חומר רקע

2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 515 515 2020 | מבקר המדינה טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות דוח מיוחד 516 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 517 תקציר טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות תקציק 5% השיעור האפשרי של עלות התפרצות מגפה עולמית מהתמ”ג -כלל טריליון 4.3- כ- העולמי דולר ארה”ב 7 ישראל נמצאת במקום השביעי בעולם מבחינת שיעור התחלואה בחצבת . בשנים 2019 - 2018 בשנים איש חלו במחלה4,300 אלו מיליון2.25 מיליון ישראלים2-יותר מ עלולים לחלות בעקבות התפרצות שפעת פנדמית (מגפה עולמית של שפעת) 1:16 כל דולר אחד שמושקע בחיסון דולרים של טיפול 16 חוסך במקרה של מחלה שניתנים כנגדה חיסונים בגיל ילדות 97% שיעור המתחסנים נגד חצבת בישראל 2017 בשנת מחלות10 בעשור האחרון ישראל התמודדה או נערכה להתמודד עם יותר מעשר מחלות, ובהן חצבת, עכברת, שפעת פנדמית (מגפתית), לישמניה 432 מספר המקרים של לישמניה שעליהם דווח למשרד הבריאות משנת 2019 עד יולי2018 705 מאמצע חודש יולי עד אמצע חודש 705 לקו בעכברת2018 ספטמבר חולים בתקופה 6 אנשים, לעומת 2017 המקבילה בשנת מגפה היא התפשטות מהירה של מחלה בקרב האוכלוסייה. לרוב זו התפרצות פתאומית של מחלה זיהומית באמצעות חיידק או נגיף. כדי לצמצם את השפעת ההתפרצויות של מחלות זיהומיות יש לנקוט פעולות מנע. האחריות לכך היא בראש ובראשונה של משרד הבריאות, המופקד על תחום זה, וגם של גופים אחרים, כגון כל גוף בתחום התמחותו. - משרד החקלאות, המשרד להגנת הסביבה, משרד הביטחון והרשויות המקומיות מיגור מהיר של מחלות ומניעת התפרצות והתחדשות מגפות הם מטרה חברתית נעלה אשר יש לה משמעויות בחיי אדם וגם משמעות כלכלית כבירה. 2019 בדצמבר- לקראת סיום הביקורת הומחש הסיכון הנשקף עקב התפרצות של מגפות ברחבי העולם יש - פרצה מגפת קורונה בעיר ווהאן שבסין. הנדבקים במחלה נבדלים זה מזה מבחינת חומרת המחלה ספיקת מערכות כללית ולמוות. -הסובלים מהצטננות קלה בלבד, ויש שפגיעה בריאותיהם עלולה לגרום לאי הכריז ארגון הבריאות העולמי על מצב חירום בשל 2020 עדיין לא פותח חיסון נגד הנגיף. בסוף חודש ינואר התפשטותו המהירה של הנגיף לא רק בסין אלא גם מחוצה לה. על מנת למנוע את התפשטות הנגיף בארץ הוציא משרד הבריאות כמה הנחיות לציבור ובהן הנחיות לחוזרים מסין וממדינות נוספות במזרח אסיה וכן הנחיות בנוגע למי שנדרש להימצא בבידוד. כמו כן המליץ המשרד לבני אדם המתעדתים לטוס למדינות עדיין לא התגלה הנגיף בארץ.12.2.20-האמורות לשקול אם טיסתם אכן נחוצה. לפי הנתונים המעודכנים ל בדוח זה נבדק אופן ההיערכות של מערכת הבריאות לטיפול במחלות שמקורן שונה, כמו גורמים זיהומיים ).Q (שפעת פנדמית, חצבת, אבולה) וכן הידבקות מבעלי חיים (לישמניה, עכברת, קדחת נתוני מפתח רקע 518 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה משרד הבריאות, קופות החולים ומערך האשפוז אינם ערוכים באופן מלא למקרה של התפרצות שפעת מהאוכלוסייה), בפרט בכל הנוגע למלאי 25%- תושבים בישראל (כ2,250,000-פנדמית, שבגינה עלולים לחלות כ אשר קבעה תוכנית ההיערכות), לחיסונים 25% מהאוכלוסייה (למול16% התרופות, שכיום נותן מענה עבור מאושפזים נוספים.150,000-וכן בעניין מתן פתרונות אשפוז לכ משרד הבריאות לא קבע רשימת מחלות שלגביהן נדרש להתוות הוראות להיערכות והוראות לפעולות שיש לנקוט בעת התפרצותן (תורת הפעלה), אלא קבע הוראות רק לכמה מחלות (שפעת פנדמית, אבולה, אנתרקס, אבעבועות שחורות). המשרד לא קבע הנחיות בנוגע למלאי החיסונים הנדרש בעת התפרצות מחלות שונות (כמו חצבת ושפעת פנדמית) ואופן ההצטיידות בהם. (עלייה מול 97.8% הגם ששיעור המתחסנים בקרב תלמידי בתי הספר עמד בשנת הלימודים התשע”ט על . על פי ניתוח של משרד הבריאות לגבי 95%- מכלל בתי הספר בארץ המתחסנים נמוך מ19%-שנה קודמת), ב מהם היו ילדים לסרבני חיסונים.49%-, לפחות כ2018 בהתפרצות שאירעה בשנת19-2 החולים בחצבת בגילאי שנבדקו בלשכת הבריאות בירושלים, לגבי התפרצות החצבת בשנת 1במדגם תיקי חקירות אפידמיולוגיות שעות (לפי לוח הזמנים שקבע ארגון הבריאות 48 מהמקרים החלו בחקירות בתוך57%-, עלה שרק ב2018 הנחשף, סביר שיעילות החיסון פוחתת ועולה החשש2העולמי). ככל שמתאחרת החקירה, כך מתאחר יישוג שידביק אחרים. שיתוף הפעולה בין משרדי ממשלה לרשויות אחרות, כמו רשות הטבע והגנים, בטיפול במחלות המועברות מבעלי חיים אינו ממוסד, ואין גורם אחראי אחד שמרכז את הטיפול בהן. משרד הבריאות אינו מדווח - פרטי התפרצות תחלואה בלישמניה (שושנת יריחו) אינם מדווחים באופן מלא למשרד להגנת הסביבה פרטים על אודות מיקומה המדויק של התפרצות המחלה, וצה”ל אינו מדווח למשרד הבריאות על רוב מקרי ההידבקות של חיילים במחלה זו. ניטור יתושים בעלי פוטנציאל לנשאות של נגיפים על ידי המשרד להגנת הסביבה מבוצע באופן חלקי בלבד. משרד הבריאות ומשרד האוצר לא קבעו מנגנון מוסכם לעדכון תקציב סל שירותי בריאות הציבור שבאחריות משרד הבריאות, לרבות רפואה מונעת, שמספקות לשכות הבריאות ותחנות טיפת חלב. תמונת המצב העולה מן הביקורת פעולות הביקורת בדק משרד מבקר המדינה את מוכנותה של מערכת הבריאות להתמודד2019 אוקטובר- בחודשים פברואר עם מחלות שבכוחן להביא לתחלואה רבה ולפגיעה קשה בבריאות הציבור, כגון שפעת פנדמית, חצבת ואבולה. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בלשכת הבריאות במחוז ירושלים, במשרד להגנת הסביבה יפו, -ובמשרד החקלאות. בדיקות השלמה נעשו בלשכות בריאות מחוזיות נוספות, בעיריית תל אביב בעיריית ירושלים, בארבע קופות החולים, במשרד הביטחון, בצה”ל וברשות הטבע והגנים. .] התחקות אחר מהלך התפרצות של מגפה ברמת הפרט במטרה להבין איזה אדם ספציפי או בעל חיים ספציפי הוא הגורם להפצת מחלה מידבקת1[ ] פעולה יזומה של נותני שירות טיפולי (כמו פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, אחיות) המנסה להגיע אל אנשים הנזקקים לטיפול אך2[ .אינם פונים אליו בעצמם 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 519 תקציר | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות מיגור מגפות וטיפול במחלות שונות הם משימות שהעולם כולו עוסק בהן, מתוך מטרה משותפת למנוע נזק בריאותי, כלכלי והתפתחותי לאנושות כולה. אחד האמצעים המרכזיים במניעת מחלות הוא התחסנות האוכלוסייה וניטור מצב בריאותה. בביקורת נמצאו ליקויים בהיערכות להתמודדות עם מחלות מתפרצות ומתחדשות. על מערכת הבריאות והגורמים האחראים האחרים לנקוט פעולות להתמודדות עם מחלות שהן בגדר סיכון למגפות ולמנוע את התפרצותן והתפשטותן. סיכום נוכח חשיבותו של תרחיש הייחוס המאושר בידי שר הביטחון, המהווה מרכיב מרכזי בתו”ל הכולל להתמודדות עם מגפת השפעת הפנדמית, על משרד הביטחון לפעול להשלמת עדכונו ולעדכון התו”ל הכולל ולהפצתם לכלל משרדי הממשלה והגופים הנוגעים בדבר לצורך הטמעה מצידם כנדרש. על משרד הבריאות וקופות החולים להכין תוכנית אופרטיבית להתמודדות עם התפרצות של שפעת פנדמית, ולתרגל אותה, ועל משרדי הבריאות והביטחון לקדם את עבודת המטה להצטיידות בחיסונים. מוצע שמשרד הבריאות ימפה את המחלות שנדרש להיערך אליהן באופן ייחודי. הוא יקבע אם יש להכין עבורן הוראות להיערכות ולפעולות הנדרשות בעת התפרצות, שיאפשרו הכנה מוקדמת מיטבית (תורת הפעלה). על המשרד לשקול להכין הוראות להיערכות ולפעולות הנדרשות בעת התפרצות של מחלת החצבת. על משרד הבריאות והמשרד להגנת הסביבה לגבש תוכנית המבוססת על מודל ייעודי לפריסת תחנות הניטור לגילוי יתושים נושאי נגיפים. משרדי לטיפול במחלות המועברות מבעלי חיים, -על משרד הבריאות לפעול למיסוד עבודת הצוות הבין לקבוע גורם מרכזי אחראי ולהגביר את שיתוף הפעולה בין הגופים המעורבים. ראוי שהמשרד ישקול למחשב תהליכים, כגון דיווח על מחלות המחייבות הודעה ועל חקירות אפידמיולוגיות. משרדיים תוך הקפדה על שמירת הפרטיות.-עליו גם לשקול לפתח ממשקי דיווח בין על צה”ל לבחון את האפשרות לדווח למשרד הבריאות גם על מקרי תחלואת חיילים בלישמניה, שלא אושרו מעבדתית, ואת האופן שבו הדבר יבוצע. עיקרי המלצות הביקורת גבוה ביחס להמלצת ארגון הבריאות- 97% היה2017 שיעור הכיסוי הארצי של חיסון החצבת בישראל בשנת התחסנות, דבר העלול לגרום להתפשטות המחלה.-, אם כי יש כיסי אי3העולמי אירעה התפרצות מחלת החצבת ברחבי ישראל. הגם שתהליך מתן חיסונים מסוימים התארך 2019-2018 בשנים זמינותם והצורך לנייד אותם מכל חלקי הארץ, בסופו של דבר, כל מי שנזקק לחיסון קיבל אותו.-בשל אי .90% ] ארגון הבריאות העולמי קבע כי אחד התנאים שבו מדינה צריכה לעמוד כדי להיחשב נקייה מחצבת הוא כיסוי חיסוני של3[ 520 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה מספר מקרי התחלואה 2019 - 2018 ,בחצבת OECD מקור: נתוני 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 521 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות מבוא מגפה, או פנדמיה, היא התפשטות מהירה של מחלה בקרב אוכלוסייה. על פי רוב . 1)זו התפרצות פתאומית של מחלה זיהומית באמצעות חיידק או נגיף (וירוס המגפות השכיחות ביותר במאה השנים האחרונות הן מגפות השפעת לסוגיהן, , שהתפשטה בכל העולם 1918-הגדולה שבהן הייתה מגפת השפעת הספרדית ב - . ארגון הבריאות העולמי (להלן2 מיליון איש100- ל50 וגרמה למותם של בין אב"ע) הוא שמכריז על מצב של מגפה, ולפיו התפרצות מגפה מוגדרת כאשר יש יותר מקרי תחלואה מן המצופה באזור נתון, בפרק זמן מוגדר ובקרב קבוצת אנשים . מספר המקרים העונה להגדרה זו משתנה ממחלה למחלה וממדינה 3מסוימת למדינה. בכל מדינה יש מחלות שהמדינה אנדמית להן, כלומר מחלות בעלות שכיחות גבוהה ומתמדת באותו אזור. לכן במדינה שאנדמית למחלה כלשהי שיעור תחלואה מסוים לא יענה להגדרה, אך במדינה אחרת שבה המחלה אינה קיימת הוא ייחשב להתפרצות מגפה. מחלות הנגרמות מחדירה - מחלות יכולות להגיע ממקורות שונים: מחלות זיהומיות מחלות - ; מחלות זואונוטיות4של גורמים מזהמים לגוף האדם, לדוגמה שעלת, חצבת ; 5המועברות מבעל חיים לבני אדם, לדוגמה קדחת מערב הנילוס, לישמניאזיס מחלות המוגדרות בדרך כלל כטרור ביולוגי, וההדבקה בהן נגרמת - ומחלות ביולוגיות תאי ואפשר לטפל בו באמצעות אנטיביוטיקה; לעומתו נגיף הוא טפיל בגודל-חיידק הוא יצור חד 1 .מיקרוסקופי שתלוי בתא חי אחר כדי להתרבות, ואי אפשר לטפל בו באנטיביוטיקה https://he.wikipedia.org/wiki/%D7%9E%D7%92%D7%A4%D7%94 2 Guidelines for measles and rubella outbreak investigation and response in the WHO European 3 Region (2013): http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/measles- and-rubella/publications/2013/guidelines-for-measles-and-rubella-outbreak-investigation-and- response-in-the-who-european-region .מחלת החצבת נגרמת מנגיף החצבת, והיא המחלה הזיהומית המידבקת ביותר 4 - ) מחלה דמוית שפעת הנגרמת מעקיצת יתוש; לישמניאזיס (שושנת יריחו- קדחת מערב הנילוס 5 .כיבים בעור הנגרמים מעקיצה של יתוש זבוב החול 522 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה . יש6)מהפצה של חיידקים או נגיפים, למשל אבעבועות שחורות או גחלת (אנתרקס - , ויש מחלות חוזרות7 כלומר מחלות חדשות, כגון סארס- מחלות שהן מגיחות .8שחשבו שחלפו מן העולם, אך חזרו, לדוגמה שחפת בעשור האחרון היו מחלות שאיימו להתפרץ בישראל, ונדרשה היערכות לקראת באפריקה בשנת 9; התפרצות האבולה2014 מקרה כזה, למשל מחלת הפוליו בשנת ; מחלות שישראל אנדמית להן ושיעור התחלואה בהן עלה, כגון לישמניאזיס, 2018 ; מחלות שנעלמו והגיחו מחדש כמו החצבת. כמו כן10 Q קדחת מערב הנילוס, קדחת , וישראל, 11יש מחלות המאיימות על אוכלוסיית העולם כולה, כמו שפעת פנדמית כמו שאר העולם, נערכת לקראתן. מיגור מהיר של מגפות אינו רק מטרה בריאותית וחברתית, אלא יש לו גם השפעה כלכלית כבירה. בעשרות השנים האחרונות עלתה דרמטית היכולת של אנשים, של מזון ושל מוצרים אחרים לנוע בקלות ובמהירות בין מדינות. לצד התועלת הרבה הטמונה בכך, הדבר הביא להתגברות התדירות והפיזור הגלובלי של מקרי ההדבקה. נוכח זאת, כיום עומדת העלות השנתית של ההתמודדות עם מגפות על כמעט אחוז השנים הקרובות תתפרץ 15-מהתוצר העולמי. לפי הבנק העולמי, יש סיכוי גבוה שב עולמית חמורה עלול לגרום -מגפה חוצת גבולות. במקרה קיצון, תרחיש של מגפה כלל למוות של מיליוני חולים ולנזק כלכלי עצום. לשם ההמחשה, עלות מגפה הדומה 5%- עלולה להגיע להיקף אדיר של כ1918 בחומרתה למגפת השפעת הספרדית של .14 טריליון דולר ארה"ב4.3- כ- 13 העולמי12מהתמ"ג לקראת סיום הביקורת הומחש הסיכון הנשקף עקב התפרצות של מגפות ברחבי . מחלה מידבקת שתסמיניה הראשוניים דומים לאלו של מחלה ויראלית- אבעבועות שחורות 6 מחלה זיהומית- התפרצות חדשה בעולם תהיה רק אם ישתמשו בנגיפיה כנשק ביולוגי; גחלת חריפה שהחיידק הגורם אותה עמיד מאוד ושורד שנים. מחלה ויראלית בדרכי הנשימה. 7 . מחלה זיהומית מידבקת, הפוגעת בדרך כלל בריאות- שחפת 8 מחלה זיהומית נגיפית בעלת שיעורי תמותה- נגיף הגורם למחלת שיתוק ילדים; אבולה- פוליו 9 .גבוהים הנגרמת מנגיף האבולה היא מחלה זואונוטית. הנגיף חודר לגוף דרך מערכת הנשימה וגורם למחלת חום ולדלקת Q קדחת 10 .ריאות מחלה זיהומית מגפתית הפוגעת ביונקים, בעופות ובבני אדם בהיקפים גדולים. 11 מונח כלכלי המציין מדידה של הערך הכולל של הסחורות והשירותים שיוצרו- תוצר מקומי גולמי 12 .בשטח טריטוריאלי מסוים במהלך תקופה נתונה לפני הפחתת הבלאי PANDEMIC PREPAREDNESS AND HEALTH SYSTEMS STRENGTHENING 13 https://www.worldbank.org/en/topic/pandemics#2 https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.MKTP.CD 14 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 523 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות פרצה מגפת קורונה בעיר ווהאן שבסין. הנדבקים במחלה2019 בדצמבר- העולם יש הסובלים מהצטננות קלה בלבד, ויש - נבדלים זה מזה מבחינת חומרת המחלה ספיקת מערכות כללית ולמוות. עדיין לא -שפגיעה בריאותיהם עלולה לגרום לאי הכריז אב"ע על מצב חירום בשל 2020 פותח חיסון נגד הנגיף. בסוף חודש ינואר התפשטותו המהירה של הנגיף לא רק בסין אלא גם מחוצה לה. על פי הודעת משרד ממי שאובחנו כחולים בקורונה במדינות 2% - המשרד) כ- הבריאות (להלן גם אחרות נפטרו. על מנת למנוע את התפשטות הנגיף בארץ פרסם משרד הבריאות כמה הנחיות לציבור, ובהן הנחיות לחוזרים מסין וממדינות נוספות במזרח אסיה וכן הנחיות בנוגע למי שנדרש לשהות בבידוד מחשש להידבקות במחלה. כמו כן המליץ המשרד לבני אדם המתעתדים לטוס למדינות האמורות לשקול אם טיסתם למדינות עדיין לא התגלה הנגיף בארץ.12.2.20-אלה אכן נחוצה. לפי הנתונים המעודכנים ל הפקודה): הפקודה מסדירה - (להלן1940 פקודת בריאות העם שנחקקה בשנת את פעילותה של מערכת הבריאות; כמו כן היא מגדירה את הבקרה על מחלות ועל מחלות מידבקות ומנחה כיצד יש לפעול במקרה של התפרצות מחלה מדבקת. מחלות שעל רופאים ועל מנהלי מעבדות רפואיות חלה חובת 72 הפקודה מגדירה דיווח למשרד הבריאות, במקרה של הידבקות בהן, רשימת המחלות מתעדכנת -. המחלות מחולקות לארבעה סוגים: (א) מחלות בעלות חשיבות בין15לעיתים -לאומית, הידבקות בהן מחייבת הודעה מיידית בהתאם לתקנות הבריאות הבין לאומיות של אב"ע; (ב) מחלות שהידבקות בהן מחייבת הודעה מיידית והן לא לאומיות; (ג) מחלות שהידבקות בהן מחייבת הודעה -נכללות בתקנות הבריאות הבין אינדיווידואלית (כולל שם החולה); (ד) מחלות המחייבות הודעה קולקטיבית. כדי לצמצם את השפעת ההתפרצויות של מחלות זיהומיות יש לנקוט פעולות מנע, אם מצד משרד הבריאות לבדו ואם בשיתוף פעולה עם משרדים אחרים, כל אחד בתחום אחריותו. למשל משרד החקלאות האחראי לשירותים הווטרינריים; המשרד המשרד להג"ס) האחראי להתמודדות עם מפגעים - להגנת הסביבה (להלן גם סביבתיים; הרשויות המקומיות המוציאות מן הכוח אל הפועל חלק מהפעולות או משרד הביטחון האחראי למקרים שבהם היקף הנפגעים ממחלות מסוימות גדול מאוד. השקעה במניעת מחלות באמצעות חיסונים, ניטור מצב הבריאות באוכלוסייה, בדיקות סקר ועוד, תביא נוסף על קידום הבריאות גם לחיסכון כלכלי. משרד הבריאות אחראי לבריאות הציבור ולמערכות שתפקידן למנוע ולאבחן מחלות, וכן לטיפול בהתפרצויות של מחלות מסוימות הגורמות לתחלואה קשה שאינה בהיקף גדול. כאמור, מקרים שבהם היקף התחלואה גדול נמצאים באחריותו של משרד הביטחון. .2010-צו בריאות העם (שינוי רשימת מחלות מידבקות), התשע"א 15 524 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה : הגופים העיקריים במשרד הבריאות1 תרשים שמטפלים בהתפרצות מחלות ובמניעת מגפות על פי נתונים שנאספו במהלך הביקורת, בעיבוד משרד מבקר המדינה. שירותי בריאות הציבור: זהו הגוף במשרד האחראי לרפואה מונעת אישית ולחינוך לבריאות, שהם חלק משירותי הבריאות שיש לספק לציבור על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי). פעילותו - (להלן16חוק ביטוח בריאות ממלכתי הלשכות), - נעשית גם באמצעות לשכות הבריאות המחוזיות שלו (להלן גם באמצעות תחנות לבריאות המשפחה 17שמטרתן ליישם בשטח את מדיניותו של האגף בריאות - ושירותי בריאות לתלמיד (להלן18) תחנות טיפות חלב או התחנות- (להלן .1994-חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 16 ,)למשרד שבע לשכות מחוזיות. לשכות הבריאות הן "משרד בריאות קטן" (מיני מיניסטריון 17 ,ולפיכך הן כוללות מחלקות מתחומים שאינם שייכים רק לשירותי בריאות הציבור, כגון רוקחות רפואת שיניים, גריאטריה, פסיכיאטריה ומכשירי שיקום וניידות. מחלקות אלו מטרתן לפקח על המוסדות השונים ולבקרם בתחומן וכן לתת שירות לאזרח על פי המדיניות הנקבעת במטה המשרד. יש ארבעה מחוזות (צפון, חיפה, מרכז ודרום) שבהם יש יחידות משנה המכונות נפות. בראש כל לשכת בריאות או נפה עומד רופא (המידע מאתר משרד הבריאות). תחנות טיפת חלב שאותן מפעילים ספקים שונים.1,000-ברחבי הארץ פרוסות כ 18 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 525 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות . שירותי בריאות הציבור מפרסמים באתר האינטרנט של המשרד מידע על19)לתלמיד המחלות שישראל מתמודדת איתן, מספר החולים, נהלים והנחיות לטיפול במחלות, מידע על חיסונים ועוד. שבשירותי בריאות הציבור: אגף זה אחראי לצמצום 20האגף לאפידמיולוגיה התחלואה במחלות זיהומיות ולניטורן, וכן אחראי לתוכנית החיסונים. הוא מתממשק למערכות של אב"ע וכך מתעדכן במחלות בעולם. הוועדה המייעצת): - הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים (להלן תפקידה של הוועדה לייעץ ולהנחות את ראש שירותי בריאות הציבור ואת הנהלת המשרד בנושא הבקרה על מחלות מידבקות, תוך דגש על מחלות שאפשר למנוע באמצעות חיסון, כדי להביא להפחתה בשיעור ההידבקות בהן. בוועדה חברים רופאים ממרכזים רפואיים ונציגים ממשרד הבריאות ומצה"ל. צט"ם): גוף המייעץ למנכ"ל המשרד בכל הקשור - צוות טיפול מגפות (להלן להתפרצות מגפות ולטיפול בהן, לרבות הכנת תו"ל (תורת לחימה) ונוהלי הפעלה. הצט"ם דן בהתפרצויות של מחלות ובהערכת הסיכון להתפשטותן והגעתן לישראל, ובוחן את הצורך להיערך ולפעול למניעתן. במקרה של התפרצות מגפה, הצט"ם מסייע בניהול האירוע (כך לדוגמה הצט"ם דן במחלת הזיקה, האבולה, העכברת, שפעת העופות ועוד). הצט"ם פועל מתוך האגף לשעת חירום שבחטיבת תחומיים -הבריאות במשרד הבריאות וכפוף למנכ"ל המשרד. חבריו הם מומחים רב הנדרשים לבצע אינטגרציה של מידע ממקורות שונים, לנתחו, להסיק ממנו מסקנות ולנסח המלצות. , ופועל 1994 המלב"ם): המלב"ם הוקם בשנת- המרכז הלאומי לבקרת מחלות (להלן תחת חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר במשרד הבריאות. המלב"ם משמש גוף המחקר של המשרד ומטרתו לספק תמונה עדכנית של מצב בריאות האוכלוסייה בישראל. הנתונים שהמלב"ם אוסף ומציג משמשים בסיס לגיבוש מדיניות, שירותים ומחקר. תפקידיו העיקריים הם: ביצוע סקרי בריאות לאומיים; הקמה, ניהול ותחזוקה של רישומים לאומיים למחלות כרוניות; ניהול הרישום הלאומי לסרטן; וניטור תחלואה זיהומית וחריגה. הפעילות העיקרית של המלב"ם בנושא מחלות זיהומיות מתמקדת באיסוף נתונים על התחלואה והתמותה ממחלות זיהומיות בישראל. מערכת איסוף הנתונים מבוססת בעיקרה על מידע מינהלי הנאסף בשגרה במערכות הבריאות ובמשרד הבריאות (לדוגמה, תיעוד של פניות חולים אל רופאים ראשוניים בקופות החולים ואל המחלקות לרפואה דחופה בבתי החולים). .את השירות נותן משרד הבריאות ושני ספקים פרטיים 19 . ענף ברפואה העוסק בחקר מגפות באוכלוסייה- אפידמיולוגיה 20 526 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה : הפעולות שיש לנקוט במקרה של מחלה המחייבת הודעה2 תרשים לפי הפקודה עיבוד משרד מבקר המדינה. פעולות הביקורת בדק משרד מבקר המדינה את מוכנותה של 2019 אוקטובר- בחודשים פברואר מערכת הבריאות ואת יכולתה להתמודד עם מקרה של הידבקות במחלות המחייבות הודעה, מחלות שבכוחן להביא לתחלואה רבה ולפגיעה קשה בבריאות הציבור, למשל שפעת פנדמית, חצבת (מחלה שהתפרצה) ואבולה. בביקורת נבדקה גם התמודדותה של מערכת הבריאות עם מחלות נוספות שהטיפול בהן מצריך שיתוף פעולה בינה לבין גופים אחרים, כגון משרדי ממשלה ורשויות מקומיות. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בלשכת הבריאות במחוז ירושלים, במשרד להג"ס ובמשרד החקלאות ופיתוח הכפר. השלמות נעשו בלשכות בריאות מחוזיות נוספות של משרד הבריאות; תחנות עירוניות); בארבע קופות - יפו; בעיריית ירושלים (להלן-בעיריית תל אביב הכללית), במכבי - הקופות): בשירותי בריאות כללית (להלן- החולים (להלן גם מאוחדת) ובלאומית - מכבי), בקופת חולים מאוחדת (להלן- שירותי בריאות (להלן לאומית); במשרד הביטחון, בצה"ל וברשות הטבע והגנים.- שירותי בריאות (להלן 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 527 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות הוראות להיערכות ולפעולות נדרשות בעת התפרצויות תורת לחימה)- (תו"ל כדי להתמודד בהצלחה עם התפרצות של מחלות שונות ולמגרן או לפחות לצמצמן ככל האפשר, ראוי שתהיה למשרד תוכנית מגירה סדורה: מערכת הוראות להיערכות תורת - תו"ל- ופעולות הנדרשות בעת התפרצויות של מחלות מסוגים שונים . על התו"ל להתבסס על תרחיש הייחוס שיקבע משרד הבריאות ושאליו 21לחימה הוא ייערך; בהתאם לכך, התו"ל יעסוק בשיעור כיסוי האוכלוסייה הנדרש במקרה של מחלה שיש חיסונים נגדה, ויגדיר מראש נושאים, כגון היקף מלאי החובה של חיסונים שיש להחזיק, דרכי הרכישה של החיסונים בעיתות חירום (התפרצות מחלה) לצורך חיסון האוכלוסייה, מה נחשב חשיפה לחולה, אופני הטיפול בחולים ובנחשפים למחלה, פעילות לצמצום חשיפה והידבקות, טיפול בסרבני חיסון, הצטיידות בחומרי רפואה ובתרופות ועוד. כמו כן יש להסדיר בתו"ל את הממשקים של משרד הבריאות עם משרדי ממשלה ועם גופים אחרים שנדרשים לפעול בעת התפרצות המחלה, ולקבוע את האחריות של כל משרד ומשרד בעת ההתפרצות. תו"ל כללי (גנרי) להסדרת 2008 התו"ל הכללי (גנרי): המשרד קבע באוגוסט הטיפול באירוע ביולוגי חריג. באירוע כזה הסיכון הוא תחלואה חריגה המציבה סכנה של ממש לבריאות הציבור. המושג "תחלואה חריגה" מתייחס לכמה אפשרויות של תחלואה, למשל מקרה תחלואה יחיד הנגרם בידי מחולל לא שגרתי (למשל אנתרקס, סארס, אבעבועות שחורות); מחלה אנדמית המציגה עלייה בלתי מוסברת בשכיחותה; תחלואה או תמותה שאינן טיפוסיות לקבוצת הגיל ולרקע הרפואי של צדדית באנשים צעירים ובריאים); תחלואה -החולה (למשל דלקת ריאות קטלנית דו חולים באזור גיאוגרפי מוגבל או מוגדר (לפחות בתחילה); תחלואה גם של -רבת בעלי חיים. בתו"ל הכללי נקבעו הפעולות וההנחיות הנוגעות לאופן הטיפול של גופי הבריאות השונים (בתי חולים, קופות חולים ואחרים) בעת חשש להתפרצות מחלה הנובעת מאירוע ביולוגי. על פי התו"ל הכללי, לשכות הבריאות המחוזיות הן שינהלו את האירוע מטעם משרד הבריאות, וזאת בהתאם למדיניות ראש שירותי בריאות הציבור או מנכ"ל המשרד. התו"ל הייעודי: לאחר זיהוי המחלה שעוררה את האירוע הביולוגי מופעל תו"ל ייעודי לאותה מחלה, שבו הנחיות פעולה פרטניות המתאימות לה. המשרד קבע תו"ל ייעודי רק לכמה מחלות ובהן: שפעת פנדמית, אבולה, אנתרקס, אבעבועות , תורה מוסדרת של ארגון צבאי, העוסקת בהפעלת הכוח הצבאי שלו- מונח הלקוח מהעולם הצבאי 21 חלקו או פריטים ממנו, במצב נתון. התורה מורכבת מעקרונות המכתיבים את אופייה הכללי, והם מושפעים מהמצב המדיני והתרבותי של המדינה או הארגון. 528 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה שחורות. אשר למחלות אחרות דוגמת חצבת, אדמת וחזרת, אין תו"ל ייעודי אלא רק .22חוזרי מנכ"ל, שבהם הוראות לאבחון ודיווח על מקרים כאלה חלו בישראל עד למועד סיום 2018 יצוין כי בהתפרצות של מחלת החצבת בשנת איש, שלושה 4,300- מועד סיום הביקורת) כ- (להלן2019 אוקטובר- הביקורת , 2019 ועד אוקטובר2018 חולים נפטרו. בדוח נתייחס לתקופת ההתפרצות ממרץ תקופת ההתפרצות). כפי שיפורט בהמשך, למשרד לא - אלא אם צוין אחרת (להלן הייתה תוכנית מגירה סדורה וידועה מראש (ראו להלן). יש לראות בחיוב את פעולת משרד הבריאות להכנת תו"ל כללי. עם זאת, מוצע כי המשרד יפעל למפות את המחלות שנדרש להיערך להן באופן ייחודי ולקבוע אם יש להכין עבורן תו"ל ייעודי, כדי לאפשר היערכות מוקדמת מיטבית להתפרצותן וכדי להסדיר את הפעולות שיש לנקוט במקרים כאלו. במסגרת זו חשוב שייקבעו האחריות והתפקידים של כל גורם וגורם הנדרש לפעול בעת התפרצות המחלה. כדי לשפר את ההיערכות והמוכנות של מערכת הבריאות למקרה של פרוץ המחלות, ראוי שהמשרד יקבע בתו"ל גם את התרגולת הנחוצה להיערכות לקראת פרוץ אירוע כזה ואת הליך הפקת הלקחים והטמעתם. היערכות מערכת הבריאות לטיפול בהתפרצות שפעת פנדמית (מגפה כוללת) שפעת היא מחלה זיהומית הפוגעת ביונקים, בעופות ובבני אדם. נגיף השפעת עובר שינויים גנטיים תכופים הגורמים מידי שנה בשנה להתפשטות מחודשת שלו בקרב האוכלוסייה בעולם, תוך גרימת תחלואה ותמותה, בעיקר בקרב תינוקות וקשישים. אחת לזמן מה מתחולל שינוי מהותי במבנה הנגיף, וקיים סיכון שהנגיף החדש יהיה אלים במיוחד ויגרום לתחלואה ולמקרי מוות מרובים בקרב כל קבוצות הגיל. שפעת זו תהיה שפעת פנדמית, כלומר מגפה. אירוע של שפעת פנדמית צפוי לגבות מחיר כבד בתחלואה, בחיי אדם, מבחינה כלכלית, ואז תפקוד המשק כולו, לרבות מערכת הבריאות, ייפגעו. הנגיף גורם לתחלואה במדינות שונות, ולפי קצב התפשטותו אב"ע מכריז על כך כמגפה. תרחיש הייחוס העולמי של אירוע שפעת פנדמית צופה תפקוד חלקי של מערכות שלטון, והפגיעה הכלכלית בעולם תהיה קשה ותוביל להפסדי ,חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של חצבת, אדמת וחזרת 22 .4/2017 :, מס' חוזר2017 מרץ 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 529 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות מיליארד70- ל50 ענק (משערים שרק בארצות הברית ההפסדים הכלכליים ינועו בין מיליון בני אדם מצאו את 100 - 50 ,1918 ). במגפה של שפעת שאירעה בשנת23דולר מותם, ונגרמו נזקים חברתיים וכלכליים עצומים. דווח על זיהוי נגיף שפעת חדש ועל תחילת התפשטות המונית שלו 2009 במרץ התפשטה המחלה 2009 בצפון אמריקה, בעיקר במקסיקו (שפעת חזירים). עד קיץ הכריז אב"ע באופן רשמי על המחלה כמגפה. 2009 . ביוני24כמעט לכל רחבי העולם עם זאת ציין הארגון כי במרבית מקרי ההידבקות במחלה מדובר בתסמינים קלים. הוא הזהיר כי מדינות העולם אינן מוכנות 2019 בדוח שפרסם אב"ע בספטמבר למגפה כלל עולמית (לאו דווקא שפעת פנדמית). הארגון מתריע כי יותר ממיליארד בני אדם נתונים בסיכון להידבקות. צפיפות אוכלוסייה, הגירה, מעבר חופשי בין . 25"מדינות ושינויי אקלים עלולים לגרום ל"קטסטרופה גלובלית בישראל לא הייתה התפרצות של שפעת פנדמית. עם זאת, נוכח ההשלכות של , יש להיערך 26התפרצות כזו והפגיעה הצפויה במערכות השונות של המשק לאורך זמן מראש להמשך תפקוד המערכות החיוניות של המשק במקרה של התפרצות. במצבי משבר וחירום במרחב האזרחי, כאשר יש נפגעים רבים ופגיעה של ממש בפעילות המשק, האחריות הכוללת לקדם את תפקוד הגופים השונים במשק מוטלת על משרד ופיקוד 27) רח"ל- הביטחון. הוא עושה זאת באמצעות רשות החירום הלאומית (להלן העורף. כהיערכות להתפרצות גובש במשרד הבריאות, בתיאום עם מטה עוזר שר הביטחון להתגוננות שבמשרד הביטחון, תרחיש ייחוס להתפרצות השפעת הפנדמית בישראל. מטרת תרחיש הייחוס היא להציג למקבלי ההחלטות את האיום הנשקף למדינת ישראל, כדי לאפשר להם לקבוע את הצעדים שיש לנקוט בהתאם להיקף שלח משרד הבריאות 2019 האיום ולאופיו ולתכנן מערך תגובה מיטבי. בתחילת שנת ,)"נחשול בריא", תוכנית ההיערכות הלאומית לתרחיש פנדמיה של שפעת (נמצאת במעמד טיוטה 23 .2018 משרד הביטחון, פברואר הנגיף שבודד זוהה כנגיף חדש שטרם נצפה. בנגיף החדש זוהו מקטעים גנטיים שנראים כשילוב 24 .של נגיף שפעת החזירים, נגיף שפעת אנושי ונגיף שפעת העופות https://docisolation.prod.fire.glass/?guid=b5acb0de-5117-497c-2c46-ec1a2b4e63ec 25 שבועות, אף כי ההתפשטות עשויה להתרחש באופן8 - 6 בהנחה כי משך שיא ההתפרצות יהיה 26 מדורג במשך חודשים. מקובל להניח כי יופיעו שני גלי תחלואה לפחות. "נחשול בריא", תוכנית ההיערכות הלאומית לתרחיש פנדמיה של שפעת (נמצאת במעמד טיוטה), משרד הביטחון, .2018 פברואר , רח"ל תסייע לשר הביטחון לממש את אחריותו 23.12.2007 מיום43/לפי החלטת ממשלה מס' ב 27 ." "מגפה- לטיפול בעורף בכל מצבי החירום. אחד ממצבי החירום הוגדר 530 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה , אולם28תרחיש ייחוס מעודכן למשרד הביטחון לבדיקתו ולאישורו של שר הביטחון הוא טרם אישר אותו.2019 עד נובמבר , "היערכות לקראת התפרצות שפעת פנדמית", בעת 29 2005-על פי החלטת ממשלה מ הכרזת אב"ע על מגפה של שפעת, באחריות משרד הביטחון לפעול ברמה הלאומית בנושא המשק החיוני על ידי "צוות ניהול משבר", באמצעות מטה מל"ח ארצי ופיקוד העורף. עוזר שר הביטחון ירכז עבור שר הביטחון את "עבודת צוות ניהול משבר". בעת התפרצות, למשרד הבריאות תהיה האחריות הכוללת לניהול המשבר בהיבטים מקצועיים רפואיים. למשרד החקלאות ופיתוח הכפר תהיה אחריות כוללת לניטור, גילוי וזיהוי מגפה במשק החי בתיאום עם משרד הבריאות. משרדי ממשלה אחרים ייערכו ויפתחו נהלים בתחומם, בהתאם להנחיית צוות ניהול משבר במשרד הביטחון. תוכנית להיערכות מערכת הבריאות - גיבש משרד הבריאות תו"ל2005 כבר בשנת לקראת התפרצות מגפה של שפעת. התו"ל כולל, בין השאר, עקרונות להיערכות של בתי החולים לטיפול בחולים ועקרונות המכוונים למתן תנאי טיפול סבירים לכלל החולים שיופנו לקופות החולים בעת התפרצות המגפה: ניטור קליני ומעבדתי, הסברה לציבור ולצוותים הרפואיים ורכש והקצאה של תרופות וחיסונים, בעיקר תרופות אנטי ויראליות לטיפול ולמניעה. החל המשרד בתהליך לעדכון התו"ל. המשרד החליט לאמץ את תרחיש 2018 בשנת , עם התאמות לגודל האוכלוסייה. לפי 2017 משנת30 האמריקאיCDC-הייחוס של ה תושבים 2,250,000-תרחיש זה בעת התפרצות מגפה של שפעת צפויים לחלות כ מהאוכלוסייה). על פי התרחיש עומס התחלואה יתפזר באופן בלתי 25%-בישראל (כ מהתחלואה יופיעו בשבועיים שבאמצע גל המגפה, 40%- שבועות, ו8 אחיד על פני כלומר בין השבוע השלישי לחמישי. בבדיקה עלה כי משרד הבריאות, קופות החולים ומערך האשפוז אינם ערוכים באופן מלא למקרה של התפרצות שפעת פנדמית. להלן יוצגו הפרטים. תוכנית ההיערכות - הצטיידות לא מיטבית במלאי תרופות ומשאפים: תרופות קובעת כי יש להצטייד בכמות של תרופות לטיפול בזיהום נגיפי (תרופות אנטי מהאוכלוסייה. 25%-ויראליות) שתספיק ל לפי "נחשול בריא", תוכנית ההיערכות הלאומית לתרחיש פנדמיה של שפעת, מטה עוזר שר 28 .הביטחון להתגוננות מגבש המלצות לאישור שר הביטחון והממשלה .6.11.2005 , "היערכות לקראת התפרצות של שפעת פנדמית", מיום4356 'החלטת ממשלה מס 29 , סוכנות של מחלקת הבריאות ושירותי האנושCDC- Centers for Disease Control and Prevention 30 בארה"ב שתפקידה שמירה על בריאות הציבור ועל בטיחותו באמצעות שיתוף פעולה עם מדינות ממקדת את תשומת הלב הלאומית בבקרת מחלות ובמניעתן (בייחוד CDC-וארגונים אחרים. ה מחלות מידבקות) ובריאות סביבתית. 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 531 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות מהאוכלוסייה במקום16%-בבדיקה נמצא כי מלאי התרופות מספיק רק ל כנדרש. 25% תשובת המשרד) כי הוא פועל להגדלת- (להלן2020 משרד הבריאות השיב בינואר כמות התרופות לטיפול בזיהום הנגיפי, אך עקב מגבלות תקציב הוא מתקשה להגיע ליעד המבוקש. אשר נמצאים בקבוצת סיכון, ונשים בהיריון, אשר 12 עד5 ילדים בני- משאפים עקב בחילות והקאות אינן יכולות ליטול כמוסות, אמורים לקבל תרופה באמצעות משאף. המשאף הוא מכשיר מכני המכיל חומר פעיל. היצרן קובע את תוקף השימוש במשאף, של החומר הפעיל ושל מנגנון ההפעלה המכני שלו כאחד. נמצא כי תוקף התרופה האנטי ויראלית הניתנת במשאף פג כבר לפני כמה שנים; בהליך מבוקר שעשה המשרד ולאחר בדיקת החומר הפעיל במשאפים האריך המשרד את תוקף התרופה מפעם לפעם. נוכח הזמן שחלף מאז פג תוקפם של המשאפים ראוי שהמשרד יבדוק גם את תקינות המשאף עצמו ואת התפקוד המכני שלו, כדי להבטיח שלא רק החומר שבמשאף מתאים לשימוש אלא שאפשר להשתמש במשאף עצמו ולא צפויות להתחולל בו תקלות מכניות, למשל סדקים בפלסטיק או דפורמציה. משרד הבריאות השיב כי אין לו יכולת טכנית לבדוק את הפלסטיק במכשירים אלה, אולם הבדיקה של פיזור החומר מורה באופן עקיף על תקינות הפעולה של המשאף. ראוי שהמשרד יבדוק את תקינות המשאף עצמו על פי הוראות היצרן או על פי מפרט מקובל אחר, בארץ או בעולם, המאושר על ידי מעבדות מוכרות לכך. עבודת מטה להצטיידות בחיסונים: בתו"ל הקיים ובתו"ל שבעדכון נקבע כי אחד האמצעים לצמצום התפשטות המגפה לאחר שתוכרז הוא מתן חיסון המוני נגד הנגיף המסוים הגורם לשפעת הפנדמית. 532 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה בנושא "היערכות מערכת הבריאות לפנדמיה200531-חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ חוזר הפנדמיה), שמבוסס על התו"ל הקיים, קובע כי מרגע - של שפעת" (להלן 32שהחיסון המסוים לזן הפנדמי יהיה זמין, יבוצע רכש מרוכז על ידי חברת שראל ועל ידי הקופות. עוד קובע החוזר כי יש להניח שלא יתאפשר לרכוש כמות חיסונים שתספיק כדי לחסן את כל תושבי ישראל, ולכן יש לחסן את האוכלוסייה לפי סדר עדיפות שפורט בחוזר. בחוזר צוין שלא ברור אם, מתי ובאיזו כמות אפשר יהיה להשתמש בחיסונים, שכן לא ידוע מהו הזן מחולל המגפה שיש להתגונן מפניו. נקבע גם כי ועדת התרופות תמשיך לעקוב אחר התפתחויות בארץ ובעולם, והתו"ל עשוי להתעדכן בהתאם לשינויים. ועדת היגוי לבחינת הקמת מפעל לחיסונים עבור 2018 מנכ"ל המשרד מינה בשנת שפעת. בוועדה חברים נציגים ממשרד הבריאות, ממשרד ראש הממשלה, ממשרד הביטחון, ממשרד האוצר ומהמועצה לביטחון לאומי. צוות ההיגוי דן בחלופות האפשריות להשגת החיסונים, כמו: קנייה בזמן אמת, הסכם אופציות (קניית נתח מפס ייצור קיים), והקמת יכולות עצמאיות לייצור בארץ. בסיכום דיון ועדת ההיגוי נאמר באופן כללי כי הקמת מפעל כדאית יותר מהחלופה של הסכם אופציות גם מבחינה כלכלית לטווח הארוך. עוד עלה כי הקמת מפעל בארץ תיקח שש שנים. דנו שוב בחלופות של מפעל ממשלתי או פרטי, אך 2019 בדיון צוות ההיגוי בינואר לא הגיעו להסכמות. סוכם שיש לקדם את הנושא מול משרד האוצר ומשרד הכלכלה. המשרד החל לקדם את האפשרות של הקמת מפעל בארץ מול המועצה לביטחון (לקראת מועד סיום הביקורת).2019 לאומי בספטמבר הצורך בהשלמת דיוני ועדת ההיגוי מקבל משנה תוקף בהשוואה למדינות מערביות, דוגמת צרפת וגרמניה, שכבר גיבשו הסכמי מסגרת לרכישת חיסונים ייעודיים בעת התפרצות שפעת פנדמית בתוך המדינה או גם בסיוע מדינות אחרות (שיתופי פעולה). הן הבטיחו לעצמן אספקה של חיסונים אלו בעת התפרצות. חשוב שמשרד הבריאות ישלים את דיוני ועדת ההיגוי ויגבש תוכנית סדורה שתשולב בתו"ל ושתתבסס על תרחיש הייחוס המעודכן, כך שיינתן מענה לצורך בהצטיידות בחיסונים בעת פרוץ שפעת פנדמית, וכי תיקבע השיטה להתחסנות האוכלוסייה; במסגרת עבודה כזו ראוי גם ,26.9.2005 ,"חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר, "היערכות מערכת הבריאות לפנדמיה של שפעת 31 .35/5 :מס' חוזר חברה פרטית בבעלות עמותת בתי - ""שראל פתרונות לוגיסטיים ומוצרים לרפואה מתקדמת בע"מ 32 חולים ציבוריים והיא מספקת מוצרים ושירותים לבתי חולים ולמוסדות רפואיים בישראל בהם תרופות, מרכיבי חיסון, ציוד ומכשור רפואי ומעבדתי. 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 533 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות לבחון יצירת הסכמי רכש עם יצרני חיסונים ספציפיים לשפעת הפנדמית ("הסכמים נצורים" או לחלופין הסכם אפשרות לרכישה), הכנת אומדן לכמות החיסונים הנדרשת לאוכלוסייה בעת התפרצות, אופן מתן החיסון, לרבות קביעת סדרי עדיפויות ועוד. ככל שיוחלט על הקמת מפעל מקומי לייצור החיסונים, חשוב גם שיינתן מענה לתקופת הביניים עד להפעלת קווי הייצור, וזאת כדי למנוע פגיעה בהיערכות המוקדמת לצמצום התפשטות שפעת פנדמית. סדר קדימויות לקבלת טיפול מונע בעיתות חירום: חוזר הפנדמיה קובע כי תינתן מגיבים ראשוניים) - קדימות לטיפול מניעה בצוות הרפואי ובצוותים חיוניים (להלן כדי לאפשר להם להמשיך בפעולתם השוטפת ולמנוע פגיעה באספקת שירותים חיוניים וטיפול באוכלוסיות בסיכון (חולים בקבוצות סיכון הסובלים למשל ממחלות לב, מבעיות דרכי הנשימה, מדיכוי במערכת החיסון, ממחלת כליות כרונית, ממחלת כבד כרונית, דיירי בתי אבות ומאושפזים במוסדות גריאטריים). בדיון הצט"ם ממאי סוכם כי יש להגדיר מי הם המגיבים הראשוניים ומה משך טיפול המניעה 2019 .הנדרש לתת להם בתרופות אנטי ויראליות עוד נקבע בחוזר שתיעשה פעילות הכנה בקופות החולים כדי לזהות ולסמן מראש את האוכלוסייה שבסיכון, וזאת כדי לתת לה עדיפות בקבלת הטיפול המונע ולאפשר 2017 שליטה ובקרה על חלוקת התרופות. יש לציין כי בישיבת הצט"ם מספטמבר בנושא מדיניות שימוש בתרופות אנטי ויראליות בשפעת עונתית ופנדמית, הודגש כי בשפעת פנדמית יהיו קבוצות סיכון נוספות (לא צפויות, שלא הובאו בחשבון בעת תכנון ההיערכות) שאמורות לקבל קדימות במתן התרופה. כדלקמן: הכללית הסבירה כי קיימת אצלה 2019 קופות החולים השיבו בדצמבר מערכת מידע המאפשרת איתור מוקדם של אוכלוסיות בסיכון; מכבי כתבה כי במהלך נבנתה מערכת מידע המציגה את החולים בסיכון גבוה, לרבות התראות 2019 שנת בתיק הרפואי למתן חיסונים לאוכלוסייה זו; לאומית כתבה כי יש לה מאגר קיים של מבוטחים בסיכון ובעת הצורך אפשר יהיה לזהות ולתעדף אותם במתן טיפול. מומלץ שקופות החולים יעדכנו באופן שוטף ורציף את המידע שברשותן כך שניתן יהיה לזהות ולאתר חולים שהם בקבוצות סיכון, כדי לאפשר בבוא העת תעדוף מהיר, יעיל ומיטבי במתן טיפול תרופתי מונע. 534 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה קבוצת אוכלוסייה נוספת שנדרשת לעדיפות בקבלת טיפול מונע נגד שפעת פנדמית, כוללת את בני המשפחה של מי שחלה. בחוזר הפנדמיה צוין שעל פי בדיקה שנעשתה, כדי להביא לחיסכון המיטבי למשק ביחס לעלות ההשקעה יש לטפל בחולים ובבני משפחותיהם. בהתאם לכך יש לתת טיפול מונע לבני המשפחה שעות לאחר הופעת הסימנים הקליניים בחולה (בתנאי שיוכלו לקבל את 48-עד כ הטיפול התרופתי האנטי ויראלי). ראוי שהאגף לאפידמיולוגיה יקיים עבודת מטה בשיתוף קופות החולים, שבה יוגדרו הקבוצות שבקדימות לקבל תרופות אנטי ויראליות, תבוצע הערכה לגבי היקף האוכלוסייה וכמות התרופות הנדרשת. במסגרת זו ראוי שהאגף יעמוד על הפער בין מלאי התרופות הקיים לבין זה הנדרש, ויקבע את השיטה ואת לוח הזמנים לגישור על פני הפער, כך שיינתן טיפול מתוכנן לאוכלוסיות אלו. משרד הבריאות השיב כי לאחרונה התקיים דיון בצט"ם על קבוצת סיכון למתן טיפול ויראלי בעת פעילות שפעת עונתית ושפעת פנדמית. אי אפשר להגדיר בתו"ל -אנטי ויראלי ממספר סיבות: לא ידוע באיזו מידה הנגיף יהיה -מדיניות מתן טיפול אנטי עמיד/רגיש לתרופות הקיימות; לא ידוע אם בעת האירוע יתגלו קבוצות סיכון נוספות; בשל מגבלות תקציביות, אין ודאות שרמת המלאי הלאומית בעת אירוע .2005 פנדמי תהיה זהה לרמת המלאי שעליה הוחלט בשנת נוכח מורכבות ההחלטות בנוגע לסדר העדיפות בקבלת טיפול מונע נגד שפעת פנדמית, ונוכח העובדה כי כל קופה על פי שיטתה מסמנת את האוכלוסיות בסיכון, יש מקום שהמשרד ישקול לפתח, על בסיס המידע הקיים, מספר תרחישים אפשריים הלוקחים בחשבון את הסיבות המנויות לעיל, ובהנחות סבירות של קבוצות הסיכון, כדי לאפשר לתכנן מתן מענה מיטבי בעת הצורך לאוכלוסיות ומצבים בסיכון. 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 535 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות קביעת יעדים לחיסון כנגד שפעת עונתית ודלקת ריאות בעת שגרה: בחוזר-אי הפנדמיה צוין שהיענות לחיסון כנגד שפעת עונתית עשויה להקל בעת התפרצות פנדמיה באבחנה בין שפעת עונתית לשפעת פנדמית ואף לצמצם את חומרת ההשפעה של זן הנגיף של השפעת הפנדמית. לשם כך על הקופות להכין מבצעי הסברה בתחילת כל סתיו כדי לעודד אוכלוסיות בסיכון וצוותים רפואיים להתחסן .33כנגד שפעת עונתית וחיסון נגד פניאומוקוק ומעלה 65 בבדיקה עלה כי שיעור מקבלי חיסון נגד שפעת עונתית בקרב בני , שיעור מקבלי החיסון נגד 2018 - 2015 נמצא במגמת ירידה במתחסנים בשנים . 3 , כמוצג בתרשים2016 נמצא במגמת ירידה משנת74 - 65 פניאומוקוק בקרב בני יש לציין כי שיעורי החיסון נגד שפעת עונתית ונגד פניאומוקוק הם מדדים בתוכנית . 34המדדים בקהילה ומעלה:65 להלן תרשים המציג את שיעור מקבלי החיסונים בקרב בני ומעלה65 : שיעור מקבלי החיסונים נגד שפעת עונתית בקרב בני3 תרשים המקור: נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. חיסון זה מגן מפני מחלות זיהומיות הנגרמות על ידי חיידקי סטרפטוקוקוס פנאומוניה וניתן 33 .בעיקר כהגנה בפני דלקת ריאות תוכנית מדדים לאומיים לרפואת הקהילה החלה בישראל בתחילת שנות האלפיים, מנוהלת 34 ומיושמת על ידי המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, בשיתוף ארבע קופות .2004-החולים. משרד הבריאות אימץ תוכנית זו ב 536 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה למרות שחיסון עונתי נגד שפעת משיג מטרה כפולה (הגנה אישית והגנה לאומית), הנתונים מראים מגמת ירידה בשיעור ההתחסנות נגד שפעת עונתית, ומגמה יציבה לערך בהתחסנות נגד פניאומוקוק. על המשרד לבחון דרכים להביא לגידול בשיעורי ההתחסנות של האוכלוסייה. משרד הבריאות השיב כי הוא קובע יעדי התחסנות נגד שפעת במסגרת הסכמי תמיכה בקופות החולים, ומתגמל אותן על השגת יעדים אלה. מומלץ כי יבחנו דרכים נוספות לעידוד עמידה ביעדי התחסנות ובכלל זה פרסום היעד לשיעור ההתחסנות של הקופות השונות מול נתוני הביצוע לאוכלוסיות ייעודיות, הסמכת גורמים רפואיים נוספים 35בפועל, יישוג למתן החיסון ועוד. המליץ הצט"ם על 2009-רפואה מקוונת בקהילה: כלקח מהתפרצות מגפת השפעת ב "מערך רפואה מקוונת בקהילה, לאבחון ולטיפול", כדי לצמצם את תנועת מטופלים במרפאות, להפחית את העומס הצפוי במערכת הרפואית ולצמצם הזדמנויות להדבקה. מטופלים עם חשד לשפעת יתבקשו לפנות למוקדים הטלפוניים של קופות החולים. האחות במוקד תשוחח עם המטופל ותקבע אם הוא זקוק לבדיקת רופא, להפניה לחדר מיון או שהוא יכול להישאר בבית. 12,000-על פי אומדן המשרד, בעת התפרצות שפעת פנדמית יהיו כ פניות ביום למוקדים אלה. בבדיקת היערכותן של קופות החולים מבחינת אמצעים טכנולוגיים וכוח אדם זמין עלה כי הן אינן ערוכות לתת מענה דרך מוקדים טלפוניים בהיקף כזה. משרד הבריאות השיב כי אכן קיימת מגבלת כוח אדם. בישראל יש מספר מוגבל של רופאים ואחיות שאי אפשר להגדילו בעת אירוע (להיפך, הוא צפוי להצטמצם בגלל תחלואה גם בקרב צוותים רפואיים). קופות החולים מפתחות היום מערכות של "ביקור דיגיטלי", כל אחת בקצב שלה. פעולה יזומה של נותני שירות טיפולי (כמו פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, אחיות) המנסה להגיע 35 .אל אנשים הנזקקים לטיפול אך אינם פונים אליו בעצמם 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 537 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות מומלץ כי המשרד יכלול בתו"ל שהוא מעדכן תוכנית אופרטיבית שתגובש עם הקופות לטיפול ראוי באמצעות רפואה מקוונת ויעקוב אחר מימוש המערכות המפותחות ע"י הקופות. כמו כן, מומלץ לתרגל את הקופות לתרחיש כזה. היעדר תוכנית מפורטת להשלמת הפערים במערכת האשפוז בעת התפרצות: על פי התרחיש שהמשרד צופה בעת התפרצות שפעת פנדמית, הגידול בתחלואה יתפזר על פני כשמונה שבועות שבהם יתווספו למערכת האשפוז של בתי החולים חולים יזדקקו לאשפוז ביחידות טיפול 25,000- מאושפזים, עוד כ150,000-עוד כ חולים יזדקקו להנשמה. בתו"ל אין התייחסות לכמות חדרי 12,500-נמרץ, ועוד כ הבידוד שיידרשו. . מחלקות רבות 36יש לציין כי מערכת האשפוז נמצאת בכל ימות השנה בעומס רב וקיים מחסור במיטות טיפול נמרץ. 37בבתי החולים הכלליים פועלות בתפוסת יתר בבדיקה עלה כי למשרד הבריאות אין תוכנית להשלמת הפערים במיטות אשפוז, בצוותים רפואיים ובציוד בעת התפרצות שפעת פנדמית, שתאפשר טיפול ראוי בחולים הרבים שיזדקקו לאשפוז בעת התפרצות מחלה זו. היות שמדובר בסיכון של ממש למדינת ישראל, על משרד הבריאות בשיתוף משרד הביטחון ורח"ל לקבוע את האופן האפשרי והראוי למדינת ישראל להתמודדות עם התפרצות שפעת פנדמית ולהיערך לכך בהתאם. משרד הבריאות השיב כי התו"ל נמצא בשלבי עדכון ויש בו התייחסות לנושא האשפוז. ,, חלק א2017-, משרד הבריאות, תשע"ח2017 מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל 36 מיטות745- מיטות באגף ילדים ו2,354 , מיטות באגף הפנימי5,677 :2017 . פעלו בסוף שנת47 'עמ באגף טיפול נמרץ. ), בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי 2011( ב61 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 37 ), בפרק "השמירה על זכויות2015( ג65 ; מבקר המדינה, דוח שנתי169 'חולים כלליים", עמ ), בפרק "פתיחת מחלקות ויחידות 2019( ב69 ; דוח שנתי503 'החולה המאושפז ועל כבודו", עמ . 700 'בבתי החולים הכלליים", עמ 538 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה משרדית להתמודדות עם תרחיש השפעת באמצעות תרגול: משרד-מוכנות בין מסמך תוכנית ההיערכות הלאומית לתרחיש פנדמיה 2018 הביטחון גיבש בפברואר התו"ל הכולל) המהווה בסיס לעדכון ו/או להשלמה של - (להלן גם- 38של שפעת תוכניות ההיערכות (תו"לים) של משרדי הממשלה והארגונים השונים להתמודדות עם השפעת הפנדמית. המסמך נמצא במעמד של טיוטה, ובכוונת משרד הביטחון התקיים משחק 2018 לעדכנו לאחר תרגיל מנהלים ויישום הערות שונות. בדצמבר משרדית לתרחיש של שפעת פנדמית. -מנהלים לבניית המוכנות המשרדית והבין המשחק התקיים בהובלה משותפת של מטה עוזר שר הביטחון להתגוננות, רח"ל ומשרד הבריאות. מהסיכום של משרד הביטחון עולה כי יש לחדד את נושא הסמכות והאחריות בהתמודדות עם ההתפרצות ואת נושא רכישת התרופות והחיסונים וחלוקתם. עלו גם "אתגרים משפטיים ואתיים", מחסור בכוח אדם ועוד. משרדי לבדיקת המוכנות לאירוע של שפעת פנדמית הוא פעולה -תרגול בין חיובית שבכוחה לחשוף את הפערים בין המצב הקיים למצב הנדרש, להעריך את היכולת לצמצם את הפערים, אם מבחינת המשאבים הנדרשים ואם מבחינת שיפור התהליכים, ובהתאם לבנות תוכנית להשלמתם. על משרד הבריאות ומשרד הביטחון לגבש תוכנית לצמצום הפערים שעלו בתרגול, לרבות הצורך בהסדרת נושא הסמכות והאחריות של הגופים, החוסר בתרופות וחיסונים ואופן חלוקתם. עליהם גם להעריך את העלויות שיידרשו לשם כך, לקבוע סדר עדיפות להצטיידות ולקבוע את המקורות למימון ההצטיידות. נוכח חשיבותו של תרחיש הייחוס המאושר בידי שר הביטחון המהווה מרכיב מרכזי בתו"ל הכולל להתמודדות עם מגפת השפעת הפנדמית, על משרד הביטחון לפעול להשלמת עדכונו ולעדכון התו"ל הכולל והפצתם לכלל משרדי הממשלה והגופים הנוגעים בדבר לצורך הטמעה מצידם כנדרש. ,)"נחשול בריא", תוכנית ההיערכות הלאומית לתרחיש פנדמיה של שפעת (נמצאת במעמד טיוטה 38 .2018 משרד הביטחון, פברואר 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 539 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות התנהלות מערכת הבריאות בעת התפרצות מחלת החצבת מחלת החצבת נגרמת מנגיף החצבת והיא המחלה הזיהומית המידבקת ביותר. חצבת מועברת מאדם לאדם על ידי פיזור הנגיף לסביבה בעת שיעול, עיטוש או מגע עם הפרשות מהאף וליחה. אפשר להידבק גם בעת שהייה בחדר שהיה בו החולה עד שעתיים לאחר שהחולה עזב את החדר. כדי למנוע התפשטות חצבת נדרש שיעור כיסוי חיסוני גבוה מאוד באוכלוסייה. ירידה בשיעור המתחסנים עלולה להוביל .39להתפרצות של המחלה המחלות שהידבקות בהן מחייבת דיווח של רופאים ומנהלי 72-חצבת היא אחת מ ). מחלה 12 לפי פקודת בריאות העם (סעיף40מעבדות רפואיות למשרד הבריאות זו מחייבת הודעה אינדיווידואלית, כלומר עם שם הנדבק, וההודעה אינה חייבת .41להיות מיידית משרד הבריאות אימץ את הגדרות אב"ע להתפרצות של מחלת החצבת. לפי הגדרות אלה התפרצות מחלה היא מצב שבו יש לפחות שני מקרים מאומתים שביניהם קשר יום מיום 18- ל7 מועד הופעת הפריחה אצל הנדבקים היה בפרק הזמן שבין- זמני 2008 - 2007 . בשנים42החשיפה, וקשר אפידמיולוגי או וירולוגי או שניהם גם יחד איש. באוקטובר 1,500-הייתה התפרצות של חצבת בישראל ובה נדבקו במחלה כ המדינות שלא הייתה בהן העברה 11- הכריז אב"ע על ישראל כעל אחת מ2015 .43אנדמית (תפוצה) של חצבת בשלוש השנים טרם ההכרזה https://www.health.gov.il/Subjects/disease/Pages/Measles.aspx :אתר משרד הבריאות 39 .1967- לתקנות בריאות העם (מעבדות רפואיות), תשל"ז66 תקנה 40 .1940 , לשנת40 'פקודת בריאות העם מס 41 ,חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של חצבת, אדמת וחזרת 42 World Health Organization: Guidelines for measles and rubella ;4/2017 :, מס' חוזר2017 מרץ .outbreak investigation and response in the WHO European Region עם זאת, עדיין ייתכנו מקרים מיובאים ובעקבות כך שרשרות הדבקה. מתוך חוזר ראש שירותי בריאות 43 .4/2017 :, מס' חוזר2017 הציבור, הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של חצבת, אדמת וחזרת, מרץ 540 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה . הדרך44 אנשים נוספים18 באוכלוסייה שאיננה מחוסנת, אדם חולה ידביק בממוצע הטובה והבטוחה ביותר למנוע תחלואה היא באמצעות חיסון נגד המחלה במועד. לאחר 97%- לאחר מנת חיסון אחת וכ93%-יעילותו במניעת חצבת גבוהה מאוד (כ קבלת שתי מנות חיסון). במעט האנשים שחוסנו ויחלו בכל זאת במחלה, המחלה צפויה להיות קלה ביחס למחלה באנשים שאינם מחוסנים. ממקרי החצבת בקרב מי שאינו מחוסן 30%-אין טיפול במחלת החצבת עצמה, וב ואצל בוגרים 5 מתפתחים סיבוכים. מרבית הסיבוכים קורים אצל ילדים מתחת לגיל , הסיבוכים הנפוצים 1995 - 1982 . על פי סקר שנערך בעולם בשנים20 מעל גיל , בילדים בלבד) ודלקת 7%( ), דלקת של האוזן התיכונה8%( של חצבת הם שלשול מהמקרים. דלקת של המוח 0.7% - 0.6%-. פרכוסים מתרחשים בכ45)6%( ריאות מהם יישאר נזק 25% מהנדבקים בחצבת, אצל0.1%-(אנצפליטיס) מתרחשת בכ מהלוקים בסיבוך. סיבוך נדיר של 15%-נוירולוגי, היא גם מביאה לתמותה בקרב כ ), מדובר בניוון של המוח subacute sclerosing panencephalitis) SSPE המחלה נקרא שנים לאחר המחלה, המתאפיין 7 ושל מערכת העצבים המרכזית שמתרחש בממוצע בהתדרדרות הדרגתית בהתנהגות וביכולת השכלית, בפגיעה בהליכה ולבסוף במוות. פעוטות שחלו 600 מתוך1- עומדת על כSSPE על פי מחקר עדכני, נראה כי שכיחות ילדים שחלו בחצבת כאשר היו 1,400 מתוך1-בחצבת כשהיו מתחת לגיל שנה, וכ . 46גדולים יותר : 2019 ועד ספטמבר2018 שיעור התחלואה בחצבת בישראל לפי גיל מתחילת לפי מחקרים, האוכלוסייה הרגישה ביותר להידבקות במחלת החצבת היא פעוטות . להלן תרשים המציג את מספר מקרי התחלואה בחצבת בישראל לפי גיל: 47וילדים http://midaat.org.il/articles/diseases/measles/ 44 .מרבית מקרי המוות מחצבת נגרמים מסיבוך זה 45 Wendorf, K. A., Winter, K., Zipprich, J., Schechter, R., Hacker, J. K., Preas, C., … & Harriman, K., 46 Subacute Sclerosing Panencephalitis: The Devastating Measles Complication That Might Be More Common Than Previously Estimated, 65 Clinical Infectious Diseases 226, (2017). Stein-Zamir, C., Zentner, G., Abramson, N., Shoob, H., Aboudy, Y., Shulman, L. and Mendelson, E., 47 Measles Outbreaks Aaffecting Children in Jewish Ultra-Orthodox Communities in Jerusalem, 136 Epidemiol. Infect. 207 (2008). 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 541 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות ,: מספר מקרי התחלואה בחצבת בישראל לפי גיל4 תרשים 2019 ועד ספטמבר2018 מתחילת על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. , 9 מהנדבקים בחצבת הם ילדים עד גיל60% ,כפי שנראה בתרשים הם פעוטות וילדים עד גיל ארבע. עובדה זו מדגישה את חשיבות 44% .ההתחסנות נגדה בגיל הרך לצמצום 2015 קבע אב"ע יעדים לשנת2010 צמצום מחלת החצבת בעולם: בשנת מהפעוטות בגיל שנה; צמצום 90%-מחלת החצבת בעולם: מתן מנה אחת של חיסון ל מקרים למיליון איש; צמצום שיעור 5- חצבת בעולם מתחת ל48שיעור היארעות :49. מנתוני אב"ע עולה95%-התמותה ב 1 . מקרים למיליון145- שיעור היארעות החצבת בעולם ירד מ2017 - 2000 בשנים . 83% מקרים, ירידה של25-נפש בשנה ל 2 . אלף בשנת110- לכ2000 אלף מקרים בשנת535-שיעור התמותה בעולם ירד מכ אלף (רובם ילדים מתחת 142- לכ2018 , אך עלה בשנת80% , ירידה של2017 .)5 לגיל .מספר המקרים החדשים של הופעת מחלה באוכלוסייה מסוימת במשך פרק זמן נתון 48 ,התכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש 49 .2018 - 2013 טיפות חלב ושירותי חירום, דוח לשנים https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/measles ; https://www.who.int/news- room/detail/05-12-2019-more-than-140-000-die-from-measles-as-cases-surge-worldwide 542 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה 3 . מיליון מקרים של מוות ברחבי23- חיסון החצבת מנע כ2018-2000 בשנים העולם. 4 . בכל העולם. בישראל גדל31%- שיעור ההיארעות של חצבת גדל ב2016 משנת (הנתונים אינם כוללים את 2018 בשנת3,139- ל2016 בשנת9-מספר החולים מ כיוון שאין נתונים לכל השנה).2019 נתוני התחלואה בשנת 2018 - 2016 ,: מספר מקרי התחלואה בחצבת בישראל5 תרשים על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. , 50 מיליון חולים7- מדינות) לכ184( הגיע מספר החולים המשוער בעולם2017-ב על - ) (עד יולי2019 אלף חולים בכל העולם, ובשנת350- דווח על כ2018 בשנת , וככל הנראה 51 אלף חולים. מדובר במקרים שמאומתים מעבדתית בלבד413-כ המספרים מגיעים למיליונים. ועד 2018-להלן מפה מהאתר של אב"ע המתארת את התפרצות החצבת בעולם ב , ובה רואים כי ברוב העולם נרשמה תחלואה בחצבת (השיעור הוא 2019 נובמבר תחלואה למיליון נפש). Dabbagh, A., Laws, R. L., Steulet, C., Dumolard, L., Mulders, M. N., Kretsinger, K., ... & Goodson, J. L, 50 Progress Toward Regional Measles Elimination - Worldwide, 2000–2017, 67 MMWR, 1323 (2018). "WHO "Global Measles and Rubella Update August 2019-הנתונים מאתר ה 51 https://www.who.int/immunization/newsroom/new-measles-data-august-2019/en/ 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 543 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות Global Measles and Rubella Update, WHO November 2019:מקור (תקופת ההתפרצות): בישראל הגיע 2018-2019 מספר החולים בישראל בשנים ועד מועד סיום הביקורת, 2018 , ובסה"כ בשנת3,100- לכ2018 מספר החולים בשנת הגיעו לאשפוז בבית 10%-. מתוכם כ4,300-, מספר החולים עמד על כ2019 אוגוסט מהם נרשמו סיבוכים הקשורים בדלקת ריאות ובדלקת קרום 4%-חולים ואצל כ . שלושה מהחולים נפטרו. לפי נתונים על שיעור התחלואה למיליון איש של 52המוח , מקום שביעי 486 , שיעור התחלואה בישראל הוא2019 אב"ע, המעודכנים ליוני . להלן תרשים המציג את נתוני התחלואה לפי מחוזות ונפות המשרד.53בעולם .2019 על פי נתונים שהעביר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה ביולי 52 "WHO "Global Measles and Rubella Update August 2019-הנתונים מאתר ה 53 https://docisolation.prod.fire.glass/?guid=f577fb4b-d025-42cf-d41b-1199c0f10968 544 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה ,: מספר מקרי התחלואה בחצבת, לפי מחוזות ונפות6 תרשים 2019 עד ספטמבר2018 מתחילת על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. הוראות להיערכות ולפעולות נדרשות בעת התפרצות תורת לחימה (תו"ל)- החצבת אב"ע פִ רסם חמש אסטרטגיות למניעת תחלואת חצבת והסביר מה נדרש כדי ליישמן, ואלו הן: לנטר תחלואה ולעקוב אחריה; להשיג כיסוי חיסוני גבוה של האוכלוסייה ולתחזק אותו באמצעות מתן שתי מנות החיסון; לפתח ולתחזק מוכנות ותגובה מהירה להתפרצות, ולחקור התפרצויות כדי להפיק לקחים להתמודדות עם ההתפרצויות הבאות; ליצור ביטחון בקרב האוכלוסייה ולרתום אותה להתחסן; תועלת של חיסונים ובכלים -לחקור ולהבין מה נדרש כדי לתמוך בתחשוב עלות . 54לאבחון חצבת, אדמת וחזרת - חוזר משרד הבריאות לחצבת עוסק למעשה בשלוש מחלות . החוזר כולל הוראות לאבחון ולדיווח על מקרי תחלואה: הוא מנחה 55 באופן כולל- .Measles and Rubella Global Strategic Plan 2012 - 2020 Midterm Review 54 חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של חצבת, אדמת וחזרת, מרץ 55 חצבת, חזרת, אדמת. בפרק זה- . החוזר עוסק בשלוש מחלות זיהומיות4/2017 :, מס' חוזר2017 .נתייחס למחלת החצבת בלבד 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 545 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות כיצד יש לאבחן כל מחלה ומחלה, וכן מנחה על חובת דיווח של רופא המחוז על המחלה למשרד הבריאות; אם מדובר בהתפרצות, על האגף לאפידמיולוגיה לדווח על כך גם לאב"ע וכן לדווח על סיום ההתפרצות; החוזר גם מנחה לגבי אבחון מעבדה 56שיש לבצע, על נטילת דגימות ושינוען ועל אופן הביצוע של החקירה אפידמיולוגית (ראו להלן). נוסף לחוזר, תדריך החיסונים של משרד הבריאות מנחה, בין השאר, איזה תרכיב חיסון לחצבת נדרש, מהו טיב התרכיב ומהן דרכי האספקה והאחסון .57שלו; כן הוא מפרט התוויות למתן החיסון עולה מכך, שלמחלת החצבת (כמו גם האדמת והחזרת), אין תו"ל המסדיר את הפעילות הנדרשת בעת ההתפרצות, אלא רק חוזרים של שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות, ובהם הוראות לאבחון ולדיווח על מקרים. בתשובתו ציין המשרד כי החוזרים הקיימים, לרבות תדריכי חיסונים, מהווים הנחיות למצב הבסיסי ואילו בעת התפרצות עולה הצורך להתייחס לאופייה הפרטני. בעת ההתפרצות ניתנה התייחסות מלאה ובזמן אמת לכל ההיבטים. חוזר משרד הבריאות ותדריכי החיסונים מתייחסים לפן חלקי הנוגע לטיפול בהתפרצות של מחלת החצבת; הם אינם מהווים מערכת שלמה המסדירה את אופן הטיפול בהתפרצות של מחלת החצבת. למשל לא נקבעו בהם, במסודר, אופן הטיפול בחולים, תנאי האשפוז, תנאי הבידוד וכד'; חסרות בהם הוראות פרטניות במקרה של רמת תחלואה באזור מסוים המחייבת לנקוט אמצעים לטיפול בה, כגון זיהוי קבוצות באוכלוסייה שאינן מחוסנות ("כיסים") וחיסונן; חסרה קביעה של השיטות לניטור אפקטיבי של האוכלוסייה המחוסנת וכן קביעה של שיטות החיסון, של דרכי ההיערכות למקרי התפרצות המחלה, השיקולים שיש להביא בחשבון בעת ההחלטה על מלאי תרכיבי החיסון הנדרש ועל אם מהארץ ואם באמצעות התקשרות מוקדמת - דרכי אספקת החיסונים עם ספקים מחו"ל שתמומש בעת הצורך; כמו כן גם הגורמים המעורבים בעת התפרצות המחלה לא נקבעו וממילא לא נקבעה אחריותם והממשקים ביניהם, למשל כיצד למסור הנחיות מטעם מערכת הבריאות התחקות אחר מהלך התפרצות של מגפה ברמת הפרט. דהיינו, להבין איזה אדם ספציפי או בעל 56 .חיים ספציפי הוא הגורם להפצת מחלה מידבקת או חיסון מרובע הכולל גם MMR - עבור שלוש המחלות (חצבת, חזרת ואדמת) יש חיסון אחד 57 .MMR-. בדוח הזה נתייחס לחיסון הMMR-V אבעבועות רוח ונקרא 546 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה למערכת החינוך לצורך צמצום חשיפה והידבקות ולמניעת התפשטות המחלה; כך גם לא הוגדר האופן שבו יש לדווח באמצעי התקשורת על התפרצות המחלה, ולא הוגדרו דרכי ההסברה לציבור לצורך מניעה של התפשטות המחלה. כך גם לא נקבעו דרכים לתרגול אירוע התפרצות של המחלה ולא האופן שיש להפיק לקחים ממנו. אף שלפני כעשור התפרצה בארץ מחלת החצבת, משרד הבריאות לא גיבש בעקבות זאת תו"ל הכולל תוכנית סדורה, הן להיערכות לקראת התפרצות נוספת של המחלה והן להתמודדות במקרה כזה, המפרטת את המשאבים הנדרשים למימושה ואת דרכי הפעולה שיש לנקוט, תוך התמקדות במחוזות שבהם נצפות התפרצויות חוזרות. החוזרים שיש בידי המשרד הנוגעים לחצבת אינם מנחים כיצד לפעול במצב של התפרצות המחלה. אומנם אי אפשר להבטיח שתו"ל היה מונע את , אך הוא היה יכול להיות כלי חיוני לנקיטת 2018 ההתפרצות בשנת פעולות שבכוחן להביא לצמצום של מספר הנדבקים במחלה ולהתמודדות סדורה ושיטתית עם התפרצותה. בפועל פעל המשרד ככל יכולתו כדי לעצור את ההתפרצות, אולם התקבלו החלטות וניתנו הנחיות נקודתיות (ראו להלן). להלן ליקויים שעלו מבדיקת אופן ההתמודדות של מערכת הבריאות עם התפרצות , לרבות מצב ההתחסנות נגדה.2018 החצבת בשנת חקירות אפידמיולוגיות של מחלת החצבת- ניטור על לשכת הבריאות שמקבלת דיווח על מחלת החצבת (באמצעות טופס שרופא ממלא ידנית) מרופאים או ממנהלי מעבדות רפואיות, לפתוח בחקירה של כל מקרה מאובחן חקירה אפידמיולוגית או חקירה) (מקרה מאובחן הוא כל מקרה שאובחן - (להלן קלינית, אפידמיולוגית או מעבדתית) ולהעביר את הדיווח לאגף לאפידמיולוגיה . באחריות לשכת הבריאות ליצור קשר עם האנשים שבאו במגע 58שבמשרד הבריאות אם עליהם להתחסן ואם הם עלולים - עם החולה ולתדרך אותם כיצד עליהם לנהוג על פי המסקנות שעלו מן החקירה האפידמיולוגית. חקירות אלה מתנהלות - להדביק בטפסים הממולאים ידנית. חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של חצבת, אדמת וחזרת, מרץ 58 .4/2017 :, מס' חוזר2017 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 547 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות ,נמצא כי לשכות הבריאות מבצעות חקירות אפידמיולוגיות בשגרה אולם חקירות אלה לא בוצעו כנדרש נוכח עומס העבודה שנוצר בשיאה של ההתפרצות. כמו כן, בתחילת ההתפרצות משרד הבריאות לא הכין תוכנית פעולה להתמודדות איתה, לרבות תגבור כוח אדם וניוד אחים ואחיות בין לשכות. לשכות הבריאות, ובפרט הלשכה בירושלים, נדרשו לתפקד במשאביהן הקיימים. כך למשל היו לשכות שבהן הייתה אחות זאת כיוון שאין תקן מוגדר למספר - אפידמיולוגית אחת ובאחרות שלוש אחיות אפידמיולוגיות נדרש בלשכת בריאות. התוצאה היא פגיעה בעבודה. בתשובתו ציין המשרד כי אכן יש קושי ומצוקת כוח אדם במקצוע הסיעוד בשירותי בריאות הציבור ומצוקה זו קיימת בשגרה ובחירום, וכי אין למשרד הבריאות אפשרות לגייס "כוח מילואים" בעת חירום. עם זאת, המשרד פעל לתגבר את מוקדי ההתפרצות בכוח אדם חיצוני, כגון אחיות וסטודנטיות לסיעוד מבתי חולים, אחיות מספקים פרטיים של "שירותי הבריאות לתלמיד" וניוד של אחיות בין מחוזות. קושי עקב עומס חקירות אפידמיולוגיות: נוכח ריבוי המקרים שחייבו חקירה אפידמיולוגית במהלך תקופת ההתפרצות, חלק מהאחיות האפידמיולוגיות בלשכות הבריאות נזקקו לעיתים לסיוע ונעזרו לשם כך באחיות של קופות החולים, שנתבקשו לאתר מטופלים ששהו בחדרי ההמתנה שבמרפאות, בעת שביקר שם חולה חצבת (איתור מגעים). מהבדיקה עלה שהקופות, שאינן עוסקות בחקירות בשגרה, לא היו ערוכות לאיתור מגעים, לא מבחינת המשאבים שעמדו לרשותן ולא מבחינת ההכשרה הייעודית הנדרשת לשם מתן הנחיות מתאימות לנדבק ולמי שנחשף אליו. כך למשל נוכח אלפי הנחשפים לחצבת בירושלים ובאזור הצפון פנו לשכות הבריאות בבקשה לסיוע מצוותי המרפאות של מאוחדת; פנייה דומה הייתה למרפאות מכבי בירושלים; גם באזור המרכז ביקשו לשכות הבריאות של המשרד מלאומית ליצור קשר עם מי שנחשף למחלת החצבת ולהודיע לו על כך; נמצאו חקירות של מקרי הידבקות בגן או בבית ספר, שבהם ביקשו עובדי לשכת הבריאות מההורה של הילד להודיע על כך לגננת או למנהל בית הספר, במקום לעשות זאת בעצמם. ואולם, בניגוד לעובדי המערכת המיומנים בסוג פעילות זה, הורה לא הוכשר כיצד להדריך את הצוות החינוכי בעקבות ההידבקות של ילדיו והוא גם לא יכול להחליט האם נדרש לחסן את הילדים האחרים וכיצד לפעול במקרה של חשיפת ילדים למחלה. 548 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה עיכוב בביצוע חקירות אפידמיולוגיות: היות ומדינת ישראל הוגדרה עד ההתפרצות הנוכחית מדינה הנקייה מחצבת, יעד אב"ע הוא שתתחיל 80% שעות מקבלת הדיווח על לפחות48 חקירה אפידמיולוגית עד . יודגש כי ככל שמתאחרת החקירה, כך מתאחר 59מהמקרים החשודים יישוג הנחשף, וסביר שיעילות החיסון פוחתת ועולה החשש שידביק אחרים. יש לשאוף להתחיל בחקירה מוקדם ככל האפשר ובכל מקרה לסיימה ולהגיע לשלב החיסון, בתוך מסגרת הזמן שייעד אב"ע. חקירות בלשכת הבריאות בירושלים בחודשים 160 מבדיקת מדגם אקראי של ) מהן החלו ביום קבלת הדיווח 57% - (כ92 , נמצא כי201860 אוקטובר עד נובמבר שעות, שזהו 48- חקירות היה עיכוב של יותר מ50-על המחלה ללשכה או למחרת. ב אף יותר. העיכוב בחקירה - הסטנדרט המחייב, ועד חמישה ימים, ובשאר המקרים גרם גם לעיכוב במתן החיסון במקרה הצורך, לחשיפת החולה לסיבוכים, לחשיפה גבוהה יותר של הסביבה לאפשרות הדבקה בשל מגע נוסף עם החולה. למשל בחקירה , דיווח ראשוני של רופא המשפחה 30.10.18-מסוימת תחילת המחלה נרשמה ב שישה ימים לאחר מועד - 6.11.18-, והחקירה החלה ב31.10.18-ללשכה הועבר ב , דיווח ראשוני נמסר 22.10.18-הדיווח עליה; במקרה אחר תחילת המחלה הייתה ב . 1.11.18- אך החקירה החלה רק לאחר שמונה ימים נוספים, ב23.10.18-ב 6 משרד הבריאות השיב כי חלון ההזדמנות למתן טיפול מונע לאחר חשיפה הינו מהמקרים החקירה בוצעה תוך חלון ההזדמנות. בלי תוספת כוח אדם, 89%-ימים וב מהמקרים.100%-לא מתאפשר מענה מושלם ב יצוין כי המשרד התחיל ביצוע חקירה עד סוף ימי האפשרות לחיסון מהמקרים ובכך אכן מיצה את חלון ההזדמנויות האפשרי לחיסון, 90%-ב אולם הדבר נמוך מהתקנים הבינלאומיים ששמים דגש על מהירות שעות מקבלת 48 חקירה אפידמיולוגית תתחיל עד- מחשש להדבקה מהמקרים 57%- מהמקרים החשודים, בפועל רק ב80% הדיווח בלפחות עמדו בלוח הזמנים שקבע אב"ע. חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של חצבת, אדמת וחזרת, מרץ 59 .4/2017 :, מס' חוזר2017 .חודשי שיא התפרצות המחלה בירושלים 60 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 549 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות חקירות אפידמיולוגיות שאינן שלמות: בחקירה אפידמיולוגית על לשכת הבריאות בני משפחה, חברים - למלא רשימה של כל האנשים שעימם החולה בא במגע ואנשים במסגרות שונות. חקירות שנבדקו הנדבקים סירבו לשתף פעולה ולמסור 160 מתוך20-עלה כי ב חקירות החולים לא נשאלו על רשימה מלאה של 25-פרטים ללשכת הבריאות, וב אנשים שעימם באו במגע, מלבד בני המשפחה הקרובים. משרד הבריאות השיב כי בלי תוספת כוח אדם לא מתאפשר מענה מושלם בכל המקרים. כמו כן, המשרד נמצא בהליך פיתוח מערכת ממוחשבת לדיווח וחקירה של מחלות מחייבות הודעה. הדבר צפוי להקל על הצוותים המבצעים חקירות, וכן לסייע בגיבוש תמונת מצב בזמן אמת. תשובת מכבי) - הציעה מכבי (להלן2019 בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר שהמשרד ישקול לפתח לומדה שתכיל את המידע הרלוונטי להיערכות ולהתנהלות בזמן התפרצות ותפיץ אותה במועד תחילת ההתפרצות, כדי לרענן את הידע של הגורמים המטפלים. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לבחון להכין תוכנית פעולה להתמודדות עם התפרצות החצבת בכלל ועם כיסי תחלואה בפרט. בניין - ראוי שהתוכנית תפרט את המשאבים לטיפול במחלה המתפרצת וכן שתציין את כל הגורמים - הכוח, הפעלתו ודרכי הטיפול בהתפרצות במערכת הבריאות, את הממשקים ביניהם, וכן את הממשקים עם גורמים שמחוץ למערכת. כמו כן ראוי שהמשרד ישקול למחשב את אופן עריכת החקירות האפידמיולוגיות וישקול לפתח ממשק למשרד החינוך שדרכו יתאפשר לדווח על מקרי הידבקות של ילדים, תוך הקפדה על שמירת הפרטיות, עד כמה שהדבר נדרש. חיסונים לחצבת רפואה מונעת רפואה מונעת היא התערבות רפואית המופעלת על פרטים באוכלוסייה כדי כדי למנוע את המשך - למנוע התפתחות של מחלות, ואם הן כבר קיימות התפתחותן ואת הסיבוכים שהן עלולות לגרום. מתן חיסונים הוא חלק עיקרי ברפואה מונעת. החיסונים הביאו לירידה ניכרת בתחלואה ובתמותה ממחלות זיהומיות, בישראל ובעולם כולו. לפי מחקרים שנעשו בעולם, נמצא כי לחיסון 550 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה תועלת הגבוהה ביותר בהצלת חיים ובשיפור בריאות הציבור. כל דולר אחד-עלות דולרים של טיפול במקרה של מחלה שיש כנגדה חיסונים 16 שמושקע בחיסון חוסך . 61בגיל ילדות חיסון הוא הזרקת רכיב של נגיף או חיידק באופן שאינו גורם לחולי. בדרך זו מנצל החיסון את המערכת החיסונית הטבעית כדי לפתח זיכרון חיסוני נגד מחולל המחלה בלי ללקות בה. בעקבות תהליך זה, הגוף מגביר את חסינותו לאותו נגיף או חיידק, וכך הסיכון להידבק במחלה שהנגיף או החיידק עלול לחולל בגופו של האדם המחוסן מצטמצם באופן ניכר. חיסונים הביאו ישירות למיגור של כמה מהמגפות הקשות והקטלניות ביותר שידעה האנושות: מגפת האבעבועות השחורות מוגרה בערך בשנת ; מחלת 20- מיליון בני אדם במהלך המאה ה300 לאחר שקטלה לפי ההערכות1980 הפוליו, שגרמה לשיתוק ולמוות בקרב מיליוני ילדים ברחבי העולם, מוגרה כמעט . 195362 לגמרי בזכות חיסון שפותח בשנת משרד הבריאות ממליץ לחסן ילדים נגד מחלות זיהומיות. חיסונים אלה כלולים בסל וניתנים דרך שגרה לתינוקות ולפעוטות 63) סל הבריאות- שירותי הבריאות (להלן בתחנות טיפת החלב, ולתלמידים עד כיתה ט' דרך שירותי בריאות 6 ועד גיל0 מגיל תחנות טיפת חלב שאותן מפעילים משרד 1,000-לתלמיד. ברחבי הארץ פרוסות כ יפו, עיריית ירושלים - תחנות ממשלתיות), עיריית תל אביב- הבריאות (להלן . שירותי בריאות לתלמיד ניתנים על ידי משרד הבריאות 64וארבע קופות החולים .65ושני ספקים פרטיים המשרד ממליץ לחסן גם את כלל המבוגרים במדינה, לרבות קשישים, וכן אוכלוסיות רגישות, חיילים, מטיילים לפני יציאתם למדינות מסוימות, עובדי מערכת הבריאות .66ותלמידי מקצועות הבריאות Cost-effective, Gavi - The Vaccine Alliance: https://www.gavi.org/about/value/cost-effective 61 דברי ההסבר להצעת חוק לתיקון פקודת בריאות העם (מדיניות חיסונים לאומית ומתן תמריצים 62 .2018-להתחסנות) (תיקוני חקיקה), התשע"ט סל שירותי הבריאות מקיף את מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשירים הרפואיים הניתנים 63 .לתושבי ישראל על ידי קופות החולים, במימון המדינה - מהן מפעיל משרד הבריאות באמצעות לשכות הבריאות המחוזיות שלו; עיריות תל אביב40%-כ 64 תחנות מפעילות קופות החולים. המשרד רוכש53%- מהתחנות; וכ4.5%-יפו וירושלים מפעילות כ חיסוני השגרה, ומספק אותן לכל אלף התחנות.14-במרוכז את מנות החיסונים הנדרשות ל באמצעות לשכות הבריאות של משרד הבריאות; במחוזות - במחוזות דרום, אשקלון וצפון 65 ירושלים, חיפה ונפת נתניה באמצעות ספק פרטי אחד; במחוזות תל אביב ומרכז (למעט נפת נתניה) באמצעות ספק פרטי אחר. ), "מערך החיסונים לילדים, מבוגרים וצוותים רפואיים", 2014( ג64 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 66 .601 'עמ 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 551 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות החיסון הפעיל (חיסון "משולש" או "מרובע") והחיסון הסביל בישראל החיסון נגד מחלת החצבת יכול להינתן רק בתוך תרכובות עם חיסונים שמכיל MMRV , או תרכיבMMR תרכיב- אחרים: תרכיב נגד חצבת, חזרת ואדמת או החיסון). MMR - גם חיסון נגד אבעבועות רוח (להלן ייקראו שני סוגי החיסונים החיסון מכיל נגיף חי מוחלש של המחלות ונקרא חיסון פעיל. הוא ניתן בשתי מנות: בכיתה א'. 6 בגיל- חודשים, מנה שנייה12 מגיל- מנה ראשונה יש מצבים שבהם אי אפשר לתת חיסון פעיל וצריך לתת חיסון סביל. חיסון סביל הוא חיסון שמכיל נוגדנים לאותו מחולל והוא ניתן כאשר אדם לא יכול לייצר בעצמו נוגדנים או שהחיסון הפעיל עלול לסכן אותו. חיסון סביל נגד חצבת ניתן למי שנמצאים בסיכון גבוה ושנחשפו לחולה במחלה, חודשים ולמדוכאי 12 - 6 למשל לנשים הרות שלא חוסנו בעבר, לתינוקות בגיל . יעילותו של החיסון הסביל מוגבלת לתקופה קצרה, בדרך כלל 67חיסון באופן חמור לכמה שבועות; בשל התוקף הקצר של החיסון הסביל המלאי הקיים ממנו מצומצם, כפי שיפורט להלן. ימים. 6 שעות מהחשיפה לחולה ולכל היותר עד72 חיסון פעיל וסביל יש לתת עד חיסון לאחר החשיפה עשוי למנוע את המחלה או להקל בחומרתה. ). IV- את החיסון הסביל אפשר לתת דרך השריר או באשפוז דרך הווריד (להלן לחיסון דרך השריר יש שני סוגי תרכיבים שאפשר לתת: גמסטן ובירוגלבין. המלצות לנשים הרות ולמדוכאי חיסון ואת הגמסטן IV משרד הבריאות הן לתת חיסון אינו מיועד רק IV-והבירוגלבין לתת לתינוקות מתחת לגיל שנה. יצוין כי חיסון ה לחצבת אלא גם למחוללי מחלה רבים אחרים. מלאי של חיסון סביל את מלאי החיסון הפעיל מזמין משרד הבריאות שלוש שנים מראש, ואת מלאי החיסון הסביל הוא מזמין שנה מראש נוכח התוקף הקצר שלו והעובדה שהכמות הנדרשת ממנו בשגרה היא מצומצמת ביותר. כאשר יש התפרצות, האגף לאפידמיולוגיה מגדיל את הזמנותיו לחיסון הסביל. האגף קובע את המלאי הנדרש עם דיכוי חיסוני חמור, מושתלי מח עצם עדHIV אנשים עם ליקוי ראשוני במערכת החיסון, חולי 67 חודשים מסיום6 חודשים לאחר סיום הטיפול, אנשים שמקבלים כימותרפיה מדכאת חיסון עד12 .הטיפול 552 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה על בסיס גודל אוכלוסיית היעד, מלאי שנשאר מן השנה שעברה, כמויות שהוזמנו בשנים קודמות ומגמות תקופתיות של צריכה. קופות החולים ובתי החולים הם . 68הרוכשים את החיסונים הסבילים מן הספק , 2018 שהתקיים במאי69בדיון של הוועדה הארצית לאשרור ביעור חצבת ואדמת צוין כי לצורך היערכות ראויה להתפרצות החצבת יש להגדיל את מלאי החיסונים. הוועדה לא ציינה מהי כמות המלאי הנדרשת ומהי הכמות החסרה שיש לרכוש. אולם המשרד לא הגדיל בזמן את מלאי החיסונים הסבילים ובעת ההתפרצות התגלה מחסור בהם. יש לציין לחיוב כי בהתאם להיקף התפרצות המחלה, כל מי שנזקק לחיסון, בסופו של דבר, קיבל אותו אך החיסונים לא תמיד היו זמינים ונדרש היה לנייד אותם מכל חלקי הארץ, נוצרו עיכובים בהתחסנות וחלק מהמבקשים נדרשו לבוא למרפאות כמה פעמים עד שהגיעו החיסונים או שהופנו להתחסן למקומות מרוחקים. להלן יוצגו הפרטים בנוגע למחסור בחיסון הסביל. טיבו, - בביקורת עלה כי ההנחיות הקיימות עוסקות בתרכיב החיסון אך - 70אספקתו, אחסונו, אופן השימוש בו, התוויותיו ואימות מעבדתי אין הנחיות בנוגע למלאי החיסונים הכולל בעת התפרצות. לא נקבע סל הפעולות שיש לנקוט, אין פתרון לצורך בהגדלת כמות החיסונים שרוכשים מהספק, לא נחתמו "הסכמים נצורים" מוקדמים עם ספקים לאומיים לרכישת חיסונים, שיופעלו בשעת הצורך, לא נקבעה דרך -בין התגבור של צוותי הלוגיסטיקה במחסני החיסונים ועוד. למשרד ולקופות אין מידע על כמות החיסונים שהייתה חסרה בתקופת ההתפרצות ועל העיכובים שנגרמו בעקבות המחסור. בתקופות מסוימות לאורך ההתפרצות, ובעיקר בחודשי השיא, היה מחסור בחיסון הגמסטן; עלה 2018 מתיעוד בלשכות הבריאות ובקופות החולים, עוד בספטמבר כי מנות התרכיב הלכו ואזלו, ומספר האנשים הזקוקים להן הלך ועלה; באוקטובר לא היה גמסטן בכל הארץ. כיוון שלא הייתה תוכנית מגירה שתאפשר להשלים את המלאי הנדרש בעת חירום, נוצר עיכוב בחיסון האוכלוסייה הזקוקה לחיסון הסביל עד להשלמת הרכש מחו"ל והגעת .579 ', עמ1994 מתוך: פנקס התרופות של קופת חולים כללית, האגף הרפואי, מרץ 68 לאומיים לביעור החצבת והאדמת. מטרת-הוועדה הוקמה בהמלצת אב"ע, במסגרת המאמצים הבין 69 הוועדה היא לעקוב אחרי ההתקדמות המקומית לקראת ביעור המחלות הנ"ל, על סמך דיווחים מהאגף לאפידמיולוגיה ולדווח לארגון בריאות העולמי פעם בשנה. אין לוועדה סמכות לחייב את משרד הבריאות לפעולה כזו או אחרת, אך היא משמשת כיועצת. חברי הוועדה הם אנשי מקצוע (מומחים) בתחום החיסונים והמחלות הזיהומיות, ולא עובדי משרד הבריאות. המחלקה לאפידמיולוגיה.- . משרד הבריאות2010 , עדכון אוקטובר1999 תדריך חיסונים 70 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 553 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות ,מלאי של חיסונים מתאימים, ובחלק מהמקרים ניתן חיסון מתאים פחות להלן הפרטים: 1 . : החוסר בתו"ל, בהסכמים ובהיערכות מוקדמתIV עיכוב במתן חיסון סביל לנזקקים לו: IV סדורה לקראת התפרצות של חצבת יצר עיכובים גם במתן חיסון תחת אשפוז בבית חולים או IV בדרך כלל יש לתת את החיסון הסביל א. בקהילה בתנאים מתאימים. ואולם בהיעדר הסדרה מפורשת, מנהלי בתי חולים אחדים קבעו כי יש לקבל את אישורם לכל מקרה של שימוש בחיסון זה. ומימון האשפוז הנדרש IV-המשרד לא הבהיר את סוגיית המימון של חיסון ה ב. עד - מי הגורם שיישא בהוצאות, קופת החולים או בית החולים- בשלו . 2018 שעדכן את הנחיותיו באמצע אוקטובר בהיעדר הסדרה מפורשת, בתי החולים לא היו מחויבים לשמור על רמת ג. ; לעיתים הם העדיפו לשמור את המלאי IV-מלאי מסוימת של חיסוני ה לחולים במחלות אחרות שהיו מאושפזים אצלם, ואת חולי החצבת שהגיעו אליהם הם הפנו לביתם או לבית חולים אחר. 2 . מתן החיסון בירוגלבין דרך השריר: כפי שעלה בביקורת, מחסור בתרכיב גרמו למתן חיסון יעיל פחות נגד המחלה.IV-הגמסטן ובעיות במתן חיסון ה ולאורך כל תקופת המגפה, הוציא משרד 2018 עם התפרצות החצבת באפריל הבריאות הנחיה ייעודית לרופאי המחוזות שלפיה יש לתת את תרכיב הבירוגלבין רק אינם זמינים. הסיבה לכך היא שבתרכיב הבירוגלבין IV-אם תרכיב הגמסטן וחיסון ה אין נוגדנים ספציפיים לחצבת ולכן הוא עלול להיות יעיל פחות נגד המחלה. למרות הנחיית המשרד, חלק מהקופות והלשכות העדיפו לתת בירוגלבין, בגלל המצריך אשפוז ובגלל המחסור בתרכיב הגמסטן.IV הקושי במתן משרד הבריאות השיב כי היצרן של בריגלובין אינו בודק את רמת הנוגדנים, אולם הדבר אינו מעיד על היעדרם או קיומם ברמה נמוכה יותר, וכי הרוב המוחלט של מקבלי החיסון הסביל מכל סוג על פי ההנחיות לא חלו בחצבת. 554 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי אחד הכלים שיכולים לסייע בהתמודדות עם התפרצות של מחלת החצבת הוא קביעת סדר פעולות מראש שיש לנקוט. הכנה מבעוד מועד של תו"ל הייתה יכולה ובמהלכה, 2018-לסייע בהתמודדות סדורה עם התפרצות המחלה ב ובמילוי הצורך בהתחסנות האוכלוסייה שנחשפה למחלה. תו"ל כזה היה אמור להסדיר גם את סוגיית החיסונים בכלל, והחיסונים הסבילים בפרט, בעת התפרצות המחלה: לקבוע את מלאי החובה המזערי של חיסונים פעילים וסבילים (ה"קו אדום") שיש להחזיק בשגרה לצורך שימוש בעת התפרצות, להחליט מי יהיו האחראים לניהול מלאי החיסונים, להסדיר את מתכונת הרכש ואת האחראים לרכש, להנחות בעניין הכנת הסכמים נצורים מוקדמים עם ספקי החיסונים, להגדיר תקציב ייעודי למימון רכישת החיסונים, להתוות את דרך ניהול מלאי החיסונים והשימוש בו, להסדיר את אופן ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים ועוד. כיסים של שיעור התחסנות נמוך - מניעת התפרצות אב"ע הגדיר את ישראל כמדינה נקייה מחצבת. 2018-כאמור, עד מועד ההתפרצות ב כיסוי חיסוני של מנה ראשונה הוא הכיסוי הנדרש.90% בהתאם אב"ע קבע כי היווצרות של כיסי אוכלוסייה לא מחוסנת: למרות החשיבות של החיסונים לבריאות מתנגדי - הציבור, יש הורים המתנגדים אידאולוגית לחסן את ילדיהם (להלן חיסונים). לצד הורים אלה, יש קבוצה נוספת של הורים שעקב חוסר תשומת לב או קשיי נגישות אינם מקפידים לחסן את ילדיהם או שמחסנים אותם באיחור. לעיתים הם מדביקים - מדובר בהורים המקובצים באזור מסוים, וכשילדיהם נדבקים בחצבת אחרים. תהליך זה יוצר כיסים של אוכלוסייה לא מחוסנת. "כיס" הוא אזור גיאוגרפי מוגדר ומוגבל, למשל חלק משכונה, בית ספר מסוים, גן ילדים, ששיעור הכיסוי החיסון הוא בירידה בשיעור הכיסוי -. הסיכון בכיסי אי95%-החיסוני בו נמוך מ החיסוני בקרב האוכלוסייה כולה שתביא לעליית החשש להדבקה של אוכלוסייה לא מחוסנת או של אוכלוסייה שרמת החיסון שלה אינה מספקת, ובכך תתפשט המחלה ותביא לפגיעה בבריאות הציבור. איסוף נתונים על אודות שיעורי התחסנות: המשרד אוסף נתונים על שיעור התחסנות מכמה מקורות: 1 . החל המשרד1988 מערכת "מחשבה בריאה" בתחנות טיפת החלב: בשנת להחליף את רישום החיסונים הידני בפנקס חיסונים ברישום במערכת ממוחשבת , 2013- שנה, ב25- "מחשבה בריאה" (בחלק מהתחנות ובהדרגה); לאחר כ- 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 555 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות הופעל תהליך שבו הוזרמו הנתונים מתחנות טיפת החלב למערכות המידע של . מערכת "מחשבה בריאה" משמשת רק בתחנות טיפת 71משרד הבריאות במטה החלב של משרד הבריאות, שמפעיל אותן באמצעות לשכות הבריאות שלו, וכן יפו ושל עיריית ירושלים ובאלו של לאומית; סך -באלו של עיריית תל אביב , לא נכללים 6 - 0 מהילדים בגיל77%-הכול רשומים במערכת "מחשבה בריאה" כ ילדים המקבלים שירותים מקופות החולים כללית, מכבי ומאוחדת. נתוני המערכת נגישים לאגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות. 2 . מדדי האיכות: בתוכנית מדדי האיכות במשרד הבריאות יש מדד של "מתן . המדד 72" חודשים13 ) לפעוטות עד גילMMRV אוMMR( מנה אחת של חיסון חודשים וקיבלו מנה אחת של חיסון 13 אומד את שיעור התינוקות שמלאו להם הגיל שבו יש - חודשים12 משולש או מרובע. התקופה הנמדדת היא בין גיל חודשים. הנתונים מתקבלים מכל נותני השירות: 13 לגיל- לתת את החיסון יפו וכל קופות החולים.-משרד הבריאות, עיריית ירושלים, עיריית תל אביב 3 . תוכנת "רחל"י" בשירותי בריאות לתלמיד: מערך החיסונים בבתי הספר מנוהל מערכת רישום חיסונים לאומית. הנתונים כוללים מידע על - "בתוכנת "רחל"י התחסנות כל תלמידי הארץ, מכל הקופות, והם נגישים לאגף לאפידמיולוגיה .73במשרד הבריאות - תגובת משרד הבריאות להתראות על התפשטות החצבת בעולם ומאוחר יותר האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות התחיל לקבל התראות 2016-בישראל: מ מאב"ע ומגורמים נוספים בעולם על התפרצות חצבת בעולם; ככל שהמצב בעולם החמיר כך גם התגברו ההתראות. , לשכת הבריאות בירושלים 2016 עלה כי פרט להתרעת אב"ע, שניתנה עוד בשנת בפני שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות, קופות 2018 החלה להתריע ביולי החולים, עיריית ירושלים ותחנות טיפת החלב שלשכת הבריאות מפעילה, על -התפרצות המונית אפשרית בשל חגי תשרי הקרבים שבהם צפויות התכנסויות רבות משתתפים בבתי כנסת ובבתים. כן היא ציינה כי יש לפעול ליישוג אקטיבי ומהיר של כל הפעוטות שמלאה להם שנה וטרם התחסנו (ראו בפרק על התפרצות החצבת , מועד שבו כבר הייתה ההתפרצות בשיאה, 2018 בירושלים). רק באמצע אוקטובר קיים מטה שירותי בריאות הציבור דיון ראשון בנושא בהשתתפות לשכת הבריאות המחוזית; הוועדה המייעצת, שתפקידה לדון ולהציע פתרונות במצבים שכאלה, .679 '), "מחשוב מערך החיסונים בישראל", עמ2014( ג64 ראו גם מבקר המדינה דוח שנתי 71 .1.1.15 , מועד תחילת המדידה05-15-2-01-003 מספר המדד 72 חיסון-'ד- וחיסון נגד שפעת, כיתה ג' וTdap-IPV - ', כיתה בMMRV - 'החיסונים הניתנים: כיתה א 73 .HPV- וTdap - 'נגד שפעת, כיתה ה 556 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה ; מנכ"ל משרד הבריאות כינס2018 התכנסה לדון בכך לאחר מכן, בסוף אוקטובר . 1.11.201874-ישיבת חירום בנושא לאחר מות תינוקת בירושלים, ב בתשובתו ציין משרד הבריאות כי הוא ביצע הערכת מצב ברמה הכמעט יומית במסגרת האגף לאפידמיולוגיה, וכן התקיימו דיונים עם ממלא מקום ראש שירותי . הוא הוסיף וציין כי 2018 בריאות הציבור דאז. כמו כן, הופצו חוזרים החל מאפריל מנכ"ל המשרד טיפל באופן שוטף ואינטנסיבי בהתפרצות החצבת ועמד בקשר ישיר עם הנהלת שירותי בריאות הציבור. התקיימו הערכות מצב שוטפות ואף הוקם חמ"ל לאומי בעניין. נקבעו תוכניות ייעודיות להתמודדות עם כיסי החיסונים בשיעור נמוך והוקצה לכך תקציב ייעודי. יצוין כי, כאמור, דיוני המטה עם גורמי השטח התקיימו באוקטובר 2016 -, הגם שהתרעות על התפרצות מחלת החצבת החלו להגיע ב2018 (אב"ע); ייתכן שכינוס מוקדם יותר עם גורמי השטח היה מאפשר נקיטת צעדי מנע מוקדמים שהיו מצמצמים את היקף ההתפרצות, כגון הפעלת ניידת חיסונים שהגיעה לשכונות בירושלים, תגבור אחיות ועוד. התחסנות: בהמשך להתראות שהגיעו בנוגע להתפרצות -כיסוי חיסוני גבוה וכיסי אי החצבת, בחנו האגף לאפידמיולוגיה והאגף לשירותי בריאות הציבור שבמשרד את המצב בארץ, וכך גם הוועדה המייעצת, וקבעו כי היות שהכיסוי החיסוני בארץ , הדבר יגן על תושבי מדינת ישראל מפני 97% בתחילת תקופת ההתפרצות עומד על התפרצות המחלה. ואולם עלה כי בקביעה זו לא ניתן ביטוי לעמדה של הגורמים המקצועיים במשרד, ובהם מנהלת האגף לאפידמיולוגיה עצמה, שאותה הם הציגו, , ולפיה המחלה מתפשטת 2009 בין השאר, במאמר מקצועי בשנת באזורים שבהם יש "כיסים שאינם מחוסנים" (כאמור, כיס נחשב לאזור ). על פי דעה זו, בחצבת לא פועלת תופעת 95%-בו שיעור הכיסוי נמוך מ "חסינות העדר", המבטיחה הגנה מקיפה ממחלות זיהומיות כאשר שיעור גדול מספיק מהאוכלוסייה מחוסן ובכך מסופקת הגנה גם למי שאינו .75 אינו מספיק כדי להגן על כל האוכלוסייה97% מחוסן, ולכן כיסוי של תינוקת בת שנה וחצי, שאינה רשומה במרשם האוכלוסין, הובלה לבית חולים ללא דופק1.11.2018-ב 74 .ונשימה כשהיא סובלת מתסמיני החצבת, בית חולים קבע את מותה כתוצאה מסיבוך של המחלה Anis, E., Grotto, I., Moerman, L., Warshavsky, B., Slater, P. E., Lev, B., & Israeli, A., Measles in Highly 75 ; בכיריםVaccinated Society: The 2007-08 Outbreak in Israel, 59 Journal of infection 252 (2009) .2009 במשרד הבריאות לרבות מנהלת האגף לאפידמיולוגיה, מאי 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 557 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות עלה גם כי הנתונים שעליהם הסתמך המשרד הם ממערכת "מחשבה בריאה", אשר כאמור לא מכסים את כל האוכלוסייה. כך למשל אומנם שיעור הכיסוי החיסוני בכל , אך 97% הארץ בתחילת תקופת ההתפרצות (אך לפי המגבלות שפורטו לעיל) היה בחינת שיעורי התחסנות ברמה של עיר, שכונה ותחנת טיפת חלב העלתה כי יש ובמקומות מסוימים הנתון נמוך 95%-תחנות טיפות חלב שבהן כיסוי חיסוני נמוך מ , תחילת תקופת ההתפרצות): שיעור 2018 בהרבה; לדוגמה (הנתונים נכונים ליוני בלבד; בשתי תחנות בירושלים עמד שיעור 80% הכיסוי החיסוני בעמנואל עמד על בלבד. 86% הכיסוי על מנתוני קופות החולים שלא מנהלות את המידע על חיסונים במערכת "מחשבה , תחילת תקופת ההתפרצות: במאוחדת עמד הכיסוי 2018 בריאה" עלה כי ביוני בכלל טיפות החלב שלה 88% בלבד; בכללית הוא עמד על60%-החיסוני על כ בלבד, 64% - ובטיפות חלב מסוימות אף נמוך מכך; למשל במרפאה מסוימת ; מכבי אינה שומרת היסטוריית נתונים על שיעור כיסוי 58%- כ- ובמרפאה אחרת החיסונים ולכן אי אפשר ללמוד על שיעור הכיסוי באותו המועד. התחסנות בזמן: גם הנתונים במדדי האיכות הראו שיש אוכלוסיות שלא -אי , למשל בתחנות טיפת החלב 76התחסנות-מתחסנות בזמן ויוצרות כיסים של אי חודשים קיבלו בזמן מנת 13 מהפעוטות עד גיל51% של לאומית במחוז צפון רק התחסנו בזמן 47% ; במאוחדת במחוז מרכז רק2018 בשנת55%- ו2017 חיסון בשנת ; בירושלים 2018 בשנת59% ; בתל אביב עמד שיעור ההתחסנות בזמן על2017-ב בלבד. להלן תרשים המתאר את שיעור 55% 2017-היה שיעור ההתחסנות בזמן ב חודשים בכל הארץ:13 עד גיל- ההתחסנות בזמן ,התכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש 76 .2018 - 2013 טיפות חלב ושירותי חירום, דוח לשנים 558 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה - חודשים13 לפעוטות עד גילMMR : מתן מנה אחת של חיסון7 תרשים השוואה בין נותני השירותים במחוזות המקור: התוכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים .2018 - 2013 לבריאות הנפש, טיפות חלב ושירותי חירום, דוח לשנים לפי נתוני משרד הבריאות, שיעור הכיסוי החיסוני הארצי של תלמידים עמד בשנת ), אז 2018-2017 , עלייה לעומת שנת הלימודים תשע"ח97.8% הלימודים תשע"ט על . עם זאת חשוב לציין שמדובר בממוצע ארצי של התלמידים; 96% עמד השיעור על בחינה על פי בתי ספר מעלה שאומנם יש בתי ספר רבים שבהם שיעור הכיסוי מכלל בתי הספר שיעור הכיסוי נמוך מזה, ויש בתי 19%-, אך ב95% הוא לפחות התחסנות וסיכון -ספר שבהם שיעור הכיסוי נמוך מאוד ובהם כיסים גדולים של אי . 77להתפרצות של המחלה . שיעור הכיסוי החיסוני2019 על פי נתונים שהועברו ממשרד הבריאות למשרד מבקר המדינה ביוני 77 .כולל בתי ספר שבהם לומדים פחות מעשרה תלמידים 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 559 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות 78: שיעור הכיסוי החיסוני של תלמידים לשנה"ל תשע"ט8 תרשים על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. ) 2019-2018( להלן כמה דוגמאות שעלו בביקורת בנוגע לתלמידי שנת תשע"ט : בבית ספר בישוב במחוז דרום 79) תלמידים בשכבה50 (מבתי ספר שיש בהם לפחות ; בבית ספר ביישוב מסוים במחוז תל אביב שיעור 62% שיעור הכיסוי החיסוני היה . בנוגע 36% ; בבית ספר מסוים בירושלים היה כיסוי חיסוני של72% הכיסוי היה 60% לתלמידי שנת תשע"ח: בשני בתי ספר בנפת חדרה היה שיעור כיסוי חיסוני של בלבד.63% בשני; בבית ספר מסוים במחוז חיפה עמד הכיסוי על35%-באחד וכ בתשובתו ציין המשרד כי אי אפשר למנוע היווצרות כיסים, אלא לצמצם את היקפם, וכי במהלך ההתפרצות ביצעו המשרד ולשכות הבריאות פעולות ברמת המחוז, הנפה והתחנה וכן ברמת המטה, ובהן מבצעי הסברה, מבצעים ליישוג פעיל בתחנות התחסנות, הגברת נגישות וזמינות על ידי הרחבת שעות -שבהן אותרו כיסים של אי הפעילות ותחנות ניידות, הקדמת המנה השנייה של החיסון ועוד. המשרד הוסיף כי הוא שואף לקבל נתונים בזמן אמת מכל ספקי השירות. קופות חולים לאומית, הכללית ומכבי מעבירות נתונים, אך עבור הכללית ומכבי קיים קושי התחסנות -. לגבי איתור כיסי אי80בשילוב נתונים במערכת הממוחשבת של המשרד באמצעות לשכות הבריאות של משרד הבריאות; במחוזות- במחוזות דרום, אשקלון וצפון 78 ירושלים, חיפה ונפת נתניה באמצעות ספק פרטי אחד; במחוזות תל אביב ומרכז (למעט נפת נתניה) באמצעות ספק פרטי אחר. .2019 על פי נתונים שהועברו ממשרד הבריאות למשרד מבקר המדינה ביוני 79 הנתונים של קופ"ח מאוחדת עתידיים לעבור למאגר משרד הבריאות בהליך דומה לנתונים מקופות 80 .חולים כללית ומכבי 560 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה התחסנות ברמת כל תחנת- המאפשרת איתור ומיפוי כיסי איGIS פותחה מערכת טיפת חלב (כרגע לתחנות הממשלתיות, העירוניות ושל לאומית). השיעור הגבוה של הכיסוי החיסוני בארץ יכול לכאורה להצביע על שיעור כיסוי מספק וסבירות נמוכה של התפרצות המחלה והתפשטותה ההתחסנות -המסוכנת; עם זאת, גם בהינתן שיעור כיסוי גבוה, כיסי אי עלולים להיות גורם המחולל התפשטות של המחלה, כפי שקרה גם -. לכן חשוב היה שהמשרד יפעל לצמצום כיסי אי2007-בהתפרצות ב ההתחסנות וזאת נוסף על הצורך להפיק לקחים לאחר התפרצות החצבת פעולות שמשרד הבריאות לא עשה. גם קופות החולים 2007 בשנת אקטיביות במהלך -יפו וירושלים לא נקטו פעולות פרו-ועיריות תל אביב השנים לחיזוק השגרה ולצמצום כיסים של מי שלא מחוסנים. התחסנות, דבר -על המשרד והקופות להמשיך ולפעול לצמצום כיסי אי שימנע התפשטות של החצבת גם בעתיד. כמו כן, כדי לקבל תמונה מלאה של שיעור ההתחסנות, על המשרד לחתור לכך שמערכות המידע של קופות החולים, שאינן מחוברות למערכת "מחשבה בריאה", יתממשקו למערכת זו. רצוי שהמשרד ישקול גם להפיק דוחות תקופתיים כדי לאמוד את שיעורי התחסנות, לעקוב אחריהם ולצפות כיסים עתידיים. כמחצית מהחולים בחצבת הם סרבני חיסון- מתנגדי חיסונים בשנים האחרונות התופעה של הורים המתנגדים אידאולוגית לחיסונים ומסרבים מתנגדי חיסונים או המתנגדים) הולכת ומתרחבת. - לחסן את ילדיהם (להלן , שיעור האוכלוסייה שאינה מתחסנת עמד על 2014-להערכת משרד הבריאות, ב ; על פי ניתוח של המשרד את נתוני האוכלוסייה 2011- ב0.6% , לעומת1.7% - 1.1% מהם היו49%- לפחות כ19 - 2 , בגילים2018 שחלתה בחצבת בהתפרצות בשנת . התנגדות זו נובעת מסיבות שונות, בהן 81 מתנגדים לחיסון- ילדים לסרבני חיסונים חוסר אמון בשיטות מדעיות, מסרים שגויים ברשתות החברתיות ובאינטרנט ועוד. אב"ע מזהיר שאחד מעשרת האיומים על בריאות הציבור הוא הרתיעה מחיסונים או . להלן תרשים המציג את שיעור מתנגדי החיסונים מתוך כלל הלא 82הסירוב לקבלם .2011 לעומת שנת2014 מתחסנים בשנת מהחולים הם סרבנים. סיכום דיון עם רופאים מחוזיים ונפתיים בנושא מניעת22% 59 - 20 ובגילים 81 .448772419 , סימוכין16.4.2019 חצבת מיום https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019 82 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 561 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות 2011 לעומת שנת2014 : שיעור מתנגדי החיסונים בשנת9 תרשים על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. ) 19 סעיף- בפקודה (להלן19 : סעיף83מיצוי האמצעים נגד מתנגדי חיסונים-אי נותן לרופא מחוז לשכת בריאות סמכויות לנקוט את האמצעים שיראה לנכון בזמן ובעיר שבהם כבר יש צורה אפידמית למחלה מידבקת או אם סמוך לעיר יש מחלה אפידמית שעלולה לגרום לסיכון. בין השאר הוא יכול לחייב התחסנות כדי לצמצם את התפשטות ההדבקה. עם זאת הפקודה אינה נותנת בידי הרופא המחוזי אמצעים לאכיפת ההתחסנות, ואף לא לאכיפת האיסור להיכנס לבית ספר. גם למשרד החינוך לא הוקנתה סמכות שכזו. יצוין כי צעדי אכיפה בנוגע לאיסור כניסה לבתי ספר נהוגים בעולם. למשל בארצות הברית ההנחיה היא להרחיק ממסגרות החינוך ילדים . 84 יום ממקרה החצבת האחרון21 שאינם מחוסנים עד שעוברים בכל זאת, במהלך ההתפרצות הנוכחית רופאי מחוזות השתמשו בסעיף זה כמה רופא מחוז חיפה אסר על ילדים שאינם מחוסנים להיכנס 2018 פעמים. בדצמבר 2019 לשני גנים בחריש, ורופא מחוז דרום אסר את הכניסה לגן באשדוד; בינואר רופא מחוז דרום אסר על ילדים לא מחוסנים שנחשפו לחולה חצבת להיכנס לגנים תלמידים לבית ספר, 120- רופא נפת חדרה אסר כניסה של כ2019 בערד; ביוני הוציא משרד 2019 אך למרות הנחייתו הגיעו תלמידים לבית הספר ועוד. בינואר ולפיה אפשר להשתמש בסעיף 19 הבריאות חוות דעת משפטית בעניין מימוש סעיף .1940 ' לש40 'פקודת בריאות העם מס 83 Red Book - American Academy of Pediatrics, 31st edition, P. 550. 84 562 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה אסרו על ילדים לא מחוסנים להיכנס לגני- זה כפי שהרופאים המחוזיים אכן עשו המשרד הוציא הבהרה לרופאי המחוזות בנוגע 2019 ילדים ולבתי ספר; במרץ לקריטריונים לבחינה ולשיקולים שיש להתחשב בהם בעת שימוש בסעיף זה. אף שבעת התפרצות אפידמית הפקודה מאפשרת לרופא מחוזי בלשכת בריאות לנקוט אמצעים שיראה לנכון כדי למנוע או לצמצם את ההתפרצות וההדבקה, בפועל אין לו כלים לאכיפתם. לכן חשוב, על אחת כמה וכמה, לנקוט פעולות הסברה ולקיים שיחות עם הורים מתנגדים כדי לנסות לשנות את דעתם וכן לפתח שיתוף פעולה בין משרד הבריאות למשרד החינוך. קיימו נציגי משרד המשפטים, ובהם המשנה ליועץ המשפטי לממשלה 2019 ביוני חוקתי), ונציגי משרד הבריאות דיון באפשרות למנוע - ייעוץ וחקיקה (ציבורי- מילדים לא מחוסנים להיכנס למוסדות חינוך. בדיון סוכם כי משרד הבריאות רשאי להשתמש בכלי זה, אך במשורה, ותוך שהוא מביא בחשבון את האפשרות לפגיעה בזכות היסוד לחינוך. הוחלט גם כי משרד הבריאות יגבש נוהל מפורט להפעלת הסמכות בתיאום עם משרד המשפטים ומשרד החינוך, אך לא נקבע מועד להשלמת הפעולה. נושא זה כבר עלה בהתפרצויות קודמות בעבר בדיונים של הוועדה , שבו ציין המבקר כי 201485 המייעצת ובדוח מבקר המדינה משנת משרד הבריאות צריך לפעול בכל הכלים העומדים לרשותו ובאופן סביר ומידתי, כדי להעלות את שיעור המתחסנים (בכל סוגי החיסונים) ואת מודעות הציבור לחשיבות הנושא. למרות זאת, אף שהחצבת כבר פרצה, הוציא המשרד חוות דעת משפטית בעניין מימוש סעיף 2019 רק בינואר המשרד ומשרד המשפטים דנו באסדרת השימוש 2019 , ורק ביוני19 .בכלי אכיפה זה משרד הבריאות השיב כי הוא פועל לגיבוש נוהל בנושא בהתאם לסיכום הדיון מיוני במסגרת חוות דעת 19 וכי הסדיר את העניין המשפטי של שימוש בסעיף2019 .. במסגרת חוות הדעת נקבעו התנאים להפעלת הסמכות2019 משפטית בינואר ,"), "מערך החיסונים לילדים, מבוגרים וצוותים רפואיים2014( ג64 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 85 .601 'עמ 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 563 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות ובעקבות דוח2007 כלקח מן ההתפרצות הקודמת של החצבת בשנת , היה מצופה ממשרד הבריאות להסדיר את 2014 מבקר המדינה משנת ; כמו כן נדרש היה שהנושא ייכלל 19 העניין המשפטי של שימוש בסעיף בתו"ל להיערכות לקראת התמודדות עם התפרצות המחלה באופן שיהיה מוסכם מראש על כלל הגורמים. אך משרד הבריאות טרם עשה זאת. על משרד הבריאות להשלים את כתיבת הנוהל בהקדם, ולהסדיר, בין . הדבר יאפשר 19 השאר, את אופן הפעלת הסמכות המוקנית לו בסעיף לרופאי המחוזות לפעול באופן יעיל ולממש את סמכויות האכיפה שיש בידיהם על פי חוק. מדיניות חיסונים לאומית במדינות בעולם: יש מדינות שקבעו מדיניות חיסונים באוסטרליה ההורים מחויבים - וצעדי תגובה כלפי הורים שלא מחסנים את ילדם להציג את מצב החיסונים של הילד לפני הקבלה לבית הספר, הילד יוכל להתקבל לבית הספר בין שחוסן ובין שלא, אך לא יוכל להגיע לכיתה בתקופת התפרצות של מחלה; בקנדה החוק מחייב את הורי התלמידים לחסן את ילדיהם, אחרת הם ייקנסו והתלמיד יושעה מבית הספר; באיטליה קונסים הורים שלא מחסנים את ילדם עד גיל בית ספר והם לא יכולים לרשום אותו לבית ספר אם הוא לא חוסן בחיסונים מסוימים; בצרפת לא ניתנות להורים קצבאות ילדים אם הם לא חוסנו בחיסונים מסוימים. לפקודה והנחיות מעת לעת של משרד הבריאות, אין למדינת ישראל 19 למעט סעיף מדיניות לאומית מחייבת בנוגע לשאלת חובת ההתחסנות. במהלך השנים עלו כמה הצעות חוק למדיניות חיסונית לאומית ולהתמודדות עם מתנגדי חיסונים; ההצעות כללו התניות שונות בחיסון הילדים, למשל לצורך קבלת קצבאות ילדים או לשם הרשמה לגני ילדים ציבוריים, והוצע גם לחייב הורים לשאת בעלויות של אשפוז . הצעות החוק השונות לא 201887 . הצעת חוק אחרונה הוגשה באוקטובר86הילדים הגיעו לכדי חקיקה. מינה מנכ"ל משרד הבריאות "ועדה לתכנון וביצוע הליך שיתוף הציבור 2013 במאי בעיצוב מדיניות להתמודדות עם בחירת הורים לא לחסן את ילדיהם בחיסוני השגרה", כדי להתמודד עם התופעה ההולכת וגוברת שלמתנגדי חיסונים. בשלב הראשון החלה הוועדה בהליך של שיתוף הציבור בסוגיית התנגדות הורים לחיסון ), "מערך החיסונים לילדים, מבוגרים וצוותים2014( ג64 ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 86 .601 'רפואיים", עמ ) (מדיניות חיסונים לאומית ותמריצים 34 'הצעת חוק לתיקון פקודת בריאות העם (מס 87 .2019-להתחסנות), התשע"ט 564 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה הגישה את מסקנותיה. הוועדה המליצה2016 , וביוני88נגד נגיף הפפילומה האנושי למשרד לשקול לאמץ את המלצותיה וליישמן. הוועדה הדגישה שיש חשיבות רבה להמשך הדיאלוג עם הציבור על דרכי היישום של המלצותיה כך שלא תפגע באמונו, תוך ניהול מעקב, מדידה והערכה שוטפת. חלק מהמלצות הוועדה יכול להתאים גם להתנגדויות לחיסונים אחרים, למשל השתתפות מובנית ומסודרת של גורם מוסמך מטעם משרד הבריאות או מטעם שירות בריאות לתלמיד בישיבות הורים ומורים בתחילת שנת הלימודים בבתי ספר להעברת מידע כולל בנושא; נוכחות ניכרת של משרד הבריאות בשיח הציבורי; מיפוי אוכלוסיות היעד מבחינה תרבותית, הגדרת צרכים וקביעת מסרים המותאמים תרבותית שיעלו בקנה אחד עם מערכת הערכים והנורמות המקובלת באוכלוסיות השונות. כל אלו בוצעו או בוצעו באופן חלקי בהקשר לחיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי וכלל לא בוצעו בהקשר לחיסונים אחרים. המלצה מסוימת של הוועדה שיושמה היא הטמעת חשיבותו של החיסון בקרב צוותי הרפואה בקהילה הבאים יומי עם הציבור, ופיתוח שיתוף פעולה מובנה בהעברת המידע על החיסון -במגע יום וההמלצה להורים לחסן את ילדיהם; המלצה שכזו יכולה להיות מיושמת גם בנוגע לחשיבות החיסון נגד חצבת. משרד הבריאות דן בהמלצות הוועדה בעניין חיסון נגד נגיף הפפילומה, ואת חלקן אף החל ליישם. ואולם עד מועד סיום הביקורת, כשלוש שנים לאחר הגשת המסקנות, הוועדה לא התכנסה לדון בחיסונים אחרים שאליהם מתנגדים הורים, למשל חיסונים הניתנים בתחנות טיפת החלב, . המשרד גם לא הנחה את הוועדה להמשיך בעבודתה.MMR-ובהם חיסון ה משרד הבריאות השיב כי כיסוי חיסון נמוך נגד נגיף הפפילומה הצדיק דיון בוועדה בגלל צורת העברת הנגיף. ההתנגדות לחיסונים אחרים הינה נמוכה משמעותית 97% ומסיבות אחרות. יצוין ויודגש שכיסוי החיסון נגד חצבת גבוה מאוד ועומד על למנה השנייה.96%-למנה הראשונה ו .נגיף הפפילומה האנושי מועבר ביחסי מין וחלק מזניו עלולים להיות מסרטנים 88 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 565 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות ,התרחבות התופעה של הורים המתנגדים אידאולוגית לחיסונים התפרצות החצבת הנוכחית והצעות החוק שהוגשו במהלך השנים מעלים את הצורך שמשרד הבריאות יגבש פתרון מערכתי ארוך טווח לאופן ההתמודדות עם המתנגדים לחיסונים, מתוך מטרה לשמור על בריאות הציבור ובד בבד למזער את הפגיעה בפרטיות האדם ובכבודו. כמו כן ראוי כי המשרד, שהקים ועדה כדי לבצע הליך שיתוף ציבור בנוגע לחיסונים ובעקבותיו לקבוע מדיניות להתמודדות עם מתנגדים, יבחן באילו חיסוני שגרה נוספים יש לדון וישלים את הדיון בהם. זאת לאחר בחינת שיעור ההתחסנות מחד ומאידך החשש כי כיסים של אי התחסנות עלולים להוביל להתפשטות של מחלה. דחייני חיסונים לצד מתנגדי החיסונים מסיבות אידאולוגית יש מי שאינו מתחסן בשל קשיי נגישות לתחנות טיפת החלב ולנותני שירות אחרים, ויש מי שמתחסן אך באיחור. אלו וגם אלו יוצרים כיס פגיע שאינו מחוסן. משרד הבריאות מגדיר את דחייני החיסונים מאלה 10% חודשים, ומעריך כי23 חודשים ועד גיל12 כמי שלא התחסנו מגיל שחלו בחצבת הם דחייני חיסונים. לפי נתוני מדדי האיכות של משרד הבריאות, עד בלבד (הגיל המומלץ למתן 66% חודשים שיעור הכיסוי החיסוני עומד על13 גיל עד 90%- חודשים). עם זאת, שיעור המחוסנים עולה ליותר מ12 החיסון הוא גיל , כלומר רבים דוחים את מתן החיסונים עד שישה חודשים. להלן 89 חודשים18 גיל בכל תחנות טיפת החלב 2017 תרשים המציג את הכיסוי החיסוני לחצבת לילידי שנת המחוברות למערכת "מחשבה בריאה" (תחנות ממשלתיות, עירוניות ושל לאומית): ,התכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש 89 .2018 - 2013 טיפות חלב ושירותי חירום, דוח לשנים 566 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה לפי גיל בחודשים2017 : כיסוי חיסוני חצבת ילידי שנת10 תרשים בכלל התחנות הממשלתיות, העירוניות ושל לאומית על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. * אחוז המתחסנים לפי גיל. הגיל מצוין בחודשים. חודשים 12 המחוזות והנפות המוצגים, התחסנו עד גיל15- עולה כי ב10 מתרשים - 69%- חודשים שיעור המתחסנים הכולל הגיע ל13 מהפעוטות; בגיל59% - 36% 6% חודשים נעה בין24 חודשים ועד14 . תופעת הדחיינות מגיל90 מהפעוטות94% מהפעוטות, אך בתקופה זו חשופים הפעוטות למחלת החצבת ואף עשויים31%-ל להעביר את המחלה אם יידבקו בה. משרד הבריאות השיב כי פתרון מִ חשובי המאפשר שליחת תזכורת לכל מי שטרם חוסן נגד חצבת נמצא בשלבי פיתוח במשרד ואפשר יהיה ליישמו, הן עבור חצבת "מותנה בקבלת תקציב מתאים".- והן עבור חיסונים אחרים היות שמרבית מהחולים בחצבת בהתפרצות הנוכחית היו ילדים מתחת לשכות - לגיל חמש, מן ההכרח שהגופים הפועלים למתן חיסונים ינקטו - יפו וירושלים וקופות החולים-הבריאות, עיריות תל אביב פעולות לזירוז ולעידוד ההורים לחסן את ילדיהם בזמן. כמו כן ראוי שהמשרד ישקול להפיק דוחות חריגים לפיקוח תקופתי. מתן דגש על משתנה זה עשוי לצמצם את מקרי התחלואה באוכלוסייה, שהיא ממילא פגיעה, וכן לצמצם את הפצת המחלה בקרב הסובבים את הילדים. - חודשים בכל תחנות טיפות החלב בארץ13 לפי נתוני מדדי האיכות, שיעור ההתחסנות עד גיל 90 .74% - 59% עמד על- משרד הבריאות, עיריית ירושלים, עיריית תל אביב וכל קופות החולים 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 567 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות הגיעו2016 מילידי96%-העברת מידע על ילודים בין הגופים: לפי נתוני המשרד, כ (החיסון הראשון שניתן בטיפות 91לתחנות טיפת החלב לקבל את החיסון המחומש הגעת ההורים לתחנות למתן חיסונים לילדיהם נובע בין השאר מסיבות -. אי92)החלב אידאולוגיות או דתיות, משכחה, מחשש מתופעות לוואי, מקושי טכני או כלכלי, מבעיות רפואיות שמהן סובלים הפעוטות ומקושי של ההורים להתפנות לצורך כך. בביקורת עלה כי אומנם משרד הבריאות מקבל מידע על מספר התינוקות שנולדו בכל חודש, אולם הוא לא משתמש בו כדי לבצע מעקב ולאתר -תינוקות שאינם מגיעים לטיפת חלב ובייחוד כדי לאתר כיסי אי התחסנות נקודתיים. הוא גם אינו מעביר מידע על תינוקות שנולדו לתחנות טיפת החלב כדי להסתייע בהן לצורך ניתוח הנתונים ואיתור התינוקות שלא הגיעו למפגש הראשון בהן. יש לציין כי, כאמור, על פי עמדת גורמים מקצועיים במשרד הבריאות, בחצבת לא פועלת תופעת "חסינות העדר", המבטיחה הגנה מקיפה ממחלות זיהומיות כאשר שיעור גדול מספיק מהאוכלוסייה מחוסן ובכך מסופקת הגנה גם למי שאינו מהתינוקות מגיעים לטיפות חלב כדי 96%-מחוסן, לכן לא די בכך ש לקבל את המנה הראשונה בחיסון המחומש. שכיוון שאין בידו מידע על 2013 מבקר המדינה כבר העיר למשרד הבריאות בשנת התינוקות שאינם רשומים בתחנות, ממילא אין בידו מידע בנוגע לזהותם של אלו . בתשובה 93שלא חוסנו, והדבר מקשה עליו לפעול בנושא העלאת שיעור המתחסנים הודיע המשרד כי בכוונתו להרחיב את תוכנת "מחשבה בריאה" לכל 2013-לדוח מ טיפות החלב ולהשתמש בקישור שיש לתוכנה זו עם מרשם האוכלוסין. תחנות טיפות חלב הנותנות שירותים 500-עד מועד סיום הביקורת, כ מהפעוטות כלל לא מחוברות ל"מחשבה בריאה", ולכן לא 25%-לכ מעבירות נתונים למערכות המידע של משרד הבריאות; כמו כן המשרד לא השלים קישור של התחנות למרשם האוכלוסין ולכן אי אפשר לבצע עיבוד נתונים שיציין מי הם התינוקות שלא הגיעו לתחנות טיפת חלב ,חיסון המשלב חמישה חיסונים בזריקה אחת שנועדו למנוע את המחלות: דיפתריה, טטנוס, שעלת 91 .שיתוק ילדים ודלקת קרום המוח שנגרמת על ידי החיידק הומפילוס אינפלואזה מהילדים שלהם יש הוריית נגד למתן חיסון. כך שכיסוי האוכלוסייה 1.5% - 1%-נוסף על כך יש כ 92 .97%-לשירותי טיפות החלב הוא כ ), "מערך החיסונים לילדים, מבוגרים וצוותים רפואיים", 2014( ג64 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 93 .601 'עמ 568 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה ,וממילא לא התחסנו. היות שלמשרד אין מידע על כל הילודים בארץ הוא אינו יכול לפעול לחסנם אם הוריהם לא מגיעים ביוזמתם לתחנות טיפות החלב. משרד הבריאות השיב כי הקישור למרשם אוכלוסין הוא סוגיה מִ חשובית הנמצאת כעת בטיפול ומותנית בקבלת אישורים משפטיים שיאפשרו העברת הקובץ למשרד בתצורה שתענה לצורכי העבודה השוטפת. כל התחנות של משרד הבריאות, לאומית, ועיריות תל אביב וירושלים מחוברות למערכת הממוחשבת 'מחשבה בריאה'. התוכנה הוצעה לקופות החולים האחרות שבחרו לא להשתמש בה. העברת נתונים מהקופות מחייבת בדיקות בקרת איכות מרובות ולכן שילוב הנתונים במערכת הממוחשבת של משרד הבריאות מורכב ולוקח זמן. עוד הוסיף המשרד כי פיתח תוכנת לידות לשימוש בלשכות הבריאות, אשר תקבל מכל בתי החולים בארץ מידע על התינוקות שנולדו שם. כמו כן, נפתחו תחנות "טיפת חלב ראשונית" בחמישה בתי חולים בארץ. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את הניסיון של משרד הבריאות לקדם פתרונות מחשובים, יחד עם זאת עליו להסדיר בהקדם את הנושא כך שתהיה בידו תמונת מצב על אודות כל הילודים שאינם מחוסנים ולנקוט פעולות שיביאו לחיסונם. התפרצות החצבת במחוז ירושלים חולים) היו 4,300- מתוך כ2,202( 94בהתפרצות החצבת האחרונה כמחצית מן החולים . לשם השוואה, המחוז השני שבו היה השיעור הגבוה ביותר של 95ממחוז ירושלים חולים בלבד. לפי נתוני משרד הבריאות 386 חולים הוא מחוז תל אביב, ובו נמצאו מהם לא חוסנו 90%- מהנדבקים במחוז ירושלים היו מהקהילה החרדית, וכ80%-כ ונמשכה עד 2018 כלל או שלא ידוע אם חוסנו. כאמור, ההתפרצות החלה באפריל , אך 2018 מועד סיום הביקורת, שיא ההתפרצות היה בחודשים אוקטובר ונובמבר המספרים נשארו גבוהים גם בחודש דצמבר. :מספר מקרי החצבת לפי ישובים בארץ, מתוך אתר משרד הבריאות 94 https://www.health.gov.il/Subjects/disease/Pages/Measles_by_Cities.aspx ,ישובים השייכים למחוז ירושלים הם: אבו גוש, אפרתה, בית שמש, ביתר עילית, גבעת זאב 95 .)ירושלים, מעלה אדומים, מבשרת ציון, מעלה אפרים, קריית ארבע, קריית יערים (טלזסטון 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 569 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות : התחלואה בחלוקה לישובים המקבלים שירות11 תרשים במחוז ירושלים של המשרד ).201996 (המידע מעודכן ליולי על פי נתוני משרד הבריאות המפורסמים באתר, בעיבוד משרד מבקר המדינה. , כשלושה חודשים לאחר תחילת ההתפרצות, החלה רופאת לשכת 2018 מיולי רופאת המחוז) להתריע בפני שירותי - הבריאות המחוזית בירושלים (להלן בריאות הציבור במשרד הבריאות, קופות החולים, עיריית ירושלים ותחנות טיפות החלב שלשכת הבריאות מפעילה, על התפרצות המונית אפשרית בשל חגי תשרי משתתפים בבתי כנסת ובבתים, וכי יש -הקרבים, שבהם צפויות התכנסויות רבות אקטיבי ומהיר של כל הפעוטות שמלאה להם שנה וטרם התחסנו. 97לפעול ליישוג ואף הרחיבה ושלחה התראה גם לבתי החולים. 2018 היא חזרה על כך גם באוגוסט סגנית רופאת המחוז פנתה פעמים רבות באמצעות הדוא"ל לספקית בריאות לתלמיד ולתחנות טיפת החלב, והתריעה על הצורך בהיערכות להתפרצות אפשרית. להלן דוגמאות: כתבה סגנית רופאת המחוז לספקית בריאות לתלמיד כי נראה שיש 2018 באוגוסט תחלואה רבה גבוהה מזו הידועה וכי יש להעלות שיעור כיסוי החיסונים "במהירות המרבית". כמה ימים לאחר מכן היא כתבה לקופות החולים, לעיריית ירושלים חולים91 חולים, פער של2,182 סך כל מספר החולים במחוז ירושלים לפי תרשים זה עומד על 96 מהנתונים שהועברו למשרד מבקר המדינה וזאת כיוון שהספירה של החולים באתר החלה בחודשים מאוחרים יותר מהנתונים שהעביר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה ומעודכנים עד .2019 ליולי פעולה יזומה של נותני שירות טיפולי (כמו פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, אחיות) המנסה 97 .להגיע אל אנשים הנזקקים לטיפול אך אינם פונים אליו בעצמם 570 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה , בעיקרMMR ולתחנות טיפת החלב כי יש לבצע יישוג מהיר ודחוף להשלמת חיסוני בטיפות החלב ובבתי הספר, בדגש על שכונות חרדיות ובערים בית שמש ובית"ר עילית; בהודעה אחרת היא ציינה כי בשל החגים הקרבים, לשכת הבריאות מתכוננת למבצע רחב היקף למניעת התפשטות החצבת באוכלוסייה החרדית באמצעות כרוז שיסתובב בשכונות ויקרא להורים לבוא לחסן ללא תור. היא ביקשה שספקית בריאות , וכן פנתה 6 לתלמיד תשתתף במבצע זה, דבר שיאפשר חיסון ילדים גם מעל גיל לטיפות החלב להיערכות מתאימה. כי כבר בחודשים מאי ויוני אותרה עלייה 2019 עיריית ירושלים השיבה בדצמבר במקרי החצבת ואז החלה בתגבור תחנות טיפות החלב וביישוג ילדים שטרם חוסנו ערכה העירייה מבצעי 2018-בחצבת. במהלך חודש אוגוסט ובתקופת החגים ב חיסונים בשכונות שבהם הכיסוי החיסוני היה נמוך ותחנות תוגברו והמשיכו ואף חלק מהפעולות נמשכו עד 2018 בפעולות תגבור שונות גם באוקטובר, נובמבר .2019 קיץ יש לציין לחיוב את היוזמה שנקטה לשכת הבריאות בירושלים. הלשכה ריכזה מאמץ כדי להגיע לקהל היעד באמצעות פרסומים שונים ופניות לרבנים ולרופאי קופות החולים שבהם הדגישה את החשיבות שבחיסון. כבר בימים הראשונים של המבצע ניכר עומס רב בחלק מהתחנות, ונאלצו לסגור תחנות מסוימות כדי לתגבר באמצעות אחיות מהתחנות שנסגרו תחנות אחרות. שירותי רפואה מונעת חסרים בשכונות מסוימות במחוז ירושלים: בדיונים של הוועדה המייעצת צוין כי הסיבה העיקרית להתפרצות המחלה בירושלים אינה סרבנות חיסון, אלא היעדר שירותי רפואה מונעת המתאימים לצורכי האוכלוסייה הגעה לתחנות טיפת החלב, והוא -באזור. היעדר זה מביא לדחיינות עד כדי אי התחסנות. לדברי רופאת המחוז, הריבוי הטבעי -שיוצר לאורך השנים כיסים של אי בירושלים הגבוה ביחס לתוספת תקני אחיות טיפת חלב, הביא לכך "שבירושלים כל תינוקות [לפי] המקובל". גם במחוזות 100- תינוקות, לעומת ב200-אחות מטפלת ב ובנפות אחרים של המשרד ובתחנות העירוניות, ללא קופות החולים, יש מחסור ניתנים 98 אחיות. בכלל תחנות טיפת החלב220-של אחיות טיפת חלב המסתכם בכ וכן להוריהם. להלן 99שירותי רפואה מונעת בכל שנה לכמיליון תינוקות ופעוטות .תחנות ממשלתיות, תחנות עירוניות ותחנות של קופות החולים 98 , מגיל שנה עד גיל שש. מנתונים של משרד הבריאות- מהלידה עד גיל שנה; פעוטות- תינוקות 99 .2019 אוגוסט 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 571 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות נתונים של מספר תינוקות ותקני אחיות בתחנות טיפות חלב ממשלתיות1 בלוח ועירוניות (לא כולל התייחסות לנתונים על הקופות): : נתונים של מספר תינוקות ותקני אחיות בתחנות טיפות חלב 1 לוח ממשלתיות ועירוניות (לא כולל התייחסות לנתונים על הקופות) מחוז/נפה תינוקות (מעוגל למאות) צורך לפי משרת אחות תקנים בפועל איוש בפועל פער של תקן בפועל לעומת הצורך פער של איוש לעומת תקן קיים ירושלים26,700 267 174 117 94 57 100תל אביב31,600 316 227 204 89 23 אשקלון6,800 68 68 67 0 1 דרום16,300 163 137 125 27 12 נצרת3,200 32 35 34 -3 1 עכו7,800 78 97 94 -18 2 עפולה3,400 34 38 37 -4 1 צפת2,200 22 33 31 -11 1 טבריה2,100 21 27 26 -6 1 חיפה8,100 81 80 95 1 -15 חדרה7,200 72 63 71 9 -8 נתניה5,000 50 50 45 0 5 רמלה5,100 51 48 43 3 5 רחובות6,700 67 53 52 14 1 פ"ת7,900 79 53 43 26 10 סה"כ140,100 1,402 1,180 1,083 222 97 . על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה .2019 * הנתונים מעודכנים לאוגוסט . מחוז תל אביב כולל גם את הערים רמת גן ובני ברק100 572 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה מחוזות ונפות נמצא פער של מספר15 עולה כי בשמונה מתוך1 מלוח תינוקות. 100-התקנים בפועל לעומת הצורך לפי מפתח של אחות אחת ל נמצא בכולן פער במספר המשרות - חדרה ונתניה- למעט בשתיים המאוישות לעומת מספר המשרות התקניות. הפער חריף במיוחד במחוזות ירושלים, תל אביב ודרום, שם קיים פער של עשרות אחיות בתקנים בפועל לעומת הצורך וכך גם בפער של איוש לעומת תקן קיים. , לפני שיא ההתפרצות בירושלים, התחילו מבצעי 2018 עוד בתחילת ספטמבר חיסונים שנמשכו חודשים אחדים; אחיות טיפות חלב תגברו את התחנות, פתחו אותן בשעות נוספות מעבר לשעות השגרה, ועבדו במשמרות ארוכות כדי לחסן את . פעולות אלה עזרו להעלות את שיעור 6 כל מי שיידרש, גם אם מדובר בילד מעל גיל , עם תחילת ההתפרצות, 2018 הכיסוי החיסוני; כך למשל בתחנה מסוימת בעיר ביוני . 93%- הוא עלה ל2019 , ביולי80%-עמד שיעור הכיסוי החיסוני על פחות מ נוסף לתגבור תחנות טיפות החלב, הופעלה ניידת חיסונים שאוישה על ידי צוות משולב של אחות טיפת חלב ואחות בריאות לתלמיד. בימי פעילותה, במשמרת של ילדים. עם זאת יש לציין כי בשכונה מסוימת 200 עד150 שעות, היא חיסנה4 - 3 בעיר נכנסה הניידת כדי לחסן את תושביה, אך הצוות נתקל באלימות פיזית ומילולית ונאלץ לעזוב את המקום. צעד נוסף שנקטה לשכת הבריאות בירושלים הוא גיוס נשים מהקהילות המקומיות שסייעו לאחיות בניידת ועודדו את חיסון , עלה שיעור הכיסוי 2019 הילדים. בסופו של דבר, מתחילת ההתפרצות ועד יולי .101 97%- ל93%-החיסוני במחוז ירושלים מ הפעולות שנקטה לשכת הבריאות המחוזית בירושלים הביאו לצמצום מספר הילדים הלא מחוסנים. עם זאת, היו לפעולותיה תוצאות נוספות, שליליות: מבצעי החיסונים שנעשו במשך מספר חודשים בירושלים גרמו לכך שאחיות טיפות חלב ובריאות לתלמיד נאלצו לחדול מכל פעולות השגרה החשובות האחרות (למעט קבלת תינוקות חדשים) ולהתמקד אך ורק בחיסונים נגד חצבת. לשכת הבריאות התריעה בפני שירותי בריאות הציבור במשרד, וציינה כי המחסור החריף בכוח סיעודי ומינהלי (עובדי - אדם בשל הטיפול בהתפרצות החצבת בלבד עלול להביא לקשיים - מזכירוּת המספקים מענה טלפוני לציבור) כאחד בהמשך; למשל נדחו תורים לחיסונים אחרים, כגון נגד שעלת, שגם בהן עלתה התחלואה באותם חודשים. 2017 (ילידי2016 - 2013 . הנתונים עבור ילידי2019 מנתונים שעברו למשרד מבקר המדינה ביולי101 .), לא לכולם מלאה שנה2018 לא נכללו בחישובים מכיוון שבתחילת ההתפרצות, יוני 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 573 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות עיריית ירושלים ציינה בתשובתה כי המחסור החמור באחיות בטיפות החלב גורם לכך שהורים נאלצים להמתין כחודשיים כדי לקבל תור לחיסון כלשהו, מה שלא מאפשר לה לשמור על כיסוי חיסוני מספק. משרד הבריאות השיב כי הוא סבור שיש להגדיל את כמות האחיות וכי הוא מבקש תוספת תקנים מידי שנה אך נענה בשלילה. כוח אדם נוסף ייתן מענה לגידול הדמוגרפיה ולעדכון המשימות. חלק מהאוכלוסייה החרדית חיה בצפיפות ורוב משפחותיה הן מרובות ילדים. בקרב אוכלוסייה זו מתקיימים אירועים חברתיים שאליהם כל אלה הם קרקע נוחה להתפרצות - יכולים להגיע אלפי משתתפים של מחלות מידבקות בכלל וחצבת בפרט. לצורך שמירה על רמת כיסוי חיסוני שאליו הגיעו תחנות טיפות החלב במחוז ירושלים, על משרד הבריאות לגבש תוכנית כוללת שתהיה מבוססת על הסברה לקידום קבוע ושוטף של בריאות הציבור. בכלל זה עליו לבחון את הצורך ביישוג יעיל ממוקד אוכלוסייה תוך התאמה והנגשה תרבותית: בחינה מחדש של תקינת האחיות בתחנות ושל האפשרות לאייש את התקנים תוך גיאוגרפית (מחוז, נפה, שכונה וכו'); שימוש בניידת -התייחסות אזורית חיסונים באזורים מסוימים כדי לפתור את בעיית הנגישות; חיזוק קשרים עם מובילי דעה בקהילה תוך מתן דגש לחשיבות החיסונים ועוד. חיזוק שגרת החיסונים יפחית את תופעת הכיסים ואת הסיכוי 90% ,להתפרצויות המחלה אחת לכמה שנים, שכן לפי נתוני התחלואה מהחולים בקרב האוכלוסייה החרדית לא קיבלו אפילו מנת חיסון אחת. אם לא יהיה כיסוי חיסוני גבוה יהיה קושי רב לעצור התפרצות שתחל באזורים אלה. המלצות דומות עלו גם בוועדה המייעצת אשר המליצה להתאים את השירות המונע לפרט בשגרה באוכלוסייה החרדית, ואף 1:50 להגדירה "אוכלוסייה בסיכון" שנזקקת להקצאת אחיות ביחס של , כדי למנוע התפרצויות עתידיות. ראוי שמשרד הבריאות לשקול 1:70 או ליישם את המלצות האלה. התנגדות להכנסת שירותי בריאות התלמיד לבתי ספר: לפי הרישומים של משרד בתי ספר במחוז ירושלים, מרביתם במגזר החרדי, מתנגדים 15 ,2019 הבריאות מיוני להכניס לכותליהם את שירותי בריאות לתלמיד המספקים שירותים שבסל הבריאות. פעמי -בזמן התפרצות החצבת רק חלקם הרשו לבריאות לתלמיד להיכנס באופן חד כדי לחסן תלמידים לא מחוסנים. רופאת המחוז ציינה שבעיה זו אינה ייחודית להתפרצות החצבת, אלא היא בעיה שבשגרה. מתיעוד של לשכת הבריאות עלה 574 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה כי נעשו ניסיונות של ספקית בריאות לתלמיד לשתף פעולה עם מובילים בקהילה במוסדות החינוך, אך הניסיונות נתקלו בניתוק ובחוסר שיתוף פעולה. כך למשל ממכתב של אב שהגיע לחסן את ילדיו עלה כי מנהל בית הספר סירב לאשר לבריאות לתלמיד להיכנס כדי לחסן את התלמידים; במקרה אחר פנתה ספקית שירותי בריאות לתלמיד לבית ספר מסוים ונענתה כי עליהם לקבל אישור מהרב כדי לאפשר לה להיכנס ולחסן. על משרד הבריאות בשיתוף משרד החינוך להגביר את ההסברה ולפעול לכך שתתאפשר כניסתם של נותני שירותי בריאות לתלמיד לכלל בתי חיסונים. - הספר כדי לתת את סל הבריאות המגיע לתלמיד, ובייחוד ראוי שפעולה זו תותאם לאורחות החיים ולתרבות של הקהילה החרדית, כן ראוי לעודד שיתוף פעולה בעניין זה עם מנהיגי הקהילה. על המשרד גם להפיק דוחות מעקב שנתיים על שיעורי הכיסוי החיסוני ולמקד התחסנות.-מאמציו באותם כיסי אי  חסם להיערכות סדורה ויעילה של משרד הבריאות להתמודדות עם חוסר בתו"ל. על - התפרצות מחלה הוא היעדר תוכנית מגירה מתאימה המשרד לשקול לגבש תו"ל להתמודדות עם התפרצות מחלת החצבת כדי להבהיר את כל היבטי הנושא, ובכלל זה לקבוע את הגורמים האחראיים ואת תחומי אחריותם, את הפעולות שיש לנקוט בעת התפרצות המחלה, מלאי החירום הקבוע, - את המדיניות בנוגע לניהול מלאי החיסונים המלאי השוטף ודרכי הרכישה של חיסונים בעת התפרצות; יש להגדיר דרכי ההסברה לציבור, את הפעולות להתמודדות עם סרבני חיסונים התחסנות וכן את דרכי התרגול בעת שגרה. -וצמצום כיסי אי מניעת התפרצות החצבת וצמצום התפשטותה צריכים להיעשות באופן - תדיר ושוטף גם בשגרה באמצעות פעולות שינקטו שירותי הבריאות הסברה לחשיבות ההתחסנות, חיזוק קשרים עם מנהיגי קהילות שבהן התחסנות כדי לעודד התחסנות, חיזוק תחנות טיפות החלב, -יש כיסי אי יישוג יעיל וממוקד אוכלוסייה הכולל התאמה לקהל היעד והנגשה תרבותית, מתן פתרונות לקשיי נגישות לטיפות החלב ועוד. ראוי שלאחר ההתפרצות הנוכחית יבצע משרד הבריאות הפקת לקחים בשיתוף נותני השירות ומשרדי הממשלה הנוגעים בדבר: קופות החולים, 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 575 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות ,יפו וירושלים, תחנות טיפות החלב הממשלתיות-עיריות תל אביב שירותי בריאות לתלמיד, משרד החינוך, משרד המשפטים ומשרד האוצר. את הפקת הלקחים יש ליישם בשגרה ולהסדיר לעיתות חירום. שיתופי פעולה בין משרדי ממשלה ורשויות נוספות בטיפול במחלות המועברות מבעלי חיים (מחלות זואונוטיות) מחלות שונות מועברות לבני אדם מבעלי חיים (מחלות זואונוטיות). חלקן נגרמות בשל שינויים סביבתיים ואקולוגיים המביאים להתגברות של תופעות טבע קיצוניות, כגון בצורות ושיטפונות. תופעות אלה יכולות לגרום לזיהום מקורות מים ולפגיעה בתשתיות בסיסיות אחרות; הן גם עלולות לשנות את המאזן האקולוגי ובכך , ושל קצב 102לגרום לשינוי של דפוסי התפוצה של בעלי חיים, לרבות מזיקים שונים ההתרבות שלהם. בעלי חיים אלו עשויים להיות בעלי פוטנציאל להעברת מחלות, , לישמניאזיס (שושנת 103למשל שפעת העופות, איידס, קדחת מערב הנילוס, מלריה .106) ומחלת הברוצלוזיס (המכונה גם קדחת מלטה105, קדחת דנגי104)יריחו אב"ע מנחה כי נדרש למפות את המחלות הזואונוטיות ולתעדף אותן, לקדם שיתוף פעולה בשגרה למניעה ולטיפול במחלות שבעדיפות ברמה המקומית, האזורית והלאומית, ולבצע הערכה ועדכון תקופתיים של המאמצים המשותפים למיגור אותן מחלות. הנחיות אלו תואמות את גישת הארגון, שלפיה בריאות בני האדם קשורה לבריאותם של בעלי החיים ושל הסביבה הטבעית. גישה זו מוכרת בכינוי "בריאות , והיא מדגישה את הצורך בעיצוב וביישום של תוכניות, 107)One Health( "אחת מדיניות, חקיקה ומחקר, שבהם מגזרים רבים מתקשרים ועובדים יחד כדי להשיג תוצאות בריאות טובות יותר. מתוך המסמך "היערכות ישראל להסתגלות לשינוי אקלים: יישום המלצות לממשלה לאסטרטגיה102 ​.2018 ותוכנית פעולה לאומית", המשרד להגנת הסביבה, הוגש לממשלה ביולי מחלה זיהומית הנפוצה בעיקר באזור טרופי ומופצת על ידי יתושי אנופלס ופוגעת בעיקר 103 .הכדוריות הדם האדומות מחלה הנגרמת מטפיל המועבר באמצעות יתוש זבוב החול.104 .מערכתית- מחלה נגיפית הנגרמת על ידי נגיף דנגי ומעוברת באמצעות יתושים. מחלה רב105 .831 '), בפרק "הטיפול במחלות צאן ובקר", עמ2018( ג68 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי106 https://www.who.int/features/qa/one-health/en;https://extranet.who.int/sph/one-health- 107 operations 576 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה " קיימה ראש שירותי בריאות הציבור שבמשרד הבריאות "שולחן עגול2019 במאי בנושא מחלות זואונוטיות. בפגישה השתתפו נציגים ממשרד הבריאות, ממשרד החקלאות, מהמשרד להג"ס ומרשות הטבע והגנים. מטרת הפגישה הייתה להתניע תהליך סדור של חשיבה משותפת, שיפור ממשקים, שיתוף מידע, היערכות וניהול סיכונים בכל הקשור למחלות זואונוטיות כאתגר בין משרדי הממשלה השונים העוסקים בכך. נציגי המשרדים לא קבעו מועד להמשך הדיונים ולא החליטו על מיסוד שיתוף הפעולה ביניהם, למשל באמצעות הכנת נהלים חדשים, ובפועל לא התקיים דיון נוסף. 2019 עד דצמבר מבקר המדינה בדק את התמודדותם של הגופים השונים ואת מידת שיתוף הפעולה ביניהם בעת התפרצות של כמה מחלות זואונוטיות בעשור האחרון בישראל. להלן יוצגו הממצאים שעלו. לישמניאזיס (שושנת יריחו)  ) נגרמות על 109 לישמניה- (שושנת יריחו) (להלן גם108מחלות הלישמניאזיס ) המועברים דרך יתוש המכונה Leishmania( תאיים מהמין לישמניה-ידי טפילים חד זבוב החול ומתפתחים בתאי מערכת החיסון של הגוף. חומרת המחלה תלויה במין הטפיל ובתגובה הפרטנית של האדם להדבקה. מנתוני משרד הבריאות עולה כי בשנת 198 עד לסוף יולי דווחו2019 מקרים של לישמניה, ובשנת234 דווחו למשרד2018 דיווח ניכר, ולכן הנתונים אינם משקפים את-מקרים. יש לציין כי במחלה זו קיים תת היקף התחלואה האמיתי (ראו להלן). לישמניה של העור היא הצורה הנפוצה של המחלה בישראל. סימני המחלה הם נגעים . לאחר 110בעור המופיעים במקום העקיצה, בדרך כלל באזורים החשופים של הגוף . על פי פקודת העם, תוספת ב, מחלה זו נכללת בקבוצת המחלות המחייבות הודעה אינדיווידואלית108 צורות המחלה העיקריות הן: לישמניה של העור, של האיברים הפנימיים ושל הריריות. בישראל109 קיימת העברה מקומית של שני מיני לישמניה על ידי נקבת יתוש זבוב החול הגורמים למחלת ). L. tropica( ) ולישמניה טרופיקהL. major( לישמניה של העור: לישמניה מייג'ור הנגעים נוטים שלא להחלים במשך שבועות רבים ואף יותר משנה. למחלה יכולים להיות גם 110 .ביטויים קליניים אחרים כמו נפיחות בשפה ובאוזן 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 577 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות ריפוי הנגעים נותרות במקום צלקות. לישמניה של העור, המצויה בארץ, אינה גורמת . 111לתמותה ואולם הנגעים יכולים להתפתח לכיבים פתוחים או בעלי רובד דלקתי המחלה נפוצה באזור הכינרת, באזור גב ההר ביהודה ובשומרון, במרכז הגליל ובבקעת הכינרת וכן גם בבקעת בית שאן, בנגב המערבי, בהר הנגב ובערבה. להלן .112תרשים המציג את אזורי התפוצה של הלישמניה : אזורי תפוצת הלישמניה בישראל12 תרשים המקור: המשרד להגנת הסביבה, בעיבוד משרד מבקר המדינה. במקרים נדירים לישמניה עורית יכולה להתפתח לכדי לישמניה של האיברים הפנימיים, אך111 מקרים כאלו לא נצפו בישראל. ראו לישמניה של העור ("שושנת יריחו") וסוגי לישמניה נוספים .2019 בישראל, מרכז המידע והמחקר של הכנסת, יולי נתוני המשרד להגנת הסביבה. 112 578 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה במעגלי ההעברה של טפילי הלישמניה בישראל מעורבים בעלי חיים מאכסנים מועבר דרך יתוש זבוב החול, והמאכסנים L. major (חיות המאגר) לטפיל. הטפיל L. tropica פסמונים, מריונים, גרבילים ואולי גם נברנים. הטפיל- שלו הם מכרסמים מועבר גם הוא דרך יתוש זבוב החול, והמאכסן העיקרי שלו הוא שפן סלעים. היקף התחלואה: בשנים האחרונות חלה ירידה ניכרת בשיעורי ההיארעות, וזאת אף חלה עלייה ניכרת בכך, כמפורט בתרשים שלהלן: 2012 שעד שנת ):100,000- (ל2017 - 2003 : התחלואה בלישמניה בשנים13 תרשים על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מחלת הלישמניה מחויבת בדיווח לפי פקודת בריאות העם, אולם אין חובה לאשר מעבדתית כל מקרה מדווח של המחלה, וכל המקרים המדווחים נספרים כמקרי תחלואה במחלה; מכאן שאמינות הדיווח על התחלואה נמוכה והנתונים אינם משקפים את תמונת המצב לאשורו. יצוין כי צה"ל מדווח למשרד הבריאות רק על מקרים שאושרו מעבדתית, אולם ברוב המקרים הרופאים המטפלים בצה"ל נוהגים לטפל קלינית במחלה ואינם נוהגים לשלוח דגימות לבדיקת מעבדה. על רמת -האמינות הנמוכה של הדיווח על היקף התחלואה משפיעה גם העובדה כי קיים תת . עם זאת, מכיוון שלאורך השנים לא נעשו שינויים בשיטת 113דיווח של המחלה ראו זיהוי, דוח מחקר "הגדרה, אפיון והשוואת אזורים סביבתיים עם סיכון מוגבר לחשיפה113 ללישמניאזיס של העור הנגרם על ידי הטפיל לישמניה מיג'ור בדרום הארץ" שנערך באוניברסיטת 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 579 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות הדיווח או בהגדרת המקרה של המחלה, הגורמים המקצועיים מניחים שהעקביות בניטור התחלואה בשיטה הקיימת משקפת את מגמות התחלואה ומאפשרת לזהות התפרצויות בזמן אמת. נדרש שצה"ל ישקול לדווח למשרד הבריאות גם על מקרי תחלואה שלא אושרו מעבדתית וכי יקבע את האופן שבו הדבר יבוצע, לרבות באופן מקוון. על תוכנית לאומית לבחינת 114 החליטה הממשלה2012 הטיפול בתחלואה: בשנת דרכי ההתמודדות להפחתת מפגעי מחלות הלישמניה בישראל. הוחלט להטיל על השר להג"ס בתיאום עם משרד הבריאות, משרד הביטחון, משרד הפנים ורשות הטבע והגנים, לבחון דרכי התמודדות להפחתת מפגעי המחלה. בעקבות ההחלטה משרדי בראשות המשרד להג"ס ובהשתתפות נציגי הגורמים שפורטו -הוקם צוות בין . 2015115 לעיל. צוות ההיגוי הפסיק את פעילותו בשנת הצוות קבע כי יש להרחיק את בתי הגידול של שפני הסלע ממקומות יישוב, ולהמשיך לחקור ולפתח שיטות למניעת ההעברה של המחלה. לצד פעילות הצוות משרדי, החלו הרשויות המקומיות בישובים שבהם המחלה שכיחה לפתח -הבין וליישם תוכנית פעולה שכללה פעולות הסברה לציבור בישובים כיצד להתגונן מפני המחלה. הוחל גם פיתוח של ניסויים למציאת דרכים להפחתת ההעברה של המחלה באמצעות זבובי החול מחיות המאגר לבני אדם, של מחקרים לקידום ההבנה על דרכי העברת המחלה ושל חיפוש אמצעים יעילים להפחתת התחלואה. היות ששפני הסלע הם המאכסן העיקרי של הטפיל שיתושי זבובי החול מעבירים, אפשרות המניעה העיקרית כיום היא לאטום או להרוס את בתי הגידול של שפני הסלע ולהרחיקם מאזורים מיושבים. בן גוריון בנגב, הפקולטה למדעי הבריאות, המחלקה לבריאות הציבור, ע"י פרופ' מיכאל פריגר בהשתתפות פרופ' איתמר גרוטו, ד"ר אמיליה אניס וד"ר שלום בן שימול. הדוח הוגש למשרד , תוצאות המחקר: "נמצא כי יש תת דיווח משמעותי 6 '. (עמ16.3.2017-להגנת הסביבה ב בלישמניאזיס עורית בדרום הארץ) גם ללא התחשבות במקרי צבא". , "תכנית לאומית לבחינת דרכי התמודדות להפחתת מפגעי 5101 החלטת ממשלה מספר114 259 '; אשר תוקנה בהחלטת הממשלה מס6.9.2012 הלישמניה ('שושנת יריחו') בישראל", מיום .2013 במאי22 מיום ראו גם לישמניה של העור ("שושנת יריחו") וסוגי לישמניה נוספים בישראל, מרכז המידע 115 .2019 והמחקר של הכנסת, יולי 580 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה החליטה הממשלה על "תוכנית סיוע לרשויות המקומיות בהפחתת2016 בספטמבר . בין השאר קובעת ההחלטה כי יש להעביר סיוע תקציבי, 116"מפגעי הלישמניאזיס מיליון ש"ח, שייתן המשרד להג"ס לרשויות 21.5 באמצעות תמיכות בסך של מקומיות, לשם הכנה של תוכנית לפינוי מסלעות המשמשות בתי גידול לשפני סלע ביישוב ובסביבתו וליישומה. בבדיקה עלה כי המשרד להג"ס העביר לרשויות המקומיות את הסכום שנקבע בהחלטת הממשלה, ואולם מכיוון שמטעמי סודיות רפואית הוא לא מקבל דיווחים מדויקים ממשרד הבריאות המפרטים את מיקום התפרצות התחלואה אלא רק את שם הישוב שבו יש תחלואה, אי אפשר למקד את פעולות האיטום של בתי הגידול או הריסתם, כך שיתבצעו באתרי המפגעים באופן מדויק. כך לדוגמה אם ביישוב מסוים יש התפרצות של המחלה, וסביב הישוב יש אזורים נרחבים שבהם יש בתי גידול, מיקום מדויק של התפרצות המחלה יאפשר למשרד להג"ס לזהות את האזור שבו שוהים שפני הסלע ולתעדף פעילות איטום או הריסה של בתי הגידול באזור זה. (במהלך תקופת הביקורת) 2019 כי בחודש יוני2019 המשרד להג"ס השיב בדצמבר נקבע נוהל דיווח תחלואה ללישמניה בין משרד הבריאות והמשרד להג"ס. בפועל רק חלק מהדיווחים מגיעים למשרד להג"ס; משרד הבריאות הבהיר כי המשרד להג"ס העביר רשימת מחלות, לרבות לישמניאזיס, שעליהן הוא מבקש דיווח לגבי החולים בהן. המשרד בוחן את הצורך בהעברת הדיווח וכן באלו נסיבות. נהלים ייעודיים לכל מחלה או קבוצת מחלות, הכוללים גם התייחסות לדיווח למשרד להג"ס נמצאים בשלבי הכנה. נדרש שמשרד הבריאות יפעל כדי לפתור את סוגיית החשש מפגיעה בפרטיות. עליו להשלים בחינתו בעניין שיתוף הפעולה עם המשרד להגנת הסביבה ולקבוע מתכונת שיטתית וקבועה של העברת נתונים ומידע על אודות תחלואה בלישמניה. דיווח יעיל של משרד הבריאות על התפרצות המחלה, שיכלול דיווח בזמן אמת וזיהוי מיקום התחלואה, יסייע במניעת התפשטותה. , "תוכנית סיוע לרשויות המקומיות בהפחתת מפגעי הליישמניאזיס1973 החלטת ממשלה מספר116 .27.09.2016 ("שושנת יריחו"), מיום 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 581 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות פעולות מנע לעקיצות יתושים לצורך מניעת העברת מחלות נגיפים רבים מועברים בעקיצת יתושים וגורמים למחלות, חלקן קשות ומסוכנות, ), נגיף הקדחת Dengue( , נגיף הזיקה, נגיף הדנגי117בהן קדחת מערב הנילוס ).Japanese encephalitis( ), נגיף קדחת מוח יפניתYellow fever( הצהובה לרבות מהמחלות הללו אין חיסון ולכן חשוב במיוחד להימנע מעקיצות היתושים. הדרך למנוע את המחלה היא בעיקר לנקוט פעולות שיפחיתו את אוכלוסיית היתושים וכן להתגונן מפניהם בעזרת התקנה של כילות ורשתות בבתים ושימוש בתכשירים דוחי יתושים. כדי להגביר את מידת היעילות של ניטור היתושים נדרש להשתמש במודלים ייעודיים, שיציעו פיזור אפקטיבי של תחנות הניטור במקום פיזור אקראי שלהן. כתב מנהל המרכז הארצי לנגיפים זואונוטיים במשרד הבריאות למשנה 2017 ביוני 2016 למנכ"ל משרד הבריאות והתריע בפניו כי על פי החלטת המשרד להג"ס, בשנת התמעט באופן ניכר ניטור היתושים הבוגרים שעשויים להעביר את קדחת מערב קמ"ה) וכי הניטור נעשה באופן ספורדי ולא מערכתי. הסיבה לכך - הנילוס (להלן היא חוסר תקציב שהביא את המשרד להג"ס לתעדף את הפיקוח על יתושי הטיגריס האסייתי על פני קמ"ה. מנהל המרכז הארצי הסביר כי נגיף קמ"ה אנדמי בארץ וגורם לתחלואה קשה וכי הפחתה בניטור היתושים הבוגרים עלול לפגוע במערכת ההתרעה והמידע על תפוצת קמ"ה בארץ ולהגביר את הסיכון לתחלואה. בבדיקה עלה כי למרות העדיפות שנתן משרד להג"ס לניטור יתושי הטיגריס האסייתי, במועד הביקורת הוא לא מבצע ניטור כזה לבדיקת נשאות נגיפים. עוד עלה כי פריסת התחנות לניטור היתושים הבוגרים לנוכחות קדחת מערב הנילוס היא חלקית ונקבעת לפי סיכום בין המשרד להג"ס למשרד הבריאות, שלא על בסיס מודל ייעודי שיבטיח אפשרות לניטור הממצה באופן מיטבי את המשאבים הקיימים והנדרשים בשל רמות הסיכון החזויות. כי הניטור ליתושים הורחב משמעותית בשנת 2019 המשרד להג"ס השיב בדצמבר . התוכנית מוגבלת מטבע הדברים למגבלות תקציביות. משרד הבריאות 2019 ציין בתשובתו כי הוא יפנה למשרד להג"ס כדי להתריע על הצורך החיוני בניטור במקומות יישוב באמצעות מלכודות יעילות גם ליתוש הטיגריס האסייתי. על פי פקודת העם, תוספת ב, מחלה זו נכללת בקבוצת המחלות המחייבות הודעה117 .אינדיווידואלית מיידית 582 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה נדרש שמשרד הבריאות והמשרד להגנת הסביבה ישלימו גיבוש תוכנית המבוססת על מודל ייעודי שיפרט את כמות תחנות הניטור ואת אופן פיזורן הגיאוגרפי בארץ כדי להבטיח ניטור בהסתברות גבוהה לגילוי יתושים נושאי נגיפים, ובכך לאפשר להעריך סיכונים ולנקוט פעולות מניעה, דבר שיתרום לבריאות הציבור. התוכנית לצמצום זיהומים ומחלות הקשורים לזרימת עכברת - מים ושפיעות באגן ההיקוות של הכינרת (לפטופירוזיס) . המחלה 119 היא מחלה של בעלי חיים, שגם בני אדם עלולים להידבק בה118עכברת מופיעה בטבע בבעלי חיים, כולל נברנים (חולדות ועכברים), כלבים, צאן, בקר וחזירי בר. הסיכון להדבקה מוגבר במים עומדים או בכאלו הזורמים לאט. בשנים האחרונות, עקב בצורות חוזרות ונשנות וכתוצאה משינויי האקלים, התמעטו הזרימות בנחלי האיתן בארץ. בעקבות זאת המערכות הטבעיות באזור הצפון, - ובייחוד באגן ההיקוות של הכינרת, פגיעות יותר וחשופות יותר לזיהומים שונים בריאותיים וסביבתיים. , בתקופה שבין אמצע חודש יולי 14 לפי נתוני משרד הבריאות המוצגים בתרשים - , חל גידול חד במספר החולים בעכברת, הסיבה לכך2018 לאמצע חודש ספטמבר עלייה במזהמים בנחלי הצפון. . על פי פקודת העם, תוספת ב, מחלה זו נכללת בקבוצת המחלות המחייבות הודעה אינדיווידואלית118 ) היא מחלה זיהומית זואונוטית, הנגרמת על ידי חיידק. בהיעדר טיפולLeptospirosis( עכברת119 היא עשויה לגרום לתסמינים קשים כמו דימום מהריאות, דלקת קרום המוח, ולסיבוכים נוספים עד כדי מוות. 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 583 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות 2018 - 2017 : מספר החולים שלקו בעכברת14 תרשים על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. על 2019 במרץ120 החליטה הממשלה2018 בעקבות התפרצות מחלת העכברת בקיץ תוכנית לצמצום זיהומים ומחלות הקשורים לזרימת מים ושפיעות באגן ההיקוות משרדי לתיאום של כלל היבטי -של הכינרת. ההחלטה קובעת כי יש להקים צוות בין הזיהום בנחלי הצפון. בצוות יהיו נציגים ממשרד להג"ס (יו"ר), ממשרד הבריאות, ממשרד החקלאות ופיתוח הכפר, מן הרשויות המקומיות הנוגעות בדבר, מרשות ניקוז כינרת, מרשות הטבע והגנים הלאומיים ומן הרשות הממשלתית למים ולביוב. התכנס הצוות האמור לדיון לשם התנעת תהליך של יישום 2019 ביוני משרדי -החלטת הממשלה. נקבע מועד לכינוס נוסף של הצוות הבין משרדי לא התכנס - הצוות הבין2019 . נכון לאוקטובר2019 לספטמבר פעם נוספת. הוחלט להקים ארבעה צוותי עבודה שכל אחד מהם יעסוק 2019 בדיון ביוני צוותי העבודה עדיין לא קיימו דיונים.2019 בתחום אחר. עד אוקטובר כי הוטלה חובת חיסון על הבקר באגן ניקוז 2019 משרד החקלאות השיב בדצמבר הכינרת. הוקצה תקציב ייעודי לתמיכה בחיסוני עכברת באזור האמור. המשרד , "תוכנית לצמצום זיהומים ומחלות הקשורים לזרימות מים ושפיעות4528 החלטת ממשלה מספר120 .17.3.2019 באגן ההיקוות של הכנרת", מיום 584 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה להג"ס השיב כי החלטת הממשלה מתקדמת בהתאם לנדרש, בפרט ניכרת התקדמות הפעולות להקמת שקתות ברחבי רמת הגולן. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את פעולות המשרדים לקידום הנושא. משרדי לקיים מעקב ובקרה אחר השלמת הפעולות. -על הצוות הבין ) Q fever( ‏Q קדחת היא מחלה זואונוטית הנפוצה בכל העולם. המחלה תוקפת בקר, צאן, 121 Q קדחת חיות מחמד (חתולים, כלבים, ארנבים) ובני אדם. הדבקה כמעט תמיד נגרמת ממגע ישיר או עקיף עם בעלי חיים זוחלים, עופות יונקים ובכלל זה בני אדם נגועים. החיידק חודר לגוף דרך מערכת הנשימה וגורם לחום גבוה ולדלקת ריאות. בחלק מהמקרים חל סיבוך והמחלה עוברת מהשלב החריף לשלב כרוני. סיבוכים אפשריים הם דלקת של פנים הלב, ובכלל זה של מסתמי הלב, דלקת כבד, דלקת השלייה. המחלה עלולה לגרום להפלות הן בבעלי חיים והן בבני אדם. מנתוני משרד הבריאות עולה כי על פי ממוצע של חמש השנים האחרונות, שיעור - 0.5- אלף נפש, לעומת כ100- חולים ל2- בארץ עומד על כQ התחלואה בקדחת אלף נפש בהולנד ובגרמניה. לפי מדיניות משרד החקלאות, חיסון 100- חולים ל1 הוא בגדר רשות. יצוין כי בהולנד ובבלגיה קיימת חובהQ עדרי בקר וצאן נגד קדחת לחסן את הצאן. דווחו 2018 בבני אדם באזור הצפון. עד לספטמברQ פרצה קדחת2018 באמצע שנת 2018 . בנובמבר2017 מקרים בכל שנת29 מקרי תחלואה, לעומת59 למשרד הבריאות כתב מ"מ שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות למנהל השירותים הווטרינריים במחוז באזור הצפון. הוא ציין כי בתחקיר Q שבמשרד החקלאות על התפרצות קדחת חיובית לקדחת קיו 122אפידמיולוגי שערך וטרינר מחוזי נמצאו פרה חולה וסרולוגיה בשש עזים וכי העדרים לא חוסנו נגד המחלה. במכתבו ביקש לאכוף את החיסון בקרב העדרים כדי לצמצם את התחלואה. מנהל השירותים הווטרינריים השיב כי הוא חיסון רשות בעדרי הבקר והצאן בישראל. כאשר יש הפלות Q חיסון קדחת העדר מחויב בחיסון. Q המאובחנות מקדחת . על פי פקודת העם, תוספת ב, מחלה זו נכללת בקבוצת המחלות המחייבות הודעה אינדיווידואלית121 - בדיקת דם המאפשרת לקבוע האם התרחשה הדבקה בגורם מחלה מסוים וכן את שלב ההדבקה122 .הדבקה פעילה או זיהום ישן 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 585 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות כי לא נמצאו פרטים חולים בעדרים, אלא2019 משרד החקלאות השיב בדצמבר פרטים עם סרולוגיה חיובית. עוד כתב כי במדינות מתקדמות באירופה אין חובת , וכי למרות סורולוגיה חיובית בבני אדם ובבעלי Q חיסון של המקנה כנגד קדחת אינה קיימת במרבית המדינות המפותחות. עוד Q חיים, חובת החיסון כנגד קדחת הוסיף כי כדי לקבל החלטה מושכלת יש צורך במידע אודות תחלואה בבני אדם בצורת פילוח גיאוגרפי ואפיון ישובים שבהם חלו בני אדם, כולל עיסוקם, גילם ומינם. לאחר קבלת הנתונים אפשר לבצע הערכת סיכונים לביצוע חיסונים (בבעלי החיים) כנגד המחלה והיכן. לאומית, על משרד -לנוכח הגידול בתחלואה בארץ וגם מתוך השוואה בין החקלאות ומשרד הבריאות להשלים ולגבש מתכונת לקבלת הנתונים . Q וניתוחם לשם צמצום התחלואה ולמנוע אפשרות להתפרצות קדחת  קיומן של המחלות המועברות מבעלי חיים מחייב שיתוף פעולה הדוק משרד הבריאות, משרד החקלאות - בין משרדי הממשלה הנוגעים בדבר והמשרד להגנת הסביבה, רשות הטבע והגנים והרשויות המקומיות. לאור הצורך העולה בטיפול במחלות זואונוטיות, שכיום מחולק בין כמה משרדי שמשרד -גופים ממשלתיים, יש למסד את עבודת הצוות הבין , ולהגביר את שיתוף הפעולה בין 2019 הבריאות יזם את הקמתו במאי הגופים. יש לקבוע גורם מרכז אחראי לעבודת הצוות, מועדי התכנסות, דרכי פעולה, דרכי יישוב מחלוקות ועוד. כל זאת כדי לשפר את בריאות האוכלוסייה. משרדי תוך -על משרד הבריאות לפעול למיסוד עבודת הצוות הבין הבטחת מחויבות מצד כל הגורמים להשתתף בו. משרד הבריאות השיב כי ועדת מכרזים במשרד התבקשה לדון בהעסקת מומחה, יועץ ייחודי שירכז צוות ייעודי לנושא הטיפול במחלות זאונוטיות. 586 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה היערכות לטיפול ולבידוד חולים בנגיף האבולה היא מחלה זיהומית נגיפית בעלת שיעורי תמותה גבוהים הנגרמת 123מחלת האבולה במערב 2014 מנגיף האבולה. ההתפרצות הגדולה ביותר של המחלה אירעה בשנת היא התפרצה שוב בקונגו. הפצה מאדם לאדם מתרחשת 2018 אפריקה, ובאוגוסט עקב מגע עם דם או נוזלי גוף אחרים של אדם נגוע, או ממגע בחפצים שזוהמו בנגיף. בתחילה תסמיני המחלה דומים לתסמינים של שפעת או דיזנטריה, ולכן קשה מאוד לזהות אותה עם הופעת התסמינים הראשונים. רק בהמשך מופיעים דימומים מה שמעלה את החשד לאבולה. האבחנה הסופית נעשית בבדיקת - ספונטניים . 124מעבדה לזיהוי נוגדנים לאבולה בנוזלי הגוף 2,387 , דיווח אב"ע על2013 , אז זוהתה לראשונה המחלה, ועד שנת1976 משנת מקרי מוות מהנגיף. בהתפרצות הגדולה ביותר 1,590 אנשים שאובחנו במחלה ועל מקרים 10,000- במערב אפריקה, אובחנו יותר מ2014-של המחלה שאירעה ב באוקטובר 15- תמותה. נכון ל49% - חולים מתו4,951-של הידבקות באבולה, ו מקרים של אבולה מחוץ לאפריקה. ההתפרצות ארכה כשנתיים, עד 17 דווחו2014 28,616 אנשים מתוך11,315 , והיא גבתה את חייהם של2016 לדעיכה סופית במרץ לא דווח אף לא מקרה אחד 2018- ו2017 תמותה. בשנים39.5% - שנדבקו במחלה של אבולה בארץ. פרסם משרד הבריאות הנחיות מקיפות לבתי החולים ולציבור בנוגע 2014 בשנת , לאחר התפרצות נוספת באפריקה, עדכן המשרד 2019 . באמצע125למחלת האבולה את הנחיותיו לבתי החולים הכלליים. כאמור, הפרסום כולל גם הנחיות לבתי החולים כיצד לבודד את מי שעל פי החשד נדבקו באבולה, וכיצד על הצוותים הרפואיים להגן על עצמם. לאומית- על פי פקודת העם, תוספת ב, מחלה זו נכללת בקבוצת המחלות בעלות חשיבות בין123 .לאומית של ארגון הבריאות העולמי-המחייבות הודעה מיידית, לעניין תקנות הבריאות הבין יש תרופה ניסיונית שלא עברה את כל בחינות הבטיחות והיעילות, אולם בניסויים מסתמנת הצלחה.124 , גיניאה- בין השאר נאמר כי מומלץ להימנע ככל האפשר מנסיעה למדינות שבהן המחלה מתפשטת125 )ליבריה וסיירה לאונה. אם בכל זאת נוסעים למדינות האלה יש לנקוט את הצעדים האלה: (א יש להימנע ממגע עם חולים, עם הפרשותיהם ועם חפציהם; (ב) יש להקפיד על היגיינה אישית; (ג) יש להימנע ממגע עם בעלי חיים ועם הפרשותיהם, עם פגרים ואפילו מאכילת בשר; (ד) במידת האפשר רצוי להימנע מביקור במוסדות בריאות. מומלץ להימנע מקבלת שירות בבתי חולים מקומיים במדינות האלה, אלא אם מדובר בבעיה רפואית דחופה; לאחר החזרה לישראל: ימים לאחר החזרה לישראל ממדינות שבהן פרצה 21 מעלות בתוך38 אם מופיעה מחלת חום מעל המגיפה (גיניאה, ליבריה וסיירה לאונה), יש לפנות באופן מיידי לחדר מיון בבית חולים ולהודיע כי הופיע חום לאחר שהות במדינה נגועה באבולה. במקרה של חשד לאבולה יש לפנות רק לחדר מיון ולהודיע מיד בכניסה לבית החולים על נסיבות המקרה כדי לקבל הנחיות מיגון מתאימות. 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 587 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות קובע כי חולים במחלה זו יטופלו בבית חולים2014126 חוזר משרד הבריאות משנת שיכול לספק תנאי בידוד מתאמים ושבו יש צוות בעל הכשרה ומיומנות מתאמות. המשרד קבע כי המרכז הרפואי רמב"ם בחיפה יטפל בחולים אלו. בבדיקה במרכז הרפואי רמב"ם עלה כי בעבר הוא בנה יכולות לטיפול יש לו חדרי בידוד ברמה גבוהה, אמצעי מיגון לצוותים - במחלה רפואיים, והוא גם תרגל את אופן הטיפול במחלה. אולם המוכנות עת הודיע אב"ע שהמגפה בשליטה. היום אין למרכז 2016 הופסקה בשנת הרפואי רמב"ם יכולת תגובה מיידית לטיפול בחולה שיופנה אליו. המשרד דן עם המרכז הרפואי רמב"ם על רמת 2019 עלה שבאוגוסט המוכנות שלו, וקבע כי המרכז ימשיך לשמש הגורם המטפל בחולים במחלת האבולה. נוכח החלטה זו חשוב שמשרד הבריאות והמרכז הרפואי רמב"ם יוודאו שהצוותים הרפואיים יתאמנו ויתרגלו את מוכנותם וכי המשרד ימשיך לעקוב אחר הודעות אב"ע בנושא. כי במהלך החודשים הקרובים יערוך 2019 המרכז הרפואי רמב"ם השיב בדצמבר הדרכות לצוות חדר המיון להגברת המודעות לנושא. דיווחים על מחלות מחייבות הודעה לפי פקודת בריאות העם , חלה חובה על 1940 כאמור, על פי פקודת בריאות העם (התוספת השנייה) משנת רופאים ועל מנהלי מעבדות רפואיות לדווח ללשכת הבריאות המחוזית או הנפתית על כל המקרים של מחלות מידבקות המצוינות ברשימה שמתעדכנת מדי פעם מחלות המחולקות לארבעה חלקים, כאמור: (א) מחלות בעלות 72 127בפעם. ברשימה -לאומית המחייבות הודעה מיידית בהתאם לתקנות הבריאות הבין-חשיבות בין לאומיות של אב"ע; (ב) מחלות המחייבות הודעה מיידית שלא נכללות בתקנות לאומיות; (ג) מחלות המחייבות הודעה אינדיווידואלית (כולל שם -הבריאות הבין החולה); (ד) מחלות המחייבות הודעה קולקטיבית. ,", "התפרצות מחלת נגיף האבולה במערב אפריקה13/12 חוזר שירותי בריאות הציבור מספר126 .2014 אוגוסט .2010- צו בריאות העם (שינוי רשימת מחלות מידבקות), התשע"א127 588 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה עלה כי שיטת הדיווח הקיימת מסורבלת ואינה יעילה: רופא המאבחן מחלה מתוך רשימת המחלות המחייבות הודעה צריך להדפיס טופס דיווח מחלה, למלא את פרטי המטופל ולשלוח אותו בפקס ללשכת הבריאות המתאימה. שיטה זו מכבידה על הרופאים וגוזלת מהם זמן רב, שגם כך הוא משאב במחסור. מדובר בדיווח ידני, ולפיכך עלולות ליפול בו טעויות, הוא עשוי שלא להימסר בזמן אמת, הוא דורש השקעת דיווח זה הצביעו גורמים במערכת -דיווח. על תת-זמן ועלול לגרום לתת הבריאות, כמו רופאים מחוזיים ורופאים בקופות החולים, אשר העריכו הדיווח בעשרות אחוזים. לדבריהם זו תופעה עולמית ידועה. -את תת . יצוין כי פרט 128הדיווח-למשרד הבריאות אין נתונים על שיעור תת לדיווח הנדרש מהשטח, שנעשה כאמור ידנית, לאחר שלשכת הבריאות מקבלת את הדיווח עליה להזין אותו ידנית למערכת הממוחשבת "דממה" (דיווח מחלות מחייבות הודעה). גם בפגישת נציגי משרד מבקר המדינה עם נציגי צה"ל עלה כי צה"ל אינו שולח בדיקות לאימות במעבדה, ולכן אינו מדווח למשרד הבריאות על מקרים רבים. קבוצת עבודה שמינה ראש שירותי בריאות הציבור לצורך עדכון מחלות 2015 ביוני המחייבות הודעה בהתאם לתוספת השנייה של הפקודה, הגישה את המלצותיה. אחת ההמלצות היא להסדיר את שיטת הדיווח על המחלות כך שכל דיווח על מחלה יוזן למערכת ממוחשבת, ויעודכן בו - של רופא, של בתי החולים ושל המעבדות- .בזמן במערכות של לשכות הבריאות ושל האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות כך יתפתח הניטור הפסיבי הקיים על חסרונותיו לניטור אקטיבי, והדיווחים ישופרו. . כמו כן לאחר סקירת 2021 הצפי של המשרד להפעלת מערכת כזו הוא בשנת לאומיים, המליצה קבוצת העבודה לעדכן את התוספת -המלצות של גופי בריאות בין השנייה בפקודת בריאות העם. היא גיבשה רשימה של מחלות שיש להוסיף או לגרוע מהרשימה וציינה באילו מחלות כדאי לשנות את אופן הדיווח (מדיווח מיידי ללא מיידי, מהודעה אישית להודעה כללית ועוד). ראש שירותי בריאות הציבור אישר .2016 את המלצות קבוצת העבודה בשנת .2012 , שנות ניטור", משרד הבריאות60 - ראו גם "מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל128 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 589 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות ,אף שחלפו ארבע שנים ממועד אישור ההמלצות עד מועד סיום הביקורת המשרד עדיין לא עדכן את הפקודה, כאמור. ראוי שהמשרד יקדם פעולה זו. משרד הבריאות השיב כי עדכון רשימת מחלות מחייבות הודעה נמצא בשלבים מתקדמים בשיתוף האגף לאפידמיולוגיה, הלשכה המשפטית ומשרד המשפטים. דיווח על מחלות גורם להערכת חסר בעניין נתוני התפרצויות של -תת מחלות זיהומית. כך נפגעת יכולת המשרד להיערך כראוי לטיפול בהן. ראוי שהמשרד יגבש תוכנית פעולה מסודרת שתביא ליישום מערכת הדיווח ויפעל לזירוז הטמעתה וכן לכך שהדיווח על מחלה ייעשה באופן מקוון. ראוי גם לבחון ממשקי מחשוב או את האפשרות שגם גופים אחרים ידווחו לאותה מערכת תוך הסדרה ואבטחה שימנעו פגיעה בסודיות הרפואית. עדכון תקציבי לשירותי הרפואה המונעת שבאחריות פעילות לשכות הבריאות המחוזיות, - משרד הבריאות תחנות טיפת חלב ועוד כחלק מסל הבריאות, המשרד אחראי לממן שירותים המפורטים בתוספת השלישית - לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בין השירותים נכללים גם מרכיבי רפואה מונעת בדיקות שגרה, חיסונים, מעקב והדרכה של רופא ואחות ובדיקת מעבדה לאישה הרה, לתינוקות ולילדים בתחנות טיפות חלב. בניגוד למנגנון הקיים לעדכון סל השירותים של קופות החולים, לתקציב השירותים של המשרד אין מנגנון עדכון מוסכם. הצורך בו נובע מגידול האוכלוסייה, מעליות מחירים ומהתפתחות טכנולוגית. בפועל עדכון תקציב השירותים נעשה בהתדיינות שנתית בין משרדי הבריאות והאוצר. , והמליץ 129מבקר המדינה העיר על סוגיה זו כבר לפני כחמש שנים שמשרדי הבריאות והאוצר ידונו בעבודת המטה שכבר נעשתה במשרד הבריאות לצורך בחינת מאפייני השירותים השונים בתוספת השלישית .555 '), בנושא "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ2015( ג65 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי129 590 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה והמקדם הראוי לכל אחד מהם. עוד המליץ מבקר המדינה כי ראוי לקבוע מנגנון מוסכם לאופן הקידום של השירותים כדי לא לגרום לשחיקת סל השירותים שהתושבים זכאים לו וליצור ודאות תקציבית. בביקורת זו עלה כי משרדי הבריאות והאוצר לא קיימו דיון בנושא, וממילא לא קבעו מנגנון מוסכם לעדכון שירותים אלה. כי עמדתו היא שלא נכון לכבול את שיקול דעתה 2019 משרד האוצר השיב בדצמבר של הממשלה ביחס לאופן התקצוב של שירותים שהיא נותנת מעבר לשנת התקציב הקרובה. דברים אלה נכונים יתר שאת שעה שבשנים האחרונות ניתנו תוספות תקציביות משמעותיות למשרד הבריאות עבור אספקת שירותי בריאות לפי התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולשירותים נוספים. התוספות המשמעותיות לשירותים בתוספת השלישית אינן מנוצלות במלואן בידי משרד הבריאות, ובשנים האחרונות נרשמו תתי ביצוע משמעותיים ברבים משירותים אלה; משרד הבריאות השיב כי ביקש פעמים רבות בעבר ליצור מנגנון עדכון תקציב קבוע לשירותי הרפואה המונעת, הוא תומך בעדכון דמוגרפי של התוספת השלישית ועדכון על פי הפעולות שהתווספו במהלך השנים. משרד מבקר המדינה שב וממליץ למשרדי הבריאות והאוצר לבחון הצורך בקביעת מנגנון מוסכם לעדכון סל השירותים אשר ימנע את שחיקת סל השירותים שהתושבים זכאים לו מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כגון קבלת חיסוני השגרה באמצעות תחנות טיפת החלב, וייצור ודאות תקציבית. עמד תקציב משרד הבריאות לצורך ההפעלה של לשכות 2018 - 2015 בשנים , בשיא התפרצות 2018 מיליון ש"ח לשנה. בנובמבר120-הבריאות וטיפות החלב על כ החצבת, פנה משרד הבריאות לאגף התקציבים במשרד האוצר וביקש תוספת מיליון ש"ח כדי להיערך בצורה מיטבית למניעת ההתפרצות 25 תקציבית של לפחות תקני אחיות בתחנות טיפת חלב שהוא מפעיל; 86 הבאה. כמו כן הוא ביקש איוש של הפעלת תוכנית תמריצים להרחבת מצבת האחיות; תגבור אחיות בתחנות טיפת חלב משרדי הכולל נציגים של האוצר, -שמפעילות רשויות מקומיות; הקמת צוות בין של משרד הבריאות ושל נציבות שירות המדינה שתכליתו לקבוע מנגנון לשימור השירות לגיל הרך ומניעת שחיקה עתידית; גמישות בגיוס אחיות בעיתות חירום, בתקני האחיות; תוספת 3% כגון התפרצויות של מחלות שונות; אישור לחריגה של 2 0 2 0 -ד ו ח מ י ו ח ד | ה ת ש " ף 591 | טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות תקני מנמ"ש (מינהל ומשק) בלשכות הבריאות ובתחנות טיפות החלב לסיוע50 של במטלות המינהליות המבוצעות בשגרה בידי אחיות; שיפוי בגין הוצאות ישירות שחלו בתקופת ההתפרצות ועוד. במשך 30%-משרד האוצר השיב כי התקציב הכולל של לשכות הבריאות עלה בכ שלוש שנים ועבור היערכות המשרד למחלת החצבת, הגיעו משרד האוצר ומשרד מיליון ש"ח.6.5 הבריאות להסכמה על תוספת של משרד הבריאות השיב כי מעבר לתקציב ההפעלה שהוא הקצה ללשכות הבריאות ולטיפות החלב יש להחשיב את עלויות כוח אדם בלשכות ובטיפות החלב וכן כי המשרד מפעיל תכנית "בריאות התלמיד" (לחיסון ילדים בבתי הספר) בעלות של מיליון ש"ח מלבד כוח אדם. 150 -יותר מ מומלץ כי משרד הבריאות ומשרד האוצר יבחנו באופן עיתי את תקצוב לשכות הבריאות וטיפות החלב על מנת לוודא שהן יכולות לעמוד בנדרש מהן ועל מנת להבטיח את רמת מוכנותן למקרים של התפרצות מחלות. סיכום מיגור מגפות וטיפול במחלות שונות הם משימות שהעולם כולו עוסק בהן מתוך מטרה משותפת למנוע נזק בריאותי, כלכלי והתפתחותי לאנושות כולה. במדינת ישראל האחריות לכך מוטלת בראש וראשונה על משרד הבריאות, הגורם האחראי לבריאות הציבור. פרט למשרד הבריאות שותפים לאחריות זו גם גורמים רבים נוספים, ובהם קופות החולים, משרדי החקלאות והגנת הסביבה, הרשויות המקומיות ומשרד הביטחון. אחד האמצעים החשובים במניעת מחלות הוא התחסנות האוכלוסייה וניטור מצב בריאותה. בביקורת עלה כי המשרד הכין תו"ל כללי אך לא הכין מראש תוכנית פעולה תו"ל ייעודי לכל אחת מהמחלות שהוא קבע כי יש להיערך להן, - סדורה ובהן חצבת. אשר למחלת החצבת, עלה שאומנם שיעור ההתחסנות בכלל התחסנות; כלומר, -האוכלוסייה מספק, אך קיימים באוכלוסייה כיסי אי יש ריכוז של אוכלוסייה המציב סיכון ממשי אם אחד מהפרטים בה נדבק, שכן אז ההידבקות היא מהירה מאוד ומסכנת את הסביבה. 592 מ ב ק ר ה מ ד י נ ה | פ ר ק ש נ י : מ ש ר ד י מ מ ש ל ה לנוכח פוטנציאל ההדבקה החמור של מחלת החצבת, על משרד הבריאות לנקוט גם בשגרה פעולות הסברה לחשיבות ההתחסנות, לחזק קשרים עם מובילי דעה בקהילות שונות כדי לעודד התחסנות, לחזק את תחנות טיפות החלב, לבחון את הקצאת התקנים ולגבש מדיניות לאומית בעניין מתחסנים. להביא ליישוג יעיל ממוקד אוכלוסייה תוך התאמה -אי לאוכלוסייה והנגשה תרבותית, לתת מענה לקשיי נגישות להגעה לטיפות החלב ועוד. מחלה נוספת שהתפרצותה עלולה להעמיד סיכון גם ברמה העולמית, כפי שקבע גם ארגון הבריאות העולמי, היא השפעת הפנדמית (מגפתית) עלה שמערכת הבריאות אינה ערוכה באופן מלא להתפרצותה, על אף - . הסיכון2005 שהחלטת הממשלה על חובת ההיערכות ניתנה כבר בשנת המוגבר בהתפרצותה של שפעת פנדמית מחייב את משרד הבריאות ואת משרד הביטחון לגבש תוכנית לצמצום הפערים שעלו גם בתרגול שעשו. נוכח חשיבותו של תרחיש הייחוס המאושר בידי שר הביטחון המהווה מרכיב מרכזי בתו"ל הכולל להתמודדות עם מגפת השפעת הפנדמית, על משרד הביטחון לפעול להשלמת עדכונו ולעדכון התו"ל הכולל והפצתם לכלל משרדי הממשלה והגופים הנוגעים בדבר לצורך הטמעה מצידם כנדרש. על משרד הבריאות למפות את המחלות שנדרש להיערך להן באופן ייחודי, ולקבוע אם יש להכין עבורן תו"ל ייעודי כדי לאפשר היערכות מוקדמת מיטבית להתפרצותן. כן ראוי שהמשרד ישקול למחשב תהליכים כגון דיווח על מחלות מחייבות הודעה, חקירות אפידמיולוגיות משרדיים תוך הקפדה על -ועוד, וכי ישקול לפתח גם ממשקי דיווח בין שמירת הפרטיות.