חומר רקע

המועצות הלאומיות לבריאות משרד הבריאות National Councils for Health Ministry of Health ערבה1 ,י קרי ת שדה התעופה [email protected] :טל 03-6932309/47 :פקס02-5655980 1 Arava St. Airport City [email protected] Tel: 03-6932309/47 Fax: 565598 - 02 0 22 ספטמבר2024 י "ט אלול תשפ"ד 60773324 לכבוד מר משה בר סימן טוב , מנכ"ל משרד הבריאות ד"ר גלעד בודנהיימר, ראש אגף בריאות הנפש :הנדון נייר עמדה בנושא הקנביס - המועצה הלאומית לפוסט טראומה ,שלום רב העיסוק בקנביס כטיפול רפואי להפרעה הפוסט טראומטית נרחב, ומכיל תערובת לא פשוטה של אינטרסים פופוליסטיים, כלכליים, חברתיים וטיפוליים. במסמך זה, נתעלם מהרכיבים הכלכליים והפופוליסטיים שבבסיס השימוש הנרחב בחומר, וג ם מההערכה הנרחבת שמדובר ב"סוסים שכבר ברחו מהאורווה" וננסה להוביל הערכה מקצועית באשר לעובדות המדעיות הידועות בעת כתיבתו של המסמך (ספטמבר 2024 .) בבסיס המסמך ההגדרה החוקית לפי נוהל106, אשר עיסוקו "רישיונות ומרשמים לשימוש במוצרי קנביס . ” במסמך זה, נכתב כי קנב יס הינו בהתוויה טיפולית בהפרעה בתר- ( חבלתיתPTSD ,) בדרגת חומרה בינונית ומעלה העונה לקריטריונים של30% נכות לפחות לפי סעיפי המוסד לביטוח לאומי/משרד הביטחון, הנמשכת מעל שנה ומאופיינת במצוקה נפשית רבה. בנוסף נדרש למצות לכל הפחות2 .קווים טיפוליים דחייה לפחות ב שנה של התחלת טיפול אשר מוכח כי מוריד את הסיכוי לחזרה לפעילות מלאה, והינו התערבות פרמקולוגית שעלולה להפריע או לעמעם את המוטיבציה הנדרשת להשלמת חזרה זו הינה קריטית . למול מסמך זה, התרשמותנו הינה כי השימוש בקנביס נרחב יתר על המידה, הן בשכיחותו והן במינון החו דשי, .בשל מסרים ואינטרסים (כאמור פופוליסטיים וכלכליים) הדוחפים לשימוש הוועדה מטעם המועצה הלאומית למניעת פוסט טראומה , אשר עסקה בחידושים בטיפול ב- PTSD , פרסמה טרם .מלחמת חרבות ברזל את עמדתה, לאחר העמקה במאמרים הסוקרים את יעילות הטיפול בקנביס ותקפותם ה וועדה , בראשותו של פרופ ' מולי להד , הגישה למועצה ולמשרד את עמדתה בעניין הקנביס. הקנביס במסמך זה, נכנס לרמה השנייה של הטיפולים , קרי טיפולים שנעשו בהם מחקרים ראשוניים ללא קבוצת ביקורת. בסיכומם את תחום הקנביס, ציינו כי "השכיחות של שימוש זה עלתה בשנים האחרונות. קנביס לא נמצא כטיפול יעיל ל- PTSD , יתרה על כך הוא נמצא כקשור להחמרת תסמיני PTSD ותופעות לוואי אחרות . המלצת הו ו עדה היא ."להימנע ממתן קנביס כטיפול עד אשר מוצו כל האפשרויות האחרות לטיפול בדומה להמלצות אלו, גם ההמלצות של המחלקה לveterans affairs and US department of defense Clinical practice Guideline אשר פירטו אילו תרופות הוכחו כיעילות ומומלצות בחוזקה (פרוקסטין, סרטרלין שאושרו המועצות הלאומיות לבריאות משרד הבריאות National Councils for Health Ministry of Health ערבה1 ,י קרי ת שדה התעופה [email protected] :טל 03-6932309/47 :פקס02-5655980 1 Arava St. Airport City [email protected] Tel: 03-6932309/47 Fax: 565598 - 02 0 FDA והאמריקנים גם ממליצים על ונלפקסין אף שלא אושר להתוויה זו), אילו תרופות לא הוכחו עדיין, אבל אין סיבה לתמוך או להתנגד להן (רבות, ביניהןTCA , בוספירון, פלואוקסטין, מירטזפין, למוטרג'ין ועוד) ואפילו לאילו תרופות מתנגדים חלושות (פרזוסין, קטמין ועוד) או נחרצות (בנזודיאזפין). בהמשך לחלוקה זו, סעיף :מיוחד לקנביס אנו ממליצים נגד קנביס או נגזרותיו לטיפול ב- PTSD .)(המלצה חזקה נגד יום עיון שנערך בחו דש מאי בתל השומר ועסק במקומו של הקנביס בטיפול, העלה שוב ושוב עבודות מהארץ ומהעולם לפיה ן אולי לקנביס תועלת בימים ובשבועות הראשונים לט י פול (בעיקר בשיפור השינה והורדת פלשבקים), אך לאורך זמן התועלת נעלמת. המחקרים השונים שצוטטו שם, כולם מתוקפים היטב, מעיתונים מ דעיים שהינם peer review ., ציינו כי יש ספק אם הקנביס מועיל, אין ספק כי הקנביס מזיק ארגוני ווטרנים וטיפולים ברחבי העולם, עומדים גם הם מאחורי הגדרות אלו, כך ה- CADTH הקנדי שמפרט את הפערים בין המחקר ליעילות הטיפול בקנביס, ומסכם כי "יש לבצע מחקר נוסף כדי להבין את היעילות הקלינית ה של קנביס". כן מדגיש כי יש עדות מוגבלת לשיפור בתסמינים ספציפיים של PTSD (הורדת סיוטי לילה ושיפור בשינה בזמן ואיכות), עם תופעות לוואי בינוניות עד מתונות בבסיסן (יובש בפה וכאב ראש), אולם מידע זה מתבסס על2 מאמרים, ורק אחד מהם מבוקר ורנדומ לי. אירגון הווטרנים האמריקניים הלך צעד נוסף נגד השימוש בכלל בקנביס, כאשר פרסם הנחיות ב- 2023, לפיה ן הם ממליצים נגד השימוש בקנביס ונגזרותיו לטיפול ב- PTSD , בגלל חוסר במחקרים עם סמיות ובקרה ותופעות לוואי חמורות. חשוב לציין כי האפידמיולוגיה של שימוש בקנביס בק רב אוכלוסייה כללית בארה"ב והווטרנים מתואר כעולה בצורה דרמטית לאורך השנים ובעיקר בעשור האחרון. על פי הפרסום שלהם, בין2022-2013 , מספר האמריקנים מעל גיל12 שדיווחו על שימוש בקנביס בחודש האחרון עלתה מ- 19.8 מיליון ל- 42.3 מיליון, והשימוש היום יומי עלה ב- 60% בעשור הזה. בקרב ווטרנים, השימוש עלה כמובן גם הוא. ב- 2019 9.8% דיווחו על שימוש בשנה האחרונה, ועלה בשנים אחר כך ל- 11.9% ולמעל20% בגילאים18-44 . באותו פרסום, מונים המחברים את הנזקים הפסיכיאטריים והרפואיים של השימוש בקנביס, בעיקר בשימוש תכוף וכרוני שמתחיל בהתבגרות. בין התופעות - בעיות לב וכלי דם, ברונכיטיס כרונית, התפתחות מוחית אבנורמלית במתבגרים, פגיעה בזיכרון קצר הטווח, בעיה בביצועים פסיכומוטוריים (כגון נהיגה), פסיכוזות, דכאון ואוב דנות, פגיעה ביכולות הקוגניטיבי ות . איכות החיים מושפעת גם היא משימוש תכוף וכר וני בקנביס, עם ירידה בהשתתפות בלימודים ומערכות חינוכיות, בעיות כלכליות והתנהגות אנטי- .סוציאלית המועצות הלאומיות לבריאות משרד הבריאות National Councils for Health Ministry of Health ערבה1 ,י קרי ת שדה התעופה [email protected] :טל 03-6932309/47 :פקס02-5655980 1 Arava St. Airport City [email protected] Tel: 03-6932309/47 Fax: 565598 - 02 0 מחקר סקירה גדול : Systematic review of the clinical effects of Cannabis and Cannabinoids in Posttraumatic Stress Disorder Symptoms and Symptom Clusters - j. clinical psychiatry - Rodas et al שפורסם בפברואר2024 , זיהה את התחלואה הקומורבידית הכל כך שכיחה שלPTSD עם שימוש בקנאביס, וציין כי יש צורך לזהות יתרונות וסיכונ ים מהשימוש לאוכלוסייה. לצורך המחקר נסרקו כל אתרי מאגרי המידע, ונשלפו כלל המאמרים שפורסמו בעיתונים מדעיים באנגלית מ- 1990-2023 . כלל המאמרים, כמקובל בסוג כזה .של חיפוש, נותחו ונבחן ממי ניתן לגזור מידע מדעי מתוקף לאחר הסקירה הזו, נותרו במחקר רק 14 .עבודות בקר יאה מעמיקה שלהן, נמצא כי מעטות בלבד דיווחו על יעילות לקנביס בתסמיני החודרנות ועוררות היתר, אך הרוב העלו כי לא היה לו כל אפקט או שהוא החמיר את התסמינים . כל 3 המחקרים עם התחלואה הכפולה, העלו כי השימוש בקנביס החמיר את התסמינים והעלה את הסיכון. מסקנות המחקר הי ו ברורות: המחקר לא מצא תועלת משמעותית מהשימוש בקנבואידים לתסמיני ה- PTSD .. יש שיפור מינורי בחודרנות ובעוררות היתר ,לצד זאת, יש סיכון שמתבטא בהחמרה במחשבות האבדניות ובהתנהגות האלימה. אנשים עם תחלואה כפולה נמצאים בסיכון גבוה יותר לתוצאות שליליות מהחיבור- קנב יס: PTSD . ,מה גרם לעליה בהופעת תחלואה בצורה כזו, לעומת התפיסה של "סם קל" בשנות השישים? ראשית לכל ההתמקצעות בזני הקנביס, שהעלתה את ריכוז החומר הפעיל בקנביס פי10 לאורך40 ( השנה האחרונות1,2 .) בנוסף, חלה גם עליה בריכוז החומרים הנוספים בצמח (קנבואידים וקנבינ ול וכו'). השימוש העולה במוצרי משנה .של צמח הקנביס, גם הם מוסיפים בלי משים לחשיפה לחומר האמונה כי שימוש בקנביס ל- PTSD מועיל, מתבססת בעיקרה על תיאורי מקרה לפיהם המטופלים דיווחו על ( שיפור באיכות חייהם ובתפקוד שלהם. כל סקירה קלינית מקצועית סתרה עמדה זו3). ה מאמר היחיד שבדק ( בצורה כפולת סמיות את היעילות4) בחן את הצמח השלם מול פלסבו לטיפול ב- PTSD . המחקר כלל2 ,פאזות הראשונה ב- 80 ווטרנים, העלתה כי לא היה כל שיפור בתסמיני ה- PTSD עם שימוש בקנביס לכל אחת מצורותיו ( THC ,גבוהCBD .גבוה או שילוב ביניהם) מול פלסבו בפאזה שנייה, 74 ווטרנים חולקו ללא פלסבו בין3 צורות .המתן, ומצאה שביניהן, עדיפה הצורה המאוזנת, אך לא יותר מכך כיוון שיש קו- מורבידיות ידועה בין תחלואות עם כאב כרוני ל- PTSD, לדו ג מא פיברומיאלגיה, CRP , ועוד, יש להתייחס לגביה ן במתן הקנביס דרך ההתוויה של כאב כרוני. :לסיכום הלחץ הציבורי והכללי של מטופלים ושל ארגונים כלכליים ופוליטיים לשימוש תכוף יותר בקנביס, ולהנגשה קלה יותר של הר י שיונות לחומר, מחייבים פרסום עמדה ברורה. המועצות הלאומיות לבריאות משרד הבריאות National Councils for Health Ministry of Health ערבה1 ,י קרי ת שדה התעופה [email protected] :טל 03-6932309/47 :פקס02-5655980 1 Arava St. Airport City [email protected] Tel: 03-6932309/47 Fax: 565598 - 02 0 מהצד המדעי-רפואי אין ספק - יותר משהקנביס מועיל למטופלים עםPTSD ( (תועלת בספק) הוא מזיק נזק ודאי). המועצה הלאומית מתנגדת ל הקלות נוספות בתקנ ה 106 - בעניין שנת המעקב וכן גם בעניין קווי הטיפול הראשונים הנכונים קודם למתן לקנביס . ,המועצה ממליצה למשרד הבריאות לצאת למסע הסברתי אינטנסיבי בעניין השימוש המיותר והמזיק בקנביס שכן חוסר המידע מוביל לשימוש יתר מסוכן כבר כעת המועצה ממליצה בכל לשון להגביר את האכיפה ולמצות את הדין עם רופאים וארגונים שממליצים על רישיונות למתן קנביס בקלות דעת בלי להמתין לע מידה בעקרונות תקנה 106 . בניגוד לדעות שכיחות , אשר שללו פוטנציאל התמכרות לקנביס , נתונים עדכניים וניסיון קליני מ ראים היום כי השימוש בקנביס עלול ליצור התמכרות . חשוב לציין כי השימוש מביא לתלות עם תופעות גמילה ברורות. עבודות רבות נוספות מהעולם, מעלות את ,התחלואה הגופנית והפסיכיאטרית הקשה (פסיכוזות, דיכאון, אובדנות, חרדה) כתוצאה משימוש כרוני בקנביס כאשר תחילה מיקדו זאת בשימוש יום יומי לפני גיל 16 ( 3% סכיזופרניה במקום1% בלי הקנביס) אך היום כבר הראו תופעות דומות גם בבני20-30 .שהחלו את השימוש היום יומי בחומר 1. ElSohly, M. A., Mehmedic, Z., Foster, S., Gon, C., Chandra, S., & Church, J. C. (2016). Changes in cannabis potency over the last two decades (1995-2014): Analysis of current data in the United States. Biological Psychiatry, 79(7), 613-619. 2. Sevigny, E. L., Pacula, R. L., & Heaton, P. (2014). The effects of medical marijuana laws on potency. International Journal of Drug Policy, 25(2), 308-319. 3. Rodas, J. D., George, T. P., & Hassan, A. N. (2024). A systematic review of the clinical effects of cannabis and cannabinoids in posttraumatic stress disorder symptoms and symptom clusters. The Journal of Clinical Psychiatry, 85(1) 4. Bonn-Miller, M. O., Brunstetter, M., Simonian, A., Loflin, M. J., Vandrey, R., Babson, K. A., & Wortzel, H. (2020). The long-term, prospective, therapeutic impact of cannabis on post-traumatic stress disorder. Cannabis and Cannabinoid Research. Advance online publication בכבוד רב , פרופ' איל פרוכטר יו"ר המועצה הלאומית לפוסט טראומה המועצות הלאומיות לבריאות משרד הבריאות National Councils for Health Ministry of Health ערבה1 ,י קרי ת שדה התעופה [email protected] :טל 03-6932309/47 :פקס02-5655980 1 Arava St. Airport City [email protected] Tel: 03-6932309/47 Fax: 565598 - 02 0 העתק : ד"ר ספי מנדלוביץ', המשנה למנכ"ל משרד הבריאות ד"ר הגר מזרחי, ראש חטיבת הבריאות גב' בלה בן גרשון, מנהלת מחלקה אוטיסטים וטראומה, אגף ברה"נ גב' גרסיאלה ביל, מנהלת תחום בכיר המועצות הלאומיות