חומר רקע

24-016-דמ עיכובים בהתחלת ההתמחות של רופאים שקיבלו רישיון ישראלי לעסוק ברפואה אילה בורגר אלישע בן מאיר רינה מעוז ברויאר מאיירס ג׳וינט ברוקדייל 1 9 7 4 - 2 0 2 4 50 .המחקר הוזמן בידי משרד הבריאות ומומן בסיועו ג’וינט ברוקדייל מכון מאיירס 9103702 ירושלים3886 ת”ד 02-6557400 :טלפון [email protected] | brookdale.jdc.org.il 2024 ירושלים | תשרי תשפ"ה | אוקטובר עריכת לשון: טל רייך תרגום לאנגלית (תקציר): דוד סימר עיצוב גרפי: ענת פרקו טולדנו עורכת ראשית: רויטל אביב מתוק i תקציר רקע רופאים ורופאות הם אחת מאבני הפינה החשובות ביותר של כל מערכת בריאות. הגידול באוכלוסיית ישראל והזדקנותה יגדילו את ,OECD-הביקוש לשירותי רפואה ורופאים במדינה. עם זאת, שיעור הרופאים לאלף איש בישראל נמוך יחסית לממוצע מדינות ה .ורופאים רבים עתידים לפרוש בשנים הקרובות המקור העיקרי לרופאים בעשורים הקרובים טמון במאגר המתמחים בהווה ובעתיד, ולפיכך חשוב מאוד להבין את התהליך שרופא .עובר מסיום לימודיו וקבלת הרישיון הרפואי ועד לתחילת ההתמחות הכשרת רופא אורכת שנים רבות ומורכבת משלבים רבים, ואחד החשובים שבהם הוא קבלה להתמחות ברפואה. עקב המחסור .בכוח אדם רפואי, משרד הבריאות מעוניין לנקוט צעדים לשם צמצום פרק הזמן החולף עד להשתלבות הרופאים במערכת כמתמחים תהליך השיבוץ להתמחות הוא באחריות המועמד להתמחות, שלא כמו תהליך השיבוץ לשנת הסטאז’ הנעשה באמצעות הגרלה .שעורך משרד הבריאות. הוא מתחיל בעיצומה של שנת הלימודים האחרונה בבתי הספר לרפואה ועשוי להימשך שנים מספר ,בישראל אין תכנון מרכזי של מקומות ההתמחות, ולמעשה מספר המקומות להתמחות נקבע בידי המחלקות המאושרות להתמחות בהתאם ליכולת. כיוון שכך, יש פערי מידע רבים במשרד הבריאות בכל הקשור לתכנון התמחויות בישראל, ומשכך גם המועמדים .בהירות-להתמחות עומדים בפני אי ברוקדייל וביקש לערוך מחקר שיבחן את החסמים המעכבים את-ג’וינט-בשל האמור לעיל פנה משרד הבריאות אל מכון מאיירס .התחלת התמחותם של רופאים שקיבלו רישיון ישראלי לעסוק ברפואה מטרות המחקר 1 . :לבחון את משך הזמן שבין קבלת הרישיון לעסוק ברפואה ועד לתחילת ההתמחות בפועל א . לפי מאפייני הרקע של מקבלי הרישיון ב . לפי תחומי התמחות 2 .לזהות גורמים המסייעים לשיבוץ מהיר להתמחות וכן חסמים ושלבים המעכבים את התהליך 3 . לזהות באיזו מידה הפחתת החסמים והסרת השלבים המעכבים את השיבוץ להתמחות עשויות לתרום להתמודדות עם המחסור בכוח אדם רפואי ii שיטות .המחקר נערך בשיטות מחקר מעורבות וכלל חלק איכותני וחלק כמותי דמוגרפיים, מקום-החלק הכמותי כלל ניתוח של מידע מינהלי קיים של משרד הבריאות, המכיל נתונים על אודות מאפיינים סוציו מקבלי רישיונות לעסוק ברפואה בישראל שאינם עתודאים או עולים חדשים, בין18,480 הלימודים ושנת קבלת הרישיון של וכן נתונים על אודות התמחויות. ניתוח הנתונים לא כלל את העתודאים והעולים החדשים משום שמסלול2022- ו2000 השנים , ועודכן2000 ההכשרה שלהם שונה. המידע המינהלי כולל מידע על מקבלי רישיונות ועל התחלת התמחויות החל מינואר .2023 לאחרונה בחודש יולי : בפגישת זום עם שלוש קבוצות2023 החלק האיכותני כלל ראיונות עומק חצי מובנים שנערכו בחודשים ינואר עד אוגוסט רופאים בכירים האחראיים לתחום קבלת המתמחים, מתמחים בשנה השנייה להתמחותם ורופאים הממתינים להתמחות זמן רב שלא מבחירה. המרואיינים הבכירים שנבחרו פועלים בבתי חולים במרכז ובפריפריה, במחלקות מתחומים שונים. גם למתמחים ולממתינים להתמחות שנבחרו מאפייני רקע מגוונים, לרבות מין, קבוצת אוכלוסייה (יהודים וערבים) וארץ לימודים (ישראל או חו”ל). המתמחים שנבחרו מתמחים בבתי חולים במרכז ובפריפריה והמתינו להתחלת התמחותם במשך פרקי זמן שונים (פחות משנה או מעל שנה). כל המרואיינים במחקר נתבקשו לתאר את תהליך השיבוץ האידיאלי מבחינתם. הרופאים הבכירים נשאלו על אופן ניהול קליטת המתמחים, על החוזקות של התהליך ועל החסמים ליישומו. המתמחים והממתינים להתמחות נתבקשו .לתאר את תהליך חיפוש ההתמחות, את שביעות רצונם ממנו ואת נקודות התורפה בו ממצאים עיקריים שנים. זמן ההמתנה החציוני עד31 יהודים. הגיל הממוצע בעת קבלת הרישיון היה59%- רופאות ו40% באוכלוסיית המחקר היו . חודשים11 חודשים, עם סטיית תקן של8 חודשים והזמן הממוצע היה4 לתחילת התמחות היה :מניתוח המידע ומן הראיונות עולה כי ■שנת הסטאז’ היא שנת מפתח בהליך השיבוץ להתמחות ■תהליך הקבלה להתמחות אינו מוסדר ואינו בהיר למועמדים להתמחות ולרופאים הבכירים ■ דמוגרפיים של המועמדים להתמחות אין השפעה ניכרת על משך הזמן החולף עד התחלת התמחות, למעט-למאפיינים הסוציו לסוג מוסד הלימודים בקרב מועמדים ערבים: זמן ההמתנה להתמחות של רופאים ערבים בוגרי מוסדות לימוד בחו”ל ארוך מזה מהם יתחילו התמחות בתוך חמש שנים מקבלת71% – של שאר המועמדים, ושיעור המתחילים התמחות מקרבם נמוך יותר . מן הרופאים היהודים או בוגרי האוניברסיטאות בארץ90%-הרישיון לעומת יותר מ iii המלצות 1 . פרסום מידע על אודות תקני ההתמחות הפנויים ברמה הארצית – יש להסדיר את האופן שבו מתפרסמים התקנים הפנויים .מבחינת עיתוי הפרסום ומקום הפרסום, כך שהמידע יהיה נגיש לכל מועמד שמעוניין להתמודד על התקן 2 . – ליווי שיציע למועמדים הכוונה למקומות התמחות ולאחריו ’פיתוח תוכנית ליווי לרופאים מתלבטים במהלך הסטאז מתאימים יכול לצמצם באופן ניכר את זמן ההמתנה ובכך גם את המצוקה הנפשית של הממתינים ולסייע למערכת באיוש .תקני התמחות במהירות 3 . הקבלה – מומלץ להסדיר את הקבלה להתמחות בין המחלקות ובין בתי החולים. יש לקבוע מה התהליך שקיפות קריטריוני כולל, האם ישנה ועדה ומה הרכבה, האם מתקיים ריאיון וכן הלאה. כן מומלץ לגבש ולפרסם את קריטריוני הקבלה להתמחויות .השונות 4 . הסדרת התקנים הפנויים – יש לשקול רפורמה בתהליך השיבוץ להתמחות, כך שתיווצר מערכת עם מנגנון בקרה מרכזי המוודא .כי מספיק רופאים יפנו למקצועות שיש בהם צורך לאומי רב, וכי לא נוצר עודף ניכר במומחים בתחומים שאין בהם מחסור 5 . הרחבת ההזדמנויות לחשיפה למחלקות במהלך הלימודים – מומלץ לשנות מעט את תוכנית הלימודים של השנים הקליניות ללומדים בארץ וכן להרחיב את אפשרויות החשיפה למחלקות בשנת הסטאז’ מעבר לחשיפה המועטה הקיימת היום ולהוסיף גם מקצועות שאינם מחמשת מקצועות החובה. כן מומלץ להסדיר את פתיחת אפשרויות ההעסקה לפרקי זמן קצרים המחליפים .את “תקופת ההסתכלות” שהייתה נהוגה בעבר 6 . – נכון לעת כתיבת דוח זה יש כמה אלפי בוגרי חו”ל ממוסדות שרמתם המקצועית נמוכה”ל לא מאושר”הכשרות לבוגרי “חו אשר טרם התחילו בהתמחות, ובשנים הקרובות צפויים להשלים את לימודיהם כמה מאות נוספים כאלו. ביכולתם של חלק מן הרופאים הללו להיקלט במערכת המשוועת לרופאים אם יוכשרו כנדרש. לפיכך מומלץ לבנות תוכנית הכשרה מקיפה .לרופאים אלו ולהגדיר נכון את המתאימים להיכלל בה iv דברי תודה תודה לכל המרואיינים שנאותו להשתתף בראיונות העומק במחקר זה על שהקדישו מזמנם וחלקו את מחשבותיהם ותובנותיהם .איתנו, וביניהם רופאים ומנהלים בכירים, מתמחים ומחפשי התמחות תודה גם לאלכסיי בלינסקי, מנהל תחום בכיר תכנון כוח אדם במינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במטה משרד הבריאות, אשר ליווה .את המחקר מטעם משרד הבריאות, תרם מניסיונו וסייע בהבאת הנתונים המינהליים תוכן עניינים מבוא .1 1 שלבי הכשרת רופא בישראל1.1 2 עיכובים בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות1.2 2 בחירת תחום ההתמחות ומוסד ההתמחות1.3 3 הסדרת לימודי רפואה בחו”ל – ועדת יציב1.4 4 . מטרות המחקר2 5 . שיטות המחקר3 6 החלק האיכותני3.1 6 החלק הכמותי3.2 7 אתיקה3.3 8 . ממצאי המחקר4 9 ההמתנה לתחילת התמחות – תמונת מצב4.1 9 חסמים בתהליך הקבלה להתמחות4.2 13 הקשר בין תחום ההתמחות ובין משך ההמתנה לתחילתה4.3 20 הקשר בין משך ההמתנה להתמחות ובין מאפייני הרקע של המתמחים4.4 22 משתני-. ההשפעה המשולבת של מאפייני רקע על ההמתנה להתחלת ההתמחות – מודל רב4.5 30 . הקשר בין תחום ההתמחות של המתמחים למאפייני הרקע שלהם4.6 34 . הקשר בין מיקום המחלקה לדינמיקת שיבוץ המתמחים ואיכותם4.7 36 סיבות אישיות לעיכובים בתחילת התמחות4.8 38 . מגבלות המחקר5 39 . דיון6 40 השפעת מאפייני המתמחים על פרק הזמן שבין קבלת הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה6.1 להתחלת התמחות 40 הקשר בין מבנה תקופת הסטאז’ לעיכובים אפשריים לתחילת התמחות6.2 42 הקשר בין היעדר מנגנון ויסות או שיבוץ מרכזי של מתמחים לאפשרויות תכנון לטווח ארוך של6.3 מצבת המומחים בישראל 42 הקשר בין תהליך הקבלה להתמחות במתכונתו הנוכחית לעיכובים אפשריים בתחילת התמחות6.4 43 הקשר בין לימודים במוסדות לימוד לא מאושרים בחו”ל וההשתייכות לקבוצת אוכלוסייה ובין6.5 שיעור התחלת ההתמחות ובחירת תחום ההתמחות 43 הקשר בין השתייכות לקבוצת אוכלוסייה לקצב ושיעור התחלת ההתמחות6.6 44 הקשר בין סוג מוסד לימודים לשיעור תחילת התמחות בקרב מועמדים יהודים להתמחות6.7 45 הקשר בין סוג מוסד הלימודים למיקום בית החולים הנבחר להתמחות6.8 45 . המלצות7 46 עוד פרסומים של המכון בנושא48 מקורות49 נספחים51 נספח א: פרוטוקול הראיונות51 2022–2010 ,נספח ב: זמן ההמתנה הממוצע והחציוני להתחלת ההתמחות, לפי תחום התמחות53 נספח ג: זמן ההמתנה להתחלת ההתמחות, לפי סוג מוסד הלימודים54 נספח ד: זמן ההמתנה החציוני להתחלת התמחות, לפי שנת קבלת הרישיון וסוג מוסד הלימודים 2022–2010 55 נספח ה: זמן ההמתנה להתחלת ההתמחות, לפי קבוצת הגיל בעת קבלת הרישיון56 נספח ו: זמן ההמתנה הממוצע והחציוני להתחלת ההתמחות, לפי קבוצת הגיל בעת קבלת הרישיון57 מקוםX נספח ז: זמן ההמתנה להתחלת ההתמחות ושיעור התחלת התמחות לפי קבוצת אוכלוסייה שנות מעקב10 לימודים, מתוקנן למין, גיל בעת קבלת הרישיון ושנת קבלת רישיון, במשך 58 2022–2012 ,נספח ח: חלקם היחסי של בוגרי מוסדות הלימוד השונים לפי התמחות59 נספח ט: זמן ההמתנה החציוני לתחילת ההתמחות, לפי תחום ההתמחות וסוג מוסד הלימודים60 רשימת לוחות 2022–2000 דמוגרפיים של מקבלי רישיון ישראלי לעסוק ברפואה בשנים-: מאפיינים סוציו1 לוח9 רשימת תרשימים : מסלול הכשרת רופא בישראל על ציר הזמן1 תרשים2 ,: מקבלי הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה לפי שנים, ללא עתודאים ועולים חדשים2 תרשים 2022–2000 10 : מתחילי ההתמחות בשלב כלשהו מקרב כלל מקבלי הרישיון שאינם עתודאים או עולים3 תרשים 2021–2000 ,חדשים, לפי שנת קבלת הרישיון 11 : משך ההמתנה לתחילת ההתמחות בקרב מתמחים שהחלו בהתמחות בתוך חמש שנים4 תרשים 2020–2000 ,ממועד קבלת רישיונם 12 : משך הזמן הממוצע והחציוני החולף בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות, לפי שנת קבלת5 תרשים 2019–2000 ,הרישיון 13 2022–2010 ,: זמן ההמתנה הממוצע והחציוני לתחילת התמחות, לפי תחום התמחות6 תרשים21 2022–2000 ,: מקבלי הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה, לפי שנים וסוג מוסד הלימודים7 תרשים22 : התחלת ההתמחות בשלב כלשהו, לפי שנת קבלת הרישיון ולפי סוג מוסד הלימודים8 תרשים25 : סוג מוסד הלימודים, לפי קבוצת אוכלוסייה9 תרשים26 2019–2010 ,: משך ההמתנה לתחילת ההתמחות, לפי קבוצת האוכלוסייה ומוסד הלימודים10 תרשים27 ), קבוצת אוכלוסייה2022–2000( : מתחילי התמחות בשלב כלשהו, לפי שנת קבלת הרישיון11 תרשים ומיקום בית ספר לרפואה, ללא בוגרי חו”ל לא מאושר 28 , לפי מין, ללא בוגרי חו”ל לא2022–2000 : התחלת ההתמחות מקרב מקבלי הרישיון בשנים12 תרשים מאושר 29 ,: זמן ההמתנה הממוצע בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות, לפי שנת קבלת הרישיון13 תרשים , ללא בוגרי חו”ל לא מאושר2019–2000 30 ,: שיעור התחלת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה, לפי מין, מתוקנן לגיל בעת קבלת הרישיון14 תרשים קבוצת האוכלוסייהX שנת קבלת הרישיון וסוג מוסד הלימודים 31 : שיעור התחלת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה, לפי קבוצת גיל בעת קבלת הרישיון, מתוקנן15 תרשים קבוצת אוכלוסייהX למין, שנת קבלת הרישיון וסוג מוסד הלימודים 32 : שיעור התחלת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה, לפי שנת קבלת הרישיון, מתוקנן למין, גיל16 תרשים קבוצת אוכלוסייהX בעת קבלת הרישיון וסוג מוסד הלימודים 33 , מקום לימודיםX : שיעור התחלת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה, לפי קבוצת אוכלוסייה17 תרשים מתוקנן למין, גיל בעת קבלת הרישיון ושנת קבלת הרישיון 34 : התפלגות תחומי ההתמחות לפי סוג מוסד לימודים18 תרשים35 1 . מבוא1 OECD , בממוצע1.58 לעומת3.1( OECD-אוכלוסיית ישראל גדלה בעקביות. שיעור הפריון בישראל הוא הגבוה מבין מדינות ה ); הגידול באוכלוסייה2023 ,). גם קצב הזדקנות האוכלוסייה בישראל נמצא במגמת עלייה (מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי2023a והעלייה בקצב ההזדקנות עתידים להגדיל את הביקוש לשירותי רפואה בישראל. עם זאת, שיעור הרופאים לאלף איש בישראל ), ורופאים רבים עתידים לפרוש בשנים הקרובות – בשנתOECD 2023b ,3.6 לעומת3.3( OECD-נמוך יחסית לממוצע במדינות ה .)2021 , ויותר (משרד הבריאות67 ) בני43,262( היו כרבע מבעלי ההרשאה2021 ישנה חשיבות מכרעת לתכנון עתידי של כוח האדם הרפואי בכלל ושל מצבת הרופאים בפרט כדי לשמר את מערכת הבריאות .מתפקדת כך שתוכל להעניק טיפול רפואי איכותי לתושבי ישראל בשני העשורים האחרונים מינה משרד הבריאות ועדות שונות כדי להעריך את היקף הבעיה ולהציע פתרונות (ראו למשל משרד ) הגדלת1( :א). בעקבות המלצות הוועדות יושמו כמה צעדים2022 ,; משרד הבריאות2013 ,; משרד הבריאות2010 ,הבריאות מספר הרופאים בישראל באמצעות פעולות כגון הגדלת מסגרות ההכשרה ופתיחת בתי ספר נוספים לרפואה, פתיחת המסלול שנתי המאפשר לבוגרי תואר ראשון כלשהו להשלים לימודי רפואה בתוך ארבע שנים וביטול תוכנית הלימוד לסטודנטים-הארבע ) שיפור3( ;) שיפור יכולת התכנון והמעקב באמצעות הקמה של גוף מטה במשרד הבריאות לתכנון כוח אדם2( ;זרים בישראל .תנאי העבודה ומניעת שחיקה – מיסוד המקצוע עוזר רופא, הכנת מתווה לקיצור תורניות ועוד לצד כל המתואר לעיל, המחסור בכוח אדם רפואי עשוי להצטמצם אם יתקצר משך הזמן העובר בין קבלת הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה לתחילת ההתמחות בפועל. צמצום זמן ההמתנה יקטין בהכרח את המחסור בכוח אדם רפואי מכיוון שיאריך את הזמן שבו רופאים נמצאים בתוך המערכת. אם מועמד להתמחות מכלה תקופה ארוכה בחיפושים אחר תקן להתמחות, המערכת מאבדת מתמחה שיכול היה להתחיל במועד מסוים אך יתחיל כמה חודשים מאוחר יותר. למעשה, כאשר מתמחה מתעכב בכמה חודשים או יותר, המערכת מאבדת את אותו מספר חודשי העבודה שלו במערכת כרופא מומחה. אותם חודשים או שנים לא יושלמו בעתיד כיוון שקשה להניח שיש קשר בין תאריך התחלת ההתמחות ובין סיום העבודה במקצוע הרפואה. לפיכך, כל עמימות או .דחייה עבור מועמדים להתמחות, כפי שיתואר בהמשך, פוגעות הן במתמחה עצמו הן במערכת כולה עיכוב של חודשים אחדים בתחילת תהליך ההתמחות אינו התסריט הגרוע ביותר עבור המערכת. ייתכן בהחלט שיש רופאים מציאת מקום ההתמחות עשוי להוביל אותם לחיפוש אחרי מקום התמחות במדינה אחרת או לחלופין לחיפוש-שהתסכול מאי אפיק תעסוקתי אחר שבו יוכלו לנצל את הידע שרכשו בלימודי הרפואה. על פי נתוני המחקר הנוכחי אי אפשר להעריך מה מספר המוותרים על העיסוק ברפואה לאחר קבלת הרישיון, אך אפשר לשער שעיכוב בין קבלת הרישיון לתחילת תהליך ההתמחות .מגדיל את הסיכוי של המערכת “לאבד” את הרופא גם בהמשך דרכו יש לציין כי גם לאחר הגדלת מספר הרופאים יש לדאוג לפיזור מתאים שלהם בכל האזורים הגאוגרפיים וכן בכל ההתמחויות בהתאם לצורך. במשך השנים ננקטו צעדים כדי למשוך רופאים לעבודה בפריפריה ולהתמחויות קשות לאיוש שהוגדרו כ”מקצועות 2 במצוקה”, למשל הרדמה, רפואה פנימית ופסיכיאטרייה. בין השאר הוצעו לרופאים מתמחים ומומחים תמריצים לעבודה בפריפריה ;2017 ,’או לבחירה במקצועות במצוקה. עם זאת, הצעדים האלה לא השיגו את מטרתם והפערים נותרו בעינם (אשכנזי ואח .)2022 ,’סמואל ואח שלבי הכשרת רופא בישראל1.1 רופאים הם אחת מאבני הפינה החשובות ביותר של כל מערכת בריאות. תהליך הכשרה איכותי ומקיף לרופאים הוא תנאי הכרחי לקיום מערכת בריאות איכותית ומתפקדת. מסלול הכשרת רופא הוא ארוך ומורכב משלבים רבים עד לקבלת ההסמכה הסופית .1 כרופא מומחה, כמתואר בתרשים : מסלול הכשרת רופא בישראל על ציר הזמן1 תרשים בי"ס לרפואה'סטאז התמחות רופא מומחה שנים קליניות שנים קליניות-פרה רישיון ישראלי לעסוק ברפואה .)ראשיתו של המסלול להכשרת רופאים בישראל היא בבית הספר לרפואה, במסלול שש שנתי או ארבע שנתי (לבוגרי תואר ראשון לאחר מכן מגיעה שנת הסטאז’, שהשיבוץ אליה מתבצע באמצעות הגרלה שעורך משרד הבריאות. בשנה זו פרקי חובה של הרדמה) ופרקי רשות של חודש אחד במחלקות-כמה חודשים (במחלקות פנימית, כירורגית, ילדים, רפואת חירום וטיפול נמרץ לפי בחירת הסטודנטים (להלן: אלקטיב). לאחר שהשלימו שלבים אלו ועברו בהצלחה את המבחנים החותמים כל פרק, מקבלים הרופאים המוכשרים בישראל את רישיונם הישראלי לעסוק ברפואה. על בוגרי לימודי רפואה בחו”ל לגשת למבחן רישוי ממשלתי המקנה לעוברים אותו, יחד עם השלמת שנת הסטאז’ בהצלחה, אישור לעסוק ברפואה בישראל. לאחר קבלת הרישיון רשאים הרופאים לבחור תחום התמחות ואת בית החולים שבו יתמחו. רופא הבוחר שלא להתמחות יוגדר כרופא כללי. תהליך האיתור והקבלה להתמחות מתחיל בעיצומה של שנת הסטאז’, ועשוי להימשך חודשים מספר עד שנים. שלא כמו שיבוץ לסטאז’, לחיפוש .המחלקה להתמחות בישראל אחראי המועמד עצמו ועליו לפעול אל מול בתי החולים ומנהלי המחלקות עיכובים בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות1.2 הזמן החולף בין קבלת רישיון ישראלי להתחלת ההתמחות בישראל נע בין כמה ימים לכמה שנים. עיכוב משמעותי אשר יש לתת עליו את הדעת ולפעול כדי לקצרו הוגדר לצורך מחקר זה בידי גורמים במערכת הבריאות כעיכוב של לפחות שנה ממועד .קבלת הרישיון 3 ייתכנו סיבות רבות לפער הזמנים בין קבלת הרישיון הישראלי לתחילת ההתמחות: הצטרפות לתוכניות לימוד שבהן יש פער מובנה בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות – העתודה האקדמית של צה”ל ומסלולים שכוללים תואר שני בבריאות הציבור ); התלבטות בעניין תחום ההתמחות הנבחר; בחירה בהתמחות בחו”ל; סיבות אישיות כגון היריוןMD-PhD( ) או דוקטורטMPH( .וכן חוסר התאמה להתמחות עקב מאפייני אישיות או רמה מקצועית ירודה בחירת תחום ההתמחות ומוסד ההתמחות1.3 בתי חולים בישראל שלהם מאפיינים שונים – קטנים, בינוניים או גדולים, ממוקמים בפריפריה או30-שלב ההתמחות מתבצע ב ). מקצועות התמחות2023 ,] התמחויות על (ההסתדרות הרפואית בישראל [הר”י26- התמחויות בסיס ו30 במרכז הארץ. בישראל – הבסיס הנפוצים ביותר הם רפואה פנימית, רפואת משפחה, רפואת ילדים, יילוד וגינקולוגיה, הרדמה, גריאטרייה ופסיכיאטרייה .)ב2023 , הן במקצועות אלו (משרד הבריאות2022-יותר ממחצית ההתמחויות שהחלו ב מספר תקני המתמחים נקבע במחלקות המאושרות להתמחות, בהתאם ליכולת ולשיקולים שונים של בתי החולים הקולטים את המתמחים. אומנם רוב תקני ההתמחות ממומנים בידי משרד הבריאות, אך יש גם תקני התמחות שמממנים גופים שונים כמו .קופות חולים יש שונות רבה בביקוש למקצועות ההתמחות ולהתמחויות במוסדות השונים. ההחלטה על תחום ההתמחות מעצבת את עתידו המקצועי של הרופא למשך שנים רבות, ולפיכך פעמים רבות המועמד להתמחות יעמוד על רצונו להתמחות במקצוע או בקבוצת לפי המחקר של אשכנזי67%( מקצועות מסוימים או במוסדות מסוימים, גם במחיר של המתנה ארוכה לתקן פנוי. רוב המתמחים ) החליטו מהו תחום ההתמחות שהם מעוניינים בו כבר בשנים הקליניות בלימודי הרפואה או במהלך הסטאז’. בין2017 ,’ואח .המתמחים שהחליטו מה תחום ההתמחות המועדף עליהם רק לאחר סיום הסטאז’ שיעור גבוה של מתמחים בוגרי חו”ל שיקולים פרטניים רבים ומגוונים מנחים את המועמד להתמחות ואת המוסדות המכשירים את המתמחים בבואם לקבל החלטה ,משותפת בעניין תחום ההתמחות ומקומה: לנגד עיניו של המועמד להתמחות עומדים מקצוע ההתמחות, המיקום הגאוגרפי המוסד שבו תתבצע ההתמחות, פוטנציאל ההשתכרות העתידי, המימוש העצמי, האיזון בין הבית והעבודה, זהות מנהל המחלקה ,). המוסדות מצידם מנסים לבחור את המתמחים הטובים ביותר מקרב המועמדים הפונים אליהםSchroeder et al., 2024( ועוד .ושיקוליהם בשיבוץ מועמדים להתמחות במחלקה כזו או אחרת נובעים גם מצורכיהם באותה נקודת זמן מצב זה מוביל לביקוש יתר להתמחויות בתחומים מסוימים ובבתי חולים מסוימים, ומנגד למקצועות התמחות רבים ומוסדות רבים הסובלים מהיעדר ביקוש להתמחות ויש בהם משרות התמחות שאינן מאוישות. חלק מן המקצועות הללו אף מוגדרים כאמור “מקצועות רפואיים במצוקה”. אפשרויות הבחירה החופשית בין התחומים ובין המרכזים הרפואיים מובילות לכך שרוב המועמדים להתמחות פונים תחילה למחלקות מבוקשות בבתי חולים במרכז. במקרים רבים, למנהלי המחלקות בפריפריה נותרת האפשרות השוויון בחלוקת המתמחים בין-לבחור מתמחים רק מבין אלו שלא מצאו את מקומם בבתי החולים המרכזיים, וכך מונצח אי .מרכזים רפואיים שלישוניים מבוקשים לבתי חולים בפריפריה 4 הסדרת לימודי רפואה בחו“ל – ועדת יציב1.4 הרופאים הפעילים בישראל מגיעים משלושה אפיקי הכשרה: ישראלים הלומדים רפואה בבתי ספר לרפואה בישראל במסלול .שנתי, ישראלים הלומדים רפואה בחו”ל ורופאים עולים-שנתי או השש-הארבע החל2017 ב). בשנת2023 ,בעשור האחרון יותר ממחצית ממקבלי הרישיון קיבלו את השכלתם הרפואית בחו”ל (משרד הבריאות אגף הרישוי במשרד הבריאות, בראשות פרופ’ שאול יציב, בביצוע רפורמה שמטרתה הייתה להבטיח את הרמה המקצועית של ). נמצא כי בחלק מן המוסדות2019 , (משרד הבריאות2019 מקבלי הרישיון לעסוק ברפואה במדינת ישראל. עיקריה פורסמו בשנת הפועלים בחו”ל יש פערים מדאיגים בתוכנית הלימודים, במקרים מסוימים עד כדי התעלמות מוחלטת מן החלק הקליני. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם דיווחים שהגיעו מבתי החולים בארץ, ולפיהם הרמה המקצועית של חלק מן הסטאז’רים אשר למדו .בחו”ל נמוכה באופן חריג בחינות הרישוי ונערך ארגון מחדש של קורסי ההכנה לבחינת הרישוי ותוספת הציון2019 במסגרת הרפורמה מוחשבו בשנת שהם מעניקים למשתתפים בהם. בעת כתיבת דוח זה שינויים אלו כבר נכנסו לתוקף, ונראה כי יש ירידה ניכרת בשיעורי מעבר ג) . בהמשך מתוכננים עיבוי של בחינת הרישוי, קיומה בעברית בלבד2023 הבחינות שהתקיימו לאחר החלתם (משרד הבריאות .והגבלת מספר החזרות עליה אולם השינוי העיקרי של רפורמת יציב הוא קביעת סטנדרט לבתי ספר לרפואה בעולם: בוגר לימודי רפואה יוכל לגשת לבחינת הרישוי בישראל רק אם למד במשך כל שנות לימודיו במוסד העומד בתנאי הסף החדשים שהגדיר אגף הרישוי – כלומר הוא נמצא .) (להלן: חו”ל מאושר1 JCI- או שבית החולים שאליו הוא מסונף עמד בדרישות תקן האקרדיטציה של הOECD-במדינה השייכת ל , כך שסטודנט2026 , אך הוחלט כי סעיף זה של הרפורמה ייכנס לתוקפו רק בשנת2019 מסקנות ועדת יציב פורסמו כאמור בשנת שהחל את לימודיו לפני שנה זו יוכל לסיימם ולגשת לבחינת הרישוי גם אם למד במוסד שלא אושר בידי אגף הרישוי (להלן: חו”ל לא מאושר). בפועל, דחיית יישום הרפורמה אפשרה אומנם לקבוצה לא מבוטלת של סטודנטים להשלים את לימודיהם ולגשת .לבחינת הרישוי, אך גם איששה את התפיסה כי הם אינם ראויים מספיק משום שלמדו במוסדות שאינם טובים דיים בעשור האחרון נבע עיקר הגידול במספר הסטודנטים הישראלים אשר למדו רפואה בחו”ל מסטודנטים אשר למדו במוסדות שאינם עומדים בתנאי הסף של הוועדה. למשל, על פי נתוני משרד הבריאות שלוש המדינות שמהן הגיע מספר הרופאים מקבלי רישיונות) ואוקראינה159( מקבלי רישיונות), מולדובה283( היו רומניה2022 בוגרי חו”ל החדשים הגדול ביותר בשנת א) – שלושתן מדינות שרוב האוניברסיטאות שבהן אינן מאושרות ללימודים לאחר2023 , מקבלי רישיונות) (משרד הבריאות116( .כניסת רפורמת יציב לתוקף ברוקדייל וביקש לערוך מחקר שיבחן את החסמים ואת הגורמים-ג’וינט-בשל האמור לעיל פנה משרד הבריאות אל מכון מאיירס .המקדמים המשפיעים על התחלת ההתמחות של רופאים שקיבלו רישיון ישראלי לעסוק ברפואה מאפיין ומנסח את הסטנדרטים, מבצעJCI-לאומי לארגוני בריאות שונים. ה- – ארגון המעניק תו תקן ביןJCI – joint commotion international 1 ולהפכו לדרישהJCI לאמץ את דרישות תקן2012 מבדקים בבתי החולים ומעניק תו תקן למוסדות העומדים בדרישות. בישראל הוחלט בשנת .מחייבת לבתי החולים כתנאי לחידוש רישיון 5 . מטרות המחקר2 מחקר זה התמקד בעיקר בשלבי חיפוש ההתמחות – שיקולי המועמד להתמחות בהחלטה היכן ובאיזה תחום להתמחות ואפיון ,דמוגרפיים של מקבלי הרישיון-החסמים והגורמים המעכבים את התחלת ההתמחות. נבדק אם יש השפעה של המאפיינים הסוציו .תחומי ההתמחויות, אזורים שונים בארץ, סוגי בתי ספר לרפואה ועוד על משך הזמן החולף בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות :להלן מפורטות מטרות המחקר 1 . :לבחון אם וכיצד מושפע משך הזמן שבין קבלת הרישיון לעסוק ברפואה ועד לתחילת ההתמחות בפועל מן הגורמים האלה א . מאפייני הרקע של מקבלי הרישיון ב . תחומי ההתמחות הנבחרים 2 .לזהות גורמים המסייעים לשיבוץ מהיר להתמחות וכן חסמים ושלבים המעכבים את התהליך 3 . לברר באיזו מידה הפחתת החסמים והסרת השלבים המעכבים את השיבוץ להתמחות עשויות לתרום להתמודדות עם המחסור בכוח אדם רפואי 6 . שיטות המחקר3 במחקר שולבו שיטות מחקר איכותניות וכמותיות. הרכיב האיכותני כלל ראיונות עם מנהלי מחלקות וסגני מנהלי בתי חולים העוסקים בגיוס ושיבוץ של מתמחים, עם מתמחים ועם רופאים שממתינים להתמחות. הרכיב הכמותי כלל ניתוח נתונים מינהליים .המצויים בידי משרד הבריאות שילוב שיטות המחקר אפשר לקבל תמונה מקיפה ומעמיקה של התהליך שעוברים המתמחים מזוויות שונות ולתקף אותה .באמצעות נתונים מספריים ומודלים סטטיסטיים החלק האיכותני3.1 ראיונות עומק חצי מובנים: שמונה ראיונות עם מנהלי מחלקות וסגני מנהלי בתי חולים העוסקים בגיוס ושיבוץ31 במחקר בוצעו מתמחים, ריאיון אחד עם אשת כוח אדם בכירה הקשורה בתהליכי גיוס ושיבוץ מתמחים, עשרה ראיונות עם מתמחים בשנות .התמחותם הראשונות ושנים עשר ראיונות עם ממתינים להתמחות המרואיינים אומנם אינם מדגם סטטיסטי מייצג, אך בבחירתם הוקפד כי ייצגו מאפייני רקע מגוונים. המנהלים הבכירים משתייכים לבתי חולים במרכז ובפריפריה ולמחלקות מתחומים שונים. למתמחים ולממתינים להתמחות מאפייני רקע מגוונים בתחומים שונים כגון מין, קבוצת אוכלוסייה (יהודים וערבים), ארץ לימודים (חו”ל מאושר, חו”ל לא מאושר וישראל) וזמן ההמתנה להתמחות (פחות משנה או מעל שנה). המתמחים מתמחים בבתי חולים שונים במרכז ובפריפריה ובקופות חולים שונות (מתמחים ברפואת .המשפחה). סך הכול נכללו במחקר זה מרואיינים משמונה בתי חולים ומשלוש קופות חולים אל הרופאים הבכירים הגענו באמצעות פרטי קשר הקיימים באמצעי המדיה השונים. תהליך היישוג של המתמחים נערך בשיטת כדור השלג – פנינו אל רופאים בכירים ומתמחים אשר עומדים בקשר עם מכון ברוקדייל בבקשה לראיין אותם, וראיונות אלו .הניבו גישה למשתתפים נוספים. כמו כן ביקשנו פרטי קשר של רופאים מתמחים מתאימים מן המנהלים הבכירים שראיינו הפנייה הראשונה לממתינים להתמחות נעשתה באמצעות מכתב בדוא”ל מטעם מכון ברוקדייל (כתובות הדוא”ל של כלל מקבלי הרישיונות לעסוק ברפואה מצויות במשרד הבריאות) ובו הסבר על המחקר והזמנה להשתתף בו. לנמענים הוצע להביע את .הסכמתם להשתתף במחקר באמצעות שליחת הודעה חוזרת . כל הראיונות נערכו בעברית, כולם בשיחת וידאו (באמצעות זום) למעט שניים2023 הראיונות בוצעו בחודשים ינואר–אוגוסט פנים מול פנים. הראיונות עם הרופאים הבכירים ארכו כשעה והראיונות עם המתמחים והממתינים להתמחות כחצי שעה. כל ריאיון נערך באמצעות שאלון חצי מובנה אשר הותאם לקבוצה הרלוונטית: הראיונות עם הרופאים הבכירים נועדו להבין כיצד הם מנהלים בפועל את קליטת המתמחים ושיבוצם, מהן החוזקות של התהליך בעיניהם והיכן מצויים החסמים בקליטת מתמחים ,לפי מיטב ניסיונם. בראיונות עם המתמחים הצעירים והממתינים להתמחות ביקשנו לשמוע מכלי ראשון על מאפייני הרקע שלהם לרבות מוסד לימודים ושנת הסטאז’, על תהליך חיפוש ההתמחות שעברו ועל משכו, ממה היו שבעי רצון וממה פחות, מה היו 7 נקודות התורפה בתהליך מבחינתם ואיך הם רואים אותו בכללותו – על יתרונותיו וחסרונותיו. כן ביקשנו מכל המרואיינים במחקר .)זה לתאר את תהליך השיבוץ האידיאלי מבחינתם (פרוטוקול הראיונות בנספח א . הניתוח בוצע בכמה שלבים על פי ניתוח תמטי – בוצע קידוד עלti.Atlas 8 הראיונות הוקלטו, תומללו ונותחו באמצעות תוכנת תמות: את הנתונים עיבדו שני החוקרים-בסיס נושאים שעלו משאלות המחקר ומן הראיונות, והקודים רוכזו לתמות מרכזיות ולתתי שבצוות המחקר באופן שביסס את מהימנות הניתוח (מהימנות בין שופטים). בתחילה זוהו בראיונות היגדים המתייחסים לתחומי תוכן משותפים שבלטו, וההיגדים השונים חולקו לנושאים. במהלך שיח בין החוקרים עלו דיוקים בהגדרת התחומים, ובהתאם .להם אורגנו התמות מחדש לנושאים אחדים החלק הכמותי3.2 למשרד הבריאות מאגר נתונים שבו פרטיהם של כלל מקבלי הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה בישראל. לצורך מחקר זה קיבלנו .2022 ועד2000 הרופאים אשר קיבלו את רישיונם משנת18,480 קובץ נתונים עם מידע על אודות קובץ הנתונים כלל מידע דמוגרפי וכן את תאריך קבלת הרישיון של כל רופא ואת הארץ ומוסד הלימודים שבהם למד. עם קובץ מתחילי התמחות בארץ (“פותחי פנקס התמחות”), המכיל מידע על אודות תאריכי15,116 זה מוזג קובץ מינהלי נוסף על אודות .2023 ההתחלה והסיום של ההתמחות, תחום ההתמחות הנבחר, מספר ההתמחויות לרופא ועוד. כל המידע עדכני ליוני לא נכללו בניתוח הנתונים של רופאים עולים משום שמהלך תחילת ההתמחות שלהם שונה מן המסלול הסטנדרטי: יש רופאים .עולים המגיעים לארץ כמומחים בתחומם, וגם חלק מן המתמחים שבהם עוברים מסלול שונה בקליטתם למערכת בתקנים ייעודיים כמו כן לא נכללו בניתוח הנתונים של רופאים אשר הוכשרו במסגרת העתודה האקדמית של צה”ל. עתודאים, כחלק ממסלול הכשרתם, ממתינים מלכתחילה חמש שנים לפחות בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות: רופאים אלו לומדים במסלול זהה לשאר הרופאים עד לקבלת הרישיון, אך בתום שנת הסטאז’ ולאחר קבלת הרישיון לרפואה עוברים לשירות צבאי מלא ולאחר קורס קציני רפואה משובצים לתפקידי רופאים צבאיים בצה”ל. חלק מן העתודאים יֵצאו להתמחות במסגרת השירות ולאחר מכן יחזרו לשירות קבע נוסף כרופאים מומחים המיועדים לתפקידים בכירים, אולם השאר יסיימו את השירות הצבאי ורק לאחר מכן ימשיכו לתהליך של בחירת התמחות. בשל התקופה הארוכה שבין קבלת הרישיון להתחלת ההתמחות, שהיא חלק מובנה במסלול ועלולה להיות משתנה מתערב במחקר זה, קבוצה זו זוהתה באמצעות אלגוריתם והוסרה מקובץ הנתונים. עקב חסיון מידע לא התאפשר לקבל רשימה שמית של הרופאים אשר בחרו במסלול העתודה האקדמית, והיה צורך לאפיין אותם בדרך .26 אחרת. לשם כך אותרו מתמחים יהודים או דרוזים אשר למדו באחת מן האוניברסיטאות בארץ וקיבלו את רישיונם עד גיל . שמות מן הניתוח733 כל מקבל רישיון אשר ענה על כל שלושת התנאים האלה יחד לא נכלל בניתוח הנתונים. סך הכול הוסרו במחקר זה המשתנה “התמחות” מתייחס להתמחות הראשונה של כל רופא. לא נכללות התמחויות שאינן ההתמחות הראשונה המתועדת עבור כל רופא – למשל של רופאים המתמחים בשני מקצועות שלא במקביל או רופאים שהחליפו התמחות טרם .השלמת ההתמחות הראשונה 8 הקשרים בין זוגות משתנים נותחו באמצעות לוחות צולבים, מרובדים במידת הצורך. מובהקות ההבדל בין פרופורציות נבדקה . מידת ההשפעה העצמאית של משתניםt . מובהקות ההבדל בין ממוצעי משתנים כמותיים נבדקה בעזרת מבחןZ בעזרת מבחן .)cox משתניים (רגרסיות-מרובים על דינמיקת תחילת ההתמחות נבחנה באמצעות ניתוחים רב .SPSS-IBM version 28 כל העיבודים נערכו באמצעות תוכנת אתיקה3.3 .ברוקדייל והחוקרים פעלו בהתאם להנחיות הוועדה-ג’וינט-המחקר אושר בידי ועדת האתיקה של מכון מאיירס .הגישה לקובצי המידע הממוחשבים הוגבלה לצוות המחקר בתיקייה מאובטחת הובהר למרואיינים כי ההשתתפות במחקר היא בהתנדבות בלבד וכי הם אינם מחויבים להשתתף בו. צוות המחקר ביקש מן המרואיינים רשות להקליט אותם לטובת תמלול מלא של דבריהם שישמש רק את צוות המחקר, וצוין כי הם יכולים לבקש לעצור .את ההקלטה בכל עת שירצו וכי צוות המחקר מתחייב לכבד את הבקשות ולעשות זאת כמו כן בתחילת הריאיון הוסבר למרואיינים כי אי הסכמה לענות על חלק מן השאלות או הפסקה של הריאיון באמצע לא תפגע בהם כלל. צוין כי החוקרים מתחייבים שלא לחשוף את זהות המרואיינים, וכי כל המידע שיימסר בריאיון ישמש לניתוחים בלבד .ללא אפשרות לזהות את המרואיינים. לאחר מכן הם התבקשו לתת הסכמה בעל פה להשתתף במחקר 9 . ממצאי המחקר4 ההמתנה לתחילת התמחות – תמונת מצב4.1 מאפייני אוכלוסיית המחקר4.1.1 39.2% :מוצגים מאפייניהם 1 . בלוח2022–2000 מקבלי רישיון ישראלי לעסוק ברפואה בשנים18,480 בניתוח הנתונים נכללו ) היו בני88.5%( שנים, רובם המכריע של מקבלי הרישיון30.6 , הגיל הממוצע בעת קבלת הרישיון היה2 יהודים58.9% ,רופאות מן הרופאים למדו51.1% . במחוז מרכז19.0%- במחוז תל אביב ו22.3% , מן הרופאים התגוררו במחוז צפון24.8% . כמו כן34.9–26.0 . במוסדות שאינם מאושרים מטעמה23.1%- במוסדות לימוד בחו”ל המאושרים מטעם ועדת יציב ו25.8% ,באוניברסיטאות בישראל (באחוזים, אלא אם צוין2022–2000 דמוגרפיים של מקבלי רישיון ישראלי לעסוק ברפואה בשנים-: מאפיינים סוציו1 לוח )N=18,480 ,אחרת דמוגרפיים-מאפיינים סוציו% מין נשים39.2 גברים60.8 הרישיון קבלת בעת גיל )ממוצע (ס”ת)3.7( 30.6 הרישיון קבלת בעת גיל קבוצת <26 1.1 29–26 40.3 34–30 48.2 39–35 8.3 ≤40 2.2 בקובץ הנתונים אין אפשרות להבחין בין ערבים מוסלמים לערבים נוצרים ולכן אין פירוט בנושא. רוב הערבים באוכלוסיית המחקר ובמדינת ישראל 2 מקרב אוכלוסיית המחקר1.6% .)2.2 , לוח74 – מספר2023 בכלל הם ערבים מוסלמים (ראו הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל הם דרוזים, שיעור זהה לשיעורם מכלל אוכלוסיית ישראל על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (שם). הרופאים הדרוזים נכללים בקבוצת .הרופאים הערבים (למעט לצורך זיהוי עתודאים) שכן מניתוחים בסיסיים נראה כי הם דומים להם בשיעורי התחלת ההתמחות ובשאר הפרמטרים 10 דמוגרפיים-מאפיינים סוציו% אוכלוסייה קבוצת אוכלוסייה יהודית58.9 אוכלוסייה ערבית38.1 בני העדה הדרוזית1.6 לא ידוע / אחר1.4 מגורים מחוז צפון24.8 תל אביב22.3 מרכז19.0 חיפה12.5 ירושלים10.9 דרום8.9 יהודה ושומרון1.6 לימודים מקום אוניברסיטאות בישראל51.1 מוסדות לימוד אשר אושרו על ידי ועדת יציב25.8 מוסדות לימוד שלא אושרו על ידי ועדת יציב23.1 . מספר מקבלי הרישיונות עלה2000 מציג את מספר מקבלי הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה לפי שנים, החל משנת2 תרשים .2010 מקבלי רישיון – יותר מפי שלושה ממספר מקבלי הרישיון בשנת1,729 , אז הגיע לשיא של2021 בעקביות עד לשנת ) (במספרים2022–2000 ,: מקבלי הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה לפי שנים, ללא עתודאים ועולים חדשים2 תרשים 369 510 1,004 1,729 1,622 - 200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600 1,800 2,000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 מספר מקבלי רישיון 11 שיעור מתחילי ההתמחות4.1.2 מקרב מקבלי הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה, לפי שנה. בין3 מתאר את שיעור מתחילי ההתמחות בשלב כלשהו3 תרשים ואילך שיעור התחלת2017 בממוצע ממקבלי הרישיונות בהתמחות. בקרב מקבלי הרישיון משנת92% התחילו2016–2000 השנים התמחות אומנם נמוך יותר, אך ככל הנראה יגדל – שכן תקופת המעקב אחריהם אינה ארוכה דיה, וחלק מן הרופאים שקיבלו .רישיון בשנים האלה עתידים להתחיל התמחות בשנים הבאות : מתחילי ההתמחות בשלב כלשהו מקרב כלל מקבלי הרישיון שאינם עתודאים או עולים חדשים, לפי שנת קבלת3 תרשים ) (באחוזים, המספרים בסוגריים מייצגים את שיעור מתחילי ההתמחות בתוך שלוש שנים2021–2000 ,הרישיון 87 87 88 90 94 94 94 93 93 94 94 93 95 96 93 90 91 86 87 81 73 63 (73) (75) (72) (76) (83) (83) (86) (85) (83) (85) (85) (84) (89) (91) (85) (85) (85) (82) (82) (78) 0 20 40 60 80 100 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 שיעור מתחילי התמחות פחות משנה שנה עד שנתיים שנתיים עד שלוש שנים שלוש שנים ויותר מתחילי התמחות בשלב כלשהו מתחילי התמחות בתוך שלוש שנים מספר מקבלי רישיון369 325 341 362 369 376 419 387 457 584 510 679 683 786 940 999 1,004 1,171 1,372 1,424 1,572 1,729 משך הזמן עד לתחילת ההתמחות4.1.3 מתאר את הזמן החולף ממועד קבלת הרישיון עד לתחילת ההתמחות עבור כלל הרופאים אשר החלו בהתמחות 4 4 תרשים מוצג מספר הרופאים אשר החלו בהתמחותם לאורך ציר א4 בהיסטוגרמה שבתרשים5.בתוך חמש שנים ממועד קבלת רישיונם . חודשים מקבלת הרישיון – חלקם הגדול בתוך חודשים ספורים12 הזמן (בחודשים). רוב המתמחים התחילו בהתמחות בתוך .בין התחיל הרופא הצעיר בהתמחות כשבועיים לאחר מועד קבלת הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה ובין התחיל בה שבע שנים לאחר מועד זה 3 טווח השנים המופיע בתרשימים המופיעים בדוח זה אינו אחיד, אלא נבחר לפי העניין בכל תרשים: יש תרשימים שבהם יש חשיבות להדגמה 4 של המתרחש בכל טווח השנים, בעוד עבור תרשימים אחרים השנים האחרונות מספקות מידע חלקי בלבד ונכון יותר להוציאן מן הניתוח. עבור . כדי לאפשר זמן מעקב מספק2020 נבדקו רק נתוני רופאים שסיימו את לימודיהם עד שנת4 תרשים אנו מניחים כי פרק זמן ארוך יותר מעיד על עתודאים ש”חמקו” מאלגוריתם הזיהוי או על רופאים שהתעכבותם נבעה מסיבות אחרות שאינן קשורות 5 .למסלול חיפוש ההתמחות הסטנדרטי 12 מתאר את התפלגות זמני ההמתנה (בשנים) בקרב ב4 תרשים . מן המתמחים החלו בהתמחות לאחר יותר משלוש שנים4.8% רק .אוכלוסייה זו. נראה כי ככל שחולפות השנים לאחר קבלת הרישיון, הסיכוי למצוא מקום התמחות הולך וקטן ,: משך ההמתנה לתחילת ההתמחות בקרב מתמחים שהחלו בהתמחות בתוך חמש שנים ממועד קבלת רישיונם4 תרשים 2020–2000 א התפלגות משך ההמתנה לתחילת ההתמחות4ב זמן ההמתנה להתחלת ההתמחות4 שנה עד שנתיים שנתיים עד שלוש שנים שלוש שנים ויותר פחות משנה 77.6 12.7 4.9 4.8 0 20 40 60 80 100 כלל המתמחים שיעור מתחילי התמחות שלוש שנים ויותר שנתיים עד שלוש שנים שנה עד שנתיים עד שנה חודשים, על4- הזמן החציוני הוא כ6. מציג את הזמן הממוצע והחציוני החולף מקבלת הרישיון עד לתחילת התמחות5 תרשים חודשים. לא ניכרת מגמת שינוי10–8 אף תנודתיות מסוימת. הזמן הממוצע אומנם משתנה בין שנות קבלת הרישיון אך ברובן הוא .עקבית (עלייה מתמשכת או ירידה מתמשכת) בין השנים . כדי לאפשר זמן מעקב מספק2019 מוצגים נתונים עד לשנת 6 13 2019–2000 ,: משך הזמן הממוצע והחציוני החולף בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות, לפי שנת קבלת הרישיון5 תרשים )(בחודשים 4.5 5.5 4.2 3.9 3.5 3.7 4.2 3.9 3.7 4.2 3.6 3.5 3.0 3.9 3.9 4.9 4.7 3.9 4.8 4.8 10.1 11.2 10.9 9.6 8.8 8.7 8.4 8.0 9.6 9.6 8.5 8.9 6.4 8.2 8.4 8.8 9.3 8.6 9.9 8.7 0 2 4 6 8 10 12 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 חודשים חציון ממוצע מספר מקבלי הרישיון278 245 264 293 311 318 356 325 383 519 442 583 607 719 825 871 883 993 1,175 1,140 חסמים בתהליך הקבלה להתמחות4.2 מדברי המרואיינים עולה כי תהליך הקבלה להתמחות אינו נהיר למתמחים. אין כל פרוטוקול קבלה המחייב את המחלקות .המכשירות את המתמחים – כל בית חולים וכל מחלקה מנהלים את התהליך כראות עיניהם“ ואני שואל את עצמי, למה שקבלה להתמחות לא תהיה כמו קבלה לכל עבודה? עבודה כזאת שאתה יודע .), מתמחה8 ’מה הקריטריונים לקבלה ומה אתה צריך לעשות כדי להתקבל” (מרואיין מס :מנהל בכיר בבית חולים גדול תיאר את חוסר השקיפות הקיים בתהליך – במוסד שלו ובבתי החולים בכלל“ ,כל נושא קליטת המתמחים הוא עניין מאוד פרוץ, חסר חוקים, חסר הנחיות מפורשות, גם סדר אין בו ממש .), סמנכ”ל בבית חולים2 ’אגב לטוב והרבה לרע גם” (מרואיין מס בחלק זה נרחיב כיצד המאפיינים הייחודיים של ההתמחות ברפואה לצד תהליך הקבלה העמום וחסר האחידות עשויים לגרום .לעיכובים ולפגוע במועמדים ובמערכת הבריאות משמעות שנת הסטאז’ והשפעתה על סיכויי הקבלה להתמחות4.2.1 מסלול הכשרת הרופאים הנוכחי בישראל מאפשר לסטודנטים לרפואה חשיפה למספר מוגבל של מחלקות ותחומים במהלך שנת הסטאז’, וחלק מן התחומים אינם מוגדרים כתחומי חובה. בראיונות עלה לא אחת כי בחירותיו של הסטודנט לרפואה בצומת .דרכים זה עשויות להשפיע על זמן ההמתנה להתמחות בשנים שלאחר מכן 14 ,מן הראיונות עלה כי מועמדים שיודעים באיזה מקצוע ירצו להתמחות מנסים להגיע עוד במהלך הסטאז’ למחלקות המתאימות בסטאז’ ישיר (תקופת סטאז’ ארוכה במחלקה מסוימת שנחשבת כחלק מתקופת ההתמחות) או בבחירת “אלקטיבים” במחלקות שבהם יתמחו בסופו של דבר. אולם ישנם לא מעט מקרים שבהם המועמד להתמחות שוהה כ”אלקטיביסט” במחלקה שבה הוא מבקש להתמחות בהמשך דרכו, אך הוא אינו מוצא שם את מקומו לאחר קבלת הרישיון – בשל בחירה שלו לאחר הבנה כי אין זו המחלקה המתאימה לו, בשל חוסר רצון של מנהל המחלקה לקלוט אותו כמתמחה או משום שלא מתפנה במחלקה זו תקן :להתמחות במועד הסמוך לקבלת רישיונו. כך תיאר אחד המתמחים את התהליך שעבר“ ...במהלך הסטאז’ פחות או יותר התכוננתי למה אני רוצה להיות... השקעתי בזה המון. הייתי מאוד טוטאלי חודשיים לפני שסיימתי את הסטאז’, פיטרו שני מתמחים ואז עבדו מאוד חזק להכניס כאלה למקומם, ממש תוך שבועיים שלוש, נכנסו כאלה במקומם שלא הרבה זמן נראה לי מחפשים אורתופדיה... וככה נסתמו שני .), מתמחה14 ’החורים האלה, ובעצם אחר כך אין תקן, אין תקן” (מרואיין מס אילו היה מדובר במועמדות לעבודה בתחום אחר, שבו לא נדרשת השקעה של כמה שבועות או חודשים במקום העבודה הפוטנציאלי כדי להגיש מועמדות, היה המועמד יכול לפנות בה בעת לכמה מחלקות בתחום המבוקש ולהציג את מועמדותו לכולן. אולם עקב שיטת הקבלה הנוכחית נוצר מצב שבו המועמד השקיע במחלקה אחת תקופת זמן משמעותית אשר ירדה .לטמיון – ייתכן שרק עקב תזמון לא מוצלח לעיתים גם כאשר מועמדים בוחנים את המצב עם מנהלי המחלקות הם מקבלים תשובות עמומות. כמה מועמדים העידו בראיונות :שניסו לברר לפני שהחלו את האלקטיב בעניין התפנות התקנים במחלקה. אחד מהם סיפר“ עשיתי ריאיון אצל מנהל מחלקת אונקולוגיה ב**** בסוף הסבב, כי הרגשתי שבאמת עשיתי שם רושם טוב .והוא פחות או יותר אמר לי – תודה רבה, עשית רושם אצל הבכירים אבל אין לו תקנים לשנים הקרובות וזה נורא ביאס אותי, כי אני ביררתי את הדברים האלה לפני ואמרו לי שיש ואז זה נורא ביאס אותי כאילו .), מתמחה13 ’שהיה סוג של הרגשתי בזבוז” (מרואיין מס כך למעשה, בחירה באלקטיב מסוים במהלך שנת הסטאז’ משמעה ויתור על הזדמנויות אחרות. כאשר בחירה זו לא מובילה לשיבוץ להתמחות, על המועמדים להציג את מועמדותם למחלקות אחרות שהם לא בחרו בהן כאלקטיב, והדבר עלול להוביל .לדחייה שלהם או לכל הפחות להמתנה להתמחות במשך זמן ארוך מועמדים להתמחות אשר לא בטוחים באיזה תחום ירצו להתמחות עשויים לפספס חלון הזדמנויות. יש סטודנטים לא מעטים לרפואה אשר בשלב הסטאז’ אינם בטוחים כלל בעניין המקצוע או המחלקה שבהם ירצו להתמחות. בוגרי אוניברסיטאות בארץ אשר חשו כי התעכבו עד תחילת ההתמחות טענו כי חוסר ודאות זה היה סיבה משמעותית לעיכובם, וכי לאחר שהגיעו להחלטה בעניין התחום שבו הם מעוניינים כבר הייתה תקופת האלקטיב מאחוריהם, והיה עליהם למצוא דרכים חלופיות להציג את עצמם למנהלי המחלקות, לרוב כתורני חוץ (עבודה בתורנויות לרופאים עם רישיון שלא כחלק מסטאז’ או התמחות) או בהסתכלויות (תקופה קצרה של עבודה במחלקה ללא תשלום). מועמדת להתמחות שרואיינה, המחכה יותר משנה וחצי להתמחות, בוגרת .’אוניברסיטה בארץ, הציעה כי יוענק ליווי למתלבטים ותיארה כיצד היא חשה אבודה בחודשים שלאחר סיום הסטאז 15 גם חוויות שליליות בשנת הסטאז’ עלולות לדחות את תחילת ההתמחות. מתמחה העידה כי חוותה את שנת הסטאז’ כשנה לא :נעימה, וכי חוויה זו גרמה לה להמתין מעל לשנה בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות“ ,אני באופן אישי יצאתי מאוד מאוד כועסת אחרי הסטאז’ והייתה לי שנה לא טובה... היחס של המתמחים מתמחים בכירים, רופאים בכירים, כלפי הסטז’רים, התפיסה של ההנהלה את הסטאז’רים, הכול היה מאוד .), מתמחה14 מזלזל ולא נעים” (מרואיינת מספר עמימות בקריטריוני הקבלה למחלקות ושונות ביניהן4.2.2 בכל בתי החולים שעל אודותיהם שמענו בראיונות, מנהלי המחלקות מנהלים את תהליך הקבלה של המועמדים להתמחות על פי צורכי המחלקות ותחומי העניין של המתמחים, כל אחד על פי שיקול דעתו המקצועי העצמאי. יש למשל מנהלים השמים דגש על היכרות מעמיקה של המועמדים עם הידע המקצועי בתחומם, ואחרים קולטים מועמדים על סמך רצונם להיות שותפים .בביצוע מחקרים קליניים אחת התלונות החוזרות של המועמדים להתמחות והמתמחים בראיונות הייתה חוסר השקיפות של הקריטריונים הנדרשים לצורך :קבלה להתמחות“ , מועמדים וגם אף אחד לא יודע מה הקריטריונים, אין תוצאה לוועדה הזאת... כאילו15 על התקן הזה היו ”אתה מרגיש שאתה אין לך איזשהו מבנה סדור שנותן לך להבין למה אתה מתקבל, למה אתה לא מתקבל .), ממתין להתמחות19 ’(מרואיין מס :מתמחה אחרת סיפרה“ אבל למה [לא מתקבלים להתמחות] – אין הסבר... אתה כאילו לאט לאט גם רואה אולי מי האנשים הספציפיים שכן מתקבלים ומי לא מתקבל והאם באמת יש לזה ביסוס על ידע רפואי או לא. לא יודעת, כאילו אני לא באמת יודעת מי בסוף בוחר ולמה. כאילו זה לא משהו שאתה יודע, לא משתפים גם אותנו האנשים הקטנים .), מתמחה11 בשרשרת המזון למה קיבלו אותנו או למה לא קיבלו אותנו” (מרואיינת מספר שונות בהליך הקבלה בין מחלקות4.2.3 חלק ממנהלי המחלקות מחליטים אם לקבל מועמד להתמחות לבדם לאחר שדיברו איתו, אחרים מכנסים ועדה מחלקתית הכוללת מומחים ומתמחים ודנה בהתאמת המועמד על סמך קריטריונים החשובים למנהל המחלקה ויש מחלקות שבהן הנהיג מנהל .המחלקה מילוי שאלון סוציומטרי על ידי המתמחים במחלקתו על אודות המועמדים להתמחות אומנם בחלק מן המקרים מכונסות ועדות מסודרות שלפניהן המועמדים אמורים להציג את עצמם, אך לתחושת המועמדים לעיתים קרובות הוועדות פועלות מפני שהפרוטוקול מחייב זאת, והלכה למעשה – ההחלטות אינן מתקבלות במסגרתן. כך העידה רופאה :בוגרת לימודים בארץ שמתמחה בבית חולים בפריפריה 16 “ .מנהל המחלקה הוא זה שמחליט בסופו של דבר... אבל לדעתי כאן כן צריכה להיות איזושהי שקיפות, יותר ושבוועדות האלה ישבו אנשים שהם יותר אובייקטיביים. אני יכולה להגיד שכשאני התקבלתי לתקן הזה היו צריכים לפתוח מכרז. הרגשתי מאוד לא נעים כשראיתי עוד מועמדים שבאים כשידעתי שזה בלוף אחד .), מתמחה10 גדול. אני מניחה שזה קורה בעוד המון מקומות (מרואיינת מספר :יש הבדלים בין בתי חולים במידת המעורבות של מנהלי בתי החולים והסמנכ”לים האחראים לכוח האדם בתהליך קליטת המתמחים חלק מן המנהלים הבכירים מאפשרים למנהלי המחלקות לקבל החלטות עצמאיות ומעידים על עצמם כחותמת גומי בלבד, ואילו .אחרים עוברים על נתוני כל אחד מן המועמדים שהציעו מנהלי המחלקות ולעיתים פוסלים מועמדים על סמך שיקולי המוסד“ מנהל המחלקה בסוף הוא זה שחייב לדאוג שיהיה לו את כוח האדם בהסתכלות קדימה... צריך שיהיו לו את המועמדים הכי טובים, את המתמחים הכי טובים... הוא בסוף זה שיבואו אליו בטענות אם הם לא עוברים את הבחינות או אם הם עושים איזו שהיא רשלנות רפואית או כל דבר אחר, אז הוא איש המפתח, הוא זה שבסוף צריך לאתר את האנשים הכי טובים מבחינתו, כלומר הסינון המאוד קשוח ומרכזי זה אצל מנהל .), סמנכ”לית בבית חולים4 ’המחלקה” (מרואיינת מס השונות בין הליכי הקבלה במחלקות השונות ועמימות הקריטריונים עלו בראיונות כגורמים המעכבים את תחילת ההתמחות של מועמדים. המועמדים מתקשים להבין כיצד הם יכולים להשתפר במהלך התהליך, וממילא שיפור בתחום מסוים (למשל התחייבות .לביצוע מחקרים קליניים) שעשוי להיות קריטי במחלקה מסוימת – יכול להפוך ללא רלוונטי במחלקה השכנה ,כפי שנכתב לעיל, עמימות התהליך המביאה לעיכוב בתחילת ההתמחות משפיעה לא רק על המועמד אלא על המערכת כולה שכן כל עיכוב של מועמד אשר יתחיל התמחות בסופו של דבר משמעותו כמה חודשים שככל הנראה לא יחזרו למערכת ויכלו להקל את ההתמודדות עם המחסור בכוח האדם. נוסף על ההשפעות על המועמדים להתמחות ועל המערכת בכללותה, עשויים להיפגע מכך גם מנהלי המחלקות והרופאים הבכירים מן הפריפריה, אשר דרך השיבוץ הנוכחית מקשה עליהם לגייס מועמדים .ראויים ובמחלקותיהם יש משרות שאינן מאוישות לפרקי זמן ארוכים יחסית לאלו שבמרכז סדר התפנות התקנים ופרסומם4.2.4 מלבד רפואה ישנם מקצועות נוספים הדורשים התמחות. במקצועות אלו יודעים המועמדים להתמחות מבעוד מועד מה הם התאריכים הרלוונטיים להתפנות התקנים ומתי הם צפויים להתחיל את התמחותם. למשל, התחלת ההתמחות בעריכת דין מתחילה עם סיום לימודי המשפטים, בחודשים מרץ או ספטמבר. ההתמחות בהוראה מתחילה מדי שנה בתחילת ספטמבר. למועמדים להתמחות בפסיכולוגיה אפשרות להתרשם ממספר התקנים המתפנים במערכת הציבורית בחודשים שלאחר סיום לימודיהם וממיקומם לפי רשימה גלויה לעין כל המתעדכנת אחת לחודש. כך יכול מועמד להגיש את מועמדותו לכמה מקומות מראש ולדעת .פחות או יותר כמה זמן יצטרך להמתין עד לתחילת ההתמחות אם יתקבל למערכת הבריאות אין מערכת מרכזית לניהול מערך ההתמחויות. לכל בית חולים מערכת נפרדת משלו, לרבות בתי חולים הפועלים תחת הנהלה משותפת כגון בתי חולים של קופות החולים. חלק מתקני ההתמחות הצפויים להיפתח מפורסמים על ידי נציבות 17 שירות המדינה או הר”י, אך אין מערכת כוללת שבה מפורסמים תקני ההתמחות הקיימים לפי מחלקות ובתי חולים. משום כך לא ידוע למשרד הבריאות מה מצבת המתמחים הארצית בנקודת זמן נתונה בכל תחום ומה השלב שבו הם נמצאים במהלך .ההתמחות. משכך, למערכת הבריאות ולמתמחים אין מקור מידע המרכז את צפי התפנות התקנים מנהלי מחלקות שרואיינו במסגרת מחקר זה העידו כי הם פותחים תקני התמחות על פי עומס העבודה הצפוי במחלקתם בשנים הקרובות, לאחר שיג ושיח עם מנהלי בתי החולים בנושא. התאריך שבו נפתחים התקנים להתמחות אינו קבוע ותלוי בדרך כלל במועד סיום ההתמחות של אחד המתמחים במחלקה או בפתיחת תקן של בית החולים, כך שאין אחידות בהתפנות התקנים .וממילא על המתמחה לברר באופן ספציפי את מועד התפנות התקנים בכל מחלקה הדרך העיקרית שבה נוקטים המועמדים להתמחות לשם בירור בעניין תקנים שמתפנים היא יצירת קשר עם המחלקה, לרוב .באמצעות הגעה פיזית למחלקה עצמה“ בוא נגיד יש כמה תקנים במסגרת בית חולים מסוים, הם לא מפרסמים את זה באופן גלוי. כאילו אתה לא יכול לדעת אם יש בבית חולים הזה תקנים בחודש הזה, בעוד חודשיים. כאילו אתה רק שומע אם יש מישהו שקיבל את התקן. איך קיבל את התקן? אני עוד לא יודע אם יש תקן או לא, אם יש תקן פנוי” (מרואיין מספר .), ממתין להתמחות22 מן הראיונות עלה שלעיתים הסיכוי להתחלת התמחות בתחום זה או אחר תלוי בהתפנות של תקן ולא רק ברמתו המקצועית .של המועמד להתמחות“ אם נגיד הגעת למנהל המחלקה בדיוק חודש אחרי שהוא קלט שלושה מתמחים אתה יכול להיות מתמחה , סמנכ”ל2 ’הרבה יותר טוב פוטנציאלית מהשלושה שנקלטו אבל כבר לא יהיה לך מקום” (מרואיין מס .)בבית חולים :בהקשר זה, אחד המנהלים נתן דוגמה מארצות הברית לדרך אחרת של פינוי תקנים אחיד, שטובה לדעתו“ ’ ליולי כל שנה כולם זזים... סטאז’רים למתמחים שנה א’, לשנה ב’, לשנה ג1-בארצות הברית למשל ב להתמחויות על, כל הזמן, ואתה יכול לשבת להסתכל מה אתה צריך ולתכנן את עצמך ואתה יודע. אצלנו ”זה לא קורה בארץ בשום מקום ובעצם מקבלים מתמחים לפי איך שמתפנים תקנים וזה מאוד לא שיטתי .), מנהל מחלקה3 ’(מרואיין מס מתמחה בוגרת הארץ תיארה שחבריה שהתקשו במציאת התמחות התעכבו בעיקר בגלל עמימות או תמונת מצב שגויה ששיקפו :להם המחלקות“ אני חושבת שהמקומות שבהם חברים שלי התקשו זה מקומות שבהם היה חוסר של שקיפות נניח, אנשים .), מתמחה9 ’שלא ידעו מתי בדיוק יתפנה תקן, איפה מתפנה תקן, דברים כאלה” (מרואיינת מס 18 :חלק מן המועמדים תיארו כי לעיתים הוביל אותם התהליך העמום והמתסכל למצוקה נפשית“ ...אנשים בתוך התהליך הזה, בגלל העמימות הזאת, הולכים לאיבוד גם מבחינה נפשית, גם מבחינה מקצועית ואני לא מקבל שום תשובה מה אני לא בסדר. אני פשוט מקבל שאני לא מתאים וזהו. וגזרת גורל” (מרואיין .), ממתין להתמחות19 ’מס המצוקה הנפשית הזו בוודאי יכולה להשפיע על הכוחות של המועמדים למצוא התמחות. מלבד חוסר הנעימות שבתחושות הקשות, יש להניח כי יכולתו של מועמד מתוסכל להצליח להיות פרואקטיבי בתהליך מציאת ההתמחות קטנה מיכולתו של מועמד .שיודע במה הוא צריך להשתפר לאורך הדרך בראיונות עלה כי היעדר מקור מידע מרוכז על מספר המקומות והתקנים הפנויים והעובדה כי אין מועדים קבועים שבהם מתפנים תקני התמחות יוצרים חוויית חיפוש שלילית ותסכול עבור המועמדים, שאינם יודעים מתי עליהם להגיש מועמדות ולפיכך עלולים לפספס הזדמנות להתמחות במחלקה מבוקשת. ממתין להתמחות בוגר אוניברסיטה בארץ סיפר כי השקיע את זמנו בניסיון :להתקבל למחלקה“ הייתה שם מחלקה טובה, ומאוד אהבתי, מאוד התחברתי לתחום, אמרתי אני רוצה להשקיע במחלקה הזאת... ואנחנו מגיעים לאיזה ישיבה אקדמית ואז פתאום אנחנו שומעים כל החבר’ה המועמדים לגבי איזה אחת כזה ‘וואי איזה כיף שאת מתחילה ואיזה יופי, ואו, כל הכבוד’, ואנחנו כולנו כזה מרימים גבה, מה קורה פה? כאילו מישהי התקבלה? ולא אמרו לנו כלום, בכלל לא הבנתי, בכלל לא זימנו אותנו, הייתה ועדה אבל .), ממתין להתמחות26 ’לא דיברו איתנו ולא שום דבר” (מרואיין מס :היטיב לבטא זאת אחד הרופאים הבכירים שסיכם“ ,ודאות-ודאות במערכת, זאת מערכת נורא נורא מסודרת, אין סיבה שתהיה בה אי-לא צריכה להיות אי .), מנהל בכיר1 ’ודאות” (מרואיין מס-ודאות נוצרת על ידי אנשים שמייצרים אי-האי בראיונות נחשפו גם מקרים ספורים שבהם אף הודעה על קבלה להתמחות ותאריך תחילת העבודה במחלקה לא היו ערובה :לתחילת ההתמחות“ ידידה טובה שלי התקבלה למחלקת ילדים באזור המרכז, מחלקה מבוקשת, היא עבדה מאוד קשה כדי להתקבל, היא עשתה אלקטיב, אני לא סגור אם שני אלקטיבים באותו מקום, אבל היא הייתה שם במחלקת ’ילדים לפני כן בסבב חובה ואז עשתה שם עוד אלקטיב. נתנו לה תאריך להתחיל, היא חיכתה אחרי הסטאז ,שלושה חודשים בבית, וזה אישה עם ילדים, כן? בלי משכורת, אני לא יודע אם היא עבדה במשהו תוך כדי אבל בלי משכורת, לפחות מבית חולים, ובלי להתחיל התמחות, בלי לדפוק פז”ם, חמישה ימים לפני הודיעו .), מתמחה13 לה שהתקן מוסר” (מרואיין מספר 19 סדר זה מקשה על-סדר המלווה את תהליך הקבלה להתמחות. אי-גם אם מקרים מעין אלו הם נדירים, הם עשויים ללמד על האי ,התנהלות המחלקות בכלל ומשפיע ישירות הן על ניהול המחלקה – שהרי המנהל אינו בטוח במספר התקנים העומדים לרשותו .הן על המועמדים להתמחות – שאינם בטוחים שמקומם מובטח עד שהם מתחילים את ההתמחות בפועל קבלה על בסיס היכרות מוקדמת עם המחלקה4.2.5 בכל הראיונות עם מנהלי המחלקות והרופאים הבכירים ובחלק מן הראיונות עם המתמחים והממתינים להתמחות עלה כי נדרשת היכרות מוקדמת של המועמד להתמחות עם המחלקה המבוקשת טרם שתישקל מועמדותו. ישנם מנהלי מחלקות אשר מקבלים להתמחות רק מועמדים ששהו במחלקתם במהלך הסטאז’. מחלקות אחרות מבקשות מן המועמדים שלא עברו דרכם בשלב האלקטיב לעבוד בפועל במחלקה לאחר קבלת הרישיון, לעיתים ללא תמורה, למשך תקופה המכונה “הסתכלות” – כדי שיכירו אותם ואת תפקודם המקצועי בתנאי השטח. מתמחה בוגרת לימודים בארץ תיארה את תקופות ההיכרות האלו כמשאב העומד :לרשות מנהלי המחלקות“ בהרבה מקומות תחילת ההתמחות במקום מותנית בעצם בזה שתבוא ותעשה, או שתהיה שם אלקטיביסט ,או שתהיה שם סטאז’ר ואז אלקטיביסט או שתבוא לעשות הסתכלות. זאת אומרת הכול, כולל עבודה בחינם .), מתמחה12 ’בתוך המחלקה, כדי שכביכול ילמדו להכיר אותך” (מרואיינת מס .בשנים האחרונות, בעקבות לחץ של הר”י, הוגבלה תקופת ההסתכלות לשבועיים לכל היותר אחד מאפיקי העיסוק העומדים לפני ממתינים להתמחות הוא ביצוע תורנויות חוץ בבתי החולים. תקופה זו אינה חלק מתקופת ההכשרה של הממתין להתמחות כמתמחה, אך היא מאפשרת לו לרכוש ניסיון בעבודה במחלקה ולהכיר את מקבלי ההחלטות הרלוונטיים בבית החולים, בתקווה שבשלב כלשהו יימצא עבורו תקן להתמחות בבית החולים. הרופא הבכיר שתיאר את אחריותה הוודאות אף טען כי משהפכה ההסתכלות הארוכה ללא חוקית, הפכו גם תורניות החוץ לאפיק העסקה זמני-של המערכת לאי :המשמש להרחבת כוח האדם במחלקות“ זאת אומרת כי רוצים שתהיה תורן חוץ, ואמרו לך שאתה כאילו מועמד ואתה לא מועמד... כי שמעתי אנשים שפה שלוש שנים והם בטוחים שהם עוד שנייה יקבלו תקן, מנהלים לא ביקשו בשבילם אף פעם תקן, כי הם לא רוצים אותם להתמחות בכלל, זאת אומרת המערכת, למנהלים עמימות זה דרך מאוד טובה מבחינתם .), מנהל בכיר1 ’להתנהל, הם יוצאים בסדר, הכעס תמיד זורם למקום אחר” (מרואיין מס קבלה על בסיס היכרות אישית ושיקולים נוספים4.2.6 לדברי המנהלים בבתי החולים השיקולים לקבלה להתמחות לרוב ענייניים ומקצועיים. אך בחלק מן הראיונות טענו מתמחים וממתינים כי נתקלו במקרים שבהם הקבלה להתמחות נעשתה על פי שיקולים זרים. מן הראיונות עם המתמחים והמועמדים להתמחות עולה כי השיקולים הזרים מוכרים לכל המעורבים בתהליך. מתמחים ומועמדים להתמחות סיפרו כי נתקלו בהעדפה .של מועמדים על סמך היכרות אישית של מנהל המחלקה עם המועמד, הוריו, קרוביו הרופאים או מוריו 20 “ הייתה ועדה, הראשונה נראה לי שעשה **** מנהל מחלקה חדש... אם קודמו לא היה עושה ועדות בכלל והיה ]מקבל רק בנים של. **** [מנהל המחלקה הקודם] אגב הוא אפילו אומר את זה. הוא [מנהל המחלקה החדש איש, ואז הם עשו ועדה שהם קראו60–50 אמר: ‘אני עושה ועדה. כל מי שרוצה יגיע’ ובאו לוועדה שלו איזה לוועדה מסודרת והייתה דווקא ועדה יפה, כמה תחנות, ורופאים מראיינים אותך ואתה יודע זאת הייתה ועדה ,יפה שהם יחסית ניהלו אבל הייתה ועדה דמה חארטה כזה, כל הרופאים הבכירים שמה הכירו את הבת של .), ממתין להתמחות25 ’זאת הייתה דמות. זה קרה, התקבלה אותה בחורה...” (מרואיין מס כמה מתמחים וממתינים ערבים .בקרב מועמדים ערבים עלו בראיונות טענות משמעותיות יותר לשיקולים זרים בבחירת מתמחים תיארו תרבות של פרוטקציות ומנופי לחץ של רופאים מומחים על קופות החולים, של קופות החולים על מועמדים ועוד. כך למשל :סיפר מרואיין הממתין להתמחות“ נכנס איזשהו בן של רופא שיש לו איזה אלפיים תיקים בקופת החולים אז הם חייבים להכניס אותו, כי אם הם לא מכניסים אז הוא מחליף את השלט לקופה אחרת, זה פשוט מאוד, ומקבל על זה כסף מהקופה .), ממתין להתמחות24 ’האחרת, אז הם חייבים [לקבל את הבן של אותו רופא]” (מרואיין מס מועמדים ערבים אשר הגישו את מועמדתם להתמחות ברפואת המשפחה העידו כי כאשר פנו לאחת מקופות החולים התנתה :הקופה את קבלת התקן בדרישה להעביר אליה מבוטחים“ אני הלכתי למספר קופות לקבל תקן מהקופה, אמרו לי, לצערי אני אגיד את זה, אבל הם אמרו לי: אנחנו .), מתמחה בבית חולים בחו”ל17 אנשים לקופה אצלנו, ואז תקבלי תקן” (מרואיינת מספר100 רוצים כמעט עד כה תוארו החסמים השונים העומדים בפני המועמדים להתמחות בבואם למצוא מקום התמחות. בפרקים הבאים יופנה הזרקור .אל מאפיינים של מחלקות ובתי חולים התורמים לעיכובים וכן למאפיינים של המועמדים להתמחות התורמים לכך הקשר בין תחום ההתמחות ובין משך ההמתנה לתחילתה4.3 עיכובים בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות עשויים לנבוע גם מהעדפות אישיות של המועמדים להתמחות. אחד הגורמים מציג את התפלגות זמן ההמתנה עד6 תרשים .הנתונים לשיקול דעתו של המועמד להתמחות הוא בחירת תחום ההתמחות חודשים וזמן ההמתנה הממוצע3.6 לפי תחום ההתמחות בכמה תחומים נבחרים. זמן ההמתנה החציוני הוא7לתחילת ההתמחות חודשים. זמן ההמתנה החציוני עד להתחלת התמחות לרפואה פנימית, התחום הנפוץ ביותר להתמחות, הוא הנמוך ביותר7 הוא חודשים. ההתמחויות היחידות שלהן זמן המתנה קצר מעט7 חודשים, וממוצע ההמתנה אליו הוא3 – מבין כלל ההתמחויות .)יותר מפנימית הן אונוקולוגיה ונוירולוגיה (תוצאות עבור כלל ההתמחויות ראו בנספח ב עבור מתמחים בוגרי אוניברסיטאות בארץ או מוסדות מאושרים בחו”ל. כפי שיתואר בהמשך, זמני ההמתנה של בוגרי מוסדות שאינם מאושרים 7 .4.4.1 בחו”ל ארוכים באופן ניכר מזה של מקביליהם ונכון יותר שלא להכלילם בניתוח זה. ראו פרק 21 , (ללא בוגרי חו”ל לא מאושר2022–2010 ,: זמן ההמתנה הממוצע והחציוני לתחילת התמחות, לפי תחום התמחות6 תרשים )בחודשים 14.1 11.2 8.3 8.6 7.1 6.8 6.3 6.6 5.1 8.1 6.0 7.1 7.3 8.3 10.3 13.3 0.0 5.0 10.0 15.0 גריאטרייה רפואה פיסיקלית ושיקום מקצועות מעבדה קליניים רפואה דחופה כירורגיה כללית פסיכיאטרייה ילדים ומתבגרים הרדמה כירורגיית כלי דם רפואה פנימית רפואת המשפחה רפואת ילדים יילוד וגינקולוגיה מחלות עיניים אף אוזן גרון מחלות עור ומין כירורגיה פלסטית ואסתטית חודשים חציון ממוצע חציון כולל ממוצע כולל מספר מתמחים82 51 44 145 373 126 332 28 1,631 1,068 1,311 866 358 214 148 134 שיבוץ מנגנון בהיעדר .ההתמחות לתחום הביקוש מרמת מושפעים ההתמחות לתחילת ההמתנה זמני כי שיערו רבים מרואיינים ניתוח .המחקר צוות בידי זה מחקר לצורך והוגדרה בלבד השערה בגדר היא אחר או כזה למקצוע הביקוש רמת תפיסת ,מרכזי עד ההמתנה זמני אומנם .משמעי-חד אינו אליה ההמתנה זמן ובין ההתמחות לתחום הביקוש רמת בין הקשר כי הראה מספרי ולממוצע לחציון יחסית ארוכים ,מאוד מבוקשות הנחשבות ,ואסתטית פלסטית ובכירורגייה ומין עור במחלות התמחויות להתחלת בראיונות .ושיקום גריאטרייה כגון 8אדם כוח ממצוקת כסובלים המוגדרים מקצועות לכמה גם ארוך המתנה זמן ניכר אך ,הכולל ואף ,גרון-אוזן-האף ובתחום עיניים במחלות ,וגניקולוגיה ביילוד להתמחות מעוניינים להתמחות רבים מועמדים כי אחת לא נטען התמחות מקומות לפתיחת ממתינים שהם משום הרישיון קבלת לאחר לשנה מעל מתעכבים רבים להתמחות מועמדים כי הוצע הממתינים מן מחצית וכי ,הארצי לממוצע מאוד דומים אלו לתחומים ההמתנה זמני כי נראה הנתונים מניתוח ,אולם .אלו בתחומים העידו ממתינים להתמחות כי העדיפו בראיונות .רישיונם קבלת ממועד חודשים כארבעה בתוך התמחות מתחילים אלו לתחומים .להמתין להתמחות בתחום מסוים זמן רב, אף שידעו שיש מקומות פנויים בתחומים אחרים של התמחות .2011 מקצועות במצוקה – מקצועות שעבורם הוענקו מענקים למתמחים בהתאם להסכם הקיבוצי מאוגוסט 8 22 “ אני שומעת מחברים שניסו להתקבל למקצועות, נקרא לזה, קצת יותר מבוקשים ממה שאני ניסיתי, שהם מחכים, מחכים זמן רב. ולפעמים הם נאלצים לנתק את עצמם מהמשפחה ולנסוע לצורך העניין לצד השני של הארץ כי רק שם יש תקן... יש אנשים גם שמוותרים. יצא לי גם להכיר כאלה שמוותרים כי פשוט אי .), מתמחה11 ’אפשר, אתה גם לא יכול להישאר בלי עבודה במשך שלוש שנים, זה לא ריאלי” (מרואיינת מס והחציוני )חודשים 17( הממוצע ההמתנה זמן כי לראות ניתן .מבוקשות פחות שנחשבות להתמחויות ארוך המתנה זמן נמצא ,מנגד הגורם כי ייתכן .להתמחות המועדפים התחומים רשימת בראש נמצא שלא תחום ,לגריאטרייה הוא ביותר הארוך )חודשים 14( בגריאטרייה להתמחות ופונים המועמדים מתפשרים אחרות להתמחויות המתנה של שנים או חודשים כמה שלאחר הוא לכך .להתקבל יותר קל שאליה“ ?[מראיין:] והיום אתה מוכן להתמחות בכל דבר? [מרואיין:] כן. [מראיין:] כן? גם אם יגידו לך גריאטרייה .[מרואיין:] כן. לא אכפת לי, בסוף אני רוצה תקן, אני רוצה להיות רופא מומחה. לא אכפת לי. לא מעניין אותי .), ממתין להתמחות23 ’. אז יש לי ניסיון” (מרואיין מס100 עד0 אני מקבל עכשיו מגיל הקשר בין משך ההמתנה להתמחות ובין מאפייני הרקע של המתמחים4.4 מוסד הלימודים4.4.1 מציג את מספר מקבלי הרישיון הישראלי לפי שנה ולפי סוג מוסד לימודים. מספר בוגרי האוניברסיטאות בארץ עלה 7 תרשים ), ואילו מספר בוגרי המוסדות הלא מאושרים בחו”ל2022 בשנת620- ל2000 בשנת246- בשני העשורים האחרונים (מ2.5 פי . למספר מקבלי הרישיון בוגרי הארץ2022 בשנים אלו), והם כמעט משתווים במספרם בשנת567- ל48- (מ12 עלה כמעט פי ) (במספרים2022–2000 ,: מקבלי הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה, לפי שנים וסוג מוסד הלימודים7 תרשים 246 620 75 435 48 567 0 200 400 600 800 מספר מקבלי רישיון אוניברסיטאות בארץ " חו ל מאושר " חו ל לא מאושר 23 בראיונות עלו בהזדמנויות אחדות תפיסות שליליות בנוגע לאיכותם המקצועית של המוסדות שאינם מאושרים במסגרת רפורמת יציב ושל בוגריהם, הן מפי הרופאים הבכירים והן מפי המתמחים והמועמדים להתמחות. התפיסה הרווחת היא כי מקומות הלימוד מאושרים אינם עומדים בסטנדרטים המקצועיים הנדרשים, ועל בוגריהם נאמר כי חתך נתוני הקבלה שלהם נמוך יותר-הלא :וחלקם רופאים טובים פחות. כך תיארה מנהלת מחלקה, אשר במחלקתה מעוניינים להתמחות בוגרי כל סוגי בתי הספר לרפואה“ אבל יש אנשים שמגיעים למקצוע או לומדים בחו”ל, הם לא היו צריכים להיות רופאים מלכתחילה...” (מרואיינת .), מנהלת מחלקה5 ’מס וכך, עיכובים רבים בין קבלת רישיון לתחילת ההתמחות נובעים למעשה מעמדה עקרונית של מנהלי מחלקות העוסקים בקליטת מתמחים ופוסלים מראש בוגרי מוסדות מסוימים כמתמחים במחלקתם. סמנכ”ל בית חולים מתאר כי כאשר מגיע לבית החולים מועמד להתמחות בוגר מוסד לימודים שאינו מאושר בחו”ל הוא מותיר למנהל המחלקה את שיקול הדעת אם בכלל לתת לו :הזדמנות להגיש מועמדות. רופאה בכירה תיארה בפשטות את הלך הרוח של רופאים רבים בתחום“ אז זה לא שאין אנשים שרוצים, אבל זה לא האנשים שרוצים אותם... זה בעיקר אנשים שלא בטוח אם הם .), סמנכ”לית בבית חולים4 ’בכלל באמת למדו רפואה, וגם אם כן זה לא עושה רושם כזה” (מרואיינת מס מנהלי מחלקות האמונים על קבלת המתמחים סיפרו שלעיתים קרובות הם לא משיבים לפניות מועמדים שלמדו במוסדות חו”ל :לא מאושר, כיוון שההכשרה שלהם אינה מקצועית דיה“ ,יש לנו הרבה הרבה פניות, כמעט לכל תקן יש לנו מאה פניות. אבל רובם לא רלוונטיים, איזשהו תשעים תשעים וחמש מהפניות לתקן אחד הם אנשים מחו”ל שאני לא אפילו שוקלת, שבאים אלינו רק בגלל שהם -ניסו להגיע למקומות אחרים ולא הצליחו, לא בגלל שהם באמת באמת מעוניינים בהתמחות הזו, או שבתת רמה, חלק גדול מהם בחו”ל... קודם כל אני אותם מסננת לפי המקומות, לא הייתי עושה את זה תמיד. אבל כבר2026-יש מקומות מסוימים שאני לא אקבל אותם, אני בטוח לא אקבל מישהו שבא מבית חולים שב .), מנהלת מחלקה5 ’מבטלים, אני חושבת..”. (מרואיינת מס בוגרי מוסדות שאינם מאושרים טוענים כנגד מנהלי מחלקות והממונים על קבלת מתמחים כי חלק מן העיכוב בשיעור תחילת ההתמחות בקרב קבוצה זו נובע מתווית שהוצמדה להם. התווית, מוצדקת או לא, מונעת מהם הזדמנות שווה לזו של בוגרי .אוניברסיטאות בארץ נוסף על כך חלק מן הרופאים בוגרי חו”ל טוענים שהפערים המקצועיים בינם ובין בוגרי הארץ אינם גדולים, וכי ההבדל טמון במידה רבה בהיכרות עם המערכת. חלקם הציעו לערוך מבחן רישוי אחיד לבוגרי חו”ל ולבוגרי הארץ, שייתן תמונת מצב מדויקת ופרטנית של רמת הידע של המועמד ללא קשר למוסד הלימודים. הם סבורים שהרמה המקצועית שלהם עשויה להיות דומה לזו .של בוגרי הארץ וכי אם תינתן להם הזדמנות לאחר שלמדו להכיר את המערכת, הם יוכלו להשתלב במחלקות בדומה לבוגרי הארץ 24 “ תשמע, כן, יש יחס שונה בין בוגרי ארץ לבוגרי חו”ל... הם חשופים למערכת יותר, הם משתפשפים יותר, הם יודעים את המערכת איך זה מתנהל בבתי חולים. הם במסגרת בית חולים משנה רביעית, הם משתמשים .), ממתין להתמחות22 ’במערכות בבתי חולים... אבל מבחינת ידע, לא” (מרואיין מס מציג את שיעור התחלת ההתמחות8 תרשים.גם מבחינה מספרית נראה הבדל בשיעור תחילת התמחות לפי סוג מוסד הלימודים ולפי סוג מוסד לימודים. בקרב בוגרי אוניברסיטאות בארץ שיעור מתחילי ההתמחות יציב9בשלב כלשהו לפי שנת קבלת רישיון במשך השנים. בקרב בוגרי מוסדות לימוד מאושרים בחו”ל שיעור מתחילי התמחות יציב גם הוא, ודומה ברוב השנים לשיעור .מתחילי ההתמחות מקרב בוגרי האוניברסיטאות בארץ אפשר לראות הבדל בשיעור התחלת ההתמחות בין בוגרי האוניברסיטאות בישראל2022–2020 אולם בהתבוננות על השנים לבוגרי חו”ל מאושר, דבר המעיד על זמן המתנה ממושך יותר עד התחלת התמחות של האחרונים. יש לציין כי בקרב מקבלי הרישיון – נראה כי ההבדל בין בוגרי אוניברסיטאות2016–2010 – בשנים שיש עבורן זמן מעקב ארוך מספיק ממועד קבלת הרישיון בישראל לבוגרי מוסדות מאושרים בחו”ל מצטמצם. אולם, נראה כי כמעט בכל השנים שנבחנו היה שיעור מתחילי ההתמחות מקרב היה מספר2022 בוגרי חו”ל לא מאושר נמוך באופן ניכר משיעור מתחילי ההתמחות בקרב שאר מקבלי הרישיון. למשל, בשנת בוגרי מוסדות הלימוד בארץ שהתחילו בהתמחות גבוה פי שלושה מזה של בוגרי חו”ל לא מאושר (נתונים נוספים על אודות זמן .)המתנה עד לתחילת התמחות עבור מתחילי התמחות, בפילוח לפי סוג מוסד לימודים, ראו בנספחים ג–ד לא מוצגים הנתונים משום שמספר מקבלי הרישיון בוגרי חו”ל לא מאושר היה נמוך2010 . קודם לשנת2022–2010 הנתונים מוצגים עבור השנים 9 .ועשוי לגרום לתנודות מלאכותיות בנתונים 25 ): התחלת ההתמחות בשלב כלשהו, לפי שנת קבלת הרישיון ולפי סוג מוסד הלימודים (באחוזים8 תרשים 0 20 40 60 80 100 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 שיעור מתחילי ההתמחות אוניברסיטאות בארץ חו"ל מאושר חו"ל לא מאושר מספר בוגרי הארץ320 326 349 375 503 463 538 572 618 639 632 747 620 מספר בוגרי חו”ל מאושר142 240 254 289 280 323 270 271 364 311 397 423 435 מספר בוגרי חו”ל לא מאושר48 113 80 122 157 213 196 328 390 474 543 559 567 מוסד הלימודים וקבוצת האוכלוסייה4.4.2 במוסדות לימוד4.7% במוסדות מאושרים בחו”ל ורק19.8% , מן הסטודנטים היהודים לרפואה למדו באוניברסיטאות בארץ75.6% , ממקבלי הרישיון הערבים למדו במוסדות שאינם מאושרים בחו”ל49.4% ,בחו”ל שאינם מאושרים מטעם ועדת יציב. לעומת זאת .)9 תרשים( התקבלו ללימודים בארץ15.9% ורק 26 ): סוג מוסד הלימודים, לפי קבוצת אוכלוסייה (באחוזים9 תרשים 75.6 15.9 19.8 34.7 4.7 49.4 0 20 40 60 80 100 יהודי ערבי שיעור בוגרי מוסדות הלימוד השונים " חו ל לא מאושר " חו ל מאושר אוניברסיטאות בארץ מספר מקבלי הרישיון10,881 7,599 נראה כי בקרב מקבלי הרישיון היהודים זמן ההמתנה הממוצע להתחלת ההתמחות של בוגרי חו”ל קצר יותר מזה של בוגרי ). בקרב יהודים בוגרי חו”ל שיעור התחלת התמחות גבוה יותר משיעור זה בקרב יהודים בוגרי10 תרשים( 10אוניברסיטאות בארץ .הארץ מקרב הלומדים באוניברסיטאות בישראל, ערבים ממתינים לתחילת התמחות זמן רב יותר ממקביליהם היהודים, אך עם הזמן הם .מדביקים את הפער ואין הבדל בשיעור מתחילי ההתמחות הכולל בין יהודים לערבים משיעורם של היהודים3.4 ) גבוה פי11.9%( בקרב בוגרי מוסדות מאושרים בחו”ל, שיעור הערבים שלא התחילו התמחות כלל מן הערבים המתינו58.9%( ), ואלו שכן שהתחילו התמחות מקרב הערבים המתינו לתחילתה זמן ארוך מעמיתיהם היהודים3.5%( .) המתינו שנה עד שנתיים9.0%- מן היהודים המתינו פחות משנה ו82.9% מהם המתינו שנה עד שנתיים, ואילו16.7%-פחות משנה ו ,)3.9%( משיעור היהודים7.4 ) גבוה פי28.4%( בקרב בוגרי מוסדות לא מאושרים בחו”ל, שיעור הערבים שלא התחילו התמחות נוספים המתינו9.8%- מן היהודים המתינו פחות משנה ו82.1%( וגם זמן ההמתנה להתמחות של היהודים קצר מזה של הערבים .) שהמתינו בין שנה לשנתיים15.1%- מן הערבים שהמתינו פחות משנה ו40.3% בין שנה לשנתיים, לעומת סיימו מעט מאוד סטודנטים במוסדות לימוד בחו”ל ולכן מהלך ההשתבצות2009 – עד שנת2019–2010 הנתונים מוצגים עבור מקבלי רישיון בשנים 10 . אינה מספיקה2020 בשנים הללו היה שונה. תקופת המעקב עבור מקבלי רישיון החל משנת 27 ) (באחוזים2019–2010 ,: משך ההמתנה לתחילת ההתמחות, לפי קבוצת האוכלוסייה ומוסד הלימודים10 תרשים מספר מקבלי רישיון 3,929 732 1,168 1,537 285 1,831 78.7 71.6 82.9 58.9 82.1 40.3 7.5 14.2 9.0 16.7 9.8 15.1 2.2 3.7 2.4 7.6 2.5 8.5 6.2 5.2 2.2 4.9 1.8 7.7 5.5 5.3 3.5 11.9 3.9 28.4 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 יהודים ערבים Column2 יהודים ערבים Column3 יהודים ערבים שיעור מתחילי התמחות פחות משנה שנה עד שנתיים שנתיים עד שלוש שלוש שנים ויותר לא התחילו התמחות מעולם בוגרי חו " ל לא מאושר בוגרי חו " ל מאושר בוגרי הארץ ) קבוצת אוכלוסייה (ללא בוגרי חו”ל לא מאושר4.4.3 מתאר את שיעור מתחילי ההתמחות בשלב כלשהו, לפי שנה, קבוצת אוכלוסייה ומיקום בית הספר לרפואה (בארץ 11 תרשים .או מחוץ לה), בקרב בוגרי אוניברסיטאות בארץ ומוסדות מאושרים בחו”ל .בקרב הרופאים שחלפו יותר משלוש שנים ממועד קבלת רישיונם, שיעור היהודים שהחלו בהתמחות דומה לשיעור הערבים , כלומר לפני פחות מארבע שנים – דבר המעיד על2021 אולם, ניכר פער בין היהודים והערבים שקיבלו את רישיונם החל משנת בין שיעור היהודים20% נרשם פער של2022 זמן המתנה להתמחות קצר יותר אצל היהודים. למשל, בקרב מקבלי הרישיון בשנת .)46% לעומת64%( והערבים בוגרי הארץ שהחלו בהתמחות 28 ), קבוצת אוכלוסייה ומיקום בית ספר2022–2000( : מתחילי התמחות בשלב כלשהו, לפי שנת קבלת הרישיון11 תרשים לרפואה (באחוזים), ללא בוגרי חו”ל לא מאושר 0 20 40 60 80 100 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 שיעור מתחילי ההתמחות יהודי בוגר הארץ ערבי בוגר הארץ יהודי בוגר חו " ל מאושר ערבי בוגר חו " ל מאושר מספר מקבלי רישיון יהודים בוגרי הארץ277 268 277 303 416 400 461 496 528 544 539 652 552 מספר מקבלי רישיון ערבים בוגרי הארץ43 58 72 72 87 63 77 76 90 95 93 95 68 מספר מקבלי רישיון יהודים בוגרי חו”ל מאושר98 129 137 159 131 133 102 72 130 107 147 159 155 מספר מקבלי רישיון ערבים בוגרי חול מאושר44 111 117 130 149 190 168 199 234 204 250 264 280 .כמה מועמדים ערבים סיפרו בראיונות כי לתחושתם לקבוצת האוכלוסייה השפעה על סיכויי הקבלה של המועמד להתמחות .לטענתם, לעיתים מועמדים ערבים אינם מתקבלים להתמחות עקב השתייכותם לקבוצת אוכלוסייה ולא בשל רמתם המקצועית :רופאה ערבייה תיארה כי בעת שחיפשה התמחות נאמר לה שהשיקולים לאי קבלתה אינם מקצועיים גרידא“ אמרה לי: ‘תקשיבי, [שם הרופאה], במחלקה יש ממש הרבה רופאים שהם ערבים, אני מחפשת מישהו גם יהודי’, לא יודעת, והיא ניסתה לעזור לי במחלקה אחרת, בפנימית, אבל גם בסוף הם אמרו שיש עוד מישהו .), מתמחה17 ’שהוא מועמד ועשה אצלם סטאז’ ואז הם הולכים על זה...” (מרואיינת מס 29 ההבדלים בין מתמחות ומתמחים4.4.4 פעמים רבות שיערו מרואיינים כי חופשת לידה עשויה להיות גורם המעכב את תחילת ההתמחות, וכי באופן כללי נשים נוטות :להתעכב יותר מגברים עד לתחילת התמחות. כך למשל העידה מתמחה ברפואת ילדים“ מישהי שהייתה בחופשת לידה, זה דבר מכריע בקבלה להתמחות כי לפעמים זה יוצר איזשהו פער ואז בנות מסתבכות עם זה ואז כן יכולים להיות גורמים לזה שיתעכבו או שיהיה יותר מסובך להתקבל” (מרואיינת .), מתמחה9 ’מס שיעור התחלת ההתמחות של הנשים דומה2017 , מקרב מי שקיבלו רישיון עד שנת12 אך למעשה, כפי שאפשר לראות בתרשים ואילך שיעור התחלת ההתמחות של הנשים גבוה מזה של הגברים, דבר המעיד על זמן2018 מאוד לזה של הגברים. החל משנת – בכל השנים נשים המתינו זמן קצר יותר בין13 המתנה קצר יותר עד להתחלת ההתמחות. חיזוק לממצא זה עולה בתרשים .קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות , לפי מין (באחוזים) ללא בוגרי חו”ל לא מאושר2022–2000 : התחלת ההתמחות מקרב מקבלי הרישיון בשנים12 תרשים מספר גברים200 149 165 174 192 204 197 189 221 261 255 319 351 396 450 406 446 473 543 502 536 591 512 מספר נשים121 129 126 158 137 137 188 164 175 229 207 247 252 268 333 380 362 370 439 448 493 579 543 0 20 40 60 80 100 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 שיעור מתחילי ההתמחות גברים נשים 30 ,) (בחודשים2019–2000 ,: זמן ההמתנה הממוצע בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות, לפי שנת קבלת הרישיון13 תרשים ללא בוגרי חו”ל לא מאושר 0 2 4 6 8 10 12 14 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 חודשים גברים נשים מספר גברים145 110 123 132 161 166 166 160 188 231 222 275 317 364 405 354 399 425 482 422 מספר נשים101 108 105 139 118 123 162 142 153 209 184 208 226 253 296 349 336 338 413 414 . ההשפעה המשולבת של מאפייני רקע על ההמתנה להתחלת ההתמחות – מודל4.5 משתני-רב בפרקים הקודמים בחנו את השפעתם של כמה משתנים בדידים (תחום התמחות, סוג מוסד לימודים, קבוצת אוכלוסייה ומגדר) או שילוב של שניים מהם יחד על מהלך תחילת ההתמחות. אולם השילוב הייחודי בין הנתונים הדמוגרפיים של כל מתמחה והעדפותיו האישיות משפיע מהותית על מהלך תחילת ההתמחות עבורו. משום כך, יש לבחון את השפעתם המשולבת של הגורמים הידועים .לנו על שיעור תחילת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה משתני תלוי זמן המאפשר לבחון את קצב התרחשותו של מאורע מסוים במשך תקופה. מודל זה- הוא מודל רבcox מודל רגרסיית לתקנן את התוצאות למשתנים בלתי תלויים נוספים ולרבד את העקומה כדי להשוות את קצב התרחשות המאורע בין מאפשר מייצג את ציר הזמן החל מנקודת זמן מוגדרת כלשהי ואורכוX-קבוצות ולהציג גרפית את הממצאים בעקומות הישרדות: ציר ה ומייצג בכל נקודת זמן את שיעור התרחשותו1- ל0 נע ביןY-הוא משך תקופת המדידה. המאורע התלוי הוא דיכוטומי – ציר ה של אירוע בקרב האוכלוסייה הנמדדת. ככל ששיפוע העקומה תלול יותר כך שכיחות האירוע עולה בקצב מהיר יותר בקרב .האוכלוסייה הנמדדת 31 . ה”אירוע” הוא התחלת ההתמחות, האוכלוסייה הנמדדת היא מקבלי הרישיון והיאcox במחקר זה נעשה שימוש ברגרסיית מציגים ארבעה ניתוחי הישרדות מסוג זה. בכולם האירוע 17–14 תרשימים 11.)נבדקת במשך חמש שנות מעקב (תקופת המדידה היא מועד קבלת הרישיון והציר מתאר את הזמן אשר חלף ממועד זהX-הדיכוטומי הנמדד הוא התחלת התמחות. ראשית ציר ה בחודשים. כל אחד מן התרשימים מציג ריבוד של אוכלוסיית מקבלי הרישיון לפי מאפיין אחר. כל המודלים מתוקננים למין, גיל בעת .) קבוצת אוכלוסייה (אך כל תרשים אינו מתוקנן לגורם שאליו הוא מרובדX קבלת רישיון, שנת קבלת הרישיון וסוג מוסד הלימודים מרובד למין4.5.1 בראיונות עלתה הסברה כי נשים מתעכבות יותר מגברים עד לתחילת ההתמחות, עקב חופשות לידה למשל. לפיכך נבחן מהלך מציג את שיעור התחלת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה המתוקננים14 תרשים.התחלת ההתמחות בהשוואה בין גברים לנשים ) נראה כי נשים ממתינות לתחילת התמחות זמן קצר4.4.4 בסעיף13 משתני (תרשים-לפי מין. בהמשך למגמה שהוצגה בניתוח הדו יותר מגברים – יותר נשים התחילו התמחות בתוך שנה ממועד קבלת הרישיון. אולם לאחר שלוש שנים לערך הגברים מדביקים .את הפער, ולאחר חמש שנים מקבלת הרישיון שיעור התחלת ההתמחות זהה בקרב גברים ונשים : שיעור התחלת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה, לפי מין, מתוקנן לגיל בעת קבלת הרישיון, שנת קבלת הרישיון14 תרשים קבוצת האוכלוסייהX וסוג מוסד הלימודים שיעור מתחילי התמחות חודשים מין ., כדי לאפשר זמן מעקב מספק2018 עבור מקבלי רישיון עד תום שנת 11 32 מרובד לקבוצת גיל4.5.2 אפשר לראות את שיעור התחלת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה בהשוואה בין קבוצות גיל (ראו נתונים גולמיים 15 בתרשים בעת קבלת הרישיון הם הקבוצה המתחילה התמחות בשיעור הגבוה ביותר, אך יש26-בנספחים ה–ו). מי שהיו בני פחות מ ממתינים35–30 מקבלי רישיון במשך כל תקופת המעקב). בני131( לציין כי מספר המועמדים להתמחות בקבוצה זו קטן למדי אך לאחר שנתיים של מעקב הזמן מתארך, ובתום חמש שנות מעקב26-להתמחות זמן הדומה לזמן ההמתנה של בני פחות מ ממתינים להתמחות זמן ממושך יותר30–26 . בני26-שיעור התחלת התמחות בקרבם מתייצב על שיעור נמוך יותר משל בני ה ,35–26 , אך הם מדביקים את הפער בתוך שנים מספר, וכך שיעור התחלת ההתמחות בתוך חמש שנים בקרב בני35–30-מבני ה אך לאחר30–26- ממתינים להתמחות זמן הדומה לזמן ההמתנה של בני ה40–35 . בני89% שהם רוב המתמחים, עומד על ויותר ממתינים להתמחות40 כשנתיים נפתח פער בין שתי הקבוצות ושיעור נמוך יותר מתוכם יתחיל התמחות בסופו של דבר. בני .זמן ממושך בהרבה מזה של צעירים מהם, ושיעור המתמחים מקרבם בסופו של דבר נמוך מאוד יחסית לשאר מקבלי הרישיון : שיעור התחלת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה, לפי קבוצת גיל בעת קבלת הרישיון, מתוקנן למין, שנת קבלת15 תרשים קבוצת אוכלוסייהX הרישיון וסוג מוסד הלימודים שיעור מתחילי התמחות חודשים גיל בעת קבלת רישיון 33 מרובד לקבוצת שנת קבלת הרישיון4.5.3 מתאר את זמן ההמתנה להתמחות לפי שנות קבלת הרישיון. ככל ששנת קבלת הרישיון מאוחרת יותר כך זמן ההמתנה 16 תרשים להתחלת ההתמחות קצר יותר ושיעור המתמחים מקרב מקבלי הרישיון גבוה יותר. כך, אף שמספר המועמדים הכולל להתמחות , לאחר תקנון למשתנים מתערבים נראה כי1 , כפי שהוצג בתרשים2009–2000 ביחס לשנים2018–2010 גדול יותר בשנים מהלך תחילת ההתמחות מהיר יותר דווקא בקרב מקבלי הרישיון בשנות המחקר המאוחרות. מכאן אפשר ללמוד כי קצב פתיחת .התקנים הנדרשים כדי לקלוט את המועמדים להתמחות אינו גורם המגביל את תחילת ההתמחות : שיעור התחלת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה, לפי שנת קבלת הרישיון, מתוקנן למין, גיל בעת קבלת הרישיון16 תרשים קבוצת אוכלוסייהX וסוג מוסד הלימודים שיעור מתחילי התמחות חודשים שנת קבלת רישיון מרובד לקבוצת אוכלוסייה וסוג מוסד לימודים4.5.4 מציג את זמן ההמתנה להתחלת ההתמחות בחלוקה לקבוצת אוכלוסייה ולסוג מוסד לימודים. זמן ההמתנה של רופאים 17 תרשים יהודים בוגרי מוסדות לימוד בחו”ל (מאושר ולא מאושר) להתמחות הוא הקצר ביותר, ושיעור התחלת ההתמחות בקרב בוגרים אלו הוא השיעור הגבוה ביותר מבין כלל מקבלי הרישיון. זמן ההמתנה להתחלת ההתמחות של רופאים יהודים בוגרי הארץ דומה לזמן ,ההמתנה של הרופאים היהודים בוגרי חו”ל לסוגיו בחודשים הראשונים שלאחר קבלת הרישיון, אך במשך הזמן הוא הולך ומתארך .ובסופה של תקופת המעקב שיעורם של המתחילים התמחות מקרב היהודים בוגרי הארץ נמוך יותר מזה של יהודים בוגרי חו”ל 34 ,זמן ההמתנה להתמחות של רופאים ערבים בוגרי אוניברסיטאות בארץ אומנם ארוך משל עמיתיהם היהודים בוגרי אותן אוניברסיטאות אך לאחר שנים אחדות הם מדביקים את הפער ושיעורם של המתמחים מקרבם דומה מאוד לשיעור המתמחים מקרב היהודים בסוף תקופת המעקב. זמן ההמתנה להתמחות של רופאים ערבים בוגרי מוסדות לימוד בחו”ל ארוך באופן ניכר מזה של ארבע הקבוצות אשר תוארו לעיל, ובסופו של דבר שיעורם של המתחילים התמחות כלשהי לאחר חמש שנים נמוך באופן ניכר: בעוד , שיעור המתמחים מקרב הערבים בוגרי המוסדות המאושרים בחו”ל95%-שיעור המתמחים בקרב יהודים שלמדו בחו”ל הוא כ בלבד. כעבור חמש שנים נוספות שיעורי71% ושיעור המתמחים מקרב הערבים בוגרי המוסדות שאינם מאושרים הוא84% הוא .)התחלת ההתמחות עולים בכשתי נקודות האחוז נוספות בכל קבוצה (ראו תרשים מורחב בנספח ז מקום לימודים, מתוקנן למין, גיל בעתX : שיעור התחלת ההתמחות וזמן ההמתנה אליה, לפי קבוצת אוכלוסייה17 תרשים קבלת הרישיון ושנת קבלת הרישיון 95% 84% 71% שיעור מתחילי התמחות חודשים קבוצת אוכלוסייה X סוג מוסד לימודים . הקשר בין תחום ההתמחות של המתמחים למאפייני הרקע שלהם4.6 מנהלי מחלקות מבוקשות יכולים לבחור מתמחים מתוך מלאי גדול יותר של מועמדים, ובדרך כלל הם יעדיפו לקבל אליהן את בוגרי הארץ ובוגרי המוסדות המאושרים בחו”ל. כך נוצר מצב שבו בוגרי הארץ מתרכזים בדרך כלל בהתמחויות המבוקשות ואילו בוגרי מתאר 18 תרשים .חו”ל לא מאושר מתפשרים על התמחויות מבוקשות פחות, ולו רק כדי שיוכלו להתחיל בתהליך ההתמחות את החלוקה לתחומי התמחות של כל הרופאים שהחלו התמחות כלשהי לפי סוג מוסד הלימודים. שטח התרשים כולו מייצג את סך כל המתמחים, וכל צבע מייצג את חלקן היחסי של ההתמחויות. ניכר שוני בחלוקה הפנימית. למשל, הנתח המייצג את חלקם 35 .היחסי של מתמחים ברפואה פנימית בקרב בוגרי חו”ל לא מאושר גדול בהרבה מהנתח המקביל של בוגרי אוניברסיטאות בארץ גריאטרייה היא ההתמחות החמישית בשכיחותה בקרב בוגרי חו”ל לא מאושר ואילו מקרב בוגרי הארץ כמעט לא ניכר הריבוע המייצג התמחות זו. לעומת זאת, יילוד וגניקולוגיה הוא התחום הרביעי בשכיחותו בקרב בוגרי הארץ, אך חלקו קטן יותר בקרב בוגרי חו”ל מאושר וקטן בהרבה בקרב בוגרי חו”ל לא מאושר (לנתונים נוספים על פילוח סוג מוסד הלימודים בכל התמחות ולזמני .)ההמתנה לכל התמחות לפי סוג מוסד הלימודים ראו בנספחים ח–ט ): התפלגות תחומי ההתמחות לפי סוג מוסד לימודים (א – אוניברסיטאות בארץ, ב – חו”ל מאושר, ג – חו”ל לא מאושר18 תרשים א ב ג נוירולוגיה אונקולוגיה 36 קבלתו-ההסללה הזו השתקפה גם בראיונות. ממתין להתמחות בוגר חו”ל לא מאושר סיפר כי מוסד הלימודים שלו השפיע על אי :לתחום לימודים מבוקש“ ...גרון אבל לא הלך לי-אוזן-גרון אני רציתי אף-אוזן-אני עשיתי אלקטיבים גם בבית חולים... במחלקת אף ”עדיפות ראשונה לבוגרי הארץ כמובן, בהחלט. אז אני כבוגר [חו”ל לא מאושר] אז פחות מעניין אותם .), ממתין להתמחות23 ’(מרואיין מס :מנהלים בתחומים הנחשבים מבוקשים פחות הצביעו על המצוקה שאליה עלול התחום להיקלע עקב איכות הרופאים המתמחים בהם“ הם מגיעים ל[סוג ההתמחות] בגלל שאין להם ברירה, בגלל שהם לא התקבלו למקום אחר ודי, אנחנו לא ”יכולים להיות במקצוע שהבחירה של האוכלוסייה שלנו היא בחירה שהיא כאילו כבר מלכתחילה בעייתית .), מנהלת מחלקה5 ’(מרואיינת מס . הקשר בין מיקום המחלקה לדינמיקת שיבוץ המתמחים ואיכותם4.7 אחד התחומים המרכזיים המשפיעים על הרופאים בבואם לבחור התמחות הוא גודלו ומיקומו של בית החולים. אין דומה בית חולים שלישוני גדול במרכז הארץ לבית חולים פריפריאלי קטן בדרומה או בצפונה. באופן כללי אפשר לומר כי בתי חולים ומחלקות המצויים באזור המרכז, ובייחוד בתל אביב, נהנים מביקוש גבוה במיוחד של מועמדים שרוצים להתמחות בהם, ואילו לבתי חולים פריפריאליים קושי ניכר באיוש כל תקני ההתמחות במוסדותיהם. אומנם בקובץ הנתונים המינהליים לא היו נתונים מספקים בעניין זה, אך בראיונות עלו מגוון התייחסויות. רופאים בכירים העידו כי בתי חולים בפריפריה חווים קושי ניכר לגייס מתמחים :שרמתם המקצועית מספקת“ יש הרבה אנשים שלא יגיעו בגלל שאנחנו פריפריה... במיוחד בצפון, זה כל כך קשה להם להשיג מתמחים .),מנהלת מחלקה5 ’טובים, זה מאוד מאוד קשה” (מרואיינת מס“ היום מה שקורה זה שהם (בפריפריה) אפילו לא מקבלים את הפחות טובים מהמרכז, הם מקבלים את כל .), סמנכ”לית בית חולים4 ’אלה שממש אין להם שום יכולת להשתלב” (מרואיינת מס מתמחה בוגרת אוניברסיטה בארץ אשר בחרה להתמחות בבית חולים בפריפריה בתחום מבוקש למדי סיפרה כי בשל הבחירה :להתמחות בפריפריה, היה תהליך מציאת התקן פשוט מאוד עבורה“ ,10 ’מפני שאם הייתי במרכז היה לי הרבה יותר קשה. פה פשוט נתנו לי על מגש של כסף” (מרואיינת מס .)מתמחה 37 – )ב2022 שיעור הרופאים בוגרי חו”ל לא מאושר המתמחים בבתי חולים בפריפריה גבוה בהרבה משיעורם במרכז (משרד הבריאות חלקם עקב רצונם להשתלב בבתי חולים בדרום או בצפון, משום ששם גדלו ושם נמצאת משפחתם המורחבת, וחלקם מחוסר ברירה עקב דחיקתם מן המחלקות המבוקשות במרכז. מנהלי המחלקות קולטים קבוצה זו עקב מצוקת כוח האדם שלהם אף על פי שהיו מעדיפים אחרת בשל הבנה כי לסוג מוסד הלימודים שממנו הגיעו המתמחים עלולה להיות השפעה על איכות הטיפול .במחלקה“ ,[מראיין:] רוב הרופאים במחלקה דוברי ערבית? [מרואיינת:] כן. בכל המחלקות, לא רק אצלי. יש פה, באמת אחוז הם מהמגזר, ורוב הרופאים שמסיימים לימודים בארץ50-זה אוכלוסייה שמשרתת את הצפון ויותר מ מעדיפים ללכת לבתי חולים גדולים במרכז. ובתי החולים במרכז מעדיפים, בצורה אני חושבת די ברורה הם .), מתמחה10 ’אומרים את זה, בוגרי הארץ” (מרואיינת מס גם הפקולטות לרפואה שנמצאות בפריפריה אינן נותנות מענה לצרכים של בתי החולים באזור, ורבים מן הסטודנטים חוזרים או עוברים לגור במרכז לאחר הלימודים או לאחר סיום הסטאז’, הן בשל הקשיים הטכניים והצורך בסיוע בני משפחה בגידול הילדים :הן בשל ההבדלים ברמת ההכשרה בין בתי החולים“ היה מצחיק, כי הקבוצה שלי, נשארנו אני ועוד שני מתמחים. וזה היה מבחינתם הישג משמעותי שדיברו ... אנשים, ולהישאר שלושה בצפון זה היה מבחינתם הישג מאוד גדול64 עליו, איך יכול להיות שממחזור של אתה מבין את הבריחה חזרה. לא הרבה נשארים. אחד, כי שוב, קשה יותר, רוב האנשים בגילאים של להביא ילדים או ילדים קטנים, צריך את העזרה. שתיים, יש את הסטיגמה הזאת, וזה איפה שהוא נכון, שהרפואה .), מתמחה10 ’פה היא הרבה פחות – ההכשרה פה הרבה פחות טובה...” (מרואיינת מס פתרונות אפשריים שהציעו המרואיינים לבעיית בתי החולים בפריפריה4.7.1 מן הראיונות עולה שמנהלי בתי החולים במרכז נהנים ממצבת מועמדים גדולה ובוחרים מתמחים על פי כל המאפיינים אשר .תוארו לעיל, ואילו המנהלים בפריפריה מצביעים זה שנים על המצוקה במציאת מתמחים ומנסים לפתור אותה בדרכים מגוונות .מנהלת מן הפריפריה הציעה כי מסלול ההתמחות הסטנדרטי יכלול חשיפה לעבודה במחלקות של יותר ממוסד רפואי אחד“ לעשות אשכול יום... התמחות במקום אחד אבל אתה לא עובד במקום אחד. אז כאילו הבתי חולים בפריפריה מקבלים אותם רופאים שהבתי חולים במרכז... נגיד אתה עושה שלושה חודשים בעוד ארבע בתי חולים ואז גם כן אתה מבחינת החשיפות זה הרבה יותר טובה כי אתה חשוף גם כן לכל מיני מחלות שונות, כי זה מאוד מאוד שונה... אז במדינה קטנה שלנו המטופלים שמקבלים והמחלות שיש להם מאוד מאוד מאוד שונים ממרכז למרכז אז זה גם טוב בשביל המתמחים להסתובב במחלקות שונות ולהיחשף, וזה מצוין .), מנהלת מחלקה5 ’בשביל הבתי חולים. ואז עפולה לא צריך להילחם על מתמחים טובים...” (מרואיינת מס 38 .והדרום המפורסמת במרשתת הצפון כוכבי תוכנית משרד הבריאות מתמרץ מתמחים לפנות לבתי חולים בפריפריה בתוכניות כגון רופאה מתמחה בפריפריה אמרה כי שלב ההתמחות הכרחי להעלאת רמת הרפואה בפריפריה, וכי מתמחים עשויים להישאר .באזור בית החולים שבו התמחו גם לאחר השלמת ההתמחות ותחילת עבודתם כרופאים בכירים“ ברגע שאתה משאיר מישהו בשנות ההתמחות והוא באמת כבר משתקע פה ובונה פה משפחה, אז יהיה .), מתמחה10 ’לו הרבה יותר קשה לחזור” (מרואיינת מס רעיון נוסף שעלה בראיונות היה לנסות להתערב בתהליך עוד בעת תהליך הקבלה לבית הספר לרפואה. אחד הרופאים הבכירים הציע שמועמדים מן הפריפריה שמתמיינים לבתי ספר לרפואה בארץ יתועדפו בקבלה לבתי ספר לרפואה באזור מגוריהם, גם .אם נתוניהם מעט טובים פחות, מתוך הסתכלות על בתי הספר לרפואה גם כמשאב אזורי ולא רק לאומי“ האינטרס זה כמה שיותר אנשים בני הדרום שילמדו בדרום, כי הסטטיסטיקה אומרת שאם בני הדרום הולכים ,ללמוד בתל אביב אז אחוז גדול יישארו כבר במרכז, זאת אומרת שאנשי הדרום ילמדו בדרום, יישארו בדרום ויבואו לעבוד בדרום... כל אוניברסיטת בן גוריון היא משאב לאומי, היא לא משאב של הדרום זה מייצר תקלה מתמשכת ביכולת לגייס כוח אדם בדרום הארץ להתמחות... אלה של הדרום, שיש להם פוטנציאל אז אולי נק’ יותר בפסיכומטרי, אבל זה חסר משמעות באמת זה חסר משמעות, אבל בגלל זה הוא5 ההוא יש לו ,לא התקבל פה לבן גוריון ואז הוא ילך לרומניה, לא ילמד כמו שצריך, יחזור לפה ואף אחד לא יעסיק אותו .)סמנכ"ל בבית חולים ,1 ’(מרואיין מס ”אז הדרום מתמלא באנשים שלמדו לימודים שלא שווים שום דבר סיבות אישיות לעיכובים בתחילת התמחות4.8 מסיימי הסטאז’ הם בדרך כלל צעירים בסוף שנות העשרים או בתחילת שנות השלושים לחייהם, לאחר שש שנות לימודים (בדרך כלל) ותקופת סטאז’ אינטנסיבית. יש להניח כי חלק ממסיימי הסטאז’ יבחרו לצאת להפסקה יזומה לפני תחילת ההתמחות, בין לצורך מנוחה וחופשה ובין לצורך הקמת משפחה. אך כפי שהודגם בפרק העוסק בקשר שבין מגדר לזמן ההמתנה עד תחילת התמחות, חופשת לידה אינה גורם מגביל עבור נשים. באופן כללי, חרף ההנחה הראשונית הזו, הן בראיונות הן בניתוח הנתונים .הכמותי נמצא כי כמעט אין מועמדים להתמחות אשר דוחים את תחילת ההתמחות מסיבות אישיות מועמדים רבים להתמחות סיפרו שהם מרגישים שהרופאים הבכירים בפרט ומערכת הבריאות בכלל מתייחסים אליהם לעיתים באופן לא ראוי ולטענתם יחס זה גורם להם לבחון בשנית את רצונם להשתלב במערכת הבריאות בישראל ולפיכך מעכב את :חיפוש ההתמחות“ [מתייחסים למועמדים] כאילו הם נערים בני שמונה עשרה שהתחילו צבא... עכשיו זה תופעה שהיא חוזרת .), מתמחה13 ’על עצמה, וזה פשוט זלזול מטורף בזמן שלנו, של רופאים שהם כבר מוסמכים” (מרואיין מס 39 . מגבלות המחקר5 ■ ייתכן ששיעור התחלת ההתמחות בפועל גבוה יותר מזה המתועד – ישנם מקבלי רישיון אשר עוסקים בתחום שאינו מצריך התמחות, בוחרים בהתמחות בחו”ל או בוחרים מרצונם לעזוב את המקצוע. מכיוון שאין מידע על אודות רופאים אלו הם .מתחילים-מוגדרים ככאלו שלא התחילו התמחות ומגדילים מלאכותית את שיעור הלא ■ רכיב חשוב בתהליך בחירת ההתמחות הוא בית החולים שבו תבוצע ההתמחות, המושפע ממגוון שיקולים כגון יוקרה וקרבה למקום המגורים. במחקר זה לא נבחן הקשר בין מוסד ההתמחות לזמן ההמתנה להתמחות משום ששיעור המידע החסר .בקובץ הנתונים גבוה ואינו מאפשר השוואה בין המוסדות ■ לא נעשה שימוש במידע על אודות כתובת המגורים של מקבלי הרישיון, משום שמידע זה נאסף בעיתוי קרוב למועד יצירת הקובץ. ייתכן כי הכתובת הרשומה היא תוצאה של מעבר למקום מגורים סמוך למקום ההתמחות ולא הגורם לבחירת ההתמחות .מלכתחילה, או שאולי כתובת מגורים זו הפכה עדכנית רק שנים רבות לאחר סיום ההתמחות ■ ייתכן שאופן ניתוח הנתונים מציג הבדלים באיכות ההוראה הקלינית כהבדלים בין קבוצות באוכלוסייה: קיבוץ מוסדות הלימוד לשתי הקטגוריות – חו”ל מאושר וחו”ל לא מאושר הוא גס למדי, אך במסגרת מחקר זה אין באפשרותנו להגדיר את רמת – הלימודים בכל מוסד ולסווגה בעדינות רבה יותר. בתוך כל אחת מן הקבוצות ייתכן מנעד רחב באיכות ההכשרה של הרופאים הלומדים במוסדות טובים יותר וטובים פחות. חלק ממנהלי המחלקות העידו בראיונות כי הם שוקלים את מועמדותם של בוגרי חו”ל לא מאושר מבתי ספר לרפואה מסוימים ופוסלים על הסף בוגרי בתי ספר אחרים, עקב היכרותם את איכות ההוראה המגוונת. לפיכך ייתכן כי בין קבוצת הבוגרים היהודים לקבוצת הבוגרים הערבים פער ברמת ההכשרה, ופער מקצועי זה הוא הגורם לחלק מן ההבדל בזמני ההמתנה להתחלת התמחות ובשיעור של התחלת ההתמחות בין יהודים וערבים בוגרי מוסדות .מאושרים בחו”ל ■ רופאים המוכשרים במסגרת העתודה האקדמית של צה”ל אינם רלוונטיים למחקר זה, משום שכחלק ממסלול הכשרתם הם מתחילים בהתמחות חמש שנים לפחות לאחר מועד קבלת רישיונם, ולכן בחרנו להוציאם מניתוח הנתונים. אך האלגוריתם שבו נעשה שימוש לזיהוי עתודאים במחקר זה לא אפשר לזהות עתודאים אשר החלו את לימודיהם בגיל מאוחר יותר, והם בעת קבלת רישיונם מוסיפה בהכרח מתעכבים לקבוצת26-נכללים בניתוח הנתונים. כך, הכללת העתודאים שגילם היה גבוה מ . ייתכן כי הכללת אוכלוסייה זו בניתוח הנתונים היא היוצרת את ההבדל הנצפה30–27 היהודים בוגרי לימודים בארץ שגילם .)17 משתני (תרשים-) הן במודל הרב10 בין יהודים בוגרי הארץ ליהודים בוגרי מוסדות לימוד בחו”ל, הן בניתוח הגולמי (תרשים 40 . דיון6 מחקר זה בחן את הגורמים האפשריים המשפיעים על משך זמן ההמתנה בין קבלת הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה לתחילת מקבלי18,480 ראיונות עומק חצי מובנים ועל קובץ נתונים מינהליים על אודות29 ההתמחות בפועל. הממצאים התבססו על . שאינם עולים או עתודאים2022–2000 רישיון לעסוק ברפואה בישראל בשנים :במחקר נבחנו ההיבטים האלה 1 . שיעור מתחילי ההתמחות ומשך הזמן החולף בין קבלת הרישיון לעסוק ברפואה לתחילת ההתמחות בפועל – לפי מאפייני הרקע של מקבלי הרישיון ולפי תחומי התמחות 2 .חסמים ושלבים המעכבים את התהליך השפעת מאפייני המתמחים על פרק הזמן שבין קבלת הרישיון הישראלי לעסוק6.1 ברפואה להתחלת התמחות לנוכח מצוקת כוח האדם הרפואי במדינת ישראל, עלתה במשרד הבריאות ההשערה כי חלק מן הבעיה נעוץ בפרק זמן הארוך .החולף בין קבלת הרישיון הישראלי לעסוק ברפואה לתחילת ההתמחות, וכי קיצור משך ההמתנה עשוי להקל על מצוקה זו אולם מן המחקר עלה כי רוב הרופאים מתחילים בהתמחות בחלוף זמן לא רב מסיום הסטאז’: השיעור הגולמי של מתחילי (עבור השנים שעבורן ישנו זמן מעקב מספק), זמן ההמתנה החציוני לתחילת90%-ההתמחות מקרב מקבלי הרישיון עומד על כ . חודשים8.2 חודשים והזמן הממוצע הוא3.9 ההתמחות הוא חשוב לזכור שאי אפשר לצפות שכל הרופאים יחלו את התמחותם ביום שלאחר סיום הסטאז’, בשל תופעה המכונה “אבטלה חיכוכית”, כלומר אבטלה שאינה נובעת מגאות או שפל בכלכלה ולא משינוי ענפי אלא מכניסה של עובדים חדשים למקצוע (או ממעבר בין עבודות שאינו רלוונטי במקרה זה). כשאנו עוסקים בהתמחות ברפואה, האבטלה החיכוכית משמעותית יותר בשל התלות שבין סיום ההתמחות של מתמחה ותיק לכניסה להתמחות של מתמחה חדש. במבנה המערכת הנוכחי, שבו אין תאריך נקוב שבו מתפנים תקנים, אנו צופים כי חלק ניכר מן המתמחים ייאלצו לחכות חודשים מספר עד התפנות התקן המבוקש. כך יש להבין בהקשר זה את הממוצע והחציון של זמני ההמתנה עד תחילת ההתמחות – כל עוד לא ישתנה מבנה המערכת נצפה .לראות זמני המתנה שאורכם כמה חודשים בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות ,על פי נתוני משרד הבריאות נראה כי רוב הרופאים הנמצאים בין קבלת הרישיון להתחלת ההתמחות מועסקים בתחומי רפואה .למשל במוקדי רפואה דחופה בקהילה כמו טרם, בבתי אבות, בתורנויות חוץ בבתי חולים ועוד 41 הקשר בין היצע התקנים להתמחות לעיכובים אפשריים6.1.1 בשני העשורים האחרונים עלה בהדרגה מספר הרופאים החדשים. השערת המחקר הראשונה הייתה כי עיכובים עד לתחילת התמחות עשויים לנבוע ממחסור בתקני התמחות פנויים עבור הרופאים החדשים הללו. אולם, אם העלייה במספר הרופאים אכן הייתה קשורה לעיכובים בתחילת ההתמחות, בחלוף השנים היינו מצפים לראות ירידה בשיעור התחלות ההתמחות או עלייה בזמן ההמתנה להן. אולם, בחינה של שיעור מתחילי ההתמחות מקרב מקבלי הרישיון וכן התבוננות על הזמן הממוצע והחציוני בין קבלת הרישיון לתחילת ההתמחות לאורך השנים הראתה כי הם נותרים יציבים למדי. גם לאחר תיקנון למשתנים מתערבים, כפי 2014–2010( משתני, נותרת מגמה זו בעינה – בקבוצות השנים שבהן היה מספר מקבלי הרישיון הגבוה ביותר-שנראה במודל הרב ,) היה גם שיעור התחלת ההתמחות המתוקנן גבוה יותר וזמן ההמתנה להתחלת ההתמחות היה קצר יותר. משכך2018–2015-ו .יש לשער כי מחסור בתקני התמחות אינו גורם מרכזי לעיכובים עד תחילת ההתמחות הקשר בין מין המועמד להתמחות לקצב והשיעור של התחלת ההתמחות6.1.2 למרות ההשערה שעלתה בחלק מן הראיונות כי נשים מתעכבות יותר עד לתחילת ההתמחות משום שהן מתזמנות את יציאתן משתני תלוי זמן הראה כי זמן ההמתנה להתחלת ההתמחות של נשים קצר-לחופשת לידה לתקופה שלאחר הסטאז’, ניתוח רב .יותר מזמן ההמתנה של הגברים שעימם קיבלו את הרישיון, וכי בסופו של התהליך שיעור התחלת ההתמחות זהה בשני המינים משכך אפשר להניח כי חופשת לידה אינה גורם מרכזי המעכב את התחלת ההתמחות. ייתכן מאוד שמשך ההתמחות של נשים ארוך יותר עקב יציאה לחופשות לידה, אבל ההשערה חורגת ממסגרת המחקר הנוכחי ונצרכת בדיקה במחקר המשך. על אף משתניים עולה כי נשים מתחילות התמחות מהר יותר מגברים וכי אין-התפיסה הרווחת בנוגע לחופשת הלידה, מן המודלים הרב הבדל בין גברים לנשים בשיעור התחלת התמחות. ייתכן כי כפי שנשים מתעכבות בשל חופשת לידה, גברים עשויים להתעכב .בשיעור דומה בשל סיבות אישיות אחרות, כמו רצון לחופשה או לזמן עם המשפחה הקשר בין גיל המועמד להתמחות לקצב והשיעור של התחלת ההתמחות6.1.3 ), שאליהן משתייכים35–30- ו30–26( משתני הראה כי שיעור התחלת ההתמחות בקרב שתי קבוצות הגיל האמצעיות-ניתוח רב עד לתחילת ההתמחות ארוך מזמן ההמתנה של הבוגרים30–26 . זמן ההמתנה של בני89%- ממשתתפי המחקר, הוא כ90%-כ מהם, אך ייתכן שהממצא נובע מאלגוריתם זיהוי העתודאים שאינו מיטבי. הסבר אחר הוא כי ייתכן שבשל גילם הצעיר רופאים .אלו מעוניינים בהפסקה ארוכה יותר בטרם תחילת ההתמחות ולא חשים תחושת דחיפות להתחילה הקשר בין תחום ההתמחות לקצב והשיעור של התחלת ההתמחות6.1.4 .השערה רווחת בין המרואיינים הייתה כי מועמדים רבים להתמחות ממתינים פרק זמן ארוך להתפנות תקנים בהתמחויות מבוקשות אולם מניתוח הנתונים עולה כי רמת ביקוש גבוהה לתחום ההתמחות לא תמיד מובילה בהכרח לזמן המתנה ארוך אליה – יש התמחויות מבוקשות שלהן זמן המתנה ארוך ואחרות שזמן ההמתנה אליהן דומה לממוצע הארצי. כדי למנוע את השפעת סוג מוסד הלימודים על משכי ההמתנה ביצענו את הניתוח ללא בוגרי מוסדות שאינם מאושרים בחו”ל, והמסקנה נותרה בעינה – אין .לתלות את ההסבר בהמתנה להתמחויות מבוקשות 42 הקשר בין מבנה תקופת הסטאז‘ לעיכובים אפשריים של תחילת התמחות6.2 שנת הסטאז’ היא צומת דרכים חשוב המשפיע על הקבלה להתמחות. שנה זו מעניקה לסטאז’רים הזדמנות להיחשף לפעילות .במחלקות, ולמנהלי המחלקות הזדמנות להעריך את איכותם של הסטאז’רים המבנה הנוכחי של מערכת הקבלה להתמחות מקשה על רופאים אשר גם לקראת תום לימודיהם בבית הספר לרפואה טרם החליטו באיזו תחום ברצונם להתמחות או מהו האזור הגאוגרפי הרצוי להם. כפי שעלה בחלק מן הראיונות עם מתמחים וממתינים להתמחות, מנהלי מחלקות מסוימים מתנים את הקבלה להתמחות במחלקתם בשהות במחלקה כסטאז’ר או בבחירה במחלקה .כאלקטיב, ובלעדיהן נפסלים מועמדים מתאימים מבחינה מקצועית מן הסטאז’רים כי הם75% ) נמצא כי בתחילת הסטאז’ הצהירו2018 ,’במחקר אשר נערך במרכז הרפואי שערי צדק (כץ ואח . חוסר59%-יודעים לאן פניהם מועדות בתום הסטאז’, אך בסיומו, לאחר היכרות עם עבודת המחלקות השונות, ירד שיעור זה ל היכולת לקבל החלטה כל כך מכרעת בחלון זמנים צר ובשלב כל כך מוקדם של הקריירה המקצועית עלולה להיות בעוכריהם של .רופאים רבים, בעיקר אם יבחרו בסופו של דבר להגיש את מועמדתם להתמחות בתחום מבוקש או בבית חולים במרכז הארץ הקשר בין היעדר מנגנון ויסות או שיבוץ מרכזי של מתמחים לאפשרויות תכנון6.3 לטווח ארוך של מצבת המומחים בישראל בראיונות עם מנהלי המחלקות והרופאים העוסקים בקבלת מתמחים למוסדותיהם תוארו שיקולים רבים הרלוונטיים לקבלה להתמחות. כולם נגעו בהתאמת הרופא המועמד להתמחות במחלקה המבוקשת ובשיקולי המחלקות ובתי החולים. אף לא אחד מן הרופאים הבכירים העיד כי הביא בחשבון שיקולים מערכתיים של מערכת הבריאות הישראלית או התייחס לתכנון עתידי של מצבת המומחים בישראל בעשורים הבאים – ובצדק מבחינתם. כך, ובהיעדר מנגנון ויסות מרכזי של תקני התמחות, בתי החולים וקופות החולים המכשירים את המתמחים קובעים בפועל את מספר התקנים ופיזורם לתחומי התמחות, ללא תיאום עם משרד הבריאות או עדכון שלו. יתרה מכך, היעדר תמונת מצב שקופה על אודות מקומות ההתמחות ומספר המועמדים לכל משרה לא מאפשרת למעשה להפעיל מדיניות חכמה של תמריצים ותוספת תקינה בהתאם לפערים בפועל. המערכת כולה פועלת לפי תחושות בטן ולא על בסיס נתונים. כך, גם במחקר זה התבססנו על ההשערה כי כירורגייה פלסטית היא מקצוע מבוקש וגריאטרייה מבוקשת הייתה ההסתדרות הרפואית הישראלית הגוף היחיד2023 פחות, אף שאין בסיס נתונים מהימן המאשש השערה זו. עד לשנת שתיעד ברציפות את קיומן של ההתמחויות מתחילתן ועד השלמתן. כמו כן לא היו למשרד הבריאות נתונים מדויקים ומתעדכנים על אודות תקני התמחות ושיעור איושם, והדבר השפיע על היכולת לתכנן את ההתמחויות בישראל מתוך ראיית עתיד מערכת : “למשרד הבריאות2018 הבריאות בכללותה. מבקר המדינה התריע על פערי הידע על אודות היצע תקני ההתמחות בדוח משנת אין מידע מרוכז על מספר מקומות ההתמחות... הוא אינו יודע כמה מהם מאוישים, כמה פנויים ומהו לוח הזמנים להתפנות של שנתית שתקבע את הצרכים העתידיים בכל תחום התמחות, וכמה מקומות הוא-המקומות התפוסים. כמו כן אין לו תכנית רב מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים. כל זה משקף ניהול לא מושכל של מערך כוח האדם הרפואי במדינה וכשל של .)469 , עמוד2018 ,המשרד בתכנון האסטרטגי שלו” (משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור 43 .)ד2022 ,צעד ראשון שנקט משרד הבריאות הוא מיפוי מספר תקני ההתמחות לפי מקצועות ולפי בתי חולים (משרד הבריאות חלה על כל מתמחה חובה לדווח על תחילת ההתמחות. למי שלא ידווחו בזמן לא תוכר כל תקופת ההתמחות1.1.2023-החל מ .שנעשתה לפני הדיווח. ההסתדרות הרפואית הישראלית פרסמה את התנגדותה למהלך זה נוסף על כך מכיוון שצורכי מערכת הבריאות בישראל אינם חופפים בהכרח את צורכי הארגונים המכשירים את המתמחים, נוצר ,חוסר התאמה בין מספר המומחים בתחומים השונים ובין צורכי המערכת. יש תחומים שבהם צפוי בשנים הקרובות עודף מומחים למשל עקב פתיחת תקני התמחות הנדרשים למנהל המחלקה למילוי מצבת התורנויות – תקנים שאינם נדרשים בהכרח למערכת .הבריאות לאחר מכן. מחסור במומחים צעירים איכותיים כבר קיים בתחומים שאינם פופולריים להתמחות הקשר בין תהליך הקבלה להתמחות במתכונתו הנוכחית לעיכובים אפשריים6.4 בתחילת התמחות מרואיינים רבים, יהודים ושאינם, ציינו כי אינם יודעים על סמך אילו מדדים התקבלו או לא התקבלו להתמחות. גם מבקר המדינה ,הבהירות שחווים הרופאים הצעירים בבואם לחפש התמחות: “לעתים הר”י מפרסמת תקנים פנויים להתמחות-הצביע על אי ואולם לרוב צריכים המתמחים לפנות בעצמם לכל המחלקות שבהן הם רוצים לבצע את ההתמחות כדי לברר אם יש מקום פנוי ודאות-להתמחות. בהיעדר תכנית סדורה למערך ההתמחות קבלת החלטה בנוגע לתחום ההתמחות נעשית ב’אפלה’, תוך אי ,רבה – בלי שיש בידי הסטז’רים מידע על הביקוש ועל מקומות פנויים להתמחות” (משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור .)519 , עמוד2018 עמימות זו עשויה לגרום בראש ובראשונה נזק למערכת כיוון שהיא מגדילה את טווח העיכובים של המועמדים. מועמדים המקבלים תשובה שלילית ממחלקה כלשהי לא יודעים אם וכיצד עליהם להשתפר לקראת הצגת מועמדותם למחלקות אחרות. חלק מן המועמדים – בעיקר מועמדים שמחלקות לא חזרו אליהם – דיווחו שחוויות חוזרות ונשנות של כישלונות או חוסר התייחסות של המחלקות הסבו להם תחושה של משבר נפשי ותסכול מתמשך מן התהליך, שמותיר אותם לעיתים חסרי אונים. כמו כן עמימות הקבלה באפליה על רקע מוצא, כפי שתיארו בראיונות מועמדים-מתן המשוב גורמים למועמדים להסביר את אי-התהליך ואי ערבים. כלומר, מכיוון שהמדדים אינם שקופים, המועמדים הערבים משווים את עצמם ליהודים הדומים להם ותולים את הקשיים .שחוו במוצאם הקשר בין לימודים במוסדות לימוד לא מאושרים בחו“ל וההשתייכות לקבוצת6.5 אוכלוסייה ובין שיעור התחלת ההתמחות ובחירת תחום ההתמחות החל מן הראיונות הראשונים שנערכו עלתה בבירור התובנה כי חלק ניכר מן הממתינים פרקי זמן ארוכים ומן הרופאים שאינם מתחילים התמחות כלל הם ערבים בוגרי מוסדות בחו”ל העתידים להיות לא מאושרים במסגרת רפורמת יציב. יש קשר הדוק בין שיוך לקבוצת האוכלוסייה ובין הבחירה ללמוד במוסדות בחו”ל שאינם מאושרים. וכך, רוב המתעכבים שהם בוגרי מוסדות 44 שאינם מאושרים בחו”ל אינם יהודים. בהמשך לאמור לעיל, מספר היהודים בוגרי המוסדות שאינם מאושרים בחו”ל נמוך יחסית השנים שנבחנו במחקר זה), והם דומים במאפייניהם ובמהלך22 רופאים כאלו נכללים בניתוח הנתונים, לאורך כל200-(פחות מ .התחלת ההתמחות שלהם ליהודים בוגרי מוסדות מאושרים בחו”ל (מקרב מקבלי הרישיון שיש עבורם זמן מעקב70% שיעור התחלת ההתמחות בקרב ערבים בוגרי חו”ל לא מאושר נמוך – רק מספק) התחילו התמחות בשלב כלשהו לאחר קבלת רישיונם, וגם אלו שהצליחו להתחיל התמחות עברו תהליך חיפוש וקבלה .ממושכים יותר ממקביליהם הערבים בוגרי האוניברסיטאות בארץ ובתי הספר לרפואה המאושרים בחו”ל סוג מוסד הלימודים הוא גורם דומיננטי אף בניתוב לתחום ההתמחות. התמחויות מסוימות מכשירות כמעט רק רופאים מתמחים .בוגרי חו”ל לא מאושר, ואילו בהתמחויות אחרות ניכר רוב מוצק לבוגרי אוניברסיטאות בישראל רופאים בוגרי מוסדות בחו”ל שאינם מאושרים לא יוכלו להשתלב עוד במערכת2026 בעקבות המלצות ועדת יציב, החל משנת הבריאות, וכך למעשה אמור הגידול במספר הממתינים מסיבה זו לדעוך. עם זאת, בהסתמך על נתוני השנים האחרונות, בשנים רופאים בבתי ספר שאינם מאושרים, ובוגריהם יצטרפו למצבת600–500 אמורים לסיים את לימודיהם מדי שנה2025–2023 .המועמדים הממתינים להתחלת ההתמחות הקשר בין השתייכות לקבוצת אוכלוסייה לשיעור והקצב של התחלת ההתמחות6.6 רופאים ערבים אינם מתחילים התמחות ממגוון סיבות, חלקן אינן קשורות ישירות לתהליך הקבלה להתמחות: לעיתים, מסיבות מרופאי44% ,כלכליות, הם יעדיפו לעבוד בפועל כרופאים בקהילה בקופות החולים גם ללא התמחות. על פי נתוני משרד הבריאות ). מה גם שבמרפאות הממוקמות ביישובים ערביים השכר הממוצע2018 ,הקהילה בישראל הם ללא התמחות (משרד הבריאות .)ג2022 ,לרופאי משפחה גבוה מן השכר הממוצע לרופאי משפחה ביישובים יהודיים (משרד הבריאות בראיונות עלתה מפי מתמחים וממתינים להתמחות טענה ליחס מועדף של מנהלי מחלקות למקבלי רישיון יהודים, בעיקר בבתי חולים במרכז ובתחומי התמחות מבוקשים. הניתוח המספרי הראה כי ערבים בוגרי אוניברסיטאות בישראל ממתינים להתמחות ,זמן רב מעמיתיהם היהודים. אומנם לאחר זמן מעקב מספק נמצא ששיעור דומה של יהודים וערבים בוגרי הארץ מתחיל התמחות אך עדיין זוהה פער שלכאורה לא היה מצופה לראות בין שתי קבוצות שסיימו אותו מסלול הכשרה בדיוק במערכת הבריאות הישראלית. ייתכן שרכיב אחד המסביר את ההבדל בין יהודים לערבים הוא נטייה של מנהלי המחלקות לבחור במודע או שלא במודע את הדומים להם כממשיכיהם. אפשר לשער כי הסבר חלקי לזמן ההמתנה הארוך יותר יכול להיות פער שפתי מסוים של המועמדים הערבים והעובדה כי הם צעירים יותר ועשויים להיות רהוטים פחות. על אף היכולת לכמת את הפער, נושא זה לא .היה מוקד המחקר ועלה בראיונות רק בעקיפין, ולכן נדרש מחקר נוסף כדי לבחון סוגיה זו יחסית ליהודים בוגרי מוסדות מסוג זה, ערבים בוגרי מוסדות בחו”ל, ובייחוד חו”ל לא מאושר, ממתינים להתמחות זמן רב יותר ושיעור גבוה יותר מהם אינם מתחילים התמחות כלל. את ההבדלים בין ערבים ויהודים בוגרי חו”ל מאושר אפשר גם להסביר בהבדלים באיכות ההשכלה הרפואית, בהיכרות עם המערכת הרפואית ובשפה. למשל, ערבים שלמדו במוסדות בחו”ל, גם אם 45 למדו במוסדות לימוד מאושרים שנחשבים טובים, עשויים לשאת פערי שפה ותרבות, אשר יש למצוא דרך לגשר עליהם כדי להקל עליהם את הכניסה למערכת הבריאות הישראלית. משרד העבודה כבר מפעיל תוכניות כאלו, כמו למשל תוכנית ריאן, שבמסגרתה .)2021 ,מרכזי הכוונה פועלים לגיוון והשמה של האוכלוסייה הערבית בשוק התעסוקה הישראלי (משרד העבודה הסבר נוסף לפער שנמצא בין יהודים לערבים בוגרי מוסדות בחו”ל (אך אינו רלוונטי להשוואה בין יהודים לערבים בוגרי אוניברסיטאות ,בארץ) נעוץ בשיטת הניתוח של הנתונים – במחקר זה חולקו המוסדות בחו”ל לשתי קטגוריות בלבד – מאושרים ולא מאושרים ללא אפשרות לדרג את איכות ההוראה בתוך קטגוריות אלו. ייתכן שההבדלים באיכות הוראה בתוך הקטגוריות הם המסבירים .)את הפער בין יהודים לערבים (ראו הסבר מפורט בפרק מגבלות המחקר הקשר בין סוג מוסד לימודים לשיעור תחילת התמחות בקרב מועמדים יהודים6.7 להתמחות הסבר אפשרי אחד לשיעור התחלת ההתמחות הנמוך יותר בקרב בוגרי הארץ הוא הבדל ברמת המוטיבציה – בוגרי חו”ל יהודים השקיעו מאמצים ומשאבים רבים בתהליך קבלתם ובמהלך לימודיהם ולכן נחושים להשלים את מסלול ההכשרה, לעומת מקביליהם שלמדו רפואה בארץ, שאולי התקבלו מסיבות אחרות ואם לא מצאו התמחות בקלות מוותרים בקלות רבה יותר על חיפוש אינטנסיבי. הסבר אפשרי לזמני ההמתנה הקצרים יותר של יהודים בוגרי חו”ל הוא כי ייתכן שיהודים בוגרי הארץ אינם ממהרים ומוכנים להמתין זמן רב יותר להתמחות מבוקשת לעומת יהודים בוגרי חו”ל אשר חשוב להם יותר להתחיל בהתמחות גם במחיר התפשרות על תחומה לאחר החיפוש הראשוני. ייתכן גם שבוגרי מוסדות בחו”ל מוותרים על התמחויות מסוימות במקומות מסוימים, בעיקר במקומות המבוקשים על ידי בוגרי האוניברסיטאות בארץ, ובוחרים מראש בתחומים פחות מבוקשים עם זמן המתנה קצר יותר. הסבר נוסף יכול להיות שוב הכללה של חלק מן העתודאים בניתוח הנתונים, שכן כולם למדו בארץ .)(ראו פירוט נוסף בפרק המגבלות הקשר בין סוג מוסד הלימודים למיקום בית החולים הנבחר להתמחות6.8 בראיונות עלתה פעמים רבות הטענה כי רוב המועמדים להתמחות מעדיפים להתמחות בבתי חולים במרכז, וכך בתי החולים במרכז הארץ יכולים לבחור ברופאים שהכשרתם איכותית יותר לטעמם, ואילו למחלקות בפריפריה נותר פעמים רבות לבחור מבין הרופאים שלא מצאו את מקומם במרכז הארץ, רובם בוגרי מוסדות לא מאושרים בחו”ל. אם מביאים בחשבון את האופן שבו רופאים בכירים תופסים את איכות הלימודים באותם בתי ספר בחו”ל, נראה כי תחומים מסוימים ומחלקות שלמות, בעיקר בפריפריה, הופכים מקצועיים פחות. כך נוסף עוד נדבך לקושי של המערכת להעניק לתושבי הפריפריה טיפול רפואי הולם ושווה .לתושבי מרכז הארץ 46 . המלצות7 ■ הארצית ברמה הפנויים ההתמחות תקני אודות על מידע פרסום יש להסדיר את האופן שבו מתפרסמים התקנים הפנויים מבחינת עיתוי הפרסום ומקום הפרסום ולאפשר נגישות למידע לכל צדדי של מתמחים ברפואה, המפורסם שבהם הוא-מועמד שמעוניין להתמודד על התקן. במדינות רבות יש מנגנונים לשיבוץ דו שבארצות הברית. פרסום שקוף של כלל מקומות ההתמחות לצד מנגנון מרכזי של הרשמה ושיבוץ ישקף למקבליNRMP-ה החלטות תמונת מצב מהימנה בזמן אמת על אודות מספר מבקשי ההתמחות, הביקוש למקומות השונים, היצע המקומות ביחס למספר בוגרי לימודי הרפואה, הרכב המועמדים ועוד. מידע זה יאפשר למקבלי ההחלטות לעצב מדיניות חכמה וממוקדת .שמטפלת באופן שונה במקומות שבהם יש פערי ביקוש ובמקומות שבהם יש פערי היצע ■ תוכנית ליווי לרופאים מתלבטים במהלך הסטאז’ ולאחריו בראיונות עלתה כמה פעמים החשיבות של הבחירה במקצוע ההתמחות עוד במהלך הסטאז’. מועמדים שמתלבטים באיזו התמחות לבחור מאבדים את ההזדמנות למצוא מחלקה מתאימה במהלך הסטאז’, ועם סיום הסטאז’ חשים בודדים. מן הראיונות עולה כי הענקת ליווי לאותם מועמדים כדי לסייע להם בהכוונה ובחשיבה על מקומות התמחות מתאימים יכולה לצמצם משמעותית את זמן ההמתנה וכתוצאה מכך גם את המצוקה הנפשית של הממתינים. ליווי כזה יכול גם לסייע למערכת .באיוש תקני התמחות במהירות ■ שקיפות קריטריוני הקבלה מומלץ להסדיר את הקבלה להתמחות בין המחלקות ובין בתי החולים: מה התהליך כולל, האם ישנה ועדה, מה הרכבה, האם נערך ריאיון וכן הלאה. כן מומלץ לגבש ולפרסם את קריטריוני הקבלה להתמחויות השונות. שקיפות רבה יותר ופומביות של הקריטריונים לקבלה להתמחות עשויה לרכך את תחושת האפליה ולהקטין את שיעור הממתינים להתמחות: משעה שבה הקריטריונים לקבלה להתמחות יהיו שקופים וברורים לכל המועמדים, יוכל כל מועמד להחליט לאן להגיש את מועמדותו וידע קבלתו בנתונים אובייקטיביים. השקיפות-אם הוא עומד בתנאי הקבלה הברורים. מועמד שלא התקבל יוכל לתלות את אי תאפשר למועמד גם להבין היכן כשל כאשר הגיש את מועמדותו להתמחות במחלקה כלשהי ולשפר את הטעון שיפור בניסיונותיו הבאים. מצידה של המערכת, שקיפות בקריטריונים תאפשר למועמדים להימנע מהשקעת זמן ומאמצים במחלקות שבהן סיכויי הקבלה שלהם נמוכים, וכך הם יוכלו להתמקד במחלקות שבהן הסיכויים שלהם גבוהים יותר ולחסוך את זמן ההמתנה .שנגזר מן הניסיונות להתקבל למחלקות שבהן הסיכויים נמוכים מראש ■הסדרת התקנים הפנויים בהיעדר מנגנון ויסות מרכזי אי אפשר לתכנן את מספר המתמחים ואת חלוקתם לפי תחומים באופן שיהלום את צורכי מערכת הבריאות הישראלית. יש לשקול רפורמה בתהליך השיבוץ להתמחות, כך שתיווצר מערכת עם מנגנון בקרה מרכזי המוודאת כי מספיק רופאים יפנו למקצועות שיש בהם צורך לאומי גבוה וכי לא נוצר עודף ניכר במומחים בתחומים שאין בהם חוסר. יש 47 זילנד). מערכת הבריאות-מדינות שבהן מערכת מסודרת לשיבוץ מתמחים (כגון ארצות הברית, אנגלייה, אונטריו שבקנדה וניו הישראלית עשויה להפיק תועלת מלמידת השיטות הנהוגות בהן וליישם את החלקים הרלוונטיים בהתייעצות עם מומחים .)2024 ,ממדינות אלו (רוזן ■ הרחבת ההזדמנויות לחשיפה למחלקות במהלך הלימודים היכרות בין המועמד להתמחות למחלקה הרצויה ולראש המחלקה חשובה מאוד לכל הצדדים המעורבים. מכיוון שכך, מומלץ לשנות מעט את תוכנית הלימודים של השנים הקליניות ללומדים בארץ וכן להרחיב את אפשרויות החשיפה למחלקות בשנת הסטאז’ מעבר לחמשת מקצועות החובה, אם בתוכנית הסטאז’ המובנית ואם בהוספת אפשרות לאלקטיביים נוספים. כן .מומלץ להסדיר את פתיחת אפשרויות ההעסקה לפרקי זמן קצרים המחליפים את תקופת ההסתכלות שהייתה נהוגה בעבר ■ הכשרות לבוגרי חו”ל לא מאושר בעת כתיבת דוח זה יש כמה אלפי בוגרי חו”ל ממוסדות שרמתם המקצועית נמוכה אשר טרם התחילו בהתמחות, ובשנים הקרובות צפויים להשלים את לימודיהם כמה מאות נוספים כאלו. לחלק מן הרופאים הללו יכולת להיקלט במערכת המשוועת לרופאים אם יוכשרו כנדרש. לפיכך מומלץ לבנות תוכניות הכשרה מקיפות עבור רופאים אלו ולהגדיר נכון את המתאימים .להיכלל בה 48 עוד פרסומים של המכון בנושא ), דו”ח אינטראקטיבי. (אין מספר קטלוגיOECD-תכנון כוח אדם רפואי: השוואה בין ישראל למדינות נבחרות ב .)2024( .רוזן, ב .מומחים צעירים בפריפריה ובמרכז – המעבר מהתמחות למומחיות .)2022( .סמואל, ה., אשכנזי, י., מעוז ברויאר, ר. ורוז, א .22-874-דמ משיכת מתמחים לפריפריה ולמקצועות רפואיים במצוקה בעקבות ההסכם .)2017( .אשכנזי, י., רוזן, ב., גורדון, מ. וינקלביץ’, א .17-744-. דמ2011 הקיבוצי משנת brookdale.jdc.org.il :את הפרסומים אפשר להוריד ללא תשלום מאתר המכון 49 מקורות משיכת מתמחים לפריפריה ולמקצועות רפואיים במצוקה בעקבות ההסכם .)2017( .אשכנזי, י., רוזן, ב., גורדון, מ. וינקלביץ’, א https://brookdale.jdc.org.il/publication/attracting-medical- .ברוקדייל-ג’וינט-. מכון מאיירס17-744-דמ .2011 הקיבוצי משנת residents-periphery-medical-specialties-crisis-following-2011-collective-agreement/ https://www.ima. .28.12.2023 בתאריךima.org בוחרים התמחות, נדלה מאתר .)2023( )ההסתדרות הרפואית בישראל (הר”י org.il/InternesNew/ViewCategory.aspx?CategoryId=9046 ). בחירת התמחות בקרב סטאז’רים בעידן משתנה: ניסיון רב שנתי ממרכז2018( .ברוור, ד., ינון, ע. ומונטר, ג-כץ, ד., שנק, א., רווה .)6(157 הרפואה .רפואי אחד . אוכלוסייה לפי דת2.2 לוח74 מספר- 2023 שנתון סטטיסטי לישראל .)2023( הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה .דו”ח הועדה לתכנון כוח אדם רפואי וסיעודי בישראל .)2010( משרד הבריאות .”דוח ועדת “עוזר רופא .)2013( משרד הבריאות .עוסקים ומומחים ברפואת המשפחה .)2018( משרד הבריאות .הכרה בלימודי רפואה בחו”ל על ידי משרד הבריאות .)2019( משרד הבריאות .מספר הרופאים בישראל: מגמות והצעות מדינית .)2021( משרד הבריאות .רפואי בישראל אדם-תכנון ארוך טווח של כוח .)א2022( משרד הבריאות וליישום המהלך לקיצור יום העבודה של הרופאות והרופאים המועסקים דו”ח מסקנות הביניים לתכנון .)ב2022( משרד הבריאות .בתורנויות .ניתוח שכר רופאי המשפחה לפי צורת העסקה ומאפיינים נוספים .)ג2022( משרד הבריאות חובת דיווח מתמחים ברפואה למשרד הבריאות .)ד2022( משרד הבריאות הרפורמה בכח אדם רפואי – מדיניות משרד הבריאות בתחום המענה למחסור הרופאים בישראל .)א2023( משרד הבריאות .והעצמת הנגב והגליל .2022 כוח אדם במקצועות הבריאות .)ב2023( משרד הבריאות .מספר הרופאים בישראל: מגמות והצעות מדיניות .)ג2023( משרד הבריאות 50 בתאריךwww.gov.il :היערכות להזדקנות האוכלוסייה, נדלה מאתר .)2023( משרד הבריאות, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי https://www.gov.il/he/departments/guides/preparedness-for-elder-population .28.12.2023 https:// .18.02.2024 בתאריךgov.il תוכנית ריאן לשילוב באוכלוסייה הערבית בתעסוקה. נדלה מאתר .)2021( משרד העבודה www.gov.il/he/departments/general/rayan-plan הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ,ג68 דוח שנתי .)2018( משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור .ובין האקדמיה ,מומחים צעירים בפריפריה ובמרכז – המעבר מהתמחות למומחיות .)2022( .סמואל, ה., אשכנזי, י., מעוז ברויאר,ר. ורוז, א https://brookdale.jdc.org.il/publication/young-specialists-in-the-periphery- .ברוקדייל-ג’וינט-. מכון מאיירס22-874-דמ and-center/ https:// .ברוקדייל-ג’וינט-, מכון מאיירסOECD-תכנון כוח אדם רפואי: השוואה בין ישראל למדינות נבחרות ב .)2024( .רוזן, ב brookdale-web.s3.amazonaws.com/uploads/files/Medical_workforce_planning_in_Israel_and_selected_OECD_countries.pdf .NRMP מנגנון השיבוץ הלאומי של מתמחים בארצות הברית של אמריקה OECD (2023a), Fertility rates (indicator). doi: 10.1787/8272fb01-en (Accessed on 28 December 2023) OECD (2023b), Doctors (indicator). doi: 10.1787/4355e1ec-en (Accessed on 28 December 2023) Schroeder, H., Shacham A., Amar S., Weissman C., & Schroeder J. E. (2024). Comparison of medical students’ considerations in choosing a specialty: 2020 vs. 2009/10. Hum Resour Health. 22(1), 5. doi: 10.1186/s12960-023- 00885-7. PMID: 38191435; PMCID: PMC10773044. 51 נספחים נספח א: פרוטוקול הראיונות שאלות למנהלי מחלקות / אחראים לשיבוץ מתמחים 1 . ספר לי בבקשה בקצרה כיצד מתבצע תהליך שיבוץ המתמחים במחלקתך / בבית החולים שבו אתה עובד (מה הם נדרשים )?להציג – ציונים? המלצות? ראיונות 2 . האם בתוך בית החולים שבו אתה עובד ישנו הבדל בין מחלקות או תחומים? האם יש מחלקות/מקצועות שקשה לכם יותר )לאייש? (מיועד לסגני מנהלי בי”ח 3 . מהם לדעתך הגורמים העיקריים המובילים לשיבוץ מוצלח? על מה לא תוותר בבואך לקבל מתמחה? האם תוכל בבקשה ?לתת דוגמה לגורם שחשוב בעיניך 4 . מהם החסמים שנתקלת בהם בבואך לאתר מתמחים מתאימים? האם נתקלת כמנהל בגורמים שמקשים עליך בתהליך? האם ?תוכל בבקשה לתת דוגמה לחסם כזה 5 . האם יצא לך לעבוד תקופה מסוימת בחו”ל במקום שבו תהליך השיבוץ להתמחות היה שונה? מה החוויה או התובנות שלך ?מתהליך זה? האם ניתן ללמוד מכך לתהליך בארץ 6 . באיזו מידה תקופת הסטאז’ מהווה פקטור בהחלטה לשיבוץ להתמחות? האם מתקבלים גם מתמחים אשר עברו את תקופת ?הסטאז’ במוסדות אחרים? אם כן, מה נדרש מן הרופאים אשר ביצעו סטאז’ בבית חולים אחר לעשות כדי להתקבל למחלקה 7 . ?לאור שנות ניסיונך הרבות בתחום, האם חלו שינויים מהותיים בתהליך איתור ושיבוץ מתמחים במוסדך? מדוע 8 . האם אתם מרגישים בתחרות עם מרכזים רפואיים אחרים? בקשר? מציעים מועמדים שפחות מתאימים לכם אך עשויים ?להתאים לאחרים 9 . האם היית משמר את התהליך הנוכחי? אם לא, מה היית משנה? או – בעולם אידאלי, כיצד אתה רואה את התהליך הטוב ?ביותר עבור מחלקתך / בית החולים שלך . 10 ?האם לדעתך נכון להותיר את תהליך הקבלה והשיבוץ ברמת המוסד הרפואי או שיש מקום למנגנון מרכזי יותר בהובלת הרגולטור שאלות למתמחים 1 . )?’ספר לי מעט על הרקע שלך (היכן אתה מתגורר? מה מצבך המשפחתי? היכן למדת? מה חשבת לעשות בתום הסטאז 2 . ספר לי בבקשה בקצרה כיצד התבצע תהליך השיבוץ שלך להתמחות. מה האפשרויות שעמדו בפניך? אילו עוד אופציות היו ?לך ומדוע הן נפסלו 52 3 . ?מה היו השיקולים שהנחו אותך? איזה גורם היה מהותי עבורך ללא יכולת להתפשר 4 . ?מהם החסמים שנתקלת בהם 5 . ?מה עזר לך למצוא התמחות 6 . האם תקופת הסטאז’ הועילה עבורך לשם מציאת התמחות? האם במהלך הסטאז’ שינית את דעתך לגבי ההתמחות, ואם ?כן – מדוע 7 . ?האם בדיעבד היית מחפש התמחות בצורה שונה? אם כן, איך 8 . ?מניסיונך (אם רלוונטי) האם נתקלת בהבדלים בתהליך הקבלה בין מחלקות / תחומים בבתי החולים? או בין בתי חולים 9 . מה מידת המעורבות של המתמחים בפועל במחלקה בהליך הקבלה של מועמדים להתמחות במחלקתך? (ממליצים? מטילים )?וטו . 10 ?האם היית משמר את התהליך הנוכחי? אם לא, מה היית משנה? או – בעולם אידאלי, כיצד אתה רואה את התהליך הטוב ביותר שאלות לממתינים להתמחות 1 . )?’ספר לי מעט על הרקע שלך (היכן אתה מתגורר? מה מצבך המשפחתי? היכן למדת? מה חשבת לעשות בתום הסטאז 2 . ?מה אתה עושה כעת 3 . ספר לי בבקשה בקצרה על מאמציך למצוא התמחות. מה האפשרויות שעמדו בפניך? לכמה מקומות הגשת מועמדות? מה השיקולים שמנחים אותך? האם היו אופציות במהלך הדרך? אם כן, מדוע הן נפסלו? על מה לא תוותר בבואך לבחור בית ?חולים או מקצוע 4 . ?היכן עומדים מאמציך כעת 5 . )?מהם לדעתך הסיבות או הגורמים העיקריים אשר הובילו לעיכוב הנוכחי (בחירה? אילוץ 6 . ?מהם הקשיים והחסמים העיקריים שנתקלת בהם? מה לדעתך ניתן לעשות כדי לסייע לך 7 . ?האם היית משמר את התהליך הנוכחי? אם לא, מה היית משנה? או – בעולם אידאלי, כיצד אתה רואה את התהליך הטוב ביותר 53 ,נספח ב: זמן ההמתנה הממוצע והחציוני להתחלת ההתמחות, לפי תחום התמחות ( )בחודשים2022–2010 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 נוירוכירורגייה אונקולוגיה רפואה פנימית פסיכיאטרייה ילד ומתבגר כירורגייה אורולוגית רפואת ילדים הרדמה יילוד וגינקולוגיה כירורגייה של בית החזה כירורגיית כלי דם כירורגייה כללית פסיכיאטרייה יילוד וגינקולוגיה מחלות עיניים אף אוזן גרון כירורגייה אורתופדית רדיולוגיה אבחנתית רפואה דחופה רפואת המשפחה מקצועות מעבדה קליניים רפואה גרעינית מחלות עור ומין רפואה משפטית רפואה פיסיקלית ושיקום כירורגייה פלסטית ואסתטית רפואה תעסוקתית כירורגייה ילדים בריאות הציבור גריאטרייה בחודשים חציון ממוצע חציון כולל ממוצע כולל 54 (נספח ג: זמן ההמתנה להתחלת ההתמחות, לפי סוג מוסד הלימודים )באחוזים 83.2 76.0 61.5 9.4 14.8 20.5 2.9 5.9 10.1 4.6 3.4 7.9 0 20 40 60 80 100 אוניברסיטאות בארץ " חו ל מאושר " חו ל לא מאושר %מתחילי ההתמחות שלוש שנים ויותר שנתיים עד שלוש שנים שנה עד שנתיים עד שנה 55 נספח ד: זמן ההמתנה החציוני להתחלת התמחות, לפי שנת קבלת הרישיון וסוג ( )בחודשים2022–2010 מוסד הלימודים 0 2 4 6 8 10 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 חודשים אוניברסיטאות בארץ " חו ל מאושר " חו ל לא מאושר 56 נספח ה: זמן ההמתנה להתחלת ההתמחות, לפי קבוצת הגיל בעת קבלת הרישיון ()באחוזים 60.3 59.0 75.8 67.5 37.8 13.0 12.9 9.5 10.3 6.1 12.2 6.1 3.2 3.5 2.0 8.4 11.0 4.5 5.2 4.8 6.1 11.0 6.9 13.6 49.3 0 20 40 60 80 100 > 26 29 – 26 34 – 30 39 – 35 ≤ 40 % לא התחילו התמחות מעולם שלוש שנים ויותר שנתיים עד שלוש שנים שנה עד שנתיים פחות משנה 57 נספח ו: זמן ההמתנה הממוצע והחציוני להתחלת ההתמחות, לפי קבוצת הגיל בעת (קבלת הרישיון )בחודשים 6.9 5.7 3.4 3.7 3.6 12.1 11.5 7.1 7.9 8.1 4.1 4.1 4.1 4.1 4.1 0 2 4 6 8 10 12 14 > 26 26-29 30-34 35-39 ≤ 40 חודשים חציון ממוצע חציון כולל ממוצע כולל מתחילים התמחות בשיעור נמוך בהרבה משיעור שאר מקבלי הרישיון – רק כמחצית מהם יתחילו התמחות+40 ניכר כי בני . אומנם שיעור המתחילים התמחות מקרב30- מתחילים התמחות במהירות רבה יותר מזו של בני פחות מ+30 בשלב כלשהו. בני נמוך במידה רבה משיעור התחלת ההתמחות של שאר מקבלי הרישיון, אך משך ההמתנה להתחלת ההתמחות של אלו+40 בני .39–35- ו34–30 שכן התחילו התמחות דומה למשך ההמתנה של בני 58 נספח ז: זמן ההמתנה להתחלת ההתמחות ושיעור התחלת התמחות לפי קבוצת מקום לימודים, מתוקנן למין, גיל בעת קבלת הרישיון ושנת קבלתX אוכלוסייה ( שנות מעקב )באחוזים10 רישיון, במשך 96% 86% 73% %מתחילי התמחות חודשים קבוצת אוכלוסייה X סוג מוסד לימודים 59 2022–2012 ,נספח ח: חלקם היחסי של בוגרי מוסדות הלימוד השונים לפי התמחות ()באחוזים 0 20 40 60 80 100 %מתמחים אוניברסיטאות בארץ " חו ל מאושר " חו ל לא מאושר %בוגרי הארץ מקרב כלל המתמחים %בוגרי חו " ל מאושר מקרב כלל המתמחים 60 נספח ט: זמן ההמתנה החציוני לתחילת ההתמחות, לפי תחום ההתמחות וסוג מוסד (הלימודים )בחודשים 0 4 8 12 16 חודשים אוניברסיטאות בארץ " חו ל מאושר " חו ל לא מאושר ^בתחום כירורגייה פלסטית ואסתטית מוצגים מתמחים בוגרי אוניברסיטאות בארץ ומוסדות מאושרים בחו"ל, משום שהיו מספיק כאלו, אך לא .מוצגים בוגרי חו"ל לא מאושר עקב היותם מעטים מאוד