הצעת חוק לדיון מוקדם
מספר פנימי: 2022333
הכנסת העשרים
יוזם: חבר הכנסת אלי אלאלוף
______________________________________________
פ/5351/20
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון – תחרות הוגנת ומבוקרת בין קופות החולים),
התשע"ח–2018
דברי הסבר
כללי
אחד העקרונות המנחים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 (להלן – החוק), הוא כי תושבי ישראל הזכאים לשירותים לפי החוק יהיו רשאים לבחור את קופת החולים שבה יהיו חברים, ובהתאם לכך – גם לעבור מקופת חולים אחת לאחרת במסגרת ההוראות שנקבעו בחוק. לאור אפשרויות המעבר בין הקופות כאמור ומאחר שקופות החולים מתוקצבות לפי מספר המבוטחים בהן, מתקיימת תחרות בין קופות החולים במטרה לגייס אליהן מספר גדול ככל שניתן של מבוטחים חדשים ולמנוע נטישה של מבוטחים קיימים. תחרות זו משפיעה לחיוב על איכות השירות, מתמרצת את הקופות לפתח שירותים חדשים ומשפרת את זמינות התורים והנגישות לשירותים.
עם החלת החוק התברר שכל ארבע קופות החולים משקיעות סכומי עתק מכספי סל הבריאות בפעולות שיווק ומכירות על מנת להעביר אליהן מבוטחים. פעולות אלו כללו פרסום בהיקף נרחב, התקשרויות והפעלת מוקדים וסוכני מכירות, מתן מתנות למבוטחים, הסעות, זיופי חתימות ועוד. שיעור המעברים בין הקופות ב-3 השנים הראשונות לחוק (בשנים 1995 עד 1997) הגיע לכ-4% מכלל המבוטחים בכל שנה.
כדי לשמור על העיקרון החשוב של זכות הבחירה של התושב, מצד אחד, אך לרסן את ההוצאות הכספיות העצומות של קופות החולים בתחום המכירות, הגיוס והשיווק, מצד שני, בשנת 1998 תוקן החוק באופן שהוציא מידי קופות החולים את הסמכות לרשום מבוטחים חדשים אצלן והעביר סמכות זו באופן בלעדי לבנק הדואר, כגוף ממלכתי ניטרלי. בתקנות נקבע גם כי הרישום והמעבר יהיו תוך זיהוי המבוטח באמצעות תעודת זהות וכנגד תשלום אגרת מעבר. כמו כן, שר הבריאות הוסמך לקבוע בתקנות, בהסכמת שר האוצר, הוראות בדבר דרכי פרסום, שיווק וקידום מכירות של קופות חולים, וכן את היקף ההוצאה השנתית שרשאית קופה להוציא לעניין זה. בהתאם לכך, נקבעו בתקנות הוראות המגבילות על תקציבי הפרסום והפיתוח של הקופות.
פעולות אלו ריסנו את מהלכי השיווק האגרסיביים של קופות החולים, ובמהלך השנים לאחר תיקוני חקיקה אלה ירד שיעור המעברים בין הקופות ל-0.75% מכלל התושבים.
שינויים אלו הביאו לכך שמי שלא היה מרוצה מהקופה שלו יכול היה לעבור לקופה אחרת, אך זאת תוך שיקול דעת ובגמירות דעת, וללא לחץ של סוכני מכירות ומתווכים למיניהם, הבטחות להטבות מופרזות על חשבון מבוטחים אחרים, ומסיבות שאינן קשורות לשביעות רצון הלקוח מהקופה בה הוא מבוטח.
במהלך השנים האחרונות נעשו מספר שינויי חקיקה, שכללו, בין היתר – מתן אפשרות לכל מבוטח לעבור בין הקופות פעמיים בשנה (במקום רק פעם אחת), נקבעו 6 מועדי מעבר אפשריים בשנה קלנדרית (במקום שניים), וכן נפתחה האפשרות לבצע את הרישום לקופות גם באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ללא תשלום. כתוצאה משינויים אלה חזרו הקופות לסורן, ובימים אלו כל ארבע הקופות משקיעות הון עתק מכספי סל הבריאות בהקמה ובהפעלה של מוקדי מכירות, במימון פעילות של סוכני מכירות, ברכישת מידע על מבוטחים (דאטה) של קופות אחרות (כגון: נשים לאחר לידה, חיילים משוחררים, משפחות צעירות וברוכות ילדים ועוד), ובמקביל הגדילו משמעותית את הוצאות הפרסום.
חשוב לציין כי עיקר פעולות אלה הוא אסור היום על פי התקנות המסדירות את נושא הפרסום, השיווק וקידום המכירות ועל פי החוזרים וההנחיות של משרד הבריאות בנושא. יתר על כן, גם הסכומים העצומים שמוציאות כל ארבע הקופות למטרות אלה חורגים לחלוטין מן הסכומים שהחוק מאפשר להוציא למטרות כאמור, והכל תחת מסווה של מידע ושירות למבוטחי הקופה.
כתוצאה מהשילוב שנוצר בין האפשרות למעבר בין הקופות באינטרנט, בד בבד עם פעילותם המאסיבית של מוקדי מכירות טלפוניים, המוזנים כל העת בפרטים של מבוטחים, הדברים חזרו להתנהל כמו לפני 20 שנים, כאשר הקופות, הלכה למעשה, מעבירות בעצמן את המבוטחים. כיום היקף המעברים נמצא בעלייה מתמדת וכבר הגיע לשיעור שנתי של כ-2% מכלל האוכלוסייה המבוטחת בישראל, ונראה כי זה עשוי להגיע אף לשיעור שנתי של כ-4%.
כך חזרה מערכת הבריאות הישראלית לשנת 1998, תוך הוצאה תקציבית שנתית המוערכת כיום במאות מיליוני שקלים, שגדלה והולכת מדי שנה, ומשמשת לצורכי העברת מבוטחים חדשים הכוללים שימוש באמצעי שיווק אגרסיביים ביותר, הפעלת מוקדי מכירות, מימון מתווכים ותשלומים גבוהים מאוד לרופאים לצורך העברתם עם מבוטחיהם לקופה אחרת.
הנה כי כן, חלק משמעותי מתוך תקציבי קופות החולים המיועדים לקידום ולשיפור בריאות המבוטחים אינו משמש לטובת המבוטח, ומועבר למעשה לידיהן של חברות פרטיות שונות העוסקות בתחום המכירות והשיווק, בלא שיש לפעילות זו קשר כלשהו למטרות העומדות ביסוד החוק.
נוסף על כל אלה, התפתחה תופעה של "קניית רופאים". הקופות מציעות לרופאים מקופות אחרות – בעיקר בתחום הרפואה הראשונית (משפחה וילדים) – סכומי עתק על מנת שיעברו לעבוד עם אותה קופה יחד עם המבוטחים שלהם. גם כאן מדובר בבזבוז כספי סל הבריאות, כאשר ההוצאה של הקופה עבור השירות הרפואי גדלה בלי שחל שיפור כלשהו בשירות הרפואי למבוטחי הקופה.
ויודגש, מדובר במערכת שממומנת מכספי ציבור ופועלת שלא למטרות רווח, כך שעצירת בזבוז הכספים תאפשר לנתב אותם לטובת השירות הרפואי למבוטחים.
מטרת הצעת החוק היא להשיג את האיזון הנדרש במערכת הבריאות, בין שני עקרונות חשובים: שמירת האפשרות למעבר בין הקופות וחופש הבחירה ביניהן, אך זאת בגמירות דעת וללא לחץ של סוכנים שונים, ומניעת בזבוז של כספים שנועדו למטרת קידום הבריאות של אזרחי ישראל על ידי הקופות, על עניינים הזרים למטרה זו.
סעיף 1
סעיף 5 לחוק קובע כי תושב רשאי לבטל חברותו בקופת חולים אחת ולהירשם כחבר בקופת חולים אחרת פעמיים בשנים עשר חודשים, וכן קובע 6 מועדים שבהם הודעה על ביטול ומעבר כאמור תיכנס לתוקף. על מנת למנוע את המעברים הבלתי שקולים והתחרות הלא סבירה ולא תקינה על מעברי המבוטחים, מוצע לצמצם את הביטול והמעבר כאמור לארבעה מועדים בלבד בשנה.
סעיף 2
אחד ממקורות המימון להוצאות החריגות של קופות החולים למטרות שיווק וגיוס מבוטחים הוא עודף ההכנסה הנוצר לקופה מקבלת דמי ההקצאה ("כספי הקפיטציה") עבור המבוטחים החדשים שגוייסו, הנכללים בתשלום לפי חישוב חודשי ממועד הצטרפותם, בעוד התשלומים לבתי החולים אינם מביאים בחשבון מבוטחים אלה. פער הזמנים בין עדכון צד ההכנסה (מדי חודש באופן שוטף) ובין עדכון צד ההוצאה בנושא חובת הרכש בבתי החולים (אחת לשנה) יוצר תמריץ כספי לגיוס מבוטחים "בכל מחיר".
מוצע על כן לקבוע כי עדכון תשלומי ההקצאה (כספי הקפיטציה) ייעשה אחת לשנה ולא יביא בחשבון שינויים כלשהם, כך שגם בחינת הגידול והקיטון במספר חברי קופת חולים תיעשה אחת לשנה בלבד, והתשלום עבור מצטרפים חדשים ייכלל בתשלומי ההקצאה רק בעדכון השנתי.
סעיף 3
בשל התופעות הפסולות שהתעוררו בכל הנוגע לשיווק וגיוס מבוטחים אצל כל ארבע קופות החולים, פעולות אשר חלקן נאסרו בתקנות לפי החוק או בחוזרים של משרד הבריאות, אשר למרבה הצער אינם נאכפים, ועל מנת למנוע המשך פעולות אלה והסטת תקציבים גדולים מאוד למטרה זו, מוצע לקבוע את עיקר ההסדרים בנושא זה בחוק עצמו (חלקם מתוך התקנות הקיימות בנושא), תוך פירוט כל סוגי הפעולות הננקטות היום ושיש למנען, וכן לקבוע סנקציות כספיות משמעותיות על הפרת הוראות אלה.
התנהלות קופות החולים, בניגוד גמור להוראות התקנות וההנחיות בתחום השיווק והמכירות ובכל הנוגע להיקף הכספים המוקצים לפעילות זו, מחייבת חידוד של המותר והאסור בתחום זה והרחבת ההוראות כשלצדן סנקציות לקופות ולנושאי התפקידים בהן בשל הפרה.
מדובר במאות מיליוני שקלים שקופות החולים מעבירות מדי שנה לגופים פרטיים (מוקדי טלמרקטינג עתירי כוח אדם, חברות שיווק דיגיטלי, סוכני מכירות ועוד) הפונים בדרכים יצירתיות וללא הרף, עד כדי הטרדה, למאות אלפי אזרחים, בהצעה להחליף את קופת החולים שלהם, כולל מתן הטבות בניגוד לתקנות כאילו והיה מדובר בשוק פרטי.
מוצע על כן לפרט בחוק עצמו את הפעולות האסורות בכל הנוגע לשיווק וקידום מכירות, ולקבוע סנקציות, פליליות וכספיות, על הפרתן (סעיף 29א3 המוצע להלן וסעיף 10(2) – הוספת פסקה (5א) בסעיף 47 לחוק).
הוספת סעיף 29א4 –בשנים האחרונות התפתחה בקרב קופות החולים גם תופעה של הצעת חוגים וסדנאות שאינם מתחום קידום הבריאות ובאופן מצומצם מגזרית וגיאוגרפית. דוגמאות לכך, הם שיעורי שחייה, התעמלות ואפילו בלט, והכל כדי "לפתות" קבוצות אוכלוסייה מסויימות להצטרף לקופת החולים או שלא לנטוש את הקופה.
התנהלות זו מנוגדת להוראות הקיימות בדבר איסור על מתן הטבות נקודתיות לאוכלוסייה במקום מסוים או ממגזר מסוים. התנהלות זו, מעבר להיותה בלתי חוקית ומפלה, מסיטה כספי ציבור המיועדים להענקת שירותי בריאות, לפעילויות שאינן בסל, תוך העדפה פסולה של מגזרי אוכלוסייה מסוימים על פני אחרים.
מוצע על כן לפרט בחוק עצמו את האיסור על קופות החולים לממן, באופן מלא או חלקי ובכל דרך שהיא, פעילות שאינה בגדר תפקידי הקופה לפי החוק, ולאפשר למנכ"ל משרד הבריאות לאשר סדנאות לקידום בריאות רק בתחום הסוכרת, דיאטה, פעולות שיקום ומניעת עישון. כמו כן, מוצע לקבוע סנקציות, פליליות וכספיות, על הפרת הוראות אלה (סעיף 29א3 המוצע להלן וסעיף 9(2) – הוספת פסקה (5ב) בסעיף 47 לחוק).
כמו כן, לאור חומרת הפעולות האסורות שהוגדרו בסעיפים 29א2 ו-29א3 והתועלות הכלכליות שצומחות לקופות החולים המפרות את הוראות אלה, מוצע לקבוע הוראות אשר יחייבו נקיטת אמצעים משמעותיים נגד קופת חולים שתפר הוראות אלה, כאשר האמצעים שמוצע לנקוט מיועדים לפגוע במקומות שבהם מתרכזות התועלות שנבעו לקופה מההפרות.
האמצעים הם במניעה או הגבלה על צירוף מבוטחים חדשים לפרק זמן של 12 חודשים לפחות, ומניעת 50% לפחות מכספי תמיכות שהממשלה מקצה לקופות החולים.
עוד אמצעי שמוצע לנקוט נגד קופה שאינה ממלאה אחר הוראות החוק בנושאים אלה הוא הפחתת כספי ההקצאה ("קפיטציה") המגיעים לקופה לפי סעיף 17 לחוק, בשל 50% לפחות מהחברים החדשים שנקלטו בקופה במועד מסוים ולתקופה שלא תפחת מ-24 חודשים.
נקיטת האמצעים כאמור תהיה כפופה למתן זכות שימוע לקופת החולים ומתן החלטה מנומקת על ידי המנהל.
סעיף 4
פסקת משנה (2) בסעיף 29ב(ב) לחוק שולבה בהוראות סעיף 29א2 המוצע, ולכן מוצע למחקה.
סעיף 5
הוספת סעיף 31א - כאמור, בחלק מהמקרים, העברת מספר גדול של מבוטחים מקופת חולים אחת לקופת חולים אחרת נעשית בדרך של "גניבת" רופא. הקופה המעוניינת בהעברת המבוטחים מציעה לרופא הצעות מפתות מאוד, בסכומים גבוהים ביותר, על מנת שיעבור לעבוד איתה ויביא עימו את רוב המטופלים שלו. על מנת למנוע תופעות אלה ודומות להן, מוצע להגביל את האפשרות של קופת חולים לחייב רופאים בחתימת הסכמים המקנים בלעדיות למבוטחים של אותה קופה.
סעיף 6
כדי להבטיח כי קופות החולים יעמדו בהוראות החוק המחייבות בכל הנוגע לשיווק, פרסום וקידום מכירות, לרבות אלה בנוגע להעסקת רופא עובר, ולא יבצעו כל פעילות שהוגדרה בחוק כאסורה עליהן בתחומים אלה, מוצע לקבוע כי בין הנושאים שעל שר הבריאות לכלול בתקנות בעניין הפיקוח והבקרה על קופות החולים, תיכלל החובה של המנהל הכללי של כל קופת חולים להגיש הצהרה חתומה על ידו למנכ"ל משרד הבריאות, שבה יאשר כי הקופה ממלאה אחר כל הוראות החוק בעניינים אלה.
סעיף 7
הוספת סעיף 36א –
על מנת לחזק עוד את האכיפה של הוראות החוק בכל הנוגע לשיווק, פרסום וקידום מכירות, ולא יבצעו כל פעילות שהוגדרה בחוק כאסורה עליהן בתחומים אלה, מוצע לקבוע כי מנכ"ל משרד הבריאות ימנה רואה חשבון מבקר מטעמו לצורך בדיקה שנתית של עמידת קופות החולים בכל ההוראות בנושא זה, וכן להטיל עליו לפרסם את דוחות הביקורת לציבור.
עוד מוצע לקבוע כי מבקרי הפנים של קופות החולים יידרשו גם הם לערוך דוחות ביקורת שנתיים בנושא זה, ולקבוע כי יגישו את ממצאיהם לדירקטוריון הקופה, למנכ"ל משרד הבריאות ולמבקר המדינה.
סעיף 8
הוספת סעיף 40ג – בשנים האחרונות גדלו ההוצאות של כל קופות החולים בשל תשלומים המשולמים לרופאים עצמאיים מעבר לגידול בשכר הרופאים השכירים, וזאת, בין היתר, בשל התחרות העזה שהתפתחה בין הקופות להעברת מבוטחים אליהם על ידי העברת הרופאים המטפלים בהם.
נראה כי יש חשיבות רבה בהצגת ההוצאות בנושא זה לפי תחומי עיסוק הרופאים, מיקומם ושיטות העסקתם, ולכן מוצע לקבוע בחוק חובה על קופות החולים להעביר למנכ"ל משרד הבריאות ומשרד האוצר פירוט של כל התשלומים ששילמה הקופה בכל שנה לרופאים המועסקים בקופה כעצמאיים, וכן לגבי תשלומים לזכיינים הפועלים מטעם קופות החולים גם אם אינם רופאים (הדבר מותר במזרח ירושלים).
כן מוצע לקבוע כי מנכ"ל משרד הבריאות יפרסם לציבור ניתוח של הנתונים שנמסרו לו לפי סעיף זה בידי כלל קופות החולים, באופן שיציג את התשלומים השונים לפי סוגי רופאים, לפי אזורי העסקה, אוכלוסיות ייחודיות ועוד.
סעיף 9
סעיף 47 לחוק קובע הוראות מסוימות בחוק אשר הפרתן היא עבירה פלילית. אין בהוראות אלה כל התייחסות להפרת ההוראות בנושא השיווק, דבר אשר נראה כי הביא להפרות בוטות של הוראות הדין החלות על קופות החולים.
כדי לייצר הרתעה משמעותית של קופות החולים מהפרת הוראות החוק בנושאים אלה, במיוחד לגבי המנהלים בקופות החולים אשר גם עליהן תוטל האחריות הפלילית בשל כל הפרה כזו שהם לא פעלו למנעה, מוצע לקבוע כי הפרה של הוראות סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א יהיו עבירות פליליות שדינה מאסר שנה או קנס.
סעיף 10
פרק י"א לחוק מקים את מועצת הבריאות ומגדיר את תפקידיה.
על מנת לתת פומביות נוספת לדוחות הביקורת שייערכו ויפורסמו לפי סעיף 36א המוצע, מוצע להוסיף לתפקידי המועצה לפי סעיף 52 לחוק גם דיון בדוחות ביקורות אלה.
סעיף 11
מוצע לאפשר לקופה לערער על החלטת המנהל לנקוט כנגדה באמצעים.
הצעת חוק דומה בעיקרה הונחה על שולחן הכנסת העשרים על ידי חבר הכנסת דוד אמסלם (פ/4472/20).
---------------------------------
הוגשה ליו"ר הכנסת והסגנים
והונחה על שולחן הכנסת ביום
ט"ו באייר התשע"ח – 30.4.18
תיקון סעיף 5 1. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 (להלן – החוק העיקרי), בסעיף 5(ג), במקום "ביום 1 בינואר, 1 במרס, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר או 1 בנובמבר" יבוא "1 בינואר, 1 באפריל, 1 ביולי או 1 באוקטובר". בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 (להלן – החוק העיקרי), בסעיף 5(ג), במקום "ביום 1 בינואר, 1 במרס, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר או 1 בנובמבר" יבוא "1 בינואר, 1 באפריל, 1 ביולי או 1 באוקטובר". בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 (להלן – החוק העיקרי), בסעיף 5(ג), במקום "ביום 1 בינואר, 1 במרס, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר או 1 בנובמבר" יבוא "1 בינואר, 1 באפריל, 1 ביולי או 1 באוקטובר". בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 (להלן – החוק העיקרי), בסעיף 5(ג), במקום "ביום 1 בינואר, 1 במרס, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר או 1 בנובמבר" יבוא "1 בינואר, 1 באפריל, 1 ביולי או 1 באוקטובר". בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 (להלן – החוק העיקרי), בסעיף 5(ג), במקום "ביום 1 בינואר, 1 במרס, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר או 1 בנובמבר" יבוא "1 בינואר, 1 באפריל, 1 ביולי או 1 באוקטובר". בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 (להלן – החוק העיקרי), בסעיף 5(ג), במקום "ביום 1 בינואר, 1 במרס, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר או 1 בנובמבר" יבוא "1 בינואר, 1 באפריל, 1 ביולי או 1 באוקטובר".
תיקון סעיף 18 2. בסעיף 18(ב) לחוק העיקרי – בסעיף 18(ב) לחוק העיקרי – בסעיף 18(ב) לחוק העיקרי – בסעיף 18(ב) לחוק העיקרי – בסעיף 18(ב) לחוק העיקרי – בסעיף 18(ב) לחוק העיקרי –
(1) ברישה, במקום "במועדים ועל פי הנתונים כמפורט להלן" יבוא "ב-1 בינואר בכל שנה"; (1) ברישה, במקום "במועדים ועל פי הנתונים כמפורט להלן" יבוא "ב-1 בינואר בכל שנה"; (1) ברישה, במקום "במועדים ועל פי הנתונים כמפורט להלן" יבוא "ב-1 בינואר בכל שנה"; (1) ברישה, במקום "במועדים ועל פי הנתונים כמפורט להלן" יבוא "ב-1 בינואר בכל שנה"; (1) ברישה, במקום "במועדים ועל פי הנתונים כמפורט להלן" יבוא "ב-1 בינואר בכל שנה"; (1) ברישה, במקום "במועדים ועל פי הנתונים כמפורט להלן" יבוא "ב-1 בינואר בכל שנה";
(2) פסקאות (1) עד (3) – יימחקו. (2) פסקאות (1) עד (3) – יימחקו. (2) פסקאות (1) עד (3) – יימחקו. (2) פסקאות (1) עד (3) – יימחקו. (2) פסקאות (1) עד (3) – יימחקו. (2) פסקאות (1) עד (3) – יימחקו.
הוספת סעיפים 29א2 עד 29א4 3. אחרי סעיף 29א1 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 29א1 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 29א1 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 29א1 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 29א1 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 29א1 לחוק העיקרי יבוא:
"פרסום שיווק וקידום מכירות "פרסום שיווק וקידום מכירות "פרסום שיווק וקידום מכירות 29א2. (א) פעילות קופת חולים לשיווק וקידום מכירות לא תכלול פעילות כלהלן: (א) פעילות קופת חולים לשיווק וקידום מכירות לא תכלול פעילות כלהלן:
(1) פעילות של סוכני מכירות, תועמלנים או מוקדי מכירות, לרבות פעילות של שיווק טלפוני בקרב מי שאינם נמנים עם מבוטחי הקופה, בין באמצעות עובדי הקופה ובין בידי גורם כלשהו מטעמה, לרבות ספק שירותים עצמאי של הקופה;
(2) איסוף של שמות ופרטים אחרים, לרבות מאגרי מידע, בכל דרך שהיא, לרבות באמצעות גורם שלישי, בין בתמורה ובין שלא בתמורה, ישירה או עקיפה, וכל שימוש במאגרי שמות לצורך שיווק וקידום מכירות של הקופה, בין בעצמה ובין באמצעות אחרים מטעמה;
(3) יצירת קשר למטרת שיווק וקידום מכירות עם מי שאינם נמנים עם מבוטחי הקופה באותה עת, בכל דרך שהיא, לרבות באמצעים דיגיטליים, בין בידי עובדי הקופה ובין בידי כל גורם אחר מטעמה, לרבות ספקים של הקופה או נותני שירותים מטעמה, בין בתמורה ובין ללא תמורה;
(4) הבטחה או נתינה של תשלום או כל טובת הנאה אחרת למבוטח, במישרין או בעקיפין, לרבות באמצעות קבלת יתרונות אצל נותני שירותים שהם בבעלות הקופה לטובת מבוטחיה בלבד, וכן הבטחה או מתן כאמור לקהילת מבוטחים בדרך של תרומה או בכל דרך אחרת, והכל אם מטרתם להביא להצטרפות המבוטח או להישארותו בקופה; יראו כל סבסוד של פעילות שאינה ניתנת לכלל מבוטחי הקופה, והסעות מאורגנות למבוטחי הקופה, כטובת הנאה כאמור;
(5) הבטחה או חלוקה של דברי שי למי שהם מבוטחי הקופה או למי שאינם מבוטחי הקופה;
(6) ארגון של הגרלות נושאות פרסים;
(7) פעילות, מכל סוג שהוא, בסניף של רשות הדואר או לידו.
(ב) שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע הוראות נוספות בדבר דרכי פרסום, שיווק וקידום מכירות של קופת חולים, וכן היקף ההוצאה השנתית שרשאית קופה להוציא לעניין זה. (ב) שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע הוראות נוספות בדבר דרכי פרסום, שיווק וקידום מכירות של קופת חולים, וכן היקף ההוצאה השנתית שרשאית קופה להוציא לעניין זה.
פעילות אסורה פעילות אסורה פעילות אסורה 29א3. (א) קופת חולים לא תממן, באופן מלא או חלקי, ובכל דרך שהיא, לרבות באמצעות גורם אחר, כל פעילות שאינה במסגרת תפקידיה לפי חוק זה, לרבות חדרי כושר, שיעורי ספורט וחוגים אחרים, אולם המנהל רשאי לאשר לקופת חולים לממן סדנאות לקידום בריאות בתחום הסוכרת, פעולות שיקום, דיאטה ומניעת עישון. (א) קופת חולים לא תממן, באופן מלא או חלקי, ובכל דרך שהיא, לרבות באמצעות גורם אחר, כל פעילות שאינה במסגרת תפקידיה לפי חוק זה, לרבות חדרי כושר, שיעורי ספורט וחוגים אחרים, אולם המנהל רשאי לאשר לקופת חולים לממן סדנאות לקידום בריאות בתחום הסוכרת, פעולות שיקום, דיאטה ומניעת עישון.
(ב) קופת חולים לא תיזום ולא תאפשר מתן הנחות למבוטחי הקופה בכל תחום פעילות או לכל מטרה שהיא שאינם במסגרת תפקידיה לפי חוק זה, כמפורט בסעיף קטן (א), אף אם מתן ההנחות אינו כרוך במימון כלשהו, לרבות סבסוד, מצד הקופה. (ב) קופת חולים לא תיזום ולא תאפשר מתן הנחות למבוטחי הקופה בכל תחום פעילות או לכל מטרה שהיא שאינם במסגרת תפקידיה לפי חוק זה, כמפורט בסעיף קטן (א), אף אם מתן ההנחות אינו כרוך במימון כלשהו, לרבות סבסוד, מצד הקופה.
הגבלות על קליטת חברים והפחתת כספי ההקצאה וכספי תמיכות הגבלות על קליטת חברים והפחתת כספי ההקצאה וכספי תמיכות הגבלות על קליטת חברים והפחתת כספי ההקצאה וכספי תמיכות 29א4. (א) הוכח להנחת דעתו של המנהל כי קופת חולים פעלה בניגוד להוראות לפי סעיפים 29א2, 29א3 או 30א או הפרה הוראות כאמור, יורה המנהל בצו על שניים או יותר מן האמצעים האלה: (א) הוכח להנחת דעתו של המנהל כי קופת חולים פעלה בניגוד להוראות לפי סעיפים 29א2, 29א3 או 30א או הפרה הוראות כאמור, יורה המנהל בצו על שניים או יותר מן האמצעים האלה:
(1) כי קופת החולים לא תהיה רשאית לקלוט חברים חדשים, לתקופה שיקבע, או לא תהיה רשאית לקלוט חברים חדשים מעבר לשיעור שנתי מרבי של חבריה שקבע ולתקופה שקבע; תקופות שיקבע המנהל כאמור לא יפחתו מ-12 חודשים ושיעור שנתי מרבי שיקבע המנהל כאמור לא יעלה על ממוצע מחצית שיעור המצטרפים לקופה בשלוש השנים שקדמו לקביעה זו;
(2) כי קופת חולים לא תהיה זכאית לכספי תמיכות שמעבירה הממשלה לקופות החולים, בשיעור שלא יפחת מ-50% מכספי התמיכה המגיעים לה באותה שנה;
(3) כי המוסד יפחית את כספי ההקצאה המגיעים לקופה לפי סעיף 17, בשל שיעור מסוים מהחברים החדשים שנקלטו בקופה במועד מסוים, ובלבד ששיעור זה לא יפחת מ-50% מהחברים החדשים כאמור, וכי ההפחתה תיעשה למשך תקופה שלא תפחת מ-24 חודשים; חישוב סכומי ההקצאה שיופחתו כאמור ייעשה לפי התשלום הממוצע לחבר הקופה.
(ב) היה למנהל יסוד להניח כי קופת חולים פעלה בניגוד להוראות כאמור בסעיף קטן (א) או הפרה הוראה כאמור, תימסר לקופת החולים הודעה על כוונת המנהל להפעיל כנגדה את האמצעים האמורים בסעיף קטן (א) ויימסר לה מידע כלהלן: (ב) היה למנהל יסוד להניח כי קופת חולים פעלה בניגוד להוראות כאמור בסעיף קטן (א) או הפרה הוראה כאמור, תימסר לקופת החולים הודעה על כוונת המנהל להפעיל כנגדה את האמצעים האמורים בסעיף קטן (א) ויימסר לה מידע כלהלן:
(1) פירוט המעשה או המחדל (בפרק זה – המעשה) שבשלו ננקט האמצעי;
(2) מהות האמצעי והיקפו בהתאם להוראות סעיף קטן (א);
(3) זכותה של הקופה לטעון את טענותיה לפני המנהל בהתאם להוראות סעיף קטן (ג).
(ג) קופת חולים שנמסרה לה הודעה על כוונת המנהל רשאית לטעון את טענותיה, בכתב או בעל פה, כפי שיורה המנהל, לפני המנהל לעניין הכוונה לנקוט כלפיה באמצעי ולעניין היקפו, בתוך 45 ימים ממועד מסירת ההודעה. (ג) קופת חולים שנמסרה לה הודעה על כוונת המנהל רשאית לטעון את טענותיה, בכתב או בעל פה, כפי שיורה המנהל, לפני המנהל לעניין הכוונה לנקוט כלפיה באמצעי ולעניין היקפו, בתוך 45 ימים ממועד מסירת ההודעה.
(ד) קופת חולים שנמסרה לה הודעה על כוונת המנהל כאמור, זכאית לקבל לידיה את כל המידע הנוגע להפרה שלדעת המנהל נחוץ לשם קבלת החלטה לפי סעיף קטן (א); מידע כאמור יועמד לרשות קופת החולים אצל המנהל ממועד מסירת ההודעה כאמור. (ד) קופת חולים שנמסרה לה הודעה על כוונת המנהל כאמור, זכאית לקבל לידיה את כל המידע הנוגע להפרה שלדעת המנהל נחוץ לשם קבלת החלטה לפי סעיף קטן (א); מידע כאמור יועמד לרשות קופת החולים אצל המנהל ממועד מסירת ההודעה כאמור.
(ה) טענה קופת חולים את טענותיה לפני המנהל לפי סעיף קטן (ג), ימסור לה המנהל את החלטתו המנומקת בכתב בתוך 45 ימים." (ה) טענה קופת חולים את טענותיה לפני המנהל לפי סעיף קטן (ג), ימסור לה המנהל את החלטתו המנומקת בכתב בתוך 45 ימים."
תיקון סעיף 29ב 4. בסעיף 29ב(ב) לחוק העיקרי, פסקה (2) – תימחק. בסעיף 29ב(ב) לחוק העיקרי, פסקה (2) – תימחק. בסעיף 29ב(ב) לחוק העיקרי, פסקה (2) – תימחק. בסעיף 29ב(ב) לחוק העיקרי, פסקה (2) – תימחק. בסעיף 29ב(ב) לחוק העיקרי, פסקה (2) – תימחק. בסעיף 29ב(ב) לחוק העיקרי, פסקה (2) – תימחק.
הוספת סעיף 31א 5. אחרי סעיף 31 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 31 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 31 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 31 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 31 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 31 לחוק העיקרי יבוא:
"איסור התקשרות בתנאי בלעדיות עם נותן שירותים "איסור התקשרות בתנאי בלעדיות עם נותן שירותים "איסור התקשרות בתנאי בלעדיות עם נותן שירותים 31א. בהתקשרות של קופת חולים עם נותן שירותים לא תימנע ולא תוגבל בכל דרך זכותו של נותן השירותים לתת שירותים גם לקופת חולים אחרת." בהתקשרות של קופת חולים עם נותן שירותים לא תימנע ולא תוגבל בכל דרך זכותו של נותן השירותים לתת שירותים גם לקופת חולים אחרת."
תיקון סעיף 35 6. בסעיף 35(ב) לחוק העיקרי, אחרי פסקה (6) יבוא: בסעיף 35(ב) לחוק העיקרי, אחרי פסקה (6) יבוא: בסעיף 35(ב) לחוק העיקרי, אחרי פסקה (6) יבוא: בסעיף 35(ב) לחוק העיקרי, אחרי פסקה (6) יבוא: בסעיף 35(ב) לחוק העיקרי, אחרי פסקה (6) יבוא: בסעיף 35(ב) לחוק העיקרי, אחרי פסקה (6) יבוא:
"(7) הצהרה שנתית חתומה בידי המנהל הכללי של קופת חולים שתוגש למנהל בדבר מילוי הוראות לפי סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א;". "(7) הצהרה שנתית חתומה בידי המנהל הכללי של קופת חולים שתוגש למנהל בדבר מילוי הוראות לפי סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א;". "(7) הצהרה שנתית חתומה בידי המנהל הכללי של קופת חולים שתוגש למנהל בדבר מילוי הוראות לפי סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א;". "(7) הצהרה שנתית חתומה בידי המנהל הכללי של קופת חולים שתוגש למנהל בדבר מילוי הוראות לפי סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א;". "(7) הצהרה שנתית חתומה בידי המנהל הכללי של קופת חולים שתוגש למנהל בדבר מילוי הוראות לפי סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א;". "(7) הצהרה שנתית חתומה בידי המנהל הכללי של קופת חולים שתוגש למנהל בדבר מילוי הוראות לפי סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א;".
הוספת סעיף 36א 7. אחרי סעיף 36 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 36 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 36 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 36 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 36 לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 36 לחוק העיקרי יבוא:
"ביקורת על עמידה בהוראות בנוגע לשיווק, קידום מכירות ורופאים עוברים "ביקורת על עמידה בהוראות בנוגע לשיווק, קידום מכירות ורופאים עוברים "ביקורת על עמידה בהוראות בנוגע לשיווק, קידום מכירות ורופאים עוברים 36א. (א) המנהל ימנה רואה חשבון מבקר מטעמו שיבדוק, מדי שנה, את עמידת קופות החולים בהוראות סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א; דוח הביקורת יפורסם לציבור בתוך 90 ימים מתום השנה המבוקרת. (א) המנהל ימנה רואה חשבון מבקר מטעמו שיבדוק, מדי שנה, את עמידת קופות החולים בהוראות סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א; דוח הביקורת יפורסם לציבור בתוך 90 ימים מתום השנה המבוקרת.
(ב) מבקר הפנים של קופת חולים יערוך, מדי שנה, ביקורת על עמידת הקופה בהוראות סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א, ויגיש את ממצאיו לדירקטוריון, למנהל ולמבקר המדינה." (ב) מבקר הפנים של קופת חולים יערוך, מדי שנה, ביקורת על עמידת הקופה בהוראות סעיפים 29א2, 29א3 ו-30א, ויגיש את ממצאיו לדירקטוריון, למנהל ולמבקר המדינה."
הוספת סעיף 40ג 8. אחרי סעיף 40ב לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 40ב לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 40ב לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 40ב לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 40ב לחוק העיקרי יבוא: אחרי סעיף 40ב לחוק העיקרי יבוא:
"דיווח על תשלומים לרופאים "דיווח על תשלומים לרופאים "דיווח על תשלומים לרופאים 40ג. (א) קופת חולים תעביר למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, עד ה-1 במרס בכל שנה, פירוט של כל התשלומים ששילמה בשנה שקדמה לה, לרופאים שהם נותני שירותים, לרבות רופאים המועסקים באמצעות חברה; הפירוט יכלול את פרטי הרופא, סוג השירותים שהוא מספק, היקפם והתשלומים החודשיים שהוא מקבל מהקופה, בשל מה הם משתלמים ודרך חישובם. (א) קופת חולים תעביר למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, עד ה-1 במרס בכל שנה, פירוט של כל התשלומים ששילמה בשנה שקדמה לה, לרופאים שהם נותני שירותים, לרבות רופאים המועסקים באמצעות חברה; הפירוט יכלול את פרטי הרופא, סוג השירותים שהוא מספק, היקפם והתשלומים החודשיים שהוא מקבל מהקופה, בשל מה הם משתלמים ודרך חישובם.
(ב) האמור בסעיף קטן (א) יחול גם על תשלומים לנותן שירותים שאינו רופא, המספק שירותי רפואה מטעם קופת החולים, באמצעות העסקת רופאים. (ב) האמור בסעיף קטן (א) יחול גם על תשלומים לנותן שירותים שאינו רופא, המספק שירותי רפואה מטעם קופת החולים, באמצעות העסקת רופאים.
(ג) המנהל יפרסם לציבור ניתוח של הנתונים שנמסרו לו לפי סעיף זה בידי כלל קופות החולים." (ג) המנהל יפרסם לציבור ניתוח של הנתונים שנמסרו לו לפי סעיף זה בידי כלל קופות החולים."
תיקון סעיף 47 9. בסעיף 47(א) לחוק העיקרי – בסעיף 47(א) לחוק העיקרי – בסעיף 47(א) לחוק העיקרי – בסעיף 47(א) לחוק העיקרי – בסעיף 47(א) לחוק העיקרי – בסעיף 47(א) לחוק העיקרי –
(1) אחרי פסקה (1א) יבוא: (1) אחרי פסקה (1א) יבוא: (1) אחרי פסקה (1א) יבוא: (1) אחרי פסקה (1א) יבוא: (1) אחרי פסקה (1א) יבוא: (1) אחרי פסקה (1א) יבוא:
"(1ב) העביר מבוטח בניגוד להוראות שנקבעו לפי סעיף 5(ו);"; "(1ב) העביר מבוטח בניגוד להוראות שנקבעו לפי סעיף 5(ו);"; "(1ב) העביר מבוטח בניגוד להוראות שנקבעו לפי סעיף 5(ו);"; "(1ב) העביר מבוטח בניגוד להוראות שנקבעו לפי סעיף 5(ו);"; "(1ב) העביר מבוטח בניגוד להוראות שנקבעו לפי סעיף 5(ו);";
(2) אחרי פסקה (5ב) יבוא: (2) אחרי פסקה (5ב) יבוא: (2) אחרי פסקה (5ב) יבוא: (2) אחרי פסקה (5ב) יבוא: (2) אחרי פסקה (5ב) יבוא: (2) אחרי פסקה (5ב) יבוא:
"(5ג) ביצע פעילות שיווק אסורה, בניגוד להוראות סעיף 29א2; "(5ג) ביצע פעילות שיווק אסורה, בניגוד להוראות סעיף 29א2; "(5ג) ביצע פעילות שיווק אסורה, בניגוד להוראות סעיף 29א2; "(5ג) ביצע פעילות שיווק אסורה, בניגוד להוראות סעיף 29א2; "(5ג) ביצע פעילות שיווק אסורה, בניגוד להוראות סעיף 29א2;
(5ד) ביצע פעילות אסורה, בניגוד להוראות לפי סעיף 29א3; (5ד) ביצע פעילות אסורה, בניגוד להוראות לפי סעיף 29א3; (5ד) ביצע פעילות אסורה, בניגוד להוראות לפי סעיף 29א3; (5ד) ביצע פעילות אסורה, בניגוד להוראות לפי סעיף 29א3; (5ד) ביצע פעילות אסורה, בניגוד להוראות לפי סעיף 29א3;
(5ה) העסיק רופא בניגוד להוראות סעיף 30א;". (5ה) העסיק רופא בניגוד להוראות סעיף 30א;". (5ה) העסיק רופא בניגוד להוראות סעיף 30א;". (5ה) העסיק רופא בניגוד להוראות סעיף 30א;". (5ה) העסיק רופא בניגוד להוראות סעיף 30א;".
תיקון סעיף 52 10. בסעיף 52 לחוק העיקרי, אחרי פסקה (3) יבוא: בסעיף 52 לחוק העיקרי, אחרי פסקה (3) יבוא: בסעיף 52 לחוק העיקרי, אחרי פסקה (3) יבוא: בסעיף 52 לחוק העיקרי, אחרי פסקה (3) יבוא: בסעיף 52 לחוק העיקרי, אחרי פסקה (3) יבוא: בסעיף 52 לחוק העיקרי, אחרי פסקה (3) יבוא:
"(3א) לדון, מדי שנה, בדוחות הביקורות שפורסמו לפי סעיף 36א;". "(3א) לדון, מדי שנה, בדוחות הביקורות שפורסמו לפי סעיף 36א;". "(3א) לדון, מדי שנה, בדוחות הביקורות שפורסמו לפי סעיף 36א;". "(3א) לדון, מדי שנה, בדוחות הביקורות שפורסמו לפי סעיף 36א;". "(3א) לדון, מדי שנה, בדוחות הביקורות שפורסמו לפי סעיף 36א;". "(3א) לדון, מדי שנה, בדוחות הביקורות שפורסמו לפי סעיף 36א;".
תיקון סעיף 53 11. בסעיף 53 לחוק העיקרי – בסעיף 53 לחוק העיקרי – בסעיף 53 לחוק העיקרי – בסעיף 53 לחוק העיקרי – בסעיף 53 לחוק העיקרי – בסעיף 53 לחוק העיקרי –
(1) בכותרת השוליים, בסופה יבוא "או המנהל"; (1) בכותרת השוליים, בסופה יבוא "או המנהל"; (1) בכותרת השוליים, בסופה יבוא "או המנהל"; (1) בכותרת השוליים, בסופה יבוא "או המנהל"; (1) בכותרת השוליים, בסופה יבוא "או המנהל"; (1) בכותרת השוליים, בסופה יבוא "או המנהל";
(2) בסעיף קטן (א) – (2) בסעיף קטן (א) – (2) בסעיף קטן (א) – (2) בסעיף קטן (א) – (2) בסעיף קטן (א) – (2) בסעיף קטן (א) –
(א) אחרי "בסעיף 37(ה)" יבוא "או מנקיטת אמצעים כאמור בסעיף 29א3"; (א) אחרי "בסעיף 37(ה)" יבוא "או מנקיטת אמצעים כאמור בסעיף 29א3"; (א) אחרי "בסעיף 37(ה)" יבוא "או מנקיטת אמצעים כאמור בסעיף 29א3"; (א) אחרי "בסעיף 37(ה)" יבוא "או מנקיטת אמצעים כאמור בסעיף 29א3"; (א) אחרי "בסעיף 37(ה)" יבוא "או מנקיטת אמצעים כאמור בסעיף 29א3";
(ב) אחרי "החלטת שר הבריאות" יבוא "או המנהל, לפי העניין". (ב) אחרי "החלטת שר הבריאות" יבוא "או המנהל, לפי העניין". (ב) אחרי "החלטת שר הבריאות" יבוא "או המנהל, לפי העניין". (ב) אחרי "החלטת שר הבריאות" יבוא "או המנהל, לפי העניין". (ב) אחרי "החלטת שר הבריאות" יבוא "או המנהל, לפי העניין".