הצעת חוק לדיון מוקדם
מספר פנימי: 2082540
הכנסת העשרים ושתיים
יוזם: חבר הכנסת איציק שמולי
______________________________________________
פ/669/22
הצעת חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תיקון – מאגר בודקים), התש"ף–2019
דברי הסבר
בישראל כ-170 אלף קשישים סיעודיים ועד לשנת 2030 יוכפל שיעורם. רבים מהקשישים הסיעודיים מחזיקים בביטוחי סיעוד פרטיים או במסגרת השב"ן בקופות החולים. בקרות אירוע הביטוחי, כתנאי להכרה וסיוע בשל המצב הסיעודי, על הקשיש לעבור מבחן הערכת תפקוד (ADL- Activity of Daily Life) המורכב משישה פרמטרים שמטרתם לבחון עד כמה הקשיש יכול לתפקד באופן עצמאי או שמא הוא זקוק לעזרה צמודה, והם: אכילה ושתייה, רחצה, שליטה על סוגרים, ניידות, קימה ושכיבה והתלבשות. לשם ביצוע המבחן מתקשרות חברות הביטוח עם אחת מארבע חברות הערכת תפקוד הפרטיות הקיימות בשוק, אשר מעסיקות אנשי מקצוע שאמורים לבצע עבורן את המבחן ולספק את חוות הדעת לחברת הביטוח.
מכאן, שבצד אחד של המשוואה קשישים במצב סיעודי הזקוקים לסיוע ומן הצד השני חברת הביטוח שמעוניינת, מטבע הדברים, לשמור כמה שיותר כסף בקופתה. בתווך אמורה הערכת התפקוד "לפסוק" בין הצדדים על ידי ביצוע מבחן מקצועי ומהימן שמבצע איש מקצוע נטול פניות. ברם, העובדה שמתקיימים יחסי תלות כלכליים בין חברות הביטוח ובין חברות ההערכה (לפי ההערכות בגובה של עשרות מיליוני שקלים בשנה) פוגמת במקצועיות ההליך ומכניסה ניגוד עניינים מובנה בתוכו, כך שקיים חשש אמיתי וגובר בשנים האחרונות כי הערכת התפקוד מושפעת בשל כך משיקולים שלא מן העניין כך שהפרשנות של עמידה או אי עמידה בקריטריונים מחמירה עם הקשיש ומיטיבה עם חברת הביטוח.
כך למשל, רק בשנה האחרונה התפרסמו אינספור עדויות במוסף "ממון" של "ידיעות אחרונות" מאת קשישים סיעודיים במצב קשה או החולים במחלות חשוכות מרפא שלא קיבלו כל סיוע מחברת הביטוח שהתבססה על חוות הדעת. במקום אחר פורסמו בעיתון "כלכליסט" עדויות של רופאים ואחים שעבדו בחברה וביצעו עבורה חוות דעת ובמקרים מסוימים שינו את דוחות ההערכה לרעת המבוטח הקשיש. לאחרונה, פורסם גם תחקיר מקיף בתכנית "המגזין" בערוץ 10 ובו עדויות נוספות על קשישים סיעודיים במצב קשה או סופני ש"זכו" למבחן קשה ומשפיל שבסופו לא קיבלו הכרה חרף מצבם.
מכל אלה עולה תמונה קשה המטילה ספק ביכולתן של חברות ההערכה לבצע את מלאכת הבדיקה באופן מקצועי גרידא ונטול פניות ולמעשה קיים חשש כבד כי הן בודקות את הנזקקים לשירותיהן אך פעמים רבות משרתות את מי שמשלם להן כשהאינטרס הכלכלי מרחף מעל העבודה המקצועית.
במצב האידיאלי, כפי שהוצע מספר פעמים גם בכנסות קודמות, היה בסמכות הרופא הגריאטרי בקופת החולים אשר מכיר את החולה לעומק להעניק או לשלול מצב סיעודי, אך בשל התנגדות לובי חברות הביטוח עד כה לא עלה ביד הכנסת לחוקק זאת.
לכן, מוצע לתקן באופן מהותי את מצב הנוכחי על ידי הקמת מאגר חיצוני ובלתי תלוי מטעם המפקח על הביטוח ובו יעבדו אנשי מקצוע רפואיים אשר יבצעו את הבדיקות להכרה הסיעודית. שני הצדדים, הן המבוטח והן חברת הביטוח, לא ידעו מראש את זהות הבודק ובכל מקרה יובטח כי אין העדפה בכל עת שהיא בבחירת בודק מסוים על פני בודק אחר ויוגבל מספר הפעמים של בודק לאותו מבטח. יודגש, כי אמנם המבטח ימשיך לשאת במלוא עלות הבדיקה אך התנהלותו הכלכלית לא תהיה מול חברה פרטית למטרת רווח אלא מול מאגר ציבורי המונע משיקולי טובת הציבור. מודל זה יבטיח כי עבודת הבודק תעשה במקצועיות ובהגינות ללא כל השפעה של מניעים זרים.
הצעת חוק זהה הונחה על שולחן הכנסת העשרים על ידי חבר הכנסת איציק שמולי וקבוצת חברי הכנסת (פ/3970/20).
---------------------------------
הוגשה ליו"ר הכנסת והסגנים
והונחה על שולחן הכנסת ביום
כ"ז בחשוון התש"ף – 25.11.19
הוספת סעיף 92כד 1. בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–1981, אחרי סעיף 92כג, אחרי כותרת פרק י' יבוא: בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–1981, אחרי סעיף 92כג, אחרי כותרת פרק י' יבוא: בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–1981, אחרי סעיף 92כג, אחרי כותרת פרק י' יבוא: בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–1981, אחרי סעיף 92כג, אחרי כותרת פרק י' יבוא: בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–1981, אחרי סעיף 92כג, אחרי כותרת פרק י' יבוא: בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–1981, אחרי סעיף 92כג, אחרי כותרת פרק י' יבוא:
"הקמת מאגר בודקים "הקמת מאגר בודקים "הקמת מאגר בודקים 92כד. (א) בסעיף זה – (א) בסעיף זה –
"פעולות יום-יום" – לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית; "פעולות יום-יום" – לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית;
"שירותי סיעוד אחרים" – טיפול במרכז יום לקשישים, אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים, משדר מצוקה ושירותי מכבסה או כל שירות נוסף אחר שיקבע שר האוצר באישור ועדת הכספים של הכנסת; "שירותי סיעוד אחרים" – טיפול במרכז יום לקשישים, אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים, משדר מצוקה ושירותי מכבסה או כל שירות נוסף אחר שיקבע שר האוצר באישור ועדת הכספים של הכנסת;
"שעת סיעוד" – שעת עבודה של מטפל, ישראלי או עובד זר, במתן עזרה סיעודית ואישית למבוטח שנמצא זכאי לכך, בבית המבוטח. "שעת סיעוד" – שעת עבודה של מטפל, ישראלי או עובד זר, במתן עזרה סיעודית ואישית למבוטח שנמצא זכאי לכך, בבית המבוטח.
(ב) הממונה יקים מאגר של בודקים ובודקים מכריעים (בסעיף זה – המאגר) לצורך ביצוע בדיקה למבוטח לקביעת מידת תלותו בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום-יום ואת הצורך שלו בהשגחה (בסעיף זה – רמת תפקוד), ולקביעת זכאותו לשעות סיעוד או לשירותי סיעוד אחרים. (ב) הממונה יקים מאגר של בודקים ובודקים מכריעים (בסעיף זה – המאגר) לצורך ביצוע בדיקה למבוטח לקביעת מידת תלותו בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום-יום ואת הצורך שלו בהשגחה (בסעיף זה – רמת תפקוד), ולקביעת זכאותו לשעות סיעוד או לשירותי סיעוד אחרים.
(ג) הממונה ימנה מנהל למאגר מקרב עובדי הרשות. (ג) הממונה ימנה מנהל למאגר מקרב עובדי הרשות.
(ד) מנהל המאגר יקבע: (ד) מנהל המאגר יקבע:
(1) תנאים לאישור של רופאים ואחים שהגישו בקשה להכלל במאגר כבודקים ובודקים מכריעים, לרבות תנאי כשירות, הכשרה, ושכר מירבי עבור השרות הניתן על ידו;
(2) סייגים למינוים לרבות הוראות לעניין ניגוד עניינים;
(3) חלוקת הבודקים ובודקים מכריעים לפי מחוזות;
(4) ביטול רישום של בודק ובודק מכריע מהמאגר, ובלבד שמנהל המאגר שמע את הבודק או הבודק המכריע בטרם החליט בעניינו.
(ה) כפוף להוראות סעיף (ד)(3), תוקף הרישום של בודק או בודק מכריע יהיה לשלוש שנים; בודק ובודק מכריע רשאים להגיש בקשה להאריך את רישומם במאגר ובלבד שהרישום שלהם לא בוטל בהתאם לסעיף קטן (ג)(4). (ה) כפוף להוראות סעיף (ד)(3), תוקף הרישום של בודק או בודק מכריע יהיה לשלוש שנים; בודק ובודק מכריע רשאים להגיש בקשה להאריך את רישומם במאגר ובלבד שהרישום שלהם לא בוטל בהתאם לסעיף קטן (ג)(4).
(ו) מנהל המאגר יפרסם אחת לשנה באתר האינטרנט של הרשות את רשימת הבודקים והבודקים המכריעים המעודכנת; מבטח יפרסם באתר האינטרנט שלו את הרשימה האמורה וימסור לבקשת מבוטח את העתק הרשימה. (ו) מנהל המאגר יפרסם אחת לשנה באתר האינטרנט של הרשות את רשימת הבודקים והבודקים המכריעים המעודכנת; מבטח יפרסם באתר האינטרנט שלו את הרשימה האמורה וימסור לבקשת מבוטח את העתק הרשימה.
(ז) (1) פנה מבוטח למבטח בבקשה לשעות סיעוד או לשירותי סיעוד אחרים, או נדרשת בדיקת רמת תפקוד, יגיש מבטח למנהל המאגר בקשה שבודק יבדוק את המבוטח.
(2) מנהל המאגר יתאם את מועד בדיקת רמת התפקוד יחד עם המבוטח והמבטח בתוך שבעה ימים ממועד קבלת הבקשה מהמבטח.
(3) לשם ביצוע בדיקת רמת התפקוד רשאי הבודק או הבודק המכריע לקבל מהמבטח או מהמבוטח כל מסמך הנוגע והדרוש לביצוע הבדיקה האמורה.
(ח) מבטח ישלם לרשות את עלויות בדיקות רמת התפקוד שייערכו למבוטח שביקש שעות סיעוד או שירותי סיעוד אחרים. (ח) מבטח ישלם לרשות את עלויות בדיקות רמת התפקוד שייערכו למבוטח שביקש שעות סיעוד או שירותי סיעוד אחרים.
(ט) המנהל לא יתאם לבודק בדיקת רמת תפקוד אם הבודק ביצע יותר מ-5% מסך הבדיקות במחוז באותה השנה ויבטיח כי תיאום הבדיקות האמורות לבודקים ייעשה בצורה שוויונית. (ט) המנהל לא יתאם לבודק בדיקת רמת תפקוד אם הבודק ביצע יותר מ-5% מסך הבדיקות במחוז באותה השנה ויבטיח כי תיאום הבדיקות האמורות לבודקים ייעשה בצורה שוויונית.
(י) בביצוע הבדיקה לרמת תפקוד יפעל הבודק או הבודק המכריע בתום לב, במקצועיות ובהגינות ועל פי שיקול דעתו המקצועי בלבד, ובהתאם להוראות כל דין. (י) בביצוע הבדיקה לרמת תפקוד יפעל הבודק או הבודק המכריע בתום לב, במקצועיות ובהגינות ועל פי שיקול דעתו המקצועי בלבד, ובהתאם להוראות כל דין.
(יא) (1) הבודק או הבודק המכריע יעבירו את תוצאות הבדיקה והמלצותיו למנהל המאגר וזה יעבירן למבטח ולמבוטח.
(2) על תוצאות הבדיקה והמלצות הבודק ניתן יהיה לערער תוך שבעה ימים מיום המצאת תוצאות הבדיקה והמלצות הבודק לעיונו של בודק מכריע שייבחר אקראית מתוך רשימת הבודקים המכריעים.
(3) על החלטת הבודק המכריע ניתן יהיה לערער לבית משפט שלום.
(יב) שר האוצר, באישור ועדת הכספים של הכנסת, רשאי לקבוע הוראות לעניין סעיף זה, ובכלל זה הוראות לעניין אגרות וסדרי דין." (יב) שר האוצר, באישור ועדת הכספים של הכנסת, רשאי לקבוע הוראות לעניין סעיף זה, ובכלל זה הוראות לעניין אגרות וסדרי דין."
תחילה 2. תחילתו של חוק זה שישה חודשים מיום פרסומו. תחילתו של חוק זה שישה חודשים מיום פרסומו. תחילתו של חוק זה שישה חודשים מיום פרסומו. תחילתו של חוק זה שישה חודשים מיום פרסומו. תחילתו של חוק זה שישה חודשים מיום פרסומו. תחילתו של חוק זה שישה חודשים מיום פרסומו.