הצעת חוק לדיון מוקדם
2199162 :מספר פנימי
הכנסת העשרים וחמש
מירב כהן
יוזמת: חברת הכנסת
______________________________________________
3741/25/פ
,(הצעת חוק חוזה הביטוח )תיקון – השוואת תנאי ביטוח סיעודי לתנאי המוסד לביטוח לאומי
2023–התשפ"ג
53 )להלן – החוק העיקרי(, אחרי סעיף11981–בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א
יבוא:
.1א53 הוספת סעיף
מבוטח בביטוח סיעודי שהוכר על ידי
)א(
הביטוח הלאומי כזכאי לקבלת גמלת סיעוד על פי
)א( לחוק הביטוח224 בדיקת תלות בהתאם לסעיף
, גמלת1995–הלאומי ]נוסח משולב[, התשנ"ה
לחוק206 שירותים מיוחדים כמשמעותה בסעיף
222 האמור או גמלת ילד נכה כמשמעותה בסעיף
לחוק האמור, יראה אותו המבטח כמי שקרה
בעניינו מקרה הביטוח.
.א53
"השוואת תנאי
ביטוח סיעודי
לתנאי המוסד
לביטוח לאומי
הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון יקבע
)ב(
הוראות לעניין יישומו של חוק זה."
ד ב ר י ה ס ב ר
הקריטריונים להכרה באירוע ביטוחי לצורך ביטוח סיעודי משתנים בין חברות הביטוח הפרטיות לבין
המוסד לביטוח לאומי. ההתנהלות של חברות הביטוח הפרטיות גורמת סבל רב לאדם הנזקק לטיפול
סיעודי אשר נאלץ לעבור בדיקות כפולות, הן של המוסד לביטוח לאומי והן של חברות הביטוח – בדיקות
שפעמים רבות הן קשות ואף משפילות.
כתוצאה מכך עומדים קשיים בלתי סבירים בפני המטופל הסיעודי, שלא לצורך. מצבו של אדם הזקוק
לטיפול סיעודי אינו משתנה ביחס לגורמים השונים מהם הוא מקבל גמלה, ואין הצדקה שיעבור בדיקות
כפולות ומשולשות. בשל העובדה שהמבטחים הם גופים פרטיים הפועלים למטרות רווח ומונעים
מאינטרסים כלכליים, עולה הצורך לעגן בחוק הגנה על המטופל הסיעודי כך שלא יידרש להוכיח את
.94 ' ס"ח התשמ"א, עמ1
2
.זכאותו שוב ושוב
הקריטריונים התפקודיים אשר משמשים את המוסד לביטוח לאומי בקביעת זכאותו של אדם לטיפול
סיעודי כשלעצמם, הוגדרו על ידי רבים כנוקשים יתר על המידה וככאלה שפעמים רבות מונעים טיפול
סיעודי מאלה הזקוקים לו. אלא שחברות הביטוח הפרטיות אינן מחויבות לפעול בהתאם לקריטריונים
אלה, ועורכות מבחנים נוקשים יותר אפילו בהשוואה למבחני הביטוח הלאומי. לדוגמא, הוראות הביטוח
הלאומי קובעות כי לצורך בחינת ניידות של אדם, יש לבחון את יכולת הניידות שלו בתוך הבית בלבד ולא
מחוץ לביתו. הוראות אלו נקבעו מתוך תפיסה שיש להקל על המטופל הסיעודי, ולא להעביר אותו מבחנים
תפקודיים אשר ממילא יתקשה לעמוד בהם. למרות זאת, חברות הביטוח מתנות את הזכאות לביטוח
סיעודי בבחינת ניידותו של אדם בביתו וגם מחוץ לביתו, עובדה אשר מקשה על המטופל ומערימה עליו
קשיים בלתי סבירים.
בנוסף, חברות הביטוח מתקשרות עם גופים שלישיים למטרות רווח על מנת לקבל חוות דעת לבחינת
זכאותם של מטופלים סיעודיים ובכך אף מגבירות את החשש שהמבחנים אינם סבירים והתבחינים
שנקבעים אינם ריאליים. כאמור, קיים אינטרס כלכלי מאחורי אותן חברות ביטוח ומשום כך עולה
החשש שהבחינות נערכות באופן אשר מאריך ומסרבל את ההליך לבירור הזכאות של המבוטח.
לפיכך, מוצע לקבוע כי אדם אשר נקבע לגביו כי הוא זכאי מבחינה תפקודית לגמלת סיעוד, גמלת
שירותים מיוחדים או גמלת ילד נכה מהמוסד לביטוח לאומי, יראה אותו המבטח כמי שקרה בעניינו
מקרה הביטוח, כלומר חברת הביטוח תכיר באופן אוטומטי בזכאותו לצורך הפעלת הביטוח הסיעודי
הפרטי.
--------------------------------
הוגשה ליו"ר הכנסת והסגנים
והונחה על שולחן הכנסת ביום
(17.07.2023) כ"ח בתמוז התשפ"ג