פרוטוקול ועדה

הכנסת העשרים-וחמש מושב רביעי פרוטוקול מס' 414 מישיבת ועדת הבריאות יום ראשון, כ"ח בשבט התשפ"ו (15 בפברואר 2026), שעה 13:30 סדר היום: << הצח >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון] << הצח >> נכחו: חברי הוועדה: לימור סון הר מלך – היו"ר יונתן מישרקי – מ"מ היו"ר טטיאנה מזרסקי חברי הכנסת: יצחק פינדרוס מוזמנים: אורלי מלכה – מנהלת אגף בכיר אג"ת, משרד הבריאות תמר יוסף – עו"ד, לשכה משפטית, משרד האוצר דניאל פדון – רכז בריאות באגף תקציבים, משרד האוצר שלי לוי – מרכז מחקר ומידע, כנסת יובל אדר – משנה למנכ"ל, המרכז הרפואי הדסה רועי כפיר – אגף כלכלה, המרכז הרפואי הדסה פרופ' ענת אנגל – מנכ"ל, המרכז הרפואי וולפסון פרופ' אוהד הוכמן – מנכ"ל, המרכז הרפואי בני ציון נדב חן – מנכ"ל, בית החולים לניאדו אילן סופר – סמנכ"ל, המרכז הרפואי שיבא תל השומר יפעת פרץ מולינס – רו"ח, מנהלת כספים, המרכז הרפואי שמיר-אסף הרופא שלמה פשקוס – סגן מנהלת ביה"ח לכספים וכלכלה, רמב"ם נועה פרסטר – רו"ח, סמנכ"לית כספים, אסותא אשדוד אלי לוי – רו"ח, סמנכ"ל כלכלה ופיתוח, חטיבת בתי החולים הממשלתיים ד"ר איב ביטון – יו"ר, שרן רפואה עד הבית ערן הכהן – סמנכ"ל וראש חטיבת כספים, שירותי בריאות כללית רקפת נאורי לוי – ראש אגף חשבונאות ומימון, שירותי בריאות כללית אור קיים – ראש אגף תקציבים, שירותי בריאות כללית מיכל קליבנסקי – מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות נטע יונה – מנהלת אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות שירי שלום – מנהלת אגף בקרה ורכש ש"ר, מאוחדת ייעוץ משפטי: נעה בן שבת מנהלת הוועדה: מיכל דיבנר כרמל רישום פרלמנטרי: עומר סלע, איטייפ רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות. << נושא >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון], מ/1924 << נושא >> << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> צוהריים טובים לכולם. היום יום ראשון, כ"ח בשבט. אני פותחת בסעדתיא דשמיא את המשך דיוני וועדת הבריאות בנושא מנגנון הקאפ. בשבוע שעבר התחלנו בצלילה לעומקם של הדברים. שמענו כאן את משרד הבריאות, את הנהלות בתי החולים ואת ראשי קופות החולים. התחלנו לשמוע על האתגרים, על הפערים ועל נקודות החיכוך המורכבות שבין הצדדים. היום אנחנו ממשיכים בדיוק מהנקודה שבה עצרנו. על סדר היום: 1. אנחנו נבקש את הדיווח על תוצאות תקרת הצריכה שביקשנו בוועדה הקודמת לרבות עיקרי הדו"ח הפיננסי של בתי החולים הכלליים הציבוריים, לרבות שיעור הנחות גרעונות בבתי החולים המוגדרים כלא יציבים פיננסית והכול בפילוח לפי בעלות. 2. סקירה על גירעונות קופות החולים. 3. פילוח של מיטות האשפוז הכלליות לפי המחוז. 4. פילוח של המיטות הפנימיות לפי המחוז. 5. מספר מיטות גריאטריות לפי המחוז. בנוסף לכך אנו נמשיך בסוגיות של תמחור תעריפי הבריאות, הגדרת בתי חולים ציבוריים כלליים וקביעת תקרות לשירות דיפרנציאלי ולשירות בריאות אחר. המטרה שלנו היא ברורה – להגיע להסדר שיעניק יציבות למערכת, יאפשר תכנון קדימה ובעיקר יבטיח שהמתח התקציבי לא יבוא על חשבון המטופלים. יש לנו חוב מהפעם האחרונה לד"ר איב ביטון, יושב-ראש שרן רפואה שלא הספיק לדבר בפעם הקודמת ואני מקפידה להשיב חובות אז בבקשה. << דובר >> איב ביטון: << דובר >> כמו ביום הכיפורים, אני פוטר אותך מכל חוב. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מחול, מחול, מחול. << דובר >> איב ביטון: << דובר >> שמי ד"ר איב ביטון. אני המייסד של שרן רפואה עד הבית. שרן הוקמה ב-2004 ומאז אנחנו עוסקים באשפוז בית לפני שמשרד הבריאות נכנס לתמונה והתחיל להעניק את הכספים הדרושים לקופות החולים כדי שייצרו את המבנה של אשפוז הבית. לפני כן אנחנו טיפלנו במאות אלפים. הדבר הזה הוא לא חדש, הוא לא דבר של השנים האחרונות והוא שינה בצורה מהותית את הטיפול באוכלוסייה המבוגרת במדינת ישראל. רוב השיח פה הוא על החיסכון שאשפוז הבית מייצר. אבל זאת לא הסיבה האמיתית מבחינתי. אני כרופא אומר לכם שאשפוז הבית חשוב מפני שהוא מטפל באוכלוסייה המבוגרת שלא יכולה להיות מטופלת בבתי חולים יותר מפני ששם הם או בטיפול לא אופטימלי או בסכנת חיים. אשפוז בית ולא חשוב מי יעשה את זה – אם זה יהיה בתי החולים, הקופות או חברות שעושות את זה – נותן לבן האדם המבוגר בחזרה את הטיפול הנכון ואת כבודו בביתו וזה הדבר החשוב. שרן מבצעת כ-50% מכלל אשפוזי הבית במדינת ישראל. אנחנו הגענו בשנים האחרונות לכל פינה במדינת ישראל – פריפריה ומרכז כבר לא היוו שום הבדל – וטיפלנו בחולים בגליל הרחוק, ברמת הגולן, בנגב, ביהודה ושומרון ובכל מקום. היכולת להגיע לכל אחד בכל מקום בפריפריה ובמרכז היא מאוד חשובה באשפוז הבית. אני רוצה להזכיר לכם שגם במרכז יש פריפריה של האוכלוסיה המבוגרת וגם אליה צריכים להגיע עם אשפוז הביתה. הדבר הנוסף שאני רציתי לציין הוא נושא הקאפ ודיברו פה על מדינות כמו פינלנד ודנמרק שגם שם יש קאפ. אבל קורה שם עוד דבר מאוד חשוב שצריך לקחת בחשבון. בתי החולים הגדולים שהכרנו באירופה הולכים ונהרסים שם. במקום זאת מוקמים בתי חולים יותר קטנים, יותר טכנולוגיים, עם יותר טיפול נמרץ, עם יותר ניתוחים ומסביב לבתי החולים המוגדרים הכפילו ושילשו את כמויות מיטות האשפוז אלא שהן בבית. אם רוצים להשוות, זה התהליך שקורה באירופה אבל הוא יקרה בכל העולם בגלל הזדקנות האוכלוסייה. אנו חושבים שצריכים להרחיב את נושא אשפוז הבית בגילים, להחיל אותו על גילים יותר צעירים ולהרחיב את האינדיקציות. אנחנו הוכחנו גם בתקופת הקורונה – ואנחנו טיפלנו ב-3,000 חולי קורונה קשים בבית – שאפשר לטפל גם בחולים עם מורכבות קלינית בבית והתוצאות הן מצוינות. זה אשפוז הבית ואני חשבתי שזה מאוד חשוב להאיר את הניסיון שלנו בנושא הזה. תודה רבה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> חשוב לי רק להוסיף גברתי יושבת-הראש, הוא דיבר על נושא מאוד חשוב ואני עדיין מדגיש את מה שביקשנו בישיבה הקודמת שבתוך החקיקה הזו יהיו גם מדדים שייקבעו את איכות הטיפול באשפוזי הבית. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> נכון, הקריטריונים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כדי שארגון כמו שרן שהוא באמת רציני ואיכותי שלא תיפול הרמה מהרמה הזו שאנחנו מכירים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, הקריטריונים זו סוגייה שאנחנו נוודא שהיא תהיה בפנים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> ועדכון מידע בתיק המטופל. זה טוב שניתן טיפול בבית, אבל שמי שמטפל בבית שיכיר את התיק הרפואי וגם יעביר את העדכונים ושייכנסו לתיק המטופל. << דובר >> איב ביטון: << דובר >> זה קורה היום. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> את מדברת על העדכונים שמתחוללים בתוך אשפוז הבית? << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כן. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> שהם ייכנסו לתיק המטופל. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> מיידית, כן. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> נקודה חשובה. בסדר גמור. אנחנו נעבור למשרד הבריאות. אורלי מלכה, מנהלת אגף בכיר בכלכלה. בבקשה אורלי. יש לכם מצגת. אני אשמח אם תתייחסו לנקודות שהצפנו בדיון הקודם והדיווח על התוצאות של הקאפ בנקודות שאני ביקשתי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הוועדה ביקשה מאיתנו להתייחס גם לנושא צמצום ההנחה והתעריפים ושאלה שאלות בנושא הזה. אנחנו נרחיב בהרחבה במצגת וחלק מהמענים כבר העברנו לפני כן. לעניין נושא הפנימיות והתוצאות של הפנימיות אמרנו שאנחנו נציג את זה בדיון על הפנימיות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בדיון נפרד. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> במידה ונצליח נשתדל השבוע להעביר את הנתונים. לעניין תוצאות הקאפ הקודם ונושא המיטות, אספנו את הנתונים ואנחנו מנסים לראות שהכול מסתדר. ננסה להעביר את זה עוד היום ואם לא אז לקראת הדיון הבא. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נתחיל? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, אפשר. (הצגת מצגת) << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו רוצים להציג כאן קצת יותר בהרחבה את הנושא של אסדרת עולם המחירים והממשק למול חוק ההתחשבנות. אנחנו נציג את הסקירה, את הרקע על תפיסת עולם המחירים ומה ההשפעה שלו על זמינות של שירותי בריאות. לעניין צמצום ההנחה אנחנו כן רוצים להדגיש ולומר כבר מעכשיו שהנושא נמצא בסמכות וועדת המחירים הבין-משותפת למשרדי הבריאות והאוצר. הנושא טרם הובא לדיון בפני הוועדה ואנחנו כגורמי מקצוע עוד נמצאים בשלב גיבוש ההמלצה ובסדר היום לוועדת המחירים. נציג כאן את הרקע ואת החשיבות של אסדרת הנושא. באופן כללי כשאנחנו מדברים על התחשבנות במערכת הבריאות בישראל היא מושפעת מכמה וכמה אלמנטים – יש את חוק הקאפ שמחוקק פה בכנסת אחת לכמה שנים, יש את מערך המחירים שמעוגן בחוק המחירים שהוא החוק שמכוחו מפקחים בישראל גם על לחם וחמאה וגם על שירותי בריאות. כללי התחשבנות שמעוגנים בנהלים ובחוזרים שונים שמוציא משרד הבריאות, הסכמים וולונטורים והנחות שגם הם מחוק הקאפ כי הוא הגדרת ברירת מחדל ובתוכו יש הגדרה למה מותר ומה אסור לעגן בהסכמים, ויש מנגנונים משיקים של התחשבנות מול ביטוח לאומי ומשרד הביטחון. אנחנו רוצים לדבר על הממשק בין חוק הקאפ לבין מערך המחירים. כמו שאמרנו בדיון הראשון והפותח, החוק הזה מאסדר את רוב הסביבה הכלכלית של בתי החולים בישראל. אם אנחנו מבחינה כלכלית רוצים לבחון מה המנגנונים שדרכם אפשר לממן ובעולם גם מממנים פעילות רפואית, אפשר להסתכל על זה כעל סוג של סקלה כאשר בקצה האחד יש 100% הכנסות ממכירה של שירותים רפואיים. בקצה הזה אנחנו מסתכלים על בית החולים כעל סוג של עסק או סוג של מפעל עסקי. זה מביא לנו הרבה מאוד יתרונות אבל גם חסרונות. חסרון אחד שזה מייצר לפעמים חוסר יציבות. בסוף בית חולים הוא לא לחלוטין עסק, הוא חלק מהתשתית הלאומית שלנו ויש בו גם עלויות קבועות שאי-אפשר להרשות לעצמנו שהן לא יהיו ממומנות לחלוטין. דבר שני, כאשר המשרדים כמו משרד הבריאות רוצה לקדם מדיניות זה אומר שהכלי העיקרי שלו יהיה אך ורק מחירים. מחירים הם לא תמיד כלי כלכלי שמותאם להכוונה של פעילות רפואית. לדוגמה אפשר להוציא הנחייה של ביצוע ניתוח בשבר ירך תוך איקס זמן, עם זאת מחירים הם לא תמיד הכלי הכי טוב לעשות את זה. אפשר להשתמש בזה אבל יש לזה מגבלות. היתרון של זה שאנחנו לא מציגים כאן הוא ייצור אחריות ברמה מאוד גבוהה לאותו גוף. אם אנחנו נלך לקצה השני של הסקלה אנחנו רואים שיש 100% תקצוב ישיר מהמדינה. אתם לא צריכים להסתמך על הכנסות ועל תקבולים ממכירה של השירות אלא מאיתנו המדינה. החיסרון הוא שזה קודם כל מנוון את התפקיד של קופת החולים שהוא מבחינתנו אחד מגורמי ההצלחה של מערכת הבריאות בישראל. העובדה שיש מבטח שהוא זה שמכווין את ההתנהגות של הספקים שלו מביאה לנו יותר בריאות תחת אותם שקלים. שתיים, כרגולטורים זה שם אותנו בסיכון מוסרי בגלל פערי המידע שקיימים בינינו לבין בתי החולים. אנחנו לעולם לא נדע ממש לתקצב בצורה מדויקת ונכונה כמו שמערך מחירים יכול לעשות ככל והוא מוחזק טוב. התמריץ הכלכלי כמובן שמתנוון. אם אתה מתוקצב התקציב שלך הוא הרבה יותר חלש מאשר הסתמכות על מערך של הכנסה ממחירים. לכן מבחינתנו היום אנחנו נמצאים בנקודה שהיא עדיפה על פני כל אחת מהקצוות הללו. היום יש לנו את סעיף 9 שקבוע בחוק הקאפ הקודם שמגדיר את מנגנון התקצוב אחרי הרבה מאוד שנים. הוא הגדיר בצורה מוסדרת, ידועה מראש ועם כללים שקופים את התקצוב והוא מהווה מתוך סך השירותים הרפואיים כ-12%. לעומת זאת, 88% מהכנסות בתי החולים למול שירותים רפואיים ממומנות באמצעות מנגנון של הכנסות ממכירת שירותים רפואיים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> פה חייבים לומר שייזרקו בתי חולים אם התערבת במכירת שירותים, בהסדרי בחירה ובכל מיני נושאים אחרים ששם גם מצאת איזשהן אנומליות במערכת. לכן אני לא בטוח שהאיזון הזה הוא איזון שהוא נכון במאה אחוז. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> דניאל פדון מאגף תקציבים. חבר הכנסת, יש עוד הרבה גורמים רגולטורים שמשפיעים על ההתנהלות. יש גם קביעה של סטנדרטים רפואיים ויש פיקוח ובקרה גם של משרד הבריאות וגם של גופים בין-לאומיים כמו ה-JCI שבודקים עמידה בכל מיני דברים. נכון שזה חלק ממכלול רחב של רגולציה שפועלת על בתי חולים אבל בהקשר של ההתחשבנות זה דווקא מייצג את התמונה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כמו שדניאל אמר זה ברמת הסביבה הכלכלית והתקבולים. זה לא ממצה את כל התמונה המלאה לעניין בתי חולים. נמשיך הלאה. נצלול לנושא ההנחה מהשקל הראשון שמעוגנת בחוק ונעשה סקירה עליה ועל ההתפתחות שלה. עד ל-2014 כל אחד מבתי החולים נתן באופן וולונטרי לחלוטין הנחות שונות. אלו הנחות שעוגנו בהסכמים וברמה מסוימת חלק מהן היו יותר רציונליות כלכלית וחלק פחות. מתן הנחה יכול להבטיח לך זרם של מטופלים אבל הוא לא בהכרח מבטיח שיום למחרת אתה יציב פיננסית. בקאפ של 2014 – מה שאנחנו קוראים לו צילום מצב – יצאה הנחייה שמקבעים את ההנחות ברמת כל אינטראקציה וברמת כל מפגש בין התחשבנות של בית חולים לקופת חולים. מה שעד לאותו רגע היה וולונטורי הפך להיות חובה סטטוטורית ועוגן בחוק הקאפ. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> היה בג"ץ באמצע על משהו? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ב-2014? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא היה בג"ץ ב-2014, אחר כך. נגיע גם לשם. אגב, הבג"ץ נדחה שלוש פעמים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אנחנו בביצוע ההנחות. קאפ 2017. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> רק סליחה, זה חוקק בתור חוק. הבג"ץ נדחה אבל פתאום שמו את זה בתור חוק, זה מוזר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כרונולוגית זה היה הפוך. קאפ 2017 היה מיצוע. לפני כן היה קיבוע של כל אחד ברמת האינטראקציה ונעשה המיצוע. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> המיצוע היה בפעם הראשונה שיישמו את זה. עשו את זה כדי למצע את ההנחות. זה היה ב-2014. אני פשוט מזקני הדור. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז מה היה הפעם הראשונה המיצוע? << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> בקאפ של 2014 למיטב זיכרוני. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו נמשיך אם זה בסדר? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בסדר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בקאפ ב-2017 ההנחה שנקבעה בחוק הייתה 18.5. בקאפ האחרון ב-2021 הכנסת חוקקה ההנחה גדלה ל-20% וכעת מה שאנחנו באים לבקש זה לבטל את הפער בין הברוטו לבין הנטו. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> הייתה גם החלטת ממשלה, כדאי להציג גם את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון, החלטת הממשלה שהייתה תשתית לחוק הקאפ שבמסגרתה יש את הסעיף בתוך החוק שמאפשר לעשות צמצומי הנחות למול מחירים. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> לא, הוא לא מאפשר. הוא קרא לחוקק חוק חדש כדי לצמצם את ההנחות ולהגיע לפער של פחות מ-8%. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה מה שאמרו לנו בוועדה אז. היית איתי פה בוועדה ואמרו לנו את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נציג בהמשך את הסקירה. יישור קו לעניין ברוטו נטו. בחוק הקאפ יש גם את הנחות האלפא וגם ההנחה מהשקל הראשון, מה שמייצר את ההתחשבנות ברוטו ונטו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כמה הנחה מהשקל הראשון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כרגע היא עומדת על 18.62. עד כאן ממעוף הציפור על סביבת התחשבנות של בתי החולים והתפתחות ההנחה. אנחנו רוצים להציג את מקומם של המחירים באופן כללי והשפעתם על זמינות של שירותים בתוך מערכת הבריאות. מבחינת מתודולוגיית וועדת מחירים, אנחנו רוצים שהמחיר יהיה שווה ככל הניתן לעלות בהתאם למתודולוגיה שנקבעה. מבחינתנו כל סטייה של מחיר כאשר הוא לא שווה לעלות יכולה לייצר נזקים ברמת המטופל בקצה. כאשר המחיר גבוה מדי יש לנו את החשש לניצול לרעה ולפעילות-יתר. אנחנו יכולים לראות שבאותה פעולה ספציפית יש יותר חיובים או יותר ניתוחים חוזרים. גם מבקר המדינה הצביע על מקומות כאלו. זה עלול להשפיע על כך שהתמרוץ יהיה בהתאם לשיקולים שהם יותר כלכליים ופחות קליניים, בוודאי השיקול הכלכלי נכנס כאשר זה לא שווה מפני שאנחנו מדברים על מערכת שיש בה משאבים מוגבלים גם ברמת בית החולים, ברמה התקציבית וברמת תשתיות חדרי ניתוח. זה גם בא על חשבון פעולות אחרות שיכול להיות שבהם יש תורים יותר ארוכים ויש צורך קליני יותר גבוה. הקצאת משאבים גבוהה מדי כמו ציוד קבוע וחדרי ניתוח. אינפלציות שכר בסוף מוצאות את הדרך גם להשתרשר לתשלום לשכר המנתח או הרופא – תלוי בהתאם לפרוצדורה – מה שמייצר גם השפעות מאקרו ברמת הסטה של רופאים מהמערכת הציבורית לפרטית, אינפלציה של ציוד רפואי ועוד ועוד. מבחינתנו זה כאשר המחיר גבוה מדי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מה זה בזבוז ההקצאה עקב התפתחות הנחות ומשחק מאוזן? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה מבחינתנו מה שמוביל לאיזושהי משיכת חבל מיותרת – לפעמים בתוך המערכת – שמייצרת את ההנחות שלפעמים גם יכולות הן להביא אותנו למצב של הנחות תעריף נורא גבוהות ואז אנחנו חוזרים לנקודת ההתחלה. זה בהנחה והשחקנים הם רציונליים. כאשר המחיר נמוך מדי זה בוודאי יכול לפגוע בסטנדרט הרפואי ברמת האביזרים. הזמינות של השירות, זה יהיה מערך שפחות ירצו להקצות לו את חדרי הניתוח. מחר בבוקר זה לא יהיה הרופא השולי שבית החולים יחפש אותו. הפסדים וגידול בגרעון כי בתי החולים נותנים את השירות, חייבים לתת מערכים מסוימים ויש מערכים שהם חייבים להחזיק כי חייבים להחזיק. הם יחזיקו אותו ופשוט יפסידו עליו. מבחינתנו למחיר יש גם את התפקיד לשקף לקופת החולים את העלות האלטרנטיבית לאי-פיתוח השירות בקהילה. אם היא צריכה לקבל את ההחלטה האם לפתח את השירות בקהילה או לשלוח לבית החולים, נוצר עיוות ברמת התמריצים שהיא רואה שמייצר אדווה מסוימת גם על הזמינות של השירות בקהילה. דיברנו על זה הרבה מאוד בדיוני הקאפ הפסיכיאטריות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בבתי החולים המחיר הוא גבוה יותר? אם אתה מוריד את המחיר בבית החולים אז זה נותן לך אשליה שאין באמת פערים גדולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> או למה עכשיו להשקיע ולפתח שירות קהילתי שעולה איקס כשבפועל מחירון משרד הבריאות מגדיר מחיר נמוך יותר מאיקס. אז אני אשלח אותם לבית החולים. גם אם זה אומר תורים וגם אם זה אומר שלמטופל שיכול היה באופן תיאורטי לקבל בקהילה – לא יקבל את זה בקהילה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הבנתי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הטלה של מכסות פעילות. בסוף בית החולים צריך להגדיר את מכסות הפעילות שלו לכל סוג שירות. זה כשלעצמו יכול לייצר אדוות שליליות ברמה עקיפה גם. לא נכנס לזה. בסיטואציות מסוימות זה גם יכול לייצר הסטה לפעילות הפרטית. עד כאן דיברנו מה זה עושה לשירות. עכשיו נסתכל מה זה עושה לשחקנים. כאשר המחיר גבוה מדי זה עלול לייצר את התמריץ להגדיל את הפעילות ולדחוק פעילויות אחרות רווחיות פחות. בקופות החולים זה יכול לייצר תמריץ לפתוח את השירות בקהילה שזה דבר חיובי במידה וזה לא מייצר אדווה שלילית אצל בתי החולים במקביל ואז זה מייצר רק תחרות על אותם המשאבים. כאשר המחיר נמוך מדי השירות הפסדי לבתי החולים, מייצר גרעונות, חוסר יציבות ואצל קופות החולים זה פוגע בתמריץ שלהן לפתוח את השירות בקהילה. אז נוצר מצב שבית החולים מייצר במשורה, מפסיד ואין תמריץ לפתוח בקהילה. לכן מבחינתנו שני השקפים האלו מתמצתים למה יש חשיבות לכך – אנחנו אומרים שברמת האטום של מערכת הבריאות – שברמת המחיר הפרטני המחירים יהיו מדויקים ואנחנו משקיעים בזה הרבה מאוד משאבים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> עד כאן כולנו מסכימים נראה לי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. דיברנו באופן תיאורטי ועכשיו נדבר על המחירון של משרד הבריאות. יש במחירון משרד הבריאות 2,500 קודי תעריף שונים לאביזרים, לימי אשפוז, לפעולות דיפרנציאליות – כמו שאמרנו פעם הקודמת זה קוד לשירות שכולל בתוכו גם את הניתוח, גם את ימי האשפוז ואת האביזרים – יום אשפוז כירורגי וגם קודים אמבולטוריים. כשאנחנו מדברים על איך מחיר נולד יש חשיבות מאוד גדולה לתהליך של שקוף מול השטח, מול האיגודים, מול בתי החולים ומול קופות החולים. לכן התהליך כולל בתוכו גם שיח ישיר באמצעות תת-וועדת המחירים שאליה אנחנו מגיעים אחרי שהמשרדים ישבו ועשו עבודת מטה שכוללת – איסוף נתונים, ניתוח נתונים שנמצאים באגף המידע, ניתוח נתונים שמדווחים לנו ברמת עלות של מקרים לדוגמה בניתוחים, שיח עם רופאים, עם קלינאים, עם איגודים ועם קופות החולים. אחרי שיש את התשתית הזו מתקיימת האינטראקציה הרשמית מול השטח בתת-וועדת המחירים בראשות הרופאה הראשית ד"ר הגר מזרחי, ראש חטיבת רפואה. בתת-הוועדה הזו יש נציגויות של ארבעת קופות החולים ונציגויות מבתי חולים שונים. שם מתקיים דיון על הטיוטה הראשונית ועל סדר היום המוצע הראשון של התמחור. מתקבלות הרבה מאוד הערות הן בדיון עצמו והן בכתב. אחר כך יש את התהליך של הטמעת ההערות. אנחנו יושבים פנימה בתוך המשרדים, עוברים על כל אחת מההערות יחד עם גורמי המקצוע שבתוך המשרד ובאיגודים ובוחנים איזו הערה לקבל ואיזו לא לקבל. אחרי שהעבודה הזאת מתבצעת מבצעים תהליך של תיקונים בתמחור ומגיעים לוועדת המחירים. וועדת המחירים היא סטטוטורית, חברים בה שני נציגים ממשרד הבריאות, שני נציגים ממשרד האוצר ויש לה ליווי משפטי. ועדת המחירים מקיימת דיון ויוצאת לשימוע ציבורי שאליו גם מגישים לפעמים הערות ארגונים חברתיים, ארגוני חולים, חברות של אביזרים רפואיים. שוב פעם מקבלים את ההערות, יושבים עוד הפעם עם הגורמים בשטח, מתקנים, מגיעים לוועדת המחירים ואחרי אישור של וועדת המחירים זה נכנס למחירון. התהליך כמו שאתם רואים מאוד משתף את השטח. כל מי שרוצה לשבת ולהעיר יושבים איתו. לא תמיד כל הערה מתקבלת אבל המשרדים פועלים בשקיפות בהקשר הזה וכל ההערות משוקפות אחר כך בכל החלטה ולגבי כל הערה ממש יש התייחסות אם מקבלים אותה ואם לא מקבלים אותה מדוע לא. זה אחד הדברים שהופך את הליך התמחורים למורכב כי יש 2,500 קודים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> איפה אתם עומדים בתהליך הזה לגבי כל שלל התעריפים? אתם אמורים לסיים את זה עוד חודשיים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה תלוי אם אנחנו שואלים עכשיו על כל התעריפון או על מערכים מסוימים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, אם תציגי שאתם נמצאים ב-80% עבודה אז אנחנו יכולים להניח שאתם תסיימו את זה בעוד חודש. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני אשמח לסיים להציג את מה שנעשה עד ומה שאנחנו רוצים להציע לוועדת המחירים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הם אמרו לנו בוועדה הקודמת שהם כבר מסיימים. הייתי איתך בתקציב הקודם, ישבנו בביטחון לאומי ואמרו לנו שמסיימים כבר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מבחינתנו היינו רוצים שהמחיר יהיה שווה לעלות, בפועל אנחנו לא מצליחים ועדיין יש הרבה מאוד תעריפים שדורשים עדכון. בנוסף יש עדיין בין הגופים הרבה מאוד הנחות תעריף היסטוריות שמשקפות הרבה פעמים את הפער הזה בין העלות לבין המחיר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> גברתי יושבת-הראש, ברור לכם שההנחות ההיסטוריות הן פשע. מבחינת מה שהיה הוא לא נכון. הוא לא נכון מבחינת המחיר לפי מה שאתם יודעים היום לפני וועדת המחירים. גם את לוקחת בחשבון שההנחות ההיסטוריות לא נכונות. למה את ממשיכה להתייחס אליהן בחוק עכשיו? אם עושים סדר אז בואו נעשה סדר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> חבר הכנסת, וודאי שאנחנו לא חושבים שמדובר בפשע. בסוף זו החלטה שעברה בחקיקה ראשית ארבע פעמים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא על זה שאלתי. אם יש בית חולים שהגיע להסדר הנחה כזה או אחר, נגיד הוא הגיע ל-50% הנחה כי הוא היה בית חולים בהתפתחות, כי הוא היה בפריפריה, כי הוא רצה שיגיעו אליו קבוצות אוכלוסיה שלא הגיעו אליו, הוא רצה עם קופת חולים מסוימת שלא עבדה איתו בזמנים שזה לא עבד מסודר כמו שאנחנו רוצים לראות בחמש השנים הקרובות. אנחנו יודעים שזה לא המחיר. בסוף הניתוח הזה זה לא המחיר שלו. הוא הפסיד על המחיר שהוא נתן. אם אנחנו מסתכלים על המדיניות שלכם הגדרתם ואמרתם מה קורה אם המחיר נמוך מדי ומה קורה אם המחיר גבוה מדי. למה אנחנו לא עושים פשוט מחיר קבוע כרגע ומתעלמים מכל הנחות העבר? אם מגדירים עכשיו אז תגדירו. תגדירו 18%, 8%, 10%, 12%. אתם יודעים שזה לא נכון ואתם אומרים את זה, לא אני. אתם קבעתם שזה לא נכון. קבעתם גם שיש לזה משמעות. שזה יוריד את הרמה, לא ייתנו את השירות הזה. אם אני הייתי מנכ"ל אותו בית החולים – פשוט הייתי דואג שאף אחד לא היה מגיע למחלקה הזאת. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש גם מחיר שוק בפעולה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אומר לשיטתכם, שכנעתם אותי אז למה אתם מתחשבים בזה הלאה בתוך החוק? זה מה שאני מנסה להבין. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אסביר חבר הכנסת. אני חושב שעשית קשירה לא נכונה במה שאורלי ניסתה להציג כאן. מצד אחד, וודאי שאנחנו רוצים שהמחיר יהיה שווה לעלות וכמו שתמר חידדה כאן יש גם עניין של העלות הממוצעת מול העלות השולית. כשאנחנו קובעים ברמת מחירון אנחנו קובעים מחיר ממוצע ולעומת זאת בקאפ אנחנו יוצרים תעריף שולי עבור הפעילות. כשאנחנו מדברים על הנחות הרבה פעמים אנחנו יודעים שהן מגלמות מצב שבו התעריף המקורי שנקבע – שאנחנו אמורים לעדכן – לא עודכן במשך שנים רבות והמחיר האפקטיבי של ביצוע הפעולה ירד מאוד. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> גברת יושבת-הראש הנכבדה תבקש ממני כקואליציה להצביע בעד מה שהביאו. אני אחליט אחר כך אם אני אעשה את זה אם אני בקואליציה או לא אבל זה מה שהיא תבקש ובצדק מבחינתה. אתם באים עם משהו כרגע לחוק לחמש שנים כשאתם מראש משאירים משהו פתוח. מה זה אומר משהו פתוח? אין לי בעיה. נקבע היום שמה שוועדת המחירים תקבע זה יהיה המחיר מינוס 8%. אתם קובעים היום שלא ואני בכל מקרה אתחשב בכל ההנחות ההיסטוריות שחלקם הסכמים ישנים. לא רוצה להתחשב בחוק כרגע. אני רוצה להסדיר את זה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אסביר. דווקא בניגוד לחקיקה הקודמת, פה במקרה הנוכחי אנחנו מעוניינים לבטל את ההנחה ההיסטורית שעשתה את מה שאתה מתאר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, אבל זה מופיע בחוק. נגיע לזה. אני אומר שמופיע כרגע בחוק שאתם עדיין מתייחסים להנחות היסטוריות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, אז אני הבנתי שלא. אני הבנתי שרוצים לעשות איזשהו יישור קו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כן אבל הם משאירים את ההנחות התעריף בפנים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> פינדרוס אתה מדבר על הנחות תעריף. הוא עונה לך על הנחות ברוטו נטו. זה הכול. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אולי יושבת-הראש אם אפשר להשלים את השקף האחרון במצגת ואז אולי זה יבהיר קצת? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, אני אשמח גם אם תוכלו להתייחס לכמה תעריפים כרגע מצריכים עדכון. (הצגת מצגת) << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אז נדבר על ההנחה. זה מייצר לנו פער בין המחירון כפי שהוא קבוע לבין המחירון האפקטיבי כשברמת החוק הפער מוגדר ברמת ההנחה. חוץ מזה כמו שהזכירו כאן מקופת חולים מכבי וחברי הכנסת יש את הנחות התעריף שמגדירות נקודת שיווי משקל מסוימת שהגיעו אליה ברמת ההסכם שהרבה פעמים באה כדי לגשר על פערים בין המחירון לבין מחירי השוק. כשאנחנו רוצים לעשות עדכוני מחירים ההנחה מהשקל הראשון מייצרת עיוות בשני מקרים. כאשר נכנסים תמחורים חדשים בגין שירותים חדשים שנכנסים לסל הבריאות וקובעים להם לראשונה תעריף. גם אם וועדת המחירים קובעת לראשונה תעריף לשירות חדש ועומדת מאחורי התעריף הזה שהוא עדכני, למחרת בבוקר יש הנחה שמגולמת בחוק הקאפ והופכת אותו ברמת התעריף הרבה פעמים להפסדי. כמו שהראינו זה יכול לייצר זמינות בשימוש השירותים. גם כאשר לא מדובר על קביעה לראשונה של מחירים אלא על עדכון מחדש של מחירים – לדוגמה מחירי ברונכוסקופיה – אלו מחירים עדכניים שוועדת המחירים נדרשה אליהם אחרי הרבה מאוד שנים. וועדת המחירים עשתה עבודה וראיתם, עברנו על התהליך המורכב הזה של פיצולי קודים, איחודי קודים ועדכוני תעריף. למחרת יש את התעריף המעודכן האפקטיבי כתוצאה מהנחת קאפ. חוץ מאשר ברמת המחיר עצמו שאנחנו מחזיקים שני מחירונים – מחירון ברוטו ומחירון נטו – זה גם יכול לייצר השפעות מסדר שני כאשר אנחנו רוצים ניתוח של השפעה למה יקרה מחר בבוקר אם נוסיף מכשיר נוסף למערכת ומה תהיה ההשפעה של זה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז רגע, מחירון התעריפים יהיו הנטו? בכלל לא תהיה התייחסות לברוטו? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, כרגע בהצעת החוק אין את ההמשך המסורתי כמו שהראינו של שני תעריפים על אף זה שיש מחירון משרד הבריאות עליו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בסוף מה אנחנו נקבל? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו רוצים שיהיה תעריפון אחד שעליו מסתכלים וכל קאפ חלה עליו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> שמה הוא יהיה? הוא יהיה הברוטו או הנטו? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הוא יהיה נטו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הנטו? בסדר. וכמה תעריפים עד עכשיו התעדכנו וכמה מצריכים עוד עדכון? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה השקף הבא. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> חוץ מזה שברמת התעריף זה כן מייצר קושי בהבנת השפעה רחבה יותר כשאנחנו עושים מהלכים. אפשר לראות כאן מהלכים שקרו בשנים האחרונות מ-2019 עד 2025: החל מרדיותרפיה, תמחורים מחדש במערך הגריאטריה שעליו חוק קאפ בכלל לא חל כי התעריפון היום חל על שירותים פסיכיאטריים, גריאטריים, אמבולטוריים ובתי חולים כלליים. ברונכוסקופיה, הטמעה של תקני הקורונה שניתנו נדרשה התאמה, בריאטריה שגם הגענו לכנסת כמה פעמים על זה, פסיכיאטריה שנעשה כמהלך משלים לקאפ הקודמות, טיפול נמרץ שנכנס לתוקף בתחילת השנה, ומערך הלב וצנתורים. הרבה מאוד דברים. חלק הגיעו ממש כאן לשולחן הוועדה כאשר היינו בתהליך והיו גורמים שרצו להשמיע את עמדתם בוועדה. אם אנחנו נסתכל ברמת המערכים העיקריים – שמנו כאן את הגדולים ולא הכנסנו לכאן את הדברים היותר קטנים – ומה היקף השוק שלהם. אנחנו מסתכלים על זה במונחים של היקפי שוק כי אם עשינו TMS – שזה תמחור שהוא חשוב – אבל בסוף אם הוא היה שני קודים עם היקפים קטנים לא הכנסנו כאן. הכנסנו כאן את ההשפעה גם הכמותית וגם של המחיר מתוך סך ההתחשבנות במערכת. אתם רואים שיש כאן מערכים בסדרי גודל שונים כשסך היקף התמחורים נגע בכמעט 5 מיליארד שקלים מתוך סך המערכת, חלק מהם בהעלאות וחלק מהם בצורה של הפחות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כמה זה מכלל התמחורים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> סך ההתחשבנות במערך הכללי – הראינו את זה בדיון הקודם – הוא 20 מיליארד שקלים. האמת שאני רואה שזה אך ורק דברים שהם במשק הכללי. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, פסיכיאטריה לא. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אז פסיכיאטריה היא לא חלק מהמשק הכללי לצורך העניין. שיניים הוצא מהקאפ גם לצורך העניין. את ההנחה אפשר היה לצמצם בהתאם לסמכות החוק לצמצם בשני מקרים – או בגין תוספת לסל או בגין החלטות של וועדת המחירים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> סליחה, אולי מפני שכבר הורדת תוך כדי בשנים האלו את המחירים אז לכן גם כבר לא היה צורך הנחה? גם ההנחה קטנה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ההנחה קטנה. כאן אפשר לראות. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כי התחלתם לעדכן. אני זוכרת שאני ניהלתי דיון על מחירים של פעולות אף-אוזן-גרון אז בתי חולים ויתרו על ביצוע ניתוחים שהם ממש חשובים רק כי זה לא היה משתלם להם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בגלל ההנחה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> בגלל המחיר הנמוך של המחירון. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה מה שדיברנו עליו כאחת מהדוגמאות. גם אם המחירון הוא בסדר, בפועל במחיר הנטו למחרת בית החולים יקבל החלטה שהיא בגלל ההנחה בקאפ וזה לא דבר נכון. היינו רוצים שהמחיר בפועל האפקטיבי שבית החולים רואה, הוא כזה שמנטרל את השיקול הכלכלי והוא בהתאם לשיקול הקליני. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אז כבר הורדתם ועכשיו אתם תורידו עוד. בתי החולים יפסיקו לבצע פעולות. יכול להיות שהגדולים ימשיכו אבל הקטנים יפסיקו לבצע פעולות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> רק נעשה יישור קו, כשאנחנו אומרים להוריד הכוונה שלא יהיו שני מחירונים. לא יהיה את המחירון כפי שהוא כיום ואז עליו עוד איזושהי הנחה, אלא אנחנו צריכים לעדכן את המחירים כך שהמחיר שרואים הוא המחיר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אורלי את מבינה שזה רק רבע מכלל התעריפים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> מה שנגענו בו בשנים האחרונות? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה בערך, כן. סדר גודל של כרבע מהיקפי השוק, יש עוד קצת דיוקים שאפשר לעשות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז יש לנו עוד שלושת רבעי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יכול להיות ש-MRI זה מערך אחד אבל יש בו מספיק תעריפים ושינוי בו יכול לייצר אפקט אפילו יותר גדול מאשר כמות הקודים שבו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כמה מהקודים הכי שמישים במערכת אלו הקודים של ימי אשפוז שבהם כמעט ולא נגענו בשנים הללו והם מהווים נדבך מאוד משמעותי מהמחירון. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז איפה זה עומד? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה השקף הבא. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> המחירון של ימי האשפוז. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> ומה שהערתי לך מקודם זה בדיוק על זה, זה מופיע לי פה בחוק. הנחת התעריף נשארת לשנים הקרובות אם אני מאשר את חוק הקאפ. זה ילווה אותם הלאה בכל ההתחשבנויות. מה שהיא אמרה עכשיו שאם עשו הנחת תעריף על משהו מסוים זה ילווה אותם הלאה כלומר אנחנו לא מתקנים את זה עכשיו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, אנחנו רוצים לראות איך כן מתקנים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לכן צריך להבין איפה הרגולטור בסיפור הזה. האם הוא מתערב? האם הוא מגביל? האם הוא מחזיר? זה נכון שמתעסקים בנושא של המחירים אבל גם בהנחות התעריף מסביב. אני מבין שאין תשובה על ההתערבות שלכם בשנים האחרונות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו עונים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו מנסים לענות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מה שנעשה בשנים האחרונות זה תמחורים פרטניים ברמת המערך מתוך מחשבה שככל ונעשה תמחורים פרטניים נוכל כנגד לעשות את צמצום ההנחה. אכן כמו שראינו בשקף הקודם היו צמצומים של ההנחה אבל מכיוון שהתהליך הזה כל כך מורכב אנחנו רוצים להציע מתווה עדכני, חדש וקצת אחר. אנחנו רוצים להמשיך את מהלכי התמחור הפרטניים כי אי אפשר להחליף תמחור פרטני בתמחור מלמעלה כיוון שהוא מייצר גם לפעמים אסדרות שנוגעות לערעורים בין המערכת כי חסר איזשהו קוד פרטני או כי יש טכנולוגיה חדשה שנכנסה. חוץ מזה, אנחנו רוצים להגיש המלצה לוועדת המחירים לדון בכל המחירון בעדכון רוחבי שלו מלמעלה. אנחנו רוצים להביא לוועדת המחירים את כלל הקודים של המחירון יחד עם תמחור מלמעלה של כלל משק בתי החולים ובהתאם לזה לראות איך אפשר והאם אפשר להגיע להמלצה שמבטלת את הברוטו והנטו. באופן הזה אנחנו נצליח להגיע לכך שבחוק הקאפ כאשר מפנים להתחשבנות שהיא ברמה של שירות לפני האלפות אפשר יהיה להסתכל על מחירון משרד הבריאות ויש מחירון אחד אפקטיבי שמשפיע על כולם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מתי זה יקרה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כרגע אנחנו שמנו את תזכיר החוק כך שהוא מביא לידי ביטוי כבר את ביטול ההנחה. אנחנו כגורמי מקצוע נמצאים בעבודת מטה כדי להגיש את ההמלצה לוועדת המחירים. כמו שראיתם, לפני שאנחנו מגיעים לוועדת המחירים אנחנו יוצאים לשימוע פומבי מול השטח ובמקרה הזה זה יהיה רחב. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> איך תספיקו את זה? אי-אפשר. אי-אפשר זה ללא זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לכן החריגו את החוק הזה מההסדרים. עכשיו הבנת למה החרגנו את זה מההסדרים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בוודאי שאנחנו לא מתכוונים להביא אחד בלי השני. לכן אנחנו רואים שאנחנו מתכנסים בלוחות הזמנים למועד של ההסדרים. אנחנו מתכוונים להביא בימים הקרובים את התמחור להפצה בשטח לתת-הוועדה, ניתן זמן לשטח לקרוא את הדברים ולהתייחס אליהם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> דניאל אנחנו צריכים לוחות זמנים מאוד מפורטים ומאוד ברורים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הכוונה שלנו היא להביא. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> יש קושי בסיסי לעבוד על מה שאנחנו עובדים פה כשהתעריפים לא מונחים לפנינו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו מכוונים להגיע מבחינת לוחות זמנים כך שעד המועד של ההצבעה לקריאה שנייה ושלישית כשיש כבר מחירון אחרי שעבר החלטת וועדה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> השאלה מתי קריאה שנייה ושלישית לדעתכם. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני מסתכל על הלו"ז של ההסדרים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה לא בהסדרים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני יודע. מה שיושבת-ראש הוועדה תחליט זה סמכותה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, וועדת הכנסת החליטה כבר שזה לא בהסדרים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כן, והיא יכולה לקבוע איזה סדרי דיון שהיא רוצה. זה לא בסמכותי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מבחינתנו למערכת הבריאות יש חשיבות מכרעת. זה לא עניין פרסונלי לבית חולים מסוים או לקופת מסוימת. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כן, אבל לא על חשבון התעריפים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא על חשבון התעריפים, בדיוק. כשיהיה לנו את התעריפים – נוכל להתמודד. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני רק אשמח להשלים. אנחנו מבחינתנו מתכווננים לסדר הזמנים שהיה לו החוק היה נשאר בחוק ההסדרים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> איך תצליחו להציג, לשמוע את השטח ולראות את זה? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מבחינתי הסוגייה הזו היא לא נתונה לדיון. אנחנו צריכים את התעריפים וכרגע יש קושי מובנה להתעסק עם קידום החוק כשהתעריפים לא מונחים לפנינו. אנחנו מאפשרים כרגע להבין את המגמות ומה אתם עושים ורוצים אבל לצד זה אני אומרת, זה יהיה בלתי-אפשרי לקדם את החוק אלמלא התעריפים יהיו מונחים לפנינו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> ברור ואנחנו מתכוונים להביא את זה גם בפני השטח ואחר כך בפני הוועדה בהקדם. אני אגיד רק בהערה אחת שהיה לנו תהליך די דומה שנה שעברה במסגרת חוק הקאפ הפסיכיאטרים עם בתי החולים לבריאות הנפש בהובלת יו"ר הוועדה כתוארו דאז יונתן מישרקי שגם אז החוק התבסס על שינוי של תעריפים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> דניאל, היקפי התעריפים ברפורמה של בריאות הנפש לקאפ לא ברי-השוואה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה היה בר-השוואה כדי לפצל את החוק מההסדרים אז מבחינתי זה בר-השוואה גם לעניין הזה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, זה הרבה פחות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו בכוחות מחודשים עם ניסיון של הפעם הקודמת. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אתה צריך לעדכן. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה נראה לי ממצה את ההצגה שלנו. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> אפשר לקבל הסבר יותר מפורט לגבי מה המשמעות של תיקון רוחבי של התעריפים? מה זה אומר? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני יכול להסביר לה במקומך? התשובה היא שבמקום שתהיה הנחה של 18.5% זה ייכנס איכשהו לתוך טבלת המחירים המעודכנת. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> את רוצה להתייחס? << דובר >> תמר יוסף: << דובר >> תמר יוסף, לשכה משפטית במשרד האוצר. אני מבקשת מחברי הכנסת לאפשר לוועדת המחירים לבצע את עבודתה בצורה מקצועית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לכן אני חושב שהחוק הזה צריך להגיע לכאן ביוני. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אנחנו קצת סקפטים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני מסכים איתך. אני לחלוטין חושב שלא צריך להכניס את זה לסד הזמנים הזה. זה לא כאיום. אני חושב שזה לא נכון כשאתה דן על חוק לחמש שנים ולכן הפרידו את זה. פעם אחת צריך לעשות את זה בצורה מסודרת. הטלאים האלו הם לא טובים למשק הישראלי, הם לא טובים למערכת הבריאות, הם לא טובים לאף אחד. אני חושב שאנחנו מנהלים פה דיון ענייני ואין פה הבדלים בין קואליציה או אופוזיציה. צריך לנהל פה דיון ענייני. גם אנחנו מבינים שאי-אפשר לפרוץ את המסגרות וצריך לעשות את זה בתוך המסגרות. אנחנו חושבים שככל וזה יהיה יותר שקוף ויותר מסודר – כן ייטב למערכת הבריאות. אילוצים כאלו ואחרים לא צריכים לגרום שמערכת הבריאות תהיה צולעת, סליחה שאני אומר את זה. לכן זה לא נכון להכניס את זה לתוך הלחץ הזה. כולנו נהיה לחוצים בחוק ההסדרים מכל מיני רפורמות למיניהן – שאני לא רוצה להגיד מה אני חושב עליהן – אבל פה יש דיון ענייני שאנחנו נרצה לראות את הדברים. בלי המחירים, בלי לראות איך אנחנו מתייחסים לדברי עבר וליבלות עבר – אנחנו הולכים על חוק לחמש שנים – יש לזה משמעות. לא קרה כלום אם ידונו על זה עוד 30 יום. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא בטוח. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני בעד שיעשו את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> חוק הקאפ הוא יותר מאשר ההנחה מהשקל הראשון והוא יותר מאשר בית חולים פרטני אחד או קופה אחת. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אגיד שמצד אחד אנחנו רואים דחיפות מאוד גדולה ומצד שני ברורה לנו האמירה ואנחנו נביא את הדברים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> או-קיי, תודה רבה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אז יש לי בשבילכם אולי עדכון. אני לא מייצג פה בית חולים אחד. אני דיברתי בסוף השבוע עם כמה וכמה מנהלי בתי חולים גם ממשלתיים, גם ציבוריים, וגם קופות חולים. יש פה הרבה דברים שצריך לדון עליהם ולראות אותם. לכל הדברים האלו יש להן משמעות. יש להן משמעות בפריפריה – נכון גם בירושלים ואני יודע שלא אוהבים שאני אומר את זה אבל זה בסדר – וגם במרכז. יש לזה משמעויות גם כלפי קופות חולים ולכן צריך לראות הסדר כולל. אתם גם לא אומרים שיש לכם פה בשורה שהולכת לפתור את כל הבעיות. אתם גם אומרים שיש בעיות ואתם אמרתם את זה בכנות. יש פה התלבטויות. הייתה לי סבתא שהייתה אומרת אם אתה רוצה להגיע מהר, תלך לאט. אני חושב שזה ההגדרה הנכונה של הסיפור הזה. לא קרה כלום. עם כל הכבוד לחוק ההסדרים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> דרך ארוכה שהיא קצרה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> היא הייתה אומרת את זה באנגלית. לכן אני לא בטוח שעוד חודשיים יפילו את המערכת. אני חושב שכן, ככל שנדייק את הדברים יותר ויהיה לנו יותר מידע - - ואני מסכים עם היועצת המשפטית של המשרד שאומרת לא צריך לבוא עם אקדח ברקה לוועדת המחירים. תעשו את עבודתכם, הכול בסדר. בואו נעשה את זה בצורה רגועה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> דווקא כיוון שזה דבר כל כך חיוני להסדר והוא כל כך מערכתי – על פיו נקבעת התקרה – אנחנו רוצים לדעת מה קורה. נניח שוועדת המחירים לא מחליטה או אתם לא מסיימים את התהליך, מה קורה אז למתווה שמוצג בפנינו? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו בכוונה מלאה ואמונה שלמה שנספיק לעשות את הדברים בזמן כמו שצריך. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> בואו נודיע פה שאם בזה תלויות הקאפ, לא יהיו תקרות צריכה בלי מחירים. זה אמירה שמקובלת עליכם? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני חושבת שאמרתי את זה בצורה מאוד ברורה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא התווכחנו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז אפשר להמשיך בבקשה? אני חושבת שהסוגייה הזאת הייתה מאוד ברורה. חבל על הזמן. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מבחינתנו סיימנו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רק עוד שאלה לגבי התעריפון. התעריפון מתייחס רק לבתי החולים הציבוריים הכלליים או שיש גורמים נוספים שמושפעים מהתעריפים שמופיעים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כרגע אנחנו דנים על התעריפון שמתייחס להתחשבנות בין קופות החולים לבין בתי החולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כלומר אין גורמים נוספים שיושפעו משינויי התמחור האלו? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה מה שאנחנו מתייחסים אליו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אין עוד גורמים במערכת שמושפעים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, יש גורמים שיושפעו באופן עקיף. אם מצטטים את המחירון הזה, אני לא יודע להגיד מראש מי מצטט ומי לא מצטט. אני לא רוצה להתחייב. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני למדתי עכשיו על ההליך של איך אתם הולכים לעשות את המהלכים האלו של התמחור אבל אני כרגע עדיין לא יודעת לא איך אתם מחשבים את זה ולא מה הנתונים. יש לי פה הרבה מאוד פרמטרים שהם חסרים בתוך המשוואה שאני אוכל להבין לאן זה הולך. לכן אני חושבת שמה שנאמר פה ביחס לזה שכל זמן שלא יהיה תמחור ותעריפים קבועים – אנחנו לא נוכל להתקדם עם הסוגיות. אנחנו יכולים לדון אבל באמת יש קושי מובנה להתייחס ולקדם את החוק הזה. אני חושבת שחבר הכנסת מישרקי אמר את זה בצורה מאוד טובה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אם הם סיימו אני אשמח להתייחס. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, אפשר התייחסות. בבקשה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כמו שאמרתי בדיון הקודם אני חושב שזה מבורך להתחיל להיכנס לרמת ברוטו ונטו, להפסיק לקרוא לזה מחיר, לתת לו הנחה, לתת לו זה וללכת מפה וללכת משם, זה אחת. שתיים, אני אשמח לקבל תשובות לשאלות ששאלתי בוועדה הקודמת. כשאתם עושים לחץ על הפנימי, האם יש ממול בתי חולים גריאטריים שנפתחים? תביאו לנו תוכנית, נייר או גרף שמראה מה יש לנו בקצה כפתרונות. זה החלק השני שביקשתי. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כתבנו הכול. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> רשמנו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני התייחסתי תוך כדי הדיבורים לנושא שעלה שאנחנו מתייחסים לשנת 2023 ו-2024 ולא יכולים להתייחס לשנת 2025 בגלל קושי. אני אסביר למה אני מתכוון. אם לצורך העניין מדינת ישראל החליטה בעקבות קשיים תקציביים במסגרת המלחמה לפתוח בדרום עוד מחלקה. הם ניצלו את המציאות הזו שהיו קופסאות לדרום וקופסאות לצפון והיא החליטה לפתוח עוד מחלקה. אם אני בודק את התקרה ואת הנחת האלפא, המיטות האלו בחוץ. בגלל קושי טכני אנחנו מתייחסים לשנת 2023 ומזה יש לנו בעיה טכנית. אם הייתי אומר לבית חולים סורוקה מחר בבוקר שבשל מציאות המלחמה אנא פתחו א', ב', ג', ד' איפה זה מוחרג בחוק? אני רוצה לראות את זה מוחרג. גם בצפון, גם בדרום או אפילו בירושלים. אני לא יודע איפה פתחו. אני לא יודע כי אין לי טבלה של איפה פתחו ולא פתחו. זה לא יכול להיות. שתיים, לא יכול להיות שאנחנו ממשיכים להתייחס להנחת תעריף. אם בית חולים בקריית שמונה – בכוונה אני אומר את זה כי אז אני יודע שמישהו יקבל פה ווטסאפ מאותו בית חולים – במסגרת הסדר בשנות התשעים עשה הסדר עם קופת חולים מכבי ונתן לה הנחה גדולה מאוד. לא הייתה לו ברירה כי הוא לא התמודד עם בית החולים בצפת והוא נתן לו הנחה. אנחנו הולכים להעניש אותו שנים קדימה? במקום להגיד חבר'ה, לעצור. נגמר העניין. הכנסתם פה סעיף שאתם ממשיכים בהנחת תעריף ועוד פעם הוא נכלל באלפא שלכם. הסברתם למה זה לא נכון וגם אמרה חברת הכנסת מקודם שזה לא נכון. זה לא נכון כי בסוף זה יגרום לכם להפסדים וזה יגרום לכם לירידה בשירות. אבל אותו מנכ"ל בית החולים באותו זמן הרגיש מספיק מקושר למשרד הבריאות שאם יהיו לו בעיות בשכר או אם יהיו לו בעיות אחרות הוא יצליח להגיע והכול יהיה בסדר, והוא הגיע לאיזושהי הנחה. למה אני ממשיך את הדבר הזה כשאני חושב שזה לא נכון? וגם אתם חושבים שזה לא נכון. (היו"ר יונתן מישרקי, 14:20) << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> התייחסותכם בבקשה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אומר שוב, הנושא של מיטות נוספות שנפתחו, למה הן נכללו בתוך הסיפור הזה ולמה אנחנו לא מחריגים אותם בחוק? הנושא של הנחת תעריף, למה הוא נכלל בתוך החוק ובתוך האלפא? הוא לא צריך להיות שם. צריך להיות הנחת מחזור פעילות ואתם אמרתם שלהנחת מחזור אתם לא מתייחסים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> שניהם נכללים. אני אשמח להתייחס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> השאלות ברורות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אחרי המצגת שלכם, אלו הדברים שצריכים להיות לטעמי בחוץ. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> מאחר והתייחסו למכבי אני יכולה להגיב רגע לגבי הערכת התעריף? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שזה יעלה לכם כסף. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> לא, זו לא התגובה שתהיה. כשבא אליי בית חולים ואומר לי שהוא רוצה שאני אקנה אצלו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אל תקני אצלו, תעשי את זה לבד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חבר הכנסת פינדרוס, שנייה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני רוצה שמי שלא חייב להיות בבית חולים – שלא ייכנס לשם. אני לא רוצה שהוא ייקח לי מקום ברכבת, באוטובוס, בחדר קבלה ובחדר המיון. אני חושב שלא טוב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הרב פינדרוס הנקודה ברורה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כמחוקק אני בעד שיעשו את זה לבד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני גם חושב שרגולטור צריך להתערב בזה. לא יכול להיות שהרגולטור מתערב לך בכל ההתחשבנות ופתאום כשזה נוגע להנחת תעריף הוא עוצם עיניים ולא שם לב. אני מבין לגמרי. נשמע תשובה. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> תמר, מכבי, רכש בתי חולים. בתי חולים נותנים לנו הנחות תעריף בגלל שהם רוצים להתאים את עצמם למחיר השוק והם רוצים שנרכוש אצלם את השירות. ההנחה הזאת היא יחסים בין בית חולים לקופה. אני לא מבינה מה מהות הדיון פה אם בית חולים רוצה לתת לי תעריף ובית חולים פותח הנחת תעריף, מחליט לשנות ולבטל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אענה לך. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> את לא ראית את השקף כנראה שהיא הראתה. אורלי הראתה שקף יפהפיה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש השפעה האם התעריף גבוה מדי או נמוך מדי עם כל מיני השלכות שהציגו פה בצורה מאוד יפה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הנה השקף. תעברי על השקף הזה ותקבלי תשובה לשאלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז אומרים שאם אתה מתערב בהנחות תתערב גם בכל שלל ההנחות, לא רק בהנחות שקשורות לברוטו נטו. זה מה שטוען חבר הכנסת פינדרוס. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> אבל אלו הנחות שנקבעו במשא-ומתן מעבר להנחות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון, מעבר. השאלה היא האם הרגולטור צריך להתערב במעבר. זה בדיוק השאלה שמונחת פה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נשמח לענות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה דניאל. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לגופו של עניין אני אגיד שיש פה ערבוב בין שתי סוגיות. סוגיה אחת, היא הנחה סטטוטורית – ההנחה מהשקל הראשון – שהצגנו בהרחבה שאותה אנחנו מעוניינים לבטל. סוגיה אחרת, נפרדת ושאינה קשורה היא סוגיית הנחות תעריף, הנחות הסכם והנחות מחזור. יש כל מיני סוגים של הנחות נוספות שהן מבטאות משא-ומתן שהוא בעל משקל מקומי של בית חולים א' עם קופה ב'. כמעט ואין בית חולים וקופה שאין להם איזשהו הסדר כזה או אחר בהקשר הזה. הם לאו דווקא מבטאים מצב של חוסר שיווי משקל. יכול להיות שהם מבטאים שיווי משקל נכון של השוק ולכן שני הדברים לא חיים בכפיפה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> איך זה מסתדר עם שירות הפסדי לבתי חולים, חוסר יציבות וגרעונות, שאין תמריץ לפתוח תחליפים בקהילה ועלות אלטרנטיבית גבוהה? איך זה מסתדר עם זה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> עצם זה שבית חולים נתן הנחת תעריף לא אומרת בכלל – ואפילו בדרך כלל מעידה הפוך – שהוא מכר את השירות בהפסד. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הכול זול, נוריד את המחיר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לחלוטין, זה מה שאנחנו מנסים לעשות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אז בואו נחזור לוועדת המחירים ונוריד את המחירים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה מה שאנחנו מנסים לעשות ונשמח לעזרתך בנושא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> העניין הוא שאם אתם בוחנים לבטל את ההנחה של ברוטו נטו מהשקל הראשון, כך גם תתעסקו בהנחות נוספות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בוודאי. זה לא מונוטריות. אלו הנחות שבתי חולים וקופות חולים סיכמו עליהן בצורה פרטנית. בוודאי שקיומן של הנחות תעריף הוא שיקול בהבאת תמחור לוועדת מחירים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה על זה שהרגולטור צריך להתערב. אני לפני שהגעתי לכנסת הייתי אזרח אמריקאי, אין לי בעיה. אתם אומרים שעד כדי כך הרגולטור לא רוצה להתערב, פה הוא קובע בחוק שזה נכנס לתקרה שאתה לא יכול לבטל אותה. אם לצורך העניין עמד מנכ"ל ב-1985 באיזשהו מקום בארץ ועמד בלחץ מול הקופה - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> וקבע הנחה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הוא רוצה לבטל את זה היום. בחוק אתה לא נותן לו כי אתה אומר לו תקשיב יש לך תקרה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, יש לו זכות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, הוא לא יכול כי יש לו תקרה פלוס הגידול. היא בתקרה שהוא הכניס ב-2023. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נכון לא ב-1985 ולא ב-2013. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> עורכת הדין נעה בן שבת, הוא בשנת 2023 הייתה לו הכנסה של 100 מיליון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אדוני חבר הכנסת, אבל ב-2023 ולא ב-1985. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, ב-1985 הוא עשה את ההסכם. היום הוא רוצה לבטל את ההסכם. אומרים לו תקשיב ב-2023 הכנסת 100 מיליון. אתה עכשיו רוצה להעלות ל-110 מיליון בגלל השירותים שנתת? יש תקרת אלפא. מפה עכשיו מתחילה הנחה חדשה. הוא אומר, אם אני בודק כמה עולים לי שירותי אף-אוזן-גרון לפי מדד המחירים שקבעתם אני מגיע בהגדרה ל-110. אומרים לו לא. לא היה גידול כי עשינו את החשבון פלוס הגידול באוכלוסייה פלוס הגידול הדמוגרפי, אין דרך שאתה עולה מ-100 מיליון ל-110. אדוני תן הנחה ל-10 הבאים 50%. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה בהתאם להתנהלות שלו בשנים של 2023 או 2025. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> נכון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ולא בהתאם להתנהלות שלו בשנת 1985. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, אבל צריך לעצור את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הרב פינדרוס תודה רבה. רועי ביקשת להשלים. שם ותפקיד לפרוטוקול. << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> רועי כפיר מהדסה, אגף כלכלה. הסיפור של הנחות התעריף הוא קצת אחר. הדסה הוא לא בית חולים קטן בגליל העליון והוא נתן בין היתר הנחות תעריף. לא נתנו הנחה יותר מבית חולים גדול אחר במרכז אלא נתנו אותה בצורה אחרת. במקום שאותם 1.5% יגיעו כאיזה שיק שבית החולים נותן לקופת חולים, חלקם הגיעו דרך תעריפים מסוימים שהסכמנו שבשירותים האלו נכון לתת איזשהן הנחות תעריף. ב-2016 אושרה בהחלטת ממשלה האמירה שאסור לעשות הסכמים אחרים. כלומר מותר לעשות רק הסכמים מתוך הנחות תעריף וההסכמים של השיקים לא נותנים שום תועלת לציבור ואסור לעשות אותם יותר. מי שהיה במכבי לפני תמר, רגע לפני הדיון על החוק רץ לאוצר ואמר שזה יוצר לו איזה בור תקציבי בהדסה. אז עשו 180 מעלות ולא חייבו אותנו להמשיך לתת את ההנחות האלו אבל אמרו נפחית לכם את השווי שלהם מהקאפ. ומה קורה עכשיו? אנחנו ביטלנו. החל מ-1 בינואר אין לנו הנחות תעריף לקופות, אבל לפי החוק הזה לוקחים סדר גודל של 50 מיליון שקל פלוס מינוס ומורידים מהתקרות של הדסה בחמש שש השנים הבאות כ-20 מיליון שקל שיורד לנו מהתקציב. בית חולים אחר שנתן בדיוק את אותה ההנחה שאני נתתי ועושה בדיוק את אותם שירותים יקבל שיק יותר גדול, לא יורידו לו את זה מהתקרות וזה הסיפור. אין מאחורי זה שום כלכלה, להפך. כשישבו כלכלנים בחדר הסגור וחשבו מה צריך לעשות הם אמרו בדיוק את ההפך עד שפגש אותם בתקציב איזה אילוץ אחר. את הטריק הזה שבמקור היה טריק הדסה צריך לבטל. אם קובעים את הקאפ לפי איזשהם מדדי כמות אז סופרים כמה MRI אני עשיתי וכמה MRI אותו בית חולים בתל אביב עשה. זה אותו MRI וצריך לספור אותו אותו דבר. אני חושב שכבר הכלכלנים במשרדים מבינים את זה והם צריכים עוד קצת שכנוע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תשובה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> חבר הכנסת אם אפשר. בסוף ערבבנו מין שבאינו מינו מאחר וזה לא מה שאנחנו דיברנו עליו. אני אגיד רק במאמר מוסגר שלא מצאנו תיעוד לאותה ריצה אל המשרד. << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> החלטת הממשלה מתועדת. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> החלטת הממשלה כן. אתה טוען שהיה אחר כך מעקב ולא מצאנו תיעוד לדבר הזה. << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> דניאל, אחרי זה נוספו המילים בחקיקה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני מציע שנתייחס לזה בהרחבה כשנגיע לחלק הזה בנוסח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הייתי רוצה שתפתרו את זה לפני שאנחנו מגיעים לדיון בהקשר הזה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אומר פה, פנה אליי מנהל בית חולים ממשלתי – אני לא אזכיר את שמו – על אותה בעיה שהוא עשה עם קופת חולים הסכם בעבר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מבקש שתנהלו שיח בהקשר הזה ביניכם. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אין שום בעיה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. פרופסור ענת אנגל בבקשה, מנהלת המרכז הרפואי וולפסון. ברוכה הבאה. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> שלום וצוהריים טובים לכל חברי הוועדה וליושב-ראש הוועדה. תודה על ההזדמנות להציג וגם תודה למשרד הבריאות ולמשרד האוצר על העבודה המיוצרת לייצר איזונים בתוך חוק קאפ ולייצר יציבות פיננסית במערכת בשביל שהמטופלים יקבלו את הטיפול הטוב ביותר. אני יודעת שזה מאתגר. בית החולים וולפסון הוא בית חולים ממשלתי בבעלות המדינה עם 726 מיטות. חוץ מלהיות חלק ממערכת הבריאות חשוב לי גם לייצג את האוכלוסייה שמטופלת בוולפסון שרובה מחולון, בת ים, יפו והיא בין האוכלוסיות שצריכות את ההשקעה הגבוהה ביותר בבריאות, בשירותי אשפוז אקוטיים, בניתוחים ובפרוצדורות כיוון שזאת אוכלוסייה שלרבים בה אין חלופות. אין לה ביטוחים משלימים ופרטיים, אין לה חלופה ברפואה פרטית וחלקה פריפריה חברתית. על מנת שאוכלוסיה זו תקבל את המיטב של הרפואה הציבורית – הניתוחים, הצנתורים והטיפול הנמרץ – יש להשקיע במכשור רפואי מתקדם, ציוד, רופאים מצוינים. אנחנו רואים את כולם בבית החולים. חשוב להבין שתמהיל ההכנסות של בית החולים וולפסון הוא כמעט לחלוטין מחוק הקאפ קרי מה שמשלמות קופות החולים על השירותים הרפואיים שוולפסון מספק. זה בניגוד לבתי חולים שהוצגו בישיבה הקודמת שלהם יש גם הכנסות משירותי רפואה פרטיים. לכן אני רואה את החשיבות בחוק הזה ובסעיפיו והם בעלי משמעות עצומה לבריאות האוכלוסייה שמטופלת בוולפסון שכמו שאמרתי לרוב אין לה חלופות והיא גם חולה מאוד במחלות לב, ריאות, וסרטן. היבט נוסף שאני חייבת להדגיש בדיון ביחס לוולפסון – גם אם זה לא בהכרח ישירות קשור לקאפ – הוא הנטל העצום על בית החולים וולפסון בשיעור החובות האבודים ממטופלים שאין להם ביטוח מתוך כלל ההכנסות של בית החולים. רק לסבר את האוזן, בשנים האחרונות החובות האבודים לוולפסון הם בגובה של 130-150 מיליון ש"ח. במקביל יש הפעלה של סנקציות ומניעת רכישה של ציוד ומכשור חיוני עקב הגרעונות של בית החולים. זה פוגע באוכלוסייה שהזכרתי קודם שמלכתחילה היא הפגיעה ביותר. אנחנו גם מבקשים בחוק הקאפ איזשהו שיפוי בניקוד חיובי בחלוקת התקצוב הקבוע או בניסוח של סעיף נפרד לנושא. זה גם משהו שלכאורה בכלל לא נספר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> במה ישפו אתכם? על חסרי הביטוח? << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> שיעשו את החישוב כמה חובות אבודים מתוך כלל ההכנסות מה השיעור בבית החולים או בבתי החולים – יש עוד בתי חולים – וייתנו על זה ניקוד חיובי בסעיף 9 בחלוקה של התקצוב הקבוע. זה לחלוטין נעלם מתוך החישובים ושם יש את חלוקת התקציב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף 9 בהצעת החוק לא - - - << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> בסדר. אני מביאה פה דברים שלא הועלו אבל עדיין אפשר להוסיף אותם. בשביל זה גם קיים הדיון ובסעיף הזה יש חלוקה בין בתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם סובלים מזה יותר משאר בתי החולים? << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה? << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> כי אנחנו באזור שאליו מתנקזים אלו שהם מטופלים חסרי ביטוח ואנחנו נותנים את הטיפול המלא. אם מישהו צריך דיאליזה הוא מקבל דיאליזה ואם צריך טיפול נמרץ הוא מקבל טיפול נמרץ כי הייעוד שלנו הוא לתת טיפול לכל מי שזקוק לו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אורלי, תרשמי בפנייך את ההערות האלו כדי שנוכל להתייחס אליהן אחר כך. בבקשה, הלאה. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> ועוד רק לחזק, בעתות משבר כמו מלחמה או כמו במגפת הקורונה בית החולים וולפסון נמצא מתחת לאלונקה בדיוק כמו בתי חולים גדולים אחרים. גם בעם כלביא אנחנו קלטנו את כמות הפצועים כמעט הכי גדולה שנפגעה מירי טילים. זה חופף את האוכלוסייה ואת ההגנה שיש לה. אנחנו כאן לכל קריאה והציפייה שלנו שחוק הקאפ החדש ישקף גם את הצרכים של האוכלוסייה והטיפול שאנחנו נותנים בבית החולים. הזכרתי במקום הראשון את הנושא של חלוקת התקצוב הקבוע לגבי שיעור החובות האבודים ואכן אפשר לדבר על איך עושים את החישוב. הנושא של פריפריה חברתית שבכלל הוא מתבטא גם בתוך הניקוד אלא רק פריפריה גיאוגרפית. שוב,האוכלוסייה מפספסת מזה כי בסוף ההשקעה שלנו בתוך הרפואה שניתנת היא באה לידי ביטוי. בית החולים וולפסון – אני לא יודעת אם אתם יודעים – ממוקם באזור שהוא מוכר כאשכול חברתי-כלכלי 3 על פי הלמ"ס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שנייה אחת, בבקשה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אפשר עוד להשלים לעניין התעריף? כי יש לי עוד שאלה לגבי התעריף. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> רגע, אני כבר מסיימת לגבי הסעיפים. לגבי משך חוק הקאפ, דיברו על זה. אנחנו ממליצים על שלוש שנים אחרת יש שחיקה עצומה שגם אותה אנחנו חווים בהכנסות והיה לנו עכשיו את הניסיון של ההארכה משלוש לארבע ולחמש. במידה ומחליטים על חמש שנים – דיברתם פה על הנושא של יציבות – אז הקידומים צריכים להיות אחרים ולא מה שמופיע כעת בתזכיר החוק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה הקידומים שצריך? << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> שנה רביעית לפחות 0.4% ושנה חמישית לפחות 0.6%. אנחנו מבקשים את ביטול הנחת המחזור – דיברתם הרבה על הנחת התעריף – שלא הוזכרה. היא קיימת רק לבתי חולים ממשלתיים והשווי שלה הוא 1.9%. אם עושים את כל השינויים זה חלק מהעניין. אם מבטלים הנחות אז גם הנחת המחזור צריכה להיות מבוטלת. לגבי האלפות השוליות. יהיה לנו דיון על זה – אני פשוט מזכירה את זה – אני לא יודעת אם אני אהיה אבל זה בטח יוזכר שוב. האלפא הדיפרנציאלית שמוצעת בחוק נמוכה מדי וזה צריך להיות מתוקן ללפחות 68% אם לא 70% << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה החשבון? << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> כרגע לדעתי זה 60%. זה שקול לקאפ הקודם. זה מכניס לתוך החישוב גם את ביטול ההנחות מהשקל הראשון ואז חיתוך רוחבי של ההנחות בתעריפון. כשאנחנו מכניסים את המספרים אז אנחנו רואים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו נקודה שקיבלתי מכל שאר בתי החולים הממשלתיים. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> כי כולנו עשינו את החישוב. זה כרגע עד כאן, תודה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני שאלתי על הנחת מחזור בעיקר לבתי החולים הממשלתיים ובעיקר לאלו שהוסיפו להם מיטות במלחמה. על זה שאלתי וזו הייתה השאלה שלי. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> הנחת מחזור הוא איזשהו מספר קבוע שמתחילים ממנו לתת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כן אבל אם הוסיפו לו מיטות שנה שעברה, לצורך העניין הכפילו את בית החולים, הנחת המחזור שלי היא גדולה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, הנחת המחזור היא שיעור והיא חלה על כל שקל שיוצא ברמה השוטפת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני שואל שאלה. אני בית חולים איקס והמחזור שלי היה 100 מיליון. המחזור שלי בשנת 2024-2025 גדל ל-150 מיליון. ההנחה היא לפי 100 מיליון נכון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, הנחת המחזור היא שיעור והיא אחוז. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> הממשלתיים על ההתחלה מתחילים עם 2% כמעט פחות במחזור שלהם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה התייחסות של גורמי המקצוע לנקודה שהעלתה מנכ"לית בית החולים וולפסון. אם אתה רוצה שאני אזכיר אז אני אזכיר. חובות אבודים, אתם רוצים להתייחס לזה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו תמיד שמחים על השיח וניהלנו שיחות גם עם בית החולים וולפסון במהלך גיבוש הצעת חוק. לגבי חובות אבודים, יש מספר בתי חולים שנפגעים בצורה יותר חדה מהתופעה הזאת. מדובר בעיקר בבתי החולים איכילוב וולפסון. הנושא הזה נמצא בטיפול של אגפים נוספים במשרד האוצר כדי לנסות לייצר גבייה יותר גבוהה וגם היה הסדר יחסית חדש שאנחנו עוד נגיע אליו במהלך הדיונים על הצעת החוק הזו שנועד לתת מענה לחלק מהאוכלוסייה של חסרי המעמד ואמור גם להיטיב עם הדבר הזה. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> דניאל, זה בכלל לא נותן מענה לא לעבר וגם לא לעתיד. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני חושב שזה כן מענה מסוים לעתיד. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> לא. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אשלים רגע את הנקודה. מבחינתנו יש מגוון רחב מאוד של פרמטרים שכל בית חולים יודע לבוא ולהציג של שונות ומורכבויות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ועכשיו כשמסדרים את ההתחשבנות זה לא הזמן לטפל בזה? << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> דבר כזה זה חריג. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה אומר לא בתוך מסגרת הקאפ, אלא מה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני לא חושב שהדבר הזה נוגע לקאפ. הוא לא נוגע להתחשבנות בין קופות חולים לבתי החולים אלא בכלים אחרים וזה שיח שמתקיים גם בלי קשר לחוק הקאפ. אנחנו הסברנו את זה בפעם קודמת ואני חוזר על זה גם עכשיו, חוק הקאפ הוא גדול, נרחב, חשוב ודחוף למערכת אך הוא עדיין לא נוגע בכל סוגיה וסוגיה שרלוונטית למערכת הבריאות. יש הרבה מאוד סוגיות שחוק הקאפ לא נוגע אליהן וזו לא סוגיה שנמצאת בליבת ההתחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה אומר שזה לא בכובע שלך. אז אולי שמשרד הבריאות יענה ויגיד שאנחנו לוקחים את זה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, זה בכובע שלי אבל לא חוסה תחת החקיקה הזאת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לפחות אני רוצה שתהיה כאן אמירה שאם אתה אומר שזה לא במסגרת הקאפ מה המשרד או מה אתם מתכוונים כן לעשות עם זה? בסוף בית החולים סופג מעל 100 מיליון שקל. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> ואחר כך גם נמצא תחת סנקציות ולא יכול להשקיע באוכלוסייה שהוא רוצה לטפל בה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש השלמת תקצוב דרך מודל התקצוב שנוגעת בין היתר גם לסוגיות הללו. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> אבל אפשר לעשות את זה גם בניקוד ובמשהו שהוא מתוכנן. למה לא לתת על זה ניקוד כלשהו? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אני לא מתעקש על הניקוד דווקא במסגרת הקאפ. אם יש לזה מענה או אם המשרד יודע להצביע על מענה במסגרת אחרת או אפילו במודל תקצוב, אני לא אתעקש שזה יהיה בניקוד. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> מודל התקצוב זה סעיף 9 בחוק קאפ. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> ושם יש את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תסיים בבקשה את התשובה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש מספר דברים שנעשים ואחד מהם הוא תהליך יחד עם אגף החשב הכללי שנועד להגדיל את הגבייה של אותם חובות אבודים ולצמצם את הפגיעה בבתי החולים. לא רק בבתי החולים אגב, אני בטוח שקופות החולים יידעו להלין גם על תופעות דומות. זה מענה אחד. המענה השני הוא ביחס לאוכלוסייה שהיום נמצאת בהסדר שלא הייתה בהסדר ולכן זה אמור לצמצם את היקף התופעה. המענה השלישי, הוא שהדבר הזה הוא חלק מאותם פרמטרים שנכנסו לגובה התקצוב הכולל שנקבע בחוק הקאפ הקודם ביחס למודל התקצוב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו ההתייחסות לנקודה הראשונה. לגבי הנושא של קידומים משנה רביעית ואילך? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני מציע שנתייחס לזה כשנגיע לסעיפים בחוק אבל בגדול ההצעה הנוכחית מקדמת שיעור גבוה יותר בשנה הרביעית ושיעור עוד יותר גבוה בשנה החמישית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> או-קיי. היא העלתה עוד נקודה שקשורה לאזור הגיאוגרפי, פריפריה חברתית וכדומה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בהקשר הזה אנחנו כרגע מדברים על חקיקה שמסדירה את כל ההתחשבנות של כל האזורים בין אם זו פריפריה גיאוגרפית-חברתית או כל מאפיין אחר. יש שלל מאפיינים ייחודיים לכל אזור ואזור בארץ והחקיקה הזו מסדירה התחשבנות ברמה הרוחבית. היא לא באה לתת מזור לכל סוגיה ובעיה נלווית. אני אגיד מראש למען גילוי נאות, היא לא תפתור את כל הפערים החברתיים במדינה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כשהיה לך בית חולים באזור מסוים שהפעיל שר"פים אמרת לו אני קונס אותך על שר"פ בגלל שאתה עושה פעולה מסוימת. ידעת להתייחס לנקודות כשרצית אבל כשמגיעים פתאום לנקודות אחרות - - << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> קווי עימות גם. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אתייחס לשני דברים שונים. כשקבענו את מודל התקצוב התייחסנו לשלל פרמטרים שמשפיעים על המבנה הפיננסי ועל תמהיל הפעילות של בית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה גם משפיע. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> והתייחסנו גם לנקודות האלו של מיקום גיאוגרפי וכן הלאה. זה מענה אחד וזה מבחינתי לא חלק מהדיון כעת. ביחס לבתי חולים בקו עימות, כולנו חיים במדינה הזאת ומבינים את המורכבות שהייתה במהלך שנות המלחמה בבתי חולים באזור הצפון והדרום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, בלי להמעיט בערך של שום נקודה שנגעתם בה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה שינוי אקסוגני שאינו מבטא איזשהו תמהיל התנהגות אחר של אנשים באזור הצפון או הדרום אלא מצב שבו הייתה מלחמה באזורים הללו ואוכלוסייה משמעותית פונתה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז חובות אבודים אתה אומר שתטפל במקום אחר, בנוגע למצב גיאוגרפי אתה אומר שזה חלק מהשיקולים בסעיף 9 אבל בסוף יש כאן איזו קבוצה של אירועים שמכבידים על בית החולים. אני ואתה רוצים את אותו אינטרס. אנחנו לא רוצים שבית חולים יקרוס או יגיע למצב שהוא לא יודע לתפקד בגלל חבילה של בעיות. כל דבר מטופל במקום אחר או לא מטופל בחוק ההתחשבנות. << דובר >> ענת אנגל: << דובר >> זו הזדמנות לתקן את הדברים האלה בשביל האוכלוסייה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה בדיוק המילים שאני בא לומר. חוק ההתחשבנות בא להסדיר את ההתחשבנות. זה הכסף המרכזי שעליו נשען בית החולים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> חבר הכנסת, אנחנו וודאי רוצים ביציבותם של בתי חולים ואנחנו פועלים רבות לטובת המטרה הזו ובכלל זה גם חקיקה של מודל התקצוב שהייתה מאוד משמעותית בהיבט הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא חושב שצריך לפתוח איזשהו פער. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו כרגע דנים בהסדרת ההתחשבנות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מזכיר לך שגם מודל ההתחשבנות הקודם הייתה במסגרת חוק הקאפ הקודם. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא מפחד גם לפתוח אותו עכשיו אם צריך. אם יש צורך ואנחנו מבינים שזה הזמן וזה המקום לפתוח אותו אז נעשה את זה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו לא סבורים שזה הזמן והמקום. אנחנו סבורים שסדרי הדיון צריכים להישאר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז תביאו פתרונות למה שמעלים פה. כי אני לא אוכל לשבת פה ולשמוע את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני גם עדיין ממתין לתשובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו נצטרך לקבל תשובות כדי שנוכל להתקדם ואם צריך לפתוח ולעשות פעולה כירורגית בשביל לסדר את העניינים אז נעשה את זה. תודה. אני רק אומר כהערה, לקראת הדיון הבא אנחנו נבקש לדעת מה תהיה עמדתכם או מה תהיה החלופה אם וועדת המחירים לא תסיים את עבודתה עד סיום החקיקה הזו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני עדיין מחכה לתשובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> על איזה חלק? היו לך מספר שאלות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני עדיין ממתין לתשובה. אם בית חולים התבקש על ידי המדינה להוסיף מיטות. אני קורא את הסעיף הזה – היקף ההתחשבנות של קופת חולים ובית חולים ציבורי בשנת 2023. אם יש בית חולים שהתבקש להוסיף מיטות או הוסיף מיטות על פי בקשת המדינה, איפה זה בא לידי ביטוי? יתרה מזו אני אומר, למה אני בכלל מתייחס לזה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> האם הוא נכנס לשנת 2023. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כשאני קובע חקיקה כרגע אני לא קובע את ההתחשבנות. אין בעיה, תתחשבנו בסוף השנה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא שלם עם זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה אני צריך לקבוע את שנת 2023 כשנת מבחן ולא את שנת 2025? בלי לדעת, על עיוור. אני אומר אין בעיה. אבל שנת 2025 היא תהיה שנת המבחן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה מוסיף ושואל ואומר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> וגם לחלופין אני שואל מה אתם עושים בסורוקה שהוא לא קו עימות? מה אתם עושים עם בית חולים העמק בצפון? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הרב פינדרוס אתה אומר שמי שקיבל רישיון ממשרד הבריאות לעשות פעילויות מסוימות להרחבת פעילות בית החולים למה הוא צריך בעקבות זה להיענש. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, אז יש סמכות בחוק. זה סעיף שמאפשר לשרים להתחשב בחלוקת התוספת הריאלית ובחלוקה של מיטות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, אל תגידי לי את זה. אני הכנסת. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני רק אסיים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני לא מאמין לאף שר, בטח לכם במשרד אין הרי שר. אני לא מאמין לאף שר. אין לכם שר, תעשו לי טובה. לא מאמין לאף משרד ולא לאף שר. אל תשלחי אותי לשר, אל תשלחי לויה דולורזה. אני בכנסת. כשאני מחוקק חוק ואני אומר שצריכה להיות הגדרה בחוק ובנוסח שאומרת או שנת 2025 זו השנה והבנתי את הבעיה של 2024 אז 2025 או לחלופין אתם אומרים מי שגדל באישור או בסמכות, קיבל מיטות באישור ובסמכות הוא חריג ולא פה בפנים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם אני מבינה נכון, השאלה היא מה קורה עם מיטות שנפתחו לאחר שנת 2023? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> או בתוך 2023. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בתוך 2023 הם כנראה יבואו לידי ביטוי באופן חלקי ויש את החשש שהם לא יבואו לידי ביטוי כאשר נבוא לקבוע את תקרות 2026. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא באופן חלקי, אני מביא להם 50%. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לא יבוא לידי ביטוי בתוך הקאפ. אז גם בקאפ הייתה את הסוגיה הזו ובשנה הראשונה אנחנו הרבה מאוד פעמים מכניסים את השיפוי בגין תקופת המעבר הזו, בין אם זה מכשירים מיוחדים ובין אם זה מיטות מקבל את השיפוי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה שנעשה בחדרים סגורים עם שרים ויועצים משפטיים קשה לי להתמודד עם זה. אני אוהב שבאים לוועדה, אומרים לוועדה רבותיי יש הגדרה. מיטות שאושרו לא נמצאות בהגדרה הזאת. זה לא יכול להיות. אתם מצפים מאיתנו כחברי כנסת לאשר לכם בצורה עיוורת, לא יקרה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> חבר הכנסת, אני חושב שיהיה יותר יעיל לעבור על ההסדר מתחילתו ואז תהיה תמונה קצת יותר מלאה של מה שאנחנו מציעים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה זה מתחילתו? לא, אני עוד לא בשלב הקראה. הרב פינדרוס אני אומר כך, אני מסכים איתך. לא יכול להיות שבית חולים ייענש. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אגיד לך אחר כך בשקט את בית החולים כי אני פוחד. בית החולים שפנה אליי קיבל איומים אחר כך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, זה וודאי תופעה שאינה מקובלת. הרב פינדרוס אני מבקש דבר כזה. נגיע, נצלול ונפתור את הבעיות כשנגיע לשלב ההקראה או לקראת שלב ההקראה. רבותיי אני עושה כאן שילוב בין בתי חולים לקופות אז עכשיו ערן הכהן, סמנכ"ל בריאות כללית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בנושא ההנחות אמרתי עוד פעם שאין לנו תשובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון. הלאה, בבקשה. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> שלום וצוהריים טובים לכולם. ערן הכהן, ראש חטיבת כספים, שירותי בריאות כללית. מספר מילים על קאפ בהקשר של מה שנאמר מקודם. כמו שנאמר, מ-2014 המערכת עובדת לפי אמת מידה של הקאפ. כל ההסכמים בין קופות החולים לבתי החולים או הרוב המכריע של ההסכמים הם או לפי הקאפ או באחוז הנחה ביחס לקאפ. צריך לשמר את זה בהקשר של הדיון הקודם. זה כן חשוב שזה יהיה. אנחנו כבר חודש וחצי בלי קאפ בתוקף וצריך להגיד את זה ברקע הדברים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם וועדת המחירים תסיים את עבודתה אז התעריפים המוצעים יחלו מתחילת השנה וגם הקאפ יחולו. מה עמדתך על מצב כזה? << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> אנחנו רואים שקאפ צריכות להיות רטרו מתחילת השנה. אני צריך לראות את המנגנון בשביל זה. הכוונה שלנו שזה יהיה השנה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל ההבנה שלכם שזה חל גם רטרואקטיבית מינואר 2026? << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> אז אני אומר, ככל שזה מסתדר אז כן. אני לא יודע להגיד את זה. זה הרצון שלנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נחזור ונשאל את זה לקראת סיום החקיקה. בבקשה. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> אנחנו חושבים שזה נכון ושזה יעשה סדר. מהלך אחר ישבש את האירוע הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה ערן, תמשיך. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> כללית כאן היא בעלת שלושה כובעים – יש לנו כובע של קופה שרוכשת מבתי החולים שאינם בבעלות כלכלית, אנחנו גם בתי חולים שמוכרים לקופות אחרות ואנחנו גם מאסדר של עוד 7 מיליארד שקל מעבר ל-20 האלו של הפעילות שאנחנו מייצרים בכללית. המקומות שמחוזות כללית קונים בבתי החולים שלהם לא נמצאים בתוך חוק הקאפ ולפעמים יש פה החלטות שגם משפיעות עלינו או שאנחנו רוצים גם שישפיעו עלינו. אני מדבר על משהו שעוד לא עלה פה והוא סעיף קיצור התורים שאנחנו מברכים עליו והוא מסתתר בחוק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הרב פינדרוס, זה מפריע לי. זה מפריע לו בעיקר לדבר אבל גם לי לשמוע. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> יש פה סעיף שהוא בשורה שעוד לא הגענו אליה שהיא הגדלה של התקרות במימון נוסף. אנחנו מברכים על מימון שיגיע לקיצור תורים לקופות. הוא צריך להיות ממומן והוא צריך לכלול גם קיצור תורים למבוטחי קופות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כמה הגידול? << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> כרגע לפי הנוסח זה 5% בפעילות הדיפרנציאלית ו-2.4% באחר. אנחנו מבקשים לעשות את אותו הדבר בבתי החולים שלנו כלפי המבוטחים שלנו ולא לדלג עליהם. כל משהו אחר הוא מעוות ומשמעו שמבוטחי כללית שמקבלים שירות מבתי חולים אחרים לא יהנו מקיצור התורים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הם לא יהנו מאותה ההטבה. מה דעתכם על זה אורלי? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מדובר על פרשה שאני שומעת את השם סעיף קיצור תורים. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> מיתגתי לך. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מיתוג יפה מאוד לסעיף. מדובר בתוספת נוספת שיש כדי להביא לידי ביטוי את העובדה שסיימנו את שנת 2023 לעומת התקרות שייקבעו בשנת 2026. אני מציעה שגם כאשר נקרא את זה נעשה את הדיון על הרכיב הזה גם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, יש פה שאלה עקרונית. לא משנה כמה יהיה בסוף. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> ככל שיש מקורות חדשים למערכת הם בגין קיצור תורים. אי אפשר לשכוח רבע מהפעילות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני בוודאי מתחבר למיתוג והוא נכון. אני חושב שיש בקאפ בשורה ולכן זו עוד סיבה שיש להתקדם בחקיקה שלו בעינינו. לעניין הטענה שמעלה כללית, אנחנו מבינים אותה. צריך להגיד שכללית עושה התחשבנות מול עצמה בין בתי החולים שלה למחוזות שלה. בניגוד לבתי החולים האחרים או להתחשבנות אפילו שלה מול בתי החולים האחרים שמגלמת איזושהי התנהלות כלכלית של שני גופים נפרדים, ברגע שיש אינטגרציה אנכית שהיא דבר מאוד בריא כלכלית ומייצר הרבה מאוד רבדים של יעילות אי-אפשר לנתק את הגשר הגורדי שיש בין שני החלקים של אותו גוף. מצד אחד יד ימין היא המפתחת ויד שמאל היא הספקית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה נכון כשאתה מדבר איתי על התחשבנות קלאסית. אתה מדבר איתי כאן על תוספת שמיועדת עבור קיצור תורים בסופו של דבר הם אמורים להנות מזה באותה מידה כמו אחרים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כללית נהנית מזה בכך שהיא מקבלת שיפוי על הגידול בפעילות שיש מול בתי החולים שהם בלאו הכי מירב הרכש של כללית. בתוך הבית כללית יודעת לייצר מגוון רחב של הסדרי התחשבנות שהם שונים דרמטית מההתחשבנות שאנחנו קובעים פה וגם מבחינתנו זה דבר שהוא טוב. אנחנו לא מתערבים לכללית איך היא מחלקת את המקורות שלה בין הקהילה לאשפוז. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל זה כסף נוסף. הטענה שלהם עומדת יציבה. מה זה אני לא מתערב? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא מתערב לכללית איך היא מנהלת - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ברור שאתה לא מתערב אבל אתה נותן פה כסף נוסף. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני לא מתערב איך היא מנהלת את הדברים, איך היא מנהלת את הרכשה ומהלכים שהעידו פה חברים מחטיבת מרכזים רפואיים ממשלתיים שכללית עשתה בשנים האחרונות כדי להסיט פעילות לתוך הבית. כל הדברים האלו הם דברים שלא בשליטתנו וטוב שכך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה יודע מה? תוריד את ההתקשרות של כללית עם בתי חולים שהם אינם של הקופה. תצמצם את זה רק לפעילות של הקופה מול בתי החולים שלה ותן להם את התוספת באותו יחס. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> ממול זה אנחנו גם מתחייבים לעשות את אותו מהלך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תקבע מדדים, תגיד להם הנה בבקשה. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> אנחנו מתכוונים לעשות את אותו דבר בבתי החולים שלנו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש חוסר יכולת אינהרנטי לפקח על ההתחשבנות של גוף עם גוף שמוחזק על ידו. הרגולטור והכנסת התייחסו לדבר הזה בהרחבה רבה בהתייחסות לכל מיני מבנים של התקשרויות בין חברות וחברות בנות ואפילו אסרו במקרים רבים על הקשר הזה. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> אנחנו לא מתכוונים שהחקיקה תפקח על המחירים הפנימיים שלנו. אנחנו טוענים שתוספת המקורות לקיצור תורים צריכה להגיע גם למבוטחי כללית שמקבלים שירות בכללית. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זו בדיוק הנקודה. אנחנו לא מתחייבים שזה יהיה בפנים ואני גם לא מעוניין שזה יהיה בפנים לא כרגולטור וגם לא כאזרח. אנחנו שמחים על הקשר שבין מחוזות כללית לבתי החולים של כללית. אנחנו חושבים שהוא קשר נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ערן אומר שהמחיר של זה הוא פיקוח אגרסיבי של המשרד. האם אתה מוכן? זו התמורה שהוא מציע. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> המטריצה של כללית לא עודכנה מזה 20 וכמה שנה. << דובר >> אור קיים: << דובר >> אין שום קשר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בדיוק, אין שום קשר. תודה אור קיים מאגף תקציבים של כללית. << דובר >> אור קיים: << דובר >> 20% מהשוק זה כללית בתוך עצמה. 6% אולי אנחנו נקבל מהמקורות של החוק הזה. זה פער שאי אפשר להכיל אותו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו נדון כשכללית תהיה מאוזנת ומחוץ להסכמי ייצוב, אז יהיה אפשר להתייחס לטענה הזאת. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> לא, אבל אי-אפשר לערבב הכול בהכול. יש פה כסף אמיתי. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אתה הרגע ערבבת דיון לא רלוונטי לתוך האירוע הזה. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> יש פה כסף אמיתי שבא לקצר תורים של אזרחי מדינת ישראל והוא לא ניתן באופן שווה למבוטחי כללית. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אם כך אני אשמח לקבל פנייה מקופת חולים כללית שמבקשת להעביר את מאיר למכבי, את העמק למאוחדת, את סורוקה ללאומית ואז נוכל לנהל דיון על שוויון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, דניאל. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> טוב אני מממשיך עם ההתייחסות שלי ונחזור לסעיף הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> אנחנו עומדים כמובן על טענתנו. פנימיות. כשאני הייתי במשרד האוצר ב-2010 וקידמנו את החקיקה של המעוכבים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> איך זה שכל הבוגרים של האוצר מוצאים את עצמם בקופות החולים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש אפילו נציגים בבתי החולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הוא עבר לפני זה בבתי החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הממשלתיים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש פה גם נציגי אגף תקציבים בבית חולים הדסה ובעוד בתי חולים אחרים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בבית חולים הדסה יש נציגי אגף תקציבים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> באותו שנתון של ערן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איפה רועי יצא כשאנחנו צריכים אותו? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה מבין את הבעיה? אחרי זהה הם אומרים תנו לממשלה ולשרים לסגור את זה. אנחנו רוצים בכנסת שהכול יהיה שקוף פה. אני לא יודע מה אתם סוגרים לנו מאחורי הקלעים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ערן, בוא נשמע מהניסיון שלך. בבקשה. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> כשאנחנו קידמנו את הרגולציה של המעוכבים שיעור התפוסה בפנימיות עמד על 120%. אני חושב שזה אפילו נכנס לדברי ההסבר ואולי גם שלי זוכרת את זה באירוע אז. במעוכבים עמדנו מול מצב שונה. הייתה רגולציה ב-2017 שהגדירה 100% תגמול לפנימיות ותשלום פיקס לפנימיות. מאז ועד היום שיעור התפוסה יורד בפנימיות ברחבי המדינה, בעיקר בבתי החולים הממשלתיים. אנחנו עומדים מול סיטואציה אחרת. בתי החולים הוכיחו שהם בהחלט יודעים להשפיע על שיעורי התפוסה. אנחנו אומרים שאולי הגיע הזמן להתקדם לרגולציה שלא מבוססת קנסות אלא על רגולציה אמיתית שפותחת מיטות המשכיות ולא בקנסות. בטח לא להגדיל את הקנס ואולי אפילו לשקול שהמערכת קצת התבגרה מאז 2010 כשעמדה מול שיעורי תפוסה גבוהים מאוד. אולי הגיע הזמן לזנוח בכלל את הרגולציה אבל בטח לא להעמיק אותה. תבינו, זה חוק מאוד מאקרו שפתאום יש בו סעיף מיקרו שהקופה מודיעה ושבית החולים מודיע לקופה. זה פוגם ביעילות של המערכת. כשאתה שם את הרגולציה הזו לצד 100% תגמול פנימיות מצד אחד אתה גם מייצר תמריץ לא סביר לבית החולים להגדיר את האדם כמעוכב ומהצד השני לתת לו שירות מאוד טוב ולתת לו מענה. אנחנו לא רק חושבים שצריכים להוריד את הגדלת הקנס אלא לבטל אותו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה אומר שאנחנו מספיק מתומרצים היום שאנחנו משלמים 100% על הפנימיות? זה מה שאתה אומר? << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> לא, יש בעיות וודאי שצריכים לטפל בהן. זה לא רק הקופות. יש בעיות שצריכים לטפל בהן גם בטיפול המיקרו באדם ולא רק בקופות בפיתוח המיטות. נותנים פה תמריצים קצרי-טווח על פעולות נדרשות ארוכות-טווח – זה לא שיש מוסדות המשכיים שאנחנו מתקשרים איתם – כדי לגרום לנו לאיזשהו תמריץ ארוך-טווח וכדאי לעשות את זה בכלים אחרים. זהו, אני הארכתי. אנחנו נמשיך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ערן, אני מסכים איתך ודיברנו על זה גם בדיון הקודם. אם יש כבר היום ירידה בפנימיות מאותה תקופה שערן הזכיר בעקבות התשלום של ה-100% וההחרגה מהקאפ, תמריץ נוסף לא יגרום להם לעשות משהו שהם לא התכוונו לעשות עד עכשיו. הם התקשרו עם כל מי שהם יכולים להתקשר ודיברנו על זה גם בדיון. << דובר >> ערן הכהן: << דובר >> תודה רבה בכל מקרה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם זה לא נכון, אנא תוכיחו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ככל וקופת חולים מוכנה אנחנו נשמח שהיא תפרט את רמת ההנחות שהיא דורשת מהמר"גים בתמורה לכך שהיא עושה את ההסכם מול כולם. כמו שאמרנו כאן, חברי כנסת מקבלים בעצמם טלפונים שמבקשים מהם להפעיל קשרים כדי שייפתחו עוד מיטות. אין אפשרות כרגע מבחינתנו להפסיק את המהלכים שנעשו ובנוסף למהלכים נוספים שהרי אמרנו שחוק הקאפ הוא לא הכול ונציג כאן בהרחבה את שאר המהלכים. בסוף מערכת הבריאות מבוססת על כך שקופות החולים הן אחראיות למצוא את המענה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר אבל למה זה נופל עליהם? מה אנחנו רוצים מהקופות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> קופת החולים כללית יכולה לפתוח עוד מיטות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לכן אמרתי שמי שיוכיח שעשה את המקסימום באיזה מבחן שאתם תקבעו – בהתקשרויות, בפתיחת מיטות או בתשלום – ואין לו לאן לשלוח את המבוטח, מה אתה קונס אותו? במה זה יעזור? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מבחינתנו לעשות את הכול זה למצוא מענה למטופל. כאשר קופות החולים רוצות הן מוצאות פתרון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אני אגיד לך מה אתם רוצים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני קיבלתי טלפון לא מהדסה, אלא ממטופלים שרוצים לצאת מהדסה ומשערי צדק מירושלים. את יכולה להגיד לי לאן להפנות אותם? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רגע, הרב פינדרוס. שנייה אחת. אתם רוצים שהקופות יקימו מוסדות שיקום או מוסדות נוספים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תכניסי יד לכיס. למה על חשבון קנסות? זה לא עובד וזה לא נכון גם. אתם המדינה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש לך פתרון לירושלמים? אין פה בית חולים ממשלתי ולא כללית. יש לך פתרון לירושלמי לאן ללכת? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לא חייב להיות או כללית או ממשלתי, זה יכול להיות גם בתי חולים אחרים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אז תני לי. יש לך בירושלים? קיבלתי כמה פניות השבוע על ירושלים. את יכולה לעזור לי לאן לשלוח אותם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין מחלוקת על הבעיה ואין מחלוקת גם על כך שהייתה הקלה מסוימת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תעשו מבחן תמיכה לקופות. תגידו בואו תקימו, נביא לכם עוד כסף. לא על חשבון קנסות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש גם כזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רק כזה. סליחה שאני אומר באופן חד-משמעי אבל ככה אני רואה את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני שואל מה את מציעה לומר לי לאדם ירושלמי שמתקשר אליי ושואל אותי לאן לקחת? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אין לה מה לענות. הם רוצים לקנוס את הקופה והקופה תשלם לבית החולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> שקופת החולים תדאג למצוא את המענה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אין לה, היא אומרת שאין. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא מסכים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין דבר כזה אין. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> צר לי, לא מסכים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אין בירושלים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש קופות שמצליחות יותר ויש קופות שמצליחות פחות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אין בירושלים פתרון. זו המציאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה להמשיך הלאה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש לך בירושלים פתרון? תביאי לי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הרב פינדרוס, הנקודה ברורה. פרופסור הוכמן, מנכ"ל המרכז הרפואי בני ציון. שלום וברכה. ברוך הבא, בבקשה. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> תודה שהזמנתם אותנו לדיון החשוב הזה. בית חולים בני ציון הוא בית חולים עירוני ממשלתי הנמצא בעיר חיפה. יש בו 472 מיטות והוא בסביבה לא פשוטה עם מצב סוציו-אקונומי נמוך וגם אוכלוסייה מאוד קשישה שמגיעה אליו. אני רוצה לספר לכם על דיון שעשיתי השבוע כדי להמחיש את המצב. השנה על מנת לקנות 30 מכשירי הנשמה של End of Life, End of Service – זה 60,000 שקל בערך למכשיר – אספתי תרומות. אין לי תקציב לקנות אותם. זה רק דוגמה קטנה למה שאנחנו עוברים בשנים האחרונות. אין לדבר הזה באמת תקדים שבו כמעט כל ציוד אני קונה מתרומות. אני לא מדבר על בינוי ו-MRI שזה גם חשוב אלא על הדברים הכי פשוטים. כי התקציב נשחק בצורה מאוד משמעותית. קובעים חוק תקרות צריכה, קובעים קנסות ואחרי זה לאורך הדרך מתחילים לשנות את כל כללי המשחק. יש הסדרי בחירה אבל לא בוחרים בי ומורידים תמחורים. לא מורידים תמחורים ומחר אני משנה את המדיניות. אם מורידים תמחורים – מה אני עושה עם אנשי הצוות שהתמקצעו בפעולות האלו? לאן ההכנסה הזו הולכת? אני פתאום נכנס לגרעון. הגרעון גם קורה כי יש התפתחות בחמש השנים האחרונות. נכנסות טכנולוגיות. קובעים תעריף ועכשיו תסתדר. אני רוצה לשאול האם יש כאן מישהו שיהיה מוכן להינתח על טכנולוגיות של לפני חמש שנים. הטכנולוגיות רצות ואין עדכון שהוא עדכון מסודר. אז הנה עוד שחיקה. אני רוצה להעניק לאנשים ולמבוטחים שמגיעים אליי את הטיפול החדשני ביותר וקשה לי. אני לא יכול. יותר מכך, הסדרי בחירה. אני יודע שזה לא קשור בדיוק לחוק הזה אבל זה כן קשור. מה שקורה בהסדרי בחירה, קודם כל קופה מסוימת שהיא קופה דומיננטית לא מפנה אליי פתאום בבת-אחת. מה שמעניין, כשאין הסדרי בחירה אני עולה במיון. כלומר האוכלוסייה רוצה אותי אבל היא לא יכולה להגיע אליי. יותר מכך, יש בשנים האחרונות טופס 17 לבתי חולים פרטיים. עליהם אין הנחות. הם לוקחים את החולים הכי קלים. הממוצע החולים שאני רואה עכשיו על אותו תמחיר הם חולים הרבה יותר קשים עם הוצאה הרבה יותר גדולה. יש לזה מענה ופתרון? אני נותן ואני יכול לתת עוד הרבה דברים שגורמים לשחיקה לחוק קאפ של חמש שנים שלא נותן מענה. אני קיבלתי פעמיים מכתבי סנקציות ואני הייתי צריך לצאת מהם בצורה כזאת או בצורה אחרת, ולשלם מפה ולשלם משם. אני שנה לא קולט אנשים חדשים במערכת. אני לא מקדם, לא נותן להם את כל הדברים שבהסכמי הרופאים כי אני לא יכול, לא מבקש יחידות ולא מאייש יחידות כי אין לי כסף. זה המצב. קודם כל אני רוצה להגיד שזה המצב הקיים בבית החולים – ולא רק בבית החולים שלי – וצריך לתקן את זה. לא יכול להיות שעושים חוק קאפ, נותנים לי את הכללים, תסתדר, נותנים לי כל מיני תופעות אקסוגניות ועכשיו בוא נעניש אותך. זה דרך להקריס בית חולים – חבל – ובית חולים מבוקש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה אתה מציע? << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> אני מציע מספר דברים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דרך אגב, אני מסכים איתך שאי-אפשר לנתק את החקיקה הזאת מהסדרי בחירה ומנושאים אחרים שנוגעים בך באופן ישיר ביומיום. אני מסכים שזה לא יכול להיות. הכול מגיע כחבילה. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> כי עליהם אני נקנס ואחרי זה אני נענש. אחת, לגבי ההנחות. להגיד שאין הנחות? נכון, רוצים לבטל את ה-18% או ה-20% האחוז אבל נדבר על עוד הנחות. דיברנו על הנחת מחזור. אני לא קבעתי את הנחת המחזור. זה מישהו קבע עליי 2%. אני ניהלתי עם איזו קופה משא-ומתן על ההנחה הזאת? לא. מבחינתי זו הנחה בדיוק כמו ה-18%, תבטלו אותה. למה אני צריך להיות באירוע הזה? למה אני צריך להיות מקופח מול בתי חולים אחרים? אם מורידים הנחות אז תורידו את ההנחות. אתם מורידים תמחיר ואחרי זה תתנו לי 2% או 1.9% הנחה. למה? זה הנחה. בסוף כשאני מגיע לתקרה אני מתחיל לשלם הנחה. אז מה עושים? מורידים לי פעילות, אני מגיע יותר מהר לתקרה ואז אני משלם יותר. אז מה רוצים, שאני אעצור את הפעילות? קאפ הן ההנחה. יותר מזה, הדיפרנציאלי מגביר עכשיו את ההנחה. זו הליבה של בית החולים וזו פעילות שבדרך כלל לא יכולה להתבצע במקומות בחוץ. מה עושים? מורידים לי את ההנחה, יישחקו אותי עוד יותר וגם יעודדו את המעבר כמו שהיה כתוב בשקף לבתי חולים פרטיים שלהם יותר כדאי לעשות את הפעילות הזו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה יותר כואב לך? זה שאתה לא מגיע לרמה של מתן הנחות? אתה כבר קפצת איתי שלב. הרי בהתחלה אמרת שיש לי בעיה עם זה שהגזרות הנוספות מחוץ לקאפ גורמות לכך שלא מגיעים אליי. אתה מתחיל להגיד טענות על הקאפ ואחרי גובה ההנחה. אני רוצה לדעת מה כואב לך יותר? << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> אני בסוף בית חולים שרוצה לתת שירות לכל המטופלים. שכל מטופל שיצטרך שירות – יקבל אותו ברמה הכי גבוהה. אם אני רק מגיע לרצפה אני לא מסוגל לתת שירות כמו שצריך כי כמו שאמרתי לכם אני לא יכול לפתח את השירותים. כל חמש שנים או כל שלוש שנים הרצפה שלי תרד והתקרה שלי תרד. אני אגיע יותר מהר להנחות אני רק מחמיר מחוק קאפ אחד לשני ואין עדכון לזה. זה לא תקין וזה לא בסדר. אי-אפשר לתכנן ככה שירותי בריאות. אי-אפשר לתקן את הדבר הזה. תבטלו את הנחת המחזור. יש סעיף בחוק שאומר שאם בית חולים עולה מעל הממוצע ב-2022-2023 – מורידים לו מהתקרות. אז תעשו הפוך. קופה שלקחה בית חולים ולא שלחה אליו מטופלים מעבר לאחוז מסוים תעלו לה את הרצפות. זה ייתן איזשהו מענה שקופה שרוצה להוריד פעילות בבית חולים תהיה לה מגבלה ולא מה שהיא רוצה. תעשו את הסעיף הזה ואת הכסף שאתם מקבלים מריסון התקרות תעבירו אותם לעלייה ברצפות. תעשו חישוב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה רעיון טוב. אני רוצה לשמוע תגובה ולא מכללית. מה אתם אומרים על הרעיון? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אגיד מספר דברים לגבי הנקודות שהעלה פרופסור הוכמן. דבר ראשון, לעניין הנחת המחזור, אותה הלוגיקה שהעלו פה לגבי הנחות תעריף חלה גם לגבי הדבר הזה. אומנם המצב פה הוא קצת אחר מאחר החובה לתת את הנחת המחזור בהקשר של הממשלתיים ספציפית נקבעה בחקיקה ולא וולונטורית כמו ההנחה שדוברה פה קודם לגבי הנחות המחזור. זה משהו שאנחנו נצטרך לבחון האם נכון להמשיך לקבע את זה בצורה סטטוטורית. זה לגבי הנקודה הזו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה רוצה לבחון את זה עכשיו במסגרת החקיקה הזו? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו נצטרך לבחון את זה ולחזור עם תשובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו נשמח מאוד. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> חבר הכנסת, ביקשת שנעשה שיח עם בתי חולים שהעלו את הנקודה של הנחת תעריף, אנחנו נעשה גם את זה לבקשתך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לגבי הנקודה השנייה. יש שוני מהותי בין מצב שבו קופת חולים מפתחת שירותים מחוץ לכותלי בית החולים. לצורך העניין רק בשביל ההדגמה למה הכוונה, אם קופת חולים רואה שבאזור מסוים היקף הניתוחים האורתופדים שלה מאוד משמעותי והיא מחליטה לצאת למהלך לפתח שירות של פיזיותרפיה – טיפול שעשוי למנוע ניתוח – באותו אזור וכתוצאה מזה היקף הרכש שלה בבית חולים מסוים יורד זה דבר שמבחינתנו הוא חיובי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא האירוע. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> אבל זה לא מה שקורה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> פשוט שולחים את המטופלים למקומות אחרים. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> מספר הניתוחים האורתופדים באזור שלנו עלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אל תתייחס דווקא לאורתופדיה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בוודאי שלא התכוונתי לבית חולים ספציפי או התחשבנות ספציפית בין קופה לבית חולים. ניסיתי לתת הדגמה תיאורטית בלבד של הנקודה שאני מנסה להעלות. לכן בחינה כלכלית של המצב הזה שונה מבחינתנו מהותית מאחר ואנחנו מעוניינים שקופות חולים יפתחו שירותים מחוץ לכותלי בית החולים ככל הניתן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא האירוע. יש פה קושי אחר ואנחנו דיברנו על זה כשעשינו דיון על תקנות הסדרי הבחירה. גילינו במעלה הדרך שיש מספר לא גדול של בתי חולים שסובל מאוד מהעניין הזה בצורה מאוד משמעותית עד כדי פגיעה בתפקוד בתי החולים כמו שציין כאן עכשיו מנכ"ל בית החולים בני ציון. הוא מבקש במסגרת ההתחשבנות שנגיד שקופה שמאיזשהן מניעים לא שולחת או אולי אפילו מחרימה את בית החולים – תקבל קנס. כיוון שהחוק הזה מיועד כולו לשמור על הייצוב וכל מה שדיברנו ברציונל של החקיקה הזו, אתה רוצה לשמור על בתי החולים אז בוא תקנוס את הקופות שמתעלמות מקיומו של בית החולים ותן להם סכום חובה רצפה שהוא חייב לשלם לבית החולים. תגדיל ותקנוס. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש רצפה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש רצפה, תגדיל אותה כשבית חולים איקס נפגע. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה קצת מורכב. בתוך שנות הקאפ אנחנו כן רוצים לאפשר תנאי משחק ידועים במסגרת חוק הקאפ והתכלית שלו שהיא ריסון של קופות החולים והגנה מאוד בסיסית לבתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז בואו נפתח את הסדרי הבחירה פה בתוך הקאפ. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כפי שנאמר קודם, בסוף יש לחוק הקאפ מגבלות מסוימות שלו והוא לא מחליף תכליות אחרות של החוק, גם אם לפעמים הוא מפנה אליהן. לדוגמה, חוק ביטוח בריאות ממלכתי שמטיל על הקופה את החובה לספק שירותים בזמינות, באיכות ובמרחק סביר. מבחינתנו אי-אפשר לגבור בחוק כאן על תכלית אחרת שנמצאת של הקופה. ככל והקופה עומדת בתכלית הזו זה דבר שהוא כן סביר כשבאים לעדכן את חוק הקאפ. אנחנו מעדכנים גם למעלה וגם למטה. לעומת זאת, בתוך שנות הקאפ יש מנגנונים שגם מגנים על בית החולים חוץ מאשר הרצפה. לדוגמה, אם היה גם מקרה שבית חולים הפסיק לספק שירותים בגלל הרצפה או במקרה שבו בית החולים מאוד נשען על אותן קופות חולים גם ההסכם צריך להיות מוגבל ברמה מסוימת. חוק הקאפ לא מאשר גם לעשות הסכמים והתניות בכל סוג וסוג של שירות. הנקודה היא שיש כאן ניסיון להגיע לאיזון מסוים בין קופות החולים והאחריות שיש להן לפתח שירותים למול העובדה שתמיד עדיף שהשירות יינתן קודם כל בקהילה למול היציבות של המערכת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא האירוע פה וזה מה שהסברתי מקודם לדניאל. אני שם את הדברים על השולחן בשביל שלא נוכל להתעלם מהם. יש להם ריכוז מבוטחים של קופת חולים כללית באזור שלהם. זה לא שהקופה מפתחת שירותים בקהילה ולכן לא נותנת לבני ציון, היא פשוט מעבירה את המבוטחים לבית חולים אחר שנוח לה יותר וכתוצאה מכך נפגע בית החולים. דיברנו על זה אז בהסדרי הבחירה ואמרנו שנחשוב על שינוי של הסדרי הבחירה. חלק ממטרת חוק הקאפ היא ייצוב בתי החולים ושיהיה להם ביטחון כלכלי בשביל להניע את הפעילות שלהם. בית החולים אומר שיש לו רעיון. כדי שקופה תשלח לי מבוטחים, נגדיל להם את הרצפה – נקבע את זה כמובן עם קריטריון מסודר – ואם לא שולחים ובכך מקריסים את בית החולים עקב אי-שליחת מבוטחים אליהם נקבע איזושהי רצפה גבוהה יותר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אדרבה. הבעיה באותו מקרה לא נובעת מפני שחוק קאפ צילם רצפות נמוכות מדי אלא בגלל מנגנון רגולטורי אחר שיש לו תכלית אחרת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לכן אמרתי שאי-אפשר להתנתק מזה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו חושבים שככל והבעיה נובעת ממנגנון אחר, צריך לדון באותו מנגנון. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> לא, אני רוצה רגע להעיר. אני רוצה להקריא לכם את דברי ההסבר לחוק ומה היא מטרת רצפה. אתם כתבתם את זה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו נשמח להעביר להקריא את הנוסח ולעבור עליו. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> מטרתו פיזור הפעילות בין בתי החולים השונים. זה כתוב. זה לא רק היציבות הפיננסית. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו נשמח לעבור לסעיפים בנוסח ולדבר עליהם. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> אנחנו גם נשמח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> או-קיי נקבל תשובות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> עוברים לנוסח אחרי ועדת המחירים, זה היה הסיכום של יושבת-הראש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עד שנגיע לקריאת הנוסח אני מבקש היות ואני מרגיש שלא נכון לנתק את שאר הגזרות על בתי החולים מהקאפ ולהגיד שם אתה מקבל מינוס ופה אני עושה התחשבנות שהיא אחרת ולא קשורה. בסוף אני מסתכל על כל המערכת כגוש אחד. אם אתה גוזר עליו פה שהוא לא יקבל ופה אתה אומר לו אתה גם לא מקבל זו בעיה. צריך לסדר את הנושא הזה. תשבו ביניכם ותדברו. תודה. תמר ממכבי, בבקשה. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> שלום. אנחנו חושבים ששינוי התעריפים הוא חשוב מאוד. אנחנו רואים שיש תעריפים בשנים האחרונות שהפער בו – בחלקם למעלה ובחלקם למטה – הוא כל כך משמעותי שהם באמת יוצרים ביחס למחירי שירות תמריצים לא נכונים. לכן, חשוב לנו מאוד שהוועדה תעשה את התאמת המחירים. אנחנו חושבים שהקאפ והורדת ההנחה בתעריף יחד עם שינוי התעריפים הוא הזדמנות מאוד חשובה. חשוב לנו להיות מעורבים, חשוב לנו שכל התהליך יכלול התייחסות מלאה לקופות ושתהיה לקופות את היכולת להביע עמדה. לעמדתנו יום אשפוז תומחר לפני הרבה מאוד שנים ולא בהכרח מחובר למציאות. יש שם מספר פעולות שמאוד חשוב שיתייחסו אליהם בכל הרצינות. התייחסנו גם לנושא האלפות וחשוב להסביר. נעשה שינוי – גם מבית החולים וולפסון התייחסו לכך – באלפות ובדיפרנציאלי. נעשה שינוי בחוק הזה בין האלפות בדיפרנציאלי לאלפות באחר ואנחנו מבקשים להחזיר את המצב לקדמותו תוך התייחסות כמובן להורדת ההנחה. אנחנו לא מתכוונים לקחת פה כסף שאנחנו לא אמורים לקחת אבל האלפא באחר עלתה בצורה משמעותית והאלפא בדיפרנציאלי ירדה אחרי שמתחייבים בהנחה. לנו חשוב להחזיר את המצב לקדמותו כדי שהמהלכים ימשיכו להיות שווים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כשנגיע לזה נצלול יותר לעומק למספרים ולאחוזים. תודה רבה. נדב חן, בבקשה. מנכ"ל בית החולים לניאדו. << דובר >> נדב חן: << דובר >> צוהריים טובים לכולם. תודה רבה לוועדה על הישיבה החשובה הזאת וגם לאוצר ולבריאות על כל המאמצים. לניאדו עם 413 מיטות ברישיון אך בכל יום פותחים עם 510-520 מאושפזים. הוא בית חולים שצומח מהר, בין היתר בגלל הוראות הרגולטור אחרי תוכנית הבראה לצמוח ולהתפתח כדי לסגור את הפערים. הקאפ לא סוגרות את פערי הגידול. אנחנו גדלים הרבה מעבר לקאפ והן רודפות אחרינו. אנחנו נמצאים היום בתעריפי קאפ שנמצאים בספטמבר 2024. זו פסגת הקאפ שקבעו לנו. אנחנו נכנסים לתוך תוכנית חדשה כשאנחנו כבר עמוק בתוך הקאפ. יש גם דברים שלא נספרים בפני כמו תוספות של חדר אלקטרו-פיזיולוגי. כשהוא נפתח קיבלנו רישיון והתחלנו לעבוד אך אין על זה שום תמחור בתוך הסיפור של הקאפ. אנחנו נכנסים גם לתוך התשלומים האלו. הנחות התעריף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה הסטטוס שלכם? אתם גדלתם בשנים הללו? << דובר >> נדב חן: << דובר >> ב-2017 בבית החולים היה ב-430 מיליון שקל וב-2025 מדובר ב-850 מיליון שקל. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה ההפרש בין 2023 ל-2025 שזה הכי קריטי פה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן זה מה שמעניין אותי. << דובר >> נדב חן: << דובר >> יש הפרש מאוד מהותי באזור 16%-20% וזה גידול מאוד גדול. אנחנו צומחים כי נתניה צומחת, כי אנשים מגיעים, כי בוחרים להגיע לניאדו, כי זה מקום ראשון בשירות וזה פורסם. יש הרבה מאוד דברים וקאפ לא נותנות לכך משקל. אנחנו לא נהנים מהצמיחה שתומכת במטופלים ולא תומכת בנו בדברים שאנחנו עושים. נורא קל להגיד שהנחות תעריף הן שיווי משקל בין מחיר השוק לבין מה שקורה בשטח. כשבית חולים בינוני עומד מול קופת חולים גדולה וחזקה זה לא כוחות. אם יש תקופות קשות שבית החולים נלחץ או צריך לקבל תשלומים – לוחצים על המחיר, המחיר יורד ואומרים שזה המחיר שנקבע. הבעיה גם בהנחות תעריף שהן לא נכנסות לתוך התקרה כלומר שאנחנו נפגעים בקאפ. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו הייתה הבקשה שלנו מקודם ולכן האוצר הבטיח שהוא יישב איתכם לגבי הנושא הזה. << דובר >> נדב חן: << דובר >> אבל אם נתנו לנו 15 מיליון שקל בהנחת תעריף או שנתנו לנו אותה בקאפ למעלה אחרי התקרה – כי אני הייתי מקבל את זה בקאפ – אז בתעריף לא מקבלים. זו מדידה לא נכונה. אם נתנו הנחה צריך לבדוק אותו בכמויות ולא בכספים. קנסות. לבית החולים אין אפשרות להעביר מטופלים. אין לי שום סמכות להעביר לבית חולים, למלר"ד או למקום אחר. אין לי אפשרות. היחידה שיכולה לעשות זאת היא הקופה. אז גם אם אני נמצא היום מול דורות או מול שוהם והם אומרים לי שאנחנו לא רוצים, אין לי אפשרות ללחוץ עליהם ואז הפנימיות שמתפוצצות והמיון שלי נתקע. חייבים איזשהו תמריץ כלכלי כדי להוציא את החולים שלי החוצה שיאפשר לי לעבוד בצורה מסודרת. לגבי ההנחה של 18.6%. אם מורידים אותה והופכים אותה לנטו ומורידים ב-18.6% גם את המחיר של המב"ר, לא הרווחנו כלום. אם נותנים מחיר אמיתי לפעולות, זו לא ירידה של 18.6% אלא זו ירידה הרבה יותר מינורית. אם מורידים את ה-18.6% אלא נותנים לך ירידה של 3% או 5% וזה נותן פתרון. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אנחנו לא יכולים לנחש מה תהיה ההחלטה של ועדת המחירים. אתה מהמר שזה מה שתהיה התוצאה. אני גם מהמר. << דובר >> נדב חן: << דובר >> בתוך עמי אני יושב. אם היחידה תהיה פחותה אנחנו מברכים על זה. אם הירידה תהיה זהה באמת שלא הרווחנו כלום. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני מקווה, נגיע לזה. אנחנו משערים שזה מה שיהיה אבל אנחנו לא יודעים. << דובר >> נדב חן: << דובר >> אני מקווה מאוד שלא. דבר אחרון לגבי תזרים המזומנים שלנו ותשלומי הקופות. אנחנו דנו בזה עוד בוועדה הקודמת. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> סוגיה חדשה. אתה רוצה לפתוח את זה עכשיו? << דובר >> נדב חן: << דובר >> שוטף 60. אנחנו דיברנו על זה כל כך הרבה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא יהיה. << דובר >> נדב חן: << דובר >> חייב לתת לזה פתרון. אנחנו נחנקים ואני אומר את זה כבית חולים ציבורי. (היו"ר לימור סון הר מלך, 14:28) << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא הבנתי יושב-הראש לשעבר. רגע, מה זאת אומרת לא יהיה לזה פתרון? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> דיברנו על זה בישיבה הקודמת. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> יהיה לזה פתרון. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא יהיה חוק אם לא יהיה פתרון. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הבנתי. << דובר >> נדב חן: << דובר >> בבתי החולים הציבוריים בעיקר אין פתרון לשכר אוטומטית. אני חייב לאסוף כסף כל חודש ולשלם שכר. הקטע התזרימי הזה מאוד מסוכן. לבתי חולים ממשלתיים יש את הצרות משלהם ויש להם הרבה מאוד צרות אבל לפחות לשכר הם לא דואגים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> יש צרות, שמענו. << דובר >> נדב חן: << דובר >> חוק בתי חולים ציבוריים זה אירוע. הוא אירוע מאוד משמעותי וזה 72% מהתקציב. אי-אפשר לשחק עם זה. לכן תזרים לא מסודר משתק את המערכת ואז אתה עושה טעויות ניהוליות כי אתה מוכן לתת לקופה כסף כדי שתקדים לך תשלום כי אתה חייב לשלם שכר. על כן חייבים לפתור את הסיפור הזה. שלא יהיה לחץ לא נכון בתוך המערכת בסיפור הזה. תודה רבה לכולם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אמר פה סמנכ"ל כספים של מכבי בדיון הקודם שאי-אפשר להטיל על הקופות את הקדמת התשלומים כי זה יהיה משמעותי כלכלית. שאלתי אותו כאשר הוא מקבל מהמדינה האם הוא מקבל גם שוטף פלוס 90 או שהוא מקבל בזמן את הכסף אז הוא אמר חלק. אני אשמח לדעת ממשרד הבריאות כמה באחוזים הוא מקבל בזמן מראש וכמה הוא מקבל לאחר שוטף פלוס 90 מהמדינה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני שוחחתי עם חלק מקופות החולים שאמרו לי שהן מוכנות לעמוד בהסדרים האלו של התשלומים אבל הם אמרו אתם תצטרכו לראות איך אתם מתמרצים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> גילוי נאות, הייתי ראש עיר בבית"ר עילית שהיא עיר עם הכנסות נמוכות. אז בשנות האלפיים הריבית בפק"מ הייתה גבוהה. אני הייתי מקבל כסף בזמן מהמדינה והייתי משלם לספקים בשוטף פלוס 90 ועשיתי מזה הרבה מאוד כסף. הייתה לי הכנסה וכמעט 8% מהתקציב שלי היה מפק"מים. אני פשוט מכיר גם מהצד השני, עשיתי את זה. אני רוצה לדעת כמה כסף אתם מעבירים בזמן לקופות וכמה הן מקבלות בשוטף פלוס 90 בשביל שאני אדע איך לחשב את זה? כי אני לא רוצה לפגוע בקופות חס וחלילה. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> יובל, המשנה למנכ"ל המרכז הרפואי הדסה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, אני שואל שאלה. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> להשלים את השאלה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> תגיד לי אתה קופת חולים? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הוא יודע לשאול יותר טוב ממך, זה פשוט העניין. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> יש לך איזושהי נקודה לחדד בשאלה? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני כבר מתבלבל. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אשמח לדעת מהאוצר מתי הם מקבלים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אגיד שני דברים קודם כל ולאחר מכן אני אענה על השאלה הזאת. ראשית אני מתקן, זה משנה למנכ"ל מכבי וראש חטיבת כספים. זה התואר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תעשה לנו פילוח. אנחנו רוצים תשובות ואני רוצה להבין. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כשאנחנו מסתכלים על קופות החולים התשלום שהמדינה נותנת להן מתחלק לשלושה חלקים של סל הבריאות. יש חלק שהן גובות בעצמן וזה בהתאם לתוכנית גבייה שלהן, זה מהן. יש את החלק השני שהוא מורכב משני חלקים. יש את החלק שביטוח לאומי גובה כמס בריאות ואת ההשלמה שנותנת המדינה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כמה ההשלמה שנותנת המדינה? מה הסדרי התשלום של ההשלמה של המדינה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בערך 40% עם גבייה ישירה של ביטוח לאומי ובערך 45% זו השלמת המדינה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מתי זה עובר לקופות 85% האלו? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זו השאלה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש תחזית שאנחנו עושים של מה הולך להיות גובה הסל. החוק מחייב אותנו לסל בשנה נתונה שגובה הסל הסופי נודע לנו רק בשנה העוקבת בחודש אפריל. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז מה הסדרי התשלום? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה-85% מה נתת ב-1 בינואר לקופות החולים? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בדיוק. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לפי התחזית של אחד חלקי 12 מה שאני חושב שיהיה גובה הסל. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כלומר אני לוקחת את הסל ומחלקת אותו ב-12? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> וזה הריבית של 90 היום. זו הריבית של 90 היום לדעתך? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לוקחים את הסל ומחלקים אותו ב-12? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כן, לוקחים את התחזית של הסל. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מחלקים אותו ב-12 ואתם מעבירים ב-1 לחודש? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כל שנה יש התחשבנות לגבי מה היה בפועל כי אנחנו אף פעם לא מצליחים לחזות במדויק מה היה מדד היוקר או מה הייתה הדמוגרפיה. יש שנים שהקופה מקבלת במהלך השנה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה אתם לא דורשים לפחות ש-90% יעבירו לבתי חולים בזמן? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה המצב העובדתי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה אתם לא דורשים מהקופות להעביר את זה בזמן? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו מעבירים את זה לפי החוק. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא שאלתי חוק. אני יועץ משפטי? את זה תגיד ליועץ המשפטי על החוק. לא שאלתי אותך על החוק. שאלתי אם הוא מקבל כסף ב-1 בינואר למה הוא מעביר את זה ב-31 במרס? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כי כרגע החוק מעוות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כן, לכן אמרתי החוק לא מעניין אותי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, אתה צודק. אז פה אפשר לעשות את השינויים האלו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה ההסדר שקבוע פה, אני לא מבינה. זו ההחלטה שלכם. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כן, לכן אמרתי שאת תעני על זה. אני שואל שאלה. למה אתם לא דורשים מהם להעביר את זה בזמן? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אסביר. כמו כל מערכת יחסים בין ספק, למשל כל דוכן פלאפל שקונים בו יש לו תנאי תשלום מול הספקים שלו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש חריגה בחוק ממשלמי השכר. אתם מכירים את זה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, יש תנאי תשלום שהוא משלם לספקים שלו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> ואם זה הולך לשכר אתה מכיר את החריגה הזו נכון? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> גם המדינה משלמת בשוטף פלוס לספקים שלה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא לספקים שמעסיקים אנשים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש עניין של קבלת חשבוניות ובדיקת הפרטים שלה. יש שיעור לא מבוטל של ערעורים בין הקופות לבתי החולים בהתחשבנות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בסדר, שאלתי על 90%. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לכן יש פרק זמן שהמחוקק החליט – לא בקאפ האחרונות אלא כמה לפני – שהשינוי יהיה - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> המחוקק יושב פה ורוצה לשנות את זה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בסדר זו זכותכם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> נכון. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה המצב הנוכחי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> תתקנו את זה לפני ההקראה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> המצב הנתון הוא שהחוק בעייתי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אז שיתקנו את זה לפני שמביאים את זה להקראה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> יש לנו פה את ההזדמנות לייצר את מתווה השינוי ואת המעוות הזה לתיקון. בעזרת השם זה מה שנעשה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לפני ההקראה אני מבקש שהם יתקנו את זה ויראו לנו את זה לפני. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> ברור. אנחנו עוד לא שם ולא מתקרבים. << דובר >> רקפת נאורי לוי: << דובר >> צריך רק להסביר שבמצב הנוכחי קופות החולים מקבלות 12 תקבולי מס בריאות ומשלמות 12 תשלומים לבתי החולים. המצב המבוקש כרגע הוא שנשלם על החד-פעמי וזה עוד אחד. על זה אנחנו בדיוק מבקשים. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> לא, שני תשלומים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> יש פה אפילו טענה שזה מחזק את זה וזה עוד שני תשלומים. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> כל חודש הקדמה זה עוד חודש תשלום בשנה השוטפת שצריך לסגור. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הבנתי. זה מה ששמעתי מקופות החולים שהן אומרות אז תוסיפו לנו את החודש הזה ואנחנו מוכנות להגיע להסדר תשלומים יותר ריאלי והגיוני עם בתי החולים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> רק להסביר מה ההיקף התקציבי של מה שמתואר פה. חודש הוא בערך 4.5 מיליארד שקל. כלומר חודשיים הם 9 מיליארד שקל. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הם דיברו על חודש. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> 60 יום זה חודשיים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני יודעת. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לכן אני אומר 4.5 מיליארד שקל. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> צריך לדייק. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אולי דניאל זה יעשה איזשהו יישור קו? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לימור, אני חושב שלוקחים את זה למקום לא נכון. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הוא לא לא מיותר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני הייתי מחלק את זה ויסלחו לי החברים מהדסה. הייתי מחלק את זה משכר ללא שכר. גם הדסה עושה את אותו הדבר. אני לא ביקשתי שהדסה יעשו כסף, שערי צדק או לניאדו. גם הם יודעים לשלם לספקים בשוטף 60, שוטף פלוס 80 או שוטף פלוס 90. הכול בסדר. אני מדבר על המרכיב של השכר. אם אני מנטרל את המרכיב של השכר בבתי החולים הממשלתיים המרכיב של השכר לא נמצא בפנים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הבנתי. אתה מנסה לעשות דיפרנציאציה בין הסדרי התשלום של השכר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> על המרכיב רק של השכר. אני לא מנסה להשאיר אותם. את מה שאני עשיתי בבית"ר לא צריך לעשות שוב. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> בואו נסכם שהרב פינדרוס מעכשיו לא מזכיר את היותו ראש עיר בבית"ר. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> אם המדינה הייתה מתקצבת את קופות החולים כמו שהיא מחייבת את קופות החולים לשלם לבתי החולים העצמאיים – החיסכון למדינה היה 25 מיליארד שקל חד-פעמי. רבע ממחזור הפעילות שלנו נמצא בכל רגע נתון אצל קופות החולים כהלוואה. זה מצב שהוא בלתי-סביר בעליל, הוא לא מידתי ואינו מאפשר להפעיל בית חולים תזרימית בצורה נכונה. מעבר לזה, נושא הערעורים. יש לו קיזוז נוסף שהוא מעבר ל-60 הימים כך שבכלל צריך להוריד את זה מהדיון. יש הזדמנות חד-פעמית לתקן את העיוות הזה עכשיו, מה גם שעושים הסכם לחמש שנים. אם רוצים שנהיה מסוגלים להפעיל בית חולים בצורה נכונה צריכה להיות הקבלה בין התשלום שמחייבים אותנו לעשות שזה שכר – 75% מההוצאה – לבין ההכנסה. נבין רגע את סדרי הגודל. תשלום שכר לדוגמה בהדסה הוא 250 מיליון שקל בחודש. כאשר משלמים לנו באיחור של שלושה חודשים בממוצע – ואפשר לבדוק את זה בדו"ח הכספי של כל בית חולים עצמאי שזה שיעור העיכוב – זה אומר ש-750 מיליון שקל נמצאים כהלוואה אצל קופות החולים. אני לא מאשים את קופות החולים כי זה החוק. אי-אפשר להפעיל בית חולים תזרימית עם מנגנון תשלום שהוא כזה מעוות ובלתי-סביר בעליל. אנחנו מחויבים לשלם את ההוצאות, את ההכנסות לא מחויבים לשלם לנו ואת זה נדרש לתקן. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני רק רוצה לתקן עובדתית. אנחנו מחויבים לשלם את ההכנסות לפי חוק. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> לא, בזמן. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> קופות החולים מחויבות לשלם לפי החוק ומה שנקבע בו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, דניאל. סליחה רגע. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> פה העניין של החקיקה לשלם את זה מראש. אני מציע לך הצעה פרקטית. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, אנחנו מבינים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה לא רוצה לדבר על 750? תדבר על 4. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני חושבת שאין פה סתירה. הוא אומר שכרגע זה מתנהל לפי חוק. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אומרת את זה עורכת הדין של הוועדה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אנחנו אומרים נכון. החוק כרגע מייצר בעיות ואתגרים קשים מאוד לבתי החולים ברמה שהיא פוגעת בהסדרי השכר של העובדים שלה. כמחוקק, שם אנחנו כנראה נצטרך להיכנס. דניאל, אנחנו לא מתווכחים איתך שזה כרגע החוק ושמה שנעשה כרגע זה לפי החוק. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני רק רוצה לתקן כי נאמר פה אחרת, רק חשוב לי לתקן לפרוטוקול. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> או-קיי, בסדר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא נאמר שזה לא על פי חוק. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אנחנו ממשיכים. שירי שלום, מנהלת אגף בקרה. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> אין גוף שנדרש לשלם 25% ממחזור הפעילות שלו בדרכים לא דרכים. אין גוף כזה. אגב, אני מבקש שתעשה בדיקה. אפשר לפתוח דו"ח כספי – הרי אנחנו מפרסמים – ולראות מה יחס החוב. זה הנתון הראשון שמופיע בכל מאזן. תבדקו את המספר ותראו שאין לו אח ורע בשום גוף במערכת הבריאות. אין דבר כזה. אי-אפשר להפעיל ככה גוף כלכלי, זה לא עובד. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> חד-משמעית. שירי שלום, מנהלת אגף בקרה ורכש ושירותים רפואיים, קופת חולים מאוחדת. בבקשה שירי. << דובר >> שירי שלום: << דובר >> שלום. אני חוזרת על הנושא של ביטול ההנחה הרוחבית. אנחנו כמובן בעד כמו שאמרנו כבר בעבר. אבל המהלכים צריכים להיות במקביל. אנחנו מחכים לראות את התוכנית שיציגו המשרדים אבל חשוב לשים לב שצריכה להיות הנחה לא רק ברמת המערכת אלא ברמת האיזון של כל קופה. אנחנו כבר באמצע פברואר וחשבונות ינואר של בתי החולים כבר יצאו, לכן אני מתקשה קצת לראות איך זה ייעשה ברמה הטכנית. היה צריך אולי לחשוב על שנת 2026 כשנה המשכית עם האלפות הקודמות, תקרות הברוטו ונטו ולשנות רק הלאה לגבי שנת 2027. לגבי המטופלים שזקוקים להעברה. אני חוזרת על זה שאמרנו אנחנו עושים עוד מאותו דבר. מחמירים מנגנונים, נותנים עוד קנסות ומכפילים. צריך לחשוב קצת אחרת. המיטות שנפתחות הן רק לשיקום צעירים כי המחיר שלהם הוא יותר גבוה. צריך לראות ברמת המערכת הלאומית איך אנחנו עושים משהו אחר, מתקצבים יותר את מבחני התמיכה ויוצרים פתרונות ולא קנסות שלא יעשו שום דבר בנוסף למה שהיה בעשור האחרון. בנושא התפלגות שנת הבסיס, אנחנו חושבים שאי-אפשר להתעלם מהעיוותים שהיו בשנת 2023 וצריך להסתכל על קצת יותר שנים באופן ממוצע. אנחנו מציעים את השנים 2022-2024 שהן שנים סגורות יחסית במערכת. אפשר להסתכל על המיצוע שלהן ולהסתכל עליהן במקום על 2023 ולעשות כל מיני תיקונים ימינה ושמאלה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה. יהיה דיון שהוא ייעודי לעניין שנת הבסיס. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> רק לקופות החולים, מה האפשרויות להתחשבן לאחור בגין ינואר עד מרס ולאחר שהתמחור הסתיים? איך אתם יכולים להתחשבן בתקופה הזו? << דובר >> שירי שלום: << דובר >> זה יהיה קשה מאוד. אנחנו נצטרך לקחת את כל החשבונות ולהסתכל עליהם אחורה. אני מניחה שעוד יהיו גם שינויי מחירים עד אז. אפשר הכול אבל זה קשה. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> כן אבל השאלה איך. << דובר >> שלמה פשקוס: << דובר >> אפשר טכנית במערכות לעשות פעולות רטרואקטיביות למספר חודשים אחורה. זה לא אופטימלי אבל זה אפשרי. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> שמה המהות? שתשולם מקדמה ואז יהיו קיזוזים או שכל ההתחשבנות תהיה אחר כך? << דובר >> שלמה פשקוס: << דובר >> לא, אנחנו לא מדברים פה על המקדמה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> שלמה בדיוק אתה הדובר הבא. אז הנה, מעולה. << דובר >> שלמה פשקוס: << דובר >> אני אתייחס לזה. אני רוצה להתייחס למספר דברים. לגבי קצב החקיקה. כן חשוב לנו כמי שצריכים לחיות פה ולנהל פיננסית את הארגונים שלנו שתהיה מתישהו בעתיד הנראה לעין איזושהי וודאות לאן אנחנו הולכים בשנים הקרובות ושזה לא יימרח לחודשים על חודשים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, וועדת המחירים זה לא כל כך הרבה זמן. << דובר >> שלמה פשקוס: << דובר >> זו הנקודה הראשונה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לייצר ודאות. זה גם דברים שכבר אמרה נורה. היא אמרה את הדברים האלו. << דובר >> שלמה פשקוס: << דובר >> נקודה שנייה היא ביטול ההנחה. הגיע הזמן שהעניין של הברוטו והנטו שנמשך איתנו הרבה מאוד זמן יעבור מהעולם. הדבר הזה מייצר כזה בלאגן מבחינת התחשבנות שהוא כבר די מיותר וצריך לעשות לזה את ההתאמות. התייחסו לזה שצריך לוודא שההתאמות שוועדת המחירים עושה הם בצורה כזו שלא קופות חולים נפגעות ולא בתי חולים נפגעים וזה ניתן לעשות את זה. אפשר לעשות את זה גם בקבועי זמן קצרים אבל זה עיוות שצריך להעביר אותו מהעולם. אני רוצה להתחבר למה שהדסה אומרים. כל הנושא של התחשבנות בהנחות תעריף כחלק מקביעת התקרות הוא לא הגיוני. כמו שלא מתייחסים להנחה כוללת גם לא מתייחסים להנחות תעריף לטובת קביעת התקרות. קביעת התקרות נועדה לבטא את הפעילות שלה כמו שהיא במהות ולא הנחה מקומית כזאת או אחרת שנתת למישהו אחר. בנוסף, יש את ההנחה הספציפית שנותנים בתי החולים הממשלתיים שנקראת הנחת מחזור וגם ממנה צריך להתעלם. אני לא מדבר על כך שצריך להפסיק לתת אותה – קופות החולים יקבלו אותה וזה בסדר – אלא על כך שלא צריך לקחת אותה בחשבון כשקובעים את התקרות כדי שהתקרות יהיו במשחק הוגן ללא הנחות. הנקודה השלישית היא נקודה שעולה פה כל הזמן והיא נקודת המיועדים להעברה. חבר הכנסת מישרקי אתה מוזמן לבוא לבית חולים רמב"ם. יש הרבה מאוד חולים שיושבים במחלקות ומחכים למוסדות המשך. אם אתה תסתובב במחלקה ותשאל אותם מאיזו קופת חולים הם אתה תראה התנהגות שונה של קופות חולים. יש את קופת חולים מכבי שאני מברך אותה. הם נלחמים על מציאת פתרון לכל חולה והם מפתחים מיטות. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> מצוין, תבחן את זה. תקבע מנגנון מבחן בתוך החוק. תגיד שאם קופת חולים עשתה את המקסימום בשביל להוציא את החולה ולא הצליחה – היא לא נקנסת. אם יש לה אפשרויות – שתיקנס. הכול טוב. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> דווקא בגלל ההתנהגויות השונות האלו אתה צריך לראות מי שעשה את המקסימום. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אם היא עשתה את המקסימום מה אתה רוצה ממנה? << דובר >> שלמה פשקוס: << דובר >> יכולה לומר אורלי שאני הצעתי הצעה שזה יהיה בהחלט לפי איזשהו תמהיל. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה מה שביקשנו. קופה שעשתה הסכמים עם כל מוסדות השיקום והסיעוד באזור הצפון ואתה אומר לה תוציאי את המטופל, אם לא אז תקבלי קנס. היא אומרת לך מה אתה רוצה ממני? << דובר >> שלמה פשקוס: << דובר >> אני אומר בלי פוליטיקלי קורקט. קופת חולים כללית באופן מובהק משאירה את החולים שלה בבתי החולים בלי רצון להוציא אותם והם צריכים להיקנס לזה. צריך להיקנס על הדבר הזה שהם עושים ולטפל בזה. זו נקודה בעיניי מאוד חשובה ויש לשמר פה מנגנון שמתמרץ את הקופות – בוודאי אלו שלא מוציאות היום – להוציא את המטופלים שלהן החוצה. דובר פה על הפחתה. הפחתנו את האלפא של הפעילות הכי דרמטית בבתי החולים שזו הפעילות הדיפרנציאלית. כל קיצור התורים של הניתוחים, של כל הפעולות הפולשניות, השתלות מח-העצם, ושבץ הם נמצאים בדיפרנציאלי ואלו הדברים בהם אנחנו מקצרים תורים. המחירים של הדברים האלו מאוד יקרים. הורדת האלפא מאלפא 68 לאלפא 60 במונחים החדשים היא דרמטית ואסור לעשות את זה. אנחנו מבקשים מחברי הכנסת להחזיר חזרה לאלפא שהייתה קודם. אנחנו לא מבקשים לשפר את המצב ולא להרע את המצב. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. יפעת פרץ מולינס, מנהלת כספים בבית החולים שמיר אסף הרופא. בבקשה יפעת. << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> שלום ותודה לכולם על הדיונים החשובים האלו. אני אתייחס לכמה נקודות שהחברים שלי גם אמרו כאן אבל גם לכאלה שלא. לעניין נושא ההנחות, אני חוזרת על הנושא של הנחת המחזור של 1.9%. במרכז הרפואי שמיר גובה ההנחה הזו הוא עשרות מיליוני שקלים. אם לא הייתה את ההנחה הזו אולי לא הייתי בגרעון בשנת 2024. זו נקודה מאוד חשובה שמעיבה מאוד על ההתנהלות שלנו. אם מורידים הנחות שהן מתוקף חוק כמו הנחות של 18% או 19% – גם את זה צריך להפחית. אני רוצה לדבר על כלל המקורות במערכת. אני חושבת שהמקורות אינם מספקים. השמיכה קצרה. ההוכחה לכך היא שאנחנו כבר מהשנה הראשונה נכנסים עמוק בתוך האלפות. התקרות לא מקודמות באופן שהוא מספק – 2.4% ו-5% אינם מספקים – וזה גם מעיב על הצורה הזו שאנחנו אומרים מה משך הקאפ שצריכות להיות. אנחנו היינו שמחים שהקאפ יהיו לחמש שנים. אני חושבת שזה חשוב. זה נותן יציבות לכל המערכת ולכל הצדדים. ברגע שאין מקורות מספקים וברגע שהקידומים אינם מספקים –השחיקה היא הרבה יותר גדולה ואז אנחנו נפגעים הרבה יותר. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הציעו פה קידומים גדולים יותר בשנה הרביעית והחמישית. << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> כן, צריך לראות שהם מספקים. כרגע לא נראה שהם מספקים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כמה היית מציעה? << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> אני צריכה לבדוק את הדברים אבל כרגע במה שבדקנו הם לא מספקים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז תציעו. << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> אנחנו נציע. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו הצענו לעצור אחרי שלוש ולבדוק. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני מסכים. אם לא תהיה הסכמה על עצירה כמה אתם חושבים באחוזים? << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> אנחנו כן מעדיפים שתהיה עצירה אחרי שלוש שנים. אנחנו חושבים שגם הקידום הנוכחי לשלוש שנים הקרובות הוא לא מספק ולכן לא בטוח שהקידום שרוצים לשנה הרביעית והחמישית הוא מה שיעזור לנו. השחיקה של הרצפות. הרצפות נועדו – אין מה לעשות – כדי לשמור גם על בתי החולים מהסטות של קופות וזה בסדר וזה נכון כמו שהתקרות שומרות על קופות החולים. השחיקה של הרצפות והבקשה להוריד את הרצפה ל-92% במקום 95% היא נקודה מאוד כואבת שאסור שהיא תקרה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מה המשמעויות הכספיות שלה? << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> ספציפית לשמיר אין כרגע בידי את המספרים אבל אני יכולה לבדוק את זה ולהעביר ליושבת-ראש הוועדה. כמו שאנחנו רואים היום, החשש הוא שכאשר ניתן להסיט פעילות היא תוסט שבכל דרך אפשרית ויש גם קופות שמצטיינות באירוע הזה. אני יודעת שזה לא הדיון. מנסים להגיד שהקאפ הן לא הסדרי הבחירה אבל הסדרי הבחירה משפיעים מאוד על פעילות בית החולים ועל יציבותו. אצלנו בכלל הגדילו לעשות ובקופה שהיא הגדולה ביותר אצלי בבית החולים הוציאו שתי מנהלות מתוך המחוז. הם עדיין במחוז אבל הוציאו אותם ואמרו החל מהיום שתי המנהלות האלו לא יכולות להגיע לשמיר יותר ומגיעים לאזורים אחרים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אי אפשר לנתק את הסדרי הבחירה מהקאפ. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> נכון, ברור לי שאי-אפשר. << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> באופן הזה אנחנו איבדנו את מנהלת אשדוד, מנהלת מכבים-רעות וכל האזור של רמלה ולוד. את מכבים-רעות הצלחנו להחזיר באמצעות סיוע של חיים ביבס. התושבים יכולים להגיע רק אחרי שהם הגישו בקשה אבל אשדוד לא יכולים היום להגיע לשמיר. זה איבוד של רצף טיפולי של אנשים שהיו מגיעים והיום לא יכולים להגיע לאזור אבל זה בעיקר פגיעה בהכנסות. זאת הסיבה שאנחנו גם לא יכולים להישען ולהיעזר במעט של המעט של המקורות במערכת כי יש לנו עוד הרבה דברים שמגבילים אותנו מסביב. שתי נקודות אחרונות. נקודה אחת, היא נושא המעוכבים. זו נקודה מאוד כואבת שהלוואי והיינו נמצאים בה במקום אחר. אנחנו לא נהנים מזה שהמעוכבים יצאו מחוץ לקאפ. אם מישהו שחושב שבתי החולים עושים כסף על הגב של הקופות בהקשר הזה, הוא טועה. אנחנו מעדיפים שהחולה ייצא הביתה ויפנה לנו את המיטה לחולה הבא שנמצא כבר 12 שעות במיון ואין לו מקום להיות. בהקשר השני, אני ביקשתי והעליתי את זה בפני אורלי בהיוועצות לחוק הקאפ שיהיה איזשהו מנגנון של קנס על גובה הערעורים שניתנים. בבית החולים שלנו אנחנו סופגים הרבה מאוד ערעורים של הקופות על המעוכבים. ברגע שהמעוכבים יצאו מחוץ לקאפ, קופות החולים מאפשרות לעצמן לערער על מעל 75% מהערעורים של המטופלים שנמצאים בכל מיני סיבות, בכל מיני דברים שונים ומשונים שאינם הגיוניים. אנחנו נשמח מאוד שהחולים האלו ייצאו והדבר הנכון הוא לפתוח גם את הסדרי הבחירה. יש קופות שגם אם יש מקום אחר שמשפחות רוצות להגיע אליו ולהעביר את המטופל שלהן למוסד המשכי אז הן מנועות מלהעביר למקום הזה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אבל למה במסגרת קנס? אפשר לעשות את זה במסגרת מבחני בחינה? << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> אין בעיה, אז תבטל את הסדר הבחירה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני תומך במה שאת אומרת. << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> שלא יהיו הסדרי בחירה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, לבטל לגמרי גם לא טוב. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, היא אומרת שביחס לזה תבטל את הסדרי הבחירה. היא לא אמרה על הכול. << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> לא, אני מדברת כרגע על המעוכבים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> היא אומרת רק על המעוכבים. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> יש הסדרי בחירה במוסדות ההמשכיים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, אנחנו הבנו. << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> אני מדברת על המוסדות ההמשכיים. הזכירו את זה קודמיי בדיון הקודם, חשוב מאוד להכניס גם את סיפור הצעירים כי אנחנו מקבלים ערעורים מקופות החולים על זה שחייבו תקרת צריכה כי הוא לא בגיל המתאים. אין גיל למטופל שצריך לעבור למוסד שיקומי. זה שכתוב בחוק זה כי בעבר היה גריאטרי אבל במצב היום אנחנו יודעים כמה אנשים מחכים למוסדות שיקום. נקודה אחרונה היא נקודה שהיא יותר ברמה האישית של בית החולים שלנו ונורא חשוב לי להעלות אותה. בית חולים שמיר הוא בית חולים גדול עם מעל 900 מיטות. הוא אחד מארבעת בתי החולים המכובדים שנמצאים איתי פה שהיו בשנת 2025 תחת וועדת חריגים לא פשוטה לאור זאת שב-2024 סיימו בגרעון אחרי הרבה מאוד שנים שאנחנו מאוזנים, יציבים, עובדים יפה, ורק גדלים. הוא בית חולים שצפוי לגדול בהמשך ל-1,300 מיטות עם הכניסה של מרחבים אלינו. כמו שאמר פרופסור הוכמן, עברנו שנה מאוד לא פשוטה, בלי קליטה של אנשים, רק אחד תמורת אחד עם צמצום בשעות נוספות, בלי יחידות חדשות, ועם הגבלה בכל מדד אפשרי כולל בתחומי פיתוח. הנקודה הזו היא חשובה כדי שתבינו שבסופו של יום גם כשעושים התכנסות שכר היא לא לנצח. אנחנו בסוף גורמים לשחיקה של האנשים. האנשים מותשים כי העבודה נחלקת על הרבה פחות אנשים. בתי החולים צריכים להתבסס על פילנתרופיה ועל תרומות ואולי יש כאלו שמצליחים יותר. יש לנו את מנהלת בית החולים פרופסור אסנת לב ציון כוך שעושה עבודה מצוינת בעניין הזה אבל זו לא המטרה. בתי החולים לא צריכים להיות מושתתים על פילנתרופיה ואנחנו צריכים יותר מקורות במערכת. תודה רבה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. דברים חשובים. נטע יונה, מנהלת אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות. בבקשה. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> צוהריים טובים לכולם, תודה. אני אהיה קצרה. אני אגיד לעניין תיקוני המחירים. ככל שההפחתה היא לא רוחבית והיא דיפרנציאלית, צריך לוודא שכל אחד מקבל את מה שמגיע לו כי המחיר של זה שעושים לו הפחתה דיפרנציאלית אומר שמישהו מרוויח ומישהו מפסיד. צריך לראות איך מאזנים את זה ברמת התקצוב. זה יהיה מסורבל להתחשבן אחורה. ככל שהזמן יעבור זה יהיה יותר ויותר מסורבל כי יהיו לנו יותר חודשים שיידרשו התאמה. זה לא בלתי-סביר אבל זה יהיה מאוד מסורבל לעשות התאמות כמה חודשים עם 30 בתי חולים. לעניין האלפות של דיפרנציאלי ואחר. זה נאמר פה על ידי הרוב מוחלט של השחקנים וגם אנחנו לא בעד הגדלת האלפא של האחר על חשבון דיפרנציאלי. אנחנו חושבים שהדיפרנציאלי דווקא כן צריך להיות יותר גבוה מהאחר ואנחנו לא רואים שום סיבה לשינוי. לעניין המקדמים שהזכירו פה כדוגמת קיצור תורים. צריך לזכור שזה 5% ו-2.4% נוסף על המקדמים הקיימים. אם אנחנו לוקחים את התקרות של שנת 2025, הם כבר קיבלו את הקידומים שלהם עד לשנת 2025 – טובים יותר או פחות אני לא אומרת – אבל צריך לזכור שה-5% וה-2.4% הם בנוסף על הקידומים האלו. זה נותן כביכול עוד אחוז כל שנה או איך שאתם לא רוצים לחשב את זה. לעניין הפנימיות והמעוכבים. דיברנו על זה הרבה מאוד זמן. אנחנו חושבים שיש פה בעיה מהותית עם התמריצים לבתי החולים בשני המודלים האלו. נכון, עלינו יש קנסות מאוד משמעותיים שכביכול אנחנו נפתח את השירותים בקהילה וכו' אבל לבתי החולים יש תמריץ לעשות בדיוק אחרת קרי לקבוע מעוכב לפני. התמריצים הכלכליים לבתי החולים בעינינו פחות מיטביים בין שני המודלים האלו. גם ראינו לאורך התקופה האחרונה את השינויים בשיעורי התפוסות בפנימיות למרות שלצערי באתר משרד הבריאות מפורסם רק עד שנת 2024. זה לא בגלל מודל הפנימיות ולא בגלל המעוכבים. אני אשמח אם מישהו יכול להציג אחרת. דובר כבר על הקנסות שהם ללא ערך ודיברו על דיפרנציאציה בין קופות – קופות ששולחות או לא שולחות וקופות שמשלמות או לא משלמות. אפשר לעשות מודל אחר שיביא אולי לאיזשהו שיווי משקל יותר טוב באירוע הזה בלי להטיל עלינו הרבה מאוד קנסות. אלו כספים שאין לנו. השמיכה קצרה. כל כסף שנשאר בפנימית זה כסף שאני לא יכולה לשלם לאשפוז בית, שאני לא יכולה להעלות מחיר בגריאטריה, שאני לא יכולה להשתמש בו כדי לעשות את הדברים האחרים וגם לא כדי לתת שירות בקהילה שזה המהות וליבת העיסוק שלנו כקופות החולים. היו פה הרבה אמירות על הבקרה, המעוכבים וכו'. נכון, זה קורה וזה דורש את המשאבים שלו. אנחו מערערים במקומות שנדרש. תבינו שכל דבר כזה שאתם מכניסים לתוך החוק, כל פסיק בהגדרת מעוכבים, גיל, מין, מה שלא תכניסו לשם, זה עוד חיכוך בינינו לבין בית החולים – דיברה על זה יפעת – וגם למבוטח בסוף בקצה. אנחנו ממש מבקשים שלא לעשות את הדברים האלו במסגרת החקיקה. זה לא טוב לנו. זה בסוף לא יביא לשיווי המשקל הנכון והרצוי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מה את מציעה נטע כדי להתמודד עם הסוגיה של המעוכבים? << דובר >> נטע יונה: << דובר >> אנחנו הצענו מספר מנגנונים שמדברים על נושא המחירים או מיטה פנויה. משרד הבריאות כן יכול לעשות פה דיפרנציאציה בין הקופות מי משלמת יותר טוב ומי משלמת פחות טוב, מי בהסכם ומי לא בהסכם. צריך לעשות מודל אחר ובכל אופן לא צריך להשאיר את הכסף הזה בבתי החולים. צריך להחזיר אותו למערכת לגריאטריה הפעילה. לצורך העניין אם הטלת עליי קנס ועכשיו אני משלמת 100%, קחי את הכסף ונפתח איתו מיטות בגריאטריה פעילה. למה הוא צריך להישאר בבית החולים ולהוות תמריץ לא נכון לבית החולים עצמו באירוע הזה? יש שטחים אפורים ברפואה, אנחנו לא שחור לבן. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אבל מה קורה אם קופת החולים לא מוצאת המענה ובית החולים מחויב להחזיק עכשיו את אותו מעוכב? אז לאן ילך הכסף? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הוא מקבל 100%. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אבל היא אומרת את הקנס. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> בית החולים צריך לקבל את התקבול שמגיע לו על הטיפול בחולה. הוא לא משקיע 140% תשומות בחולה ביום החמישי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הוא כן. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הוא משקיע 100 ומקבל 100. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> הוא כן. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> ביום החמישי? << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> כשיש חולים במיון שממתינים הוא משקיע את כל התשומות האלו ואין לו איפה להשכיב את החולים. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> ביום החמישי בחולה מעוכב את משקיעה יותר משאבים? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> גם אם זה נכון שהמדינה תקים. המדינה תעשה מבחני תמיכה בכסף חדש נוסף ולא על חשבון קנסות. ככה לא מייצרים פתרונות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> שתייצר את התשתית שתתן את המענה לאשפוזי הבית. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> רקפת דיברה על עניין התזרים. אנחנו משלמים היום 12 חודשים בשנה. אם רוצים לשנות כזה דבר אחר אז אנחנו צריכים לקבל איזשהו פיצוי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני בכלל הייתי מציע לקופות לא להתערבב בעניין הזה. זה אירוע של המדינה. יש משרדי ממשלה, שהם יתמודדו עם זה. לא הקופות. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> בשמחה, קיבלתי את עצתך. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לפי החוק החובה היא על קופות החולים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, סליחה. אנחנו המחוקקים. אנחנו רוצים להסדיר את נושא מוסר התשלומים אחת ולתמיד לגמור את הסיפור הזה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> האמירה היא על גריאטריה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, היא דיברה עכשיו על מוסר התשלומים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, היא דיברה על הגריאטריה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אה, סליחה. דיברת על מוסר התשלומים? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> על הגריאטריה. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> אולי לא נדבר על זה במובן של מוסר תשלומים אבל ברור לכולכם שכל החקיקה הזאת עולה יותר כסף. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, אני משערת שגם יהיו תוספות. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> לא משנה כמה שהיא תעלה בסוף, צריך לראות שהכסף הזה מגיע. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אלי לוי, סמנכ"ל כלכלה ופיתוח בתי החולים הממשלתיים, בבקשה. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> תודה. לעניין קביעת התקרות, אנחנו חושבים ששנת 2023 כפי שאמרנו בפעם הקודמת זו השנה הנכונה. יש לנו הרבה בתי חולים פריפריאליים ובקווי עימות שבשנים 2024-2025 הושפעו מהמון שינויים חיצוניים אליהם שלא הייתה להם יכולת השפעה. אין סיבה שהם ייפגעו בחמש השנים הבאות וביכולת שלהם לפתח שירותים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אבל הם מוחרגים בחוק. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> הם לא מוחרגים. ניתן להם מענה אחר בחוק. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למעט בתי חולים בקו עימות. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> נכון, ניתן להם מענה בחוק שכמו שאמרנו בדיון הקודם אומנם הוא נותן להם פיצוי מסוים – בוודאי ביחס למה שהיה ב-2023 – אבל הוא לא לוקח בחשבון את כל הגידולים, פתיחות המיטות וגם מה שחבר הכנסת פינדרוס דיברת עליו מקודם. לגבי השינויים באלפות והתמחורים. אנחנו חושבים שאם עושים את זה זה צריך להיעשות בצורה הפשוטה ביותר קרי לעשות אותן קבועות מבלי לשנות את האלפות למעט ההשפעה של הפחתת המחיר הצפויה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל מה זה אומר? לא לשנות את האלפא אבל מה לעשות? << דובר >> אלי לוי: << דובר >> כרגע הגדילו את האלפות באחר והפחיתו את האלפא בדיפרנציאל וכמובן גם עשו את ההתאמות של הפחתת המחיר וביטול ההנחה מהשקל הראשון. אנחנו אומרים שתשאירו את זה 55 ו-30, רק תעשו את זה אקוויוולנטי למחירים החדשים שיהיו להורדת המחירים. זה מביא אותנו ל-37 ו-68 בדיפרנציאל. יש לעשות את זה בצורה הפשוטה ביותר באופן כזה שאף בית חולים לא ייפגע כך שהמצב לפני ואחרי יהיה בדיוק אותו דבר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מר אילן סופר, סמנכ"ל שיבא. בבקשה אילן. << דובר >> אילן סופר: << דובר >> שלום לכולם. אני רוצה להגיד שהקשבתי קשב רב בדיון הזה ועלו פה הרבה מאוד דברים. אני חושב שהקאפ הן קריטיות ואי-אפשר לעבוד בלעדיהן במערכת הזו. זו מערכת הסדרה בין בתי החולים לקופות החולים שהיא קריטית שתקרה ומהר. אנחנו כבר בפיגור וצריך לעשות את הכול רטרו מינואר. עלו כאן המון דברים שהחישוב שלהם מחדש ייקח למערכת הזו לא מעט זמן, כמו חישוב התקרות מחדש או הנחות מחיר. גם פלח השוק הנוסף שבא בגלל הנחות המחיר נמצא בתוך התקרות של בתי החולים והשאלה היא איך מחשבים את זה. זה לא כזה פשוט להוריד את הנחות המחיר. צריך לראות מה זה עשה לתקרה וצריך להתקדם ומהר. אני חושב שהדבר שיכול לפתור הרבה מאוד מהדברים שעלו פה הוא הוספת מקורות למערכת. זה להגדיל את המקדם הריאלי. אם דיברנו על האיקס – אם אני מבין נכון את המספרים – הוא סדר גודל של 600 מיליון שקל בחיי הקאפ. צריך להוסיף מחצית לזה או להכפיל את זה וכך יינתן מענה להרבה מאוד מהדברים שעלו פה. אני לא אכנס לאלפות כי דיברו על זה אבל יש שני מנגנונים שעשו אותם כדי לשפר את המערכת. אחד מהם זה מעוכבים. מעוכבים לא בא מהמקום של קנס אלא הוא בא מהמקום של לאפשר כמה שיותר מהר לחולה הבא להיכנס לטיפול. זה הרעיון של מעוכבים. מסתכלים על זה כקנס אבל זה לא קנס. יש חולים שמחכים ואין להם מקום כי הקופות – חלק עושות את זה יותר טוב וחלק לא עושות את זה בכלל – משאירות את החולים האלה תקועים בתוך המחלקות והחולים שצריכים להינתח מחכים שלושה, ארבעה, חמישה ושישה חודשים. לכן זה מנגנון טוב וחשוב שאסור לגעת בו. אותו דבר מנגנון הפנימיות. עשו את זה כדי להוריד עומסים מהפנימיות ועכשיו כשהמנגנון הצליח אומרים לבטל אותו. הרעיון היה להוריד עומסים ולשים בפנימיות את מי שצריך להיות מאושפז. במקרה הזה בין להשאיר אותו לבין להחמיר אותו, להשאיר אותו זה גם בסדר. אם רוצים בשורה בקאפ אז אני חוזר לנושא אשפוזי הבית. לא לבלבל עם טיפולי בית. אני מדבר על אשפוזי בית וזה משהו שצריך לטעמי לתת לו מענה כבד יותר בתוך הקאפ ולהעצים איתו כי הוא יהיה בשורה למערכת. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. << דובר >> אילן סופר: << דובר >> יש כללים מאוד ברורים של משרד הבריאות שאומר מה זה טיפול בית ומה זה אשפוז בית. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, טיפול בית ואשפוז בית זה הגדרות אחרות. << דובר >> אילן סופר: << דובר >> אשפוז בית אומר שהוא צריך להיות בהשגחה של בית חולים עם כונן ותורן 24 שעות. זה חולה שאמור היה להיות מאושפז ומחליטים להוציא אותו ביום האחרון או ביום השני ולהמשיך את הטיפול שלו בבית. טיפולי בית זה כל החברות שעושות עירויים בבית או דברים מהסוג הזה. צריך לעשות את ההבחנה הזאת. תודה רבה. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> אפשר להתייחס? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בסדר גמור. את לא רשומה אבל בשמחה רבה. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> אני נועה פרסטר, אני מאסותא אשדוד. הוא בית החולים היחיד שהוקם בארץ ב-40 השנה האחרונות ובית חולים שאפשר להגיד הכי נפגע מהקאפ כי כאשר בית החולים נפתח בשנת 2018 הוא נפתח ללא קאפ. אני מקווה שלא יעשו את זה לבית החולים החדש בבאר שבע כי זאת טעות. בכל מקרה, הוא נפתח בלי תקרות צריכה ואז אף פעם לא רצתה לקלוט בבית החולים הזה למעט מכבי שהיא הבעלים של בית החולים. הקאפ הראשון שחלו על בית החולים הזה הן בשנת 2021 על בסיס שנת 2019 שהיא השנה השנייה לקיומו. אז אפשר להבין מזה שבמשך חמש השנים האחרונות בית החולים צמח כי זו המטרה שלו ולשם כך הוא הוקם. הוא הכפיל את עצמו מ-600 מיליון ל-1.1 מיליארד והקאפ נשאר אותו הדבר. יש קופות כמו לאומית שמקבלת הנחה ממוצעת של 35% על כל השירותים. כלומר כל דבר שמייצרים באסותא אשדוד הם מקבלים על כל 100 שקלים 65 שקלים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רגע, אבל אלו הנחות של הקאפ? << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> ברור, רק של הקאפ. אין לנו הסכם. אלו הנחות שלה קאפ. הקאפ עכשיו עושות חסד או עושות צדק עם התקרות של אסותא אשדוד אבל חלקית כי שנת 2023 היא עדיין שנת 2023. אנחנו היינו מעדיפים את שנת 2024 והיא משמעותית לנו ביותר. אנחנו מבינים את הבעייתיות עם בתי החולים בצפון. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה ההבדל אצלך בין 2023 ל-2025? << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> פי שניים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, מ-2023 ל-2025. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> את 2025 לא בדקתי. גם יש גידול. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> את יודעת פחות או יותר, לא ביקשתי שתגישי לי מאזן. אני לא מס הכנסה. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> 2025 זו שנה שתהיה פה מהומה שלמה כי המספרים לא סגורים עם הקופות. אני לא רואה איך זה יכול להיות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> סדרי גודל. אני שואל ביחס ל-2023. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> בין 2023 ל-2024 גדלנו ב-10%. בין 2024 ל-2025 בעוד 5%. זה משמעותי. אני לא אקבל את השיפוי הזה מהקאפ. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, גם הקאפ של 2023 הן לא נכונות כי עשית שם 65%. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> לא, הקאפ הוא הברוטו. הוא לפי הברוטו אבל אני רוצה להגיד שנאמרו כאן דברים למשל עד שלא יסתדרו המחירים לא נחוקק את הקאפ. זה בעייתי. יש פה שני אירועים שהם לאו דווקא ביחד. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז צריך למצוא מנגנון. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בדיוק. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אנחנו אמרנו שצריך למצוא מנגנון שהמשרדים יציעו אותם. זה מה שאמרתי מקודם כשיושבת-הראש יצאה. אמרתי שהמשרדים יציעו מנגנון לתקופת מעבר שאנחנו נדע מה קורה ושאתם תדעו מה קורה. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> נכון. אבל הקאפ הוא שנתי. אי אפשר לעשות תקרות צריכה לשלושה חודשים ואחר כך לעוד שלושה חודשים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אבל יש לך מחירים רק על 25% מהשירותים. לא הפסקתי את הבחור משיבא אבל אם ביוני יתקנו את המחיר על עוד 20% אז כל הסיפור שאתה מרוויח, אז מה הרווחת? אתה עוד פעם מתחיל את ההתחשבנות מחדש. יש פה משהו שהוא לא נכון בתפיסה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> האמירה שנאמרה כאן היא שההתחשבנות היא ברמה השנתית ולכן האמירה של נועה היא שגם אם עכשיו יעדכנו חלק מהתעריפים אי-אפשר ללכת רטרו ולעדכן את הכול. האמירה השנייה היא שלא נכון להחזיק את כל חוק הקאפ כנגד - - << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> כדי לחכות לתמחורים, זה מה שאני אומרת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש לי חדשות בשבילך. זה לא יקרה. לא תהיה וועדת מחירים אלא אם כן יימצאו מנגנון אחר. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> בכל מקרה, אפשר לעשות משהו פרקטי. אפשר את ה-18.62 להוריד שטוח בשלב הראשון. לעשות את זה לא בביטול כל החיובים כי מי שלא יודע מה זה להוציא חשבון בבית חולים, זה אלפי שורות ואלפי פירוטים. אי-אפשר לבטל ולהחזיר. ב-1 באפריל מחיר יום אשפוז עולה שוב. הכול משתבש. אי-אפשר לעשות את החישובים האלו. אנחנו עושים את זה מול ארבע קופות והן עושות את זה מול 30 בתי חולים. אנחנו יודעים מול מי אנחנו מדברים. אנחנו לא מצליחים לסגור שנים אז יישבו עכשיו בדקות וישנו תמחורים? צריך לעשות משהו פרקטי ופשוט כדי שיהיה אפשר להתקדם עם הדבר הזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה זה אומר? להאריך את הקאפ הקיים? << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> לא, חס וחלילה להאריך את הקאפ הקיים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, היא אומרת שלחוקק את החדש ולא להיות תלויים. אני הבנתי. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> אם עכשיו זה 18.62 אז רגע להוריד 18.62, לא להתחיל להתעסק עכשיו בשימועים על 2,500 קודים כי לא נצא מזה. נגיע לנובמבר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, צריך שיהיה מנגנון שאנחנו נדע בדיוק על מה אנחנו מדברים. גם זה מחויב המציאות ולצד זה אנחנו מבינים את הדחיפות של השינויים. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> הקאפ הוא קריטי והוא דחוף. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני מתנצלת, הדיון היה אמור להסתיים בשעה 16:00. << דובר >> נועה פרסטר: << דובר >> רק אני חייבת להגיד עוד מילה על האלפות. כשיש שני צדדים – גם בתי חולים וגם קופות חולים – שרוצים אותו דבר זה בעיניי אומר דרשני. כולם רוצים את הדיפרנציאלי. בבתי חולים קטנים שאין להם הרבה חדרי ניתוח ושלא עושים ניתוחים יקרים כמו אסותא אשדוד האלפא של האחר היא הרבה יותר משמעותית מהאלפא של הדיפרנציאלי. האחר הזה כולל את כל מחלקות האשפוז, את הטיפול הנמרץ, את הנוירולוגיה וכדומה. אני עומדת בתוקף על כך שלנו האלפא של האחר תגדל וזו ההחלטה הנכונה. מי שיש לו השתלות כבד, השתלות כליה וכדומה – יש לו בדיפרנציאלי יותר בשר. אבל צריכים להסתכל על כל בתי החולים כולל הקטנים והבינוניים ואני חושבת שזה כן מחויב המציאות להעלות את האלפא של האחר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. אנחנו מסכמים את הדיון. אני כבר אמרתי בדיון הקודם שאני ממליצה בחום לכל קופות החולים ולכל בתי החולים לשלוח ניירות עמדה עם כל הדברים שהעליתם פה. אני חושבת שיש לזה משקל משמעותי ואנחנו נוכל להתייחס כך לדברים שהועלו כאן בצורה יותר רצינית. אני אמרתי את הדברים גם בפעם הקודמת. הוועדה תבקש לקבל לקראת הדיון הבא לוח זמנים מפורט של תהליך עדכון התעריפים וחלופה מפורטת למקרה שבו תהליך התמחורים לא יסתיים כמתוכנן. אני מודה לכל המשתתפים והדברים החשובים שהעלו פה. תודה רבה. << סיום >> הישיבה ננעלה בשעה 16:15. << סיום >>