מסמך מ.מ.מ ישיבת ועדה

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים ,בפריפריה2019-2011 :כתיבה ד"ר רוני בלנק :| אישור שלי לוי, ראש צוות :תאריך "א כ בשבט ,תשפ"ד31 בינואר2024 סקירה ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ .................. 1 מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ ................... 4 1. מגבלות מתודולוגיות במחקרים לבחינת יעילות תכנית המענקים ................................ ..................... 8 2. שינויים בהיקף התחלות ההתמחות ברפואה בפריפריה והסברים מקובלים ................................ ...... 11 3. ממצאים המצביעים על יעילות תכנית המענקים ................................ ................................ ........... 16 4. ממצאים ה מצביעים על יעילות פחותה של תכנית המענקים ................................ .......................... 20 5. דרכים אפשריות נוספות למשיכת רופאים לפריפריה ................................ ................................ ..... 24 6 . 'נספח א ................................ ................................ ................................ ................................ .... 30 ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה נכתב לבקשת יו"ר הוועדה המיוחדת של הכנסת ,לחיזוק ופיתוח הנגב והגליל, חבר הכנסת מיכאל ביטון ועניינו שאלת יעילות תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים באזורי פריפריה ב שנים2019-2011 . אחד האתגרים המרכזיים באספקת שירותי בריאות בישראל, כמו גם במדי נות רבות אחרות, הוא הבטחת פריסה גיאוגרפית הולמת של כוח האדם הרפואי בכלל ובענפי הרפואה השונים בפרט. זאת בעיקר במציאות שבה שיעור הרופאים המועסקים לאלף נפש בישראל בשנת2021 היה3.35 , לעומת ממוצע של3.73 בקרב26 מדינותOECD שדיווחו באותה שנה. כוח האדם הרפואי ב ישראל כולל רופאים כלליים , כלומר מי שהשלי מו את לימודי הרפואה וקיבל ו ,רישיון לעסוק בתחום רופאים מתמחים , כלומר רופאים כלליים שהמשיכו להתמחות באחד מענפי הרפואה, ו רופאים מומחים .שהם רופאים שהשלימו את ההתמחות בשנת2011 נחתם הסכם קיבוצי בין המדינה, שירותי בריאות כללית והסתדרות מדיצינית הדסה לבין ההסתדרות )הרפואית בישראל (הר"י ,להלן: הסכם הרופאים . הסכם זה כלל את הגדלת מספר התקנים לרופאים תוך מתן עדיפות .לפריפריה ותוספות שכר לרופאים בפריפריה במקביל הוחלט על מתן מענקים למתמחים בבתי חולים בפריפריה ולמתמחים במקצועות במ צוקה ב מהלך ה שנים2019-2011, שבהם מתמקד מסמך זה. בפועל נוצרו שתי תקופות מענקים: התקופה הראשונה, בשנים2014-2011 , שבה ניתנו המענקים לפי אמות מידה קבועות, והתקופה השנייה, בשנים2019-2015 , שבה השתנו אמות המידה מדי שנה בניסיון לייעל את השימוש במענקים. סך ה כול ה וצאו על המענקים למתמחים כ- 875 מיליון שקלים, שכ- 81% מהם הוצאו בתקופת המענקים הראשונה. למרות שתכנית המענקים ה סתיימה לפני יותר מ ארבע שנים, אין בידי משרד הבריאות הערכה רשמית של יעילות תכנית המענקים בכללותה וגם אין בידיו נתונים מלאים על היקף המתמחים או המומחים שקיבלו מענק והעתיקו את מקום עבודתם ל פריפריה , על אף שמדובר בנתונים מרכזיים להערכת מדיניות זו . בשנים2016- 2015 בחן אגף ביקורת הפנים במשרד הבריאות את תכנית המענקים, וביוני2018 הגיש לשר הבריאות דאז דוח בנושא, אך דוח זה נגנז . לשאלתנו מדוע נגנז הדוח השיב המשרד"כי "הנושא בבדיקה. אחד הנתונים המשמשים את הדיון בנושא זה הוא מספר התחלות ההתמחות ברפואה שפרסם משרד הבריאות לגבי השנים2015-2008 ושפרסם מכון ברוקדייל לגבי השנים2014-2009 . על אף הבדלים בנתונים עליהם התבססו פרסומים אלו שניהם מצביעים על כך ש בתקופת המענקים הרא שונה ( 2014-2011 ) היה גידול ארצי בהיקף התחלות ההתמחות - כ- 13% לפי משרד הבריאות וכ- 11% לפי ברוקדייל- ובתוך כך גידול בהיקף התחלות ההתמחו ת בבתי החולים בפריפריה. עוד עלה מהנתונים כי שיעור הגידול בהיקף התחלות ההתמחות בפריפריה היה גבוה יותר בהשוואה ל אזור המרכז :גידול של כ- 13% במרכז וכ- 17% בפריפריה לפי משרד הבריאות; גידול של כ- 8% במרכז ובקהילה וכ- 24% בפריפריה לפי מכון ברוקדייל ,. עם זאת אף אחד ממקורות אלה לא בחן את תקופת ( המענקים השנייה2019-2015 ). המחקרים שסקרנו במסמך זה ייחסו את רוב הגידול בהתחלות ההתמחות בפריפרי ה ובשיעורן מתוך כלל התחלות ההתמחות בישראל לכמה תהליכים משלימים, ובעיקר לגידול במספר מקבלי הרישיונות לעסוק ברפואה, לרבות גידול במספר מקבלי הרישיונות שהם בוגרי לימודי רפואה ב חו"ל, שלהם סיכוי גבוה יותר לעבוד בפריפריה, ולגידול במספר התקנים שהוקצו לבתי החולים ב מסגרת הסכם הרופאים, תוך מתן עדיפות ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ל בתי החולים ב .פריפריה במסמך זה סקרנו את המחקרים על יעילות ה של תכנית המענקים בפריפריה ושאלנו לעמדתם של גורמים רלוונטיים לעניין זה. בפרק1 אנו מפרטים את המגבלות שיש לתת עליהם את הדעת בעיון ,במחקרים אלה. בין השאר כל המחקרים שבחנו את יעילות המענקים, שעליהם פירטנו במסמך, עסקו בתקופת המענקים הראשונה ו לא מצאנו מחקר שבחן את יעילות המענקים בתקופה השנייה . כמו כן, רוב המחקרים בחנו את המענקים ביחד עם תמריצים נוספים, ובהם תוספות השכר לפריפריה , כלומר לא נבחנה ההשפעה הבלעדית של .תכנית זו עולה השאלה מהן הסיבות לאי-בחינתה של ההשפעה הבלעדית של תכ נית המענקים ו מדוע לא נערכה הערכה של כל תקופת המענקים . בין הטוענים כי תכנית המענקים הינה יעילה), ניתן למנות את הר"י, ארגון מרשם (ארגון רופאים מתמחים, שירותי בריאות כללית, שבבעלותה שלושה בתי חולים לאשפוז כללי בפריפריה, וארבעה מנהלי בתי חולים בפריפריה הגאוגר פית עמם שוחחנו (סורוקה בבאר שבע, המרכז הרפואי לצפון בטבריה, ברזילי באשקלון והמרכז הרפואי )לגליל בנהריה. הר"י ואר גון"מרשם "מתבססים על מחקרים שבחנו את עמדות הרופאי ם ו הדגישו מ מצא שעלה מסקר שביצע מכון ברוקדייל לפיו כ- 70% מהרופאים שהתמחו בפריפריה דיווחו שהתמריצים השפיעו במידה בינונית או יותר על החלטתם להתמחות בפריפריה . גם בסקרים אחרים נמצא כי שיעור ניכר של המשיבים ראו בתמריצים, לרבות המענקים, שיקול .שיכול להשפיע על החלטתם שירותי בריאות כללית ו מנהלי בתי חולים בפריפריה הגאוגרפית מסרו כי מניסיונם שיטת המענקי ם הוכחה כיעילה במשיכת כוח אדם איכותי לפריפריה, אם כי לפי כללית ולפי חלק מהמנהלים אופן חלוקת המענקים בתקופה הראשונה סבל מליקויים ניכרים . לפי מנהלי בתי החולים , יש לתת את רוב המענקים למומחים ואת מיעוטם למתמחים מאחר וגיוס מנהלי מחלקות ורופאים בכירים איכותיים י ביא בהמשך להגעה של מתמחים איכותיים . עוד הם סבורים כי יש להגדיל את המענקים .ולאפשר למנהלי בתי החולים גמישות מסוימת בשימוש בהם עם זאת לדבריהם לא ניתן להסתמך רק על שיטת המענקים אלא יש להתייחס אליהם ככלי ניהולי תומך למשיכת כוח אדם תוך שימוש באסטרטגיות נוספות ב.מקביל ,לעומת זאת משרד הבריאות ומשרד האוצר מסרו לנו כי השפעת הסכם הרופאים לרבות המענקים על הגעת רופאים לפריפריה לא הייתה גבוהה בהיקפה וכי תכנית המענקים לרופאים בפריפריה אינה ברת קיימא . הטוענים כי תכנית המענקים אינה יעילה דיה מתבססים על מחקרים שבחנו את עמדו ת המתמחים ועל מחקרים שבחנו את התנהגותם בפועל , ובעיקר על מחקר של הממונה על השכר במשרד האוצר .שבחן את התנהגות הרופאים בניתוח שהוצג במחקר זה נמצא כי סך התמריצים שנקבעו ב- 2011 כולל המענקים הגדילו את הסיכוי של מתמחה להתמחות בפריפריה בטווח שבין7% ל- 12% בהשוואה לתקופה שקדמה להסכם הרופאים. לפי דוח הממונה על השכר, חלק ניכר מהמתמחים היו מ גיעים לפריפריה גם ללא מענקים ; הדוח, כמו גם כמה מחקרים שבחנו את עמדות המתמחים, מצאו כי משתנים הקשורים לחשיפה קודמת לפריפריה, ובהם מגורים של המתמחה או בן/בת זוגו בפריפריה ,לימודים בפריפריה או ביצוע סטאז' בפריפריה, היו משמעותיים יותר בקבלת ה החלטה להתמחות בבית חולים בפריפריה. בהתבסס על ממצאי דוח הממונה על השכר במשרד האוצר, מסר לנו משרד הבריאות כי "נראה כי השפעת ההסכם על משיכת הרופאים לפריפריה אינה ג"בוהה בהיקפה. כמו כן, בהתבסס על הממצא בדוח כי העלות האפקטיבית למשיכת מתמחה יחיד לפריפריה עומדת על1.8-1.5 מיליון שקלים , מסר לנו אגף התקציבים ב משרד ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm האוצר כי הוא סבור שהתכנית אינה ברת קיימא בהינתן המטרה של משיכת מאות מתמחים לפריפריה . עולה השאלה האם הערכות הקיימות באשר ליעילות ה תכנית אכן מאפשרות ללמוד על יעילותה? כיצד נכון למדוד את יעילות התכנית והאם אפשר למדוד יעילות זו ? האם היעילות הפחותה מיוחסת בעיקר לכלי עצמו, כלומר למענקים, או לאופן יישומו של כלי זה כפי שהעלו בפנינו חלק ממנהלי בתי?החולים בפריפריה שעמם שוחחנו עוד ניתן לשאול האם מטרות התכנית היו רק הגדלת כוח האדם בפריפריה או ש מטרתה הייתה גם משיכת כוח אדם איכותי לפריפריה? ה גורמים ש עמם שוחחנו העלו בפנינו צעדים נוספים שבהם ניתן לנקוט על מנת להגדיל את כוח האדם הרפואי .בפריפריה,כללית "הר י, מרשם ומנהלי בתי חולים בפריפריה ש עמם שוחחנו מסרו כי יש להמשיך את תכנית המענקים בהתאמות מסוימות . לשיטת כללית, הר"י ו חלק מ מנהלי בתי החולים יש לעשות שימוש ממוקד במענקים תוך התייעצות עם המעסיקים, בדומה למ תן המענקים ב תקופה השנייה , לעומת זאת לשיטת מרשם יש להחז ירם למתכונת התקופה הראשונה ש.בה ניתנו המענקים לכלל המתמחים בפריפריה משרד הבריאות, משרד האוצר ורוב מנהלי בתי החולים ש עמם שוחחנו מסרו לנו כי הצמחת כוח אדם רפואי פריפריה היא דרך יעילה יותר ל הגדלת מספר ה רופאים לפריפריה . משרדי הבריאות והאוצר ציינו שתי תכניות המ יועדות לטווח הארוך: תכנית 'אילנות' המיועדת לסטודנטים בעלי זיקה לפריפריה ותכנית 'אופקים' לשילוב בוגרי חו"ל בעבודה כמתמחים באזורי 'הפריפריה ובמקצועות מסוימים. משרד הבריאות ציין בטווח הקצר והבינוני גם את תכנית 'הכוכבים ברפואה .המיועדת לרופאים מתמחים אפשר לשאו ל מהו היקף הרופאים המשתתפים בתכניות אלו, האם הוא מספק כדי להת מודד עם המחסור ב רופאים ב פריפריה , והאם משרד הבריאות מבצע הערכה של יעילות תכניות אל ו. משרד הבריאות ומשרד האוצר העלו גם את ה צורך בתכנון לאומי של מערך ההתמחויות בישראל , ומשרד הבריאות מסר לנו כי מתבצע איסוף נתונים בנושא . נוסף על כך הגורמים השונים העלו בפנינו כמה צעדים משלימים, :ובהם שיפור הכשרת המתמחים בפריפריה לרבות חשיפה לפעולות רפואיות מורכבות וציוד מתקדם ; תמיכה במתמח ים וב משפח ותיהם , לדוגמה סיוע בדיור ו במציאת מקומות עבודה ופיתוח פעילויות תרבות ו פנאי . יש לתת את הדעת לכך שתכנית המענקים הסתיימה בשנת2019 וכי הפער בכוח האדם הרפואי בין מרכז לפריפריה בישראל צפוי להחריף בשנים הקרובות , בין השאר עקב 'רפורמת יציב', שבמסגרתה הוקשחו התנאים להכרה בתארים מבתי ספר לרפואה מחו"ל כך שהיקף הרופאים שלמדו בחו"ל ומג יעים להתמחות בישראל צפוי לרדת. חלק ניכר מהרופאים שלמדו במוסדות שאינם עומדים בתנאי ההכרה החדשים מגיע לפריפריה ולכן הרפורמה צפויה להשפיע יותר על בתי החולים בפריפריה. נוסף על כך, בתנאים של מחסור ארצי ברופאים יש חשש כי בתי החולים במרכז יתגייסו למשוך מתמחים כדי למלא את המחסור על חשבון בתי חולים בפריפריה. גם דוח של ארגון ה- OECD שפורסם בשנת2023 הזהיר מפני מחסור עתידי ברופאים וקרא לנ קיטת צעדים דחופים בנושא זה . ב- 31 במאי2023 הודיע משרד הבריאות על הקמת ועדה לנושא המחסור ברופאים במערכת הבריאות, לרבות סוגיית הפערים ב ין מרכז לפריפריה, שהתבקשה להגיש את מסקנותיה עד ה-1 בנובמבר2023 .ב- 11 בינואר2024 מסר לנו משרד הבריאות כי הוועדה טרם סיימה את עבודתה וכי פרסום מסקנותיה תלוי במלחמה. ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מבוא אחד האתגרים המרכזיים באספקת שירותי בריאות ,, בישראל כמו גם במדינות רבות אחרות הוא הבטחת פריסה גיאוגרפית .הולמת של כוח האדם הרפואי בכלל ובענפי הרפואה השונים בפרט1 כ וח ה עבודה הרפואי בישראל .מורכב מרופאים כלליים, רופאים מתמחים ורופאים מומחים רופא כללי הוא רופא שסיים בהצלחה את לימודי הרפואה (לרבות סטאז') וקיבל ממשרד הבריאות רישיון לעסוק ברפואה כללית. בעל רישיון זה יכול לעבוד כרופא כללי או להמשיך את הכשרתו באחד מענפי הרפואה ולהיות מועסק כ רופא מתמחה. 2 ,ההתמחות נמשכת מספר שנים ,בהתאם לתחום ההתמחות, ובמסגרתה נוסף על עבודתו ב שעות היום ב מחלקה שבה הוא מתמחה, מבצע הרופא תורנויות בשעות הלילה, בסופי שבוע ובחגים הן במחלקה ו הן במחלק ה לרפואה דחופה. 3 מתמחה שסיים את תקופת ההתמחות בהצלחה מקבל ממשרד הבריאות תעודת רופא מומחה בתחום שבו התמחה. בסוף שנת2022 היו בישראל44,840 בעלי רישיון לעסו ק ברפואה כללית, מתוכם33,558 מתחת לגיל67 (כ- 75% ). מבין33,558 בעלי הרישיון לעסוק ברפואה כללית עד גיל67 : 17,900 (כ- 53%) הם בעלי תעודת רופא מומחה ו- 15,658 (כ- 47% ) אינם בעלי תעודת מומחה. חלק מהרופאים שאין בידיהם תעודת רופא מומחה הינם מתמחים, כלומר מצויים בשלב כלשהו של .ההתמחות לקראת קבלת תעודת רופא מומחה בסוף שנת2022 היו בישראל9,157 רופאים מתמחים, בשלבים שונים של ההתמחות, חלקם מתמחים בהתמחות בסיס, כלומר זו הי התמחותם הראשונה, וחלקם מתמחים במק צוע- על, קרי יש בידיהם תעודת מומחה במקצוע בסיס והם ממשיכים את התמחותם למקצוע-על .המתמחים ברפואה הם כ- 27% מבעלי הרישיון לעסוק ברפואה כללית שגילם עד גיל67 , כלומר הם כוח עבודה חשוב בבתי .החולים בישראל4 ,כמו כן הרופאים המתמחים הם עתודת המומחים של מדינת ישראל. מבקר המדינה, ועדות שונות של משרד הבריאות ו- ועדות הכנסת הצביעו לאורך השנים על הצורך במשיכת כוח אדם רפואי לפריפריה ויעד זה מופיע באופן תדיר בתכניות העבודה של .משרד הבריאות5 אולם משימה זו הינה מורכבת בפרט במציאות שבה שיעור ה רופאים 1 For example, see Neil J. MacKinnon et al., " Mapping Health Disparities in 11 High-Income Nations", JAMA Network Open 6, 7, 2023; OECD, Medical education and training in Israel: Towards a better governance structure for health workforce planning and policy-making in Israel, June 2023. 2 באתר ההסתדרות הרפואית מפורטים32 מקצועות ברשימת התמחויות הבסיס ו- 34 ברשימת מקצועות העל. ההס תדרות הרפואית ,בישראל מקצועות התמחות וסילבוסים :, כניסה24 בדצמבר2023 . 3 .לפי דוח ועדת מנדלוביץ, רוב מבצעי התורנויות בישראל הם רופאים צעירים בתפקידי מתמחים או תורני חוץ דו"ח מסקנות הביניים לתכנון וליישום המהלך לק יצור יום העבודה של הרופאות והרופאים המועסקים בתורנויות , משרד הבריאות, מרץ2022 ', עמ39 . 4 ,ציונה חקלאי ואחרים, משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות2022 , דצמבר2023 . 5 ,לדוגמה, משרד הבריאות עיקרי תוכנית מדיניות הבריאות, מטרות העל2011 - 2014 , דצמבר2010 ', עמ12 ,; מבקר המדינה שירותי הבריאות בפריפריה- בתי החולים והקהילה , דוח64 ,ג8 במאי2023 ;ישיבת הוועדה המיוחדת של הכנסת ,לחיזוק ולפיתוח הנגב והגליל פרוטוקול19 , 16 במאי2023 . כוח העבודה הרפואי בישראל כולל רופאים כלליים, רופאים מתמחים ורופאים מומחים רופאים מתמחים מבצעים נוסף על עבודתם בשעות היום ,גם תורנויות בלילה ,בסופי שבוע ובחגים במחלקה שבה הם מתמחים ובחדר מיון בסוף שנת2022 היו בישראל9,157 רופאים מתמחים, שהיוו כ- 27% מכלל בעלי הרישיון לעיסוק ברפואה עד גיל 67 מדינות רבות ובהן ישראל מתמודדות עם האתגר של הבטחת פריסה גיאוגרפית הולמת של כוח אדם רפואי ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ה מועסקים לאלף נפש בישרא ל הוא נמוך ו בשנת2021 עמד על3.35 לעומת3.73 בממוצע ב- 26 מדינותOECD שדיווחו על מדד זה ב אותה שנה, 6 ומוסדות הבריאות בפריפריה נאלצים להתחרות מול מוס.דות הבריאות במרכז הארץ על גיוס רופאים במהלך השנים ננקטו צעדים שונים כדי להגדיל את כוח האדם הרפואי בפריפריה בכלל ובהתמחויות מסוימות בפרט .במסמך זה נתמקד ב מענקים המותנים שניתנו בין השנים 2011 - 2019 7 במטרה לגייס רופאים לבתי חולים ולמרפאות בפריפריה. מענקים אלה ניתנו במקביל לחתימת ההס כם הקיבוצי בין המדינה, שירותי בריאות כללית והסתדרות מדיצינית הדסה לבין ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) בשנת2011 (להלן :הסכם הרופאים), 8 במסגרת ו הוגדל היקף התקנים לבתי החולים ברחבי המדינה תוך מתן עדיפות לפריפריה ו ניתנו תוספות שכר לרופאים המועסקים בפריפריה .נציין כי לצד המענקים לרופאים בפריפריה נתנו גם מענקים למקצועות שהוגדרו כמקצועות במצוקה ,אך מסמך זה מתמקד במענקים שניתנו לפריפריה בשנים2019-2011 . בבחינת מענקים אלה יש לתת את הדעת לכך ש במסמך שבו פורטה המתכונת שב ה יינתנו ,המענקים להלן: מסמך המענקים , אומנם נכתב כי המענקים יינתנו לתקופה שבין ה-1 בספטמבר2011 ועד13 ביולי2019 , אולם בפועל נוצרו שתי תקופות שונות של מענקים . בשנים2011 - 2014 , להלן תקופת המענקים הראשונה :, ניתנו מענקים לפי אמות המידה הבאות רופא שהחל להתמחות בבית חולים בפריפריה היה זכאי למענק בגובה300,000 שקלים; רופא שהחל התמחות במקצוע במצוקה במרכז היה זכאי למענק בגובה300,000 שקלים; ורופא שהחל התמחות במקצוע במצוקה בבית חולים פריפריאלי היה זכאי למענק בגובה500,000 .שקלים9 6 הטווח נע בין2.51 (מ קסיקו) ל- 5.41 .)(אוסטריה OECD.Stat, Healthcare Resources: Physicians, practicing Physicians, Density per 1,000 population (head counts), retrieved: January 22nd, 2023. 7 המענק מותנה בחתימה על כתב,התחייבות ואם הרופא לא עמד בתנאים שנקבעו בכתב התחייבות זה עליו להשיב את כל סכום המענק .או חלקו מתמחה במקצוע בסיס נדרש להשלים את תקופת ההתמחות הקבועה לאותו מקצוע בתקנות ההתמחות. מתמחה בהתמחות על נדרש לעבוד בפועל2.5 שנים בפריפריה כדי לקבל שני שלישים מהמענק ועוד שנה וחצי של עבודה כמומחה כדי לקבל שליש נוסף. מומחה ,נדרש לעבוד שש שנים בפריפריה. נאסר על המתמחה להפסיק מיוזמתו את ההתמחות. נציבות שירות המדינה הסכם קיבוצי רופאים 25/8/2011 :, פרסום25 באוגוסט2011 . 8 לאורך השנים התגלעה מחלוקת סביב מעמדו של מסמך זה. ב- 16 ביוני2019 קיבל בית הדין הארצי לעבודה ערעור על פסק דין קודם של בית הדין האזורי לעבודה וקבע כי הסכם המענקים אינו חלק מה סכם2011 וכי הוא אינו הסדר קיבוצי דו- צדדי אלא מסמך מדיניות של הריבון. בית הדין האזורי לעבודה, מדינת ישראל נ' ההסתדרות הרפואית בישראל ושירותי בריאות כללית ,פסק דין , 16 ביוני2019 . 9 % 167 מהמענק שהוקצה לרופא במקצועות במצוקה שאינו בפריפריה, לפי סעיף10 למסמך.המענקים ,נציבות שירות המדינה הסכם קיבוצי רופאים25/8/2011 :, פרסום25 באוגוסט2011 . שיעור הרופאים המועסקים לאלף נפש בישראל עמד בשנת 2021 על3.35 , לעומת ממוצע של3.73 בקרב 26 מדינותOECD שדיווחו על מדד זה באותה שנה לאורך השנים ננקטו צעדים שונים להגדלת כוח האדם הרפואי ,בפריפריה. בין השאר הסכם הרופאים שנחתם בשנת2011 כלל את הגדלת התקינה לפריפריה ותוספות שכר .למועסקים בפריפריה במקביל הוסכם על תכנית מענקים לרופאים ,שיועסקו בפריפריה שבה מתמקד במסמך ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בשנים2015 - 2019 , להלן תקופת המענקים השנייה , המשיכה המדינה לממן מענקים אך אמות ,המידה לחלוקתם שונו מדי שנה וזאת במטרה.לייעל את השימוש במענקים10 ,כך בשנים- 2016 2019 ניתנו מענקים גם למומחים ו גם למתמחים לפי הצרכים שהוגדרו בידי מנהלי בתי החולים בפריפריה (מלבד בשנת2017 ,)שבה ניתנו מענקים רק למומחים11 כלומר ניתן יותר שיקול דעת למנהלי בתי החולים . ,כמו כן החל משנת2015 ניתנו מענקים לרופאים שהחלו להתמחות בפריפריה רק אם עמדו בתנאים נוספים, לדוגמה התמחות במקצוע במצוק ה בשנת2015 או התמחות במוסד מסוים או ברפואת המשפחה בשנת2017 (ל שינויים באמות המידה ראו את 'נספח א.) 12 הסכום שנקבע לצורך מתן המענקים למקצועות במצוקה ולרפואה בפריפריה במהלך התקופה שבין ה- 1 בספטמבר 2011 ל- 13 ביולי 2019 היה 600 מיליון שקלי ם ,כלומר 75 מיליון ש "ח בשנה, מחציתו למענקי פריפריה ומחציתו למענקי מקצועות במצוקה. 13 הסכום שהוצא בפועל על המענקים בשנים2019-2011 עמד על כ- 875 ,מיליון שקלים כלומר275 מיליון ש"ח יותר מהסכום שהוקצה למענקים בשנים אלה לפי מסמך המענקים. 14 כ- 81% מסכום זה (כ- 713 מיליון שקלים), ניתן בתקופה המענקים הראשונה, קרי בשנים2011 - 2014 , 15 והיתר (כ- 162 מיליון שקלים) ניתן בשנים 2015 - 2019. בתרשי ם1 הצגנו את סך ההוצאה בפועל על מענקים בפילוח לפי תחום התמיכה- מקצועות במצוקה או פריפריה - ובחלוקה לתקופות- 2014-2011 לעומת2019-2015 . .כל הסכומים מעוגלים 10 הכנסת ה- 20, ישיבת ועדת העבודה, הרו ,וחה והבריאות של הכנסת 'פרוטוקול מס911 , 11 בדצמבר2018 ', עמ15 - 16 ,; רו"ח מירה הלפרן מרכזת לביקורת פנים, משרד הבריאות, הסכם הרופאים2011 : השפעת ההסכם על הרפואה הציבורית בישראל, דוח ,ביקורת27 ביוני 2018 . 11 ,האגף לשכר והסכמי עבודה, משרד האוצר הגשת בקשות למענקים לרופאים בתקופה שבין1.9.2018 ועד31.12.2019 – הנחיות ומועדים – 'חוזר מס1 , 28 באוגוסט2018 . 12 משרד הבר ,יאות רופאים– מענקים– פותח י פנקס התמחות בשנת2015 , 10 בפברואר2015 ,; האגף לשכר והסכמי עבודה, משרד האוצר הגש ת בקשות למענקים בפריפריה לרופאים בגין שנת2017 – הנחיות ומועדים- בתי החולים הלא ממשלתיים וקופות החולים- 'חוזר מס2 , ו הגשת בקשות למענקים בפריפריה לרופאים בגין שנת2017 – הנחיות ומועדי ם- בתי החולים הממשלתיים– 'חוזר מס 1 , 24 באפריל2017 . 13 ,לפי משרד האוצר משרד הבריאות והר"י הסכום שהוקצה למענקים היה גבוה יותר ועמד על כ- 637 מיליון שקלים , כלומר פער של כ- 37 .מיליון שקלים מהסכום שהוגדר במסמך המענקים פנייתנו למשרד האוצר על מנת לברר מהי הסיבה לפער זה לא נענתה עד לסיום כתיבת .המסמך ,דניאל פדון, אגף תקציבים, משרד האוצר, דוא"ל21 במאי2023; הכנסת ה- 20 ,, ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות פרוטוקול 'מס216 , 22 במרץ2016 ', עמ25 ,; ליאוניד אידלמן, יו"ר הר"י מכתב לרופאים ולרופאות , 15 ביולי2014 . 14 לפי דוח הממונה על השכר, הסכום הכולל שהוצא על המענקים הוא כ- 910 מיליון שקלים, כולל כ- 30 מיליון שקלים שהוצאו על מענקים לרופאים מומחים שלא נכללו בניתוחים המופיעים בדוח. רינת מרקוביץ', שרי אסיף ונדב הר טוב, בחינת האפקטיביות של הסכם הרופאים המתמחים בפריפריה ובמקצועות במצוקה, בתוך אגף שכר והסכמי עבודה, משרד האוצר ,דין וחשבון על הוצאות השכר בשירות המדינה וגופי הביטחון לשנת2019 , פברואר2021 ', עמ121 . 15 לפי נ ציגת משרד האוצר בד יון בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בדצמבר2018 , משרד האוצר נעתר לבקשת הר"י להוציא את כל הסכום בשנים אלו ולהקצותו למתמחים בלבד. הכנסת ה- 20, ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת , פרוטוקול911 , 11 בדצמבר2018 ', עמ17 . בשנים2014-2011 ניתנו המענקים לפי .אמות מידה קבועות בשנים2019-2015 שונו אמות המידה מדי שנה במטרה להתאימן לדרישות ולצרכים ש ונים תכנית המענקים תוכננה לשני ם2019- 2011 , אך בפועל נוצרו שתי תקופות של מענקים הסכום שהוצא על תוכנית המענקים בשנים2019-2011 הוא כ- 875 מיליון שקלים, מתוכם81% הוצאו בשנים2014- 2011 שאלת יעילותה של תכנית המענ ,קים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים1 : התקציב שהוצא על מענקים לרופאים במקצועות במצוקה ו לרופאים בפריפריה בשנים2011 - 2019, לפי תשובת הממונה על השכר במשרד האוצר16 בתרשים1 אפשר לראות כי כשליש (כ- 32% ) מ תקציב המ ענקים הו צא על מענקי פריפריה והיתר הוצא על מענקים ל.מקצועות במצוקה אין בידנו מידע כמה מהמענקים למקצוע ות במצוקה ניתנו לרופאים במקצועות מצוקה בפריפריה . עוד ניתן לראות מהתרשים שכ- 81% מהסכום שהוצא על מענקי פריפריה וכ- 81% מהסכום שהוקצה למענקי המקצועות במצוקה הוצא בשנים 2014-2011, כ לומר בתקופה הראשונה שבה ניתנו המענקים על- פי אמות המידה הקבועות שפורטו למעלה. במסמך זה נדון בהערכות השונות באשר ל השפעת המענקים על הגעת רופאים להתמחות ולעבודה בא זורי פריפריה ב מהלך ה שנים2019-2011 . לשם כך פנינו למשרד הבריאות, לאגף התקציבים ולאגף שכר והסכמי עבודה במשרד האוצר, לשירותי בריאות כללית שבבעלותה ,שלושה בתי חולים בפריפריה למנהלי בתי חולים בפריפריה (המרכז לגליל המערבי בנהריה, זיו בצפת, פוריה בטבריה, סורוקה בבאר שבע וברזילאי ב אשקלון; בית חולים זיו לא השיב לפנייתנו ,)להסתדרות הרפואית בישראל )(הר"י ולארגון מרשם (אהל- ארגון )מתמחים לרפואה .וכן בחנו מחקרים שעסקו בהשפעת המענקים נעיר כי בשנים2016-2015 בחן אגף ביקורת הפנים במשרד הבריאות את תכנית המענקים, וביוני2018 הגיש לשר הבריאות דאז דוח בנושא , אך דוח זה נגנז.". לשאלתנו מדוע נגנז הדוח השיב המשרד כי "הנושא בבדיקה17 ממצאי דוח זה יוצגו במסמך . 16 ,עלמה רותם, כלכלנית מחקר, אגף שכר והסכמי עבודה, משרד האוצר, דוא"ל10 במאי2022 . 17 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב13 ביולי2023 . סך כל המענקים 875מיליון שקלים מענקי פריפריה 281מיליון שקלים 2014-2011 229 מיליון שקלים 2019-2015 52 מיליון שקלים מקצועות במצוקה 594מיליון שקלים 2014-2011 484 מיליון שקלים 2019-2015 110 מיליון שקלים כשליש מתקציב המענקים הוצא על מענקי פריפריה כ- 81% מהסכום שהוצא על מענקי פריפריה הוצא בשנים 2014-2011 ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בפרק הראשון של המסמך נדון בשיטות השונות ששימשו לבחינת יעילות המענקים ובסייגים שיש להביא בחשבון בעת פרשנות הממצאים .בפרק השני נציג את הנתונים החלקיים שבידנו באשר לשינויים בהיקף התחלות ההתמחות בשנים2019-2011 את ו ה הסברים שמעלים הגורמים השונים.למגמות אלו בפרק השלישי נציג את ה ממצאים ה מרכזי ים ו את הגורמים התומכים בטענה כי המענקים הם יעילים, ו בפרק הרביעי נציג את ה ממצאים ה מרכזיים ואת הגורמים התומכים בטענה כי המענקים אינם יעילים או שאינם יעילים ברמה מספקת .בפרק החמישי נדון בקצרה ב דרכים נוספות למשיכת רופאים לאזורי פריפריה. 1. מגבלות מתודולוגיות במחקרים לבחינת יעילות תכנית המענקים מהמידע שאספנו עולה כי אין בידי משרד הבריאות הערכה רשמית של יעילות תכנית המענקים בכללותה וגם אין בידיו נתונים מלאים על היקף המתמחים או המומחים שקיבלו מענק והעתיקו את מקום עבודתם ל פריפריה, 18 נתון בסיסי לצורך הערכת יעילות המענקים. עולה השאלה מדוע אין בידי משרד הבריאות מידע זה ואיזו תמונה הייתה עולה לו נתונים אלו היו בידיו. כאמור, בשנים2016-2015 בחן אגף ביקורת הפנים במשרד הבריאות את תכנית המענקים, וביוני2018 הגיש לשר הבריאות דאז דוח בנושא, אך דוח זה נגנז. במטרה ללמוד על יעילות המענקים סקרנו את הספרות האקדמית בנושא ושאלנו א ת משרד הבריאות, את משרד ה ,אוצר את הר"י ואת" ארגון מרשם" .האם הם פעלו להעריך יעילות זו מהמידע שנאסף על ידנו עולה כי יש מספר מועט של מחקרים בנושא ובטרם נציגם במסמך נפרט כמ.ה מגבלות שיש לתת עליהן את הדעת ראשית, כל המחקרים שמצאנו בחנו את תקופ ת המענקים הראשונה, כלומר הם נערכו בקרב רופאים שהחלו להתמחות בשנים2014-2011 או בחלק מתקופה זו . לא מצאנו עבודות שבחנו בצורה שיטתית את יעילות המענקים שניתנ ו בתקופה השנייה, כלומר בשנים2019-2015 .מכאן שמהמידע הקיים לא ניתן ללמוד על כל תקופת המענקים ,כאשר נזכיר כי אמות המידה לחלוקת המענקים בתקופה ה ראשונה היו קבועים אך השתנו מדי שנה .בתקופה השנייה עם זאת ,כאמור כ- 81% מהתקציב למענקים הוקצה בתקופה הראשונה. שנית, 'ההגדרה של 'פריפריה השתנתה לאורך השנים. במסמך המענקים אין פירוט של בתי החולים הרלוונטיים, אך נכתב כי 'פריפריה' תוגדר בהתאם להחלטת ממשלה מסוימת19 וכי ועדה שבה נציגי הר"י והמ.עסיקים תקבע את בתי החולים ואת המרפאות הרלוונטיות מידי שנה20 18 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי מ ,משל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב13 ביולי2023 . 19 בסעיף24 למסמך המענקים נכתב כך: "פריפריה לצורך סעיף זה, בתי החולים המפורטים בסעיף _ להסכם _ למעט בתי החולים הלל יפה ושער מנשה לעניין הקהילה, פריפריה כהגדרתה על פי החלטת ממשלה1060 וכפי שתעודכן מעת לעת ו/או אזורי מצוקה כהגדרתם בחוזר מיום19.3.78 ." ,נציבות שירות המדינה הסכם קיבוצי רופאים25/8/2011 :, פרסום25 באוגוסט2011 . ,נציבות שירות המדינה הסכם קיבוצי רופאים25/8/2011 :, פרסום25 באוגוסט2011 20 סעיף25 .למסמך המענקים. שם למשרד הבריאות אין נתונים מלאים על מספר המתמחים שקיבלו מענק ועברו לעבוד בפריפריה, נתון בסיסי לצורך הערכת יעילות תכנית המענקים כל המחקרים שמצאנו שבחנו את נושא המענקים עסקו בשנים 2014-2011 . לא מצאנו מחקר שעסק בהשפעת המענקים על מתמחים בשנים 2019-2015 'ההגדרה של 'פריפריה לצורך קבלת מענקים למתמחים בבתי החולים השתנתה לאורך השנים ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm באשר להגדרת פריפריה בתקופה הראשונה , אין בידנו את רשימת המוסדות הזכאים לשנים 2012 ו- 2013 , אך בחוזר הקובע את אמות המידה לשנת2014 פורטה רשימת בתי החולים :הבאה ,העמק בעפולה, סורוקה בבאר שבע, בית החולים לגליל המערבי בנהריה מרכז בריאות קריית שמונה , המרכז הרפואי ,זיו בצפת המרכז הרפואי פדה- ,פוריה בטבריה המרכז הרפואי ,ברזילי באשקלון בית החולים,יוספטל באילת ,המרכז לבריאות הנפש באר שבע המרכז בר ל יאות הנפש במזרע, מרכז בר יאות בקה ,אלגרבייה המרכז ל ,בריאות הנפש לב השרון ה מרכז ה גריאטרי פרדס חנה, בי ת החולים הסקוטי בנצרת, בי ת החולים הצרפתי בנצרת וב ית החולים .המשפחה הקדושה בנצרת21 באשר להגדרת פריפריה בתקופה השנייה , כאמור משנת2015 ,השתנו אמות המידה מדי שנה לרבות שינויים מסוימים ברשימת בתי החולים המזכים; לדוגמה, לא ברור האם רופא בעל התמחות בפסיכיאטריה שעבר לעבוד במרכז הרפואי בקה אלגרבייה בשנת2017 היה זכאי .למענק22 כמו כן ,בתקופה השנייה החל משנת2015 , גם רופאים המתמחים ברפואת המשפחה בפריפריה היו זכאים למענק, וגם במקרה זה הגדרת הפריפריה השתנתה במהלך השנים. 23 יש לתת את הדעת לכך שגם במחקרים שבחנו את יעילות המענקים קיימת שונות בהגדרת .הפריפריה שלישית, מצאנו כי הממצאים המתייחסים ליעילות המענקים מ בוססים על אחת משתי שיטות עיקריות: בחינת עמדות הרופאים או בחינת התנהגותם בפועל. יש להביא בחשבון כמה מגבלות:בניתוח הממצאים מכל שיטה בחינת עמדות הרופאים : שיטה זו התבססה על סקרים שהועברו בקרב חלק מהרופאים שהחלו התמחות בשנים2014-2011 (ובמקרה אחד ראיונות עומק בקרב כמה עשרות רופאים .)מתמחים המחקר המרכזי מסוג זה בוצע על ידי מכון ברוקדייל (בשית וף הר"י ומשרד .)הבריאות נציין כי בחלק ממחקרים אלו לא ברור האם ועד כמה המדגם מייצג את אוכלוסיית 21 ,יוסי כהן ,המשנה לממונה על השכר והסכמי עבודה ויו"ר ועדת המענקים, האגף לשכר והסכמי עבודה, משרד האוצר הגשת בקשות למענקי פריפריה ומקצועות במצוקה בגין שנת2014 – הנחיות ומועדים , 10 ביולי2014 . 22 הא ,גף לשכר והסכמי עבודה, משרד האוצר הגשת בקשות למענקים בפריפריה לרופאים בגין שנת2017 – הנחיות ומועדים- בתי החולים הלא ממשלתיים וקופות החולים- 'חוזר מס2 , 24 באפריל2017 . 23 בחלק מהשנים ההגדרה הייתה גאוגרפית, כלומר מעל או מתחת לקו רוחב מסוים במפה כמו גם יישובים ספציפיים, ובחלק מהשנים נעשה .שימוש במדד הפריפריאליות של למ"ס במקום או לצד הגדרות גאוגרפיות ,יוסי כהן, המשנה לממונה על השכר ויו"ר ועדת המענקים הגשת בקשות למענקי מקצועות במצוקה ומקצועות במצוקה בפריפריה בגין שנת2015 – הנחיות ומועדים , 18 בדצמבר2014 ; הגשת בקשות למענקי מקצועות במצוקה ומקצועות ב מצוקה בפריפריה בגין שנת2016 – הנחיות ומועדים , 22 במרץ2016 ; הגשת בקשות למענקים לרופאים בתקופה שבין1.9.2018 ועד31.12.2019 – הנחיות ומועדים– 'חוזר מס1 , 28 באוגוסט2018 . גם האופן שבו הוגדרה פריפריה לצורך מתן מענקים למתמחים ברפואת המשפחה עברה שינויים הממצאים הנוגעים ליעילות המענקים בחנו את עמדות הרופאים או שבחנו את התנהגות הרופאים בפועל בניתוח עמדות המתמחים יש להביא בחשבון פערים אפשריים בין עמדותיהם לבין התנהגותם בפועל שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות ,של רופאים בפריפריה2019-2011 | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .המתמחים ,באופן כללי יותר עשוי להיות פער בין העמדות או הכוונות עליהן מדווחים ה נסקרים לבין התנהגותם בפועל24 ולכן יש נה חשיבות גם לבחינת ההתנהגות בפועל ולא רק ה.עמדות ניתוח התנהגות הרופאים בפועל: במחקרים אלו נעשה שימוש ב שיטות סטטיסטיות שמטרתן .לזהות קשר בין משתנים מסוימים לבין מקום ההתמחות נעיר כי מחקרים אלו אינם מצביעים על קשר סיבתי אלא על קש ר מתאמי ו אחד מהפרסומים המרכזיים בתחום זה הוא מחקר של הממונה על השכר במשרד האוצר משנת2019 ., שעליו נפרט בהמשך כל המחקרים בשתי השיטות עסקו בתקופת המענקים הראשונה ואף מחקר לא בחן את תקופת המענקים השנייה . נוסף על כך חלק מהמחקרים שאלו על "תמריצים" באופן כללי ולכן לא ניתן ללמוד מהם באופן ממוקד על השפעת מענקי הפריפרי ה . לדוגמה, המחקר האמור של הממונה על השכר במשרד האוצר בחן את ההשפעה המשולבת של מענקים, תוספות שכר לפריפריה ותק.ינה דיפרנציאלית לטובת הפריפריה על הסיכוי להתמחות בפריפריה רביעית ,הערכת יעילותם של מענקים אלה מצריכה נתונים נוספים .למשל, שאלנו את משרד הבריאות האם יש בידיו נת ונים על רופאים שלא עמדו בתנאים לקבלת המענק והשיבו למדינה כספים אלו באופן מלא או חלקי , לדוגמה במקרה שבו מתמחה לא השלים את תקופת התחייבותו. .משרד הבריאות, כמו גם משרד האוצר, מסרו לנו כי אין בידיהם מידע זה25 ,עם זאת מדוח אג ף ביקורת פנים במשרד הבריאות,עולה כי ידוע למשרד הבריאות על מקרים כאלו26 אם .כי לא ידוע לנו האם מידע זה נאסף באופן שיטתי אם יש למשרד נתונים אלו, אפשר לשאול ;מהו היקף התופעה אם אין למשרד נתונים אלו, אפשר לשאול מהי נחיצותם להערכת יעילות המענקים. דוגמה ל נתון נוסף שלא ברור האם הובא בחשבון בהערכת יעילות המענקים הוא איכות המ תמחים. אגף ביקורת פנים במ שרד הבריאות סבר כי אחת ממטרות ת כנית המענקים הייתה משיכת כוח אדם איכותי ,לפריפריה א ך רק חלק מהמחקרים התייחסו לכך וכל אחד מהם בחן זאת באופן שונה. עם זאת, לפי תגובת מ י נהל רפואה במשרד הבריאות שהובאה באותו דוח מטרת התכנית הייתה גידול בהיקף התקנים .ובאיושם, ללא הבחנה בין רופאים לפי איכותם27 נעיר כי גם לפי מכון ברוקדייל "אחת ממטרות המהלך של מתן התמריצים הייתה להביא יותר 24 For example, see Laura R. Glasman and Dolores Albarracin, " Forming Attitudes That Predict Future Behavior: A Meta- Analysis of the Attitude–Behavior Relation", Psychological Bulletin 132, 5, 2006, pp. 778-8220; Icek Ajzen and Nicole Gilbert Cote, Attitudes and the Prediction of Behavior, in William D. Crano and Radmila Prislin, Attitudes and Attitude Change, 2008. 25 ,דניאל פדון, רפרנט בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, דוא"ל21 במאי2023 ,; עלמה רותם, כלכלנית מחקר, אגף שכר והסכמי עבודה ,משרד האוצר, דוא"ל10 ב מאי2022 . 26 רו"ח מירה הלפרן, מרכזת לביקורת פנים, משרד הבריאות, הסכם הרופאים2011 : השפעת ההסכם על הרפואה הציבורית בישראל, דוח ,ביקורת27 ביוני2018 . 27 'שם, עמ26 - 29 . חלק ניכר מהמחקרים בחנו את השפעת כלל התמריצים ולכן לא ניתן באופן מהם ללמוד מענקי על ממוקד הפריפריה מחקרים על התנהגות הרופאים בפועל מבוססים על קשר מתאמי ולא על קשר סיבתי בדוח אגף ביקורת הפנים של משרד הבריאות נכתב כי אחת ממטרות המענקים הייתה משיכת כוח אדם איכותי לפריפריה, אך לפי תגובת מינהל רפואה במשרד לאותו דוח המטרה הייתה גידול בכוח אדם בפריפריה הערכת יעילותם של מענקי הפריפריה מצריכה נתונים נוספים, לדוגמה היקף מקבלי המענק שלא סיימו את התמחותם או איכות המתמחים ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,"בוגרי ישראל לפריפריה ולמקצועות במצוקה הנתפסים לפי הדוח כמי שעברו הכשרה איכות ית ,יותר מבוגרי חו"ל אך לפי מכון ברוקדייל עיקר העלייה בשיעור ה תחלות ה התמחות בפריפריה נובעת מעלייה בשיעור מתמחים בוגרי חו"ל שפנו לבתי החולים בפריפריה. 28 לנוכח ה מגבלות שפורטו לעיל יש לתת את הדעת לכך שאף אחד מהמחקרים שיוצגו להלן אינו מציג תמונה רחבה ומלאה של יעילות מענקי הפריפריה. גם דוח אגף ביקורת פנים של משרד הבריאות מבוסס בעיקר על ממצאי מחקרים אחרים (המחקר של מכון ברוקדי י ל ומחקר )נוסף ואינו מציג בדיקה עצמאית ושי טתית של יע ילות מענקי הפריפריה. 29 2 . שינויים בהיקף ה תחלות ההתמחות ברפואה בפריפריה והסברים מקובלים נתון הבסיס הנדרש לשם הערכת היעילות של מענקי הפריפריה הוא מספר המתמחים בפריפריה ב כל אחת מ שנות מתן המענקים . עם זאת, כאמור בידי משרד הבריאות אין נתונים מלאים על מספר המתמחים בפריפ ריה לאורך תקופת המענקים והנתון שפורסם על-ידו ומוצג בתרשים 2 מתייחס ל מספר התחלות ההתמחות ברפואה בשנים2008 - 2015 ,בלבד בפילוח לפי אזור .יש לשים לב לכך ש מדובר בכלל התחלות ההתמחות , כלומר הן התמחות בסיס , שהיא ,התמחות ראשונה והן התמחות על ,קרי התמחות של בעלי תעודת מומחה במקצוע בסיס שהמשיכו להתמחות-על. 30 תרשים2 : כלל התחלות התמחות ,ברפואה, לפי אזור2015-2008 , לפי פרסום משרד הבריאות31 28 יעל אשכנזי ואחרים, מכון מאיירס-ג'וינט- ,ברוקדייל משיכת מתמחים לפריפריה ולמקצועות רפואיים במצוקה בעקבות ההסכם הקיבוצי משנת2011 , יולי2017 ', עמ41 . 29 ,רו"ח מירה הלפרן, מרכזת לביקורת פנים, משרד הבריאות הסכם הרו פאים2011 : השפעת ההסכם על הרפואה הציבורית בישראל, דוח ,ביקורת27 ביוני2018 . 30 ,עמית שריר ואמציה גינת, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות מקצועות הברי אות בישראל2012: רופאים , מרץ2016 . 31 ,עמית שריר ואמציה גינת, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות מקצועות הבריאות בישראל2012: רופאים , מרץ2016 . 91 93 95 108 82 110 117 150 607 572 586 737 694 693 832 866 142 135 124 201 227 221 235 220 840 800 805 1,046 1,003 1,024 1,184 1,236 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 פריפריה לא פריפריה אחר אף אחד מהמחקרים שיוצגו להלן אינו מעניק תמונה מלאה של יעילות מענקי הפריפריה בשנים 2019-2011 ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בפרסום32 אין הגדרות לשלוש הקטגוריות המוצגות בתרשים : פריפריה, לא פריפריה ואחר , ורק נכתב כי בהסכם הרופאים סווגו בתי החולים לאילו שנמצ אים בפריפריה ואלה שלא, בעוד על "הקטגוריה אחר נכתב כך: "אחר מהווה, לדוגמה, קופות חולים ומחוזות של משרד הבריאות ללא פירוט נוסף. 33 אין בידנו הסבר ל סיבה שקטגורית ה"אחר" לא פולחה לפריפריה ולא .פריפריה בתרשים2 אפשר לראות ש הן בפריפריה והן במרכז מספר התחלות ההתמחות בכל אחת מהשנים2015-2011 גבוה יותר מאשר בכל אחת מהשנים2010-2008 ,כלומר השנים שלפני ההסכם הקיבוצי. עוד ניתן לראות כי חל גידול במשקל התחלות ההתמחות בפריפריה מכלל התחלות ההתמחות, שכן בשנים2010-2008 שיעור התחלות ההתמחות בפריפריה מבין כלל ה תחלות ההתמחות נע בין כ- 15% לכ- 17% ובשנים2015-2011 הוא נע בין כ- 18% לכ- 23% (השיא היה בשנת2012 ). בפרסום לא הוצגו הסברים אפשריים לשינויים בהתחלות ההתמחות. מחקר נוסף שבחן את התחלות ההתמחות הוא מחקר של מכון ברוקדייל משנת2017 , שנערך בשיתוף משרד הבריאות והר"י ו מצוטט רבות במסגרת .הדיון בנושא בטרם נציג את נתוני המחקר נציין כי יש הבדלים בנתונים שהוצגו במחקר ברוקדייל לבין נתוני משרד הבריאות שהוצגו בתרשים2; אין ביד נו הסבר מלא לכך, אך אפשר לייחס חלק מהפער לכך ש מכון ברוקדייל בחן התמחויות בסיס בלבד בעוד בפרסום משרד הבריאות נכללו גם התמחויות על. ,כמו כן יש נו פער בין מספר התחלות ההתמחות במקצועות הבסיס ברפואה שמוצג בדוח ברוקדייל לעומת מספר התחלות ההתמחות במקצועות בסיס שמוצג ב דוח משרד הבריאות( : בכל השנים שנכללות בשני הפרסומים2014-2008 ) מספר התחלות ההתמחות במקצועות הבסיס בדוח ברוקדייל גבוה י ותר מהמספר שצוין במשרד הבריאות. 34 לא ידוע לנו מהי הסיבה לפער זה אך נזכיר כי בפר 'סום משרד הבריאות הייתה גם קטגוריה נוספת של 'אחר ולא י דוע לנו כיצד עובדה קטגוריה זו.בפרסום מכון ברוקדייל בתרשים3 מוצגים נתונים שפרסם מכון ברוקדייל על היקף התחלות ההתמחות במקצועות הבסיס ברפואה בפילוח לפי אזור. המונח 'פריפריה' מוגדר לפי הסכם הרופאים ; אזור' המרכז וקהילה' כולל בתי חולים במרכז הארץ והתמחויות בקהילה. 35 32 פרסום זה הוא מחקר של משרד הבריאות שעסק ב תמונת מצב תה .עסוקתית של הרופאים בישראל הנתונים לא כללו בעלי רישיון .שהועסקו בצה"ל .שם 33 ,עמית שריר ואמציה גינת, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות מקצועות הבריאות בישראל2012: רופאים , מרץ2016 . 34 גובה הפער נע בין86 התחלות התמחות (בשנת2013) ל- 2 התחלות התמחות (בשנת2014 .) ,דוח ברוקדייל; עמית שריר ואמציה גינת ,מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות מקצועות הבריאות בישראל2012: רופאים , מרץ2016 . 35 יעל אשכנזי ואחרים, מכון מאיירס-ג'וינט- ,ברוקדייל משיכת מתמחים לפריפריה ולמקצועות רפואיים במצוקה בעקבות ההסכם הקיבוצי משנת2011 , יולי2017 ', עמ9. לפי פרסום משרד הבריאות שיעור התחלות ההתמחות בפריפריה מתוך כלל התחלות ההתמחות עלה מבין15% ל- 17% בשנים2010-2008 לבין 17% ל- 23% בשנים 2015-2011 יש פער בין נתוני מכון ברוקדייל על התחלות ההתמחות לבין נתוני משרד הבריאות, בין השאר מאחר ומכון ברוקדייל בחן רק התמחויות בסיס בעוד בפרסום משרד הבריאות נכללו גם התמחויות-על ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים3: מספר התחלות ההתמחות ב מקצועות הבסיס ב ,רפואה, לפי אזור2005 - 2014 , לפי מכון ברוקדייל36 בתרשים3 אפשר לראות שהן במרכז ובקהילה והן בפריפריה מספר התחלות ההתמחות במקצועות הבסיס ברפואה בכל אחת מהשנים 2014-2011 גבוה מהתחלות ההתמחות בכל אחת מהשנים 2010-2005 . עוד עולה מנתונים אלו כי שיעור התחלות ההתמחות במקצועות הבסיס ברפואה בפריפריה מבין כלל התחלות ההתמחות עלה מכ- 16% - 20% בשנים 05 20 - 2010 לכ- 19% - 23% בשנים2011 - 2014 . 37 מכאן ש הן על פי פרסום משרד הבריאות והן על- פי פרסום מכון ברוקדייל ניתן להצביע על שלוש ,מסקנות: ראשית בתקופת ( המענקים הראשונה2014-2011 ) היה גידול במספר התחלות ההתמחויות בישראל ב רמה הארצית. ,שנית משני הפרסומים עולה כי שיעור הגידול במספר התחלות ההתמחות בפריפריה היה גדול יותר מאשר במרכז אם כי שיעורי הגידול שונים, כך ב עוד שע ל- פי נתוני משרד הבריאות בין השנים2011 - 2014 היה גידול של כ- 13% במספר ההתמחויות הארצי, לעומת כ- % 3 1 במרכז וכ- % 7 1 ;בפריפריה לפי מכון ברוקדייל , באותה תקופה היה גידול ארצי של כ- 11% במקצועות הבסיס, לעומת כ- 8% במרכז ובקהילה וכ- 24% .בפריפריה שלישית ,משני הפרסומים לא ניתן ללמוד על תקופת המענקים השנייה בשנים 2015 - 2019 . לפי מכון ברוקדייל , בהתייחס לשנים2013-2009 , "ברור כי ההסכם תרם תרומה מהותית לגידול במספר המתמחים בפריפריה, באמצעות השפעתו על הביקוש למתמחים על ידי יצירת משרות התמחות חדשות. ההסכם כנראה אף תרם לגידול במספר המתמחים בפריפריה באמצעות התמריצים שנועדו להגדיל את היצע המתמחים, אך פח ות ברור מה היקף התרומה הזו" (הדגשה לא במקור.) 38 ,קרי מכון ברוקדייל מייחס את הגידול במספר התחלות ההתמחות בעיקר לגידול במספר התקנים החדשים , כלומר להיצע התקנים . גם הממונה על השכר במשרד 36 .שם 37 .שם 38 .שם 554 561 603 589 603 635 754 683 750 814 109 138 142 122 139 122 177 202 222 219 663 699 745 711 742 757 931 885 972 1,033 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 פריפריה מרכז וקהילה לפי מכון ברוקדייל , שיעור התחלות ההתמחות במקצועות הבסיס בפריפריה מתוך כלל התחלות התמחות עלה מבין 16% ל- 20% בשנים2010-2005 לבין 19% ל- 23% בשנים 2014-2011 לפי שני הפרסומים בתקופת המענקים הראשונה היה גידול ארצי במספר התחלות ההתמחות ושיעור הגידול בפריפריה היה .גבוה יותר מבמרכז עם זאת משני הפרסומים לא ניתן ללמוד על השנים 2015-2019 ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm האוצר, משרד הבריאות וחלק מהפרסומים שבחנו במסגרת סקירת הספרות ייחסו חלק ניכר מהעלייה בהיקף התחלות ההתמחויות בפריפריה דווקא להגדלת מספר התקנים שהוקצו ,במסגרת הסכם הרופאים .לרבות לבתי החולים בפריפריה39 ,בנוסף חוקרי מכון ברוקדייל הציעו כי "יכול להיות שגם התמריצים תרמו לעלייה במספר המתמחים הכולל על ידי כך שעודדו רופאים בוגרי חו"ל, שמס יבות שונות לא התחילו קודם ."התמחות, להתחיל התמחות בישראל40 כלומר, ייתכן שהתמריצים השפיעו על הביקוש להתמחות מצד בוגרי חו"ל, שהם רוב מקבלי הרישיון בישראל (כמחצית ממקבלי הרישיון בשנת 2005 לעומת כ- 66% בשנת2 202 .) 41 על מנת להבהיר נקודה זו הצגנו בתרשים4 את מספר הרישיונות החדשים שניתנו ב כל אחת מה שנים2019-2010 , כלומר במשך תקופת תכנית המענקים ובשנה שקדמה לה, ובכל עמודה ציינו את שיעור בוגרי חו"ל מבין כלל מקבלי .הרישיונות תרשים4 :רישיונות חדשים לעיסוק ברפואה כללית ושיעור בוגרי חו"ל מתוכם , 2019- 2011, לפי שנה אפשר לראות שלאורך תקופת המענקים היה גידול במספר הרישיונות החדשים שניתנו מדי שנה , ובכל אחת מהשנים בוגרי לימודים בחו"ל הם רוב מקבלי הרישיון . לכך יש להוסיף כי בין שנת2010 ל- 2011 היה גידול משמעותי במספר מקבלי הרישיונות בוגרי חו"ל- גידול של כ- 42% (מ- 378 ל- 539 )לעומת כ- 3% בקרב בוגרי ישראל באותה שנה (מ- 349 ל- 361 ). ,כאמור הסכם הרופאים נחתם רק באוגוסט2011 ו הן מפרסום משרד הבריאות והן מפרסום 39 רינת מרקוביץ', שרי אסיף ונדב הר טוב, בחינת האפקטיביות של הסכם הרופאים המתמחים בפריפריה ובמקצועות במצוקה, בתוך אגף שכר והסכמי עבודה, משרד האוצר ,דין וחשבון על הוצאות ה שכר בשירות המדינה וגופי הביטחון לשנת2019 , פברואר2021 ,; מירי כהן ,מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב13 ביולי2023 :; ראו גם Feder-Bubis et al., "Residents’ choice of a placement in periphery hospitals in Israel: The significance of personal/family and professional considerations", Health Policy 132, 2023. 40 יעל אשכנזי ואחרים, מכון מאיירס-ג'וינט- ,ברוקדייל משיכת מתמחים לפריפריה ולמקצ ועות רפואיים במצוקה בעקבות ההסכם הקיבוצי משנת2011 , יולי2017 ', עמ9. 41 ,ציונה חקלאי ואחרים, משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות2022 , דצמבר2023 . ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ברוקדייל, שהוצגו בתרשימים2 ו-3 , עולה כי בין השנים2011-2010 הייתה עלייה ניכרת במספר התחלות ההתמחות ,כלומר עלייה זו מקבילה לעלי"יה במספר מקבלי הרישיונות בוגרי חו ל. לצד הגידול במספר ה תקנים )(ההיצע ו במספר בעלי ה רישיונות החדשים (הביקוש) יש לבחון גם את שיעורי האיוש של תקנים אלה בבתי החולים . לפי הערכת משרד האוצר, על ,בסיס מדגם של בתי חולים לאשפוז כללי42 שיעור האיוש של תקני רופאים בפריפריה , עמד על מ מוצע משוקלל של כ- 96% בשנים2009 ו- 2010 , עלה לכ- 100% בכל אחת מהשנים2013 , 2015 ו- 2016 ( 98% בשנת14 20), וירד לפחות מ- 98% בשנת2018 ,. לעומת זאת שיעור האיוש של תקני רופאים במרכז עמד על ממוצע משוקלל של מעט פחות מ- 98% בשנים2010 ו- 2011 ועלה באו פן הדרגתי עד ל- 106% בשנת2018 . כלומר, ככלל הייתה עלייה בשיעור האיוש בכל בתי החולים בתקופת ההסכם, ובשנים2018-2017 המשיך גידול זה באזור המרכז אך המגמה התהפכה באזורי הפריפריה. בדוח משרד האוצר לא הוסבר מה הביא ל גידול בשיעורי האיוש, אך צוין כי ייתכן שאי הוודאו.ת במתן המענקים יכולה להסביר את הירידה באחוז האיוש בפריפריה43 עולה השאלה האם כפועל יוצא מכך אפשר להניח שהוודאות במתן המענקים סייעה ?להעלות את שיעור האיוש בפריפריה לצד בחינת השינויים במספר התחלות ההתמחות יש לבחון גם את שיעור כלל הרופאים המועסקים במחוזות פריפריאליי ם לעומת מחוזות שאינם פריפריאליי ם , שכן נתון זה מתייחס לכלל הרופאים המועסקים ולא רק למתחילי התמחות . בטבלה1 הצגנו את שיעור הרופאים המועסקים לפי מחוז בשנים2021-2005 , לפי פרסומי משרד הבריאות. נציין כי הנתונים מוצגים בפרסום המשרד בפילוח לפי.תקופות של שלוש שנים, ויש חפיפה מסוימת בין התקופות טבלה1 : שיעור רופאים מועסקים לאלף נפש, לפי מחוז ושנים44 42 בדוח לא מצוין אילו בתי חולים נכללו במדגם, אך נכתב כי הם מייצגים מבחינה גיאוגרפית. רינת מרקוביץ', שרי אסיף ונדב הר טוב, בחינת האפקטיביות של הסכם הרופאים המתמחים בפריפריה ובמקצועות במצוקה, בתוך אגף שכר והסכמי עבודה, משרד האוצר , דין וחשבון על הוצאות השכר בשירות המדינה וגופי הביטחון לשנת2019 , פברואר2021 . 43 'שם, עמ123 . 44 ,אגף המידע, משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות2008 , כוח אדם במקצועות הבריאות לשנת2010, ו כוח אדם במקצועות הבריאות לשנת2011 ,, לא צוין תאריך :כניסה לאתר30 בינואר2024; ו- כוח אדם במקצועות הבריאות לשנת2014 , דצמבר2015 , כוח אדם במקצועות הבריאות לשנת2015 , נובמבר2016 , כוח אדם במקצועות הבריאות לשנת2018 , יולי2019 , כוח אדם במקצועות הבריאות לשנת2019 , יולי2020 ו כוח אדם במקצועות הבריאות לשנת2021 , נובמבר2022 . תקופה תל אביב מרכז ירושלים חיפה דרום צפון 2007-2005 4.8 3.4 3.2 3.6 2.5 2 2010-2008 5.2 3.8 3.8 4.3 2.2 1.6 2011-2009 4.5 3.3 4 4.3 2.8 1.7 2014-2012 4.7 3.2 3.3 3.6 3 2.3 2015-2013 5.1 3.4 3.8 3.3 3.1 2.3 2017-2015 5.3 3.4 3.9 3.8 2.1 2.1 2019-2017 5.6 4.1 4.1 4.3 3 2.2 2021-2019 5.5 4.1 4 4.6 2.7 2.7 לפי דוח הממונה על השכר במשרד האוצר ,על בסיס מדגם של בתי חולים כלליים ,בשנים 2016- 2011 היה גידול בשיעור האיוש בתקני הרופאים בפריפריה ומגמה זו התהפכה בשנים2018-2017 וצוין כי ייתכן שההסבר לכך הוא הירידה בוודאות במתן המענקים ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm א פשר לראות ש בכל השנים שיעור הרופאים לאלף נפש במחוז תל אביב הוא הגבוה ביותר ו שיעורי הרופאים לאלף נפש במחוז דרום ובמחוז הצפון הם ה נמוכים ב יותר . אפשר גם לראות שבמחוז הדרום הייתה עלייה בשיעור הרופאים המועסקים לאלף נפש, ששיאה בשנים 2015-2013 , ואחריה ירידה במגמה מעורבת; במחוז הצפון, לעומת זאת, החל משנת2008 הייתה עלייה במג מה מעורבת ששיאה בשנים2021-2019 . הר"י רואה בנתונים אלה "אינדיקציה נוספת להשפעת המענקים" " שכן לדבריה שיעור הרופאים ( המחוזות הדרום והצפון לפני ההסכם ממוצע השנים2010-2008 ) עמד על2.2 ו- 1.6 לאלף נפש בהתאמה. לאחר יישום ההסכם (ממוצע השנים2014-2012) הוא זינק ל-3 ול- 2.3 רופאים לאלף נפש, כלומר גידול של36.5% ו- 43% בהתאמה. במקביל באותן שנים ירד שיעור הרופאים במחוז תל אביב מ- 5.2 ל- 4.7 רופאים לאלף נפש ובמחוז ה מרכז– מ- 3.8 ל- 3.2 "רופאים לאלף נפש. הר"י טוענת כי אי- הוודאות באשר לקבל ת המענקים שאפיינה את התקופה השנייה פגעה ,ביעילות המענקים ולד ירב ה אפשר לראות עדות לכך בירידה בשיעור הרופאים לאלף נפש במחוזות הדרום והצפון בשנים2015 - 2017 לעומת עלייה במחוזות תל אביב.והמרכז45 נזכיר כי מדד זה מתייחס לכלל הרופאים המועסקי.ם ולא רק לקבוצת הרופאים המתמחים 3 . ממצאים המצביעים על יעילות תכנית המענקים מ המחקרים שבחנו עולה כי כל הממצאים התומכים ביעילות המענקים מבוססים על סקרים שבחנו את עמדות הרופאים., כפי שיפורט להלן כאמור אחת מהעב ודות המרכזיות בנושא המתמחים היא סקר שבוצע בידי מכון ,ברוקדייל בשיתוף משרד הבריאות והר"י בשנת 2015 .ה חוקרים פנו ל- 1,042 מתמחים במקצועות בסיס שהחלו להתמחות בשנים2014-2013 , כולל כל המתמחים בבתי החולים בפריפריה ומדגם אקר .אי של מתמחים בבתי החולים במרכז השי ב ו לסקר 736 נשאלים, מעט יותר מרבע מהם התמחו בפריפריה ו שיעור ה היענות היה כ- 71% בסך הכול כו- 57% .מבין המתמחים בפריפריה46 בסקר נמצא כי כ מחצית מהמשיבים שהתמחו בפריפריה דיווחו כי החלטתם להתמחות בפריפריה הושפעה במידה רבה או רבה מאוד מתמריצים כלכליים ,ועוד כחמישית מ הם ,העריכו שתמריצים אלו השפיעו עליהם במידה בינונית47 כלומר כ- 70% מהמשיבים דיווחו שהתמריצים השפיעו במידה בינונית או יותר על החלטתם להתמחות בפריפריה . הר"י 45 עו" ,ד לאה ופנר, מנכ"ל, ההסתדרות הרפואית בישראל, מכתב30 במאי2023 . 46 הסקר היה סקר אינטרנטי.בגיבוי טלפוני .החוקרים פנו למתמחים באמצעות דוא"ל, ואחריו שלחו תזכורת בדוא"ל ותזכורת טלפונית אוכלוסיית המחקר היא כל המתמחים שהחלו התמחות במקצועות בסיס בשנים2014-2013 . מתוכם נבחר מדגם שכלל את כל המתמחים בבתי החולים בפריפריה ומדגם אקראי של מתמחים מאזור המרכ ז. המדגם כלל1,042 מתמחים, והשיבו לו736 ,מתמחים בבתי חולים שמתוכם כ- 27% התמחו בפריפריה, כלומר200 .מתמחים לערך. החוקרים העבירו סקר נוסף בקרב רופאי משפחה ,יעל אשכנזי ואחרים מכון מאיירס-ג'וינט- ,ברוקדייל משיכת מתמחים לפריפריה ולמקצועות רפואיים במצוקה בעקבות ההסכם הקיבוצי משנת2011 , יולי2017 . 47 % 30 'מהמתמחים בפריפריה השיבו כי התמריצים השפיעו עליהם במידה מועטה או בכלל לא. שם, עמ24 . הר"י סבורה כי אפשר ללמוד על יעילות המענקים מבחינת היקף הרופאים המועסקים לפי מ חוזות ומצביעה על עלייה בשיעור הרופאים המועסקים במחוזות הצפון והדרום בתקופת המענקים הראשונה של ההסכם, ועל ירידה בשיעורם בתקופת המענקים השנייה לפי הסקר שערך מכון ברוקדייל, כ- 70% מהמתמחים בפריפריה דיווחו כי התמריצים השפיעו במידה בינונית ומעלה על בחירת מקום ההתמחות. נדגיש כי מדובר ב כלל התמריצים ולא רק במענקי הפריפריה ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm וארגון מרשם הצביעו שניהם על ממצא זה כעדות להצלחת תכנית המענקים. 48 נדגיש כי שאלת הסקר התייחסה לתמריצים לרבות תוספות השכר לרופאים בפריפריה ולכן לא ניתן ללמוד מממצא זה על השפעת ם הבלעדית של מענקי הפריפריה. ממצא נוסף מאותו סקר הוא ש מעט יותר מרבע מהמשיבים שהתמחו במרכז שקלו להתמחות בפריפריה בעקבות התמריצים. כמו כן, המתמחים במרכז נשאלו אילו תמריצים היו יכולים להשפיע על בחירתם להתמחות בפריפריה, ומעט פחות מחמישית מהם ציינו כי סכום ( כסף גבוה יותר היה יכול להשפיע עליהם18% .) 49 הר"י ציינה בפנינו סקר נוסף, שבוצע בידי וסרשטרום ושותפיו ופורסם בשנת2019 . הסקר נערך בקרב 222 רופאים שהחלו להתמחות בשנים2014-2012 – כמחציתם בפריפריה וכמחציתם במרכז, כאשר המתמחים בפריפריה הגיעו מכל בתי החולים הרלוונטיים בעוד המתמחים במרכז .הגיעו רק משני בתי חולים אין בידנו מידע עד כמה סקר זה מבוסס על מדגם מיי צג. 50 על- פי סקר זה 52% מהמתמחים בפרי פריה הסכימו עם האמירה כי ל מענק היה חלק מרכזי בהחלטה על בחירת ההתמחות , לעומת26% מהמתמחים במרכז . נציין כי לפי הסקר כ- 59% מהמתמחים בפריפריה הסכימו עם האמירה כי הכפלת המענק תחזק את השפעתו על תהליך קבלת ההחלטות, לעומת כ- 43% .מהמתמחים במרכז51 בנוסף לסקר זה, ארגון מרשם מסר לנו כי בסקר שערך הארגון, שהיקפו ואופן עריכתו לא פורטו בפנינ ו, נמצא בין השאר שכ- 66% מהמתמחים שהשיבו לסקר– כולם מתמחים בפריפריה– השיבו כי תמריצים כספיים משמעותיים כדוגמת מענקי הפריפריה הם גורם שיכול להשפיע על .הבחירה להתמחות בפריפריה52 לדברי ארגון מרשם , "אי בהירות בנוגע לחידוש המענקים הביאה לנזקים אותם אנו רואים בצ ורת מחסור כוח האדם בפריפריה ובמקצועות במצוקה שהחל משנת2017 (שנתיים לפני תום ההסכם הקיבוצי) נצפתה מגמה של ירידה באיוש התקנים "בפריפריה. 53 ,כלומר לשיטת מרשם הוודאות במתן המענקים בתקופה הראשונה הביא ה לגידול בכוח האדם בפריפריה ובמקצועות במצוקה ולגידול שיעורי ה איוש. 48 עו" ,ד לאה ופנר, מנכ"ל ,ההסתדרות הרפואית בישראל, מכתב30 במאי2023 ; נעמה כהן, סמנכ"לית קשרי ממשל ותפעול, מרשם אה"ל ,ארגון המתמחים לרפואה, דוא"ל23 במאי2023 . 49 % 28 ציינו כי אין תמריץ שהיה יכול להשפיע עליהם לבחור להתמחות בפריפריה. יעל אשכנזי ואחרים, מכון מאיירס-ג'וינט- ,ברוקדייל משיכת מתמחים לפריפריה ולמקצועות רפואיים במצוקה בעקבות ההסכם הקיבוצי משנת2011 , יולי2017 .. שם 50 ,לפי החוקרים ( יש הבדלים בין שתי הקבוצות שלא אפשרו התאמהing match .) Yishai Wasserstrum et al., "Self-reported influence of monetary grants in the choice of a medical residency in remote or under-served areas" Israel Journal of Health Policy Research 8(1), 2019. 51 Ibid. 52 נעמה כהן, סמנכ"לית קשרי ממשל ותפעול, מרשם אה"ל ,ארגון המתמחים לרפואה, דוא"ל23 במאי2023 . 53 ,נעמה כהן, סמנכ"לית קשרי ממשל ותפעול, מרשם אה"ל ארגון המתמחים לרפואה, מכתב23 במאי2023 . שני סקרים ,נוספים שאין בידנו מידע באיזו מידה הם מייצגים את ,אוכלוסיית המתמחים מצאו כי מעל מחצית מהמתמחים בפריפריה ראו במענקי הפריפריה כגורם משמעותי בהחלטה על בחירת מקום ההתמחות שאלת יעילותה של תכנ ,ית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בשנת022 2 ביצע מכון ברוקדייל סקר נוסף54 שחזר לחלק מהמתמחים שנסקרו בשנת2015 , ,כיום מומחים צעירים55 במטרה לבחון את ההשפעה ארוכת הטווח של המענקים על בחירת אזור .העבודה56 לשיטת החוקרים, "למענקים הכספיים, במתכונת שבה ניתנו, הייתה תרומה קטנה בלבד למשיכה לפריפריה של מתמחים, שלולא המענקים היו בוחרים להתמחות במרכז" . החוקרים ציינו כי רצו לבחון את מאפייני המתמחים בפריפריה שסביר כי לא היו מתמחים בפריפריה ולכן אפשר להניח שלמענקים הייתה השפעה גדולה עליהם, אך לדבריהם המספר הקטן של המשיבים לא איפשר לבחון זאת בכלים סטטיסטיים ול כן הניתוח לא בוצע. 57 נעיר כי "הר"י מסרה לנו שהמענקים ניתנו ככלל למתמחים ורק "בשוליים למומחי ם, ולשיטת הר"י אם .היו ניתנים למומחים אפשר היה לצפות לשיעור גבוה יותר של מומחים שיישארו בפריפריה58 כאמור אין בידנו נתונים על מספר המענקים הכולל שניתן למומחים לעומת מתמ.חים ביקשנו לבחון האם נוסף על סקרים אלה נבחנה השפעת המענקים בקרב מנהלי בתי החולים בפריפריה או בקרב הגורמים הרלוונטיים בקופות הח ולים . פנינו ל שירותי בריאות כללית, שבבעלותה שלושה בתי חולים באזורי הפריפריה (יוספטל באילת, סורוקה בבאר שבע ,)והעמק בעפולה על מנת לבחון אם ערכה סקר או מחקר במוסדותיה, והקופה מסרה לנו כי היא לא ביצעה מחקר סדור בנושא אך לדבריה נראה כי מענקי הפריפריה והמענקים למקצועות במצוקה הם אפקטיביים . כללית ציינה כי כ- 73% מהרופאים שהחלו לעבוד ב קופה כשקיבלו את מענקי הפריפריה עדיין עובדים בה וה וסיפה כי כ- 90% מרופאים אלו עדיין עובדים ( בפריפריה349 מתוך390 .)רופאים59 כללית גם ציינה כי כ- 69% מהרופאים שקיבלו מענקי מקצועות מצוקה עדיין עובדים בכללית. הנתונים שהעבירה לנו כללית אינם כוללים השוואה ,לשיעור הרופאים שנשארו בכללית ללא מענק60 כך שלא ברור האם מ דובר בעלייה בשיעור .הרופאים שהמשיכו לעבוד בקופה לעומת רופאים אחרים ואם כן מהו גובהה של עלייה זו שאלנו את כללית גם האם יש להערכתה הבדל בהשפעת המענקים בין שתי תקופות המענקים ( 2014-2011 לעומת2019-2015 .) כללית השיבה על שאלה זו ביחס למענקי פריפריה ומענקי 54 ,שיטת המחקר הייתה סקר אינטרנטי או טלפוני, לפי העדפת המשיב. הדר סמואל ואחרים מומחים צעירים בפריפריה ובמרכז– המעבר מהתמחות למומחיות , פברואר2022 . 55 .כל המשיבים התמחו בבתי חולים כ- 96% .מהמשיבים עסקו בעבודה קלינית. שם 56 החוקרים פנו ל- 736 המתמחים שהשתתפו במחקר ברוקדייל2017 , אך מתוכם202 .טרם סיימו את ההתמחות או לא קיבלו את התואר בין ינואר2019 לאוקטובר2020 פנו החוקרים ל- 534 המומחים הצעירים הנותרים ומתוכם השיבו לסקר346 משיבים (כ- 65% ). לשיטת החוקרים אין הבדל רלוונטי בין אלו שהשיבו לאלו שלא השיבו. עם זאת, ייתכן כי הרופאים שלא סיי מו התמחות, שכאמור לא נכללו בסקר .השני, הם בעלי מאפיינים שונים מאלו שלא סיימו התמחות24% נוספים לא אותרו, וייתכן שהם כוללים את מי שמבצע התמחות על, וייתכן .וגם להם מאפיינים שונים. ארבעה אחוזים מהמשתתפים הם בעלי התמחות בסיס נוספת. שם 57 'שם, עמ26 . 58 עו" ד לאה ,ופנר, מנכ"ל, ההסתדרות הרפואית בישראל, מכתב30 במאי2023 . 59 ( כללית ציינה כי שיעור הרופאים שעדיין עובדים בכללית וקיבלנו מענק הוא גבוה יותר בפריפריה הצפונית לעומת הדרומית76% לעומת 72% ,, בהתאמה). גיל לביא, ראש אגף תכנון ואסטרטגיה, שירותי בריאות כללית, מכתב24 במאי2023 . 60 ,ד"ר גיל לביא, ראש אגף תכנון ואסטרטגיה, שירותי בריאות כללית, מכתב24 במאי2023 . בשנת2022 ביצע מכון ברוקדייל סקר נוסף שבחן את הגורמים המשפיעים על בחירת מקום העבודה של רופאים מומחים צעירים. החוקרים ציינו כי המספר הקטן של המשיבים לא אפשר לבחון את מאפייני המתמחים בפריפריה שסביר להניח כי לא היו מתמחים בפריפריה ללא המענקים שירותי בריאות כללית, שבבעלותה שלושה בתי חולים בפריפריה, מסרה לנו כי לא ביצעה מחקר .על יעילות המענקים עם זאת להערכת הקופה המענקים הם אפקטיביים, וזאת על בסיס ש יעור הרופאים מקבלי המענקים שנותרו לעבוד בקופה ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,מקצועות במצוקה במשולב ומתשובתה עולה שאחוז הרופאים שקיבלו מענק בתקופה הראשונה ועדיין עובדים בכללית הוא66% לעומת82% מהרופאים שקיבלו מענקים בשנים 2018-2015 (רופאים שקיבלו מענק בשנת2019 הם עדיין בתקופת ההתחייבות), ולכן לדבריה .""ככל הנראה המענקים בתקופה השנייה היו אפקטיביים יותר61 אפשר לשאול האם ניתן להשוות בממד זה בין רופא שקיבל מענק בשנת2011 ועדיין עובד בקופה (כלומר, לכל הפחות כשמונה שנים אחרי סיום ההתמחות) עם רופא שקיבל מענק בשנת2018 . כמו כן נזכיר כי מספר המענקים שניתנו בתקופה השנייה הוא משמעותית נמוך יותר– ,לדוגמה רק 25 רופאים בכללית קיבלו מענק בשנת2018 . באשר לבחינת השפעת המענקים בקרב מנהלי בתי החולים בפריפריה, למיטב ידיעתנו לא בוצע סקר בנושא , אומנם בדוח אגף ביקורת פנים של משרד הבר יאות הובאו כמה התייחסויות של מנהלי בתי חולים ,אך לא באופן שיטתי . לצורך כתיבת מסמך זה שוחחנו עם ארבעה ,מנהלי בתי חולים בפריפריה הגאוגרפית: סורוקה בבאר שבע ברזילאי באש קלון , המרכז הרפואי לצפון בטבריה ו המרכז הרפואי לגליל בנהריה על מנת ללמוד על התרשמותם מיעילותם של מענקים אלה .)(פנינו גם למרכז הרפואי זיו בצפת אך לא קיבלנו מענה כל המנהלים עמם שוחחנו סבורים כי תכנית המענקים הייתה יעילה ומשמעותית במשיכת כוח אדם איכותי לפריפריה , אולם רובם הבחינו בין תקופת המענקים הראשונה לשנייה. 62 באשר ,לתקופה הראשונה חלקם טענו כי אופן חלוקת המענקים בתקופה הראשונה סבל ,מליקויים משמעותיים כך לדוגמה הועלה בפנינו כי המענקים ניתנו בצורה גורפת לכלל המתמחים בפריפריה ,כולל למי שהיה ר בוח להתמחות בפריפריה גם ללא המענק. 63 בנוסף , ניתנו מענקים למתמחים במקצועות במצוקה בפריפריה ובמרכז ,ולכן מתמחים במ קצועות אלה העדיפו להתמחות במרכז. 64 לעומת זאת, המנהלים העלו בפנינו כי בתקופה השנייה ניתנו מענקים בעיקר למומחים ולבתי החולים היה שיקול דעת בהתאם ל צרכים המקומיים של בתי החולים כפי שאלו זוהו בידי .המנהלים לדבריהם שינוי זה אפשר לא רק להגדיל את מספר המומחים, אלא גם למשוך מומחים איכותיים ומומחים אלה הובילו ל.משיכת מתמחים איכותיים לפריפריה65 61 ,ד"ר גיל לביא, ראש אגף תכנון ואסטרטגיה, שירותי בריאות כללית, מכתב24 במאי2023 . 62 ,פרופ' חזי לוי, מנהל המרכז הרפואי ברזילי, שיחה24 בדצמבר2023 ,; פרופ' ארז און ,)מנהל המרכז הרפואי לצפון ע"ש ברוך פדה (פוריה ,שיחה12 בדצמבר2023 ,; ד"ר שלומי קודש, מנהל המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, שיחה12 בדצמבר2023 . 63 ,פרופ' ארז און, מנהל המרכז הרפואי לצפון ע"ש ברוך פדה (פוריה), שיחה12 בדצמבר2023; ד"ר שלומי קודש, מנהל המרכ ז הרפואי ,האוניברסיטאי סורוקה, שיחה12 בדצמבר2023 . 64 ,ד"ר שלומי קודש, מנהל המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, שיחה12 בדצמבר2023 . 65 ,פרופ' ארז און, מנהל המרכז הרפואי לצפון ע"ש ברוך פדה (פוריה), שיחה12 בדצמבר2023 ; ד"ר שלומי קודש, מנהל המרכז הרפואי האוניב ,רסיטאי סורוקה, שיחה12 בדצמבר2023 ,לשיטת כללית המענקים (פריפריה )ומצוקה במשולב בתקופה השנייה היו ככל הנראה אפקטיביים יותר מנה לי בתי חולים בפריפריה שעמם שוחחנו מסרו לנו כי מניסיונם תכנית המענקים יעילה, בעיקר בתקופה השנייה שבה ניתנו מענקים בעיקר למומחים ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 4 . ממצאים המצביעים על יעילות פחותה של ת כנית המענקים הממצאים התומכים בטענה כי מענקי הפריפריה אינם יעילים ב משיכת רופאים מתמחים לאזורי ,הפריפריה או שיעילותם אינה עומדת במבחן עלות- תועלת, כוללים ממצאים הנוגעים לעמדות הרופאים ולממצאים המבוססים על ניסיון סטטיסטי לבחון קשר בין המענק ים לבי ן בחירה .בהתמחות בפריפריה אגף התקציבים במשרד האוצר ומשרד הבריאות ציינו בפנינו בין השאר כי מ המחקר של מכון ברוקדייל משנת2017 (שא ליו התייחסנו ב פרק 3) עולה כי .תכנית המענקים אינה יעילה מספיק ,לפי דוח זה רוב הגידול בהתחלות ההתמחות בפריפריה נובע מהגידול במספר התקנים וכמו כן נכתב בו כי "רבים מאלה שציינו כי לתמריצים הייתה השפעה ניכרת על החלטתם לעבודה ."בפריפריה, היו עושים זאת גם בהיעדר תמריצים כלכליים66 מסקנה זו מבוססת על ניתוח שבחן את הקשר בין אזור ההתמחות בפועל בשנים2013-2009 לבין מאפייני המתמחים שממנו עלה כי היה גידול של כ- 30% ב מספר התחלות ההתמחות הארצי בשנים2013-2009 לעומת כ- 60% גידול בפריפריה . החוקרים ייחסו כמחצית מהגידול בפריפריה (כ- 30% ) לגידול הכולל בהיקף ה תחלות ה התמחות, עוד 6% למאפייני המתמחים החדשים לרבות "השיע ור הגבוה בקרבם של אלה שלמדו בחו"ל", ו- 24% הנותרים "נובעים, ככל הנראה משילוב של השפעת התמריצים שהוצעו בהסכם ופנייה לפריפריה לאחר שאוישו כל משרות ההתמחות שהיו במרכז הארץ; לא ".ניתן לקבוע מהי התרומה המדויקת כל אחד מגורמים אלו 67 נעיר כי לא ברור על מה מבוסס החי שוב המייחס6% מהגידול למאפייני המתמחים או24% .לגורמים הנוספים לפי חוקרי מכון ברוקדייל , המשתנים העיקריים שזוהו כקשורים להתמחות בפריפרי ה הם משתנים המעידים על ה רקע של המתמחה בפריפריה , קרי היותו בן ,פריפריה או בוגרי לימודי רפואה בפריפריה או ביצע סטאז' בפריפריה או היותו בוגר לימודי רפואה ב חו"ל. 68 בדוח ברוקדייל נכתב כי לאורך השנים שיעור המתמחים שפנו לפריפריה ולמקצועות במצוקה .מקרב בוגרי חו"ל היה תמיד גבוה משיעורם מקרב בוגרי ישראל חוקרי המכון מציעים שני הסברים לתופעה זו :  ייתכן שבתי החולים מעדיפים ,את בוגרי ישראל, שנחשבים לבעלי הכשרה טובה יותר ולכן י ש לבוגרי ישראל סיכוי גבוה יותר לקבל את משרות ההתמחות במקומות .ובמקצועות המועדפים עליהם, שהם לרוב במרכז ובמקצועות שאינם במצוקה 66 יעל אשכנזי ואחרים, מכון מאיירס-ג'וינט- ,ברוקדייל משיכת מתמחים לפריפריה ולמקצועות רפואיים במצוקה בעקבות ההסכם הקיבוצי מש נת2011 , יולי2017 .. שם 67 .שם 68 המודל הסופי כלל614 מתמחים, מתוך736 משיבים לסקר. יעל אשכנזי ואחרים, מכון מאיירס-ג'וינט- ,ברוקדייל משיכת מתמחים לפריפריה ולמק צועות רפואיים במצוקה בעקבות ההסכם הקיבוצי משנת2011 , יולי2017 הממצאים המטילים ספק ביעילות מענקי הפריפריה מבוססים על סקרים ועל ניתוחים של התנהגות הרופאים לפי דוח ברוקדייל בשנים 2013-2009 היה גיד ול של60% במספר התחלות ההתמחות בפריפריה; החוקרים ייחסו כמחצית מגידול זה לגידול הארצי בהתחלות ,התמחות6% למאפייני המתמחים, ו- 24% לתמריצים ולפנייה לפריפריה אחרי איוש משרות ההתמחות במרכז המשתנים העיקריים הקשורים להתמחות בפריפריה הם משתנים המעידים על רקע בפריפריה (לדוגמה מוצא מהפריפריה או )לימודי רפואה בפריפריה והיות הרופא בוגר חו"ל שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עב ,ודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm  יתכן ש בקרב מתמחים בוגרי חו"ל יש שיעור גבוה יותר של מתמחים המעדיפים לעבוד .באזורי פריפריה נציין כי גם מהספרות העולמית וגם מהמחקרים בישראל עולה כי המשתנים המרכזיים המשפיעים על הבח ירה להתמחות בפריפריה הם משתנים הקשורים לחשיפה הקודמת של הרופא לפריפריה , לדוגמה רופאים שמוצאם או מוצא בן או בת הזוג שלהם הוא מהפריפריה או .כאלו שביצעו סטאז' בפריפריה69 כך למשל, לפי הניתוח הסטטיסטי שביצעו במחקרם 'וסרשטרום ושות70 ,הבחירה להתמחות בפריפריה הייתה מקושרת, בסדר יורד של השפעה לביצוע סטאז' בבית חולים בפריפריה, להגעה מהפריפריה או שמוצא בן/בת הזוג הוא מהפריפריה, לגיל צעיר יותר (מתחת ל- 30 ,) 71 לביצוע התואר בחו"ל, להשפעת מענקי הפריפריה ולהגעה ממעמד כלכלי נמוך. עם זאת, החוקרים ציינו כי ישנים משתנים מתערבים אפשריים שיכולים להסביר את הגידול במספר המתמחים בפריפריה ובהם הגידול הכללי במתמחים .בישראל בתקופת המחקר והגידול במספר מקבלי הרישיונות72 ממצאים דומים עולים מדוח הממונה על השכר במשרד האוצר שערך מחקר במטרה לבחון את השפעות הסכם הרופאים לרבות המענקים על מתמחים בשנים2014-2011 ובו בוצע ניתוח סטטיסטי של השפעת כלל התמריצים– המענקים, תוספות השכר והתקינה הדיפ רנציאלית לטוב ת הפריפריה. המחקר כלל 70% מ המתמחים בשנים2014-2007 לרבות כ- 85% מכלל מקבלי המענקים בתקופה זו , והניתוח בוצע על יותר מ- 2,300 מתמחים . נציין כי המחקר אינו כולל את כל בתי החולים שהוגדרו כפריפריאליים לפי מסמך המענקים מאחר והוא כולל רק בתי חולים ממשלתיים או אלו בב עלות שירותי בריאות כללית73 (כך למשל , בתי החולים בנצרת אינם )נכללים. במחקר זה נמצא כי הסיכוי ל התחיל התמחות בפריפריה לאחר שנת2011 לעומת התקופה שלפני2011 , ,בנטרול משתנים אחרים גדל בטווח שבין7% ל- 12% . 74 הסיכוי להתמחות 69 For example: OECD, Medical education and training in Israel: Towards a better governance structure for health workforce planning and policy-making in Israel, June 2023. 70 המחקר נערך בקרב222 מתמחים שהחלו להתמחות בשנים2012 - 2014 , מתוכם114 התמחו באזורי פריפריה ו- 108 .באזור המרכז 71 בת קציר למאמר כמו גם בנספח הנתונים נכתב כי גיל מבוגר יותר מקושר סטטיסטית למתן חשיבות רבה יותר למענק הפריפריה, אך ,מבדיקתנו מול הכותב הראשי של המחקר התברר כי מדובר בטעות. ישי וסרשטרום, המרכז הרפואי על שם שיבא תל השומר, דוא"ל24 ביולי2023 . 72 Yishai Wasserstrum et al., "Self-reported influence of monetary grants in the choice of a medical residency in remote or under-served areas" Israel Journal of Health Policy Research 8(1), 2019. 73 במודל המקיף ביותר שהוצג במחקר נכללו2,631 מתמחים (כלומר המודל שמצליח להסביר חל.)ק גדול יותר מהשונות בין המתמחים רינת מרקוביץ', שרי אסיף ונדב הר טוב, בחינת האפקטיביות של הסכם הרופאים המתמחים בפריפריה ובמקצועות במצוקה, בתוך אגף שכר והסכמי עבודה, משרד האוצר ,דין וחשבון על הוצאות השכר בשירות המדינה וגופי הביטחון לשנת2019 , פברואר2021 . 74 החישוב לפיו יעילות התמריצים היא12% בוצע על2,344 תצפיות והחישוב לפיו יעילות התמריצים היא7% בוצע על2,631 ,תצפיות. שם 'עמ130 . חוקרי מכון ברוקדייל מציעים כי בוגרי חו"ל מתמחים בשיעור גבוה יותר בפריפריה משתי סיבות: ייתכן שבתי החולים מעדיפים את בוגרי ישראל, וייתכן שבקרב בוגרי חו"ל יש שיעור גבוה של מתמחים המעדיפים לעבוד בפריפריה מהספרות המקצועית העולמית עולה כי המשתנים המרכזיים הקשורים להתמחות בפריפריה הם משתנים הקשו רים לחשיפה מוקדמת לפריפריה בדוח הממונה על השכר שהתבסס על יותר מ- 2,300 מתמחים, נמצא כי התמריצים, בנטרול משתנים אחרים, הגדילו את הסיכוי להתמחות בפריפריה בשיעור של בין 7% - 12% ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בפריפריה גדל בין השאר כאשר הרופא המתמחה הוא ,גבר,במקור מהפריפריה ,בוגר חו"ל מבוגר יותר, בעל.)יותר ילדים וכאשר המתמחה הוא מוסלמי (לעומת מתמחה יהודי75 בטבלה2 הצגנו פילוח של המתמחים בפריפריה לפי ארץ הלימו ד ולפי מקום המגורים של .המתמחה מתוך דוח הממונה על השכר טבלה2: שיעור מתמחים בפריפריה, בפילוח לפי תקופה, מקום לימודים ומ קום המגורים ממנו מגיע המתמחה76 בוגרי ישראל המתמחים בפריפריה בוגרי חו"ל המתמחים בפריפריה תקופה/אזור מוצא במקור מהמרכז במקור מהפריפריה במקור מהמרכז במקור מהפריפריה לפני2011 14% 24% 19% 57% אחרי2011 18% 43% 23% 66% אפשר לראות ש הן לפני ההסכם והן אחריו בכל התנאים סביר יותר שבוגרי חו"ל יתמחו בפריפריה בהשוואה לבוגרי המרכז ,ושהסיכוי של כל הקבוצות להתמחות בפריפריה עלה בתקופה שאחרי 2011 בהשוואה לתקופה הקודמת. במחקר של מכון ברוקדייל שפורסם בשנת2022 , שכאמור עסק בבחירת מקום העבודה ולא בבחירת מקום ההתמחות, החוקרים ביצעו ניתוח סטטיסטי של295 נסקרים ומצאו אף הם כי המשתנים הקשורים לרקע בפריפריה הם המשפיעים ביותר על הבחירה לעבוד בפריפריה בתום ההתמחות והם : התמחות בפריפ ריה, מגורי ההורים בפריפריה, וביצוע סטאז' בפריפריה. החוקרים מצאו עוד כי ככל שההשתכרות בעתיד נתפסת חשובה יותר יורד הסיכוי לעבוד .בפריפריה וככל שהקרבה למקום המגורים נתפסת חשובה יותר עולה הסיכוי לעבוד בפריפריה77 מחקר שפורסם בשנת2023 בכתב העתHealth Policy הוסיף שיקולים נוספים הנלקחים בחשבון בהחלטה לעבוד בפר י פריה. במחקר שכלל54 ראי ונות עומק עם רופאים שקיבלו מענק פריפריה בשנים2012 - 2013 , 78 נמצא כי השיקולים ה מרכזיים שהשפיעו על הבחירה במקום ההתמחות היו הנוחות האישית והמשפחתית, הקשר עם מנהלי המחלקות והעמיתים למחלקה וחלק מהמשיבים ציינו גם סיבות אידיאולוגיות. לעומת זאת, המענקים היו רק אחד מכמה 75 נציין כי החוקרים הציגו מודל בעל כוח הסבר גבוה יותר שכלל גם משתנה שביטא את היקף איוש התקינה בבתי החולים, אך מודל זה ( מבוסס על מספר קטן יחסית של מקרים811 לעומת2,631) והחוקרים צ ,יינו כי לא ניתן להשליך ממנו על המצב בכלל בתי החולים. כמו כן 'לא ידוע לנו אילו בתי חולים נכללו במודל זה. שם, עמ130-129 'ועמ140 . 76 .שם 77 'שם, עמ36 . 78 כל המשתתפים החלו להתמחות אחרי2011 ועד אוקטובר2013. מתוכם, כ- 40% ( קיבלו גם מענק התמחות במקצוע במצוקה21 .)אנשים Feder-Bubis et al., "Residents’ choice of a placement in periphery hospitals in Israel: The significance of personal/family and professional considerations", Health Policy 132, 2023. לפי דוח ברוקדייל משנת 2022 , הבחירה לעבוד כמומחה בפריפריה מושפעת בין השאר ,מהתמחות בפריפריה מגורי ההורים בפריפריה וביצוע סטאז' בפריפריה מחקר שכלל54 ראיונות עומק מצא כי השיקולים המרכזיים שהשפיעו על הבחירה במקום ההתמחות היו נוחות אישית ומשפחתי וקשר עם מנהלי המחלקות .ועמיתים לעבודה המענקים היו רק אחד מכמה שיקולים הסיכוי להתמחות בפריפריה גדל בין השאר כאשר הרופא ,המתמחה הוא גבר ,במקור מהפריפריה ,בוגר חו"ל, מבוגר יותר בעל יותר ילדים וכאשר המתמחה הוא מוסלמי )(לעומת מתמחה יהודי ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ( שיקולים שהשפיעו על הבחירה במקום ההתמחות, והיו גם כמה מקריםfew ) שבהם שיקול זה .לא השפיע כלל על ההחלטה79 ,בהמשך לממצאים אלה גם בדוח הממונה על השכר במשרד האוצר נכתב כי "...נראה ."שהשפעת הסכם הרופאים על משיכת הרופאים לפריפריה איננה גבוהה בהיקפה על- פי הדוח "מאחר שאוכלוסיית המתמחים בחו"ל שמקום מגוריה במקור הוא מהפריפריה נוטה להתמחות בפריפריה בשיעורים גבוהים (הן לפני ההסכם והן לאחריו), יש לשער כי רבים מהמתמחים שבחרו להתמחות בפריפריה היו עושים זאת גם לולא התמריץ הכספי. לפיכך, קשה לאמוד את האפקטיביות של ההסכם במשיכת מתמחים "חדשים" שללא התמריצים אולי היו מתמחים ."באזור המרכז80 במח קר הציג הממונה על השכר באוצר גם הערכת עלות כלכלית של תכנית זו. על-פי המחקר בהתבסס על אחוז הרופאים שלפי הממונה על השכר הושפעו מהתמריצים (בין7% ל- 8% מהמתמחים) ה 'עלות אפקטי בית' למשיכת מתמחה יחיד לפריפריה עומדת על1.8-1.5 מיליון שקלים., 81 לדברי אגף התקציבים במ שרד באוצר "העלות האפקטיבית להסטת מתמחה לפריפריה מהמרכז עמדה על לכל הפחות1.7 מיליון שקלים עבור מתמחה אחד! מדובר ב סכומים גבוהים מאוד, שאינם ברי קיימא כדי להשיג את המטרה– משיכת מאות מתמחים ."לפריפריה82 נציין כי מחקר הממונה על השכר האוצר התמקד בשנים2011 - 2014 מאחר ובתקופה זו המדיניות הייתה "אחידה וברורה"; אך בחישוב לכלל התקופה2019-2011 העלות האפקטיבית למשיכת מתמחה לפריפריה , לפי חישוב הממונה על השכר, נמוכה יותר ועומדת על כ- 500,000 .שקלים83 במחקר הממונה על השכר ה ועלה חשש נוסף לפיו חלק מהמתמחים שביצעו את התמחות הבס יס במקצוע במצוקה, שבגינו קיבלו מענק, לא יעסקו בהכרח בתחום זה וימשיכו להתמחות-על במקצוע בביקוש גבוה. 84 כלומר, במקרים אלו הרופאים קיבלו את המענק אך .בסופו של דבר לא סייעו לצמצום הפערים במקצועות שבהם יש חסר חשש דומה מועלה גם 79 Ibid. 80 רינת מרקוביץ', שרי אסיף ונדב הר טוב, בחינת האפקטיביות של הסכם הרופאים המתמחים בפריפריה ובמקצועות במצוקה, בתוך אגף שכר והסכמי עבודה, משרד האוצר ,דין וחשבון על הוצאות השכר בשירות המדינה וגופי הביטחון לשנת2019 , פברואר2021 . 81 אגף תקציבים מסר לנו כי העלות האפקטיבית למשיכת מתמחה לפריפריה הייתה1.7 מיליון שקלים לכל הפחות. דניאל פדון, רפרנט בריאות, אגף תקציבים, משרד הא ,וצר, דוא"ל21 במאי2023 . 82 .שם 83 רינת מרקוביץ', שרי אסיף ונדב הר טוב, בחינת האפקטיביות של הסכם הרופאים המתמחים בפריפריה ובמקצועות במצוקה, בתוך אגף שכר והסכמי עבודה, משרד האוצר ,דין וחשבון על הוצאות השכר בשירות המדינה וגופי הביטחון לשנת2019 , פברואר2021 ', עמ136 . 84 שם; רו"ח מירה הלפרן, מרכזת לביקורת פנים, משרד הבריאות, הסכם הרופאים2011 ,: השפעת ההסכם על הרפואה הציבורית בישראל ,דוח ביקורת27 ביוני2018 . לפי משרד האוצר תכנית המענקים לא הייתה משמעותית דיה במשיכת מתמחים לפריפריה, וזאת מכיוון שרוב המתמחים בפריפריה היו עושים זאת בכל מקרה ובשל העלות ה אפקטיבית הגבוהה למשיכת מתמחה יחיד בדוח הממונה על השכר כמו גם בדוח ביקורת הפנים של משרד הבריאות הועלה החשש כי חלק מהמתמחים במקצועות הבסיס במקצוע במצוקה יעברו להתמחות- על ,במקצוע בביקוש גבוה אם כי הנושא לא נבחן מחקרית שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאי ,ם בפריפריה2019-2011 | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בדוח אגף ביקורת הפנים במשרד הבריאות ,אם כי בשני הפרסומים לא מובאים נתונים סדורים לתמוך בטענה זו. 85 למעשה ,משרד האוצר ,בהתבסס על דוח הממונה על השכר במשרד, סבור כי תכנית המענקים לא הייתה משמעותית דייה במשיכת מתמחים לפריפריה ,אולם עולה שה אלה מהי עמדת משרד הבריאות. בסיכום ד וח אגף ביקורת פנים של משרד הבריאות נ" כתב מספר גו רמים הביאו להגדלת מספר הרופאים בפריפריה ובמקצועות במצוקה:היו עליה במספר מקבלי הרישיונו ת ,לרפואה מספר מבקשי פתיחת פנקס ההתמחות, קבלת1,000 תקנים חדשים. ה גידול במספר בוגרי בתי הספר מ ישראל ומ חו"ל ה ביא לתחרות עז ה על מקומות התמחות גם במקצועות שבעבר נחשבו ."מבוקשים פחות86 ,עם זאת לפי הדוח מענקי הפריפריה לא הביאו לתוצאות הרצויות, לרבות משיכת מתמחי ם איכותיים יותר לאזורי הפריפריה . על כך הגיב מינהל רפואה בדוח כי מטרת תכנית המענקי ם הייתה הגדלת כוח האדם בפריפריה וכי "לא ניתן לסווג את המתמחים לפי איכותם "ועל כן זהו איננו יעד מוצהר ואינו יעד בר מדידה. 87 עם זאת, כאמור דוח זה שהוגש למשרד הבריאות בשנת2018 נגנז על ידו . ב- 13 ביולי2023 מסר לנו משרד הבריאות ,בהתבסס על דוח הממונה על השכר במשרד האוצר, " נראה כי השפעת ההסכם על משיכת הרופאים לפריפריה אינה גבוהה דיה" . נציין כי בדיון שהתקיים ב- 29 בנובמבר2023 בוועדת הבריאות של הכנסת בנושא התכנית הלאומית לבריאות הנפש בעקבות מלחמת חרבות ברזל ובהתייחסו להסכם המענקים לרופאים בפסיכיאטריה של הילד בשנת2011 העיר מנכ"ל משרד הבריאות כי מודל המענ,קים הוא אפקטיבי88 ו לכן עולה השאלה האם לשיטת משרד הבריאות תכנית המענקים הינה יעילה דיה או לא? 5 . דרכים אפשריות נוספות למשיכת רופאים לפריפריה השימוש במענקים ובתמריצים כלכליים נוספים הם חלק מקבוצה של אמצעי מדיניות אפשריים שמטרתם משיכת כוח אדם רפואי לפריפריה הגא וגרפית. שאלנו את הגורמים ששוחחנו עמם .אילו אמצעי מדיניות יש ליישם על מנת להשיג מטרה זו בישראל ,באשר לשיטת המענקים כללית, הר"י, ארגון מרשם ומנהלי בתי החולים בפריפריה עמם שוחחנו העריכו כי יש להמשיך את תכנית המענקים בהתאמות מסוימות . הר"י ציינה כי ללא מענקים רופאים ימשיכו להעדיף את אזור המרכז, וכי הדבר יגדיל את העומס על הרופאים בפריפריה, יקטין את המוטיבציה של רופאים לעבוד בפריפריה ויביא לריכוז רופאים עם פחות 85 רו"ח מירה הלפרן, מרכזת לביקורת פנים, משרד הבריאות, הסכם הרופאים2011 : השפעת ההסכם על הרפואה הציבורית בישראל, דוח ,ביקורת27 ביוני2018 . 86 'שם, עמ35 . 87 'שם, עמ 28 . 88 הכנסת ה- 25 ,, ישיבת ועדת הבריאות של הכנסת פרוטוקול121 , 29 בנובמבר2023 ', עמ7. לפי דוח אגף ביקורת הפנים של משרד הבריאות הגורמים העיקריים שהביאו להגדלת מספר הרופאים בפריפריה הם עלייה במספר מקבלי הרישיונות ובהם הגידול בבוגרי חו"ל והגידול בתקנים. לפי הדוח מענקי הפריפריה לא הביאו לתוצאות הרצויות לרבות משיכת מתמחים איכותיים יותר כללית, הר"י, ארגון מרשם ומנהלי בתי החולים ששוחחנו עמם סבורים כי יש להמשיך את תכנית מענקי הפריפריה ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .ניסיון ופחות הכשרה בפריפריה, מה שיביא לפגיעה ברמת הרפואה בפריפריה89 ,עם זאת הגורמים השונ .ים חלוקים ביניהם באשר לאופן מתן המענקים כללית , כמו גם מנהלי בתי החולים בפריפריה שעמם ששוחחנו, סבורים כי יש לחלק את המענקים בצורה ממוקדת ובהתייעצות עם המעסיקים ,בדומה לאופן הקצאת המענקים בתקופה השנייה שבה הותאמו המענקים לצרכים המקומיי ם. מנהלי בתי החולים ש עמם שוחחנו סבורים יש לתת את רוב המענקים למומחי ם ואלו ימשכו אחריהם מתמחים איכותיים, .ללא צורך במענקים נוספים90 לשיטתם יש לאפשר למנהל בית החולים לבחור את הרופאים שיקבלו את המענקים. 91 נוסף על כך מסרו לנו המנהלים כי יש להגדיל את סכום המענק או לחילופין לאפשר למנה.ל בית החולים גמישות מסוימת בקביעת סכום המענק92 באשר לאופן שבו ייקבעו תחומי המומחיות המזכים במענק, חלק מהמנהלים מסרו כי אפשר ,לזהות חוסרים ברמה הלאומית ולהקצות את המענקים לבתי החולים בהתאם לכך (לדוגמה לאפשר לתת מענק למנהל מחלקת פסיכיאטריה בבית חולים מסוים א ך לא בבית חולים אחר לפי הצורך); אחרים הדגישו כי יש לספק למנהל בית החולים גמישות מרבית באופן השימוש במענקים, לדוגמה לתת מענק גדול יותר למנהלי י חידות או לנייד מענקים בין תחומי מומחיות .לאורך השנה93 נעיר כי לפי דוח אגף ביקורת פנים של משרד הבריאות היה לפחות מ קרה אחד בשנת2016 שבו מנהל בית החולים החליט לתת מענק למתמחה במחלקה מסוימת אך התחייב לתת מענק לכלל המתמחים החדשים באותה המחלקה וזאת על מנת למנוע הפליה; לפי הדוח, התנהלות זו התבקשה משפטית אך גרמה לאיבוד אפקט המענק ככלי למשיכת רופא מסוים שההנהלה ,מעוניינת בו.כלומר שימוש במענק ככלי ניהולי94 לעומת זאת, ארגון מרשם סבור כי יש להשיב את מענקי הפריפריה ל מתכונת 2014-2011 ; שהיא .מתן מענקים באופן גורף לכלל המתמחים בבתי החולים בפריפריה 95 נזכיר כי לפי הר"י ו מרשם אי הוודאות באשר למענקים החל משנת2015 .פגעה ביעילותם הר "י ציינה כי נוסף על שימוש במענקים למ שיכת כוח אדם לפריפריה יש לנקוט גם פעולות לשימור כוח אדם , ובאופן ממוקד יותר יש להשתמש במענקים בצורה שיטתית בקרב רופאים 89 עו" ,ד לאה ופנר ,מנכ"ל, ההסתדרות הרפואית בישראל, מכתב30 במאי2023 . 90 ,פרופ' חזי לוי, מנהל המרכז הרפואי ברזילי, שיחה24 בדצמבר2023 ,); פרופ' ארז און, מנהל המרכז הרפואי לצפון ע"ש ברוך פדה (פוריה ,שיחה12 בדצמבר2023 . 91 ,פרופ' מסעד ברהום, מנהל המרכז הרפואי לגליל, שיחה18 בד צמבר2023 . 92 ,שם; ד"ר שלומי קודש, מנהל המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, שיחה12 בדצמבר2023 ,; פרופ' חזי לוי, מנהל המרכז הרפואי ברזילי ,שיחה24 בדצמבר2023 ,; פרופ' ארז און, מנהל המרכז הרפואי לצפון ע"ש ברוך פדה (פוריה), שיחה12 בדצמבר2023 . 93 ד"ר שלומי קודש ,, מנהל המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, שיחה12 בדצמבר2023 ; פרופ' מסעד ברהום, מנהל המרכז הרפואי ,לגליל, שיחה18 בדצמבר2023 . 94 ,גיל לביא, ראש אגף תכנון ואסטרטגיה, שירותי בריאות כללית, מכתב24 במאי2023 . 95 נעמה כהן, סמנכ"לית קשרי ממשל ותפעול, מרשם אה"ל א ,רגון המתמחים לרפואה, דוא"ל23 במאי2023 . לפי מנהלי בתי החולים ששוחחנו עימם יש לספק את רוב המענקים למומחים, יש להגדיל את המענקים, וחלקם הדגישו כי יש לספק למנהל גמישות רבה באופן השימוש במענקים לפי ארגון מרשם, יש להשיב את מענקי הפריפריה למתכונת ,התקופה הראשונה קרי מתן מענקים לכלל המתמחים בבתי החולים בפריפריה ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מומחים בבתי חולים ובקהילה. הר"י הוסיפה כי לקראת המשא ומתן לחתימת הסכם קיבוצי שעדיין מתקיים היא תבצע מיפוי של הצר כים והמטרות לרבות מקצועות במצוקה או מחסור בפריפריה, וציינה כי מתן המענקים והתגמולים הצליח בעבר להציל מקצועות מסוימים .מהכחדה96 נדגיש כי לפי המנהלים ששוחחנו עמם המענקים הינם כלי תומך אך הם אינם ;מספקים לכשעצמם כדי למשוך רופאים לאזורי הפריפריה97 נציין בהקשר זה כי אחד ממנהלי בתי החולים מסר לנו כי יש להשקיע בין השאר בחדשנות ובמחקר בבתי החולים בפריפריה כדי .לעודד שימור כוח אדם רפואי בפריפריה98 הגורמים השונים העלו בפנינו צעדים נוספים למשיכת כוח אדם לפריפריה ,. כך לדוגמה משרד הבריאות סבור כי תוכניות המיועדות ל הצמחת רופאים בפריפריה ומתוכה יהיו יעילות יותר בהגדלת כוח האדם בפריפריה מאשר תכניות למש יכת רופאים לפריפריה. המשרד מסר כי מענקים "לא משפיעים באופן משמעותי...על בחירת המקצועות בידי מתמחים. לכן הפתרון צריך להיות רחב הרבה יותר ולשלב מספר סוגי מדיניות כגון: הגדלת יוקרה של מקצועות בהם הביקוש להתמחות נמוך, תמיכה במחקר במקצועות באלו, יצירת תכניות כו כבים ועתודה ."'ייעודית וכו99 משרד הבריאות מסר כי מדיניותו בתחום כוללת .תכניות לטווחים שונים בטווח הזמן הארוך ציין המשרד שתי תכניות:  'תכניות 'אילנות בנגב ובגליל שמטרתה הצמחת רופאים מצוינים ומחויבים באזורי בפריפריה דרך לימודים והתמחות באזורים אלו . התכנית כוללת מימון מלא של שכר .הלימוד, מלגת קיום וליווי במהלך הלימודים ותקופת ההתמחות100 באוקטובר2022 החל מחזור א' של תכנית זו שכלל30 סטודנטים בשנה א' בדרום ו- 27 .בגליל101  תכנית אופקים הפועלת למתן הלוו ,אות מותנות ללימודי רפואה במוסדות איכותיים בחו"ל שאותן ניתן להמיר למענקים בהתאם לבחירת מקום ותחום ההתמחות. המשרד לא ציין כמה .רופאים להערכתו ישתתפו בתכנית זו נציין כי משרד האוצר מסר לנו שהוא פעל לקידום תכניות אלו, שלדבריו יעלו את מספר הרופאים באזורי בפריפ.ריה באופן יעיל102 96 עו" ,ד לאה ופנר, מנכ"ל, ההסתדרות הרפואית בישראל, מכתב30 במאי2023 . 97 ,ד"ר שלומי קודש, מנהל המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, שיחה12 בדצמבר2023 ,; פרופ' חזי לוי, מנהל המרכז הרפואי ברזילי ,שיחה24 בדצמבר2023; פרו ,פ' ארז און, מנהל המרכז הרפואי לצפון ע"ש ברוך פדה (פוריה), שיחה12 בדצמבר2023 ; פרופ' מסעד ,ברהום, מנהל המרכז הרפואי לגליל, שיחה18 בדצמבר2023 . 98 ,ד"ר שלומי קודש, מנהל המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, שיחה12 בדצמבר2023 . 99 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ,ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב13 ביולי2023 . 100 לאחר השלמת הלימודים הרופאים מחויבים לעבוד כרופא או כמתמחה בנגב או בגליל למשך שבע שנים מתום הלימודים (שבע השנים ,האמורות כוללות את שנת הסטאז'). משרד הבריאות אתר תכנית אילנות :, כניסה22 בינואר2024 . 101 ,רייצ'ל ברנר שלם ואחרים הרפורמה בכח אדם רפואי- מדיניות משרד הב ריאות בתחום המענה למחסור הרופאים בישראל והעעצמת הנגב והגליל , ינואר2023 . 102 ,דניאל פדון, אגף תקציבים, משרד האוצר, דוא"ל21 במאי2023 . הר"י הדגישה כי יש צורך להשתמש במענקים גם כדי לשמר את הרופאים המומחים בפריפריה משרד הבריאות מסר לנו כי יש לשים דגש על הצמחת רופאים בפריפריה ולא על משיכת רופאים לפריפריה, ופירט תכניות שונות העוסקות בכך כמו גם במשיכת בוגרי חו"ל ממוסדות איכותיים לפריפריה האם תכניות אלו יכולות לתת מענה מספק למחסור ברופאים בפריפריה? ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בטווח הקצר והבינוני ציין המשרד את התכנית הבאה :  תכנית כוכבים לרפואה, הכוללת תמריצים כלכליים ל רופאים מתמחים103 על בסיס תהליך .מיון ועמידה ביעדי מצוינות שונים המשרד ציין כי לעמדתו תכניות מסוג זה, המדגישות את איכות המועמדים, ניתנות להרחבה. תכנית הכוכבים החלה לפעול בשנת2023 עם 23 מתמחים, והמשרד הוסיף כי "בהינתן התקציב המלא ועל מנת לענות על צרכי הפריפריה היקף התוכנית צריך לעמוד על כ- 60 ."משתתפים מדי שנה כאמור, לא ידוע לנו כמה משתתפים יהיו בתכנית אופקים, אך נראה כי ככלל מדובר בתכניות בנות כמה עשרות משתתפים בכל תכנית ,מהן שתיים מכוונות לטווח הארוך . אפשר לשאול האם תכניות אלו יכולות לתת מענה מספק ל מחסור ברופאים בפריפריה, ובעיקר בתנאים של מחסור לאומי ברופאים, והאם משרד הבריאות מבצע הערכה של תוכניות .אלה כלי נוסף למשיכת כוח אדם לפריפריה הוא תכנון לאומי של מערך ההתמחויות בישראל. משרד הבריאות ומשרד האוצר ציינו שניהם כי כפתרון ארוך טווח יש צורך בתכנון כולל של ההתמחויות בישראל לפי התמחויות נדרשות ולפי א.זורים גאוגרפיים104 ,לפי משרד הבריאות תכנון כזה דורש מידע מקיף שכרגע אינו בידי המשרד אם כי מתבצע תהליך של איסוף נתונים ולדבריו מדיניותו בתחום כוללת גם העלאת יוקרתם של מקצועות בהם הביקוש להתמחות נמוך .ותמיכה במחקר במקצועות אלו105 אפשר לשאול אילו נתונים שואף המש רד לאסוף, האם התהליך האמור כולל את כולם ומהו תאריך היעד להשלמת איסוף הנתונים בידי המשרד . אמצעי נוסף הוא שיפור הכשרת המתמחים בפריפריה. לדברי הר"י המתמחים בפריפריה סובלים לעיתים ממחסור בציוד מתקדם ובחשיפה מספקת לפעולות רפואיות מורכבות המבוצעות בדרך כלל בבתי החולים הגדולים. כמו כן, המחסור בכוח אדם בפריפריה יוצר בין השאר קושי לשלוח רופאים מהפריפריה להתמחות בבתי חולים גדולים במרכז הארץ מאחר וכך ,נוצר מחסור בכוח אדם חיוני במחלקות בפריפריה106 לכן יש לדעת הר"י להתמקד גם בשיפור .הכשרת המתמחים בפריפריה ארגון מרשם סבור אף הוא כי יש לפעול לכך, בין השאר באמצעות צימוד בתי חולים בפריפריה למרכזי על במרכז וביצוע סבבים קליניים לסירוגין בין בתי חולים (תקן מש ולב), קשירה בין קבלת תקן באזור או בית חולים מבוקש לזמן התמחות בבית חולים .פריפריאלי וצעדים נוספים107 103 ,המשרד ציין כי התמריצים צריכים לכלול סוגים שונים, ובהם תמריצים ישירים, מענקי מחקר, מימון של הכשרה נוספת ועוד. מירי כהן ,מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב13 ביולי2023 . 104 ,דניאל פדון, אגף תקציבים, משרד האוצר, דוא"ל21 במאי2023 ,, אגף תקציבים, משרד האוצר, דוא"ל21 במאי2023 ; מירי כהן, מנהלת ,תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב 13 ביולי2023 . 105 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב13 ביולי2023 . 106 עו" ,ד לאה ופנר, מנכ"ל, ההסתדרות הרפואית בישראל, מכתב30 במאי2023 . 107 ,נעמה כהן, סמנכ"לית קשרי ממשל ותפעול, מרשם אה"ל ארגון המתמחים לרפואה, דוא"ל23 במאי2023 . משרד הבריאות ומשרד האוצר מסרו לנו כי יש צורך בתכנון לאומי של מערך ההתמחויות בישראל לשיטת הר"י ומרשם יש לשפר את ההכשרה של ,מתמחים בפריפריה הסובלים לעיתים ממחסור בציוד מתקדם ובחשיפה לפעולות רפואיות מורכבות. כמו כן, לשיטת שני הארגונים וגם לפי מנהלי בתי החולים ששוחחנו עימם יש לשפר את התמיכה במתמחה ובבני משפחתו ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm דרך נוספת היא תמיכה במתמחה ובבני משפחתו. הר"י ציינה בפנינו צעדים משלימים נוספים ובהם מתן דיור לרופאים ובניית תשתיות מתאימות לבני או בנות הזוג ל רבות מציאת .מקומות עבודה108 מרשם העלו אף הם את הצורך לפעול ליצירת מעגלי תמיכה למתמחים שאינם מגיעים מה פריפריה כדי להחליף את התמיכה המגיעה באופן טבעי מבני משפחה ומסביבתם הקרובה. גם חלק ממנהלי בתי החולים ששוחחנו עימם מסרו כי יש צורך להשקיע .באפיקים אלו, כמו גם בפעילויות תרבות ופנאי באזור, כדי למשוך כוח אדם איכותי לפריפריה109 יש לתת את הדעת לכך שה מענקים לרופאים בפריפריה שבהם עוסק מסמך זה הופסקו בשנת 2019 , כלומר לפני יותר מ ארבע שנים. בתקופה זו המציאות לא קפאה על שמריה ו הפער בכוח האדם הרפואי בין מרכז לפריפריה בישראל אף צפוי להח ריף בשנים הקרובות . גורם חשוב לכך הוא 'רפורמת יציב', שבמסגרתה הוקשחו התנאים להכרה בתארים מבתי ספר לרפואה .מחו"ל כך שהיקף הרופאים שלמדו בחו"ל ומגיעים להתמחות בישראל צפוי לרדת110 חלק ניכר מהרופאים שלמדו במוסדות שאינם עומדים בתנאי ההכרה החדשים מגיע לפריפריה ולכן הרפורמה צפויה להשפיע יותר על בתי החולים בפריפריה. נוסף על כך, בתנאים של מחסור ארצי ברופאים יש חשש כי בתי החולים במרכז יתגייסו למשוך מתמחים כדי למלא את המחסור וזאת .על חשבון בתי חולים באזורי פריפריה111 גם דוח של ארגון ה- OECD שפורסם בשנת2023 הזהיר מפני מחסור .עתידי ברופאים וקרא לנקיטת צעדים דחופים כדי להתמודד עם מחסור זה112 לנוכח זאת ישנה הכרה במערכת הבריאות כי נדרש לפעול בנושא זה בהקדם בו- 31 במאי 2023 הודיע משרד הבריאות על הקמת ועדה לנושא המחסור ברופאים במערכת הבריאות , לרבות סוגיית הפערים בין מרכז לפריפריה ,שהתבקשה להגיש את מסקנותיה עד ה- 1 108 הר"י הוסיפה כי יש בידיה "הערכה של המשאבים ושל הסכומים הנדרשים לצורך עידוד רופאים להתמחות ולעבוד בפריפריה" אך מאחר .והיא בפתחו של משא ומתן על חתימת הסכם קיבוצי חדש היא לא תפרט את הדברים בשלב זה עו" ד לאה ופנר, מנכ"ל, ההסתדרות הרפואית בישראל, מכ ,תב30 במאי2023 . 109 ,לדוגמה פרופ' מסעד ברהום, מנהל המרכז הרפואי לגליל, שיחה18 בדצמבר2023 . 110 הרפורמה, שהובלה בידי פרופ' שאול יציב, קבעה כי מי שיתחילו ללמוד משנת2019 והלאה יוכלו לגשת לבחינה הממשלתית ברפואה בישראל רק אם למדו את כל שנות לימודי הרפואה בבי"ס לרפואה שמצוי באחת ממדינות ה- OECD או במקרה שבו בית הספר לרפואה עבר תהליך אקרדיטציה בידי הפדרציה העולמית ללימודי רפואה וגם בית החולים בו נעשו הלימודים הקליניים עבר אקרדיטציה על ידי אחד ,מכמה גופים העוסקים בהערכה. משרד הבריאות הכרה בלימודי רפוא ה בחו"ל על ידי משרד הבריאות , 21 בינואר2019 . לפי נציגת משרד הבריאות בדיון הוועדה המיוחדת של הכנסת לחיזוק ולפיתוח הנגב והגליל, גם מי שהתחיל ללמוד בשנת2019 וסיים ללמוד עד שנת 2025 יהיה זכאי להיבחן. ישיבת הוועדה המיוחדת של הכנסת ,לחיזוק ולפיתוח הנגב והגליל פרוטוקול19 , 16 במאי2023 ', עמ7 - 8. 111 לדוגמה, בשנת2022 כ- 63% מהרופאים החדשים באזור הגליל וכ- 51% מהרופאים החדשים באזור הנגב למדו במוסדות שנפסלו ברפורמת יציב, לעומת34% ברמה הארצית. איילת גרינבאום אריזון, מנהל תכנון ,אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות תמונת מצב אי שוויון בבריאות בי שראל ,, מוגש לוועדה המיוחדת של הכנסת לחיזוק ולפיתוח הנגב והגליל16 במאי2023 ; רייצ'ל ברנר שלם ואחרים, מינהל תכנון ,אסטרטגי וכלכלי ה רפורמה בכח אדם רפואי - מדיניות משרד הבריאות בתחום המענה למחסור הרופאים בישראל והעצמת הנגב והגליל , משרד הבריאות, ינואר2023 . 112 OECD, Medical education and training in Israel: Towards a better governance structure for health workforce planning and policy-making in Israel, June 2023. הפער בין מרכז לפריפריה בכוח האדם הרפואי צפוי ,להחריף השנים הקרובות בין השאר עקב 'רפורמת יציב' שבמסגרתה הוקשחו התנאים להכרה בתארים מבתי ספר מחו"ל; חלק ניכר מהרופאים שלמדו במוסדות שיהיו פסולים החל משנת2025 הגיעו לפריפריה, ולכן רפורמה זו צפויה להשפיע יותר על הפריפריה משרד הבריאות הקים במאי2023 ועדה לנושא המחסור ברופאים שהתבקשה להגיש את מסקנותיה עד ה-1 בנובמבר2023 . הוו עדה טרם השלימה את עבודתה ופרסום מסקנותיה תלוי במלחמה ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 29 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בנובמבר 2023 . 113 ב- 11 בינואר 2024 מסר לנו משרד הבריאות כי הוועדה טרם סיימה את עבודתה וכי פרסום המסקנות תלוי במלחמה. 114 113 ,משרד הבריאות משרד הבריאות מקים וועדה לטיפול במצוקת כוח האדם הרפואי במערכת הבריאות , 31 במאי2023 . 114 ,עידית נדב, מנהלת ענף (מעקב תוכניות עבודה), משרד הבריאות, מסרון11 בינואר2024 . שאלת יעילותה של תכני ,ת המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 30 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 6 . 'נספח א ,אמות המידה לחלוקה ושווי המענקים2011 - 2019 , לפי אגף השכר והסכמי עבודה במשרד האוצר115 תאריך/שנה סוג מענק סוג ההתמחות גובה המענק )(בש"ח 1.1.2011 מצוקה במרכז מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 25.8.2011 פריפריה מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 1.1.2011 מצוקה בפריפריה מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 2012 מצוקה במרכז מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 פריפריה מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 מצוקה בפריפריה מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 2013 מצוקה במרכז מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 פריפריה מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 מצוקה בפריפריה מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 2014 מצוקה במרכז מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 פריפריה מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 מצוקה בפריפריה מתמחה 300,000 מתמחה על 300,000 מומחה 500,000 2015 מצוקה במרכז מתמחה 211,000 מתמחה על מומחה במחלקת הריאות שמואל הרופא בלבד 115 ,עלמה רותם, כלכלנית מחקר, אגף השכר והסכמי עבודה, משרד האוצר, קובץ שהועבר בדוא"ל15 במאי2023 . ,שאלת יעילותה של תכנית המענקים לעידוד עבודה והתמחות של רופאים בפריפריה2019-2011 | 31 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מצוקה בפריפריה מתמחה 331,270 מתמחה על 2016 מקצועות במצוקה במרכז ועדת חריגים+ ובפריפריה התמחות בסיס במרכז 130,000 התמחות על במרכז 120,000 התמחות בסיס בפריפריה 216,000 התמחות על בפריפריה 200,000 מקצועות בפריפריה בלבד התמחות בסיס 216,000 התמחות על ברפואה דחופה 200,000 מקצועות בחסר מקומי בפריפריה התמחות בסיס 216,000 התמחות על 200,000 מומחים 500,000 2017 מקצועות בחסר מקומי בפריפריה מומחים 500,000 רפואת המשפחה בפריפריה התמחות בסיס 250,000 פסיכיאטריה בפריפריה מומחים צעירים 125,000 גריאטריה בשוהם פרדס חנה מתמחים 250,000 ועדת חריגים מתמחים 102,000 התמחות על מומחים 1.9.2018- 31.12.2019 מקצועות בחסר מקומי בפריפריה מומחים עד10 שנים 500,000 מומחים מעל10 שנים 750,000 מתמחים 250,000 פסיכיאטריה מצוקת איוש גבוהה 450,000 מצוקת איוש בינונית 300,000 מצוקת איוש נמוכה 150,000 רפואת המשפחה בפריפריה מתמחים באילת 500,000 מתמחים בפריפריה בשאר הארץ 250,000 מקצועות במצוקה במרכז ובפריפריה מתמחים במרכז 150,000 מתמחים בפריפריה 250,000 פסיכיאטריה במב"ן מומחים עד10 שנים 500,000 מומחים מעל10 שנים 750,000 בריאות הציבור במרכז ובפריפריה מתמחים 150,000 שחפת שמואל הרופא רופא תחומי– במקרה חריג 250,000 התמחות על 400,000 מומחה עד10 שנים 500,000 מומחה מעל10 שנים 750,000