הצעת חוק לדיון מוקדם
מספר פנימי: 2020706
הכנסת העשרים
יוזמים: חברי הכנסת דוד ביטן
רויטל סויד
______________________________________________
פ/5608/20
הצעת חוק חוזה הביטוח (תיקון – מנגנון קביעת שיעור הנכות), התשע"ח–2018
דברי הסבר
הצעת חוק זו פועלת לאזן את מערך הכוחות בין מבוטח לחברת הביטוח בהליך קביעת אחוזי נכות המגיעים לו, זאת באמצעות אימוץ המנגנון הקיים בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה–1975, בתוספת תיקונים נדרשים.
פרק ג' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א–1981 (להלן – החוק), קובע את זכות המבוטח לקבל תגמולי ביטוח במקרה של נכות בה לקה כתוצאה מתאונה, מחלה או כל לקות אחרת. אולם, אין בחוק מנגנון כלשהו לקביעת שיעור הנכות לפיו יהיה זכאי המבוטח לגובה תגמולים מסוים.
לרוב קובעות הפוליסות כי עמדתו של רופא החברה המבטחת היא הקובעת. אומנם מדובר בחוזה שהמבוטח חותם עליו וולנטרית, אך מאחר ומדובר לרוב בחוזה אחיד, החופש החוזי קטן יחסית. מצב זה מוביל לכך שפעמים רבות עמדת רופא הביטוח אינה מקובלת על המבוטח והוא נאלץ לפנות לבתי המשפט ולכלות את כספו וזמנו בעודו בתקופת שפל בחייו.
מנגד, יש פוליסות (בעיקר קולקטיביות) בהן נרשם מראש כי במידה והתאונה תוכר על-ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה, הרי שקביעת הוועדות הרפואיות בענף נפגעי העבודה תחייב הן את המבוטח והן את המבטחת.
בדומה לכך, מוצע בתיקון זה לקבוע כי במידה ולמבוטח נקבעה דרגת נכות או שיעור נכות על פי כל דין (בין על ידי המוסד לביטוח לאומי ובין על ידי גופים אחרים שהוסמכו לכך בחוק), ואם בקביעה זו נקבע גם קשר סיבתי בין אירוע הביטוח לבין הנכות – אזי למבוטח הזכות לדרוש את תקבולי הביטוח על פי נכות זו, מבלי להיזקק לחוות דעת נוספת.
בנוסף, מוצע להבהיר כי קביעת דרגת הנכות האמורה אינה חוסמת את האפשרות של המבוטח להיזקק לחוות דעת פרטית מקום שהוא סבור שקביעת הוועדה הרפואית הרלוונטית איננה משקפת נכונה את מצבו.
התיקון המוצע אומץ, בשינויים מסוימים, כבר לפני כשלושה עשורים במסגרת חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה–1975, בסעיף 6ב. שם, נרשם כי במידה ונקבעה לנפגע תאונת דרכים דרגת נכות על פי דין (דהיינו על ידי ועדה רפואית הפועלת מכוח חוק והעוסקת גם בבירור הקשר הסיבתי) הרי שזו תחייב את שני הצדדים – הנפגע וחברת הביטוח.
בשונה מן ההסדר הקיים בסעיף 6ב לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, מוצע עתה כי המבוטח יהיה רשאי, אך לא יחויב, לעשות שימוש בקביעת הוועדות הרפואיות לצורך מימוש זכויותיו מול חברות הביטוח. ההבדל נובע מהעובדה כי בחוק חוזה הביטוח מדובר בביטוחים וולונטריים הממומנים מכיסו הפרטי של המבוטח, ועל כן קיימת ציפייה לגיטימית כי זכותו החוזית תמומש בדרך הנוחה והזולה ביותר.
הצעת חוק דומה בעיקרה הונחה על שולחן הכנסת העשרים על ידי חברת הכנסת מיכל רוזין וקבוצת חברי הכנסת (פ/4097/20).
---------------------------------
הוגשה ליו"ר הכנסת והסגנים
והונחה על שולחן הכנסת ביום
ד' באב התשע"ח – 16.7.18
הוספת סעיף 54א 1. בחוק חוזה הביטוח התשמ"א–1981, אחרי סעיף 54 יבוא: בחוק חוזה הביטוח התשמ"א–1981, אחרי סעיף 54 יבוא: בחוק חוזה הביטוח התשמ"א–1981, אחרי סעיף 54 יבוא:
"זכאות לשימוש בקביעת שיעורי נכות על פי דין 54א. (א) נקבעו למבוטח דרגה או שיעור נכות על פי כל דין בעקבות תאונה או מחלה, ונקבע גם קשר סיבתי בין התאונה או המחלה לבין קביעת דרגת הנכות או שיעורה – זכאי המבוטח לדרוש את תקבולי הביטוח על פי דרגה או שיעור זה מבלי להיזקק לחוות דעת רפואית נוספת.
(ב) אין באמור בסעיף קטן (א) כדי לשלול מהמבוטח את זכותו לטעון לדרגה או לשיעור נכות גבוהים יותר מאלו שנקבעו לו על פי כל דין בהתבסס על חוות דעת של רופא מטעמו."