הצעת חוק לדיון מוקדם
מספר פנימי: 2010741
הכנסת העשרים
יוזמים: חברי הכנסת יחיאל חיליק בר
שולי מועלם-רפאלי
אילן גילאון
______________________________________________
פ/3659/20
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון – החזר בעד שירותי בריאות ויידוע בדבר נציב קבילות), התשע"ז–2017
דברי הסבר
סעיף 46 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994, מסמיך את נציב קבילות הציבור שמינה שר הבריאות, להחליט בדבר תלונות מבוטחים בדבר אי מתן שירות למבוטח בידי קופת חולים, כאשר המבוטח סבור כי הוא זכאי לקבל את השירות. בעניין זה קבע בית הדין הארצי לעבודה (ע"ע (ארצי) 21085-11-12 מכבי שירותי בריאות נ' רות כהן): "תפקידו של נציב הקבילות הינו מתן מענה לפניות הציבור ותלונות המופנות אליו, כאחת הדרכים בהן מפקחת המדינה כרגולטור על יישומו של החוק ועל איכות השירות הניתן על ידי קופות חולים."
בסעיף 46א לחוק, נקבע מנגנון אכיפה של החלטת הנציב, ולפיו רשאי המנהל להורות למוסד לביטוח לאומי לתת למבוטח החזר מתוך מקורות המימון של אותה קופת חולים, בעד רכישת שירות הבריאות שלא ניתן למבוטח, ושבשלו פנה המבוטח לנציב.
תהליך הטיפול בתלונה בנציבות עשוי להמשך תקופה ארוכה יחסית, שכן המבוטח פונה תחילה לקופה לקבלת השירות, ורק לאחר קבלת תשובה שלילית מהקופה – פונה לקבלת סיוע מנציב הקבילות. הליך בירור התלונה בנציבות אף הוא אורך זמן לא מועט, שכן, פעמים רבות, פונה הנציב לקופה לקבל את עמדתה בעניין ולעיתים קרובות גם נדרשת קבלת חוות-דעת רפואית ומקצועית מגורמים נוספים.
המשמעות היא חלוף זמן רב שעומד בסתירה לצורך המבוטח לבצע את הטיפול הרפואי או הבדיקה הרפואית בהקדם. במקרים אלה, אותו מבוטח ייאלץ לממן את השירות הרפואי בעצמו עד לקבלת הכרעה בעניינו.
סעיף 46א(ד) לחוק קובע כי תשלום החזר לפונה, יבוצע רק החל מהיום שבו הכריע הנציב בפניה.
הוראה זו מרוקנת מתוכן ממשי את סמכויות הנציב, ולמעשה מייתרת את הפניה לנציבות במקרים שבהם שילם המבוטח בעד שירות רפואי שנדרש לרכוש או לבצע בדחיפות. שכן, גם אם יכריע הנציב לטובת המבוטח, הוא אינו יכול לחייב את הקופה לכסות את עלות הטיפול שבוצע לפני מתן ההחלטה בענייננו ושמומן על ידי המבוטח.
הצעת חוק זו מבקשת לתקן את סעיף 46א(ד), ולקבוע כי הכרעת נציב הקבילות בדבר זכאות המבוטח לקבלת החזר בעד שירות רפואי שרכש, תחול לגבי התקופה שממועד הגשת הבקשה לקופת החולים לקבלת השירות הרפואי, ובלבד שלא ישולם החזר בעד תקופה העולה על 180 ימים לפני הגשת התלונה לנציב הקבילות.
בנוסף, מבוטחים רבים אינם מודעים לאפשרות הפניה לנציבות קבילות הציבור וכתוצאה מכך אינם פועלים לממש את זכויותיהם במערכת הבריאות הציבורית.
על מנת ליידע את המבוטחים בדבר זכותם להתלונן על סירוב קופת החולים למתן שירות בפני הנציב, מוצע לקבוע כי במקרים בהם קופת החולים מסרבת לספק שירות בריאות למבוטח, היא תהיה מחויבת להודיע למבוטח, בכתב, במעמד ההודעה בדבר הסירוב, על זכותו להגיש תלונה לנציב או לפנות לבית הדין האזורי לעבודה בעקבות החלטתה.
הצעת החוק אינה כרוכה בעלות תקציבית, שכן לנציב הקבילות סמכות לקבוע את זכאותו של המבוטח בהתאם להוראות החוק הקיימות, במקרים שבהם קופת החולים לא סיפקה למבוטח שירות רפואי הכלול בסל השירותים שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי ושבאחריות הקופה לספק אותו, מכוח זכאותו לאותו שירות.
---------------------------------
הוגשה ליו"ר הכנסת והסגנים
והונחה על שולחן הכנסת ביום
י"א בטבת התשע"ז – 9.1.17
תיקון סעיף 46א
1. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 (להלן – החוק העיקרי), בסעיף 46א(ד), המילה "לא" – תימחק, ובמקום הסיפה החל במילה "בטרם" יבוא "מיום הגשת הבקשה לקופה לתשלום בעד שירות הבריאות, ובלבד שלא ישולם החזר בעד תקופה העולה על 180 ימים לפני הגשת התלונה לנציב".
תיקון סעיף 46ב 2. בסעיף 46ב לחוק העיקרי, האמור בו יסומן "(א)", ואחריו יבוא:
"(ב) סירבה קופת חולים לספק שירות בריאות למבוטח, תודיע קופת החולים למבוטח, בכתב, בעת ההודעה בדבר הסירוב, על זכותו להגיש תלונה לנציב לפי סעיף 45, או לפנות לערכאות לפי סעיף 54."