חומר רקע

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים :כתיבה מרב פלג-גבאי :| אישור שלי לוי, ראש צוות :תאריך"ו כ בחשוון פ תש"א , 13 ב נובמבר 2020 סקירה מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 1. מבוא: מחלת הצליאק ................................ ................................ ................................ ......... 3 2. אבחון המחלה ................................ ................................ ................................ .................... 6 3. היקף התחלואה בישראל ................................ ................................ ................................ ...... 8 3.1 חולים מאובחנים ................................ ................................ ................................ .............. 9 3.2 חולים לא מאובחנים ................................ ................................ ................................ ....... 12 4. תזונה כגורם מרכזי בטיפול במחלה ................................ ................................ ..................... 16 5. סיוע ממשלתי להנגשת מזון נטול גלוטן לחולים ................................ ................................ ..... 18 5.1 סיוע כספי פרטני לחולים ................................ ................................ ................................ . 20 5.1.1 המסגרת החוקית ואופן מתן הסיוע ................................ ................................ .............. 22 5.1.2 זכאות לסיוע ................................ ................................ ................................ ............. 23 5.1.3 מנגנון ניהול הסיוע ................................ ................................ ................................ ..... 24 5.1.4 עלות הסיוע למדינה ................................ ................................ ................................ .. 26 5.1.5 סטטוס ההמלצה למתן סיוע כספי פרטני לחולים ................................ .......................... 27 5.2 הקלת חסמים רגולטוריים ................................ ................................ ................................ 28 5.2.1 יבוא מזון ללא גלוטן ................................ ................................ ................................ ... 28 5.2.2 ייצור מזון ללא גלוטן................................ ................................ ................................ ... 31 5.3 סיכום סטטוס כלל המלצות הוועדה הבין-משרדית ................................ ............................ 35 6. דיון ................................ ................................ ................................ ................................ . 36 6.1 העדר מידע על היקף התחלואה וחשיבות הגברת המודעות למחלה ................................ ... 36 6.2 בחירה בין אפיקי הסיוע לחולים ................................ ................................ ........................ 36 6.3 דילמות בקביעת דרכי הסיוע ................................ ................................ ........................... 37 6.4 התייחסות כלכלית לאורח חיים מונע תחלואה ................................ ................................ ... 37 מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה הוכן לבקשת חבר הכנסת יוסף ג'בארין, ועניינו דרכי האבחון והטיפול ב מחלת הצליאק , השלכותיה הכלכליות על החולים, וכן המלצות הוועדה הבין-משרד ית לבחינת סיוע ממשלתי לחולי צליאק ואופן יישומ ן.  מחלת הצליאק היא מחלה אוטואימונית הנובעת מרגישות לאחד החלבונים המרכיבים את הגלוטן– חומר הנמצא בדגנים ובמוצריהם. בבסיס המחלה יש גורם תורשתי, והיא מושפעת גם מנסיבות סביבתיות, שאינן ידועות במלואן. שכיחות המחלה ב מדינות רבות ובישראל מוערכת ב- 0.5% – 1% .  המחלה מתאפיינת בפגיעה ברירית המעי הדק, העלולה לגרום לספיגה לקויה של רכיבי תזונה חיוניים בגוף ולמחלות נלוות. בצורתה המוכרת בעבר, תסמיניה הבולטים היו קשורים למערכת העיכול, במיוחד בילדים קטנים. כיום היא מתגלה גם בגילאים מ אוחרים יותר, מתבטאת בתסמינים מגוונים במערכות רבות בגוף, ולעתים אינה מלווה .בתסמינים כלל  אבחון צליאק מתבסס בדרך כלל על בדיקת דם בשלב ראשון, וביופסיה של המעי הדק לשם אימות האבחנה– בשלב שני. השכיחות הגבוהה של המחלה ללא תסמינים חיצוניים או טיפוסיים מביאה לכ .ך שחולים רבים אינם מאובחנים  משרד הבריאות מעריך כי שיעור כלל החולים באוכלוסייה– מאובחנים ושאינם מאובחנים– הוא בין1:100 ל- 1:150 , כלומר מדובר בציבור המונה62,000 – 93,000 בני .אדם בישראל  בידי משרד הבריאות אין נתונים על מספר החולים המאובחנים. על סמך נתונים שמרכז ,המחקר והמידע של הכנסת קיבל משירותי בריאות כללית מ קופת חולים מאוחדת ומ לאומית שירותי בריאו ת ניתן להעריך את מספר החולים המאובחנים בישראל בכ- 44,600 .בני אדם בכל שנה מאובחנים חו לי צליאק חדשים , ו להערכתנו על בסיס נתוני שלוש קופות אלה, בשנת2019 אובחנו יותר מ- 3,500 חולים חדשים . ככל הנראה קיים תת-אבחון בחלק מ קבוצות האוכלוסייה )(כגון האוכלוסייה החרדית והערבית .מסיבות שונות  לצליאק אין עדיין תרופה, והטיפול היחיד בה הוא תזונה נטולת גלוטן לחלוטין, לכל החיים. לתזונה זו, שהיא פחות מגוונת ויותר יקרה מתז ונה המכילה גלוטן, יש בין השאר .השפעות כלכליות  בשנת2017 התפרסם דוח הוועדה הבין- ,משרדית לבחינת סיוע ממשלתי לחולי צליאק בראשות משרד הבריאות. דוח הוועדה מתייחס לשני היבטים עיקריים: המחיר לצרכן של מוצרים נטולי גלוטן, וחסמים רגולטוריים לייצור וליבוא של מוצרים א לה– חסמים המשפיעים על המגוון, האיכות והמחיר שלהם. הוועדה המליצה להתייחס להצעותיה מחלת הצליאק בי שראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כאל מכלול שלם. בנוסף פורסם בשנת2018 ,מתווה לסבסוד מזון נטול גלוטן לזכאים שהוכן על- .ידי צוות של המועצה הלאומית לביטחון תזונתי  הוועדה הבין-משרדית המליצה כי לחוק ביטוח בריאות ממלכת י ,התשנ"ד- 1994 תצורף תוספת ייעודית נפרדת, ובה יוגדרו מוצרי מזון נטולי גלוטן שעבור רכישתם תינתן תמיכה שלא תותנה במבחני הכנסה.  לפי דוח הוועדה הבין- משרדית, בהתבסס על נתוני צריכה ממוצעת לאדם של סל מוצרים בסיסי ומוגדר, הפער לאדם עבור קניית סל מוצרים נטולי גלוטן עומד על כ- 2,880 ש"ח בשנה. בהתאם לכך, אחת ההמלצות העיקריות בדוח היא מתן סיוע כספי ,ישיר לחולי צליאק בסכום זה, ברכישת מוצרי מזון נטולי גלוטן מוגדרים מקמעונאי מזון לפי רשימת זכאים. המלצה ברוח דומה (סיוע בסך2,400 ש"ח בשנה לאדם) נכתבה גם ב מתווה של צוות המועצה הלאומית לביטחון תזונתי. משרד האוצר התנגד לאפיק סיוע זה מכמה נימוקים, ביניהם חשש להשלכות רוחב לחולים במחלות אחרות המחייבות .תזונה מיוחדת  הוועדה הבין-משרדית , שהסתמכה על שיעור החולים המאובחנים בשירותי בריאות ,כללית העריכה את עלות הסיוע ה פרטני למדינה ב- 63 – 90 מיליון ש"ח בשנה , אולם משרד האוצר, בדעת מיעוט בוועדה, העריך את עלותה בכ- 218 מיליון ש"ח בשנה על סמך הנחת מספר חולים גבוה יותר בהתאם להערכת שכיחות המחלה באוכלוסייה . צוות המועצה הלאומית ש כאמור הציע אף הוא סיוע בהיקף דומה לזה של הוועדה ה ן בי- משרדית, הערי ך את עלותו בכ- 120 מיליון ש"ח, בשל הנחת מספר חולים גבוה יותר מזה ,שהניחה הוועדה אך תוך שקלול של השתתפות עצמית של החולים בעלויות.  הוועדה הבין- משרדית דנה בדרישות הרגולטוריות המוטלות על יבואנים של מזון ללא גלוטן, שהיה מסווג כמזון רגיש ולפיכך חיי ב אותם לעמוד בתקן מחמיר ובעל משמעויות כספיות. הוועדה המליצה להמיר את התקן לתקני איכות אחרים הנהוגים בעולם, אולם בסופו של דבר ביטל משרד הבריאות את סיווג המזון נטול הגלוטן כמזון רגיש, וזאת בניגוד לעמדתו הראשונית ב וועדה. בנוגע לייצור מקומי, הוועדה המליצה לבחו ן אמצעים כגון הקלות בפיקוח בכפוף לתנאים, סבסוד קבלת התקן המחמיר, ותמיכה .כספית במפעלים מחוללי תחרות  מבין המלצות הוועדה הבין-משרדית, אומצו על- ידי שר הבריאות רק אלה שעניינן מתן הקלות רגולטוריות ביבוא ובייצור ותמיכה במפעלים לייצור מזון ללא גלוטן, ולא ההמלצות שעניינן סיוע פרטני לחולים; זאת למרות שהסיוע הישיר לחולים הוגדר .בתחילה כמוקד המרכזי של עבודת הוועדה משרד הבריאות לא השיב לשאלתנו מה ם .הנימוקים לכך  בשנת2017 ובשנת2018 :הוקמו שני מסלולי סיוע במסגרת משרד הכלכלה והתעשייה האחד לצורך הקמה, הרחבה או שדרוג של מפעלים למזון נטול גלוטן, בתקציב כולל של מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 9 מיליון ש"ח, והשני למטרת סיוע לקבלת תקנים הן למפעלי מזון ללא גלוטן והן למפעלי בשר ודגים, בתקציב כולל של15 מיליון ש"ח. בשני המסלולים לא הוגש ו בקשות רבות ו התקציב נוצל באופן מוגבל בלבד. 1. מבוא :מחלת הצליאק מחלת הצליאק ( Celiac, Coeliac ) ", המכונה בעברית "דגנת או "כרסת", היא מחלה אוטואימונית כרונית הנובעת מרגישות לחלבון הגליאדין. חלבון זה ו חלבון ה גלוטנין מרכיב ים יחד את הגלוט ן, הנמצא בדגנים כמו חיטה, שעורה, כוסמין ושיפון ובמוצריהם .בבסיס המחלה יש גורם תורשת י, והיא מושפעת ג ם מנסיבות סביבתיות , שעדיין אינן ידועות במלואן. 1 המחלה ,מתאפיינת בתגובה דלקתית ברירית המעי הדק בעקבות אכילת גלוטן ותגובה זו פוגעת בספיגת רכיבי תזונה חיוניים בגוף, ועלול ה .להביא למחלות נלוות2 צליאק נבדלת מאלרגיה לחיטה ומרגישות לגלוטן, שאינן כרוכות בנזק למעי.לטווח ארוך3 שכיחותה של המחלה במדינות רבות בעולם ובהן ישראל מוערכת ב- 1%-0.5% , אך היא אינה אחידה ועל- פי ההערכות יש מדינות שבהן היא גבוהה יותר ומגיעה עד2.5% מהאוכלוסייה . ככלל, שכיחות המחלה בעולם עולה, אולם עלייה זו עשויה להיות קשורה בעלייה .בהיקף האבחון4 ל,פי מסמך ההנחיות הקליניות שהתפרסם בנושא זה בישראל שיעור בעלי הנטייה הגנטית לצליאק נאמד ב- % 30 - % 40 ,מהאוכלוסייה5 וגם המכון הלאומי לסוכרת 1 קיימ ים ממצאים שלפיהם נגיפים מסוימים, הרכב אוכלוסיית החיידקים במערכת העיכול, טיפולים אנטיביוטיים, שלשולים בגיל צעיר וגורמים נוספים עלולים להיות קשורים לסיכון מוגבר למחלה. קיימות השערות גם לגבי ההשפעות של גיל החשיפה לגלוטן והכמות שנצרכה. פרופ' רענן שמיר, מנהל המ כון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, לשעבר נשיא האיגוד האירופי ,לגסטרואנטרולוגיה תזונה ומחלות כבד, שיחת טלפון31 במאי2020 . 2 אורלי אלמגור- ,לוטן ואתי וייסבלאי סימון גלוטן במוצרי מזון והשפעתו על חולי צליאק ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת4 בינואר2010 , 'עמ3 ,; משרד הבריאות סימון מזון: גלוטן :, אתר המשרד, כניסה29 בינואר2020 ; המכון למחלות דרכי העיכול, המרכז הרפואי שיבא תל ,השומר)מחלת צליאק (כרסת :, כניסה26 במאי0 202 . 3 National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, Definition & Facts for Celiac Disease, published: June 2016, accessed: August 25th 2020. 4 פרופ' רענן שמיר, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, לשעבר נשיא האיגוד האירופי ,לגסטרואנטרולוגיה תזונה ומחלות כבד, שיחת טלפון31 במאי2020 ; Abdulbaqi Al-Toma & al., European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders, United European Gastroenterology Journal, 7 (5), p. 586, 2019, accessed: September 2nd 2020. לפי משרד הבריאות, חלק מהתיאוריות בנושא קושרות את העלייה בשיעור התחלואה בעול ם ובארץ לחשיפה למזון אולטרה- .מעובד ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל24 ביוני2020 . 5 ההסתדרות הרפואית בישראל בשיתוף עם האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד ,הישראלי לרפואת ילדים הנחיות ( קליניות לאבחון וטיפול במחלת הדגנתCeliac) בילדים :, פורסם2013 :, כניסה26 במאי2020 . שכיחות מחלת הצליאק במדינות רבות ובהן ישראל מוערכת ב- 0.5% - 1% , אך היא אינה אחידה מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .ולמחלות דרכי העיכול והכליות בארה"ב מייחס נטייה זו לכשליש מאוכלוסיית העולם6 ככל הנראה קיימת שונות בין אזורים שונים בעולם בשכיחות הנטייה הגנטית למחלה . סיכון מוגבר זוהה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולי צליאק ובקרב חולים בסוכרת סוג1 ובמחלות .אוטואימוניות אחרות, בתסמונת דאון ובכמה מחלות נוספות7 התסמינים הבולטים של צליאק קשורים למערכת העיכול ,בעיקר בילדים קטנים . בצורתה הק ,לאסית (שבה היתה מוכרת בעבר) המחלה התבטאה בהפרעות בדרכי העיכול (כגון שלשול ,עצירות והקאות) בליווי כאבים ותפיחוּת של הבטן, ירידה במשקל, רפיון שרירים ועיכוב בגדילה ועם סיכון לתת- .תזונה ולחוסר שגשוג8 לפי מידע שהתקבל ממכבי שירותי בריאות, ייתכנו גם ביטויים אוטו אימוניי ם אקוטיים .כמו דלקת במעי הדק9 כיום נפוצים בעיקר תסמינים ראשוניים .מתונים יותר על- פי הספרות המקצועית, המחלה מתגלה כיום גם בגילאים מאוחרים יותר, ואז היא נוטה להתבטא בתסמינים מגוונים החורגים ממערכת העיכול, וביניהם: אנמיה עקב מחסור בברזל, פגיעה במסת העצ ם ובציפוי השיניים, מחלות עור (דרמטיטיס הרפטיפורמיס), קומה נמוכה והתבגרות מינית מאוחרת. כמו כן דווח על עלייה מסוימת בשכיחות תופעות נוירולוגיות .כמו כאבי ראש, ועל קשר אפשרי לבעיות נוספות, כגון חרדה ודיכאון במתבגרים10 עדיין לא ברור אם השינויים בשכיחות ובתסמיני ם נובעים משינוי אמיתי במאפייני המחלה או מ מודעות רבה יותר ל תלונות בלתי- .טיפוסיות של החולים, גם בגילאים מאוחרים11 6 National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Symptoms and Causes of Celiac Disease, published: June 2016, accessed: August 15th 2020. 7 Abdulbaqi Al-Toma & al., European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders, United European Gastroenterology Journal, 7(5), p. 586, 2019, accessed: September 2nd 2020. לפי תשובת מכבי שירותי בריאות על פנייתנו, גם חולי קוליטיס וא נשים הסובלים מהפרעות אוטואימוניות בבלוטת התריס מתאפיינים בשכיחות מוגברת של צליאק. טלי טסלר, ממונה על תחום קשרי ממשל, מערך דוברות וקשרי ממשל, מכבי שירותי בריאות, תשובה על ,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל17 בספטמבר2020 . 8 ,אפרת ברוידא התייצגות מחלת הדגנת וקבוצות סיכון , Israeli Journal of Pediatrics, ינואר 2013 ', עמ25 – 26 :, כניסה28 בינואר 2020 ; סימון גלוטן במוצרי מזון והשפעתו על חולי צליאק ', עמ3; , published: Definition & Facts for Celiac Disease National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, NASPGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treatment 2020; Ivor D. Hill & al., th June 2016, accessed: August 25 158, published: – , 63/1, pp. 157 Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition , related Disorders - of Gluten 2020. th July 2016, accessed: July 16 9 טלי טסלר , ממונה על תחום קשרי ממשל, מערך דוברות וקשרי ממשל, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת, דוא"ל17 בספטמבר2020 . 10 ,אפרת ברוידא התייצגות מחלת הדגנת וקבוצות סיכון , Israeli Journal of Pediatrics, ינואר 2013 ', עמ25 – 26 :, כניסה28 בינואר 2020 ; NASPGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treatment of Gluten-related Disorders, pp. 157-158. 11 ,אפרת ברוידא התייצגות מחלת הדגנת וקבוצות סיכון ', עמ26 .; פרופ' רענן שמיר, שם בצורתה הקלאסית המחלה התבטאה בהפרעות בדרכי העיכול, בעיקר בילדים קטנים, אך כיום היא מתגלה גם בגילאים מאוחרים יותר ומתבטאת ,בתסמינים מגוונים החורגים ממערכת העיכול מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לפי מידע שהתקבל מלאומית שירותי בריאות בתשובה לפנייתנו, מבוטחי הקופה שאובחנו כחולי צליאק סובלים ממצבים רפואיים נלווים וכרוניים שונים ובראשם חסר ,ים תזונתיים, אלרגיה ,היפרליפידמיה (יתר שומנים בדם), מחלות בלוטת התריס, יתר לחץ דם, הפרעות פסיכיאטריות .מחלות מעיים וסוכרת מבין כ- 4,000 מבוטחים בקופה המאובחנים כחולי צליאק, כ- 2,500 מבוטחים סובלים משתי מחלות כרוניות ויותר (מהם לכאלפיים יש2 -4 אבחנות כרוניו)ת. 12 בשירותי בריאות כללית ציינו.גם מחלת פרקים כמצב רפואי הנלווה לעתים לצליאק13 ,למעשה מהספרות המקצועית עולה כי ביטויי המחלה והמחלות הנלוות לה עלולים להופיע כמעט בכל אחת מ.מערכות הגוף בנוסף, צריכה מתמשכת של גלוטן על- ידי חולי צליאק מגבירה את הסיכון לסרטן המ.עי ולגידולים ממאירים אחרים14 יחד עם זאת ,המחלה יכולה להתקיים ללא תסמינים כלל , ובספרות המקצועית מוסבר כי שיעור החולים הסובלים מתסמינים רחוק מלשקף את היקף הסובלים מהמחלה בפועל. 15 לפי המועצה הלאומית לתזונה, גסטרואנטרולוגיה ,ומחלות כבד ככל שגיל החולה גבוה יותר הוא צפוי לפחות .תסמינים16 כיום מוכרים דפוסים שונים של צליאק, כמו מחלה ללא תסמינים למרות זיהוי חיובי בבדיקות מעבדה ("מחלה שקטה"), העדר פגיעה במעי על- פי בדיקת ביופסיה לצד ממצא חיובי לנוגדנים בדם ("מחלה פוטנציאלית"), או הפוגה במחלה המתבטאת בהעדר ממצאים בביופס יה לאחר מעבר לתזונה נטולת גלוטן וחזרה לתזונה רגילה ("מחלה לטנטית"). גם במצבים אלה הסיכון להתפרצות המחלה.ממשיך להתקיים ומחייב מעקב17 למרות שנערכים מחקרים לפיתוח תרופות לצליאק ,עדיין לא קיימת תרופה למחלה והטיפול בה הוא תזונתי בלבד :הימנעות מוחלטת מאכילת גלו טן במשך כל החיים. 18 יש להימנע מכל מזון המכיל אף שרידי גלוטן שנותרו בעקבות שימוש בחומרי גלם המכילים גלוטן 12 פרופ' שלמ ,ה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל22 ביוני 2020 . 13 ,נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע בכללית, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל17 ביולי2020 . 14 סימון גלוטן במוצרי מזון והשפעתו על חולי צליאק ', עמ3; NASPGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treatment of Gluten-related Disorders, pp. 157–158. 15 ,המכון למחלות דרכי העיכול, המרכז הרפואי שיבא תל השומר)מחלת צליאק (כרסת :, כניסה26 במאי2020 ; ההסתדרות הרפואית ,בישראל בשיתוף עם האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים הנחיות קליניות לאבחון וטיפול ( במחלת הדגנתCeliac) בילדים :, פורסם2013 :, כניסה26 במאי2020 .; פרופ' רענן שמיר, שם 16 ,המועצות הלאומיות לבריאות דוח פעילות שנ תית2018 ', משרד הבריאות, עמ136 :, כניסה16 ביולי2020 . 17 .פרופ' רענן שמיר, שם 18 NASPGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treatment of Gluten-related Disorders, p. 162; Abdulbaqi Al-Toma & al.,p. 596. צליאק יכולה להתקיים גם ללא כל תסמינים לא קיימת עדיין תרופה למחלה והטיפול בה הוא :תזונתי בלבד הימנעות מוחלטת מאכילת גלוטן מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm או בעקבות זיהום משני באחד משלביו של תהליך הייצור. הדבר מחייב הכשרת פסי ייצור .מיוחדים או רכישת חומרי גלם שלא באו במגע עם גלוטן19 מלבד ההשפעות שיש למח לה על הבריאות הכללית, יש למגבלות התזונה בגינה גם השלכות .כלכליות, בגלל ההכרח לצרוך מוצרי מזון מיוחדים ויקרים יחסית לדברי נציגים של ארגוני ,החולים ההוצאו ת על תזונה עלולות להתייקר עוד כאשר יש כמה חולים במשפחה, או כאשר כל המשפחה מאמצת תזונה נטולת גלוטן משיקול.י בטיחות ולוגיסטיקה20 קשיים אלה נדונו על- ידי ועדה ממשלתית בין-משרדית בראשות ראש שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות, ש דנה באפשרויות סיוע לחולים ו פרסמה את מסקנותיה בחודש פברואר2017 . מסקנות הוועדה יפורטו .בהמשך מסמך זה בנוסף יש למחלה השלכות חברתיות, הקשורות בקשיי השתלבות באירועים קבוצתיים, בפעילויות מערכת החינוך ובשירות הצבאי; 21 נושא זה חורג מתחום עיסוקו של המסמך ו לא ייכלל .בו במסמך זה יובא מידע על היקף התחלואה במחלת ה צליאק בישראל ועל .בעיות הכרוכות באבחונה כמו כן נתמקד ב קשיים הכלכליים ,הנלווים למחלה ב סיבות שב רקע ,קשיים אלה ב המלצות הוועדה הבין-משרדית בו.פעולות הממשלה שבוצעו בהקשר זה עד כה 2 . אבחון המחלה אבחון מחלת הצליאק מתבסס על ממצאים קליני ים ,סרולוגיים )(בדיקות דם והיסטופתולוגיים .(ביופסיה), הנאספים בזמן שהחולה צורך תזונה המכילה גלוטן22 בספרות המקצועית מוסבר כי בדיקות אבחון לצליאק, בעיקר בילדים ובמתבגרים, צריכות להיערך כאשר מופיעים חלק מ מגוון התסמינים העלולים להצביע על צליאק ושאינם מוסברים בדרך אחרת, וכן ב משתייכים ל קבוצות סיכון (חולים בסוכרת סוג1, תסמונת דאון ועוד) גם כשאינם ס ובלים מתסמינים. 23 ההנחיות לאבחון צל יאק עודכנו במהלך העשור האחרון על-ידי ארגוני רפואה בין- לאומיים וארגונים מקומיים , ובהם ההסתדרות הרפואית בישראל ואיגודי רופאים תחומיים. כיום הליך האבחון פשוט יותר מבעבר24 :ואמור להתבצע בשני שלבים בשלב הראשון נערכת בדיקת דם (בדיקה סרולוגית) לאיתור נוגדנים ייחוד ,)יים הקשורים במחלה (הנוצרים בעקבות צריכת גלוטן ואם התוצאה חיובית מתבצע בשלב השני ,אבחון סופי באמצעות בדיקת ביופסיה של המעי הדק 19 סימון גלוטן במוצרי מזון והשפעתו על חולי צליאק ', עמ3; ,'דורית אדלר ואח מתווה לסבסוד מזון נטול גלוטן לזכאים , המועצה הלאומית ,לביטחון תזונתי 'עמ10 – 11, פורסם: 2018 . 20 ,ליאת קוסוביץ', עמותת צליאק בישראל, שיחת טלפון25 במאי2020; דן סולומון, ארג ,ון זכויות הצליאק, שיחת טלפון21 במאי2020 . 21 .ליאת קוסוביץ', שם; דן סולומון, שם 22 Abdulbaqi Al-Toma & al., pp. 583, 589. 23 Abdulbaqi Al-Toma & al., p. 606. 24 .בעבר ההנחיות לאבחון צליאק התבססו על בדיקות ביופסיה חוזרות של המעי הדק במרווחי זמן ועדה ממשלתית בין- משרדית בראשות משרד הבר יאות דנה באפשרויות סיוע לחולי צליאק ופרסמה את מסקנותיה בחודש פברואר2017 אבחון המחלה מתבצע בדרך כלל בשני שלבים: תחילה בדיקת דם לאיתור נוגדנים ייחודיים ,הקשורים במחלה ולאחר מכן ביופסיה של המעי הדק לזיהוי נזק שנגרם בו למגבלות התזונה בגין המחלה יש ,השלכות כלכליות בגלל ההכרח לצרוך מוצרי מזון מיוחדים ויקרים יחסית מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .לזיהוי נזק שנגרם למעי על-פי הנחיות חדשות ל אבחון בילדים, בשנים האחרונות ניתן ל בצע ו בחלק ניכר מהמקרים ללא ביופסיה, על סמך בדיקו.ת הדם25 קיימות ערכות מסחריות שונות המשמשות לבדיקה הסרולוגית, והן נבדלות במידת הרגישות .ובמידת הספציפיות שלהן לפי המלצות החברה האירופית לחקר מחלת הצליאק משנת2019 , .במקרים מסוימים יש צורך בבדיקות סרולוגיות מסוגים שונים כדי להגיע לתוצאה מהימנה26 יש לציין כ י ,בישראל לפי דוח המועצה הלאומית לתזונה, גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד לשנת 2018 ,, הבדיקות הסרולוגיות אינן זהות בכל קופות החולים ובתי החולים ואין להן סטנדרט אחיד מה שגורם לאי- אחידות בתוצאות ולקושי באבחון מצבו של כל מטופל. באותו דוח המליצה המוע צה על האחדת הבדי קות בכל הגופים , בנוסף לביצוע פעולות להגברת המודעות למחלה בקרב הצוותים הרפואיים. 27 בעניין זה פנינו למשרד הבריאות בשאלה אם המלצה זו יושמה, אך עד לסיום כתיבת.המסמך לא נענינו במטרה להגביר את זיהוי המחלה, הנחיות אירופיות קוראות לבצע בדיקות סרולוגיות יזומות באנ שים עם תסמינים קלים או לא טיפוסיים ובקבוצות סיכון, ולבצע ביופסיה כאשר יש חשד .מבוסס לצליאק גם בהעדר ממצאים סרולוגיים28 בנוסף לבדיקות הסרולוגיות ולביופסיה, ניתן לערוך בדיקות גנטיות, אולם הן יעילות רק לשלילת המחלה (למשל בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים.)מאובחנים29 25 ההסתדרו ת ,הרפואית בישראל בשיתוף עם האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים הנחיות ( קליניות לאבחון וטיפול במחלת הדגנתCeliac) בילדים :, פורסם2013 , :כניסה26 במאי2020 ; פרופ' רענן שמיר, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה תזונה ומחלות כבד, מרכז רפואי שניידר, ופרופ' לרפואת ילדים, הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל- אביב, וד"ר אורית רוזנברג, מנהלת המעבדה לאימונולוגיה מרכז רפואי העמק, ויו"ר ועדת הרכש לאימונולוגיה, מכתב ,לרופאים, קופת חולים כללית, דוא"ל 30 באוגוסט2018, הועבר על- .ידי נועה דנאי, שם אפשרות לאבחון על- פי נוגדנים, ללא צורך בביופסיה, קיימת בחלק מהמקרים (בכל הגילאים), אולם לשם כך נדרשות בדיקות המחייבות .ידע מקצועי ספציפי פרופ' רענן שמיר, שיחת טלפון, שם. לפי המאמר שלHill ואח', ההנחיות לאבחון ילדים ללא ביופסיה פורסמו בשנת 2012 על- ( ידי האיגוד האירופי לגסטרואנטרולוגיה, מחלות כבד ותזונה בילדיםESPGHAN .), וטמונים בהן יתרונות וחסרונותIvor D. HIll , .שם 26 Abdulbaqi Al-Toma & al. p. 588. 27 ,המועצות הלאומיות לבריאות דוח פעילות שנתית2018 ', עמ136 . 28 Abdulbaqi Al-Toma & al., pp. 587, 592. 29 ההסתדרות הרפואית בישראל בשיתוף עם האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים ו ,האיגוד הישראלי לרפואת ילדים הנחיות ( קליניות לאבחון וטיפול במחלת הדגנתCeliac) בילדים :, פורסם2013 :, כניסה26 במאי2020 ; המכון למחלות דרכי העיכול, המרכז ,הרפואי שיבא תל השומר )מחלת צליאק (כרסת :, כניסה26 במאי2020; פרופ' רענן שמיר, שם . Ivor D. Hill & al., NASPAGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treatment of Gluten-related Disorders, pp. 159–161. מהמידע שנמסר מקופת .חולים מאוחדת עולה כי הבדיקות הגנטיות אינן כלולות בסל הבריאות ד "ר יורם וולף , ,ראש אגף רפואה שניונית חטיבת הרפואה, קופת חולי ,ם מאוחדת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל22 ביוני2020 . לפי דוח המועצה ,הלאומית לתזונה גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד לשנת 2018 , הבדיקות הסרולוגיות אינן זהות בכל קופות החולים ובתי החולים ואין להן סטנדרט אחיד, מה שגורם לאי- אחידות בתוצאות ולקושי באבחון מצבו של כל מטופל. המועצה המליצה על האחדת הבדיקות בכל .הגופים מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm משך הזמן הנדרש לאבחון תלוי במספר השלבים הנדרשים; כאשר יש צורך בבדיקת ביופסיה .משך האבחון יכול להתארך30 במקרים שבהם החשד לצליאק אינו מאומת או מופרך בתוצאות .סרולוגיות מובהקות ייתכן שתידרש בדיקה מחודשת לאחר תקופת המתנה של כמה חודשים31 לאחר האב חון נדרש ייעוץ תזונתי מגורם מקצועי ומעקב, שבחלקו כרוך בבדיקות נוספות. לפי המלצות בספרות המקצועית, על אדם שאובחן בגיל מבוגר לעבור סידרת בדיקות, בכללה בדיקות לגילוי חוסרים בוויטמינים ומינרלים, ליקויים בתפקוד הכבד ובלוטת התריס ואיבוד מסת עצם. לאחר האבחון נדרש מעקב תקופתי במרווחים הגדלים עם הזמן, הכולל בין השאר מעקב תזונתי, בדיקות לגילוי מחלות אוטואימוניות נלוות ובדיקות סרולוגיות של רמת הנוגדנים לצליאק; זאת במטרה לזהות תסמינים חדשים וסיבוכים ולוודא שנשמרת תזונה מתאימה. כיום אין מחקרים המצביעים על הכרח בביצוע בד ,יקות ביופסיה לצורך מעקב שיגרתי בכל החולים אך בספרות המקצועית יש המלצה לבצע ן במקרים מסוימים כדי לוודא שחל שיפור במצב המעי .בעקבות הטיפול התזונתי32 3 . היקף ה תחלואה בישראל כפי שצוין, מחלת הצליאק יכולה להיות מלווה בתסמינים מגוונים או .ללא תסמינים כלל לפי המקורו ת ששימשו לכתיבת מסמך זה, בד בבד עם השיפור שחל במרוצת השנים בזמינות ,ובאמינות של הבדיקות ועם העלייה במודעות למחלה ולתסמינים המגוונים המאפיינים אותה גדל מספר החולים המאובחנים שאינם סובלים מ תסמינים או סובלים מ תסמינים בלתי- טיפוסיים מחוץ למערכת העיכול (השכיחים .)יותר באוכלוסייה הבוגרת ,עם זאת למרות העלייה במודעות למחלה ,השכיחות הגבוהה של צליאק ללא תסמינים חיצוניים או טיפוסיים מביאה לכך שחולים רבים עדיין אינם מאובחנים. 33 לפי דוח הפעילות של המועצה הלאומית לתזונה, גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד משנת2018, היחס בין המקרי ם המאובחנים לאלה שאינם מאובחנים עומד על1:8 , כלומר מול כל אדם מאובחן ישנם8 .חולים שאינם מאובחנים34 .לא ידוע לנו מהו הבסיס להערכה זו 30 ,פרופ' רענן שמיר.שם 31 Abdulbaqi Al-Toma & al., p. 595. 32 Abdulbaqi Al-Toma & al., pp. 597–600. 33 Abdulbaqi Al-Toma & al., p. 586; Ivor D. Hill & al., NASPAGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treatment of Gluten-related Disorders, p. 157. 34 המועצות הלאומיו ,ת לבריאות דוח פעילות שנתית2018 ', משרד הבריאות, עמ136 :, כניסה16 ביולי2020 . למרות העלייה ,במודעות למחלה השכיחות הגבוהה של צליאק ללא תסמינים חיצוניים או טיפוסיים מביאה לכך שחולים רבים עדיין אינם מאובחנים משרד הבריאות מעריך כי שיעור כלל החולים באוכלוסייה– מאובחנים ושאינם מאובחנים- הוא 1:100 עד1:150 , כלומר מדובר בציבור המונה62,000 – 93,000 בני אדם בישראל מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm משרד הבריאות מעריך כי שיעור כלל החולי ם באוכלוסייה – מאובחנים ושאינם מאובחנים - הוא 1:100 עד1:150 , 35 כלומר מדובר בציבור המו נה ,000 2 6 – ,000 3 9 בני אדם בישראל. 36 3.1 חולים מאובחנים בידי משרד הבריאות אין נתונים על מספר חולי ה צליאק ה מאובחנים בישראל. 37 הוועדה הבין- משרדית לבחינת סיוע ממשלתי לחולי צליאק, שהמלצותיה התפרסמו בפברואר 2017 , העריכה את מספר החולים המאובחנים ב- 16,000 – 32,000 בנ י אדם וזאת,, לדבריה ( בהתבסס על שיעור המאובחנים לצליאק מקרב המבוטחים בשירותי בריאות כללית0.2% – % 0.4 .) ועל הספרות הרפואית העולמית38 מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה ל ארבע קופות החולים בבקשה לקבל נתונים על מספר המבוטחים בהן שאובחנו כחולי צליאק, בפילוח לפי פר .מטרים שונים מכבי שירותי בריאות סירבה למסור נתונים על מספר מבוטחיה שאובחנו כחולי צליאק ,וזאת על אף סעיף 64 לחוק הכנסת , התשנ"ד- 1994 ,המחייב את הגופים המבוקרים למסור למרכז המחקר והמידע של הכנסת מידע מלא. 39 ל פיכך יוצגו בפרק זה תשובות שלוש הקופות האחרות– שירות י בריאות כללית, קופת חולים מאוחדת ו לאומית שירותי בריאות – המבטחות יחדיו כ- 74% מהמבוטחים .בישראל טבלה1 : חולי צליאק מאובחנים לפי קופת חולים , יוני2020 40 כללית מאוחדת לאומית סך הכול סך הכול מבוטחים עם צליאק 17,696 11,277 4,027 33,000 סך הכול מבוטחים41 4,631,711 1,233,161 712,136 6,577,008 35 אורלי אלמגור- ,לוטן ואתי וייסבלאי סימון גלוטן במוצרי מזון והשפעתו על חולי צליאק ', שם, עמ3; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה לפניית מרכז המחקר והמ ,ידע של הכנסת, דוא"ל24 ביוני2020 . 36 בחישוב לפי כלל אוכלוסייה של9.3 .מיליון נפש במועד הכנת המסמך לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה 37 .מירי כהן, שם 38 הוועדה הבין- משרדית לבחינת סיוע ממשלתי לחולי צליאק – כשלים בשוק מוצרי מזון נטולי גלוטן , פברואר2017 ', עמ12 – 13 . 39 חוק הכנסת, התשנ"ד- 1994 , סעיף64 :, כניסה11 בנובמבר2020 . 40 פרופ' שלמ ,ה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל22 ביוני 2020 ; נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע, אחראית חוק חופש המידע בכללית, שירותי בריאות כללית, תשובה לפניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל17 בי ולי2020 ; .ד "ר יורם וולף , ,ראש אגף רפואה שניונית, חטיבת הרפואה, קופת חולים מאוחדת ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל22 ביוני2020 . 41 ,מינהל המחקר והתכנון, המוסד לביטוח לאומי דוח מסכם על ניהול קובץ בריאות בחודשים מרץ- מאי2020 וחישוב מפתח החלוקה ליום 1.7.2020 , פורסם: יוני2020 :, כניסה21 ביולי2020 . מלאומית שירותי בריאות נמסר נתון אחר, אך בטבלה מוצג הנתון של המוסד לביטוח .לאומי למען שמירת האחידות בין נתוני כל הקופות בידי משרד הבריאות אין נתונים על מספר חולי הצליאק המאובחנים בישראל מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שיעור החולים מכלל המבוטחים % 0.4 % 0.9 % 0.6 % 0.5 על בסיס נתוני שלוש הקופות ,שכאמור מבטחות יחדיו כ- 74% מהמבוטחים בישראל, ניתן להעריך את מספר החולים המאובחנים בישראל בכ- 44,600 .בני אדם נזכיר כי בשנת2017 העריכה הוועדה הבין- משרדית כי מספר המאובחנים בישראל עומד על32,000-16,000 .בני אדם שיעור החולים המאובחנים בשלוש הקופות יחד הוא כ- 0.5% מ מבוטחיהן. ב תרשים1 להלן מוצגת התפלגות החולים המאובחנים ל נשים ו לגברים, בכל אחת משלוש ו קופ ה ת חולים .שמסרו לנו נתונים כאמור, מכבי שירותי בריאות .לא נכללת ביניהן תרשים1 : חולי צליאק מאובחנים לפי קופת חולים ומגדר, יוני2020 42 מהתרשים עולה כי בכל שלוש הקופות מספר הנשים המאובחנות גבוה ממספר הגברים המאובחנים: בשירותי בריאות כללית כ- 65% מהמאובחנים הם נשים, במאוחדת כ- 62% מהמאובחנים ובלאומית כ- 58% מהמ אובחנים .יש לציין כי גם על- פי הספרות המקצועית שיעור הנשים בקרב החולים המאובחנים בעולם גבוה משיעור ה גברי.ם43 בתרשים2 מוצגת התפלגות החולים המאובחנים בשלוש הקופות שמסרו נתונים (ללא מכבי שירותי בריאות) , בין חולים גיל ש ם עד 18 לבין חולים שגילם18 .ומעלה 42 .נועה דנאי, שם; פרופ' שלמה וינקר, שם; ד"ר יורם וולף, שם 43 .פרופ' רענן שמיר, שם 6,142 4,684 1,539 11,554 6,593 2,488 0 5,000 10,000 15,000 כללית מאוחדת לאומית גברים נשים בקרב החולים ,המאובחנים בעולם שיעור הנשים גבוה משיעור הגברים לפי הנתונים שבידינו על בסיס נתוני שלוש קופות חולים, ניתן לאמוד את מספרם בכ- 44,600 בני אדם – מספר גבוה מהאומדן של הוועדה הבין-משרדית מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים2 : חולי צליאק מאובחנים לפי קופת חולים וגיל, יוני2020 44 על- פי הנתונים ב תרשים ,כ- 49% מה חולים ה מאובחנים בלאומית שירותי בריאות הם עד גיל18 , לעומת כ- 44% מהמאובחנים ב קופת חולים מאוחדת וכ- 35% מהמאובחנים ב שירותי בריאות .כללית בטבלה שלהלן מובאים נתונים על התפלג ות ה חולים ה מאובחנים בכל אחת משלוש קופות החולים שמסרו נתונים (ללא מכבי שירותי בריאות) ., לפי קבוצות אוכלוסייה נציין כי ל חלק מהקופות לא היה מידע על קבוצת האוכלוסייה של חלק מהחולים ה מאובחנים , ולכן בטבלה יוצגו רק החולים המאובחנים שקיים .לגביהם מידע זה טבלה2: חולי צליאק מאובחנים לפי קופת חולים ו קבוצת אוכלוסייה , יוני2020 45 כללית46 מאוחדת לאומית סך הכול חולים יהודים 5 2 ,9 4 1 10,419 1598 6,942 2 חולים ערבים 2,721 858 376 3,955 סך הכול מבוטחים עם צליאק 6 4 17,6 * 11,277 1974 ** 897 , 0 3 * לא כולל50 מבוטחים המוגדרים."כ"אחר * * לא כולל2,053 חולים .שלא ידוע לאיזו קבוצת אוכלוסייה הם משתייכים שיעורם של המאובחנים הערבים מתוך כלל המאובחנים שיש מידע לגבי קבוצת האוכלוסייה שהם משתייכים אליה, בשלוש הקופות יחד, עומד לפי הטבלה על כ- 13% , כלומר הוא נמוך משיעור קבוצה זו באוכלוסייה ( 21% .) בשירותי בריאות כללית שיעור המאובחנים הערבים עומד 44 ,נועה דנאי, שם; פרופ' שלמה וינקר, שם; ד"ר יורם וולף .שם 45 .נועה דנאי, שם; פרופ' שלמה וינקר, שם; ד"ר יורם וולף, שם 46 משירותי בריאות כללית נמסר כי זיהוי קבוצת האוכלוסייה נעשה לפי מגזר היישוב.. נועה דנאי, שם 6,075 4,992 1,983 11,621 6,285 2,044 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 כללית מאוחדת לאומית עד גיל18 מגיל18ומעלה שיעור המאוב חנים הערבים בקופות ,החולים כללית מאוחדת ולאומית יחד עומד על כ- 13% ; שיעור זה נמוך משיעור הערבים באוכלוסייה שיעור המאובחנים שהם בגיל18 ומעלה גדול משיעור המאובחנים שהם מתחת לגיל18 מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm על כ- 15% ,ו בקופת חולים מאוחדת על כ- 8% . בלאומית שירותי בריאות שיעורם הוא כ- 19% , אך כאמור בטבלה הנתונים אינם כוללים כמחצית מהחולים המבוטחים בקופה, שלא ידוע לאיזו קבוצת אוכלוסייה הם משתייכים, ולכן ככל הנראה הם אינם משקפים תמונה מדויקת . ,בכל שנה מאובחנים חולים חדשים במחלה ולכן על- פי בקשתנו, התקבלו מקופות החולים גם נתונים שנתיים מחמש השנים האחרונות על מאובחנים חדשים ל צליאק מקרב מבוטחיהן . להלן ה נתונים כפי שנמסרו על-ידי הקופות , למעט מכבי שירותי בריאות שכאמ ור סירבה למסור נתונים אלה. טבלה3 : מאובחנים חדשים לצליאק ב ,שנה לפי קופת חולים2015 - 2019 47 כללית מאוחדת לאומית סך הכול 2015 1,119 829 306 2,254 2016 1,098 884 250 2,232 2017 1,167 863 303 2,333 2018 1,056 1,170 322 2,548 2019 1,239 1,224 328 2,791 סך הכול 5,679 4,970 1,509 12,158 מספר החולים המאובחנים השנתי הממוצע בשלוש קופות החולים יחד עמד בשנים2019-2015 על כ- 2,400 . מספר החולים שאובחנו בשנת 2019 ,בשלוש הקופות יחד ,היה גדול בכ- 24% ממספר החולים שאובחנו בשנת 2015 .על בסיס נתוני שלוש קופות אלה, המ בטחות כאמור כ- 74% מהמבוטחים בישראל, ניתן להעריך כי יחד עם חולים ,שאובחנו במכבי שירותי בריאות ב שנת2019 הגיע מספר המאובחנים החדשים ליותר מ- 3,500 . כדי ללמוד על מספרם של מקרי התחלואה החמורה פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת למוסד לביטוח לאומי, בבקשה לקבל מידע על מספר מקבלי קצבת נכות בגין מחל ת .הצליאק לפי תשובת המוסד,זכאות לקצבה נגזרת מפגיעה במעיים בגין צליאק או מחלה אחרת, ולכן לא ניתן לבודד ולנקוב במספרם של חולי הצליאק הזכאים לקצבה זו. 48 3.2 חולים לא מאובחנים על רקע הפער בין מספר החולים המאובחנים למספר החולי ,ם שאינם מאובחנים המועצה הלאומית ל תזונה, גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד דנה בשנת2018 באפשרות לערוך בדיקות ( סקרscreening ) ,לצליאק ב דגש על גילאי בית הספר (הליך ש לפי דוח המועצה ה תקיים רק 47 .נועה דנאי, שם; פרופ' שלמה וינקר, שם; ד"ר יורם וולף, שם 48 ,המוסד לביטוח לאומי ספר מבחנים לנכות כללית ונ פגעי עבודה , סעיף13 (4 :), כניסה18 ביוני2020 ; לודמילה אליאסיאן, סגנית מנהלת ,אגף גמלאות נכות, המוסד לביטוח לאומי, תשובה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל17 ביוני2020 . בנוסף נמסר כי אם החולה בצליאק סובל מבעיות רפואיות נוספות, הוא יופיע בפני הוועדו ת הרפואיות הרלוונטיות האחרות. קביעת הזכאות יכולה להיות .זמנית או לצמיתות, בהתאם למצב החולה. תיתכן גם זכאות לקצבה חלקית על בסיס נתונים על כ- 74% מהמבוט חים בישראל, ניתן להעריך כי בשנת 2019 הגיע מספר המאובחנים החדשים ליותר מ- 3,500 מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,)בשוודיה אך הצביעה על הצורך ל התחשב בעלות הגבוהה הכרוכה בכך. 49 כאמור , הנחיו ת מקצועיות בין- .לאומיות אינן מחייבות עריכת סקר בכלל האוכלוסייה משרד הבריאות סבור כי שכיחות מחלת הצליאק נמוכה מכדי לחייב את עריכתן של בדיקות סקר באוכלוסייה, למעט בני משפחה של חולים שאובחנו, וזאת בשל היסוד הגנטי של המחלה ושכיחותה.הגבוהה במשפחות אלה50 גם עמ דת מכבי שירותי בריאות היא שבדומה למקובל בעולם אין צורך בבדיקות סקר כלליות, המשקפות ממילא רק מצב קיים בנקודת זמן ספציפית , והקופה הודיעה כי הרופאים המקצועיים ורופאי הילדים מפנים ל בדיקות את המטופלים מ קבוצות ה נחשבות כנמצאות ב סיכון גבוה , לרבות חולי סוכרת מסוג1 ואנשים הסובלים מהפרעות אוטואימוניות בבלוטת התריס. בנוסף נמסר כי רוב המטופלים המתלוננים על בעיות מתחום הגסטרואנטרולוגיה מופנים לבדיקות סרולוגיות על- .ידי הרופאים המומחים לפי נתונים שהציגה הקופה והמתייחסים לשנים שמאז2005, מספר הבדיקות הסרולוגיות לאבחון צלי אק שבוצעו במסגרתה נמצא בדרך כלל במגמת עלייה . בשנים2015 – 2019 ביצעה הקופה (שמבוטחים בה כ- 26% )מכלל המבוטחים בקופות החולים423,366 בדיקות סך הכול , מהן כ- 119,000 בשנת2019 . 51 שירותי בריאות כללית מתרכזת אף היא בעריכת בדיקות דם לבני משפחה של חולים וכן לילדים בע לי מחלות אוטואימוניות אחרות, ולדברי הקופה (המבטחת כ- 52% )מכלל המבוטחים בוצעו במסגרתה כ- 674,000 בדיקות סך הכול בחמש השנים2015 – 2019. עם זאת, הקופה ציינה בתשובתה אלינו כי תשקול עריכת סקר נוגדנים בקרב כלל המבוטחים, לאחר שתבצע בדיקה .מעמיקה בנושא52 מתשובות קופו ת החולים האחרות לפנייתנו עולה כי אין בכוונתן ליזום בדיקות סקר כלליות. 53 ב מחקר שנערך באוכלוסיית המבוטחים בשירותי בריאות כללית ושתוצאותיו פורסמו בשנת 2020 , נמצא כי,למרות העדר מדיניות המחייבת סקר המוני קיים בארץ שיעור גבוה של בדיקות סרולוגיות באוכלוסייה הכל לית, במיוחד בקרב ילדים. עם זאת נראית שונות בהיקפי הבדיקות , הן בילדים והן במבוגרים, בין היתר על רקע הבדלים מגדריים, סוציו- .אקונומיים ואתניים כך, בקרב נשים שיעור הבדיקות הסרולוגיות (וגם שיעור הממצאים החיוביים) היה גבוה מאשר בקרב גברים, באוכלוסיות ממעמד סוציו- אקונומי גבוה שיעור 49 ,המועצות הלאומיות לבריאות דוח פעילות שנתית2018 ', עמ136 . 50 .מירי כהן, שם 51 .טלי טסלר, שם 52 .נועה דנאי, שם 53 .פרופ' שלמה וינקר, שם; ד"ר יורם וולף, שם למרות העדר מדיניות ,המחייבת סקר המוני קיים בארץ שיעור גבוה של בדיקות סרולוגיות, במיוחד בקרב ילדים. עם זאת, ממחקר שנערך באוכלוסיית המבוטחים של שירותי בריאות כללית עולה שונות בהיקפי הבדיקות, בין היתר על רקע הבדלים מגדריים, סוציו- אקונומיים ואתני ים מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הבדיקות היה גבוה משיעורן באוכלוסיות ממעמד נמוך, ובקרב האוכלוסייה היהודית שיעורן היה .גבוה לעומת האוכלוסייה הערבית54 ,באשר להנחיות לביצוע אבחון לצליאק פנינו ל משרד הבריאות בשאלה אם הוא מפרסם לרופאים ולקופות החולים הנחיות קליניות לאבחון בעק בות הופעתם של ,תסמינים מסוימים ולדבריו הנושא הוא בתחום אחריותם של האיגודים המקצועיים לגסטרואנטרולוגיה , הדנים בכך מעת לעת. 55 ,עם זאת משיחה עם מזכיר האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד , ד"ר ,ליאור כץ ,עולה כי ככלל האיגוד אינו מפיץ לחבריו הנחיות מסוג זה וההנחה היא שהרופאים מתעדכנים בספרות המקצועית הבין- .לאומית56 גם לדברי יו"ר איגוד רופאי המשפחה, איגוד זה אינו יוזם הדרכות ספציפיות על המחלה, אך עצם השיפור ביכולת איתור החולים בעזרת בדיקות דם זמינות ופשוטות, והגידול במספר החולים המאותרים, תורמים לעליית המודעו ת בקרב .הרופאים וזו מלוּוָה בעליית המודעות גם בקרב האוכלוסייה57 קופת חולים מאוחדת דיווחה כי בשל החשיבות שהיא מייחסת להגברת המודעות ולמניעת רשלנות רפואית, בכוונתה להפיץ בקרוב דף הדרכה לכלל הרופאים ולהכין.רשם למעקב58 מכבי שירותי בריאות מסרה כי היא יוזמת כנסי ם והשתלמויות ומפיצ ה דפי מידע לרופאים במטרה לה עלות את המודעות ולצמצם מצבים של תת- .אבחון59 שירותי בריאות כללית העבירה לידינו נוסח מכתב שהופנה לרופאים בשנת2018 ובו פורטו ההנחיות המעודכנות לאבחון וערכות הבדיקה שאושרו לשימוש על- .ידי ועדת מומחים לדברי הקופה עדכו נים בנושא מופצים מעת .לעת בהשתלמויות מחוזיות, כנסים, מבזקי מידע ואתר הספריה הרפואית של הקופה60 לאומית שירותי בריאות דיווחה כי ה יא ה אינ נוקטת פעולות מיוחדות להעלאת המודעות בקרב הרופאים 54 Anat Guz-Mark & al, High rates of serology testing for coeliac disease, and low rates of endoscopy in serologically positive children and adults in Israel: lessons from a large real-world database, European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 32, pp. 333-334, March 2020, accessed: September 22nd 2020.. 55 .מירי כהן, שם 56 ד"ר ליאור כץ, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי הדסה עין- כרם,ומזכיר האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ,שיחת טלפון3 בספטמבר2020 . 57 ,ד"ר מיכל שני, יו"ר איגוד רופאי המשפחה, שיחת טלפון30 ביוני2020 . 58 ד"ר יורם וולף, ראש אגף רפואה שניונית, חטיבת הרפואה, מאוחדת, תשובה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנ ,סת, דוא"ל22 ביוני 2020 . 59 .טלי טסלר, שם כמו כן מכבי השתתפה (יחד עם גופים אחרים ) בארגון האקתון למציאת פתרונות למחלת הצליאק, שנערך בחודש מאי 2019 והשתתפו בו180 יזמים מתחומי הבריאות הדיגיטלית. באירוע הוצג קול קורא ליזמים בתחום אבחון מוקדם של צליאק , והקופ ה הנגישה לשם כך מידע רפואי רב-היקף בטכנולוגיה מיוחדת. 60 נועה דנאי, שם ,; פרופ' רענן שמיר, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה תזונה ומחלות כבד, מרכז רפואי שניידר, ופרופ' לרפואת ילדים הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל- אביב, וד"ר אורית רוזנברג, מנהלת המעבדה לאימונולוגיה מרכז רפואי העמק, ויו"ר ועדת הרכש לאימונולוגיה, מכתב ,לרופאים30 באוגוסט2018 . בין היתר צוין במכתב לרופאים כי "קביעת האבחנה הקלינית שמשמעותה דיאטה לכל החיים תתבצע על-ידי גסטרואנטרולוג או רופא/ה המתמקד/ת בתחום הצליאק." לא ידוע לנו אם נוהל זה מיושם בכל המקרי .ם מחלת הצלי אק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,לתסמינים האפשריים של המחלה מעבר להשתלמויות רפואיות והפצת עדכונים מדעיים, .המבוצעים בשיגרה61 ,לצד כל האמור לעיל בדבר פעולות להגברת המודעות למורכבות האבחון בקרב הרופאים תוצאות ה מחקר שנערך באוכלוסיית ,המבוטחים בשירותי בריאות כללית ושפורסמו בשנת 2020 ,מגל ות כי ,בפועל לאחר קבלת ממצאים חיוביים ב בדיקות הסרולוגיות, מתבצעת בדיק ה אנד וסקופית (המשמשת אמצעי ללקיחת ביופסיה) רק בשיעור נמוך יחסית , במיוחד במבוגרים (כ- 53% ) , כלומר ההנחיות המקצועיות לאבחון אינן מיוש מות במלוא , ו ן זאת בשכיחות .ניכרת מחברי המאמר מציינים כי סטיית רופאים מההנחיות בתחום הצליאק היא תופעה עולמית ידועה , והם מסיקים כי במק רים רבים נקבעת אבחנה שאינה עומדת בקריטריונים .המקובלים או תוך התעלמות מתוצאות בדיקות ,מצד שני בילדים נמצאה עלייה בשיעור הבדיקות האנדוסקופיות מ- 53% ליותר מ- 60% מאז שנת2012 (שבה פורסמו ההנחיות ביחס לאבחון ילדים במקרים מסוימים ללא ביופסיה), ו לדברי ה חוקרי הד ם בר מלמד על כך שהשינוי .בהנחיות לא השפיע על הנעשה בשטח גם מבחינת המעקב שלאחר האבחון, נמצא כי בחולים רבים, בעיקר מבוגרים, לא הושגה רמת נוגדנים תקינה בבדיקות המעקב במשך שנים ארוכות , מה שמעלה ספקות לגבי טיב המעקב ואופן ניהול המחלה מצד הרופא והחולה כאחד. 62 במיד ע שנמסר ממכבי שירותי בריאות הוצג ריבוי החולים ללא תסמינים, או ללא תסמינים .טיפוסיים, כאחד האתגרים המרכזיים בהתמודדות עם המחלה63 לאומית שירותי בריאות העלתה בפנינו אתגר ה נעוץ בצורך להעלות את מודעות האוכלוסייה למחלה ולסימניה המוקדמים– אתגר שלדעתה אינו בתחום.אחריותן של הקופות אלא של משרד הבריאות64 בהקשר זה , ובהמשך לממצאים המחקריים שתוארו לעיל ולטבלה2 , יש לציין כי בקרב שתי קבוצות אוכלוסייה קיים ככל הנראה תת-אבחון , שיש לו קשר לחוסר מודעות מספקת למחלה:  האוכלוסייה הערבית: לדברי משרד הבריאות וחלק מקופות החולים, קי ימת סברה שלפיה יש תת- אבחון של צליאק בקרב אוכלוסייה זו , כלומר ששיעור החולים המאובחנים בה .נמוך משיעור התחלואה האמיתי65 מנהלת עמותת ניסאן לבריאות 61 ,פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל22 ביוני 2020 . 62 Anat Guz-Mark & al, pp. 331-334. 63 .טלי טסלר, שם 64 .פרופ' שלמה וינקר, שם 65 .מירי כהן, שם מחקר שפורסם בשנת2020 מעלה כי ,בשכיחות ניכרת ההנחיות המקצועיות לאבחון אינן מיושמות במלואן בקרב האוכלוסייה החרדית והאוכלוסייה הערבית קיים כ כל הנראה תת- ,אבחון שיש לו קשר לחוסר מודעות מספקת למחלה מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm דרכי עיכול, כבד ותזונה (עמותה ערבית) ציינה כי במגזר הערבי רווחת אי- מודעות, ואף בושה ורתיעה מחשיפת המחלה ומפנייה לעזרה מקצועית. 66  המגזר החרדי: משירותי בריאות כללית דווח כי מבין כ- ,000 5 1 מבוטחים שאובחנו כ חולי צליאק, ו המשתייכים לאוכלוסייה ה יהודית ,פחות מ- 600 מבוטחים( 4% ) .הם חרדים לדברי הקופה, אוכלוסיות ששירותי הבריאות פחות נגישים להן או שהיענותן למעקב רפואי נמוכה, מתא פיינות בתת- אבחון יחסית לאלה הנוטות למעקב סדיר אצל הרופא .הראשוני67 לדברי ראשי עמותת צליאק בקהילה (עמותה חרדית), הימנעות הציבור החרדי במידה רבה מחשיפה לאמצעי התקשורת הכלליים, מביאה לחוסר מודעות .למחלה68 נציין כי לפי תשובות משרד הבריאות וחלק מקופות החולים לפני יתנו, אין התייחסות מיוחדת למגזרים אלה בהקשר של הצליאק, בתחום ההסברה או בתחומים אחרים, והמענה לצרכים הרפואיים הוא פרטני ואינו תלוי מגזר. באתר שירותי בריאות כללית פורסמו שתי כתבות בנושא .בשפה הערבית69 4 . תזונה כגורם מרכזי בטיפול במחלה כ פי שצוין לעיל , הטיפול היחי ד הקיים כיום כנגד מחלת הצליא ,ק הוא תזונה נטולת גלוטן לחלוטין ובספרות הרפואית מומלץ על מתן ייעוץ תזונתי מקצועי לחולה לאחר האבחון ועל קיום מעקב .תזונתי מתמשך70 בישראל ניתנים שירותי ה ייעוץ על-ידי תזונאים במסגרת כל קופות החולים . מכבי שירותי בריאות ציינה כי בנוס ,ף דיאטניות קליניות מטעמה מקיימות סיורים מודרכים לחולי צליאק במרכולים ברחבי הארץ. שירותי בריאות כללית דיווחה על מתן הדרכה וליווי למשפחות .במסגרת יוזמות מקומיות ועל חלוקת דפי מידע תזונתי שימושי71 חלק מ קופות החולים הציגו , בתשובה לפנייתנו, אתגרים שעימם הן מתמ ודדות בתחום הטיפול. מכבי שירותי בריאות הזכירה את הקושי של החולים, ובמיוחד אלה שאובחנו בגיל מבוגר, לשנות 66 ,רינא זועבי מנהלת עמותת ניסאן לבריאות דרכי עיכול, כבד ותזונה (לשעבר קרן צליאק באוכלוסייה הערבית), נייר עמדה מ- 22 בנובמבר 2015, נמסר בדוא"ל ב- 28 במאי2020, ו שיחת ,טלפון4 ביוני2020 . 67 .נועה דנאי, שם 68 יעקב מנחם בנדיקט, מנכ"ל עמותת צליאק בקהילה, ועקיבא כץ, יועץ העמותה, תשובה לפניית מר ,כז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל 2 ביוני2020 . 69 .טלי טסלר, שם; נועה דנאי, שם; ד"ר יורם וולף, שם; מירי כהן, שם 70 Abdulbaqi Al-Toma & al., pp. 598–599. 71 טלי טסלר, שם; נועה דנאי, שם; ד"ר יורם וולף, שם; פרופ' שלמה וינקר, שם. לאומית שירותי בריאות ציינה כי הייעוץ ניתן על- ידי דיאטניות המתמחות בתחום הגסטרואנטרולוגיה. שירותי בריאות כללית דיווחה על מתן השירות על- ידי דיאטניות קליניות עם הכשרה מתאימה .)בתזונת ילדים ונוער בפרישה ארצית רחבה (למרות שכאמור, המחלה מאובחנת גם בקרב מבוגרים מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .הרגלי אכילה ואורח חיים72 גם שירותי בריאות כללית ציינ ה את הצורך בהיענות גבוהה מצד המטופלים הן למעקב רפואי והן לייעוץ תזונתי ולהקפדה על תזונה נטולת גלוטן, במיוחד בהינתן העלויות הגבוהות של המזון המוכן ושל חומרי הגלם לאפייה ביתית כאחד, בנוסף להתנהלות הלוגיסטית המורכבת הנדרשת בבית. לדעת הקופה, מול מחלה המחייבת טיפול תזונתי כה מורכב ותובעני יש עדיפות לצוותים רב- מקצועיים, המסוגלים למשל לתת מענה לקשיים רגשיים ו להתמרדות בני נוער נגד הנחיות התזונה- במיוחד מול שכבות מוחלשות, שלדברי הקופה מידת .ההיענות שלהן לטיפול, ככלל, היא נמוכה; אולם צוותים כאלה אינם קיימים בתחום הצליאק73 קופת חולים מאוחדת ציינה כי האתגר העיקרי בטיפול טמון בהוצאה הנדרשת מהחולים עבור .מוצרי מזון74 לפיכך נגישות מזון נטול גלוטן לחולים היא מרכיב מרכזי ב התמודדות ם .עם מחלת הצליאק סימון גלוטן במזון הוסדר בישראל בתקנות בריאות הציבור (מזון) (סימון גלוטן), התשנ"ו- 1996 75 והתקנות עודכנו בשנת2010 והותאמו למקובל בעולם. באופן זה התאפשרה הכרה במוצרים המכילים גלוט ן בכמות קטנה מאוד– עד20 PPM ( parts per million ) – כמוצרים נטולי גלוטן , כנהוג במדינו ת אחרות , וכך הוגדל במידה מסוימת היצע המוצרים הזמינים לחולי צליאק באמצעות יבוא או ייצור מקומי (לפני העדכון הוגדרו כנטולי גלוטן רק מוצרים שלא הכילו אותו .)כלל76 הן משרד הברי אות והן נציגת עמותת צליאק בישראל סבורים כי ניכר שיפור בשנים האחרונות בהיצע המזון הזמין לחולי הצליאק, אולם לדברי נציגת העמותה אין בכך די כדי לענות על הצרכים. 77 לדבריה קיים קושי נוסף, הנובע מהעובדה שאין חובה לציין נוכחות גלוטן בתהליך הייצור או ברכיבי ם של מזון שאינו מסומן רשמית כנטול גלוטן . לפיכך יצרנים מציינים היתכנות ל נוכחות של גלוטן במוצר רק באופן וולונטרי ולא שיטתי, ומוצרים רבים .הם נעדרי סימון כלשהו כיוון שגם מוצרים שאינם מורכבים במובהק מדגנים עלולים להכיל גלוטן , למשל בגלל נוכחות שאריות גלוטן בסביבת הייצור , הרי שחולי צליאק, ובפרט מאובחנים חדשים, אינם יודעים אם ,מוצרים אלה בטוחים לשימוש עבורם. לדברי נציגת העמותה נושא זה אינו מטופל על- ידי גורם ממלכתי או מקצועי כלשהו, והעמותה היא זו שמבררת מול היצרנים מהם תנאי הייצור של המוצרים השונים ומפרסמת מדריך מוצרים לשימ.וש החולים78 72 .טלי טסלר, שם 73 נועה דנא.י, שם 74 .ד"ר יורם וולף, שם 75 תקנות בריאות הציבור (מזון) (סימון גלוטן), התשנ"ו- 1996 . 76 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ8. 77 ,מירי כהן, שם; ליאת קוסוביץ', עמותת צליאק בישראל, שיחת טלפון25 במאי2020 . 78 ,ליאת קוסוביץ', שיחת טלפון20 ביולי2020 . סימון גלוטן במזון הוסדר בישראל בתקנות בריאות הציבור (מזון) (סימון גלוטן), התשנ"ו- 1996, והתקנות עודכנו בשנת2010 והותאמו למקובל בעולם מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בחיי היום- ,יום חולי צליאק בקבוצות אוכלוסייה מסוימות בחברה הישראלית עלולים להיתקל בקשיים נוספים על אלה של החולים ב אוכלוסייה הכללית . ראשי עמותות החולים הפועלות במגזר החרדי ובמגזר הערבי ,)(לעתים תוך שיתוף פעולה עם ארגונים אחרים מדווחים על נגישות חסרה לחנויות המוכרות מזון נטול גלוטן, זאת בשל תפוצתן המוגבלת של אותן חנויות ו שכיחות נמוכה יחסית של כלי רכב פרטיים בקרב .ציבור הצרכנים חלקים במגזרים אלה מתאפיינים במשפחות גדולות (ובהן לעתים יותר מחולה אחד בצליאק) ובהכנסה נמוכה המקשה על רכישת מזון מיוחד. במג זר הדתי- חרדי נוספים למגבלות הבריאותיות גם אילוצי כשרות (ואף היצמדות לכשרות מהדרין מסוימת), ואילו במגזר הערבי צוינה הסתייגות מהמוצרים נטולי .הגלוטן מסיבות של טעם79 בהקשר זה נעיר ,כי מלבד קבוצות האוכלוסייה שהוזכרו לעיל שתי מסגרות ממלכתיות מרכזיות שבהן עלול ים בעלי צרכים תזונתיים חיוניים ומיוחדים כמו חולי צליאק לסבול,מקשיים ןה מערכת החינוך ו צה"ל , וזאת למרות שבשתיהן נראית התייחסות לסוגיה ברמת המדיניות בשנים האחרונות. 80 אין בידינו מידע על אופן מימושה של המדיניות, ולדברי נציגים של ארגוני החולים יש מקום לדיון בנושא, 81 .אך הוא אינו כלול בתחומי מסמך זה 5 . סיוע ממשלתי ל הנגשת מזון נטול גלוטן לחולים מ רכזיותה של התזונה נטולת הגלוטן בטיפול במחלה ,והיותה יקרה יחסית ופחות- ,מגוונת מציבה בפני החולים אתגר כלכלי מתמשך . הנושא עלה כמה פעמים על סדר היום בכנסת ואף קיבל ביטוי בכמה הצעות חוק פרטיות שכוונו לסייע לחולים, בין השנים2009 ל- 2019 – אף אחת מהן .)לא התקדמה לכלל חוק (ואף לא מעבר לשלב הקריאה הראשונה82 בפברואר2017 הוגש דוח הוועדה הבין-משרדית לבחינת סיוע ממשלתי לחולי צליאק :(להלן הוועדה הבין-משרדית) , בראשות פרופ' איתמר גרוטו( אז רא ש שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות) ,ובהשתתפות נציגים ממשרדי הכלכלה, הרווחה, האוצר והבריאות ומה מוסד לביטוח .לאומי לפי מידע המופיע באתר עמותת צליאק בישראל, הוועדה מונתה על- ידי שרת הבריאות לשעבר יעל גרמן בחודש יוני2014 . 83 מטרת הוועדה ר תוא ה בדוח כ "איתור הפ ת רון האופטימלי 79 .יעקב מנחם בנדיקט, שם; רינא זועבי, שם 80 ,משרד החינוך,תלמידים החולים במחלת הצליאק 'הוראת קבע מס0112 - :חדש, מאגר חוזרי מנכ"ל, פורסם1 במרץ2015 :, כניסה29 בינואר2020 ,; צבא ההגנה לישראל חיילים חולי צליאק ואלרגיים לגלוטן :, כניסה8 ביוני2020 ; ד"ר ליאור כץ, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי הדסה עין- ,כרם,ומזכיר האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ,שיחת טלפון27 במאי 2020. לדברי ד"ר כץ, גישת .צה"ל למחלת הצליאק כבר איננה כאל בעיה רפואית אלא כאל בעיה לוגיסטית 81 ,ליאת קוסוביץ', שיחת טלפון25 במאי2020 ,; דן סולומון, שיחת טלפון21 במאי2020 . 82 מאגר החקיקה הלאומי ,הצעות חוק לסיוע לחולי צליאק ולייצור מזון מתאים עבורם ,הצעות חוק לסבסוד מזון ללא גלוטן, :הכנסת, כניסה 15 ביולי2020 . 83 ,עמותת צליאק בישראל סיוע כספי :, כניסה27 באוקטובר2020 . לא נמצא פרסום של משרד הבריאות שבו צוינו פרטים על המועד והאופן .של הקמת הוועדה מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm "בעבור אוכלוסיית חולי הצליאק ולצורך זה היא נפגשה בין היתר עם שלל גורמים רלוונטיים .וסקרה פתרונות שיושמו במדינות אחרות84 בדוח הוועדה ישנה התייחסות לשני היבטים עיקריים :האחד הוא מחיר המוצרים נטולי הגלוטן לצרכן, ו השני הוא חסמים רגולטוריים בייצו ר וביבוא של מוצרים אלה (חסמים המשפיעים על המגוון )ובעקיפין על האיכות והמחיר שלהם. בדוח הוסבר כי משרד הבריאות הגדיר עבור ה וועדה מראש( לאחר שבשלב מוקדם יותר הוצגו בפניו כמה אפשרויות לסיוע לחולים), שאמצעי הסיוע המרכזי יתבסס על תמיכה או קצבה בהיקף שייקבע, ולא על סבסוד למצרך או פיקוח מחירים. 85 ,בהתאם לכך, כפי שהוסבר הדוח התמקד באפיון התמיכה שתינתן לחולים. עם זאת וין צ כי לאור ריבוי הסיבות לפערי המחירים, יש לשלב בין סיוע ישיר לחולים לבין צמצום הקשיים העומדים בפני יבואנים ויצרני מזון, בהקשר של מוצרים נטולי גלוטן; זא ת בהנחה .שבכך תונח תשתית להתרחבות מגוון המוצרים ולצמצום פערי התיווך86 מסמך נוסף, שהוגדר כמתווה לסבסוד מזון נטול גלוטן לזכאים (ואכן התמקד בנושא זה בלבד) , חובר על-ידי צוות במועצה הלאומית לביטחון תזונתי87 ופורסם בשנת2018 :(להלן צוות המועצה הלאומית) .המסמך הוכן לבקשת סגן שר הבריאות דאז יעקב ליצמן, ונכתב בסיועו של המשנה למנכ"ל המשרד דאז , פרופ' איתמר גרוטו, ככל הידוע לנו לאחר שהושלמה עבודת הוועדה הבין- .משרדית או לכל המוקדם במהלכה88 בפרק זה נציג את הבעיות העיקריות שזוהו על-ידי הוועדה הבין- משרדית במצב הקיים ו את ה עמדו ת כלפיהן מצד גורמים רלוונטיים , ובהם חברי צוות הוועדה )(עמדת הרוב ועמדת מיעוט , פעילים ב עמותות חולים, א יגוד תעשיות המזון ו נציגת חברה המייבאת מזון ללא גלוטן, שאליה הופנינו לקבלת מידע על- ידי מנהלת ענף המזון ב לשכ ת המסחר תל-אביב והמרכז . כמו כן תוצג עמדת ה צוות מה קצועי מהמועצה הלאומית לביטחון תזונתי, כפי שבוטאה במתווה שפרסם. לבסוף יפורט איזה חלק מ המלצות הוועדה הבין- משרדית.יושם ובאיזה אופן 84 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ3 , 5. 85 סיוע ממשלתי לחולי צליאק , עמ ' 3. 86 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ3 - 4. 87 המועצה הוקמה על- פי חוק המועצה הארצית לביטחון תזו נתי, תשע"א- 2011 , ולפיו תפקידה לייעץ לשר הרווחה והשירותים החברתיים בענייני תכנון מדיניות בתחום הביטחון התזונתי לאוכלוסייה, פעולות פיקוח, אכיפה ובקרה שנוקטים הגורמים הממשלתיים האחראים .לנושא, ומחקר ובחינת מודלים להשגת ביטחון תזונתי 88 ההנחה בדבר עיתוי הכנת המסמך מבוססת על מידע שהתקבל בשיחת טלפון עם פרופ' דב צ'רניחובסקי, יו"ר המועצה הלאומית לביטחון ,תזונתי4 ביוני2020 . דוח הוועדה הבין- משרדית התמקד באפיון התמיכה שתינתן לחולים, אך צוין בו כי לאור ריבוי הסיבות למחירו הגבוה של מזון נטול גלוטן, יש לפעול גם לצמצום הקשיים העומדים בפני היבואנים והיצרנים מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 5.1 סיוע כספי פרטני לחולים על-פי דוח הוועדה הבין- ,משרדית ,מחיריהם של מוצרי מזון נטולי גלוטן, בישראל ובעולם גבוהים בדרך כלל באופן מ.שמעותי ממחירי מוצרים "רגילים" המכילים גלוטן הוועדה הבין- משרדית בדקה את מחיריהם של :חמישה מוצרים, עם גלוטן ובלי גלוטן לחם לבן , פסטה, קרקרים, בייגלה וקורנפלקס . בחירת מוצרים אלה נומקה בכך שהם מהווים מוצרי בסיס הנצרכים באופן נרחב על-ידי האוכלוסייה, וזאת בהתב סס על שאילתות למשפחות ולחולים בפריסה ארצית. עוד צוין כי השוואת מחירי הלחם עם גלוטן וללא גלוטן נערכה בין הלחמים .הזולים ביותר משני הסוגים89 ל( פי נתוני הדוח, הפער במחירי לחם לבן500 גרם) בישראל עומד על44%, ובמדינות כמו ארה"ב וניו-זילנד פער זה מגיע למאות אחוז ים. פערים בשיעורים שונים .קיימים גם במחירי מוצרים נוספים, כגון פסטה90 בדוח ,הוועדה מצוינות סיבות מגוונות לפערים ,וביניהן עלויות גבוהות של חומרי הגלם ושל תהליכי הייצור המיוחדים חסרונות לגודל וכן מגבלות .על היבוא91 ה צוות מהמועצה הלאומית לביטחון תזונתי ערך אף ה וא השוואה בין מחירי עשרה מוצרים– עם גלוטן ו בלעדיו, ומצא כי שיעור התוספת למחיר הוא מ- 80% (לקורנפלקס) ועד % 1,439 (לקמח– סוג הקמח לא צוין.) 92 בדוח הוועדה הבין- משרדית מתואר כי אמצעי סיוע ישיר לחולי צליאק שהמדינה כבר נוקטת בו הוא הטבה כספית הניתנת באמצעות ה רשויות המקומיות, אך ההטבה אינה ניתנת באופן שוטף ואחיד אלא נתונה להחלטת הרשות המקומית, ובמקרים רבים אינה מוענקת כלל. הוועדה לא ,הצליחה לקבל נתונים על היקף הביצוע של הטבה זו והיא הסבירה זאת ב העדר מידע בידי משרדי הממשלה. כמו כן נמסר בדוח כי נכון לשנת2014, מש פחות שהכנסתן היתה נמוכה מ- 4,000 ש"ח לחודש היו זכאיות .לקצבה חודשית שגובהה עד מאה ש"ח93 בבדיקתנו מול משרד ,העבודה הרווחה והשירותים החברתיים ובתקנון העבודה הסוציאלית (תע"ס), עלה כי למחלקות הרווחה המקומיות יש תקציב לתמיכה בתזונה מיוחדת של מקבלי השירות , היכולה .לכלול בין השאר תזונה המותאמת לצליאק, וזאת עד לתקרה של אלף ש"ח בחודש לאדם הזכאות נקבעת לפי כמה מדדים, בכללם רמת הכנסה ומספר הנפשות במשפחה. הסיוע מותנה ,בהיקף התקציב של הרשות המקומית, המחולק בכל שנה לצרכים השונים לפי קריטריונים 89 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ13. לפי חוות הדעת של משרד האוצר, שצורפה לדוח, השוואת המחירים כולה התבססה על המוצרים 'הזולים ביותר. שם, עמ27 . 90 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ3 , 5. יצוין כי לא מדובר במוצר.ים אחידים במדינות השונות 91 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ3. 92 ,דורית אדלר ואחרים מתווה לסבסוד מזון נטול גלוטן לזכאים ', המועצה הלאומית לביטחון תזונתי, עמ12 :, פורסם2018 :, כניסה15 בינואר2020 . המוצרים שנבחרו הם: לחם, פיתות, קורנפלקס תלמה, לחמניות, קמח, בייגלה, עוגיות סנדוויץ', פירורי לחם, פסטה ופיצה קפואה. במסמך לא הוסברה סיבת הבחירה .באותם מוצרים, וכן לא צוין אם הושוו מוצרים באיכות דומה בכל קטגוריה 93 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ4 , 13 . מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ובשיקול הדעת של עובד.י מחלקת הרווחה ב שיחה שערכנו עם מנהלת השירות לרווחת המשפחה והילד במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, עלה כי למשרד אין נתונים .ספציפיים על מספר מקבלי הסיוע בגין מחלת הצליאק94 ב העדר נתונים קשה לעמוד על היקף הסיוע שמעניקות הרשויות המקומיו ת בנושא זה, וכן עולה השאלה אם יש באפשרותן של רשויות מקומיות חלשות להעניק סיוע זה לחולי צליאק או ש תקציב זה משמש ל סיוע ל צרכים דוחקים אחרים של תושבי הרשות. לפי תחשיב יוקר המחיה הממוצע של חולי צליאק שהוצג בדוח הוועדה הבין-משרדית, ושהתבסס כאמור על נתוני צריכה ממוצעת לאדם של לס מוצרים בסיסי ומוגדר ,הפער לאדם עבור קניית סל מוצרים נטולי גלוטן עומד על כ- 2,880 ש"ח בשנה. 95 מחברי הדוח התייחסו גם לעניין הרגישות המתחייבת מסביבתו של החולה, ולעובדה שמשפחתו מאמצת לעתים קרובות את הרגלי התזונה שלו, וציינו שבשל כך העלות העודפת למשפחה מגיעה למ אות .שקלים בחודש96 בה תאם לתחשיב זה, אחת ההמלצות העיקריות המופיעות בדוח הוועדה היא מתן סיוע כספי ישיר לחולי צליאק ברכישת מוצרים נטולי גלוטן מקמעונאי מזון, ב היקף של2,880 ש"ח בשנה לחולה , לפי רשימת זכאים שתאושר על-ידי משרד הבריאות. 97 יש לציין כי המלצה זו נתק ."לה בהתנגדות משרד האוצר, שעמדתו צורפה לדוח כ"דעת מיעוט על- פי עמדה זו, לא הוצגו נימוקים מספקים לַצורך להעניק סיוע ממשלתי לחולי צליאק דווקא ולא לחולים אחרים בעלי הגבלות תזונתיות, וללא הנמקה מספקת לייחודיות של מצב חולי הצליאק עלול סיוע כזה לפגוע בעקרון השווי.ון לדברי משרד האוצר, מתן הסיוע צפוי ל עור ר דרישה דומה מצד קבוצות חולים נוספות (כגון חולי הסוכרת), ובכך להוביל להשלכות רוחב .תקציביות משמעותיות98 מתן הטבה ישירה לחולי צליאק הומלץ גם ,במתווה לסבסוד מזון נטול גלוטן לזכאים שהוכן על- ידי צוות המועצה הלאומית ו רו שפ סם כאמור בשנת2018 . מחברי המסמך המליצו אף הם להקצות תמיכה חודשית לחולים, בסך200 ש"ח לחודש (כלומר2,400 ,)ש"ח בשנה עבור סל מוצרים בסיסיים מוגדרים .ומותאמים לקבוצות גיל99 ניתן להבחין כי סכומי התמיכה שהומלצו 94 מענים לפרט ולמשפחה בקהילה (הוראה3.16 :), תקנון העבודה הסוציאלית, עודכן21 במאי2018 :, כניסה25 באוקטובר2020 ,; דן כהן סטודנט, קשרי כנסת וממ של, אגף בכיר קשרי חוץ ודוברות, משרד העבודה הרווחה והשירותים החברתיים, תשובה על פניית מרכז המידע ,והמחקר של הכנסת, דוא"ל25 באוקטובר2020; נורית וייסברג- נקש, מנהלת השירות לרווחת המשפחה והילד, משרד העבודה הרווחה ,והשירותים החברתיים, שיחת טלפון12 בנובמבר2020 .. לדברי מנהלת השירות, הוראה זו מוקפאת באופן זמני בשל סוגיה משפטית 95 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ3 , 13 . 96 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ13 . 97 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ23 - 24 . 98 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ27 . 99 ,דורית אדלר ואחרים מתווה לסבסוד מזון נטול גלוטן לזכאים ', עמ12 - 13 . לפי תחשיב הוועדה הבין- משרדית, הפער לאדם עבור קניית סל מוצרים נטולי גלוטן עומד על כ- 2,880 ש"ח בשנה. בהתאם לכך אחת ההמלצות העיקריות בדוח הוועדה היא מתן סיוע כספי לחולים ברכישת מוצרי מזון בהיקף זה על- פי עמדת משרד האוצר, מתן הסיוע צפוי לעורר דרישה דומה מצד קבוצות חולים נוספות ובכך להוביל להשלכות רוחב תקציביות משמעותיות מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm על-ידי הוועדה הבין- ( משרדית2,880 ש"ח לאדם לשנה) ועל- ( ידי צוות המועצה הלאומית2,400 ש"ח )לאדם לשנה הם קרובים למדי, למרות שמספר המוצרים שמחיריהם נבדקו לצורך דוח הוועדה הבין- משרדית עמד על חמישה בעוד מספר המוצרים שנבדקו עבור המתווה לסבסוד מזון לזכאים .עמד על עשרה להלן נציג כמה רכיבים של המלצת הוועדה הבין-משר דית לסיוע כספי ישיר לחולים , וכן עמדות שבאו לידי ביטוי במתווה המועצה הלאומית לביטחון תזונתי ביחס ל רכיב.ים אלה 5.1.1 המסגרת החוקית ו אופן מתן הסיוע בדוח הוועדה הבין- משרדית הוצגו חלופות לאופן מתן ההטבה לחולי הצליאק, וצוין כי הן נבחנו לאור שלוש מטרות: הקלת מימוש ההטב ה על- ידי החולים, צמצום הבירוקרטיה ומניעת השלכות .רוחב על מחלות אחרות100 ,להלן יוצגו החלופות ב היבטים של ההסדרה המשפטית ושל הגורם המיישם את מתן.הסיוע  חלופה א ': הוספת מוצרי המזון שעבורם תינתן תמיכה, לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 101 (שבה מפו רטים הטכנולוגיות ,)והתכשירים הרפואיים הניתנים במסגרת קופות החולים כך שההתייחסות אליהם תהיה כאל תרופה, בדומה למדינות אחרות כגון בריטניה . חלופה זו כרוכה בחיוב במרשם רפואי לשם קבלת ההטבה. בחלופה זו ההטבה תינתן על- ידי קופות החולים (ככל שהמוצרים הרלוונטיים יצור פו לתוספת השנייה לחוק ;)ביטוח בריאות ממלכתי  חלופה ב ': קביעת ההטבה בחוק ייעודי נפרד. בחלופה זו ההטבה תינתן על- ידי ;משרד הבריאות  חלופה ג :' הגדרת המוצרים הנבחרים במסגרת תוספת נפרדת לחוק ביטוח .בריאות ממלכתי102 בחלופה זו ההטבה תינתן על- ידי רשתות וחנויות קמעונאיו ת לממכר מזון, תוך ניהול המנגנון על- ידי משרד ממשלתי או גוף .חיצוני103 לאחר בחינת החלופות ,המליצה הוועדה הבין-משרדית כי לחוק ביטוח בריאות ממלכתי תצורף תוספת ייעודית נפרדת ובה יוגדרו מוצרי מזון נטול י גלוטן שעבור רכישתם תינתן תמיכה. בכך טמון לדברי הוועדה יתרון ב של העדר השלכות רוחב לכ פי חולים ב ,מחלות אחרות 100 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ16 . 101 חוק ביטוח בריאות ממלכתי , תשנ"ד- 1994 102 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ16 , 18 . 103 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ16 , 33 . מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כדוגמת סוכרת , וזוהי סיבה מרכזית להימנעותה מהמלצה על חקיקת חוק ייעודי למתן הטבה לחולי צליאק . ,בנוסף בניגוד ל תכשירים רפואיים ו טכנולוגיות הכלולים בתוספת השנייה לחוק הבריאות הממלכתי , מוצרים שיוגדרו בתוספת הנפרדת לא י צריכו מרשם רפואי כתנאי לקבלת .ההטבה104 הוועדה ציינה כי לפי המלצה זו המוצר ים לא יוגדרו כתרופה, לא יוכנסו בהכרח לסל התרופות , ולא יינתנו לחולים באמצעות קופות החולים. היא פ סי וה ה כי הימנעות מהגדרת מוצרי מזון כתרופות גרידא תאפשר את מתן ההטבה לחולים ללא השפעה שליל ית על זמינות אותם מוצרים גם לצרכנים בריאים המעוניינים בהם. 105 מנגד, נציג האוצר בוועדה הציע לאפשר לקופות החולים למכור לציבור את מוצרי המזון נטולי הגלוטן תוך הגדרת ם כתכשיר רפואי והכ ת לל העלות ב תוך סל התרופות, כך שרכישת מוצרים אלה תיעשה לפי מרשם רופא ו תוך שימוש במנגנונים הקיימים כבר בקופות החולים , דבר ש יאפשר שליטה בהיקף .ההוצאה106 ,לעמדת האוצר סעד ממשלתי בתחום הבריאות אמור לבוא לידי ביטוי בחוק ביטוח בריאות ממלכתי על תוספותיו, ולכן על הסוגיה להיבחן במסגרת המקובלת, כלומר על- ידי ועדת סל הבריאות, במסגרת מכלול שיקוליה ה רפואיים והציבוריים .ובכפוף למגבלות הסל107 נעיר כי בהינתן מגבלות המשאבים, הכנסת מרכיב חדש לסל עלולה להשפיע על הכנסתם של.מרכיבים אחרים בניגוד ל חברי הוועדה הבין- ,משרדית ה צוות מ המועצה הלאומית לביטחון תזונתי הציע לשקול הגדרת מזון נטול גלוטן כתרופה (כ פי שנעשה בבר ,)יטניה כך שניתן להוסיפה לסל הבריאות , ולו גם באופן מוגבל. במתווה שחיבר , הסביר הצוות כי מדובר במזון ייעודי, המיועד לקבוצת אוכלוסייה שיש לה בעיה מוגדרת, והמשמש עבורה לתזונה מניעתית , ולכן ניתן להגדירו כתרופה . מחברי המתווה הבדילו בין מצב חולי הצליאק למצבם של ח ולים אחרים החייבים בתזונה מיוחדת (כגון תזונה דלת שומן או סוכר), בנימוק שלמחלות האחרות קיים בשוק מענה זמין וזול. בנוסף נכתב במתווה כי תזונת חולי הצליאק היא ייחודית בכך שעליה להיות נקייה לחלוטין .מהמזון המפעיל את המחלה108 5.1.2 זכאות לסיוע על- פי דוח הוועדה הבין-משרד ית, ההטבה מיועדת לחולי צליאק מאובחנים, על בסיס בדיקות ובאישור הרופא המטפל. הוועדה נתנה את הדעת על אוכלוסיית החולים הבלתי- מאובחנים אך בחרה שלא להתייחס אליה, על בסיס ההנחה שהיא קטנה יחסית וניתן יהיה למצוא עבורה פתרון 104 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ16 , 18 . 105 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ23 – 24 . 106 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ18 . 107 סיו ע ממשלתי לחולי צליאק', עמ 27 – 28 . 108 ,דורית אדלר ואחרים מתווה לסבסוד מזון נטול גלוטן לזכאים ', עמ7 , 12 - 10 ,; פרופ' דב צ'רניחובסקי, שיחת טלפון4 ביוני2020 . מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנוש א סיוע ממשלתי לחולים | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .בהמשך109 עמדה זו אינה עולה בקנה אחד עם ההע רכות שהובאו במסמך זה לגבי היקף אוכלוסיית החולים הבלתי-מאובחנים ., שכאמור עולה על אוכלוסיית החולים המאובחנים הוועדה דנה בשאלה אם ראוי להנהיג מבחני הכנסה לזכאים פוטנציאליים כ די למתן את העלות התקציבית. לפי הדוח עמדת ה בנושא זה היתה שלילית , וחבריה סברו שאין מק ום ל מבחני הכנסה כי ו ון שאין בהכרח קשר בין הזכאות להטבה בגין הצליאק ל בין גובה ההכנסה, וכן לאור העובדה כי ככלל מערכת הבריאות פועל ת תחת עיקרון השוויון, ו לרוב ללא תלות בין מתן הטבות הנוגעות לתרופות לבין גובה ההכנסה של החולה ( ההטבות התלויות במבחני הכנסה הקיימות כיום נועדו לפטור אוכלוסיות מוחלשות מתשלום השתתפות עצמית). 110 ,מנגד במתווה שהכין צוות המועצה הלאומית לביטחון תזונתי, ה ו מלץ לקבוע קריטריונים רפואיים ברורים וחד-משמעיים לזכאות ומדרג של שיעורי השתתפות עצמית .לפי רמת הכנסה בשיחה שקיימנו עמו מסר פרופ' דב צ'רניחוב סקי, יו"ר המועצה לביטחון תזונתי וממחברי המתווה, כי הצורך בקריטריונים רפואיים וכלכליים קשיחים לזכאות נובע מההכרח לצמצם את הנטל התקציבי הבלתי- .מידתי של הסיוע המוצע על תקציב סל הבריאות111 5.1.3 מנגנון ניהול הסיוע להלן מוצגות שתי החלופות התפעוליות שנדונו על-ידי הוועד ה הבין-משרדית:  חלופה א ': ניהול על- .ידי המשרד הממשלתי האחראי, ישירות מול החנויות במסגרת זו יתקיים מכרז או שיינתן רישיון מכירה בכפוף לעמידה בתנאים שיגדיר משרד הבריאות, כגון תשתית טכנולוגית מתאימה לזיהוי ודיווח דיגיטלי. ההטבה תינתן במעמד הרכישה , בכפוף להצגת מ ספר חבר של החולה ב מעין "מועדון לקוחות" שתקים כל רשת שיווק או קבוצת חנויות מאוגדות, הכלולות .בהסדר  'חלופה ב : מסירת הטיפול השוטף ל זכיין "חיצוני, שיקים מעין "מועדון לקוחות ויהיה אחראי לתפעול המנגנון מול משרד הבריאות, החולים הזכאים לסיוע והחנויות הכלולות בהסד.ר112 בעת בחינת החלופות הדגישה הוועדה את הצורך בהנגשת ההטבה לחולים, הן מבחינת זמינות החנויות המשתתפות בהסדר והן מבחינת התשלום, שיוסדר בין החנות לממשלה וללא צורך במעורבות החולה. הוסבר בדוח כי להתקשרות עם רשתות שיווק (בהשוואה לחנויות בודדות) יש 109 סיוע ממשלתי לחולי צליאק', עמ 29. בהקשר זה הוועדה אף ציינה כי קיים קונפליקט הנוגע להכרח לחשוף את החולים הבלתי- מאובחנים לגלוטן לצורך זיהוי המחלה. על כך יש להעיר כי אפשר לשער שלרוב, ח ולים בלתי- מאובחנים צורכים גלוטן ממילא מאחר שאינם מודעים .למחלתם 110 סיוע ממשלתי לחולי צליאק', עמ 17 . 111 ,פרופ' דב צ'רניחובסקי, שיחת טלפון4 ביוני2020 . 112 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ16 , 20 - 19 , 33 . חברי הוועדה הבין- משרדית סברו שאין מקום למבחני הכנסה ,לזכאות; מנגד במתווה שהכין צוות המועצה הלאומית ,לביטחון תזונתי הומלץ לקבוע מדרג של שיעורי השתתפות עצמית לפי רמת הכנסה מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כמה יתרונות, וב הם פריש ;תן הגאוגרפית הרחבה, המשפרת את חופש הבחירה של החולים פישוט ההליך התפעולי מול המדינה; והיכולת להשית על הרשתות את עלויות התפעול. עם זאת נטען במסגרת הוועדה כי העדפת הרשתות הגדולות עלולה לפגוע בחנויות קטנות או עצמאיות ואף ברשתות קטנות החסרות פריש ה אח.ידה ברחבי הארץ על רקע זה נמצא כי בחירת גוף חיצוני, במסגרת מכרז, כדי שינהל את התפעול מול הממשלה ו מול שאר הגורמים המעורבים , יכול ה ו לה ות מענה ראוי לצרכים. מכל מקום צוין כי מבחינת הצרכן, שתי החלופות אמורות לתת .מענה זהה על בסיס הנפקת כרטיס חבר מועדון 113 לפי ,כך לאחר בחינ ת ה חלופות המליצה הוועדה ש ניהול הסיוע י( ופקד בידי גוף חיצוני ולא קופות החולים), אשר יפעיל את ההסדר תוך עמידה בקריטריונים מוגדרים ובפיקוח המדינה. גוף זה יועד "לקבל ממשרד הבריאות את רשימת הזכאים ורשימת המוצרים, להנפיק "כרטיסי חבר לזכאים, לנהל את הקשר התפעולי עם הקמעונאים (קטנים וגדולים) שיצטרפו להסדר בתנאים שוויוניים, ולטפל בסליקה מולם ומול חברות כרטיסי האשראי. הומלץ שעלויות התפעול יושתו על הקמעונאים/ו.או על המדינה114 משרד האוצר, בעמדת מיעוט שצורפה כאמור לדוח הוועדה, טען כי האפשרות לתפעול מערכת הס יוע לחולים באמצעות קופות החולים נדחתה מבלי שנבחנה לעומק, וזאת למרות יעילותה (בזכות השימוש במנגנונים קיימים) ותרומתה לפיקוח על התהליך (באמצעות חיוב במרשם .)רפואי115 בתגובה לכך הטיל הרוב בוועדה ספק בנכונות קופות החולים להיערך לתחום חדש זה, 116 וגרס כי אמנם לא תיד רש מה קופות תוספת הוצאה מנהלתית משמעותית בגין תכשיר תזונתי נוסף, אך כוח השוק שלהן מול ספקי המוצרים קטן בהרבה מזה של שוק המזון ובמיוחד של רשתות השיווק, ולכן ניהול המהלך באמצעות הקופות לא יפחית את העלויות התפעוליות. 117 הוועדה הוסיפה כי הניסיון בחו"ל מלמד שיש לה רבות בנקודות מכירה ככל האפשר, כדי לא .לפגוע במימוש הזכאות118 יש לציין כי היצגנו בפני קופות החולים עצמן שאלה בדבר עמדתן כלפי ה אפשרות שיהיו מעורבות בתהליך ,ו.הן לא הביעו נכונות לכך חלקן טענו בין היתר כי המשימה אינה תואמת את אופי פעילותן ואת המגבלות החלות עליהן. 119 113 סיוע ממשלתי לחולי צליא ק ', עמ20 - 19 . 114 סיוע ממשלתי לחולי צליאק', עמ 21 , 23 - 24 . 115 סיוע ממשלתי לחולי צליאק', עמ 28 . 116 סיוע ממשלתי לחולי צליאק', עמ 18 . יחד עם זאת, עולה מדוח הוועדה ספק גם באשר למידת העניין של הרשתות להיערך לשיווק מוצרים יי 'עודיים עם שולי רווח לא ברורים ועל חשבון מוצרים שאותם הן בוחרות לקדם כיום. שם, עמ18 . 117 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ21 . 118סיוע ממשלתי לחולי צליאק', עמ 18 . 119 .נועה דנאי, שם; פרופ' שלמה וינקר, שם; ד"ר יורם וולף, שם; טלי טסלר, שם לאחר בחינת חלופות המליצה הוועדה הבין- משרדית שגוף חיצוני יפעיל את ההסדר תוך עמידה בקריטריונים מוגדרים ובפיקוח המדינה מחלת הצליאק בישראל ויישום ד וח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לעומת עמדת הוועדה הבין- משרדית, מנגנון הפעולה שהוצע במסגרת המתווה של צוות המועצה הלאומית לביטחון תזונתי התבסס על מערכת ממשק בין קופות החולים לבין רשתות המזון, ובמידת הצורך גם רשתות בתי המרקחת, בין היתר בנימוק שהתנהלות באופן זה מאפשרת בקרה מסודרת על מתן ההטבה– .נימוק דומה לזה שהציג משרד האוצר120 5.1.4 עלות הסיוע למדינה האומדן התקציבי של הוועדה הבין- משרדית התבסס על שיעור תחלואה מוערך של0.2% – 0.4% .מהאוכלוסייה, בדומה לאומדן החולים המאובחנים מקרב המבוטחים בשירותי בריאות כללית הוועדה העריכה כי עלות הסיוע הפרטני לח ולים תסתכם בתקציב של63 – 90 מיליון ש"ח בשנ ה (בהתאם למספר החולים שיאובחנו ). חישוב התקציב תואר כשמרני והתבסס על ההנחה שאמנם לא כל החולים מאובחנים, אך מתן הסיוע צפוי להיענות גבוהה ואף עשוי לעודד עלייה מסוימת .בהיקף האבחון עם זאת, הונח כי ה חולים הבלתי- מאובחנים מהווים ציבור קטן , בנימוק שהמחלה אינה מאפשרת להתעלם ממנה לאורך זמן. 121 בהקשר זה נזכיר שוב את שיעורם הגבוה של החולים הבלתי- מאובחנים, ואת העובדה שהמחלה אינה בהכרח מלווה מלכתחילה .בתסמינים בדוח אין התייחסות לאפשרות של שיפור משמעותי בעתיד במערך האבחון, אם בזכות ה גברת המודעות הציבורית למחלה ואם בזכות התקדמות טכנולוגית, מה שעשוי להגדיל .את מספר החולים המאובחנים, וכנגזרת מכך את מספר הזכאים לסיוע באשר לעלויות התפעול של מתן ההטבה באמצעות זכיין חיצוני, כפי שהמליצה הוועדה, צוין בדוח כי הן יוטלו על הממשלה, אך הן לא צפוי ות להיות גבוהות משום שהזכיין ייהנה מזיכיון בלעדי לתקופה נתונה ומיתרון לגודל, ומשום שחלק מהעלות י ושת על הקמעונאים, שייהנו .מגידול בכושר התחרות שלהם122 במקביל הוערך כי הביטול המיועד של הסיוע הקיים יחסוך למדינה2 -1 .מיליון ש"ח123 נציג משרד האוצר בוועדה חלק על ת חשיבי ה והעריך כי מתן הקצבה אכן יהווה תמריץ לאבחון ו יגרום לעלייה במספר החולים המאובחנים, ובעקבותיה גם לגידול ב עלות התקציבית עד ל- 218 מיליון ש"ח . בנוסף, ,לטענתו גם האוכלוסייה הכללית אינה צורכת ברובה את מוצרי הדגן (כגון ,לחם) הזולים ביותר, ולכן חישובי הוועדה שהתבססו על ההפרש בין מחירי המוצרים הזולים .ביותר בקטגוריות השונות לבין מחירי המוצרים נטולי הגלוטן, אינם תואמים את המציאות124 צוות 120 ,דורית אדלר ואחרים מתווה לסבסוד מזון נטול גלוטן לזכאים ', עמ14 - 15 . 121 סיוע ממשלתי לחולי צליאק', עמ 21. בחלקים שונים בדוח הופיעו אומדנים תקציביים שונים, ואנו התייחסנו לגבוה שבהם, שככל הנראה .משקף את הערכתה הסופית של הוועדה 122 סיוע ממשלתי לחולי צליאק', עמ 20 . 123 סיוע ממשלתי לחולי צליאק', עמ 21 . 124 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', חלק ד– 'דעת מיעוט משרד האוצר, עמ27. בדוח הוועדה הבין- משרדית צוינה ההשוואה בין מחירי המוצרים .הזולים ביותר רק ביחס ללחם. עם זאת לא מן הנמנע כי עיקרון זה הוחל על השוואת כל המוצרים הוועדה העריכה כי עלות הסיוע הפרטני לחולים תסתכם בתקציב של90-63 מיליון ש"ח בשנה נציג משרד האוצר חלק על תחשיבי הוועדה והעריך כי העלות התקציבית תגיע עד ל- 218 מיליון ש"ח מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm המועצה ה לאומית לביטחון תזונתי ערך אף הוא חישוב על בסיס השוואת מחיריהם של עשרה מוצרים, ,עם גלוטן וללא גלוטן125 ,כאמור וכן על בסיס הנחות הנוגעות למספר התושבים ( 8.3 ( מיליון נפש באותה עת), לשכיחות המחלה0.8% מהאוכלוסייה , כמספר ביניים ב טווח 0.5% – 1% – האומדן המקובל לשכיחות המחלה, וזאת בשונה מתחשיב הוועדה הבין- משרדית שהתבסס על אומדן החולים המאובחנים בלבד), ולהשתתפות עצמית ממוצעת בשיעור של % 25 ממחיר המוצרים. על בסיס הנחות אלה נאמד התקציב הכולל הדרוש בכ- 120 מיליון ש"ח .לשנה126 לאור העובדה שתחשיב זה מסתמך על אומדן מספר החולים הכולל ולא על מספר החולים המאובחנים בלבד, ייתכן שזוהי הערכת יתר , אולם גם בה אין התייחסות לגידול עתידי . 5.1.5 סטטוס ההמלצ ה למתן סיוע כספי פרטני לחולים מנוסח לא מפורש של הודעת דוברות של משרד הבריאות, שפורסמה בחודש פברואר2017 , עולה כי ההמלצה לסבסוד ישיר לחולים– אם במתווה הוועדה הבין- משרדית ואם במתווה המועצה לביטחון תזונתי- לא אומצה בסופו של דבר על-ידי שר הבריאות דאז יעקב לי צמן (לעומת המלצות אחרות שאומצו, ו שי תואר)ו להלן. 127 לא נמצא מסמך שבו מפורטים הנימוקים לכך ש ה המלצה לסיוע ישיר לחולים , שהוצגה בדוח הוועדה כ חלק אינטגרלי ומרכזי במערך המסקנות של ה , לא יושמ ה, ו משרד הבריאות לא השיב לע שאלתנו בנושא זה. יש לציין כי נציגת עמותת צליאק בישראל הביעה בשיחה עימה את תמיכתה בהצעה לסבסוד לאדם, וכן בסכום התמיכה שהוצע, תוך הדגשת החשיבות של מיעוט סרבול בירוקרטי ושל .האפשרות לרכוש מוצרים ממבחר רחב ובכל רשתות השיווק128 יו"ר המועצה הלאומית לביטחון ,תזונתי פרופ' צ'רניחובסקי, הדגיש אף הוא בשיחה עימנו את חשיבות התמיכה בצרכנים (ולא רק הקלות ברגולציה), וזאת באמצעות פתרון תקציבי- כלכלי בר יישום– מטרות שניתן להשיג לדבריו באמצעות סבסוד זכאים בהגדרה קשיחה לפי קריטריונים רפואיים וכלכליים. במטרה 'לצמצם את הנטל התקציבי של הסיוע המוצע על תקציב סל הבריאות, העלה פרופ צ'רניחובסקי .את האפשרות שההטבה הכספית תינתן רק עבור מצרך אחד בסיסי129 125 ,דורית אדלר ואחרים מתווה לסבסוד מזון נטול גלוטן לזכאים , עמ ' 12. כאמור, מדובר במוצרים רבים יותר מאלה שנבדקו על- ידי הוועדה הבין- .משרדית 126 ,דורית אדלר ואחרים מתווה לסבסוד מזון נטול גלוטן לזכאים ', המועצה הלאומית לביטחון תזונתי, עמ11 – 15, פו :רסם2018 :, כניסה15 בינואר2020 . 127 ,משרד הבריאות שר הבריאות הודיע על אימוץ שורת המלצות הוועדה בנושא סיוע לחולי צליאק :, הודעת דוברות, פורסם26 בפברואר 2017, כני :סה29 בינואר2020 . 128 ,ליאת קוסוביץ', עמותת צליאק בישראל, שיחת טלפון25 במאי2020 . 129 ,פרופ' דב צ'רניחובסקי, יו"ר המועצה הלאומית לביטחון תזונתי, שיחת טלפון4 ביוני2020 . לדברי פרופ' צ'רניחובסקי, שימוש בקריטריונים כלכליים לקביעת זכאות נחוץ לצורך ישימות המתוו ,ה המוצע, שלפיו מזון ללא גלוטן יוגדר כתרופה במסגרת סל הבריאות שכן יש להימנע מהטלת נטל תקציבי בלתי- .מידתי על הסל לא נמצא מסמך שבו מפורטים הנימוקים לכך שההמלצה לסיוע ,ישיר לחולים שהוצגה בדוח הוועדה כחלק אינטגרלי ומרכזי במערך המסקנות שלה, לא יושמה מחלת הצ ליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 5.2 הקלת חסמים רגולטוריים ה נושא ה מרכזי השני שהוועדה הבין- משרדית עסקה בו הוא חסמי הייצור והיבוא של מזון ללא .גלוטן ממשרד הכלכלה והתעשייה נמסר כי לפי סקירה על שוק המוצרים ללא גלוטן (בדגש על תחומי הלחם, החטיפים, הקמח, חטיפי הדגנים והפסטה) שנערכה במשרד בשנת2016 , ושבה נעשה שימוש בנתוני חברת סטורנקסט משנת2015 , היה אז היקפו הכספי של שוק המזון נטול הגלוטן בישראל )(ייצור מקומי ויבוא כאחד כ- 230 מיליון ש"ח, מהם כ- 140 .מיליון ש"ח בשוק החטיפים130 איגוד תעשיות המזון דיווח, בתשובה לפנייתנו, על דגש מוגבר של יצרניות המזון בשנים האחרונות על פיתוח מוצרים ללא גלוטן, בשל עלייה בביקוש, אם בשל רגישות לגלוטן ואם על רקע של בחירה תזונתית. 131 יבואנים ויצרנים כאחד הצביעו בפני הוועדה הבין- משרדית על הרגולציה הישראלית כאחת הסיבות .לצמצום המגוון ולפערי המחירים גם נציג משרד האוצר בוועדה הצביע על הקלות ביבוא וברגולציה כעל פתרון אפקטיבי ומועדף, העולה בקנה אחד עם מדיניות הממשלה להקלת הנטל הרגולטורי כאמצעי להפחתת יוקר המחיה – ו בד בבד הסתייג מההמלצה על סיוע ישיר ,לחולים מה טיל לדבר יו נטל כבד על תקציב המדינה. בסיכומו של דבר המליץ משרד האוצר להתחיל בצעדים שאינם כרוכים בעלות תקציבית משמעותית (כלומר הקלות רגולטוריות), ורק לאחר יישומם ועל-פי הצורך לפנות לוועדת סל הבריאות בנושא הסבסוד של מזון נטול גלוטן לחולים. 132 5.2.1 יבוא מזון ללא גלוטן בפרק זה נציג נתונים על המצב הקיים, וכן את עמדת הוועדה הבין- משרדית בנושא ועמדותיהם של משרדי הבריאות והכלכלה, איגוד תעשיות המזון, פעילים בעמותות החולים ונציגת חברה המייבאת מזון ללא גלוטן, שאליה הופנינו על- ידי נמ הלת ענף המזון בלשכת המסחר תל- אביב 130 יפעת ענבר, מנהלת תחום בכיר מזון ומדעי החיים, מינהל תעשיות, משרד הכלכלה והתעשייה, תשובה לפניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת, דוא"ל23 ביוני2020 . 131 ,עו"ד גליה שגיא, מנהלת איגוד תעשיות המזון, התאחדות התעשיינים, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל25 ביוני2020 . בהקשר זה נציין כי בשיחה עם פעילה לשעבר בעמותת צליאק בישראל, נטען כי בהתווספותם של צרכני מזון ללא גלוטן מבחירה ולא כתוצאה מהכרח ,רפואי, אין תרומה של ממש להגדלת שוק המוצרים הנקיים מגלוטן, שכן הם יכולים לרכוש, ובמחיר זול יותר מזון שאינו עומד בתקינה ה מחמירה החיונית לחולים. ,חגית קופמן, מתנדבת לשעבר בעמותת צליאק בישראל, שיחת טלפון16 ביוני 2020 . 132 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', חלק ד– 'דעת מיעוט משרד האוצר, עמ27 – 28 . לפי נתונים משנת 2015 , היקפו הכספי של שוק המזון נטול הגלוטן בישראל (ייצור מקומי ויבוא כאחד) היה אז כ- 230 מיליון ש"ח מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 29 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm והמרכז , מאחר שלא היה בידיה עצמה מידע שיכלה להעמיד לרשותנו בכל הנוגע ליבואני מזון ללא גלוטן. 133 בפרק יוצגו המלצות הוועדה הבין- .משרדית ויפורט אלו מהן יושמו ובאיזה אופן על- פי נתוני משרד הבריאות, בתשובה לפנייתנו, בשנים2018 – 2019 פעלו בישראל כ- 190 יבואנים שקיבלו אישור מוקדם ליב.וא מוצרי מזון שונים המסומנים כנטולי גלוטן134 בשיחה עם נציגת אחת ה חבר ות ,ליבוא מזון המייבאת מזון ללא גלוטן, נמסר כי עיקר היבוא בענף זה מבוסס על מוצרים מוגמרים ומעובדים כגון רטבים, ממרחים, חטיפים, קרקרים וממתקים, ולא על מוצרים בסיסיים כמו לחם (שחיי המדף שלו ק צרים) וקמח (מוצר כבד ובעל שולי רווח קטנים .)יחסית135 נזכיר כי הופנינו לנציגת חברה זו על-ידי מנהלת ענף המזון בלשכת המסחר תל- אביב והמרכז, ונציין כי לא ידוע לנו באיזו מידה דבריה מייצגים את כל חברות היבוא של מזון נטול גלוטן. עד לאחרונה הגדיר משרד הבריאות מזון נטול גלוטן כמזון רגיש , כלומר "מזון אשר אם בשל ,הרכבו, מידת העמידות שלו, רגישותו לתנאים סביבתיים או רגישות האוכלוסייה אליה הוא מיועד נדרשת [בגינו] עמידה בדרישות נוספות מעבר לדרישות הקיימות בנוגע ליבוא מזון רגיל, טרם ."קבלת אישור יבוא136 לפי דוח הוועדה הבין-מש ,רדית, על מזון רגיש חלים נהלי יבוא מיוחדים הכוללים בין השאר אישור מהנדס מזון, הצגת אישור פיקוח מטעם הרשויות המוסמכות בארץ המקור ואישורGMP ( Good Manufacturing Practice - )תנאי ייצור נאותים , הצגת מפרט .והצהרות היצרן, ובדיקה מדגמית בתחנת הסגר בארץ בשל רגישות המזון ומורכבות הליך האישור, לא התאפשר גם לייבא מזון כזה במסלול יבוא מקביל, המבוסס על יבוא ישיר של מוצר זהה למוצר מאושר, מאותו יצרן, על- .ידי יותר מיבואן אחד137 עמדת משרד הבריאות בעת הדיון בוועדה הבין- משרדית היתה שתהליך הבדיקה והאישור הוכח כיעיל במניעת שיו וק מזון שאינו בטוח לצריכה על- ידי החולים, ושהקלה בדרישות עלולה לפגוע .בבריאותם138 עם ,זאת בניגוד לעמדה זו כפי ש הוצגה ,בדוח הוועדה מתשובת משרד הבריאות לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה כי בדצמבר 2019 הוצא מזון ללא גלוטן מרשימת המזונות הרגישים והוגדר כמזו ן רגיל לצורך יבוא . שאלנו את נציגי המשרד לסיבת 133 עו"ד יפה חובב, מנהלת ענף המזון, לשכת המסחר תל- ,אביב והמרכז, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל4 ביוני 2020 . 134 מ ,ירי כהן, שם; עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מסרון 11 בנובמבר2020 . 135 ,גל סידס, סגנית נשיא ויועצת משפטית, חברת משה סידס ובנו בע"מ, שיחת טלפון16 ביוני2020 . 136 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ8. 137 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ9 - 8 . צוין בדוח כי הליך היבוא המקביל אינו עומד בדרישות החלות על יבוא מזון רגיש, ולא ניתן במסגרתו 'להציג את כל המסמכים הנדרשים, כגון אישור הרשות המוסמכת בחו"ל ומפרט המוצר. שם, עמ9. 138 סיוע מ משלתי לחולי צליאק ', עמ8 – 9. בניגוד לעמדתו כפי שהוצגה בשעתה בוועדה הבין- משרדית , משרד הבריאות הוציא בדצמבר2019 את המזון נטו ל הגלוטן מרשימת המזונות הרגישים מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 30 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm השינוי בעמדתו ונענינו כי ניתוח הסיכונים העלה ש תנאי הייצור הקפדניים הנדרשים למזון זה מובטחים במידה מספקת על-ידי תקנות בריאות הציבור (מזון) (סימון גלוטן), התשנ"ו- 1996 , ובנוסף נדרש לפיהן לוודא שכמות הגלוטן אינה עו ברת את ה ר( ף המותר20 PPM .) 139 לפי המשרד, מש מעות ו של שינוי הסיווג היא שהצהרת היבואן במערכת היבוא המקוונת על שמירת הכללים הקפדניים והייחודיים למזון זה בהתאם לתקנות, מחליפה את בדיקת מהנדס המזון בשירות המזון הארצי של המשרד (אם כי נדרשת עדיין קבלת אישור לשחרור הס)חורה , וכך תהליך היבוא עשוי להיות מקוצר מ- 21 ימי עבודה לימים בודדים. בנוסף, מותר כעת לייבא מזון ללא גלוטן ביבוא מקביל , ומזון זה נדגם בערוצי השיווק ובמחסני היבואנים לשם אימות עמידתו .בדרישות ההגנה על בריאות הציבור140 לדברי נציגת ה חבר ה ליבוא מזון שאליה הופנינ ו על-ידי לשכת המסחר תל-אביב והמרכז , ביטול הסיווג כמזון רגיש מביא לחיסכון משמעותי ליבואן בעלויות בגין בדיקות, אחסנה, רישוי, עיכובים וכיוצא באלה, ובכך הוא מאפשר הוזלת מחירים ובו בזמן מעודד את התחרותיות בענף בשל הגדלת מספרן של חברות היבוא הנכונות להצטרף לתחום זה. עם זאת, לדבריה, למרות חשיבותו הרבה של המהלך, אין בכך עדיין פתרון מלא לבעיית הרגולציה, שכן לטענתה מדיניות ,בטיחות המזון של משרד הבריאות היא מחמירה ביחס למקובל בעולם ומהווה חסם ליבוא במיוחד כשמדובר בשוק קטן כמו השוק הישראלי. בנוסף, לדבריה, לא ברור עדיין ,באיזו מידה .אם בכלל, השפיע עד כה שינוי הסיווג על רמת המחירים של המזון המיובא 141 נדגיש שוב כי לא ידוע לנו עד כמה עמדתה של נציגה זו משקפת את כלל החברות המייבאות מזון ללא גלוטן. עם זאת, גם ל דברי פעילים בארגוני החולים, עד כה לא נראתה ירידה במחירי המוצרים בעק בות שינוי הסיווג של המזון נטול הגלוטן, והשלכות ההקלה עדיין אינן ברורות. 142 על פי דוח הוועדה הבין-משרדית, איגוד לשכות המסחר, שייצג את היבואנים, המליץ בפניה על עריכת שינויים בתהליך האישור ועל מיקודו ביצרן ולא במוצר, באופן שיבטיח כי רק חברות מזון שיעמדו בתנאים ,מוגדרים יוכלו להיכלל ברשימת החברות שמוצריהן ישווקו בישראל ומוצריהן יהיו פטורים מ חלק מההליכים הכרוכים בנוהל האישור המתבצע כיום (כמו הצהרת יצרן מפורשת.) 143 139 .עידית נדב, שם 140 .מירי כהן, שם 141 .גל סידס, שם 142 ,ליאת קוסוביץ', שיחות טלפון25 במאי ו- 25 ביוני2020 ,; דן סולומון, שיחת טלפון21 במאי2020 ,; חגית קופמן, שיחת טלפון16 ביוני 2020 . 143 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ9. מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 31 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm עמדת משרד הבריאות, כפי שהוצגה בדוח הוועדה, שללה אפשרות זו מחשש לקשיים ביישום הפיקוח על היצרנים, ובנימו ק שהקלת הדרישות שבתוקף עלולה לגרום ל פגיעה בבריאות הציבור. עם זאת צוין בדוח כי ניתן יהיה לעודד יבוא של ,מוצרים חדשים מספקים נוספים באמצעות הסרת החיוב הבלעדי בתקןGMP .והמרתו בתקני איכות אחרים הנהוגים בעולם144 לפי ה דוח שירות המזון במשרד הבריאות אכן החליט לפעול לאישור תקנות מעודכנות שיאפשרו ( שימוש בתקנים מוגדריםISO 9001 )ואחרים במסגרת הבקשה לאישור היבוא, כחלופות לאישור GMP – צעד שהוועדה המליצה עליו. 145 בפנייתנו ל משרד הבריאות ביקשנו לדעת אם מהלך זה קודם, והמשרד השיב כי הוא פועל כיום לעדכון תקנות סימון המזון במישור הייצור המקומי. 146 לפיכך משתמע שהנושא לא קודם במיש ו .ר היבוא המלצה נוספת של הוועדה הבין- משרדית התייחסה למתן פטור ממכס לרשימת מוצרים, עם .אפשרות לקביעת מכסה ותוך חיוב היבואן במחירים נמוכים147 עם זאת, בדומה להמלצה שלעיל לבחון אפשרויות לעידוד יבוא ישיר של מוצרים ,נטולי גלוטן שאינם מיובאים כיום גם המלצה זו לא נותחה בפירוט בדוח. בעקבות פנייתנו למשרד הכלכלה והתעשייה, השיב המשרד כי אין בכוונתו במועד זה לקדם הקלות במיסוי מסוג כלשהו או הקלות רגולטוריות ייעודיות בתחום .המזון נטול הגלוטן148 5.2.2 ייצור מזון ללא גלוטן לפי דוח הו ועדה הבין-משרדית , ידוע על מספר מצומצם של יצרנים מקומיים קטנים ובינוניים המחזיקים בתקן הנדרש לצורך ייצור מזון נטול גלוטן( תקןGMP ) , שיש להם מפעל לייצור מזון ללא גלוטן בלבד, וכן כמה יצרנים גדולים בעלי אותו תקן, המייצרים מזון נטול גלוטן לצד פעילותם העיקרית בי יצור מזון המכיל גלוטן. בנוסף דווח על כמה יצרנים קטנים המייצרים מזון "נטול גלוטן ללא תו התקן, ולכן אינם מגדירים את המוצרים שלהם רשמית כ"נטולי גלוטן ( "Gluten Free") אלא בהגדרה בלתי- .רשמית149 על-פי נתוני משרד הבריאות שנמסרו ל מרכז המחקר והמידע של הכנסת , קיימים148 יצרנים מקומיים בעלי היתרGMP (אישור על עמידה בתנאי ייצור נאותים), הנדרש במסגרת תקנות בריאות הציבור (מזון) (סימון גלוטן), התשנ"ו- 144 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ9 – 10 . 145 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ10 . 146 .מירי כהן, שם 147 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ24 . 148 יפעת ענב ר, מנהלת תחום בכיר מזון ומדעי החיים, מינהל תעשיות, משרד הכלכלה והתעשייה, תשובה לפניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת, דוא"ל23 ביוני2020 . בעניין המיסוי על המוצרים נציין כי נציג ארגון זכויות הצליאק דן סולומון קרא בשיחה עמו לביטול או לצמצום המע"מ על מוצרים אלה., וטען כי בשל מחירם היקר גם המע"מ עליהם הוא גבוה במיוחד. דן סולומון, שם 149 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ11 . מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 32 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 1996 . חלק מההיתרים מיועדים במפורש לייצור מזון ללא גלוטן, והשאר אינם ספציפיים .למוצרים אלה בלבד150 ב דוח הוועדה הבין-מש רדית נכתב כי קיים סבסוד ממשלתי לייצור קמח נטול גלוטן, בהיקף של כ- 750,000 ,ש"ח בשנה, המוענק ליצרנים בהתאם למכרז שמפרסם משרד הבריאות. לפי הדוח הקמח המסובסד תואר על- ידי עמותות החולים כמוצר נחות מבחינה תזונתית ולכן בעל .שימושיות נמוכה151 ב שיחות שערכנו עם נציגי ,עמותת צליאק בישראל וארגון זכויות הצליאק .אכן עלתה הטענה כי הקמח המסובסד אינו טוב לאפייה וערכו התזונתי נמוך152 בתשובת משרד הבריאות לשאלתנו בעניין זה הוסבר כי לאחרונה נחתם מכרז חדש לקמח לסבסוד, שבו פורטו דרישות להרכב טוב יותר של הקמח, אלא שמכרז זה לא יצא לפו על עדיין בהעדר תקציב .מדינה153 בדוח הוועדה הבין- משרדית מתואר העדר מגוון לא רק בתחום היבוא של מזון ללא גלוטן אלא גם מבחינת,הייצור המקומי המושפע מחסמי הכניסה הגבוהים לענף, ובהם חיי מדף קצרים יחסית של המוצרים ויחס גבוה בין עלויות התקורה וההובלה לבין היקפי היי צור הקטנים, לצד הצורך בקבלת אישור על עמידה בתקןGMP .ותקני איכות נוספים154 קבלת אישורGMP כרוכה בעלויות שונות (יועץ מקצועי, טכנולוג מזון, רישוי ועוד), המסתכמות בכרבע מיליון ש"ח, ושימורו מחייב השקעה שנתית המוערכת בכ- 75,000 .ש"ח155 בתשובה לפנייתנו מסרה מנהלת אי גוד תעשיות המזון כי למרות הגידול בביקוש למוצרים ללא .גלוטן, שוק זה עדיין קטן ומתאפיין בריכוזיות156 לדבריה היקף הייצור ה קטן אינו מצדיק רכישת ציוד, שעשוי היה להוזיל את עלויות הייצור, ולכן עמדת יצרניות המזון (כפי שהוצגה על- ידי האיגוד) היא שכדאי לסבסד רכישת ציוד , תוך התניה בהוזלת מחירי המוצרים. עוד נמסר כי המפעלים המייצרים מזון נטול גלוטן לצד מזון המכיל גלוטן נדרשים לקווי ייצור נפרדים וכן ,לדרישות נוספות, שחלקן ייחודיות לישראל ומחמירות יחסית, והן פוגעות בכדאיות הייצור .במיוחד עבור יצרנים קטנים עמדת האיגוד היא כד ש י להגדי ,ל את היקף הייצור המצומצם הגורם ליוקר ,המוצרים יש מקום לסייע ליצרנים במימון הקבלה וההחזקה של תקןGMP ולהקל בפיקוח על תהליכי הייצור במפעלים שכל מוצריהם נטולי גלוטן, לצד המשך פיקוח מלא על 150 .מירי כהן, שם 151 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ4. 152 ,ליאת קוסוביץ, שם25 במאי2020 .; דן סולומון, שם 153 .מירי כהן, שם. בתשובת משרד הבריאות לא צוין ההיקף הכספי של הסבסוד שנקבע לקמח 154 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ8 , 11 , 12 . 155 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ11 - 12 . 156 עו"ד גלי ,ה שגיא, מנהלת איגוד תעשיות המזון, התאחדות התעשיינים, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל25 ביוני2020 . ,לפי דוח הוועדה הי יצור המקומי של מזון נטול גלוטן מושפע מחסמי הכניסה הגבוהים לענף, ובהם חיי מדף קצרים יחסית, יחס גבוה בין עלויות התקורה וההובלה לבין היקפי הייצור הקטנים והצורך לקבל אישור עמידה בתקני איכות מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 33 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .ספקים וחומרי גלם157 גם נציגת עמותת צליאק בישראל ציינה כי נדרשת ח שיבה מורכבת בסוגיית הנהלים שיש להטיל על מפעלים בארץ לצורך סימון רשמי של מוצר כנטול גלוטן, סוגייה .שלדבריה ניתנת ליישוב בקלות יחסית158 ב המלצות יה בנושא ,עידוד הייצור המקומי של מזון ללא גלוטן ציינה הוועדה הבין- משרדית כמה אמצעים אפשריים כגון הקלות בפיקוח (כל עו ד חומרי הגלם יהיו נטולי גלוטן), תמיכה כספית במפעלים מחוללי תחרות (ככל שיוכח שקיימת בעיית תחרות בענף או בסוג מוצרים )מסוים , או סבסוד קבלתו והחזקתו של תקןGMP . 159 המלצות אלה לא פורטו ולמעשה .הוצגו כרעיונות ראשוניים שיש לבחון בהודעת דובר משרד הבריאות מ- 26 בפב רואר2017 נמסר כי מבין המלצות הוועדה הבין- משרדית, אומצו על-ידי שר הבריאות אלה שעניינן תמיכה במפעלים לייצור מזון ללא גלוטן, בהיקף של9 מיליון,ש"ח .ומתן הקלות רגולטוריות בייצור וביבוא160 על- פי מידע שנמסר ממשרד הכלכלה והתעשייה, בעקבות עבודה שנערכה במשרד בשנת2016 (כלומר במקביל לעבודת הוועדה הבין- )משרדית הוקמו על-ידיו שני מסלולי סיוע ליצרני מזון נטול גלוטן. האחד– מסלול עידוד התחרות בשוק המזון ללא גלוטן (הוראת מנכ"ל4.37 ,) בתקציב כולל של9 מיליון,ש"ח הופעל מאז1 במרץ2017 על- ידי הרשות להשקעות ופיתוח התעשייה, במ טרה לתמוך בהקמת מפעלים למזון נטול גלוטן, ובהרחבה או בשדרוג של פעילות .מפעלים קיימים היקף הסיוע נקבע ל- 30% מההשקעה המאושרת , עד לתקרה של2.5 מיליון .ש"ח על- פי הודע ה לעיתונות של משרד האוצר מאוקטובר2016 , מדובר ביוזמה משותפת של משרדי האוצר , הכלכלה והבריאות. כא מור, עיתוי הקמתו של מסלול המענקים עשוי להצביע על כך שהוא לא נוצר בעקבות המלצות הוועדה הבין-משרדית. 161 משרד הכלכלה והתעשייה דיווח בתשובה לפנייתנו כי ב מסלול זה הוגשו שתי בקשות של מפעלים בשנת2017 ובקשה נוספת בשנת2019 , ושלושתן אושרו. היקף ההשקעה שאושרה לשלוש ת המפעלים היה כ- 16 מיליון ש"ח( מהם כאמור ניתן לקבל מענק בשיעור של30% , כלומר כ- 4.8 מיליון ש"ח שהם כמחצית ה תקציב )שהוקצה למסלול סיוע זה , ועד כה רק אחד 157 .עו"ד גליה שגיא, שם 158 ,ליאת קוסוביץ', שם25 ביוני2020 . 159 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ24 . 160 ,משרד הבריאות שר הבריאות הודיע על אימוץ שורת המלצות הוועדה בנושא סיוע לחולי צליאק :, הודעת דוברות, פורסם26 בפברואר 2017 :, כניסה29 בינואר2020 . 161 'משרד הכלכלה והתעשייה, הוראות המנהל הכללי מס4.37 ,מסלול לעידוד התחרות בשוק המזון ללא גלוטן , 1 במרץ2017 :, כניסה14 ביולי2020 ,; משרד האוצר שר האוצר והכלכלה ושר הבריאות מקדמים מהלך להוזלה משמעותית של מזון נטול גלוטן ,, הודעה לעיתונות :פורסם9 באוקטובר2016 :, כניסה14 ביולי2020 . מבין המלצות הוועדה הבין-משרדית, אומצו על- ידי שר הבריאות בשנת2017 אלה שעניינן תמיכה במפעלים לייצור מזון ללא גלוטן ומתן הקלות רגולטוריות בייצור וביבוא מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 34 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מהם הגיש דוחות ביצוע וקבלות, בסך כולל של כ- 3.8 מיליון ש"ח (שמהם ניתן ככל הנראה לקבל מענק בסך של כ- 1.1 מילי)ון ש"ח. 162 המסלול השני– תוכנית סיוע להגברת בטחון המזון ואיכותו בעסקים קטנים ובינוניים (הוראת מנכ"ל4.38 ), בתקציב כולל של15 מיליון,ש"ח הופעל על- ידי הסוכנות לעסקים קטנים ובינוניים מאז7 בפברואר2018 ועד לתום שנת2019 . תוכנית זו נועדה הן לסייע למפעלי בשר וד גים לצורך קבלת תקןAHCCP ( Hazard Analysis Critical Control Points ) ,לבטיחות מזון והן לסייע למפעלים בביצוע התהליך לקבלת תקןGMP , ובכך להגדיל את המגוון והזמינות של .מוצרים ללא גלוטן הנשענים על תקן היקף הסיוע נקבע ל- 50% מההשקעה המאושרת, עד לתקרה של250,000 "ש.ח163 מתשובת משרד הכלכלה והתעשייה לפנייתנו עולה כי במסגרת המסלול הוגשו בקשות עבור11 מפעלים שעמדו בתנאי הסף הנדרשים. סך ההשקעה המאושרת לכל הבקשות עמד על כ- 2.3 מיליון ש"ח, ממנו הסכום שהושקע בביצוע הגיע לכ- 1.8 מיליון ש"ח ( סכום המזכה לכאורה במענקים בסך כולל של כ עד- 0.9 )מיליון ש"ח. יש לציין כי בתשובת משרד הכלכלה והתעשייה לפנייתנו אין פירוט של התפלגות הבקשות ושל התקציב בין מפעלי הבשר והדגים לבין מפעלי המזון ללא גלוטן ,, כך שלא ניתן לדעת איזה חלק מהתקציב שאושר, אם בכלל משמש לקידום קבלת תקןGMP למפעלים. 164 על- נת פי ונים אלה נראה כי שני מסלולי הסיוע לא המריצו את היצרנים להשיג את התקן ולשדרג את .הפעילות לייצור מזון נטול גלוטן מ משרד הכלכלה והתעשייה נמסר כי התקציב שהוקצה לשני המסלולים עלה על הביקוש ולא נוצל במלואו על- ידי השוק העסקי. לאור השימוש המוגבל שנעשה בכלי הסיוע ה ללו, המשרד מעריך כי השפעתם על שוק הייצור של המזון נטול הגלוטן .אינה גבוהה165 בשיחתנו עם פעילה לשעבר בעמותת צליאק בישראל ו בעבר גם יצרנית של מזון ,ללא גלוטן הו עלתה הסברה כי הסיבה למימוש הנמוך של הסיוע נעוצה בנוקשות הקריטריונים ,לזכאות ש רק מפעלים מעטים יכלו לעמ וד בהם. יתרה מזאת, לדבריה עידוד התחרות אינו פתרון יעיל לבעיית המחירים של המזון נטול הגלוטן, משום ש הסיבה העיקרית למחירים הגבו הים 162 יפעת ענבר, מנהלת תחום בכיר מזון ומדעי החיים, מינהל תעשיות, משרד הכלכלה והתעשייה, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע ,של הכנסת, דוא"ל23 ביוני2020 . 163 'משרד הכלכלה והתעשייה, הוראות המנהל הכללי מס4.38 ,תוכנית סיוע להגברת בטחון המזון ואיכותו בעסקים קטנים ובינוניים , 7 בפברואר2018 :, כניסה14 ביולי2020 ,; משרד האוצר15 מיליון ש"ח למפעלי מזון קטנים ובינוניים, בתחום הבשר והנטו ל גלוטן, המיועדים לשיפור איכות הייצור: תכנית סיוע של משרדי האוצר והכלכלה :, הודעה לעיתונות, פורסם8 בפברואר2017 :, כניסה26 במאי2020 164 .יפעת ענבר, שם 165 .יפעת ענבר, שם משרד הכלכלה והתעשייה מע ריך כי לאור השימוש המוגבל שנעשה בשני מסלולי הסיוע ,שהופעלו במסגרתו השפעתם על שוק הייצור של המזון נטול הגלוטן אינה גבוהה מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 35 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm איננה העדר תחרות אלא העובדה ששוק הצרכנים הוא קטן יחסית ומפוזר בכל רחבי הארץ , על כל המשתמע מכך מבחינת מאזן הרווח של ה יצרן. 166 5.3 סיכום סטטוס כלל המלצות הוועדה הבין-משרדית כאמור, על- פי קביעת משרד הבריאות נועדו המלצות ה וועדה הבין- משרדית לעסוק בראש ובראשונה ב סיוע לחולי הצליאק באמצעות תמיכה.ישירה167 המלצות הוועדה אכן התמקדו בתחום זה .במידה רבה, ונושא הסיוע הפרטני לחולים נדון בפירוט רב יחסית לצד זאת נדונו סוגיות הנוגעות לחסמי היבוא והייצור של מזון נטול גלוטן, שזוהו אף הן כהיבטים מהותיים בבעיה בכללותה. כפי שתואר ,הוועדה המליצה להתייחס להצעות שהעלתה כאל מכלול שלם , וקבעה כי הפיתרון המערכתי היעיל ביותר יימצא רק באמצעות התייחסות כוללנית מצד משרדי ה ממשלה, יצרני המזון, היבואנים והצרכנים. 168 מ שיחות שערכנו עם נציגי חלק מעמותות החולים עולה כי המלצות הוועדה מקובלות עליהם, גם אם אינן נותנות מענה מלא לכל הבעיות. 169 נזכיר כי משרד האוצר , בעמדת מיעוט בוועדה, הביע העדפה ברורה ל הקלות רגולטוריות בייצור וביבוא של מזון ,נטול גלוטן והסתייג .מתמיכה ישירה בחולים, בעיקר בשל משמעותה התקציבית כאמור, לפי הודעת דובר משרד הבריאות מ- 26 בפברואר2017 , אכן אומצו על- ידי שר הבריאות רק ההמלצות בדבר הקלות רגולטוריות ותמיכ ה במפעלים לייצור מזון ללא ,גלוטן170 ולא ההמלצות שעניינן הסיוע הפרטני לחולים – נושא שהוגדר בתחילה כמוקד .המרכזי של עבודת הוועדה כפי שתואר לעיל, ננקטו צעדים ממשלתיים חלקיים ליישום ההמלצות שאומצו, ביניהם צעדים )שאף חרגו מההמלצות (ביטול סיווג מזון רגיש . בעוד שפעולות לעידוד הייצור לא השפיעו באופן ,משמעותי על השוק נראה ש ב תחום הי בוא עדיין לא התקבלה תמונה ברורה לגבי השלכות הצעדים שננקטו על הגדלת מגוון המוצרים ועל רמת המחירים. ,נציין כי לפי המידע שהתקבל ממשרד הבריאות לא בוצעה במשרד בדיקה בנושא החיסכון ,הצפוי למערכת הבריאות בעקבות הנגשת מזון נטול גלוטן לחולי צליאק העשויה להביא לשיפור .במצבם של החולים171 166 ,חגית קופמן, שיחת טלפון16 ביוני2020 . 167 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ3. 168 סיוע ממשלתי לחולי צליאק ', עמ3 - 4. 169 ,ליאת קוסוביץ', שם25 במאי2020 ; .דן סולומון, שם 170 ,משרד הבריאות שר הבריאות הודיע על אימוץ שורת המלצות הוועדה בנושא סיוע לחולי צליאק :, הודעת דוברות, פורסם26 בפברואר 2017 :, כניסה29 בינואר2020 . 171 .מירי כהן, שם מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 36 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 6 . דיון על סמך כל המתואר במסמך, ניתן לציין כמה נושאים ל:עיון נוסף 6.1 העדר מידע על היקף התחלואה וחשיבות הגברת המודעות למחלה במסמך זה הוצג העדר המידע של משרד הבריאות על מספר חולי הצליאק המאובחנים, והובאו נתונים על חולים מאובחנים שהושגו מ שלוש קו( פות החולים ללא מכבי שירותי בריאות, ש סירבה למסור מידע זה ). כמו כן תואר ,כיצד הרבגוניות של תסמיני המחלה ה מופיעה לעתים אף ללא תסמינים, מעכב ת ,את האבחון של חלק ניכר מהחולים צוינו הבדלים בשיעורי האבחון בין קבוצות אוכלוסייה שונות ונדונו .הסיבות לכך מן המידע שה וצג עולה כי בידי רשויות המדינה אין מידע מלא על ממדי התחלואה , בקרב חולים מאובחנים ובלתי- מאובחנים כאחד. נראה כי פערי מידע אלה הם בין הגורמים ש הקשו עד כה על גיבוש דרך סיוע לחולים , שכן לא ידוע מה מספרם, וכנגזרת מכך– מהן המשמעויות התקציביות של כל אחד מ אמצעי סה .יוע ממקורות שונים עלה כי במטרה להגביר את האבחון ו להרחיב את המידע על ההיקף האמיתי של ,התחלואה יש צורך בהגברת המודעות למחלה ולתסמיניה האפשריים, הן בקרב הציבור על כל חלקיו והן בקרב הרופאים, ובמיוחד.רופאי המשפחה כפי שתואר ,במסמך מחקר עדכני שנערך בישראל גילה כי מתקיים יישום חלקי בלבד של ההנחיות המקצועיות לאבחון ה מחלה , באופן המשליך על אפקטיביות האבחון. לאור ההיקף המשוער והגדול של החולים הבלתי- ,מאובחנים נשאלת השאלה באלו דרכים ניתן להבטיח יישום מלא יותר של ההנחיות ועל- ידי כך להגדיל את מספר החולים שיאובחנו מוקדם .ככל האפשר 6.2 ב ה חיר בין אפיקי הסיוע לחולים מהמתואר במסמך עולה כי דוח הוועדה הבין- משרדית שדנה באפשרויות הסיוע לחולי הצליאק מנתה כמה כלים אפשריים אך התמקדה בשני כיוונים מרכזיים: תמיכה כספית פרטנית בחולים והסרת חסמים לייצור וליבוא של מזון ל.לא גלוטן הוועדה המלי.צה לשלב בין שני כיווני הפעולה גישת הסיוע הישיר לחולים מבוססת על ראיי ת אמצעי זה כיעיל ביותר לפתרון מצוקתם הכלכלית, העלולה להוביל לאי-הקפדה על תזונה המותאמת למחלה. לעומתה הפ תרון הרגולטורי מבוסס בין היתר על ההנחה ששוק המזון נטול הגלוטן בישראל סובל מחוסר תחרו .ת ,משרד האוצר העדיף ערוץ זה בעיקר בשל אי- הכבדתו על תקציב המדינה, וזאת בנוסף ל חשש מ השלכות רוחב של תמיכה ישירה ב חולים. במסמך תוארו בעיות אפשרי ות בהערכות שהונחו ב בסיס ה תחשיבים התקציביים שערכה הוועדה בנוגע לסיוע הישיר לחולים, וכן תוארו תוצאותיו החלקיות של ה נה עמ הרגולטורי. ב שלב זה , לא ברור עדיין מה מידת האפקטיביות של המדיניות שננקטה בפועל לעידוד הייצו ר והיבוא של מוצרים ללא גלוטן, וניתן לשאול האם וכיצד פועלות רשויות ה מדינה להערכת יעילותם של מחלת הצלי אק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 37 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm האמצעים שיושמו ומהן מסקנות.הערכה זו כאמור, מדיניות זו לא מימשה את המלצ ת הוועדה הבין- משרדית, לפיה יש לראות.את שני אפיקי הסיוע כמשלימים ולא לבחור ביניהם 6.3 דילמות ב קביעת דרכי הסיוע אחת הסוגיות שנדונה במסמך היא שאלת הייחודיות של חולי הצליאק ביחס לקבוצות חולים אחרות הנדרשות לתזונה מיוחדת. כפי שהוסבר, לשאלה זו יש השלכות תקציביות בשל .האפשרות שהדרישה לסבסוד מזון תורחב גם לקבוצות אלה ,צוות המועצה הלאומית לביטחון תזונתי הציג עמדה שלפיה חולי הצליאק נמצאים במצב ייחודי משום שהטיפול היחיד במחלתם הוא תזונה נקייה לחלוטין מגלוטן, ובניגוד לחולים במחלות אחרות אין לרשותם מענה אחר שהוא זמין וזו.ל עם זאת, החשש מהשלכות רוחב לקבוצות חולים נוספות העסיק במידה ניכרת את הוועדה הבין- משרדית, וכפי שעולה מן הדוח, הוא גם השפיע .על חלק מהמלצותיה סוגיה נוספת שעלתה בהקשר של מידת הישימות של הסיוע הפרטני לחולים , היא אופן קביעת הזכאות. על רקע זה הוצגו במסמך שתי גישות שונות לסבסוד ממשלתי: האחת גורסת כי אין לקשור בין זכאות להטבה רפואית לבין מצבו הכלכלי של החולה, ש כן אין בהכרח קשר בין הזכאות להטבה בגין הצליאק ל בין גובה ההכנסה, וכן לאור העובדה כי ככלל מערכת הבריאות פועל ת תחת עיקרון השוויון, ו לרוב ללא תלות בין מתן הט בות הנוגעות לתרופות לבין גובה ההכנסה של .החולה הגישה השנייה גורסת כי לאור הנטל הצפוי על תקציב המדינה יש להבטיח את ישימות ההטבה בעזרת מבחן הכנסה לזכאים או דירוג דיפרנציאלי של סכום ההטבה ( ואולי בחירה במוצר בסיסי אחד לסבסוד) .נזכיר כי הוועדה הבין- משרדית המליצ ה לתת סיוע לחולים ל לא מבחן הכנסה , אך המלצתה לא יושמה. בהקשר זה יש להזכיר כי קיימות קבוצות נוספות הסובלות מבעיות בריאותיות ואחרות בעלות השלכות כלכליות, ו לנוכח מוגבלות המשאבים נדרשת קביעת סדרי עדיפויות, הכרוכה אף היא בדילמות, תוך חתירה להקצאה מושכלת ויעילה כ כל האפשר המביאה בחשבון מכלול מדדים וצרכים. 6.4 התייחסות כלכלית לאורח חיים מונע תחלואה ,כאמור התקציב הנדרש לתמיכה בתזונת חולי הצליאק על-פי המלצת הוועדה הבין- משרדית מהווה על- .פי עמדת משרד האוצר נטל כבד על תקציב הבריאות עם זאת, יש לזכור כי למחלת הצליאק אין כיום תרופה או טיפול מלבד תזונה נטולת גלוטן. כפי שצוין במסמך, משרד הבריאות לא ערך בדיקה של היקף החיסכון למערכת הבריאות בעקבות הנגשה פוטנציאלית של מזון נטול גלוטן לחולים. כיוון שמחלת הצליאק היא מחלה כרונית בעלת מגוון רחב של השפעות, היכולות להתבטא כמעט בכל אחת ממע רכות הגוף וחלקן חמורות, הרי שעלות הטיפול הרפואי בחולי צליאק הצורכים מזון לא מותאם .עלולה להיות גבוהה אף היא מחלת הצליאק בישראל ויישום דוח משרד הבריאות בנושא סיוע ממשלתי לחולים | 38 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כיוון שתזונה נטולת גלוטן היא למעשה אמצעי טיפולי הנמצא מחוץ למערכת הבריאות, הרי שהרחבת מגוון המזון והנגשתו הכלכלי ת עשויות להקטין את העלויות הכרוכות בטיפול בחולים רבים ומוטלות כיום על מערכת הבריאות . ,בראייה רחבה של בריאות הציבור בכללה ניתן לשאול אם תחשיב כלכלי של עלויות המושקעות ב אמצעים חיוניים ל שמירה על בריאות האוכלוסייה , ראוי שיכלול התייחסות גם לעלויות הנחסכות בגין מניעת הצורך לטפל בתחלואה.