הצעת חוק לדיון מוקדם
מספר פנימי: 479084
הכנסת התשע-עשרה
יוזם: חבר הכנסת אמנון כהן
פ/1158/19
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון – בחירה מבין נותני שירותים), התשע"ג–2013
תיקון סעיף 23
1.
בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–19941 (להלן – החוק העיקרי),
בסעיף 23 –
(1) במקום סעיף קטן (ב) יבוא:
"(ב) קופת חולים תקבע את הסדרי הבחירה, שבהם יפורטו נותני השירותים שמתוכם יהיה חבר הקופה זכאי לבחור, ואת היקפם; הסדרי הבחירה ייקבעו בהתאם לעקרונות סעיף 3(ד), ולהוראות אלה:
(1) השירות יינתן במרחק סביר כלהלן:
(א) לעניין מכונים ומרפאות, השירות יינתן בעיר המגורים של חבר הקופה, ובהעדר מכונים ומרפאות בעיר מגורי החבר, כולם או חלקם, או לגבי שירותי בריאות שאינם מוענקים במכונים ובמרפאות שבעיר המגורים – השירות יינתן בעיר הסמוכה לעיר המגורים, ולגבי חבר הקופה או לגבי חבר הקופה שאינו מתגורר בעיר – השירות יינתן בעיר הסמוכה ליישוב שבו הוא מתגורר, ובלבד שיינתן במרחק שאינו עולה על 30 ק"מ ממקום המגורים;
(ב) לעניין שירותי אשפוז אלקטיביים, השירות יינתן בנפה שבה גר המטופל, ובהעדר בית חולים בנפה – בבית חולים הסמוך למקום מגורי המטופל; לעניין זה, "נפה" – נפה שקבעה הממשלה לפי סעיף 3 לפקודת סדרי השלטון והמשפט, התש"ח–19492;
(2) השירות יינתן בתוך זמן סביר; שר הבריאות, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, יקבע פרקי זמן סבירים לקבלת שירותים רפואיים שיפרט, בהתחשב, בין היתר, בזמינות ובנגישות של השירות, בדפוסי שימוש בשירות, בנחיצות הקלינית ובשיעור שעות טיפול אפקטיביות לנפש;
(3) השירות יינתן תוך שמירה על רצף טיפולי באופן שמטופל לא יידרש להחליף מוסד רפואי אחד במשנהו, במהלכם של אותו מצב רפואי או אותה מחלה לרבות מחלה אחרת המצריכה אותה מומחיות רפואית, והטיפול בהם, אלא בהתקיים אחד מאלה:
(א) לעניין טיפול רפואי דחוף;
(ב) במצבים חריגים;
(ג) אם חלפו יותר משנתיים ממועד הטיפול האחרון;
(4) למטופל שיש לו מחלה או מצב רפואי המצדיקים מתן טיפול במסגרת מוסד רפואי שבו מצויים רמה מיוחדת של ידע וניסיון מקצועי, יינתן השירות הרפואי במסגרת מוסד רפואי זה כשירות רפואי מתמחה, ולמטופל תינתן האפשרות לקבל, במסגרת אותו מוסד רפואי כל שירות רפואי שהוא נזקק לו, הכלול בסל השירותים בקשר לאותה מחלה או אותו מצב רפואי; רשימת המחלות או המצבים הרפואיים וכן רשימת המוסדות הרפואיים שבהם מצויה רמה מיוחדת של ידע וניסיון מקצועי, תפורסם ותעודכן מזמן לזמן בחוזרי המנהל;
(5) למטופל החולה במחלות כרוניות או במצבים רפואיים שונים המחייבים מספר טיפולים אינטנסיביים באותה תקופת זמן, ירוכזו הטיפולים במרכז רפואי אחד, ככל שניתן, לפי בקשתו.";
(2) אחרי סעיף קטן (ב) יבוא:
"(ב1) על אף האמור בסעיף קטן (ב), מוסד רפואי שלא נכלל בהסדרי הבחירה, ייתן שירותי בריאות למבוטח במקרים אלה:
(1) לפי שיקול דעת רפואי של רופא הנכלל בהסדר הבחירה לגבי מטופל ושל רופא מחוץ להסדר הבחירה, באישור קופת חולים;
(2) במקרים המפורטים בסעיף קטן (ב)(4) או (5);
(3) בפניה דחופה של מטופל למחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון) בבית חולים כללי.";
(3) אחרי סעיף קטן (ג) יבוא:
"(ד)
(1) בסעיף קטן זה –
"רפואה ראשונית" – שירותי רפואה הניתנים במרפאות הקופה או על ידי רופאים עצמאיים, על ידי רופאי משפחה, רופאי ילדים, רופאים פנימאיים, רופאי נשים, אורטופדים, כירורגיים;
"רפואה שניונית" – שירותי רפואה הניתנים במרפאות מומחים, טיפולים אמבולטוריים בבית חולים הכוללים מרפאות מומחים, ושירותי בריאות הניתנים במעבדות ובמכונים;
"רפואה שלישונית" – הטיפולים הניתנים במסגרת אשפוז בבתי חולים ובמוסדות רפואיים.
(2) קופת חולים תביא את הסדרי הבחירה המתייחסים לשירותי רפואה ראשונית, לרבות כל שינוי בהם, לידיעת שר הבריאות, ותפרסמם בקרב חבריה בתוך שבעה ימים; עם פרסומם, יכנסו הסדרי הבחירה לשירותי רפואה ראשונית לתוקף.
(3) הסדרי בחירה בהתאם להוראות סעיפים קטנים (א) עד (ג) ובהתאם להוראות כל דין, לשירותי רפואה שניונית ושלישונית, לרבות כל שינוי בהם, יועברו על ידי קופת חולים לאישור שר הבריאות; שר הבריאות ייתן את החלטתו בדבר אישור הסדרי הבחירה האמורים בתוך 60 ימים; לא יתן שר הבריאות אישור להסדרי בחירה כאמור שלא מתקיימים בהם הוראות סעיף קטן (ב).
(4) לא אישר השר את הסדרי הבחירה, תעביר קופת חולים לשר הסדרי בחירה העומדים בתנאי סעיף זה והשר ייתן את החלטתו בדבר אישור הסדרי הבחירה המתוקנים בתוך 15 ימים.
(5) עד לתיקון הסדר הבחירה כאמור בפסקה (5), ימשיך לחול הסדר הבחירה שקדם לו; אין בהוראות פסקה זו כדי לפגוע בהוראת סעיף 47(ב)(2א).
(6) אושר הסדר בחירה לשירותי רפואה שניונית ושלישונית, על ידי השר בהתאם להוראות פסקה (2), כולו או חלקו, יפורסם ההסדר או חלקיו שאושרו בתוך שבעה ימים, ועם פרסומו ייכנס לתוקף.
(7) נודע לשר, אחרי כניסת הסדר בחירה לתוקף, כי הסדר הבחירה שאושר על ידו, כולו או חלקו, אינו עומד בתנאי החוק מכל סיבה, לרבות בשל נסיבות חדשות, רשאי השר להכריז על ההסדר, כולו או חלקו, לפי העניין, כבטל, ויחולו הוראות פסקאות (4) עד (6).
(8) על אף האמור בסעיף קטן זה, שר הבריאות, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, רשאי לפטור שירותים ספציפיים של רפואה שניונית ושלישונית מחובת אישור לפי פסקה (2), או לחייב כי שירותי רפואה ראשונית ספציפיים שיקבע יהיו חייבים בקבלת אישור שר הבריאות ויחולו עליהם הוראות פסקאות (3) עד (6) בשינויים המחויבים.
(9) הסדרי הבחירה, לרבות כל שינוי בהם, יעמדו לעיון המבוטחים במרפאות קופות החולים, ויסופקו לכל מבוטח, לפי דרישתו, בלא תשלום, וכן יוצגו באתר האינטרנט של קופת החולים.
(ה) קופת חולים תדווח אחת לשנה למשרד הבריאות בדבר –
(1) מספר שעות טיפול זמינות של רופאים מומחים לפי תחום ההתמחות בכל נפה;
(2) מספר מבוטחים בכל נפה, אשר מומחים אלו עומדים לשירותם."
תיקון סעיף 47
2.
בסעיף 47(ב) לחוק העיקרי, אחרי פסקה (2) יבוא:
"(2א) לא קיים בהסדרי הבחירה הוראות כפי שנקבעו בסעיף 23(ב);".
תחילה
3.
תחילתו של חוק זה ביום ___________* (להלן – יום התחילה).
הוראות מעבר
4.
(א) קופת חולים תעביר הסדרי הבחירה בהתאם להוראות חוק זה לאישור השר כאמור בסעיף 23(ד)(3) לחוק העיקרי, כנוסחו בסעיף 1(3) לחוק זה, עד ליום _____**.
(ב) לא אושר הסדר הבחירה שהועבר כאמור בסעיף קטן (א), עד יום התחילה, ימשיך לחול הסדר הבחירה שקדם ליום התחילה; אין באמור כדי לגרוע מהוראות סעיף 23(ד)(3) לחוק העיקרי, כנוסחו בסעיף 1 לחוק זה, ומהוראות סעיף 47(ב)(2א) לחוק העיקרי, כנוסחו בסעיף 2 לחוק זה.
(ג) מי שהופנה לקבלת שירות רפואי ערב יום התחילה, יוכל לבחור בין קבלת שירותי הרפואה שאליהם הופנה לפי הסדרי הבחירה שקדמו ליום התחילה או לפי הסדרי הבחירה שייכנסו לתוקף מיום התחילה.
דברי הסבר
חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד–1994 (להלן– החוק), מקנה לאדם הנזקק לטיפול רפואי שורה של זכויות וביניהן הזכות לבחור בין נותני שירותים רפואיים (להלן – זכות הבחירה).
סעיף 23 לחוק מאפשר לקופות החולים לצמצם את חופש הבחירה של מבוטחיהן לנותני שירות שבמסגרת הקופה, באמצעות קביעת הסדרים לבחירת נותני שירות (להלן– הסדרי בחירה). במילים אחרות, הסדרי הבחירה הם הסדרים של הקופות שמשמעותם אי-בחירה או הגבלת הבחירה של המבוטח.
בבסיס האפשרות של הקופות לצמצם את חופש הבחירה של המבוטחים, עומדים שיקולי יעילות וכן ההשלכות התקציביות שעשויות להיות למתן חופש בחירה מוחלט לפרט.
במצב הנוכחי, אותו מוצע לשנות, המחוקק הטה את הכף לטובת האינטרסים הכלכליים של קופות החולים, באופן שיכול ליצור לעיתים עיוותים קשים, כגון, הפנית מבוטחים לשירות הרחק מאזורם למרחק בלתי סביר בעליל. הסובלים העיקריים ממצב זה הם תושבי הפריפריה הנאלצים, לעיתים קרובות, לקבל טיפול רפואי במרחק רב ממקום מגוריהם או להמתין זמן ממושך עד לקבלת הטיפול.
סעיף 23 לחוק, ותקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס"ה–2005 (להלן – "התקנות" או "תקנות ביטוח בריאות"), אשר הותקנו מכוח החוק, מחייבים את קופות החולים לבחור את נותני השירות עמם היא פועלת, ולפרסם זאת בקרב מבוטחיה. אלא שאין עסקינן בחובות טכניות גרידא אלא בחובות שהן בעלות השפעה ישירה ומכרעת על אופן ועל אפשרות המימוש של זכות המבוטח לבריאות, זאת מאחר שהקופות הן המופקדות על הספקת מירב השירותים מטעם חוק ביטוח בריאות ממלכתי. תוכנם של הסדרי הבחירה, אמור לשקף איזון בין האינטרסים של קופות החולים המוצגים לעיל, לבין האינטרסים והצרכים של המבוטחים.
השאיפה לאזן במשהו את כוחה המכריע של הקופה אל מול זכויות המבוטח, הובילה את המחוקק ואת השר לנסח את הכללים הבאים: על השירותים במסגרת הסדרי הבחירה להינתן באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח; בנוסף לכך, דורשות התקנות שמירה על רצף טיפולי ככל האפשר, כך שהמבוטח לא יאלץ להחליף מוסד רפואי או נותן שירות, אשר כבר החלו בטיפול במחלתו; קבלת שירות רפואי מתמחה במקרים מסוימים המצדיקים זאת עשוי אף הוא להצדיק סטיה על פי התקנות מהסדרי הבחירה, וכך גם העובדה שהמבוטח נזקק לטיפולים אינטנסיביים; לבסוף, שיקול דעת רפואי, עשוי אף הוא להצדיק סטייה מהסדרי הבחירה. כמובן, שטיפולי חירום ופנייה לרפואה דחופה, אינם כפופים להסדרי הבחירה.
כאמור, חשיבות רבה נודעת למציאת האיזון הראוי בין המבוטח לבין הקופה, קרי, בין האינטרסים הכלכליים של הקופה לבין האינטרסים של המבוטח לבחור או לקבל שירות סביר מבחינת זמן מרחק ואיכות. ואולם, המצב המשפטי דהיום, אינו נותן מענה לכל צורכי המבוטח, ומותיר סוגיות רבות בלתי פתורות, אשר לעיתים מאלצות חולים, בשעתם הקשה ביותר, לצאת למאבקים, על מנת לממש את זכותם לבחור ו/או לקבל שירות בזמן, מרחק ואיכות סבירים. כך למשל, אין החוק קובע מדדים ברורים למונחים דוגמת "מרחק סביר" ו-"זמן סביר". בנוסף לכך, ההסדר החוקי הקיים אינו יוצר מנגנון של אכיפה ופיקוח על קביעת הסדרי הבחירה ויישומם, וכך מותיר תחום זה לשיקול דעתן באופן כמעט מוחלט של הקופות. מצב הדברים הקיים, לא רק שפוגע בזכות הבחירה של המבוטחים, אלא מאפשר ומקבע את קיפוח הפריפריה, דלת שירותי הבריאות, אל מול מרכז הארץ, שבו מרוכזים מרבית השירותים.
לפיכך, מוצע לתקן את החוק, באופן שייתן מענה ראוי יותר למבוטחי הקופות בסוגיה זו. בין השאר, מוצע לקבוע באופן ברור מהם מרחק וזמן סבירים למתן שירותים רפואיים. כן, מוצע לקבל את המלצת נציבת קבילות החולים ולהעביר את הסדרי הבחירה לאישור השר, במקום ליידועו בלבד. בהמשך לכך, מוצע ליצור מנגנון מפורט של אישור ההסדרים שיאזן בין האינטרס הציבורי לפיקוח של שר הבריאות על הקופות לשם הגנה על זכויות המבוטחים, מחד גיסא, לבין השאיפה לשמור על מידה ראויה של תחרות חופשית וחופש מסחר של הקופות ונותני השירותים, מאידך גיסא.
בנוסף, מאחר שעקרונות רבים מעוגנים כיום בתקנות, מוצע לשם קוהרנטיות ואיחוד הנורמות המשפטיות בנושא חשוב זה, לאחד את כלל העקרונות בחקיקה.
התיקון המוצע
1. מוצע לתקן את סעיף 23(ב) לחוק בנוסחו הנוכחי כך שבמקומו יבוא סעיף 23 (ב) שעיקריו כדלקמן:
כיום, אין הגדרה בחוק למונח "מרחק סביר", וכל קופה יכולה לפרש זאת כראות עיניה. מצב דברים זה אינו ראוי מאחר שלקריטריון זה השלכה מהותית על זכותם של מוטחים לבריאות. לא אחת, בוחרות הקופות, מטעמי תקציב, להתקשר עם נותן שירות המרוחק מעיר מגוריו של המבוטח, באופן המאלץ אותו לנסוע מרחק רב. למשל, תושב עפולה, אשר בעיר מגוריו בית חולים, עלול למצוא עצמו נדרש לבצע בדיקה או טיפול דווקא בבית החולים בחיפה, אך ורק בשל הסדר הבחירה שיצרה קופתו. נסיעה זו כרוכה בטרחה רבה, בעלות כספית, ויוצרת קושי רב לבני משפחה המטפלים במבוטח. במקרים קיצוניים עלולים קשיים אלו לגרום למבוטחים לוותר על קבלת הטיפול.
לפיכך, מוצע להוסיף הגדרה למונח "מרחק סביר" באמצעות הקריטריונים הבאים: עיר מגורי המבוטח; עיר סמוכה למקום מגורי המבוטח במקרה שהאחרון מתגורר ביישוב או בכפר תוך אימוץ קריטריון מגביל של מספר קילומטרים; ולבסוף, נפה במקרה שמדובר בבית חולים. הבחירה ב"עיר" כקריטריון הבסיסי, להבדיל ממספר קילומטרים מדויקים נועדה לאפשר גמישות לקופות החולים, מחד גיסא, אך להבטיח כי בכל מקרה הטיפולים יערכו במקומו הטבעי של המבוטח, ובהנחה כי בעיר המגורים, יכולת ההתניידות פשוטה יותר, מאידך גיסא. לבחירה בקריטריון זה, להבדיל ממספר ק"מ מסוים, יתרונות נוספים. קיים קושי בקביעת מספר קילומטרים מסוים המבטא "מרחק סביר" בכל מקרה, וקיים חשש שמא אימוצו של מספר קילומטרים כקריטריון עלול לפגוע ביעילות הסדרי הבחירה, זאת בשל הקושי להתמיד ולבחון את מספר הקילומטרים. דבר אשר עלול להפוך את ההגדרה ל"אות מתה". לשיקולים אלה מצטרפת ההנחה ש"עיר" היא בעלת מספר רב של תושבים, דבר המצדיק פתיחת מוסד המעניק שירותים רפואיים עבורם, במקרה שלא קיים בנמצא מוסד רפואי ב"מרחק סביר".
במקרה שבו המבוטח אינו תושב עיר, נבחר הקריטריון של "העיר הסמוכה", כלומר הקרובה ביותר. עם זאת, במצב כזה מצאנו לנכון לקבוע מספר מקסימאלי של קילומטרים, על מנת למנוע חוסר ודאות שמקורה בשאלה מהי עיר "סמוכה". בהתאמה, קריטריון זה יקטין את יכולת התמרון של קופות החולים. כך למשל, תמנע ההגדרה מצב שבו קופת חולים תשלח את המבוטח למוסד רפואי רחוק יותר בשל שיקולי תחרות גרידא שאין בינם לבין טובת המבוטח דבר. בנוסף לכך, צפוי קריטריון זה לעודד פתיחת שירותים בערים השונות, ובעיקר בערים פריפריאליות אשר דלות בשירותים רפואיים בצורה משמעותית.
במצב דהיום, אין הגדרה בחוק למהו "זמן סביר" לקבלת שירות או טיפול לו נזקק המבוטח. בהעדר הגדרה, עלולים מבוטחים להמתין לקבלת הטיפול משך זמן רב, אשר יוגדר אף על פי כן, כ"סביר" על ידי הקופה. יתרה מכך, בין מבוטחי הקופות השונות קיימים לא אחת פערים ככל שהדבר נוגע למשך הזמן שעליהם להמתין לטיפול. מבוטח של קופה אחת עלול להמתין זמן רב יותר מרעהו המבוטח בקופה אחרת, לשם קבלת טיפול או שירות זהה. פער הזמנים יכול שינבע מהעדר התקשרויות של הקופה עם נותני שירות מסוימים ובכמות מספקת, אשר תאפשר לכל מבוטח הנזקק לטיפול, לקבלו בזמן ובהקדם האפשרי.
ראוי לציין כי בחוק ביטוח בריאות ממלכתי המקורי משנת 1994 נקבע, כי "ועדת מומחים שימנה שר הבריאות, לאחר התייעצות עם מועצת הבריאות, רשאית בתוך שנתיים מיום תחילתו של חוק זה לפרט את שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות פירוט נוסף, ולכלול בפרטים שתקבע את פרקי זמן ההמתנה לשירות, מרחק הינתנו מבית המבוטח, הגורם המחליט על מתן השירות, דרך הינתנו ואיכותו". ועדת המומחים לא הוקמה וסעיף זה בוטל בתיקון משנת 1998, והותיר את המונח "זמן סביר" בעמימות. גם כאן ניכרים הבדלים בין הפריפריה למרכז. עצם ריכוזם של רוב השירותים במרכז, מאפשר למבוטח תושב המרכז להגיע בפרק זמן קצר יותר לקבלת הטיפול הנדרש, ומיעוט השירותים בפריפריה עלול להאריך את משך ההמתנה לשירות ו/או הטיפול.
המתנה ארוכה לטיפול נדרש עלולה להסב נזק למבוטח (גילוי מאוחר של מחלה, החמצת מועד הטיפול וכיוצא בזה), ואף יוצרת מתח רב ותחושת אי ודאות המכבידה על חולה הזקוק לטיפול זה.
לכן מוצע להגדיר בחוק מהו "זמן סביר". משך ההמתנה לטיפול יחשב לסביר אם הוא יעלה בקנה אחד עם קביעת משרד הבריאות באשר לזמן ההמתנה המקסימאלי לטיפול מסוג מסוים. ההחלטה שלא לאמץ קריטריון אחיד בהגדרת "זמן סביר", נובעת מטעמים פרקטיים. מגוון השירותים רחב מאוד, ואין שירות אחד דומה לאחר – באחד יתכן שהמתנה לא תסב נזק, ובאחר יתכן שכן; באחד יתכן ויש היצע נרחב של נותני השירות בכל אזורי המדינה, ובאחר יתכן שמספר המתמחים בתחום הוא קטן. לכן מצאנו כי נדרשת התייחסות נפרדת לכל סוג שירות. גישה זו נתמכת אף בהכרה שמעת לעת עשויים לחול שינויים בשירותי הבריאות ובמדיניות הראויה. לפיכך, מצאנו שאין לאמץ קריטריון גורף, שימנע דינאמיות כאמור.
שיקולים אלה, כמו גם העובדה שמשרד הבריאות הוא הגוף בעל הידע והניסיון המקצועי, הובילו למסקנה שמשרד הבריאות הוא הגוף המתאים לערוך סיווג ולקבוע זמני המתנה ראויים (בדומה לקריטריון שנקבע על ידי המשרד לגבי משך ההמתנה לשירותים בתחום התפתחות לילד. שם נקבע למשל כי ההמתנה המקסימאלית תהיה 4 חודשים עבור ילדים מעל גיל שנה).
לפיכך מוצע כי משרד הבריאות יפרסם את משך הזמן המרבי שעל מטופל להמתין לשם קבלת שירות, וזאת לגבי רשימת השירותים המנויה בתוספת השמינית הכלולה בהצעת חוק זו. משרד הבריאות יקבע את דרישות המינימום בהתאם לקריטריון של מספר שעות טיפול זמינות של מומחים בתחומים הקבועים ברשימה בנפה למספר המבוטחים אשר שירותים אלו עלולים להיות רלוונטיים אליהם בנפה (לדוגמה, אין להתחשב במניין המבוטחים הרלוונטיים לתחום הגניקולוגיה בגברים המבוטחים באותה נפה).
קופות החולים תעברנה בדיווח שנתי את הנתונים המרכיבים את הקריטריון דלעיל בהתאם לשירותים הכלולים בתוספת השמינית.
על פי קריטריונים אלו, יפרסם משרד הבריאות בקרב קופות החולים ובאתר האינטרנט שלו את דרישות המינימום בנוגע ל"זמן הסביר" לכל אחד מן השירותים, וקופת חולים אשר יתברר כי לא עמדה בזמן הנקוב, תיקנס בקנס שיגבה ישירות ממקורות המימון של הקופה. גובה הקנס ומועדי תשלומו יקבעו על ידי השר באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת.
הגדרת זמני ההמתנה אשר יהוו "זמן סביר", על ידי משרד הבריאות, תחייב את קופות החולים לבחור בנותני השירות היכולים לספק את השירותים הרפואיים בפרק הזמן הנדרש לפי הנחיות משרד הבריאות. במידת הצורך יהיה על הקופות להתקשר עם נותני שירות נוספים, דבר שיוביל בתורו לצמצום פערי ההמתנה. כך תשוכלל גם תחרות בין ספקי השירות השונים למשרד הבריאות.
עקרון השמירה על הרצף הטיפולי מעוגן כיום בתקנות בלבד. על פי התקנות יש לשמור על רצף טיפולי, קרי על טיפול על ידי אותו גוף או גורם מקצועי, לאורך כל הטיפול במחלה או במצב רפואי מסוים, ולא לאלץ מבוטח להחליף מוסד רפואי לשם קבלת המשך הטיפול. הוראה זו, נועדה לשמור על איכות הטיפול, תוך הנחה כי כאשר יש גורם מטפל אחד, הוא מכיר את העבר ואת צורכו של המטופל, ויכול להעניק טיפול איכותי יותר.
אולם, הוראה זו לוקה בחסר. ראשית, משום שאינה מבהירה די הצורך אימתי יחשב טיפול חלק מרצף טיפולי הכרחי. כך למשל, יתכן שאדם אשר נאלץ להיבדק מדי חצי שנה עקב מצבו הרפואי, לא יחסה תחת צלה של ההוראה, מחמת הזמן שחלף בין טיפול לטיפול או בין בדיקה לבדיקה. זאת על אף ששבירת הרצף במצב זה, אינה בהכרח מוצדקת, ועלולה לגרוע מאיכות הטיפול אשר יקבל המבוטח.
שנית, ההוראה אינה מתייחסת למקרים שבהם מתגלה מחלה אחרת, אשר חוסה תחת אותו תחום התמחות, ויתכן שאף קשורה לקודמתה. לכאורה במצב דברים זה, על פי הדין הקיים, לא קיימת הוראה המחייבת מתן טיפול על ידי אותו הגורם המקצועי, וקופת החולים יכולה להעביר את המבוטח לגורם מטפל אחר.
חסרים אלה מעידים על הצורך לעגן את העיקרון בחוק על מנת לשמור על ריכוזיות ההוראות ואחידותן.
לפיכך, מוצע לקבוע כי הרצף הטיפולי יקטע רק אם חלפו שנתיים מהמועד שבו קיבל המבוטח את הטיפול הנדרש. בנוסף לכך, תתווסף הוראה שלפיה אם התגלה שהמטופל סובל ממצב רפואי חדש הדורש טיפול באותו תחום ההתמחות, יחול גם אז עקרון הרצף הטיפולי, והמבוטח יוכל להיות מטופל על ידי אותו גורם. לבסוף, יש לציין, כי מקרי חירום הדורשים טיפול רפואי דחוף, אינם כפופים לעקרון הרצף הטיפולי, מפאת הנחיצות בטיפול מיידי, אשר אינו מאפשר לקופה ו/או למבוטח לשקול מי יהיה הגורם המטפל.
טיפול במוסד מתמחה – עקרון זה קבוע כיום בתקנות. מוצע לשלבו בחוק, בנוסחו דהיום, לשם שמירה על אחידות וריכוזיות ההוראות בדבר הסדרי הבחירה. ההוראה המוצעת קובעת, כי אם הטיפול הרפואי לו זקוק המטופל ניתן במוסד רפואי מתמחה, כפי שיפורסם ויעודכן במסגרת חוזרי המנהל, המטופל יוכל לקבל במוסד זה כל טיפול לו יזקק עקב המצב הרפואי בגינו הוא זקוק לטיפול מוסד המתמחה. הוראה זו תבטיח כי מטופל, אשר נקלע בעל כורחו ובשל מחלתו למוסד רפואי מסוים, יוכל עדיין לפנות למוסד רפואי המתמחה במצב רפואי מסוים.
2. מוצע לתקן את חוק ביטוח בריאות ממלכתי כך שלאחר סעיף קטן (ב) החדש יבוא סעיף קטן (ב1) שעיקריו כדלקמן: :
כאמור, סוגית הסדרי בחירה מביאה לכדי ביטוי את צורכי הקופות, מחד, והאינטרסים של המבוטחים, מאידך. בקשר הדוק לכך, אנו סבורים כי קיימים מקרים שבהם אין להחיל את הסדרי הבחירה, זאת בהתבסס על הכרה באינטרסים הראויים להגנה של המטופל.
המקרים שבהם ניתן לסטות מהסדרי הבחירה, מנויים כיום בתקנות. מוצע לשם האחידות והריכוזיות לעגנם בחוק. כמו כן, יש לנסחם באופן שאינו משתמע לשני פנים, וזאת תחת סעיף אחד המאפשר סטייה מהסדרי הבחירה, ולעגן את בחירת המבוטח ככל הניתן, כפי שיפורט להלן. בדומה לקבוע בתקנות היום, אלה המקרים שבהם מוצע להגביל את תחולתם של הסדרי הבחירה:
א. שיקול דעת רפואי – יש ליתן משקל לחוות דעת רפואית אשר מחייבת סטייה מהסדרי הבחירה, ובכלל זה הפנייה לנותן שירות או למוסד טיפולי אשר אינו נמנה על נותני השירותים עמם לקופה יש הסדרי בחירה. באופן טבעי, לא קיימת חפיפה הכרחית בין שיקול הדעת הרפואי לשיקולי יעילות ותועלת כלכלית. ברור כי במקרים שבהם שיקול דעת רפואי מחייב טיפול רפואי במוסד רפואי מסוים, יש להעדיפו על פני הסדרי הבחירה של הקופה. לפיכך, מוצע לקבוע במפורש כי מקום שבעל מקצוע קבע שסטייה מהסדרי הבחירה דרושה מטעמים רפואיים, על שיקול הדעת הרפואי לגבור על יתר האינטרסים אשר בבסיס הסדרי הבחירה.
ב. מחלה כרונית – הוראה זו מטרתה למנוע קושי לפיו, לעיתים מבוטח המתמודד עם טיפולים אינטנסיביים במחלה כרונית, נאלץ להתנייד בין מוסדות רפואיים שונים על מנת לקבל טיפולים, זאת כפועל יוצא של הסדרי הבחירה. התניידות זו עלולה להרע את מצב בריאותו, להוסיף נטל מיותר על שכמו ואף להקשות על הטיפול הרפואי בו עקב קשיי תקשורת בין הרופאים המטפלים. לכן, מוצע לתקן את החוק כך שבמקרה של קבלת טיפול אינטנסיבי במחלה כרונית, יהיה על קופת החולים לרכז את כל הטיפולים להם זקוק המטופל במוסד טיפולי אחד, אף אם חלק מהשירותים אינם נמנים עם הסדרי הבחירה של הקופה אל מול ספק/מוסד טיפולי זה, והכל בהתאם לבקשת המטופל .
ג. פנייה דחופה למיון – בדומה למצב הקיים כיום, לא ניתן להכפיף פנייה לרפואה הדחופה (מיון) להסדרי הבחירה, משום שמדובר במצבים אשר דחיפות ההגעה ומגבלת הזמן אינם מאפשרים בחינה מול קופת החולים באשר להסדריה מול נותני השירות, למשל: תאונות, אירוע לב וכיוצ"ב. לפיכך מוצע כי פניית מבוטח לרפואה דחופה, לא תהא כפופה להסדרי הבחירה, אלא לשיקוליו או לשיקולי הסובבים אותו, על פי מקום קרות האירוע המצדיק את הפנייה והמוסד הרפואי הזמין להעניק טיפול בכך.
3. כן מוצע לקבוע את הסדרת אופן אישור הסדרי הבחירה ופרסומם. מטרתו של הסעיף כפולה – ראשית, הכפפת הסדרי הבחירה למנגנון של פיקוח ואכיפה, לרבות מנגנון אישור. שנית, הפצת המידע בדבר הסדרי הבחירה לקהל המבוטחים כנדרש.
אישור הסדר הבחירה ואופן קבלתו – על פי המצב המשפטי כיום, הסדרי הבחירה אשר נקבעו על ידי הקופה, אינם עומדים לביקורת משרד הבריאות ולאישורו, והקופה נדרשת רק להעבירם לידיעת המשרד, ותו לא. לפיכך, אין כל מנגנון פיקוח אפקטיבי על ההסדרים ותוכנם.
לפיכך, מוצע לקבוע בחוק כי הסדרי הבחירה של הקופה והשינויים הנעשים בהם יהיו כפופים לפיקוח של משרד הבריאות. האחרון יבחן, טרם מתן אישור, האם הסדרי הבחירה עומדים בקריטריונים הקבועים בחוק, ובמידת הצורך יפסול או יבטל הסדר הסוטה מהם, תוך יידוע הקופה, ומתן אפשרות לתקן את ההסדרים שאינם עולים בקנה אחד עם החוק.
מוצע כי שר הבריאות יאשר כל הסדר המובא בפניו, לרבות שינוי בהסדר קיים, בתוך 60 ימים, ואם ימצא צורך בתיקון ההסדר, על הקופה יהיה לפעול לשם כך, בתוך 30 ימים.
במקרים שבהם ייפסל ההסדר המוצע, ימשיך לחול הסדר הבחירה הישן והקופה תישא בקנס בגין כל הפרה לפי סעיף 47(ב)(2א).
על מנת לאזן בין האינטרס הציבורי באישור ופיקוח על ההסדרים לבין העומס המוטל על משרד הבריאות, מוצע לצמצם את תהליכי הבחינה והאישור, אך ורק להסדרי הבחירה הנוגעים לרפואה שניונית ושלישונית, כהגדרתה בחוק, תוך מתן אפשרות להוסיף או לגרוע מכך. הסדרי הבחירה הנוגעים לרפואה הראשונית, יובאו לידיעת השר בלבד, כל זמן שלא החליט אחרת, וייכנסו לתוקף בתוך 7 ימים מיום פרסומם. ההסדרים הדורשים אישור, יפורסמו בתוך 7 ימים מיום אישורם, ויכנסו מיידית לתוקף.
פרסום – חשיבות הפרסום של הסדרי הבחירה והעמדתו באופן נגיש לכלל הציבור, נובעת ממספר טעמים עיקריים:
ראשית – השוואת אפשרויות הבחירה מבין נותני השירותים, המוצעת על ידי כל קופת חולים. זו צריכה להוות קריטריון ראשון במעלה בבחירת קופת חולים על ידי המבוטחים.
שנית – קביעת נותני השירותים של קופת החולים, והיקף החופש הניתן למבוטחים לבחור מבין נותני שירותים אלו, משקפים במידה רבה, את איכות הטיפול המוצע לציבור, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
שלישית – בצד הגילוי הנאות, צפוי פרסום הסדרי הבחירה לעודד את התחרות בין קופות החולים ואולי אף להביא לשיפור בהסדרים עצמם.
לפיכך מוצע, וזאת בהמשך לקבוע כבר היום בעניין זה בתקנות, כי כלל הסדרי הבחירה יפורסמו באתרי האינטרנט ובקופות עצמם, וכי עותק אחד יינתן לכל מבוטח ללא תשלום.
הצעת החוק הוכנה בסיוע האגודה לזכויות האזרח, האגודה לזכויות החולה ובית הספר למשפטים במכללה למינהל.
הצעת חוק דומה בעיקרה הונחה על שולחן הכנסת השמונה-עשרה על ידי חבר הכנסת חיים אורון וקבוצת חברי הכנסת (פ/2427/18; הוסרה מסדר היום ביום ט"ו בטבת התשע"א (22 בדצמבר 2010)).
---------------------------------
הוגשה ליו"ר הכנסת והסגנים
והונחה על שולחן הכנסת ביום
י"ט באייר התשע"ג – 29.4.13