חומר רקע

חוק התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים2026-2030 אסדרת עולם המחירים–ממשק התחשבנות ונושאים נוספים פברואר2026 תוכן עניינים רקע01 עולם המחירים02 צמצום הנחה03 מיטות במשק האשפוז ויציבות פיננסית04 מנגנון בניית תקרות05 רקע 01 4 התחשבנות בישראל מערך המחירים כללי התחשבנות (חוזרים ונהלים) הסכמים והנחות התחשבנות עם גורמים נוספים ( כגון בטל"א) חוק הקאפ 5 ישנם2ערוצים עיקריים למימון הפעילות הרפואית בבתי חולים ציבוריים , כאשר הסתמכות מוחלטת על כל אחת מהן תוביל לבעיות תמריציות ייחודיות. מהו האיזון הנכון בין מנגנוני תקצוב להכנסות ממכירת שירותים רפואיים ? המצב הקיים 88%שירותים , 12%תקצוב ישיר ( 2023 ) .1 מנוון את תפקיד הקופה כגורם התיעלות .2 Moral hazard –א- סימטריה במידע של הרגולטור בהקצאת משאבים . .3 פוגם בתמריץ הכלכלי עבור התייעלות .4 מנגנון לכיסוי גרעונות .1 חוסר יציבות כתשתית לאומית– עלויות קבועות של בי"ח קטנים .2 קושי בקידום מדיניות מכוונת איכות או שיפוי על עלויות מעבר 100% הכנסות ממכירת שירותים 100% תקצוב מדינה ישיר המנגנוני הכלכליים של מערכת הבריאות 6 התפתחות ההנחה מהשקל הראשון חוק הקאפ2014-2016 : צילום מצב קיבוע ההתחשבנות על בסיס המצב בפועל טרום החקיקה , הנחה שונה לכל בית חולים טרום2014 : גובה הנחות שונה בין בתי חולים. העדפת גידול בפעילות על פני יציבות תקציבית באמצעות מתן הנחות מרובות 2026 2021 2017 2014 קאפ2017 : מיצוע ההנחות נקבעה לראשונה הנחה אחידה לכלל בתי החולים בחוק בגובה של18.5% קאפ2021 : בחקיקה בשנת 2021 שיעור ההנחה הסטטוטורית עלה ל- 20% קאפ2026 : ביטול ההנחה ואסדרת המחירון שיעור ההנחה עומד היום על 18.62% 7 צמצום הנחה- מחירון נטו נטו ברוטו הנחות CAP מחיר בתעריפון *כמות סך התשלום של הקופה בפועל עולם המחירים 02 9 סטנדרט רפואי ירוד הפסדים וגידול בגרעון  חשש לניצול כלכלי מצד מבטחים– עלות אלטרנטיבית לא ריאלית  הטלת מכסות פעילות-אי/חוסר זמינות ולכן גם : oהידרדרות במצב הרפואי oעלויות על טיפולים תחליפיים oאובדן ימי עבודה oהגבלת פעילות של המבוטח oהשלכות פסיכולוגיות וחברתיות. הסטת פעילות לרפואה פרטית מחיר נמוך מידי  ABUSE –פעילות יתר  תמריץ לתעדוף כלכלי ולא רפואי דחיקת פעילויות פחות רווחיות  הקצאת משאבים גבוהה מידי(ציוד קבוע ,חדרי ניתוח) אינפלציית שכר אינפלציית ציוד רפואי  כפל תשתיות(מכונים ,מ.פרטית)  בזבוז"הקצאה " עקב התפתחות הנחות ומשחק מאוזן מחיר גבוה מידי השפעות כאשרPricing ≠ Costing 10 השפעות מחיר על התנהגות השחקנים בתי חולים שירות הפסדי לבתי החולים , חוסר יציבות , גרעונות קופות חולים אין תמריץ לפתוח תחליפים בקהילה , עלות אלטרנטיבית גבוהה כאשר המחיר נמוך מידי בתי חולים תמריץ להגדלת פעילות לטובת רווחיות , פעילות יתר על חשבון פעולות אחרות קופות חולים תמריץ לפתיחת שירותים בקהילה כאשר המחיר גבוה מידי 11 הקאפ יוצר תמריצים לקבלת החלטות מיטביות לשני הצדדים מחיר שמשלמת הקופה הקופה פועלת בהתאם להנחה ממוצעת , תכנון טווח ארוך ועוד = ACציבורי עלות אלטרנטיבית לפיתוח קהילה התשלום שבית החולים מקבל שיקול לפיתוח שירותים חדשים = MC = P עלות ייצור שולית , אלפא 12 מחירון השירותים של משרד הבריאות ימי אשפוז - 89קודים קודים דיפרנציאליים כירורגיים - 336קודים יום אשפוז כירורגי - 80קודים קודים אמבולטוריים - 2,027 קודים ישנם 2,515 קודי תעריף במחירון- 2025 14 תמחור-פירוט תהליכי עבודה קבלת הערות נוספות מהשטח יציאה לשימוע שני הצגה ראשונה לועדת המחירים ועדת מחירים קבלת הערות מהשטח יציאה לשימוע ראשון הצגת תמחור ראשוני לשטח תת ועדה בשיתוף גורמים קליניים וכלכליים עבודת תמחור פנים אגפית המחיר מתפרסם בתעריפון החלטת ועדת מחירים 15 רצוי Pricing = Costing מצוי תעריפים רבים דורשים עדכון +קיבוע הנחות תעריפיות היסטוריות סיכום 16 צמצום הנחה-בעיות במצב כיום ברמת השירות .1תמחורי סל-במחיר ברוטו ,בפועל תשלום נטו .אשר עלול להביא לקושי בכניסת ופיתוח שירותים חדשים .2 עדכוני מחירים קיימים-עלולים להיות בעלי אפקטיביות מעוותת ברמת התחשבנות • קושי בהבנת היקפי שוק והשפעות מהלכים בנטו– לדוגמא תמחורMRIוחלוקת מכשירים • השלכות חיצוניות– מייצר מחירים"מנופחים " המשפיעים על מעבדות ומכונים פרטיים אשר" גורפים שמנת" כפועל יוצא מההנחה , יש חוסר בהירות לגבי המחיר המופיע במחירון המחירים בו נקבעים על פי עקרון העלות(ללא התייחסות להנחה )אך המחירים בפועל אינם זהים לכך. 17 •שיניים 2019 •טיפול יום הפרעות אכילה •אקמו • קורונה(יו"א ,רפואה מרחוק) 2020 •גריאטריה פעילה •רדיותרפיה 2021 •ברונכוסקופיה • TMS •טנ"צ קורונה • הטמעת תקני קורונה :פנימית ,מיון ,רוחבית 2022 •ורידים בגפיים התחתונות •בריאטריה •טנ"א צ' 2023 •פסיכאטריה •ערמונית •בקעים 2024 •טנ"צ •מערך הלב •צנתורים 2025 תמחור קודים לפי שנים 18 התאמות נדרשות • הקפאת מחירון ושימוש במקורות הקידום לצורך צמצום הנחה. עדכון המחירון הקפאת מחירון שנה מערך היקף שוק (מלש"ח , מחירים שוטפים) 2022ברונכסקופיה127 2022בריאטריה152.8 2023שיניים377 2023כריתת ערמונית31 2024בקעים297 2024פסיכיאטריה251.5 2025מערך הלב424.2 2026טיפול נמרץ1,252 2026צנתורים2,042 סך הכל4,953 השפעות התמחורים העיקרים- 5שנים אחרונות 19 אחוז ההנחה מהשקל הראשון לאורך השנים 20% 19.25% 19.04% 18.62% 18.62% 2021 2022 2023 2024 2025 גובה ההנחה מהשקל הראשון בקאפ לאורך שנים שינויי הנחה–בהתאם לסמכויות החוק למול הגדלת עלות סל או החלטות ועדת המחירים צמצום הנחה 03 21 המצב הנוכחי: המתווה מוצע-ביטול ההנחה: צמצום ההנחה-חלופות נבחרות תמחורים פרטניים ביצוע הפחתות מחירים במחירי הברוטו לטובת צמצום הפער בין הברוטו לנטו בצורה מושכלת. מורכבות היישום: .1כתוצאה ממורכבות התהליך .2למול הצורך התמידי גם בהעלאות עדכון המחירון המלצה לוועדת המחירים לדון בעדכון רוחבי של המחירון התאמות נדרשות לדוגמא תמחורים חדשים 22 תמחור מלמעלה של כלל השירותים הרפואיים ברמת המשק , שעליהם חל חוק הקאפ המטרה היא לגרום לכך שהמחירון יהוה כלי אפקטיבי , אשר משקף גם את צד העלות וגם את צד התשלום . הפחתת המחירון • החרגת תמחורים חדשים •התאמות נוספות 23 המצב הקיים: המערכת נשענת על מחירי מחירון שאינם משקפים את ההתחשבנות בפועל. מנגנון זה יוצר עיוות תמריצים , חסם לטכנולוגיות חדשות וחוסר אפקטיביות של המחירים. פירוט המהלך: מהלך זה מבטל את ההנחה הסטטוטורית מהשקל הראשון לחלוטין ומוביל למצב בו מחירי המחירון הרשמיים משקפים נתוני אמת . סיכום מתקן עיוותים כלכליים קיימים בסביבת המחירים וההתחשבנות , תוך בחינת ההשפעה ברמת המשק כך שתהיה פגיעה פיננסית מינימלית בניית תקרות 05 25 קביעת התקרה של בית חולים א' :תוספת ריאלית×מקדם התאמה× 𝟐𝟎𝟐𝟓סך תקרות× 𝟏 𝟏𝟎 קביעת התקרות בשנה הראשונה–שירותי בריאות דיפרנציאלי ואחר בית חולים חלק יחסי בהתחשבנות2023 בית חולים א' 10% בית חולים ב' 20% בית חולים ג' 30% בית חולים ד' 40% סך התחשבנות100% תוספת ריאלית בדיפרנציאלי : דמוגרפיה + 0.209% באחר : ( דמוגרפיה + 0.209% * ) 77.5% מקדמי התאמה סך תקרות 2025 27 התאמת קווי עימות "בית חולים בקו עימות " - בית חולים ציבורי כללי שהיקף ההתחשבנות שלו עם כלל קופות החולים ברבעון האחרון של שנת2023ירד ב־15% לפחות מממוצע היקפי ההתחשבנות שלו עם כלל קופות החולים בשלושת הרבעונים הראשונים של אותה השנה. הצריכה בבית החולים בשנת2023 הצריכה בבית החולים בשנת2022 * 3% בדיפרנציאלי / 4% באחר 28 תחזית התפתחות חלוקה קפיטציונית–קופות החולים 53.8% 53.4% 53.0% 52.5% 52.2% 51.9% 51.6% 51.2% 50.9% 50.6% 50.3% 26.3% 26.7% 27.2% 27.6% 27.9% 28.2% 28.5% 28.8% 29.2% 29.5% 29.8% 12.3% 12.3% 12.4% 12.5% 12.6% 12.6% 12.7% 12.7% 12.8% 12.9% 12.9% 7.7% 7.5% 7.4% 7.4% 7.4% 7.3% 7.2% 7.2% 7.1% 7.0% 7.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 נתח שוק קופות חולים : 2020 - 2030 כללית מכבי מאוחדת לאומית מקור : תודה על ההקשבה!