פרוטוקול ועדה

הכנסת העשרים-וחמש מושב רביעי פרוטוקול מס' 424 מישיבת ועדת הבריאות יום חמישי, ט"ז באדר התשפ"ו (05 במרס 2026), שעה 12:00 סדר היום: << הצח >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון] << הצח >> נכחו: חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר ירון לוי חברי הכנסת: יצחק פינדרוס מוזמנים: אורלי מלכה – מנהלת אגף בכיר כלכלה, משרד הבריאות יהונתן קורץ – מנהל תחום תמחור, משרד הבריאות דניאל פדון – רפרנט בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר משתתפים באמצעים מקוונים: סיון טראו רוזנשטיין – מנהלת תחום בכיר תהליכי שירות, משרד הבריאות יהודה צוראל – מנהל תחום תקציבי רפואה, אחיות ובריאות הציבור, משרד הבריאות נגה דוידסון – רפרנטית תחום כלכלת אשפוז, משרד הבריאות שלי לוי – ראש צוות בכירה, מרכז המחקר והמידע של הכנסת טופז שאשא ברין – מנהלת תחום בכיר תקצוב ותמחור, חטיבת בתי החולים הממשלתיים פרופ' אלי שפרכר – מנכ"ל, בית החולים איכילוב מיכל יגיל – מנהלת כספים, המרכז הרפואי וולפסון ידידיה שרלו – רו"ח, סמנכ"ל כספים, המרכז הרפואי שערי צדק פרופ' אסנת לבציון-קורח – מנכ"לית, המרכז הרפואי שמיר אסף הרופא ויו"ר פורום בתי החולים הממשלתיים יפעת פרץ מולינס – רו"ח, מנהלת כספים, המרכז הרפואי שמיר אסף הרופא ד"ר נתי הורוביץ – סגן מנהל המרכז הרפואי רמב"ם נורה ליבס שנייד – מנהלת אגף כלכלה ופיתוח עסקי, המרכז הרפואי רמב"ם אילן סופר – סמנכ"ל, המרכז הרפואי שיבא תל השומר פרופ' האוורד עמיטל – מנהלת מחלקת פנימית במרכז הרפואי שיבא תל השומר ויו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית ד"ר איריס לייטרסדורף – סגנית מנהל המרכז הרפואי זיו רקפת לוי – רו"ח, ראש אגף חשבונאות ומימון, שירותי בריאות כללית אבישג אורנשטיין כהן – ראש תחום מחירים והתחשבנות, שירותי בריאות כללית שירי שלום – מנהלת אגף בקרה ורכש שירותים רפואיים, קופת חולים מאוחדת חן לוי – מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת נטע יונה – מנהלת אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות הלל כהן – מנהל אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות הראל שרעבי – רו"ח, ראש חטיבת כספים ורכש, לאומית שירותי בריאות תמר קליבנסקי – מנהלת מערכת רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות ייעוץ משפטי: נעה בן שבת מנהלת הוועדה: מיכל דיבנר כרמל רישום פרלמנטרי: עומר סלע, איטייפ רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות. << נושא >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון], מ/1924 << נושא >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלום לכולם. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות שתעסוק היום בנושא התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030. כידוע אנחנו נמצאים ביום השישי למבצע שאגת הארי. אפתח בלהודות מקרב לב לצוותים הרפואיים בבתי החולים, בקופות החולים, בארגוני ההצלה, רופאים, רופאות, אחים, אחיות, פרמדיקים, צוותי חדרי מיון, מעבדות, לוגיסטיקה וכל מי שמחזיק את המערכת על הרגליים. השבוע ראיתי את חלקכם בסיור שערכנו. ראיתי את העבודה המאומצת ברידוד בתי החולים ובהורדה לחדרים ממוגנים בקומות ממוגנות במקצועיות, תחת לחץ, במסירות וברוח של שליחות עמוקה ועל כך אני מבקש לומר תודה רבה. אני מבקש לשלוח מכאן איחולי הצלחה גדולה וחיזוק לאנשי כוחות הביטחון שפועלים במסירות מסביב לשעון באוויר, ביבשה ובים. אנחנו מתפללים לשובם בשלום בעזרת השם הביתה מהשליחות הציבורית הגדולה. היום אנחנו מתעסקים בנושא פנימיות ומורכבים. לבקשת חברים נוספים ומכיוון שהדיון נעשה בזום, הנושא של אשפוזי בית יידון בדיון הבא. נתמקד היום בסעיפים האלה. מבחינתי שהמשרד יציג אלא אם כן יש למישהו הערה להעיר. אורלי, פנימיות בבקשה. אני מבין שיש מצגת. אני אומר לנוכחים פה שנמצאים בזום, מי שמבקש לדבר או להעיר אפשר לסמן בזום או לכתוב למנהלת הוועדה מיכל כדי שאנחנו נוכל לאפשר לכם את רשות הדיבור. קשה להתנהל כשאני לא רואה את האנשים מולי, אבל נשתדל. אם תהיה אזעקה אנחנו נצטרך לעשות הפסקה בדיון ולהתפנות לחדר הסמוך בוועדת המדע ובוועדת עלייה וקליטה. בבקשה אורלי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בתור התחלה נציג את מודל הפנימיות כפי שהוא בחוק הנוכחי, את התוצאות שלו מנתונים שנאספו על ידי המשרד ובהתאם גם את השינויים המבוקשים לקראת החוק הנוכחי. באופן כללי, אנחנו רואים את המודל כמודל שהצליח ולכן אנחנו די משמרים אותו, למעט שינויים נקודתיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> (הצגת מצגת) המטרות העיקריות שהיו במודל הפנימיות בחקיקה הקודמת. אחת, רצינו להפחית את העומסים מהמחלקות הפנימיות שהיו עמוסות. זה קרה מייד אחרי טור כספא שעסקה בנושא הזה. בנוסף, התכלית השנייה הייתה למנוע את התמריץ למילוי המיטה. נזכיר שההתחשבנות הייתה לפי ימים. כל יום שבו לא שכב מישהו על מיטה דה-פקטו יצר הפסד לבית החולים ורצינו לטפל בזה באופן שקשור עם שני אלה וכן להביא גם לשיפור האיכות במחלקות הפנימיות. אם נסתכל על שוק הפנימית ואיפה היא ממוקמת בסך השירותים לקשיש, אנחנו היינו רוצים שכאשר אדם נזקק לשירותים הוא יוכל לקבל את השירות קודם כל תמיד בקהילה. במידה והוא הולך למיון הוא יכול להגיע משם לאשפוז בית או לאשפוז בפנימית ובמידת הצורך לאשפוז המשכי. כדי שהתרשים הזה יקרה צריך לראות שבכל מקום התמריצים הכלכליים משרתים את התכליות. אם נסתכל לדוגמה על המיון, בקאפ הקודם-קודם המיון הוחרג כדי שהקופה תראה תעריף מלא וכבר לא תראה הנחות על כך שמטופלים מגיעים למיון. כאשר הקופה רואה תעריף מלא זה מייצר את התמריץ לפיתוח שירות בקהילה. בקאפ הקודם עברנו באשפוז בפנימית לתקציב גלובלי. אמרנו לבית החולים – נראה את זה בהרחבה יותר – שהוא מקבל תשלום קבוע לטובת המערך הפנימי שלו במנותק מכמות המטופלים. לכן כבר אין לו את התמריץ לדאוג שהמיטה כל הזמן תישאר מלאה. במקביל היה תקציב תוספתי שחולק לפי מדדי איכות וזאת ביחד עם תקציב גלובלי – אנחנו פעמים רבות מוסיפים עוד רובד של תקצוב וזה מעוגן בחקיקה – בסך 90 מיליון. אנחנו נראה פה בהמשך את התוצאות של המודל הזה. לעניין תמריץ האשפוז ההמשכי נציג בהרחבה יותר בהמשך אבל הכנסנו את התמריץ למניעת השארה של מטופלים בתוך המחלקות על ידי כך שיצרנו תשלום מלא לקופה. זה לא חלק מהגלובלי והיא לא רואה על זה אפס למרות שהתקציב הוא גלובלי. כאשר מטופל לפי נהלי משרד הבריאות כמטופל שכבר צריך להמשיך למסגרת המשך הקופה כבר מתחילה לראות עליו תשלום גבוה כדי לייצר אצלה את התמריץ כמו במיונים לייצר התקשרויות, תשובות ומענים חליפיים מחוץ לבית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בכמה זה היה גבוה יותר? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה היה מחיר מלא בלי הנחה. האלפא על פנימית היום היא אפס וזה עבר להיות מחיר מלא. אשפוז בית. בחוק הקודם היו כמה וכמה חלופות שניסו לדחוף את בתי החולים להיכנס לשוק הזה, אפשר להגיד שזה כמעט ולא הצליח. אנחנו נציג בדיון הבא בצורה נרחבת יותר את אשפוז הבית ואיפה זה משתלב פה במארג. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל לפי החוק המוצע אשפוזי בית הם לא רק בפנימיות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. נצלול יותר לכשלים ואחר כך כשנבחן האם הצלחנו או לא הצלחנו חלק מהדברים יתכתבו עם מה שיש פה. העלות השולית שקופת חולים ראתה לפני כן בפנימית הייתה נמוכה מאוד ולמול זאת גם עבור בית החולים העלות כדי להשאיר את החולה עוד יום אחד העלות היא כבר לא גדולה מאוד. כדי לנטרל את התמריץ הזה של שני הצדדים יצרנו הבטחת הכנסה קבועה למשק הזה שכבר מנוטרלת ממספר ימי האשפוז. זה בצד בתי החולים. הדבר השני בצד בתי החולים. כאשר זו מחלקה שכל השירותים שניתנים בה כלולים בתוך מחיר יום אשפוז יש תמריץ נמוך לבית החולים לספק שירותים לאותה מחלקה לדוגמה MRI, בדיקות CT, אק"ג. כאשר יש מכשיר נתון אפשר לקבל את ההחלטה במקום לתת אותו למחלקה לטובת מטופלים ששוכבים בפנימית ומחכים, אפשר למכור שירותים החוצה ולקבל תשלום נוסף. יצרנו את התמריץ הזה בכך שעשינו את המדד לשחרור מהיר יותר של מטופלים. במקום שהמטופל יישכב יום שלב ויחכה ל-MRI בית החולים יכול להקצות לו את ה-MRI, הוא יוכל לשחרר את המטופל, להפחית עלויות ולהפחית עומסים מבלי לפגוע בכלל בהכנסה שלו. נסתכל על קופות החולים ומה קרה אצלן. אצל קופות החולים היה תמריץ להשאיר את החולה בפנימית כי העלות הייתה נורא נמוכה ביחס להעברתו - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> היא הייתה ללא עלות. ברגע שהוא הגיע למספר הזה, זה היה ללא עלות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כאשר זה גלובלי, נכון. אבל גם כשזה לא היה גלובלי בקאפ הקודם-קודם התשלום היה נורא נמוך. בעיניים של קופה להוציא את המטופל אומר שמייד לאחריו ייכנס מטופל אחר והיא תשלם עליו, גם אם יש תשלום ההוצאה שלנו צריכה להיות גבוהה מאוד כדי שזה ישתלם לה להוציא אותו ולא לחשוש מהמטופל החשש שייכנס. העלנו את התעריף ל-100%. הקופה רואה מחיר מלא על מטופל שנמצא במחלקה פנימית והוא צריך כבר להמשיך למסגרת המשך. הדבר האחרון בצד קופות חולים. היה את החשש שאם היא תרוקן מיטה אחת ייכנס מייד מטופל אחר, בוודאי אם זו קופה גדולה שיש לה קשישים רבים מאוד. בטווח הקצר אנחנו אומרים לקופה שהיא לא תקבל תשלום ועדיין בטווח הארוך משתלם לה להמשיך ולעשות מאמצים. נרחיב עוד מעט איך המודל עובד. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> תסבירי לי כי זה חדש לי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הנה, זה פה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שנייה, אני רוצה ללכת אחורה רגע. איך שניהם מסתדרים? אני לא מצליח להבין. זה נראה לי סותר. אני בטוח שאני פשוט לא מבין. אם יש אלפא אפס בטווח הקצר הוצאה קבועה שאינה תלויה בימי אשפוז, איך את מעלה את התעריף למורכבים ולמחלקות פנימיות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כאשר זה מטופל רגיל, אם היא תשחרר אותו לא יהיה תשלום נוסף. זה אלפא אפס. אם זה מטופל שכבר בית החולים סיים את הטיפול האקוטי, צריך להוציא אותו אבל אי-אפשר לשחרר אותו הביתה אלא הוא צריך מסגרת המשך. מסגרת ההמשך לפי החוק היא באחריות הקופה. נראה את המודל קצת יותר ואיך זה עבד מבחינה כלכלית. בצד בית החולים אפשר לראות שהוא מקבל את אותו התשלום גם אם הוא עשה 100 או 200 ימי אשפוז. בזמנו התשלום נקבע על פי נתוני 2018-2019. צד קופת החולים נהפכה להיות עוגה. בדוגמה הזו היא 400 שקלים. העוגה הזאת מתחלקת בהתאם לצריכה. יש תחרות בין קופות החולים מי תצליח לשחרר מטופלים רבים יותר מהפנימית. היא תפתח מוקדים בקהילה, היא תימנע הגעה של מטופלים, ותייצר להם פתרונות. היא תבדוק מה קורה עם מטופלים שיגיעו למחלקה, תדחוף לטיפול מהיר בהם והדבר החשוב ביותר הוא שהיא תמצא לחולים המעוכבים מסגרות המשך. איך מוצאים מסגרות המשך? קופת חולים יכולה לפתוח בעצמה והיום לכל קופות החולים יש איזשהן מסגרות בבעלותן – אפילו ללאומית יהיה עוד מעט – או שהיא יוצרת התקשרויות עם ספקים אחרים. עוד מעט נראה שהמשק הזה הוא משק עם תעריפים נמוכים מאוד ויש בהם רמות הנחה גבוהות מאוד. כאשר אנחנו מייצרים אצל הקופה תשלום אלטרנטיבי גבוה מאוד צריך לייצר אלה גם את התמריץ לצמצם את רמות ההנחה וגם המר"גים ירצו לפתוח יותר מיטות. נראה בהמשך נתונים על מיטות. בשנה העוקבת הסכומים בין הקופות מתעדכנים. בית החולים אדיש בין הקופות וביניהן יש תחרות מי תצליח לרדת הכי הרבה. לפני שנראה את הנתונים נזכיר את ציר הזמן. 2020-2019 היו שנות קורונה משמעותיות. חוק הקאפ נכנס לתוקף בשנת 2021. בפועל החקיקה הייתה קרובה יותר לשנת 2022 ואושרה בנובמבר. לכן המודל דה-פקטו התחיל לעבוד החל משנת 2022. מלחמת חרבות ברזל נכנסה ב-2023. מהלך החקיקה אחרון – נראה אותו בהמשך – על המעוכבים נכנס לתוקף באפריל 2022. יש קצת קושי להראות לפעמים נתונים של לפני ואחרי. אנחנו באופן כללי נראה כל פעם ארבעה רבעונים לפני ואחרי. אני קופצת רגע לשורה התחתונה. היו לנו שלוש מטרות. אנחנו כן רואים ירידות בתפוסות ובחיובים במחלקות הפנימיות. המחלקות ממשיכות והעומס בהן הולך ויורד. מהמיון אנחנו רואים שפחות מטופלים מועלים לפנימית אלא יש רבים יותר שמופנים לטיפולים, במסגרות המשך בין אם זה מסגרות המשך שיכולות להיות בקהילה או במוסדות אחרים. דה-פקטו יחס מטפלים למטופלים – כי לא היה שינוי בתקינת הפנימית – השתפר. מבחינתנו זה שיפור של האיכות אם על כמות נתונה של מטופלים יש יותר מטפלים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> מה היחס באחוזים? יש לכם נתון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אפשר לעשות איזשהו חישוב. התקינה נשארה אותו דבר והתפוסות ירדו. אנחנו כן רואים שתופעת המעוכבים הצטמצמה בצורה מסוימת. אנחנו נראה שאנחנו חושבים שצריך עוד דחיפה ועוד עבודה בכמה מישורים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בנושא של המעוכבים צריך לבדוק האם השתפר או האם יש יותר דין ודברים בין הקופות האם הוא נקרא מעוכב או לא נקרא מעוכב. זה יכול להיות טכני כי יושב גזבר מתוחכם יותר באיזושהי קופה והוא פשוט מנהל דיאלוג. השאלה אם זה משהו אמיתי או שזה משהו טכני. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה מורכב, זה גם וגם. נראה את זה. נראה גם את הנתונים שמדווחים על ידי בתי החולים – ואני מניחה שבתי החולים שהיו פה - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מהדיאלוג של חצי השנה בין הקופה לבית החולים הוא כבר מרוויח את הריביות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני אתן לבתי החולים להגיב. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, בסדר. אני אומר בבדיקה שלכם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון, הערעורים. זה מה שאנחנו קוראים לו הערעורים שהם אכן גבוהים. אנחנו כן מבינים שצריך עבודה בכמה מישורים. הזכרנו את זה קצת בקצרה בדיונים הקודמים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> על זה אני רציתי לדעת. האם כמות הערעורים היא הכמות שאתם רואים בירידה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> האם זה חופף? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, אנחנו רואים בסך הערעורים. כשאנחנו עושים השוואה של תפוחים לתפוחים אנחנו רואים ירידה. אבל בתי החולים יציגו גם את הדין שממשיך עוד אחרי שיוצא החיוב. לעניין האיכות. כאשר יש תקצוב גלובלי יש חשש לפגיעה באיכות השירות ולאדישות מצד בית החולים. במדדים – ויוצג כאן בהרחבה על ידי הצוות שמנהל את התוכנית – אנחנו לא רואים שינוי בשיעור האשפוזים החוזרים. העובדה שבית החולים מקבל תקציב גלובלי לא נראית כגורם לשחרור מוקדם מדי כי שחרור מוקדם מדי בדרך כלל מלווה באשפוזים חוזרים. לא ראינו שינוי. אנחנו גם לא רואים שמסיטים את החולים האלה למחלקות אחרות כמו שבעבר חולה צריך היה ללכת לפנימית אבל הוסט למחלקות אחרות. אנחנו לא רואים שם גם שינוי משמעותי. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> למרות שבנקודה הזאת כן חשוב לי להגיד משהו. דניאל פדון, אגף תקציבים. אם היה מצב כזה שהיינו רואים שיותר מטופלים מאושפזים נניח בקרדיולוגית או בנוירולוגית שהן מחלקות נלוות לפנימית זה היה דבר מבורך אם המטופלים האלה אכן היו עם התוויות רלוונטיות. כלומר חלק מהמהלך הוא גם שיפור השירות בכל אגף הפנימית ולא רק במחלקות הפנימיות עצמן. זה שמטופלים עם תחלואה נוירולוגית יגיעו למחלקה נוירולוגית אומר שהם מקבלים טיפול מותאם יותר. זה לא באג אלא זה פיצ'ר מבחינתנו עד רמה של ניצול, ולא ראינו אותה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה היה ממעוף הציבור. עכשיו נצלול יותר לנתונים בכל אחד מהנושאים. נתחיל מנושא תפוסות וחיובים. התפוסות נועדו ללמד אותנו על מנת העומס ביחס לכמות המיטות. המטרה הראשית שלנו הייתה להקל על העומס ולצמצם את תופעת המסדרונות. אפשר לראות כאן – וזאת ההשוואה שתחזור על עצמה כל פעם – את המחלקות הפנימיות וגם המחלקות המשיקות שהן חלק ממערך הפנימית אבל הרגולציה של הפנימית לא חלה עליהן. אפשר לראות כאן שלושה רבעונים של שנת 2018. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה זה מחלקה משיקה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לדוגמה אורולוגיה. מחלקות שהן חלק מהמערך הפנימי אבל לא חל עליהן המודל של הפנימית. כמו שדניאל אמר קודם, הייתה אמירה שאם עשינו גלובל בפנימית יכול להיות שהמטופלים מהמיון נשלחים עכשיו למחלקות אחרות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני רואה את השקף הזה ואני אומר שבשבילי כחבר כנסת – ברור לי שבתי החולים יצעקו שאין חיובים ויש יותר מעוכבים ויותר ערעורים וברור לי שהקופות יצעקו הפוך – אם אני רוצה לדעת, שיעורי חיוב פנימיות פחות נותנים לנו את המידע מאשר כמות הנמצאים בפנימיות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> עוד שנייה - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני כן הייתי רוצה לראות את התמונה כמה פיזית נמצאים שם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה השקף הבא. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> באותה מחלקה או מסדרון. כמה נמצאים בפועל שם ולא מה שיעורי החיוב. שיעורי החיוב תלויים אם בוגר אוצר טוב נמצא בקופת חולים מכבי ועושה עבודה טובה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בוגר אוצר או בוגר בריאות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בסדר. שיעורי החיוב הם פחות. הוא הצליח איכשהו להתמקח. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, נראה את התפוסות. אנחנו נסביר את החידוד בין המדדים. חיובים הם billing. הם חיובים כלכליים שיוצאים ונראה תפוסות. שם נדבר על כמות אנשים שיושבים על המיטות פיזית. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> עם כל ההערכה שלנו לבוגרי האוצר שיושבים גם בקופות וגם בבתי החולים, כמות החיובים הכוללת שאתה רואה פה במגמת ירידה. אם זה היה רק משחק ב-billing, היינו רואים את אותה כמות חיובים סך הכול לנפש ובמקום לחייב בפנימית מחייבים במקום אחר. אנחנו לא רואים את זה פה ולכן אנחנו חושבים שזאת הייתה הצלחה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה ל-1,000 נפש. בהינתן כמות אוכלוסייה אנחנו רואים שבתקופה של ארבעה רבעונים מהמודל הקודם למול ארבעה רבעונים במודל הנוכחי אנחנו רואים ירידה של 12.5% בממוצע בפנימית וגם במחלקות המשיקות יש ירידה מסוימת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איזה מחלקות משיקות? חשוב לי לדעת את הנתון הזה. מה מדדתם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כל המחלקות שהן חלק מהמערך הפנימי, למשל אורולוגיה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> רדיולוגיה, נוירולוגיה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נוירולוגיה, עור ומין, השתלות מח עצם, טיפול נמרץ כללי נשימתי, פנימית מוגבר, גריאטריה, טיפול נמרץ קורונה, שיקום, קרדיולוגיה. כל מה שקלינית מוגדר כחלק ממערך הפנימית אבל לעניין החקיקה הוא לא מוגדר כפנימית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> גם שם הייתה ירידה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, שם הייתה ירידה שאנחנו חושבים שהירידה מראה שלא הייתה איזושהי דחיפה שמייצרת - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> העברה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בדיוק, העלאה. אבל גם במקומות שבהם היו מטופלים שהועברו אנחנו רואים את זה ברמה הקלינית שהיום הם נשלחים למחלקה שמתאימה להם יותר ברמת הטיפול. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הופחתה הפעילות במחלקות המשיקות בעקבות הרגולציה שעשיתם על הפנימיות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא רואים שהייתה הסטה כמו שנאמר פה. אנחנו לא רואים שהעבירו את המטופלים האלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ושנהיה עומס חריג במחלקות המשיקות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בדיוק. עומס חריג כדי לגרוף עוד רווח כספי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו הנקודה החשובה, לא הירידה שם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הירידה שם לא מפחידה אתכם בכל זאת? << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> בפנימית? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא בפנימית, במחלקות המשיקות אני שואל. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> באופן כללי יש ירידות בתפוסות בסוגים רבים מאוד של מחלקות כי היום פעמים רבות הקהילה כבר מצליחה לתת מענים או שניתן מענה במרפאות החוץ או לפעמים זה מענה שניתן באמצעות פעולה כירורגית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה בכל העולם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הנתון שמעניין אותנו שלא הייתה - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה תופעה כלל עולמית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מה שרציתי לוודא, הלאה. אפשר להתקדם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. אם נסתכל על התפוסות – שהן מלמדות אותנו על רמת העומס למול כמות מיטות נתונה – אנחנו רואים שהן ירדו ב-6.7% וגם במשיקות ממשיכה ירידה. העומס יורד. אנחנו רואים שהעומס בממוצע נמצא בפנימית על 93% ולפני כן הוא היה קרוב יותר ל-100%. כמובן שזה משתנה בהתאם לרבעונים. אפשר לראות שרבעוני החורף – הרבעון הראשון של השנה – עמוסים יותר בגלל מחלות אבל בממוצע אנחנו רואים כאן ירידה יפה. עד כאן היה נושא התפוסות. עכשיו נסתכל על המערך שהוא המשפך שדרכו מגיעים למיונים וננתח מה קרה שם. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אדוני יושב-הראש מהשיחות שלי עם מנהלי בתי חולים ועם קופות חולים, אין ספק שהמהלך עבד בחלק הזה. ההתמקדות – כמו שהיא אמרה מקודם בדיון – היא בארבעה השינויים שהם רוצים לעשות. אנחנו צריכים להתמקד בשינויים האלה. האם מצד אחד יש ירידה יפה של 6.7% - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מה שאמרתי, אולי זה מצדיק את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> היא אמרה שאנחנו אחרי קורונה ומלחמות. אפשר לומר שאם זה לא שבור לא צריך לתקן את זה. זה הולך טוב, בואו נשאיר את זה. אנחנו נצטרך להתמקד בארבעה הדברים האלה ולראות אם זה עובד, נשאיר את זה או לחכות עוד שנה. כלומר מראש לקבוע עכשיו לחכות עוד שנה או היום לעשות תיקונים ומה משמעות התיקונים האלה. האם זה יכול באיזשהו מקום לקלקל טיפה. זה הדיון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, נכון. בוא נמשיך בהצגת הנתונים ונגיע לשינויים המבוקשים ושיסבירו לנו למה צריך אותם. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אומר שבסוף - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון, אתה אומר שאם זה עובד טוב, למה צריך לשנות. בבקשה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מיון. רצינו לראות האם השינויים בתוך המיונים קורים כי משהו אחר קורה בכניסה לבית החולים – אנחנו נסתכל ונראה מה קורה שם – או האם יש אשפוזים חוזרים והאם אנשים השתחררו מוקדם מדי וחוזרים. נסתכל על המיונים. אפשר לראות שבשנים שלפני המודל היינו באיזושהי רמת שחרורים מסוימת ורמה מסוימת של הפניות לפנימית מתוך המיונים. אפשר לראות שהחל משנת 2022-2021 – השנים בהן המודל נכנס לתוקף – יש עלייה משמעותית בשחרורים הביתה. כשאנחנו אומרים הביתה אנחנו מתכוונים לטיפול המשכי. זה יכול להיות בקהילה או במקום אחר. מטופל לא עלה לפנימית. לעומת זאת, בפנימית אנחנו רואים שיש ירידה משמעותית. כן יצרנו שינוי בקבלת ההחלטה במיון עצמו. מטופל מגיע ואם בעבר הוא היה כנראה עולה לפנימית היום סביר פחות שהוא יעלה לפנימית אלא הוא מקבל מענים במקומות אחרים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה השקף הכי חשוב לבחינת של כל המודל הזה כי בשקפים הקודמים כשהסתכלנו על התפוסות יכולתם להגיד לנו טוב הייתה מגמת ירידה קודם שנמשכה. אתם עשיתם משהו באמצע שאין שום עדות לזה שהוא מה שגרם לשינוי. השקף הזה מראה שינוי התנהגות קונקרטי ולכן הוא מעניין. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל הירידה הייתה גם ב-2020 לפני שעוד היה מודל? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, אבל צריך לדלג על 2020. עדיף להשוות את 2021 ל-2019. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> תשימו את הקורונה בצד שהיא התנהגות שאי-אפשר - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, לכן נכון יותר להסתכל על 2021 ביחס ל-2019 כי הקורונה התחילה אפשר להגיד רק ב-2020. לכן אם מסתכלים על 36 ו-34 הייתה ירידה מסוימת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל השינוי של הקאפ הקודם בא לידי ביטוי ב-2021? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, ב-2021 נראה את זה. זה כמעט זהה למה שאורלי אמרה ל-2019. צריך להראות את שנת 2020 כי אי-אפשר להראות נתון חסר אבל כולנו מבינים שב-2020 היו מגמות אחרות. חזרנו ב-2021 כמעט ל-2019 ואנחנו כן רואים שינוי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם נשווה ביחד ל-2018-2019 שנת 2021 דומה אליהן ומשם אנחנו רואים ירידה של 3% בהפניות לפנימיות מה שמעיד על מטופלים שהגיעו לפנימית והתקבלה החלטה לגביהם לא להעלות אותם למחלקה. במקביל כן יש עלייה למחלקות אחרות. כמו שדניאל אמר, זה מבחינתנו השקף שהכי משקף מה קרה בקבלת ההחלטה המודעת של בית החולים לעניין האשפוזים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בבחינה האם השחרורים המוקדמים, פחות הפניות למיון, פחות התפוסות או הירידה בחיובים יצרו פגיעה ברמת השירות וגרמו לכך שמטופלים חזרו מוקדם מדי אנחנו רואים שכבר לאורך שמונה שנים הנתון הזה כמעט זהה. אין חזרות לא ב-48 שעות מהשחרור וגם לא במהלך שבעת הימים, מה שמעיד על כך שזה לא לווה באיזושהי פגיעה ברמת איכות הטיפול. הדבר האחרון שאנחנו מציגים כאן הוא כדי להראות שהשינויים נובעים מהמודל ולא משינוי אקסוגני שלא שמגיעים פחות מטופלים למיונים. כשמסתכלים על בני 65 פלוס שמגיעים לבקר במיונים אנחנו רואים שהנתון יחסית יציב. בהינתן אותה כמות ביקורים במיון של האוכלוסייה הרלוונטית – בני 65 פלוס – אנחנו רואים שינוי התנהגות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש משהו אחד שאני צריך שתסבירו לי, אני לא מבין בהיגיון. איך יכול להיות שיותר מבקרים בפנימית מאשר במיון? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, מסך המבקרים בפנימית כמה הם בני 65 פלוס. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הבנתי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רגע, למה הנתון הזה הוא הקריטי? כי הוא מייצג את המאושפזים בפנימית? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, בדיוק. לא הראינו את זה פה אבל המאושפזים בפנימית זה החתך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלי לוי בבקשה, היא רוצה לשאול שאלה. בבקשה שלי, את יכולה לדבר. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> רק שתי נקודות. לא ברור האם הירידה בהפניות מהמיון לאשפוז מדובר באשפוזים מיותרים? דבר נוסף, בהקשר התפוסות וגם בהקשר המיון אנחנו לא ראינו שום פילוח לאזורים כדי לנסות להבין מה קורה ברמה האזורית ולא רק ברמה הארצית ובאיזה מקומות בהם יש אולי נתונים שמראים תמונה שונה לחלוטין. אלה נתונים חשובים. אנחנו אגב גם ביקשנו אותם לקראת הדיון ולא קיבלנו פילוחים לא לפי בתי חולים ולא לפי האזורים ואלה נתונים שהם חיוניים לדיון. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני אתחיל מהשאלה הראשונה איך יודעים שזה לא פגיעה ברמת השירות. המדד הכי משמעותי לכך שזו פגיעה בשירות הם האשפוזים החוזרים. אנחנו לא רואים עלייה בשיעור האשפוזים החוזרים, לא ב-48 - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> היה חצי אחוז. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לעומת 3% ירידה בכלל ברמת ההפניות לפנימית או 7% ירידה. יש את האשפוזים החוזרים, יש את ההפניות למיון שירדו ב-3% - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אבל האשפוזים החוזרים הם לעומת - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. זה לעומת סך הירידה בפנימית. אנחנו לא רואים שינוי משמעותי ברמת האשפוזים החוזרים לא ב-48 שעות ולא בשבעה ימים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בשבעה ימים זה 0.6. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לא משהו שמבחינתנו היה משמעותי לעומת הירידה בפנימית בחיובים ובתפוסות. לעניין הפילוחים, אנחנו ננסה להוציא את זה מהר ככל האפשר ולשלוח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אבל אני רוצה להבין רגע. שלי מה מטריד אותך בעניין הפילוחים לפי מחוזות? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שאלת אותה על מה ששאלה המ"מ? היא שאלה שאלה פשוטה מאוד. יכול להיות שבמרכז יש מערכת – סתם אני אומר – של צב"ר שעובד מדהים ויש לקופה הסכם טוב. שם הייתה ירידה לא של 6.7% אלא של 10% ואי שם בצפון או בדרום הייתה עלייה כי שם אין שירותים כאלה. היא אומרת שזה משמעותי, אני צודק? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא חושב שלזה היא התכוונה. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> כן, לגמרי. יש הבדל משמעותי מאוד בין האזורים מבחינת השירותים בקהילה. אנחנו לא יודעים למשל - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא הבנתי. אני רוצה להבין למה אנחנו מערבים עם השירותים בקהילה? הרי אנחנו יוצאים מנקודת הנחה שמאושפז שמגיע לבית החולים לא יודע לקבל שירות בקהילה ולכן הוא מגיע למחלקה פנימית וצריך טיפול הוליסטי או טיפול בבית החולים. למה הנתון בקהילה מטריד אותנו בעניין הזה? ואם זה נכון שהטיפול בקהילה הוא מוריד חולים, בואו נטפל רגע בנושא הקהילה ונשקיע שם את כל המאמצים. אני מנסה להבין למה את תולה אחד בשני. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> אנחנו צריכים להבין באופן כללי ולקבל את התמונה הגדולה. זה גם העניין של מה השירותים שאותם מטופלים מקבלים בקהילה, האם זה משפיע על זה שיש להם צורך גדול יותר להגיע למיון ובסופו של דבר גם למחלקה הפנימית כי אין את השירות הזה בקהילה וגם כדי לדעת באופן הכללי את השונות בין בתי החולים. אנחנו רואים את כל הנתונים פה ברמה הארצית. אנחנו לא יודעים האם בבית חולים אחד התפוסה גבוהה יותר מהשני. בכמה בתי חולים למשל היקף השירות שהם נותנים בפנימיות גבוה ובכמה הוא גבוה מהסכום הקבוע שהם מקבלים? בכמה בתי חולים היקף הפעילות נמוך מהסכום הקבוע שהם מקבלים? אלה נתונים חיוניים כדי לנסות להבין את המודל הזה שלא מוצגים בפנינו. שוב, זה נתונים שגם ביקשנו ברמת בתי החולים וגם ברמת האזורים ולא קיבלנו אותם. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אחדד לך את זה במשל לרפורמת החלב. הטיעון של תנובה הוא שאם תביא חברה טורקית, היא תספק לך במרכז חלב והכול יהיה בסדר. אבל מישהו יצטרך לספק במושב בגולן. אומרת שלי שיכול להיות שהחולים האלה לא הבריאו פתאום אלא נתנו להם שירותים חליפיים מוצלחים כי לקופה היה תמריץ כלכלי לייצר שירותים חליפיים. מתי יש לה תמריץ? כשהיא מחזיקה באזור שלה מערכת. אבל אם זה במושב אי שם בצפון, אי שם בדרום או ביהודה ושומרון הקופה לא עושה זאת ויכול להיות ששם הייתה עלייה ושם הייתה ירידה. זה מה ששלי אומרת. היא רוצה שתבדוק מה המשמעויות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יכולים להיות גם עוד אלמנטים שמייצרים שונות. אבל באופן כללי לעניין הפנימיות כמעט כולם לדעתי למעט אחד או שניים נמצאים מתחת לתפוסות שלהם. אין שינוי נורא משמעותי בתפוסות. אם אני לא טועה בהמשך בחלק של מדדי האיכות אשפוזים חוזרים מופיעים בצורה נרחבת יותר לפי בתי חולים. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> למה היקף הפעילות שלהם גבוה מהסכום הקבוע שהם מקבלים מקופת החולים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> היא אמרה שכמעט כולם מתחת. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> לא, היא דיברה על התפוסות. באופן כללי מבחינת היקף פעילות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה בהתאמה בדרך כלל. אם בית החולים עלה מאוד בפעילות שלו ביחס ל-2019-2018 זו ברמה מסוימת אנומליה שיכולה להעיד פעמים רבות על התנהגות שלא תואמת את התמריץ הכלכלי באותו מקום. אפשר יהיה לראות בהמשך לעניין אשפוזים חוזרים. זה כן מפורט לפי בתי חולים. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> ומה לגבי מדד סבב המיטות? יש לכם את המדד הזה לפי בתי חולים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> קיבלנו את השאלה, לא כל כך הבנו למה הכוונה במדד סבב מיטות. אם הכוונה היא לתחלופה - - - << דובר >> שלי לוי: << דובר >> סבב מיטות זה מדד שמשרד הבריאות מפרסם למספר אשפוזים בממוצע בשנה. הוא מדד ידוע ומוכר. אנחנו לא קיבלנו אותו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נבדוק שוב פעם אם יש לנו את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אבל את הבנת מה היא רוצה? זה חשוב שתביני. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני מניחה שמדובר לתחלופה ברמת כמה פעמים יש קבלות ושחרורים בהינתן מיטה נתונה. אפשר יהיה לבדוק את זה. אנחנו נגיד שכאן הצגנו את זה לפי 1,000 נפש לכן לדעתי זה די נותן מענה דומה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רוצה לשאול. עלתה טענה שאנשים מאושפזים בגלל הפינויים למיון. הפינויים למיון משולמים על ידי קופת חולים אם יש אשפוז בעקבות הפינוי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> האם אתם חושבים שיש איזשהו קשר בין הדברים? יש מדיניות של אשפוז כדי לחסוך לאדם את החיוב באגרה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני לא בטוחה שבית החולים לוקח את זה בחשבון אבל נגיד וכן, בשתי התקופות לא היה שינוי בכלל הזה. לכן בהינתן והכלל הזה קיים כבר המון שנים שפינוי שהסתיים באשפוז לא נופל על המטופל – והכלל הזה קיים עוד לפני המודל – זה לא מסביר את השינויים במודל. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> השאלה תהיה רלוונטית לאור נתוני 2026 כשיהיו כי שם היה שינוי משמעותי יותר בנקודה הזאת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתם הראיתם גם שקף של המחלקות המשיקות וגם בהן הראיתם ירידה. איך אתם מסבירים את הירידה הזאת כשלא חל לגביהן כל אותו מודל? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כפי שציין הרב פינדרוס, בכל העולם יש ירידה בתפוסות. גם בישראל כשאנחנו מסתכלים אחורה לעומת היום אנחנו רואים שיעור אשפוזים ל-1,000 נפש שהולך ויורד. זה מגמה עולמית כחלק מהתחזקות של רפואת הקהילה שנותנת שירות טוב יותר ויותר למטופלים ומונעת מהם להגיע. חלק זה מזה ולכן גם ציינו שהשקף על המיונים הוא הכי משמעותי מבחינתנו כי הוא היחיד בו אנחנו יכולים להגיד שזה לא רק המשך מגמה שהתחזקה או התחלשה קצת – אני לא יודע לבודד את הרכיב הזה – מתוך מגמה שקיימת וזו המגמה שראינו גם במחלקות הללו שציינת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אולי לא צריך שום תמריץ אם כך. אם גם כך יש מגמה עולמית שהולכת ומפחיתה את המחלקות - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בעולם יש גם קאפ. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רק לידיעה, המצגת נשלחה לכולם במייל. את הנתונים לבקשת שלי נא לשלוח אלינו בהקדם ממש. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> אם אפשר רגע לשאול שאלה נוספת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> לגבי משך האשפוז הממוצע. מה היו השינויים במשך האשפוז הממוצע? האם משך האשפוז מספק? הוא קצר מבחינה קלינית? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם אני זוכרת נכון זה נתון שהיה לנו וכדי לא להעמיס צמצמנו לטובת הוועדה. לא היה שינוי משמעותי מאוד באשפוז והוא גם דומה יחסית לעולם. אם אני לא טועה היינו ב-2022 על 3.5%, ב-2023 ירדנו קצת והייתה עוד ירידה קטנה ב-2024. מ-3.5% ל-3.4% ל-3.2%. אלה ירידות קטנות מאוד במשך האשפוז הממוצע. החציון נשאר אותו דבר על ארבע. אנחנו רואים בעיקר שינוי בכמות קבלת ההחלטות בכניסה של מטופלים חדשים. כן נרחיב על כך שגם בשחרור חולים החולים הקשים ממשיכים להישאר אבל יש ירידה גם במדדים של חולים שהם 30 ימים ומעלה. נראה את זה עוד מעט בפרק של המעוכבים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אפשר לחזור למצגת. בבקשה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יש לי שאלה. אתם מראים לנו נתון שהמיון לא מעביר לפנימית ויש ירידה בקבלת ההחלטות כי משחררים לקהילה. האם כל קופות החולים יודעות לתת מענה בקהילה בזמן סביר לאותם מטופלים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לא בהכרח בקהילה בקופה. זה יכול להיות מענה שהוא מחוץ לכותלי בית החולים. זה בקהילה – מטופל שחזר לביתו כי הייתה איזושהי החמרה – או מטופל שהועבר לבית אבות או מטופל שהועבר למסגרת של גריאטריה פעילה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> שהיא גם בהסכם מול קופת החולים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה לא ענה לי על השאלה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כשאנחנו רוצים לבחון האם הטיפול היה טוב הדבר הבסיסי שאנחנו בודקים הם אשפוזים חוזרים. אם הקהילה לא טיפלה טוב, המוסד לא טיפל טוב או מוסד הגריאטריה הפעילה לא טיפל טוב, המטופל יחזור. אנחנו רואים שהמדד הזה נשאר יציב בממוצע הארצי ובהמשך יש אותו גם בפילוח של בתי חולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> חזרה של 48 שעות או שבעה ימים היא המדד המקובל גם בעולם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. אם אתם זוכרים יש גם בפסיכיאטריה וזה כל פעם חוזר. מה משך הזמן בו אפשר לבדוק שזה מעיד על פגיעה באיכות הטיפול, כי יכול להיות שהייתה הדרדרות. המדד המקובל קלינית הוא שבעה ימים. הצגנו גם 48 שעות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הוא גם הגיוני. אם תוך שבעה ימים לא חזרת זה אומר - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יכול להיות שזו התחלה של מחלה חדשה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> האם זה שישה או שמונה? בסדר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין מספר קסם אבל זה המדד המקובל. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה לא הדיון אבל מכיוון שהוא שאל את זה אני אגיד כהקדמה. אני אוהב להכין אתכם לפני כן לדיון שיהיה על אשפוז ביתי ועל חלופות. אני אומר את זה מניסיון שאני מתעסק עם זה הרבה, אם היו מחברים – וזה אחד הדברים הכי קשים פה במדינת ישראל – בין משרדי ממשלה בנושא ביטוח לאומי, עובד זר ויוצרים אותו בתוך החבילה היינו יוצרים חלופה לאשפוז ביתי. כשזה אדם מעל גיל 65 זה נשמע נחמד אבל זה יכול להיות גם בן אדם בן 80 ואתה שולח אותו הביתה לאשתו בת ה-79 להיות איתו. ברירת המחדל של המשפחה היא שלא יוציאו אותו. יש מלחמה בין הקופה, בית החולים והמוסד הגריאטרי אבל אם הייתם כאוצר אולי קוראים לביטוח הלאומי – כי הם נותנים לו קצבה ועובד זר – מחברים את זה ונותנים להם חבילה וחלופה להימצאות בתוך הזיהום והברדק של בית החולים, היינו במקום אחר לגמרי, בפרט שחלק גדול מהעובדים הזרים היום הם עובדי סיעוד שמגיעים מהודו וזה יכול להעלות את זה בדרגות רבות. הם יכלו לעשות שינוי דרמטי, לא 6.7% אלא הרבה יותר. היום בעולם ובטח הקורונה נתנה דחיפה לכך שאנשים לא רוצים להיות בבית חולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כשנגיע לפרק של אשפוזי הבית, נדבר על זה. בסדר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נסכם את החלק של המיון. אנחנו רואים שיש יותר שחרורים, יש שינוי בקבלת ההחלטות ובתוך המיון מפנים פחות לפנימית. אנחנו לא רואים שינוי באיכות הטיפול כשאנחנו מודדים את הביקורים החוזרים או בהפניה של מטופלים למחלקות אחרות. נמשיך לסוגיית המיועדים להעברה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נעצור רגע, נעשה סבב דוברים ונתקדם למיועדים להעברה. אני מתחיל ברשותכם לפי סדר הנרשמים פה. פרופסור האוורד עמיטל, בבקשה. יושב-ראש האיגוד לרפואה פנימית. בבקשה אדוני. << דובר >> האוורד עמיטל: << דובר >> תודה על ההשתתפות ועל הדיון החשוב במחלקות הפנימיות. כאמור אני יושב-ראש האיגוד הישראלי לרפואה פנימית. אני רוצה להתייחס לכמה נקודות שהדוברת העלתה. אני מעריך את כל המאמצים שפורטו אבל צריך לזכור שכשהדוברת מתייחסת במילים כמו משמעותי זה נותן תחושה שתנודות של אחוזים בודדים הן תנודות משמעותיות. אני מתחיל את הבקרים לפעמים ב-120%, שלא נתבלבל לרגע. מהשיחה הזו נשמע שאנחנו במחוץ חפצנו ואנחנו רחוקים מאוד משם. עם 94% תפוסה ממוצעת לשנה פה במחלקה שלי – אני מדבר על פנימית ב' בשיבא – זה אומר שיש ימים רבים שאני מגיע ל-115%-120%. 120% פירושם שבמקום שני אנשים בחדר יש שלושה אנשים בחדר שמדביקים אחד את השני. זה דבר צריך שצריך להבין כי התקציב הגלובלי שמיועד לפנימיות אומנם באחוזים הוא קטן אבל הוא לא גדל. השינויים היפים שמוצגים הם אולי גם השינויים שנעשו ותוארו אבל הרבה מזה נובע מהתנודות שחלו אחרי הקורונה כפי שצוין פה ומהעבודה הפנומנלית של הצוותים הרפואיים. עם כל הרצון הטוב, הממוצע הוא 3.2 ימים בממוצע לאדם קשיש שמגיע לאשפוז במחלקה פנימית. אני לא בטוח שזה משהו שאנחנו יכולים להתגאות בו. זה רק אומר שאנחנו מנסים לשלוח את האדם מהר ככל האפשר הביתה – לפעמים גם באגרסיביות אנחנו צריכים לעשות את זה – אחרת המחלקות נסתמות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה המצב בעולם כלפי אותם מאושפזים? << דובר >> האוורד עמיטל: << דובר >> לאין ערוך טוב משלנו. אנחנו נמצאים בשיעורי תפוסה שאין לזה אח ורע. אנחנו מצליחים לקיים את זה רק הודות לעבודה המדהימה של הצוותים הרפואיים במחלקות השונות. צריך להבין את הדבר הזה כי הוא חשוב מאוד. אני רוצה להעלות נקודה נוספת שקיימת כל הזמן במחלקות הפנימיות – אני מניח שנדבר על זה עוד בהמשך – והיא החולים התקועים. הקנס של הקופות - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רגע, ברשותך ביקשתי לפצל את הדיון. עכשיו נתייחס רק לפנימיות ואנחנו נתעסק במעוכבים - - - << דובר >> האוורד עמיטל: << דובר >> אני רק אשלים את הנושאים הקודמים ואסיים כבר. צריך לשים לב, שמעתי למשל שאורולוגיה זו מחלקה משיקה למחלקה פנימית. זו מחלקה כירורגית, אין לה שום קשר למחלקה פנימית. גריאטריה זה כמעט רוב מוחלט של אנשים בשיקום אחרי מחלקה פנימית. צריך להיות זהירים מאוד. הפרטים בנקודות הקטנות וצריך להבין שהמחלקות עדיין דורשות מענה. זה כמובן יגיע גם בדיון של אשפוז הבית. אני לא יכול שלא לסיים באמירה שמשרד הבריאות קבע כבר לפני שנים שהוא יאמץ את ועדת טור כספא. ברוב המחלקות בבתי החולים בארץ התקינה רחוקה מוועדת טור כספא. אנחנו רוצים להגדיל שדות קליניים ואנחנו רוצים אשפוז בית אבל אנחנו לא רוצים להגדיל את התקורות כדי להפעיל את הדברים האלה. כל הדברים האלה יפים והיוזמות הן ברוכות אבל יש כוח אדם שצריך להניע את זה מאחור. תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. כן, זה עולה פה פעם אחר פעם בדיונים על הפנימיות. תודה רבה לך על הדברים האלה. חידדת למה אנחנו צריכים להתקדם לפרק הבא של הדיון. רצית לשאול משהו? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אולי משרד הבריאות אתם יכולים להגיב על הפער בתקינה מול ועדת טור כספא? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לפני שהם יגיבו אני רוצה לעשות סיבוב קצר ונעבור לתגובת המשרד. פרופסור אלי שפרכר, מנכ"ל איכילוב. בבקשה. << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> צוהריים טובים לכולם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלום אדוני. << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> תודה רבה על ההזדמנות להשפיע. אני רוצה להתחיל עם איזושהי הערת שוליים. אני שמעתי בקשב רב את הצגת הדברים על ידי אורלי וכל הדברים שם כמובן נכונים מאוד. יש איזשהו משתנה אחד שלא עלה. אנחנו עוסקים בבריאות וברפואה - - - הרפואה שאנחנו נתנו ב-2018 אין בינה לבין הרפואה שאנחנו נותנים היום כמעט כל קשר. אנחנו נמצאים כבר בתהליך בו הרפואה מתהפכת לחלוטין. לייחס את כל מה שאנחנו רואים כרגע מבחינת ירידה למשל במספר האשפוזים לפנימיות והדרך בה אנחנו נותנים רפואה טובה יותר ויעילה יותר רק לתמריצים כלכליים לפי דעתי זה לא מבוסס לגמרי. חומר למחשבה. אני רוצה להתייחס לנושא של הפנימיות, לדבר על הכוונה להפחית את התקרה של הפנימיות באחוז אחד והאם יש בזה משהו שיביא תועלת למערכת. אורלי דיברה על תמריצים רבים מאוד מכל מיני כיוונים ואני חייב להגיד שלא ראינו ירידה בפעילות במיונים. חדרי המיון מקבלים יותר הפניות מאשר בעבר ומאשפזים פחות אנשים בפנימיות. הדרך שבה אנחנו מטפלים בחולים בפנימיות היא יעילה יותר. מכאן אני מסיק שעיקר ההירתמות למאמץ שנדרשנו אליו היא מצד בתי החולים. אנחנו עשינו מאמץ, אנחנו שיפרנו, התייעלנו באמצעות כלים חדשים רבים מאוד שעומדים עכשיו לרשותנו ואנחנו מקבלים על זה קנס בהורדת התקרה באחוז אחד. אנחנו נשארים עם אותו כוח אדם – האחיות והמתמחים הצעירים – אבל אנחנו מקבלים עבור אותה השקעה הרבה פחות משאבים. השאלה גם האם בכלל יש צורך בצמצום או עידוד צמצום הפעילות בפנימיות. אני משער לעצמי שכולכם מבינים שהאוכלוסייה שלנו הולכת ומזדקנת ומי ששוכב בפנימיות זה כמובן לא האוכלוסייה הצעירה. אני רוצה להזכיר גם עוד איזשהו אלמנט שלא ראיתי שהועלה בשום דיון והוא אלמנט לכאורה רחוק מאוד מליבת הדיון פה – נושא הכשרת הרופאים. כל מי שיושב פה אני בטוח מודע למצוקה הקשה שתלך ותחמיר בשנתיים הקרובות – אחר כך אולי יהיה איזשהו תיקון – במספר הרופאים לנפש. אני לא יודע אם כולם מבינים שאנחנו כרגע מבחינת המספרים של ה-OECD בחצי ממה שיש בממוצע מדינות OECD, ליתר דיוק 1.7 לעומת 3.3. זה פער עצום. הבנו שיש פער, נפתחו בתי ספר לרפואה ומגדילים את מספר הסטודנטים לרפואה. איפה הסטודנטים האלה לומדים להיות רופאים במהלך שלוש השנים הקליניות שלהם? בעיקר בפנימיות. זה היה בעבר והתוכניות החדשות מצמצמות את השהייה של הסטודנטים במחלקות הקטנות. עיקר הלימודים הולכים להתרכז במחלקות הפנימיות. על פי נתוני משרד הבריאות אנחנו צופים עלייה של 250% תוך שש שנים בדרישה לשדות הקליניים. איפה ילמדו הסטודנטים אם לא יהיו במחלקות האלה מטפלים, מטופלים וצוות? אי-אפשר לנהל את שני התהליכים האלה בעולם מקבילים. שני העולמות האלה מחוברים זה לזה. זו עוד סיבה שמחייבת אותנו במהירות לא רק להקטין אלא ההפך, להגדיל, לגוון ובוודאי לתמרץ את המחלקות הפנימיות למשוך אליהן אנשים טובים יותר, מוכשרים יותר ומתאימים יותר כדי להכשיר דור רופאים שייתן את אותה רפואה מצוינת שאנחנו כרגע מכירים כאן אצלנו. אני רק רוצה להגיד משהו בשולי הדברים. היום יש בינינו סוג של יחסי גומלין שמבוססים על סוג של אמון. אנחנו חלק מהמערכת, רואים את עצמנו כחלק מהמערכת ולפעמים אנחנו – כמו למשל במקרה הזה – נרתמים בניגוד לפעמים לתמריצים שאמורים להניע אותנו למשהו שנראה לנו נכון מבחינה רפואית ומקצועית. עשינו את המאמץ הזה, התאמצנו, שינינו דברים רבים מאוד בתוך בתי החולים כדי להשיג את התוצאה המרשימה כל כך הזו ועכשיו אנחנו מקבלים על זה קנס. כשאנחנו נדרשים עכשיו לכל מיני דברים נוספים – למשל הסיפור של הנחה מהשקל הראשון – ואתם מבקשים מאיתנו להאמין שמה שקורה עכשיו לא יבוא בהמשך עם שינוי בדיעבד של הדברים שאנחנו מקבלים ונרתמים אליהם, יש פה משהו שצורם לנו ופוגע באמון שאמור לשרור בינינו לבין הגורמים שמנהלים אותנו ברמה הרגולטורית. זה אולי לא הדבר הכי חשוב אבל זה משהו שכדאי לציין. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה נעה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רציתי מאיזה שינוי בדיעבד אתה חושש? למה אתה מתכוון כשאתה אומר שינוי בדיעבד? << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> למשל שעכשיו מורידים את המחירים ואת ההנחה אבל מחר אולי יעלו את המחירים בלי לשנות שום דבר על ההנחה. מחירים זה דבר שקל מאוד לשנות, הנחות זה משהו שבא עם החוק. אנחנו נרתמים לדברים כאלה ואנחנו הולכים איתכם. אבל יש פה מערכת שחייבת לעבוד ביחס בידיים שלובות. יש משהו שצורם מאוד לאנשים בשטח שעשו את התוצאות מרשימות כל כך שאורלי הציגה אותן והן תולדה של עבודה מאומצת בתוך בתי החולים. לא שום דבר אחר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתה דיברת על כך שהנתונים שלכם במיון לא מעידים על ירידה והם הפוכים מבחינת המגמה שלהם. << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> לא, הקופות מפנות יותר מטופלים למיונים מאשר בעבר ואפשר לראות. הפעילות במיונים עולה. אחוז המתאשפזים מתוך הפונים הולך ויורד. זה נעשה בחדרי המיון. זו עבודה מקצועית של חדרי המיון ואחר כך הפנימיות משחררות מהר יותר. הרופאים, האחיות, והצוותים של בתי החולים שהתמסרו למשימה הזאת והנה התוצאות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה משך האשפוז הממוצע אצלכם בפנימיות בבית החולים שלכם? << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> בבית החולים שלנו הממוצע הוא 3.2%. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה הוא מציע? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הוא הציע כמה נקודות אבל בעיקר הוא אומר שאם אתה מוריד לי את היקף הפעילות בפנימיות, מחר אנחנו נתקעים עם שדות קליניים. יבואו אליך סטודנטים לרפואה להכשרה אבל אין לך שדות קליניים. צריך לקחת את כל התמונה בכללותה ולתת גם כן מענה. אתה לא יכול לרדד פה ואחרי זה תישאר בלי רופאים מומחים לטובת העניין הזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עוד טענה היא שיש קידום אחורנית של התקרות בפנימית כי יש ירידה לעומת התקרה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו נחכה לאורלי. בבקשה דניאל, גם לדברים שאמר מקודם פרופסור האוורד. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לגבי מה שאמר פרופסור עמיטל. אנחנו לא שוכחים לרגע שלא אנחנו מטפלים בחולים בקצה ומי שעושה את העבודה הם הצוותים הרפואיים, הרופאים, האחיות וכוחות המנמ"ש. מהדברים שלו הבנתי שהוא מרגיש שאנחנו שוכחים את זה, חשוב לי להבהיר את זה. לעניין הדברים שעלו פה. אנחנו לא חושבים שהמצב בפנימיות הוא כרגע מצב בו הגענו למנוחה ולנחלה. לכן אנחנו חושבים שיש צורך בכל המהלכים שאנחנו עושים. אנחנו כן חושבים שהיה שיפור מסוים. ברור לי שמי שחי את השטח כמו פרופסור עמיטל וכמובן יתר מנהלי מחלקות הפנימיות והעובדים בהן לא בהכרח מרגישים את מה שאנחנו רואים מהנתונים במעוף הציפור בעבודה היומיומית ואני לרגע לא חושב שהם נחים. כשאנחנו מסתכלים על הנתונים אנחנו רואים איזושהי מגמת שיפור ואנחנו רוצים להעמיק את השיפור הזה ולהגיע למצב עוד יותר טוב כדי שיום אחד נוכל להגיד שהגענו למנוחה ולנחלה. לעניין הדברים של פרופסור שפרכר. אנחנו בוודאי מודעים לחשיבות של הכשרת מתמחים ברפואה וסטודנטים לרפואה. בוודאי שזה חלק מהמחשבות שלנו בתוך הדברים האלה אבל כמובן שאף אחד לא רוצה שילמדו רפואה על חולים שאושפזו שלא לצורך. יש מספיק חולים שמאושפזים כן לצורך שאפשר להכשיר על בסיסם את הדור הבא של הרופאים. לעניין 99%, יש פה - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, הם אומרים לא נאשפז אנשים רק בשביל שיהיה - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני לא מצליח להבין. הפרופסור אומר שיש לו עומס ומה שאתם אומרים שיש עומס הוא לא נכון כי יש לו עומס גדול יותר. הוא אומר שאם אתם מורידים את העומס, אולי תהיה לי בעיה עם סטודנטים. אני לא מצליח להבין. אנחנו נמצאים מעבר לקיבולת, ו-94% זה גבוה אין ספק. אני מציע לא להשוות לעולם, אני קצת מכיר – תלוי באיזה מדינות – ויש מדינות שהמצב הוא שונה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> חבר הכנסת, יש לוגיקה בתוך - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כן, אבל יש מספיק עומס, יש מספיק מקום לסטודנטים לרפואה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> פרופסור שפרכר אומר שמצד אחד החולים שנשארים בפנימית הם מורכבים יותר וצריך להתאמץ יותר כדי לטפל בהם. מצד שני כמות השטח מסביב למיטה נתונה שצריך להעמיד סטודנטים – פרופסור שפרכר יתקן אותי אחר כך אם לא הצגתי נכונה – מוגבלת וצריך איפשהו להעמיד את הסטודנטים שיראו וילמדו איך מטפלים בהם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ולטענה של 99%? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אתייחס לזה. זו הנקודה הבאה שרציתי להתייחס אליה. יש פה - - - << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> אני יכול רק לדייק את מה שנאמר? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, אני אשמח. << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> אנחנו גם לא רוצים כמובן שישכבו פה מטופלים שלא צריכים לטפל בהם. אני רק מזכיר שמי שמלמד את הסטודנטים הם הרופאים שעובדים במחלקה. ברגע שתתמרצו אותנו לצמצם את המחלקות אנחנו לא נעסיק פה אנשים. אנחנו מעסיקים פה רופאים וגם רופאים נמצאים פה כדי לטפל בחולים. אחד גורר את השני. הסיפור הוא לא החולים, הסיפור הוא תקצוב המחלקות כדי לאפשר להן לתת את מלוא השירותים או הדברים שהם צריכים לספק. זה גם בריאות למטופלים וגם הכשרה לרופאים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בהקשר הזה אגיד שני דברים. אני אתייחס ל-99% ובכלל לסוגיית תקצוב המחלקות הפנימיות. לגבי 99%, יש פה איזשהו מתח. מצד אחד, אנחנו אומרים לקופות שיש פחות אשפוזים משנה לשנה. אני בטוח שאם תתנו לנציגי הקופות להתייחס הם יגידו לכם מה אתם רוצים? שילמתי על 100 תפוחים 1,000 שקל ועכשיו אתה רוצה שאני אשלם על 90 תפוחים 1,000 שקל. מצד שני, אנחנו מתחברים מאוד וערים מאוד למה שהעלה פה פרופסור שפרכר – שהוא ממש לא לבד בטענה הזאת – שאומר שלחתם אותנו למשימה, אמרתם לנו הנה ודאות על הדבר הזה, מה פתאום אתם מורידים לי עכשיו מאותו סכום. אנחנו חשבנו שהאחוז הזה לא מייצר פגיעה דרמטית בחוזה שהיה וכן נותן איזשהו כיוון שאנחנו מכירים בשינוי שכן היה בלי לפגוע בצורה אנושה במחלקות הפנימיות שאת זה כמובן אף אחד מאיתנו לא רוצה. אנחנו חושבים שזה כן נותן איזשהו איזון. לגבי הרצון לתקצב את המחלקות הפנימיות, בשביל זה יש – נגיע לזה אחרי המורכבים – את מודל התמרוץ. אין בכל המהלך הזה כוונה לרוקן את הפנימיות מהרופאים, להפך. אנחנו חושבים שצריך לחזק את הפנימיות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אם אתה מפחית חולים – וזאת המטרה – למה שבית החולים יחזיק את הצוותים הרפואיים במשמרות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אם אני אקח את זה לקצה בעוד 20 שנה שהמגמה הזאת תימשך, אתה צודק שלא יישאר מי ששוכב בפנימית כי כולם כבר מאושפזים בבית, מטבע הדברים זה כבר יקרה. אבל ודאי ש-3% לפה 3% לפה, 5% או אפילו 10% כאשר לכתחילה היית במצב שתיארו פה – אבל אני בטוח שאתם מכירים את זה בעצמכם – של עומס גדול מאוד, קצת הקלתי את העומס. עוד לא הגעתי למצב שבו אני יכול להגיד שלא צריך את כל כוח האדם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> צריך גם לומר שאנחנו לא נמצאים קרובים למקום הזה. גם אם יש מגמת ירידה כמו שנאמר לפני כן על ידי יו"ר האיגוד, יש עדיין צורך בחולים. יש הזדקנות אוכלוסייה, המחלות משתנות ונהיות מורכבות יותר עם תוחלת החיים והחולים נהיים אקוטיים יותר. לא נראה שאנחנו קרובים לשם. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה מחזיר לשאלה של שלי מקודם אם אנחנו יכולים לא ממעוף הציפור אלא מטבלאות האקסל להבין לפי בתי חולים או מחוזות מה שיעורי התפוסה, השחרור, האשפוז והקבלה למיון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אשפוזים חוזרים יש בהמשך ברמה מפורטת לפי בתי חולים ואת היתר אנחנו ננסה להביא תפוסות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> כל הנתונים שהצגתם בהגדרה שלכם ממעוף הציפור אנחנו רוצים לצלול למטה ולהבין את זה לפי המחוזות. האם אנחנו יכולים לקבל את זה והשאלה מתי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. אנחנו בדיוק בודקים מתי. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה חשוב מאוד כי כל אחד מציג נתון אחד מבתי החולים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אמרנו שכמעט כל בתי החולים הם בתפוסות דומות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אנחנו רוצים לדעת את הכמעט הזה מבחינה כמותית לאחוז במספר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בסדר, אין בעיה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נעביר את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא נפתח עכשיו את נושא הדיון בתקינה בפנימיות כי זה נושא בפני עצמו והוא חשוב מאין כמותו. אנחנו נקבע דיון. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לא נשאל מתי הוא השתנה לאחרונה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אחרי הקאפ נקבע עליו דיון. זה נושא כבד והוא נושא בפני עצמו. צריך לעדכן אותו, אני מסכים לגמרי עם מה שאמר פרופסור עמיטל. טוב, תודה רבה. אני כרגע לא אאפשר עוד רשויות דיבור. אנחנו מבין שאנחנו סתם עובדים כפול. אנחנו נתעסק עכשיו במיועדים להעברה, נסיים את המצגת ונאפשר לכל רשימת המבקשים לדבר. בבקשה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> (הצגת מצגת) דיברנו על המיון ונדבר על המיועדים להעברה. זה סעיף שנכנס לתוקף מחדש אחרי שהוא היה בקאפים קודמים. הוא מדבר על מה קורה למטופלים שלא יכולים להשתחרר הביתה מהמחלקה הפנימית אלא הם צריכים לקבל המשך טיפול פחות אקוטי מאשר זה שיש בתוך בתי חולים כלליים אבל במסגרות המשך, על התמריצים ואיפה זה נכנס בתוך המפה הגדולה של השירותים לקשיש. החקיקה נכנסה לתוקף בסוף 2021. נושא הקנסות למיועדים להעברה נכנס לתוקף באיחור – רק באפריל 2022 – כדי לתת זמן היערכות נוסף לקופות החולים. מבחינתנו כשאנחנו מסתכלים על סוגיית מטופלים מיועדים להעברה אנחנו חושבים שנוצרת פגיעה כפולה. קודם כל במטופל. הוא נשאר שוכב בתוך המחלקה, הוא סיים טיפול, הוא נקי בלי זיהומים ובינתיים דווקא בתקופה הזו שהוא מחכה למסגרת הוא יידבק בזיהום. לא מספיק שהוא יידבק בזיהום אלא הוא יגיע אחר כך למוסד ושם הוא ידביק עוד מחלקה. זה מבחינת הפגיעה במטופל. זה כמובן מייצר עומס על המערכת. התפוסות במחלקה נשארות גבוהות ולא רק זה, בינתיים במיון לא מעלים פעמים רבות מישהו. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה יכול להסביר את חוסר ההפנייה של מיון לפנימיות גם. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, לא. היא מדברת על משהו גרוע יותר. אנשים מחכים לפעמים במיון 24 שעות וגם ראיתי 48 שעות. הם פשוט ממתינים לפינוי מיטה במחלקה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה גרוע יותר מאשר הזקנה במסדרונות, זה פשוט מזעזע. האדם נמצא 48 שעות במיון וממתין כי אין מיטה במחלקה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לכן לפעמים - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> ומשום מה מעבירים אותו לאורולוגית על אף שאמרו שזה לא קשור. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה כשלעצמו יכול לייצר עוד אפקטים כמו אלימות ועוד במיונים. נסתכל מה התפיסה הכלכלית שלנו סביב זה. התשלום המלא על המיועד להעברה חשוב בעיניים תמריציות לקופת החולים. אם אנחנו מסתכלים בעולם שבו יש תקצוב גלובלי – אבל שוב זה גם היה קיים במידה מסוימת עוד לפני הגלובל – קופת החולים צריכה לקבל החלטה מה היא תשלם. יש לה מטופל מסוים שצריך לעבור למסגרת המשכית. אם הוא היה נשאר בפנימית היה עליו תשלום של אפס, אם צריך להעביר אותו למערכת שיקום במר"ג זה 1,000 שקלים ובסיעודי מורכב 930 שקלים. בממוצע אם הקופה מעבירה אותו היא הייתה מפסידה 1,000 שקלים על עצם זה שהיא מעבירה אותו. על כן ברור שתמריצית כלכלית גרידא עדיף להשאיר אותו בפנימית. לכן הכנסנו את קנס המעוכבים שקובע שהתשלום יהיה תשלום מלא לפי מחירון משרד הבריאות בלי הנחות כדי שהקופה תראה את העלות המלאה במנותק מהקאפ. התשלום המלא נכון לעכשיו הוא כ-3,000 שקלים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> מה זה 3,000? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה התשלום לפי מחירון משרד הבריאות עבור חולה מיועד להעברה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יכול להיות שבית החולים יחליט שהוא סיים את הטיפול שלו - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> הוא יכול להשתחרר בשביל לעבור למסגרת טיפולית - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אין לו לאן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הקופה לא תמצא איפה והיא משלמת מחיר מלא. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הוא צריך לעבור לסיעודי או לשיקומי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מה שהיה עד היום. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הוא לא יכול ללכת הביתה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה מה שהיה עד היום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מה שהיה עד היום. בבקשה אורלי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם אנחנו נסתכל על מה קורה במשק המקביל – המשק הגריאטרי – מה רמת ההנחות הממוצעות שם נראה שיש את מחירון מב"ר, אין קאפ שם ואין מחיר מינימום. הכול נקבע באמצעות הסכמים בין קופות החולים לבין הספקים. אנחנו רואים בשנת 2022 – השנה הראשונה של הקאפ – רמת ההנחות עמדה על 24%-25% הנחה מתעריף לא גבוה מאוד. רמת ההנחה כן הצטמצמה ברמה מסוימת. צריך לומר שרמת ההנחה הצטמצמה בגלל קנס המעוכבים ובנוסף לזה גם המשרד העביר תקציב שמצטבר בשנתיים האלה ל-130 מיליון שקלים לקופות החולים כדי לעשות את זה, לעזור לקופות ולצמצם את רמת ההנחות בשוק. כששוב, השוק הזה פועל לפי התמריצים הכלכליים. בית חולים או מוסד פותח מיטה כשהוא יודע שהוא יכול לממן אותה. אם הוא יודע שהמיטות האלה הפסדיות נורא זה פחות המיטות שמר"גים רוצים לפתוח או קופות בעצמן. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בבדיקה הכלכלית שלכם האם שווה להם ב-975 שקל ליום? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתה מתכוון בתמחיר? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, הרי מה שקורה היום הוא שהקופה משלמת. זה מה שקורה בפועל. אם הוא נמצא בסיעודי זה 975 שקל. האם 975 שקל מכסה את העלויות פלוס רווח? יש מספיק תמריץ כלכלי לפתוח את זה או שתהיה פה בועה? הקופות כמו שאנחנו רואים יפתחו לעצמן בשביל למנוע אבל זה לא העלות האמיתית של זה. כמה העלות האמיתית של החזקת מיטה כזאת? תעזבי את התמחיר של 3,000 שקל. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא הבנתי את האמירה שהקופה תפתח בעצמה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה פשוט מאוד. אם את אומרת לקופה אם תשאירו אותו בבית חולים אתם תשלמו ל-3,000 שקל. אם תעבירי אותו לסיעודי תשלמי לעצמך – אם הם יפתחו – או למישהו אחר 975 שקל. אין מיטות ב-975 שקל בשוק, הקופות פותחות לבד. זה התהליך שקורה לאט-לאט כרגע. אני שואל האם 975 שקל הוא זהה או שאנחנו נתכנס פה בשנה הבאה במשבר כי זה לא עובד? הוא ניסה כרגע להימנע מקנס ולכן הוא פתח את זה. האם 975 שקל מכסים את העלויות שלו או לא? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אנסה לענות על זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בפער בין ה-3,000 ל-975, איפה הבנצ'מרק? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אנסה לענות על זה וארחיב כדי לענות על השאלה. כשאנחנו מסתכלים על מוסדות של גריאטריה פעילה, יש לנו 32 מוסדות כאלה בארץ. הם פועלים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כמה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> 32. הם פועלים בתמהיל של כמה סוגי מחלקות. חלק מהמחלקות רווחיות יותר עבורם, חלק פחות. הנקודה שלנו כשאנחנו מסתכלים על כל המבנה הזה היא לא שמוסדות נסגרים כי אנחנו לא רואים איזושהי תופעה של סגירת מוסדות. התמהיל הכולל ורמת הפעילות שמצליחים לייצר מחזיקה את עצמה. הם יגידו כמובן שהם צריכים יותר, הקופות יגידו שהם צריכים פחות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה לא עונה על השאלה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הם יושבים פה בוועדה ורוצים לראות 64. אנחנו רוצים לראות 64 מקומה 32. בשביל שזה יקרה - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> ולכן זו בדיוק הנקודה שלנו. במצב הנוכחי או במצב ללא תמריץ לקופות לעניין המורכבים, גם אם 32 המוסדות האלה ישמרו על קיומם אנחנו לא נראה התפתחות וגדילה במיטות הללו שאנחנו צריכים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> את זה הבנתי. אני רק שואל צופה פני עתיד. אם אני בונה עכשיו בועה גירעונית ליד בתי החולים, בסוף זה יתפוצץ לנו. איפה? אני לא יודע. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו לא חושבים כך. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה בסוף יתפוצץ. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> מהבחינה הזאת קונקרטית אנחנו לא חושבים שזה המצב. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני שואל. אתם מכירים את הממוצע, יש מחלקות יותר ופחות. הממוצע של 975. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו חוזרים על עצמנו כל הזמן. הוא יגיד לא ואתה תגיד כן. אני מזכיר מה שהיה בדיונים הקודמים. פנינו אנחנו לרגולטור ואמרנו שאם אתם רוצים לקבוע מחיר רצפה - - - הרי המטרה של כל זה היא שהקופות ייכנסו לתהליך משא-ומתן עם המר"גים וישלמו קצת יותר כסף. זה מה שיקרה בסוף. אני אמרתי שאם זה מה שאנחנו רוצים כתוצר, תקבעו מה התוצאה מראש. אבל אז זעקו הקופות ואמרו אל תיקבע לי מחיר רצפה. אנחנו מבינים שיש פה איזונים ובלמים. לדעתי מה שיקרה בתוצאה הוא שלא ישלמו את המחיר הזה אלא ישלמו יותר כי יהיו כאן משאים-ומתנים קשוחים יותר. הם חייבים מצד אחד לפנות - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יוני אני איתך לגמרי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שנייה אחת, מוסדות השיקום יגידו אני לא מוכן אם אתה לא משלם לי איקס ואתה נכנס עכשיו למשא-ומתן קשוח יותר בעקבות הדרישה הזאת. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יוני זה בסדר אבל השאלה היא פשוטה מאוד. אם יום אשפוז עולה 975 שקלים לעומת 3,000 שקל, אנחנו רוצים לדעת מה הפער. כמה עולה יום אשפוז במוסד גריאטרי? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> ברור שזה לא דומה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא דומה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לא, אנחנו יודעים. אבל כמה? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אסביר למה אני מתכוון. בכל מכרז – ואתה מכיר את זה היית גם במקומות אחרים – יש מעטפה אחת ראשונה שאתה שם הערכת אומדן. אם מישהו מגיש פחות מ-10% מהאומדן הוא נפסל. למה הוא נפסל? כי הוא לא יעמוד במחיר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מחיר הפסדי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> נכון. אני רוצה לדעת איפה אתם חושבים שזה הפסדי. תגידו סדרי גודל. איפה אתם חושבים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, זה מה שדיברנו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, אל תקבע רצפה. רק בוא נבנה תוכנית שנגיע לשם. לא אכפת לי שתנצל בתום הלב את השנה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא מתווכח איתך. אין לי מחלוקת איתך בעניין הזה שהמשרד כרגולטור צריך לקבוע רצפה. אבל הרצפה הזאת מחייבת. השאלה אם כל הצדדים רוצים את החיוב הזה, אני לא יודע. אני אגיד לך מה שקורה היום בפועל. אם אנחנו היום - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני רוצה לדעת שאני כמי שעושה את החוק לא בונה פה עז שתתפוצץ לי בפנים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא מביע כרגע עמדה. אני רק מתרגם את מה שנאמר פה. ברגע שאתה נותן לשוק לעבוד ואומר להם לכו תריבו ביניכם ותציעו את המחיר, אתה יכול לבטל את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, אני מסכים. הפוך, אני לא מבטל. אני מסכים לגמרי. אני רק רוצה דבר אחד לדעת בשבילי. האם מישהו עשה אי-פעם בדיקה סדרי גודל כמה אנחנו נמצאים בפער מאיזון? כמה אנחנו לא נמצאים בפער מאיזון? אני מזכיר לך את הויכוחים שהיו לנו על חוק הקאפ ועל ההנחות בקאפ. אמרנו לנו שמתמחרים במקום אחר אבל בסוף זה מתפוצץ. מגיעים אלה ואלה ובסוף זה מתפוצץ. צריך למצוא ולכנס את ועדת - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה כן שאלה על תמחור של יום אשפוז במר"ג. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כמה העלות האמיתית של זה? עוד 10%? 15%? בסוף בממוצע. כמובן שזה תלוי מחלקה וטיפולים. מה הם סדרי הגודל? << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> כמה עולה? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בין ה-3,000 ל-975 האם אתם חושבים שעוד 10%-15% בשנת 2027 או 2028? איפה אתם חושבים שהאיזון שיגרום שלא יהיה 32 אלא יהיה 64? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין לנו תמחור מוכן לדבר הזה. אנחנו כן יכולים לומר דבר כזה. אנחנו כן היינו רוצים לראות את רמות ההנחות הולכות ומצטמצמות והדרך לעשות את זה היא לייצר עלות אלטרנטיבית גבוהה מאוד לקופה כמו שתואר כאן. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> איך קבעתם את ה-3,000? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ה-3,000 הוא במחירון משרד הבריאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה שם אתם לא שולחים אותם גם למשאים-ומתנים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מה, בקאפ? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. באשפוז. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בפנימית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בהכול. למה מר"גים הוחרגו? מה קרה בתפיסת עולם שהשתנתה במהלך השנים? למה פה קובעים רצפה ותקרה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא היה מעולם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מבין. למה פה החלטתם שכן ובמר"גים לא? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> העקרון הבסיסי בקאפ הוא רצון לרסן פעילות שאנחנו חוששים מהתבדרות ההוצאה של הקופות. זה לא קיים במר"גים בכלל ולכן כל הלוגיקה הבסיסית של הקאפ לא תופסת לגבי המר"גים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל המר"גים עצמם יגידו לך שכל זמן שאין רצפה הם הפסדיים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בסדר, כל אחד יכול לבחור איזשהו רכיב מתוך החקיקה ולהגיד זה היה מתאים לי בול ואני רוצה את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני שואל למה הממשלה כממשלה לא חשבה במהלך הזמן לקבוע גם שם – לא תקרות כי לא צריך לצמצם פעילות – רצפה כי יש לך אירוע אחר? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אסביר מלמעלה. יש מחיר גדול מאוד בהגעה לרגולציה כל כך התערבותית באיזשהו שוק. אנחנו עושים את זה, נכון. אנחנו עושים את זה בבתי חולים כלליים. מערך האשפוז הוא משק של פחות או יותר 35 מיליארד שקל. זה משהו גדול מאוד, משמעותי ושמשפיע גם על הוצאות קופות החולים. שם אנחנו בוחרים לעשות את זה. משק האשפוז הגריאטרי – שהוא חשוב מאין כמוהו ואני לא אומר שהוא פחות חשוב – הוא פחות משמעותי מבחינת הוצאות הקופה והוא מתנהג אחרת במאפיינים הכלכליים שלו. אנחנו לא חושבים שזה נכון לייצר אסדרה התערבותית ברמות האלה כמו שאנחנו עושים כרגע פה בוועדה בבתי החולים הכלליים. אנחנו מסתכלים על המצב שלהם ומה התמריצים הכלכליים שפועלים עליהם ואנחנו חושבים שההסדר המוצע פה ייטיב איתם, ישפר את מצבם וגם יגרום לזה שבמקום - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עוד לא הגענו להסדר. אני רוצה לצלול קצת יותר לעומק בעניין הזה וגם לשמוע את הקופות והמר"גים אם ישנם נציגים כאלה פה. בואו נסיים את המצגת. ירון גם ממך אני רוצה לבקש את זה כי אני רוצה לצלול הלאה לטיעונים ולנסות לתת איזשהם פתרונות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נשמח להראות מה קרה עד עכשיו. הראינו שרמת ההנחה כן הצטמצמה ברמה מסוימת, הרבה מאוד בגלל הזרמת התקציב לטובת הקופות בשביל המטרה הזו. כשאנחנו מסתכלים על החיובים של המעוכבים, הם נכנסו לתוקף בשנת 2022 לא בתחילת השנה אלא רק באפריל ובצורה מדורגת הם הלכו ועלו. לאט-לאט הנושא הזה הוטמע במערכות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה אחרי ערעורים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, לפני ערעורים. אפשר יהיה לשמוע כשבתי החולים ידברו שהם יציגו בעצמם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה אין לכם את הנתון הזה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ערעורים זה נתון שהוא בשיח שנמצא בין הקופות לבין בתי החולים. בשיחות מדובר על אחוז ערעורים משמעותי אבל אני אשאיר את זה לבתי החולים ולקופות בדיון, אם זה בסדר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הוא משמעותי מאוד. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> שהם יתייחסו בעצמם לסוגיה הזאת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אבל למה אתם לא מרכזים את זה? אם אתה מבין שיש לערעורים משקל גדול, תגדיל את הקנס לכמה שתגדיל, בסוף זה נכנס לאותה מערבולת ערעורים. אני מנסה להבין. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. לכן הנתון הזה כשלעצמו מוגבל במה שאפשר להסיק ממנו. כן הבאנו את זה כדי להביא סדרי גודל לכמה כסף מסתובב במערכת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> 30% מזה הוא בערעורים, אם לא יותר. בסדר, הלאה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> פחות, כי אתה מוריד את הסכום של הערעורים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה הרבה כסף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, ברור. בגלל זה ביקשתי להמשיך. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כשיהיה לנו גם נתונים נרחבים יותר בהמשך אפשר יהיה לראות מה קורה למעוכבים עצמם. כמו שאמרנו, מכיוון שהסעיף הזה בקאפ הקודם דה-פקטו לא היה אפקטיבי יש לנו קושי להשוות בין הקאפ הזה לבין הקאפ הקודם. כן אפשר להשוות אוכלוסייה מסוימת מתוך אוכלוסיית המיועדים להעברה וזו אוכלוסיית אלו שמאושפזים 30 ימים ומעלה. בדרך כלל הם אכן חולים מיועדים להעברה. כשאנחנו עושים התמקדות נקודתית על האוכלוסייה הזו אנחנו כן רואים שיש ירידה מסוימת בכמות וזה נתון שהוא - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ממש קטנה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, אם אני זוכרת נכון זה היה כ-10%. אם מנתחים את הנתון הספציפי הזה מתוך הסך אנחנו רואים שיש איזושהי ירידה. אנחנו מאמינים - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> ירידונת. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מכיוון שאנחנו רואים את הכמות – ועוד מעט גם תשמעו את הקופות – של החיובים אנחנו מאמינים שאפשר לרדת עוד. לכן זה אחד הדברים שכשנגיע לסוף נרצה לחדד אותם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה לא ירידונת, זה 10% הפחתה בהיקפים. זה כן משמעותי. זה 10% מהחולים שקודם היו תקועים בפנימית ולא יכלו להתפנות שעכשיו הם לא במצב הזה. אני לא בא להגיד ש-90% שנותרו הם לא בעיה ואנחנו רוצים לטפל בבעיה הזאת. אבל 10% זה הישג יפה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. הלאה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא מסתכלים על המשק הזה בצורה נפרדת ובקאפ הזה אנחנו מכניסים ורוצים להגדיל את קנס המעוכבים. אבל זה לא הווקטור היחיד בו אנחנו פועלים אלא זה כחלק מתוכנית נרחבת יותר. כאן אנחנו רוצים להציג לכם בקצרה ממש מהלכים נוספים משלימים לטיפול בבעיית המעוכבים. דיברנו על הקנס, הוא נמצא באמצע. הוא המקל בנושא הזה. אנחנו במקביל מוסיפים השנה עוד 90 מלש"ח לקופות החולים במטרה להמשיך ולצמצם עוד את רמות ההנחה כמו שראינו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> במבחן תמיכה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, נכון זה במבחן תמיכה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה תמיד היה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, זה תוספת. כאן זה תוספות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, ה-90 מיליון שקלים האלה היו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, יש 90 מיליון שהם לטובת מודל האיכות שירות בתוך מחלקות הפנימית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה זה ה-90 הללו? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אלה 90 מלש"ח שיועברו לקופות החולים במטרה שהן ישפרו את היצע השירותים במר"גים ויצמצמו את רמות ההנחה. זה חדש. אנחנו מחכים שיאושר תקציב המדינה וזה יוזרם גם לקופות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שזה גם יהיה במבחן תמיכה נכון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, זה הרחבה של המבחן הקודם. זה גם מצמצם עוד את רמת ההנחה וגם מכניס עוד מוסדות שלפני כן לא היו זכאים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> איך זה יצמצם את רמת ההנחה? מה התפוסה היום במר"גים ממה שידוע לכם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> התפוסות גבוהות. כשאנחנו רוצים לצמצם את רמת ההנחות זה כדי לייצר תמריץ אצל המר"גים לפתוח עוד מיטות ועוד מחלקות. היום יש במר"ג מיטות שהוא לא תמיד רוצה לפתוח. הוא מקבל עכשיו יותר כסף, שיפתח עוד מיטות. אלה 90 המלש"ח. לטובת המר"גים אנחנו רוצים לתקצב 40 מלש"ח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שיגיעו ישירות למר"גים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, שיגיעו שירות למר"גים לטובת תמרוץ איכות, מניעה של זיהומים, שיפור הכשרות כוח אדם וייצור תשתית לגמילה מהנשמה. אנחנו מבינים היום שחלק מהחולים ששוכבים במחלקות הפנימיות הם חולים מורכבים מאוד. גם כאשר מגיעים למר"ג חולים שצריכים להיות מועברים מהמחלקות הפנימיות לפעמים זה חולה שהוא ברמת מורכבות א' ויש לידו חולה ברמת מורכבות גבוהה יותר כי יש לו BMI, כי יש לו חיידק עמיד או כי יש לו תחלואה מורכבת יותר. אנחנו מבינים שכשהוא יצטרך לבחור את מי הוא יקבל בהינתן ויש ביקוש התמריץ הוא לקחת את החולה הפחות קשה. לכן לפעמים לאותם חולים קשה יותר למצוא מענים. אנחנו רוצים בצד של המר"גים לייצר תמריץ נוסף לקלוט את החולים האלה וזה באמצעות תמחור לפי מורכבות המטופל. תינתן תוספת תשלום למר"גים שקולטים את אותם החולים ויהיה אפשר לפנות עוד חולים שהיו שוכבים בפנימית כי קשה יותר למצוא להם מסגרת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עד כה שלושת אלה היו במבחן התמיכה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הראשון קיים במבחן תמיכה ואנחנו מרחיבים אותו. כל היתר עוד לא היו קיימים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> והם יינתנו כמבחני תמיכה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> למעט המיטות. לא, מערך התמריצים הוא שיפור של התמחור והעלאת מחירים. זה יהיה באמצעות תקצוב לקופה. איכות למוסדות המר"גים תהיה במבחן תמיכה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא הבנתי. את מתכוונת לתמרוץ המורכבים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא מעוכבים, מורכבים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, דיברתי על מר"ג. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אמרתי מורכבים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מורכבים, כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> 20 מיליון השקלים הללו ילכו לקופות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, לממן את השינויים בתעריפים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הכסף הזה יגיע למר"גים על כל חולה מורכב שיאשפזו. אני מתקצב את הקופה – כך אנחנו עושים בכל המערכת – והקופה מוציאה את הכסף על כל אשפוז כזה שקורה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> להעלות את המחירים עולה כסף. אנחנו רוצים - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יום אשפוז - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יום אשפוז לחולה שיוגדר כחולה מורכב יותר - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> הוא גבוה יותר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הוא יהיה גבוה יותר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אגיד לך מה שקורה. אם אני מבין נכון, הקופה עושה משא-ומתן עם המר"ג. היא תשפה אותו בכסף על חולה מורכב מה-20 מיליון שקלים הללו. זה לא כסף שמגיע אליו ישירות אלא זה חלק מהמשא-ומתן שלהם. הקופה מגדירה לו עם טבלאות. על חולה מורכב עם BMI כך וכך כי צריך משקולות תקבל ממנו פר כסף עבורו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> במקום שהמר"ג יקבל את אותו התשלום על כל החולים, כדי לקבל את החולה המורכב יותר הוא יקבל שיפוי נוסף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רגע, מודל התמרוץ מגיע למר"גים באיזה מסלול? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מבחן תמיכה. מיטות גריאטריות נציג בהמשך. הייתה תמיכה נרחבת בפתיחת מיטות גריאטריות ובתקציבים שהועברו לטובת עידוד פתיחת מיטות כמו שדיברנו בעבר. נציג את זה עוד שנייה. אנחנו רוצים להמשיך את התמיכה הזאת, להכניס כסף ולתקצב עוד פתיחת מיטות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתם מציגים פה שעלות מיטה היא חצי מיליון שקל? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, זה לא למיטה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה זה 410? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> פחות או יותר, זה לפי אבני דרך. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה משתנה מאוד. אם מקימים מר"ג חדש, זה משהו אחד כי צריך להקים את הכול מאפס ואת כל התשתיות מסביב. אם אני מרחיב קיים זו עלות אחרת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> התמיכה הזאת בארבע למי היא ניתנת? למוסדות שפותחים יותר מיטות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, ויש תיעדוף גם לטובת קופות שירצו לפתוח בעצמן לטובת עצמן. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יש היום קופות שמפעילות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כל הקופות. לאומית תתחיל עוד חצי שנה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> וגם התקשרויות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> גם וגם. קופות יכולות להרחיב את המענים שיש להן בבעלותן או לעשות את זה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> ואתם מתמרצים אותן? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה 200 מיליון שקל שנוסף עכשיו בקאפ הזה. מה זה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> סך הכול יש פה 350 מלש"ח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, שאלתי על המיטות הללו. התמיכה בהקמת מיטות גריאטריות. אני מנסה להבין מה זה 200 מיליון שקלים הללו. כמה יש עכשיו? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה מבחן לטובת - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה קיים כבר? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> התקצוב הזה כבר קיים, כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא תוספת חדשה בקאפ פה, נכון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בחלק יש גם תוספת הרחבה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה לא בקאפ. זה לא שירות שהוא בקאפ. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, זה לא בקאפ. הוועדה ביקשה מאיתנו להציג גם את הדברים שהם משיקים לנושא הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא כסף חדש, זו כוונתי כי זה חשוב לי ואני אגיד גם למה. עוד מעט אנחנו נגיע גם כן לתמרוצים שניתן לקופות מעבר לזה. בסדר, הבנתי. נתקדם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בסך הכול בשנת 2026 יש תקצוב של 350 מלש"ח לטובת מהלכים משלימים בנוסף לקנס המעוכבים שאנחנו מבקשים להגדיל כדי להרחיב את המענים בשוק הגריאטריה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני לא מבקש טבלה אבל בראיית מאקרו במעוף ציפור, באיזה חלוקה גיאוגרפית ה-410 בבנייה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> עוד מעט יש לנו קצת נתונים בחלוקה למחוזות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו צריכים לעשות הפסקה. בשעה זו נשמעת התרעה של פיקוד העורף, הוועדה יוצאת להפסקה. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 13:30 ונתחדשה בשעה 13:38.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו מחדשים את הישיבה. אם אפשר בבקשה אורלי לחדד לנו מה הם הכספים החדשים שמגיעים עם החוק הזה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אלה כספים שמגיעים מתקציב המדינה. זה חלק מהסיכום התקציבי בין משרדי האוצר והבריאות לתקציב 2026. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ה-200 מיליון שקלים זה לא כסף שהוא בסיכום תקציב 2026. הוא כבר לפני כן. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> חלקו לפני וחלקו בתקציב הנוכחי. אני לא זוכר בדיוק את החלוקה אבל אפשר לבדוק רגע ולחזור לוועדה עם תשובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל ה-20, 90 ו-40 זה כסף חדש? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> חדש. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> חדש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תגידו לנו כמה מתוך ה-200 הוא כסף חדש. אנחנו רוצים לדעת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כבר נבדוק ונחזיר תשובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה, הלאה. אורלי בואו נמשיך. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> המטרה שלנו כאן הייתה להציג את זה שקנס המעוכבים הוא חלק ממארג שלוב של תמריצים שנועדו להסתדר עם סך המפה כמו שהראינו אותה בהתחלה. נרחיב קצת על המשק הגריאטרי שהוועדה ביקשה. יש בגריאטריה הפעילה כמעט 6,000 מיטות בפריסה ארצית. כשמסתכלים ל-1,000 נפש רואים שהייתה עלייה בשנים האחרונות ועוד איזושהי ירידה קטנה. סך הכול נפתחו 1,300 מיטות בשנות הקאפ הנוכחי. הוועדה ביקשה לדעת כמה מהם בתמיכה ממשלתית ואת החלוקה האזורית. אפשר לראות את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שנייה אחת. תמיכה ממשלתית איך? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בתקצוב. באותו מבחן תמיכה. באותו מבחן תמיכה הממשלה תומכת בגופים שרוצים לפתוח מיטות ולתת להם תקצוב בגין הפיתוח וההשקעה הראשונית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סליחה, תוכלי רגע לחזור לשקף הקודם? כשאת אומרת בתמיכה ממשלתית את מתכוונת בצפון ובדרום הרוב היה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו יוצאים שוב פעם להפסקה בגלל אזעקה. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 13:40 ונתחדשה בשעה 13:53.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חידשנו את ישיבת הוועדה, בבקשה נעה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הסבירו לי בהפסקה שהייתה לנו שהצבע הכתום מדבר על מיטות שייפתחו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, שאושר להם התמיכה הממשלתית ובהתאם לאבני הדרך בשנתיים הקרובות הם הולכים להיפתח. המיטות הכחולות הן מיטות שכבר נוספו החל מ-2021. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל זה רק החדשות, זה לא הקיימות. אין לנו פה הצגה של כל הקיימות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, זה רק החדשות. סך הכול קיימות יש 5,900. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הלאה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> רגע, שנייה. מה המשמעות של פר תושבים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הצגנו למעלה אם אני לא טועה לפי 1,000 נפש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לפי אזורים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, בחלוקה הגיאוגרפית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בחלוקה הגיאוגרפית אנחנו צריכים לראות. נעשה חלוקה לפי - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, זה לא סך מיטות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה חדשות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הלאה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> סך הכול מיועדים להעברה. ראינו שהקנס הוטמע ברמת החיובים והם הולכים וגדלים. המשמעות שלהם ברמת חיובים לפני ערעורים היא - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> רגע, סליחה. לא הצגתם את הנתון שמתוך ה-5,931 בדרום, מרכז, צפון. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, לא הצגנו את החלוקה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אפשר לראות את זה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, נוסיף את זה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> מה כן, כן כאן? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לפעם הבאה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, נכין. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה חשוב מאוד. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה נגיש. הכול נמצא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, שנייה. יש נתונים עובדתיים שכרגע הקאפ לא ישנה אותם. אנחנו רוצים - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לא, זה לא סתם. אם מציגים נתון של 14 מיטות חדשות בדרום אני רוצה לדעת מה היחסיות היום ומה קורה בדרום מבחינת המוסדות הגריאטריים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו רוצים שיפתחו בכל המקומות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לא מה אתם רוצים, מה יש היום. זה לא שאלה כזאת גדולה. זה נתון חשוב. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אגיד לך מה אני מרגיש מהפעם הראשונה וזה גם חלק מהמכתב שכתבתי. אני אתמודד עם התשובה אבל אני אגיד למה התכוונתי. כשיש לך סיפור עם מעוכבים ואתה עושה מחירים יש לך מקומות שאתה יודע שאין פתרונות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נגיע לזה, אני יודע. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, לכן משהו - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> נכון, זה קריטי מאוד. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אם בדרום אין לי פתרון או בצפון - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חד-משמעית. אבל זה גם יכול להיות לך גם במרכז או בירושלים. היחסיות של מספר התושבים מול מספר המר"גים היא מה שמעניינת אותי. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> נכון, אבל זה הנתון שיכול לשקף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לכן אני אומר דבר אחד. אני מסכים איתך בנקודה הזאת. דיברנו על זה מהיום הראשון שאנחנו רוצים משהו דיפרנציאלי. אתה לא יכול להגיד לקופה שאם אין לך פתרון מה אתה רוצה ממנה. זה דיון עקרוני. הנתון הוא נוסף מעבר לזה כי הבעיה יכולה להיות גם באזור המרכז או גם באזור ירושלים כי אנחנו מכירים את זה הרי גם אני וגם אתה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אבל עדיין זה ביחס לנפש. עדיין יהיה לנו איזשהו מדד שאנחנו יכולים להבין מה הפערים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה תקבל את הנתונים. בבקשה אורלי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> רק חשוב לומר בהקשר הזה שזאת התמונה היום. התמונה יכולה להשתנות בהתאם לתמריצים ובהתאם לקצב פתיחת המיטות ברמת התשתית של כמה זמן לוקח לפתוח. נסכם את נושא המיועדים להעברה. ראינו שהייתה עלייה במספר החיובים. הקנס הוטמע ברמת החיובים ובתפעול וזה כ-90 מלש"ח לפני ערעורים. עדיין יש לנו יותר מעוכבים ממה שהיינו רוצים. כשאנחנו רוצים לפרק איך מצמצמים עוד את בעיית המעוכבים אנחנו הצגנו את התוכנית הכוללת שמדברת גם על הגדלת הקנס – שזה המקל – ומצד שני גזרים ברמה של מתן מענה לקופות לתקצוב נוסף כדי לצמצם עוד את רמות ההנחה ולפטור לחולים המורכבים יותר תמחור לפי מורכבות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> את רוצה להמשיך הלאה במצגת? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני רק אגיד מה השינוי שאנחנו מבקשים לעשות. אמרנו שהחציון הוא ארבעה ימים. החציון נשאר יציב על ארבעה ימים. חולה שמגיע כבר ליום החמישי בו הוא מעוכב זה אומר שהיו 72 שעות של המתנה עד שהוא נכנס להגדרה מהרגע שבית החולים הודיע ועברו עוד חמישה ימים. אנחנו מבקשים בתקופה הזו שהחולה נשאר כי עדיין לא מצאו לו פתרון להגדיל את הקנס ל-140%. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כעבור כמה זמן? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> חמישה ימים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מהיום החמישי ואילך? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, מהיום החמישי ואילך להגדרתו יהיה קנס. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> על כל יום אחורה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, מאותו יום ואילך. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה ב-29 את מורידה את זה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כי יכול להיות שאם חולה הגיע ל-29 כנראה ששם יש עוד איזושהי בעיה מורכבת יותר. אנחנו לא רוצים לתפוס את השוליים. אנחנו לא רוצים להתייחס לזנבות. אנחנו רואים שהפארטו כן מצליחים להוציא עד החציון. זה אומר שיש כאן איזשהו משתנה גם שהוא נקודתי בין קופות או בין אזורים. אנחנו רוצים באופן הזה להביא לידי ביטוי את הדיפרנציאליות הנדרשת. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> כמה מיטות חסרות לכם לפי הערכה? אם היום יש 5,931, מתוך ארבע קופות החולים איך זה מתפרס לפי קופה? אם אפשר - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה קצת קשה לומר. מצד אחד אפשר לפתח מענים בקהילה כמו אשפוזי בית בקהילה לאוכלוסייה הזו וזה אחד הדברים שאנחנו רוצים מאוד לדחוף. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> מי שמתאשפז במיטה גריאטרית יכול להיות גם בבית? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא כל אחד. חלק יכול להיות שכן ואנחנו יודעים שיש קופות שעובדות כבר על הפתרון הזה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יש יעד של מיטות נוספות שאתם רוצים לעודד לפתוח? זו שאלה שלא צריך ללכת מסביב, כן או לא? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש יעדים שהוגדרו בתמיכה הממשלתית וחוץ מזה מעבר לתמיכה הממשלתית. אנחנו נבדוק את זה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אני אשמח גם שתבדקו ותתנו לי תשובה לשאלה מתוך כ-6,000 המיטות ביחס חלוקה לפי קופות החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רגע ירון, אנחנו בדיון שמתעסק בהתחשבנות. אני מסכים איתך שגם בפנימיות שדיברנו וגם פה עכשיו יש צורך להעמיק בכל נושא ונושא. גם עשינו אגב בשנתיים וחצי האחרונות שהיינו כאן במסגרת הוועדה כמה וכמה דיונים בשני הנושאים. בנושא המר"גים בפרט כשהייתה התקופה של לפני מכרז הסיעודי. היו כמה שלבים שעשינו וכמה בנושא הפנימיות. עשינו דיונים ייעודיים צופים פני עתיד ולגבי מה שקורה בזמן הזה. זה נכון לרדת לשם. עכשיו אנחנו מתעסקים בעיקר בנושא ההתחשבנות שזה נושא נקודתי מאוד. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אבל זה לא דבר משליך על דבר? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן אבל אתה לא תשפיע עכשיו דרך ההתחשבנות כמה אחוזי מיטות תוסיף בדרום. זה לא יבוא לידי ביטוי פה, זה מה שאני בא לומר. זה נכון שצריך להשקיע בזה אבל זה לא מה שישנה את המדד הזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אפשר אולי לשאול לגבי המעוכבים. אתם מתייחסים לכולם כאל מכלול. אפשר לפלח את זה לפי קופות? יש יותר מעוכבים בקופות מסוימות או יותר מענים לקופות מסוימות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש הבדלים בין קופות החולים. זה פונקציה של האוכלוסייה שמבוטחת אצל אותה קופת חולים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> סליחה שאני קוטע. זה בדיוק השאלה ששאלתי, אולי חידדת אותה יותר. אם אנחנו נדע את החלוקה נוכל להבין היכן יש יותר השפעה ולאיזה קופות יש יותר שירות שהן יכולות לתת. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נגיד כזה דבר. אחת, אנחנו חושבים שההסדר הזה מביא לידי ביטוי ביחד עם המענים שהם לא חלק מהקאפ הזה אבל כן היה חשוב לוועדה והצגנו אותם כאן. זה כן מביא לידי ביטוי מבחינתנו את הצעד של התמריץ לקופה להמשיך ולפתח עוד מענים באופן רוחבי. כמובן שבאזורים מסוימים שבהם יש מספיק מענים יש פחות מעוכבים ולכן הקנס הזה דה-פקטו לא יפעל. או אם לקופה באותו יש מספיק מענים היא לא תגיע להגדלה, היא תישאר באותו הטווח. מבחינתנו העניין של הכנסת קנסות באזורים מסוימים או על קופות מסוימות הוא מורכב יותר. שקלנו והייתה מחשבה אולי לעשות דברים דיפרנציאלים בצורה אחרת. בסופו של דבר העדפנו את זה כי זה יחסית פשוט וקשה יותר להתווכח על מדד של ימים. לא רצינו להכניס את זה בהגדרה עצמה ולא רצינו לשנות דברים שיביאו לידי ביטוי אם יש או אין לקופה הסכמים. זה דבר שהוא קצת תוצאתי לעצמו האם יש או אין הסכמים. אנחנו יודעים שעדיין יש מקומות שבהם אין הסכמים. אנחנו רוצים לדחוף את כולם לעשות את ההסכמים הטובים ביותר כדי שיהיה בשאיפה אפס מעוכבים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בקנסות את לא מבחינה בין הקופות אבל בתמריצים את כן תוכלי להבחין בין הקופות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זאת הבחנה. באחד הדיונים הקודמים נאמר על ידי בתי החולים שהם בעצמם כן רואים הבדל. יש קופות מסוימות שמצליחות להוציא מהר יותר וקופות אחרות פחות מהר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> קיבלנו שם גם מה היה מניע. איזה חולה של איזה קופה ייכנס במקום אותו חולה שיוצא כשדיברנו על זה אז. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש מאפיינים מסוימים שהם אינהרנטיים לקופה. אם זו קופה נורא גדולה שיש לה קשישים רבים מאוד - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> באזור מסוים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ובאותו אזור היא אותה חזקה, יכול להיות שהיא תצטרך להשקיע יותר מקופה אחרת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דיברנו על זה, נכון. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יוני אין לי ספק שאתה מכיר את זה. כשאתה מקבל פניות מהמרכז אתה מקבל על כללית וכשאתה מקבל פניות מירושלים אתה מקבל ממאוחדת כי זה גם פונקציה של - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אבל מה שאנחנו דיברנו עכשיו שבאזור הצפון למשל דיברנו על קופת חולים כללית שהמבוטחים שלהם מבוגרים. אם מיטה תתפנה בכל מקרה ייכנס כנראה מטופל שלהם והם עושים את החשבון בהקשר הזה ברמת הכדאיות. פה באה השאלה ששאלנו אז. אמרנו שנעשה את זה בצורה דיפרנציאלית ונחלק את זה בצורה כזו שיהיה מענה גם לסוגיה מהסוג הזה. אני מבין שאתם החלטתם שלא לגעת ולא לחלק את זה, נכון אורלי? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון, לא לעשות חלוקה לפי קופות או לפי כמה הקופה היא קשישה אלא להביא מדד שקשה להתווכח עליו – מספר ימים זה לא מדד שאפשר להתווכח עליו – והוא מביא לידי ביטוי עוד גרייס לקופה והאם הקופה עשתה את המאמץ כן או לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לתוך זה גם נכנסים התמריצים שאתה נותן לקופות לפנות ולהזיז. הם מקבלים עוד כסף וישלמו יותר למר"גים. זה איזשהו מעגל כזה שיממן פעילות נוספת. כך אנחנו שואפים לראות. אני מקווה מאוד. אני לא יודע אם אני יכול במסגרת חקיקת החוק לבקש שיציגו בפנינו את המדדים האלה כדי שהוועדה תראה מה קורה עם זה. אנחנו מקווה שאנחנו נוציא דבר מתוקן. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> איזה מדדים? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> המדדים של המר"גים? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, מה קרה בעקבות השינוי הזה שאנחנו עכשיו מובילים פה. האם מבחני התמיכה הללו מוכיחים את עצמם? האם נפתחו עוד מיטות? איפה נפתחו עוד מיטות? אני רוצה לדעת את כל הדברים האלה בשוטף. מה יקרה אני מתכוון לומר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> צריך לקחת בחשבון שרבים מהדברים כאן תלויים בכך שיעבור תקציב המדינה לכשיעבור ויגיע. לוקח זמן לעבודת המטה להתבצע וגם לדבר להיות מוטמע. לכן אין בעיה לדווח רק צריך לקחת בחשבון שלדברים לוקח זמן להיטמע בשטח. אנחנו חושבים שבקאפ - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה זאת אומרת? אני יכול לדעת בסוף שנת 2026 או 2027 כמה קיבלה כל קופת חולים במבחני תמיכה ולפי זה לדעת כמה היא השתמשה במוצר הזה שנתנו לה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> וכשתקבל נתון ב-2026 תוכל לקבל יחד איתו את רשימת ההסברים למה אתם חושבים שזה עדיין לא בא לידי ביטוי וכן הלאה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו נסביר למה זה הצליח. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לקראת הקאפ הזה והיה דיונים על זה - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה זה לא בא לידי ביטוי זה בגלל המלחמה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש לך המשך למצגת? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, יש את פרק האיכות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם אפשר לחדד. אתם כתבתם שהתשלום הוא לפי קוד יום אשפוז. יש פה את הנחות המחזור? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, הנחות מחזור לדעתי קיימות על זה גם. אנחנו יכולים לברר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה רצית לגבי האיכות? זה לשיקול דעתך. רבע שעה הפסקה. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 14:06 ונתחדשה בשעה 14:26.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מחדש את דיון הוועדה. אנחנו נעבור עכשיו להתייחסויות. פרופסור אלי שפרכר, התייחסות שלך בבקשה. << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> אני אהיה קצר. יש לנו ליד הדיון הזה גם בית חולים כרגע במצב חירום שצריך להמשיך לטפל בו. יש שלוש נקודות עיקריות. אחת, הסיפור של החרגת הצעירים. יש פה משהו שלגמרי לא מובן לנו. כל מי שבבית חולים מבין את המשמעות של שיקום. ברגע שאנחנו לא משקמים אנשים מוקדם ככל האפשר זה משליך על עצם היכולת של האנשים להשתקם, שלא לדבר כמובן על כל מה שדיברתם וכל מה שקשור לעיכוב. האנשים האלה סותמים את המחלקה שלנו, זה מאריך תורים לניתוחים ודוחה פעולות. גם המשתקמים סובלים וגם אלה שאמורים לתפוס את המיטה שלהם סובלים. הסיפור של הצעירים לא שונה ואין פה שום עניין של גיל. אם כבר שמים את הרפואה בצד – היא צריכה להיות במרכז – אנחנו מדברים על שכבת גיל של אנשים יצרניים שכמובן יש לנו עניין כפול להחזיר אותם למשק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו נקודה ראשונה. כן. << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> שתיים, כרגע אנחנו מנועים בבתי החולים מהעברת מטופל שזקוק לשיקום למחלקת שיקום בבית החולים כאשר הקופה מודיעה לנו שאין לה אפשרות לקחת את המטופל אליה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה אתה מציע? << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> אני מציע שברגע שהקופה מודיעה לנו שאין אפשרות מבחינתה לקחת את המטופל הזה להמשך טיפול בחסותה שיתאפשר לנו באופן אוטומטי להעביר את המטופל לשיקום של בית החולים. זה אבסורד שאדם מחכה לשיקום, יש מיטה 100 מטר ממנו אבל מכל מיני שיקולים כאלה ואחרים הוא מנוע מלהתחיל את התהליך השיקומי מה שמשליך על היעילות של השיקום. זה לא משאיר את הבן אדם סתם מחכה. זה פוגע ביכולת שלו להשתקם. הדבר השלישי הוא מאותה הסיבה. הסיפור של המעבר ליום הרביעי ויותר מזה הסיפור של היום ה-29. אני שואל, מה ההבדל בין היום ה-29 ליום ה-30 או ה-31 או ה-42? זה אותו נזק רפואי, תפעולי וכלכלי. השינוי הזה והכנסת התיחום של עד 29 והעברה מהיום הרביעי ליום החמישי הוא משהו שאני לא מצליח למצוא לו שום הסבר הגיוני, ודאי לא ברמה הרפואית. אלה שלושת הדברים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. אם זו התייחסות קצרה עדיף עכשיו כדי שנמנע שאלות אחרי זה בהמשך מהסוג הזה שיחזרו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אגיב לשתי הנקודות האחרונות שציין פרופסור שפרכר ועל הנקודה הראשונה נענה בסוף אחרי כל ההתייחסויות. לגבי היום ה-29 והיום החמישי הרציונל הוא שככל שעוברים הימים קצת כמו באיחור מוכר של דירה שלא מצליח למסור את הדירה בזמן יש חודשיים בקנס 100% משכר הדירה ואחר כך מנגנון שמעלה את הקנס כדי לעודד את מי שאנחנו רוצים לתמרץ שזה יכאב עוד יותר ויהיה לו תמריץ גדול עוד יותר ככל שעובר הזמן. לכן היום החמישי שהוא אחרי החציון כפי שאורלי הציגה הקודם הוא היום שבו התעריף אמור לעלות. לגבי היום ה-29 אנחנו רואים – גם ראיתם את בגרף שאורלי הציגה – שהקפיצה מרמזת על סיבה שהיא אקסוגנית לקופה כמו מורכבים מסיבות סוציאליות שאין טעם אמיתי "להעניש" את הקופה על מצב כזה ולכן זה הרציונל. זו התשובה הקצרה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. << דובר >> אלי שפרכר: << דובר >> אנחנו מדברים על בני אדם, לא על דירות. עבור אותו בן אדם שנשאר ביום ה-29 השיקולים של הקופה ובתי החולים הם משניים. אנחנו מחויבים לאדם שהפקיד את בריאותו בידינו. אולי כדאי שכולנו נחשוב ביחד על זה כווקטור שחייב להוביל אותנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה רוצה לומר משהו דניאל? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, בוודאי שאין שום כוונה להגיד שאדם ודירה זה אותו הדבר. אני התייחסתי למנגנון הכלכלי בלבד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור, תודה רבה. דוקטור נתי הורוביץ, סגן מנהלת רמב"ם. שלום וברכה. << דובר >> נתי הורוביץ: << דובר >> שלום ותודה על האפשרות לדבר פה. אני אמשיך את נושא המעוכבים ואחזור לפנימיות. בהמשך לדברים של פרופסור שפרכר, העיכוב פוגע במטופלים לא רק כי יש בתי חולים שלא יכולים לתת להם מסגרות שיקום – בניגוד לבתי חולים אחרים – אלא צריך להבין. כל מעוכב כזה שצריך לעבור למסגרת שיקומית מאבד יכולות וצריך להתחיל את השיקום מנקודה הרבה יותר נמוכה. אנחנו רואים את זה במיוחד במחלקות שיש לנו אחוז גבוה מאוד של מעוכבים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה אתה מציע? << דובר >> נתי הורוביץ: << דובר >> צריך להשאיר את המנגנון שמציעים פה של הקנס כמו שהוא כדי להגדיל את המוטיבציה, במיוחד במחלקות כמו נוירולוגיה, נוירוכירורגיה או אורתופדיה. מפה אני מתחבר לסוגיית הגיל. אצלנו 40% מהמעוכבים הם מתחת לגיל 75. אני רוצה להגיד עוד משהו לגבי היום ה-29. אני יכול להגיד לכם בתור אחד שניהל את כל הסוגיה הזו של מעוכבים במשך שנתיים כמעט, רובם המוחלט מעל יום 29 לא מסיבות סוציאליות. אנחנו מצליחים להסתדר עם המשפחות ועם הסיבות הסוציאליות. אלה אנשים במצב מורכב, עם נשאות של חיידקים עמידים שזה פצע כואב מאוד ולכן חייבים גם להשאיר את היום ה-29 ולמצוא את המסגרות או את המוטיבציות לקופה שגם אחרי יום 29 יעשו את הניסיון למצוא את המסגרת המתאימה. אין למרכז שמעבירים אליו אינטרס לקבל את המטופלים האלה כי לפעמים זה משבית להם מיטה אם זה חיידק עמיד או שהם צריכים להשקיע המון. אני יכול להגיד לכם מהניסיון שלי שלפחות באזור חיפה והצפון אנחנו רואים הבדלים בין הקופות. יש קופות שיכולות לעשות יותר. אצלנו למשל בכללית שיעור המעוכבים גבוה יותר מאשר של מכבי. צריך להשאיר את זה ולהפך, מיום 29 להשאיר אותו בתוך התשלום הגבוה ולא להחזיר את זה ליום אשפוז רגיל. זה לגבי המעוכבים. לגבי מודל הפנימיות. אותי שכנעתם ואורלי שכנע אותי שהמודל עובד. אני גם ידעתי את זה קודם שהוא עובד. המספרים שלנו דומים מאוד למספרים ברמה הארצית. זה לא פוגע ביעילות הקלינית כי רמב"ם עומד על 6% של מטופלים שחוזרים לאשפוז תוך שבעה ימים. מועד שבע הימים הוא המודל שקיים בספרות המקצועית כדי למדוד יעילות של בתי החולים, לא של המוסדות ההמשכיים. בגלל המודל הזה או בזכותו אנחנו יכולים להקצות הרבה יותר משאבים אם זה בכוח אדם או בבדיקות CT, coronary CT, ובדיקות אקו לטובת המטופלים. לכן הורדנו את ממוצע ימי האשפוז ל-3.6. הורדנו את זה ב-23% יחסית מ-2019 שזה שיעור יפה. לכן צריך לשמור מודל ששיפר כל כך יפה את הסטנדרט. צריך לשפר אותו ולא להסיג אותו אחורה. האחוז המדובר פה להורדת התקרה יחזיר את אחורה. אנחנו עוד פעם נראה את החולים במסדרון ונראה את ההתארכות של זמן האשפוז. צריך לקדם את המודל לפי דמוגרפיה מלאה ולא פחות כי אחוז המטופלים עולה עם גיל מבוגר בצורה משמעותית בגלל הזדקנות האוכלוסייה. על כן מכל הסיבות שאמרתי צריך לשמור על מודל הפנימיות ואפילו לשפר אותו ולא לפגוע בו. תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. אתם רוצים להתייחס עכשיו לפחות לנקודה האחרונה? אני בכוונה שם דגש על זה כי הנקודות לפני כן שהוזכרו כבר חזרו על עצמן. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לגבי היום ה-29, אנחנו עדיין משאירים את הקנס פשוט לא את כפל הקנס. עדיין נשאר התמריץ ואנחנו כן מתייחסים לעניין של מטופלים מורכבים ובגלל מורכבותם לא מצליחים להעביר אותם היום. אורלי הציגה מקודם את התמחורים שאנחנו רוצים לעשות למטופלים עם קנדידה ומצבים אחרים שגורמים למורכבות. זה ההתייחסות לעניין הזה. כבר ענינו לעניין האחרון של מודל הקידומים שלנו. אנחנו בסך הכול משאירים את מודל הפנימיות כמעט כפי שהיה ונתקדם גם בשנים הבאות בהתאם לקצב פתיחת המיטות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל קידום לפי דמוגרפיה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אומר, זה יתקדם לפי קצב פתיחת המיטות שזו ההשלכה הדמוגרפית של הדבר הזה. << דובר >> נתי הורוביץ: << דובר >> אבל זה כבר פחות מהדרוש. אתם יודעים את זה ומדברים על זה כל שנה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה לפי סדר העדיפויות של משרד הבריאות בקביעה של תוכנית המיטות הרב-שנתית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> פרופסור עמיטל. << דובר >> האוורד עמיטל: << דובר >> ממש בקצרה. ראשית, דיברנו ארוכות בוועדה פה היום על התמחור הדיפרנציאלי בחולים גריאטריים כאשר בחולים במחלקות הפנימיות טווח השונות והמורכבות הוא הרבה יותר קיצוני וזה נכנס למודל קשיח. צריך לקחת את זה גם בחשבון. יש עשרות אלפי חולים שונים לבתי החולים עם תרופות יקרות וכדומה. צריך להבין את זה כי כאמור את העוגה מקטינים באחוז. אחוז לא נראה הרבה אבל כשמדובר בפעילות רפואית כל כך ענפה גם זה משמעותי. זה דבר אחד. דבר נוסף, לגבי החולים התקועים כפי שכונו. אני רוצה לחזק את ידי משרד הבריאות עם העלאת הקנס. אני חייב להגיד כרופא שעובד בשטח, אני נתקל בעובדה שהאיום של הקנס לא מחלחל ולא מפריע לקופות. חולים נתקעים זמן רב מאוד. המכנה המשותף לחולים שמעל ל-30 יום הוא בעייתיות של המשפחה כאשר אין כל כך כלים חזקים לא לקופה ולא לנו להביא את המשפחות לזוז כדי להתקדם הלאה. זה בדרך כלל לא למוסדות שיקומיים אלא למוסדות סיעודיים-רפואיים. זה יוצר בעיקר את החולים התקועים. לכן אני מצטרף לדעתו של פרופסור שפרכר. אני לא חושב שזה יהיה נכון לבחון בצורה מקלה אחרי היום ה-29. אלה משפחות שלפעמים אני נאלץ להגיע לבית משפט השלום בתל אביב כדי להוציא אותם עם צו שופט. חשוב להזכיר את זה. תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. שמענו על זה כבר התייחסות. אילן סופר, סמנכ"ל שיבא. << דובר >> אילן סופר: << דובר >> ראשית אני רוצה לדבר כרגע על המיועדים להעברה. התכלית של ההסדרה הזו היא לפנות מקום למטופל הבא וכך אנחנו צריכים להסתכל על זה. המערכת הזו מלאה בתמריצים. כל הקאפ הוא חוק של תמריצים. בלי תמריץ אמיתי ומשמעותי יהיה קשה שדברים יפעלו מתוך הרצון של האנשים. על כן אני מציע מספר דברים. אחת, לשמר את מנגנון הקנס ולהעמיק אותו כמו שביקשו פה מבלי לעשות הבחנה לגבי היום ה-29. התמריץ הזה צריך לעמוד עד שחולה עוזב את בית החולים ומפנה את המיטה שלו למטופל הבא. צריך לא לעשות הבחנה רק למאושפזים חולים גריאטרים אלא גם לתת את המענה למאושפזי השיקום ולאפשר את זה. אני הייתי בסוגיה הזו גם פותח את הסדרי הבחירה. לצורך מעוכבים לא הייתי עושה עכשיו הסדרי בחירה כמו שהם מופיעים בהסדר אחר אלא הייתי מאפשר להעביר מטופל גם מחוץ לטריטוריה הקלאסית שמופיעה בהסדרי הבחירה כדי שזה יהיה גם טוב יותר. אלה הדברים. פתרון כזה מסדר את המערכת. כל פתרון פילנתרופי או כל פתרון אחר שהוא לא על בסיס תמריץ – במקרה של חוק הקאפ זה תמריצים כלכליים – יעבוד פחות טוב. הדבר האחרון הוא לאפשר לבית החולים בהנחה ואין פתרון מצד הקופה או אולי הוא לא נמצא בהסדר כלכלי שלה ועוברים מספר ימים, שיהיה לבית החולים האפשרות לייצר פתרון משל עצמה, למשל באמצעות המיטות שלו. לפעמים הוא מוצא פתרונות במקומות אחרים וגם את זה הייתי מאפשר. הנושא הזה חשוב ביותר. תודה רבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה אילן. אני גם חושב שמה שאמרת כבר הושמע קודם. אני אבקש מהדוברים הבאים להשתדל שלא לחזור על טענות שעלו למרות שזה חשוב כדי שנוכל להיות ממוקדים יותר. מיכל יגיל מוולפסון, בבקשה. שלום וברכה. << דובר >> מיכל יגיל: << דובר >> שלום רב, תודה רבה. אני אתייחס קצת לנושא התקרות של הפנימיות לגבי וולפסון. הגיל הממוצע בוולפסון של המטופלים הוא כחמש שנים יותר מהממוצע בבתי חולים אחרים. זה קשור למה שדיברתי בפעם הקודמת על המיקום והאוכלוסייה הסוציו-אקונומית החלשה. זה הולך ומתקדם. כמו שאמר פרופסור שפרכר, פנימיות זה לא מה שהיה פעם וזה דורש כוח אדם שנותן איכות טיפול ושירות יותר מפעם. החשיבות של טיפול אקוטי וכל המעטפת השיקומית לא מקבלים ביטוי ופיצוי במחיר יום אשפוז. לכן הנושא של הפחתת התקרות מבחינתנו זו פגיעה משמעותית מאוד לוולפסון כי הפנימיות אצלנו הן מרכיב משמעותי בגלל האוכלוסייה. אנחנו מוטרדים מאוד מהפחתת התקרות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב, בסדר גמור. כמובן שאחרי אם יצטרכו עוד חידודים בהקשר הזה – למרות שכבר הייתה התייחסות – אנחנו נדבר על זה שוב וכמובן על סוגיית החרגת הצעירים שגם עליה עוד לא שמענו תשובה של המשרדים. אלי לוי מהחטיבה. << דובר >> טופז שאשא ברין: << דובר >> אני אשמח להתייחס. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זו טופז מהחטיבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה טופז. << דובר >> טופז שאשא ברין: << דובר >> אני אשתדל לא לחזור על הנושאים שכבר נאמרו, ואם כן, בקיצור נמרץ. לעניין הפחתת הפנימיות באחוז התייעלות, אין לזה מקום. כוח האדם הוא ההוצאה העיקרית והיא לא פוחתת. להפך, עם הסכמי השכר זה רק הולך ועולה ומתמרצים אותנו על איוש יותר תקנים. זה פשוט לא מתכתב ואין כאן חיסכון בעלויות. עוד נקודה לגבי הפנימיות. 90 מיליון שקל לתמרוץ הוא כרגע נומינלי ולא מתקדם עם השנים ועם המחירים. אנחנו מבקשים להצמיד אותו למדד ושהסכום הזה יגדל משנה לשנה ובטח במעבר לקאפ הבא. לעניין מעוכבים. זה כבר נאמר אבל קופה שרוצה מצליחה להוציא את המטופלים. אנחנו לא מתעשרים מהקנס הזה וזו בעיה שכן חייבים לתת לה פתרון. ההסדרי הבחירה עלו פה כהצעה ואנחנו חושבים שזה רעיון שיכול לפתור את הבעיה. בדגש על הערעורים, אנחנו מבקשים להגביל את האפשרות של קופות לערער. יש קופות שמערערות על קרוב ל-100% מהחיובים. זה שיש קנס זה טוב אבל אם קופה לא משלמת ומערערת. מן הסתם יש 50% ו-100% אבל הקנס לא מביא לתוצאות הרצויות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. ידידיה שרלו משערי צדק. << דובר >> ידידיה שרלו: << דובר >> צוהריים טובים. אין לי הרבה מה להוסיף על חבריי. התקרה לא צריכה לרדת. צריך להשאיר את קנס המעוכבים או להגדיל אותו ולהגדיל את מודל התמריץ בהתאם למחירים ולכמויות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. אני עובר לקופות. רקפת לוי, שירותי בריאות כללית. בבקשה. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> שלום. אני רוצה להתייחס לשני הנושאים כי יש בחלקם גם שילוב. אני אתייחס קודם כל לנושא הפנימיות. ראינו שהייתה לנו ירידה משמעותית מאוד בפנימיות כתוצאה מזה שהיה תשלום קבוע לבתי החולים, מה שאומר שכנראה התמריץ הכלכלי עבד ויכול להיות ששחררו חלק מהמאושפזים או – אם אלה היו מאושפזים שלא היו צריכים להיות מאושפזים אנחנו לא יודעים ומקווים שלא – ששינו להם את ההגדרה. בתי החולים מקבלים עכשיו תוספת הכנסה כשחולה מוגדר כמעוכב, הם נוטים להגדיר יותר חולים כחולים מעוכבים. מה שאנחנו רואים הוא שהיה לנו גידול של כ-40% בכמות הימים של מטופלים שלנו ולמרות הגידול הזה אנחנו לא רואים ירידה במעוכבים. זה אומר שיש גידול בהגדרות של חולים מעוכבים. אנחנו חושבים שצריך לנתק את הקשר הזה ושההכנסה הזו לא צריכה להיות תוספת הכנסה לבית החולים שכך יהיה לו איזשהו תמריץ להגדיר את המעוכבים כדי לקבל תוספת הכנסה. צריך לזכור שכל המערכת הזו היא מנגנון של איזון בין הקופות לבתי החולים וגם אנחנו צריכים להתנהל בתוך מסגרת תקציבית ולתת שירותים בקהילה. חלק מהחולים האלה שמשוחררים בעבר שוחררו לאשפוזי בית ועל כן הירידה. ולה תקציבים שנלקחו מאיתנו ובעבר היו לנו מבחני תמיכה שנלקחו מהקופות. גם זה יכול להיות הסיפור של הירידה. גם יכול להיות שחולים משתחררים כי בחלק מהמקרים בית החולים שולח חולים קלים הביתה ואומר להם לעשות את הבדיקות בקהילה. הם עושים למשל קולונוסקופיה או MRI בקהילה מה שבעבר אולי הם היו עושים תחת אשפוז ושימשיכו המשך בירור בקהילה. זה אומר שהעלויות עוברות אלינו. עם רמת התורים שלנו ורמת השירות שאנחנו צריכים לתת אנחנו לא יכולים להמשיך לשלם את הפיקס בפנימיות כאשר הפנימיות יורדות, גם לשלם קנס מעוכבים, גם לקלוט את החולים באשפוזי בית עם קיצוץ תקציבי וגם עכשיו לקבל מנגנון בקאפ שעכשיו את מנגנון הפנימיות אנחנו צריכים לשלם בתוספת שיש עליה גידול כמותי ממה שהיה באפס כאשר לנו אין תוספת מקורות מול נקודת המוצא שלנו. יש פה מערכת וצריך לזכור שמערכת הקהילה היא מערכת הטיפול היומיומית של המטופלים. אנחנו נותנים שירות מדן ועד אילת. אנחנו פותחים במלחמה מרפאות ממוגנות ואנחנו פותחים מרפאות למפונים. צריך לזכור מי היא כללית, מה היא עשתה ומה היא עושה כל הזמן בתקופת המלחמה. זה חשוב לזכור את המערכת הזאת. יש פה איזון בין שתי מערכות. אי-אפשר ללכת רק לטובת מערכת אחת. צריך לזכור את הצד השני. יש פה בעיה במנגנון הזה ולא נכון להעלות את קנס המעוכבים. הסיפור של הממושכים דורש טיפול. מה שמשרד הבריאות הציג כטיפול נוסף מערכתי שצריך להיות במערכת זה הטיפול הנכון. אנחנו גם הצענו שיכול להיות מודל של תשלום פיקס גבוה יותר בשמונה הימים הראשונים ולאחר מכן הוא פוחת כדי שיהיה אינטרס לשחרר חולים ולהכניס חולים חדשים שממתינים בבתי החולים. יכול להיות שיהיה סבב מיטות גדול יותר ונוכל לטפל ביותר חולים. אין ספק שהמערך דורש טיפול וצריך למצוא פתרונות, לא בדרכים האלה. קנס המעוכבים היום לא הוכיח את עצמו. גדלנו כל כך הרבה ובסופו של דבר המעוכבים גדלים. זה לא המנגנון. אנחנו רוצים בשמחה לטפל בנושא הזה, הוא חשוב לנו מאוד אבל אנחנו רוצים שזה יהיה טיפול בצורה אחרת ולא בצורות שהוגדרו פה. תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה. תתייחסו בבקשה לפני הקופות כי אני מניח שזה יחזור על זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לעניין גובה ההפחתה בתקרות הפנימית. שמענו כאן קופה אחת ואת שאר בתי החולים. אפשר להבין מכאן שסיבת הירידה הייתה בגלל הבטחת הגלובל. לא נכון מצד אחד ובגלל שבתי החולים עשו עבודה לקצץ להם, מה גם שרוב העלות היא כוח אדם. מנגד אנחנו מבינים שיש כאן מקום לעשות איזושהי נגיעה קטנה, מידתית וסבירה לדעתנו בהפחתת האחוז האחד. אנחנו מבינים שזה לא מה שהקופות היו רוצות וגם לא להשאיר את המצב בדיוק על כנו. לעניין תוספת המיטות והגידול בדמוגרפיה. אומנם האוכלוסייה גדלה דמוגרפית אבל עם זאת התפוסות בפנימית כן ממשיכות לרדת. אנחנו מבינים שעדיין יש צורך במתן מיטות כמענים נקודתיים במקומות שבהם היסטורית אין מספיק מיטות. המשרד בתוכנית המיטות תיעדף את המקומות שבהם הוא ראה לנכון שכן יש צורך לתת את התוספת הזו. לעניין עצם קנס המעוכבים - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למה צריך לתעדף? הרי אם האוכלוסייה עולה זה צריך לחול בכל מקום. נכון, בשירות בריאות אחר נתת 77.5%. אבל להתעלם לחלוטין מהדמוגרפיה? אני לא מבינה מה ההיגיון בזה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא רואים שהשירות בפנימית גדל בהתאם לדמוגרפיה. הוא קטן. בשירות הפנימית כנראה שהמענים לדמוגרפיה הם פחות ניתנים בצורה של אשפוזים. יכול להיות שזה בא לידי ביטוי בצורה של יותר ניתוחים ועוד דברים או יותר מענים בקהילה. כשמסתכלים על הנתונים, האשפוזים בפנימית לא הולכים וגדלים למרות שהאוכלוסייה הולכת וגדלה. יש דברים אחרים שקורים בפנימית ובשביל זה יש את מדד האיכות ודברים אחרים שצריכים לבוא לידי ביטוי אבל לא שם. אנחנו כן רוצים להרחיב את מערך הגריאטרי מה שמביא אותי לנקודה האחרונה שרקפת האחרונה לעניין עצם הקנס. אנחנו לא רואים את המהלך הזה – וזה מהדיון הראשון היה לנו חשוב לומר את זה – כמהלך מנותק הקשר משאר מערך התפיסה והפנימית במובן הרחב שלו. אנחנו חושבים שאלה כלים שצריכים לבוא ביחד. צריך גם את הקנס של המעוכבים וגם את התמריצים והתקצובים הנוספים שהם בעיקר לקופות החולים לטובת הרחבת מענים כדי לתת להם את היכולות לפתח את המענים האלה בקהילה או במוסדות אחרים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היא העלתה טענה שכביכול חלק מהחולים הופכים למעוכבים בעל כורחם כדי לזכות במחיר המלא. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו מכירים את הטענה. צריך לומר שמבחינת המשרד היום ההפניות לשיקום לא מגיעות לרמה שהיה צריך. אגף השיקום לא נמצא כאן אבל אם פרופסור יורם צחר היה כאן הוא היה אומר שההפניות לשיקום לא עומדות במה שהמשרד היה צריך והיה רוצה. לכן היום אולי מפצים על משהו שבעבר היה בחוסר אבל לא ראינו מבחינת המשרד ניצול ברמת ההפניות לשיקום. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם אפשר לשאול לגבי ה-99%. הסברת שזה נתינת פיצוי על העניין של הגלובלי אבל כמה זה יוצא בכסף האחוז הזה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> 25 מיליון שקל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שיורדים מכל המערך? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מכל בתי החולים יחדיו, מתוך כ-2.5 מיליארד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> וזה נשחק עוד יותר במהלך השנה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, זה בשנה הראשונה אבל זה ביציאה לדרך וזה כסף שהולך לאיבוד. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הקאפ הוא תוצר של אלפאות שגדלות ועדכון שנות בסיס. בסך הכול יש תוספת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> פה אין לנו אלפאות. הפנימיות מנותקות מאלפאות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון, אבל בסך הכול כקאפ יש תוספת של משאבים. בפנימית זה נכון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אין פה תוספת משאבים לפנימיות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש את העדכון של 0.5% בשנה הראשונה. קראנו לזה שיעור העדכון. יש את התוספת הריאלית שהיא 0.5% כל שנה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, אבל זה שיעור עדכון של מחיר יום אשפוז. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, לא. יש את התוספת הריאלית שהיא 0.5% והיא לא בהצמדה נומינלית. היא תוספת ריאלית אמיתית שאותה אנחנו רוצים להקדיש קודם כל לטובת המקומות שפותחים מיטות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> וזהו? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> וזהו. מעבר לזה יש את מחיר יום אשפוז שמביא לידי ביטוי התייקרויות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אם מסתכלים על המערכת, אם אמרנו שנותנים 20 מיליון שקל להוספה למר"גים אנחנו יודעים שזו מערכת קטנה יותר ושזה הרבה כסף בשבילם. מערכת בתי החולים מאבדת בתקרות את ה-25 מיליון שקלים האלה. השאלה אם אנחנו - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו פה בדיון על חוק שמוסיף למערך האשפוז עשרות רבות של מיליונים. השאלה איפה אנחנו חושבים שנכון להוסיף יותר ואיפה פחות. הכול מתווסף. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בשורה תחתונה אין יותר צריכה של שירותי בריאות בפנימית. לכן בעולם של משאבים מוגבלים לא ראינו לנכון להוסיף את המשאבים האלה בפנימית אלא יותר במקומות האחרים. בדיונים הקודמים דיברו על קצבי הגידול בדיפרנציאלי ובאחר ולכן שם נמצאת תוספת המשאבים. היה לנו חשוב למרות שהתפוסות הולכות ויורדות – ועכשיו יושלם סבב העמדות של קופות החולים שאני מניחה שהם ימשיכו ויגידו את זה – לא לגרוע מהמקורות של הפנימית. לא לעדכן שנת בסיס ולא לעדכן כלפי מטה אלא לשמר עם נגיעה קטנה של 1%. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב, תודה. תמר קליבנסקי ממכבי, בבקשה. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> שלום, נעים מאוד. תודה רבה כבוד היו"ר. אני נכנסת פה באמצע דיון על פנימיות, אתחיל בפנימיות. בתחילת הדיון משרד הבריאות הציג שזה שיש תעריף מלא בפנימית משאיר לקופה תמריץ לפתח שירות בקהילה אבל אין כאן תקציב שמגיע אלינו. אני שומעת שיש דאגה גדולה לכמות פנימיות, האם הקאפ של הפנימיות גדל והאם הפחתת האחוז הוגנת. אנחנו מדברים על אחוז כשבפועל – ואולי כדאי שיציגו את הנתונים האלה – אנחנו עומדים באחוז שלנו בפנימיות בבתי החולים על 80%-85% מתקרת הפנימיות. לא מינוס 1% אלא מינוס 15%. אני משלמת תקרת פנימיות כשאני מקבלת הרבה פחות ימים. אני משלמת פה כסף מתוך ידיעה שאני אעביר פעילות לקהילה. אני אכן מעבירה פעילות לקהילה. אני מבצעת גם אשפוזי בית אבל גם טיפולי בית, הוספיס בית, שיקום בית ומגוון של שירותים שאנחנו מפתחים בקהילה. אבל אין פה תוספת תקציב. במהלך השנים הראו – ואני שמחה מאוד לראות – את ההצלחה של כל הפרויקט הזה ושבזכות תמרוץ הפנימיות יש ירידה בפנימיות. כל הקופות ממשיכות לשלם את אותו הסכום וכל הקופות ממשיכות להוסיף שירותים בקהילה כי הימים האלה והמטופלים האלה מקבלים טיפול איפשהו אבל מצד שני הקופות לא מקבלות את התקציב הזה. אפשר להשאיר את הגלובל לבתי החולים אבל אני מבקשת שידאגו גם לתקציב לקופה כדי להמשיך לאפשר ולפתח את תוספת השירותים בקהילה. בתקרה הקודמת שהפנימיות לא קודמו במהלך השנים בחוק הקיים התקרה גדלה ב-0.5% כל שנה. אני תמהה למה במציאות שאתם מראים שהפנימיות יורדות משנה לשנה נדרש להגדיל את התקרה ב-0.5% כל שנה? ימי הפנימיות שלנו התייקרו. אם סך הפנימיות נשאר אותו דבר או אפילו גדל ומצד שני מספר הימים קטן, זה אומר שעל כל יום אנחנו משלמים יותר כסף. אני רוצה גם להעיר על הנושא של החלוקה בין הקופות. החלוקה בין הקופות היא כזו שאני לא משלמת על הימים שאני משתמשת אלא על החלק היחסי שלה בשינוי בין הקופות. אני לא יודעת אם כולם מבינים עד הסוף את המודל בין הקופות. לבתי החולים ברור מאוד, הם מקבלים סכום קבוע. אבל לקופות בודקים כל שנה מה החלק היחסי שלי מתוך שאר הקופות ולפי זה מחשבים כמה פנימיות אני משלמת. נוצר מצב בו אני כקופה ירדתי בפנימיות אבל יש בתי חולים שלמרות שירדתי בפנימיות הייתי צריך להגדיל את התשלום בגלל עבודה אולי יפה מאוד של קופה אחרת. אני קצת מאבדת את השליטה ונכון שנחזיר את השליטה כך שאני אשלם על הימים שאכן אני משתמשת בפועל. אפשר לגרום למערכת כזו שבתי חולים יקבלו את הסכום הקבוע אבל אנחנו כקופה כן נמשיך לשלם לפי הימים שלנו וכך גם נהנה מירידה בימי האשפוז. אנחנו נחסוך את הכסף כך שנוכל להוציא אותו על המטופלים בקהילה וזו מטרת כל המהלך הזה. הדבר השני, לגבי המעוכבים. חסר פה ומעניין לבדוק מה נתוני התפוסה בבתי החולים ההמשכיים. אני משוכנעת שנתוני התפוסה בבתי החולים ההמשכיים בעלייה. אנחנו מקבלים כל בוקר מחמ"ל גריאטריה את המיטות הפנויות בגריאטריה. אני אשמח שיפנו לחמ"ל גריאטריה ויישאלו בשעה 11:00 איזה מיטות מהמיטות הפנויות שהם פרסמו עדיין פנויות. אחיות הקשר כבר כותבות לי ב-10:00 שמה ששלחנו להן שפנוי כבר לא פנוי. המיטות מתמלאות. אנחנו נמצאים במצב – וחשוב להבין – שכל האשפוז הגריאטרי מלא. מדברים פה על הסדרי בחירה. אני לא מבינה על מה מדברים. כל מיטות האשפוז ההמשכי במדינת ישראל מלאות באופן תמידי. לכן לקבוע קנס של 140% זה קצת לעצום עיניים בשלב הזה. אני ראיתי את התוכנית של משרד הבריאות והם נגעו שם בנקודות חשובות כולל אוכלוסייה מיוחדת שצריך עליה תגמול נפרד. אבל במצב הזה לא נכון לקבוע קנס של 140% ואני גם לא חושבת שנכון שהוא יגיע לבתי החולים. נדרשים פה כמה מענים נפרדים. גם פרופסור עמיטל דיבר על זה. יש מטופלים שלא מעוניינים לצאת מבית החולים או הם מוכנים לצאת מבית חולים אבל רק אם הם יקבלו בית חולים אחד ספציפי שבו אין מקום פנוי. צריך מענה של משרד הבריאות למה אנחנו יכולים לעשות מול המטופל הזה. לתת לנו כלים חוקיים לטפל במצבים כאלה. לקבוע קנס של 140% לא עוזר לפתור את הרצון של המשפחה. מהצד השני, אני לא רואה למה בית החולים הוא זה שצריך לקבל את ה-140%. אפשר להגיד לקופה שתשלם אבל אני רוצה שהכסף הזה ילך לפיתוח של אשפוז המשכי. במלחמה נוצר מצב אבסורדי בעיניי. בתי חולים המשכיים נסגרים ולא פותחים את שעריהם בגלל היעדר מיגון. הם מפחיתים חלק מהמחלקות שלהם ולא מקבלים אותנו, כך שלנו בוודאות יש יותר מעוכבים מאשר בימים רגילים. אני צריכה לשלם עליהם עכשיו 140%? מה מצופה שנעשה כרגע? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא יודע אם כוונת המחוקק שזה יהיה בשעת חירום אבל צריך לתת לזה - - - << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> אבל החוק עדיין תקף. הראו גם שחסרות מיטות בדרום. למכבי למשל אין לי מספיק מטופלים כדי שאני אקים מוסד המשכי בדרום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא אמרו שחסר, אמרו שהגידול שם היה קטן. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> אתה יכול לראות בנתונים לנפש שחסר. אני בטוחה שיציגו לך את הנתונים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מניח, אבל זה לא מה שדובר. בסדר. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> אבל לכן זה נדרש ברמה הלאומית. אני כקופה לא יכולה לפתור את הבעיה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מסכים. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> התמריצים שניתנו לי הם חשובים אבל צריך ברמה הלאומית שייתנו פתרון ולא שיטילו על הקופות קנס ויחשבו שהוא ייצר בתי חולים. אני לא חושבת שזה ריאלי. המטרה היא ראויה אבל הדרך צריכה להיות אחרת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אחד ממנהלי בתי החולים דיבר על כך שהוא מזמין לעשות שיקום במיטות השיקום שאצלו בבית החולים שלו שהן פנויות. איך יכול להיות שאת אומרת שכל מיטות האשפוז ההמשכיות תפוסות ובכל זאת יש מיטות שיקום בבתי החולים כנראה? << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> אני אשמח לשמוע על איזה שיקום מדובר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איכילוב. פרופסור שפרכר דיבר על זה מקודם. הוא אמר שאצלו בבית החולים הקופות לא שולחות ולכן הוא ביקש שנאפשר לו לקלוט אצלו את אותם נצרכים לשיקום. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מבית החולים שלו. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> אני מסכימה שצריך לאפשר לקלוט בתוך כותלי בית החולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> העברה ישירה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> העברה ישירה בתוך בית החולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זאת הייתה הצעתו. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> זו הזכות שלנו לבחור איפה לשים את המטופל. .בסוף מדובר בשירות ארוך טווח ובשיקום לא של יום, יומיים או שלושה אלא בשיקום שיכול לארוך גם - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל לפני רגע סיפרת את הסיפור שהחמ"ל מראה שיש מיטות ובשעה 11:00 כבר אין מיטות. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> את אומרת שברגע שזה נתון לבחירתכם זה קצת סותר. אם יש מיטות פנויות ולא סגרתם - - - << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> אני מבינה. אני מסכימה שצריך להשתמש במיטות האלה אבל עדיין אני יכולה להשתמש במיטות אחרות קודם. אם אני רוצה ולא מוצאת מקום אחר אני צריכה להשתמש במיטות בבית החולים. כל מיטות השיקום צריכות להיות מלאות, אני מסכימה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היא אומרת שהיא מסכימה להעברה ישירה בתנאי שמיציתי את כל היכולת שלי לשקם במקום אחר. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> אכן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר. אתם רוצים להתייחס לדברים שלה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן. הטענה הראשונה שצריך לדאוג לתקצוב, אלא אם הקופות רוצות שנתחיל להיכנס לתוך הצורה בה כספי הסל מנוהלים אני לא חושב שיש מקום לאמירות כאלה. קופות החולים מתוקצבות בסל הבריאות. הוא מכסה את כל הצרכים. הן עושות את השיקולים שלהן. כך זה מתנהל וכך צריך שזה יתנהל. זה נכון מערכתית ולכן זה לא נכון להגיד שבדבר הזה יש עוד עלות, תנו לי על זה עוד שקל או שניים. אנחנו מבינים את מה שנאמר פה וגם הצגתי נאמנה את מה שהקופות יגידו ביחס למחיר האפקטיבי לעומת כמות השירות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, זאת דווקא הייתה טענה שהיא קרובה יותר לטענות של בתי החולים קודם על הירידה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נכון. הצגתי את עוד לפני בתי החולים. אמרתי שזה מה שייאמר ואכן אלה הטענות של קופות החולים. אנחנו כן סבורים שנכון להשאיר את רוב הכסף שם מהסיבות הפשוטות שזה שירות מוטה כוח אדם ואנחנו כן רוצים כמערכת לשפר את איכות השירות וזו המשמעות של לייקר שירות. אני מאפשר יחס מטפל-מטופל טוב יותר שנותן שירות איכותי יותר למטופל בקצה. בנוסף בגלל מה שציינו בתי החולים קודם, עניין האמון במודל וזה שאנחנו רוצים שהוא ימשיך לפעול. אנחנו חושבים שעשינו איזון שהוא סביר כפי שנאמר קודם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יחד עם זאת, אתה רוצה להניע את קופות החולים לפתוח עוד מיטות, לשלם יותר על מיטות או לפתוח עוד מוסדות טיפול גריאטריים מהסוג הזה. אולי אנחנו נוסיף לאחד ממבחני התמיכה שהזכרתם במצגת עוד סכום שנסכם אותו ושייתן תמרוץ לקופות החולים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אפשר לחשוב על משהו כזה. אני אצטרך לדון בפרטים ולראות איך אפשר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נדון בזה ונעדכן. בסדר גמור. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> רק אם אפשר להגיב למה שדניאל ציין לגבי תקציב הסל של הקופות. כשאנחנו משלמים על הפעילות שאנחנו רוכשים יש בזה היגיון אבל פה מכריחים אותי לשלם על פעילות שאני לא רוכשת ומצד שני לספק אותה בנוסף ולכן כן יש פה עוד עלות שהשתתם עלינו. אני כן חושבת שנדרש מימון ואתם מוזמנים להיכנס לתקציב הסל שלנו. ככל שאני ממשיכה לשלם על פנימיות אבל גם צריכה לטפל באנשים האלה כי בתי החולים משחררים את האנשים מהפנימיות צריך למצוא לזה בטווח הקרוב פתרון. זה לא יוכל להמשיך לנצח שנשלם סכום ומצד שני נטפל באנשים בלי תוספת תקציב. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני אחזור על מה שדניאל אמר ואוסיף. התשומות בפנימית נשארו כמעט אותו דבר. עיקר ההוצאה היא בכוח האדם. אפשר באותה המידה לעדכן את מחיר יום אשפוז ולהעלות אותו בהתאם לתפוסות העדכניות – דברים שקרו במהלכים אחרים .בנוסף לזה, הסל מתקדם כולו בדמוגרפיה. שירות הפנימית לא מתעדכן בדמוגרפיה לכן יש כאן מקומות שהקופות ממשיכות לקבל תוספת משאבים ובהתאם לשיקול דעתן הן מחליטות איפה. כאן הגנו ברמה מסוימת על הקופה בכך שאמרנו שהגלובל לא יגדל למרות שהסל ממשיך לגדול בדמוגרפיה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. אני אבקש לגבי שעת חירום שתהיה הוראת שעה למקרים כמו עכשיו שמוסדות גריאטריים לא מקבלים מטופלים – אני נתקלתי בזה גם בפניות שהגיעו אליי – ושתהיה החרגה ולא ייקנסו את הקופות. אתם מסכימים איתי? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בשעת חירום יש הנחיות רבות שיוצאות. במקביל יש גם הנחיות לפעמים לקופות לצמצם שירותים בקהילה ולכן לא נכון לבחון את ההוצאה הכספית כאן נקודתית לעניין הזה. במקביל בבתי החולים יורדת הפעילות - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה אתם רוצים מהם אבל? את כל הזמן מחזירה אותנו לסל ולאיזונים. אתם אומרים להם להוציא כסף על שירות מסוים שהוא לא יכול לתת פתרון כי אין. אתם לא אומרים להם לפתח שירות - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא אומרים מכיוון שעכשיו יצאה הנחיה לרדת פעילות שהיא לא הכרחית לא תהיה זכאות לעשות ניתוחים למפרק ירך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> את עוד פעם מחזירה אותי. הכול טוב ויפה. פה הם מוציאים בלי אפשרות – אפילו במאמץ גדול – לטפל בסוגיה. הקופה לא תוכל לשחרר מטופל. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש בנוסח שהצענו מענה לדבר הזה מאחר שהוא מפנה להוראות מנהל. אם יהיה מקרה תיאורטי שתהיה שעת חירום במדינה יוכל המנהל לשנות אותן בהתאם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> צריך לבדוק אם זה חל על זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שיחול. זה מה שאנחנו נבקש. תודה רבה. שירי שלום, קופת חולים מאוחדת. בבקשה. << אורח >> שירי שלום: << אורח >> שלום. בהמשך לדברים שאמרתם הרגע לגבי הוראת השעה. מצב החירום מחמיר מאוד את המצב מכיוון שגם המוסדות ההמשכיים מצמצמים פעילות ולא יכולים לקבל כאשר הם לא ממוגנים. זה בהחלט נדרש מאוד וצריך לתת לזה מענה. לגבי מודל הפנימיות, אני לא אחזור. מה שתמר קודמתי אמרה שהתפוסה יורדת בעקבות - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא לחזור, אוקיי. << אורח >> שירי שלום: << אורח >> אני לא אחזור. התמריץ של הקנס קיים כבר היום, צריך לזכור את זה. אנחנו מגדילים פה את התמריץ השלילי מבחינתנו ואנחנו לא רואים במשך השנים כמו שהנתונים גם הראו שהקנס הזה שיפר את המצב. שוב, בגלל חוסר השליטה והמוסדות המלאים. אנחנו משלמים יותר ללא שיפור השירות הרפואי. במבחן התמיכה הנוכחי כבר קבעו לנו את המחיר שנדרש מאיתנו למר"גים ועכשיו רוצים לקנוס אותנו יותר. אין לנו גמישות רבה מאוד ואנחנו חושבים שלא צריך את הקנס הזה אלא דווקא להגדיל עוד מקורות בצד התמרוץ. 20 מיליון לחולים הקשים יותר והמזוהמים יותר זו טיפה בים. זהו, תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. אכן כך? זו טיפה בים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו לא חושבים שזו טיפה בים אלא אנחנו חושבים שזה משמעותי מאוד. אנחנו יודעים כמה חולים יש ולפי זה עשינו את הערכת העלות. אנחנו חושבים שזה יהיה משמעותי מאוד וזה גם מה ששמענו מהגורמים הרלוונטיים בשטח כשדיברנו איתם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. הראל שרעבי, קופת חולים לאומית. בבקשה הראל. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> אני אתחיל ואשמח אם נטע יונה תוכל להמשיך. אני אשתדל לא לחזור על הדברים שנאמרו. אני אנסה לחדד כמה דברים שעלו פה. צריך לומר – ולא שמענו גם את המשרדים אומרים אחרת – שהקנס לא עובד. הסיבה הפשוטה לכך היא כי אין לאן להעביר. פתיחת מיטות נוספות זה מעולה, העלאת מחירים בעולמות האשפוז ההמשכי זה גם מצוין כי זה מייצר תמריץ לפתוח מיטות נוספות אבל כל עוד לא ישתנה צד היצע המיטות זה דמיוני להגיד שיש בעיית ביקוש. אין בעיית ביקוש, הקופות מעוניינות להוציא. כולם אמרנו שאנחנו רוצים להוציא את המטופלים האלה מבתי החולים מכל הסיבות שבעולם. אגב, גם בלי הקנס יש לנו מוטיבציה כזאת. אנחנו רוצים לטפל כמו שצריך אבל אין מיטות. לכן לקנס בעינינו אין שום תכלית לא במצבו היום שהוא מחיר פנימית מחירון מלא ובטח לא בהגדלה של 140%. זו נקודה שצריכה להילקח בחשבון. זה לא משרת כלום. אם רוצים להעביר כסף מקופות החולים לבתי החולים יש דרכים יצירתיות יותר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שנייה, מה אתה אומר על זה דניאל? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני רוצה להתייחס לשתי הנקודות. אחת, כן אמרנו אחרת. אמרנו שהקנס להבנתנו הוריד בצורה משמעותית קבוצת מעוכבים שאנחנו יודעים לבחון בין השנים בגלל השינויים וכן הלאה. יש קבוצה אחת שאנחנו כן יודעים לבחון ושם ראינו ירידה משמעותית של 10%. בנוסף כפי שהצגנו קודם לכן הייתה תוספת של 20% של מיטות למשק הזה ב-20 השנים האחרונות. אני לא אגיד שבכל רגע נתון בכל מקום בארץ יש מיטה פנויה אבל ודאי שהוספנו מיטות בצורה משמעותית. לכן להגיד שזו אותה בעיית היצע שהייתה בקאפ הקודם זה לא נכון בעיניי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה הראל. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> אני אדייק. הפתרון להבנתנו הוא להמשיך לפעול בצד ההיצע ולייצר יותר מיטות. זה מה שיוציא את המטופלים מבתי החולים. אנחנו מתמודדים עם זה יום-יום. אני מניח שכל נציגי הקופות מכירים את אותם מצבים. אין לאן להוציא. אני לא אומר שביום ספציפי אולי במקרה יש לנו. אבל ככלל ברוב המקרים אנחנו בבעיה. יש אזורים בארץ שיש בהם בעיה למשל בירושלים הבעיה מוכרת לדעתי לכולם. לכן אני אומר שקנס קטגורי כזה אין לו מקום. דיברו פה על מצב חירום. אני מזכיר שהיינו בעם כלביא וגם שם היינו במצב כזה שאתה לא יכול להוציא כי לא ממוגנים. על כן הפתרון של קנס כפתרון גנרי בעינינו הוא דבר לא נכון. אם הוא היה נקודתי ניחא אבל הוא הולך באופן רוחבי כשהוא לא מתאים במצבים רבים מאוד מבחינת תקופות ומבחינת אזורים בארץ. הפתרון הנכון הוא להגדיל את ההיצע. זה לגבי העניין הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רוצים שאתה תייצר את הגדלת ההיצע. לשם דוחפים אותך. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> זה לוקח זמן, זה אחת. שתיים, אני לא בטוח שלכל שחקן בתוך מערכת הבריאות יש יכולת דומה לפתוח כאלה מוסדות. אני מזכיר שיש גדלים שונים של קופות. לא כל הקופות באותו סדר גודל ולא לכל הקופות באותם אזורים בארץ יש יכולת למלא מוסד כזה. זה קצת יותר מורכב מזה. הפתרון של הקנס משפיע על כולם כאילו הם אותו דבר אבל במקרה הזה זה לא מידה אחת שמתאימה לכולם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה היית אומר להצעה שנשמעה מקודם של העברה אוטומטית לשיקום אם הקופה לא לוקחת את זה על עצמה ואומרת שאין לה מענים? << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> אני לא שולל. אני מסכים עם הנקודה שאומרת שאסור לשלול מקופת החולים את שיקול הדעת שלה כלפי המטופל מהסיבה הפשוטה שזה מטופל של קופת החולים. היא הבעלים שלו, היא מנהלת אותו והיא זאת שצריכה להגיד כן או לא. אבל אני אומר שאם יש מיטה פנויה, המשפחה רוצה וזה רלוונטי, אני לא נבהל מההצעה הזאת. אני מתקשה להסכים עם האמירה שאומרת בלי לשאול אותך נעביר אותך למקום אחר. זה גם דומה אגב לאשפוזי בית. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה הגיוני שהוא יגיד את זה כי הוא לא ישלם 3,000 שקל אלא הוא ישלם 975 שקלים. נכון? << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> לא, הנימוק הזה יוביל את הקופה להגיד בסדר. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה לא אותו דבר? << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> הנימוק הכספי הזה יגיד - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא כמו מר"ג? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, זה לא כמו מר"ג. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הוא לא ירוויח מזה. העמדה המסורתית הייתה שאתם לא רוצים העברות ישירות כי זה מוציא לכם את שיקול הדעת. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> נכון. אני לא חושב שנכון לשלול מקופות החולים את שיקול הדעת שלהן כלפי המטופלים שלהן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הלאה. נקודה הבאה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אין לזה היתכנות. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> לגבי הנקודה הבאה אני מציע שנטע תתייחס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלום וברכה, בבקשה. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> שלום ובברכה, תודה רבה על ההזדמנות לדבר. אני רק אוסיף ואחזק בקשר לדברים שאמר הראל על המעוכבים וגם בהקשר למה שאמרו תמר ורקפת. נושא מבחני התמיכה לפתיחת מיטות הוא מעולה. גם נושא תמחור האוכלוסיות המיוחדות יכול לתת מענה טוב וגם הנושא של מבחן התמיכה שיש לקופות החולים הוא גם דבר שמתמרץ טוב את פתיחת המיטות ואת היצע המיטות הגריאטריה הפעילה. אני מזכירה שאנחנו הצענו בדיונים קודמים להחריג ממודל המעוכבים קופות שמשלמות טוב בגריאטריה הפעילה. יש פה טענה חוזרת של משרדי הבריאות והאוצר שהקופות לא משלמות כמו שצריך בגריאטריה הפעילה ולכן הן צריכות לקבל איזשהו קנס במעוכבים. למשרד הבריאות יש את הנתונים האלה. ביקשנו את זה בעבר, אפשר להחריג קופות שמשלמות טוב. אין סיבה שנשלם קנסות כשאנחנו משלמים מחירים טובים בגריאטריה הפעילה. לעניין הפנימיות. הן צריכות להצטמצם וראינו את הירידה בתפוסות. לייחס את זה למודל כזה או אחר נראה לי קצת קשה בהינתן שראינו שתפוסות של מחלקות אחרות יורדות יותר אבל אנחנו עדיין רואים את הירידה בתפוסות ואי-אפשר להישאר ברמת התקרות הגבוהות ולכן זה צריך לרדת. היו פה עוד דיבורים על העברה למחלקות אחרות. ראינו נתונים לא כל כך טובים במיונים, אני חייבת להגיד. ראינו עלייה בשיעור חזרה למיונים ואנחנו כן מייחסים את זה בין היתר למודל הפנימיות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא זה מה שראינו. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> יש עלייה בשיעור החזרה למיונים תוך 48 שעות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לא דיברו על זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ה-0.5%? << אורח >> נטע יונה: << אורח >> כן, מ-5.1 ל-5.3. אני לא זוכרת בדיוק את המספרים כי זה לא בפניי אבל יש עלייה בחזרות למיון. אתם הראיתם את זה בנתונים. אתם הראיתם שהתפוסות של מחלקות אחרות ירדו יותר מהתפוסות של המחלקות הפנימיות. אני כן אסייג את הנתונים כי הם מסתיימים ב-2023 אמצע 2024 ואני מזכירה שהתחלנו את כל המודלים האלה רק באמצע 2021 או 2022 אפילו. אין פה הצגה של נתונים שמשקפים את מה שקרה במודל. אבל הנתונים לא מחזקים את מודל הפנימיות במובן הזה. היה פה גם שיח על העברה למחלקות אחרות ונאמר שזה טוב. אני לא מתייחסת אם זה טוב או לא טוב – יכול להיות שזה מעולה – אבל בשורה התחתונה זה עולה לנו יותר כסף. רקפת ציינה את זה בהתחלה. אנחנו משלמים את הסכום הקבוע בפנימיות שלא יורד, אנחנו משלמים יותר במיונים, אנחנו משלמים יותר באשפוזי הבית, יותר במעוכבים, יותר במוסדות הגריאטריה והכסף נשאר בפנימיות. אנחנו חושבים שצריך להפחית גם את מודל הפנימיות. אני מזכירה שיש גם קידום לפנימיות של 0.5% בכל שנה במהלך תקופת הקאפ שגם הוא בעינינו גבוה מדי ולא צריך להתקיים כי המגמה היא של תפוסות יורדות ושל העברה של שירותים למקומות אחרים. אנחנו חושבים שגם זה צריך לרדת. זהו בקשר לפנימיות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אורלי אני שמעתי שהתייחסת תוך כדי לדברים כשהיא דיברה. בבקשה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הצגנו כאן בהרחבה בשלוש וחצי השעות האחרונות נתונים רבים מאוד לעניין הפנימיות שמבחינתם לדעתנו המסקנה החד-משמעית היא הצלחת המודל. זה נשמע גם על ידי קופות חולים וגם על ידי בתי חולים. עלייה של 0.5% בחזרות של 48 שעות מבחינתנו לא מייצגת כישלון של המודל ולכן יש קונצנזוס רחב מאוד בעניין השארת המודל. באופן טבעי קופות החולים מבקשות לעדכן כלפי מטה את תקרות הפנימית בגלל הירידה בתפוסות. כמו שכבר נאמר כאן כמה פעמים, כוח האדם נשאר. אנחנו לא רואים סיבה לעדכן בצורה שתואמת את הפעילות או לבטל את המודל. עשינו את ההתאמות שחשבנו שנכון לעשות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אתם רוצים לעודד את הקופות לפתוח שירות נכון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> שירות נוסף שיהיה במקום הפנימית. זה נשאל אבל אני רוצה לחדד את זה. במקרה שאין לקופה חלופת אשפוז ואתם רוצים להגדיל את הקנס אבל אנחנו יודעים שאין מקום אם זה בדרום או בירושלים כמו שציינו כאן מקודם. האם משרד הבריאות לא יכול לתת תמריץ אחר מלבד הקנסות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כפי שצוין פה בעבר, ניתנים מגוון רחב של תמריצים אחרים לקופות על מנת שיפתחו שירותים נוספים ויפתחו מיטות נוספות לקופות ולגופים אחרים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> שמענו, מה שהצגתם כאן נכון? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נכון. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה כסף קטן. יש 200 מיליון שהיו לפני שאמרתם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הבעיה לא נולדה עם הקאפ הזה, צריך לומר. אנחנו מכירים את הבעיה ויש תוכניות קיימות. אנחנו מרחיבים כל הזמן את התוכניות האלה עוד ועוד. כל בעיה חדשה שצצה מנסים לחשוב מה הפתרון. ראינו את החולים הקשים יותר ונמצא לזה גם פתרון. חזרנו על זה מהדיון הראשון. קנס המעוכבים לא הגיע משום מקום לבד ואנחנו בונים עליו שיפתור את כל סוגיות המשק הגריאטרי. בשורה התחתונה החובה היא של הקופות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אין לו חשיבות כל כך. הוא לא יפתור את המצב, שנינו יודעים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לבדו? לא. אבל אין לנו את הציפייה שהוא לבדו יפתור את זה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> השאלה אם נכון להגדיל את זה ל-140%. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה עוד 40%. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה להעלות ב-40% רק בין היום החמישי ל-29. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> תחשוב על קופה שאין לה את היכולת, הכלים, הגודל והאוכלוסייה המתאימה. מה אותן קופות יעשו? זה פוגע בקופות הקטנות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לא פוגע בהכרח בקופות הקטנות כי לכל הקופות היום כמו שאמרנו יש פתרונות. גם ללאומית שהיא הקופה הכי קטנה בעצמה מתחילה לפתח פתרונות. לקופות גדולות יש כבר היום מערכים נרחבים מאוד. אנחנו רוצים שהם יפתחו אותם עוד ואנחנו גם לא מצפים שהם יעשו את זה לבד. יש תקצובים נוספים מעבר לתקצוב הסל שמשפה אותן. יש תקצובים נוספים ייעודיים לטובת השירות הזה. אנחנו מדברים על כך שמהיום החמישי קופה מעבר לחציון – כלומר 50% מהמקרים מצליחים להשתחרר עד היום החמישי – והיא לא מוצאת פתרון, אנחנו כן חושבים שיש מקום להגדיל את הקנס כדי לתמרץ יותר ולהתאמץ יותר למצוא את המענה לאותו מטופל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני ביקשתי בנוסף לכל מה שנאמר פה מקודם שאנחנו נוסיף כסף נוסף למבחני תמיכה עבור קופות החולים. אני אנהל את המשא-ומתן עם האוצר בעניין הזה ונקבל החלטה. רק התשובה שלכם לגבי החרגת הצעירים. זה עלה פה משניים או שלושה דוברים מבתי החולים. למה צעירים מוחרגים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ההגדרה היא הגדרה היסטורית. אנחנו לא רצינו לפתוח אותה כי היה לנו קצת חשש. יכול להיות שאפשר לעשות עדכונים אבל פתיחת ההגדרה יכולה לפתוח עוד סוגיות רבות מאוד סביב ההגדרה לכן לא ראינו לנכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מיטה פנימית היא מיטה פנימית. זה מה משנה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, אין פה עניין של מיטה פנימית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הקנס הוא לא רק על הפנימית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מי הוא המטופל המיועד להעברה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אבל אני שואל. חולה צעיר - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, ההגדרה דורשת שהוא יהיה מעל גיל מסודר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אני שואל למה. זו בדיוק השאלה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אסביר ביחס למה שאורלי אמרה. לפני כמה קאפים נולדה ההגדרה הזו – נדמה לי בקאפ של 2011 – והיא הייתה אפקטיבית לקאפ אחד. בקאפ שאחריו שינו את ההגדרה והיו שני קאפים שבהם ההגדרה לא הייתה רלוונטית ולא חויבו מקרים כאלה בגלל שינוי ההגדרה. לכן בקאפ האחרון חזרנו לאותה הגדרה שכן הייתה טובה יותר. אף הגדרה לא מושלמת באופן מוגדר אבל זו כן עושה איזשהו אפקט ולכן ראינו צורך - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למרות שהיא עצמה לא מזכירה גיל. היא רק מפנה להוראות ביניים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, היא אומרת שאחד מהתנאים שהמסגרת ההמשכית שהוא צריך היא תת-אקוטי, סיעודי מורכב או שיקום גריאטרי. אפשר יהיה לעדכן בהמשך גם את ההגדרה. לא ראינו לנכון כרגע לפתוח את הסוגיה הזאת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איך יהיה אפשר לעדכן את ההגדרה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בצו באישור הוועדה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כי זה מפנה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, זה מפנה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חן לוי ממאוחדת, בבקשה. << אורח >> חן לוי: << אורח >> אני רוצה רק לחדד על הגדלה ב-40%. כבר היום – ומשרד הבריאות הראה את זה – יש תמריץ לקופה של קנס בערך פי שלושה. 3,000 שקל יום אשפוז שזה ה-100% לעומת 975 של המוסד ההמשכי. הגדלת הקנס לא תוביל למשהו אחר כשאין לנו את היכולת. להפך, זה רק ייקח מאיתנו עוד משאבים ומקורות שאנחנו נעביר אותם אפילו לא למר"גים אלא לבית החולים שלא משקיע יותר תשומות מהיום החמישי. להפך, העלות השולית פוחתת שם. לכן בואו נחשוב. יש כבר קנס, יש 100%. נחשוב מה עושים עם הכסף הזה לצורך הגדלת החלופות בקהילה ולא לשים כסף מהקהילה דווקא בבתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה היית עושה? << אורח >> חן לוי: << אורח >> אפשר להגדיל את מבחני התמיכה כדי להקים חלופות ותשתיות דרך הקופות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דיברתי על זה. הזכרתי את זה מקודם. אתה אומר אבל ללא קנס בכלל, בסדר. << אורח >> חן לוי: << אורח >> ללא הגדלה של 40%. זה עוד כסף שהולך. אם יגדילו את מבחן התמיכה בעוד 50 מיליון שקל יש פה עוד כסף שאנחנו יכולים להשתמש פה לחלופות במקום לתת אותו לבתי החולים. זה לא צריך להיות זה לצד זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. תודה. אסנת בבקשה. שלום וברכה. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> שלום. בואו נחזור רגע למה קורה בשטח. יש לי השגות כלפי מודל הפנימיות והוא לא טוב לפנימיות אבל בוודאי אי-אפשר להקשיח אותו ולעשות את ההתייעלות. במספרים אולי זה נראה יפה, בפועל מעניין אותי גם לראות את המספרים מה קרה בקופות החולים. כמה טיפולי בית נוספים וגם ביקורים נוספים. אומרים כי ירד פה אז עלה שם. צריך לבחון את זה בעתיד. אני יכולה להגיד שאנחנו בית חולים שמשקיע מאוד בפנימיות כולל תהליך שעשינו אין לנו חולים במסדרון. אני מעל ה-100% בחלק מהקופות. זה אומר שאני מטפלת בחולים בחינם, בלי שקל. דיברו כאן שעיקר ההוצאה היא על כוח אדם. זה נכון אבל החולים היום מורכבים מאוד. האנטיביוטיקות יקרות מאוד, בדיקות, דימות ובכל מקרה בתפיסה אנחנו רוצים להעביר את החולים הקשים לבית החולים. מה קורה בפועל? החולים יקרים מאוד. במספרים אולי זה יפה אבל במציאות הכול יקר מאוד. כבר היום הפנימיות מתוגמלות בחסר וזה רק יחמיר את העניין. דרך אגב, ציינו את טור כספא - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תעלו את אסנת שוב. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> דיברת על זה שאחרי המלחמה נעשה דיון על התקינה בפנימית. זה חשוב מאוד. אין מספיק אנשים, אין מספיק מתמחים וגם כל התמריצים היום הם לא לפנימיות וחבל. מעבר לזה, לגבי הערעורים. אצלי בכל יום נתון יש לי עוד מחלקה של 30 איש בממוצע – לפעמים יותר – של חולים מעוכבים. המראה שהוצג כאן הוא קצת מנותק מהמציאות. יש בית חולים שמואל הרופא. במשך חודשים דוקטור בתיה קגנצקי מספרת שלנו מספרים שאין מקומות וקופות חולים לא שולחים אליה כי רוצים שהיא תוריד את המחיר עוד ועוד. דובר קודם שניתן לתמחר את זה ושיהיה משא-ומתן. קופות החולים הן החזקות וקל להן מאוד לייבש מר"ג. להגיד שאין מקומות זה לא מדויק. כן יש עניין שמשפחות לפעמים לא מסכימות אבל גם לזה יש כללים שמותר להם לסרב פעם אחת. המעוכבים הם צרה ענקית. אלה המטופלים שנתקעים אחרי זה בבית החולים. אלה החולים שאחרי זה מזדהמים, מעלים חום והקופה אומרת שהוא לא מעוכב. דבר נוסף הם הערעורים. כמות הערעורים על המעוכבים היא בלתי-סבירה. העמדת הפנים שמשלמים לנו את הקנס, בסוף את רוב הקנס לא משלמים ולקופות נוח להשאיר את החולים. חלקן היו רוצים להעביר את החולים אבל לא בכל מחיר והם גם יודעים שאצלי זה כבר אפס תשלום. לכן הם לא ששים להעברה ולא מתעסקים עם זה. מה עוד שבגלל כל המעוכבים האלה יש היום חולים רבים מאוד עם זיהומים עמידים שאף מקום לא רוצה אותם. גם לזה צריך לתת פתרון. הפתרון הוא לא להשאיר אותם אצלנו בבית החולים. צריך להיות לקופות החולים אינטרס להוציא את החולים מהפנימיות. צריך להיות קנס שמשלמים אותו ולא קנס שנראה יפה מבחינתנו ובסוף לא קורה בפועל. תודה רבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה לך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אפשר לשאול? התיאור פה של אנטיביוטיקות יקרות ובדיקות יקרות קצת חותר תחת הטיעון של עלות פוחתת. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אבל זה לא נכון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, את אומרת שמה שעולה למחלקה זה לא כוח האדם אלא את אומרת שיש פה עלות נוספת לבתי החולים. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> נכון מאוד, בוודאי. בית החולים שלנו ישמח – יש כאן את יפעת – לעשות תמחור בדיוק כמה חולה פנימי עולה ובדיוק על זה אנטיביוטיקות אנחנו מדברים ואיזה בדיקות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו שאלה שמיועדת דווקא לדניאל מהאוצר. בבקשה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני לא חולק על זה שהעלות המרכזית במערכת היא כוח האדם. ברמת בית חולים עלויות השכר הן בסדר גודל של כ-70% וזה כשאני משקלל פנימה את כל סוגי הפעילויות כלומר גם פעילויות שהעלות מהן היא עוד פחות מוטת שכר כמו פעולות דיפרנציאליות, דימות ורדיו-תרפיה. דווקא פנימית יותר מוטה כוח אדם מהפעילות הממוצעת בבית חולים ולכן אני לא אגיד חלילה שאין עלויות נוספות של אנטיביוטיקות ו-TPN כמו שתואר פה בהרחבה על ידי פרופסור לבציון. העלות המרכזית הייתה ונותרה כוח האדם. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> על זה אין ויכוח. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו לא חלוקים. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אנחנו לא חלוקים בכלל. גם דניאל אתה ואני עשינו פרויקטים יפים מאוד ביחד כי אנחנו מאמינים בפנימיות ובחשיבות שלהם. אבל גם התמריץ הכלכלי צריך להיות בהתאם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> מה שאנחנו מציעים פה משאיר את רוב הכסף בפנימית גם כשהתפוסה הממוצעת בתוך המערכת – זה מה שנציגת מכבי מקודם תיארה – יורדת וזה ישקף שאיכות הטיפול תשתפר. אם אני לוקח את זה דווקא לא לכוח האדם – מקודם דיברתי על כוח האדם – אלא למשל כמות ה-CT פר חולה בפנימית תגדל. גם לזה יש חשיבות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מערכת הערעורים היום היא מערכת מרכזית או שזה כל בית חולים מתנהל מול - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, זו התחשבנות של כל בית חולים מול כל קופה. זה נכון לא רק לתחום הזה אלא בכל התחומים בית חולים מוציא הודעת חיוב בסוף חודש או תחילת החודש העוקב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתם שאלתם להפוך את המערכת הזאת להיות מוסדרת יותר? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש מאמצים של המשרדים לייצר קודקס אחיד של כללי התחשבנות במערכת. זה משהו שלא נעשה מזה שנים. לצערנו חלק גדול מההתחשבנות או מכללי ההתחשבנות נקבעו בכל מיני מכתבי צד משנת 1977 וזה אפילו לא הכי מוקדם. יש לנו מאמצים גדולים מאוד שאנחנו עושים ביחד שני המשרדים כדי להסדיר את זה. עדיין יהיו ערעורים, זה טבעם של התקשרויות כלכליות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל הם מדברים על זה כעל מכשיר - - - << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אני רק רוצה לסבר את האוזן איך נעשים ערעורים. בקופת חולים כללית יש להם 13 איש בבקרה. 13 איש שכל תפקידם הוא לערער. מותר להם לערער חצי שנה אחורה. זה אומר שהחולה כבר מזמן טופל והלך. הם אומרים למה עשית לו גסטרו? לא היית צריכה לו גסטרו, אני הייתי עושה לו בקהילה. בפועל לא מספיקים לדבר על כל הערעורים, ותוקעים כף יד בשוק טורקי ומחליטים על מסחרה. זה איקס כסף והמון מעוכבים נכנסים לנפח הערעורים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אין לי מה להוסיף. אנחנו עובדים על טיוב מערך ההתחשבנות. עדיין יהיו ערעורים. זה חלק מההתחשבנות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב, תודה רבה. דוקטור איריס לייטרסדורף מזיו. שלום וברכה. << דובר >> איריס לייטרסדורף: << דובר >> שלום לכם. אני רוצה להצטרף למה שאמרה אסנת ולהמשיך את זה. מעברי במשרד הבריאות – והמנכ"ל אומר את זה היום – אני יודעת שהם רוצים להעביר את החולים לאשפוזי בית ושיקומי בית. זה הרבה יותר טוב למטופל – זו האמירה של מנכ"ל משרד הבריאות – והקופות קיבלו ומקבלות תקציבים כדי לפתח את השירותים האלה. צריך לפתח את המענים האלה ולא להגיד שאין מענים בקהילה. כן יש מענים. במוסדות הגריאטריים ובשיקומיים בהחלט יש מענים. הקופות אפילו נותנות ומציעות לא רק שני מקומות אלא לעתים אפילו ארבעה מקומות. יש מקומות במרכזים אבל אלה המקומות הזולים מאוד שמטופלים ומשפחות לא רוצים. כאן מתחיל הוויכוח שהמטופל רוצה שיקום פורייה, הדסה הצופים או איכילוב אבל הקופה אומרת לא אתה תלך למקום אחר שמועדף עליה כלכלית. יש מקומות אבל הקופה מעדיפה לא להעביר בסוף מהשיקול הכלכלי ביותר והרבה יותר נוח לה להשאיר אותו אצלנו. מכבי אמר בית בלב. אני פחות חזקה בדרום אבל את יכולה למכור שירותים לקופות אחרות כמו שאת עושה. את לא חייבת למכור רק מכבי למכבי, את יכולה למכור גם לקופות אחרות ואת עושה את זה במחוזות אחרים. יש תקציבים שניתנו לקופות, ממשיכים להינתן והם בהחלט יכולים לפתח את המענים האלה וזו גם הראייה. בנושא המשך בדיקות כמו קולונוסקופיה ו-MRI בקהילה. כשאנחנו אומרים שיש כאן מטופל בן 80, אנחנו רוצים לעשות לו את הקולונוסקופיה או MRI ולא לטרטר אותו הקופה אומרת שאין בעיה אבל על חשבונך ותעשי בחינם. לא, אני אשחרר אותו ושיעשה בקהילה. אבל בקהילה אין מקום. מה אתם רוצים? אי-אפשר להחזיק את המקל משני קצותיו. להגיד לנו תעשו את כל הבירור אבל כבר לא עושים בירור אמבולטורי בבית החולים באשפוז, תקצרו את ימי האשפוז ותעשו את הכול בחינם כי אין לנו שירותים ואין תורים. צריך קצת לחשוב איך אנחנו בכל זאת רוצים לטפל במטופלים האלה. דיברת על עלות שולית פוחתת. אם העלות השולית פוחתת לא קורה שום דבר עם המטופל. אבל כן, אחר כך המטופל הזה מסתבך יותר ויותר. אולי זה פחות מעניין איך המטופל ירגיש עם פצע לחץ שמתפתח לו בבית חולים אקוטי שלא מיועד לטפל בפצעי לחץ אבל בסוף הוא מגיע לפצעי לחץ, החיידקים עמידים יותר, והתשומות שלנו הרבה יותר יקרות. זה עולה. נכון שההוצאה העיקרית היא כוח האדם אבל ברגע מעלים תשומות נוספות, התרופות האנטיביוטיקות הרבה יותר יקרות ואני צריכה הרבה יותר רופאים מומחים לדוגמה בזיהומים שיטפלו בו. החולים האלה גם נופלים אחר כך, שוברים את צוואר הירך ואני מחפשת להם מקומות לשיקום. יש גם מטופל בסוף. זה נכון שכלכלית אפשר להגיד, נשאיר אותו כאן ומה זה משנה. אבל יש מטופל שאנחנו רוצים לתת לו טיפול טוב וכשמשאירים אותו רק כי העלות השולית פוחתת, זה בסוף עולה יותר והמטופל סובל יותר. לנושא הערעורים אני אוסיף שיש גם קיזוזים חד-צדדיים של הקופות. הכוח הוא בידי הקופות. יש להן מיליארדי שקלים. תקציב הקופה הקטנה ביותר גדול מבית החולים הגדול ביותר. אלה הפרופורציות. הערעורים נמשכים לאורך שנים. יש כאן קופות שלא סגרו איתנו את ההתחשבנות שנים אחורה או שהם עושים קיזוז חד-צדדי. בואו תשימו לב. כן יש מענים בקהילה. צריך לאפשר העברה ישירה לשיקום כי הקופה משאירה את המטופלים ולא מוציאה לשיקום. החולים האלה מדרדרים כי הם לא מקבלים שיקום בזמן בבית חולים אקוטי. צריך לחשוב גם על הנקודות האלה. יש מענים וככל שיעלו את הקנסות הקופות אכן יתמרצו יותר, יזוזו מהר יותר וימצאו את המענים שמתאימים. תודה רבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. אנחנו כבר ארבע שעות שומעים פה שני צדדים בצורה עמוקה מאוד וכל אחד מציג את עמדתו בצורה ברורה מאוד. כל צד עם הצדק הגדול שיש בדבריו. בסוף החוק הזה בא לייצר איזונים עדינים מאוד בין שני צדדים גדולים וחזקים מאוד. האזרח נמצא באמצע והוא צריך לקבל את המענה. אני חושב הרבה, מדבר ומתייעץ הרבה. מלבד מה שביקשתי קודם לגבי הוספת תקציב במבחן תמיכה עבור הקופות כדי לתמרץ אותן ליצור פתרונות אני חשבתי גם על גובה הקנס. מצד אחד אנחנו רוצים שיהיה קנס כדי שיתמרץ. אנחנו נביא קצת יותר כסף למבחן תמיכה כדי שייתן להם את האפשרות לתת מענים. מצד שני, גובה הקנס משמעותי מדי עבור הקופות ממה שאני שומע ומתרשם בפרט במקומות הקצה בהם הקופה עשתה כל מה שהיא יכולה ואין לה. הקנס הזה יהיה חריג מדי עבורה. אני מבקש מהמשרדים להוריד מעט את גובה הקנס – כמובן אנחנו מדברים על היום החמישי עד היום ה-28 – בצורה שתמריץ יינתן אבל לא יכביד מדי על הקופות. נמצא אולי איזשהו איזון. אתם ביקשתם 40% אבל אולי נרד ל-25% כלומר יהיה 125%. אם תגידו לי שזה מקובל עליכם אנחנו נוכל לעבור להקראה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בסדר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נתחיל לפי הסדר שהיה במצגת. נתחיל בעמוד 15, סעיף 3 שעוסק בחישוב תקרת הצריכה לפנימיות. "חישוב תקרת צריכה לעניין שירות אשפוז במחלקות פנימיות 3. (א) תקרת הצריכה לעניין שירות אשפוז במחלקות פנימיות בבית חולים ציבורי כללי, בכל אחת מהשנים 2026 עד 2030, תחושב כמפורט להלן: (1) בשנת 2026 – היחס שבין מספר ימי האשפוז שצרכה קופת חולים במחלקות הפנימיות של אותו בית חולים בשנת 2025 לסך ימי האשפוז שצרכו כלל קופות החולים במחלקות הפנימיות של אותו בית חולים בשנת 2025, כשהוא מוכפל בסכום הכולל שכלל קופות החולים נדרשו לשלם לאותו בית חולים בשנת 2025 לפי סעיף 15 (א)(2) לחוק ההתחשבנות 2021 וב-99%, ובתוספת שיעור העדכון ותוספת ריאלית;" החשבון פה הוא אותו יחס שנדמה לי דיברה עליו תמר מקופת חולים מכבי שמביא בחשבון כמה צרכה קופת חולים לעומת קופת חולים אחרות. היא דיברה על כך שגם אם קופת חולים מתאמצת יכול להיות שאחרות יתאמצו יותר. היחס מוכפל בסכום הכולל שכל קופות החולים שילמו ב-2025. יש לנו פה את ה-99% שזה אותו קידום שלילי שדיברנו עליו של הפחתה של 1%. אמרתם שזו הפחתה לעומת הגלובלי ובתוספת שיעור העדכון שזה עדכון של מחיר יום אשפוז ותוספת ריאלית של 0.5%. זה בשנת 2026. זה יוצר לנו את הבסיס לתקרה לשנים הבאות. "(2) בשנים 2027 עד 2030 – היחס שבין מספר ימי האשפוז שצרכה קופת חולים במחלקות הפנימיות של אותו בית חולים לסך מספר ימי האשפוז שצרכו כלל קופות החולים במחלקות הפנימיות של אותו בית חולים, בשנה הקודמת, כשהוא מוכפל בסך תקרות הצריכה לשירות אשפוז במחלקות פנימיות של כל קופות החולים של אותו בית חולים בשנה הקודמת, ובתוספת שיעור העדכון לאותה שנה ותוספת ריאלית." כאן היחס במקום להיות לעומת שנת 2025 והוא נבחן לגבי השנה הקודמת וגם התקרות מביאות בחשבון את השנה הקודמת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם מישהו רוצה להעיר על הקראת הסעיפים כיוון שאנחנו לא נמצאים פה ביחד באותו החדר, תסמנו לנו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה בדיוק אותו מנגנון כמו בקאפ הקודם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> "(ב) השרים רשאים, בצו, לקבוע קוד נוסף על הקודים המפורטים בהגדרה "שירות אשפוז במחלקות הפנימיות" או קוד אחר שיבוא במקום הקוד המפורט בהגדרה האמורה." אני אזכיר שתיקנו את ההגדרה שירות אשפוז במחלקות הפנימיות ויש שם סמכות גם להחליף את הקודים הקיימים או להוסיף עליהם. "(ג) בסעיף זה, "מספר ימי האשפוז שצרכה קופת חולים במחלקות הפנימיות של בית חולים" - מספר ימי האשפוז שצרכה קופת חולים במחלקות הפנימיות של בית חולים ציבורי כללי בניכוי ימי שירות אשפוז בית מהם שצרכה קופת החולים בבית החולים." שירות אשפוז בית לא נספר לצורך ההתחשבנות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לצורך החלק היחסי של הקופה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל גם לצורך ההתחשבנות בכלל הוא לא מובן בחשבון, נכון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו בגלובל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, אבל בכלל השירות הזה לא אמור להיות בתוך הקאפ. כיוון שאנחנו סופרים ימים פה ולא סופרים תקרות, אנחנו גם מנטרלים את ימי אשפוז הבית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תמר ביקשה להגיב. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> תודה רבה. מה שניסיתי להסביר בפעם הקודמת הוא שאנחנו משלמים חלק ואנחנו לא יודעים במהלך השנה מה החלק מהפעילות של קופות אחרות ואנחנו מופתעים. ככל שאתם משאירים את הסעיף כמו שהוא אני מבקשת שיחייבו שהקופה תקבל מידע במהלך השנה ושמשרד הבריאות יאסוף נתונים וייתן לקופה מידע במהלך השנה כדי שנבין תקציבית איפה אנחנו עומדים. בגלל חוסר הקשר בין מה שאני עושה למה שאני משלמת אני כן רוצה לדעת את ההשפעה הכללית. כרגע אני מקבלת את זה חצי שנה אחרי שהשנה נגמרה באיחור גדול מאוד ומגלה שמה שעשיתי שנה הקודמת אני אמורה לשלם עליו סכום אחר. לכן אני מבקשת שיהיה דיווח ושאנחנו נקבל נתונים במהלך השנה. אני מבקשת שזה יהיה כתוב בחוק. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין בעיה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בקאפ הקודם הייתה הוראה כזאת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה היה פעם בשנה ועכשיו ביקשנו שזה יהיה פעם ברבעון. << דובר >> תמר קליבנסקי: << דובר >> ושזה יקרה. תודה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו עומדים בחוק כמובן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו עדיין בנושא המודל. הסעיף הבא שנוגע אלינו הוא בעמוד 21. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה רקפת. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> אנחנו גם ביקשנו שלא יהיה קידום של הפנימיות לאור כל מה שהסברנו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רקפת זה לא התקבל. אמרתי מקודם שאני מנסה לעשות את האיזונים בצורה רגישה מאוד. אני הזכרתי מקודם את הכסף הנוסף שאשתדל לגייס למבחן תמיכה וגם הורדנו את גובה הקנס. אני מקווה שניפגש איפשהו באמצע ונעשה טוב. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> מה לגבי שהקנס לא יהיה של בית החולים כדי למנוע תמריץ לבית החולים להגדיר מעוכבים? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם בכל מקרה נמצאים איתם בחגיגת חריגים. אני מתרשם כך מכל בתי החולים. אני לא מאשים כרגע אף צד. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> כן, זה חלק מהבעיה. יש תמריצים הפוכים ואז יש ריבים. אני אומרת להוריד את כמות ההתקטטות במערכת ואולי זה יעשה יותר שקט. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דניאל אמר מקודם שישנה עבודה שנעשית ושתיעשה – בלי לוחות זמנים כרגע – כדי לקבוע עקרונות כדי שלא תהיה גאולה לא לריבים האלה ולא למחלוקות הללו. כשזה יקרה זה יקרה. אני לא עושה את זה כרגע בתוך החקיקה. אני לא יכול לקבוע מחירונים וכללים בתוך החקיקה כאן. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה נטע יונה. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אני רציתי רק להצטרף לדברים של רקפת. אפשר לקבוע שאולי הקנס הזה לא ילך לבתי החולים. כל תמריץ בקאפ שהוא חיובי לנו הוא שלילי לבתי החולים באיזושהי צורה כי אנחנו נמצאים בצדדים הפוכים של ההתחשבנות. כל מה שהוא תמריץ לי לא לעשות הוא תמריץ לבית החולים כן לעשות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ובתי החולים יגידו טוב תבטלי להם את מבחן התמיכה כדי שלא יקבלו כסף כי זה מייצר להם פתרונות שישחררו את החולים מבתי החולים. זה נכון, הכול מורכב. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אנחנו מציעים לקחת את יתרת הקנס. עד ה-100% נשאיר בבתי החולים אבל את ה-100% ל-125% ניקח לקרן פנימית ונחזיר את זה למבחני תמיכה, לפיתוח מיטות ולפיתוח השוק. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אתה רוצה שנתייחס? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה יכול להתייחס אבל בתי החולים הסבירו מה ההוצאות שיש להם מעבר לכוח אדם באחזקת חולה, מה ההשלכות מבחינת הזיהומים ומה ההשלכות מבחינת החולה. יש פה איזשהו סל ומכלול שגם בית החולים מוציא עליו עוד כספים. דניאל אם אתה רוצה להוסיף משהו אתה יכול. כך אני חושב. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, יש רק את עניין הערעורים. אפשר לחשוב על מנגנון כזה אך ורק אם הקופות יסכימו שבמצב כזה כל חיוב - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לבטל את הערעורים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אין ערעורים כי אחרת לא יהיה מי שירדוף אחרי הערעור. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נטע הוא מתכוון בצחוק. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, התכוונתי ברצינות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מי יבטל את מנגנון הערעורים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> המשמעות שזה נשאר בתוך המערכת בין קופות לבין בתי חולים אומנם מייצרת תמריץ לדחוף אנשים סתם לשיקום – אני מקצינה – ומצד שני זה משאיר את זה ברמת השיח שלהן ושל ערעורים. אם מחר זה יעבור לאותה קרן חיצונית זה אומר שברגע שקופת החולים - - - << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אבל לא הכול עובר אורלי. בית החולים יישאר עם 100% הדיון מולו יתקיים כך או כך. אותו חוזר שאתם מדברים עליו לא יפתור את בעיית הערעורים של המעוכבים. הוא באופן כללי מדבר על תהליכי הערעורים אבל לא ספציפית להקשר זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בסדר. אין טעם להעביר את מנגנון הערעורים למול אותה קרן תיאורטית. אנחנו לא רואים בזה טעם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דוקטור איריס לייטרסדורף. << דובר >> איריס לייטרסדורף: << דובר >> גם אם אתם חושבים שיש עודף הפניות למעוכבים, הרי כמו שאמרה אסנת יש לכם הרבה בקרים. אתם מערערים על כל דבר ואתם גם בודקים כל דבר בזמן אמת ולא חצי שנה אחורה. להגיד שאין מקום כי יש הפניה והעדפה שלנו זה ממש לא קורה בשטח. דבר שני, כן התשומות שלי עולות – הן לא יורדות – גם בכוח האדם כי אני צריכה להביא כוח אדם מומחה כשהחולה הזה מתחיל להסתבך כולל אפילו מדיאטנית רגילה לדיאטנית מומחית לפצע לחץ. יש לנו תשומות שעולות והקנס הוא גם בשבילכם כדי שתוציאו את החולים. אתם יכולים לפתח את המענים ויש מקומות בקהילה. ההעדפה היא תמיד כלכלית ולא לטובת המטופל או בראייה של כלל המערכת. אנחנו בהחלט מתנגדים לביטול הקנס או העברת הכספים האלה למקומות אחרים ולא לבית החולים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב, תודה רבה. טופז שאשא, בבקשה. << דובר >> טופז שאשא ברין: << דובר >> רציתי להתייחס למה שנאמר ולהגיד שבקאפ הקודם הייתה גם כן הגדרה למעוכבים. ההגדרות לא אפשרו בכלל לחייב לכן לא היה לבתי חולים תמריץ לנסות לאפיין את האוכלוסייה הזאת ולדייק אותה. עכשיו יש. בקאפ האחרון היה בשביל מה לעשות את העבודה הזאת. כמות המעוכבים לא גדלה – אני מתייחסת למה שנאמר בשלב מוקדם יותר בדיון – אלא ההגדרה יותר מדויקת ויש אינטרס לחייב. אם בתי החולים עוד הפעם לא יראו את המשמעות הישירה של העבודה הזאת של הגדרת המעוכבים אנחנו יכולים לחזור למצב שהיה קודם שהוא לא מצב רצוי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. חן לוי בבקשה. << אורח >> חן לוי: << אורח >> מה שאנחנו אומרים הוא שלוקחים כסף מהקהילה ושמים אותו בבתי החולים במקום איפה שאנחנו רוצים לשים אותו – במר"גים, בהוצאת חולים לקהילה ובמוסדות המשכיים. צריך להתייחס לנקודה הזאת. הגדלת הקנס לוקחת כסף מקופות החולים ומהקהילה ושמה אותו במקום שאנחנו לא רוצים אותו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חן התייחסנו לזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו קראנו גם על המודל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חן התייחסתי לזה מקודם. בוא נשתדל שלא לחזור אחד על דברי השני כי לא יהיה לדבר סוף. הלל כהן מלאומית בבקשה. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> בתי החולים אמרו פה שהמטופלים המעוכבים אחרי היום החמישי עולים להם יותר. יש מחירון של משרד הבריאות שמתייחס למחיר ממוצע. אנחנו יודעים שיש מטופלים שהמחיר שלהם הוא הרבה יותר זול. איך אנחנו יודעים? המחירון בהמשכי הוא הרבה יותר זול וזה המחיר שהשירות הזה עולה גם לבתי החולים הכלליים. יש פה מחיר ממוצע שכבר היום הוא הרבה יותר גבוה מהמחיר כנראה בפועל. אנחנו לא רואים הצדקה לתת על זה עוד קנס. בקאפ הקודם ששינו את כל מנגנון המעוכבים הקופות טענו שיש פה קנס. טענת משרד הבריאות ומשרד האוצר היו שאנחנו לא נותנים קנסות כי לא מגיע קנס. מה שכן, אתם תשלמו את המחיר שהשירות הזה עולה. בקאפ הזה הוספנו עוד חלק שהופך להיות קנס למרות שהקופות לא עשו שום דבר "רע". << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דיברנו על זה כל השעות הללו. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> נכון. לכן אנחנו אומרים שאם יש עוד כסף שנכנס למערכת הוא לא צריך להיכנס לתוספת רווח לבתי החולים אלא לתוספת שירות לאותם מטופלים שבהם אנחנו מתעסקים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה. נורה ליבס שנייד. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> שלום. אני רק רוצה להתייחס לשתי נקודות בהקשר למעוכבים. אחת, הכסף הזה נמצא בקופות. זה לא שהוא נלקח והן היו יכולות להשקיע אותו עד היום במקומות נוספים. שתיים, רציתי להמחיש לכם עד כמה הקנס שנכנס בקאפ הקודם עזר לקצר את משכי האשפוז של המעוכבים. למשל ברמב"ם משך האשפוז של עד חמישה ימים עלה ל-72% מהמעוכבים כאשר בשנת 2022 היו רק 45% מהמעוכבים שמשך האשפוז שלהם היה קצר מחמישה ימים. הקנס עוזר ומעודד את הקופות. מוסדות המשכיים לא ייפתחו אם הקופות לא יתחילו לשלם כמו שצריך ואנחנו ממש לא רוצים לעשות בוננזה על המטופלים האלה. אנחנו רק רוצים שתיקחו אותם. נקודה אחרונה בהקשר הזה. אני רוצה להפנות את תשומת לב הוועדה לעד כמה הקופות מסתערות על עניין אשפוז בית ועד כמה הן דוחקות את עניין איסור בחולים מעוכבים כאשר בשני המקרים – ובמיוחד במעוכבים – הם חולים באחריות הקופה. אנחנו סיימנו את הטיפול בחולים האלה ולכן על הקופה למצוא את הפתרון ולא לתקוע אותם איפה שנוח להם. זה הכול, תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה. נמשיך בהקראה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו חוזרים להקראה. אנחנו בקריאה לגבי המודל. בעמוד 21 סעיף 5ב מסבירים את אופן חישוב חלוקת התוספת הריאלית. כמו שאמרנו, זה אחוז אבל הוא מושפע. החלק שיתווסף לתקרת כל בית חולים ייקבע לפי מה שייכתב פה. "חלוקת התוספת הריאלית 5. (ב) לשם חישוב תקרות הצריכה כאמור בסעיף 2 לעניין כל בית חולים ציבורי כללי, תחולק התוספת הריאלית בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות בין בתי החולים הציבוריים הכלליים, בהתחשב בתוכנית המיטות הרב-שנתית או בשיקולים נוספים שקבעו השרים." אפשר לשים לב שבניגוד להוראות שקראנו לגבי חלוקת התוספת הריאלית לגבי השירות הדיפרנציאלי ושירות אחר שהיו מפורטות יותר, כאן זו אמירה כללית מאוד, תוכנית המיטות הרב-שנתית ושיקולים אחרים נוספים. את יכולה להגיד מה למשל ואם לא צריך שכן יהיה פיקוח פרלמנטרי על שיקולים כאלה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה בעיקר תוכנית המיטות. אין כאן דברים אחרים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למה נשמרה הסמכות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שיקולים נוספים יכולים להיות שינויים דמוגרפיים בתחלואה בין אזורים שונים או אירועים חריגים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אולי אפשר לציין את זה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אפשר. אני פשוט לא יודע לגדר את זה מראש לכל מקרה שיהיה וגם המנעד של ההחלטה שאפשר לקבל פה שנשמרת לשרים היא לא גדולה מאוד. אנחנו מדברים על 0.5% תוספת לפנימיות, אלה לא סכומים דרמטיים. אני לא חושב שזה נדרש פה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא השתמשנו בסמכות הזאת דה-פקטו אף פעם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אפשר להמשיך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הסעיף המשלים את נושא המודל הוא סעיף 7(2) בעמוד 25. הרישא של הסעיף דיברה על חישוב רצפת הצריכה לכל אחת מקופות החולים בכל בית חולים ציבורי כללי בכל אחת מהשנים 2026-2030 תחושב כמפורט להלן. "חישוב רצפת צריכה 7. (2) בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות - 100% מתקרת הצריכה לאותה שנה." כך יוצא שרצפת הצריכה שצריך לשלם היא בגובה התקרה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עד כאן היה מודל הפנימיות. עכשיו נעבור למטופל המיועד להעברה. אנחנו הולכים לעמוד 3 להגדרה מטופל המיועד להעברה. "מטופל המיועד להעברה" – אחד מאלה: (1) מי שמאושפז בבית חולים ציבורי כללי ומתקיימים בו כל אלה: (א) הוא בהנשמה ממושכת ומאושפז בבית חולים ציבורי כללי יותר מ־ 30 ימים ברציפות, או שהוא מוגדר בהתאם להוראת מינהל שקבע המנהל או ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות, ושפורסמה באתר האינטרנט של משרד הבריאות, כחולה סיעודי מורכב או תת־ אקוטי או כחולה שיקומי גריאטרי; (ב) הוחלט כי ניתן להעבירו מחוץ לבית החולים הציבורי הכללי בהתאם להוראת מינהל כאמור בפסקת משנה (א), ובהתחשב בצורך בשמירה על הרצף הטיפולי;" << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מי זה החליט? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני מבינה שבית החולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בית החולים הוא הגורם שמשחרר ומחליט על סיום האשפוז. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> (ג) קופת החולים לא הציעה מקום אחר להעברתו אליו, העומד בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובכלל זה בדרישות סעיף 3(ד) לחוק האמור;" << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מתי היא לא הציעה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, אולי חסרה פה איזושהי הבהרה. כרגע ההגדרה דורשת שכל הדברים האלה יתקיימו. או שהוא מונשם במשך 30 - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אבל אין סעיף אחר? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש הוראות מנהל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בואו נלך להוראות המנהל. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בהוראות המנהל יש התייחסות נרחבת יותר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא מתערב בסמכות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, אבל אולי תדגיש מה שרצית להציע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, מתי אנחנו מדברים? מתי היא לא הציעה? ביום החמישי? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, זה מדבר על עצם ההגדרה שהיא כבר ה-100%. זה הגדרה שחלה גם לעניין ה-100%. יש בהמשך סעיף שמגדיל את ה-100% ל-140% החל מהיום החמישי. זאת אותה הגדרה בדיוק כמו בקאפ הקודם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מהיום הראשון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ה-100%? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה את צריכה להציע? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כי עדיין הוחלט לגבי מטופל שהוא צריך ללכת מבית החולים למסגרת המשכית. יש בהוראות המנהל 72 שעות שנותנים לה להציע. אם עברו גם 72 שעות, מתחילה הספירה וזה היום הראשון. היום הראשון הוא היום השלישי. זה לא שבדקה שבית החולים החליט מצופה שבדיוק באותה הדקה גם יהיה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה זה לא כתוב כאן? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כי זה בהוראות המנהל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> השאלה אם לא צריך להגיד שקופת חולים לא הציעה לפי הוראות המנהל? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה תנאים מצטברים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, אבל נגיד תנאי (ב) כתבו עליו שהוא צריך להיות בהתאם להוראות מנהל. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני לא חושב שיש לנו התנגדות לחדד את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> להוסיף בסעיף האחרון שגם זה בהתאם להוראות מנהל? אפשר להוסיף את זה על הכול. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> (2) היא החלופה השנייה. "(2) מי שמאושפז בבית חולים ציבורי כללי ולא מתקיימים בו התנאים האמורים בפסקה (1), ואולם מתקיימים בו תנאים אחרים שקבעו השרים בצו;" אני רוצה להבהיר שיכול להיות שחלק מהתנאים כן מתקיימים בו למשל קופת חולים לא הציעה מקום אחר להעביר אותו או שהוחלט שניתן להעבירו אבל לא כל התנאים מתקיימים אלא מתקיימים בו תנאים אחרים שהשרים קבעו בצו. ההסדר שנוגע למטופל המיועד להעברה הוא בעמוד 34 בסעיף 14. "מטופל המיועד להעברה 14. קופת חולים תשלם לבית החולים ציבורי כללי בעבור שירות אשפוז של מטופל המיועד להעברה כמפורט להלן: (1) מהיום הראשון שבו ניתן להעבירו מחוץ לבית החולים הציבורי הכללי (בסעיף זה - מועד ההעברה המיועד) עד היום הרביעי ממועד ההעברה המיועד – מחיר מלא; (2) החל מהיום החמישי ממועד ההעברה המיועד עד היום העשרים ושמונה ממועד ההעברה המיועד – 125% מתעריפון משרד הבריאות; (3) החל מהיום העשרים ותשעה ממועד ההעברה המיועד – מחיר מלא." היום הראשון שבו ניתן להעבירו מחוץ לבית החולים הציבורי הכללי הוא אותו יום ראשון שבו הוא נחשב מיועד להעברה. נגיד המונשם היה שם כבר 30 ימים לפחות ורק אז הוא מתחיל להיחשב. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן, גם המיועד העברה היה שם 72 שעות כמו בהוראות מנהל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש לנו את סעיף 4 שמתייחס למדד לשיפור השירות שגם הוא נוגע למחלקות הפנימיות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רציתם להציג את המצגת שלו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו נצא להפסקה של עשר דקות. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 16:30 ונתחדשה בשעה 16:40.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שבנו מההפסקה. שבנו, נמשיך בחזרה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רציתי לשאול על שני דברים בקשר למה שקראנו. התייחסנו לנושא של מספר הימים ואתם הסברתם מקודם לגבי מה קורה במצב חירום ואיך סופרים בו את הימים במצב כזה. אתם חושבים שצריך להתייחס לזה בהוראת מנהל או הוראת אל תתייחס לזה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> במידת הצורך, הוראת מנהל תוכל להתייחס לזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה עניין אחד. עניין שני, לגבי הנושא של הצעירים. כרגע ההגדרה עצמה אינה מחריגה ומדברת על גיל מסוים. זה נכון שהיא מדברת על מצב גריאטרי או סיעודי מורכב, יכול להיות שזה מכוון אבל השאלה אם לא צריך לתת גם מענה לחולים צעירים שנשארים במחלקה. המונשמים ממילא יכולים להיות מונשמים עד 30 ימים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שוב, כמו שאמרנו קודם, אנחנו לא חושבים שנכון בעת הזאת לפתוח את ההגדרה מחדש. זה משהו שאם נרצה נוכל להתייחס אליו בהוראת מנהל. נצטרך לעשות על זה עבודת מטה עוד לפני זה ולראות שאנחנו עושים משהו שהוא חיובי ולא כמו שקרה לנו לצערי בקאפים הקודמים שבאנו לברך ולא הצלחנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אוקיי, ההסדר האחרון. << דובר >> אבישג אורנשטיין כהן: << דובר >> שלום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, בבקשה. << דובר >> אבישג אורנשטיין כהן: << דובר >> הערה קטנה לגבי ההגדרה של מטופל מיועד להעברה. בקאפ האחרון הייתה הפניה לעניין ההשהיה. ממתי אפשר להתחיל לחייב על קנס ומרגע ההודעה על מעוכב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דיברנו על זה מקודם, זה 72 שעות. << דובר >> אבישג אורנשטיין כהן: << דובר >> כן, אבל היה 72 או 96 ועכשיו מפנים לנוהל. אגב, לא מציינים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא הבנתי. פעם שעברה זה היה בתוך החקיקה עצמה או בנוהל? << דובר >> אבישג אורנשטיין כהן: << דובר >> כן, הייתה הפנייה לצו ספציפי. עכשיו יש הפנייה להוראת מנהל בלי לציין את שמה וגם יש שם הפחתה מ-72 ל-48. בצו של שנת 2023 יש 72 שעות או 96 אם זה סופ"ש וחג. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא הבנתי. מי הוריד ל-48? << דובר >> אבישג אורנשטיין כהן: << דובר >> הוראת המנהל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> משרד הבריאות בהוראת המנהל שלו יכול להיות שקיצר את התקופות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא שידוע לנו. בכל מקרה לא הייתה כוונה לעשות שינוי, דיברנו על זה מחוץ לחדר הוועדה. אם חסרה איזושהי הפנייה אנחנו נבדוק את זה ונתקן. אנחנו לא מכניסים בחקיקות שמות של הוראות מנהל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא נוסיף שמות אבל כן - - - << דובר >> אבישג אורנשטיין כהן: << דובר >> מנגד בחוק האחרון הייתה הפנייה לצו ספציפי. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו לא חושבים שנדרש צו. אנחנו נוודא שהוראת המנהל תואמת למה שהיה בחוק הקודם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נעה אם את חושבת שצריך להפנות או לכתוב בהתאם להוראת, תכתבי בנוסח. אין בעיה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה? אולי זה ישכנע את כללית להזדרז. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה, לשחרר? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, מה שהיה בחוק הקודם - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה נשמע שזה יכול לשכנע. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה שהיה כתוב בחוק הקודם זה שכל ההוראה הזאת של התשלום כולה תיקבע בצו. זה היה ההסדר בחוק הקיים. השרים רשאים לקבוע בצו כי קופת חולים תשלם לבית חולים ציבורי כללי מחיר מלא עבור שירות אשפוז של מטופל. כל ההוראה הייתה בתוך צו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נראה לי זה היה רק על שנת 2026. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב, הבנו את התשובה. אפשר בבקשה לשים את הלל כהן? << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אנחנו מעירים על הזמנים בהוראות מנהל . יש כל מיני לקונות בזמנים שיש היום בהוראות מנהל – אולי המקום לשנות את זה שם – אבל שזה ייאמר פה בוועדה. יש זמנים שנותנים 48 שעות או 72 שעות אבל דה-פקטו אין זמן. אם נותנים למשל ביום חמישי ב-12:00 אין זמן אפקטיבי שבו אפשר להוציא מטופלים. צריך גם בתוך הוראות המנהל שיהיה זמן אפקטיבי לקופות שיוכלו להוציא - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> 72 באמצע השבוע, 96 בסוף שבוע. כך אני שמעתי מקודם. זה מה שהיה אורלי? << אורח >> הלל כהן: << אורח >> לא, היה 48 ו-72. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> 48 ו-72? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, אני לא מכירה שהיה יותר. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> זה מה שהיה היום בהוראות מנהל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מישהו יכול להגיד לנו מה הולך היום? מה זה 72 ו-96? אני רוצה שיהיה מותאם למה שיש היום אורלי. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זאת הכוונה. לכן אני מציעה שנקבע - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני לא הייתי מפנה, אני הייתי מכניס בחוק הראשי. הייתי מפנה לתקנות ואומר שבאם התקנות ישונו יעדכנו את ועדת הבריאות. אני יכול להבין כשהוא אומר - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתה אומר לא הוראת מנהל אלא תקנות, צו או איזשהן הוראות שיהיו בוועדה? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אם אתה משאיר את המצב כמו שהוא זה בסדר. את מפנה להוראות המנהל. את יכולה לכתוב שאם הוראות המנהל ישונו הוועדה תדע מזה ותאשר את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אחת, יש כבר סמכות בחוק בהגדרה שמטופל מיועד להעברה – אם אני לא טועה איפשהו כאן מקודם נעה שהקראת את זה – שינויים צריכים להיות באישור הוועדה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, בהגדרה של הוראת מנהל לא. זה לא באישור ועדה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מקודם הקראת את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני יכול להבין את החשש להם. הם אומרים שמחר בבוקר - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, זה לא מה שהם אומרים. הם אומרים שקודם כל תתאים את הוראת המנהל למה שיש היום. זה לא מותאם. צריך להתאים, זה אחת. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו נגיד לפרוטוקול כדי להרגיע. אין לנו שום כוונה לעשות שינוי ביחס לחוק הקודם בהגדרה כמו שאמרנו מקודם. לא להכניס צעירים ולא להחריף לא לכיוון הקופה. אין לנו כרגע כוונה לעשות שינויים. אם יש איזשהו שינוי שקרה ברמה הטכנית באופן שבו נוסח הסעיף אני מציעה שנדבר בצד להבין את זה קצת יותר לעומק מול הקופות ונראה אם צריך לעשות איזשהו תיקון. נעה נדבר על זה איתך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אוקיי. נביא את זה לוועדה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> - - - איך זה קורה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בהוראות מנהל. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אנחנו מפנים להוראת מנהל? אפשר לשנות אותו בהינף קולמוס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הלל בבקשה. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אני הערתי לא על זה שמשנים את המצב הקיים היום. גם במצב הקיים היום אין לי מה לעשות בשעה 18:00 כשאומרים לי לפנות. אם אומרים לי ביום חמישי בשעה 12:00 עד יום ראשון אין לי מה לעשות גם אם אני - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה אתה מבקש? << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אני מבקש שייתנו לפחות 48 שעות או יומיים של בתי החולים שהם עובדים. אם הודיעו לי בסוף שבוע, שזה יהיה יומיים מהיום הראשון הבא שעובדים בו. מיום ראשון, יומיים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יושב-הראש זו בדיוק הסיבה שלא רצינו להיכנס לשינוי של המצב הקיים מאחר שההערה הזו יכולה לפתוח דיון מעגלי בין הקופות לבתי החולים של איזה שעה ביום היא כן יכולה להיות ואיזו שעה ביום לא. אנחנו רוצים להישאר עם ההגדרה שהייתה נהוגה גם בחוק הנוכחי. אנחנו חושבים שהיא הייתה טובה דיו ואנחנו רוצים להמשיך איתה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כנראה שזה לא היה טוב. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה לא היה לשביעות רצונם של שני הצדדים אבל בהגדרה זה לא יכול להיות לשביעות רצונם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אולי נקבע פה שזה יהיה לתקנות ונביא את זה לדיון בתקנות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא חושבים שזה נכון לעגן את הפרטים האלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה לדעת מה המצב היום. אני רוצה להבין מה קורה בסופ"ש ובאמצע השבוע. אני יכול לדעת? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן, בוודאי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מה שאני צריך לדעת. לפי זה אני אקבל החלטה. תודה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נחזור לזה בדיון הבא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נחזור לזה. אפשר לבקש מאורלי להתקדם למדדי האיכות? אורלי בבקשה, הזמן שלך עכשיו לפרק השלישי והאחרון להיום. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נגה ממשרד הבריאות שנמצאת בזום תציג את המודל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תעלי בבקשה את נגה ובמקביל גם יש מצגת או שלא צריך? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, יש מצגת קצרה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלום נגה. << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> שלום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תעלי את המצגת בבקשה, עמוד 39 ואילך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רק אדוני עוד שאלה אחת. לגבי הנושא של המאמצים להעברה והבירור אם יש מקומות או אין מקומות. האם למשרד הבריאות אין איזה מערכת מרכזית שבוחנת או שמאפשרת לבחון? דובר פה על זה שיש חמ"ל. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> חמ"ל גריאטרי זה חמ"ל לשעת חירום.. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני חשבתי שחמ"ל גריאטרי מדובר על חמ"ל של כל השנה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, יש קופות חולים. החוק הגדיר קופות חולים שהן אלו שמחזיקות את ההסכמים ומנהלות באופן שוטף את השיח מול הספקים שלהן. כן יש אחות קשר של כל קופה שנמצאת בכל בית חולים שמנהלת ברמת רצפת הייצור את השיח הזה וזה הוזכר על ידי מכבי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אין לכם אפשרות לבדוק האם קופת חולים מיצתה את הבדיקות או לא מיצתה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> המונח הזה מיצתה הוא לא מונח חד-חד ערכי שאפשר להכניס אותו לאיזושהי נוסחה. מה נעשה אם יש במוסד מחלקה בנויה, יש לו מיטות עם רישיון והוא מחליט לא להפעיל אותן כי רמת התעריפים לא מספקת? המונח הזה של ניסתה הוא מוגבל מאוד. שמעתם כאן את איכילוב שאומרים שיש להם מחלקה ומנגד הקופה אמרה מוכנים העברה ישירה אחרי שמיצינו הכול, לפי תנאים ובהתאם לשיקול דעתנו. אם מכניסים שיקול דעת זה כבר הופכת את המונח מיצתה למשהו סובייקטיבי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לפני נגה, הראל שרעבי מלאומית. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> אני מתייחס שוב פעם לסיפור של המיועדים להעברה ומספר הימים. יש דבר מקובל בעולמות הכלכליים שנקרא ימי עסקים. לא סופרים שבתות, חגים, ימי שישי וכדומה. אפשר להיצמד לזה. אפשר להגיד שרבים על כל דבר. הודיעו לי ב-18:00 או ב-19:00. הצגנו רק את האבסורד שמודיעים לנו בסוף שבוע ואין משמעות לשעות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה אתם מצפים? אני שואל. אתה השלישי שמדבר על זה. למה אתם מצפים מאיתנו כנציגי ציבור לקבל את זה בכלל שקופה לא עונה באותו יום? אני שואל באמת. קיבלת ב-08:00 ביום ראשון, מבחינתי לא קיבלת בשבת ולא קיבלת ביום שישי הודעה. קיבלת ב-08:00. אני מטופל שלך, למה עד 18:00 אני לא יכול לקבל תשובה לכאן או לכאן? למה אני צריך לחכות? אתם מדברים לכנסת, לא למשרד הבריאות. למה אתם מצפים מאיתנו לקבל את זה בכלל? אנחנו עומדים בצד השני מול האנשים ושומעים אותם בסוף כמו שאתם עומדים. הם אומרים לנו אנחנו בין השמיים לבין הארץ, אנחנו לא יודעים איפה אנחנו מחר בבוקר. לתת על זה עוד 48 שעות? למה? << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> אני אתייחס לזה. אחת, אני שמח שמובן שבשבת או ביום שישי אי-אפשר למצוא מסגרת המשכית. אבל בשביל למצוא מסגרת המשכית - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני לא מכיר שבת או שישי של 96 שעות אבל בסדר. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> בסדר, אין 96 שעות היום אבל בכל מקרה הקופה לא מנהלת את המסגרת ההמשכית בעצמה. היא צריכה לפנות לבתי החולים ההמשכיים ולראות איפה יש מקום ולשאול אם יש מקום למטופל כזה. זה לעבור בית חולים-בית חולים. גם הוא בודק אם מישהו משתחרר אצלו היום או לא, אם משתחרר או המיטה תפוסה או לא. אלה לא דברים שקורים מהרגע להרגע. זו עבודה. לא סתם מוקצב זמן. הזמן הוקצב ויש מאחוריו היגיון. אנחנו רק אומרים שצריך לתת את הזמן הזה ולא לכאורה. כי כשנותנים אותו ביום חמישי בלילה אף אחד לא יענה בבתי החולים הגריאטריים ויגיד אם יש או אין להם מקום. זאת כל ההערה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אולי לדיון הבא ננסה להביא איזושהי תמונת מצב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> של מה קורה היום. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה קורה היום, מה אומר הנוהל ומה הנהלים אומרים היום. כך אפשר לראות מה צריך לכתוב ומה צריך לפרש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, נבקש מהמשרד את מה שאנחנו חושבים שצריך לבקש והמשרד יעתר כנראה לבקשתנו. יפעת פרץ מולינס משמיר. << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> שלום, תודה. אני רק רוצה לציין נקודה אחת בהקשר למה שהראל אמר. נורא יפה שמדברים על זה שביום חמישי ב-12:00 אי-אפשר למצוא מוסד המשכי למטופל. מעניין אם את אותה תשובה אני אקבל כשיערערו על זה שלא עשיתי גסטרו למטופל מחמישי אחר הצוהריים, שישי או שבת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב, אנחנו בחוויה מתמשכת אני מבין. << דובר >> יפעת פרץ מולינס: << דובר >> לא, זו נקודה חשובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הבנתי. אנחנו יודעים שיש שני צדדים בדיון הזה. אנחנו ערים לזה ואנחנו מנסים להגיע - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, יוני. עומד שם האזרח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תיארתי לעצמי שתאמר את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה מכיר את זה. הוא הכדור. אלה עומדים מפה ואומרים לו מבחינתנו אנחנו סיימנו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לכן אמרתי אנחנו ערים - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מחכים לתשובה מהקופה. הקופה אומרת שהיא לא יודעת וצריך לפנות לבתי חולים. שם עומד הפינג-פונג של אותו האזרח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו ערים לכך שהאזרח הוא הפינג-פונג ושיש שני צדדים. אנחנו ממשיכים מכאן הלאה. תודה רבה, בבקשה. הצגה, נגה. בבקשה. (הצגת מצגת) << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> נציג את מדד איכות הטיפול בפנימיות שמטרתו היא תמרוץ בתי החולים לשפר את איכות הטיפול ולוודא שהשינוי בהתחשבנות לא מוביל לפגיעה באיכות. בין בתי החולים חולקו בכל השנה 90 מיליון שקלים לפי הרכיבים שאפשר לראות מולנו. שלושת הרכיבים הראשונים עוסקים בכוח אדם במחלקות. מרכיב נוסף הם האשפוזים החוזרים ושבעת הימים שהזכרנו כבר בדיון. המרכיב החמישי הוא סקר שביעות רצון שהמשרד ערך בכל המחלקות הפנימיות והרכיב האחרון הם תהליכים פנימיים שבית החולים קיים על מנת לשפר את השירות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה זה השישי? אני לא הבנתי. << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> המרכיב השישי הם תהליכים פנימיים שבית החולים מקיים כדי לשפר את השירות שהוא נותן. בין אם זה הכשרות הצוותים לפי מה שעולה בתוך הסקרים שספציפית בעייתי יותר אצלו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מי הנסקרים בסקר הזה במספר שש? << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> זה אותם מטופלים. זה פשוט תהליכים פנימיים שבית החולים עושה שהוא עושה אותם במהלך כל השנה בהבדל מהסקר המשרדי שהוא במהלך חודשים ספורים בשנה. בית החולים כל השנה מעביר סקרים וחלק מבתי החולים עושים קבוצות מיקוד או סדנאות כלשהן. אלה תהליכים פנימיים של בית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב, הלאה. << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> תודה. אנחנו מציגים פה את התוצאות של המודל האחרון שחולקו לפיו כספים בסוף 2025 לפי נתוני 2024. הרכיב הראשון הוא איוש רופאים. בוועדת טור כספא ההמלצה הייתה 0.42 רופאים למיטה. עמידה של 100% בסעיף הזה משמעו עמידה בדיוק בהמלצה של טור כספא וכאן אפשר לראות את העמידה של בתי החולים לפי גודלם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למרות שזה ביחס לממוצע. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הפוך, ככל שאתה קטן יותר אתה עומד בזה. כך זה נראה. << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> לא בהכרח אבל כן מרכזי-העל יותר סביב הממוצע הארצי. אם אין עוד שאלות על זה, נעבור לרכיב הבא. יש שני רכיבים שמודדים את ההכשרה של הצוות הסיעודי. זה רכיב שמודד מתוך כל המשמרות שהיו במערך השנה בכמה מהן נכח או נכחה אח בעל הכשרה שהוא רלוונטי לחולים מורכבים יותר של טיפול מוגבר. הרכיב הבא בשקופית הבאה מודד מבין כל האחים והאחיות במחלקה למי יש הכשרה כלשהי רלוונטית למחלקות הפנימיות. זה כמות הכשרה רחבה יותר. אפשר לראות את זה בשקופית הבאה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רגע, לפני כן. בשקופית הקודמת אמרתם שזה מספר רופאים לכל מיטה אבל זה רופאים בהכשרה מסוימת או שהם רופאים מומחים? << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> לא, בשקף הראשון אנחנו מודדים מתמחים ומומחים יחד. זו כמות הרופאים ביחס לכמות המיטות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למה דווקא באחיות מדובר על הכשרה ספציפית? << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> באחיות יש לנו הגדרה במשרד שהיא ספציפית יותר לגבי מה ההכשרות המתקדמות שרלוונטיות למחלקות פנימיות. ראינו לנכון להתעסק בהכשרות. בעבר מדדנו גם את האיוש של האחיות אבל רצינו לצמצם את כמות המדדים כדי להגדיל את האפקטיביות, בחרנו להשאיר את ההכשרות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני חשבתי שתאמרי שכל רופא בבסיס שלו הוא רופא פנימאי ולכן את לא צריכה להגדיר רופא שהוא פנימאי. כך אני חשבתי. << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> הרופאים במחלקות הפנימיות הם רופאים פנימאיים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, או מתמחים ברפואה פנימית והם עוד לא פנימאיים. הם רופאים אבל הם בתחילת דרכם. << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> נכון. זה המדד שקודם דיברנו עליו. פה אנחנו רואים את ההתפלגות בין בתי החולים. הממוצע הארצי הוא 8% – אין את זה כאן – וכבר שנים רבות הוא עקבי על 8%. מבחינתנו זו תוצאה חיובית מאוד - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> באיזה פרק זמן האשפוזים חוזרים? << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> אשפוזים חוזרים תוך שבעה ימים. שכמובן ככל שהתוצאה שלך נמוכה יותר, אתה עומד בזה טוב יותר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בדקתם אם יש באשפוזים החוזרים גם ממוצע גבוה יותר או פחות בימי האשפוז? << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> אנחנו בבדיקה של הקשר בין אורך האשפוז לבין האשפוזים החוזרים. עוד לא עלה לנו - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא עומס. לדוגמה סורוקה, האם יש שם ממוצע נמוך יותר בימי אשפוז ויש יותר אשפוזים חוזרים? היד שלו קלה על ההדק או שיש סיבה - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אין מתאם. אני יכול להגיד לך משנים קודמות שעשינו את הניתוח הזה, אין מתאם גבוה מאוד בהכרח. סורוקה מוצג פה כיחסית גבוה, בעבר הוא היה נמוך מאוד. אני אומר לשם הדוגמה כי הוא אחד הנמוכים במשכי האשפוז ובעבר היה גם נמוך באשפוזים החוזרים. כשאתה מנסה לייצר את המתאם בין שני הגרפים אין כמעט מתאם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא הבנתי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני רואה פה דבר מעניין. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מוזר מאוד. זה בהכרח איכות הטיפול? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לא בהכרח אבל זה מדד משמעותי מאוד לאיכות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הסיפור של מספר ימי אשפוז ממוצע הוא לא רק פונקציה של - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יוני, הכי גבוהים הם בתי חולים שכונתיים. סליחה שאני קורא להם כך. יכול להיות שיש לזה משהו שאדם בורח מהר וחוזר מהר. אם השניים הכי גבוהים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> גם הכרמל הוא שכונתי. << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> אבל גם הכי נמוך הוא - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה אתה טוען? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, אילת נגיד ובני ברק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה אתם טוענים אז? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני מנסה להסביר. אני לא טוען כלום, רק נשאלה שאלה על ידי חבר הכנסת האם יש מתאם. אני מנסה להסביר שאין. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אני שאלתי מה גורם לזה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לעניין מספר ימי האשפוז, הם לא רק פונקציה האם הטיפול הוא טוב או לא אלא גם מגישות טיפוליות שונות במחלקות פנימיות שונות. תשמעו מנהלי מחלקות שחלקם אומרים תפקידי כפנימאי בבית החולים הוא רק ייצוב החולה ולהחזיר אותו לטיפול בקהילה וחלקם אומרים החולה הגיע לטיפול שלי ואני צריך לעשות את כל העבודה סביבו ורק אז לשחרר אותו לקהילה כשהוא בריא. אלה הבדלי תפיסות עולם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, אבל פה אנחנו כן מדברים על מדד של איכות השירות או של שיפור השירות. צריכה להיות אמירה שאנחנו הולכים לשיפור השירות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נכון. אשפוזים חוזרים הם לא פונקציה בהכרח של אורך האשפוז. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל קודם דובר על כך שיכול להיות שלא משלימים את הבירור בגלל הרצון לקצר את הימים או שקופת חולים אומרת למה עשיתם לו את הבדיקה הזאת והוא היה יכול לעשות אותה בקהילה ועל כן ממהרים לשחרר את החולה לפני שמסיימים את הבירור הרפואי לגביו. השאלה אם אולי זה היה צריך להיות מדד שבוחנים? המדד הזה במקום מדד של אשפוזים חוזרים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה המדד הכי מקובל בעולם לבחינה האם הטיפול היה מספק או לא. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בתוך מערכת האשפוז. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בתוך מערכת האשפוז כי הוא ממש משקף את המקרים שנפלו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הייתי מנסה לעשות את ההשוואה נייר מול נייר על נושא כמות ימי האשפוז. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אין בעיה. נביא לך את הגרף ותראה שאין קורלציה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש פה דברים שאתה רואה אותם והם צועקים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה משתנה בין שנים דרמטית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני לוקח את השניים הקטנים שאתה רואה שהם בכל פרמטר - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אראה לך באירופה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> ימי האשפוז שלהם הם יותר או פחות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אומר לך שאין קורלציה. אני אראה לך. יש לי את הגרף מוכן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי. << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> אנחנו רואים בחשיבות של הרכיב הזה במודל בכך שאם הממוצע הארצי לא עולה עם השנים זה בשבילנו אינדיקציה לזה שאיכות הטיפול לא נפגעה למרות השינוי בהתחשבנות והמטופלים לא משתחררים בלי לקבל טיפול מספק. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל רגע, איך נותנים ציון בכזה מודל? יש לנו תשעה בתי חולים שהם מתחת ל-8% והשאר הם כנראה מעל 8%, איך נותנים ציון? << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> 8% ציינו בשביל להראות את הממוצע. התקציב ברכיב הזה הולך לפי מיקומך ביחס לאחרים. ככל שתהיה באופן יחסי טוב יותר ביחס לאחרים תקבל יותר כסף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב, אפשר להמשיך. בבקשה נגה. << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> השקופית הבאה מראה את שביעות הרצון של המטופלים מהשירות ומשהותם במחלקות. זה רכיב שהקדשנו לו חלק נכבד במודל כי היה משמעותי לראות את המשוב של המטופלים. גם כאן אנחנו יכולים לראות שוני בין בתי חולים כשמרכזי-העל הם סביב הממוצע. לגבי הרכיב האחרון, אלא אם כן יש שאלות - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נתתם לו משקל גבוה יותר יחסית. נתתם משקל של 35%. זה משקף בעיניכם את המשקל היחסי האמיתי שלו? << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> אנחנו חושבים שיש ערך משמעותי במשוב של המטופלים ובמה הם אומרים. הסקר מפורט מאוד בשאלות בקשר ליחס של הצוות וביחס לתשתיות. זה סקר שמאפשר לראות את תמונת שביעות הרצון של המאושפזים. זה מודל שקיימנו אותו רק שנתיים. לקח כמה שנים מהרגע שהקאפ נכנס לתוקף ועד שהוא הצליח להתגבש ולהתחדד. אנחנו יודעים להגיד מהשנתיים האלו – התוצאות האלה גם מפורסמות וגם של השנה הקודמת לכן – שיש שיפור בין השנים. זה מוביל לתחרותיות בין בתי החולים בתמריץ הכלכלי וגם בעובדה שהתוצאות מפורסמות, בתי החולים הרואים, המטופלים רואים והציבור רואה מה מיקומם ביחס לבתי חולים אחרים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא התייחסת למרכיב של 15% האחרונים. << דובר >> נגה דוידסון: << דובר >> נכון. אין לנו גרף שלו כי בתי החולים עמדו בו או לא עמדו בו. נמצאת איתנו בזום סיון מאגף השירות שהיא ניהלה את הקריטריונים להצליח לקבל בו תוצאות חיוביות, אני אשמח שהיא תפרט. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, בבקשה. << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> שלום, צוהריים טובים לכולם. שמי סיון. אני מנהלת תחום בכיר תהליכי שירות במשרד הבריאות באגף השירות. כפי שנגה ציינה, אכן היו קריטריונים גם לחלק של השירות הפנימי. אנחנו ביקשנו מבתי החולים לשלוח לנו בתחילת השנה תוכנית עבודה שמתייחסת גם לתהליכי שירות פנימיים שהם מתכננים לעשות וגם לגבי סקרים פנימיים. צריך להגיד שברוב בתי החולים יש מחלקות שירות. לא בכולם היו סקרים פנימיים עד שהתחיל המודל. עכשיו כולם מבצעים סקר פנימי ומדברים על חווית המטופל. בתי החולים עושים את הסקר תוך כדי האשפוז. אנחנו בדרך כלל את הסקר עושים לאחר האשפוז, זו נקודת מבט קצת אחרת. בכל מקרה, אגפי השירות יודעים גם לקחת את תוצאות הסקרים הפנימיים, גם לתכנן תוכנית שירות שנתית וזה מה שביקשנו מהם. היו לנו דברים נקודתיים. ביקשנו מהם דיווח על תהליכי שירות בעקבות תוצאות הסקרים או בעקבות תוצאות הסקר הלאומי. ביקשנו מהם שתי הכשרות לפחות וביקשנו מהם שההכשרות יעברו מגוון של סקטורים. הם היו צריכים להגיש לנו מה הם מתכננים לעשות, לקבל אישור ואחר כך להגיש לנו גם את הביצוע. צריך להגיד שלא כולם עמדו בזה. זה לא היה אוטומטי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא עמדו בביצוע? << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> לא כולם עמדו בביצוע, לא. היו כאלה שלא עמדו בביצוע באופן מלא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל לכאורה הם יכולים להנמיך את הציפיות ולעמוד ביעדים שהם קבעו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לעצמם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> השאלה אם יש פה מדדים אובייקטיבים. << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> הם צריכים לדווח לנו מראש מה הם מתכננים לעשות והם צריכים לדווח אם הם עמדו בזה. צריך לציין שבשנה הבאה אנחנו כבר בוחנים לשנות את הקריטריונים ולעשות אותם מורכבים יותר כדי לתת יותר מקום ונראות לנושא של השונות - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם נותנים להם קווים מנחים למה הם צריכים לעשות, הם משיבים לכם מה הם רוצים לעשות ואז את הביצוע? << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> נכון. בסוף השנה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם קובעים את הקווים המנחים? << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> נכון. אנחנו קובעים את הקווים המנחים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בית חולים לא יכול לקבוע לעצמו מדדי איכות שהם נמוכים מהקווים המנחים שלכם? << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> נכון, אנחנו מנחים אותם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> הם מגישים תוכנית עבודה ותוכנית ביצוע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור, תודה רבה. << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> זה הרכיב הפנימי של 15%. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הבנתי, תודה רבה. אם אפשר בבקשה להעלות את פרופסור אסנת לבציון. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> לגבי הנושא של מדדי האיכות. שאלתם שאלות נכונות מאוד, לגבי הנושא של הקורלציה הישירה בין שיעור אשפוז חוזר ובין איכות השירות. זה אחד ממדדי האיכות שנחשבים מדד איכות אבל הוא כמובן תלוי בהמון דברים אחרים. צריך להיזהר מלקחת אותו כחד-חד ערכי. הנושא של שביעות רצון שדיברו כאן הוא מצוין. הוא התפתח מאוד בשנים האחרונות וכן גורם לבתי החולים להתאמץ יותר בנושא של חווית השירות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> האם יש קשר לדעתך בין מספר ימי האשפוז לאשפוז החוזר? << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> אין לי ספק שכן והדוגמה היא אצלנו. אתם רואים שאנחנו בית חולים עם שיעור נמוך מאוד יחסית. משך האשפוז שלנו לא קצר. יש לנו חולים מורכבים מאוד. דיבר קודם דניאל והוא אמר בצורה נכונה שיש כל מיני גישות. זה נכון לגבי הניהול ולגבי הפנימיות. אלה שאומרים אני בא לתקתק את החולה, לעשות את מה שהכי דחוף ולשחרר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> או טיפול הוליסטי. << דובר >> אסנת לבציון-קורח: << דובר >> או כאלה שאומרים עכשיו הוא הגיע לבית חולים, בואו נראה. בואו לא נשכח שבקהילה הדברים לא נגישים מאוד. אני מאמינה מאוד בטיפול בקהילה. הרוב צריך להיעשות בקהילה. אבל בפועלים אנחנו רואים שאין את האמצעים. תור לרופא שניוני הוא תור ארוך מאוד וכך הלאה. לכן כשמגיע אלינו חולה הוא מקבל טיפול מקיף מאוד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מצוין. תודה רבה על הדברים. נעה אם אפשר בבקשה לעבור להקראה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף 4. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איזה עמוד זה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו בעמוד 17. "תוספת תשלום המחולקת לפי מדד לשיפור השירות לעניין שירות אשפוז במחלקות פנימיות 4. (א) נוסף על הסכומים שמשלמת הקופה לפי סעיף 12(ג) - - -" עוד לא הגענו אליו אבל זה צורת התשלום. "תוספת תשלום המחולקת לפי מדד לשיפור השירות לעניין שירות אשפוז במחלקות פנימיות 4. (א) - - - בכל אחת מהשנים 2026 עד 2030, ישלמו כלל קופות החולים לכלל בתי החולים הציבוריים הכלליים סכום כולל של 90 מיליון שקלים חדשים, כל אחת בהתאם לשיעור הקפיטציה שלה, בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות לפי הוראות סעיף קטן (ה), וכפי שיורה להן המנהל (בסעיף זה - תוספת התשלום למחלקות הפנימיות), לא יאוחר מ-60 ימים מהמועד שבו קיבלו את ההוראה כאמור." יש לנו פה סכום כולל של 90 מיליון שקלים. כל קופה משלמים את החלק שלה לפי השיעור הקפיטציוני. אבל איך היא תשלם ייקבע לפי סעיף קטן (ה) שזה הציון במדד שיפור השירות. "תוספת תשלום המחולקת לפי מדד לשיפור השירות לעניין שירות אשפוז במחלקות פנימיות 4. (ב) המנהל, בהסכמת הממונה על התקציבים במשרד האוצר, ולאחר שנתן לבתי החולים הציבוריים הכלליים הזדמנות לטעון את טענותיהם, יקבע את המדד לשיפור השירות במחלקות הפנימיות בבתי חולים ציבוריים כלליים בהתאם לעקרונות המפורטים בסעיף קטן (ג) ויפרסמו בהוראת מינהל, באתר האינטרנט של משרד הבריאות (בסעיף זה – המדד לשיפור השירות)." (ג) המדד לשיפור השירות במחלקות הפנימיות יכלול מדדים שלפיהם יימדדו וידורג המחלקות הפנימיות של כלל בתי החולים הציבוריים הכלליים, ויתבסס על תמהיל כמפורט להלן: (1) מחצית מהמדד יורכב ממדדים קליניים שיורה עליהם המנהל [ובכלל זה מדדים הנוגעים לאיכות הטיפול במחלקות הפנימיות];" כאן זה הצד הקליני ולכן גם ההוראות ניתנות רק על ידי מנכ"ל משרד הבריאות. (2) מחצית מהמדד יורכב ממדדים של איכות השירות שיורו עליהם המנהל והממונה על התקציבים במשרד האוצר, [ובכלל זה מדדים הנוגעים לשביעות רצון המטופלים באשפוז במחלקות הפנימיות];" יש לנו את החצי האחר שנוגע - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה 35 ו-15. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> 35 ו-15 שהם לא מבוססים קלינית. יש פה שאלה למה אנחנו רואים שקובעים פה אומנם באופן כללי שתי מחציות אבל אנחנו לא קובעים את כל הפרטים לגביהן. לא רק זה, סעיף קטן ד אומר: "(ד) המנהל והממונה על התקציבים במשרד האוצר רשאים להחליט על תמהיל אחר של מדדים מהתמהיל כמפורט בסעיף קטן (ג)(1) ו-(2)." כתבנו שזה מחצית כך ומחצית כך אבל גם את התמהיל הזה אפשר לשנות. לכאורה אפשר כבר מחר בבוקר לשנות את התמהיל הזה והשאלה אם רוצים לאפשר את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> משרד הבריאות קובע את 15% מתוך המחצית, תשים את זה במחצית של המנכ"ל ושהוא יקבע את זה שם. תשאיר את איכות השירות באיכות השירות ושביעות הרצון. תשאיר 50% בחווית לקוח ו-50% בקביעה מקצועית של אנשי המקצוע. איך הוא ייקבע את זה? שיחלק את זה איך שהוא רוצה. אבל להשאיר את זה שם - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה אתם אומרים? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> להשאיר 50% בחוויית לקוח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה אתם אומרים על זה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לעניין מה שהיועצת המשפטית התייחסה אליו, אנחנו לא חושבים שזה מנגנון חריג כל כך. אנחנו עושים מבחני תמיכה לקופות החולים ולבתי החולים במגוון נושאים ומפעם לפעם משנים את הפרמטרים. יש יתרון וחיסרון תמיד לשינוי הפרמטרים. היתרון הוא שאפשר לטייב ולדייק דברים שאנחנו מבינים שעבדו פחות טוב. החיסרון הוא שאנחנו מאבדים את היכולת ההשוואתית. התייחסנו לזה גם בשיחות המקדימות בינינו. אין כרגע כוונה למשרדים לשנות את המדד שהוצג כאן לפניכם לפחות בשנה שנתיים הקרובות בשום כיוון כי אנחנו רוצים לייצר את אותה יחסיות בין שנים ולראות מגמות. אחרי זה כמובן שיכול להיות שירצו לשנות ולטייב. אני לא חושב שזה דבר רע בכלל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למרות שמי שהציגה מקודם אמרה שהם עומדים לשנות את הקריטריון של 15%. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני אשמח לתת - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לנעה יש יותר ותק ממני בחקיקה. אתם מכניסים בחקיקה מחצית-מחצית. אני התייחסתי לזה גם בהערות שלי. התייחסתם למחצית ואתם אומרים שאנחנו יכולים לשנות את זה. למה שלא תתייחסו ותגידו שייקבעו בהתאם? אתה לא כותב שני סעיפים שאתה מפרט אותם, אחת. שתיים, כשאתה עושה את זה, אתה לפחות אומר איך אתה תעדכן אותי שאתה שינית את זה. זה מה שאני מכיר מהניסיון שלי. אתה אומר שתעדכן את הוועדה ובאישורה אני אשנה, אם זה נמצא בחקיקה ראשית. יש פה משהו הגיוני שכן אפשר לקבוע אותו בחקיקה. ההיגיון של המחצית והמחצית הוא הגיוני. כשאתה אומר אני אקבע מחצית – ואני הייתי מציע לחדד אותו כחוויית לקוח – ומחצית במדדים המקצועיים שיקבעו על ידי מנכ"ל משרד הבריאות שאני לא ידוע איך הוא יעשה את זה ולמה הוא ייתן יותר משקל. אבל חצי יבוא מחוויית לקוח שהוא משמעותי משם – אנחנו הולכים לשם והעולם הולך לשם – וחצי מהמערכת המקצועית שלכם. המנהל יעשה ככל העולה על רוחו ברמה המקצועית בחצי שלו וגם בחצי השני הוא ייקבע איך עושים את זה אבל זה נובע מחוויית הלקוח. האם זה באמצעות סקרים כללים או סקרים פרטניים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני רק אגיד לעניין הזה. 15% הנוספים הם גם התייחסות לחוויית הלקוח. זה סקר פנימי אבל הוא מתייחס לחוויית הלקוח. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה לא אובייקטיבי. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יהודה פה ואני אשמח שהוא יתייחס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה יהודה. << דובר >> יהודה צוראל: << דובר >> שלום, יהודה ממשרד הבריאות. אני רק אדייק את מה שדניאל וסיון הציגו. אנחנו מדייקים כל הזמן הסקר ובודקים את עצמנו. אנחנו כן מנסים לא לשגע את השטח וכן שהמדד הזה יהיה ברור ככל האפשר וידוע מראש כדי שנוכל למדוד את עצמנו לאורך שנים. בנושא של 15% של הסקר הפנימי, גם אנחנו את הסקר החיצוני שלנו שלחנו לאגף שירות. הוא הוציא סקר פיילוט בשנה שעברה והשנה כבר הוספנו סקר הרבה יותר רחב. נושא 15% של הסקרים הפנימיים הוא ניסיון להטמיע את זה בתוך בתי החולים ולדייק אותו. 15% האלה יכולים להתעדכן, הפרמטרים שלהם, האופן שבו הוא עובד ומה דורשים מבתי החולים. באופן כללי אנחנו כל הזמן רוצים להעלות את הרף של מה שאנחנו מבקשים מבתי החולים. אם הם משפרים לא נמדוד אותם על מה שהם הציגו אתמול אלא להמשיך ולאתגר אותם כדי שהם ישתפרו גם בהמשך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מציע להשאיר שהמנהל והממונה על התקציבים במשרד האוצר רשאים להחליט את התמהיל האחר של המדדים אבל ישאירו 50% באיכות ו-50% בשירות. << דובר >> יהודה צוראל: << דובר >> זה המשמעות של שינוי התמהיל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אני לא רוצה שתזיזו לי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא אכפת לי שתחליט שאתה שם 40% על הסקר ו-10% על זה או הפוך. או 20 ו-30. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אין לנו התנגדות לזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל תישאר בתוך עולם של שירות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> של שירות ואיכות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בדיוק. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> האיכות תימדד ב-50%, השירות ב-50%. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אין לך התנגדות לזה דניאל נכון? ולמשרד הבריאות גם אין התנגדות? << דובר >> יהודה צוראל: << דובר >> הדבר הזה נעשה בהסכמה ואין פה שום ניסיון להפחיד. הגמישות הזאת כן חשובה לנו אם אנחנו רואים שעברו כמה שנים וה-15% נהיה משהו לא רלוונטי, נרצה לשנות אותו כמובן - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה יכול להזיז את ה-15% אבל בתוך עולמות השירות. אל תזיז את ה-15% האלה לטובת האיכות. << דובר >> יהודה צוראל: << דובר >> בכל מצב אנחנו נזיז דברים לטובת השירות הפנימי. המטרה היא לא לקחת את לטובת שירות אחר או לטובת משהו אחר. הכול יהיה לבתי החולים ולטובת המחלקות הפנימיות שלהם. הנושא של השירות הוא כמובן מרכזי מאוד. לא היינו רוצים שהוא ירד לאפס אבל כן היינו רוצים לשמור לעצמנו את הגמישות להשתמש בזה באותו זמן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני אסביר מה הבעיה פה. הבעיה היא שהתמהיל הוצג כ-50-50. 50 בשליטת המנהל ו-50 שגם המנהל וגם הממונה על התקציבים. זה כל מה שאומרים שני הסעיפים האלה ומייד אחרי זה אתם אומרים שאפשר להחליט על תמהיל. דבר ראשון, חברי הכנסת אומרים פה אל תגעו בתמהיל, שהחצי-חצי יישאר. למשל שממונה על התקציבים לא יזיז ויצמצם את החלק שהוא רק בשליטת המנהל והוא בכלל נוגע לעניינים קליניים. << דובר >> יהודה צוראל: << דובר >> כל שינוי נעשה בהסכמה. אין שינוי שיכול להיעשות על ידי צד אחד בלי הצד השני. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> במשולש ההסכמה יש פה עוד אחד, יש פה ועדה בכנסת והציבור. עם כל הכבוד לאוצר ולמשרד הבריאות, זה בסדר גמור. הם יודעים לדבר ואם הם יצטרכו שירותי תיווך אני אולי אציע. אנחנו מדברים כרגע שיש פה עוד מישהו בתוך המכלול. יש פה חברי כנסת וועדה ויש שם לקוח שגם נמצא שהוא גם בתוך המשוואה. << דובר >> יהודה צוראל: << דובר >> ברור שחברי הכנסת הם חשובים. האמירה היא שהכול בסוף הוא לטובת הלקוח. כל 90 המיליון יחולקו לבתי החולים לטובת שיפור השירות במחלקות הפנימיות. אף שקל לא ילך לשום נושא אחר חוץ משיפור המחלקות הפנימיות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה לסכם את הוויכוח הפשוט הזה. אנחנו מבקשים שזה יישאר 50-50. המנהל והממונה יהיו רשאים לעשות מה שהם רוצים אבל להשאיר את זה 50-50. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה אומר להוריד את סעיף קטן (ד). הוא יוצר בעיות רבות מאוד. דיברת על מבחני תמיכה והם מפורסמים, הם לשנה או לתקופה, ואנחנו יודעים להתארגן עליהם. אם מורידים את סעיף קטן (ד) זה פשוט וברור הרבה יותר. אתם קובעים מדד ואתם יכולים לשנות אותו. << דובר >> יהודה צוראל: << דובר >> הסעיף הזה הופיע בחוק הקודם ולא שינינו את התמהיל כמו שאתם רואים. גם כאן הדברים מפורסמים לבתי החולים. הגמישות חשובה, צריך להגיד את זה. אם קובעים דברים שאחרי זה יהיה צריך חקיקה ראשית כדי לשנות אותם היכולת שלנו לשפר את השירות למטופל אם אנחנו רואים שהתמהיל שקבע - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם אתה רוצה לשנות תעשה את זה באישור ועדה. זה התנאי. סעיף (ד) באישור ועדת הבריאות או להוריד את סעיף (ד). << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני מציע שנעשה דיון של המשרדים ונחזור אליכם עם תשובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תחזרו עם תשובה, נעה תרשמי לך את זה בהערות. בסדר גמור, תודה רבה יהודה. בבקשה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> (ה) (1) המנהל יורה על הדיווחים והנתונים שעל כל בית חולים ציבורי כללי להגיש לשם בחינת עמידתו במדד לשיפור השירות ועל המועדים להגשתם, ובלבד שבכל הנוגע למידע אישי כהגדרתו בחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, יידרש דיווח על המידע המפורט להלן בלבד: (א) נתונים לגבי מטופל שהשתחרר מאשפוז במחלקה פנימית לשם ביצוע סקר חוויית שירות המטופל, בהתאם לפילוחים שיורה עליהם המנהל לפי קבוצות גיל ומועדי השחרור מהאשפוז ומשך האשפוז המזערי שייכלל בסקר; הנתונים שיועברו בסקר לפי פסקת משנה זו יהיו שם פרטי, מספר טלפון, קוד בית החולים הציבורי הכללי וקוד מחלקת האשפוז;" כאן אנחנו מדברים על כך שהמנהל אומר לבתי החולים איך להגיש את הנתונים שלהם אבל יש פה מגבלה לגבי הנתונים של המידע האישי שהם חושפים. לצורך עריכת סקר חוויית שירות המטופל שניתן לו חשיבות – זה ניכר מתוך זה ש-35% מיוחסים לו – מבקשים לקבל מידע אישי שכולל גם את השם הפרטי ומספר הטלפון. אנחנו נכנסנו לשאלת הפרטיות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> של הגנת פרטיות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן. הנוסח שבפניכם מדבר על כך שהנתונים האלה נמסרים לפי פילוחים של קבוצות גיל. לא יהיה לנו פה גיל לגבי כל מטופל ומטופל אלא קבוצות גילים של המטופלים. יש את מועדי השחרור מאשפוז, כנראה בקבוצות של מועדים כדי שיגידו בחודש מסוים שוחררת מאשפוז. משך האשפוז המזערי שמדובר בו, הבנו שלא יערכו את הסקר הזה לגבי מישהו שהיה מעט מאוד ימים באשפוז. זו המטרה של מספר הימים המזערי שייכלל בסקר. הנתונים הנוספים בפרטיות נמצאים בפסקת משנה (ב): (ב) נתונים לגבי צוות מטפל במחלקה הפנימית והכשרותיו: שם מלא, מספר זהות, היקף העסקה בבית החולים, מספר חודשי העסקה באותה שנה והכשרות." כמו שראינו במצגת, אומנם רואים פה צוות מטפל אבל עד עכשיו התייחסו רק לרופאים ולאחיות למרות שהמונח צוות מטפל יכול לכלול עוד גורמים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא היה בחוק הקודם? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא. כל הנושא של הגנת הפרטיות ועריכת הסקר לא היה בחוק הקודם. אני לא יודעת איך עשו את זה, זו שאלה טובה. זה נעשה אגב חוק התחשבנות שהוא חוק גדול. אני לא רוצה שזה ישמש מודל לעריכת סקרים בכל המשרד. אנחנו עושים את השינויים שחשבנו שהם נחוצים. "(2) מידע אישי שיתקבל מדיווח לפי פסקה (1) יישמר במאגר מידע כהגדרתו בחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981." זה יוצר את כל שכבות ההגנה מבחינת השמירה, אבטחה וגישת מורשים. "(3) נתונים כאמור בפסקה (1)(א) ישמשו לשם ביצוע סקר חוויית שירות המטופל בלבד, ונתונים בדבר השם הפרטי ומספר הטלפון יימחקו מיד לאחר סיום ביצוע הסקר בכללותו, או בתוך שלושה חודשים ממועד קבלת הנתונים, לפי המוקדם." אלה הנתונים הרגישים ביותר. לפעמים אדם אפילו לא רצה שיידעו שהוא מאושפז ופתאום השם שלו נודד בסקר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עסקנו בזה בוועדה לניוד מידע. אני זוכר כמה הגנות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> "(4) לשם ביצוע סקר חוויית שירות המטופל, יודיע המנהל לפני ביצוע הסקר, למטופל שפרטיו הועברו לפי פסקה (1)(א), באופן פשוט ונוח במסר אישי כתוב, ובהעדר אפשרות לקבל מסר כאמור – באמצעות מסר אישי קולי, על העברת הפרטים ומטרת השימוש בהם, וייתן לו הזדמנות סבירה להשיב באותו אמצעי אם אינו מעוניין שייצרו עמו קשר לצורך ביצוע הסקר; הודיע מטופל כאמור, יימחקו פרטיו מיד, ולא ייעשה בהם כל שימוש." כיוון שאנחנו מעבירים פרטים אישיים, נעשה שימוש ב-opt out. זו אפשרות של המטופל שיוציאו את הפרטים שלו כך שלא יפנו אליו לצורך הסקר. אנחנו הבנו ממשרד הבריאות שבכל מקרה אם הוא מבקש לא להשתתף בסקר – גם אם פנו אליו – הוא יכול גם אז לסרב להשתתף בסקר. הסקר הזה הוא לא סקר כפול. "(5) על אף האמור בפסקה (4), לשם ביצוע סקר כאמור באותה פסקה בשנת 2026, יודיע המנהל, לרבות באמצעות בית החולים, לפני ביצוע הסקר, למטופל המאושפז במחלקה הפנימית, במסר אישי באופן שיורה המנהל, על העברת הפרטים ומטרת השימוש בהם ועל אפשרות המטופל לפנות ולהודיע אם אינו מעוניין שיצרו עמו קשר לצורך ביצוע הסקר, בדרך פשוטה ונוחה שתימסר בהודעה ותוך מועד שיימסר בה ובלבד שהדרך והמועד יבטיחו שתינתן למטופל הזדמנות סבירה למתן הודעתו; נוסח המסר שיורה המנהל יפורסם גם באתר האינטרנט של בית החולים ושל משרד הבריאות; הודיע מטופל כאמור, יימחקו פרטיו מיד ולא ייעשה בהם כל שימוש." << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מישהו נמצא בפנימית ובא אליו עם סקר ואם הוא רוצה להסיר - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, נעה אמרה משהו נכון. אם הוא מוטרד מזה שהוא לא רוצה שיידעו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה מוטרד? הוא בהכרה מעורפלת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> קח בחשבון שתפיסת הלקוח מטרידה את אותו קשיש יותר מאשר אותנו כחברי ועדה כרגע. זה הדבר הראשון. אני מסכים שיש אחוז מסוים כמו שאמרה נעה – ואנחנו רואים את זה גם בהעברת מידע – שאדם רגיש לכך שיידעו שהוא בבית חולים. שתהיה לאותו אדם את האפשרות להגיד שהוא רגיש. דרך אגב, כשאתה עולה על טיסה או נכנס היום למסעדה ואומרים לך למלא סקר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אומר לך שלא קיבלתי על זה הערות. לא, אתה משווה את זה למסעדה? אם הייתי מקבל הערות הייתי רגיש יותר לזה אבל לא קיבלתי. זה לא נשמע לי שבאים לבן אדם ואומרים לו בפרט לקשיש שלא מבין את השפה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הפוך, לא מפריע לו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא יודע. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> להפך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא יודע אם אתה צודק. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אתה "מנצל" מצב לא נעים של אותו אדם. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אם הוא רגיש, זה המצב בו הוא הכי רגיש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מתי הסקר מתבצע? תוך כדי האשפוז או אחרי האשפוז? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אחרי האשפוז. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אחרי שהוא משתחרר כבר. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אם זה ביציאה זה יותר - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר, הלאה. זו הערה טובה של אסנת. אם זה קורה אחרי שהוא חוזר הביתה, המשפחה שלו סביבו, רואים מה הוא מקבל והוא חשוף, זה אולי קצת יותר. אסנת תודה רבה על זה. הלאה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו רק רוצים לוודא. אנחנו מבינים שמשרד הבריאות אומנם עושה את המידע הזה אבל הוא מפנה את הסקר לעריכה של גורם חיצוני, לוודא שיש גם את ההגנות כלפיהם. אולי אפשר לשמוע ממשרד הבריאות הסבר על הדבר הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מי אחראי על זה? אורלי סיון מטפל בזה? אפשר להעלות אותה? << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> אכן צדקת יושב-ראש הוועדה. הסקר התקיים לאחר השחרור מאשפוז. לכן אנחנו מבקשים מבתי החולים שהות מינימלי של אנשים בבית החולים עצמו ונתונים של אנשים שהשתחררו בשבועיים האחרונים. יש לנו הסדר לגבי איך לא להשתתף בסקר. הוא לא מתקיים בשום שלב פנים מול פנים מול המטופל ולא ליד מיטת החולה אלא רק באופן טלפוני וכמובן רק מי שרוצה להשיב אכן משיב. אדם יכול להתחיל להשיב על הסקר ולהפסיק אותו באמצע ובזאת יסתיימו היחסים איתו. כמובן כמו שציינה היועצת המשפטית, אנחנו מאפשרים הסדר של opt-out. ההסדר בשנת 2027 יהיה באמצעות אסמס שיישלח אליו. הוא יוכל פשוט ללחוץ על מספר 1 או 2 – לא משנה - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> או הודעה קולית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, זה תמיד מותאם. << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> נכון, אנחנו צריכים להיות ערוכים לפתרון הזה. אנחנו ממשיכים לפתח אותו. זה יהיה פשוט מאוד להגיד שהוא לא מעוניין להשתתף בסקר לשנה מסוימת והטלפון שלו יימחק מהמאגר ולא נוכל לפנות אליו בשנה מסוימת. אבל השנה אנחנו נעשה את זה בדרך אחרת. אנחנו נחלק עלוני מידע במחלקות הפנימיות ונסביר בקצרה על הסקר. מי שירצה לעשות opt-out יפנה למוקד קול הבריאות. הוא לא יצטרך להזדהות. יש שם נתב עבור זה וכל מה שצריך להגיד זה שזה מספר הטלפון שלו ושהוא מבקש להוציא את מספר הטלפון הזה מהמאגר לסקר לשנת 2026. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לגבי החברה החיצונית שמבצעת את הסקרים. מה הן ההגנות החלות עליה? << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> כמו ההגנות שחלים עלינו. בחוזה שלנו איתם יש גידור של נושא הפרטיות, כמה אנשים יכולים להיות חשופים למידע ותוך כמה זמן למחוק אותו. הם אמורים לעמוד בכל התנאים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. תודה. בבקשה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני לא יכולה להגיד שהפתרון הזה של opt-out הוא פתרון מספק לגבי סקרים אחרים שעורך המשרד. כרגע זה פתרון נקודתי שנמצא עכשיו. לגבי הסקר בשנת 2026 והדרך שתימסר בה ההודעה, אמרו לנו שיכול להיות שיעשו שימוש בקול הבריאות או בכל מיני דרכים כאלה. זו חייבת להיות דרך פשוטה ונוחה שתיתן למטופל הזדמנות סבירה בשביל להתנגד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היא הציגה לכאורה מתווה שהוא נגיש. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> (ה) תוספת התשלום למחלקות הפנימיות תחולק בין בתי החולים הציבוריים הכלליים, בהתאם לציוני המדד לשיפור השירות שעליהם יודיע המנהל לבתי החולים הציבוריים הכלליים, עד 31 במרס בכל שנה, לגבי השנה הקודמת, ובשנת 2026 – " אתם צריכים להגיד באיזה מועד יימסרו הציונים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ההמלצה של נעה זה תוך חודשיים מיום פרסומו של חוק זה. זה מקובל? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה חודשיים? כבר אמרו את זה עכשיו פחות או יותר. לא הבנתי. אם הם אומרים שבגדול הם הולכים להשאיר את זה זה יכול להיות מייד. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> מקובל. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> 30 יום, למה חודשיים? יוני הם אמרו שהם לא הולכים לשנות בגדול וזה מה שהם רוצים פחות או יותר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אין התנגדות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אין התנגדות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> 30 יום מפרסומו של חוק זה. "(ו) שר האוצר רשאי, בצו, לקבוע סכום אחר מהסכום הקבוע בסעיף קטן (א)." אם עכשיו מחייבים את קופות החולים ב-90 מיליון שקלים, מחר אפשר להפוך את זה להיות 10 מיליון שקלים, אפס או 200. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בצו באישור ועדה. אני לא רוצה פחות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לדעתי אישור הוועדה מיותר. אבל אם יש חשש - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, פחות. אם זה היה רק יותר, לא היה אכפת לי לכתוב פה שלא יפחת. שזה לא יפחת מ-90. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> שלא יפחת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלא יפחת מ-90 ואז לא צריך אישור ועדה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אפשר לקבוע סכום שעולה על הסכום הקבוע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, זה בסדר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סכום אחר שעולה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אין לי בעיה, אני מסכים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה כמו להגיד לא יפחת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אין בעיה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עד כאן הסעיף של מדד לשיפור השירות. הבנו שבסקר הזה אחוז לא גבוה מאוד עונה על הסקר. אני לא יודעת. כנראה בסקרים זה אחוז שנחשב גבוה ובכל זאת הוא משמש לצורך קביעת סכום יחסית גדול. משרד הבריאות, אתם הסברתם שזה כן נחשב מבחינתכם אחוז מענה גבוה למרות שזה מדגמי. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> מה האחוז? אמרת את האחוז? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הם יגידו את האחוזים המדויקים כי אני לא זוכרת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תעלו את סיון רגע. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הערה נוספת שעלתה לגבי הנושא הזה היא שאין מנגנון לעדכון הסכום. הסכום של 90 מיליון שקלים היה סכום שנקבע בהסדר בשנת 2021 למדד שיפור השירות. הוא ממשיך ללוות אותנו לאורך כל שנות הקאפ עד 2030. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כתבתם עכשיו שהשר יכול להעלות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> השר יכול להעלות אבל אין מנגנון עלייה ואין חובה להעלות. הוא יכול להעלות אבל אין מנגנון של עדכון. << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> אני אשמח להתייחס בקצרה לנושא של אחוז המענה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה. << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> כפי שאמרה היועצת המשפטית, אחוז המענה לסקרים באופן כללי – גם סקרים מסחריים וגם סקרים בעולמות הבריאות – הוא לא גבוה. הוא פחות מ-10% ולכן אנחנו מתעקשים על סקר טלפוני. אנחנו מעמידים מכסות לפי גודל בית החולים וממצים את מאגר המטופלים. זה אחוז שנחשב סביר. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> 10% זה אחרי המוקד הטלפוני? << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> זה פחות מ-10%. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> פחות מ-10% בטלפוני? << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> בטלפוני, כן. בדיגיטלי במחלקות פנימיות שמאושפזים בהם לרוב אנשים מבוגרים אנחנו לא חושבים שנוכל לקבל אחוז מענה טוב יותר. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> למה לא לעשות את זה סמוך לשחרור? << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> עושים את זה סמוך לשחרור, עד שבועיים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לא, סמוך זה במעמד השחרור. << דובר >> סיון טראו רוזנשטיין: << דובר >> אנחנו לא סוקרים ליד מיטת החולה וגם לא בבית החולים. אנחנו רוצים שהם יגיעו הביתה ויעשו את זה בנחת. שתהיה להם פרספקטיבה על כל חוויית המטופל ולא רק על הרגע שבו הם השתחררו. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה הגיוני. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב, עד כאן ההקראה. לגבי ועדת המחירים, מה סטטוס העבודה כרגע? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> צמצום ההנחה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ה-10 מרס נקבע כיום היוועצות מול השטח. אנחנו נמצאים עכשיו בסגירה אחרונה של שיקוף עבודת המטה שלנו במשרדים לשטח. אנחנו צריכים לראות אם המלחמה תיאלץ אותנו לעשות איזשהו שינוי. הנטייה שלנו היא לא לעשות שינוי בלו"ז ובמקסימום לתת לשטח להגיב גם לאחר אותו היום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם עדיין חושבים שתצליחו להספיק את סיום העבודה שלכם תוך כדי סיום החקיקה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן הכנסנו כאן סעיף בהמשך של התייחסות קצת והארכה לעוד חודש. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עדיין לא העברתם את הסעיף וההוראות בצורה מסודרת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם חייבים להבין שזה אירוע אקוטי אבל כל בתי החולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> וקופות החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, זה אחת. שתיים, נושא של הסדרי בחירה. לא שכחתי. אני ביקשתי מכם בדיון הקודם שאתם תציגו ותצהירו על תהליך עבודה לתיקון התקנות של הסדרי בחירה בשביל למנוע את מה שראינו בבני ציון ובשמיר. לא קיבלתי על זה מענה וזה נושא אקוטי שאני מתעקש עליו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם אני לא טועה שלחתי אבל אין בעיה. אני אגיד את זה גם פה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, שלחת לי בוואטסאפ שדיברת עם הרלוונטי. אבל לא היה עוד איזשהו - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון, סליחה, אולי כתבנו את זה למענה לחבר הכנסת פינדרוס בכתב. תכלית החוק היא ייצור איזון כלכלי בין קופות חולים לבין בתי החולים. זו מטרת החוק מבחינתנו. חבב"מ – חוק ביטוח בריאות ממלכתי – שתקנות הסדר לבחירה הן מכוחו מדברות על המטופל ועל זמינות השירותים אליו. ברור שיש קשר בין שני הדברים אבל יש שיקולים נרחבים בהרבה מאשר חוק הקאפ שעבר כאן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא יודע להפריד בין שני הדברים הללו. אני רואה קשר ישיר בין רצפה לבין הסדרי בחירה. אם לא יתוקנו הסדרי בחירה לא נצליח לעשות את זה ברצפה. דיברתי על זה כבר בצורה הכי פשוטה כשעלה פה פרופסור הוכמן. דיברנו על הדברים בצורה הכי פשוטה וברורה. אלא אם כן אתם מעדיפים שאני אקבע להגביה את גודל הרצפה במקרים כאלה. נקבע בחוק. דיברנו על זה ארוכות בישיבה הקודמת. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש שיקולים נרחבים רבים שצריך לקחת בחשבון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אין בעיה. קחו את כל השיקולים רק תתחייבו לנו שתעבדו על זה. מה אני מבקש? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני מסכים שיש שיקולים רבים בהסדרי בחירה. הסדרי בחירה נולדו הרי בשביל שיקולים. החוק שאנחנו עובדים עליו עכשיו נועד לייצר יציבות למערכת בתי החולים וקופות החולים. זו מטרת חוק הקאפ. אם יש כרגע דברים – כפי שהובהרו גם במכתבים שלי – שלא מייצרים יציבות אלא מייצרים בעיה אנחנו צריכים לדעת איפה יהיה הפתרון. כמו שהוא אמר, הרצפה גורמת לאותו בית חולים להיות במצב בעייתי עוד יותר וזה כתוצאה מנושא הסדרי בחירה והמציאות בשטח. אלה דברים ששלובים. אני מסכים איתך שהסדרי בחירה לא יכולים להיות בנויים בגלל בעיה באסף הרופא, בשיבא או בבני ציון. אף אחד לא חשב אחרת. כשאנחנו מדברים על היציבות של המערכת, יש משמעות לכל הדברים האלה וצריך למצוא להם פתרון. לא באנו לבטל עכשיו את הסדרי הבחירה בגלל זה. אף אחד לא העלה את זה על דעתו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אדוני, עוד דבר שעלה והתברר בהפסקה. קופות החולים ביקשו לדעת מה מצבן היחסי בהשוואה לקופות חולים אחרות ואנחנו נוסיף את זה לסעיפי ההודעה שלא קראנו אותם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נשקף פעם ברבעון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> פעם ברבעון ישקפו להם את הנתון הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> התחלנו להקריא את סעיף החלוקה הדיפרנציאלית – סעיף 5. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> איזה עמוד? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סליחה, בסעיף 7 הקראנו עד סעיף קטן (ד) שעסק בחישוב רצפת הצריכה. אנחנו מדברים על רצפת הצריכה של שירות דיפרנציאלי. אנחנו בעמוד 24. דיברנו על אופן קביעת הרצפה לשירות הדיפרנציאלי ולשירות בריאות אחר. סעיף קטן (ה) קובע: "חישוב רצפת צריכה 7. (ה) על אף האמור בפסקאות משנה (א) עד (ד), השרים רשאים לחשב לגבי קופת חולים מסוימת בבית חולים ציבורי כללי מסוים, רצפת צריכה בשיעור נמוך מהאמור באותן פסקאות משנה, שאינו פחות מ־95% מרצפת הצריכה לאותה שנה לפי אותן פסקאות משנה, ובלבד שהתקיימו כל אלה:" כלומר להפחית את רצפת הצריכה וללכת לקראת קופות החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה הסעיף הזה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רגע, תקריאי ואז. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> "חישוב רצפת צריכה 7. (ה) על אף האמור בפסקאות משנה (א) עד (ד), השרים רשאים לחשב לגבי קופת חולים מסוימת בבית חולים ציבורי כללי מסוים, רצפת צריכה בשיעור נמוך מהאמור באותן פסקאות משנה, שאינו פחות מ־95% מרצפת הצריכה לאותה שנה לפי אותן פסקאות משנה, ובלבד שהתקיימו כל אלה:" (1) היחס שבין היקף ההתחשבנות המורחב של קופת החולים לאותו בית חולים ובין היקף ההתחשבנות המורחב של כל קופות החולים לאותו בית חולים בשנה הקודמת אינו עולה על 12%; לעניין זה, "היקף ההתחשבנות המורחב" – סך כל התשלומים שנדרשת קופת חולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי בעד שירותי בריאות, לרבות תשלום של קופת חולים לבית חולים ציבורי כללי שבבעלותה ושאינו תאגיד נפרד ממנה; (2) שיעור הקפיטציה של קופת החולים לא עולה על 20%;" בהיקף ההתחשבנות המורחב אנחנו מביאים בחשבון גם את התשלומים שקופת החולים משלמת לבתי החולים שאצלה. אם היחס בין היקף ההתחשבנות המורחב של קופת החולים לבין היקף ההתחשבנות המורחב של כל בתי החולים אינו עולה על 12% וגם חלקה הקפיטציוני של קופת החולים אינו על 20%, מאפשרים להקטין להם את הרצפה. אתם תצטרכו להסביר מדוע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה זה? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> קודם כל על סעיף קטן (ה), אחר כך על (1). על החלק הראשון של סעיף קטן (ה). למה אתם נותנים לשר להוריד מהרצפה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זו הרישא של 1 ו-2 וזה מסביר את הרציונל. זה סעיף שהיה קיים גם בחוק הקודם. הבחינה מה היא קופה קטנה הוא קטנה באופן אבסולוטי כלומר חלקה בקפיטציה הוא פחות מ-20% וגם אותו בית חולים לא נשען על אותה הקופה. כדי לאפשר לקופת החולים – זה הוזכר רבות על ידי מאוחדת ולאומית בדיונים הראשונים – לפתח שירותים בקהילה צריך לתת לה איזושהי ודאות שהיא לא תצטרך לשלם פעמיים כלומר שהיא לא תצטרך לשלם גם את הרצפה וגם את פיתוח התשתיות בקהילה. זה לא אומר שהיא לא צריכה לשלם אלא זה אומר שאם היא צרכה היא תשלם מחיר מלא כלומר הפער בין הרצפה לבין התקרה. אם היא הצליחה לפתח שירותים בקהילה – שזה תמיד הדבר העדיף מבחינתנו – היא תוכל לצאת ולא לשלם את הקנס. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אתם מפחיתים לקופות קטנות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן, זה מאפשר לעשות הפחתה ברצפות עד ל-90% לקופות קטנות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> 95%. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, לפחות מ-95%. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הם יכולים להגיע עד 95% מהרצפה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מהתקרה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, מרצפת הצריכה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> מהרצפה, כן. אני אחדד את הסיבה. חברת הכנסת מזרסקי התייחסה לזה בדיון הקודם. כשאנחנו מסתכלים על קופת חולים קטנה בניגוד לגדולה, נפח המטופלים שהיא צריכה להסיט לשירות חדש שהיא פותחת הוא גדול יותר מסך המבוטחים שלה ואין לה הצדקה כלכלית לפתח שירות כזה בניגוד נניח לקופה גדולה מאוד באזור מסוים שגם אם היא תסיט רק חלק. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל למה בעניין הזה מביאים בחשבון גם את קופת החולים מול בתי החולים שלה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו רוצים לקבוע שיעור אחד של 12% ולא לייצר פעם אחת 12% במידה וזה בית חולים שהוא בבעלותה. אנחנו רוצים להגיד לבית חולים באופן כללי ולקבוע אמת מידה אחת. היה קל יותר להתייחס לסך היקף הצריכה של בית החולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עוד שאלה שעלתה לגבי רצפות בדיון הקודם. הייתה טענה שהרצפה מאבדת את הקשר לתקרה. אמרתם שבקאפ הקודם נוצרו עיוותים עד כדי כך שלפעמים הרצפות אפילו עלו על התקרות. אבל בקאפ הנוכחי הרצפה מושפעת מהתקרה רק בשנת 2026 – ביציאה לדרך – ומאותו מועד אין שום יחס בין הרצפה לבין התקרה. השאלה אם לא צריך לשמור את אותו יחס. זו שאלה שעלתה בדיון הקודם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בחנו את זה מייד אחרי הדיון. לא חזרנו אלייך עם תשובה. עקב כך הבחינה היא של יחס ממוצעים של 2026 ו-2027 להבנתנו זה משמר את הקשר לתקרה כי בשנת 2026 זה נספר ביחס לתקרה. בזאת אנחנו פותרים את האנומליה שנוצרה לנו בקאפ הקודם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל יחס הממוצעים מביא בחשבון את היקף ההתחשבנות הממוצע. הוא לא מביא בחשבון את התקרה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, ראינו שיחס ההתחשבנות הממוצע בשנים לבין רצפת הצריכה הממוצעת באותן השנים. מכיוון שהרצפה בשנת 2026 נקבעת ביחס לתקרה אנחנו מנטרלים את האנומליות האלה. הן היו בשוליים אבל רצינו לפתור את זה. פתרנו את זה בצורה הזאת. זה סעיף שנוסח גם ביחד עם המערכת. להבנתנו זה כן נותן את המענה לאנומליה הזו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למרות שזה ממוצע יחד עם שנת 2027 שכבר הקשר שלה לתקרה הוא - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הוא קצת חלש יותר ביחס לשנת 2026 אבל זה עדיין יותר קשר ממה שהיה בקאפ הקודם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה גם מתבצע רק פעם אחת בקאפ. זה לא כל שנה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, זה העניין. הקשר נוצר בשנת 2026, מאז הוא ממשיך ללוות והופך להיות מהול יותר ויותר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן, אבל לא כל שנה מחדש אנחנו נעשה את התהליך. זה פעם אחת במהלך החיים של הקאפ עושים את התהליך הזה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> על השנה הראשונה שהיא בוודאי קשורה לתקרה ועל השנה השנייה שהיא פחות אבל עדיין לא רחוקה מאוד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הראל שרעבי בבקשה. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> אנחנו בעד הסעיף הזה ובעקרון שהוא מנחה כמו שהסבירו דניאל ואורלי. בקשתנו היא שהדבר הזה ייקבע כבר בחקיקה כי סמכות השרים מיושמת אבל בפעם הקודמת היא יושמה כשנתיים אחרי שהקאפ יצא. אני לא מאשים אף אחד, כולם עסוקים. אבל זה קורה מאוחר והאפקטיביות והתועלת שבסעיף הזה היא טובה פחות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני בעד. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אין לנו התנגדות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שזו תהיה ברירת המחדל בלי שהשרים יצטרכו לקבוע. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> צריך להגיד שבקאפ הקודם זה היה מנגנון שחל בפעם הראשונה. לכן לפני שהפעלנו אותו צריך היה לבחון ולראות באיזה בתי חולים זה חל. לכן זה לקח קצת זמן. זה לא עניין של עסוקים אלא עניין של מתי החקיקה נכנסה לתוקף. היא נכנסה לתוקף בסוף 2021 ולא הייתה משמעות לעשות את זה אז אלא צריך היה להחיל את זה בצורה מדורגת. אני כן יכולה לומר שאנחנו חושבים שנכון להשאיר את זה במקום מסוים של שיקול דעת כדי לבחון עכשיו כשאנחנו עושים קאפ חדש ומעדכנים מחדש את הנתונים האם זה חל במקומות מסוימים שבהם זה קצת בעייתי יותר. הייתה בחינה לדוגמה של פריפריה לעומת מרכז בסעיף ה-12% כדי לראות שאנחנו לא מייצרים כאן איזושהי השפעה שאנחנו לא צופים אותה. לכן לדעתנו למרות שהסעיף הזה נכנס מתוך כוונה והוא יושם כבר בקאפ הקודם כן יש צורך להשאיר את האפשרות לבחון שאנחנו לא מייצרים כאן פגיעה לא מידתית באיזשהו בית חולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה ודאות בשביל הקופות. אפשר בשנה הראשונה אולי שתעשו את הבדיקה שלכם ומאז שזה יעבוד אוטומטית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מה תהיה משמעות הבדיקה בשנה הראשונה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> את אומרת שאת צריכה לעשות בדיקות כדי לראות מה רמת ההשפעה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, היא אומרת שכבר עשו את זה והיא רוצה להמשיך את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא, אנחנו מעדכנים קאפ חדש. אנחנו נצטרך לבחון האם 12% חלים על מישהו אחר. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> אורלי, 12% פותר לך את הבעיה. 12% בהגדרה אומר שאם מישהו מעל 12% הוא בכל מקרה לא בתחולה ואם אתה פחות מ-12% אין סיבה שתהיה השפעה. הרעיון מאחורי 12% הוא שזה לא משפיע באופן חריג על בית החולים. הקופה היא מספיק קטנה. אין סיבה לחשוש. גם רצנו עם זה כמה שנים – מעט באיחור – אבל ההמתנה יוצרת אצלנו ביכולת לייצר שירותים בקהילה אי-ודאות גדולה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רגע, אם קופת החולים למרות שהיא קטנה ושיעור הקפיטציה שלה נמוך מייבשת את בית החולים? זה יכול לקרות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל היא קטנה. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> ב-12% זה לא יכול לקרות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עדיין זה יכול לקרות. גם אם היא קטנה. היא פוגעת ב-12% ועושה את זה באופן מכוון. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> 90% מ-12% זה 11%. זה לא שאין רצפה. יש בכל מקרה רצפה לקופת החולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתם ראיתם בבתי חולים - - - << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> הרצפה היא קטנה יותר. 90% מ-12% זה ממש המעט של המעט. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ראיתם גם קופות חולים קטנות שצרכו מתחת לרצפה שלהן בפועל? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן, אבל החקיקה פה מנסה לעודד את זה ולא למנוע את זה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> מתוך התפיסה שאנחנו רוצים לעזור לקופות קטנות שיש להן חיסרון לקוטן ולפתח שירותים אחרים בקהילה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל השאלה אם זה שירותים אלטרנטיביים או שהם הולכים לקבל את התקרות בסכומים המופחתים מעבר לתקרות מבית חולים אחר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כמו שהסברנו על מנגנון הרצפות באופן כללי, הוא מרסן את התמריץ הזה של הקופה מלכתחילה לקופה גדולה ולקופה קטנה. הוא מרסן את זה כי אין לה תמריץ - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אולי נקבע זמנים שבהם השרים רשאים לקבוע להם לוחות זמנים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה עד פרסום התקרות בכל מקרה. פרסום התקרות הוא במרס בכל שנה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתה רוצה שהם יהיו חייבים לשקול את האפשרות הזאת כל שנה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא שיהיו חייבים אלא שהם יקבלו את ההחלטה כדי שלקופה יהיה ביטחון. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> בכל מקרה התקרות יפורסמו במועד פרסום התקרות. אבל ההחלטה לקבוע רצפה נמוכה יותר לא צריכה להישאר בשיקול דעת. היא צריכה פשוט להיקבע פה ושזה הכלל שיחול. כשיפרסמו את התקרות יפרסמו גם את המספרים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> השאלה אם לא יכול להיות שייראו פה שיש שימוש לרעה ביכולת הזאת? << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> יש ניסיון מהשנים הקודמות. אני לא חושב שיש שימוש לרעה, בטח לא על ידי קופות קטנות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יכול להיות שלא נעשה עדיין אבל יכול להיות שיהיו פה שיקולים שיגידו שלא מוצדק לאפשר לקופה קטנה. אתה אומר שצריך לשמר את שיקול הדעת אבל לחייב את השרים לשקול את האפשרות הזאת כל שנה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הם בכל מקרה חייבים. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> זה לא כל שנה, זה פעם אחת. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זו סמכות רשות. לחייב את השרים אומר לחייב אותם פעם אחת וזה גם נועל את האפשרות לעשות את זה בהמשך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, כל שנה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אפשר לחייב את השרים לשקול. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> לא, אי-אפשר. כל שנה זה גרוע יותר כי זה מייצר את אי-הוודאות כל שנה מחדש. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני אומרת שאין טעם. כרגע מדובר על כל שנה ושנה. מדובר פה על רצפת צריכה לאותה שנה. גם אם אתה אומר שזו תהיה סמכות חובה זה לגבי אותה שנה. היקף ההתחשבנות המורחב הזה יכול להשתנות כי הוא נוגע לשנה קודמת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא מבין. מה החשש שאנחנו נקבע את זה עכשיו? זה גם ככה רץ והיה כך בפועל. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה רץ בקאפ הקודם. אנחנו מחליפים עכשיו שנת בסיס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הבנתי, בסדר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו חושבים שכן נכון - - - << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> תבחנו בשנה הראשונה ואחרי זה שזה ירוץ באופן אוטומטי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בדיוק. תבחנו פעם, זה מה שהצעתי קודם. תיבחנו פעם אחת וזה ירוץ אוטומטית. הם צריכים את הוודאות שלכם. מה אכפת לכם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לבחון פעם אחת דווקא יכול ליצור את התמריץ ההפוך מבחינת ניהול הסיכונים של השרים. לדוגמה בקאפ הקודם הייתה אמירה שבשנה הראשונה זה לא דבר שהוא סביר וטוב כי היו נסיבות מתי החקיקה אושרה בפועל, מה היו השנים שלפני כן ולכן הוחלט שבשנה הראשונה זה לא יקרה. במקרה הזה הם אומרים פעם אחת תשקלו ותחליטו, יכול להיות שמטעמי שמרנות ההחלטה תהיה לא ונעלנו את זה לכל החקיקה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> תעשי כל שנתיים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לדעתי לא נותן. עכשיו שמים את זה על השולחן כאן למרות שזאת סמכות רשות. כן יש כוונה להפעיל את הסעיף הזה. להפעיל אותו עכשיו כסמכות בלי שבכלל ראינו את הנתונים לראות אם זה נופל בטעות על בית חולים פריפריאלי זה נראה לי לא סביר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אדוני יש פה עוד דבר שצריך לשקול. ברגע שנקבעת רצפת צריכה - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בתי החולים אפילו לא יודעים מי הם כדי להגיד מי הם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היא כבר משפיעה על רצפת הצריכה של השנים שלאחריה. היא הבסיס, היא משפיעה. היא רצפה שעל בסיסה מקודמת הרצפה לשנה שלאחריה. זה כן משפיע. גם אם אנחנו מחליטים שזה בהחלטה לשנה היא גוררת השפעות לשנים שלאחריה. אולי אפשר לבקש מהמשרדים לבחון את זה להסדר הבא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה רצית להציע? << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> אני מציעה שהבחינה תעשה השנה פעם אחת. היא תסתכל קדימה על כל חמש השנים קדימה ותקבע פעם אחת עכשיו לחמש שנים קדימה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היא אומרת שזה סיכון. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זו טעות אבל אם זה מה שמעדיפים, אין בעיה. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> לא צריך לקבוע את כל הדבר לכל השנים. אפשר לקבוע שאם מגיעים למסקנה שהשנה זה בעייתי, השנה יגידו משהו אחד ובשנים הבאות יגידו משהו אחר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה מה שכתוב. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> אנחנו מחפשים ודאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, לקבוע מהשנה מה יהיה בכל חמש השנים. זה מה שהוא אומר. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> בדיוק. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה אותו דבר. לדעתי זה לא דבר שבהכרח יהיה לטובת הקופה בניהול הסיכונים של קבלת ההחלטה. אבל אם זו ההעדפה אין בעיה לקבוע את זה בקאפ. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תקיימו על זה שיח ביניכם. אני רוצה שייצא פה משהו שטוב לכם. תקיימו על זה שיח ותחזירו עם תשובה. << אורח >> הראל שרעבי: << אורח >> נדבר על זה, בסדר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חן לוי ממאוחדת, בבקשה. << אורח >> חן לוי: << אורח >> אני מבין שהגעתם לסעיף של הקטנת רצפות לקופות חולים קטנות. בדיון הקודם לדעתי היה את המנגנון של התיקון הקפיטציוני שהמשרדים אמרו הייתה אפשרות ואנחנו רוצים לקבע אותה. בואו נעשה את זה גם פה. הייתה לשרים אפשרות, בואו נקבע אותה. הראל דיבר פה על הוודאות, גם אנחנו רוצים את הוודאות הזאת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עכשיו הראל דיבר על זה. << אורח >> חן לוי: << אורח >> נכון. בואו נקבע את זה. המנגנון מוצע וכבר הוחלט. הבחינה נעשתה על האפשרות שלא יפחת מ-95%. בואו נלך לשם ונקבע את המנגנון הזה שכבר בחנו וקבעו אותו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני כבר אמרתי. חן אתה לא שמעת אתה מה שאמרנו כאן. ביקשנו שיתקיים שיח כדי שחלילה וחס לא אתם תינזקו מזה והקטנות ושיהיה משהו מתוקן. תקיימו על זה שיח מאחורי הקלעים ותחזרו לישיבה הבאה אחרי שניהלתם את השיח מול אורלי ויחד עם הראל. רבותיי, תודה רבה לכם על הדיון הזה היום. עד כאן להיום. אנחנו ניפגש בעזרת השם בשבוע הבא ביום ראשון. תודה רבה לכולם. << סיום >> הישיבה ננעלה בשעה 18:05. << סיום >>