חומר רקע
1
המועצות הלאומיות לבריאות
משרד הבריאות, מדינת ישראל
המלצות הועדה לטיפול האקוטי בנפגעי תקיפה מינית במערכת הבריאות
12/2020
2
'לכ
,פרופ' ארנון אפק
.יו"ר המועצה הלאומית לרפואה משפטית ופתולוגיה
פרופ' אליעזר שלו,
.יו"ר המועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה
ד" ורד עזרא,
.ראש חטיבת רפואה, משרד הבריאות
:הנדון
המלצות הועדה לטיפול האקוטי בנפגעי תקיפה מינית במערכת הבריאות
,שלום רב
הדו"ח בא כמענה על חמש שאלות שהועברו אלינו על ידי ד"ר ורד עזרא, ראש
חטיבת.הרפואה
המלצות הועדה :מכוונות לסיוע עדכון חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות בנושא
'"נוהל טיפול בנפגעי/ות תקיפה מינית", מס24/03, מה-
19/11/2003
.
להלן ה:שאלות שהועדה נשאלה על ידי משרד הבריאות
.א
באילו תנאים ניתן לאשר ביצוע בדיקה פורנזית לנפגעי תקיפה מינית
?בבית חולים כללי בו אין מרכז אקוטי
.ב
?האם פריסת המרכזים האקוטיים בישראל מספיקה היום
ואם לא מהי
הפריסה הרצויה-
.מומלצת ומהם הקריטריונים לפתיחת מרכזים נוספים
.ג
האם נכון ואם כן כיצד ניתן לשלב שימוש במערכות טכנולוגיות כגון וידאו
קונפרנס כחלק
מתהליך ההיוועצות של הצוותים הרפואיים בתהליך הבדיקה
הפורנזית–
?תוך התייחסות להיבט המשפטי והאתי
.ד
?כיצד להתאים את המענה האקוטי לאוכלוסיית בריאות הנפש
.ה
?כיצד ואם ניתן להסדיר את המענה האקוטי לילדים במרכזי הגנה
3
:הרקע לעבודת הועדה
לפי נתוני
ארגון הבריאות העולמי, כ-
35%
מהנשים בעולם עוברות פגיעה מינית פיזית
.במהלך חייהן
בישראל מתרחשות, על פי הערכה, כ-
230
תקיפות מיניות מדי יום. שיעור עבירות האלימות
המינית בישראל גבוה ב-
10%
מהשיעור הממוצע במדינות החברות הארגון החברות
( המפותחותOECD
). בין20%
ל-
25%
מהנשים עוברות אונס, או ניסיון אונס, במהלך
.חייהן
במחקר רחב היקף שנערך בישראל בשנת2013
במסגרת מיזם טריאנה, נמצא כי
18.3%
מהנערות הותק פו מינית בטרם מלאו להן16
.שנים על פי המחקר של מיזם
( טריאנה, כשליש29.7%) מהפגיעות המיניות בקרב נערים ונערות יהודים/ות עד
גיל16
התרחשו בתוך המשפחה. באשר לחברה הערבית, נמצא כי שני שלישים מהנערים והנערות
שדיווחו על פ .גיעה מינית נפגעו בתוך המשפחה מחקרים שונים מרחבי העולם הראו כי
שיעור הבנים הנפגעים מינית לפני גיל12, זהה לשיעור הבנו ת הנפגעות מינית באותה
.שכבת גיל
כ-
20%
מהתלונו
ת על עבירות מין במשטרה מוגשות על
פגיעה בילדים, נערים
.וגברים
על פי נתוני מרכזי הסיוע, התואמים מחקרים אחרים בעולם, מעל ל-
85%
מהפגיעות
המיניות התבצעו בידי אדם המוכר לנפגע/ת, כולל בני משפחה, חברים ומכרים, מעסי ,קים
.'עמיתים, בעלי מרות וכו
באופן מקרי אך סמלי עבודת הועדה הסתיימה בדיוק בתאריך יום המאבק הבינלאומי
באלימות כנגד נשים ב-
25/11/2020
.
4
:חברי הועדה
,ד"ר רויטל ארבל,מומחית למיילדות וגיניקולוגיה מנהלת היחידה לאורו-
גינקולוגיה, מרכז
.רפואי שערי צדק
,פרופ' מרק גלזרמן ,מומחה למיילדות וגיניקולוגיה יו"ר החברה הישראלית לרפואה מודעת
.מין ומגדר
ד"ר אורלי גרינשטיין כהן, ראשת מחלקת סיעוד, אוניברסיטת בן-
.גוריון בנגב
,ד"ר ריקרדו נחמן ,מומחה לרפואה משפטית מנהל יחידה לבדיקות קליניות משפטיות ורכז
.ארצי בתחום הפורנסי קליני.המכון לרפואה משפטית
,ד"ר זהר סהר ,עו"ס, מנהלת המחלקה לעבודה סוציאלית לאלימות במשפחה ותקיפה מינית
.משרד הבריאות
ד"ר שירלי פורטו
גז, מנהלת המרכז לבריאות הנפש "
שער מנשה", נציגת המועצה הלאומית
.לבריאות הנפש
,ד"ר מנחם פישר
מומחה למיילדות וגיניקולוגיה., בריאות האישה, שירותי בריאות כללית
ד"ר נועה
,פלדמן
מומחית למיילדות וגיניקולוגיה ,
מנהלת אשפוז יום הריון בסיכון גבוה, מרכז
.רפאי יצחק שמיר
.גב' מלכה פרגר, מנהלת השירות הארצי לעבודה סוציאלית, משרד הבריאות
,ד"ר מיכל מימון ,מומחית לרפואת ילדים מנהלת היחידה לרפואה דחופה ילדים, מרכז רפואי
.סורוקה
פרופ' פר ,נסיס מימוני ,מומחה לרפואת ילדים יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הילד
.ופדיאטריה
,פרופ' נעמה קונסטנטיני ,מומחית לרפואת משפחה, רופאת ספורט יו"ר המועצה הלאומית
.לבריאות האישה
,גב' אורית סוליציאנו
מנכ"לית איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית.
,יו"ר הועדה: פרופ' מ.ק. עידו שולט
מומחה למיילדות וגיניקולוגיה,
מנהל השרות להריון בר
.סיכון/רפואת האם והעובר, מרכז רפואי רמב"ם
:החלו עבודתם בועדה אך במהלך העבודה נבצר המשך עבודתם
,ד"ר אנה פדואה
,מומחית לרפואת משפחה
מנהלת השירות לאורוגינקולוגיה ושיקום רצפת
.האגן בבית חולים אסף הרופא
,ד"ר חן קוגל ,מומחה לרפואה משפטית.מנהל המכון לרפואה משפטית
:הערה במהלך עבודת ה
ועדה נתגלעו אי הסכמות
בין חבריה לגבי חלק מהנושאים. כל
.תת ועדה אחראית להמלצותיה
5
:תהליך העבודה
הועדה מונתה ב-
10/2019
,
חברי הועדה נפגשו באופן סדיר, ראשית על מנת לגבש את אופן
עבודת הועדה והעקרונות למתן ההמלצות. בהמשך מונו חמש תת ועדות, למתן המלצות
.לחמשת הסעיפים לגביהן התבקשה הועדה לחוות דעה פגישות הועדה התקיימו במקביל
.לעבודת תת הועדות תוך עדכון והפרייה הדדית
במהלך עבודתה
הועדה נפגשה גם עם
נפגעות תקיפה מינית, השיח עם הנפגעות תרם לראיה הרחבה של הנושא, כולל מצד
.הנפגעות/ים ולגיבוש ההמלצות יודגש פעם נוספת כי במהלך עבודת ה ועדה נתגלעו אי
הסכמות
.בין חבריה לגבי חלק מהנושאים, לפיכך כל תת ועדה אחראית להמלצותיה
6
:ההמלצות
:פרק א
באילו תנאים ניתן לאשר ביצוע בדיקה פורנזית לנפגעי תקיפה מינית בבית חולים כללי
בו אין מרכז אקוטי ומהו תהליך הכשרתם הנדרש?
:פרק ב
?האם פריסת המרכזים האקוטיים בישראל מספיקה היום
ואם לא מהי הפריסה
/הרצויה
מומלצת ומהם הקריטריונים לפתיחת מרכזים נוספים?
:'פרק ג
האם נכון ואם כן כיצד ניתן לשלב שימוש במערכות טכנולוגיות כגון וידאו קונפרנס
כחלק מתהליך ההיוועצות של הצוותים ה,רפואיים בתהליך הבדיקה הפורנזית
תוך התייחסות
להיבט המשפטי והאתי?
:'פרק ד
מענה על השאלה-
?כיצד להתאים את המענה האקוטי לאוכלוסיית בריאות הנפש
:'פרק ה
?כיצד ואם ניתן להסדיר את המענה האקוטי לילדים במרכזי הגנה
7
:פרק א
באילו תנאים ניתן לאשר ביצוע בדיקה פורנזית לנפגעי תקיפה מינית בבית חולים
כללי בו אין מרכז אקוטי ומהו תהליך הכשרתם הנדרש?
:חברי תת הועדה
דר' נעה פלדמן, מרכז רפואי שמיר
.דר מאיה בן ציון, מרכז רפואי מאיר
.דר עפרה אנגל, מרכז רפואי מאיר
.דר דליה אדמון, מרכז רפואי שיבא
ד"ר אנה פדואה החלה בריכוז תת הועדה ובאוגוסט2020
.הוחלפה ע"י דר נעה פלדמן
הכשרה לרופאים בבתי החולים בהם אין מרכזים אקוטיים תוכנית
1
.
רקע והמצב בארץ
2
.
חוזר מנכ"ל בנוגע לבדיקת נפגעי תקיפה מינית24/03
על פי החוזר נפגעי
ונפגעות תקיפה מינית אקוטית (פגיעה שארעה בשבעת הימים האחרונים), נבדקים
במרכזים האקוטיים בבתי חולים. נשים בהן הפגיעה אירעה מעבר ל7
ימים או
שאינן מעוניינות בהעברה למרכז אקוטי נבדקות במסגרת המלר"דים בבתי
החולים בהם אין מרכז אקוטי. הבדיק ה כוללת בדיקה גופנית ,בדיקה גינקולוגית
וכן עשויה לכלול גם מתן טיפול מונע למחלות מין (אפקטיבי רק עד72
שעות
מהפגיעה המינית) וטיפול מונע להריון (יעיל עד120
שעות מהפגיעה). חשוב לציין
כי בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת2003
אין התייחסות
לגבי אופן , תדירות
וסו
ג הכשרת
הצוות המטפל במרכזים רפואיים בהם אין מרכז אקוטי, כמו כן אין
.התייחסות לגבי הטיפול והתמיכה בצוות המטפל
8
:מטרה
בניית תוכנית הכשרה לצוותים רפואיים המטפלים בנפגעי תקיפה מינית במרכזים רפואיים
שבהם אין מרכז אקוטי כאשר הדגש הוא שבמרכזים מעין אלה למעט מקרים יוצאים מן
הכלל אין מבצעים בדיקות פורנזיות ולכן אין צורך להכשיר בהקשר זה
הנחיות לטיפול, תוך קביעת מדיניות אחיד ה מבוססת הנחיות מהספרות, זאת ע"מ להגיש
טיפול מקצועי.לנפגעים\
ות המגיעות לאותם רופאי נשים במרכזים רפואיים שאין בהם מרכז
אקוטי
נושאים להתייחסות
1
. קהל יעד
2
. תדירות
3
. משך ההכשרה
4
. העברת הקורס
5
. חיוב הכשרה
.
6
תוכנית הכשרה
7
. כח אדם
8. נספח המכיל א
ת פירוט הבדיקה והטיפול
1
. קהל היעד הינו רופאי נשים, רופאי מלר"ד, רופאי בטרם, רופאי מוקדים העובדים במיון
נשים מיון יולדות, מיון כללי וכירורגי ומרפאות חוץ בבית החולים והקהילה וכן במרכזי בטרם
.ומוקדי קופות החולים
2
:. תדירות
רופא
י
נשים העובדים במיון
אמור
םי לעבור את ההכשרה אחת ל-
3
שנים הח ל
מהשלב בו עובד/ת במיון נשים או במי
ון המיילדותי או במלר"ד ונחשף/פת
למפגש ראשוני עם
.מטופלות באופן עצמאי
3
:. משך ההכשרה יום
.ככל הרופאים ידרשו לעבור למידה ובחינה מתוקשבת לפני המפגש
לומדה
: הרצאות מוקלטות
1
.
המפגש הראשון עם.נפגעת לאחר טראומה מינית
2
.
.תשאול ובדיקה רפואית כולל הכרת טופס התשאול
9
4
. העברת הקורס: במפגש דיגיטאלי, בימים קבועים מראש לאורך השנה בנוסף לכל מפגש
.ימונה רופא או רופאה הבקיאים בתחום שימונו על ידי משרד הבריאות
5
.. חיוב הכשרה במסגרת ההתמחות לפני קבלת אישור שחרור מהמיון
6
. תוכנית:
תקיפה מינ
ית אפידמיולוגיה והיבטים חברתיים.
נוהלי משה"ב.
הגישה לנפגע /נפגעת תקיפה מינית כיצד לתשאל כיצד לגשת וכיצד לבדוק.
גישה פ
סיכוסוציאלית לנפגעת תקיפה מינית.
בדיקה רפואית בדיקו ת מעבדה ומתן טיפול מונע לרבות מעבר על הנוהל ראה פירוט
הנוהל בהמשך.
הממשק בין בית חולים כללי לבית חולים בו יש מרכז אקוטי את מי להפ נות מתי ואיך
הממשק עם המשטרה.
טיפול ארוך טווח-השפעות ארוכות הטווח של הפג
יעה ופירוט השירותים הקהילתיים.
מקרים הצגת\סימולציות-
אולי כדאי לשקול עדות או להקריא עדויות של מטופלות, בדגש על
, הביקור הראשון, הקושי במפגש הזה הקושי הכרוך בבדיקה אקוטית ובהמשך החיים
.טריגרים
7
: . כח האדם הדרוש על מנת לתת מענה בכל מרכז רפואי ולתקצב בהתאם
1
.
בכל פניה של נפגע/ת פגיעה מינית אמור הצוות להציע לנפגעת לעבור
למרכז אקוטי המצוי בסמוך. במקרים בהם הנפגעת אינה מעוניינת או אינה
אמורה לעבור (בחלוף7
ימים ממועד הפגיעה) צוות המיון או המלר"ד אמור
.לתת מענה
2
.
כאשר מדובר במקרה בו יש צורך בבדיקה משפטית אולם מצבה של
המטופלת אינו מאפשר העברתה יש לקרוא *ל רופא/ה שעבר/ה הכשרה
.בדומה לצוות הפועל בחדרים אקוטיים
א)
*רופא: הקף משרה וזמינות יש להגדיר כמה רופאים אמורים להיות בכל
.מרכז. ברוב המרכזים כיום יש מספר מצומצם המאייש את התפקיד
חשוב לציין כי איוש של תפקיד זה ע"י רופא/ה בודדים365
יום בשנה
גורם לאורך זמן לשחי קה של הרופא/ה ובעיות בזמינות במצבים של
10
חופשה או מחלה. הועדה מציעה כי על מנת לצמצם מצבים אלה, מומלץ
( לשלב רופאים נוספים המוכשרים לבצע בדיקות אלו במעגל המטפלים
.)לפחות שניים או שלושה
2
.
יש להגדיר כיצד צריך להראות חדר בדיקה לנפגעות או לחילופין חדר השהייה עד
,להעברת הנפגעת למרכז אקוטי, כמו גם להגדיר את התכולה לרבות מבחנות
תרופות וציוד פורנזי (למקרים המצריכים בדיקה פורנזית) על מנת לייצר סטנדרט
.אחיד
3
.
בניית תכנית תמיכה בצוות המטפל: מפגשי הדרכה לימוד ותמיכה רגשית אחת ל חצי
שנה
שיכללו העברת תכנים ע"י מומחים, הצגת
מקרים לדיון ולימוד ע"י רופאי המרכז
וכן דיון בבעיות משותפות לכלל הרופאים והאחיות במרכזים השונים וכן תהליכי
.עיבוד ותמיכה בהדרכת עו"ס
11
נספח
ל
נוהל המוצע:
הנחיות לטיפול בנפגעות תקיפה מינית
כללי
סדר קבלת ובדיקת המטופלת
קבלה ראשונית-
על ידי אחות חדר מיון, אחראית על צרכיה המידיים
(פרטיות, חדר, הסבר ראשוני(
א. במידה והפניה בשעות הבוקר יש ליידע את הרופא/ה אחראי/ית
התחום בבית חולים /מרכז רפואי
ב. בתורנות-
יש ליידע את הכונן הייעודי
ג. שיחה ראשונית עם הרופא במיון
∙
.המלצה לפנות לחדר אקוטי
במידה ואינה מעוניינת
אנמנזה ראשונית
קריאה לעובדת סוציאלית (בכל מרכז בהת אם לנוהל
צריך לכתוב את המספר הי
י עוד)
מספר דגשים למפגש עם המטופלת:
יש להשתמש במונחים בהם מגדירה המטופלת את האירוע שעבר עליה
ולא להשתמש במושג "אונס" - אין מקום להבעת דעה של המטפל,
ה
נפגע/ת ה פנ/תה
למיון בתלונה זו, אין מקום להביע ספק באמיתות
התלונה ,אין מקום לשיפוטיות.
:מספר דגשים טרם המפגש
-
חשוב להדגיש, כבר בתחילת המפגש כי הבדיקה אינה מותנית בהגשת
תלונה במשטרה ואינה מחייבת להגיש תלונה
במשטרה, יש
להסביר כי תיעוד הבדיקה יכולה לשמש
כראייה בתביעה עתידית.
ובכל מקרה תקבל טיפול
.מלא
-
מומלץ לשתף את הנפגעת טרם ביצוע כל פעולה ע"מ שתוכל להתכונן
ולסרב במידה ולא מעוניינת-
.מאפשר תחושת שליטה על הסיטואציה
12
- לא לתשאל כשהמטופל/ת נמצאת/ על כיסא ה בדיקה, הואיל ומצב
זה חשוף ופגיע.
- יש לדאוג כי הנפגע/ת ת/י כוסה בסדין/בגד במהלך הבדיקה ולחשוף
רק את האזור הנבדק. - יש להכין את הנפגע/ת לכל נגיעה בגופה/ו
ולהסביר את ההיגיון של כל בדיקה וחשיבותה.
- אין לבצע בדיקה בניגוד להסכמת ה
נפגע/ת , ללא קשר לחשיבות
הבדיקה לצורך איסוף הראיות.
13
התשאול הרפואי יבוצע לפי הטופס הקיים והמקובל ע"י משרד הבריאות ומשרד
:המשפטים והכולל את הסעיפים הבאים
תשאול רפואי
עיסוק
משפחתי________
מצב
__________
גיל
________________
מידע לגבי היסטוריה רפואית כללית והיסטוריה גינקולוגית
מחלות רקע
__________________________________________
________________________ניתוחים בעבר
________________________________________רגישות
____
___________________________תרופות קבועות
G____P____AB_____LC_____CS______NVD
____
סדירות הוסת- כן/ לא
נוסחת הווסת_______________
אמצעי מניעה
_____________________________________
מתי בדיקת רופא נשים אחרונה
___________________________
מידע לגבי הרגלים
–
חשוב להסביר למטופלת שאנחנו שואלים
ע"מ לייצר את התיעוד האמין ביותר כדי ליצור מס מך משפטי
מהימן שישרת אותה באם תחליט לעשות בו שימוש. אין לשאול
שאלות באופן ביקורתי וכמובן להימנע מהב עת כל דעה על
תשובותיה של המטופל/ת.
האם מעשנת באופן קבוע?
_______________________
2
__________________ .האם שותה אלכוהול באופן קבוע
3
.מתי שתתה אלכוהול בפעם האחרונה-
1
.לפני האירוע2
.במהלך הא ירוע3
.אחרי
האירוע
4
.האם משתמשת בסמים באופן קבוע–
1
.כן2
.לא
14
5
.נטלה סמים בפעם האחרונה–
1
,.לפני האירוע2
.במהלך האירוע3
.אחרי האירוע
_____________ סוג הסם
פירוט מנגנון החבלה הפיזית
כפי שתואר על ידי המטופלת, יש
לנסות ותמלל במילותיה של האישה את שקרה ולא להוסיף על
הנאמר, משמעות תיעוד המנגנון המדוייק היא ע"מ שיתן תמונה
.משלימה לממצאים בבדיקה
___________________________________________________________
__
________________________________________________
____
_____________________________________________
פירוט מנגנון החבלה המינית
___________________________________________________________
:פרטים לגבי
-
_______________ שימוש בקונדום
-
__________________שפיכת זרע
-
האם קיבלה טיפול רפואי לאחר האירוע ________________ אם כן
מתי והיכן
15
בדיקה גופנית כללית וגינקולוגית שמטר
תה לזהות
פגיעות
המצריכות טיפול.
כדאי לשקול להוסיף נספח עם פירוט לבדיקה הגופנית הואיל וזו
.שונה מאוד מהבדיקה שנעשית ביום יום במסגרת מיון גינקולוגי
יש
משמעות מכרעת לבדיקה חיצונית של העור של האישה, הקרקפת
כפות הידיים, הציפורניים הואיל וממצאים יכולים לחזק את דבריה
.ובאם תחליט להתלונן יהווה ראיה לסיפורה
טיפול לא לשם תיעוד פורנזי:
:מעבדה
CBC
כימיה מלאה
PCR STD
תרבית וגינאלית
VDRL
HEPATITIS-Anti HEP. B surface Ag
HCV
HIV
BHCG
רמת אלכוהול בדם
נוכחות סמים בשתן
פלוניטרזפאם)ברביטורט( ניתן לבדוק אותו בשתן
סם אונס ב דם-
GHB
*** לא כל הבדיקות רלוונטיות למשל אם חלפו מספר ימים מהאירוע
במרכזים שונים מב
וצעות כל הבדיקות ובמרכזים אחרים
חלק
מהבדיקות נשלחות כבדיקות חוץ.
יש לבצע בדיקת שתן חוזרת ל STD
בקהילה לאחר1-2
שבועות.
יש לבצע בדיקות חוזרות ל-
HIV
ול-
VDRL
לאחר6
ו-
12
שבועות.
16
מתן טיפול תרופתי לפי הפרוטוקול.
אנטיביוטיקה למניעתSexually Transmitted Diseases
:
,כלמידיה, גונוראה.טריכומונס, בקטריאל וגינוזיס
Gonorrhea
:
IM CEFTRIAXONE 125 mg x 1
חד פעמי
או
IM SPECTINOMYCIN 2gx1 חד פעמי
או
IM CEFTRIAXONE 250 mg with. 1% LIDOCAINE
Chlamydia
:
T. AZITROMYCIN 1gr P.O חד פעמי
או
P.O DOXYCYCLIN 100 mg x 2/d לשבוע
Trichomonas
:
T. METRONIDAZOLE 2 gr x 1
.חד פעמי
*באנפילקסיס לפניצילין/צפלוספורין
ניתן לתת מנה חד פעמית של
T.Azenil 2g
HIV
מניעת
HIV
יעוץ כונן זיהומיות לגבי צורך בטיפול לפי גורמי סיכון (לרוב אין צורך להתחיל
טיפול בא ם הפנייה מעל72
)שעות לאחר התקיפה.
T.Truvada 1x1/d +T.Isentress 400mg 1x2/d
17
בתלות באופן התקיפה ניתן לקבוע תור לביקורת רופא זיהומיות למחרת לצורך הסבר
( והחלטה על צורך בהשלמת טיפול מלא. חשוב להסביר למטופלת שהפגישה היא קצרה15-
20 דקות) ולא תאלץ לחזור שוב על כל הפרטים של המקרה, יש להגיע עם עותק
מכתב
השחרור.
נספח הערכת סיכון לHIV
על פי סוג חשיפה
סוג החשיפה לנשא ידוע הערכת סיכון להדבקה :
מגע אנלי רצפטיבי1.0%
מגע אנלי אינסרטיבי2.1%
מגע וגינלי רצפטיבי2.24%
מגע ו גינלי אינסרטיבי2.24%
מגע אוראלי רצפטיבי2.20%
מגע אוראלי אינסרטיבי
נשיכות, דם על ריריות שלמות, נוזלי גוף על ריריות פגומות- סיכון זניח
* טיפול אנטירטרוויראלי עם עומס נגיפי יציב מתחת לסף מוריד את הסיכון לפחות ב96%
.
-
:יש להפנות להתייעצות לאחד ממרכזי האיידס הבאים
קפלן
9441314
-
08
,מעבדה וירולוגית בי"ח קפלן
9441445
-
08
איכילוב
6973653
-
03
,
6974587
-
03
שיבא
5303500
-
03
"רמב
ם
7773452
-
04
סורוקה
6244607
-
08
18
מניעת הדבקה ב-
Hepatitis B
משנת1992
מחסנים
את הילוד לאחר ה לידה כנגדHBV
.
בנשים לא מחוסנות מומלץ חיסון פסיבי I.M Hepatitis B Immune Globulin
דרוש אישור
.מומחה למחלות זיהומיות
אמצעי מניעה
במידה וקיים חשש שהמטופלת חשופה להריו:ן
.אPostinor
אוNorlevo
עד3
ימים ממועד התקיפה.
או מרשם לELLA
חד פעמי, עד חמשה ימים מהתקיפה.
ב. במידה ועברו120
שעות מהתקיפה-
יש להסביר כי לא ניתן לשלול
היריון כעת. לכן, מומלץ לחזור על בדיקת ההיריון שבועיים מיום האירוע או
אם לא תופיע ווסת.
דגשים לשחרור מחדר מיון
א. שחרור עם מכת
ב שחרור מלא וטופס הנחיות יעודי.
ב. הפניה למרכז לסיוע לנפגעות תקיפה מינית- מס' טלפון.
ג. יש לתאם תור לביקורת במרפאת נשים מייעצת כעבור שלושה שבועות, להמשך
מעקב (הריון, מחלות מין
וכו'). התיאום באחריות הרופא הבודק, מול מזכירות מרפאת
נשים.
ד. מומלץ לה
ימנע מלשחרר את הנפגעת ללא מלווה.
טלפונים:
)(בכל בית חולים יש להשלים את המספרים היעודיים
מרפאת נשים
מיון נשים
מרכז סיוע שרות סוציאלי
19
במקרה שהמטופלת מעוניינת לעבור למרכז אקוטי
בניית
סביבה בטוחה: רצוי להעביר את המטופלת למקום ייעודי שקט לא
במיון בהקדם
•
ראשית הקפדה על פרטיות
•
"לא לגרום נזק בהתעלמות מ"נורות אדומות-
לדוגמה: בהקשר
של התאבדות חזרה לסביבה מסוכנת
•
חשוב להדגיש במהלך השיחה את זכויותיה של האישה-
זכותה
,לקבל מידע מלא על תהליך הבדיקה, זכותה לסרב לבדיקות
זכותה להחליט שלא להתלונן, בית החולים מחויב לדווח על כל
,נפגעת המגיעה טיפול אבל זכותה לסרב לתת עדות במקום
זכותה לסרב להיבדק ע"י רופא מסוים אך יש לדעת כי
הבקשה
.להיבדק ע"י רופאה אישה יכולה להאריך מאוד את ההמתנה
•
חשוב להדגיש שבשום מקרה, האלימות/ התקיפה/ הסיטואציה
.לא באשמתה ולחזק את ההחלטה והאומץ לפנות לטיפול
•
לבטא דאגה לגבי הפגיעה בבריאות
•
להעריך סיכון מידי
•
לתאם את ההעברה מול המרכז האקוטי המיועד
•
לקחת פר טים ולהעביר לשרות הסוציאלי. באחריות הרופא/ה
המטפל/ת
20
תוכנית הכשרה לרופאים במרכזים האקוטים
צוות התת-
:ועדה
דר איריס שוהם
, מנ.הלת מרכז אקוטי, סורוקה, באר שבע
,דר ג'וליה ברדה ,מומחית למיילדות וגיניקולוגיה
מנהלת מרכ.ז אקוטי, וולפסון, חולון
דר
מאיר פומרנ
ץ
, מנהל מ.יון נשים, ביה"ח מאיר, כפר סבא
דר נטליה וולקוב ,
,מומחית למיילדות וגיניקולוגיה
מנהלת מ.רכז אקוטי טנא, פוריה, טבריה
,דר מקס כהן
,מומחה למיילדות וגיניקולוגיה.מנהל מרכז אקוטי, בני ציון, חיפה
דר ר
י
נת ריינס,
,מומחית למיילדות וגיניקולוגיה
מנה
לת מ ,רכז אקוטי בהקמה, הלל יפה
.חדרה
דר,אברהם רלו
,מומחה למיילדות וגיניקולוגיה.מנהל מרכז אקוטי, יוספטל, אילת
,דר דר ריקרדו נחמן ,מומחה לרפואה משפטית מנהל יחידה לבדיקות קליניות משפטיות ורכז
.ארצי בתחום הפורנסי קליני המכון הלאומי לרפואה משפטית, אבו כביר.
דר זוהר
סהר
, מנהלת המחלקה לטיפול באלימות במשפחה ותקיפה מינית, משה"ב.
ד"ר נועה ,פלדמן ,מומחית למיילדות וגיניקולוגיה
מנהלת אשפוז
יום הריון בסיכון גבוה, מרכז
.רפאי יצחק שמיר
מרכזת: דר' דבורה באומן ,
,מומחית למיילדות וגיניקולוגיה ,מנהלת מרכז בת עמי, הדסה ע"כ
.ירושלים
:מטרה
בניית תוכנית הכשרה לצוותים רפואיים המטפלים בנפגעי תקיפה מינית במרכזים
אקוטיים, שהינם בחוד החנית של הטיפול, תוך קביעת מדיניות אחידה מבוססת הנחיות
.מהספרות, זאת ע"מ להגיש טיפול מקצועי לנפגעים/ות המגיעות לאותם מרכזים
"בעלי מקצוע אחרים כמו עו
ס, אחיות וגם רופאים במלר"ד-
ים שאין בהם מרכז אקוטי, יקבלו
.הכשרה בנפרד
21
: נושאים להתייחסות
1
.
קהל יעד
2
.
תדירות
3
.
משך ההכשרה
4
.
העברת הקורס
5. חיוב הכשרה
6
תוכנית הכשרה
7
תמיכה מתמשכת
1
.
יש לבצע הכשרה נפרדת, לרופאים מתחילים ולרופאים פעילים.
רופאים מתחילים- אמור ים.להתחיל לתת מענה במרכז האקוטי
רופאים פעילים-
רופאים שכבר נותנים מענה, במתכונתContinuous
Medical Education CME
.
2
.
תדירות הכשרות מומלצת: מתחילים כמו גם פעילים- פעמיים בשנה.
3
.
קורס ההכשרה:
רופאים מתחילים
1
.
הרופאים ידרשו לעבור על4
הרצאות בסיס אשר יוקלטו לצורך
העניין וישמשו כלומדה מקדימה.
2
.
שלושה מפגשים של למידה באמצעי דיגיטלי או במפגש ישיר.
רופאים פעילים
3
.
יום אחד של למידה., עדיפות למפגש ישיר
4
.
:העברת הקורס במידה והמצב לא יאפשר מפגש ישיר , ניתן לקיים למידה
באמצעי דיגיטלי, כאשר בכל מרכז יוקדש חדר לכל המשתתפים עם מנח ה
.)(מנהל/ת המרכז או מי מטעמו/ה
5
.
חי:וב הכשרה
כל רופא שבודק,נפגעות תקיפה מינית במרכז אקוטי
חייב לעבור
הכשרה מלאה
כפ י שנקבעה ע"י משרד הבריאות. במידה ומתעורר צורך דחוף
בהכשרת רופאים ח
דשים למרכז לפני מועד ההכשרה הבא , על רופאים אלו
ללמוד את ההרצאות
ה
מוקלטות (לומ דה) ולקבל הכשרה ראשונית וחונכות
.מתמשכת עד מועד ההכשרה הקרוב
22
רופאים מתחילים
ידרשו לעבור למ.ידה ובחינה מתוקשבת לפני המפגשים
לומדה
): הרצאות מוקלטות (לומדה
1
.
המפגש הראשון עם נפגעת לאחר טראומה מינית
2
.
תשאול ובדיקה רפואית כולל הכרת טופס התשאול
3
.
בדיקה משפטית כולל הכרת ערכת אונס
4
.
טיפול רפואי, ממשק עם רופאי מיון נוספים במידת הצורך
מפגש ראשון
תקיפה מינית אפידמיולוגיה והיבטים חברתיים
מרכזים אקוטיים, נוהלי משה"ב
תחלואה פסיכיאטרית לאחר תקיפה מינית
תחלואה "גופנית" ארוכת טווח לאחר תקיפה מינית
טופס בדיקה קלינית-
תשאול ודגשים
בדיקה משפטית
תיעוד צילום הראיות, ושימוש בערכת אונס
מפגש שני
גישה פסיכוסוציאלית לנפגעת תקיפה מינית
בדיקת גיניטליה נקבית עם מיקוד בקרום הבתולין
בדיקת איברי מין-
גברים
)תרגול בדיקה משפטית (כולל שימוש בקולפוסקופ
הערכה רפואית ובדיקות מעבדה
בדיקות סמים כולל סמי אונס
טיפול מונע למחלות זיהומיות–
post exposure
מבוססCDC
מפגש שלישי
גישה פסיכוסוציאלית לנפגעת תקיפה מינית
)תרגול בדיקה משפטית (כולל שימוש בקולפוסקופ
חוות דעת רפואית משפטית
הממשק בין מרכז אקוטי למשטרה
טיפ
ול ארוך טווח לנפגעות תקיפה מינית, השירותים הקהילתיים
23
שחיקת הצוות המטפל
( כוננים פעיליםCME
)
הנגשה תרבותית
בדיקת ילדים\ חסרי ישע
פגיעה מינית בקהילת הלהט"ב
בדיקת השיער לגילוי סמי אונס–
תוצאות הפיילוט
הצגות מקרים
עדכונים בעבודת המז"פ
הכנת הרופא למתן
עדות בבית משפט
עדכונים מתוצאות חקירות המשטרה
•
מפגש רבעוני
,)(דיגיטלי
3
שעות
תרגול, חובה לרופאים בשנה הראשונה לעבודתם
הצגת מקרים מאתגרים ודיון, לכלל הרופאים
תמיכה מתמשכת
מומלץ לכל רופא העובד במרכז אקוטי שנתקל בממצאים בלתי ברורים בבדיקה
משפטית, להתייעץ
עם כונן המכון הלאו מי לרפואה משפטית במתכונת24/7
.
ניתן
לבצע זאת באמצעות תקשורת דיגיטלית
.)(ראה המלצות תת הועדה בנושא זה
סיכום : מסמ
ך זה מתאר תוכנית הכשרה, המבוססת
,על העמקת ידע בראיה רחבה
מקצועית ורגישה, אשר תכין את הרו פאים העובדים במרכזים האקוטיים
למפגש ט יפולי
מיטבי עם נפגעות\י.ם תקיפה מינית
24
א.
בחינת ההכשרות הדרושות לאחים ואחיות במיתארים השונים במדינת ישראל
ו צו:ת תת הועדה
דר' אורלי גרינשטיין-כהן
, אחראית
תחום האחות הפורנזית וראשת המחלקה לסיעוד, ביה"ס
למקצועות בריאות קהילתיים ע"ש רקנאטי, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.
,גב' איריס שלאין
אחות אחראית על מערך האחיות במרכז "בת עמי" בהדסה עין כרם.
פרופ' יפה זיסק רני, ראש תוכנית
מוסמך בסיעוד קליני מתקדם וראש תוכנית ה מסלול הישיר
,לדוקטורט ביה"ס ע"ש הנרייטה סאלד של הדסה והאוניברסיטה העיברית בפקולטה לרפואה
ירושלים. אחות במרכז "בת עמי" בהדסה עין כרם.
,גב' זוהר סלומון
מיילדת, אסותא אשדוד.
,גב' שושי מלך שלום
אחות קהילה כפרית, קיבוץ משמר הנגב.
הכשרת אחים ואחיות לעבודה במרכזים אקוטיים
1
.
מטרת התכנית:
,להכשיר אחים ואחיות למתן מענה מקצועי בהיבטים בריאותיים
פורנזיים משפטיים ופסיכוסוצאליים בעת טיפול בנפגעי תקיפה מינית, בטווחי
,הגילאים השונים, מאוכלוסיות מגוונות
,בשיתוף פעולה עם גורמי רפואה רווחה
.ומשפט
2
.
יעדי התכנית:
בסיום ההכשרה:הצוותים יפגינו ידע ומיומנות בנושאים הבאים
הגדרות לתקיפה מינית, היקף התופעה, השלכות פיזיות ונפשיות לטווח קצר וארוך
.ותחלואה בעקבות הפגיעה
:המרכזים האקוטיים
הגישה הטיפולית, דרכי האומדן, אופן פעילותם, והטיפולים
.הניתנים
עקרונות ודרכי הטיפול התרופתי והשיקול.ים למתן התרופות
.איסוף, שימור ותיעוד הראיות על פי עקרונות מקצועיים, פורנזיים ומשפטיים
.תיעוד ודיווח של האומדן והטיפול, על פי עקרונות מקצועיים
:עבודה בצוות רב מקצועי
גורמי רפואה, רווחה ומשפט בתוך ומחוץ למרכזים
.האקוטיים
25
3
.
:ראשי פרקים ושעות לימוד
שם
הפרק
שעות לימוד
עיוניות
הערות
א בסיס תיאורטי
16
ב
עקרונות וכלים לביצוע אומדן במרכז
האקוטי
32
*נדרשת הכשרה מעשית
נוספת
ג
:מתן טיפול במרכז האקוטי
1
.
ליווי וטיפול רגשי
2
.
טיפול תרופתי
3
.
עבודה בצוות רב מקצועי
24
*נדרשת הכשרה מעשית
נוספת
ד המשך טיפול ומעקב בקהילה
4
ו התוקף
4
*נדרשת הכשרה מעשית
נוספת
ז
היבטים משפטיים-
,בשלבי האומדן
איסוף הראיות, שימור ותיעוד
ראיות, שרשרת ראיות
16
*נדרשת הכשרה מעשית
נוספת
סה"כ השעות
96
שעות
12
ימים
4
.
:תכני התכנית
א.
בסיס תיאורטי
.תקיפה מינית: הגדרות, סטטיסטיקה
:השלכות הפגיעה המינית בטווח הקצר והארוך : השפעות גופניות, נפשיות, חברתיות
,תחלואה בעקבות טראומה מיניתPost Traumatic Stress Disorder
.
מבט היסטורי שהוביל לפתיחת המרכזים האקוטיים: הכרה של הWHO
בשנת
1996
–
בפגיעה מינית כבעיה בריאותית, בישראל–
הוצאת חוזר מנ כ"ל ב2003
שקורא להסדרת הטיפול בנפגעים/ות תקיפה מינית, במסגרת בתי החולים. (יתכן
)ונוסיף את הנוהל החדש
המרכזים האקוטיים-
מטרתם, מיקומם, עקרונות ההתערבות לטיפול, אנשי המקצוע
העובדים בהם
.מקום המלווים בתהליך
התמודדות עם דילמות שעולות בעת מתן טיפול וההשלכות של העבודה עם נפגעים
.על הצוות מטפל
26
.תרומת המרכז מנקודת מבטם של נפגעי תקיפה מינית
ב.
עקרונות מנחים וכלים לביצוע אומדן פיזי ורגשי במרכז האקוטי
הדרכה והכנה של הנפגעים ומלוויהם לקראת התשאו ל והבדיקה ויצירת חוזה בין
הנפגע/
.ת לצוות
קבלת הסכמה מדעת של הנפגע/ת לבדיקה וטיפול בחדר האקוטי, תוך מתן דגש על
.החזרת תחושת הבחירה והשליטה לנפגע/ת
עקרונות התשאול–
מטרות התשאול, תגובה מותאמת (נקיה משיפוטיות), אומדן
המצב–
מידת הסכנה לנפגעת (פיזית ונפשית), הערכה של מידת ההשפעה של
הפגיעה על המטופלת
.בזמן נוכחי, הערכה של הצורך בטיפול תרופתי ורגשי
בדיקה גופנית–
הסתכלות, צילום חבלות בקולפוסקופ, איסוף ראיות לערכה של
.המשטרה (כגון, אופן דיגום בעזרת מטושים), שימור ותיעוד ראיות משפטיות
.טיפול בחבלות נלוות
התייעצות ועירוב בטיפול של אנשי צוות משלים במידת ה .צורך
היבטים תרבותיים, אוכלוסיות עם צרכים מיוחדים, ילדים, מתבגרים, טראנסג'נדרים
.ועוד
הגישה לנפגעים תחת השפעה של חומרים פסיכו-
.אקטביים וסמי אונס
.חלונות זמנים באומדן
ג.
עקרונות למתן טיפול במרכז האקוטי
ליווי וטיפול רגשי
מתן טיפול בגישה מותאמת: שימוש בשפת גוף מותאם, מה מותר להגיד ומה פחות
.ראוי
איתור משאבי וגורמי תמיכה של הנפגע/ת בעת הטיפול ולאחריו-
.לקראת שיחרור
עקרונות הטיפול התרופתי
מניעת מחלות וזיהומים המועברים במגע מיני(Sexually Transmitted Diseases)
.
.מניעת הריון
,סוגי התרופות, מנגנוני פעולה התוויות, תופעות לוואי של התרופות-
בטווח קצר
.ובטווח ארוך, והשפעתן על היענות לטיפול תרופתי
.חלונות זמנים למתן טיפול
הדרכה סיעודית לטיפול תרופתי–
בעת מתן ובהמשך והתמודדות עם מצבים
.)מיוחדים (כגון, תיירים
27
עבודה בצוות רב מקצועי
הכרת הסקטורים השונים העובדים במרכז ותפקידם
נקודות ממשק בין צוות המרכז האקוטי לצוותים מחוצה לו (לדוגמא: מלר"ד) ושיתופי
פעולה טיפוליים
ד.
המשך טיפול ומעקב בקהילה
יצירת קשר עם הנפגע/ת לאחר סיום טיפול במרכז האקוטי, לשם מתן תוצאות
.בדיקות והוראות להמשך טיפול תרופתי ורגשי
יצירת קשר,עם גורמים בקהילה לשם ביצוע בדיקות מעקב
המשך טיפול תרופתי
ורגשי (כולל
קבלת אישור של רופא מחוזי בכל קופת חולים, להמשך הטיפול התרופתי
ל-
HIV
).
.הכרות עם מרכזי הגנה, מרכזי סיוע ומשאבי תמיכה הקיימים בישראל
ה.
התוקף/ת
,הכשרה לבדיקת החשוד בתקיפה: הסיבות לביצוע אילו בדיקות נדרשות, סביבת
.)הבדיקה (שיקולים כגון המצאות הנפגע/ת, יכולות המשטרה
.כיצד ועם מי מתאמים את הגעת התוקף לבדיקה
.הצורך והדאגה לכך שהבדיקה תבוצע באופן מהיר
.פרוטוקול/המסגרת החוקית והכללים בעת טיפול בתוקף
גישה לטיפול בתוקף–
נטול שיפוטיות, מקצועי-ר.פואי
.הפן המשפטי
ו.
,הפן המשפטי חובת הדיווח על פי חוק
.עקרונות התיעוד והדיווח, מתי ולמי
.תפקידי הרווחה והמשטרה
.הבדלים בהתנהלות עם קטינים, חסרי ישע ומבוגרים
.רצון הנפגעים
מתן חוות דעת מקצועית-
.הכנת חוות הדעת המשפטית, והכנה לעדות בביהמ"ש
28
הכשרת אחים
ואחיות במלר"ד לעבודה עם נפגעי תקיפה מינית
1
.
:מטרת התכנית
הכשרת אחים ואחיות העובדים במרכזים לרפואה דחופה (מלר"ד) למתן מענה לפונים עקב
פגיעה. בנוסף, הכשרת אחים ואחיות במלר"ד לזיהוי ואיתור סימנים מחשידים לפגיעה מינית
במטופלים שפנו מסיבה אחרת. מתן מענה מקצועי בהיבטים בריאותיים ופסיכוסוצאליים בעת
חשד או איתור נפגעי ת .קיפה מינית, בטווחי הגילאים השונים, לאוכלוסיות מגוונות
2
.
:יעדי התכנית
:בסיום ההכשרה הצוותים יפגינו ידע ומיומנות בנושאים הבאים
הגדרת המונח תקיפה מינית, הבנה לגבי היקף התופעה והשלכותיה הפיזיים
.והנפשיים לטווח קצר וארוך ולתחלואה בעקבות הפגיעה
אופן העבו דה במלר"ד כאשר מגיע מטופל נפגע תקיפה מינית או כשעולה חשש
שמטופל עבר תקיפה מינית
מבנה המרכזים האקוטיים ואופן פעילותם, מהם הקריטריונים להפנות נפגעים למרכז
.ואילו חלופות קיימות למי שאיננו עומד בקריטריונים
טיפול ראשוני לנפגעי תקיפה מינית אשר הגיעו למלר"ד–
בדג.ש על מותר ואסור
עקרונות לשימור ותיעוד ראיות על פי עקרונות מקצועיים ומשפטיים–
מדגש על
.מותר ואסור
.עקרונות הטיפול התרופתי הניתן במסגרת המרכז ולעיתים במסגרת המלר"ד
.עבודה כחלק מצוות רב מקצועי עם צוותי מרכזים אקוטיים, רפואה ורווחה
3
.
:תכנים
שם הפרק
שעות
לימוד הערות
א בסיס תיאורטי
4
ב
עקרונות וכלים לביצוע אומדן
במלר"ד
2
ג
,עקרונות הטיפול במלר"ד
במרכז האקוטי ובקהילה
3
ד המשך טיפול ומעקב בקהילה
1.5
ו
התנהלות אחיות המלר"ד עם
התוקף
1.5
29
ז היבטים משפטיים וראייתיים
2
סה"כ שעות
16
2
ימי לימוד
א.
בסיס תיאורטי
.תקיפה מינית: הגדרות, סטטיסטיקה
:השלכות הפגיעה המינית בטווח הקצר והארוך : השפעות גופניות, נפשיות, חברתיות
,תחלואה בעקבות טראומה מיניתPost Traumatic Stress Disorder
.
מבט היסטורי שהוביל לפתיחת המרכזים האקוטיים: הכרה של הWHO
בשנת
1996
- בפגיע
ה מינית כבעיה בריאותית, בישראל-
הוצאת חוזר מנכ"ל ב2003
.שקורא להסדרת הטיפול בנפגעים/ות תקיפה מינית
המרכזים האקוטיים-
מטרתם, מיקומם, עקרונות ההתערבות לטיפול, אנשי המקצוע
.העובדים בהם
.מקום המלווים בתהליך
התמודדות עם דילמות שעולות בעת מתן טיפול וטראומה משנית לצוות מטפלתרומת
.המרכז מנקודת מבטם של נפגעי תקיפה מינית
ב.
אומדן וטיפול בנפגעי תקיפה מינית במלר"ד
.התוויות להפניה וחלונות זמן קריטיים לטיפול במרכזים האקוטיים
הערכה ראשונית של המצב הפיזי והנפשי (כגון, מצב הכרה), קבלה סיעודית קצרה
והסכמה עקרונית לעירוב ה.צוות של המרכז האקוטי
סימנים המחשידים לפגיעה מינית שניתן לזהות גם במקרים בהם הנפגע.ת הגיעו
.מסיבות אחרות
שמירה על פרטיות וסודיות כעקרון מנחה בעת ביצוע האומדן וקבלת ההסכמה
.העקרונית
עקרונות התשאול-
מטרות התשאול, תגובה מותאמת (נקיה משיפוטיות), אומדן
המצב ו.)מידת הסכנה לנפגעת (פיזית ונפשית
בדיקה הגופנית–
.מותר ואסור
קווים מנחים לטיפול בראיות-
.דגש של החשש לפגיעה בראיות
.אומדן וטיפול על ידי אנשי צוות מקצועי משלים
אוכלוסיות מיוחדות–
,כגון, תרבויות שונות, אנשים עם צרכים מיוחדים, ילדים
.מתבגרים, טראנסג'נדרים
הגישה לנפגעים תחת השפעה של חומרים פסיכו-
.אקטביים
30
ג.
עקרונות הטיפול
ליווי וטיפול רגשי
עקרונות הטיפול התרופתי
מניעת מחלות וזיהומים המועברים במגע מיני(Sexually Transmitted Diseases)
.
מניעת הריון.
איסוף ושימור ראיות- דגש על שרשרת הראיות. עשה ואל תעשה
עבודה
בצוות רב מקצועי
הכרת הסקטורים השונים העובדים במרכז ותפקידם.
נקודות ממשק בין צוות המרכז האקוטי לצוות.המלר"ד ושיתופי פעולה טיפוליים
הכרות עם מרכזי סיוע ומשאבי תמיכה הקיימים היום בישראל.
ד.
התוקף/ת
חשיבות בדיקת התוקף במידת האפשר–
כולל הפן המשפטי.
פרוטוקול/המסגרת החוקית והכללים בעת טיפול בתוקף/
.ת
גישה לטיפול בתוקף/ת - נטול שיפוטיות, מקצועי-רפואי.
)בדיקות רלוונטיות (לדוגמא: בדיקות דם לאיתור מחלות זיהומיות.
ה.
הפן המשפטי
עקרונות התיעוד והדיווח , מתי ולמי.
תפקידי הרווחה והמשטרה.
הבדלים בהתנהלות עם
קטינים, חסרי ישע, אוכלוסיות בסיכון ומבוגרים.
רצון הנפגעים.
מתן חוות דעת מקצועית- הכנת חוות הדעת המשפטית, והכנה לעדות בביהמ"ש.
31
הכשרת אחים ואחיות לעבודה עם נפגעי תקיפה מינית
1
.
: מטרת התכנית
הכשרת אחים ואחיות למתן מענה מקצועי בהיבטים בריאותיים ופסיכוסוציאליים בעת חשד
או איתור נפגעי תקיפה מינית, בטווחי הגילאים השונים, לאוכלוסיות מגוונות. מתן כלים
.לזיהוי ואיתור סימנים מחשידים לפגיעה מינית במטופלים
2
.
:יעדי התכנית
:בסיום ההכשרה הצוותים יפגינו ידע ומיומנות בנושאים הבאים
הגדרת המונח תקיפה מינית, הבנה לגבי היקף התופעה והשלכותיה הפיזיים
.והנפשיים לטווח קצר וארוך ולתחלואה בעקבות הפגיעה
מיקום המרכזים האקוטיים, מבנה המרכזים האקוטיים ואופן פעילותם, מהם
הקריטריונים ל הפנות נפגעים למרכז ואילו חלופות קיימות למי שאיננו עומד
.בקריטריונים
עקרונות הטיפול במרכזים האקוטיים: טיפול תרופתי, רגשי ואיסוף ראיות. דגש על
.מותר ואסור
.עבודה כחלק מצוות רב מקצועי עם צוותי מרכזים אקוטיים, רפואה ורווחה
3
.
:תכנים
שם הפרק שעות לימוד הערות
א בסיס תאורטי
3
ב
אומדן וטיפול בנפגעי תקיפה
מינית
5
סה"כ שעות
8
יום לימוד אחד
א.
בסיס תיאורטי
.תקיפה מינית: הגדרות, סטטיסטיקה
:השלכות הפגיעה המינית בטווח הקצר והארוך : השפעות גופניות, נפשיות, חברתיות
,תחלואה בעקבות טראומה מיניתPost Traumatic Stress Disorder
.
32
מבט היסטורי שהוביל לפתיחת המרכזים האקוטיים: הכרה של הWHO
בשנת
1996
–
בפגיעה מינית כבעיה בריאותית, בישראל-
הוצאת חוזר מנכ"ל ב2003
.שקורא להסדרת הטיפול בנפגעים/ות תקיפה מינית
המרכזים האקוטיים- מטרתם, מיקומם, עקרונות ההתערבות לטיפול, אנשי המקצו ע
.העובדים בהם
.מקום המלווים בתהליך
התמודדות עם דילמות שעולות בעת מתן טיפול וטראומה משנית לצוות מטפל
.תרומת המרכז מנקודת מבטם של נפגעי תקיפה מינית
ב.
אומדן וטיפול בנפגעי תקיפה מינית
.התוויות להפניה וחלונות זמן קריטיים לטיפול במרכזים האקוטיים
הערכה ראשונית
של המצב הפיזי והנפשי (כגון, מצב הכרה), קבלה סיעודית קצרה
.של אחות המלר"ד והסכמה עקרונית לעירוב הצוות של המרכז האקוטי
עקרונות התשאול–
מטרות התשאול, תגובה מותאמת (נקיה משיפוטיות), אומדן
.)המצב ומידת הסכנה לנפגעת (פיזית ונפשית
.בדיקה גופנית
קווים מנחים לטיפול בראיות-
.דגש של חשש לפגיעה בראיות
.עקרונות הטיפול התרופתי והרגשי
.אומדן וטיפול על ידי אנשי צוות מקצועי משלים
סימנים המחשידים לפגיעה מינית שניתן לזהות במקרים בהם הנפגע/ת הגיעו
.מסיבות אחרות
שמירה על פרטיות וסודיות כעקרון מנחה בעת ביצוע
האומדן וקבלת ההסכמה
.העקרונית
אוכלוסיות מיוחדות–
,כגון, תרבויות שונות, אנשים עם צרכים מיוחדים, ילדים
.מתבגרים, טראנסג'נדרים
הגישה לנפגעים תחת השפעה של חומרים פסיכו-
.אקטביים
"עשה ואל תעשה" בעת טיפול בנפגעים
הנחיות להמשך טיפול ומעקב
33
:פרק ב
האם פריסת המר
כזים האקוטיים בישראל מספיקה היום?
ו אם לא מהי הפריסה
הרצויה/מומלצת ומהם ה
קריטריונים לפתיחת מרכזים נוספים?
צוות תת ה:ועדה
,גב' אורית סוליציאנו
מנכ"לית איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית.
,ד"ר אנה פדואה
,מומחית למיילדות וגיניקולוגיה מנהלת השירות לאורוגינקולוגיה ושיקום
.רצפת האגן בבית חולים אסף הרופא
:יו"ר ,פרופ' נעמה קונסטנטיני ,מומחית לרפואת משפחה ולרפואת ספורט"יו ר המועצה
.הלאומית לבריאות האישה
יועצים חיצוניים נוספים לרבות מנהלי חדרים אקוטים, עמותות הקשורות בנשים ובנפגעי
תקיפה מינית
, מנהלי בתי ח
ולים ומנה
לי מחלקות גניקולוגיות.
רקע
המ
סכם
,את ההמלצות הקיימות מהחוזר הקודם2003
.
אין המלצות לגבי פריסת חדרים אקוטים בנוהל מ2003
.
ההתייחסות היחידה לפתיחת חדר
:אקוטי היא כדלהלן
5.6
:"הכרה בבית חולים כ"מרכז
בית חולים העומד בדרישות המפורטות לעיל (סעיף5.5
,
5.4
,
5.2
), והמעונין לקבל הכרה
כ"מרכז לאבחון וטיפול בנפגעי/ות תקיפה מינית", יפנה בכתב לד"ר לוטן, ראש האגףך לרשוי
.מוסדות ומכשירים רפואיים במשרד הבריאות
המצב הקיים כעת בפועל והבעייתיות שבו-
.הפערים
ישנה בעיתיות גדולה כיום בפריסת החדרים האקוטיים הן בשל הפיזור הגיאוגרפי הלקוי
והיעדר מענה מתאים בעיקר בפריפריה, אך גם במרכז (מחוז השרון והשפלה), והן בשל
העומס הגדול על וולפסון המנקז אזור עם צפיפות אוכלוסין גבוהה במיוחד כולל גם הממשק
.עם המכון לרפואה משפטית
חובה עלינו לדאוג לנגישות מרבית בפריסה כלל ארצית והזדמ נות שווה לכל נפגע/ת עבירה
מינית לקבל מענה מיטבי והוליסטי לרבות התייחסות לנושא התרבותי בכל מסגרת ובכל
.מקום בארץ
הגעה לבית חולים, בעיקר בימים אלו, עלולה להיות קשה ומאיימת ולהוסיף טראומה על
טראומה, או לחילופין–
למנוע הגעה וטיפול ראוי שעלולים לגרום נזקים פו
סט-
טראומתיים
לטווח ארוך. מסיבה זו ראוי כי בנוסף על החדרים האקוטיים באותם בתי חולים בודדים בו
הוא קיים, כל בתי החולים ומרכזי הטיפול הראשוני בארץ יכירו הנושא על בוריו ויוכלו לתת
34
שירות רפואי אקוטי בעת הצורך מבלי לפגוע בהיבטים הפורנזים-
או להפנות בצורה נכונה
.למרכזים האקוטיים
המלצות תת הועדה (סעיף+ סיכום הדיון שבוצע6
.)
.אנו ממליצים כי משה"ב ידאג להכשרות, למבנה, לציוד ולתקנים בכל רמות הטיפול
לעניין ההכשרות-
קיימת תת ועדה בראשות דר' נועה פלדמן. נדגיש כי יש צורך גם בCME
ובתמיכה רציפה באנשי הצוות המטפל (תוכנ.)"יות "חוסן
לעניין המבנה הפיזי, הציוד וכוח האדם-
אנו ממליצים להתייחס להערות שניתנו על טיוטת
.החוזר של המשרד
1
.
:חדרים אקוטיים
אנו ממליצים על תוספת של חמישה חדרים
אקוטיים
( ובתנאי שיתוקצבו כראוי ובהזדמנות זו
נבקש להודות לח"כ פורר על כי השיג תקציב של5
מיליון ₪
ממשרד האוצר לטובת החדרים
)הנוספים שתת ועדה זו תציע .
מנהלי מחלקות גניקולוגיות
ו/או מנהלי בתי חולים ב כל המרכזים המוצעים להלן הביעו נכונות
מלאה לפתיחת חדר אקוטי וחלקם אף פנה אלינו וביקש זאת. מאידך היו בתי חולים אחרים
שלא היו מעוניינים ועל-
.כן לא המלצנו עליהם גם אם ישנה הצדקה גיאוגרפית
כל חברי הועדה ויועציה סבורים כי נכון ששירותים בנושא כל-כך רגיש צריכים להינתן על-
ידי
"משוגעים" ל דבר ולא נפרט כמה התמקצעות נדרשת וכמה חוסן נפשי נדרש ממטפל בחדר
אקוטי, הן בביה"ח ו
ה ן בהמשך בבתי המשפט. בנוסף, יש חשיבות קריטית כי תהיה
מחויבות
מלאה של הנהלת בית החולים להקמת חדר אקוטי כדי שאופרציה זו תיתן שירות מעולה
.כנדרש
:יוספטל
נפתח חדר אקוטי בביה"ח.יוספטל
מיקומו הנוכחי זמני ויש לתמוך בהקמת מבנה
מותאם לדרישות הנהל החדש ש יצא בקרוב, ברכישת ציוד, בהשלמת הכשרות ובמימון
.)כוננים (רופא ועו"סית
:מרכז רפואי הלל יפה
.לאחרונה פתח משרד הבריאות חדר אקוטי בשרון בבי"ח הלל יפה
:להלן הפריסה המוצעת
1
.
:מאיר כ"ס חייב להיות מרכז אקוטי באזור
השרון ומיקומו הגיאוגרפי של ביה"ח מאיר
מושלם לצרכי העניין הן מבחינת הקרבה לישובים שמסביבו והן מבחינת דרכי
ה .הגעה יתרה
,מזאת
יש נכונות
מרבית של מנהל מחלקת נשים, פרופ' עמי פישמן,
שמזה16
שנה מבקש
להקים חדר אקוטי
במאיר, וכמובן הסכמה
מלאה של מנהל בית החולים בתלות בקבלת
.תקציב מתאים וקבוע
בביה"ח קיים כבר חדר, יש ציוד ונעשתה הכשרה מתאימה לצוות .
כרגע חסרים שני תקנים לגביהם אמרו סגן השר, ח"כ קיש, וח"כ עודד פורר שלא תהיה בעיה
לקבלם. החדר.ערוך לפתיחה מיידית
35
.תת הועדה מצאה כי ביה"ח מאיר בכפר סבא מתאים משום המחוייבות הגבוהה שלו לנושא
דר' מיקי פומרנץ עבר קורס
ייעוד
י לרפואה פורנזית
שאורגן ע״י ד"ר זוהר סהר שכלל לימודים
באבו-כביר
עם 'דר
ריקרדו נחמן. פרופ דן נמט
, סגן מנהל מחלקת ילדים ו 'דר' איילת שלז ודר
,הדס יחיעם, רופאות בכירות במלר"ד ילדים במאיר כ"ס עברו הכשרה בchild abuse
בארה"ב. איילת והדס גם עשו הכשרה מלאה במכון חרוב אצל פרופ' יורם בן יהודה (יחד עם
)מיכל מיימון. שתי רופאות גניקולוגיות
,נוספות דר׳ עופרה אנג’ל ודר׳ מאיה בן ציון, עבר ו
השתלמות חלקית באבו כביר
, ובנוסף
עשו
פרויקט
מחלקתי בשם ״עלמה״ כמתן מענה
לנפגעות שלא מעוניינות להתפנות לוולפסון וזקוקות לטיפול וסעד נפשי במיון
כ"ס.
בשורה
התחתונה-
.מדובר בצוות גדול ומחויב היכול לתת מענה טוב כולל במקרי פגיעה בקטינות
נדגיש כי נפגעות מהמשולש (אוכלוסייה גדולה מאוד החשופה לאלימות) מגיעות ל בי"ח
מאיר
כי זה בית החולים "הביתי". ברור כי הן לא תגענה לבתי חולים אחרים כי מיתוגן כנפגעות
תקיפה מינית עלול לגרום להן לשלם בחייהן.
2
. בי"ח הגליל המערבי : בשל הריחוק מפורייה והיעדר בי"ח
ור ז בא
הנותן שירות למעל
600000
איש. נציין שבעבר פתח ביה"ח מיוזמתו חדר אקוטי בכספי תרומות מצפון אמריקה
שלצערנו נסגר לפני שנתיים משנגמרו כספי התרומות ולא הייתה תמיכה כספית מצד משרד
.הבריאות
3
. בי"ח איכילוב !: צורך קריטי האינטרס הציבורי הוא שבמטרופולין הגדול בישראל יהיה
שירות חירום. תל אביב דומה במאפיינים לאילת-
.עיר בילויים, דיסקוטקים ומועדונים ישנם
לא מעט מקרים של סם אונס/שכרות. חשוב שיגיעו כמה שיותר מהר למקום שבו תילקחנה
ערכות ותקבלנה טיפול תומך מיטבי. מדובר בהרבה בחורות צעירות, לעתים קטינות, ללא
רכב. רבות מתייאשו .ת וחוזרות הביתה כי אין להן איך להגיע לוולפסון ישנה גם כמות פניות
גבוהה מאוד .מפתח תקווה, ראש העין, בני ברק שעבורן לנסוע לחולון זה מאוד רחוק
.יש לציין שגם המרחק חזרה רב מדי עבור הצעירות הללו, המגיעות בתחבורה ציבורית
4
.
בי"ח
י בא
זור השפלה :
המיקום האידאלי מבחינה גיאוגרפית
נו הי ביה"ח ברזילי באשקלון .
הנהלת ביה"ח רואה חשיבות רבה בפתיחת חדר אקוטי אצלה אך מבקשת לקבל ממשרד
,הבריאות מסמך מפורט לגבי מה נדרש מחדר אקוטי מכל הבחינות (כוח אדם, הכשרה, ציוד
.תקציב וכו...) בטרם תיתן תשובה סופית
,להבנתנו ביה"ח קפלן, שכבר פועל בתחומים
,משיקים ,יכול מוכן ורוצה לפתוח חדר אקוטי אך יעשה זאת כתלות בקבלת תקציב ריאלי
.וקבוע
בעקבות הדיו
ן האחרו
ן
בכנסת בנושא החדרים האקוטיים קבלנו פניה גם ממנהל
ביה"ח אסותא אשדוד
)(דר' ארז בירנבוים
ומראש העיר אשדוד )(דר' יחיאל לסרי
בבק שה
לפתוח חדר אקוטי אצלם
בשל האוכלוסייה הגדולה לה הם נותנים שירותי רפואה והקושי
בהגעה לוולפסון. גם הם ב
י קשו מאיתנו.הערכה תקציבית להקמת חדר אקוטי ותפעולו
5
. ביה"ח האנגלי בנצרת : בי"ח זה מנקז אישור הכולל אוכלוסייה ערבית גדולה. מיותר לציין
כי יש חשיבות רבה להבנה תרבותית ולדיבור בשפה מוכרת כשמדובר בכל מטופל, לא כל
שכן בנפגע/ת תקיפה מינית. ראוי שבעיר הערבית הגדולה ביותר הארץ יהיה שירות של חדר
אקוטי לנפגעות ולנפגעים מהחברה הערבית.
36
:לתשומת לב
1
. נתבקשנו שלא להתייחס לנושא התקציב, אך במהלך העבודה גילינו שמרבית המרכזים
,עובדים בתת תקציב דבר המונע שירות ראוי מחד, ופתיחת חדרים חדשים מאידך. לדעתנו
התקצוב לפעילות חדרים אקוטיים אמור להיות ממומן במלואו ע"י משרד הבריאות ולא נכון
"להפילו" על בית החולים שגם ככה מתקשים כלכלית,
או לחילופין להשתמש בכספי תרומות
שעלולים להיגמר כפי שקרה בלניאדו ובנהריה בזמנו-
.והסוף ידוע להבנתנו ישנם מרכזים
אקוטי
י.ם בהם אין תקצוב לתקן עו"סית
אנו ממליצים למשרד הבריאות לתת תקצוב ראוי לכל המרכזים- הישנים והחדשים
ולבקש
.מהאוצר תקציב בהתאם
2
. על משרד הבריאות לדאוג לתקציב הסעות לנפגעות שאין בית חולים בטווח של חצי שעה
נסיעה מהן-
.בעיקר בפריפריה הדרומית והצפונית
3
. יש להכניס לבתי החולים בהם יש חדרים אקוטיים מדדי איכות
ב נוגע לטיפול בנפגעי
תקיפה מינית כגון טיפול בתוךX
.זמן, שמירת ראיות ועוד
4
.
יש לשקול
בחינה מחודשת של דרך העבודה בוולפסון בדומה למודל שקיים עם שאר
החדרים האקוטיים בארץ.
2
.
:בתי חולים כלליים
כל המלר"דים בכל בתי החולים הכלליים חייבים לקבל הכשרה קצרה שתכלול היכרות עם
החדרים האקוטיים וכיצד להתייחס לנפגעים המגיעים אליהם עד שיגיע כונן. ההכשרה תינתן
.לכל הרופאים, האחיות, עו"סיות ופקידות הקבלה על משרד הבריאות לממן הכשרה
מקצועית למלר"דים .
יש ליידע את הנפגעת על היתרונות שבטיפול בחדר אקוטי, על זכותה
לקבל מונית שתסיע אותה לחדר הקרוב, ועל האפשרות לליווי ע"י מרכז הסיוע לרבות עזרה
.ביצירת קשר כזה
למרות העידכון באתר משרד הבריאות עדיין אין הנגשה ראויה של שירות
אקוטי, על משרד הבריאות להשקיע באופן יזום פרסום והנ .גשה של שירות זה בכל השפות
עו"סית ורופא/ה אחד שיכירו הנושא לעומקו ויעברו הכשרה מתאימה על מנת שיוכלו לתת
מענה (לרבות פתיחת ערכת אונס) במידה והנפגע/ת לא יכולים פיזית או מתנגדים לעבור
לבית חולים בו יש חדר אקוטי. צוות זה יהיה כונן24/7
3
.שירותי מיון הניתנים בקהילה לרבות "טרם", "ביקור רופא" וכדומה:
...יש לידע את כל הגופים הנ"ל בדבר פריסת חדרים אקוטיים, נהלי "עשה ולא תעשה" וכו
4
.ניידת:
ד"ר מנחם פישר העלה
א
פשרות ל הפעלת "ניידת תמיכה" שתאויש ע"י רופא גימלאי או אחות
.פורנזית ו/או עו"סית. הנושא בבדיקה
הערה לגבי
ילדים:
.ישנה ועדה נפרדת בנושא טיפול בנפגעים קטינים שתתייחס גם לפריסה
אנו ממליצים
להכשיר רופאי ילדים שיהיו בכוננות לבדיקת נפגעים/ת מתחת גיל18
.בכל מרכז אקוטי
37
:'פרק ג האם נכון ואם כן כיצד ניתן לשלב שימוש במערכות טכנולוגיות כגון וידאו
קונפרנס כחלק מתהליך ההיוועצות של הצוותים הרפואיים בתהליך הבדיקה הפורנזית-
?תוך התייחסות להיבט המשפטי והאתי
צוות תת
ה
ועדה:
,ד"ר ריקרדו נחמן ,מומחה לרפואה משפטית מנהל יחידה לבדיקות קליניות משפטיות ורכז
.ארצי בתחום הפורנסי קליני.המכון לרפואה משפטית
,ד"ר רויטל ארבל ,מומחית למיילדות וגיניקולוגיה
מנהלת היחידה לאורו-ג ינקולוגיה, מרכז
.רפואי שערי צדק
ד"ר אורלי גרינשטיין כהן, ראשת המחלקה לסיעוד, אוניברסיטת בן- גוריון בנגב.
במשך שנים רבות, התחום של בדיקות קליניות במדינת ישראל בכלל והנושא של
תקיפה מינית בפרט, בצדק או שלא נספג בין צוות מצומצם של המרכז הלאומי
לרפואה משפטית. בדומה להרבה מודלים בעולם, בדיקות קליניות בארץ בוצעו על
ידי רופאים משפטיים. לצערנו הרבה, קצב גדילת אוכלו סייה, הגדלת כמות המקרים
המדווחים ועלייה במודעות בנושא לא התרחשו יחד עם הגדלת כמות הרופאים
.המשפטיים אשר יכולים להגיע לכל בתי החולים בארץ
א.
ללא שום ספק, נכון מבח
ינה מקצועית ומבחינה אנושית שהמט
פל/ות ים יגיעו אל
הנפגעים/ות ולא להיפך לכן אנו שותפים לאמונה בצורך
להקים מרכזים אקוטיים
נוספים על אלה שכבר קיימים בפריסה ארצית על מנת שיתנו מענה מידי ומקצועי
.לנפגעי/ות התקיפה המינית החריפה
ב.
,בהתחשב בתבנית הפיזור הארצית הנדרשת של מרכזים אקוטיים במדינת ישראל
אנו סבורים שיש להשלים את הקמת שמונה מרכזים אקוטיים. בנוסף למרכזים
הקיימים יש לפעול למען הקמת מרכזים נוספים גם בבתי החולים הילל יפה, מאיר
.ובית חולים נוסף באשדוד או באשקלון
ג.
בנוסף, קיים צורך לבסס את השירות האקוטי הניתן בבתי חולים כלליים אחרים
במדינה המכסים נפח לא מבוטל של האוכלוסייה ונתקלים במקרים אקוטיים במצבים
בהם יש ל העניק את הטיפול במקום ובהעדר אפשרות להעביר את נפגע/ת למרכז
אקוטי מסודר או במצבים של סירוב להתפנות למרכזים רפואיים אחרים מצד
.)הנפגע/ת (מצבי אין ברירה
ד.
למרבה הצער כל עוד אין מספיק מומחים ברפואה משפטית או מומחים אחרים
שבנושא הזה עם עניין בתחום או מספיק רופאים
בשטח שעברו תת-
התמחות
בתחום, לא ניתן יהיה להרחיב את השירות באופן המוצע ללא שימוש בטכנולוגיה
38
מתקדמת הנמצאת בתחומים אחרים לא רפואיים אך גם בהרבה תחומים אחרים
בעולם הרפואי-
.ווידיאו קונפרנס או טכנולוגיות דומות אחרות
ה.
כיום חלק ניכר מהמקרים אינם עוברים התייעצ ות מקצועית שמחויבת במציאות בזמן
האמת ומתנהלים ללא התייעצות העמיתים כלל, דבר שאינו מתקבלת על הדעת
ברפואה באופן כללי ובפרט כשמדובר בהתעסקות בדיני נפשות. בבתי החולים
הכלליים היכולת להתייעץ אף יותר מוגבלת ומשפיעה על טיב הטיפול הניתן בלית
.ברירה
ו.
קיים לדעתנו המק צועי צורך דחוף להקים מערכת תקשורת בפריסה ארצית שתאפשר
התייעצות בין המומחים עם מומחים ברפואה משפטית או בין בתי החולים הכללים
ומרכזי תקיפה אקוטיים באופן שימנע אובדן ראיות או צורך בבדיקות חוזרות. מערכת
תקשורת כזו תאפשר את המקצועיות של הטיפול הניתן וחוזקן של ה ראיות המובאות
לבתי המשפט, ותצמצם עד מאוד את האפשרות לטעות בפרשנות הממצאים כך
.שבאופן מקצועי ומוצדק הצדק יעשה
ז.
נוסף על כך, מאוד חשוב להבין שהפתרון האמתי אינו נמצא בנושא פתיחת מרכזים
ייעודיים נוספים בלבד היות שככל שיהיו יותר מרכזים, המקרים התפזרו בין הבודקים
השונים וניסיונם של הבודקים ירד משמעותית, אלא נמצא גם ביכולת הטכנולוגית
( הקיימת בעולם, לאפשר לאנשי מקצוע להתייעץ בין עמיתיםPeer review
) , לכן
.קיימת חשיבות גדולה למערך לימודי ושיתוף ניסיון
ח.
מערכת כזו אינה רק כלי להתייעצות בזמן הבדיקה, לפני או אחרי, אלא אף
מהוה כלי
אדיר לפגישות, ריענון נושאים, למידה, הדרכה והכשרת צוותים, דיון על מקרים
.מורכבים וכל זאת תוך שמירה על איחוד תהליכי עבודה ושמירה על סטנדרט גבוה
טכנולוגיה כזאת מאובטחת, תאפשר העברת חומר מצולם רגיש ללא פגיעה בצנעת
הפרט של הנפגע/ת וכן תאפשר להגדיל את נפח אנשי המקצוע בעלי הכשרה בתחום
.במדינת ישראל
ט.
,לסיכומו של דבר, טכנולוגיה כזאת קיימת בעולם הרפואה, היא קבילה בבתי המשפט
נותנת פתרון מידי לבדיקות בכל מקום תחת הדרכה מקצועית מהרמה הגבוהה ביותר
שקיימת בתחום, מבטיחה מתן מענה מצוין ללמידה, להגדלת נפח אנשי מקצ ,וע ייעודי
מתן מענה לנפגע/ת באופן מידי ובאופן הכי מקצועי תוך שמירה על הסטנדרטים הכי
גבוהים של איסוף ראיות רפואיות משפטיות שיכולות להביא את הצדק לאור תוך כדי
.מזעור טעויות ושמירה על צנעת הפרט של הנפגע/ת
39
:'פרק ד כיצד להתאים את המענה האקוטי לאוכלוסיית?בריאות הנפש
צוות:תת הועדה
ד"ר שמואל הירשמן, מנהל מרכז בריאות נפש לב השרון.
ד"ר שירלי פורטוגז, מנהלת מרכז רפואי שער מנשה.
ד"ר ענבל ברנר
, מנהלת מרפאה ברה"נ נתניה.
ד"ר איריס שוהם, מנהלת מרכז אקוטי סורקה.
ד"ר נטליה וולקוב, מנהלת מרכז אקוטי פוריה.
ד"ר ג'וליה
ברדה, מנהלת מרכז אקוטי וולפסון.
,ד"ר ריקרדו נחמן .מנהל יחידה לבדיקות קליניות משפטיות ורכז ארצי בתחום הפורנסי קליני
המכון לרפואה משפטית.
.אבו כביר
גב' חן בר
קוביץ, עו"ס מרכז אקוטי בני ציון.
גב' נורית בל
ומנטל, סגנית מנהלת הש"ס וולפסון.
גב' שלומית מילר, עו"ס
מרכז אקוטי סורוקה.
גב' עינב הסטן, מרכז סיוע לנפגעות תקיפה מינית ת"א.
גב' עמית נחום שאטי, מנהלת ש"ס מרכז ברה"נ באר יעקב.
גב' איילת מג'ר,מנהלת הש"ס מרכז ברה"נ שלוותה.
גב' רחלי שטרן, מנהלת המחלקה לעבודה סוציאלית בברה"נ, השרות הארצי לע"ס, משרד
הבריאות.
עברה על ההמלצות גב' ליון גאי מאיר, מרצה בנושאי ידע מנסיון ודיסוציאציה כמנגנון הגנה.
יו"ר תת הועדה: ד"ר זהר סהר, מנהלת המחלקה לטיפול אלמ"ב ותקיפה מינית, השרות
.הארצי לע"ס, משרד הבריאות
40
:השאלה שתת הועדה נשאלה
כיצד להתאים את המענה האקוטי לאוכלוסיית בריאות הנפש
?המגיעה לטיפול במרכזים
:רקע
במסגרת העבודה של המרכזים האקוטיים, עולים לעתים קשיים במתן מענה מייטבי לאנשים
בעלי מגבלה נפשית, שעברו פגיעה מינית אקוטית ומגיעים לקבל מענה במרכזים בבתי
.החולים
:מיפוי הבעיות
1
.
פניות חוזרות של נפגעות לחדר האקוטי- חלק מהנפגעות מג יעות לחדרים האקוטיים
בתכיפות גבוהה עקב פגיעות חוזרות. חלק מהנפגעות מגיעות ובעיקר רוצות לבדוק
,ש"הכל בסדר", לקבל תרופות ייעודיות למחלות המועברות באמצעות יחסי מין
תמיכה נפשית או אפילו רק לנוח קצת. הצוותים חשים שבחלק מהמקרים חסרים
להם כלים לסייע לנפגעים/ות במ צב זה וכן נשאלת השאלה האם זה המענה שצריכות
.ואולי היה עדיף לתת אותו במסגרת אחרת שאינה בית חולים
2
.
לא תמיד ניתן לקיים את הבדיקה המשפטית לאיסוף ראיות–
,עקב מצב נפשי
נסיבות הארוע או עקב שיקולים אחרים מה שמשאיר את הצוותים והנפגעות
.בתחושה של קושי או פיספוס
3
.
קי .ים חוסר בידע לגבי התהליך אותו עוברים בחדר האקוטי והשירותים הנתנים בו
4
.
לא בכל החדרים קיים מענה זמין של ייעוץ פסיכיאטרי ובפרט ייעוץ של מומחה בעל
ידע והבנה לגבי פגיעות מיניות ובעיות נפשיות הקשורות בפגיעה. החוסר מתגבר
.בעיקר בשעות הערב, הלילה וסופי שבוע
5
.
קיי מים קשיים בהחתמה על טופס הסכמה מדעת מסיבות שונות הקשורים למצב
.נפשי, אפוטרופסות ועוד
6
.
כ
אשר מדובר במטופלים/ות שמופנים מ:מסגרות אשפוז או הוסטלים
במקרים רבים כאשר מטופל/ת מדווח/ת על תקיפה מינית, המסגרת מפנה לחדר
אקוטי ללא הכנה לנפגע/ת או למרכז האקוטי. נוצר מצ ב שבמקרים רבים הנפגע/ת
לא יודע/ת לאן מגיע/ה, למה מגיע/ה ולא תמיד רוצה או מסכימ/ה בכלל להבדק מה
שיוצר פעמים רבות סערה רגשית גדולה בקרב הנפגע/ת וקושי במתן מענה מותאם
.על ידי הצוותים המטפלים
41
מצבים בהם מטופלים/ות מגיעים ללא מכתב מלווה מבית חולים/מסגרת שיקומית ויש
.מעט מאוד מידע לגבי הנפגע/ת
קיימים מקרים לא מעטים המופנים ללא קבלת הסכמה של האפוטרופוס ואז ביה"ח
צריך לעסוק בקבלת הסכמה לבדיקה–
תהליך שלוקח זמן ומביא להמתנה ארוכה
בחדר האקוטי, שיוצרת אי נוחות רבה למטופלים הממתינים ולצוותים. עבודה
.מערכתית משותפת תסייע פה
:המלצות
1
.
.יש להוסיף להנחיות התייחסות גם אוכלוסיות נוספות בעלות צרכים מיוחדים
2
.
יוקם מענה ארצי ייעודי
מקוון און ליין בווידאו , אשר ייתן ייעוץ לצוותי המרכזים
האקוטיים והמטופלים/ות. המענה יאוייש על ידי פסיכיאטר/ית מומחה בנושא
פגיעה מינית. המענה בעיקר בשעות הכוננות. מענה מסוג זה ייתן פתרון רוחבי
לצורך קיים בייעוץ פסיכיאטרי על ידי מומחים ב .נושא טראומה מינית
3
.
קיים צורך בהכשרה וליווי של הדרכה קבועה לצוותי המרכזים האקוטיים כולל לצוותים
של המכון לרפואה משפטית הבודקים בחדר4
.
:על ההכשרה לכלול
א.
;ידע על מחלות נפשיות שונות והשפעות על פגיעה מינית ועל הפגיעה האקוטית
אופני התמודדות רגישים לאוכלוסייה זו; הבנת עולמם הפנימי וכללי בדיקה. דגש
מיוחד יש לשים עלCPTSD
. מומלץ שיהיה מפגש עם נפגע/ת על מנת לשתף
.בחוויה ובסיפור האישי
ב.
יש לדאוג להדרכה קבועה על ידי איש מקצוע בעל הכשרה ייעודית בעבודה עם
אוכלוסייה זו על מנת לאפשר לצוותים לעבד נקודות שמתייחסות למפגש של הם
עם הנפגעים והמפגש שלהם עימם/ן. ליווי קבוע יאפשר עיבוד חוויות הקשורות
.בטראומטיזציה משנית
4
.
במצבים בהם נפגע/ת מגיעים לחדר במצב נפשי סוער מאוד, אשר לא מאפשר לצוות
:המרכז האקוטי להתערב
42
א.
ייוצב קודם מצב הנפגע/ת במקום בו יש פרטיות באזור המלר"ד או במקום אחר שיוכל
לתת מענה מקצועי אך עם פרטיות. לאחר שהמצב הנפשי ייוצב את מצב ההכרה
.י/תועבר לחדר האקוטי
ב.
:בתוך החדר העו"ס תלווה את הנפגע/ת
יינתן לעו"ס שיקול דעת להשהות את הבדיקות
הפורנזיות לשם איסוף ,המידע וייצוב המצב הנפשי בהתייעצות עם צוות החדר האקוטי
במטרה להכין את הנפגע/ת לבדיקה. תיאור המצב והנימוקים להשהייה ינומקו בתיק
.הרפואי או במסמך שיצורף לתיק
5
.
על צוות החדרים האקוטיים מומלץ לאתר את הנשים החוזרות, לאפיין את הצרכים
שלהן ולחשוב על מענה שיקל עליה ן ועל הצוותים של החדרים האקוטיים. מומלץ
שכל מרכז יערוך דיון בצוות רב מקצועי המשתף את אנשי המקצוע ולפי החלטה
מקצועית גם את הנפגע/ת, כולל חשיבה נקודתית כיצד לנהוג במצבים שיש פניות
חוזרות, ומתן מרחב לשיקול דעת קליני לצורך בבדיקות. מומלץ שכל מרכז יחזק
את הקשרי ם עם הקהילה ודיונים עתיים עם מרכזים סמוכים לבריאות נפש, מרכזי
.סיוע, גורמים מטפלים בקהילה ובמידת הצורך מסגרות סל שיקום
6
.
הסדרת דרכי ההפניה למרכזים האקוטיים ממסגרת או גורם מטפל בבריאות הנפש
:(שיקום ואשפוז), ומסגרות נוספות לבעלי צרכים מיוחדים
א.
כל הפניה לחדר א קוטי מגורם מטפל בבריאות הנפש או צרכים מיוחדים, תלווה
במכתב הפניה הכולל את הפרטים הבאים: תיאור נסיבות ההפניה; תיאור
הרקע הרפואי; טיפול תרופתי נוכחי; הערכת סיכון; במידה ויש מידע לגבי
אפוטרופוס גוף; יכולת לתת הסכמה מדעת ; איש קשר איתו ניתן לדבר מטעם
הגור ם המפנה. חשוב שגם המסגרת המפנה תעשה זאת תוך השארת
.השליטה בקרב המטופל/ת שנפגע/ה
ב.
כאשר קיימת חובת דיווח על פי חוק עונשין על המסגרת המפנה לדווח על פי
חוק לרווחה או למשטרה. יש לתעד כנדרש ולציין במכתב ההפניה למרכז
האקוטי ל.איזו תחנת משטרה/עו"ס לחוק דווח
ג.
על המסג רת המפנה לתאם הגעה עם המרכז האקוטי–
בשיחת התאום יוחלט
על זמן ההגעה (לפי מועד הפגיעה ונתונים נוספים למשל: תאום בדיקה על ידי
.)רופאה ממין נקבה ועוד
ד.
במידת האפשר מומלץ לקבל הסכמה של האפוטרופוס בטרם הגעה למרכז
.אקוטי
43
ה.
.במידה האפשר להוסיף הערכת מסוכנות עדכנית
ו.
:שחרור מהמרכז האקוטי
במידת האפשר, המרכז האקוטי יערוך שיחת טלפון
.עם המסגרת המפנה לפני השחרור
במידה ולא התקיימה שיחה-
במכתב השחרור המרכז האקוטי יציין איש קשר
במרכז עימו ניתן לדבר. ייכתב מכתב ייעודי למסגרת המפנה הכולל סיכום
הטיפול והמלצות/ או המלצה לשיחת טלפון. מומלץ לבנות טופס ייעודי
.למסגרות להפניה וגם המלצה למכתב שחרור
ז.
"יוקם צוות המורכב מנציגי המרכזים האקוטיים, נציגים של מסגרות ברה נ
.וצרכים מיוחדים שיהיה אחראי על יישום ההמלצות
8
.
יש לחזק את ההסברה לגבי התהליך והשירותים הניתנים בחדרים האקוטיים על ידי
.סרטון הסברה או תרשים זרימה
9
.
מומלץ לערוך מחקרים העוסקים בחווית והתמודדות של נפגעי/ות תקיפה מינית
המגיעים לחדרים האקוטיים וכן מחקרים העוסק ים בחוויות והתמודדות הצוותים
.המטפלים. ידע מחקרי יוכל לסייע בהתאמת המענים ובחיזוק הצוותים המטפלים
44
:'פרק ה
?כיצד ואם ניתן להסדיר את המענה האקוטי לילדים במרכזי הגנה
צוות
תת הועדה:
ד"ר זהר סהר ,
מנהלת המחלקה לטיפול באלימות במשפחה ותקיפה
מינית–
משרד
הבריאות.
גב' חוה לוי ,עו"ס ראשית לפי חוק הנוער, משרד העבודה הרווחה והשירותים החברתיים.
ד"ר דבורה באומן ,
.מומחית למיילדות וגיניקולוגיה מנהלת מרכז בת עמי, המרכז הרפואי
הדסה עין כרם.
ד"ר איילת רמון ,
,מומחית לרפואת ילדים
מנהלת מלר"ד ילדים ויו"ר ועד ,ה להגנת הילד
ביה"ח "דנה-דואק" לילדים, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי.
ד"ר אורי בלה ,
,מומחה לרפואת ילדים
מנהל מל
ר"ד ילדים ויו"ר צוות להגנת הילד , המרכז
הרפואי קפלן.
ד"ר הדס יחיעם ,
,מומחית לרפואת ילדים
רופאה בכיר,ה, מלר"ד ילדים וצוות הגנת הילד
המרכז הרפואי מאיר ורופאת מרכז הגנה בית לין נתניה.
ד"ר ליזה ניקולאיצ'וק, מנהלת מסל"ן ,מרכז סיוע לנפגעות תקיפה מינית בנגב.
יו"ר תת הועדה :ד"ר מיכל מימון ,
,מומחית לרפואת ילדים מנהלת מלר"ד ילדים וצוות
ילד בסיכון, המרכז הרפואי סורוקה ורופאת מרכז הגנה בית לין
באר שבע.
3
.
השאלה עליה התבקשנו לענות -
האם נכון לבצע בדיקות אקוטיות לאחר פגיעה
?מינית בקטינים במרכזי הגנה
4
.
רקע והמצב בארץ
4.1
.
חוזר מנכ"ל בנוגע לבדיקת נפגעי תקיפה מינית24/03
על פי החוזר קטינים
וקטינות נפגעי תקיפה מינית אקוטית (פגיעה שארעה בשבעת הימים
האחרוני ם), נבדקים במרכזים האקוטיים בבתי חולים. הבדיקה כוללת תיעוד
ממצאים חבלתיים בכלל הגוף ובאיברי המין ופי הטבעת וכן עשויה לכלול גם
מתן טיפול מונע למחלות מין (אפקטיבי רק עד72
)שעות מהפגיעה המינית
וטיפול מונע להריון (יעיל עד120
שעות מהפגיעה). חשוב לציין כי בחוז ר
מנכ"ל משרד הבריאות משנת2003
אין התייחסות לבדיקות שאינן אקוטיות
שכאמור הן הרוב בקטינים וקטינות ואין התייחסות מיוחדת למאפיינים
הייחודיים הקשורים בהערכת קטינים נפגעי תקיפה מינית לרבות-
45
4.1.1
.
חשיפה מאוחרת של הפגיעה בקרב ילדים והצורך בבדיקה פורנזית
גם אם עברו יותר מ-
7
.ימים מהפגיעה
4.1.2
.
הצורך בהתאמת סביבת המרכז האקוטי לילדים-
כל המרכזים
האקוטיים ממוקמים בתוך מיונים או מחלקות נשים. סביבה זו אינה
מותאמת לילדות וילדים ובמיוחד אינה מותאמת לנערים שגם
כך הפגיעה
,המינית עלולה לערב קושי בזהות המינית מעצם הפגיעה. כמו כן
במקרים רבים עצם הגעתה של נערה למיון נשים יכולה במקרה שתתקל
באדם מוכר, לפגוע בפרטיותה ובחברות מסוימות בישראל עלולה אף
.לסכן את חייה
4.2
. הכשרת רופאי ילדים בזיהוי וטיפול בנפגעי התעללות ופגיעה מ
ינית
בשנת2003
היו
בישראל4
רופאי ילדים בלבד שעסקו בתחום התעללות בילדים ורובן המכריע של
הבדיקות לקטינים וקטינות נפגעי תקיפה מינית נערכו ע"י רופאים משפטיים באבו
כביר. בשנת2008
נערכה על ידי מכון חרוב ומשרד הבריאות תוכנית הכשרה
,ראשונה לרופאי ילדים לבדיקה
אבחון, טיפול ומתן עדות במקרי התעללות והזנחת
קטינים ובכלל זה גם בנושא תקיפה מינית ובמסגרתה הוכשרו רופאי ילדים מבתי
חולים בארץ. בשנת2013
נערכה הכשרה נוספת וסך הכל הוכשרו38
רופאים/ות
בשתי ההכשרות. מרביתם מומחים ברפואת ילדים. בקורס השני השתתפו גם4
מומחים ב
כירורגית ילדים ו-
4
מומחיות ברפואת נשים. מתוך הרופאים שהוכשרו כיום
כ-
20
פעילים בנושא האבחון והטיפול בילדים נפגעי התעללות והזנחה ומתוכם, כ-
9
פעילים בנושא בדיקת קטינים נפגעי תקיפה מינית, רובם במסגרת מרכזי ההגנה
וארבעה במסגרת המרכזים האקוטיים. המודל של הכשרת ר ,ופאי ילדים בתחום זה
נשען על המודל המקובל במדינות המערב לפיו נכון שקטינים שעברו תקיפה מינית
יבדקו ע"י רופאי ילדים המיומנים בתקשורת ובבדיקת קטינים. הרופאים המעורבים
בבדיקות אלה בצפון אמריקה הם רופאי ילדים שעברו התמחות-על
בתחוםChild
Abuse Pediatrician
האור.כת שלוש שנים
4.3
. בדיקות לקטינים נפגעי תקיפה מינית בישראל:
כיום, רופאי ילדים שעברו הכשרה
מבצעים בדיקות הכוללות גם איסוף ראיות משפטיות לאחר תקיפה מינית. בדיקות
א
לה מתבצעות בשתי מסגרות עיקריות
4.3.1
.
מרכזים אקוטיים בבתי החולים-
קטינים הנבדקים במרכזים האקוטיים לרוב
נבד קים במסגרת המרכז האקוטי לנשים (פרט לסורוקה ולפוריה שם קיימים
חדרים ייעודיים לילדים) כמו כן קיימת שונות גדולה בין המרכזים האקוטיים ביחס
לרופא הבודק–
הם נבדקים ע"י רופאים משפטיים (בי"ח וולפסון), רופאות נשים
–
)(פוריה) או רופא/ת ילדים (בני ציון, סורוקה והדסה .
46
4.3.2
.
מרכזי ההגנה-
משנת2008
הוקמו בישראל מרכזי הגנה הפועלים מתוקף
חוק סיוע לקטינים נפגעי עבירות מין או אלימות (התשס"ח). בין יתר מטרות מרכז
ההגנה שהוגדרו, אמורות להתבצע בו בדיקות לקטינים וקטינות שעברו פגיעה
.מינית
במרכזי ההגנה נמצאים תחת קורת גג אחת אנשי מקצוע מומחים
בתחומים שונים אש ,ר נותנים מענה הכולל הערכה ראשונית של מצב הנפגע/ת
.חקירה וטיפול קצר מועד לקטינים נפגעי עבירה בעיקר במקרי עבירות מין
במרכז שותפים שוטרת, חוקרת ילדים, עו"ס לפי חוק נוער, רופא/ה, פרקליטה
מלווה, אם בית ומנהל/ת עו"ס. המרכז מספק מסגרת ידידותית, נעימה
ומאפשרת לנ
פגעים הקטינים
ולבני משפחותיהם לקבלת סיוע בתנאים
.אופטימליים .מטרות המרכזים הן לתת סיוע ראשוני לקטין נפגע עבירה ולהוריו
הנפגע עובר במרכז: הערכה, אבחון, חקירה, בדיקה רפואית והיוועצות על ידי
צוות רב מקצועי. במרכז מתקבלות החלטות משותפות בין כל הגורמים הנוגעים
למקרה, להמשך ההתערבות הנדרשת תוך מתן דגש על שמירת זכויותיו וטובתו
של הנפגע.
במסגרת מרכז הגנה הקטין יעבור על פי הצורך הערכה
פסיכוסוציאלית ע"י עו"ס לחוק נוער, חקירה ע" חוקר נוער או חוקר ילדים, אבחון
ובדיקה רפואית; וכן הפניית הקטין ומשפחתו להמשך טיפול. בישראל
יש כיום8
,מרכזי הגנה הממוקמים בערים הבאות: באר שבע, אשקלון, ירושלים, רמת גן
נתניה, חיפה, נצרת וצפת. כיום מתקיימות בכל מרכזי ההגנה בדיקת נפגעי
ונפגעות תקיפה מינית אולם הן ברובן המוחלט בדיקות
שאינן אקוטיות
מהטעמים
.שיפורטו בהמשך
5
.
דיוני הוועדה
5.1
.
ביצוע בדיקות
אקוטיות במרכזי ההגנה יאפשר
5.1.1
. ה
פחת
ת הטראומ :ה המשנית ע"י
5.1.1.1
.
ניהול ההערכה כולל החקירתית והרפואית ע"י צוות המיומן בהערכת
ילדים שעברו פגיעות מסוג זה ושזהו עיסוקם העיקרי, תוך שקילת כלל
האספקטים,
.טובת הילד וניהול החקירה וקבלת החלטות בהתאם
5.1.1.2
. ניהול ההערכה במסגרת מותאמ ת לילדים, נפרדת מההמולה של בית
החולים, המאפשרת הכלה והענות לצרכים רבים כגון-
אם הבית
המשחקת עם הילד בזמן שהוריו מגישים תלונה, מזון או מקום מנוחה
.במידה שהקטין זקוק לכך
5.1.1.3
. ניהול ההער
כה תוך שמירה על פרטיות וסודיות,
אין רישום בתיק
הרפואי בבית החולים, וכן
אין חשש ממפגש עם קרובים או מכרים בזמן
.השהייה בבית החולים
47
5.1.1.4
.
מניעת טרטור המשפחות והילדים בין אתרים שונים–
,תחנת המשטרה
.'מרכז אקוטי בבית חולים, משרדי חקירות ילדים וכו
5.1.2
. ניהול מיטבי של תיק החקירה.
5.1.2.1
.
,תיאום מרבי בין אנשי המקצוע הכוללים משטרה, חקירות ילדים
רו .וחה ורפואה לצורך ביצוע החקירה באופן המיטבי
5.1.2.2
.
.העברת מידע ישירה ובזמן אמת בין אנשי הצוות המעורבים
5.1.2.3
.
גביית עדות מנפגעים מגיל14
שנה ומעלה ע"י חוקרת משטרה
.מיומנת ומנוסה בחקירת מקרי תקיפה מינית
5.2
. משאבים נדרשים לביצוע בדיקות אקוטיות במרכזי ההגנה-
5.2.1
.
כוח אדם-
בכל פניה של נפגע פגיעה מינית צוות המרכז כולל בנוסף לרופאה
גם את מנהלת המרכז ו/או עו"ס לחוק נוער ואת אם הבית. במידה שיש צורך
בהגשת תלונה במשטרה או בקיום חקירה תשתתפנה גם חוקרת משטרה
.ו/או חוקרת ילדים
5.2.1.1
.
אחות-
צוות המרכז כיום אינו כולל אחות. בבדיקות אקוטיות יש
.חשיבות רבה לנוכחות של אחות לסיוע בזמן הבדיקה
5.2.1.2
.
רופא/ה:
5.2.1.2.1
. הקף משרה וזמינות :
הרופאים המאיישים היום את מרכזי
ההגנה מועסקים ישירות ע"י העמותה המפעילה את המרכז, מתוקף
התקשרות במכרז, או מושאלים מבית חולים ב הסדר של העמותה
המפעילה מול בית החולים. מרבית הרופאים עובדים במרכז ההגנה
ביום קבוע מספר שעות מצומצם (בין4-6
שעות שבועיות בהסדרים
שונים בין המרכזים). כל הרופאים מועסקים במשרה מלאה
בתפקידים אחרים כמעט כולם בבתי החולים. המחויבות למקומות
העבודה הנוספים ומספר ,השעות המצומצם שמשולמות לרופאים
.מעלה קושי בזמינות בכלל ובפרט במקרים דחופים במרכז ההגנה
ברוב מרכזי ההגנה יש רק רופא אחד המאייש את התפקיד. חשוב
לציין כי איוש של תפקיד זה ע"י רופא/ה יחיד/ה365
יום בשנה גורם
לאורך זמן לשחיקה של הרופא ובעיות בזמינות במצבים של חופשה
או מחלה. הועדה הציעה כי על מנת לצמצם מצבים אלה, מומלץ
לשלב רופאים נוספים המוכשרים לבצע בדיקות אלו במעגל
המטפלים בכל מרכז ההגנה. כמו כן יש צורך במילוי מקום לרופא
בתקופות של חופשה או מחלה. פתרונות אפשריים שהועלו בעניין
זה כוללים-
5.2.1.2.1.1
.
איוש של תפקיד הרופא.ע"י יותר מרופא אחד
48
5.2.1.2.1.2
.
הכשרת רופאים נוספים שייקחו חלק בעבודת מרכזי
ההגנה (כרגע קיים רק במרכז הגנה בנתניה). כפי שתואר
ברקע כיום ישנם כ-
22
רופאים בכל ישראל העוסקים ברמה
כזו או אחרת כ-
Child Abuse Pediatrician
. על מנת להגדיל
את מאגר הרופאים העוסקים בתחום ויכולים
לאייש מרכ זי
ההגנה יש לנקוט בצעדים הבאים:
5.2.1.2.1.2.1
.
לפעול מול המועצה המדעית של ההסתדרות
הרפואית להכיר במקצוע כהתמחות-
על. במקביל להכרה
במקצוע יש להכשיר רופאי ילדים כ-
Child Abuse
Pediatrician
הן ע"י סיוע בשליחת רופאים להתמחות–
על בתחום זה בחו"ל והן ע"י הכרה להתמחות באר ץ
.ביחידות בהן יש חשיפה מתאימה בתחום
5.2.1.2.1.2.2
.
לחייב את בתי החולים וקופות החולים להעסיק
Child Abuse Pediatrician
במוסדותיהם וכך להבטיח
תעסוקה בתחום לרופאים שיבחרו בהתמחות-
.על זו
עבודה של רופאים מקצועיים בתחום בבתי החולים
ובקהילה תשפר את האיתור והטיפול בילדים נפגעי
.התעללות הזנחה ותקיפה מינית
5.2.1.2.1.2.3
.
להרחיב את תפקיד הרופא במרכזי ההגנה כך
שיכלול מעורבות אינטנסיבית יותר בהערכת ילדים
המגיעים למרכז ההגנה גם אם אין תיאור ברור של
פגיעה, הכשרת רופאים נוספים, הדרכות ש ל אנשי
,מקצוע מדיסיפלינות שונות
קידום נוהלי עבודה בתחום
ומחקר. הר חבת התפקיד תחייב בפני עצמה הגדלת תקן
.הרופא במרכז
5.2.1.2.1.3
.
יצירת שותפות בין מרכזי ההגנה למרכזים האקוטיים
הסמוכים להם–
מתוך כוונה לתת גיבוי במצבים בהם
הרופאים במרכזי הגנה אינם יכולים לתת מענה. יש לציין כי
במצב הקיים היום, הפיזור הגאוגרפי של מרכזי ההגנה אינו
בקור לציה לפיזור של המרכזים האקוטיים, כך שמענה זה לא
.יהיה מלא
5.2.1.2.2
.
הקצאת כוננויות-
ביצוע בדיקות אקוטיות במרכזי הגנה מחייב
זמינות של24/7
של רופא. לצורך כך יש צורך בהקצאת קו כוננויות
49
שיתגמל את הרופאים על זמינותם והגעתם בעת הצורך, כמקובל
.במערכת הרפואית
5.2.1.2.3
. ריענון ה הכשרה לרופאים שנותנים מענה במרכזי הגנה לבדיקות
.)אקוטיות (יפורט בהמשך
5.2.1.3
.
העסקת אחות במרכז ההגנה-
בדיקה אקוטית עשויה לכלול מרכיבים
רבים הכוללים בדיקה של כלל הגוף כולל צילום ותיעוד הממצאים, בדיקת
איבר המין, נטילת דגימותDNA
, נטילת בדיקות דם ושתן ומתן טיפול
תרופתי. כיום בדיקות רפואיות במרכזי הגנה מתנהלות ע"י הרופאה בלבד
ולעיתים, בלית ברירה, בסיוע של מי מצוות המרכז–
/ אם בית / מנהלת
עו"ס. בדיקה אקוטית היא קשה מאוד עד בלתי אפשרית לביצוע ללא
סיוע של איש צוות רפואי נוסף לכן לצו רך ביצוע בדיקות אקוטיות במרכזי
ההגנה יהיה צורך בשילוב אחיות בצוות המרכז. כמו כן יהיה צורך
בתגמול עבור כוננויות לאחות שתגיע לבדיקות אקוטיות מעבר לשעות
.העבודה
5.2.1.3.1
.
תגמול עבור הגעה מעבר לשעות העבודה לצוות המרכז
הנוסף: עו"ס לחוק נוער, חוקרי משטרה וחוקרי ילד ים מקבלים כבר
.היום כוננויות עבור מקרים אקוטיים
5.2.2
.
נטילת בדיקות–
בבדיקת מקרים אקוטיים לעיתים עולה הצורך בביצוע
בדיקות עזר שונות. החסם העיקרי לביצוע בבדיקות דם במסגרת מרכזי ההגנה
אינה נטילת הבדיקות אלא העברתן למעבדה רפואית. לצורך כך יש ליצור
שותפות עם קופות החולים או עם בית החולים הקרוב כדי לאפשר שליחת
בדיקות דם ושתן הן באופן רוטיני והן בשעות אחר הצהריים וסופי שבוע. הסרת
החסמים לביצוע בדיקות מעבדה דרך מרכז ההגנה יאפשר לבצע גם את
בדיקות למחלות מין לנפגעות שנבדקות גם היום במסגרת מרכז ההגנה
במסגרת בדיקות שאינן א קוטיות ומופנות למרפאות הקהילה, דבר שיבטיח את
ביצוע הבדיקות, ימנע טרטור נוסף וימנע חשיפת המידע לרופא המטפל במקרה
שהמשפחה אינה מעוניינת בכך
5.2.2.1
.
בדיקות דם ושתן למחלות המועברות במגע מיני (שתן ל-
STD
, דם
ל-
VDRL HBV, HCV, HIV
)
ניתן לקחת במרכז ההגנה ולהעביר
.למעבדה רפואית בקופות החולים או בבית החולים
5.2.2.2
.
בדיקות דם הנדרשות במקרים הנדירים יחסית בילדים בהם יש צורך
בהתחלת טיפול מונע ב-
HIV
באופן מיידי-
.ספירת דם וכימיה
5.2.2.3
.
בדיקת דם לרמת אלכוהול-
במקרים בהם היה חשד לשימוש
.באלכוהול
50
5.2.2.4
.
בדיקות שתן המבוצעות בערכות מהירות בדומה לבדיקת הריון
ביתית שאין צורך במיומנות מיוחדת או באמצעים מיוחדים לביצועה-
שתן ל-
beta HCG
.לשלילת הריון ושתן לנוכחות סמים
5.2.2.5
.
שתן לטוקסיקולוגיה למעבדה בתל השומר-
תועברנה בהתאם
.לחוזר משרד הבריאות בנושא
5.2.3
.
הדמיה וייעוצים–
שיעו ר המקרים של פגיעה גופנית המצריכה טיפול רפואי
הנלווית לפגיעה מינית בקטינים וקטינות הוא נמוך ביותר ולרוב אין צורך
בבדיקות נוספות או ייעוצים. לאור זאת, במקרים הבודדים שבהם יהיה צורך
בהערכה דחופה תועבר הקטינה מראש למרכז אקוטי בבית חולים. במקרים
שיבדקו במרכז הה גנה ולאחר הערכת רופא/ת המרכז יהיה צורך בבירור נוסף
.יופנה הקורבן להערכה במלר"ד הקרוב
5.2.4
.
טיפול תרופתי-
באחוז קטן מהמקרים האקוטיים בנערים/נערות יש צורך
במתן טיפול תרופתי. חשוב לציין כי קיימת מורכבות בהחזקת מלאי תרופות
במרכז ההגנה במיוחד לאור מיעוט המקרים בהם יש צורך במתן התרופות. עם
זאת כאשר נחשפת פגיעה מינית יש דחיפות בהתחלת הטיפול המונע למחלות
מין וHIV-
משום שהוא אפקטיבי רק עם הוחל עד72
שעות מאירוע הפגיעה
:ויעילותו עולה ככל שניתן מוקדם יותר. הטיפול עשוי לכלול
5.2.4.1
.
טיפול מונע הריון-
Postinor
אוElla. לציין כי ת רופות אלה נמכרות
.היום ללא צורך במרשם רופא ואין מניעה מהחזקה שלהן במרכז ההגנה
5.2.4.2
.
טיפול מונע מחלות המועברות במגע מיני שאינןHIV
-
טיפול הכולל
טיפול דרך הפה במספר אנטיביוטיקות ו-
2
.זריקות תוך שריריות
5.2.4.3
.
טיפול מונע ל-
HIV
כולל לפחות2
תרופות- טיפול הניתן בליוו י
וייעוץ מומחה למחלות זיהומיות לאחר שנשקל הסיכון להדבקות ב-
HIV
.
לצורך כך יהיה צורך להגדיר מרכזHIV
מלווה לכל מרכז שייתן ייעוץ
.בנושא במידת הצורך וכן יבצע מעקב רפואי לאחר מכן
5.3
. תוכנית ליווי והדרכה לרופאים ולאחיות מרכזי ההגנה -
בדיקת מקרי תקיפה מינית
:הינה מיומנות מורכבת המצריכה לימוד מתמשך ותמיכה מקצועית. התוכנית תכלול
5.3.1
.
הכשרה ספציפית בנושא בדיקות אקוטיות-
בדיקה אקוטית מחייבת
מיומנויות נוספות כגון הערכת ממצאים אקוטיים בבדיקת איבר המין ופי
הטבעת ונטילת דגימות ל-
DNA. לצורך ה פעלת מרכזי ההגנה כמרכזים
האקוטיים יהיה צורך בהכשרה ייעודית לרופאים שכבר עובדים במרכזי ההגנה
.ולאחיות שיוחלט על קליטתם לעבודה במרכזי ההגנה בתחומים הנ"ל
51
5.3.2
.
Mentoring
-
מוצע כי רופאי המכון לרפואה משפטית ילוו את רופא מרכז
ההגנה בעבודתו ויהוו כתובת להתייעצויות, בזמן ניהול המקרה עצמו וכן בזמן
.כתיבת חוות הדעת
5.3.3
. מפגשי הדרכה ולימוד אחת ל-
3
,חודשים שיכללו העברת תכנים ע"י מומחים
הצגת מקרים לדיון ולימוד ע"י רופאי מרכזי ההגנה וכן
דיון בבעיות משותפות
.לכלל הרופאים והאחיות במרכזי ההגנה וכן תהליכי עיבוד ותמיכה
5.4
. צימוד בין מרכז הגנה למרכז אקוטי במידת האפשר
לאור הקשיים במתן השירות
ע"י רופא יחיד, מוצע מודל של צימוד בין מרכז הגנה למרכז אקוטי הקרוב. במסגרת
זו המרכזים האקוטיים יהוו גיבוי
לרופא במרכזי ההגנה וכן יהוו מסגרת שתוכל לתת
מענה בעת שמסיבות שונות לא ניתן יהיה לספק את שירות הבדיקה האקוטית
במרכזי ההגנה וכן בעת שיהיה צורך בשירותים הניתנים במסגרת בית חולים בלבד
כגון טיפול במקרי טראומה גופנית משמעותית, ייעוץ ומעקב במתן טיפול מונע ל–
HIV
.
6
.
סיכום המלצות הועדה
בדיוני הועדה הייתה הסכמה של כל המשתתפים, כי מרכז ההגנה הינו המקום המתאים
ביותר לכל סוגי הבדיקות של קטינים נפגעי עבירות מין ובכלל זה גם בדיקות במקרים
האקוטיים. המורכבות הרבה של אירועים מסוג זה דורשת מיומנות מקצועית גבוהה כמו גם
מ עטפת טיפולית שתוכל לכלול בעת ובעונה אחת גם מענה הולם לנפגע/ת כמו גם לבני
משפחתו/
ה. מחקרים מראים כי מענה מסוג זה תורם להקטנת הטראומטיזציה המשנית
ולשיפור הטיפול בילדים נפגעי תקיפה מינית. מרכזי ההגנה בישראל נבנו והותאמו במיוחד
על מנת לאפשר מתן של המעטפת הטיפו .לית הדרושה במצב משברי מסוג זה
בעוד שהוועדה ראתה יתרונות רבים בהעברת הבדיקות האקוטיות לקטינים וקטינות
מהמרכזים הקיימים בבתי החולים למרכזי הגנה היא לא יכלה להתעלם גם מהקשיים
שעלולים להתעורר ומהחסמים שיהיה צורך לפתור במהלך זה. מרכזי הגנה ערוכים כיום
למתן ב דיקות רפואיות באופן שאינו מכסה מרכיבים נוספים בהערכה כמו בדיקות דם ושתן
,ומתן טיפול תרופתי. כמו כן, כיום אין במרכזים אפשרות להעמיד כוח אדם רפואי (רופא
אחות) במהלך כל השבוע24/7
.כפי שפועלים בתי החולים
כמו כן חשוב לציין כי גם אם מרכזי ההגנה יתנו מענה במקרי ם אקוטיים, המרכזים
האקוטיים ימשיכו לתת מענה מותאם לילדים על פי הנחיות משרד הבריאות במקרים
52
ספציפיים, לדוגמא
סיבות גאוגרפיות, מצבים רפואיים מורכבים, פניה של המשפחות ישר
.לבית החולים ועוד
הועדה פירטה את השינויים הנדרשים על מנת להביא לכך שקטין נפגע פגיעה מ ינית יוכל
לקבל את כלל השירותים הנדרשים במקרים של בדיקה אקוטית, במרכזי ההגנה. שינויים
אלה כרוכים במשאבים כלכליים לתוספת כוח האדם כמפורט לעיל כמו גם הקצאת כוננויות
לרופא ולאחות. כמו כן יש צורך בהערכות אדמיניסטרטיבית על מנת לאפשר נטילת בדיקות
דם ושתן והעברתן למעבדה רפואית וכן לאפשרות מתן תרופות במסגרת המרכז. הועדה
,מבינה כי לצורך בחינת יישום התכנית להרחבת הפעולות והתפקיד של רופא מרכז ההגנה
יהיה צורך לפעול בשיתוף עם משרד הרווחה לבחינת פתרונות אפשריים לבעיות שהועל ו על
מנת על מנת להוציא לפועל את ההמלצה לביצוע בדי .קות אקוטיות במרכזי ההגנה