חומר רקע - גורמים חיצוניים

,הנדון: נייר עמדה בנושא שמירה וקידום טיפולים מבוססי תנועה (ספורט טיפולי שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית) עבור ילדים עם הפרעת קשב (ADHD) תקציר בטיוטת התיקון למבחנים לחלוקת כספים לקופות החולים לשנים2023 – 2025 נכללת כוונה לצמצם או להוציא טיפולים מבוססי תנועה מתחום התפתחות הילד, בנימוק מנהלי של "תועלת ,רפואית לא משמעותית", למעט עבור אבחנות מסוימות. בפועל מהלך זה צפוי להותיר ילדים רבים עם ADHD ללא מע נה טיפולי מותאם, אף שמדובר באחת ההפרעות הנוירו־התפתחותיות השכיחות בילדות. הספרות המחקרית מצביעה בעקביות על תרומה משמעותית של פעילות גופנית מובנית לשיפור תסמינ יADHD, ת פקודים ניהוליים וויסות רגשי (Zhu et al., 2023; Song et al., 2023) . במקביל, ידוע כי חלק ניכר מהילדים אינם מגיבים באופן מספק לטיפול תרופתי או מפסיקים אותו עקב תופעות לווא יSunohara et al., 1997; Budur et al., 2005) .) ,במציאות זו טיפולים מבוססי תנועה אינם מענה שולי אלא מרכיב טיפולי חיוני עבור חלק מהילדים. מדיניות של צמצום גורף, ובפרט ביטול ההחז ר הכספי במסגרת השב״ן– עלולה לפגוע בילדים ובמשפחותיהם, להעמיק פערים חברתיים, ולהגדיל עומסים עתידיים על מערכות החינוך, הרווחה ובריאות הנפש. מעבר לכך, היא מחמיצה הזדמנות לקדם מענים טיפוליים טבעיים, בטוחים ובעלי פוטנציאל תפקודי ארוך־טווח. עמדת העמות :ה אין הצד קה לצמצום גורף. יש לשמר ואף לקדם טיפולים מבוססי תנועה כחלק ממערך הטיפול בילדים עםADHD לאפשר ,שיקול דעת קליני פרטני ולהבטיח החזר כספי והנגשה רחבה של טיפולים אלה מעבר להתערבות תרופתית בלבד. רקע הפרעת קשב ו פעלתנות־יתר (ADHD) היא הפרעה נוירו־התפתחותית מורכבת, המתבטאת בקשיים בוויסות קשב, התנהגות ורגש, ולעיתים גם בוויסות חושי ובתיאום מוטורי. השפעות ,ההפרעה אינן מוגבלות לילדות בלבד, אלא מלוות רבים מהילדים גם בגיל ההתבגרות והבגרות ומשפיעות על השתלבותם החברתית, התעסוקתית והאזרחית. החרגת ילדים עם ADHD מטיפולים מבוססי תנועה מתעלמת ממורכבות זו, ומצמצמת את .היכולת להתאים טיפול לצרכים התפקודיים של הילד עבור חלק מהילדים, טיפול תרופתי או התערבויות מילוליות אינן מספקות מענה מספק, בעוד שעבודה דרך הגוף והתנועה מהווה מרכיב מרכזי ביכולת ההרגעה, ההתארגנות והוויסות היומיומיים. חשיבות טיפולים מבוססי תנועה ב־ADHD – מבט התפתחותי וחברתי ADHD אינה מתמצה רק בקושי להתרכז, אלא כוללת אימפולסיביות, אי־שקט מוטורי, קשיים בהתמדה, בתכנון ובוויסות רגשי. פעילות גופנית מובנית משפיעה על מערכות עצביות הקשורות לקשב ולוויסות עצמי, ותורמת לשיפור התפקוד היומיומי. מטא־אנליזות וסקירות עדכניות מעידות על כך שהתערבות פעילות גופנית משפרת תפקודים ניהוליים מרכזיים כגון עכבה, ז יכרון עבודה וגמישות קוגניטיבית אצל ילדים ובני נוער עם ADHD (Zhu et al., 2023; Song et al., 2023) . מחקרים אלה מחזקים את ההבנה כי פעילות גופנית אינה רק תוספת רווחה, אלא כלי טיפולי בעל בסיס נוירו־קוגניטיבי. ,מנקודת מבט חברתית־התפתחותית טיפולים אלה תורמים לפיתוח תחושת מסוגלות, ויסות רגשי והתמדה– מיומנויות קריטיות להשתלבות עתידית במסגרות חינוכיות, צבאיות .ותעסוקתיות השקעה מוקדמת בהפחתת תסמיני ההפרעה אינה רק טיפול בילד בהווה, אלא השקעה ביכולתו להשתלב כחבר פעיל ומתפקד בחברה. עדויות להתערבויות ספציפיות: רכיבה טיפולית, שחייה ופעילות מימית מעבר לספרות הכללית על פעילות גופנית, קיימות עדויות מחקריות גם להתערבויות ייעודיות:  מחקר פיילוט על רכיבה טיפולית מצא שיפור במדדים של התנהגות, תפקוד ואיכות חיים בקרב ילדים ע םADHD (Cuypers et al., 2011) .  מחקר שבחן תוכנית פעילות מימית מצא שיפור בעכבה ובשליטה עצמית אצל ילדים ע ם ADHD (Chang et al., 2014) . אף שחלק מהמחקרים הם בהיקפים מצומצמים, הם משתלבים בגוף ידע רחב ועקבי המצביע על פוטנציאל טיפולי ממשי של התערבויות מבוססות תנועה, במיוחד עבור ילדים שאינם מגיבים למענים אחרים. מגבלות ה טיפול התרופתי והצורך בחלופות טיפול תרופתי הוא כלי מרכזי בטיפול ב ־ADHD , אך אינו אוניברסלי. מחקרים מצביעים על כך ־ שכ15-30% מהילדים אינם מגיבים באופן מספק לסטימולנטי ם (Faraone et al., 2010) , ואחרים מפסיקים טיפול עקב תופעות לוואי כגון ירידה בתיאבון, הפרעות שינה והשפעות רגשיות (Budur et al., 2005) . במצבים אלה, טיפולים מבוססי תנועה עשויים לשמש התערבות משלימה או חלופית, המאפשרת הפחתת עומס סימפטומטי באמצעים טבעיים יחסית ובעלי פרופיל סיכון נמוך. הספרות תומכת בכך שפעילות גופנית יכולה לשפר תפקוד ללא תופעות הלוואי האופייניות לחלק מהטיפולים התרופתיים, ולכן ראוי לקדמה כחלק מגישה טיפולית רחבה ומאוזנת. השלכות מדיניות ,שלילה רוחבית של טיפולים מבוססי תנועה, ובפרט ביטול ההחזר הכספי במסגרת השב״ן מצמצמת את סל הכלים העומד לרשות אנשי המקצוע ופוגעת ברצף הטיפולי. מדיניות כזו מעמ יקה אי־שוויון, כאשר משפחות בעלות אמצעים פונות לשוק הפרטי ואחרות נותרות ללא מענה. ,מעבר לכך היעדר טיפול מתאים בגיל צעיר צפוי להוביל להחמרה תפקודית, לקשיים מתמשכים .במסגרות חינוך, ולהגדלת העומס על מערכות הרווחה ובריאות הנפש בהמשך הדרך ,מנגד קידום מענים מבוסס י תנועה מהווה השקעה מניעתית, בעלת פוטנציאל להפחתת עלויות עתידיות ולהגדלת סיכויי השתלבות חברתית ותעסוקתית. הליבה הערכ :ית ילדים עם ADHD הם אזרחי העתיד. מדיניות שאינה מאפשרת גמישות מקצועית ושילוב פתרונות טיפוליים מעבר לתרופות עלולה לגרום להם ליפול בין הכיסאות – עם השלכות ארוכות טווח על חייהם ועל החברה כולה. המלצות אופרטיביות 1. שמירה על ההחזר הכספי במסגרת השב״ן לטיפולים מבוססי תנועה עבור ילדים עם ADHD . 2. ביטול שלילה גורפת והכללת ADHD כהתווייה אפשרית לטיפולים מבוססי תנועה במסגרת תחום התפתחות הילד. 3. עיגון שיקול ־ דעת קליני פרט ,ני המאפשר התאמת טיפול לצרכי הילד ולמאפייניו. 4. קידום מענים לא־תרופתיים מבוססי מחקר כחלק מגישה טיפולית אינטגרטיבית. 5. קיום דיון מקצועי פתוח ושקוף בהשתתפות מומחי ADHD , אנשי טיפול, קופות חולים וארגוני הורים, טרם קבלת החלטה סופית. ,על החתום הגב׳ איריס,שני פרופ׳ איל פרוכטר מנכ״לית עמותת ״קווים ומחשבות״ יו״ר הועדה המקצועית המייעצת רשימת מקורות Budur, K., Mathews, M., Adetunji, B., Mathews, M., Mashmud, J. (2005). Non- Stimulant Treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Psychiatry (Edgmont). Chang, Y.-K., Hung C.-L., Huang C.-J., Hatfield, B., Hung T.-M. (2014). Effects of an aquatic exercise program on inhibitory control in children with ADHD. Archives of Clinical Neuropsychology. Cuypers, K., De Ridder, K., Strandheim, A. (2011). The effect of therapeutic horseback riding on 5 children with ADHD: a pilot study. PubMed: 22010778. Faraone, S.V., Buitelaar, J. (2010). Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 19, 353–364. https://doi.org/10.1007/s00787-009- 0054-3. Li, D., Wang, D., Cui, W., Yan, J., Zang, W., Li, C. (2023). Effects of different physical activity interventions on children with attention- deficit/hyperactivity disorder: A network meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Neuroscience. Song, Y., Fan, B., Wang, C., Yu, H. (2023). Meta-analysis of the effects of physical activity on executive functions in children and adolescents with ADHD. PLOS ONE. Zhu, F., Zhu, X., Bi, X., Kuang, D., Liu, B., Zhou, J., Yang, Y., & Ren, Y. (2023). Comparative effectiveness of various physical exercise interventions on executive functions and related symptoms in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: A systematic review and network meta-analysis. Frontiers in Public Health, 11, 1133727. https://doi.org/10.3389/fpubh.2023.1133727.