פרוטוקול ועדה

הכנסת העשרים-וחמש מושב רביעי פרוטוקול מס' 397 מישיבת ועדת הבריאות יום שלישי, כ"ד בטבת התשפ"ו (13 בינואר 2026), שעה 11:15 סדר היום: << הלסי >> הצעה לדיון מהיר בנושא: תת-אבחון מחלת COPD בישראל והשלכותיה הבריאותיות והכלכליות, של חה"כ טטיאנה מזרסקי, חה"כ שלום דנינו, חה"כ ינון אזולאי, חה"כ חילי טרופר, חה"כ יאסר חוג'יראת << הלסי >> נכחו: חברי הוועדה: טטיאנה מזרסקי – מ"מ היו"ר מוזמנים: ד"ר רחל שירלי אליאס – מנהלת המחלקה לנהלים וסטנדרטים בקהילה, משרד הבריאות דינה צ'רנו – אגף לפיקוח על קופות חולים ושב"ן, משרד הבריאות ד"ר ירון סחר – משרד הבריאות שלי לוי – מרכז המחקר והמידע של הכנסת ד"ר יצחק פרברוב – סגן מנהל רפואי מחוזי, קופת חולים מאוחדת פרופ' יבגני מרזון – מנהל מחלקת רפואה מנוהלת, לאומית שירותי בריאות ד"ר רתם לוי – מנהלת מח' סל שירותים, שירותי בריאות כללית ד"ר אורי ונד – יועץ על למטה מכבי, מנהל מכון ריאות ברזילי רוני חיות – ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות ד"ר אריאל רוקח – יו"ר החברה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון, ההסתדרות הרפואית בישראל ד"ר יעל ליבני גילרמן – יו"ר האיגוד לרפואת משפחה, ההסתדרות הרפואית בישראל פרופ' צבי פרידלנדר – יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת ריאות פנינה שלו – דוברת האיגוד הישראלי לרפואת ריאות ד"ר אמיר בר שי – יו"ר עמותת דרכי נשימה דפנה מקובר – מנכ"לית עמותת דרכי נשימה כרמלה קורשנר – מטופלת של ד"ר אמיר בר שי, חולת COPD יהודה אוסטרומצקי – עו"ד, חבר עמותת דרכי נשימה קריאה – קריאה יעל פיילס – רפרנטית בריאות באגף תקציבים, משרד האוצר ד"ר רועי ברנע – חוקר ראשי, מכון אסותא לחקר שירותי בריאות, אסותא רמת החייל מנהלת הוועדה: מיכל דיבנר כרמל שירה שרון – סגנית מנהלת הוועדה רישום פרלמנטרי: חבר תרגומים, מיטל פורמוזה רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות. << נושא >> הצעה לדיון מהיר בנושא: תת-אבחון מחלת COPD בישראל והשלכותיה הבריאותיות והכלכליות (מס' 6333). << נושא >> << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> שלום לכולם, אנחנו ב-13 בינואר 2026, כ"ד בטבת תשפ"ו. השעה 11:15 ואנחנו מתחילים דיון בוועדת הבריאות. דיון מהיר שאני יזמתי והצטרפו אליי גם חברי כנסת שלום דנינו, חה"כ ינון אזולאי, חה"כ חילי טרופר וחה"כ ד"ר יאסר חוג'יראת. נושא הדיון תת אבחון מחלת COPD בישראל והשלכותיה הבריאותיות והכלכליות. ביקשתי לכנס היום דיון בוועדה שעוסק באחת המחלות הכרוניות הקשות, השקטות, היקרות ביותר למערכת הבריאות. מחלקת COPD, מחלת ריאות חסימתית כרונית. על פי הערכות בישראל מאובחנים כיום כ-160,000 חולים. אך המספר האמיתי גבוה יותר בהרבה ועשוי להגיע ל-300,000, אף יותר, בשל תת אבחון משמעותי של המחלה. תת אבחון של המחלה גורם לכך שאלפי חולים מסתובבים שנים ארוכות ללא אבחנה, ללא טיפול מותאם ומגיעים לאבחון רק בשלב מתקדם של המחלה ולעיתים לאחר אשפוזים חוזרים ונשנים. מצב זה יוצר פגיעה באיכות החיים של המטופלים וגורר לעלויות כלכליות כבדות. אחת הבעיות המרכזיות שגורמות לתת אבחון היא חוסר מודעות מספקת גם אצל המטופלים וגם ברפואה הראשונית לדעתי, אנחנו נדון על זה. רופאי משפחה לא תמיד מזהים בזמן תסמינים נשימתיים חשודים. לא תמיד מפנים חולים לבדיקות מתאימות או לרופא ריאות בשלב מוקדם. יתרה מכך, וכאן נמצא הכשל המערכתי, כיום אני לא בטוחה שלמערכת הבריאות יש מדד שמאפשר לבחון את הביצוע הרפואי. אפשר למדוד ביצועים אצל רופאי משפחה בתחום שאנחנו מדברים עליו. אין מדידה, אז אין בקרה. אני אומרת זאת כאן בפתח הדיון ואני מבקשת לשמוע ממשרד הבריאות התייחסות ברורה לעניין. בעיניי צריך לבחון ואולי כדאי להכניס את הנושא רישום האבחנה והפניות המטופלים לבירור מקצועי של המחלה COPD למדדי איכות הרפואה של משרד הבריאות. זה מהלך נחוץ וישים שיכול להאיץ את האבחון ולהפחית תחלואה וסיבוכים וגם לחסוך עלויות כלכליות למערכת ולמדינה כולה. ועדת הבריאות כבר דנה בעבר בנושאים הנוגעים למחלקות ריאות. ב-11 ביוני 2025 כינסנו דיון ייעודי בנושא שיקום ריאתי. מרכיב ריאתי מוכח שמפחית אשפוזים ומשפר את איכות החיים. בסיכום הדיון דרשה ועדת הבריאות ממשרד הבריאות, בין יתר הנתונים, על מספר הזכאים לשיקום נשימתי. מספר מקבלי שירות בשנים מ-2020 עד 2025 ומיפוי פריסת המכונים לשיקום ריאות לפי קופות החולים. לצערי, למעלה מחצי שנה לאחר אותו דיון הוועדה עדיין לא קיבלה את הנתונים הללו. לא התכנסנו כאן רק בשביל לעלות ולהציף בעיות, בשביל לדרוש תשובות ממשרד הבריאות ולבחון יחד צעדים אופרטיביים. אני מבקשת לשמוע בתחילת הדיון את נציגי העמותות וארגונים שונים שהגיעו לכאן היום ולאחר מכן לקבל התייחסות ממשרד הבריאות לכל הסוגיות שיעלו כאן בדיון. אני מבקשת מד"ר ברנע, חוקר ראשי במכון אסותא לחקר שירותי בריאות, הוא נמצא איתנו בזום. יש לך מצגת. << אורח >> רועי ברנע: << אורח >> כן, יש מצגת. תודה. (הצגת מצגת) קודם כל, שלום לכולם ותודה רבה על ההזדמנות להציף את הנושא החשוב הזה. בעצם המחקר שלנו, בהתחבר בקשר ישיר לדברים שנאמרו, הדברים החשובים שנאמרו, מחקר שעשינו במכון אסותא בשיתוף פעולה עם עמותת דרכי נשימה, שניסינו להבין מעבר לזה שלכולנו ברור שיש פה נטל קליני, להבין מה הנטל הכלכלי. כמה זה עולה למשק. לכן ניסינו להבין גם עלויות ישירות, כמה זה עולה בצורה ישירה למערכת הבריאות, אבל גם עלויות עקיפות. מה הנטל הכלכלי למשק בגין אובדן ימי עבודה של אדם שחולה ב-COPD או של המטפל המרכזי שמטפל באדם עם COPD ונדרש לשהות לצידו ולא יכול ללכת לעבודה. וגם מדדים נוספים שאני אציג בהמשך בקצרה, כגון אובדן פרודוקטיביות וכו'. כאמור, ב-COPD אני חושב שד"ר בר שי יציג לאחר מכן את הרקע הקליני, אבל מחלת ריאות חסימתית כרונית, עם גורמי סיכון מרכזיים של עישון וחשיפה לזיהום אוויר, עם דרישה לטיפול מתמשך. זו מחלה כרונית שמלווה אותנו, זה לא טיפול כאן ועכשיו, אלא מחלה כרונית מרגע האבחנה ועד לטיפול. בתור שלב ראשון ניסינו קצת להביא בנצ'מרק להבין מה קורה בעולם. אנחנו מדברים על סדר גודל של 400 מיליון חולים מאובחנים, ידועים. וזה חשוב לדבר, כנראה שגם בארץ וגם בעולם יש תת אבחון של המחלה. סדרי גודל בעולם 3 מיליון מקרי תמותה מידי שנה. זה הנטל בראייה עולמית. כלומר, בהחלט מחלה שמהווה איזה שהוא נטל כבד. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> יש לנו גם נתונים על כמה תמותה בישראל? << אורח >> רועי ברנע: << אורח >> כן, אני מציג את זה ממש עוד מעט, אנחנו מדברים על 3,000 מקרים בשנה של תמותה בישראל. זה ממש בעוד מספר שקפים. אני מניח שזמני קצוב ולכן אני רק אגיד שבדקנו קצת מה קורה בעולם, להבין כמה מתוך ההוצאה לבריאות מוקצית ל-COPD. בארצות הברית סדר גודל של 40 מיליארד דולר בשנה בעבור COPD. חלק גדול עלויות של מערכת הבריאות. אירוע שבטח הדיון יעסוק לא מעט בו זה נושא ההתלקחויות. כלומר, חולים שמגיעים לרמה בינונית חמורה, שמצריכים איזה שהוא טיפול אשפוזי, יכול להיות טיפול נמרץ. ואז משך האשפוז הוא ארוך יותר. וגם קיימת סבירות גבוהה יותר שהם יחזרו לאשפוז חוזר או לתמותה תוך שנה מהאירוע. בישראל 160,000 חולים מאובחנים, שההערכות בפועל הם שהמספר האמיתי הוא בין 300,000 ל-500,000 כי יש לנו תת אבחון. רוב מכריע מעשנים. הנתון אולי אחד המעניינים, 22% מהנבדקים אובחנו לראשונה במסגרת מחקר. כלומר, אנשים שהיו חולים ולא ידעו ורק באיזה שהיא יוזמה נקודתית ביקשו לעשות את המבחן הייעודי, ספירומטריה, ואז יצא שהם חולים במחלה. מה שמלמד אותנו על הפוטנציאל של המחלה השקטה. גם תכף נראה את זה כאשר נדבר על אשפוזים בעקבות המחלה. שיעור תמותה. הנה אנחנו מתחילים לענות לשאלות. 25% מהאנשים שחוו אשפוז בעקבות התלקחות של COPD מתים תוך שנה. תמותה שנתית מוערכת בישראל 3,000 איש. גיל הפטירה הממוצע של חולה COPD הוא 71, שזה, אני מתנצל אם אני מביא את זה רגע מהזווית הכלכלית. אז זה אמנם מעל גיל הפרישה, אבל זה עדיין אובדן של בין 10 עד 13 מתוחלת החיים באוכלוסייה. חלקן אמורות להיות לפחות בבריאות תקינה. לכן ברור שיש פה נטל שהוא משמעותי מאוד. הטבלה פה היא קצת מורכבת, אני אנסה לפרק אותה לרכיבים המרכזיים. בעצם מה שעשינו, כל מה שמופיע פה זה עלויות ישירות. קרי עלויות של מערכת הבריאות בטיפול בחולי COPD. אפשר לראות שחלק מהותי בהוצאה זה בגין אשפוזים, כאשר באשפוזים ביצענו הפרדה בין אבחנה COPD כאבחנה ראשית לבין חולה שיצא לדוגמה מהמחלקה הפנימית ובשחרור גם סובל מ-COPD. וחלק מהותי בעלות זה תרופות מרשם. יש עלויות נוספות כמו פניות עודפות למיון, כמו שיקום נשימתי שלא מנוצל מספיק, ועוד. אלה הרכיבים המרכזיים של העלויות. אפשר לראות בזהירות שבין 500 מיליון ל-926 מיליון מידי שנה עלויות ישירות למערכת הבריאות בגין תחלואה ב-COPD. זה הנתון. הפער בין השניים נובע מהאם אנחנו מסתכלים על COPD כסיבה ראשית או אשפוזים מכל סיבה, כלל חולי COPD. שאנחנו יודעים היום לומר שב-COPD יש תחלואה נלווית. COPD זו מחלה שיש לה קומורבידיות. יש לה תחלואה נלווית, עם שורה ארוכה של מחלות, ביניהם לב, סרטן, סוכרת. לכן חולה COPD טומן בחובו עוד פוטנציאל להרבה מאוד מפגשים ואשפוזים חוזרים עם מערכת הבריאות, שזה כמובן ראשית איכות חייו של המטופל והטיפול הקליני, אבל גם נטל כלכלי כבד למערכת ובהרבה מובנים מניעה בכלל טיפול ולכן אולי כדאי להקדים את ההתערבות, אבל כנראה נגיע לזה בדיון. עלויות של תרופות מרשם, אני השארתי את זה בכוונה כדוגמה, רק שנוכל להתרשם מהעלויות. אם אם זה נראה לנו "כסף קטן". משאף חודשי עולה 118 שקלים. אבל אם מתמחרים את זה בעלות שנתית לחולה הבודד אז זה 1,416 שקלים ואם אנחנו מכפילים את זה בכל החולים אנחנו כבר ב-226 מיליון שקלים. בשיטת עבודה דומה ביצענו את הערכת עלויות עבור כל אחד מהרכיבים: פינוי למיון, אשפוזים וכן הלאה. זאת הייתה בעצם דוגמה על מנת שנוכל להבין איך הגענו למספרים. פירטנו פה עלויות עודפות נוספות כגון פניות עודפות למיון, שיקום נשימתי שהזכרת בתחילת דברייך. אני מניח שתהיה לזה התייחסות בהמשך. אבל יש הבדל דרמטי בין עד כמה הוא מנוצל לבין הפוטנציאל, גם מבחינת העלויות. כיום שיקום נשימתי בסדר גודל של בערך 20% ניצול הזכאות. היה ונגדיל את הניצול זה פוטנציאל התערבות יעיל. כי זה אמנם יקפיץ את העלות, אבל אנחנו נחסוך עוד יותר. זה עוד פירוט של העלויות. עכשיו אני אציג קצת עלויות עקיפות. כאשר אנחנו עושים הערכה כלכלית של מחלה אנחנו מדברים לא רק על עלות למערכת הבריאות, אלא בטח בפני הפורום הזה, על עלות לכלל המשק. ובעלות לכלל המשק אנחנו מדברים רגע מה קורה עם אובדן פרודוקטיביות. חולה COPD שהולך לעבודה. מחקרים מלמדים שיש כמעט 20% של ירידה פרודוקטיביות. אם נתרגם את זה לגילאי עבודה אנחנו מדברים על 200 מיליון שקלים בשנה. יש לנו גם אובדן של ימי עבודה, או של החולה עצמו אם הוא בגיל העבודה או של המטפל העיקרי שנדרש ללוות את חולי COPD. יש מונחים, ברשותכם אני לא אצלול לעומקם, כי זה קצת יוציא אותנו מהסקופ. אבל הספק 4.4 ימי עבודה בממוצע. כמו שאתם רואים, כל אחד מהרכיבים האלה אפשר לפרוט לעלויות. 200 מיליון, 195, החישובים הם בסוף ברמת דיוק גבוהה וגם היינו מאוד שמרנים בהערכה. גזרנו למטה. רק על אוכלוסיית העבודה מבלי להגיד מי עובד לאחר גיל פרישה וכן הלאה. נסכם את העלויות. אפשר לראות שבסך הכול הכללי, בשורה התחתונה, אנחנו בין מיליארד למיליארד וחצי שקלים מידי שנה. במחולק בגס שליש-שני שליש לטובת העלויות הישירות. וזה בעצם הבסיס לדיון, להבין שמעבר לפגיעה הקלינית יש גם נטל כלכלי משמעותי. לכן ראוי ונכון גם על מנת לשפר את איכות הטיפול וגם מהכובע הכלכלי למצוא פתרונות נכונים, כמו מניעה, כמו טיפול מוקדם, כמו אבחון בשלב מוקדם יותר וכן הלאה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ד"ר ברנע, במילים אחרות, אותו מיליארד שקלים ויותר ממיליארד שקלים אפשר לחסוך או שזה עלות שזה עובדה, עם זה אנחנו צריכים להתמודד? או שאפשר לצמצם את ההוצאה הזאת? << אורח >> רועי ברנע: << אורח >> אפשר בהחלט. גם בשיפור האבחון וכניסה מוקדמת יותר לקבל תג של תחלואה ואז להתאים את הטיפול במועד מוקדם יותר. אולי כך למנוע את ההתלקחויות ולפחות במידה מסוימת את האשפוזים, שהם הרכיב הכי מהותי בעלות. כלומר, אם נדע יותר מוקדם על חולים אז נוכל לעשות את הטיפול המנוהל בצורה מיטבית יותר וכך להימנע אולי מהצורך באשפוזים, לפחות חלקית. גם נושא השיקום שהזכרת מקודם. שיקום, יום אחד של שיקום עם פוטנציאל שיפור שלו, הוא יוצא מאוד, יש לו פוטנציאל גדול להוריד את הנטל הכלכלי. הוא עולה 2,100 שקלים יום בשיקום. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> גם אחרי אבחון המחלה וכשכבר נמצא בשלב מתקדם אפשר לעצור. << אורח >> רועי ברנע: << אורח >> סליחה שאני עוצר אותך. בהחלט, בעיקר בכובע של השיקום הנשימתי, שהוא מאוד מאוד cost effective. כלומר, היעילות הקלינית שהוא מביא היא גדולה מאוד. העלות לא בשמיים. ומה שאתה חוסך, יש לזה כל מיני מבחני רגישויות שאפשר להרחיב עוד עליהם. יש שם פוטנציאל חיסכון גדול. כלומר, יש אפשרות להוריד את הנטל גם אחרי אבחון המחלה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> מצוין. תודה ד"ר ברנע. << אורח >> רועי ברנע: << אורח >> בשמחה רבה. אני ראיתי תגובות של ד"ר אמיר בר שי, יושב-ראש עמותת דרכי נשימה, אז נשמח אם תמשיך. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> תודה רבה ותודה רבה על ההזדמנות. גברתי יושבת-הראש ועדת הבריאות, חברי הכנסת, נציגי משרדי הממשלה, אנשי המקצוע. שמי ד"ר אמיר בר שי. אני רופא ריאות, מנהל את המכון לרפואת ריאות באיכילוב ויושב-ראש ומייסד עמותת דרכי נשימה. את העמותה הקמתי מתוך עבודה רבת שנים עם חולים במחלות כרוניות של דרכי הנשימה, אסטמה, COPD וברונכיאקטזיס. ומתוך הבנה שטיפול רפואי בלבד לא מספיק. חולים זקוקים גם לייצוג, לקול ולסיוע מקצועי של מי שמכיר היטב את המחלה, על כל שלביה ויכול לתת גם גיבוי פרופסיונלי למטופלים בייצוג שלהם במוסדות הרפואיים ובגופים הממלכתיים. בקליניקה COPD היא מחלה שאנחנו רואים כל יום. זו מחלה מתקדמת, פרוגרסיבית, כרונית שמלווה את החולים לאורך שנים ופוגעת בהדרגה ביכולת הנשימה שלהם, בתפקוד היום יומי ובאיכות החיים. חולים מתארים קושי בפעילויות פשוטות: הליכה קצרה, עלייה במדרגות, יציאה מהבית. עם הזמן הם מצמצמים פעילות, מוותרים על העבודה, מפתחים תלות גוברת בסביבה הקרובה להם ובהחלט זה משפיע על איכות החיים שלהם. האירוע המרכזי והמסוכן, ואנחנו עכשיו ראינו שהוא גם בעל העלות הכבדה ביותר, זה התלקחות של המחלה. התלקחויות הן מאפיין טיפוסי של המחלה. התלקחות היא החמרה חדה ומהירה בתסמינים. בדרך כלל על רקע איזה שהוא זיהום, אבל גם שינויי מזג האוויר או חשיפה סביבתית יכולה לעורר התלקחות. התלקחויות מובילות לקוצר נשימה חריף, ירידה ברמת החמצן, לצורך דחוף באשפוז. במקביל להחמרה במחלות רקע נוספות, כמו אירועים לבביים ומוחיים. ולעיתים מובילה גם לסכנת חיים. דבר נוסף חשוב שהוא מעבר לסכנת החיים זה שכל התלקחות מובילה להידרדרות של תפקודי הריאות. הדרדרות ופגיעה נוספת ברקמת הריאה ולהעלאת הסיכון לעוד התלקחות. ככל שההתלקחויות חוזרות על עצמן הן חוזרות על עצמן עוד פעם ועוד פעם. התדירות שלהן עולה וכך תפקודי הריאות מדרדרים ותוחלת החיים מתקצרת. הנתונים שעולים מהמחקר שאנחנו יזמנו בעמותה בסיוע מכון המחקר של אסותא בראשותו של פרופ' שוקי שמר ועכשיו הוצגו על ידי ד"ר רועי ברנע, מחזקים את מה שאנחנו רואים בשטח ומה שאנחנו מכירים היטב מהספרות המקצועית. תדירות ההתלקחויות היא גבוהה. שיעור החולים החוזרים לאשפוז תוך זמן קצר מהשחרור שלהם גבוה והעלויות של האשפוזים הללו גבוהות מאוד. מה שהכי חשוב לי להדגיש שזה דבר שהוא בר שינוי. אנחנו כן יכולים לשנות את זה. כמו במחלות כרוניות אחרות גם כאן התערבות ממוקדת ומשותפת של כל בעלי העניין מובילה לשיפור בתוצאים. זה ברמת משרד הבריאות, הקופות, המבטחים הפרטיים, הרפואה, המטופלים, כולם. גם COPD יש כלים שאנחנו יכולים לשנות את התמונה הזאת. אם זה אבחון מוקדם, אם זה הפסקת חשיפה עישון ולחומרים מזיקים. אם זה חיסונים. אם זה שיקום ריאתי. טיפול תרופתי מתקדם ומותאם אישית למטופל. חמצן בעת הצורך. כל אלו הוכחו כמפחיתים סיכון להתלקחויות ואשפוזים ולמעשה מאריכים חיים. אז איפה הבעיה? במודעות, ברצף הטיפולי ובנגישות. לאור המודעות הנמוכה והיעדר תוכניות לאיתור יזום של מטופלים, בפועל מטופלים רבים פוגשים לראשונה את המערכת בחדרי המיון, במחלקות האשפוז, פעם אחר פעם. יתרה מכך, חולים רבים גם אחרי התלקחות ואשפוז, לא מנוהלים כראוי בגלל היעדר רצף טיפולי מוסדר בין בתי החולים לקהילה. מחקר שפרסמנו לפני שנתיים כסקר לאומי ואיסוף נתונים מ-13 בתי חולים בארץ הראה שרק 19% מהחולים ששוחררו בגלל התלקחות חריפה הומלץ להם שיקום ריאתי למשל. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אחרי אשפוז, מטופל משוחרר הביתה. הוא מקבל המלצה להגיע לביקורת מרפאת חוץ. כשהוא מגיע לקופת חולים לקבל התחייבות למרפאת חוץ מציעים, זה הוראה דומה לקופת חולים שהם צריכים להפנות במסגרת הקהילה להמשך טיפול. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> יש כמה נקודות. אחת זה הנקודה של האם באמת יש את ההמלצה הזאת במכתב השחרור. ב', האם רופא המשפחה שולח. ואם הוא שולח הוא יכול לשלוח גם בקהילה. הוא לא חייב לשלוח למרפאת חוץ של בית חולים. יש רופא ריאות בקהילה. ו-ג' האם המטופל עצמו הולך ועושה את זה, מבחינת המודעות וההבנה. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> זה הכי חשוב. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ומה עם המתנה? המתנה לתור רופא בקהילה ויכול להיות שיותר מהר למטופל להגיע למרפאת חוץ בבית חולים והקופה משלמת על זה. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> זה תלוי באזור בארץ. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ובגלל שרופא שעובד בקהילה באותה קופת חולים ההמתנה אליו היא חצי שנה ומעלה. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> יכולה להיות. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> יש עוד תחנה בדרך, האם המטופל מגיע לרופאת המשפחה שלו, לעבור על מכתב השחרור בצורה מסודרת ולקבל את ההמלצות, שזה משהו שלפעמים נשמט. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> אני רק רוצה לסיים. מהמחקר, כמו שאמרתי, הרבה מאוד מהמטופלים לא קיבלו בכלל הפניה והמלצה לשיקום ריאות. כאשר שיקום ריאות זה לא סתם איזה שהיא תוספת נחמדה, זה טיפול מוכח במאות מחקרים. הוא משפר את היכולת התפקודית, משפר איכות חיים. מפחית אשפוזים ומפחית תמותה. למרות זאת, שיקום ריאתי עדיין לא נגיש לרבים מהחולים בישראל ולא משולב באופן שיטתי במסלולי הטיפול השגרתיים. לסיכומו של עניין, המשמעות של הנתונים ברורה: כאשר מטפלים במחלה מוקדם, ברצף טיפולי נכון ובכלים שעומדים לרשותנו, הכלים מדרדרים פחות, מתאשפזים פחות, עולים למערכת הבריאות ולמשק פחות וחיים יותר ובאיכות טובה יותר. תרגום כל הנתונים האלה למדיניות יישומית תשנה את המציאות הלא נעימה של חולי ה-COPD בישראל. תודה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> מי נותן הפניה לשיקום נשימתי? << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> רופא ריאות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> רופא ריאות, בקהילה? << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> רופא משפחה גם יכול. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> גם רופא משפחה. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> חד משמעית. השאלה, באמת, סליחה. אני פרופ' מרזון, אני מנהל מחלקה לרפואה מנוהלת בלאומית שירותי בריאות וסגן דיקן להוראה בקהילה אוניברסיטת אריאל. קודם כל, מה שאמר ד"ר בר שי באמת הכול נכון, אני מוכן לחתום על זה. גם מה שאמרה ידידתי ד"ר גילרמן, זה גם נכון. השאלה גם לא רק שהמטופל מגיע לרופא משפחה, האם לרופא משפחה יש זמן כדי לעבור על מכתב שחרור שבדרך כלל בין 12 ל-10 דפים, משהו כזה. למצוא את ההמלצות ולתת את זה. כי בסופו של דבר לרופא משפחה, ואני גם רופא משפחה במקצוע, יש בממוצע בין 10 ל-7 דקות למטופל. ולא תמיד מטופל מגיע עם דברים חשובים. לפעמים הוא מגיע בגלל, לא יודע מה, משהו לקבל איזה שהוא רישיון נהיגה, טופס כזה. אנחנו יודעים לטפל בבעיות דחופות ולא יודעים לטפל בבעיות חשובות. לכן הנושא של איתור יזום וניהול בקהילה זה לדעתי אחד מהדברים הכי חשובים. אני פה מסכים לגמרי, אבל צריך לטפל לא במחלה, לא ב-COPD אלא בחולה. כי COPD בדרך כלל לא בא לבד. כמו שאמר פה, COPD זה קומפלקס של המחלות. בדרך כלל למטופל הזה יש גם מחלות אחרות. אני לא אגיד, לא ממחלות הנפש, זה מתחיל למשל הפרעות קשב שילדים זה אחד מגורמי הסיכון אחר כך להתפתחות של COPD דרך העישון. לדיכאון שיש למטופל. בעצם לאיזה שהוא מטופל בשחיקה נוראית. הוא כל הזמן נכנס בית חולים ויוצא, נכנס יוצא. זה לדעתי צריכה להיות גישה כוללנית. גם רופא משפחה, גם יועץ, גם אנשי פרא רפואה, פיזיותרפיסטים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, דיאטנים, תזונה זה סופר חשוב. אנחנו צריכים לפתור את המעטפת הולמת למטופל. וזה צריך להיות בקהילה. עוד פעם, יש פרויקט חולים מורכבים ואנחנו מנהלים באופן יזום את המטופלים, כולל מטופלים עם COPD ואנחנו רואים עד כמה שזה מפחית את האשפוזים ואת ההתלקחויות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> כאן בטח יש גם בקר אשפוז או אחות בקרית או רופא שעוסק בבקרת אשפוזים בכל קופת חולים, בכל אזור. אז כאן צריך לעשות בדיקה ולפנות באופן יזום למטופל ואז להפנות אותו ולדאוג שבאמת המטופל מגיע לבדיקה. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> לנו יש מוקד מתאמות אדמיניסטרטיביות שהן באמת עוזרות למטופל לנהל את המחלה שלו. עוד פעם, אני לא מדבר רק על COPD. אבל אם הוא צריך להגיע למכון ריאות אז הם יתאמו לו תור למכון ריאות. הם יזכירו למטופל שבעוד שבועיים יש לך תור והוא יגיע לשם. זאת אומרת, זה אחד מהדברים החשובים. זה ניהול של המטופל כשהוא יוצא מבית החולים ובכלל נמצא בקהילה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אני מסכימה. חסרה פונקציה כזאת, כמו אחות מקדמת בריאות או אחות מתאמת טיפול. כמובן צריך לחשוב, זה נושא למשרד הבריאות, לרפואה בקהילה, האם יש צורך להוסיף תקנים ייעודיים גם למחלות ריאות וגם למחלות אנדוקריניות, מחלקות אורתופדיות. כל מיני, לא חסר. אבל צריך להיות בן אדם שהעיניים שלו רק על זה. לראות שמטופל מגיע ומקבל טיפול בזמן, לפני שהמחלה מפתחת סיבוכים ומשפיעה גם על מערכות אחרות. דפנה מקובר, מנכ"לית עמותת דרכי נשימה. בבקשה תשלימי את ד"ר אמיר, אתם עובדים ביחד. תודה. << אורח >> דפנה מקובר: << אורח >> קודם כל תודה על רשות הדיבור. אחרי ששמענו מד"ר בר שי את המשמעות הרפואית של מחלקת ה-COPD ואת מה שקורה לחולה בכל התלקחות אני מבקשת להתעכב רגע על המשמעות הרחבה יותר של הדברים. המשמעות האנושית, המערכתית והלאומית. מאחורי כל החמרה קלינית יש אדם שחי יום יום עם קוצר נשימה. אנשים שמדברים איתנו, עם העמותה, מתארים לנו חיים שפשוט מצטמצמים. פחות תנועה, פחות יציאה מהבית, פחות עבודה. זה פחד מתמיד מההתלקחות הבאה שתבוא, זה החיים. לצידם, דיברנו עליהם, גם בני המשפחה שלהם, שמארגנים את כל החיים שלהם סביב המחלה. ליווי לבתי חולים, היעדרויות מעבודה והתמודדות מתמשכת עם חוסר ודאות. העמותה, עמותת דרכי נשימה, יזמה את המחקר שמונח כאן מתוך המציאות הזאת. לא רק מתוך עניין תיאורטי במספרים, אלא מתוך מפגש יום יומי עם חולים שמגיעים למערכת שוב ושוב רק כאשר המצב מחמיר. המחקר מתמקד בנטל שמחלת ה-COPD יוצרת בפועל על מערכת הבריאות, על המשק ועל המשפחות. הממצאים מצביעים על נטל כלכלי כבד של כמיליארד עד מיליארד וחצי שקלים בשנה. עיקר העלות הזאת היא דווקא לא בטיפול השגרתי, אלא באשפוזים חוזרים, פניות למיון, אובדן תפקוד של החולים עצמם ושל בני המשפחה שלהם. COPD היא לא רק בעיה של מערכת הבריאות, היא בעיה של שוק העבודה, של פרודוקטיביות ושל משפחות שנאלצות יום יום לשלם מחיר כלכלי ונפשי לאורך שנים. אלה בדרך כלל עלויות שאף אחד לא ממש סופר, אבל הן שם והן מאוד משמעותיות. מבחינתנו וגם ד"ר בר שי אמר את זה, הנקודה החשובה ביותר זה שזה עלויות שהן אינן גזרות גורל. זאת אומרת, זה משהו שאפשר עם ניהול, הן באות כתוצאה של ניהול מאוחר ולעיתים מקוטע של מחלה כרונית. כאשר המערכת פוגשת את החולה, בעיקר דרך אשפוז, אז המחיר יותר גבוה לכולם: לחולה, למדינה ולמשפחה. ברקע הדברים האלה גם דיברנו על הנושא של תופעה של אבחון מאוחר שמובילה לכך שחולים רבים נכנסים למעגל הטיפול דווקא דרך החמרות ואשפוזים ולא דרך טיפול רציף בקהילה. המשמעות היא לא יותר חולים, אלא יותר נזק ויותר סבל ויותר עלויות שניתן היה לצמצם. לכן הקריאה שלנו לוועדת הבריאות היא לא קריאה כללית, אלא קריאה ממוקדת מאוד ואחראית. אנחנו מבקשים לראות ב-COPD עדיפות בריאותית ולאומית ולקדם מדיניות שמכוונת לצמצום הנטל, לא להגדלתו. מבחינתנו מדיניות כזאת צריכה להתבסס על עקרונות ברורים. ראשון, מעבר מגישה תגובתית לגישה שמכוונת להפחתת ההתלקחויות והאשפוזים. כל התלקחות שנמנעת חוסכת אשפוז, חוסכת כסף ציבורי ובעיקר מונעת סבל אנושי. מבחינתנו אבן הדרך הראשונה בשינוי הזה היא הגברת המודעות למחלה. בקרב כולם. בקרב קהילה רפואית, בקרב מערכת הבריאות ובראש ובראשונה בקרב הקהל. כל הקהל, אבל בעיקר הקהל שמעשן. אותם אנשים שלעיתים קרובות מספרים על הבושה שם חשים, כאילו הם אשמים במחלה שלהם. למה? חולה בסכרת אשם או מרגיש בושה על התזונה שצרך כל חייו שהביאה למחלתו? אין סיבה. מודעות וכמובן מניעה מבחינתנו הם הבסיס לשינוי הגישה הזאת. שנית, חיזוק רצף הטיפול. נגישות לטיפולים תרופתיים מתקדמים ולחיסונים כחלק מתוכנית טיפול סדורה בחולה הכרוני לא כחלק מתגובה למשבר. שלישית, הרחבה משמעותית של שיקום ריאה. דיברנו פה על נושא של שיקום ריאות, שהוא כלי מוכח לשיפור תפקוד ולהפחתת האשפוזים. והיום הוא לא נגיש, הוא לא מספיק נגיש לרבים מהחולים והוא גם לא משולב באופן שיטתי במסלולי הטיפול. לבסוף, אבחון מוקדם. דיברנו על כל מיני צורות לאבחון מוקדם. או דרך הוספה לבדיקות ספירומטריה ברפואת הקהילה או דרך בדיקות הסקר למעשנים. אבל זה אפשרי. וזה לא בקשה חריגה. זו קריאה פשוטה לניהול חכם אחראי וארוך טווח של מחלה כרונית קשה. והבחירה שעומדת בפני מקבלי ההחלטות היא לא רק בחירה בין להשקיע או לא להשקיע, אלא בין להמשיך לשלם שוב ושוב על נזק חוזר, לבין להשקיע במדיניות שמצמצמת סבל, מצילה חיים וגם חוסכת כסף ציבורי. אנחנו מבקשים לראות במחקר הזה בסיס לפעולה, לא רק מסמך. עבור החולים, המטופלים, זה הבדל בין חיים שמצטמצמים לבין אפשרות אמיתית לחיות עם המחלה שלהם. תודה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אני מבינה שהגיע אתכם פעיל בעמותה, שניים אפילו. עו"ד יהודה אוסטרומצקי. << אורח >> יהודה אוסטרומצקי: << אורח >> כן גברתי. שלום, תודה רבה. אני אשתף אתכם. ראשית, אני אובחנתי כחולה COPD לפני חמש שנים, כמעשן. הגעתי עם דלקת ריאות חריפה לבית חולים איכילוב. שם אובחנתי כחולה COPD. לאחר מספר ימי אשפוז, מתוכם יומיים בטיפול נמרץ, שוחררתי עם הנחיות להמשך מעקב. פה אני רוצה להעיר הערה, ופה עניין ההפניה לרופא הקהילה מבית החולים, כיוון שזה ביוזמתי הלכתי. זאת אומרת, קיבלתי הוראות להמשך טיפול, כך שלא היה מצב שלא הייתי הולך לרופא הקהילה, כי מוכרח הייתי את עזרתו. אני רוצה לומר במספר מילים מה זה לחיות עם המחלה. אז ראשית, כל דבר הוא מאמץ. להגיע עכשיו משער הבדיקות לחדר הישיבות זה עם מחולל חמצן, הליכה איטית, עם סטורציה יורדת. דופק עולה. זה ממש מדברים כל הזמן על הקושי של החולה. הקושי של החולה הוא במובן זה שאי אפשר לעשות שום דבר ספונטני. כל דבר זה מתוכנן. אני הולך למופע, אני צריך לבקש שורה שתהיה קרובה למעלית, כי שורה בתחתית האולם, שלשם לא מגיעה המעלית אני צריך לטפס חזרה את המדרגות. לא אפשרי. וכהנה וכהנה. לגשת למקרר, להתקלח, לפעמים אני צריך להפסיק באמצע. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> סבל. << אורח >> יהודה אוסטרומצקי: << אורח >> סבל. אני נראה בן אדם שלם, אבל זה סבל מתמשך. לטוס צריך לקבוע מראש ולקבל אישור מחברת התעופה וכו' וכו'. זה מבחינת התחושה הפיזית. אבל לזה מתווסף, דיברה ד"ר דפנה וד"ר בר שי על עניין הבושה. עניין הבושה נובע משני מקורות, ברשותכם, אם יורשה לי עוד כמה משפטים. אחד, אנשים לא מודעים למחלה. אין מודעות לקהל, לציבור, שקיימת מחלה שקוראים לה COPD וכשאני הולך עם צינור חמצן באף או כשאני משתעל, אז זה לא בהכרח, סליחה על ההשוואה, אני לא בהכרח מצורע. ואני לא בהכרח חולה קורונה מדבק. אני בן אדם חולה. אבל לו הייתי אומר למישהו יש לי סרטן אז הוא יודע שהוא לא מפחד להתקרב אליי, כי זה לא מדבק. אבל כשאני אומר COPD ואיש לא יודע מה זה, אז הוא שומר מרחק. הוא לא נכנס איתי למעלית, בסופר הוא תופס טיפה מרחק בתור. זה שיושב על ידי בקונצרט או לא יודע מה, בתיאטרון, ככה לפעמים אפילו שם מסכה. תחושה לא נעימה מבחינת חוסר הידע של הסובבים אותי. ב', שלי, כמי שמסתובב עם הדבר הזה, וזה לא, לי אישית זה לא נעים. זה מבייש באיזה שהוא אופן. ההתייחסות אליי כנכה אנוש. בכל מקום, אפילו פה, תעבור את התור, תתקדם, תשב, תעמוד. זה בסדר, זה מקל עליי. אבל זה לא נעים. שוב, אני חוזר ואומר, לו הייתה מודעות יתר בכלל שקיימת מחלה כזאת, א' מהפן של החולים, כמו שהציגו פה שנורא חשוב, אני כמעשן כבד כשהתאשפזתי ושוחררתי עם המחלה, אני כלל לא ידעתי שקיימת כזו מחלה. אני חשבתי או שאני מחלים מדלקת ריאות או שמגלים אצלי סרטן. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> יהודה, מי הראשון שנתן לך אבחנה של COPD? בבית החולים? << אורח >> יהודה אוסטרומצקי: << אורח >> בזמן האשפוז. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> לפני כן ביקרת אצל רופא משפחה? << אורח >> יהודה אוסטרומצקי: << אורח >> כמעשן כבד. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> הציעו לך לעשות ספרומטריה או הפנו אותך לרופא ריאות? << אורח >> יהודה אוסטרומצקי: << אורח >> אף פעם לא. לצערי. כי אם אולי, אני לא יודע מה, 10 שנים אחורה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> והיא מעודכן בתיק שאתה מעשן. << אורח >> יהודה אוסטרומצקי: << אורח >> אני גם הייתי פעמיים או שלוש בקורס מניעת עישון. תמיד תמיד הסרטן הוא האיום, לא COPD. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה יהודה. כן, תודה רבה, זה היה חשוב לשמוע אותך. תודה רבה. פרופ' צבי פרידלנדר, יושב-ראש האגודה לרפואת ריאות. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> המטופלת השנייה רוצה לפניי, ברשותך. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> כן, סליחה. כרמלה קרישנר, גם מטופלת. << אורח >> כרמלה קורשנר: << אורח >> אני חולת COPD בדרגה שונה אולי, ואני רוצה להגיד גם למה. אני הייתי מעשנת כבדה מאוד, אבל הפסקתי לפני 25 שנה. והמחלה התגלתה אצלי לפני שבע שנים. גם מכיוון שלא נשמתי טוב. יש לי את רופאת המשפחה, אחת הטובות שיש, מנהלת המרפאה ברמת אביב. אף פעם לא הפנו אותי למחלה שנקראת COPD. וכשהמחלה התגלתה, ועל זה אני רוצה יותר לדבר, למזלי הטוב הגעתי לד"ר בר שי והתחלנו במערכת של איך מטפלים ואיך מנסים. אני בלי חמצן. אני אולי ברמת תפקוד אולי קצת יותר טובה. הכול תוצאה מזה, א' הכירו לי במחלה. התחלנו לטפל בה. ובעיקר הטיפול שקיבלתי וחלק רציני מאוד מזה זה שיקום ריאות. קיבלתי את הרשימה מדפנה של מכוני הריאות ותתפלאו לשמוע, בתל אביב יש רק מכון אחד. הוא מכון פרטי. מופיע ברשימה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> והוא נמצא בהסדר עם קופות החולים? את מגיעה לשם עם התחייבות של קופת חולים? << אורח >> כרמלה קורשנר: << אורח >> לא, אין דבר כזה בקופת חולים. קופת חולים נותנת 12 או 24 פעמים בשנה. אני הולכת שלוש פעמים בשבוע. אם אני לא אלך שלוש פעמים בשבוע - - - המחלה שלי תדרדר ואני כן אצטרך חמצן. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> הזכאות בסל היא ל-24 טיפולים בשנה. << אורח >> כרמלה קורשנר: << אורח >> בלתי נסבלים בכלל. זה אחת העזרות מהיום הראשון ד"ר בר שי, כל המלצה וכל ביקור להמשיך טיפול במכון, להמשיך טיפול במכון. אני מאמינה שבנוסף לכל התרופות, אם לא הייתי עושה את השיקום, וזה 140 שקלים כל טיפול. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> שאת משלמת מכספך. << אורח >> כרמלה קורשנר: << אורח >> אני מקבלת החזר של או 12 או 24 פעמים לשנה. זה כלום. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> את מגישה, יש בשורה רעה שאכן מ-1 בינואר לא יהיו החזרים. רק אם קופת חולים שאת מבוטחת בה תעשה הסכם עם אותו מכון שיקום ריאות אז את תמשיכי ליהנות מהטיפול בתשלום סמלי של השתתפות עצמית. << אורח >> כרמלה קורשנר: << אורח >> אבל אין מכון שיסכים. היא פרטית, היא לא תסכים לעשות את זה. יש מכונים ציבוריים שאפשר ללכת. אמנם כתוב שיש גם את איכילוב, אבל זה לא נגיש. הם מקבלים נדמה לי פעמיים שתי קבוצות או משהו. אי אפשר להגיע לאיכילוב. ואז הפרטית לא תסכים לקבל הסכמים עם קופת חולים. וזה לא סיפור כזה יקר. חייבים לפתוח מכונים. זה א'-ב'. אם זה מחזיק אותי במצב שאני לא צריכה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ממש, שיקום מחזיק אותך. שאת יכולה להסתובב בלי מחולל חמצן ובלי צינורות. << אורח >> כרמלה קורשנר: << אורח >> אבל תראי, אני עם מקל. בדיוק כמוהו, אני לא יכולה להגיע, בעלי הביא אותי לפה. היו צריכים להוריד אותי עד למטה שאני אוכל. ישבתי בשבת בהצגה, ביקור התזמורת. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> את מודדת בבית סטורציה וזה, כן? << אורח >> כרמלה קורשנר: << אורח >> הסטורציה שלי בסדר. אבל זה הכול תוצאה מזה שד"ר בר שי עוקב אחריי. אני מגיעה אליו כל כמה זמן, אני מקבלת הנחיות. אני הולכת לשיקום. אם אין את זה, אם אין את המודעות הזאת ואין את זה, מגיעים למצבים שסטורציה נמוכה מאוד. ולאט לאט מדרדר ומתים. אין פה הרבה ברירות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה כרמלה, תודה ששיתפת אותנו. פרופ' צבי פרידלנדר, בבקשה. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> תודה רבה חה"כ מזרסקי, תודה רבה על הדיון, תודה רבה על הובלת הנושא לאורך זמן. אני בעצם רוצה לגעת בכמה נקודות. דבר ראשון, אני רוצה להזכיר את מה שאנחנו מדברים על צירי ההתערבות שהם צירים מעשיים. הם הוזכרו, אני רק רוצה קצת לסדר אותם. אני חושב שאסור לשכוח, ועוד רגע ידידי ד"ר רוקח שעוסק, מוביל את החברה לגמילה ומניעה מעישון, ירחיב על זה. אבל אסור לנתק מן הדברים. מניעת עישון, אכיפה של עישון, אכיפה של עישון במקומות ציבוריים. אכיפה של מניעת מכירה לילדים. אנחנו היינו בכמה דיונים, גם בהשתתפותך ובהובלתך, על כל מיני דרכים שונות של מיסוי עישון ושל מאבק בעישון האלקטרוני וכו'. אני חושב שזה נושא שאפשר שעות לדבר רק עליו. הנושא השני זה מודעות. אני נוהג להגיד לסטודנטים לרפואה בואו נצא עכשיו החוצה ונשאל עשרה אנשים אתם יודעים מה זה COPD? אף אחד לא יודע. מי שיודע זה כי במקרה יש לו קרוב משפחה שחלה. סיפר לי ד"ר בר שיש בסקר מלפני כמה שנים, 2% מהנשאלים ב-500 בתי אב ידעו על מה מדובר בערך. אז מודעות זה נושא מאוד חשוב והכנסת באמת היא מקום חשוב להוביל אותה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> הנה, זה שאנחנו מקיימים דיונים וזה רשום בפרוטוקול, משודר בערוץ הכנסת ואפשר למצוא דרך החיפוש. זה כבר, צריך לשתף אחר כך. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> אנחנו משתפים הרבה, כבר 15 שנה שאנחנו עוסקים בזה ביחד. תראו, צריך להגיד את זה ביושר, כן? אין הרבה מומחי COPD בארץ. אני חושב שבחדר הזה יש יותר מחצי ממומחי COPD בארץ. זה עצוב, אבל זה המצב. המומחים שעוסקים במחלה הזאת כעיסוק עיקרי שלהם, אנחנו בודדים. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> לא כל רופא ריאות יודע. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> כל רופא ריאות יודע לטפל ב-COPD. אני מדבר על מומחיות, כלומר עיסוק נוסף. הציר השלישי זה באמת אבחנה. ופה אנחנו באמת בבעיה קשה של אבחנת חסר. גם של אבחנת יתר מסוימת, אבל אני חושב שאבחנת החסר בעייתית יותר. זמינות הספירומטריה, ביצוע ספירומטריה, התגמול הנכון לספירומטריה מעבר למכונים. היכולת להגיע, הפניה למכוני ספירומטריה היא בעייתית. וסך הכול הבדיקה לאבחנת COPD היא בדיקה נורא פשוטה. אפשר להתווכח אם היא לוקח דקה או עשר דקות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> מכשיר ספירומטריה הוא לא כזה, זה מזוודה קטנה, לא כזאת כבדה. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> משהו כמו 1,000 דולר הוא עולה, בסך הכול. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> זה לא בעיה. אם בדיקה שנעשית בזמן בקהילה יכולה לאתר ואז אפשר להתאים את הטיפול למטופל, זה יחסוך מיליונים. והעיקר יחסוך סבל. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> חד משמעית. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> הנה, יהודה היה מאובחן, כל השנים היה רשום בתיק שהוא מעשן כבד. ואף אחד לא הפנה אותו לבדיקת ספירומטר פשוטה. יש מורחבת, יש פשוטה. פשוטה אפשר לעשות בכל בדיקה. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> חד משמעית. לא צריך בדיקה מורכבת בשביל לאבחן COPD. לא צריך. הבדיקה הפשוטה מספיקה. הדבר הרביעי, שאני חושב שהוא קשור וקשור גם למה שציינת זה הנושא של הטיפול. אנחנו מתמקדים בשיקום, כי שיקום אין או אין מספיק או בעייתי. אבל צריך לזכור, הטיפול התרופתי ב-COPD מוריד התלקחויות. אם אנחנו מצליחים להביא לזה שמטופלים יקבלו את הטיפול ויש גם טיפולים חדשים ויקבלו את החיסונים, ויש גם חיסונים חדשים שלצערי חלקם לא בסל. אגב, חיסון לדלקת ריאות, לא משנה, זה שם לא מדויק, אבל ניתן מעל גיל 65 ואם אתה חולה COPD וגילך מתחת לגיל 65 אתה לא זכאי לו. כלומר, יש פה כל מיני עיוותים עם המחלה הזאת שמשתפרים. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> חולי אסטמה לא מקבלים? << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> לא. חולים מתחת לגיל 65 חולים כרוניים לא זכאים לפרזנר, שזה התחליף של הפרמובקס. יש חיסון RSV שהוא חיסון חדש שנדון עכשיו בוועדת הסל. גם שם מדברים רק על נושא הגיל ופחות על נושא מחלות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> לא, הוסיפו בשנה שעברה הרחיבו טווח גילאים זכאות ל-RSV. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> לתינוקות, כן. כי RSV פוגעת בקצוות הגיל. שוב, זה דברים שוועדת הסל, וועדת הסל, אני מוכרח להגיד בשנים האחרונות יש לה קשב אלינו, לאיגוד הריאות ולאנשים שעוסקים ב-COPD באופן חלקי. כמובן לא כל מה שאנחנו רוצים אנחנו מקבלים וזה בסדר, זה טבעי. אבל הנושא של הטיפול בעצם קשור מאוד לאבחנה. כי אם נאבחן מוקדם ונטפל התרופות הקיימות מורידות התלקחויות ומורידות אשפוזים. והם, יחד עם השיקום מורידות לטווח הארוך עלויות. כלומר, יש פה משהו שהוא בהחלט הורדת סבל, אבל גם בהחלט הורדת עלויות יחד איתו. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> גם למערכת, מערכת הבריאות ומערכת כלכלית. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> בהחלט. הנקודה הנוספת, יש לי כובע נוסף, אני גם מנהל מחלקה פנימית בהדסה. ואני פוגש, שוב, באופן טבעי המחלקה שלי קצת יותר מודעת ממחלקות פנימיות אחרות לנושא של COPD. אנחנו פוגשים חולי COPD רבים שהמפגש הראשון שלהם, כמו שהוזכר על ידי יהודה, נכון? הוא דרך אשפוז עם התלקחות. אשפוז עם התלקחות זה משבר גם כלכלי אבל גם אישי. זה אירוע קשה. זה אירוע, הסיכוי למשל לפתח התקף לב ב-30 הימים אחרי התלקחות עולה פי 10 מאשר בלעדיו. כלומר, אלו אירועים שמניעתם היא קריטית לחייהם של חולי COPD וכמו שהוזכר, הם גם מביאים להידרדרות. אז מניעת האשפוזים, ושוב, בגלל זה כל כך כואב לנו על השיקום. השיקום הוכח כמוריד אשפוזים. אז הטיפול התרופתי גם הוכח, אבל אותו יש לנו. השיקום גם הוכח כמוריד אשפוזים ואותו אין לנו. ושם באמת העניין הכלכלי הוא משמעותי. אני חושב, אגב, שההערכה הכלכלית שהוזכרה היא הערכת חסר. בעיניי יש הרבה יותר, גם דרך מחלות אחרות. יש עבודות שמראות שחולי COPD, גם אם יש להם מחלות אחרות, הם יותר מתאשפזים ממי שאין לו COPD מהמחלות האחרות שלהם. כלומר, יש פה איזה שהיא אינטראקציה שהיא ברורה. כמו שהזכרתי, התלקחות מביאה ליותר אירועי לב, ליותר אירועי שבץ. היא גם מביאה איתה מחלות אחרות. וכל הדברים, החיסונים, הטיפולים, הרבה מהם נועדו לטובת המטרה הזאת. אני רוצה להזכיר את מה שאת הזכרת בשיחה בינינו לגבי הנושא של אחות מתאמת, שאני חושב שזה רעיון מצוין. כלומר, הרבה מהמשימות והדברים שאנחנו מדברים עליהם אני חושב שאם יהיה במרפאות מישהו שמוגדר כאחות מתאם נשימה, ולא חסר, אנחנו מדברים היום על סקירה מוקדמת לסרטן ריאה. אנחנו מדברים היום על טיפול ואבחון של COPD. ואם יהיה, שוב, אפשר להגדיר את התקינה המדויקת, עד כמה המרפאות יכוסו על ידי כל אחות. אבל גורם שזה תפקידו, לזהות את חולי הנשימה. לתאם איתם את האבחנה, לתאם איתם את המשך המערך, אני חושב שזה יכול מאוד לשפר. וזה משהו מעשי. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ולסייע לתאם תורים. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> גם לסייע לתאם תורים. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> בן אדם לפעמים מתייאש, הוא מתקשר, נותנים לו הפניה - - - << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> הרבה פעמים היום הפתרון אפליקציות גם. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> לעוד שמונה-תשעה חודשים הוא מוותר. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> נכון. והרבה פעמים הפתרון היום הוא אפליקציות ומחשוב. וצריך לזכור שהרבה מהמטופלים שלנו ב-COPD מתקשים עם מחשוב. כלומר, אולי בעוד 30-40 שנה בני ה-70-80 כבר יהיו יותר בעלי יכולת. אבל בני 70-80 היום מאוד מתקשים להתמודד עם אפליקציות, להתמודד עם מחשבים ועם קביעת תורים כזו. ומענה אנושי הוא סופר חשוב ומאוד יכול לעזור. אני חושב שזה באמת כיוון מעשי. בעצם אנחנו, אני עוסק כבר הרבה שנים בשאלה איך אנחנו משפרים את הטיפול ב-COPD. אנחנו תמיד עכשיו בשנים האחרונות חושבים על פתרונות מעשיים. דברים שאפשר לעשות בפועל. ואני חושב שהטיפול ב-COPD כן התקדם. אבל אם לא נאבחן את המטופל זה לא יעזור לנו. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אני יכולה לשאול אותך שאלה? אני מניחה, יש לי את התשובה, אבל אני רוצה להשמיע את השאלה שתשמיע את התשובה. אתה אומר שחסרים מכונים לשיקום ריאות. מה הסיבה שחסרים? בגלל שאין מקום, אין מספיק מומחים שיכולים לעשות, פיזיותרפיסטים נשימתיים? או תעריף ועלות הטיפול יש בעיה איתו? או הערכה ותמחור? << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> הסיבה היא כספית, חד משמעית. זה הולך כך: קופות החולים שכבר משנת 2011 מקבלות מימון, באמת גדול לעשות שיקום, החליטו שהם לא עושים מכונים מחוץ לבתי החולים. ממש בשנה האחרונה עדכן אותי ד"ר סחר יש התחלה של מכונים של קופות החולים בצפון. אבל בגדול עד לאחרונה היה רק בבתי החולים. בתי החולים עצמם לא מעוניינים בזה, כי זה לא רווחי. בתי החולים היום, כמו שאתם יודעים, מתמודדים עם עניינים כלכליים כל הזמן. אני בא מבית חולים הדסה. העניין הכלכלי בעשור האחרון הוא מאוד נוכח. בית החולים הדסה לא מעוניין להשקיע הרבה בשיקום. יש קצת, אבל לא מעוניין להשקיע בזה הרבה, כי זה לא רווחי לבית החולים. התעריף שמשרד הבריאות קבע, אני לא בדיוק בקיא בשאלה מי קבע, התעריף שנקבע לשיקום הוא נמוך. התשלום לפיזיותרפיסט שעושה שיקום הוא נמוך. כלומר, גם פיזיותרפיסטים יש להם עניין לעשות הרבה דברים אחרים שזה לא שיקום ריאות. בכלל, פיזיותרפיה של ריאות, תקן אותי אם אני טועה, היא פחות פופולרית בקרב פיזיותרפיסטים מפיזיותרפיה אחרת. הרבה פחות פופולרית אפילו. ואין תגמול נכון לפיזיותרפיה נשימתית. ואין תגמול נכון למי שעושה שיקום ואין תגמול נכון למכון שעושה שיקום. וקופות החולים גם הגיעו למסקנה שגם להם לא כדאי להקים מכוני שיקום, שזה, אגב, בעיניי טעות כלכלית גם. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אז מה, אחר כך נשלם מיליארד וחצי שקלים. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> בדיוק. זה טעות כלכלית גם. אבל התשובות שאני מקבל לפעמים טוב, זה כיס אחר. וחבל. זה הכיס של כולנו. והנקודה באמת שבסוף בעצם אין באמת אינסנטיב כלכלי לעשות שיקום כמו שצריך. ואני כבר לא מדבר על מה שכרמלה ביקשה, אני מדבר אפילו על ה-24 טיפולים שהם הזכאות הרשומה בסל למטופלי COPD. כשאנחנו מדברים על ניצול כמו שאמרנו של כ-20% בסך הכול. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה פרופ' צבי. ד"ר אריאל רוקח, יושב-ראש חברה רפואית למניעה וגמילה מעישון. << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> הזכירו את זה קודם, אבל בעצם בלי עישון לא היה COPD. קרוב ל-90% מחולי ה-COPD הם מעשנים. זאת אומרת, לו לא היה עישון היינו מורידים בין 80% ל-90% מהחולים. וזה הבסיס והדבר הכי חשוב זה מניעה. אם מסתכלים על מדינת ישראל, אחוזי העישון באוכלוסייה הבוגרת הם 20%. ולמרות החוקים המתקדמים והמיסים וההסברה והניסיונות ב-20 השנה האחרונות לא הצלחנו לרדת מה-20%. בארצות הברית, לדוגמה, זה רק 13% מהאוכלוסייה הבוגרת. בישראל זה עומד על 20% ואנחנו לא מצליחים להוריד את זה. גם כאן, אם אנחנו נתמודד עם זה הרווח והפירות יהיו עוד 20, 30, 40 שנה. זה לא יפתור את הבעיה עכשיו. אני חושב שנורא חשוב להתייחס גם לזה. כי אם אנחנו נתמודד עם זה, אם ייאכפו החוקים. יש בישראל חוקים נהדרים, אבל אף אחד לא אוכף אותם. כל מי שהולך לחתונות, לאירועים, רואה אנשים מעשנים ואין פקחים שנותנים דוחות. בתחנות אוטובוס, בתחנות רכבת, אנשים מעשנים, אף אחד לא נותן דוחות. ילדים בני 10, 11, 12, הולכים לחנות, קונים סיגריות, מוכרים להם את זה למרות שיש חוק שאוסר את זה. זאת אומרת, האכיפה היא גרועה מאוד. בעקבות זה אנחנו לא מצליחים להתמודד עם הבעיה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> - - - של הפקחים הם מאוד נמוכים והדרישות, לא קל להתקבל, גם אין הרבה שרוצים מועמדים וגם התשלום הוא לא מעודד. << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> נכון. לכן הבסיס הוא, אם אנחנו רוצים למנוע לעתיד, הבסיס הוא מניעת עישון. מניעת פרסומות, שגם כאן למרות שיש חוקים אז החברות מוצאות את הדרך, דרך כל האפליקציות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ד"ר אריאל, האם אתה יודע שבמדינות אחרות למשל כשמופיע ציור, אזהרה, עם צילום של איבר שנפגע מעישון, האם זה עוצר? << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> עבודות מדעיות מראות שזה מונע בעיקר התחלה של עישון אצל צעירים. אם מישהו כבר מעשן כבר 30-40 שנה כנראה שזה לא מה שיגרום לו להפסיק. אבל אם ילד בן 12 יראה תמונת זוועה, כנראה שזה מפחית. במדינת ישראל זה אמור להיכנס, דרך אגב, בעוד כמה חודשים על כל חפיסות הסיגריות אמורות להיות תמונות של חולים, של אזהרות. כן, של אזהרות לא רק באותיות, אלא אזהרות בתמונות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ונשים וילדים, כן, כן. << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> אני מקווה שהכניסה של זה תעזור. אמור להיכנס חוק שלא ימכרו יותר בדיוטי פרי בחינם בלי מיסים, אבל גם זה נדחה ועוד פעם נדחה. וגם איסור פרסום בעיתונים. כל פעם דוחים את זה. כל הדברים האלה, כל דבר כזה הוא קטן, אבל כל הדברים האלה ביחד אם הם יפחיתו משמעותית את היקפי העישון אז ברור שבטווח ארוך אנחנו נעזור. מעבר לזה שהפחתה או מניעת עישון היא חשובה, הטיפול הכי חשוב ב-COPD, אנחנו מלמדים את הסטודנטים ואת הרופאים, זה בעצם הפסקת עישון, גמילה מעישון. אמנם בסל יש לנו סדנאות, אבל גם כאן, זה לא מספיק. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> סדנאות אתם עושים פרטי או קופת חולים, כספקים של קופות? << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> רוב הסדנאות נעשות בקופת חולים, במימון סל הבריאות. אבל גם כאן, רק - - - << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> משרד הבריאות מעביר, משפה את קופות החולים על הסדנאות האלה. << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> נכון. אבל גם כאן, רק כ-2% מהמעשנים הפעילים הולכים לסדנאות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> רק 2%? ו-2% האלה שמגיעים לסדנה, האם מנחה ממליץ ומפנה אותם לבצע ספירומטריה? << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> אנחנו עכשיו בשנים האחרונות מעודדים אותם. אני בעצמי רופא ריאות ואני עכשיו לא מזמן התמניתי ליושב-ראש החברה הרפואית למניעה וגמילה מעישון. ואנחנו כן הפצנו לכל מדריכי הקבוצות גם על גילוי מוקדם באמצעות C.T של סרטן ריאות. גם את הנושא של ספירומטריה ואנחנו ננסה כמה שיותר לעודד את כולם. כי זאת באמת הדרך שלנו להגיע לאנשים. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> כל הספקים שמעבירים סדנאות לאורח חיים בריא וגמילה מעישון בקופות החולים, אם תהיה להם כבר מודעות להפנות לבדיקות COPD, בנוסף אנחנו נשמע עוד מעט את ד"ר יעל. אבל גם להוסיף, לתת הכשרות מיוחדות לרופאי משפחה. זה הכול סביב אחיות ורופאי משפחה בקהילה, שיש להם מגע ישיר והם רואים יותר מטופלים בעיניים. << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> בהחלט, אין ספק. אבל כמו שאמרו, אם לרופא משפחה יש בין שבע דקות לעשר דקות לראות חולה זה פחות או יותר הזמן שלוקח לעשות את הבדיקה. והוא גם לא מקבל על זה תגמול. אז אין לו אינסנטיב לעשות את זה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אבל להפנות, לתת הפניה. << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> להפנות בוודאי שכן. וגם אולי שיהיו עוד צוותים במרפאות שילמדו היטב לעשות את הבדיקה בצורה טובה. זה בהחלט יעזור. עכשיו עוד, אני רוצה להדגיש שאנשים שנתנו את ההרצאה הראשונית ואת הסקירה על המחקר, אז הוא אמר בשנה מתים 3,000 אנשים מ-COPD. כולנו הקשבנו. אבל בואו ננסה לחשוב, מאז התחלת המלחמה ב-7 באוקטובר מתו מ-COPD בערך 8,000 בני אדם, פי ארבע ממה שנהרגו ונרצחו במלחמה הנוראית הזאת. וכמו שנאמר, אם תלכו החוצה אז באמת 2% עד 10% בכלל יידעו מה זה COPD. לא יודעים את זה. יותר אנשים מתים מ-COPD ממה שבתאונות דרכים, ממעשי רצח, מהרבה מאוד דברים אחרים. וככה זה עובד. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> סליחה, האם יש מידע כמה אנשים התחילו אנשים או בכמה עלה רכישות סיגריות בזמן המלחמה? כי אני הייתי במילואים ואני ראיתי כמה חברים שלי מעשנים. כמה זה משפיע? << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> יש כמה עבודות קטנות של קופות שהראו שהרבה אנשים שהפסיקו לעשן חזרו לעשן. וגם באמת בגלל הסטרס של המלחמה אחרים הגבירו את העישון. אין מספרים מאוד מדויקים, אבל כן יש כאלה שאומרים שמ-20% באוכלוסייה הכללית אנחנו אולי עכשיו כבר 22% באוכלוסייה הכללית. שזה כן משמעותי. קרוב למיליון וחצי אזרחים במדינת ישראל הם מעשנים באופן קבוע מהאוכלוסייה הבוגרת וזו כמות עצומה. לכן הצפי הוא שיש כ-300, 400 או אולי 1,000 יותר חולי COPD. צריך להזכיר לכולם, מדינת ישראל מרוויחה הרבה מהעישון. המיסים על עישון המדינה מקבלת מעל שבעה מיליארד שקלים מיסים. מה מזה מופנה לטובת גמילה, מניעה, הסברה? חלק קטן מאוד. אנחנו כאן אמרנו כמה הנטל גבוה, כמיליארד שקלים, לדעתנו זה אפילו יותר, אולי מיליארד וחצי, של המחלה הזאת. אבל כמה מפנים לאכיפה, למניעה, להסברה? חלקיקי פרומיל מהדבר הזה. אני בטוח שאם ניתן על זה דגש והמערכת הציבורית תחליט שהיא משקיעה הרבה יותר במניעה הפירות יהיו בטווח רחוק. לכן אנשים לא כל כך מתלהבים, כי הם רוצים לראות תוצאות מיד. אם שר או איש פוליטיקאי רוצה להראות הצלחות, הוא רוצה להראות הצלחה בשנה הקרובה. לא שאולי עוד 20 שנה תהיה הצלחה ואז מישהו אחר יתהדר בזה. אבל אם חושבים לעומק, אז באמת המניעה זה הכי חשוב. והמלחמה בנגע העישון. לדוגמה, בני נוער מתחילים לעשן סיגריות אלקטרוניות שהן שער כניסה לעישון בכמויות גדולות. ועכשיו עם חוק ההסדרים עלולים אפילו להפחית את המיסוי על זה, כי חברות הטבק אומרות אתם רואים, זה פחות מסוכן מסיגריות, אז למה לשלם מיסים כמו לסיגריות? אבל זה שער כניסה וזה באמת אסון אם חס וחלילה יורידו את המיסים ויחשפו עוד בני נוער לנגע הזה שבהמשך הם יהפכו למעשנים ועוד 20-30 שנה הם יהיו חולי ה-COPD שיגיעו ויתאשפזו. והיכולת שלנו כן לעצור את זה עכשיו. אז זה מאוד חשוב. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה רבה ד"ר אריאל. ד"ר יעל ליבני גילרמן, יושבת-ראש האיגוד לרפואת משפחה. כל אחד נגע ברופא משפחה ונשמח לשמוע אותך. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> קודם כל אני באמת שמחה על הדיון הזה. זה דיון סופר חשוב ותודה על היוזמה. אמרתם דברים, אני באמת חותמת פחות או יותר על כל מילה. נאמרו כמה דברים על רפואת הקהילה. אני רוצה שנייה לתת את הזווית שלנו ואת המשמעות מהצד שלנו. קודם כל, דיברתם על זה שחצי מרופאי ה-COPD יושבים פה בחדר. צריך לזכור שרוב מטופלי ה-COPD מטופלים ברפואת המשפחה. אצל רופאי ורופאות משפחה. רוב האבחנות, נכון שהרבה מאוד מהפעמים ההתלקחויות מגיעים לאבחנה באשפוז. אבל הרבה מאוד מהפעמים מגיעים לאבחנה דרך הקהילה, דרך תסמינים בקהילה. זה לגמרי נמצא על השולחן שלנו. זה גם נכנס לתוך הסילבוס של ההתמחות ברפואת משפחה, במובן שמתמחים שהתחילו התמחות בארבע-חמש שנים האחרונות מחויבים לעשות סדנאות גם של ספירומטריה, פענוח ספירומטריה, סדנה של איך להשתמש נכון במשאפים מתוך הבנה שזאת מחלה שאנחנו לגמרי אלה שצריכים לטפל בזה. גם צריך להגיד פה מילה טובה על משרד הבריאות ועל הקופות, מבחינת ההרשאות שלנו. זה לא ככה בכל העולם. אנחנו כרופאי ורופאות משפחה יכולים לרשום ולטפל בכל סוגי המשאפים ולתת טיפול מיטבי למטופלים שלנו. זה נכון שיש בעיה של מודעות גם בקרב המטופלים ושל נגישות בקרב הדברים שאנחנו צריכים כדי לבצע את האבחנה. למשל ביצוע ספירומטריות, הפניה למכונים של שיקום ריאות. אלה הפערים. אבל אין ספק שזה נמצא אצלנו וזה שלנו ואנחנו גם עושים את זה. ועושים את זה יותר ויותר. צריך לזכור שלא כל מי שמטפל ברפואת משפחה בקהילה עבר את ההכשרות, כי לא כולם מומחים ברפואת משפחה וגם את זה צריך להגיד. דיברתם על מדידה. רפואת משפחה היא מקצוע מאוד רחב. אנחנו מתעסקים פחות או יותר בכל. החל ממניעה, הפסקת עישון נמצאת אצלנו. למשל ריאיון מוטיבציוני, שזאת הדרך אחת המוכחות ביותר להוביל אנשים לשינוי התנהגותי, כולל הפסקת עישון. זה משהו שנלמד אצלנו והוא חלק מתורת ההפעלה שלנו. ואנחנו מדברים הרבה על מניעה, על בדיקות סקר, על חיסונים. אלה דברים שנמצאים על השולחן שלנו. אבל גם מחלות מסוגים שונים. אנחנו מטפלים גם ב-COPD, אבל גם במחלות לב וגם במחלות עצם וגם בדיכאון וחרדה וגם במחלות חריפות. גם בדלקת גרון וגם בדלקת ריאות וגם ב-UTI. וצריך לנווט בתוך כל הדברים האלה. כשאתם אומרים מדידה צריך תמיד לחשוב האם המדידה הזאת היא מדידה נכונה. האם היא מקדמת טיפול נכון. האם היא עוזרת לי לדייק את הזמן המועט שיש לי עם המטופל לטובת הבריאות שלו. לכן צריך להיזהר במדידות ולדייק אותן שיהיו מדידות נכונות. דיברתם על הקשר בין עישון ל-COPD. תרגיל פשוט בלוגיקה – אין ספק שכמעט כל חולי ה-COPD הם מעשנים בעולם המערבי. צריך לזכור שלא כל מי שמעשן יש לו COPD ולא בטוח שזה המדד שדרכו, זה לא מוכח, שצריך כל מעשן לשלוח לספירומטריה. אנחנו צריכים לדייק את מי אנחנו שולחים ואת מי לא. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> לא, ד"ר יעל, כשבא אלייך מטופל, לא משנה, עם כאב בגב. וכשאת נכנסת לתיק שלו את רואה שהוא מעשן, זה בוער לך משהו, יש איזה נורה כזאת, מיד את רואה? << אורח >> יעל פיילס: << אורח >> קודם כל אני רואה אם הוא מעשן או לא מעשן. דבר שני, אני מכירה את המטופלים שלי, אז אני בדרך כלל כבר שאלתי אותו בעבר אם הוא מעשן או לא מעשן. בחלק מהביקורים אני גם אשאל אותו על העישון ואני אציע לו להפסיק לעשן. אני אשאל אותו אם הוא חשב על זה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ואיך את יודעת באיזה שלב צריך להפנות אותו לבדיקת ספירומטריה? << אורח >> יעל פיילס: << אורח >> אני שואלת על תסמינים. האם יש קוצר נשימה, האם יש שיעול? אני מנצלת הזדמנויות. כשמטופל מגיע אליי עם מחלה ויראלית חולפת. נגיד מגיע בגלל שפעת או בגלל דלקת חולפת של דרכי הנשימה העליונות – זה זמן מעולה למשל לדבר על הפסקת עישון ולשאול על תסמינים בין מפגשים. ואם יש חשד או בבדיקה הגופנית שלו או בתסמינים שהוא מתאר לי בין לבין, אז בוודאי שאני שולחת אותו. זה התפקיד שלי. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ואם לא לחכות לתסמינים. מידי פעם פשוט לכל המעשנים להמליץ לבוא לבדיקת סקר כזאת? << אורח >> יעל פיילס: << אורח >> המחקר לא תומך בבדיקת סקר של ספירומטריה נכון להיום. אולי בעוד 10 שנים נגיד דברים אחרים. אבל היום ספירומטריה לא מוגדרת כבדיקת סקר למעשנים. זה כן אומר שאם מישהו מעשן אני צריכה כרופאה להיות עם יד על הדופק ולחפש את התסמינים באופן יזום ולא לחכות שהוא יבוא אליי עם התסמינים. זה כן. אבל האם זה בדיקת סקר? לא. אני כן חושבת שאפשר לחבר בין אנשים שמפנים אותם לבדיקות ועליהם להחיל שאלון של תסמינים. במקרים האלה שבהם שאלון של תסמינים מעלה חשד ל-COPD בוודאי לעשות גם ספירומטריה. אבל אנחנו צריכים לדייק את ההתערבויות הרפואיות שלנו למי שצריך אותו. כדי למנוע ניצול לא נכון של משאבי בריאות, שהם גם הזמן שלנו וגם זמינות של ספירומטריה, דרך אגב. אנחנו מדברים על זה שספירומטריה היא לא זמינה. אני לא רוצה לסתום את מכוני הספירומטריה באנשים שלא צריכים אותם. זה ניצול נכון של משאבי בריאות. אני חושבת שגם על זה אנחנו צריכים לחשוב. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> אני רוצה להגיב על זה שנייה. זה נכון שמחקרים הראו שלעשות ספירומטריה כבדיקת סקר לכל המעשנים לא הוכח כ-cost effective. הבעיה היא זיהוי הסימפטומים. ופה אנחנו צריכים לזכור שהחולה בכלל או המטופל או הנבדק המעשן בכלל לא מתלונן על הסימפטומים. ממש צריך לחפש ולהוציא את זה ממנו. כי הוא משתעל והוא אומר 'מה, אני משתעל בגלל שאני מעשן'. אבל יש לו COPD עם עם תפקודי ריאות של 40%. << אורח >> יעל פיילס: << אורח >> ד"ר בר שי, אני מסכימה איתך במיליון אחוז. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> צריך לחפש, זה מה שאני אומר. << אורח >> יעל פיילס: << אורח >> אמרתי שאני צריכה לחפש באופן יזום. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> כן, כן, רק חיזקתי דברים שלך, הכול בסדר. << אורח >> יעל פיילס: << אורח >> ועוד זה מחזיר אותנו גם לדיון על מודעות ועל חינוך גם של הציבור. שאם אני מעשנת ואני משתעלת, אז אני צריכה שיקפוץ לי רגע, זה לא בסדר שאני משתעלת. זה לא דבר סביר, זה לא דבר תקין, אני צריכה לפנות לרופאת המשפחה שלי. אז יש פה גם עבודה של מודעות ואנחנו מאוד נשמח להיות חלק בתכנון של מהלך, של קמפיין של משרד הבריאות. אני חושבת שזה מאוד חשוב. כי המודעות לתסמינים צריכה להיות גם אצל המטופלים וגם אצלנו בקהילה הרפואית וזה חשוב. אני רוצה עוד מילה אחת לגבי הפסקת עישון. אחת התחנות של התחלת עישון במדינת ישראל ולדעתי אחת הסיבות שאנחנו כל כך גבוהים זה שירות בצה"ל. לא יודעת למי מכם יש ילדים שמשרתים, בעיקר בשירותים קרביים, העישון בצה"ל הוא משהו שמאוד קשה להתמודד איתו. הוא נמצא, הוא קיים, הוא נוכח. וצריך לחשוב איך נותנים שם תמיכה למודעות, להפחתה או אפילו הפסקה של עישון. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> נשאל את משרד הבריאות אם כמו שאתם משפים את קופות החולים האם יש לכם קשר עם משרד הביטחון להעברת סדנאות לגמילה מעישון. פרופ' יבגני מרזון, בבקשה. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> תודה רבה. באמת אני רוצה לחזק את דבריה של יעל. אני פרופ' יבגני מרזון, אני נציג של קופת חולים לאומית ואני מסכים לגמרי. המדד לרוב המדדים אנחנו לא מתעסקים באיכות. מדד איכות זה כלי מאוד חשוב, אבל לצערי בזמן אחרון הוא מכלי הפך למטרה. זה שאנחנו נכניס עוד מדד אחד זה לא ישפר את המטופלים. מה שצריך ואם אנחנו רוצים לעשות התערבות יזומה ואחד מהכלים הכי מוכחים להתערבות זה מבחן תמיכה. ובהחלט פה אני חושב שמשרד הבריאות יכול לתת איזה שהוא מבחן תמיכה. קודם כל לאיתור מוקדם. ופה מאוד חשוב להקים רשמים של אנשים עם COPD, שאנחנו צריכים באמת לקחת ולדעת גם מה שאתה אמרת, לגבי דיוק האבחנה. האם יש אבחנות נכונות, כמה אנשים שמקבלים טיפול במשאפים אין להם אבחנה של COPD? כמה אנשים שעשו להם ספירומטריה ויש הוכחות שיש להם מחלה, אבל אין להם אבחנה? זה התהליך שאנחנו צריכים לעשות בתוך הקופות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> יכול להיות שאין מחלה. שמבריאים ממחלת COPD? << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> לא, לא. יש אנשים שעשו להם, שלחו אותם לבדיקה. בבדיקה יש באמת הוכחות, יש מחלה, אבל אין אבחנה, לא כתוב בתיק. לכן כשרופא פותח את התיק הרפואי הממוחשב הוא לא רואה את זה. זה לא קופץ לו לעין. לכן אחד מהדברים זה רפואה יזומה. זה מאוד חשוב לעשות את זה. דיוק של האבחנה, פעולות יזומות. יש חולים עם COPD ויש חולים עם COPD. יש מטופלים של חולים עם COPD שבסך הכול הם יכולים להיות מה שנקרא ברפואה ראשונית. לקבל טיפול אצל יעל ויש אנשים שחייבים להגיע לאיכילוב לאמיר, כי אלה אנשים שונים. יש אנשים שבאמת יש להם גם תוספת של מחלות. אני רופא סכרת ואני יודע איך טיפול ל-COPD, כשמטופל מקבל סטרואידים משפיע על איזון סוכר שלו. ואז פה אני רואה באמת קפיצות של הסוכר ואני יודע מה צריך לעשות. להפסיק לו סטרואידים ואז הוא יחמיר את ה-COPD או להיפך. אנחנו צריכים באמת לעשות סטרטיפיקציה של החולים. לדעת את מדד סיכון. וזה לדעתי הכי חשוב. זה משרד הבריאות חייב לעשות. בעצם על זה שיתנו, אולי באמת יבנו מבחן תמיכה למטופלים מורכבים, לדירוג אנשים שבעצם יכולים להחמיר. וברוך השם, במדינת ישראל מאגרי המידע שקיימים בקופות החולים, יחד עם בתי החולים, אנחנו יכולים לבנות באמת התערבות פרו אקטיבית מאוד רחבה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה רבה פרופ' יבגני מלאומית. פרופ' אורי ונד ממכבי שירותי בריאות. << אורח >> אורי ונד: << אורח >> שמי אורי ונד, אני לא פרופסור, אני רופא, דוקטור. רופא ריאות. תודה רבה חברת הכנסת ולעמותה על ההזמנה והעלאת הנושא החשוב לדיון ולכל המשתתפים. אני באמת יועץ תחום ריאות של שירותי בריאות מכבי. אני אתחיל רגע, שאלה שעלתה פה. מנתונים של מדד הבריאות של ישראל של השנה החולפת לגבי עישון, בסקר של מכבי מ-31 בדצמבר, 30% מהמעשנים הגבירו את כמות העישון בשנה האחרונה ו-11% מהאנשים שהפסיקו לעשן לתקופה ממושכת חזרו לעשן. ואני מניח שזה משקף את רוב הארץ. אז זה נתונים טיפה מחוץ לדיון. אני חושב שכרופא ריאות, כמטפל ומלווה של מטופלים, מה שמאוד בולט ב-10-15 שנים האחרונות שיש טיפולים מאוד יעילים. זה ממש מהפכה בתחום שקיימת. אבל להנגיש את זה למטופלים עצמם, זה האתגר הגדול. ויש דברים שנעשים ברמה מקומית או ברמה של קופות החולים. יש הנגשה של ספירומטריה שרופא משפחה עושים בחלק מהמקומות, קיבלו הדרכה וציוד כדי לעשות אותם. יש הכשרה שגם ד"ר יעל ציינה של רופאים בקהילה לטפל נכון, להדריך איך להשתמש במשאפים. אבל שוב, אלה מטופלים מורכבים. הם דורשים את כוח האדם, את הזמן. וכוח אדם רב מקצועי. זה דורש רוקחים שיודעים לעשות את ההדרכה. הם עושים את זה כרגע, אבל כאשר רוקח יש לו תור ואנשים שצובאים עליו לתת את ההדרכה של 5-10 דקות איך נכון להשתמש במשאף. כי זה לא כדור שבולעים כמו כל השאר. הוא עושה את זה, אבל הוא מתמודד עם הלחצים. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אם תהיה אחות במרפאה שיודעת גם לתאם טיפול וגם לעשות הדרכה של שימוש באותו משאף, זה יסייע, זה יחסוך זמן עבודה של הרופא ויסייע והמטופל יקבל הדרכה. וזה מגביר את האחוז שהוא כן ישתמש במשאף. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> אחות או עוזר רופא. יש עכשיו תפקיד רפואי, נכון, זה בהחלט מאוד חשוב. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> גם את הספירומטריה אפשר לעשות בצורה הזאת. אין שום סיבה. טכנולוג רפואי יכול לעשות ספירומטריה בכל מרפאה גדולה. אין סיבה שלא. << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> אבל החסר הוא בכמה דרגות. זה לא רק רופאים, זה גם אחיות וזה גם טכנולוגים רפואיים וזה גם פיזיותרפיסטים וזה גם אנשים מתחום בריאות הנפש שצריכים לתת את התמיכה הזאת וזה גם אדמיניסטרציה שצריכה לנהל את העניין הזה. ואלה דברים שנעשים, אבל צריך לחזק אותם ברמה של מדיניות לאומית ולא מספיק, בטח לא ברמה מקומית וגם לא ברמה של הקופות. אם יש לי דקה, בכובע השני שלי אני מנהל מכון ריאות בברזילי. יש לי שני דברים להגיד. אחד לגבי מכון שיקום ריאות. ד"ר בר שי היה קודמי בתפקיד והקים את מכון שיקום ריאות בברזילי. בית החולים שלי סופג הפסדים כתוצאה מהמכון הזה. זה שירות הפסדי כבר שבע שנים. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> בגלל שלא מפנים לשם מטופלים או בגלל התעריף? << אורח >> אורי ונד: << אורח >> הבעיה העיקרית היא התעריף. יש בעיה מסוימת של הפניה, אבל הבעיה המרכזית היא התקצוב. כרגע אנחנו גם בכיוון של התייעלות כלכלית. אבל האתגר השני זה באמת לגייס מטפלים. אני צריך כרגע שני פיזיותרפיסטים, אחרת אין לי איך להפעיל ב-1 בפברואר את המכון. זאת אומרת, חסר לי גם כוח אדם. גם אם אני אצליח, גם אם אני מתייעל כלכלית זה עדיין חלק שחסר. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> איפה עוברים הכשרה כדי לעבוד במכון שיקום ריאות? << אורח >> אורי ונד: << אורח >> זה צריך להיות פיזיותרפיסט שעבר השתלמות נוספת בשיקום ריאות. אין הרבה כאלה ורובם מעדיפים לעבוד בשוק הפרטי. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> איפה מלמדים בארץ? << אורח >> אורי ונד: << אורח >> יש בהרבה מקומות. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> יש הכשרות מטעם העמותה לפיזיותרפיה אם אני לא טועה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> יש. << אורח >> אריאל רוקח: << אורח >> אני רק אגיד לדוגמה, בשערי צדק יש לנו את אחד ממכוני השיקום הגדולים. יש לנו שטח אחרי הצהריים, יש פיזיותרפיסטים, אבל כשאני מציע להם לעבוד אחרי הצהריים אז הם אומרים בשביל מה לי להישאר לעבוד פה? אם אני עובד באופן פרטי אני מרוויח פי שלוש, פי ארבע יותר. ולכן אין להם את האינסנטיב לעשות עוד קבוצות אחרי הצהריים, למרות שאפשר היה להוסיף בקלות עוד עשר קבוצות. אם התגמול להם ולמערכת היה יותר גבוה, אז בטוח שהיה אפשר להגדיל את השיקום משמעותית. << אורח >> אורי ונד: << אורח >> נגיעה אחרונה אני אגיד כרופא ומנהל מכון שעובד בפריפריה, קצת על רפואת בתי חולים. הפערים האלה באבחון מאוחר ובהנגשת טיפול קיימים בכל הארץ, הם בטח יותר מודגשים בפריפריה, מהרבה סיבות של חסר. אני אתן מספר אחד של רפואת בתי חולים. היום מתמחים ברפואת ריאות בארץ בשנים האחרונות יש פריחה של התחום. אני מעריך שבארץ יש היום בערך 35 מתמחים בתחום רפואת ריאות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ויש מספיק תקנים? << אורח >> אורי ונד: << אורח >> הבעיה היא לא רק תקנים. בפריפריה, כשאני שם קו אשדוד ודרומה, זאת אומרת יותר מחצי מדינה דרומה או צפונית מחיפה, יש שלושה מתוך המתמחים האלה. סורוקה היו שנתיים בלי מתמחה ברפואת ריאות לא כי לא היה תקן, כי אין אנשים. זה צריך להיות ברמה הרבה יותר גבוהה להביא מטפלים לפריפריה כדי לתת את השירות הזה למטופלים. זה אתגר לאומי מסוג אחר, אבל אני אשמח שהוא גם יהיה על השולחן. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> יש גם בעיה של תקנים, אבל הבעיה בפריפריה היא יותר בעיה של כוח אדם. << אורח >> קריאה: << אורח >> ולכן למכון ריאות למשל בזיו ובגליל - - - << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> אין מנהל מכון ריאות בזיו. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> יש הכי קרוב בזבולון, של קופת חולים כללית שהם בהתחייבויות. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> לא, בזיו כיום אין מנהל מכון ריאה. הם לא הצליחו לגייס אף אחד. בפוריה לאחרונה אני חושב שכן. נכון? עכשיו יש. עכשיו נפתח, כן. << אורח >> פנינה שלו: << אורח >> מנהל מחלקה פנימית. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> מנהל מחלקה פנימית שעוסק גם בזה. << אורח >> פנינה שלו: << אורח >> בצפון המצב עגום עוד יותר. << אורח >> אורי ונד: << אורח >> בצפון הרחוק, מעבר לחיפה כמובן. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה רבה ד"ר אורי. ד"ר רתם לוי, מנהלת מחלקת סל שירותים, שירותי בריאות כללית. << אורח >> רתם לוי: << אורח >> אני לא אחזור על כל מה שאמרו, אני מסכימה עם כל מה שנאמר פה. אני בעוונותיי גם רופאת משפחה במעלות. אז כן, אין רופא ריאות לא בנהריה ולא בצפת. יש בזבולון ובאמת באזור שלי לפחות הכללית לקחה את הנושא של שיקום ריאות בידיים ופתחו היום בארבעה, אם אני לא טועה, מכוני פיזיותרפיה של הקהילה, הרגילים. קבוצות של שיקום ריאות וגם ליחידים. זה עובד יפה ויש תורים וזה פתאום יש איזה שהיא תנופה כזאת של האפשרויות האלה. אני כן אגיד שיש קושי מאוד גדול להכניס עוד מדדי איכות שלא באים יחד עם איזה שהיא תורה שאמורה לנהל את העניין עם תקנים, עם יכולת של אחיות, מזכירות. זה נורא קל להגיד 'טוב, אז עכשיו נמדוד משהו'. אבל אם זה לא בא עם איזה שהיא משאית מאחורה שמאפשרת את זה, אז זה מייצר סיטואציה מאוד מתסכלת למטפלים ולא ממש עוזר הרבה למטופלים. זאת אומרת, זה מייצר בעיקר תסכול. אני חושבת שאם כבר לחשוב על משהו אולי זה פחות, מדידה זה דבר טוב וגם המערכות ממוחשבות ואני חושבת שאפשר היום להוציא מידע בצורה מאוד יפה. אני חושבת שצריך לחשוב באמת על מה שדיברו פה, על הרצף הטיפולי, על המערך שנמצא סביב המטופל. בכללית עושים את זה במחלות אחרות לא מעט. מאוד משתדלים. אבל שוב, ברמת התקנים והאפשרויות שיש היום בקהילה זה הרבה פעמים, זה מצרך יקר שהרבה פעמים קשה מאוד לייצר אותו. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה ד"ר רתם לוי. יש לי שאלה לקופות החולים. האם זה יעזור לכם בקשר שלכם עם המבוטחים דרך מערכת ממוחשבת לשלוח הודעות S.M.S למטופלים מעשנים, למלא איזה סקר כזה, שאלון. לבדוק אם יש להם תסמינים. האם זה יסייע לאבחן? אם יש תסמינים. כמו ששולחים סקר, אחרי כל ביקור סקר שביעות רצון. לעשות מבצע כזה, פעם בשנה לשלוח למבוטחים מעשנים סקר כזה, לבדוק אם יש לו תסמינים. אם יש לו תסמינים, בסיכון, נא תפנה לרופא משפחה או נא תפנה לאחות מתאמת אם יש כזאת. אני חושבת שאם לקופת חולים יש כסף ומשאבים לשלוח אחרי כל ביקור כמעט סקר שביעות רצון עבור השירות אפשר לשלוח גם סקר תסמינים למבוטחים מעשנים. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> סליחה, כל קשר עם מטופל הוא מבורך. השאלה מה אנחנו עושים עם הסקר הזה. זה פה צריך באמת לשקול לאן יגיעו התוצאות של הסקר הזה, מה אנחנו נעשה עם זה. איך אנחנו נבנה תוכנית התערבות. לשלוח סתם סקר הוא בסדר, אבל זה לא יתרום הרבה. בעצם אנחנו צריכים לבנות תוכנית התערבות מנוהלת, עם רצף תפעול, עם שילוב של כל הגורמים. שצריכה באמת לעזור לנו אחר כך לבנות איזה הוא מערך שיטפל. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> מי שצריך לעסוק ברפואה מונעת בכל קופת חולים, צריכה להיות פונקציה שעוסקת ברפואה מונעת, שמרכזת, שמקדמת בריאות. זה הפונקציה צריכה לקבל את התוצאות של הסקר. << אורח >> רתם לוי: << אורח >> אם אני יכולה להגיד, אנחנו בכללית, אני חושבת שראיתם את המודעות, אבל יש היום מערך ממוחשב מאוד מעמיק של רפואה פרו אקטיבית. שמביא בעצם לרופא המשפחה ונותן לו ביד את ההמלצות לחולה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> מצוין. אצל מי יש, למי יש גישה? << אורח >> רתם לוי: << אורח >> לכל רופא משפחה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> כל רופא משפחה? << אורח >> רתם לוי: << אורח >> לכל רופאי המשפחה יש היום. זה נפרס בכל הארץ. אתה מקבל בעצם מידע שהוא רלוונטי למטופל שלך, שנכנס באותו רגע. אתה גם יכול לשבת ונתנו זמן לרפואה פרו אקטיבית לשבת בשקט, כשאין לך מטופלים, ולעבור על רשימות. על מטופלים שמהערכת חושבת שהם הכי נגיד לא מאוזנים וצריך עכשיו. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> זה קיים בכל הקופות? << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> וממה שאתם מרגישים, לפחות בכללית, מה עושים עם הרשימות האלה בתחום COPD? << אורח >> רתם לוי: << אורח >> זה לא רשימות. זה היופי של הדבר הזה. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> אז מה זה? << אורח >> רתם לוי: << אורח >> רשימות היו כבר שנים. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> אף אחד לא נגע בהן. << אורח >> רתם לוי: << אורח >> לא מיצו אותם. לא, זה לא שלא נגעו בהם, אבל הם מוצו. עושים איתם הרבה, אבל הם מוצו. פה הכלי הזה יושב בעצם על התיק הרפואי. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> רק כשהוא בא אלייך. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> את מדברת על סיפיי, אוקיי. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> זה רק כשהוא מגיע אליך. << אורח >> רתם לוי: << אורח >> יש שתי אפשרויות. יש את האפשרות שהמטופל מגיע אליך ואז לפחות כל המידע הזה שיש בתיק, הבדיקות שהוא עשה, הספירומטריה שהוא עשה לפני שנה אפילו, אצל מי הוא היה. עוברים איזה שהוא עיבוד מאוד רציני עם אלגוריתם מאוד כבר מאחוריו וכל פעם מכניסים עוד נושא. היום יש סכרת, השמנה. לדעתי COPD הוא בקנה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה. << אורח >> רתם לוי: << אורח >> זה בהחלט בידיים שלנו, אבל זה צריך להיות - - - << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> הנושא של שימוש ב-AI לאיתור מטופלים באמת בסיכון הוא מאוד מבורך וחשוב וגם פה. אבל עוד פעם, צריך לזכור שכל הדבר הזה, מה שעושים אנחנו, ואנחנו משקיעים. אני אחד שמפתחים את הכלים האלה אצלנו בלאומית ואנחנו כן עוסקים בזה. אבל עדיין אנחנו צריכים, זו השקעה מאוד גדולה וצריך לזה תקציבים. משרד הבריאות צריך באמת לתקצב את זה ולתת עזרה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אם זה קיים בכללית. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> כללית זה עולם אחר. זה מאפיה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אני חושבת שאפשר לפתח גם בקופות אחרות. תודה. בואו נשמע את ד"ר יצחק פרברוב, סגן מנהל רפואי מחוז קופת חולים מאוחדת. << אורח >> יצחק פרברוב: << אורח >> שלום ותודה על ההזדמנות. באמת הנושא הזה הוא מאוד חשוב ובאמת יש תת אבחון, כמו שנאמר פה. אנחנו במחוז ירושלים במאוחדת וגם במאוחדת בכלל עושים כמה התערבויות כרגע ב-COPD. זה מאוד במודעות שלנו. החל מלטייב את הרשם שהוא לא מטויב, גם מבחינת המספרים וגם מבחינת האבחנות עצמן. אצלנו במחוז כעת הולך להתחיל פיילוט של שתי מרפאות במערב העיר ושתי מרפאות במזרח העיר, ששם הבעיה עוד יותר גדולה מבחינת שיעור העישון. העישון באוכלוסייה. בעצם לקחת את הרשימות של הרשם, תעודות זהות, ולבדוק באמת האם יש להם COPD, להזמין אותם וכו'. ולהכניס מכשירי ספירומטריה למרפאות האלה ולהתחיל לעשות בדיקות ספירומטריה במרפאות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> הוספתם למשל לאחרונה מכשירי ספירומטריה? << אורח >> יצחק פרברוב: << אורח >> זה בתוכנית. זה עוד לא התווסף, אבל זה הולך להיות בפיילוט במרפאות האלה שנבחרו במחוז ירושלים. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> מי יפעיל את הספירומטריה? << אורח >> יצחק פרברוב: << אורח >> כנראה שאחיות יוכשרו לכך או צוות. אני לא יודע להגיד בדיוק מי כרגע, אבל יוכשרו אנשים מתאימים. עוד דבר שנעשה זה ברוקחות קלינית אצלנו בקופה באמת לעבור על אותו רשם ולראות אם המטופלים מקבלים את התרופות ל-COPD שמגיע להם. אלה דברים שאנחנו עושים בקופה. אני חושב שהעניין של התקנים ובאמת הפיזיותרפיסטים הנשימתיים הוא דבר, לא רק נשימתי, זו בעיה מאוד כואבת בכלל גם בשיקום שהוא לא ל-COPD או לא נשימתי, שיקום אחר שאנחנו צריכים לעשות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אז לאן אתם מפנים לשיקום? << אורח >> יצחק פרברוב: << אורח >> יש לנו את הפיזיותרפיסטים שלנו. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> כולל נשימתי? << אורח >> יצחק פרברוב: << אורח >> לא, אני מדבר כרגע, אם את שואלת על נשימתי אז אנחנו מפנים לבתי החולים. אבל יש לנו פיזיותרפיסטים שלנו, אלה שלא, אי אפשר, אין מספיק כוח אדם אז אנחנו מפנים לספקים שאנחנו עובדים איתם. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה רבה ד"ר יצחק. ד"ר רחל שירלי אליאס, מנהלת מחלקה לנהלים וסטנדרטים בקהילה. << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> אני רק אתייחס, דיברנו קודם על האבחנה, אז רציתי להזכיר את התוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה. התוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה זה פרויקט שאומץ על ידי משרד הבריאות והפך ב-2004 לתוכנית לאומית קבועה שפועלת בהובלת המכון הלאומי ובמימון של מועצת הבריאות, שזה גוף סטטוטורי מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנועד לייעץ לשר הבריאות. בעצם הוועדה למדדי איכות בקהילה, המטרה שלה היא לקיים מדידה מתמשכת ודינמית של איכות שירותי המניעה, האבחון, הריפוי והשיקום שניתנים בקהילה ובתוך כך לספק מידע לקובעי המדיניות ולציבור בנושא איכות הטיפול. בפועל מה שקורה זה שהוועדה שיושבת בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטה העברית מכניסה מדדים כל שנה שנועדו למדוד את התפקוד של רפואת הקהילה בתחומים שונים. ב-2012 הוכנס המדד של ספירומטריה למדידה בקהילה. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> תדייקי אותו רק בבקשה, מה המדד? << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> המדד הוא ספירומטריה בקרב מטופלים שנמצאים בסיכון ל-COPD ובקרב מטופלים עם COPD, שביצעו ספירומטריה לפחות פעם אחת. הרבה מהם ביצעו הרבה יותר מפעם אחת. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> את יודעת מה המכנה? << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> מאז 2011. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> מה המכנה שם של המדד הזה? אני פשוט אדייק, אני הייתי היועץ של הוועדה על המדד הזה. המדד הזה הוא עקר לחלוטין, הוא עוקר על ידי הקופות. הוא לא שווה כלום. הוא לא שווה כלום. המכנה הוא מאוד נמוך. מספר האנשים שצריכים להפנות הוא ברמה נמוכה. << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> מה שאומר שבעצם יש ויכוח מקצועי בין איגוד רופאי הריאות לבין הוועדה. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> לא, לא. הוועדה נאלצה להתפשר בלחץ קופות החולים שהמכנה יהיה קטן, כדי שמספר החולים שיישלחו לספירומטריה יהיה כמה שיותר נמוך. מנהל מחוז באחת הקופות - - - << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> זה נורא. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> מנהל המחוז באחת הקופות סיפר לי כשיצא המדד הזה שכאשר יצא המדד הוא צלצל אישית לכל ששת החולים שעמדו בקריטריונים ושלח אותם לעשות ספירומטריה. במחוז. והגיע ל-100% עמידה. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> אני חושבת שנייה על המספרים, סליחה שאני מתפרצת. אבל אם ביחידה שלו יש נגיד 40 מטופלים עם אבחנה של COPD והוא רופא טוב, אז יכול להיות שזה באמת מספר האנשים לא עומדים במדד. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> לא, לא שלא עומדים. כאלה שצריכים לעמוד במדד מלכתחילה, בהגדרה. ההגדרה בעייתית. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> אני רק אומרת שאני לא בטוחה שמספרים כאלה נכונים. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> הדבר שאני אומר שהמדד הזה הוא לא כלי טוב לטיפול ב-COPD ועובדה שהוא קיים מאז 2012 והטיפול לא התקדם. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> או שאולי מדד הוא לא כלי לטיפול. << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> קודם כל אני אגיד שלפי המדד הזה ב-2012 כמות הספירומטריות שנעשו לאוכלוסיית היעד הייתה 40% בקופות. וכרגע, נכון ל-2024 היא עלתה ל-80%. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> המכנה קטן. מה המספרים? כמה? כמה זה 80%? << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> אנחנו יודעים שלקופות יש משקל גם כן בקביעת - - - << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> לא, כמה אנשים זה 80%? כמה אנשים עברו את המדד הזה? במסגרת המדד עברו. << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> אין לנו מספרים. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ראינו במחקר שהוצג לנו בתחילת הדיון שד"ר ברנע הציג לנו שרק 22% מהנבדקים אובחנו לראשונה במסגרת המחקר. הבדיקה, ספירומטריה. << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> אוקיי. אני מבינה בעצם שהטענה של האיגוד היא נגד הקריטריונים לבדיקה, לאבחנה. להפניה - - - << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> אחת הטענות, רק ספציפית על המדד הזה. לתלות במדד הזה כלי לאבחנה זה לא נכון. << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> אני אסביר למה המדד הזה הוא חשוב. כי המדד הזה מאוד מתמרץ את קופות החולים להגביר את הבדיקות. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> האם הוא ממריץ אתכם לעשות את זה, רופאי המשפחה? << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> באופן עקרוני, מדדי איכות בקהילה. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> מדדי איכות, הם שונאים מדדי איכות וזה מוכר וידוע. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> אבל למה? למה? << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> כי הם לא יעילים. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> כי מדד זה פנס שהוא גורם לי להתמקדות יתר במשהו ספציפי כשאני מנסה לטפל בחולה שיש לו הרבה דברים ואני צריכה לראות אותו באופן הוליסטי. ואנחנו צריכים לקדם בריאות שיש לה מרכיבים רבים ולשמור על זמן שמאפשר לנו שיקול דעת רפואי נכון כדי להתערב נכון עם המטופל הספציפי. אז מדדים יש להם ערך ויש להם מקום, בזהירות רבה. ואם הם לא מייצרים תנועה של יצירת תהליכים נכונים אז הם חסרי ערך. ואם הם באים למדוד את הרופא הבודד בקצה או את הרופאה הבודדת בקצה הם בשימוש לקוי והם הפכו לשימוש ככלי ניהולי לא רפואי. ואני חושבת שהמדדים בצורתם כיום בכמותם כיום, שמושתים כמעט כולם - - - << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> על סכרת. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> לא על סכרת. יש מדדים, כמעט כולם מושתים על הרופאים הראשוניים, על הרופאות והרופאים הראשוניים. זו מדידה לא נכונה ולא תקינה ומייצרת טכנוקרטיים. אי אפשר להכניס את כל רפואת המשפחה תחת מדדים. הניסיון לייצר רפואת משפחה טובה על ידי יצירת עשרות מדדים מייצרת רפואת משפחה פחות טובה. ולכן יש לי קושי עם עולם המדדים באופן עקרוני. אם מכניסים מדד צריך להכניס אותו בזהירות ובצורה נכונה. זה הכול. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> לפני 20 שנה, כשהתחילו את המדדים זה באמת היה כלי חשוב. אבל עכשיו זה הפך מכלי למטרה. אנחנו באמת, רופאי המשפחה, יושבים ובודקים, מחייבים אותנו לעשות. אני יודע איך עושים את הבדיקות האלה. אפילו שבאמת מתקשרת מזכירה למטופלים, לא אצלנו, לא בקופה שלנו. מתקשרת, תגיד לי כמה אתה שוקל כדי לדעת באמת את מדד ה-BMI או דברים כאלה שעכשיו באמת חשוב מאוד. זה חסר כל ערך לחלוטין. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> בנוער זה גם לא נכון רפואית. אם אתה מתקשר לנוער לשאול אותו כמה הוא שוקל, זה רפואית עוול. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> לכן אנחנו באמת מבזבזים על זה זמן, משאבים. בגלל שבאמת יהיו מדדים. מדדים הפכו להיות, באמת אנחנו כמו עגל הזהב. אנחנו משתחווים למדדים וזה לא נכון בכלל. אנחנו צריכים לטפל לא במדד ולא במחלה, אלא במטופל, כמו שאמרה יעל. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> אפשר להיעזר במדדים, בסדר? אני לא אומרת שמדידה אין לה ערך. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אז איך אנחנו תופסים את המחלה בזמן? אם בן אדם לא מגיע לקופת חולים כל שני וחמישי, הוא שנים לא עושה בדיקות ולא מגיע בכלל למרפאה. << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> בריאות ובטח ניהול של בריאות ראשוני זו עבודה מורכבת. Reaching out למטופלים על כל המחלות. וזה נכון גם למדידה של BMI וזה נכון להפסקת עישון וזה נכון למדידת לחץ דם. כל הדברים האלה אלה דברים שאנחנו צריכים שהמטופלים יבואו אלינו כדי שנעשה אותם. יש הרבה דרכים לעשות את זה, דרך להזמין מטופלים לבדיקות שגרתיות. דרך ההודעות שנשלחות בקופות החולים למדידות לפי המלצות לפי גיל וגורמי סיכון. אני חושבת למשל שלחשוב על שאלון או לחשוב על דברים שהם פרומט שיגרמו לאנשים להגיע לביקורת הם דברים נכונים. העלאת מודעות בציבור לאם אני מעשנת ומשתעלת בואי להיבדק אצל רופאת המשפחה כדי להעריך את הסיכון שלך, זה דבר נכון. אבל תמיד צריך לחשוב מה התהליך ומה חוו המטופל בקצה ולייעל את הזמן שלנו והמטופלים שלנו שינוצל היטב על בריאות מיטיבה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אני חושבת ששליחת הודעות זה מאסט בכלל שצריך להוסיף, להזמין. בן אדם למשל חמש שנים לא הגיע למרפאה להזמין אותו שיגיע למרפאה שהוא שייך. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> הדיון אם כן או לא מדדי איכות זה דיון חשוב מאוד ואני מאוד מתחבר למה שאומרים, אני לא מבין בזה מספיק. אני רק רוצה להגיד שאם מסתכלים על מדדי האיכות הקיימים זו דוגמה נהדרת למדד איכות שלא השיג שום דבר. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> נכון, אני מסכים. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> וזה מה שאני מנסה להגיד. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> זה רק לא אומר שאין טעם במדדי איכות. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> לא, לא אמרתי. אני אומר, הדיון האם צריך או לא מדדי איכות הוא גדול עליי, אני לא מבין בזה. אבל מדד האיכות הזה, שאני מכיר אותו היטב, לא עשה שום דבר חיובי. אני לא זוכר שמישהו אי פעם התקשר למטופל ואמר לו בוא תעשה ספירומטריה. << אורח >> יבגני מרזון: << אורח >> אני מסכים איתך. יותר מזה, עשו על זה משאבים, עשו על זה כסף. בסופו של דבר העלות תועלת הייתה אפס. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> אנחנו מסכימים, רק מזווית אחרת. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> בואו נמשיך לשמוע את משרד הבריאות. << אורח >> רחל שירלי אליאס: << אורח >> אני אגיד בנוסף שגם במסגרת מדדי האיכות אנחנו מודדים את החיסון פנאומוקוק שמקבלים מטופלים, אמנם מעל גיל 65, בלי קשר למחלות. אבל זה גם כן משהו שדיברתם עליו בתור רפואה מונעת, בהקשר של חיסונים. וכמובן שיש מדד איכות שמודד את העישון של מטופל. וגם על זה יש מעקב. בנוגע לתמיכה בשיפור השירות, יש למשרד את המבחן המתכלל לקופות החולים, שמתמרץ את הקופות לשפר גם את האבחון וגם את הטיפול והנגשת רופא הריאות. מאז 2020, ותתקן אותי דינה אם אני טועה, ניגשה למבחן רק קופת חולים כללית וזכתה בכל שנה למימון בסדר גודל של מיליוני שקלים. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ויש לכם תמיכות לקופות חולים, אנחנו ביקשנו בדיון לפני חצי שנה, לפיתוח שיקום ריאות? << אורח >> ירון סחר: << אורח >> ראשית, אני מתנצל. המכתב בטעות לא נשלח ממני. אני לוקח אחריות מלאה על התקלה הזאת. קודם כל, כמה נתונים כלליים: אין לנו בדיוק נתונים מדויקים לגבי מספר חולי ה-COPD שצריכים, אבל לפי נתונים לא מלאים שאספנו מהקופות מספר הזכאים לשיקום נשימתי במסגרת הסל עומד היום על בערך כ-8,000 מטופלים, אולי יותר. שנת 2024 קיבלו כ-2,500. אני חייב להגיד שגם אותם 2,500 לא מיצו את הזכאות שלהם. בממוצע הם לא הלכו ל-24 טיפולים אלא עצרו ב-16, 18. זה השתנה קצת מהקופה. זה כמובן לא אומר שהם לא צריכים את ה-24. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אם מתים 3,000 אנשים כל שנה, למה רק 8,000 זכאים לשיקום? << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> בגלל שבשביל להיות זכאי לשיקום כיום צריך להיות ספירומטריה. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> נכון. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> זה מעוות, כן? כי היום אם מישהו אפילו אושפז עם COPD והספירומטריה שלו היא טיפה יותר טובה מאשר איזה ערך סף הוא לא זכאי. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אז צריך לבדוק קריטריונים לזכאות. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> בוודאי. אנחנו הגשנו לוועדת הסל, כמו שאמרתי, שלוש שנים ברציפות ולא הצלחנו לקבל. בגלל שהם אומרים הקופות ממילא לא נותנים למי שזכאי היום, אז אנחנו לא נעביר לו עוד כסף. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אנחנו צריכים לראות מה שטוב למטופלים. שיציל את החיים. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> חברים שלי רופאי הריאות יידעו להגיד יותר טוב. כן הייתה הרחבה בעשור האחרון של האינדיקציות בסל - - - << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> לחולים במחלות אחרות. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> נכון. ואני בהחלט חושב שיש מקום להמשיך בתהליך. אני מכיר את ההצעות שהועלו בפעמים הקודמות. לגבי הפיתוח של שירותי השיקום. אז במבחן התמיכה שיצא לקופות לשנת 2025 הייתה תמיכה ספציפית לבינוי הנדרש לצורך קיום של סדנאות שיקום ריאה. זה דורש מערכות חמצן. קופת חולים כללית בשניים מהמרכזים שהיא פתחה השנה, אחד בנצרת ואחד בטבריה, התקינה את התשתית הראויה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> זה חדש. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> זה חדש, מעכשיו. כל הקופות שגם יפעילו סדנאות במרכזים האלה יתומרצו לא רק על התשתית, אלא גם על התפעול. מעבר לזה, ואני אולי זה גם חלק ממה שאת אמרת שאת ראית, שיקום ריאות נכנס באפיק אחר במבחן התמיכה הזה כקוד שמזכה בתמיכה של המשרד על גידול בשימוש בו, גידול בשימוש של בין 60% ל-70%, תלוי באיזה אזור של הארץ. באופן כזה אני מקווה שאנחנו גם נתמוך בקופות ואולי גם בתעריפים שבסופו של דבר - - - << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> מתי פעם אחרונה נעשה תמחור של שיקום ריאות? << אורח >> ירון סחר: << אורח >> אני שאלתי את השאלה הזאת. אין לי כאן את הנתונים. התמחור להבנתי נעשה לא מזמן. אבל צריך להבדיל בין התמחור לכסף שמועבר בפועל, שהוא תולדה של הסכמים בין הקופות ובין נותני השירות. הרבה פעמים יש פערים משמעותיים מאוד וזה יכול גם להגביר בעצם את המאזן. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> כאילו קופה מוכנה לשלם X כסף, כאשר הטיפול עולה למי שמספק את הטיפול הרבה יותר. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> זה תוצאה של משא ומתן בין הקופה ובין נותן השירות. כי התעריפון של משרד הבריאות הוא לא תעריפון מינימום. הוא לא תעריפון מחייב במובן הזה ויש ממנו הנחות. ובהחלט יכול להיות שזה מה שעושה את ההבדל. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> כמה שהוא יהיה יותר גבוה נקודת המקסימום תהיה - - - << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> בוודאי. זה הרף שקובע. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> לא, זהו, שהוא לא קובע. יש כאן עוד סוגיות אחרות של תמחור שנוגעות לעובדה שחלק גדול מהסדנאות מבוצעות במסגרת ססיות, כטיפולים אחר הצהריים וזה באמת משפיע על ההשתכרות של הפיזיותרפיסט. זה נושא סבוך, אנחנו מנסים לראות איך אפשר לייעל את העסק הזה. במבחן של 2026 שאנחנו עכשיו עובדים עליו במרץ אנחנו רוצים לייצר פרק ספציפי לשיקום ריאה, שבו נבחן צעדים נוספים כמו תמיכה בהתקנת תשתיות גם במקומות קיימים ולא רק במרכזים שמוקמים כאת. אני מקווה שזה יקל על הקופות לשפר את הפריסה. כי כמו ששמענו מהקופות, רוב השירותים, זה גם היה המיפוי שלנו, ניתנים באמת בבתי חולים ולא בקהילה. אני חושב שזה באופן עקרוני מאוד לא נוח למטופלים שגם ככה מתקשים מאוד להתנייד. חניות בבתי חולים הרבה פעמים מרוחקות, ההליכה בתוך בתי חולים היא מאוד ממושכת. בסופו של דבר זה שירות שצריך להיות פרוס בקהילה, זמין ונגיש. אני מאוד מקווה שהצעדים האלה יישאו פרי. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ואם קופות החולים מקבלות תמיכה ממשרד הבריאות להקים באזורים, לפחות מכונים אזוריים, לא בכל מרפאה ובכל יישוב, אבל באזור. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> זה הרעיון. הם אמורים להגיש לנו בכל מבחן תמיכה בעצם תוכנית עבודה לאישורנו. אנחנו לא נאשר תמיכה במקום שיש בו כבר צפיפות רבה של מכונים. נקודה אחרונה חשובה, וזה גם החברים מאיגודי הריאות מכירים לא פחות טוב ממני, אולי יותר. על השולחן עכשיו נמצא חוזר של שיקום ריאות מרחוק. הוא נמצא ממש בשלבים הסופיים של התהליך. זה לא רלוונטי לחולים הקשים ביותר, המורכבים ביותר, אבל אני מקווה שזה כן יאפשר מענה לפחות חלקי לאחוז מסוים מהאוכלוסייה. ואני מקווה שכל הצעדים האלה ביחד ישפרו את המענה, כי צריך לשפר את המענה. אני חושב שעל זה אין מחלוקת סביב השולחן הזה. יתר על כן, אני גם באמת חושב שיש בעיה, יש בעיה של היענות של מטופלים. יש בעיה של הפניה. כי אם אני בדקתי זמני המתנה באופן חלקי, הצלחנו לקבל מאחת הקופות, זמני המתנה לא ארוכים. זה שהם לא ארוכים לא אומר שאין, שפשוט היצע הטיפולים כזה ואין ביקוש. זה אומר שכנראה הביקושים - - - ואנשים לא פונים או לא מופנים. יש אני חושב כמה וכמה חסמים שאנחנו צריכים לפצח במהלך המסלול הזה. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> מתחיל אפילו במודעות. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> במודעות. החל ממודעות של מטופל, דרך מודעות של רופאים במחלקות, דרך מודעות של רופאי משפחה. דרך נגישות לשירות בסביבת המגורים של מטופל דרך היבטים של רצף שנכנסו דרך אגב למבחן תמיכה בשיקום לא בהיבט של מבחן של שיקום ריאות דווקא, אלא בהיבט שיקומי רחב באיזה שהוא מודל שבא לתמרץ את הקופות לחזק מנגנונים של בניית רצף טיפול לאורך התהליך. נכון שמטרה ראשונית כאן לא הייתה דווקא שיקום ריאות. אני מאוד מקווה שזה יזלוג לכיוונים הללו, כי אין שום ספק שרצף בכלל בשיקום ושיקום ריאות ללא ספק, זה נקודת כשל משמעותית מאוד. המעבר בין השלבים והנפילה לבקיעים האלה שנוצרים זה ללא ספק נקודה קריטית. << אורח >> אמיר בר שי: << אורח >> כן. אבל שיקום הריאות, כשאתה מכליל אותו בתוך סל השיקום, בוודאי בתקופה שאנחנו חיים בה בישראל, הוא מתגמד. הוא בטל בשישים. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> יהיה עכשיו סעיף ספציפי במבחן שהוא יהיה ייעודי לזה. ברגע שננסה לסיים את העבודה אני אשמח לקבל פידבק ונמשיך בקשר. << אורח >> דפנה מקובר: << אורח >> אני אשמח רגע אם אפשר. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> כן, אנחנו לקראת סיום, ממש דקה. כן. << אורח >> דפנה מקובר: << אורח >> רק ממש, כי אנחנו שומעים פה המון הצעות והמון נושאים. אני חושבת שבסוף הקריאה שלנו לתוך הדבר הזה, וזה גם מה שאמרתי, זה רגע להסתכל על זה כאיזה שהיא תוכנית לאומית. רגע להסתכל על כל הנושאים ולבחון אותם ולפרק אותם ולראות איך אנחנו מטפלים בזה נקודה נקודה. נשמח להיות בקשר ובאמת לטפל. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אבל יש תוכנית. כן? יש תוכנית. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> לגבי שיקום יש תוכנית, בהחלט יש תוכנית. ואת מדברת על COPD בכלל. << אורח >> דפנה מקובר: << אורח >> אני מסתכלת על COPD. כי בעצם אני חושבת שהבסיס, דיברנו, מודעות, יש פה המון עבודה שצריכה ויכולה להיעשות ובסופו של דבר להיטיב עם המדינה. כן? זאת אומרת, לכולם פה אינטרס ברור. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> ד"ר ירון, סיימת? << אורח >> ירון סחר: << אורח >> תודה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> דינה, יש לך משהו להוסיף? << אורח >> דינה צ'רנו: << אורח >> ירון די כיסה את הכול. אני דינה צ'רנו, פיקוח על קופות חולים במשרד הבריאות. מה שקודם ירון התייחס, מה שהוועדה לדעתי אמרה או ירון, לא זוכרת כבר מי, לגבי מבחן התמיכה המתכלל שרק כללית ניגשה. המבחן המתכלל תוקצב לפני שש, עוד מעט שבע שנים, בסכום של 150 מיליון שקלים. הוא מכסה בערך 30 תחומים. הסכום הזה לא השתנה ולא הוצמד ולא גדל, כך שברור שלאורך השנים למעשה הסכום הצטמצם. הקופות ניגשות שם למגוון גדול של תחומים. זה שזה לא נמצא שם בתמיכה זה לא אומר שקופות לא מבצעות. זה אומר שהן פשוט נתמכות בתחומים אחרים. ההעברה של הסכומים האלה למבחן של השיקום אמורה להגדיל באמת את הפעילות ואנחנו מקווים ומצפים שזה יקרה. << אורח >> ירון סחר: << אורח >> ולמקד את הפעילות בתחום שיקום, כי הפעם הקופות לא ניגשות להמון סעיפים, אלא מספר סעיפים מצומצם. לכן ממוקד הרבה יותר. << אורח >> צבי פרידלנדר: << אורח >> וכן יש תחושה שאגף השיקום הגביר את הפעילות הזאת ואני חושב שזה דבר מאוד מבורך, שאגף שיקום לקח את נושא תחום הריאות והתחיל לדבר עליו לפחות. אני חושב שזו באמת התקדמות מבורכת. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה רבה. חשוב לפני שאני מסכמת את הדיון לשמוע הצגה של משרד האוצר, היא נמצאת בזום. אפשר להעלות אותה ולשמוע התייחסות לנושא. << אורח >> יעל פיילס: << אורח >> אני יעל פיילס, אני מאגף תקציבים. דבר ראשון תודה על הדיון, זה דיון חשוב. כמו שאמרו גם נציגי משרד הבריאות, קיים מבחן תמיכה לקופות החולים שעוסק בנושא ה-COPD. יש גם את מבחן התמיכה בעצם שקשור לשיקום הריאות. שניהם מבחנים חשובים שאמורים להגדיל בעצם ולייחס חשיבות לנושא הזה. כאמור, אנחנו מתנהלים מול התעדופים של משרד הבריאות בהתאם למגבלות התקציב הנתונות. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> יעל, את שמעת את הנתונים של המצגת שהוצגה בתחילת הדיון, שחשוב להשקיע ברפואה מונעת כי אם לא מטפלים במחלה ולא מאבחנים את המחלה זה עולה למדינה הרבה יותר כסף. גם הוצאות עבור מטופל וגם בני משפחה שנאלצים לעזוב את העבודה כדי לטפל בחולה בבית. אז האם יש לכם תוכנית והמדיניות שלכם להשקיע ברפואה מונעת. האם נראה את זה בתקציב החדש שעכשיו נדון? << אורח >> יעל פיילס: << אורח >> באמת סיימנו דיוני תקציב לפני מספר שבועות עם משרד הבריאות. הושקעו מיליוני שקלים ברפואה מונעת. לגבי התייחסות נוספת ל-COPD בפרט למבחני התמיכה אני לא מכירה דרישה תקציבית של משרד הבריאות. כמובן שאם יהיה להם דרישות נוספות ננהל איתם שיח מקצועי בהתאם לסדרי עדיפויות שלהם ומגבלות התקציב. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> יש שאלות למשרד האוצר? תודה רבה יעל. << אורח >> יעל פיילס: << אורח >> תודה. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> אנחנו צריכים לשנות תפיסה שלנו בכלל במערכת הבריאות ולהשקיע לא בטיפול, אלא יותר ברפואה מונעת. זה בכל התחומים, גם בריאות וגם בהשמנה, כל תחום שניקח חייבים להשקיע בהסברה, העלאת מודעות. גם בקרב מטופלים וגם בקרב צוותים רפואיים. רפואה ראשונית ואחיות שמבצעות בדיקות ורואות את המטופלים יום יום ונוגעות במטופלים עצמם. מישהו עוד רוצה להגיד משהו לפני שאני מסכמת? אם לא, אני אסכם. כן ד"ר יעל? << אורח >> יעל ליבני גילרמן: << אורח >> אני רק אגיד, פשוט אמרת איזה משהו מתכלל, אז אולי זה מקום להזכיר את סבסוד של סל מוצרים שאם כבר מסבסדים סל מוצרים אז כדאי לסבסד סל מוצרים שמעודד בריאות. הערת צד. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> כן ד"ר יצחק. << אורח >> יצחק פרברוב: << אורח >> משפט אחד, זה עניין של אשפוזי הבית. גם כאשר מטופלים משתחררים יש אפשרות אצלנו במאוחדת להמשיך את הטיפול בבית לעוד מספר שבועות כדי לאזן עוד את המטופל כדי למנוע את האשפוז הבא שלו. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> זה ביחידות המשך טיפול. << אורח >> יצחק פרברוב: << אורח >> המשך טיפול, גם מטופלים שהם עכשיו עם החרפה אקוטית של COPD ויציבים נשימתית וכו' יכולים לעשות את הטיפול בבית, במסגרת אשפוז בית אקוטי או בשחרור מבית החולים לעשות תוכנית של איזון סימפטומים. << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> תודה רבה, זה נרשם לפרוטוקול. אני מסכמת את הישיבה בנושא דיון מהיר תת אבחון מחלת COPD בישראל והשלכותיה הבריאותיות והכלכליות. הוועדה מבקשת להודות לכל המשתתפים בדיון. הוועדה שבה על קריאתה למשרד הבריאות והאוצר, יש להשקיע ברפואה מונעת ובאבחון מוקדם של מחלות על מנת למנוע אשפוזים ותחלואה קשה ובסופו של דבר מטילים נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות והמערכת הכלכלית בישראל. הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות לפעול בכל הכלים העומדים לרשותם למיגור עישון בישראל. להכשרת רופאים ראשוניים, לאתר בשלב מוקדם תסמינים של מחלת ה-COPD ולהנחות את קופות החולים לייצר כלים טכנולוגיים שיכולים לסייע לרופאים בקהילה לזהות את אותם המבוטחים שנמצאים בקבוצת סיכון לחלות במחלה ובמידת הצורך לתמרץ את הקופות לעשות כן. להגביר מודעות אודות המחלה ודרכי טיפול בקרב המבוטחים ובמיוחד בקרב אלה שיש להם פוטנציאל לפתח את המחלה, דוגמת המעשנים. לשפר את הנגשת הבדיקות ספירומטריה בקהילה עבור המטופלים ולהרחיב את הקריטריונים לזכאות לבדיקה. לפעול לשיפור הרצף הטיפולי של המטופל בין אשפוז לקהילה. לבחון הוספת תקנים לאחיות מתאמות ברפואה בקהילה. לפעול יחד עם משרד האוצר להעלאת התמחור לשיקום ריאות בישראל לצד הוספת שירות למבחני תמיכה לשנת 2026, אם זה לא מאוחר. להעביר לוועדת הבריאות בכנסת את הנתונים שנדרשו במסגרת דיון שהתקיים בוועדה בנושא שיקום ריאות שביקשנו לפני חצי שנה וטרם הועברו אלינו, על אף הזמן הארוך שכבר חלף. שוב, תודה רבה לכולם. אנחנו נמשיך לעקוב אחרי הנושא. << סיום >> הישיבה ננעלה בשעה 13:10. << סיום >>