הצעת חוק לדיון מוקדם
מספר פנימי: 569586
הכנסת העשרים
יוזמים: חברי הכנסת עליזה לביא
רועי פולקמן
דוד ביטן
סופה לנדבר
מרב מיכאלי
דב חנין
נאוה בוקר
עודד פורר
מאיר כהן
חיים ילין
יוסי יונה
מיכל בירן
נחמן שי
מרדכי יוגב
עפר שלח
קארין אלהרר
יואל רזבוזוב
יעקב פרי
תמר זנדברג
סתיו שפיר
______________________________________________ פ/2432/20
הצעת חוק תרומת זרע, התשע"ו–2016
דברי הסבר
שוק תרומות הזרע בישראל הוא שוק רחב ופרוץ, הנתון לפיקוח ממשלתי דל. על פי ההערכות העדכניות, בשנה האחרונה נולדו בישראל כ־300 תינוקות מתרומת זרע, ומדי שנה נרשמת באופן עקיב עלייה חדה במספרים. על אף נתונים אלו, המצביעים על צורך במנגנון הסדרה של שוק תרומות הזרע, טרם נקבע מנגנון רישום מרכזי של תורמים ופיקוח עליהם.
היעדר מנגנון מסוג זה מוביל בין היתר לחוסר במידע בתחומים הבאים: מספרם הכולל של הילדים שנולדו עד היום מתרומת זרע, מספר הילדים שנולדו לכל תורם, האם תורמים מפיצים את זרעם ביותר מבנק זרע אחד, ומה ההסתברות למפגש אקראי בין אחים החולקים אב משותף מבלי לדעת זאת.
בישראל קיימים כיום ארבעה-עשר בנקי זרע הפועלים מכוח נוהל מנכ"ל משרד הבריאות. נוהל זה מתיר לכל מנהל בנק לפעול על־פי שיקול דעתו האישי בכל הנוגע למספר תרומות הזרע לכל תורם. בנוסף לבעיה של אי הגבלה סדירה של מספר התרומות מכל תורם, קיימת בעיה של מתן תרומה למספר בנקי זרע במקביל. על פי החוק, תרומה למספר בנקים אסורה על התורמים, אך בפועל אין גוף גג המאחד בין כל בנקי הזרע, ושאוכף איסור זה.
ישראל היא בין המדינות היחידות שעדיין לא הסדירה את נושא תרומות הזרע בחקיקה מסודרת, בניגוד למרבית המדינות המערביות, בהן קיים גוף האמון על בקרתו.
בדו"ח מבקר המדינה 57ב' לשנת 2006 התריע מבקר המדינה מפני אי סדר בבנקי הזרע בישראל ואי עמידה בנהלים הפנימיים של בנקי הזרע בנוגע להגבלת מספר הילדים מכל תורם. בנוסף, נקבע כי יש לערוך שינויים רבים בתחום המהותי ובתחום הניהולי כאחד. בעקבות דו"ח המבקר הוקמה ועדה מקצועית רב תחומית לבדיקת הנושא, אשר מסרה בשנת 2010 את מסקנותיה במגוון נושאי פריון ולידה כעבור שנתיים, אולם המלצות הועדה מעולם לא הגיעו לכדי חקיקה ויישום.
היעדר פיקוח על שוק תרומות הזרע בישראל עלול להוביל למפגש לא מודע בין אחים, ובכך קיימת בעייתיות מכמה בחינות: ראשית, מבחינה חברתית עלולים להיווצר קשרים רומנטיים לא רצויים בין אחים ועגמת נפש בגין זאת. שנית, מבחינה הלכתית עלול להיווצר מצב של קיום יחסי מין בין אחים, המהווה גילוי עריות, וכן מצב של נישואי קרובים, המוגדרים כפסולי חיתון על פי הדין ההלכתי. שלישית, מבחינה בריאותית עלול להיווצר מצב של לידת ילד משותף לאחים, עם סיכוי גבוה לסיכון בריאות הוולד.
מטרת החוק היא הקמת מאגר תורמים מרכזי והסדרת מנגנוני פיקוח על תרומת הזרע, מרגע התרומה, דרך תהליך ההפריה, עד להולדה ואף לאחריה.
מטרת הצעת חוק זו היא ראשית לעגן בחקיקה את נוהלי בנקי הזרע בישראל ושנית לפתור את הבעיות המהותיות ואת הבעיות הניהוליות, אשר עלו מדו"ח מבקר המדינה ומפי גורמי הבריאות, האתיקה, המשפט וההלכה.
בהצעת החוק מוצע:
לעגן את הנהלים הקיימים היום בחקיקה ראשית על מנת לוודא זמינות זרע לכל המבקש שימוש בזרע לצורכי הריון: זוגות נשואים, נשים חד הוריות ונשים חד מיניות.
להסדיר רישום ארצי מבוקר ומדויק שימנע קשיים במעמד האישי של הילודים תוך שמירה מלאה ומדוקדקת על חיסיון המידע מצד אחד, והבטחת עידוד התרומה והשימוש בה לנזקקים מצד שני.
לאפשר לתורמי הזרע לבחור את רמת חיסיון תרומתם: חיסיון מלא (כנהוג היום)/ הסכמה לזיהוי התורם/ שילוב השניים.
לשלב בין הנורמה הנהוגה בעולם הרפואה המודרני לבין שאלות אתיות, ערכיות, משפטיות והלכתיות כאחד.
להבהיר כי תהליך ההפריה הינו פרוצדורה רפואית, אשר במסגרתו הצוותים הרפואיים המוסמכים לכך הם הממונים על קבלת כל ההחלטות הנדרשות וביצוען.
לתת מענה לבעיות הלכתיות העלולות לעלות מהשימוש בתרומת זרע, כדוגמת נישואים של מי שמוגדרים על פי ההלכה כפסולי חיתון, ממזרים וכדומה.
הצעת חוק דומה בעיקרה הונחה על שולחן הכנסת השמונה-עשרה על ידי חבר הכנסת עתניאל שנלר (פ/3103/18).
---------------------------------
הוגשה ליו"ר הכנסת והסגנים
והונחה על שולחן הכנסת ביום
כ"ג בטבת התשע"ו – 4.1.16
פרק א': הגדרות פרק א': הגדרות
הגדרות 1. בחוק זה – בחוק זה –
"בית חולים" – בית חולים כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם; "בית חולים" – בית חולים כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם;
"בנק זרע" – מאגר של זרע מוקפא לצורכי הזרעה מלאכותית ומחקר; "בנק זרע" – מאגר של זרע מוקפא לצורכי הזרעה מלאכותית ומחקר;
"הזרעה מלאכותית" – הזרעה מלאכותית באישה בזרע מוקפא, אשר עבר הכנה מעבדתית במעבדה רשומה לפי פקודת בריאות העם; "הזרעה מלאכותית" – הזרעה מלאכותית באישה בזרע מוקפא, אשר עבר הכנה מעבדתית במעבדה רשומה לפי פקודת בריאות העם;
"ועדת האישורים" – ועדה שמונתה לפי הוראות סעיף 7; "ועדת האישורים" – ועדה שמונתה לפי הוראות סעיף 7;
"זרע" – נוזל הזרע והזרעונים; "זרע" – נוזל הזרע והזרעונים;
"מדד" – מדד המחירים לצרכן שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה; "מדד" – מדד המחירים לצרכן שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה;
"המנהל" – המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לעניין חוק זה; "המנהל" – המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לעניין חוק זה;
"פקודת בריאות העם" – פקודת בריאות העם, 1940; "פקודת בריאות העם" – פקודת בריאות העם, 1940;
"מנהל בנק זרע" – רופא מוסמך בעל תואר מומחה ביילוד, גניקולוגיה או אורולוגיה, שעבר הכשרה מתאימה שהכיר בה המנהל; "מנהל בנק זרע" – רופא מוסמך בעל תואר מומחה ביילוד, גניקולוגיה או אורולוגיה, שעבר הכשרה מתאימה שהכיר בה המנהל;
"מעבדה" – כהגדרתה בפקודת בריאות העם; "מעבדה" – כהגדרתה בפקודת בריאות העם;
"מרכז רישום ארצי" – מרכז שיוקם לפי הוראות סעיף 14; "מרכז רישום ארצי" – מרכז שיוקם לפי הוראות סעיף 14;
"מרפאה" – כהגדרתה בפקודת בריאות העם; "מרפאה" – כהגדרתה בפקודת בריאות העם;
"מרשם" – מרשם תרומות שנערך לפי הוראות סעיף 12; "מרשם" – מרשם תרומות שנערך לפי הוראות סעיף 12;
"קרוב משפחה" – קרובים האסורים בנישואין משום קרבה, על פי דיני המעמד האישי כמפורט בתוספת השמינית. "קרוב משפחה" – קרובים האסורים בנישואין משום קרבה, על פי דיני המעמד האישי כמפורט בתוספת השמינית.
"תורם" – גבר המוכן לתרום זרע מגופו, לצורך הזרעה מלאכותית באישה; "תורם" – גבר המוכן לתרום זרע מגופו, לצורך הזרעה מלאכותית באישה;
"תואר מומחה" – כמשמעותו בתקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג–1973; "תואר מומחה" – כמשמעותו בתקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג–1973;
"השר" – שר הבריאות. "השר" – שר הבריאות.
פרק ב': בנק הזרע פרק ב': בנק הזרע
ייחוד פעולות ושמירת דינים 2. (א) לא ינהל אדם בנק זרע ולא תבוצע תרומת זרע אלא לפי הוראות חוק זה. (א) לא ינהל אדם בנק זרע ולא תבוצע תרומת זרע אלא לפי הוראות חוק זה.
(ב) לא יוקם ולא ינוהל בנק זרע אלא אם קיבל היתר מהמנהל לפי הוראות סעיף 5; המנהל לא ייתן היתר לבנק זרע, אלא אם כן הוא מנוהל בבית חולים וכחלק ממנו. (ב) לא יוקם ולא ינוהל בנק זרע אלא אם קיבל היתר מהמנהל לפי הוראות סעיף 5; המנהל לא ייתן היתר לבנק זרע, אלא אם כן הוא מנוהל בבית חולים וכחלק ממנו.
(ג) מנהל בנק הזרע ומנהל בית החולים שבו פועל בנק זרע יהיו אחראים לפעולות בנק הזרע ולמילוי הוראות חוק זה. (ג) מנהל בנק הזרע ומנהל בית החולים שבו פועל בנק זרע יהיו אחראים לפעולות בנק הזרע ולמילוי הוראות חוק זה.
מעבדת זרע 3. (א) בכל בנק זרע תוקם מעבדת זרע אשר תנוהל על ידי מנהל מעבדה מוסמך. (א) בכל בנק זרע תוקם מעבדת זרע אשר תנוהל על ידי מנהל מעבדה מוסמך.
בכל עת שבה המעבדה עובדת יהיה במעבדה איש מעבדה מוסמך. בכל עת שבה המעבדה עובדת יהיה במעבדה איש מעבדה מוסמך.
(ג) השר, באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, יקבע כללים והוראות לעניין פעילותה של מעבדת הזרע. (ג) השר, באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, יקבע כללים והוראות לעניין פעילותה של מעבדת הזרע.
מנהל בנק הזרע 4. בנק הזרע ומעבדת הזרע יפעלו בניהולו ובאחריותו של מנהל בנק הזרע; פעולות בבנק הזרע יבוצעו על ידי מנהל בנק הזרע או על ידי מי שהסמיכו לכך. בנק הזרע ומעבדת הזרע יפעלו בניהולו ובאחריותו של מנהל בנק הזרע; פעולות בבנק הזרע יבוצעו על ידי מנהל בנק הזרע או על ידי מי שהסמיכו לכך.
היתר הקמת והפעלת בנק זרע 5. בקשה להיתר תוגש על ידי מנהל בית החולים, באמצעות לשכת הבריאות שבתחומה נמצא בית החולים, בטופס הקבוע בתוספת הראשונה; המנהל רשאי לדרוש ממנהל בית החולים פרטים נוספים מעבר לפרטים המצוינים בטופס שבתוספת הראשונה כתנאי למתן היתר, לרבות פרטים הקשורים למבנה, מכשור, צוות ודרכי עבודה בבנק הזרע. בקשה להיתר תוגש על ידי מנהל בית החולים, באמצעות לשכת הבריאות שבתחומה נמצא בית החולים, בטופס הקבוע בתוספת הראשונה; המנהל רשאי לדרוש ממנהל בית החולים פרטים נוספים מעבר לפרטים המצוינים בטופס שבתוספת הראשונה כתנאי למתן היתר, לרבות פרטים הקשורים למבנה, מכשור, צוות ודרכי עבודה בבנק הזרע.
ביטול היתר, הגבלתו או התלייתו 6. (א) המנהל רשאי לבטל היתר, להגבילו או להתלותו, לפי העניין, לאחר שניתנה הזדמנות למנהל בנק הזרע אשר קיבל היתר כאמור בסעיף 5 (להלן – בעל ההיתר) להשמיע את טענותיו, בהתקיים אחד מאלה: (א) המנהל רשאי לבטל היתר, להגבילו או להתלותו, לפי העניין, לאחר שניתנה הזדמנות למנהל בנק הזרע אשר קיבל היתר כאמור בסעיף 5 (להלן – בעל ההיתר) להשמיע את טענותיו, בהתקיים אחד מאלה:
(1) בעל ההיתר הפר תנאי מהותי מתנאי ההיתר או מחוק זה או מההוראות שלפיו;
(2) בעל ההיתר הורשע בעבירה שמפאת חומרתה, מהותה, או נסיבותיה, אין זה ראוי שיפעיל בנק זרע;
(3) בעל ההיתר גילה, לדעת המנהל, רשלנות או חוסר יכולת מקצועית בהפעלת בנק זרע.
(ב) בעל היתר הרואה עצמו נפגע מהחלטת המנהל כאמור בסעיף קטן (א), רשאי לערער על כך לשר , תוך 30 יום מיום קבלת החלטת המנהל. (ב) בעל היתר הרואה עצמו נפגע מהחלטת המנהל כאמור בסעיף קטן (א), רשאי לערער על כך לשר , תוך 30 יום מיום קבלת החלטת המנהל.
ועדת האישורים 7. מנהל בית החולים יקים ועדת אישורים; בוועדה יהיו שלושה חברים והם: מנהל בית החולים יקים ועדת אישורים; בוועדה יהיו שלושה חברים והם:
(1) מנהל בנק הזרע; (1) מנהל בנק הזרע;
(2) משפטן; (2) משפטן;
(3) נציג היחידה לניהול סיכונים. (3) נציג היחידה לניהול סיכונים.
תרומת זרע 8. לא יתקבל זרע לבנק הזרע ולא ייעשה שימוש בזרע של תורם לשם הזרעה מלאכותית באישה, אם נתקיים אחד מאלה: לא יתקבל זרע לבנק הזרע ולא ייעשה שימוש בזרע של תורם לשם הזרעה מלאכותית באישה, אם נתקיים אחד מאלה:
(1) איכות הזרע אינה מתאימה לתרומה; (1) איכות הזרע אינה מתאימה לתרומה;
(2) התורם לא עבר בדיקה רפואית כללית מוקדמת, לרבות בדיקה גופנית ובדיקות המצוינות בכרטיס התורם, המופיע בתוספת השנייה; (2) התורם לא עבר בדיקה רפואית כללית מוקדמת, לרבות בדיקה גופנית ובדיקות המצוינות בכרטיס התורם, המופיע בתוספת השנייה;
(3) התורם לא עבר בדיקת נוגדנים לגורמי מחלת האיידס (HIV) ביום התרומה וששה חודשים לאחר מתן התרומה ובאחת הבדיקות התגלתה תשובה חיובית; (3) התורם לא עבר בדיקת נוגדנים לגורמי מחלת האיידס (HIV) ביום התרומה וששה חודשים לאחר מתן התרומה ובאחת הבדיקות התגלתה תשובה חיובית;
(4) התורם לא נתן את הסכמתו בכתב על גבי טופס הסכמה המופיע בתוספת השלישית; (4) התורם לא נתן את הסכמתו בכתב על גבי טופס הסכמה המופיע בתוספת השלישית;
(5) לא התקבל אישור לתרומה מהמרכז לרישום ארצי; לעניין תורם יהודי, לא התקבל אישור על בדיקת כשרות היוחסין של התורם מול הנהלת בתי הדין הרבניים; (5) לא התקבל אישור לתרומה מהמרכז לרישום ארצי; לעניין תורם יהודי, לא התקבל אישור על בדיקת כשרות היוחסין של התורם מול הנהלת בתי הדין הרבניים;
(6) נתקבלו עשר תרומות מאותו התורם; המנהל רשאי לקבוע חריגים מהם ניתן לקבל מספר אחר של תרומות. (6) נתקבלו עשר תרומות מאותו התורם; המנהל רשאי לקבוע חריגים מהם ניתן לקבל מספר אחר של תרומות.
תגמול עבור
תרומת זרע 10. תורם זרע יקבל סכום שלא יפחת מ-750 שקלים חדשים על כל תרומת זרע; סכום זה יהיה צמוד למדד שעודכן ביום ט"ו בטבת התש"ע (1 בינואר 2016); המנהל רשאי לעדכן סכום זה בהודעה שתפורסם ברשומות. תורם זרע יקבל סכום שלא יפחת מ-750 שקלים חדשים על כל תרומת זרע; סכום זה יהיה צמוד למדד שעודכן ביום ט"ו בטבת התש"ע (1 בינואר 2016); המנהל רשאי לעדכן סכום זה בהודעה שתפורסם ברשומות.
טיפול בתרומת זרע 11. כל תרומת זרע תישמר במבחנה נפרדת ותסומן בקוד מספרי שבכרטסת הזרע, וכן בתאריך בו הוקפא הזרע. כל תרומת זרע תישמר במבחנה נפרדת ותסומן בקוד מספרי שבכרטסת הזרע, וכן בתאריך בו הוקפא הזרע.
מרשם 12. (א) מנהל בנק הזרע ינהל שלוש רשומות ממוחשבות נפרדות כמפורט להלן, לפי הטפסים שבתוספת השנייה: (א) מנהל בנק הזרע ינהל שלוש רשומות ממוחשבות נפרדות כמפורט להלן, לפי הטפסים שבתוספת השנייה:
(1) כרטיס תורם;
(2) כרטיס אישה נתרמת;
(3) כרטיס זרע.
(ב) מנהל בנק הזרע ישמור על סודיות הנתונים שבמרשם; מנהל בנק הזרע ואדם שהוסמך על ידיו בכתב לעניין זה, רשאים לעיין במידע שבמרשם. (ב) מנהל בנק הזרע ישמור על סודיות הנתונים שבמרשם; מנהל בנק הזרע ואדם שהוסמך על ידיו בכתב לעניין זה, רשאים לעיין במידע שבמרשם.
שמירת זרע למפקידים 13. (א) זרע של גבר שנפגע או שעלול להיפגע במערכות ייצור יישמר בבנק הזרע, לבקשת הגבר כאמור (להלן – המבקש), לתקופה שיקבע מנהל בנק הזרע, בהתחשב בגיל המבקש, במצבו הרפואי ובמצבו המשפחתי (להלן – ההפקדה); במעמד ההפקדה יחתום המבקש על טופס שבתוספת השביעית. (א) זרע של גבר שנפגע או שעלול להיפגע במערכות ייצור יישמר בבנק הזרע, לבקשת הגבר כאמור (להלן – המבקש), לתקופה שיקבע מנהל בנק הזרע, בהתחשב בגיל המבקש, במצבו הרפואי ובמצבו המשפחתי (להלן – ההפקדה); במעמד ההפקדה יחתום המבקש על טופס שבתוספת השביעית.
(ב) המבקש יעדכן את בנק הזרע על שינוי בכתובתו; חלפו עשר שנים ממועד ההפקדה ולא ביקש המבקש להמשיך ולשמור את הזרע בהפקדה, יופשר הזרע ובלבד שמנהל בנק הזרע או מי שמטעמו ניסו לקבל את עמדת המבקש, ולאחר שמנהל בנק הזרע פנה לוועדת האישורים וקיבל אישור על כך. (ב) המבקש יעדכן את בנק הזרע על שינוי בכתובתו; חלפו עשר שנים ממועד ההפקדה ולא ביקש המבקש להמשיך ולשמור את הזרע בהפקדה, יופשר הזרע ובלבד שמנהל בנק הזרע או מי שמטעמו ניסו לקבל את עמדת המבקש, ולאחר שמנהל בנק הזרע פנה לוועדת האישורים וקיבל אישור על כך.
(ג) בחלוף שנה ממועד פטירתו של המבקש ולאחר קבלת אישורה של ועדת האישורים, יושמדו מנות הזרע של הנפטר, ובלבד שבת זוגו של המבקש לא ביקשה להמשיך לשמור את הזרע, בכפוף להוראות שנתן המבקש בזמן ההפקדה. (ג) בחלוף שנה ממועד פטירתו של המבקש ולאחר קבלת אישורה של ועדת האישורים, יושמדו מנות הזרע של הנפטר, ובלבד שבת זוגו של המבקש לא ביקשה להמשיך לשמור את הזרע, בכפוף להוראות שנתן המבקש בזמן ההפקדה.
(ד) בת זוגו של הנפטר רשאית להשתמש בזרעו לצורך הזרעה מלאכותית בגופה, מתום שישה חודשים ממועד הפטירה, בכפוף להוראות שנתן המבקש בזמן ההפקדה ולאחר קבלת חוות דעת מעובדת סוציאלית המאשרת כי בחירתה של האישה נעשתה מתוך רצון חופשי ולא מתוך לחץ נפשי, כספי או אחר. (ד) בת זוגו של הנפטר רשאית להשתמש בזרעו לצורך הזרעה מלאכותית בגופה, מתום שישה חודשים ממועד הפטירה, בכפוף להוראות שנתן המבקש בזמן ההפקדה ולאחר קבלת חוות דעת מעובדת סוציאלית המאשרת כי בחירתה של האישה נעשתה מתוך רצון חופשי ולא מתוך לחץ נפשי, כספי או אחר.
מרכז רישום ארצי 14. (א) המנהל ימנה את אחד ממנהלי בנקי הזרע להיות אחראי על ניהולו של מרכז רישום ארצי; מרכז הרישום הארצי יכלול – (א) המנהל ימנה את אחד ממנהלי בנקי הזרע להיות אחראי על ניהולו של מרכז רישום ארצי; מרכז הרישום הארצי יכלול –
(1) זהותם ומספרי תעודות הזהות של התורמים;
(2) שם בנק הזרע שממנו התקבלה תרומת הזרע;
(3) אישור בדיקת כשרות היוחסין של תורמי הזרע שניתן על ידי הנהלת בית דין רבני;
(4) שם הנולדים מתרומת זרע, בציון האחים והאחיות אשר נולדו מאותו תורם; מקבלת התרומה תעביר את שם ומספר תעודת הזהות של ילדה שנולד בעקבות קבלת התרומה בתוך שלושה חודשים מיום הלידה.
(ב) מנהל בנק הזרע יעביר למרכז הרישום הארצי מידע כאמור בסעיף קטן (א) לצורך קבלת אישור לתרומת זרע ולצורך בדיקת כשרות היוחסין, כאמור בסעיף 8(ה) ; פרטים אלה יישמרו ויהיו חסויים. (ב) מנהל בנק הזרע יעביר למרכז הרישום הארצי מידע כאמור בסעיף קטן (א) לצורך קבלת אישור לתרומת זרע ולצורך בדיקת כשרות היוחסין, כאמור בסעיף 8(ה) ; פרטים אלה יישמרו ויהיו חסויים.
כשרות היוחסין של התורם 15. מנהל בית הדין הרבני יעביר למנהל בנק הזרע, לפי בקשתו ותוך שלושים ימים, מידע לגבי כשרות היוחסין של התורם, כאמור בסעיף 8(5) ומידע לגבי הקשר המשפחתי בין התורם לבין האישה המבקשת להשתמש בזרע התורם למטרת הזרעה מלאכותית בגופה. מנהל בית הדין הרבני יעביר למנהל בנק הזרע, לפי בקשתו ותוך שלושים ימים, מידע לגבי כשרות היוחסין של התורם, כאמור בסעיף 8(5) ומידע לגבי הקשר המשפחתי בין התורם לבין האישה המבקשת להשתמש בזרע התורם למטרת הזרעה מלאכותית בגופה.
מבנה בנק הזרע 16. בנק זרע יפעל במבנה שיכלול חדר בדיקת רופא, חדר הזרעה, מזכירות רפואית, חדר מתן זרע נאות, מעבדה תקנית, חדר אחסון מיכלים מוגן ומאוורר, חדר המתנה ושירותים. בנק זרע יפעל במבנה שיכלול חדר בדיקת רופא, חדר הזרעה, מזכירות רפואית, חדר מתן זרע נאות, מעבדה תקנית, חדר אחסון מיכלים מוגן ומאוורר, חדר המתנה ושירותים.
בקרה 17. (א) המנהל ימנה מפקחים לעריכת ביקורת בבנקי הזרע. (א) המנהל ימנה מפקחים לעריכת ביקורת בבנקי הזרע.
(ב) הביקורת תיעשה על ידי צוות של לפחות שני מומחים, שלפחות אחד מהם בעל תואר מומחה. (ב) הביקורת תיעשה על ידי צוות של לפחות שני מומחים, שלפחות אחד מהם בעל תואר מומחה.
(ג) הביקורת תכלול בדיקה של המתקנים, הציוד, דרכי עבודה, טיב הזרע ורישומים של בנק הזרע ושל המרכז לרישום ארצי. (ג) הביקורת תכלול בדיקה של המתקנים, הציוד, דרכי עבודה, טיב הזרע ורישומים של בנק הזרע ושל המרכז לרישום ארצי.
הוראות המנהל 18. המנהל רשאי לקבוע הוראות לביצוע חוק זה, לרבות לעניין ניהול והפעלת בנק הזרע, צוות העובדים, אופן הטיפול בתרומות זרע, הוצאה ושימוש בזרע מגבר שנפטר ואבטחה של בנק הזרע. המנהל רשאי לקבוע הוראות לביצוע חוק זה, לרבות לעניין ניהול והפעלת בנק הזרע, צוות העובדים, אופן הטיפול בתרומות זרע, הוצאה ושימוש בזרע מגבר שנפטר ואבטחה של בנק הזרע.
פרק ג': הזרעה מלאכותית פרק ג': הזרעה מלאכותית
ביצוע הזרעה מלאכותית 19. (א) הזרעה מלאכותית תתבצע רק באחד מאלה (להלן – המוסדות): (א) הזרעה מלאכותית תתבצע רק באחד מאלה (להלן – המוסדות):
(1) בבית חולים שבו מתנהל בנק זרע מוכר;
(2) במחלקות ובמרפאות ציבוריות בהן ניתן טיפול באי-פוריות;
(3) ביחידות מוכרות להפריה חוץ גופית (IVF).
(ב) לא תבוצע הזרעה מלאכותית מתורם במרפאה פרטית. (ב) לא תבוצע הזרעה מלאכותית מתורם במרפאה פרטית.
ייחוד פעולה 20. הזרעה מלאכותית תיעשה רק על ידי רופא מוסמך, בעל תואר מומחה ביילוד ובגניקולוגיה או המתמחה לקראת תואר זה (בפרק זה – הרופא). הזרעה מלאכותית תיעשה רק על ידי רופא מוסמך, בעל תואר מומחה ביילוד ובגניקולוגיה או המתמחה לקראת תואר זה (בפרק זה – הרופא).
קבלת הסבר לגבי טיפולי פוריות 21. רופא יבצע הזרעה מלאכותית באישה לאחר שווידא כי האישה קיבלה הסבר, בבית חולים או במסגרת רפואית אחרת, לגבי טיפולי פוריות. רופא יבצע הזרעה מלאכותית באישה לאחר שווידא כי האישה קיבלה הסבר, בבית חולים או במסגרת רפואית אחרת, לגבי טיפולי פוריות.
קבלת זרע מבנק הזרע למטרת הזרעה מלאכותית באישה 22. (א) קבלת זרע מבנק הזרע תיעשה לאחר קבלת מכתב חתום על ידי מנהל היחידה או המוסד בו מטופלת האישה, המבקש את העברת הזרע לאותה יחידה, לשם הזרעתה באישה (להלן – מכתב הבקשה); למכתב הבקשה יצורף טופס הסכמה לביצוע הזרעה מלאכותית, המופיע בתוספת הרביעית, חתום על ידי המנהל המבקש ועל ידי האישה המעוניינת לעבור הזרעה מלאכותית (להלן – המטופלת). (א) קבלת זרע מבנק הזרע תיעשה לאחר קבלת מכתב חתום על ידי מנהל היחידה או המוסד בו מטופלת האישה, המבקש את העברת הזרע לאותה יחידה, לשם הזרעתה באישה (להלן – מכתב הבקשה); למכתב הבקשה יצורף טופס הסכמה לביצוע הזרעה מלאכותית, המופיע בתוספת הרביעית, חתום על ידי המנהל המבקש ועל ידי האישה המעוניינת לעבור הזרעה מלאכותית (להלן – המטופלת).
(ב) זרע יועבר מבנק הזרע להזרעה רק למוסדות המנויים בסעיף 19(א). (ב) זרע יועבר מבנק הזרע להזרעה רק למוסדות המנויים בסעיף 19(א).
(ג) רופא המבצע הזרעה ידווח לבנק הזרע אשר ממנו נתקבל הזרע על התוצאות של ההזרעה המלאכותית. (ג) רופא המבצע הזרעה ידווח לבנק הזרע אשר ממנו נתקבל הזרע על התוצאות של ההזרעה המלאכותית.
בחירת זרע 23. מנהל בנק הזרע או מי שמונה מטעמו, בהתייעצות עם המטופלת, יבחרו את הזרע, תוך בדיקה שלא תיעשה הזרעה מלאכותית במטופלת מזרע של תורם שהוא קרוב משפחה; השר יקבע הוראות לעניין זה. מנהל בנק הזרע או מי שמונה מטעמו, בהתייעצות עם המטופלת, יבחרו את הזרע, תוך בדיקה שלא תיעשה הזרעה מלאכותית במטופלת מזרע של תורם שהוא קרוב משפחה; השר יקבע הוראות לעניין זה.
עירוב זרע 24. עירוב זרע של מספר תורמים, לרבות בן הזוג של המטופלת, לצורך הזרעה מלאכותית במטופלת – אסור. עירוב זרע של מספר תורמים, לרבות בן הזוג של המטופלת, לצורך הזרעה מלאכותית במטופלת – אסור.
הסבר למטופלת 25. הרופא יסביר למטופלת ולבן זוגה, לפי העניין, לפני קבלת הסכמה מטעמם, לביצוע ההזרעה המלאכותית בגופה של המטופלת, את הסיכונים והתוצאות האפשריות מהליך זה; הרופא יביא לידיעת המטופלת את האפשרות להתייעץ עם סמכות הלכתית בשאלות הלכתיות הנובעות מביצוע הליך זה. הרופא יסביר למטופלת ולבן זוגה, לפי העניין, לפני קבלת הסכמה מטעמם, לביצוע ההזרעה המלאכותית בגופה של המטופלת, את הסיכונים והתוצאות האפשריות מהליך זה; הרופא יביא לידיעת המטופלת את האפשרות להתייעץ עם סמכות הלכתית בשאלות הלכתיות הנובעות מביצוע הליך זה.
הסכמה מדעת 26. (א) רופא לא יבצע הזרעה מלאכותית במטופלת, אלא לאחר שניתנה לכך הסכמה מדעת כמשמעותה בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996, של המטופלת, ולאחר שהצהיר בן זוגה בכתב כי הילד שייולד ייחשב כילדו הטבעי לכל דבר, לרבות לעניין מזונות וירושה, וכן יישא את שם משפחתו. (א) רופא לא יבצע הזרעה מלאכותית במטופלת, אלא לאחר שניתנה לכך הסכמה מדעת כמשמעותה בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996, של המטופלת, ולאחר שהצהיר בן זוגה בכתב כי הילד שייולד ייחשב כילדו הטבעי לכל דבר, לרבות לעניין מזונות וירושה, וכן יישא את שם משפחתו.
(ב) הסכמה כאמור בסעיף קטן (א) תינתן על טופס כמפורט בתוספת החמישית, ולעניין אישה פנויה – ההסכמה תינתן על טופס כמפורט בתוספת השישית. (ב) הסכמה כאמור בסעיף קטן (א) תינתן על טופס כמפורט בתוספת החמישית, ולעניין אישה פנויה – ההסכמה תינתן על טופס כמפורט בתוספת השישית.
הזרעה מלאכותית בגופה של מטופלת למטרת הורות משותפת עם התורם 27. מנהל בנק הזרע יאשר לתורם ולמטופלת אשר אינה בת זוגו לייעד מראש את זרעו של התורם לאותה מטופלת, למטרת הורות משותפת (להלן – ההסכם), לאחר שווידא כי מתקיימים כל אלה: מנהל בנק הזרע יאשר לתורם ולמטופלת אשר אינה בת זוגו לייעד מראש את זרעו של התורם לאותה מטופלת, למטרת הורות משותפת (להלן – ההסכם), לאחר שווידא כי מתקיימים כל אלה:
(1) התורם הסכים לייעוד זרעו למטופלת מסוימת ולהורות המשותפת על הילד שייוולד; (1) התורם הסכים לייעוד זרעו למטופלת מסוימת ולהורות המשותפת על הילד שייוולד;
(2) המטופלת הצהירה כי אינה אם נושאת כהגדרתה בחוק הסכמים לנשיאת עוברים (אישור הסכם ומעמד היילוד), התשנ"ו–1996; (2) המטופלת הצהירה כי אינה אם נושאת כהגדרתה בחוק הסכמים לנשיאת עוברים (אישור הסכם ומעמד היילוד), התשנ"ו–1996;
(3) מנהל בנק הזרע שוכנע כי הסכמת התורם והמטופלת להסכם נעשתה בדעה צלולה, מתוך רצון חופשי ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי, כלכלי או אחר; וכי ההסכם לא נעשה כנגד תמורה כספית או תמורה אחרת; (3) מנהל בנק הזרע שוכנע כי הסכמת התורם והמטופלת להסכם נעשתה בדעה צלולה, מתוך רצון חופשי ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי, כלכלי או אחר; וכי ההסכם לא נעשה כנגד תמורה כספית או תמורה אחרת;
(4) התורם והמטופלת הצהירו כי אינם נשואים לאחר; (4) התורם והמטופלת הצהירו כי אינם נשואים לאחר;
(5) הסכמה, בכתב, של הצדדים על האפשרות לחזור בהם מההסכם לפני ביצוע ההזרעה המלאכותית, לפי כללים שיסכימו עליהם מראש. (5) הסכמה, בכתב, של הצדדים על האפשרות לחזור בהם מההסכם לפני ביצוע ההזרעה המלאכותית, לפי כללים שיסכימו עליהם מראש.
דיווח על תוצאות ההזרעה המלאכותית 28. המטופלת תדווח לבנק הזרע על התקדמות ההיריון ועל תוצאותיו, על פי כללים שיקבע המנהל. המטופלת תדווח לבנק הזרע על התקדמות ההיריון ועל תוצאותיו, על פי כללים שיקבע המנהל.
פרק ד': סודיות פרק ד': סודיות
שמירת סודיות 29. אדם שהגיע אליו מידע על זהות התורם והמטופלת או מידע אחר לפי הוראות חוק זה, תוך כדי מילוי תפקידו או בדרך אחרת ישמרנו בסוד, לא יגלה אותו לאחר ולא יעשה בו כל שימוש, למעט למניעת סיכון חיי אדם ובהיתר של בית משפט; אדם אשר הוסמך על ידי מנהל בנק הזרע להשתמש במידע הנמצא בבנק הזרע יחתום על טופס שמירת סודיות. אדם שהגיע אליו מידע על זהות התורם והמטופלת או מידע אחר לפי הוראות חוק זה, תוך כדי מילוי תפקידו או בדרך אחרת ישמרנו בסוד, לא יגלה אותו לאחר ולא יעשה בו כל שימוש, למעט למניעת סיכון חיי אדם ובהיתר של בית משפט; אדם אשר הוסמך על ידי מנהל בנק הזרע להשתמש במידע הנמצא בבנק הזרע יחתום על טופס שמירת סודיות.
הגנת הפרטיות 30. מידע אשר יימסר לפי חוק זה יישמר בסוד, יהיה חסוי, ישמש לצרכים שנקבעו בחוק זה בלבד, ויחולו עליו הוראות חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981. מידע אשר יימסר לפי חוק זה יישמר בסוד, יהיה חסוי, ישמש לצרכים שנקבעו בחוק זה בלבד, ויחולו עליו הוראות חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981.
ביצוע 31. השר ממונה על ביצוע חוק זה, והוא רשאי לקבוע הוראות לביצועו. השר ממונה על ביצוע חוק זה, והוא רשאי לקבוע הוראות לביצועו.
תחילה ותחולה 32. תחילתו של חוק זה ביום _______ *. תחילתו של חוק זה ביום _______ *.
תוספת ראשונה
(סעיף 5) תוספת ראשונה
(סעיף 5)
בקשה להכרה בבנק זרע בקשה להכרה בבנק זרע
אל: המנהל הכללי של משרד הבריאות
באמצעות לשכת הבריאות המחוזית / הנפתית ___________
אני _____________________________________________
(שם המבקש ומענו)
מנהל ביה"ח _____________________________ מבקש להכיר בבנק הזרע שינוהל בביה"ח האמור וכחלק ממנו. אל: המנהל הכללי של משרד הבריאות
באמצעות לשכת הבריאות המחוזית / הנפתית ___________
אני _____________________________________________
(שם המבקש ומענו)
מנהל ביה"ח _____________________________ מבקש להכיר בבנק הזרע שינוהל בביה"ח האמור וכחלק ממנו.
פרטים בדבר בית החולים:
מענו: _____________________________________________
בעליו ומענו: _________________________________________
ענפי הרפואה שבו: _____________________________________
מס' המיטות: __________________________________
פירוט המכונים והמעבדות שבו:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ פרטים בדבר בית החולים:
מענו: _____________________________________________
בעליו ומענו: _________________________________________
ענפי הרפואה שבו: _____________________________________
מס' המיטות: __________________________________
פירוט המכונים והמעבדות שבו:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
פרטים בדבר הרופא האחראי לבנק הזרע:
שם מלא: ___________________________
מענו: ___________________________________
מס' רישיון רופא ותאריך הוצאתו: __________________________________
תואר מומחה: _________________________________________
מס' תעודת המומחה ותאריך הוצאתה: ____________________________
פרטים בדבר הרופא האחראי לבנק הזרע:
שם מלא: ___________________________
מענו: ___________________________________
מס' רישיון רופא ותאריך הוצאתו: __________________________________
תואר מומחה: _________________________________________
מס' תעודת המומחה ותאריך הוצאתה: ____________________________
אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרט מהפרטים שלעיל, או בפרטים שאדרש על ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות לעניין זה, סמוך לעשייתו.
_____________ ______________
תאריך חתימה
אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרט מהפרטים שלעיל, או בפרטים שאדרש על ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות לעניין זה, סמוך לעשייתו.
_____________ ______________
תאריך חתימה
תוספת שנייה
(סעיפים 8(2) ו-12(א)) תוספת שנייה
(סעיפים 8(2) ו-12(א))
כרטיס תורם
מס' |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
שם פרטי ושם משפחה: ________________ תעודת זהות: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
דת / לאום: _________________
טלפון: ____________:_____ מצב משפחתי: _____ תעסוקה: _______________
שנת לידה: ____ ארץ לידה: ________ ארץ מוצא האב: ________ ארץ מוצא האם: ________
שם מלא של אב ביולוגי: ת"ז:
שם מלא של אם ביולוגית: ת"ז:
מקום נישואין של הורים:
ארץ מוצא הורי האב:
סב – שם פרטי ________ שם משפחה ________. סבתא – שם פרטי ___________ שם משפחה ______
ארץ מוצא הורי האם:
סב – שם פרטי ________ שם משפחה ________. סבתא – שם פרטי _______ שם משפחה ________
שמות קרובות המשפחה:
משתייך לקהל הכוהנים? כן / לא
תיאור חיצוני:
גובה: ________ משקל: ________ מבנה גוף: _________
צבע עור: ________ צבע שיער: ________ צבע עיניים: ________
בדיקה גופנית: _______________________________________________________
בדיקת אברי המין: ______________________________________________________
בדיקות מעבדה:
סוג דם ו- RH ____________ SYPHILIS _________________ TAY-SACKS _____________
סוכר _____________ קריוטיפ _________________ HbsAg ____________________
HCV _______________ HIV בקבלה _______________ HIV (6 חודשים) _______________
: אנמנזה משפחתית:
אישור בדיקת כשרות יוחסין:
רישום הנולדים מהתורם, כולל זיהויים:
כרטיס תורם
מס' |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
שם פרטי ושם משפחה: ________________ תעודת זהות: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
דת / לאום: _________________
טלפון: ____________:_____ מצב משפחתי: _____ תעסוקה: _______________
שנת לידה: ____ ארץ לידה: ________ ארץ מוצא האב: ________ ארץ מוצא האם: ________
שם מלא של אב ביולוגי: ת"ז:
שם מלא של אם ביולוגית: ת"ז:
מקום נישואין של הורים:
ארץ מוצא הורי האב:
סב – שם פרטי ________ שם משפחה ________. סבתא – שם פרטי ___________ שם משפחה ______
ארץ מוצא הורי האם:
סב – שם פרטי ________ שם משפחה ________. סבתא – שם פרטי _______ שם משפחה ________
שמות קרובות המשפחה:
משתייך לקהל הכוהנים? כן / לא
תיאור חיצוני:
גובה: ________ משקל: ________ מבנה גוף: _________
צבע עור: ________ צבע שיער: ________ צבע עיניים: ________
בדיקה גופנית: _______________________________________________________
בדיקת אברי המין: ______________________________________________________
בדיקות מעבדה:
סוג דם ו- RH ____________ SYPHILIS _________________ TAY-SACKS _____________
סוכר _____________ קריוטיפ _________________ HbsAg ____________________
HCV _______________ HIV בקבלה _______________ HIV (6 חודשים) _______________
: אנמנזה משפחתית:
אישור בדיקת כשרות יוחסין:
רישום הנולדים מהתורם, כולל זיהויים:
-סודי-
כרטיס אישה נתרמת
שם פרטי ושם משפחה: ________________ תעודת זהות: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
שם קודם ____________
דת / לאום: ______________
טלפון: ____________
כתובת: ________________________________
שנת לידה: ______ ארץ לידה: ________ מוצא האב: ______ מוצא האם: _________
אם ילדה בעבר, שם הבן: ____________________
פרטי קרובי משפחה, כפי שנמסרו על-ידי הנתרמת, בהתאם למה שידוע לה ויעלה בידה לברר:
שם מלא של אב ביולוגי: _______________________ ת"ז
שם מלא של אם ביולוגית:____________ ת"ז _______ אם נישאת בשנית, שם בעלך:
מקום הנישואין של ההורים:
שם הבעל:
שם אבי הבעל:
שמות בני הבעל (אם ישנם):
שמות אחים ביולוגיים (פרטי מס' ת"ז):
שם אב חורג: ת"ז:
שמות ילדי אחים ואחיות של הנתרמת
שמות גיסים/ות, כולל שמות הוריהם :
תיאור חיצוני של הנתרמת:
גובה: ________ משקל: ________ מבנה גוף: _________
צבע עור: ________ צבע שיער: ________ צבע עיניים: ________
בדיקות מעבדה:
סוג דם ו- RH ____________ SYPHILIS _______________ HIV ____________
HCV ______________ HbsAg ________________ RUBELLA ____________
בדיקה גנטית: הומלץ לאישה לבצע בדיקת סקר גנטיות
אנמנזה משפחתית:
פרטים על בן הזוג:
שם פרטי: _________ שם משפחה: ________ שנת לידה: _____ ארץ לידה: ____________
ת"ז: ___________ דת/לאום: ______ מוצא האב: _________ מוצא האם: _________
תאריך נישואין כפי שמופיע בת"ז:
תיאור חיצוני של בן הזוג:
גובה: ________ משקל: ________ מבנה גוף: _________
צבע עור: ________ צבע שיער: ________ צבע עיניים: ________
בדיקות מעבדה: סוג דם ו- RH ____________________
קוד התורם:
רישום הריונות:
רישום לידות, כולל זיהוי היילוד: -סודי-
כרטיס אישה נתרמת
שם פרטי ושם משפחה: ________________ תעודת זהות: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
שם קודם ____________
דת / לאום: ______________
טלפון: ____________
כתובת: ________________________________
שנת לידה: ______ ארץ לידה: ________ מוצא האב: ______ מוצא האם: _________
אם ילדה בעבר, שם הבן: ____________________
פרטי קרובי משפחה, כפי שנמסרו על-ידי הנתרמת, בהתאם למה שידוע לה ויעלה בידה לברר:
שם מלא של אב ביולוגי: _______________________ ת"ז
שם מלא של אם ביולוגית:____________ ת"ז _______ אם נישאת בשנית, שם בעלך:
מקום הנישואין של ההורים:
שם הבעל:
שם אבי הבעל:
שמות בני הבעל (אם ישנם):
שמות אחים ביולוגיים (פרטי מס' ת"ז):
שם אב חורג: ת"ז:
שמות ילדי אחים ואחיות של הנתרמת
שמות גיסים/ות, כולל שמות הוריהם :
תיאור חיצוני של הנתרמת:
גובה: ________ משקל: ________ מבנה גוף: _________
צבע עור: ________ צבע שיער: ________ צבע עיניים: ________
בדיקות מעבדה:
סוג דם ו- RH ____________ SYPHILIS _______________ HIV ____________
HCV ______________ HbsAg ________________ RUBELLA ____________
בדיקה גנטית: הומלץ לאישה לבצע בדיקת סקר גנטיות
אנמנזה משפחתית:
פרטים על בן הזוג:
שם פרטי: _________ שם משפחה: ________ שנת לידה: _____ ארץ לידה: ____________
ת"ז: ___________ דת/לאום: ______ מוצא האב: _________ מוצא האם: _________
תאריך נישואין כפי שמופיע בת"ז:
תיאור חיצוני של בן הזוג:
גובה: ________ משקל: ________ מבנה גוף: _________
צבע עור: ________ צבע שיער: ________ צבע עיניים: ________
בדיקות מעבדה: סוג דם ו- RH ____________________
קוד התורם:
רישום הריונות:
רישום לידות, כולל זיהוי היילוד:
כרטיס זרע
כרטיס זרע
כרטיס זרע יכלול את הפרטים הבאים: כרטיס זרע יכלול את הפרטים הבאים:
(א) קוד מספרי שניתן לפי סעיף 11; (א) קוד מספרי שניתן לפי סעיף 11;
(ב) תאריך הקפאת הזרע; (ב) תאריך הקפאת הזרע;
(ג) פרטי בדיקת המעבדה; (ג) פרטי בדיקת המעבדה;
(ד) פרטים על הפרשת הזרע. (ד) פרטים על הפרשת הזרע.
תוספת שלישית
(סעיף 8(4)) תוספת שלישית
(סעיף 8(4))
-סודי-
הסכמת תורם זרע
אל: ד"ר ______________________
אני________________________ ת.ז.___________ כתובת____________________________________
אני מסכים לתרום מזרעי לשם שימוש בו להזרעה מלאכותית של נשים או לצרכי מחקר, לפי שיקולי בנק הזרע בהתאם להוראות החוק.
אני מסכים בזה ומצהיר כי לא אהיה זכאי לקבל כל פרטים על זהות הנשים, וזהותן תישאר חסויה.
כמו-כן שמי וזהותי או כל פרט אודותיי לא יימסר לאף אדם ויישאר חסוי אף הוא, למעט הצלבת נתונים אלה עם מרכז רישום ארצי של תורמים לשם שלילת תרומת זרע במקום אחר ואישור כשרות יוחסין.
לפי מיטב ידיעתי :
אינני פסול קהל ואין בי פסול יוחסין.
אני במצב בריאות תקין, אין לי כל מחלה מדבקת, אינני סובל מכל נכות פיזית או ליקוי נפשי בין כתוצאה מתורשה ובין כתוצאה מכל תאונה או מחלה. איני צורך כיום סמים.
אין לי כל מחלות מין.
לא תרמתי מעולם ולא אתרום זרע בבית-חולים אחר ולכל גורם אחר.
למיטב ידיעתי, בני משפחתי לא סבלו ואינם סובלים מכל ליקוי גנטי העובר בתורשה .
אני מוכן לעמוד בכל בדיקה רפואית הדרושה לשם קביעה אם ניתן להשתמש בזרעי לשם הזרעה מלאכותית כולל הפקת DNA ולבצע בדיקות לנשאות מחלה גנטית לפי צרכי בנק הזרע, אשר השימוש בו ייעשה רק למטרות בנק הזרע, ואני מוותר על הסודיות הרפואית, כדי שתוכל לקבל לעיונך כל חומר רפואי שנעשה לגבי.
________________ _______________
חתימת הרופא חותמת הרופא
תאריך_______________ מקום________________ שעה _____________
תאריך ___________ _____________
חתימת תורם הזרע
-סודי-
הסכמת תורם זרע
אל: ד"ר ______________________
אני________________________ ת.ז.___________ כתובת____________________________________
אני מסכים לתרום מזרעי לשם שימוש בו להזרעה מלאכותית של נשים או לצרכי מחקר, לפי שיקולי בנק הזרע בהתאם להוראות החוק.
אני מסכים בזה ומצהיר כי לא אהיה זכאי לקבל כל פרטים על זהות הנשים, וזהותן תישאר חסויה.
כמו-כן שמי וזהותי או כל פרט אודותיי לא יימסר לאף אדם ויישאר חסוי אף הוא, למעט הצלבת נתונים אלה עם מרכז רישום ארצי של תורמים לשם שלילת תרומת זרע במקום אחר ואישור כשרות יוחסין.
לפי מיטב ידיעתי :
אינני פסול קהל ואין בי פסול יוחסין.
אני במצב בריאות תקין, אין לי כל מחלה מדבקת, אינני סובל מכל נכות פיזית או ליקוי נפשי בין כתוצאה מתורשה ובין כתוצאה מכל תאונה או מחלה. איני צורך כיום סמים.
אין לי כל מחלות מין.
לא תרמתי מעולם ולא אתרום זרע בבית-חולים אחר ולכל גורם אחר.
למיטב ידיעתי, בני משפחתי לא סבלו ואינם סובלים מכל ליקוי גנטי העובר בתורשה .
אני מוכן לעמוד בכל בדיקה רפואית הדרושה לשם קביעה אם ניתן להשתמש בזרעי לשם הזרעה מלאכותית כולל הפקת DNA ולבצע בדיקות לנשאות מחלה גנטית לפי צרכי בנק הזרע, אשר השימוש בו ייעשה רק למטרות בנק הזרע, ואני מוותר על הסודיות הרפואית, כדי שתוכל לקבל לעיונך כל חומר רפואי שנעשה לגבי.
________________ _______________
חתימת הרופא חותמת הרופא
תאריך_______________ מקום________________ שעה _____________
תאריך ___________ _____________
חתימת תורם הזרע
תוספת רביעית
(סעיף 22(א)) תוספת רביעית
(סעיף 22(א))
תאריך: ___________
לכבוד
בנק הזרע
ביה"ח ______________
הנדון: _____________________ (שם + ת"ז) ___________________________
אנו מאשרים שהגברת / בני הזוג הנ"ל מטופלת/ים ביחידתנו בטיפולי הפריה חוץ גופית / הזרעה תוך רחמית.
הריני לאשר כי המטופלת/המטופלים חתמו בפני על טופס הסכמה לביצוע הזרעה מלאכותית מזרע תורם.
הריני מתחייב לנהוג במנת/מנות הזרע כמתחייב מהכללים לניהול בנק זרע ולדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול של כל מנה ומנה.
הריני מבקש להעביר ליחידתנו/ביה"ח את מנת הזרע עבור הנ"ל.
בברכה,
חתימת מנהל היחידה תאריך: ___________
לכבוד
בנק הזרע
ביה"ח ______________
הנדון: _____________________ (שם + ת"ז) ___________________________
אנו מאשרים שהגברת / בני הזוג הנ"ל מטופלת/ים ביחידתנו בטיפולי הפריה חוץ גופית / הזרעה תוך רחמית.
הריני לאשר כי המטופלת/המטופלים חתמו בפני על טופס הסכמה לביצוע הזרעה מלאכותית מזרע תורם.
הריני מתחייב לנהוג במנת/מנות הזרע כמתחייב מהכללים לניהול בנק זרע ולדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול של כל מנה ומנה.
הריני מבקש להעביר ליחידתנו/ביה"ח את מנת הזרע עבור הנ"ל.
בברכה,
חתימת מנהל היחידה
תוספת חמישית
(סעיף 26(ב) רישה) תוספת חמישית
(סעיף 26(ב) רישה)
-סודי-
טופס הסכמה: הזרעה מלאכותית מזרע תורם אצל בני זוג -סודי-
טופס הסכמה: הזרעה מלאכותית מזרע תורם אצל בני זוג
הסבר: הזרעה מלאכותית מתבצעת במקרים בהם לא מתאפשר הריון מזרעו של בן הזוג.
לצורך הזרעה מלאכותית מתורם מתקבל תרחיף זרעונים מוקפא בלבד מבנק זרע מוכר ומורשה על ידי משרד הבריאות.
תרחיף הזרעונים מוזרק לרחם באמצעות קטטר סטרילי בדרך נרתיקית, תוך צווארית או תוך רחמית או שנעשה בו שימוש בטיפולי.I.V.F. הסיכויים הידועים להצלחת הטיפול תלויים בגורמים לליקויי הפוריות והם כ-15% למחזור טיפולי אחד הסבר: הזרעה מלאכותית מתבצעת במקרים בהם לא מתאפשר הריון מזרעו של בן הזוג.
לצורך הזרעה מלאכותית מתורם מתקבל תרחיף זרעונים מוקפא בלבד מבנק זרע מוכר ומורשה על ידי משרד הבריאות.
תרחיף הזרעונים מוזרק לרחם באמצעות קטטר סטרילי בדרך נרתיקית, תוך צווארית או תוך רחמית או שנעשה בו שימוש בטיפולי.I.V.F. הסיכויים הידועים להצלחת הטיפול תלויים בגורמים לליקויי הפוריות והם כ-15% למחזור טיפולי אחד
שם האישה:________________ _____________ _____________ ___________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז
שם בן הזוג:________________ _____________ _____________ ___________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז
שם האישה:________________ _____________ _____________ ___________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז
שם בן הזוג:________________ _____________ _____________ ___________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז
הננו בעל ואישה נשואים מיום__________________.
אנו מצהירים ומאשרים בזאת שקיבלנו הסבר מפורט בעל פה מד"ר (שם מלא): _______________ על הזרעה מזרע תורם, הבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך, אופן ביצועו וסיכויי הצלחתו (להלן: "הטיפול").
הוסברו לנו תופעות הלוואי האפשריות, לרבות: כאבי בטן קלים ודימום קל שהולכים ופוחתים בדרך כלל תוך מספר שעות לאחר ההזרעה. כמו כן הוסבר לנו הסיבוך האפשרי של זיהום באברי המין הפנימיים שלעיתים ילווה בכאב ו/או חום גבוה ויצריך אשפוז ובמקרים נדירים יגרום לסתימת החצוצרות.
הוסבר לנו כי השימוש בזרע מוקפא, למרות כל הבדיקות הנערכות בו, אין בו כדי למנוע העברת מחלות באופן מוחלט.
הוסבר לנו כי אין כל בטחון שכתוצאה מההזרעה האישה תהרה, או שכתוצאה מההזרעה היא תלד. כמו כן, קיימת אפשרות של סיבוכים בעת ההיריון והלידה וכן תיתכן לידה של ילד/ים במצב בריאות פיזי או נפשי לא תקין, או בעל/י מום, או בעלי מוגבלות שכלית או נפשית וכן בעל/י נטיות תורשתיות או כל סטייה אחרת מהרגיל, כפי שהדבר עלול לקרות בהריון טבעי. אנו מסכימים, כי התורם של הזרע שבו יעשה שימוש בהזרעה ייבחר על ידי הרופא ולפי שיקול דעתו ובהסכמתו ולא נהיה רשאים לדעת את זהותו של האדם שבזרעו נעשה שימוש בהזרעת האישה, או את סגולותיו, או כל פרט אחר הקשור בו או במשפחתו.
אנו נותנים בזאת את הסכמתנו לביצוע הטיפול.
אנו יודעים ומסכימים לכך שהטיפול יעשה בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות וכי לא הובטח לנו שיעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים, ובלבד שיעשו באחריות המקובלת בכפוף לחוק.
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לבני הזוג את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הם חתמו על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבינו את הסברי במלואם.
_________ _________________ ______________ ___________
המקום שם/חתימת הרופא/ה חותמת הרופא/ה מס' רישיון
הננו בעל ואישה נשואים מיום__________________.
אנו מצהירים ומאשרים בזאת שקיבלנו הסבר מפורט בעל פה מד"ר (שם מלא): _______________ על הזרעה מזרע תורם, הבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך, אופן ביצועו וסיכויי הצלחתו (להלן: "הטיפול").
הוסברו לנו תופעות הלוואי האפשריות, לרבות: כאבי בטן קלים ודימום קל שהולכים ופוחתים בדרך כלל תוך מספר שעות לאחר ההזרעה. כמו כן הוסבר לנו הסיבוך האפשרי של זיהום באברי המין הפנימיים שלעיתים ילווה בכאב ו/או חום גבוה ויצריך אשפוז ובמקרים נדירים יגרום לסתימת החצוצרות.
הוסבר לנו כי השימוש בזרע מוקפא, למרות כל הבדיקות הנערכות בו, אין בו כדי למנוע העברת מחלות באופן מוחלט.
הוסבר לנו כי אין כל בטחון שכתוצאה מההזרעה האישה תהרה, או שכתוצאה מההזרעה היא תלד. כמו כן, קיימת אפשרות של סיבוכים בעת ההיריון והלידה וכן תיתכן לידה של ילד/ים במצב בריאות פיזי או נפשי לא תקין, או בעל/י מום, או בעלי מוגבלות שכלית או נפשית וכן בעל/י נטיות תורשתיות או כל סטייה אחרת מהרגיל, כפי שהדבר עלול לקרות בהריון טבעי. אנו מסכימים, כי התורם של הזרע שבו יעשה שימוש בהזרעה ייבחר על ידי הרופא ולפי שיקול דעתו ובהסכמתו ולא נהיה רשאים לדעת את זהותו של האדם שבזרעו נעשה שימוש בהזרעת האישה, או את סגולותיו, או כל פרט אחר הקשור בו או במשפחתו.
אנו נותנים בזאת את הסכמתנו לביצוע הטיפול.
אנו יודעים ומסכימים לכך שהטיפול יעשה בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות וכי לא הובטח לנו שיעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים, ובלבד שיעשו באחריות המקובלת בכפוף לחוק.
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לבני הזוג את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הם חתמו על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבינו את הסברי במלואם.
_________ _________________ ______________ ___________
המקום שם/חתימת הרופא/ה חותמת הרופא/ה מס' רישיון
אנו מסכימים ומצהירים כי הילד/ים שיוולד/ו כתוצאה מההזרעה יישא/ו את שמנו ויחשב/ו כבננו/בתנו לכל דבר ועניין, לרבות עניין מזונות וירושה.
אנו מתחייבים לדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול, ועל כל הריון ולידה שבאו בעקבותיו.
הובא לידיעתנו כי ניתן להיוועץ בסמכות הלכתית בעניין כשירות הילד.
הובא לידיעתנו כי אני יכולה לעבור בדיקות גנטיות על מנת לשלול נשאות גנטית לפני ביצוע ההזרעה.
לפי מיטב ידיעתנו, לאחר שבדקנו, איש מבין קרובי משפחתנו לא תרם זרע.
______________ ________________ _______________________ תאריך חתימת האישה חתימת בן הזוג .
אנו מסכימים ומצהירים כי הילד/ים שיוולד/ו כתוצאה מההזרעה יישא/ו את שמנו ויחשב/ו כבננו/בתנו לכל דבר ועניין, לרבות עניין מזונות וירושה.
אנו מתחייבים לדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול, ועל כל הריון ולידה שבאו בעקבותיו.
הובא לידיעתנו כי ניתן להיוועץ בסמכות הלכתית בעניין כשירות הילד.
הובא לידיעתנו כי אני יכולה לעבור בדיקות גנטיות על מנת לשלול נשאות גנטית לפני ביצוע ההזרעה.
לפי מיטב ידיעתנו, לאחר שבדקנו, איש מבין קרובי משפחתנו לא תרם זרע.
______________ ________________ _______________________ תאריך חתימת האישה חתימת בן הזוג .
תוספת שישית
(סעיף 26(ב) סיפה) תוספת שישית
(סעיף 26(ב) סיפה)
סודי-
טופס הסכמה: הזרעה מלאכותית עם זרע של תורם לאישה פנויה סודי-
טופס הסכמה: הזרעה מלאכותית עם זרע של תורם לאישה פנויה
הסבר: לצורך הזרעה מלאכותית מתקבל תרחיף זרעונים מוקפא בלבד מבנק זרע מוכר ומורשה על ידי משרד הבריאות. תרחיף הזרעונים מוזרק לרחם באמצעות קטטר סטרילי בדרך נרתיקית, תוך צווארית או תוך רחמית או שנעשה בו שימוש בטיפול .I.V.F. הסיכויים הידועים להצלחת הטיפול תלויים בגורמים לליקויי הפוריות והם כ - 15% למחזור טיפולי אחד. הסבר: לצורך הזרעה מלאכותית מתקבל תרחיף זרעונים מוקפא בלבד מבנק זרע מוכר ומורשה על ידי משרד הבריאות. תרחיף הזרעונים מוזרק לרחם באמצעות קטטר סטרילי בדרך נרתיקית, תוך צווארית או תוך רחמית או שנעשה בו שימוש בטיפול .I.V.F. הסיכויים הידועים להצלחת הטיפול תלויים בגורמים לליקויי הפוריות והם כ - 15% למחזור טיפולי אחד.
שם האישה:________________ ________________ _____________ ________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז.
אני מצהירה ומאשרת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר (שם מלא): _________
על הזרעה מזרע תורם, הבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך,אופן ביצועו וסיכויי הצלחתו (להלן: "הטיפול"). שם האישה:________________ ________________ _____________ ________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז.
אני מצהירה ומאשרת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר (שם מלא): _________
על הזרעה מזרע תורם, הבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך,אופן ביצועו וסיכויי הצלחתו (להלן: "הטיפול").
הוסברו לי תופעות הלוואי האפשריות, לרבות: כאבי בטן קלים ודימום קל שהולכים ופוחתים בדרך כלל תוך מספר שעות לאחר ההזרעה. כמו כן הוסבר לי הסיבוך האפשרי של זיהום באברי המין הפנימיים שלעיתים ילווה בכאב ו/או חום גבוה ויצריך אשפוז ובמקרים נדירים יגרום לסתימת החצוצרות. הוסברו לי תופעות הלוואי האפשריות, לרבות: כאבי בטן קלים ודימום קל שהולכים ופוחתים בדרך כלל תוך מספר שעות לאחר ההזרעה. כמו כן הוסבר לי הסיבוך האפשרי של זיהום באברי המין הפנימיים שלעיתים ילווה בכאב ו/או חום גבוה ויצריך אשפוז ובמקרים נדירים יגרום לסתימת החצוצרות.
הוסבר לי כי השימוש בזרע מוקפא, למרות כל הבדיקות הנערכות בו, אין בו כדי למנוע העברת מחלות באופן מוחלט.
הוסבר לי כי אין כל בטחון שכתוצאה מההזרעה אכנס להריון, או שכתוצאה מההזרעה אלד.
כמו כן, קיימת אפשרות של סיבוכים בעת ההיריון והלידה וכן תיתכן לידה של ילד/ים במצב בריאות פיזי או נפשי לא תקין, או בעל/י מום, או בלתי נורמלי/ים וכן בעל/י נטיות תורשתיות או כל סטייה אחרת מהרגיל, כפי שהדבר עלול לקרות בהריון טבעי.
אני מסכימה, כי התורם של הזרע שבו יעשה שימוש בהזרעה, או הזרע עצמו יבחר על ידי הרופא ולפי שיקול דעתו ובהסכמתו ולא אהיה רשאית לדעת את זהותו של האדם שבזרעו נעשה שימוש, או את סגולותיו, או כל פרט אחר הקשור בו או במשפחתו.
אני נותנת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול. הוסבר לי כי השימוש בזרע מוקפא, למרות כל הבדיקות הנערכות בו, אין בו כדי למנוע העברת מחלות באופן מוחלט.
הוסבר לי כי אין כל בטחון שכתוצאה מההזרעה אכנס להריון, או שכתוצאה מההזרעה אלד.
כמו כן, קיימת אפשרות של סיבוכים בעת ההיריון והלידה וכן תיתכן לידה של ילד/ים במצב בריאות פיזי או נפשי לא תקין, או בעל/י מום, או בלתי נורמלי/ים וכן בעל/י נטיות תורשתיות או כל סטייה אחרת מהרגיל, כפי שהדבר עלול לקרות בהריון טבעי.
אני מסכימה, כי התורם של הזרע שבו יעשה שימוש בהזרעה, או הזרע עצמו יבחר על ידי הרופא ולפי שיקול דעתו ובהסכמתו ולא אהיה רשאית לדעת את זהותו של האדם שבזרעו נעשה שימוש, או את סגולותיו, או כל פרט אחר הקשור בו או במשפחתו.
אני נותנת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול.
אני יודעת ומסכימה לכך שהטיפול יעשה בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות וכי לא הובטח לי שיעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים, ובלבד שיעשו באחריות המקובלת בכפוף לחוק.
אני מוותרת בשמי, בשם יורשי, עזבוני ונציגיי החוקיים ובשם מי שיבוא במקומי, על כל טענה או כל תביעה מסוג כלשהו בכל הקשור או הנובע מן הבדיקות והטיפולים שיעשו לשם ביצוע ההזרעה המלאכותית, מן ההזרעה עצמה, מבחירת הזרע והתורם או סגולותיו האישיות, התורשתיות, הרוחניות, הגופניות, ארץ מוצאו או העדה עימה הוא נמנה וכן לגבי הילד/ים שיוולד/ו, אם יוולד/ו, מינו/ם מראהו/ם החיצוני, אופיו/ם, סגולותיו/ם או מצב בריאותו/ם. אני יודעת ומסכימה לכך שהטיפול יעשה בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות וכי לא הובטח לי שיעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים, ובלבד שיעשו באחריות המקובלת בכפוף לחוק.
אני מוותרת בשמי, בשם יורשי, עזבוני ונציגיי החוקיים ובשם מי שיבוא במקומי, על כל טענה או כל תביעה מסוג כלשהו בכל הקשור או הנובע מן הבדיקות והטיפולים שיעשו לשם ביצוע ההזרעה המלאכותית, מן ההזרעה עצמה, מבחירת הזרע והתורם או סגולותיו האישיות, התורשתיות, הרוחניות, הגופניות, ארץ מוצאו או העדה עימה הוא נמנה וכן לגבי הילד/ים שיוולד/ו, אם יוולד/ו, מינו/ם מראהו/ם החיצוני, אופיו/ם, סגולותיו/ם או מצב בריאותו/ם.
אני מסכימה ומצהירה כי הילד/ים שיוולד/ו כתוצאה מההזרעה ישא/ו את שמי ויחשב/ו כבני/בתי לכל דבר ועניין, לרבות עניין מזונות וירושה.
אני מתחייבת לדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול ועל כל הריון ולידה שבאו בעקבותיו. אני מסכימה ומצהירה כי הילד/ים שיוולד/ו כתוצאה מההזרעה ישא/ו את שמי ויחשב/ו כבני/בתי לכל דבר ועניין, לרבות עניין מזונות וירושה.
אני מתחייבת לדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול ועל כל הריון ולידה שבאו בעקבותיו.
הובא לידיעתי כי ניתן להיוועץ בסמכות הלכתית.
הובא לידיעתי כי אני יכולה לעבור בדיקות גנטיות על מנת לשלול נשאות גנטית לפני ביצוע ההזרעה.
לפי מיטב ידיעתי, לאחר שבדקתי, איש מבין קרובי משפחתי מדרגה ראשונה לא תרם זרע.
______________ ___________________
תאריך חתימת האישה
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לאישה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי היא חתמה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבינה את הסברי במלואם.
________ __________________ _____________ ____________ המקום שם/חתימת הרופא/ה חותמת הרופא/ה מס' רשיון
הובא לידיעתי כי ניתן להיוועץ בסמכות הלכתית.
הובא לידיעתי כי אני יכולה לעבור בדיקות גנטיות על מנת לשלול נשאות גנטית לפני ביצוע ההזרעה.
לפי מיטב ידיעתי, לאחר שבדקתי, איש מבין קרובי משפחתי מדרגה ראשונה לא תרם זרע.
______________ ___________________
תאריך חתימת האישה
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לאישה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי היא חתמה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבינה את הסברי במלואם.
________ __________________ _____________ ____________ המקום שם/חתימת הרופא/ה חותמת הרופא/ה מס' רשיון
תוספת שביעית
(סעיף 13(א)) תוספת שביעית
(סעיף 13(א))
-סודי-
כרטיס שומר זרע
תאריך: _________
כרטיס שומר מס' ת"ז _______________
שם: ____________________ שנת לידה: _________
כתובת: ___________________ טלפון: __________ - ___
מצב משפחתי: ___________
סיבה להקפאה:
סוג טיפול:
מחלות אחרות: -סודי-
כרטיס שומר זרע
תאריך: _________
כרטיס שומר מס' ת"ז _______________
שם: ____________________ שנת לידה: _________
כתובת: ___________________ טלפון: __________ - ___
מצב משפחתי: ___________
סיבה להקפאה:
סוג טיפול:
מחלות אחרות:
אני הח"מ פונה אליכם בבקשה לאחסון ולשמירת מנות זרע מזרעי בבנק הזרע.
ידוע לי והוסבר לי כי הזרע ישמר בהתאם למידע הטכנולוגי הקיים היום בבית החולים.
כמו כן הוסבר לי כי אין מידע לגבי עמידות הזרע לתקופה ארוכה ותתכן פגיעה בטיבו ופעילותו של הזרע במהלך השנים. הוסברה לי האפשרות של כשל טכני בשמירת הזרע.
על אף האמור לעיל ולמרות ידיעתי המפורשת כי הזרע עלול להיהרס ולהיפגע, אני מעוניין למסור מזרעי ולשומרו בבנק הזרע – על חשבוני. אני הח"מ פונה אליכם בבקשה לאחסון ולשמירת מנות זרע מזרעי בבנק הזרע.
ידוע לי והוסבר לי כי הזרע ישמר בהתאם למידע הטכנולוגי הקיים היום בבית החולים.
כמו כן הוסבר לי כי אין מידע לגבי עמידות הזרע לתקופה ארוכה ותתכן פגיעה בטיבו ופעילותו של הזרע במהלך השנים. הוסברה לי האפשרות של כשל טכני בשמירת הזרע.
על אף האמור לעיל ולמרות ידיעתי המפורשת כי הזרע עלול להיהרס ולהיפגע, אני מעוניין למסור מזרעי ולשומרו בבנק הזרע – על חשבוני.
אני מתחייב לשלם את כל הסכומים הנגבים בבנק הזרע שידרשו על ידכם בתשלום מראש כפי שאדרש. במידה ולא אשלם, אני פוטר את הבנק מלאחסן את מנות הזרע שהקפאתי.
אני פוטר את המדינה, משרד הבריאות, המרכז הרפואי, בנק הזרע, ההנהלה, הצוות או כל גוף אחר מטעמו, מכל אחריות לכל נזק ישיר או עקיף שיגרם לזרע או עקב הרס הזרע או עקב שימוש בזרע האמור ותוצאות ההזרעה, הן לגבי האישה מקבלת הזרע והן לגבי ההיריון אם האישה תהרה והוולד שייוולד אם נולד. אני מתחייב לשלם את כל הסכומים הנגבים בבנק הזרע שידרשו על ידכם בתשלום מראש כפי שאדרש. במידה ולא אשלם, אני פוטר את הבנק מלאחסן את מנות הזרע שהקפאתי.
אני פוטר את המדינה, משרד הבריאות, המרכז הרפואי, בנק הזרע, ההנהלה, הצוות או כל גוף אחר מטעמו, מכל אחריות לכל נזק ישיר או עקיף שיגרם לזרע או עקב הרס הזרע או עקב שימוש בזרע האמור ותוצאות ההזרעה, הן לגבי האישה מקבלת הזרע והן לגבי ההיריון אם האישה תהרה והוולד שייוולד אם נולד.
הוראות השומר (ימולא ע"י בגיר בלבד):
השימוש בזרע לצורך עצמי, יעשה בהתאם להוראותיי בכתב בלבד.
במידה ולא אוכל לתת הוראה מכל סיבה שהיא, לרבות פטירה, אני מאשר שימוש בזרעונים לצורך טיפולי פוריות לבת זוגי.
שם: _____________ ת"ז: ___________ קרבה: _______ טלפון:___________ הוראות השומר (ימולא ע"י בגיר בלבד):
השימוש בזרע לצורך עצמי, יעשה בהתאם להוראותיי בכתב בלבד.
במידה ולא אוכל לתת הוראה מכל סיבה שהיא, לרבות פטירה, אני מאשר שימוש בזרעונים לצורך טיפולי פוריות לבת זוגי.
שם: _____________ ת"ז: ___________ קרבה: _______ טלפון:___________
במידה והנזכרת מעלה לא תפנה מיוזמתה עד שנה ממועד פטירתי לבנק הזרע, אני מביע את הסכמתי להפשרת הזרע הקפוא.
במקרה של פטירתי, אינני מאשר שימוש בזרעי הקפוא, ואני מורה לבנק הזרע להפשירו.
הובהר לי והבנתי שבעצם הקפאת הזרע אין התחייבות או הבטחה של בנק הזרע או נציגו להביא לידי הריון ולידה שמקורם בזרע המוקפא.
ניתן להשתמש בטופס זה כהוכחה לרשויות, כאישור הסכמתי לאבהות בתנאים האמורים לעיל.
ולראיה באתי על החתום: ________חתימת מנהל בנק הזרע: ____________
מקום החתימה: ______________ תאריך החתימה: __________
שעת החתימה: _______ במידה והנזכרת מעלה לא תפנה מיוזמתה עד שנה ממועד פטירתי לבנק הזרע, אני מביע את הסכמתי להפשרת הזרע הקפוא.
במקרה של פטירתי, אינני מאשר שימוש בזרעי הקפוא, ואני מורה לבנק הזרע להפשירו.
הובהר לי והבנתי שבעצם הקפאת הזרע אין התחייבות או הבטחה של בנק הזרע או נציגו להביא לידי הריון ולידה שמקורם בזרע המוקפא.
ניתן להשתמש בטופס זה כהוכחה לרשויות, כאישור הסכמתי לאבהות בתנאים האמורים לעיל.
ולראיה באתי על החתום: ________חתימת מנהל בנק הזרע: ____________
מקום החתימה: ______________ תאריך החתימה: __________
שעת החתימה: _______
תוספת שמינית
(סעיף 1 "קרוב משפחה") תוספת שמינית
(סעיף 1 "קרוב משפחה")
(1) אב ואם ביולוגיים; (1) אב ואם ביולוגיים;
(2) אח מאב או מאם; (2) אח מאב או מאם;
(3) אחיין; (3) אחיין;
(4) גיס; (4) גיס;
(5) בן הבעל; (5) בן הבעל;
(6) אחיין הבעל; (6) אחיין הבעל;
(7) אב חורג. (7) אב חורג.