פרוטוקול ועדה

הכנסת העשרים-וחמש מושב רביעי פרוטוקול מס' 427 מישיבת ועדת הבריאות יום שלישי, כ"א באדר התשפ"ו (10 במרץ 2026), שעה 10:00 סדר היום: << הצח >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון] << הצח >> נכחו: חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר טטיאנה מזרסקי – מ"מ היו"ר ירון לוי חברי הכנסת: יצחק פינדרוס מוזמנים: אורלי מלכה – מנהלת אגף בכיר כלכלה, משרד הבריאות רוני טולצינסקי – כלכלנית, משרד הבריאות דניאל פדון – רכז בריאות באגף תקציבים, משרד האוצר משתתפים באמצעים מקוונים: חיים הופרט – סמנכ"ל לתכנון, תקצוב ותמחור, משרד הבריאות יהודה צוראל – מנהל תחום תקציבי רפואה, אֲחָיוּת ובריאות הציבור, משרד הבריאות נועה שר – לשכה משפטית, משרד הבריאות תמר יוסף – הלשכה המשפטית, משרד האוצר אלי לוי – סמנכ"ל כלכלה ופיתוח, חטיבת בתי החולים הממשלתיים טופז שאשא ברין – מנהלת תחום בכיר תקצוב ותמחור, חטיבת בתי החולים הממשלתיים שלי לוי – מרכז המחקר והמידע של הכנסת מיכל יגיל – מנהלת כספים, המרכז הרפואי וולפסון ידידיה שרלו – סמנכ"ל כספים, המרכז הרפואי שערי צדק רועי כפיר – מנהל כלכלה והסכמים, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה אסנת לבציון קורח – מנכ"לית ביה״ח, המרכז הרפואי שמיר - אסף הרופא שלמה פשקוס – סגן מנהלת ביה"ח לכספים וכלכלה, המרכז הרפואי רמב"ם נורה ליבס – סמנכ"לית התאגיד, המרכז הרפואי רמב"ם אילן סופר – סמנכ״ל, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר כפיר יהב – מנהל היחידה הכלכלית, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר גליה ברקאי – מנהלת בית חולים הווירטואלי שיבא, תל השומר אלי שפרכר – מנהל המרכז הרפואי ת"א, איכילוב אלה בן דוד – מנהלת הכנסות, המרכז הרפואי ת"א איכילוב נועם יהודאי – מנהל המרכז הרפואי צפון (פוריה) רועי בן משה – מנהל יחידת כלכלה ותקציב, מרכז רפואי צפון (פוריה) נדב חן – מנכ"ל, מרכז רפואי צאנז-בית חולים לניאדו אוהד הוכמן – מנהל המרכז הרפואי בני ציון, חיפה אבישג אורנשטיין כהן – ראש תחום מחירים והתחשבנות, שרותי בריאות כללית רקפת לוי – ראש אגף חשבונאות ומימון, שרותי בריאות כללית רועי רייכר – משנה למנכ"לית וראש חטיבת כספים ובתי חולים, מכבי שירותי בריאות תמר קליבנסקי – מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות שירי שלום – מנהלת אגף רכש ובקרה, קופת חולים מאוחדת חן לוי – מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת הלל כהן – מנהל מחלקה אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות נטע יונה – מנהלת אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות ייעוץ משפטי: נעה בן שבת מנהלת הוועדה: מיכל דיבנר כרמל רישום פרלמנטרי: סמדר לביא, חבר תרגומים רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות. << נושא >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון], מ/1924 << נושא >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רבותיי, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות. אנחנו ממשיכים לעסוק היום בחוק ההתחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030. יש לנו חוב מאתמול בנושא המיון, לאפשר לקופת חולים מאוחדת לדבר. שירי שלום, בבקשה, בזום. << אורח >> שירי שלום: << אורח >> רצינו להתחיל מאיפה שפחות או יותר סיימנו אתמול ולהצטרף למה שטענו קופת חולים לאומית לגבי המיונים. אנחנו גם חושבים שצריך להכניס אותם לתוך מנגנון הקאפ, הם סוג של תחליף פנימיות. מאוחדת פתחה מלר"דים רבים בקהילה, ללא תוספת תקציבית היום, היה לזה מבחן תמיכה בעבר. בתי חולים מאריכים מיונים ומעדיפים לקבל את הגלובל בפנימית ואפילו יוצאים מתוך זה לקהילה כדי למשוך את המבוטחים אליהם וזה הפוך ממדיניות בריאות נכונה, במקום שהקהילה תפתח יותר את המלר"דים, לכן אנחנו חושבים שזה חייב להיות גם חלק ממנגנון קאפ. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כבר אתמול כשדנו בסוגיה הזאת וראינו את היעילות, בפרט לאחר הצגת המצגת בתחילת הדיונים פה של משרד הבריאות, שהציגו בפנינו שהייתה עלייה של 0.5%, אם אתה זוכר, בנושא המיונים ואין פה אירוע חריג שנדרש להחזיר אותו בחזרה לקאפ, לכן אנחנו משאירים את הסעיף כמו שהוא. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בסוף זה גם תלוי בקופות. לקופות יש את השליטה על זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אוסיף, הייתה פה אתמול בקשה של משרד האוצר בהקשר של אפשרות לאפשר לשרים. ירדתם מהנושא, בסדר גמור. זה לגבי סעיף המיון. אני רק רוצה להגיד משהו לפרוטוקול לפני שאנחנו מתקדמים, בכפוף לאישור ועדת הכנסת, ככל שיחזור לוועדה פה סעיף 16 אנחנו כבר מחר נדון בו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה זה סעיף 16? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> השלוחות. אני מודיע את זה לפרוטוקול. הוועדה מתכוונת לדון בזה. שאנשים יידעו להתארגן ושלא יופתעו ברגע האחרון. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בשביל מה אתה צריך את זה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> קודם כל אנחנו נדון פה בדיון פומבי, אתה תשמע את כל הדעות לכאן ולכאן עם כל איך שאני חושב להוביל את זה, ומעבר לזה, אם אתה רוצה לשאול אותי למה, מה קורה קצת מאחורי הקלעים, אז אני אדבר איתך אחרי זה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הסעיף הבא הוא סעיף 17. תשלום בעד שירותי רפואה פרטית 17. (א) על אף האמור בסעיף 12(א)(3), בעבור שירות דיפרנציאלי או שירות בריאות אחר שצרכה קופת החולים בבית חולים ציבורי כללי במסגרת שירותי רפואה פרטית, מעבר לתקרת הצריכה, תשלם קופת החולים לבית החולים הציבורי הכללי סכום מופחת שלא יעלה על 10% מהמחיר המלא של השירות, לפי העניין. (ב) לא יפחת היקף החשבונות שבעבורם משולם על ידי קופת החולים באותו בית חולים סכום מופחת כאמור בסעיף קטן (א) שיוחס לצריכת שירותי הרפואה הפרטית, מסכום השווה לחלק היחסי של צריכת שירות הרפואה הפרטית במחיר מלא בעד שירות דיפרנציאלי או שירות בריאות אחר מכלל צריכת השירותים הדיפרנציאליים או שירותי הבריאות האחרים, לפי העניין, במחיר מלא, במכפלת כלל החשבונות לאותו סוג שירות בריאות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור. בבקשה, אולי תוכלו להסביר את הרציונל. הרעיון פה שיש לנו אלפא של 10% לגבי שירותי רפואה פרטית ויש דרך לייחס אותם מכלל החשבונות של הסכומים שעוברים את התקרה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אתחיל בטיפה רקע, ברשותכם, על מה זה שירות רפואה פרטי, איך נולד ואיפה נמצא וכן הלאה. שירותי רפואה פרטית בתוך בתי חולים ציבוריים זה דבר די חריג, בארץ מתקיים רק בבתי החולים העצמאיים. בעבר היה ניסיון של בתי החולים הממשלתיים גם להחיל אצלם את השירות הזה, הניסיון נעצר אחרי שב-2003 ניתנה חוות דעת של הייעוץ המשפטי לממשלה דאז רובינשטיין, שאסרה על זה, ולאחר מכן התנהל גם הליך בבג"צ שב-2006 פסק שאסור לאפשר את הדבר הזה ללא חקיקה ראשית והסדרה בחקיקה ראשית של כל המתווה. הבג"צ וגם חוות הדעת עסקו רק בבתי החולים הממשלתיים כי זה מה שהיה על הפרק אז בעתירה של מכבי נגד בתי החולים הממשלתיים ולכן הקביעה לעניין הזה הייתה רק לעניין בתי החולים הממשלתיים. באותו זמן היו הבדלים דרמטיים ביחס של המדינה לבתי חולים בבעלויות שונות, אני לא אחדש לאף אחד פה כלום לגבי הדברים האלה. במרוצת השנים חוקקנו את חוק הקאפ הקודם, במסגרתו בסעיף 9 נקבע מודל תקצוב לאומי שמסתכל על כל בתי החולים הציבוריים הכלליים בכפיפה אחת, אין הסתכלות אחרת, כולם מתוקצבים באותו אופן, כבר אין סובסידיה אחת לממשלתיים ומבחני תמיכה אחרים לעצמאיים, או לבתי חולים שבבעלות קופת חולים כללית. לכן הסרח הזה שנותר, של הפעילות של השר"פ, שתיכף נסביר גם מה הבעייתיות בה, היא חריגה ומהווה איזה שהוא שריד היסטורי למצב שבו היו כללים שונים שחלו על בתי חולים בבעלויות שונות. מה הבעייתיות בפעילות השר"פ כמו שאנחנו רואים אותה? ודנו בזה הרבה מאוד ועדות בעבר. פעילות השר"פ יוצרת מצב שבו התמריץ הכלכלי האישי של הרופא מקבל משקל בתוך המערכת הציבורית. המדינה והכנסת חוקקו כמה חוקים שנגעו לקווים שמפרידים בין מערכת הבריאות הציבורית הפרטית, ב-2016 חוקק חוק הצינון שנועד בדיוק למנוע מצבים כאלה שבהם מטופל מגיע ממרפאה ציבורית, בא לקבל שירות שנמצא בסל ואז מפנים אותו לרפואה פרטית, מקום שבו הוא צריך להוציא כסף מהכיס, על שירות שעל פניו הוא כבר שילם עליו מס בריאות והמדינה החליטה שהוא זכאי לו מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> דרך שב"ן. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, דרך הסל. בסל הוא זכאי. אני מגיע לאורתופד, האורתופד מפנה אותי לניתוח החלפת מפרק ברך, אני זכאי לזה בסל, לא עושים לי טובות. זו הזכאות שלי בסל, כך קבעה המדינה ואני לא אמור לשלם על זה מעבר להשתתפויות העצמיות שקבועות בחוק, במקרה הזה אין השתתפות עצמית. מה שהמדינה עשתה זה הסדירה את מערכת הבריאות הפרטית מול הציבורית במקומות שבהם יש הפרדה מבנית. הבעיה בשר"פ זה שהוא מובנה בתוך בית החולים הציבורי ולכן אין אפשרות לעשות איזה שהיא הפרדה כזאת, כל הפרדה כזאת תהיה פיקטיבית לחלוטין ונוצר מצב שבו שיקול דעת רפואי הולך במובן מסוים לאיבוד ומוטה על ידי שיקולים כלכליים פרטיים. בעינינו זה חמור מכמה סיבות, גם כי זה יוצר תמריץ לפעילות יתר וגם כי זה יוצר אפליה וברירת מבוטחים, זה יכול ליצור כל מיני מצבים של תורים באורכים שונים לאנשים שמשלמים פרטי ולאנשים שלא משלמים פרטי. וגם הבחינה של המציאות לכל הדברים שאמרתי עכשיו, אנחנו מסתכלים מה זה עושה בשירות מאחר שאנחנו יודעים שזה שירות שקיים בבתי החולים הירושלמיים אנחנו מסתכלים על מה קורה בניצול תוכניות השב"ן לפי מחוז ואנחנו רואים שהמבוטח הירושלמי מוציא הרבה יותר על ניתוחים פרטיים מאשר המבוטח, אפילו במחוז המרכז, איפה שנמצאים כל חדרי הניתוח הפרטיים של אסותא ו-HMC ורפאל וכל אלה, דווקא בירושלים מנצלים הרבה הרבה יותר את הדבר הזה ובעצם המבוטח הירושלמי משלם יותר על השירות שכבר נמצא בסל, שכבר תוקצב על ידי המדינה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אתה לא חושב שזה בגלל שההמתנה מאוד ארוכה במערכת הציבורית? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני רק אשלים. ולעניין ההמתנה, מה מאפשר שירות שר"פ, מה הוא אמור לאפשר לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שמגדיר את זה? הוא אמור לאפשר לא קיצור תור, כי אז יש אפליה בתוך בית חולים ציבורי בין שני מבוטחים, אז לכאורה אין קיצור תור למרות שבפועל אנחנו יודעים שזה לא נכון וכל ירושלמי יספר לכם, כולל אותי, אני ירושלמי, שיש קיצור תור בפועל בשר"פ, אמור לאפשר רק בחירת מנתח. אממה? יש מצבים שבהם אפילו אם יש רק מנתח אחד שעושה את הפעולה, עדיין מבוטחים ישלמו על שר"פ,, כלומר לא ברור על מה הם שילמו, כי אסור הרי לקצר תור, אז על מה היה התשלום לא כל כך ברור. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> על בחירת מנתח. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, אבל אין בחירה, יש מנתח אחד שעושה את הניתוח, אז אין פה בחירה. גם אם הייתי הולך לציבורי וגם אם אני הולך בפרטי אני אקבל את אותו מנתח. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כי יש גם מתמחים, מתמחים בהנחיה של רופא בכיר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני ארצה לשמוע את הירושלמים, ברגע שהוא יסיים להציג. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> רק אני אסיים את הנקודה האחרונה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני גם ירושלמי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה מנהל בית חולים? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, אני ירושלמי, אמרת שאתה רוצה לשמוע את הירושלמים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בית"ר זה יו"ש. אתה אוהב להזכיר את זה שהיית ראש עיר בבית"ר. בית"ר זה יו"ש, נכון? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני הייתי בגלות בית"ר 17 שנה, בהגדרת בג"צ, הילדים שלי למדו בירושלים. אפילו שהייתי ראש עיר בבית"ר והיו שם 200 מוסדות חינוך הילדים שלי למדו בירושלים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הרבה זמן לא הוזכר פה בדיונים שהוא היה ראש עיר, אז עכשיו הנחנו את זה בחזרה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה הזכרת את בית"ר, לא אני. אני התביישתי בחלק הזה שלא הייתי בירושלים 17 שנה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני רק אשלים את הדברים לגבי שר"פ והבעייתיות. אנחנו לא מציעים פה לבטל את השר"פ, אנחנו מבינים שיש רקע היסטורי להתפתחות שלו ואנשים שצורכים אותו היום, אנחנו כן רוצים להגביל את ההתפתחות שלו ולתמרץ את בתי החולים להתפתח בצד הציבורי ולא בצד הפרטי של השירות, כלומר שהגידול בפעילות יתרכז יותר בפעילות הציבורית שבה המבוטח לא מוציא כסף מהכיס, אלא קופת החולים משלמת את כל החשבונות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ותזכור שבסוף אתה רוצה להשאיר רופאים טובים במערכת הבריאות, שיהיה להם כדאיות כלכלית להישאר ולא יברחו למדינת תל אביב, ואתה יודע למה אני מתכוון כשאני אומר את זה. צריך לשים לב על מה אנחנו מדברים כשאנחנו מדברים על שר"פ. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> ודאי. אני רק אגיד שאני גדלתי פה ולא גדלתי בעיירת פריפריה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני רוצה גם שתי נקודות, על הדברים שהוא אמר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תן לבתי החולים, ברשותך, אני מבקש. בדרך כלל אני נותן לח"כים לפני הכול, אבל זו בקשה חריגה. ידידיה משערי צדק. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> אנחנו כמובן מתנגדים להצעה הזאת, הסיבה שאנחנו מתנגדים להצעה הזאת, דיבר פה קודם דניאל, גם בתור ירושלמי וגם בתור נציג האוצר, שהוא חושב שתושבי ירושלים נפגעים מההסדר הנוכחי, אנחנו חושבים שתושבי ירושלים מרוויחים מההסדר הנוכחי, אנחנו חושבים שהקנס על פעילות שר"פ קודם כל יפגע בהיצע ובאיכות הרופאים בירושלים. זה הדבר הראשון שלפי דעתנו יקרה, כיוון שהיום אנחנו מושכים אותם בעזרת המתווה של השר"פ. באותו מובן גם היצע השירותים הציבורי עלול להיפגע מהקנס הזה. דבר שלישי שעשוי לקרות זה פתיחת בית חולים פרטי בירושלים, פרטי על מלא, שיהיה יותר גרוע לתושבים מבחינת גם טיפול ועתודות החירום שנמצאות בבית החולים וכדומה. זו תופעה שעשויה לקרות מהטלת קנס כזה. אני גם רוצה להזכיר שאנחנו נקנסים על פעילות השר"פ שלנו, במודל התקצוב בסעיף 9 יש הפחתה של תשלום קבוע בגלל שירות שר"פ. אנחנו נקנסים עליה כבר כיום, בעצם זו הטלת קנס כפול. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כמה הקנסות שקיבלת בשנה האחרונה שאתה זוכר על השר"פ? << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> זה עשרות מיליוני שקלים, אנחנו כבר נקנסים על זה כיום. אם אתה רוצה תשובה מדויקת, אני יכול לברר לך. הדבר האחרון שחשוב לי להגיד זה שכיום בחוק לפניכם כתוב שהפחתת מחיר של שירות שר"פ יהיה ל-10% בלבד ואין כזה דבר, זה לא קנס שר"פ, זה גביית מחיר הפסד מובהק ובלתי סביר בעליל על פעילות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אגיד לך את האמת, אתמול אחרי שעליתם פה בצוות משולב והיה פה ממש ירידה לפרטים וזכינו גם שאולי יהיה בדיון, אני נוטה לקבל את מה שאתה אומר ואני מבין את הפגיעה הגדולה וגם אני מבין את החריגות של ירושלים בהקשר הזה משאר הארץ. לכן אני מבקש, ואני בטוח שזה גם מקובל על חבריי ואפילו יתמכו בבקשה שלי, להסיר את הדרישה הזאת מחוק הקאפ ולא להטיל את הקנס הנוסף לאור הדרישה פה של שערי צדק בדיון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ואז זה אומר שגם שירותי ההעשרה נשארים כמו כל שירות בריאות אחר שקופת חולים צורכת בבית חולים ציבורי כללי. או שזה לא מוחרג בכל מקרה, השר"פ? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, הוא לא מוחרג, זה חלק מההתחשבנות. החלק שמשולם על ידי שב"נים, שזה מרבית הפעילות, עדיין נמצא בתוך החוק. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני כן רוצה להתייחס לנושא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רגע, רועי כפיר מהדסה גם רוצה להתייחס לזה. אני לא יודע אם יש לו מה לומר אחרי שכבר הסרנו, אבל ננסה בכל זאת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני חושב שאולי גם לקופות יהיה גם להגיד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אף אחד לא הרים יד, רועי הרים. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> האמת שאם זה יורד מהחקיקה אז אני לא רוצה לבזבז את זמן הוועדה. במשרדים יודעים שאם הם חושבים, מה שלא עשו שנים, לעשות איזה שהוא שינוי מדיניות אז אנחנו תמיד פתוחים להקשיב ולדבר, לא צריך בשביל זה חקיקה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. פינדרוס, בבקשה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> דניאל, אני הקשבתי לך ברוב קשב למה שהצגת, אני לא מבין למה לא הגעת למסקנה הפוכה. אם ב-2016 בג"צ אמר שצריך להסדיר את זה בחקיקה ראשית אז בוא נסדיר את זה בחקיקה ראשית, ואני עכשיו מדבר על מחוז מרכז, לא על מחוז ירושלים. אני חושב שזה לא נכון שבמחוז מרכז כן, בן אדם שרוצה רפואה פרטית הוא צריך לברוח מבית החולים הממשלתי, אני לא חושב שזה נכון. אם יש בעיה של הסדרה חוקית אז צריך להסדיר את זה חוקית וצריך להסדיר איך הפוך, זה יהיה בתוך בתי החולים הממשלתיים, יהיה את ההסדר הזה. קודם כל אני חושב שהוא הסדר נכון. ולעצם הטענה שירושלים צורכת יותר, אני אומר לך בכנות, כמי שאוהב לעסוק בנתונים, זה התחביב שלי הרבה מאוד שנים, דרך אגב בכל התפקידים שלי זה מה שאהבתי, ונכון, בתקופה היחידה שהייתי מחוץ לפוליטיקה הייתי מנכ"ל המכון החרדי למחקרי מדיניות והלכתי לעסוק בנתונים, זה התחום האהוב עליי, אני הייתי מציע לך לבדוק את בני ברק. קח את בני ברק ותוציא אותו ואז תראה שיש שאלה תרבותית, זה לא חייב להיות שזה שאלה של מה קורה בהדסה או בשערי צדק, אלא שאלה תרבותית. אתה תבדוק ופתאום תגלה שבבני ברק יש צריכה לפחות ברמה של ירושלים של רפואה פרטית, על אף שסוציואקונומית הם נמוכים. אני מציע לך לבדוק את זה, תעשה מיקוד, כי אני חושב שזו שאלה של תרבות. מי שמכיר את התרבות של חלק מתושבי ירושלים, זה הדבר הזה. אני כן הייתי מסדיר, אני מכיר את מה שקורה במרכז, אני מכיר את הרופאים הממשלתיים שבורחים בשעות מסוימות למרפאות פרטיות, אני חושב שזה הרבה יותר נכון. אני מסכים שצריך למצוא את האיזון הנכון, ואתם עושים את זה היום. אני לא יודע אם הנושא הזה שלא יכול להיות מאושפז שמקבל שר"פ, אנחנו מכירים את זה, כל מיני הסדרים שעשיתם, הגבלתם את זה. זה בסדר גמור, ההגבלה נכונה, אבל בסוף זה שירות שגם צורכים אותו והוא גם נותן פתרון לאחרים, כי אתה מקבל רופא טוב ובכיר שיש לו אפשרות גם לעבוד בקליניקה פרטית וזה לא חייב להיות שהוא עובר את הכביש לקרית עתידים או לרמת החייל, לצורך העניין נוסע כמה שעות, הוא נמצא ובסוף, כן, יש חוות דעת של רופא בכיר יותר שרואה את התיק. גם אם הוא לא זה שניתח בסופו של דבר את אותו פציינט, יש לדבר הזה משמעות. דיברו פה על צוותי הרפואה כשדיברתם על אשפוזי הבית של בתי החולים, דיברו פה על כל הדברים האלה, יש לדברים האלה משמעות ולכן אני לא הייתי שופך את התינוק עם המים והפוך, אדרבא, הייתי חושב איך כן נותנים אפשרות לבתי חולים ממשלתיים במרכז לעשות את זה, עוד פעם, במשורה הנכונה, עם המערכות הנכונות, אבל זה כן ייתן לך יותר שעות רופא בבית החולים, זה ייתן לך רופאים יותר בכירים בבתי החולים, זה ייתן לך הרבה. בסוף אני מסכים שצריך למצוא נקודות איזון וצריך למצוא דרכים, אבל הסעיף הזה הוא דרמטי, אתה הולך מעבר למה שאתה עושה עד היום לעשות את זה, אני לא חושב שזה נכון, אני גם לא בטוח שהקנסות זה נכון, אני חושב שצריך לעשות את זה ובמשורה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אפשר להמשיך מכאן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז אנחנו מוחקים את סעיף 17. משהו שלא היה לי כל כך מובן, המשמעות היא שכמו כל שירות אחר שניתן למבוטחים של קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי, אז גם שירותי השר"פ וגם שירותי השב"ן נכללים בתוך הקאפ? האם הם חלק משירותי הבריאות שההסדר מוחל עליהם? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נכון, זה לא היה בשנה שעברה, אבל אכן חקיקה מוצלחת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מוצלחת אני לא יודע, הפוליסה שלי עלתה ב-20% פלוס שהפסדתי - - -בגלל החקיקה הזאת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> העברת למשלים שב"ן? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, הורידו אותי במשלים, אני משלם יותר. עזוב, רק צרות יצא מהסיפור הזה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נקבע אחר כך לעשות לך מיצוי זכויות. בכל אופן לעניין השאלה של היועצת המשפטית, הספירה של התקרה מכילה בתוכה גם חלק מרכיב ההתחשבנות בגין שירות שר"פ שניתן לשב"ן של קופת חולים. כלומר אם קופת חולים, לצורך העניין לאומית, משלמת על מבוטח של קופת חולים לאומית שבוטח בשב"ן של לאומית ומקבל שירות בשערי צדק, חלק מהחשבון מחויב על השב"ן וחלק מחויב – וכל החשבון - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רק שאני אבין, המבוטח בשירות הרפואה הפרטי משלם חלק מכיסו וחלק קופת החולים במסגרת השב"ן מחזירה לו. אותו חלק שקופת החולים מחזירה לו במסגרת השב"ן כן נספר בתוך הקאפ. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> פרופ' אסנת לב ציון ביקשה להתייחס לסעיף. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בסוף זה עוד מס שתטילו עלינו. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> שלום לכולם. אני ניהלתי את הדסה הר הצופים אז אני מכירה, גדלתי בהדסה ולמען הגילוי הנאות בעלי הוא מנהל מחלקת ניתוחי לב בהדסה כך שאני גם מכירה היטב ומכירה לפני הרגולציה ואחרי הרגולציה. אני חושבת שהנציג של שערי צדק אמר את הדברים נכון, זה נכון כמובן גם לגבי הדסה, אני בטוחה, והשר"פ עכשיו הרבה יותר regulated מאשר היה בעבר. עדיין אני חושבת שיש דברים שהם יותר מדי regulated שהם פוגעים בחולים, אבל בגדול העובדה שיש רופא בכיר עד שעות הערב זה משהו שאין בבתי החולים במרכז ולקח לי זמן להבין את זה כשעברתי לאסף הרופא. אני חושבת שהנושא הזה של השר"פ, ולכן אני מאוד מסכימה עם מה שחבר הכנסת פינדרוס אמר, אנחנו צריכים כן לאפשר את זה גם בחקיקה לבתי החולים הממשלתיים. הכול יהיה regulated, וזה הפך להיות מילה שאסור לדבר, כי פעם מישהו היה נגד. אנחנו צריכים לעשות חשיבה מחודשת של הדברים האלה ואנחנו מאוד מאוד נשמח להיות מעורבים בתהליך. תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מצוין, תודה רבה. נמשיך עם ההקראה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו בסעיף 18. התחשבנות בין בית חולים לתאגיד בריאות 18. בבית חולים ממשלתי כללי או בבית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית, שבמסגרתו פועל תאגיד בריאות, לא יפחת היקף החשבונות שבעבורם משולם סכום מופחת, כאמור בסעיף 12(א)(3), שייוחס לתאגיד הבריאות, מסכום השווה ל-48.67% מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור לשירות דיפרנציאלי ולשירות בריאות אחר; השרים רשאים לקבוע, בצו, לגבי בית חולים כאמור ולגבי תאגיד בריאות הפועל במסגרתו, לכל אחת מהשנים 2026 עד 2030, שיעור אחר מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור, לאחר שנתנו לבית החולים ולתאגיד הזדמנות לטעון את טענותיהם. יש לנו פה התייחסות לייחוס החשבונות בין תאגיד הבריאות לבין בית החולים לגבי השירות הדיפרנציאלי ושירות בריאות אחר. למה זה נדרש אם אמרנו שבית החולים כולל את תאגיד הבריאות שנמצא במסגרתו? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נתחיל משתי מילים מה זה תאגיד בריאות ואיך הדבר נוצר. בבתי חולים ממשלתיים יש מרכז רפואי שכולל בתוכו בית החולים ממשלתי שמתוקצב על ידי המדינה בסעיף 94, סעיף מפעלים עסקיים, ותאגיד או קרן מחקרים, כל בית חולים והשם אצלו, שנמצא ליד בית החולים הממשלתי והם חלק מאותו מרכז רפואי. לצורך הקאפ וגם בחקיקות אחרות אנחנו מסתכלים עליהם כיחידה אחת, אבל ברמה הטכנית של התקצוב המדינה חייבת לסגור את סעיף 94 בסוף השנה ולכן בעבר היו כל מיני מצבים שבהם היה כדאי למרכז הרפואי להשאיר עודפים בצד של התאגיד, בצד שאיננו הצד הממשלתי, ולעומת זאת להשאיר גירעון בצד הממשלתי. אחת הדרכים לעשות את זה היא על ידי ייחוס ההנחות שניתנות על ידי הקופות באופן דרמטי יותר לצד בית החולים הממשלתי ואז כל התשלום המופחת מגיע לבית החולים הממשלתי, התשלום הלא מופחת מגיע לתאגיד ונוצר מצב מוזר שכזה. הסעיף הזה נמצא בחוק הקאפ כמה וכמה קאפים אחורה במטרה להתמודד עם החשש הזה. אנחנו לא מציעים לעשות שום שינוי בו אלא רק להמשיך איתו כמות שהוא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למישהו יש הערות על זה? אני לא רואה. בסדר גמור, תודה רבה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רק שאלה שרציתי לשאול. אנחנו אומרים שהשרים רשאים לקבוע בצו שיעור אחר, אבל כבר החל משנת 2026, לא רוצים אפילו לפחות בשנת 2027 להישאר עם השיעור הקיים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אין בעיה, אפשר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אפשר ב-2027? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה את רוצה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כי הוועדה קובעת עכשיו בחקיקה ראשית 48.67% ועכשיו מיד בשנת 2026 השרים באים ומשנים את השיעור, אולי לפחות שיהיה לנו איזה שהוא – << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם זה מוסכם אז זה בסדר, 2027. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הסכם בין קופת חולים לבית חולים ציבורי כללי בדבר שיטת ההתחשבנות ביניהם 19. (א) על אף האמור בחוק זה, בית חולים ציבורי כללי וקופת חולים רשאים לקבוע בהסכם בכתב ביניהם הסדר אחר להתחשבנות בעד צריכת שירותי בריאות בבית החולים (בסעיף זה – ההסכם), ובלבד שהתקיימו כל אלה: (1) ההסכם יקבע כי יינתנו למבוטחי קופת החולים שירותים ברמה נאותה ובאיכות ובזמינות כמתחייב מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ותנאי ההסכם יאפשרו את מתן השירותים ברמה נאותה ובאיכות ובזמינות כאמור; (2) ההסכם יכלול את רכיבי ההתחשבנות בין בית החולים לקופת החולים, ובכלל זה פירוט בדבר השינויים לעומת ההסדר הקבוע בחוק זה, הנחות תעריף והוראות מהסכמים קודמים שממשיכות לחול; זה סעיף שהוא חדש, הוא דורש מההסכם להציג מה הסדר ההתחשבנות ומה השינויים מהסדרי ההתחשבנות שהם מסכימים עליהם, כדי שיהיה ברור מה הם התכוונו לשנות מהסדרי ההתחשבנות. (3) ההסכם יקבע כי אם יחול גידול בסך היקף צריכת שירותי הבריאות של קופת החולים בבית החולים, בשנה מסוימת משנות ההסכם, לעומת תקרת הצריכה שנקבעה לאותה שנה, בשיעור העולה על 6%, תיערך ההתחשבנות ביניהם בשנה שלאחר מכן, לפי הוראות חוק זה; זאת אומרת אם יחול גידול חריג בהיקף הצריכה הם חוזרים לברירת המחדל שהיא החוק. (4) תקופת ההסכם לא תהיה מעבר ליום ה' בטבת התשצ"א (31 בדצמבר 2030); (5) במסגרת ההסכם בית החולים יהיה רשאי לתת לקופת החולים הנחות על תעריף של שירותי בריאות המהווים לא יותר ממחצית ממחזור ההתחשבנות בין בית החולים לקופת החולים; לעניין זה "מחזור ההתחשבנות" – סך ההיקף הכספי של שירותי הבריאות שמובאים בחשבון בתקרת הצריכה שרוכשת קופת החולים מבית החולים לפי ההסכם; (6) ההסכם יקבע כי סך התשלום שקופת החולים תשלם לבית החולים בעד רכישת שירותי בריאות, בכל שנה, לא יפחת מרצפת הצריכה כאמור בסעיף 7; זאת אומרת הם יכולים לשחק עם המספרים, אבל את הרצפה הם צריכים להבטיח גם בהסכם. (7) ההסכם יכלול את הוראות סעיפים 3, 13, 14, 15 ו-17, ולא יתנה על ההוראות האמורות. סעיף 3 עוסק בתקרת הצריכה בפנימיות, 13 במועדי התשלום והריביות, 14 במטופל המיועד להעברה, 15 במחיר המלא למיון, שזה סעיף שנשאר איתנו, ו-17, שר"פ, סעיף שירד. אפשר להוריד את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> שאלה, האמירה לעניין סעיף 3, על תקרת הצריכה בפנימיות, זה כולל גם את הרצפה של הפנימיות מן הסתם, נכון? זה נמצא באותו הסעיף? הכוונה הייתה לא להתנות על כל מנגנון הפנימית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, הרצפה לא כלולה, זה רק התקרה. הרצפה קבועה ב-7(ב). << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אז אולי סעיף קטן (6) תופס גם את זה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> 7(2) קובע את שיעור האשפוז במחלקות פנימיות, 100% מתקרת הצריכה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אם כך האמירה פה בסעיף שאנחנו מקריאים עכשיו, בסעיף קטן (6), נותנת מענה גם לעניין רצפת פנימית, נכון? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נכון. (ב) העתק מהסכם שנערך כאמור בסעיף קטן (א), לרבות שינויים ותוספות להסכם שייערכו במהלך תקופת ההסכם, יועברו לשרים או למי שהם הסמיכו לכך מבין עובדי משרדיהם, לא יאוחר מתום 7 ימים מהמועד שבו נחתם ההסכם, השינוי להסכם או התוספת להסכם, לפי העניין. (ג) סברו השרים כי ההסכם אינו עומד בהוראות סעיף זה, יודיעו על כך לקופת החולים ולבית החולים בתוך 60 ימים מהמועד שבו הועבר אליהם ההסכם, ורשאים השרים, לאחר שנתנו לצדדים להסכם הזדמנות לטעון את טענותיהם, לבטל את ההסכם כולו מנימוקים שיירשמו; - - - אי אפשר לבטל חלקים, אי אפשר לעצב לצדדים את ההסכם במקומם, אפשר או לאשר את ההסכם או לבטל אותו. - - - החליטו השרים לבטל הסכם כאמור, ימסרו לצדדים את החלטתם בצירוף הנימוקים לה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> התייחסויות. נורה ליבס, מרמב"ם. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> אני מבקשת לשקול להחריג, לפי הסעיף אם הגידול בעקבות ההסכם כולל 6% אז חוזרים להתחשבנות לפי כללי הקאפ, אנחנו חושבים שצריך להחריג גידול שנובע מתוספת משאבים לבית חולים, כי אם למשל בית חולים פתח מיטות או חדרי ניתוח או מחלקות שיקום אז הגידול הוא לא בהכרח בגלל ההסכם אלא גם בגלל תוספת משאבים ולכן אנחנו לא חושבים שזה צריך ל - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש מבחן שאפשר לכתוב אותו? יש צדק בדבריה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את אומרת שהגידול הוא – << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בעקבות התפתחות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, תוספת מיטות שמגדילה ב-6% את כל ה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה? יש להם חמישה חדרי ניתוח. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה עדיין לא מגדיל ב-6% את כל הפעילות של בית החולים. בית החולים רמב"ם עם מחזור של, נורה, כמה? 2.9? 3? משהו כזה? חמישה חדרי ניתוח לא מגיעים ל-6%. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נגיד המחלקה החדשה של פוריה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> גם היא לא מגיעה ל-6% בשנה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נורה, גם אתם שפתחתם הרבה חדרי ניתוח הצלחתם להתקרב ל-6% בשנה? << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> לא, אני לא אומרת ש-6% הם פונקציה של תוספת משאבים, אבל זה בהחלט יכול לגרום לגידול, שוב, ש - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ברור, לכן הרף נקבע על 6%. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> נגיד 2% בהחלט יכול - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לכן הרף נקבע על 6%. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> התכוונתי שברגע שבית החולים גדל ב-6% ויש הסכם, אז ההסכם מבוטל לפי הבנתי וחוזרים להתחשבנות לפי הקאפ. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> אם למשל לצורך העניין בית החולים גדל ב-6% ו-1.5% מתוך זה זה בעקבות תוספת משאבים, אם אנחנו מחריגים 1.5 אז לא מחזירים. זאת אומרת נוצר פה חוסר ודאות בין בית החולים לקופה שהוא גם פונקציה של תוספת משאבים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני לא חושב שיש תוספת משאבים שהיא עד כדי כך משמעותית שבגללה צריך להחריג פה משהו. 6% זה buffer מאוד מאוד גדול, הרבה מעבר לגידולים הממוצעים במערכת. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> מה בכלל הרציונל פה בחזרה להסכמי הקאפ? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הרציונל הוא שיכול מאוד להיות שבגלל הסכם שנחתם, מדובר על מקרה מאוד קיצוני, שבית החולים ניצל את אותו הסכם שנחתם כדי לגדול ולפתוח מבערים מיד לאחר ההסכם וניצל את זה לגידול בלתי סביר, 6% בשנה זה מאוד מאוד גבוה. צריך לזכור שזה 6% בכל סוגי השירותים יחד. בעולם שבו פנימית דה פקטו לא גדלה ובאחר, לכן 6% זה תרחיש נורא נורא קיצוני. מעולם לא נתקלנו בסיטואציה, גם אצלכם, שפתחתם כמה חדרי ניתוח - - - << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> נכון, אני לא אומרת - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בסוף זה סעיף שנועד להגן על הקופה במקרה שהוא ממש קיצוני ביותר. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> אורלי, זה לא להגן על הקופה כי הקופה בהסכם מקבלת הנחות יותר גדולות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, 6% אחרי. לדניאל יש הצעה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו יכולים להוריד את השיעור ואז להתחשב. נניח להוריד אותו ל-3% ולהתחשב בפתיחת שירותים. זה עדיף? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נורה, אני גם מסתכלת על הסעיף שוב פעם, כי חששתי שאולי לא התייחסנו לתקרה, אבל ברגע שזה 6% מעבר לתקרה גם אם בית החולים קיבל על עצמו, זה אומר שהתקרה כבר מביאה לידי ביטוי את רוב המשאבים שניתנו ולכן – << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי, הבנתי. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> זה נכון שזה אירוע חריג, דניאל ואורלי, אבל הוא יכול לקרות. מה שאני מבקש, אני מבין את הרצון להגן על הקופה במצב קיצון, אבל אם הקופה רוצה להמשיך את ההסכם? אתם כופים גם על הקופה לא להתחשבן לפי ההסכם. שני הצדדים רוצים להמשיך את ההסכם ואתם לא מאפשרים את זה. זה, בעיניי, מאוד מאוד מוזר. אתם רוצים שיהיה לקופה דיפולט, אפשרות לחזור לחוק אם היא רוצה וההסכם יהיה לא כובל, מקבל, אבל תאפשרו לנו כמוכרים מרצון קונים מרצון להמשיך גם אם יש גידול מאוד חריג. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בסוף כל הגופים שאנחנו מדברים עליהם הם גופים ציבוריים עם אחריות לכסף ציבורי. יכולים להיות מצבים שבהם משיקולים טקטיים של בית חולים או קופת חולים הם עושים משהו שהוא לא רציונלי כלכלית בטווח הקצר מתוך ציפייה להרוויח ממנו בטווח הארוך, בין אם במנגנון ובין אם בדברים שהם חוצי מנגנון או מעבר למנגנון, כמו שקרה בעבר, ולכן אנחנו חושבים שזה נחוץ. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> אז המטרה שלך היא לא להגן על הקופה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה גם להגן על הקופה וגם להגן על המדינה, על הקופה הציבורית, מהתנהלות לא רציונלית של שחקנים שלוקחים בחשבון דברים שאני לא רוצה שהם ישקלו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מבין לפי השיח פה שמדובר במקרה שהוא באמת מקרה קיצון, הסיכון להגיע אליו אחרי התקרה – אז אני לא רואה צורך להתערב בזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רציתי רק לוודא שמובן פה שיש לנו כמה מגבלות, יש את הנושא של הרצפה שמובטחת להסכם, הסדר הפנימיות חל בכל מקרה, כולל המטופל המיועד להעברה, המחיר המלא למיון נמצא פה וגם זה שההסכם צריך לשקף במה הוא סוטה מהסדר ההתחשבנות. יש פה מגבלה גם על ההנחות שאפשר לתת, הנחות התעריף, לכן גם השארנו את ההגדרות הנחות התעריף והנחות המחזור כי יש פה גם הגבלה על הנחות התעריף שאפשר לתת, שהן לא יותר ממחצית ממחזור ההתחשבנות. אני מבינה שאין הערות לעניין הזה, אז רק אני רוצה להפנות את תשומת הלב לזה. << אורח >> תמר קליבנסקי: << אורח >> לגבי הסעיף שדנתם, ה-6%, אני חושבת שצריך לעדכן בנוסח שהכוונה כמובן היא לשנה שאחרי. שאם בשנה הקודמת יש גידול של מעל 6%, אז בשנה אחרי יש אפשרות לשני הצדדים לבחור אם להמשיך בהסכם או לעבור להתחשבנות בשיטת הקאפ. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז לכאורה זה לא בחירה, זה אומר שאם הם עלו בשנה פלונית על 6% מהתקרה של אותה שנה, אז בשנה שלאחר מכן ההסכם לא ממשיך לחול. << אורח >> תמר קליבנסקי: << אורח >> אני חושבת שצריך להשאיר לשני הצדדים לקבל את ההחלטה. בסוף אם זה בא להגן אז שיגן, לא שיקבע. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זאת ההערה גם של שלמה פשקוס שנאמרה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> והתייחסתי לזה. ההתייחסות היא אותה התייחסות, אנחנו בסוף מדברים על גופים ציבוריים שמתנהלים עם כסף ציבורי. יכולים להיות מצבים והיו בעבר מצבים שבהם גם הגופים האלה התנהלו בצורה שלא תאמה את התמריצים שאנחנו מעוניינים בהם ואת הרציונל הכלכלי לטווח קצר מתוך כל מיני אספירציות להישגים בטווח ארוך, בין אם בתוך המנגנון בצורה שיוצרת אביוז, ובין אם מחוץ למנגנון בצורה שיוצרת אביוז, ולכן אנחנו רואים לנכון להגביל גם את שיקול הדעת של השחקנים האלה, בסוף כל המשחק הזה שאנחנו מנהלים הוא בכסף ציבורי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי. בשל החידוד שלך מקודם, רועי כפיר ביקש להתייחס. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> יש פה עניין אחר, יש פה עניין שהסעיף הזה של ההסכמים, המדינה לא כל כך מפקחת עליו בפועל, אין פה באמת רגולציה, עושים העתק-הדבק של הסעיפים האלה מחוק לחוק, ה-6% זה לדעתי סעיף מ-2002, שמעולם גם לא נאכף ואני לא חושב שהוקדשה לו מחשבה מאז, ואני גם לא רואה את ההיגיון שלו. אם לצורך העניין קופה מסוימת שלא היה לה הסכם עם בית חולים מסוים בתקופה הקודמת, עכשיו מכניסה אותו להסכם ולהסדר הבחירה, צפוי שהרכש בקלות יגדל ב-6% או יותר, זו מטרת ההסכם, זו תכלית ההסכם, אז מה בדיוק קורה פה? אני עושה הסכם שאני מקווה שלא יאכפו כי אז בעצם אני עשיתי הסכם עם הקופה, נתתי להם הנחות כדי שיכניסו אותי להסדר ויחזירו את הרכש לבית החולים והקופה מצדה אם היא מקיימת את ההסכם היא נענשת כי בסוף אני צריך לבטל את ההסכם ולבטל לה את ההנחות, כי הרכש כבר בוצע. זה לכאורה איזה פרס לבית החולים אבל זה משהו שמשבש. עד היום זה לא קרה פשוט כי זה לא נאכף, לא בגלל שהחוק לא מייצר את התוצאה המשונה הזאת. הסעיף הזה, אם הוא לא נאכף כל השנים צריך לשאול האם בכלל צריך אותו. ההערה השנייה, אני לא יודע אם בשלב הזה עוד אפשר להתייחס אליה, אבל אני חושב שהמשרדים כן צריכים לקחת אותה לתשומת לב, בעניין האכיפה, זה שיש ערך, מה שלא כתוב פה, גם לאיזה שהוא פיקוח כלכלי, איזה שהוא מבחן בסיסי של רציונליות של הסכם שעשה בית חולים עם קופת חולים כי ההיסטוריה מלמדת שהרבה פעמים זה לא המצב ובסוף הציבור צריך לצאת נשכר מההסכמים האלה. אם בית חולים נותן הנחות לא הגיוניות, סליחה על ההכללה, זה לא שיפור פארטו, אז המערכת לא יעילה, המשאבים לא יוצאים בצורה יעילה, החלטות הרכש הן לא החלטות רציונליות. יש מבחנים יחסית לא מאוד מורכבים, בלי להיכנס לאיזה קומוניזם שהמשרדים עכשיו יתחילו לנהל את ההסכמים, שאפשר לבצע איזה שהיא בקרה על הדבר הזה, גם בעריכת ההסכם, שבית חולים באופן דיסקרטי יראה למדינה מה החישוב שעומד מאחורי ההסכם שהוא עשה וגם בקצה השני בהסכמי סגירת השנים המדינה לדעתי באותה מידה צריכה לבקש שיראו לה את ההסכמים, כדי לראות באמת שלא עקפו את הפיקוח, זאת אומרת שאם בית חולים נתן 2% הנחה, לצורך הדוגמה בלבד, ההסכם הפרוספקטיבי אז ב - - - הרטרוספקטיבי של תחילת השנה הוא לא השלים לקופה עוד 1% או 2%. זה גם פוגש עניין שאני לא אפתח אותו פה, של האפקטיביות של הבקרה, שהבקרה תהיה עניינית ולא ערעורים סתם ואיזה שהן סגירות גלובליות. בוא נאמר, כמו שזה נאכף, אין לנו בעיה מיוחדת שהסעיף יישאר כמו שהוא. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני רק חוזר על ההזמנה שלי לחברי מהדסה לחזור לשירות המדינה ולעשות את כל הדברים שהם כל כך קלים ופשוטים, אנחנו נשמח. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל בקאפ הקודם למשל אתם בחנתם את ההסכמים? אתם בדקתם שהם עמדו? גם אז היו דרישות של רצפה ושל הנחות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> עשינו בחינה, היו מקומות שבהם באמת רצינו להתערב ואחרי בחינת הסעיף ראינו שלא יכולנו להתערב כי הסמכויות לא היו לנו, לכן גם הצענו כמה תיקונים בסעיף הזה עכשיו. לדוגמה דרשנו להוסיף את כל הנספחים ודברים שלפעמים איך שהוא נשארו מחוץ להסכם, דרשנו להכניס אותם גם לדיווח אלינו, כל הנספחים, עדכונים להסכמים ביקשנו שגם ייכנסו, בנוסף שינינו את טווח הזמנים שצריך להגיש לנו את זה, כי כאשר הגישו לנו חצי שנה אחרי, אם אני לא טועה זה מה שהיה כתוב בחקיקה הקודמת, באמת היה הרבה יותר קשה לבצע אכיפה, וגם כן החזרנו, היה, אם אני לא טועה, מקרה אחד או שניים שהחזרנו אחרי בחינה את ההסכם לגופים ואמרנו להם שזה לא עומד בהוראות החוק, לפני שאנחנו מבטלים, כמו שהתהליך אומר, לנמק למה אנחנו חושבים שנכון לבטל את ההסכם והיו שינויים בהסכם. אנחנו מקווים שהשינויים שעשינו כן יגבירו את האפשרות לבצע אכיפה תוך שמירה על האיזון שבסוף אנחנו כן רוצים להשאיר טווח מסוים של שיח בין הגופים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אם את אומרת שהיו לכם חסמים על ביצוע הביקורת, את אומרת שאמנם ביקשתם שיעבירו גם את השינויים והתוספות להסכם - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> יש כמה שינויים שהכנסנו, גם את המיון, יש עוד כמה דברים - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אתם לא רוצים סמכות גם לדרוש, כמו שהוא אמר, יכול להיות שאתם צריכים לדרוש איזה שהוא מידע וחשבונות שהם תוצר של ההסכם, אבל הם לא חלק מההסכם. הם לא חלק ממסמכי ההסכם ותוספות לו, אבל הם בחינה של יישום ההסכם. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא נתקלנו במידע שהיינו צריכים ודרשנו אותו וסירבו למסור לנו, למעט שאמרו לנו, מאוד קשה לדוגמה את הנחות התעריף או נספחים להסכם שהם נורא היסטוריים, הם אמרו לנו שזה נמצא באיזה שהוא הסכם והיה יותר קשה, לכן עשינו את התיקון. לא נתקלנו. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> הקאפ הזה בשונה מקאפים קודמים לא לוקח בכלל את בסיסי ההתחשבנות של כל קופה מול כל בית חולים ובכל מיני שינויים שנעשו נוצר מצב שיש בתי חולים שאנחנו נהיה במצב שלנו היום שאנחנו נמצאים תחת התקרות שלהם ובתי חולים שאנחנו נמצאים מעל התקרות שלהם והיחס פה הוא 6% ביחס לתקרות. אם יש בית חולים ספציפי שהיום אנחנו נמצאים 3% עמוק באלפאות או 4% עמוק באלפאות, כי ככה החקיקה פה יצרה אז אנחנו לא יכולים לעשות איתו הסכם, כי בשנה הבאה יהיה הסכם, נגדל וזהו, נגמר האירוע. לכן לדעתנו מה שצריך לעשות זה לבדוק גידול ביחס לשנה קודמת. 6% גידול ביחס לשנה קודמת בנטרול הגידולים של הקאפ, אבל לבדוק גידול שנה מול שנה ולא מול תקרות שנקבעו בסוג של שיטה קצת שונה ממה שנעשה בעבר ובגינה הסעיף הזה נכתב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה אתם אומרים על האפשרות הזאת של גידול של 6% מול שנה קודמת ולא מול התקרות? כי הוא אומר שיכול להיות שיש כבר חריגה בצריכה מעבר לתקרות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הסיבה שנכנסה התקרה היא בדיוק בגלל מה שנורה ורמב"ם אמרו בהתחלה, אנחנו מבטאים לפעמים שינויים שקרו במציאות, כי לפעמים הגידול הוא מוצדק. אם נפתחו באותה שנה הרבה מאוד מיטות אנחנו מביאים את זה לידי ביטוי בתקרה. התקרה היא הדבר הכי קרוב לשיקוף הגידול שצריך להיות באותו בית חולים. לכן אם התקרה גדלה מאוד יכול להיות שגם יהיה גידול מסוים בפעילות, לכן הבחינה היותר הגיונית היא ביחס לתקרה. אם החלטנו להגדיל את התקרה ב-2% הייתה איזה שהיא הצדקה. לכל הדעות 6% גם מעל התקרה באיזה שהיא שנה זה כנראה אומר שהיה שם משהו שכן מצריך התערבות. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אבל זה בעצם להגיד לנו שאנחנו יכולים לעשות הסכם לשנה אחת ואחר כך נצטרך לסגור אותם בהסדרי הבחירה כי כבר חרגתם ב-6% וצריך לסגור את ההסכם. שוב, זה בתי חולים ספציפיים. המשחק בקאפ הזה הוא משחק שונה, הוא לא לוקח כמה רכשתי בשנים האחרונות, אלא הוא לוקח את 2023 ומחלק בין בתי החולים בצורה קצת שונה ולכן יש סיטואציות שאנחנו כבר היום ביציאה לדרך נהיה בתוך האלפאות בחלק מבתי החולים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כי בשנים האלה שיש קאפ גם מפתחים את הטכנולוגיות ומפתחים גם טיפולים יקרים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אולי אפשר להוסיף בסיפה: תיערך ההתחשבנות ביניהם לשנה שלאחר מכן לפי הוראות חוק זה, אלא אם כן ראו השרים כי יש נימוקים להשאיר את ההסכם על כנו. או משהו כזה. זאת אומרת הדיפולט יהיה כן הגנה על הקופה לפי המתווה הזה וכדי למנוע מצב שההסכם יתבטל אחרי שכבר הכניסו אותו להסדרי הבחירה ואז הקופה בעצם נשארת גם כלואה בתוך הסדרי הבחירה ובלי ההסכם שנותן לה את ההנחות, זה ישאיר את המקום לשיקול דעת לאנומליה הזו. שוב, מעולם לא נתקלנו בה וזה מקרה תיאורטי, אבל כדי לתת מענה לחשש. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> רק אני אגיד, הקופה לא כלואה בהסכם, בכל הסכם יש לנו את האפשרות לבטל את ההסכם תוך X חודשים, אנחנו לא כלואים בתוך הסכם, כי הקופה רוצה וכי בית החולים רוצה. אף אחד לא כולא אותנו בתוך הסכם ותמיד אפשר לבטל אותו תוך X חודשים. יש כאן התערבות, אין כאן באמת הגנה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מציע שנמשיך לשמוע את הדוברים ואז נקבל החלטה בעניין. << אורח >> נדב חן: << אורח >> אני חושב שזה סעיף, שאני קורא לו סעיף קטסטרופה, במקרה שיש משהו מאוד מאוד חריג. דרך אגב הוא לא מגן רק על הקופה, הוא גם מגן על בית החולים, כי אם בית החולים מגיע למצב שבו אחת הקופות הגיעה לשלבים של אלפאות הרבה מעבר לתקרה והיא עמוק בתוך האלפאות ולכן הצריכה אצלי היא מאוד מאוד נמוכה מבחינת התשלום אז היא כן מפנה לפה מטופלים ואני כן מגיע להנחות מאוד מאוד גבוהות, אז זה גם הגנה עליי שאפשר לעצור את הזליגה הזאת אם היא קיימת. אבל שוב, כמו שנאמר, זה אחוזים מאוד מאוד גבוהים וזה בסעיף של קטסטרופה ולכן הדבר הזה צריך להישאר כדי להגן עלינו בנושא הזה. אני כן מסכים עם מה שאמר הלל שחלק מהדברים שנקבעו, שהתקרות החדשות הן נמוכות מדי וצריך להעלות את התקרות של בתי החולים בקופות כי היום התקרות החדשות לא משקפות את הצריכה האמיתית בשנים האחרונות. על זה אולי צריך לדון בהמשך, אבל כרגע התקרות לא נכונות בחלק מהצריכות שלנו מול הקופות, אבל הסעיף הזה כסעיף הגנה, גם לקופה וגם לבית החולים, חשוב שיישאר בעיקר למקרה של קטסטרופה שצריכה הרבה מעבר לכל דבר נוסף שצריך להיות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם זה סעיף קטסטרופה באמת אז יישאר שיקול דעת לשרים לאשר כזה הסכם המשכי זה בעייתי מבחינתך? << אורח >> נדב חן: << אורח >> אני מניח שהשרים, ברגע שהם יראו שזה קטסטרופה, שאנחנו מראים שזה קטסטרופה, הם יסכימו איתנו, אבל אני חושב שבסופו של דבר זה צריך להיות עמדה שאנחנו יכולים להציג, שאנחנו רוצים להפסיק את ההסכם בגלל א' ב' ג'. או הקופה, הם יכולים להגיד שהם עשו טעות בשיקול הדעת, שקרה פה משהו אקסוגני שהם רוצים לעצור את ההסכם, אבל זו נקודה שצריכים להשאיר אותה כדי לדעת שהדבר הזה לא יכול להיסחף למקומות שיכולים לפגוע גם בנו או גם בקופה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> וההיסחפות היא תבוא לידי ביטוי רק בגידול של ה-6% ומעלה או שאתה מדבר על מקרים אחרים שאתם רוצים אפשרות יציאה מההסכם? << אורח >> נדב חן: << אורח >> לא, אני חושב שההסכם הוא הסכם שנחתם בין שני צדדים, אני חושב שמותר לנו בכל שלב להגיד שאנחנו רוצים לעזוב, אבל אתה צריך להגיד למה אתה רוצה ללכת. פה זו סיבה מאוד ברורה למה אני רוצה ללכת, היא מוגדרת גם בחוק שמותר לי לצאת מההסכם. תמיד יש סיבות נוספות, אם צד אחד מפר את ההסכם אני יכול לצאת, אם צד אחד, למרות שיש לנו היום מה שנקרא אזורי בחירה והוא לא - - - מאזורי בחירה אני יכול לפנות למשרד ולהגיד שיש פה הפרה של חלק מהתהליכים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז אתה בעצם אומר שתהליך ההתחשבנות בשנה שלאחר מכן לפי הוראות החוק, אלא אם כן ראו השרים, זה כמובן בהסכמת הצדדים שיש נימוקים ושהצדדים מסכימים לכך. אתה לא רוצה שיכפו, שהחלטת השרים תכפה על אחד הצדדים את המשך ההסכם. << אורח >> נדב חן: << אורח >> כן, אבל אם במקרה הזה נגיד הקופה, אני מדבר בשם הקופה, לא בשמי, רואה שיש גידולים מאוד משמעותיים ורוצה לעצור את זה, מותר לעצור את זה, אלא אם כן, כמו שאת אומרת, הוכחנו שהגידול נבע בגלל שהוסיפו לי לא יודע מה, 40 מיטות ו-12 חדרי ניתוח והצלחתי להוכיח שזו הסיבה שזה קרה. אבל אם לא, אם זה סתם גידול הרבה מעבר לתקרה, כמו שאמרה אורלי, 6%, אז מותר לי לבוא ולהגיד: חבר'ה, בואו תעצרו את זה כי זה נכנס להיסחפות מאוד גדולה. לכן חשוב שהסעיף הזה יישאר, שמותר יהיה להגיד סטופ או שלקופה מותר להגיד סטופ. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אני רוצה להתייחס לדברים של נדב חברנו מלניאדו ולהדגיש, מותר גם לקופה וגם לבית חולים לצאת מההסכם על בסיס תנאי ההסכם אם הם מרגישים שההסכם לא טוב להם, בכל עת, גם בלי הסעיף הזה. אם בית חולים מרגיש שהקופה נמצאת בהנחות עמוקות מדי הוא יכול לבטל את ההסכם הזה, שוב, על בסיס תנאי ההסכם, תוך X זמן הודעה מראש ושנה הבאה וכו' וכו' וכו'. הסעיף הזה, מה שהוא עושה, הוא פשוט עוקר את שיקול הדעת מבית החולים ומהקופה, ולכן אני מתחבר להצעה של משרד הבריאות ורוצה לחדד את מה שאני מבין ממנה. מה שאני מציע זה את הדבר הבא, תנו לשוק לעבוד, תנו לקופות ולבתי החולים לעשות הסכמים, ברגע שיש הסכם שמביא לגידול של מעל 6% באותן תקרות, הקופה ובית החולים, אחד מהם יודיע על כך למשרדים ואם המשרדים ימצאו לנכון לבטל הסכם, שוב, פעולה מאוד מאוד פולשנית והתערבותית בתוך המשא ומתן, הם יוכלו לעשות את זה. נתנו סמכות לשרים להתערב. שהדיפולט יהיה שהשוק יעבוד איך שהוא רוצה, גם אם הוא רוצה לגדול ב-20% או ב-10%, אם זה טוב לקופה וטוב לבית החולים כי קופה צומחת במקום מסוים, זה בסדר, אל תבטלו את זה אוטומטית, אנחנו נודיע למשרדי הבריאות והאוצר והם יחליטו האם לבטל את ההסכם או שיש גם היגיון בלהשאיר אותו. זה מה שאני מציע. זה מתחבר להצעה של משרד הבריאות וזה מה שאני חושב שכולנו התכוונו וזה נראה לי מה שיספק מענה לבעיה הזאת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מקובל עליכם? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, זאת ההצעה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוא אומר שזה לא שיקול של השרים להגיד בכל זאת לא תחזרו לחוק, אלא שהשרים יוכלו לבטל את ההסכם במקרה הזה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זאת הכוונה, כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רק שאלה אחת, בפסקה (5) כשאומרים שבמסגרת ההסכם יהיה רשאי לתת לקופת החולים הנחות על תעריף, זה הנחות תעריף, נכון? מדובר באותן הנחות תעריף שהגדרנו בחוק? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אי תחולה על שירותי בריאות מסוימים 20. (א) הוראות חוק זה לא יחולו על שירותים אלה והם לא ייחשבו שירות בריאות לעניין חוק זה – (1) שירות בריאות הניתן לנפגע כהגדרתו בחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל-1970; (2) שירות בריאות הניתן לעובד זר כהגדרתו בחוק עובדים זרים, התשנ"א-1991, הכלול במסגרת סל השירותים שקבע שר הבריאות לפי סעיף 1ד לחוק האמור, אך למעט שירות הניתן לעובד זר השוהה בישראל לפי אשרה ורישיון לישיבה עראי מסוג א/1, כאמור בתקנה 6(א) לתקנות הכניסה לישראל, התשל"ד-1974; אנחנו מדברים כאן על סוגי שירותים שלמרות שלפעמים הם ניתנים וקופת חולים מעורבת בנתינה שלהם, אבל בגלל שהם לא מבוטחים הם לא במסגרת הקאפ, אחד זה הנושא של תגמולים לנפגעי איבה, שקופת חולים נותנת שירותים בעניין הזה במסגרת הסכם מטעם הביטוח הלאומי, כאן זה עובדים זרים, שאם היא נותנת את השירותים זה במסגרת חובה אחרת מכוח חוק אחר. יש פה התייחסות לעובד זר שיושב בישראל לפי אשרה מסוג א/1 כאמור בתקנה 6 לתקנות, שזה עולה בכוח ואולי אפשר לבקש מנועה שר במשרד הבריאות להעביר את ההתייחסות לסעיף הזה. << אורח >> נועה שר: << אורח >> ההחרגה של עולה בכוח של בעלי אשרת א/1 כבר קיימת מזה כמה קאפים. חוק הביטוח הלאומי מגדיר מיהו תושב וזה גם משליך על ההגדרה של מבוטח בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בחוק הביטוח הלאומי נקבע שמי שהוא בעל אשרה א/1 ייחשב כתושב רק לאחר תקופה של 183 ימים שהוא שוהה בישראל. בגלל זה עשינו בירור לקראת הקאפ הזה מול המוסד לביטוח לאומי והבנו שהרבה פעמים התושבות נקבעת רטרואקטיבית ולכן אנחנו חושבים שזה כן נכון להשאיר את ההחרגה להחרגה בתוך הסעיף הזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז להשאיר אותו כמו שהוא כתוב. << אורח >> נועה שר: << אורח >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש עוד התייחסות. אבישג אורנשטיין, בבקשה. << אורח >> אבישג אורנשטיין כהן: << אורח >> אני רציתי להתייחס לעניין פסקה (9) בתוך הסעיף שזה שירותי בריאות שמוחרגים בצו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כשנגיע בהקראה תתייחסי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> (3) שירות בריאות הניתן לחייל לפי הסכם בין קופת חולים לצבא הגנה לישראל; לעניין זה "חייל" – חייל בשירות חובה כמשמעותו בפסקה (1) להגדרה "חייל" שבחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-1955, למעט חייל בשירות חובה בתקופת שירות ללא תשלום, כאמור בסעיף 55 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי; (4) שירות בריאות הניתן למטופל לפי הסכם בין קופת חולים לגוף אחר האחראי למתן השירות למטופל לפי חוק, הסכם או חוזה ביטוח; (5) שירות בריאות הניתן לאדם שאינו מבוטח כהגדרתו בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי; (6) שירות משירותי בריאות הנפש המפורטים בסעיף 22א לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי; משום שלגביהם חל הסדר התחשבנות נפרד, אם אני מבינה נכון. (7) שירותי רפואה דחופה (מיון), בכפוף להוראות סעיפים 15 ו-19(א)(7); שקבעו הוראות ספציפיות לגבי התשלום במיון. (8) שירות בריאות נוסף שקבעו השרים בצו ההסדרים במשק המדינה (קביעת שירותים מוחרגים וקביעת הפחתות), התשע"ג-2013; (9) שירות בריאות המנוי בתוספת; (10) שירות בדיקת מעבדה המבוצעת בדגימה שנדגמה בקופת החולים ונשלחה על ידה לבית החולים. (ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), השרים רשאים לקבוע, בצו, שיעורי תשלום הנמוכים מהמחיר המלא בעבור שירותים כאמור באותו סעיף קטן שהם פעולות ניתוחיות בעלות מאפיינים מיוחדים. (ג) השרים רשאים, בצו, לשנות את התוספת. אם אנחנו מפנים את מבטנו לתוספת שנמצאת החל בעמוד 48, יש בה כל מיני פירוטים של שירותים שמוחרגים, אולי תוכלו להגיד אחרי זה כמה מילים על הדבר הזה. נמחקו משירותים המוחרגים השירותים ממספר 200 ואילך שהם שירותי ימי אשפוז ואולי נוכל לברר למה חשבתם להכניס אותם ולמה הם לא נמצאים שם. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> השירותים המוחרגים הם באופן די גורף או אביזרים שכבר כמה שנים מוחרגים, או שירותים שהוחלט שאין צורך בלהחיל עליהם את מנגנון הקאפ, זה בעיקר שירותי טיפולי שיניים בתוך בתי החולים. בקאפ הזה כן הוספנו את שירותי התפתחות הילד גם להחרגה, הסיבה הייתה שבגלל שהוא ב-100% כמעט באמצעות טופסי 17, זאת אומרת לקופה יש שליטה על עצם ההפניה, אנחנו לא רואים צורך לרסן את בית החולים במתן שלהם. בנוסף ההחרגה, כמו שדיברנו על מיון ועל אלפא ועל כך שהקופה רואה מחיר מלא, גם מייצרת תמריץ אצל הקופה שתואם את כלל התוכנית שיש לנו בהתפתחות הילד, שזה לפתח שירותים בקהילה ככל הניתן. זה לעניין התפתחות הילד. לעניין תעריפי יום אשפוז, אנחנו סברנו שנכון להכניס אותם לרשימה, אלה הם הקודים הרלוונטיים לעניין מטופל המיועד להעברה ובגלל שדה פקטו המחיר שמשולם עליהם לפי הוראות החוק הוא מחיר מלא, בעבר הם לא היו כחלק מהרשימה ולכן חשבנו בתחילה, כאשר ניסחנו את החוק, שנכון להכניס אותם לרשימה כדי שיהיה ברור שהמחיר עליהם הוא מחיר מלא. אחר כך, בשיח עם היועצת המשפטית של הוועדה, הבנו שהכנסה לרשימה מוציאה אותם מכל הסדר החוק וזאת לא הייתה הכוונה. הכוונה שלנו הייתה שההסדר הקבוע בחוק ייקבע, לכן ברמה הטכנית הבנו שזה לא נכון להכניס אותם, מחקנו אותם, אין בכך לעשות שינוי מהותי בהסדר ההתחשבנות לעניין המיועדים להעברה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> צריך להתייחס לשירותים האלה באופן אחר? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> האופן האחר מעוגן בחקיקה עצמה, עשינו כאן את כל הדיון על חולים מיועדים להעברה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא הצלחתי להבין למה הפנימית לא מוחרג, הרי גם לה יש הסדר של 100% תשלום, כמו המיון. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> החידוד שנאמר לנו כאן הוא שלכתוב את השירותים בתוספת אומר שחוק הקאפ בכלל לא הולך להתייחס אליהם וזאת לא הכוונה, הכוונה היא שלעניין הפנימית יש התייחסות בחוק הקאפ. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בשונה מהמיון? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בדומה קצת למיון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז למה המיון כן פה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> המיון לא נמצא ברשימה בתוספת. לגבי המיון יש הוראות ייעודיות בחקיקה, בסעיף 20 ובסעיף 15. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוא אומר שהשירות הזה לא אמור להיות בהתחשבנות, אבל זה בכפוף להוראות סעיפים 15. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תורידי את זה לגמרי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ההורדה של זה אומר שאי אפשר לקבוע לגבי המיון שיש חובת תשלום של 97%. כדי שהחוק כן יוכל להתייחס לשירות צריך שהוא לא יהיה מוחרג. לפעמים אנחנו מתייחסים אליו עם התאמות. בפנימית החלטנו שיש הסדר מיוחד בחוק, התקרה תהיה שווה רצפה. זה מעוגן בסעיפים בתוך החוק עצמו. << אורח >> אבישג אורנשטיין כהן: << אורח >> לעניין סעיף (9) בסעיף הזה, וכמו שאורלי אמרה, הם הוסיפו החרגות של התפתחות הילד ועוד קודים של שיניים. אין לנו התנגדות עקרונית, רק צריך לעשות התאמה לתקרות כי כרגע הקודים האלה נמצאים בתוך התקרות ואם לא מתאימים את התקרות בהתאם אז יש לנו תוספת הוצאה, אז צריך להסדיר את זה. לא ראיתי התייחסות בחוק לזה. או לא יודעת אם צריך, אבל צריך לעשות התאמה לתיקון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> החוק אומר בזה שהוא מכניס אותם לחריגים שהם לא אמורים להיות בהתחשבנות, אז במערכות שלכם כשאתם - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו מבהירים לפרוטוקול שבחישוב של התקרות שייקבעו זה ייגרע ולא ייכנס לחישוב ולכן לא יהיה תשלום כפול. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> החקיקה אומרת את זה, בעצם העובדה שהחקיקה אומרת שהחוק כולו לא חל על השירותים שמנויים בתוספת זה גם רלוונטי לעניין הצריכה של 2023 שעל פיה נקבעות התקרות. << אורח >> אבישג אורנשטיין כהן: << אורח >> לא רק לצריכה, גם לתקרות. כמו שאמרנו, אורלי, לאורך כל הדיון - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> שוב, גם לתקרות, זאת האמירה. עצם העובדה שזה מוחרג מהחוק זה גורע את זה. זו גם לא פעם ראשונה שזה קורה. גם בקאפ הקודם, כאשר הוחרגו שירותי השיניים זה היה בדיוק באותו האופן וככה זה בוצע. << אורח >> אבישג אורנשטיין כהן: << אורח >> בסדר גמור, רק לוודא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור, האמירה לפרוטוקול מספיקה. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> אנחנו מבקשים להרחיב או להכניס לחוק שיהיו מוחרגים מהחקיקה, מהאלפאות, גם שירותים בהם תקציב האביזר גבוה מ-65% ממחיר השירות. כמו שאורלי אמרה, הרשימה שמצורפת כרגע לחוק היא מאוד מאוד ישנה ולא מעודכנת, הטכנולוגיות מאוד התקדמו וברגע שיש לא מעט שירותים, זה לא הרבה מדי, אבל יש עוד שירותים שבהם מרכיב האביזר הוא מעל 35%. אני מזכירה לכולם שב-DRG למשל האלפא היא סדר גודל של 55 או 50 אחרי השינוי ולכן בתי החולים מפסידים, הם לא מקבלים כיסוי בפיצוי מספק לאביזר שמוכנס למטופל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מרכיב האביזר, את רוצה שהוא יהיה מעל לכמה אחוזים? לא שמעתי. 65? << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> אני אשמח לפחות כמובן, אבל 65, פחות ממחיר השירות. לפחות לתת סמכות לשרים או למישהו להוסיף לרשימה את הרכיבים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> עוד לא הגענו לסעיף הזה, אבל יש. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סמכות לשנות את התוספת, גם להוסיף וגם להסיר מהרשימה רכיבים, יש לשרים, אבל יש פה אמירה יותר מזה, היא אמירה שיש פה רכש של אביזר שבו אולי אין אפשרות לשחק, אין בו עלות שולית פוחתת לגביו, מה עושים איתו? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שוב, כמו שאורלי התייחסה קודם, לאורך הזמן אנחנו מוסיפים דברים שאנחנו רואים צורך בהם, נורה מוזמנת לפנות ולהציף דברים ספציפיים. אני חושב שהמקום הנכון לעשות את זה זה בבחינה מקצועית ספציפית על כל מקרה לגופו. אני לא יודע להתחייב באופן גורף שכל המקרים שהם על רף מסוים הם ככה ואחרים, ויש פה, כמו שאמרה היועצת המשפטית, סמכות לשרים להוסיף וגם עשינו את זה בעבר. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אני רציתי להתייחס לנושא של ההחרגה של התפתחות הילד מתקרות הקאפ. אני מניחה שהוועדה מכירה את האירוע לא פחות טוב ממני, אבל בהתפתחות הילד אנחנו כבר כמה שנים מנסים להתאים את השירותים הציבוריים ולהעביר את מה שהיום מתקבל בהחזרים עבור המבוטחים להסדרים במסגרת הקופה עם ביטול החוזר של משרד הבריאות וכו'. השוק הוא שוק חסר בכוח אדם, קופות החולים כבר כמה שנים מחפשות כוח אדם כדי להתאים את השירותים, הדבר הזה גורם לסחרור של המחירים של כוח האדם ואנחנו עדיין לא נמצאים במקום יציב על אף הרבה מאוד תוכניות שיצרו משרדי הבריאות והאוצר כדי להגדיל את היצע כוח האדם במערכת. ההוצאה של השירות הזה מחוץ לקאפ בבתי החולים מגבירה את התחרות שלנו עם בתי החולים על כוח האדם החסר ועשויה להביא לסחרור מחירים נוסף. אנחנו חושבים שיש מקום לבתי החולים לטפל במטופלים בהתפתחות הילד, בעיקר מטופלים מורכבים, ולכן אנחנו חושבים שיש מקום לייצר קודים נפרדים לאוטיסטים ולסומטיים, לאוכלוסיות מורכבות, ועבורם להוציא את השירות מחוץ לקאפ, כך השירותים שלבתי החולים יש בהם יתרון יוכלו להתפתח ואנחנו נוכל להמשיך לפתח את השירותים בקהילה בלי תחרות נוספת. זאת הבקשה שלנו לגבי התפתחות הילד. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רק כדי להבין מה את אומרת, את אומרת שדווקא המקרים של סומטיים ואוטיסטים, שאת אומרת שהם מקרים מורכבים, שבהם בתי החולים דווקא כן פועלים, אותם את רוצה להחריג? << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אנחנו רוצים שבתי החולים יפתחו שירותים שבהם יש להם יתרון. לבתי החולים יש יתרון לטפל באוכלוסיות מורכבות יותר מאלה שאנחנו יודעים לטפל בהם בקהילה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שזה הסומטיים והאוטיסטים? << אורח >> נטע יונה: << אורח >> נכון, ולכן אם רוצים שהתפתחות הילד תתפתח בבתי החולים, היא צריכה להתפתח עבור אוכלוסיות מורכבות, היא לא אמורה להוות תחרות לשירות שאני נותנת בקהילה, הם צריכים להיות שירות משלים במקומות שבהם לנו יש קושי, ולא כתחרות. לכן במקומות שבהם לבתי החולים באמת יש יתרונות זה לאוכלוסיות מורכבות יותר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זאת אומרת ההצעה שלך היא שהשירותים המוחרגים יהיו רק התפתחות הילד לסומטיים ואוטיסטים. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אמת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עם הקודים הרלוונטיים. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אין היום קודים נפרדים לאוטיסטים ולסומטיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נטע, הנקודה ברורה. תגובתכם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כיום אין קודים כאלה, יכול להיות שתהיה אפשרות לעשות הגדרה כזאת. אני חושב שעיקר הקושי פה הוא לא תמחורי אלא קליני, של בדיוק לגדר את המקרים האלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> החשש של נטע מהפגיעה ב - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו חושבים שהמצב בהתפתחות הילד מצדיק פיתוח של השירות בצורה דרמטית ואם הדבר הזה ידחוף את הקופות עוד קצת לפתח את השירות זה מצוין. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> השאלה אם זה לא ייקר את המחירים של המטפלים. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אבל כוח האדם לא מתייצב, דניאל. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> ברור שכוח האדם לא מתייצב, זה שירות שצריך לגדול. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> זאת הבעיה, זה מחסור של כוח אדם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה חלק מהאירוע, גם זה שיעלו שכר. אני לא רק אומר את זה, אנחנו גם עשינו מאמצים גדולים כדי שהשכר של המטפלים האלה יעלה. האפשרות לעשות את מה שנטע מתארת, ככל שנראה שיש אפשרות לכך, קיימת בחקיקה, אבל קודם צריך לעשות את העבודה המקצועית של לראות האם אפשר לגדר את המקרים הללו מאחרים ולייצר קוד נפרד. אני לא יודע שזה אפשרי בשלב הזה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אבל גם אתם מודים שהקוד הוא לא הגיוני. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, אני לא אומר שהוא לא הגיוני. יש הרבה פעמים בתמחור דברים שאם היה אפשר לייצר הגדרה חד חד ערכית שמפרידה בין שני מקרים שונים, אז אולי היה טעם ביצירה של ההפרדה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה לא ש-50% פה ו-50% פה, אם באמת יש שוני במחיר, אז יש פה משהו שהוא דרמטי. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אבל לא תמיד יש לנו את הכלים לייצר את ההפרדה ואז יהיה גיימינג מאוד קל - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא קיימים כרגע קודים שונים לאותם חולים, האם בגלל זה לבטל את כל האירוע? הוא אומר שלא. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> ככל שאין יכולת לעשות הפרדה טובה, מה שיקרה זה שכולם יחייבו את המחיר היקר תמיד, אז יצא שכרי בהפסדי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה מה שהקופה טוענת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, היא אומרת משהו אחר. היא אומרת שמקרים האלה יש טעם לפתח בבית החולים, כל יתר המקרים לא, וזה שאתה לא מוציא את הכול מחוץ לקאפ גורם לזה שתהיה תחרות על המטפלים, שבזה היא כמובן צודקת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני הבאתי פתרון למשרד הבריאות לכוח אדם לפני חמש שנים, הם לא עשו עם זה כלום. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אני אוסיף על מה שנטע אמרה, היא אמרה את הרוב. כבר היום במשרדים יש כל מיני קודים שנושקים להתפתחות הילד אבל הם לא התפתחות הילד שבאותה מסגרת גם אותם רוצים להוציא. אנחנו אומרים שגם אם מוציאים צריך להוציא רק את הדברים שהם באמת באמת התפתחות הילד ולא קודים שחלקם התפתחות הילד, חלקם אולי, חלקם קשורים באיזה שהוא אופן - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה רשימה סגורה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, זאת הרשימה, זו רשימה ברמת הקוד תעריף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו רשימה סגורה, אז מה החשש שלך? << אורח >> הלל כהן: << אורח >> שלחו לנו שיש קודים, למשל של בדיקת שמיעה, שבו נעשה פיצול, צריך למצוא מה היה קשור להתפתחות הילד ומה לא היה קשור להתפתחות הילד. זה כבר נעשה על ידי המשרדים וזה יכול להיות מחר עוד קודים שיגידו שהם איך שהוא קשורים להתפתחות הילד. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ואז זה יוצא לשימוע. כל קוד שמוחלט להחריג אותו צריך לצאת בצו, הצו יוצא לשימוע ולהערות ציבור, זה כלי שאנחנו משתמשים בו מאוד מאוד במשורה. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> צריך לדייק מה התפתחות הילד ומה לא התפתחות הילד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז יהיה צו שייצא ואם יש לכם הערות על זה, בסדר גמור. זה לא שמקבלים פה איזה החלטה שרירותית, זה כלי מקובל. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> רק הערה להערה הקודמת של אבישג. ייתכן שכן נצטרך לעשות התאמה קלה בנוסח, אנחנו בודקים את זה ונעדכן. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> עוד משהו אחד, אני מצטרף למה שהיו"ר אמר מקודם, אין מקום לעשות החרגה של סעיף המיון, יש סעיף נפרד בתוך החוק, הוא חלק מהחוק. וגם אני אזכיר שאתמול דיברנו על אולי לעשות שינויים בתוך המתווה הזה ולכן אין מקום להוסיף שירות שמיון מוחרג מהקאפ, הוא פשוט בתנאים שהחוק נותן לו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא גורע. זה היה נראה לי מיותר, אבל זה לא מצב שגורע זה שהוא מוחרג פה כרגע. << אורח >> אלה בן דוד: << אורח >> אני חושבת שצריך להחריג גם את חסרי הביטוח שהם רשאים להיות מבוטחים בקופות, תקנה משנת 2024. אין אפשרות לבתי חולים להפריד בין אוכלוסיות של עובדים זרים רגילים לחסרי ביטוח שמבוטחים בקופות ואנחנו מבקשים להחריג אותם גם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש לזה סעיף נפרד, אני מציע שנדון בזה כשנגיע אליו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הבקשה שלך להחריג את האנשים האלה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אלה מטופלים שנקבע לגביהם הסדר מיוחד, מה שנועה התייחסה אליו והקראנו אותו בדיונים הקודמים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> תיכף נחזור אליו, אבל הבקשה שלך היא? << אורח >> אלה בן דוד: << אורח >> הבקשה הייתה להחריג אותם מהתחשבנות בקאפ. לפי מה שאני מכירה, בסעיף הנפרד הם דווקא כלולים בתוך הקאפ. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בסעיף הנפרד הם כן כלולים בתוך הקאפ. << אורח >> אלה בן דוד: << אורח >> ואני מבקשת בדיוק הפוך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את מבקשת להוציא אותם מהקאפ, למה? כי את לא יכולה לדעת מי הם? << אורח >> אלה בן דוד: << אורח >> גם כי אין שום סיבה להפריד בינם לבין חסרי ביטוח אחרים ועובדים זרים, יש שם התייחסות לגילאים שונים, אין שום אפשרות ליישם את זה, מבחינת מתן השירותים אלה אותם שירותים והם צריכים להיות מוחרגים. הם אותה אוכלוסייה בדיוק כמו כל חסרי ביטוח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה עמדתכם על זה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אגיד קודם כל שהמדינה והכנסת החליטו שזו לא אותה אוכלוסייה בדיוק ולכן אנחנו מתייחסים אליהם גם בחוק הזה בצורה נפרדת, אבל אני מציע, ככל שתרצה, שכן נסיים את הסעיף הזה עם מה שהוא כולל ונחזור אליהם אחר כך כשאנחנו נדבר על הסעיף שנוגע אליהם ספציפית, ואם תחליט הוועדה שכן רוצים להחריג אותם אז ניתן יהיה לחזור ולעשות את זה. זה פשוט דיון קצת יותר רחב. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בירושלים יש לך חסרי ביטוח, לא העובדים הזרים, אבל תיירים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> תיירים מוחרגים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> 77 בביטוח לאומי מוחרגים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני לא מכיר את המונח, מתנצל, אבל הם לא מבוטחים של הקופות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הם מבוטחים דרך חברות הביטוח. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, הם מוחרגים, הם לא בקאפ. << אורח >> אלה בן דוד: << אורח >> כאן מדובר בחסרי ביטוח שהם מעל גיל 65 ובחסרי ביטוח שהם ילדי עובדים זרים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דיברנו על זה בהרחבה גדולה בסיפור של חובות אבודים כשוולפסון הציגו פה את הדברים. אז כשדיברנו על זה אמרנו שהממשלה צריכה לקבל החלטה מי הם, מה הם, שהמדינה תחליט קודם כל מה המעמד שלהם ואז נדע אם אנחנו מחריגים אותם או לא, אפילו הכנו טיוטה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש תקנות שמאפשרות להם היום להירשם להסדר מיוחד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בקופת חולים לאומית, נכון? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, בקופת חולים לאומית, עד גיל 18 ומעל גיל 65. אז המדינה כן החליטה שיש הסדר כזה וכרגע הקאפ, וזה הסעיף הבא בדיוק, אומר שהם מובאים בחשבון בהתחשבנות ואפילו ניתנה איזה שהיא התייחסות להבאה שלהם בתקרה, זאת אומרת לבתי החולים שבהם ניתנים שירותים לאותה אוכלוסייה יש תוספת מסוימת לתקרה. אולי תוכלו להסביר? << אורח >> אלה בן דוד: << אורח >> המשמעות של הסעיף הזה שמגיע בן אדם בגיל 64 ואז הוא מחוץ לקאפ, בגיל 65 הוא בתוך הקאפ. מה שבתוך הקאפ יש על זה הנחות, מה שמחוץ לקאפ זה ב - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה לא לפי הגיל שלו, זה לפי השאלה האם הוא נרשם לקבל הסדר. אם הוא רשום אז קופת החולים אחראית על הטיפולים שלו. << אורח >> אלה בן דוד: << אורח >> לא, קופת חולים לאומית נותנת גם שירותים לחסרי ביטוח או לעובדים זרים, יו ניים איט, וגם קופת חולים מאוחדת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא הבנתי, על איזה אוכלוסייה את מדברת? מתחת ל-18 ומעל 65 או בין לבין? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אנסה לעשות סדר, כדי שזה יהיה מאוד מאוד ברור. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> גם הבין לבין. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש מגוון רחב של אוכלוסיות שאינן מבוטחות של קופות החולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, יש תיירים, יש חסרי מעמד מכל מיני סוגים שונים של מעמדות שנקבעים בחוק נפרד ומדינת ישראל החליטה לפני כמה שנים לגבי אוכלוסייה מסוימת מתוך הזרים שאינם ברי הרחקה במעמד מסוים, בגילאים מסוימים, להחיל עליהם תקנות ביטוח בריאות ממלכתי. זה הגיע לפה לוועדה, נדמה לי, היועצת המשפטית תתקן אותי אם אני טועה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, התקנות לא הגיעו לוועדה, אלה תקנות שנעשו בכלל בלי תיאום. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה בסמכות שר הבריאות, נראה לי. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אז התקנות ההן הגדירו את האוכלוסייה הזו בגילאים מסוימים, במעמד מסוים של זרים שאינם ברי הרחקה, כן מקבלים שירותים כמו מבוטחים אחרים ונעשה מכרז על ידי משרד הבריאות, במסגרתו נבחרה קופת חולים לאומית לספק להם שירותים רפואיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כל הגילאים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה עד גיל 18 ומעל 65? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> ובאמצע מה קורה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עכשיו הוא מסביר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לגבי האוכלוסייה הזו הם נראים כמו ומתנהגים כמו וההתחשבנות לגביהם גם - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כרגע פה אנחנו יכולים לעשות שינוי? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו לא משנים את המעמד שלהם, זה התקנות עשו, התקנות אמרו שמותר להם להירשם לקבל שירות בקופת חולים לאומית. כרגע שואלים מה ההתחשבנות, האם הם מובאים בחשבון או לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> האם להשאיר את זה בתוך ההתחשבנות או להוציא את זה מההתחשבנות. היא דורשת, ממה שאני מבין, להוציא את אותן קבוצות מההתחשבנות, למרות שהם מבוטחים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> למרות ששר הבריאות הפעיל את סמכותו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למרות ששר הבריאות החליט שהם יהיו חלק מחברי קופת חולים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כחלק ממדיניות רוחבית של הממשלה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> זה לא קאפיטציה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הם מקבלים עליהם במנגנון אחר, לא דרך קאפיטציה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש שינוי במעמד של התיירים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, אין שינוי במעמד שלהם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אני לא אגב הקאפ אעשה שינוי במעמד, מה פתאום? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה לא אנשי המקצוע שיושבים פה שידונו במעמד, אנחנו מדברים רק על הכיסוי הרפואי שניתן להם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בוועדה בתחילת הדיונים באו מוולפסון ואמרו שבין 18 ל-65, חסרי מעמד שבאים לקבל טיפול ויוצא חובות אבודים כי אין להם, לא ביטוח ולא שום דבר. אמרנו אז, אני לא הולך אגב הקאפ להסדיר מעמד של קבוצה מהסוג הזה. הממשלה רוצה? היא יכולה להתכבד. הוצאנו את המכתב? << דובר >> מיכל דיבנר כרמל: << דובר >> המכתב יצא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ביקשנו להחתים פה את החברים, מכתב שאנחנו פונים לממשלה ואומרים לה לקבל החלטה, בתי החולים פה בחובות אבודים של 500 מיליון, היו סכומים אגדיים. מה שתקבלו, אין בעיה, אנחנו לא נקבל בשבילכם את ההחלטה אם לתת להם ביטוח, לא לתת להם ביטוח, איך צריך להיראות הביטוח, מי ישפה וכו'. זה אירוע אחד. עכשיו באה אלה ואומרת שהם מבקשים, אלה ששר הבריאות נתן להם בתקנות אפשרות לקבל ביטוח, תחריג אותם מהקאפ. הם מקבלים שיפוי, לא דרך הקאפיטציה, אבל מקבלים על זה כסף, יש מכרז, המדינה משלמת על זה, אז למה להחריג אותם מהקאפ? << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כי זה לא קשור לקאפ. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה כן קשור לקאפ, אני אסביר שוב. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה נכנס בתקרות או לא נכנס? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה נכנס בתקרות, בוודאי שזה נכנס. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא בתקרות הכלליות, יש לזה רצועת תקרה. << אורח >> אלה בן דוד: << אורח >> זה לא נכנס בתקרות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אלה, אני מצטער, זה נכנס בתקרות, זה מה שכתוב בהצעת החוק. הצעת החוק אומרת שזה ייכנס לתקרות, כמו כל אוכלוסייה אחרת, ולכן גם בית החולים נהנה פה מאיזה שהיא הגנה על אפשרות של ירידה בפעילות בשנים הבאות, שזה מחיר שהקופה תשלם על זה שזה נכנס לתקרות, וזה ייכנס גם לרצפות וגם יש הסדר מסוים שהקראנו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, הקראנו את איך שזה נכנס לתקרות, שזה מקבל רצועה נפרדת בתקרה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נכון, אבל זה נכנס לתקרות, זה תוספת הכנסה לבית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הם לא רק מוציאים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> רק נחדד, כשאנחנו אומרים נכנס לתקרות אנחנו מתכוונים מתווסף לתקרות, זאת אומרת בתי החולים שנותנים את הפעילות הזו, התקרות שלהם יגדלו כדי שזה לא ייכנס לתקרות והם יצטרכו למכור את זה באלפאות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> מה קורה עם הגילאים בין 18 ל-65? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> היום שר הבריאות לא החיל עליהם את ההסדר. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה חוזר למכתב שאתה הוצאת, כרגע אין פתרון, בתי החולים סופגים את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון. זה נקרא חובות אבודים ואני לא מתייחס אליו כרגע. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתם מכירים את ההסדר של הסטודנטים? זה באותו הסדר? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, לא באותו הסדר בכלל, לא קשור. הם לא באותו מעמד, לא באותו הסדר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתה רוצה לשמוע את וולפסון בנושא? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם הם יבקשו אנחנו נשמח לתת לוולפסון לדבר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש עוד שאלה לגבי סעיף 20(ב), אנחנו אומרים שהשרים רשאים לקבוע בצו שיעורי תשלום נמוכים מהמחיר המלא על שירותים שמנויים בסעיף קטן (א) שהם פעולות ניתוחיות בעלות מאפיינים מיוחדים. האם נכון לקבוע שיעורי תשלום, מחיר מלא, לא מחיר מלא, פה במסגרת ההוראות האלה? בעצם מה המקור של ההוראה הזאת? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זו הוראה שחלה כבר בקאפ הקודם והאמירה הייתה שבמקרים מסוימים, אם השרים יחשבו שעל תעריפים מאוד נמוכים, לדוגמה פרוצדורות שהמחיר עליהם הוא נורא נורא נמוך יש מקום לייצר אלפא שהיא שונה הם יוכלו לעשות זאת בצו. לא הפעלנו את הסמכות הזאת וכרגע גם - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> צריך את הסעיף או שאם אתם כבר מתמחרים בוועדת מחירים את מחירי השירותים אז אולי צריך לטפל בזה שם ולא פה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה סעיף שמדבר על מצב מעבר לתמחור. גם כשהוא יהיה עדכני, באמת לא הפעלנו אותו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוא פשוט נראה משונה קצת, כאילו מין קביעת מחיר שהוא לא התחשבנות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש מישהו מהשטח שזה המצב הרלוונטי? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא ברור מה היחס בין קביעת המחיר פה לבין ההתחשבנות. זו השאלה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה מדבר על האלפא. לא חשבנו להשתמש בזה, כמו שדניאל אמר. אנחנו גם לא רואים שיש מישהו שבוער בו שיישאר או שלא יישאר. אפשר גם למחוק. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז אני חושבת שעדיף למחוק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי, מה שבהסכמה זה בסדר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז סעיף קטן (ב) יימחק ואנחנו עוברים לסעיף 21, שזה נוגע לנקודה שדיברנו עליה עכשיו. הרחבת תחולה לעניין נמצאים בישראל שאינם מבוטחים 21. על אף האמור בסעיף 20(א)(5), הוראות חוק זה יחולו גם לגבי שירותי בריאות שניתנים למטופל שנרשם להסדר מיוחד, כאילו היה מבוטח. אני מזכירה שבהגדרה של מטופל שנרשם להסדר מיוחד מדברים על מי שנרשם להסדר מיוחד לפי סעיף 56 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ושם יש שני סוגי תקנות שחלות עליהם, אחת זה התקנות משנת 2024 שנגעו למי שנמצאים בישראל שאינם מבוטחים לפי החוק, והיו תקנות קודמות שנגעו למקבלי היתר שהייה לפי חוק האזרחות והכניסה לישראל, הם היו תקנות מ-2016. השאלה אם אנחנו אומרים שהוראות חוק זה יחולו לגבי שירותי בריאות שניתנים למטופל שנרשם להסדר מיוחד, האם הכוונה היא לשני הסוגים? אני מזכירה שבאותה רצועה שנוספת לתקרה שמגדילה את התקרה באותם בתי חולים שנותנים שירותים דובר רק על מטופלים מההסדר של 2024. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> 2024. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז גם פה ההסדר הוא רק 2024? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נכון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז צריך לתקן את ההגדרה ברישה של החוק, כדי להבהיר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אוקיי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רק רוצה לוודא עם נועה שר שזה גם מקובל עליה, שכל מקום שאנחנו אומרים שמטופלים שנרשמו להסדר מיוחד, אנחנו מתכוונים רק לתקנות של 2024. << אורח >> נועה שר: << אורח >> לא, הכוונה כאן בנוסח הייתה שאנחנו מחילים את ההסדר על שני הצדדים, התוספת לתקרות היא אכן רק על ההסדר המיוחד משנת 2024, אבל האמירה כאן היא עקרונית שבעצם ההסדרים ששר הבריאות קובע לפי סעיף 56 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו נעשה על זה שיח בתוך הממשלה ונחזור אליכם עם תשובה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אוקיי. סייג לתחולת סעיף 9 לחוק הפיקוח 22. הוראות חוק זה יחולו על אף האמור בסעיף 9 לחוק הפיקוח. שם יש הוראה שאם נקבע המחיר לפי אותו חוק אז אי אפשר לקבוע שום התייחסות למחיר בחוק אחר. אנחנו מתגברים על זה ופה יש לנו סוג של צורה מסוימת, הכוונה היא לא לקביעת מחיר, אבל נעשה פה שינוי שמשפיע על המחירים. למשל האלפא אומרת שמשלמים במחיר יותר נכון, לכן אנחנו מתגברים על מה שאמור בסעיף 9 לחוק הפיקוח, למרות שכל המחירים נקבעים לפי תעריפון משרד הבריאות. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> ההערה שנועה נתנה עכשיו היא חשובה. אם הפטור הזה שפה לא הגיע בגלל האלפאות אלא בגלל הוראת ההפחתה הרוחבית הזאת, שמה שהיה 20% היום 18.6, אבל אם עכשיו הוועדה מחדדת שהפטור הזה הוא לגבי המחיר המופחת, שבאמת שם יש תכלית של ריסון כאשר בית חולים חורג מהכמות הרצויה מבחינת הסל, אז זה בסדר, רק שזה כרגע לא מה שכתוב בחוק. אני חושב שחשוב לחדד בחוק שזה לעניין המחיר המופחת ולא פטור גורף. זו הייתה התכלית המקורית, זו גם המשמעות היום, בטח כשבאים להאריך עוד פעם את הוראת ההפחתה. אם הסעיף הזה נשאר חשוב שנתייחס לעניין המחירים המופחתים שמעל התקרה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הסעיף מדבר על הוראות החוק כולן. אתה מזכיר לי שיש לנו את הוראת המעבר שקובעת מחירים ויכול להיות שהיא כן מתחשבת במחירים, כל הוראות החוק כפי שהן הן יחולו על אף האמור בסעיף 9. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> אני מסכים שזה מה שכתוב, זה בדיוק העניין. סעיף 9 לחוק הפיקוח הוא לא סתם איזה סעיף טכני. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוא לא סעיף טכני. ממש לפני דקה או שתיים ביקשנו להוריד, הוועדה החליטה להוריד סעיף קטן שמאפשר לקבוע שיעורי תשלום כי המטרה פה היא לא לקבוע מחירים על אף חוק הפיקוח, המטרה פה היא לקבוע את הקאפ, בדיוק את הסדר ההתחשבנות. לפעמים המחירים כשהם חורגים מעבר לתקרה הם מחירים כאלה ויש פה כל מיני הוראות של המחיר, למרות שיש מחיר מלא משלמים מחיר אחר, אבל מה שכתוב בחוק זה מה שאמור להתגבר על סעיף 9 ואנחנו מנסים לעשות את זה בצורה מצומצמת ככל האפשר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אבהיר גם לעניין הזה וגם לסעיף הקודם. קודם כל לסעיף הקודם, אנחנו מקבלים את מה שאמרה עורכת הדין נועה שר, נכללים כבר מראש בחישוב של התקרות ואין עם זה בעיה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זאת אומרת שההגדרה מטופל שנרשם להסדר מיוחד חלה על שתי התקנות והם כולם נכנסים לקאפ, ועדיין הרצועה הנוספת של התקרה ניתנת רק לגבי אלה ש - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, התקנות של 2016 נכללו כבר באיסוף הנתונים של התקרות מראש ולכן גם עליהן ניתנת הרצועה הזאת. כלומר כולם עם אותה מתודולוגיה, כולם מוספים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה אומר שאנחנו צריכים לתקן בסעיף שקראנו לעניין התקרות - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נראה לי שהתקנות הראשונות כבר היו כלולות בתקרות וכבר חלק מפעילות 2023. זאת אומרת ההבהרה כאן היא לעניין התקנות החדשות שנכנסו ב-2024 ולגביהן אנחנו מבקשים להוסיף את הרצועה הייעודית הנוספת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז הרצועה הייעודית מתייחסת רק לתקנות 2024, אבל ההגדרה הכוללת מתייחסת לשתי התקנות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן. לעניין סעיף 22, אני אבהיר. אנחנו לא מקבלים את האמירה של הדסה פה, והכיר בזה בית המשפט העליון בשבתו כבג"צ בפסק דין לפני כמה שנים, הסדר ההתחשבנות והמחירים במערכת הבריאות הוא הסדר מורכב שאי אפשר לנתק חלק אחד ממנו מכל יתר החלקים, גם לא בטיעון מלאכותי, אלא צריך להסתכל על כולו כמקשה אחת. יש השפעה של החוק הזה, שאנחנו דנים בו עכשיו, גם על המחיר האפקטיבי בפועל על אף שנקבע בוועדת מחירים. יש פה בחוק מגוון רחב של השפעות, בכיוונים שונים אגב, אם משולמת רצפה למשל אז זה אומר שהמחיר האפקטיבי עלה, אם משולם מעל התקרה זה אומר שהמחיר האפקטיבי ירד. לכן אנחנו ממש ממש לא חושבים שנכון להגביל את התכלית של ההוראה הזו לסעיף מסוים מתוך החוק, אנחנו חושבים שזו הוראה שצריכה לחול על כל החוק. זה נכון שהיא נוספה בעקבות חידוד בחוק הקודם, אבל היא נכונה ושרירה לכל הוראות החוק הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> פרסום רשימת בתי חולים ציבוריים כלליים 23. המנהל יפרסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות, עד יום כ"ב בניסן התשפ"ו (9 באפריל 2026), את רשימת בתי החולים שמתקיימים לגביהם התנאים המפורטים בהגדרה "בית חולים ציבורי כללי". אמרנו שההגדרה הזאת שונה מהגדרה שהייתה בקאפ הקודם ולכן צריך להודיע מי נכלל בהגדרה הזאת וזאת היציאה לדרך של הקאפ הזה וזו הגדרה שמלווה אותנו לאורך כל חיי הקאפ. משרד האוצר, הייתה לכם בקשה לתיקון נוסף בחקיקה, אולי תמר יוסף יכולה להסביר בקשה שהייתה לה לגבי ההגדרה של בית חולים ציבורי כללי. << אורח >> תמר יוסף: << אורח >> אנחנו חשבנו שיהיה נכון לנצל בהזדמנות הזאת לעשות גם תיקון עקיף לחוק ההתחשבנות הישן. נכון לעכשיו יש שני שימושים לחוק הישן. ההוראה העיקרית זה סעיף 9 שמסמיכה את השרים לקבוע את תקנות ההתחשבנות וקובעת את כל מודל התקצוב. סעיף 9 ממשיך לחול והוא ימשיך לחול גם עם חוקי הקאפ הבאים ואין לו תוקף ובלי קשר החוק הישן ממשיך לחול כדי שיהיה אפשר גם להסדיר את ההתחשבנויות הישנות שעוד לא הסתיימו. ובכל מה שנוגע לסעיף 9, ההגדרה של בית חולים היא הגדרה ישנה, כמו שאמרנו בתחילת הדיון אנחנו רוצים לעדכן אותה וחשבנו שיהיה נכון לנצל במועד הזה ולעשות את התיקון העקיף בחוק הישן, כך שההגדרה של בית חולים בחוק הישן תתאם להגדרה הנוכחית שביקשנו לתקן. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שלא יהיו שני חוקים שמגדירים בית חולים בצורה שונה לעניין דברים די דומים שהם חלק מאותו הסדר כולל של מערכת כלכלית שכוללת גם בתי חולים ציבוריים כלליים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> המשמעות של תיקון כזה תהיה שאנחנו מתקנים את החוק הישן ועושים בו תיקון בהגדרה 'בית חולים ציבורי כללי' כך שהיא תהיה זהה להגדרה כאן. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אמת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> והשאלה האם זה משנה את מי שזכאי לפי סעיף 9. << אורח >> תמר יוסף: << אורח >> זה לא עושה שום שינוי בפועל, אבל זה כן מבהיר מה הקריטריונים הנדרשים המהותיים כדי להיכנס למודל התקצוב שאנחנו עומדים מאחוריהם, לדעתנו הם נכונים יותר ושצריך להביא אותם לידי ביטוי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם למישהו יש הערה, נא לסמן לי. << אורח >> מיכל יגיל: << אורח >> אני רוצה להתייחס חזרה לסעיף 21. כפי שאני מבינה שגם מבית חולים איכילוב אמרו, גם בעיניים שלנו זה חד משמעית לא נכון ההסדר עם העובדים הזרים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה לא בסדר להחיל עליהם את הסדרי ההתחשבנות כשמדובר במי שכבר נרשם ומקבל את השירות מלאומית? << אורח >> מיכל יגיל: << אורח >> נכון. אנחנו גם מאוד מאוד רואים את הבעייתיות של לטפל במשרדי הקבלה, הקושי לברר למי יש, למי אין, כל הנושא הזה של הכיסוי, זה לא משהו שאנחנו מסוגלים להתמודד איתו בצורה טובה וזה רק יביא לעוד עומס וערעורים בינינו לבין הקופות. כמובן הבעיה היותר גדולה זה לא רק לגבי הטיפול בילדים של העובדים הזרים שהם בתוך ההסדר, אלא לגבי כל אוכלוסיית העובדים הזרים, זאת הבעיה היותר רחבה, אבל גם זה מבחינתנו חד משמעית לא נכון ויגרום לבעיה שזה עוד ייכלל בתוך הקאפ. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אתייחס שוב ודיברנו על זה בעבר בדיונים קודמים. בסופו של דבר מה שאנחנו עושים פה מיטיב, כך אנחנו מבינים, את מצב בתי החולים הללו מאחר שהתקרה וגם הרצפה יגדלו. כלומר מה שהם מלינים עליו זה שלא מצליחים לחייב את המבוטחים הללו או את האנשים הללו, גם אם הם לא מבוטחים, ושיש קושי להפריד בין הקבוצות, אממה? אנחנו מגדילים מראש את התקרה ואת הרצפה. נניח ובית חולים לא הצליח לחייב אף מבוטח כזה, הם הגיעו, צרכו שירותים, נכנס הרישום שלו לחובות אבודים, אף מבוטח לא חויב לפי ההסדר הזה, הרי שבית החולים נהנה מרצפה יותר גבוהה שלאומית בלאו הכי צריך לשלם. ואחר כך יש בעיה של חובות אבודים, אנחנו לא מתכחשים אליה, אנחנו מנסים לטפל בה בכמה אופנים ואני מקווה שנצליח, אבל היא תבוא לפתרונה במקום אחר. כלומר בהסדר הנוכחי מה שאנחנו מציעים פה מצבם של בתי החולים הללו רק מוטב מהכנסה לקאפ, בפרט אם יש בעיית חיוב כל כך קשה. זה לא מרע את מצבם, זה רק מיטיב את מצבם. אם נגיע למצב שבו החיוב כל כך אפקטיבי והצריכה עולה כל כך הרבה וכן הלאה שמגיעים לאלפאות הרי שאין בעיית חיוב. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לא משכנע. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> למה? אני באמת לא מבין את הטענה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למה שהם יגיעו לאלפאות? אתה הרי מגדיל להם את התקרה בשירותים של האנשים האלו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בדיוק, ולכן מה יכול להיות חשש הגיוני של בית חולים כלכלית מהכנסה של האוכלוסייה הזאת לקאפ? שהם יצרכו המון המון שירותים, יביאו את בית החולים לתקרות ואז בית החולים ייאלץ למכור בהנחה שירותים. זה חשש הגיוני, לגיטימי, מובן, אבל אם הטענה הבסיסית שבית החולים, והיא לא טענה חדשה ואני לא אומר שהיא טענה לא נכונה, היא טענה מאוד נכונה, יש חובות אבודים, זו עובדה, אבל אם הטענה היא שלא מצליחים לגבות הרי שלא יגיעו גם לאלפאות, אלא רק ייהנו מזה שיתר השירותים יגיעו אליהם מאוחר יותר לתקרה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יש לי שאלה בזווית קצת שונה. בסופו של דבר בית החולים וולפסון נותן שירות לעובדים זרים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה לא עובדים זרים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא משנה, זרים באשר הם. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לא משנה, לא מבוטחים, אני מדבר על הלא מבוטחים, לא אלה שבהסדר עם הקופה. בסופו של דבר אם בית החולים נפגע כלכלית זה פוגש אותי האזרח בשטח, כי אם הם נותנים שירות ולא מקבלים על זה כסף, גם הזמן של הרופא שהוא מתעסק עם אותו בן אדם, שהוא צריך לקבל טיפול, אני לא אומר שצריך לזרוק אותם, אבל איך בסופו של דבר זה בא לידי ביטוי בהתחשבנות? את זה לא הבנתי. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זו בדיוק הנקודה. אין ויכוח על זה שיש בעיה של חובות אבודים, של אנשים שמקבלים טיפול, ואנחנו לא באים להגיד שלא צריך לטפל בהם, אבל מקבלים טיפול ואין תשלום בגינם. זו בעיה, אנחנו עובדים על לפתור אותה בכמה מישורים. הם לא קשורים להתחשבנות, בהגדרה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מה שחשוב לומר, בסוף בית החולים מספק שירותים בעיקר בעיקר לקופות חולים. הוא גם מספק שירותים לצה"ל ולביטוח לאומי ולחברות ביטוח ועוד, אנחנו לא נכנסים כאן בסוף להתחשבנויות שיש לו, גם אם צה"ל בסוף מלין תשלומים ויש כאן בתי חולים - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אבל להבדיל מצה"ל, שזה גוף מוסדי שיכול לטפל, אני שואל ספציפית על הדבר הזה. מה בית החולים אמור לעשות בזמן הזה, וולפסון או כל בית חולים אחר, אם אני לא טועה, 19 מיליון ב-2025, תקנו אותי אם אני טועה, בחובות אבודים מאותם אנשים שלא היו מבוטחים. אני מסתכל על ההכנסה של בית החולים שבסופו של דבר זה פוגש אותי כשאני בא למיון או לאחת המחלקות הפנימיות בבית החולים, יש עומס על בית החולים שהוא לא מתוגמל עליו מבחינת שכר. איך פותרים את זה עד שיהיה פתרון של הממשלה? כי זה לא שנה ולא שנתיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> השאלה שלך היא שאלה טובה, ואני גם תומך בזה, מישהו צריך לשפות את בית החולים, בסוף אנחנו האזרחים או מי שמייצג את האזרחים צריך לדאוג לבית החולים שלא יסחוב על גבו גיבנת מהסוג הזה. לכן אמרתי, אנחנו כרגע דנים בחוק התחשבנות, על מה שכן ניתן להתחשבן עליו, חובות אבודים זה משהו שאי אפשר להתחשבן עליו. לא אגב הקאפ אני אסדיר מעמד של אנשים או אקבע מדיניות שאמורה לקבוע הממשלה לגבי הביטוח הרפואי או היקפו או המכרז שהמדינה צריכה להוציא כלפי אותן קבוצות אוכלוסייה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לגמרי, אני אנצל את זה, בסופו של דבר קופות החולים הן לא פונקציה שאפשר להתחשבן איתה כי הם לא מבוטחים בקופות החולים, אז יש כאן משהו קצת מורכב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ולכן חתמת על המכתב שיזמנו פה ביחד, מהדיונים הראשונים עוד, בקריאה לממשלה להציג פתרון או ביחד להציג מענה כלכלי כספי לאותם בתי חולים. שמת לב שמי שדיבר על זה, היו כאן וולפסון ואיכילוב, כנראה שהם בתי חולים שסופגים הרבה מאוד מאותה אוכלוסייה. זה לא יהיה במסגרת החקיקה הזו. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אנחנו אלה שנותנים את השירותים לאותם חסרי מעמד. ל-90% מחסרי המעמד יש מספר ייעודי של חסרי מעמד, 10% האחרים מסיבות אחרות יש להם מספר אחר, אבל כבר היום אנחנו עושים שבהתחייבויות של אותם חסרי מעמד יהיה מצוין שהם חסרי מעמד והם צריכים להיכלל בתוך ההתחשבנות הזאת. לכן הנושא של איך אנחנו נדע מה לחייב יורד כי כבר יש פתרון לאירוע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זאת אומרת כשהוא מגיע למיון בית החולים יודע מה הסטטוס שלו? << אורח >> הלל כהן: << אורח >> ב-90% מהמקרים יש לו מספר זיהוי שהוא ספציפי לאותה אוכלוסייה. ב-10% האחרים ההתחייבויות שאנחנו ניתן הן התחייבויות שבהן מופיע שהוא מבוטח במסגרת אותו מסלול, ולכן גם אם יהיו אירועים הם אירועים מאוד נקודתיים שכבר היום יש לנו אירועים כאלה שנעשה אותם במסגרת דיוני הסגירה, אבל אלה אירועים מאוד נקודתיים ובסכומים מאוד קטנים. לכן אין כאן אירוע גדולה שבגינו לא נדע מה לעשות ובתי החולים לא יידעו איך לחייב. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> גם בשיח עם לאומית ביקשנו שיוסיפו אמצעי זיהוי מראש, פיזי, כדי להקל על בית החולים לזהות אותו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> משהו כמו כרטיס? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, משהו כמו כרטיס בדיוק, כדי שבית החולים יוכל לזהות. גם אם זה לא מספיק טוב אז כן מצופה שיהיה כמה שיותר מאמץ מצד קופת החולים לייצר אמצעי זיהוי שיקל על בית החולים מראש לוודא שאכן אותו מטופל שייך לאותו ההסדר. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> נכון, בעקבות זה אנחנו עושים המון מאמצים כדי שיהיה מינימום של אוכלוסייה שאי אפשר לזהות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני בטוח שזו בשורה טובה לבתי החולים. בסדר גמור, תודה רבה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו חוזרים לתיקון העקיף לסעיף 9 לחוק ההתחשבנות. תהיה הגדרה שתהיה רק לסעיף 9 לחוק ההתחשבנות, היא לא תשפיע על שאר ההוראות של חוק ההתחשבנות, אבל שאלה אחת מהותית, האם אנחנו מדברים על אותה רשימה, האם זה לא משפיע על רשימת בתי החולים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זו בדיוק אותה רשימה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שאלה שנייה, בהגדרה בית חולים ציבורי כללי שיש לנו בחוק הנוכחי אנחנו מדברים על סך התשלומים ששילמו כלל קופות החולים ובתי חולים ציבוריים כלליים על שירותי בריאות בשנת 2025, אנחנו מתייחסים לשנת 2025 כשההסדר של סעיף 9 נכנס לתוקף קודם, האם זה לא יוצר לנו איזה שהיא בעיה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני לא חושב כי הכספים ששולמו לפי סעיף 9 בשנים הקודמות כבר שולמו, זה מעשה עשוי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הם גם לא תשלומים ששילמה קופת החולים, סעיף 9 אלו תשלומים שמשלם המשרד דרך ביטוח לאומי בהתאם להוראות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם כך נכלול בנוסח שנביא למחר את התיקון העקיף ואפשר לראות ולהתייחס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אין בעיה ואני עדיין מזמין את מי שיש לו הערה או שחושב שיכולה להיות בעיה עם זה, שיגיד לנו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> היועצת המשפטית, את חושבת שיהיה אפשר או נכון גם לשנות את שם החוק כדי שיהיה יותר אינדיקטיבי כחלק מזה? החוק הישן נקרא חוק ההתחשבנות - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני לא יודעת, זה גדול עליי. בתוך חוק ההסדרים אתם מביאים חוק, קוראים לו שם בתוך סעיף 9. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אוקיי, תודה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף 23 נולד בעקבות הדיון בנושא של מטופלים המיועדים להעברה והוא עוסק בדיווח לוועדה, אני אזכיר שבקאפ הקודם היו חובות דיווח מסוימות, למשל תוכנית המיטות הרב שנתית. אני אקרא את הסעיף. דיווח לוועדה 23א. השרים ידווחו לוועדה עד 31 בדצמבר בכל שנה על כל אלה: (1) מספר המטופלים המיועדים להעברה באותה שנה בכל בית חולים, בפילוח לפי קופת חולים ולפי מספר ימי האשפוז שלהם במחלקות הפנימיות של בית החולים לאחר מועד ההעברה המיועד כמשמעותו בסעיף 14; (2) מספר המיטות במסגרות ההמשך לקליטת המטופלים המיועדים להעברה שנפתחו באותה שנה, בפילוח לפי סוג מסגרת ההמשך ולפי הגורם שמפעיל את מסגרת ההמשך; זאת אומרת האם זה גורם של קופת חולים, האם בית החולים פתח את מסגרת ההמשך, האם זה מסגרת המשך אחרת שמופעלת על ידי גורם אחר. (3) השוואה בין מספר כלל המטופלים המיועדים להעברה כאמור בפסקה (1) ובין כלל המיטות הפנויות במסגרות ההמשך לקליטת המטופלים המיועדים להעברה. כאן הכוונה הייתה לוודא האם יש מיטות פנויות שיש מטופלים שממתינים לכן. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אין בעיה, נעביר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה לחשוב אם אנחנו רוצים לקבל דיווח נוסף. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> חידוד שמנהלת הוועדה מציגה בפנינו. אנחנו מניחים שהבקשה היא לגבי נתונים שנתיים. ככל שהבקשה היא לקבל נתונים ברמה השנתית אז כמובן שב-31 בדצמבר אנחנו עוד לא מקבלים את הנתונים בכלל, הנתונים בדרך כלל ניתנים באיחור של כרבעון. לכן עדיף שזה יהיה עד 31 במרץ בשנה עוקבת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אוקיי, לגבי השנה שקדמה לה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> אני רוצה להבהיר שהנתונים האלה לא יעזרו לוועדה לקבל החלטות מכיוון שמדובר על תמונת מצב נכונה לסוף השנה וזה לא משקף את התנהלות הקופות במטופלים מיועדים להעברה במהלך השנה. כלומר מאוד יכולות להיות שהקופות יעשו מאמצים לקראת 31 בדצמבר לרוקן או להעביר את כל המיועדים להעברה. אני לא בטוחה שהוועדה צריכה לדון בזה, אבל כן צריכה להיות חובת דיווח יותר תדירה למשרד הבריאות, למשרד האוצר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הנתון פה שמתבקש הוא נתון שנתי, גם מיועדים להעברה שהיו בנובמבר וגם באוקטובר וגם בספטמבר. כלומר גם אם הקופות יעשו מהלך מאוד מבורך כדי שבדצמבר יהיו פחות, הנתון שמדווח זה לא המספר בדצמבר, אלא סך הכול המיועדים להעברה במהלך השנה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה לדעת נתון נוסף, עבור כמה מטופלים שילמו את ה-125%? כלומר כמה באמת התעכבו? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל זה בנוסף לנתונים האחרים. יש עוד שני נושאים שאולי אפשר לבקש דיווח עליהם אם הוועדה מעוניינת. נושא אחד זה הנושא של ה-90 מיליון. יש לנו פה חלוקה של 90 מיליון לבתי החולים, בין קופות החולים ובין בתי החולים, קופות החולים משלמות ובתי החולים מקבלים בהתאם לציון שלהם והשאלה אם יש אפשרות לקבל תמונה של מפת החלוקה, מי שילם למי, כמה, במסגרת 90 המיליון האלה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני חושבת שאין עם זה בעיה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ובתי חולים שקיבלו רק את הרצפה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו לא אוספים את הנתונים האלה באופן תדיר. איסוף נתונים זה תהליך שדורש הרבה מאוד תשומות, צריך לומר שבתי החולים והקופות, ההתחשבנות ביניהם נסגרת באיחור מסוים, אנחנו אוספים את הנתונים אך ורק אם יש צורך שהחקיקה מחייבת אותנו לעשות את זה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הכוונה של החקיקה היא לחייב לאסוף את הנתונים האלה כדי לדווח לוועדה וכך לקבל תמונה בכמה מקרים הרצפה היא הדבר היחיד שמגן על אותו בית חולים והייתה הסטה של קופת החולים, יכול להיות שהייתה הסטה של קופת החולים של מבוטחים מאותו בית חולים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה מנותק מאורח החיים של ההתחשבנות במערכת. שנים לוקח להם להיסגר, הרבה פעמים, גם בקאפ כדי לבנות את התקרות אנחנו צריכים לעשות דיוני הכרעות, כלומר יכול להיות שצד אחד יגיד שהוא מעל הרצפה, הצד השני יגיד מתחת לרצפה, באותה אינטראקציה, ובדרך כלל נידרש לזה בדיוני הכרעות, אז אני לא רואה איך נעשה תהליך כזה כל כך מורכב שדורש הרבה תשומות שאין לו תכלית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למה הוא מורכב? התכלית היא לעקוב אחרי הסדרי הבחירה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אפשר לבקש דיווח על הסדרי הבחירה, זה גם קיים במקומות אחרים, אבל לעניין - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הצריכה לא מושפעת אך ורק מהסדרי הבחירה, לכן ככל שהכוונה היא להסיק מכך נתונים לגבי הסדרי הבחירה, אנחנו חושבים שזה עלול להיות מטעה, עלולות להיות כאן מסקנות שהן לא נכונות דווקא מהסיפור של הרצפות. כמו שדניאל אמר, איסוף הנתונים הוא לא דבר שהוא פשוט, רק לצורך הקאפ הזה כשאנחנו מבקשים להוסיף שינוי מהשטח זה דורש הרבה מאוד תשומות מהשטח. סתם לדוגמה, תמר קליבנסקי תוכל לפרט, אני שומעת את השיחות האלה פעם בשבועיים כאשר אנחנו מוציאים דרישת נתונים, מה זה דורש ממנה ברמת המחוזות. וגם אחרי שאוספים את הנתונים יש פערים למול בתי החולים. לכן גם אנחנו לפעמים מתקשים להסיק מזה מסקנות ואנחנו עושים את זה אך ורק לעניין החלטות אופרטיביות שנדרשות לצורך בניית התקרות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> זה לא שאנחנו מתכוונים להסיק רק מזה לגבי הסדרי הבחירה, אבל מדובר בנתון משלים. ודבר נוסף, ברגע שקופת חולים משלמת לבית החולים את הרצפה יודעים שהיא שילמה להם את הרצפה, לכן אני לא מבינה את עניין המורכבות. זה נראה לי נתון שברגע שהתשלום הזה נסגר או יודעים שאתה צריך לשלם לפי גובה הרצפה אז גם המשרדים יוכלו לדעת את הנתון הזה ויוכלו להעביר אותו לוועדה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הם לא סוגרים את ההתחשבנות של השנה לפעמים גם כמה שנים אחרי ואז בית החולים טוען שמגיע לו תשלום מעל הרצפה, קופת החולים טוענת שהיא צריכה מתחת לרצפה ולכן היא תשלם רק את הרצפה. בוודאי שאחר כך צריך לעשות הכרעות והם עושים את זה בתהליך שלפעמים לוקח כמה שנים עד שסוגרים את ההתחשבנות לגבי שנה מסוימת. יש פה את כל גורמי המערכת, אפשר לעשות סקר כמה מהשנים הקודמות סגורות, אני חושב שאת תראי שיש גם שנים מאוד עתיקות שלא נסגרו עדיין ואנחנו לא נדרשים לזה כי זה שיח שהגורמים עושים בינם לבין עצמם. אנחנו נדרשים לזה רק לצורך בניית התקרות וגם שם ההכרעות שנעשה לא מחייבות את התשלום, אלא רק נועדו לחשב את בניית התקרות. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> זאת אומרת אתה אומר שאתה כרגולטור אין לך מושג במהלך שנות הקאפ איזה בית חולים קיבל מקופות החולים רק הרצפה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כמו שתיארנו בסעיף הרצפות הדינמיות, בקאפ הקודם קודם, הרצפות הדינמיות היו בתדירות יותר גבוהה. באיזה שהוא שלב הייתה הבנה שגם כשאנחנו רוצים להפעיל בצורה אופרטיבית את הסעיף הזה, התועלת שבאיסוף הנתונים הייתה מאוד מועטה, דרשה הרבה מאוד תשומות ולא יצרה הרבה מאוד ערך. לכן במכלול השיקולים של האם זה תורם לנו להבנה על מצב בית החולים, זה לא מה שתורם לנו להבנה על מצב בית החולים. יש שיח נרחב מאוד על מצב בית החולים במסגרת סעיף 9, במסגרת השיח השוטף, בדיוק כמו שעל קופות החולים, כדי להבין את מצבם אנחנו לא משתמשים בסמכויות שיש בקאפ לצורך העניין. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> לא ענית על השאלה שלי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בשנת 2028, שאתם ממילא יודעים איזה בית חולים היה עד הרצפה ואיזה בית חולים היה מעבר לרצפה, אולי שם לפחות תדווחו? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו גם ככה אוספים את הנתונים. אני אגיד בצורה כנה, אנחנו חוששים שעצם השיח עכשיו על הרצפות בתוך שנות הקאפ כאשר אין לנו שום סמכות דה פקטו בתוך שנות הקאפ בעקבות זאת לעשות שינוי, זה שיח שהוא לא יתרום, לדעתנו, להתנהלות במערכת. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> קודם היה דיון על איסוף נתונים לגבי מורכבי אשפוז. מה קורה אם הוועדה רואה שיש קופת חולים שאין לה הרבה מעוכבי אשפוז ושאין לה מיטות פניות לשלוח אליהם? כלומר אתם רואים בעיניים שלכם בנתונים שהוועדה מקבלת שהקנס הזה על הקופה הוא חסר היגיון. האם אפשר בהצעה הזאת לכתוב שאם רואים, על בסיס הנתונים שקיבלתם, שיש קופה שיש לה מעט מאוד מעוכבים ושאין לה באמת מיטות פנויות לשלוח את אותם מעוכבים, לגביה הקנס לא יחול? לשרים יש סמכות? הרי מה יוצא? קובעים עכשיו קנס ויכול להיות שבעוד שנתיים תשב ועדת הבריאות של הכנסת, תסתכל ותגיד וואו, הקנס הזה לא מוצדק, לקופה הזאת אין לאן לשלוח והיא עשתה את הכול. למה לא הגיוני לקשור עכשיו בין הנתונים שאתם רואים לבין הפעולות שאתם מבצעים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> שכלול ההצעה, אנחנו מוכנים לקבל את ההצעה ככל שהיא באה עם סמכות אחר כך לכפות על קופת החולים לשלם תשלומים גבוהים יותר או לכפות על קופת החולים, שבבעלותה הרשת של מוסדות שמאפשרים לה לפתוח מיטות, לפתוח מיטות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רוצה להסביר משהו. נניח שהוועדה תיווכח לדעת, הרי הוועדה לא יכולה להתקין תקנות בעצמה, אין לה סמכות להתקין תקנות, השר יכול להתקין תקנות, וחלק מהמטרה של חובת דיווח היא שהשר יאסוף את הנתונים, יראה אותם ויפעל בהתאם. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אבל אין לו איך לפעול. נעה, אם את קובעת עכשיו בחוק שהקנס על מעוכב הוא 125% גם לשר אין איך לפעול, אתם לא מאפשרים לו בכלל כלי פעולה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אורלי אומרת בסדר, אני אכניס סמכות, אבל הסמכות תהיה להגדיל או להקטין את הקנס. תהיה סמכות לשרים לשנות את זה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו לא רוצים סמכות להקטין את הקנס. את הוספת אפשרות להוסיף הוראות כדי שיבטיחו שההצעה עומדת בתכליות של 3(ד) של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> לא הבנתי, למה שלא תיקחו סמכות להקטין את הקנס? אם הקנס לא מוצדק, שהשרים יוכלו להקטין את הקנס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דיברנו על זה כבר, לא? << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> לא. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, דיברנו על זה, יו"ר הוועדה אפילו ביקש מאיתנו – אנחנו חשבנו שנכון להחיל 140% קנס, יו"ר הוועדה ביקש שנבחן לרדת ל-125% וקיבלנו את הבקשה. עשינו כאן דיון ארוך מאוד גם על מהות - - - << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אבל אפשר להגיד שמקובל להבדיל פה על בסיס התנהגות של קופה שאתם רואים לפי הנתונים? אני לא אומר להקטין באופן רוחבי את הקנס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כשנסגור את הסעיפים שקשורים למטופלים מעוכבים נדבר על זה שוב. אני זוכר שנשאר שם סעיף שצריך לחדד אותו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אותו ההיגיון שאתה אומר לגבי הנושא של המטופלים המיועדים להעברה, שאומר תציפו את הנתונים, אפשר יהיה לדון בהם גם בוועדה, אבל גם אתם תוכלו להחליט לפעול בהם, שוב אני חוזרת לנושא של הרצפות, כי בית חולים שמשלם מתחת לרצפות, לא משנה, תגיעו לזה בשנת 2028, תמסרו את הנתון הזה כדי שאפשר יהיה לראות אם יש פה שימוש לרעה, אם נעשה פה שימוש לרעה במנגנונים האלה, או במנגנוני הסדרי הבחירה, כדי לייבש בית חולים. אני חושבת שזה כן דבר שיכול ללמד על איך המערכת עובדת. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אין לנו בעיה עם איסוף הנתונים - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ודיווח לוועדה. דיווח לוועדה זו דרך בשביל לחייב אתכם לעמוד על זה ולאפשר לעשות דיון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לקראת הדיונים הללו כאן ביקשנו וקיבלנו נתונים, זה לא שלא קיבלנו. זאת אומרת שיש אפשרות להוציא אותם, קיבלנו את 2024. לוקח זמן, אז תגידו כמה זמן. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נעה הציעה, כדי לפתור את זה, את שנת 2028, שנה שגם ככה בה אנחנו צריכים לאסוף את הנתונים. הטענה שלנו והחשיבה שלנו והחשש שלנו הוא מה המשמעות של זה בתוך שנות הקאפ לעניין חוק ההתחשבנות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כמו שרועי ביקש עכשיו לגבי סמכות לשנות את גובה הקנס, אז תשמרי לך סמכות להגיד שהרצפות יעלו לבית חולים כזה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> רק אם יש גם סמכות להוריד את הרצפות במידה ש - - - << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> ברור, להוריד את הרצפות, נעה, לא להעלות אותן. חבר'ה, רצפה זה קנס שהקופה משלמת בלי לקבל שירות, ברור שצריך שתהיה אפשרות לא לשלם קנס על בלי לקבל שירות, חברים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו אמרנו שלא חייבים לשלם את הרצפה אם בית חולים סירב לתת שירות, אז יש פה איזה איזון. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> עזבי סירב, נעה. אני לא רוצה לקנות מחנות מסוימת, למה את מחייבת אותי? אני רוצה לקנות בחנות המקבילה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא דיברנו על כל הנושא הזה בצורה מאוד מדוקדקת? לא הבנתי. רועי, הבנתי מה אתה מבקש. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אני רוצה להתחבר גם לבקשה של הוועדה לקבלת נתונים וגם לדברים שנאמרו על ידי רועי. אני חושבת שכדי לראות את התמונה המשלימה הוועדה צריכה לראות גם את נתוני הכניסות בפנימיות וגם את נתוני הגידול במיונים. נזרק פה קודם בוועדה שהגידול במיונים היה 0.5%, הוא לא 0.5%, הוא למעלה מ-5% בשנה בממוצע, לפחות במספרים שאנחנו רואים וגם בדוחות של משרד הבריאות מדברים על 4%. הדוחות שלהם מסתיימים ב-2022, אבל הגידול במיונים הוא לא 0.5%, הוא גידול משמעותי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם לא הצגתם לנו את זה ככה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שיעור חזרה לאשפוזים. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> והעלייה בחזרה למיון. יש 0.5% יותר חוזרים למיון ממה שהיה קודם, אבל הגידול במיונים הוא גידול באחוזים ניכרים והנתונים האלה לא הוצגו וגם לא הוצגו על 2024 ו-2025. זה לעניין המיונים. אנחנו חושבים שצריך את התמונה המשלימה. אנחנו משקיעים מדי שנה 90 מיליוני שקלים בפנימיות, צריך לראות את רמת שיפור השירות שם, צריך לראות מה קורה גם בתפוסות וגם בשיפור השירות בפנימיות. אני חושבת שאלה נתונים משלימים שצריכים לעזור לנו. ואני מתחברת לדברים שרועי אמר, צריך לאפשר איזה שהיא סמכות, בהינתן שהנתונים מראים שהמודלים עצמם לא מתקיימים או לא משיגים את המטרה לשמה הם נועדו, לאפשר להחריג אינטראקציות מסוימות של קופת חולים ובית חולים מסוימים מהמודלים שנקבעו. אנחנו גם מתחברים לבקשה הזאת שאם הנתונים לא מוכיחים תהיה אפשרות לשרים להחריג. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אז אנחנו כן חשבנו להגדיר, אין אפשרות בתוך שנות הקאפ כל פעם לעשות דיון מחדש על המודלים שבו. כמו שאנחנו לא באים ואומרים שאנחנו מבקשים בתוך שנות הקאפ לעשות דיון על האם כן צריך להחיל רצפות על המשק הגריאטרי, או שחלק מהנתונים המשלימים יהיו האם קופות החולים שיפרו את ההסכמים שלהם עם הרצוג ועם בתי חולים גריאטריים. יש כאן קושי להגדיר כללי משחק בהתחלה, בסוף גם צריך לתת למערכת להפנים את ה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז תקבעי תחנה אחת באמצע עם סמכות לשנות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני מחזיר אותנו אחורה לדיון אתמול שבו קופת חולים אחרת התלוננה על זה שאנחנו משנים כללי משחק אחת לחמש שנים וזה תדיר מדי ויוצר חוסר ודאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל פה יצרת מנגנון שקונס קופות בצורה מאוד חזקה. נכון, החלשנו קצת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא כל כך חזקה כבר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בסופו של דבר במקביל גם הראינו, יש תוכנית - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אבל גם את תרצי לדעת באמצע שנות הקאפ, עוד שנתיים וחצי, מה קורה ואם באמת מה שנקרא הן נקנסות לחינם, אז תצרי תחנה אחת באמצע כל הקאפ שתהיה לך סמכות לבחון פה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> עשינו תחנה אחת שנקראת סוף הקאפ הקודם. כל חוק הקאפ הקודם היה מודל מסוים, אנחנו בחנו את זה והראינו שהייתה הצלחה גם למודל הפנימיות, בנוסף לזה ובמנותק מחוק הקאפ - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם את רגועה כל כך ואת חושבת שזה באמת מה שיקרה אז מה אכפת לך? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו לא חושבים שבסוף פה במסגרת חוק הקאפ יש אפשרות לבחון אך ורק על בסיס הנתונים שקופות החולים פה מבקשות ובצורה מנותקת ממערכים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא אמרתי, תני לך עוד סמכות. אנחנו נבקש את סעיפי הדיווח הללו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> סמכות למה? לתקן את המחירים במשק הגריאטרי? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אי אפשר ללכת עם ובלי. ככל שמחר בבוקר אנחנו רואים שקופות החולים לא משלמות - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אני מדבר איתך רק על סעיף הקנס עכשיו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אי אפשר לנתק את סעיף הקנס - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אין לכם סמכות לבוא לוועדת מחירים ולבקש לשנות את המחירים במשק הגריאטרי? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה תמיד קיים, הסמכות הזאת קיימת. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> וגם עשיתם את זה בשנים האחרונות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז תחנו בתחנה אחת באמצע, בעוד שלוש שנים גם בסדר, להגיד שבחנת ואת רואה שאין צורך, קנס המעוכבים הזה הוא קנס מיותר, כי א', הוא לא הניע לפעולה, אולי, ב', יכול להיות שהוא הניע לפעולה אבל הוא לא מספיק כי במקומות מסוימים לא היה לקופות שום מענה והם ניסו לפתח ובלה בלה בלה ולא הצליחו ולכן אני מכריעה שאני מורידה את הקנס. או שלא. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הנקודה פה יותר רחבה מהנקודה הספציפית הזו. בסוף אנחנו קובעים פה רגולציה מאוד מקיפה שמשפיעה על הרבה מאוד זוויות, גורמים וצורות של התחשבנות במערכת ואנחנו אומרים למערכת: אלה כללי המשחק, תתנהלו חמש שנים קדימה, וכמו ששמעת אתמול, יש שיגידו שזה מעט מדי, ויש טעם במה שיגידו, ואז אם אני עכשיו בא ואומר רק על החלק הזה אני מתחיל לעשות שינויים בתוך השנים, כל אחד ירצה שרק בחלק שרלוונטי אליו יעשו שינויים בתוך השנים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> דניאל, יש כל כך הרבה סעיפים פה של סמכויות לשר. הסמכות לשר לשנות את התקרות ואת הרצפות ולהתאים, יש פה המון סמכויות לשנות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אבל כמעט תמיד למול אפקט מאוד משמעותי שקרה בצד השני. כאן הצד השני זה דברים שקורים במשק הגריאטרי, לדעתנו. ועכשיו באות הקופות החולים ואומרות שנגיד ונראה שקופת חולים X אכן עשתה את הכול והעלתה את המחירים לרמת המקסימום שמחיר חוק הפיקוח מאפשר, עליה זה לא עובד, מילא, הגיוני. אבל במידה שקופה אחרת לא עושה את זה, האם הם יהיו מוכנות לסמכות שלגבי אותה קופה אנחנו נגדיל את הקנס? אני מניחה שלא. אי אפשר לעשות את הבחינה רק לצד אחד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה זה מניחה שלא? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אין בעיה, אפשר לקיים על זה דיון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני בעיקר מסתכל כלפי הקנס המיותר. זה לא שהקנס הולך למשק הגריאטרי, הוא הולך לבתי החולים, אני בכוונה מחדד את הנקודה הזאת. אם היית אומרת לי שהקנס הולך למסגרות הגריאטריות, יש אולי צדק, אתה אומר נפתח את השירותים, מה אכפת לי. אבל אם אני אומר עכשיו שאני רוצה לעשות תחנת יציאה או שימור של המצב. תחנת יציאה יכולה גם לזהות קופות שלא עמדו בצורה קיצונית ולא ניסו לשפר את המצב ואולי עבורם תבואי אלינו ותוכלי גם להגדיל. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> קופות החולים שבהן כחלק מהדיווח נראה שלא הגיעו למחירי המקסימום, זאת אומרת לא - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא אמרתי מחירי המקסימום, עשו את מה שמוטל עליהם פה בגבול הסביר, לא אמרתי לחתום עם 100% מהמקומות עם 100% מהמחיר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> למה? אם יש מעוכבים באזור מסוים ויש בו עדיין הנחות? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שהקופות יתייחסו, בבקשה. מה אתם אומרים על ההצעה שלי? << אורח >> נטע יונה: << אורח >> ברשותכם רק רציתי להוסיף, כי, כמו שאמר היו"ר, אחת, אנחנו הגדלנו את הקנס, היינו ב-100% קנס, הגדלתם אותו ל-140% בצורה קיצונית והורדתם ל-125. אז אנחנו לא מדברים על מצב שאין בו קנס, גם ב-100% יש בו קנס. שתיים, יש פה תמריץ כלכלי לא נכון לצד בית החולים. אולי התמריץ הכלכלי נכון אלינו, לקופות החולים, אבל לבתי החולים יש פה תמריץ כלכלי לקבוע מעוכבים ואנחנו רוצים שאתם תהיו אחראים, תראו את הנתונים ותחליטו האם זה באמת נכון, האם זה הביא למה שרצינו או לא הביא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נטע, תעני לשאלה הספציפית הזאת. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אז אני אומרת, גם 100% זה קנס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תעני למה ששאלנו עכשיו, אם בתחנת הבחינה שנקבע בעוד שלוש שנים ויגלו שפתאום קופת חולים פלונית לא מיצתה את היכולות שלה, האם יהיה ניתן לא רק להפחית את הקנס אלא גם להעלות את הקנס? << אורח >> נטע יונה: << אורח >> משרד הבריאות מדבר פה בצורה מאוד קיצונית לגבי מה עשתה קופת החולים, מדברים פה במונחים של מחירים מלאים, זאת אומרת יש פה שטח אפור מאוד מאוד גדולה. אני כמובן חושבת שאם שחקן במערכת לא מתנהג כמו שצריך אז אפשר אולי להגדיל עליו את הקנס, אבל אמות המידה למהי התנהגות כמו שצריך הן קצת קיצוניות איך שמציג אותן משרד הבריאות, ואנחנו צריכים להיות פה סבירים., כאילו אנחנו צריכים להתנהל בתוך מערכת שהיא סבירה. אם אנחנו עשינו את הצעדים הסבירים כדי לפתח את השירות - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ברור, דיברתי על דברים סבירים. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אבל משרד הבריאות לא מדבר ברמה סבירה, הם מדברים על מחירים מלאים, מדברים על - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> למה לשלם מחירים מלאים כשבסוף פה נאמר, הקנס הוא כל כך - - - << אורח >> נטע יונה: << אורח >> כשבשום מקום במערכת לא משלמים מחירים מלאים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מתואר פה שיש מצוקה נורא נורא גדולה ושהקנס נורא נורא גבוה, לכן בחשבון מאוד פשוט, מול 3,000 שקלים לשלם 1,000 שקלים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם הקופות יסכימו אני אלך על זה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אז אנחנו נשקול את זה. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> התמונה שמצוירת פה על ידי חברינו בקופות מאוד רחוקה מהמציאות. אנחנו תומכים בעמדת המשרדים. קודם כל צריך להבין שגם ככה הקאפ, קשה לנו להתרגל ולהכיל את כל התמריצים שיש בקאפ, הוא חייב להישאר עד הסוף ואם רוצים להכניס בפנים נקודת החלטה אז היא חייבת לעבוד בשני הכיוונים. אני מתקשה להבין שהקאפ בעצם נועד להגן על הקופות, לדעתי הוא נועד להגן על כל המערכת על מנת שהיא תוכל לספק שירותים למטופלים. בסופו של דבר כל עוד הקופות מעכבות את השחרור של מטופלים ולא פועלות לפתיחת מיטות ולא פועלות להעלאת המחירים ולא עושות שום דבר, בסוף החולה מסתבך, אנחנו נדרשים לתת לו אשפוז בבידוד, העלויות שלנו עולות וזה גם מונע מאיתנו לתת שירות למטופלים אחרים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נורה, אז אפשר לשמוע תמיכה שלך בהארכת משך הקאפ, לאור מה שאמרת? << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> להארכה מעבר למה שיש היום? לא. גם ככה זה ארוך מדי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא רוצה אגב הדיווחים עכשיו לחזור לכל העולם שדיברנו עליו במעוכבים, הטענות חוזרות פה. אני רוצה התייחסות ספציפית לגבי תחנת הבחינה שמבקשות הקופות באמצע שנות הקאפ. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> לא חושבת שזה נכון. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> לגבי מה שנאמר, מה שמטריד אותנו באירוע הזה זה שני חלקים. אחת זה חוסר הגינות כלפי מי שפעל בצורה טובה, אבל יותר מזה זה התמריץ שבעינינו הוא מעוות שקיים כלפי בתי החולים. הוועדה יכולה לפתור את זה באחת משתי דרכים. אם רוצה הוועדה להמשיך להטיל את הקנס הגבוה על קופות החולים וכל כך חשוב למשרדי הממשלה לעזור למשק הגריאטרי, קחו את הכסף הזה ותשקיעו אותו במשק הגריאטריה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רועי, לא חיפשתי עכשיו רעיונות. שאלתי שאלה פשוטה, האם תסכים לקבל עונש נוסף אילו לא פעלת נכון באותו זמן של תחנת היציאה, כן או לא? << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> כן. ואני חושב שכדי להיות מאוזנים, אני חושב שזה צריך להיות בסכום אפס בין בתי החולים לקופות החולים, כלומר אי אפשר להגדיל עכשיו את כל ההוצאות של קופות החולים בכל ההכנסות של בתי החולים ואפשר לעשות את זה בסכום אפס ולהגיד שקופה שהתנהלה טוב תקבל פרס וקופה שהתנהלה פחות טוב - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> סכום אפס לא הגיוני פה. אם קופת חולים התנהלה טוב, בהינתן קנס של 140, מחר בבוקר להוריד לה, המעוכבים יחזרו. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> עזבו, אני מקבל. תעשו את המתח דרגות בין ה-100 ל-140 או בין 80 ל-140 לקופה - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אתם בסדר עם רצפות ומחירי מינימום בסוף כמהלך המשלים של זה? << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אורלי, אל תערבבו 15 דברים לא קשורים אחד לשני. אנחנו בסדר עם רצפות ומחירי מינימום אם את מתחייבת לשים 200 מיליון שקל ותבני מיטות גריאטריות, בסדר? זו התשובה שלי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אבל אי אפשר לנתק את זה ממה שקורה במשק הגריאטרי, בסוף הסברנו כאן בצורה מאוד נרחבת שאי אפשר לנתק, ועובדה שהוועדה דרשה מאיתנו להציג איפה המשרדים שמים כסף כדי לייצר פתרונות במשק הגריאטרי. גם הצגנו את זה יפה מאוד, אמרנו באמצע יש מקל, מסביב יש הרבה מאוד גזרים. לבוא ולהגיד שאנחנו נטפל אך ורק במקל ונפחית אותו מבלי לעשות צעד מקביל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא סתם, זה לא באוויר. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> א', זה לא מבלי. אתם הצגתם שאתם הולכים לעזור לפתרון בעיית המחירים במשק הגריאטרי, את הצגת את זה בוועדה בכנסת. בנוסף אנחנו לא מבקשים לבטל את הקנס לגמרי ולעבוד רק דרך הציר הזה, אנחנו מבקשים שתהיה אפשרות לנהוג בקנס הזה על פי ההתנהגות שלך. קנס הוא עונש, הוא לא תמריץ, אם אנחנו התנהגנו לא בסדר יש סבירות שנקבל עונש. ולשאלת היושב ראש הקונקרטית, אנחנו מסכימים שיהיה טווח בין ה-140% מקסימום ל-100 או ל-80 לצורך העניין ויחליטו באמצע הקאפ על בסיס התנהגות קופות החולים והנתונים שמגיעים לוועדה האם אנחנו צריכים לשלם, אולי כל הקופות 140 או כל הקופות 80, או חלק מהקופות 140 וחלק מהקופות 80. כן, אנחנו מוכנים לבדיקה, אנחנו חושבים שהיא יותר מהוגנת. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אני חושבת שכל הנושא הזה, אי אפשר לקחת נושא מסוים, לעשות עליו זום ולהתעסק רק בו. בסופו של דבר זה כלים שלובים שהכול קשור בהכול ואם יש פיקס פנימיות ולבתי החולים כדאי להגדיר עכשיו יותר מעוכבים אז זה גדל, אז מי יגיד למה יש גידול במעוכבים, האם זה בגלל שהקופה לא טיפלה או בגלל שבית החולים החליט שיותר כדאי להגדיר לו את זה כסטטוס מעוכב. מי יגיד למה לקופה מסוימת גדל, יכול להיות שיש לה מבוטחים סוציואקונומיים מורכבים יותר שפחות רוצים לצאת למטפל הביתה ורוצים יותר סידור מוסדי ולכן כתוצאה מזה שבתי החולים מגדירים יותר לה יש יותר עומסים, שהיא צריכה יותר למצוא סידור מוסדי. בסופו של דבר יש פה מכלול של דברים ואנחנו יכולים לפתוח ואם אנחנו פותחים סעיף מסוים אז בוא נפתח את כל הסעיפים וכל סעיף נבדוק כל פעם. יש פה מכלול של דברים שמשפיעים שקשה לעשות רזולוציה רק על משהו אחד ולכן חושבים שזה לא נכון לפתוח את זה. יש כללים שנקבעו, בסופו של דבר אחרי דיונים מקיפים, ואיתם אנחנו צריכים ללכת ובעוד חמש שנים כשיסתיים החוק נדון ונבחן אותם האם היו נכונים או לא נכונים. << אורח >> חן לוי: << אורח >> אני אגיד קודם משהו בתור חן לוי ולא בתור נציג מאוחדת. גם אם יוחלט בסוף לתת קנס, קנס, כמו שאמרת, היו"ר, הוא הולך לבתי החולים ולא למשק הגריאטרי. הפתרון שלשמו מוטל הקנס, בסוף הכסף לא מגיע לשם, אז בתור אזרח במדינה בוא נוודא שהכסף מגיע למקום. אני חוזר לעמדת מאוחדת, שגם הצגנו אותה. גם היום אנחנו משלמים קנס, אנחנו משלמים 100% קנס, זה לא שאנחנו לא משלמים קנס, ואני אלך קצת יותר קיצוני מהחברים שלי שהציגו. בוא נעשה את הבחינה, כרגע נשים את הדיפולט על 100% ונעשה את הבחינה. אם קופה פעלה נכון ושלא באשמתה יש לה מעוכבים לא יהיה קנס, ישולם המחיר של הפנימית ללא ה-100%. אם קופה פעלה לא נכון, שתיקנס ביותר, שתשלם את ה-140%. בוא נלך לכיוון הזה, למה החלטנו מראש שהדיפולט שמניע את המערכת זה לתת את הקנס ואז אנחנו אומרים רגע, נעשה בחינה, אולי רק להעלות את הקנס או לא. בסופו של דבר אנחנו מבינים שהמצב הוא - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הקאפ הקודם הוכיח שהקנס הזה הועיל, השאלה האם הקנס הנוסף יועיל יותר או לא. << אורח >> חן לוי: << אורח >> בנתונים שלנו אנחנו לא רואים שהקנס הזה הועיל. שילמנו יותר ו - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> חן, הוצאתם מעוכבים או לא הוצאתם יותר מעוכבים? << אורח >> חן לוי: << אורח >> הוצאנו מעוכבים ושילמנו יותר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אבל כמות המעוכבים אצלכם ירדה? << אורח >> חן לוי: << אורח >> כמות המעורבים שלנו גדלה, אם אני זוכר נכון, לא באופן שהתשלום גדל, אבל זה לא באשמתנו. אין ויכוח, אנחנו עושים הכול כדי להוציא החוצה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> רק נזכיר שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי האחריות לפיתוח השירותים היא של קופות החולים. כמו שנאמר כאן, לכל קופות החולים, כולל לאומית אוטוטו, יש תשתיות שהן יכולות להרחיב. לא רק שהן יכולות להרחיב, המשרדים נתנו כסף כדי לסייע להם מעבר לתקציב שניתן בסל הבריאות. מעבר לעובדה שהמקדם בפנימית הוא אפס, ניתן להם כסף כדי לעזור להן לפתח גם בתוך עצמן וגם כדי לשפר הסכמים למול ספקים חיצוניים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> ולפי נפש משוקללת. למשל בלאומית ובכללית יש הרבה אוכלוסייה זקנה, הרבה יותר מאשר מאוחדת ומכבי, אז זה בא בחשבון? הם קיבלו כסף בהתאם או שזה מתחלק באופן שווה רק לפי מספר מבוטחים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אם אני זוכרת נכון חילקנו לפי קאפיטציה מתוקננת. בנוסף גם הצגנו כאן לחברי הוועדה איך אנחנו מתכננים להרחיב את זה בצורה נוספת לעוד מוסדות ולסייע לקופות החולים להמשיך ולצמצם את ההנחה, זאת למרות שזו אחריותן והתקציב נמצא בתוך סל הבריאות. << אורח >> חן לוי: << אורח >> קודם כל מה שאת מדברת עליו זה בשנה וחצי האחרונות של ההגדלה ואנחנו הגדלנו ומיצינו את מבחן התמיכה אל מול הסכום שנתתם, ואתם גם הולכים להרחיב את זה, אבל בפועל אתם קונסים אותנו מהיום הראשון, גם שלא הייתה את התוכנית הזאת וגם כשעכשיו מדברים על תוכנית עתידית. אנחנו נקנסים מהיום הראשון וזה לא צריך להיות ככה. אז בוא נלך למקום שאנחנו משאירים את המצב הקיים של ה-100% ומייצרים את התוכנית הזאת. התוכנית שלכם להרחבת מיטות והסכומים שנכנסים לא עובדים, כנראה שיש בעיה, ואם רוצים לבחון לאורך שנות הקאפ אז נצא מהדיפולט של ה-100% ונחליט שקופה שלא פועלת נכון תשלם יותר וקופה שפועלת נכון לאורך שנות הקאפ לא תשלם בכלל את הקנס של המעוכבים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חן, שמענו את העמדה שלך. << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> תודה על האפשרות להתייחס. קודם כל אני רוצה להגיד ואמרו לכם כמה פעמים שיש כאן תמריץ בעייתי לבתי חולים, אני אגיד שוב שזה לא נכון, מהקנס הזה אנחנו לא מתעשרים, המטופלים האלה עולים לנו פעמיים, פעם אחת כשמטופל כזה, אם ישחררו אותו ויגיע מטופל אחר, המטופל החדש יעלה יותר, בתחילת אשפוז יש לנו עלויות גבוהות יותר, ופעם שנייה כשהוא מעוכב ונמצא במחלקה כשהוא לא צריך להיות, הוא רק יכול להזדהם, להסתבך ואז הוא חוזר חזרה אלינו וזה גם מייצר עוד ערעורים מצד הקופה וגם עוד עלויות. אז תמריץ זה לא. התמריץ שלנו העיקרי והראשי זה קודם כל מבחינה קלינית, אבל הכלכלה לא מפריעה כאן, זה שהמטופלים האלה ייצאו מבתי החולים ויעברו למוסדות שיותר מתאימים ושהם צריכים להיות שם. להבנתנו, וזה מה שנאמר על ידי המשרדים, הקופה אחראית למצוא מוסדות המשך, גם לפתח אותם, לייצר אותם ובטח לדאוג שהיא שולחת לכל המוסדות שכן מציעים את המיטות. אז להגיד לא ניתן את הקנס כי אין לנו עדיין מוסדות וזה לוקח זמן וכו', יש התייחסות למעוכבים בקאפ כבר שנים, אז אם נמשיך להגיד טוב, עדיין אין, עדיין אין, אז בוא ניתן להם עוד הזדמנות אז לא יהיה שום תמריץ לקופה לפתח את זה בשום שלב. גם למוסדות שכן קיימים, לא של הקופה, שהיא רוכשת מהם שירותים והיא לוחצת עליהם לתת הנחות בלתי אפשריות ולכן המוסדות האלה לא רוצים לפתוח מיטות נוספות, אז גם כאן אם לא נעשה פעולה שתתמרץ את הקופה שהיא תראה איזה שהיא עלות בכל זאת מול העיניים אז ההתנהלות תמשיך כפי שהיא וזה בדיוק מה שאנחנו רוצים לפתור. ושוב אני אדבר על הערעורים. אנחנו מדברים כאן על זה שמשלמים יותר, אבל בסוף יש לנו ערעורים בסדרי גודל של 50% מהחיובים, 30% מהחיובים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא רוצה להיכנס לכל מה שדיברנו עליו בנושא המעוכבים. שמענו את עמדתך בעניין הזה, תודה רבה. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> לגבי הנושא של המעוכבים, זה חוזר למה שאמרנו גם. הרי למה יש את המעוכבים? זה צריך לעשות תמונה משלימה לפנימיות. להגיד שהם רק יעשו את המאמץ הסביר זה לא משהו שהוא מדיד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> המאמץ הממצה. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> מה זה מאמץ ממצה? הם תמיד יגידו שלא. כשאנחנו מדברים על הקנס, אפשר לחשוב שהיום הם משלמים את ה-100%, הרי רוב רובם של המעוכבים, אנחנו לא מקבלים עליהם כסף, כי הם מערערים, הם מחכים, הם מאשימים את כל העולם ואשתו, הם לא לוקחים אחריות על זה. אתה אמרת בואו נראה כמה זה, אי אפשר לדעת, כי בפועל אתה לא רואה את התשלום על זה, כי הם מכניסים את זה מיד לערעורים, אז זה לא משהו שהוא מדיד. מנסים כל הזמן להגיד מודל הפנימיות, מודל הפנימיות גם בעיניי יש לו הרבה בעיות, אז חלק מהרעיון לאזן אותו היה אחת, להוציא את המיון מהקאפ, שזה לשמחתנו נשאר בחוץ, והנושא של המעוכבים. הקנס, הוא לא באמת היה קנס, אז קופות החולים לא שולחות לכל המוסדות, וחוץ מזה זה נכון, צריך לפתח עוד שירותים, הכול נכון, אבל לא בתי החולים הם אלה שצריכים לספוג את זה. אתם מבינים שזה אנשים שאני כבר לא מקבלת עליהם כסף, אני מטפלת בהם, זה החולים המעוכבים שאחרי זה מפתחים זיהומים, הם מאוד יקרים, הם יוצרים זיהומים בעוד מקומות בבתי החולים, למה? אין סיבה. והתמריץ הוא לא תמריץ לבית החולים. אני רק רוצה להבהיר למי שלא מכיר את המערכת, כשמישהו מעוכב זה גם מקובל על קופת החולים שהוא מעוכב, הערעור הוא לא על זה בדרך כלל. יש ועדה שמעריכה מי מעוכב ומי לא, אז להגיד שזו הבעיה, זה גם לא. אנחנו לא מרוויחים מזה, אנחנו רק נפסיד פחות אם הם אכן ישלמו את זה. << אורח >> אבישג אורנשטיין כהן: << אורח >> אנחנו רק רוצים להגיד שתראו איזה דיון זה יוצר, הדבר הזה. אנחנו כבר דנו על נושא המעוכבים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דיון זה דבר חיובי. << אורח >> אבישג אורנשטיין כהן: << אורח >> דיון זה דבר חיובי, אני מסכימה כאיתך לחלוטין, אנחנו כבר ניהלנו את הדיון הזה, עכשיו זה פותח את הכול מחדש ורוצים להכניס פה שינויים במהלך החוק. אנחנו לא חושבים שזה נכון, תראו גם איזה בלגן זה יוצר. אנחנו ממצים את הדיון על כל נושא ונושא, עכשיו להכניס כל מיני סייגים בתוך החוק שישנו את החוק באמצע, אנחנו לא חושבים שזה נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היו פה סעיפי דיווח שהעירו פה איזה שהוא אירוע וזה בסדר גמור. << אורח >> אבישג אורנשטיין כהן: << אורח >> אנחנו לא חושבים שזה נכון להכניס סעיפים שמתחילים לשנות דברים באמצע חקיקה, בשביל זה יש חקיקה. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> אנחנו חוזרים ל-2018-2016, גם אז עלו אותן טענות לגבי הסדר המעוכבים והכניסו סייגים לחוק. ברגע שהסייגים האלה נכנסו לחוק מנכ"ל הדסה הודיע למנכ"ל משרד הבריאות שהדסה מפסיקה לחייב מעוכבים, כי גם כשההסדר היום הוא פשוט וחד בחוק עדיין יש ערעורים, יש קופות שההסדר הזה לא מתאים להם. ברגע שאתה מכניס עוד כל מיני נטל ההוכחה שצריך לגבות על מעוכבים, כבר באמת אין טעם להתעסק עם זה. אני חושב שצריך לקבל החלטה פשוטה. אם הסדר המעוכבים הוא הסדר טוב כי הקנס הזה, שלא נעים לקבל אותו, אבל הוא מאלץ את הקופה לפתוח מיטות שלא קיימות היום, אם זה הסדר טוב ואפקטיבי צריך לעשות אותו, אם לא, אפשר לוותר עליו. לעשות אותו כל כך מורכב, אני חושב שבאמת חבל על הזמן והמאמץ של כולנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני חושב שדי מיצינו את הדיון סביב הנושא הזה. הבקשה של חברינו ממכבי להכניס הוראה באמצע שנות הקאפ יש בה אלמנט טוב, כי אנחנו באמת רוצים לדעת מה קורה, אבל באמצע שנות הקאפ היא יכולה או עלולה לגרום לכך שכל שאר התחשיבים שהקאפ הזה מורכב ממנו והפסיפס הזה יתפרקו או ייפגעו, לכן אני מחליט שאני מוריד את הבקשה הזו מסדר היום ולא מקבל אותה לאחר הדיון הדי מעמיק הזה. אם כי אני אומר שבמסגרת חובת הדיווח נשב פה ונדון בזה, מי שיישב פה כמובן, בתקופות שונות בקאפ, הוא יקבל את הדיווח ואם ההסדר יהיה כל כך קיצוני לא טוב, פגיעה כל כך גדולה, כפי החשש שעומד פה, אז אנחנו נשקול באותה תקופה את הכלים שעומדים לרשותנו, בתיקוני חקיקה או בתיקונים אחרים שנדרוש מהמשרדים להוביל. אני לא אכניס את זה כרגע כברירת מחדל כפי שביקשתם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אדוני, אני רוצה בכל זאת לבקש שהנתונים שיימסרו לנו לגבי המטופלים המיועדים להעברה, אותן שלוש נקודות שכתובות בנוסח, הנקודה הנוספת של מי ששילם קנס שמטופל המיועד להעברה, הם יועברו גם לפי מחוזות כדי שאפשר יהיה לראות אם יש פה מחוזות יותר בעייתיים או לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> והשאלה אם אתם רוצים לקבל דיווח לגבי נושא של אשפוזי בית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רוצים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> גם לפי בתי החולים, לפי מחוזות, לפי סוגים שונים של אשפוזי בית. וגם לגבי החלוקה של 10 מיליון, יש לנו סכום שיצטרך להיות מחולק. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא סגרנו עדיין את נושא אשפוזי הבית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בסדר, צריך יהיה לחזור. אתה רוצה שנדבר על זה אחרי זה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> את רוצה דיווח? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, של החלוקה של הסכום הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אין התנגדות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אין התנגדות, אוקיי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ואני רוצה שוב לשאול, האם לשנת 2028, כשיהיה לכם גם את הרצפות, כי כולם יודעים מה הרצפות, האם אפשר כן אז לקבל דיווח? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נתוני התחשבנות לא יודעים. אנחנו לא מפרסמים נתוני התחשבנות, זה נתונים מסחריים. הפעם לטובת הוועדה העברנו אך ורק לעיני חברי הוועדה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לפחות את בתי החולים שמקבלים רק רצפה מקופת חולים מסוימת. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> חברי הוועדה ביקשו את זה עכשיו לקראת החקיקה והעברנו את זה אך ורק לעיניהם בלבד, זה בסוף נתונים מסחריים. אנחנו לא חושבים שבתוך תהליך החקיקה היכולת לקחת את הנתון הזה, שהוא לא מוסכם כאמור, נצטרך להביא את סט הנתונים של קופת החולים ובית החולים, לקיים עליו דיון ולהסיק ממנו איזה שהן מסקנות, זה לא לדעתנו התהליך הנכון. ככל שרוצים לעשות דיון על יציבות בתי החולים, הרבה יותר מתאים לעשות את זה במסגרת השיח שמדבר על יציבות בתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר, התקבל. אנחנו יוצאים להפסקה. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 13:00 ונתחדשה בשעה 13:57.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו ממשיכים בהקראה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ביצוע ותקנות 24. (א) השרים ממונים על ביצוע חוק זה והם רשאים להתקין תקנות בכל עניין הנוגע לביצועו. (ב) שר הבריאות רשאי לקבוע הוראות בדבר חובת דיווח של בתי החולים הציבוריים הכלליים למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, בכל עניין הנוגע לעלויות מתן שירותי הבריאות. אתם כן תקבלו פה דיווחים על העלויות של התשלומים, וזה מעבר לסמכויות שיש לוועדת מחירים ממילא לקבל את הנתונים הללו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה סעיף מהקאפ הקודם קודם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה המטרה שלו? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה מה שיאפשר לנו לתמחר בין היתר, לבחון דברים כמו צמצום הנחה, אם צריך לעשות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף התחילה. תחילה ותחולה 25. תחילתו של חוק זה ביום י"ב בטבת התשפ"ו (1 בינואר 2026) והוראותיו יחולו על שירותי בריאות שצרכה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי עד יום ה' בטבת התשצ"א (31 בדצמבר 2030). שאלנו מתחילת הדיונים האם זה תקופה טובה לקאפ, היו גורמים שרצו תקופה ארוכה יותר, היו גורמים שדרשו תקופה יותר קצרה. השאלה, דיברנו על הוראות הדיווח, אבל אם יש עוד מועדי בחינה והערכה במהלך התקופה, אם צריך מעבר לכך או שזה מספיק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא יהיה, סיכמנו שלא יהיה, זה נשאר ככה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש לנו את התוספת שמופיעה בהמשך החוק, אנחנו לא נעבור על הפרטים שנמצאים בה, זה מפורסם לעיני כל, למי שרוצה. ממספר 200 ברשימה הזאת ואילך אנחנו הורדנו, כמו שהסברנו קודם. נשאר לנו כמה נושאים שנשארו פתוחים וכמה תיקונים בנוסח ונעבור עליהם, ננסה בקצרה. בעמוד 3 בהגדרה 'מחיר מלא', הורדנו את ההתייחסות לניכוי הנחת מחזור, בהמשך לדיון אתמול. במטופל המיועד להעברה, מה שהתבקש משרד הבריאות זה להסביר את הקריטריונים שקיימים, איך הדבר הזה עובד היום, כי בקאפ הקודם הייתה התייחסות לצו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> קריטריונים של מה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> קריטריונים לאיך מתבצע העניין הזה של מטופל מועמד להעברה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון, אני מזכיר שהיו פה דיונים על הזמנים, איך זה עובד בסופי שבוע, באמצע שבוע, ואמרתם שתחזרו עם תשובה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כללית הפנו את תשומת ליבנו שהעובדה שהפסקנו להפנות לצו מקאפ 2013 והכנסנו את רובו לתוך החקיקה והפנינו לנוהל שממה שהבנו הוא תואם אחד לאחד, הפנו את תשומת ליבנו שספציפית לעניין חולים מונשמים ההנחיה לעניין משך השעות שיש לקופה כדי למצוא לו מענה, עוד לפני שהוא מוגדר כמעוכב, היא קצת שונה. אנחנו אמרנו להם ואנחנו אומרים גם פה, אנחנו נעדכן את הנוהל כך שהוא יהיה תואם לצו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כמה זמן זה בצו? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> 96 שעות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למונשמים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כל השאר, אין תלונות על זה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> יש. כמו ששמענו פה, בתי החולים הכלליים ביקשו להכניס שגם שיקום צעירים וגם ההפניה של חולים צעירים תיכנס להגדרה. בנוסף היו בקשות לשינויים, כמו שהסברנו גם אני וגם דניאל, אנחנו לא רוצים לפתוח פה מחדש את כל התכולה של המעוכבים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא על זה שאלתי, שאלתי על לוחות הזמנים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בוודאי שיש תלונות, יש בקשות לשינויים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> השאלה שלי האם אנחנו מותאמים - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו רוצים להעתיק אחד לאחד. השינוי הזה שנפל, אנחנו מקבלים את התיקון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה יהיה בחוזר? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה כבר נמצא בהוראות שלהבנתנו היו זהות לצו. אחרי שכללית הסבה את תשומת ליבנו בדקנו את הנושא וראינו שיש הבדל קטן לגבי חולים מונשמים שאנחנו נאשר בהתאם למה שהיה גם בקאפ הקודם, הווה אומר בצו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי. << אורח >> אבישג אורנשטיין כהן: << אורח >> דיוק קטן, זה הפוך, המונשם הכרוני אותו דבר כמו מה שהיה, וסיעודי מורכב בשיקום גריאטרי זה מה שצריך לתקן. אבל בסדר, אורלי אמרה שהם יתקנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בהתאם לצו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה המטופל המיועד להעברה. המשמעות היא שלא יהיו לנו את הכללים של המטופל המיועד להעברה בצו, אלא בהוראות מינהל. באותה הגדרה של מטופל המיועד להעברה יש לנו סעיף קטן (ג), קופת חולים לא הציעה מקום אחר להעברתו אליו, העומד בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובכלל זה בדרישות סעיף 3(ד) לחוק האמור, בדרך שנקבעה בהוראת מינהל כאמור בפסקת משנה (א). אני רוצה לבקש מנועה שר, היא העירה לי על זה, אתם הייתם צריכים לבחון האם הדרך שנקבעה היא רק למקום אחר להעברתו אליו. רק זה נעשה בדרך שנקבעה בהוראת מינהל או שזה גם הדרישות של סעיף (ד), האם גם הן מנוסחות בתוך הוראת המינהל הזאת? << אורח >> נועה שר: << אורח >> אני חושבת שאפשר להשאיר את זה ככה, שזה יתייחס לשני הרכיבים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אוקיי. מטופל שנרשם להסדר מיוחד, דנו בו היום והסברנו את ההוראות בנושא הזה. הנושא של שירות אשפוז בית. הוועדה ביקשה שבתוך ההגדרה של שירות אשפוז בית אנחנו ניתן ביטוי למה זה אשפוז בית. אנחנו אמרנו ששירות אשפוז בית זה שירות טיפול רפואי הניתן בבית המטופל כתחליף לאשפוז בבית חולים ציבורי כללי שכולל את מרכיבי השירות שיקבע שר הבריאות ויינתן באחריות הגורם שיקבע השר ולפי הוראות וכללים שקבע המנהל לסוגי שירות בריאות שונים שפורסמו באתר האינטרנט של משרד הבריאות. זאת אומרת ניסינו להרכיב פה שני חלקים, לדבר על חלקים שהם כלליים בתקנות או צו של השר ודברים שהם מאוד ספציפיים לסוגי השירות, איך נותנים, מה נותנים, לאיזה שירות וזה בהוראות מינהל. אנחנו יודעים שהמשרדים לא אוהבים את החלוקה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> המשרד יגיד לנו מה הוא מבקש. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הוועדה ביקשה מאיתנו לאפשר מתווה חדש, עדכני, שנותן יותר אפשרות לקופת חולים להציע בעצמה את השירותים. אנחנו לא חושבים שיש מקום לעשות שינוי למול ההצעה שהצענו, הווה אומר ארבע השעות של פנימית לעומת שירותים אחרים. ישבה כאן ד"ר סיגל ליברנט, ראש אגף רפואה כללית, שהיא זו שמתווה את ההנחיות הקליניות בנושא הזה וגם היא דיברה על כך שרוב השירות שניתן היום זה פנימית ובו ניתנת לקופת החולים האפשרות לדיפולט. עם זאת לאור הבקשות שעלו כאן מקופות החולים ולאור בקשת הוועדה אנחנו מקבלים את הבקשה שהדיפולט יהיה כך שתינתן זכות ראשונים לקופת החולים, שכל הנושא של ארבע השעות והנהלים והחלק הקליני, לבקשת יו"ר הוועדה, ייקבעו בהוראות מנהל. בסוף הדרך שבה נקבעים המאפיינים הקליניים של שירותים במערכת הבריאות הם תמיד בהוראות של גורמי המקצוע, הוראות מנהל, ולכן אנחנו חושבים שכך נכון. ותיעשה בחינה על עניין השירותים הספציפיים בדוח אחר ובהתאם להחלטת גורמי המקצוע במשרד יוחרגו ה – << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רואה שרועי רוצה לברך. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אני רוצה לחדד ולראות שהבנו נכון, מה שאמרה נציגת משרד הבריאות זה שהקדימות תהיה גם לעניין אשפוז בית בפנימי וגם לעניין אשפוז בית באחר, נכון? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אמרנו שיוגדר שיהיה דיפולט ובנוהל שיקבע המנהל הוא יחליט, ככל שהוא רואה לנכון, לעשות החרגות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> המשרד קיבל את עמדתך, רועי. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> מעולה, תודה רבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הדבר היחיד ששונה פה לאחר השיח בינינו, ביקשנו שיוגדר מה זה אשפוז בית עם האיכות, איך זה נראה, מי הרופא המטפל וכו' וכו', כל זה יוגדר בהוראות מנהל ולא בתקנות, כפי שביקשתי. כפי שהבנתי היום כל שאר הפרוצדורות נמצאות בהוראות ולכן גם זה יהיה בהוראות. זה הסיכום שהגעתי עם המשרד וכך הוא הוצג כרגע. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> תיכף נראה אם זה גם כתוב בנוסח. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> אם נשארה בתוך הקאפ ההגדרה של הודעה תוך ארבע שעות לקופה, אנחנו מבקשים שיוגדר גם זמן הפינוי, לכל היותר ארבע שעות מ - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הנחנו שזה יפתח את השיח ולכן אנחנו מקבלים את הצעת היו"ר, גם את ארבע השעות להוציא מהחקיקה לעניין ההודעה וגם את זמן הפינוי, נורה. כמקובל בשאר השירותים, כמו במטופל המיועד להעברה, גם זה יעוגן בהוראות המנהל. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> מצוין. ודבר נוסף שרציתי להגיד, שחובה להכריח את הקופה לשלם עד לזמן הפינוי בגין שיעד המטופל בבית חולים, אחרת זה יהפוך להיות - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> במסגרת החוק את רוצה? << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> זה כמו מעוכב להעברה, זה בדיוק אותו דבר. אם הקופה מחליטה - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שוב, התייחסנו גם בפעם הקודמת שהעלתה את זה נורה, אנחנו נסדיר את זה במסגרת ההנחיות של הוראות מנהל. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> בסדר גמור. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו נתקן את ההגדרה של שירות אשפוז בית. אנחנו נגיד שירות טיפול רפואי הניתן בבית המטופל כתחליף לאשפוז בבית חולים ציבורי כללי לפי הוראות וכללים שקבע המנהל לסוגי שירות שונים שפורסמו באתר האינטרנט של משרד הבריאות, או לפי הוראות וכללים שקבע המנהל. אנחנו נוריד את כולל מרכיבי השירות, כי אתם לא רוצים תקנות בעניין הזה, אתם רוצים שהכול ייקבע בהוראות של המנהל. יהיה כתוב ככה, אחרי 'כתחליף לאשפוז בבית חולים ציבורי כללי' יהיה לפי הוראות וכללים שקבע המנהל, אפילו לא צריך לסוגי שירות, ופורסמו באתר האינטרנט של משרד הבריאות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בסדר גמור. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל כן חשוב שזה יהיה חוזר כולל, כי זה שיש הרבה מאוד חוזרים זה דבר שהוא בעייתי. לא ברור מה עמוד השדרה של הדבר הזה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אין בעיה. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> לא כל כך הבנו מה השינוי. ארבע השעות יורד בכל מקרה גם בפנימית וגם באחר, אתם משאירים הכול להוראת מינהל? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, בהוראת מינהל ייקבע שהדיפולט יהיה ארבע שעות גם באחר וגם בדיפרנציאלי. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> זאת אומרת בחוק לא מופיע שעות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון, אבל הסיכום כפי שהצהירה פה אורלי, נציגת המשרד, שזה יהיה ברירת המחדל והם יחריגו את השירותים באחר שלא נראה להם שהקופות יכולות לבצע. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אנחנו היינו רוצים שארבע השעות יהיו בחקיקה, כי הוראת מינהל נתונה לשינויים כל שנייה. זה שקבעת בחוק ולא קבעת שזה יהיה בהגדרה, אז מחר הוראת המינהל יכולה להיות שאין ארבע שעות באחר, כמו שרצו בתחילת החקיקה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לכן רצינו תקנות, שיהיה משהו יותר יציב. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> תקנות אפשר לשנות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> גם אותן אפשר לשנות, זה בכל זאת הליך יותר מורכב. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בסוף האמירה הייתה שמבקשים שלא לעגן בחקיקה ראשית את האלמנטים הקליניים השירותיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הנושא של ארבע השעות, בסך הכול נענינו לבקשה הזו מתוך הבנה שהקופות רוצות גם אחידות וגם בהירות בעניין. הייתי רוצה לראות אם אפשר להבהיר את זה באיזה שהיא צורה שיהיה להם יותר ברור. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מה יותר ברור מדיפולט? הצעתנו המקורית הייתה לא להגדיר דיפולט אלא לעגן בחקיקה שעל פנימית יש קדימות ועל אחר אין קדימות. הייתה כאן בקשה שנבחן ברזולוציה יותר נמוכה ונגדיר בצורה יותר מפורטת, שמעתם את נעה, להגדיר עכשיו בדיוק מה משלמים וכמה משלמים אם הקופה, למרות שהיא אמרה שהיא באה לקחת את המטופל, תיקח אותו בעוד יום-יומיים. זה גם פתח את הבקשה להגדיר פה בחקיקה כמה שעות בדיוק יש לבוא ולקחת אותו. הבקשה של יו"ר הוועדה הייתה להגדיר אך ורק את נושא ההתחשבנות ואת האלמנטים השירותיים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, אבל ארבע השעות זה חלק מכלל התחשבנות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו בסדר אם נחזור גם להצעה המקורית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כבר הסכמת לזה, מה זה משנה אם זה כתוב כאן או שיהיה כתוב ב – << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אי אפשר להשאיר חלק מהמתווה. זו הייתה הבקשה. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> זה סתם הצעה, אני מתחבר פה לנקודות. מה שאנחנו מציעים, לא יודע אם לזה התכוונתם, נראה לי שכולנו מסכימים על הכול, פשוט רק החששות של העיגונים. למה שלא נכתוב בחוק את עיקרון הקדימות, יש קדימות לאשפוז בית של קופת החולים גם באחר וגם בפנימית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אולי נקרא את הסעיף. עיקרון הקדימות מופיע בנוסח, נקרא את זה רגע. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> יכול להיות שזה בנוסח עצמו, אני רק אומר שאת הפירוט של מה אומר עיקרון הקדימות, שמענו לפרוטוקול מה שאמרו נציגי משרד הבריאות, לי אגב הפרוטוקול מספיק, אחרי זה בהוראת מינהל יקבעו שהקדימות הזאת משמעה ארבע שעות. זה מבחינתי מספיק אם זה נאמר לפרוטוקול כל עוד בחוק רשום עיקרון הקדימות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אפשר לקרוא את הסעיף, כי עשינו בו הרבה שינויים, אפשר לראות אם הוא עונה על הדרישה. בעמוד 27. שירות אשפוז בית 11. (א) קופת חולים תשלם בעבור שירות אשפוז בית דיפרנציאלי שצרכה מבית חולים ציבורי כללי שניתן באחריות בית החולים ועל ידי - - - זה צריך להיות 'רופאיו', לא 'הצוות הרפואי שלו'. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אמרנו שהצוות ומי נותן את השירות זה חלק מההגדרות הקליניות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, אבל הוא ניתן באחריות בית החולים ועל ידי רופאיו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> שוב, הבקשה הייתה שאנחנו נגדיר את האלמנטים הקליניים מחוץ. כן אמרנו לפרוטוקול שהרופא צריך להיות של בית החולים, אבל ככל שהאמירה היא שרוצים שהדברים יעוגנו בהוראות המנהל עם הקדימות והמנהל אך ורק יפעיל סמכויות להחרגה, זאת הייתה האמירה וזה היה המתווה שדובר עליו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שניתן באחריות בית החולים על פי הוראות שיקבע המנהל. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> השאלה פה הייתה האם ברורה פה החלוקה של האחריות בין בית החולים לבין קופות החולים. זו הייתה השאלה. שניתן באחריות בית החולים זה מספיק? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אם הוא שולח לשם את צבר, מה את עושה אז? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מי שולח? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בית החולים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה אומר שזה – << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שזה באחריותו, אבל לא זה מה - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בסוף מי משלם על השירות? זה בית החולים. המטופל נמצא באותו רגע באחריות בית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אנחנו מעקרים את כל הדיונים שהיו פה על האחריות של בית החולים והפיקוח שלו וכל ניהול התיק. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה מה שדובר בוועדה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, מה שדובר בוועדה היה אחריות בית החולים ועל ידי הצוות הרפואי או הרופאים שלו, אפשר להגיד על ידי רופאיו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היה פה דיון ארוך מאוד על זה, אמרנו וגם הציגו כל בתי החולים שזה מה שהם עושים בפועל. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז מה אכפת לך שיהיה כתוב? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> האמירה שלנו היא כזו, ככל שרוצים להגדיר - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אני לא מגדיר פה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל הוא באחריות בית החולים ורופאיו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני לא יודעת מה זה אומר 'ורופאיו'. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה אומר שהוא לא יכול לשלוח צד שלישי, כי אם הוא שולח צד שלישי, כל מה שהסבירו לנו בדיון היה - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אז אין בעיה שאנחנו אומרים פה לפרוטוקול, המבוטח הוא - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל פרוטוקול הוא לא נוסח החוק. נוסח החוק אומר שאנחנו רוצים להבהיר מה בין בתי החולים לבין קופות החולים. אנחנו אומרים שהשירות הזה, לפחות נדע שהוא שירות שניתן באחריות בית החולים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אוקיי, אז אפשר 'וצוות רופאיו בהתאם להוראות המנהל'? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> - - - בהתאם לתשלום שהייתה משלמת לפי הוראות חוק זה בעבור שירות דיפרנציאלי. (ב) בעבור פיתוח שירות אשפוז בית פנימי ושירות אשפוז בית אחר, ישולמו לבית חולים ציבורי כללי תשלומים כלהלן לעניין מבוטחים שבית החולים הציבורי הכללי הודיע לקופת חולים כי הוא מפנה לשירות אשפוז בית: אז קודם כל יש לנו הודעה ושחרור של החולים. (1) בעבור שירות אשפוז בית פנימי או שירות אשפוז בית אחר שקופת החולים מספקת שלא באמצעות בית החולים – יעביר משרד הבריאות לבית החולים הציבורי הכללי סכום כספי בעד כל מבוטח שהופנה כאמור; יש לנו סכומים עבור מי שקופת החולים בחרה, כי בית החולים הפנה את אותו אדם, שחרר אותו לאשפוז בית, גם אם קופת החולים עושה את זה הוא מקבל על זה כסף, וזו הופכת להיות ברירת המחדל. (2) בעבור שירות אשפוז בית פנימי או שירות אשפוז בית אחר שנתן בית החולים הציבורי הכללי למבוטח שקופת החולים לא הודיעה לבית החולים שבכוונתה לספק כאמור בפסקת משנה (1), יעביר משרד הבריאות לבית החולים הציבורי הכללי סכום כספי בעבור שירות אשפוז הבית כאמור שניתן באחריות בית החולים והצוות הרפואי שלו בהתאם להוראות המנהל. פה מתבטאת הקדימות, הייתה לה אפשרות להודיע שהיא מספקת, אבל קופת החולים לא הודיעה כאמור ולכן שירות ניתן על ידי בית החולים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נעה, איפה ההבהרה? אולי זה בהמשך? נראה לי שבפעם שעברה ראינו שהוראות המנהל חלות על כלל הסעיף. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה כתוב ב-(ה). << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אז אולי עדיף לא לציין כאן את המונח עוד הפעם 'הוראות מנהל', כי אחר כך החשש שלנו שתהיה פרשנות שאומרת - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז גם מ-(א) הוריד את הוראת המנהל. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אם למעלה הוגדר מה זה אחריות בית החולים, צריך פה כל פעם את כל ההמשך של המשפט? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> דובר על השירות הדיפרנציאלי, אפשר גם שם לא להגיד, פשוט באחריות בית החולים והצוות הרפואי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הסיפה על הוראות המנהל חלות על כל הסעיפים? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> על כל הסעיפים. הורדנו גם מ-(א) וגם מ-(ב). (ג) על אף האמור בסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, משרד הבריאות יקצה בכל אחת מהשנים 2026 עד 2030 עשרה מיליון שקלים חדשים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> פה ביקשנו בהתאם לסיכומים עם משרד הבריאות והאוצר להגדיל. בהתחלה ביקשנו להכניס סעיף שמבקש לתת סמכות לשר האוצר להגדיל וכו', אנחנו מבקשים פה עכשיו, אחרי שיח בינינו, הגענו להסכמות, להגדיל את הסכום בצורה משמעותית. ההגדלה תבוצע במשך שלוש שנים ואחר כך זה יוקפא למחיר הגבוה. בשנה הראשונה ב-30 מיליון שקלים, אחרי זה 40 מיליון שקלים ולאחר מכן 50 מיליון שקלים. מאשרים, כבוד המשרדים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני חושב שזו בשורה ענקית לטובת אשפוזי הבית וזה סכום שיתמרץ את המערכת קדימה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נבהיר את החלוקה הזאת. 2029 ו-2030 זה ימשיך להיות 50 מיליון שקלים. הסכום הוא בעצם 50 מיליון שקלים, רק ב-2026 ו-2027 הוא יהיה יותר נמוך, 30 או 40, לטובת העברת הסכומים. נוריד את סמכות שר האוצר להגדיל. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> למה לא לאפשר, אם יהיה תקציב ותהיה הסכמה, להגדיל את הסכום אם השירות יתפתח לאורך הקאפ? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היה פה על זה דיון, אמרנו מה החששות של אחרים, בפרט על מקורות התקציב. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> שזה יבוא על חשבון – << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, למה אני צריך להיכנס לזה? הגדלנו פה את הסכום בצורה משמעותית. אני לא רוצה לגרום לחששות סתם אצל אחרים, בפרט שהסכומים האלה הם סכומים משמעותיים. אם תרצו להגדיל תמצאו את המסלולים בקלות רבה, אני בטוח במאה אחוז. אני יודע שיש פה רשימת דוברים שמבקשים לדבר, כולם רשומים בפניי, אנחנו נסיים הקראה, כמובן שלא נדלג על שום דבר וניתן לכולם לדבר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> (ד) על אף האמור בסעיף קטן (ב), בית חולים ציבורי כללי רשאי להודיע למנהל עד 1 בדצמבר בשנה מסוימת, ובשנת 2026 – עד יום ט"ו בסיוון התשפ"ו (31 במאי 2026), כי במקום התשלומים כאמור בסעיף קטן (ב) הוא בוחר בחלופה של המרת מיטות בתעודת רישומו בעבור אספקת שירות אשפוז בית פנימי ושירות אשפוז בית אחר שיינתנו באחריותו ועל ידי הצוות הרפואי שלו; הודיעה בית החולים כאמור, המנהל יודיע על כך לקופות החולים - - - אמרנו בהתחלה תוך שבעה ימים, לא צריך את ההודעה הזאת. - - - החל מהשנה שלאחר מתן ההודעה – ובשנת 2026 – החל מ-1 בחודש שלאחר מסירת ההודעה. בעצם לא, בשנת 2026 כל שנת 2026. בכל שנת 2026 יחולו הוראות אלה: (1) קופת חולים תשלם לבית החולים הציבורי הכללי את המחיר המלא לאותו סוג שירות בשירות אשפוז בית פנימי ובעד שירות אשפוז בית אחר שניתן באחריות בית החולים הציבורי הכללי ובידי הצוות הרפואי שלו, ובלבד שבית החולים הודיע לקופת חולים כי הוא מפנה את המבוטח לשירות אשפוז בית והקופה לא הודיעה על כוונתה לספק את שירות אשפוז הבית למבוטח; גם פה יש את אותו עיקרון, שהם שניהם יחד, אבל יש קדימות לקופת חולים. (2) המנהל או מי שהוא הסמיך לכך מבין עובדי משרדו ימיר מיטות - - - לדעתי אין שינוי בסעיף הזה, אז אין צורך לקרוא אותו. גם סעיף ההפחתה, פסקה (3) היא ללא שינוי ממה שהיה בנוסח הקודם, אז אין צורך לקרוא אותה. (4) על אף האמור בפסקה (1), סך התשלום שתשלם קופת החולים לבית החולים הציבורי הכללי בעבור שירות אשפוז בית פנימי או שירות אשפוז בית אחר, לפי העניין, לא יעלה על 110% מהסכום שהופחת מתקרת הצריכה כאמור בפסקה (3). (ה) המנהל יורה בהוראת מינהל שיפרסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות הוראות בעניינים אלה: (1) הודעת בית החולים הציבורי הכללי לקופת החולים כי הוא מפנה מבוטח לאשפוז בית; (2) הודעת קופת החולים על כוונתה לספק את שירות אשפוז הבית למבוטח, אופן מסירתה ומועדיה ואופן אספקת השירות ומועדו; זה לעניין מתי מעבירים, איך מפנים, השאלות שנשאלו כאן. (3) אמות מידה לחישוב הסכום הכספי לפי סעיף קטן (ב)(1) או (2), לפי העניין. אורלי, אני מבינה שאתם רוצים להוסיף פה הוראות לעניין ביצוע השירות ואחריות בית החולים ורופאיו. בסוף הוראות מנהל, את אמרת שאת רוצה שהוראות המנהל הן אלה שיקבעו איך נותנים את השירות באחריות בית החולים ורופאיו. סעיף (ה). << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן חשוב לנו פה, אם אפשר להביא לידי ביטוי בנוסח את העובדה שההוראות יחולו לא רק לעניין אמות המידה לחישוב הסכום הכספי ולא רק לעניין ההודעה, אלא לכל הסעיף. אמרתם פה שאתם רוצים שגם השדרה של מה זה אשפוז הבית תוגדר איפה שהוא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוראות לעניין אשפוז הבית והוראות ביצוע של הסעיף. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> של כל הסעיף הזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז (4) יהיה: הוראות לעניין אשפוז בית ואספקת השירות באחריות בית החולים ורופאיו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה לא רק לעניין אספקת השירות על ידי בית החולים ורופאיו, זה גם לעניין התקשורת עם הקופה. אני לא יודעת איך לנסח את זה, צריך לחשוב. לדוגמה ארבע שעות, הבקשה של נורה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה כבר אמרנו למעלה, איך מוסרים את הודעת בית החולים שהוא מפנה, זה היה ב-(1) ו-(2). << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לכן אני חושבת שצריך להגיד לעניין כל הסעיף הזה, כי הסעיף הזה כולל בתוכו גם את ה-SLA, את ההתחשבנות ו – << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הפירוט מפריע לכם? אחרי זה אנחנו עושים סעיף סל שאומר: הוראות לעניין אשפוז בית ואופן אספקת השירות באחריות בית החולים והצוות הרפואי שלו או רופאיו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אבל, שוב, זה לא מדבר אך ורק על אספקת השירות על ידי בית החולים. ארבע השעות לדוגמה, זה לא בית החולים מספק את השירות. לכן אם אפשר לומר הוראות לעניין אספקת שירותי אשפוז בית, לרבות מה שאמרת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו מבינים את הרציונל, הניסוח יכול להסתדר כך או כך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כיוון שאין לנו תקנות להגדרה שירות אשפוז בית, האם עדיין אתה רוצה לכרוך את תחילתו של הסעיף בתחילת הוראות המינהל? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> למה בעצם? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דיברנו על זה, שיהיה קודם כל הוראות. אנחנו לא יודעים מה זה המוצר הזה אשפוזי בית, אנחנו רוצים שתקבעו אמות מידה, תקבעו מוצר, ואחרי זה יהיה – דיברנו על זה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז תחילתו של סעיף זה במועד תחילתן של הוראות מינהל בנושא אשפוז בית שניתנה אחרי תחילתו של חוק זה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> למה לא עד? בנושא זה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אני לא רוצה שתהיה לזה תחילה רטרואקטיבית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא רטרו, אולי בהתאם לחוק זה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני לא רוצה שיגידו לי שההוראה הזאת חלה רטרואקטיבית מהמועד שבו - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בסוף התוכנית הזאת היא ברמה השנתית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה הבעיה שלכם להסדיר את כל הנושא הזה? לא הבנתי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הבעיה היא אחרת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתם אומרים שיהיה לנו הוראת מינהל מסודרת. תחילתו של הסעיף, אומרת הוועדה שאנחנו רוצים שהמועד שלה יהיה מתחילתה של הוראת מינהל כזאת שתגיד מהו אשפוז בית ואיך נותנים ו - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נדבר על זה, כי זה קצת מייצר לאקונה לעניין התקופה של עכשיו לדוגמה. אני מבינה מצד אחד מה את אומרת, אני חושבת שאפשר לפתור את זה בנוסח. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נחפש לזה פתרון ונחזור לזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר, צריך לחזור על זה. אני עובר לתגובות של החברים. חן לוי. << אורח >> חן לוי: << אורח >> רציתי להתייחס לארבע שעות. אנחנו חושבים שיהיה מצוין בתוך החקיקה שלפחות ארבע שעות, אלא אם כן יוחלט אחרת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני אחזור ואראה. גם בסעיף קטן (ב) אנחנו אומרים שהוא צריך להודיע לקופת החולים ואשפוז הבית של בית החולים בפסקה (2) הוא רק אם קופת החולים לא הודיעה לבית החולים שבכוונתה לספק את השירות. << אורח >> חן לוי: << אורח >> אני מבין שה'לא הודיע' הזה ייקבע בהוראות מינהל. 'לא הודיע', לצורך העניין יכול להיות שהמשרד יבוא, שהוא לא הודיע תוך רבע שעה או חצי שעה או שעה. בסוף יש מערך לקופה. אין בעיה שיגידו פה שהדיפולט יהיה ארבע שעות, אני גם לא חושב שיש מניעה לכתוב את זה בתוך החקיקה שיהיה לפחות ארבע שעות, כי בסוף יש מערכים שעובדים כדי למצוא את המקום ולהזמין את הצוות שיגיע לבית של המטופל, כדי להכין את ה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא חושב שיש מחלוקת על ארבע השעות כארבע שעות. מה שאנחנו מדברים עליו, קודם כל אנחנו מעגנים בחקיקה את זכות הקדימה של הקופה, ולגבי השאלה האם יהיה כתוב כאן את ארבע השעות שהמנהל יקבע, אני שומע מהמשרד שהוא לא רוצה לחלק בין הדברים, הוא קובע בהוראות את כל ההוראות אז הוא ישאיר גם את הארבע שעות וכו'. מה החשש שלכם, שמא לא יקבעו ארבע שעות ויקבעו מספר אחר שהוא לרעת הקופה? אתם יכולים להרגיע את הקופות בעניין הזה, אורלי? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כמו שאמרנו, היה דיון ארוך מאוד על האם צריך לתת זכות ראשונים לקופת החולים, כן או לא. בתי החולים אמרו שמטופל שנכנס בשעריהם והתקבלה לגביו החלטה שהוא צריך אשפוז, אין מקום לתת את זכות הראשונים. אנחנו הצענו כן לתת זכות ראשונים כמעט בכל האשפוזים באשפוזי פנימית. התפתח כאן דיון על כך שבשירות אחר עדיין יכולים להיות עוד אלמנטים מסוימים שגם לגביהם יכול להיות שיהיה מקום לתת זכות ראשונים. אנחנו לא סבורים שיש לזה מקום ועם זאת כן אמרנו שננהל על זה דיון. האמירה הייתה שאין מקום פה בחקיקה להיכנס לכל השירותים ולהגדרות הקליניות, לכן ההצעה והמתווה שהסכמנו לו, אחרי ששמענו את כל קופות החולים, הוא לאפשר זכות ראשונים. הדיון על מה, כמה בדיוק ואיך והאפשרות לייצר חריגים, תהיה בהוראות המנהל כאשר הדיפולט, כמו שנאמר כאן כמה פעמים, יהיה שזה חל על כל השירותים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> את יכולה לומר להם לפרוטוקול שארבע השעות האלה יהיו מעוגנות? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> המתווה הראשוני שלנו היה ארבע שעות פנימית ובאחר. כרגע אנחנו לא רואים לנכון לשנות את ארבע השעות. זהו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל באחר לא היה לכם ארבע שעות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עכשיו זה אחיד? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כרגע החקיקה נותנת את זכות הדיפולט כך שזכות הראשונים תחול על הכול והמנהל יחריג בהתאם לשיקול דעתו. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> אנחנו רוצים שוב לחזור ולחדד את העניין, אני מבינה שהקופות מבקשות לעגן בחוק את העניין של ארבע השעות. אנחנו חייבים להסביר ולחדד, אי אפשר לקבל זכות בלי לקבל התחייבות. הקופות יודיעו לנו שהן מתכוונות לקחת את המטופלים לאשפוז בית שלהם והמטופלים יישארו אצלנו בדיוק כמו שהם נשארים אצלנו היום מעוכבים להעברה, הם יישארו יום ויומיים ושלושה. אנחנו מבקשים, אם בחוק יוגדר ארבע שעות תגדירו בבקשה גם מספר השעות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בינתיים לא מוגדר. גם הנושא הזה של ההוצאה, מהרגע של ההודעה עד ההוצאה, גם זה ייקבע בהוראות מנהל, אמרנו את זה ואנחנו נחזור ונאמר. << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> אני רוצה שוב לחזור לעניין ארבע השעות, אני מרגיש שכביכול הדבר הזה נקבע, אני שוב חוזר, אני חושב שמה שקורה פה נובע מאי הבנה יסודית של מהו מקצוע הרופא. כאשר רופא בקופת חולים החליט להפנות חולה לחדר מיון בבית החולים, בהחלטה הזו הוא אומר שהוא לא מסוגל לטפל בחולה הזה. מגיע המטופל לחדר מיון בבית החולים ויש שם כמה אופציות, הרופא בחדר המיון יכול להחליט להחזיר את החולה לקופת החולים או לאשפז אותו במחלקה. אשפוז בית בית-חולימי הוא לא תחליף, הוא לא דומה, הוא לא חופף את אשפוז הבית של הקופות. מה שאתם קוראים אשפוז בית של הקופות הוא למעשה בחו"ל נקרא טיפול בית, זה משהו אחר לגמרי. בדיוק כמו שלא אמורה להיות שום חפיפה בין הייעוד של הרפואה בקהילה לבין הרפואה הבית-חולימית, זה שני דברים שונים. זה שיש חפיפה זה נכון, אבל מאוד מאוד קטנה, וככל שהחפיפה הזאת קטנה יותר כך ייטיב עם כולנו. אנחנו מבקשים לקיים אשפוז בית שהוא אשפוז בית אמיתי. דרך אגב בכל הדיונים לא הרגשתי שמישהו באמת הבין את מהותו. הזכרתי בדיון הקודם את הנושא של מישהו אחרי התקף לב שהולך הביתה, קופת חולים לא יכולה לטפל בחולה כזה. אפשר לחשוב עכשיו על אישה בסיכון גבוה בהיריון, איזו קופת חולים בשעה 2:00 תדמם בדימום מסיבי שפורץ. זה לא משהו ששייך לרפואה בקהילה, זה שייך לבית החולים. החיץ הזה שהוא כל כך ברור ביום יום צריך להישמר גם בנושא של אשפוזי בית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> פרופ' שפרכר, סליחה שאני קוטע אותך, אני חייב לומר משהו. בעקבות מה שאתה דיברת בדיון שעסק באשפוזי הבית, רק בעקבות הדבר הזה, והיות שאנחנו חושבים שהבנתנו גם בפרקטיקה הרפואית, אבל גם בעולם הרפואי והקליני, אנחנו אמרנו שאנחנו לא מספיק חכמים כדי לשבת פה ולהגדיר את ההגדרות הללו, לא במספר ולא בכמות ולא באיכות של הטיפול, לכן אמרנו שהמנהל, שהוא גם בעל סמכות אבל גם בעל הידע, או שלפחות יודע להשתמש בבעלי הידע, הוא זה שיקבע את הכללים. מתוך אותה אחריות אמרנו שפה מתעסקים רק בנושא ההתחשבנות, כדי שיהיה את האופציה לבתי החולים ולקופות להשתמש בכלי הזה שנקרא אשפוזי בית ואת כל שאר ההוראות, שהן גדולות ורחבות, אמרנו שאנחנו מוציאים להוראות מנהל. זה בעקבות מה שאמרתם. << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> אני מבין ועכשיו אני מגיע לנושא ארבע השעות, כי גם הוא עניין מקצועי. כאשר רופא בחדר מיון מקבל החלטה לאשפז מישהו במחלקה ההמטולוגית, במחלקה הקרדיולוגית, במחלקה הפנימית או במחלקת אשפוז בית, זו אותה החלטה, זה אותו רופא ששוקל את אותו שיקול דעת, הוא לא אחר, הוא אותו אחד, ולכן אין בסיפור של ארבע השעות מעבר לכל הסיפורים התפעוליים, מה שכרגע נורה אמרה, שכמובן מאוד נכון, למה להשאיר בכלל בן אדם ארבע שעות בחדר מיון כאשר אנחנו נלחמים פה להקטין את זמן השהייה של המטופלים בחדרי המיון שלנו? ועוד ועוד ועוד, יש כל מיני שיקולים תפעוליים, בואו נשאיר אותם בצד, רק נתמקד בשיקול המקצועי. אותו רופא, אנחנו מבקשים ממנו לקבל החלטות וההחלטה היא החלטה על המיקום, איפה צריך להיות המטופל, איפה הכי טוב לו, איפה יש הכי הרבה סיכוי שבסופו של דבר הוא ייצא הכי בריא, ואם הוא מחליט שזו המחלקה הפנימית זה המחלקה הפנימית, ואם הוא מחליט שזה מחלקת אשפוז בית זה מחלקת אשפוז בית, כי אין כל דמיון בין מחלקת אשפוז בית של בית חולים לבין מה שאתם קוראים אשפוז בית שהוא למעשה טיפולי בית, מה שעושים כרגע בקופות. לכן הסיפור של ארבע שעות, אין בו שום היגיון מקצועי מבחינתי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. אני מוכרח לומר שגם בהודעות שקיבלתי פה וגם תוך כדי הדברים שאנחנו שומעים, הקופות חלוקות על זה, הן חושבות שזה אירוע תפעולי נטו ולא קליני, אבל אני כמובן מכבד מאוד את מה שאמרת כרגע. << אורח >> גליה ברקאי: << אורח >> אני רוצה לחזק את הדברים של פרופ' שפרכר על ההבדל בין החולים האלה לחולים שמאושפזים בקהילה ולדבר שוב על הנושא של ארבע השעות. כבר היום אנחנו מתעסקים עם הדבר הזה ורואים שכשאנחנו צריכים לחכות ארבע שעות שהקופות יחליטו אם לקחת או לא לקחת את המטופל, זה מעכב מאוד מטופלים. מכיוון שאנחנו מדברים על מטופלים מורכבים וקשים זה מאוד מקשה על ההתנהלות של הדבר הזה. כבר הוסכם קודם שעל כל האחר ש-90% ממנו הוא כזה שמבוצע היום רק על ידי בתי החולים, כי מדובר בחולים כירורגיים ואונקולוגיים והיריון בסיכון וכו', אין צורך לא בקדימות לקופה ולא בהמתנה לקופה. אני לא מבינה למה חזרנו אחורה ועכשיו פתאום גם צריך לחכות ארבע שעות וגם להציע להם לקחת כשמראש אלה שירותים שהם לא מפתחים אותם. אני רוצה לבקש להחזיר את זה אחורה ולפחות לגבי האחר להוריד את הקדימות לקופה ואת ארבע השעות, וכמובן גם במאושפזים הפנימיים. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אני חושבת שדנו ארוכות בזה שקודם כל צריך להיות קדימות לקופות בנושא של אשפוזי הבית והסברתי אז שהתקציב לאשפוזי בית לקופות קוצץ, אז עכשיו מעגנים בחוק תוספת תקציב לאשפוזי בית לבתי חולים כשברור שאנחנו מבינים שהקדימות צריכה להיות קודם כל הקופות, גם מבחינת הפריסה הגיאוגרפית של הקופות. דיברנו על זה, בתי חולים נמצאים באזורים מוגבלים, קופות יכולות לתת את זה בצורה רחבה לכל המבוטחים שלהן ולא ייתכן שבסוף בחוק יעגנו תוספת תקציב לבתי החולים על הסעיף הזה כאשר לקופות זה היה במבחן תמיכה שאין עליו שום עיגון והוא הלך וקוצץ ואנחנו נותרנו עם פחות משאבים ועכשיו מגדילים אותם לבתי חולים כשברור שהתקציב הוא מוגבל אז זה אומר שזה על חשבון תקציבים שהיו מגיעים לקופות. אז אנחנו חושבים שזה לא נכון לעגן עכשיו בחקיקה תוספת דווקא לצד בתי החולים בנושא הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רוב סכום הקאפ, או כולו למעשה, עובר דרך הקופות לבתי החולים. שמענו את מערכות הערעורים וכו'. אנחנו עוד לא סיימנו את הליך החקיקה ועוד לא שמענו את כל הדברים, אני בטוח שבהמשך כשאנחנו נציג דברים אחרים אז בתי החולים יגידו למה זה מגיע דווקא לקופות, אבל בסוף בכל האיזונים האלה שאנחנו עושים בין הקופות לבתי החולים אני מציע שנמתין לתמונה המלאה. כרגע נכון, אני מסכים איתך שהתמרוץ הזה שהשגנו כרגע, תמרוץ חיובי, הוא תמרוץ שמגיע לבתי החולים, אבל יהיו עוד דברים אחרים ונוספים לטובת הקופות. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אז שלפחות יעוגן גם לנו בחקיקה תמרוץ על אשפוזי בית. לא הגיוני שיעוגן בחקיקה רק לטובת בתי החולים כשאנחנו אומרים שיש לנו זכות קדימה כי היה ברור שהקדימות היא לנו ואנחנו צריכים לתת קודם כל את השירות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כמו שאמרנו, גם הכנסנו את זה שהדיפולט הוא שזכות הקדימה תחול על הכול לטובת קופת החולים וגם נזכיר שחלק מהתקצוב פה הוא כמענה לטענות הקופות במהלך החוק הזה, שחלק מהקושי שלהם לפתח שירות אשפוזי שהוא חליפי לאשפוז היה שלא היו הפניות של בתי החולים. חלק מהתקציב בתוך אותו תקצוב לבית החולים הוא בכלל בגין הפניה של מטופלים לטובת קופות החולים. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אז תעגני גם תקציב עבורי, אורלי. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> בחקיקה יש סעיף שנותן מבחן תמיכה לבתי החולים אם הם מפנים לאשפוז בית. יש לנו חשש שברגע שזה נכנס למבחן תמיכה שככל שהם יוציאו יותר לאשפוזי בית הם יקבלו יותר כסף, אז מטופלים שהיום הם היו שולחים הביתה ואומרים המשך טיפול בקהילה, הם יבואו לקופות החולים ויגידו שהוא צריך אשפוז בית ועכשיו הקופה תצטרך לתת לו אשפוז בית למרות שאין סיבה כזאת וזה לא נכון קלינית. התמרוץ לדעתנו הוא תמרוץ שלילי, צריך לראות איך מרסנים אותו כדי לא לייצר מצב שבתי החולים יגידו שהם משחררים רק לאשפוז בית כי זה בתוך מבחן תמיכה שלהם. הם לא יגידו ככה, אבל זה התמריץ. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל יש לך זכות ראשונים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, האמירה שלו היא שאחרת המטופל בכלל היה משתחרר. הלל, אני חושבת שככל שיש לכם הצעה למנגנון איך לעשות את זה, תציעו ונכניס את זה לתוך הוראות המנהל. כל החלוקה של הסכום תהיה מעוגנת בהוראות מנהל, אז ככל שיש לכם הצעה למנגנון, איך זה יגודר, איך לא יהיה ברכיב הזה איזה שהוא אביוז, תציעו ונבחן את זה ונכניס. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אבל ברמה הכי בסיסית, אתם לא חייבים לקחת. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> וזה גם לא בא על חשבונכם בסוף התקציב. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> זה נכון, אבל אם הוא יגיד שהוא הפנה לאשפוז בית ואם אני רוצה לשחרר אותו זה רק לאשפוז בית, הוא מכניס אותנו לסיטואציה שאו נשלם אשפוז או שניקח אותו לאשפוז בית - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא נכון. קודם כל אני חושב שזה על גבול הפלילי מה שתיארת עכשיו, תוכלו לפנות עם הדבר הזה לערכאות המתאימות. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אני אגיד שבחוק שכל עניינו זה תמרוצים כלכליים, להגיד שכסף לא מתמרץ זה לא - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אתה מתאר התנהלות לא עניינית בעליל, ממש משחק בבן אדם. אבל למהות, בא אליך בית חולים ואומר שיש מטופל שיכול לקבל אשפוז בית ואתה אומר שאין סיבה, שישתחרר הביתה, ואתה מסרב לקחת אותו לאשפוז בית, הדבר היחיד שבית החולים יכול לעשות זה להעביר אותו לאשפוז בית של עצמו. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> לא. החלק הראשון רלוונטי גם לבתי חולים שאין להם אשפוז בית ולכן אותם בתי חולים יגידו שהם לא לוקחים אותו אליהם, תיקח אותו אליך לאשפוז בית. שוב, אני כן רוצה לקחת אותו, רק לא לאשפוז בית כי יכול להיות שקלינית הוא לא צריך אשפוז בית. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בסוף אין תקציב אין סופי לבית חולים לעשות את זה, אבל – << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אבל, שוב, המריבה תהיה מי שיפנה יותר לאשפוז בית יקבל יותר מקורות ולכן כל בתי החולים ירצו להפנות יותר לאשפוז בית. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> תציעו מנגנון. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אנחנו נחשוב על מנגנון, אבל צריך לראות שזה לא מייצר עיוות בתוך האירוע הזה, כאילו רוצים לשפר ומייצרים מנגנון לא נכון. הקופות בשנתיים-שלוש האחרונות מאוד נלחמות שאשפוז הבית יהיה באמת לאנשים שצריכים אשפוז בית ולא אשפוז בית כי זה נוח או כי זה משהו והפחד שהדבר הזה ייצר כיוון הפוך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה שגם אתם תחשבו על מנגנון לריסון, המשרד, זה לא רק תלוי בקופות בהקשר הזה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ברור. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לי נשמט בנוסח נושא שדובר, אורלי קודם הציגה אותו וצריך לתת לו ביטוי בנוסח. ייתכן שלגבי אשפוז בית אחר לא יידרש מתן קדימות לקופה. אתם ביקשתם הוראה כזאת. הדבר הזה צריך למצוא ביטוי בכמה מקומות בנוסח. דבר ראשון בפסקה (2) של סעיף קטן (ב), אמרנו שבעבור שירות אשפוז בית פנימי או שירות באשפוז בית אחר שנתן בית חולים ציבורי כללי וקופת חולים לא הודיעה לבית החולים שבכוונתה לספק, כאמור בסעיף משנה (א), צריך להוסיף את המילים: או שבהתאם להוראת המנהל לא נדרשת לגביו הודעתה. המקרה הזה יכול להיות חריג וגם בהוראות שיקבע המנהל צריך להוסיף התייחסות לסוגי אשפוז בית אחר שלגביהם לא תידרש הודעת קופת החולים. ברירת המחדל היא שכן נדרשת הודעת קופת חולים, אבל יכולים להיקבע בהוראת המינהל מקרים שבהם לא נדרשת קדימות לקופה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בסדר גמור, נעה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היה עוד תיקון שביקשה נועה שר ממשרד הבריאות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה מחזיר אותי למה שאמרנו, שחשוב לנו, זה היה נראה שזה הכי מתאים בסעיף (ה), שתהיה הבהרה שכל הרכיבים הקליניים, לרבות דרך ההודעה, ייקבעו בהוראות מנהל. אם כדי שלא יהיה ספק שהוראות המנהל חלות גם על זה בתוך הסעיפים אז אנחנו שמחים ומברכים על כך שזה ייכנס גם. << אורח >> נועה שר: << אורח >> קודם דיברנו על הגדרה של מטופל המיועד להעברה, בפסקה (1)(ג) נשאלתי לגבי הוראת המנהל, לאיזה מהחלקים של הפסקה היא מתייחסת. חשוב לנו להבהיר שצריך להעביר את החלק של המשפט שמדבר על 'בדרך שנקבעה בהוראת מינהל כאמור בפסקת משנה (א)', כך שהוא יתייחס לחלק הראשון של המשפט, בעצם למקום להעביר את המבוטח, לדרך שבה קופת החולים תעביר את המבוטח, ולא לחלק השני של המשפט, שהרי ברור שמשרד הבריאות יכול להוציא חוזרים שנוגעים לסעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה אומר שבאותה הגדרה של מטופל המיועד להעברה בפסקת משנה (1)(ג), אז זה יהיה: קופת חולים לא הציעה מקום אחר להעברתו אליו בדרך שנקבעה בהוראת המינהל, כאמור בפסקת משנה (א), העומד בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכן הלאה. << אורח >> נועה שר: << אורח >> כן. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> רק חידוד קצר, האמירה שמה שיוגדר בהוראות המינהל יהיה מתי המקרים שבהם אין קדימות. הודעה בכל מקרה חייבת להיות אחרת יהיה פה סמטוכה שלמה ויגיעו שני צוותים לבית המטופל. אמרתם גם הודעה, צריך לחדד את זה, ההודעה בכל מקרה חייבת להגיע, מראש, בצורה מסודרת, הקדימות תגיע בכל המקרים, בפנימית ובאחר, אלא אם יגדיר המנהל אחרת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה חידוד נכון. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אמרנו, תמיד יש צורך ליידע את הקופה. איך מיידעים את הקופה, מתי וכו', זה צריך להיקבע בהוראות המנהל. לעניין זכות הקדימות, אמרנו, הדיפולט יהיה שיש זכות קדימות לקופה בכל המקרים. מה זה אומר בדיוק, איך זה אומר, איך נראה הצוות וכו', ייקבע בהוראות המנהל והמנהל יקבע את החריגים. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> מקובל, בסדר גמור, רק צריך שיהיה פה גם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני אעבור מהר על עוד כמה דברים קטנים. בנושא של התקרה, הייתה לי הערה, בחישוב התקרה, הסבירה לי אורלי ואני רוצה לוודא שזה נכון, שהיו כמה פעולות, של הוספת רצועה שנוגעת למטופלים שנרשמו להסדר מיוחד ונושא של הקאפיטציוני והשינוי, הכול פעולות שהסדר שלהן, אתם יודעים איך לעשות את הסדר? מה סדר ההוראות? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז יש לכם מתודה לביצוע סדר הפעולות בנושא הזה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, כאשר אמרנו שלא צריך לעגן את חוקי החשבון בחקיקה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> והיקף ההתחשבנות לשנת 2023 והיקף ההתחשבנות של קופת חולים עם בית חולים בקו עימות בעמוד 12, בשניהם הורדנו את ההתייחסות לניכוי הנחת תעריף. בעמוד 16, אני מזכירה שקופות החולים ביקשו לדעת, כיוון שהנושא של היחס במספר ימי האשפוז לגבי הפנימית משפיע על החיוב של כל אחת מהקופות, להן הם ביקשו לדעת כל רבעון, אמרו לי שלא צריך שהשרים יודיעו, מספיק שהמנהל יודיע. המנהל יודיע אחת לרבעון החל מיום ט"ז בתמוז התשפ"ו (1 ביולי 2026) לכל קופת חולים על היחס שבין מספר ימי האשפוז שצרכה קופת חולים במחלקות הפנימיות של כל בית חולים לסך מספר ימי האשפוז שצרכו כלל קופות החולים במחלקות הפנימיות של כל בית חולים כאמור, שישמשו לעניין החישוב כאמור בסעיף קטן (א). << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> חשוב לחדד פה. בסוף מה שנקבע לעניין התקרה זה ברמה השנתית הקודמת, כאן הכוונה הייתה לפרסם בכל רבעון את הנתונים גם בתוך השנה השוטפת. כרגע זה לא כל כך משתמע מהנוסח. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא כתבנו שזה ברבעון, ברבעון הקודם. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, זה ברבעון, וכבר במהלך שנת 2026 לפרסם נתונים שידועים לעניין שנת 2026 ובפועל הם ישמשו לקביעת התקרה רק בשנת 2027. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתם רוצים להוריד את הסיפה של 'שישמשו לעניין החישוב כאמור בסעיף קטן (א)'? אני חושבת שאפשר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני חושבת שאפשר להוריד. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אפשר להוריד ויותר מזה, הרי ההודעה לעניין התשלום מגיעה ממילא כשאנחנו קובעים את התקרות, אנחנו מפרסמים את התקרות ויש בחוק מועדים למתי אנחנו צריכים לפרסם את התקרות ואז העניין של התשלום מוסדר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אוקיי, את הסיפה שישמשו לעניין החישוב נוריד, אבל אנחנו אומרים שהמנהל יודיע אחת לרבעון לכל קופת חולים על היחס שבין מספר הימים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ברבעון הקודם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן. רק הבהרה. הסברת לי, דניאל, שימי האשפוז של מטופל המיועד להעברה לא נכללים בימי האשפוז של פנימית כי הם מקבלים קוד אחר ואז הם לא נספרים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אמת, הם לא נספרים פעמיים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בעמוד 18, דיברנו על המדד לשיפור השירות שלפי הצעת החוק הוא מחולק, מחציתו נקבעת על ידי המנהל, מחציתו נקבעת על ידי המנהל והממונה על התקציבים, וסעיף קטן (ד) אמר שהמנהל והממונה על התקציבים יכולים להחליט על תמהיל אחר של מדדים והוועדה אמרה שהיא תכריע, או ששינוי כזה של התמהיל יהיה באישור הוועדה או שהסעיף הקטן כולו יימחק. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אם יהודה צוראל ממשרד הבריאות נמצא בזום אנחנו נשמח לתת לו להתייחס לזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא נדון בזה כרגע, נחזור לזה כשהוא יהיה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בעמוד 20 יש תיקון שנעשה פה בוועדה, שתוספת התשלום תחולק בהתאם לציוני המדד. בשנת 2026 הם יפורסמו בתוך חודש מיום פרסומו של חוק זה, זה מה שלדעתי החליטה הוועדה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה בפנימיות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בפנימיות. ושהשר יכול להגדיל את הסכום של ה-90 מיליון, אבל לא יכול להפחית. זה תיקון שנכנס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בעמוד 25 יש את הנושא של הפחתת רצפות לקופה שהיא קופה קטנה, שהיחס שבין היקף ההתחשבנות של אותה קופת חולים לבין כלל קופות החולים באותו בית חולים לא עלה על 12% ובכלל שיעור הקאפיטציה שלה אינו עולה על 20%. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הייתה בקשה של הקופות להחיל את זה דיפולט, הייתה התייחסות של בתי החולים שנשלחה אחרי שהם לא הצליחו להגיב פה לסוגיה, אז אם הוועדה רוצה לשמוע אותם אפשר גם לשמוע אותם. או שנגיד את עמדתנו? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בכל מקרה ספרי לנו מה השרים שוקלים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מה היה בקאפ הקודם. בסוף זה סמכות שהמטרה שלה הייתה לאפשר לקופות הקטנות, שלהן יש יותר קושי לצאת החוצה לקהילה, לתת להן את האפשרות לצאת לקהילה באמצעות הפחתה של רצפות. הסעיף כאן מטרתו היא לאזן בין התכלית הזו של לאפשר יציאה לקהילה לבין העובדה שבסוף הרצפות גם הן כן דה פקטו מהוות מנגנון הגנה לפעמים על בתי חולים. שמענו כאן דוגמאות של בתי חולים שהרצפות זה היה משהו שהם ביקשו להגדיל אותו. אנחנו הפעלנו דה פקטו את הסעיף הזה בחוק הקודם, החקיקה נכנסה לתוקף בנובמבר, הייתה בחינה של זה, היה מנגנון חדשני בקאפ הקודם, אחרי בחינה הוא הוחל ובאופן מסורתי כאשר אנחנו מחילים מנגנונים מהסוג הזה אנחנו שומרים על רציפות בתוך שנות הקאפ. זאת אומרת ההחלטה שהתקבלה נכנסה לתוקף לכל אורך שנות הקאפ ואנחנו חושבים שיש מקום להפעלה של הסעיף הזה. עם זאת כרגע, בגלל שאנחנו מעדכנים מחדש ואוספים מחדש את נתוני ההתחשבנות וכן יכול להיות שחלו שינויים בסוף בגלל קווי העימות ובגלל המלחמה וגם מסיבות טבעיות, שמענו כאן בתי חולים ששינו מאוד את פונקציית הייצור שלהם, אנחנו חושבים שיש מקום להשאיר את זה כשיקול דעת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> האם זה יכול להיות באופן חד פעמי ולא לאורך כל חיי הקאפ? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כמו שאמרתי, באופן מסורתי כשאנחנו מקבלים החלטה זה נכנס לתוקף. עם זאת אנחנו חושבים שלעגן כאן, שזה באופן חד פעמי לכל אורך שנות הקאפ, יכול לייצר חלילה אצל השרים את ההיסוס דווקא מלהפעיל את הסעיף הזה, כי יגידו שאם אנחנו מקבלים עכשיו החלטה היא בהגדרה לנצח, וגם אם יהיה אירוע מז'ורי לא נוכל לעשות תיקונים, לכן זה יכול לייצר אפקט הפוך. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> חברים, לנו יש פה בקשה קטנה. אנחנו חושבים שהסעיף הזה של הגנה על הקופות הקטנות, יש בו הרבה צדק והיגיון, רק דבר אחד אנחנו מבקשים, שהמונח לקופה קטנה יהיה קופה לפי סעיף 1, כלומר אם באמת החשבון שלו בבית החולים לא עולה על 12%. זה שקופה היא קופה גדולה במקום מסוים, באזור מסוים, לצורך העניין בתל אביב, לא נותן לה שום כוח במשא ומתן במקומות אחרים כמו צפון או דרום שלצורך העניין מכבי היא קופה מאוד קטנה. לכן אנחנו מבקשים להתייחס כמו שמתייחסים לכל בית חולים בנפרד, להתייחס לקופה באזור מסוים, באזור של בית החולים. אני חוזר על הבקשה הקונקרטית, תאפשרו את הסעיף הזה של הפחתת תקרות לקופות קטנות אבל ההגדרה של קופה קטנה לעניין הזה תהיה קופה שקטנה באותו בית חולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל זה מה שכתוב. פסקה (1) אומרת שהיקף ההתחשבנות שלה לאותו בית חולים - - - << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> לא, יש את סעיף (2), סעיף (2) מגביל אותי, הוא תוספתי. זה תנאים מצטברים, זה לא או או. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ברור שזה לא או או, אבל אתה רוצה שגם הקאפיטציה תיבחן אזורית? השאלה אם יש דבר כזה. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> לא, לא, לא. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> רועי, זה מה שביקשת, ביקשת קאפיטציה אזורית, אמרת שאתה רוצה באזור של בית החולים שהחלק היחסי שלך קטן. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> כתוב בסעיף (ה) 'ובלבד שהתקיימו כל אלה', בואו ניקח לדוגמה את מכבי שירותי בריאות באזור הצפון. מכבי עונה על סעיף (1), כי היא קטנה מ-12% בבית חולים מסוים שם, אבל היא לא עונה על סעיף (2), כי שיעור הקאפיטציה שלה, שהוא לא אזורי, עולה על 20% באופן כלל ארצי. זה שבמחוז צפון אני קטן זה לא בא לידי ביטוי פה. ולכן יש שתי אפשרויות, או שמשאירים רק את סעיף (1) ואז כשאני קטן בצפון יש לי יחסים של קופה קטנה, או שכותבים בסעיף (2), שיעור הקאפיטציה באותו מחוז של קופת החולים אינו עולה על 20%. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ברור שאי אפשר להסתפק רק ב-(1) משום שאז אתה נותן לו פרס על זה שהוא הקטין ממילא את היקף ההתחשבנות שלו באותו אזור. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אז תכתבו 'באותו מחוז'. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש דבר כזה קאפיטציה באותו מחוז? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן, יש קאפיטציה לפי מחוזות, אבל אני מתנצל, רועי, צריכים לראות איפה השותפים שלנו. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אוקיי, תבדקו. זו בקשה מאוד מאוד סבירה שאם אנחנו קטנים במקום מסוים, זה שאני חזק בתל אביב לא הופך אותי לחזק בצפון, שם אני חלש. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רוצה להגיד למשרדים, כיוון שאתם משאירים את זה בשיקול דעת, לפי מה שאני מבינה, אולי זה לא - - - (היו"ר טטיאנה מזרסקי) << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני מבין, אני רוצה את ההתייחסות של המשרד השני. << אורח >> חן לוי: << אורח >> אני לא מבין למה צריך עוד פעם בחינה, אמרו שזה הופעל בקאפ הקודם. אנחנו מבקשים לקבע את זה בתוך החוק מראש כדי לייצר לנו ודאות. בסוף גם כשזה הופעל בקאפ הקודם לצורך העניין - - - << יור >> היו"ר טטיאנה מזרסקי: << יור >> חן, אנחנו מתנצלים, אנחנו נאלצים להפסקה דחופה ואנחנו חוזרים. הוועדה יוצאת להפסקה. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 15:04 ונתחדשה בשעה 15:36.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חזרנו מהפסקה, מההתייעצות בנוגע לרצפות. אני אגיד את מה שהצלחתי להעלות בחכתי. ביקשו ממני הקופות הקטנות בעיקר, שאליהן זה נוגע, לקבע את ההנחות הללו, את הרצפות הנמוכות הללו, לקבע את זה כדי שתהיה להם יציבות לטווח ארוך, שיידעו מה קורה איתם ולא יצטרכו לחכות לבחינה וכו'. לאחר דיון די רחב מאחורי הקלעים, אחרי שעלו כמה אופציות, אני חושב שאני שמח לבשר בעניין הזה שברירת המחדל תהיה רצפה נמוכה באחר, ולגבי הדיפרנציאלי נשאר שיקול הדעת כפי שהוא מופיע כבר היום, כפי שהיה עד עכשיו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו רוצים להוסיף. כמו שאמרנו, זה סעיף שהופעל בקאפ הקודם, אנחנו רואים בחיוב ונבחן בחיוב גם את ההחלה שלו בדיפרנציאלי החל משנת 2026 לכשנסיים את איסוף הנתונים ואת הניתוח שלהם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בגלל שהנושאים משיקים זה לזה, ואני יודע שיש בתי חלים קטנים בפרט שיכולים או עלולים או שהם חושבים שהם עלולים להיפגע, כי בסופו של דבר שיקול הדעת היה מונח, רק כשהייתה בקשה לגבי הדיפולט, מה תהיה ברירת המחדל, שזו הסוגיה שבישרתי כרגע לקופות הקטנות. אני יודע שלא כל בתי החולים יאהבו את זה, אני מבקש אם אפשר להעלות את חיים הופרט ממשרד הבריאות בנוגע לנושא של הסדרי בחירה, יש לנו חוב בעניין הזה כלפי בני ציון וכלפי שמיר. ברגע שהוא יעלה אני אוכל לחזור על הדברים שנאמרו פה בישיבות הקודמות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רק רוצה לוודא, כשאנחנו אומרים את זה אנחנו אומרים שלגבי 'אחר' רצפת הצריכה תהיה 95% מרצפת הצריכה לאותה שנה אם מתקיימים לגבי הקופה 12% וחלקה הקאפיטציוני לא באופן אזורי, באופן כללי, אינו עולה על 20%, ולגבי דיפרנציאלי זה נשאר בשיקול דעת גם על איזה גובה מרצפת הצריכה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון, ונאמר פה שאנחנו שוקלים את זה בחיוב. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אנחנו קטענו את חן ממאוחדת. << אורח >> חן לוי: << אורח >> ההתייחסות הקודמת, קודם אני אגיד שאנחנו מברכים, אנחנו חושבים שזה צעד חשוב בכלל ברמת המערכת ובקריאת כיוון של המערכת לשיפור התחרות בין קופות החולים, ואני מקווה ששיקול הדעת יהיה לחיוב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כבר נאמר פה ברחל בתך הקטנה העניין הזה. << אורח >> חן לוי: << אורח >> שנדע אותו מוקדם ככל הניתן כדי שתהיה לנו ודאות קדימה גם בהיבט של הדיפרנציאלי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נהדר. מישהו עוד רוצה להתייחס לתהליך שעשינו פה עכשיו? << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> כרגע אם זה כמו ההצעה המקורית בחוק אין לנו התייחסות, אם אין שינוי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש שינוי, הצגתי אותו קודם. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> מה השינוי? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> השינוי הוא, לגבי שירות בריאות אחר, אז קופה שעונה על התנאים שכתובים בהצעה, היא תקבל רצפה נמוכה לגבי שירות בריאות אחר, 95% מרצפת הצריכה לאותו שנה, ולגבי שירות דיפרנציאלי יהיה שיקול דעת לשרים אם להפחית לה ובכמה, לא פחות מ-95%. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אוקיי, זה די קומה, רק שקיבלתם את האחר במקום השרים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נעבור לחיים. הסיבה שביקשתי להעלות אותך פה, מפני שבדיונים קודמים, וזה גם מתקשר לדיון שעכשיו אנחנו עסוקים בו. עסקנו באירוע, זה היה אירוע נקודתי, אבל זה לא היה רק הוא, דיברנו על הסיפור של בני ציון והפגיעה בו בעקבות הסדרי הבחירה ועכשיו אנחנו עוסקים בסעיפים שנוגעים ברצפות ורציתי באחד הדיונים לומר שאם המשרד מגלה שיש קופה שבגינה יש פגיעה, אולי מכוונת, בפעילות של בית חולים, אולי שתהיה סמכות להגדיל את הרצפות כך שבית החולים יקבל כסף גם ללא הפעילות, כסוג של תקראו לזה אולי עונש לאותה קופה. המשרד כבר הבטיח בעבר שהוא יתייחס לנושא של הסדרי הבחירה ויתקן איפה שיש כל מיני אנומליות, שפגעה גם בבני ציון וגם בשמיר, והיו כאן עוד אחד או שניים שדיברו על זה. אני ביקשתי שהמשרד יגיד את דעתו בעניין ולכן אנחנו שמחים לארח אותך פה בזום. << אורח >> חיים הופרט: << אורח >> תודה על ההזדמנות לדבר בפורום החשוב הזה, ללא ציניות. קודם כל אני שם את המטרה של הסדרי בחירה, המטרה של הסדרי בחירה היא להרחיב את אפשרות הבחירה של המטופל, של המבוטח, זאת אומרת הרחבנו את מה שקופות החולים מחויבות לתת למבוטחים ואכן ראינו הרחבה מאוד משמעותית, חלק גדול מההרחבות האלה בהגדרה מייצרות הסטת פעילות, כי אם בעבר מטופל היה מכוון על ידי קופת החולים לבית חולים מסוים, היום יש לו אפשרויות בחירה ובעצם בתי החולים מתחרים גם על המבוטח. זה דבר שקיים היום ביולדות באופן מלא וגם קיים באונקולוגיה באופן מלא. אני רק מזכיר את מה שאנחנו יוצאים ממנו. ברור שלדבר הזה יש נגזרות כלכליות, אגב הן נגזרות כלכליות גם על קופות החולים וגם על בתי החולים. ברור שמקום שלקופת החולים לא היה הסכם ועכשיו היא נדרשת לעשות הסכם מכיוון שמחייבים אותה להכניס הסדרי בחירה, ומהצד השני הסטת פעילות של מבוטח שהחליט במקום ללכת לבית חולים א' שבעבר הוכוון על ידי הקופה, היום יש לו כמה אפשרויות. אנחנו יודעים את זה ויש הרבה טענות, בעיקר של חלק מבתי החולים. אגב היו טענות לאורך הדרך גם של קופות החולים, שזה תמיד דבר שאנחנו בוחנים. אנחנו נמצאים בשנה השלישית של תיקון הסדרי הבחירה כשהשנה הראשונה הייתה רק מחצית שנה וגם פרסמנו אפילו מאמר של המשמעות על המבוטחים ומה המבוטחים מרוויחים מהדבר ואנחנו סבורים שהמהלך היה ראוי והיה טוב. במקביל אנחנו בוחנים את המהלך שלנו ונעשה במהלך השנה הקרובה בחינה מסודרת של האם באמת הסדרי הבחירה שנרשמו באתרים ואושרו על ידי שר הבריאות בתוקף סמכותו, האם באמת זה מה שקרה בפועל. אנחנו נשאף להרחיב את הסדרי הבחירה בעיקר באשפוזים ממושכים, אנחנו מחכים לחקיקה שאתם מעבירים, ולייצר את התמריצים הנכונים לקופות החולים כדי שנוכל להרחיב את הסדרי הבחירה בשירותי השיקום והאשפוז ההמשכי, הגריאטרית וגריאטרית פעילה. בשנה הקרובה, כחלק מהנגזרת של החקיקה שאתם תשימו, נעשה בחינה כי האירועים לכאורה לא קשורים אבל הם מזדהים אחד עם השני והם נגזרת אחת של השנייה. אני כן יודע שלעיתים יש הסכמות בין בתי חולים לבין המחוזות והם לא מאושרים במטה הרבה פעמים, אז גם בזה אנחנו ניכנס ומבחינתנו הסדרי הבחירה הם לטובת המבוטח ולשמור על היציבות הכלכלית של המערכת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אבקש שתישאר איתנו. אנחנו במסך מפוצל, כרגע נמצא איתנו פרופ' הוכמן ואחר כך אני ארצה לשמוע את אסנת. << אורח >> אוהד הוכמן: << אורח >> אני לא כל כך מסכים עם מה שאמר חיים ואני אתחיל מנקודה אחת מאוד פשוטה. אם הגענו למצב שבו יש חסר של מיטות במדינת ישראל, וזה המצב, וקופה משמעותית מורידה בית חולים מסוים מהיכולת של המבוטחים שלה לבחור בו, אין תוצאה אחרת אלא הארכת תורים, הסטה לפרטי או חוסר טיפול. אין תוצאה אחרת, אלא אם כן יגידו פה שיש עודף מיטות. קודם כל המחשבה הכי פשוטה. שתיים, לא אפשרו לאנשים מקופה מסוימת לבחור בנו. אני אומר את זה בצורה מאוד ברורה, גם נאמר, אולי נרמז, שאנשים לא רוצים את בני ציון. אדרבא, אנשים לא רוצים, לא יבחרו, לא יגיעו לרצפה והכול טוב. אז תפתחו. אם זאת הבעיה אז תפתחו, אין שום בעיה לפתוח. זה אני אומר למי שרמז שכביכול – ואני העברתי לוועדה הוכחות ברורות שרוצים לבחור בנו, שאפשר לבחור דרך מיון, שבר צוואר ירך, הם בוחרים בנו, אנחנו עולים. לכן אני אומר, טובת המבוטח, הלשכה שלי כל היום מקבלת ממבוטחים בקשות לעשות אצלנו פעילות כי אין תורים. איזה טובת המבוטח? אני חייב לספר לכם על אבא שלי, הוא לא קיבל התחייבות להוציא גידול מהעור, קיבל אחרי זה לעוד חמישה חודשים במקום אחר. זה לא יאומן. אני חי את הדבר הזה. מישהו שיסביר לי את הפלא איך בחוסר של מיטות, כשקופה משמעותית לא שולחת את המטופלים, איך זה לטובת המטופל? איפה הם עושים את זה? מישהו יכול להסביר לי את זה? אז אני אומר שזה לא לטובת המטופל. יש לזה נגזרות, זה לא רק עניין כלכלי, אני צריך להכשיר סטודנטים, מדינת ישראל נמצאת עכשיו במצוקה, רוצים להגביר את השדות הקליניים, מה אני אלמד אותם אם אין ניתוחים. אני צריך להכשיר מתמחים, מה אני אעשה? יש לי חובות שהן מעבר לעניין הכלכלי. אז יש פה פגיעה במבוטח, יש כאן פגיעה במטופלים, יש פגיעה במשימות לאומיות ובוא נשים את זה על השולחן. בודקים את זה כבר שלוש שנים, עוד שנה? אני לא הבנתי שום דבר ממה שחיים אמר, זה לא מתיישב עם מה שאנחנו רואים. עד כאן. << אורח >> חיים הופרט: << אורח >> קודם כל יש לי הערכה גדולה לבני ציון ולפרופ' אוהד הוכמן, אני לא רמזתי לרגע על איכות הטיפול באף בית חולים, אני מקווה שלא התייחסו שאני רמזתי. אם מישהו רמז לפני זה, זה לא אני. לגבי קופת חולים, זה חלק מהכלי התחרותי של קופות החולים. יש קופות חולים שפתוחות בכל הארץ ויש קופות חולים שלא פתוחות בכל הארץ, אז צריך לזכור שזה חלק מהכלי התחרותי. אני יודע שתמיד נותנים מקרים פרטניים, אני יכול לספר על אנשים שעברו קופה בגלל שלא פתחו להם את הסדר הבחירה שהם רצו. אני לא חולק על האמירה שכנראה וככל הנראה יש בתי חולים שיש להם ירידה בפעילות וזה חלק מהכלי הכלכלי והמשחק התחרותי שקופות חולים משחקות פה בבתי חולים. החובה שלנו, ואנחנו מבצעים את החובה הזאת, וגם עשינו את זה לזיכרוני ביחד עם בני ציון בכניסה של הדבר הזה, קודמי בתפקיד עשה את זה, כדי לברר שאין פגיעה ואיך הפגיעה הזאת קורית ושלא יפגעו במבוטחים וככל שיש פגיעה במבוטחים באופן סדור, אני רואה פה את נציגי כל ארבע קופות החולים, אני מניח שכיוונו לקופת חולים מסוימת, אני מניח שהיא מקשיבה בקשב, אנחנו לא נסבול פגיעה בתושבי חיפה מבוטחי קופת חולים גדולה, פגיעה בשירותים שלהם וגם לא באורך התור שלהם. << אורח >> אוהד הוכמן: << אורח >> חיים, יש פגיעה. יש קופת חולים יחסית גדולה שגם נציגיה נמצאים פה שמשום מה בוחרים בנו כי אנחנו טובים. אני אגיד לך יותר מזה, אותה קופה שלא שולחת, עד למועד החקיקה שלחה, ועוד איך שלחה, ומנהל ה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה מתכוון עד מועד הסדרי הבחירה, נכון? << אורח >> אוהד הוכמן: << אורח >> כן, ומנהל המחוז, שהיום הוא סמנכ"ל הקופה, לא העלה טענות על זה שאנחנו לא הגונים, לא איכותיים, יתרה מכך, זה רק עניין כלכלי, אין שום סיבה אחרת. << אורח >> חיים הופרט: << אורח >> אני לרגע לא רמזתי שיש פה עניין, להיפך, אמרתי שאין פה עניין של איכות השירות. << אורח >> אוהד הוכמן: << אורח >> אז אל תגיד שזה לטובת המבוטחים. << אורח >> חיים הופרט: << אורח >> אני חושב שפתיחת הסדרי הבחירה כמהלך כולל הוא לטובת המבוטחים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> המהלך הכולל, אני לא חושב שיש עליו מחלוקת, הוא עזר להרבה מאוד מבוטחים, אבל האירוע פה יצר - - - << אורח >> חיים הופרט: << אורח >> מכיוון שחוק הקאפ לא שלוב בהסדרי הבחירה, אני אעשה ישיבה עם אוהד וכמובן נציגי חטיבת בתי החולים וגם עם נציגי קופות החולים להבין את הסדרי הבחירה באזור חיפה, ואני יודע שיש גם הסדרי בחירה באזור רמלה-לוד ונבדוק את הדברים האלה לעומק ולבדוק האם מבוטחים נפגעים ומה החובה שלנו כרגולטור לוודא שהדבר הזה לא קורה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני יכול לעזור לך במסגרת הקאפ, חיים, ולהגיד - - - << אורח >> חיים הופרט: << אורח >> חברי הכנסת יחליטו מה שהם מבינים, אני לא חושב שמתן סמכות כזו או אחרת לשרים להעלאת רצפות - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> להעלאת רצפות במקרה שיש פגיעה חריגה שננסה לדייק אותה כאן במילים של חוק. אם אתה אומר לי שאתה צריך עזרה, אם אתה אומר לי שאתה יודע לטפל בזה גם בלי חקיקה ואתה תטפל בזה, זה משהו אחר. << אורח >> חיים הופרט: << אורח >> אז קודם כל אני עדיין מחויב למה שהממשלה הציגה בתזכיר, ואני אסביר מקצועית למה אני חושב שזה נכון. אחד הדברים הכי חשובים בחוק הקאפ הוא היציבות והוודאות שנותנים לגופים במשחק הכלכלי שהם נמצאים בו ולכן לייצר מצב שבו יש סמכויות לשרים לעשות ככה או ככה או ככה זה מייצר ציפיות לשינויים בכללי הדיפולט ויעכבו חתימת הסכמים והחשש הגדול הוא פגיעה במבוטחים עד אשר ייחתמו ההסכמים. אני סבור שככל האפשר לייצר כללי דיפולט כמה שיותר ברורים, כי גם אחר כך להבין איך נפגעים ומה נפגעים, אנחנו נהיה עסוקים במשך שלוש שנים להבין מי נפגע ואיך נפגע וכמה נפגע. אבל כן, אני חושב, כדי להניח את הדעת של חברי הוועדה, מכיוון שאנחנו גם ככה תכננו, אגב סיום החקיקה הזאת, להבין מה הסדרי הבחירה, דיברנו בעיקר על האשפוז ההמשכי, שיש פה נגזרות מאוד משמעותיות, גם ברמת התמריצים וגם הרצון שלנו שאנחנו עומדים בזה במלחמה, ואני רואה פה הרבה מנהלי בתי חולים ואנחנו מסיירים בשטח, וגם נציגי קופות חולים, מה שמערכת הבריאות עושה במלחמה הזאת אני לא חושב שהציבור מבין עד כמה, אבל זה תמיד מפתיע אותי. פגשתי את ד"ר לבציון, אסנת, לפני שבוע וחצי וראיתי אותה תוך כדי שהיא מנהלת הורדת אנשים לקרקע, היא נמצאת בחוק הקאפ, אז כל הכבוד להם על מה שקורה. אז כשתסיימו את החקיקה, לכאן או לכאן, נשב בצורה מסודרת ונבין, על ידי בדיקה של זמני המתנה לשירותים באזורים מסוימים, ואני אומר את זה לנציגי הקופות, אנחנו לא נסכים שיהיו זמני המתנה לא סבירים באזור חיפה ובאזור לוד ורמלה ומחוז מרכז, ואנחנו נעקוב אחרי זה, יש לנו מערכות מידע שיעשו את זה כדי לוודא שהדבר הזה קורה, וכמובן אנחנו מחויבים לדיווח לכנסת על הדבר הזה בכל מקרה, אז כמובן שנציג את זה בוועדה. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> אני מוכרחה להגיד, חיים, שאני ממש מופתעת. זה ניתוק מהאירוע. אנחנו מדברים מתחילת חוק ההסדרים ואתה אומר שעכשיו אתה תבדוק את זה? אני אישית דיברתי איתך כל הזמן, כל שנה, כל שנה, וכלום לא משתנה. אין מה לבדוק. מעבר לזה, הרי מה קופת חולים עושה? הרגע, בעודנו מדברים אני מקבלת פנייה של חולה שיש לו תור אליי לניתוח החלפה, ואנחנו בית חולים מאוד אטרקטיבי, אי אפשר להגיד שאנחנו לא אטרקטיביים, שקופת החולים אמרה לו שיעשה רק בקפלן, הוא אומר שהוא רוצה אצלנו. הוא מכיר אותי ובסוף – אבל למה? מהאזור שלנו, למה? יותר מזה, זה ברמה שהמזכירות של המרפאות אומרות, וגם קופת חולים לא מסתירה שהיא קודם כל רוצה למלא את השורות אצלה, יותר מזה, מה אנחנו יודעים שעושים? הרי אתה אמור לדעת את זה, חיים, אני בטוחה שאתה יודע את זה, אתה המון המון שנים, מאוד ותיק ומנוסה ומקצועי במערכת, קופת החולים, כל העיקרון היה שיהיה טופס 17 שקוף, אז היום אין טופס 17 לחברי קופת חולים כללית. לבתי החולים של כללית לא צריך טופס 17, לשלנו, גם אם אנחנו מאושרים להם בהסדר, לשלנו אם הם צריכים טופס 17 הם יקבלו אותו אחרי שיתקשרו אליהם ויגידו להם שקודם יילכו לקפלן. החולה מרמלה שמתקשרים אליה ויש לה כבר תור אליי ואומרים לה שיש לה תור בקפלן למחר, היא לא יודעת להתווכח, היא לא מבינה בחוק הקאפ. לכן הבקשה שלי שחוק הקאפ ישנה את זה, כי אתם לא שיניתם את זה. אנחנו כבר שנים מדברים על זה. אז את בני ציון מייבשים, אותנו לא מצליחים לייבש אבל מצליחים להציק למטופלים שלנו בלי סוף. זה אולי לא ברמה של מרכז קופת חולים, למרות שאין ספק שזו הדירקטיבה, אין ספק שהדירקטיבה היא קודם תמלאו את בתי החולים שלנו גם אם זה אומר שהחולים יחכו קצת. זה היום יום, זה לא משהו שאנחנו לא יודעים עליו. אני אתן לכם דוגמה, אפרופו חוק ההסדרים, קופת חולים עשתה, אוקיי, בואו נעשה קצת טריקים, עשו על הלל יפה טריקים וגם אצלנו, פתאום החליטו שיקימו מִנהלות בתוך קופת חולים במחוז מרכז ואת מודיעין מכבים רעות הוציאו מהמִנהלת ובאותו זמן לא נתנו להם לא שיבא ולא כלום, הסדרי הבחירה שלהם היו סורוקה, בילינסון, הדסה וקפלן כמובן. במקביל גם את אזור יבנה, נתנו להם את אסותא אשדוד, העיקר שלא ייתנו להם אותנו. מה זה הדבר הזה? כמה פעמים דיברנו על זה? עשרות פעמים. אז הלכתי לביבס, הצלחתי להגיע לזה שאנחנו בכוכבית, זה ביבס צריך לסדר? זה נשמע הגיוני? לא. אני דיברתי עם יוני עוד אז אז אז על חולה מאזור יבנה שלא יכול היה לקבל אצלנו וכלום לא משתנה. אז אנחנו עדיין באותו דבר, דופקים את החולים. שוב, כל מי שברמה הסוציואקונומית שלנו ומכיר את כולנו הוא מרים טלפון ואולי בסוף מסתדר אם זה מגיע לו. אני בעד תחרות, אני בעד לפתוח הכול, אין לי בעיה, אבל לפתוח אמיתי, לא לפתוח ככה שאם אתה בכללית אתה מקבל ישירות בלי טופס 17 ומתקשרים אליך. אני מוכנה לעמוד בתחרות עם כל אחד מבתי החולים בארץ, כולם, הממשלתיים, הלא ממשלתיים, כולם, ומי שטוב – אתה רוצה תחרות אמיתית? בואו נעשה תחרות אמיתית, אבל זאת לא תחרות כשאומרים לחולה שהוא לא יכול להגיע. חיים, להגיד שאתם תעשו על זה דיונים, באמת? כמה דיונים נעשו וכלום לא השתנה מתחילת חוק הקאפ? אין כאן שום דבר חדש. הוצאתם דוח שמראה שהכול יצא מעולה למטופלים. כבר בהצגת הדוח, אני לא זוכרת איפה זה הוצג, כבר אז היו הרבה מאוד השגות על הנתונים, על הדוח ועל הדרך של ההצגה שלהם, כי היא פשוט מנותקת קצת מהמציאות. חוק ההסדרים זה משהו שפוגע באזרחים. הרעיון שלו תפיסתית נכון, אבל בואו ניישם אותו נכון, בואו ניישם אותו באמת עם עניין של בחירה, באמת בחירה מלאה ובאמת תחרות על הכיפק עם הגנה על בתי החולים היותר קטנים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חיים, לפני שאתה עונה, רקפת מכללית. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> קודם כל אני אגיד שאנחנו בסוף חיים בעולם והוא לא אוטופי ויש בסופו של דבר מסגרות תקציב ולקופות אין תקציב בלתי מוגבל וחלק מזה הן צריכות לנהל את מדיניות הרכש שלהן, מה לעשות? ובמסגרת הסדרי הבחירה, כן, הכללית הרחיבה את הסדרי הבחירה שלה וזה עלה לה עשרות מיליונים בחלק מבתי החולים ונכון שזה גרם לירידה בחלק מבתי החולים. אי אפשר להגיד לנו שאחר כך גם תשלמו את זה כשאין לנו בסופו של דבר מקורות וגם תשלמו את הרצפה איפה שירדה הצריכה. אז אם רוצים את זה אז בבקשה שגם יתקצבו, אבל לנו אין מקורות לשלם כל כך הרבה דברים. בסוף אנחנו בתוך תקציב מוגבל, אנחנו צריכים לנהל רכש, זה בכל העולם, כל מבטח רפואי בכל העולם יש לו מוסדות בהסדר שאיתם הוא עובד. פה באופן כללי אנחנו עובדים עם כל המוסדות ויש נקודות מסוימות שאנחנו משתמשים בהסדרי הבחירה כדי קצת לנהל את הרכש שלנו בצורה מושכלת ובסופו של דבר לעמוד בהוראות החוק שחלק מהן זה לעמוד בתוך מסגרות התקציב שלנו. אז אני לא רואה יכולת שלנו לספוג גם את הגידול שדרשו מאיתנו בעקבות הגדלת הסדרי הבחירה, גם את העלויות מהצד הזה, וגם בסופו של דבר לשלם את הרצפות על צריכה שאינה קיימת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא מצפה מכם לעשות את העבודה הרגולטורית, אני מצפה מהמשרד שתיקן את הסדרי הבחירה ושעשה, שיביא לתיקון. זו הציפייה שלי לשמוע כאן בדיון, אחרת נצטרך לטפל בזה במסגרת החקיקה. חיים, רשות הדיבור שלך. << אורח >> חיים הופרט: << אורח >> התשובה לך, היושב ראש, ברור שזו אחריות שלנו, זו לא אחריות של אף גוף אחר. אני חולק על האמירה של חברתי מכללית שהדבר הזה עולה עשרות מיליונים, אבל זה דיון שנעשה באירוע אחר. אני חוזר, פתיחת הסדרי הבחירה היא דבר מבורך למבוטחים, היא דבר טוב, היא דבר מצוין, יש השלכות שצריך לטפל בהן. אני קצת, אני לא אגיד שנעלבתי, אסנת ואני חברים, אבל היא אמרה לי שאני מנותק, אני לא חושב שאני מנותק, אני חושב שהרבה דברים יש להם תפיסת ראייה במקרו ובמיקרו וצריך לחבר ביניהם. אנחנו נעשה את זה אחרי שתסיימו את החקיקה מהסיבה הפשוטה, כי אין יכולת לדון עכשיו עם הסדרי הבחירה אם אנחנו לא יודעים איך נראית החקיקה הסופית. היה אפשר לעשות את זה תוך כדי החקיקה, אבל זה יהיה בזבוז זמן של כל הצדדים, כי הקופות לא יודעות מה בכלל הסדרי הרכש הדיפולטיביים שאתם כחברי כנסת תקבעו. מיד לאחריהם, וזו ההתחייבות שלנו, נעשה ואפשר להגיע גם להציג את זה בכנסת בצורה מסודרת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אבקש שלוחות הזמנים ייקבעו, בהינתן שפסח עוד רגע, עד פסח לשבת לפחות פעם ראשונה כדי לשמוע וללבן את הסוגיה. והכנסת, להיכנס ללוחות זמנים שהם מדויקים כדי שנדע שאנחנו לא עושים דברים שהם לריק. << אורח >> חיים הופרט: << אורח >> בסדר. קודם כל תודה רבה שהעליתם אותי לדיון, ושוב תודה לכל המנהלים, גם מקופות החולים וגם מבתי החולים, שעושים בתקופה הזאת עבודת קודש. באמת מה שקורה מתחת לקרקע בבתי החולים בכל הארץ הוא מרשים ומה שקופות החולים עושות כדי לוודא שהשירותים ניתנים שגרה למבוטחים ואיך לוודא שגם מי שיש לו בדיקת קולונוסקופיה יקבל אותה ולא ימתין עכשיו תקופה ארוכה, זה דבר שמערכת הבריאות הישראלית התברכה בו וכל הכבוד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. אני חוזר לרועי רייכר. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אין מה לפתוח דברים שנסגרו, נראה לי שכל הצדדים אמרו את עמדתם, אני מצטרף לעמדת החברים מכללית ולמה שאמר חיים, נראה לי שכל המוסיף גורע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נחזור חזרה לעניין הרצפות. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> בעניין הקודם, מקודם החליטה הוועדה ואישרה את הסעיף שכבר היה בחוק הקודם שמאפשר איזה שהוא יתרון לקופות הקטנות כדי לתת להן כוח לפתח שירותים איפה שהן קטנות. כאשר קופת חולים היא קטנה באזור מסוים מאוד קשה לה לפתח שירותים כי אין מספיק מבוטחים כדי שימלאו את אותו שירות, לכן היא צריכה הגנות מסוימות שאותן נתנה הוועדה והחליטה הוועדה לתת לקופות חולים מסוימים. מה שאנחנו מבקשים מהוועדה לשקול זה שההגדרה של קופה קטנה לא תהיה הגדרה ברמה ארצית, אלא הגדרה ברמה אזורית. למה אני מתכוון? אם יש בקופת חולים מכבי מחוז שבו הוא קטן, 10%, אגב לפעמים הוא גם יותר קטן מאשר קופות קטנות אחרות, ההסתכלות של מכבי זה ברמה מחוזית. כאשר הוא רוצה לפתח את השירות הקהילתי, הקושי שלו והאתגר שלו הם בדיוק כמו של לאומית ומאוחדת לצורך העניין, ולכן מה שאנחנו מבקשים, בסעיף (2) שהוא תנאי הכרחי להגדרת קופה קטנה, יהיה רשום ששיעור הקאפיטציה של קופת החולים אינו עולה על 20% באותו מחוז, או באותו אזור או באותה עיר, לא משנה מה, ברמה האזורית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נשמע מה המשרדים חושבים על זה. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אני רוצה להודות ליו"ר על הפסקת הדיון ועל הפתרון שהוא הביא לשולחן בנושא של הסעיף האמור. הסעיף הזה נולד, כפי שציין רועי, מתוך הבנה שהיכולת לפתח שירותים בקהילה כשמספר המבוטחים הוא מצומצם הוא יותר מורכב. אני לא יודעת לאן הסעיף הזה הולך, אבל אני אזכיר שגם אם אני חוסכת שירות במרכז, גם אני אצליח לרדת 1% במרכז, עדיין קשה לי לפתוח שירותים בצפון. אז האירוע הוא לא אותו אירוע מבחינת סדרי הגודל, הגם שמדברים אזורית או ארצי, היכולות הן לא שוות. אני מאוד מודה על זה שזה נכנס לדיפולט, התכנון שלנו תלוי בזה. אנחנו חייבים ודאות כדי לתכנן את פיתוח השירותים שלנו בקהילה וככל שהיא תגיע יותר מוקדם ויותר ברורה ככה יהיה טוב יותר לכל המערכת וגם בהקשר הזה. אני רק אבקש לגבי מה שאינו דיפולטיבי, מה שעדיין נשאר להחלטת השרים, שאם יוכלו משרדי הבריאות והאוצר לכל הפחות להודיע לנו מוקדם ככל הניתן לגבי ההחלטה שלהם במימוש הסעיף הזה, כי, שוב, התכנון שלנו תלוי בזה. אין לי דרך אחרת לומר את זה. אז באמת תודה רבה. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אנחנו כמובן לא מוכנים לבקשה של מכבי. בסופו של דבר מי שבסוף יצטרך לספוג את השינויים האלה ברצפות זה הכללית. צריך לזכור שהחלוקה של התקרות בין הקופות היא כבר מראש מייצגת את הגודל של כל קופה, אז להחליט שבתיקון רצפה שלוש הקופות האחרות יקבלו תיקון ובסופו של דבר הרצפה של הכללית תעלה, זה לא משהו שאנחנו יכולים לספוג, ואחר כך אומרים לנו למה אתם בסופו של דבר מתחת לרצפה, כי מגדילים לנו רצפות על חשבון קופות אחרות. אז אני יכולה להבין את הסעיף המקורי שהיה לקופות מאוד קטנות, שקשה להם, אבל בטח לא למכבי שמצבה טובה ויש לה סמנכ"ל כספים מצוין, אז אני לא חושבת שצריך לדאוג להם ולתקן את הסעיף גם בהתאם לזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי. עמדת המשרדים בהקשר של הצעת רייכר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני חושבת שיש מקום לשקול את זה, עם זאת לאור מה שנאמר כאן אני חושבת שאולי שווה להשאיר את זה כשיקול דעת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, האזורי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני חושבת שכדאי לשמוע את בתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא רואה שמישהו מבתי החולים ביקש. ד"ר נועם יהודאי. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> אני מבקש להתייחס לעניין הפחתת הרצפות ולהעלות פה את נקודת המבט שלי כבית חולים בצפון שלמעשה שלוש מתוך ארבע הקופות מוגדרות כקופות קטנות, כל אחת מהן בערך במשקל שווה אצלי באזור ואני מתנגד נחרצות להורדת הרצפות אצלי. זה תמריץ חד משמעי להסטת פעילות ממני. זה האלמנט היחיד שמגן עליי בהקשר הזה והורדה של הרצפות האלו תעמיק תהליכים שכבר קורים היום שבהם אין למעשה שום מנוע לפיתוח שירותים במקומות שבהם הקופה מהווה נתח יחסית קטן מהאוכלוסייה ובית החולים למעשה נושא על עצמו את האחריות לתת שירותים למטופלים. אנחנו רואים מגמה שבה הקופות הקטנות מסיטות את הפעילות למקומות מרוחקים ותושב טבריה, שצריך לעשות פעילות, בין אם פעילות דיפרנציאלית או כל פעילות אחרת, הוא מוצא את עצמו מופנה הרחק ממקום מגוריו, ולכן אני מתנגד בצורה נחרצת להורדת הרצפות של הקופות הקטנות. ויותר מזה, גם כל השחיקה המתמדת הזאת ברצפות לאורך השנים, זה חייב להתקבע על 95% מהתקרה, לא לאפשר את המנגנון הזה ובמיוחד לא בדיפרנציאלי. אני רואה קופות שלוקחות מטופלים עם טופסי 17 ציבוריים, מפנות אותם למדיקות, לאסותות, הרחק ממקום מגוריהם של התושבים באגן הניקוז שלנו והורדת הרצפות רק תעמיק את הדבר הזה. אז אני מבקש באמת לשקול את הנקודה הזאת פעם נוספת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה היה קיים גם עד עכשיו. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> והתוצאה ידועה. זה בדיוק מה שאמרתי, הסטה של פעילות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני חושב שהיה אפשר לשקול את הבקשה של מכבי כשיקול דעת ולא בצורה מוחלטת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את השאלה אם זה 20% קאפיטציה אזורי? זאת אומרת גם באחר, שזה אמור להיות מוחלט, אז אפשר להביא בחשבון גם 20% אזורי? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> להכניס את זה כעוד שיקול לעוד קופות אולי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בנוסף? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> מה שאמרת אמרת, נראה לי שזה כבר כולנו הבנו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> גם הפחתה של 5%? כלומר להגיע עד 95%? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> עד 5%. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה עד 5%, בכל מקרה זה מגודר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוא אומר שקופה שעומדת בשני התנאים שקבועים פה, 12% בבית חולים ו-20% בקאפיטציה כללי אז יהיה לה דיפולט, לא יהיה שיקול דעת, תופחת לה הרצפה לגבי שירות בריאות אחר ויהיה שיקול דעת לגבי דיפרנציאלי, וקופה ששיעור הקאפיטציה אינו עולה על 20% אזורי ו-12% חלקה בתוך בית החולים הזה, יהיה גם לדיפרנציאלי וגם לשירות בריאות אחר שיקול דעת אם להפחית או לא להפחית באותו שיעור. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> אני חוזר על העמדה שלי בהיבט של דיפרנציאלי, זאת פעילות בית-חולימית, היכולת של הקופה להסיט עם טופסי 17 ציבוריים למוסדות כמו מדיקה ואסותא ולא להפנות אליי תושבים מטבריה, אני חושב שזה בדיוק מה שסעיף כזה יביא ויעמיק את התופעה הזאת. אנחנו רואים את זה בקופות הקטנות, וכמו שאמרתי, אצלי שלוש הקופות שהן לא כללית מוגדרות כקופות קטנות, לכל אחת מהן יש נתח של 8% מהפעילות אצלי בבית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה רצית להציע, טטיאנה, בהקשר למה שנאמר עכשיו? << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> חשבתי פשוט להחריג בתי חולים כאלה בעייתיים וקטנים מהמתווה הזה שאתם מציעים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שוב, ברגע שיש שיקול דעת אז אנחנו נוכל לראות אם יש בית חולים שזה באמת דרמטי עבורו ולא סביר, אז לא נעשה את זה. זה היתרון בשיקול דעת ובכל מקרה אני אגיד שוב, שיקול הדעת פה הוא מגודר, אנחנו לא נותנים פה שיקול דעת אין סופי לשרים, בכל מקרה הסעיף מדבר רק על שיעור קטן של 5%. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה שיעור כל כך קטן, 5%? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יחסית ל-100% זה קטן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ההצעה שלך היא שלגבי בתי חולים קטנים, שזה לא יחול לגביהם, האם את מציעה מה שהם הציעו, רק לגבי אותו מקטע של שיקול דעת או בכלל? << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> לא יודעת, לבדוק, לשמור על בתי החולים הקטנים כמו פוריה ובני ציון. יכול להיות שלמרכז רפואי על זה יהיה בסדר, אבל לקטנים זה – אין לנו מערכת שוויונית, אז כמו שהקופות לא שוות גם בתי החולים לא שווים, אי אפשר באופן גורף לדרוש אותו מתווה לכולם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה כמה דקות של הפסקה, אני צריך לחשוב ולהתייעץ. אנחנו בהפסקה. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 16:17 ונתחדשה בשעה 16:30.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חזרנו מההפסקה, הפסקה שהיא גם התייעצות. לגבי ההצעה של רייכר, של מכבי, לפתיחת האפשרות לרצפות נמוכות לפי אזור. אני מעוניין לפתוח את שיקול הדעת לשרים, אבל יחד עם זאת שהשרים יהיו חייבים לשקול בשיקול הדעת שלהם גם את מצבו הכלכלי של בית החולים עליו מתבקשת אותה הפחתה של הרצפה. אני חושב שזה יוכל לאזן באיזה שהיא מידה את קבלת ההחלטה ולא לפגוע בבתי חולים שהם גם ככה נמצאים במצב כלכלי לא טוב. זאת אומרת מצד אחד אני מאפשר, מצד שני אני מחייב את השר לשקול בשיקול דעת. דרך אגב אותה דרישה תהיה בכלל, אותה דרישה של הבחינה של מצבו של בית החולים יהיה לגבי כל איפה שיש מתן שיקול דעת לשר, כולל מה שדיברנו מקודם, בדיפרנציאלי, לגבי הקופות הקטנות למעשה. זה לאחר ששקלתי את הדברים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לצורך כך הוא יצטרך לשמוע את הצדדים בקבלת ההחלטה שלו כדי שהוא יוכל לבחון את כל הנקודות האלה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אין בעיה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מי נמצא פה מבתי החולים שרוצה להתייחס לעניין הזה? << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> שמעתי את ההצעה. (יש נתקים בזום). << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא מצליח לשמוע מה שאת אומרת. תנסי לשפר מיקום כי חשוב לנו לשמוע את דעתכם בעניין הזה. << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> התחלתי להגיד שאני שמחה על הרצון וההחלטה לשמוע את מצבם של בתי החולים שלהם רוצים להפעיל את הסמכות. לגבי הבקשה שעלתה לתת לקופה השנייה בגודלה בארץ להפחית גם לה את הרצפה, אני חושבת שאין לזה מקום. גם כשאצלנו יש סבסוד צולב בין שירותים בין בתי חולים, אין סיבה לאפשר את הדבר הזה, בסוף כאמור זה יכול לפגוע בבתי החולים, ודיבר על זה ד"ר יהודאי, שזה רלוונטי גם אצלו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שיקול הדעת שאנחנו מבנים פה לא ייתן מענה לזה? כשהשרים צריך לבחון את מצבו הכלכלי של בית החולים, הם לא יגידו: זה לא רלוונטי, תשחרר, זה לא בא בחשבון? אני חושב שזה הכי הגיוני שיש, לכן הכנסתי את הדרישה הזו. מה החשש שלכם? זו השאלה שלי. << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> באופן כללי לגבי הרצפות אנחנו חושבים שצריך להעלות את הרצפות דווקא. שוב, בהקשר של הקופות הקטנות אנחנו מבינים את זה ומקבלים את הטיעון, לגבי הקופה השנייה בגודלה, זה נראה לנו פחות מתאים, אבל אם זו ההחלטה אנחנו כן שמחים ומברכים על האפשרות לתת לשרים לשקול גם את מצבו הכלכלי של בית החולים. אנחנו היינו מעוניינים להעלות את הרצפות, למנוע את שחיקת הרצפות שקורית בסעיף הזה באופן כללי לכל הקופות, לא לקופות הקטנות, אלא בכלל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הייתי שמח גם. << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> אפשר לעשות את זה, לקבוע 95% ביחס לתקרה במקום כל המנגנון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה בהקשר הזה לאפשר לד"ר יהודאי לומר את דבריו. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> אני באמת רוצה להפנות תשומת לב לסעיף 7(1) על חלקיו השונים שלמעשה בפועל מייצר שחיקה של הרצפות לאורך שנות הקאפ. וכמשהו משלים למה שדיברנו עד עכשיו בקשר לקופות הקטנות, אני חושב שהמנגנון של קיפוח של 95% מהתקרה בכל שנה יהיה מנגנון הוגן שימנע את השחיקה הזאת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כמו שהתייחסנו גם כשהצגנו את הסעיף הזה לפני כמה דיונים, אני כבר לא עוקב באיזה מהדיונים זה היה, המנגנון של הרצפות, תכליתו קודם כל למנוע את המשחק של קופות בין בתי חולים שונים. הלוגיקה לקידום שלו שונה מהלוגיקה של קידום התקרה ולהיפך, דווקא קידום של הרצפות באותו אופן שמקדמים את התקרה עלול לגרום למצב שלקופות החולים יש פחות תמריץ לפתח שירותים בחוץ. המנגנון הזה שהיה קיים גם בקאפ הקודם באותו אופן שומר על מצב שבו לקופה, על הגידול בפעילות שלה, יש לה יותר תמריץ לעשות אותו בחוץ וזה תמריץ נכון. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> אני מפרש את זה קצת שונה ובעיניי המנגנון הזה, מה שהוא יביא, כמו שהוא הביא בעבר, זה עוד פתח של הקופות להסיט פעילות. מורידים את הרצפה, הקופות לוקחות פעילות ליבה של בית החולים, לרוב פעילות קהילה, ומסיטות אותה. זה בדיוק מה שיקרה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> מה שתיאר פה ד"ר יהודאי זה לא באג, זה פיצ'ר, מה שנקרא. אנחנו רוצים שקופות חולים יפתחו את השירות כמה שיותר מחוץ לכותלי בית החולים כדי שכמה שיותר מהטיפול הרפואי במדינת ישראל ייעשה בקהילה. לא כי בתי החולים לא חשובים לנו ולא כי אנחנו לא מעריכים את פעילותם של בתי החולים, אלא כי זה מה שנכון גם רפואית וגם כלכלית. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> אני חוזר ואומר, אני לא מדבר על פעילות קהילה, אני מדבר על פעילות ליבה, על פעילות DRG, על ניתוחים שמוסטים מבתי החולים לבתי חולים פרטיים עם טופסי 17, זה בדיוק מה ששלוש הקופות הקטנות עושות והורדת הרצפות וחוסר הקיבוע שלהן לאורך השנים רק יעודדו את זה ויעצימו את זה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> עניתי, אני חושב שהמנגנון שאנחנו מציעים הוא נכון כלכלית ונכון גם ברמת השירות הרפואי ואיפה אנחנו רוצים לראות אותו ואת ההתפתחות שלו. אנחנו רוצים שההתפתחות תהיה בקהילה, לכן זה בנוי ככה, זה היה אותו דבר גם בקאפ הקודם. היושב ראש, מה שאתה ביקשת בחידוד שלך של הסעיף, אותה התוויה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו השאלה שלי, אם שיקול הדעת של השרים מספיק. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני חושב שזה אמור לשמור על בתי החולים, מאחר שאם יהיה בית חולים שמצבו כזה שלא מאפשר את הדבר הזה וזו תעודת הביטוח שלו, אז מן הסתם שיקול הדעת של השרים יהיה לא לתת את זה. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> לאורך כל הדיונים נשמע שבתי החולים זה באמת איזה שהוא קלאב נאמבר שצריך לאזן את הבעיות שיש לקופות. כמו שאמר פרופ' יהודאי, בעצם הפעילות לא מועברת לקהילה, זה ממש לא העניין, ואנחנו לא מכולת, אנחנו תשתית לאומית וחייבים להתייחס לזה באותה צורה. הקופות נורא חרדות מכניסת בתי החולים לתחום הקהילה, אבל מצד שני יש את כל התמריצים שבעולם והקופות נכנסות לתחום האשפוז בלי שום בעיה, כולל בתי חולים פרטיים, כמו שנאמר פה, וכולל הסטת פעילות לבתי החולים הפרטיים שהם בכלל בכלל בכלל לא קהילה. אם תשאלו עכשיו את רועי או את הקופות הקטנות, מבחינתם אסותא, מדיקה, זה קהילה. אני לא חושבת שזה עונה בכלל להגדרה של קהילה. ככה הם מדברים איתנו. לרמב"ם זה פחות קריטי העניין של רצפות, אבל ברמה העקרונית בתי החולים הממשלתיים הם תשתית לאומית, חייבים לשמור עליהם ולא יכולה להיות סיטואציה שיהיו מיליון ואחד פתחים שהקופות יוכלו לעקוף ולהסיט פעילות. בסוף זה יתנקם באותם אנשים, באותם אזרחי מדינת ישראל במקומות הכי מרוחקים ובפריפריה וזה מאוד בעייתי. << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> שוב, אני רוצה לחזק את מה שנורה אמרה. דניאל דיבר על זה שרוצים לאפשר לקופות לצאת, אבל עצם זה שיש רצפה נמוכה זה כבר מייצג את זה. אנחנו רוצים למנוע את התמריץ להסיט בין בתי חולים ולעשות משחקים ולרדת מתחת לרצפה. צריכים נקבע את הרצפה הזאת, כדי שיהיה באמת משמעות למנוע את התמריץ השלילי שקיים. אומרים שאנחנו רוצים למנוע תמריץ שלילי אבל אז מורידים את הרצפה. וכאמור, יש כאן תשתית לאומית שצריך לשמור עליה. בית חולים לא יכול להישאר עם 95% בכל מקרה, אבל בוא ננסה לצמצם את הפגיעה ואת פוטנציאל הפגיעה ביציבות הפיננסית שלו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שוב, המטרה הבסיסית של רצפות, וככה נכנסו לחקיקה הזו בעבר, היא כדי למנוע הסטה וגיימינג של קופות חולים בין בתי חולים בצורה שמנצלת את המנגנון הבסיסי של הקאפ וחוטאת לתכלית המרכזית שלו. זה נכון שזה גם נותן הגנה לבתי חולים, אבל לא זו התכלית המרכזית של המנגנון הזה. בתי החולים חשובים לנו, יקרים לנו, אנחנו דואגים להם בשלל צורות, כולל במודל התקצוב, אני לא חושב ש - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז מה התכלית העיקרית אם לא ההגנה עליהם? << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> אנחנו בעד רצפות, אנחנו לא נגד רצפות, אנחנו נגד שחיקה של הרצפות. השחיקה של הרצפות היא מנגנון שמעודד הסטות. אנחנו בעד לקבע את הרצפות, זה מה שביקשנו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שוב אני מסביר, הסטה זה לא דבר שלילי מבחינתנו כשאנחנו באים לתכנן מדיניות קדימה. אנחנו רוצים שקופות החולים יפתחו יותר שירותים בקהילה ותהיה להם את הוודאות הזו שכשהם מפתחים שירותים בקהילה זה לא בא לרעתן כי אז הן פשוט לא יעשו את זה, זו תהיה התוצאה וזו לא תוצאה רצויה. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> ניתוחים באסותא ומדיקה הם לא פעילות שהקופה מפתחת בקהילה, זה טופס 17 שהולך לבית חולים פרטי בבעלות קופה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בסוף אם הקופה יודעת לספק שירותים במחיר יותר זול בסטנדרט שירות גבוה, אני לא חושב שזה בהכרח דבר שצריך להגיד שהוא שלילי. יש לו מאפיינים שליליים, אולי בהיקפים מסוימים הוא יכול להיות שלילי, אבל בוודאי שאני לא חושב שאספקה פרטית במימון ציבורי היא הדבר הרע פה. בכל מקרה מדובר פה גם על שירותים אחרים ולא כל פעילות דיפרנציאלית מחייבת חדר ניתוח וכירורגיה גדולה וכן הלאה, כמו שהדוברים פה יודעים. אני חושב שהפתרון שלך, היושב ראש, הוא מאוד מאוזן, מאוד נכון, ישמור גם על בתי החולים בתוך שיקול הדעת הזה ואני חושב שאנחנו צריכים להתקדם ככה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כשהצגתם בהצעת החוק את הנושא של רצפות דיברתם על משהו משולב, אמרתם שזה נועד לאפשר לקופות בעלות היקפי פעילות ומספר מבוטחים מצומצמים לחזק את כוחם במשא ומתן מול קופות החולים, להקל בפיתוח שירותי רפואה בקהילה ובהרחבתם, כמו שאמרת, אבל זה הכול בלי לפגוע ביציבותם הכלכלית של בתי החולים הציבוריים הכלליים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נכון, היציבות הכלכלית של בתי החולים לא נמדדת רק לפי הרצפות. וכמו שאמרו פה, בצדק, החטיבה אמרה פה, בית חולים לא יכול לחיות מרק רצפות בכל הקופות, זה לא נועד לזה. המנגנון הזה לא נועד להיות כרית ביטחון שבית החולים יכול במקרה הכי גרוע לשבת אחורה ו – זה ממש לא התכלית, אני לא חושב שמישהו מבתי החולים פה יגיד את זה, ובצדק, זה לא המנגנון. לכן אני אומר, זה לא שברצפה נמוכה ב-3%, 5%, בית החולים קורס פיננסית, זה לא המצב, ואנחנו כן דואגים לדבר הזה, אבל אני חושב שהסעיף שנוסף פה שמתווה את שיקול הדעת לחייב את השרים לבחון את הסוגיה הזו לפני שמקבלים החלטה הוא מספק מענה מספק לדבר הזה. << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> זה משחק לטובת הקופות הקטנות, אבל אנחנו מדברים לגבי כל הקופות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, מספק לטובת בתי החולים, זה התוויית שיקול הדעת לטובת בתי החולים בהקשר הזה. << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> זה לא נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מישהו עוד מבקש לדבר? << אורח >> אוהד הוכמן: << אורח >> אני לא כל כך מסכים למה שאמר דניאל, כאשר קופה עושה ניתוח בבית חולים פרטי היא עושה אותו במקרים הקלים ולא את המקרים הקשים. אם אתם רוצים, אני שלחתי היום לכמה מחברי הוועדה דוגמה לזה שלאורך השנים אנחנו יכולים לראות גידול מאוד משמעותי, למשל של ניתוחי החלפת ברך פשוטה בבתי החולים הפרטיים וקיטון מאוד משמעותי בניתוחים שהם ניתוחים של ברך מורכבים שנעשים בבתי חולים כלליים ששם הייתה עלייה. אז כאשר אנחנו מדברים ברמת העיקרון על רפואה יותר טובה או הסכמים יותר טובים שעושות הקופות מול בתי חולים פרטיים, אז יש פה שני היבטים. ההיבט הראשון, אין שם הנחות, הכסף נכנס מכיס אחד לכיס שני, כי הם הבעלים, ובוחרים את המקרים שהם המקרים הקלים יותר ומשאירים את המקרים המורכבים לבתי החולים, שם ההוצאה היא יותר גדולה. אני לא בטוח איזה בקרה טובה יש בסוג הניתוחים האלה, האם הם מוצדקים, האם מיצו את כל הדברים, מה שבבית חולים ציבורי זה קצת קשה יותר לעשות כי יש מתמחים ויש בקרה הרבה יותר גדולה איזה סוג ניתוחים נכנס, זה גם דבר שצריך להבין אותו. זאת לא רפואה יותר טובה, מה עוד שכסף ציבורי שנכנס לגוף פרטי, זה לא עושה רפואה בסופו של דבר יותר טובה. בסוף עכשיו הנה, אנחנו במלחמה, הכסף הזה שמושקע בבית חולים ציבורי יוצא עכשיו על המוכנות שלנו למלחמה. בתי החולים האחרים לא עומדים באותן רגולציות ובאותם דברים שמחייבים אותי כרגע. אז אני לא בטוח שזו רפואה יותר טובה, כמו שנאמר פה, וגם אני לא בטוח שזו התנהגות כלכלית יותר נכונה, כמו שנאמר פה. עד פה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מבין שהדברים הללו, דניאל, לא משנים את דעתך בעניין, נכון? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, נראה לי שהסברתי די באריכות, אם תרצה אפשר לחזור שוב, כולל גם התייחסות שוב לסוגיית פעילות קופות חולים במוסדות אחרים. יש תהליכים שקורים בעולם הרפואה, דברים שפעם היו ניתנים רק בבית חולים, דיברו פה בתחילת היום על דיאליזה, היום הם כבר לא ניתנים רק בבית חולים, אלא רק במתארים ספציפיים ניתנים בבתי החולים ובמתארים רגילים הם ניתנים גם אצל ספקים אחרים. זה תהליך טבעי וחיובי שדברים עוברים לקהילה וזה מה שהיינו רוצים לראות לאורך זמן. לעניין תשתיות חירום וכן הלאה, ברור שלא אמרתי לרגע באף אחת מההתייחסויות שלי שאין צורך בבתי חולים או שחשיבותם קטנה, והדרך לטפל בדברים האלה היא דרך סעיף 9, וזה מה שאנחנו עושים, סעיף 9 ותקצובים אחרים שאנחנו נותנים בין היתר גם לצורכי החירום, גם עכשיו במלחמה בשנתיים וחצי האחרונות וגם לפני. << אורח >> תמר קליבנסקי: << אורח >> אני רוצה להגיד שאנחנו כקופה נתקלים בקושי בתהליך הזה, כי אנחנו בסופו של דבר נדרשים ומנסים להקים שירותים באופן שוטף בקהילה. לפני המון שנים אפילו טיפול תרופתי לאיזה שהיא מחלת גסטרו מטופל היה יכול ללכת רק לבית חולים, השירותים האלה הם שירותים שהקהילה פיתחה במקומות שלה. ברגע שאתם לא מאפשרים לנו את ההפחתה של התקרות בעצם אני צריכה לחזור למחוז ולהגיד לו לא לפתח שירותים. המחוז רוצה לפתח שירותי שיקום קהילתי, שירותים שחשוב ונכון שיהיו בקהילה, שיהיו בנגישות של קהילה, אבל ברגע שאני נמצאת במצב שאני משלמת קנס לבית חולים בגלל שאני אפילו לא מגיעה לרצפה, אני אגיד למחוז לא לפתח שירות, ואני חושבת שזה חוטא למטרה של כל התהליך הזה. לכן אני חושבת שמאוד חשוב להבין, בייחוד במקומות האלה, שלקופה תהיה אפשרות לפתח את השירותים האלה וזה פיתוח שהוא חשוב ונכון, בסוף האנשים נהנים מזה שיש את השירותים האלה בקהילה שהם זמינים ונוחים, ואני חושבת שגם כלכלית זה מוכיח את עצמו. דניאל הסביר למשל על נושא של דיאליזה. ברגע שיש לנו יכולת לתת שירות גם נגיש יותר וגם במחיר זול יותר, אני חושבת שזה הדבר הנכון, בסוף אנחנו מרוויחים פה ברמה הציבורית וחשוב לא לפגוע ביכולת של הקופה להעביר ולפתח שירותים בקהילה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תמר, התלונה של בתי החולים הייתה שהבעיה היא שלא מפתחים בקהילה אלא שולחים לפרטיים או למוסדות של הקופות, שזה בעיקר הייתה התלונה שלהם. << אורח >> תמר קליבנסקי: << אורח >> אם מוסד של הקופה מקים שירות והוא זול יותר והוא נגיש יותר, לא הבנתי מה הבעיה. האם זה לא מה שאנחנו אמורים לעשות? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> השאלה אם זה תמיד העברה לקהילה או פיתוח שירותים אחרים או שזה באמת הסטה בין בתי חולים, אותה הסטה שעליה דיברנו קודם בהסדרי הבחירה. השאלה אם לא צריך גם לשקול את זה, יחד עם מצבו הכלכלי של בית החולים גם לשקול אם זה נובע מהסטה או מפיתוח שירותים, אם אפשר אולי להוסיף את זה לשיקול הדעת של השרים. אני שואלת את האוצר והבריאות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא הבנתי את ההצעה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> להגיד שבנוסף לזה שהם ישקלו בהפחתת הרצפה גם את מצבו הכלכלי או היציבות הכלכלית של בית החולים וגם את השאלה אם קופת החולים הסיטה שירותים בלי לפתח אותם בקהילה, היא הסיטה שירותים לבית חולים אחר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני חושב בכנות, ואני חושב שזה חשוב לשקף פה לוועדה, שזו בחינה מאוד מורכבת, בלשון המעטה, לנסות להבין את הדבר הזה. אני חושב שאם אני אבקש מתמר, שלא נראה לי שיש עוררין על זה שהיא מומחית בתחומה, לנתח בעצמה את הנתונים של מכבי באזור מסוים, לא משהו שהיא עשתה בעצמה, ייקח זמן להבין באמת שזה היה ככה ולא אחרת. לכן אני חושב שזו בחינה ראויה, אבל מאוד מאוד מורכבת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רוצה לבקש, אם תוכל להתייחס בבקשה, אז אין לך התנגדות לזה שזה ייכנס, גם אם זה קשה לבדוק את זה - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו נוכל לבדוק את זה ברמה מסוימת, אני לא יודע - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם זה מקובל על הוועדה נוסיף את זה גם כן לשיקול הדעת, אבל תוכל להתייחס לטענה שברגע שאנחנו הורדנו רצפה לקופה אחת אז הקופות האחרות נושאות באותה רצפה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, זה פשוט לא נכון עובדתית. אני אתייחס לזה בקצרה. היועצת המשפטית, כפי שהקראת קודם לכן בנוסח החוק, הרצפה של כל קופה נקבעת לפי 95% מתקרת הצריכה, תקרת הצריכה של כל קופה מחושבת לפי החלק היחסי שלה בצריכה בשנת 2023, למעט בתי החולים בקו עימות שלגביהם חל משהו אחר, כפי שכבר דנו. גריעה מרצפה של קופה א' לא מוסיפה כהוא זה לרצפות של הקופות האחרות, זה פשוט לא נכון. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> רק לגבי בתי החולים הפרטיים וזה. אני חושבת שלהגיד שמפנים חולים לאסותא וכל אלה זה פיתוח שירותים בקהילה זה ממש לא מדויק. אנחנו יודעים שהיום חולים מקבלים טופסי 17 ועם טופסי 17 הם ניגשים לבתי החולים הפרטיים. זה כמובן לקיחת משאבים, וכמו שאוהד אמר, הם לוקחים את החולים הקלים. אז שני דברים. אחת, אני חושבת שההסדר הזה של טופסי 17 עוברים לבתי החולים הפרטיים, לדעתי צריך לבחון את זה מחדש, זה היה בחוק ההסדרים לפני כמה שנים, פעם זה לא היה ככה. צריך לבחון את זה מחדש. ושתיים, זה חוזר לתמחורים. הבעיה היא שלוקח הרבה מאוד זמן לעשות את התמחורים. אוהד דיבר על הנושא של ניתוחי ברך, החלפות מפרקים. היום כל החלפות הברכיים הפשוטות, הכול נעשה בקהילה באותו DRG של ההחלפות המורכבות שנעשות אצלנו ולכן הן הרבה יותר יקרות. זה לדוגמה מקרה קל, בוא נשנה את התמחור ואז אין בעיה, שהקלים יילכו לזה, אבל לא יכול להיות מצב שבאותו DRG אני משלמת הרבה יותר וגם הרופאים יודעים שהם מעדיפים את המסובכים לעשות בבתי החולים שלהם. אני חושבת שזה מה שצריך לעשות, צריך לעשות סדר בדברים האלה וצריך להתייחס אחרת לעניין הזה. ועוד דבר שלא נאמר כאן, זה העברה מכיס אחד לשב"נים ולמעשה זה חלק מהדברים שמאפשרים לקופות החולים להעביר לשב"ן ניתוחים מסוימים בפרטי. דיברנו בבוקר על הנושא של התרת רפואה פרטית בבתי החולים הממשלתיים, הציבוריים, שהם לא הירושלמיים, ואני חושבת שזה מתקשר לזה. היום אנחנו אפילו לא יכולים לעשות הסכמים עם השב"ן על ניתוחים כאלה. אז בואו נחשוב איך אנחנו צעד צעד מתקדמים גם אם זה לא שר"פ מלא, או עם ביטוחים פרטיים. לא דיברנו על שר"פ, לא דיברנו על תשלום, צריך לחשוב איך עושים את זה, אבל זה צעד. ולפערים והסטת הכסף הציבורי לפרטיים, בעיניי לא ראוי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היו לך כמה הערות. אחת נגעה לתמחור נפרד לניתוחים מסוגים שונים. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> תמחור נפרד לניתוחים מורכבים ואפשר להגדיר אותם, ונתחיל עם ניתוחים שהם קלים להגדרה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> וההערה השנייה שלך הייתה לגבי העברה לשב"ן שאמרת שזה קשור לנושא השר"פ ובעצם אתם, בתי החולים הממשלתיים, מוגבלים בנושא הזה. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> אני אומרת שני דברים שונים. אחת, קופות החולים מעבירות פרוצדורות מהסל הרגיל לשב"נים ובכך מעבירות אותם אוטומטית - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה לא נכון. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> מה לא נכון? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הן לא יכולות לעשות את זה, יש צינון. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> הן עושות את זה כל הזמן. רקפת איתנו, נכון? האם בריאטריה לא עבר כמעט רק לשב"ן או למקומות שלכם? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> איך זה יכול לעבור? הרי זו החלטה שלכם מה בסל ורק מה שלא בסל יעבור לשב"ן. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אני חושבת שאולי הפחתת המחיר שבוצעה, בתי חולים ציבוריים אולי הורידו הם את ההחלטה הזאת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו לא ראינו הסטה של פעילות בריאטריה לפרטי בצורה - - - << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> אנחנו נראה לכם. לנו זה נאמר מפורשות, זה קצת מפתיע אותי שאומרים כאן שלא. אני מכבדת כמובן, אנחנו נוכיח לכם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש נתונים של רשם. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> אצלי זה ירד לאפס. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> יכול להיות שהתרופות שיש היום להפחתת משקל. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> אנחנו לא מדברים על ניתוחים בריאטריים כמספר אבסולוטי, זה ברור שזה ירד, זה ירד בגלל האוזמפיק, לא על זה אנחנו מדברים, אנחנו מדברים על הניתוחים הבריאטריים שכן עושים שמועברים לשב"ן. מוזר לי שאת אומרת שלא, כי אני יודעת, נאמר לי מפורשות. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> לא היה שינוי בחמש השנים האחרונות בנושא הזה. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> זה לא נכון. במחוז צפון של קופת חולים כללית אפס ניתוחים בוצעו בשנתיים האחרונות בבריאטריה במרכז רפואי צפון, הניתוחים הוסטו לשב"ן לנצרת. חד משמעית, תבדקו את הנתונים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו מתמרצים את הקופות במעל מיליארד שקל בשנה כדי שיעשו ההיפך, כדי שיסיטו בחזרה מהשב"ן לציבורי. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> דניאל, אנחנו נשמח להראות לך מקרים ומה שנאמר לנו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אבל ספציפית בבריאטריה יש רשם והסתכלנו על נתונים של הרשם, כך שזה מאוד מפתיע. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> נכון, אבל הבריאטריה יש ירידה בניתוחים אבסולוטית. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, אבל אני רואה גם את השיעור של הפרטי מתוך הסך הכול. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> בוא נעשה בדיקה נוספת שנראה איפה ניתוחים בריאטריים נעשים ברחבי הארץ, פר מספר, בבתי החולים השונים בארץ. נראה את זה, יש רשם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו לא נגמור עכשיו את הדיון הזה, נכון? << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> זה רק דוגמה. מה שאני אמרתי זה ככה, בנושא של הסטה, אתם טוענים שלא, to be continued, לא כרגע. והנושא של לאפשר לבתי החולים הציבוריים הממשלתיים להתחיל להתרחב גם מול השב"ן וגם מול דברים אחרים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני מבינה שהממשלה לא מסכימה לשנות את העניין הזה של הרצפות והשחיקה של הרצפות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, אנחנו חושבים שזה מנגנון נכון, אנחנו חושבים שמה שהיו"ר ביקש זו בשורה יפה שמגנה על בתי החולים במקרים הרלוונטיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ולא מוכנים. אוקיי, נתקדם. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אני רוצה שוב להגיד שלא ייתכן ששלוש קופות יקבלו מנגנון שמאפשר להם להפחית רצפות כדי לפתח שירותים בקהילה ולקופה אחת אין את האפשרות הזאת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הפתרון הוא פשוט, רקפת, תרדו בשיעור היחסי שלכם ואז תוכלו לקבל גם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני לא מבינה את הטענה. הסביר כרגע דניאל פדון שזה לא נופל עליכם, זה לא שהרצפות שיורדות מבתי החולים, זה בא על חשבון בתי החולים, אז איפה העושק הרב שנגרם לכם? לא נגרם לכם שום חיסרון. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אני אומרת שאם אנחנו גם רוצים לפתח שירות בקהילה - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז תפתחו. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אתם לא מאפשרים לנו לתקן את הרצפה לצורך המשאבים האלה כדי לפתח את השירות בקהילה, ואז אתם מפלים את המבוטחים שלנו שלהם אין אפשרות לקבל פיתוח של שירותים בקהילה מול מבוטחי קופות אחרות, כי אצלנו הרצפה לא זזה, בעוד שהקופות האחרות מקבלות את האפשרות הזאת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני מתנגד לאמירה שמפלים מבוטחים, אנחנו מייצרים הסדרה רגולטורית על קופות, אנחנו לא מפלים מבוטחים. החקיקה לא נוגעת למבוטחים, אלא להתחשבנות בין קופות חולים לבתי חולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היא גם לא מפלה קופה - - - << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> זה כן מפלה, דניאל. אם אין לי בסוף מקורות לעשות את זה, זה מפלה את המבוטחים שלי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היא לא נותנת זכאות לקופה, השאלה אם מתקיימים התנאים לגבי הקופה. אם מתקיימים לגבייך התנאים באזור מסוים אז את תהיי זכאית, ואם לא מתקיימים התנאים לא תהיי זכאית. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אני שואלת למה זה צריך להיות התנאים. למה אם אני קופה יותר גדולה אני לא יכולה לפתוח שירות אלטרנטיבי למבוטחים שלי? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו הסברנו את הלוגיקה של הסעיף הזה גם בפעם הראשונה שדנו בו. אני לא חושב שחייבים לחזור על כל הדיון הזה, אבל בקצרה, קופה גדולה, הרציונל הוא שיש לה די מבוטחים כדי שגם אם היא מסיטה חלקם יש לה מספיק קפסיטי כדי להקים שירות בקהילה, לעומת קופה קטנה שצריכה להסיט חלק יותר ניכר מהמבוטחים שלה כדי להקים את אותו השירות. זה עניין של מספרים. קופת חולים כללית, לשמחתה נהנית מיתרון מאוד משמעותי לגודל בכל חלקי הארץ. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> ואז אתה מחייב אותה לשלם יותר לבתי החולים ולא נותן לה לפתח שירותים, זה מה שאתה עושה, דניאל. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נראה לי שמיצינו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אחד הדברים שהיו בדיון קודם זה שינוי של האלפאות לגבי דיפרנציאלי, הגדלה מסוימת של האלפאות לגבי דיפרנציאלי והקטנה של האלפאות לגבי שירות אחר, אבל את המספרים עוד לא קיבלנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש לכם כבר? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו רוצים לוודא שוב את המספרים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו בינתיים ממשיכים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש לנו את המטופל המיועד להעברה, הנושא של מספר הימים, השאלה ממתי נספרים הימים ואיך נספרים הימים. זה גם נעשה לפי הוראת מינהל? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה השעות שדוברו קודם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שמענו שאין על זה הערות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש נושא של הקנס על גידול. ביקשתם לשנות את האחוזים. זה סעיף 2(ב). << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> אנחנו מדברים על קנס הגידול, דיברנו עליו בדיון הפתיחה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הוא מדבר על ההגדרה, שיעור הגידול הפרטני. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> אני אסביר בקצרה את מהות הסעיף, דיברנו עליו בדיון הפתיחה. אני חושב שזה סעיף שהוא אולי הכי מעוות בקאפ הנוכחי. חשוב להבין על מה מדובר. הקאפ הזה, אנחנו יודעים שהוא מרסן את הפעילות של בתי החולים באופן כללי, אבל זה סעיף שאומר שחוץ מהריסון הרגיל של הקאפ בעצם יש אקסטרה ריסון על בית חולים שגדל במיוחד. מה הכוונה גדל במיוחד? גדל במיוחד זה נגיד בית חולים שפתח רדיותרפיה בשנים האחרונות, שמגיעים אליו למיון יותר אנשים, שנותן יותר פעילות דיפרנציאלית, יש פה עיוות מאוד גדול, למה בית חולים כזה צריך להיקנס באופן מיוחד על זה שהוא גדל ונתן שירות למטופלים שהגיעו אליו בסוף. לכן יש עיוות מאוד בסיסי בסעיף הזה שאנחנו לא מבינים בכלל את הרעיון שלו ואנחנו חושבים שהוא יפגע בנו בעשרות מיליוני שקלים בשנה בתקרות. מעבר לכך הסעיף קונס גם על גידול שהוא גידול מולבן, מה הכוונה? גידול שמשרד הבריאות נתן לך מכשיר מסוים, רישיון למאיץ, בדיקות נוספות, חדרי ניתוח וכדומה, ואחרי זה הוא בא ואומר: גדלת כמו שאמרנו לך ואתה עדיין תיקנס על זה. אז אם אישרו לנו תוספת מיטות ומכשירים ומחלקות וכדומה, למה קונסים אותנו על זה? אנחנו לא מצליחים להבין את העניין הזה. יותר מזה, וזה נראה לי הכי חשוב, הנוסח של הסעיף כרגע הוא לא ברור. כל הגידול אסור? איזה גידול אסור? אם גדלתי בפעילות דיפרנציאלית וקטנתי באחר, אני אחטוף על הדיפרנציאלי למרות שקטנתי באחר לעומת כולם? נדרשת גם הבהרה לעניין איך הסעיף הזה יחושב. וגם הקנס שמוטל כרגע הוא קנס גדול מאוד ולא פרופורציונלי לבית החולים ואנחנו מבקשים להפחית אותו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אתחיל מלהתייחס למנגנון עצמו. זה מנגנון איזון שאומר שבתי חולים שונים גדלים בקצבים שונים, המדידה היא מול התקרות, כלומר כמה בית החולים גדל לעומת המקום שהוא היה מול התקרה שלו, לכן כל מה שבא לידי ביטוי בתקרות, למשל רוב הדוגמאות שנתן פה ידידי משערי צדק נכנסות לתקרות, הן כבר באות לידי ביטוי ונלקחות בחשבון. מי שגדל מעבר לדבר הזה, אנחנו מאזנים. אנחנו לא נותנים גידול אין סופי לכל אחד לפי מה שהוא גדל כי אז התמריץ - - - (אזעקה ברקע). << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו יוצאים להפסקה בשל אזעקה. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 17:12 ונתחדשה בשעה 17:46.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חזרנו מההפסקה. אנחנו נעשה פאוזה קצרה באמצע הדברים של ידידיה שרלו, בינתיים נבקש מיהודה צוראל, תזכירי את הנושא שביקשנו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לגבי התמהיל של המדד. הצעת החוק קובעת שמחצית מהמדד נקבעת על ידי המנהל ומחצית אחרת על ידי המנהל והממונה על התקציבים ולאחר מכן יש סעיף שאומר שהממונה על התקציבים והמנהל רשאים להחליט על תמהיל אחר. מה שביקשה הוועדה בדיון קודם היה או שהשינוי של התמהיל יהיה באישור ועדת הבריאות או שהסעיף הזה יירד. יש פה תמהיל, אף אחד לא אמר לכם מה לקבוע בפנים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בתוך ה-50 של האיכות או בתוך ה-50 של השירות, אין לנו בעיה שתעשו מה שאתם רוצים, אבל אם אתם רוצים לשנות את האיזון הזה אז ביקשנו שזה יהיה או באישור ועדה או – בבקשה. << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> שמענו את עמדת הוועדה, אני חושב, כמו שאמרנו בפעם שעברה, בסוף גם הנושא של האיכות וגם הנושא של השירות הם דברים שחשובים למשרד וגורמי השירות במשרד קידמו את הסיפור של סקר השירות ולא באמת אנחנו מתכננים כמובן לבטל את הדבר הזה ולהביא לאיפוס של המחיר של השירות, מה גם שבסוף המדד הוא מדד של 100% שמחולק, של 90 מיליון שקל, בכל מקרה כל הכסף הולך לטובת שיפור השירות במחלקות הפנימיות. אנחנו שומעים את עמדת הוועדה שבסוף רוצים ודאות ולכן חשבנו שלמרות שצריך את הגמישות הזאת, הוועדה טענה כל מיני טענות לגבי הסיפור של 15%, של סקרי ייחוס פנימיים שאולי זה כן עובד טוב, זה לא עובד טוב, וכן היינו רוצים לאפשר גמישות להשתמש בכסף הזה לדברים הנכונים ביותר, אז אנחנו כן חושבים להציע שאולי נכון להגיד שככל שרוצים לרדת מ-25% מרכיב מסוים נצטרך את אישור הוועדה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה שקבוע בהצעת החוק לא נכנס בכלל לחלוקה הפנימית של ה-15% ו-35%, הוא רק אומר שיש מחצית ומחצית. << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> כן, האמירה שאם רוצים להשתמש ב-15% הזה למשהו אחר אז יהיה אפשר להשתמש בו בלי צורך לבוא לוועדת הבריאות כדי להשתמש בזה לדבר שהוא לא מתחומי השירות. הגמישות הזאת חשובה, היא מאפשרת לנצל את הכסף לרכיב הטוב ביותר בהינתן התקציב הנתון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל אנחנו רצינו שהכסף הזה שיועד למדדי שירות, שיישאר שם. זו המטרה שלנו. אתה אומר שאתה רוצה לייצר גמישות, אני לא רוצה שתייצר גמישות על הכסף הזה לטובת איכות או משהו אחר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אמרתם חצי למדדים קליניים וחצי למדדים של איכות השירות, איפה יהיה המשחק? חוץ מהחצי חצי. << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> המשחק הוא בין החצי חצי. ככל שנדרש או חושבים שיש מדד שהוא נכון יותר להיות בנושא אחר, אבל - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז למה שלא תבואו לאישור הוועדה? גם אם זה 5%. אתם רוצים לסטות מההחלטה הזו – << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> כי אני אומר, בשביל לקבוע שינוי של 5% צריך לעבור ועדה, בסוף זה מאוד מקשה על היכולת לעשות עדכונים במדד הזה. זה רכיב שמופיע כבר בחוק הקודם, לא נעשה בו שינוי או שימוש לפגם, בסוף הנושא של שירות חשוב למשרד, לא בצורה שיש חשש שיהיה פה ניסיון ניצול לרעה. האמירה שעל כל 5% צריך לבוא במדד שהוא בסוף טיפולי שוטף. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אפשר לקבוע את כל החוק הזה ולהגיד על כל פרט ופרט שקבענו ש-X, אבל השרים יכולים להחליט אחרת, קבענו כך והשרים יכולים להחליט אחרת, אבל לא עושים את זה בכל מקום ומקום. אתם קבעתם 50-50, למה מחר בבוקר אתם יכולים לבוא ולשנות את התמהיל? << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> זה לשנות את התמהיל בתוך קופסה סגורה שהיא לא ניתנת לשינוי. זה לא שאפשר לעשות משהו שהוא מנוגד לה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כפי שהוצג לנו הקופסה הזאת מורכבת משני אלמנטים קשיחים ואנחנו מבקשים לשמור על אותם שני אלמנטים באותם אחוזים. אין לנו בעיה שבתוך אותם אלמנטים, באלמנט הקליני תעשו מה שאתם רוצים בפנים, אבל כשאתם רוצים להעביר אחד לשני חשוב לנו מאוד – יש לנו חשש ש - - - << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> מה החשש? זה מה שלא מובן לי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> החשש הוא שמדד השירות או הפגיעה באיכות השירות, נקרא לזה, ייפגם בעקבות כך שהכסף יוסט למקומות אחרים ואנחנו רוצים לשמור על זה. << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> אבל מקומות אחרים שהם בסוף מקומות אחרים בתוך מדד שיפור איכות ה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון, עדיין. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> וגם להיפך, אם פתאום יתעלמו בכלל מהאיכות הקלינית והכול יהיה איכות השירות, או 75% פתאום יהיה איכות השירות, למה שהוועדה לא תוכל לבחון את הדבר הזה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> סך הכול אנחנו מדברים על מבחן אחד מתוך שורה של מבחנים די ארוכה שהמשרד מנהל. יהודה, פרסמתם לאחרונה את הדוח המלא על תוכניות לאומיות וגם פורסם הדוח המלא על מבחני תמיכה לקופות, אנחנו מדברים על עשרות מבחנים, אנחנו לא - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אין בעיה, אתם יכולים להוריד את הסעיף ולעשות את הכול במבחני תמיכה. עכשיו אתם לא במבחן תמיכה, אתם הולכים פה למדד איכות השירות, אתם מקבלים מידע בשביל זה, אתם - - - << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אגב זה הונגש בשפות? האם הסקר יהיה נגיש בשפות, למשל לערבית, רוסית, אנגלית? << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> כן, כמובן. הסקר מונגש בכל השפות. אגף השירות לא נמצא פה איתנו עכשיו בדיון, אבל בפעם שעברה הוא הציג איך הוא עושה את הסקר, כמובן נגיש בשפות לכל האוכלוסיות. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> ותהיה אפשרות למלא טופס ידני ולא רק דיגיטלי? כי לא כולם דיגיטליים. << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> הסקר הוא בשיחה טלפונית שגם מאפשר הנגשה שפתית. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אנשים לא עונים, בגלל העושק והונאה אנשים לא עונים לטלפונים. << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> נציגי אגף השירות לא נמצאים פה בשיחה, אפשר לזמן אותם שוב, אבל הם הציגו איך הם עושים את הסקר. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אפשר בעת השחרור לעשות את זה, במוסד רפואי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יהודה, אנחנו נבקש להודיע שהעברה ממדד למדד מעל 10% יהיה באישור הוועדה. אם אתה רוצה להסיט סכומים קטנים, רוצה לתת 5%, 7%, בסדר, אבל מעל ל-10%, שזה משמעותי בעיניי, ממדד למדד, או בעצם המדד שמעניין אותי זה מדד איכות השירות - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שניהם משפיעים. << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> שני המדדים חשובים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה מסכים למה שאמרתי? << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> אני הייתי שמח ל-15% כי זה באמת משהו שאנחנו יודעים שעליו אנחנו דנים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כשאתה נתת קודם דוגמה על 5% הבנתי אותך, נתתי לך עוד 5% בשביל שתרגיש הכי טוב שיש ועכשיו אתה אומר לי 15. בוא נישאר על ה-10 ויאללה. << אורח >> יהודה צוראל: << אורח >> בסדר גמור. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. סיימנו את הפרק הזה, אחרי זה תכניסו את זה איך שצריך. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אחזור לרציונל, מה שהתחלתי לתאר לפני שהופרענו על ידי האזעקה, הרציונל הוא שאנחנו מגלמים עבור בתי החולים את הגידול עד גידול נורמטיבי פלוס איזה שהוא buffer שהוגדר פה בהגדרה של שיעור הגידול הקובע ומעל ה- bufferאנחנו כבר לא מקדמים. הרעיון הוא, בין היתר, גם נורמטיבית לא לדפוק את בתי החולים האחרים שלא גדלו בהיקפים חריגים כל כך וגם לגרום לזה שבמעבר בין קאפים לבתי חולים לא יהיה תמריץ להגדיל בצורה הפסדית פעילות בשנים האחרונות כדי ליהנות מזה בקאפים הבאים, כמו שהיה בעבר, לכך נועד הסעיף. הסעיף הזה היה והופעל גם בקאפ הקודם ואנחנו חושבים שהוא סעיף נכון וטוב. אני מבין את שערי צדק שהם הפעם הגורם שגדל בצורה הכי משמעותית מעבר לתקרות, שוב, זה חלק שחשוב להסביר, שזה מעבר לתקרות, מקפל בפנים את הגידול בתקרות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הם גדלו יותר מ-6%? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, רחוק מזה. אני לא זוכר עכשיו בעל פה את המספר, אבל לפחות אחוז ומשהו מתחת וזה בשנתיים. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> אני אשמח להתייחס, דניאל. ראשית בוא נדבר על שתי טענות. טענה אחת זו הטענה שבה אנחנו מקבלים שיפוי בתקרות ולכן כל הגידול שלנו הוא מעבר לגידול של השיפוי שהמשרד נתן. לגבי הטענה הזאת חשוב לציין שהשיפוי שניתן בתקרות הוא לא תמיד שיפוי מלא. לפעמים כשהוא ניתן לא נותנים את השווי המלא מבחינת כל כמות ימי האשפוז במחירים המלאים שמיטה שווה או מכשירים וכדומה. זה לגבי השיפוי שניתן בתקרות. נקודה נוספת זה שההתייחסות היא כאילו כל הגידול נמצא בשליטתנו, מה שעובדתית לא נכון. אנשים באים אליי למיון ואנשים באים אליי למרפאות גם כשאני לא קורא להם וגם כשמלחמה וגם כשמסוכן להם פה. אנשים באים לפה, אנשים מחפשים טיפול, אנשים מחפשים רפואה ואנחנו נותנים אותה ואנחנו שמחים לתת אותה, שלא יובן לא נכון, אבל אין לנו שליטה מלאה על כמות הגידול. זה תלוי באוכלוסייה מסביב, זה תלוי בדמוגרפיה שלה, זה תלוי בהרבה דברים. והפעילות ההיסטורית שלנו מעל התקרות, היינו מאוד שמחים אם היא הייתה מולבנת ואם היינו יורדים לממוצע הימצאות מעבר לתקרה שהוא במשק, אבל הרבה מזה נובע גם מעיוותים היסטוריים ולכן הגידולים שלנו בסוף, שהם גם לא תלויים בנו, באמת לא משקפים באופן מלא ברמה השוטפת. אפשר לשאול גם בתי חולים אחרים שיגידו אני מניח דברים דומים, זה לא רק שערי צדק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מבקש, ברשותך, לשמוע עוד שני דוברים. שלמה פשקוס, בבקשה. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> קודם כל בגלל שלא יכולתי לדבר קודם, אני רוצה לברך אותך, היושב ראש, על הסכום היפה שהבאת לאשפוז בית. סכום מאוד מאוד יפה. כשאנחנו ראינו את הסכום שהוקצה בחקיקה במקור לאשפוז בית היינו מאוד מוטרדים מהסכום הקטן, והסכום שסיכמת עם המשרדים הוא סכום מאוד יפה לדעתי שיפתח מאוד מאוד חזק את התחום הזה. צריך שהמנגנון יהיה נכון, אבל זה דובר בהרחבה מוקדם יותר, זה לא הנושא, אבל בכל אופן רציתי לברך אותך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> דבר שני, בהקשר של הסעיף הספציפי. הנקודה הקריטית הראשונה קודם כל היא להבין שסך התקרות הוא נמוך מדי. קצת שולחים אותנו, בתי החולים, לריב אחד עם השני על מי יקבל יותר תקרה מהשני, אבל סך התקרות הוא נמוך מדי. יצאו מתקרות 2025, זה מבוסס על תקרות מ-2019, שזה היסטוריה מאוד מאוד רחוקה. אז נתנו מקדם תיקון של 5% על דיפרנציאלי ו-2.4 באחר, אבל זה מעט מדי. אז קודם כל הבסיס בכלל, אתה תראה בתי חולים וקופות, אנחנו רבים אחד עם השני על השמיכה, כי השמיכה היא קצרה וקודם כל צריך להגדיל את השמיכה. אז אני מבקש ממך, שכמו שהצלחת להגדיל את השמיכה לאשפוז בית תצליח להגדיל גם את השמיכה של סך התקרות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה רוצה את זה עכשיו? << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> עכשיו, מחר גם בסדר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אזכיר לך את זה. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> לגבי הסעיף הספציפי, בסוף יש פה מנגנון שמחלק את המשאבים בין בתי חולים. אם בית חולים אחד גדל באופן חריג ביחס לבתי חולים אחרים, הוא לא יכול למשוך אליו את השמיכה באופן מאוד מאוד דרמטי. צריך פה איזון סביר בדבר הזה. ודאי, אני חוזר שנייה לאמירות של רמב"ם הקודמות, שזו שנת 2023 והיא איזה שהיא שנה שרירותית, זה לא שבודקים את כל השנים וכל הזה. אז אם יש בית חולים אחד ספציפי שבשנת 2023 ספציפית היה מאוד מאוד חזק, צריך מנגנון שמאזן את הדבר הזה. הסעיף הזה היה קיים גם בקאפ הקודם ובקאפ הקודם מי שנפגע ממנו זה לא שערי צדק, זה דווקא בית חולים ממשלתי גדול, לא רמב"ם, בית חולים ממשלתי גדול היה הנפגע הגדול של הסעיף הזה. אז הסעיף הוא סעיף בהחלט סביר באיזון שבית חולים אחד לא ימשוך את השמיכה יותר מדי לבתי חולים אחרים. הסעיף מאפשר לגדול, הוא אומר מעל הממוצע של כולם, ידידיה, ממוצע של כולם פלוס אחוז, אם אני לא טועה, אז זה נותן מרחב משמעותי לגדול ולכן אני חושב שהסעיף כמו שהוא הוא סעיף סביר וצריך להשאיר אותו. אבל, אני חוזר אחורה, הדבר הכי חשוב זה להגדיל את סף העוגה ולא רק לשים אותנו, סליחה, כמו עכברים מורעבים שרבים אחד עם השני על איך מתחלקת העוגה. << אורח >> אילן סופר: << אורח >> אני מסכים עם שלמה שהבסיס הוא נמוך ואני מקווה שכמו שעשיתם עבודה טובה עד עכשיו, גם התקרות האלה תגדלנה. לגבי המנגנון עצמו, קודם כל זה מנגנון איזון נכון וטוב, הוא לא מאפשר לבית חולים אחד למשוך את השמיכה יותר מאשר זה מתאפשר לבתי חולים אחרים. אני חושב שלא נכון יהיה עכשיו לשנות אותו, מה גם שהוא היה בקאפ הקודם. אני מזכיר לכולם, בקאפ הקודם בית החולים הממשלתי הגדול שספג את הפגיעה הכי קשה זה בית חולים שיבא, זה לא היה על דעתנו, רבנו, אבל בסוף הבנו את העניין הזה. בסופו של יום זה מנגנון מאוד נכון ואין היגיון לעצור אותו עכשיו. לכן אני מבקש להשאיר את הסעיף הזה כמו שהוא. << אורח >> אלי לוי: << אורח >> אני רוצה להצטרף לדברי חבריי אילן ושלמה. על אף סעיף האיזון, רק כדי לסבר לכם את האוזן, בתי החולים הממשלתיים הם 66% מסך הקאפ, אבל מושכים הרבה פחות וללא הסעיף הזה המצב היה גרוע בהרבה ולכן הסעיף הזה חשוב. בקאפ הקודם, כמו שאמר אילן, אנחנו נפגענו ממנו וכספים חזרו לבתי חולים אחרים. בקאפ הזה, אני לא יודע מה התוצאה הסופית תהיה, אבל בסוף הכסף הזה בא לאזן את המערכת כולה. נקודה לא פחות חשובה, וגם על זה התחיל לדבר שלמה, ופה זה לכלל מערך האשפוז הציבורי, זה הנושא של השמיכה. עד עכשיו רבנו בעיקר בינינו, בעיקר בינינו למול הקופות, בעיקר בין בתי החולים, מי מושך קצת יותר פה וקצת יותר שם, אני חושב שתקרות שיוצאות מ-2018-19 למעשה ומקודמות מביאות אותנו לאלפאות מאוד גבוהות. אני מדבר פה גם בשם העצמאים, אני בטוח שגם הם מתחילים באלפאות עמוקות את הקאפ הזה ואנחנו חושבים שיש מקום להוסיף מקורות. לאור כל מה ששמעתם בימים הארוכים האלה, האתגרים של בתי החולים הציבוריים כולם, מי בנושאים כאלה ומי בנושאים אחרים, מהסדרי בחירה ועד פעילות פרטית, הזדקנות מאוד גדולה של האוכלוסייה שהדמוגרפיה למעשה לא נותנת לה ביטוי בשנים האחרונות ורוב הנטל נופל על בתי החולים הציבוריים. לכן אנחנו חושבים שהמקדמים של ה-5 וה-2.4 בדיפרנציאל ובאחר, יש מקום להגדיל אותם לטובת כלל מערך האשפוז הציבורי. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> אני רוצה להצטרף פה גם לחברים בממשלתיים, במיוחד לשערי צדק, רק עם תיקון אחד. הבעיה היא לא בעיה של מקורות או בעיית תקציב, הבעיה היא בעיה שנגענו בה גם קודם בפטור הזה מסעיף 9 לחוק הפיקוח, כאילו חקיקת הקאפ היא איזה מין אקס טריטוריה בחוק הישראלי. חברים, זה לא אמור לעבוד ככה. לקאפ יש תכלית, התכלית היא לרסן גידול כמותי, המדינה יכולה כנראה להיכנס ולגזור עליי מחירים מופחתים כשאני חורג מהכמות שצריך ורצוי בשביל הסל הממלכתי, היא לא יכולה סתם להפחית מחירים וזה מה שעושים. בתחילת הדיונים בוועדה אמרנו שהמדינה תראה מה זה, לוקחת תקרות 25, מקדמת ב-5, 2.4, סיפור נהדר, בסוף יוצא מספר ואנחנו יודעים מה הפעילות ב-2026, אנחנו יודעים מה הייתה הפעילות גם בשנים האחרונות, המספר שיוצא לא דומה לפעילות של 2026 אלא במקרה הפעילות של 2023. זאת אומרת בכוונת מכוון קובעים תקרות שהן מתחת לפעילות, מתחת לכל נורמה סבירה שהמדינה רוצה שאנחנו נייצר, זה לגמרי ברור, זה פשוט איזה שהוא עוקף ועדת מחירים, דרך להפסיק מחירים, ועד עכשיו המדינה לא הראתה את המספר הזה, זאת אומרת תקרות, חלקי פעילות, כמה זה יוצא באחוזים. אני אמרתי כמה אני רואה שזה יוצא אצלי, באזור ה-92%, שזה משמעותית מתחת לפעילות הקיימת ולקחת את זה לדיון תקציבי זה פשוט לא נכון. המדינה צריכה להגיד מה זה החוק הזה, מה זה הקאפ, מה הוא אמור לעשות ובהתאם לזה לקבוע את הפרמטרים שלו ובראש ובראשונה את התקרה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אבקש מהמשרדים, אנחנו סיכמנו בישיבה הקודמת לגבי האלפאות, אנחנו נצטרך לקבל מספרים, אז לקראת הדיון הבא, וגם עכשיו, לבקשת כל בתי החולים שדיברו עכשיו, גם החטיבה וגם בתי החולים, אין מנוס, אנחנו נצטרך לעדכן את המקדמים ואנחנו נעשה את זה בישיבה הבאה. אני כמובן אנהל את המשא ומתן לא בפומבי. אז זה אני אבקש. לגבי מה שידידיה העלה כאן, הנושא של שיעור הגודל הקובע. מה ההצעה שלכם? אני מבקש הגדלה כדי שהוא יוכל לחיות עם זה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו יכולים להגדיל את הפער למול הממוצע, במקום 1 שיהפוך להיות 1.2. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה המשמעות של זה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה אומר שגם אם מישהו גדל מעבר לממוצע במקום ב-1, או אפילו גדל ב-1.2, הוא עדיין לא ייכנס למנגנון ריסון. ככל שמישהו נכנס למנגנון ריסון הריסון שלו יהיה נמוך יותר. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> חברים, כבוד היושב ראש, אני שומע את כל בתי החולים מדברים על הגידול של כולם, אבל זה לא רלוונטי לדיון הנוכחי, זה, כמו שאמרת, הדיון הבא, זה חשוב מאוד, הדיון הנוכחי מדבר על הפער בין זה שבירושלים נולדים הרבה אנשים, יש יותר ביקוש לשירותים, ומזדקנים, אנשים פה בירושלים צריכים שירותים, לבין שאר הארץ. ובאמת, גם אני לא אוהב לריב עם ידידיי וחבריי בבתי החולים האחרים על אותה עוגה קטנה, אבל לקנוס אותי בגלל שאני משרת תושבים של עיר שצריכים הרבה שירותים זה לא סביר. ו-1.2 ו-1, אני לא יודע מה ההבדל ביניהם, זה לא נשמע לי דרמטי. אני מבין גם את הצד שלכם, אנחנו נבקש לפחות לפחות לפחות 3%. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז קודם נתקן ל-1.2 ועד הישיבה הבאה אבקש – אני גם אנהל את המשא ומתן לגבי המקדמים כך שאני אשפוך עוד כסף לתקרות. למעשה זהו להיום, נכון? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף 13, צריך לדון בו, וסעיף 16 שאמור לעבור מוועדת הכנסת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שאם יעבור אנחנו נדון בו כמובן. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הוראות המעבר, אתם לא רוצים להתייחס עכשיו? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הדיפולט, אשפוזי בית? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הבקשה שלנו היא שהדיפולט לשנת 2026 יהיה חלופה ב', תוספת התשלום, ובכך אנחנו מתגברים על בעיה שחלה לעניין הרטרו בעקבות החוזר, שרק בגינו אתם מבקשים להכניס את הסעיף לתוקף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תסבירי, בגלל שביקשנו שיהיה – << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אין בעיה עם פרסום החוזר. לעמדתנו, שוב, היום החוזרים נותנים מספיק ודאות, אבל אנחנו מקבלים את בקשת הוועדה להוציא חוזר מעודכן שיכלול את התשתית וממנו ייצאו חוזרים פרטניים ככל שיש צורך. אנחנו פשוט חושבים שהתניה של כל הסעיף גם מייצרת חוסר ודאות לגופים שכבר עכשיו במסגרת 'שאגת הארי' מפתחים את השירותים האלו לטובת אפשרות לרדד את הפעילות ולטובת המשך הרציפות ולכן אנחנו מבקשים שהדיפולט יהיה החלופה השנייה של תוספת תקצוב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שזה כבר נקבע כדיפולט, כן? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה ייקבע כדיפולט לשנת 2026, שהוא אינו מותנה בפרסום החוזר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כלומר בשנת 2026 זה יהיה דיפולט ללא אפשרות שונה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא תהיה בחירה בהחלפת מיטות? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, וזה לא יהיה מותנה בפרסום חוזר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ומי אמר שב-2027 כבר יהיה לנו חוזר? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> משרד הבריאות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> ומשרד האוצר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> חוזר משרד הבריאות, משרד האוצר תומך בכך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זאת אומרת רק החל משנת 2027 אפשר יהיה לעשות את החלופה של המרת מיטות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון והיא תיכנס לתוקף עם פרסום החוזר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אז זה לא רק משנת 2027, זה עם פרסום החוזר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, זה יקרה כבר לפני כן, אבל לשנת 2026, כדי לתת את הוודאות ולא לייצר התניות ועיכובים אנחנו מבקשים שהדיפולט יהיה תוספת התשלום. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ואם בשנת 2027 עדיין אין לנו חוזר מה אנחנו עושים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו לא רואים תרחיש כזה. מה מציעה הוועדה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו רוצים להגיד שבשנת 2027 אם כבר יש חוזר אז אפשר להחיל את האפשרות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. זהו, עד כאן להיום. אז יש לנו סעיף 13 ו-16? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף 13 ו-16, יש את האלפאות והמקדמים והוראת המעבר של המחירים שתושפע גם מהאלפאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה לכולם. << סיום >> הישיבה ננעלה בשעה 18:14. << סיום >>