חומר רקע
18
אוגוסט2022
כ
"א אב תשפ"ב
795332922
לכבוד
פרופ' נחמן אש
המנהל הכללי
הנדון :המלצות ועדת שיקום מחלימים מסרטן
,שלום רב
להלן המלצות הוועדה לשיקום מחלימים מסרטן מטעם.המועצה הלאומית למניעה אבחון וטיפול במחלות ממאירות
אני מבקש להודות ליו"ר הוועדה,
,פרופ' אירית בן אהרון
מנהלת האגף האונקולוגי, מרכז רפואי רמב"ם,
:ולחברי הוועדה על עבודתם החשובה
•
"ד"ר אריאל אביב, מנהל מכון המטולוגי, מרכז רפואי "העמק
•
ד"ר שפרה אש, ראש
ה
איגוד הישראלי להמטולוגיה ו
אונקולוגי
ה ילדים
•
ד"ר אילה בלוך, מנכ"לית ומנהלת מקצועית, המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש
•
ד"ר מיכל בראון, פסיכולוגית שיקומית ופסיכואונקולוגית, המכללה האקדמית ת"א-יפו
•
ד"ר דנה ברנע, מנהלת מרפאת מחלימים, מרכז רפואי תל-אביב
•
פרופ' מירי כהן, ביה
"ס לעבודה סוציאלית, אוני' חיפה
•
ד"ר אורה רוזנגרטן, מנהלת היחידה לאונקולוגיה גינקולוגית, מרכז רפואי שערי צדק
•
ד"ר ג'פרי שיימס, אחראי תחום שיקום, מכבי שירותי בריאות
•
עו"ס אורית שפירא, מנהלת מחלקת שיקום ורווחה, האגודה למלחמה בסרטן
,בברכה
פרופ' עידו וולף
יו"ר ה
מועצה הלאומית למניעה, אבחון וטיפול במחלות ממאירות
העתקים:
ד"ר ספי מנדלוביץ', המשנה למנכ"ל משרד הבריאות
ד"ר הגר מזרחי, ראש חטיבת הרפואה
גב' גרסיאלה ביל, מנהלת תחום בכיר מועצות לאומיות
ועדה ל שיקום
מחלימים מסרטן
2
:הנדון
סיכום המלצות
ה
ועד
ה ל שיקום מחלימים
מסרטן מטעם המועצה הלאומית לסרטן
:)חברי הועדה (לפי סדר הא"ב
•
פרופ' אירית בן אהרון, מנהלת האגף האונקולוגי, מרכז רפואי רמב"ם- יו"ר
•
"ד"ר אריאל אביב, מנהל מכון המטולוגי, מרכז רפואי "העמק
•
ד"ר שפרה אש, ראש איגוד אונקולוגית ילדים
•
ד"ר אילה בלוך, מנכ"לית ומנהלת
מקצועית, המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש
•
ד"ר מיכל בראון, פסיכולוגית שיקומית ופסיכואונקולוגית, המכללה האקדמית ת"א-יפו
•
ד"ר דנה ברנע, מנהלת מרפאת מחלימים, מרכז רפואי תל-אביב
•
פרופ' מירי כהן, ביה"ס לעבודה סוציאלית, אוני' חיפה
•
ד"ר אורה רוזנגרטן, מנהלת היחידה לאונק
ולוגיה גינקולוגית, מרכז רפואי שערי צדק
•
ד"ר ג'פרי שיימס, אחראי תחום שיקום, מכבי שירותי בריאות
•
עו"ס אורית שפירא, מנהלת מחלקת שיקום ורווחה, האגודה למלחמה בסרטן
הקדמה:
עם העלייה בשיעור חולי הסרטן בעשורים האחרונים ותוצאי טיפול המשתפרים ה ,מביאים לעלייה בשרידות
.הדיון לגבי תופעות הלוואי ארוכות הטווח של הטיפולים מקבל משנה תוקף במהלך הטיפול, חולי הסרטן עטופים
על ידי הצוות המטפל כולל האונקולוגים / המטולוגים, הצוות הסיעודי במחלקות ובאשפוזי היום, עובדים
סוציאליי
ם
ופסיכולוגים. לאחר שמסתיים הטיפול האקוטי, מטופלים רבים עדיין סובלים מהשלכות קצרות
וארוכות-
.טווח של הטיפול חלק מהשפעות הטיפול ניכרות כבר בסיום הטיפול. תופעות אלו כוללות בין היתר
,תשישות
נוירופטיה, הפרעות קוגניטיביות, ירידה ביכולת גופנית, השמנה, כאבים מוסקול
ו-
סקלטלים, דכאון
.וחרדה .חלק מהמטופלים ימשיכו טיפול אחזקה עוד תקופה לא מבוטלת לאחר סיום הטיפול מרבית מהמטופלים
מרגישים שלא חזרו לעצמם לאחר סיום הטיפול, מתקשים לחזור למקום עבודתם או להיקף המשרה שהי
י תה
טרם מחלתם ומרגישים שאינם מסוגלים לחזור לתפקוד יומיומי שג .רתי
נכון לה יום
בארץ מרבית המחלימים יסיימו טיפול ולאחר מכן
ממשיכים מעקב אונקולוגי שלרוב ממוקד במעקב
אחר הישנות. עבור שאר הקשיים שאותם חווים המחלימים המעקב מתבצע במסגרת הרפואה הקהילתית כלומר
בעיקר רפואת
ה
משפחה. המערך בקהילה אינו ערוך לטפל במחלימים, ולרוב מ חלימים נותרים להתמודד עם
.תופעות הלוואי בכוחות עצמם
3
לכן, המועצה הלאומית לסרטן
מינתה
.וועדה לכתיבת המלצות לשיקום מחלימים מסרטן, קרי שיקום אונקולוגי
לוועדה מונו מספר מומחים מתחומים שונים כולל אונקולוגים, המטולוג, עובדים
סוציאליי
ם ,, פסיכואונקולוגית
פסיכולוגי .ת שיקומית ומומחית בתחום המחלימים
מטרת הוועדה ,לבצע סקירה של הספרות הקיימת בנושא שיקום אונקולוגי לדווח על מרכיבי השיקום הקיימים
כיום בארץ, להבין מהם הפערים בין ההמלצות לשיקום אונקולוג י בספרות לבין המצב בארץ ולגבש הצעה לתכנית
לאומית לשיקום חולי סרטן במטרה לסייע למחלימים לחזור אל שגרת החיים המלאה לאחר טיפול במחלת
הסרטן.
הוועדה דנה
בהיבטי
ם כוללניי
ם
בשיקום חולה אונקולוגי, כמפורט באיור1
:
4
.להלן סיכום עבודת הועדה ומסקנותיה, לוטה בזאת לפי הבט רפואי והבט פסיכוסוציאלי
5
I.
:הבט רפואי
חלק1
:קווים מנחים לשיקום מחלימים מסרטן
א.
סקירת ספרות–
צרכי מחלימים מסרטן, יעילות התערבויות שונות וקווים מנחים לשיקום
מחלימים מסרט
ן
מאמר סקירה של המלצות לפעילות גופנית ושיקום בקווים מנחים אונקולוגים שפורסם ב2021
(
Stout et al, 2021
)
סקר69
קווים מנחים אונקולוגים שפורסמו מ2009
ועד2019
וכללו המלצות
כלשהם לשיקום של מחלימים מבוגרים (כולל מבוגרים שחלו בילדותם). בכל הפרסומים היו המלצות
.להפניה לשירותי שיקום למשל הNCCN
, הACS
.מציינים ששיקום חולי סרטן הינו חובה חלק
מהקווים המנחים היו עבור סוגי הסרטן ספציפיים וכללו שד, ערמונית, ראש וצוואר, ריאות, בלוטת
התריס, ושט,, מלנומה, סרקומה מיאלומה, מוח
ומושתלי מח עצם וחלק מהקווים המנחים היו קווים
.מנחים למחלימים באופן כללי מרבית הקווים המנחים ממליצים על הערכה של המחלימים לאיתור
תופעות לוואי מהטיפול כגון תש ישות, נוירופטיה, כאב, חרדה ועוד וממליצים על הפנייה לשירותי שיקום
,שונים כולל פיזיותרפיה, הערכה נוירוקוגניטיבית, טיפול נפשי, עידוד אורח חיים בריא, קלינאי תקשורת
ועוד לפי הצורך. בחלק מהק
ו .וים המנחים ממליצים על הערכה פעם בשנה יש אי התאמה בין ההמלצה
הגורפת בקו
וים המנחים לשיקום אונקולוגי לבין אחוז המ
טופלים שמופנים לשיקום בעולם האמ .תי
ההמלצה של הכותבים הינה לשפר את ההיענות של ההפניות לשיקום ואת הנגישות לשיקום על כל
.מרכיביו
נייר עמדה של הAmerican Heart Association
בשיתוף עם הAmerican Cancer
Society
בו ממליצים על מודל של שיקום קרדיו-אונקולוגי (
Gilchrist et al 2019
)
כחלק מטיפול מקובל
(
standard of care) במטרה להוריד סיכונים קרדיו-וסקולריי
ם במחלימים מסרטן .תחלואה קרדיו-
וסקולרית הינה אחת מסיבות התמותה והתחלואה המובילות במחלימים מסרטן. לכן שיקום קרדיו-
אונ
קולוגי כוללני הכולל פעילות גופנית, תזונה ואבחון וטיפול בגורמי ס
יכ
ון קרדיו-וסקולריי
ם יכול למנוע
.תחלואה ותמותה
ישנן עדויות שטיפול סיסטמי אונקולוגי גורם לירידה בתפקוד לב-
.ריאה במחלימים
פעילות גופנית הינה אמצעי יעיל לשיפור תפקוד לב-ריאה
. המאמר מסכם עדויות ממס פר מחקרים
(חלקם ניסויים קליניים עם רנדומיזציה וחלקם
פרוספקטיביי
ם
)תצפיתיים
על תועלת פעילות גופנית
בהורדת סיכון לאירועים קרדיו-וסקולריי
ם ולעלייה בתפקוד לב-
ריאה במחלימי סרטן שד, ערמונית, מעי
.גס, אשכים, לויקמיה ולימפומה ומחלימים מבוגרים מסרטן בילדות
לשיקום ק
רדיו-
אונקולוגי הם מציעים
לכלול מטופלים שנחשפו לטיפול באנטרא-
ציקלינים במינון גבוה, הקרנות שכוללות את הלב או שילוב
שלהם או אנטרא-ציקלינים במינון נמוך יותר עם גורמי סיכון קרדיו-וסקולריי
ם
אחרים. במסגרת השיקום
יכללו ייעוץ לגבי איזון גורמי סיכון קרדיו-וסקולריי
ם,
תזונה, ייעוץ להפסקת עישון, תמיכה נפשית
במסגרת קבוצה או פרטני, ייעוץ פעילות גופנית ומתן מרשם לפעילות גופנית הן לתכנית השיקום והן
6
.לביצוע בבית מאמר עמדה (
Schmitz et al 2019
)
הקורא לעידוד פעילות גופנית כחלק מתנועת
EIM
במטופלים עם סרטן ובמחלימים. ממליץ לצוות המטפל לבצע הערכה תקופתית של ביצוע פעילות
גופנית, לספק המלצה לפעילות גופנית ולהפנות לפעילות גופנית ושיקום. מבוסס על ההמלצות לפעילות
גופנית במטופלים עם סרטן או מחלימים מסרטן של איגודים שונים בינלאומיים. תועלת מפעילות גופנית
כוללת שיפור בהישרדות לאחר הטיפול (בעיקר בסרטן שד, מעי גס וערמונית), שיפור בתחלואה
שקשורה בסרטן ובטיפול בו (למשל תשישות, איכות חיים, תפקוד גופני, חרדה ודכאון). פעילות גופנית
תחת פיקוח אפקטיבית יותר ומובילה לתוצאים טובים יותר. פעילות תחת פיקוח ועם צוו ת בעל ידע
בשיקום מתאים יותר למטופלים עם תחלואה משנית לטיפול (כגון נוירופטיה) ומאפשרת התייחסות
לצרכים גופניים, פסיכו-סוציאליי
ם
.ותזונתיים )נמצא שתכניות אינטנסיביות יותר (ולכן גם יקרות יותר
הן בעלות מחיר-תועלת גבוהה יותר. לעיתים מורידות אשפוזים לא מתוכננים ו פניות לחדר מיון בקרב
.המשתתפים
מאמר סקירה
סיסטמתי (
Kudre et al 2020
)
שמסכם מחקרים שבחנו שיקום
אמבולטורי
מולטי-דיסציפלינר
י (ללא אשפוז) ל
מטופלים פעילים ו
מחלימים מסרטן ממגוון רחב של סוגי סרטן .
נכללו
12
מחקרים מארה"ב ואירופה;
6
מחקרים
רנדומליי
ם ,
6
מחקרים התערב .ותיים ללא קבוצת ביקורת
ההתערבויות השיקומיות שנבדקו במחקריםRCT
כללו פעילות גופנית, טכניקות הרפיה, ייעוץ אורח
חיים בריא ותמיכה פסיכולוגית למשך2-12
שבועות, למשך1.5
שעות בשבוע עד9
.שעות בשבוע
המחקרים ללא קבוצת ביקורת היו דומות במאפייני ההתערבות. התוצאים נ בדקו באמצעות שאלונים
כולל הEORTC QLQC-30
או הMOS SF-36
,להערכת איכות חייםFACIT
להערכה תפקודית
וחלק ב
יצעו בדיקות מאמץ לב-
.ריאה. בחלק נבדקו אחוזי חזרה לעבודה חלק מהמדדים שנבדקו הראו
שיפור אחרי ההתערבות–
בעיקר כושר לב-
ריאה ודיווח עצמי על תפקוד גופני. בחלק מהמחקרים ראו
שיפור במצב פסיכו-
סוציאלי ולמעלה ממחצית מהמשתתפים חזרו לעבודה (במחקרים שבהם חזרה
.)לעבודה נבדקה *מצוין של6
מדינות אירופאיות יש קווים מנחים לשיקום
.אונקולוגי נכללו נשים עם
סרטן שד דרגה1-2, תוך שנתיים מסיום טיפול כריתת שד/כ
י מותרפיה/הקרנות, עם או בלי טיפול
הורמונלי. לא נכללו נשים עם מחלות נפשיות או כרוניות. גויסו34
נשים לקבוצת ההתערבות ו31
)לביקורת (קבוצת המתנה–
מתוכן סיימו את התוכנית28
ו27
בהתא( מה3
בשל גרורות ו7
.)פרשו
הגיל הממוצע היה49.1
וזמן ממוצע מסיום טיפול14.8
חודשים. ההתערבות התרחשה בשנת2003
,
למשך10
שבועות שלוש פעמים בשבוע וכללה הסברה, פעילות גופנית (קבוצתית ובבית) ופעילויות
תמיכה קבוצתיות. תוכן ההסברה: הבנת משמעות סרטן שד והטיפול בו , תזונה ופעילות גופנית, תפקוד
יומי ותפקוד מיני, מניעה וטיפול בלימפאדמה, דרכים אפקטיביות ל ניהול מערכות יחסים. את הפעילות
הגופנית בנו לאחר התי
י עצות עם רופא שיקום וכללה90
דק פעמיים בשבוע למשך10
,שבועות (אירובי
.)מתיחות וחיזוק מחקר התערבותי, רנדומלי מבוקר ש בוצע בדנמרק, שכלל מטופלים שסיימו טיפול ב
6
.חודשים האחרונים סוגי הסרטן כללו סרטן שד, מעי, שחלות, רחם, אשכים, אחר והמטולוגי, בגיל
7
ממוצע של48.2
עם83%
.נשים ההתערבות כללה תכנית של12
חודשים של
פעילות שיקומית
מבוססת התעמלות, בליווי פסיכולוגי. פעם בשבוע הי
תה י
פעילות גופנית קבוצתית של90
דק (אירובי
באינטרוולים וחיזוק), כל שלושה חודשים פגישה פרטנית עם פסיכולוג ופעם בחודשיים פגישה קבוצתית
.עם פסיכולוג קבוצת הביקורת כללה שלושה מפגשים של ייעוץ על התועלת של פעילות גופנית. התוצא
העיקרי שנבדק היה פעילות גופנית–
ביצוע
.יותר משלוש שעות בשבוע היה שיפור במדד זה בקבוצת
( ההתערבות אל מול הביקורת70.4%
לעומת43.4%
). היה שיפור משמעותי סטטיסטית גם בכושר
לב-
.ריאה ,בנוסף חל שיפור ,משמעותי בכוח גס תפקוד קוגניטיבי, מדדי חרדה ודכאון לטובת קבוצת
.ההתערבות .)היה שיפור במהלך התכנית במדדי איכות חיים (לא משמעותית שונה מקבוצת הביקורת
במאמר הסוקר
הערכת תכנית שיקום של שלושה חודש
ים לנשים מחלימות סרטן שד בבלגיה,
209
.)נשים שסיימו טיפול למעט טיפול הורמונלי חולקו לשתי קבוצות של ההתערבות וביקורת (לפי בקשתן
הגיל הממוצע
היה53
.השיקום כלל פעילות גופנית ומפגשים עם פסיכו-
חינוכיים למשך12
.שבועות
לאחר מכן נמשך המעקב למשך24
חודשים. כל קבוצה כללה15
נשים. זמן מסיום הטיפול היה3
שבועות–
שנה בעת התחלת התכנית. הפעילות הגופנית בוצעה תחת השגחה של פיזיותרפיסטים
מומחי שיקום אונקול
וגי
( למשך שעה וחצי שלוש פעמים בשבוע30
,דק אירובי30
חיזוק ועוד30
מגוון
)פעילויות. פעם בשבוע הי
י
תה פגישה פסיכו-
,חינוכית בנושאי חרדה, תיאום ציפיות, הערכה אישית
.התמודדות עם לחץ, מיניות, תזונה, פעילות גופנית, שינה עד סיום התכנית15
נשים מההתערבות ו
24
מהביק .ורת פרשו מהמחקר. עד שנה מסיום התכנית פרשו כמחצית מהשנים פרשו משתי הקבוצות
חל שיפור משמעותי יותר בקבוצת ההתערבות באיכות החיים, תשישות, כאב, חרדה, דכאון. רמת
.הפעילות הגופנית עלתה בשתי הקבוצות ללא הבדל בין שתי הקבוצות
ב.
סקירת תכניות שיקום מחלימים מסרטן
מרחבי העולם
.במרכזי סרטן רבים בעולם קיימים מרפאות מחלימים שמהוות חלק ראשון בהפניה לגורמי שיקום אונקולוגי
בחלק מהמרפאות הללו יש עובדים סוציאלים או פסיכולוגים, מתבצעות הפניות לגורמי שיקום כגון
פיזיותרפיסטים, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת. דוגמאות למרפאות כאלו
:בעולם
Cancer Survivorship Clinics, Memorial Sloan Kettering Cancer Center
בMSKCC
ישנן מרפאות מחלימים
י( יעודיות לכל סוג סרטן. בכל מרפאה יש אחות מתקדמתNurse
practitioner
) או רופא מחלימים. ההפניה למרפאות אלו מתבצעות בשלבים שונים מסיום הטיפול כתלות בצוות
המטפל. במרפאות המחלימים הע וברים סקירה של תופעות לוואי מהטיפול, מקבלים הסבר למניעה של תופעות
לוואי ארוכות-
.טווח ומופנים לגורמי שיקום לפי הצורך
Farber Cancer Institute
-
Adult Survivorship Program, Dana
8
שירות המחלימים בDana-Farber
בבוסטון ניתן ע"י רופאים, אח יות ופסיכולוגים. גם כאן המטופלים עוברים
הערכה של תופעות לוואי מהטיפול, חינוך לאורח חיים בריא, המלצות להמשך מעקב למניעה וגילוי מוקדם של
,תופעות לוואי מהטיפול. לפי הצורך המחלים מופנה לייעוץ לפעילות גופנית עם פיזיולוג מאמץ, לפיזיותרפיסטים
לתזונאים, למטפלים בה .פרעות בתפקוד מיני
ישנם מקומות בעולם בעלי שירות שיקום אונקולוגי רב-
:תחומי
Cancer Rehabilitation, Mayo Clinic, Minnesota
הצוות המטפל כולל רופאי שיקום, פיזיותרפיסטים, ריפוי בעיסוק, עובדים סוציאלים, פסיכולוגים, אחיות
מוסמכות. כל מטופל מקבל תכנית לפי הצורך של ,ו, בעיקר לטיפול בתופעות לוואי כגון חולשה, נוירופטיה
.הפרעות קוגניטיביות, כאבים, קשיים נפשיים ולימפאדמה
מחלקות דומות ניתן למצוא בבתי חולים רבים כגוןJohns Hopkins, Mass General, MD Anderson
.
חלק2
: מרכיבי שיקום
ל
מחלימים מסרטן הקיימים כיום ברחבי הארץ
1
.
פיזיותרפיה
ב
ארה"ב ובאירופה (הולנד) קיימות ת כניות לימודים לתואר שני בפיזיותרפיה אונקולוגית וקיימים קורסים
.מקצועיים ייעודיים להכשרת פיזיותרפיסטים ומאמני כושר לטיפול בחולים אונקולוגיים
משנת2019
, מועבר קורס מטעם העמותה לקידום הפיזיותרפיה בתחום השיקום האונקולוגי. הקורס מועבר
על ידי שתי פיזיותרפיסטיות בעלות הכשרה בתחום האונקולוגי עמית אפשטיין, בעלת תעודת הסמכה מקצועית
,בפיזיותרפיה אונקולוגיתGraduate Comprehensive Oncology Rehabilitation (GCOR)
, והלנה סילמן
כהן, בעלת תוארDPT
, מוסמכת בטיפול לימפתי, ובעלת הכשרה בפיזיותרפיה אונקולוגית. הקורס כולל ידע
בסיסי באונקולוגיה, סקירה והערכה של תופעות לוואי והתאמת התערבות בפיזיותרפיה. עד כה הועברו ארבעה
קורסים בהם לקחו חלק כ-
120
פיזיותרפיסטים ממסגרות ,רפואיות כגון, בתי חולים, קופות החולים, בתי אבות
מרכזי שיקום ומכונים עצמאיים בקהילה. באוקטובר2021
נפתחה
קבוצת העניין לפיזיותרפיה אונקולוגית
.במטרה לעגן את התחום בפיזיותרפיה, ולהצטרף לקבוצה העולמית
9
קיימת גם הכשרה של האגודה למלחמה בסרטן בקורס "אונקולוגיה ו פעילות גופנית" בה מקבלים הכשרה לטיפול
.במחלימים בין היתר
הכשרות נוספות בתחום האונקולוגי כוללת קורסים בטיפול לימפטי (קורס הכשרת מטפלים לימפתיים של
העמותה לקידום הפיזיותרפיה בשיטת קסלי סמית' ושיטת וודר), והכשרות בתחום הפליאטיבי (קורס של משרד
)הבריאות ואש"ל .
.בכל בתי החולים ניתנים שירותי פיזיותרפיה ניתן להפנות מטופלים גם לאחר שסיימו טיפול בסרטן עם הפניה
.מתאימה מהרופא המטפל. בחלק מבתי החולים קיימת פעילות גופנית מותאמת פרטנית וקבוצתית למחלימים
בנוסף, קיימים טיפולים לימפתיים, הידרותרפיה בעיקר למטופלים עם נויר .ופטיה ופיזיותרפיה רצפת אגן
לציין ש
פיזיותרפיה לימפ
ת ית ורצפת אגן–
.נכללות כיום בסל
2
.
מרפאות מחלימים
–
כיום קיימות מרפאות מחלימים ותכניות למחלימים כמפורט:
א.
ב
מערך ההמטולוגי והאונקולוגי ב)מרכז הרפואי תל אביב (סוראסקי . במסגרת המרפאה עוברים
המחלימים הערכה מקיפה של תופעות לוואי קצרות וארוכות טווח מהטיפול, הסבר על מניעה של
תחלואה ארוכת-
טווח, יעוץ אורח חיים בריא והפניות לגורמי טיפול נוספים כגון פיזיותרפיה, ריפוי
בעיסוק ועוד. צוות המרפאה כולל רופאה פנימאית עם מומחיות
ב
טיפול במחלימים , עובד סוציאלי
ופסיכולוג. ההפניה למרפאה מתבצעת ע"י האונקולוגים וההמטולוגים המטפלים, בסיום הטיפול
.הסיסטמי האקוטי
ב.
במרכז דוידוף
במרכז רפואי
רבין–
המרפאה מטפלת בעיקר במטופלים לאחר סיום הטיפול
.האונקולוגי
ג.
מרפאות להפרעות בתפקוד מיני בחלק מבתי החולים ובאגודה למלחמה בסרטן
ד.
צעדים לאיכות חיים
, האגודה למלחמה בסרטן -
תכנית המופעלת מאז2007
במערכים
האונקולוגים וההמטולוגים בארץ ע"י פיזיותרפיסטים לעידוד פעילות גופנית, בעיקר הליכה, לחולי
.סרטן במסגרת התכנית, האגודה למלחמה בסרטן הוציאה חוברת עם מידע על תועלת פעילות
.גופנית והדרכה מפורטת למטופלים חולי סרטן ולמחלימים
חלק3: המלצות ל
שיקום מחלימים מסרטן בארץ
10
3.1
:אוכלוסיית יעד
1
.
מטופלים שסיימו טיפול בשנה האחרונה, לא כולל טיפולי אחזקה (כגון הרצפטין
,/ פרג'טה
מבתרה / גזייבה, מתוקתרקסט / פורינותול פומיים / קסלודה פומי / אימונותרפיה וכו') או
)'טיפולים הורמונליים (כגון טמוקסיפן, מעכבי ארומטאז וכו
2
.
מטופלים שקיבלו טיפול סיסטמי כולל כ
י ,מותרפיה, הקרנות, טיפולים ביולוגיים
אימונותרפיה
3
.
ללא הגבלת גיל
3.2
המלצת ה:ועדה הינה יצירת סל שיקום אונקולוגי שיכלול את המרכיבים הבאים
3.2.1
הערכה טרום–
שיקומית
(איור2
)
:
ע"י
,אחות או רופא
בעל רקע בטיפול בתופעות לוואי ארוכ
ות-טווח של הטיפול האונקולוגי .
ההערכה
תתבצע בקרבה המקסימלית לסיום הטיפול האקוטי (לא כולל טיפולי אחזקה או טיפולים
הורמונל
י .)ים
מטר
ת ההערכה:
א.
סקר תופעות לוואי מהטיפול האונקולוגי
ב.
הסבר לגבי תופעות לוואי אפשריות ודרכי טיפול ומניעה, כולל אורח חיים בריא
ג.
הערכת צרכים גופניים, נפשיים, סוציאליים, תעסוקתיים וקוגניטיביים
ד.
טיפול בתופעות לוואי, הפניה לגורמי טיפול והערכה נו ,ספים כולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק
מטפל קוגניטיבי, מרפאות מקצועיות נוספות .
ה.
הערכת מידת איזון גורמי סיכון נוספים כגון עישון, צריכת אלכוהול, פעילות גופנית ותזונה
בריאה, גורמי סיכון קרדיו-וסקולריי
ם .
,סקר תופעות לוואי יכלול את המרכיבים הבאים: תשישות נוירופטיה, כאב, לימפאדמה, ירידה
,בשמיעה, הפרעות בתפקוד מערכת העיכול, הפרעות בבליעה, תסמיני מנופאוזה, תפקוד מיני
הפרעות שינה, איבוד טווח תנועה באזורי הקרנות/ניתוחים .
אופן הסיקור במהלך ההערכה הטרום שיקומית יכול להתבצע על ידי תשאול של הבודק
(
Clinician-reported outcome
)
( או על ידי חלוקה של שאלונים מתוקפים למטופלPatient
reported outcome
.)
לשתי השיטות יתרונות וחסרונות. תשאול על ידי הבודק יכול לאפשר שיח
מידי על תופעות הלוואי, להרחיב את התשאול כאשר מטופל מדווח על תופעת לוואי בכדי להבין
11
בצורה יותר מדויקת את היקף הבעיה, אופייה ומידת ההפרעה לתפקוד היומיומי. שיח מיידי מסוג
זה יכול גם לשלב הסבר על תופעות הלוואי ועל אפשרויות הטיפול, תיאום ציפיות לגבי השיפור
,האפשרי כבר בעת התשאול. מאידך כאשר המטופל ממלא שאלון בעצמו, יכולים לעלות נושאים
רגישים יותר שבשיחה
.'יותר קשה לדבר עליהם, כמו הפרעות בתפקוד מיני, חרדה, דכאון וכו
קיימים מספר שאלונים מתוקפים להערכת תופעות לוואי. בסקר ספרות שערכנו, לא נמצא שאלון
אחד שכולל את כל התופעות הללו, אך שאלון הPRO-CTCAE
הינו השאלון הקרוב המקיף ביותר
. שנסקרו
אלו
מבין
מתו
זה
שאלון
. לעברית
ומתורגם
קף : הינו
הקישור
ctcae_hebrew.pdf
-
ctcae/pro
-
https://healthcaredelivery.cancer.gov/pro
איור2
:
SCREENING
לחולה האונקולוגי עם סיום הטיפולים
3.2.2
תכנית שיקום למשך12
:שבועות
א.
מיקום:
התכנית תתבצע במסגרת המערכים האונקולוגים וההמטו-
אונקולוגים ברחבי.הארץ
ב.
מרכיבי התכנית:
I.
פעילות
גופנית:
ההמלצה למחלימים הינה לעסוק בפעילות גופנית אירובית לפחות
שלוש פעמים
בשבוע למשך30
דק ופעמיים בשבוע פעילות חיזוק למשך20-30
דק. סה"כ להגיע
ל150
דק בשבוע של פעילות אירובית מתונה לשבוע או75
דק פעילות אירובית
אינטנסיבית לש.בוע
במסגרת תכנית השיקום ,
בשלב ראשון תתבצע הערכה פרטנית של המטופל על ידי
פיזיותרפיסט להערכת מצב גופני וקביעת יעדים לשיקום. לאחר מכן תחל
סדרת
פעילות גופנית קבוצתית פעמיים בשבוע למשך שעה (סה"כ24
.)מפגשים
12
פיזיותרפיסטים ינחו את הפעילות הגופנית הקבוצתית, עם עדיפות לפיזיותרפיסטים
.שעברו הכשרה בשיקום אונקולוגי
II
.
ייעוץ
תזונה:
במהלך תכנית השיקום י
י נתנו3
מפגשים עם תזונאי, עם עדיפות לתזונאי
בעל רקע
בטיפול במטופלים אונקולוגים/המטולוגים. מטרת המפגשים הינה לספק הכוונה
.למשקל בריא ותזונה בריאה
III
.
מפגשי הערכה וטיפול עם אחות / רופא:
המטופל י
י פגש עם האחות/רופא מעקב לשלושה מפגשים בחצי שנה הראשונה מאז
שהחל את ת.כנית השיקום להמשך הערכה וטיפול
מטרת המפגשים הינו חינוך לאורח
חיים בריא, המשך הערכה וטיפול בתופעות לוואי, איזון גורמי סיכון-קרדיו-וסקולריי
ם ,
הפסקת עישון והפניה לגורמים מטפלים נוספים. יכול להתבצע במסגרת מרפא ות
.מחלימים, במוסדות בהם קיימות
IV
.
:הפניה לגורמי טיפול נוספים
המטפלים בתכנית והרופאים המטפלים במערכים האונקולוגים וההמטולוגים יכולים לפי הצורך
:להפנות לגורמים מטפלים נוספים הכוללים
מרפאות לטיפול בהפרעות תפקוד מיני בנשים וגברים
מרפאת פוריות–
למטופלות שטרם הספיקו לבצע שימור פוריות טרם הטיפול
קלינאית תקשורת–
להפרעות בליעה ודיבור
ריפוי בעיסוק - להפרעות ב .מוטוריקה עדינה והפרעות קוגניטיביות
מרפאת גיל המעבר–
לנשים במנופאוזה משנית לטיפול
מרפאת כאב
מרפאת מחלימים–
להמשך מעקב ארוך-
.טווח בבתי חולים בהם קיימות
פיזיותרפיה רצפת אגן–
למטופלים ומטופלות לאחר הקרנות לאגן, לאחר ניתוחים לאגן, למעי
הגס/רקטום, פרוסטטה
, רחם
, צוואר רחם .
פיזיותרפיה לימפטית/עיסוי לימפטי–
למטופלות לאחר ניתוחי שד הכוללים הוצאת בלוטות
לימפה אקסילריות. כלולים25
.טיפולים בסל הבריאות
פיזיותרפיה לראש/צוואר-
למניעת איבוד טווח תנועה, בעיות תפקודיות של הפה, לסת, צוואר
וכתפיים, לימפאדמה לאחר ממא.ירויות ראש/צוואר
רפואה משלימה
II
.
הבט פסיכוסוציאלי - היבטים נפשיים, קוגניטיביים, תעסוקתיים וזוגיים/משפחתיים
13
חלק1: קווים מנחים לשיקום מחלימים מסרטן
א.
סקירת ספרות–
צרכי מחלימים מסרטן, יעילות התערבויות שונות וקווים מנחים לשיקום מחלימים
עדויות רבות נאספו במהלך השנים לגבי המשך התמודדותם הנפשית של חולות וחולי סרטן גם לאחר תם
הטיפולים הרפואיים. סופו של הטיפול הרפואי במחלה אינו מסמן את סוף הדרך ולמעשה לעיתים הוא אף מבשר
את תחילתה של התמודדות נפשית, קוגניטיבית, חברתית ותעסוקתית. גורמים שונים תורמים לכך, ביניהם
המשך התמודדות עם תופעות לואי ארוכות טווח, ירידה משמעותית בתמיכה החברתית ותחושת בדידות אשר
( מתעצמת בעקבות כך, קושי בחזרה לחיים, שינויים באינטימיות וזוגיות וביחסים במשפחהHolland et al.,
2015; Wu & Harden, 2015), ופחד מהישנות המחלה שעשוי להשפיע על אופן המעקב
הרפואי ולגרום או
לביקורי-
,יתר או להימנעות (לדוגמהCheli et al., 2019; Taylor et al., 2011
). קשיים אלו פוגעים באיכות
( החיים של מחלימי הסרטןWu & Harden, 2015
), ואף נמצאו קשורים לסיכויים גבוהים יותר להישנות ותמותה
(
Deshields et al., 2021; Groenvold et al., 2007
.)
הקשיים והאתגרים איתם מתמודדים מחלימים בתחום הפסיכו-
:סוציאלי מתמקדים בתחומים הבאים
סימפטומים מתמשכים של דיכאון, חרדה ודרגות שונות של תסמינים פוסט-
טראומתיים כולל חרדה מפני חזרת
המחלה; ליקויים קוגניטיביים, קשיים תעסוקתיים (אתגרים של חזרה והסת)גלות לעולם העבודה;
קשיים
.באינטימיות, זוגיות ויחסים בתוך המשפחה
1
.סימפטומים מתמשכים של דיכאון, חרדה ודרגות שונות של תסמינים פוסט-
:טראומתיים
בשנים האחרונות הצטברו עדויות מחקריות וקליניות ששיעור ניכר מהמחלימים הסרטן חווים רמות שונ ות של
סימפטומים נפשיים (ל
דוגמ א, שני :מאמרי סקירה שכללו מספר רב של מחקריםYi and Syrjala, 2017;
Neidzwiedz et al., 2019). רמות אלו גבוהות במיוחד בשנה הראשונה מאז האבחון, בעוד כ-
30%
( מהמחלימים ממשיכים לחוות סימפטומים אלו גם שנים לאחר הטיפולWu & Harden, 2015
). חלק
מהמחקרים מדווחים ע
ל רמות קליניות של הפרעות אלו באחוז ניכר של המחלימים וחלקם על רמות סב-
קליניות
( אולם כולם מצביעים על השפעה ניכרת על ירידה באיכות החיים של המחלימיםWu & Harden, 2015;
Cohen et al., 2019;). סימפטומים ארוכי טווח אלו הינם בחלקם תוצאה של הגידול עצמו והטיפולים, א ך גם
תוצר של התהליכים האישיים והבין-
אישיים שנובעים מהמחלה המטלטלת (ראה לעיל), ואשר נחוצה בהם
התערבות פסיכו-
סוציאלית שיקומית ממוקדת, כדי להביא לשיפור המצב הנפשי וייצובו. יש להדגיש כי עבור חלק
מהמטופלים, תהליך ההחלמה מלווה בהמשך טיפול רפואי ארוך טווח, לדוגמה
טיפולים הורמונליים לנשים
.מחלימות מסרטן השד אשר נמשכים בין חמש לעשר שנים לאחר תם הטיפולים הכימותרפיים/הניתוחיים
הטיפולים ותופעות הלו
ו אי שלהם (למשל כניסה מוקדמת ופתאומית לגיל המעבר), מציבים אף הם אתגרים
רבים למחלימים ולמחלימות ומקשים על תהליכי השיקום והחזר.ה לחיים ולתפקוד
14
2
.
( ליקויים קוגניטיבייםcancer-related cognitive impairment
)
:
הליקויים נובעים מהגידול עצמו או הטיפולים הכימותרפיים ואחרים), וגם יכולים להיות מועצמים על ידי קשיים
רגשיים כמו חרדה ודיכאון. מחקרים שונים הצביעו על13%
-
70%
ממחלימי
סרטן הסובלים מליקויים
( קוגניטיביים לאורך זמןJanelsins et al., 2018
.)
,לרוב, התפקודים הקוגניטיביים הנפגעים הם מהירות עיבוד
זיכרון מילולי וחזותי וכן תפקודים קשביים ואקזקוטיביים. כל התפקודים שנפגעים נדרשים בחיי היום יום של
האדם ובפרט הינם קריטיים לתפקוד הת עסוקתי. לכן, לתופעה עשויות להיות השלכות דרמטיות על איכות חייו
( של המטופל ועל השתלבותו התעסוקתיתSchuurs & Green, 2013
.)
3
.
:קשיים תעסוקתיים
מחלימי סרטן מדווחים על שיעורים משמעותיים של אי-חזרה לעבודה (כ-
40-10%
), חזרה לעבודה למספר
מופחת של שעות או לתפקידים
.בעלי הכנסה פחותה מבעבר וחווים ירידה משמעותית בהכנסות
מחקרים בישראל הצביעו על סיכון מוגבר לאי-
( תעסוקה בקרב מחלימי סרטןMenhert, 2011; Rottenberg
et al., 2016, 2017; Sun et al., 2017
.)
מחקר על מחלימות סרטן שד בישראל הצביע שעל אף ש82%
מתוכן חזרו לעבוד, כ-
40%
מהמשתתפות דיווחו על ירידה בהכנסות, מתוכן כמחצית דיווחו על ירידה ניכרת
,(רובינזון ואחרים2019). הקשיים בעבודה נמצאו קשורים לסימפטומים גופניים-
תפקודיים, נפשיים וקוגניטיביים
מהם סובלים רבים מהמחלימיםMenhert, 2011;Sun et al., 2017
,; רובינזון ואחרים2019
)
.
4
.קשיים באינטימיות, זוגיות ויחסים בתוך המשפחה :
מחלימי סרטן רבים חווים מגוון קשיים בתחום האינטימיות והמיניות. אלו יכולים להיות קשורים לשינויים בדימוי
העצמי, חשש מדחייה של בן/בת הזוג הבריא, סימפטומים של עייפות ודיכאון, ובסוגי סרטן מסוימים קשורים
לפגיעה ישירה בחשק ובתפקוד המיני. קשיים אלו גורמים לתסכול, כעס, וקשיי תקשורת בקרב מחלימים רבים
ובני/בנות זוגם). מחקר אחד הראה שמעל82%
של מחלימות סרטן שד מדווחות על קשיים בתפקוד המיני ומעל
70%
דיווחו שאינן פעילות מינית (Jing et al., 2019). בשל הרגישות של נושאים אל ו, רבים גם נמנעים לשתף
.אנשי מקצוע או לבקש עזרה מקצועית
,לסיכום מחלימי סרטן מתמודדים עם ארבעה תחומי קושי פסיכו-
( :סוציאליים עיקריים1
) סימפטומים רגשיים
( ,)(הקשורים לתהליכי עיבוד רגשי והתמודדות2
( ,) ליקויים קוגניטיביים3
)
(בעיות תעסוקה ו4
) קשיים
,באינטימיות, זוגיות ויחסים בתוך המשפחה. עוצמת הקשיים משתנה בהתאם לגיל (סוג הסרטן והטיפולים
העוצמות לרב חזקות יותר בגילאים צעירים יותר), המצב הסוציו-
.אקונומי, טראומות קודמות ומצב רגשי קודם
לאור כל זאת, קיימת הכרה של גופי בריאות בינלאומיים בנחי
צות של ת כניות שיקום נרחבות למחלימי סרטן
.בהקשרים אלו
15
ב.
סקירת ת כניות שיקום מחלימים מסרטן מרחבי העולם/חולים כרוניים עם תוחלת חיים ארוכה
בעולם קיימות ת
כניות שיקום מגוונות למחלימים ממחלות הסרטן, ברמות שונות של מיקוד על היבט ים
פסיכוסוציאליים בשיקום. בין תכניות אלו ישנן ת
כנ יות המתמקדות בהתמודדות הנפשית, אחרות המתמקדות
בהיבטים הקוגני
טיביים או בתעסוקה בלבד, לעומת ת .כניות כוללניות המתייחסות גם להיבטים פיזיים ותפקודיים
אולם
בכל אחת מהתוכניות
.אותן סקרנו ישנם מרכיבים המתייחסים להתמודדות הנפשית של המחלימים
בלו
ח להלן מתואר מדגם של ת כניות קיימות בעולם. המודלים הקיימים נותנים מענה לרמות שונות של מצוקה
נפשית, כולל מענה פרטני למחלימים אשר דווחו על פסיכופתולוגיה משמעותית (דיכאון, חרדה) ומענה קבוצתי
למחלימים אשר דיווחו על מצוקה משמעותית שלא חצתה את הרף הקליני וחלקן מתייחסות לקשיים
הקוגנ .יטיביים
רב ההתערבויות המדווחות משתמשות בכלים פסיכו-חינוכיים, קוגניטיביים- התנהגותיים ושילוב
של טכניקות
הרפיה והורדת דחק. ת כניות ההתערבויות נעות משילוב של מרכיבים נפשיים בתוכניות שיקום
אשפוזיות (אשפוז
מלא ואשפוזי יום) ובתוכניות אמבולטוריות אשר נעות בין ה
תערבויות ש .ל מספר שבועות עד מספר חודשים
ת .כניות ההתערבות המדווחות מצביעות על שיפור ניכר ומשמעותי באיכות החיים ובמצב הרגשי של המחלימים
כך לדוגמה, בתוכנית של21
יום אשר כללה גם התערבויות פסיכולוגיות (בין4
ל8
מפגשים בשבוע), דווחה
( ירידה משמעותית בחרדה33.22%
-
15.5%
( ) ודיכאון30.7%
-
10.4%
) ועליה משמעותית באיכות החיים
(
Andersen et al., 2008;Riedl et al., 2017
.)
לוח1: דוגמאות מתוכניות שיקום מהעולם
16
, התוכנית
שם
פרטי המאמר
מסגרת, מדינה
: התכנית
תיאור
אוכלוסיית
משך,
יעד, דרכי התערבות
תיאור התערבויות מחקר הערכה
ת
כניות כוללניות עם דגש על תוצאות של איכות חיים, הפחתת חרדה ודיכאון
*מבוססות על הע
י
קרון ששיפור ברווחה נפשית הינו תוצאה של שיפור בהתמודדות פסיכו-
סוציאלית, הפחתת סימפטומים פיזיים ושינוי התנהגויות בריאות
*התוכניות כוללות גם התייחסות להיבטים זוגיים ומשפחתיים
תדריך
להתערבות
פסיכו-
סוציאלית
.בשיקום
.גרמניה
Reese et al.,
2016
למחלימי
מיועדת
סרטן שד, פרוסטטה
.ומעי
התוכנית מחולקת לשני
:חלקים
1
לכל
התערבויות
.
בשיקום
המחלימים
, אישי
יעוץ
הכוללות:
פסיכו-
אימון
אדיוקציה,
,בהרפיה, טיפול באומנות
.יעוץ רוחני
2
. מיועדת לתחומי בעיה
ספציפיים–
סימפטומים
סימפטומים
נפשיים,
וקוגניט
גופניים
י ,ביים
סביבתיות
בעיות–
התנהגויות
עבודה,
.בריאות
התוכנית נבנתה
על ידי פנל
מומחים. נסקרו145
ת כניות
קיימות בגרמניה, קבוצות
, מחלימים
עם
מיקוד
התדריך הוערך על ידי280
אנ.שי מקצוע
17
ת שיקום
כנית
,באשפוז
אוסטריה
Riedl et al.,
2017
ת
התאמת כנית
ורב
ספציפית-
תחומית למטופל
21
,ימים4-8
,טיפולים בשבוע2-3
שעות טיפול ביום
ת
מתוך
התאמה כנית
ריפוי
גופנית,
אימונים
התערבויות
בעיסוק,
פסיכו-
אונקולוגיות (למשל
טיפול
מיני,
טיפול
,
)אקזיסטנציאליסטי
הרפיה
שיטת
לימוד
שונות, יעץ התנהגויות
בריאות והתמודדות
939
חולים, הערכה במהלך
.שנתיים
שיפור משמעותי בכל מדדי
EORTC
QLQ-C30
( וברמות דיכאון30.7%
-
10.4%
( ) וחרדה33.22%
-
15.5%
.)
השיפור המשמעותי ביותר
, הרגשי
בתפקוד
נמצא
עייפות ותפקוד חברתי וגם
.כאב
מול
גם
נמצא
השיפור
האוכלוסי
של
נורמות
י ה
.הכללית
ת כנית שיקום–
.מפגשים
ארה"ב
Andersen et
al., 2008
.התערבות קבוצתית
8-12
משתתפות
.בקבוצה
4
חודשים מפגשים
, שבועיים8
מפגשים
( חודשיים26
,שעות
39
)שעות
, התמודדות
שיפור
תמיכה, הרפיה, פתרון
בעי ות, תזונה, פעילות
גופנית והפסקת עישון
227
.מחלימות סרטן שד
מחקרCRT
! מעקב11
.שנה
שיפור במדדי מצב רוח
לאורך שנות המעקב. שיפור
בתפקודים חיסוניים בנקודת
.מעקב ראשונה
לאחר10
שנים, פחות חזרה
.של המחלה ופחות תמותה
,בקרב אלו שחזרה המחלה
יותר
ארוכה
הישרדות
בהשוואה לביקורת
ארצות נורדיות
Hellbom
et al., 2011
,מגוון תכניות שיקום
ת כניות רב מקצועיות
הכוללות
מגוון
פינלנד:
למשל
תכניו ת בחמישה מרכזי
מחק
בכלים
שימוש רים
הראו
ומהמנים.
תקפים
18
י פיז ותרפיה, פעילות
גופנית, תמיכה ויעוץ
פסיכו-
סוציאלי
התנהגויות בריאות
וסוגיות של עבודה
שיקום, ארוכות וק צרות
.טווח
מע נה לצרכים ספציפיים
ת
ובניית כניות
.אינדיבידואליות
צוות רב מקצועי
שיפור מ ידי באיכות החיים
.ורווחה פיזית
תכניות עם דגש על קשיי חזרה לעבודה
1
.
דגש על שיפור יכולת ותפקודים גופניים
הולנד
Thijs et al.,
2012
למחלימי
מיועדת
סרטן סוגים שונים
18
,שבועות
סיום
לאחר
.כימותרפיה
בבית חולים ובבית
.אימוני חוזק והתנגדות
ניתנת על ידי
פיזיותרפיס
ט
מחקרRCT
, מעקב12
.חודשים
יותר
מוקדמת
חזרה
.לעבודה, יותר שעות עבודה
,במעקב78%
זח רו לעבודה
לעומת66
.בקבוצת ביקורת
הערה: במרבית התוכניות
מסוג זה, לא נמצא אפקט
מובהק לקבוצת התערבות
לעומת ביקורת
2
.
דגש על היבטים תעסוקתיים
הולנד
Taminga
et al., 2010,
2019
.סרטן שד וגניקולוגי
מטיפול
חלק
( פסיכולוגי15
דקות
.)בכל מפגש
מפגש עם המעסיק
ורופא התעסוקה
תמיכה, שיפור תקשורת
ורופא
האונקולוג
בין
,תעסוקתי בניית תכנית
חזרה
של
הדרגתית
לעבודה
RCT
רב מרכזי
ירידה בימים עד לחזרה
לעבוד, שיפור באיכות חיים
ויכולת עבודה–
.ללא הבדל
מעקב שנתיים–
אין הבדל
בשיעור חזרה לעבודה
ממחקרים
ניכר
בחלק
נוספים, לא נמצאו הבדלים
בשיעור חזרה לעבודה
19
:מתוך הסקירה ומעיון במחקרים ובתיאור התוכניות ניתן להסיק מספר עקרונות משותפים
מיעוט של מחלימי הסרטן זקוק ומשתמש בתוכניות השיקום, אך מיעוט זה הינו בעל קשיים וצרכים
.משמעותיים וזקוק לתוכנית שיקום
( לבדיקות סקרscreening
) חשיבות רבה בזיהוי המחלימים שזקוקים לתוכנית שיקום, כיוון שחלק גדול
מהמחלימים אינם משתפים בקשיים וחלקם אף אינם מו .דעים לקשיים ואינם פונים לבקשת עזרה
.ובנוסף, התוכניות נמצאות כיעילות בעיקר עבור מי שחווה קשיים משמעותיים
ת
כניות השיקום מערבות עבודת צוות רב-מקצועי, רובן כוללות התערבויות פסיכו-
חינוכיות
התוכניות השונות כוללות התייחסות להיבטים נפשיים, קוגניטיביים, תעסוקתיי ם, חברתיים ומשפחתיים
(במינונים שונים) ובחלקן הגדול משולבות בתוכנית שיקום רחבה הכוללת היבטים פיזיים, רפואיים
.ותפקודיים
.התוכניות ברובן מציעות התערבויות פרטניות ומקצועיות
נבנית ת כנית שיקום לכל משתתף המותאמת לו באופן
אינדיבידואל
י , לפי צרכיו ולפי רצונו, ואשר יכולה
.לכלול אלמנטים בודדים מהתכנית הכוללת או את כולם
מחקרי הערכה של ת ,כניות שיקום הראו השלכות חיוביות, קצרות וארוכות טווח על איכות החיים
הרווחה הנפשית והישנות המחלה. חלק מהתוכניות, אך לא כולן, הראו השפעה חיובית על חזרה
לעבו.דה לעומת קבוצת ביקורת
3
.
ת
כניות רב מקצועיות
.בריטניה
Kyle
et
al., 2011
Hubbard
et al., 2013
.סוגי סרטן שונים
ת מותאמת
כנית
אישית, לפי צרכי
המטופל
יועץ שיקום תעסוקתי–
תמיכה
טיפול,
מנהל
רגשית. הפניה לצוות רב
,מקצועי בהתאם לצרכים
, בעיסוק
ריפוי
כולל
יעוץ
פיזיותרפיה,
תעסוקתי, אחיות ורופאי
תעסוקתי
בריאות ,ת
.פסיכולוגים
:קבוצת ביקורת וטיפול
דפי הסברה
.מחקר השוואתי
פחות ימי מחלה. לא נמצאו
.הבדלים מובהקים אחרים
מעורבות
תוצאות
במחקרים אחרים
20
חלק2: מרכיבי שיקום למחלימים מסרטן הקיימים כיום ברחבי הארץ
:קשיים רגשיים
כיום מחלימים אשר זקוקים לטיפול בקשיים רגשיים–
נפשיים כגון דיכאון, חרדה ועוד עומדים בפני שוקת
שבורה. לעיתים הם מטופלים על ידי הצוותים הפסיכוסוציאליים בבתי ,החולים, אולם מענה זה הינו חלקי מאוד
לא קיים בכל המכונים ולעיתים קרובות אינו ממומן על ידי קופות החולים. אפשרות נוספת היא טפול בקהילה–
.בקופות החולים
.)גם שם טיפול זה כמעט ואינו קיים ומשך זמן ההמתנה לטיפול הינו ארוך מאוד (כחצי שנה
קופות החולים מממנות דרך ה תחייבויות12
מפגשים לטיפול תומך מחלה ובמידה וחולה נעזר בטיפול במהלך
.הטיפול הרפואי במחלה, בחלק מהקופות הוא לא יהיה זכאי לטיפול בשלב ההחלמה
לאור זאת, חלק מהמחלימים מופנים לקבלת טיפול נפשי דרך בריאות הנפש: מערך שאינו מקצועי במתן מענה
למטופלים האונקולוגים ו דורש מתן אבחנה פסיכיאטרית. ללא ספק, פתרון לא מוצלח! מה שנותר לחולים הוא
או לפנות לטיפול פרטי אם ידם משגת או לחי
לופין במידה ויש באזור מגוריהם ת כנית או קבוצה המופעלת על
ידי תרומות, להיעזר בה (לדוגמה, האגודה למלחמה בסרטן, ת
כנית "היום של אחרי" שמוצעת על ידי המ רכז
הרפואי שערי צדק). חשוב להדגיש כי עד היום סוגיית הטיפול הקבוצתי תומך המחלה לא הוסדרה ובעצם חולים
אינם יכולים לקבל התחייבות עבור טיפול כזה (הדבר למיטב ידיעתנו נמצא בטיפול של משרד הבריאות). יש
לציין כי יש חוזר מנכ"ל אשר מציין קבלת התחייבויות עבור טיפול שי קומי תומך מחלה. אולם יש לדרוש כי
.אוכלוסיית המחלימים מסרטן תהיה זכאית לכך
הקמת ת כניות שיקום דורשת הוספת תקנים וצוות, וזאת מכיוון שהצוותים הקיימים מתקשים במתכונתם לתת
.מענה לכל מי שנזקק לתמיכה וטיפול פסיכולוגיים וסוציאליים
:ליקויים קוגניטיביים בישראל מציע ה
מכון הלאומ
י לשיקום נוירופסיכולוגי (ע"ר) ת כנית שיקום טרום תעסוקתי
למחלימים מסרטן עם ירידה קוגניטיבית במימון אגף השיקום בביטוח הלאומי. התוכנית כוללת טיפולים פרטניים
וקבוצתיים בהיבטים רגשיים, תפקודיים, תעסוקתיים וקוגניטיביים ומטרתה בהתאם להפניית הגורם המממן ה יא
חזרה לתעסוקה בשוק החופשי. התוכנית אורכת שישה חודשים והינה כוללנית, כלומר ארבעה-
חמישה ימים
:בשבוע. היא מתקיימת מזה כשלוש שנים וניתן להשתתף בה על פי קריטריונים של המוסד לביטוח לאומי
אחוזי
נכות, ליקויים קוגניטיביים, גיל עבודה, קשיים בחזרה לעבודה. על פי הכל לים של המוסד לביטוח לאומי, התוכנית
ממוקדת בחזרה לעבודה בשוק החופשי ואינה מיועדת למי שעובד או אינו בגיל עבודה, או שאין לו תלונות על
.קשיים קוגניטיביים
קשיים תעסוקתיים : מענה לקשיים תעסוקתיים ניתן על ידי המוסד לביטוח, אך רק למי שנקבעה נכות רפואית
לפחות של%
20
. התוכנית של המכון הלאומי לשיקום נוירופסיכולוגי (ע"ר) מאפשרת הכנה למחלימים אשר
.מתלוננים על ירידה קוגניטיבית
:קשיים זוגיים/משפחתיים.לא קיים מענה ממוקד בזוגות או משפחות
21
חלק3: ת כנית מוצעת לשיקום
:מטרות
1
.
,זיהוי אוכלוסיית המחלימים אשר חווה מצוקה נפשית משמעותית, קשיים קוגניטיביים, קשיי תעסוקה
קשיים זוגיים/משפחתיים
2
.
,הפחתת סימפטומים: דיכאון, חרדהPTSD, פחד מפני חזרת המחלה
3
.
שיפור בתפקוד אישי, בין אישי, קוגניטיבי ותעסוקתי
4
.
שיפור בניהול עצמי ובאיכות החיים
5
.
חזרה ל
חיים מלאים, משמעותיים ומתפקדים
יש להדגיש, כי מטרות אלו הינן בסיס לכל מאמצי השיקום–
הפיזיים, הרפואיים והנוירופסיכולוגיים ומאפשרים
.תהליך שיקום טוב ויעיל
:מטפלים
,אנשי הטיפול אשר יהיו מעורבים בתוכנית המוצעת: עובדים סוציאלים, פסיכולוגים, נוירופסיכולוגים
פסיכי.אטרים, מרפאים בעיסוק. כל אנשי המקצוע יהיו בעלי הכשרה בתחום הפסיכואונקולוגי
שלב1
( : בדיקות סקרScreening
)
להערכת ארבעת מ .מדי הקושי עם תם הטיפולים או בבדיקת המעקב הראשונה
בדיקות הסקר יבוצעו באמצעות שימוש בשאלונים קצרים ומתוקפים להערכת מצוקה נפשית, ליקויים
קוגניטיביים, קשיים בזוגיות/משפחה ושילוב בעבודה. כמו כן, תבוצע הערכה על ידי אחות או רופא.ה בחצי
השנה הראשונה מאז תום הטיפולים (ראה לוח1
.)
22
לוח1
: בדיקות סקר
פסיכו-סוציאלי
תחום כלי סף –
על פי המנואל
מצוקה נפשית
תת סולמות
חרדה ודיכאון
BSI
(
18
)פריטים
ציון מעל50
תפקוד נוירופסיכולוגי
FACT
ציון60
ומעלה
מצב תעסוקתי
תת סולםPAIS
–
5
פריטים
מעל ציון2.5
בשאלון ובנוסף: האם לא
?עובד.ת למרות שרוצה
מצוקה זוגית
/)(כולל מינית
משפחתית
PAIS
–
7
פריטים
מעל ציון2.5
בשאלון
: אבחון2 שלב
מחלימים אשר יעברו את הספים שיקבעו בבדיקות הסקר יופנו לאבחון מקיף של א יש/אנשי מקצוע שיכלול
המלצה על ת.כנית שיקום המותאמת לרצון ולצרכים של המחלים
תחום איש/אשת המקצוע משך זמן
מצוקה ,נפשית
זוגית/משפחתית (כולל
)התייחסות למצב תעסוקתי
פסיכולוג.ית / עו"ס שעה
23
שלב3: טיפול
:עקרונות
מענה לצרכים פסיכו-סוציאליים בדגש על מ
צוקה נפשית והסתגלות ישולב בכל ת כנית שיקום
.שתוקם עבור מחלימים ממחלות הסרטן
הטיפול הפסיכו-
.סוציאלי מחד גיסא עומד בפני עצמו ויינתן בהיקף ובתדירות שיומלצו באבחון
מאידך גיסא, ובנוסף, יינתן טיפול פסיכוסוציאלי גם למי שיופנה לתוכניות שיקומיות כוללניות יותר
,אשר יתייחסו להיבטים פיזיים
רפואיים ותפקודיים על מנת ליצר ת כנית כוללנית. יושם דגש על
.עבודת צוות רב מקצועי
הטיפול יינתן במסגרת אמבולטורית אלא אם כן המחלים משולב ב
ת
וכנית שיקום בא שפוז, אז
ההיבטים הפסיכו-
.סוציאליים ישולבו בתוכנית הכוללת
מתן מענה מותאם ואישי: יתקיימו מגוון טיפולים, כולל התערבות פרטנית או זוגית, והתערבויות
.קבוצתית
התערבות קבוצתית: תיבנה תכנית של8-10
מפגשים, המבוססים על הגישה הפסיכו-
,חינוכית
שיתמק ,דו בחיזוק כלים להתמודדות, ליבון סוגיות הקשורות לתהליך ההחלמה כמו דימוי עצמי
תקשרת עם הסביבה, פחדי הישנות, טכניקות הפחתת לחץ, התנהגויות בריאות. קיימים מודלים
.שנבדקו מחקרית לאורך זמן שישמשו כבסיס לבניית ההתערבות הקבוצתית
בטיפולים שיינתנו יושם דגש על ראיה
כוללנית של המחלימים והתייחסות להיבטים אישיים, חברתיים
.וקונטקסטואלים בהם חי האדם, ומתוך דגש על חיזוק כוחות וחוסן
הטיפול יינתן על ידי אנשי מקצוע (פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, נוירופסיכולוגים) אשר קיבלו
הכשרה
ובעלי ניסיון בתחום הפסיכו-
אונקולוגיה. בשלבי ההחלמה הראשוניים, המענה יינתן על ידי צוותי בתי
.החולים. בהמשך, ניתן לתת את המענים בבתי החולים ובקהילה
במידה ותיוותר מצוקה משמעותית לאחר סיום הטיפול, ייבחנו אנשי המקצוע את האפשרויות העומדות
תפקוד נוירופסיכולוגי
נוירופסיכולוג.ית (אינטייק
)ופיענוח
/ מרפא.ה בעיסוק
נוירופסיכולוג.ית- העברה
Neurotrax
שעה אינטייק נפשי ושלוש
+ שעות אבחון קוגניטיבי
.פיענוח
24
בפני המשתתפים וימליצ:ו על החלופה המתאימה ביותר עבורם חזרה על ת כנית הטיפול, הפניה
לתוכנית טרום תעסוקתית במימון אגף השיקום בביטוח הלאומי, הפניה לקהילה (בריאות הנפש או
מערכים של פסיכולוגיה שיקומית), אבחו
ן רחב. כל מכון אונקולוגי יציע ת כנית למחלימים על בסיס של
טיפולים קבוצתיים.ומענה פרטני/זוגי/משפחתי קצר מועד במידת הצורך
במסגרות כל התוכניות הכוללניות ש
יפותחו (לדוגמא במסגרות דומות לא שפוז יום) ישולבו התערבויות
ממוקדות ההתמודדות הנפשית–
הן ברמה הקבוצתית והן ברמה הפרטנית, מתוך הבנה שקשיים אלו
שכיחים מאוד ונמצאים בבסיס תהליכי ההשת .קמות והחזרה לחיים
יושם דגש על שמירת רצף טיפולי עם אנשי מקצוע במכונים האונקולוגיים, קופות החולים ופניה להמשך
.טיפול או ליווי (למשל מחלקות לרווחה חברתית) על פי הצורך
נדרשת כיום הדרכת צוות במחלקות השיקומיות. צוותים אלו אינם מכירים מספיק את האתגרים
היי
חודיים בטיפול במחלימים ומחלימות מסרטן וחלקם אף נרתעים מטיפול באוכלוסי
י.ה זו
התערבות-
:מצוקה נפשית
טיפול קבוצתי–
עד8
מפגשים (עלות מוערכת כ70
₪
)למפגש
טיפול פרטני–
עד12
מפגשים (עלות מוערכת כ160
₪
)למפגש
על פי חוו"ד שתקבע לאור ממצאי ה-
screening
, פגישת ההערכה ורצון המחלימ.ה ולאור מידת
המצוקה המוערכת
תיתכן אפשרות של השתתפות הן בטיפול קבוצתי והן בטיפול פרטני
:יפותחו מודולות טיפול על סמך ידע קיים בדגש של
1
.
הפחתת סימפטומים
2
.
הגברת חוסן
3
.
מתן כלים להתמודדות
יינתנו על ידי עובדים סוציאליים ופסיכולוגים המומח
ים בתחום האונקולוגיה. ישולבו גישות פסיכו-
,חינוכיות
קוגניטיביות–
התנהג
ותיות, תמיכתיות ותרגול הרפיה וד.מיון מודרך
25
התערבות–
ליקויים נוירופסיכולוגיים
טיפול קבוצתי–
עד8
מפגשים (עלות מוערכת כ70
₪
)למפגש
טיפול פרטני–
עד12
מפגשים (עלות מוערכת כ160
₪
)למפגש
-
סוג הטיפול שיוצע למחלימים יתבסס על ההערכה באבחון (הקשיים ומידת המצוקה) ורצון המחלימ.ה
-
קבוצות הטיפול יתבססו על פרוטוקולים מתחום השיקום הקוגניטיבי, פסיכותרפיה קבוצתית
-
תיתכן אפשרות של השתתפות הן בטיפול קבוצתי והן בטיפול פרטני
-
יפותחו מודולות
:טיפול על סמך ידע קיים בדגש של
1
. שיפור התפקוד הקוגניטיבי באמצעות תרגול, למידת אסטרטגיות פיצוי והטמעת שימוש בעזרים, (הטיפול
.)יבוסס על שיטות מבוססות ראיות בתחום השיקום הקוגניטיבי והטיפול הנוירופסיכולוגי
2
. שיפור התפקוד היום יומי
3. טיפול בעיסוק ובתעסוקה
הטיפול הקבוצתי
י ינתן על ידי מרפאים בעיסוק או נוירופסיכולוגים והטיפול הפרטני יינתן על ידי
נוירופסיכולוגים המומחים בתחום האונקולוגיה
התערבות–
תעסוקה
התערבות בנושא תשולב במסגרת הטיפולים הקבוצתיים. במידת הצורך מחלימים יוזמנו לפגישה–
שלוש
פגישות עם עובד.ת סו
ציאלי.ת להתערבות ממוקדת הנושא תעסוקה
1
.
סיוע למחלים.ה ללבן את מוקדי הקושי בתעסוקה, להתאים ציפיות למצב הרפואי/תפקודי, לבחון
חלופות תעסוקתיות
2
.
סיוע בתהליך פתרון בעיות וקבלת החלטות במטרה לטייב את התפקוד בעבודה
3
.
להקנות כלים לתקשורת בקשר למחלת הסרטן והשלכותיה עם הממ
ונים ועם חברים לעבודה
4
.
לזהות שירותים שיכולים לסייע במוקדי קושי ספציפיים הקשורים לתפקוד בעבודה ובמידת הצורך
לקשר ולתווך לשירותים אלו
5
.
הפ
ניה למוסד לביטוח לאומי לבניית ת כנית שיקום כאשר יש צרך בשינוי סוג עבודה או מקצוע, או
כאשר נדרשת ת כנית שיקום טרום תעסוקתית
הוליסטית
התערבות–
מצוקה זוגית ומשפחתית
טיפול קבוצתי–
עד8
מפגשים (עלות מוערכת כ70
₪
)למפגש
טיפול פרטני–
עד6
מפגשים (עלות מוערכת כ160
₪
)למפגש
26
על פי חוו"ד שתקבע לאור ממצאי ה-
screening
, פגישת ההערכה ורצון המחלימ.ה ולאור מידת
המצוקה המוערכת
תיתכן
אפשרות של השתתפות הן בטיפול קבוצתי והן בטיפול פרטני
:יפותחו מודולות טיפול על סמך ידע קיים בדגש של
1
.
הפחתת סימפטומים
2
.
הגברת חוסן
3
.
נתינת כלים להתמודדות
4
.
ייעוץ מיני על פי הצורך
הטיפולים י
י נתנו על ידי עובדים סוציאליים ופסיכולוגים המומחים בתחום האונקולוגיה. ישולבו
גישות פסיכו-
חינוכיות, קוגניטיביות–
.התנהגותיות, תמיכתיות ומערכתיות
התערבות–
ייעוצים, פגישות חד פעמיות
ייעוץ תעסוקתי–
עובד.ת סוציאלי.ת
ייעוץ בנושא מיצוי זכויות–
עובד.ת סוציאלי.ת
ייעוץ פסיכיאטרי–
פסיכיאטר.ית
ייעוצים
י
ינתנו על פי הצורך שיעלה בטיפולים
ש לב4: הפניה לגורמים נוספים במידת הצורך
כ-
10%
מהמשתתפים יופנו להמשך טיפול במסגרת נוספת בקהילה או לחזרה על התוכנית, בהתאם
להמלצות הצוות המטפל
27
תרשים1: תוכנית כוללת
תרשים2: תוכנית מצומצמת
28
:סיכום
בעשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית בטיפול במחלת הסרטן כך שיותר מטופלים כיום מחלימים או
חיים עם הסרטן כמחלה כרונית. עם זאת, עדיין מרבית המטופלים שמקבלים טיפול סובלים מתופעות לוואי
מהטיפול האונקולוגי. חלק מתופעות הלוואי נמשכות מהטיפול, כגון תשישות, הפרעות
,קוגניטיבית, נוירופטיה
חרדה ודכאון. לעיתים תופעות אלו יכולות להימשך שנים לאחר סיום הטיפול ולהשפיע על איכות החיים, יכולת
גופנית ויכולת לחזור למעגל החיים (כולל תפקוד חברתי, תעסוקתי ואישי). חלק מתופעות הלוואי מהטיפול יופיעו
רק לאחר חודשים-שנים, כגון מחלות לב וכלי דם, ממאירויות משניות, סוכרת, השפעות ארוכות-
טווח של הקרנות
,(פיברוזיס ריאתי, הפרעות בתפקוד אנדוקריניradiation fibrosis syndrome
). בנוסף, ישנם לא מעט מטופלים
שממשיכים לקבל טיפולי אחזקה או טיפולים הורמונליים למיניהם לאחר סיום הטיפול, כגון מטופלות עם סר טן
שד. טיפולים אלו חושפים את המטופלים למגוון של תופעות לוואי שלעיתים מקשים ביותר על ההיענות לטיפול
(כגוןAromtase Inhibitor-induced Musculoskeletal Symptoms
.)
ידוע בספרות כבר שנים שפעילות גופנית יכולה למנוע ולטפל בחלק ניכר מתופעות הלוואי הגופניות והפסיכו-
סוציאליות מהטיפול. למשל פעילות גופנית יכולה לסייע בהורדת שכיחות של תשישות, חרדה ודכאון. מטופלים
שקיבלו טיפולים קרדיו-טוקסיי
ם שמעלים את הסיכון לקרדיומיופטיה
ולמחלת לב איסכמית שעוסקים בפעילות
גופנית לאחר הטיפול האונקולוגי בעלי סיכון נמוך יותר לסבול מתופעות לוואי ארוכות-
,טווח אלו. יתרה מזאת
פעילות גופנית יכולה להוריד את הסיכון ולטפל בגורמי סיכון קרדיו-וסקולריי
ם
ובכך גם להוריד עוד יותר סיכון
עתידי. הוכח שפעילות
גופנית יכולה לטפל בתופעות הלוואי המוסקולו-
סקלטליות שנגרמות ע"י מעכבי
ארומאטאז ובכך יכולה להגביר משמעותית את ההיענות. מחקרים רבים הראו את הקשר בין רמת פעילות
גופנית לסיכון לחלות בממאירויות. פעילות גופנית יכולה להוריד את הסיכון לממאירויות משניות אצל מחלימים
.)ולעיתים אף את הסיכון להישנות של הסרטן הראשוני (כגון סרטן שד, מעי גס
קיימים צרכים נוספים משמעותיים לאחר הטיפול שמקשים על המטופלים לחזור למעגל החיים והעבודה. דכאון
וחרדה הם תופעת לוואי שכיחה מסיום הטיפול. השפעות נפשיות מהסוג הזה יכולים לגרום לירידה משמעות ית
באיכות החיים, לפגוע ביכולת להשתלב חזרה במעגלים חברתיים ולהקשות על חזרה לעבודה. בנוסף, קשיים
נפשיים מקשים על מחלימים גם לעסוק בפעילות גופנית ולשמור על אורח חיים בריא ובכך יכולים לפגוע בהחלמה
שלהם. הפרעות קוגניטיביות הינן שכיחות ביותר בקרב מחלימים. בחלק מ המקרים ההפרעות קוגניטיביות
משמעותיות מספיק בשביל להשפיע על היכולת של מחלימים לחזור ללימודים ולעבודה. מכיוון שאחוז לא מבוטל
,ממחלימי הסרטן הינם בגילאים שבהם נמצאים לרוב בלימודים אקדמאים ובגילאים בהם מפתחים קריירה
פגיעה כזו היא בעלת השפעה מרחיקת לכת על יכול .ות התעסוקה של מחלימים
29
בשנים האחרונות התפרסמו קווים מנחים רבים, כמפורט בחלק1
של סקירה זו, הממליצים על שיקום אונקולוגי
מולטי-דיס
יפל צ
י נרי למניעה וטיפול בתופעות לוואי המרובות לאחר סיום טיפול אונקולוגי. למשל, נייר עמדה
משותף של האיגוד האמריקאי הקרדיולוגי והא
גודה האמריקאית לסרטן שממליץ על הקמת שיקום קרדיו-
אונקולוגי למטופלים שקיבלו טיפול קרדיו-
טוקסי. המלצה זו מבוססת על ההשפעה החיובית של פעילות גופנית
על תפקוד לב-ריאה ועל הורדת הסיכון לאירועים קרדיו-
וסקולרים במחלימים. בנייר זה, הם יוצאים בהמלצה
לשיקום רב-תחומי ש
יכלול ייעוץ לפעילות גופנית במסגרת השיקום ותמיכה בביצוע פעילות גופנית בבית , תמיכה
נפשית קבוצתי
ת ו
פרטני
ת
, ייעוץ תזונה בריאה , ייעוץ הפסקת עישון
ו
ייעוץ הורדת גורמי סיכון קרדיו-
.וסקולרים
בשלושה מאמרים אחרים שסיכמו שולחן עגול שבו השתתפו40
מומחים בינלאומיים בתחו ם הסרטן ופעילות
גופנית, יצאה המלצה ברורה למחלימים לעסוק בפעילות גופנית בהתבסס על ההמלצות של איגודים מקצועיים
שונים, כולל שיפור בהישרדות לאחר הטיפול
ו.שיפור בתחלואה שקשורה בסרטן ובטיפול בו
מתוך אותו שולחן
עגול יצאו מספר המלצות נוספות חשובות- ההוכחות לכך שפ עילות גופנית תחת פיקוח אפקטיבית יותר ומובילה
לתוצאים טובים יותר ושפעילות גופנית עם צוות מיומן מתאים יותר למטופלים עם תחלואה משנית לטיפול
,ולמענה לצרכים הייחודיים של מחלימים מסרטן. בנוסף )נמצא שתכניות אינטנסיביות יותר (ולכן גם יקרות יותר
הן בעלות מחיר-תועלת
גבוהה יותר. לעיתים מורידות אשפוזים לא מתוכננים ופניות לחדר מיון בקרב
.המשתתפים
שולחן עגול זה יוצא בקריאה ל
קובעי מדיניות בינלאומיים
להקצות מימון לטובת תכניות פעילות
.גופנית לכל חולי הסרטן
הם מציינים שתרופה עם יעילות דומה הי
י .תה כבר בוודאי מאושרת מזמן
התפי
סה של שיקום רב-
,תחומי לנפגעים מתחלואות שונות קיים כבר שנים בתחומים אחרים גם בארץ. למשל
לחולי לב כלול בסל שיקום לב כבר שנים. שיקום זה הינו מאושר למטופלים לאחר התקף לב, לאחר הכנסת
קוצב דפיברילטור, למטופלים עם איס"ק לב דרגותNYHA
3-4
ולאחר ניתוח מעקפים. מדובר
על למעלה מ
25000
מטופלים בשנה בישראל שזכאים לשיקום. השיקום כולל אימון גופני תחת פיקוח, ייעוץ והדרכה על אורח
חיים בריא, כולל יעוץ תזונה, ליווי לצורך סיוע לחזרה לעבודה, נהיגה ופעילות מינית, הדרכה וסיוע להתמודדות
עם הקשיים לאחר אירוע לב וניתוח לב. השיקום נית
ן על ידי צוות רב-
,תחומי שכולל קרדיולוג, אח מוסמך, תזונאי
עובד סוציאלי, פיסיותרפיסט, פיזיולוג/מאמן גופני ופסיכולוג במידת הצורך. בנוסף, לשיקום הלב, גם מטופלים
לאחר תחלואות אחרות זכאים לשיקום–
למשל שיקום לאחר שבץ מוחי. גם במקרה זה מדובר בשיקום רב-
תחומי לזכאי .ם במטרה להחזיר את המטופלים לחיים פעילים
כפי שציינו, הטיפול במחלת הסרטן גם כן בעל השפעות קצרות וארוכות-
טווח על רמת התפקוד האישי, החברתי
והתעסוקתי. מחלימים מסרטן סובלים מקשיים מרובים ותחלואה משנית גבוהה ולכן אין סיבה שכפי שקיים
שיקום בסל הבריאות למחלימי מח.לות לב, לא יאושר שיקום דומה למחלימים מסרטן
30
כיום בארץ, ישנן מספר מסגרות המאפשרות חלק מהשירותים הכלולים בתוך שיקום אונקולוגי. למשל, מרפאת
מחלימים למחלימים מבוגרים קיימת רק במיעוט מבתי החולים. מטופלים שמגיעים למרפאת מחלימים מקבלים
יעוץ למניעה וטיפול בתופעות לוואי קצרות וארוכות-
טווח, הפניה לפיזיותרפיה לשיקום גופני, ולעיתים טיפול
.נפשי במסגרת המרפאה. אך לצערנו, מרפאות אלו נגישות כיום למיעוט המחלימים ורק במרכז הארץ
בנוסף, חלק ממרכיבי השיקום נגישים באופן פרטי–
למשל, טיפול פסיכולוגי לאחר הטיפול. כיום בקופות החולים
ההמתנה לשירות פסיכולוגי הינה ארוכה ביותר ולעיתים עומדת על יותר משנה. ישנו מחסור בפסיכולוגים
שיקומיים ופסיכואונקולוגים. מחלימים בעלי אמצעים פונים לשירותים פרטיים ובכך מקבלים מענה לצרכים
הנפשיים לאחר סיום הטיפול, למרות שלעתים גם המענים הפרטיים אינם בעלי הרקע הדרוש לטיפול המורכב
לאחר סרטן. בנוסף, המ צוקה בכוח אדם (עובדים סוציאלים ופסיכולוגים) חמורה יותר בפריפריה. מצב זה יוצר
חוסר שוויון משו
וע בין מחלימים בעלי אמצעים לאוכ
לוסי
י
ה מעוטת יכולת ואוכלוסי
י .ה בפריפריה הכנסת תכנית
של שיקום אונקולוגי לסל יכולה לייצר שוויון הזדמנויות לכל המחלימים, ללא קשר למקום מגוריהם ומצבם
.הכלכלי
ת כנית השיקום המוצעת בדוח זה כוללת שיקום אונקולוגי לכלל המחלימים שסיימו טיפול והינם ללא עדות למחלה
פעילה. מטרותיה להחזיר את המטופלים האונקולוג ים לחיים פעילים ולמנוע תחלואה עתידית. התכנית הינה
רב-
תחומית, מבוססת על המלצות של איגודים מקצועיים, ומיועדת ספציפית למניעה וטיפול בתחלואה הקשורה
לטיפול בסרטן. היא מתייחס
ת
לכלל ההיבטים המושפעים מהטיפול כולל היבטים גופניים, נפשיים, סוציאליים
ותעסוקתיים. השיקו
ם ינגיש א
ת השירותים הנכללים בו לכלל האוכ
לוס
י יה בישראל, ללא קשר למקום מגורים או
למצב סוציו-
אקונומי. בנוסף, הכללת תכנית שיקום תשווה בין זכויות מחלימים מסרטן לזכויות מחלימים ממחלות
אחרות, כגון מחלות לב. אם נתי
י
חס אל השיקום כאל תרופה ונבחן את יעילותה בטיפול בת חלואה המשנית
.לטיפול אונקולוגי, נבין שמדובר בתרופה בעלת יעילות גבוהה וללא תופעות לוואי
31
נספח1
:
חישוב עלויות עבור100
מחלימים.ות
–
Screening
:פגישת אחות/רופא
–
אבחון : מצוקה נפשית–
160
₪
;
נוירופסיכולוגיה: עלות בדיקה–
100
,₪
כח אדם160
₪
X
4
=
740
₪
– ט יפול-
בממוצע כ12
פגישות
–
טיפול קבוצתי8 X 70 = 560
–
טיפול פרטני12 X 160 = 1920
–
כ40%
יופנו לייעוצים
–
100
מחלימים: אבחון מצוקה נפשית160
X
40
=
6,400
,₪
ליקויים נוירופסיכולוגיים–
20
X
740
=
14,800
₪
–
= :טיפול40
X
90
X
12
=
43,200
ש"ח
–
סך הכל: כ64,000
₪
כח אדם–
עבור100
מחלימים.ות. שעות
–
עובדים סוציאלים–
3
קבוצותX
8
=
24
/ פגישות ייעוץ40
/ אבחון20
–
פסיכואונקולוגים–
144
שעות/ אבחון מצוקה20
–
נוירופסיכולוגים–
60
שעות / אבחון40
–
מרפאים בעיסוק–
8
שעות / אבחון40
–
ייעוץ פסיכיאטרי–
10
שעות
–
נדרש מסמך
תקינה והכשרה כולל עלויות משוערות
32
ביבליוגרפיה
רובינזון, א', גרינבלט-
( 'קמרון, ל' ו כהן מ2019
:). השתלבות חוזרת בעבודה בקרב מחלימות מסרטן השד
.תוצאות מחקר גישוש
ביטחון סוציאלי ,
107
,
59-77
.
Andersen, B. L., Yang, H. C., Farrar, W. B., Golden‐Kreutz, D. M., Emery, C. F., Thornton,
L. M., Young, D. C., & Carson III, W. E. (2008). Psychologic intervention improves
survival for breast cancer patients: a randomized clinical trial. Cancer, 113(12), 3450-
3458. https://doi.org/10.1002/cncr.23969
Cho O, Hue K., D, Kim O (2006) Efficacy Of Comprehensive Group Rehabilitation For Women
With Early Breast Cancer In South Korea.. Nurs Health Sci, 8(3):140-6
Cheli, S., Caligiani, L., Martella, F., De Bartolo, P., Mancini, F., & Fioretto, L. (2019).
Mindfulness and metacognition in facing with fear of recurrence: A proof‐of‐concept
study
with
breast‐cancer
women. Psycho‐Oncology, 28(3),
600-606.
https://doi.org/10.1002/pon.4984
Cohen, M., Levkovich, I., Pollack, S., & Fried, G. (2019). Stability and change of
postchemotherapy symptoms in relation to optimism and subjective stress: A
prospective study of breast cancer survivors. Psycho-oncology, 28(10), 2017–2024.
https://doi.org/10.1002/pon.5185
Deshields, T. L., Wells-Di Gregorio, S., Flowers, S. R., Irwin, K. E., Nipp, R., Padgett, L., &
Zebrack, B. (2021). Addressing distress management challenges: Recommendations
from the consensus panel of the American Psychosocial Oncology Society and the
Association of Oncology Social Work. CA: A Cancer Journal for Clinicians.
https://doi.org 10.3322/caac.21672
Gilchrist S. C., Barac A., Ades P. A., Alfano C., M., Franklin B., A., Jones L., W., La Gerche
A., Ligibel J. A., Lopez G, Madan K., et al., (2019). Cardio-Oncology Rehabilitation to Manage
Cardiovascular Outcomes in Cancer Patients and Survivors: A Scientific Statement From the
American Heart Association; Circulation 139(21):e997-e1012
Groenvold, M., Petersen, M. A., Idler, E., Bjorner, J. B., Fayers, P. M., & Mouridsen, H. T.
(2007). Psychological distress and fatigue predicted recurrence and survival in
primary breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment, 105(2), 209-
219. https://doi.org/10.1007/s10549-006-9447-x
Hellbom, M., Bergelt, C., Bergenmar, M., Gijsen, B., Loge, J. H., Rautalathi, M., Smaradottir,
A., & Johansen, C. (2011). Cancer rehabilitation: a Nordic and European
perspective. Acta
Oncologica, 50(2),
179-186.
https://doi.org/10.3109/0284186X.2010.533194
Holland, J. C., Breitbart, W. S., Jacobsen, P. B., Loscalzo, M. J., McCorkle, R., & Butow, P.
N. (2015) Psycho-Oncology (3rd ed). Oxford University Press.
33
Hubbard, G., Gray, N. M., Ayansina, D., Evans, J. M., & Kyle, R. G. (2013). Case
management vocational rehabilitation for women with breast cancer after surgery: a
feasibility study incorporating a pilot randomised controlled trial. Trials, 14(1), 1-14.
https://doi.org/10.1186/1745-6215-14-175
Janelsins, M. C., Heckler, C. E., Peppone, L. J., Ahles, T. A., Mohile, S. G., Mustian, K. M.,
Palesh, O., O’Mara, A. M., Minasian, L. M., Williams A. M., Geer, J., Dakhil, S. R.,
Hopkins, J. O., & Morrow, G. R. (2018). Longitudinal trajectory and characterization
of cancer-related cognitive impairment in a nationwide cohort study. Journal of Clinical
Oncology, 36(32), 3231. https://dx.doi.org/10.1200%2FJCO.2018.78.6624
Jing, L., Zhang, C., Li, W., Jin F., Wang, A. (2019). Incidence and severity of sexual
dysfunction among women with breast cancer: a meta-analysis based on female
sexual function index. Supportive Care Cancer, 27(4), 1171–1180 (2019).
https://doi.org/10.1007/s00520-019-04667-7
Kudre D., Chen Z., Richard A, Cabaset S., Dehler A., Schmid M., Rohrmann S., (2020)
Multidisciplinary Outpatient Cancer Rehabilitation Can Improve Cancer Patients’ Physical and
Psychosocial Status – a Systematic Review. Curr Onco Rep, 22(12):122
Kyle, R. G., Culbard, B., Evans, J., Gray, N. M., Ayansina, D., & Hubbard, G. (2011).
Vocational rehabilitation services for patients with cancer: design of a feasibility study
incorporating a pilot randomised controlled trial among women with breast cancer following
surgery. Trials, 12(1), 1-8. https://doi.org/10.1186/1745-6215-12-89
Leclerc A., F., Slomian J., Jerusalem G., Coucke P., Bury T., Deflandre D., Bruyère O., et
al.,(2018) Exercise and education program after breast cancer: benefits on quality of life and
symptoms at 3,6,12 and 24 months' follow-up. Clin Breast cancer18(5):e1189-e1204.
Mehnert, A. (2011). Employment and work-related issues in cancer survivors. Critical
Reviews in Oncology/Hematology, 77, 109-130.
https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2010.01.004
Midtgaard J., Christensen J., H, Tulver A., Jones L., W. Rasmussen B., Uth J., et al. (2013)
Efficacy of multimodal exercise-based rehabilitation on physical activity, cardiorespiratory
fitness, and patient-reported outcomes in cancer survivors: a randomized, controlled trial.
24(9):2267-73.
Niedzwiedz, C. L., Knifton, L., Robb, K. A., Katikireddi, S. V., & Smith, D. J
( .
2019
.)
Depression and anxiety among people living with and beyond cancer: a growing
clinical
and
research
priority.
BMC
Cancer,
19(1),
943.
https://doi.org/10.1186/s12885-019-6181-4
Reese, C., Weis, J., Schmucker, D., & Mittag, O. (2017). Development of practice guidelines
for psychological interventions in the rehabilitation of patients with oncological disease
(breast,
prostate,
or
colorectal
cancer):
Methods
and
results. Psycho‐
Oncology, 26(10), 1513-1518. https://doi.org/10.1002/pon.4322
34
Riedl, D., Giesinger, J. M., Wintner, L. M., Loth, F. L., Rumpold, G., Greil, R., Nickles, A.,
Licht, T., & Holzner, B. (2017). Improvement of quality of life and psychological
distress after inpatient cancer rehabilitation. Wiener Klinische Wochenschrift, 129(19),
692-701. https://doi.org/10.1007/s00508-017-1266-z
Rottenberg, Y., Ratzon, N. Z., Cohen, M., Hubert, A., Uziely, B., & de Boer, A. G. (2016).
Unemployment risk at 2 and 4 years following colorectal cancer diagnosis: a
population-based
study.
European
Journal
of
Cancer,
69,
70-76.
https://doi.org/10.1016/j.ejca.2016.09.025
Rottenberg, Y., Jacobs, J. M., Ratzon, N. Z., Grinshpun, A., Cohen, M., Uziely, B., & de
Boer, A. G. M. (2017). Unemployment risk 2 years and 4 years following gastric cancer
diagnosis: a population-based study. Journal of Cancer Survivorship, 11(1), 119-125.
https://doi.org/10.1007/s11764-016-0568-x
Schuurs, A., & Green, H. J. (2013). A feasibility study of group cognitive rehabilitation for
cancer survivors: enhancing cognitive function and quality of life. Psycho‐Oncology,
22(5), 1043-1049. https://doi.org/10.1002/pon.3102
Schmitz K. H, Campbell A., M., Stuvier M. M., Bernardine M., P., Schwartz A., L., Morris G.,
S., et al. (2019) Exercise is Medicine in Oncology: Engaging clinicians to help patients move
through cancer. CA Cancer J Clin ;69(6):468-484.
Stout N., Santa Mina D., Lyons K. D., Robb K., Silver J. K., (2021) A systematic review of
rehabilitation and exercise recommendations in oncology guidelines. CA Cancer J Clin
;71(2):149-175.
Sun, Y., Shigaki, C. L., & Armer, J. M. (2017). Return to work among breast cancer
survivors: A literature review. Supportive Care in Cancer, 25, 709-718.
https://doi.org/10.1007/s0052
Tamminga, S. J., de Boer, A. G., Verbeek, J. H., Taskila, T., & Frings-Dresen, M. H. (2010).
Enhancing return-to-work in cancer patients, development of an intervention and
design
of
a
randomised
controlled
trial.
BMC
cancer,
10(1),
1-9.
https://doi.org/10.1186/1471-2407-10-345
Tamminga, S. J., Verbeek, J. H. A. M., Bos, M. M. E. M., Fons, G., Kitzen, J. J. E. M.,
Plaisier, P. W., Frings-Dresen, M. H., & de Boer, A. G. E. M. (2019). Two-year follow-
up of a multi-centre randomized controlled trial to study effectiveness of a hospital-
based work support intervention for cancer patients. Journal of Occupational
Rehabilitation, 29(4), 701-710. https://doi.org/10.1007/s10926-019-09831-8
Taylor, C., Richardson, A., & Cowley, S. (2011). Surviving cancer treatment: an
investigation of the experience of fear about, and monitoring for, recurrence in patients
35
following treatment for colorectal cancer. European Journal of Oncology Nursing,
15(3), 243-249. https://doi.org/10.1016/j.ejon.2011.03.010
Thijs, K. M., de Boer, A. G., Vreugdenhil, G., van de Wouw, A. J., Houterman, S., & Schep,
G. (2012). Rehabilitation using high-intensity physical training and long-term return-
to-work in cancer survivors. Journal of Occupational Rehabilitation, 22(2), 220-229.
https://doi.org/10.1007/s10926-011-9341-1
Wu, H. S., & Harden, J. K. (2015). Symptom burden and quality of life in survivorship: a
review
of
the
literature.
Cancer
Nursing,
38(1),
E29-E54.
https://doi.org/10.1097/NCC.0000000000000135
Yi, J. C., & Syrjala, K. L. (2017). Overview of cancer survivorship in adolescent and young
adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/home/why-uptodate