פרוטוקול ועדה

הכנסת העשרים-וחמש מושב רביעי פרוטוקול מס' 418 מישיבת ועדת הבריאות יום ראשון, ה' באדר התשפ"ו (22 בפברואר 2026), שעה 11:00 סדר היום: << הצח >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון] << הצח >> נכחו: חברי הוועדה: לימור סון הר מלך – היו"ר טטיאנה מזרסקי יונתן מישרקי מוזמנים: עדי שטרן-פרץ – מנהלת תחום תמחור, משרד הבריאות יהונתן קורץ – מנהל תחום תמחור, משרד הבריאות שירה צימרמן – כלכלנית, משרד הבריאות אורלי מלכה – מנהלת אגף בכיר כלכלה, משרד הבריאות נועה שר – עו"ד, לשכה משפטית, משרד הבריאות דניאל פדון – רפרנט בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר תמר יוסף – עו"ד, לשכה משפטית, משרד האוצר שלי לוי – ראש צוות בכירה, מרכז המחקר והמידע אלי לוי – סמנכ"ל כלכלה ופיתוח, חטיבת בתי החולים הממשלתיים חן לוי – מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת שירי שלום – מנהלת אגף רכש ובקרה, קופת חולים מאוחדת הלל כהן – מנהל אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות הראל שרעבי – רו"ח, ראש חטיבת כספים ורכש, לאומית שירותי בריאות אור קיים – ראש אגף תקציבים, שירותי בריאות כללית רקפת לוי – ראש אגף חשבונאות ומימון, שירותי בריאות כללית רועי רייכר – משנה למנכ"לית וראש חטיבת כספים ובתי חולים, מכבי שירותי בריאות תמר קליבנסקי – מנהלת מערכת רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות פרופ' אוהד הוכמן – מנכ"ל, המרכז הרפואי בני ציון יובל אדר – משנה למנכ"ל, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה רועי כפיר – מנהל תחום כלכלה והסכמים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה נורה ליבס שנייד – מנהלת אגף כלכלה ופיתוח עסקי, המרכז הרפואי רמב"ם אילן סופר – סמנכ"ל, המרכז הרפואי שיבא תל השומר כפיר יהב – מנהל היחידה הכלכלית, המרכז הרפואי שיבא תל השומר מירה ולדמן – רו"ח, ראש אגף תקציבים, בית החולים אסותא אשדוד כוכבית בן ישי – מנהלת מחלקה כלכלית, בית החולים אסותא אשדוד פרופ' אסנת לבציון-קורח – מנכ"לית, המרכז הרפואי שמיר אסף הרופא ויו"ר פורום בתי החולים הממשלתיים משה מיוחס – מנהל אדמיניסטרטיבי, המרכז הרפואי לגליל-נהריה משתתפים באמצעים מקוונים: ד"ר נועם יהודאי – מנכ"ל, המרכז הרפואי צפון – פוריה ייעוץ משפטי: נעה בן שבת מנהלת הוועדה: מיכל דיבנר כרמל רישום פרלמנטרי: עומר סלע, איטייפ רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות. << נושא >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון], מ/1924 << נושא >> << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> צוהריים טובים לכולם. היום יום ראשון, ה' באדר. אני פותחת בסיעתא דישמיא את המשך דיוני ועדת הבריאות בנושא מנגנון הקאפ. בשבועיים האחרונים התחלנו בצלילה לעומקם של הדברים. שמענו כאן את משרד הבריאות, הנהלות בתי החולים ואת ראשי קופות החולים. התחלנו לשמוע על האתגרים, הפערים ונקודות החיכוך המורכבות שבין הצדדים. היום אנחנו נמשיך מהנקודה שבה עצרנו. המטרה שלנו היא להגיע להסדר שיעניק יציבות למערכת, יאפשר תכנון קדימה ובעיקר יבטיח שהמתח התקציבי לא יבוא על חשבון המטופלים. היום אנחנו נתחיל בהקראת החוק. אני אומרת מראש, תהיה אפשרות תגובה על כל סעיף וסעיף כך שמי שמרגיש שהוא עדיין לא הציג את הדברים עד הסוף, יוכל לעשות זאת. נתחיל עם נעה היועצת המשפטית. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ברשותך, רק שאלה. בסוף הדיון הקודם ביקשנו שהמשרד יציג בפנינו חלופה למה יקרה אם ועדת המחירים לא תסיים את עבודתה, זה היה דבר אחד. הייתה עוד נקודה שביקשנו גם כן איזשהו מידע מהמשרד. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה נכון וזו נקודה חשובה. אנחנו נשמח. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> העברנו חלק מהדברים בנושא צמצום ההנחה לצוות הוועדה. היו בקשות רבות מאוד סביב הפנימיות. לדעתי כבר שלחנו ואנחנו נציג את זה גם פה לכל החברים בדיון שייקבע לפנימיות ועל אשפוזי בית. לעניין סדר צמצום הנחה, אנחנו עדכנו את צוות הוועדה שאנחנו עובדים על הכנסת סעיף נוסח כהוראות מעבר לתקופה של מה יקרה אם לא נעמוד בלו"ז. כן נגיד שמבחינתנו אנחנו פועלים כדי לעמוד בלו"ז של צמצום ההנחה כך שהסעיף הזה אפילו לא יופעל. אבל בגלל החשש שיכול להיות והוא לא יקרה בזמן, נכניס את הסעיף הזה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> שמה יהיה המנגנון? איזה מנגנון אתם חושבים לעשות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הוא יקבע ככל הניתן את ההתחשבנות בעולם שבו עדיין יש הנחה. זה דורש התאמה בתקרות, באלפאות וברצפות. נסיים את העבודה המקצועית עליו וגם את העבודה המשפטית עליו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שזה יהיה במליאת השרים? השרים קיבלו את ההוראות או שאתם תקבעו כבר מה יחול במקרה שזה לא יעבור? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, בדיוק. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> התחלתם כבר את התהליך? איפה אתם עומדים בתהליך של התמחור? הצגתם שיש לכם לוח זמנים, איפה זה עומד? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו נמצאים בשלב הסופי של עבודת מטה שזה אומר עשיית השקלול של איך נראית צמצום ההנחה וכל ההצדקה המקצועית לנושא. אנחנו רוצים כמו שאמרנו קודם כל לעשות שיח מול המערכת עוד לפני שמגיעים לוועדת מחירים וזה יקרה בתחילת חודש מרס. אנחנו קובעים את התאריך הסופי בימים האלה. אחרי שאנחנו נשמע את המערכת – גם את קופות החולים ובתי החולים – נעשה הטמעות של תיקונים והערות ואז נעביר זאת להמלצה של ועדת המחירים שיוצאת גם לעוד סיבוב שימוע קצר יותר. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> שזה לוח הזמנים שתכננתם? להבנתנו אמרתם שכבר תעשו את זה בסוף פברואר? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון, רצינו להספיק לעשות את זה עד סוף פברואר. אנחנו גולשים קצת לתחילת מרס. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ותצליחו בכל זאת לעמוד בלוחות הזמנים לפי דעתכם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו חושבים שכן. במקרה ולא אנחנו מכינים את תוכנית ב' שמכניסה את הסעיף הזה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. אמרנו שאין במקרה ולא. אנחנו לא נוכל - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> נכון, שיהיה מנגנון מסודר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, לכן יש את הסעיף בחקיקה שהוא לא יהיה נתון לשיקול דעת. הוא ייתן כללי משחק מאוד ברורים למערכת ונביא אותו פה לאישור הוועדה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הבקשה השנייה הייתה של בתי החולים העצמאיים והממשלתיים לגבי הכנסת הנחות מחזור ותעריף בתקרה. אתם אמרתם שתבדקו ותחזירו תשובה לוועדה מה אתם חושבים על זה. דניאל, אתה אמרת - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו בודקים את ההשלכות של זה גם ברמת הנתונים ומה זה יעשה, איך, ולמי ומה האפשרויות לעשות את זה. אנחנו נעדכן כשיהיו תשובות. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> טוב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נתחיל בעמוד 8 מסעיף 2 והיכן שיידרש נעבור להגדרות המתאימות כדי לא להתבזר, אם אפשר להציע את השיטה הזאת. במקום להתחיל לקרוא את ההגדרות שלפעמים הן נוגעות לדברים שונים. אולי אפשר לצלול לתוך ההסבר עצמו. נתחיל מסעיף 1. כרגע העומד בפני עצמו אז נתחיל לקרוא את סעיפי החוק. את סעיף 1, סעיף ההגדרות – "הגדרות 1. בחוק זה – "בית חולים ציבורי כללי" – בית חולים כללי, ולעניין בית חולים ממשלתי כללי או בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו, והכול בלבד שמתקיימים לגביו כל אלה: (1) סך כל התשלומים ששילמו כלל קופות החולים לבית החולים על שירותי בריאות בשנת 2025 עולה על 0.25% מתוך סך כל התשלומים ששילמו כלל קופות החולים לבתי חולים כלליים על שירותי בריאות בשנת 2025; (2) בתעודת רישומו לפי פקודת בריאות העם, כלולות עמדות לרפואה דחופה (מיון); (3) הוא מקיים פעילות הכשרת סטודנטים לרפואה בעבור מוסד להשכלה גבוהה כמשמעותו בחוק המועצה להשכלה גבוהה, התשי"ח-1958 או פעילות הכשרת מתמחים לרפואה בהתאם לתקנות שנקבעו לפי סעיף 17 לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976 במוסד מוכר כמשמעותו באותן תקנות;" יש לנו פה כמה מאפיינים של אותו בית חולים. דבר ראשון הוא בית חולים כללי. מסבירים לנו שאם יש בית חולים שפועל במסגרתו תאגיד בריאות, הממשלתי או שבבעלות רשות מקומית, אז גם תאגיד הבריאות בתוכו. ויש לנו שלושה מאפיינים – האחד, היקף גודל התשלומים שלה מתוך שיעור ההתחשבנות; השני, עמדות לרפואה דחופה; והשלישי, פעילות ההכשרה. מאפייני גודל היו מאפיינים שונים קצת בקאפ הקודם ומאפיין ההכשרה הוא מאפיין חדש. אפשר לבקש אולי מהמשרדים להסביר את ההבדלים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> להתחיל יושבת-הראש? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> דניאל פדון מאגף תקציבים. עבדנו על הסעיף של הגדרת בית חולים מאז הקאפ הקודם כי גם שם היו כל מיני שאלות לגבי איך אנחנו מגדירים מי בתוך ההסדר ומי מחוצה לו. ראינו לנכון לעשות איזשהו שינוי בצורה שבה אנחנו מגדירים ביחס למה שהיה בחקיקות הקודמות. כרגע ההצעה שלנו להגדרה מגדירה בית חולים ככל מי שעונה על שלושה תנאי סף שנוגעים לעמדתנו לתכלית החקיקה. אני אתחיל מהנקודה הראשונה. כמובן צריך להיות מישהו שמוגדר בתעודת רישום כבית חולים ואז אנחנו צוללים לתנאי הסף. מכיוון שיש תעודת רישום של בית חולים היום למאות מוסדות בארץ, הגדרת בית חולים לפי תעודת רישום כוללת כל מיני סוגי מוסדות שאת רובם לא היינו בשפת הרחוב מכנים בית חולים אבל בתעודת הרישום זה מה שמופיע. לכן אנחנו נדרשים לצורך החקיקה הזאת להגדיר יותר טוב מי יש טעם להכלילו בהסדר. התנאי הראשון הוא היקף ההתחשבנות של קופות מול אותו גורם. זה מחזיר אותנו לתכלית המקורית של חוק הקאפ שהיא הגנה על קופות החולים מפני התבדרות ההוצאה שלהם. האמירה היא שאין עניין להחיל הסדר התערבותי עם רגולציה משמעותית על התחשבנות בין קופת חולים לגוף, אם הוא לא עולה בפעילות שלו כדי להשפיע בצורה מהותית על ההוצאות. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כמה גופים כאלה קיימים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש מאות גופים שעונים להגדרה הראשונה של המונח "בית חולים" בתעודת הרישום. מהספירה שלנו יש 28 מוסדות שעונים על ההגדרה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> על שלוש ההגדרות האלה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> על שלוש ההגדרות אבל גם על ההגדרה הזו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הראשונה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הראשונה. לא, צריך לתקן. על ההגדרה הראשונה כנראה שיהיו עוד מוסדות, שאין להם מיון ושעונים עליה גם אבל אפשר לעשות גם את הספירה הזו. בכל מקרה, האמירה היא שכדי להגיד שאנחנו מחילים את ההתחשבנות ואת החוק הסבוך המורכב עם רגולציה התערבותית, צריך להיות נפח פעילות מסוים שהוא משמעותי עבור הקופה וזאת התכלית המקורית של החוק. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, התכוונתי לשאול כמה שאינם משמעותיים יש שידוע לכם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> יש מאות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כמו שאמרתי, יש מאות שלא עונים על ההגדרה הזאת. זאת הנקודה הראשונה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל הם בתי חולים כלליים? הם לא גריאטריים, סיעודיים או פסיכיאטריים? כשאתה אומר מאות - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> מאות זה כל מי שמוגדר כבית חולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בית חולים כללי? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> גם בבית חולים כללי יש כמה שאני יכול לחשוב עליהם, אבל אפשר לבדוק ולראות בדיוק את הספירה המלאה. זה לא מספר חד-ספרתי. << דובר >> יהונתן קורץ: << דובר >> יש 40 בתי חולים עם רישיון לבית חולים כללי, בסך הכול. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> 40? << דובר >> יהונתן קורץ: << דובר >> כ-40. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז לא 28. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, 28 זה מי שעונה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> על הקריטריון הראשון. על שלושת הקריטריונים יש 40? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> על שלושת הקריטריונים יש 28. על ההגדרה בית חולים כללי יש כ-40. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> שלא נכנסו לתוך הקאפ כי הם כנראה בפעילות נמוכה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, כי יכול להיות שאין להם חדר מיון, יכול להיות שאין להם הכשרה או יכול להיות שהיקף ההתחשבנות מולם הוא קטן. << דובר >> יהונתן קורץ: << דובר >> יש במשרד הבריאות כ-40. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> רגע אני אסיים ברשותכם את ההסבר על ההגדרה ואז נצלול בשמחה לכל סעיף שלה. הנקודה השנייה – וזו נקודה שהיא לא חדשה והייתה גם בחקיקות - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אבל לעניין ההתקשרות, אנחנו צריכים ששלושת הקריטריונים יהיו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נכון, חד-משמעית. אלה תנאי סף. אני אמשיך. הנקודה השנייה היא הכללת פעילות המיון בתוך פרוקסי לפעילות ציבורית דחופה. זה משהו – אתם יכולים לשאול את מנהלי בתי החולים ואנשיהם שכאן – משמעותי מאוד לבית חולים שהוא חייב לקבל את כל מי שפונה בשעריו ומגיע. זו ההגדרה של מיון למעשה והיא הגדרה שאיננה חדשה. היא הייתה גם לדעתי בשתיים או שלוש חקיקות קאפ קודמות. היא הגדרה נוספת שכדי שבית חולים ייכלל בהסדר הזה הוא חייב לעמוד בה. יש פה גם קשר לאותו עניין של הגנה על קופת החולים ועל ההוצאה שלה. אחת הסיבות שאנחנו חוששים מהתבדרות הוצאה של בתי חולים היא שמרגע שבן אדם מגיע דרך המיון, בית החולים הוא זה שלוקח עליו את האחריות של ניהול המקרה ויכול לנתב אותו לאיזו פרוצדורה שהוא רואה לנכון קלינית. יש לזה מן הסתם השפעה על ההוצאה של קופת החולים ולכן זו נקודה חשובה מאוד שגם קשורה בתכלית הקודמת שדיברנו עליה. היא גם מגדירה את בית החולים כפתוח לכולם וכחלק מהתשתית הציבורית. כשאנחנו מסתכלים על מה היא התשתית האשפוזית הציבורית זו נקודה קריטית מאוד. זה מתחבר לנקודה השלישית, פעילות ההכשרה, שלא נכנסה בתצורה הזו בקאפ הקודם. היא נכנסה להגדרה של מי עונה לסעיף 9 לחוק הקודם ולמודל התקצוב. אנחנו חושבים שיש טעם באיחוד כי הלוגיקה היא אותה לוגיקה. וגם בית החולים הופך לחלק מאותה מערכת ציבורית ותשתית לאומית בכך שהוא משתתף בפעילות הכשרה של סטודנטים לרפואה ושל מתמחים לרפואה. כמובן שסטודנטים ומתמחים לרפואה הם רק נדבך אחד אבל זה נדבך שהוא פרוקסי מספיק טוב בעינינו ליתר פעילות ההכשרה של צוות רפואי, בין אם זה אחיות, צוות פרה ומנמ"ש. הרופאים הם מן הסתם ליבת המערכת אבל לא לבדם. ולכן אנחנו חושבים שזו הגדרה שנותנת גם מענה גם על מי יש הצדקה להחיל את החקיקה הזו עם כל הנדבכים שלה והרגולציה ההתערבותית הזו, מצד אחד. ומצד שני להכניס את כל מי שאנחנו רואים בו חלק מהמערכת הציבורית שנותנת לנו את התשתית הלאומית לבריאות במדינת ישראל, בטח בעולם האשפוז. אלה שלושת הנדבכים המרכזיים כשאנחנו מנסים להוריד ללשון החוק את מה שאנחנו חושבים עליו כבית חולים ציבורי, זה מה שעושה את הקשר הזה ויוצר אותו בצורה טובה. זה מלמעלה. עכשיו נשמח לענות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתם מדברים על היקף פעילות מתוך שנת 2025. זה אומר שמי שלא נכנס לקאפ בראשיתו לא יחול להצטרף אליו בשלב מאוחר יותר במהלך שנות הקאפ? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> מכיוון שהקאפ מוגבל לכמה שנים, אנחנו לא חושבים שזו כזאת בעיה. אם יהיה בית חולים שישתנו לגביו התנאים לכאן או לכאן, זה יהיה לקראת הקאפ הבא. דבר שני, גם במתודה שבה אנחנו בונים את התקרות וגם בבלגן שזה ייצר במערכת, להכניס בית חולים באמצע שנות קאפ, אנחנו חושבים שזה לא ישים ולא עונה על התכליות. גם אם בית חולים מסוים למשל לא ענה על התנאי של שנת 2025, ובשנת 2026 יעלה ל-0.27, הוא עדיין לא משמעותי מאוד בתוך התכליות. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אבל אם הוא יעלה למשהו משמעותי יותר, לא תוכל להכניס אותו, אולי זו סיבה להגביל את הקאפ לחמש שנים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני לא רואה, הגבלנו את הקאפ לחמש שנים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זו יכולה להיות אחת הטענות, שאנחנו לא נלך על חמש שנים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> עד שיפנימו במערכת את התמריצים שבקאפ אתה כבר בשלהי התקופה של הקאפ. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, זה בתי חולים שעובדים רק שהפעילות שלהם נמוכה כרגע. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש משמעות לאסדר את הכללים ביציאה לדרך וגם לתת את הוודאות שאלו הם הכללים. גם לקופות שצריכות עכשיו לקבל החלטה מול מי הן עושות הסכם וגם לבתי החולים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כן, אבל אני שאלתי קודם איזה בתי חולים מוצאים את עצמם מחוץ. אמרתם שיש 40 בתי חולים ומתוכם רק 28 נכנסים לקאפ. משמע יש לך נתח לא מבוטל של - - - 12 בתי חולים שיכולים, בתי חולים שנמצאים איפשהו באוויר ויכול להיות שהם ירצו להגדיל פעילות - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, נחדד את התשובה. יש כ-41 בתי חולים כלליים בישראל. כמו שדניאל הציג פה, יש כמה תנאים מצטברים שמתקשרים לתכליות הקאפ שבגינן אתה נכנס לתוך הקאפ. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> בואי נדבר רגע על הסוגיה של ה-0.25. כמה כאלה יש היום שעומדים בתוך התנאים חוץ מהתנאי של ה-0.25? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> היא אמרה 28 - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, שעומדים בכל התנאים חוץ מהתנאי של 0.25. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> להבנתנו, הקאפ הזה לעומת הקאפ הקודם לא מוציא אף אחד ולא מכניס אף אחד. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הבנתי, אני שואל כמה כאלה יש. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לשאלה של 28, להבנתנו יש בית חולים אחד אם אני לא טועה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זאת אומרת שהוא בהתקשרויות עם קופות החולים בהיקף נמוך ויש לו מנגנון אבל יכול להיות שבשנה הבאה עוד בעוד שנתיים - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ויש לו שדות קליניים גם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, אין לו. אני נזכרת, אין. הוא לא עומד גם בתנאים אחרים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> גם לא בתנאי של המיון? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בשדות קליניים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הוא לא עומד בתנאי של הכשרות. אני לא חושבת, לא. אין. אין בית חולים שזה הדבר היחיד שמוציא אותו. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ואם הוא ירצה לפתוח בשנה הבאה שדה קליני ולהגדיל פעילות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם יהיה בית חולים בשנה הבאה - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אותו בית חולים שהזכרת. אני שואל מה יהיה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הוא יעשה שדות קליניים, הוא עדיין לא יוכל להיכנס לחוק הקאפ בגלל ה-0.25. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הוא יוכל להיכנס בפעם הבאה. צריך להבין שזו לא פעילות שאפשר - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> חמש שנים זה לא הרבה. אני מודה שאף אחד לא פנה אליי בהקשר הזה. השאלה שלי אם למישהו מהיושבים פה יש משהו להגיד. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אם אפשר רק להשיב לפני שמתייחסים. לא הפעילות הרפואית ולא ההכשרה הן סוגי פעילות שאפשר לעבור בהן מאפס ל-100 בשנה או בשנתיים. אלה פעילויות מצטברות. בית חולים לא יכול לפתוח פתאום הכשרה של מאות סטודנטים והתייחסו לזה פה החברים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בבקשה. פרופסור אסנת לבציון. תציגי את עצמך לטובת הפרוטוקול. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> תודה. פרופסור אסנת לבציון-קורח. מנכ"לית המרכז הרפואי שמיר אסף הרופא. בעבר ניהלתי את הדסה הר הצופים. אני יו"ר פורום מנהלי בתי החולים הממשלתיים. תודה. כמה דברים . בשלב ראשון אני רוצה להתייחס למה שדיברנו להגדרת בתי החולים. אנחנו יוצאים מנקודת הנחה שבתי החולים הפרטיים – אסותא ורמת החייל – לא בתוך העניין. הם פרטיים אבל לא באמת כי הם בקופת חולים כללית או מכבי והם לא עומדים בחוק הקאפ. הקאפ לא חל עליהם למרות שהיום – מכוח חוק ההסדרים בעבר – רבים מאוד מגיעים עם טופס 17. זו אחת הבעיות הקשות בבתי החולים הפרטיים. דיברנו בקצרה על נושא הסטת המטופלים היותר קלים לבתי החולים הפרטיים. זה מה שקורה ביום-יום. נכון, אין להם חדר מיון. חדר מיון זה לא איזו מציאה גדולה, אם מישהו לא הבין את זה עד כה. אני מנהלת בית חולים שנים רבות מאוד, חדר מיון זה הוצאה אדירה, זה לא הכנסה. דניאל, יש לי רק השגה קטנה על מה שאמרת. זה נראה כאילו בית החולים ינתב את החולה לפרוצדורות שהוא רוצה. מי שמנתב את החולים בבית החולים זה רופאים ששורה עליהם ההחלטות הרפואיות שהן לא החלטות כלכליות והם לא עושים פרוצדורות שאין בהן צורך. אם כבר מדברים על פרוצדורות שלא לצורך, דווקא בבתי החולים הפרטיים שבהם אין צוות, אין ישיבת צוות, ואין החלטות לגבי פרוצדורות כבר הוכח במחקרים שיש פרוצדורות שנעשות בעודף ושלא לצורך בבתי חולים פרטיים. לגבי הכשרה. הכשרה זה אומנם אחד מהדברים שאנחנו גאים ואחת מהמטלות שכולנו עושים. לנו יש בית ספר לרפואה, עם תל-אביב, בית ספר לאחיוּת בקמפוס, בית ספר לפיזיו ובית ספר לטכנו-רנטגן. ההוראה וההכשרה שהן חלק מדמנו דורשות משאבים רבים מאוד ומאטות את הקצב. כשאתה מדבר על ניתוח שאתה עושה עם מתמחה אין ספק שהוא הרבה יותר איטי מאשר ניתוח לבד. ההכשרה היא כמובן עוד גורם למרות שזה צורך. מה שאני אומרת עכשיו זה לשנות סדרי עולם. לוקחים את זה כמובן מאליו שבתי החולים הפרטיים לא באירוע של חוק הקאפ. מבחינת הסכומים, אין ספק שהסכומים המדוברים בהגדרות כשמגיעים לבתי החולים הפרטיים, הם סכומים גדולים מאוד שבוודאי עונים על כל הקריטריונים כאן. זה רק בשביל לסבר את האוזן אם אנחנו רוצים להחליט שלא משנים את ההגדרות האלה כי כך היה מאז ומעולם. בתי החולים הפרטיים לא היו כל כך גדולים פעם ולא עסקו בכסף ציבורי. אבל כבר שנים רבות מאוד הם מקבלים טופסי 17 וזה כסף ציבורי שמוסט בצורה ברורה לבתי החולים הפרטיים. זה מקל על קופות החולים כי זה דרך השב"נים ודרך ביטוחים אחרים, אבל זה פוגע קשות בכל בתי החולים הציבוריים שאנחנו לא יכולים לעשות עבודה פרטית. כמובן שיש את השר"פ בהדסה ובשערי צדק בירושלים אבל אנחנו היום לצערי מנועים. זו עבירה גדולה מבחינת בתי החולים הציבוריים. תודה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ההצעה שלך היא שאותו חלק שקופות החולים משלמות לאותם בתי חוליים פרטיים - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הם לא נכללים בקאפ. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> הם לא נכללים בקאפ כי אין להם מיון והכשרה. אבל זו הסיבה היחידה. מבחינת היקף פעילות יש להם הרבה יותר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בפועל הם נכללים. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> הם נהנים מכל העולמות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אנחנו נשמח להתייחסות לחלק הזה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש בדבריה של פרופסור לבציון טעם רב ויש שאלה גדולה לגבי בתי החולים הפרטיים. זה מחוץ לתחום של ההתעסקות שלנו לקראת חקיקת הקאפ מכיוון שהפעילות שם לא עוקבת אחר אותם מאפיינים של בתי החולים הציבוריים. כשאני אומר ציבוריים אני כולל בזה גם את הדסה ושערי צדק על אף הפעילות שצוינה פה. מכיוון שהם לא פועלים באותם אופנים וגם תמהיל הפעילות שם הוא שונה בצורה דרמטית מתמהיל הפעילות שאנחנו מדברים עליו פה, אנחנו לא רואים לנכון להכליל אותם תחת אותו הסדר. היו מחשבות ואנחנו עדיין בוחנים כל מיני אפשרויות לגבי מנגנונים מקבילים שיחולו גם על בתי החולים הפרטיים, אבל מבחינתנו זה כרגע לא בשל להכניס לחקיקה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה שונה גם משירות דיפרנציאלי שיש בבתי חולים כלליים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כן, אפילו בשירות הדיפרנציאלי יש שוני מהותי בין הפעילות המבוצעת בבתי החולים הפרטיים לבין הפעילות המבוצעת בבתי החולים הציבוריים. גם באופן הניתוחים, בהיקפים, במאפיינים של איך עושים אותם וכן הלאה. פרופסור לבציון התייחסה לזה עכשיו אפילו ביחס לצורת העבודה של אותם ניתוחים. יש הבדלים מהותיים. אני לא אומר שלא צריך לחשוב על מנגנונים דומים שיחולו גם על הפרטיים. אנחנו בהחלט חושבים על זה ושוקלים את זה, אבל אנחנו לא חושבים שזה רלוונטי כרגע לחקיקה הזו. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אבל הם מקבלים מבוטחים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה רלוונטי מאוד דווקא. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הם מקבלים מאות מבוטחים מכלל קופות חולים על בסיס אותה התחשבנות כלומר טופס 17 וכדומה. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> רק בלי קאפ ובלי ההנחות. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני חשבתי שמכבי וכללית יתחילו להגיד שהם רוצים להיות חלק מהקאפ ולהפריד את ההתחשבנות הזאת בינם לבין עצמם. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נשמח לשמוע את ההתייחסות שלכם, אבל רגע ברצינות. הטיעון הזה שקופת חולים רוכשת מספק מסוים שירות ולכן צריך להתחשב בקאפ הוא נכון גם לספקי דיאליזה וספקי שיקום. יש כל מיני תחומים נוספים שמבוצעים גם בבתי חולים וגם במסגרת ספקים פרטיים ואנחנו לא חושבים שזה נכון רק כי יש איזושהי התחשבנות בין קופת חולים לאיזשהו ספק להחיל עליו כללים כל כך - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אבל זה בית חולים. יש בו דיפרנציאלי, הוא עושה אחר, הוא עושה את כל הפעולות - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הוא לא עושה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הוא לא עושה, זו בדיוק הנקודה שהתייחסתי אליה קודם. מאפייני הפעילות של מה שעושים שם שונים דרמטית ממה שעושים בבית חולים ציבורי כללי. זו לא אותה חיה. זה פשוט לא אותו יצור שאנחנו דנים בו. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> זה קצת חיה שנהנית רק מהטוב. זו חיה כזאת שהיא אוכלת רק טוב. היא לא צריכה את החולים הפנימאיים, אין לה חולים מעוכבים ואין לה חדר מיון. יש לה רק דברים טובים כי גם החולים המורכבים לא אצלה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אין לה רצפות. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> נכון, אין לה רצפה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין לה פיקוח על הסכמים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש כל מיני דברים אחרים שמתנהלים שונה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> היא לא כל כך צריכה את זה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו מנסים פה בהגדרה הזו להגדיר מי זאת החיה הזאת שאנחנו מדברים עליה שרלוונטית לחוק הקאפ ולכן הגדרנו בצורה הזו, כי כל בתי החולים שאנחנו מדברים עליהם כרגע מתנהלים עם מאפייני פעולה דומים. הם עם קשר לוגי אחד לשני ועם דמיון משמעותי בצורת ההתנהלות. נכון שאחד מתנהל קצת כך או קצת אחרת אבל פחות או יותר זו אותה חיה שאנחנו מדברים עליה, ובתי החולים הפרטיים לא דומים בהקשר הזה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, מצאת נקודות שבהן הם לא דומים אבל עיקר הפעילות היא דומה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, גם עיקר הפעילות - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה בית חולים, מה זאת אומרת? הוא מקבל ניתוחים. אסותא עושה ניתוחים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> עיקר הפעילות לא דומה. אין מחלקות פנימיות. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> ברור שאין. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> נכון, הבנתי. לקחתם את נקודות השוני אבל שירות דיפרנציאלי קיים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו נסביר שנייה. דניאל הרחיב וגם אנחנו הצגנו בהרחבה את תכליות החוק בשני הדיונים הראשונים. התכלית הראשונה של החוק היא לרסן את בתי החולים כדי להגן על קופת החולים. הריסון זה מה שמגדיר מבחינתנו את ההגדרה גם פה. האלמנט המרכזי ביותר - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> למה לא צריך לרסן שם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> האלמנט המרכזי ביותר הוא חדר המיון. העובדה שבית חולים מחויב לטפל בכל אחד שנכנס בשעריו בלי להתחשב בכלל בשיקול אם יש לו טופס 17 או אין לו - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, תדברי איתי רק על נקודות ההשקה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש קושי - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני מבין שיש הבדלים. אני רק שואל, במקומות שכן יש בהם השקה בין הפרטיים לציבוריים למה אתה לא רואה צורך לעשות מנגנון ריסון? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אז הסברתי. הפעילות – גם אם קוראים לה פעילות דיפרנציאלית – היא לא אותה פעילות דיפרנציאלית. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> בוודאי שכן. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זו לא אותה פעילות דיפרנציאלית. תמהיל הניתוחים שקורה שם לעומת תמהיל הניתוחים שקורה בציבורי - - - << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> לא, תמהיל הניתוחים יותר קל אבל זה אותו תעריף לכאורה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אתה לא חושש כאוצר שהפעילות שם תגדל בלי אפשרות לרסן על חשבון בתי החולים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> ודאי שאני חושש אבל אני רק אשלים חבר הכנסת ואולי זה יהיה ברור. קודם כל אני אומר שזו לא אותה פעילות דיפרנציאלית על אף שקוראים לה פעילות דיפרנציאלית. בית חולים ציבורי כללי עושה הרבה יותר מאשר הפעילות הדיפרנציאלית הזאת, פעם ראשונה. פעם שנייה, מה שמגביל את בית החולים הפרטי - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> עוד יותר. אם בית החולים עושה יותר - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, הוא לא עושה יותר. הוא עושה אחר. הוא פשוט עושה משהו אחר. רק אני אשלים את הנקודה השנייה. לעניין הריסון, מה שמגביל את בית החולים הפרטי מכיוון שאין מיון ואין יכולת לייצר עוד פעילות שלא בטופס 17 – כמו שיש בבית חולים ציבורי – מלייצר עוד ניתוחים עבור מכבי זה שמכבי לא תשלם עליהם. כלומר למכבי יש שליטה אינהרנטית יותר טובה בכמות הפעילות שהיא עושה באסותא או כללית ב-HMC או לאומית במדיקל – כל אחת ובית החולים שהיא מתקשרת איתה. יש יכולת אינהרנטית לעצור לחלוטין את הפעילות. זה לא נכון בבית חולים ציבורי. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> עצתי לאירוע הזה, יש כאן בעיה קשה שהיא אינהרנטית במערכת והיא פוגעת מאוד בבתי החולים. אני מסכימה איתך דניאל שזו לא אותה חיה אלא זו חיה שונה שצריך אבל להתייחס אליה. בעיניי יש דברים שקורים היום שהם לא בסדר לחלוטין עם פגיעה קשה מאוד בכל בתי החולים. צריך לעשות מנגנון וזו אחת המשימות שלכם בעיניי. צרו מנגנון אחר של ריסון כולל התייחסות להפסקת ההסטה הפרועה שיש בין בתי החולים הציבוריים לבתי החולים הפרטיים וכולל גם התייחסות נוספת – מה שלדעתי יעזור – לנושא של תמחור. כי היום אנחנו מדברים על אותו תמחור של פרוצדורה למשל, כריתת כיס מרה, כאן או שם, או החלפת מפרקים, היום את החלפת המפרקים הזולה והפשוטה עושים בבתי החולים הפרטיים ואילו את המורכבת והיקרה עושים אצלנו. אם כך זה קורה, בסדר. אבל לפחות שניתן תמחור אחר ושיהיה ברור שהעלות היא שונה לגמרי. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא רק שאנחנו מסכימים עם הצורך לייצר גם עבורם מנגנון התחשבנות, אנחנו גם הבאנו את זה לכנסת פעמיים וזה לא התקדם לצערי. אנחנו חושבים על שינויים שיהיה אפשר לעשות בזה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> דניאל אנחנו רוצים להציע - - - מה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בקאפים קודמים? אני לא זוכרת. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, לא בקאפים קודמים. במהלכי חקיקה נפרדים. זה היה בהסדרים, זה לא היה בקאפ. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אולי אפשר להציע להסמיך את השרים לקבוע הוראות בעניין ההתחשבנות לבתי החולים הפרטיים שמבצעים שירות דיפרנציאלי בנוגע לתשלומים שהם מקבלים מקופות החולים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> על אף הפיתוי הרב לקחת את הכוח הזה עבור השרים, בכנות, אנחנו לא נהיה מספיק בשלים בשבוע ומשהו הקרובים לייצר הגדרה שתהיה נכונה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אם אתם תוכלו לייצר את זה במהלך חיי הקאפ הזה אולי - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, אני צריך להגדיר מה זו החיה הזאת שלגביה יש לנו עוד סמכות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו בטוחים שצריך לעשות איזושהי הסדרה של שירותים שניתנים במערכת – גם אם הם בתשתית פרטית – שמשפה בעולמות התמחור – זה יותר העולמות שמתאימים – ובעולמות של תוכניות לאומיות, הגדלת ניצולת ובעולמות של מבחני תמיכה. זה דברים שקורים ואולי צריך לחדד אותם. אבל להסדיר בחקיקה ראשית את השירות הזה בלי שאנחנו מוודאים שחוץ מאשר ריסון הפרטי יש גם חיזוק של מערכת הבריאות הציבורית זה משהו שלהבנתנו הוא לא בשל. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, אבל אנחנו מבקשים להסמיך את השרים. זה בתקנות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כמו שדניאל אמר בצורה כנה מאוד, זה מפתה מאוד ועם זאת אנחנו חוששים שבלי עבודת מטה סדורה מראש על זה זה עלול להביא להפעלת לחצים שלא תהיה לטובת המטופל. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז שיעשו עבודת מטה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אנחנו לא מגבילים בזמן. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו נוותר על סמכות הרשות הזאת. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מה זאת אומרת? אבל יש פה אירוע. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> האירוע הזה לא ייפתר באמצעות החלה של סעיף אחד של סמכות רשות לשרים. הרי אין אפשרות להחיל את חוק הקאפ כמו שהוא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, אז לא להחיל. זה לא צריך להיות חוק. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רק לעניין התשלומים שהם מקבלים מקופות החולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא לקבוע את כל הוראות החוק. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני מציע שאנחנו נעשה על זה חשיבה בממשלה ונחזור אלינו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. מבחינתנו זו פשרה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כהערה כללית, אנחנו לצערי לא נצליח בתוך חקיקת הקאפ לפתור את כל בעיות מערכת הבריאות ויהיו בעיות שלא נגיע אליהן בתוך החקיקה הזו. היא נוגעת למרכיבים רבים מאוד מתוך ההתחשבנות אבל היא לא נוגעת להכול. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אבל זו ההזדמנות היחידה. אתה אומר שהפעם הבאה תהיה עוד חמש שנים אז זה הזמן של ההתחשבנות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, גם בעבר כשניסינו להעביר משהו שנוגע למערכת הפרטית לא הבאנו את זה כחלק מחבילה של חוק הקאפ. גם בהסדר הקודם שבאנו - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ולכן זה לא עבר. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> דניאל, היו שינויים בחוק ההסדרים בעבר ששינו את העובדה, כי בעבר טופסי 17 בכמות כזאת לא הגיעה לפרטית. בשנים האחרונות טופסי 17 מגיעים בכמות כזאת למערכת הבריאות הפרטית שהם הפכו את זה גם לדגל שלהם. הם אומרים "מה אתם רוצים? אומנם אין לנו מיון ופנימיות אבל אנחנו מטפלים בטופסי 17, אנחנו בית חולים ציבורי לכל דבר ועניין", ואתה שומע את האנשים מדברים. אני מסכימה איתך לגמרי שזה לא יכול להיות חלק מחוק הקאפ הזה כי זה עולם אחר. להכניס את זה עכשיו זה לא מציאותי. אבל צריך לדאוג למערכת שמרסנת, שמחזירה את הדברים אחורה ואנחנו, בתי החולים הציבוריים נתמודד עם העומס שהניתוחים לא יופנו לבתי החולים הפרטיים בטופסי 17. אין בעיה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו נעשה עבודה בתוך הבית ונחזור. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. יש עוד מישהו שרוצה להתייחס לקריטריונים? קופת חולים מכבי היה לכם משהו לומר? רועי. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אני יכול רק לגבי ההערה הקודמת? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> כאנשי המערכת הציבורית – וכולנו פה אנשי המערכת הציבורית – אני לא בטוח כל כך שזה ישרת את בתי החולים הציבוריים. אני אסביר מדוע. אחד הדברים המרכזיים שיש בקאפ זה גם חובת רכש. בקופת החולים יש חובת רכש – רצפה – לרכוש מכל בית חולים. היום רבים מבתי החולים הפרטיים מחזרים על פתחי קופות החולים כדי לקבל ביטוחים וכדי שנקנה אצלם. זה יכול להיות מכבי בבתי חולים מסוימים ואצל קופות אחרות זה גם אותו הדבר. אם בתי החולים הפרטיים ייכנסו בתצורה כזו או אחרת בהכנסות – אגב, צריך להגיד ואני אומר בזהירות שהם נותנים הנחות רבות - - - << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> ברור, אבל זה עולם אחר. זה עולם התחשבנות של ביזנס. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> רגע אבל אסנת לא הפרעתי לך. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הם יכולים להרשות לעצמם רועי. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> דרך אגב אני לא מתווכח על השאלה שיש הבדלים בין בתי חולים פרטיים לציבוריים. אני הייתי בוועדה הזאת פעמים רבות והסברתי למה צריך לחזק את המערכת הציבורית ואני עדיין חושב כך. דעתי לא השתנתה בשום דבר בהיבט הזה. מדברים פה על מנגנון הקאפ, דווקא בראייה ציבורית הכנסה של בתי חולים פרטיים לקאפ תעשה עם המערכת הפרטית חסד ותפגע בציבורית. אני לא צד בדיון הזה, בטח לא כמכבי אני שם לכם את זה כנקודה למחשבה. אם מסתכלים על הפערים בתי החולים הפרטיים אז הם כן נותנים הנחות ועדיין רוצים פעילות. אם תכניס אותם להנחות שהם ממילא נותנים ורק תוסיף להם רצפת רכש שנהיה חייבים לרכוש מהם, מצבם רק ילך וישתפר. קחו לכם את זה כנקודה למחשבה. הועדה תעשה מה שהיא רוצה בהיבט הזה אבל אני לא בטוח, אסנת, שזה ישרת אתכם. תחשבו. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> עלינו, נתמודד. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> עלינו גם - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נמשיך לקרוא את היקף ההתחשבנות – "היקף ההתחשבנות" – סך כל התשלומים שנדרשת קופת חולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי בעד צריכת שירותי בריאות; אני כבר אציין שהגדרת שירותי בריאות לא כוללת את השירותים המוחרגים שמופיעים ברשימה שבסוף החוק. "הנחת מחזור" – הנחה בעבור שירות בריאות שקופת חולים רוכשת בבית חולים ממשלתי כללי או בבית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית, שקבע המנהל בהוראת מינהל שפורסמה באתר האינטרנט של משרד הבריאות; זו אותה הנחה בשיעור 1.9% שהוזכרה פה בדיונים קודמים. "הנחת תעריף" – הנחה בעבור שירות בריאות מסוים שקופת חולים צורכת בבית חולים ציבורי כללי, מעבר להנחת מחזור ולכל הנחה אחרת שאינה בעבור שירות בריאות מסוים;" הנחות תעריף הנחות כתוצאה מהסכם בין הקופות לבין בית חולים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אתם רוצים להתייחס? גם להנחת מחזור וגם להנחת תעריף. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הנחת מחזור דניאל הסביר בדיון הקודם. יש כמה סוגי הנחות. אם נתעלם מההנחות המקובעות בחוק הזה שהן הנחה מהשקל הראשון והנחה מעל תקרת האלפא, שני סוגי ההנחות שמעוגנות בהסכמים הן הנחות תעריף – מה שלפעמים קוראים לו הנחת שורה – שזו הנחה ברמת קוד מסוים או פרוצדורה מסוימת. לדוגמה על אף שמחיר מב"ר הוא כך וכך שקלים ב-MRI, מוסכם בין הצדדים שהמחיר יהיה אותו מחיר מינוס שיעור מסוים. אלה הנחות שמתחדשות. הן קבועות פעמים רבות למשך שנים והן מעוגנות בהסכמים. מעבר לכך יש הנחות הסכמיות שהן בדרך כלל הנחות גלובליות. הנחת מחזור היא משהו בין לבין. במהותה היא דומה מאוד להנחות התעריף גם. על כל תעריף תהיה הנחה של 1.9%. זו הנחה שחלה אך ורק על בתי החולים הממשלתיים. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> לזה אנחנו רוצים להתייחס. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> שתי ההנחות הללו לא מעוגנות בחקיקה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> איכילוב הוא בבעלות מעורבת, הוא ממשלתי ועירוני. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הוא עירוני אבל לצורך החקיקה הוא נחשב כממשלתי, לצורך כל דבר למעט מאין יוצא תלוש השכר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז מי עונה להגדרה כללי שבבעלות רשות מקומית? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> איכילוב ובני ציון. שניהם לכל דבר ועניין למעט מאין יוצא תלוש השכר, הם ממשלתיים. זה תהליך שבוצע בסוף שנות השבעים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בסדר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בתלוש שיוצא כתוב למעלה עיריית תל-אביב או עיריית חיפה אבל דה-פקטו, זה משרד הבריאות כמו כל בית חולים ממשלתי אחר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נתייחס אליו כאל ממשלתי לעניין החקיקה הזאת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עכשיו יש הגדרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רגע, מישהו רוצה להתייחס? << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> כן, בוודאי. הנחת תעריף זה נושא משמעותי מאוד. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> בוקר טוב. נורה, רמב"ם. אני אשמח להתייחס לשני סוגי ההנחות שהוזכרו. הנחת מחזור היא הנחה שחלה רק על בתי החולים הממשלתיים ואינה מעוגנת בחוק. מקאפ לקאפ היא עוברת כחוט השני. אנחנו חושבים שצריך לבטל אותה בכלל. היא נכנסה – אני לא זוכרת מתי – אבל לפני עשרות שנים. אין לה שום ביסוס במציאות והיא לא קשורה לשום דבר לא תמחירית ולא הסכמית. זו לא הסכמה בין בתי החולים לקופות. דבר נוסף, אנחנו לכל הפחות מבקשים לא להתחשב בהנחה הזו בקביעת התקרות כדי לייצר אחידות בין כלל המשקים שכלולים בתוך חוק הקאפ וגם על מנת לשקף את השווי האמיתי של פעילות בתי החולים מול הקופות. לגבי הנחות תעריף המצב הוא גם חשוב מאוד. מדובר על הסכמים של בתי החולים מול קופות החולים שנועדו לאפשר למטופלים לקבל נגישות פתוחה כמה שיותר לבתי החולים. על כן בתי החולים עושים הסכמים מדי פעם עם קופות החולים. אנחנו לא חושבים שההנחות האלה צריכות להשתקף בתקרות הצריכה ואנחנו מבקשים לנטרל אותן בקביעת תקרות הצריכה וגם פה להתחשב במחירי משרד הבריאות המלאים לצורך קביעת התקרות בין בתי החולים. אני רק אוסיף עוד משפט. אנחנו לא חושבים שרגולטור בצורת החוק צריך להנציח את כל ההבנות העסקיות בין בתי החולים לבין קופות החולים אלא זה צריך להישאר בתור שיקול דעת עסקי של שני גופים במערכת. יש להם תוקף ואנחנו יכולים תמיד להחליט שזה כן מתאים או לא מתאים, אגב פעילות של קופות החולים מול בתי החולים הפרטיים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני הבנתי שזה כן נתון לשיקול דעת. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לא, ברגע שהתקרות נקבעות באמצעות - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז את אומרת שזה לא ישתקף בתקרה? הבנתי. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> כן, יש פה כפל הנחה. מצד אחד יש לזה גם הנחה בבסיס התקרות שכוללות גם הנחות מחזור והנחות תעריפיות ועל זה גם חלות האלפאות. אנחנו חושבים שהתקרות צריכות להיות במחירי משרד הבריאות המלאים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. כלומר צריכה להיות רק הנחת תעריף? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לא, לא, שצריך להיות מחיר מלא של משרד הבריאות. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לנטרל את ההנחות מתוך החישוב. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> את אומרת שיש כפל הנחות? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> נכון. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי, בסדר גמור. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> כן חשוב להדגיש שכמו שנורה אמרה יש כאן משהו שהוא היסטורי. בתי החולים הממשלתיים נותנים הנחה של 1.9% מהמחזור על כלום ושום דבר, סתם. זה משהו היסטורי ואין שום סיבה שאנחנו נופלה. צריך לבטל את זה בלי קשר. לגבי הנחת התעריף, אם אנחנו אומרים שהתעריפים עצמם הם יחסית הגיוניים אז כל ההנחות שמתחילות היום לפני שקמנו בבוקר הן לא הגיוניות. חשוב לזכור שאם עכשיו נבטל את הנחת התעריף יהיו מחירים חדשים. ברור לכם שעכשיו יתחיל מכך משא-ומתן על ההנחות וגם לזה צריך לשים לב. אבל קודם לבטל את ה-1.9%. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> שלום, רקפת מכללית. לגבי הנחת מחזור. אנחנו יוצאים היום ממצב מאוזן שהן ההנחות שקיימות. ללכת ולבטל זו תוספת הוצאה לקופות. צריך שיהיה ברור שכל דבר שעושים פה אז מישהו אחר צריך לשלם את זה. למיטב זיכרוני הנחת מחזור משקפת גם פערי עלויות בין המגזרים. בתי החולים הממשלתיים בפנסיות ובנושאים של רשלנות לא משלמים כמו בתי חולים אחרים ולכן יש להם עלויות נמוכות יותר. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> זה לא מדויק. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> זה מה שאני זוכרת שהיה. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> נשמח לדבר על זה, זה לא נכון. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> בכל מקרה זה הסטטוס-קוו כרגע ולבטל אותו זו תוספת הוצאה לקופות. אותו דבר בהנחות תעריפיות. אלה נושאים שסוכמו בין הגורמים, אלה דברים שבית החולים רצה שייצרכו אצלו ולכן הוא נתן עליהם הנחות כי הוא רצה לשמר את הפעילות אצלו. אי-אפשר לבטל אותן ואז לגרום לקופות לשלם בתקופת המעבר ולהגדיל את התוצאה. זו העמדה שלנו של הקופות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זו לא הייתה הכוונה שלנו. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> את מבלבלת בין הנחת תעריף לבין הנחה הסכמית. זה לא אותו דבר. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> הנחת תעריף היא מכורח הסכם. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אנחנו לא מבקשים לבטל את ההנחות. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> להעלות את התקרה זה אומר להגדיל לנו את התוצאה. זה אפקטיבית מה שקורה במעבר. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לא, לא, אני מניחה שבריאות ואוצר יידעו למצוא הנוסחה שלא תעלה את ההוצאה. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> את צודקת רקפת. מצד שני, כשאנחנו מסתכלים על גרעונות בתי החולים אנחנו אומרים שהכול נכון אבל אם אנחנו רוצים ליצור מערכת בריאות שנותנת איכות רפואה טובה אז צריך לעשות את זה נכון. מה שקורה במערכת הבריאות מבחינת התחשבנות זה טלאי על טלאי שנוצר לאורך שנים רבות במקום לעשות סדר ולהגיד רגע בואו נחשוב מה הגיוני, מה נכון ומזה ניצור את התמחור. כל פעם זה מה שהיה והיה, בסוף אנחנו מוציאים 7.5% מהתל"ג ואפילו פחות. כולנו שומרים על ההוצאה הלאומית לבריאות ואנחנו רואים שכשהמדינה רוצה יש לה כסף. כולנו כאן לדעתי באותו אינטרס שצריך להגדיל את ההוצאה הלאומית לבריאות. גם אתם נאנקים וכולם נאנקים כאן ואין סיבה. זה שיח של עניים. אבל עניינית מה שקורה מבחינת התמחור ומבחינת התגמול במערכת הבריאות הוא לא הגיוני. צריך לשנות את זה וצריך לעשות את זה נכון כלכלית שעושה שכל. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אולי יש היגיון להנחות האלה. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> פעם אולי זה נקבע. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> עוד לא שמענו עדיין. אולי יש היגיון. אם היגיון אולי צריך לבטל את זה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתם עדיין לא השבתם את התשובה שלכם לגבי הפחתת הנחות מחזור והנחות תעריף מהתקרה. אמרתם שאתם שוקלים את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון, אנחנו נחזיר תשובה. << דובר >> אילן סופר: << דובר >> אילן סופר, שיבא. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בבקשה. << דובר >> אילן סופר: << דובר >> אנחנו עוסקים בחקיקה שמטרתה לעשות כללים שווים בין כל השחקנים במערכת. במקרה של הנחות המחזור יש פה אפליה לרעה של קבוצת בתי החולים הממשלתיים מסך כל השחקנים במשחק הזה. אם כבר עושים סדר בנושא הזה במסגרת החוק, הגיע הזמן לבטל את ההנחה הזו ולעשות דין שווה לכולם. אין היגיון שחלק נותנים הנחה עודפת על ההנחה שנותנים כלל השחקנים במערכת. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אפשר להתייחס? << דובר >> אילן סופר: << דובר >> שנייה. לעניין חישוב התקרות, צריך להתעלם מהנחות המחזור והנחות מחיר ולחשוב את תקרות הצריכה של בתי החולים בהתאם לפעילות האמיתית שהם עושים. אנחנו מנסים למצוא את הפעילות האמיתית שכל בית חולים נתן ולא לגרד ממנה כל מיני דברים. לכן לחישוב התקרות צריך לנטרל את זה מתוך החישובים. תודה. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> אני אמשיך את מה שאמרו אילן ורקפת. אנחנו לא מדברים פה על ביטול מלא של הנחת המחזור. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רק תציג את עצמך לטובת הפרוטוקול. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> אלי, סמנכ"ל כלכלה, חטיבת בתי החולים הממשלתיים. זה בהחלט על הפרק אבל לא בשולחן הזה של הקאפ ובעולם של מודל תקצוב שבו כל בתי החולים מתוקצבים על פי אותם קריטריונים אנחנו חושבים שהדבר הזה חייב להיות מבוטל. לענייננו פה זה בקביעת התקרות. אנחנו מצטרפים לבקשה גם של העצמאיים לבטל את אותן הנחות בחישוב התקרות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. תודה רבה. רועי. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> רק לגבי הנחת המחזור הזו שהיא היסטורית. קצת ביררנו עכשיו בזמן שנותר. מסתבר שהמקור שלה הוא בעת חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995. המקור שלה נובע מפערים בתשלומי מס שכר בין בתי חולים ממשלתיים לבין בתי חולים אחרים. אגב, המס נקבע בהתחלה על 4% ואז היה שינוי במס השכר והורידו אותו ל-1.9%. כך שלמען ההגינות אם מדברים על תנאים כלכלים שווים אז ה-1.9% ייצר את התנאים הכלכליים השווים בין הממשלה לבין בתי חולים שאינם ממשלתיים ולכן זה נקבע. זה נכון כשדברים נקבעים בלי פירוט ונימוק שלהם בחקיקה זה מייצר איזושהי אחריות ש-30 שנה אחרי זה מנסים לתקן אותה אבל בפועל ה-1.9 הזה מבטא פערים - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה לא היסטורית אותו דבר? זה אותו חיוב במס שכר על מלכ"רים למעשה? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> מה זה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה החיוב במס שכר על מלכ"רים? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> נכון. לכן יש פערים דה-פקטו בהכנסות כי אם אתה מנכה בעלות וממילא גם בהכנסות נטו. 1.9 הזה הוא לא איזשהו תשלום עודף שהממשלה משלמת על אחרים אלא מבטא את תמונת המצב כדי לייצר את אותו שוויון. אני כמובן לא נכנס בין הריב של בתי חולים עצמאים וממשלתיים - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> היום זה רלוונטי וזה עומד על אותו - - - << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> השתנו מספר דברים מ-1995. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה ירד מ-4% ל-1.9% אז היום זה עומד על 1.9%. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> וזה משקף את - - - << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> זה לא משקף כלום. זה היה שוויון ב-1995, השתנו כמה דברים. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> הטענה שלנו היא שאולי זה ייצר שוויון ב-1995. מס השכר היום הוא 7.5%. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה חלק מהבדיקה שלנו. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> היום אין הבדל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני מציעה שכיוון שאנחנו לא בדקנו את הנושא הזה אולי נבדוק אותו לדיון הבא. נמשיך ונדון ובכל מקרה השרים יבחנו את השאלה האם בתוך חישוב התקרה ההנחות צריכות לבוא או לא. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הם אמרו שהם ישקלו את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה במנותק מאיך ולמה היא נולדה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, אבל אולי צריך - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, מה זאת אומרת? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לדבר על המוצר הזה שנקרא הנחת מחזור. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> מה זאת אומרת במנותק? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ברמה הכלכלית אנחנו רואים את זה כאותו דבר כמו הנחות סל. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא בטוח שאנחנו רואים את זה ביחד. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אבל זו אפליה בוטה. למה שתהיה אפליה? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה מנדטורי וזה הסכמי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ולכן צריך לעשות דיון אחוד על שניהם. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> לא, אבל זה לא דיון אחד כי זה שני דברים. אחד נכון לגבי כולם - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> יתרה מזה, יש גם בתי חולים ממשלתיים שיש להם הנחת תעריף בנוסף להנחת מחזור. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> זה לא הגיוני. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נכון. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ודאי צריך להפריד ביניהן. לכן אם הנחת מחזור היא מנדטורית והיא לא מצדיקה אז אולי צריך לעשות איזשהו - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> מה שנאמר הוא נכון וכן שמ-1995 השתנו הדברים ואין הבדלים בתשלום השכר. בכל מקרה, אנחנו עושים את הבדיקה ונחזיר תשובות לוועדה גם על זה וגם על זה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ההגדרות הבאות הן חוק ביטוח בריאות ממלכתי שזה על שם החוק – "חוק ההתחשבנות 2021" – חוק התחשבנות בין בתי החולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים) התשפ"ב-2021;" זה החוק הקודם. "חוק הפיקוח" – חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996; "חוק יסודות התקציב" – חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985; "מבוטח" – כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי;" << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> התעריפון הוא על פי חוק הפיקוח? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, התעריפון הוא לפי חוק הפיקוח. לכן חוק הפיקוח רלוונטי כאן. "מחיר מלא" – מחירו המרבי של שירות בריאות, כפי שמופיע בתעריפון משרד הבריאות, ולעניין בית חולים ממשלתי כללי ובית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית – מחיר כאמור בניכוי הנחת מחזור; הינה אנחנו חוזרים בדיוק לאותה סוגיה שדיברנו עליה כאן כי למשל פה את המחיר המלא מביאים ללא הנחת מחזור אבל כמובן הנחת התעריף לא מובאת בחשבון. כשמדובר על בית חולים ממשלתי כללי ובית חולים בבעלות רשות מקומית המחיר הוא מחיר מופחת כשמדברים עליהם. הוא לא מקבל את המחיר המלא אלא הוא מקבל את המחיר המלא פחות 1.69%. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אגב זה ברוטו או נטו? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> זה ברוטו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מאיזו בחינה ברוטו? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ה-18.64 – לא זוכר כמה זה – זה פחות מזה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו מבינים שזה אמור להיות אחרי התמחור מחדש. התמחור מחדש לא יוצר מחיר אחיד על כל המחירים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> המחיר המלא לא יהיה מחיר מלא אם לא יסיימו את העבודה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> המחיר המלא הוא תמיד מחיר מלא לפי התעריפון. אם הם לא יסיימו את העבודה יכולה להיווצר בעיה עם חישוב התקרות, האלפאות והרצפות כמו שהן מחושבות עכשיו כי המחירים יישארו בגדול או בסך הכול גבוהים יותר. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אם הם לא מסיימים את העבודה יהיה מחירו המירבי של שירות בריאות פחות 16.84? אני רוצה להבין. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זו שאלה אליהם. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו נחזור עם המנגנון המלא כדי להביא אותו בפני הוועדה. אנחנו מבטיחים בדיון הבא לבוא עם כולו. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, ניסיתי להבין את ההגדרה של מחיר מלא. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> ההגדרה היא מה שכתוב במחירון זה מינוס הנחת מחזור, כמו שכתוב. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ומינוס ההנחה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה מחיר מלא. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה מחיר מלא, אוקיי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה 98.1? זה המחיר המלא. לממשלתיים, אני הבנתי. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לממשלתיים, כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני מציעה לדלג על ההגדרה מטופל מיועד להעברה. אני מציעה לדון בה יחד עם הפנימיות. שאר ההגדרות הן יותר קשוחות וזאת נפרדת אז אם נוכל לדלג לעמוד 4, אחרי המטופל המיועד להעברה. היא תהיה קשורה יותר לדיון בפנימיות. "מטופל שנרשם להסדר מיוחד" – אדם שנרשם להסדר מיוחד שנקבע לפי 56(א)(1)(ד) לחוק ביטוח ממלכתי;" אתם רוצים להסביר על אותם מטופלים? מי נכלל בכל הסדר? מוזכרות פה שתי תקנות שהותקנו מכוח אותו סעיף 56(א)(1)(ד). << דובר >> נועה שר: << דובר >> כן. עורכת דין נועה שר, לשכה משפטית, משרד הבריאות. מדובר על שני סטים של תקנות שנחקקו מכוח סעיף 56(א)(1)(ד) לחוק בריאות ממלכתי. התקנות האלה נותנות אפשרות להירשם להסדר של ביטוח בריאות למי שאינו מוגדר כמבוטח תושב לפי חוק ביטוח לאומי או כמבוטח לפי חוק ביטוח ממלכתי. סט אחד מתייחס בעיקר לזרים שאינם בני-הרחקה ועוד מספר מצומצם מאוד של קבוצות. הסט השני מתייחס בעיקר לבעלי היתר שהייה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היתר שהייה זה התקנות הישנות יותר מ-2016 והתקנות החדשות מתייחסות לשוהים בלתי-חוקיים. << דובר >> נועה שר: << דובר >> בעיקר זרים שאינם בני-הרחקה, זרים ששוהים בישראל בעיקר מאוקראינה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הייתה פה מישהי שדיברה על זה בדיון הקודם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לגבי החובות האבודים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> נכון, החובות האבודים שהם ביקשו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מבית חולים וולפסון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אם אני מבינה נכון הסדר הרישום הזה מחייב בתשלום פרמיה מסוימת. יש לו כן מחויבות או מקור תקציבי מסוים שהוא יוצר לביטוח הזה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מה שאנחנו אומרים הוא שמכיוון שזה נכנס לתוקף לקראת סוף חוק הקאפ הקודם עכשיו חלות עליהם הנחיות לגבי כל מי שמבוטח בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אנחנו מבקשים להביא גם אותם לידי ביטוי בתוך התקרה. התקרה שתקבע בהתאם לחוק - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני רוצה לומר שלעניין הזה אנחנו נייצר דיון ייעודי. אני מבינה לאן זה הולך ומה האתגרים שזה מציב אבל אי-אפשר להכניס את זה כך בלי לדון על ההגדרות החדשות שהוכנסו בחישוב. אני הבנתי שזה לעניין חישוב התקרה ביחס לבתי החולים האלה. בסדר. אני אומרת שבסוגיה הזאת מבחינתי יהיה דיון ספציפי. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אם זה מייצר חובות אבודים - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> להבנתי זה לא דבר שמייצר כשלעצמו חובות אבודים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כרגע ההגדרות האלה לא בתחשיב. זה אומר שעכשיו אתה מכניס לבית החולים ומאפשר משהו שעד עכשיו לא היה קיים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא לא, ההכנסה כבר קרתה בכך ששר הבריאות הפעיל את סמכותו והחיל לגבי אותה אוכלוסייה את חוק ביטוח בריאות ממלכתי. זה כבר קרה בתקנות, נועה תתקני אותי אם אני טועה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, התקנות מאפשרות להם לקבל את השירות הזה. יש בזה איזשהו - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> השירות הזה מייצר חוב? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, לא. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא כי הוא לא נחשב. לא מחשיבים אותו. יש להם ביטוח עכשיו. העניין הוא שלבתי החולים שהמבוטחים אצלם לא מחשיבים את זה לעניין הקאפ. זה לא נתון שאתה מחשיב אותו בתוך חישוב התקרה ולכן בית החולים נפגע מזה. אני רוצה לסוגיה הזאת דיון ייעודי. אתם הכנסתם הגדרות חדשות לעניין חישוב התקרה. ביטוח, הבנתי. לעניין חישוב התקרה הכנסתם הגדרות חדשות. אני מבינה את הצורך ואני מבינה עם מה מתמודדים בתי החולים ולצד זה אני רוצה לנהל דיון ייעודי בעניין ההגדרות. נראה מה עשינו קודם כדי לראות איך אנחנו לא מגיעים לקיבעון של הגדרות מסוימות. תודה רבה, זהו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רק להסביר שלגבי חלק מהקבוצה הזאת כן מוצע להוסיף לתקרות. זה נכון שהם לא בתקרות הרגילות אבל להוסיף לתקרה איזשהו רובד שמבטא את השירותים שניתנים לאותה קבוצה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני רוצה לבדוק את זה. אני רוצה דיון על זה. זה מהלך שבעיניי משנה הגדרות רוחביות בהיבטים אחרים. אני רוצה לבדוק אותו. אני כבר אומרת לכם שהסעיף הזה לא עובר כך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נמשיך עם ההגדרה – "מנהל" – המנהל הכללי של משרד הבריאות; "מספר המבוטחים המשוקלל" – כהגדרתו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;" לפיו נקבע שיעור הקפיטציה של כל קופת חולים. "סכום מופחת" – סכום המשולם בעד צריכה שהיא מעבר לתקרת צריכה לסוג שירות בריאות דיפרנציאלי או לשירות בריאות אחר;" פשוט הבאתי פה את ההגדרה כדי שאפשר יהיה לראות. מספר המבוטחים המשוקלל מושפע גם ממספר כל אחד ואחד מהמבוטחים אבל גם לפי אמות מידה של גיל, ריחוק ממקום מגורים ומגדר. ההגדרה שקראנו עכשיו לסכום מופחת רלוונטית רק להגדרות של שירות בריאות דיפרנציאלי ושירות בריאות אחר. לגבי כל אחד מהם נקבע בסעיפים סכום מופחת אחר. בכל אחד זה מחושב בנפרד אם כי יש איזושהי התחשבות הדדית ביניהם, כפי שנראה בהמשך. יש פה את הגדרת בריאות העם וההגדרה הבאה – "צריכה", של שירותי בריאות בידי קופת בבית חולים ציבורי כללי – למעט צריכה של שירותי בריאות בידי קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי שבבעלותה ושאינו תאגיד נפרד ממנה;" אנחנו מציעים להוסיף גם את המילים – "ולמעט אשפוז בית". כי זה מה שאנחנו מבינים שעל כך נבנה המודל. רק ההגדרה צריכה לשקף את זה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אתם רוצים להתייחס לזה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה שחשוב לנו להבהיר את הלמעט. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אתם מסכימים לתוספת? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אנחנו נשמח להבין יותר מה המשמעות של התוספת הזאת עכשיו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> התוספת הזאת אומרת שכשאנחנו אומרים שתקרה צריכה ורצפה צריכה, בתוך הרצפות ובתוך התקרות אשפוזי הבית לא נספרים. כך הבנתי שבנו את המודל. לכן גם כשיש אשפוז בית נותנים איזשהו פיצוי כדי לפצות על מה שקורה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> הבנתי. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> סליחה, אני שוב רוצה לחדד. למה אשפוזי בית אמורים להיות בידי בתי חולים ולא שירותי בריאות בקהילה? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה יושב על ההגדרות. הבלבול שלנו הוא בהגדרה. אשפוזי בית הם מצבים שבהם בתי החולים יודעים לתת את המענים והם אלה שצריכים גם לעקוב אחרי זה. פה אנחנו נצטרך לייצר את ההבחנות בין מה כן ומה לא. מה מתאים לאשפוז בקהילה ומה מתאים - - - << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> צריך לעשות הפרדה ברורה מאוד בין מה שניתן בקהילה למה שניתן בבתי חולים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני מסכימה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> לא לחנוק את בתי החולים וליישר את השטח - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> חד-משמעית. לכן אני אומרת שאנחנו צריכים לראות איך אנחנו מייצרים את ההבחנה הזאת בהגדרות. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כי בכל זאת מפעילים אחר כך ספקים חיצוניים וחברות שגם עכשיו עושות הוספיס וטיפולים. צריך להשאיר את זה לקופות החולים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. צריך לראות מה המצבים, צריך להגדיר מה הקריטריונים של אלה ושל אלה וגם מה הקריטריונים של אשפוזים מכל סוג. גם זה משהו שאנחנו צריכים לראות. אנחנו רוצים שיהיה מענה ולראות שיש תשתית. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> בתי חולים לא מכירים את המשפחה. מי שמכיר את המשפחה זו קופת החולים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, בסדר. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אפשר להתייחס לנושא של אשפוזי בית? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם אפשר להציע, אנחנו נגיע לנושא הזה וחשבנו שגם אפשר ממש לייעד - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, את צודקת. יהיה על זה דיון ייעודי אבל אני רוצה לשמוע. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אני אתייחס לזה בשני משפטים. מה שבתי החולים עושים זה המשך אשפוז של מטופלים שאנחנו לא יכולים לשחרר בכלל לקהילה. דיברנו על זה גם בדיונים הקודמים, זה בדיוק כמו שלימור אמרה. זו הגדרה אחרת. כל מי שאושפז על ידי הקופות באשפוזי בית עד היום היו חולים שהגיעו מהקהילה ובמקום לשלוח אותם למיון, הקופה נתנה את שירות אשפוז הבית בקהילה. מה שקורה אצלנו זה כמו שחולה שמועבר - - - << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> לא נכון. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> היא תסיים ואני אתן לך לדבר. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אני אדבר על מה שאנחנו עושים. בבית חולים כללי, חולה מועבר מטיפול נמרץ למחלקת טיפול מוגבר וממחלקת טיפול מוגבר למיטה רגילה. כשאנחנו מרגישים שאנחנו יכולים להמשיך את הטיפול אבל לא יכולים לשחרר את החולה לקהילה, אנחנו יכולים להעביר אותו ממיטה רגילה לאשפוז בית תחת אחריות רמב"ם. אלה בדיוק מקרים שהרופא שלנו לא יכול לחתום על שחרור של מטופל לקהילה. לכן אלה לא אותם חולים בכלל וזה עניין של שיקול דעת רפואי. אי-אפשר להכריח רופא בית חולים לשחרר לקהילה כי האחריות המקצועית היא שלנו. זה העניין בגדול אבל צריך לקיים על זה דיון. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> נקיים דיון. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, יהיה דיון לעניין הזה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אנחנו יכולים להתייחס לנקודה הזאת? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> כמה דברים כי זה חשוב מאוד בעינינו. לגבי המצב העובדתי. אני לא יודע, אני לא אומר שמה שרמב"ם אומר לא נכון על רמב"ם, אבל אנחנו כקופה רואים את כל בתי החולים ויש אחוזים נרחבים מאוד – לדעתי כ-30% - מאשפוזי הבית שלנו שמגיעים מתוך בית החולים ולא מתוך הקהילה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> 30%? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> בערך, כ-30% מגיעים מתוך בתי החולים. כלומר מבוטח של בית חולים מכבי, נמצא בבית חולים – זה יכול להיות רמב"ם, איכילוב, שיבא או בילינסון – והרופאים חושבים – יש גם אנשי רפואה של מכבי ואחיות קשב – להוציא אותו החוצה לאשפוז בית. מכבי מספקת עבורו אשפוז בית ביציאה מבית החולים. יש היום אחוזים רבים מאוד, כ-30% של אנשים, שמקבלים אשפוזי בית שיוצאים מתוך בתי החולים. כתפיסה אנחנו כקופות חולים חושבים שכל דבר שלא בתוך בית החולים עצמו ובתוך הקמפוס ויכול להתבצע בבית צריך להתבצע על ידי הקופה כי היא יודעת לעשות טוב יותר. טוב יותר במובן שיש לה את הרצף הטיפולי, יש לנו את אותם רופאים שיש בבית חולים – אותם סוגי רופאים – ואנחנו יודעים להביא למטופל את רופא העור, הקרדיולוג או את מה שצריך כדי לטפל בו בבית בצורה טובה. לכן אנחנו חושבים שככלל, אשפוזי הבית צריכים להישאר כמו שהם היום ולהינתן על ידי קופת החולים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בכל המקרים? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> כאשר קופת החולים אומרת שהיא לא יכולה לטפל במבוטח הזה, זו נקודה מרכזית מאוד. דרך אגב, כמו שיש ניתוחים שאנחנו אומרים שאנחנו לא יכולים לבצע בקהילה, אנחנו לא יודעים לבצע ניתוח מורכב מאוד בקהילה ולכן אנחנו אומרים שבמצבים האלה אנא בית החולים קח, תבצע את הניתוח ותקבל על זה תגמול. בדיוק באותו אופן במקרים שבהם הקופה אומרת אנחנו לא יכולים לספק את האשפוז הזה בבית ואנחנו צריכים את עזרת בית החולים, אלה יהיו מעט מקרים, אלה מקרים ספציפיים מאוד, רק אז ובאישור הקופה אפשר לעשות הסכם בין קופת החולים לבין בית החולים ולספק את אשפוז הבית על ידי מנהל המחלקה או המשנה למחלקה של בית החולים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה לא מה שיקרה בפועל. מה שיקרה בפועל, הנה אני מוכן להתערב על זה. גם קופות החולים וגם בתי החולים צורכים את אותם שירותים מאותן חברות – צב"ר, שר"ן וכל האחרים שמטפלים בבית – וזו בדיחה עצומה. יהיה אפשר לבדוק את זה עוד שנה, שנתיים, שלוש. אני מסכים איתך לגמרי בעמדה שלך. אני גם לא מכיר רופאים רבים שמסכימים ללכת לטייל בכל מיני בתים של מטופלים, זה גם לא כזה דבר שהוא פופולרי. גם אם כן, נגיע לזה רק במקרים שבהם לקופה אינה מענה והיא לא יכולה להביא רופא עור או רופא אחר. אין צורך בכלל להתערב בכל זה. אני לא יודע מאיפה זה נולד ואני מסכים עם העמדה שלך ועם מה שאמרה קודם טטיאנה. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> זה נולד מהצורך שאנחנו לא יכולים לשחרר היום מטופלים. כשהיה עניין של רידוד במסגרת עם כלביא זה הוכיח את עצמו. אני דווקא חושבת שכן כמו שאמרתם צריך לקיים על זה דיון ואני אשמח מאוד שהקופות גם יציגו איזה אחוז מהמטופלים שהם אישפזו בבית במשך חמש השנים האחרונות הגיעו מבתי חולים וכמה הגיעו מהקהיללה. זה יהיה יותר פשוט. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הוא אמר 30%. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אני לא יודעת. כדאי שכל הקופות יציגו את זה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. אנחנו נבחן את זה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אנחנו מדברים על מדיניות של מניעת אשפוזים חוזרים אבל צריך לחזק את הרפואה בקהילה באמצעות הכשרות מיוחדות לרופאים שכבר עובדים בקהילה. כשהחולה נמצא בבית הוא נמצא בבית. מה שנמצא בכותלי בית חולים אז להשאיר להם את הפעילות שלהם ולא להגביל אותה. מה ששייך לקהילה שיישאר בקהילה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, אוקיי. בסדר. כן. << דובר >> אילן סופר: << דובר >> חוק הקאפ לא מסדיר רק את ההתחשבנות בין קופות החולים לבין בתי החולים אלא גם הוא מתמרץ את המערכת להתנהגות שאנחנו חושבים שהיא נכונה. אשפוזי בית זה העתיד. העולם הולך לשם. עושים פה בלבול להבנתי בין טיפולי בית לבין אשפוזי בית. בשיבא Beyond יש 70 מאושפזים בכל יום ואני יכול להבטיח לכם שאף קופה לא הייתה רוצה להיות אחראית על הטיפול שלהם כשהם בבית. לכן במקרה הזה צריך להישען על חוזר מב"ר שיגדיר בצורה ברורה מאוד מה הם טיפולי בית ומה הם אשפוזי בית. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה מה שאמרתי. << דובר >> אילן סופר: << דובר >> צריך ללכת בכיוון הזה להערכתי וכן לקדם את זה במסגרת החוק הזה. תודה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. כן בבקשה. << דובר >> הראל שרעבי: << דובר >> הראל שרעבי, לאומית שירותי בריאות. שלום. קודם כול, אני מסכים עם כל מילה שרועי אמר. זה המצב גם אצלנו. מוציאים כל הזמן - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כמה אחוזים? << דובר >> הראל שרעבי: << דובר >> בשיעורים דומים. בסביבות 30% יוצאים מבתי החולים. אלה מטופלים שהגיעו לבתי חולים, נכנסו דרך מיון והתאשפזו. יכול להיות שכבר במיון הוציאו אותם אבל בכל מקרה הם עברו דרך בית חולים ויצאו לאשפוזי בית. כמו שנאמר פה על ידי חבר הכנסת מישרקי - - - << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> זה בכל הארץ או רק באזור המרכז? כי בצפון לא ידוע לי שלאומית מוציאה לאשפוז בית. << דובר >> הראל שרעבי: << דובר >> זה קורה בכל הארץ וזה תלוי מאוד בשיתוף פעולה של בית החולים. אם רופא בבית חולים מתעקש ולא מוכן לשחרר חולה אז הוא לא ייצא ואם יש בתי חולים שמשתפים פעולה בצורה טובה יותר אז הם יצאו. אנחנו רואים בהקשר הזה הבדלים משמעותיים בין בתי חולים. יש בתי חולים שמשתפים עם זה פעולה בצורה פנטנסטית ומוציאים מטופלים כל הזמן בשיתוף פעולה יחד עם הקופה דרך אחיות הקשר שנמצאות בבתי חולים ויש בתי חולים שקשה להם יותר מסיבות כאלה ואחרות. אני לא נכנס לזה. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> דווקא כן כדאי להיכנס לזה. << דובר >> הראל שרעבי: << דובר >> אפשר, אני לא בטוח שבתי החולים ירצו בהקשר הזה - - - << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> קשה להם יותר לשחרר כיוון שרופאים לא יכולים להמשיך רצף טיפולי. זה בדיוק העניין. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אבל אמר פה היו"ר קודם שבסוף את השירותים נותנות חברות גם לבתי החולים וגם לקופות החולים. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לא, רמב"ם מוציא את הצוות. זה צוות שלנו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה אותם צוותים. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לא, לא, אצלנו זה צוות שלנו של רמב"ם. אנחנו לא עובדים עם גורמים אחרים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> זה לא אותו רופא שעובד במחלקה. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> זה אותו רופא בדיוק ואותן אחיות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז לא, אני רוצה להבין איך זה עובד. אז איך אפשר שהרופא הזה יהיה גם באשפוזי בית וגם במחלקה? איך זה מסתדר? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אצלנו יש סדר. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> בערבות הימים זה ייצא למיקור חוץ. אני בטוח ב-100% שגם אם עכשיו זה עובד יפה אני לא יכול לסמוך על כך שבערבות הימים זה לא ייצא למיקור חוץ כמו שהקופות עושות בדיוק. לכן אני אומר שבמקרים שבהם אשפוז הבית יכול להיות רק על ידי אותו רופא מטפל נקבע איזשהם קריטריונים כאלה ורק במקרים כאלה נאפשר לבתי החולים לעשות את אשפוזי הבית. אבל מה פתאום להכניס לתוך עולמות הקהילה את בתי החולים? זה כבר יוצר פה חוסר איזון לדעתי. הוא תוך שנייה יצא מכלל שליטה והוא ייצר הקמה של קופה חמישית שנקראת אשפוזי בית. << דובר >> הראל שרעבי: << דובר >> אני רוצה להזכיר רק עוד שתי נקודות. צריך לזכור שמנהל התיק של המטופל זה לעולם יהיה הרופא המטפל בקופת החולים. זה הרופא שרואה את כל הרצף הטיפולי שלו. גם אם הוא יוצא לאשפוז בבית חולים כי נוצר מצב אקוטי בסוף מי שרואה את המטופל באופן ההוליסטי זו קופת החולים. לכן ברור – זה נאמר פה גם קודם – שהדבר הנכון הוא שמי שינהל את זה היא קופת החולים. הסיבה השנייה היא גם הסיבה שנאמרה פה קודם, גם בתי החולים מפעילים ספקים - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אתה גם מסכים שיש מקרי קיצון חריגים? << דובר >> הראל שרעבי: << דובר >> צריך לאפיין אותם מתי בדיוק זה בלתי-אפשרי ואפשר לדבר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. << דובר >> הראל שרעבי: << דובר >> צריך לשים אבל שלא יוצרים מוטיבציות בעייתיות. אם בית חולים יודע שיש לו אשפוזי בית הוא לא יוצא לאשפוז בית. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הוא יגדיר את זה מלכתחילה. << דובר >> הראל שרעבי: << דובר >> כן, וקשה מאוד להגדיר את הדבר הזה אז צריך להיזהר מאוד מהמוטיבציות השליליות האלה כשמחליטים לקבוע גדרים כאלה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. אמרת עוד נקודה. << דובר >> הראל שרעבי: << דובר >> אמרתי את כולן. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> גברתי יושבת-הראש, עדיף להשקיע בתשתית ובהרחבת מסגרות אשפוז לחולים מורכבים. זה בדיוק אותם האנשים שצריכים טיפול מוגבר וטיפול מורכב. זה אותם קריטריונים של אנשים שמתאימים לאשפוז בית. לא בכל בית - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מישהו צריך להשקיע בזה. שקופות החולים יעשו את התשתית. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כשחולה כזה נמצא בבית אנחנו לא יודעים באיזה תנאים הוא נמצא, מי מטפל בו וגם לא כולם יכולים לאפשר לעצמם מטפלת 24/7. חולים כאלה צריכים 24/7 שזה עולה 11,000 למשפחה להעסיק עובד זר. מה שמקבלים מביטוח לאומי לא מכסה את ההוצאות. צריכים להשקיע במסגרת אשפוז המשך לחולים מורכבים שלא מתאימים להיות רק בקהילה וכבר לא מתאימים לאשפוז בפנימיות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אבל את מדברת על משהו שאמרנו עוד כבר בתחילת הדרך על סוגיית התשתיות. אמרנו שגם אם אנחנו רוצים להעביר את השירות הזה מבתי החולים לקופות החולים אז צריך לייצר תשתית. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> נכון. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כרגע קופות החולים צריכות לייצר את התשתית הזאת שהיא לטיפול מורכב כמו שאמרת. זה לא קיים ואת לא רוצה לראות שהחזרת לקופות החולים ועדיין אין לך תשתית. יש פה רפורמה. יש פה שינויים גדולים מאוד. אתה לא יכול לעשות את השינויים האלה בלי שיש לך את התשתית. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> או שזה יהיה בשיתוף מלא בין בתי החולים לקופות החולים. למשל לכללית יותר קל כי יש לה בתי חולים משלה אז היא יכולה להעביר. אבל לקופות קטנות זה קשה. אין לנו שוויון בין הקופות ואין שוויון בין בתי חולים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> נכון, נכון. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> צריך מסגרת נפרדת של אשפוזים מורכבים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> נכון. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז אני מציע להוציע מהסעיף הזה את למעט אשפוזי בית עד שנדון בסוגיה הזו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתה רוצה שאשפוזי בית כן יהיה בקאפ? << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> לא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זו המשמעות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, הסעיף הזה לא רלוונטי. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אוקיי, בסדר. אז בכל מקרה זה לא בקאפ. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, בדיוק. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה לא בחישוב של תקרות הצריכה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אוקיי. עוד הערה. קודם דיברה פרופסור אסנת לגבי הסיפור של בתי חולים פרטיים וקופות חולים. האם בתוך הסעיף הזה אנחנו צריכים לחכות לעבודה שיעשו באוצר ובבריאות לגבי מה שאמרו לנו שייקבעו תקנות של השרים בהקשר הזה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם אני מבינה נכון, יושבת-הראש הציעה שיהיו תקנות שיחילו איזשהן הוראות התחשבנות. לא ממש את סט ההוראות הזה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> השאלה אם בתוך סעיף הצריכה הזה אנחנו נצטרך לתקן את זה או שלא נצטרך? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני חושבת שלא. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אוקיי. אם לא פה אז לא פה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לעומת זאת יש פה עניין שחשוב להדגיש שהצריכה בה מדובר ושמובאת בחשבון על חישוב התקרות לרצפות היא לא כוללת את חישוב צריכת קופת החולים בבית חולים שבבעלותה. יש פה החרגה של מי שהוא תאגיד נפרד מהקופה. במי מדובר? למה חידדתם שאינו תאגיד נפרד ממנה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> האמירה כאן היא שהקאפ לא חל על קופת חולים בתוך עצמה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז זה מדובר בקופת חולים כללית בבתי החולים שלה וגם במכבי ואסותא הקשר הזה או שלא? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> במכבי ואסותא מפורסמת תקרות באופן מלא. זה ארבע אינטראקציות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כי הוא תאגיד נפרד ממנה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אוקיי. זאת אומרת שלבית חולים של קופת חולים כללית יש שלוש תקרות עם שלוש קופות החולים האחרות ואין לו תקרה מול עצמו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> "קופת חולים" – כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי; "רצפת צריכה" – כמשמעותה בסעיף 7, לרבות רצפות צריכה שאוחדו כאמור בסעיף 10; "שיעור העדכון" – שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז שקבעו השרים, בצו, לפי חוק הפיקוח; "שיעור הקידום" – שיעור כמפורט להלן, לפי העניין: (1) בעבור שירות דיפרנציאלי – 5%; (2) בעבור שירות בריאות אחר – 2.4%;" << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כנראה שאין הערות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש הערות אני מניחה בגביית התקרות אבל תכף נראה איך זה משתלב בשיעורים. "שיעור הקפיטציה", של קופת חולים – שיעור חלקה של קופת חולים מתוך הסכום לחלוקה שקובע המוסד לביטוח לאומי לפי הוראות סעיפים 17 ו-18 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;" הוא קשור למספר המבוטחים המשוקלל שדיברנו עליו קודם. "שירות אשפוז בית" – שירות טיפול רפואי בבית המטופל, כתחליף לאשפוז בבית חולים ציבורי כללי;" יש פה הצעה לתוספת שלפי הוראות וכללים שקבע המנהל ופורסמו באתר האינטרנט של משרד הבריאות. הכוונה כאן היא כן לדבר על אותם סטנדרטים בסיסיים שדיברתם עליהם. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> סליחה, למה זה לא בתוך החוק? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה לא בתוך החוק? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> למה שלא נקבע כאן את הסטנדרטים? אפשר? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו אפילו לא הצלחנו להבין לאיזה הוראות ונהלים. הבנו שאלה הוראות נהלים שבכתיבה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, יש כמה. חטיבת רפואה תגיע לכאן לדיון הייעודי על אשפוזי בית יחד עם דוקטור סיגל ליברנד שהיא מנהלת את הנושא הזה בקרב בתי החולים. כל הזמן המשרד מוציא הנחיות רפואיות בנושאים רבים מאוד, בין אם זה בניתוחים, בשירותים בתחום הבריאות הנפש וגם בין אם זה באשפוזי בית. המשרד עושה זאת במסגרת תפקידו כמי שמסדיר רגולטורית את השירותים הקליניים בישראל. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> היום זה לא מוסדר? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, בשירותים של אשפוזי בית יש כמה חוזרים שכבר יצאו. יש חוזר בנושא של שירותי בית בפנימית, שירותי בית באשפוז בית פסיכיאטרי, ושירותי בית אשפוז בית. יש כמה וכמה חוזרים. לא לכל דבר מוציאים חוזר. החלטנו להוציא חוזר או לא - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, אני הייתי רוצה שבחקיקה ראשית יהיה סטנדרט מחייב. לא יודע כמו מה. אני אפילו לא יודע למה להשוות את זה אבל ברור לנו שאסור לנו שאשפוזי הבית יירדו לרמה של 12 שנות לימוד, בסדר? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ברור שמבחינת המשרד - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אנחנו רוצים להשגיח ולפקח. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> תשב כאן דוקטור סיגל ליברנד שהיא אמונה על הנושא הזה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה חלק מבניית התשתית והקריטריונים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז כשנגיע לזה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> היא תוכל להציג. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נחזור להגדרה הזאת כשנגיע לנושא. << דובר >> חן לוי: << דובר >> חן לוי, מאוחדת. אנחנו בטח נתעסק בזה בהמשך אבל אם אנחנו הולכים לכיוון שאשפוזי הבית המדוברים בקאפ הם רק המקרים הספציפיים הנקודתיים שבקצה שבית חולים יוציא צוות שלו ולא של ספקים למקרים האלה אז כן נכון שיוגדר בתוך החקיקה מה המקרים – ולא בחוזרי משרד הבריאות –איזה מקרים בית החולים יכול לנהל. שיוגדר מקצועית בתוך החקיקה מה בית החולים יכול להוציא. יש היום סטנדרט לאשפוז בית, מה התנאים המחייבים והוראות לגבי מה הם אשפוזי בית והקופות עושות את זה. אם יש טענה שבתי החולים במקרים ספציפיים מוציאין צוות למקרים בקצה אז זה צריך להיות בתוך החקיקה כמה רלוונטי לקאפ. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל רגע, מה שאתה אומר זה שיש לקופות החולים יש בחקיקה התייחסות? << דובר >> חן לוי: << דובר >> לא, לא בחקיקה. יש חוזרים של משרד הבריאות שצוינו לעניין אשפוז בית. אבל פה מדברים - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז למה פה אתה רוצה - - - << דובר >> חן לוי: << דובר >> פה מדבר על כללי התחשבנות מתי בית החולים יכול להוציא לאשפוז בית, מתי אנחנו אמורים לשלם על זה ובאיזה כללים. אם מתייחסים לכללים האלה אז המקרים הספציפיים צריכים להיות מוגדרים בחקיקה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אתה אומר שכל הכללים שאתם פועלים לפיהם הם כולם בחוזרי מנהל רפואה. אז למה פה אתה דורש רמה יותר גבוהה? << דובר >> חן לוי: << דובר >> כי אנחנו מתייחסים פה למה מותר לבית החולים לעניין ההתחשבנות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, זה לא נכון. << דובר >> חן לוי: << דובר >> מה אנחנו נשלם עליו ומה המנגנון שיהיה פעיל במסגרת ההתחשבנות. צריך להגדיר את המקרים האלה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כמו שמבחן התמיכה לקופות החולים בנושא אשפוזי בית לא מעוגן בחקיקה ראשית כך גם חוזרי משרד הבריאות לעניין השירותים שניתנים – בין אם הם ניתנים בקופות חולים או בין אם הם ניתנים בבתי חולים – מבחינתנו צריכים מנדט של חטיבת הבריאות, חטיבת רפואה והגורמים הקליניים בה. הם אלה שמוציאים את זה בחוזר. החקיקה כן מגדירה את ההתחשבנות ואת הכללים בנושא ההתחשבנות מה ומתי כשהיא לוקחת בחשבון – ונשמח להציג את זה בדיון הייעודי – את השיקולים האלה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז אפשר אולי שהחוק יפנה לסטנדרטים ולקריטריונים שנקבעים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מקובל. זה מה שניסינו לעשות פה. << דובר >> חן לוי: << דובר >> אבל בסוף זה לא מגודר. הגידור הוא רק באחריות משרד הבריאות ולא באחריות הוועדה ואז אין פה גידור למקרים הספציפיים כפי שדובר פה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הגידור מוגדר בסעיף הייעודי כפי שנציג אותו בהמשך כשנגיע אליו. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אני רוצה להציע הצעת פשרה שמבחינתנו מקובלת בין שני הצדדים פה. אני מסכים שלא נכון בחקיקה ראשית להיכנס להיבטים הקליניים ולאחריות משרד הבריאות. יהיה קשה לחקיקה פה להיכנס לרזולוציה הזאת כשמדובר באנשי מקצוע רפואיים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> מה כן? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אבל יש דברים שהם לחלוטין התחשבנותיים. למשל שניים שלושה דברים. אחת, כשמדובר בשירות שאותו מספק בית החולים על ידי עובדיו ולא ספקים חיצוניים ושזה יהיה מוגדר. אחרת זה לא אשפוז בית של בית חולים אלא של ספק שגם אני יודע להתקשר איתו. שתיים, שהדבר הזה יהיה חייב להיות באישור קופת החולים. זה כלל התחשבנות, זה לא אירוע קליני. זה כלל ההתחשבנות שאומר - - - << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> למה? כשאני מעבירה מטיפול נמרץ לפנימית אני לא מבקשת ממך אישור נכון? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אני רק מקווה שזה בסדר מבחינת הוועדה, אין לי שום בעיה לנהל איתך את הדו-שיח הזה אבל זה פינג-פונג. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו ממש מבקשים קודם כל להציג את עניין ההסדרה שאנחנו מציעים לעניין אשפוזי הבית ואת הכללים כפי שהם קבועים בסעיף בהמשך. ככל שההסדרה הזו לא תהיה מקובלת על חברי הכנסת כשנסביר וישבו כאן הגורמים הקליניים מטעם משרד הבריאות אנחנו נשמח גם לשמוע הצעות אחרות. אבל לדעתנו הדיון הזה מוקדם מדי. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אנחנו נקבל את עמדת הממשלה ונחכה עם זה. אבל אפשר להכניס תנאים מסוימים בחקיקה שהם לא קליניים אלא כלכליים התחשבנותיים. זו ממש עבודת הוועדה לעשות לדעתי אבל נגיע לדיון הזה ונציג אותה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בסדר. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אפשר להתייחס לנושא אחר? << דובר >> הלל כהן: << דובר >> הלל מלאומית. אפשר להגדיר דברים קליניים ולתת לקופות זמן לראות אם הן יודעות לעשות את הדברים הקליניים האלה בעצמן בלי להיעזר בבתי החולים. תגדירו הגדרה קלינית מי יכול להיות באשפוז בית. אם הקופה יודעת לעשות את זה לבד היא תעשה, אם לא אז שבית החולים יעשה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רגע, איך נדע אם הם יודעים או לא יודעים? << דובר >> הלל כהן: << דובר >> כי בהגדרה מגדירים מה צריך - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מי ישלם את המחיר של הניסויים האלה? << דובר >> הלל כהן: << דובר >> כמו שהגדירו באשפוזי הבית הקיימים. צריך להגדיר מה צריך להיות למטופל באשפוז הבית הזה, מה צריך לכלול וברגע שאני יודע מה זה צריך לכלול אני יודע להגיד אם אני יודע לתת את זה או לא. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי, זה מקובל. חשבתי שאנחנו נבדוק את זה. טוב. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אפשר להתייחס לנושא אחר שהוקרא? בסעיף של הקידום. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לסעיף שהיה? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בסדר גמור. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אחרי חמש שנים של שחיקת מקדמי הקידום אנחנו מבקשים להגדיל את הקידומים מ-5% ל-7.5% לפחות וב-1.5%. השחיקה שמערכת הבריאות ספגה ובתי החולים דורשת תיקון. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רגע, בשיעור הדיפרנציאלי למה? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> מ-5% ל-7.5%. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ומ-2.4% לכמה? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> מ-2.4% ל-3.9%. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> מי שבכל זאת בתקופה הקשה צמח צריך לבודד אותם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, נכון. טוב. תודה. << דובר >> הלל כהן: << דובר >> אפשר להגיב על זה? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> הלל כהן: << דובר >> במהלך הקאפ הוא מתקדם באחוז הדמוגרפיה לפחות בדיפרנציאלי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני אומרת לכם לטובת הפרוטוקול, כל פעם שאתם מדברים בבקשה שם ולשייך אתכם. << דובר >> הלל כהן: << דובר >> הלל כהן, לאומית. כבר במהלך הקאפ יש תקרות קיימות ועליהן יש מקדמים דמוגרפיים. למשל בדיפרנציאלי שפה הוסיפו לו עוד 5% יש מקדם דמוגרפי בקצב של גידול האוכלוסייה. כל שנה מוסיפים את האחוז שיש בגידול האוכלוסייה. מה שיש כאן היא תוספת מעבר לגידול האוכלוסייה. אם אנחנו לוקחים את זה על חמש שנים אחורה, כל שנה בשנים של הקאפ הגדילו את הקאפ הדיפרנציאלי באחוז נוסף מעבר לקצב גידול האוכלוסייה. להגיד שבשנה הזאת אנחנו גדלנו ב-7.5% זה להגדיל הרבה יותר ממה שאנחנו רוצים שייגדלו השירותים בבתי החולים. אם רוצים לצמצם תורים וזו המטרה אז יש לכך דרכים וכללים ייעודיים שעשו זאת כבר במנגנוני הצעת חוק בעבר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> רועי כפיר, הדסה. השיח על שיעור הקידום הוא קצת הסחת דעת. המספרים ידועים, יודעים מה רמת הפעילות היום, יודעים בקירוב טוב מאוד מה רמת הפעילות ב-2026 ויודעים מה היא התקרה כמו שהחוק כרגע כתוב ב-2026. אני לוקח אחד ומחלק בשני. כרגע התקרות כמו שהן כתובות בחקיקה הן בסדר גודל 92% מהפעילות. מהנדסים את החוק כך שביציאה לדרך 8% פלוס מינוס מהפעילות היא מעל התקרה כחריגה או בלתי רצויה. המדינה צריכה להגיד אחד משני דברים. היא יכולה להגיד שיש 8% פעילות חריגה שלא צריכה להיות שם שחלק גדול אגב אצלנו בהדסה. יכול להיות שצריך להגיד לנו לצמצם אותה, תאריכו תורים, ותסגרו מחלקות. זה דבר שמדינה יכולה להגיד אם יש לה טעמים טובים לעשות כך אבל אני לא חושב שהמדינה רוצה את זה. היא בדרך כלל אומרת הפוך. גם לפרוטוקול היא אומרת שצריך להרחיב שירותים. אם צריך להרחיב שירותים אי-אפשר להעניש אותנו על השירותים שאנחנו נותנים ואז אם זה לא המצב אז מה שיש לפניכם זה פשוט מעקף של פיקוח מחירים. זו דרך אחרת להפחית את המחירים ביציאה לדרך בסדר גודל של אם אנחנו חורגים ב-8% אז 4%-5% של הפחתת מחירים לא דרך ועדת המחירים. זו הזדמנות להגיד גם – אני שמעתי גם מה שאמרה היועצת המשפטית של ועדת המחירים בדיון המחירים – שאנחנו סבורים – והשקענו בזה מאמץ רב מאוד בשנים האחרונות – שהדיון על המחירים כולל כל מיני טריקים דרך התקרות לא צריך להיות בכנסת. הוא צריך להיות אך ורק בוועדת המחירים. מין הוראות מעבר כאלה שדרכן יגידו אוקיי אולי רק השנה נמשיך את הפחתת המחירים בחוק. היינו בסרט הזה גם כן ב-2021 שאז כבר הייעוץ המשפטי הגיע למסקנה שאי-אפשר להוריד בכנסת את המחירון, אז זה היה ב-20%. הם אומרים טוב תנו לנו רק שלוש שנים, אנחנו נתמחר מאות שירותים ונגיע לאיזושהי תוצאה. הם הגיעו לפחות מאחוז והם היו צריכים משהו כמו 18%. זה לא יקרה אחרת עכשיו. אם תתנו להם הוראת שעה, הוראת מעבר או איזה גרייס זה פשוט יהיה הסדק שדרכו זה ייכנס וניפגש לאותו דיון ב-2030. התקרות צריכות לשקף נורמה של פעילות והמחיר צריך להיקבע איפה שהמחוקק אמר שהוא צריך להיקבע קרי ועדת המחירים. תודה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> רק למה שאמר חברי הלל. אנחנו לא יוצאים מהביצועים עצמם. אנחנו יוצאים מהתקרות והן אלה שמקודמות. מלכתחילה בתי חולים נמצאים עמוק באלפאות שמעמיקות מדי שנה בקאפ. לכן נכון לקדם את התקרות הללו באחוזים גבוהים יותר מהרגיל. אם היינו עושים לפי הביצועים שבקאפ הקודם הוא היה צודק אבל זה לא המצב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו נמשיך לקרוא את ההגדרות. << דובר >> אור קיים: << דובר >> רגע, עוד הערה על שיעורי הקפיטציה. אור קיים, שירותי בריאות כללית. צריך לקבוע לגבי שיעורי הקפיטציה באיזה מועד מדובר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נראה את זה במהלך הנוסח כשנראה איפה עושים שימוש בהגדרה הזאת. "קופת חולים" – כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי; "רצפת צריכה" – כמשמעותה בסעיף 7, לרבות רצפות צריכה שאוחדו כאמור בסעיף 10;" << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> קראת את כל זה, עד עמוד 6. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סליחה, חזרתי אחורה. "שיעור אשפוז במחלקות פנימיות" – שירותי אשפוז במחלקות שהקוד שלהן בתעריפון משרד הבריאות הוא: G00M1, G00M2, G00M3, G00M4, G00M5, G00M6, או קוד אחר או קוד נוסף שקבעו השרים לפי סעיף 3(ב);" השאלה היא אם אפשר לקבוע איזשהו מאפיין? ברגע שאנחנו עוברים למחלקות פנימיות – כמו שנראה בהמשך הדברים – לשירות אשפוז במחלקות פנימיות יש סט אחר של הוראות. השאלה אם אפשר להחליף, להוציא או להכניס קוד? או שיהיה פיקוח פרלמנטרי או איזשהן אמות מידה שיסבירו לאיזה מחלקות הכוונה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אם אפשר, הכוונה פה היא לא להתחיל להכניס פעילות של מחלקות חדשות לתוך ההגדרה של פנימית אלא רק למקרה שבו ועדת המחירים תחליט לפצל קוד של פנימית לשני קודים שונים מסיבה כזאת או אחרת וזה דברים שקורים – לא כל יומיים – אבל מעת לעת הם קורים. אנחנו מפצלים קודים או מוסיפים קודים כדי לתת מענה לסוגיות התחשבנותיות. הדבר הזה יהיה תחת אותה ההגדרה הכוללת. כלומר כשאני מסתכל על למי זה מכוון זה לאותן מיטות ואותן מחלקות. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> איך מעגנים את זה? זה מה שהיא שואלת. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אסביר לפרוטוקול למה הייתה כוונתנו. אני לא רואה שום סיבה שמישהו יעשה שימוש אחר ממה שאני אומר עכשיו בעתיד. הדבר הזה הוא די ברור לכל מי שיושב פה בצד הזה של השולחן. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני לא מוטרד אבל אני התייחסתי למה שהיא שאלה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש לאותה הגדרה לפחות שלושה קאפים. לדעתי מעולם לא הוספנו או הסרנו קוד. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היה אישור. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא הייתה תוספת? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא היה, גם השרים לא השתמשו בסמכות הזאת. אני לא זוכרת שהיה שימוש בסמכות הזאת. << דובר >> תמר יוסף: << דובר >> תמר יוסף, לשכה משפטית משרד האוצר. הייתה אפשרות לשנות. לא הייתה אפשרות להוסיף. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מה ההבדל? << דובר >> תמר יוסף: << דובר >> דייקנו את הנוסח כדי לשמר את הגמישות הזאת. אין כאן איזושהי - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אם הקופות לא מעירות על זה, הכול טוב. אפשר להמשיך. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> גם הקופות וגם בתי החולים לדעתי. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> גם בתי החולים, נכון. לא, על שירות של פנימית הם משלמים 100%. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לא, הם משלמים אפס. אין להם סיבה להתנגד. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני לא חושבת שיש מישהו שחושב ככה. אנחנו לא חשבנו עד לרגע זה. הכוונה הייתה להעתיק את אותה ההגדרה. פשוט בגלל - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בקאפ הקודם לא הייתה אפשרות להחליף. זה היה רק להוסיף ולא להחליף. << דובר >> תמר יוסף: << דובר >> נכון. זה היה דיוק של הנוסח. אין כאן איזושהי כוונת מכוון כמו שכולם אמרו - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני לא מבינה. מה זאת אומרת נורה אמרת שהם משלמים אפס? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> בפנימיות יש תקרה שמעליה אלפא אפס. ככל שיש יותר ימי אשפוז הקופה לא משלמת שום דבר מעבר לתקרה. התקרה ברצפה וגם מעל וגם מתחת אין שינוי בתשלום מכיוון שרוב האוכלוסייה מזדקנת ויש יותר ימי אשפוז בפנימית הקופה לא משלמת. זה מה שהתכוונתי להגיד על הגידול. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם נחזור להגדרה ולא להסדר עצמו שיוצג בהמשך אז רצינו רק להשאיר את הגמישות הזו כי ההפנייה כיום מפנה לרשימה סגורה של קודים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. את רוצה להתייחס? << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אנחנו חושבים שזה נכון מאוד להגדיל את הקידומים. אלי דיבר על זה קודם, אנחנו עמוק בקאפ. ההנחות הן גדולות מאוד. עוד משפט לגבי הפנימיות למרות שיש דיון בפנימיות ביום שלישי, נכון? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אז את רוצה לחכות על פנימיות? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה יהיה בהמשך. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז בהמשך, בסדר. << דובר >> חן לוי: << דובר >> אם אפשר רק לציין לגבי הקידום. בסוף צריך להבין, רועי דיבר פה בדיון קודם על השמיכה. כבר כרגע הקידומים האלה הם ביציאה לדרך תוספת עלות לקופות החולים. ככל שמשנים אותה צריך להוסיף לזה עלות. אני גם רוצה לציין פה עוד משהו בהקשר הזה. מדד יוקר הבריאות אל מול מדד יום אשפוז. מדד יוקר הבריאות מתייחס להכנסות שלנו ממסגרת הבריאות ואילו מדד יום האשפוז הן ההוצאות שלנו לבתי חולים. לאורך השנים יש שחיקה מתמדת של כ-1% על ההוצאות שאנחנו משלמים אל מול ההכנסות. אומנם זה לא בא לידי ביטוי במסגרת הקאפ אבל צריך להבין שיש פה שחיקה בצד קופות החולים לאורך כל הדרך של הקאפ וההתחשבנות. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אתה צודק וזה בדיוק העניין שדיברתי קודם על הגדלת ההוצאה הלאומית לבריאות. יום האשפוז לא משקף את יוקר המחירים שלנו. הוא לא משקף את השינוי במשכורות בצורה טובה וזו אחת הסיבות הגדולות לגירעון. אני מסכימה איתך. רק בפועל מדד יוקר הבריאות ומדד יום אשפוז לא משקפים את העלייה בהוצאות שלנו של מערכת הבריאות ובתי החולים. אתה אומר בצדק שאין לי כסף לשלם כי מה לעשות, אני לא מתוגמל בהתאם. נכון. אבל לכן אני אומרת שהשמיכה קצרה והתפקיד של הממשלה הוא להביא עוד כסף למערכת הבריאות. זה נכון, הכול נכון. אתה צודק ואנחנו צודקים. אבל אם היום רוצים לאפשר נתינת שירות איכותי למטופלים מזה זה נובע. אנחנו נשמח לתת הוכחות לכמה מחיר יום אשפוז לא מכסה את העלייה בהוצאות. יחד עם זאת אני מבינה את מה שאתה אומר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה רבה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז האוצר יגיד שהוא משפה את הקופות על הקידומים האלה נכון? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> מאיפה אתה רוצה שהם יביאו את הכסף? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כספי סל. הן מתוקצבות לפי מה שהמחוקק החליט ולפי חוק בריאות ממלכתי ואלה המקורות שיש להם. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> מה שמדינת ישראל צריכה להחליט זו החלטת מדיניות. איפה היא רואה את מערכת הבריאות ואיפה היא רואה את הבריאות של התושבים. אם אומרים שהכול טוב למרות שאנחנו ב-7.5% מהתל"ג כשהממוצע במדינות ה-OECD הוא 10.5% - מדינות הרבה פחות מפותחות מאיתנו - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> נלחמות פחות גם. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> הכול בסדר. אז מחליטים שהבריאות פחות חשובה. אין בעיה, רק בואו נגיד את ההחלטה הזאת. בואו נצהיר ונגיד את זה וגם נזכור מי בעיקר נפגע. אלה האוכלוסיות שאתה מייצג וזה אוכלוסיות שאני 50% - - - אז בואו נדאג. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני מסכים איתך אבל אי-אפשר להשוות לגמרי לשאר המדינות בעולם. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> זה לא משנה. בבריאות אני משווה לגמרי. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> צריך להשקיע בבריאות לא פחות מביטחון. אני מסכים איתך ב-100%. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> לא, יוני. אני מדברת על הבריאות. אחרי זה בשלב ההסברים הכול בסדר. אפשר להסתכל על עוד כמה הסברים לאן הכספים הולכים וזה לא רק לביטחון וגם עליו אפשר לדבר. מדינת ישראל החליטה בצורה ברורה שהבריאות לא חשובה לה מאוד. תשימו לב שאף מפלגה לא שמה את זה במצע שלה. גם הציבור יודע. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה לא נכון. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אוקיי, בסוף אנחנו רואים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> רק לאחרונה שמנו 100 מיליון שקל מכספים קואליציוניים בסל התרופות. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> בסוף אנחנו רואים - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אי-אפשר להגיד כאלה משפטים. זה לא נכון. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> יוני בסוף אנחנו רואים מה קורה. תראו את מערכת הבריאות. אנחנו רחוקים - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא אמרתי שהכול מושלם אבל בשום תחום לא הכול מושלם. זה כבר דיון אחר. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> זה עניין של אג'נדה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן אבל יש דברים שאנחנו טובים יותר. בסדר. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> אם אפשר רק להתייחס. בסוף אנחנו עומדים מול המטופל וגם הקופה. דרך אגב, אני רופא משפחה אז אני גם משם וגם משם. לא יעלה על הדעת – ובטח אתם מבינים את זה – שבגלל נושא כלכלי או אחר כשמטופל מאושפז אצלנו נגיד לו שעכשיו אתה לא מקבל את התרופה הזאת או הטיפול הזה. הטיפולים הולכים ומשתכללים ונהיים יותר ויותר יקרים. אנחנו שם. אז קודם כל אני מסכים עם מה שנאמר פה שהמקורות הם מוגבלים. בסדר, זה המצב ואנחנו מבינים. אני גם מזכיר את חוק הקאפ הקודם ששם עליי סנקציות אם אני חורג מתקציב. אני עומד כרגע במצב שבו יש לי מטופלים שצריכים לקבל טיפול. לא יעלה על דעתי כרופא שאני אומר להם בגלל עניין תקציבי כזה או אחר אני לא עושה את זה, אבל כשאני עושה את זה חלות עליי סנקציות וזה האירוע. זה האירוע. אנחנו לא רוצים להשתולל בתקציבים אבל עושים לי הנחת מחזור, הנחת זה, הנחת פה, הנחת שם. התעריפים יורדים והטיפולים הופכים להיות יותר ויותר יקרים. הקופות – להגיד להם שאפו – לוקחות את החולים הקלים יותר כי הן כבר מפתחות יכולת לעשות את זה ואני מקבל יותר ויותר חולים מורכבים, יותר ויותר חולים שאני צריך לטפל בהם רב-תחומית שעולים הרבה ואז אני נענש. זה האירוע. יש מקורות מוגבלים? מצוין. נגיד את זה פה. אבל אל תטילו אחרי את האחריות עלינו שאנחנו נענשים. זה האירוע. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אפשר להמשיך לקרוא? "שירות בריאות" – שירות בריאות מסוג שירות אשפוז במחלקות פנימיות, שירות דיפרנציאלי או שירות בריאות אחר; "שירות בריאות אחר" – שירות בריאות שאינו שירות אשפוז במחלקות פנימיות ואינו שירות דיפרנציאלי; "שירות דיפרנציאלי" – שירות בריאות שנקבע לו מחיר פרטני הכולל את ביצוע הפעולה הרפואית, ימי האשפוז והשירותים הרפואיים האחרים הניתנים במסגרתו, כפי שפורסם בתעריפון משרד הבריאות; "השרים" – שר הבריאות ושר האוצר; "תאגיד בריאות" – כהגדרתו בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב, ובכלל זה תאגיד בריאות הפועל במסגרת בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית; "תוספת ריאלית" – תוספת לכל אחת מהשנים 2026 עד 2030, בהתאם לשירותים כמפורט להלן, לפי העניין, שתחולק בין בתי חולים ציבוריים כלליים בהתאם להוראות סעיף 5: (1) בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות – 0.5%;" << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כל שנה? איך זה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה בא לידי ביטוי כל שנה, כן. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כתוב תוספת לכל אחת מהשנים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מ-2026 עד 2030. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> פה אנחנו נעיר שהפנימיות יורדות בסך הכול ובסוף נותנים להם קידום ותוספת הוצאה לקופות כשהם יורדים בתפוסות. אין פה היגיון לקדם את השירות הזה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> וגם היום הוא אפס. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> הינה, שמענו שמי שנשאר באשפוזי הם הכי קשים. אלה החולים הכי קשים שאי-אפשר לטפל בהם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> שהעלויות שלהן יקרות. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> התפוסות שלהם היום הרבה יותר נמוכות. הם ירדו במשמעותית בבתי החולים וכרגע משמרים להם עדיין את היקף ההכנסה למרות שהמיטות שלהם לא בתפוסה מלאה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> איך זה יכול להיות? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> שנייה, אם זה נכון אז מה ראיתם לנכון לקדם שם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, גם בקאפ הקודם דה-פקטו הקידום הממוצע אחורה היה 0.5%. רצינו לקבע את מה שהיה בקאפ הקודם. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אבל אם יש ירידה במספר המאושפזים בפנימיות כמו שהקופות מציגות אז מה הרעיון שלכם לעשות את הקידום הזה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זו שאלה של קביעת מנגנון התקרה באופן כללי ולגבי מנגנון הפנימיות באופן כללי. אנחנו נשמח להציג את זה בהמשך אבל באופן עקרוני אנחנו תופסים את זה שהירידה התאפשרה בזכות אותו קיבוע ובאופן כללי לעניין הפנימיות אנחנו כמעט ולא רוצים לגעת במנגנון כי לדעתנו הוא עבד בצורה טובה. אבל גם את זה אנחנו נשמח בסעיף - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ועכשיו אתם נותנים תמרוץ נוסף לרדד את הפנימיות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> רגע, לדוגמה באשפוזי בית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> באשפוזי בית, נכון. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז זה אומר שתהיה ירידה עוד יותר לכאורה במספר המאושפזים בפנימיות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון, כמה שפחות מיטות במסדרון. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אין בעיה, זה טוב. אבל למה אתם עושים תוספות אם שם יש ירידה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> עדיין יש מקומות מסוימים שלפעמים צריך לפתוח בהם מיטות אשפוז פנימיות ולכן אנחנו צריכים שתהיה את התוספת הזו כדי שהיא תתאפשר בעיקר לטובת חלוקת מיטות. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא הבנתי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> גם בקאפ הקודם הייתה תוספת - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הבנתי שבקאפ הקודם זה עזר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, הייתה דה-פקטו תוספת של חצי בממוצע. כשמסתכלים אחורה על הקאפ הקודם - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> על אף הירידה שצפיתם שתהיה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. בשביל המקומות הנקודתיים דוגמת בית חולים חדש שהוקם פה - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז למה זה לא מספיק? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל יש הוראות אחרות בתוך קביעת התקרה. למשל יש את ה-99% - - - << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> גם לזה אנחנו מתנגדים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בסדר. זה מנגנון יותר מורכב. זה לא רק בתחום הזה של ה-0.5%. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לכן שאלתי למה אתם שמים את זה בפנימיות אבל. למה אתם נותנים תוספות בפנימיות - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מה שנאמר כאן שבהמשך החקיקה גם יש הפחתה. יש שחיקה של מנגנון הפנימית. הוא מופיע בסעיפי ההמשך בסעיף שמתייחס לכל הפנימית. כאן זה אך ורק הגדרה של התוספת הריאלית שהיא נקודתית מאוד למקומות שבהם עדיין יש צורך בפתיחת מיטות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שיעור הקידום שקראנו קודם התייחס רק לשיעור הדיפרנציאלי ולשירות אחר ולא התייחס לשירות הפנימיות. צריך יהיה להסתכל על הכול כמכלול אחר כך כשנגיע ממש לפרק של התקרה שתשפיע בפנימיות על הרצפה ונבין. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> אם אפשר רגע להעיר על נושא הפנימיות. חוק הקאפ מסתכל קדימה, הוא לא מסתכל אחורה. האוכלוסייה הולכת ומזדקנת ואנחנו מתקרבים לשנה שבה יש קפיצה בהזדקנות של האוכלוסייה. הצפי הוא לא שהפנימיות ירדו. הצפי שהפנימיות יעלו. שלא נעשה את הטעות שאנחנו עכשיו נתחיל להזניח את הפנימיות, נוריד את התקרות וכשנגיע לאירוע לא נהיה מוכנים. אסור שדבר כזה יקרה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אורלי אני אשמח לקבל התייחסות ביחס לקפיצה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה נוגע באופן כללי לנושא הזדקנות האוכלוסייה. אנחנו רואים את הסיפור הזה של הזדקנות האוכלוסייה בכמה רבדים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אתם רואים את זה שזה משתנה? אנחנו לקראת קפיצה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> התחזיות אומרות שכן. אנחנו לקראת סיום הפסגה שלאחריו תבוא הצרה. באופן כללי, הסיפור של היערכות להזדקנות האוכלוסייה הוא רחב מאוד. הוא דורש מהקהילה היערכות ויש תוכניות התערבות בקהילה שמדברות על כך לחדד את התמריצים בתוך הקהילה כדי לייצר כמה שיותר מנגנונים שימנעו הדרדרות של אשפוז. בתוך בתי החולים הכלליים יש את הפנימיות עם המנגנון שכבר הוחל בקאפ הקודם כדי להתמודד עם נושא העומסים ולהביא לידי ביטוי תמריצים נכונים יותר לשחרור של חולים מעוכבים. נכנס קנס המעוכבים שאנחנו רוצים להתייחס אליו גם פה. בנוסף יש את התוכנית המשלימה בשוק הגריאטריה שפועלת יותר על שוק המוסדות המספקים מסגרות המשך. אנחנו מבינים שאין אפשרות כמו גם בקאפ הקודם להסתכל על מערך הפנימית ולומר זו ההתמודדות עם הזדקנות האוכלוסייה בלי להסתכל מה קורה בצדדים. אנחנו נציג כאן בצורה נרחבת את התוכנית הגריאטרית ואת הממשק שלה. הדבר האחרון שאנחנו הוספנו כאן – שגם בקאפ הקודם היה ניסיו להתייחס אליו – הם אשפוזי הבית. אין אפשרות לבנות במדינת ישראל אין-סוף מיטות אשפוז. יש מגבלת של מקום, יש מגבלות של קירות וצריך לייצר פתרונות נוספים שיאפשרו מתן מענה למטופלים גם בבתיהם ככל האפשר. זה נושא עדין, מתי קהילה ומתי אשפוז, איך אנחנו לא מייצרים כפל של ריב על אותו המטופל, ואיך אנחנו מבטיחים שמי שיוכל להיות מטופל בקהילה יטופל בקהילה. זאת השאלה שעמדה לנגד עינינו וזה מה שאנחנו מנסים בהמשך להסדיר גם בפנימיות, גם בקנס מעוכבים, גם באשפוזי בית ובלי קשר בתוכניות נפרדות של המשרד שנציג אותן גם. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> זו בדיוק אחת הבעיות. זה הנתק המוחלט בדברים האלה בין ההבנה מה קורה בפועל לבין הכלכלה והמספרים שאנחנו נעביר את זה לכאן ואת זה לכאן. בסוף יש חולים ומטופלים. אנחנו לא יוצאים החוצה ומביאים את החולים מהבית. מישהו מביא אותם או הם נשלחים למיון. החולים הפנימיים הם לא חולים סתם, הם מגיעים למיון. אני מסכימה שאם אני מסתכלת על מערכת הבריאות בכלל הדבר המשמעותי ביותר הוא טיפול בהזדקנות. מבחינתי צריך לשנות את הקפיטציה וצריך שקופת החולים תקבל יותר עבור הזקן ופחות עבור הצעיר ופחות עבור האישה בהריון. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> לא להטיל את הנטל על המשפחה. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> זה נורא נחמד במספרים. אבל אני מדברת קודם על המיון, על העומסים בחדרי המיון, ועל העומסים בפנימיות. אצלנו הפנימיות מלאות למרות שזה לא שווה לי ולמרות שאני מקבלת אפס שקלים על כל חולה נוסף. אבל אני רופאה. ויותר מזה, אני השקעתי כספים רבים מאוד בעזרתו של דניאל בתפקידיו בנושא של הפנימיות ועשינו עבודה מדהימה. היום במרכז הרפואי שמיר אין חולים בפרוזדור. למה? כי כשבתי חולים אחרים השקיעו ביולדות אנחנו השקענו בפנימיות כי זו ההזדקנות וזו האחריות המוסרית שלנו. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> יישר כוח אסנת. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אז להגיד שאנחנו יכולים להעביר אותם ואנחנו נשחק עם זה? בואו נדבר מילה על אשפוזי בית. במספרים זה יפה. בסוף כמו שאת אמרת, מישהו צריך לטפל בזקן בבית. כשהזקן בן ה-85 בבית מי מטפלת בו? אשתו בת ה-82 שבדרך כלל היא במצב יותר טוב, אבל עדיין היא בת 82. גם הבתים שלהם. עם כל הכבוד, להפוך בית לאשפוז בית, על מה אנחנו מדברים? זה נורא נחמד אבל צריך שיהיה מטפל או שאולי נגיד לאחד מהילדים שלו להפסיק לעבוד ולהיות עם הזקן? אולי נדאג לו לדירה אחרת? על מה אנחנו מדברים? בסוף אנחנו רואים בפועל מה קורה. לי יש בכל יום נתון מחלקה שלמה של מעוכבים וזה לא שקופות החולים לא עושות מאמץ. הן עושות מאמץ – הן לא משלמות לי את הקנס – אבל אף אחד לא רוצה את זה. המעוכבים זה מקור כל הרע כי אלה החולים שנשארים ואז הזיהומים ואחרי זה הם כבר לא יכולים לצאת כי הם חטפו זיהום. אסור לנו לפגוע בפנימיות. בקאפ הקודם פגענו בפנימיות. פגענו בפנימיות, פגענו במוטיבציה שחלק מבתי החולים וחלק בהתנהלות לגבי החולים הזקנים בפנימית ואסור לנו להמשיך את הפגיעה הזאת. עשיתם את המהלך? בסדר. הורדתם כמויות אשפוז והורדתם בפנימיות בחלק מבתי החולים, בסדר. די. אנחנו כבר פוגעים בבשר החי ופוגעים בחולים הכי פגיעים במערכת שלנו. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> אולי על זה גם נוסיף נתון. משך הזמן הממוצע באשפוז בפנימית בישראל נמוך משמעותית ממה שאנחנו מכירים ב-OECD. כלומר אסור לנו להגיע למצב שהיעילות פוגעת במועילות ואנחנו כבר שם. אם אנחנו ממשיכים לשחוק את התקציבים והחולה הופך להיות יותר ויותר יקר אנחנו נגיע למצב שלא נהיה מוכנים לאחד האתגרים הכי גדולים של ישראל ושל העולם המערבי וזה הזדקנות האוכלוסייה. הם הכי חולים, הם אלה שצורכים את הפנימית ואסור לשחוק אפילו לא בשקל את העניין הזה. אפילו צריך להעלות אם אני מסתכל בהסתכלות קדימה. << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> אפשר הערה אחרונה לשיעור הקידום בפנימית? בסוף זה חוזר לזה. המספרים ידועים. המשרדים צריכים להציג ב-2026 תחזית אחוד לפה אחוז לשם איפה התקרות ביחס לפעילות. זה פשוט מאוד. שני מספרים, מכנה ומונה והתוצאה שלהם. לגבי הדיפרנציאלי והאחר אני כבר יודע את התוצאה, היא באזור ה-92. אני לא יודע מה זה ולמה זה 92. פנימית עוד לא בדקתי אבל הם צריכים להציג את הנתון הזה לחברי הכנסת. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תודה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> "(2) בעבור שירות דיפרנציאלי – שיעור הגידול באוכלוסייה בשנה הקודמת לעומת השנה שלפניה, כפי שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בתוספת 0.209%;" מה זו התוספת? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אז כפי שדיברנו על זה גם בפעם הקודמת נדמה לי, זו תוספת שמבטאת את מה שאנחנו רואים בו הזדקנות האוכלוסייה. אנחנו יודעים שאוכלוסייה מבוגרת צורכת יותר שירותי בריאות והעלות של הטיפול בה יותר גבוהה. האוכלוסייה בישראל כמו בכל המדינות בעולם מזדקנת והשיעור הזה הוא השיעור שנקבע בקידום של סל שירותי הבריאות כלומר הקידום של מה שקופות החולים מקבלות בתקציב שלהן כתוספת לגידול הדמוגרפיה עצמו. אני אבהיר שהחישוב למען הסדר הטוב הוא כמה נפשות נוספו במדינת ישראל בתוספת השיעור הזה שנועד לבטא את ההזדקנות הכולל של אותן נפשות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> צריך לציין שזה מקור שהיום היה בסל הבריאות לקופות החולים, הוא לא שורשר לבתי החולים, עכשיו משרשרים אותו וזה שחיקת מקורות של הקופות לשנים הבאות. זה בעייתי לנו. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כמה קיבלתם? << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> קיבלנו את המקדם הזה אבל בתקרות שקודמות, 0.209. אנחנו מקבלים את המקדם הזה בסל אבל בשנים - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הבנתי. ועכשיו הם חייבים לכם - - - << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> לא הגדילו לנו את התקרות. עשינו איתו דברים בקהילה ועכשיו זה מקורות שנלקחו מאיתנו במעבר בחקיקה הזאת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל לכאורה יש לזה צידוק. כמו שהייתם צריכים לקבל את התוספת הזאת - - - << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> השאלה אם זה צריך ללכת למערכת האשפוז או שזה צריך ללכת למערכת טיפולים בקהילה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, רגע, את אומרת למה 100% מהתוספת הזו הולכת ישר לבתי החולים. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> נכון. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לא 100%. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> לא, למען ההגינות זה לא 100%. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> 60%, החלק של האשפוז. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> שנייה, למען ההגינות 40% הולך - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אפשר לשאול כמה אתם מקבלים היום? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> את אותו 0.209. אנחנו מקבלים את אותו אחוז מעל הדמוגרפיה. מה הבעיה? גם למכבי יש בעיה עם הסעיף הזה ואני רוצה להסביר מה היא. אומנם לא כל ה-100% של ה-0.2 הזה הולך לאשפוז מכיוון שרק 40% מההוצאה שלי על אשפוז ורק אותם 40% מקודמים ב-0.2. מה הבעיה בכל זאת? לפי הקאפ מלכתחילה יש שיעור הוצאה של קופות החולים ומערכת הבריאות על אשפוז והשאלה שנשאלת היא האם אנחנו רוצים להגדיל אותו ולמשוך מהקהילה לשם או לא. זאת השאלה. ברגע שאנחנו מקדמים את כל מה שמקבלת קופת החולים מהמדינה אוטומטית לבית החולים זה רק התקרות. מעל התקרות אנחנו לא משלמים אפס, אנחנו ממשיכים לשלם בהנחות. כלומר אם אתה סופר את סך התשלום שעובר מהקופה לבית החולים הוא לא רק התקרה. אם אחרי התקרה היה אפס תשלום אז היית מבטיח את הקיבוע של מה שקיבלת 40% ממנו יוצא החוצה. אבל מה קורה בפועל? בתי החולים ברוך השם עובדים טוב ויש להם פעילות מעל התקרות. נוצר מצב בו אנחנו לא משלמים רק 40% ממה שקיבלנו אלא על זה יש לנו עוד תשלומים של הנחות. בסופו של יום אנחנו מסיטים משאבים מהקהילה לאשפוז. את הדבר הזה אנחנו לא רוצים לראות ולכן אנחנו חושבים שלא נכון לקדם באופן מלא את מה שמקבלים - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל המבוטחים שלך צרכו שירותים. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> רגע, אין פה רעים וטובים באף אחד מהצדדים פה. ברור שבתי החולים – בטח הציבוריים – עושים את מלאכתם נאמנה ומספקים שירות אמיתי שעלה להם כסף. אין על זה שאלה. השאלה שהכנסת דנה בה היא שאלת מדיניות. האם כמדיניות של מערכת הבריאות אנחנו רוצים להעביר את המשאבים שיש לתורים בקהילה לטובת האשפוז? החקיקה כופה עליי לשלם מהיום הראשון כבר את כל מה שקיבלנו מהקידומים הרגילים ועל זה להוסיף עוד תשלומים – ברור שבגין שירותים שאני צורך – אבל אני מזכיר לכם שהמבוטחים שלנו צריכים גם שירותים בקהילה. בתי החולים יכולים להסיט משאבים מהקהילה לאשפוז ומטרת הקאפ במובן מסוים היא לרסן אותם. אין לי אפשרות לשלוט על האם אני אמשיך לשמור על אותם 40% – על אותו אחוז מדויק של אשפוז לעומת הקהילה – וכשאת מכריחה אותי לשלם מהיום הראשון את כל ה-40% אנחנו בהכרח נגדיל את שיעור ההוצאה שלנו על האשפוז. אגב יש לציין שזה לא היה בקאפ הקודם. הקידומים המשמעותיים האלה לא היו והם נכונים בעולם שבו האלפא היא אפס. כלומר תשלם את ה-40% ומעל זה כלום. מכיוון שזה לא העולם – ואני לא ביקרות על זה אלא אני משקף לכם – המשמעות העובדתית של זה היא הסטת משאבים מהתורים הארוכים שאנחנו נאלצים להתמודד איתם בקהילה אל מערכת האשפוז. טוב או רע תקבע הכנסת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אתה יכול לעשות את כל השירותים הדיפרנציאלים בקהילה? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אז אני אענה תשובה כפולה. ברבים מהם התשובה היא שאני יודע לעשות בחוץ. מעבר לזה שרבים מהם אנחנו יודעים לעשות בחוץ, בואי נניח לצורך המשחק האינטלקטואלי שלא ועכשיו השאלה היא האם אנחנו רוצים רופא נשים בתור יותר קצר – כי גם זה משמעותי מאוד לבריאות של התושבים – או שרוצים את הניתוח בתור יותר קצר. השאלה הזאת של מה רוצים יותר מהר היא השמיכה שעליה אנחנו מדברים פה. כאשר אנחנו מייצרים עיוות באיזון הזה וזה מה שקורה פה. מה שקורה פה הוא עיוות באיזון כי הוא לוקח עוד משאבים מהקהילה ומעביר אותם לאשפוז. אז אנחנו מכריעים שאנחנו רוצים יותר ניתוחים במועד קצר אבל זה בא על חשבון התורים בקהילה. אנחנו כקופות טוענים שזו שגיאה ולכן אנחנו חושבים - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אין מבחן אובייקטיבי שאומר מה מבוגר צריך יותר? אני שואל באמת ובתמים. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אז אני עונה. מעל 90% מהמגעים – וזה לא אומר שזה יותר חשוב – של כל אזרחי ישראל עם שירותי הבריאות מתרחשים בקהילה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה נכון לגבי קשישים? זה מקדם שמדבר על אנשים מבוגרים. האם יש לנו נתון? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> יש לנו אנשים שרואים רופא קהילה עשרות פעמים בשנה. אני לא יודע להגיד, קשה לי מאוד ואני גם לא חושב שיש תשובה מוחלטת להגיד האם המפגשים הדחופים עם הרופא חשובים יותר מקידום התור שלו בשבועיים. אני לא יודע. אין לי נוסחה כזאת. אגב, גם אם אי-אפשר לייצר אותה כי יש המון שירותים. יש מערכת עם שיווי משקל שעובד טוב. שיווי המשקל והיחס הזה בין הקהילה לאשפוז עובד היום נכון. הקידום הזה מושך מהקהילה לאשפוז ואנחנו לא חושבים שנכון לעשות את הדבר הזה. לא נכון לעוות את שיווי המשקל הזה. זו הטענה שלנו. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז אולי שיסבירו מה הביא אותם לעשות את זה. << דובר >> הלל כהן: << דובר >> אני רק רוצה להגיד שבמספרים של מה שרועי אמר, לפי דו"חות של משרד הבריאות התוספת שהקופות מעבירות למערך האשפוז בשנה הוא בערך 2.5%-3% ריאלי. מעבר לקידומי מחירים התוספת שעוברת למערך האשפוז היא בערך 3% ריאלי. אנחנו לא מקבלים את הכסף הזה בסל והוא נשחק מהכסף שנועד לקהילה. זה היה בתקרות הישנות ובמקדמים הישנים. תוספת מקדמים תגדיל את ההוצאה שנוציא בבתי החולים וזו עוד שחיקה על מערך הקהילה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רוצה לפני שהם עונים לבקש - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רק אני רוצה לומר שב-13:30 אנחנו יוצאים להפסקה של רבע שעה ולכן אני רוצה להתקדם עוד קצת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> פסקה 3 תראה שזה לא כך בכל השירותים – "(3) בעבור שירות בריאות אחר – 77.5% מסכום של שיעור הגידול באוכלוסייה בשנה הקודמת לעומת השנה שלפניה, כפי שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ו-0.209%;" אותו גידול שדיברנו עליו קודם שחל בשיעור הדיפרנציאלי באופן מלא לגבי שירות בריאות אחר מקבלים רק 77.5%. אנחנו רואים שלא מקבלים את - - - << דובר >> הלל כהן: << דובר >> לא, זה משקף את מה שהיה בקאפ הקודם בתוספת 0.209. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל זה עדיין - - - << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> זה אומר שזה שחיקה של קידום דמוגרפי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתה לא מקבל את גידול האוכלוסייה בהזדקנות במלואה. אתה מקבל את זה עם הפחתה של 22.5%, זה באחר. "(4) בשנת 2029 ייווסף לכל תוספת כמפורט בפסקאות (2) ו-(3), לפי העניין, שיעור של 0.2%, ובשנת 2030 ייווסף לכל תוספת כמפורט בפסקאות האמורות, לפי העניין, שיעור של 0.4%;" << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה חשוב מאוד מה שאת אומרת עכשיו. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> זה אותו דבר. זה היה בפעם הקודמת למעט הקידום הנוסף של 0.2. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רגע, תנו לה לסיים. תודה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה לא שיעור שנוסף על גבי שיעור. כל פעם מחשבים את התקרה עם התוספת הריאלית לאותה שנה. זה לא, רגע. זה לא אומר שהגידול הוא בשנת 2030 הוא בנוסף. זה נכון ש-0.4 מצטרף למה שכתוב בפסקה (2) ובפסקה (3). זה גידול מעבר לזה אבל אנחנו בקאפ של חמש שנים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> קורה משהו בשנים האלה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> רגע, אני לא רוצה לעכב את ההפסקה אבל אני רוצה לנסות לעשות סדר. יש פה שתי סוגיות שונות שקצת השתרבבו לנו בעיניי. יש סוגיה אחת של מה קורה כשהקאפ הוא מעל שלוש וארבע שנים ולמה יש קידום מיוחד בשנה החמישית הזאת. זו סוגיה אחת. יש סוגיה אחרת והיא העובדה שבכל שנות הקאפ – גם הראשונות – יש תוספת לתקרות מעל הקידום הדמוגרפי שהוא כאמור גידול האוכלוסייה. מעל גידול האוכלוסייה הרגיל יש תוספת של 0.209. התוספת הזאת הייתה בעיניי הגיונית במובן הזה שהיא הייתה משמרת את היחסים בין הקהילה לאשפוז לו מעל התוספת הזאת לא היינו משלמים שום דבר. מכיוון שאנחנו כן משלמים גם מעל התוספת הזאת, עצם התוספת הזאת מייצרת הסטה של משאבים מהקהילה לאשפוז. זה נושא אחד. נושא שני הוא לגבי התוספת המיוחדת שניתנת בשנה הרביעית והחמישית לקאפ. גם בתוספת הזאת זה לא שאין בה היגיון ורציונל אבל צריך להכיר במה שהיא עושה. מה שהיא עושה בהגדרה – אין אפשרות אחרת – הוא לקחת יותר משאבים ממה שאנחנו כקופות מקבלות ובוחרת – ואני לא אומר שזו החלטה רעה אבל להבנתי היא שגויה – להעביר את זה לבתי החולים. היא מוסיפה על הקידום הדמוגרפי פלוס המיוחד של ה-0.2 עוד 0.2 ועוד 0.4. המשמעות היא שבשנים האלה קופת חולים יקרה קחי עוד משאבים מהתורים לקהילה ותעבירי אותם לטובת מערכת האשפוז. זה המשמעות של הקידומים האלה ואנחנו כקופות חולים חושבים שזה פשוט יותר מדי. זה פשוט מעביר מאיתנו יותר ממה שיש לנו מסוגלות לספק. התורים בקהילה מתארכים. אנחנו צריכים את המשאבים האלה כדי לספק שירות למבוטחים שלנו בקהילה. זו האמירה שלנו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כנראה שאי-אפשר לחזות נכון את שיעורי הגדילה לאורך שנים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא רק זה, אני מכיר - - - << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> אני רוצה להתייחס. סל הבריאות נותן לנו דמוגרפיה - - - << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אפשר להתייחס גם מהצד של בתי החולים? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> שנייה, אני רוצה שתתייחסו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לאיזה מהחלקים? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> נתחיל עם ה-0.209. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אין בעיה. צריך להסתכל על מה אנחנו עושים פה. ה-0.209 זה הדרך של המדינה להכיר בכך שיש הזדקנות באוכלוסיה לא רק בשירותי הקהילה הקשיש צורך יותר שירותים מקופת החולים אלא זה גם – ואולי אפילו יותר – בפנימית, בניתוחים מורכבים יותר וכן הלאה. יש לכך הצדקה אינהרנטית. אם אנחנו אומרים שיש משמעות להזדקנות והמשמעות היא כלכלית שהיא תגיע גם לבתי החולים ולא תישאר רק בעולמות הקהילה. אם כי כמובן שאנחנו רוצים כמה שיותר שמי שיכול לקבל טיפול בקהילה יקבל טיפול בקהילה. זה לעניין 0.209. כן צריך לשים לב שאנחנו משרשרים את הקידום הזה בפעילות הדיפרנציאלית לא בכל הפעילויות באופן שווה מכיוון שאנחנו רוצים לקדם יותר את הפעילות הדיפרנציאלית שהיא פעילות ליבה של בית החולים ואילו אין לה כמעט פעילות בקהילה. לגבי ה-0.2, ה-0.4 ומשך הקאפים אם כבר עלה - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> רגע, אבל תתייחס לטענות שרועי העלה בהקשר הזה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> תגיד לי למה לא התייחסתי. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, אתה עכשיו מסיט פעילות או מגדיל יותר נכון את הכסף שהקופה מעבירה לבתי החולים עבור אותה אוכלוסייה שעד היום הם קיצרו תורים בקהילה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> המטרה היא לשקף את מבנה העלויות. זו הייתה המטרה גם בהכנסת 0.209 בצד הקופות. אגב, זה קרה אחרי החקיקה של הקאפ הקודם כרונולוגית ולכן אי-אפשר היה להכניס את זה רטרואקטיבית. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מה שאנחנו שואלים אם זה ייפגע בקיצור תורים בקהילה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> תראי, הטיעון - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> שנייה, תעשה סדר. יש ממש בטענה הזאת? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש ממש בטענה שכל שקל שהולך מהקופה לבית החולים הוא שקל שלא יהיה בקהילה. זה נכון. אני לא חושב שמישהו פה יחלוק על זה, גם לא מהחברים מבתי החולים. אם לקופה יש סל מסוים של משאבים ואנחנו מעבירים חלק מהמשאבים האלה לבתי החולים יהיה פחות בקהילה. השאלה איפה נכון לשים את האיזון הזה ומה נכון להעביר לבתי החולים כי אני לא חושב שמישהו בשולחן חולק על כך שבתי החולים הם דבר נצרך, נדרש והם נותנים שירות חשוב. הנה אני כאוצר אומר את זה. אני לא חושב שמישהו יחלוק על זה. השאלה היא לא האם צריך לקחת את כל הכסף ולשים אותו רק בקופות או לקחת את כל הכסף ולשים אותו רק בבתי החולים אלא איפה נכון לשים את האיזון ומה משקף יותר נכון את הטרנד של ההוצאה בבתי החולים. הסברתי למה אני חושב שה-0.209 – להערה של חברי ממכבי – הוא דבר שמשקף מציאות אמיתית ולא - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ולמה אתה לא שם בו את ה-77.5% מסכום שיעור הגידול באוכלוסיה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הסברתי גם את זה. בפעילות דיפרנציאלית שהיא פעילות הליבה של בית החולים אנחנו רואים נכון לשרשר את כל הגידול הזה מכיוון שאין חלופות רבות בקהילה בניגוד לפעילות שנכנסת תחת קטגוריה של אחר ששם יש לקופות החולים יכולת לספק ברירות בצורה הרבה יותר משמעותית. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> האם יש איזשהו מבחן אובייקטיבי או סקר כלשהו שבדק כמה שירות דיפרנציאלי דורש או צריך קשיש או מבוגר? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש גם בחישוב של נוסחת הקפיטציה וגם סטטיסטיקה שמתפרסמת אצל משרד הבריאות ממש סטטיסטיקה של כמה ימי אשפוז נניח בפנימית לצורך - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> באים כבר מאוזן עם המקדם הזה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש וקטור. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה מאוזן עם הוקטור. להגיד לך שעל השקל? קשה מאוד לייצר תחשיב שכזה כי אני לא יודע לתרגם אחד לאחד כל משך אשפוז אחרי פעולה דיפרנציאלית לאיזה DRG חיוב בדיוק על הקשיש הזה. זה לא תחשיב שאפשר לייצר בקלות אבל כן כוקטור חד-משמעית זה משקף. זה לעניין 0.209. אם תרצי אשיב גם על ה-0.2 ו-0.4. לגבי הסיפור של הארכת הקאפ והמשאבים נוספים – מה שרועי קרא התוספת המיוחדת. גם בקאפ הקודם שהיה חמש שנים הוספנו בשנה הרביעית 0.2 ובשנה החמישית 0.4. זה איזשהו מנגנון - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> 0.2 בשנה החמישית. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זו הייתה תוספת לתוספת אז דה-פקטו 0.4. התוספת הייתה 0.2 על גבי 0.2 כלומר 0.4 לשנה החמישית. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אנחנו רוצים לתקן את שגיאות העבר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> רבות מהשגיאות שקודמיי עשו אני משתדל לתקן. לא כולן היו שגיאות. הם היו אנשים מוכשרים מאוד. הקאפ הקודם עם ה-0.2 וה-0.4 היה איזשהו ניסיון לבטא את זה שנכון שאנחנו רוצים להאריך את הקאפ מכמה סיבות. גם כדי לייצר יציבות וגם כדי לאפשר לגופים השונים להקל את השינויים והתמריצים שאנחנו יוצרים. אנחנו חושבים בהסתכלות אחורה שזה היה דבר מוצלח ונכון שיצר יציבות בשנים שלא ידענו מראש אבל הן היו לא יציבות. זה כן יצר יציבות וודאות. אנחנו חושבים שזה דבר נכון גם קדימה. לצד הדבר הזה אנחנו כן רוצים לתת מקדם סיכון נקרא לזה מכיוון שאנחנו רוצים לשמור על היציבות של בתי החולים גם אם אנחנו לא יודעים לחזות מראש כל זעזוע חיצוני שיכול להיות. אנחנו חושבים שזה דבר יחסית מידתי – 0.2 ו-0.4 – וכמו שאמרתי זה עבד יפה בפעם הקודמת. לא ראינו את הקופות קורסות בשנים האחרונות וגם לא את בתי החולים. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> כי היה שיפוי על זה. יש פה מערכת מאוזנת דניאל שאתה מוציא אותה מאיזון. אתה גם לוקח את ה-0.209 שהיה בקאפ הקודם ומעביר אותה למערכת האשפוז וגם עכשיו את הקידומים האלה שאין לנו מקורות אליהם. אני לא מבינה למה מערכת האשפוז כל פעם צריכה בוסט מעבר לדמוגרפיה והקופות מקבלות רק דמוגרפיה בסל. אז למה צריך לדאוג כל הזמן שמערכת האשפוז תתפתח מעבר לדמוגרפיה ולקופות לא? << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> בתי החולים ממש לא מאוזנים, להפך. כל המערכת רק נוטה לשפות את הקופות כי יודעים שאחרי זה כשאין לקופות כסף אז האוצר יצטרך לתת להן קופות. בתי החולים הם האחרונים שמאוזנים בכל האירוע הזה. אני רואה את הדברים אחרת בהיבט הזה - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא הבנתי. הם מאוזנים או לא מאוזנים? << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> ברור שלא, לחלוטין לא מאוזנים. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> השאלה אם יש להם מודל תקצוב כמו של הקופות. כל המערכת יוצאת מאיזושהי נקודת איזון שממנה אנחנו מתקדמים ומחליטים לשים בוסט למערכת האשפוז. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> רק יש כל פעם ייצוב, תמיכה ומיליארדים שמועברים לקופות ולבתי החולים פחות, לצערי. אלינו מוחל מודל התקצוב שאוהד דיבר על זה קודם. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> עיננו לא צרה בבתי החולים. שיהיה להם הרבה כסף מבחינתנו. עיננו צרה מתי שזה נהיה על חשבון מה שיש לנו ואנחנו נשארים מוגבלים. קונקרטית אם אני יורד - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אנחנו מבינים שאין פה לאף אחד כוונות רעות וכולם רוצים את טובת המטופלים והמבוטחים. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אני מנסה רגע לצלול, לקחת את מכלול הטענות שלנו ולהוריד את זה לעולם המעשה ולמה שאנחנו מבקשים שיהיה שינוי פה בסעיפים. צריך להגיד שביחס למציאות שהייתה בחמש השנים האחרונות קופות החולים קיבלו בסל מקדם דמוגרפיה של 0.209 תוספתי ולא העבירו את זה לבתי החולים. מייצרים את השינוי - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> רק שנייה לתקן. אחרי חקיקת הקאפ עברה החלטת הממשלה שהגדילה את עלות הסל. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> טוב. אנחנו יוצאים להפסקה, סליחה. נמשיך מהנקודה הזאת. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 13:15 ונתחדשה בשעה 13:45.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אנחנו ממשיכים. אוקיי. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אם אפשר להתייחס לנושא של המקדם? זה יהיה חשוב גם להשמיע את הצד של בתי החולים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בבקשה. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אם נבדוק את המטופלים שבתי החולים מטפלים בהם – ואין לנו שום בעיה להציג את הנתונים – אז רובם מבוגרים או זקנים. מן הסתם הטיפול באנשים יותר מבוגרים הוא יותר יקר והוא ליבת הפעילות של פעילות בתי החולים. על כן ככל שהאוכלוסייה מזדקנת כך בתי החולים צריכים לקבל קידום מלא שניתן על ידי המערכת למערכת הבריאות. 0.209 זה קידום שכל הסל קודם. זה קידום של כל הסל כלומר הקופות מקבלות 0.209 בגין הזדקנות אוכלוסייה. טבעי מאוד שהקופות ישלמו את החלק שהן משלמות לבתי החולים יחד עם הקידום כי זו רוב הפעילות של בתי החולים. אני מניחה שקופות החולים יכולות גם להציג לנו נתונים – או לכם יותר נכון – לגבי התפלגות הגילים של מטופלים בקהילה ואז אנחנו נראה תמונת ראי – בבתי החולים רוב המטופלים הם זקנים ובקופות או בקהילה רוב המטופלים הם צעירים. לכן השאלה האם בתי החולים צריכים לקבל את הקידום היא לדעתי שאלה רטורית. אומנם היא שוברת לבבות אבל זה ממש לא נכון ולא משקף את המציאות. בקאפ הקודם כמו שדניאל ציין זאת הקופות קיבלו 0.209 ולא שרשרו את זה לבתי החולים וזה בדיוק ממחיש את מה שכולנו אומרים שבתי החולים נשחקו מבחינת המקורות בחמש השנים האחרונות. זאת הייתה תקלה, זאת לא הייתה כוונת הרגולטורים. אני אשמח גם אם ממשרד האוצר וממשרד הבריאות יתייחסו לזה. כמו שהוצג כאן, 0.209 היה קידום שעבר אחרי החקיקה ולכן הוא נשאר בקופות. כל מערכת הבריאות בנויה בצורה כזאת שהתקציבים מגיעים לקופות החולים ולכן כל דבר שישלמו לבתי החולים זה תמיד בא על חשבון הקהילה אבל זה לא המצב. הקופות אחראיות לספק שירותים רפואיים בין אם שירותי אשפוז בין אם שירותי קהילה למטופלים. הקידומים והתקציבים שהם מקבלים מגלמים בתוכם גם את שירותי האשפוז ובתי החולים ולכן אני לא מבינה את כל הסערה שהייתה פה סביב זה שכן צריך לקדם את התקציבים והתשלומים שהקופות משלמות לבתי החולים עבור אנשים מזדקנים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נשמח לענות לזה, להתייחס ולקוות שזה יפחית את הסערה סביב הסוגיה של ה-0.209. אחרי חקיקת חוק הקאפ הקודם הממשלה החליטה להגדיל את עלות הסל ולהתחשב בהזדקנות האוכלוסייה. מאותו רגע ואילך הסל של קופות החולים ושל כל מערכת הבריאות קודם ב-0.209. מכיוון שזה נעשה לאחר החקיקה ומכיוון שכן היה ברור שגם בתי החולים כספקים של קופות חולים – שיש התייחסות לגביהם בקאפ – צריכים לקבל את חלקם מתוך ה-0.209 הפעלנו סמכות שיש לסעיף 8(א) והעברנו החלטת ממשלה שהגדירה ידנית נגיד את התקרות בגין אותו 0.209. כשאנחנו עושים חוק קאפ חדש אנחנו חושבים שנכון להסתכל על אותו מקדם מלכתחילה ולא צריך יהיה להפעיל את הסמכות הידנית הזאת. גם בתי החולים וגם קופות החולים יקבלו את חלקם מתוך ה-0.209, כמובן שהאמירה היא שכל מערכת הבריאות לדעתנו צריכה לקבל עוד משאבים אבל בהינתן וזה המקדם של הקופות הקאפ צריך להתכתב איתו באיזשהו אופן בפרופורציות ששמנו פה. הפנימית נשחקה מאוד והיא בכלל לא מסתכלת על הדמוגרפיה, הדיפרנציאלי הוא לפי הדמוגרפיה וגם באחר ישנה שחיקה מסוימת. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> עוד נקודה שמבחינתנו החלק שבתי החולים מקבלים מתוך 0.209 צריך להיות יותר גדול בגלל אותם טעמים שפירטתי קודם שאנחנו מטפלים באוכלוסייה המזדקנת הרבה יותר ממה שקורה בקהילה. בפעילות הדיפרנציאלית 0.209 מועבר באופן מלא או קודם לבתי החולים בגלל המרכיב הטכנולוגי. זו פעילות שאנחנו מכניסים טכנולוגיות רבות מאוד ולכן זה צריך להיות כך. נקודה אחרונה שנשאלה פה, האם יש נוסחה מה האנשים המבוגרים צריכים יותר. אני רק רוצה לציין שכל הפעילויות שבתי החולים עושים למטופלים מתבססת על הפניות של רופאי הקהילה. אנחנו לא תופסים אנשים ברחוב ואנחנו לא מבקשים מהם לבוא, להינתח, לקבל טיפול או להתאשפז. כל האנשים האלה מופנים על ידי רופא הקהילה ולכן זאת הנוסחה. זה לא המצב. אנחנו מקבלים את מה שהקופות מפנות אלינו לפי שיקול דעת של הקהילה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אם כך, לא צריך מקדם. יש לכם בכל מקרה - - - << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לא, ברור שצריך מקדם. לא, אני התייחסתי לשאלה שלך האם הפעילות היא פעילות אמיתית שהייתה צריכה להתבצע. לזה התכוונתי. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אפשר להתייחס? בלוגיקה הפשוטה - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אתה התייחסת לסוגיה הזאת בהרחבה גדולה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> מה שאת מחליטה. יש מה לעשות לענות על זה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בבקשה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אם יש לי 100 שקלים ואני מוציא 40 מתוכם על אשפוז וכל שנה מביאים לי עוד שקל אחד. עכשיו אומרים לי בשנה הרביעית והחמישית של הקאפ אתה תקבל שקל אחד אבל תשלם שניים נוספים, לא 40 אלא 42. בהגדרה באחוזים שלי אני מסיט משאבים ממני. אין דרך אחרת להסביר את מה שקורה בשנים הרביעית והחמישית פה של הקאפ עם ה-0.2 וה-0.4 התוספתיים. אם יש עוד איזשהו דיון לגבי 0.209 – מקדם ההזדקנות שגם לגביו אנחנו חושבים שהוא בהגדרה מעביר משאבים – אז לגבי הקידומים הנוספים של השנים הבאות זה בוודאי לוקח מאיתנו. אני לא מצליח להבין איך אפשר לוגית להניח אחרת. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אתה יכול להציג מה ההבדלים בין אינטנסיביות טיפול בקהילה לבין אינטנסיביות הטיפול בבית החולים? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> רגע, את אישה מתמטית כמוני. זו עובדה. אנחנו לא מתווכחים על העובדה הזאת נכון? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> כן, הפתרון הוא שנקבל תקציבים ישירים ולא דרך הקופות ואז זה לא ייקח מכם. זה ייקח ישירות מהמערכת. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> בסדר, זה דיון אחר. אני לא רוצה לשלם יותר ממה שאני מקבל. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> ואני לא רוצה לעשות בלי לקבל תשלום. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> שזה מה שאת עושה היום. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אילן ואחר כך אסנת. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> נעשה לשלוש שנים ונדבר בעוד שלוש שנים נראה אם צריך מקדמים או לא צריך מקדמים. << דובר >> אילן סופר: << דובר >> אחרי החידוד של אורלי שהם מבינים שאף אחד לא נפגע אז נשארת השאלה האם המקדמים האלה נותנים מענה להזדקנות האוכלוסייה ולהתארכות משק הקאפ. התשובה היא כנראה שלא. זאת השאלה האמיתית ופה צריך להבין איזה פיצוי נוסף צריך לתת למערכת לאור התמונה הזאת. זה לא הויכוחים האלה בין הזזה מקופות לבתי החולים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אסנת. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> כולם מסכימים שרוב הטיפול צריך להיעשות בקהילה. לא טוב למבוגרים להגיע לבית החולים. מתחיל דליריום, מתחילים זיהומים ולא טוב להם. אנחנו חושבים שאם האינטרס של הקהילה כאן היה להשקיע יותר בגיל המבוגר אז הדברים היו נראים אחרת. אם היו מאריכים מספיק את משק המפגש חולה-מטופל מאיקס דקות לאיקס פלוס 20 דקות, כל הרפואה הייתה נראית אחרת. בתי החולים היו נראים אחרת וחלק מהחולים לא היו מגיעים אלינו. התשובה היא באופן שבו הקפיטציה משולמת. היום לקופת חולים יש אינטרס כלכלי להשקיע בדור הצעיר, להשקיע בצעירים, להשקיע ביולדות ולהשקיע בבריאים ופחות בקשישים. מבחינת הכסף שהם מקבלים פר מטופל כלכלית עדיף להם. אני לא חושבת שזה מה שיקרה עכשיו אבל זה משהו משמעותי מאוד. אם הקפיטציה הייתה משתנה ולקופת חולים היה שווה – היא הייתה מקבלת יותר כסף על המבוגר – היא הייתה מתנהגת אחרת. הכספים היו הולכים אחרת והדברים היו הולכים אחרת. נורה אמרה את זה בצורה מושלמת, זה בדיוק העניין. אנחנו לא לוקחים את המטופלים אלא הם מגיעים אלינו מהקופות. נכון, צריך לשלם על מה שאנחנו עושים ועדיין אנחנו לא מקבלים מספיק תגמול כי כמו שאנחנו מכירים עם האלפאות הרי האלפאות חוץ מלרסן אותנו כביכול אין בהן היגיון. אין היגיון בתעריף הגיוני שאני אקבל עליו 50% על אותה פעולה שעולה אותה דבר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> התפקיד של האלפאות הוא הריסון ולא דברים אחרים. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> נכון, אבל זה מה שזה עושה. זה מרסן ופוגע בנו כמובן. אפשר להתווכח על זה בניתוחים. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> אפשר מילה אחת? יובל אדר, משנה למנכ"ל הדסה. תראו, לקחו את הפעילות ואת הדמוגרפיה וחילקו אותה לשלושה סעיפים. בסעיף פנימיות קבעו מקדם 0.5% כשבפועל גידול ההזדקנות הוא נניח 2.3%. זאת אומרת אנחנו באזור השחיקה על הפעילות הזאת של 1.7%, בפעילות אחרת נותנים במקום מקדם של 2.3% מקדם של 1.5% כלומר שחקו ב-0.7% ועל הדיפרנציאלי נותנים קצת יותר מהגידול באוכלוסייה. בסך הכול יש שחיקה והמקדם הדמוגרפי שבתי החולים יקבלו נמוך ממקדם הממוצע הכללי. פשוט חילקו אותו לשלושה סעיפים ועשו איזשהן משקולות. אם מסתכלים רק על סעיף אחד ועכשיו מדברים רק על הדיפרנציאלי אולי יש משהו בטענות שעלו אבל כשמסתכלים על התמונה הכוללת של בתי החולים גם הקאפ הזה – כמו שקרה ב-30 השנים האחרונות – גדל בקצב יותר נמוך מהאוכלוסייה. אגב, זו אחת הסיבות העיקריות כנראה שבגללן הפעילות הרבה יותר גבוהה מהקאפ כי הוא נשחק זמן רב לאורך השנים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בסדר. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה נכון? קופות. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> לא. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> למה? << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> מה לא? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> התשובה הפשוטה היא לא. זה לא נכון מספרית. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אפשר להסביר את זה מספרית אם תרצו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אין פה סודות, יש מספרים. יובל לא תמיד עוקב אחרי המספרים אבל בסוף יש מספר של מה התקרה לכל שנה - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, דניאל - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הגידול גדול יותר מגידול האוכלוסייה באופן משמעותי ודרמטי בכל שנה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, בפנימיות. הפער בפנימיות בין 2.3 - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> גם בפנימיות אם אני אתקנן את זה לכמות חולים ששוהים בפנימיות אני אראה את אותה התופעה. כמו שאמרנו, בפנימיות מסתכלים רק על - - - << דובר >> יובל אדר: << דובר >> אבל הגידול הוא ביחס לאוכלוסייה, לא ביחס לאנשים שיושבים בפנימיות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נכון, ביחס - - - << דובר >> יובל אדר: << דובר >> אז אני דייקתי. אתה לא דייקת. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> ביחס לאוכלוסייה יש גידול מעבר לגידול האוכלוסייה. אפשר לראות את זה בכל שנה של הקאפ שתבחרו. תבחרו שתי שנים ותגידו לי דמוגרפי. אפילו בשנה שהיו פה עולים מאוקראינה בהיקף משמעותי גידול הקאפ היה גבוה מזה. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> אז אני אשמח לחזור בי מדבריי אם הם יציגו את הנתונים. יכול להיות שטעיתי. שימו את הנתונים ונראה. אין דבר כזה. לא קיים דבר כזה. בכל קאפ המקדם הדמוגרפי בסך הכול של בתי החולים יותר נמוך מהמקדם הכללי. כל קאפ. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה לא נכון אבל אפשר לראות. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> אז לכן אמרתי - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מצוין. אז אנחנו נשמח לקבל את הנתונים. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> אבל הגידול בפועל יובל הוא פשוט הרבה יותר ולנו במקורות יש רק דמוגרפיה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז בואו נבדוק את זה מתחילת הקאפ האחרון עד ימינו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אין בעיה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בסדר. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> אנחנו כרגע מדברים על התקרות. בהיבט של התקרות, הן גדלות בקצב איטי יותר מהדמוגרפי. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני רק רוצה לציין לפרוטוקול שנשלח את זה לוועדה אני מבקש תיקון של הדברים מיובל. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> אם זה נכון אני אגיד. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי, בסדר. אנחנו ממשיכים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רוצה להבין על איזה נתונים אנחנו מדברים. האם הצריכה גדלה מעבר - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, התקרה מול הדמוגרפיה. האם התקרות גדלות יותר מהר או פחות מהר מהדמוגרפיה. סך התקרות, זה מה שמדברים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רגע, תקשיבו. אני לא יכולה לאחוז כשמדברים פה ביחד. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתה אמרת שהטענה שלדעתך היא לא נכונה היא שסך התקרות גדל פחות מהדמוגרפיה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נטען פה, זה לא נכון ונראה את זה גם בנתונים. אין שום בעיה. אין פה סודות מדינה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ואם הטענה היא של הצריכה? אם אני הבנתי נכון הטענה הייתה שהצריכה הייתה בפועל - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הצריכה הייתה עוד יותר גבוהה. זה הפוך בכיוונים אבל נראה את הנתונים. אין שום בעיה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה הגדילה מול הצריכה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש הבדלים בין קופות שונות, בין אזורים מסוימים ובין בתי חולים מסוימים. הסעיף הזה חותר בסוף – והדו-שיח יכול להמשיך עוד ועוד – לשאלה מה המנגנונים שצריכים להינתן לתקרות כך שהם יעמדו בתכלית החוק ועם זאת, בתי חולים לא יעשו בחינם. ההיגיון המסדר שלנו היה כאן להתכתב מעתה ואילך בחוק הזה עם קידום הסל. לכן כמו שקופות החולים קיבלו את ה-0.209 להכניס פה בחקיקה שיש את ה-0.209. בתי החולים לא מקבלים אותם אכן באופן מלא. במקומות כמו בדיפרנציאלי זה באופן מלא, באחר ובפנימית ישנה שחיקה מסוימת. זה מתכתב להבנתנו עם דפוסי הצריכה ולדעתנו זה כן משקף בצורה נכונה את הגידולים של המערכת. אפשר להתווכח על זה עד אין סוף. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז יובל צדק או טעה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בסך הכול טעה. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> לפני רגע היא אמרה שאני צודק. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, זה לא מה שהיא אמרה. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> אתם תתאמו ביניכם ואז נריב - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> היא התייחסה לכל רכיב בנפרד. סך התקרות גדול מסך הגידול הדמוגרפי. זו עובדה. << דובר >> יובל אדר: << דובר >> איך יכול להיות? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זו עובדה ואנחנו נראה את זה בפעם הבאה. תוכלו לראות, אין פה סודות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ההגדרה הבאה שלנו תוכנית המיטות הרב-שנתית. << דובר >> הלל כהן: << דובר >> רגע, אני רוצה. אפשר? אני רוצה להתייחס לזה שיש פה - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> צריך לדבר על זה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, יהיה על זה - - - << דובר >> הלל כהן: << דובר >> לא, אני רוצה על הסעיף הזה משהו אחר. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> למה? אנחנו עכשיו קובעים פה כביכול בהקראה את - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, את התוספת הריאלית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, הקביעה של התקרה כמו שהגדרנו בזמן הקודם היא לא רק הדבר הזה. היא גם הסעיפים הקודמים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני יודע. אבל עכשיו אתה מדבר על תוספת ואתה מדבר איתי על עוד ארבע חמש שנים. יש לי פה הערות שרשמתי לפניי מהפגישות שקיימו אותי גורמים מבתי חולים שרוצים תוספת משמעותית יותר כשהקופות אומרות בכלל להוריד את התוספות האלה בשנים ארבע וחמש. יכול להיות שאנחנו בכלל לא צריכים לדון על ארבע וחמש ובטח לא לקבוע עכשיו שבשנת 2029 יהיה כך ובשנת 2030 יהיה כך. אולי אנחנו צריכים חוק לשלוש שנים, לקבוע את זה עכשיו ולהוריד את סעיף קטן (4). << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זו שאלה. << דובר >> הלל כהן: << דובר >> גם בחוק הקודם הייתה אפשרות להוסיף תקרות עם תוספת תקציב. היה סעיף שאפשר להוסיף תקרות בתוך החוק. לא צריך בשביל זה חקיקה חדשה, אפשר להכניס את זה בתוך החוק. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> נכון. אם המדינה תגיד שבשנת 2029 אני רוצה להביא עוד כסף למערכת הבריאות? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> יש פה בכלל שאלה על השנים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> נכון, אבל פה אתה קובע מה יהיה בשנת 2029. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לפי הלוגיקה הזאת אז נחוקק את החוק לתמיד ונוכל להוסיף מתי שנרצה. אם זאת הלוגיקה אנחנו אולי - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אולי נעשה תוספות במבחנים מסוימים כמו שהיה עד עכשיו. << דובר >> הלל כהן: << דובר >> לגבי המקדמים פר שירות. בקאפ הקודם המחוקק רצה להוסיף בדיפרנציאלי כי אנחנו רוצים ניתוחים, יש סכום יותר גבוה ואנחנו רוצים להוסיף באחר יותר נמוך ובפנימית אפס. בפועל בחלוקת התקרות כל שנה זה קצת שונה. כמו שאמרו פה קודם, בסופו של דבר בפנימית היה מקדם של 0.5% למרות שבחקיקה ניתן לו אפס, באחר ניתן קצת פחות ובדיפרנציאלי ניתן - - - היה שינוי כל שנה ולא ניתן לפי מדרגות החקיקה. היינו רוצים שבתוך החקיקה יהיה מוגדר שמה שניתן לדיפרנציאלי יינתן לדיפרנציאלי, מה שמוגדר לאחר יינתן לאחר, ומה שלפנימית לפנימית. שלא תהיה למשרדים אפשרות להסיט תקרות מרכש לרכש ומשירות לשירות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש פה כמה שאלות. יש את השאלה של הסטת תקרות ונגיע לסעיף מפורש לגבי העברת תקרות בין דיפרנציאלי לאחר. שאלה נפרדת היא לתוספת הריאלית עצמה שמחולקת לפי הוראות סעיף (5). אומנם פה קובעים את השיעורים הראשוניים אבל אחר כך בסעיף (5) יש עוד פיצול של התוספת הריאלית הספציפית שנוספת לכל תקרה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אנחנו עוד לא שם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו עוד לא שם שזה גם עוד איזשהו פיצול. אם אתה מדבר על סעיפים סמכות של השרים אז כשנגיע לסעיפים האלה נוכל להתייחס לשאלה הזאת. "תוכנית המיטות הרב-שנתית" – התוכנית לתוספת מיטות אשפוז כללי לשנים 2023 עד 2028, שפורסמה באתר האינטרנט של משרד הבריאות, וכל תכנית עתידית להקצאת מיטות שתוסכם על השרים ותפורסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות;" תוספת המיטות היא לגבי דיפרנציאלי, אחר ופנימית? היא כוללת את כולם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בקאפ הקודם הייתה רואה שחייבה לדווח לוועדה על התוכנית הזאת. השנה בקאפ הזה אין חובת דיווח כזאת. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אפשר להוסיף מבחינתנו. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> סליחה שאני שואל, איך זה משפיע על הקאפ? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> תוכנית המיטות מובאת לגבי חלק מהתוספות. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> בתוספת - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, זה חלק מההגדרה של איך מחולקת - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה עוד לא פה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> עוד לא הגענו לזה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה עוד בהגדרה רק מה זה אומר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> "תעריפון משרד הבריאות" – רשימת תעריפי האשפוז והשירותים האמבולטוריים והדיפרנציאליים שמפרסם משרד הבריאות באתר האינטרנט שלו, המשקפת את התעריפים כפי שמתעדכנים מזמן לזמן לפי צווים מכוח סעיף 12 לחוק הפיקוח; "תקרת צריכה" – כמשמעותה בסעיף 2 לעניין שירות דיפרנציאלי ושירות בריאות אחר, וכמשמעותה בסעיף 3 לעניין שירות אשפוז במחלקות פנימיות, והכול לרבות תקרות צריכה שאוחדו כאמור בסעיף 10." סעיף 2 עוסק בחישוב תקרת צריכה לעניין שירות דיפרנציאלי ושירות בריאות אחר. פה אנחנו משתמשים גם בהגדרות שקראנו וגם עוברים לראות את ההגדרות שנמצאות בהמשך לגבי אותו סעיף 2 – " חישוב תקרת צריכה לעניין שירות דיפרנציאלי ושירות בריאות אחר 2. (א) תקרת הצריכה לעניין שירות בריאות דיפרנציאלי ושירות בריאות אחר, לכל אחת מקופות החולים בכל בית חולים ציבורי כללי, בכל אחת מהשנים 2026 עד 2030, תחושב כמפורט להלן: (1) בשנת 2026 – מכפלת חלקה היחסי של קופת חולים בבית חולים מהיקף ההתחשבנות הכללי בתקרת הצריכה הכוללת לעניין סוג שירות בריאות, בתוספת שיעור העדכון והתוספת הריאלית;" כשאנחנו יוצרים את השנה הראשונה של התקרה יש לנו סוג של תקרת בסיס. היא מפנה אותנו לשתי ההגדרות שמופיעות בהמשך. הגדרה אחת היא בעמוד 13, חלקה היחסי של קופת חולים בבית חולים מהיקף ההתחשבנות הכללי. אני מציעה שכן נעבור ונקרא אותן לא לפי הסדר כדי שנבין על מה מדובר. ההגדרה אומרת כך: "חלקה היחסי של קופת חולים בבית חולים מהיקף ההתחשבנות הכללי" – אחד מאלה, לפי העניין: (1) לעניין בית חולים ציבורי כללי, למעט בית חולים בקו עימות, לפי סוג שירות הבריאות, לפי העניין – היחס שבין שני אלה: (א) היקף ההתחשבנות של קופת חולים עם בית חולים ציבורי כללי בעד אותו סוג שירות בריאות בשנת 2023; (ב) היקף ההתחשבנות של כלל קופות החולים עם כלל בתי החולים הציבוריים הכלליים, למעט בתי חולים בקו עימות, בעד אותו סוג שירות בריאות בשנת 2023, ובתוספת כלל היקפי ההתחשבנות של כלל קופות החולים עם כלל בתי החולים בקו העימות; (2) לעניין בית חולים בקו עימות, לפי סוג שירות הבריאות, לפי העניין – היחס שבין שני אלה: (א) היקף ההתחשבנות של קופת חולים עם בית חולים בקו עימות בעד אותו סוג שירות בריאות; (ב) היקף ההתחשבנות של כלל קופות החולים עם כלל בתי החולים הציבוריים הכלליים, בעד אותו סוג שירות בריאות בשנת 2023, ובתוספת כלל היקפי ההתחשבנות של כלל קופות החולים עם כלל בתי החולים בקו עימות;" יש לנו פה הגדרה שנקראת חלק היחסי של קופת חולים בבית חולים מהיקף ההתחשבנות הכללי. אמרנו שזה מדבר בשנת 2023 על היקפי הצריכה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> מה עם כל מה שדיברנו פה על שנת המבחן? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> עוד לא, אנחנו לא שם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, שירותי בריאות בקו העימות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, אבל אנחנו מדברים על קו העימות. לא על שנת הבסיס. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נכון. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> רגע, סעיף קטן (א). היקף ההתחשבנות לשנת 2023 בעל אותו סוג - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רגע, אבל אנחנו כרגע - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> דיברנו על זה עכשיו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל יש לנו פה שני חלקים למשוואה. אומרים לנו שאנחנו צריכים להכפיל מרכיב אחד במרכיב שני. את החלק היחסי של קופת חולים בבית חולים ציבורי מהיקף ההתחשבנות הכללי וצריך להכפיל אותו בתקרת הצריכה הכוללת. "תקרת הצריכה הכוללת", לעניין שירות הדיפרנציאלי או לעניין שירות בריאות אחר – סכום כל תקרות הצריכה נטו, לשנת 2025, של כלל קופות החולים בבתי החולים הציבוריים הכלליים, לשירות דיפרנציאלי או לשירות בריאות אחר, לפי העניין, בתוספת שיעור הקידום;" בשנת 2025 תקרת הצריכה הכוללת הבסיסית היא של שנת 2025 עם שיעור הקידום שאותו ראינו קודם בהגדרה ואותו אנחנו מכפילים לחלקה היחסי של קופת חולים. כרגע אנחנו מדברים על בית חולים ציבורי כללי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה החלק היחסי של כמה היא צרכה ב-2023. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אנחנו מבקשים סליחה, אנחנו נשמח להבין בדיוק איפה אתם כי אנחנו לא עוקבים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו התחלנו מעמוד שמונה. קראנו בעמוד שמונה ושם - - - << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> סעיפים יקלו עלינו כי לחלקנו יש נוסח של כל חוק ההסדרים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף 2(א)(1). ניסינו להבין בשנת 2026 - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מה קורה בה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> מה שקראת קודם בעמוד 15 נעה, אתם אומרים לעניין שירות דיפרנציאלי ולעניין שירות בריאות אחר סכום כל תקרות הצריכה נטו. מה עם כל הסוגיה שדיברנו פה על הנחות מחזור ותעריף? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לעניין הנחות מחזור ותעריף אמרנו שאנחנו לא - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אבל בהגדרה כתוב תקרת הצריכה הכוללת נטו ללא הנחות. או שלא נקרא את הסעיף הזה או שנקרא ונחליט שאנחנו לא מסכימים איתו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, בכל מקרה סיפור הנחות התעריף ומחזור חוזר לאורך כמה מקומות בחקיקה. כשאנחנו נשב כמו שדניאל אמר ונסגור את עמדתנו לעניין הסוגיה הזאת זה יצריך שינויים בכמה וכמה מקומות. נציג פה את הרעיון המסדר. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אוקיי, בסדר. אז הערתי. 100%. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נסגור איפה אנחנו עושים את השינויים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אוקיי. אנחנו כרגע קראנו את שתי ההגדרות שמרכיבות את מה שאומר סעיף 2(א)(1) אבל גם הן נעזרות בהגדרות משנה. הגדרת המשנה הראשונה שנקרא היא בעמוד 12 שהיא היקף ההתחשבנות לשנת 2023. היקף התחשבנות של קופת חולים עם בית חולים ציבורי כללי למעט בקו עימות בשנת 2023 בניכוי הנחת תעריף. אז הסיפא בניכוי התעריף זה מה שאמרתם שאתם רוצים לדעת האם מפחיתים את הנחת התעריף או לא מביאים אותה בחשבון. זה עניין אחד. עניין שני זה לשים לב שאנחנו מדברים פה על היקף ההתחשבנות לשנת 2023 שמתייחס לבתי החולים שאינם בקו העימות. לעומת זאת, לגבי בית חולים בקו עימות יש הגדרה שמופיעה אחריה. (א) "היקף התחשבנות של קופת חולים עם בית חולים בקו עימות" – היקף ההתחשבנות של קופת חולים עם בית חולים בקו עימות, בשנת 2022, בניכוי הנחת תעריף, ובתוספת 3% לעניין שירות דיפרנציאלי או בתוספת 4% לעניין שירות בריאות אחר;" << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מה ההבדל בין בית חולים בקו העימות או לבית חולים שלא בקו העימות? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ההבדל הראשוני הוא שהיקף ההתחשבנות הוא לא לפי שנת 2023 אלא לפי שנת 2022. הבדל שני הוא שיש פה תוספת. זה הסיפא שעוד לא קראנו, בתוספת 3% לעניין שירות דיפרנציאלי או בתוספת 4% לעניין שירות בריאות אחר. אלה שני ההבדלים. כל אחד מהם סופרים באופן נפרד אבל מרכיבים אותם אחר כך ביחד. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> מה היא שנת הבסיס? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> היא אומרת שיש הבדל בין קו עימות לבין - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, עזבי. קו עימות דיברנו, אלה שלושה בתי חולים שיוצאים החוצה. הבנו, בסדר. אין בעיה. אבל לגבי שנת הבסיס. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> שנת הבסיס של כל השאר היא 2023. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> היה פה למעלה - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> נכון, אבל דרך אגב יהיה דיון ייעודי לעניין שנת הבסיס. זה משהו שהוא - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אולי תסבירו למה הם קבעו. אולי הם יסבירו עכשיו למה הם קבעו את שנת - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה הזמן כי עכשיו היא קראה את הסעיף. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הם הסבירו את זה ואבל הם יסבירו את זה עוד פעם. לא יהיה שינוי בין מה שהם אמרו אז לבין מה שהם יאמרו עכשיו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בבואנו לקבוע קאפ חדש יש כמה שיקולים בבחירת שנת הבסיס. אחת, אנחנו רוצים לבחור שנה שהיא ככל הניתן מייצגת ימי שגרה ומייצגת את דפוסי הפעילות של בתי החולים. באופן כללי זה בדרך כלל השנה הכי עדכנית. אם נפתח מערך אשפוז חדש או מחלקה חדשה זה יוכל לבוא לידי ביטוי בשנים היותר עדכניות. השנים הראשונות של הקאפ הן פעמים רבות שנים שבהן המערכת עוד מעכלת בכלל את השינוי. נזכיר שהקאפ הקודם חל מ-2021 עד שנת 2025. שנת 2021 זו שנה בה הוא חוקק רטרואקטיבית בסוף השנה ולכן בפועל לא היו השפעות של המדיניות על השנה הזו . שנת 2022 היא השנה הראשונה לקאפ. בתחילת השנה גם היה אומיקרון קשה מאוד שהשפיע על דפוסי הצריכה וגם חלק מהרכיבים שבתוך החקיקה נכנסו לתוקף מאוחר יותר. לדוגמה, הוועדה קבעה שנושא הפנימיות והמעוכבים שבאו איתו נכנסו לתוקף רק באפריל. זה כבר פוסל לנו את 2021 ואת 2022. אם אנחנו מתקדמים ל-2023-2025, המלחמה נכנסה. היה צריך לבחור אילו משנות המלחמה לקחת. בנוסף, אנחנו גם צריכים לקבל נתונים כדי להבין בכלל מה קורה. באופן מסורתי בדרך כלל לא לוקחים גם שנים אחרונות של החקיקה, מה ששם אותנו במצב של 2023 אל מול 2024. בשלושת הרבעונים הראשונים ב-2023 הייתה לא היה כל כך קורונה ולא הייתה מלחמה, לכן הם היו שלושה רבעונים טובים סך הכול למערכת. בשנת 2024 לעומת זאת יש שלושה רבעונים שלכל אורכם היה שיבוש. צריך היה להחליט. עשינו סבב שיחות נרחב מאוד עם המערכת בבואנו לקבוע את הקאפ והדעות לא היו חלוטות לכאן או לכאן. מה שעלה בצורה משמעותית מאוד מהמערכת זה שלא יהיה כל כך טוב לקחת שלושה רבעונים בלבד. לקחת שלושה רבעונים יכול לייצר לפעמים פער שהוא אדמיניסטרטיבי. מתי רשמו את הרישום על החולה הזה וזה היה מכניס אותנו לדיונים טכניים שלא היינו יוצאים מהם. העמדה שהייתה יחסית גורפת הייתה לקחת את שנת 2023 ועל הרבעון האחרון שכולם פחות או יותר נפגעו בו במידות יחסית דומות תתנו איזשהו פקטור באמצעות המקדם שהזכרנו אותו – ה-5 וה-2 – שלגביו התנהל הדיון. לכן בחרנו את שנת 2023. ראינו אחרי שהוצאנו את תזכיר החקיקה וכשהגיעו נתונים נוספים שיש שלושה בתי חולים שאפשר להבחין אותם מאוד ובהם הייתה ירידה משמעותית. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> קו עימות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, בדיוק. לכן רק לגביהם יצרנו הסדר ייעודי. על כן זו הייתה שנת 2023 לעומת שנת 2024 והכרענו בשנת 2023. אני עברתי את כל השנים והסברתי לגבי כל אחת מהן. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ביחד עם זה הבאתם גם כן איזשהו עונש לאלה שגדלו באופן משמעותי ב-2024 וב-2025. עלו כאן כל מיני טענות ותלונות על כאלה שהגדילו פעילות בצורה מבוקרת כי זה היה ברישיון משרד הבריאות. הם אמרו למה אנחנו צריכים להיפגע על הגידול המשמעותי שאתם טוענים. בואו תבחנו אותי בשנת 2024 או ב-2025 ואז אני לא אולקה על כך שפיתחתי שירותים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אנסה לענות. אין ענישה. זה לא חוק עונשין בכלל. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, קראתי לזה ככה אבל הכוונה היא - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אבל בפועל זו החוויה. הם גם פיתחו את השירותים שהיו נצרכים ולא - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לימדו אותי שעם תחושות לא מתווכחים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, בסדר. הוא השתמש במינוח ענישה וזה לא קשור לתחושה. יש תגמול ויש אי-תגמול. כשבית חולים היה צריך להגדיל את הפעילות שלו – לא כי היה לו כיף להגדיל אותה ולא כי זה היה האינטרס שלו אלא כי זה מה שהוא היה צריך לעשות – והשנה הזאת לא תהיה שנת הבסיס ממנה זה ייבחן אז הוא משלם מחיר כבד על זה. אנחנו מדברים על סכומי עתק, לפחות מהדברים שהעלו פה בתי החולים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה לא הסעיף הזה אבל אם כבר זה עלה אז אני אתייחס. בכוונה אני אומר שזה לא ענישה כי מה שאנחנו עושים בכל החוק זה להתאים את דפוסי התקרות לדפוסי הביצוע שהיו בפועל בשנים שקדמו. אם הצריכה השתנתה ואזור אחד גדל יותר, אזור אחד גדל פחות, באזור אחד נבנו מיטות, באזור אחד לא אנחנו מתאימים את התקרות למה שקרה במציאות. הסעיף הזה אומר שאנחנו מתאימים עד גבול מסוים. אנחנו לא בהכרח נתאים את כל השינוי שקרה לבית חולים ספציפי אם הוא מעבר לשינוי הכולל שניתנו לו במיטות כלומר בתקרות. הרי המדידה שלנו בסעיף הזה היא מול התקרות, היא לא מול עצמו משנים קודמות. אם בית חולים פתח עוד שתי מחלקות נניח, הוא קיבל מיטות עבור המחלקות האלה, התקרה גדלה על כך הגידול בפעילות שנובע מפתיחת המחלקה לא מעמיק את המצב שלו. חשוב להבין את זה. אם בית חולים גדל בהתאם לגידול במיטות ברישיון זה לא מרע את מצבו בכלל. מה יכול להביא למצב שבו אנחנו לא נגלם את מלוא שינוי הפעילות בתקרות? רק אם הוא פעל מעבר לממוצע שכולם פעלו ומעבר - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> בית חולים שקיבל מכשיר חדש - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> שנייה, אני רק אשלים. ומעבר לעוד גורם שגם אותו שמנו בחקיקה. יש איזשהו באפר משמעותי מאוד של כל הפעילות הממוצעת של כולם, מעבר אליו באפר שקבענו בחקיקה ומעבר לכך זה איפה שאני מפסיק להכיר בשינוי הפעילות. זו לא פעולה ענישתית. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ואז בדיון הקודם בית חולים רמב"ם אמר שאני צמחתי ב-2024-2025 בצורה משמעותית מאוד שכנראה זה לא היה בגלל מיטות - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כי בפועל התפנו לרמב"ם - - - << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> בגלל חדרי ניתוח שלא מקבלים ביטוי בתקרות. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז זה אחת. עוד כמה כאלה - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> רמב"ם הוא דוגמה טובה כי הוא במנגנון המוצע כרגע בסעיף הרלוונטי. רמב"ם לא נכנס כי הוא לא גדל יותר - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> מה הסעיף? שמה אומר הסעיף? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו מייד נקרא אותו. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, מה הסעיף? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הסעיף אומר שאם גידול מעבר לגידול הממוצע אז לוקחים את אותו החלק של הגידול ונותנים אותו לתקרות של בתי החולים האחרים. אותו בית החולים מאבד את - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה נכון, זה הבנתי. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לכן ניסיתי להגיד שרמב"ם כדוגמה כי העליתם אותו לא נפגע מהסעיף הזה בכלל, להפך. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> הוא נפגע בסעיף אחר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בסדר. כל אחד יכול להגיד מאיזה סעיף הוא נפגע. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> משנת הבסיס אתם לא נפגעים? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> בכל מקרה אנחנו נפגעים ממקדם הריסון - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, הפוך. אם שנת הבסיס הייתה עולה לא היית צריך להשתמש - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רגע, שנייה. אני רוצה להבין. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אנחנו נפגעים משנת הבסיס אבל אנחנו מבינים שמערכתית זו השנה היחידה שאפשר להתבסס עליה אז אנחנו רוצים לאמץ את ההצעה שעלתה בדיון הקודם מכם – חברי הוועדה – ולבקש הוספת משאבים בחלוקת התקרות כמו חדרי ניתוח. מה שדניאל מציג הוא שהתקרות משקפות את תוספת המשאבים שהמערכת הכירה בהן ולכן לכאורה כל בתי החולים מקבלים את החלק המגיע להם. אבל מכיוון שברמב"ם נפתחו חמישה חדרי ניתוח שאינם מהווים חלק מקביעת תקרות הצריכה אז אנחנו נפגעים. אנחנו כן נפגעים דניאל, זה לא בשולי. זה לא מהסעיף של הריסון אלא מסעיף שנות הבסיס שחייב לקבל תיקון עם תוספת משאבים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה יכול להיות רעיון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל יכול להיות שהוא צריך להיות בסעיף של התוספת הריאלית כי התוספת הריאלית מביאה בחשבון מיטות ומכשירים. אז יכול להיות שהיא צריכה להביא בחשבון - - - << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> זה יכול להיות חלק מהתוספת הריאלית. ברור שהקופות לא יכולות לקבל מה שהן לא קיבלו. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ואני מניח שרמב"ם זה רק אחד. בטח יש פה עוד כאלה בתי חולים שירצו להגיד על שנת הבסיס בהקשר הזה. האם יש מנגנון פיצוי? אני שואל. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש מנגנון שנקבע רוחבית לכולם לפי אותם קריטריונים. אנחנו לא מתחילים להסתכל על בית חולים ולהגיד הוא היה לו התאמה כזו וההוא היה לו התאמה אחרת. זה באופן רוחבי. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה היה יותר מדויק אם היית קובע את שנת הבסיס יותר צמוד לקאפ. גם אתה מסכים איתי. אבל היו שנים לא נורמליות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, לאו דווקא. גם בשנים קודמות היה דיון - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> למה אתה לא הולך ל-1999 ואז - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כי - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, לא הבנתי. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> ביחס ל-1999 הנקודה די ברורה. 2023 היא לא שנה פרה-היסטורית. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אבל עובדה שהיא רחוקה מספיק כדי ליצור לך אנומליות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בכל שנה יהיה בית חולים שיגיד שהוא נפגע. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא אחד, אני מניח שזה רוחבי. רמב"ם זה דוגמה. אתה רוצה שנעבור אחד-אחד? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> תעבור, בבקשה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני בטוח שיש בתי חולים שנפגעים כתוצאה מזה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> תעבור. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא כולם פה אבל אני בטוח שיש. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני זוכרת. אני לא זוכרת מי אבל היו פה כמה בתי חולים שדיברו על שנת - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הדסה אתם נפגעים מזה? << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אסותא אשדוד נפגע גם. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> תעברו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אסותא אשדוד, כן. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לא, אבל למה לא לשקלל גם את תוספת המשאבים שקרתה בשנים האלה? היא ממילא ברישיון. כלומר כן שנת בסיס 2023 בתוספת משאבים ולפי זה לחלק את התקרות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני מבין שרמב"ם רוצים שנחלק תוספת משאבים לרמב"ם. זה ברור וזו הדרישה שלהם. יש התפתחות שאנחנו מגלמים בתוך בניית התקרות ואנחנו מסתכלים על ההתפתחות הזאת, חד-משמעית. זה באופן רוחבי. אני לא בא - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> איך קבעתם את הגדרת בית חולים בקו עימות? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כמו שאורלי תיארה קודם. אנחנו יודעים מה - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כי גם רמב"ם יכלו לענות לקריטריונים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הם מוזמנים. אם רמב"ם ירצו את 2022 קודם כמו בקו עימות זה משהו שאנחנו מוכנים לחשוב עליו למרות שהם לא יהנו מזה, זה ההבדל. ההבדל הוא בדיוק זה. אמרו בית חולים נוסף בדרום והוא לא עונה לקריטריון של האם הירידה שלו בפעילות ברבעון האחרון הייתה חריגה מאוד. יש בנוסח שאנחנו מציעים פה הגדרה למה זה חריגה מאוד. אפשר לראות בנתונים שבתי החולים האלה פשוט צנחו. נמצא פה משה מיוחס, אולי הוא יוכל להתייחס בעצמו. הוא מבית חולים נהריה. << דובר >> משה מיוחס: << דובר >> המודל שמוצע מתאים עבורנו מכיוון שבשנת 2023 ב-7 באוקטובר ירדנו דרמטית. המשמעות הייתה ירידה ב-50% בקיבולת האשפוז הפיזית ועוד הוטלו עלינו הנחיות להיות מוכנים לקליטות גדולות מאוד של מטופלים ומאושפזים כך שאם לוקחים עבורנו את 2023 זו תהיה מכה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בסדר גמור. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> דווקא עם זה הסכמנו, אין לנו בעיה עם קו עימות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זו בדיוק ההגדרה. רואים את התנהלות הכלכלית שלהם. אני לא בא בביקורת וזו לא האשמה, זה עניין טכני מה היה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה המציאות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נכון, זו הייתה המציאות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מה המציאות איפשרה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> המציאות הייתה אחרת ואנחנו רואים את זה בצורה חריגה מאוד בשלושת בתי החולים האלה. אנחנו לא רואים את זה בבתי חולים אחרים והסתכלנו על כולם. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> זה נכון. אצלנו הבעיה היא פשוט אחרת. בגלל תוספת המשאבים ב-2025 אנחנו גדלנו משמעותית כי פתחנו משאבים וחדרי ניתוח. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כי אתם קיבלתם את אלה - - - << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> גם וגם כי קיבלנו את התשתיות אז היקף הפעילות שלנו גדל. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> את יכולה להעריך לנו בכמה כסף אתם נפגעים כתוצאה מזה? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> כן, סדר גודל של 38 מיליון שקל. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא כל בתי החולים פה אבל אני כן הייתי רוצה שהוועדה תפנה לכל בתי החולים שישלחו לנו משוב האם יש להם פעילות עודפת בעקבות רישוי מתקנים כאלה ואחרים בשנת 2024-2025 ובעקבות כך נוצרים להם פערים גדולים מאוד. כך אנחנו נבין אם שנת הבסיס היא טובה או לא. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> צריך רק לומר, גם אם כולם גדלו זה לא מספיק. בהתאם למנגנון הקאפ צריך שהם ייגדלו יותר מאחרים. לכן זאת השאלה בצורה יותר מדויקת. תמיד יהיו כאלה – כמו שאומרים כאן – שבשבילם זו הייתה שנה חלשה יותר ולכן הם לא ירצו להתקדם לשנה קודמת יותר כי הם חוששים שקצב הגידול שלהם היה נמוך יותר מאחרים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אוקיי. אז אולי תציגו לנו את העבודה שעשיתם - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כדאי לשמוע את ההתייחסות של אלי מחטיבת בתי החולים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> תציגו לנו את זה. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> רוב בתי החולים בקאפ הם שלנו ואנחנו בעד שנת 2023 כשנה לקביעת התקרות. אנחנו יודעים שגם בקאפ הקודם לקחו את השנים 2018-2019 כשהקאפ היה בשנת 2021. זה משהו בטווח המקובל. צריך לזכור שבשנת 2024 הייתה תזוזה גם של אוכלוסייה. פינו ערים שלמות ואז נפלו על בתי חולים עומסים גדולים יותר כמו בחיפה, בירושלים, ובאילת. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בדיוק. ולא הייתה להם ברירה אלא לפתוח מחלקות ולהגדיל פעילות. זה לא שהם הגדילו את הפעילות כי כיף להם אלא כי - - - << דובר >> אלי לוי: << דובר >> נכון אבל זה אירוע חד-פעמי שחוזר לעצמו ואי-אפשר לקבוע את החמש השנים הבאות על סמך אותו אירוע נקודתי שהשפיע על כולנו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> נכון, אני מסכימה. קודם כל אנחנו לא יכולים לקבוע. כולנו מבינים שכנראה שהמלחמות לא יסתיימו. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> ולכן 2023 עושה שכל עם התיקון שניתן לבתי חולים שרצפת הייצור שלהם השתנתה בצורה משמעותית מאוד כמו שנקבע בחקיקה עצמה. לגבי מנגנון האיזון, צריך להגיד שזה גם - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> יש כאלה שזה קטן מאוד ויש כאלה שזה גדל מאוד. זה בלית ברירה וזה בלית ברירה, זה לא מתוך בחירה ולכן אני אומרת שכמו שנתנו לקו העימות בגלל הצמצום בפעילות שלו בצורה דרסטית אז באותו אופן צריך לראות איך אנחנו מייצרים איזון למי שהיה מחויב לגדול. אני לא מדברת על אלה שבחרו לגדול אלא שהיו מחויבים כי הם קיבלו עכשיו את כל מה ששאר בתי החולים לא יכלו להכיל. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> רק מילה לגבי מנגנון האיזון. בקאפ הקודם זה נכנס והוחל על בתי החולים שלנו והיה ידוע שזה ימשיך גם בקאפ הזה. בסוף הקאפ הוא תחרותי, אתה אוסף את המקורות שלך וכל אחד בהתאם לקצב ההתקדמות שלו. אי-אפשר לתת לבתי חולים מסוימים – בין אם זה אנחנו ובין אם זה אחרים – להתקדם בקצב משלהם ולמשוך את הכול כי לכולם יש אתגרים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני לא מדברת על מי שרץ קדימה. אני מדברת על מי שרץ לא מבחירה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כן, באישור. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> ברמב"ם זה אירוע. אני לא מדברת על - - - << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> לא, בלי קשר הם פתחו עוד חדרי ניתוח. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> חברת הכנסת רק לטובת ההבהרה. השינוי שאלי דיבר עליו מתייחס לשנת 2024. לעומת זאת התלונה של רמב"ם או הטענה שהם מעלים היא לגבי שנת 2025. זו לא שנה שבה המשיך גל המפונים אלא שנה שבה כבר אנחנו רואים שהם חזרו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אתה יודע מה, נכון. רמב"ם זה אולי לא הדוגמה. אבל אם יש בתי חולים שהם אלה - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו לא מכירים עוד - - - << דובר >> אלי לוי: << דובר >> צריך לזכור שהמטופלים האלה לא יהיו בחמש השנים הבאות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אתה לא יודע, לא משנה. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> כמובן אם נחזור לנורמה שכולנו מייחלים לה. צריך לזכור שהמטופלים האלה זה אירוע נקודתי. ככל שיהיה עוד הפעם אירוע שיצריך התערבות של הרגולטור אז אני מניח שהוא יתערב. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נכון והתערבנו בשנים האלה. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> אני רק אוסיף, כמו שאוכלוסייה הלכה למקום מסוים ובמקום אחר היא פחתה זו גם לא הייתה בחירה. אז לא נעניש את אלה שעכשיו - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, אני מדברת על שני הצדדים. ברור. << דובר >> אוהד הוכמן: << דובר >> לא, לכן אני אומר שאם אני משנה את שנת הבסיס אז אני מעניש את אלה שהאוכלוסייה עזבה אותם שגם לא מבחירה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, לחלוטין. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הוועדה עברה במקוצר את התהליך שלקח לנו כמה חודשים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הבנתי. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אבל כן צריך למצוא כדי לשפות את רמב"ם על הבחירה הזאת באיזשהו מנגנון. לא יודע. 38 מיליון שקלים זה הרבה כסף. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> ובהקשר הזה רק להגיד דבר אחד, זה פעם ראשונה שתקרות הצריכה נקבעות על פי תקרות הצריכה ולא על פי רכש בפועל. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא, זה לא נכון. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> למה זה לא נכון? מתי זה קרה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כי ככה היה עד 2011 בכל הקאפ. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> עד מתי? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> עד 2011. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> 2011 או 2001? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> 2013, אני מתנצל. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> מנגנון הקאפ היה אחרת אז. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני מזמין אותך לפתוח את המחקר של רועי או את הקאפים שהיו, אני מבטיח לך. זו אותה רמת תיעוד היסטורי. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> התקרות היו שונות לחלוטין והחלק שלהן ביחס לרכש היה רחוק מאוד ממה שקורה עכשיו. זה היה שונה לחלוטין. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הייתה שאלה עובדתית וזו העובדה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי, בסדר. << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> אבל אם מצטטים את המחקר – ותודה רבה – אז אני חוזר על הנקודה. זה הכול קצת נפנופי ידיים שקצת מסיחים את הדעת מהשאלה הפשוטה איפה התקרה הזאת ביחס לפעילות. מה זה אומר כשקובעים תקרה ביציאה לדרך – לא השחיקה – שהיא לא באחוז או שניים. זה סדר גודל של 8% מתחת לפעילות, מה הסיפור הכלכלי מאחורי זה? אומרים שהקאפ נועד לרסן פעילות יתר, אז זה אומר שאני עמוק בתוך פעילות יתר. היינו צריכים לנהל כאן איזה מחלקות סוגרים וזה לא הדיון. יש פה טריק תקציבי, זה לא המקום. הקאפ הוא כלי כמותי והוא לא אמור להיות כלי תקציבי. צריך להוציא את הדבר הזה לאט-לאט מהכנסת. יש דברים שלא נכון לכנסת לדון בהם כמו למשל עשיית תחשיב עלות של בתי חולים לראות כמה עולה לייצר את השירותים האלה. התקציב צריך להיגזר מזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא הבנתי מה צריך לצאת מהכנסת? חוק הקאפ? אני לא הבנתי מה האמירה. << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> לא, הקאפ הוא כלי כמותי. הקאפ אמור לדבר איתי בכמויות, להגיד זאת הנורמה הכמותית, זה כמה שאתה אמור לייצר בבקשה ואל תייצר יותר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> תקציב המדינה הוא לא עניין כמותי? << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> היום הקאפ אומר לי ביציאה לדרך ב-2026 שאנחנו כבר בתוכה - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> תעשה פחות 8%. << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> בהדסה זה אפילו ירד יותר. גם אם אני אסגור את כל בית החולים השיקומי אני עדיין לא אעמוד ביעד הזה. השאלה אם זה מה שהקאפ נועד לעשות והתשובה היא כנראה לא. במקור זה היה ככה אבל זה היה בדיוק בגלל מה שדיברו עכשיו איך קידמו את זה בהתחלה. במקרה יצא שקידמו את זה פחות ממה שרצו ואז ראו כי טוב, שזה מסדר חיסכון תקציבי ואז פשוט התמכרו לעניין הזה. אפשר לקבוע תקרות בכוונת מכוון מתחת לפעילות וככה לגזור איזושהי הנחה שבוועדת מחירים אי-אפשר לעשות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רועי טוען שהפער הוא מינוס 8% לרעה בין התקרות לצריכה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כמה דברים. זה דיון תיאורטי מאוד שאפשר לנהל במשך לא שעה אחת ולא חמש. אני לא חושב שנסיים אותו כרגע. א', אנחנו לא מקבלים את האמירה בכלל ולא רק אנחנו אלא גם בית המשפט לא קיבל את האמירה הזאת שלוש פעמים ברצף. אני מניח שגם בפעם הרביעית הוא לא יקבל אותה. הסיפור של הקאפ – ואורלי הציגה את זה בהרחבה גם בדיון הקודם – כחלק ממערך רגולציה שיש בו גם מנגנון של פיקוח מחירים, גם מנגנון של קאפ שהוספנו עליו עוד נדבך בקאפ הקודם של מודל תקצוב של סכום קבוע שמתוקצב לבתי החולים זה מארג שאי-אפשר לקחת בצורה מלאכותית חלק אחד ממנו, לנסות לנתק אותו, לבחון רק אותו, להגיד מה נכון כלפיו תוך התעלמות מאחרים ואז לנסות להחזיר את החיה המתוקנת הזאת פנימה. זה פשוט לא עובד. מערך הרגולציה הזה הוא מערך כולל שחי ביחד. מטרת הקאפ היא לא להגיד שכל פעילות שיכולנו לקבוע בקאפ היא עם תקרה מסוימת ומעליה אין כלום. בית חולים לא יקבל. כמו בפנימית, זה כולל את כל פעילות בית החולים. זה לא האמירה וזה לא מה שאנחנו עושים מסיבה ברורה מאוד. זו לא אמירה שפעילות אחת שולית מעל התקרה היא זאת שאינה נחוצה, לא רצויה או שהמדינה רוצה לסגור את המחלקה - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> היא לא שולית. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אלא הפעולה בה בית החולים מתחיל לראות מחיר שולי לעלות השולית שהוא רואה לנגד עיניו כשהוא מייצר אותה. יש הבחנה ברורה בין הדברים האלה. כמו שאמרתי, אם רוצים אפשר לעשות על זה סימפוזיון די ארוך ולהזמין את כולם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין 8% ברמת המערכת באופן כללי מעל התקרות לפי הנתונים שאנחנו רואים. זה משתנה מאוד בין בתי חולים לכן יכול להיות שבבית חולים אחד הממוצע - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כמה הממוצע לשנת 2024? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ל-2025. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אין להם נתונים לשנת 2025. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא מגיעים ל-8%. זה הרבה פחות. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אצלנו זה 8%. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם שנייה נסכם את כל הדיון עד איפה שהגענו, אנחנו מדברים על לקיחת חלקה היחסי של צריכה של בית חולים מסוים מסך המערכת בשנת 2023. הסברנו –וגם נראה לי שהייתה כאן איזושהי סגירת מעגל של הוועדה לעניין – איך הגענו בסוף לשנת 2023 ברמה המערכתית, לא ברמת בית חולים מסוים. כשאנחנו לוקחים את זה ולוקחים את סך תקרות הנטו – מה שהגדרת קודם נעה – מהקאפ הקודם ומוסיפים על זה את המקדמים שהוגדרו למעלה – 2.4 ו-5 – זה הבסיס לקביעת התקרה. יש אחר כך את ההתאמה של קווי עימות כמו שאמרנו והסברנו מה ההיגיון המסדר מאחור. לדעתי עכשיו - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ומוסיפים את שיעור העדכון עם התוספת הריאלית לגבי זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, בדיוק. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ועדיין קיים פער בפועל לבין התקרות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הייתה בקשה להגדיל את שיעורי הקידום. קודם דובר על זה שביקשתם שיעורי קידום יותר גבוהים. אם תוכלו להתייחס לזה למען הסדר טוב. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה עניין של סך מקורות וזה גם עניין של מה המקדמים שאיתם נכון להתחיל את המערך. כרגע זה מה ששמנו. אפשר לבחון את הבקשה. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> יכול להיות שזה יפתור את הבעיה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז רק נשלים עם קריאה של הגדרה בעמוד 11, הגדרת בית חולים בקו עימות – "בית חולים בקו עימות" – בית חולים ציבורי כללי שהיקף ההתחשבנות שלו עם כלל קופות החולים ברבעון האחרון של שנת 2023 ירד ב-15% לפחות ממוצע היקפי ההתחשבנות שלו עם כלל קופות החולים בשלושת הרבעונים הראשונים של אותה השנה;" << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> אנחנו רוצים להתייחס להגדרה הזאת ולהוסיף את סורוקה לתוך ההגדרה. שההגדרה תרד ל-12% כדי שגם סורוקה יהיה בפנים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יהיו בפנים על מה? << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> על קו עימות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> להתייחס? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> היה צריך לחתוך איזשהו. אני לא אתייחס נקודתית להאם סורוקה נכנס כן או לא בהינתן הנתונים. אנחנו לא חשבנו שיש הצדקה להתייחס לכל ירידה ולכל שינוי. יש בתי חולים שבאופן אקסוגני למלחמה נמצאת במגמת ירידה. יש בתי חולים שבלי קשר לכך יש אצלם שינויים. כשאנחנו באים לבודד את השינוי האקסוגני להתחשבנות אלה הם שלושת בתי החולים שאנחנו ראינו ולכן קבענו את הקו ב-15% שנראה לי גם בלי להיכנס עכשיו לנתונים אפשר להסכים שירידה של 15% ברבעון האחרון היא ירידה שהיא לכל הדעות משמעותית. << דובר >> אור קיים: << דובר >> אפשר גם להסכים שקשה בכלל להגדיר מצב בו סורוקה לא בקו עימות, באותו האופן. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אנחנו יכולים להביא עוד רבים שיענו להגדרה הזאת. << דובר >> אור קיים: << דובר >> של קו עימות? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> של קו עימות. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> זה פער של 3% ואז סורוקה נכנס. זה לא נראה לי שיש רבים שייכנסו למצב הזה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> טוב, אוקיי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נחזור עכשיו בבקשה לעמוד 8. אנחנו התחלנו לקרוא את איך קובעים את התקרה בשנת 2026. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אנחנו הכנסנו את הבקשה. כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את מבקשת שהמשרדים ייבחנו את הבקשה הזאת לגבי סורוקה? << דובר >> תמר יוסף: << דובר >> אני רוצה להבהיר שבסופו של דבר שלמרות שאנחנו משתמשים במונח קו עימות ההגדרה היא - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> היא לא גיאוגרפית. << דובר >> תמר יוסף: << דובר >> נכון היא לא גיאוגרפית, היא הגדרה כלכלית שמתייחסת לירידה בפעילות. המונח קו עימות הוא כי יש קשר בבתי החולים שנפגעו בתחילת המלחמה בין הירידה הכלכלית לבין המיקום הגיאוגרפי שלהם. לצורך המיעוט במילים זה המונח שננקט אבל ההגדרה היא כלכלית לחלוטין. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ברזילי הוא אחד מבתי החולים האלה? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> ברזילי בפנים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מי בתי החולים? זיו, נהריה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זיו, נהריה וברזילי. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז מי עם סורוקה? אם הם יוכיחו שהם ירדו בפעילות בעקבות המלחמה והגיעו לא ל-15% אלא ל-12% בירידה אז למה הם שונים? למה קבעתם רק את זה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> 15% נקבע כאיזשהו קו אבל הירידות בבתי החולים האלה לפעמים עוברות את ה-20%. יש פער בין 20% לבין פער של 10%. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז אפשר לדעת מה הנתונים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו נציג פה את הנתונים אם רוצים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה בסך הכול שלושה בתי חולים. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בתי חולים בקו עימות אנחנו גם את זה מבקשים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה שלושה בתי חולים, אתם לא יודעים להגיד עכשיו כמה הירידה בפעילות שלהם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא נציג בוועדה נתונים פרטניים לגבי בית חולים מסוים וגם לא לגבי קופת חולים מסוימת אלא אם בתי החולים רוצים להגיד בעצמם מה הייתה הירידה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, השלושה האלה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, אבל אנחנו לא נגיד פה נתונים פרטניים של בתי חולים פרטניים. אין לנו בעיה להראות את זה לחברי הכנסת אלא אם כן בתי החולים בעצמם - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אנחנו נשמח לקבל את הנתונים כדי להבין יותר אם יש לדרישה הזאת ביסוס מוצדק ביחס לסורוקה. בסדר גמור, תודה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הקראנו לגבי התקרה שמחושבת בשנת 2026 – (2) "בשנים 2027-2023 – תקרת הצריכה בשנה קודמת בתוספת שיעור העדכון והתוספת הריאלית;" אותה התקרה הבסיסית ממשיכה להתעדכן. אנחנו בעמוד 9 לפסקה 3. פסקה 3 עוסקת באותם מבוטחים בהסדר מיוחד. תרצי להקדיש לזה דיון נפרד? אמרת שאת רוצה שלמטופלים שנרשמו להסדר מיוחד חסרי מעמד. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, לזה יהיה דיון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא להקריא כרגע את ההסדר? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא. את יכולה להקריא אבל יהיה דיון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> (1) לעניין קופת חולים הנותנת שירותי בריאות למטופלים שנרשמו להסדר מיוחד לפי תקנות ביטוח ממלכתי הסדרים לעניין רישום בקופת חולים ומתן שירותי בריאות לנמצאים בישראל שאינם מבוטחים לפי החוק התשפ"ד-2024;" כלומר זה אלה שבלתי-ניתנים להרחקה. ההתייחסות הזאת רק לתקנות החדשות יותר. ייווסף לתקרת הצריכה כאמור מפסקה (1) ו-(2), לפי העניין, סכום כלהלן, לפי העניין (בסעיף זה – תוספת עבור מטופלים שנרשמו להסדר מיוחד); (א) בשנת 2026 – סך התשלומים שנדרשה קופת החולים לשלם לבית החולים הציבורי הכללי בשנת 2025 בעבור צריכת שירותי בריאות שניתנו למטופלים כאמור בתוספת שיעור העדכון; (ב) בשנים 2030-2027 – התוספת בעבור מטופלים שנרשמו להסדר מיוחד בשנה הקודמת בתוספת שיעור העדכון;" בשנת 2025 כבר ההסדר הזה היה בתוקפו לגבי מטופלים שנרשמו – אותו הסדר מתשפ"ד – אז רואים כמה תשלומים שילמה קופת החולים לבית החולים עבור אותם מטופלים ולכך מוסיפים את שיעור העדכון שמעדכן את מחיר יום האשפוז. אין לנו פה עדכון של תוספת ריאלית עם העדכונים הדמוגרפיים שלה. בשנת 2027 מקדמים את אותו הסדר בתוספת שיעורי עדכון. זה תוספת לתקרה כיוון שהתקרה מבוססת על מבוטחים שהם תושבי ישראל. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, בסדר. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> נשמח להבין בדיוק באיזה אוכלוסייה מדובר כי יש כל מיני אוכלוסיות שהן קצת על התפר. אנחנו מנסים להבין על מי מדובר. מה זה בדיוק? << דובר >> תמר יוסף: << דובר >> זו אוכלוסייה שמבוטחת לפי תקנות שנחתמו בשנת 2024. זה לא אחמ"שים. הם מבוטחים רק בלאומית. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> הבנתי, זה חסרי מעמד שמבוטחים בלאומית. תודה רבה. << דובר >> הלל כהן: << דובר >> אני אציין לפרוטוקול שחסרי המעמד שמעל גיל 18 כבר היום נמצאים בתוך תקרות הקאפ הקיימות. הם לא הוחרגו בחוק הישן ולכן היום הם בפנים. << דובר >> תמר יוסף: << דובר >> האוכלוסייה הזאת מוחרגת מהחוק הישן. אלה תקנות שנחתמו בשנת 2024 במהלך שנות הקאפ הקודם והאוכלוסייה הזאת הייתה בסעיף החריגים כך שהקאפ הקודם לא חל עליהם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז הקאפ הקודם לא חל עליהם, זה לא נכון מה שאמרת עכשיו. כן, בבקשה. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> רגע אנחנו מדברים על אלה של לאומית? אותם עד גיל 18 - - - << דובר >> הלל כהן: << דובר >> ועד גיל 60. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את מבהירה שמדובר רק באוכלוסייה של צעירים או מבוגרים. זאת אומרת בין גיל 18 ל-60 הם לא זכאים. << דובר >> יהונתן קורץ: << דובר >> הם לא בתקנות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הם מוחרגים? << דובר >> יהונתן קורץ: << דובר >> הם לא תחת ההסדר המיוחד. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז הם מוחרגים מהקאפ ולא מובאים בחשבון. התוספת ניתנת רק עבור הצעירים מאוד או המבוגרים. אנחנו עוברים. עד לכאן הייתה התקרה הבסיסית. זה אותו גידול חריג שדובר עליו קודם. (ב) "נוסף על האמור בסעיף קטן (א) – (1) בשנת 2026 – (א) עלה שיעור הגידול הפרטני לעניין בית חולים ציבורי מסוים, למעט בית חולים חדש, על שיעור הגידול הקובע, יופחת מהסכום שחושב לשנת 2026 לפי סעיף קטן (א)(1) לגבי אותו בית חולים, שיעור ההפרש החיובי, ככל שישנו, שבין שיעור הגידול הפרטני לשיעור הגידול הקובע; (ב) הסכום שהופחת כאמור בפסקת משנה (א) ייווסף לתקרות הצריכה של בתי החולים הציבוריים הכלליים לגבי אותם שירותים, למעט בית חולים ציבורי כללי שלגביו הופחת הסכום כאמור או בית חולים חדש, בהתאם לחלקם היחסי מתקרת הצריכה הכוללת; (ג) תקרת הצריכה של קופת החולים בבית החולים הציבורי הכללי האמור בסעיף קטן (א) תגדל או תפחת, לפי העניין, בשיעור השינוי בשיעור הקפיטציה של קופת חולים לעומת שנת 2023 ולעניין תקרת צריכה בבית חולים בקו עימות לעומת שנת 2022;" יש לנו פה שני עניינים. גידול אחד הוא אותו גידול חורג שדובר עליו קודם. דיברתם על ענישה ומשרד האוצר התנגד למילה הזאת. מדובר פה על תמריץ שנועד למנוע את הגידולים הפרטניים החורגים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, זה תמריץ אחורה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כמה כאלה יש? מי סובל מהתופעה הזאת? באיזה שנים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה הסעיף שדיברנו עליו קודם לכן. זה סעיף שקובע כמה אני מכיר בגידול שהיה חריג מעבר למה שכבר כמו שאמרתי הוא או בתוך התקרה או מעל התקרה ובתוך הגידול הממוצע של כל המערכת או מעבר לזה ובתוך הבאפר ששמנו שם. זה סעיף שהיה קיים גם בחוק הקאפ הקודם והוא משמעותי מכיוון שהוא אומר לכל בתי החולים שאנחנו לא הולכים להיות הוצאתיים למה שתעשו בהכרח אלא אנחנו מתחשבים במאפיינים חריגים עד גבול מסוים. אני לא אומר שכל פעילות נוספת שתהיה מעל תולבן במלואה כי אחרת התמריץ שנוצר למערכת – וזה חשש שראינו מתממש בעבר – הוא שבשנים האחרונות של הקאפ יהיה תמריץ להגדיל פעילות גם באופן לא כלכלי בהכרח. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> בשנה האחרונה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בשנה האחרונה, בשנה אחת לפני האחרונה או בשתיהן כדי לזכות באיזושהי תקרה הרבה יותר גבוהה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אז כמה כאלה ראיתם שהם נמצאים? מתוך 28 בתי החולים הללו שאנחנו דנים בהם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה תלוי מאוד בנתונים הסופיים שיהיו. כרגע אין לנו נתונים סופיים. אנחנו מבוססים על הערכות ודיווחים ששלחו בתי חולים ומנגד קופות החולים ויש ביניהם פערים משמעותיים מאוד. אנחנו לא יודעים לומר בוודאות מה יקרה אלא רק כאשר הצדדים יגיעו ביניהם להסכמות ולהתאמות בנתונים נוכל לדעת. בקאפ הקודם זה היה כ-6 בתי חולים. זה יכול להשתנות בהתאם לנתונים הסופיים שיסגרו ביניהם הצדדים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נקודה שחשוב להבין היא שהיקף החריגה משפיע על מה בית החולים רואה. אם בית חולים חרג בשקל זה משהו אחד ואילו בית החולים חרג ב-1,000 זה משהו אחר. בהתאם לגובה הסטייה שלו מהממוצע ועוד הבאפר הזה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> איך עובד המנגנון? נקרא לזה ענישה, בסדר. איך המנגנון הזה עובד? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש בחינה של הגידול הממוצע בכל המערכת. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> בסדר, נניח והוא עבר את הגידול הממוצע. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם הוא עבר את הגידול הממוצע יש את הממוצע. עליו יש עוד פקטור נוסף של 1%. גם אם הממוצע היה שלוש והוא חרג ב-3.5 הוא לא ייכנס למנגנון הזה. רק אם הוא חרג בשלוש ועוד אחת כלומר בארבע יהיה לו מינוס בתקרה. המינוס - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא מינוס. אנחנו לא נגלם בתקרה את מלוא - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> את שאר הפעילות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> את מלוא הפעילות שלו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> גם לא חלקי או שיהיה גילום חלקי? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> עד 4% לצורך העניין בדוגמה של אורלי כן יגולם. מעבר לזה, נניח והוא פעל ב-4.5% אז ה-0.5% הזה לא יגולם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בכלל? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בכלל. 0.5% לא ו-4% כן. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם זה בית חולים שנגלה שהוא גדל ב-20%-30% כאשר הממוצע הוא 3% אז זה אומר שבהתאמה זה הסכום שלא יגולם אצלו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אבל אנחנו לא מדברים על אזורים כאלה. אנחנו מדברים על הרבה יותר קרוב ל-0.5%. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לא מגיע לסכומים. לא ראינו גידולים של 20% ו-30%. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בסדר. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אם לאף אחד אין תלונות אז זה בסדר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו יכולים להקריא את ההגדרה של בית חולים חדש. זה בעמוד 12. "בית חולים חדש" – בית חולים ציבורי כללי שקיבל לראשונה תעודת רישום לפי פקודת בריאות העם לאחר יום י"ט בטבת התשע"ו (31 בדצמבר 2015), למעט בית חולים כאמור שקיבל את תעודת הרישום לראשונה בשל איחוד כאמור בסעיף 10;" על בית החולים החדש לא תחול מגבלת הגידול החריג כי הוא ממילא גדל. הכוונה פה היא רק לבית חולים אחד אני מבינה שנכנס להגדרה הזאת. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מי בית החולים שנכנס ב-2015? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> רק אסותא אשדוד. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה סעיף ייעודי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, הוא נכנס לקאפ אבל הגבלת הגידול החריג לא חלה עליו כיוון שהוא בית חולים גדל במהות שלו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, בקאפ הקודם היה איזשהו סעיף שקראנו לו הגנת ינוקא לבית החולים הזה כי הוא רק התחיל ואנחנו מבינים שבגלל - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> חבל שאנחנו קוראים את זה עכשיו והוא לא פה. בית חולים פוריה ביקש ממני בחלק מהשיחות להחריג גם כן את בית החולים השיקומי שלו. הוא לא פה, הוא לא נמצא איתנו עכשיו בזום נכון? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש פה את אלי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש פה את החטיבה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> נכון, זו סוגיה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> את מכירה את זה? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בטח. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הם ביקשו להחריג אותו ולתת לו מעמד של בית חולים חדש כדי שהוא יוכל לבנות את עצמו בשנים הללו. אתם מכירים את הבקשה הזאת? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני לא בטוחה בכלל שהוא צריך את ההגנה אבל באופן כללי המקרה הזה הוא קצת שונה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אם הוא מבקש אז כנראה שהוא צריך. << דובר >> אלי לוי: << דובר >> השיקום של בית חולים צפון רלוונטי פה לעניין התקרות אבל הוא הרבה יותר רלוונטי בעולמות אחרים. גם למודל תקצוב להתחשב בו כבית חולים וגם לנושא הסדרי הבחירה של קופת חולים כללית לשליחת המטופלים. נושא התקרות כן קיבל ביטוי במשיכת מיטות לאורך השנים. העניין הוא כשכל המערכת פותחת וזה יחסי אז אתה נפגע. במקרה הזה מכיוון שזו כמות אדירה של מיטות אתה נפגע הרבה יותר. אנחנו חושבים שהדרך לתקן את זה היא בעיקר מודל תקצוב שיראו בזה בית חולים שעומד לבד ושהוא ימשוך את מה שמגיע לו למשוך כדי לספק את הפעילות לאגן הניקוז. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> מה אתם אומרים על זה? << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> רגע, אפשר. אני קצת מופתע מהדברים שנאמרים פה ואבקש שאלי יחדד לי אחר כך. בהדסה פתחו גם בית חולים שיקומי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> נכון, בהדסה הר הצופים. << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> שנבין את המספרים. בהדסה נוספו מיטות לרישיון אבל לא הוסיפו את כולם. כששאלתי למה אמרו לי כי זה הרבה אז הוסיפו קצת פחות ממה שיש, אבל לא משנה. הדסה קיבלה לתקרות שלה במקדם של בערך 40%. בשווי מיטה כפי שחישבו את זה בערך 40% התקבל לתקרות על האשפוז. מה שבעיקר פתחו בהדסה זה אשפוז יום שלא גולם בכלל בתקרות. מעכשיו ועד דצמבר 2030 סדר גודל של 60%-70% מהפעילות שנפתחה תהיה באלפאות. זו פעילות חריגה ועודפת. הסבירו לי קודם שאלפא זה בכלל לא חריג - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אז אתם יכולים להתייחס לסוגיה הזאת של מחלקת השיקום ואשפוז יום שהוא דיבר. הוא אמר ששם ממש לא - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כמה דברים על העניין. זה מתחבר למה שניסיתי להגיד קודם שכל בית חולים רואה משהו ספציפי ונקודתי אליו ולכן אנחנו מסתכלים באופן רוחבי על המערכת ככלל וקובעים כללים אחידים. אנחנו לא - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, אבל כשמדובר במחלקות שיקום הצורך הוא אמיתי ויש שינוי במציאות. אתה לא יכול להתעלם ממנו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו וודאי לא מתעלמים ועל כן גם הדסה וגם פוריה נתמכו בצורה נרחבת בבנייה של המחלקות הללו. לעניין הגדרת בית חולים נפרד, זה לא בית חולים נפרד. אין לו דו"ח כספי נפרד, הוא לא מתנהל בנפרד מול קופות החולים אלא זה חלק מאותה התחשבנות. אנחנו פה מגדירים התחשבנות לכן אני לא רואה שום דרך או צורך להגדיר את זה בתור יחידה נפרדת. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אני רוצה לומר לך דניאל. אני שמעתי גם מבית חולים צפון וגם עכשיו אני שומעת ביחס להדסה על אשפוז היום שאלה שני תחומים שאנחנו ניצבים בהם בצורך גדול מאוד. גם הלוחמים והפצועים הרבים ותהליכי השיקום שהם עוברים שם וניתנים להם בצורה מדהימה. אם זה לא יילקח בחשבון, ברור שאנחנו מנסים לייצר משהו רוחבי - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כל פעילות השיקום הברוכה מאוד שנעשתה במהלך המלחמה לא נכנסת פה לדיון בכלל. היא לא חלק מהדיון הזה מכיוון שההתחשבנות עליה היא לא בין קופת חולים לבית חולים אלא בין משרד הביטחון לבתי החולים או במקרה של נפגעי פעולות איבה זה ביטוח לאומי מול בתי החולים. זה בכלל לא קשור. זה לא מוריד בכהוא זה מהחשיבות שלה ומזה שהייתה דרמטית בשיקום של הלוחמים ושל הפצועים. היא פשוט לא קשורה לדיון פה והיא לא חלק ממנו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אוקיי. אז למה זה הוצג בפנינו כך? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, אנחנו רוצים להכניס סעיף שבית החולים השיקומי פוריה יחשב ינוקא לצורך ההתחשבנות והקאפ כך שלא תהיה לו תקרה, שהוא יוכל לקבל את מלוא המחיר על כל טיפול כדי שנוכל לתחזק את בית החולים הזה. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אם אנחנו נמצא את עצמנו - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> תעשה את זה זמני, אני לא יודע איך לקרוא לזה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> שוב אני אומר, זה לא יחידה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> תקבע שבשלוש השנים הקרובות - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה לא יחידה עצמאית שאפשר להתייחס אליה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אל תתייחס אליה כיחידה עצמאית. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> יש מחסור בשיקומים - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> ממש - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כרגע התלונות שאנחנו שומעים מבית החולים הן הפוכות. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אין תלונות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> שמה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> שהם לא מצליחים למלא את המיטות. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כי יש שם את ההסדרים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, היה דיון על כך שקופות החולים לא שולחות וגם זה הבנתי שהולך ונפתר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> יש את הסדר הבחירה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> בכל מקרה, אנחנו רוצים שהם יקבלו את מלוא - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> זה סוגיה אחרת. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הם מקבלים. על כל מיטה נוספת הם קיבלו את השיפוי למיטות האלה גם בתוך התקצוב וגם בתוך - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הם רוצים תקרות עצמאיות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> רק חידוד עובדתי. כמו שנאמר פה, כל המיטות שהן לפי תוכנית המיטות מקבלות התייחסות בחוק הקאפ. רק זה לא בהכרח תמיד שבית החולים יקבל את הכמות שהוא היה רוצה ואת כמות השיפוי וזה כנגזרת מהתוספת הריאלית ומשאר השינויים שקרו באותו זמן. כן חשוב לנו לומר את זה. לעניין מנגנון הריסון, הוא לא רלוונטי כי הוא בוחן איפה בית החולים נמצא ביחס לתקרה. אם הוא פתח מיטות בהתאם לתוכנית המיטות והוא קיבל תוספת בתקרה לכן הוא לא ייחשב כחורג מהתקרה בצורה משמעותית. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ובאסותא בזמנו? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אסותא בזמנו מה? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> למה החרגתם אותו וקראת לו ינוקא? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> חדר המיון של אסותא נפתח לדעתי כשנתיים לפני חקיקת הקאפ. הגענו לכאן לחוקק את הקאפ בנובמבר, המיון של נפתח בדצמבר או נובמבר בשנת 2019. לא הייתה שנת בסיס. שנות הבסיס שנקבעו היו 2018-2019. זה היה לא רלוונטי להסתכל על ממוצע השנים האלה. אין מה להסתכל על חודש פעילות ולכן היה צריך להגדיר לגביו הגדרות ייעודיות וזה מה שנעשה בחוק הזה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> ובמה שונה השיקום של פוריה בהקשר הזה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> השיקום של פוריה הוא חלק מבית חולים גדול, נפרד שיש לגביו הסדרה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> סליחה, בואי נניח שננתק אותו משפטית מבית החולים עצמו. אני שואל אותך למה את לא מתייחסת אליו? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ואז תשאל השאלה למה להבחין רק שיקום ולמה לא להבחין גם - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הוא פנה אליי, מה לעשות? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לא, אני כן יכולה לענות על למה דווקא שיקום. כי שיקום היה צורך וזה צורך שהוא עדיין רלוונטי. אין מספיק מענים ולכן דווקא בשיקום כן היה צריך לייצר איזושהי הבחנה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> נניח שאתם לא חושבים כך. אנחנו חושבים שכן צריך לתת להם את הבוסט הזה כדי שהם יוכלו להתקדם ולקום על הרגליים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> החטיבה אמרה כאן מה יעזור לבית החולים. מה שנאמר כאן שהפתרונות לא נמצאים בהכרח בחוק הקאפ אלא הם נמצאים בדברים אחרים. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, כמו שידעת להחיל בית חולים חדש שהוא לא יצטרך את התקרות וכו' - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, אין דבר כזה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> ההחרגה היא רק לעניין הריסון חבר הכנסת. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> נכון, אין ריסון. אמרת שאין ריסון ולמה? כי אני רוצה לתת לו להתפתח. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הוא לא נכנס למנגנון הזה של איזון. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, אני נתתי דוגמה. כמו שאתה יודע להחריג בהגדרה יפה ואלגנטית בית חולים אחד, אני רוצה שתיקח את אותו הדבר ותעשה את זה. אני מבקש ממך להביא נוסח, אם לא אני אביא את זה בהסתייגות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו כמובן לא נגיד לחברי כנסת מה לעשות. אני אומר לעניין עצמו, לצורך מנגנון - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אם לא תהיה תשובה עניינית. אני לא מאיים פה, אני רוצה להבין. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני עונה לגופו. לעניין מנגנון האיזון להבנתי זה בכלל לא משפיע על בית חולים פוריה, לא עם ולא בלי הרכיב הנוסף הזה. לעניינים אחרים אני לא רואה מקום שבו הוא לא קיבל ביטוי בתוך החקיקה הקיימת. גם בחוק הקודם וגם בחוק הנוכחי כל פתיחת מיטות מקבלת ביטוי בתקרה. לכן אני לא כל כך מבין מה עוד נשאר. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> זה גם מתקבל בתקרה אבל - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הוא לא 100%. הוא לא מקבל מעל התקרה 100%. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> הוא מקבל 40% רק? << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> זה נגזרת. שני כלכלנים אצלי לא הצליחו להבין את המספר הזה באקסל. זה נגזרת מורכבת מאוד של החקיקה בגלל כל מיני סכומי אפס. יצא שבשנה שנוספו המיטות להדסה ולפוריה עד כמה שהצלחתי להבין מהאקסל הזה – וזה לא פשוט – סדר גודל של 40 אגורות של שווי מיטה. יכול להיות שזה 30 ויכול להיות שזה 50, זה רחוק מאוד מ-100. לכל האמבולוטריקה ואשפוזי יום – אני לא יודע כמה כאלה פתחו בפוריה ואני מנחש שלא מעט – אין בכלל ביטוי. זה שאני פתחתי ברישיון את אשפוז היום לא עוזר לי בקאפ. כל פעילות אשפוז היום שנוספה וכל הבריכות בהדסה עד 2030 מדינת ישראל תראה בזה פעילות חריגה שבגללה אפשר לחתוך להדסה 50% מחיר מחירון. זו התוצאה של זה. אומרים שזה לא קשור לטיפול בעת מלחמה בפצועים וזה לא נכון. בית החולים הזה צריך להתקיים. בית חולים צריך לפתוח עוד שירותים כדי שיהיו זמינים. אם אלה המחירים וזה מה שהוא מקבל בקאפ אז כנראה לא יפתח עוד שירותים. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> רגע, זה נכון לעניין אשפוז היום? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש שירותים רבים מאוד בחוק שבתי חולים פותחים. כמו שנאמר פה, החקיקה מסמיכה להתייחס בכמה דברים מסוימים כמו תוכנית המיטות, נושאים דמוגרפיים, קפיטציה וכו'. שאר הדברים מתקבלים במסגרת המנגנון הרוחבי של התוספת הריאלית שהוא מחולק באופן פרופורציונלי. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> כשאני דיברתי על רמב"ם אמרו לי שזה רמב"ם. עכשיו אנחנו מבינים שגם מדובר על - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> שים לב חבר הכנסת שכל אחד מהם מתלונן על משהו אחר. זה לא שיש פה תלונה רוחבית על משהו ספציפי. לכל אחד יש את העניין הספציפי שלו. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, אני הבנתי. נכון. הכוונה היא שפתחו שירותים – זה חדרי ניתוח, ההוא אשפוזי יום, פוריה שיקום – וזו בעיה. אתה אומר שאני לא יכול להסתכל על זה אבל מצד שני אתה צריך לתת לזה ביטוי בחוק כשאתה בא להתחשבנות, בפרט אם אתה רוצה לייצב בית חולים ולהגיד לו תעלה על דרך המלך. אתה לא יכול להגיד אין שיקום בצפון ותלכו לאזור המרכז. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו לא אומרים את זה, להפך. אנחנו מאוד בעד בינוי מרכז השיקום בצפון. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> דוקטור נועם יהודאי נמצא פה, מנכ"ל בית חולים צפון. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני רק אשלים את המשפט אם זה בסדר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לכל אחד יש את העניין שלו ואנחנו מסתכלים על זה פעמיים. פעם אחת במעריך המיטות שהוא מעריך די טוב לגידול בפעילות ופעם שנייה באופן הרוחבי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אבל גם כשאתם מסתכלים על מעריך של מיטות עדיין יש אחוזים - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> חצי מהקידום אנחנו נותנים על מערך המיטות וחצי מהקידום אנחנו נותנים באופן רוחבי שמקדם את כל מה שהוא לא מיטות כמו חדרי ניתוח, אשפוז יום או כל דבר אחר. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני התעוררתי לזה כי יצרתם מבחן מיוחד לבית חולים אחד. אותו דבר אני אומר שתעשה סעיף - -- << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> לבית חולים חדש. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> רק אחד הוקם. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, רק אחד הוקם כי בחרת לעשות לו התייחסות ייעודית וזה בסדר, אני מברך עליה. אני לייצר מנגנון חדש עבור אותו בית חולים שזקוק לו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש בהמשך את הסעיף שמתחלק לחלוקה של התוספת הריאלית. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> זה לא פותר את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לא פותר את זה אבל רגע, רק להגיד כזה דבר. בהסדר האיזון הזה אי-אפשר היה להחיל אותו רוחבית ולכן בו ספציפית יש את החריג. כמו שבקאפ של 2023 אמרנו שזה לא סביר להנחית על נהריה - - - << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> הבנתי, בוא נייצר חריג נוסף. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> רגע, רגע חבר הכנסת מישרקי. בוא נשמע את דוקטור נועם יהודאי. בבקשה. שלום. << דובר >> נועם יהודאי: << דובר >> שלום ואחר הצוהריים טובים חברי הוועדה. אני לא אכביר במילים על בית החולים השיקומי שנפתח במרכז רפואי צפון, אתם מכירים את הפרויקט. זה פרויקט ייחודי לאומי שהוקם במרכז רפואי צפון כדי לתת מענה לפער חסר תקדים אפילו בהשוואה לפערים אחרים בבריאות בצפון. בתחום השיקום הפער עלה על כל הפערים האחרים. המרכז הזה נפתח בסוף 2024 בואך 2025 בצורה חלקית פתיחה כפונקציה של התקדמות הבינוי. מחציתו עדיין בגדר אתר בנייה. זה נכון שבשנת 2024 נוספו לתקרות הצריכה שלנו כ-32 מיליון שקל עבור פתיחת המיטות האלה. צריכת השירותים במרכז היום עומדת על כשליש מהפוטנציאל שניתן וצריך לספק לצורכי הצפון. היות וכבר היום עוד לפני כן אנחנו נמצאים הרבה מעל תקרות הצריכה של אחר, כל פעילות נוספת שאנחנו נוסיף במרכז השיקום תביא בהכרח לחריגה מהתקרות האלה ותיאלץ אותנו למכור את השירותים האלה בגרעון ובהפסד. ההפסד הזה מושת על בית החולים הכללי שגם ככה מתקשה לשאת זאת. החוק החדש לא מחריג את בית החולים השיקומי שכמו שאמרתי הוא פרויקט לאומי שנועד לתת מענה לכל הצפון ואנחנו מקבלים מטופלים מכל הצפון. בית החולים הזה צריך לקבל מסגרת משלו מחוץ למקורות הנוספים שהובאו בקאפ הנוכחי כדי לאפשר לו כמו כל בית חולים אחר שנמצא בשלבי הקמה והרצה את זכות הקיום, לאפשר לנו לפתוח אותו במלואו ולתת את המענה לתושבי הצפון. כל פתרון אחר שבו בית החולים נאלץ לשאת ולסבסד את השירותים שניתנים במרכז השיקום ימנע את פתיחת המיטות הנוספות או שפשוט ישים אותנו במקום שמעמיק מאוד את הגרעון של המרכז הרפואי ואני בטוח שלא לכך מתכוון החוק. תודה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> האם ניתן לפצל בין הפעילות השגרתית של בית החולים לבין השיקום בהקשר התקציבי? << דובר >> נועם יהודאי: << דובר >> כל עוד אנחנו מוגדרים כמרכז רפואי אחד והתקרות בשירותים נקבעות כתקרה אחת ולא מחריגות אותו אז התשובה היא לא, אי-אפשר להפריד ביניהם. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא, אם אנחנו נרצה לעשות - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> באופן עקרוני אפשר לייצר את ההפרדות האלה? << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אפשר כלכלית להגיד מה זה מה. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אוקיי. << דובר >> רועי כפיר: << דובר >> יש כמה שירותים שכבר החריגו אותם מהקאפ. לא צריך שום הפרדה תקציבית או מוסדית. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אפשר להתייחס התייחסות קופות? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן. יש לנו עוד חמש דקות עד סיום הדיון, אנחנו כבר חורגים. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> הדיון הזה התחיל מכיוון שאסותא אשדוד שהוא בית חולים חדש – אגב היחיד שהוקם ב-40 השנים האחרונות – הוחרג מרכיב מסוים מאוד שהוא קנס על גידול עודף. מה שהיה נכון לעשות עבור אסותא אשדוד והדבר ההוגן באופן הרמטי היה להגיד שמדובר בבית חולים חדש שהולך וצומח מאוד משנה לשנה – בעידוד הממשלה והכנסת – אז בואו ניקח עבור בית החולים הזה שנת בסיס אחרת – 2025 – כי הוא אמור לגדול כל שנה. הממשלה לא עשתה את זה. אני לא בא בטרוניה על כך. זה מפריע לנו כמכבי, היינו רוצים שתהיה שנה ייעודית לאסותא אשדוד אבל לא עשו את זה. כל מה שאסותא אשדוד קיבלה – כל המתנה הגדולה – בקאפ הזה הוא לא "להיענש" אלא רק שלא יקטמו אותו על הגידול. אם אנחנו נכנסים לשיח של לקיחת מקומות מסוימים, בתי חולים מסוימים או שירותים מסוימים ולא רק שנכניס אותם מהקנס אלא ניתן להם תקרה אחרת אז אנחנו חושבים שאסותא אשדוד צריכה להיות במקום הרבה יותר טוב מאשר מה ששמו אותה בשנת 2023. אני מנסה להגיד שהליכה למקומות האלה תייצר מצב שבו לפחות למכבי תהיה טענה חזקה מאוד בנוגע לאסותא אשדוד ושדווקא הוא זה שצריך לקבל שנת קאפ ייעודית יותר מכל בית חולים אחר בלי להפחית מאף אחד. אני לא בטוח עד כמה נצליח לצאת מזה. עד כמה כל בית חולים לא יוכל לטעון על שירות מסוים שדווקא עליו צריך להחיל את שנת 2024 או 2025 רק עליה. ככל שעושים את זה וזה מה שחברי הוועדה והכנסת ירצו אנחנו מבקשים להדגיש פה שאסותא אשדוד בעינינו צריכה להיות עם שנת בסיס מקודמת הרבה יותר מ-2023 מכיוון שהוא בית חולים חדש. << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> לא ביקשנו שנת בסיס. ביקשנו מעמד ינוקא כמו שהיה לכם. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אבל המעמד ינוקא שניתן לאסותא אשדוד הוא בסך הכול לא לתת עליו קנס ואת זה פוריה מקבל מכיוון שגם ככה אין עליו קנס. למה שיהיה לו מעמד ינוקא יותר מאשר יש לאסותא אשדוד שהוא ינוקא כל כולו? הוא נולד ב-2018. למה שיהיה בית חולים עם בית מעמד ינוקא שנותנים לו יותר הטבות יותר מאשר אסותא אשדוד? << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כל העניין הוא הטבה אחת שלא מאפשרת להם גידול עודף. זה כל האירוע. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> זה ההטבה הגדולה, שלא קונים אותם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בבקשה. << דובר >> נועם יהודאי: << דובר >> ברשותכם לגבי התקרות שנקבעות לפי 2023. בשנה הזו בכלל לא היה מרכז שיקום במרכז רפואי צפון אז הן בכלל לא רלוונטיות ולא משקפות בשום צורה שהיא את פעילות המרכז בשנים הקרובות. גם הקאפ שנקבע לפי ביצוע הוא כזה שמה שניתן לנו ב-2024 כבר לא רלוונטי. אין שום ביטוי בחוק כמו שהוא לביצוע עתידי של מרכז השיקום ולכן כל הפעילות בו שתיקבע לפי תקרות שנקבעו בשנים שבכלל לא היה שיקום - - - - << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> דניאל מה שהוא אומר עכשיו הן נקודות חשובות. אני ממש אשמח אם תוכלו להקשיב כדי שתוכלו להתייחס. הוא אומר שאין שום אינדיקציה אמיתית ל-2023 כי לא היה שום תפעול של המרכז. << דובר >> נועם יהודאי: << דובר >> לא, הוא לא היה קיים בכלל. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אי-אפשר להתייחס לזה לפי מיטות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> שוב, גם היום אם אנחנו מסתכלים על חקיקה כמה שנים קדימה, ב-2029 לצורך העניין פרופסור לבציון תפתח חמש מיטות במחלקה כלשהו זה לא בא לידי ביטוי כרגע בצילום המצב שלנו של 2023 ולכן הצורה שבה אנחנו נותנים לדבר הזה ביטוי היא שכחלק מתוכנית המיטות היא מקבלת על כך שיפוי גם בתוך מודל התקצוב וגם בתוך התקרות לכשייפתחו. יש את כל המנגנון החלוקה שנגיע אליו אחר כך. שם ניתן הביטוי בתקרה לפתיחת המיטות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> תוכנית המיטות מלווה בתוספת תקציב לאותו גורם לאורך שנים או זה רק חד-פעמי? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אפשר לראות בחקיקה שנגיע לסעיפים האלה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מעבר לחלוקה בתוספת הריאלית. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כן, חלוקת התוספת הריאלית חלקה על זה שהייתה לך מיטה בתוכנית וחלקה על זה שפתחת כי ראינו שאם לא עושים את זה אז לפעמים לא זוכרים לפתוח. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, אבל חוץ מזה יש תוספת? אמרת שזה מלווה בתוספת תקציב. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> וגם במודל התקצוב יש רכיב שמתייחס למספר המיטות וגם שם מקבלים איזשהו ביטוי על הגידול במיטות מתוך הסך הכול. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן בבקשה. << דובר >> נועם יהודאי: << דובר >> אני רק רוצה להעיר שפעם אחת מדובר במענה חלקי ופעם שנייה אני לא מדבר על פתיחת חמש מיטות עם כל הכבוד בעוד חמש שנים. אני מדבר על בית חולים של 162 מיטות שהשפעתו על מרכז רפואי בלי ה-162 המיטות האלה מונה כ-400 מיטות היא דרמטית. זה לא עוד חמש עוד עשר מיטות. זה 160 מיטות שמוטלות במלוא כובד משקלן על בית החולים הכללי. זה משהו שאנחנו לא נצליח להחזיק אותו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אפשר התייחסות? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למשקל היחסי. השאלה היא לא רק מספר מיטות וזה לא רק פר מיטה אלא השאלה אם ביחס לכל המיטות בבית החולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> החקיקה מגדירה בהמשך את החלוקה של התוספת הריאלית. היא מגדירה 50% בהתאם לתוכנית המיטות. כמו שנאמר כאן, זה בהתאם לקצב הפתיחה. יש אפשרות אולי לתת יותר משקל אבל זה תמיד יבוא על חשבון מישהו אחר. צריך לזכור שבינוי חדש של מיטות כמו שדניאל אמר מקבל ביטוי גם במודל התקצוב וגם לפעמים בעוד צינורות שמועברים לאותו גוף. זה לא השיפוי היחיד שניתן לפתיחת מיטות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אם אפשר לתת משקל לחלק היחסי של המיטות לעומת המיטות שקיימות באותו מוסד יכול להיות שזה כן יכול לתת. את אומרת שזה בא על חשבון אחרים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה אומר שייפתח דיון על חדרי ניתוח שנפתחו בבית חולים מסוים ולא קיבלו שיפוי מספק. << דובר >> נועם יהודאי: << דובר >> אני מבקש ואני מתנצל שאני מתפרץ, אין דין בית חולים שיקומי יחיד בצפון כדין משאבים כמו חדרי ניתוח וכו' שקיימים בבתי חולים נוספים. זה אירוע אחר. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> כן, אני מסכימה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> זה הוקם לפי צורך לאומי ולא בגלל שאיפות של בית החולים שגם זה לגיטימי. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אי-אפשר להתעלם מזה. כמו ידעתם להתייחס לבתי חולים בקו עימות, זו גם סוגיה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא אנחנו ממש לא מתעלמים מזה, זה מקבל מענה בתוך המנגנון. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אתה פשוט צריך להחריג אותם. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> אבל עדיין דניאל המענה הוא לא מספק. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> החרגה עלולה לפגוע. החרגה מחוק הקאפ אומרת שאין תקרות, אין רצפות, ואין חובת רכש. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אין חובת רכש של קופות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה משהו שנשקל. ועדת ההתחשבנות יצאה לשימוע כשהייתה מחשבה אולי להחריג את שירותי השיקום. המסקנה הייתה – שלא מדברים עליה – אבל שזה עלול להביא לפגיעה בשירות. << דובר >> נועם יהודאי: << דובר >> זה לא מה שביקשנו, אני רק רוצה לחדד. אני ביקשתי הקצאת מסגרת נפרדת לבית החולים השיקומי. לא ביקשתי להחריג אותו. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> בית החולים אומר שהוא לא יוכל לעמוד במה שעכשיו נקבע למרות כל מה שאמרתם שאתם עוזרים עם תוספות. אתם צריכים לתת על זה את הדעת. דרך אגב, לא שמעתי ביחס לדברים אחרים את המצוקה הזאת כמו שאני שומעת ביחס לזה. צריך לראות איך כן נותנים את הדעת על הסוגיה הזאת. אני מתנצלת דוקטור יהודאי, אנחנו מחויבים לסגור את הדיון. אנחנו נסכם את הדיון. יש משהו חבר הכנסת? << דובר >> יונתן מישרקי (ש"ס): << דובר >> אני רק מבקש שיקבלו את הדברים האלה וימצאו את הנוסחה שנותנת את הפטור מתקרה לפורייה בלי להכניס כל מיני גופים נוספים אחרים – למרות שכולם חשובים וראויים – אבל כאן יש משהו ייחודי בגלל הצורך הלאומי שאנחנו מכירים בעניין השיקום באזור הצפון. << יור >> היו"ר לימור סון הר מלך: << יור >> טוב, תודה רבה. אני מצטרפת לנקודה הזאת שלא מופיעה פה בסיכום הדיון אבל כן תהיה דרישה שלנו לבחון את זה. בתחילת הדיון הבא הוועדה תשמע את התייחסות משרדי הבריאות והאוצר לגבי הסמכת השרים לקבוע הוראות בעניין ההתחשבנות לבתי חולים פרטיים שמבצעים שירות דיפרנציאלי. דבר נוסף, ביטול הנחת המחזור שגם זה משהו שאנחנו רוצים לבחון אותו. החרגת הנחת המחזור והנחת התעריף מקביעת התקרות, נתונים לגבי הגידול של התקרות ביחס לדמוגרפיה – הטענה שעלתה פה מצד הדסה – וכמו כן הדברים שנאמרו פה ביחס לפוריה. כמו כן הוועדה מבקשת מקופות החולים להציג נתונים על מספר המאושפזים ששוחררו מבתי החולים והיו באשפוזי בית של קופות החולים ושיעורם בכל שנה בשנים 2024-2025. בנוסף, הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות להעביר לוועדה נתונים לגבי ירידה בהיקף הפעילות של בתי החולים בקו העימות. תודה רבה. << סיום >> הישיבה ננעלה בשעה 15:15. << סיום >>