חומר רקע - גורמים חיצוניים

1 מחיר ההדרה עלות הפקרת בריאותם של מבקשי המקלט החיים בישראל והצעה לגיבוש מדיניות בריאות שיוויונית 2 מחיר ההדרה עלות הפקרת בריאותם של מבקשי המקלט החיים בישראל והצעה לגיבוש מדיניות בריאות שיוויונית “...אדם שאין לו גישה לטיפול רפואי אלמנטרי, 1”...הוא אדם שכבודו כאדם נפגע 19-20 גמזו נ׳ ישעיהו ואח׳, פסקאות4905/98 דברי כב׳ הנשיא כתוארו אז ברק ברע״א 1 2017 ספטמבר מחקר, כתיבה, ועריכה: אביתר שמיר וזואי גוטצייט, מח’ מהגרים וחסרי מעמד רל”א עיצוב: דוד מוסקוביץ | דוד ויוסף תמונות: אקטיבסטילס תודות: ברדוגו, וליטל גרוסמן-צוות רל"א: הדס זיו, אסף קינצר דור, עו"ד עדי לוסטיגמן ועו"ד תמיר בלנק, ריבקה אריאן.-עו"ד ענת בן על תמיכתם.Secours Catholique – Caritas France תודה מיוחדת ל 4 5 8 12 15 22 29 32 35 37 תוכן עניינים תקציר מבוא: מבקשי המקלט חיים בישראל ללא נגישות סדירה לשירותי הבריאות הציבוריים חלק ראשון: חובתה של ישראל להנגיש שירותי בריאות לחיים בשטחה חלק שני: המענים הקיימים ומוגבלותם לקראת גיבוש מדיניות - חלק שלישי: מצדקה לצדק בריאות עבור מבקשי המקלט בישראל מגמות בהנגשת - חלק רביעי: מהנעשה בעולם שירותי הבריאות לפליטים ולמהגרים חלק חמישי: מדיניות בריאות בעידן של רב תרבותיות סיכום נספח 5 תקציר עשור חלף מאז כניסתם של ראשוני מבקשי המקלט מאפריקה לישראל, ומשרד הבריאות עדיין נמנע מלגבש מדיניות בריאות כוללת ומקיפה שתסדיר את נגישותם לשירותי הבריאות. - שכרוך בהיעדר מדיניות- הבריאותי, המוסרי, והכלכלי- הדוח שלפניכם פורט את המחיר בריאות כלפי מבקשי המקלט. בהמשך לכך הוא מבקש להתוות אלטרנטיבה בדמותו של פתרון מערכתי בעבורם, ובכלל זה הסדר ביטוחי מטעם המדינה. מבקשי מקלט מאפריקה, רובם מאריתריאה ומסודן. מדינת 40,000 בישראל חיים היום כמעט ישראל מכירה בסכנה הנשקפת לחייהם אם יחזרו לארצות מוצאם ועל כן מעניקה להם הגנה מפני הרחקה, כלומר אינה מגרשת אותם חזרה ישירות לארצות מוצאם. מעבר להגנה זו, משוללים אנשים אלו מעמד אזרחי, ועל כן הם נותרים גם ללא נגישות סדירה לשירותי בריאות ורווחה, למעט במצבי חירום. במהלך השנים האחרונות אנו עדים לשינוי הדרגתי ביחסו של משרד הבריאות, אשר החל להציע מענים חלקיים ונקודתיים למבקשי המקלט. אולם כפי שמתואר בדו”ח זה, מענים אלו אינם מספקים, והם מותירים רבים מהם ללא טיפול רפואי נאות. הביטוחים הפרטיים מציעים סל שירותים מצומצם ובנוסף גם מחריגים כיסוי עבור “מצבים רפואיים קודמים” של המבוטחים באופן שמוביל לכך שפעמים רבות, גם מי שיש לו ביטוח פרטי אינו נהנה מטיפול במסגרתו. מרפאת גשר לבריאות הנפש ביפו, שהינה המרפאה היחידה בישראל 6 שמציעה שירותי ברה”נ לחסרי המעמד בחסות משרד הבריאות, כורעת תחת עומס הפניות שעות עבודה בשבוע, היא אינה מסוגלת להציע טיפול נפשי 9 אליה. עם תקן וחצי בלבד, ועם לכל הזקוקים לכך מקרב אוכלוסיית חסרי המעמד, שנאלצים להמתין חודשים ארוכים לקבלת טיפול. לבסוף, השירותים הספורים שמציעה המדינה במסגרת מרפאת טרם לפליטים בתחנה המרכזית בת”א הם מוגבלים, ואינם מספקים מענה של ממש לחולים כרוניים, למי שזקוקים להמשך טיפול ושיקום, למי שזקוקים לניתוחים, ולמטופלים אונקולוגים ומורכבים אחרים. כל שנותר למבקשי המקלט הוא לחכות עד שיגיעו למצבים מסכני חיים, כאשר אז יהיו זכאים לטיפולי חירום דרך חדרי המיון. מצב זה, בו מופקרת בריאותם של מבקשי המקלט באופן שיטתי, ובו אין להם נגישות לשירותי בריאות למעט במקרי חירום, חושף אותם לסכנות מיותרות וגובה מחיר גבוה מבריאותם. אולם המצב הנוכחי פוגע לא רק במבקשי המקלט עצמם: הוא גם גובה מחיר גבוה, אתית וכלכלית, ממערכת הבריאות כולה, ובפרט מבתי החולים שנאלצים לשאת בנטל טיפולי החירום במבקשי המקלט ולחפות על היעדר פתרון מערכתי לאוכלוסייה זו. כפי שעולה מהדוח, על אף ההשקעה מיליון ש”ח, ממשיכים 40- לבדה לסך כולל של כ2016 במענים הנקודתיים, שהגיעה בשנת בתי החולים לספוג את העלויות הגבוהות שכרוכות בטיפולי החירום, בדמותם של חובות היקף החובות האבודים של בתי החולים 2013-2016 אבודים. הדוח חושף לראשונה כי בין לבדה 2016 מיליון ש”ח; בשנת157-בעבור טיפולי חירום לחסרי המעמד הגיע ללמעלה מ 36 הגיע סך החובות האבודים של בתי החולים בגין טיפולי חירום בחסרי המעמד לכדי מיליון ש”ח.23 מיליון ש”ח, כשאיכילוב לבדו ספג כמעט תמונת המצב העגומה הנפרשת בדוח, יחד עם הנתונים הכלכליים שמוצגים בו, מעידים על הצורך לעבור לפתרון מערכתי וכוללני עבור מבקשי המקלט בישראל. פתרון מערכתי זה כרוך במעבר מהדרתם של מבקשי המקלט ממערכת הבריאות הציבורית אל הכללתם במסגרתה; הוק, חלקיים ונקודתיים כמענה הומניטרי לצרכים מיידים, אל עבר -מהצבת פתרונות אד קיימא, המכיר בזכותם הבסיסית לבריאות ולחיים בכבוד. השינוי -מענה צודק, שוויוני ובר המוצע במדיניות הבריאות כלפי מבקשי המקלט מחייב פעילות במספר רמות: -ברמה הראשונה, השינוי המוצע דורש מעבר מהפתרונות הנקודתיים בדמותן של מרפאות ייעודיות וביטוחים פרטיים, אל עבר הסדר ביטוחי מקיף ושיווני מטעם המדינה עבור מבקשי המקלט. מחקרים שנערכו בעולם מורים כי הסדרים ביטוחיים למהגרים וחסרי מעמד מובילים לחיסכון ניכר בעלות שירותי הבריאות לאוכלוסייה זו. המודל שמוצג בדוח מבקש להעתיק את המודל הקיים לאספקת שירותי בריאות לקטינים חסרי מעמד (שנעשה כיום באמצעות קופ”ח מאוחדת) ולהחילו על אוכלוסיית מבקשי המקלט הבגירים, בהתאמות הנדרשות. בהתאם ש”ח, כשמשרד 150-למודל זה יתבקשו מרבית מבקשי המקלט לשלם דמי ביטוח חודשיים של כ הבריאות ישלים את התקצוב עבור כל מבוטח, ובתמורה יונגש להם סל השירותים הבסיסי כפי שהוא מונגש למבוטחים הישראלים תחת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ודרך קופות החולים. כפי שמעלה החישוב שמוצג בדוח, ההשקעה הנדרשת מצד משרד הבריאות להצלחת מהלך מיליון ש”ח מעבר להשקעה הנוכחית שמשקיעה מערכת 20-זה כרוכה בתוספת זניחה של כ מתקציב הבריאות השנתי. 0.052%- דהיינו תוספת של כ- הבריאות בטיפול בחסרי מעמד מדובר בהשקעה נבונה, ובפרט כשנלקחים בחשבון סיכונים ושיקולים של הטווח הארוך. הצוותים - ברמה השניה, השינוי המוצע מחייב היערכות של ארגוני ומוסדות הבריאות להנגשת - הרפואיים, הפארא רפואיים והאדמיניסטרטיביים בקופות החולים ובתי החולים 7 טיפול לאוכלוסייה הנדונה, ובפרט גישור לשוני ותרבותי עבורם. כפי שמתאר הדוח, גם כאן שימוש במתורגמנים ובמגשרים תרבותיים, ולאו - תיתכן השקעה נבונה יותר מבחינה כלכלית דווקא בציוד או כוח אדם יקרים, יכול להביא לצמצום העלויות הסמויות למערכת הבריאות. ברמה השלישית השינוי המוצע מחייב גם עבודה מול קהילת מבקשי המקלט עצמה, לשם העלאת המודעות וההיכרות עם מערכת הבריאות הישראלית. פעילות בשלוש הרמות הללו דורשת אפוא שיתוף פעולה בין משרד הבריאות, הקהילה הרפואית וארגוני הבריאות, כמו גם ארגוני החברה האזרחית ובפרט ארגוני הסיוע למבקשי המקלט. במובנים רבים הדברים שלהלן מהווים קריאה לשיתוף פעולה שכזה. משרד הבריאות כבר מודע למצוקותיהם של מבקשי המקלט המנועים מלקבל שירותים רפואיים בקהילה, ולאחרונה אף מודה באזלת ידם של הפתרונות שמוצעים עבורם כיום. אלא שעד כה נמנע מלגבש מדיניות של ממש. לטענת בכירים במשרד הבריאות ידיהם קשורות, שהרי היום יותר מתמיד, בשעה שמשרד הפנים פועל להרחיק את מבקשי המקלט ולהניע אחרים מלהיכנס לישראל, מנוע משרד הבריאות מלהטיב את מצבם של השוהים פה. אולם דווקא עכשיו, מן הראוי שמשרד הבריאות יפעיל את מערך השיקולים העצמאיים, הרלוונטיים לתחום עיסוקו ובראשם שיקולים רפואיים ואתיים, הנוגעים לבריאות הפרט ולבריאות הציבור, כמו גם - ויגבש מדיניות בת קיימא עבור קהילת מבקשי המקלט- שיקולים כלכליים ארוכי טווח החיים בינינו. דווקא עכשיו, מן הראוי שמשרד הבריאות ינקוט עמדה וינגיש באורח שוויוני ומלא את שירותי הבריאות גם לקהילת מבקשי המקלט באופן שיקל על מצוקתם, ושלא על מנת למרר את חייהם עוד יותר. 8 :מבוא מבקשי המקלט חיים בישראל ללא נגישות סדירה לשירותי הבריאות הציבוריים 38,540 שוהים כיום בישראל2017 על פי נתוני רשות האוכלוסין וההגירה, נכון לאפריל בהיותם 2. מהם הגיעו לכאן מאריתריאה או מסודן90%-מבקשי מקלט מאפריקה, אשר למעלה מ מבקשי מקלט, ולאור ההכרה של ישראל בסכנה הנשקפת לחייהם אם יחזרו לארצות מוצאם, הריהם מוגנים מפני הרחקה והם אינם מגורשים בחזרה למדינותיהם. מעבר להגנה זו, משוללים אנשים אלו מעמד אזרחי ועל כן הם נותרים ללא נגישות סדירה לשירותי בריאות 3.ורווחה, למעט במצבי חירום עשור חלף מאז כניסתם של ראשוני מבקשי המקלט מאפריקה לישראל, ומשרד הבריאות עדיין נמנע מלגבש מדיניות בריאות כוללת ומקיפה שתסדיר את נגישותם של מבקשי המקלט פרסם מבקר המדינה דוח חריף ומקיף בו ביקר את 2014 לשירותי הבריאות הציבורית. בשנת בין היתר, עמד הדו”ח על ההשלכות 4.המדיניות הנוכחית של הממשלה כלפי מבקשי המקלט הקשות של העדר שירותי בריאות ורווחה לאוכלוסיות הפגיעות ביותר בקרב מבקשי מקלט, ובכללם אנשים עם מוגבלות פיזית ואנשים המתמודדים עם בעיות נפשיות. :2017 , סיכום רבעון שני2/2017 האגף לתכנון מדיניות, נתוני זרים בישראל, מהדורה מס׳- רשות האוכלוסין וההגירה 2 https://www.gov.il/BlobFolder/generalpage/foreign_workers_stats/he/foreign_workers_stats_q2_2017_1.pdf (ב): ״במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה״3 , פרק ג׳, סעיף1996 על פי חוק זכויות החולה תשנ״ו 3 :59 ), עמ׳2014-ג (התשע״ד64 זרים שאינם בני הרחקה, דוח שנתי 4 http://www.mevaker.gov.il/he/Reports/Report_248/af07752c-7845-4f1d-ae97-23c45c702624/102-ver-5.pdf 9 כשלוש שנים חלפו ממועד פרסום הדוח, והמצב שמתואר בו כמעט ולא השתנה. על אף שרובם ) של מבקשי המקלט הינם גברים צעירים בשנות העשרים עד הארבעים 80%-המכריע (כ הרי שהיעדר נגישות סדירה לשירותי בריאות ורווחה 6, ועל אף שרובם הינם בריאים5לחייהם בישראל לאורך זמן מונע מהם טיפול רפואי נאות ומסכן אותם. הדבר מוביל לכך שרבים ממבקשי המקלט מגיעים לקבל טיפול רפואי רק במקרי חירום, או בשלב שבו חלים סיבוכים והחמרה במצבם. כפי שציין המבקר: ..בהיעדר טיפול רפואי מספק בקהילה, מוזנחים הצרכים הרפואיים של חלק מהזרים שאינם בני הרחקה עד שמצבם מידרדר לכדי מצב חירום. [...] עולה חשש ממשי כי מתן גישה מצומצמת לשירותי בריאות לזרים שאינם בני הרחקה הסובלים ממחלות נפש או ממחלות כרוניות מסוימות, ולעתים אף לזרים הזקוקים לשיקום וסיעוד כמפורט בממצאי הביקורת אינו עולה בקנה אחד עם הוראות חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, כפי שפורש בפסיקת בית המשפט העליון ועם תנאי האמנה בדבר זכויות חברתיות. יש אפוא מקום כי ינקטו פעולות , ההדגשה 63-64 ’כדי לוודא שמוענק השירות הרפואי הנדרש לקבוצות אלה על פי הדין. (עמ שלנו). ואכן, אל המרפאה הפתוחה של רופאים לזכויות אדם (להלן, רל”א) מגיעים מדי חודש עשרות מטופלים הזקוקים לבירורים, להמשך טיפול, מעקב, שיקום, ואף לניתוחים חיוניים, אותם הם מנועים מלקבל בשל היעדר אפשרות לממנם. פעמים רבות אנשים אלה קיבלו טיפול ראשוני בבית החולים דרך חדר המיון, אך מששוחררו מאשפוז, נותרו עם המלצות להמשך טיפול שאין להם דרך לממשן: סבל מכאבי בטן חזקים שמנעו ממנו לעבוד 25 מבקש מקלט מאריתריאה בן7עווט מזה מספר חודשים. בעקבות החמרה במצבו הוא הובהל אל חדר המיון. מחדר המיון הוא הובהל אל שולחן הניתוחים עקב חשד לדלקת התוספתן. בעת הניתוח נתגלה גידול בבטנו, ובוצעה ביופסיה. לאחר שחרורו מאשפוז הוזמן עווט לביקורת ולקבל את תוצאות הביופסיה. אלא שכשהגיע למרפאת החוץ נאמר לו שעקב החוב שנרשם על שמו באשפוז, הוא מנוע מלקבל טיפולי המשך, לרבות קבלת תוצאות הביופסיה. רק לאחר התערבות של רופאי המרפאה הפתוחה של רל”א נתקבלו תוצאות הבדיקה, ועימן עווט אובחן עם גידול ממאיר ואגרסיבי במיוחד במעי הגס. כעת הוא - הבשורה המרה השגת טיפולים אונקולוגיים בהיעדר ביטוח רפואי ובהיעדר - ניצב מול קושי נוסף יכולת לממנם מכיסו. , לסבול מהפרעת ראייה כתוצאה מגידול40 שנים החל דניאל, מבקש מקלט בן5-לפני כ בראשו, ובשנה האחרונה חלה התדרדרות דרסטית בראייתו. כשנבדק לאחרונה במרפאת כדי להעריך את מצבו של MRI רל”א, קבעה הרופאה כי הוא זקוק בדחיפות לבדיקת הגידול ולהכריע על סוג ההתערבות הנדרשת להצלת מאור עיניו. אולם מאחר ואינו )כך לדוגמא, לפי דוח של מרכז המחקר והמידע של הכנסת: גלעד נתן, לא ישראלים בישראל (זרים, עובדים זרים, פליטים, מסתננים ומבקשי מקלט 5 - הן נשים, וכ1,626 , הינם גברים11,567 ,2011 בנובמבר25- מבקשי מקלט שנכנסו לישראל עד ל13,686 : מתוך14 , עמ׳2010-2011 תמונת מצב- . הם קטינים453 Farré Lídia, New Evidence on the Healthy Immigrant Effect, Institute for the Study of Labor,:”ל”אפקט המהגר הבריא 6 Discussion Paper No. 7840, (2013) http://ftp.iza.org/dp7840.pdf Alexander Domnich, Donatella Panatto, Roberto Gasparini, Daniela Amicizia, The “healthy immigrant” effect: does it exist in Europe today? Italian Journal of Public Health, Vol. 9 No. 3, (2012) http://ijphjournal.it/article/view/7532 .לשם הגנה על פרטיותם ועל סודיות המידע הרפואי של מטופלינו, שם זה, כמו כל השמות שמופיעים במסמך, הוא בדוי 7 10 עובד הוא אינו מסוגל לממן את עלות הבדיקה, ועל כן גם מנוע מהמשך בירור וטיפול במחלתו. . שנים מכאבים באזור החזה4- הסובל מזה כ36 באביקר הוא מבקש מקלט מסודן בן לאחר החמרה בכאבים הוא אושפז באיכילוב, שם אובחן עם מחלת לב ראומטית קשה בגינה הוא זקוק להחלפת מסתם אאורטלי בדחיפות. אלא שמאחר ואינו מסוגל לעבוד עקב מחלתו, באביקר גם אינו מבוטח בביטוח עובדים זרים, ועל כן הוא נותר ללא טיפול. למרות חוות דעת מומחים שהדגישו את הסכנה הנשקפת לחייו, משה”ב לא נעתר לבקשתנו לסייע במימון הניתוח. למעשה תשובת משה”ב היתה כי לכשיגיע למצב חירום, יוכל לזכות בטיפול הנדרש “ללא התניה” דרך המיון מכוח חוק זכויות החולה. נותר רק לקוות כי זה לא יקרה מאוחר מדי. ,מולו, מבקש מקלט מאריתריאה, עבר עינויים קשים כשנחטף למחנה עינויים בסיני לילה ומחרדות, שהקשו עליו את השינה -במנוסתו מארצו. לאחרונה החל לסבול מסיוטי ואת התפקוד היומיומי, והוא הגיע למיון עם התקף חרדה. במיון אובחן כסובל מתסמיני טראומה, והומלץ לו על טיפול תרופתי ועל שיחות עם פסיכולוג. ואולם בהיעדר -פוסט ביטוח רפואי, אין באפשרותו לקבל טיפול שכזה. למעשה כבר במיון הובהרה נקודה זו ורופאי המיון עצמם, בהבינם את מצבו, הנחו אותו בלית ברירה לשוב אליהם למיון לקבל המשך טיפול כל אימת שיקלע למשבר. זביב, מבקשת מקלט מאריתריאה, אובחנה כסובלת מסרטן השד. עד לאחרונה היא עבדה וזכתה לטיפולים אונקולוגיים דרך הביטוח הפרטי שהיה ברשותה. אלא שעקב מחלתה נאלצתה להפסיק לעבוד ועל כן גם הופסק לה הביטוח. במשך חודשים ארוכים נותרה זביב ללא טיפול וללא מעקב, עד שמצבה הוחמר והיא הובהלה לחדר המיון, שם נקבע כי המחלה שלחה גרורות לכל גופה והיא אושפזה במצב קשה. עווט, דניאל, באביקר, מולו, וזביב, נותרים, כמו מבקשי מקלט רבים אחרים, ללא מענה ממשי לסבלם ולכאבם, ונאלצים לחכות להחמרה במצבם על מנת לזכות בטיפול הנחוץ דרך חדרי המיון. מצב זה, בו אין למבקשי המקלט נגישות לשירותי בריאות, גובה מחיר גבוה מבריאותם ורווחתם של מבקשי המקלט. בריאותם מוזנחת והם מסתכנים בהגעה למצבים הפיכים, שפוגעים גם ביכולת התפקוד והעבודה שלהם. בכך מקופחת זכותם של מבקשי -בלתי המקלט לבריאות ולחיים בכבוד. אולם המצב הנוכחי פוגע לא רק במבקשי המקלט עצמם, אלא גובה גם מחיר גבוה, אתית וכלכלית, ממערכת הבריאות כולה: • הוא מציב את הרופאים בסיטואציות אתיות בעייתיות, בהן הם נאלצים לשחרר 8;מטופלים בידיעה כי לא יזכו להמשך טיפול • הוא משית כבר כיום עול כלכלי כבד על בתי החולים, שנאלצים לשאת בעלויות הטיפולים היקרים והממושכים הנגזרים ממצבי החירום; - נייר עמדה ועדת האתיקה של רופאים לזכויות אדם 8 http://www.phr.org.il/%D7%94%D7%99%D7%A2%D7%93%D7%A8-%D7%92%D7%99%D7%A9%D7%94-%D7%9C%D7%A9%D7%99%D7%A8%D7%95 %D7%AA%D7%99-%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA-%D7%9C%D7%9E%D7%91%D7%A7%D7%A9%D7%99-%D7%9E%D7%A7%D7%9C% D7%98/?pr=109 11 • 9;יש לו השפעות נרחבות על בריאות הציבור • גם בראייה ארוכת טווח, היעדר טיפול והיעדר רפואה מונעת לאוכלוסייה החיה בישראל שנים רבות עלולים להוביל בעתיד לעול כלכלי נוסף על מערכת הבריאות והחברה הישראלית בכללה. בעמודים הבאים נבקש להצביע על הצורך בשינוי המצב הנוכחי ונתווה את הדרך לתיקונו. נטען כי השיקולים הרלוונטים של מוסר וכבוד האדם, של בריאות הציבור, של אתיקה כולם מובילים לצורך לגבש מדיניות בריאות כוללנית - רפואית וכן שיקולים כלכליים להסדרת הטיפול הרפואי ולהבטחת שלומם של מבקשי המקלט. נפרט כיצד המענים הספורים שמוצעים היום לאוכלוסית מבקשי המקלט הינם מוגבלים וחלקיים, באופן שמחדד את הצורך בפתרון מערכתי, שיטתי ומקיף, בדמותו של ביטוח בריאות מטעם המדינה, שיספק מענה ראוי לאתגרים שמציבים מבקשי המקלט למערכת הבריאות. פתרון מערכתי זה כרוך במעבר מהדרתם של מבקשי המקלט ממערכת הבריאות הציבורית אל הוק, חלקיים ונקודתיים כמענה הומניטרי לצרכים -הכללתם במסגרתה; מהצבת פתרונות אד קיימא, המכיר בזכותם הבסיסית לחיים בכבוד. -מיידים, אל עבר מענה צודק, שוויוני ובר השינוי המוצע במדיניות הבריאות כלפי מבקשי המקלט מחייב פעילות במספר רמות: ברמה ייעודיות וביטוחים -הראשונה, הוא דורש מעבר מהפתרונות הנקודתיים בדמותן של מרפאות פרטיים, אל עבר הסדר ביטוחי מקיף ושיווני מטעם המדינה עבור מבקשי המקלט; ברמה הצוותים הרפואיים, הפארא - השניה, הוא מחייב היערכות של ארגוני ומוסדות הבריאות להנגשת טיפול לאוכלוסייה - רפואיים והאדמיניסטרטיביים בקופות החולים ובתי החולים הנדונה, ובפרט גישור לשוני ותרבותי עבורם; ברמה השלישית הוא מחייב גם עבודה מול קהילת מבקשי המקלט עצמה, לשם העלאת המודעות וההיכרות עם מערכת הבריאות הישראלית. פעילות בשלוש הרמות הללו דורשת איפוא שיתוף פעולה בין משרד הבריאות, הקהילה הרפואית וארגוני הבריאות, כמו גם ארגוני החברה האזרחית ובפרט ארגוני הסיוע למבקשי המקלט. במובנים רבים הדברים שלהלן מהווים קריאה לשיתוף פעולה שכזה. בחלק הראשון של דו”ח זה תונח “המסגרת הנורמטיבית” של דיוננו, ותתואר מחוייבותה של ישראל להעניק שירותי בריאות נאותים לכל המתגוררים בשטחה, כפי שזו עולה מאמנות בינלאומיות שעליהן חתומה ישראל, כמו גם מחוקי המדינה. בחלק השני יפורטו המענים הקיימים כיום עבור מבקשי המקלט, תוך עמידה על מוגבלותם ועל האופן שבו הם עודם מקפחים את זכותם של מבקשי המקלט לבריאות; מתוך כך, בחלק השלישי נבקש להתוות את הפתרון הראוי לאתגרים שמציבה תופעת הפליטות למערכת הבריאות בישראל בדמות גיבוש הסדר ביטוחי כוללני, שוויוני ומקיף מטעם המדינה. נחיצותו של הסדר שכזה עולה בבירור לנוכח בחינת -האלטרנטיביות הקיימות כיום. בחלק זה נתייחס גם להיבט הכלכלי הכרוך בהיעדר מדיניות בריאות כללית ביחס למבקשי המקלט, ונטען כי פתרון זה הינו לא רק נכון יותר מבחינה אתית ורפואית, כי אם גם הגיוני יותר מבחינה כלכלית. בחלקו הרביעי של המסמך נסקור בקצרה את האופנים שבו מתמודדות מדינות מפותחות אחרות עם האתגרים שמציבה תופעת ההגירה המואצת והפליטות בפני מערכת הבריאות. לבסוף בחלק החמישי והאחרון נדגיש כי הסדר ביטוחי מטעם המדינה עשוי להוביל לעשיית צדק ולהשוואת נגישותה לבריאות של קהילת הן של מוסדות הבריאות והקהילה הרפואית - מבקשי המקלט, רק במסגרת שינוי עמדות כוללני המספקים את השירותים, והן של הקהילה שצורכת אותם. :Fleischman Y, Willen SS, Davidovitch N, Mor Z., Migration as a social determinant of health for irregular migrants 9 Israel as case study, Social, Science & Medicine (December 2015 Willen SS, Knipper M, Abadía-Barrero CE, Davidovitch N., Syndemic vulnerability and the right to health, Lancet (March 2017) 12 :חלק ראשון חובתה של ישראל להנגיש שירותי בריאות לחיים בשטחה הזכות לבריאות, בהיותה זכות אדם בסיסית, אינה נסוגה בשל היותו של אדם זר במדינה, ומחובתה של מדינת ישראל להבטיח שירותי בריאות נאותים לכל אדם באשר הוא אדם. חובה זו, ויתר על כן, חובת המדינה להגן על זכותן לבריאות של אוכלוסיות פגיעות במיוחד בקרב האוכלוסיות השוהות תחת שליטתה, מעוגנת בשורה של אמנות בינלאומיות, כמו גם בחוק הישראלי. “כל אדם זכאי לרמת חיים - 1948-כך, על פי ההכרזה לכל באי העולם בדבר זכויות אדם מ 10,”...נאותה לבריאותם ולרווחתם שלו ושל בני ביתו, לרבות מזון, לבוש, שיכון, טיפול רפואי בהמשך לכך, האמנה בדבר 12. ונשים11וזכות זו אף מוגנת באופן ספציפי במקרים של ילדים קובעת 1991 שאושררה על ידי ישראל בשנת1966 זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות משנת את החובה להגן על הזכות לבריאות ול”יצירת תנאים נאותים אשר יבטיחו לכל שירותי בריאות ). כמו כן היא אוסרת על אפליה בנגישות d()2( 12 וטיפול רפואי במקרה של מחלה” (סעיף ועדת 13.)) לאמנה2(2 לשירותי בריאות בין היתר על בסיס אזרחות או מעמד אחר (ר’ סעיף המומחים של האו”ם המפקחת על יישומה של האמנה קבעה שיש למדינות חובה מיוחדת להבטיח 14.נגישות לשירותים רפואיים לאוכלוסיות חלשות ובהן מבקשי מקלט ומהגרים לא מתועדים 25 סעיף 10 )1989( לאמנה בדבר זכויות הילד24 סעיף11 )1979( לאמנה הבינלאומית בדבר ביעור כל צורות האפליה כלפי נשים12 סעיף12 Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment 14, Article 18 (11.8.00 13 General Comment no. 14 (2000): The right to the highest attainable standard of health (article 12 of the International 14 Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, para. 34) 13 15:, כי16.4.10 בקשר למהגרים באופן נקודתי, קובע הדווח מטעם האו”ם בדוח מיום The enjoyment of these rights (health and adequate housing) by all individuals in society regardless of their citizenship, nationality and immigration status is not only an end in itself as a matter of entitlement… העירה16זאת ועוד, הועדה הפועלת ליישום האמנה בדבר ביעור כל הצורות של אפליה גזעית , על הצורך:2004 בשנת Ensure that States parties respect the right of non-citizens to an adequate standard of physical and mental health by, inter alia, refraining from denying or limiting their access to preventive, curative, and palliative health services. נכונים הדברים שבעתיים כשמדובר באוכלוסיות פגיעות במיוחד מקרב חסרי המעמד, ובכלל זה אנשים עם מוגבלות פיסית או נפשית, לרבות כתוצאה מטראומות שנגרמו בארצות המוצא או טרם הכניסה לישראל, ובכלל זה העינויים שחוו חלק ממבקשי המקלט עת נחטפו, נשבו ועונו במחנות העינויים בסיני. על פי האמנה הבינלאומית לזכויות אנשים עם מוגבלות ), המדינות החתומות עליה, ובכלל זה מדינת ישראל, מחויבות להכיר בזכותם לשוויון 2006( של מבקשי המקלט המתמודדים עם מוגבלות, ובכלל זה לטיפול רפואי, הכשרה ושיקום ), ולרמת חיים והגנה סוציאלית נאותות (סעיף 27 ), עבודה ותעסוקה (סעיף26- ו25 (סעיפים מתייחסת להגנה לה זכאים 22-24 ) ובפרט סעיפים1989( ); האמנה בדבר זכויות הילד28 ילדים, לרבות מי שנחשבים פליטים, ואשר מתמודדים עם לקויות גופניות או נפשיות; גם ) דנה בהבטחת הביטחון הסוציאלי של הפליט 1951( אמנת האו”ם בדבר מעמדם של פליטים ).24 ), לרבות במקרים של נכות (סעיף23 (סעיף את 1991 מדינת ישראל גם הכירה בחובתה להגן על ניצולי עינויים, עת אישררה בשנת לאמנה הנ”ל, 14 בתוך כך, מחוייבת מדינת ישראל גם לסעיף17.אמנת האו”ם נגד עינויים בה מצויינת מפורשות חובת המדינות החתומות עליה לאפשר סיוע ושיקום לקרבנות העינויים באמנה זו, מפורטות חובות המדינה כלפי מי ששרדו 14 לסעיף3 .שבשטחן. בהערה כללית מס הללו כוללות, בין השאר, את חובתן של המדינות החתומות לספק גישה לתכניות 18.עינויים שיקום מוקדם ככל האפשר לאחר הערכה של איש רפואה מומחה, וכן את החובה של המדינות לאמץ גישה ארוכת טווח ואינטגרטיבית, אשר תבטיח טיפולים יעודיים, הולמים, ונגישים בהקדם לקרבנות. לאחרונה, במסגרת ההערות המסכמות להערכה התקופתית החמישית של ישראל, חזרה והדגישה ועדת האו”ם נגד עינויים כי על ישראל להבטיח לכל ניצולי העינויים 19.שבשטחה נגישות לשירותי שיקום וטיפול כוללני, לרבות סיוע רפואי ופסיכולוגי http://www.refworld.org/docid/4eef18a42.html 15 1979 אושררה בשנת16 http://www.ohchr.org/EN/ProfessionalInterest/Pages/CAT.aspx 17 http://tbinternet.ohchr.org/_layouts/treatybodyexternal/Download.aspx?symbolno=CAT/C/GC/3 18 Committee Against Torture: Concluding Observations on the Fifth Periodic Report on Israel, articles 46-49, pp. 10-11: 19 [49] The State party should take the measures necessary to ensure that all victims of torture and ill-treatment who are subject to its jurisdiction obtain redress and have an enforceable right to fair and adequate compensation, including the means for as full rehabilitation as possible, as required by article 14 of the Convention and elaborated in the Committee’s general comment No. 3 on the implementation of article 14 by States parties. It should also ensure that specialized, holistic rehabilitation services, including medical and psychological assistance, are available and promptly accessible to all victims of torture and ill-treatment. ״ 14 הזכות לבריאות ולשלמות הגוף מעוגנת גם בחוק הישראלי ונעוצה ב”ליבת הזכות לקיום החובה להבטיח נגישות לשירותים רפואיים לכל אדם באשר הוא אדם מתחייבת מן 20.”בכבוד יסוד: כבוד האדם וחירותו, הקובע את זכותו של כל אדם להגנה על חייו, -הציווי של חוק המשפט פירשו הוראה זו כהבטחה של תנאי מחייה בסיסיים לכל -). בתי4 גופו וכבודו (סעיף וקבעו שאין מדובר בהצהרות ערטילאיות אלא בחובה שמוטלת על המדינה להבטיח 21אדם ‘רשת מגן’ למעוטי האמצעים בחברה ובכלל זה “שירותי בריאות שיבטיחו לו נגישות ליכולות 22”.הרפואה המודרנית יסוד: כבוד האדם וחירותו, חלות על כל אדם באשר הוא -הזכויות הבסיסיות, המעוגנות בחוק וודאי על כאלה השוהים בה כדין, 24 אפילו כאלה שנכנסו לישראל שלא כדין23,אדם בישראל כמו במקרה של מבקשי המקלט המוגדרים כ”זרים שאינם בני הרחקה”. גם הזכות לתנאי קיום מינימליים ולבריאות, כחלק מכבוד האדם, הוכרה כזכות אדם חוקתית: הזכות של כל אדם... לקיום מינימלי, היא חלק אינטגרלי מההגנה החוקתית המוענקת יסוד: כבוד האדם וחירותו... אדם שאין לו גישה לטיפול רפואי אלמנטרי, -על ידי חוק הוא אדם שכבודו כאדם נפגע, אדם הנאלץ לחיות בתנאים חומריים משפילים הוא אדם 25.שכבודו כאדם נפגע ) קובע כי “ביטוח הבריאות הממלכתי 1994( ולבסוף, גם חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ”ד )(ד) 1()(א56 לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק שוויון ועזרה הדדית”. בסעיף לחוק נקבע כי לשר הבריאות הסמכות לקבוע הסדרים מיוחדים בדבר רישום לקופת חולים ומתן שירותי בריאות למי שנמצא בישראל ואינו מבוטח לפי חוק ביטוח הבריאות. ועל אף כל זאת, נכון לכתיבת שורות אלו ולמעט חריגים ספורים, לא הבטיחה מדינת ישראל מענה רפואי נגיש ומקיף לצרכים הרפואיים של חסרי המעמד. להלן נסקור את המענים 26.העיקריים שקיימים כיום, ואת חלקיותם )62 , קו לעובד נגד שר הרווחה (פיסקה1105/06 בג״ץ20 736 ,729 ,)1( , מנור נגד שר האוצר, פ״ד נט5578/02 בג״ץ21 ,)3( גמזו נגד ישעיהו, פ״ד נה4905/98 רע״א- , וכן484 בעמ׳464 )3( עמותת מחויבות לשלום וצדק חברתי נגד שר האוצר, פ״ד ס366/03 בג״ץ22 )2001( 20 פיסקה 435-436 ), עמ׳1994( פרשנות חוקתית- אהרן ברק, פרשנות במשפט: כרך ג׳23 )13.4.11( קו לעובד נ׳ שר הפנים11437/05 בג״ץ24 19-20 , גמזו נ׳ ישעיהו ואח׳, פסקאות4905/98 דברי נשיא בג״ץ לשעבר אהרון ברק ברע״א25 כל הללו ידונו בהרחבה להלן; בנוסף ישנם שירותים ייעודיים- חריגים אלו כוללים טיפולי חירום מצילי חיים, הקמת מרפאת טרם ומרפאת גשר26 נוספים, כגון ההסדר לאספקת שירותי בריאות לקטינים (״ביטוח מאוחדת״), הטיפול בקרבנות סחר ועבדות, התכנית הלאומית לטיפול בחסרי מעמד , והטיפול בחולי שחפת.HIV נשאי 15 :חלק שני המענים הקיימים ומוגבלותם על אף שעשור חלף מאז כניסתם של ראשוני מבקשי המקלט לישראל, משרד הבריאות טרם בריאות מקיפה שתאפשר להתמודד עם האתגרים שמציבה תופעת -נערך כראוי להתוות מדיניות הפליטות. במקום זאת, בחרה המדינה, ובכלל זה משרד הבריאות, להציע בהדרגה מספר חסר, ועל -מענים ייעודיים ונקודתיים, שהינם או מוגבלים מטבעם, או מתוקצבים בתקצוב כן הם מובילים לקיפוח זכותם לבריאות של מבקשי המקלט ואינם מהווים תחליף למדיניות בריאות מקיפה ומסודרת עבור אוכלוסייה זו. להלן נסקור מענים אלו: . ביטוחים פרטיים: הפרטה מסוכנת של בריאותם של מבקשי המקלט 1 לטענת משרד הבריאות, מבקשי המקלט רשאים לרכוש ביטוח בריאות פרטי בעת שהותם בישראל ולקבל שירותי בריאות באמצעותו, בדומה לנעשה במקרה של מהגרי העבודה. לפי ), על 2001( ) ובהמשך לכך על פי צו עובדים זרים תשס”א1991( חוק עובדים זרים תשנ”א ביטוח זה נעשה על ידי חברות ביטוח 27.המעסיק להסדיר לעובד הזר ביטוח על חשבונו פרטיות אשר מתקשרות עם קופות החולים בבחינת ספקי השירות. הסדר זה נקבע בעבור ) לזמן מוגבל, על פי 1/אוכלוסיית מהגרי העבודה הנושאים אשרת עבודה ייעודית (מסוג ב שנים. טרם כניסתם לישראל, ועל מנת לזכות באשרת העבודה, נדרשים מהגרי העבודה 5 רוב להציג אישורים רפואיים שמעידים על בריאותם וכשירותם לעבודה בישראל. . ש״ח עבורו125 המעסיק רשאי לנכות משכרו החודשי של העובד עד שליש מעלות הביטוח ובכל מקרה לא יותר מ27 16 ,על אף שהסדר זה עוצב כאמור על מנת להסדיר את נגישותם לבריאות של מהגרי העבודה הרי שעם כניסתם לישראל של מבקשי המקלט מאריתריאה ומסודן, ובהיעדר מדיניות כוללנית וברורה להתמודדות עם האתגרים שאוכלוסייה זו מציבה למדינת ישראל, נקבע כי על אף ). 6312/10 איסור העבודה שלהם, הרי שעדיין לא תינקט מדיניות אכיפה על מעסיקיהם (בג”ץ 28.בנוסף נקבע מי מהם שיועסק יהא כפוף גם לתקנות המסדירות את ביטוחי עובדים זרים מערך ביטוחי הבריאות הפרטיים, ובפרט ביטוחי עובד זר, אינו נתון לרגולציה של משרד הבריאות והאחריות עליו היא בידי משרד האוצר, ובפרט בידי הממונה על הביטוח ושוק ההון. עובדת קיומו של מערך הביטוחים הפרטיים אפשרה אפוא למשרד הבריאות להסיר אחריותו מאוכלוסייה זו, והיוותה נימוק להימנע מלגבש מדיניות בריאות כוללנית. לאור כל זאת חשוב לפרט מדוע מערך הביטוחים הפרטיים הוא בבחינת משענת קנה רצוץ עבור מבקשי המקלט, ואינו יכול להוות הסדר מקיף וראוי בעבורם. ראשית, עצם העובדה שלמבקשי המקלט בישראל אין כל דרך להתבטח בביטוח בריאות ולזכות בנגישות סדירה לשירותי הבריאות הציבוריים בישראל, זולת באמצעות ביטוחי עובד זר הינה בעייתית. שהרי עצם ההתניה שנוצרה כאן, בין אפשרות הנגישות לשירותי בריאות מזה, לבין יכולתו של מבקש המקלט לעבוד באורח סדיר, יש בה טעם לפגם, במיוחד כאשר מדובר באנשים שנסו על נפשם ועברו תלאות בדרכם, תלאות שהותירו את רישומם בנפשם ובגופם, ואשר לעיתים מקשות על תפקודם הסדיר, לרבות בעבודה. הפרטה זו חושפת את מבקשי המקלט לקיפוח תדיר של זכותם לבריאות ומציבה חסמים ממשיים על נגישותם לשירותי הבריאות הציבורית. שנית, הביטוח הפרטי שמוצע למבקשי המקלט בישראל אינו מותאם לנסיבות חייהם, דפוסי עבודתם ומצבם הבריאותי. זאת ועוד התקנות שמסדירות ביטוח זה מאפשרות לחברות הביטוח למנוע כיסוי על טיפולים רפואיים נחוצים, ואף לקטוע טיפול באמצע, בחסות החוק. להלן נמנה רק מקצת מהבעיות המיוחדות שפוגעות במבקשי המקלט המבוטחים בביטוחי עובדים זרים: א. החרגת בריאות הנפש ביטוחי עובד זר אינם מכסים שירותי בריאות הנפש למעט במקרי חירום. החרגה זו הינה תמוהה הן לאור ההבנה שאין עליה כיום עוררין, כי אין בריאות ללא בריאות נפשית, והן לאור הידע הקיים בנוגע להגירה כפויה כגורם סיכון למחלות והפרעות נפשיות. לעניין זה ראוי להזכיר את סוגיית מחנות העינויים בסיני שאליהם נחטפו רבים ממבקשי המקלט מאריתריאה 4000-ומסודן ושם עונו עינויים פיסיים ונפשיים קשים. לפי הערכות חיים כיום בישראל כ ניצולי מחנות העינויים בסיני, ללא כל תמיכה ושירותי שיקום. גם מי מביניהם שעובד והינו מנוע מלקבל שירותי בריאות נפש להם הוא/היא כה זקוקים:- מבוטח בביטוח עובד זר ברהנה, מבקש מקלט מאריתריאה שמתגורר ועובד בירושלים, הגיע למיון פסיכיאטרי בבי”ח הדסה עין כרם בעקבות הדרדרות במצבו הנפשי, ככל הנראה על רקע הטראומות הקשות שעבר בדרכו לישראל במדבר סיני. לאחר שנבדק במיון הפסיכיאטרי נשלח ברהנה להמשך טיפול ומעקב במסגרת קופ”ח, אלא שכשהגיע אל רופא המשפחה וזה בהערת אגב נוסיף כי קביעות אלו יצרו מצב של עמימות מתמשכת בשאלת העסקתם של מבקשי המקלט ובתוך כך כפיפותם לחוקי העבודה ולחוק28 עובדים זרים. עמימות זו מובילה לכך שזכויותיהם הבסיסיות כעובדים מקופחות תדיר. בתוך כך עמימות זו מנוצלת על ידי חלק מהמעסיקים גם על מנת להימנע מלבטח את מבקשי המקלט המועסקים על ידיהם, מה שמותיר עובדים אלו ללא כל נגישות סדירה לשירותי הבריאות בישראל, למעט במצבי חירום. רבים מהם מגיעים למרפאה הפתוחה של רל״א בתקווה למצוא מזור לחוליים. על כך יעידו גם הפניות הרבות שמועברות בשמם של מטופלי המרפאה הפתוחה אל מנהל הרפואה במשרד הבריאות. והנה, גם כאשר המעסיקים מצייתים לתקנות ורוכשים עבור עובדיהם פוליסות ביטוח מסוג עובד זר, לא תמו הקשיים של מבקשי המקלט. 17 ביקש להפנותו לפסיכיאטר, נתברר כי פוליסת הביטוח אינה מכסה שירותי בריאות הנפש. ברהנה נותר ללא טיפול. היריון וייעוץ גנטי לנשים הרות-ב. החרגת טיפולי ליווי היריון במשך תשעת חודשי העבודה -לפי פוליסת עובד זר, עובדת אינה זכאית לשירותי ליווי ההיריון הינה בעייתית ביותר כשמדובר -הראשונים שלה בישראל. עצם הגבלת שירותי ליווי במבקשות מקלט שתקופת שהותן בישראל ארוכה, שמקימות משפחות בישראל, ושעל כן זקוקות וראויות לליווי היריון מקיף וסדיר. זאת ועוד, בפועל משמש סעיף זה את חברות הביטוח כדי להתנער כליל משירותי ליווי היריון למבוטחות רבות, אשר עליהן מוטלת חובת ההוכחה כי כבר עבדו במצטבר למעלה מתשעה חודשים. בנוסף, גם כאשר זוכות המבוטחות במעקב היריון, הרי שזה מחריג ייעוץ ובדיקות גנטיות, שאת עלותן נאלצות לספוג מבקשות המקלט, אלא שבמקרים רבים אין ידן משגת לבצע את הבדיקות. ג. קשיים בהבטחת הרצף הביטוחי עם המעבר בין מעסיקים, בין אם עקב פיטורין/הפסקת עבודה יזומה, בין אם בשל תאונה שמובילה להפסקת העבודה, נפסק הרצף הביטוחי והמבוטח מאבד את זכויותיו בביטוח. על אף שלכאורה חברות הביטוח מאפשרות למבוטח להמשיך את הפוליסה הקיימת גם בתקופת מעבר בין המעסיקים, הרי שבפועל, מרבית המבוטחים אינם יכולים ליהנות מאפשרות זו: ראשית, בהיעדר הנגשה לשונית נאותה של תנאי הפוליסה, ובכלל זה תנאי חידוש והמשך הרצף הביטוחי, רבים מהעובדים אינם מודעים לזכויותיהם ומתקשים לממשן; שנית, מאחר ופוליסת עובד זר הינה ברשותו ועל שמו של המעסיק, הרי שבמקרים רבים של הפסקת עבודה, עצמו, וברוב המקרים אף אין לו כל מידע לגבי -אין למבוטח נגישות לפרטי הפוליסה שלו זהותה של חברת הביטוח או הסוכן המבטח שלו. בעיה זו חמורה שבעתיים כשלוקחים בחשבון את דפוסי ההעסקה של מבקשי המקלט, אשר עקב הנסיבות נאלצים להחליף מעסיקים ומקומות עבודה באופן תדיר, אפילו מספר פעמים בשנה. עובדה זו מונעת מהם לשמור על הרצף הביטוחי, מה שמוביל במקרים רבים למניעת טיפול במחלותיהם. ד. החרגת כיסוי לטיפול ב”מצב רפואי קודם” בניגוד לנאמר בצו עובדים זרים, פוליסות הביטוח לעובדים זרים נוטות להתייחס אל “מצב רפואי קודם” כאל כל מצב רפואי שקדם להצטרפות המבוטח אל פוליסת הביטוח הנוכחית, העניין הופך לבעייתי 29.ונוטות להחריג מצב רפואי קודם שכזה לתקופה בלתי מוגבלת שבעתיים כשמדובר במבקשי מקלט שלא תכננו להיכנס לישראל ולא עברו בדיקות רפואיות בדומה למהגרי העבודה. חלק ממבקשי המקלט נכנסו לישראל עם בעיות רפואיות קודמות, חלקם נפגעו עת עונו במחנות העינויים בסיני, ולנוכח הסעיף האמור הם מנועים מלקבל טיפול עבור מחלותיהם. אדם, מבקש מקלט מסודן, עבר לפני מספר שנים שבץ מוחי. כיום הוא מצליח לעבוד ומבוטח בביטוח עובד זר, אלא שזה מחריג את כל הקשור לטיפולים הנוירוכירורגים שלהם נדרש אדם, ועל כן על אף היותו מבוטח, הוא אינו זוכה למעקב ולטיפול במחלתו. צו עובדים זרים מגדיר ״מצב רפואי קודם״ באופן מצומצם הכולל רק מצב רפואי שקדם להצטרפות המבוטח לפוליסה ראשונה בישראל. בנוסף, הצו29 שנים מהמועד הראשון בו הסדיר מעביד לעובד ביטוח רפואי בישראל. בניגוד להוראות3 מגביל באופן מפורש החרגת מצב רפואי קודם לתקופה של מפורשות אלו, פוליסות הביטוח לעובדים זרים מפרשות בחופשיות ובהרחבה את הצו. 18 זאת ועוד, אל רל”א הגיעו לאחרונה מספר פניות של מועסקים שסובלים מבעיות כרוניות, שחברות הביטוח סירבו לבטחם כליל. נוצר מצב לפיו אין באפשרות המעסיק להסדיר עבורם ביטוח כלל, ומכאן שגם אפשרות העסקתם בהתאם לחוק עובדים זרים מקופחת. על כן, אנשים אלו מנועים מלהתפרנס למרות שמרכז חייהם בישראל והם זקוקים לעבודה בכדי להתקיים בכבוד. ה. התנערות מאחריות לטיפול רפואי על ידי קביעת “אובדן כושר עבודה” ) בצו עובדים זרים קובע, כי במידה והעובד חלה ונמצא על ידי רופא תעסוקתי 3() (א4 סעיף בלתי כשיר לבצע את העבודה שלשמה נתקבל לעבוד אצל מעסיקו לתקופה של תשעים ימים ומעלה, “לא יהיה העובד זכאי אלא לשירותים רפואיים שהוא נזקק להם במצב חירום רפואי לשם ייצוב מצבו הרפואי, עד למצב המאפשר המשך הטיפול בו מחוץ לישראל”. ההגיון העומד על פיו, זכותו של עובד לקבל טיפול נשמרת לו רק בזמן - מאחורי סעיף זה מטריד במיוחד שהוא בריא וכשיר לעבודה. מרגע שאיבד את כושר עבודתו, נשללת זכאותו לטיפול רפואי. התקנה הזו הופכת חמורה שבעתיים: שהרי מבקשי המקלט אינם - כשמדובר במבקשי מקלט בני הרחקה מישראל, ועל כן ברגע שנקבע להם “אובדן כושר עבודה”, מפסיקה חברת הביטוח לבטחם מבלי שישנה אפשרות להטיסם להמשך טיפול בארץ המוצא. אנשים אלו נותרים בישראל ללא כל המשך טיפול, שלו הם כה זקוקים בשעה זו. , נשוי ואב לשלושה ילדים, עבד בניקיון והיה 39 טוולדה, מבקש מקלט מאריתריאה בן מבוטח בביטוח עובדים זרים דרך מעסיקו. בעקבות הרעה במצבו הבריאותי, הוא אושפז ושחמת הכבד. בעקבות האשפוז הממושך B בביה”ח וולפסון, שם אובחן כחולה הפטיטיס שלחה אותו חברת הביטוח אל רופא תעסוקתי וזה קבע שעקב מחלתו הקשה הוא אינו כשיר לעבוד למשך של למעלה משלושה חודשים. לאור זאת חברת הביטוח סירבה להמשיך לבטח אותו והוא נותר ללא כל אפשרות לממן את הטיפול התרופתי היקר שלו הוא נזקק. הליקויים שנמנו לעיל מובילים לכך שבפועל, מרבית ממבקשי המקלט, גם אלו שמעסיקיהם הסדירו עבורם ביטוח כחוק, אינם יכולים ליהנות מיתרונותיו של הביטוח בעת צרה ונותרים בסבלם ובכאבם ללא טיפול ממשי ומקיף. ליקויים אלו גם מובילים למסקנה כי הפניה לביטוחים הפרטיים כמענה עבור צרכיהם הבריאותיים של אוכלוסיית מבקשי המקלט אינה יכולה להוות פתרון מקיף וממשי לצרכיהם. . מרפאת טרם לפליטים: היעדר שירותי רפואה מספקים, ומוגבלות גיאוגרפית2 המענה המרכזי שמציע כיום משרד הבריאות לחסרי המעמד נעדרי הביטוח הינה מרפאת טרם מיליון 4,108,500 לפליטים אשר בתחנה המרכזית בת”א. משרד הבריאות מקציב למרפאה זו הגם שבעצם התמיכה של 30. מקרים רפואיים36,500- כ2016 ש”ח בשנה וטופלו בה בשנת משרד הבריאות במרפאה זו יש משום צעד מבורך, המכיר באחריותה של המדינה לספק טיפול רפואי לחסרי המעמד האזרחי החיים בשטחה, הרי שמענה זה הינו מוגבל מכמה היבטים ומותיר מטופלים רבים ללא מענה ממשי לצרכיהם הרפואיים הבסיסיים. ראשית, חשוב להזכיר כי מרפאת טרם מספקת אך ורק שירותי “מיון קדמי” במימון משרד הבריאות. ואולם גם שירותים אלו מוגבלים בהיקפם. כך למשל, אפילו פרוצדורה כגון הורדת גבס אינה ניתנת במסגרת שירותי המיון קדמי, והפונים בעניין זה נאלצים לנסוע לחדרי , וגם ע״פ מכתב של ד״ר ורד עזרא, ראש מינהל רפואה14.11.16 , ע״פ תכתובת מייל של רל״א עם גב׳ שיר אברמיצקי, כלכלנית משרד הבריאות30 . למיטב הבנתינו מספר זה כולל גם את הטיפול בקטינים חסרי מעמד25.1.17 ,במשרד הבריאות, אל ח״כ קארין אלהרר, יו״ר הוועדה לביקורת המדינה שניתן במרפאת טרם לפליטים עבור קטינים שאינם מבוטחים באמצעות הסדר מאוחדת. 19 המיון בבתי החולים ולשלם מכספם עבור פעולה זו. בנוסף על שירותי המיון הקדמי, מציעה טרם גם שירותי רפואת מומחים הניתנים על ידי רופאים מתנדבים. מטבע הדברים, שירותים אלו משתנים בהתאם לזמינותם ופניותם של אלה האחרונים ואינם מובטחים באופן עקבי גם ככל שמדובר במצבים רפואיים מורכבים, כגון מעקב אונקולוגי לחולי סרטן, 31.ורציף בוחר משרד הבריאות להישען על טוב ליבם ונכונותם של מתנדבים במקום לספק מענה 32.מערכתי קבוע ומוסדר לו ראויה אוכלוסיה זו ראיה נוספת לאזלת ידה של מרפאת טרם היא העובדה כי מזה זמן פונה מרפאת טרם אל המרפאה הפתוחה של רל”א, שהינה מרפאת מתנדבים המבוססת תרומות, לקבלת סיוע במגוון בדיקות ופרוצדורות רפואיות למטופליה. עצם העובדה כי מרפאת טרם לפליטים, אשר מוצעת על ידי משרד הבריאות כמענה הרשמי והעיקרי לצרכיהם הרפואיים של חסרי המעמד, פונה אומרת דרשני, ומדגישה עד כמה שירותי - בבקשות סיוע אל המרפאה הפתוחה של רל”א מרפאה זו אינם יכולים להוות מענה רפואי מקיף, סדיר ורצוף עבור אוכלוסיית הזרים שאינם בני הרחקה המתגוררים בסביבתה. על כל זאת יש להוסיף כי אין בטרם שירותי אשפוז ושיקום ועל כן מרפאה זו אינה יכולה להוות תחליף למוסדות הרפואה הציבורית שקיימים בישראל. למעשה אין להתפלא כי אין בכוחה של מרפאה בודדת, יהיו רופאיה נחושים ככל שיהיו, למלא את החסרים הקיימים בשירותי הבריאות לקהילת חסרי המעמד. ואולם, אפילו היתה מרחיבה מרפאת טרם את פעילותה ואת שירותיה, הרי שראוי לתת את הדעת על הבעייתיות שכרוכה בעצם הצבת המענה הרפואי העיקרי לחסרי המעמד במרכז ת”א, תוך התעלמות מאוכלוסיית חסרי המעמד החיים בפריפריה. על אף שעדיין, מרבית מבקשי המקלט עודם מתגוררים באיזור ת”א שכן איזור זה מציע להם את מירב אפשרויות הפרנסה, התמיכה, והסיוע, הרי שנתונים על ביזור מבקשי המקלט ברחבי שבע, ואילת) חיים כמה אלפי מבקשי -הארץ מעידים כי באיזור הדרום (בעיקר אשדוד, באר מקלט, וגם בפתח תקווה, נתניה ובירושלים חיות קהילות של למעלה מאלף מבקשי מקלט בהקשר זה נזכיר עוד, כי משהוגבל משך הכליאה של מבקשי המקלט במתקן “חולות” 33.לערך חודשים, נקבע גם כי המשוחררים מחולות ישוחררו עם מגבלה, האוסרת 12-אשר בנגב לכ עליהם להתגורר ו/או לעבוד בת”א או באילת. יש להניח איפוא שמספר מבקשי המקלט שגרים מחוץ לת”א עשוי לגדול בתקופה הקרובה, עם כל מחזור של כלואים שמשתחרר מ”חולות”. הגבלה כזו על מקום המגורים מזה, לצד היעדרם של שירותי רפואה נגישים בקרבת מקום מזה, מקפחת באורח ממשי את זכותם של אנשים אלו לבריאות ולתנאי חיים נאותים. 2013- לשם המחשת החוסרים במענים ובשירותי רפואה ברחבי הארץ, נציין כי בין השנים מטופלים מאזור 49 לרבות- מטופלים מאזור הדרום123- טיפלה מרפאת רל”א ב2016 . נמסר לנו כי עד להודעה חדשה, למרפאת טרם אין רופא משפחה, ועל כן הפונים נשלחו אל המרפאה הפתוחה של רל״א2016 ליולי20- כך לדוגמא, ב31 בהקשר זה מן הראוי להוסיף כי על אף שמרפאת טרם לפליטים אמורה להציע גם שירותי מעקב היריון, הרי שהיא נעדרת את האפשרות להציע מעקב32 .להריון בסיכון גבוה - מבקשי מקלט14,920 , בתל אביב מתגוררים21.6.17- לפי נתונים עדכניים של רשות האוכלוסין וההגירה שהתפרסמו לראשונה בעיתון הארץ ב33 ממדינות אחרות. הנתונים אינם כוללים כמה אלפי ילדים. לעומת זאת, בתשובה לפנייה של מרכז6%- סודנים ועוד כ15%- מהם אריתראים, כ79%-כ אלף מבקשי מקלט, ואילו המשטרה מסרה אז כי מספרם בתל אביב 26- עיריית תל אביב כי בתחומי העיר כ2016 המידע והמחקר של הכנסת, העריכה ב 18,300- גרו בעיר כ2014 אלף. לפי נתוני רשות האוכלוסין, חלה ירידה הדרגתית ומתמשכת במספר מבקשי המקלט בתל אביב. בסוף30-מסתכם בכ . לפי הנתונים העדכניים, הריכוז הגבוה ביותר 1,800- מבקשי מקלט, ירד מספרם לכ6,000-מבקשי מקלט. באילת, שבה התגוררו לפני כחמש שנים כ אריתראים וסודאנים. אחר כך, לפי הסדר: אילת, נתניה, אשדוד, בני ברק 2,300-של מבקשי מקלט אחרי תל אביב הוא בפתח תקוה, שם מתגוררים כ ממבקשי מקלט5,000- מבקשי מקלט. יש לציין כי לרשות אין מידע לגבי מקום מגוריהם של כ1,000-וירושלים, שבכל אחת מהן יותר מ http://www.haaretz.co.il/news/local/.premium-1.4192638 20 מטופלים מאילת (!). חשוב להדגיש כי ברוב המכריע של28- מטופלים מאשקלון, ו25 ,אשדוד המקרים נאלצו מטופלים אלו להגיע למרפאה הפתוחה שביפו לשם בדיקות מעבדה פשוטות, או לשם קבלת מעקב סוכרת ויתר לחץ דם, בדיקות עיניים, בדיקות אורתופד ופיזיותרפיה. בכל המקרים הללו ובעשרות מקרים אחרים, של מטופלים המגיעים מצפון הארץ ומדרומה, רפואית ייחודית -אין מדובר בהזדקקות לשירותים מורכבים, תשתיות ייחודיות או מומחיות שהיתה מצדיקה נסיעות ארוכות ברחבי הארץ. נהפוך הוא, השירותים הבסיסיים שבעבורם נאלצים מטופלים אלו לבלות שעות ארוכות בנסיעות באוטובוסים, מצויים כולם בסניפי מגוריהם. היעדרם המוחלט של שירותי בריאות לחסרי המעמד -קופות החולים שבמקומות ניכר לא רק בפריפריה, כי אם גם בערים מרכזיות אחרות, דוגמת ירושלים וחיפה, שם אין מענה לצרכיהם השוטפים של חסרי המעמד. היעדר זה מחייב אותם, במקרה הטוב, לפנות למרפאת רל”א או למרפאת טרם, ובמקרה הרע מוביל להזנחה שסופה בהחמרה והדרדרות, עד לכדי אשפוז. . מרפאת גשר לבריאות הנפש: המרפאה כורעת תחת עומס הפניות 3 והמשך תקצובה לוט בערפל מרפאת גשר לבריאות הנפש הוקמה על מנת לתת מענה למתמודדים עם בעיות נפשיות מקרב -מבקשי המקלט החיים בישראל, בכלל זה למי מהם הסובלים ממחלות נפש והפרעות פוסט טראומטיות, לרבות על רקע עינויים שעברו בארץ המוצא ובדרכם לארץ. היא מספקת שירות חשוב וחיוני שאין עוד כמותו בישראל, והניסיון שנצבר במהלך עבודתה המתמשכת עם נפגעי הנפש מקרב מבקשי המקלט עשוי למצב אותה כמודל טיפולי ייחודי כמו גם כמרכז להפצת מידע והכשרה בנושא. , משאביה הדלים של מרפאה זו לא איפשרו לה לעמוד 2014 ואולם מאז הקמתה בפברואר בעומס הפניות והמטופלים המתדפקים על שעריה, ולהגיש להם את הסיוע שכה נחוץ להם. עבודה שבועיות בלבד, אין תימה כי זמני - שעות9 בהיעדר תקנים, ובמסגרת מצומצמת של , על כעשרה חודשים, ורשימת ההמתנה 2016 ההמתנה לקבלה למרפאה עמדו, נכון ליולי מונה למעלה ממאתיים איש המחכים לקבלת טיפול. במצב שכזה נותר הצוות המסור של מרפאת גשר באפיסת כוחות ובתסכול מתמיד, עקב אי יכולתו להגיש עזרה לכל הפונים. אנשי 24 איש מתוך7- נשרו כ2016 השחיקה והנשירה בקצב הצוות גדולים (נכון לקיץ למטופלים reaching out צוות) ולנוכח דלות המשאבים, אין כמעט באפשרותם לבצע שנשרו ממעקב, ושעשויים להיות במצבים פסיכוטיים, מסוכנים לעצמם או לסביבתם. על כך יש להוסיף כי במבנה הנוכחי אין למרפאת גשר תקן לפסיכיאטר ילדים, נושא שמוזנח כיום והשלכותיו העתידיות הרות גורל. סגרה מרפאת גשר את שעריה למטופלים חדשים, עקב מצוקתה הרבה. במהלך 2016 ביולי פניות 70-עשרת החודשים שבה פעלה במתכונת מצומצמת הגיעו אל מרפאת רל”א למעלה מ של מטופלים המצויים במצוקה נפשית קשה וזקוקים לשירותי בריאות הנפש: . הוא חי בישראל מזה כארבע שנים. בדרכו 29 דוויט הינו מבקש מקלט מאריתריאה כבן לישראל, כשהיה במדבר סיני נחטף ועבר עינויים קשים. עינויים אלו הותירו את אושפז בבי”ח פסיכיאטרי במרכז 2016 אותותיהם בנפשו, עד שבסוף חודש נובמבר הארץ, אחרי שחבריו הבהילו אותו למיון בגלל התנהגות מוזרה שאיימה עליהם. בבי”ח 21 אובחן עם הפרעה פסיכוטית ועם הפרעה פוסט טראומטית וקיבל טיפול תרופתי. הוא שוחרר עם המלצה על המשך מעקב וטיפול תרופתי, לרבות זריקות. דוויט הגיע אל המרפאה הפתוחה של רל”א ובבדיקת הרופא נקבע כי קיימים עדיין תסמינים שאריים - הוא עדיין טוען ששומע קולות, ואף הביע חשש מפגיעה- של ההפרעה הפסיכוטית לרבות ביעותי לילה. אלא שמאחר PTSD עצמית עתידית. כמו כן נרשמו תסמיני ומרפאת גשר לא יכולה לקלוט מטופלים חדשים, דוויט מנוע מזה מספר חודשים מלזכות במעקב פסיכיאטרי סדיר. 100 ולאחר מאבק עיקש, אושרה הגדלת התקציב השנתי למרפאת גשר בעוד2017 רק ביוני והיא פתחה את שעריה מחדש. אלא שגם כיום העומס עליה רב, והמשך תקצובה 34,אלף ש”ח ותפקודה הסדיר לוט בערפל. ראוי לזכור כי עבור מבקשי המקלט הסובלים מבעיות נפשיות, מהווה מרפאת גשר את המענה היחיד היכול לספק הקלה ומזור, ולו מסוים, לסבלם. הכורח להמתין לפגישת אבחון ראשונית, לבדיקת רופא או שיחה עם פסיכולוג במשך חודשים ארוכים מותירה את המתמודדים לבדם בסבלם, וחושפת אותם לסכנת הדרדרות במצבם, הדרדרות שיש לה השלכות גם על סביבתם. ) ובפרט 1996( לנוכח מוגבלותם של המענים שנסקרו לעיל, הפך חוק זכויות החולה התשנ”ו (ב) המורה כי “במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טיפול רפואי דחוף ללא 3 פרק ג’ סעיף התניה” למשענת העיקרית שבאמצעותה זוכים מבקשי המקלט לטיפול רפואי במוסדות הרפואה הציבורית בישראל. אלא כפי שתואר לעיל, מדובר במשענת קנה רצוץ. ראשית, הישענות זו מובילה למצב שבו מבקשי המקלט נאלצים לחכות עד להדרדרות מסוכנת במצבם על מנת לזכות בטיפול. שנית, טיפולי החירום שמוגשים למי שמגיעים לחדר המיון נקטעים באחת עם שחרורם, ובהיעדר טיפול רפואי בקהילה אין אפשרות להמשך הרצף הטיפולי, לרבות טיפול תרופתי, שיקום, וטיפול מניעתי. לבסוף, בהיעדר כיסוי ביטוחי נצבר חוב שיכול להגיע לעשרות ואף מאות אלפי שקלים על שמם של המטופלים שמונע את קבלתם להמשך טיפול ומעקב, אפילו אם ביכולתם לממן עלות ביקור חד פעמית שכזו; במקביל, בהיעדר יכולת של המטופלים מבקשי המקלט לכסות את חובם, הופך חוב זה ל”חוב אבוד” אותו נאלץ ביה”ח לספוג. . ממשה״ב בתשובה לבקשה מכוח חוק חופש המידע שהגישה רל״א20.7.17 המידע הועבר ביום34 22 :חלק שלישי לקראת גיבוש מדיניות בריאות - מצדקה לצדק עבור מבקשי המקלט בישראל עד כה הצבענו על חובתה של מדינת ישראל להבטיח קיום מינימלי בכבוד לחסרי המעמד, ובכלל זה הבטחת הזכות לבריאות והנגשת שירותי הבריאות. בהמשך לכך תיארנו את המענים ואת שירותי הבריאות העיקריים שנגישים כיום למבקשי המקלט, ועמדנו על מוגבלותם וחלקיותם. מתוך כל זאת עולה, כי על מנת לתקן את העוול המתמשך ולקדם את זכותם לבריאות של מבקשי המקלט, נדרשת ישראל לעבור מפתרונות נקודתיים אל עבר פתרון מערכתי, מקיף וכוללני, כזה שיאפשר הנגשה שיוונית וצודקת של שירותי הבריאות הציבורית בישראל עבור מבקשי המקלט, באופן שייתן את הדעת גם לצרכים המיוחדים של אוכלוסיה זו ויהלום את רוח המוסר והחוק. פתרון מערכתי שכזה מחייב פעולה משולבת במספר רמות: בריאות ביחס למבקשי המקלט, ובפרט גיבוש הסדר ביטוחי -ברמה האחת, גיבוש מדיניות בחסות המדינה בעבורם; ברמה השניה, נדרשת היענות של מוסדות וארגוני הרפואה, קופות החולים ובתי החולים, צוותים רפואיים כמו גם צוותים אדמיניסטרטיביים להטמעה של מידע כמו גם של כלים להנגשה תרבותית ולשונית לשם טיפול נאות לקהילת מבקשי המקלט; 23 ברמה השלישית, נדרשת הכשרה וחינוך של קהילת מבקשי המקלט לשם העמקת היכרותם עם מערכת הבריאות בישראל. בחלק הנוכחי נדון רק ברמה הראשונה של השינוי הנדרש, דהיינו החלת הסדר ביטוחי שוויוני ומקיף עבור מבקשי המקלט. . פתרון מערכתי חדש1 א. החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הפתרון המערכתי המקיף והמוצלח ביותר להנגשת שירותי הבריאות הציבורית לחסרי המעמד הינו שילובם במערכת הבריאות הציבורית, על ידי החלת “חוק ביטוח בריאות ממלכתי” על מי עמדה זו נתמכת על ידי ניירות עמדה של ארגונים בינלאומיים 35.שאינם בני הרחקה מישראל והיא נסמכת 37, וכן על ידי ההסתדרות הרפואית36,שונים, לרבות ארגון הבריאות העולמי על שיקולים שונים: של הוגנות, בריאות הציבור, כמו גם יעילות כלכלית, שהרי הכללה של אוכלוסיה צעירה ובריאה ברובה במערך הביטוח תכניס לקופה הציבורית כסף נוסף שיאפשר לספוג את צריכת השירותים של אוכלוסיית זו. צעד זה, של הכללת חסרי המעמד בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אף אינו דורש שינויים בחקיקה. כאמור לעיל, הוא יכול להתאפשר באמצעות הפעלתו של סעיף בחוק ביטוח בריאות )(ד), שקובע כי שר הבריאות רשאי לקבוע הסדרים מיוחדים 1() (א56 ממלכתי עצמו, סעיף בדבר אספקת שירותי בריאות למי שנמצא בישראל ואינו כלול בחוק זה. הסדר מינהלי עם קופ”ח לאספקת שירותי בריאות- ב. מודל הביניים פתרון חלופי להחלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הינו הרחבה של המודל הקיים כיום לביטוח קטינים חסרי מעמד, שנעשה בשיתוף של משרד הבריאות וקופ”ח מאוחדת. ההסדר הקיים ) matching( כיום לקטינים שעון על דמי ביטוח של הורי הילד המבוטח ועל תקציב תואם של משרד הבריאות, והוא אמור להבטיח שסל השירותים שיקבלו ילדים שאינם תושבים יהא זהה לזה שמקבלים ילדים המבוטחים תחת ביטוח בריאות ממלכתי (למעט טיפולים רפואיים הניתנים בחו”ל). על פי ההסדר, הורי הילדים חסרי המעמד יכולים לבטח את ילדם בביטוח ש”ח לחודש לילד כאשר משרד הבריאות מסבסד את יתרת העלות 120 בריאות בעלות של ש”ח לילד, וסבסוד מלא עבור הילד השלישי ואילך). 160 (בגובה הסדר זה נותן ביטוי לעובדה שמדינת ישראל מכירה בזכותם של ילדים לבריאות ללא תלות במוצאם או מעמדם האזרחי. אנו מאמינים שראוי לאמץ השקפה דומה גם ביחס למבקשי המקלט הבגירים, ולהציע הסדר מקביל גם עבורם. עם זאת חשוב להדגיש כי המודל הקיים כיום לקטינים הוא מודל וולונטארי, דהיינו כזה שתלוי בבחירה של ההורה לרשום את ילדיו להסדר ולהתמיד בתשלומי דמי הביטוח החודשיים. עם הפסקת התשלום נפסקים גם השירותים. אנו סבורים שיש טעם לפגם בהיבט זה של ההסדר, שכן הוא מותיר את הרישום לביטוח וההתמדה בתשלום לשיקול דעתו ולרצונו של ההורה, בשעה שפעמים רבות שיקול אקונומיות בעייתיות. לפיכך אנו סבורים כי במידה ויוחלט -דעתו מוכרע עקב נסיבות סוציו להרחיב את מודל הביניים הביטוחי הזה ולהחילו על כלל אוכלוסיית מבקשי המקלט, מן הראוי לשקול מחדש את אופיו הוולונטארי ולהפוך את ההסדר למנדטורי, דהיינו לביטוח ) בה קבעה כי ״יש לקרב את1105/06 לעניין זה ראו את פסיקתה של נשיאת הבג״ץ לשעבר, עדנה ארבל, בעתירה שהגיש ארגון ״קו לעובד״ (בג״ץ35 ). בהמשך לכך המליצה ארבל מפורשות89 הסדרי הבריאות החלים על עובדים זרים בעלי זיקה חזקה לישראל לאלו החלים על תושבי ישראל״ (פסקה מס׳ לעשות כן על ידי החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי עליהן. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/127526/e94497.pdf 36 http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=86 37 24 חובה, בדומה לאופי המנדטורי של ביטוח בריאות ממלכתי, תוך הכנסת התאמות שהולמות את אקונומי של המבוטחים, כפי שיפורט בהמשך.-נסיבות חייהם ומצבם הסוציו . מחיר ההדרה: ההיגיון הכלכלי בהחלת הסדר ביטוחי מקיף 2 על אוכלוסיית מבקשי המקלט בישראל המצב הנוכחי, שבו אין למבקשי המקלט ביטוח רפואי נאות, משית עול כלכלי כבד על מערכת הבריאות ובפרט על בתי החולים. במובן זה, הסדר ביטוחי מקיף הנותן גישה לטיפולים רפואיים למבקשי מקלט במסגרת ביטוח בריאות מוסדר, יתרום לא רק להגברת השוויון ולמימוש הזכות והשאיפה לבריאות גופנית ונפשית של מבקשי המקלט החיים בישראל, אלא יהיה גם הגיוני יותר מבחינה כלכלית. בהינתן הסדר ביטוחי, יזכו מבקשי המקלט בטיפול מבקשי המקלט ואזרחי - ראוי וכן יוסר הנטל הכלכלי הכבד מבתי החולים, לרווחת כולם המדינה גם יחד. להלן נציג את היקף החובות האבודים ונראה כיצד הכללת מבקשי המקלט בהסדר ביטוחי תוביל לצמצומם. א. איפה הכסף? (ב): “במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל 3 ) פרק ג’ סעיף1996( בהתאם לחוק זכויות החולה טיפול רפואי דחוף ללא התניה”. “מצב חירום רפואי” מוגדר בחוק כ”נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או קיימת סכנה מיידית כי תיגרם לאדם נכות חמורה בלתי הפיכה, אם לא לחוק). והנה, מכורח הנסיבות סעיף זה הפך ברבות השנים 2 יינתן לו טיפול רפואי דחוף” (סעיף לרבות ממצוקותיהם של חסרי המעמד. - הגם אם באופן בעייתי ביותר- ל”מענה” המרכזי פתרון מסוג זה, לא רק שהוא מעמיד בסכנה את המטופלים ומקטין את סיכויי ההחלמה שלהם, הגיון כלכלי, שכן הוא אחראי למה שמכונה “החובות האבודים”. לפי דוח -אלא שיש בו גם אי , עלויות הטיפול במבקשי מקלט ובחסרי מעמד אחרים 2013-של מרכז המחקר של הכנסת מ שנעדרים כל מסגרת ביטוחית, מוערכות בעשרות מיליוני שקלים בשנה, והן נספגות ברובן על בשנים קודמות היו 38.ידי בתי החולים בשל היעדר מנגנון שיפוי מוסדר מצד משרד הבריאות - חילוקי דעות בין משרדי האוצר והבריאות ובין בתי החולים לגבי היקף החובות האבודים בעוד שלהערכת משרד הבריאות, עלויות הטיפול בפליטים של בי”ח איכילוב (אליו מגיע שיעור מיליון שקל בשנה, הרי 12.5-ניכר מאוכלוסיית מבקשי המקלט לטיפולי חירום), הסתכמו בכ שבאיכילוב טענו כי ההוצאה שלהם גבוהה בהרבה. להערכת קופ”ח כללית, שמפעילה את בי”ח יוספטל באילת ובי”ח סורוקה בב”ש, עלות הטיפול בפליטים, מהגרים, ומבקשי מקלט בשנים מיליון ש”ח. על פי הערכת המרכז הרפואי ברזילי באשקלון, 33.7- הוערכה ב2010-2012 עמד על2011-2012 סך החיובים הכספיים בגין טיפול באוכלוסיית חסרי המעמד לשנים מיליון ש”ח לשתי השנים. חיובים אלו כוללים את חובות המטופלים גרידא, ללא הערכה 1.1 , הצהיר סגן שר הבריאות2012 של עלויות טיפול נלוות. אין תימה איפה מדוע, כבר ביוני מיליון שקל בשנה למימון צורכי 50 דאז, הרב יעקב ליצמן, כי “מערכת הבריאות סופגת מעל הבריאות של הפליטים מסודן ומאריתריאה... זו מעמסה תקציבית המביאה לגירעון בבתי 39.”החולים והנה בחלוף השנים ובהיעדר שינוי מדיניות, גם לאחר שהוקמה מרפאת טרם לפליטים בתחנה המרכזית בת”א, ניכר כי המצב לא השתפר באופן ממשי. ממידע שהתקבל ברל”א מבתי החולים - )2013 נטע משה, שירותי בריאות לעובדים זרים ולחסרי מעמד אזרחי (יוני- ע״פ דוח של מרכז המחקר והמידע של הכנסת38 https://knesset.gov.il/mmm/data/pdf/m03198.pdf http://www.themarker.com/consumer/health/1.1722804 - 2012 הנתונים מתייחסים לשנת39 25 ש”ח בעבור טיפולי חירום בחסרי22,859,355 איכילוב לבדו ספג2016 עולה כי בשנת ש”ח בגין טיפולים אלה. גם בי”ח 2,314,112 המעמד, ובית החולים וולפסון נאלץ לספוג ש״ח;4,298,769 שיבא דיווח כי עלות הטיפולים לחסרי המעמד נעדרי הביטוח במסגרתו עמד על הגיע סך החובות 2016 למעשה בשנת40. ש”ח3,000,000-ובי”ח סורוקה נדרש להוציא כ 41. מיליון ש”ח36 האבודים של בתי החולים בגין טיפולי חירום בחסרי המעמד לכדי 42 | חובות אבודים שנצברו בבתי החולים בגין טיפולי חירום במבקשי מקלט1 טבלה שנים 2013 2016 איכילוב אסף הרופא בילינסון ברזילי וולפסון יוספטל קפלן רמב”ם שיבא סה”כ שנתי לכל בתי החולים 2013 27,234,101 1,330,128 1,014,143 1,350,592 5,506,072 2,909,782 1,060,780 - 4,697,832 45,103,430 2014 26,793,160 1,492,691 1,008,139 1,352,839 4,170,979 781,112 783,688 - 2,981,100 39,363,708 2015 23,917,157 1,017,829 544,287 545,797 5,414,580 1,203,873 913,807 1,685,184 3,327,135 38,569,649 2016 22,859,355 1,138,132 44,520 677,383 2,314,112 1,231,209 779,220 927,038 4,298,769 37,269,738 סה”כ100,803,773 4,978,780 2,611,089 3,926,611 17,405,743 6,125,976 3,537,495 2,612,222 15,304,836 157,306,525 בנוסף על החובות האבודים, שגרה זו של פניה בעת חירום לחדרי המיון מטילה גם “עלויות סמויות” על בתי החולים. מאחר ואין למבקשי המקלט הפונים לחדרי המיון תיעוד אישי פורמלי המתאים למערכות המחשוב הרפואיות, הרי שהם נקלטים כל פעם תחת שם אחר. מכאן שאין להם תיעוד רפואי ארוך טווח בבית החולים ובנוסף לא ניתן לפנות לגורמים מטפלים קודמים להשלמתו. כתוצאה מכך נדרשים הצוותים הרפואיים להקדיש פעמים רבות זמן רב ומיותר לשחזור ההיסטוריה הרפואית ולעיתים אף לביצוע בדיקות חוזרות ומיותרות. כל אלו מביאים לפגיעה באיכות הטיפול וכמובן להשתת עלויות נוספות על בתי החולים ולניצול משאבים לא יעיל. במהלך חמש השנים האחרונות אנו עדים למגמה גוברת של לקיחת אחריות מצד משרד הבריאות על בריאותם של מבקשי המקלט, אלא שזו עדיין מקבלת ביטוי בניסיון לספק את צרכי הבריאות שלהם באורח נקודתי ומוגבל. גם מגמה זו כרוכה בהקצאת תקציבים ייעודיים: כך למשל ש”ח בשנה; מרפאת גשר 4,108,500-עלות מרפאת טרם לפליטים בתחנה המרכזית מגיעה לכ 840,000 לבריאות הנפש שכאמור אינה עומדת בעומס הפניות אליה, מתוקצבת בסכום שנתי של HIV- בנוסף מתוקצבים שירותים רפואיים נוספים, כגון הטיפול בחולי שחפת ו43;ש”ח לשנה מיליון 40 והטיפול הרפואי הניתן במתקן חולות. הללו, ושירותים נוספים, מגיעים לפחות לכדי מיליוני ש”ח בשנה, אך 76 ש”ח נוספים. מכאן יוצא שכבר כיום משקיע משה”ב סך של כמעט 44.באופן שאינו מצליח לספק את הצרכים הבריאותיים של האוכלוסיה האמורה ראה נספח א תגובת בי״ח איכילוב לבקשת רל״א מכוח חוק חופש המידע; תגובת בי״ח וולפסון לבקשת רל״א מכוח חוק חופש המידע; תגובת בי״ח40 .שיבא לבקשת רל״א מכוח חוק חופש המידע מצוין במכתב של ד״ר ורד עזרא, ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות, אל ח״כ קארין אלהרר, יו״ר 2016 סך החובות האבודים של בתי החולים לשנת41 .1 . ע"פ הבדיקות שלנו, מדובר אף בסכומים גבוהים יותר, כפי שנראה בטבלה25.1.17 ,הוועדה לביקורת המדינה ע״פ נתונים שהתקבלו מבתי החולים ומשרד הבריאות במסגרת בקשות חופש מידע. הנתונים המסכמים הם חלקיים שכן לא נתקבלו כל הנתונים מכל 42 .בתי החולים. ראו נספח אלף ש״ח לשנה. 100 כאמור לאחרונה נמסר ממשה״ב כי תקציב זה הוגדל בעוד43 מכלכלנית משרד הבריאות, גב׳ שיר אברמיצקי. כמו כן, נא ראו נתונים מתוך: הכללת15.11.16 ע״פ אומדן של משרד הבריאות. נתקבל במייל מיום44 https://www.knesset.gov.il/mmm/data/pdf/ :3 ), עמ׳19.3.17( אומדן עלות, נטע משה- אוכלוסיית הזרים שאינם ברי הרחקה בסל הבריאות m03926.pdf .יש לציין ולסייג, שנתונים אלו כוללים את השירותים הניתנים לכלל האוכלוסייה הנעדרת ביטוח רפואי בישראל, לא רק לאוכלוסיית מבקשי המקלט ; אבחון וטיפול בשחפת; טיפול רפואי HIV/AIDS-שירותים רפואיים חשובים אלו, כמו טיפול במחלות מין במרפאת לוינסקי בת״א; התכנית לטיפול ב כל אלו מתוקצבים ע״י משרד הבריאות, אבל אינם ייעודיים רק - לשוהים במקלטים לקרבנות סחר בבני אדם; מעקב היריון וחיסונים בטיפות החלב למבקשי מקלט. מענים אלו הם חלקיים מבחינת היקף השירותים שהם מספקים ואינם פותרים את הבעיות הקיימות. למעשה הם רק מנכיחים את הצורך הוק נקודתיים.-בהשקעת המשאבים בפתרון מערכתי כוללני ומקיף במקום בפתרונות אד 26 :) | הוצאות המענים הרפואיים לזרים בישראל (במימון משרד הבריאות2 טבלה מענה רפואי2016 עלות לשנת מרפאת טרם4,108,500 מרפאת גשר840,000 שחפת ואיידס6,500,000 אשפוז חולי שחפת5,500,000 מתקן חולות6,000,000 סורוקה3,000,000 ביטוח קטינים- מאוחדת11,450,000 טיפות חלב1,362,000 מקלט קורבנות סחר473,000 טיפול סיעודי468,000 סה”כ39,701,500 אנו סבורים שהמדינה יכולה להשקיע כסף ציבורי זה בצורה טובה ויעילה יותר, אם במקום להקצות כספים רבים למסגרות אשר ביכולתן לספק מענים נקודתיים וחלקיים בלבד, ורק יונהג הסדר ביטוחי כוללני, בדומה לזה המונהג עבור האוכלוסיה - למיעוט של מטופלים הסדר 45.הישראלית, שיאפשר הנגשת שירותים רבים יותר, לכלל אוכלוסית מבקשי המקלט שכזה יהיה כרוך בתשלום דמי ביטוח של המבוטחים לצד מימון ורגולציה של המדינה, כשאספקת השירותים נעשית על ידי קופות החולים. אנו רואים בהסדר ביטוחי מקיף וכולל השקעה לטווח ארוך מכמה סיבות: ראשית, משום שהנגשת טיפול בקהילה תמנע הדרדרות והגעה אל מצבי חירום רפואיים, ועל כן גם תפחית את העומס מחדרי המיון ותמנע אשפוזים ארוכים יקרים ומיותרים; שנית, משום שבמקרה הצורך בתי החולים יקבלו שיפוי מקופות החולים על האשפוזים הבדיקות והטיפולים, בדומה למה שנעשה במקרה של תושבי המדינה; שלישית, כשלוקחים בחשבון את הטווח הארוך, הרי אין עוררין לגבי ערכה הכלכלי של רפואה מונעת. גם במקרה הנוכחי הנגשת שירותי בריאות בקהילה לאורך זמן תתרום לבריאותה ולחוסנה של קהילת מבקשי המקלט באורח שיתרום גם לחוסנה הכלכלי של מערכת הבריאות בכלל. בסעיף הבא נראה כיצד ביטוח זה אמור להיראות בפועל. קווים לדמותו- ב. הסדר ביטוחי על מנת לסבר את האוזן, ננסה להעריך את העלות הכספית של הנגשת שירותי הרפואה הציבורית לאוכלוסיית מבקשי המקלט. על מנת לעשות זאת, נבחן את האפשרות של הרחבת והחלת “מודל מאוחדת” שמוצע כיום לקטינים חסרי מעמד, גם על בגירים חסרי מעמד. לשם כך ניעזר באומדן החודשי לעלות סל שירותי הבריאות לנפש שקבעה המדינה. ע”פ חישוב זה, 46. ש”ח בחודש לתושב ישראלי378 דמי הביטוח הרפואי לנפש עומדים על ש”ח בחודש, 150 סכום זה יחולק כך שהפרמיה אשר ישלם מבקש מקלט לקופת החולים תהיה נצרף לכך את הנתון לפיו חיים כיום בישראל 47. ש”ח בחודש228 וחלקה של המדינה יהיה מבקשי מקלט. 38,540 כמובן שהצורך בחלק מהשירותים הייעודיים לא יתבטל כליל עם המעבר למענה מערכתי מקיף. הדבר נכון בפרט לגבי שירותי בריאות הנפש45 .לאוכלוסית מבקשי המקלט, שם קיימת חשיבות רבה להכשרות ייחודיות של הצוות המטפל ולגישור לשוני ותרבותי כחלק אינטגרלי מהטיפול המוצע 10 אומדן עלות, עמ׳- הכללת אוכלוסיית הזרים שאינם ברי הרחקה בסל הבריאות46 ש"ח בחודש אינו עניין של מה בכך, ויידרש ניסוח מערך פטורים והנחות למבוטחים שידם אינה משגת. התייחסות לכך תובא150 כמובן שניכוי של47 , ש"ח בחודש עבור ביטוח בריאות פרטי125 -בהמשך בסעיף ג' בחלק זה. יש להזכיר כי כבר כיום מנוכה משכרם של חלק מהמועסקים סכום של כ שבמקרים רבים אינו מכסה את צרכיהם הרפואיים. )19.3.2017( , אומדן עלות- מתוך דוח מרכז המחקר והמידע של הכנסת, נטע משה, הכללת אוכלוסיית הזרים שאינם ברי הרחקה בסל הבריאות 27 יחד עם זאת, חישובינו הבא יערך מתוך הנחה שקהל היעד של הסדר ביטוחי עתידי יהיה 48: איש35,000-כ תשלום של מבקשי המקלט מבקשי מקלט35,000 x חודשים12 x ש״ח150 ש”ח בשנה63,000,000 תשלום של המדינה מבקשי מקלט35,000 x חודשים12 x ש״ח228 ש”ח בשנה95,760,000 סה”כ ש”ח בשנה158,760,000 ש”ח בשנה. כפי95,760,000 כפי שניתן לראות, השקעת משרד הבריאות ע”פ אומדן זה תהיה שהראינו קודם, ההוצאה הכספית כבר כיום של משרד הבריאות, ללא הסדר ביטוחי כולל, היא ש”ח. אנו מבקשים ליצור מצב בו מבקשי המקלט גם יזכו לכיסוי רפואי רחב 75,973,000 ככל הניתן, בדומה לתושבי המדינה, וגם ייקחו על עצמם חלק משמעותי בנטל מימון הביטוח מעלותו ימומן ע”י משרד 60%- מימון הביטוח יחולק כך שכ- הרפואי. ואכן ע”פ הצעתנו ימומן ע”י המבוטחים עצמם. 40%-הבריאות, וכ מיליון 20 הסדר זה כרוך בהגדלה זניחה של תקציב משרד הבריאות (סה”כ מדובר בתוספת של מהתקציב השנתי לבריאות), אבל 0.052%- מיליארד ש״ח, כ38 ש”ח לשנה מתוך תקציב שנתי של השקעה זו תביא למצב בו יזכו כל מבקשי מקלט החיים בישראל לסל השירותים המלא, בדומה למבוטחים הישראלים. כך גם יותר אנשים יזכו ליהנות מטיפול רפואי מיטבי ומתמשך, וכך גם יצומצם היקף החובות האבודים של בתי החולים. לטווח הארוך זו השקעה נכונה יותר. ואכן, מחקרים שנערכו באירופה מורים כי הנגשת שירותים רפואיים מוסדרים וקבועים למהגרים מביא לחיסכון ניכר בעלות שירותי הבריאות לאוכלוסייה זו. כך לדוגמא, 49,שמעמדם לא הוסדר מהגרים הסובלים מיל”ד, אשר זכו לאבחנה רפואית, מעקב 1000-בגרמניה, עלות הטיפול בכ חולים 1000- מיליון אירו ל3.43 מיליון אירו, לעומת2.98 היתה- שנים5 וטיפול במשך במצב רפואי דומה שלא קיבלו טיפול, אלא במקרי חירום. פערים אלו בעלויות הטיפול הרפואי חוזרים גם ביוון ובשוודיה. המחקר מראה כי קיים יחס ישר בין הענקת גישה לשירותי בריאות ובין חיסכון בעלויות שירותים אלה: ככל ששירותי הבריאות נגישים לאורך זמן ו/או ליותר 50. כך קטנה ההוצאה הכספית לאורך זמן- אנשים ג. מענה להתנגדויות: . “לא כל מבקשי המקלט יוכלו לעמוד בתשלום דמי הביטוח החודשיים”1 אכן, חלק מאוכלוסיית מבקשי המקלט שרויה במצוקה כלכלית קשה שתמנע ממנה לעמוד אפילו בתשלום דמי הביטוח המוצעים. על כן מן הראוי כי כל הסדר ביטוחי לאוכלוסיית מבקשי המקלט יהיה חייב לגלות רגישות למצוקות הללו, ולהנהיג מנגנון של וועדת חריגים שיאפשר מתן פטורים והנחות למעוטי השתכרות, לפי הקריטריונים הבאים: מבקשי מקלט הכלואים כל שנה במתקן חולות ואינם מועסקים, ולא יוכלו לשלם עבור הביטוח הרפואי (ומקבלים3600- זאת בהתאם להפחתת כ48 .)טיפול רפואי דרך משרד הבריאות בתקופת שהותם במתקן Trummer, U. et al., 2016. Cost savings through timely treatment for irregular migrants and EU citizens without insurance, 49 Infographic and explanatory note. Available: http://equi-health.eea.iom.int/IMAGES/TSSUMMARYPOLICYBRIEF.PDF Bozorgmehr, K, and Razum, O., 2015. Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum- seekers and refugees: a quasi-experimental study in Germany, 1994–2013 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0131483 Trummer, U., et al., 2014. Migrants and healthcare. Social and economic approaches. ASEF Public Health Network, Available: http://c-hm.com/wp-content/uploads/2015/08/asef-joint-research-migrants-and-healthcare.pdf מודלים כלכליים מורכבים תומכים בטענתנו כי גישה קבועה לשירותי בריאות היא בעלת הגיון כלכלי. ראו למשל דוח של הסוכנות לזכויות יסוד של50 Cost of exclusion from healthcare - The case of migrants in an irregular situation, September 2015 : האיחוד האירופי http://fra.europa.eu/en/publication/2015/cost-exclusion-healthcare-case-migrants-irregular-situation מחקר זה מנתח ומשווה עלויות של הנגשת שירותי בריאות באופן קבוע לעומת העלויות של שירותי בריאות הניתנים במצבי חירום בלבד בעקבות היעדר יתר לחץ דם, וכן בעיות הקשורות בהיעדר מעקב - נגישות קבועה. זאת ע״י ניתוח שתיים מהבעיות הרפואיות הנפוצות ביותר במדינות האיחוד האירופי גרמניה, יוון ושוודיה, כאשר ביחס אליהן מצליח להוכיח כי שירותים רפואיים הניתנים בזמן ובאופן - היריון. במסגרת המחקר נבדקו שלוש מדינות יש ביכולתם לא רק לתרום להגשמת זכותו של כל אדם להשיג שירותי בריאות גופנית ונפשית, אלא יש בו גם - קבוע עבור מהגרים שמעמדם לא הוסדר פן נוסף של חיסכון כלכלי. 28 • אנשים שחולים במחלות כרוניות שאינן מאפשרות להם לעבוד • אנשים עם מוגבלות פיסית/נפשית • אנשים שעברו תאונת עבודה וסובלים מאובדן כושר עבודה/נכות • משפחות חד הוריות/נשים מוכות: על פי רוב מדובר בנשים חד הוריות, המתפרנסות בדוחק רב • קרבנות סחר מוכרים •  קרבנות עינויים יש לציין שכיום, דווקא מי שצורך הכי פחות שירותי בריאות מקרב מבקשי המקלט משלם הכי הרבה (לחברות הביטוח הפרטיות), ומנגד, ומי שזקוק לרוב השירותים משלם הכי פחות ועולה הכי הרבה למדינה. הסדר ביטוחי מהסוג שאנו מציעים יאפשר להחיל את העיקרון של ביטוח בריאות קולקטיבי, הדדי, באופן שמאפשר סבסוד צולב בין הבריאים יותר לבריאים פחות: גביית דמי הביטוח תיעשה מרוב מבקשי המקלט, כשצריכת השירותים של המטופלים הנזקקים יותר תכוסה גם על ידי התשלומים של האוכלוסיה היותר בריאה, כפי שנעשה למעשה גם במודל הנהוג על תושבי המדינה. . “לא ניתן לגבות דמי ביטוח ממי שאינם תושבי המדינה”2 לאור העובדה כי המדינה מצליחה לגבות תשלומים למס הכנסה ולביטוח לאומי ממבקשי המקלט המועסקים, ולאור העובדה כי המדינה מנהלת רישום מדוקדק של מבקשי המקלט ומאריכה את אשרת השהייה שלהם באופן סדיר, אנו סבורים כי יכולות להיות מספר דרכים בין אם ישירות בסניפי קופות החולים, - לבצע גבייה מסודרת של דמי הביטוח החודשיים כפי שנעשה במקרה של ההסדר עבור קטינים חסרי מעמד, בין אם דרך ניכוי מס בריאות חודשי למי שעובד ומונפק עבורו תלוש משכורת מסודר. . “ברגע שיוסדר מענה ביטוחי למבקשי המקלט יגיעו לארץ רבים נוספים” 3 אנו סבורים כי הזכות לבריאות, בהיותה זכות אדם בסיסית, אסור לה שתשמש כלי מקח בהתוויית מדיניות ההגירה של ישראל. יתר על כן, בהתוויית מדיניות בריאות, על משרד הבריאות לפעול מתוך שיקולים הרלוונטיים לתחום אחריותו, דהיינו שיקולים הקשורים לאתיקה רפואית, בריאות הפרט ובריאות הציבור, וכן שיקולים כלכליים של מערכת הבריאות. הגדר מהווה חסם פיסי לכניסתם של מבקשי מקלט 2013 בנוסף, לאור העובדה שמשנת מבקשי 18 נכנסו לישראל2016 נוספים, חשש זה אינו מהווה סייג ממשי. להדגמה, בשנת 51.2011 מבקשי מקלט שהגיעו לישראל בשנת17,268 מקלט בלבד, לעומת קוו המעוול הקיים, ראוי -לסיכום, במקום לממן טיפולי חירום יקרים ולהנציח את הסטאטוס כי המדינה תבצע “הצרחה תקציבית” ותשתתף בסבסוד שירותים רפואיים, במקביל לתשלום הקבוע של המבוטחים. באופן הזה יונגשו שירותים רפואיים בקהילה, לרבות מעקבים לחולים כרוניים ורפואה מונעת, ובדרך זו יצטמצמו מקרי החירום המחייבים אשפוזים ארוכים ויקרים בבתי החולים. כך, בנוסף להיותה מבטחת את מבקשי המקלט, המדינה למעשה מבטחת גם את עצמה מפני בורות תקציביים וחובות אבודים פוטנציאליים. זהו פתרון בר קיימא, המתיישב הן עם ציווי המוסר והאתיקה, הן עם הצרכים הרפואיים של אוכלוסיה החיה בקרבנו מזה כעשור, והן עם הצרכים התקציביים של מדינת ישראל. :2016 סיכום שנת4/2016 האגף לתכנון מדיניות, נתוני זרים בישראל, מהדורה- רשות האוכלוסין וההגירה51 https://www.gov.il/BlobFolder/generalpage/foreign_workers_stats/he/foreigners_in_Israel_data_2016_0.pdf 29 :חלק רביעי מגמות בהנגשת שירותי הבריאות - מהנעשה בעולם לפליטים ולמהגרים כניסתם של מבקשי המקלט מאפריקה לישראל אינה אירוע יחידאי או תופעה מבודדת. תופעת מיליון 244-ההגירה המואצת שמתחוללת בעולם כולו הגיעה לשיא בשנים האחרונות עם כ , ובפרט בעקבות מה שמכונה “משבר הפליטים באירופה”. משבר זה 2015 מהגרים בשנת הוביל עד כה לכניסתם של כשני מיליון איש בשלוש השנים האחרונות אל יבשת אירופה בלבד: גברים, נשים, וילדים שנמלטו מארצות המזרח התיכון ואפריקה, במנוסתם ממלחמות אזרחים, טרור, משטרים דכאניים, מצוקות כלכליות ושינוי אקלים, ובתקווה לחיים שלווים 52.ובטוחים יותר לפי הערכות, בעשורים הבאים צפויה מגמת ההגירה הזו אף לגבור, ולהגיע לשיא חסר הגירה מואצת זו תובעת התארגנות מחודשת 53.2050 מיליון מהגרים בשנת400-תקדים של כ שתאפשר פתרונות נאותים להתמודדות עם שלל האתגרים שהיא מציבה, הן ברמה הבינלאומית, הן ברמה הלאומית, והן ברמות המקומיות. בכלל זה נתבעת היערכות מחודשת להתמודדות עם האתגרים שההגירה מציבה למערכת הבריאות. כבר כיום, עוד בטרם השכיל העולם להיערך באופן ראוי לגלי ההגירה המואצת, ניתן להצביע על פרקטיקות ראויות שמונהגות בחלק מהמדינות שקלטו את מרבית הפליטים בשנים האחרונות, ואשר מסמנות התחלה של שינוי http://gmdac.iom.int/global-migration-trends-factsheet 52 http://www.reuters.com/article/us-migration-idUSTRE6AS00320101129 53 30 להלן נסקור בקצרה כמה מהדוגמאות54.מבורך ביחס של מערכות הבריאות אל חסרי המעמד המובילות בהקשר זה: נעשית הבחנה בין מי ממבקשי 55,בגרמניה, שקלטה בשנים האחרונות למעלה ממיליון איש חודשים, לבין מי שנמצא 15-המקלט שבקשת המקלט שלו מצויה בהליכי בדיקה למעלה מ חודשים. בעוד שעבור אלה האחרונים, נוקטת גרמניה בגישה שמזכירה 15-בהליך פחות מ את שתואר לעיל לגבי ישראל, ומנגישה שירותי רפואה דחופים במצבי חירום רפואיים בלבד, חודשים, ובמידה ועדיין לא נתקבלה תשובה לבקשת המקלט, זכאי מבקש 15 הרי שבחלוף יש להדגיש כי 56.המקלט לכיסוי מלא של השירותים הרפואיים, בדומה לאזרחי גרמניה כאמור, מחקרים שנערכו 57. החודשים הראשונים15 מרבית בקשות המקלט מטופלות במסגרת בגרמניה מצביעים על כך שגישה זו מפחיתה את עלויות הטיפול המושתות על המדינה. ניתן כיסוי רפואי נרחב 58, בלבד2015 בקשות מקלט במהלך75,000 בצרפת, בה הוגשו לזרים המתגוררים בשטחה, ללא תלות במעמדם האזרחי. מבקשי המקלט זוכים להנגשה מלאה עם זאת, מי מביניהם שלא הוכר כמבקש מקלט 59.של שירותי הבריאות הציבוריים ללא התניה או ששוהה ללא תעודות, נדרש להציג מסמך מזהה והוכחה לשהות של מעבר לשלושה חודשים כמו גם יכולת כלכלית מסוימת, כתנאי לקבלת שירותי בריאות. בלבד הוגשו באיטליה 2015 גם איטליה פתחה שעריה לעשרות אלפי מבקשי מקלט, ובמהלך בדומה לצרפת, גם איטליה מנגישה מנעד רחב של שירותי 60. בקשות מקלט83,000 רפואה לאוכלוסיית המהגרים שבשטחה, לרבות מבקשי המקלט שזכאים לשירותי הבריאות גם למי מביניהם שבקשת המקלט שלו 61.הציבוריים מרגע רישומם כמבקשי מקלט במדינה , מוצע כיסוי undocumented migrant-נדחתה או שאשרת השהייה שלו פגה ומוגדר כ ביטוחי מצומצם ולזמן קצוב (הניתן להארכה) באמצעות קבלת קוד זיהוי אנונימי שיאפשר Stranieri Temporaneamente( קבלת שירותי רפואה מבלי להיחשף לסכנת מעצר וגירוש 62.)Presenti - STP זכאים גם הם לכיסוי רפואי מלא בדומה63מיליוני הפליטים מסוריה שנמלטו אל טורקיה בהקשר זה חשוב לחדד את הייחודיות של המקרה הישראלי ביחס לגישתה אל מבקשי המקלט מאריתריאה ומסודן, שאינם בני הרחקה, ושנדונים בדוח54 הנוכחי: מחד גיסא, ישראל מאפשרת להם להמשיך לשהות כדין בישראל על אף שהם מוגדרים כ״מסתננים״, דהינו כמי שנכנסו ללא היתר ושלא במעברי הגבול הרשמיים; מאידך גיסא, היא מונעת מהם לזכות במעמד פליט או תושב ארעי שזכויות בסיסיות בצידן. מכאן שבמובנים הרלוונטיים לדיון בזכות (מהגר undocumented migrants לבריאות לרווחה ולחיים בכבוד, המעמד המקביל של מבקשי המקלט מאריתריאה ומסודן שחיים בישראל, הוא יותר כשל וזאת מאחר וישראל נוטה באופן גורף להתעלם או לדחות את בקשות המקלט של אנשים אלה. - asylum seeker לא מתועד) בארצות אירופה, מאשר של Organization for Economic Co-operation and Development, International Migration Outlook 2017, p. 190 55 http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/international-migration- outlook-2017_migr_outlook-2017-en :)IOM( וכן דו"ח של ארגון ההגירה הבינלאומיMIPEX אם כי מצב חירום ניתן לפרשנות רחבה שכוללת במקרים רבים גם מענה לבעיות כרוניות. ראו דו״ח56 Summary Report on the MIPEX Health Strand and Country Reports, No. 52, (2016) https://publications.iom.int/system/files/mrs_52.pdf AIDA Asylum Information Database, Health Care - Germany 57 http://www.asylumineurope.org/reports/country/germany/reception-conditions/health-care#footnote1_hizs27m Organisation for Economic Co-operation and Development, International Migration Outlook 2017, p. 188 58 http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/international-migration- outlook-2017_migr_outlook-2017-en Summary Report on the MIPEX Health Strand and Country Reports, p. 47 59 Phillip Connor, Number of Refugees to Europe Surges to Record 1.3 Million in 2015, Pew Research Center (2 August 60 2016) http://www.pewglobal.org/2016/08/02/appendix-a-asylum-applications-1985-through-2015 Healthmanagement.org, Facts &Figures: The Italian Healthcare System, vol. 1 issue 1 (Spring 2006 61 https://healthmanagement.org/c/it/issuearticle/facts-figures-the-italian-healthcare-system IOM, Summary Report on the MIPEX Health Strand and Country Reports, pp. 35-36 Corallina Lopez Curzi, Healthcare for Asylum Seekers in Italy in Theory and in Practice, legal dialogue, (January 62 2017) http://legal-dialogue.org/health-care-asylum-seekers-italy-theory-practice אלף פליטים סורים900- בלבד נכנסו לטורקיה כ2015- ב63 Organisation for Economic Co-operation and Development, International Migration Outlook 2017, p. 238 31 לתושבי המדינה, הן במחנות הפליטים והן מחוצה להם. עם זאת, עבור פליטים ממדינות 64.אחרות שחיים מחוץ למחנות הפליטים, הכיסוי הרפואי מצומצם יותר מחדש בקנדה זכאים לשירותי בריאות מטעם המדינה, ובהתאם לתקנות -הפליטים שזוכים לישוב מי מביניהם שאינו זכאי לכיסוי מכוח תקנות המחוז, 65 .המסוימות במחוז שאליו הם משוייכים Interim Federal Health Program IFHP יכול לזכות בכיסוי לשירותים רפואיים מכוח ה 66.שמספק כיסוי זמני ומוגבל בהיקפו עד לכניסת הכיסוי מטעם המחוז לתוקף יחד עם זאת, ולנוכח הפערים שמתגלעים בין התקנות הרשמיות בכל מדינה לבין המצב בשטח, לפיו אלפי מהגרים חדשים נותרים ללא טיפול רפואי נאות, התפתחו בשנים האחרונות מנגנונים מקומיים, אזוריים ועירוניים, שמבקשים לגשר על הפערים בהנגשת שירותי בריאות למי שזה מקרוב באו. כך למשל העיר גנט מעניקה לחסרי המעמד גישה לשירותי הבריאות העירוניים תוך הגמשת הדרישות הרשמיות של בלגיה לזכאות לגישה זו, ובעיר זו גם הוקמו מרכזי בריאות נפש קהילתיים שמספקים שירותים מסובסדים לחסרי המעמד. הלסינקי שבפינלנד גיבשה מדיניות שמאפשרת לפתוח את בתי החולים ושירותי הבריאות הציבוריים בפני חסרי המעמד שמתגוררים בשטחה, ודיסלדורף שבגרמניה מממנת שירותי בריאות למהגרים באופן שעוקף את הדרישה לחשוף את זהותם של המהגרים, על מנת לצמצם את חשיפתם לסכנת הגירוש. ערים נבחרות בהולנד כגון אמסטרדם, אוטרכט, ואינדהובן מממנות ארגונים מקומיים שמספקים שירותי רפואה לחסרי המעמד במקרים בהם שירותים אלו אינם מכוסים על ידי החוק ההולנדי, ובמדריד וברצלונה אף פצחו בקמפיין להעלאת המודעות בקרב הקהילה הרפואית כמו גם בקרב המהגרים עצמם, לגבי זכאותם לשירותי בריאות ללא תלות במעמדם החוקי במדינה. למעשה מזהה ייחודית עבור חסרי המעמד שתאפשר להם - מדריד אישרה הכנסתה של תעודה2016-ב 67.נגישות לשירותי הבריאות הציבוריים שמציעה העיר אין עוררין כי על אף כל זאת, בכל מדינות המערב יש עוד כר נרחב לשיפור מדיניות ההגירה והקליטה, ובכלל זה גם בכל הנוגע להנגשת שירותי הבריאות עבור המהגרים. אולם כבר מהסקירה החטופה שלעיל ניכרות שתי מגמות מקבילות, שמן הראוי לאמצן גם בהקשר הישראלי: האחת נוגעת לקיומם של מסלולי התאזרחות כמו גם של מנגנוני מקלט מתפקדים, הבוחנים באופן רציני ובתקופת זמן קצובה את בקשות המקלט המוגשות, ומאפשרים מתן מעמד -פליטות או עילות אחרות. השניה נוגעת לתובנת-והגנות משלימות למי שנמצא בעל עילת העומק שמקבלת ביטוי במדיניות של כמה מהמדינות והערים שנסקרו לעיל. לפי תובנה זו, כאשר מדובר בזכותו הבסיסית של אדם לבריאות, מן הראוי להנגיש את השירותים הרפואיים מתועד. -באופן מקיף, וללא תלות בשאלת מעמדו, בין אם הוא פליט, מבקש מקלט, או מהגר לא מן הראוי שמדינת ישראל תאמץ את שתי המגמות הללו גם יחד. KADİR GÜRSOY, An Overview of Turkish Healthcare System after Health Transformation Program: Main Successes 64 Performance Assessment, Further Challenges, and Policy Options (March 2015 https://www.researchgate.net/publication/304241347_An_Overview_of_Turkish_Healthcare_System_after_Health_ Transformation_Program_Main_Successes_Performance_Assessment_Further_Challenges_and_Policy_Options http://www.cic.gc.ca/english/resources/publications/tfw-rights.asp 65 Denise Balkissoon, Migrant farm workers deserve better from Canada, The Globe and Mail (19 September 2016 https://www.theglobeandmail.com/opinion/migrant-farm-workers-deserve-better/article31936582 Government of Canada, Interim Federal Health Program: Summary of coverage 66 http://www.cic.gc.ca/english/refugees/outside/summary-ifhp.asp http://picum.org/picum.org/uploads/publication/CityOfRights_FINAL_WEB_EN.pdf 67 32 :חלק חמישי מדיניות בריאות בעידן של רב תרבותיות הנגשה שוויונית של שירותי הבריאות הינה צעד ראשוני והכרחי לפתרון המצוקות שתוארו לעיל, אולם היא איננה צעד מספיק. על מנת להבטיח שלכל אדם תינתן הזדמנות שווה לממש את מלוא פוטנציאל הבריאות שלו, במקביל להחלת הסדר ביטוחי על אוכלוסיית מבקשי המקלט, נדרש לערוך את ההתאמות הנדרשות בקרב מוסדות הבריאות וספקי השירותים, על מנת לאפשר נגישות מיטבית אליהם. במילים אחרות, על מנת לצמצם את הפערים בבריאות בין אוכלוסיית תושבי ישראל לאוכלוסיית מבקשי המקלט נדרשת גם הכרה, הבנה, והתייחסות אל בעיות היסוד של אוכלוסיית היעד, עם שימת דגש על הצרכים האישיים והחברתיים של כיום נהוג 68.אותן הקבוצות החלשות והפגיעות, ובפרט בבואן לצרוך ולקבל שירותי בריאות אפוא להרחיב את ההגדרה של שוויון בבריאות ולדבר בנוסף על “שוויוניות בבריאות” ).Equity in Health( יעד זה של שוויוניות בבריאות יושג באמצעות פעולה בשני מישורים במקביל: ראשית, פעילות בקרב צוותים רפואיים ונותני שירותים, לשם הטמעה והתאמה של כלים ייעודים לטיפול ; שנית, cultural competency בקהל מבקשי המקלט, באמצעות הכשרות לכשירות תרבותית עבודה מול קהילת מבקשי המקלט לשם העמקת ההיכרות עם מערכת הבריאות הישראלית, והקניית ידע על זכויותיהם כמטופלים. משרד הבריאות עוסק מזה מספר שנים ביתר שאת בצמצום אי השוויון בבריאות, תוך זיהוי הגורמים החברתיים החוץ מערכתיים המשפיעים על68 הבריאות, בד בבד עם ניסיונות למצוא פתרונות לחסמים אלו באמצעות כלים שונים, למשל באמצעות כשירות תרבותית. ראו חוברת הדרכה של משה״ב )2017 שב״מ״ (אפריל- ״שוויון בבריאות בכל מדיניות- בנושא 33 /כשירות תרבותית נוגעת להתאמות התרבותיות שעושים ארגונים השואפים להעניק שירות טיפול בצורה יעילה יותר לאוכלוסיות מגוונות מבחינה תרבותית. כשירות תרבותית של שירותי הבריאות מייחסת חשיבות מיוחדת למקום התרבותי ממנו מגיע המטופל ולהשפעות חברתיות עליו, ולאופנים בהם מודעות לגורמים אלה עשויה לשפר את איכות מתן -התרבותיות השירות הרפואי הניתן למטופלים מרקע תרבותי שונה. מדובר למעשה במכלול פעולות אשר יש בהם כדי לצמצם את הפערים בבריאות על רקע של הבדלים תרבותיים בין נותני השירותים ובין המטופלים. התאמות אלו מחייבות בראש ובראשונה הנגשה לשונית של שירותי הבריאות לקהל היעד. הנגשה לשונית זו כרוכה הן בהמצאם של מתורגמנים במוסדות הבריאות, באופן שיאפשר תיווך מיטבי בין הרופא המטפל למטופל, והן בהנגשת מידע בע”פ ובכתב בשפת האם של קהלי היעד. מעבר להפצת מסמכים ועלונים מתורגמים, נדרש איוש של מוקדים טלפונים שיוכלו לספק מענה בזמן אמת למטופלים. כבר כיום, כשחלק ממבקשי המקלט מבוטחים באמצעות ביטוחים פרטיים ומקבלים שירותים (הגם אם חלקיים) באמצעות קופות החולים, ניכר החוסר בתיווך לשוני נאות. כך למשל, מתקשים רבים מהמבוטחים מבקשי המקלט למצות את זכויותיהם מול חברת הביטוח בשל קשיים בתקשורת מול הנציגים הטלפונים של החברה. גם בהקשר של קבלת שירותים רפואיים ניכר החוסר בתיווך לשוני: כאשר נדרש המבוטח לקבוע תור לרופא דרך המענה הטלפוני, הוא נתקל בחסמים רבים שנובעים מקושי להבין את ההנחיות של המענה הקולי, ואל רל”א מגיעות בקשות רבות לסיוע בהיבטים הבירוקרטים הכרוכים בהשגת התורים. פרוויני, מבקשת מקלט מאריתריאה הנמצאת בשליש השני להריונה, הגיעה אל רל”א עם תוצאות בדיקות סקר שמעידות על ערכים חריגים ועם הפניה לייעוץ גנטי, שאינו מכוסה על ידי הביטוח הרפואי שבידה. במהלך הניסיונות לסייע לה לקבוע תור לייעוץ בביה”ח ולהתמודד עם המענה הקולי בעברית, הסתבר כי היא אינה מבינה את מהות הייעוץ הנדרש או את חשיבות הבדיקות הנוספות. זאת על אף שעל אף שבטופס ההפניה צוין כי וידאתי שהבינה”.- “המטופלת קיבלה הסבר חשוב להזכיר כי בהיעדר יכולת לגישור לשוני ותרבותי מסתכן הרופא בקשיים בתקשורת שעלולות להיות להם השלכות ממשיות על טיב הטיפול שיוגש ועל בריאותו של המטופל וסביבתו: טסגה, מבקשת מקלט מאריתריאה הגיעה למרפאה הפתוחה של רל”א מלווה בחברתה. זו האחרונה סיפרה כי לאחרונה עברה טסגה הפלה ובעקבותיה אינה מסוגלת לראות. חברתה העלתה את החשש כי לקתה בעיוורון עקב תרופות שקיבלה מגורם בלתי מקצועי. בטרם נשלחה לבדיקת ראייה וכן לבדיקה נוירולוגית, שוחחה המטופלת עם אחות מתנדבת במרפאה, הדוברת את שפתה. בשיחתן עלה כי טסגה חשה אשמה רבה על ההפלה שעברה ועל כן “אינה יכולה עוד להסתכל לאנשים בעיניים”. בעקבות זאת הובן כי טסגה זקוקה בעיקר לתמיכה פסיכולוגית, וכי אין בעיה של ממש בראייתה. על ידי רופאB אובחן כסובל מהפטיטיס27 טספהלם, מבקש מקלט מאריתריאה בן המשפחה בקופ”ח. אלא שעקב קשיי השפה התקשה הרופא להסביר לטספהלם על טיב המחלה ודרכי העברתה. כשהגיע טספהלם אל רל”א התברר כי הוא וזוגתו לא ידעו שהיא עלולה להידבק, ולא נקטו באמצעי הזהירות הנדרשים. 34 בנוסף על גישור לשוני, נדרשת הכשרה של הצוותים המטפלים בסוגיות הקשורות בתנאי החיים של מבקשי המקלט ובמגבלות שמושמות עליהם בישראל כיום, כגון איום הכליאה במתקן “חולות”, אפשרויות התעסוקה המוגבלות שפתוחות בפניהם, ומצבם הסוציואקונומי שתורם לתנאי המחייה והתברואה הירודים. לבסוף, גם הבנת הרקע התרבותי של מבקשי המקלט עשויה לסייע לרופאים בהגשת טיפול. כך למשל, מי שאמונים על טיפול פסיכיאטרי במבקשי המקלט מדווחים כי פעמים רבות מתארים המטופלים את מצוקתם הנפשית באמצעות דימויים של תחושת שריפה חזקה בראשם. תיאורים אלו הובילו בחלק מהמקרים לשליחתם לבדיקות אבחוניות יקרות משום שלא היתה היכרות מספקת עם אופני ההבעה והביטוי של מצוקות אלו בקרב רבים מהאוכלוסייה. יש להדגיש כי גם מן ההיבט הכלכלי, ההשקעה בגישור לשוני ותרבותי היא השקעה נבונה: אין מדובר כאן בהשקעה בציוד יקר אלא בהדרכות קצרות ובתקנים למתורגמנים ומגשרים תרבותיים. השקעה שכזו עשויה לתרום רבות לשיפור השירות והנגישות לטיפול רפואי, כמו גם לצמצום העלויות הסמויות למערכת הבריאות שהוזכרו קודם לכן, שנגרמות עקב פערי המידע והתקשורת. כאמור, במקביל להתאמות הנדרשות בקרב צוותי הרפואה ונותני השירותים, נדרשת גם התאמה בקרב קהל היעד, אוכלוסיית מבקשי המקלט. בכלל זה נדרשת עבודה לשם העמקת ההיכרות עם מערכת הבריאות ועקרונות השירותים הניתנים במסגרת הביטוח הרפואי, לרבות תיווך של ידע ועזרה בניווט בסבך הבירוקרטיה מול אותם הגורמים ברמה הארגונית והממסדית. בעבודה זו צברנו ברל”א ניסיון בלתי מבוטל במהלך השנים, ולכשיונגשו שירותי הבריאות הציבוריים למבקשי המקלט באמצעות הסדר ביטוחי, ניתן יהיה לתגבר את העבודה מול הקהילה על מנת לתווך בין מבקשי המקלט למערכת הבריאות הישראלית. לאחרונה, במסגרת מפגש עם נשים מבקשות מקלט, הוסבר להן על זכותן לבריאות בכלל, ועל זכויותיהן לטיפול במצבי חירום מתוקף “חוק זכויות החולה” בפרט. בתגובה להסברים הגיבה אחת מהמשתתפות, אם יחידאית ממוצא אריתראי, בביטול באומרה כי “אני למדתי שבישראל יש חוק לישראלים וחוק לאריתריאים”. אנו מקווים ששינוי המדיניות שהוצע לעיל, יחד עם ההתאמות הלשוניות והתרבותיות במוסדות הבריאות וכן הנגשת הידע בקרב הקהילה, יובילו לשינוי גם בחוויה שמקבלת ביטוי בדברים קשים אלו שאמרה מבקשת המקלט. 35 סיכום שינוי המדיניות שהוצע לאורך עמודים אלו מחייב ממשרד הבריאות לקחת אחריות על אוכלוסיית מבקשי המקלט שחיה בשטחי ישראל. הוצאה לפועל של מדיניות הדוגלת בשוויון בבריאות, דורשת בנוסף ללקיחת אחריות גם שיתוף פעולה בין קובעי המדיניות עצמם ובין הארגונים האזרחיים המלווים את מבקשי המקלט בישראל מזה כעשור. כמי שרכשו ניסיון רב בעבודה עם מבקשי המקלט, כמי שמכירים את מצוקותיה של הקהילה כמו גם את הפערים והחסמים האינהרנטיים הקיימים במפגשם עם מערכת הבריאות, אנו קוראים לשיתוף פעולה בין משרד הבריאות לארגוני החברה האזרחית, הן בתהליך קבלת ההחלטות והן בביצוען מול קהילת מבקשי המקלט. משרד הבריאות כבר מודע למצוקותיהם של מבקשי המקלט המנועים מלקבל שירותים רפואיים בקהילה, ולאחרונה אף מודה באזלת ידם של הפתרונות שמוצעים עבורם כיום. מעת לעת מצהירים נציגי המשרד כי הם בוחנים דרכים כדי לאפשר פתרונות כוללניים יותר, אלא שעד כה נמנע משה”ב מלגבש מדיניות של ממש. הפיתרון הראוי שהוצג לעיל, בדמותו של הסדר ביטוחי מקיף בסבסוד של המדינה עבור מבקשי המקלט, אמנם כבר עומד על הפרק, אולם טרם נעשו צעדים ממשיים כדי ליישמו. לטענת בכירים במשרד הבריאות ידיהם קשורות, שהרי היום יותר מתמיד, לנוכח המדיניות הממשלתית שלוחצת את מבקשי המקלט, אין באפשרותו של משרד הבריאות לגבש מדיניות שתענה 36 באורח ממשי על צרכי הבריאות שלהם. בשעה שמשרד הפנים פועל להרחיק את מבקשי המקלט ולהניע אחרים מלהיכנס לישראל, מנוע משרד הבריאות מלהטיב את מצבם של השוהים פה. אולם דווקא עכשיו, הגיע הזמן לחשוף את העיוות שכרוך בהנחת היסוד שמדריכה את קברניטי משה”ב, ולערער על תקפותה: ההנחה שמדיניות הבריאות כלפי מבקשי המקלט צריכה לשקף ואף לשרת את מאבקו של משרד הפנים בחסרי המעמד.  אם מדינת ישראל מבקשת למנוע כניסה של משאלה שלנוכח האירועים העכשווים בעולם מוסריותה ראויה - מבקשי מקלט נוספים לשטחה אל לה לעשות זאת באמצעות שלילת זכויות אדם בסיסיות והפקרה של מי - לבחינה נפרדת שכבר חיים כאן. דווקא עכשיו, מן הראוי שמשרד הבריאות יפעיל את מערך השיקולים העצמאיים, הרלוונטים ובראשם שיקולים רפואיים ואתיים, הנוגעים לבריאות הפרט ולבריאות - לתחום עיסוקו ויגבש מדיניות בת קיימא עבור קהילת - הציבור, כמו גם שיקולים כלכליים ארוכי טווח מבקשי המקלט החיים בינינו. דווקא עכשיו, מן הראוי שמשרד הבריאות ינקוט עמדה אמיצה מול האתגר שמציבה תופעת הפליטות וינגיש באורח שיוויוני ומלא את שירותי הבריאות גם לקהילת מבקשי המקלט, באופן שיקל על מצוקתם, ושלא על מנת למרר את חייהם עוד יותר. 37 :נספח חובות אבודים | מידע מאיכילוב; וולפסון; שיבא 38 39 :תשובת בית החולים וולפסון לבקשת חופש המידע חובות בגין חסרי ביטוח בין השנים 2013 (נכון ל29.12.16 ,) 2014 - 2015 (נכון ליום 22.5.2016 )ולשנת 2016 עד 30.11.16 תחום 2013 2014 2015 2016 עד30.11 אקסטרפולציה ל 2016 ' מס מטופלים יתרת חוב ח" בש ' מס מטופלים יתרת חוב ח" בש ' מס מטופלים יתרת חוב ח" בש ' מס מטופלים יתרת חוב ח" בש ' מס מטופלים יתרת חוב ח" בש אשפוז 140 2,732,076 124 1,983,580 145 3,545,897 52 780,642 57 851,610 מיון 467 400,671 673 585,240 647 585,117 244 215,886 266 235,512 מרפאות 909 992,242 52 809,076 34 509,569 563 696,336 614 759,639 יולדות 114 1,381,083 62 793,083 56 773,997 34 428,405 37 467,351 סה"כ 1,630 5,506,072 911 4,170,979 882 5,414,580 893 2,121,270 974 2,314,112 ד"ר זהבית זיו -נר Dr. Zehavit Zivner M.D,MHA סגנית מנהל Deputy Director המרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון , חולוןE.Wolfson Medical Center- Holon מדינת ישראל- משרד הבריאות State of Israel- Ministry of Health Tel: 972-3-5028325 Fax: 972-3-5028896 40 ,אביתר שלום רב 1 . :בהתייחס לבקשתך בעניין עלויות הטיפול בבית החולים בחסרי מעמד חסרי ביטוח השוהים בישראל להלן הנתונים המבוקשים 2013 2014 2015 ינואר- אוקטובר2016 כמות מטופלים סכום טיפולים בש"ח כמות מטופלים סכום טיפולים בש"ח כמות מטופלים סכום טיפולים בש"ח כמות מטופלים סכום טיפולים בש"ח אשפוז 128 3,389,253 105 2,100,455 127 2,633,849 81 3,537,649 אמבולטורי 100 999,159 111 601,100 91 381,458 49 477,404 מיון 382 309,420 343 279,545 373 311,828 333 283,716 סה"כ 610 4,697,832 559 2,981,100 591 3,327,135 463 4,298,769 2 . .מקווה כי המידע יסייע לכם בברכה, עו"ד עודד גורני, יועץ משפטי והממונה על חופש המידע המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר טל:03-5303423 :, פקס03-5303898 :, נייד052-6667770