פרוטוקול ועדה

הכנסת העשרים-וחמש מושב רביעי פרוטוקול מס' 425 מישיבת ועדת הבריאות יום ראשון, י"ט באדר התשפ"ו (08 במרס 2026), שעה 10:00 סדר היום: << הצח >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון] << הצח >> נכחו: חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר מיכל מרים וולדיגר ירון לוי טטיאנה מזרסקי חברי הכנסת: יצחק פינדרוס מוזמנים: אורלי מלכה – מנהלת אגף בכירה כלכלה, משרד הבריאות דניאל פדון – רכז בריאות באגף תקציבים, משרד האוצר משתתפים באמצעים מקוונים: ד"ר סיגל ליברנט – מנהלת האגף לרפואה כללית, משרד הבריאות נועה שר – עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות תמר יוסף – עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד האוצר פרופ' אלי שפרכר – מנכ"ל בית החולים איכילוב ברוך ליברמן – מנכ"ל חברים לרפואה שירה כלפון – סמנכ"לית חברים לרפואה ד"ר ערן רוטמן – משנה למנכ"לית וראש חטיבת בריאות, מכבי שירותי בריאות רועי רייכר – משנה למנכ"לית וראש חטיבת כספים בתי חולים, מכבי שירותי בריאות רקפת לוי – רו"ח, ראש אגף חשבונאות ומימון, שירותי בריאות כללית פרופ' שלמה וינקר – ראש חטיבת רפואה, לאומית שירותי בריאות נטע יונה – מנהלת אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות הלל כהן – מנהל מחלקת רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות ד"ר יובל ויס – מנהל אשפוזי בית ארצי, קופת חולים מאוחדת ד"ר גליה ברקאי – מנהלת שיבא ביונד ד"ר אבי וייסמן – סמנכ"ל המרכז הרפואי רמב"ם נורה ליבס שנייד – מנהלת אגף כלכלה, המרכז הרפואי רמב"ם ד"ר ירון אילן – מנהל האגף הפנימי, בית החולים הדסה ד"ר רוני צבר – נשיא חברת צבר רפואה ד"ר איב ביטון – יו"ר חברת שרן רפואה עד הבית פרופ' הווארד עמיטל – יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית ייעוץ משפטי: נעה בן שבת מנהלת הוועדה: מיכל דיבנר כרמל רישום פרלמנטרי: דנה אנקר, איטייפ רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות. << נושא >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון], מ/1924 << נושא >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלום לכולם. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות, אנחנו נמשיך לעסוק היום בחוק ההתחשבנות בין בתי חולים לקופות החולים לשנים 2026 עד 2030. בישיבה הקודמת התחייבתי לאפשר לברוך ליברמן מחברים לרפואה, שהתבקש להתייחס להצעת החוק. אם אפשר בבקשה להעלות אותו בזום. שלום אדוני, בבקשה. << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> בוקר טוב. יש מציאות כרגע שאנחנו מדברים עליה זמן רב. יש את הסיפור שחולים במצבים קריטיים, לא מקבלים תרופות מצילות חיים בתוך בתי החולים. המנגנון של המכסה גורם לכך שלבתי החולים לא משתלם לספק תרופות יקרות לחולים באשפוז מלא. העלות נופלת עליהם ובמקביל, קופות החולים מתוקצבות על זה ויש להן מנגנוני רכש זולים, אבל המערכת חוסמת את הזרמת התרופות לבתי החולים. נוצר מצב לא תקין שחולים נשארים בלי מענה בבתי החולים, הרופאים לפעמים לא יכולים לכתוב את המרשם, כדי שהחולה יקבל את התרופה שהמדינה כבר תקצבה. חולים נדרשים הרבה פעמים להשתחרר פיקטיבית, רק בשביל לקבל את התרופה בקהילה ואז, להתאשפז מחדש. אנחנו בחברים לרפואה משמשים רשת ביטחון לאותם אנשים. יש לנו עשרות מקרים בשנה, לא רק של חולי סרטן. למשל, רופאת כבד שפנתה אלינו לאחרונה, על טיפול של צהבת C, של עשרות אלפי שקלים והמערכת חסמה אותה. היא לא יכלה להגיש בקשה כשהחולה מאושפז. ניסינו לקדם מתווה דרך ועדת מחירי התרופות. אם מדברים על מנגנון, אז אחד, אם יחריגו את התרופות היקרות שכלולות בסל הבריאות ממנגנון הקפיטציה בחקיקה ראשית בפרק 4 ומצד שני, להכניס סעיף שיחייב את הקופות להגיע להסדרים ישירים עם בתי החולים על האספקה. אם מסתכלים עכשיו על פתרון חמש שנים קדימה, הפתרון הכי יעיל שאפשר למצוא הוא שאנשים בסכנת חיים, לא ימותו בגלל שבית החולים לא יספק להם את התרופה. זו הצלת חיים של ממש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תחזור בבקשה על ההצעה שלך מבחינה פרקטית, לעניין החקיקה פה. << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> הרעיון הוא להחריג את התרופות היקרות שכלולות בסל הבריאות, ממנגנון הקפיטציה והקאפ בחקיקה הראשית בפרק 4 ולהכניס סעיף שמחייב את הקופות להגיע להסדרים ישירים עם בתי החולים על האספקה וההתחשבנות של התרופות. זה יהיה משתלם לשני הצדדים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם אני מבינה נכון, כמו שיש שירותים מוחרגים, אתה רוצה שגם אספקת התרופות מצילות החיים, היא תהיה שירות מוחרג? << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היא מחושבת בתעריפון כשירות בפני עצמו? היא מחושבת כחלק מיום האשפוז? משרד הבריאות, תסבירו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> תתנו גם פתרון. אם אי-אפשר ליישם את הפתרון שהוא מציע, אני מכירה את האירוע שהוא מדבר עליו, איך פותרים את הבעיה הזו? זו בעיה אקוטית. המדינה משלמת, היא נותנת לקופות. כשהחולה מגיע לבית החולים, הקופה לא צריכה לשלם כי הוא בבית החולים, בית החולים לא יכול לקנות כי זה יקר מדי וזה לא נכנס למערך הכללי. צריך למצוא פה פתרון. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אורלי מלכה, משרד הבריאות. באופן כללי, השירותים שמסופקים על-ידי בתי החולים כלולים בתעריפון. אם הם לא מופיעים בתעריפון ויש צורך לגבות קוד תוספת, או שני קודים במקביל, כדי לשפות באופן מדויק על תשומות, זה מוגדר בכללי ההתחשבנות, שהם לא חלק מהגדרת הקאפ. הקאפ מגדיר ברמת המאקרו את האיזון והריסון בין הקהילה לבין האשפוז. הוא לא נכנס לרמה של שירותים, ודאי לא ברזולוציה של תרופות כאלו ואחרות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מצד שני, יש לנו ברשימת המוחרגים למשל, עקירה כירורגית כזאת או אחרת שמוחרגת. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש שירותים שברמת סך השירותים, החלטנו שאין צורך במנגנון הריסון. אלה שירותים של רפואת שיניים, התפתחות הילד ועוד. אבל זה ברמה של שירותים. זה לא ברמה של משהו ספציפי בתוך שירות ואביזרים. אביזרים, זה עלות האביזר. אין לנו קודים ייעודיים לתרופה כזו או אחרת, ברמה פרטנית. הבעיה הזו מוכרת לנו ואנחנו מקווים לסיים בשבועות הקרובים תהליך הסדרה ארוך מאוד בנושא התחשבנות בין קופות חולים לבתי חולים, בנושא של אספקת תרופות. << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> יש דיון על ועדת מחירים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. זה נמצא - - - << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> זה חלקי. זה הולך רק על אונקולוגיה. בכל פעם שיהיו תרופות חדשות, תהיה אותה בעיה. הקופות קונות את התרופות במחירים שונים מהמחירים של בתי החולים. אם יגיעו להסדר שמחריגים ממנגנון הקפטיציה את התרופות היקרות, שהחולים שבבית יקבלו פתרון ויחייבו את הקופות להגיע להסדרים ישירים עם בתי החולים על האספקה. ככה פותרים את הבעיה בין שני הצדדים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא חולקים על הבעיה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> איך פותרים אותה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הפתרון לא יכול לבוא לידי ביטוי בקאפ. הקאפ לכשעצמו לא יפתור את הבעיה. כדי לפתור את הבעיה הזאת, נדרש לקבוע כללי התחשבנות ייעודיים, שאנחנו נמצאים בימים האלה של סיום העבודה והשיח - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אומר כבודו שזה רק לגבי טיפולים אונקולוגיים. או שזה לא? << קריאה >> קריאה: << קריאה >> זה יכול להיות גם טיפולים אחרים, שהם יקרים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> עיקר הבעיה נמצאת בתרופות אונקולוגיות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למה לא להתייחס אליהן כמו אביזרים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> עיקר הבעיה, כפי שאנחנו מכירים אותה היום, היא בתרופות אונקולוגיות. אלה תרופות מאוד יקרות. בתי החולים מספקים תרופות כחלק מהטיפול באופן שוטף וזה כלול במחיר האשפוז. הבעיה נמצאת אך ורק בתרופות מאוד יקרות. אין לנו כוונה לייצר קוד לכל תרופה ותרופה. גם באביזרים אנחנו עושים את זה במשורה ובמקרים בהם עלות האביזר ביחס לעלות סך הפרוצדורה היא מאוד גבוהה. זה לא המקרה כאן ולכן, זה לא אפיק שבו אנחנו מתכוונים לפתור את זה. אנחנו מתכוונים לפתור את זה באמצעות הגדרה של כללי התחשבנות, מתי הקופה צריכה לספק את התרופה, מתי בית החולים צריך ומה השיפוי שכל צד מקבל. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> את אומרת שזה בתרופות אונקולוגיות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בעיקר. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל זה אומר שיש גם תרופות לא אונקולוגיות. האם ההסדרים שאתם עומדים להוציא יכלול גם תרופות יקרות אחרות, שהן לא רק אונקולוגיות? יש תרופות יקרות מצילות חיים, שאנשים נופלים בין הכיסאות. << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> אני שירה, סמנכ"לית בחברים לרפואה. אנחנו מספקים תרופות בשוטף ליותר מ-7,000 אנשים מדי חודש. הרוב נתמכי רווחה, אבל לא רק. כמעט 600 חולים שצריכים תרופות יקרות. רוב החולים שנמצאים בבעיה הזו, הם חולים במחלות אונקולוגיות, בשלב האקוטי של המחלה, שזה בדרך כלל עם גילוי המחלה או לאחר הסתבכות של המחלה. בדרך כלל, הם צריכים את הטיפול באופן מידי. סייעו לכ-20 חולים אונקולוגיים בשנה האחרונה, אבל לא רק. לפני חודש פנתה אלינו רופאת כבד מאיכילוב, לגבי חולה שעבר השתלת כבד עם צהבת C, עלות טיפול חודשית היא למעלה מ-30 אלף ש"ח והרופאה הסבירה שאין לה שום דרך לבקש את הטיפול מהקופה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> ברוך אמר את זה, את הפרוצדורה הבנו. << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> אנחנו לא יכולים להיות הפתרון. רוב הפעמים הרופא אפילו לא יגיד לחולה שיש בעיה וגם אם הוא יגיד, הוא לא יפנה לבית החולים לבקש. אם אפשר, שולחים את החולה הביתה ל-24 שעות, שהוא יחזור לקבל את הטיפול באשפוז יום. זה עוול גדול שנמשך הרבה שנים, הוא לא יכול להתחיל ולהיגמר רק באונקולוגיה. לקופות יש יכולת רכש יותר גדולה מבתי החולים במצבים כאלה ויש להן מלאי החולים האלה צריכים להמשיך לקבל את הטיפולים האלה בקהילה. אנחנו מבקשים להחריג את זה מהמנגנון של הקאפ ולא למצוא לזה פתרון שהוא לכל תרופה ותרופה. זה בדרך כלל במצבים הכי סוערים. נתקלנו במצבים שחולים נפטרו ולא קיבלו את התרופה. כדאי להחריג את זה ממנגנון הקאפ וכמה שיותר מהר. שקופות החולים ייצרו מנגנון של הסדר פר מחיר מול בתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אורלי, מה אתם מנסים לקדם? איזה פתרון אתם מנסים לייצר? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש היום רשימה של תרופות יקרות, רובן אונקולוגיות, שהקופה צריכה לספק לבית החולים. היא מספקת אותם באמצעים שהיא מוצאת לנכון, כך שבפועל זה מחוץ לקאפ. לא חל על זה תשלום נוסף. אין דרך במחירון הקיים כיום להחריג תרופה מהקאפ. בשונה מאביזרים, אין קודים ייעודיים לתרופות. לכן, הדרך לעשות את זה, היא באמצעות עדכון הרשימה ועדכון הכללים, זה נמצא בעבודה שצפויה להסתיים בשבוע-שבועיים הקרובים. זה במנותק מהקאפ. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כשיהיה עדכון של הרשימה, יהיה קוד נפרד לכל תרופה כזאת? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זו רשימה של תרופות, שאם מטופל צריך לקבל אותן, לפי שיקול הדעת הרפואי של בית החולים, יוצרים קשר עם קופת החולים ואומרים לה כי המטופל צריך תרופה מסוימת, שתספק את התרופה. זה מנגנון שקיים לגבי הרבה תרופות וצריך לעדכן את הרשימה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כמה זמן הוא לא עודכן? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> 2019. 2021. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בישיבה ביום חמישי דיברנו על ימי אשפוז, יש גם בעיה מבחינתכם. נניח שהחולה צריך לקבל תרופה והוא לא משתחרר ל-24 שעות. בית החולים מחכה, משאיר אותו באשפוז, עד שיסדירו בקופה את ההעברה של התרופה. אם לא ימצאו מנגנון עבודה לדבר הזה, אתם מכבידים על האשפוז. זה לא רק בחולים אונקולוגיים, זה גם בחולים אחרים. החולה מגיע לבית החולים ובית החולים אומר לו שהוא לא יכול לספק לו את התרופה, כי הקופה צריכה לספק את זה, או שתמתין עוד יום אשפוז ותביא את זה מהקופה, או שתצא מבית החולים ותחזור עם התרופה. זה מנגנון שעולה לכם גם בימי אשפוז. יש פה מנגנון טכני. הקופה בסוף משלמת את התרופה. << קריאה >> קריאה: << קריאה >> אם הוא מאושפז, היא לא משלמת אותו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> איך המנגנון עובד? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> היום המנגנון עובד בצורה שנקראת קונסיגנציה. בית החולים מחזיק בבית המרקחת שלו ארונות עם מלאי של הקופות. הקופות אחראיות למלא את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מניסיון אישי, זה לא עובד ככה. אתה יוצא מבית החולים, לוקח את התרופה, חוזר לבית החולים ובית החולים נותן אותה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> בזמן שאתה חולה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אומרים לך תיסע, תחכה, אתה מקבל עוד יום אשפוז. << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> אם אנחנו לא עוזרים, הם לא מקבלים. << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> הם לא מקבלים. זה בדיוק האירוע. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שאלה של פרוצדורה. אין פה שאלה של כסף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו נסכם שאנחנו ממתינים לסיום עבודת המשרד בעדכון התרופות הללו. שירה וברוך, תעברו אחרי זה על הרשימה, תגידו לנו - - - << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> מדובר רק על תרופות אונקולוגיות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא. היא אמרה בעיקר, היא לא אמרה הכול. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה לא רק אונקולוגיה. זה גם דברים אחרים. << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> אונקולוגיה והמטו-אונקולוגיה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין בעיה שהם יעבירו את הרשימה וגורמי המקצוע יבחנו שוב את הרשימה ויראו אם יש תרופות שהם מכירים ברשימה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> את דיברת רק על תרופות אונקולוגיות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> עיקר הבעיה בתרופות אונקולוגיות. אנחנו מציעים שהנכבדים יעבירו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חברים לרפואה, תעבירו להם רשימה של התרופות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הרוקחים וגורמי המקצוע במשרד יעברו על הרשימה ויראו אם יש תרופה ברשימה שתוצע שצריכה להיכלל באותה רשימה. במידת הצורך, נוסיף אותה. << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> מ-2025 עד 2030? פעם הבאה יעדכנו ב-2030? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כל שנה הרשימה מתעדכנת, בהתאם להחלטות של ועדת סל התרופות. אם נכנסו תרופות חדשות לסל התרופות ועל פי ההנחיות הקליניות, הם צריכות להינתן בפרוטוקול אשפוזי והן עומדות בכל הקריטריונים של ההסדרה, הן גם ייכללו. כך קרה עד שהרשימה הפסיקה להתעדכן וכך יחזור לקרות כשאנחנו נסדיר את כל הכללים הקשורים בזה. << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> אתם עובדים על הרשימה הזאת והמנגנון הזה, כבר כמעט שמונה שנים. יש פה מספיק מנהלי בתי חולים שיודעים שכשמגיע חולה עם צורך בתרופה יקרה - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> שירה, התרופות שכן נמצאות ברשימה, זה עובד כמו שצריך? << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> זה רק אונקולוגיה והמטו-אונקולוגיה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא משנה. זה עובד כמו שצריך? << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> כרגע יש מושתל כבד - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> שירה, הבנתי. האם התרופות שנמצאות ברשימה שמדברים עליה, זה עובדים כמו שצריך? << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> אחד, זה עוד לא התחיל ושתיים - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> למה זה לא התחיל? היא אומרת שזה כבר שנים. << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> שנים חולים שצריכים תרופות יקרות שבסל הבריאות, שהן במחלה סוערת או באשפוז, או בתהליך שיקומי, לא מקבלים תרופות - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> שירה, הבנתי. את יכולה רגע לענות לשאלה שלי? יש בתוך הרשימה היום כמה תרופות אונקולוגיות מאוד יקרות ויש עליהן הסדר שהקופות מסתדרות עם בית החולים. ביחס לתרופות האלה, אתם יודעים להגיד שזה עובד כמו שצריך? כי אם הפתרון הוא דרך הרשימה, נכניס לרשימה את התרופות היקרות, לפי רשימה שאתם תעבירו. << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> מ-2019 לא עודכן כלום. זאת אומרת - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני אתקן, זה מ-2021. << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> אין כמעט תרופות שהן מאוד יקרות, בטכנולוגיות החדישות, שנמצאות בתוך המסלול. כל התרופות שהן לאו דווקא אונקולוגיה ותרופות יקרות אחרות, לא נמצאות. << אורח >> שירה כלפון: << אורח >> אנחנו לא מכירים את כל הרשימה. אנחנו מקבלים אינדיקציות מהשטח. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יש כאן מעגל שחוזר. צריך לראות איך מסדירים את זה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> יושב-הראש אמר שתעבירו רשימה של התרופות ובואו נתקדם. ניתן להם לעשות את העבודה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> המגזר השלישי הוא מגזר חשוב. משרד הבריאות יודע מה לא נכלל והקופה אמורה לספק. צריך למצוא הסדר למצב שבו חולה שנמצא בבית חולים צריך לקבל תרופה שמסופקת על ידי קופת החולים. זה טכני. אנחנו מדברים על תרופות שנמצאות בסל וצריך למצוא את ההסדר הטכני לדבר הזה. זה לא מתקבל על הדעת ששולחים בן אדם לקופת חולים להביא את התרופה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ברוך ושירה, אני מודה לכם שהעליתם את הנושא הזה לדיון. << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> אפשר עוד מילה אחת? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. << אורח >> ברוך ליברמן: << אורח >> מפילים עלינו כרגע למצוא את התרופות היקרות וזה תפקיד של משרד הבריאות לבצע בפועל את הפעולה הזאת ולוודא שהחולים יקבלו במהלך האשפוז את כל התרופות שנמצאות בסל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יישר כוח שהעליתם את הנקודה הזאת. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> תודה בכלל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה על הפעילות שלכם. אורלי, מי במשרד מרכז את זה? תעמדו בקשר עם אורלי ועם דניאל. תודה רבה לכם. עד כאן הסוגייה הזו. נעה, אנחנו רוצים להתמקד בנושא של אשפוזי בית. זה עיקר הדיון שלנו היום ונמשיך ככל שיתיר לנו הזמן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רוצים להתחיל לקרוא? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דיברנו על הנושא של אשפוזי בית ואיך צריכה להיות תפיסת העולם בעניין הזה. כל אחד אמר את דברו בעניין הזה. נמשיך בדיון הזה היום. נתחיל עם מצגת של המשרד ונתקדם קדימה. בבקשה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> (הצגת מצגת) מבחינתנו, אשפוז בית אמור להיות חלופה מלאה לאשפוז בבית החולים. ככלל, זה ניתן למטופלים שהמחלה שלהם יציבה ולא סוערת. כחלק מהבדיקה, בודקים שהבית מתאים מבחינת הסביבה ומתקיימים התנאים המתאימים למתן הטיפול בבית. כשהמטופל מקבל את הטיפול, הוא נמצא באחריות מלאה של הצוות הטיפולי של אשפוז בבית, בין אם זה בית החולים ובין אם זה הקופה. המרכיבים הגדולים ביותר של השירות, זה ניטור רציף, לפעמים 24/7, לפעמים כמה פעמים ביום, בהתאם למה שנדרש, טיפול רפואי ככל וצריך. אם יש צורך בבדיקות, זה גם נכלל בשירות. זמינות 24/7 למקרה שיש התדרדרות ויש צורך בהעברה של המטופל/ת לבית החולים. גם מימון ההסעה זה חלק מהשירות שצריך לראות שניתן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה כולל את ההסעה לאשפוז הבית? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> במקרים מסוימים, גם. יש קונצנזוס לגבי היתרונות של אשפוז בית. זה מעוגן גם במחקרים, גם בעולם וגם בארץ. היתרונות הגדולים הם בטיחות קלינית, פחות זיהומים. יש אשפוזים מסוימים שמקושרים להתדרדרות קוגניטיבית, במיוחד אצל קשישים, כאשר אנחנו משאירים את האדם בבית, אנחנו מונעים ממנו את הסיכונים הרפואיים בשהייה בבית החולים. התוצאות הקליניות הן טובות יותר, או לפחות לא פוחתות ממה שרואים בבית החולים. נוחות ושביעות רצון גבוהה, רואים את זה גם בסקרים שמבוצעים על ידי המשרד, רוב האנשים מביעים שביעות רצון מאוד גבוהה מכך שהם נשארו בביתם וקיבלו את הטיפול. סביבה מוכרת ובטוחה, לא מנתקים אדם מהבית שלו, מהסביבה המוכרת שלו, מהשכנים, מהמשפחה, מהחברה ויש לזה יתרון משמעותי כחלק מהטיפול הקליני. אשפוז בית זה חלק מהמארג הכולל גם של טיפול בפנימית, אבל לא רק. היינו רוצים שגם מטופלים שמגיעים מהמיון יאושפזו בסוף באשפוז בית, במידה ואפשר לא להעלות אותם למחלקה, אבל גם מהקהילה. אלה שני הזרמים שאנחנו רואים לאשפוז בית. היום, רוב אשפוזי הבית מגיעים מהקהילה, זה אחד מהדברים שהיינו רוצים לשנות. שחלק מהמאושפזים באשפוז בית יגיעו מבית החולים עצמו וכך נקבל את החיזוק לכך שזה תחליף ממשי לאשפוז. מטופל שהגיע למיון, הגיע לרמת ייצוב מסוימת, אפשר לא להעלות אותו למחלקה, שזה יהיה חלק מהמענים שניתנים למטופלים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כיום זה עדיין לא קורה, נכון? זו השאיפה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה קורה ב-20%. היינו רוצים לראות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה זאת אומרת 20%? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> 20% מהמאושפזים באשפוז בית, מגיעים מבתי החולים. על פי רוב, זה מהמיון. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> גם בתי החולים וגם קופות החולים מספקים את זה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו רוצים שזה ייתן רצף של שירותים לחולים שהם יותר אקוטיים. הקריטריון הראשון לאשפוז בית הוא מצב רפואי יציב. כאשר המצב הרפואי לא יציב, אין הפניה לאשפוז בית. אם אין אבחנה קלינית, תהליך האבחנה הקלינית נשאר בבית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איפה הכללים הללו מעוגנים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בחוזרים. יש המון דברים שבית החולים מפעיל את שיקול הדעת לגביהם, אבל הקריטריונים שאנחנו מציגים כאן, הם הדברים הבסיסיים שמעוגנים בחוזרים. קריטריון נוסף הוא התאמה קוגניטיבית ותפקודית, מטופל שרואים שהוא לא מתאים והוא צריך השגחה יותר צמודה ואין את המענים, לא יופנה לאשפוז בית. זה חלק מההערכה שנעשית לפני ההפניה. בודקים שקיימת סביבת מגורים מתאימה, נגישות, חשמל, אינטרנט וכדומה. מופעל שם ציוד ניטור שצריך את כל התשתית הזו. צריכה להיות נוכחות של בן משפחה מטפל, או שהמטופל מטפל בעצמו וזה מתאים לפרוטוקול הטיפול שלו והסכמה של המטופל. זה לא נעשה בכפייה. יש הרבה מחקרים קליניים בעולם שעוסקים בנושא של אשפוזי בית. בעולם רואים את התוצאות החדות של אשפוזי הבית. בחרנו להציג כאן מחקר מישראל, בגלל המערכת הייחודית בישראל שבה יש קופות חולים ובתי חולים ורצינו לבחון את היתרונות של אשפוז בית. המחקר מציג אשפוז בית שמנוהל על ידי בית החולים, אל מול אשפוז בבית החולים עצמו. אפשר לראות שמשכי האשפוז קצרים יותר, התמותה יורדת בעיקר בגלל שיש פחות חשיפה לזיהומים. אחד המדדים הכי מובהקים ומקובלים לאיכות אשפוז זה אשפוזים חוזרים ולא רואים כאן שיש שינוי משמעותי בהקשר הזה. זה מחקר שבוצע בשיבא בשיתוף עם הטכניון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לגבי איזה אבחנות נעשו אשפוזי בית במחקר הזה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בעיקר אבחנות שקשורות במחלקות הפנימיות. היום השירות הכי נפוץ של אשפוז בית, הוא של המחלקות הפנימיות. זה מתפתח גם בשירותים נוספים, כמו היריון בסיכון, שיקום, ילדים, פסיכיאטריה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> את שתיים היית רואה פחות, הזיהומים הם בפנימית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה השירות הכי נפוץ כיום. כיום יש מבחן תמיכה לקופות החולים, שרץ מ-2018 בערך לפיתוח שירותי אשפוז בית. השירות הלך והתפתח. אחוז האשפוזים שמגיעים מבית החולים, מה שנותן לנו אינדיקציה מאוד ברורה, שזה תחליף לאשפוז, מגיע עד 22%. בממוצע רב שנתי, אנחנו נמצאים על 19%. היינו רוצים לראות הרבה יותר הפניות של אשפוזים מבית החולים. מטופל שמגיע ומאובחן במיון שהוא צריך אשפוז, זה יהפוך להיות חלק מרצף המענים שלו, בשיעורים יותר גבוהים. היום 80% מהפעילות אצל הקופות, מבוצע על ידי ספקים חיצוניים. כשאנחנו מנתחים את המצב היום, אנחנו רואים שזה מופעל כמעט באופן בלעדי על ידי קופות החולים ועל ידי ספקים חיצוניים לקופות. זה לא הצליח להשתלב כחלף מהרצף, כחלופה לאשפוז שמקורו במיון. לכן אנחנו רוצים לעשות את השינוי בחקיקה ולייצר תמריצים - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> למה זה משנה ממי זה מגיע? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין לנו היום - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אתם מרוצים ממספר אשפוזי הבית שקיימים כיום? אתם רוצים להגדיל אותם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו חושבים שאפשר באופן כללי להגדיל את מספר אשפוזי הבית. אנחנו חושבים שגם היום, בתוך המחלקות הפנימיות עדיין יש חולים נוספים, שאם היינו פותרים את הכשלים הקיימים במערך אשפוזי הבית, היה אפשר להפנות גם אותם. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הרצון שלכם זה לצמצם את האשפוזים בבתי החולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> להרחיב את המענה של אשפוזי הבית, שכל מי שיכול לעשות אשפוז בבית, שיעשה אשפוז בבית. שבבתי החולים ישכב אך ורק מי שצריך בגלל היתרונות שהצגנו. בממוצע רק 19% מגיעים מבתי החולים, אנחנו רוצים להגדיל את האחוז הזה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> ככל שצריך להרחיב. יכול להיות שבגלל שקופות החולים הגדילו את אשפוזי הבית, מי שמגיע לאשפוז בבית החולים, צריך להיות באשפוז. זו גם תיאוריה מסוימת. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון, זו גם תיאוריה מסוימת. מהשיחות שלנו והניתוח שלנו, אנחנו מקבלים את הרושם שזה לא המצב. בחלק מהפעמים, זה נחשב לשיפור סטנדרט ולא למניעת אשפוז. יכול להיות שאם המטופל היה מגיע למיון, הוא היה משתחרר הביתה. אין לנו את הידע הזה. אנחנו יודעים שיש היום חסמים בשחרור מבית החולים לאשפוז בית. לכן, אנחנו חושבים שאם נסיר את החסמים מכל הכיוונים ונייצר תמריצים לבתי החולים לשלוח אשפוז בית, אנחנו חושבים שנגיע לנקודת שיווי משקל אחרת. אם נצליח לשנות את נקודת האיזון, נדע שהצלחנו לתת לעוד כמה חולים שירות שהוא יותר טוב מאשפוז בבתי החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אנחנו נמצאים ב-2026, אנשים מחפשים את מה שטוב להם. הם יודעים לעשות סקר שוק, לבדוק, להבין מה הם רוצים. למה לא להגדיר את הסטנדרט של אשפוז בית וזה יוביל לזה? אם אדם נמצא בבית חולים והוא יודע שיש לו אלטרנטיבה שהיא ראויה וטובה ומוסדרת, הוא יעשה את זה. למה אנחנו מחכים שבית החולים ישלח אותו? << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> איך הוא יידע? << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> הוא צריך אבחנה רפואית, זה הרופא. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> צריך לעשות סטנדרטיזציה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הוא לא בוחר את זה. הוא מגיע למיון, במיון צריכים להציע לו אשפוז בית. הוא לא יודע להגיד את זה לבד. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כשאדם הולך למיון, הוא גם יודע לאיזה מיון הוא רוצה ללכת ואפילו מתווכח עם נהג האמבולנס לאן לנסוע. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אחרי שנשריש את השימוש הזה ואנשים יכירו את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הכוונה של המשרד כאן היא לא לאפשר אשפוזי בית מהיום הראשון. אנשים לרוב מגיעים לאשפוזי בית בימים האחרונים של האשפוז. למשל, מתוך שמונה ימי אשפוז, השניים האחרונים יהיו באשפוז בית. אחרי שהוא כבר קיבל את הטיפול בבית החולים. זה לא שהוא מאובחן במיון ומשם יוצא לאשפוז בית. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הם רוצים גם וגם. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> הם רוצים שזה יהיה גם ישירות מהמיון. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> תלוי במקרה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש לכם יעד מספרי? אתם אומרים שרק 20% מאשפוזי הבית מגיעים מבתי החולים, כמה אתם חושבים שנכון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בטוח יותר מהיום. בעולם, מדברים על כך ש-10% מכלל האשפוזים יכולים להיעשות בבית. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כמה יש היום במדינת ישראל? איפה אנחנו נמצאים באחוז הכללי? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הרבה, הרבה פחות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כמה? אחוז? 2%? 0.5%? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> 42 אלף אשפוזי בית, הרבה פחות. זה פסיק. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כמעט ולא. אחת הסיבות שזה לא מתפתח, זה כי צריך לייצר את התמריצים הנכונים לכל הגופים לעשות את זה. זה מה שאנחנו רוצים לעשות פה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתם אומרים שיש לכם מספר חוזרים בנושא, אבל באחד מהחוזרים למשל, אתם אומרים זה תלוי אם יש לו עורף ביתי, אם הוא סובל מבלבול, כל מיני נתונים, זה לא יכול להתאים לכולם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בוודאי שזה לא מתאים לכולם. החולים האקוטיים, הסוערים, כאלה שעדיין אין להם אבחנה, אלה שהם לא יציבים, לא יוכלו להשתחרר לבית. אנחנו יוצאים מתוך נקודת הנחה שהמקרים הקלים, צריכים לצאת הביתה. אלה שהקופה מסוגלת לטפל בהם, שהקופה תטפל בהם. אנחנו לא הולכים לסגור את המחלקות הפנימיות, חולים קשים שצריכים אשפוז, יהיו באשפוז. באמצע, יש שכבה של חולים, שבתי החולים היו לוקחים את הטיפול בהם, בהינתן תמריצים, שעד היום לא עבדו. אנחנו מבקשים לחדד כאן את התמריצים ולהציג את החלופות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עלתה טענה שיש הבדל בין אשפוז בית לטיפול בית, מה ההבדל בין שניהם? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש פערים בין התפיסות של מהו אשפוז בית. יש חוזר של משרד הבריאות שמגדיר את השירות והחוזר הוא זה שקובע. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> תגידי לנו מהו, לא קראנו את החוזר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> תעדכנו את החוזר - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> עוד לא שמענו מה החוזר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש חוזר שמסביר מה זה אשפוז בית. לעניין האמירה שהחוזר יגדיר - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מה ההבדל? תסבירי מה ההבדל בין אשפוז בית לטיפול בית. עזבי את החוזר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> חוזר אשפוזי בית מגדיר סטנדרט מסוים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא יודע אם החוזר בכלל מספיק. נשמע את הקופות בעניין הזה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> עזבי את החוזר. תסבירי לנו מה זה אומר אשפוז, מה זה אומר טיפול. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> החוזר מגדיר את הסטנדרט הנדרש מאשפוז בית. לדוגמה, ביקור של רופא בתחילת האשפוז ובסוף השחרור. מספר מסוים של ביקורי אחיות במהלך היום לבדיקה וניטור. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה אינטנסיבי יותר? האשפוז יותר אינטנסיבי מהטיפול? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הקדמנו את המאוחר בסיפור של טיפול ואשפוז, עוד לא שמענו את הקופות בעניין. אני בטוח שיש להם הרבה מה לומר ואני בטוח שהחוזרים שנמצאים היום הם לא מספיק מעודכנים, או שצריך לעדכן בהם דברים ויש לנו דרישות גם בעניין הזה. תסיימי את המצגת שלך, נשמע את הקופות, נשמע את בתי החולים, נבין את כל התמונה ונוכל לחדד מה אנחנו רוצים בדיוק. בבקשה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו רוצים לייצר תמריץ לבתי החולים להפנות יותר חולים לקופות החולים, במידה וזה אפשרי. רוצים לתמרץ את בתי החולים לפתח שירות אשפוז בית, לטובת החולים המורכבים יותר ואת זה, אנחנו רוצים לעשות באמצעות שתי חלופות. אנחנו מציגים שתי חלופות, כי אנחנו מבינים שהשירות נמצא יחסית בראשיתו, מבחינת בתי החולים ואנחנו רוצים לאפשר גמישות מסוימת ולא לתת רק חלופה אחת. יש שתי חלופות, שמעוגנות בסעיף 11 לחוק הקאפ. החלופה הראשונה, מדברת על המרה של מיטות בבית החולים. חלק מהמיטות יומרו למיטות אשפוז בית. המנגנון הזה של המרת מיטות הוא לא חדש והוא קורה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איפה זה קורה עוד? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> באופן תדיר, בתי החולים מבקשים להמיר מיטות מסוג אחד למיטות מסוג אחר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל כל המיטות בהתחשבנות. מה שלא יקרה פה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא בהכרח. למשל, בית החולים יכול לבקש להמיר מיטה שהיא בהתחשבנות למיטת יולדות, שהיא לא בהתחשבנות או להיפך. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> או מיטה פסיכיאטרית למשל למיטה כללית, שאלו שני קאפים שונים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו בעד הכיוון ההפוך. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לאפשר לשירות הזה לקרות כחלק מהמנגנונים של המערכת. בית החולים עושה המרה, גובה תשלום מהקופה, בהתאם לתעריף יום אשפוז שוועדת המחירים תקבע. זה נשען על כללי ההתחשבנות הרגילים של המערכת. החלופה השנייה מדברת על כך שיהיה תקצוב ישיר לבתי החולים לטובת פיתוח שירותים לחולים אקוטיים ולטובת הפניות לקהילה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה ההיגיון? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> סגירה ופתיחה של מיטות כוללת אלמנט של סיכון. זה שינוי תשתיתי של בית החולים. חלק מבתי החולים מצויים בשלב שהם רוצים להתנסות בשירות הזה. זה שירות שדורש שינוי מסוים, דורש הרבה תשומות. זה לעניין שירותי האשפוז. לעניין דיפרנציאלי, שזה שירותים ניתוחיים, יש תעריף אחד שכולל בתוכו את הכול. לא צריך הסדרה ייחודית בנושא הזה, רק להסביר שאשפוז בית הוא חלק מהתעריף. לגבי החלופה הראשונה, גם בפנימיות וגם בשירות אחר, תהיה סגירה של מיטות והמרה שלהן למיטות אחרות. המחיר ייקבע לפי התעריפון, כאשר לפנימית ייקבע תעריף חדש ולאחר יש תעריפים שאפשר יהיה להשתמש בהם. כדי לאפשר לבית החולים שלוקח את הסיכון הזה לממן את המהלך, מאפשרים לו לא לקבל הכנסות ביחס של אחד לאחד. למשל, אם הוא סגר מיטה אחת ופתח מיטה אחרת, הוא יכול לגבות עד 110%. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> המיטה החדשה שהוא פתח בבית החולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בדיוק. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> תסבירי שוב לעניין התעריפון. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ספציפית לפנימית, אנחנו רוצים לקבוע תעריף יום אשפוז פנימית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היום אין תעריף כזה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יום אשפוז בית פנימית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כמה זה 100% של המיטה בבית החולים? מה היחס? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה זול יותר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זול יותר בכמה? 50%? 70%? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני לא רוצה לזרוק מספרים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> סדרי גודל. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא ב-50%. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למה ההנחה היא שבאחר ניתן להשתמש בקוד הקיים היום? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא רואים לנכון לפתוח לכל שירות ושירות. פנימית היום זה היה פרטו ושם יש הבדל מאוד משמעותי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש גם עומס. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> שם בעיקר היינו רוצים לחול את השינוי, כחלק מהמגמה הכללית של מודל הפנימיות. עלתה סוגיה מהותית של איך לשמור על המקום של כל אחד מהשחקנים במערכת. הרצון שלנו הוא שככל שהקופה יכולה לספק את השירות למטופל, שהיא תהיה זו שמספקת את השירות. כדי להבטיח את זה, יצרנו מנגנון בתוך הפנימית שנותן זכות ראשונים לקופה. אם יש מטופל שמגיע למיון ובית החולים סבור שניתן להפנות אותו לאשפוז בית, צריך להציע לקופת החולים לעשות את זה בעצמה. יש לה ארבע שעות לקבל את ההחלטה. ככל והיא יכולה לקחת אותו, היא תעשה את זה בעצמה. אם הקופה לא עונה או מסרבת, בית החולים יכול לעשות את זה בעצמו, באשפוז בית שלו. זו החלופה הראשונה שהיא מודל התחשבנות שנשען על מנגנונים מערכתיים. החלופה השנייה שלא דורשת את ההתחשבנות מול קופת החולים ולא דורשת סגירת מיטות, כוללת מתן תקציב תוספתי על ידי המדינה, עבור פיתוח השירות. התקציב יחולק לשניים. דבר ראשון, תמריץ לבתי החולים להפנות חולים לאשפוזי בית של הקופות. כל בית חולים שיפנה לאשפוז בית בקופה והקופה תקבל עליה את האשפוז, יקבל שיפוי מסוים. רוצים לתמרץ את בתי החולים לייצר את התקשורת הזאת ולהפנות את החולים האלה לקופת החולים. אם הקופה בוחרת שלא לקבל את החולה לאשפוז בית, בית החולים יוכל לקבל את השיפוי, כשהוא יבצע את אשפוז הבית בעצמו. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> מה גובה השיפוי? מה העלות של אשפוז יום? למה שבית החולים יעביר את זה לקופת החולים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> התקצוב הנוסף, כפי שמוגדר בחקיקה כרגע, עומד על 10 מיליון שקלים. השיפוי יהיה פונקציה, בין היתר, של כמות הנענים להשתתף בתוכנית הזו. התקציב יחולק בהתאם לכמות הנענים. אנחנו פועלים בימים האלה לסגור את התוכנית ולתת את הוודאות לשטח. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> כרגע לא יודעים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא יודעים בדיוק מה יהיה השיפוי ליום. בין היתר, זה תלוי בעוגה ובכמות הנענים שיבקשו להשתתף בתוכנית הזאת ובעובדה שיש 10 מיליון שקלים. השיקול לבחירה בכל אחת מהחלופות, הוא לא רק הכסף. יש יתרונות לתקצוב ישיר מהמדינה ויש יתרונות לחלופה הראשונה. אנחנו רוצים להשאיר לשטח את האפשרות לבחור מה שטוב לו. אנחנו רוצים שהשירות יתפתח ויתרחב וייכנס כחלופה נוספת שמוצעת למטופלים. שבתי החולים יבנו את האמון בה. מדובר בהחלטה של רופא, שנמצא בבית החולים, לשחרר למנגנון שגם הוא צריך לקבל את האמון בו, שחלילה לא תיווצר פגיעה במטופל. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אני לא רואה איך רופא משחרר, אם זה על אחריותו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נשמע את בתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בשתי החלופות, זכות הראשונים היא של הקופה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בפנימית, נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רק בפנימית? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. פנימית זה העיקר. שירות אחר, נמצא כרגע בחיתוליו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הריבוד בין רמות המורכבות של אשפוז הבית, ההבדל שבין טיפול בית לאשפוז בית שהועלה כאן, זה מה שניסינו להביא בהצעת החוק. המדרגה הפשוטה יותר, היא ברמת קופת החולים ודברים מורכבים יותר, שדורשים מומחיות יותר גדולה ועורף מקצועי יותר גדול, יהיו תחת בתי החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני מנסה להבין את הרציונל כמערכת. בית חולים שנמצא בתפוסה מלאה, לא צריך לייצר עבורו תמריץ לפנות מיטות, הוא במצוקה. מנהל המחלקה, מנהל בית החולים יושב ולא יודע איפה לאשפז אנשים. אם יש לו אופציה אחרת, הוא יעשה את זה. יש כסף שנמצא שם, בפנימית הרי הם לא מפסידים. תיכנסו פנימה והשירות הזה יתבסס. בית החולים יעשה את זה טוב, הוא יצליח. חברה פרטית תעשה את זה טוב, היא תצליח. תשקיעו בהגדרה של השירות, תשקיעו במחיר של השירות והשוק יעשה את שלו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה דניאל. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כשאנחנו מסתכלים על כלכלת בריאות, אם אנחנו מפנים מיטה ולא משנים תמריץ כלכלי, התמריץ יהיה למלא את המיטה הזו. למשל, כבר בשנת 2000, קופת חולים כללית פתחה שירות שנקרא כללית בית. החשיבה הייתה להוריד עומסים בבתי החולים באמצעות פינוי מיטות. מה שראו, מאוד מהר, שכל מיטה שמפנים, מתמלאת מחדש ולכן, השירות נסגר מאוד מהר. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> והוא גם נותן שירות בבית. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בדיוק. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אין מסגרת תקציבית לדבר הזה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הוא לא חסך כלום. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הוא מוציא יותר. אנחנו רוצים לראות תחליפיות, אנחנו לא רוצים לראות רק תוספתיות. זו המטרה ולכן, נדרש שינוי גם בתמריצים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ד"ר ערן רוטמן, בבקשה. נמצא איתנו בזום. << דובר >> ערן רוטמן: << דובר >> שלום לכולם, תודה על האפשרות להתייחס. אני ערן רוטמן, ראש חטיבת הבריאות במכבי ומשנה למנכ"לית. בעברי גם הייתי מנהל בלינסון והקמתי שם את יחידת אשפוז הבית הראשונה בבתי החולים. רציתי קודם כל לברך על היוזמה הזאת להרחבת כל תחום אשפוזי הבית. כולנו מאמינים בכך שתחום אשפוזי הבית הוא תחום מאוד חשוב. המהלך שמשרד הבריאות נקט מתקופת הקורונה ואילך בעידוד אשפוזי הבית והתמריץ שניתן לקהילה, היה מהלך מאוד חשוב שאפשר לכולנו לפתח ולהרחיב את השירותים הללו. מי שמטפל במטופלים ביו-יום, מי שמכיר אותם ואת הסביבה הביתית שלהם, זו הקהילה. לכן, אנחנו מברכים על כך שבתי החולים ייכנסו לתחום, אבל השליטה צריכה להישאר בקהילה, מכמה סיבות. אחד, אנחנו מכירים את המטופלים, את הסביבה הביתית שלהם, את היכולות, מבינים אם מתאים או לא מתאים שיהיו בבית. שתיים, לקהילה יש מערך מאוד רחב לאשפוזי בית. חלקו מופעל על ידי הצוותים הרפואיים שלו וחלקו, על ידי חברות שנותנות שירותים לקופות, גם צבר, גם שרן שהקימו מערכים של אשפוזי בית במדינת ישראל. כל המכלול הזה היום משרת את המטרה הזאת. מתן האפשרות קודם כל לקופה לנתב את הטיפולים לאשפוזי הבית, הוא קריטי וחשוב. מצב שבו בית החולים לא יידע את הקופה על אשפוז הבית, הוא בעייתי. המטופל יהיה בביתו, הקופה לא תדע על כך, המטופלים יפנו לקופה בזמן שהם באשפוז בית של בית החולים ויהיה כאן כפל שירותים, כפל התנהלות ולכן, חשוב להקפיד שהקופות תמשכנה לנהל את הנושא הזה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> תודה. אתה מדבר על כל התחומים ולא רק בפנימית? בפנימית, זה כמו שאתה מתאר, יש קדימות לקופה. << דובר >> ערן רוטמן: << דובר >> גם בכל תחום אחר. למשל, מטופל לאחר ניתוח מאושפז בבית על ידי בית החולים. הוא יפעיל את האחיות מהמרפאה שלו ובמקביל, בית החולים ינהל את האשפוז ולא יהיה תיאום, אם הקופה לא תדע ולא תאשר את זה שהוא יהיה בבית וזה יוביל לכאוס. חשוב שהתחום הזה ינוהל יחד על ידי הקופות ובתי החולים בצורה סדורה, כדי למנוע בזבוז משאבים במדינת ישראל ושהמטופלים יקבלו את כל הטיפול הראוי. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> יכול להיות מצב שמטופל יועבר לאשפוז בית מבית החולים והוא יקבל שירות גם מהקופה וגם מבית החולים בו-זמנית? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אחד הכללים בחוזרים ובהנחיות של משרד הבריאות הוא שיש חובה ליידע את קופת החולים, בכל מקרה, מיד עם העברת החולה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> בכל מקרה, גם לא מפנימית, צריך ליידע את הקופה, כדי שהקופה לא תיתן שירות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כדי שהיא תדע שהמטופל שלה נמצא. << דובר >> ערן רוטמן: << דובר >> ליידע ולקבל את ההסכמה. גם כי זכות הראשונים לטפל היא של הקופה וגם כדי למנוע כפילות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> בכל תחום? לאו דווקא בפנימית. << דובר >> ערן רוטמן: << דובר >> נכון. כשהקהילה מטפלת במטופלים באשפוז בית, המטפלים מגיעים פיזית לבית המטופל, בין אם זה רופאים ובין אם זה אחיות. מאז מבצע עם כלביא, אנחנו ראינו אירועים שבהם מטופלים אושפזו באשפוז בית על ידי בית החולים ובית החולים לא שלח צוותים אפילו פעם אחת כדי לבדוק את המטופל בביתו. כל השירות ניתן מרחוק. הקהילה יודעת לנהל את זה בצורה טובה ואסור שהדבר הזה ייפגע. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> באשפוז בית, יש אפשרות שרואים את המטופל רק בצורה מקוונת? יש סטנדרטים, יש חוזרים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין מצב שאף אחד לא מגיע למטופל. יש מקרים שמותר שהרופא לא מחויב להגיע, אבל האחיות מחויבות להגיע פיזית. << דובר >> ערן רוטמן: << דובר >> הקהילה יודעת לעשות את זה. בתי החולים עדיין לא עושים את זה בצורה מיטבית. חשוב שהקופות יאשרו את אשפוז הבית ושהאישור הזה יינתן רק במצבים שהקופה לא יכולה לתת את השירות הזה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> האישור הזה מתבקש, כי יש כאן נושא התחשבנות בין בית החולים לקופות החולים. זה לא יכול להיות משהו שבית החולים יחליט. << דובר >> ערן רוטמן: << דובר >> חד משמעית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הנושא של זכות הראשונים נובע גם מההתחשבנות, אבל יותר מזה, החשיבה איך אנחנו משמרים את הערך המוסף של כל גוף, כדי שזה לא בהכרח - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הוא דיבר גם על הסכמה, לא רק על זכות ראשונים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> ביום חמישי, הקופה ביקשה הסכמה שניתנת 96 שעות פלוס שבת ויום שישי ופלוס עוד שבועיים, עד שיפתחו את המחלקה. אם אתה מקבל הודעה, ארבע שעות לא נתת תשובה, זו בעיה שלך. החולה לא יעמוד וימתין עכשיו, קיבלת הודעה, יש לך ארבע שעות, תמצא פתרון. תתמודד עם זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ארבע שעות, זה אירוע שכבר קיים היום. << דובר >> ערן רוטמן: << דובר >> המערכת מתנהלת ככה היום והקופות מיומנות תוך ארבע שעות להגיע למטופל - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> קולגה שלך הסביר שגם 96 שעות לא מספיקות לו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה למטופל מיועד להעברה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שאותו מוקד יתמודד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. פרופסור אלי שפרכר, מנכ"ל איכילוב. שלום אדוני. << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> בוקר טוב. תודה על ההזדמנות להשמיע כמה דברים. צריך לעשות הפרדה בין שני סוגים של מה זה אשפוז בית. בחו"ל, חלק גדול ממה שמכונה בישראל אשפוז בית, הוא בפועל טיפול בית. אחות שהולכת לביתו של מטופל ומחליפה לו אנטיביוטיקה, בגלל זיהום, זה לא אשפוז בית. זה אדם שבהחלט עדיף שיטופל בביתו, גם אם הוא צריך לקבל אנטיביוטיקה לווריד. ההבדל בין אשפוז בית לטיפול בית הוא מאוד מקובל בחו"ל, בארץ מכל מיני סיבות חל בלבול. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה יכול להפנות אותי לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות שמבדיל ביניהם? << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> אין. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> על מה אנחנו דנים? כשיהיה, נדון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו יכולים לייצר את זה, אם אנחנו רוצים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אנחנו בדיון תיאורטי. << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> אנחנו כאן כדי לייצר את - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מייצרים את זה על ידי חוזרים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יצחק, אם אנחנו רוצים, יש לנו סמכות בוועדה לייצר - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא יכולים לייצר חוזר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא לייצר חוזר. לייצר את ההגדרה של מה זה טיפול ומה זה אשפוז ולהגדיר אותו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אפשר גם בחוק לכתוב. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה נראה לך עבודה מקצועית? נשב פה 12 שעות ונקבע חוזר? אני רוצה לעשות עבודה, אולי שה-ממ"מ של הכנסת יעשה את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יכול להיות שהמשרד יצטרך לחזור לפה עם תשובה. אנחנו יכולים להגדיר היום מה ההבדל בין טיפול לאשפוז. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הדיון הזה הופך להיות מיותר. נתת לקופה ארבע שעות, שהקופה תעשה את זה, שחברה פרטית תעשה את זה, זה לא משנה. זה השירות, זה ההגדרות של השירות, מי שיודע לתת את השירות, יקבל שיפוי מבית החולים והדיון מתייתר. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הדיון לא יתייתר, אבל אני מסכימה שזה יהיה קל יותר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> צריך להגדיר מה רוצים, מי נותן את השירות הזה, מי שיודע לתת את זה, שייתן את זה, שיהיה בית חולים, קופת חולים, חברה פרטית, חברים לרפואה, זה לא משנה. זו ההגדרה, אלה הכללים, אלה העלויות, זה מה שהמדינה משלמת. זהו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> פרופסור שפרכר, בבקשה. << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> יש צורך להוסיף להצעה שמתהווה הגדרה ברורה מה זה אשפוז בית. למשל, אדם עובר התקף לב, בהתאם לנוהל הרפואי היום, הוא מתאשפז בבית החולים למשך 14 ימים ולאחר מכן, ממשיך בחייו. באיכילוב אנחנו מתכננים לצאת לדרך עם רעיון שלפיו אדם עובר התקף לב, עובר צנתור, פותחים את החסימה שגרמה להתקף הלב ושולחים אותו הביתה לאחר 24 שעות, בתנאי שהוא עומד במספר קריטריונים. הוא נושא על גופו מערכת לבישה שמשדרת למסך בבית החולים. העיר מחולקת לפוליגונים, ניתן יהיה להתערב בזמן מוגדר בכל סוג של סיבוך. להתקפי לב יש סיבוכים. הדבר הזה קיים בחו"ל והראו שאנשים מתים פחות, כאשר הם מאושפזים בדרך הזו, בהתקיים הקריטריונים הנכונים. זה אשפוז בית. לקופת החולים אין את היכולת הזו, זו יכולת שקיימת בבית החולים. זה אדם שאמור היה להתאשפז בבית החולים ועכשיו, מתאשפז בביתו. לפי הספרות, הדבר הזה מציל חיים, מאריך הישרדות. אשפוז בית זה משהו ששייך לבית החולים. לכן, כאשר מדברים על אשפוזי בית - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מה אתם נותנים לו שקופת החולים לא יכולה לתת? אם ניקח לדוגמה את הדוגמה של אותו מטופל שעבר התקף לב. << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> מה שאנחנו נותנים - - - רפואת חירום. יש מישהו שמגיע אליו באותם קבועי זמן, פחות או יותר, כמו אחות שמגיעה לחדר שלו אם הוא היה מאושפז בבית החולים. אנחנו מפנים מיטות ומחליפים מיטות במסכים. אנחנו מקימים פה מרכזי שליטה, מרכזי בקרה. יש לנו תורן 24/7 שעובד עבור כל אחד מהמטופלים האלה. אנחנו מקימים בתוך העיר מערכת של פינוי מהיר, מה שלא קיים היום. זה בעיקר אומר שיש לנו עבור המטופלים האלה, שהם מטופלים מורכבים, אפשרות לבצע הערכה רב-תחומית. כאשר אדם מגיע לבית החולים, מתקיימת בו-זמנית התייעצות עם כמה אנשים. למשל, אדם שעובר התקף לב, מפתח במקביל דלקת ריאות, או זיהום בדרכי השתן, הוא יכול לקבל בבית החולים את הייעוץ ואת העזרה הרב-תחומית הזו בו-זמנית. האדם שנמצא בביתו מקבל את הסביבה האשפוזית של בית החולים. הכוונה היא לא ביצוע של כמה ימי אשפוז אחרונים בבית במקום בפנימית, הכוונה היא לתת תחליף לאשפוז בבית החולים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> תחליף אמיתי. << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> הדבר הזה קיים בעולם וישראל בהיבט הזה נמצאת מאחור. חייבים לגשר על הפער הזה. לעניין ההתחשבנות, אנחנו נהיה במקום בעייתי, אם הפתרון יהיה כזה שיהיה צורך לאזן ולהיכנס למערכת שכוללת בתוכה הרבה עימותים פוטנציאליים בין בתי החולים לבין הקופות. המודל שאנחנו מציעים הוא מודל שמשאיר את כל השחקנים אדישים לחלוטין למה שקורה. כשאדם מגיע למיון בבית החולים, מחליטים באיזו מחלקה הוא יאושפז ותהיה מחלקה נוספת, מחלקת אשפוז בית. לעניין השליטה, מה שמזכה בשליטה זה היכולות והיכולות שנדרשות כדי לקיים אשפוז בית אמיתי, שהוא אשפוז בית חלף אשפוז בבית החולים, זה יכולות שלא קיימות בקופות. << קריאה >> קריאה: << קריאה >> אין ויכוח על זה. << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> בדיוק כמו שהקופה שולחת לחדר המיון בבית החולים מישהו שהיא לא הצליחה לטפל בו ומפקידה בידי בית החולים את היכולת והאחריות להחליט על גורלו של אותו מטופל, כך ההחלטה לעניין אשפוז הבית צריכה להישאר בבית החולים. הרגע שבו רופא בחדר המיון מחליט מה יקרה עם המטופל שלו, זה רגע שבו הוא שם את כל הכובד המקצועי והאישי שלו בתוך אירוע, שהוא תמיד אירוע דרמטי. קביעה כי מישהו ששלח את המטופל לבית החולים כי הוא לא ידע לטפל בו, יחליט על גורל המטופל, תהרוג את התוכנית הזאת עוד לפני שהיא קמה. לכן, צריך להיות מצב שבו מוקמת מחלקה מחוץ לבית החולים, בית החולים גובה ימי אשפוז כמו שהוא עושה כיום, שום דבר לא משתנה, ההחלטה היא החלטה של בית החולים, אם לאשפז אצלו או באשפוז בית. להשאיר את אותו מתווה התחשבנות, בלי לגעת במה שקיים כרגע. אין שינוי במספר המיטות של בית החולים, אין שינוי בפרמטרים אחרים וכל השחקנים נשארים אדישים למצב. היחיד שירוויח מהשינוי הזה, זה המטופל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> העניין של ההגדרה איפה עובר הקו בין הטיפול לאשפוז, כך שלא ייווצר הבלבול בין הקופות לבין בתי החולים, הוא קריטי לצורך קידום החקיקה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אשמח להתייחס. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> תתנו גם התייחסות למה קופת החולים יכולה לספק ומה בית החולים יכול לספק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה לא יכול לרדת לרזולוציות כאלה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לפי הדוגמאות שניתנו כאן, אם תהיה לקופת החולים את הבחירה, אבל היא לא תוכל לספק, לא עשינו כלום בזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> האם לפי החוזר שלכם היום, האם קופת החולים צריכה לספק את הציוד? את התרופות? יש חוסר בהירות לגבי מי מספק. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> קופת החולים היא זו שמבצעת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שלא ייווצר מצב שבו קופת החולים צריכה לתמוך בשירות הזה שניתן על ידי בית החולים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לעניין אספקת הציוד והתרופות, אם בית החולים הוא זה שמספק את הציוד והתרופות כשהחולה מאושפז במחלקה שלו, ברור שזה המודל. לעניין הגדרות חד-משמעיות מה קופת החולים יכולה וקיבוע שלהן בחקיקה, בתקנות, בצו, בחוזר, צריך לזכור שהמערכת הזאת היא דינמית ואין בה אמת אחת מוחלטת. הסיבה שאנחנו צריכים רופאים, זה כי העולם הוא בשטח האפור ואין אמירה חותכת איזה טיפול יחיד מתאים לאיזה מטופל ומנהלים על כך דיון רפואי ולפעמים מחליטים כך או אחרת וזה תלוי במצב הפרטני. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אנחנו לא מדברים על המצב של החולה, אנחנו מדברים על השירות שהוא מקבל ואת זה אתה יכול להגדיר. עם קווים אפורים, אבל יש פה דברים שהם ברורים. תסבירו מה ברור שקופת החולים לא יכולה לתת בתוך אשפוז בית של בתי החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני מרגיש שאנחנו בדיון לא מבושל. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בתחום הרפואי, יושבים ועושים דיון רפואי קליני לעניין הטיפול שהחולה צריך לקבל, שאין בו שחור ולבן מוחלטים שמשרד הבריאות יכול לבוא ולקבוע כי חולים מסוג מסוים יקבלו טיפול אחד וחולים מסוג אחר יקבלו טיפול שני. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> השאלה היא לא אם להוציא אותו לאשפוז בית או לא, השאלה - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מה הוא יקבל? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני מבין. כך גם בעניין של הגדרה חד-משמעית, קונקרטית שחולה מסוים יכול לקבל רק שירות של אשפוז בית וחולה אחר רק שירות של טיפול בית. הניסיון לייצר לנושא הזה הגדרות קונקרטיות, בלתי ניתנות לערעור, זה ניסיון שאנחנו סבורים שלא יצלח. להיפך. אנחנו חושבים שדווקא הגמישות שהמערכת מייצרת בתוך העולם הזה, היא יותר חשובה. זה נכון גם לעניין היכולות של בתי החולים וקופות החולים. יכול להיות שקופת חולים אחת תוכל לעשות משהו וקופת חולים אחרת לא. יכול להיות שקופת החולים תוכל לעשות במחוז אחד משהו מסוים ובמחוז אחר לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה משאיר מתחם מאוד אפור. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> גמישות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא גמישות. זה מתחם אפור שיוביל לריבים בין קופות החולים לבתי החולים וזה יירשם על שמנו. כן, פרופסור שפרכר. << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> נניח שמישהו מגיע לבית חולים עם דלקת ריאות, כאשר רוב דלקות הריאות מטופלות בבית, הרי הוא מגיע למיון, מכיוון שהרופא בקופת החולים החליט שהמצב של החולה, דלקת הריאות הספציפית הזאת קשה מספיק כדי להפנות את החולה לבית החולים. זה השיקול הרפואי שאתם חייבים להבין. החולה מגיע לבית החולים ובחדר המיון יש רופא ששוקל שיקולים שונים ומחליט לאשפז את החולה. לכן, טבלאות והגדרות של מצבים לא יעבדו פה. מה שאנחנו מבקשים זה להשאיר את המצב התפעולי, המקצועי על כנו. יש רופאים שצריכים לקבל החלטה אם לאשפז או לא, תשאירו לנו להמשיך לעשות את העבודה שלנו, כפי שעשינו עד היום. במיון תתקבל החלטה אם החולה צריך להשתחרר חזרה לקופת החולים וקופת החולים תעשה איתו מה שהיא רוצה. או שתתקבל החלטה לאשפז את אותו אדם במחלקת אשפוז בית של בית החולים, ששם הוא יקבל טיפול אחר מהטיפול - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מה זה הטיפול האחר הזה? זו בדיוק השאלה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אדם שמגיע עם דלקת ריאות, רוב האנשים שמאשפזים בבית החולים, זה אנשים שמקבלים עירוי דרך הווריד, כי לא הצליחו להפחית את הדלקת בדרך אחרת ומבצעים מעקב אחרי המצב שלו. עכשיו נניח שמשרד הבריאות קבע לקופת החולים סטנדרט של יום אשפוז וקובע שאם הוא מספק לו אחות שתיתן לו עירוי ובדיקות מעקב בזמנים קבועים וזה יעלה לו 1,000 שקל, במקום 2,000 שקל ליום אשפוז רגיל, יכול להיות שהקופה תעשה את זה מראש. זה הדיון שלנו היום. זה לא השאלה מי רופא יותר מקצועי. הדיון שלנו כרגע, בגלל שבבתי החולים יש עומסים ואתם לא עומדים בעומסים, האם אנחנו מייצרים עוד משהו שיינתן על ידי בית החולים באופן ישיר, או שבית החולים יעשה את זה דרך חברה חיצונית ותספק לו את השירות הזה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> שהחברה מספקת את השירות גם לקופות החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לכן, אנחנו צריכים להיות עיוורים לדיון של מי יותר מקצועי. אנחנו כן צריכים לקבוע את הסטנדרט. הוועדה הרפואית של משרד הבריאות הביאה נתונים שיש אחוז מסוים של מאושפזים שיכולנו לתת להם אשפוז בית. מצאנו את זה במדינות אחרות בעולם, שבאשפוז בית יש מערכת שבודקת מדדים, אפשר לתת לו טיפול בבית, האשפוז הזה יותר זול ולכן, לא צריכים יותר כסף, אלא חוסכים כסף. זה צריך להיות הדיון. אנחנו כרגע מנהלים דיון תיאורטי. << אורח >> אלי שפרכר: << אורח >> החולה מגיע לרופא בקופת חולים, דלקת הריאות שלו קשה, הרופא יכול להחליט שהחולה ילך לאשפוז בית של קופת החולים, ללא התערבות של בית החלים, או שדלקת הריאות שלו כל כך קשה שהוא יפנה אותו לחדר מיון ומכאן, ההחלטות הן של בית החולים. יכול להיות שבדרך הזו, חלק מההפניות למיון ימצאו פתרון במסגרת הקופה. זה בסדר. אבל להכניס את בתי החולים לעוד תהליך של ויכוחים אין-סופיים עם בתי החולים והתחשבנויות, זה משהו שאפשר לחסוך בקלות. אני מנסה להקל. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כולנו מסכימים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אמור לקבל החלטה כזאת במסגרת נורמטיבית, שיגיע הגוף הרפואי במשרד הבריאות, ייתן הגדרה מסודרת מה העלויות של זה, מה המשמעויות של זה ועל פי זה נקבל החלטה. בצורה הזאת, אנחנו לא יכולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> פרופסור שלמה וינקר מלאומית. בבקשה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נשמח לחדד משהו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אורלי, בבקשה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש את נושא השירות ואת נושא האבחנה. השירות מוגדר. יש חוזר משרד הבריאות שמגדיר בצורה מאוד ברורה את השירות שניתן. אין מישהו במערכת שיבוא ויגיד שלא ברור לו מה זה אשפוז בית. השאלה היא - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אנחנו לא יודעים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתם אמרתם שיש הבדל בין טיפול בית לאשפוז בית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> טיפול בית זה מונח שנאמר כאן בדיון, כדי לבוא ולהגדיר שירותים שלדעת מי שהזכיר את המונח הזה, לא עומדים בסטנדרט הרפואי הנדרש והם לא אשפוז בית אמיתי. יש חוזר וצריך לעמוד בחוזר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מבחינתכם, החוזר זה אשפוז? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> החוזר זה אשפוז בית. זאת ההגדרה ואין בלתה. הדיון כאן הוא מי יקבל את ההחלטה, כאשר ההחלטה מתקבלת על ידי רופא מסוים. כאשר מגיע מטופל למיון וצריך לשלוח אותו למחלקה מסוימת, בית החולים מקבל את ההחלטה, זאת עמדת בתי החולים. מנגד, הקופות יגידו שהן צריכות לקבל את ההחלטה והן צריכות לאשר אותה, אם המטופל יצא מדלת בית החולים. אין אפשרות לקחת את שיקול הדעת הרפואי ולהכניס אותו לנוסחה ברורה ולקבוע שאם מתקיימים תנאים מסוימים, המטופל בהכרח ילך לחלופה הזאת. אין דבר כזה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> ברגע שהמטופל נכנס למיון, בית החולים מקבל את ההחלטות, עד שהוא חוזר לקהילה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> צריך לשמוע את כל הצדדים לפני שמקיימים את הדיון הזה. הקופות יגידו שבתוך מסגרת קבלת ההחלטות של בתי החולים, יכול להיות שהם ישלחו מישהו לאשפוז בית, שלא "צריך", על חשבון הקופה. נסיים לשמוע את כל הצדדים ואחרי זה נקבל החלטה. פרופסור שלמה וינקר מקופת חולים לאומית, בבקשה. << דובר >> שלמה וינקר: << דובר >> בוקר טוב לכולם. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לכם יש בית חולים? << דובר >> שלמה וינקר: << דובר >> בהכשרתי אני רופא משפחה ואני ראש חטיבת רפואה בלאומית מזה 11 שנים. נקבע מה זה אשפוז בית, נקבע שמתן אנטיביוטיקה זה אשפוז בית, אז לא נקרא לזה טיפול בית ונישאר בזה. אני באופן אישי עוסק בנושא של אשפוזי בית בלאומית, כמעט כל מקרה עובר דרכי. המקרים ששוחררו היום לאשפוזי בית, הם מקרים מאוד מורכבים, שטוב היה אם הם היו נשארים בבתי החולים. בשנתיים האחרונות, אני רואה כמעט את כל המקרים וכבר היום, המורכבות בבית היא מאוד גבוהה, כשזה באחריות הקופות והספקים של הקופות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אמרת שרוב אשפוזי הבית שהוצאת, היה עדיף לא להוציא אותם? << דובר >> שלמה וינקר: << דובר >> היום. כשאנחנו בחירום. אנחנו רואים חולים מאוד מורכבים - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> שהוצאתם לאשפוז בית והיה עדיף להשאיר אותם בבית חולים. << דובר >> שלמה וינקר: << דובר >> בהחלט. אני רואה גם אשפוזי בית, שתוך כדי המעבר מתבטלים והחולים נשארים בבתי החולים. יש גבול שמעבר אליו לא נוכל ללכת. צריך לזכור את זה. רק בתי החולים הגדולים יוכלו לתת את זה, אלה שיש להם יתר כוח אדם. להוציא צוות לביקור בית, זה משהו שלוקח הרבה זמן. למעשה, ייקחו מכוח האדם המדולל של בתי החולים ויוציאו אותו החוצה. הדבר הזה גם מגביל במרחקים. בתי החולים שדיברו אתנו הגדירו רדיוס מסוים ואמרו שלא ייצאו ממנו. מגדילים את אי-השוויון. לא תהיה אפשרות לבתי החולים הקטנים להעניק את השירות הזה, כי אין להם יתר כוח אדם ואין להם יכולת לצאת. גם את זה יש לקחת בחשבון. בוועדות שישבנו, בתי החולים אמרו שהם יוכלו לעשות את זה, אבל הם יגדילו את השימוש בספקים שקופות החולים כבר משתמשות בהם. הקופה תשלם לבתי החולים יותר, עבור אותו שירות שהקופה מקבלת היום באופן ישיר מאותם ספקים. אנחנו לא צריכים את התיווך הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לכן יש צורך לחדד באילו מקרים בית החולים נותן את השירות הזה, עם יכולת הפיקוח שלו, עם היכולת שלו - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זו אותה חברה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה מה שהוא אומר. יצחק, תקשיב לו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עם היכולת של בית החולים בסביבה אורבנית. הרי ברור שבית חולים שנמצא בסביבת מושבים וקיבוצים, לא ישלח את הרופא שלו לנסיעה של שעתיים וישתמש באותה חברה שהקופה משתמשת. << דובר >> שלמה וינקר: << דובר >> אני יכול להשתמש באותה חברה. אני לא צריך אותו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מחדד את מה שאתה אומר. << דובר >> שלמה וינקר: << דובר >> זה מחמיר את אי-השוויון בין המרכז לפריפריה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לבית החולים אין אפשרות להפעיל שירות אשפוז בית באמצעות רופא שהוא לא רופא שלו. הרופא חייב להיות של בית החולים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אסור לבתי החולים להשתמש בצבר למשל? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לעניין הרופאים, זה אסור. הרי זה הערך המוסף המשמעותי של בית החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה האחוז של הרופאים שעובדים בבתי החולים ועובדים גם בקהילה? << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מותר לבתי החולים להשתמש בצבר או בשרן? על ידי אחיות שלהם ושאר השירותים שלהם? רק רופאים אסור? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> רופאים אסור. השאיפה היא שגם שאר הצוות יהיה של בית החולים. בגלל שאנחנו נמצאים כרגע בשלבים ראשונים, זה לא נאסר לחלוטין. יש דיון בנושא הגדרת הסטנדרטים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מקודם אמרת שלא מוגדר שביקור הרופא יכול להיות טלפוני. אני אעשה ביקור טלפוני של הרופאים שלי, האחיות בכל מקרה יהיו מחברה מסוימת ואז, העלות של אשפוז היום היא פי שתיים. כי הרופא גם התקשר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא לנהל פה שיח. בבקשה, תסיים. סיימת? << דובר >> שלמה וינקר: << דובר >> אמרתי את מה שרציתי להגיד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טטיאנה, בבקשה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אם רופא של בית חולים יוצא לביקור בבית של המטופל, בשעות האלה הוא נעדר ממתחם בית החולים, האם יש התייחסות לתקנים? האם בתי החולים יקבלו תוספת תקנים עבור מתן השירות בבית של המטופל? מי יגיע לבית של המטופל? אם המטופל נמצא במחלקה, מי שרואה אותו זה רופא מתמחה ופעם ביום, מגיע רופא בכיר עם צוות מתמחים ואחיות ועושה ביקור. פעם ביום רופא בכיר רואה אותו. כשבן אדם נמצא בבית, אני לא מאמינה שרופא בכיר יראה את המטופל פעם ביום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש היום בתי חולים שנותנים את השירות הזה. << דובר >> שלי לוי: << דובר >> להבנתנו, יש היום ארבעה חולים שיש להם הסכם עם קופות החולים למתן שירותי אשפוז בית. גם בדיונים הקודמים עלתה השאלה אם צריך להגדיר איזה שירות ייתנו בתי החולים ואיזה שירות ייתנו קופות החולים ואולי אפשר ללמוד מההסכמים שכבר קיימים היום מה היתרון של מתן השירות על ידי בית החולים לעומת ספקים אחרים. האם יש מקרים מסוימים שמפנים דווקא לבית החולים ולא לספק אחר? ואם כן, מה המקרים האלה? האם אנחנו יודעים כמה מתוך בתי החולים שנותנים את השירות היום מפעילים אותו באמצעות כוח האדם שלהם וכמה באמצעות הספקים האחרים? כמה מתוך אלה שמופנים היום לאשפוזי בית בקהילה, חוזרים במהלך האשפוז לבית החולים, כי לא ניתן לטפל בהם בקהילה? דבר אחרון, האם משרד הבריאות ערך בדיקה כמה מתוך בתי החולים היום בכלל מסוגלים לתת את השירות של אשפוז בית, גם בהקשר של כוח האדם שיש להם וגם בהקשר של היכולת לתת את השירות הזה כאשר היישובים הם בפריסה גיאוגרפית מאוד רחבה כמו בפריפריה? אלה נתונים שיכולים לעזור לנו להבין מהניסיון שיש עד היום וללמוד ממנו לגבי היישום לעתיד. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> לא יהיה שוויון בין בתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ברור שיהיה אי-שוויון. לא כולם יכולים לייצר את זה. יש לכם תשובות לשאלות של שלי? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נשמח שתינתן לד"ר סיגל ליברנט את האפשרות להתייחס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה קודם לשמוע את ד"ר גליה ברקאי, כי הם עושים את זה היום. אני רוצה לשמוע מהם איך זה עובד. אחרי זה אני אבקש מסיגל להשלים. ד"ר גליה ברקאי, בבקשה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לגבי איכילוב, זה שילוב של רופא בית חולים ורופא חיצוני. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> באיזה שעות רופא בית החולים עובד? זה על חשבון השעות שלו בבית החולים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בית החולים מנהל את השעות שלו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> את כוח האדם שלו? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. את כוח האדם שלו. זה כמו שאנחנו לא שואלים אם מנתח עושה שעות מרפאה על חשבון חדר ניתוח. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בנוהל שלכם כתוב במפורש שרופא לא צריך להגיע, הוא יבצע בדיקה בניטור על ידי האחות. זה כתוב בנוהל של משרד הבריאות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> בוא נשמע. אנחנו מסכימים איתך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו מסכימים איתך. אנחנו רוצים הגדרה ברורה. נשמע איך זה עובד, נסיים את הדיון ונקבל החלטות. בבקשה ד"ר גליה. << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> (הצגת מצגת) בוקר טוב. שמי גליה ברקאי, אני רופאת ילדים ואני מנהלת את בית החולים שיבא ביונד, שהוא בית החולים הווירטואלי של שיבא, שהוקם לפני שש שנים, לטפל במאושפזים בבית. מספר הזקנים במדינת ישראל יכפיל את עצמו ב-20 השנים הבאות וכבר היום אין לנו מספיק מקומות אשפוז לכל החולים האלה. כבר היום חסרות מיטות אשפוז והמחסור ילך ויחריף. החולים האלה מאושפזים בבית חולים. דובר על כך שרוב החולים מגיעים לטיפול בקהילה וזה מובן לאור העובדה שמדינת ישראל החליטה לתמרץ את קופות החולים ולתת להן את האחריות הרפואית על החולים בבית, כבר בשנת 2018. בפועל, 80% מהפעילות מבוצעת על ידי חברות פרטיות, שהן ספקיות של בתי החולים. בתי החולים החלו לפני שנים לפתח אשפוזי בית בתחומים משלימים והמודל הזה גמיש ומאפשר בזמן משבר להגדיל משמעותית את הפעילות ולספק מענה למחלקות שלא ממוגנות מספיק. במחצית השנייה של 2025, במסגרת מבצע עם כלביא, עלינו ב-250% רק באשפוזי הבית הפנימיים שלנו. בשבוע הראשון של מבצע שאגת הארי, הצלחנו לעלות בעוד 300% מעל הדבר הזה. המודל הזה חשוב בימים קשים, אבל לא רק. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> העלייה הזו באשפוזי בית, הובילה לירידה בכמות המאושפזים בבית החולים או שזה בנוסף? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> בתחילת המלחמה נדרשנו לרדד את המחלקות. כשמחלקות האשפוז הורדו לתת-קרקע, ירדנו ב-50% בתפוסה. מי שהצלחנו להעביר לאשפוזי בית, העברנו לאשפוזי בית. מי שיכול היה להשתחרר, השתחרר. זה בא על חשבון הצפיפות במחלקות שמצויות בתת-קרקע. ברוב המדינות בעולם, בתי החולים הם ספקי אשפוז הבית. מדובר באשפוז של חולים מורכבים, בתוכנית שמחליפה באופן ממשי את האשפוז במחלקה. בארצות הברית למשל, כדי להיות זכאי לאשפוז בית, אתה חייב לעבור דרך המיון. מטופלים שמגיעים מהקהילה ונשארים בטיפול בקהילה דרך רופא המשפחה, זה לא אותם מטופלים שמגיעים למיון ורופא במיון החליט שהם צריכים להתאשפז במחלקה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למה את מתכוונת כשאת אומרת תחומים משלימים? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> אנחנו מפעילים אשפוזי בית מספר שנים. אנחנו מפעילים את כל המודל שלנו באשפוז מלא על ידי שיבא, כאשר אשפוז הבית הפנימי שלנו מופעל על ידי רופאים מומחים, שמנהלים מחלקות פנימיות ואחיות נשלחות עד הבית. הדבר הכי חשוב ברופא הבכיר הוא קבלת ההחלטות ולכן, ברוב הימים הרופא עולה בשיחת זום עם האחות שנמצאת בבית ומפעילה טכנולוגיות כדי שאפשר יהיה להשלים בדיקה גופנית, צילומים וכדומה, הם מנהלים יחד את הביקור והרופא מקבל החלטות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> האחות היא של בית החולים? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> כן. אבל אם רוצים להגיע לפריפריה ולמקומות רחוקים, אנחנו חושבים שנכון להפעיל אחיות אחרות. זה המודל שקיים במאיו קליניק, בית החולים הטוב בעולם. הרופאים של בית החולים מנהלים חולים לפעמים בכמה מדינות. הם מנהלים אותם מרחוק ולוקחים ספקים חיצוניים שיגיעו עד לבית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שיבא ביונד היא חברת בת שלכם או חלק מבית החולים? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> שיבא ביונד, היא בית החולים החמישי של שיבא. זה לא חברה. זה בית החולים שיבא. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בפריפריה יעשו את זה דרך חברות חיצוניות, כי זו הדרך. למה לא להגדיר את הסטנדרט של אותה חברה חיצונית? בסוף, מי שמשלם זו קופת החולים. למה נכנסים לכל הדיון של מי מנהל את זה? תגדירו את הסטנדרט ומי שיעמוד בסטנדרט ינהל את זה. לקבוע מה העלויות, מה ההגדרה, ועדת המחירים קובעת מה המחיר וכל הדיון מתייתר. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> בדיוק. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> בן אדם שכבר אושפז וראה אותו הרופא המומחה במחלקה, אני הייתי מעדיפה שהוא ימשיך את הרצף הטיפולי ויישאר תחת בית החולים שטיפל בו במצב הקליני המורכב. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני מדבר על התהליך, לא על המטופל הספציפי. אם אנחנו מדברים על תהליך לטווח ארוך, בסוף תקום חברה שתיתן את השירותים. מי שילווה את התהליך זה אותה חברה. משרד הבריאות יצטרך לקבוע אם זה רופאים בכירים, מתמחים. על זה צריך להיות הדיון. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה לא נכון. אם רופא בית החולים הוא זה שמכיר את החולה, כי הוא היה אצלו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא מבין למה אתם מתווכחים. ביקשנו לראות איך עובד המודל, אם משתמשים ברופאים של בית החולים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> היא אומרת שכן. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זאת החובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ביקשנו לקבל את כל התמונה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין אפשרות להוציא את הרופא החוצה, לפי הנוהל של משרד הבריאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה אמרתם שזה משולב? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> איכילוב החליטו בנוסף לרופא שלהם, לצרף רופא חיצוני. אין אפשרות להוציא רופא החוצה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יכול להיות שאנחנו נמסמר את זה עכשיו ונדרוש שבית החולים יוכל להוציא לאשפוז בית, אך ורק אם הרופא שלו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> והוא מקיים ביקור בית פיזי. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא בהכרח. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני מסיים את הדיון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אותי מעניין שהרופא יהיה בתמונה. אם זה בזום, אם זה הגעה פיזית, לא יודע. יכול להיות שצריך לקבל החלטה בעניין הזה, אבל המדד הראשון צריך להיות שהרופא יהיה מעורב. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> בסוף זה ענין כלכלי. בית החולים מסתכל על זה בצורה כלכלית. הם רוצים לפתח שירות מחוץ לבית החולים, כדי לקבל כסף על יום אשפוז. עד שלא נדע כמה עולה יום אשפוז בבית, לעומת יום אשפוז בבית החולים, זה לא יוביל לשום מקום. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה לא רק כלכלי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עכשיו אנחנו מסתכלים על איך זה עובד. נתחיל מלקבוע סטנדרט מה ההבדל בין אשפוז בית לטיפול בית, למשל, על ידי מעורבות של רופא. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שלא שולחים רופא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רופא צמוד לטיפול. זה לא משנה אם הוא מגיע פיזית, או ששולחים אחות והרופא מתעדכן בזום. אחרי זה, נחזור לדיון אם המיטה היא במקום מיטה קיימת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הרופא של צבר הוא זה שעושה את זה עבור קופת החולים והרופא של צבר, הוא זה שעושה את זה בשביל שיבא. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה לקבוע שזה יהיה הסטנדרט. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אלה גם הכללים עכשיו. זה מה שהיא אומרת. << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> אני אבהיר. כשבית חולים מפעיל אשפוז בית מטעמו, הוא לוקח את האחריות הרפואית המלאה. כמו שבבית החולים, מנהל המחלקה לוקח אחריות על הטופל, גם אם מתמחה הוא זה שראה אותו בבוקר. האחריות המלאה היא של בית החולים. בית החולים מפעיל את אשפוז הבית באופן מלא. יש סטנדרט במדינת ישראל מה זה אשפוז בית. הסטנדרט קובע שצריך ביקור של אחות כל יום ושיהיה מענה 24/7 ושרופא יראה אותו כל יום. יש סטנדרט שקובע מי נכנס ומי לא נכנס. זה לעולם לא יגיע לאבחנות מדויקות כאלו או אחרות, כי תמיד יש רצף ובסוף, זו החלטה של רופא שרואה את המטופל כשהוא מגיע לבית החולים. אשפוז הבית הפנימי שלנו מופעל באופן מלא על ידינו. גם רופאים וגם אחיות עד הבית, מופעלים על ידינו. כל הרופאים שלנו הם רופאים מומחים. אנחנו מפעילים אשפוזי בית בתחומים אחרים, שגם הם לא יכולים להתקיים בקהילה. למשל, גינקואונקולוגיה. הרופא המטפל הוא רופא בית חולים, רופא משפחה או רופא צבר לא יוכלו לטפל במטופל כזה. כשהוא מאושפז במחלקה הגינקואונקולוגית, או במחלקת כלי דם, הוא מטופל על ידי הרופא המומחה שמנהל את הטיפול שלו ואנחנו נשלח אחיות עד הבית. במחקר שאנחנו ביצענו אצלנו, מצאנו כי אנשים שאושפזו בבית הראו תוצאות יותר טובות ושרדו טוב יותר, מאשר חולים באותן מחלות שאושפזו במחלקות הפנימיות. היריון בסיכון זו דוגמה מעולה לשירות שלא יכול להינתן על ידי קופות החולים. עד לא מזמן, אישה שהייתה בהיריון בסיכון, שמרגישה בסדר, אבל העובר שלה בסכנה, יכולנו לנטר מרחוק רק אותה. בזכות טכנולוגיות ישראליות, אנחנו יודעים היום לעשות דברים בבית. למשל, לעשות מוניטור בבית שמשדר אלינו ולעשות אולטרסאונד בהנחיה של רופא מרחוק. שני הדברים האלה, נותנים לנו מדד טוב מאוד להערכת מצב העובר. קיומן של הטכנולוגיות האלה מאפשר לנו לנטר נשים בהיריון בסיכון בבית, בלי שיצטרכו לבוא לבית החולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> קופת החולים לא יכולה לעשות את הניטור הזה שאתם עושים? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> הפעלנו את זה בהתחלה בפיילוט מול קופת החולים. גם היום, השירותים האמבולטוריים של היריון בסיכון, לא מופעלים בקופת חולים ומופעלים ברובם על ידי בתי החולים, מכיוון שמומחי ההיריון בסיכון יושבים בבתי החולים. בשיחות שהתקיימו בוועדה מול משרד הבריאות, קופות החולים אמרו שהן לא מעוניינות ולא - - - להפעיל שירותים של היריון בסיכון. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> בכל קופה, בכל אזור יש רופא נשים שהוא מומחה להיריון בסיכון. << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> נשים כאלה שמאושפזות בבית ומתבצע ניטור והוא לא תקין, הן חייבות להגיע בדחיפות לבית החולים, לפעמים ישר לחדר ניתוח, או חדר לידה והממשק הה מאוד חשוב. הדרך שבה אנחנו מפעילים את המערכת הזאת, היא במסגרת המחלקה להיריון בסיכון. יש לנו מספר מיטות שמראש מיועדות לאשפוז בית. המודל הוא קצת שונה. כל הניטור נעשה מהבית ופעמיים בשבוע, הן מגיעות לבית החולים לבדיקות דם, להערכה יותר מעמיקה וכדומה. הן נפגשות עם צוות שהוכשר במיוחד לביצוע הדבר הזה ושזמין להן 24/7. אם מצבה של האישה מחמיר בלילה, היא הולכת ישר למחלקה. היא לא עוברת במיון, היא לא הולכת לרופא בקופה, היא לא צריכה אישורים, היא מגיעה ישר לבית החולים. זו דוגמה אחת לשירות שלא יכול להתקיים בקופות. הוא חייב להתקיים בבתי החולים. הקופות מסכימות על זה. יש עוד הרבה תחומים בהם יש יתרון לבית החולים. כל המקצועות הכירורגיים, המשך הרצף הטיפולי עם הצוות המנתח של בית החולים. קרדיולוגיה, חולים שדורשים ניטור צמוד, ממשק קל לבית החולים. אונקולוגיה, גינקואונקולוגיה. יש גישה מאוד קלה למערך היועצים של בית החולים וגם יתרון תפעולי בביצוע בירורים מורכבים, כולל הדמיות במהלך האשפוז. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תחתרי לסיום בבקשה. << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> אני מסיימת. ילדים זה צורך שעלה ממשרד הבריאות, שאמרו שאין מספיק רופאים מומחים בילדים בקהילה. ברוב קופות החולים, רופאי הילדים אינם מומחים ולכן, יש יתרון להפעיל אשפוזי ילדים באמצעות צוות בית החולים. אשפוזי הבית בחולים מורכבים, בתחומים שמנוהלים על ידי בתי החולים, נכון שאשפוזי הבית יובלו על ידי בתי החולים. יש אפשרות להשלים את מה שניתן על ידי הקופות לחולים שמגיעים ישר מהקופה וזה מאפשר גדילה בחירום. זה יתאפשר רק על ידי יצירת מנגנון קבוע, שמעוגן בחוק ההתחשבנות שיאפשר תגמול הוגן לבתי החולים. אם חולה מגיעה למחלקת היריון מהמיון, למה בית החולים לא יכול להחליט שהוא לוקח עליה אחריות בבית, אם הוא יודע שהוא מפעיל את אותו סטנדרט, כמו אשפוז בבית החולים? אני לא מצליחה להבין. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אני גם לא מבין. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה מסכים איתם? << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> מסכים איתם. האינטרס בסופו של דבר, זה התייעלות כלכלית. אם בית החולים יודע לתת בדיוק את אותו מענה שהוא נותן בבית החולים, בבית, למה שהוא ייקח פחות כסף עבור אותו שירות? כאן נכנסת התחרות של קופת החולים, שאומרת שהיא רוצה להחליט, כדי אולי לחסוך את הכסף. אם נבין שהסכום עבור אשפוז בית, זהה לסכום של אשפוז בבית החולים, נבין שזה לא משנה לקופת החולים. אבל אם נבין שזה עולה פחות לקופת החולים, הדיון יהיה אחר. זה ענין כלכלי של בית החולים. כי אם בית החולים יכול לתת שירותים נוספים, מחוץ לבית החולים, הוא מגדיל את ההכנסה שלו מבלי לפתוח מיטות נוספות. זה כלכלי וחייבים להתייחס לזה כעניין כלכלי. עד שחברי הוועדה לא יבינו האם יש הבדל כלכלי בין יום אשפוז בבית לבין יום אשפוז בבית החולים, בהתחשבנות מול קופת החולים, אי-אפשר להתייחס כאן לשום דבר בדיון. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> קופת החולים, כשהיא רוכשת את השירות מהספק החיצוני שלה, או נותנת אותו בעצמה, היא משלמת פחות מאשר מה שהיא משלמת עבור יום אשפוז פנימית, או מהתעריף שקבענו ליום אשפוז פנימית. זה נתון חד משמעי. לגבי הנתון של כמה יעלה לבית החולים לספק את השירות הזה בבית, לעניין הפנימית, אנחנו מעריכים שזה יהיה יותר זול מאשר יום אשפוז במחלקה פנימית רגילה. עדיין יש את השאלה, אם ברגע שהוצאנו את המטופל מבית החולים, המיטה הזו לא תתמלא מחדש ואת זה יש צורך להסדיר בתמריצים הכלכליים, כי אחרת לא עשינו הרבה מבחינה כלכלית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ולכן יש את החלופות שהצגתם קודם. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נכון. שאנחנו חושבים שהן מתמודדות עם זה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עם כמה קופות חולים היה לכם הסכם בקאפ הקודם? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> היו לנו הסכמים עם שתי קופות חולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ההסכמים היו מוגבלים לאזורים מסוימים? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> אנחנו הגבלנו את עצמנו לאזורים, כי אין לנו אפשרות לעבוד יותר רחוק. מודל משולב, עם אחיות של קופה או של חברות, יכול לעבוד גם. כל הנושא של האחריות על האשפוז היא החלטה רפואית ולדבר הזה לא עושים מיקור חוץ. זה החלק שצריך להישאר ולהיות מנוהל בבית החולים, בחולים המורכבים ובחולים שלא יכולים לקבל מענה בקופת החולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בהסכמים עם קופות החולים הייתה הגדרה של המקרים, או שזה היה בהתאם לשיקול הדעת הרפואי בכל מקרה ומקרה? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> יש הגדרה. אבל יש שיקול דעת רפואי. הבעיה בהסכמים שהיו עד עכשיו, שהתמריץ ניתן לקופות החולים ולכן הם צריכים לאשר כל מטופל. יש סטנדרט, יש חוזר שמגדיר מי החולים ובנוסף, הקופה צריכה לאשר. אנחנו חושבים שהדרך הנכונה היא לאפשר לבית החולים להחליט אם מאשפזים חולה מסוים במחלקה פנימית בבית החולים או במחלקה פנימית בבית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היו מקרים שאתם ביקשתם לאשר וקופת החולים לא אישרה? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> קופת החולים יחסית שמרנית ובהרבה חולים מורכבים שהיינו רוצים לאשר, שאנחנו יכולים לקחת עליהם אחריות קלינית, הקופה לא מסכימה. מעולם לא קיבלנו תשובה שהחולה קל מדי, תשחררו אותו לטיפולי בית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היו מקרים שהוצאתם לאשפוז והחולה חזר מהר לאשפוז בבית החולים? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> המחקר שביצענו הראה ששיעור האשפוזים החוזרים זהה לאשפוז במחלקות הפנימיות. מדי פעם מטופלים חוזרים. זה לא כישלון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> התשובה שזה זהה למאושפזים בבתי החולים? << דובר >> גליה ברקאי: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. ד"ר סיגל ליברנט. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני רוצה לעשות השוואה משלי על שתי הטבלאות. הטבלאות של האשפוזים החוזרים והטבלאות של ימי האשפוז. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ד"ר סיגל ליברנט. בבקשה. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> צוהריים טובים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> סיגל, תציגי את עצמך ואת האגף ואת ההקשר. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> ד"ר סיגל ליברנט, ראש אגף רפואה כללית. אני אחראית על כל מערך האשפוז הכללי ועל שירותי החירום וההצלה במדינת ישראל. כרגע אני מנהלת את מכלול אשפוז במערכה ולכן, לא יכולתי להגיע פיזית. ממבצע עם כלביא, התחלנו להפעיל את אשפוזי הבית על ידי בתי החולים. יש מקום לאשפוזי בית על ידי קופות החולים ויש מקום גם לאשפוזי בית על ידי בתי החולים. כל עוד הקופות תדענה להעביר את המקרים המורכבים יותר לאשפוזי בית אצלן אין שום בעיה. ברגע שחולה מופנה לחדר מיון והרופא בחדר המיון מחליט לאשפז אותו, אין שום שוני בין אשפוז במחלקה פנימית בבית החולים, או במחלקה פנימית בבית המטופל. האחריות היא של בית החולים, הטיפול יינתן על ידי הרופאים והאחיות של בית החולים, אמצעי הטיפול יהיו של בית החולים וכך יהיה רצף טיפולי. להחליט על אשפוז בחדר המיון, להמתין לאישור של קופה, למנוע את רצף הטיפול כפי שאנחנו רואים אותו בבתי החולים, גורם לירידה באיכות הטיפול שאנחנו נותנים למטופלים שלנו. יש נושאים שיכולים להיות מטופלים רק על ידי בתי החולים ולכן החולה הזה הגיע לחדר המיון. ב-75% מהמקרים, הוא ישוחרר לביתו, שזה שיעור השחרור מחדר המיון במדינת ישראל. 25% הנותרים, הם באחריות רופאי בתי החולים שיחליטו האם לאשפז אותם, באיזו מחלקה לאשפז אותם ולהיות אחראים על רצף הטיפול שלהם. במידה והמטופל הזה, יכול להיות מאושפז באשפוז בית, כאשר האחריות הטיפולית הכוללת שלו, כולל כל הצוות הרפואי, היא של בית החולים, אני לא חושבת שיש מקום לקופה לערער על הדבר הזה. זו ההחלטה הקלינית, כמו שכל מטופל אחר מגיע לחדר המיון ומתאשפז בתוך בית החולים. זה בדיוק מה שקבענו בהנחיות שלנו. כאשר המטופל הוא באחריות בית החולים, מנהל המחלקה הספציפית, הוא זה שאחראי על הטיפול בו, בכל המקרים שקופות החולים לא יכולות לקחת על עצמן, למשל, בקרדיולוגיה, בכירורגיה ועוד. כמו גם במקרים המורכבים של החולים הפנימיים שקופות החולים לא יכולות לבצע את הטיפול והניטור. לכן, יש מקום גם לטיפולי בית על ידי קופות החולים ואנחנו נשמח שאשפוזי הבית שיבוצעו על ידי קופות החולים בכלל לא יגיעו לחדרי המיון של מדינת ישראל. אנחנו רואים עומסים אדירים. אם קופות החולים תפעלנה יותר מוקדים וינהלו את אשפוזי הבית, אנחנו מאוד נשמח. יש מקום גם לזה וגם לזה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אנחנו מסכימים עם מה שאת אומרת, עד לנקודה שבה תהיה מחלוקת. כשבן אדם מגיע למיון, כי הרופא בקופה לא הצליח לטפל בו, את צודקת. הוא נכנס למיון ואותו רופא במיון ולאחר מכן במחלקה מחליט מה קורה איתו והוא יכול להחליט שהוא משחרר אותו לאשפוז בית. אם לא היה אשפוז בית, או שבית החולים היה מחזיק אותו, או שהוא היה משוחרר בחזרה לטיפול בקהילה ובנקודות האפורות האלה, לא ברור מה את אומרת. אם קופת החולים יכולה לשלם עבור חברת שירותים באופן ישיר, למה לשלם יותר לבית החולים עבור אותו שירות, שניתן על ידי אותה חברה? הנקודות האפורות הללו לא ברורות לנו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> ההצעה של משרד הבריאות אומרת שנותנים לקופת החולים ארבע שעות לקבל החלטה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> רק בפנימית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בכל מקרה, מי שיחליט אם הוא ממשיך להיות בטיפול בית החולים או לא, זו הקופה. אם אתם רוצים שהוא ימשיך להיות באחריות בית החולים, למה אתם נותנים בכלל לקופה אפשרות לקבל את ההחלטה הזאת? אתם צריכים להשאיר את ההחלטה בידי בית החולים. יש פה דיונים מקצועיים ראויים, מורכבים, שצריך לתת עליהם תשובות מקצועיות. לא רלוונטי מי ייתן את השירות. מה שרלוונטי הוא הדיון המקצועי והטיעון שאתם רוצים שבית החולים ימשיך, לא קיים בהצעה הזאת, כי נתתן לקופה ארבע שעות לקבל את ההחלטה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה סיגל. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> בית החולים הוא זה שמנהל, הוא זה שיש לו את האחריות, הוא מנהל ייעוץ 24/7, הוא אחראי לספק למטופל דימות, יועצים, הכול. האחריות היא לא של צבר. אנחנו חושבים שניהול על ידי בית החולים שונה מניהול על ידי קופה שלוקחת את צבר כספק שלה ונותנת לו את האחריות הזו. כאשר בית החולים לוקח את האחריות על אשפוז הבית, הוא נותן את כלל המעטפת. אחריות מקצועית זה דבר מהותי בטיפול בחולה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> תגדירו בהגדרה של אשפוזי הבית שרק בית חולים יכול לנהל אשפוזי בית, זה בסדר. אם אתם, כאנשי המקצוע, חושבים שמי שצריך לנהל את אשפוזי הבית זה בתי החולים, תגדירו את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אל תאפשרו לקופות החולים את ארבע השעות הללו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בדיוק. תגידו שקופה יכולה להתקשר עם גוף שמנהל אותו בית חולים לצורך העניין. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תשובה. בבקשה סיגל. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> אם קופות החולים רוצות לנהל אשפוזי בית, במקרים של החולים הקלים יותר, אפשר לנהל את זה ברמת קופת החולים. אבל ברגע שבן אדם הגיע לחדר המיון, כי קופת החולים לא יכולה להתמודד איתו, האחריות היא של בית החולים, רצף הטיפול של בית החולים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> למה צריכים ארבע אישור של קופת החולים? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את אומרת שמרגע שבן אדם הגיע למיון, הוא כבר לא שייך לקופה. אבל זה לא מה שעולה מהנוסח של הצעת החוק. במקרה של אשפוז בית שיוצא מהפנימית, מאפשרים לקופה להחליט שהיא לוקחת על עצמה את אשפוז הבית. משהו פה לא מסתדר בין מה שהצגתם בהצעת החוק לבין ההסבר שמוצג עכשיו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני אנסה להסביר. הצעת החוק באה חלף הגדרות ברורות של התוויות קליניות חד-חד ערכיות, שלא ניתן לייצר. לא כל בן אדם שמגיע למיון, מגיע בעקבות הפניה מהרופא בקהילה. יש אנשים שפשוט מגיעים למיון. הגיע אדם למיון, יכול להיות שהוא מתאים לאשפוז בית שקופת החולים יכולה לספק ולכן, אנחנו רוצים לתת לקופת החולים את האפשרות לבוא ולהגיד שהיא יודעת לספק את הדבר הזה. היא יכולה לעשות את זה במחירים יותר זולים, יש לה אחריות כלפי המבוטח שלה. אם קופת החולים תסתכל ותגיד שהיא לא יכולה לספק את השירות והמטופל עדיין מתאים לאשפוז בית, רק כזה שכולל טיפול יותר אינטנסיבי, אז בית החולים יוכל לקחת על עצמו את האחריות הזאת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בתנאי שקופת החולים הסכימה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה מה שאתם הגדרתם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> קופת החולים מקבלת זכות ראשונים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> היא לא מקבלת זכות סירוב. היא לא צריכה להסכים. זה לא סותר. הקופות רוצות הסכמה, זה לא מה שהבאנו בהצעת החוק. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מבחינתי, ארבע שעות זה הסכמה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא. ארבע שעות זה ארבע שעות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בסוף נמצא מטופל בתוך בית החולים, רופא קיבל החלטה שהוא צריך אשפוז. אין לערער על עצם ההחלטה שהוא צריך אשפוז. קופה לא יכולה בארבע השעות האלה להגיד שהוא בכלל לא צריך אשפוז. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא. הקופה תיתן לו אשפוז בית שלה. זה מה שהגדרתם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מבחינתנו, אין כאן זכות וטו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> היא יכולה לתת לו אשפוז בית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בדיוק. המנגנון - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתם אומרים כל הזמן דבר והיפוכו מבחינת החוק. הניסוח צריך להיות שברגע שמישהו מגיע לבית החולים, מי שיכול לקבל החלטה לגבי הטיפול זה רק בית החולים ולקופת החולים אין זכות התערבות. התחושה שלי, צריך לקחת את 10 המיליון שיש, לתת 5 מיליון לאיכילוב, 5 מיליון לשיבא וזהו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בעבר, גם קופות החולים לא נתנו את השירות הזה והעובדה ששיבא ואיכילוב נותנים אותו היא תוצר של הרבה משאבים ודחיפה והזדמנות שהתעוררה במבצע עם כלביא. המטרה שלנו להרחיב את השירות הזה לעוד בתי חולים. השירות הזה מתפתח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בתי החולים הפריפריאליים לא יפעילו את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הסעיף הזה לא מחייב אף אחד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא מחייב, אבל זה כדאי רק בסביבה אורבנית. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא. יכול להיות שבית חולים בפריפריה יחליט שלא שווה לו לפתח את השירות בעצמו, אבל היום אין לו תמריץ לשחרר את המטופלים האלה לאשפוז בית של קופת החולים. זו בדיוק הבעיה. באמצעות החלופה השנייה, אנחנו יכולים לייצר לבית חולים כזה תמריץ להוציא חולים החוצה לאשפוז בית בקופת החולים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> מה התמריץ? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כסף שמקבלים על הפניה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> 10 מיליון השקלים בחלופה ב'. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בשנה האחרונה השירות התחיל להתפתח בבתי החולים. כדי להסיר חסמים ולאפשר לעוד בתי חולים שרוצים, יוכלו להשתתף בזה, אלה המתווים שהצענו. זה גם יכול להגביר את השירות על ידי קופות החולים, שאחד החסמים שלהם היום הוא שלא מפנים אליהם. אין בהסדר הזה שום דבר שגורע מהמצב הקיים. הוא יכול רק להרחיב לטובת המטופל את האפשרויות שקיימות בפניו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה החוזר מ-2022? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> עכשיו רוצים לעדכן את החוזר סביב חקיקת הקאפ. שיתאים גם לבתי החולים ולהגדרות החדשות. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> בינתיים כתבנו רק את התקנות, אבל נוציא חוזר מדויק כדי להתאים לבתי החולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> על איזה תקנות מדובר? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הכוונה לתוכנית שמעוגנת בסעיף 11. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מבחינת הסטנדרט, תוציאו חוזר מעודכן שיכלול את כל הנושאים? יש היום חוזרים נפרדים לפסיכיאטריה, לילדים, לפנימית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נבקש שזה מה שצריך לעשות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הכול יונגש באתר משרד הבריאות. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> אנחנו נגדיר בדיוק מה נדרש בכל תחום ספציפי. אנחנו כבר מתחילים לעשות את זה. ככל שיהיו יותר תחומים, נעדכן גם את התחומים האחרים ויהיה אוגדן לכל תחום. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתם תגדירו בכל תחום מתי יהיה נכון שזה יופעל על ידי קופת החולים ומתי על ידי בית החולים, או שתשאירו את זה לשיקול דעת? << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> יש שירותים שניתנים רק בבתי החולים ובבתי החולים יכולים לפתח בהם את השירות של אשפוז בית. לכן, קרוב לוודאי שמרבית השירותים שנפתח, יהיו של בתי החולים ופחות של קופות החולים. ככל שקופות החולים ירצו לפתח שירותים מטעמם, נעשה גם את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כרגע נצא להפסקה של חצי שעה. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 12:22 ונתחדשה בשעה 13:00.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נמשיך עם רשימת הדוברים. נורה ליבס שנייד מרמב"ם. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> שלום, אני יחד עם ד"ר אבי וייסמן ואבקש שהוא יפתח. לצערנו, גדעון ברגר שהוא ממייסדי אשפוז בית בישראל לא יכול לעלות איתנו לזום, אבל אנחנו נעשה כמיטב יכולתנו. << דובר >> אבי ויסמן: << דובר >> בבית החולים רמב"ם, מספר מצומצם של חולים, ניתן לטפל בהם במסגרת אחרת. רק השבוע הגיע אלינו בית חולים קטן שרוצה להקים שירות כזה, כדי ללמוד. אנחנו נשמח להקים רשת של כל בתי החולים בצפון, לתת את השירות, אפילו בקריית שמונה. לא מדובר על חולים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם נגביל אתכם ונגיד שאתם יכולים לבצע את השירות רק באמצעות רופאים שלכם, האם גם אז ההצעה שלך היא ריאלית? << דובר >> אבי ויסמן: << דובר >> מהקורונה, עד מבצע עם כלביא, היה לנו הסכם אשפוז בית עם שתי קופות. תמיד זה היה באמצעות רופאים שלנו ולא נעשה שימוש ברופאים אחרים. סיעוד כן היה ובמתווה הנוכחי, גם הרופאים וגם הסיעוד הוא שלנו. זה חולים שלא היו מסכימים לשחרר אותם לאשפוז קהילתי. הקופות הציגו בסך הכול מספרים קטנים. יש בתי חולים ששייכים לקופות, למה לא התגייסו כל השנים לפתח את הדבר הזה? גם רובוט לא היה בכל בתי החולים מההתחלה, זה מתחיל בחלק מבתי החולים ומתפתח. אותו דבר גם כאן. אנחנו מדברים על חולים בני אשפוז, הם מקבלים טיפול מרופאים של רמב"ם ומהצוות הסיעודי של רמב"ם. לא רק בזום, גם פיזית. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> (הצגת מצגת) ד"ר גדעון ברגר היה בין מייסדי התחום של אשפוזי הבית בישראל, הוא התחיל להוביל את זה משנת 2019. משנת 2021 היו לנו הסכמים עם שתי קופות, מכבי ומאוחדת, הצטברו לנו 375 חולים באשפוז בית מ-2021 ועד מבצע עם כלביא. מהרגע שהתאפשר לנו לבצע אשפוז בית עצמאי, בשבעת החודשים האחרונים, מספר החולים שאושפזו באשפוז בית של רמב"ם, הגיע ל-500 חולים. 500 חולים שנמצאים תחת מסגרת מלאה של בית החולים רמב"ם, שנמצאים בבית ומקבלים את כל הטיפולים בבית. על פי הנתונים שהקופות הציגו, רק 20% מהחולים שהגיעו לאשפוז בית של הקופות הגיעו מבתי החולים. המסקנה המתבקשת היא שכניסת בתי החולים לתחום אשפוזי הבית, מרחיבה בצורה משמעותית את אוכלוסיית החולים שמתאימה לקבל טיפול בבית ומאפשרת גם לחולים הנמצאים בשלבים אקוטיים של המחלה, לקבל את הטיפול בבית שלהם. אנחנו מודים לרגולטורים על ההזדמנות להציף את הדיון הזה וההצעה שנכנסה לחוק הקאפ שמאפשרת לבתי החולים להשקיע ולפתח את התחום לטובת אזרחי מדינת ישראל. אבל אנחנו מתנגדים לדרישה לקבל אישור של קופת החולים להעברת החולים לאשפוז בית. מהסיבה שאנחנו לא מדברים על חולים שאפשר לשחרר אותם. בסופו של דבר, המחלוקת היא לא על הצורך ולא על התועלת של אשפוזי בית. המחלוקת היא אך ורק על הכסף. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> מתי אשפוז הבית נגמר? כשאתם מסיימים את הטיפול? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> מיון הוא אחד הצמתים הראשונים בהם מתקבלת החלטה מה לעשות עם המטופל, שברוב המוחלט של המקרים, הופנה על ידי רופא הקהילה לבית החולים. רוב החולים שמופנים לאשפוז בית של בית החולים, מגיעים מהאשפוז ולא מהמיון. בנוהל של משרד הבריאות, יש הגדרה מתי מסתיים אשפוז הבית, אם אני לא טועה זה ארבעה עד חמישה ימים, לכל היותר. זה פחות או יותר מה שקורה היום. לעמדתנו, יש לאפשר גם לבתי החולים וגם לקופות החולים להפעיל אשפוזי בית, כל אחד לחולים הנמצאים באחריותו. רק אם יאפשרו לבתי החולים להפעיל אשפוז בית לחולים שמאושפזים אצלם, זה יוכל להעלות את מספר החולים שמקבלים אשפוז בית. להעלות את מספר החולים שמקבלים אשפוז בית. אנחנו רואים את אשפוז הבית כחלק אינטגרלי ממערך האשפוז הלאומי. זה לא חלק אינטגרלי מהקהילה, לקהילה יש את התחום שלה. הייחודיות שלנו זה היכולת לטפל במחלה האקוטית בביתו של המטופל ורק לבית החולים יש את היכולת לעשות את זה. לבית החולים יש תורנים וכוננים ואת כל המעטפת הנדרשת לכך. ברמב"ם אנחנו מפעילים את אשפוז הבית באופן מלא על ידי צוותים של בית החולים. יש לנו שלושה רופאים שמטפלים אך ורק באשפוזי הבית. אנחנו מפעילים 13-15 חולים באשפוז בית בכל יום. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> זה במחלקה מסוימת או סך הכול בבית החולים? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> סך הכול ברמב"ם. יש בין 13-15 באשפוז בית, בתחומים שונים. רוב החולים הם מהמחלקות הפנימיות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אמרתם שהיו לכם 50 חולים באשפוזי בית מיולי 2025 עד היום, בכולם טיפלו אותם שלושה רופאים? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> כן. יש לנו שלושה רופאים ושבע משרות של אחיות. מתגברים את זה לפי הצורך, אבל זה הצוות האורגני של מחלקת אשפוז בית ברמב"ם. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> שלושה רופאים במשרה מלאה? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> הרופאים במשרה מלאה, האחיות לפעמים במשרה חלקית. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> זה לא אותו צוות שראה את המטופל במחלקה? אין פה רצף. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> זה לא נכון להגיד את זה. גם כשחולה נמצא בבית החולים, הוא עובר בבית החולים שלו ממחלקה למחלקה והרצף הטיפולי נשמר. יש מטופלים שמגיעים לטיפול נמרץ ומשם עוברים לטיפול מוגבר ולאחר מכן למיטה רגילה ואחת האופציות משם, היא לעבור למיטה אשפוז בית. הרצף נמצא בכך שהצוותים מדברים ביניהם, יש ישיבות צוות, הכול מתועד במערכת הקלינית של בית החולים. אנחנו הקמנו במערכת הקלינית מחלקת אשפוז בית, שהיא חשופה לצוות שמטפל וגם ליועצים שצריכים לתת יעוץ. במהלך האשפוז בבית החולים, החולה עובר ממחלקה למחלקה ולא יכול להיות שקופת החולים היא זו שתחליט אם חולה מסוים צריך או לא צריך לעבור ממחלקה למחלקה. הכול שיקול דעת של הרופא המטפל. זו נקודה מאוד חשובה. << דובר >> אבי ויסמן: << דובר >> רצף אשפוז זה לא שאותו רופא רואה את המטופל מיום שהוא נכנס עד היום שהוא יוצא. רצף טיפול זה רצף של בית החולים, אותם גיליונות, ישיבות צוות משותפות. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> יש לנו תורת הפעלה שלמה ומלאה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> צריך להתייחס גם למטופל עצמו. יש משמעות מי הרופא שרואה, זה חלק מהאירוע ואי-אפשר להתעלם מזה. << דובר >> אבי ויסמן: << דובר >> ככה משתדלים. במשך האשפוז, המטופל רואה את אותו רופא. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לכן בנינו צוות אורגני של אשפוז בית, שהוא חלק מהדיונים של שאר המחלקות, אבל הוא גם מלווה את החולה, כדי שהחולה ירגיש שאותו צוות מטפל בו. כאשר המחלקות חושבות שיש חולה שלא מתאים לשחרור לקהילה, אבל יכול להתאים לאשפוז בית של בית החולים, הן פותחות יעוץ במערכת הקלינית. הצוות של אשפוז הבית מגיע ועושה הערכה סוציאלית והערכה קלינית למטופל. אם כל התנאים מתקיימים, החולה מסכים ובית החולים חושב שהוא מתאים לאשפוז בית, הוא עובר במערכת הקלינית לאשפוז בית. אנחנו גם מעבירים מטופלים לאשפוז בית בבתי אבות ויכולנו לעשות את זה, רק בגלל שאנחנו משתמשים בצוותים שלנו. החולה עובר לביתו, צוותים שלנו נותנים לו את כל הטיפול המלא במסגרת אשפוז הבית, כולל תרופות וכולל בדיקות דם וכולל רנטגן. הקופה לא נדרשת לתת שום דבר ממה שאנחנו צריכים לתת בבית החולים. יש זמינות מלאה 24/7 של המוקד. יש מסלול חזרה לאשפוז במידת הצורך. יש מסלולים שונים שתלויים בשאלה אם החולה חוזר בגלל החמרה במצבו או בגלל שהתפתחה אצלו מחלה אחרת. אחוז החזרה הוא מאוד נמוך. בהשלמת הטיפול, הוא משתחרר לקהילה, כמו שהוא משתחרר מבית החולים. בשבעת החודשים הללו, נפתחו בבית החולים 820 בקשות יעוץ מתוך מחלקות בית החולים. בכל ארבע השנים שעבדנו יחד עם הקופות, חולים לא יכלו להשתחרר לאשפוז בית, כי הדרישה הייתה להעביר אותם לגורם קליני אחר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את מסבירה את כל העלייה הזאת של 500 המטופלים בזה שהשתחררתם מקופת החולים? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> לא. ההסבר הוא שהשירות הוא של בית החולים, כמו בכל מחלקה אחרת. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הרופאים בתוך בית החולים לא הסכימו לשחרר, אלא אם זה תחת אחריותם. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> בדיוק. הוא לא בשל לקהילה. החולה לא מוכן להשתחרר הביתה, אבל אפשר להעביר אותו למיטה בבית שלו ובית החולים יודע לתת לו את כל המעטפת, בלי שהוא יהיה נוכח בבית החולים. כרגע אנחנו מפעילים העברות לאשפוזי בית בימי ראשון וחמישי. צברנו כבר 500 מטופלים שקיבלו טיפול בשביעות רצון מאוד גבוהה. משך האשפוז הוא ארבעה ימים בממוצע, מחצית מהמטופלים הם עצמאיים, הגיל הממוצע הוא 68. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אלה שלא עצמאיים הם סיעודיים? זו הכוונה? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> או שיש בן משפחה שמטפל, או שהוא בבית אבות. הוא חוזר לאותה מסגרת שהוא היה בה, לפני שהוא הגיע לאשפוז. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אם בבית אומרים שהם לא יכולים, לא משחררים? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> סיעודי, במובן שבן אדם צריך תמיכה סיעודית לפי חוק ביטוח לאומי. בין 10% ל-15% חזרה לאשפוז. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זו הנורמה גם בשחרור מאשפוז בבית החולים? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אנחנו לא שחררנו אותו לקהילה. כשמדובר על חזרה לאשפוז מהקהילה, אנחנו מדברים על אחוזים אחרים. פה מדובר על חזרה למחלקת האם ממנה הוא הגיע לאשפוז בית. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> למה זה חזרה לאשפוז? << דובר >> אבי ויסמן: << דובר >> חזרה לאשפוז תוך שבוע, זה המבחן במדינת ישראל. במחלקות הפנימיות האחוז המקובל עומד על 20% ובמחלקות אשפוז בית בין 10% ל-15%. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> חזרה לאשפוז כאן, הכוונה חזרה לאשפוז במחלקה ממנה הוא הועבר לאשפוז בית. למשל, אם מעבירים חולה מטיפול מוגבר לטיפול נמרץ, מה אחוז האנשים שחזרו לטיפול נמרץ. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הוא לא צריך לעבור דרך מיון? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> הוא לא צריך לעבור דרך מיון. הוא חוזר לאותה מחלקה שממנה הוא עבר לבית. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> ואותם 20% המקובלים במחלקות פנימיות, כן עוברים במיון? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תחתרי לסיום נורה. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> בעתיד אנחנו מתכננים להרחיב את אשפוז הבית למחלקות בתחומים נוספים, בהמטולוגיה, אונקולוגיה, אורתופדיה, כירורגיה, היריון בסיכון, קרדיולוגיה, אנחנו מתכוונים להטמיע טכנולוגיות לניטור מרחוק, לקדם מחקר בתחום אשפוז הבית, לקדם התייעלות של המודל מבחינה אופרטיבית וכלכלית. במסגרת הזאת, אנחנו עובדים עם משרד הבריאות לגבי התמחור. לפי הנתונים שיש לנו והעברנו למשרד הבריאות, יום אשפוז בית עומד על יותר מחצי ממחיר משרד הבריאות של יום אשפוז. 85% מהחולים שמהם אספנו את הנתונים היו חולים פנימיים. אנחנו לא חושבים שיש מקום לקבל אישור מקופות חולים, לצורך העברה בתוך בית החולים. מבחינתנו, בית החולים לא מוגבל לקירות הפיזיים, אלא מוגבל לאחריות של בית החולים. ברגע שבית החולים. ברגע שבית החולים מחליט לקחת אחריות, זה יכול להיות גם בבית המטופל, אם בית החולים מפעיל את אותו סטנדרט ועומד בכל הנהלים של משרד הבריאות. החלופה הראשונה דורשת מאיתנו לוותר על מיטות האשפוז של בית החולים ואז, אנחנו יכולים להתחשבן עם הקופה וזה דורש מאיתנו לקבל את אישור הקופה להעברה לאשפוז בית. יש פה סיכון עסקי. אנחנו השקענו בטכנולוגיות וגייסנו עובדים כדי להפעיל את כל האופרציה הזו. אם אנחנו מוותרים על מיטות והקופה מחליטה שלא להעביר לאשפוז בית, יש כאן הפסד כלכלי חד-משמעי לבתי החולים. אם רוצים לוותר על מיטות, אין מקום לבקש אישור מקופת החולים להעברה לאשפוז בית. מבחינת החלופה השנייה, ברמב"ם אנחנו חושבים שהמתכונת של תמיכה או תמריצים, היא המתכונת הנכונה. למעט שני דברים. אחד, אין מקום לבקש מהקופה אישור או לתת לה זכות ראשונים, מכיוון שאנחנו מדברים על חולים שאי-אפשר לשחרר אותם קלינית לטיפול בקהילה. שתיים, 10 מיליון שקל זה מעט מאוד. אם אנחנו מדברים על תקציב שנתי שנועד להגדיל את השירות, צריך לפחות להכפיל את הסכום. אחרת, זה לא יוביל לגידול, המצב יישאר כמו שהוא היום שבתי החולים היחידים שנותנים את השירות הם שיבא, איכילוב ורמב"ם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה ייחשב בעיניך מדדי הצלחה? << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> צריכים להיות מדדי הצלחה קליניים, הייתה ועדה שדנה בזה. זה לא בתחום אחריותי. מבחינת המודל, ענין של מספר החולים שיוכלו לקבל את השירות האשפוזי שלהם בבית. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> הרגולטור שואף לייצר שוויון במערכת בין השחקנים ולכן, הוא מעניק תמריצים לבתי חולים או לקופות החולים, אבל כאן אנחנו יוצרים אי-שוויון. אם אנחנו מאשרים לבתי החולים לפעול בקהילה, אנחנו מגדילים את הפערים. המטופלים לא ירצו לבוא לבתי החולים הקטנים כי לא יהיה להם מערך המשך. או שעושים הפרדה לגמרי, או שאנחנו הולכים ומחזקים את השחקנים הגדולים והם יפעילו את כל השירות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לי יש קושי בעניין של מדדי ההצלחה. זה אמורפי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו הצעה של רמב"ם? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לקבוע מדדי הצלחה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> גם אנחנו צריכים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> קודם נקבע את המנגנון, אחר כך נבחן מה הוא. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אנחנו בונים את המתווה כדי להגיע לנקודה כלשהי, צריך להבהיר לאן אנחנו רוצים להגיע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מציע שקודם כל, נמצא את המתווה הנכון. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מתווה למה? צריך לקבוע לאן רוצים להגיע, כדי לקבוע את הדרך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מתווה שמייצר איזון בין בתי החולים לקופות החולים בנושא אשפוז בית. נראה שזה לא בא האחד על חשבון השני. אחרי זה, נבדוק איך אנחנו מודדים את זה בצורה הכי טובה. אנחנו צריכים להכניס גם מדד של איכות, כדי שלא ייכנסו שחקנים חובבנים לאירוע הזה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אני רוצה להבין מה ששמענו עד היום. אשפוזי בית זה דבר מוצלח. נעשו מחקרים בארץ ובעולם, שזה הוכיח את עצמו גם ברמה הקלינית. אנחנו רוצים שיהיו יותר אשפוזי בית, זו המטרה שאנחנו רוצים להגיע אליה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ועוד כמה יתרונות. כן. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הרצון הוא לדעת מה המתווה, כדי להגיע לכמה שיותר אשפוזי בית, באמצעות קופות החולים או בתי החולים או שניהם יחד. אני רואה איתך עין בעין? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. רקפת לוי, כללית. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אם רופא בכיר מגיע לראות את החולה בבית וממשיך טיפול, זה אפשר לשייך לבית החולים. אם מגיע רופא אחר, גם קופת החולים יכולה להציע שירות כזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נשמע ונקבל החלטה בהקשר הזה. בבקשה רקפת. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> היו מבחני תמיכה לקופות החולים להפעלת אשפוזי בית והמבחנים קוזזו. אין לנו ודאות תקציבית בנושא הזה. מפתחים שירות ואחר כך, נשמט התקציב. אם עושים תהליך, שיהיה תקציב שייכנס בבסיס. אנחנו חושבים שהמחיר פנימיות שמקבלים בתי החולים, מהווה שיפוי מספיק עבור הטיפול שיש להם. אם הם רוצים להוציא חולה לאשפוז בית וחושבים שזה עולה פחות מיום אשפוז במחלקה, שישאירו את זה במחיר פנימיות ואנחנו לא צריכים להשתתף בזה. הכי יעיל מבחינת המערכת יהיה שאם בית החולים מחליט על המשך טיפול בבית, שבית החולים יקבל את ההחלטה וקופת החולים לא משנה את המימון שלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אורלי, דניאל, תגובתכם למבחני התמיכה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> קופות החולים מתוקצבות בסל שירותי הבריאות, מקבלות תקציב לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הן אחראיות לספק את כל השירותים שבסל. שירותי אשפוז בית הוא שירות שנמצא בסל. המדינה ראתה צורך לפתח את השירות לאורך שנים ולכן, תמכה בסכומים ניכרים לפיתוח השירות. השירות כיום מפותח בקופות החולים ולכן, הסכומים האלה הוסטו לתמריצים אחרים שיותר חשובים בעת הזאת. בכל מקרה, כחלק מהמהלך הזה, המשרדים מתכוונים לייצר מבחן תמיכה לקופות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ולגבי הנקודה השנייה, בהקשר של מימון נוסף לטובת אשפוזי הבית? בתי החולים מקבלים היום מימון מלא על האשפוז בפנימיות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה מה שאנחנו מציגים פה. אם בית החולים בחר באופציה א' וסגר חמש מיטות פנימית, הוא מוותר על ההכנסה הקבועה הזו, אבל מקבל את האפשרות לגבות עד 110% מאותה הכנסה, במידה והצליח לייצר את אשפוז הבית. באופציה השנייה, בית החולים נשאיר אצלו את ההכנסה הקבועה ועל כל שירות נוסף שהוא יספק מעבר, או כל חולה שהוא יפנה לקופה, הוא יקבל תקציב נוסף. מבחינת בית החולים, זה שיפור. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ימי אשפוז הבית לא נמנים בתוך ימי האשפוז בפנימיות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נכון. האמירה של רקפת הייתה שאם בית החולים מקבל תקצוב גלובלי על הפנימית, הוא מקבל מספיק תקציב לפתח את השירות. כמו שקופות החולים קיבלו בתחילת הדרך תקציב תוספתי, כדי לדחוף את הפיתוח של השירות, אנחנו מבקשים לעשות את אותו הדבר לגבי בתי החולים. לעניין מעורבות הקופה, יש שתי חלופות. חלופה אחת היא בהתחשבנות מול הקופה והחלופה השנייה, היא בתקצוב ישיר של המשרד, שחלקו הולך בכלל על הפניה של מטופלים לקופות החולים, כדי שהקופות יוכלו להמשיך ולהוביל את השירות הזה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אני רוצה להבין למה יש הפרדה בין התחום של פנימית לבין שאר התחומים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> שירות בפנימית הוא הפרטו של אשפוזי הבית, גם בקופות וגם בבתי החולים וקופות החולים יותר מבוססות בו. כדי לאפשר את המשך הפיתוח של השירות בפנימית על ידי בתי החולים, בלי לפגוע במה שנעשה בקהילה, יש את הכלל הזה של ארבע השעות. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> לקופות אין יכולת מימון של זה בסל, מכיוון שהפנימיות הן מחיר פיקס. אם אנחנו מורידים מהפנימית ומעבירים לבית, אנחנו יכולים לקבל את המשאבים ולממן את אשפוזי הבית. ברגע שנוצר מחיר פיקס פנימיות, שלא משנה מה אחוז הפנימיות אנחנו משלמים אותו, היה מבחן תמיכה באשפוזי בית. כעת, אתם משאירים את מחיר הפיקס בפנימיות ומורידים את המימון הנגדי ואז אין לנו מקורות מימון בסל. הטענה הזאת בעינינו היא לא נכונה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הפער בין מה שהקופות מקבלות בקידומים של הסל לבין זה שהפנימית נשארת בפיקס, שווה יותר מכל מבחני התמיכה שנתנו באשפוזי בית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בתוך מודל הפנימיות יש תחרות בין הקופות. עדיין משתלם לקופה לרדת ככל שהיא יכולה בתוך הפנימית, כי חלקה בסך העוגה, בתוך הפיקס, יהיה נמוך יותר. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כשמטופל פונה על ידי מד"א למיון, אם המטופל מאושפז, הפינוי הוא על חשבון הקופה. כשמטופל מועבר לאשפוז בית, יש לו גם את הזכאות הזאת? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מבחינתנו, זה אשפוז לכל דבר ועניין וגם לעניין הזה. לא יהיה תשלום מיון. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> תשלום מיון יהיה על חשבון הקופה ולא על חשבון המטופל. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. מטופל שהגיע, שהתקבלה לגביו החלטה שהוא צריך אשפוז. הוא לא השתחרר הביתה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> הוא עבר הביתה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הוא לא השתחרר. שחרור זה אומר שבית החולים סיים את הטיפול בו. באשפוז בית, בית החולים לא סיים את הטיפול בו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ד"ר יובל ויס ממאוחדת. << דובר >> יובל ויס: << דובר >> לנו יש קופות חולים חזקות, יציבות, שנותנות טיפולי בית כבר שנים רבות ולכן, להשוות את זה לארצות הברית או מקומות אחרים בעולם שאין להם בכלל קופות חולים, זה לא מן העניין. רמב"ם הוא חריג לטובה, כי הם מפעילים אשפוזי בית עם רופאים ואחיות שלהם. רופאי בית החולים לא יוצאים החוצה והם עושים יעוץ מרחוק. כשלא רואים את החולה, כשלא מרגישים את החולה, זו לא רפואה טובה. עם כל הכבוד לאחיות, אחות שמדווחת מהבית, לרופא שנמצא בשיחת וידאו, זה לא אותו דבר. לכן, הדרישה צריכה להיות שאם מדובר בחולים קשים, שבית החולים חושב שהם צריכים להישאר בטיפול בידי בית החולים, צריך להיות ביקור בית פיזי של בתי החולים ולא מרחוק כפי שעושים בתי החולים האחרים, כמו שיבא. הנושא של רופאים מבית החולים ואחיות מקופות החולים, או אחיות מספקים לא עובד. ניסינו את זה בשני בתי חולים, אנחנו לא מדברים באותה שפה. למשל, אחד ממנהלי המחלקות בבית חולים שיבא ביונד התפלא שאנחנו לא עושים בדיקות מעבדה בשבת, זה ממחיש את ההבדל התהומי ולכן, צריך להיות צוות אחד של בית החולים, רופאים ואחיות שהם אלו שמטפלים בחולים המורכבים. אני מסכים עם ד"ר סיגל, מאוד קשה להגדיר מי הוא חולה מורכב, כי כל מקרה לגופו. לשלוח חולה הביתה בלי ניטור, אנחנו עושים את זה גם בקופות החולים. כיום, אף אחד לא עושה ניטור אמיתי 24/7 למעט עמדות ששיבא - - - ולכן, אני לא רואה את היתרון היחסי של בתי החולים. אנחנו נכנסים לתחום של אשפוז בית אקוטי בילדים. תודה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם בתי החולים יפעילו אשפוזי בית, שתי הדרישות שצריכות להתקיים הן שהצוות הרפואי כולו, גם רופאים וגם אחיות יהיו של בתי החולים ושיתקיים ניטור 24/7? << דובר >> יובל ויס: << דובר >> כן. אם החולה לא צריך ניטור, הוא יכול להיות מטופל על ידי קופות החולים. גם אנחנו לא עושים ניטור 24/7. מה ההבדל בינינו לבין בית החולים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הניטור הוא חלק מהסטנדרט. לעניין הצוותים, גם בלינסון עושה את זה באמצעות כוח אדם שהוא רק שלו. הרופא המטפל צריך להיות של בית החולים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> הוא עושה רק ביקורי בית? הוא לא עובד במחלקה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא נכנסים לרזולוציה הזאת בבית החולים. יש סטנדרט קליני למחלקה ומשרד הבריאות קובע אותה וגם במקרה הזה משרד הבריאות יקבע אותו. גם כשמתאשפזים בבתי החולים, אתה לא רואה רק את הרופא הבכיר ביותר במחלקה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> במה זה שונה ממה שעושה חברת צבר? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> את שואלת אותי? << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא בית חולים. אני יכול לשער. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כבר קיימת תשתית, שמעבירה מידע ומקבלת הוראות מרופאים גם של בית חולים, גם של הקהילה, רופאים שמכירים את המטופלים. למה צריך עוד משהו? למה לתת לבתי חולים? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בתי החולים תיארו למשל אירוע של מנתח שמבצע ניתוח במטופל - - - << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> הוא בכל מקרה לא רואה את המטופל. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל זו אחריות של בית החולים. יש אבא אחד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הוא רואה אותו בזום, הוא רואה את המדדים שלו, יש לו רצף טיפולי. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> הרופא מטפל רק במשהו ספציפי שלו. הרופא שמטפל במטופל, צריך לראות את המכלול. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כשהמטופל נמצא אצלו באשפוז במחלקה, מה הוא עושה? הוא גם מטפל בשאר התחומים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> רמב"ם תיארו כאן שהמשמעות - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כל המעטפת היא של בית החולים. צריך להסתכל על המכלול. מצב שבו בן אדם מסיים טיפול בבית החולים ומשוחרר לקהילה, זה מצב שונה ממה שמדברים עליו. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> מאיפה הוא מקבל תרופות? << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מבית החולים. הוא מאושפז לכל דבר ועניין. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הכול חייב להיות באחריות הגוף שמספק את השירות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> האם המקום הנכון להסדיר את אשפוזי הבית הוא דרך הסדר ההתחשבנות? איפה המחקר שדיברתם עליו? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הצגנו שקף עם המחקר של שיבא והטכניון. אמרנו בהתחלה שבחרנו להציג דווקא מחקר מהארץ, למרות שיש מחקרים רבים בעולם שמראים את התרומה של אשפוז בית, בגלל שקופות החולים מפתחות את השירות בצורה מאוד טובה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> תעבירו לנו את המחקר עצמו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בשמחה. אפשר להעביר את כל המחקר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> האם זה המקום הנכון לעשות את זה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין לנו ציפייה שהסעיף בחוק ימצה את כל ההסדרה של הנושא. עיקר ההסדרה של הנושא הוא בנהלים והחוזרים של המשרד שמגדירים את הסטנדרט. כמו בכל שירות, גם בשירות דיפרנציאלי וגם בשירות פנימית, לא הגדרנו מה התקינה של מחלקה פנימית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> פה אנחנו מדברים על שירות יחסית חדש, נכנסים לתחומים חדשים. זה ענין שנמצא בצמיחה ואנחנו צריכים לתת את הגושפנקא לנושא הזה, במסגרת הסדר התחשבנות שהמיקוד שלו הוא אחר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זאת בדיוק הנקודה. אם היינו רוצים לתמרץ רק פתיחה של השירות הזה, היינו יכולים לייצר מבחן תמיכה ולסיים את האירוע. הבאנו את העניין הזה בתוך החקיקה, כי אנחנו רוצים לגעת בתמריצים שפועלים על השחקנים השונים ואת זה אפשר לעשות רק באמצעות האסדרה הכלכלית. זה לא מחליף ולא מנסה להחליף את הקביעה הקלינית של הסטנדרטים על ידי משרד הבריאות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו נכנסים פה לדיון של אופן ריסון הפעילות. איך אנחנו יודעים שבתי החולים לא נכנסים לתחום הקהילתי? איך אנחנו יודעים שהקהילה לא נכנסת לתחום של בתי החולים? אנחנו לא בטוחים שאנחנו יודעים לעשות את הדברים האלה, כי אין פה מערכת מספיק מבוססת של פיקוח, של בחינה של מה נעשה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כל הפרק הזה נמצא בתוך הקאפ, שזה התחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים. לא מדובר עכשיו על מוצר שרוצים לשווק כי הוא טוב, אלא על ההתחשבנות ביניהם והם כן נכנסים אחד לתוך השני. אם רוצים לעשות הפרדה, אנחנו לא עושים אותה פה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> החוזרים קיימים. כל הזמן יוצאים חוזרים נוספים. חוזר בנושא פנימית קיים כבר שנים והולך להתעדכן. חוזר בנושא שיקום גם קיים. היריון בסיכון יצא חוזר, ילדים יצא חוזר וככל שיתפתחו עוד תחומים, ייצאו עוד חוזרים. גם את החוזרים אפשר יהיה להעביר לוועדה, כדי שחברי הכנסת יעיינו. אנחנו באים כאן להסדיר את הכללים בצורה שהיא מצד אחד מרסנת, בעובדה שאנחנו נותנים לקופה זכות ראשונים, שבתי החולים סבורים שהיא מרסנת מדי ומצד שני, עדיין יש קאפ על פיתוח השירות. לא נטשנו את מנגנוני הריסון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ד"ר ירון אילן. << דובר >> ירון אילן: << דובר >> צוהריים טובים, אני מנהל האגף הפנימי של שני בתי החולים של הדסה וחבר בוועדה. יש מספיק חולים לכולם. יש חולים לאשפוזי בית בקופות החולים וחולים לאשפוזי בית לבתי החולים. זו לא אותה אוכלוסיית חולים. ברגע שחולה הגיע לחדר מיון של הדסה והדסה החליטה לאשפז אותו, הדסה אחראית עליו. היא אחראית עליו כשהוא מאושפז, היא אחראית עליו כשהוא תקוע במיון שלושה ימים והיא אחראית עליו אם היא החליטה לשלוח אותו הביתה באחריותה. היא לא צריכה לקבל אישור של אף אחד. הדסה מטפלת גם בפריפריה. יש לנו חולים מכל מועצת מטה יהודה, במרחק של שעה נסיעה. אין פה ענין של פריפריה ולא של רדיוס. אבל הדסה לא יכולה ולא תפעיל אשפוז בית בתמחור הנוכחי. אי-אפשר לעמוד בזה. זה שירותים הפסדים והדסה לא מוכנה להפסיד כסף בביצוע אשפוז בית במתכונת הנוכחית. גם אם אני לוקח ספק חיצוני, עדיין אני אחראי. המשמעות של האחריות הזאת היא שאם החולה צריך בבית נפרולוג או זיהומולוג או יעוץ של גסטרו, כל הדסה עומדת לרשותו, בדיוק כמו שהיה קורה אם הוא היה מאושפז בתוך בית החולים. קשה מאוד להגדיר מי החולים ואם זה לא יוגדר בצורה נכונה, יש כאן פתח שיכניסו לאשפוזי הבית חולים יחסית קלים, שמגיעים לחדר המיון, שבמקום לשחרר אותם לקהילה, בית החולים ייקח אותם אליו, כי משרד הבריאות מחייב אותו. במצב כזה, לא חסכנו מיטות אשפוז. ירושלים שונה ממקומות אחרים בארץ, כי בירושלים חסרות מיטות פנימיות בצורה בולטת ולכן, אנחנו מאושפזים רק חולים קשים. הרבה חולים שבבתי החולים האחרים היו מאושפזים, אצלנו ממתינים במיון 24 שעות ולאחר מכן, משוחררים הביתה. אנחנו בעד אשפוז בית. אם יתנו לו תמחור הולם, אנחנו נעשה אותו ואם התמחור יישאר כמו שהוא, אנחנו מוכנים לקחת אחריות עליו, אבל תתנו לנו להפעיל אותו כמו שאנחנו מבינים, בעזרת ספקים, כשהאחריות היא שלנו ואנחנו ניקח לזה רק את החולים המתאימים לזה. כדי לחסוך אשפוז ולהביא את כל היתרונות שהדבר הזה מביא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> התמחור הנוכחי מדבר על כך שבדיפרנציאלי יקבלו מחיר מלא ובשירות בריאות אחר, גם יקבלו מחיר מלא ורק בפנימית יהיה תעריף חדש, אתה חושב שהתעריף לא מספק? << דובר >> ירון אילן: << דובר >> הדסה הפעילה אשפוז בית והפסקנו אותו. באשפוז הבית שהפעלנו, שלחנו רופא בכיר יחד עם אחות כל יום. הוא נסע מהדסה לגילה, 45 דקות, חיפש חניה עוד רבע שעה, היה בבית החולה שעה וחזר. הרופא הבכיר הזה השקיע שלוש שעות כדי לראות מטופל אחד. הדסה לא יכולה לעמוד בדבר הזה מבחינת התקצוב. האגף הפנימי בהדסה כולל את כל המחלקות, הוא כולל 250 רופאים, אם מטופל באשפוז צריך יעוץ בתחום מסוים, יגיע אליו רופא ואנחנו יכולים לתת את הייעוץ הזה גם באשפוזי הבית. אם משרד הבריאות רוצה לתת לנו את האחריות על אשפוזי בית, שיתנו לנו להפעיל את האחריות כמו שאנחנו מבינים. אם מחייבים אותנו לשלוח רופא בכיר לבית החולה כל יום, הדסה לא תוכל לעמוד בזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוא יקר יותר מבחינתכם? << דובר >> ירון אילן: << דובר >> נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. רועי רייכר, מכבי. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> סעיף 11(1)(ב) מדבר על זה שבמעבר לאשפוז הבית של בתי החולים, יינתנו לקופה ארבע שעות. זה נמצא באשפוז פנימי, אם רוצים אשפוז בית של מחלקה פנימית, נותנים לקופה ארבע שעות כדי לספק את האשפוז בעצמה, אבל בשירות האחר, זה לא נמצא. אנחנו מבקשים שאותה זכות קדימות תהיה רלוונטית גם בשירות אחר, כמו שהוא באשפוז הפנימי. אין סיבה להבדל. היום קופת חולים מכבי מספקת אשפוזי בית ושירותים תחת הגדרת שירות אחר ולכן, אותו כלל צריך לחול. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אשפוז בית זה יחידה להמשך טיפול? או שיש צוות נפרד? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> יש לנו יחידות לטיפול באשפוז בית. אנחנו מפעילים גם חברות כמו צבר ובמחוז צפון למשל, יש יחידה לאשפוז של רופאי מכבי. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הסבירו את הסיבה. אפשר לא לקבל אותה, אבל אפשר לשמוע אותה שוב. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> נשמח לנהל על זה דיון קצר ברשותכם. לעמדתנו, אין הבדל בין השירותים. אם לא ייתנו לקופה את ארבע השעות האלה ולא יידעו את קופת החולים, ייווצר בלגן משמעותי שיוביל לפגיעה אמיתית ברציפות הטיפול של המבוטח. למשל, בימים האחרונים היה מבוטח בבית חולים שרצו להפנות לאשפוז בית, לא יידעו את קופת החולים, לא נתנו את ארבע השעות והגיעו שני צוותי טיפול לאותו מטופל, בהפרש של שעה. אם לא ייתנו לקופת החולים את אותן ארבע שעות, גם בשירות שמוגדר אחר, הדבר הזה יוביל לפגיעה ברציפות התפעולית וגם בזבוז משאבים אדיר למדינת ישראל. אין לזה מקום. אפשר לעצור ולנהל רגע דיון בנקודה הזאת. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> תעלה את כל הנקודות שרצית ונתייחס אליהן אחת-אחת. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> גם בסעיף 11(2)(ב) ניתן לראות שיש הפרדה בין השירות הפנימי לשירות האחר, ביחס לארבע השעות ומתן ההודעה. לציין גם שארבע השעות כלל לא מופיעות בסעיף (2) למרות שנכללו במצגת של משרד הבריאות. התעריף שיינתן לאשפוז הבית הוא אותו תעריף של אשפוז בבית החולים ואנחנו סבורים שזו שגיאה. אם זה אותו תעריף וזה לא מייצר יעילות למערכת, יש כאן יותר נזק מתועלת. התעריף חייב להיות תעריף שונה. אנחנו לא חושבים שיש מקום לקביעת התעריף בחקיקה ראשית ונשמח להבין, מה ההצדקה שהמחיר יהיה מחיר מלא? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כל החוק נוקב במחיר מלא. לא קובעים לך את התעריף. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה כדי לתמרץ את בתי החולים. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> מייצרים פה תמחיר על שירות חדש, שעכשיו הממשלה רוצה לפתח וקובעים את המחיר שבית החולים יקבל בחקיקה ראשית, כשברור שתקורות של בתי החולים עולות כסף והמחיר לא אמור להיות אותו מחיר מלא. רציפות הטיפול לא מסתכמת רק בתקופה הקצרה שבה המטופל באשפוז. רציפות הטיפול היא הרופא בקהילה שמכיר את המטופל, שיודע מה מצבו וכדי לשמור את אותה רציפות טיפולית, קופת החולים חייבת להיות עם היד על הברז. לא ברמה הכלכלית, ברמה המהותית. אנחנו לא חושבים שיש לבית החולים יתרון בקהילה על רופאי קופות החולים. רופאי קופות החולים הם לא פחות מומחים מרופאי בתי החולים. שיעור המומחים בקופות החולים הוא יותר גבוה. המקום של בית החולים הוא בתוך המתחם שלו, שם יש לו את חדרי הניתוח ושם יש לו את היתרון היחסי. אם יש רופא מנתח של אותו מטופל שרוצה להמשיך את הטיפול והמעקב על המטופל ואותו רופא הוא זה שמספק את השירות הביתי, הרציונל להפעלת השירות על ידי בית החולים מתקיים. אבל במקרה כזה, צריך להגדיר שהוא זה שמספק את השירות ומגיע אליו. אם בסוף בתי החולים מספקים את השירות באמצעות חברה כמו צבר, או בשירות וירטואלי כזה או אחר, אין להם יתרון על פני קופות החולים. להיפך. קופת החולים יודעת לספק את זה לא פחות טוב, עם רופאים שמכירים את החולה וילוו אותו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> תודה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הטענה שלכם שרק בדיפרנציאלי יכול להיות אשפוז בית של בית החולים ובכל הנושא של הפנימיות אין להם יתרון? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> זו עמדת גורמי הרפואה שלנו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אני רוצה את התשובות של משרד הבריאות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הטענות היו טענות קליניות בעיקרן. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה לא היה קליני. לעניין ארבע השעות והתמחור זה לא קליני. רק הנקודה השלישית שלו הייתה קלינית. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אם הטענות הן קליניות, המקום שלהן הוא לא בחוק ההתחשבנות. אי-אפשר להחזיק את החבל בשני קצותיו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אתה צודק רועי. נתחיל עם סיגל ואורלי, תתייחסי גם את. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> כלכלת הבריאות צריכה לשרת את הקליניקה. האיכות והקליניקה זה דבר משמעותי שצריך לדבר עליו, גם כאשר מדברים על כסף. יש הבדל בין שירותים שניתנים על ידי בתי החולים לבין שירותים שניתנים על ידי קופות החולים. יש אנשי מקצוע שכאשר חולה מאושפז בבית החולים, רצף הטיפול חשוב עבורם. למשל, עבור חולים נוירולוגים מורכבים או חולים לאחר ניתוח לב או מוח. עם כל הכבוד לקופות החולים, עדיין מגוון השירותים שיכולים להתבצע על ידי רופאים בבתי החולים, הוא לא זהה לאלה של קופות החולים. אם קופות החולים חושבות שהן יכולות לעשות את זה - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> סיגל, אני אמקד אותך. למה יש הפרדה בין הפנימית לבין השירות האחר במתן ארבע השעות לקופות החולים? << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> משום שיש שירותים בבתי החולים שקופות החולים לא מסוגלות לתת אותם ולכן, אין שום צורך בארבע השעות האלה כדי לקבל את אישור הקופה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> תנו להם. יכול להיות שקופת החולים תפתח שירותים נוספים, לא מדובר על היום, אנחנו מדברים על חמש שנים קדימה. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> למה צריך לשאול את קופת החולים אם יש מישהו שיכול לעקוב אחרי חולה נוירו-כירורגי? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> שיקום זו דוגמה מצוינת. שיקום הוא לא פנימית. מדלגים על קופת החולים בשלב הזה. לנו יש שירות של שיקום בית, למה שאנחנו לא נספק את השירות למבוטח שלנו, שאנחנו מכירים אותו, שפתחנו שירות ייעודי בשבילו, בהנחיית משרד הבריאות? אם יש שירות שאנחנו לא יכולים לספק, אנחנו נגיד בתוך ארבע השעות שאנחנו לא יכולים לספק. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> בדיוק. אם הם לא יכולים לספק, הם יגידו שהם לא יודעים. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> יש חולה באמצע ואין מקום לגבי כל שירות לקבל את אישור הקופה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא ביקשו אישור. כתבתם שבפנימיות נותנים לקופה ארבע שעות להחליט אם היא לוקחת את השירות והשאלה, למה באחר לא? נאמר שהסיבה היא שזה לא מספיק מפותח בקופות, אז תנו להם הזדמנות לפתח. אנחנו רוצים לפתח כמה שיותר אשפוזי בית. למשל, מכבי פיתחה שירות כזה בשיקום, למה לדלג עליה? תנו את ארבע השעות לכולם. אני סומכת על הקופה שאם אין לה, היא תגיד מיד שאין לה ואם יש לה, תנו לה את האפשרות לבחור. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> קופות החולים יכולות לפתח שירותים, זה לא קרע עד היום, עד - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הם אומרים שזה קרה בשיקום. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> יש חולה באמצע שלא צריך לחכות ארבע שעות אם הקופה תיתן את האישור או לא. כדי לשמור על הרצף הטיפולי, אם הטיפול התחיל בבית החולים, הוא צריך להימשך על ידי החולים ואם הקופה רוצה לעשות את השיקום, שתשקם את החולים שלה, הכול בסדר. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> תוציאו אמות מידה. יש שירותים שאנחנו יודעים לספק. אם הטיעון הוא שיש מחלקות מאוד מורכבות שקופת החולים לא יכולה לספק, תגדירו שבמחלקה מסוימת זה נשאר בבית החולים, כי אין שום סיכוי שקופת החולים יכולה לספק את זה. אל תחריגו את כל השירות האחר. את שירותי הבית קופת החולים יכולים לספק. כולם רוצים ומעדיפים ששירותי הבית יסופקו על ידי קופות החולים. אנחנו דורשים שגם שירות אחר יכלול את ארבע השעות ושמשרד הבריאות יגדיר דברים מאוד נקודתיים וספציפיים שלגביהם לא צריך את ארבע השעות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הבנו. אני לא רואה בעייתיות לתת את ארבע השעות האלה. הרי בסוף אנחנו רוצים לקדם את שירותי אשפוז הבית לטובת המטופלים. יש לי בעיה עם ההסכמה, אבל נגיע לזה. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> זו בעיה מאוד גדולה, כאשר קוטעים את רצף הטיפול. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> שניכם מדברים על רצף טיפולי. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> בן אדם היה מאושפז בבית החולים, כשהוא עובר לאשפוז בית. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> בן אדם הגיע לבית החולים, כי היה חולה לפני וטופל בקופת החולים. בבית החולים רוצים לעשות אשפוז בית, אבל הוא יחזור לקהילה, יש לו רופא בקהילה שמכיר אותו, זה גם רצף טיפולי. אל תתעלמו ממנו. לאזרח יש רצף טיפולי גם בקהילה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו התנגדות עקרונית שלכם? << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> סיגל טוענת שכן. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ד"ר סיגל ליברנט הסבירה שמדובר על פרופיל אחר של חולים ופרופיל אחר של שירות ובשיקול של האיזון בין השירותים שניתנים על ידי בתי החולים ועל ידי קופות החולים ובשים לב למטופל שבאמצע - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו עוצרים. עוברים לחדר מוגן ונמשיך אחר כך. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 14:20 ונתחדשה בשעה 14:35.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שבנו. רועי רייכר, חוזרים אליך. אורלי, אנחנו מבקשים לשנות את ברירת המחדל, שברירת המחדל תהיה ארבע שעות בהכול, מלבד מה שהשרים יחריגו ויגידו שלא צריך ארבע שעות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ד"ר סיגל ליברנט ובתי החולים הציגו את התפיסה שהמטופל נמצא בשערי בית החולים ובאחריות בית החולים ולכן, כדי לאפשר את רצף הטיפול, לא נדרש לבקש את אישור הקופה על כל דבר ומנגד, אין לנו כוונה לייצר הסדר שרומס את הקופה. אנחנו רוצים שהקופה תישאר להוביל בתחומים שהיא מובילה בהם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> השירותים שהקופה רוצה לפתח, יינתנו להם ארבע השעות, כדי שהם יוכלו לקחת את המטופלים אליהם ובשירותים האחרים, שאתם חושבים שהקופות לא בשלות להפעיל, תחריגו אותם. ברירת המחדל תהיה ארבע שעות ולשרים תהיה סמכות להחליט מה לא דורש ארבע שעות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אפשר לבחור בחלופה הפוכה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> לא חלופה הפוכה. הכמות של השירותים שהקופה לא יכולה לפתח, היא מאוד מצומצמת. אם אתם טוענים שהיא רחבה, תעשו רשימה רחבה וחובת ההוכחה תהיה עליכם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אורלי, תבדקי ותחזרי אליי עם תשובה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> בתי החולים ומשרד הבריאות עמדו על זה שהם לא רוצים שקופת החולים תהיה חייבת לאשר את אשפוז הבית של בית החולים. הטענה הייתה שבכך יש שמירה על הרצף הטיפולי, של חולים שהם אקוטיים ודרושים את הטיפול של בית החולים. אם זה המצב, אנחנו מבקשים שברירת המחדל תהיה אישור והמקרים שבהם לא צריך אישור, הם מקרים שבהם יוכיחו שנדרש רצף טיפול במטופל קשה. ההוכחה של זה תהיה בכך שרופא בית החולים הוא זה שיטפל בו בבית. אם מצבו של המטופל כל כך חמור שהוא לא יכול לקבל אשפוז בית מהקופה, שרופא בית החולים ולא גורם חיצוני יהיה זה שיראה אותו ולא צריך את אישור הקופה. בכל מקרה שהוא לא כזה, צריך אישור קופה, כי קופת החולים יודעת לעשות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא השתכנעתי מהטיעון הזה. שמענו את כל בתי החולים שמתעסקים או התעסקו בזה בעבר, כולם הסבירו שהמעטפת באה לידי ביטוי בזה שהמערכת של בית החולים, יכולה להיות בזמינות לטובת המטופל בכל רגע נתון. זה לא שהרופא צריך לראות אותו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בקופת החולים, תמיד רופא קופת החולים מגיע לבית? לא יכול להיות שזה רופא מטעם חברה? למה רופא המשפחה לא רץ בין הבתים? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> בקהילה, במקרים החמורים, כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> תלוי בשיקול דעת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אם אפשר להביא מישהו חיצוני, גם הקופה יכולה להביא מישהו חיצוני. אם צריך את בית החולים, תוכיחו שבאמת צריך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מי מבית החולים? בית החולים שולח אחות בכירה, היא מסונכרנת עם מערכות בית החולים. היא רואה את ההיסטוריה הרפואית בימים האחרונים, הרופא רואה מרחוק מה שקורה והרופא מחליט שהוא מגיע פיזית, או שמגיע רופא אחר. אבל יש את המעטפת של מערכת בית החולים, שיש לה ערך. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> יש היום קוד של משרד הבריאות שנקרא ביקור דיגיטלי על ידי רופא. אם בתי החולים מספקים את השירות שהרופא הולך בעצמו לחולים וזה משהו שקופת החולים לא יכולה לספק, זה מובן. אבל אם מדובר על מצב שהרופא ממשיך לנהל את הטיפול מרחוק, באמצעים מקוונים, יש קוד לזה שנקרא ביקור בית מרחוק על ידי רופא בית החולים. אנחנו יכולים לספק את זה בעצמנו או להתקשר עם חברה שתספק את זה, כמו שאנחנו עושים היום. ברוב המקרים גם בתי החולים עושים את זה. אנחנו ניתן קוד לבית החולים בגין ביקור בית מרחוק. יש במנגנון ההתחשבנות היום כלים לעשות את הביקור מרחוק בצורה טובה. אם הרופא של בית החולים עושה ביקור בית פיזי, זה לא קיים היום ועל זה אפשר לתת להם אשפוז בית. מי שלא עושה את זה, שיקבלו קוד של ביקור מרחוק. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שהמשרד יגיב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הנציג של הדסה אמר כי גם בבית החולים עצמו לא תמיד הרופא מגיע למיטת החולה. לפעמים מתקשרים לרופא ומתייעצים איתו. הסבירו שהאחריות הכוללת של בית החולים נמצאת שם וכשמדובר בחולה מורכב, הם צריכים להעמיד לרשותו את כל הצוות שלהם. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> יש קוד כזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו במהלך הפוך, הקדימו את כל הנושא הזה שדורש הסדרה נפרדת והכניסו אותו לחקיקה של התחשבנות. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> נטל הראיה צריך להיות על משרד הבריאות שמדובר בחולים מורכבים ונטל הראיה הזה יכול לבוא בהגדרות קונקרטיות, שכולם מסכימים עליהן, או בביצוע עצמן, לקבוע שהרופא בעצמו ילך. אם לא, אנחנו יודעים לספק את זה עם ביקור רופא בית חולים מרחוק בקוד שכבר נמצא היום בקודי משרד הבריאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רועי, הנקודה ברורה. משהו נוסף? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אלה הנקודות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. ד"ר רוני צבר, בבקשה. << דובר >> רוני צבר: << דובר >> תודה על הזכות לדבר פה ועל הדיון המעמיק. אני רוצה להציע הגדרה שתהיה פה לפיה אשפוז בית הוא שירות המאפשר מתן ליווי רפואי בביתו של מטופל, שללא השירות הזה, היה חייב להיות מטופל במסגרת אשפוז בבית החולים. השירות צריך לכלול צוות רב-מקצועי, זמין לביקורים שוטפים ותכופים 24/7, 365. הטיפול כולל את הציוד הרפואי הנדרש, לרבות תרופות וציוד מתכלה, אמצעי ניטור טלמטריה ודימות. אמות המידה המקצועיות להפעלת אשפוז בית, יהיו זהות לאלו של בית החולים בכל הקשור לרמה המקצועית של הצוות המטפל, המערך המטפל ובטיחות המטופל והצוות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> את הנוסח הזה תשלח להנהלת הוועדה בבקשה. << דובר >> רוני צבר: << דובר >> אשלח לכם בשמחה. אני מבקש שלא תסתכלו על אשפוז הבית כמו שאתם רואים אותו בניסיון של 20 השנים האחרונות בישראל. מדובר על עקומה שהולכת ותופסת תאוצה ומספר המטופלים, מגוון המטופלים ומגוון המחלקות והמורכבות שלהם עולה באופן אקספוננציאלי כל הזמן. אי-אפשר לעשות השלכה של מה היה עד עכשיו מבחינת המטופלים שהיו ולהגיד זה מה שיהיה בעתיד. אנחנו בטוחים שסדרי גודל של עד 50% מהמטופלים בבתי החולים כרגע, יכולים להיות מאושפזים בבית שלהם. זה ודאי נכון בפנימיות, אבל גם בילדים, נוירולוגיה, כירורגיה, גריאטריה, שיקום, חלק ממחלקות הנשים. בראייה רחבה, ניתן לראות שהרבה מטופלים יכולים להיות מטופלים בביתם וזו צריכה להיות הפרספקטיבה. צריך להסתכל בראיה אסטרטגית 20 שנה קדימה ולחשוב שבכל רגע נתון יהיו אלפי מטופלים במדינת ישראל. עיקר המשימה והזכות לטפל באנשים באשפוזי בית, ניתנים על ידי נותני שירות חיצוניים. חברת צבר רפואה וחברת שרן, שעומד בראשה ד"ר איב ביטון, עושים את הדבר הזה כבר שני עשורים ואנחנו מטפלים יחד בסדרי גודל של עשרות אלפי מטופלים ומתקרבים כבר למאות אלפי מטופלים. הניסיון המצטבר הוא עצום ולא יכול להיות שגופים כמונו לא מוזכרים בחוק בכלל. בפועל, חברות השירותים מפעילות את הרוב המוחלט של אשפוזי הבית. יש פה ניסיון מצטבר אדיר בעולם הזה. זה תחום בפני עצמו. להביא אחות, רופא ועובדת סוציאלית לבית המטופל, זה לא אשפוז בית. יש פה לוגיסטיקה, יש פה שינוע, יש פה בקרת איכות, יש פה הדרכה, יש פה ליווי של הצוותים גם מבחינה רגשית וגם מבחינה מקצועית. יש פה הליך של לוודא שהתרופות מגיעות בטמפרטורה הנכונה, בזמן הנכון, למטופל הנכון. להביא דימות, מומחים, ייעוצים, בדיקות מעבדה, מרשמים דיגיטליים. זה דברים מאוד מורכבים. זה לא האקט של להביא צוות רפואי לבית. זה בית חולים שמתפעל בצורה מאוד מורכבת את כל המערכות. עובדתית, כל המחלקות החדשות שנפתחו במדינת ישראל, שניתן בהן שירות בבית המטופל, פנימית, שיקום נמרץ, פסיכיאטריה, הפרעות אכילה, כולן צמחו מלמטה. הן צמחו מנותני השירות לקופות. לכן, צריך להקשיב לחוכמה שמגיעה מהשטח. רק נותני השירות יכולים להפוך את השירות הזה לשוויוני בין פריפריה למרכז בישראל. שום גוף שממוקם במיקום גיאוגרפי ספציפי לא יוכל לתת את השירות הזה בצורה שוויונית. בנוסף, בעתות משבר וצריך שהדבר הזה יגדל מעשרות מטופלים למאות מטופלים בכל רגע נתון, היכולת שלנו לעשות את זה הוכחה שוב ושוב. לכן, הקול של נותני השירות צריך להיות מאוד ברור בתוך החוק. כשאנחנו נשלחים על ידי קופת החולים, אנחנו לוקחים אחריות רפואית מלאה, המטופל עובר אלינו ואנחנו מטפלים בו עם צוות רב-מקצועי מלא רק אצלנו. כשאנחנו מקבלים מטופלים מבית החולים, שחלקם מורכבים מאוד, הרופאים הכירורגיים הם מנהלי התיק הרפואי. המטופל לא השתחרר מבית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איך זה עובד? << דובר >> רוני צבר: << דובר >> הרופא הבכיר, במקרה של מאושפזים כירורגיים זה סגן מנהל המערך הכירורגי בבית החולים, בכל הכניסות שלנו לבית המטופל, הוא עולה בשיחות, רואה את המטופל, רואה את הנקזים, רואה את הפצע הניתוחי, רואה את הטיפול האנטיביוטי שהוא קיבל ונותן את ההנחיות. התיעוד של הביקור וההנחיות הרפואיות כתובות בתיק הרפואי של בית החולים. אנחנו חשופים, כי אנחנו מקבלים את התיק הזה ואז, אנחנו מבצעים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מבחינתי, אין הבדל בין זה לבין שליחת אחות לבית המטופל. אם אתם יודעים לעשות את זה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> לא יהיה צורך בתקנים נוספים בבית החולים? << דובר >> רוני צבר: << דובר >> הרופא נשלח לבית המטופל והוא זה שמדווח לרופא הכירורג מה המצב, איך נראה הפצע, מקשיב לריאות וכדומה. יש צוות שנכנס, אבל מי שמנהל את התיק הרפואי זה צוות בית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מתי חולה נחשב חולה מורכב שנדרשת מעורבות בית החולים לטיפול בו? << דובר >> רוני צבר: << דובר >> תרשה לי לא להיכנס לדיון הזה. זו לא החלטה שלי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שניהם לקוחות שלו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> האמת שלא ציפיתי, אבל חשבתי אולי תענה מהניסיון, שנוכל דרך זה להגדיר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש לי שלוש שאלות אליך. << דובר >> רוני צבר: << דובר >> אני אשלים. אחד הדברים הקריטיים שצריכים להיות פה זה איכות. הסטנדרטים שנקבעו עד כה הם לא סטנדרטים של איכות, הם סטנדרטים של מפרט שירות וזה הבדל אדיר. הסטנדרט קובע כמה פעמים ביום צריך לבוא רופא וכמה פעמים צריכה להגיע אחות ותוך כמה זמן מגיעים, זה לא בקרת איכות. בקרת איכות זה דברים יותר מורכבים, זה מי הצוות, רמת ההכשרה שלו, ההדרכה, בקרת איכות, איך מנהלים את התיק הרפואי, אם יש מנהל רפואי תקין, אם יש בקרה על המידע הרפואי. אנחנו משקיעים המון משאבים בשמירה על המידע הרפואי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לכן, יש יתרון שזה יופעל על ידי בית החולים, באמצעות צוות שלו והמידע הרפואי יישמר אצלו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בית החולים גם מוציא את זה אליהם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הם אמרו שלא. נציג שיבא אמר שהם שולחים אחות שלהם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> שיבא אמרו ששירותי הפנימית מסופקים על ידי רופאים ואחיות שלהם, כך גם ברמב"ם. אסור להשתמש ברופאים חיצוניים לבית החולים לצורך שירות אשפוז בית. << דובר >> רוני צבר: << דובר >> אורלי, האמירה הזאת לא מדויקת. לא כתוב בשום מקום שאסור לעשות את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה כתוב בהנחיות שיצאו מהמשרד. אפשר להעביר את המכתבים לוועדה. שיבא ורמב"ם עושים את זה במאה אחוז, גם אחיות וגם רופאים שיוצאים מבית החולים ומבקרים. גם בבלינסון. יש בתי חולים שאכן משתמשים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה עושה את זה גם עבור בתי חולים? << דובר >> רוני צבר: << דובר >> אני עושה את זה גם עבור בתי חולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש בתי חולים שבאופן מלא נסמכים על שירותי הרופאים שלכם? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא. הוא אמר, הרופא של בית החולים בטלפון. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הרופא של בית החולים. דיברנו על הרופא. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> דיברנו על המידע, לכן אמרתי. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוא דיבר על המידע, שהם משקיעים הרבה משאבים בשמירה על המידע, כי זה לא מידע שלהם. << דובר >> רוני צבר: << דובר >> יש ענין של רוקחות, יש ענין של תפעול, של תיק רפואי. יש סוגיות מורכבות שבכולן צריכים לקבוע סטנדרטים של איכות ולא רק מי הצוות וכל כמה זמן הוא מגיע. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מהניסיון שלך, אתה יודע מה ההפרש בין עלות של יום אשפוז לעלות של יום אשפוז בבית? אני מבין שיש הבדל בין רמות הטיפול, יש חולים יותר אינטנסיביים, האם אתה יכול להגיד לנו גם כאן מה ההפרשים? << דובר >> רוני צבר: << דובר >> לגבי חלק מהמטופלים שמגיעים מבתי החולים, אנחנו צריכים לוודא שיש לנו זמינות מאוד גבוהה של אנשים מומחים בעולם התוכן הספציפי שממנו הם נשלחו, למשל, נוירולוגיה או קרדיולוגיה, שמכיר את המטופלים האלו, כדי שהוא יוכל לייעץ לנו מה לעשות במסגרת הבית. לפני שמנהלים דיון על העלות האמיתית, צריך להסכים על מפרט השירות האמיתי וסטנדרט הטיפול האמיתי. אם כל מה שדורשים זה רק רופא ואחות שייכנסו לבית המטופל, אפשר להוריד את המחירים לכמעט כלום. אם מתייחסים לעולם אשפוז הבית, באותה רצינות, באותה סטנדרטיזציה, באותה רגולציה, כמו שמתייחסים לבית החולים, ההפרשים בין האשפוזים יהיו שונים לחלוטין. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מהניסיון שלך, נניח שהסטנדרט יוגדר כסטנדרט של אשפוז בבית החולים, שמהווה תחליף אמיתי, מה ההפרש בין העלות של זה לבין העלות של יום אשפוז? אם קיים הפרש. << דובר >> רוני צבר: << דובר >> זה הוגן להגיד שיש הפרש. מה שיעשה את ההבדל, זה לאו דווקא עובדים של הצוות הרפואי, אלא עובד סיעודי שיהיו איתו, שזה יהיה חלק מחבילת אשפוז הבית ואז, נוכל לעמוד בטווח של 60%-70% מיום אשפוז. זה משהו שיהיה הוגן. צריך לקבוע מחיר של יום אשפוז בית, שיהיה מחיר שאי-אפשר לדון עליו. יש פה השקעות אדירות בתשתיות. השקעה בתשתיות של המחשוב, הצוותים, ההכשרה, הרכבים. לקנות את כל הדבר הזה. נכון להיום, אנחנו תלויים בקופת החולים, אם היא תחליט שהיא מפעילה את זה, או לא מפעילה את זה או אם הם יחליטו להוריד את המחיר פתאום. אי-אפשר לצפות שהסטנדרט הרפואי יהיה ברמה גבוהה וכל הזמן להחזיק אותנו כעלה נידף. בפנים תכללו תרופות, שינוע, מה שתרצו, אבל צריך לקבוע את זה כעלות יום אשפוז יום. אנחנו כל הזמן תחת משא ומתן אגרסיבי, שהם לא הוגנים בכוחות, בינינו לבין מי שקונים את השירות וזה לא מאפשר להחזיק רמת שירות גבוהה ובטח לא תאפשר לגדול מהר בעתות משבר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. ד"ר איב ביטון, בבקשה. יושב ראש חברת שרן רפואה. להסדיר את כל הנושא של אשפוזי הבית, יהיה מאוד מסובך וזה יכול להוביל לכך שגם את ההתחשבנות שעשינו פה במסגרת הקאפ לא נוכל לעשות. תכף נשמע התייחסות של המשרד. << דובר >> איב ביטון: << דובר >> הפרטים והתמונה הכללית ניתנת במספרים. בחמש השנים שפועל אשפוז הבית בישראל, בוצעו אשפוזי בית לכ-150 אלף חולים. זה כ-520 אלף ימי אשפוז וזה הניסיון שד"ר צבר מדבר עליו. זה ניסיון עצום בקנה מידה עולמי. לפני שלוש שנים, 3% מהחולים שלנו הגיעו מבתי החולים ו-97% מהקופות. היום, 36% מגיעים מבתי החולים והיתר מהקופות. מתוך בתי החולים, 60% מגיעים מהפנימיות ו-40% מהמיון. בתי החולים הבינו שהם יכולים להשתמש בנו כדי להוציא חולים הביתה. בתי החולים מציגים לנו חולה ואנחנו בתוך פחות מארבע שעות, לרוב תוך פחות משעה, מקבלים אישור מהקופה, מעבירים את החולה הביתה ומטפלים בו. זה נתון שחשוב להבין אותו. אחוז החזרה של חולים מאשפוזי בית לבתי חולים בעולם, נע בין 12% ל-16% ויש מדינות שזה אפילו יותר. האחוז בישראל הוא בסביבות 4%-6%. קיים הבדל בין טיפול בית לאשפוז בית אקוטי. מטרתו של טיפול הבית היא למנוע אשפוז בית אקוטי. אשפוז בית אקוטי, כהגדרתו בחוק, מבוצע כחלופה לאשפוז אקוטי בבית החולים. בשנה האחרונה, התבקשנו על ידי שלוש מדינות בעולם לבצע את אשפוז הבית. בתי החולים באותן מדינות, בלגיה, בחריין וגרמניה, אפשרו גם לבתי החולים לבצע אשפוזי בית, בהצלחה מאוד גדולה. זה הגיע למספרים מאוד גדולים והיום בתי החולים האלה מבינים שהם צריכים להפעיל חברות שזו ההתמחות שלהן, שיש להן ניסיון לעשות כל מה שנדרש וד"ר צבר פירט על כך. הסיפור האמיתי בקנה מידה ממלכתי הוא להגיע לאלפים. זה מה שישנה. העלות היום של אשפוז הבית במדינת ישראל הוא בסביבות 50%. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אם נבקש מכם להעלות את הסטנדרט, אתם תגיעו ל-60%-70%. << דובר >> איב ביטון: << דובר >> לא. הוא פחות מ-50%. 50% זה מה שהקופות מקבלות ואנחנו מקבלים פחות. אנחנו עדיין עושים את זה בסטנדרט גבוה. 90% מהרופאים בשרן הם מומחים ברפואה פנימית. היתר, הם רופאים אחרי שלב א', שיש להם אישור לשחרר ממיון ומרבית הרופאים שלנו הם עם תת-התמחות. זו אמנם חברה פרטית, אבל זה ארגון רפואה. אנחנו וצבר הקדשנו הרבה מאוד מהחיים, כדי ליצור משהו איכותי במדינת ישראל. בסופו של דבר, צריכים לתת את העבודה למי שזו המומחיות שלו. זה המצב שבו כולם ייהנו גם מלוגיסטיקה נכונה, גם מרמת רפואה נכונה וגם מחיסכון משמעותי בכלכלה הרפואית. צריך לתת תוספת לבתי החולים ולקופות, כדי לשפר ולהפוך אותם להרבה יותר טכנולוגיים, להרבה יותר טובים. תודה רבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נטע יונה, מלאומית. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> צוהריים טובים לכולם. זה דיון חשוב ומשמעותי. המערכת הולכת לכיוון של אשפוזי בית, זה שירות יותר טוב ונכון ועל זה אין ויכוח. חוק הקאפ הוא חוק מאקרו כלכלי. אנחנו כבר חמש שנים חיים בחוק הקאפ הקודם, שירות אשפוזי הבית מתפתח הן על ידי בתי החולים והן על ידי קופות החולים. חלק מקופות החולים ובתי החולים חתמו על הסכמים למתן שירותים, במקרים בהם זה נראה נכון וכדאי לשני הצדדים. המקום לדון באשפוזי הבית הוא לא בחוק הקאפ. הכלי הכלכלי שנקרא קאפ לא מפריע לאשפוזי הבית. יש כלים אחרים לטפל בדברים האלה. יש מבחני תמיכה, יש כללי התחשבנות, יש תמחור. הדברים האלה עולים שוב ושוב לאורך כל הדיון. השוק הזה של אשפוזי הבית עדיין מתפתח ולכן, זה לא הזמן ולא המקום להכניס את כל הנושא הזה לחוק הקאפ. מדובר פה על כללי התחשבנות ומחירים. צריכה להיות הפרדה מוחלטת בין הקהילה לבין הבית. במלחמה ראינו שבתי החולים משחררים לאשפוזי בית מבלי לעדכן את הקופה. המבוטח בבית רגיל לפנות לקופה, הוא פונה לרופא המשפחה שלו, לבתי המרקחת, לשירותים בסניפים. ברגע שהמבוטחים בבית, הקופה היא זו שאחראית עליהם. אם הקופה תרצה להתקשר עם בית חולים כדי לתת את השירות הזה, היא תעשה את זה. יש פה ערבוב בין הדברים. אנחנו קונים היום שירותים אחרים מבתי החולים, אנחנו יודעים לקנות גם את זה. לא ברור מדוע מבקשים להסדיר בחוק הזה את אשפוזי הבית. חייבת להיות הקופה היכולת להגיד שהיא יודעת או לא יודעת לעשות בעצמה וצריך לתת לה את הזמן לקבל החלטה. קופות החולים הן לא צינור להעברת כספים. הן גורם שמשפיע ומחליט על הטיפול למבוטח שלו. כמו שבית החולים יכול להמליץ על תרופה מסוימת וקופת החולים יכולה להחליט שלא לתת אותה או על מינון אחר, כך גם לגבי אשפוז הבית. אי-אפשר לנתק את הקופות מהתהליך הזה. אם משרד הבריאות רוצה להחריג, הוא צריך לעשות זאת באמצעות החרגה של נושאים ספציפיים. ככל שיש מקרים מורכבים, אנחנו יודעים להתייעץ ונותני השירות שלנו גם יודעים להתייעץ ויש גם קוד של יעוץ עם רופא מומחה. אם יש כסף לאשפוז הבית, אפשר להשקיע אותו בפיתוח השירות בפריפריה. בבתי החולים הגדולים, השירותים האלה כבר מפותחים וממשיכים להתפתח. כספי מבחני התמיכה קוצצו. הקידום הדמוגרפי בבתי החולים יותר גבוה מהקידום הדמוגרפי של הקופות בסל. זה מה שיוצא בשורה התחתונה. אין לנו את המקורות לממן את הדברים האלה. המשמעות של אשפוזי הבית, זה פריצה של המקדמים הדמוגרפיים ותוכנית המיטות. המשמעות היא שאפשר להגיע לעוד חולים ולתת להם טיפול ויש עוד מחלקות. בחוק הקאפ, כל המחלקות נכנסות תחת המקדמים הדמוגרפיים, תוכנית המיטות חיה תחת המקדמים הדמוגרפיים ובאירוע הזה, יש פריצה של המקדמים הדמוגרפיים וגם לזה צריך להתייחס ברמה הכלכלית. תודה רבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> פרופסור עמיטל, יושב ראש איגוד הפנימאים. שלום אדוני. << דובר >> הווארד עמיטל: << דובר >> האוכלוסייה של אשפוזי בית, היא אוכלוסייה - - - מאוכלוסיית החולים ששוכבים במחלקה פנימית, או לפחות מייצגת את חלקם. שיעורי האשפוזים החוזרים הם נמוכים יותר, כי החולים קלים יותר. ברור שחולים מאוד מורכבים יישארו אצלנו במחלקות הפנימיות וכך כנראה צריך להיות. אנחנו תומכים ברעיון שהמחלקות הפנימיות תנהלנה את החולים הללו. האידיאל יהיה שמנהל המחלקה יהיה אחראי על אותו חולה, בין אם הוא מאושפז בבית ובין אם הוא מאושפז במחלקה. בישיבת הבוקר, ניתן יהיה לדון גם על החולים במחלקה וגם על החולים בבית. לא באמצעות גוף שלישי, אלא הצוות הרפואי. זה יקנה רציפות טיפולית במסגרת האשפוז האקוטי של המטופל. הורדה של מספר המיטות במחלקה זו פיקציה, כי גם היום יש תקן של 37 מיטות ויש 47 חולים. אם לא נקבל תקן לצוות שיעשה את זה, לא יהיה מי שיתעסק עם זה. המיטות לא תישארנה ריקות, גם אם יורידו את התקן ל-32 מיטות, כי הציבור צריך את זה. לכן, אנחנו סבורים שחלופה ב' זו החלופה ההולמת. כשמשרד הבריאות אימץ את ההמלצה ל-16 רופאים במחלקות, לא הצליח לממש את זה ברוב המכריע של המחלקות הפנימיות במדינת ישראל. ההמלצה ל-16 תקנים הייתה עוד לפני שכל הסוגייה הזאת עלתה. אם לוקחים את המחלקות כמו שהן ומבקשים שיתחילו לעסוק גם באשפוזי הבית, הרי שמדובר בכישלון מובטח. מבחינתנו, חלופה א' היא לא ריאלית והיא תהרוג את היוזמה הזאת. תודה ושיהיה בהצלחה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה לשמוע סיכום של משרד הבריאות של הדברים ולפני שאני אגיע למסקנות שלי, אני רוצה לשמוע את ד"ר ליברנט. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לפני המסקנות שלך, אני רוצה להעלות את המסקנות שלי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה ד"ר סיגל. << דובר >> סיגל ליברנט: << דובר >> עד לפני חצי שנה, הם נעשו בעיקר על ידי קופות החולים והם חייבים להתרחב. יחסית ל-OECD, אנחנו בשיעור אשפוזי בית מאוד נמוך וצריך להרחיב את השירות. יש מקום לאשפוזי בית על ידי קופות החולים, אבל יש להרחיב את אשפוזי הבית גם על ידי בתי החולים. יש מורכבות שונה בין חולים שיכולים להיות מטופלים בבית על ידי קופות החולים וחולים שיכולים להיות מנוהלים על ידי בתי החולים. יש תחומים שלא קיימים בקהילה והם צריכים להיות מפותחים על ידי בתי החולים, כאשר המורכבות של חולה שמאושפז בבית החולים היא שונה ואקוטית, שמי שצריך לעקוב אחרי המטופלים האלה ולתת את המסגרת והאחריות הוא בית החולים. זו האמירה שלנו בתור המשרד. יש לנו חוזרים שמגדירים את הסטנדרט. לא בכל התחומים ואנחנו נפתח את הסטנדרט הזה בכל התחומים שאנחנו רוצים שאשפוזי הבית יתפתחו. זה סוגים שונים של מטופלים ואנחנו חייבים לאפשר את אשפוזי הבית על ידי שני הגורמים הללו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יצחק, תסכם. אני מתלבט, כי אולי מה שאני אומר יחסוך לך. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני רוצה לסכם מה למדתי. אני מרגיש שאנחנו לא באמת הולכים לעשות פה שינוי. אני מסכים עם מה שנאמר פה שאנחנו דנים בחוק הקאפ, אנחנו לא דנים ברפורמה באשפוזי הבית. חלופה א' נראית לי הכי נכונה. צריך לבנות סטנדרטים וצריכים להיות לפחות שניים או שלושה סטנדרטים של סוגי אשפוזי הבית. מתי צריך רופא בית חולים, מתי צריך רופא שטיפל לפני, מתי צריך רופא שיש לו התמחות, צריך לבנות את הדבר הזה שיהיה נכון ויהיה נגיש ואז לא משנה מי יהיה הגורם שיפתח, אבל יהיו סטנדרטים. אם רוצים לקחת מודל שהצליח ולפתח אותו, תוציאו את זה מהחוק, שימו את זה במבחני תמיכה של המשרד, תתנו למי שמפתח את השירות הזה. יש הרבה מה לקדם בנושא אשפוזי הבית, זה לא מפותח מספיק. יש הרבה נושאים שצריכים להיכנס פנימה. אפשר לבנות את זה, אבל לעשות את זה פה בחוק, זה לא נכון, זה יכול ליצור עיוותים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אפשר? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה טיאנה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אני מסכימה עם חבר הכנסת פינדרוס, צריך להוציא את זה מהקאפ. אין כאן רק התחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים, יש כאן גורמים נוספים שמטפלים באזרחים בבית וצריך לבנות מודל עם סטנדרט. כפי ששמענו מד"ר סיגל, יש סטנדרט, אבל צריך להוציא את זה מהקאפ ולדון בזה. אנחנו מדברים על טיפול בבית, אחרי שהמטופל מגיע למיון ומשם מחליטים אם הוא נשאר בבית החולים או שהוא מועבר לאשפוז בבית, על ידי קופת החולים או בית החולים. בנוסף לזה, צריך לקחת בחשבון מי מטפל בחולה בבית ומי עושה שינוע של המטופל למיון. יכול להיות שאפשר לחסוך את הזמן ולשלוח רופא שיבוא ויעשה הערכת מצב רפואית, כולל בדיקות דם, אק"ג, או כל בדיקה אחרת שיכולה לחסוך את הצורך בהעברת המטופל למיון. גם לזה צריך לבנות מודל. זה גם משהו שצריך לקחת בחשבון ולנהל על זה דיון מעמיק. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אפשר להתייחס למה שנאמר פה לפני שאתה מסכם? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בלי ההסדר של מנגנון הפנימיות בקאפ הקודם, לא הייתה תכלית לכל הדיון הזה. הדבר הזה בלבד גורם לזה שקופות החולים יודעות שלבית החולים אין תמריץ למלא את המיטה שמתפנה. לקאפ יש משמעות קריטית לנושא הזה. אנחנו נוגעים בהצעת החוק שמונחת בפני הוועדה ברכיבי התחשבנות קונקרטיים. לא רק בתמיכה. אם היינו רוצים לתת תמיכה ולסבסד שירות, לא היינו מגיעים לדיון הזה. אנחנו עושים את זה, כי אנחנו חושבים ששינוי כזה או אחר ברכיבי ההתחשבנות מסוימים, יכול להשפיע על פיתוח השירות לכיוונים יותר נכונים ממה שהוא התפתח עד כה וגם בהיקפים יותר רחבים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לאור מה שנאמר פה לאורך הדיון והמחלוקות העמוקות בין הגופים השונים, אני חושב שהדבר שנכון לעשות הוא להתעסק בקאפ אך ורק בנושא המנגנון של ההתחשבנות, בהסתכלות כלכלית בלבד, כדי ליצור תמריץ. אבל אנחנו נתנה את האפשרות להפעיל אותו, בכך שהמשרד יקבע את הכללים של כל מה שעלה בדיון. את האיכות, הקביעה של מי יעשה ומה יעשה, כל מה שכתב ד"ר צבר בהערותיו וגם אחרים. אנחנו לא יכולים לבנות את מנגנון אשפוזי הבית, בהתייחס להתחשבנות, בלי שיש מנגנון מאחוריו. אנחנו מקדימים את המאוחר. עוד לא יצרתם תשתית למה זה אשפוז בית, מה הסטנדרט שלו, מה האיכות, במה הוא צריך לעמוד, כדי למדוד אותו מחר. אפילו לא יודעים מה זה ואתם כבר אומרים התחשבנות. אנחנו רוצים לעודד את אשפוזי הבית, יחד עם זאת, אנחנו דורשים להביא מנגנון שלם. כזה שימזג בין ההערות ששמענו כאן מכל הכיוונים. שבתי החולים לא ייכנסו בנעלי הקופות ומצד שני, שהצרכים הקליניים של המטופלים יישמרו על ידי בתי החולים. כל המנגנון שדיברנו עליו במשך שעות, ייכנס לתוך כללים שהמשרד יקבע וזה יהיה תלוי אחד בשני. ההתחשבנות תיכנס לתוקף יחד עם יצירת הכללים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> צריך להביא את זה לוועדה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה מסכים איתי? להביא את זה לוועדה, זה אומר לחזור עוד פעם על כל הוויכוחים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יכול להיות שזה ענין מאוד מקצועי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למדנו היום שזה ענין מקצועי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אנחנו נקבע מה המנגנון של ההתחשבנות, אבל מה הסטנדרטים שנקבעים לחברה שרוצה לעשות את זה, למשל, אם זה איכילוב, שיבא, הדסה, צבר, שרן, פורייה, זה לא משנה. אלה הכללים שצריך לעמוד בהם ועל זה מקבלים את העלות. מה המחיר בחוק? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני עוד לא יודע. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה כתוב בחוק? מה המחיר ליום אשפוז בית? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין מחיר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כמו שבכל שירות אחר בחוק לא כתוב מה המחיר של פרוצדורה, יש ועדת מחירים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו נקבל את ההצגה של הדברים, כי אנחנו גם רוצים לעקוב ולראות מה הכללים שייקבעו ומה סטנדרטי האיכות שאנחנו דרשנו בדיון. חשוב לייצר את התמריץ מבחינת התחשבנות, שיהיה דבר כזה בחוק פה, שלא נפספס את המועד, אבל זה יהיה כפוף לכך שהמשרד יקבע את הכללים, בהתייחס לכל מה שעלה במהלך הדיון. נעה, אם תוכלי לייצר את מה שאמרתי לסעיפים כתובים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בעמוד 6, יש את ההגדרה של שירות אשפוז בית. הגדרות 1. "שירות אשפוז בית" – שירות טיפול רפואי בבית המטופל, כתחליף לאשפוז בבית חולים ציבורי כללי; ההתחלה של ההגדרה, מתאימה למה שד"ר צבר הציע להכניס. כאן אנחנו אומרים שזה יהיה לפי הוראות וכללים שיקבע השר, לעניין איכות השירות, גורמי הטיפול, סוג השירות, הצוות המטפל. צריך לחשוב אם להוסיף משהו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בסדר גמור. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אם הצוות המטפל הוא צוות של בית החולים, אז הוא לקוח שבוי. אם זה צוות שיש לו ניסיון בבתי חולים, או עובד בבתי חולים, המשמעות שסורוקה יכול להתחרות עם שיבא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני מבינה. קודם כל, מגדירים מה זה אשפוז בית. עכשיו, נדבר על העניין של ההתחשבנות. בעמוד 27 בנוסח המעודכן, יש את סעיף 11 בעניין שירות אשפוז בית. אנחנו מתחילים לקרוא את סעיף קטן (א). שירות אשפוז בית 11. (א) קופת חולים תשלם בעבור שירות אשפוז בית דיפרנציאלי שצרכה מבית חולים ציבורי כללי בהתאם לתשלום שהייתה משלמת לפי הוראות חוק זה בעבור שירות דיפרנציאלי. כאן חסרה האמירה מתי זה שירות שניתן על ידי בית החולים. יכול להיות שצריך לדבר על כך שהשירות ניתן על ידי הצוות הרפואי של בית החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יכול להיות שלא חייבים את זה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני לא חושב שזו הגדרה נחוצה לחקיקה הראשית, כי אחר כך, יבואו ויגידו אולי חייבים את הצוות הסניטרי, אולי לא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אחרת, קופות החולים ישאלו למה הן בכלל צריכות לשלם למשהו שהן יכולות לתת לו. השאלה של השירות הרפואי היא משמעותית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מישהו שרוצה להקים חברה שנותנת שירותים, לא יודע בהתאם לחוק הזה מה הוא צריך כדי להקים חברה כזאת שתתמודד במכרז. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> החקיקה הזאת לא נוגעת במה צריך להיות - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אבל אני כמחוקק רוצה לדעת מה אני הולך לפתח. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אפשר לתת לך את התשובות לדבר הזה. גם לצבר וגם לשרן יש רישיון עסק שמפוקח על ידי משרד הבריאות ויש תנאים ולא כל אחד מהרחוב יכול להקים דבר כזה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לפי החקיקה כאן, גם לא ברור מה נדרש בחדר הניתוח, כדי לעשות פעילות דיפרנציאלית, למרות שההתחשבנות בגין פעילות דיפרנציאלית מעוגנת בחקיקה. הסטנדרטים הקליניים נקבעים בפקודת בריאות העם, בחוזרי משרד הבריאות, חוזרי חטיבת רפואה. ההגדרות הן מהו הסטנדרט הטיפולי ומי יכול ולא יכול לעשות ואיך השירות צריך להיראות. אנחנו מקבלים את האמירה שהחלקים הקליניים וההתחשבנויות צריכים לצאת מהחקיקה ולהשאיר בחקיקה את רכיב ההתחשבנות גרידא. כמו שנעשה בניתוחים בדיפרנציאלי לצורך העניין. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה אתם צריכים את זה בחוק? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בעיקר בשביל הפנימית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אפשר לעשות את זה גם בלי החוק. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> היום, כשיש תקצוב גלובלי, אין תמריץ לעשות שום דבר מעבר למה שנדרש ממך בתוך בית החולים. בית החולים יקבל לידיו מטופל, הוא יקבל את אותו כסף, בין אם הוא ישקיע משאבים וייצא החוצה ובין אם לאו. אנחנו רוצים לגרום לו לשחרר מטופלים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה אתם לא משכנעים את הקופות לעשות את זה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> במקביל עושים את זה גם דרך הקופות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש כאן מערך משולב. יש את מבחן התמיכה לקופות, שמתמרץ אותן לעשות את זה. במקביל, יש רכיב כאן שמתמרץ את בתי החולים לעשות את ההפניה לקופות החולים. אחת הסיבות שהשירות לא מתפתח, זה שבתי החולים לא מספיק - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> התחושה שלי מהדיון היום, שזה בגלל הסטנדרט. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא. הסטנדרט קיים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אבל הסטנדרט נמוך. גם אתם מודים שהוא לא מספיק גבוה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בתי החולים אומרים שאין להם הסדרה כלכלית. בעולם שבו יש הבטחה לשירותי הפנימית, לבית החולים אין תמריץ כלכלי להשקיע ולפתח את השירות. זה אחד הדברים שחייבים לקבל התייחסות בחוק הקאפ. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה לא לנסות לתמרץ את צבר ושרן? למה לתמרץ את הדסה ושיבא? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כרגע, אותם מטופלים במחלקות, נמצאים בתוך הדסה ושיבא. שם הם תופסים מיטה ושם הם מקבלים טיפול, שאנחנו חושבים שיכול להיות יותר טוב. כדי להתמודד עם הדבר הזה, אנחנו צריכים לגעת בתמריצים שפועלים על מי שאחראי על הטיפול הרפואי שלהם באותו רגע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו חוזרים לדיונים העקרוניים. אנחנו מקימים רק מנגנון התחשבנות, כדי שתהיה אופציה. המשרד יהיה חייב לקבוע בכללי או בתקנות מה הסטנדרט, מה הגוף המטפל מחויב, כדי שמי שירצה לפתוח חברה שנותנת שירות כזה בעתיד, יידע בדיוק מה נדרש ממנו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הם אומרים שהם מחפשים איך לתמרץ בתי חולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה להתנות את זה בזה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני לא מבין את האירוע הזה. אבל בסדר. כשמדברים על המאקרו, אני לא מבין את האירוע. נקודתי, אני מבין. רוצים לתמרץ כמה בתי חולים שיתחילו לעשות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> השאיפה היא שכל בית חולים שרוצה יוכל לעשות את זה. כמו בהרבה שירותים, מי שמפתח ראשון, זה הגדולים והחזקים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> תגדילו את הפער בין בתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ד"ר צבר אמר שהוא נותן שירות לבתי החולים, עם רופא מטעם בית החולים שיושב מאחורה. אני לא אומר מה יהיו הכללים, אני לא רוצה לגעת בזה. אני חושב שאני לא בשל, לא יודע וגם לא בטוח שאני אצליח לצאת מפה עכשיו עם הסכמה בעניין הזה. כל הכללים ייקבעו בתקנות או בכללים. אנחנו נחליט בדיוק מה אנחנו רוצים. תהיה ודאות כמפעיל, ודאות כמטופל וודאות כבית חולים או קופת חולים. זה הכול. זה מה שאני מבקש לעשות. אין לך ברירה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני מרגיש שזה לא מבושל. אם משרד הבריאות היה בא עם מצגת ברורה שאומרת זו הרמה, לכאן רוצים להגיע, זה מה שיקרה במרכז, זה מה שיקרה בפריפריה, ככה אני עובד. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא. המחירים נקבעים בוועדת מחירים, כמו ניתוחים וכמו שאר השירותים. האם ניתן להוסיף כי השירות ניתן באחריות בית החולים, על ידי צוות רפואי של בית החולים, לפי הוראות וכללים שיקבע השר? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מסכים. יכול להיות שהצוות הרפואי יגיע למטופל ויכול להיות שהוא יישב מאחורה וייתן הוראות לנציגי שרן או צבר. זה כללים שיקבע השר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא הצלחנו לנהל את הדיון כמו שרצינו, כי סיגל הייתה אמורה להיות כאן לאורך כל הדיון. ממה שאני יודעת, למשל, שירותי היריון בסיכון, המטופלת נדרשת להגיע פעמיים בשבוע לבית החולים, כדי לעשות בקרות. היריון בסיכון בבית, זה מצוין ושם בתי החולים נכנסים ומפתחים את זה, כמו שהראו בשיבא. היא עדיין נדרשת להגיע פעמיים בשבוע. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה שלא תלך לקהילה? השירות לא מספיק מפותח לזה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אני לא אכנס לסוגייה הקלינית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא יודע להתווכח איתך. רופאים מומחי היריון ייתנו לך עכשיו סקירה למה כן ולמה לא. למה אנחנו צריכים להכריע בזה? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אגיד לך למה. אם אנחנו מדברים על אשפוזי בית, השאיפה ש-10% מהאשפוזים יהיו באשפוזי בית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תייצר להם תמריץ. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני רוצה לייצר תמריץ למי שזה עולה לו כסף. לקופה זה עולה כסף. תייצר תמריץ כלכלי לקופות, זה יקרה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה בדיוק מה שעשינו. מאות מיליונים לקופות, עבור שירות מסוים וזה לא השירות שאנחנו רוצים לראות. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> ניסיתם או שעכשיו אתם מנסים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> במשך שנים, מ-2018 וביתר שאת מ-2020 - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הקופות עצמן אמרו שהן ייצרו פתרונות כאלה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הן ייצרו המון פתרונות. עשרות אלפי ימי אשפוזי בית ניתנו על ידי הקופות וזה מבורך. עדיין, אנחנו היינו רוצים לראות חלק יותר גדול מאשפוזי בית שהם תחליפיים לאשפוז. כאלה שהגיעו למיון, או שכבו כבר במחלקה הפנימית ואנחנו מצליחים להוציא אותם לאשפוז בית. זה המיקוד שאנחנו מנסים לעשות פה. לכן, התמריץ לקופות הוא טוב ובקאפ הקודם ניסינו לעשות תמריץ לבתי החולים שישחררו לקופות וזה לא עבד. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא מייצרים תמריץ כלכלי באמצעות דברים צדדיים. תמריץ כלכלי פשוט במבנה. אם אתה משלם לשערי צדק, לצורך העניין, 70% מיום אשפוז, אם הוא יטפל בו בטיפול בית, שערי צדק היו רצים לעשות את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אם הוא מאבד עכשיו - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה הוא מאבד? 30%? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בדיוק. הוא מאבד 30%. קח שירות אחר, או שירות דיפרנציאלי - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> תכניסו שם את הכסף. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בזה אנחנו עוסקים. זו בדיוק התכלית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא. אתם אומרים שרק אם בית החולים יפתח את השירות הזה אצלו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו רוצים שבית החולים בדברים הרלוונטיים יפתח בעצמו ושיהיה לו כדאי ובנוסף, אנחנו רוצים לייצר לבית החולים תמריץ לשתף פעולה עם הקופה בדברים שהקופה עושה יותר טוב. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> זה יהיה בשיתוף בקרי אשפוז של קופות החולים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כל ההתחשבנות היא תמיד תחת בקרה של קופות החולים. הבקרים של הקופות עובדים על כל הדברים תחת החוק באופן שוטף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נטע, בבקשה. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> גם בקאפ הזה וגם בקאפ הקודם משרדי הבריאות והאוצר סיפרו שמודל הפנימיות הוא כדי לעודד את בתי החולים לשחרר לאשפוז בית. אני לא מצליחה להבין מה בכלים הכלכליים בקאפ מונע את התפתחות השירות של אשפוזי הבית. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הכלים הכלכליים כרגע בקאפ אומרים שבפנימית יש גלובלי ולכן, לבתי החולים אין שום סיבה להתאמץ כדי לדחוף את המטופל החוצה. עדיף לו להשאיר את המטופל אצלו, כי בלאו הכי הוא מקבל את אותה הכנסה. פה, בכלים כלכליים, אנחנו גורמים לזה שלבית החולים יהיה כדאי לשלוח את המטופל לאשפוז בית של הקופה לצורך העניין. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שלו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> של הקופה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה היה בתנאי שזה במחלקה של בית החולים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> היא הקריאה את המשפט הראשון מתוך שלושה עמודי חקיקה. המתווה המוצע אומר שיש אופציה שבה לבית החולים יש תמריץ להפנות לקופה. במקרים אחרים, יש לבית החולים תמריץ לעשות בעצמו, במקרים יותר מורכבים שאנחנו חושבים שרק בית החולים יוכל לפתח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> התחלנו רגע עם ההגדרה. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> משרדי האוצר והבריאות אמרו שהסיבה שמשולם סכום גלובלי בפנימיות, זה כדי שלבית החולים יהיה אינטרס לשחרר חולים מהמחלקות הפנימיות, ככה לא תהיה להם הוצאה וכן תהיה להם הכנסה. מדוע התמריץ הזה לא עובד באשפוזי הבית? הסיבה שלקח לשוק הזה להתפתח - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אין להם תמריץ אינהרנטי, כי בכל מקרה הם מקבלים אותה הכנסה. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> הם חוסכים את ההוצאה כשהמבוטח באשפוז בית של הקופה. שום דבר בכלים הכלכליים לא מונע את פיתוח אשפוזי הבית והם יכולים להתפתח גם לא בבתי החולים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אותו תמריץ כלכלי בדיוק היה נכון גם בקאפ הקודם. מעבר לכך, היה תמריץ נוסף שאמר לבית החולים, אם תעשה הסכם עם הקופה ותפתח שירות אשפוז בית, אתה תקבל תוספת לתקרות. כל הדבר הזה גרם לזה, שבכל המערכת היו שני הסכמים בין בתי החולים לקופות לאשפוז בית של בית החולים. לכן, אנחנו יודעים שזה לא עזר ונדרש שינוי. << דובר >> נטע יונה: << דובר >> יש מקומות שבהם הקופות יכולות לקחת מטופלים לאשפוזי בית מהמחלקות הפנימיות ובתי החולים לא מאפשרים את זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> למה הם לא מאפשרים? << דובר >> נטע יונה: << דובר >> יש בתי חולים שסומכים רק על עצמם, יש בתי חולים שרוצים להוציא לשירות אשפוז הבית שלהם, אבל זה לא העניין. אתם משרד הבריאות והאוצר, אתם יכולים לקבוע את הקריטריונים מתי הוא מתאים לצאת החוצה ומתי לא ולא מי הגורם שיפעיל את השירות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו לא מכריעים מי הגורם שיפעיל את השירות. אנחנו מייצרים את הכללים שמאפשרים למטופלים לקבל את הטיפול במקום שהכי טוב לו מבחינה קלינית וכלכלית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> תוציאו את הסעיף הזה, זה לא קשור לבית החולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש את עניין הכללים וההוראות שיקבע השר, זה יישאר. מה שיהיה זה "שירות טיפול רפואי בבית המטופל, שניתן באחריות בית חולים ציבורי כללי ועל ידי צוות רפואי של בית החולים, כתחליף לאשפוז בבית החולים". << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו ההגדרה, כדי להבדיל בין אשפוז בית שעושה הקופה, לבין אשפוז בית שעושה בית החולים. להסביר מה ההבדל. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש גם הבדל בכסף? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מי משלם על זה? זו ההתחשבנות. ברור שיש הבדל, שמענו פה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה לא עושים הפוך? כמו שיש הגדרה לעלות יום אשפוז, להגדיר עלות של יום אשפוז בית וזה לא משנה מי מספק את השירות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא הגדרנו את זה פה. יש לכם הבחנה בין שירות שניתן בבית חולים לבין שירות שניתן בקופה? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מנכ"ל קופת חולים שרוצה לקבל את כל שירותי אשפוז הבית מחברה שקשורה לאסותא, לא ברור כאן אם זה אפשרי או לא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו מדברים על בית חולים ציבורי כללי. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש הבדלים בתעריף, למשל, בית חולים שיקומי לעומת בית חולים לא שיקומי, בית חולים פסיכיאטרי לעומת בית חולים לא פסיכיאטרי. זה לא משנה מכל אחת מהדוגמאות האלה. זה אותו דבר. אנחנו רגילים לדברים האלה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה שונה. אם המטופל מקבל שירות מצוות בית החולים יש לזה עלויות אחרות, מאשר בקופת החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אם מישהו מקים חברה והוא מתקשר עם בית חולים פרטי, שנותן את הגיבוי המקצועי, זה אפשרי? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא. זה בית חולים ציבורי כללי. אחרת, אפשר להביא מבית החולים הפסיכיאטרי את הצוות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה שכללית יעשו למשל, כל שירותי האשפוז יהיו דרך בתי החולים שלהם. לזה אני מתכוון כשאני אומר שזה לא מבושל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה יהיה התמריץ? כללית למשל, יכולה לתת את השירות בקופת חולים ויכולה לתת את השירות בבית החולים שלה. כשהמטופלים שלה צריכים בית חולים, הם מקבלים את השירות בבית החולים, הם לא מקבלים אותו בקופה. מה המתח שיכול להיווצר פה? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה נותן תמריץ לקופת חולים לרכוש בית חולים והוא ייתן לה את השירות. הוא זה שיהיה בחוזה עם צבר. היא תתקשר עם צבר, צבר הוא לא בית חולים. היא הכניסה שזה חייב להיות צוות של בית החולים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה מה שהיא הקריאה. אני מדבר על הרקע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה רק במקרה שהכלל יקבע שהמאושפז מתאים לטיפול על ידי צוות בית החולים הספציפי שטיפל בו. המטרה היא לא לנתק את המטופל מבית החולים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> החולה מקבל טיפול שעומד בסטנדרט, אם קופת החולים רכשה את השירות יותר בזול, אני לא מבין מה רע פה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא פיתחת את אשפוזי הבית. הלכת אחורה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בית חולים ציבורי כללי, צריך להיות לו חדר מיון. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא לכל בית חולים שווה להקים את זה. זה תלוי בפריסה הגיאוגרפית שלו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם בית החולים לא חייב לשלוח צוות של בית החולים למטופל ואפשר לעשות את זה בשליטה מרחוק, יכול להיות שהדברים האלו כן יעבדו. אני לא רוצה לקבוע את הכללים הללו. בואו נמשיך. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אם אתה מכניס את זה בחוק, אתה קובע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כי אין לך שליטה על מנכ"ל משרד הבריאות ועל מה שהוא יכתוב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אין לך את הידע המקצועי לכתוב את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אין פיקוח על זה. אני מדבר על משמעויות מנהלתיות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מה זה שונה מכל שירות אחר? מה זה שונה מהגדרה של מרכז בריאטרי למשל? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אנחנו יודעים מה זה מרכז בריאטרי. למרכז בריאטרי יש מספיק שנים, יש מספיק מרכזים בריאטרים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ההגדרות משתנות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתם באים עם משהו, בהרגשה שלי הרצון מדהים, אבל זה לא מספיק מבושל, מה המשמעויות של זה? מה ההשלכות של זה? מה זה ייתן במסגרת הדיאלוג? אין לנו את המידע הזה. אם היינו יודעים מה הסטנדרט ומה המשמעויות של זה, הייתי מבין. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חובה של המשרד לקבוע את הסטנדרט במקביל, או כשירצו להפעיל את מנגנון ההתחשבנות. זה מה שאני רוצה שיקרה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו נשמח לבוא ולהציג את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> יש לך פיקוח על זה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. קובעים בחוק שזה תלוי בזה. אני לא מבין מה הבעיה. עוד רגע נחליט איך לנסח את זה, אבל יש לי שליטה על זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אין לי כלים לשליטה, אין לי את המידע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא יקום מנגנון התחשבנות, בלי הקמה של הדבר הזה. הגיע הזמן שתהיה הסדרה של הדבר הזה אחת ולתמיד, לא אגב הקאפ. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה רואה פה הסדרה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מהדיון היום הבנתי שיש פערים בין כלל הגופים. אנחנו סביב השולחן לא צריכים לפתור את זה. נמשיך בהקראה בבקשה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו בעמוד 27. שירות אשפוז בית 11. (א) קופת חולים תשלם בעבור שירות אשפוז בית דיפרנציאלי שצרכה מבית חולים ציבורי כללי בהתאם לתשלום שהייתה משלמת לפי הוראות חוק זה בעבור שירות דיפרנציאלי. המשמעות היא שזה נכנס גם לתקרות, נספר לתקרות? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> איך זה יכול להיות? כי אמרנו שזה לא נספר לתקרות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בפנימית זה לא נספר לתקרות. בשירות דיפרנציאלי זה לא משנה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה תעריף אחד, שכולל בתוכו את כל השירותים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> גם לא סופרים את ה-MRI או התרופה בנפרד. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מינוי ועדות משנה נוספות 40. (ב) לעניין התחשבנות בעבור שירות אשפוז בית פנימי ושירות אשפוז בית אחר, יחולו ההוראות בהתאם לאחת מהחלופות המפורטות להלן, לפי בחירתו של בית החולים הציבורי הכללי, שעליה יודיע בית החולים למנהל עד יום 1 בדצמבר בשנה שקדמה לשנת התשלום, ולגבי שנת 2026 – עד יום ט"ו בסיוון התשפ"ו (31 במאי 2026), והמנהל יודעי על כך לקופות החולים בתוך שבעה ימים מאותו מועד: זאת אומרת, בית החולים מודיע על הבחירה למנכ"ל משרד הבריאות ומודיעים על הבחירה לקופות החולים, הבחירה הזאת היא לכל שנות הקאפ, או שניתן לבחור אותה שנה אחרי שנה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> צריך לתקן את הנוסח, כי זה משתמע אחרת, אבל הכוונה היא שתהיה בחירה פעם אחת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> והבחירה הזאת היא לכל השנים. מה ברירת המחדל אם בית החולים לא בוחר והוא בכל זאת מבצע אשפוזי בית? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> ברירת המחדל היא האופציה השנייה. אחרת, אנחנו לא נדע איזה מיטות לסגור, כמה, איפה וכדומה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> סגירת המיטות דורשת צעד אקטיבי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה לא לאפשר לבתי החולים לשנות בין החלופות במהלך שנות הקאפ? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אם מסתכלים על חלופה שבה סוגרים מיטות, לא רוצים שיהיה מצב שיתחילו לסגור ולפתוח מיטות בכל פעם. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה סביר לתת אפשרות פעם אחת בתחילת הקאפ. בגלל ששנת 2026 נכנסת באמצע, אולי אפשר לתת עוד אפשרות בשנת 2027. הבחירה תהיה פעם אחת, בתחילת הקאפ ולכל שנות הקאפ. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוא יכול לבחור בשלב מאוחר יותר? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יכול להיות שלקראת הקאפ הבא ייערכו לעשות משהו אחר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ברגע שהוא בחר, הבחירה תהיה לכל שנות הקאפ? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. יש קושי בלפתוח ולסגור. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> צריך להגיד שברירת המחדל היא אופציה ב' ואם הוא הודיע עד 1 בדצמבר בשנה שקדמה לשנת התשלום, שהוא בוחר באפשרות א', הבחירה תחול לכל שנות הקאפ שלאחר מכן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הערות עכשיו זה רק על הנוסח. אנחנו לא חוזרים כרגע לדיונים עקרוניים. ד"ר איב ביטון, בבקשה. << דובר >> איב ביטון: << דובר >> הנושא של אשפוזי הבית הוא דינמי, לצורך הדיון בחקיקה, זה יהיה רק לשנתיים ולא לחמש שנים. חמש שנים זה המון זמן בתחום הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם מסכימים לזה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו רוצים לייצר הסדר לכל שנות הקאפ. אנחנו לא מתכוונים לחזור לפה על הנושא הזה עוד שנתיים. כל החוק מתייחס לאותה התקופה. נכון לתת לשירות הזה זמן להתבסס, לא נדע הרבה עוד שנתיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ד"ר רוני צבר. << דובר >> רוני צבר: << דובר >> לעניין הרישוי שהתייחסו אליו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> איזה רישוי? << דובר >> רוני צבר: << דובר >> משרד האוצר אמר שלצבר ושרן יש רישוי ואנחנו פועלים תחת פיקוח של משרד הבריאות, זה לא נכון. נכון להיום, לגופים כמונו אין רישוי לפעול ומשרד הבריאות לא מפקח עלינו. אנחנו נשמח שיהיה רישוי וייאמר שרק גופים תחת רישוי יוכלו להעניק את השירות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני בעד שזה יהיה חלק מהכללים שיקבע המשרד. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לכל הרופאים בצבר יש רישיון שהנפיק המשרד. << דובר >> רוני צבר: << דובר >> לאנשים יש רישיון. לא לגוף עצמו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כדי לעסוק במה שהם עושים, יש רישיון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רקפת לוי. << דובר >> רקפת לוי: << דובר >> יש מערכת של בית חולים שמטופל נמצא במצב אקוטי, הוא מגיע ואני לא בטוחה שבית החולים יודע לעשות את אשפוז הבית באופן יעיל, כי הצוות שלו והמערך הסיעודי יותר יקר. לא בטוח שזה נכון שהוא יעשה את זה. הקביעה הנכונה תהיה כמו בשירות דיפרנציאלי, שבית החולים סופג את זה ואם הוא מחליט שחלק מהימים הוא עושה בבית, הוא יודע שזה יותר יעיל להוציא אותו הביתה. אותו דבר צריך להיות בפנימית, אם הוא מחליט להוציא את החולה לאשפוז בית בימי האשפוז האחרונים, הוא יודע שזה יותר יעיל ולכן, לא צריך לייצר עוד תשלום לבית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה. הלאה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו עוברים לעמוד 29, פסקה (2) שירות אשפוז בית 11. (ב) (2) (א) בעבור שירות אשפוז בית פנימי שקופת החולים מספקת שלא באמצעות בית החולים – יעביר משרד הבריאות לבית החולים הציבורי הכללי סכום כספי בעד מבוטחים שיפנה לאשפוז בית כאמור, בהתאם לאמות המידה שקבע המנהל בהוראת מינהל שפרסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות; זאת חלופה ב' שאומרת שבית החולים ישחרר חולה לאשפוז בית פנימי, גם אם אשפוז הבית ייעשה על ידי קופת החולים, בית החולים יקבל סכום כספי עבור השירות הזה. זו הייתה הכוונה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה נקבע רק 10 מיליון? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זו הערכה שעשינו לגבי כמה אנחנו חושבים שיבוצעו, על בסיס ביצוע משנים קודמות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם השירות יתפתח בצורה מופלאה, כפי שאתם צופים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אפשר להוסיף סמכות לשר האוצר לשנות את הסכום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כלפי מעלה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> בהתאם לאחוזי ביצוע. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שיירשם לפרוטוקול, לדעתי אתם טועים. אתם תצטרכו להפעיל מערכת שלמה איך למנוע מבית החולים לקבל את התמיכה הזאת. אני מבין את הרצון הטוב, אני לא חושב שזה בנוי נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני חוזר עוד פעם. מנגנון ההתחשבנות ייכנס לתוקף, בכפוף לכך שייקבעו תקנות שמסדירות את כל מערך אשפוזי הבית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אין לנו דרך לעשות את זה. למשל, מנהל בית החולים פורייה, הדבר הראשון שהוא עושה, מרים טלפון לצבר ומבקש מהם את השירות הזה. אני אקבל על יום אשפוז פנימית את הסכום שייקבע, צבר תעשה את השירות הזה. כל בית חולים יעשה את זה. בית החולים יגיד למשרד הבריאות שהוא פיתח את השירות, הכול עובד. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> פה הוא מקבל כסף, על זה שהוא מעביר את המטופל לאשפוז בקופה. לא שהוא מבצע בעצמו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מטופלים שעד תמול היו שוכבים במחלקה, היום מופנים לקופת החולים לקבל אשפוז בית. זה נותן מענה לסוגייה שהועלתה שגם חולים שמתאימים לאשפוז בית, לא היו משוחררים על ידי בתי החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> 10 מיליון לא יספיק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לכן שאלתי אם יש כסף נוסף לעניין הזה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה רכיב חדש, תוספתי. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כשמדברים על אשפוז בית, זה כולל גם טיפול סיעודי, או רק רפואי? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אשפוז בית כולל בתוכו את הרפואה, את התרופות, את הדימות, את הסיעוד. הכול. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בית החולים עושה את אשפוז הבית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> הסעיף שעכשיו הוקרא זה תמרוץ להעביר לאשפוז הבית המלא שקופת החולים נותנת כבר היום. המטרה היא להגדיל את אשפוזי הבית של קופת החולים ולהעביר חולים שעד אתמול שכבו בבית החולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו עוברים לסעיף (ב). סעיף קטן (א) מתייחס למצב שבו קופת החולים לקחה על עצמה את אשפוז הבית ובית החולים מקבל על כך תגמול כספי. שירות אשפוז בית 11. (ב) (2) (ב) בעבור שירות אשפוז בית פנימי שקופת החולים הודיעה לבית החולים שאין בכוונתה לספק בהתאם לחלופה כאמור בפסקת משנה (א), או בעבור שירותי אשפוז בית אחר – יעביר משרד הבריאות לבית החולים הציבורי הכללי סכום כספי בעבור שירות אשפוז הבית כאמור, בהתאם לאמות מידע שקבע המנהל בהוראת מינהל שפרסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות; אנחנו בעמוד 30. צריך להגיד שקופת החולים לא הודיעה לבית החולים, בתוך 4 שעות ממועד פנייתו אליה כי בכוונתה לספק אותו. כאן עלתה טענה של קופת חולים מכבי, מדוע לעניין שירות אשפוז בית אחר, לא נקבעה האפשרות למתן ארבע שעות הודעה. האם אתם עדיין עומדים על כך? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בחלופה הזאת, אין ארבע שעות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש ארבע שעות, כי הסעיף אומר "כאמור בפסקת משנה (א) שעוד לא קראנו אותה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הכוונה לסעיף (א) שמעל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> איך היא מודיעה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> צריך לשנות את הנוסח. נעבוד על זה אחרי הדיון. לעניין מתן ההודעה, כמה זמן יש, על איזה שירותים, אנחנו נעביר להוראות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איפה הפער בין שירות אחר לבין זה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> גם לגבי שירות אחר, נעביר את זה להוראות. אם יש שירות ספציפי שירצו להחריג מארבע השעות, הוא יוחרג. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בשירות אחר לא מאפשרים לקופת החולים לקחת על עצמה ולקבל תשלום? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> להיפך. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> השאלה הייתה לעניין ההפניות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לעניין ההפניות, לא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זאת אומרת, תגמול כספי לבית החולים עבור אשפוז בית שקופת החולים מבצעת, חל רק לעניין שירות פנימי. לעומת זאת, אם השירות ניתן על ידי בית החולים, אחרי שקופת החולים לא לקחה על עצמה - - - << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו מציעים לשנות את הניסוח הקיים, לאחד בין שירות פנימית לשירות אחר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> גם זה ייקבע בהוראות המנהל ויאפשר את הגמישות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה ברירת המחדל? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ברירת המחדל היא כל סעיף קטן (2). שזה תקצוב ישיר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בכל השירותים קופות החולים יקבלו את הזמן להחליט שהן לוקחות את המטופל? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נשאיר את השיח הזה שיתנהל אחר כך מול הגורמים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא קובעים כאן ברירת מחדל? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא. נשאיר את זה ככה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הוראות שייקבע המנהל לעניין הכול? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. גם לעניין תוך כמה זמן צריך לפנות את המטופל. לא התייחסנו לזה בכלל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> החשיבה מלכתחילה הייתה להכניס את זה להוראות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מישהו מהקופות רוצה להעיר? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אני לא מבין מה זה אומר לא להשאיר ברירת מחדל. מה המנגנון בין הקופות לבין בתי החולים? אחרי שנבין מה אתם רוצים שייכתב בחוק, נוכל להתייחס. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו צריכים לנסח את זה מחדש ותבינו את הנוסח המלא, כי השינויים כאן משמעותיים לנוסח. במהות, אנחנו רוצים שייכתב שלקופת החולים יש זכות לבחור אם היא רוצה לאשפז, למעט במקרים שהוראת המינהל תקבע אחרת. אם קופת החולים הודיעה שלא, או לא הודיעה בתוך ארבע השעות, בית החולים יוכל לעשות את זה בעצמו. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> ברירת המחדל שתהיה ארבע שעות שבהן קופת החולים יכולה - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> תכתבו ארבע שעות. אתם לא רוצים לכתוב. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> לא. אנחנו לא נכתוב את זה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> כל הפרטים של כמה שעות יינתנו, לגבי איזה שירותים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה יכולתם לכתוב את זה במצגת וכאן לא? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> מה שכתוב במצגת, ניסחנו כאן. במהלך הדיון עלו דברים שנדרשים חידוד ואם אנחנו ננעל אותם בחקיקה, לא נוכל לשנות. יש דברים נוספים שצריך להגדיר ולא הוגדרו, כמו למשל, אם הקופה הודיעה שהיא לוקחת את המטופל, תוך כמה זמן היא מגיעה לקחת אותו. זה עניין חשוב שגם אליו צריך להתייחס. ההצעה שלנו היא להגדיר בחקיקה את המנגנון הכלכלי גרידא, שאומר שיהיה שיפוי לבתי החולים שמייצרים הפניות, גם בפנימית וגם בשירות אחר, אחר כך נגדיר את כל הפרטים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> גם את הקדימות לקופת החולים. אם קופת החולים החליטה לקחת, היא לוקחת ורק אם לא - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה יהיה כתוב בחוק? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> יהיה כתוב גם על פנימית וגם על אחר? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ננסח את זה. אנחנו לא רוצים לייצר כאן מדרג שהוא רחב מעבר למה שהתכוונו מלכתחילה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הלאה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עמוד 30. שירות אשפוז בית 11. (ב) (2) (ג) על אף האמור בסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, משרד הבריאות יקצה, בכל אחת מהשנים 2026 עד 2030, עשרה מיליון שקלים חדשים לטובת העברת הסכומים הכספיים כמפורט בפסקאות משנה (א) ו-(ב). נוסיף הוראה ששר האוצר רשאי להגדיל את הסכום האמור בסעיף קטן (ג). << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> השיקול יהיה בהתאם להתפתחות של שירות אשפוזי הבית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם מצא שהדבר יעודד את פיתוח השירותים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אין בעיה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נקרא את סעיף קטן (ג) ונחזור לחלופה האחרת, שהיא הסטייה מברירת המחדל. שירות אשפוז בית 11. (ג) בסעיף זה – "שירות אשפוז בית אחר" – שירות אשפוז בית המסופק כחלק ממתן שירות בריאות אחר; "שירות אשפוז בית דיפרנציאלי" – שירות אשפוז בית המסופק כחלק ממתן שירות דיפרנציאלי; "שירות אשפוז בית פנימי" – שירות אשפוז בית המסופק כחלק ממתן שירות אשפוז במחלקות הפנימיות. עכשיו נחזור לעמוד 27. אם בית החולים הודיע בשנת 2026, זה יחול משנת 2027? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> גם בשנת 2026. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בשנת 2026 זה לא יכול לחול מתחילת השנה, אבל צריך להגדיר זמן סביר ואנחנו רוצים לאפשר, למי שלא יספיק להצטרף בשנת 2026, שיצטרף בשנת 2027. הבחירה תהיה בתחילת הקאפ, לכל אורך הקאפ. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למה בתחילת הקאפ? אם בית החולים יחליט ב-2029 שהוא רוצה להחליף מיטות? מה שחשוב זה שהבחירה של המיטות היא לא ברירת מחדל והיא מלווה אותו לשאר שנות הקאפ. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אפשר לעשות מה שאת מציעה, אבל אי-אפשר יהיה לחזור חזרה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ברירת המחדל היא חלופה ב'. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ואם בית חולים מסוים סוטה ממנה, זה מלווה לכל שנות הקאפ. שירות אשפוז בית 11. (ב) (1) הודיע בית החולים הציבורי הכללי כי הוא בוחר בחלופה של המרת מיטות בתעודת רישומו בעבור אספקת שירות אשפוז בית – (א) בעבור שירות אשפוז בית פנימי – תשלם קופת החולים לבית החולים הציבורי הכללי מחיר מלא לפי תעריפון משרד הבריאות לאותו שירות, אלא אם כן הודיעה קופת החולים לבית החולים הציבורי הכללי, בתוך ארבע שעות ממועד פניית בית החולים אליה, כי בכוונתה לספק את שירות אשפוז הבית הפנימי שלא באמצעות בית החולים; << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> גם כאן נציע נוסח. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שירות אשפוז בית 11. (ב) (1) (ב) בעבור שירות אשפוז בית אחר – תשלם קופת החולים לבית החולים הציבורי הכללי מחיר מלא לאותו שירות; << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה זה מחיר מלא? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> שירות אחר, זה לפי התעריפון. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא יודעים כרגע. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יודעים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תאפשרו לנעה להשלים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> גם בפסקת משנה (א) יהיה מחיר מלא, לא לפי התעריפון. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה התעריף? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> שירותי בריאות אחר, לכל המחלקות, יש כבר תעריף. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה היחס בינו לבין אשפוז מלא בבית החולים? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוא מקבל כמו שהוא מקבל בבית החולים. קופת החולים משלמת אותו מחיר שהייתה משלמת עבור בית חולים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> למה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כיוון שהיא נפגעת, כי היא ממירה מיטה, נותנים לה שיפוי על זה. דייקתי? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> היכולת לייצר עכשיו תעריף נפרד לכל תת-סוג של אשפוז בית תחת שירות אחר, היא - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> למה שישלמו אותו מחיר כמו אשפוז בבית החולים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> בית החולים סגר מיטה, שעבורה הוא יכול היה לגבות תעריף מסוים, למשל, היריון בסיכון. הוא סוגר את המיטה והוא מוגבל בסך של עד 110% משווי המיטה הזאת. הוא לא יכול לעשות מזה פי 5 ולכן, אנחנו לא רואים טעם להגדיר כל תעריף תחת שירות אחר, שזה הרבה שירותים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אם הוא יכול לקבל מאושפז וחצי על התעריף הזה, למה שהוא יעשה את זה? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> הוא יכול לקבל 1.1 מטופל. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתם אומרים שזה 60%-70%. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה 60%-70% בפנימית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> בשירות אחר זה אותו מחיר? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לוגית, הפער אמור להיות קטן יותר. אני לא יודע להגיד עכשיו לגבי כל תעריף ותעריף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רועי רייכר, בבקשה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> גם כאן נעשה את השינוי שדיברנו עליו קודם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יכול להיות שיהיה פה תעריף נפרד לאשפוז בית בשירות אחר, לעומת אותו שירות אחר בבית החולים? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יכול להיות שברבות הימים יהיה שירות שוועדת המחירים תראה לנכון לעשות את זה. כרגע, זו לא הכוונה שלנו בשירותי בריאות אחר, אנחנו לא רוצים לעשות את זה. ככל שזה יתפתח במהרה, כמו שאנחנו מקווים, יהיה טעם וצורך לעשות את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רועי. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> גם כאן צריך לאחד בין פנימי לאחר, במובן ברירת המחדל, למעט מה שיוגדר אחרת בתקנות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין ברירת מחדל מבחינתנו של ארבע שעות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בשני המקרים אתם משלמים מחיר מלא על אותו שירות, אז אתם יכולים לכתוב הכול. לקופת החולים יש קדימות, אם היא לא לקחה את זה על עצמה - - - << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בהתאם להוראות המנהל, ששם ייקבעו הדברים. חשוב להבהיר, אנחנו לא מגדירים ברירת מחדל. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אם יש קדימות לבית החולים, זה בסדר מבחינתנו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> זה לא צריך להיכנס בחקיקה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אמרתם שקדימות נכנסת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אמרנו שייכנס. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נחדד את הנוסח. הגדרנו את הקדימות כאן, במקומות שבהם זה מאזן בין העובדה שהשירות כבר התפתח על ידי הקופה ואנחנו לא רוצים לפגוע בו, לבין העובדה שיש מטופל. צריך להחליט על הנוסח. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> ההגדרה בסוף היא שתהיה קדימות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> קדימות בשירותים שיקבע המנהל, אין בעיה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא בשירותים שיקבע המנהל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הצגתם מצגת שלקופה תהיה קדימות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בפנימית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> ובשירותים אחרים? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בשירות אחר, אמרנו שלא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אמרנו שנקבע שכן, למעט מה שיקבע המנהל שלא ואמרת בסדר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ננסח את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה הבעיה שהמנהל יקבע? אתם רוצים להוריד, תורידו 80%, אבל ב-20% שיש השקה לשירותים בקהילה, תאשרו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> ננסח את זה. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו ננסח יחד ונחזור עם זה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> בסעיף הקודם, יש הערה שמאפשרת להוסיף כסף לאשפוז הבית של בתי החולים, אנחנו לא רוצים שזה יבוא על חשבון התמיכה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא הולך אליך? << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> לא. זה על אשפוז בית של בתי החולים ואין שום דבר שמגן על הסכום של אשפוז הבית של הקופות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה הקשר לאשפוז הבית של הקופות? החקיקה הקודמת הייתה משהו אחר. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אני אסביר את עצמי. לגבי עמוד 30, סעיף (ג), "משרד הבריאות יקצה עשרה מיליון שקלים לטובת העברת הסכומים". הכנסתם תיקון שאפשר יהיה לתת יותר. היום יש מבחני תמיכה לקופות החולים לאשפוזי בית, אנחנו חוששים שהמשרדים ייקחו משם ויעבירו. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו לא הולכים לעגן בחקיקה ראשית מבחן תמיכה לקופות החולים. לא יקרה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם יש תקציב, יהיה מבחן תמיכה ואם אין תקציב, לא יהיה מבחן תמיכה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שלא ייקחו את זה ממקום אחר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> באותה מידה, זה יכול להיות גם ממבחן הייצוב של קופות החולים, זה יכול להיות מכל מקור אחר שיבחר שר האוצר. אנחנו לא הולכים להתחייב פה בכנסת, שנתחייב להגן על הכנסות קופות החולים מהמדינה. לא יקרה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הכסף הזה הוא כסף תוספתי חדש שלא אמור להגיע משום מקום, בטח לא על חשבון מבחני התמיכה הקיימים של קופות החולים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יכול להיות שכן. תלוי בסדרי העדיפויות של הממשלה. אני לא יודע לכבול את ידי הממשלה הבאה על הדבר הזה. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אם אתם לא מוכנים לכבול את ידי הממשלה בכסף בחקיקה, אל תכתבו גם את ה-10 מיליון. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו יודעים להתחייב שאנחנו ניתן כסף בדבר מסוים, אנחנו לא מתכוונים להתחייב על שום דבר אחר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תקשיב להצעה של נעה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אמרנו ששר האוצר יהיה רשאי להגדיל את הסכום הזה, אם הוא מצא שהדבר יעודד את פיתוח שירות אשפוז הבית של בית החולים ואפשר להוסיף מבלי לפגוע בשירותים שניתנים בקהילה, באופן כללי. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> בסדר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אני לא יודע מה הדבר הזה אומר. אני לא יודע לעמוד מאחורי אמירה כזאת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> תצטרך לעמוד מאחורי זה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> יש אמירה מקצועית של משרד הבריאות כאן. זה נקבע בצו של שר האוצר, כי מדובר על הכנסת משאבים. קצת מוזר להכניס בצו הזה שיקולים של סדרי עדיפות. לא מכניסים פלוס במקום אחד ולבקש להוכיח שזה לא מינוס במקום אחר. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> לממשלה יש לגיטימציה לשנות סדרי עדיפויות ולהחליט שהיא מבטלת מבחן תמיכה שהיה לקופות החולים, כי הוא לא יעיל, כי היא רוצה משהו אחר, כי היא רוצה לעשות קיצוץ רוחבי. אנחנו לא הולכים לכבול את ידיה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תמר יוסף. << דובר >> תמר יוסף: << דובר >> אי-אפשר להוסיף הוראה כזו בחקיקה. יכול להיות שיקרו במקביל שני דברים. אחד, רוצים להגדיל את הסכום של 10 מיליון ושתיים, רוצים להקטין את הסכומים שמגיעים לקופות החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> החשש שלו צודק. אבל כמו כל מבחן תמיכה אחר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> תוציאו את זה מהחוק. אי-אפשר להחזיק את החבל משתי הקצוות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> רוצה יושב-הראש, אפשר להגיד שגם הסכום ייקבע במסגרת תוכניות לאומיות ולא בחוק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני חשבתי לקבוע סכום גבוה יותר בחוק. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני מקבל את העמדה הזאת. << דובר >> רועי רייכר: << דובר >> אנחנו מוכנים לוותר על הטענה הזאת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> להוציא את הסעיף הזה, לכתוב שייקבע על ידי הממונה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חשבתי להגדיל את הסכום. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה לא מגדיל. תן לו להגדיל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני יכול להגדיל. אני יכול להגיד במקום 10, אני רוצה 20. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יכול יושב-הראש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ודאי שאני יכול. להוריד את הסמכות של השכר ולהגדיר עכשיו במקום סכום גבוה יותר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זו החלטה שלכם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני יכול להגדיל את הסכום לסכום יותר משמעותי? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> זה משהו שאפשר לדבר עליו. אני מציע שנדבר עליו אחר כך. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אם מוגדרת קדימות לקופה, זה צריך לבוא עם הגדרה תוך כמה זמן מעבירים את המטופל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא בחקיקה. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> צריך להיות ברור שככל שהחולה נשאר אצלנו, הקופה צריכה לשלם לנו בגין השהייה שלו בבית החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יהיו כללים שייקבעו תוך כמה זמן הקופה צריכה לפנות, מרגע שהיא מחליטה לקחת את זה על עצמה. אם הוא נשאר שם עוד יומיים, לא עשינו בזה כלום. << דובר >> נורה ליבס שנייד: << דובר >> אדוני יושב-הראש, ברגע שהקופה החליטה שהיא לוקחת, היא צריכה לשלם כל עוד היא לא פינתה. אחרת, אנחנו נהיה באותו סיפור של מעוכבים להעבר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה חלק מהכללים שייקבעו. אפשר להמשיך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עמוד 28. שירות אשפוז בית 11. (ב) (1) (ג) המנהל או מי שהוא הסמיך לכך מבין עובדי משרד הבריאות, ימיר מיטות בתעודת רישומו של בית החולים הציבורי הכללי ממיטות לאספקת שירות אשפוז במחלקות פנימיות או ממיטות לאספקת שירות בריאות אחר, למיטות לאספקת שירות אשפוז בית; המרה כאמור תבוצע בהתאם למספר המיטות לאספקת שירות אשפוז הבית שביקש בית החולים ושאושרו לו, ובהתחשב ביחד שבין המחירים של שירותי הבריאות ניתנים בקשר למיטות שיומרו לבין המחירים של שירותי אשפוז הבית, לפי תעריפון משרד הבריאות, לפי העניין; אורלי, תסבירי את המנגנון של המרת המיטות, איך הוא יפעל? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> המנגנון הזה כבר קיים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> אנחנו אומרים מה השווי של מיטה מסוימת, מה השווי של המיטה אליה ממירים ועושים את ההתאמה של התקרות, בהתאם ליחסים. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> בתי החולים תדיר מבקשים להחליף מיטה מסוימת למיטה אחרת. יש פרוצדורה קיימת וכל מה שנאמר בסעיף זה שאותה הפרוצדורה תחול גם באשפוזי הבית. מיטה אחת לא תמיד שווה לשנייה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שירות אשפוז בית 11. (ב) (1) (ד) תקרת הצריכה של קופת החולים לעניין שירות אשפוז במחלקות פנימיות או שירות בריאות אחר בבית החולים הציבורי הכללי תופחת באופן יחסי למספר המיטות שהומרו למיטות לאספקת שירות אשפוז בית כאמור בפסקת משנה (ג); כיוון שמיטות אשפוז בית הן לא חלק מהצריכה, תקרת הצריכה מופחתת באופן יחסי למספר המיטות, לפי המחירים שלהן. שירות אשפוז בית 11. (ב) (1) (ה) על אף האמור בפסקאות משנה (א) ו-(ב) סך התשלום שתשלם קופת החולים לבית החולים הציבורי הכללי בעבור שירות אשפוז בית פנימי או שירות אשפוז בית אחר, לפי העניין, לא יעלה על 110% מהסכום שהופחת מתקרת הצריכה כאמור בפסקת משנה (ד); איך פועלת פה התקרה הכוללת? << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> יש לנו את התקרה הרגילה, אנחנו מפרידים את שירותי אשפוז הבית ואומרים הם יכולים להיות עד 110% מהשווי המקורי של מיטות שנסגרו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זאת אומרת, קופת החולים לא תשלם יותר מאשר 110% מהסכום שהופחת מתקרת הצריכה, עבור שירותי אשפוז הבית. יש כאן הגנה על קופת החולים. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> מגן מאוד על קופת החולים ונותן תמריץ לבית החולים. אם נסגרו מיטות בשווי מיליון שקלים, בית החולים יכול לגבות עד 1,100,000. הקופה מוגנת בזה שלא ניתן לגבות יותר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> סיימנו את אשפוזי הבית? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סיימנו לעכשיו. נצטרך לנסח מחדש בהתאם לתיקונים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לשמור על ההערות שדיברנו עליהן עכשיו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> איפה הוועדה תראה את התקנות וההגדרות? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איך אני מנסח את זה פה? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה תפנה אותי לאתר האינטרנט של משרד הבריאות? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה צודק. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש פה עוד הוראה. תחילתו של סעיף זה תהיה ביום תחילתן של תקנות לפי ההגדרה שירות אשפוז בית. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הן לא יגיעו לוועדה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הן לא יגיעו לוועדה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא באישור הוועדה. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אין לנו בעיה להציג את זה פה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שיהיה ברור מה זה שירות אשפוז בית. ייקבע בתקנות, לא צריך אישור ועדה, כי זה ענין מאוד מקצועי שלא נוכל להתייחס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> סעיף תחילה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הוראת תחילה לסעיף הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם מבינים שזו התניה? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נשמח לחדד את זה, בתקנות? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בתקנות. שיהיו תקנות שיסבירו מה זה אומר אשפוז בית. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נדבר על זה אחר כך. יש שירותים שכל הזמן מתפתחים ולעדכן כל פעם את התקנות, זה לא משהו שאנחנו עושים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> נתחיל עם הפנימיות. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> על הפנימיות יש כבר חוזר. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אמרתם שאתם מחליפים את החוזר. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> צריך לעדכן בו כמה דברים. השלד הוא קיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה הבעיה לייצר תקנות? << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> אנחנו נשמח להבין האם צריך תקנות לכל דבר ואיך זה צריך להיראות. כי בסוף, רוב השירותים הקליניים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה תשתית למה זה אשפוז בית. דיברנו על האיכות, איך נראה אשפוז, כל התשתית יהיה בתקנות. אל תיכנסו איתי לרובריקות של סוגי אשפוז בית. הכללים שמגדירים מה זה אשפוז בית יהיו בתקנות שמקבילות לחוק. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> חייב להיות רופא של בית החולים או לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כל מה שדיברנו עליו. כל תצורת אשפוז הבית. אתם לא רוצים לעשות חקיקה חדשה של אשפוז בית, תעשו את זה בתקנות. תסבירו מה זה אשפוז בית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בשונה מטיפול בית שדובר עליו. << דובר >> אורלי מלכה: << דובר >> נחדד את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מהבוקר עד עכשיו לא הבנתי למה אנחנו רוצים להגיע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> צריך לחדד את הנוסח לגבי מה אנחנו רוצים שיהיה בתקנות וזה ייצר לנו חידוד לגבי המושג של אשפוז הבית ואז נוכל ליישר קו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נועה שר ממשרד הבריאות. << דובר >> נועה שר: << דובר >> יהיה צורך לעשות את ההפרדה בין הדברים הקליניים וההגדרה של השירות, שזה משהו שמשרד הבריאות עושה כל הזמן לגבי שירותים שנמצאים בסל ולא נקבעים בתקנות, לעומת הוראות אופרטיביות שיותר מתאימות לתקנות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> צריך להגיד מה המהות של אשפוז בית, מה מאפיין אותו והפרטים היותר קטנים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> צריך לחדד את זה ביניכם. הלל כהן, בבקשה. << דובר >> הלל כהן: << דובר >> התמחור בבתי החולים בנוי עם תקורות, להגיד שהמחיר בבית הוא מחיר דומה, זה לא מסתדר עם נושא התמחור. מיטות אחר שסוגרים, המיטות לא זזות מבית החולים, כל חולה שנמצא שם, הקופה עדיין משלמת עליו אלפא 45 בחקיקה החדשה. יש גם את התוספת של כל אשפוזי הבית ומדובר על עלות יותר מכפולה ולכן, צריך לעשות הפרדה גם במחיר וגם בתוספת של ה-10%. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כשהם יקבעו תעריף של שירות, הם ישקלו את כל השיקולים לגבי העלויות. << דובר >> דניאל פדון: << דובר >> נכון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא לגבי הדיפרנציאלי. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> סעיפים 1, 2, 3 קיבלתי תשובה שאין לי מה לאשר את הקאפ עם התשובות האלה. סעיפים 4 ו-5 אני מבין את הנושא, לגבי 5 אני מבין שזה לא במסגרת חוק הקאפ. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> 1 זה התזרים? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> התזרים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו מטפלים בתזרים. זה על שולחן הוועדה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> התשובה לא נכונה בעובדות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא משנה מה התשובות, לא תהיה חקיקה בלי הסדרה של הנושא הזה. זו המחויבות שלנו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הנושא של ההנחות גם צריך לבוא לידי פתרון. הנחות היסטוריות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו סוגיה שמונחת בפנינו. כשנגיע אליה, נדון. תודה רבה לכולם. << סיום >> הישיבה ננעלה בשעה 17:00. << סיום >>