חומר רקע
1
: 'חוזר מס13/2024
,ירושלים
א
' כסלו, תשפ"ה
2
,דצמבר2024
אל: מנהלי בתי החולים
מנהלי האגפים הרפואיים–
קופות החולים
מנהלי יחידות להפריה חוץ גופית
מנהלי מעבדות להפריה חוץ גופית
:הנדון הקפאת ביציות ושימורן
:סימוכין תקנות בריאות העם (הפריה חוץ-גופית), תשמ"ז-
1987
'חוזרנו מס1/2011
מיום16.11.2010
הננו להביא בזאת לידיעתכם חוזר מעודכן בנושא שבנדון המחליף ומבטל את
חוזרנו
'מס1/2011
.שבסימוכין
1
.
:רקע
חוזר זה מפרט את ההתוויות להקפאת ביציות
ע"פ
,המלצות המועצה הלאומית לרפואת נשים
נאונטולוגיה וגנטיקה,
עידכון תקנות בריאות העם(הפריה חוץ-גופית
) (תיקון), התשפ"ב-
2022
וכולל
עידכונים בנושא שמירה והפשרת ביציות; גורל הביציות במקרה של פטירת האשה ממנה ניטלו וטפסי
.הסכמה מדעת
.נושא מימון ההליך יקבע ע"פ סל הטכנולוגיות ויעודכן מעת לעת
2
.
מטרה
.קביעת התוויות להקפאת ביציות לצורך שמירתן והוראות להפשרתן
3
.
:הגדרות
""הקפאת ביציות- תהליך הקפאה מהיר ביותר (זיגוג -
ויטריפיקציה) המביא את הביצית למצב זגוגיתי
( בטמפרטורות נמוכותC
196°
-
,)תוך מניעת יציר
ה
.והצטברות גבישי קרח בתוך התא
""הפשרת ביציות-
תהליך הוצאת ביציות
מהקפאה , כך שבסופו לא ניתן לעשות בהן שימוש לצרכי
.הולדה
"יחידתIVF
"מוכרת" או "יחידה–
,)מחלקה מוכרת כהגדרתה בתקנות בריאות העם (הפריה חוץ גופית
תשמ"ז-
1987
.
2
4
.
הקפאת ביציות
:תתבצע בהתאם להתוויה רפואית
4.1
.
שימור פוריות
4.1.1
.
חולות סרטן או
חולות ב מחלות שפירות
לפני טיפול גונ
ד
וטוקסי;
4.1.2
.
חולות במחלות שעשויות להיות קשורות לסיכון למנופאוזה מוקדמת;
4.1.3
.
מצבים
גנטיים שקשורים לסיכון למנופאוזה מוקדמת;
4.1.4
.
לפני ניתוח שעלול להיות כרוך בכריתת ציסטות שחלתיות או
שחלה;
4.1.5
.
לפני טיפול להתאמה מגדרית;
4.1.6
.
להפחתת הסיכון לאבדן פוריות הקשור לגיל.
4.2
.
במהלך טיפולי הפריה חוץ גופית :
4.2.1
.
כשבן הזוג לא נותן זרע ביום שאיבת הביציות מסיבות שונות.
4.2.2
.
כשלא נמצאו מספיק זרעונים להפריית כל .הביציות שנשאבו
4.2.3
.
.על פי התוויה רפואית
5
.
הקפאת ביציות
להפחתת הסיכון לאבדן פוריות הקשור לגיל יעשה בתנאים הבאים:
5.1
.
נשים המעונ
י ינות לשמר ביציות ואשר מלאו להן30
שנים אך טרם מלאו להן41
במועד תחילת
מחזור טיפול.
5.2
.
מספר הטיפולים המ
י :רבי בנשים כאמור
עד6
מחזורי שאיבת ביציות, ובלבד שמספר הביציות שנשאבו בפעולות קודמות לא יעלה על
:המפורט להלן
מי שבעת שאיבת הביציות הקודמת מלאו לה30
אך טרם מלאו לה36
–
עד25
ביציות;
מי שבעת שאיבת הביציות הקודמת מלאו לה36
אך טרם מלאו לה41
–
עד35
ביציות;
אם הושג מספר הביציות המירבי כאמור בשאיבה הראשונה, ניתן לאפשר שאיבת ביציות אחת
.נוספת
5.3
.
אשה שהחלה בתהליך בטרם מלאו לה41
יכולה
להמשיכו עד מיצוי מספר הטיפולים המרבי (או
השגת מספר הביציות האמור לעיל) כל עוד נמשך התהליך באופן רציף, בהתאם לסטנדרטים
רפואיים מקוב .לים
6
.
כל יחידות ה-
IVF
המוכרות רשאיות לבצע הליך הקפאת ביציות.
7
.
חשוב לציין כי החזרת ביציות מופשרות מופרות לרחם תתבצע בהתאם להמלצות המקצועיות של
האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, כ גון: מספר הביציות המופרות המוחזרות לרחם
ו הגיל
המקסימלי להחזרת ביציות מופרות ובהתאם לשיקול דעת הרופא המטפל ומנהל היחידה להפריה חוץ
.גופית
3
8
.
:טופסי הסכמה מדעת
על הרופא להסביר למטופלת את מהות הטיפול ומשמעויותיו, כולל סיכויים וסיכונים, כאמור בטופס
ההסכמה המצורף . על הרופא לוודא כי היא מבינה את ההסבר שניתן לה, ו
ל קבל ממנה הסכמה מדעת
בכתב על גבי הטופס בנספח1
.
9
.
קבלת הוראות ממטופלת לגבי ביציות המיועדות לשמירה בהקפאה
9.1
.
:המטופלת תבחר באחת מהאפשרויות הבאות
9.1.1
.
;הקפאה לתקופה שלא תעלה על חמש שנים ללא תשלום נוסף
9.1.2
.
בקשה להארכת תקופת ההקפאה לחמש שנים
נוספ
ו ת בכפוף להסדרת התשלום;מראש
9.1.3
.
דחיית בחירתה למועד עתידי שלא יאוחר מ-
60
יום טרם תום תקופת ההקפאה כאמור
.לעיל
העדר בחירה באחת מהאפשרויות משמעותה הסכמה להפשרת הביציות כעבור5
.שנים
9.2
.
המטופלת תמסור
פרטי התקשרות הכוללים
כתובת מדויקת ופרטי התקשרות נוספים (מס' טלפון ,
דואר אלקטרוני
'וכד .)
9.3
.
ה
מטופלת יכולה לבקש לתרום חלק מהביציות
" שישאבו ויש לראות בה
תורמת מטופלת "
)(כהגדרתה בחוק תרומת ביציות,
בכפוף לאישור רופא אחראי לפי חוק תרומת ביציות. לצורך
כך יש למלא טפסים לתורמת מטופלת
לפי ה
חוזר בנושא
"תרומת ביציות"
.
9.4
.
ה מטופלת יכולה להביע בכתב את רצונה
באשר ל מה
ש ייעשה בביציות
לאחר פטירתה ; בית
,החולים יפעל כאמור אם יוודע לו כי היא נפטרה בהתאם למצב המשפטי שיחול באותה העת
:ובכפוף לכל דין
9.4.1
.
.הפשרת הביציות כך שלא יוכלו לשמש להולדה
9.4.2
.
,תרומת הביציות
בהתאם
.להמלצה רפואית, לפי חוק תרומת ביציות ובכפוף לכל דין
לצורך כך יש
למלא
טפסים ל"תורמת מטופלת" בהתאם לחוזר בנושא
"תרומת ביציות"
.
המטופלת ת פרט
האם היא מעוניינת בתרומה אנונימית, בתרומה ל נתרם או נתרמת
מסוימ
ים , או בקביעה כי
בן/בת זוגה, אחד מהוריה או שניהם
יוכלו להורות בשמה לאחר
מותה על תרומת הביציות
ל / נתרם נתרמת
מסוימים ש .הם יבחרו
במידה והמטופלת בחרה בתרומה ל
נתרם / נ תרמת
מסוימים
או בקביעת אדם שיורה
בשמה
כאמור,
עליה לפרט את הפרטים האישיים ופרטי יצירת הקשר של ה / נתרם
נתרמת או האדם
שקבעה שיורה בשמה כאמור.
9.4.3
.
ככל שתהיה היתכנות משפטית ובכפוף לכל דין, שימוש בביציותיה להולדה לאחר
מ ותה )לבקשת בן זוגה או אחד מהוריה (או שניהם ורישומה כאם היילוד יבוצע בהתאם
למצב המשפטי שיחול באותה עת . עליה לפרט את הפרטים האישיים ופרטי יצירת
הקשר של בן הזוג ו/או ההורה/ים לפי העניין.
9.4.4
.
.תרומה למחקר בהתאם לכל דין
9.5
.
מוסד רפואי
רשאי לנסח טופס הוראות למטופלת והסכמה מדעת ,העונה על הנחיות חוזר זה
ובלבד שהוא כולל את תוכן הטופס שבנספח1
לחוזר זה .
4
9.6
.
על היחידה למסור למטופלת סיכום כל מחזור טיפול ולציין בו כמה ביציות מוקפאות עומדות
לרשותה
. כמו כן יש לציין ב סיכום
את תאריך סיום תקופת השמיר ה בהתאם לבחירת המטופלת
על גבי הטופס
בנספח
1
.
.עותק מהטופס המלא והחתום יימסר למטופלת
9.7
.
על היחידה לשלוח למטופלת את ה סיכום לכתובת
או לפרטי התקשרות שצויינו
על ידה כאמצעי
ההתקשרות איתה,
.לא יאוחר מעשרה ימים מיום סיום מחזור הטיפול
10
.
בתום תקופת שמירת הביציות בהתאם להוראות שניתנו
על ידי המטופלת או אם לא התקבלה ממנה
הוראה באשר,לגורל הביציות המוקפאות
תבצע היחידה שיחת טלפון עם המטופלת בה תאמת את
אמצעי הקשר שנמסרו ולאחר מכן תשלח אליה פנייה בכתב לפחות בשניים מתוך שלושת אמצעי
הקשר שניתנו על ידה (מכתב בדואר רשום או דואר שליחים, ו/או דוא"ל, ו/או הודעת טקסט) לאחר
אימות אמצעי הקשר באמצעות שיחת טלפון א
תה י,
בהודעה בכתב יצוין שביחידה שמורות ביציות
מוקפאות מעבר לתקופה לגביה ניתנו הוראות ממנה, ושלא הוסדר תשלום להמשך
ה .שמירה
10.1
.
בפנייה אל המטופלת יצוין, כי באפשרותה לעדכן את היחידה בב חירתה באחת מהחלופות
:הבאות בתוך חודשיים
10.1.1
.
.שימוש עכשווי בביציות למטרות הולדה
10.1.2
.
הקפאה לע
ו;ד חמש שנים נוספות בכפוף להסדרת התשלום
10.1.3
.
;הפשרה שמשמעה חוסר יכולת להשתמש בביציות למטרות הולדה
10.1.4
.
בקשה לתרום
לפחות חלק מ
הביציות, כ"תורמת מטופלת"
., לפי חוק תרומת ביציות
לצורך כך יש למלא את החלקים המתאימים בטפסים
ל"תורמת מטופלת"
לפי חוזר
"תרומת ביציות"
.
10.1.5
.
.תרומה למחקר שאושר כדין
10.2
.
במידה ולא הוצע למטופלת בעבר
להביע את רצונה מה ייעשה בביציות המוקפאות אם תלך
לבית עולמה, יש לפרט בפניה
את האפשרויות העומדות לרשותה
(כאמור בסעיף9.4
)
.
10.3
.
יש לצי ין בפניה זו ובפניות הבאות כי אם לא יתקבלו הוראות כמבוקש, הביציות יופשרו ולא
.יהיה ניתן להשתמש בהן למטרות הולדה
10.4
.
אם לא התקבלה תשובה לפניה כאמור בתוך חודשיים, יעשה שוב ניסיון ליצור קשר עם
המטופלת, דרך כל אמצעי
ה
קשר שצוי
ינו ב
רשומה הרפואית
)(כולל אלו שכבר נוסו , לרבות
.שיחת טלפון
10.5
.
משחלף חודש מהניסיון האחרון שנעשה כאמור , ולא התקבלה מהמטופלת הוראה אחרת, על
מנהל היחידה להנחות בכתב את מנהל המעבדה להפשיר את הביציות לגביהן לא התקבלה
.הוראה עדכנית
10.6
.
שבוע לפני המועד שבו מתכוונים להפשיר את הביציות, יש לתת התראה נוספת למטופלת דרך
אמצעי התקשורת העדכני ביותר
שנית
ן על ידה,
שבמידה ולא תתקבל הנחיה אחרת הביציות
יופשרו במועד האמור
לאחר קבלת ההנחיה בכתב ממנהל היחידה (נוסח מוצע בנספח2
).
5
10.7
.
באשר למטופלת שנתנה הוראות לגורל הביציות לאחר פטירתה, ונודע ליחידה להפריה חוץ
גופית כי היא נפטרה, יש ליצור קשר עם בן זוגה / הוריה טרם תום תקופת ההקפאה, על פי
.ההוראות שנתנה ופרטי הקשר שציינה
10.8
.
כאשר מדובר בביציות מוקפאות המיועדות מראש לתרומה לנתרם / נתרמת מסוימים, הפניה
תעשה אלי .הם, על פי המפורט לעיל
10.9
.
יש לתעד
ברשומה הרפואית
את כל הפניות אליה, כולל מועד הפניה ודרך יצירת הקשר וכי
הובהר שללא הוראות, הביציות יופשרו, וכן את המענה שהתקבל ממנה.
11
.
:שימוש בביציות למטרות מחקר
11.1
.
שימוש בביציות ל צרכי מחקר יעשה אך ורק
ב אישור ועדת הלסינקי למחקר
ספציפי
, ו לאחר
קבלת הסכמה מדעת .בהתאם להוראות ועדת הלסינקי
11.2
.
עד
ל ניתוב הביציות למחקר
מסוים
תימשך הקפאת הביציות
ביחידה להפריה חוץ גופית(
ללא
גביית תשלום מהמטופלים)
.
12
.
הליך ההפשרה:
בעת ה
וצאת המבחנות/קשיות עם הביציות ממכלי האחסון נדרשת הקפדה יתרה על התהליך כולו.
12.1
.
.הליך ההפשרה ייעשה על ידי שני אמבריולוגים
12.2
.
מאחר שבמכלי ההקפאה נמצאות מבחנות/קשיות
עם ביציות וביציות ,מופרות מתאריכים שונים
נדרשת בחינה מקיפה של כל מבחנה/קשית ו .התאמתה להפשרה
12.3
.
פינוי החומר הביולוגי
ייעשה בדומה ל הליך פינוי
ביציות מופרות
,שאינן מיועדות להחזרה לרחם
.בהתאם לנהלים של פינוי פסולת ביולוגית
אין בהנחיות חוזר זה כדי לגרוע מזכות בית החולים לפעול לגביית חובות כספיים
שצברו המטופלים עבור
תקופת
.ההקפאה
13
.
:איסוף נתונים ודיווח
13.1
.
כל יחידה תתעד ב רשומה
הרפואי
ת של המטופל ות את.תהליך קבלת ההחלטה וביצועה
13.2
.
מנהל הי
חידה ידווח ל
מחלקה לפריון והולדה במשרד הבריאות (
[email protected]
) אחת לשנה
)(עד מרץ, לגבי השנה הקלנדרית הקודמת:
מספר המטופל
ות שהביציות שלה
ן הופשרו;
מספר הביציות הכולל ;שהופשרו
.)מקרים חריגים (כגון קיומו של הליך משפטי
14
.
בכל הקשור לטיפול במידע יש לפעול על פי נוהל סיווג מידע א-
8
8a.pdf
-
https://www.health.gov.il/services/tenders/doclib/com37_2021
6
הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל
הנוגעים בדבר במוסדכם.
,ב ב ר כ ה
ד"ר הגר מזרחי
ראש חטיבת הרפואה
:העתק המנהל הכללי
המשנה למנהל הכללי
הנהלה מורחבת
מנהלי קופות החולים
קרפ"ר–
צ.ה.ל
קרפ"ר–
שרות בתי הסוהר
קרפ"ר–
משטרת
ישראל
רכז הבריאות, אגף תקציבים–
משרד הבריאות
יו"ר ההסתדרות הרפואית
יו"ר ההסתדרות האחיות
יו"ר מועצה מדעית–
ההסתדרות הרפואית
מנכ"ל החברה לניהול סיכונים ברפואה
בית הספרים הלאומי והאוניברסיטאי
ארכיון המדינה
מנכ"ל חברת ענבל
:סימוכין262178024
אתר האינטרנט בו מפורסים חוזרי חטיבת הרפואה וחוזרי מנכ"ל
7
נספח-
1
טופס
בקשה ו
הסכמה להקפאת ביציות
במסמך זה, את מביעה את בקשתך
והסכמתך להקפאת ביציות
בלבד. אם וכאשר
תחליטי להשתמש
,בביציות אלו
.תתבקשי לתת את הסכמתך לשימוש בהן במסמך נפרד
חתימה על טופס זה אינה פוטרת
מ .הצורך בחתימתך על הסכמה מדעת לביצוע פעולת שאיבת הביציות עצמה
:פרטי המטופלת והסכמתה
_________ :תאריך____________
__________________ מס' ת"ז__
_____________________ :שם__
__________________ :שנת לידה___
___________________ :כתובת____
_____________ :טלפון_____
______
______________ :מצב משפחתי__
_____________________:טלפון נוסף
כתובת דואר אלקטרו__________________________ : ני
__________________________________________________________________ :סיבה להקפאה
_____________________________________________________________ :אבחנות ומחלות רקע
1
.
אני הח"מ מבקשת להקפיא ולשמור את
הביציות שלי ביחידה להפריה חוץ-
.גופית
,לאחר שקיבלתי הסבר מהרופא/ה ד"ר _________________ ולאחר שקראתי והבנתי את ההסבר שבטופס זה
אני נותנת בזאת את הסכמתי להקפאת ביציות שתשאבנה או שנשאבו מגופי, לשם תהליך הפריה חוץ
גופית
.שיבוצע בעתיד על פי בקשתי
2
.
ידוע לי והוסבר לי כי הביציות תשמרנה בהתאם
למידע הטכנולוגי הקיים היום, ולטכנולוגיה הזמינה בבית
.החולים
3
.
הוסבר לי ואני מבינה כי אין בטחון שהביציות תשרודנה את תהליך ההקפאה ו/או ההפשרה. כמו כן הוסבר
.לי כי אין מידע לגבי עמידות הביציות לתקופה ארוכה ותתכן פגיעה בטיבן של הביציות במהלך השנים
הוסברה לי הא.פשרות של כשל טכני בשמירת הביציות
4
.
הוסבר לי כי למרות שעד היום לא נמצאה עליה בשיעור המומים אצל הילודים שנולדו מביציות שהוקפאו
בשיטה זו, היקף המידע
,לטווח ארוך באשר לבריאותם של הילדים אשר נולדו בעקבות השימוש בטכניקה זו,
.עדיין חסר
5
.
בנוסף הובהר לי והבנתי שבעצם הקפאת הביציות אין התחייבות או ערובה שאהרה או אלד כתוצאה
.מהפשרת ביציות אלו
6
.
אני מתחייבת למסור ליחידה להפריה חוץ גופית בה הוקפאו הביציות שנטלו מגופי את כתובתי העדכנית,
מספר הטלפון וכל אמצעי אחר
בו ניתן ליצור עימי קשר. כמו כן אני מתחייבת להודיע על כל שינוי בכתובתי
ובפרטי ההתקשרות עימי. ידוע לי והבנתי כי כל הודעה מאת היחידה להפריה חוץ
גופית תשלח למען ולפרטי
. ההתקשרות אותם מסרתי
8
7
.
אני פוטרת את המדינה, משרד הבריאות, המרכז הרפואי, היחידה להפריה חוץ גופית, ההנהלה, הצוות או
כל גוף אחר מטעמו, מכל אחריות לכל נזק ישיר או עקיף שיגרם לביציות, עקב הרס הביציות או אי היכולת
להשתמש בהן או להרות או כל תוצאה אחרת שנגרמה
בשל ביצוע הנחיותי בטופס זה.
8
.
אני מאשרת בזאת כי הביציות תוקפאנה ותשמרנה ביחידה להפריה חוץ גופית לתקופה של עד5
שנים. אני
מבינה ומאשרת כי במידה ולא אודיע בכתב ומראש ליחידה על רצוני בהמשך השמירה לתקופה נוספת, עד
60
יום טרם חלוף תקופת5
השנים האמורה, תהיה היחידה להפריה חוץ גופית רשאית , להפסיק ולשמור את
.הביציות עבורי, ולפעול בהתאם להוראות מסמך זה
אני מבינה ומאשרת כי עד60
יום טרם חלוף כל תקופת שמירה נוספת,
אהיה חייבת להודיע בכתב ומראש
ליחידה להפריה חוץ גופית אם
ב רצוני להמשיך ולשמור את הביציות המוקפאות לתקופה נוספת. במידה
ש לא
אודיע בכת ב על רצוני כאמור–
תהיה היחידה להפריה חוץ גופית רשאית להפסיק לשמור את הביציות עבורי
ולפעול בהתאם
למסמך זה.
במקרה זה לא תהיה לי עוד יכולת להשתמש בביציות למטרות
הולדה .
במידה ולא אודיע על רצוני בכתב כאמור, לא תהיה לי כל טענה או תביעה כלפי המדינה, משרד ,הבריאות
המרכז הרפואי, היחידה להפריה חוץ גופית, ההנהלה, הצוות או כל גורם אחר מטעם מי מהם, בנוגע לאי
שמירת הביציות או בנוגע לנזקים ש
יי.גרמו לי כתוצאה מכך
אני מבינה כי עלי לשלם במועד את הסכומים שידרשו ממני ע"י היחידה להפריה חוץ גופית בהתאם להסכם
שייערך עימ
ה
, ובהתאם לכל דין .
ידוע לי כי אין
בחתימה על טופס זה
כדי לגרוע מזכות בית החולים לפעול לגביית
.חובות כספיים עבור שנות ההקפאה
9
.
אני מבינה ומתחייבת בזאת כי הביציות המוקפאות תשמשנה אותי בלבד, ולא נועדו לשימושה של אישה
אחרת או כל אדם אחר מלבדי, למעט במקרים שאסכים להם כמפורט
ב.מסמך זה
10
.
לאחר מותי, במידה :)והדבר ייודע לבית החולים, אני מבקשת כי (סמני אחת מהחלופות הבאות
☐
הביציות
תופשרנה
כך שלא
תוכלנה
.לשמש להולדה
☐
הביציות תתרמנה כתרומה אנונימית , בכפוף להמלצה רפואית, לפי חוק תרומת ביציות ובכפוף לכל
דין.
לצורך כך נדרש מילוי הטפסים לתורמת מטופלת בחוזר"תרומת ביציות"
.
☐
אני מבקשת לתרום את הביציות שלי
לנתרמת או לנתרם מסויימים )...(שם... ת"ז... פרטי התקשרות
במידה
ויפנו בכתב ויבקשו לעשות שימוש בביציות לכל המאוחר בתום תקופת השמירה.
לצורך כך
נדרש מילוי הטפסים לתורמת מטופלת בחוזר"תרומת ביציות"
.
☐
אני מבקשת לקבוע כי
בן / בת זוג)...י (שם... ת"ז... פרטי התקשרות
,יוכלו להורות בשמי
לאחר מות
י,
ש
הביציות שלי תתרמנה
לנתרמת או נתרם מסויימים
שהוא / היא יבחר
ו.
יובהר כי אין באמור כדי
.להטיל חובה על בן / בת הזוג להורות על תרומת הביציות לצורך כך נדרש מילוי הטפסים לתורמת
מטופלת בחוזר"תרומת ביציות".
9
☐
אני מבקשת לקבוע כי/ אבי / אמי שניהם
.(שם )..... ת"ז... פרטי התקשרות,יוכלו להורות בשמי
לאחר מות
י, ש
הביציות שלי תתרמנה לנתרמת מסוימת
.שהם יבחרו
אין באמור כדי להטיל על
.הגורמים האמורים חובה להורות על תרומת הביציות
לצורך כך נדרש מילוי הטפסים לתורמת
מטופלת בחוזר"תרומת ביציות".
☐
,ככל שתהי היתכנות משפטית ובכפוף לכל דין )...אני מאשרת שבן זוגי (שם... ת"ז... פרטי התקשרות
יוכל להשתמש בביציות להולדה, במידה ויהיה מעוניין בכך, ואני ארשם כאם הילד שייולד, בהתאם
למצב המשפטי שיחול באותה
.עת
ידוע לי כי במידה ולא אבחר באחת מהאפשרויות שלעיל
–
הביציות יופשרו.
11
.
בתום תקופת השמירה, ובמידה שלא הודעתי על רצוני להמשיך ולשמור את הביציות לתקופה נוספת, אני
מורה כי
)(סמני אחת מהחלופות הבאות:
☐
הביציות
תופשרנה כך שלא תוכלנה לשמש להולדה;
☐
הביציות
תועברנה
לשימוש למטרת מחקר שאושר כדין (בשום מקרה לא ישמשו הביציות להולדת
.)ילד/ים במסגרת מחקר
☐
אני מבקשת
לתרום לפחות חלק מהביציות ,, כתורמת מטופלת בכפוף לאישור רופא אחראי לפי חוק
תרומת ביציות. לצורך כך נדרש מילוי הטפסים הרלוונטיים
בחוזר"תרומת ביציות "
46/2011
.
ידוע לי כי במידה ולא אבחר באחת מהאפשרויות שלעיל–
הביציות י.תופשרנה
12
.
ידוע לי כי החזרת ביציות מופרות לרחם, תתבצע בהתאם להמלצות המקצועיות של ההסתדרות הרפואית , כגון
הגיל המקסימלי להחזרת ביציות מופרות ומספר הביציות המופרות שיועברו לרחם , ובהתאם לשיקול דעת הרופא
.המטפל ומנהל היחידה להפריה חוץ גופית
אני מצהירה בזאת כי קראתי בעיון את טופס ההסכמה להליך הקפאת הביציות וכי
הייתה לי הזדמנות לשאול
שאלות
בעניין
.זה
_______________ :ולראיה באתי על החתום________
חותמת וחתימת / הרופא המטפל
מנהל
____________________ :היחידה להפריה חוץ גופית____________
______________ :מקום החתימה_______
__________ :תאריך החתימה_____
________ :שעת החתימה___
10
נספח- 2
הצעה לנוסח-
הנחיה למנהל מעבדה בדבר הפשרת ביציות כך שלא ניתן יהיה להשתמש בהן
:תאריך_________________
: לכבוד
פרופ' / ד"ר
_________________________
מנהל מעבדתIVF
:הנדון
הנחיה בדבר הפשרת ביציות כך שלא ניתן יהיה להשתמש בהן
שם המטופלת__________________________________ :: _________________________ מספר תעודת זהות
נא לסמן את החלופה:המתאימה
☐
בהתאם לבקשת המטופלת מיום___________________________ :
☐
לאחר שהתקיימו הדרישות האמורות בחוזר חטיבת
ה
רפואה :, בנושא""הקפאת ביציות ושימורן, מבלי שהתקבלה
מהמטופלת הוראה לעניין המשך שמירת הביציות או
שימוש ב.הן
אני
מורה
על הפשרת הביציות
__________ : שהוקפאו בתאריך
,
כך שלא ניתן יהיה
.להשתמש בהן
על החתום
________________ פרופ' / ד"ר
מנהל יחידה להפריה חוץ גופית
__________________ :חתימה
________________________ :חותמת
_______________________ :תאריך