חומר רקע

מ ב ק ר ה מ ד י נ ה 2024חשוון התשפ"ה | נובמבר זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים ד ו ח מ י ו ח ד זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים- דוח מיוחד מבוא חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- חוק ביטוח בריאות או החוק), קובע כי ביטוח הבריאות הממלכתי מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. החוק מעגן את זכותו של כל תושב לקבל סל שירותי בריאות המתעדכן מ פעם לפעם , וכולל אגד שירותים רפואיים מקיף, אוניברסלי, שווה ושוויוני במימון המדינה , באמצעות אחת מארבע קופות החולים (להלן - הקופות), לפי בחירתו: שירותי בריאות כללית (להלן - כללית), מכבי שירותי בריאות (להלן- ,)מכבי קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ולאומית שירותי בריאות (להלן- .)לאומית משרד הבריאות אמון בין היתר על קביעת מדיניות הבריאות, על הפיקוח והבקרה בתחום מדיניות הבריאות ועל אספקת ש ירותים רפואיים בתחומים מסוימים שניתנים , בין ה יתר , באמצעות ארבע ה קופות שהגדולה מהם היא הכללית . להלן בתרשים פילוח המבוטחים ב ארבע קופות החולים בשנת 2022 . תרשים 1 :פילוח המבוטחים בקופות החולים בשנת 2022 )(באלפים ובאחוזים על פי נתוני ביטוח לאומי , בעיבוד משרד מבקר המדינה. על פי החוק, שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות ה קופות1. מקורו של תקציב הקופות לצורך מתן שירותי הבריאות על פי החוק הוא תשלומי דמי ביטוח בריאות הנגבים באמצעות המוסד לביטוח לאומי, שמעביר את דמי הביטוח לקופות על פי נוסחת הקפיטציה2 , וכן מקורות תקציביים נוספים ובהם תקציב המדינה. המקורות הציבוריים הם המספקים את מרבית המימון של הקופות. סך הכנסות קופות החולים מ רפואה בקהילה3 היה בשנת2022 כ- 69 :מיליארד ש"ח כ- 53% ( 36.4 מיליארד ש"ח) לכללית, כ- 27% ( 18.8 מיליארד ש"ח) למכבי, כ- 12% ( 8.3 מיליארד ש"ח) למאוחדת וכ- 8% ( 5.4 )מיליארד ש"ח ללאומית, להלן בתרשים הפירוט: 1 .חוק ביטוח בריאות 2 נוסחה המשמשת את המוסד לביטוח לאומי לקביעת אופן הקצאת המקורות הכספיים לקופות החולים מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בהתאם לנוסחה מחולקים מ י די שנה המקורות לקופות החולים לפי מספר הנפשות בכל קופה המשוקלל לפי גיל, אזור מגורים (האם נמצא בפריפריה) ומגדר . 3 נתוני ההכנסות של מגזר רפואת הקהילה משקפים את שירותי הבריאות המוענקים למבוטחים במסגרת סל השירותים הבסיסי על פי חוק . מגזר הקהילה אינו כולל שירותי בריאות נוספים (שב"ן), את בתי החולים של כללית , את ה מרפאות לרפ ואת שיניים של הקופות, מעונות, בתי אבות ומוסדות סיעודיים, בתי הבראה והחלמה של הקופות ומגזרים אחרים . להרחבה ראו דוח מסכם של פעילות קופות החולים שנת 2022 , משרד הבריאות [קישור]. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים1 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 2 : ,הכנסות קופות החולים במגזר הרפואה בקהילה2022 (במיליארד י ש"ח) המקור: דוח מסכם של פעילות קופות החולים בשנת 2022 ., משרד הבריאות ניתן להבחין בין רמות שונות של טיפול רפואי ש מבוטח יכול לקבל במערכת הבריאות בישראל. העיקריות שבהן הן רפואה ראשונית, רפואה שניוני ת ורפואה שלישונית. רפואה ראשונית ניתנת על ידי קופות החולים בקהילה בפריסה רחבה , בעיקר על ידי רופאי משפחה ורופאי ילדים . למערך זה תרומה משמעותית ליכולת לקבל טיפול טוב, המשכי ומתוך ראי י ה כוללת, הן בבעיות בריאותיות ורפואיות נפוצות והן במצבים כרוניים. רפואה שניו נית (להלן - רפואה יועצת או רפואת מומחים ) ניתנת הן על ידי קופות החולים בקהילה, והן בבתי החולים בידי רופאים מומחים כגון רופא אף, אוזן וגרון, רופא עור או אורתופד, ו תפקידה לתת מענה לבעיות מורכבות ו ספציפיות4. רפואה שלישונית ניתנת בבתי החולים על ידי רופא מו מ חה שעבר התמחות ייעודית נוספת . שלוש רמות הרפואה משולבות זו בזו וניזונות זו מזו, הן בהיבט של המטופלים העוברים בין רמות הרפואה והן בהיבט של משאבי כוח האדם ובהם הרופאים המומחים. תפקוד לקוי של אחת רמות הרפואה יפגע בתפקוד של הרמות האחרות. להלן בתרשים מוצגות שלוש רמ ות הרפואה בישראל על פי המסגרת הטיפולית העיקרית. תרשים 3 :שלוש רמות הרפואה בישראל , על פי המסגרת הטיפולית העיקרית הוכן בידי משרד מבקר המדינה. הצלחתה של הרפואה היועצת הניתנת על ידי קופות החולים למבוטחיהן בקהילה חיונית לקיומה של מערכת בריאות איכותית המצל יחה לקדם את בריאות האוכלוסייה ולהשתמש ביעילות במשאבים העומדים לרשותה5. הרפואה היועצת ניתנת על ידי רופאים מומחים שסיימו את לימודי הרפואה והתמחו בתחום רפואי מסוים. הלימודים וההכשרה של רופא מומחה מורכבים משלושה שלבים עיקריים: לימודים, הכשרה (סטז') והתמחות. תק ופת הלימודים וההכשרה נמשכת בין תשע ל- 11 שנים לפחות, ובהתמחויות מסוימות אף עשויה להימשך כ- 18 .שנה להלן בתרשים משך לימודי הרפואה בישראל בתוכנית השש- שנתית והגופים האחראיים להכשרה- האקדמיה, משרד הבריאות, בתי החולים וההסתדרות הרפואית בישראל6. 4 כנס ים המלח ה- 21 ע"ש פרופ' גור עופר, בתי חולים/קהילה: אתגרי הזירה המשתנה, דצמבר2022 . 5 ,הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית, דין וחשבון2014 . 6 דוח מבקר המדינה- מאי2024 , "הסדרת ההכשרה הקל ינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה - ביקורת מעקב ". דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים2 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים4 : לימודי הרפואה בישראל בתוכנית השש-שנתית והגופים האחראי י ם להכשרה ה מקור: מבקר המדינה, הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה - .ביקורת מעקב * יצוין כי בנובמבר 2023 .( החליטה המל"ג לאמץ את ההמלצה להעניק את התואר דוקטור ברפואהM.D ) עם סיום הדרי שות האקדמיות, בתום הלימודים האקדמיים, ולא לכלול את שנת הסטז' בדרישות האקדמיות למתן התואר. ** למעט בוגרי חו"ל המגיעים לישראל בסיום לימודיהם עם תואר דוקטור לרפואה, ועושים שנת סטז' בישראל. *** לדוגמה לאחר התמחות ברפואת ילדים ניתן לעבור "התמחות-על" בפגים (נאונ טולוגיה) במשך שלוש שנים נוספות. רופאים מומחים המסיימים את התמחותם בבתי החולים יכולים לעבוד בבתי החולים, בקהילה (בקופות החולים) או כרופאים עצמאים וכן לשלב בין צורות העסקה אלו. לפיכך, קופות החולים ובתי החולים נדרשים לאותם משאבי כוח האדם - .הרופאים המומחים משך ההמתנה לתור לבדיקת רופא ולשירותים רפואיים בקהילה מעיד על זמינות השירות הרפואי למבוטחים בקופות החולים . על מנת לאפשר זמינות מיטבית של הרפואה היועצת בקהילה לכל שכבות האוכלוסייה יש להבטיח, בין השאר, כמות מספקת של רופאים שיתנו מענה לצרכים של האוכלוסייה תוך התחשבות במגמות הדמוגרפיות החזויות, לנצל ביעילות את משאבי כוח האדם הרפואי בפרט באזורים בהם הזמינות אינה מיטבית ולנהל את הביקוש לשירותי רפואה יועצת. פעולות הביקורת בחודשים ינואר- דצמבר2023 בדק משרד מבקר המדינה את זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים7. הבדי קה כללה בין היתר מיפוי וניתוח של זמן ההמתנה לתור מזימון התור ועד למימושו (בימים)8, בחינה של הפריסה הגיאוגרפית של הרופאים המומחים בקהילה, אופן מימוש התורים ומקרי אי-ההופעה לתורים . הביקורת נעשתה במשרד הבריאות ובקופות החולים. בדיקת השלמה נעשתה במשרד האוצר. 7 הדוח מתייחס לתורים ברפואה הציבורית בקהילה (קופות החולים) ואינו כולל התייחסות לתורים מקוצרים למומחים באמצעות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים, תורים למומחים בבתי חולים וכן תורים מ קוצרים למומחים במסגרת ביטוחים פרטיים . 8 .)משך זמן ההמתנה מחושב בימים קלנדרים (לא רק ימי עבודה דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים3 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה כ בכל דוח ביקורת של משרד מבקר המדינה, גם דוח זה בוצע באמצעות כלי ביקורת מקובלים ובהתבסס על מידע ומסמכים שנאספו מכל המקורות הרלוונטיים לנושא המבוקר. נוסף על כך, במסגרת הביקורת נעשה שימוש בכלי ביקורת כמותיים ואיכותניים שהשלימו את נקודת המבט על הנושא המבוקר : 1. נ י ת ו ח נ ת ו נ י ע ת ק : במסגרת הביקורת, אסף צוות הביקורת נתוני עתק של כלל התורים לרופאים מומחים ברפואה הציבורית מארבע קופות החולים בשנים 2019 ו- 2022 (סה"כ כ- 57.3 מי ליון רשומות) , וניתח אותם בכלים כמותיים כמו רגרסיות לינ י אריות ( מתודולוגיה מקובלת לאמידת הקשר הסטטיסטי בין משתנים מסבירים לתופעה ). כמו כן, חלק מהנתונים הוצלבו עם נתוני המוסד לביטוח לאומי הכוללים מידע סוציו- אקונומי על אודות מקבלי השירות בתחום הרפואה היועצת. באמצעות רגרסיות לינ י אריות נמצאו קשרים בין משתנים מסבירים למשתנים מוסברים, ו פעולות משרד הבריאו ת וקופות החולים נבחנו נוכח קשרים אלו. יצוין כי בשל שוני באופן ניהול הנתונים בקופות החולים, במקרים מסוימים לא ניתן היה לנתח את הנתונים עבור כלל הקופות9 , ועל כן בחלק מהניתוחים שיוצגו להלן נותחו נתונים של חלק מקופות החולים. עם זאת, על אף הניתוח החלקי, ניתן ל הסיק ממנו מסקנות משמעותיות. צוות הביקורת בחן את זמן ההמתנה לתור בפועל למגוון תחומים (להלן - מדידה רטרוספקטיבית). תוצאות המדידה הרטרוספקטיבית כוללות תורי מעקב , ו הן נותנות ביטוי להעדפות המטופלים לשעות טיפול מסוימות ולרופאים מסוימים. לעומת זאת, פעולות on-line של קופות החולים המהוות תחליף מסוים לתורים פנים אל פנים ( פרונטליים ) ן אינ מקבל ות ביטוי במדידה. כמו כן , המדידה אינה כוללת רופאים עצמאים שאינם משתפים את היומנים שלהם עם קופות החולים. תחת כל המגבלות הללו , כמות התצפיות הגדולה מאפשרת תמונה כללית טובה על מ שכי זמן ההמתנה ו על המתאמים של משתנים דמוגרפיים עם אורכי התור. 2. ש ו ל ח נ ו ת ע ג ו ל י ם : הכלי האיכותני שנעשה בו שימוש הוא שולחנות עגולים ( קבוצות מיקוד ). במסגרת זו נערכו שני מפגשי שולחנות עגולים בהשתתפות 21 רופאים מומחים משתי קופות חולים (כללית ומכבי) . המטרה הייתה ל למוד על האתגרים העומדים בפני רופאים מומחים מאזורים פריפריאליי . ם 3. ס ק ר א י נ ט ר נ ט י ( ל ה ל ן - ה ס ק ר ) : כלי איכותני נוסף ש נעשה בו שימוש בביקורת זו הוא סקר אינטרנטי בקרב פאנל משיבים שנזקק או הופנה לרפוא ה יועצת . הסקר בוצע ביוני 2023 ו השיבו עליו 708 מבוטחי ה קופות בני 21 ומעלה, שפנו בשנה האחרונה לרפוא ה יועצת, מתוך מאגר דגימה אקראי של 954 מבוטחי קופות חולים (טעות הדגימה היא כ- % 3.8 /+ -) 10 . הסקר נערך ביוזמת משרד מבקר המדינה, אשר גיבש את השאלות ואת מאפייני המדגם, ובוצע באמצעות חברה חיצונית בשפה העברית. מטרת הסקר הייתה לקבל ממ קור ראשון את עמדות הציבור בכל הנוגע לזמינות התורים לרופאים מומחים ולשביעות הרצון מהטיפול . 9 הנתונים שהתקבלו מקופת חולים מאוחדת לא אפשר ו לבצע את חלק מה ניתוח ים באיכות הנדרשת להצגת הממצאים . 10 שיעור המענה על הסקר הוא74% והנפל הוא26% . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים4 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים5 : פילוח המשיבים לסקר מבקר המדינה בקטגוריות שונות על פי ממצאי הסקר האינטרנטי שנערך ביוני 2023 ביוזמת משרד מבקר המדינה. מספר הרופאים בישראל - תמונת מצב כאמור, תנאי הכרחי כדאי להבטיח שירות רפואי זמין לאזרחי מדינת ישראל בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא כמות מספקת של רופאים שיתנו מענה לצרכים של האוכלוסייה תוך התחשבות במגמות הדמוגרפיות החזויות. להלן פרטים על מצבת הרופאים בישראל והמחסור הצפוי ברופאים בשנים ה קרובות. מ י ד ע ח ל ק י ע ל מ צ ב ת ה ר ו פ א י ם ב י ש ר א ל : תכנון שיטתי הוא אחד ממחויבויותיה של הממשלה ונועד לשפר את תפקידה. מדריך התכנון הממשלתי11 ,קובע כי הערכת המצב עצמה מסייעת לפתח הבנה של הנושאים שיש לטפל בהם , ובכלל זה תחומי פעילות הדורשים בחינה מחודשת של ההשקעה, על בס יס מידע ועובדות . פיתוח הערכת מצב מושתת על שני יסודות מרכזיים: זיהוי ואיסוף כלל המידע הכמותי והאיכותי הרלוונטי, וניתוח והבנה של המידע ומשמעויותיו. מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות (להלן - המינהל) אחראי, בין היתר, לתכנון כוח האדם הרפואי. כלי מרכזי לתכנון כוח האדם הרפואי הוא מידע מעודכן ומדויק ככל שניתן על מספר הרופאים בישראל, על הרופאים עוסקים ברפואה, מגוריהם ועוד. 11 ,מדריך התכנון הממשלתי2010 , עמוד28 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים5 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה בביקורת עלה כי למינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי אין את הנתונים המדויקים אודות מצבת הרופאים בישראל , ועל כן פרסומים שונים של משרד הבריאות מתבס סים על נתונים שונים ומציגים מצבת הרופאים שונה . כך, הנתונים על מצבת הרופאים בדוח בנושא " כוח אדם במקצועות הבריאות 2021 " שפרסם אגף המידע במשרד הבריאות12 (להלן- )נתוני אגף המידע מבוססים על נתוני הלמ"ס - סקר טלפוני של מדגם מאוכלוסייה וגזירה מתוך הסקר של מספר בעלי מקצועות בתחומים שונים (ראו להלן תרשים 7 .) בעוד שנתוני המינהל (להלן- נתוני המינהל) לצורך בניית תחזית מספר הרופאים המועסקים ל- 1,000 נפש (ראו להלן תרשים 8) מבוססים על הצלבה של קובץ רישיונות רופאים של משרד הבריאות עם נתוני ה למ״ס . ראו בתרשים שלהלן את תיאו ר הפער בין נתוני אגף המידע לנתוני מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי . תרשים 6 : הפער בכמות רופאים ל- 1,000 נפש בשנת2021 בין נתוני אגף המידע לנתוני מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי מהתרשים עולה כי לפי נתוני אגף המידע בשנת 2021 ו הי3.9 רופאים ל- 1,000 ,נפש ולפי נתוני המינהל (לפני ת י קנון13 ) היו3.21 , פער של0.69 רופאים ל- 1,000 נפש (בחישוב לכלל אוכלוסיי ת ישראל מדובר בפער של מעל ל- 6,000 .)רופאים לדברי מנהל תחום תכנון כוח אדם במינהל, נתוני תחזית מספר הרופאים המועסקים ל- 1,000 נפש מבוססים על שילוב של מידע מינהלי ו נתונים סטטיסטיים . נתון זה מדויק יותר מהנתון של אגף המידע אך איננו עומד ברמת הדיוק המקובלת במדינות מפותחות. המינהל מתבסס על אומדנים כיוון שבשונה מהמקובל במדינות מפותחות, בישראל אין מעקב תקופתי על רופאים כך שלמשרד הבריאות אין מידע על אודות מצבו של הרופא, למ ה של אם הוא עדיין מתגורר בישראל ועוסק ברפואה . כמו כן ציין כי בישראל בשונה מהמקובל ברוב מדינות העולם אין תהליך של "רישוי מחדש "14 במקרים בהם רופא שהפסיק לעסוק ברפואה וחזר לעסוק בה. נמצא כי על מנת לייצר תמונה מדויקת של מצבת הרופאים המועסקים בישראל צריך להצליב את קובץ הרישיונות עם נתונים בזמן אמת של רשות האוכלוסין וההגירה לצורך קיזוז הרופאים שאינם מתגוררים בישראל כדרך קבע , ועם קובץ רשות המסים לצורך קיזוז הרופאים שפרשו מעיסוק ברפואה. ואולם, בעקבות סוגיות משפטיות הנוגעות לנושא פרטיות המידע, המ י נהל מנוע מלבצע עיבוד מידע זה ולכן אין לו מידע מהימן לגבי מצבת הרופאים בישראל. 12 דוח משרד הבריאות: כוח אדם במקצועות הבריאות2021 ( 09.01.2023 .) 13 .הנתון אינו מתחשב בהזדקנות האוכלוסייה בתחזית 14 רישוי מחדש- .לקצוב בזמן את תוקף רישיון הרפואה, שיתחדש אם הרופא ממשיך לעסוק ברפואה דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים6 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה משרד הבריאות מסר בתשובתו מיולי2024 (להלן- )תשובת משרד הבריאות כי הוא מ שקיע מאמצי ם לשיפור נתוני ה רופאים ו בכלל זה הקמת חדר מחקר שצפוי לשפר את היכולת לעבד את נתוני ה עוסקים בבריאות , וקידום " רישוי מחדש" של רופאים. מומלץ כי משרד הבריאות בשיתוף כלל הגורמים הרלוונטי ים ובהם רשות המיסים ורשות האוכלוסין וההגירה יפעלו לבניית מודל מתאים להעברת המידע. על בסיס מידע זה על משרד הבריאות לבצע מיפוי של מספר הרופאים הפעילים על פי התמחויות. מ צ ב ת ה ר ו פ א י ם ב י ש ר א ל : בתרשים שלהלן מוצג מספר הרופאים במחוזות השונים בישראל (בבתי חולים ובקהילה ) ל- 1,000 נפש בשנת2021 .)(לפי נתוני אגף המידע תרשים 7 : מספר רופאים ל- 1,000 ,נפש, לפי מחוז2021 על פי כוח אדם במקצועות הבריאות2021, משרד הבריאות (נתוני אגף המידע), בעיבוד משרד מ בקר המדינה. מהתרשים עולה כי לפי נתוני אגף המידע, בשנת 2021 היה מספר הרופאים הממוצע ל- 1,000 נפש בכלל המחוזות בישראל 3.9 , אך היה שוני ניכר בין המחוזות: במחוז תל אביב היו כ- 5.5 רופאים ל- 1,000 נפש ובמחוזות הצפון והדרום היו רק 2.7 רופאים ל- 1,000 .נפש תחזית מספר ה רופאים בישראל משרד הבריאות פרסם בפברואר 2021 תחזית למספר הרופאים בישראל ל- 1,000 נפש (מתבססת על נתוני אגף מינהל). להלן בתרשים תחזית מספר הרופאים ביחס לאוכלוסייה בישראל עד לשנת 2035 והשוואתה לממוצע ב- OECD 15 .התחזית שבתרשים מוצגת באמצעות שתי עקומות: הע קומה הכחולה מתארת את התחזית ביחס לשיעור רופאים ל- 1,000 נפש, והעקומה הכתומה מתארת את התחזית ביחס ל- 1,000 נפש המביאה בחשבון גם את הזדקנות האוכלוסייה (תחזית לשיעור רופאים ל- 1,000 )נפש מתוקננת16 . 15 הארגון לשיתוף פעולה כלכלי ופיתוח (OECD )הוא מסגרת בין- לאומית המאגדת37 מדינות דמוקרטיות ומפותחות שבהן מיוצר כ- 60% .מהתוצר העולמי 16 ה תחזיות לא כ ות לל ו גידול במספר הסטודנטים לרפואה . 3.9 5.5 4.6 4.1 4 2.7 2.7 ממוצע תל אביב חיפה מרכז ירושלים צפון דרום דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים7 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 8 : תחזית משרד הבריאות למספר הרופאים המועסקים ל- 1,000 נפש ה מקור: משרד הבריאות, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, מספר הרופאים בישראל: מגמות והצעות מדיניות. מהתרשים עולה כי לפי נתוני משרד הבריאות (אגף מינהל), לאורך שנות התחזית מספר הרופאים בישראל ל- 1,000 נפש נמוך מ ה ממוצע ב- OECD , ב שנת 2019 - 3.16 )(מתוקנן ( או 3.19 לא מתוקנן) מול 3.5 ב- OECD . עוד עולה כי מספר הרופאים ל- 1,000 נפש בישראל צפוי לעלות ולהגיע לשיא בשנת 2025 , ,ולאחר מכן צפויה ירידה. כמו כן קיים פער ניכר שאף הולך וגדל בין התחזית המתוקננת שמביאה בחשבון את הזדקנות האוכלוסייה (צבע כתום) לתחזית שאינה מתיי חסת לתופעה זו (צבע כחול) . הגורמים המרכזיים לירידה במספר הרופאים ל- 1,000 נפש הם : • פרישה מוגברת של רופאים לגמלאות בתקופה מסוימת, מעבר לממוצע הפרישה השנתי; • הזדקנות האוכלוסייה שמביאה לגידול בתוחלת החיים בקצב גדול מקצב הגידול במספר הרופאים; • הרפורמה להבטחת הרמ ה המקצועית של הרופאים בישראל שבמסגרתה נפסלה הכרה במוסדות אקדמיים מסוימים בחו"ל המלמדים רפואה ושבה ם למדו סטודנטים מישראל (להלן - )רפורמת יציב17 . פ ר י ש ת ר ו פ א י ם ל ג מ ל א ו ת : מגמה משמעותית אשר משפיעה על שיעור הרופאים היא קצב הפרישה לגמלאות. אומנם רופאים רבים ממשיכים לעבוד גם אחרי גיל הפרישה הרשמי18 , אך י על ה יה במספר הרופאים המגיעים לגיל הפרישה היא אינדיקציה טובה למגמות הפרישה הצפויות19 . להלן בתרשים שיעור ה רופאים שגילם 55 ומעלה במד ינות ה- OECD ב שנת 2020 ולכן צפוי שיפרשו לגמלאות בשנים הקרובות ולכל המאוחר בעוד 12 שנה- 2035 . 17 להרחבה ראו דוח מבקר המדינה - מאי2024 , " הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה - ביקורת מעקב . " 18 67 לגברים ולנשים בין 63 ל- 65 .תלוי שנתון הלידה 19 משרד הבריאות, מספר הרופאים בישראל: מגמות והצעות מדיניות, פברואר2021 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים8 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 9 : שיעור ה רופאים שגילם 55 ומעלה במדינות ה- OECD , 2020 על פי דוחOECD report on medical education and training in Israel, May 2023 , בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשים עולה כי בשנת 2020 היה שיעור הרופאים בישראל שגילם 55 ומעלה כ- 48% , ה גבוה ביותר מבין מדינות ה- OECD(ממוצע ה- OECD עמד בשנה זו על כ- 33% ) ,אחרי איטליה (56% ) . יצוין כי בשנת 2000 עמד שיעור הרופאים שגילם 55 ומעלה בישראל כ על- 30% בלבד , כלומר מדובר ב עליה של 18 נקודות אחוז אח . ד ההסברים המרכזיים לכך מיוחס ל הגעה לגיל פרישה של קבוצה גדולה של רופאים שעלו לישראל ב שנות התשעים של המאה העשרים מברית המועצות לשעבר. משרד מבקר המדינה בחן את פיזור גיל הרופאים בשלושה תחומים: ראומטולוגיה, פסיכיאטריי ה וגריאטרייה, שבהם משך ההמתנה לקבלת הטיפול ארוך יחסית (ראו להלן), על פי חלוקה למרכז20 ופריפריה21 .בקופות חולים מכבי ולאומית. להלן בתרשים תוצאות הבחינה תרשים 10 : פיזור הרופאים בתחומים ראומטולוגיה, פסיכיאטר י יה וגריאטר יה י במרכז ובפריפריה בקופות חולים מכבי ולאומית , לפי גיל, 2023 ---- חציון ..... רביע על פי נתוני קופות החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה. 20 מחוזות תל אביב, מרכז, יהודה ושומרון וירושלים . 21 מח וזות צפון, חיפה ודרום . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים9 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מהתרשים עולה כי בקופות חולים מכבי ולאומית - בתחום הגריאטר י יה שיעור הרופאים בגילים מתקדמים (מעל 60 ) גבוה יחסית, והוא גבוה באופן ניכר במרכז (35% )מאשר בפריפריה (11% ). בתחום ה פסיכיאטר י יה ניתן לזהות שיעור גבוה של רופאים בגילים אלו, גם במרכז (41% ) וגם בפריפריה (36% ) .ב תחום ה ראומטולוגיה שיעור הרופאים בגילים אלו אינו גבוה במיוחד, לא במרכז (24% )ולא בפריפריה (23% ). ה ז ד ק נ ו ת ה א ו כ ל ו ס י י ה : תהליך זה צפוי להשפיע על מערכת הבריאות, שכן צפוי גידול בתוחלת החיים וכן בשל כך ש אוכלוסייה מבוגרת נדרשת ל שירותים רפואיים רבים יותר, מתוך כך ל משאבים רבים יותר, לרבות רופאים. כפי שניתן לראות בתרשים 8, מספר הרופאים ל- 1,000 נפש בתחזית שמביאה בחשבון את הזדקנות האוכלוסייה (הצבע הכתום) נמוך משמעותית מ מספר הרופא ים ל- 1,000 נפש בתחזית שאינה מתייחסת לתופעה זו (הצבע הכחול). על פי התחזית של משרד הבריאות לשנת 2035 שמביאה בחשבון את הזדקנות האוכלוסיי ה , ייגרע רופא אחד מכל 5,000 תושבים22 . ר פ ו ר מ ת י צ י ב23 : בשנים2018 - 2019 ביצע משרד הבריאות עבודת מטה שבמסגרתה גובש מתווה מקצו עי המסדיר את תנאי ההכרה ללימודים בחו"ל - רפורמת יציב24 . מטרת הרפורמה היא להבטיח את הרמה המקצועית של הרופאים בישראל באמצעות עידוד תלמידי רפואה ללמוד בבתי ספר לרפואה ברמה נאותה. התנאים המרכזיים הם לימודים באחת ממדינות ה- OECD או בבתי ספר לרפואה המסונפים לבתי ח ולים ש מוכרים על ידי משרד הבריאות25 . ,בעקבות רפורמת יציב לימודיהם של סטודנטים שהחלו ללמוד החל ב- 2019 בבתי ספר לרפואה שאינם מוכרים26 לא יוכרו על ידי משרד הבריאות (להלן - " חו ל לא מאושר)27 וסטודנטים אלו לא יוכלו לקבל רישיון לעסוק ברפואה בישראל . יצוין כי יישום הרפורמה עלול להביא לירידה נוספת במספר רופאים ל- 1,000 נפש בישראל, לכל הפחות בשנים הראשונות ליישומה. עוד יצוין כי במחוזות הנגב והגליל משתלבים יותר בוגרי רפואה שלמדו במוסדות חו " ל שהוגדרו במסגרת רפורמת יציב כ מוסדות חו"ל לא מאושר, ושיעורם במחוזות אלו היה 61% בשנת2020 28 . מכאן, שרפורמת יציב תתחיל לתת את אותותיה החל בשנת 2026 , וכל עוד לא יגדל מספר הסטודנטים האחרים- אלו שלומדים בישראל או במוסדות חו"ל מאושרים, צפוי לקטון באופן משמעותי זרם הרופאים החדשים ובמיוחד במחוזות אלה (ראו להלן בפרק על זמינות הרפ ואה היועצת בפריפריה ). בדוח 29 OECD שעסק בהכשרת רופאים צוין בין היתר כי ב ישראל שיעור בוגרי לימודי ה רפואה שלמדו מחוץ למדינה הוא הגבוה ביותר מבין המדינות החברות בארגון. כ- 58% מכלל הרופאים שעבדו בישראל בשנת 2020 קיבלו את התואר הרפואי שלהם במדינה אחרת . בתרשים שלהלן מוצג שיעור בוגרי לימודי ה רפואה שלמדו מחוץ למדינה במדינות ה- OECD בשנת 2020 . 22 כך על פי תרשים 8 . לפי העקומה הכחולה התחזית לשנת2035 היא כ- 3.22 רופאים ל- 1,000 נפש. לפי העקומה הכתומה, המתוקננת להזדקנות האוכלוסייה, התחזית היא כ- 3.02 רופאים ל- 1,000 נפש. הבדל של 0.2 רופאים ל- 1,000 נפש, קרי רופא אחד על כל5,000 .תושבים 23 להרחבה ראו דוח מבקר המדינה - מאי2024 , " הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה - ביקורת מעקב ". 24 [ מתוך אתר משרד הבריאות קישור ]. 25 סינוף - התקשרות בין בית חולים ל אוניברסיטה, המאפשר לסטודנטים לבצע הכשרה קלינית בבית החולים . 26 בעיקר בבתי ספר לרפואה במדינות מולדובה, רוסיה, אוקראינה, רומניה, ארמניה, גאורגי י ה וקזחסטאן . 27 עוד על נושא רפורמת יציב ראו בדוח מבקר המדינה - מאי2024 , " הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה - ביקורת מעקב ". 28 ,הוועדה לתכנון ארוך טווח של כוח אדם רפואי בישראל2022 , בראשות פרופ' רוני גמזו (להלן- .)ועדת גמזו 29 דוחOECD ][קישור . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים10 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 11 : שיעור בוגרי לימודי ה רפואה שלמדו מחוץ למדינה במדינות ה- OECD , 2020 על פי דוחOECD report on medical education and training in Israel, May 2023 , בעיבוד משרד מבקר המדינה. מ כל האמור עולה כי התהליכים שתוארו לעיל : פרישת רופאים לגמלאות , הזדקנות האוכלוסייה , יישום רפורמת יציב ומשך הזמן הנדרש להכשרת רופאים מומחים עלולים להוביל לפגיעה ב זמינות שירותי ה רפואה הניתנים לאוכלוסיי ה , ובכלל זה שירותי הרפואה היועצת . כמו כן נמצא כי בתחומים ובאזורים גיאוגרפיים שונים התפלגות הגילים של ה רופאים שונה, והדבר יכול להביא למחסור מקומי בשירותי הרפואה. כדי להתמודד עם שינוי המגמה הצפוי בשיעור הרופאים - כתוצאה מההשפעה של רפורמת יציב, הגידול בתוחלת החיים, תחזית ה פרישה של רופאים בש ל גילם, מספר הרופאים שאינם עוסקים ברפואה אך רשומים כרופאים ועוד , גיבש משרד הבריאות הצעות מדיניות להגדלת מספר הרופאים ובהן : הגדלת מספר הסטודנטי ם בארץ; יישום המלצות ועדת מרום-הלפרן30 ; הגדלת מספר הסטודנטים בארץ באמצעות שדות קליניים בקהילה31 ; בקרה והכוונה של ישראלים הלומדים בחו"ל ; עידוד עלייה של רופאים . פעולות אלו נועדו להבטיח הן את כמות הרופאים הנדרשת, והן את רמתם המקצועית הגבוהה בטווח הארוך אולם אינם נותנים מענה בטווח הקצר והבינוני בכל הנוגע ל מחסור ב רופאים מומחים בהתייחס לאזורים ג י אוגרפיים שונים32 . משרד הברי אות ציין בתשובתו כי בימים אלו מתבצעת עבודת מטה בנושא מיפוי מומחים ו ק ביעת יעדים , ובידי המשרד יעדים ראשוניים של מספר המתמחים הרצוי ברוב התחומים. כמו כן ציין המשרד כי כדי להתמודד עם ההשלכות של רפורמת יציב , ננקטו כמה פעולות ובהן הגדלת מספר הלומדים בארץ, מימון לימודי רפואה במוסדות מאושרים בחו"ל ותוכנית לעליית רופאים לישראל. עוד ציין המשרד כי ה וא גם פעל להגדיל את מספר הסטודנטים שמתחילים לימודי הרפואה מ- 780 בשנת2019 ל- 1,140 בשנת2023 , ומספרם צפוי לגדול ל- 1,700 בשנת2027 , ובשנת 2025 .צפויים להיפתח שלושה בתי ספר לרפואה חדשים הצעות ה מדיניות להגדלת מספר הרופאים שגיבש משרד הבריאות וכן הצפי לפתיחת שלושה בתי ספר לרפואה נועדו להבטיח את כמות הרופאים הנדרשת ואת רמתם המקצועית הגבוהה בטווח הארוך. עם זאת, בהתייחס ל טווח הקצר והבינוני עלה כי משרד הבריאות החל בעבודת 30 ועדה משנת2018 נועדה לבחון את מספר הסטודנטים לישראל. ההמלצה המרכזית של הוועדה הייתה ביטול תו כניות הלימודים ברפואה המיועדות סטודנטים מחו"ל . התו כניות הופסקו החל בשנת התשפ"ד, דבר שאפשר לפתוח עוד 130 מקומות ל סטודנטים ישראלים. 31 שדה קליני בבתי החולים- שלב בהכשרת הרופאים המתבצע במחלקות בתי החולים. ועדת מרום הלפרן המליצה לשלב הוראה קלינית בקהילה במקצועות מסוימים כדי להתמודד עם המחסור בשדות קליניים בב תי החולים ו כדי לשפר את איכות הלמידה ולהגדיל את מגוון המקרים הרפואיים שהסטודנטים נתקלים בהם . 32 משרד הבריאות, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, מספר הרופאים בישראל: מגמות והצעות מדינית, פברואר 2021 . 57.8 42.441.340.2 37.4 32.330.829.4 25 24.1 23 19.118.7 16 13.812.7 12 11.8 9.5 8.2 7.5 6.5 6 5.5 4.1 3.6 2.2 0.9 0.6 אחוזים דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים11 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מטה אך היא טרם הושלמה ולא התגבשה ל תוכנית אופרטיבית מלאה עם יעדים ומדדים לפי תחומי התמחות ואזורים גאוגרפיים . בהעדר תוכנית , לא ניתן לתת מענה הולם למחסור ברופאים מומחים בהתייחס לאזורים ג י אוגרפיים שונים . מומלץ כי משרד הבריאות יגבש תוכנית פעולה יעילה ואפקטיבית לטווח הקצר והבינוני כדי להתמודד ה עם מחסור ברופאים ובכלל זה זמינות הרפואה היועצת בקהילה בדגש על אזורים גי אוגרפיים שונים . בהתייחס לטווח הארוך מומלץ כי משרד הבריאות יעקוב אחר יישום ה תוכנית להקמת בתי ספר חדשים לרפואה לשם עמידה ביעדים להגדלת מספר הרופאים המוכשרים בישראל. פעולות משרד הבריאות למדידת זמני המתנה ל תורים משך ההמתנה לתור33 לבדיקת רופא ולשירותים רפואיים בקהילה מעיד על זמינות השירות הרפואי למבוטחים בקופות החולים . בסקר שערך משרד מבקר המדינה עלה כי זמינות הרופאים נמצא ת בראש סדר העדיפויות של המטופלים בבואם לקבוע תור לרופא מומחה . להלן תרשימים המציגים את התפלגות התשובות לשאלות " האם בשנה האחרונה נזקקת לטיפול או לביקור אצל רופא בקופת החולים " , אם כן-" מה הדבר החשוב לך ביותר בקביעת תור לרופא מומחה דרך קופת החולים " ו כן את התפלגות התשוב ות לפי תחום ההתמחות של הרופא. תרשים 12 : " התשובה לשאלה האם בשנה האחרונה נזקקת לטיפול או לביקור אצל רופא משפחה ו/או רופא מומחה בקופת החולים34 " על פי ממצאי הסקר האינטרנטי שנערך ב יוני 2023 .ביוזמת משרד מבקר המדינה תרשים 13 : " התשובה לשאלה מה הדבר החשוב לך ביותר בקביעת תור לרופא מומחה דרך קופת החולים ", לפי תחום ההתמחות של הרופא על פי ממצאי הסקר האינטרנטי שנערך ב יוני 2023 .ביוזמת משרד מבקר המדינה 33 זמן המתנה לתור הוא מדד סטטיסטי של כמות הימים המלאה (ימי עבודה , שבת וחג) מרגע פניית המטופלים לקופות החולים בבקשה לקבוע תור לרופא במקצוע מוגדר עד לתאריך הביקור בפועל. 34 .ניתן לענות על יותר מתשובה אחת 82% 72% 5% רופא משפחה רופא מומחה לא נזקקתי לטיפול או ביקור אצל רופא בשנה האחרונה דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים12 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מהתרשימים עולה כי כ- 72% מהמשיבים על סקר מבקר המדינה נזקקו לרופא מומחה בשנה האחרונה. מתוכם לכ ,- 52% בממוצע היה הכי חשוב להגיע ל רופא במהירות האפשרית. למרות השונות המשמעותית בין תחומי הרפואה השונים, םלו בכ נמצא כי שיעור המשיבים ש ייחסו את ה חשיבות המרבית להגעה אל ה רופא ב הקדם האפשרי היה הגבוה ביותר. מדידת זמן ההמתנה לרפואה יועצת ס ט נ ד ר ט ל ז מ י נ ו ת ש י ר ו ת י ר פ ו א ה : על פי חוק ביטוח בריאות, שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בין היתר בתוך זמן סביר . חוק זכויות החולה, ה תשנ"ו- 1996 , נתן ביטוי לעובדה שאיכות ה טיפול ואיכות השירות אינן ניתנות להפרדה. בס עיף 5 לחוק נקבע כי "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש". חוזר המנכ"ל של משרד הבריאות מפברואר 2013 35 ,קובע בין היתר , סטנדרטים למתן שירות איכותי ו לשיפור חוו י ית המטופל במערכת הבריאות ; באשר לזמינות השירות הרפואי מצוין כי הסטנדרט הרלוונטי הוא כי זמן ההמתנה לקבלת תור לבדיקה או טיפול, בקהילה או באשפוז , יהלום את מצבו הקליני של החולה ו יהיה סביר בהיבט הש י רותי. במדריך מקצועי לסטנדרטים למוסדות בריאות36 הומלץ , בין היתר , על הגדרת רמות שירות ויעדים לצד התחשבות בצ ו רכי המטופל ו ב מידת הדחיפות. הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית משנת 2014 (להלן- )ועדת גרמן37 ,המליצה בין השאר, כי משרדי הבריאות והאוצר יקבעו כללים, בתוך 120 יום, ויפעלו ליצירת סטנדרטים בנוגע לנגישות גיאוגרפית ו ל זמני המתנה לשירותי הבר יאות הקבועים בחוק, בהתחשב בדחיפות הפעולות . עלה כי משרד הבריאות או מנם קבע סטנדרט עקרוני המתייחס ל זמינות השירות הרפואי בקהילה , אך הוא לא הגדיר לו סטנדרטים כמותיים על פי מדדים רלוונטיים, המבהירים מהו טווח הזמינות הרצוי והסביר ביחס למקרים וסוגי שירותים שונים . יצוין כי קופות החולים קבעו לעצמן סטנדרט מדיד פנימי לזמינות השירות ברפואה היועצת, אולם ה ן א ינן מפרסמות אותו לציבור . נוכח הוראת ה חוק הקובעת כי שירותי הבריאות יינתנו בתוך זמן סביר, מומלץ כי משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים יקבע סטנדרט לזמינות השירות הרפואי בקהילה ויפרסם אותו לציבור . ש י ט ת ח י ש ו ב ע ת י ד י ת ( פ ר ו ס פ ק ט י ב י ת ) ל מ ש ך ה ה מ ת נ ה : כחלק מהת ו כנית הלאומית לחיזוק הרפואה הציבורית פרסם משרד הבריאות בסוף שנת 2019 , מערכת לאומית למדידה של זמני המתנה לרופאים יועצים בקהילה ודיווח לציבור (להלן - .)מערכת המדידה שיטת חישוב משך ההמתנה במערכת המדידה היא פרוספקטיבית ו מאפשרת להעריך מה תהיה בעתיד התפלגות זמני ההמתנה לביקורים שיתקיימו בתקופה מבוקשת, והיא נעשית באמצעות זמינות התורים הפנויים לפי יומני הרופאים שקופות החולים מציעות למבוטחיהן38 . כיוון שהשיטה בוחנת רק את ההיצע ( תורים זמינים ב יומני הרופאים) ואיננה בוחנת את הביקוש ( מימוש התורים בפועל ) לא ניתן לבחון את השפעת המאפיינים הדמוגרפים של המבוטחים על זמן ההמתנה . 35 'חוזר מנכ"ל מס6/13 ."בנושא "שיפור חווית המטופל במערכת הבריאות 36 "תורת השירות וחווית המטופל במערכת הבריאות בישר , אל סטנדרט למוסדות בריאות - מדריך מקצועי ", אגף השירות - מינהל איכות, שירות ובטיחות , משרד הבריאות, יוני 2016 . 37 ,הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית, דין וחשבון2014 . המלצות הועדה לא יושמו ראו גם במבקר המדינה, דוח שנתי 67, ( ב2017 .), הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים כלליים 38 .מתוך שיטה לחישוב זמני המתנה לרפואה יועצת בקהילה, משרד הבריאות דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים13 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה נמצא כי השיטה למדידת זמני ההמתנה לתורים שנוקט משרד הבריאות מתמקדת בזמינות תורים עתידי י ם בלבד ( פרוספקטיבית ), ואינה בוחנת את המתאם בין נתונים דמוגרפ ים י כגון מגדר, גיל או האוכלוסייה של המבוטחים ובין זמן ההמתנה. משרד הבריאות מסר בתשובתו כי נכון להיום הוא עורך מדידות בגישה פרוספקטיבית , וזאת בהלימה לתשתיות הנתונים הקיימות בארבע קופות החולים . הגישה הפרוספקטיבית אכן אינה מאפשרת ניתוח של זמני ההמתנה לפי מאפיינים סוציו- .דמוגרפיים של המטופלים עם זאת, משרד הבריאות בוחן פערים גיאוגרפיים בזמני המתנה של התמחויות נבחרות . לדעת משרד הבריאות תשתית המידע הקיימת בקופות נכון להיום, אינה מאפשרת עדיין מדידה רטרוספקטיבית ברמה הלאומית. אחד מיעדי הת ו כנית לשנים הבאות הוא הוספת מדד זמני המתנה בגישה רטרוספקטיבית (זמן ה המתנה בפועל), אך זה מותנה בכך שקופות החולים יוכלו להרחיב את תשתיות המידע ולהתגבר על חסמים שונים הקשורים בשיתוף המידע הנחוץ ע ל ידי הרופאים, באופן שיותאם לנתונים ההכרחיים לחישוב ים בגישה זו. עוד ציין משרד הבריאות כי כדי לתקף את תוצאות המדידה בנושא זמני המתנה, ערך המשרד בשנת 2022 סקר בקרב מדגם מייצג של מטופלים, ונמצאה הלימה טובה בין זמני ה המתנה בפועל (רטרוספקטיביים) לזמני ההמתנה שהתקבלו בגישה הפרוספקטיבית . קופת חולים כללית בתשובתה מיולי 2024 (להלן- תשובת כללית) ו קופת חולים מכבי בתשובתה מיולי 2024 (להלן- )תשובת מכבי מסרו כי מדידה רטרוספקטיבית חשובה מכיוון שהיא מציגה את משך ה המתנה בפועל , ו היא משקפת גם את מאמצי הקופה. עם זאת, מכבי הצביע ה על אתגרים בפיתוח מדידה רטרוספקטיבית אמינה וציינה שמשרד הבריאות עדיין לא הגדיר שיטת מדידה רטרוספקטיבית אחידה לכלל קופות החולים . עוד ציינה מכבי כי היא מפתחת מדידה רטרוספקטיבית , ו הפיתוח יושלם ככל הנראה עד סוף שנת 2024 ויאפשר ניתוח לפי מאפיינים דמוגרפיים. מומלץ כי משרד הבריאות, בשיתוף קופות החולים , יגבש תוכנית אופרטיבית לבני י ת תשתית מידע ושיטת מדידה אחידה שי אפשר ו מדידה של זמני המתנה לתורים בשיטה רטרוספקטיבית (זמן המתנה בפועל) , כך שניתן יהיה לעמוד על המתאם בין מאפיינים ד מוגרפי ם י של המבוטחים ל זמני ההמתנה. כך למשל ניתן יהיה לבחון אם יש שוני בזמני ההמתנה בין מגדרים, קבוצות גיל ואוכלוסיות . תוצאות מדידה אלו יאפשרו מתן מענה ייעודי ה מתאים לקבוצות האוכלוסייה השונות. מאפייני אוכלוסייה המתואמים עם זמן ההמתנה לרפואה יועצת מאחר שכאמור משרד הבריאות לא בחן את המתאם של מאפייני ם דמוגרפיים עם זמני ההמתנה, צוות הביקורת ניתח את נתוני התורים לרפואה יועצת בשנת 2022 באמצעות רגרסיות לינ י אריות39 שאפשרו לבחון את המתאם בין מגוון משתנים לבין זמני ההמתנה להתמחויות שונות בקופות החולים וללמוד מניתוח זה אם ניתן לקצר את זמני ההמתנה בעזרת מתן מענ ה מותאם לקבוצות האוכלוסייה השונות : נותחו כלל40 נתוני התורים ל- 13 התמחויות נבחרות בכל אחת מארבע קופות החולים. ניתוח הנתונים כלל את בדיקת הקשר בין משך ההמתנה למספר משתנים בעניין מצבו הרפואי של המבוטח ובעניין נתונים דמוגרפיים לגביו, ובהם קיום מחלה כרונית, גובה הכנסה שנתי ברוטו (משנת 2021), גיל, שיעור החרדים ביישוב שבו הוא מתגורר41 , גודל היישוב (האם ביישוב 39 רגרסיה לינ י ארית היא שיטה מתמטית למציאת קשר בין משתנים מסבירים למשתנה מוסבר. השיטה מאפשרת לעמוד על המתאם בין משתנים דמוגרפיים שונים לזמני ה המתנה לתורים, דבר שעשוי לתרום להבנה כיצד משתנים כגון גיל, מגזר ומגדר מתואמים עם זמני ההמתנה. 40 ,כאמור הנתונים שהתקבלו מקופת חולים מאוחדת לא אפשרו לבצע את חלק מהניתוחים באיכות הנדרשת להצגת הממצאים. יצוין גם כי מקופת חולים כללית לא התקבלו נתונים בתחום הפסי כיאטריה, כי מקופת חולים מכבי התקבלו נתוני התורים רק לגבי הרופאים המשתפים את היומנים שלהם עם הקופה (כ- 70% מהתורים) וכי לא היית ה הפרדה בין נתוני תחום ה אנדוקרינולוגיה ו תחום ה סוכרת ועל כן בניתוח הנתונים נתוני תחום האנדוקרינולוגי ה כוללים גם את נתוני תחום ה סוכרת . 41 .נתוני המכון החרדי למחקרי מדיניות דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים14 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה פחות מ- 10,000 תושבים), מחוז (ירושלים, צפון, חיפה, מרכז, דרום, יהודה ושומרון או תל אביב42 ,) מגדר ואוכלוסייה43. את תוצאות ניתוח הרגרסיות המלאות ראו בנספח א'. כמו כ ן, צוות הביקורת חישב את זמני ההמתנה הממוצעים לתחומי רפואה שונים לפי כמה נתונים דמוגרפיים. מניתוח הנתונים עולה יש כי קשר סטטיסטי בין משתנים מסוימים ל זמן ההמתנה. להלן פירוט עיקרי הממצאים שעלו בניתוח . זמן ההמתנה לשירותים בתחומי רפואה שונים ב קופות החולים השונות קופות החולים פועלות בתמהיל שונה של רופאים שכירים ועצמאים, בשימוש במרפאות חוץ, בפריסה הגיאוגרפית ובאופן ניהול יומני הרופאים. גם מסד הנתונים של כל אחת מקופות החולים התקבל בנפרד והיה מאורגן ומנוהל באופן שונה . ההבדלים האלה יכולים ליצור פערים במשך זמנ י ההמתנה בין הקופות . נוסף על כך , נוכח היתכנות לשיטות עבודה ודרכי מדידה שונות בין קופות החולים, ייתכנו בשוליים גם הבדלים טכניים במדידת זמני המתנה בארבע קופות דבר שפוגע ביכולת להשוות בי ניהן . לפיכך, מטעמי שמרנות, ניתח צוות הביקורת את זמני ההמתנה של כל אחת מהק ופות בנפרד . בתרשי מים שלהלן מוצג זמן ההמתנה הממוצע לרופאים מ- 13 התמחויות נבחרות בקופות החולים כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית (חלוקת התחומים אינה זהה בכל הקופות). תרשים 14 : זמ ני ההמתנה הממוצעים ל רופאים מ התמחויות נבחרות בכללית , 2022 )(בימים על פי נתוני קופת חולים כללית, בעיבוד משרד מבקר המדינה. 42 מחוז תל אביב משמש כנקודת י יחוס. 43 .האוכלוסייה נקבעת על פי הגדרת היישוב שבו מתגורר המבוטח: יהודי, מעורב או ערבי דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים15 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 15 : זמ ני ההמתנה הממוצעים ל רופאים מ התמחויות נבחרות ב מכבי, 2022 )(בימים על פי נתוני קופת חולים מכבי, בעיבוד משרד מבקר המדינה. תרשים 16 : זמ ני ההמתנה הממוצעים ל רופאים מ התמחויות נבחרות במאוחדת, 2022 )(בימים על פי נתוני קופת חולים מאוחדת, בעיבוד משרד מבקר המדינה. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים16 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 17 : זמ ני ההמתנה הממוצעים ל רופאים מ התמחויות נבחרות ב לאומית, 2022 )(בימים על פי נתוני קופת חולים לאומית, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשימים עולה בנוגע ל נתוני שנת 2022 ובהתבסס על נתוני קופות החולים ושיטות המדידה של כל אחת מ , הן כי קיימת שונות גבוהה בזמן ההמתנה לתור בין תחומי הרפואה השונים בכל אחת מ ה קופות. בכל ארבע הקופות זמן ההמתנה הארוך ביותר היה לראומוטולוגיה (בין 53 ל- 71 )ימי המתנה ; אחריו אנדוקרינולוגיה44 ( בין47 ל- 53 ימי המתנה ); זמן ההמתנה הקצר ביותר היה לאורתופדיה (בין 13 ל- 20 )ימים ; אחריו לאף , אוזן ו גרון45 ( בין15 ל- 21 ימים ). עוד עולה, כי זמן ההמתנה הממוצע לתור ברפואה יועצת היה בכללית - 22 ,ימים במכבי - 29 ימים , במאוחדת - 25 ימים ו בלאומית - 23 .ימים מומלץ כי קופות החולים ינתחו את מ מ צאי הבדיקה בנוגע לשונות גבוהה בזמן ההמתנה לתור , בדגש על תחומים שבהם זמן ההמתנה אצלן הוא ארוך במיוחד וייבחנו מהן הפעולות שניתן לעשות על מנת לקצר את זמן ההמתנה. עוד מומלץ כי משרד הבריאות יבצע בקרה על תחומים שבהם זמן ההמתנה אר וך במיוחד בכל הקופות כדי לוודא שלא מדובר בבעיה מערכתית. תחומי ה רפואה ה יועצת ש בהם זמן ההמתנה ל תור ארוך במיוחד צוות הביקורת ניתח את נתוני כלל התורים לתחומי הרפואה היועצת שבהם זמן ההמתנה היה יותר מ- 90 יום בקופות החולים כללית, מכבי ולאומית46 . יצוין כי יי תכן ש חלק מהתורים הארוכים הם תורי מעקב שנקבעו מראש בהמלצת רופא. מנתוני הקופות לא ניתן להפריד בין תורי מעקב לתורים אחרים. להלן בתרשימים התפלגות התורים שההמתנה אליהם ארכה יותר מ- 90 יום בשנים 2019 ו- 2022 . 44 .התחום בו זמני ההמתנה השניים הכי ארוכים בשלוש מתוך ארבע קופות 45 .התחום בו זמן ההמתנה השניים הכי קצרים בשלוש מתוך ארבע קופות 46 'בהתייחס לקופת חולים מאוחדת ראו הערת שוליים מס9 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים17 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 18 : התפלגות התורים שההמתנה אליהם ארכה יותר מ- 90 יום בכללית, לפי תחום הרפואה, 2019 (כתום) ו- 2022 )(כחול על פי נתוני קופת חולים כללית, בעיבוד משרד מבקר המדינה . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים18 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 19 :התפלגות התורים שההמתנה אליהם ארכה יותר מ- 90 יום במכבי, לפי תחום הרפואה, 2019 (כתום) ו- 2022 )(כחול על פי נתוני קופת חולים מכבי, בעיבוד משרד מבקר המדינה . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים19 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 20 :התפלגות התורים שההמתנה אליהם ארכה יותר מ- 90 יום בלאומית, לפי תחום הרפואה, 2019 (כתום) ו- 2022 )(כחול על פי נתוני קופ ת חולים לאומית , בעיבוד משרד מבקר המדינה . כאמור, עיקר התורים בקופות (כ- 70%) הם ב תחומי ההתמחויות השכיחים: נשים (נקרא בלאומית יילוד וג י נקולוגיה) , אורתופדיה, עור ומין, עיניים ואף , אוזן ו גרון, המודגשים באדום בתרשימים. אולם, מהתרשימים עולה שבשלוש קופות חולים - ,כללית מכבי ולאומית , תחומים אלו הם לא בהכרח התחומים שבהם השיעור הגבוה ביותר של המתנה א רוכה לתורים. כך, בכללית - בצמרת התחומים שבהם שיעור ה גבוה ביותר של תורים עם משך ההמתנה יותר מ- 90 יום נמצאים כירורגיית שד ה47 ,ה אנדוקרינולוגיה והנ ו ירולוגיה; במכבי - גסטרואנטרולוגיה ואנדוקרינולוגיה מהווים נתח משמעותי מהתחומים להם המתנה ארכה יותר מ- 90 יום ; ו בלאומית, המקצועות שבהם המספר הגבוה ביותר של תורים שההמתנה אליהם ארכה יותר מ- 90 יום הם תחומי ה אנדוקרינולוגיה , הראומטולוגיה והפסיכיאטרייה. עוד עולה מניתוח הנתונים כי בשנת 2022 חל גידול ביחס לשנת2019 ( במספר התורים הכולל50 התחומים המובילים) שההמתנה להם ארכ ה יותר מ- 90 יום . גידול משמעותי חל בכללית - 47 תחת כירורג י יה כללית יש תת- התמחות כירורגיית שד. בנתונים שהתקבלו מכמה קופות חולים, כירורגיית שד הופיעה כהתמחות בפני עצמה. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים20 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה כ- 31% (מ- 221,573 ל- 290,105 ) ובמכבי- כ- 43% (מ- 360,010 ל- 513,517 ) . בלאומית הגידול הוא בשיעור של כ- 8% (מ- 109,665 ל- 118,308 ). מומלץ כי משרד הבריאות והקופות ינתחו את התחומים שבהם יש מספר גדול של תורים (בניכוי תורי מעקב) שההמתנה אליהם ארוכה במיוחד (יותר מ- 90 )יום כן . מומלץ ש הם ינתחו את הסיבות לעלייה במספר התורים שנדרשה המתנה ארוכה אליהם , וש הם יגבשו מענים לצמצום מגמה זו , בין היתר , באמצעות מנגנונים סדורים שיאפשרו תמרוץ הקופות לקיצור זמני ההמתנה48 . עוד מומלץ כי משרד הבריאות יבחן את האפשרות להוסיף את התחומים שבהם יש מספר גדול של תורים שההמתנה אליהם ארוכה במיוחד (יותר מ- 90 )יום ואינם תורי מעקב למערכת המדידה והבקרה כחלק מהת ו כנית הלאומית לחיזוק הרפואה הציבורית. הדבר יאפשר לאתר בעיות בזמינות שירותים רפואיים ופערים בין אזורים גיאוגרפיים ולתכנ ן פעולות לקיצור זמני המתנה. זמני ההמתנה הממוצעים לרפואה היועצת על פי מחוזות מ ניתוח נתוני התורים עולה כי בחלוקה לפי מחוזות גיאוגרפיים נראה כי רוב פי על זמני ההמתנה במחוז ות צפון , ירושלים ו יהודה ושומרון , של קופות החולים כללית, מכבי ולאומית, קצרים ביחס לזמני ההמתנה ב מחוז ות האחרים ב . לוחות שלהלן מוצגים זמני ההמתנה הממוצעים בחמש ההתמחויות השכיחות ובהתמחויות נבחרות על פי אזורים גיאוגרפי ים49 בשנת2022 . לוח 1 : זמני ההמתנה הממוצעים (בימים) לתורים ב חמש ההתמחויות השכיחות בקופת חולים כללית, לפי מחוזות, 2022 נשים אורתופדיה עור אף, אוזן וגרון עיניים תל אביב 20 12 30 23 17 ירושלים 14 11 25 13 16 צפון 14 13 19 11 12 חיפה 20 15 24 21 18 מרכז 21 16 30 22 20 דרום 17 24 20 15 19 יהודה ושומרון 16 12 28 18 15 על פי נתוני קופ ת חולים כללית, בעיבוד משרד מבקר המדינה . לוח 2 :זמ ני ההמתנה הממוצעים (בימים) לתורים ב תחומי ם נבחרים בקופת חולים כללית , לפי מחוזות, 2022 קרדיולוגיה אנדוקרינולוגיה סוכרת כירורגיית שד ראומטולוגיה ריאות גריאטרייה תל אביב 23 69 58 43 52 45 33 ירושלים 21 42 33 26 31 44 42 צפון 21 37 18 32 65 39 19 חיפה 33 44 34 43 60 50 47 מרכז 22 56 44 47 47 36 26 דרום 21 45 33 39 39 34 15 יהודה ושומרון 29 48 28 40 44 45 33 על פי נתוני קופ ת חולים כללית, בעיבוד משרד מבקר המדינה . 48 בהתאם לסעיף3 א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה- 1985 , ובהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה, רשאי משרד הבריאות לפרסם מבחנים לחלוקת תמיכות לקופות החולים בנושאים שונים. 49 .החלוקה למחוזות על פי חלוקת המחוזות בלמ"ס ולא לפי החלוקות הפנימיות (השונות) של הקופות דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים21 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה לוח 3 : זמני ההמתנה הממוצעים (בימים) לתורים ב חמש ההתמחויות השכיחות בקופת חולים מכבי, לפי מחוזות, 2022 נשים אורתופדיה עור אף, אוזן וגרון עיניים תל אביב 30 20 36 22 19 ירושלים 21 17 24 16 21 צפון 15 14 23 16 22 חיפה 17 17 34 17 23 מרכז 27 21 36 23 21 דרום 25 28 23 24 31 יהודה ושומרון 22 16 26 20 21 על פי נתוני קופ ת חולים מכבי, בעיבוד משרד מבקר המדינה . לוח 4 :זמ ני ההמתנה הממוצעים (בימים) לתורים ב תחומי ם נבחרים בקופת חולים מכבי, לפי מחוזות, 2022 קרדיולוגיה אנדוקרינולוגיה פסיכיאטרייה כירורגייה ראומטולוגיה ריאות גריאטרייה תל אביב 26 64 35 30 55 33 47 ירושלים 25 37 51 19 57 30 44 צפון 20 35 37 26 40 23 27 חיפה 43 51 41 33 51 29 26 מרכז 26 65 41 30 54 32 49 דרום 34 39 44 17 57 38 44 יהודה ושומרון 27 47 47 26 51 26 58 על פי נתוני קופ ת חולים מכבי, בעיבוד משרד מבקר המדינה . לוח 5 : זמני ההמתנה הממוצעים (בימים) לתורים ב חמש ההתמחויות השכיחות בקופת חולים לאומית, לפי מחוזות, 2022 נשים אורתופדיה עור אף, אוזן וגרון עיניים תל אביב 19 19 29 16 26 ירושלים 20 11 20 17 22 צפון 8 7 16 8 16 חיפה 13 12 26 13 23 מרכז 13 13 25 18 29 דרום 12 19 26 18 26 יהודה ושומרון 17 16 24 23 22 על פי נתוני קופ ת חולים לאומית, בעיבוד משרד מבקר המדינה . לוח 6 :זמ ני ההמתנה הממוצעים לתורים ב תחומי ם נבחרים בקופת חולים לאומית, לפי מחוזות, 2022 על פי נתוני קופ ת חולים לאומית, בעיבוד משרד מבקר המדינה . קרדיולוגיה אנדוקרינולוגיה פסיכיאטרייה סוכרת כירורגיית שד ראומטולוגיה ריאות גריאטרייה תל אביב 30 70 53 33 43 101 35 50 ירושלים 19 37 35 17 41 52 13 28 צפון 15 36 48 20 46 52 45 49 חיפה 18 30 55 34 37 56 36 70 מרכז 35 57 51 28 46 84 26 69 דרום 21 70 35 31 26 79 33 77 יהודה ושומרון 19 52 38 19 43 87 23 34 דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים22 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מניתוח נתוני ה לוחות באשר לזמני ההמתנה בחמש ההתמחויות השכיחות עולה כי ישנה שונות בין משך ההמתנה הממוצע במחוזות לתורים ב התמחויות אלו בשלוש קופות החולים ; עם זאת בשלוש הקופות זמן ההמתנה הממוצע הארוך ביותר הוא לרופא עור. ביחס ל זמני המתנה הממוצעים ב מחוזות בשנת 2022 עולה מהתרשימים כלהלן: ב כ ל ל י ת : זמן ההמתנה הארוך ביותר בתחום העור הוא במחוזות תל אביב ומרכז (30 ימי המתנה). בתחומים נשים ועיניים זמן ההמתנה הארוך ביותר הוא במחוז מרכז (21 ו- 20 ימי המתנה , בהתאמה) . ב תחום אף, אוזן וגרון זמן ההמתנה הארוך ביותר הוא מחוז תל אביב (23 ימי המתנה) . בתחום האורתופדיה זמן ההמתנה הארוך ביותר הוא במחוז דרום (24 )ימי המתנה במחוזות ירושלים, חיפה ויהודה ושומרון לא נ מצא אף תחום שבו זמן ההמתנה הממוצע הוא הארוך ביותר. ב מ כ ב י : זמן ההמתנה הארוך ביותר בתחומים - עיניים, אורתופדיה ואף, אוזן וגרון הוא במחוז דרום (31 , 28 ו- 24 )ימי המתנה, בהתאמה . בתחומים עור ונשים זמן ההמתנה הארוך ביותר היה במחוז תל אביב (36 ו- 30 ,ימי המתנה בהתאמה) . ב תחום העור זמן ההמתנה הארוך ביותר היה גם במחוז המרכז 36 ימי המתנה . ב ל א ו מ י ת : זמן ההמתנה הארוך ביותר בתחו ם האורתופדיה הוא במחוז תל אביב ודרום (19 ימי המתנה), בתחום ה עור במחוז תל אביב (29 ימי המתנה) . התור הארוך ביותר ל יה ה תחום ה עיניים היה במחוז המרכז (29 ימי ה מתנה), , אף ב אוזן וגרון - במחוז יהודה ושומרון (23 ימי המתנה) ובנשים - במחוז ירושלים (20 )ימי המתנה . מניתוח נתוני התרשימים באשר ל זמני ההמתנה בתחומים נבחרים עולה כי ב תחומי רפואה מסוימים כמו אנדוקרינולוגיה ניכר בכל קופות החולים זמן המתנה ארוך ב מיוחד ב מחוזות תל אביב והמרכז . כך למשל, בקופת חולים כללית, זמן ההמתנה לאנדוקרינולוג במחוז תל אביב (69 )ימים ארוך בכ- 27 ימים מ זה ש במחוז ירושלים (42 )ימים ב , - 32 ימים מ זה ש ב מחוז צפון (37 )ימים וב- 25 ימים מ זה ש ב מחוז חיפה (44 )ימים . נ י ת ו ח נ ת ו נ י ם ע ל פ י ה ר ג ר ס י ה ( ר א ו פ י ר ו ט ה נ י ת ו ח ב ה מ ש ך ו כ ן ב נ ס פ ח א ' ) : ניתוח נתוני הקופות לשנת 2022 , על פי הרגרסיה , תומך במסקנות שעלו מהתרשימים לעיל . הניתוח שנעשה באמצעות הרגרסיה בחן את הקשר בין משתנים נבחרים , למשל מחלה כרונית, גובה הכנסה, גיל, דמוגרפיה ביישוב ומגדר, ל בין משך זמן ההמתנה בימים, בתחומי רפואה נבחרים , ב מחוזות של שלוש ה קופות - כללית, מכבי ולאומית . הניתוח העלה50 כי במרבית התחומים שנבחנו , נמצא ו אורכי תור קצרים יותר ומובהקים סטטיסטית במחוזות ירושלים , צפון ויהודה ושומרון מאשר במחוז תל אביב; למשל במחוז ירו שלים - בכללית ב כל התחומים למעט עיניים וקרדיולוגיה; במכבי - למעט עיניים, פסיכיאטרייה וגריאטרייה; במחוז צפון - במכבי בכל התחומים למעט עיניים ופסיכיאטרייה ובלאומית למעט ריאות ; במחוז יהודה ושומרון - בכללית ב כל התחומים למעט קרדיולוגיה ובלאומית למעט אף, אוזן וגרון . עוד עלה כי בתחומים מסוימים , למשל אנדוקרינולוגיה , בכל שלוש הקופות51 זמני ה המתנה במחוז תל אביב ארוכים באופן ניכר מ אלה שב שאר המחוזות. מומלץ כי משרד הבריאות וקופות החולים יאתרו את הסיבות ל זמני המתנה הארוכים בתחומים מסוימים ובאזורים מסוימים ויגבשו דרכי פעולה על מנת ל קצר את זמני ההמתנה . אלו קופות החולים מכבי וכללית מסרו בתשובותיה ן כי אזור הדרום והערבה מאתגרים יותר, והן פועלות להוספת רופאים ושירותים דיגיטליים כמענה לצרכים. כמו כן, כללית ציינה כי ברפואת עור במחוז תל אביב יש חריגה במשך זמן ההמתנה, והקופה פ ועלת לקיצורו. 50 מובהק סטטיסטית . 51 מת אם גבוה במיוחד ומובהק סטטיסטית . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים23 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה המתאם בין משתנים נבחרים לבין זמן ההמתנה לרפואה יועצת ה מ ת א ם ב י ן ג י ל ה מ ט ו פ ל ל ז מ ן ה ה מ ת נ ה : אחד האתגרים החברתיים- כלכליים הגדולים שעימו מתמודדת מדינת ישראל הוא גידול בתוחלת החיים שמשמעה הזדקנות האוכלוסייה. עד שנת 2035 צפוי מספרם של בני ה- 65 ומעלה לגדול במידה ניכרת ולהגיע ליותר מ- 1.6 מיליון, קרוב ל- 14% מכלל האוכלוסייה (לעומת12% בשנת2022 ) 52 . אוכלוסיית בני הגיל השלישי מתאפיינת בשונות גדו לה בנושאים רבים ביחס לקבוצות אוכלוסייה בגילים צעירים יותר , ובכלל זה ביכולות הפיזיות והקוגניטיביות, בכישורים, במיומנויות ובמידת העצמאות. הגידול בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה מביאים עמם גם הרחבה של תחלואה, בעיקר כזו המאפיינת גילים מבוגרים ובשל כך גידול בצ ריכת שירותי בריאות. להלן תרשים המציג את התפלגות התשובות למספר שאלות נבחרות מהסקר על פי גילי המשיבים. תרשים 21 :תשובות למקבץ שאלות מהסקר, לפי גיל המשיבים על פי ממצאי הסקר האינטרנטי שנערך ב יוני 2023 .ביוזמת משרד מבקר המדינה 52 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, מדדים להזדקנות מיטבית בישראל2020 ', פרסום מס1877 , נובמבר2022 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים24 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מה תרשימים עולה כי מבוטחי קופות החולים בני ה- 70 ומעלה מזמנים יותר תורים באמצעות המוקד הטלפוני (כ- 7 )נקודות אחוז יותר מכלל המשיבים ופחות באופן מקוון (כ- 10 נקודות אחוז פחות מכלל המשיבים) ביחס למבוטחים בגילים צעירים (גילי 59-21 ) . כמו כן ה בני- 70 ומעלה מזמנים מעט יותר ת ורים בא ופן מקוון מבני 60 - 69 (כ- 4 )נקודות אחוז . עוד עולה כי מרבית הביקורים של ה בני- 70 ומעלה הם ביקורים חוזרים אצל אותו רופא ( בין21.5 ל- 28.1 נקודות אחוז יותר מקבוצות הגיל האחרות ) . אשר לנכונות לשלם עבור קביעת תור מהיום למחר , בסקר עלה כי הנכונות יורדת עם הגי ל. כמו כן, בני70 ומעלה השיבו כי הם ממתינים זמן ארוך יותר בהשוואה למבוטחים בגילים צעירים (כ - 14 )ימים יותר בממוצע מכלל המשיבים . נ י ת ו ח ב א מ צ ע ו ת ר ג ר ס י ו ת ל י נ י א ר י ו ת ש ל ז מ ן ה ה מ ת נ ה : צוות הביקורת אסף את נ תוני כלל התורים לרופאים מומחים של ארבע קופות החולים בשנים 2019 ו- 2022 (כ- 57.3 )מיליון רשומות . הצוות ניתח באמצעות רגרסיות ליניאריות את נתוני 2022 של שלוש הקופות כללית, מכבי ולאומית53 וזאת כדי לבדוק את פרק הזמן ש בין המועד שבו המבוטח הזמין את התור למועד שבו הת ור נקבע . בין המשתנים שנבחנו: האם מדובר ב חולה כרוני , הכנסה , גיל , שיעור החרדים ביישוב , מספר ה תושבים ביישוב , המחוז, מגדר ועוד (פירוט על אודות ניתוח אורכי התורים וכלל המשתנים ראו בנספח א') . עלה מניתוח הנתונים, כי במרבית תחומי הרפואה שנבדקו נמצא קשר חיובי בין גיל המטופל לזמן ההמתנה - ככל שהמטופל מבוגר יותר ההמתנה לתור ממושכת יותר כך . למשל , באנדוקרינולוגיה כל , שנת גיל מעלה את משך זמן ההמתנה הממוצע ב- 0.3 יום בכללית , ב- 0.36 יום במכבי וב- 0.29 יום ב לאומית . בתרשים שלהלן מוצג ת דוגמה ל פער ן זמ ב ההמתנה ה חזוי לרופא אנדוקרינולוג , שחושב בהתבסס על נתוני הרגרסיות , בין מטופל ב גיל 20 ל מטופל בגיל 80 , בקופות חולים מכבי, לאומית וכללית54 . תרשים 22 : זמן ההמתנה החזוי לרופא אנדוקרינולוג בין מטופל בגיל20 למטופל בגיל80 בקופות חולים מכבי, לאומית וכללית מתוך נתוני קופות חולים מכבי, לאומית וכללית , בעיבוד משרד מבקר המדינה. 53 לא בוצע ניתוח רגרסיות על נתוני מאוחדת כיוון שהנתונים שהתקבלו לא אפשרו טיובם באופן מספק לצורכי ניתוח הרגרסיות . 54 בנספח א' נית ן לראות כי המתאם בין גיל מבוגר לזמן המתנה ארוך אינו רק בתחום האנדוקרינולוגיה. למעשה, בכל התחומים שנבדקו בכללית נמצא קשר ישיר ומובהק סטטיסטית בין גיל המטופל ומשך זמן ההמתנה, כך גם בכל התחומים שנבדקו בלאומית, למעט אף, אוזן וגרון, ובכל התחומים שנבדקו במכבי למ עט אורתופדיה, אף, אוזן וגרון וגריאטרייה. יצוין כי בין שאר משתני הבקרה ברגרסיות יש גם משתנה "חולה כרוני". על כן, המתאמים המובהקים סטטיסטית בין שנת גיל ומשכי זמן ההמתנה, כפי שמוצג ברגרסיות הם בניכוי ההשפעה של "חולה כרוני". דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים25 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מהתרשים עולה כי מבוגר בן 80 ימתין בתור לאנדוקרינולוג 18 ימים יותר מצעיר בן 20 בקופת חולים כללית , 22 יום יותר ב מכבי ו- 17 יום יותר ב לאומית55 . בתרשימים שלהלן מוצג הפער (בימים) בין זמן ההמתנה הממוצע ל תור של מבוטחים בני 70 ומעלה וזמן ההמתנה ל תור של מב וטחים בגילי 20 - 30 בחמש ההתמחויות השכיחות ובתחומים נבחרים נוספים ב קופות חולים כללית, מכבי ולאומית. תרשים 23 :ה פער בין זמן ההמתנה הממוצע לתור של מבוטחים בני 70 ומעלה לזמן ההמתנה הממוצע לתור של מבוטחים בגילי 30-20 ,בחמש ההתמחויות השכיחות קופות חולים כללית, מכבי ולאומית (בימים) * הממוצע מתייחס לכלל תחומי ההתמחות של רפואה יועצת (לא רק של חמשת התחומים השכיחים). על פי נתוני קופות חולים ו בעיבוד משרד מבקר המדינה . 55 :)החישוב (בקופת חולים כללית (80 −20) × 0.3 = 18 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים26 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 24 :ה פער בין זמן ההמתנה הממוצע ל תור של מבוטחים בני 70 ומעלה ל בין זמן ההמתנה ל תור של מבוטח ים בגילי 30-20, בתחומים נבחרים נוספים ב קופות חולים כללית, מכבי ולאומית (בימים) על פי נתוני קופות ה חולים , בעיבוד משרד מבקר המדינה . מ נתוני התרשי מים עולה כי בממוצע זמן ההמתנה לתור של בני 70 ומעלה ארוך מזה של בנ י 30- 20, ב כל התחומים שנבדקו ב שלוש קופות החולים (למעט בכירורגיית שד בכללית שם התורים קצרים יותר לבני 70 ומעלה וכן ב פסיכיאטרייה במכבי שם זמן ההמתנה שווה בגילים המבוגרים והצעירים) ז . מן ההמתנה של בני 70 ומעלה ארוך יותר, במיוחד בתחום האנדוקרינולוגיה . כך למשל, בשלוש הקופות, בני 70 ומעלה ממתינים בממוצע בין55 ל- 62 ימים לעומת בני30-20 שממתינים בממוצע בין32 ל- 40 ימים . ק ב י ע ת ת ו ר י ם ל ר פ ו א ה י ו ע צ ת מ ח ו ץ ל י י ש ו ב ה מ ג ו ר י ם כ ת ל ו ת ב ג י ל ה מ ב ו ט ח ב י י ש ו ב י ה פ ר י פ ר י ה : צוות הביקורת בחן את התלות בין הצורך בהת ניידות של המבוטחים ונכונותם לקבוע תור מחוץ ליישוב מגוריהם, בדגש על יישובי הפריפריה, לבין גילם. לשם כך נבחנה התפלגות הגילים של מזמיני התורים לרפואה יועצת אשר מתגוררים ביישובים הפריפריאליי ם וקבעו תורים במרפאות ביישובי מגוריהם ומחוצה להם. נבדקה התפלגות המיק ום הגיאוגרפי של התורים לרופאים מומחים - אם בתוך היישוב או אם מחוצה לו, שקבעו מבוטחי קופת חולים כללית המתגוררים באופקים ובקצרין ומבוטחי קופת חולים לאומית המתגוררים באופקים ובקריית שמונה בשנת 2022 . מנ יתוח הנתונים (באמצעות רגרסיות ) של ארבעת המקרים עלה56 שככל ש גיל המבוטח גבוה יותר, כך ההסתברות שיקבע תור בתוך י י שוב מגוריו עולה . להלן התרשימים המ דגימים ממצא זה: 56 מובהק, רמת ביטחון של99% . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים27 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 25 :התפלגות התורים ש קבעו מבוטחי כללית הגרים באופקים ב מרפאות בעיר ומחוצה ל , לה פי גיל ו מגדר של המבוטחים, 2022 ----חציון ..... רביע על פי נתוני קופת חולים כללית, בעיבוד משרד מבקר המדינה. תרשים 26 :התפלגות התורים ש קבעו מבוטחי כללית הגרים ב קצרין ב מרפאות בעיר ומחוצה לה , לפי גיל ומ גדר של המבוטחים, 2022 ---- חציון ..... רביע על פי נתוני קופת חולים כללית, בעיבוד משרד מבקר המדינה. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים28 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 27 :התפלגות התורים ש קבעו מבוטחי לאומית הגרים באופקים ב מרפאות בעיר ומחוצה לה , לפי גיל ו מגדר של המבוטחים, 2022 ---- חציון ..... רביע על פי נתוני קופת חולים לאומית , בעיבוד משרד מבקר המדינה. תרשים 28 :התפלגות התורים ש קבעו מבוטחי לאומית הגרים ב קריית שמונה ב מרפאות בעיר ומחוצה לה , לפי גיל ו מגדר, 2022 ---- חציון ..... רביע על פי נתוני קופת חולים לאומית , בעיבוד משרד מבקר המדינה. מ נתוני התרשימים עולה כי בקופת חולים כללית ביישובים אופקים וק צרין ובקופת חולים לאומית ב יישובים אופקים וקריית שמונה, הן בקרב גברים והן בקרב נשים , הגיל החציוני והגיל באחוזון 75 , גבוה יותר בקרב אלו שקבעו את התור בתוך הי י שוב מאשר אלו שקבעו את התור מחוץ לי י שוב. כלומר , עיקר התורים לרופאים שהזמינו מבוטחים מבוגרים היו בתוך יישוב מגוריהם בשונה ממבוטחים צעירים יותר . כך למשל, 25% מקרב התורים לנשים בקופת חולים לאומית בקריית שמונה נקבעו בתוך הי י שוב על ידי בנות 55 ומעלה ולעומת זאת75% מהתורים מחוץ לי י שוב נקבעו על ידי בנות 30 ומטה . על מנת לוודא שה הבדל בגילי המבוטחים שקבעו את התור בתוך הי י שוב לאלו שמחוץ לי י שוב הינו מובהק ואינו סטייה סטטיסטית מקרית צוות הביקורת בחן באמצעות רגרסיות את ארבעת דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים29 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה המקרים לעיל . בכל תוצאות ה רגרסיות, נמצא הבדל מובהק שמשמעותו57 ש ככל שגיל המבוטח גבוה יותר, כך ההסתברות שיקבע תור בתוך יישוב מגוריו עולה. על מנת להנגיש את שירותי הרפואה היועצת לאוכלוסייה המבוגרת שמוגבלת בניידות מומלץ כי משרד הבריאות וקופות החולים יתנו עדיפות בקביעת תורים בתוך הי י שוב לאוכלוסייה המבוגרת בין בקביעת מכסות ובין בדרך אחרת. מתאמי שירות ב קהילה חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות לקופות החולים מיולי 2022 58 (להלן- )חוזר מתאמי שירות בקהילה מגדיר את תפקיד מתא ם שירות כעובד המועסק על ידי קופת החולים לצורך הנגשת השירותים הרפואיים בקהילה או בבתי החולים לאוכלוסיות הנזקקות לשירותים אלו ב . חוזר גם נ קבע כי על השירות להינתן באופן שוויוני לכלל האוכלוסי ות אשר להן רמת נגישות נמוכה לאמצעים דיגיטליים או שהן נדרשות להתאמה לשונית ותרבותית, כגון קשישים, עולים חדשים , אנשים עם מוגבלות, האוכלוסייה ה ערבי ת ו האוכלוסייה ה חרדי ת . על מתאמי השירות חל איסור מוחלט להקדים תורים שלא על בסיס רפואי . עוד נקבע בחוזר כי משרד הברי אות יבצע בקרות תקופתיות על יישום ה הוראות המופיעות בו , ויפעיל אמצעי אכיפה בהתאם לסמכותו כנגד כל קופה אשר תחרוג מהוראות אלו. משרד מבקר המדינה בדק את פעילות מתאמי שירות בקהילה בשלושת הקופות מכבי, מאוחדת וכללית ולהן הפירוט: מ ת א מ י ש י ר ו ת ב מ כ ב י : קופת חולים מכבי מעסיקה 49 מתאמי ם, ביישובים עם ריכוז חרדי גבוה . הקופה הגדירה את תפקיד מתאמי ה שירות כ מוביל י שירות ב חברה החרדי . ת מתאמי השירות מטפלים בכלל הגילים , ללא מיקוד מיוחד בקשישים . מ ת א מ י ש י ר ו ת ב מ א ו ח ד ת : קופת חולים מאוחדת מעסיקה 61 מתאמי שירות אשר מספקים שירות לכל קבוצות הגיל , גם היא ללא מיקוד מיוחד בקשישים. על פי הקופה, מתאמי השירות נותנים מענה לאוכלוסיות הדורשות התאמה לשונית בערבית וביידיש. כמו , כן ניתן מענה נפרד לחסידויות ול זרמים שונים מתוך הבנת ה צרכים וה רגישות של ה קהלים השונים . מ ת א מ י ש י ר ו ת ב כ ל ל י ת : קופת חולים כללית מעסיקה 42 מתאמי שירות בי י שובים עם ריכוז אוכלוסייה חרדית גבוה. הקופה החלה בפיילוט במחוז דרום שכולל העסקה של 15 מתאמי שירות לצורך מתן מענה לאוכלוסיית הגיל השלישי. יוצא אפוא כי אף על ש פי בחוזר סמנכ"ל משרד הבריאות מיולי 2022 נקבע כי מתאמי השירות נדרשים לתת מענה ל אוכלוסיות שלהן רמת נגישות נמוכה לאמצעים דיגיטליים, ניה יב ן אוכלוסיית ה קשישים , עולים חדשים, אנשים עם מוגבלות, חברה ערבי ת ו חברה חרדי ת בפועל מתאמי השירות בקופות פרוסים לרוב ביישובים בעלי גוון חרדי ומתמקדים במתן שירות ל חברה זו. לנוכח ממצאי נ יתוח נת ו ני התורים לרפ ו אה יועצת לשנת 2022 , שעל פיו כאמור מטופלים שגילם 60 ומעלה ממתינים בתור לרפואה יועצת זמן ארוך באופן ניכר וגם יכולת ה ניידות שלהם נמוכה יותר, מומלץ כי קופות החולים יוודאו שמתאמי השירות יפעלו באופן פרו- אקטיבי בקרב אוכלוסיית הגיל השלישי, כדי לצמצם את זמני ההמתנה שלהם בתורים ובמיוחד במרפאות שביישובם . 57 מובהק, רמת ביטחון של99% . 58 'חוזר סמנכ"ל מס2022 -3 לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים בנושא "מתאמי שירות בקהילה - ,"כללים והנחיות11.7.2022 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים30 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מומלץ גם ש משרד הבריאות וקופות החולים ייעד ו תפקיד מתאמי שירות לאוכלוסייה המבוגרת (בדומה לפיילוט של קופת חולים כללית) כדי לתת שירות פרטני לאוכלוסייה זו וכך לשפר את איכות השירות שהם מקבלים ולקצר את זמני ההמתנה שלהם בתורים . זמני ההמתנה הממוצעים לרפואה היועצת על פי אוכלוסיות ז מ נ י ה מ ת נ ה ב ת ו ר י ם ל פ י ה ח ב ר ה ב י י ש ו ב : להלן תרשימים המציגים את זמני ההמתנה הממוצעים לתורים רפואיים י בי שובים הערבים , המעורבים והיהודים בקופות חולים כללית, מכבי ולאומית59 . תרשים 29 : זמני ההמתנה הממוצעים לתורים ב חמש ההתמחויות השכיחות בקופות החולים כללית, מכבי ולאומית, לפי החברה ביישוב , 2022 על פי נתוני קופ ות החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה . 59 בקופות החולים כללית ולאומית הגדרת האוכלוסייה היא על פי הגדרת היישוב בלמ"ס. בקופת חולים מכבי הגדרת האוכלוסייה היא על פי נתונים פנימיים של הקופה. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים31 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 30 : זמני ההמתנה הממוצעים לתורים בתחומים נבחרים בקופות החולים כללית, מכבי ולאומית, לפי החברה ביישוב , 2022 על פי נתוני קופ ות החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה . מנתוני התרשימים עולה כי זמני ההמתנה בי י שובים הערבי י ם קצרים מזמני ההמתנה בי ישובים המעורבים י וב ישובים היהודי ים, למעט בתחו מי הפסיכיאטרי יה והגריאטרייה. כך למשל , בקופת חולים כללית זמן ההמתנה ל אנדוקרינולו ג קצר בי י שוב ערבי ב- 14 ימים וב שיימ יהודי או מעורב, ובקופת חולים לאומית זמן ההמתנה ל אנדוקרינולו ג קצר ב י ישוב ערבי ב- 34 ימים מי י שוב יהודי ו- 30 ימים מי י שוב מעורב ובמכבי זמן ההמתנה ל אנדוקרינולו ג באזור שמוגדר ערבי קצר יותר ב- 23 ימים מאשר מאזור שמוגדר יהודי . על מנת לוודא קשר מובהק סטטיסטית בין תמהיל ה אוכלוסייה ב י ישוב לבין משך זמן ההמתנה , וכי אין מדובר ב סטייה סטטיסטית מקרית , בחן צוות הביקורת , באמצעות רגרסיה , משתנים אלו בהתייחס ל נתוני שלוש קופות החולים שנבדקו . מ תוצאות הרגרס יה (ראו נספח א') עולה60 ש כמעט בכל התחומים הרפואיים שנבדקו, זמן ההמתנה בתורים י בי שוב ערבי או באזור ערבי הוא קצר יותר לעומת זה שב יי שובים או אזורים יהודיים או מעורבים ( כל התחומים למעט גריאטרייה ב כללית; פסיכיאטרייה וגריאטרייה במכבי; ריאות (מול יישוב יהודי), פסיכיאטרייה וגריאטרייה בלאומית) . ה ק ש ר ב י ן פ נ י ה ל ר ו פ א ה מ ש פ ח ה ט ר ם פ נ י י ה ל ר פ ו א ה י ו ע צ ת ל ב י ן ז מן ה ה מ ת נ ה ל ר ו פ א מ ו מ ח ה - ז מ נ י ה מ ת נ ה ק צ ר י ם ב ח ב ר ה ה ע ר ב י ת : בסקר שערך משרד מבקר המדינה התבקשו המשיבים לענות ל שאלות " מי המליץ לך לפנות לרופא מומחה בפעם האחרונה ?", "האם פנית לרופא משפחה לצורך הקדמת התור?" ו" האם התור שקבעת היה באזור מגוריך ". התפלגות התשובות מופיעה בתרשימים שלהלן. 60 מובהק סטטיסטי . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים32 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 31 :התשובה לשאלה "מי המליץ לך לפנות לרופא מומחה בפעם האחרונה ", ? לפי אוכלוסייה על פי ממצאי הסקר האינטרנטי שנערך ב יוני 2023 .ביוזמת משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה כי בקרב המשיבים על הסקר בחברה הערבית כ- 53% קיבלו המלצה מרופא המשפחה לפנות לרופא מומחה, בהשוואה לכ- 13% באוכלוסייה החרדית ולכ- 28.5% בשאר המשיבים. בקרב החברה היהודית והיהודית- חרדית הפנייה לרופא מומחה הייתה בעיקר ביוזמה אישית (56.9% ו- 70.6% ). תרשים 32 :ה תפלגות ה תשובה לשאלה " האם פנית לרופא משפחה בכדי להקדים את התור? ", לפי אוכלוסייה מהתרשים עולה כי בקרב המשיבים על הסקר 25.5% מ המשיבים בחברה ה ערבי ת שרצו לקצר את התור פנו לרופא ה משפחה בבקשה לעזרה , לעומת 8.2% מכלל המשיבים . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים33 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 33 : התשובה לשאלה "האם התור שקבעת היה באזור מגוריך", לפי אוכלוסייה על פי ממצאי הסקר האינטרנטי שנערך ב יוני 2023 .ביוזמת משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה כי בקרב המשיבים על הסקר 36% מהחברה הערבית קבעו תור מ חוץ לאזור מגוריהם (לעומת 24.8% מכלל המשיבים), והדבר יכול להצביע על הנכונות למצוא תורים גם מחוץ לאזור המגורים. תשובות המשיבים על הסקר מצביע ות על כך שבחברה הערבית הנטייה הגוברת היא להגיע לרופא מומחה בעקבות המלצה של רופא משפחה , דבר שיכול לעזור בקיצור זמן ההמתנה (ראו בפרק על הפניה לרפואה היועצת ) וכן גם על הא פשרות, שטרם הפנייה לרופא מומחה נעשתה פנייה לרופא המשפחה, שאפשר ונתן מענה רפואי מתאים ללא צורך בפנייה נוספת גם לרופא מומחה. עוד עולה מהתשובות שבחברה הערבית ישנה נכונות גבוה יו ה תר לקבוע תורים מחוץ לאזור מגוריהם בהשוואה ליתר המשיבים (חרדים ויהודים לא חרדים). ממצאים אלו עשויים להסביר באופן חלקי מדוע במסגרת ניתוח הנתונים נמצא מתאם בין יישובים ערביים ל בין תורים קצרים יותר. ה ק ש ר ב י ן ש י ע ו ר ה ח ר ד י ם ב י י ש ו ב ל ז מ ן ה ה מ ת נ ה ל ר פ ו א ה י ו ע צ ת : צוות הביקורת ניתח את נתוני התורים באמצעות רגרסיות לינ י אריות (ראו נספח א') בקופות חולים כללית ולאומית לפי שיעור החרדים ביישוב61 ובקופת חולים מכבי על פי נתוני הקופה62 . מניתוח הנתונים עולה כי במרבית התחומים בשלוש הקופות ככל ששיעור החרדים ביישוב גבוה יותר, זמני המתנה לרפואה יועצת קצרים יותר . ל הלן תרשי ם המציג את זמני ההמתנה לפי אזור המגורים המוגדר כחרדי ולא חרדי בקופת חולים מכבי . 61 שיעור החרדים ביישוב נקבע על פי המכון החרדי למחקרי מדיניות. הניתוח בחן את המתאם בין שינוי נקודת אחוז אחת בשיעור החרדים ביישוב לבין משך זמן ההמתנה. 62 נתוני קופת חולים מכבי כללו נתון המשייך את אזור המגורים של המבוטח (שכונה/יישוב) לאחת מהקבוצות הבאות: יהודים - מגזר כללי, יהודים חרדים, יהודים דתיים, מגזר רוסי, חברה ערבית. על פי שיוך זה נערך הניתוח על האוכלוסייה החרדית בקופה. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים34 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 34 : זמני ההמתנה הממוצעים לתורים ב חמש ההתמחויות השכיחות ובתחומים נבחרים נוספים בקופת חולים מכבי, לפי אוכלוסייה, 2022 על פי נתוני קופ ת חולים מכבי, בעיבוד משרד מבקר המדינה . מנתוני התרשים עולה כי בקופת חולים מכבי, ב חברה החרדית במרבית התחומים (9 מתוך12 ), זמן ההמתנה לרפואה יועצת קצר יותר . כך למשל , זמן ההמתנה לרופא עור ולאנדוקרינולוג בחברה החרדי ת קצר ב תשעה ימים מאשר בחברות אחר ות (עור 23 ימי המתנה בממוצע בחברה החרדית לעומת 32 ,ימי המתנה בממוצע בקרב שאר המבוטחים אנדוקרינולוגיה 45 ימי המתנה בממוצע בחברה החרדית לעומת 54 )ימי המתנה בממוצע בקרב שאר המבוטחים . על מנת לבחון סיבות אפשריות לתורים קצרים יותר ביישובים בהם שיעור האוכלוסייה הח רדית גבוה יותר צוות הביקורת בחן את ממצאי הסקר אשר במסגרתו נשאל ה השאל ה " האם לאחר שקבעת את התור ניסית להקדים אותו ". בקרב מי שענה בחיוב , נשאלה שאלת המשך "מה עשית כדי להקדים את התור" להלן בתרשים התפלגות התשובות . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים35 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים35 : " התשובה לשאלה מה עשית כדי להקדים את התור "63, לפי אוכלוסייה על פי ממצאי הסקר האינטרנטי שנערך ב יוני 2023 .ביוזמת משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה כי 24.7% מה משיבים שהגדירו את עצמם חרדים ושציינו כי ניסו להקדים את התור קבעו תור לרופא מומחה נוסף באותו תחום64 (לעומת מיעוט ביתר האוכלוסייה - 7.3% באוכלוסייה היהודית הלא חרדית ו- 5.4% באוכלוסייה הערבית ) ; עוד עולה כי 24.7% מה אוכלוסייה החרדית הגיעו לרופא מומחה בלי תור ( לעומת מיעוט ביתר האוכלוסייה - 3.4% באוכלוסייה היהודית הלא חרדית ו- 3.7% באוכלוסייה הערבית ). ממצאים אלו יכולים לתת הסבר חלקי לכך ש במסגרת ניתוח הנתונים נמצא מתאם בין שיעור ה חרדים ב י ישוב ל בין זמן המתנה קצר יותר לתורים . היות שהגעה לרופא מומחה ללא קביעת תור מאריכה את זמן ההמתנה לכניסה לרופא של מבוטחים שקבעו מראש את התור, מומלץ שקופות החולים ינתחו את תופע ת ה הגעה לרופא מומחה ללא קביעת תו ר מבחינת היקפה, שכיחותה בקרב יישובים ומגזרי אוכלוסייה והשלכותיה על זמני ההמתנה בפועל לרופאים המומחים לרבות על מי שהזמין תור מראש . זמני ההמתנה הממוצעים לרפואה היועצת לפי מגדר מניתוח הנתונים עולה כי בשלוש קופות החולים נשים זימנו יותר תורים מאשר גברים (התפלגות דומה בין הקופות) להלן בתרשים הנתונים לשנת 2022 . 63 .מבין המשיבים על הסקר שציינו כי ניסו להקדים את התור. ניתן לענות על יותר מתשובה אחת 64 ,לאחרונה חסמו קופות החולים את האפשרות להזמין תור ליותר מרופא מומחה אחד מאותו תחום במקביל אולם בעבר ניתן היה לעשות זאת. 8.2% 4.6% 13.3% 25.5% 8.1% 7.3% 24.7% 5.4% 4.7% 3.4% 24.7% 3.7% כלל המשיבים האוכלוסיה היהודית האוכלוסייה היהודית-חרדית האוכלוסייה הערבית פניתי לרופא המשפחה לעזרה קבעתי תור לרופא מומחה נוסף דרך הקופה הגעתי לרופא המומחה ללא תור עוד לפני תאריך התור שנקבע לי דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים36 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים36 : תורים בקופות החולים כללית, מכבי ולאומית, לפי מגדר, בשנת2022 על פי נתוני קופ ות החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה . להלן תרשימים המציגים את זמני ההמתנה לפי מגדר בקופות ה חולים כללית, מכבי ולאומית . תרשים 37 : זמן ההמתנה הממוצע לתורים ב חמש ההתמחויות השכיחות בקופות החולים כללית, מכבי ולאומית65 ,, לפי מגדר2022 על פי נתוני קופ ות החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה . 65 בקופת חולים לא ומית נראה כי ללא הפרדה לתחומים - זמן ההמתנה של נשים קצר מזמן ההמתנה של גברים, אבל כאשר מסתכלים על התחומים השונים (למעט פסיכיאטרייה) - התמונה הפוכה. הדבר נובע מכך שרפואת נשים היא תחום שכיח מאוד המתאפיין בתורים קצרים ביחס לשאר התחומים ובשיעור גבוה מאוד של נש ים מטופלות. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים37 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים38 : זמן ההמתנה הממוצע לתורים בתחומים נבחרים בקופות חולים כללית, מכבי ולאומית, לפי מגדר, 2022 .על פי נתוני קופות החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה מהתרשימים עולה כי מתוך 37 התחומים שנבדקו בשלוש הקופות , ב- 32 תחומים זמן ההמתנה של גברים קצר מזמן ההמתנה של נשים ו ההפרש נע בין יום אחד ל- 22 ימים . רק פסיכיאטרייה הוא תחום שבו זמן ההמתנה של נשים קצר באופן מובהק סטטיסטית מז ה של גברים ביותר מקופה אחת (מכבי ולאומית)66 . על מנת לוודא קשר מובהק סטטיסטית בין המגדר ל בין זמן ההמתנה , וכי אין מדובר ב סטייה סטטיסטית מקרית, בחן צוות הביקורת באמצעות רגרסיה את הקשר בין משתנים אלו ב התייחס ל נתוני שלוש קופות החולים. תוצאות הרגרסי ה (ראו נספח א') הצביעו על כך ש כמעט בכל התחומים שנבדקו בשלוש קופות החולים נמצא באופן מובהק כי לגברים אורכי תור קצרים לעומת נשים (כל התחומים למעט אף, אוזן וגרון, קרדיולוגיה ופסיכיאטרייה במכבי; פסיכיאטרייה בלאומית) . ✰ מהממצאים שהוצגו עולה כי קיים שוני רב בין קופות החולים ב משכי ההמתנה לרפואה יועצת בהתמחויות שונות, אך מאחר שמשרד הבריאות לא הגדיר מדדים לזמינות השירות הרפואי בקהילה , קרי לא קבע מהו טווח הזמינות הרצויה והסבירה , לא ניתן לקבוע אם משך הזמן ש יש להמתין עד לקבלת תור לבדיקה או טיפול בקהילה הוא סביר בהיבט הש י רותי וכל שכן להשוות בין זמני ההמתנה בקופות . חלק מהניתוחים בביקורת התאפשרו לביצוע רק בשלוש קופות החולים (כללית, מכבי ולאומית) ולא במאוחדת67 , לכן מומלץ כי משרד הבריאות ישלים בדיקה זו גם במאוחדת וכך תוצג תמונה שלמה ושקופה גם למבוטחי הקופה. 66 .נתוני כללית לא כללו נתונים על תחום הפסיכיאטרייה 67 ראו הערת שוליים מס' 10 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים38 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה נמצא כי יש משתנים דמוגרפ י ים בהם גיל, מגזר ומגדר שמתואמים עם משכי ההמתנה לרפואה יועצת , אך משרד הבריאות והקופות לא בחנו עד כ ה את הנושא : כך נמצא ו בבדיקת שלוש הקופות מאפיינים ייחודיים באשר לשירות הניתן לבני 70 :ומעלה ממוצע זמן ההמתנה לתורים בכלל התחומים לרפואה יועצת ו אר ך בכ- 8 עד כ- 12 ימים ביחס לזה של בנ י 20 - 30 ( 26 - 34 ימי המתנה לעומת 17 - 23 .)ימי המתנה בממוצע של שלוש הקופות עולה מכך חשש לפגיעה ברמת השירות של קבוצת האנשים המבוגרים שעלולה להזיק להם בני ; ה- 70 ומעלה מזמנים יותר תורים באמצעות המוקד הטלפוני ופחות באופן מקוון ביחס למבוטחים בגילים צעירים יותר (גילי 21 - 59 ) , דבר שעשוי לצמצם את מרחב האפשרויות המוצע להם לקביעת התור, למשל מפני שהמבוטח לא הצליח ליצ ר ו קשר מול המוקד הטלפוני או מפני שלא הייתה לו יכולת להתלבט אם להתרחק מעט ממקום מגוריו ובלבד שיקבל תור מוקדם יותר ; נמצא גם ש ככל ש גיל המבוטח גבוה יותר , ובכלל זה בני ה- 70 ומעלה, נטיית ו לקבוע תור ל רפואה יועצת מחוץ ליישוב ש בו הוא מתגורר פחותה ו יכולה להשפיע גם היא על זמן ההמתנה לתור. אשר ל זמני ההמתנה בי י שובים הערבי ים, נמצא שאלו קצרים מזמני ההמתנה בי ישובים המעורבים י וב ישובים היהודי (בכ םי- 6 עד כ- 11 ימים בקופות שנבדקו ובתחומים שנבדקו ) . לצד זאת נמצא שבחברה הערבית הנטייה הגוברת היא להגיע לרופא מומחה בעקבות המלצה של רופא משפחה . אשר לחברה החרדית נמצא ש ככל ש שיעור החרדים ביישוב גבוה יותר, זמני המתנה לרפואה יועצת קצרים יותר . לצד זאת נמצא גם שבחברה החרדית הייתה נטייה לקבוע תור לרופא מומחה נוסף באותו תחום (אפשרות שכבר נחסמה) כמו גם להגיע לרופא המומחה ללא תור וכן להסתייע במתאמי שירות . כן עלה ש כמעט בכל התחומים שנבדקו זמן ההמתנה של גברים קצר מזמן ההמתנה של נשים , כאשר מגמה הפוכה נמצאה בתחום ה פסיכיאטרייה בשתי הקופות ש נבדקו ו כללו נתונים על תחום הפסיכיאטרייה . מומלץ כי משרד הבריאות יקבע מדדים ל סטנדרט זמינות השירות הרפואי בקהילה וכן יבחן בשיתוף קופות החולים את תוצאות ניתוח הנתונים נעש ש ה בביקורת ואת הסיבות לפערים שהתגלו במשכי ההמתנה לתורים. בפרט מומלץ ש הם יבחנו את זמן ההמתנה לתורים באוכלוסיית הגיל השלישי ובכלל זה שישקלו : הקמת מוקד ייחודי או לפחות קביעת כללים ייחודים במוקד ל אוכלוסיית הגיל השלישי , הקצאת תורים עבורה לרבות מתן עדיפות לניצול של תורים שבוטלו כן ו הצבת מתאמי שירות ייעודיים לאוכלוסייה זו . אשר לפער שנמצא בהקשר המגדרי והעובדה שזמן ההמתנה של נשים לתור הוא ארוך כמעט תמיד מזה של גברים ונע בין יום אחד ל- 22 ימים , מומלץ שמשרד הבריאות והקופות יעמיקו בבדיקת ממצא זה , יאתרו את הסיבות לכך וינתחו את האפקטיביות של קביעת התורים בפן המגדרי - למשל בהקשר של שינויים בתור שנקבע ככל שנעשו בהמשך, אם מדובר בהעדפה של רופא מומחה מסוים גם על חשבון הארכת זמן ההמתנה לתור אליו וכד'. פעולות לקיצור ההמתנה לתורים בטווח הזמן הקצר והבינוני על אף פעולות משרד הבריאות להגדלת היצע הרופאים , המחסור הקיים כיום ברופאים יחד עם פרישת רופאים לגמלאות, הזדק נות האוכלוסייה , יישום רפורמת יציב ומשך הזמן הנדרש להכשרת רופאים מומחים , עלול ים להוביל בשנים הקרובות לצמצום ניכר במספר הרופאים בישראל ולפגיעה בזמינות שירותי הבריאות הניתנים לאוכלוסייה , ובכלל זה שירותי הרפואה היועצת . משמעות הדבר היא שנדרש ממשרד הבריאות לנקו ט פעולות בטווח הקצר כדי להבטיח לכל הפחות את רמת שירותי הרפואה היועצת כפי שפורטה לעיל. להלן יוצגו פעולות ש בכוחן להשפיע על רמת הזמינות של שירותי הרפואה היועצת ושאותן ניתן ליישם בטווח הקצר וזא ת כפי שעלה מניתוח הנתונים שבוצע בביקורת . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים39 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה ה פניה לרפואה היועצת מערכת הבריאות בישראל מתאפיינת במערך חזק של רפואה ראשונית הניתנת בעיקר מידי רופאי משפחה ב קופות החולים - בפריסה רחבה ובזמינות ואיכות טובות. למערך זה תרומה משמעותית ליכולת לקבל בישראל טיפול טוב, המשכי ומתוך רא י יה כוללת, הן בבעיות נפוצות והן במצבים כרוניים, וה וא ממלא תפקיד משמעותי בקידום בריאות האוכלוסייה כולה. פנייה לרופא ראשוני אינה כרוכה בתשלום וזמינות הרופאים היא גבוהה יחסית. במקרים מסוימים רופא ראשוני מפנה את המטופל לקבלת טיפול או ייעוץ אצל רופא שניוני (להלן - .)הפניה עם זאת, בחמש ההתמחויות השכיחות (נשים ; אורתופדיה; עור; אף, אוזן וגרון; עיניים) , שכאמור כוללות כ- 70% מתוך כלל התורים ל רפואה יועצת בקהילה, מקובלת פני י ה ישירה לרופא ללא צורך בהפנ יה. עקרון הפני י ה הישירה בתחומים אלה משותף לכל הקופות , ומקורותיו בהסדרים היסטוריי ם ותחרותיים ולאו דווקא בי יחוד של תחומי ם אלה בהשוואה לתחומים אחרים ברפואה היועצת בקופות החולים. יצוין כי הקופות מיישמות מדיניות שונה זו מזו בהקשר ל דרישה לה פניה ל רופא שניוני ביתר תחומי הרפואה . בתחומים ש בהם קבעה הקופה כי נדרשת הפניה, ה מבוטח לא יכול ל קבל שירות מ ה רופא היועץ ב אם מערכת הממוחשבת של הקופה אין מכתב הפניה תקף מהרופא הראשוני. לפי ההסדרים הקיימים כיום בכל קופות החולים , פני י ה לרפואה היועצת כרוכה בתשלום השתתפות עצמית , בהתאם לגובה תעריפים ו ל כללי התחשבנות המשתנים מפעם לפעם ומפורסמים אחת לשנה ב ידי משרד הבריאות . ההשתתפות העצמ ית היא ב סכום נמוך ה משתנה בין קופות החולים בכפוף להנחות ולתקרת גבייה68 . התוצאה של מדיניות הפנייה הישירה היא שלא מעט מהמבוטחים פונים לרפואה שניונית אף על פי , שלפחות בחלק מהמקרים, יכלו לקבל טיפול במסגרת רפואה ראשונית, דבר שגורם לעומס נוסף על רופאים שניוניים69 . הנושא עלה גם בשולחנות עגולים עם קבוצות רופאים מומחים מתחומים שונים שנערכו במסגרת הביקורת בשתי קופות חולים במחוז צפון70 :. להלן ציטוט מדברי הרופאים בעניין ההפניות מתוצאות סקר מבקר המדינה שהוצגו בתרשים 35 לעיל עולה ששיעור המשיבים מהמגזר הערבי אשר פונים לרופא משפחה בטרם פנייתם לרופא מומחה גבוה באופן משמעותי מזה שביתר האוכלוסיי ה (25.5% לעומת4.6% באוכלוסייה היהודית הלא חרדית ו- 13.3% באוכלוסייה היהודית- .)חרדית בלי שהסיבתיות הוכחה, מניתוחי הנתונים עולה כי מספר התורים לרופאים מומחים אותם קובעים מטופלים מהמגזר הערבי נמוך באופן מובהק מזה שביתר האוכלוסייה . קופת חולים לאומית מסרה בתשובתה ביולי 2024 (להלן- )תשובת לאומית כי מרבית רופאי המשפחה, בכ ל ל קופות החולים, אינם מומחים לרפואת משפחה . במצב הקיים, רבים מ רופאי 68 סך ההשתתפות העצמית נע בין27 ל- 34 .ש"ח לרבעון 69 הנושא נדון גם כנס ים המלח ה- 21 ע"ש פרופ' גור עופר, בתי חולים/קהילה: אתגרי הזירה המשתנה, דצמבר 2022 . 70 הביקורים נערכו בתאריכים 4.7.23 -3 . צוות הביקורת נפגש עם21 רופאים מומחים ו ביקר במרפאות ו ב מרכז רפואי צפון. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים40 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה ה משפחה א ינם עוסקים בתחומי הפנ י יה הישירה, ו לפי כך המיומ נות שלהם נמוכה. כמצב ביניים, ממליצה קופת חולים לאומית כי בהתמחויות מסוימות יש להגביל את הפני י ה הישירה על ידי סינון , לא פרונטלי, וניתוב מחדש. למשל, בראומטולוגיה, רוב הפניות לראומטולוג א ינן מוצדקות ומיותרות , והתורים ארוכים מאוד . מיון מקדים של הפניות יכול מאוד לייעל מערך זה. קופת חולים מכבי מסרה בתשובתה כי נדרשים משאבים לחיזוק ה רפואה ה ראשונית ו ל מניעת שחיקת הרופאים הראשוניים כדי למנוע הפניות מיותרות לרפ ו אה יועצת . עוד ציינ ה קופת חולים מכבי כי כדאי לבחון ניתוב טיפול ל מקצועות ה פר- רפואיים כקו ראשון . עומס נוסף על רופאים שניוניים נגרם בשל מ דיניות המאפשרת פנייה לרפואה יועצת ללא צורך ב הפניה מרופא משפחה , וזאת אף על פי שלפחות בחלק מהמקרים יכלו הפונים לקבל טיפול במסגרת רפואה ראשונית . נוכח זמני ההמתנה הארוכים לרפואה יועצת שנמצאו כבר בעת הביקורת , ובהתחשב ב מחסור הקיים כיום ברופאים מומחים ובמגמת הגידול במחסור זה בטווח הקצר והארוך, וכן בהתחשב בתקופת ה הכשר ה הארוכה של רופאים מומחים, מומלץ כי משרד הבריאות , לאחר היוועצות עם קופות החולים, יבחן את הרחבת התחומים של הרפואה היועצת שבהם נדרשת הפנייה, לרבות חיזוק ה מיומנו יות של ה רפואה הראשונית ו מיון מקדים של הפניות וניתוב ן מחדש , זאת כדי להבטיח את זמינות הרפואה היועצת בקהילה . מימוש תור לרפ ואה יועצת בקהילה חלק מהתורים שמטופלים מזמינים לרופא מומחה אינם מתממשים. משמע, אינם מסתיימים בביקור אצל רופא. הסיבות לאי- מימוש תור יכולות להיות: המטופל ביטל את התור, הרופא ביטל את התור, אי- ( הופעה לתורNO SHOW ) - מצב שבו מטופל אינו מגיע לתור מתוכנן שנקבע לו ולא מבטל אותו. הסיבות לאי- הופעה יכולות לנבוע, בית היתר, מכך שהמטופל ויתר על התור והלך במקום לרפואה פרטית או שהבעיה הרפואית נפתרה מ עצמה או קבע תור לרופא מתחום קרוב או רופא משפחה. תרשים 39 :תיאור תהליך מימוש תור שזומן הו כן בידי משרד מבקר המדינה. להלן תרשים המרכז את שיעור מימוש התורים בשנת 2022 בארבע קופות החולים ; בנוגע לשלוש הקופות: מכבי, מאוחדת ולאומית מוצג גם שיעור התורים שזומנו ובוטלו או לא בוטלו , וכן שיעור אי- ( ההופעה מהתורים שלא בוטלוNO SHOW .) דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים41 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים40 : שיעור מימוש התורים, לפי קופת ה חולים , 2022 .על פי נתוני קופות החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה * שיעור מימוש - אחוז התורים שהסתיימו בביקור מכלל התורים שהוזמנו ** שיעור אי - ההופעה- אחוז התורים שלא הסתיימו בביקור מכלל התורים שלא בוטלו *** מ קופ"ח כללית - לא נתקבלו נתונים בעניין אי-ההופעה לתורים (NO SHOW .) מניתוח הנתונים שלעיל עולה כי יותר מ מחצית מהתורים שנקבעו ב ארבע קופות לרפואה יועצת לא מומשו (52.5% 71 ), ושיעור ההופעה לתו רים הגיע עד ל- 76% 72 מכלל התורים שלא בוטלו בקופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית היתר (24% ) לא הופיעו לתור (NO SHOW .) בהתחשב בכך ש בסה"כ נקבעו בכל קופות החולים כ- 21 מיליון תורים לרופאים מומחים בשנה, הרי שמדובר כב , - 3.5 מיליון תורים ש לא בוטלו ו ש המבוטח לא הגיע אליהם. קופות החולים מכבי ולאומית ציינו בכל הנוגע ל אי-הופעה של מבוטחים כי , הנתונים במערכות המידע שלהן אינם משקפים באופן מדויק את שיעורי אי-ה מימוש ואי- ההופעה לתורים בפועל. כמו כן מסר ו הקופות כי הן פועלות כדי לטייב את הנתונים בתחום זה. מומלץ כי קופות החולים יפעלו כדי לטייב את הנתונים במערכות המידע שלהן כך ש הם ישקפו את היקף המימוש ו את ההופעה לתורים בפועל. בתרשים שלהלן מוצגת התפלגות מימוש התורים ביחס לימי ההמתנה לתור ב קופות החולים בשנת 2022 . 71 ממוצע משוקלל . 72 ממוצע משוקלל . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים42 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים41 : מימוש התורים ביחס לימי ההמתנה לתור ומיקוד בתורים שזמן ההמתנה בהם הוא עד 20 ,יום לפי קופת ה חולים , 2022 על פי נתוני קופות החולים , בעיבוד משרד מבקר המדינה . מהתרשים עולה כי ככלל, בתורים שהוזמנו עד 20 ימים לפני מועד התור, שיעור מימוש התורים בכללית נמוך ביחס לשלוש הקופות האחרות (פרט לתורים שנקבעו מהיום להיום שבהם שיעור ה מימוש במכבי הוא הנמוך ביותר). עוד עולה מהתרשים כי בקופת חולים לאומית שיעור מימוש התורים לרופא מומחה, שהוזמנו עד 6 ימים לפני המועד, היה ג בוה ביחס לקופות החולים האחרות. כך לדוגמה, רק כ- 15% מהתורים שנקבעו ביום הביקור בקופת חולים לאומית לא מומשו , בעוד שבקופות החולים מאוחדת, כללית ו מכבי היה שיעור זה כ- 22% , 41% ו- 56% בהתאמה. יצוין כי שיעור התורים שאינם ממומשים עולה משמעותית בתורים שנקבעו יום לפני הביקור, לכ - 35% בלאומית , כ- 38% ,במאוחדת כ- 67% ,בכללית וכ- 54% במכבי . משמעות שיעורי אי- מימוש גבוהים של תורים שנקבעו בטווחי זמן קצרים או ביום הביקור עצמו היא צמצום האפשרות של קופות החולים לממש תורים אלה עבור מטופלים אחרים. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים43 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה על פי ניתוח נתוני התורים שערך מ שרד מבקר המדינה, אילו בתורים שהוזמנו עד 10 ימים לפני מועד הביקור היו שיעורי המימוש במכבי ובכללית דומים לשיעור המימוש ב לאומית, היו מ תווספ ים עוד כ- 2.2 מיליון תורים ממומשים לרופאים מומחים בקהילה73 . כמו כן, בהכללה ניתן לומר כי לגבי ה תורים שהוזמנו יותר מ- 40 יום לפני הביקור שיעור המימוש יותר גבוה בקופות הגדולות ( כללית ומכבי ) ביחס לשיעור המימוש בקופות הקטנות ( מאוחדת ולאומית ). מומלץ כי משרד הבריאות, יחד עם מאוחדת ו לאומית, יאתרו את הסיבות לשיעורי המימוש הנמוכים בקופות אלו בתורים שהוזמנו זמן רב מראש לפני הביקור (מעל 40 יום) ויפעלו לצמצום שיעור זה. עוד מומלץ כי משרד הבריאות , יחד עם ארבע קופות החולים , יאתרו את הסיבות לפערים בין קופות החולים במימוש התורים שהוזמנו עד 10 ימים לפני הביקו י ר ו קדמו מול הקופות פעולות שיביאו לצמצום השיעור הזה. אי- הופעה לתור- NO SHOW כאמור, אי- ( הופעה לתור "NO SHOW" ) .היא מצב שבו מטופל אינו מגיע לתור מתוכנן שנקבע לו את התור המבוזבז אי- אפשר להעביר למטופלים אחרים, והדבר מוביל להוצאות מיותרות ולבזבוז של משאבים כלכליים, כוח אדם ותשתיות. אי- ,הופעה היא תופעה נפוצה במערכת הבריאות כולה ובין היתר גם ברפואה היועצת, הנמצאת כאמור במחסור של זמינות תורים ושל כוח אדם - רופאים מומחים74 . משרד מבקר המדינה ניתח את נתוני התורים לשנת2022 של קופות חולים מכבי, מאוחדת ולאומית75 ,כדי לבחון את ההסתברות לאי- הופעה של מטופל לתור שהזמין ביחס למשך הזמן שהוא נדרש להמתין לו. להלן בתרשים שיעור אי- ההופעה לתורים ביחס למשך ההמתנה לתור (בימים). 73 ייתכן שחלק מקופות החולים קובעות יותר תורים מקיבולת שעות הטיפול שמציעים הרופאים. הדבר עשוי להפחית את הנתון של מספר התורים הלא ממומשים בפועל. 74 חברת קיימא, צמצום אי- ,ההופעה לתורים: פתרונות וכלים התנהגותיים, דוח התקדמות ותוצאות הפיילוט 2018 . 75 מ קופ"ח כללית - לא נתקבלו נתונים בעניין אי-ההופעה לתורים (W NO SHO .) דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים44 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים42 : שיעור אי- הופעה לתורים ביחס ל זמן ההמתנה לתור בקופות ה חולים מכבי, לאומית ו מאוחדת, 2022 על פי נתוני קופות החולים , בעיבוד משרד מבקר המדינה . מהתרשים עולה כי בקופת חולים לאומית, ב תורים שהוזמנו ביום הביקור (0 )ימי המתנה היה שיעור אי- ההופעה כ- 8% , בתורים שהוזמנו יום לפני הביקור (יום המתנה אחד) היה שיעור אי- ה הופעה כ- 15% ובתורים שהוזמנו בטווח של עד 10 ימים מיום הביקור היה ה שיעור כ- 18% . במשכי המתנה ארוכים יותר מ- 10 ימים היה שיעור אי- .ההופעה במגמת ירידה עוד עולה כי בקופת חולים מאוחדת, ב תורים שהוזמנו ביום הביקור (0 )ימי המתנה היה שיעור אי- ההופעה כ- 12% , בתורים שהוזמנו יום לפני הביקור (יום המתנה אחד) היה ש יעור אי- ה הופעה כ- 23% , ובתורים שהוזמנו בטווח של 20 ימים ואילך היה ה שיעור כ- 27% . בהתייחס לקופת חולים מכבי עולה כי ב תורים שהוזמנו ביום הביקור (0 )ימי המתנה היה שיעור אי- ההופעה כ- 13% , בתורים שהוזמנו יום לפני הביקור (יום המתנה אחד) היה שיעור אי- ה הופעה כ- 16% , בתורים שהוזמנו יומיים לפני הביקור היה שיעור אי-ההופעה כ- 20% ובתורים שהוזמנו כחודש ומעלה לפני הביקור היה השיעור כ- 30% . כלומר, במכבי ככל שהתור לרופא מומחה נקבע במועד רחוק יותר מיום הביקור, כך עלה הסיכוי שהמטופל לא יגיע אליו. משרד מבקר המדינה ניתח את הקשר בין תחומי ההתמחות של הרופאים בקופות החולים לאומית ומכבי לבין שיעור אי- ההופעה לתורים בשנת2022 :כמוצג להלן דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים45 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים43 : שיעור אי- ,ההופעה לתורים בתחומים נבחרים בקופת חולים לאומית2022 .על פי נתוני קופת חולים לאומית, בעיבוד משרד מבקר המדינה * הממוצע בתרשים הינו ממוצע המקצועות (לא ממוצע משוקלל) ו כולל את כלל המקצועות, לרבות מקצועות שאינם מוצגים בתרשים. מהתרשים עולה כי בלאומית שיעור אי-ההופעה הממוצע בכלל התחומים הוא כ- 20% . ,כמו כן יש תחומים ש בהם שיעור אי-ההופעה גבוה באופן ניכר מתחומים אחרים , בהם ראומטו לוגיה ילדים (43% ) ופר ו קטולוגיה (32%) ואימ ו נולוגיה - ( אלרגולוגיה31% ). לעומת זאת שיעור אי- ( ההופעה הוא נמוך במיוחד בגנטיקה רפואית6% ), ( מחלות כבד11%) ואף , אוזן וגרון בילדים (13% .) דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים46 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים44 : שיעור אי- ,ההופעה לתורים בתחומים נבחרים בקופת חולים מכבי2022 .על פי נתוני קופת חולים מכבי, בעיבוד משרד מבקר המדינה * הממוצע בתרשים הינו ממוצע המקצועות (לא ממוצע משוקלל) ו כולל את כלל המקצועות, לרבות מקצועות שאינם מוצגים בתרשים. מהתרשים עולה כי במכבי שיעור אי-ההופעה הממוצע בכלל התחומים הוא כ- 21% , דומה לזה שבלאומית - 20% . גם במכבי ישנם תחומים ש בהם שיעור אי- ההופעה גבוה באופן ניכר מתחומים אחרים , בהם רפואת פה (41% ( ), אורולוגית ילדים35%) ו ו פר קטולוגיה (34% ). לעומת זאת שיעור אי-ההופעה הוא נמוך במיוחד בגריאטרייה וראומטולוגי ה ילדים (14% ), מחלות כבד (12% ( ) וסוכרת9% .) ק ש ר ב י ן ז מ ן ה מ ת נ ה ל ת ו ר ב ת ח ו ם ר פ ו א י ל ב י ן א י-ה ו פ ע ה א ל י ו : בהסתכלות על הקשר שבין אי- הופעה לתור שנקבע, לבין זמן ההמתנה בתחום הרפואי שאליו נקבע התור, היה מצופה כי בתחומי רפואה שלהם זמני המתנה ארוכים במיוחד, שיעור אי- ההופעה יהיה נמוך, וזאת מאחר שמבוטחים שכבר קבעו תור לא ירצו לוותר עליו בשל "עלותו" הגבוהה במונחי זמן ההמתנה הארוך76 . ואולם , מנתוני התרשי מי ם עולה כי שיעורי אי- הופעה גבוהים נצפו גם בתחומים שבהם זמני ההמתנה ארוכים במיוחד. כך לדוגמה בתחום הפסיכיאטרייה במכבי היה זמן ההמתנה כ- 39 ימים בממוצע ובלאומית כ- 52 ימים בממוצע, בעוד ששיעור אי-ההופעה בתחום זה הוא כ- 25% במכבי77 וכ- 24% .בלאומית המשמעות של אי- הופעה לתור היא פגיעה משמעותית במבוטחים שנדרשים להמתין זמן רב לקבלת הטיפול, בעוד שחלק ניכר מהתורים מבוזבז בשל אי- הופעה של מבוטחים אחרים. נושא אי-הה ופעה לתורים ברפואה היועצת עלה גם בשולחנות עגולים עם קבוצות רופאים מומחים מתחומים שונים שנערכו במסגרת הביקורת בשתי קופות חולים במחוז צפון78 . להלן מובאים ציטוטים מדברי הרופאים בעניין אי- :ההופעה 76 לחילופין, משך המתנה ארוך יכול להגדיל שיעורי אי-הופעה בגלל תוכניו ת וצרכים שמשתנים על פני זמן וגם בגלל שכחה. 77 במכבי- .רופא פסיכיאטרייה למבוגרים 78 הביקורים נערכו בתאריכים4.7.23 -3 . צוות הביקורת נפגש עם21 רופאים מומחים מקופות חולים מכבי וכללית ו ביקר במרפאות ו ב מרכז רפואי צפון. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים47 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה ט י פ ו ל ב ת ו פ ע ת א י- ה ה ו פ ע ה ל ת ו ר י ם : במהלך השנים נעשו ניסיונו ת חקיקה כדי להתמודד עם התופעה באמצעות דרישה לתשלום של דמי השתתפות עצמית. הדבר עלה גם בהצעת חוק ההסדרים לשנת 2023 - 2024 79 בפרק בנושא קיצור תורים . בהצעת החוק הוצע ל תקן את חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולהוסיף לו סעיף 8(א9) ובו ייקבע כי "קופת חולים תגבה תשלום ההשתתפות העצמית בעבור השירות במועד קביעת התור לשירות" וכי דמי ההשתתפות העצמית לא יושבו למבוטח אלא אם ביטל את התור שנקבע לו לכל הפחות 24 שעות לפני מועד התור, ובתנאי שהמבוטח לא התייצב לתור לייעוץ מקצועי שקבע בקופת החולים. התיקון המ וצע לחוק קבע כי על קופות החולים לשלוח תזכורות בשבועיים שקודמים למועד התור ולא יאוחר מ- 48 שעות הקודמות למועד התור, לצד ההצעה לבטל את התור . ואולם, חלק זה הושמט מנוסח חוק ההסדרים שעבר לבסוף בכנסת. ה על כי על אף חשיבות נקיטת צעדים ל צמצום אי -הופעה לתורים שנקבעו ולא בוטלו , נכון למועד סיום הביקורת, משרד הבריאות לא הביא בפני ה כנסת הצעת חוק הקובעת מנגנון לצמצום התופעה, כגון גביית דמי השתתפות עצמית בגין אי-ההופעה לתורים . מהמקובץ עולה שכ- 3.5 מיליון תורים בשנה לרופאים מומחים שנקבעו בכל קופות החולים , לא בוטלו והמבוטח לא הגיע אליהם. תופעת אי -ההופעה לתורים שלא בוטלו פוגעת באופן ניכר בהיצע התורים, יכולה לעיתים לייצר בזבוז זמן של רופאים (במיוחד במקצועו ת שבהם זמן הטיפול הוא ארוך למשל פסיכיאטרי ה) י ומביאה להתארכות זמני ההמתנה לתור של מבוטחים שנדרשים לטיפול ר פואי בשל כך שלא פעם נקבעים תורים נוספים על אלו שלא מומשו . מנגד, קיימת גם אפשרות שקופות החולים מתכננות מראש את ניהול התורים לרפואה היועצת על בסיס הנחה שיש מבוטחים שאף שקבעו תור ולא ביטלו אותו, לא יופיעו (למשל באמצעות Over booking ) . בכך, הקופות מנצלות חלק מפרקי הזמן של אי- ההופעה למתן שירותים למטופלים אחרים. לתופעת אי-ההופעה לתורים יש גם ה שלכה כלכלית - רופאים עצמאים ששכרם תלוי במספר המבוטחים שבהם הם מטפלים, יגשרו על פער התגמול ש נוצר כיוון שלא כל המבוטחים מופיעים לתור שהוזמן בתמחור גבוה יותר לשעת טיפול . בהקשר לכך, ציין כאמור רופא נירולוג שמשך הטיפול אצלו הוא של שעה שאי-ההופעה פוגע בזמינות , ו רופא אחר (רופא כאב) ציין שזה מוזר שהמדינה לא מוצאת לזה פתרון. 79 הצעת חוק התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנת התקציב 2023 ו- 2024 ,) התשפ"ג- 2023 .', פרק י"ט סימן ג דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים48 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה קופות החולים מסרו בתשובותיה ן כי הן פועלות לצמצום תופעת אי- ההופעה. כללית ציינה כי היא פועלת באמצעות ניהול רשימו ת המתנה וקבלת תורים דחופים; מכבי ציינה כי היא פועלת באמצעות מנגנון של החלפת תורים (SWITCHIT ;) קופת חולים מאוחדת ציינה כי היא פועלת באמצעות שליחת תזכורות ל מבוטחים לפני התור, וידואי הגעה ו ביטול תורים כפולים . כמו כן, מאוחדת מפתחת אפליקציה חדשה שתייעל תהליכים נוסף על ה קיים. ב קופת חולים לאומית ייכנסו במהלך השנה פיתוחים נוספים להקטנת תופעת אי-ההופעה כמו אישור טלפוני למי שלא אישר ב- SMS ו רשימות המתנה ממוכנות . עוד ציינה קופת חולים לאומית כי ייתכן שצריך לשנות את התפיסה כך שקביעת תור תהיה טנטטיבית, עד 24 שעות לפני קיו מו. במהלך 24 השעות לפני התור יתבקש המטופל לאשר הגעה, לשלם אגרה ואז מובטח לו התור , אחרת התור יבוטל. כל הקשחה כגון זו צריכה להיות אחידה בין קופות החולים ובהנחיית הרגולטור. עוד ת י ארו הקופות בתשובותיה ן תו כניות מגוונות למטרת קיצור זמני ההמתנה: קופת חולים מאוחדת ציינה בתשובתה כי היא מפתחת "בוט" תורים שמסייע באיתור תור ל רופא על בסיס תורים שבוטלו ו מסייע בקביעת תור על פי מרחק ג י אוגרפי ; מסי ט ביקורים שאינם נדרשים להתבצע בנוכחות פיזית לפלטפורמות אחרות - ,ביקורים טלפוניים דיגיטליים ו מקוונים ; ומנתב מטופ לים ותורים על ידי מיון מקדים, בין היתר, על פי מידת דחיפות הפנייה. קופת חולים מכבי ציינה בתשובתה כי היא עושה מאמצים לקיצור זמני ההמתנה כמו clinics - in - walk ו טלה-עור80 ולטענתה פעולותיה הביאו לקיצור זמן ההמתנה בשנת2023 . מומלץ כי משרד הבריאות וקופות החולים בהתייעצות עם משרד האוצר יגדירו מנגנונים ל צמצום התופעה שבה נקבעים תורים אך המבוטחים לא מופיעים אליהם וזאת מבלי לבטלם קודם לכן. מוצע גם שהם ייבחנו את יישום המנגנון שהוצע ב טיוטת חוק ההסדרים לשנת 2023 - 2024 וזאת על בסיס קביעת קריטריונים לגביית תשלום דמי ה השתת פות העצמית מה מבוטחים , למשל כ שלא מופיעים לתורים באופן קבוע . הקשר בין שכר להיצע עבודה בקרב רופאים הרופאים ברפואה היועצת מתקשרים עם קופות החולים כשכירים או כעצמאים : תנאי השכר לרופאים המועסקים כשכירים מוסדרים ברובם ב הסכמים קיבוציים, בי ן הר"י לבין המעסיקים השונים במערכת הבריאות (שהגדולים שבהם הם המדינה וכללית). מעט רופאים שכירים מועסקים באמצעות הסכמים אישיים. תנאי השכר ל רופאים עצמאים בקופות מתבסס ים בעיקר על אחד משלושה סוגי תעריפים: תעריף שעתי - ;תשלום לפי תעריף קבוע לשעה תעריף לפי פעילות - הת שלום ניתן עבור ביקור או פעולה; תעריף רבעוני - התגמול לביקור הראשון ברבעון81 ,. נוסף כל כך בחלק מהמקצועות קיים תגמול משתנה על ביצוע של פעולות רפואיות שונות, כגון ביצוע בדיק ו ת לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם בג י נקולוגיה (PAP ) או צריבת יבלות באמצעות חנקן נ וז לי ברפואת עור. בכל קופת חולים קיים תמהיל שונה של העסקת רופאים ; כך, בשנת 2021 כ- 57% מנתח הוצאות השכר של קופת חולים מכבי שולמו לרופאים עצמאים, במאוחדת - כ- 48% ,בלאומית כ- 40% ובכללית רק כ- 15% 82 .יתר הרופאים המספקים שירותים למבוטחי הקופות היו שכירים . ב תרשים שלהלן מו צג היחס בין שכר הרופאים השכירים לשכר הממוצע במשק בישראל ו ה ממוצע ב כלל מדינות ה- OECD בשנים2003 - 2022 . 80 clinics - in - walk :מרפאות שמקבלות מטופלים ללא צורך בתיאום תור ; טלה- :עור התייעצות וירטואלית עם רופא עור . 81 קיימים סוגי תעריפים נוספים, ראו כנס ים המלח ה- 21 , בתי חולים/קהילה: אתגרי הזירה המשתנה, פרק 5 ': ניהול ותמריצים ברפואה היועצת, עמ192 - 193 . 82 האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים, משרד הבריאות, דוח מסכם פעילות קופות החולים לשנת 2021 , ספטמבר2022 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים49 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים45 : היחס בין שכר הרופאים השכירים לשכר הממוצע במשק בישראל וה ממוצע ב כלל מדינות ה- OECD , 2003 - 2022 83 מתוך נתוני ה- OECD ( https://stats.oecd.org ,)בעיבוד משרד מבקר המדינה . מהתרשים עולה כי בעוד שהחל משנת 2003 ב מדינות ה- OECD נרשמ ה בממוצע מגמת ירידה מתונה ביחס שבין שכר הרופאים לשכר הממוצע במשק (מפי כ- 3.4 בשנת2003 לפי כ- 3.2 בשנת 2021 ) , בישראל ניכרת מגמה הפוכה - עלייה ביחס שבין שכר הרופאים לשכר הממוצע במשק (מ כ פי - 2.6 בשנת2003 לפי כ- 3.3 בשנת2021 ) . יצוין כי החל מ שנת 2015 הן בישראל והן במדינות ה- OECD ישנה מגמת ה די יר ביחס זה. א ו פ ן ה ע ס ק ת ה ר ו פ א י ם ו ס ח ר ו ר ה ש כ ר הרופאים העצמאים הם כאמור, חלק משמעותי מכלל הרופאים המספקים שירותים למבוטחי הקופות, ו בחלק מ הקופות מדובר אף ברוב גדול של הרופאים בקהילה (כ- 75% - 85% מרופאי מכבי, מאוחדת ולאומית84 .) אגף הכלכלן הראשי במשרד האוצר פרסם בספטמבר2022 מחקר בנושא הפרשי השכר בין עצמאים לשכירים בקרב רופאי המשפחה. במחקר צוין כי בשלוש קופות החולים ש בהן נפוצה צורת ה העסקה של רופאים כעצמאים ( מכבי, מאוחדת ולאומית ) נמצאו פערי שכר ניכרים הנעים בין 30% ל- 32% בין הרופאי ם המועסקים כעצמאים לבין אלו המועסקים כשכירים. פערי השכר בין רופאים עצמאים לשכירים בקופות מתרכזים בשלושת חמישוני השכר הגבוהים, ו הם הולכים וגדלים ככל שעולים לחמישון שכר גבוה יותר. בעוד שבחמישון הנמוך שכרם של הרופאים העצמאים בקופות אלו גבוה ב- 8% בלבד מזה של ה רופאים השכירים, בשני החמישונים העליונים שכר הרופאים העצמאים גבוה מזה של השכירים בפערים הנעים בין 54% ל- 57% 85 . בתרשים שלהלן מוצגת התפלגות ה שכר ה חודשי של כלל הרופאים במערכת הבריאות הממשלתית במרכז ובפריפריה בשנ ים 2010 ו- 2019 . כל אחת מארבע העקומות שבתרשים מיי צגת התפלגות של רמת שכר של רופאים בשנת 2010 או2019 ( , במרכז או בפריפריה השטח ש מתחת ל כל עקומ ה 83 בעת כתיבת הדוח, נתון הממוצע שלOECD לשנת 2022 לא כלל את כלל המדינות ולא פורסם נתון על ישראל בשנה זו. 84 מתוך מכתב של משרד האוצר בנושא בקשת מידע בנושא רפואת עצמאים בקהילה ממרכז המחקר והמידע של הכנסת, יולי 2023 . 85 שכר רופאי המשפחה בקופת החולים- עצמאים לעומת שכירים2010 - 2018 , אגף הכלכלנית הראשית במשרד האוצר, ספטמבר 2022 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים50 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מסתכם ל-1 ומייצג את כל האוכלוסייה הרלוונטית לעקומה). כך למשל, השכר השכיח ביותר בעקומה הכתומה, המייצגת את שכר קבוצת הרופאים בפריפריה בשנת 2010 , הוא27,000 ש"ח והוא מהווה 0.5% מ כלל השכר ש ל קבוצה זו. תרשים 46 : התפלגות שכר החודשי (ברוטו) של הרופאים במרכז ובפריפריה, 2010 ו- 2019 :המקור דין וחשבון על הוצאות השכר בשירות המדינה וגופי הביטחון לשנת 2019 ., אגף השכר והסכמי עבודה, משרד האוצר מהתרשים עולה כי משנת 2010 ועד שנת2019 עלה השכר החודשי (ברוטו) השכיח86 של הרופאים ב מרכז מ- 22,700 ש"ח ל- 33,400 ש"ח (כ - 47% ) ובפריפריה מ- 27,000 ש"ח ל- 41,400 ש"ח (כ- 53% ). לשם השוואה , על פי נתוני הלמ"ס השכר הממוצע במשק עלה ב תקופה זו ב כ- % 29 ועל פי נתוני ה מוסד ל ביטוח הלאומי שכר המינימ ום עלה בתקופה זו בכ- 38% 87 (מכ- 3,850 ש"ח ל- 5,300 )ש"ח . ה מ ת א ם ב י ן ש כ ר ה ר ו פ א י ם ל ש ע ו ת ה ט י פ ו ל : היצע העבודה מושפע משני גורמים מנוגדים האחד - אפקט התחלופה , והשני - אפקט ההכנסה. אפקט התחלופה הוא הנטייה של הפרט לספק יותר שעות עבודה ככל שמחיר הע בו דה (השכר) גבוה יותר. אפקט ההכנסה הוא הנטייה של הפרט לצרוך יותר שעות פנאי ככל שההכנסה שלו גבוהה יותר , ועל כן לספק פחות שעות עבודה. הספרות הכלכלית מראה שישנו שכר (ריאלי) תיאורטי שעד אליו אפקט התחלופה גובר על אפקט ההכנסה, כך שככל שהשכר עולה העובד מעוניין לעבוד יותר. לעומת זאת, מעל לשכר זה, אפקט ההכנסה גובר על אפקט התחלופה, כך שככל שהשכר עולה העובד מעוניין לספק פחות שעות עבודה88 ( . בתרשים שלהלן מוצגת העקומה המתארת תכונה זו של היצע העבודהBackward bending supply curve of labour .) 86 השכיח- .אומדן סטטיסטי המציין את הערך בעל השכיחות הגבוהה ביותר בהתפלגות 87 שכר המינימום מהווה את השכר השכיח במשק. כ- 17% מהשכירים בישראל משתכרים שכר מינימום. ראו בנק ישראל, דין וחשבון 2023 , מרץ2024 '. עמ134 - 135 . 88 ראו במאמר ים: Mincer, Jacob. "Labor force participation of married women: A study of labor supply". Aspects of labor economics. Princeton University Press, 1962. 63-105. Mincer, Jacob, and Solomon Polacheck. "Family investments in human capital: Earnings of women". Economics of the Family: Marriage, Children, and Human Capital. University of Chicago Press, 1974. 397-431. Killingsworth, Mark R., and James J. Heckman. "Female labor supply: A survey". Handbook of labor economics 1 (1986): 103-204. שכיחות דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים51 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 47 :תרשים סכמתי של עקומת היצע העבודה משמעות תכונה זו של השפעת היצע העבודה על שעות העבודה של הרופאים היא שכאשר אפקט ההכנסה גובר על אפקט התחלופה, צפוי שעלייה בשכר תגרום לרופאים לצמצם את שעות הטיפול שהם מציעים לקופות החולים, דבר שיצמצם את היצע השעות המוצע לטיפול. כדי לבחון אם יש גובה הכנסה מסוים89 שבו אפקט ההכנסה גובר על אפקט התחלופה בקרב הרופאים בקהילה, ניתח משרד מבקר המדינה את נתוני ההכנסה90 ושעות הטיפול של הרופאים בקהילה בכל קופות החולים91 . בתרשים שלהלן הקשר בין ההכנסה של רופאים בקהילה לכמות שעות הטיפול המוצעת בקופות החולים בשנת 2022 . 89 המודל התיאורטי מד בר על הקשר בין שכר שעתי להיצע העבודה. בניתוח זה בחנו את הקשר בין ההכנסה השנתית להיצע העבודה. 90 .נתוני ההכנסה מבוססים על נתוני המוסד לביטוח לאומי וכוללים את סך ההכנסות (ברוטו) של הפרט 91 בהתבסס על נתוני משרד הבריאות והביטוח הלאומי המתייחסים ל- 10,238 רופאים מתחומי המשפחה, ילדים, אף, אוזן וגרון, עור ומין, יילוד וגינקולוגיה, אורתופדיה ועיניים. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים52 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה לוח 7 : המתאם בין ה הכנסה השנתית (באלפי ש"ח) של רופאים בקהילה לבין כמות שעות הטיפול המוצעת בקופות החולים , 2022 92 הכנסה שנתית )(באלפי ש"ח הפרש )(בשעות רמת מובהקות אפקט עד100 -5.62 *** אפקט התחלופה 100 עד200 -6.30 *** 200 עד300 -6.09 *** 300 עד400 -4.17 *** 400 עד500 -3.58 *** 500 עד600 -2.89 *** 600 עד700 ( נקודת ייחוס26.7 )שעות בשבוע 700 עד800 -1.81 ** אפקט ההכנסה 800 עד900 -2.15 ** 900 עד1000 -3.36 *** 1000 עד1500 -2.63 *** 1500 עד2000 -4.38 *** מעל2000 -4.42 * על פי נתוני משרד הבריאות ו הב יטוח הלאומי, בעיבוד משרד מבקר המדינה. * מובהקות סטטיסטית של % 10 ** מובהקות סטטיסטית של% 5 *** מובהקות סטטיסטית של% 1 מהלוח עולה כי רופאים בקהילה אשר הכנסתם השנתית היא בין 600,000 ל- 700,000 ש"ח מציעים לקופות החולים כ- 26.7 שעות טיפול בשבוע בממוצע . רופאים המשתכרים פחות מציעים פחות שעות טיפול . כך למשל , רופאים המשתכרים בין 100,000 ל- 200,000 ש"ח בשנה מציעים כ- 6.3 שעות פחות בשבוע בממוצע (כ - 20.4 שעות ). לעומת זאת, גם רופאים המשתכרים יותר מ- 700,000 ש "ח בשנה מציעים פחות שעות טיפול . למשל, רופאים המשתכרים מ- 1.5 מיליון ש"ח עד 2 מיליון ש"ח בשנה מציעים כ- 4.38 שעות פחות בשבוע בממוצע (כ- 22.32 )שעות . הירידה במספר השעות החל בנקודת הייחוס (הכנסה של 600,000 - 700,000 ש"ח לשנה) עשויה לנבוע מאפקט ההכנסה. אולם, ייתכן שהגידול בהכנסות עשוי גם לנבוע מהפחתת השעות שחלק מהרופאים מציעים לקופות החולים בשל העדפתם להציע טיפולים במסגרת פרטית או לבצע ניתוחים, שבהם השכר גבוה מהשכר שמעניקות הקופות על עבודה בקהילה. 92 :המודל המוצג 𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑦𝑦ℎ𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜= 𝛽𝛽1Income 0to100 + 𝛽𝛽2Income 100to200 + 𝛽𝛽3Income 200to300 + 𝛽𝛽4Income 300to400 + 𝛽𝛽5Income 400to500 + 𝛽𝛽6Income 600to700 + 𝛽𝛽7Income 700to800 + 𝛽𝛽8Income 800to900 + 𝛽𝛽9Income 900to1000 + 𝛽𝛽10Income 1000to1500 + 𝛽𝛽11Income 1500to2000 + 𝛽𝛽12IncomeOVER 2000 + 𝜀𝜀 :נבחן גם המודל 𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑦𝑦ℎ𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜= 𝛽𝛽1Income 0to100 + 𝛽𝛽2Income 100to200 + 𝛽𝛽3Income 200to300 + 𝛽𝛽4Income 300to400 + 𝛽𝛽5Income 400to500 + 𝛽𝛽6Income 600to700 + 𝛽𝛽7Income 700to800 + 𝛽𝛽8Income 800to900 + 𝛽𝛽9Income 900to1000 + 𝛽𝛽10Income 1000to1500 + 𝛽𝛽11Income 1500to2000 + 𝛽𝛽12IncomeOVER 2000 + 𝛽𝛽13Age + 𝛽𝛽14𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀+ 𝜀𝜀 מהות התוצאות בשני המודלים הייתה דומה. כדי להציג את נקודת הייחוס מוצג המודל ללא משתני הבקר ה. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים53 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה כדי לבחון את ה סִ בָּה ו ה מְ סֻבָּב ערך צוות הביקורת בחינה מצומצמת רק ש ל רופאי משפחה (רפואה ראשונית), שכן בתחום ה זה טיפולים במסגרת פרטית מצומצמים מאוד93 . להלן הקשר בין ההכנסה של רופאי משפחה לכמות שעות הטיפול המוצע ות בקופות החולים בשנת 2022 . לוח8 : המתאם בין ה הכנסה השנתית (באלפי ש"ח) של רופאי משפחה לבין כמות שעות ה טיפול המוצעות בקופות החולים , 2022 הכנסה שנתית הפרש רמת מובהקות אפקט )(באלפי ש"ח )(בשעות עד100 -3.65 ** אפקט התחלופה 100 עד200 -2.95 *** 200 עד300 -3.24 *** 300 עד500 -1.22 * 500 עד700 ( נקודת ייחוס27 )שעות בשבוע 700 עד1000 -1.55 * אפקט ההכנסה מעל1000 -2.95 *** על פי נתוני משרד הבריאות והביטוח הלאומי, בעיבוד משרד מבקר המדינה. * מובהקות סטטיסטית של % 10 ** מובהקות סטטיסטית של% 5 *** מובהקות סטטיסטית של% 1 עולה כי גם כשבוחנים רק את הרופאים בתחום שבו אין טיפולים במסגרת פרטית או ביצוע ניתוחים , ישנו טווח הכנסות שעלייה בהכנסות מפחיתה את שעות הטיפול המוצעות לקהילה. ייתכן ש הדבר נובע מכך ש אפקט ההכנסה גובר על אפקט התחלופה , והעלאת ההכנסה של הר ופאים בטווחים אלו מצמצמת את היצע שעות הטיפול המוצעות94 . מהמקובץ עולה אפוא כי יש מתאם שלילי בין שכר הרופאים המשתכרים בעשירונים העליונים ל כמות שעות הטיפול המוצעות . ייתכן ש הדבר נובע מ אפקט ההכנסה ; דה יינו, ברמות שכר אלו, ככל שהשכר עולה כך מוצעות פחות שעות טיפול לקהילה. א ס ד ר ת ש כ ר ה ר ו פ א י ם ה ע צ מ א י ם ב ק ו פ ו ת : סעיף 29 ,לחוק יסודות התקציב התשמ"ה- 1985 , קובע כי גוף מתוקצב או גוף נתמך לא יסכים על שינויים , בין היתר בשכר, או על הטבות כספיות אחרות הקשורות לעבודה, ולא ינהיג שינויים או הטבות כאמור, אלא בהתאם למה שהוסכם או הונהג לגבי כלל עובדי המדינה או באישורו של שר האוצ ר. במאי2022 , בהתבסס על סעיף29 הנ"ל ועל כך ש שכרם של הרופאים העצמאים משולם מתקציב הקופות , שמקורו בקופה הציבורית , פרסם אגף השכר והסכמי עבודה במשרד האוצר95 כללי תגמול לרופאי משפחה או ל רופאי ילדים עצמאים המקבלים תגמול שעתי קבוע או הבטחת הכנסה96 אשר 93 לכן בעבור רופאים אלו, לא סביר לטעון שצמצום שעות הטיפול שמציעים הרופאים לקופות יגדיל את ההכנסה ממקורות אחרים. 94 על פי ההסכם הקיבוצי של כללית, מספר שעות העבודה במשרה של רופאים שכירים בקופה פוחת עם צבירת ותק. רופא בגיל 50 עם חמש שנות ותק בקופה ממצה את הפחתת שעות העבודה בהסכם. בבחינה נוספת שערך צוות הביקורת לגבי רופאי משפחה מגיל 50 ומעלה בלבד נמצאו תוצאות דומות לאלו המ וצגות בלוח 8 .. על כן, נראה כי ההסכם הקיבוצי אינו משפיע על האמור בדוח 95 אגף השכר אחראי בין היתר ל קביעת מדיניות השכר ויישומה במגזר הציבורי, ל ניהול משא ומתן בשם הממשלה בכלל המגזר הציבורי והמשק ול פיקוח ובקרה על גופים ציבוריים . 96 הבטחת הכנסה- תשלום שכר גלובא לי חודשי בגין היקף משרה מסוים מינימאלי. כאשר לא ניתן להבטיח לרופא הקיף פעילות אך נדרש לשמר זמינות. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים54 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מספקים שירות למבוטחי הקופות . כללי התגמול הללו טרם נכנס ו לתוקף עקב התנגדות של חלק מקופות החולים לעצם הפיקוח , והנושא נידון כעת בבית הדין לעבודה97 . נמצא כי אגף השכר והסכמי עבודה לא גיבש כללי תגמול לרופאים עצמאים בתחומי הרפואה .היועצת אגף השכר והסכמי עבודה במשרד האוצר מסר בתשובתו מיולי 2024 למשרד מבקר המדינה כי ללא פיקוח על התשלום לרופאים עצמאים , המשאבים המוגבלים של מערכת הבריאות הציבורית מופנים לקבוצה קטנה של רו פאים, ובמקום לשמש לשיפור שירותי הבריאות למבוטחים , הם משמשים למשיכת רופאים מקופה אחת לאחרת . השכר הגבוה מביא רופאים לצמצם את היקף השירותים לקופות, כך ש המחסור בשירותי הבריאות מעמיק , משך זמן ההמתנה ב תורים מתארך , ונוכח ה תחרות בין קופות החולים על נתח הולך וקטן של שירותים רפואיים העלאת שכר אחת מביאה להמשך העלאות השכר . עוד נמסר מאגף השכר והסכמי עבודה כי סחרור השכר בקרב הרופאים העצמאים עלול להוביל גם לדרישות הולכות וגוברות להעלאת שכר בלתי סבירה בכל משק הבריאות הציבורי - הן בקרב הרופאים המועסקים כשכירים בקופות החול ים ועובדים "כתף אל כתף" עם חלק מהרופאים העצמאים, והן בקרב רופאים בבתי החולים. נוסף על כך , התשלומים לרופאים העצמאים עלולים לשמש "מסלול עוקף" לפיקוחו של הממונה על השכר, דבר שיפגע ב אפקטיביות של הפיקוח על שכר הרופאים השכירים כבר כיום . קופת חולים מאוחדת מסרה בתשובתה כי הממונה על השכר אוכף את שכר השכירים באופן שאינו אחיד בין הקופות. כתוצאה מכך, שכר השכירים במאוחדת נמוך באופן משמעותי משכר השכירים בקופות הגדולות. תחת המגבלות הללו, הדרך של מאוחדת להתחרות על הרופאים עם הקופות האחרות היא באמצעות הצעות אטרקטיביות לרו פאים עצמאים. לפיכך, אם הממונה על השכר יפקח ויגביל את התגמול לרופאים עצמאים, הקופה תתקשה להתחרות עם קופות אחרות. מומלץ כי הממונה על השכר ב משרד האוצר , בהתייעצות עם משרד הבריאות, יבחן את הצורך בגיבוש כללי תגמול לכלל הרופאים ברפואה היועצת המועסקים כעצמאים בקו פות החולים , כך שיינתן מענה גם להשלכות אפקט ההכנסה על זמינות הרפואה היועצת98 . נוכח תשובת מאוחדת , מומלץ כי הממונה על השכר יבדוק אם אכן מנגנון הפיקוח על רופאים שכירים איננו שוויוני לכלל הקופות וי פעל ל ה ן וקית מנגנון במידת הצורך . ✰✰ הפתרון לצמצום הפער בין הביקוש להיצע של שירותי הרפואה היועצת הוא בראש ובראשונה בגידול מספר הרופאים ובפרט מספר הרופאים המומחים. אולם, נוכח משך ההכשרה הארוך הנדרש וכדי לצמצם את הפער בין הביקוש להיצע בטווח הזמן הקצר והבינוני מומלץ כי משרד הבריאות יקדם, בתיאום עם קופות החולים , פעולות שבכוחן להשפיע על רמת הזמינות של שירותי הרפואה היועצת ושאותן ניתן ליישם כבר בטווח הקצר . אחת הדרכים להגדלת רמת הזמינות של שירותי הרפואה היועצת היא פיתוח מנגנון לצמצום תופעת אי מימוש תורים שנקבעו כמו גם אי-הופעה לתורים . תופעה זו פוגעת בהיצע התורים, מבזבזת את זמנם של רופאים ומביאה להתארכות זמני ההמתנה לתור ים. מוצע לשקול קביע ה של מנגנון ל החלת דמי ההשתתפות על מבוטחים שאינם מופיעים לתורים באופן קבוע. דרך אפשרית נוספת היא לחייב בהפניה מרופא משפחה לרפואה יועצת. מומלץ שמשרד הבריאות 97 הליך צ"ו23 - 01 - 50942 מדינת ישראל- 'הממונה על השכר נ' מכבי שירותי בריאות ואח , בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב- .יפו 98 המלצ ה זו נגזרת מכך שסמכות זו הופעלה (גם אם טרם נכנס ה לתוקף) בנוגע לחלק מהרופאים העצמאיים ורלוונטית, כמובן, כל עוד לא תתקבל החלטה שיפוטית סופית שמשמעותה העדר אפשרות חוקית לפעול כאמור. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים55 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה וקופת החולים יבחנו את ההשלכות של דרך זו על איכות השירות ואורכי התורים ברפואה הראשונית והיועצת ויגבשו מנגנון מתאים. נמצא מתאם שלילי בין ה שכר ברפואה היועצת של רופאים שש כרם נכלל בעשירונים העליונים ל בין כמות שעות הטיפול שהם מציעים. עוד נמצא כי לא ג ו בש ו כללי תגמול לרופאים עצמאים בתחומי ה רפואה היועצת. נוכח עובדה זו שמשמעותה היא - ש ככל שהשכר עולה כך מוצעות פחות שעות טיפול לקהילה , מוצע כי משרד האוצר, בהתייעצות עם משרד הבריאות, יגבש כללי תגמול לכלל הרופאים העצמאים ברפואה היועצת . ייעול משאבי הרפואה היועצת בפריפריה המחסור הצפוי ברפואת מומחים בפריפריה אזורי פריפריה מעמידים בפני מערכות הבריאות בכל רחבי העולם אתגרים מיוחדים הנובעים מהצפיפות הנמוכה של האוכלוסייה על פני שטח גדול. בנסיבות אלו באזורים המיושבים בצפיפות נמוכה לעיתים אין הצדקה להקמת מרכזים לרפואה י ועצת אלא באופן המשרת אזורים נרחבים , או לחלופין הזמינות של רפואה יועצת (שעות שירות רפואי), ככל וקיימת ביישובי הפריפריה, היא נמוכה; לכן נדרשים תושבי הפריפריה לנסוע למקומות מרוחקים מביתם על מנת לקבל את השירות הרפואי ש לו הם נדרשים. להלן בתרשים משך ההמתנה לתור בחמש ההתמחויות השכיחות בקופות החולים כללית, מכבי ולאומית במחוזות תל אביב שבמרכז ובצפון ודרום שבפריפריה, בשנת 2022 . תרשים 48 : משך ההמתנה לתור ב חמש ההתמחויות השכיחות בקופות החולים כללית, מכבי ולאומית, לפי מחוזות, 2022 )(בימים על פי נתוני קופ ות החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה . מהתרשים עולה כי בשלוש קופות החולים שנבדקו בהתמחות עור ונשים זמני ההמתנה ב מחוז תל אביב ארוכים יותר מאלה שבמחוזות צפון ודרום , לעומת זאת בתחומי העיניים והאורתופדיה זמני ההמתנה בתל אביב לא יותר ארוכים מאשר בדרום בכל קופות החולים. בהת ייחס ל ממוצע התורים בכל התחומים - בשלוש הקופות זמן ההמתנה במחוז תל אביב ארוך מזמן ההמתנה במחוז צפון ובמחוז דרום. זמן ההמתנה הקצר יחסית באזורי הפריפריה אפשר ומצביע על שירות איכותי ל מבוטחים שבאזורים אלו ; ואולם ייתכן שזמן ההמתנה הקצר הוא תוצאה של היצע נמוך של רפואה יועצת דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים56 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה בפר י פריה , המביא לכך ש המבוטחים בוחרים לצרוך פחות שירותי בריאות או קובעים תורים באזורים מרכזיים יותר . יצוין ב נוגע להשוואה בין-אזורית של שיעורי תחלואה, כי לפי נתוני קופת חולים מכבי99 , נכון ליולי2023 , רמת התחלואה הכרונית הגבוהה ביותר נ מצאה במחוז הצפון - % 38 , ולאחר מכן במחוז הדרום32% , בעוד שבמחוז המרכז שיעור ה היה נמוך יותר - 26% 100 . ה ש פ ע ת ר פ ו ר מ ת י צ י ב ע ל מ ס פ ר מ ק ב ל י ר י ש י ו נ ו ת ר פ ו א ה ח ד ש י ם : ועדת גמזו עסקה בין היתר בפיזור הגיאוגרפי הבלתי שוויוני של רופאים ברחבי הארץ. הוועדה ציינה כי בשנים האחרונות עלתה מידת ההסתמכות של מוסדות רפואיים באזורי הנגב והגליל על בוגרי חו"ל בכל הנוגע לאיוש משרות רופאים. הוועדה ציינה כי שיעור הבוגרים החדשים שלמדו במוס דות " חו ל לא מאושר במחוזות הנגב והגליל היה 61% בשנת2020 וכי יישו ם רפורמת יציב, תתחיל לתת את אותותיה בשנת 2026 , אז צפוי לקט ו ן משמעותי ת " זרם " הרופאים החדשים במחוזות אלה. ההסתמכות של בתי חולים בפריפריה על מתמחים ורופאים בוגרי חו"ל, לצד ההשפעות של רפורמת יציב, עלולים לגרום למצוקת כוח אדם במיוחד במחוזות הפריפריאליים ולהחריף את חוסר השוויון בפריסת כוח האדם בארץ . בתרשים שלהלן פילוח זרם מקבלי רישיונות רפואה חדשים בשנת 2022 לפי מדינת לימוד והשפעה פוטנציאלית של רפורמת יציב בשנת2026 . 99 מתוך מצגת נתוני מחוז צפון שהוצגה לצוות הביקורת ביולי2023 . 100 הפערים בשירותי הבריאות בין מרכז לפריפריה הו צגו גם בדוח מבקר המדינה בנושא "שירותי הבריאות בפריפריה - בתי החולים והקהילה" שבו צוין כי "פערי הבריאות במדינת ישראל בין הפריפריה למרכז באים לידי ביטוי בתחום התשתיות, בתחום כוח האדם הרפואי והסיעודי ובנתוני הבריאות. נתוני הבריאות בפריפריה נמוכים; התחלואה הכ רונית גבוהה, תוחלת החיים נמוכה והתמותה גבוהה יחסית. תושבי הפריפריה שרובם צעירים ממעטים לצרוך שירותי בריאות...". ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 63, ( ג2013 ,) 'עמ808 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים57 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 49 : מקבלי רישיונות רפואה חדשים בשנת 2022 לפי מדינת לימוד על פי משרד הבריאות דוח הרפורמה בכ ו ח אדם רפואי ובעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשים עולה שכשליש מ מקבלי רישיונות הרפואה בשנת 2022 הם כאלו שלמדו באוניברסיטאות שמשרד הבריאות הפסיק להכיר בהן . בפריפריה הרופאים החדשים הם בוגרים : אלו במחוז דרום - 51% ובמחוז הצפון63% . כתוצאה מרפורמת יציב , וכל עוד לא יהיה מקור חלופי לתוספת של רופאים, צפוי שהחל משנת 2026 )"יחול צמצום משמעותי בתוספת הרופאים החדשים ("הזרם , שכן אז ישראלים בוגרי חו"ל לא מאושר , לא יוכלו לקבל רישיון רפואה בארץ . מדובר בנתח משמעותי של בוגר י חו"ל לא מאושר (כ שליש ), ו לכן ה דבר עלול לפגוע במיוחד באזורי הפריפריה ששם יש ריכוז גבוה של בוגרי רפואה ממוסדות שאינם מורשים יותר. ה ש פ ע ת ר פ ו ר מ ת י צ י ב ע ל מ ס פ ר ה ר ו פ א י ם ב ק ה י ל ה ב פ ר י פ ר י ה : על מנת להמחיש את ההשפעה של זרם הרופאים ממדינות ח ו"ל לא מאושר על מלאי רופאי ה קהילה בפריפריה, בחן צוות הביקורת , על בסיס הנתונים שהתקבלו ממשרד הבריאות, את ה פיזור הגיאוגרפי של רופאים מומחים בקהילה שהם בוגרי מוסדות לימוד בישראל ו של בוגרי מוסדות לימוד במדינות חו " ל לא מאושר , נכון ליוני 2023 101 וזאת בהתייחס ל התמחויות : אלו רפואת נשים, אורתופדיה, אף, אוזן וגרון, עיניים, עור ומין, ילדים ומשפחה . 101 ( על פי כוח אדם במקצועות הבריאות2020), ב סוף שנת 2020 מחצית (51% ) מהרופאים המומחים עד גיל67 ,סיימו את לימודי הרפואה בישראל33% ,במזרח אירופה8% במערב אירופה ו- 5% באמריקה . משכך, בוגרי חו"ל שאינו פסול הם כ- 13% . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים58 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה ה מפות שלהלן מציגות את פיזור הרופאים, בוגרי ישראל ובוגרי חו"ל לא מאושר - ככל ש הגודל ו הצבע של העיגול יותר חם (צהוב כתום אדום), כך הצפיפות גבוהה יותר (יש יותר רופאים מאחד הס וגים) וככל שהצבע יותר קר (גווני סגול) הצפיפות יותר נמוכה . ות מפ1 - 2 : פיזור הרופאים מומחים בוגרי ישראל ובוגרי חו"ל לא מאושר בקהילה בוגרי ישראל בוגרי חו "ל לא מאושר בהתבסס על נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהמפות עולה כי הרופאים המומחים בקהילה שהם בוגרי ישראל מרוכזים בעיקר בירושלים , גוש דן וחיפה , בהשוואה לכך - ריכוז בוגרי חו"ל לא מאושר בגוש דן ובחיפה נמוך יותר . גם בבית שמש ניתן לזהות ריכוז בוגרי ישראל גבוה מריכוז בוגרי חו"ל לא מאושר . לעומת זאת, ביישובים הפריפריאלי ים (צפון ודרום) ובהם: קריית שמונה, יישובי צפון הגולן, נהרייה, עכו, צפת, אשדוד, אשקלון, שדרות, נתיבות, אופקים, רהט, באר שבע, ערד ודימונה, יש ריכוז בוגרי חו"ל לא מאוש ר גבוה יותר מבוגרי ישראל . מכלל האמור עולה , ש בפריפריה שיעור הרופאים המומחים בקהילה , שסיימו את לימודיהם בחו"ל לא מאושר גבוה יותר משיעורם באזור המרכז. כניסת רופאים חדשים מצביע ה על המשך מגמה . זו ואולם כתוצאה מכך שמשנת 2026 צפוי להיפסק זרם רופאים חדשים שסיימו לימודיהם בחו"ל שאינו מאושר, הרי שכל עוד , לא יגדל בהיקף מתאים, מספר הסטודנטים הלומדים רפואה ב מוסדות מאושרים בארץ ו בחו"ל, הרי ש צפוי לגדול המחסור ב רופאים והוא עלול לבוא לידי ביטוי בעיקר באזורי הפריפריה. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים59 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה ה ש פ ע ת ר פ ו ר מ ת י צ י ב ע ל ה ר ו פ א י ם ב ב ת י ה ח ו ל י ם ב פ ר י פ ר י ה : רפואה שלישונית הניתנת בבתי החולים ברמה נאותה משליכה על רמת שירותי רפואה יועצת בקהילה שכן ההכשרה של רופא מומחה מתבצעת בעיקרה בבתי חולים ורק מיעוטה בקהילה. משרד הבריאות מיפה את שיעור הבוגרים שלמדו במוסדות ל ל " חו א מאושר במחלקות השונות בכלל בתי החולים בארץ ומצא כי בבתי החולים הגדולים ובבתי החולים במרכז הארץ שיעור בוגרי " חו ל לא מאושר נמוך. כך לדוגמה, במרכז הרפואי רמב"ם, בבית החולים הדסה עין כרם, בבית החולים בלינסון, במרכז הרפואי ת"א סוראסקי ובמרכז הרפואי שיבא שיעור בוגרי חו " ל לא מאושר ברפואה פנימית נע בין כ- 3% לכ- 12%. לעומת זאת, בבתי החולים הפריפריאליי ם והקטנים שיעור זה גבוה מאוד, ומרבית המחלקות בבתי החולים הללו מאוישות ברובן בבוגרי " חו ל לא מאושר. כך לדוגמה, בבית חולים זיו בצפת, במרכז רפואי צפון , במרכז הרפואי לגליל ו במרכז הרפואי ברזילי שיעור בוגרי חו " ל לא מאושר ברפואה פנימית נע בין כ- 44% לכ- 72% . וכך ציין מנהל מרכז רפואי צפון : להערכת מנהל מרכז רפואי צפון , רפורמ ת יציב תחמיר את משבר המחסור ברופאים מומחים. הוא ציין גם כי בתי החולים הגדולים יצליחו למשוך אליהם את המתמחים בוגרי המוסדות בארץ והמוסדות המאושרים, ו כך בתי החולים בפריפריה יי קלעו למצוקת רופאים , דבר שבטווח הרחוק יפגע גם ב רפוא ת ה קהילה . לצד הקיטון הצפוי במספר הרופאים החדשים שיתווספו למערכת בשל רפורמת יציב ובדגש על רופאים שיצטרפו לפריפריה, נקט משרד הבריאו ת פעולות במטרה למזער קיטון זה ולהגדיל את מספר הרופאים בוגרי הארץ או מוסדות מוכרים מחו"ל שיגיעו לפריפריה ובהן: צוערים לרפואה בפריפריה - המשרד השיק בשנת2022 את תוכנית " אילנות " שכללה 60 סטודנטים לרפואה בעלי זיקה משמעותית לנגב ולגליל , ואשר עם סיום לימודיהם וה תמחותם מיועדים להגיע לאזורים אלו102 ;נוסף על כך , המשרד השיק " את רופאים כוכבים " בפריפריה בשנת 2023 , תוכנית המרכזת מתמחים מצטיינים ברפואה מכל רחבי הארץ, מציבה אותם בפריפריה ומכשירה אותם כדי שיובילו בעתיד את הרפואה בישראל ובפריפריה בפרט103 ; בשנת2024 השיק המשרד את ת ו כנית " אופקים " המציעה הלוואה מותנית למימון לימודי רפואה בחו"ל. ל סטודנטים שיבחרו להתמחות במקצועות נדרשים ובפריפריה , תימחק ההלוואה (באופן חלקי או מלא) . יש לראות בחיוב את הפעולות שנקט משרד הבריאות לצמצום הקיטון במספר הרופאים המומחים בפריפריה. עם זאת, נכון למועד סיום הביקורת הן טרם נתנו את אותותיהן , והשפעת ן צפויה להתקבל רק בעתיד , זאת במקביל להשלכה הצפויה מרפורמת יציב שתיתן את אותותיה החל ב שנת 2026 . 102 התוכנית הורחבה ל- 90 .סטודנטים 103 " לפרוט והרחבה בנושא ראו במסמך מדיניות הרפורמה בכח אדם רפואי - מדיניות משר ד הבריאות בתחום המענה למחסור הרופאים בישראל והעצמת הנגב והגליל " [ קישור ]. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים60 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מומלץ כי משרד הבריאות יבחן באופן עיתי את ה אפקטיביות של הפעולות להגדלת מספר הרופאים בפריפריה בכל הנוגע להתמודדות עם המחסור הצפוי ברופאים . זמינות הרפואה היועצת בפריפריה ה ש פ ע ת מ ו ד ל ה ת ח ר ו ת ב י ן ק ו פ ו ת ה ח ו ל י ם ע ל ה ת ח ר ו ת ב י ן ה ר ו פ א י ם ב פ ר י פ ר י ה : על פי חוק ביטוח בריאות, כל תושב מבוטח באחת מארבע קופות החולים. קופות החולים נדרשות לספק למבוטחיהן מגוון רחב של ש ירותי רפואה באמצעות רופאים מומחים במגוון התמחויות. ל קופות החולים מצידן, שיקול דעת ל קבוע אלו שירותים הן מציעות למבוטחיהן בכל יישוב. מנתוני משרד הבריאות עולה כי ביישובים בפריפריה מספר הרופאים בקהילה בכל התמחות מצומצם104 )(ראו להלן . צוות הביקורת בדק את הרפואה היועצת הניתנת פנים אל פנים בשבעה יישובים פריפריאליי ם נבחרים: אופקים, אילת, נתיבות, צפת, קצרין, קריית שמונה ושדרות . להלן לוח המציג את מספר המבוטחים בכל אחת מארבע הקופות ביישובים הללו. לוח 9 : מספר המבוטחים בכל אחת מארבע קופות החול ים (באלפים) ושיעורם מכלל התושבים ביישוב , 2022 יישוב מבוטחים ביישוב כללית לאומית מכבי מאוחדת אופקים 36.5 24.2 66% 2.2 6% 9.8 27% 0.4 1% אילת 57.2 31.9 56% 3.0 5% 20.2 35% 2.1 4% נתיבות 47.1 25.9 55% 0.6 1% 14.9 32% 5.7 12% צפת 38.0 17.1 45% 7.5 20% 7.8 21% 5.5 15% קצרין 8.0 3.9 48% 1.8 22% 2.3 29% 0.1 1% קריית שמונה 22.2 16.0 72% 2.6 12% 3.5 16% 0.1 1% שדרות 32.2 18.4 57% 5.3 17% 7.9 24% 0.6 2% על פי נתוני ה ביטוח ה לאומי ( מבוטחים בקופות החולים לפי צורת יישוב ולפי יישוב 2022 ) , בעיבוד משרד מבקר המדינה. תחום הנ ו ירולוגיה מהווה דוגמה לתחום בעל ביקוש גבוה, המאופיין במשך זמן המתנה ארוך יחסית ושאיננו אחד מחמשת ההתמחויות השכיחות. לפיכך על מנת להמחיש את היצע הרופאים המומחים בקופות החולים השונות ביישובים הפריפריאליי ם , בדק צוות הביקורת את מספר הנירולוגים ב ארבע ק ופות החולים שמציעים שעות טיפול שבועיות בשבעת היישובים הנבחרים, על פי היומנים שלהם105 . בלוח שלהלן מוצג מספר הנירולוגים המציעים שעות טיפול בכל אחת מקופות החולים , חלק מהנירולוגים מציעים שעות טיפול ליותר מקופה אחת והם מסומנים בהדגשה בכל יי שוב (למשל בצפת אותו נוי רולוג נותן שירות למאוחדת ולמכבי): 104 ראו קובץ נתוני רופאים העובדים במגזר הקהילה - משרד הבריאות , בעיבוד משרד מבקר המדינה. 105 בהתבסס על נתוני משרד הבריאות (קובץOWL CR הכולל את נתוני כל הרופאים ושעות הקבלה בשנת 2023 .)מתוך אתרי האינטרנט של הקופות דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים61 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה לוח10 : מספר הנירולוגים המציעים שעות טיפול בכל אחת מקופות החולים ו מספר הנירולוגים המציעים שעות טיפול בקהילה ביישוב , 2023 יישוב כללית לאומית מאוחדת מכבי סה"כ אופקים 0 0 0 0 0 אילת 0 0 0 1 1 נתיבות 0 0 0 1 1 צפת 1 1 1 1 3 קצרין 2 1 0 1 3 קריית שמונה 3 1 0 1 4 שדרות 1 1 0 1 3 על פי נתוני משרד הבריאות , בעיבוד משרד מבקר המדינה . מהלוח ות עולה כלהלן: • באופקים בה כ- 36,500 ,תושבים אין רופא נירולוג שנותן שעות שירות שבועיות באף אחת מהקופות; • מאוחדת שהיא הקופה השלישית בגודלה - 14% מתושבי המדינה ו- 6% מתושבי שבעת היישובים מבוטחים בה - נותנת שירות של נירולוג רק לתושבי צפת (אותו נירולוג נותן שירות גם למכבי); • כללית, לאומית ומאוחדת לא מציעות שעות שירות שבועיות של נירולוג לתושבי אופקים, אילת ונתיבות. המשמעות העולה מהנתונים היא שמבוטחי הקופות, שלא ניתנים ביישובם וב יישובים הסמוכים ל הם שירותי נירולוג, יאלצו לאתר רופא כזה מחוץ ליישובם . מדובר באי נוחות רבה ובמגבלה המקשה במיוחד על אוכלוסיות להן נגישות נמוכה להתניידות ובכלל זה אזרחים ותיקים ואנשים חולים או שלהם מוגבלויות, הדבר חמור במיוחד ביישובים פריפריאליי ם מאחר והנגישות התחבורתית ביישובים אלו נמוכה106 . זאת ועוד, ב י ישוב שבו לא ניתן למבוטחים של קופה מסוימת שירותי נוירולוג, המבוטחים לא יוכלו לקבל את השירות מקופה אחרת שכן מספקת את השירות בי י שוב. העובדה שמרבית הקופות מציעות רק נירולוג אחד בכל אחד משבעת היישובים (בקצרין מציעה הכללית שני נירולוגים ובקריית שמונה היא מציעה שלושה) מונעת גם אפשרות בחירה של המבוטחים בנירולוג אותו הם מעדיפים, כן נמנעת תחרות בין רופאים בתחום זה. בנסיבות אלו עלול להיפגע השירות שהמבוטחים מקבלים. מתוך ההמחשה על תחום הנ ו ירולוגיה ובהסתכלות מרחיבה על זמינות ה רפוא ה היועצת בפריפריה , עולה שלא מן הנמנע שייווצרו נסיבות שבהן קופה מ עסיק ה ביישוב מספר רופאים מאותו התחום - ואז תתאפשר למבוטחים בחירה בין הרופאים; לחלופין, מצב ש בו הקופה מ עסיקה י בי שוב רופא יחידי בתחום - ואז למבוטחים אין אפשרות ל בחירה בין רופאים; או מצב ש בו הקופה אינה מעסיקה בי ישוב רופא בתחום מסוים - ואז מבוטחי הקופה יאלצו לקבל את ה שירות הרפואי שלו הם נדרשים מחוץ ליישוב או לא לקבל אותו כלל107 . ה ד ג מ ה ש ל ז מ י נ ו ת ה ר פ ו א ה ה י ו ע צ ת ב י י ש ו ב י פ ר י פ ר י ה מ ו ל ת ל א ב י ב : ה לוח שלהלן מתייחס לשבעת היישובים הפריפריאליי ם ול תל אביב , ומוצג ים בו מספר התחומים 106 ,ראו מבקר המדינה דוח מיוחד (2019 ), "משבר התחבורה הציבורית, קידום שירותי התחבורה הציבורית באוטובוסים". בדוח זה עלו ליקויים בכל הנוגע לנגישות תחבורה ציבורית בפריפריה. 107 אפשרות נוספת היא לעבור לקופה אחרת שמציעה את השירות ביישוב. ע"פ נתוני המוסד לביטוח לאומי בשנת 2023 שיעור המעברים בין הקופות נמוך ועמד על 1.9% (ביישובים שאינם חרדים או ערבים שיעור המעבר בין הקופות משמעותית נמוך יותר). דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים62 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה ש בהם לפחות אחת מ קופות החולים מספקת את השירות ומספר התחומים המוצעים בי י שוב על ידי רופא יחידי בקופה אחת. לוח 11 : מספר התחומים המוצעים בלפחות אחת מקופות החולים ביישוב ומספר התחומים שבהם רופא יחידי נותן שירות למבוטחי קופ ת חולים אחת ביישוב , 2023 יישוב מס ' ה תחומים ש בהם ניתן ביישוב שירות בלפחות אחת מ קופות החולים מס' התחומים שבהם רופא יחידי נותן שירות למבוטחי קופ ת חולים אחת ביישוב108 קצרין 20 6 קריית שמונה 35 15 צפת 32 9 אילת 25 11 שדרות 23 7 נתיבות 23 8 אופקים 18 6 תל אביב 69 15 על פי נתוני משרד הבריאות , בעיבוד משרד מבקר המדינה . מ נתוני הלוח עולה כי ביישובים הפריפריאליי ם מוצעים בין 18 ל- 35 תחומי רפואה שונים , בעוד ש בתל אביב , כ דוגמה ליישוב במרכז הארץ, מוצעים 69 תחומי ם כאלו . הדבר מראה שמגוון השירותים שניתן ביישובי הפריפריה מצומצם יותר. כמו כן, מתוך התחומים המוצעים בתל אביב רק ב- 22% ( 15 )תחומים יש רופא יחידי המציע את השירות בקופת חולים אחת ואילו בשבעת יישובי הפריפ ריה שיעור זה נע בין 28% ל- 44% .מכאן, נראה כי גם במעט התחומים המוצעים למבוטחים בפריפריה , מגוון אפשרויות הבחירה בין הרופאים מצומצם יותר. ה לוח שלהלן מציג בעבור כל אחד משבעת היישובים הפריפריאליי ם וכל אחת מ ה ת ו קופ חולים את מספר התחומים בהתייחס למספר הרופאים המומחים שמציעים את השירות - ,יותר מרופא אחד רופא אחד, אף רופא. לוח 12 : מספר התחומים שבהם יש לקופה ביישוב יותר מרופא אחד, רופא יחידי ש או אין בו רופא מכלל התחומים המוצעים ביישוב לפי קופה , 2023 ה יישוב מספר ה רופאים מס פר התחומים לפי מספר הרופאים כללית לאומית מאוחדת מכבי קצרין יותר מרופא אחד 5 1 0 6 רופא יחידי 11 8 0 9 אין רופא 4 11 20 5 קריית שמונה יותר מרופא אחד 14 4 0 10 רופא יחידי 14 6 1 13 אין רופא 7 25 34 12 צפת יותר מרופא אחד 12 3 5 9 רופא יחידי 9 9 12 12 אין רופא 11 20 15 11 אילת יותר מרופא אחד 8 3 3 10 רופא יחידי 8 6 4 8 אין רופא 9 16 18 7 108 מקרה שבו רופא יחידי נותן שירות ביישוב ביותר מקופת חולים אחת לא נספר כ תחום ו שב רופא יחידי נותן שירות למבוטחי קופ ת חולים אחת ביישוב. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים63 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה ה יישוב מספר ה רופאים מס פר התחומים לפי מספר הרופאים כללית לאומית מאוחדת מכבי שדרות יותר מרופא אחד 11 5 0 3 רופא יחידי 11 6 0 8 אין רופא 1 12 23 12 נתיבות יותר מרופא אחד 11 0 3 6 רופא יחידי 5 0 9 10 אין רופא 7 23 11 7 אופקים יותר מרופא אחד 9 2 0 6 רופא יחידי 5 3 0 5 אין רופא 4 13 18 7 על פי נתוני משרד הבריאות , בעיבוד משרד מבקר המדינה . עולה מהלוח כי בשבעת היישובים שבפריפריה הקופות אינן מספקות את השירות בכל התחומים109 פנים מול פנים (פרונטלי) . כך למשל, 12 מתוך35 התחומים המוצעים בקריית שמונה, אינם מוצעים למבוטחי מכבי (כ - 3,500 )מבוטחים , ב- 11 מתוך32 התחומים המוצעים בצפת אינם מוצעים למבוטחי הכללית (כ- 17,100 .)מבוטחים עוד עולה ש בתחומים רבים קופות החולים מציעות רק רופא מומחה אחד , ועל כן אין למבוטח ביישוב יכולת לבחור את הרופא המועדף עליו . היות שמבוטח מקופה אחת אינו יכול לקבל שירות מרופא של קופה אחרת ביישוב, הרי שלא רק שנמנעת תחרות בין הרופאים אלא שנפגעת רמת השירות ש לה זכאי המבוטח. בתרשימים שלהלן מוצג ת חפיפת תחומי התמחות המוצעים בקצרין ובאילת לפי קופות החולים (למאוחדת יש בקצרין רק 80 מבוטחים ואין לה מרפאה ביישוב . ) 109 לקופות החולים י ש שירותים דיגיטליים שאינם תלויים במיקום גיאוגרפי כמו: ייעוץ line - On וייעוץ דיגיטלי מרופא לרופא, אשר מאפשרים לרופא המשפחה לקבל ייעוץ מקוון מרופא יועץ בלי לשלוח את המטופל לבדיקה פרונטלית ביישוב אחר. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים64 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 50 : תחומי התמחות שקופות החולים מציעות בקצרין באדום - תחומים שבהם רופא יחידי של הכללית. על פי נתוני משרד הבריאות , בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשים עולה כי קופת חולים כללית, המבטחת כמעט ממחצית תושבי קצרין (כ- 48% ,) מציעה 16 תחומי התמחות למבוטחיה. מתוכם, ב- 11 תחומי התמחות יש בקופה רק רופא יחידי , כלומר לא ניתנת למבוטחים אפשרות בחירה. בשבעה מתוך 11 התחומים הללו יש רופאים נוספים ממכבי ולאומית המציעים ביישוב את השירות. לפיכך, אם המטופלים לא היו חייבים לקבל את השירות רק מרופא הקופה המבטחת אותם הייתה ניתנת בידם אפשרות בחירה שאינה ניתנת כיום. נוסף על כ ך, קופת חולים מכבי בקצרין מציעה ארבעה תחומים שאינם מוצעים למבוטחי כללית, ולכן כאשר הם נדרשים לשירות בתחומים אלו עליהם לפנות לקבלתו פרונטלית מחוץ ליישוב או לנסות לקבל את השירות בצורה דיגיטלית . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים65 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה תרשים 51 : תחומי התמחות שקופות החולים מציעות באילת על פי נתו ני משרד הבריאות , בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשים עולה כי ארבע קופות החולים מציעות 25 תחומי רפואה שונים באילת, שבה למעלה מ- 57,000 תושבים , מה ם רק ארבעה תחומים (יילוד וג י נקולוגיה, ילדים, משפחה ועיניים) מוצעים על ידי כל הקופות. יתר תחומי הרפואה ניתנים רק בחלק מקופות החולים . כך לדוגמ ה: הכללית שמבטחת למעלה ממחצית מתושבי אילת (כ- 56%) א ינה מציעה רפואת עור - אחד מחמשת התחומים השכיחים ביותר, ו היא גם א ינה מציעה תחומים נוספים המוצעים על ידי מכבי - ( הקופה השנייה בגודלה בעיר35% ) כמו קרדיולוגיה, נוירולוגיה וסוכרת - תחום שבו שיעור התחלואה הולך ועולה ומהווה את הסיבה השלישית בשכיחותה לתמותה בישראל110 . אשר על כן, נאלצים מבוטחי הכללית הנדרשים לשירות בתחומים שהכללית א ינה מציעה בעיר, לפנות ליישובים אחרים כדי לקבל את השירות. כללית ציינה בתשובתה כי היא מציעה למבוטחיה שירותים מקוונים ובהם ייעוץ רפואי מק וון בתחומים שונים שאינם תלויים במיקום הג י אוגרפי של הרופא. כמו כן, כללית מפעילה גם מערכת ייעוץ מ ק וון מרופא לרופא המאפשרת לרופא משפחה לקבל ייעוץ מרופא מומחה בלי לשלוח את המטופל לבדיקה פרונטלית ביישוב אחר. עוד ציינה כללית כי הקופה פ ועלת להגדלת זמינות הרפואה היועצת באמצעות הת ו כנית להכשרת מתמחים . כמו כן , הקופה מגדילה את היצע הרופאים באמצעות הסכמי השאלה מבתי חולים. משרד מבקר המדינה רואה חשיבות רבה בפיתוח שירותים מקוונים. עם זאת, במקרים רבים נדרש להפנות מטופל ים לביקור פרונטלי אצל רופא מומחה, דבר שלעיתים אינו מתאפשר בשל היעדרות השירות באותו יישוב כפי שתואר לעיל. כמו כן, היצע מוגבל של ר פואה יועצת פוגע באפשרויו ת המטופלים לבחור רופא בהתאם לרצונם. 110 נכון לשנת2018, לפי מרכז המחקר והמידע, נתונים על מחלת הס וכרת בישראל, ינואר 2023 . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים66 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה כדי להגדיל את זמינות הרפואה היועצת ביישובים פריפריאליי ם , בהם הנגישות התחבורתית נמוכ ה, מומלץ כי משרד הבריאות בשיתוף עם קופות החולים ימפה את הצורך במתן שירותים של רפואת מומחים באופן אחוד וזאת כדי ל ה עלות את רמת השירות במיוחד ל אוכלוסיו ת להן נגישות נמוכה להתניידות ובכלל זה אזרחים ותיקים ואנשים חולים או שלהם מוגבלויות. משרד הבריאות מסר בתשובתו כי המשרד יבחן את נושא זמינות הרפואה היועצת בפריפריה. ה ש פ ע ת מ ו ד ל ה ת ח ר ו ת ב פ ר י פ ר י ה ע ל ש כ ר ה ר ו פ א י ם : הצורך של הקופות לספק שירותי רפ ו את מומחים בפריפריה לצד מיעוט רופאים מומחים באזורים אלו מביא ל תחרות עזה בין קופות החולים על מנת להעסיק את מעט הרופאים הקיימים111 ; מרכיב מכריע בשכנוע של רופא לעבוד במרפאות קופה הנמצאת באזורי פריפריה הוא הצעת שכר גבוה ה. הלוח ש להלן מציג את סך ההכנסה הממוצעת - הכנסות מעבודה בבתי חולים ומרפואה פרטית בשנת 2022 של רופא ים בקהילה בחמש ההתמחויות השכיחות וברפואת משפחה , ב מחוזות דרום, צפון ותל אביב. לוח 13 : ההכנסה השנתית הממוצעת של רופאים בחמש ההתמחויות השכיחות וברפואת משפחה בקהילה, לפי מחוזות , (מעוגל למאות אלפים) 2022 מחוז )רפואה יועצת (רפואה שניונית רפואה ראשונית אורתופדיה אף, אוזן וגרון נשים עור ומין עיניים ממוצע משפחה דרום 650 648 764 831 710 721 569 צפון 743 668 684 606 709 682 527 תל אביב 621 632 636 565 545 600 611 על פי נתוני משרד הבריאות ו הביטוח הלאומי, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מ נתוני הלוח עולה כי בכל חמש ההתמחויות השכיחות , ההכנסה הש נתית הממוצעת של הרופאים הנותנים שירות בקהילה בתל אביב נמוכה הן מזו שבצפון (682 אלפי ש"ח אל מול 600 ,אלפי ש"ח הבדל של כ- 14% בממוצע של חמשת התחומים ) והן מזו שבדרום (721 אלפי ש"ח אל מול 600 ,אלפי ש"ח הבדל של כ- 20% )בממוצע של חמשת התחומים . לעומת זאת, ברפואת המשפחה, שבה מספר הרופאים בפריפריה גבוה יחסית , ההכנסה השנתית הממוצע ת לרופא בתל אביב גבוהה מזו ש בפריפריה בכ - 16% מהצפון (611 אלפי ש"ח אל מול 527 אלפי ש"ח ) ובכ- % 7 מהדרום (611 אלפי ש"ח אל מול 569 אלפי ש"ח )112 . פתרונות להרחבת שירותי הרפואה היועצת בפריפריה בשנת 2017 המליצה הר"י113 לשקול לאמץ מודל "מרפאה אחודה" ביישובים ש בהם יש מחסור במרפאות ב קהילה של קופות חולים (מודל זה קיים כיום בחירום). במסגרת מודל זה , קופה אחת תיתן שירותי רפואה יועצת לכל הקופות ( ו התחשבנות בין הקופות תיערך בהתאם) או שכל הקופות יתנו שירותי רפואה יועצת לכל המבוטחים במסגרת אותה מרפאה. במסגרת שיתוף הציבור שקיים צוות הביקורת, ציינו הרופאים כי אחת הבעיות המרכזיות הפוגעת בשירות למבוטחים היא הנגישות הן של המבוטחים והן של הרופאים. כך, רופא אחד ציין כי: 111 ,ראו מבקר המדינה דוח שנת י63, ( ג2013 ) "שירותי הבריאות בפריפריה- 'בתי החולים והקהילה", עמ808 . 112 על פי נתוני הביטוח הלאומי. הנתונים מתייחסים לסך הכנסה הממוצעת של רופאים המועסקים בקופות החולים, מכלל מקורות ההכנסה שלהם. 113 מתוך נגישות לשירותי רפואת הקהילה בפריפריה - ,עמדת הר"י2017 [קישור ]. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים67 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה רופא אחר , ( אשר השתתף ב מפגש מרכבו באופן מקוון שכן הוא היה בנסיעה בין מרפאות בקצרין ובחצור במסגרת עבודתו) הוסיף כי : רופא נוסף אמר: מבנה התחרות בין קופות החולים מתאים לאזור ים שבהם היצע הרופאים המומחים בקהילה בכל קופה גדול, למשל באזורי המרכז, אך פחות מתאים לאזורי הפריפריה שם מלכתחילה היצע רופאים אלו מוגבל. צפיפות האוכלוסיי ה ה נמוכה באזורי הפריפריה שאינה מאפשרת לקופות החולים לספק את כל שירותי רפואת המומחים בקהילה ומאלצת על כן את מבוטחי הקופות להתנייד אל י י שובים אחרים כדי לקבל שירות רפואי ש לו הם זקוקים, מחייבים את המשרד ואת הקופות לבחון מודל שיספק מענה ל פער שנוצר ברמת השירות שתושבי הפריפריה מקבלים. יצוין ב כי עניין זה המליצה הר"י בשנת 2017 לפעול במודל "מרפאה אחודה" ביישובים שבהם יש מחסור במרפאות בקהילה . מחסור זה ברופאים בפריפריה צפוי אף לגדול נוכח התחזית של משרד הבריאות הצופה גידול במחסור ברופאים בכלל ונוכח יישום רפורמת יציב שצפויה להקטין את מספר הרופאים החדשים שיצטרפו לאזורי הפריפריה בשל אי-הכרה בלימודי רפואה באוניברסיטאות מסוימות בחו"ל . יצוין כי בשבועות הראשונים של מלחמת חרבות ברזל מבוטחי קופות החולים שפונו מבתיהם יכלו לקבל שירות בכל אחת מהקופות ללא תלות בקופה המבטחת ; ואולם זמינות השירות לרפואה יועצת עבור תושבי הפריפריה שלא פונו עלול ה ל היפגע אף יותר ולכן נדרש להתאים להם מענה ייחודי אחר. כללית ציינה בתשובתה כי על פי נתוני משרד הבריאות (2020 ) יש בכל מדינת ישראל355 רופאים מומחים נוירולוגים מתחת לגיל 67. בהינתן ההיצע הנמוך, קופות החולים א ינן יכולות לפרוס שירותים נוירולוגי י י ם ב ישובים קטנים (פריפריאליים). דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים68 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה מאוחדת ציינה בתשובתה כי איתור וגיוס של רופאים מומחים בפריפריה מהווים אתגר משמעותי מאוד. מומלץ כי משרד הבריאות ישקול חלופות למבנה התחרות בפריפריה , כמו מכרזים על אזורים בין קופות החולים, יצירת " מרפאה אחודה " שתציע מאגר של כלל הרופאים ושירותי הרפואה בקהילה למבוטחי כל קופות החולים או חלופות אחרות אשר יגבירו את התחרות בין נותני השירותים . שינוי במבנה התחרות בפריפריה יוכל להביא לתחרות ב ין הרופאים עצמם , להרחיב את מגוון שירותי הרפואה לכלל התושבים באזור בייחוד בתחומים ש בהם היצע נמוך של רופאים כגון נוירולוגי ה , לייצר כדאיות כלכלית ב ה חזקת ציוד רפואי יקר במרפאות ולחזק את בתי החולים הפריפריאליי ם כדי ש יוכלו לספק רפואה שלישונית (בבתי החולים) הולמת לתושבי האזור. מומלץ כי קודם אימוץ חלופה כלשהי יבוצע ניסוי חלוץ ( פיילוט ). סיכום חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע בין היתר כי שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך פרק זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח . עקרונות אלה חלים גם על שירותי ה רפואה ה יועצת בקהילה , הניתנ ים על ידי רופאים מומחים ב קופות החולים . סך הכנסות של קופות החולים מ רפואה בקהילה היה בשנת 2022 כ- 69 .מיליארד נכון ל שנת 2019 מספר הרופאים המועסקים ל- 1,000 נפש בישראל (3.16 מתוקנן ) נמוך מהממוצע ב- OECD ( 3.5 ), המשמעות היא פער של כ- 3,400 רופאים בק י רוב לכ לל האוכלוסייה . על פי תחזית משרד הבריאות , בשנים הקרובות עלולה להיפגע זמינות שירותי הבריאות הניתנ ים לאוכלוסייה , ובכלל זה שירותי הרפואה היועצת . בין הסיבות לכך: פרישת רופאים לגמלאות, השלכות של יישום רפורמת יציב שעדכנה את תנאי ההכרה ללימוד י רפואה בחו"ל ובעקבות כך נפסלו כמה בתי ספר לרפואה בחו"ל שהזינו כ- 34% ממקבלי רישיונות רפואה בארץ , משך ה זמן ה ארוך הנדרש להכשרת רופאים מומחים וכן גידול בתוחלת החיים ו הזדקנות האוכלוסייה אשר מגדילים את הביקוש לשירותי רפואה . על כן, מומלץ כי משרד הבריאות ינקוט בפעולות שבכוחן ל שפר את רמת הזמינות של שירותי הרפואה היועצת ושאותן ניתן ליישם כבר בטווח הקצר ; בכלל זה מומלץ כי משרד הבריאות בתיאום עם קופות החולים יקבע סטנדרט לזמינות השירות הרפואי בקהילה בכלל ההתמחויות ויפרסם אותו לציבור ; יבחן את התחומים של הרפואה היועצת שבהם נדרשת הפניי ה מרופא המשפחה או רופא הילדים ; יאתר את הסיבות לשיעור הגבוה של אי מימוש של תורים , שהוזמנו עד עשרה ימים לפני הביקור , ואת הפער שקיים בין הקופות באשר להיקף תופעה זו ו כי הוא יקד ם מול הקופות פעולות שיביאו לצמצום התופעה . מומלץ גם ש משרד הבריאות וקופות החולים יגדירו מנגנונים לצמצום התופעה שבה נקבעים תורים אך המבוטחים לא מופיעים אליהם וזאת בלי לבטלם קודם לכן . עוד מומלץ כי משרד האוצר , בהתייעצות עם משרד הבריאות, יבחן את הצורך בגיבוש כללי תגמול לכלל הרופאים ברפואה היועצת המועסקים כעצמאים בקופות החולים , כך שיינתן מע נה גם להשלכות אפקט ההכנסה על זמינות הרפואה היועצת . אזורי פריפריה מעמידים בפני מערכות הבריאות בכל רחבי העולם אתגרים הנובעים מהצפיפות הנמוכה של האוכלוסייה על פני שטח גדול . בנסיבות אלו באזורים המיושבים בצפיפות נמוכה לעיתים אין הצדקה להקמת מרכזים לרפואה יועצת אלא באופן המשרת אזורים נרחבים , או לחלופין הזמינות של רפואה יועצת (שעות שירות רפואי), ככל וקיימת ביישובי הפריפריה, היא נמוכה; לכן נדרשים תושבי הפריפריה לנסוע למקומות מרוחקים מביתם על מנת לקבל את השירות הרפואי לו הם נדרשים. מומלץ כי משרד הבריאות יבחן חלופות ל מבנה התחרות בפריפריה בין קופות החולים בפריפריה : למשל הקמת מר כזים על- אזורים לשירות כלל מבוטחי קופות החולים, פתיחת " מרפאה אחודה " ובה מאגר של רופאים ושירותי רפואה בקהילה מתחומים רבים שישרתו את מבוטחי כל קופות החולים או חלופות אחרות אשר יגבירו את התחרו ת בין נותני השירותים . נוכח רפורמת יציב והשלכותיה הצפויות בעיקר על אזורי הפריפריה , מומלץ כי משרד הבריאות יבחן באופן עיתי את דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים69 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה האפקטיביות של הפעולות להגדלת מספר הרופאים בפריפריה בכל הנוגע להתמודדות עם המחסור הצפוי ברופאים כדי לקדם את רמת שרותי הרפואה . נוכח המתאם שנמצא בין גיל המבוטחים למשך ההמתנה - ככל שהמבוטח מבוגר יותר ההמתנה לתור ממושכת יותר , מומלץ כי קופות החולים י נקטו פעולות שישפרו את השירות לבני הגיל השלישי. בין השאר מומלץ שיבחנו הקמה של מוקד ייחודי לאוכלוסיי ה וניהול תורים המותאם לה וכן שיוצע עבורה סיו ע באמצעות מתאמי שירות ייעודיים . המשך מתן שירות זמין בתחום הרפואה היועצת חיוני לקיומה של מערכת בריאות איכותית בהתאם לעקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי . מומלץ כי שר הבריאות ומשרד הבריאות בשיתוף קופות החולים יפעלו לגבש פתרונות שיש בהם כדי להבטיח את זמינות השירות למבוטחים , בפרט בפריפריה - שירות שוויוני לכלל המבוטחים, בדגש על בני הגיל השלישי , ו את ה ניצול ה מיטבי של המשאבים . דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים70 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה 'נספח א- הקשר בין משתנים נבחרים למשך זמן ההמתנה (בימים) בקופות החולים כללית, מכבי ולאומית בתחומים נבחרים לשנת 2022 114 המודל הנאמד115 : Days_2022𝑖𝑖𝑖𝑖= 𝛽𝛽1Chronic𝑗𝑗+ 𝛽𝛽2income_2021 + 𝛽𝛽3Age + 𝛽𝛽4Haredi_Rate_2021𝑘𝑘+ 𝛽𝛽5Residents_2022𝑘𝑘 + 𝛽𝛽6Small_settlement_2022𝑘𝑘 + 𝛽𝛽7𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝑘𝑘+ 𝛽𝛽8𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁ℎ𝑘𝑘+ 𝛽𝛽9𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝑘𝑘+ 𝛽𝛽10𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆ℎ𝑘𝑘 + 𝛽𝛽11𝑌𝑌𝑌𝑌𝑌𝑌ℎ𝑘𝑘+ 𝛽𝛽12𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀+ 𝛽𝛽13𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝑘𝑘+ 𝛽𝛽14𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑘𝑘+ 𝜀𝜀𝑖𝑖 בעבור קופה i, בתחום רפואי j ,ו יישוב k 114 אדום- המשתנה מקושר חיובית עם זמן ההמתנה, ירוק- המשתנה מקושר שלילית עם זמן ההמתנה. כהה מובהקות חזקה - רמת ביטחון של99%, בהיר- רמת ביטחון של95% ופסטל- מובהקות חלשה- רמת ביטחון של 90% . 115 הנוסחה היא נוסחה כללית, נעשו התאמות לקופות החולים השונות דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים71 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה כללית הכל נשים אורתופד יה י עור אף, אוזן וגרון עיניים קרדיולוגיה אנדוקרינולוגיה פסיכיאטריה סוכרת כירורגי ית שד116 ראומטולוגיה ריאות גריאטריה חותך 13.3 9.11 8.98 22.89 18.6 1.1 7.21 48.2 29.23 8.25 43.78 20.6 29.68 חולה כרוני 0.98 -0.08 0.43 -0.18 -0.19 1.12 0.95 1.87 11.3 -1.21 -3.13 3.18 2.93 הכנסה- 10,000 ש"ח ( 2021 ) 0 0.09 -0.02 0.04 -0.02 0 0.02 -0.05 0.03 0.11 -0.1 -0.02 0 שנת גיל 0.08 0.2 0.02 0.08 0.07 0.18 0.13 0.3 0.13 0.39 0.15 0.16 0.08 )%( שיעור חרדים ביישוב -0.01 -0.01 0.06 -0.08 -0.09 -0.04 -0.06 -0.21 -0.34 0.14 0.12 0 -0.08 תושבים ביישוב- 1,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.01 -0.01 0 0.01 יישוב קטן מ- 10000 0.66 1.54 -0.72 2.08 -1.33 1.36 1.45 1.55 4.57 2.3 0.77 0.44 3.42 ירושלים -0.65 -2.03 -2.43 -3.32 -4.04 1.88 5.78 -31.14 -24.3 -16.32 -14.16 -2.95 -1.46 צפון -2.61 -4.79 1.57 -12.62 -11 -2.78 -0.68 -35.52 -32.68 -4.51 14.24 1.61 -13.76 חיפה 0.79 1.08 2.62 -9.25 -2.24 2.25 10.64 -26.94 -21.61 4.36 10.07 10.85 13.35 מרכז 0.35 1.1 3.45 -4 -1.35 2.73 -0.49 -14.6 -15.94 5.29 -4.11 -6.13 -6.09 דרום -1.15 -1.97 10.94 -13.69 -8.63 2.87 -1.03 -18.4 -22.51 0.4 -14.38 -9.28 -15.85 יו"ש -1.25 -3.48 -0.48 -6.26 -5.43 -1.16 6.72 -22.81 -27.21 -0.21 -9.73 1.66 2.6 מין– זכר -1.8 -10.5 -1.2 -3.38 -0.97 -1.94 -1.66 -1.93 -0.91 -21.34 -1.74 -1.63 -0.55 יישוב יהודי 2.15 2.36 2.47 10.11 3.09 4.94 6.55 3.48 14.22 10.86 4.63 9.06 -8.29 יישוב מעורב (יהודי- )ערבי 1.51 1.58 1.72 10.53 0.4 4.77 8.27 1.35 0.83 12.13 0.88 14.44 -4.02 ( מספר תצפיותN ) 7,836,774 1,188,761 981,495 873,694 736,442 888,153 225,549 117,256 75,132 172,525 35,062 105,349 24,608 מכבי חותך 27.68 17.82 20.56 34.66 21.88 17.38 5.64 42.85 39.11 24.66 45.43 22.11 51.03 חולה כרוני 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 שנת גיל 0.08 0.3 -0.01 0.1 -0.02 0.07 0.26 0.36 -0.16 0.18 0.12 0.20 0.01 תושבים ביישוב- 1,000 0.00 0.01 0.00 0.00 0.00 -0.01 0.01 0.01 0.00 0.00 0.02 0.00 -0.02 יישוב קטן מ- 10000 -0.21 1.21 -1.44 0.28 0.13 -2.18 1.56 -0.29 -0.24 3.18 0.15 -0.52 -5.94 ירושלים -6.34 -10.51 -4.02 -8.31 -6.48 4.98 -6.18 -22.29 13.32 -9.53 -3.29 -1.09 13.14 צפון -7.59 -13.90 -4.79 -13.11 -4.42 3.03 -2.88 -24.52 2.33 -4.37 -10.99 -7.87 -23.78 חיפה -2.36 -12.12 -2.88 -2.48 -4.62 2.87 17.59 -12.50 6.09 5.42 -2.76 -3.87 -24.24 מרכז 0.27 -2.37 1.09 -0.92 1.16 1.14 2.48 2.02 5.92 2.07 0.66 -0.55 -0.16 דרום -2.62 -4.13 7.61 -13.81 2.93 11.00 9.12 -24.03 9.29 -14.22 2.89 4.67 -5.78 יו"ש -3.87 -7.35 -1.72 -9.52 -0.29 1.23 3.75 -11.83 12.55 -4.02 0.29 -5.19 11.02 מין- זכר -1.18 -5.88 -1.10 -2.60 0.25 -0.47 0.90 -3.64 2.11 -19.43 -0.97 -0.66 -0.23 חברה - חרדי ת -2.90 0.47 -3.53 -7.17 -6.04 1.98 3.36 -5.11 -1.51 0.98 -7.50 -0.87 -2.68 חברה- דתי ת לאומי ת -0.57 0.24 -0.63 -0.53 -1.59 1.65 0.59 -2.26 -1.86 2.46 -1.18 -0.53 -4.48 חברה- רוסי ת 1.48 -1.51 3.37 -0.25 -0.54 2.75 5.18 2.20 2.47 -7.99 6.85 3.00 6.82 חברה - ערבי ת -6.11 -6.65 -2.62 -11.10 -5.72 -8.60 -2.13 -12.37 0.82 -7.45 -4.89 -7.84 0.69 ( מספר תצפיותN ) 7,119,977 1,149,349 1,049,700 980,874 628,339 770,216 182,662 222,649 188,775 638,566 78,609 80,550 20,255 לאומית חותך 16.54 10.54 12.21 20.25 12.98 10.9 11.3 26.01 52.45 4.75 36.98 71.57 31.83 13.77 חולה כרוני 2.83 0.28 0.42 0.08 0.55 2.29 0.88 1.14 0.05 1.22 0.67 -1.31 2.02 0.86 הכנסה- 10,000 ש"ח ( 2021 ) -0.07 0.06 0.01 0.04 -0.02 -0.02 0.06 0.00 -0.07 0.19 0.08 -0.03 0.00 -0.16 שנת גיל 0.07 0.07 0.04 0.03 -0.01 0.09 0.14 0.29 0.11 0.2 0.10 0.27 0.07 0.40 )%( שיעור חרדים ביישוב -0.01 0.07 0.01 -0.09 0.00 -0.01 -0.08 -0.08 -0.04 -0.10 0.07 -0.05 -0.09 0.02 תושבים ביישוב- 1,000 0.00 -0.01 0.00 0.00 -0.01 -0.02 0.00 0.01 -0.01 0.03 -0.03 -0.02 0.00 0.01 יישוב קטן מ- 10000 -1.86 -1.39 -0.99 -0.78 -2.61 -1.42 -3.09 -1.01 0.21 1.50 -0.71 1.33 -2.23 -2.70 ירושלים -2.42 6.77 -4.38 -4.58 8.35 12.14 -6.70 -27.06 -14.15 -15.53 1.64 -28.91 -21.43 -20.25 צפון -9.27 -8.71 -8.83 -9.46 -6.32 -6.00 -7.85 -17.00 -7.18 -4.53 1.24 -36.58 10.01 2.44 חיפה -6.39 -3.69 -5.92 -2.76 -3.01 -1.71 -9.57 -30.80 0.33 7.07 -7.70 -38.24 1.35 21.21 מרכז -3.92 -4.58 -5.18 -3.65 1.08 2.59 5.42 -8.73 -2.78 -2.25 3.90 -15.61 -7.08 18.27 דרום -4.25 -5.41 0.26 -1.00 1.25 0.56 -6.78 3.75 -17.97 3.51 -15.13 -19.63 0.74 25.39 יו"ש -3.34 -2.35 -3.00 -1.99 5.35 -4.58 -6.63 -10.28 -14.15 -9.50 -0.90 -15.30 -6.68 -12.42 מין– זכר117 1.43 -4.65 -0.82 -1.86 -0.41 -1.28 -1.42 -2.97 1.29 -1.09 -15.82 -3.37 -2.77 -2.07 יישוב יהודי 8.06 4.73 5.27 8.40 6.47 13.43 8.50 23.92 -3.23 7.33 2.51 20.12 -2.47 5.03 יישוב מעורב (יהודי- )ערבי 8.55 7.58 6.06 12.91 7.28 12.16 7.93 24.22 -2.16 11.41 17.58 26.91 5.48 -4.70 ( מספר תצפיותN ) 2,633,660 512,078 434,693 284,449 213,915 195,125 76,000 64,718 63,976 20,220 9,396 23,231 32,556 8,528 דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים72 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה על פי נתוני קופות החולים ובעיבוד משרד מבקר המדינה . הסבר למשתנים: משתנה הסבר משתנה מוסבר- זמן המתנה מספר הימים בין המועד שבו המבוטח הזמין את התור למועד התור הנקבע חולה כרוני משתנה שמקבל ערך 1 אם המובטח מוגדר חולה כרוני בקופת החולים ו , -0 אחרת הכנסה משתנה שמקבל את גובה ההכנסה השנתית של המבוטח בשנת2021 - בעשרות אלפי ש"ח שנת גיל שנה בחייו של המבוטח שיעור החרדים ביישוב שיעור החרדים ביישוב בו מתגורר המבוטח על פי נתוני המכון החרדי למחקרי מדיניות תושבים ביישוב מספר התושבים הגרים ביישוב בו מתגורר המבוטח- באלפי תושבים יישוב קטן מ- 10,000 משתנה שמקבל ערך 1 אם המובטח מתגורר ביישוב קטן מ- 10,000 תושבים ו , -0 אחרת ירושלים/ צפון/ חיפה/ מרכז/ דרום/ יו"ש משתנה שמקבל ערך 1 אם המובטח מתגורר באזור המסוים ו , -0 אחרת מין מין המבוטח יישוב יהודי משתנה שמקבל ערך 1 אם המובטח מתגורר ביישוב יהודי ע"פ הלמ"ס ו , -0 אחרת יישוב מעורב משתנה שמקבל ערך 1 אם המובטח מתגורר ביישוב שמוגדר מעורב ע"פ הלמ"ס ו , -0 אחרת חברה : חרדי/ דתי לאומי/ רוסי / ערבי )(מופיע רק בנתוני קופ"ח מכבי משתנה שמקבל ערך 1 אם בנתוני קופ"ח מכבי המובטח מתגורר באזור המשויך לאוכלוסייה מסוימת ו , -0 אחרת 116 במכבי- תת- " התמחות רופא/ה כירורג/ ית כללי/ת ". 117 בקופת חולים לאומית נראה כי ללא הפרדה לתחומים- זמן ההמתנה של נשים קצר מזמן ההמתנה של גברים, אבל כאשר מסתכלים על התחומים השונים (למעט פסיכיאטרייה) - התמונה הפוכה. הדבר נובע מכך שרפואת נשים היא תחום שכיח מאוד המתאפיין בתורים קצרים ביחס לשאר התחומים ובשיעור גבוה מאוד של נשים מטופלות. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים73 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה נספח ' ב- מודל המתאם בין שכר הרופאים לשעות הטיפול 𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑦𝑦ℎ𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜= 𝛽𝛽1Income 0to100 + 𝛽𝛽2Income 100to200 + 𝛽𝛽3Income 200to300 + 𝛽𝛽4Income 300to400 + 𝛽𝛽5Income 400to500 + 𝛽𝛽6Income 600to700 + 𝛽𝛽7Income 700to800 + 𝛽𝛽8Income 800to900 + 𝛽𝛽9Income 900to1000 + 𝛽𝛽10Income 1000to1500 + 𝛽𝛽11Income 1500to2000 + 𝛽𝛽12IncomeOVER 2000 + 𝜀𝜀 :נבחן גם המודל 𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑦𝑦ℎ𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜= 𝛽𝛽1Income 0to100 + 𝛽𝛽2Income 100to200 + 𝛽𝛽3Income 200to300 + 𝛽𝛽4Income 300to400 + 𝛽𝛽5Income 400to500 + 𝛽𝛽6Income 600to700 + 𝛽𝛽7Income 700to800 + 𝛽𝛽8Income 800to900 + 𝛽𝛽9Income 900to1000 + 𝛽𝛽10Income 1000to1500 + 𝛽𝛽11Income 1500to2000 + 𝛽𝛽12IncomeOVER 2000 + 𝛽𝛽13Age + 𝛽𝛽14𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀+ 𝜀𝜀 מהות התוצאות בשני המודלים הייתה דומה. בכדי להציג את נקודת הייחוס מוצ ג המודל ללא משתני הבקרה. דוח מיוחד- זמני המתנה לקבלת שירותי רפואת מומחים74 2024 חשוון התשפ"ה | נובמבר מבקר המדינה הרחבה שם הדוח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה 2024חשוון התשפ"ה | נובמבר שם הדוח ב י ק ו ר ת מ ע ק ב