הצעת חוק לדיון מוקדם
מספר פנימי: 2082542
הכנסת העשרים ושתיים
יוזם: חבר הכנסת איציק שמולי
______________________________________________
פ/817/22
הצעת חוק חוזה הביטוח (תיקון – סדרי דין תביעת תגמולי ביטוח סיעוד), התש"ף–2019
דברי הסבר
הצעת חוק זו נועדה לתקן את המצב המשפטי, לפיו נדרשים מבוטחים קשישים אשר להם מחלוקת משפטית מול חברות הביטוח אודות התרחשותו של מקרה הביטוח וקיומו של "מצב סיעודי", לנהל הליך משפטי בסדר דין רגיל אשר לעיתים רבות מתמשך זמן רב, דבר שאינו ראוי, הן מנקודת מבטם של הקשישים והן מנקודת מבטן של חברות הביטוח.
הזמן הרב שאורך ההליך המשפט בעניין זה, נובע מלשון התקנות הנוכחית, אשר מחייבת את הקשישים אשר חברת הביטוח דחתה את זכאותם, להגיש עם כתב התביעה חוות דעת רפואית ערוכה כדין אשר עלותה אלפי שקלים. בהתאם, מאפשרות התקנות לחברות הביטוח להגיש חוות דעת נגדיות בתוך 60 יום לאחר מכן. לבסוף, ממנה לרוב בית המשפט מומחה מטעמו ולאחר מכן קובע את התיק המשפטי לדיון. כך ניהול תביעה משפטית לתגמולי סיעוד יכול להגיע לכשלוש שנים ויותר.
הצורך בתיקון נובע מכך שהמחלוקות בתביעות לתגמולי ביטוח סיעודי אינן "רפואיות" בעיקרן. תנאי הזכאות לתגמולי ביטוח עניינם בקושי בביצוע פעולות יום יומיות (ככלל, לצורך קבלת הזכאות יש צורך בקושי בביצוע 3 מתוך 6 פעולות: הליכה, הלבשה, אכילה, ניידות, מעברים ושליטה על סוגרים, או עמידה בהגדרה של "תשוש נפש"). כלומר, נכון יהיה לומר כי מצב סיעודי הוא קושי תפקודי שהוא תוצאה של מצב רפואי וכי ניתן למעשה לבחון אותו בצורה פשוטה באמצעות מסמכים, זאת כפי שנקבע לדוגמה בתא"ק 54594-10-12 ארדרייך נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ (נתנה ביום ז' אייר תשע"ג, 17 אפריל 2013)
באותו מקרה, נקבע, כי "תביעה על פי פוליסה לתגמולי בגין מצב סיעודי (ללא צורך בהוכחת קשר סיבתי רפואי בין מצב סיעודי לאירוע) אינה 'עניין שברפואה' ולכן תקנה 127 אינה חלה על תביעות אלה ואין על התובעים לצרף חוות דעת רפואית".
עוד נקבע כי "זוהי שאלה של פרשנות תנאי הפוליסה על פי ממצאים עובדתיים, שאין צורך להוכיחם בחוות דעת רפואית דווקא", ולפיכך לבית המשפט הכלים הטובים ביותר לביצוע הפרשנות.
לאחר בחינה מחודשת של הדין בתחום זה, נראה כי אפשר לקצר הליכים אלו באופן משמעותי. הפיכת תביעות אלו לכאלה המתנהלות בסדר דין מהיר ויעיל, תוביל לתוצאה ראויה: מחד המבוטח הסיעודי יזכה לקבל את יומו באופן מהיר אשר יבטיח ככל הניתן את האפשרות שיעשה שימוש בתגמולי הביטוח, ככל שזכאי להם. מאידך, תזכה חברת הביטוח לבירור מהיר, אשר יפחית עלויות משפטיות ויאפשר וודאות ושקיפות משפטית, הן מהפן החברתי והן הציבורי, בהתאם לתכליתן הסוציאלי של חברות הביטוח.
הדרך המוצעת לעשות כן, עיקרה בכך שבית המשפט יוכל למנות מיד מומחה מטעמו, שיבחן את המחלוקות בנוגע ליכולתו של המבוטח לבצע את פעולות יומיומיות או בנוגע להיותו תשוש נפש, אשר אינן יכולות לבוא לכדי פתרון בדרך של "פרשנות תנאי הפוליסה על פי הממצאים העובדתיים" אשר יונחו בפניו, כגון: מסמכי הרפואה הציבורית, ביטוח לאומי וכו'. כמו כן, יתקצרו המועדים באופן בו יובטח כי יינתן פסק דין בתביעה בתוך 6 חודשים לכל היותר.
התיקון המבוקש מיטיב עם הצדדים, מייעל את המערכת המשפטית באופן של הפחתת העומס המוטל עליה, ועומד בהלימה עם תכליות הצדק והיעילות הכלכלית והחברתית.
הצעת חוק דומה בעיקרה הונחה על שולחן הכנסת העשרים על ידי חבר הכנסת איציק שמולי וקבוצת חברי כנסת (פ/3632/20).
---------------------------------
הוגשה ליו"ר הכנסת והסגנים
והונחה על שולחן הכנסת ביום
כ"ז בחשוון התש"ף – 25.11.19
הוספת פרק ד'1 1. בחוק חוזה הביטוח התשמ"א–1981, אחרי פרק ד' יבוא: בחוק חוזה הביטוח התשמ"א–1981, אחרי פרק ד' יבוא: בחוק חוזה הביטוח התשמ"א–1981, אחרי פרק ד' יבוא: בחוק חוזה הביטוח התשמ"א–1981, אחרי פרק ד' יבוא: בחוק חוזה הביטוח התשמ"א–1981, אחרי פרק ד' יבוא:
"פרק ד'1: סדר דין תביעת תגמולי ביטוח סיעוד "פרק ד'1: סדר דין תביעת תגמולי ביטוח סיעוד "פרק ד'1: סדר דין תביעת תגמולי ביטוח סיעוד "פרק ד'1: סדר דין תביעת תגמולי ביטוח סיעוד "פרק ד'1: סדר דין תביעת תגמולי ביטוח סיעוד
הגדרות הגדרות הגדרות 71א. בפרק זה – "תביעה לתגמולי ביטוח סיעוד" – תביעת תגמולי ביטוח סיעוד או תביעת השבת דמי ביטוח שעילתה קרות מקרה ביטוח המזכה בתגמולי ביטוח סיעוד.
סעדים נוספים סעדים נוספים סעדים נוספים 71ב. תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי לפי פרק זה לא תכיל סעדים נוספים בשל אותה עילה, והתובע יהא רשאי לתבוע סעדים נוספים בשל אותה עילה בהליך נפרד ובלא צורך בקבלת רשות מאת בית המשפט.
דרך ההגשה דרך ההגשה דרך ההגשה 71ג. כתב תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי יוכתר במילים "תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי".
עריכת כתבי טענות עריכת כתבי טענות עריכת כתבי טענות 71ד. (א) בכתב תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי יפרט התובע את טיעוניו ויצרף לו תצהירי עדות ראשית של העדים, אסמכתאות משפטיות, אם ישנן, ואת המסמכים הרפואיים ומסמכים אחרים הנוגעים לעניין הנדון, המצויים או שהיו מצויים ברשותו או בשליטתו של התובע ושאותרו על ידו לאחר חקירה ודרישה.
(ב) בכתב ההגנה יפרט הנתבע את טיעוניו ויצרף לו תצהירי עדות ראשית של העדים, אסמכתאות משפטיות, אם ישנן, ואת המסמכים הרפואיים ומסמכים אחרים הנוגעים לעניין הנדון, המצויים או שהיו מצויים ברשותו או בשליטתו של הנתבע ושאותרו על ידו לאחר חקירה ודרישה.
המצאה המצאה המצאה 71ה. (א) התובע ימציא לבית המשפט ולבעלי הדין את כתב התביעה והמסמכים שיש לצרף לכתב התביעה לפי סעיף 71ד(א).
(ב) הנתבע ימציא לבית המשפט ולבעלי הדין את כתב ההגנה והמסמכים שיש לצרף לכתב ההגנה לפי סעיף 71ד(ב) בתוך 30 ימים מהמועד שהומצא לו כתב התביעה.
מינוי מומחה מטעם בית המשפט מינוי מומחה מטעם בית המשפט מינוי מומחה מטעם בית המשפט 71ו. (א) בית המשפט רשאי למנות מומחה או מומחים לענין המחלוקת בין בעלי הדין (להלן – מומחה) בתוך 30 יום מהמועד האחרון להגשת כתב ההגנה האחרון בתיק.
(ב) המומחה יגיש לבית המשפט, בתוך 30 ימים מיום מינויו, את חוות דעתו.
מועדי דיון ופסק דין מועדי דיון ופסק דין מועדי דיון ופסק דין 71ז. (א) בית המשפט יקבע מועד לדיון בתביעה שלא בתוך 30 ימים מהמועד בו הוגשה חוות דעתו של המומחה או מהמועד האחרון להגשת כתב ההגנה ככל אם לא מונה מומחה.
(ב) הדיונים בתביעה על פי פרק זה יסתיימו בתוך 6 חודשים ממועד הגשת התביעה, ראה בית המשפט כי יש צורך בכך, רשאי הוא להאריך את התקופה מטעמים שיירשמו.
(ג) בתוך 14 ימים מתום הדיון בתביעה, ייתן בית המשפט פסק דין.
תביעה שכנגד והודעה לצד שלישי תביעה שכנגד והודעה לצד שלישי תביעה שכנגד והודעה לצד שלישי 71ח. נתבע בתביעה לתגמולי ביטוח סיעודי לא יהא רשאי להגיש תביעה שכנגד, או הודעה לצד שלישי."