חומר רקע - גורמים חיצוניים

נייר עמדה: המחסור בתקני צוותי רפואה במערכת הבריאות הציבורית :עיקרי העמדה ● ייבוש תקנים ממושך – המחסור ברופאים בישראל הוא בראש ובראשונה תוצאה של ייבוש מתמשך של תקני הרופאים במערכת הבריאות הציבורית. התקינה מבוססת על ההסכמים הקיבוציים שנחתמו בשנות ה- 80 (תקינת גולדברג) ובעשור האחרון לא התווספו תקנים בקצב התואם את צרכי האוכלוסייה ואת מספר בוגרי לימודי .הרפואה, מה שיצר פער הולך וגדל בין היצע הרופאים הפוטנציאליים לבין המשרות הזמינות בהתפרצות נגיף הקורונה, המדינה סיפקה600 תקנים שאוישו מיידית. המלחמה יצרה עומסים חסרי תקדים על מערכת הבריאות– ,הן בשל גיוסם הממושך של רופאות ורופאים למילואים והן בשל זרם פצועי הקרבות. למרות זאת, עד כה לא התקבלו תוספות התקנים המשמעותיות הנדרשות כדי לפתור את מצוקת .כוח האדם בשטח המערכת פועלת תוך מצבת כוח אדם חסרה, ב אופן שמוביל להטלת ביצוע מטלות שאינן ,רפואיות על רופאים במקום שיועסקו לכך אנשי צוות פארא- רפואיים ייעודיים (כגון לקיחת דמים או ,)הזמנת בדיקות וזאת בשל היעדר תקנים מתאימים . מצב זה מגביר עומסים, מאריך תורים, ופוגע הן בצוות הרפואי והן במטופלים. המחסור בכוח אדם רפואי פוטנציאלי קטן ממה שהוא בפועל – המחסור הוא בתקנים, ואין מחסור בבעלי הכשרה רפואית. מערכת הבריאות פועלת במבנה המזכיר :צוואר בקבוק למרות הגידול במספר בוגרי לימודי הרפואה, החסם העיקרי הוא מחסור בתקני סטאז', מקומות .התמחות ומשרות מומחים, שמעכב את זרימת כוח האדם למערכת הציבורית כיום ממתינים מאות מנהלים תמצית נסיבות משילוב הנובע, ורופאים ברופאות חמור מחסור בפני ניצבת בישראל הציבורית הבריאות מערכת, בשנים משמעותית גדל המוסמכים הרופאים מספר. מיומן אדם בכוח ממחסור ולא תקנים היעדר היתר בין על כבד לעומס מוביל זה מצב. בהתאמה הורחבו לא המתמחים והרופאים המשרות תקני אך, האחרונות בבתי והן בקהילה הן לרפואה הציבור של ארוכה ולהמתנה, ומתישות ארוכות לתורנויות, הקיימים הרופאים להרחבת שנתי-רב תכנון, תקנים הוספת -השאר בין, מיידיות פעולות דורש המשבר פתרון. החולים להפחית יסייעו אלו צעדים .התורנויות קיצור והמשך, הרופאים במספר לגידול בהתאם האדם כוח ציבור לטובת ואיכותית איתנה ציבורית רפואה ולבסס, הרפואי הצוות רווחת את לשפר, העומס את העמדה נייר של האחרון בחלק מוצגים נוספים פתרונות. המטופלים. רופאות ורופאים בעלי רישיון למציאת מקום התמחות בשל העדר תקנים, תופעה זו ידועה וכואבת. נוסף על כך, בשנתיים האחרונות, נוצרה גם המתנה בשלב שבין לימודי הרפואה לסטאז'. מצב אבסורדי זה גורם לדליפה של כוח אדם מיומן: חלק מהרופאים הצעירים נאלצים לבחור התמחות אחרת, לע בור למגזר הפרטי, או אף לעזוב את הארץ– .למרות שיש להם הכשרה ומוטיבציה לעבוד בישראל לאורך שנים, עלה חשש כי פתיחת תקנים בלתי מבוקרת במרכז הארץ, ללא הוספת רופאים חדשים למערכת, תרוקן את הפריפריה ותפגע בקהילה. ישנם גורמים שאף טוענים כי אין בעיית תקנים, אלא בעי ה .בגמישותם של אנשים לעבוד במקומות שאינם מרכז הארץ או מקצועות מבוקשים לצד כל האמור, חשוב לנו לומר כי הניסיון לומר כי "אין מחסור בתקנים" חוטא לאמת. התקינה בישראל לא עודכנה מזה שנים, חרף גידול דמוגרפי שאין שני לו בשאר מדינות הOECD . הפתרון אינו יכול להישען רק על הגדלת מספר הסטודנטים, האשמת הרופאים בחוסר גמישות, ויצירת תמריצים שליליים כדוגמת זמני .המתנה לתקן, כדי לנסות לתת פיתרון למקצועות ואזורים שדורשים מענה מקיף יותר המצב דורש מערכת ניהול כוח אדם כפי שהומלץ בדוח שפרסם ה1 OECD , בניית מעטפת תמריצים .הוליסטית לפריפריה, ועדכון מיידי של מפתחות התקינה בהתאם לעומס הקליני הקיים היום במחלקות ● גידול חד במספר הרופאים המוסמכים– בשנים האחרונות חל זינוק במספר מקבלי רישיון הרופא בישראל, הממחיש את פוטנציאל כוח האדם שלא מנוצל. בשנת2022 מספר מקבלי רישיונות הרפואה עמד על כ־1,900 , ובשנת2023 מספר זה זינק לכ־2,429 2– שיא היסטורי המהווה עלייה של כ־26% לעומת השנה הקודמת . זוהי מגמה חיובית שצפויה להמשיך גם בשנים2024 – 2025 , בין השאר הודות לגידול במספר הסטודנטים לרפואה בארץ ולגל עלייה של רופאים מחו"ל. המשמעות ברורה: קיים דור חדש וגדול ,של רופאים המבקש להשתלב במערכת. לפיכך ה רחבת התקנים היא קריטית– יש להבטיח שכל רופא ורופאה המסיימים את הכשרתם יוכלו להשתלב בהתמחות ולאחריה במשרה תקנית . ללא הרחבת תקינה, הגידול המרשים הזה יתבזבז ולא יתרום לפתרון המחסור בפועל. מיותר לציין שלאחר דוחק כלכלי של לימודים במשך6 ,שנים, המתנה ממושכת למציאת מקום עבודה עלולה להוביל לעזיבת המקצוע לעזיבת המדינה בשביל תקן בחו"ל, לשילוב של רופאים ללא הכשרה מספקת במערכ ת הבריאות בצורה .שתפגע במטופלים ועוד ● :עלייה במדדי השחיקה של הרופאות והרופאים המתמחים ע״פ ממצאי סקר החוסן והשחיקה שנערך בשנת2025 ע״י משרד הבריאות, הרופאות והרופאים המתמחים והסטאז׳רים שוב מובילים את מדד השחיקה של צוותי הרפואה3. ● הזדמנות לקיצור תורנויות המתמחים– הגידול בכוח האדם הרפואי פותח פתח לשיפור תנאי העבודה במערכת. לפי התיקון להיתר שעות עבודה ומנוחה במפעלים רפואיים מה25.7.23 , משרד הבריאות צריך להודיע על הרחבת מתווה הקיצור במידה והמספר הממוצע לשנה של מקבלי רישיון לעיסוק ברפואה 1דוח OECD בנושא תכנון והכשרת רופאים בישראל 2023 2 " ,מתוך כוח אדם במקצועות הבריאות", משרד הבריאות 3 התוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות ומניעת שחיקה :ממצאי הסקר לשנת 2025 בישראל בשלוש השנים שקדמו למועד הודעת משרד הבריאות היה2,000 לכל הפחות, וסכום מספר מקבלי הרישיונות החדשים בשלוש השנים שקדמו למועד האמור עמד על6,000 לכל הפחות4 . כלומר, יש ,צורך חוקי בהרחבת ההיתר לבתי חולים נוספים. כידוע כבר החלה תכנית הדרגתית לקיצור התורנויות של מתמחים בבתי חולים בפריפריה בשנים2023 – 2024 . כעת, עם כניסת עוד מאות רופאים למעגל ההתמחות, ישנו בסיס רחב יותר המאפשר להפחית את אורך התורנות. תוספת התקנים הנדרשת לקיצור התורנויות הופכת ריאלית מתמיד, והמערכת חייבת לנצל הזדמנות זו כדי לשפר את תנאי ההתמחות .ולהפחית את השחיקה ● שיפור ניכר באיכות חיי המתמחים– בבתי החולים שבהם כבר קוצרו התורנויות, דווח על שיפור דרמטי ברווחת הרופאים המתמחים. לפי מחקרים והתנסויות במדינות אחרות, צמצום משך התורנות לכ- 16 שעות ומטה מוביל לשיפור משמעותי הן באיכות חיי המתמחים והן באיכות הטיפול הרפואי ובטיחות המטופלים . מנגד, לא נמצא שק יצור התורנות פוגע באיכות ההכשרה או באיכות הטיפול. הנתונים מהשטח בישראל תואמים לממצאים אלו: מתמחים שעברו למשמרות קצרות יותר מדווחים על ירידה בעייפות כרונית, על יכולת טובה יותר לאזן בין העבודה לחיים האישיים, ועל עליה בסיפוק וב מורל. שיפור תנאי העבודה של המתמחים אינו מותרות– הוא חיוני למניעת נטישה מוקדמת של המקצוע ולשמירה על מערכת בריאות .מתפקדת ● פלושיפ והישארות בחו"ל- כחלק ממסלול ההכשרה של הרופאות והרופאים, בסוף ההתמחות יוצאים להכשרה נוספת (פלושיפ) בתתי התמחויות ברחבי העולם, על מנת להגדיל את הידע הרפואי בישראל וללמוד מיומנויות נוספות. בשנים האחרונות, אנו עדים לעלייה בתופעה של רופאים שנשארים בחו"ל מעבר לזמן המוגדר, ועלי יה של רופאים שבוחרים לעבור לחו"ל5 . מסקרים שערכנו, מצאנו שתנאי העבודה והשכר (כ- 40% ממשתפי הסקר) הם מרכיב מהותי בבחירה שלהם להישאר / להגר לחו"ל. חשוב להבין, שברוב מדינות ה- OECD , שעות העבודה של הרופאים הן43 שעות שבועיות לכל היותר- בניגוד ל71.5 שעות .עבודה שבועיות בישראל, בתורנויות קצרות בהרבה ממה שעובדים בישראל ● משבר אמון בקרב דור הרופאים הבא- סטודנטים לרפואה נחשפים לאופי העבודה בבתי החולים כבר ,במהלך הלימודים, ובוחרים יותר ויותר לא להמשיך במסלול הרפואי הציבורי בשל תנאי ההעסקה הקשים שעות עבודה מרובות בשכר מתגמל נמוך. חלקם פונים לעבודות אחרות המציעות איזון טוב יותר בין עבודה לחיים אישיים או תגמו ל כלכלי גבוה יותר (למשל מד- טק). מבין אלו שכן בוחרים להתמחות, נוצר ביקוש עודף למקצועות שבהם האיזון בין העבודה לבין חיי משפחה הוא אופטימלי יותר, כדוגמת רפואת משפחה ופסיכיאטריה. כמו כן נוצר ביקוש עודף למקצועות שבהם גם אם רמת הש חיקה גבוהה- התגמול לאח ר ההתמחות, במסגרת השוק הפרטי, הינו (לכאורה) גבוה, לדוגמא בהתמחויות כגון אא"ג, עיניים, נשים ואורתופדיה. לצד כול אלו, מקצועות שבהם התגמול ירוד או שהעומס קיצוני, ישנה ירידה בביקוש עד רמת ,הגדרת המקצוע ככזה שבמצוקה, כגון אונקולוגיה, המטואונקולוגיית ילדים, שיקום משפטית ופנימית .)(בעיקר בתקני מומחים במחלקות בכלל בתי החולים לרבות באלו שבמרכז 4 מתוך "תיקון להיתר להעסקה במנוחה השבועית ובשעות נוספות במפעלים רפואיים 5 Plugging the drain: targeted policies for retaining Israeli doctors נסכם נקודה זו באמירה כי "נשירה מהמערכת" הינה ספקטרום של פעולות, כאשר בקצה אחד ישנה יציאה .מהמקצוע ובקצה השני ישנו ביקוש עודף למקצועות בודדים ● הטענה ״יש תקנים לא מאויישים, על כן לא נוסיף תקנים״- במדינת ישראל של שנת2026 , שורר חוסר שקיפות מוחלט בכל הנוגע לזמינותם של תקני התמחות במחלקות השונות, כאשר איסוף המידע בדבר זמינות התקנים, מתבצע בשיטת "מפה לאוזן". מציאות זו :מייצרת חסמי מידע קשים במהלך הלימודים והסטאז', סטאז'ר ממוצע נחשף לכל היותר ל-2 עד4 ,)בתי חולים (כתלות בפקולטה .בעוד שלבוגרי אוניברסיטאות מחו"ל ישנה חשיפה מצומצמת אף יותר בהיעדר מאגר מקוון מרכזי המציג היכן ובאילו מקצועות קיימים תקנים פנויים, רופאים ורופאות צעירים נאלצים לכתת רגליהם ב ין המחלקות ולהסתמך על קשרים אישיים רק כדי לנסות ולהגיע לוועדת קבלה – שגם בה הם מתמודדים לעיתים קרובות מול כ- 30 .מועמדים נוספים על משבצת בודדת מדובר בכשל מבני עמוק בשיטה, אשר מנציח את אי-השיוויון ומונע איוש יעיל. לא בכדי הדגיש ארגון ה- OECD בדו"ח הרשמי שפרסם על מערך ההכשרה הרפואית בישראל את הצורך הדחוף בהגברת השקיפות בנושא זה6. המלצות אופרטיביות 1 . תכנית רב- שנתית להגדלת התקינה– מעבר למענים המיידיים, נדרשת תכנית אסטרטגית ארוכת טווח להרחבת תקני הרופאים במערכת הבריאות הציבורית. התכנית תתפרש על פני חמש שנים לפחות, ובה יוגדרו יעדי גיוס תקניים שנתיים, בהתבסס על תחזיות מספר מקבלי הרישיון בכל שנה. למשל, אם בשנים 2024 – 2025 צפויה תוספת כ וללת של כ- 7,000 רופאים חדשים (בהתאם למגמת הגידול במספר הרישיונות), יש לתכנן הגדלה הדרגתית של מאות תקנים בכל שנה על פני תקופה זו. התכנית צריכה להיות ,מותאמת להתמחויות במצוקה: תחומים בהם קיים מחסור חמור ברופאים (כגון רפואת משפחה, פנימית )הרדמה, פתולוגיה ועוד יקבלו עדיפות בהקצאת התקנים החדשים. כמו כן, יש להתחשב בפריסה הגיאוגרפית – עידוד הוספת תקנים בבתי חולים בפריפריה ובמרפאות קהילה באזורים מרוחקים, לשם צמצום הפערים בין מרכז לפריפריה. תכנון זה חייב לקבל גיבוי תקציבי מתאים רב- שנתי, ולהיות מלווה במעקב ובקרה שנתי .ים של ועדת הבריאות של הכנסת 2 . קידום קיצור התורנויות בבתי חולים נוספים ובכל הארץ– על ועדת הבריאות לקרוא למשרד הבריאות בהתאם להיתר ההעסקה להרחיב את מתווה קיצור תורנויות המתמחים לבתי חולים .נוספים, ולא להתמקד רק בפריפריה חשוב להבין שקיצור תורנויות מותנה בתוספת תקנים, והפתרון הנ״ל מקדם שתי סוגיות לאומיות- מחסור ברופאים ושחיקת הרופאים הצעירים. על כן, יש לגבש בהקדם לוח זמנים מחייב להחלת תורנויות קצרות יותר גם בבתי החולים במקומות נוספים בהקדם ובשקיפות. לפי 6 דוח OECD בנושא תכנון והכשרת רופאים בישראל 2023 ההיתר ונתוני כוח אדם במקצועות הבריאות, ההרחבה אפשרית והכרחית אך יש להתחיל בהכנות כבר כעת: בחירת בתי החולים הנוספים, תקצוב תקנים ייעודיים למהלך, הכשרת מערכות העבודה במחלקות (לדוגמה, התאמת סידורי העבודה לריבוי משמרות), ותיאום עם הנהלות בתי החולים להבטחת תמיכ ה במהלך. שיפור תנאי העבודה של המתמחים הוא צעד חיוני לשימור דור העתיד של הרופאים במערכת הציבורית וישפר את איכות הטיפול בחולים. על הכנסת לוודא כי ההתחייבויות לקיצור התורנויות אינן נזנחות, וכי המתווה יורחב וייושם במלואו וכלשונו (נציין כי במספר בתי חולים בפריפ ריה, לא ניתנו כלל .)התקנים הדרושים לקיצור התורנויות, כמפורט בסעיף הבא 3. שקיפות וסדר: אנו למדים ממספר מנהלי מחלקות כי תוספת התקינה עבור קיצור תורנויות לא ניתנה במלואה- ,למשל בברזילי חלק מהתקנים הועברו למלר"ד או ניתנו לאיוש רופאים מומחים בפנימית ב' בפוריה לא אוישו מלוא התקנים7 וכו׳. קיימות מחלקות שבהן הוחל הקיצור מבלי שתנאים אלו מולאו במלואם, חרף ההכרחיות שבהם ליישום תקין של המתווה . התוצאה, בחלק מהמחלקות, הינה .החמרה בעומס העבודה בבקרים במקום ההקלה שאליה שאפנו יתרה מכך, בעוד שבמשרד הבריאות קיימת סברה כי התקנים הועברו במלואם, מנהלי מחלקות כאמור .מדווחים כי לא קיבלו את כלל התקנים שיועדו להם. פער זה משקף עמימות באשר למצב התקינה בפועל על רקע עמימות זו, נוצר נרטיב (במזיד או בשוגג) שלפיו המתווה “לקוי”, “מחייב תיקון” א ו אף אינו מתווה שהוגדר בחוק אלא "פיילוט" ולא מתווה שנגזר מהיתר העסקה שדינו כדין חוק. אולם אנו סבורים כי אין זה ראוי ואין זה מקצועי לשפוט את ביצועי המתווה כאשר התנאים ההכרחיים להצלחתו לא קוימו במלואם .מלכתחילה לפיכך, טרם העיסוק ב“פערי המתווה”, אנו סבורים כי יש תחילה לעסוק בקיומו כלשונו . :על הוועדה 4. לשקף את מצב התקינה ולוודא כי אכן ניתנה התקינה במלואה במפתח של1.5 תקני רופא תוספתיים .עבור כל טור תורנות מקוצר כפי שהומלץ בדוח הביניים 5. להשלים פערי תקינה במחלקות שלא עומדות במספר התקנים הדרוש להן לצורך ביצוע הקיצור באופן .תקין 6 . קיצור הלימודים ל5 שנים- .'כפי שנהוג במדינות רבות בעולם, השנה השישית ללימודים היא שנת הסטאז בישראל כבר יש תוכניות לימודי רפואה4 .שנתיות, ויש לקדם את הרפורמה של קיצור הלימודים 7. שיפור השכר בהסכם השכר הקרוב- מאז שנת2011 נשחק שכר הרופאות והרופאים בכ- 20% בעקבות האינפלציה. ההסכם הקיבוצי האחרון פיצה רק על כמחצית מהשחיקה בעבור מקצועות בודדים, כך שגם לאחר עדכונו, נותר פער של כ- 10% בשכר הרופאים– ובפרט בשכר המתמחות והמתמחים. הפער בין שנות ההכשרה הממושכות, שעות העבודה הארוכות, והאחריות המקצועית הגבוהה לבין התמור ה הכספית – בלתי סביר. שכר רופאה מתמחה עומד כיום על כ- 45 שקלים לשעה בלבד. בעידן שבו עומדות בפני רופאות ורופאים צעירים אלטרנטיבות רבות– בין אם במגזר הפרטי, ברפואה כללית, או במעבר לחו"ל – 7 מתוך ״חיות כיס״ פרק344 ,: חילופי משמרות 8127/1000233/ - https://www.kan.org.il/content/kan/podcasts/p .על המדינה להבטיח תנאי שכר ראויים שימשכו וישאירו את כוח האדם האיכותי בתוך המערכת הציבורית ההסכם הקרוב חייב לשקף הלימה אמיתית בין יוקר המחיה, עומס העבודה והאחריות המקצועית, לבין .השכר המשולם בפועל 8 . הרחבת מסלולי ההתמחות בקהילה יש להרחיב באופן משמעותי את האפשרות לבצע חלקים מההתמחות במסגרות הקהילה, בהתאם לצורכי המקצוע והמערכת. מהלך זה יחזק את ההכשרה הקלינית של הרופאות והרופאים, יאפשר חשיפה מוקדמת ומובנית לרפואת הקהילה, וישפר את רצף הטיפול לקראת השתלבותם העתידית בקופות החולים ובשי רותי .הבריאות בקהילה 9 . שינוי שיטת התקינה והגברת השקיפות בהקצאת תקנים יש לקדם רפורמה בשיטת התקינה הקיימת, כך שתותאם לצורכי מערכת הבריאות בשנת2026 ולא תתבסס על מנגנונים מיושנים. במסגרת זו יש לעגן חובת שקיפות מלאה בפרסום התקנים: פרסום מראש של התקנים הנפתחים, מועדי ועדות הקבלה והקונקורסים, הקריטריונים לאיושם והסטטוס שלהם בפועל . בנוסף, יש לעדכן את תקינת גולדברג, שנקבעה בשנת1986 , כך שתשקף את הגידול באוכלוסייה, העלייה .בעומסי העבודה, התפתחות הרפואה והצרכים המשתנים של בתי החולים והקהילה 10 . פרסום ותגמול מחלקות מובילות בתחומן ומרכזי מצויינות כמודל חיובי למשיכת כח אד ם לפריפריה: .באופן זה ניתן לייצר רוטציות התמחות במחלקות אלה שתטייב את איכות ההכשרה 11 . :ליווי וסיוע ארגון מרשם, בשיתוף פעולה עם הגורמים הרלוונטיים, יבנה תוכנית תמיכה וסיוע למעבר .משפחות לפריפריה: סיוע בשכר דירה וסיוע במציאת מקום עבודה לבן/בת זוג, כמקובל בצפון אמריקה באופן דומה, פתיחה של מעונות יום וגני ילדים בתוך המרכזים הרפואיים בית החולים תאפשר לכח אדם רפואי וסיעודי שהיה תלוי בתמיכת המשפחה להגיע לעבודה גם במקומות המרוחקים מאד מהמשפחה .הגרעינית 12 . :אופק תעסוקתי חלוקה דיפרנציאלית של כח אדם תאפשר לתכנן קידום ופיתוח של מתמחים לתת התמחות וסיוע ב- fellowships, מסלול קידום אקדמי מהיר ותקני "רופא חוקר" (כיום קיימים פחות מ- full timers). 13 . :מענקי פריפריה יישום ההמלצות לטיוב כח האדם בפריפריה על ידי תמרוץ מתמחים ומומחים צעירים בהתמחויות העל למעבר לבתי החולים בפריפריה. המענקים יחולקו תחת רגולציה של ועדה מרכזית שתבחן אחת לשנה את חלוקת העומסים ומילוי התקנים היחסי ותחלק את המענקים באופן דיפרנציאלי ופרוגרסיבי כך שהמחלקות העמוסות יותר יתומרצו ראשונות לצמצום הפער .ים הארצי נספחים– נתוני פערים בכוח אדם בין המרכז לפריפריה