מסמך מ.מ.מ ישיבת ועדה

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות :כתיבה מרב פלג-גבאי :| אישור שלי לוי, ראש צוות :תאריך"ז י ב כסלו"תשפ ג , 11 ב דצמ בר2022 דוח יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 1. מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ 6 2. היקף אוכלוסיית החולים באלצהיימר ובדמנציות אחרות בישראל ................................ ............. 10 2.1 היקף האוכלוסייה עם אבחנת דמנציה ................................ ................................ .............. 10 2.2 מאובחנים חדשים ................................ ................................ ................................ .......... 16 2.3 תמותה ................................ ................................ ................................ .......................... 18 3. האתגרים המרכזיי ם שהוגדרו בתוכנית הלאומית להתמודדות עם אלצהיימר ודמנציה ................ 19 4. אתגר 1 :העלאת מודעות הציבור ואנשי המקצוע ................................ ................................ ... 21 5. אתגר 2 :היערכות שיעורי הבריאות ................................ ................................ ...................... 24 5.1 הגברת ההתייחסות לגורמי סיכון ................................ ................................ ...................... 24 5.2 אבחון ................................ ................................ ................................ ............................ 26 5.2.1 הגורם המאבחן ................................ ................................ ................................ ......... 26 5.2.2 הפנ יה למרפאות זיכרון ................................ ................................ .............................. 28 5.2.3 קשיים באבחון דמנציה ................................ ................................ .............................. 31 5.3 טיפול במחלה ................................ ................................ ................................ ................ 34 5.4 רצף טיפולי ................................ ................................ ................................ .................... 38 5.5 טיפול במצבי סוף החיים ................................ ................................ ................................ . 40 5.5.1 טיפול פליאטיבי במסגרת אשפוז ................................ ................................ ................ 42 5.5.2 טיפול פליאטיבי ביתי ................................ ................................ ................................ . 47 6. אתגר 3 :שירותים מוסדיים ................................ ................................ ................................ . 50 7. אתגר 4 :היערכות שירותי הרווחה ................................ ................................ ........................ 57 7.1 סיוע מהמוסד לביטוח לאומי ................................ ................................ ............................ 57 7.2 מרכזי יום שבאחריות משרד הרווחה ................................ ................................ ................ 63 7.3 תיאום במערך השירותים ................................ ................................ ................................ 66 8. אתגר 5 :תמיכה ישירה בבני המשפחה ................................ ................................ ................. 68 9. אתגר 6 :הכשרת כוח אדם ................................ ................................ ................................ .. 71 יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 10 . אתגר 7 :מחקר ופיתוח................................ ................................ ................................ ....... 77 11 . דיון על יישום התוכנית הלאומית ................................ ................................ .......................... 78 יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרו ת | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה נכתב לבקשת חברת הכנסת ה- 24 אתי (חוה) עטיה ועניינו יישומה של התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלות האלצהיימר והדמנציות האחרות, שפורסמה בשנת2013 .  דמנציה היא הפרעה נוירו- .קוגניטיבית, הפוגעת בתפקוד הקוגניטיבי ואינה נובעת מתהליכי הזדקנות טבעיים בדרך כלל היא פוגעת באנשים שגילם מעל65 , אך היא עלולה להתפתח גם בקרב אנשים צעירים יותר. ישנם סוגים שונים של דמנציה ואחד מהם הוא מחלת אלצהיימר, שהיא מחלה ניוונית של המוח הגורמת ל- 60% – 70% .ממקרי הדמנציה. תסמיני הדמנציה משתנים לפי שלבי ההתדרדרות בתפקוד הקוגניטיבי, המוטורי וההתנהגותי לפי ארגון הבריאות העולמי ,כ- 55 מיליון בני אדם ברחבי העולם לוקים בדמנציה ,ובשל הגידול בשיעור ההזדקנות של האוכלוסייה ברוב המדינות מספרם צפוי לגדול ל- 78 מיליון עד שנת 2030 . אומדן העלות של המחלה למשק העולמי בשנת 2019 הוא 1.3 טריליון דולר ,עלות הצפויה לגדול ל- 2.8 טריליון דולר עד שנת 2030 . כיום לא קיים טיפול המאפשר ריפוי מדמנציה, אם כי קיים טיפול חדש להשפעה על מהלך ,המחלה וכלים נוספים נמצאים בשלבי מחקר וניסוי .קליני  ארגון הבריאות העולמי הכיר בדמנציה כאתגר בעדיפות גבוהה בתחום בריאות הציבור, אימץ בשנת2017 תוכנית בין- לאומית להתמודדות עם דמנציה ופרסם הנחיות והמלצות למדינות בנושא זה. בישראל פורסמה בשנת2013 תוכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות בישראל, שגובשה על ידי קבוצת מומחים רב-מקצועית מארגונים שונים בהובלת משרד הבריאות ומכון מאיירס-ג'וינט- .ברוקדייל  בסוף שנת2020 חיו בישראל כ- 1.1 מיליון אנשים מעל גיל65, שהם כ- 12.1% .מאוכלוסיית המדינה מספר האנשים הסובלים מדמנציה במדינה מוערך על ידי משר ד הבריאות וגורמים נוספים בכ- 150,000 בני אדם , אך לא ברור על מה מבוסס נתון זה שכן למשרד אין רשם דמנציה לאומי (לחלק מקופות החולים יש רשמי דמנציה משלהן ,)ולדבריו לא מתבצע דיווח מסודר על אבחנות דמנציה מקופות החולים . במסגרת סקר שנערך בשנת2016 בקרב מבוטחי ארבע קופות החולים בגיל45 ומעלה, זוהו65,951 ,מבוטחים שלקו בדמנציה שהם6.4% מבני קבוצת גיל זו. כ- 96.5% מהלוקים בדמנציה שזוהו בסקר הם בני65 ומעלה וכשני שלישים מהם נשים. ממצאי הסקר נמוכים בכ- 56% מהערכת משרד הבריאות (כ- 150,000 חולים). לאור שיעור גבוה של תת- ,אבחון שנאמד במחקרים ב- 30% – 70% ., קיים חשש שממצאי הסקר אינם משקפים את תמונת המצב המלאה  לפי הערכות ה- OECD , בשנת 2021 היו בישראל11 חולי דמנציה לכל1,000 נפש – שיעור נמוך יחסית למדינות החברות בארגון, שכן ישראל דורגה במקום ה- 33 מבין38 .מדינות על פי הערכות ה- OECD , בשנת 2050 צפוי שי עור החולים בישראל להיות17.3 ל- 1,000 נפש– השיעור ,הנמוך ביותר מבין מדינות אלה. עם זאת בהתבסס על ,תחזיות האוכלוסייה של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לאותה שנה17.3 חולים ל- 1,000 נפש משמעותם יותר מ- 270,000 חולים בישראל בשנת2050 .  מנתונים שאסף מ רכז המחקר והמידע של הכנסת מקופות החולים עולה כי מספר המאובחנים עם דמנציה בישראל בשנת 2022 הוא 106,665 מבוטחים (נתון הנמוך בכשליש מאומדן משרד הבריאות שצוין לעיל), אך יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .נתון זה כפוף להסתייגויות המפורטות במסמך על פי נתוני הקופות ,בשנת 2021 אובחנו בישראל 14,546 חולים חדשים.  במסגרת התוכנית הלאומית להתמודדות עם אלצהיימר ודמנציות אחרות (להלן: התוכנית הלאומית), שפורסמה כאמור בשנת2013 :, זוהו שמונה תחומים מרכזיים שבהם יש להתמקד במטרה להתמודד עם המחלה, והם העלאת מודעות הציבור למחלה ומניעת הסטיגמה הקשורה בה; קיד ום היערכות שירותי הבריאות בקהילה; קידום היערכות שירותי הרווחה בקהילה; פיתוח פתרונות יעילים לתמיכה ישירה בבני משפחה מטפלים; התאמת מערך שירותי האשפוז הסיעודי הממושך לצרכים בפועל; תיאום במערך השירותים המיועדים לחולים ולבני משפחותיהם; פיתוח והרחבה של מערך הכשר ת כוח האדם בקהילה ובאשפוז; מחקר ופיתוח בתחום הדמנציה ובמיוחד בתחומים שלא נחקרו די ם. המלצות התוכנית הן בגדר קווי יסוד עקרוניים ולא נכללה בהן התייחסות לת קצוב ייעודי .ולמקורות תקציביים לפי המידע שבידינו ,קשה לעמוד במדויק על מידת יישום ההמלצות אולם נראה כי אי אפשר לקבוע שהן .יושמו בהיקף נרחב להלן ההמלצות המרכזיות בתחומים השונים והמידע :שהתקבל ממשרדי ממשלה, מארגונים ומגורמים מקצועיים לגבי יישומן ולגבי המצב השורר בפועל בכל תחום העלאת מודעות הציבור ואנשי המקצוע: בתוכנית הלאומית תואר חוסר הידע בנושא הדמנציה כמאפיין את הציבור ,הרחב, אנשי המקצוע וקובעי המדיניות כאחד ובין השאר הומלץ על הכרה בדמנציה כנושא בעל עדיפות לאומית עריכת מסע הסברה להעלאת המודעות הציבורית למחלה, ופיתוח תוכנית ארצית להפצת מידע עליה. לדעת גורמים ש ,עימם שוחחנו במהלך כתיבת מסמך זה המודעות למחלת הדמנציה לגווניה בקרב הדרגים המקצועיים גברה בעקבות גיבוש התוכנית הלאומית ופעילות צוות יישום רב- ארגוני בהובלת משרד הבריאות (פעילות שככל הנראה שובשה בתקופת משבר הקורונה), למשל להמרצת קופות החולים ובתי החולים לשפר את דרכי האבחון והטיפול. עם זאת , איננו יכולים לקבוע שדמנציה הוכרה כמחלה בדרגת עדיפות לאומית, כפי שהומלץ בתוכנית הלאומית. כמו כן נראה שלא פותחה עדיין תוכנית ארצית כוללת ורחבה להפצת מידע . היערכות שירותי הבריאות:  בתוכנית הלאומית הומלץ על הגברת ההתייחסות,לגורמי הסיכון לדמנציה ו התמונה העולה מהמידע שבידינו מלמדת על ביצוע מהלכים מצד משרד הבריאות וקופות החולים לצורך הכשרת הגורמים המקצועיים ו פיתוח כלי עבודה לאיתור אנשים בסיכון )(כגון תוכנות ייעודיות ומרפאות ניידות , אך לא קיימת הפניה שיטתית למרפאות זיכרון ואין סטנדרטיזציה של אבחון בקהילה, לרבות אבחון מוקדם – שמכמה סיבות אינו מתבצע בחלק ניכר מהמקרים, ובכך מוחמצת הזדמנות הן לעיכוב של חלק ממקרי התחלואה והן להיערכות טובה יותר של המטופל ומשפחתו לקראת הבאות .למשרד הבריאות אין נתונים על מספר המרפאות ופריסתן, ולפי אתר ע מותת עמד"א – עמותה לחולי דמנציה, אלצהיימר ומחלות דומות בישראל– קיימות ברחבי הארץ23 מרפאות, יותר ממחציתן .במחוזות תל אביב והמרכז לדברי רופאים בכירים ששוחחנו עימם מספר המרפאות אינו מספק.  ,בתוכנית הלאומית הומלץ שדמנציה תוכר באופן רשמי כאחת המחלות הכרוניות שהטיפול התרופתי בהן כלול ב תקרת ההשתתפות העצמית לחולים כרונ ים י . מחלת אלצהיימר (שהיא כאמור הצורה השכיחה ביותר של דמנציה) אכן מוכרת כיום כמחלה כרונית לעניין תקרת ההשתתפות העצמית , וחלק מהתרופות נגדה– המכוונות יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לטיפול בתסמינים בלבד והעלולות לגרום לתופעות לוואי ניכרות– כלולות בסל שירותי הבריאות. תרופה חדשה שכיום אינה בסל, הניתנת באשפוז יום והמכוונת לראשונה לשינוי מהלך המחלה (אם כי יעילותה אינה מוכחת עד .תום), הוכנסה לאחרונה לשימוש בישראל בהיקף מצומצם  בתוכנית הלא ומית הומלץ על הגברת המודעות והידע של כל גורמי הטיפול הרפואי לצורך הבטחת מענה הולם לבעיות רפואיות נלוות של החולים, ועל הרחבת ההפניה לטיפולים תומכים. קיים ספק לגבי מידת המעקב והטיפול בבעיות רפואיות של חולי דמנציה, העלולים להיפגע בשל קשיי תקשורת, באופן המשפיע על מצבם ורווחתם של .החולים .כמו כן לא נקבעו הנחיות ברורות להפניית החולים לטיפולים תומכים, כגון ריפוי בעיסוק בתוכנית הלאומית צוין גם ,כי לא נקבעה לחולי דמנציה זכאות לביקורי בית בהיקף מספק אך לא נכתבו המלצות בעניין .זה  בתוכנית הלאומית הומלץ לשפר את רצף הטי פול בחולים באמצעות פיתוח מודל טיפולי רב- שלבי שייושם על ידי הצוותים הרפואיים בקהילה. בכל קופות החולים הגורם המקצועי המופקד על הבטחת הטיפול הכולל בחולה הוא רופא המשפחה, אך משרד הבריאות לא דיווח על גיבוש מודל לניהול המחלה, שיבטיח רצף טיפולי לחולים. חלק מהקופו ת פירטו קשיים בקיום רצף טיפולי ומעקב שוטף, בין היתר מחסור במשאבי זמן של גורמי הטיפול ואתגרים תקציביים ומקצועיים בפיתוח תוכנה מורכבת ורב-מקצועית, ו כן הובע צורך בהסדרת שיתוף כלל- מערכתי במידע .באמצעות מהלך של משרד הבריאות והכנסת באופן כללי אפשר לומר כי האבחון והטיפול, כמו גם שמירת הרצף הטיפולי, מושפעים ממחסור במשאבי תקציב, כוח אדם וזמן, וכן מחוסר התייחסות ספציפית לצרכים של חולי .דמנציה כאוכלוסייה ייחודית  באשר לגישה פליאטיבית בטיפול, המדגישה את איכות חיי המטופל בשלבי מחלה מ ת קדמים ובסוף החיים– בתוכנית הלאומית ה "ומלץ על שיפור הטיפול במצבי סוף החיים, בין היתר על ידי עדכון "חוק החולה הנוטה למות באופן שיבטיח את החלת הזכויות הקבועות בו גם על חולי דמנציה שקשה לקצוב את תוחלת חייהם. הגדרת ."חולה נוטה למות" בחוק לא עודכנה עדיין משרד הבריאות מסר שקביעת סטנדרטים לטיפול פליאטיבי כלולה בתוכנית העבודה לשנת2022 . מחלקות הוספיס אשפוזי )(טיפול פליאטיבי אשפוזי קיימות כיום בשני בתי חולים לאשפוז כללי בלבד– הדסה הר הצופים ושיבא, ובהן32 מיטות, לצד38 ,מיטות נוספות במוסדות אחרים. כמו כן בסוף שנת2020 היו בתקן1,619 מיטות אשפוז לט יפול סיעודי מורכב תומך, מהן67 מיטות (כ- 4%) בבתי חולים לאשפוז כללי ו- 1,552 .מיטות במוסדות אחרים ,עם זאת לפי משרד הבריאות, חולים בדמנציה מתקדמת מאושפזים בדרך כלל ב מערך הגריאטריה הממושכת, הכולל מחלקות ל גריאטריה סיעודית ומחלקות ל "תשושי נפש" (מטופלים הסובלים מירידה קוגניטיבית משמעותית וקבועה המתבטאת בירידה בזיכרון, בהתמצאות, בכושר השיפוט ועוד, במידה כזו שהם נזקקים להשגחה ולעזרה מלאה בפעילויות היום- .)יום במחלקות אלה קיימות21,115 מיטות סך הכול, כ- 80% .מהן במחלקות לגריאטריה סיעודית לדברי גורמים מקצועיים, רמת הטי פול במוסדות אלה אינה מספקת. ככלל, תחום הטיפול הפליאטיבי מתאפיין במחסור באנשי .מקצוע מומחים ובתקנים, וכן במחסור בתשתיות  בנוגע להוספיס בית )(טיפול פליאטיבי ביתי , קופות החולים רוכשות שירות זה מספקים חיצוניים, ובהעדר סטנדרטים אחידים רמת השירות המסופק אינה קבועה. ממשרד הבריאות צוין שהרחבת תקופת הטיפול יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בהוספיס ביתי מעבר ל- 60 יום מתומרצת במבחן תמיכה, אך לא ידוע לנו מהו שיעורם של חולי הדמנציה בין המטופלים שעבורם ניתנת .התמיכה שירותים מוסדיים: בתוכנית הלאומית הומלץ על בחינה מעמיקה של זמינות המיטות במוסדות הסיעוד על פי הצרכים באזורים שונים בארץ, ומעקב אחר קצב הוספת מיטות חדשות. לפי פרסומי משרד הבריאות היו בסוף שנת 2020 בישראל25,037 מיטות גריאטריות בתקן, מהן21,115 ( מיטות לגריאטריה ממושכת16,698 במחלקות לגריאטריה סיעודית ו- 4,417 במחלקות ל"תשושי נפש"). לאורך השנים נרשמה בחלק ניכר מהמחוזות מגמת ירידה בשיעור המיטות במחלקות "ל"תשושי נפש ולגריאטריה סיעודית ל- 1,000 נפש בגיל75 ומעלה, וקיימת שונות בפריסת המיטות בין המחוזות השונים. משרד הבריאות מסר לנו ש לא נדרשת הרחבה של מסגרות הגריאטריה הסיעודית (שכ- 80% מהמאושפזים בהן, לדבריו, סובלים מדמנציה) ו ה מחלקות ל"תשושי נפש", בעיקר בשל הרחבת הטיפול בקהילה. בד בבד, דיווחו גורמי מקצוע שרמת הטיפול הניתן במוסדות מושפעת ממחסור חריף במשאבים, בין היתר לנוכח הצבת דרישות ר גולטוריות שאינן מגובות בתקציב, והדבר מביא לפגיעה באיכות כוח האדם והשירות ולסגירת מוסדות. בתוכנית הלאומית הומלץ גם על בחינת אפשרות להקמת מסגרות אשפוז קטנות ומפוקחות, וממשרד הבריאות נמסר שמודלים אלה נמצאים בשלבי תכנון. היערכות :שירותי הרווחה  בכל הנוגע לסיוע המוסד לביטוח לאומי באמצעות גמלת סיעוד , הומלץ בתוכנית הלאומית בין השאר על התייחסות ,לצרכים הספציפיים של חולי דמנציה, כגון זכאות לשעות טיפול נוספות לחולים הזקוקים להשגחה מתמדת התאמת מבחן הערכת התלות שעל בסיסו נקבעת הזכאות לגמלת סיעוד, הכשרה ייעודית למטפלי ב ית, תמרוץ כספי למטפלים ובחינת אפשרות לקביעת תעריף דיפרנציאלי לפי סוג הטיפול. מבדיקתנו מול המוסד עולה שמבחן הערכת התלות עודכן כך שהוא מתבסס כיום במידה רבה על מסמכים רפואיים, אך עדכון רמות הזכאות הרלוונטיות לחולי דמנציה נתקל בקשיים. בתחום המטפלים הסיעודיים– שבהם צפוי מחסור לנוכח הזדקנות האוכלוסייה– התקבלה החלטת ממשלה43 במאי2020 להגדלת היצע המטפלים הישראלים ולשיפור איכות הטיפול, ובעקבותיה גיבשה ועדה בין-משרדית מ י דרג תפקידים חדש, שיותאמו לו הכשרות ייעודיות– זאת בכפוף לאישור הממשלה ולגיבוי תקציבי, שעדיין לא התקבלו. המוסד לביטוח לאומי תומך בקביעת תשלום דיפרנציאלי .למטפלים לפי מורכבות הטיפול ומצב המטופל, אך בכך הוא עומד ככל הנראה במחלוקת עם משרד האוצר  כפי שעולה מהמידע שעמד לרשותנו, נמצאות על הפרק סוגיות שלא קיבלו בהכרח דגש במסגרת התוכנית הלאומית, כגון הידוק ה בקרה על איכות הטיפול הביתי ומניעת אלימות כלפי המטופלים. לפי דוח מבקר המדינה שפורסם בשנת2022 , כיום אין מנגנון פיקוח סדור על פעילות חברות הסיעוד, אך המוסד לביטוח לאומי אמור להתקשר במכרז עם חברות מפקחות. כמו כן, המוסד מקדם לדבריו נוהל למניעת הזנחה והתעמרות ב ,מטופלים והוא גיבש במהלך שנת2022 .הסכם חדש עם חברות הסיעוד, הצפוי להביא לשיפור איכות הטיפול  באשר לפעילות מרכזי היום שבאחריות משרד הרווחה , מספר המרכזים שפעילותם מותאמת לחולי דמנציה הוא ( מוגבל98 מרכזים, כמחציתם במחוז תל אביב), והם אינם נתמכים בתקציבים ממשל תיים. בשנת2020 תוקצבה הקמת שמונה מרכזים נוספים, אך לא נמסר לנו אם הם מותאמים לחולים אלה. נראה כי לא קיים בשלב זה מענה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנצ יות אחרות | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מימוני לצרכים העיקריים שתוארו בהמלצות התוכנית הלאומית, כגון הרחבת זמני הפעילות, ולא נפתרו קשיי המימון של המשפחות על רקע העובדה שגמלת הסיע וד אינה מכסה את עלות הביקור במרכזים בנפרד מהוצאות הטיפול האחרות. ועדה בין- משרדית לקידום רפורמה במרכזי היום, הפועלת בימים אלה, דנה בין השאר בהרחבת שעות הפעילות ובהנגשתם הכלכלית של המרכזים, אך ככל הנראה לא יוחדה בדיוני הוועדה התייחסות למאפיינים הספציפיים של חולי דמנציה. באשר להמלצה נוספת, על פתיחת מסגרות קטנות עבור חולים שאינם יכולים להשתלב במרכזי היום, נמסר ממשרד הרווחה כי במסגרת הרפורמה המתוכננת במרכזים כלולה הפעלת .יחידות מודולריות, אך לא פורט מידע כלשהו מעבר לכך התיאום במערך השירותים: במסגרת התוכנית הלאומ ית כלולה התייחסות לבעיית חוסר התיאום במערך השירותים המיועדים לחולים, המביא לבזבוז משאבים ולאי- ,מיצוי זכויות. בתוכנית לא הוצגו המלצות פרטניות בתחום זה וצוין שהנושא נדון בפורומים שונים ושיש להבטיח שבכל תוכנית לאומית שתגובש בנושא טיפול אינטגרטיבי, חולי הדמנציה ידורגו גבוה בסולם העדיפויות. משרדי הרווחה והבריאות, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים דיווחו לנו על שיתופי פעולה מסוימים בין המערכות השונות, אך דיווחים אלה בעיקרם לא היו מפורטים. מהמידע שקיבלנו עולה שנערכו דיונים בפורומים משותפים למשרדי ממשלה, מערכת הבריאות ועמותות, ואף ננקטו צעדים מסוימים ותמריצים להגברת העיסוק בדמנציה, אך מהלכים אלה נבלמו בתקופת משבר הקורונה. מנהלת עמותת עמד"א מסרה לנו .שככלל, שיתוף הפעולה ביישום התוכנית הלאומית הוא מוגבל תמיכה ישירה בבני המשפחה: בתוכנית הלאומית צוינו כמה המלצות בתחום זה, כגון הכרה בבני המשפחות ,כאוכלוסייה בסיכון, הכנת תוכנית כוללנית לבני המשפחה בסמוך לאבחון לצורך סיוע בהיערכות ובניצול שירותים העמדת שירותי מידע וייעוץ טלפוניים זמינים, מתן שירותי תמיכה חברתית ורגשית, הגברת מודעות המשפחות לזכויותיהן והתאמת דיני העבודה על בסיס הצורך בהשגחה מתמדת על החולים בדמנציה מתקדמת. מהמידע שנאסף מתקבל הרושם שכל הגופים המעורבים מודעים לשחיקת בני המשפחה המטפלים בחולה ולצורך בתמיכה בהם, אך לא ברור מהו היקף הסיוע הרשמי למשפחות, באיזו מידה הוא זמין לכולן ומהי תרומתו . לא נמסר לנו מידע .על הכנת תוכנית לתמיכה במשפחות, או על ביצוע מהלכים להתאמת דיני העבודה למצבם של בני משפחה מטפלים ( משרד הבריאות פרסם מבחן תמיכה בקופות החולים הכולל מתן ייעוץ וסדנאות למשפחות10 מיליון ש"ח המיועדים לנושא זה וגם לתמיכה בשיפור האבחון ואיתור ירידה קוגניטיבית), ומשרד הרווחה מפעיל שירותים ייעודיים ללא תלות במבחן הכנסה ומעמיד יותר משלושים עובדים סוציאליים בתקן ייעודי במחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות (שמספרן הכולל כ- 250 .)חלק מ קופות החולים דיווחו שהן מקיימות שירותי ת מיכה מסוימים במסגרת .קבוצות או באופן פרטני.עמותת עמד"א מפעילה "קו חם" וקבוצות תמיכה ברחבי הארץ הכשרת כוח אדם: מחברי התוכנית הלאומית תיארו תחום זה כחיוני למתן טיפול איכותי והצביעו על קשיים רבים בתחום הכשרת הגורמים המטפלים ועל מגוון סיבות לכך. בין היתר הומל ץ בתוכנית על הרחבת היקף הלימודים התיאורטיים והקליניים בתוכנית הלימודים ברפואה, במקצועות הבריאות האחרים ובעבודה סוציאלית; הרחבת היקף ההשתלמויות לאנשי מקצוע; פיתוח תוכניות הכשרה ממוקדות לרופאי משפחה; הכשרת צוותים רפואיים בקהילה בתחומים מהותיים כמו אבחון, הדר כת המשפחה ותמיכה בסוף החיים; הקצאת משאבים ייעודיים להכשרת צוותים רפואיים ועובדים סוציאליים בקהילה. על סמך פנייתנו לגופים רלוונטיים נראה שלימודי מקצועות הרפואה עדיין אינם יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כוללים התייחסות מספקת לדמנציה. השתלמויות עמיתים לרופאים בנוירולוגיה קוגניטיבית ובפסיכי אטריה ומדעי המוח נמצאות בתהליך אישור במועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל , לצד השתלמויות קיימות בתת- תחומים המשיקים לנושא, אך ההשתתפות בהן תלויה במימון תקנים על ידי המוסדות הרפואיים השולחים את .המשתלמים מחקר ופיתוח: בתוכנית הלאומית הומלץ בין היתר על קביעת סדר יום מחקרי, טיפוח שיתופי פעולה ומיסוד העברת ידע בין השדה המדעי לשדה הטיפולי, הקמת רשם דמנציה לאומי, הגדרת מדדי תוצאה והרחבת המשאבים למחקר .ייעודי מ משרד הבריאות נמסר שכל פרויקט ביצועי מלווה במחקר, אך הוא לא השיב ע ל שאלתנו בעניין יישום ה המלצות. ,על כל פנים .המידע שבידינו מלמד שעד כה לא הוקם רשם דמנציה לאומי במשרד הבריאות באשר ל מדדי התוצאה, המשרד מפרסם מדדים שנתיים הן לבתי חולים והן לרפואה בקהילה, ולפיהם נמצא כי בבתי החולים הושג היעד של ביצוע סיקור קוגניטיבי למטופלים בגיל65 ומעלה. בנוגע לרפואת הקהילה לא צוינו מדדים רלוונטיים .לדמנציה נראה כי מאז פרסום התוכנית הלאומית בשנת2013 אמנם גברו המודעות והעיסוק במחלת הדמנציה וקודמו צעדים מסוימים (לדוגמה, מבחני תמיכה של משרד הבריאות לשיפור האבחון המוקדם ולתמיכה בבני המשפחה של ,)החולים אולם למעט סעיפים אחדים התוכנית כמכלול לא תוקצבה ולא יושמה, וכן לא דווח על תכנון ו ת קצוב מקיף ו.ארוך טווח המבוסס על ראייה כוללת של הצרכים עיקר הפעולות שבוצעו מומנו מתו ך התקציב השוטף של אגף הגריאטריה במשרד הבריאות, אך אין ביד י נו מידע על סך התקציב שהקצה ה משרד לטובת חולי דמנציה בלבד .ועל שיעור הניצול של תקציב זה לפי המידע שביד י נו נראה כי יישום ההמלצות עד כה הוגבל ברובו לפעולות ש עלויותיהן אינן הגבוהות ביותר , כגון הדרכת גורמי מקצוע וליווי בני משפחה מטפלים , יותר מאשר ל מהלכים יסודיים הדורשים השקעה תקציבית נרחבת, .כגון הקמת תשתיות אבחון וטיפול 1. מבוא במערכת ל סיווג ו ל אבחון מחלות( של ארגון הבריאות העולמיInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – ICD-11 ) מוגדרת דמנציה כפגיעה ניכרת בשני תחומי פעילות קוגניטי בית לפחות, המביאה לנסיגה ברמת התפקוד הקוגניטיבי ולהפרעה משמעותית בביצוע פעולות יום- .יומיות, ושאינה נובעת מתהליכי הזדקנות טבעיים ברוב סוגי הדמנציה ניכרת פגיעה בזיכרון, אך הפגיעה הקוגניטיבית עלולה להתבטא בתחומים רבים נוספים, כגון שפה ושיפוט, ובשינויים התנהגו.תיים1 במדריך לאבחון הפרעות נפשיות של ( איגוד הפסיכיאטריה האמריקאיDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-5), דמנציה מכונה "הפרעה נוירו- ( "קוגניטיבית מהותיתmajor neurocognitive disorder ) 1 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – ICD-11, Neurocognitive disorders – Dementia, published: February 2022, accessed: March 16th 2022. דמנציה מוגדרת כהפרעה נוירו- קוגניטיבית הגורמת לפגיעה ניכרת בתפקוד היום- .יומי אחד מסוגי הדמנציה הוא מחלת אלצהיימר – מח לה ניוונית של המוח הגורמת לכשני שלישים ממקרי הדמנציה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ו דמנציות אחרות | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm והיא מתוארת כאחת מבין קבוצת הפרעות נוירו-קוגניטיב יות, המתאפיינות בכך שהן נרכשות .ושהפגיעה הקלינית העיקרית הנגרמת בהן מתבטאת בתפקוד הקוגניטיבי2 ישנן צורות שונות של דמנציה, כגון דמנציה וסקולרית (של כלי דם), דמנציה שמקורה במחלת לואי בודי (הצטברות לא תקינה של חלבון בתאי עצב), ודמנציה של האונה הקדמית שמקורה בקבוצת מחלות ניווניות. אחד מסוגי הדמנציה הוא מחלת אלצהיימר, שהיא מחלה ניוונית של המוח הגורמת ל- % 60 – % 70 .ממקרי הדמנציה3 אלצהיימר מתאפיינת בדרך כלל בירידה איטית וקבועה ברמת התפקוד הקוגניטיבי, המתבטאת תחילה בפגיעה בזיכרון והמתפשטת לתפקודים נוספים עם התקדמות ה.מחלה4 מחלה זו, כמו דמנציה בכלל, פוגעת לרוב באנשים שגילם מעל 65 ., אך היא עלולה להתפתח גם בקרב אנשים צעירים יותר5 שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב .נשים6 בין הגורמים המשפיעים במידה ניכרת על הסיכון להתפתחות דמנציה, מלבד גיל מבוגר, כלולים ,היבטים של אורח חיים כמו פעילות גופנית, עישון ותזונה, ולצידם השכלה ופעילות קוגניטיבית .קשרים חברתיים, מצב נפשי וזיהום אויר7 בשנים האחרונות יוחדה תשומת לב מדעית ורפואית ניכרת לתסמונת הקלינית המגד( ירה ירידה קוגניטיבית קלהMild Cognitive Impairment – MCI), שאין לצידה פגיעה משמעותית בתפקוד היום- יומי אך הסובלים ממנה (ובמיוחד הסובלים מ .תחלואת מוח נוספת) מצויים בסיכון מוגבר לפתח דמנציה מסוגים שונים ובעיקר אלצהיימר כיוון שהתסמונת יכולה להיגרם על ידי מגוו ן ליקויים, נדרשים הערכה מעמיקה וזיהוי מדויק .במטרה להתאים את הטיפול לליקוי הספציפי8 דמנציה משפיעה על כל אדם באופן שונה, בהתאם למאפייניו האישיותיים והבריאותיים, לגורמי המחלה ולאופן התפתחותה. לדמנציה שמקורה במחלת אלצהיימר עלולים להתלוות תסמינים 2 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorderds – DSM-5, p. 591, published: 2013, accessed: March 16th 2022. .הגדרה זו כוללת גם אנשים עם נסיגה משמעותית בתחום קוגניטיבי אחד בלבד 3 World Health Organization, Dementia, published: September 2nd 2021, accessed: March 2nd 2022. 4 World Health Organization, ICD-11, 6D80 – Dementia due to Alzheimer disease, published: February 2022, accessed: March 16th 2022. 5 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות – קבוצת מומחים רב-ארגונית ורב- :מקצועית מסמך מסכם, מאיירס-ג'וינט- 'ברוקדייל, משרד הבריאות והמועצות הלאומיות לבריאות, עמ4 , פורסם: אוקטובר2013 :, כניסה28 בפברואר2022 . 6 World Health Organization, Global action plan on the public health response to dementia 2017 – 2025, p. 2. 7 World Health Organization, Dementia. . Gill Livingston& al, Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission, The Lancet, 396, p. 413, published: August 8th 2020. 8 ,'ד"ר נועה ברגמן ואח( הערכת בריאות קוגניטיבית והתייחסות למצב של ירידה קוגניטיבית קלהMild Cognitive Impairment, MCI ) – נייר עמדה, ההסתדרות הרפואית בישראל– 'המכון לאיכות ברפואה, עמ3 , פורסם: אוקטובר2021 , כניסה: אפריל2022 . הסיכון להתפתחות דמנציה לסוגיה תלוי במידה ניכרת בגיל מבוגר, ומושפע גם מאורח חיים ההידרדרות בתפקוד הקוגניטיבי, המוטורי וההתנהגותי היא הדרגתית יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מנטליים והתנהגותיים כגון רגזנות, תוקפנות והילוך משובש. נסיגה קוגניטיבית הדרגתית המלווה בממצאים גנ.טיים ובהיסטוריה משפחתית תואמת, יכולה לעורר חשד למחלה זו9 אפשר לסווג את התסמינים הקשורים לדמנציה בחלק גדול מהמקרים, בהתאם לתהליך ההידרדרות בתפקוד הקוגניטיבי, המוטורי וההתנהגותי, לפי כמה שלבים: השלב המוקדם– שבו נשמרות עדיין רוב היכולות התפקודיות לצד תסמיני פגיעה ראשונים, למשל בזיכרון ובהתמצאות; שלב הביניים– שבו נצפית ירידה נוספת ביכולת הקוגניטיבית ובתפקוד המוטורי, מופיעים שינויים התנהגותיים כגון שוטטות, והחולים זקוקים לסיוע בחלק מהפעולות היום- יומיות; השלב ה מתקדם– שבו החולים אינם מסוגלים לתקשר באופן מילולי או לטפל בעצמם, מתקשים בהליכה ובזיהוי קרובים וזקוקים לעזרה מלאה בכל שעות היממה; שלב סוף החיים– לקראת .המוות, הנובע לרוב מסיבוכים משניים של המחלה10 לפי הערכות ארגון הבריאות העולמי, כ- 55 מיליון בני אדם ברחבי ,העולם לוקים כיום בדמנציה ובשל הגידול בהזדקנות האוכלוסייה ברוב המדינות, מספר החולים צפוי להגיע ל- 78 מיליון בשנת2030 ול- 139 מיליון בשנת2050 . 11 עם זאת, ארגון האלצהיימר הבין- לאומי העריך בדוח שלו לשנת2022 כי שלושה רבעים מהאנשים הלוקים בדמנציה ברחבי העולם אי.נם מאובחנים12 דמנציה היא אחת הסיבות המרכזיות למוגבלות בקרב בני הגיל המבוגר ברחבי העולם ויש לה השפעות פיזיות, פסיכולוגיות, חברתיות וכלכליות רחבות על החולים, על המטפלים בהם ועל .החברה בכללותה13 כפי שפורסם על ידי ארגון הבריאות העולמי, אומדן העלות של דמנציה למש ק העולמי בשנת2019 (כתוצאה מהוצאות ישירות על בריאות ורווחה והוצאות עבור טיפול לא רשמי מצד קרובי החולים) הוא1.3 טריליון דולר, ועלות זו צפויה לגדול ל- 2.8 טריליון דולר 9 World Health Organization, ICD-11, 6D80 – Dementia due to Alzheimer disease, published: February 2022, accessed: March 16th 2022. 10 World Health Organization, Dementia; ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות – קבוצת מומחי ם רב-ארגונית ורב- :מקצועית מסמך מסכם, מאיירס-ג'וינט- 'ברוקדייל, משרד הבריאות והמועצות הלאומיות לבריאות, עמ5 , פורסם: אוקטובר2013 :, כניסה28 בפברואר2022 . 11 World Health Organization, Dementia, published: September 2nd 2021, accessed: March 2nd 2022. GBD 2016 Dementia Collaborators, Global, regional, and national burden of Alzheimer's disease and other dementias, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016, Lancet Neurology 18, p. 101, published: January 2019; Vladimir Hachinski & al, Preventing dementia by preventing stroke: The Berlin Manifesto, Alzheimer's & Dementia (15), p. 963, published: 2019. 12 Alzheimer's Disease International, World Alzheimer Report 2022, p. 25, published: September 2022, accessed: November 28th 2022. 13 World Health Organization, Dementia, published: September 2nd 2021, accessed: March 2nd 2022. לפי ארגון הבריאות העולמי, כ- 55 מיליון בני אדם ברחבי העולם לוקים בדמנציה, ומספרם צפוי לגדול עם הזדקנות האוכלוסייה אומדן העלות של דמנציה למשק העולמי בשנת2019 הוא1.3 ,טריליון דולר ועלות זו צפויה לגדול ל- 2.8 טריליון דולר עד שנת2030 יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיי מר ודמנציות אחרות | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm עד שנת2030 . 14 ,כיום לא קיים טיפול המאפשר ריפוי מדמנציה אם כי קיים טיפול חדש להשפעה על מהלך המחלה, וכלים נוספים נמצאים בשל.בי מחקר וניסוי קליני15 ארגון הבריאות העולמי הצביע בשנת2017 ,על פערים גדולים בין הצרכים בתחומי המניעה .האבחון והטיפול בדמנציה לבין השירותים המסופקים בפועל ברחבי העולם16 ,לדברי הארגון ,העדר מודעות מספקת למחלה גורם לתיוג שלילי של החולים ולקושי באבחון ובקבלת טיפול17 וזאת לצד פגיעה בזכויות אדם בסיסיות של החולים, אי- שיתופם בהחלטות וחוסר התייחסות .להעדפותיהם הטיפוליות18 הארגון הכיר בדמנציה כאתגר בעדיפות גבוהה בתחום בריאות הציבור , אימץ בשנת2017 תוכנית בין- לאומית להתמודדות עם דמנציה ופרסם הנחיות .והמלצות למדינות בנושא זה19 לפי פרסום של הארגון משנת2017 , לחמישים מדינות היתה .)באותה שנה תוכנית או מדיניות בנושא (נפרדת או משולבת בתוכניות אחרות20 בישראל פורסמה בשנת2013 תוכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות, שגובשה על ידי קבוצת מומחים רב-מקצועית מארגונים שונים בהובלת משרד הבריאות ומכון מאיירס-ג'וינט- .ברוקדייל, ובה נתמקד במסמך זה21 במסמך נבחן את יישום המלצות התוכנית הלאומית משנת2013 , תוך התייחסות לפעולות שנקטו משרד הבריאות, משרד הרווחה והביטחון החברתי (להלן :משרד הרווחה ), המוסד לביטוח לאומי, ארבע קופות החולים וגורמים נוספים. במסגרת ,זו יוצגו נתונים והערכות על היקף התחלואה בדמנציה ובאלצהיימר בישראל על סוגי הטיפול והשירות המוצעים לחולים ולמשפחותיהם ועל היקף השימוש בהם. לשם כך הסתמכנו על מידע שהתקבל מגופים אלה בתשובה על פנייתנו, לצד מידע שנאסף מההסתדרות הרפואית בישראל, מהמועצה להשכלה ג בוהה, מעמותות וארגונים הפועלים .בתחום ומגורמים מקצועיים 14 World Health Organization, Dementia. 15 World Health Organization, Dementia, published: September 2nd 2021, accessed: March 2nd 2022. 16 World Health Organization, Global action plan on the public health response to dementia 2017 – 2025, p. 3, published: 2017, accessed: March 2nd 2022. 17 World Health Organization, Dementia, published: September 2nd 2021, accessed: March 2nd 2022. 18 World Health Organization, Global action plan on the public health response to dementia 2017 – 2025, p. 3. 19 World Health Organization, Dementia. 20 World Health Organization, Global action plan on the public health response to dementia 2017 – 2025, p. 3. 21 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות – קבוצת מומחים רב-ארגונית ורב- :מקצועית מסמך מסכם, מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, משרד הבריאות והמועצות הלאומיות לבריאות, עמ ' 5 , פורסם: אוקטובר2013 :, כניסה28 בפברואר2022 . בישראל פורסמה בשנת2013 תוכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ,ודמנציות אחרות שגובשה על ידי צוות מומחים רב- מקצועי בהובלת משרד הבריאות כיום לא קיים טיפול המאפשר ריפוי מדמנציה, אם כי קיים טיפול חדש להשפעה ,על מהלך המחלה וכל ים נוספים נמצאים בשלבי פיתוח ארגון הבריאות העולמי אימץ בשנת 2017 תוכנית בין- לאומית להתמודדות עם דמנציה ופרסם המלצות למדינות בנושא זה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 2 . היקף אוכלוסיית החולים באלצהיימר ובדמנציות אחרות בישראל כאמור, שכיחות התחלואה בדמנציה עולה לאחר גיל65 , ושכיחותה גדלה במקביל לעלייה .בתוחלת החיים ובהזדקנות האוכלוסייה22 בישראל חיו בסוף שנת2020 כ- 1.1 מיליון אנשים מעל גיל65, שהם כ- 12.1% מאוכלוסיית המדינה– כ- 55% מהם נשים (כ- 625 אלף) וכ- 45% גברים (כ- 503 אלף). כ- 40% מאוכלוסייה זו היו בני75 ומעלה, וכ- 12% היו בני85 ומעלה. שיעור האזרחים הוותיקים (מעל גיל65 ) בישראל עולה בהדרגה לאורך השנים (אם כי הוא נמוך בהשוואה למדינות אחרות כמו ארה"ב, גרמניה, איטליה, צרפת, יפן ורוסיה), ולפי תחזיות האוכלוסייה יגיע עד שנת2040 ל- % 14.2 – ;כשני מיליון בני אדם23 כלומר קבוצת הגיל שבה שכיחות המחלה היא גבוהה מונה כיום יותר ממיליון בני אדם ועל פי התחזיות היא צפויה להיות מוכפלת בתוך כשני עשורים. המחלה עלולה לתקוף כאמור גם בגיל צעיר יותר, אך שכיחותה בישראל בקרב בני פחות מ- 65 מוערכת בפחות מ- % 2. 24 בפרק זה יובאו נתונים ואומדנים של מספר האנשים שאובחנו עם דמנציה לסוגיה בישראל, מספר המאובחנים .החדשים מדי שנה ומספר הנפטרים בשנה מקרב החולים 2.1 היקף האוכלוסייה עם אבחנת דמנציה מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה למשרד הבריאות בבקשה לקבל אומדן של מספר החולים בדמנציה בישראל או של מספר האנשי ם הנתונים בסיכון גבוה לפתח מחלה זו, אולם .נתונים אלה לא הועברו לידינו בתשוב ה על שאילתה במליאת הכנסת בנושא תוכנית לאומית לאלצהיימר השיב שר הבריאות בינואר2022 כי בישראל יש150,000 ,חולים במחלה זו25 שהיא כאמור אחת הצורות השכיחות ביותר של דמנציה, אך בהסתמך על ההערכה המקובלת בקרב גורמים שונים נראה כי תשובת המשרד התייחסה לכלל החולים בכל סוגי הדמנציה ולא רק לחולי אלצהיימר. יש לציין כי לדברי יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל ונוירולוגית בכירה בקרייה הרפואית רמב"ם בחיפה, ששוחחנו עימם, הרי שעל פי הערכות, מלבד150,000 האנ שים עם דמנציה ( החיים בישראל, ישנם גם אנשים בהיקף משוער דומה הסובלים מירידה קוגניטיבית קלהMCI ) 26 – כלומר סובלים ממצב ביניים שבו מורגשים קשיים קוגניטיביים אך לא נראים סימנים לדמנציה קלינית ונשמרת יכולת טובה של תפקוד יום-יומי. הסיכון לפתח דמנציה בקרב אנשים אל ה 22 המרכז הלאומי לבקרת מחלות ואגף גריאטריה– ,משרד הבריאות, בשיתוף עם ארבע קופות החולים דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ3 , פורסם: אוגוסט2019 :, כניסה21 במרץ2022 .. הדוח שפורסם הוא תקציר של הממצאים העיקריים 23 ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה יום האזרח הוותיק הבין- לאומי2021 – מבחר נתונים על אזרחי ישראל הוותיקים בני65 ומעלה , הודעה :לתקשורת, פורסם29 בספטמבר2021 :, כניסה18 במאי2022 . 24 אלה אוסטרובסקי- ,'ברמן ואח מועדון "עז ר מציון" לחולי דמנציה צעירים– מחקר הערכה מעצבת , מכון מאיירס-ג'וינט- 'ברוקדייל, עמ1 , פורסם: אוקטובר2021 :, כניסה1 במרץ2022 . 25 ניצן הורוביץ, שר הבריאות, תשובה על שאילתה מספר338 ,של חברת הכנסת וולדיגר בנושא תוכנית לאומית לאלצהיימר3 בינואר2022 , נמסרה מל ,שכת חברת הכנסת10 במאי2022 . 26 פרופ' דוד טנה ופרופ' יהודית אהרון- .פרץ, שיחת טלפון, שם מספר חולי הדמנציה בישראל מוערך על ידי משרד הבריאות בכ- 150,000 בני ,אדם. על פי הערכות אוכלוסי יה נוספת בהיקף דומה סובלת מירידה קוגניטיבית קלה, כלומר חווה קשיים קוגניטיביים מסוימים אך ללא סימנים לדמנציה קלינית אוכלוסיית בני65 ומעלה, ששכיחות דמנציה בקרבה היא גבוהה, מנתה בסוף שנת2020 בישראל כ- 1.1 ,מיליון בני אדם ולפי התחזיות היא צפויה להגיע לכשני מיל יון עד שנת2040 יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הוערך בשנת2012 ב- % 10 – % 15 ,בשנה27 אך עבור חלקם טמון פוטנציאל רב בהתערבויות )למניעת שבץ ומחלות כלי דם (שכן בעיות וסקולריות הן מרכיב מרכזי ושכיח ברוב סוגי הדמנציה .לצורך מניעת המחלה או עיכובה28 ב משרד הבריאות בישראל אין רשם דמנציה לאומי , והוא לא מסר מהו המקור לאומדן שנקב בו– כ- 150,000 חולי דמנציה. חלק מקופות החולים– שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות וקופת חולים מאוחדת– אומנם מפעילות רשמי דמנציה משלהן, אך לדברי המשרד, אין בישראל דיווח מסודר על אבחנות אלצהיימר ודמנציה או על חומרת המחלה. בהעדר רישום לאומי, נקבע במסגרת התוכנית הלאומית לדמנציה שיבוצעו סקרים תקופתיים אשר יאפשרו הערכה של היקף התחלואה. המשרד מסר כי עד כה נערכו סקרים בשנים2017 ו- 2019 , אך בשל מגפת הקורונה קיימים נת ונים זמינים רק מהסקר הראשון, שממצאיו נאספו בעיקרם בשנת 2016 , 29 מקרב מבוטחי ארבע קופות החולים שהיו בני45 .ומעלה בסוף אותה שנה30 במסגרת הסקר משנת2016 31 זוהו65,951 מבוטחים שלקו בדמנציה, כ- % 96.5 מהם בני 65 ומעלה, 32 ומהם כמעט מחצית בני85 .ומעלה33 הגיל הממוצע בעת האבחון הראשון בקרב 27 ההסתדרות הרפואית בישראל– ,האגף למדיניות רפואית הנחיות קליניות – המלצות תתי הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי לשנת2011 , פרק1 :, פורסם2012 ,'; ד"ר נועה ברגמן ואח( הערכת בריאות קוגניטיבית והתייחסות למצב של ירידה קוגניטיבית קלהMild Cognitive Impairment, MCI ) – נייר עמדה, ההסתדרות הרפואית בישראל– 'המכון לאיכות ברפואה, עמ3 , פורסם: אוקטובר2021 , כניסה: אפריל 2022 . ההסתדרות הרפואית בישראל– האגף למדיניות רפואית ,הנחיות קליניות – המלצות תתי הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי לשנת 2011 , פרק3 'עמ9 :, פורסם2012 . 28 Vladimir Hachinski & al, Preventing dementia by preventing stroke: The Berlin Manifesto, Alzheimer's & Dementia (15), pp. 962, 977, 980, published: 2019; פרופ' דוד טנה ופרופ' יהודית אהרון- .פרץ, שיחת טלפון, שם 29 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, לשכת משנה למנכ"ל, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמי ,דע של הכנסת, דוא"ל30 ביוני2022 . לדברי המשרד, זיהוי החולים במסגרת הסקרים התבסס על קודי אבחנות המתייחסים לדמנציה, תיעוד של שני ביקורים בשנה האחרונה בקשר לירידה קוגניטיבית ורכישה של תרופות רלוונטיות לדמנציה. נתוני הסקר משנת 2019 צפויים להיות מוכנים לדעת המ שרד באוקטובר2022 .. שם 30 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ11 . הקריטריונים שלפיהם הוגדרו הלוקים בדמנציה לצורך הסקר היו: תיעוד של קוד אבחנה התואם את הקודים לדמנציה בקובץ האבחנות הבין- לאומיICD-10 אוICD-9 ; תיעוד של קוד אבחנה שנרשם על ידי רופא מומחה (רופא משפחה, פנימאי, גריאטר, פסיכיאטר או נוירולוג) לפי הקודים לדמנציה בקובץICD-10 אוICD-9 בשתי פגישות אבחון לפחות בתוך שנה; רכישה אי פעם של תרופות נגד דמנציה מתוך רשימה מוגדרת. מבוטח בן45 ומעלה הוגדר כחולה בדמנציה לצורך הסקר אם עמד 'בקריטריון אחד לפחות. שם, עמ7. 31 בסוף שנת2016 מנתה אוכלוסיית המדינה כ- 8.6 מיליון תושבים. הלשכה המרכזית לסטטיס ,טיקה יום האזרח הוותיק הבין- לאומי2021 – מבחר נתונים על אזרחי ישראל הוותיקים בני65 ומעלה :, הודעה לתקשורת, פורסם29 בספטמבר2021 :, כניסה18 במאי2022 . 32 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ11 . 33 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 , 'עמ15 . במשרד הבריאות אין .רשם דמנציה לאומי חלק מקופות החולים מפעילות רשמי דמנציה משלהן, אך לדברי המשרד אין בישראל דיווח מסודר על אבחנות אל צהיימר ודמנציה בסקר משנת2016 זוהו בקרב מבוטחי ארבע קופות החולים 65,951 מבוטחים ,שלקו בדמנציה כ- 96.5% מהם בני 65 ומעלה ו- 64% מהם נשים יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בני65 ומעלה היה82 . 34 ( שיעור ההימצאותrevalence P ) של המחלה כפי שחושב מקרב כלל בני 45 ומעלה באוכלוסיית ישראל באותה שנה היה% 2.5 , ובקרב בני65 ומעלה– % 6.4 . 35 מבין65,951 ה מבוטחים שזוהו בסקר כ לוקים בדמנציה, 64% ( היו נשים42,263) ו- 36% ( גברים23,688 .) בקרב בני45 ומעלה בישראל באותה שנה שיעורי ההימצאות המתוקננים היו 2.76% לנשים ו- 2.25% לגברים , ובקרב בני65 ומעלה שיעורי ההימצאות היו6.69% לנשים ו- % 5.37 .לגברים36 כ- % 63 מהנשים המאובחנות שאותרו בסקר ו- % 55 מהגברים אובחנו עם מחלת אלצהיימר. ל- 7% מהמאובחנים נרשמה דמנציה וסקולרית (הקשורה לפגיעה בכלי הדם), ולכחמישית מהחולים– ג ברים ונשים כאחד– .נרשמו קודי אבחנה לא ספציפיים ממצאי הסקר שנערך כאמור בשנת2016 (כ- 66,000 חולים) נמוכים בכ- 56% מהערכת משרד הבריאות בשנת2022 (כ- 150,000 חולים), הערכה שכאמור אין לנו מידע על מה היא מבוססת. לדברי עורכי הסקר, בעיה מרכזית בהערכת שיעור הדמנציה נובעת משיעור גבוה של תת-אבחון, שנאמד במחקרים ב- % 30 – % 70 , בהתאם לחומרת הירידה .הקוגניטיבית37 לאור זאת, וכיוון שזיהוי הלוקים בדמנציה במסגרת הסקר התבסס במידה רבה על אבחנות שנקבעו ל מבוטחים, קיים חשש שממצאיו אינם משקפים את תמונת המצב .המלאה בישראל נציין כי יו"ר האיגוד הנוירולוגי והנוירולוגית הבכירה בקרייה הרפואית רמב"ם העריכו בשיחה עימנו שנוסף על תת- האבחון של המחלה, חלק גדול מהאבחונים מתבצע באופן פרטי ואינו .מדווח בהכרח לרשמי הדמנציה של קופות החולים38 גם בסקר הדמנציה של משרד הבריאות משנת2016 הוזכרה הנטייה לפנות לאבחון במערכת הבריאות הפרטית, ללא העברת נתונים למערכת הציבורית, וזאת לצד חוסר מודעות בקרב הציבור ואנשי המקצוע ומחסור בשירותי גריאטריה בקופות החו לים, העלולים לתרום לתת- .אבחון של המחלה39 על כך יש להוסיף כי בקרב כ- 66,000 החולים שאותרו בסקר משנת2016 , נכללו בין היתר כאלה שלא רשומה להם ,ברשומה הרפואית אבחנת דמנציה והם אותרו רק על סמך סוג התרופות שנרשמו להם: כך 34 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ16 . 35 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ10 . 36 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ11 – 12 . 37 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ6. 38 פרופ' דוד טנה, מנהל המכון לנוירולוגיה קוגניטיבית בקרייה הרפואית רמב"ם ויו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל, ופרופ' יהודית אהרון- ,פרץ המכון לנוירולוגיה קוגניטיבית ,בקרייה הרפואית רמב"ם ,שיחת טלפון3 במרץ2022 . 39 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ29 . ,לדברי עורכי הסקר בעיה מרכזית בהערכת שיעור התחלואה בדמנציה נו בעת משיעור גבוה של תת- אבחון. לאור זאת קיים חשש שממצאי הסקר אינם משקפים את תמונת המצב המלאה בישראל בסקר משנת2016 דווח על נטייה לפנות לאבחון במערכת ,הבריאות הפרטית ללא תיעוד האבחנה במערכת הציבורית יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לכ- % 30 מרוכשי התרופות הספציפיות למחלה40 ( ,755 12 מבוטחים, שהם% 19 מכלל .המבוטחים שאותרו בסקר) ניתנו תרופות אלה ללא תיעוד אבחנת דמנציה ברשומה הרפואית41 :מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה לארבע קופות החולים: שירותי בריאות כללית (להלן הכללית :), מכבי שירותי בריאות (להלן מכבי :), קופת חולים מאוחדת (להלן מאוח דת ) ולאומית :שירותי בריאות (להלן לאומית ), ובמענה על פנייה זו מסרו הקופות את מספר המבוטחים בהן .שאובחנו כסובלים מדמנציה לסוגיה ,על פי הנתונים שמסרו הקופות בשנת 2022 היו רשומים בישראל106,665 חולי דמנציה מאובחנים ,, אך נתון זה כפוף להסתייגויות כפי שיוצג בהמשך. :להלן נתוני הקופות טבלה1: מבוטחי קופות החולים המאובחנים עם דמנציה, לפי קופה, 2022 42 התפלגות המבוטחים בישראל לפי קופה מבוטחים שאובחנו עם דמנציה הכללית 51% 48,270 מכבי 27% *25,413 מאוחדת 14% **13,653 לאומית 8% 19,329 סך הכול 100% 106,665 *כולל כ- 5,000 מבוטחים המוגדרים עם ירידה קוגניטיבית קלה וכ- 20,000 הסובלים מירידה קוגניטיבית המוגדרת .כדמנציה **כולל מבוטחים שאובחנו עם ירידה קוגניטיבית קלה ומבוטחים שאובחנו באבחון מקצועי, באבחון ראשוני או בבית חולים, כולם מעל גיל50 . מהטבלה עולה כי סך כל המבוטחים שלגביהם נרשם שאובחנו עם דמנציה– 106,665 מבוטחים – נמוך בכשליש מאומדן החולים ששר הב ריאות נקב בו, כאמור, בינואר2022 ( 150,000 .)חולים יתרה מכך, כחמישית מהמאובחנים במכבי ,הוגדרו כסובלים מירידה קוגניטיבית קלה בלבד שאינה נחשבת כדמנציה, וכך גם% 7 ( מהמאובחנים951 מבוטחים) ב מאוחדת :. זאת ועוד 40 )מעכבי אצטילכולין אסטראז (ריבסטיגמין, דונפזיל וגלנטמין– ,הניתנים נגד תסמינים קוגניטיביים בשלבים קלים עד בינוניים של המחלה וממנטין- .הפועלת לחסימת קולטן מסוים במוח ומיועדת לחולים בשלבים בינוניים ומתקדמים דוח סקר דמנציה ב בני45 ומעלה לשנת 2016 ', עמ18 . 41 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ18 . 42 נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע, אחראית חוק חופש המידע בכללית, תשובה על פנ ,יית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל16 במאי2022 ; יובל חמו, ממונה קשרי ממשל ותקשורת, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת, דוא"ל9 ביוני2022; ישי קום, ראש המינהל לאזרחים ותיקים ורכז תחום צמצום פערים בבריאות, חטיבת הרפואה, קופת חולים ,מאוחדת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל6 באפריל2022 ; פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית ,שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל6 באפריל2022 . שיעור המבוטחים בכל אחת מהקופות מקרב כלל המבוטחים ביטו ח בריאות– על פי חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום1.6.2022 , המוסד לביטוח לאומי– 'מינהל המחקר והתכנון, עמ4 , פורסם: מאי2022 :, כניסה19 ביו ני2022 . לפי נתוני קופות החולים, בשנת2022 היו רשומים בישראל 106,665 חולי דמנציה מאובחנים– מספר נמוך בכשליש מאומדן משרד ( הבריאות150,000 חולים), אך נתוני הקופות כפופי ם להסתייגויות יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 3,543 מבוטחים במאוחדת– 26% מהמאובחנים במסגרת הקופה– אובחנו אבחון ראשוני .בלבד על ידי רופא המשפחה, לעומת היתר שאובחנו בידי מומחים מקצועיים או בבית חולים43 חשוב לציין ש הכללית ו לאומית לא פירטו על פי אילו הגדרות אותרו הנתונים שמסרו לידינו, ואין לדעת אם נתוניהן כוללים אף הם מבוטחים שאבחונם אינו ודאי. בהסתמך על הנתונים כפי שנמסרו, אפשר ללמוד מהטבלה כי בעוד שבכללית, במכבי ובמאוחדת שיעור המאובחנים בקופה מכלל המאובחנים בישראל תואם את שיעור ה מבוטחים בקופה מכלל המבוטחים בישראל, הרי שבלאומית שיעור המבוטחים המאובחנים הוא18% מכלל המאובחנים בקופות– .יותר מכפול משיעור מבוטחיה מכלל המבוטחים בארבע קופות החולים44 בכל הקופות כ- % 60 מהמאובחנים עם דמנציה הם נשים, ו כ- 40% .גברים במטרה לבחון את שכיחות תחלוא ת הדמנציה בישראל ביחס למדינות אחרות, נציג להלן הערכות שמפרסם ארגון ה- OECDלגבי שיעור חולי הדמנציה ל- 1,000 נפש במדינות החברות בארגון,, ובכללן ישראל בשנת2021 . יש לציין כי הנתונים אינם מתוקננים ל גיל ו הם מבוססים על הערכות ארגון האלצהיימר הבין-לאומי, הפועל בש יתוף עם.ארגון הבריאות העולמי45 43 .ישי קום, מאוחדת, שם 44 מאוחדת ציינה שהנתון שלה מתייחס למאובחנים בני50 ומעלה, נכון למרץ2022 , בעוד ששאר הקופות לא ציינו לאילו גילים מתייחסים .הנתונים שלהן 45 לאתר ארגון האלצהיימר הבין- לאומי– ראו קישור. כ- 60% מהמאובחנים עם דמנציה בכל קופות החולים הם נשי ם, וכ- 40% הם גברים יישום התוכנית הלאומית לה תמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים1: שיעור חולי הדמנציה ל- 1,000 נפש במדינותOECD ,לפי הערכות הארגון2021 46 על פי התרשים, בשנת2021 שיעור חולי הדמנציה בישראל היה11 חולים לכל1,000 ,נפש ו ישראל דורגה במקום ה- 33 מבין38 המדינות החברות בארגון, שהשיעור המוערך הממוצע בכולן יחד היה16 חולים ל- 1,000 נפש. ה- OECD פרסם גם הערכות של השיעור הצפוי בכל 46 OECD, Dementia, published: 2021, accessed: December 6th 2022. אומדני ה- OECD מבוססים על נתונים משנת2015 . 7.7 9.0 9.1 9.2 10.7 11.0 11.2 11.3 11.4 11.8 12.2 12.7 12.9 13.3 13.6 13.9 14.0 14.7 15.1 15.7 15.7 16.0 16.4 17.3 17.6 17.6 17.8 18.3 18.5 18.7 18.8 20.2 20.8 20.8 21.8 21.9 23.2 23.7 26.7 מקסיקו סלובקיה קולומביה טורקיה קוסטה ריקה ישראל צ'כיה הונגריה פולין קוריאה אירלנד ארה"ב סלובניה צ'ילה לוקסמבורג קנדה איסלנד ניו זילנד אוסטרליה נורווגיה ממוצעOECD אסטוניה לטביה ליטא בריטניה דנמרק הולנד שוויץ אוסטריה שוודיה בלגיה פינלנד צרפת ספרד גרמניה פורטוגל יוון איטליה יפן לפי הערכות שמפרסם ארגון ה- OECD , בשנת 2021 שיעור חולי הדמנציה בישראל היה11 חולים לכל 1,000 נפש, וישראל דורגה במקום ה- 33 מבין38 המדינות החברות בארגון יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מדינה בשנת2050 , ולפיהן השיעור בישראל צפוי להיות17.3 חולים ל- 1,000 נפש . לאור תחזיות האוכלוסייה של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, משמעותו של שיעור זה היא שאומדן החולים בישראל בשנת2050 הוא יותר מ- 270,000 .בני אדם47 שיעור זה צפוי להיות ה נמוך ביותר במדינות ה- OECD .באותה שנה48 2.2 מאובחנים חדשים על פי בקשתנו, מסרו רוב קופות החולים נתונים גם על מספר המאובחנים החדשים בכל אחת מהשנים2018 – 2021 ., וחלקן מסרו נתונים על התפלגות המאובחנים לפי גיל ומגדר מנתוני הקופות שיוצגו להלן עולה כי בשנת2021 אובחנו בישראל14,546 חולים חדשים. יש להתייחס לנתון זה בזהירות כיוון שכאמור, לגבי חלק מהקופות לא ידועות לנו ההגדרות שלפיהן זיהתה כל קופה את החולים הרלוונ טיים, ואחת הקופות (מאוחדת) ציינה שחלק קטן מהחולים .שעליהם דיווחה אותרו בהליך זיהוי ראשוני בלבד ולא לאחר אבחון סופי49 על- פי נתוני ה כללית, בכל אחת מהשנים2018 – 2021 אובחנו עם דמנציה בין7,374 (בשנת 2021) ל- 8,085 מבוטחים בקופה (בשנת2019). כ- 60% .מהמאובחנים בכל שנה הם נשים טבלה2 : ,מבוטחי הכללית שאובחנו עם דמנציה, לפי גיל2018 – 2021 50 שנה גיל 2018 2019 2020 2021 45-64 266 266 268 261 65-74 1,280 1,432 1,413 1,474 75-84 3,552 3,686 3,272 3,176 85+ 2,748 2,701 2,548 2,463 סך הכול 7,846 8,085 7,501 7,374 מספר המאובחנים הגדול ביותר בכללית בכל אחת מהשנים נרשם בקבוצת הגיל75 – 84 , ששיעורה מכלל המאובחנים היה בין43% (בשנת2021) ל- 46% (בשנת2019 ). שיעור בני85 + .היה כשליש מהמאובחנים בכל שנה נציין כי כ- 59% מהמבוטחים בישראל בגילאי 84-75 וכ- % 66 מהמבוטחים בגילאי85 ומעלה מבוטחים בכללית. 51 כאמור על פי נתונים נוספים 47 ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה תחז יות אוכלוסיית ישראל לטווח ארוך: כלל האוכלוסייה לפי מין וגיל– ,חלופה בינונית2015 – 2065 , :פורסם18 בפברואר2019 :, כניסה6 בדצמבר2022 . 48 OECD, Dementia, published: 2021, accessed: December 6th 2022. 49 .ישי קום, מאוחדת, שם 50 .נועה דנאי, הכללית, שם 51 ,משרד הבריאות, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי חוק ביטוח בריאות ממלכתי– קובץ נתונים סטטיסטיים2021 , לוח9 :, פורסם28 באפריל 2022 :, כניסה11 בדצמבר2022 . מנתוני קופות החולים עולה כי בשנת2021 אובחנו בישראל 14,546 חולים חדשים בדמנציה, אולם יש להתייחס לנתון זה בזהירות בקרב מבוטחי שירותי ,בריאות כללית אובחנו בשנים האחרונות בין7,374 ל- 8,085 חולי דמנציה בשנה. יותר מ- 40% מהמאובחנים בכל שנה היו בקבוצת הגיל 75 – 84 יישום התוכנית הל אומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שנמסרו כ- 60% מהמאובחנים בכל שנה הם נשים, ויש לציין כי בקרב המאובחנים בגיל45 – 64 שיעור הנשים היה קטן משיעור הגברים (בין42% ל- 46% ), אך שיעורן גדל עם העלייה בקבוצות הגיל, ומגיל85 ומעלה יותר מ- % 60 מהמאובחנים .בכל שנה היו נשים52 לצד זאת יש לזכור כי תוחלת החיים הממוצעת של נשים ארוכה מזו של .גברים בתשובה על שאלתנו מסרה הקופה כי היא אינה מזהה בשנים האחרונות תחלואה בדמנציה בגיל צעיר י.ותר מבעבר53 על פי נתוני מכבי , מספר המאובחנים החדשים בקופה בכל שנה היה בין3,150 (בשנת2018 ) ל- 3,849 (בשנת2019 .), אך היא לא מסרה נתונים על ההתפלגות השנתית לפי גיל ומגדר טבלה3 : מבוטחי מכבי ,שאובחנו עם דמנציה2018 – 2021 54 2018 2019 2020 2021 3,150 3,849 3,514 3,636 על- פי נתוני מאוחדת , מספר המאובחנים בקופה בכל שנה עלה בהדרגה מ- 1,841 מבוטחים בשנת2018 ל- 2,218 בשנת2021 . טבלה4 : מבוטחי מאוחדת ,שאובחנו עם דמנציה ,לפי גיל 2018 – 2021 55 שנה גיל 2018 2019 2020 2021 * 50 – 65 122 170 185 218 65 – 70 114 116 159 189 70 – 75 212 213 283 347 75 – 80 232 329 328 369 80 – 85 435 479 447 535 85 – 90 726 682 618 560 סך הכול 1,841 1,989 2,020 2,218 *איתור ראשוני ולא אבחון סופי מספר המאובחנים הגדול ביותר במאוחדת אפיין את קבוצת הגיל85 – 90 , אך מספר זה ירד משנה לשנה (בניגוד לשאר קבוצות הגיל) ושיעורם ירד בהדרגה מכ- 39% מהמאובחנים בשנת 2018 לכ- 25% בשנת2021 . בקבוצת הגיל50 – 65 נרשמה העלייה הגדולה ביותר במספר המאותרים כחולים באיתור ראשוני (כ- 87% ), אך הם לא אובחנו בהכרח באופן סופי– עובדה 52 .נועה דנאי, הכללית, שם 53 .נועה דנאי, שם 54 .יובל חמו, שם 55 .ישי קום, שם בקופת חולים מאוחדת נרשמה בשנים האחרונות בקבוצת הגיל50 – 65 העלייה הגדולה ביותר במספר המאותרים כחולים באיתור ראשוני, אך הם לא אובחנו בהכרח באופן סופי מקרב מבוטחי מכבי ,שירותי בריאות אובחנו בשנים האחרונות בין3,150 ל- 3,849 חולים בשנה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שעלולה להשפיע על הנתונים. אין בידינו מידע על הסיבה שבגללה לא נערך אבחון סופי לב ני קבוצה זו. הקופה מסרה כי לפי הנתונים שבידיה אכן קיימת עלייה במספר המבוטחים שאבחונם נרשם בגיל50 – 65 , מ-8 בשנת2001 ל- 56 בשנת2010 , ומאז המשך עלייה הדרגתית עד ל- 218 בשנת2021 . 56 אין ביכולתנו לקבוע באיזו מידה יש לייחס את העלייה בקרב קבוצת גיל זו (כמו גם בקבוצות אחרות) לגידול בהיקף התחלואה או לחילופין לגידול בהיקף ,האבחונים בכלל ובהיקף האבחונים המדווחים בפרט. על פי נתונים נוספים שמסרה הקופה בשנת2021 שיעור הנשים מקרב המאובחנים היה באותה שנה כ- % 57 ושיעור הגברים כ- % 43 . 57 על פי נתוני לאומית , מספר המאובחנים בה בשנה היה בין1,312 (בשנת2020) ל- 1,434 (בשנת 2019 .) טבלה5 : מבוטחי לאומית ,שאובחנו עם דמנציה 2018 – 2021 58 2018 2019 2020 2021 1,360 1,434 1,312 1,318 מנתונים נוספים שמסרה מכבי אפשר ללמוד כי שיעור הנשים שאובחנו בכל שנה היה57% – 60% ושיעור הגברים40% – 43% . לדברי הקופה, נתוניה אינם מצביעים על עלייה בתחלואה בגיל צעיר, אך יש לציין שבכך היא מסתמכת על שיעורי המאובחנים עד גיל46 59 – גיל העלול .להיות צעיר מדי לצורך השוואה מסוג זה 2.3 תמותה על פי דוח סקר הדמנציה של משרד הבריאות משנת2016 , בשנת2017 נפטרו8,786 חולי ( דמנציה13.3% מ- 65,951 החולים בשנת2016 על פי הסקר). בתרשים שלהלן מוצגים נתוני ם על היחס בין שיעורי התמותה של חולי הדמנציה שזוהו בסקר לבין שיעורי התמותה של .האוכלוסייה ללא דמנציה. הנתונים מתוקננים לגיל ומוצגים בפילוח מגדרי 56 .ישי קום, שם 57 .ישי קום, שם 58 .פרופ' שלמה וינקר, שם 59 .פרופ' שלמה וינקר, שם מספר המאובחנים בשנים האחרונות מקרב מבוטחי לאומית שירותי בריאות היה בין1,312 ל- 1,434 בשנה יישום הת וכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים2 : יחס ה תמותה של חולי דמנציה שאותרו בשנת2016 ,מול האוכלוסייה ללא דמנציה ,מתוקנן לגיל 2017 60 מהתרשים עולה כי בכל קבוצות הגיל שיעור התמותה בקרב חולי דמנציה הי ה גבוה יותר בהשוואה לאוכלוסייה ללא דמנציה; כך לדוגמה, שיעור התמותה של חולי דמנציה בני45 – 54 היה גדול פי12.9 משיעור התמותה של בני45 – 54 שאינם סובלים מדמנציה. עם העלייה בגיל קטן יחס התמותה, כך שבגיל85 ומעלה שיעור התמותה של חולי דמנציה היה ג דול פי1.4 משיעו.ר התמותה של בני אותה קבוצת גיל שאינם סובלים מדמנציה לפי .נתונים נוספים שעלו מהסקר, הפער בשיעורי התמותה היה גבוה במיוחד בקרב גברים61 עם זאת יש להדגיש כי מדוח הסקר לא ברור אם דמנציה היא סיבת המוות היסודית ,של הנפטרים כלומר סיבת המוות שהביאה לשרשרת האירועים ש ,גרמו לפטירה ולכן אי אפשר להצביע על קשר סיבתי בין מחלת הדמנציה לבין שיעור התמותה הגבוה יחסית בקרב אוכלוסיית הסקר. 3 . האתגרים המרכזיים שהוגדרו בתוכנית הלאומית להתמודדות עם אלצהיימר ודמנציה קבוצת המומחים הרב- מקצועית שגיבשה את התוכנית הלאומית להתמודדות עם אלצהיימר :ודמנציות אחרות (להלן התוכנית הלאומית ), אשר פורסמה כאמור בשנת2013 , זיהתה שמונה תחומים מרכזיים שבהם יש להתמקד על :מנת להתמודד עם אלצהיימר ודימנציה, והם 60 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ28 . 61 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ28 . 12.9 7.6 4.8 2.8 1.4 0 2 4 6 8 10 12 14 45-54 55-64 65-74 75-84 85 + יחס שיעורי תמותה מול האוכלוסיה ללא דמנציה קבוצת גיל שיעור התמותה בקרב חולי דמנציה גבוה בהשוואה לאוכלוסייה ללא דמנציה, ופער זה גדול במיוחד בקרב גברים. עם זאת, אי אפשר להצביע על סמך נתונים אלה על קשר סיבתי בין מחלת הדמנציה לבין שיעור התמותה בתוכנית הלאומית להתמודדות עם אלצהיימר ודמנציות אחרות, שפורסמה בשנת2013 , זוהו שמונה אתגרים מרכזיים שבהם יש להתמקד יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 1. העלאת מודעות הציבור למחלות האלצהיימר והדמנציה ומניעת הסטיגמה הקשורה בהן – זאת במטרה לשפר את ההתמודדות עימן מצד החולים ובני משפחותיהם, גורמי הטיפול, מקבלי ההחלטות והציבור הרחב; לעודד גיבוש מדיניות התואמת את מאפייני ה מחלה והתפשטותה; להנהיג מסירת מידע סדורה לחולים ולמשפחות על ידי צוותי טיפול; להגביר את המודעות לאמצעים התומכים .בכיבוד העדפותיו הטיפוליות של החולה בסוף חייו, ועוד62 2. קידום היערכות שירותי הבריאות בקהילה , שהם נדבך מרכזי במניעת גורמי סיכון, באבחון, בטיפול ובתמי כה בחולים– זאת בין השאר במטרה להרחיב את הכלים להתמודדות בכל אחד מהתחומים הללו, ולהעניק לחולה טיפול מקיף .ומותאם לצרכיו המשתנים בכל שלבי המחלה63 3. קידום היערכות שירותי הרווחה בקהילה , לצורך שיפור התמיכה בחולים ,ובמשפחותיהם לנוכח ההידרדרות המנטלית, הבריאותית ההתנהגותית והתפקודית הכרוכה בהתקדמות המחלה– זאת בעיקר באמצעות טיוב המענים בתחום הטיפול הסיעודי בבית ו ב.תחום מרכזי היום64 4. פיתוח פתרונות יעילים לתמיכה ישירה בבני משפחה מטפלים , שבריאותם הפיזית והנפשית נתונה לשחיקה, תוך ראייתם כאוכלוסיית יעד בפני עצמה– זאת באמצעות פיתוח שירותי מידע ותמיכה רגשית, פיתוח מסגרות וטכנולוגיות שיש בהן .סיוע להקלת עומס הטיפול, סיוע במיצוי זכויות (במיוחד זכויות תעסוקתיות) ועוד65 5. התאמת מערך שירותי האשפוז הסיעודי הממושך לצרכים בפועל , תוך הבטחת זמינותם באזורים השונים ואיכות הטיפול ה ניתן בהם, כחוליה חשובה ברצף הטיפול .בחולים שאינם יכולים להמשיך ולגור בבית66 6. תיאום במערך השירותים המיועדים לחולים ולבני משפחותיהם, שהוא אחד ,האתגרים המרכזיים בחתירה להבטחת טיפול מקיף ואיכותי בכל שלבי המחלה למניעת בזבוז משאבים ולסיוע במיצוי הזכאות לשירותים– זאת באמצעות שילוב .ותעדוף של נושא הדמנציה בתוכניות אינטגרטיביות שעניינן אזרחים ותיקים67 62 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ8 – 9. 63 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ9 – 15 . 64 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ15 – 19 . 65 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ19 – 21 . 66 ג'ני ב ,'רודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ21 – 22 . 67 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ23 . יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 7. פיתוח והרחבה של מערך הכשרת כוח האדם בקהילה ובאשפוז , כתנאי בסיסי לאיכות הטיפול המסופק על ידי צוותי בריאות ורווחה ועל ידי מטפלים סיעודיים, ועל רקע מחסור חמור בהכשרה בתחומ י הגריאטריה בכלל והדמנציה בפרט– זאת בין השאר באמצעות הרחבת היקף הלימודים, לימודי ההמשך וההשתלמויות ברפואה וביתר מקצועות הבריאות ובעבודה סוציאלית; פיתוח תוכניות הכשרה ממוקדות .דמנציה לרופאי משפחה; הקצאת משאבים למטרות הכשרה68 8. מחקר ופיתוח בתחום הדמנציה וב מיוחד בתחומים שלא נחקרו דים, על פי סדר יום שייקבע, ובין היתר על בסיס הגדרת מדדי תוצאה והרחבת המשאבים למחקר .ייעודי69 נציין כי ההמלצות שגובשו, ושכונו על ידי מחברי התוכנית "כיווני פעולה", הן בגדר קווי יסוד עקרוניים70 ולא היתה בהן התייחסות לתקציב ייעודי ולמקורות תקציביים. מחברי התוכנית הצביעו רק על חמישה צעדי יישום, שלא פורטו ונותרו אף הם בגדר הנחיות כלליות, ובהם: הכרת משרדי הממשל ה, קופות החולים ומוסדות הבריאות והרווחה בנושא הדמנציה כנושא בעדיפות גבוהה; הקצאת משאבים ליישום התוכנית ולקידום שינויי חקיקה לפי הצורך; קביעת יעדים בכל משרד וגיבוש תוכניות עבודה רב- ;שנתיות להשגתם; מעקב אחר יישום תוכניות העבודה והפעלת תוכניות הדגמה חדשניות ב.ליווי הערכה לבחינת יעילותן71 ,בפרקים הבאים נסקור, בחלוקה לפי נושאים, את האתגרים העיקריים בתחומים שצוינו לעיל ההמלצות המרכזיות שהוצגו בעניינם בתוכנית, וכן המידע שהתקבל בנוגע ליישום המלצות אלה ולמצב השורר בפועל בכל אחד מהתחומים. סדר ההצגה של הנושאים, ההמלצות והממצאים על יישומן אינו חופף בהכרח לסדר הצגתם בתוכנית , וכמה מהמלצות התוכנית בנוגע לאתגרים .מסוימים קובצו יחד לצורך הצגתן במסמך כמו כן, אתגר6 (תיאום במערך השירותים) נדון לא בנפרד אלא במסגרת פרקים שענ.יינם אתגרים משיקים לו 4 . אתגר1 : העלאת מודעות הציבור ואנשי המקצוע בתוכנית הלאומית תואר חוסר הבקיאות בנושא הדמנציה כמאפיין את הציבור הרחב, אנשי המקצוע וקובעי המדיניות כאחד. כמו כן הוסב ר כי אי- המודעות להיקף התחלואה, לגידול המהיר הצפוי בשכיחותה ולהשלכותיה הארגוניות, החברתיות והכלכליות, גורמת לכך שמחלה זו אינה .נתפסת בדרך כלל כאתגר בריאותי בעל חשיבות עליונה כמו מחלות כרוניות אחרות72 בתוכנית 68 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ23 – 24 . 69 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ2. 70 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמv. 71 ,'ג'ני ברודסקי ואח ת כנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ26 . 72 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ8. ההמלצות שגובשו במסגרת התוכנית הלאומית הן בגדר ,קווי יסוד עקרוניים ללא התייחסות לתקציב ייעודי. גם ההנחיות ליישום התוכנית הן כלליות בתוכנית הלאומית תואר חוסר הבקיאות בנושא הדמנציה כמאפיין את הציבור הרחב, אנשי המקצוע וקובעי המדיניות כאחד יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm צוין כי קופות החולים הפעילו תוכניות לשיפור הטיפול באזרחים ותיקים, אך עדיין לא עסקו באופן ממוקד בא.תגרים הייחודיים הכרוכים בטיפול בחולי דמנציה73 לצורך התמודדות עם רמת המודעות הבלתי- :מספקת פירטה הוועדה כמה המלצות  המלצה1: הכרה במחלת האלצהיימר ובדמנציות אחרות כנושא בעל עדיפות לאומית, מצד משרדי הממשלה הרלוונטיים ומקבלי החלטות במערכות הבריאות והרווחה. 74  המלצה2 :עריכת מסע הסברה להעלאת המודעות הציבורית ,למחלה בשיתוף עם החברה האזרחית ובעלי עניין כמו שדולות והקהילה האקדמית. 75  המלצה3 : פיתוח תוכנית ארצית להפצת מידע על גורמי הסיכון למחלה ,תסמיניה , שלביה ,השפעותיה הרחבות ,תפקיד בני המשפחה וזכויותיהם של החולים ו משפחותיהם ,תוך התמודדות עם סטיגמה ועם נטיות לגילנות ולאפליה ותוך שימוש באמצעי הסברה מותאמים תרבותית לקבוצות שונות באוכלוסייה. 76  המלצה4 : מתן מידע על המחלה לחולים ולבני המשפחה על ידי צוותי השירותים הרפואיים ,והחברתיים לרבות רופאי משפחה ,אחיות בקהילה ,בתי חולים ומוסדות לטיפול ממושך. 77  המלצה5 : הגברת המודעות לאמצעים המיועדים להבטיח את כיבוד רצון החולה ,בסוף חייו ובכללם הכנת מסמך הנחיות רפואיות מקדימות78 ומינוי אפוטרופוס או .מיופה כוח79 על בסיס המידע שבידינו אי אפשר לקבוע אם דמנציה אכן הוכרה כנושא בעל עדיפות לאומית מצד משרדי הממשלה הרלוונטיים ומק בלי החלטות במערכות הבריאות והרווחה , כפי שהומלץ בתוכנית. משיחה שקיימנו עם שני חברים בצוות התוכנית הלאומית שעבדו בעבר בתפקידי ניהול או ייעוץ במשרד הבריאות, עלה כי בעקבות גיבוש התוכנית קיים המשרד פורום 73 'ג'ני ברודסקי ואח ,תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ9. 74 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ9. 75 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ9. 76 ג'ני ברודסקי ,'ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ9. 77 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ9. 78 על פי חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו– 2005 , הנחיות רפואיות מקדימות משמשות לפירוט רצונו של אדם בן17 ומעלה שהוא בעל כשרות משפטית, לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם ייקבע שהוא חולה נוטה למות (שתוחלת חייו אינה עולה על שישה חודשים) ושאינו בעל .כשרות חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו– 2005 , פרק ה', סימן ב', סעיף31 . 79 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ9. על פי חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו– 2005 , אדם בן17 ומעלה שהוא בעל כשרות משפטית יכול למנות מיופה כוח, שיהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי שיינתן או .שלא יינתן לו, אם יהיה חולה נוטה למות שאינו בעל כשרות משפטית חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו– 2005 , פרק ה', סימן ג',סעיף 37 . על בסיס המידע שבידינו אי אפשר לקבוע אם יושמה ההמלצה להכיר בדמנציה כנושא בעל עדיפות לאומית מצד משרדי ממשלה ומקבלי החלטות במערכות הבריאות והרווחה בתוכנית הלאומית הומלץ להכיר בדמנציה כנושא בעל ע ,דיפות לאומית לפתח תוכנית ארצית להפצת מידע על המחלה, ולנקוט פעולות להגברת המודעות בקרב החולים ומשפחותיהם ,ובקרב הציבור לרבות בנושא כיבוד רצון החולה בסוף חייו יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,דיון משותף עם משרדי ממשלה אחרים, מערכת הבריאות ועמותות ובאמצעות פעולות תמרוץ באופן שהעלה לדבריהם את המחלה על סדר היום והניע את הגורמים המעורבים, ובמיוחד קופות החולים וחלק מבתי החולים, לעסוק בדרכים שונות להתמודדות עם דמנציה, אך פעילות זו נבלמה במידה רבה.על ידי התפרצות מגפת הקורונה80 המידע שנמסר לידינו אינו מלמד גם על פיתוח תוכנית ארצית כוללת ורחבה להפצת מידע , המתמודדת באופן שיטתי עם תיוגים חברתיים והבדלים תרבותיים . על פי תשובת משרד הבריאות על פנייתנו, הוא קיים בשנים האחרונות שני קמפיינים להעלאת המודעות הציבורית למחלה, אך לא נמסרו לנו נתונים על מועדם והיקפם. המשרד גם פעל לדבריו בשיתוף עם עמותת עמד"א – עמותה לחולי דמנציה, אלצהיימר ומחלות דומות בישראל– לצורך הפעלת " תוכנית ידידי דמנציה " להעלאת המודעות הציבורית ולצורך הפקת חוברות מידע בנושאים .רלוונטיים81 מכבי ציינה אף היא בתשובתה אלינו כי באתר שלה מתפרסם מידע לציבור .במסגרת קמפיינים תקופתיים82 ,עם זאת לדברי מנ כ"לית עמותת עמד"א בשיחה עימנו, בציבור שורר עדיין חוסר מודעות בנוגע לגורמי סיכון למחלה, לסימני אזהרה, לחשיבות האבחון .המוקדם והתכנון המוקדם, לשירותים ולזכויות, ויש לבצע פעולות רבות בתחום זה83 באשר להגברת המודעות לאמצעים להבטחת כיבוד רצון החולה בסוף חייו, לדברי יו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית בישראל, בירור העדפותיו הטיפוליות של החולה בשל ב מוקדם מקל מאוד בבוא היום הן על בני המשפחה והן על הצוות הרפואי, אך המודעות לכך בקרב הצוותים .הרפואיים ובקרב הציבור אינה גבוהה דיה84 במחקר של מכון מאיירס-ג'וינט- ברוקדייל משנת 2015 נמצא כי רק20% מהמשתתפים בסקר הכינו בעוד מועד מסמך הנחיות מקדימות לגבי הטיפול הרפואי הרצוי להם, ורק% 15 מבני המשפחה דיווחו שאיש מקצוע מהצוות הרפואי דן .איתם בתכנון מוקדם של הטיפול85 משרד הבריאות דיווח לנו ביוני2022 כי פעילותו בתחום הדמנציה באותה שנה תוכננה לכוון בין היתר להגברת המודעות לבחירת העדפות טיפוליות לקראת שלב סוף החיים, לר בות טיפול פליאטיבי הממוקד במניעת סבל ובשיפור איכות חייו של .המטופל86 .המשרד לא מסר פרטים על הפעילות שתוכננה בתחום זה ועל מידת ביצועה בפועל 80 יהונתן למברגר , יועץ בנושא שירותים לזקנים וניהול פרוייקטים, לשעבר יועץ משרד הבריאות ,, שיחת טלפון12 באפריל2022 ; ד"ר איריס ,רסולי, לשעבר מנהלת המחלקה לשירותי גריאטריה בקהילה, האגף לגריאטריה, משרד הבריאות, שיחת טלפון30 במרץ2022 . 81 .מירי כהן, שם 82 .יובל חמו, שם 83 ,ד"ר נתי בלום, מנכ"לית עמותת עמד"א, שיחת טלפון24 בפברואר2022 . 84 פרופ' פסח שוורצמן, יו"ר האיגוד לרפואה הפליאטיבית בישראל ויו"ר החטיבה לבריאות הקהילה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, שיחת ,טלפון2 במרץ2022 . 85 ,'נטע בנטור ואח איכות הטיפול בסוף החיים בזקנים עם דמנציה מתקדמת בקהילה , מאיירס-ג'וינט- ברוקדייל ומכבי שירותי בריאות, מומן בסיוע קרן הלן דניאלס- 'באדר, עמiv , פורסם: מאי2015 :, כניסה1 במרץ2022 . 86 .מירי כהן, שם המידע שנמסר לנו אינו מלמד על פיתוח תוכנית ארצית כוללת ורחבה להגברת ,המודעות למחלה תוך התמודדות עם תיוגים חברתיים לדברי יו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית בישראל, מודעות הציבור והצוותים הרפואיים לחשיבות של בירור העדפותיו הטיפוליות של החולה בשלב מוקדם אינה גבוהה דיה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כפי שהוצג לעיל, מהמידע הקיים בידינו אי אפשר ללמוד על יישום ההמלצות העוסקות בהעלאת המודעות בקרב הציבור והצוותים הרפואיים. משרד הבריאות מסר בתשובתו על פנייתנו בעניין זה כי לשנת2022 תוכננה העמקת הפעילות בקהילה באמצעו ת רשויות מקומיות, קופות החולים ובתי חולים לאשפוז כללי, תוך התמקדות במודעות לאפשרויות מניעת המחלה ולהעדפות ,טיפוליות בסוף החיים87 אולם הוא לא פירט באילו פעולות ובאילו רשויות מקומיות ובתי חולים מדובר ולא ברור אם פעולות אלה אכן יושמו בשנת2022 . 5 . אתגר2: היערכות שיעורי הבריאות בתוכנית הלאומית מוזכרים מישורים רבים שבהם נדרש חיזוק מערך הטיפול במחלה על כל :שלביה, ובהם בעיקר מניעה ראשונית על ידי טיפול בגורמי סיכון; אבחון מוקדם ; ידע על דמנציה בקרב רופאי משפחה , רופאים מקצועיים ואחיות בקהילה ;ובשירותי האשפוז תכנון מוקדם של ,הטיפול המסייע לקבלת החלטות בשלבי המחלה המתקדמים ולהתמודדות עם דילמות אתיות; טיפול תרופתי לעיכוב ירידה קוגניטיבית בתחילתה ;ולטיפול בתופעות הנלוות אליה תיאום ושיתוף פעולה בין שירותים ;עומס על שירותי הקהילה ;טיפול בבעיות רפואיות נוספות שבמקרים ;רבים אינן זוכות לטיפול הולם בשל קשיי תקשורת עם החולה וסיבות נוספות טיפול בית בחולים ;בדמנציה מתקדמת טיפול פליאטיבי במצבי סוף החיים. 88 בפרק זה יוצגו ההיבטים המרכזיים בתחום שירותי הבריאות שבהם נוגעות המלצות התוכנית הלאומית: מניעת גורמי סיכון לדמנציה, אבחון (לרבות הפניה למרפאות זיכרון), דרכי הטיפול .במחלה, שמירת רצף טיפולי, וטיפול בשלב סוף החיים 5.1 הגברת ההתייחסות ל גורמי סיכון ,כאמור הסיכון להתפתחות דמנציה מושפע מגיל וגם מהיבטים של אורח חיים כמו פעילות גופנית ועישון. בכמה מקורות מקצועיים מצאנו התייחסות מפורשת בעיקר למחלות לב וכלי דם .כגורם סיכון מובהק כך למשל, במאמר מדעי בנושא מניעת דמנציה, שפורסם בשנת2019 , הוסבר כי מחקרים נוירולוגיים מצביעים על כך שבעיות וסקולריות (הקשורות לכלי הדם) הן מרכיב מרכזי ושכיח ברוב סוגי הדמנציה, ולפיכך טמון פוטנציאל רב במניעת שבץ ומחלות כלי .דם, באמצעות התערבויות זולות ואפקטיביות, לצורך מניעת דמנציה89 יו"ר האיגוד הנוירולוגי והנוירולוגית הבכירה בקרייה הרפואית רמב"ם ששוחחנו עימם ציינו אף הם יתר לחץ דם, לצד 87 מירי .כהן, שם 88 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ10 – 13 . 89 Vladimir Hachinski & al, Preventing dementia by preventing stroke: The Berlin Manifesto, Alzheimer's & Dementia (15), pp. 962, 977, 980, published: 2019. משרד הבריאות מסר שלשנת2022 תוכננה העמקת הפעילות להגברת המודעות לאפשרויות מניעת המחלה ולקביעת העדפות טיפוליות בסוף החיים, אך הוא לא פירט באילו פעולות מדובר יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm עישון וסוכרת, כ חל מ ק גורמי ה סיכון שמניעתם הראשונית וטיפול בהם עשויים למנוע ו/או לעכב כשליש.ממקרי הדמנציה90 בתוכנית הלאומית הומלץ בעניין זה על הגברת ההתייחסות לגורמי הסיכון לדמנציה על פי ההנחיות הקליניות שאימצה הסתדרות הרופאים בישראל, והפצת ההמלצות בקרב רופאי המשפחה. 91 ההסתדרות הרפואית בישראל פרסמה בשנת2012 מסמך הנחיות קליניות בנושא הערכה קלינית של חולי דמנציה, מניעת המחלה (בדגש על מחלת אלצהיימר), טיפול תרופתי בה וטיפולים לא תרופתיים. בין היתר צוין בהנחיות שנמצא קשר בין יתר לחץ דם לבין ירידה קוגניטיב.ית בכלל ודמנציה וסקולרית בפרט92 בנייר עמדה משותף של האיגוד הנוירולוגי, איגוד הפסיכיאטריה והאיגוד לרפואה גריאטרית בישראל מ אוקטובר2021 , תוארו גם מחלות נוירולוגיות כגורם סיכון. במסגרת נייר העמדה, ובהתבסס גם על מדדים לשיפור האבחנה והטיפול בירידה קוגניטיבית קל ה שקבעה האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה בשנת2019 , נקבע כי יש חשיבות רבה להערכה שגרתית של בריאות קוגניטיבית בקרב אנשים בסיכון – כלומר אנשים הסובלים ממחלות נוירולוגיות ומבוגרים מעל גיל65 , במיוחד אלה עם גורמי סיכון וסקולריים, וזאת במטרה לשפר את יכולת הזיהוי של התסמונת ולאפשר התערבות מוקדמת .במצב הרפואי הספציפי הגורם לה93 בהנחיות הקליניות משנת2012 נמנו שלוש המלצות למטרת מניעה של המח לה: תזונה מתאימה (כמו תזונה ים- תיכונית), פעילות גופנית בכל גיל ובמיוחד אחרי גיל חמישים, וכן איתור גורמי סיכון קרדיו- )וסקולריים (במערכת הלב וכלי הדם .באוכלוסיה המבוגרת וטיפול ראוי בהם94 לא ידוע לנו אם המלצות אלה אכן הופצו בקרב רופאי המשפחה, כפי שהמליצה הוו עדה, ועד כמה רופאי המשפחה בישראל מודעים להן בהקשר של מניעת דמנציה, שכן בתשובותיהם למרכז המחקר והמידע של הכנסת לא התייחסו משרד הבריאות וקופות החולים באופן ספציפי להגדרת גורמי הסיכון לדמנציה ולדרכי הטיפול בהם. עם זאת, לדברי המנהלת לשעבר של 90 פרופ' דוד טנה ופרופ' יהודית אהרון- .פרץ, שיחת טלפון, שם 91 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ13 – 15 . 92 ההסתדרות הרפואית בישראל– ,האגף למדיניות רפואית הנחיות קליניות – המלצות תתי הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי לשנת2011 , פרק2 'עמ7 :, פורסם2012 . .הנחיות קליניות מעודכנות נמצאות כיום בשלב טיוטה טלי רובין ברז ,לי ,רכזת המכון לאיכות ברפואה ההסתדרות ,הרפואית בישראל ,דוא"ל13 בספטמבר2022 . 93 ,'ד"ר נועה ברגמן ואח( הערכת בריאות קוגניטיבית והתייחסות למצב של ירידה קוגניטיבית קלהMCI Mild Cognitive Impairment, ) – נייר עמדה, ההסתדרות הרפואית בישראל– 'המכון לאיכות ברפואה, עמ4 , 6 , פורסם: אוקטובר2021 , כניסה: אפריל2022 . 94 ההסתדרות הרפואית בישראל– ,האגף למדיניות רפואית הנח יות קליניות – המלצות תתי הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי לשנת2011 , פרק2 'עמ7 :, פורסם2012 . בתוכנית הלאומית הומלץ על הגברת ההתייחסות לגורמי הסיכון לדמנציה על פי ההנחיות הקליניות שאימצה הסתדרות ,הרופאים בישראל והפצ ת ההמלצות בקרב רופאי המשפחה . מהתשובות לפנייתנו לא ניתן ללמוד על מודעות רופאי המשפחה להמלצות אלה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm המחלקה לשירותי גרי אטריה בקהילה במשרד הבריאות, מעקב וטיפול בגורמי סיכון הרלוונטיים .למחלות שונות וביניהן דמנציה, כמו יתר לחץ דם וסוכרת, מתבצעים בקהילה בשיגרה95 5.2 אבחון כפי שהוצג לעיל, עורכי סקר הדמנציה בישראל בשנת2016 הצביעו על קושי בהערכת שיעור הדמנציה כתוצאה משיע ור גבוה של תת-אבחון, שנאמד במחקרים ב- 30% – 70% , בהתאם .לחומרת הירידה הקוגניטיבית בתוכנית הלאומית הומלץ בין השאר על ,שיפור האבחון :באמצעות הרחבת הידע בקרב רופאים ואחיות בנוגע לשימוש בכלים תקפים לאבחון קוגניטיבי; הרחבת ההיכרות של רופאי משפחה עם שירותי אבחון בק ,הילה (מרפאות זיכרון מרפאות להערכה קוגניטיבית ומרפאות להערכה גריאטרית כוללנית) והגדלת מספר המרפאות; הבטחת זמינותם של שירותים אלה בכל המחוזות של קופות החולים והקלת .ההפניה אליהם על בסיס קריטריונים מפורטים שיגובשו על ידי הקופות96 להלן נפרט את ה חסמים– מקצועיים, תקציביים ומנהליים– הגורמים ל תת-אבחון ול עיכוב באבחון .של דמנציה 5.2.1 הגור ם המאבחן יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית מסר לנו כי אבחנה מדויקת של הפגיעה מחייבת קבלת אנמנזה מקיפה (דרך תשאול המטופל), ביצוע הערכה קוגניטיבית, עריכת בדיקה נוירולוגית וגופנית, ונוסף על כך– לנוכח ההתפתחויות המדעיות בתחום– יש להכיר בדיקות הדמיה מתוח.כמות ואת תחום הסמנים הביולוגיים97 בהנחיות הקליניות שאימצה ההסתדרות הרפואית בישראל בשנת2012 , נכתב כי ברוב המקרים ניתן להעריך חולי דמנציה במסגרת רפואת המשפחה, אך לצד זאת נכתב שרצוי שהאבחון והטיפול יהיו מבוססים על גישה רב- .מקצועית98 בתשובת יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות ,הרפואית בישראל (בשיתוף עם האיגוד הנוירולוגי) על פנייתנו, הוסבר כי על פי עמדת האיגוד וכמו באבחנות אחרות ברפואה, לא נדרשת התמחות מוגדרת לאבחון מחלה זו, אך עם זאת ,המומחים העיקריים המאבחנים מחלות אלצהיימר ודמנציה הם מתחומי הנוירולוגיה הפסיכיאטרי.ה והגריאטריה99 גם בשיחות שקיימנו עם מומחים מתחומי הרפואה הרלוונטיים 95 ,ד"ר איריס רסולי, לשעבר מנהלת המחלקה לשירותי גריאטריה בקהילה, האגף לגריאטריה, משרד הבריאות, שיחת טלפון30 במרץ 2022 . 96 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ13 – 15 . 97 .פרופ' חנוך קשתן, שם 98 ההסתדרות הרפואית בישראל– ,האגף למדיניות רפואית הנחיות קליניות – המלצות תתי הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי לשנת2011 , פרק1 :, פורסם2012 . 99 לדעת יו"ר המועצה הלאומית לגריאטריה, אבחון דמנציה יכול להתבצע על ידי רופא בעל עניין ונטייה לנושא שהוא מומחה באחד משלושת ,התחומים האלה, או אף בתחום רפואת המשפחה. פרופ' מרק קלרפילד, יו"ר המועצה הלאומית לגריאטריה, שיחת טלפון24 באפריל 2022 . בתוכנית הלאומית הומלץ על שיפור האבחון של דמנציה באמצעות הרחבת הידע של הצוותים הרפואיים, לרבות ,רופאי משפחה והבטחת זמינותם של שירותי אבחון כגון מרפאות זיכרון לדברי יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל, לאבחון דמנציה לא נדרשת התמחות מוגדרת אך המומחים העיקריים המאבחנים אותה הם ,מתחומי הנוירולוגיה הפסיכיאטריה והגריאטריה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הוזכרו בהקשר זה מומחים בשלושת התחומים האלה, אם כגורמים מוסמכים לאבחן ואם .כגורמים מייעצים100 .בפנייתנו לקופות החולים ביקשנו ללמוד על הגורם המאבחן בכל קופה לדברי הכללית , כל רופא יכול לאבחן דמנציה, אך בפועל הדבר נעשה על ידי מומחים ברפואה גריאטרית, נוירולוגים (ב)מרפאת זיכרון ,, פסיכיאטרים ורופאי משפחה. כיוון שדמנציה יכולה לנבוע ממחלות שונות כגון אלצהיימר ופרקינסון, המטופלים מופנים לרופא המומחה בהתאם לתמונה הקלינית. הקופה מסרה שפיתחה ,כלי סטטיסטי לאיתור אזרחים ותיקים בסיכון להידרדרות המאפשר לזהות מטופלים בני65 ומעלה הסובלים מי רידה קוגניטיבית. במסגרת מודל זה, המופעל מאז שנת 2009 , מוזמנים מדי שנה באופן יזום אלפי מטופלים אל האחיות במרפאות הראשוניות המבצעות הערכה גריאטרית כוללנית , ובמקרה של הופעת תסמינים קוגניטיביים הן מפנות את המטופל לרופא המטפל או לגריאטר להערכה נוספת ולקביעת אבח.נה101 מכבי דיווחה שרופא משפחה המנהל את תיקו הרפואי של המטופל מורשה לאבחן דמנציה ת וך קבלת ייעוץ וליווי ממרפאה גריאטרית. הקופה מפעילה תוכנה ("ביקור גיל הזהב") שתכליתה ,לסייע בהכוונת הרופא המטפל להמשך בירור תסמינים גריאטריים ובכללם ירידה קוגניטיבית במסגרת הזמנה יזומה של המטופל למרפאה. לפי התשובה שנמסרה מהקופה, מתחילת שנת 2020 וככל הנראה עד לתשובתה ביוני2022 התקיימו כ- 4,000 ביקורים כאלה אצל רופאי .משפחה102 לדברי מאוחדת ,, היא מתירה אבחון דמנציה לסוגיה על ידי רופאים מומחים לגריאטריה ,לפסיכיאטריה ולנוירולוגיה וכן לרפואת משפחה, אך מאחר שהאבחון דורש ידע מקצועי ספציפי אבחון על ידי מומחים משלושת ה תחומים המקצועיים ייחשב מהימן יותר מאבחון על ידי רופא .משפחה103 מאוחדת ה יא הקופה היחידה שמסרה לידינו פירוט של המבוטחים מעל גיל50 המאובחנים עם דמנציה (נכון למרץ2022 ) לפי סוג האבחון/הגורם המאבחן. כאמור, הקופה דיווחה על13,653 מבוטחים מאובחנים עם דמנציה, אך בנתונים אלה נכללו בין השאר951 מבוטחים שאובחנו עם ירידה קוגניטיבית קלה (שאינה זהה לדמנציה), ולגביהם לא נמסר גורם מאבחן. לפיכך נציג להלן את התפלגות12,702 )המאובחנים עם דמנציה (לא כולל מאובחנים עם ירידה קוגניטיבית קלה .לפי סוג האבחון 100 ;פרופ' מרק קלרפילד, שם ;ד"ר' ורד חרמוש, שם.ד"ר דפנה שפט, שם 101 .נועה דנאי, שם 102 .יובל חמו, שם 103 .ישי קום, שם האבחון בכללית נעשה בפועל על ידי ,גריאטרים, נוירולוגים פסיכיאטרים ורופאי משפחה. הקופה מסרה שפ יתחה כלי סטטיסטי לאיתור יזום של אזרחים ותיקים בסיכון להידרדרות קוגניטיבית במכבי, רופא המשפחה מורשה לאבחן דמנציה תוך קבלת ייעוץ ממרפאה גריאטרית. הקופה מפעילה תוכנה לסיוע בהכוונת הרופא המטפל להמשך בירור תסמינים גריאטריים ובכללם ירידה קוגניטיבית יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm טבלה6: מבוטחי מאוחדת המאובחנים עם דמנציה, לפי סוג האבחון , מרץ2022 104 מ בוטחים מעל גיל50 סוג אבחון 8,285 אבחון מקצועי בקופה (גריאטר / פסיכיאטר / נוירולוג) 3,543 אבחון ראשוני בקופה)(רופא משפחה 874 אבחון ב בית חולים 12,702 סך הכול מהטבלה עולה כי כ- 65% מכלל המאובחנים עם דמנציה במאוחדת עברו אבחון בידי רופא מאחד התחומים המקצועיים הרלוונטיים למחלה: גריאטריה, נוירולוגיה ופסיכיאטריה, ועוד כ- 7% אובחנו בבית חולים (לא צוין על ידי מי). כ- 28% אובחנו אבחון ראשוני על ידי רופא .המשפחה לאומית די ווחה שמבחינתה כל רופא רשאי לאבחן דמנציה ולמסור את האבחנה למטופל. רק במקרים שבהם נדרשת קביעת אפוטרופסות או לצורך קביעת זכאות לטיפולים מסוימים נדרשת .אבחנת גריאטר או נוירולוג105 מתשובות הקופות עולה כי בכולן אבחון דמנציה מתבצע על ידי רופאים ,מתחומי הגריאטריה נוירולוגיה ופסיכיאטריה , ו ,כן על ידי רופא המשפחה שכולן רואות בו גורם מאבחן , לצד מומחים נוספים. בהינתן העובדה שהמומחים העיקריים המאבחנים מחלות אלצהיימר ודמנציה הם מתחומי הנוירולוגיה, הפסיכיאטריה והגריאטריה ואבחון ראשוני נעשה גם על ,ידי רופאי משפחה יש לתת את הדעת על כך שבשנת2020 היו בישראל , לכל1,000 ,נפש 0.05 ,מומחים לגריאטריה 0.05 מו ,מחים לנוירולוגיה0.15 מומחים לפסיכיאטריה ו- 0.25 ,מומחים לרפואת המשפחה .ושמומחים אלה מאבחנים ומטפלים במגוון מחלות ולא בדמנציה בלבד106 5.2.2 הפנָיה למרפאות זיכרון כאמור, התוכנית הלאומית כוללת המלצה להרחיב את הידע של רופאי המשפחה על שירותי האבחון בקהילה (לרבות מרפ אות זיכרון, מרפאות להערכה קוגניטיבית ומרפאות להערכה קוגניטיבית כוללנית), להגדיל את מספרן של מרפאות אלה, להבטיח את זמינותן בכל המחוזות של קופות החולים, לו הקל את ההפניה אליה ן על בסיס הנחיות מפורטות לרופאי המשפחה שיגבשו כל הקופות בנוגע להפניה לשירותי אבחון קו גניטיבי . לדברי משרד הבריאות ,הקמתן של מרפאות אלה נתונה לאחריות קופות החולים ,בהתאם לצרכים של כל קופה במחוזותיה השונים ,. במענה על שאלתנו בדבר מספר המרפאות 104 ישי קום, שם; ישי קום ונטלי שפיר– ,עו"ס, רכזת תחום דמנציה, מאוחדת, דוא"ל15 בנובמבר2022 . 105 .פרופ' שלמה וינקר, שם 106 ,המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, משרד הבריאות תכנון ארוך טווח של כוח אדם רפואי בישראל– סיכום עבודת הצוותים , ינואר2022 , 'עמ55 :, כניסה28 ביוני2022 ,; הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה יום האזרח הוותיק הבין- לאומי2021 – מבחר נתונים על אזרחי ישראל הוותיקים בני65 ומעלה :, הודעה לתקשורת, פורסם29 בספ טמבר2021 :, כניסה18 במאי2022 . במאוחדת, כ- 65% מהמאובחנים עם דמנציה אובחנו על ידי רופאים מתחומי ,הגריאטריה הנוירולוגיה או ,הפסיכיאטריה וכ- 28% עברו אבחון ראשוני על ידי רופא המשפחה בלאומית רשאי כל רופא לאבחן דמנציה בתוכנית הלאומית הומלץ להגדיל את מספר מרפאות הזיכרון, להבטיח את זמינותן בכל המחו זות ,של קופות החולים ולהקל את ההפניה אליהן על בסיס הנחיות מפורטות לרופאי המשפחה שיגבשו הקופות יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 29 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm השיב המשרד ש אין בידיו נתונים על מספר המרפאות או מיפוי שלהן והיפנה אותנו לאתר של עמותת ע.מד"א באתר העמותה מוצגת רשימה של23 מרפאות זיכרון ברחבי הארץ, כשני .שלישים מהן במסגרת בתי חולים ויותר ממחציתן במחוזות תל אביב והמרכז107 המשרד הוסיף כי חוזר מינהל הרפואה במשרד מעודד הקמת יחידות ניידות ,אך לא מסר מידע על מספרן108 ומבין ארבע קופות החולים, רק מכבי דיווחה לנו שהיא מפעילה מרפאות גריאטריות ניידות; הללו .לא תוארו כמיועדות באופן ספציפי לתחום הזיכרון והקוגניציה109 לדברי יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל והנוירולוגית הבכירה מהקרייה הרפואית רמב"ם ששוחחנו ,עימם מספרן של מרפאות הזיכרון הפועלות כיום רחוק מלהיות מספק (לא צוין מהו ההיקף הדרוש.) 110 כמו כן, יו"ר המועצה הלאומית לגריאטריה ציין את היעדרו של נוהל מסודר ושיטתי להפניית מטופלים למרפאות זיכרון מכל קופת חולים ומכל בית חולים, הן לאבחון והן ל טיפול. 111 בפנייתנו לקופות ביקשנו ללמוד אם הן מפעילות מרפאות מהסוגים שצוינו לעיל, מהם הקריטריוני ם להפניה, מהו היקף המבוטחים שהופנו אליהן ומהו משך ההמתנה .הכללית מסרה שהיא מפעילה מרפאות להערכה גריאטרית כוללנית ומרפאות זיכרון, אך לא פירטה את מספר המרפאות הפועלות בשירותה ואת מיקומיהן, והסבירה שחלקן אינן שייכות לה וחלקן נמצאות ,בבתי חולים. לדברי הקופה הקריטריון להפניה למרפאות זיכרון הוא תלונות על הפרעות זיכרון או ירידה קוגניטיבית או תפקודית. מנתוני הקופה על מספר המבוטחים עם אבחנת דמנציה שביקרו במרפאות הזיכרון בכל אחת מהשנים2018 – 2021 עולה כי נרשמו בהן בכל שנה בין 2,979 (בשנת2018) ל- 3,670 מבוטחים (בשנת2021 ), ששיעורם ממספר המאובחנים בקופה בכל אחת מהשנים האלה הוא פחות ממחצית. אצל גריאטר ביקרו בין11,124 (בשנת2020 ) ל- 12,180 מבוטחים (בשנת2021 ), ואצל פסיכוגריאטר ביקרו בין1,315 ל- 1,546 מבוטחים בני 65 ומעלה בכל שנה; 112 לא נמסר כמה מהם ביקרו לצורך אבחון. מנתו נים אלה עולה כי מספר המבוטחים הסובלים מדמנציה שביקרו במרפאות זיכרון קטן פי3 – 4 ממספר המבוטחים שביקרו .אצל גריאטר כמו כן נמסר מהקופה שמשך ההמתנה למרפאות ז י כרון הוא כחודש– .חודשיים מכבי מסרה שבשנים האחרונות היא הרחיבה את זמינות השירות הגריאטרי, הניתן כיום ב- 52 מרפאות, מהן16 מכונים רב- תחומיים הכוללים רופא גריאטר, עובדת סוציאלית, מרפאה בעיסוק ואחות מוסמכת עם התמחות על בסיסית בגריאטריה, ו- 36 מרפאות מייעצות, שהרכב 107 ,עמותת עמד"א המדריך לחולי דמנציה אלצהיימר ומחלות דומות ובני משפחותיהם ', עמ76 – 77 :, פורסם2021 :, כניסה3 ביולי2022 . 108 .מירי כהן, שם 109 ,יובל חמו.שם 110 פרופ' דוד טנה, מנהל המכון לנוירולוגיה קוגניטיבית בקרייה הרפואית רמב"ם ויו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל, ופרופ' יהודית אהרון- ,פרץ המכון לנוירולוגיה קוגניטיבית ,בקרייה הרפואית רמב"ם ,שיחת טלפון3 במרץ2022 . 111 פרופ' מרק קלרפילד, יו"ר המועצה הלאומית לגריאט ,ריה, שיחת טלפון24 באפריל2022 . 112 .נועה דנאי, שם לדברי משרד הבריאות, הקמת מרפאות זיכרון נתונה לאחריות קופות החולים, ואין בידיו נתונים על מספר המרפאות או מיפוי שלהן. באתר עמותת עמד"א רשומות23 מרפאות זיכרון ברחבי הארץ לדברי יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל ויו"ר המועצה ,הלאומית לגריאטריה מספר מרפאות הזיכרון רחוק מלהיות מספק ולא קיים נוהל מסודר ושיטתי להפניית מטופלים אליהן לאבחון ולטיפול יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת הא לצהיימר ודמנציות אחרות | 30 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הצוות הפועל בהן לא פורט. כמו כן צוין כאמור שבמחוזות קיימות מרפאות גריאטריות ניידות– לא ידוע לנו א ם מרפאות אלה כלולות בין52 המרפאות שצוינו כמעניקות שירות גריאטרי. לדברי ,מכבי, היא מפנה למרפאות זיכרון שמחוץ לה באמצעות נוהל מסודר113 אך הנוהל לא נמסר לידינו ולא ידוע לנו מהם הקריטריונים להפניה זו. כמו כן לא התקבלו נתונים על מספר המבוטחים שהופנו למרפאות זיכ רון, אלא רק על מספר המטופלים במכונים גריאטריים רב- ( תחומיים, שמטבעם אינם ייעודיים לתחום הקוגניטיבי דווקא21,481 מטופלים בשנים2018 – 2021 ). הקופה דיווחה גם שמאז שנת2015 היא מפעילה שירות ייעוץ וירטואלי– ,גריאטרי נוירולוגי ופליאטיבי– מטעם רופאי משפחה, אך לא נמסרו נתונים על היקף השירות הניתן לחולי .דמנציה114 לפי המידע שמסרה מאוחדת , היא מספקת למבוטחיה שירותי ייעוץ גריאטרי והערכה גריאטרית כוללנית במרפאות מייעצות או רב- תחומיות בכל ארבעת מחוזותיה (צפון, מרכז, ירושלים ודרום), אך רק בחיפה (במחוז הצפון של הקופה ) פועלת .מרפאה ייעודית לדמנציה במחוזות הצפון והמרכז ניתנים שירותי רפואה גריאטרית בכ- 40 שעות שבועיות סך הכול, במחוז הדרום ב- 63 שעות שבועיות, ובמחוז ירושלים ב- 73 שעות שבועיות. נוסף על כך צוין שהקופה אינה מפנה מבוטחים מעל גיל65 למרפאות זיכרון חיצוניות אלא נותנת את ה .שירות במסגרתה הקופה לא מסרה מהן הסיבות לכך, גם ו לא מסרה פרטים על אופן מתן השירות ועל המקומות שבהם הוא ניתן. כמו כן צוין כי בשנתיים האחרונות הקופה גיבשה התוויות לאיתור ירידה ,קוגניטיבית המיועדות לרופאים גריאטרים, לרופאי משפחה ולאחיות על בסיס דרישות מבחן הת.מיכה של משרד הבריאות בתחום זה115 לדברי מאוחדת, בעוד שבשנת2018 ביקרו אצל רופא גריאטר771 מבוטחים הרשומים כיום ברשם הדמנציה בקופה, בשנת2021 מספר המבקרים היה1,721 , אך לא ידוע לנו מה שיעור הביקורים שנערכו למטרת אבחון. הקופה ציינה גם כי בשנת2021 זמן ההמתנה לרופא גריאטר היה כ- 25.8 .ימים בממוצע ארצי, עם שונות בין המחוזות116 אין בידינו מידע מלא ע ל מספר המבוטחים שעברו הערכה גריאטרית כוללנית או הערכה קוגניטיבית, ולא ידוע לנו כמה .מבוטחים, אם בכלל, ביקרו במרפאת זיכרון לדברי לאומית , היא אינה מפעילה מרפאות להערכה קוגניטיבית ומרפאות זיכרון, אלא נסמכת .על מרפאות חוץ של בתי החולים, שלדבריה התורים אליהן עמוסים ואורכים חודשים הקריטריונים להפניה למרפאות אלה כוללים בין היתר הפניה מנוירולוג או מפסיכיאטר לבירור 113 'אבחון וטיפול נוירופסיכולוגי ונוירוקוגניטיבי במכבי שירותי בריאות, הוראת אגף רפואה מס1/2017 ., מכבי שירותי בריאות 114 .יובל חמו, שם 115 .ישי קום, שם 116 .ישי קום, שם יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 31 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ירידה קוגניטיבית או קשיים בחשיבה, אך בידי הקופה אין נתונים ע ל מספר החולים שהופנו ,לשירות זה. הקופה מפעילה בעצמה מרפאות להערכה גריאטרית כוללנית בפריסה ארצית שמיקומיהן לא נמסרו לנו, המאוישות על ידי גריאטר וצוות רב- מקצועי, ובשנה שבין יולי2020 ליוני2021 בוצעו במסגרת הקופה1,246 .הערכות גריאטריות כוללניות117 לסיכום אפש ר לומר כי מתשובות משרד הבריאות וקופות החולים על פנייתנו אי אפשר ללמוד אם מספרן של מרפאות הזיכרון והמרפאות להערכה קוגניטיבית הוא מספק, ולחילופין כמה מרפאות חסרות והיכן. מדיווחי קופות החולים עולה שרוב הקופות– לא כולן– מפנות מבוטחים למרפאות חוץ, אך התורים א .ליהן עלולים להיות ארוכים, עם שונות בין אזורים גאוגרפיים שונים .מרוב הקופות לא התקבלו נתונים מפורטים על מספר המבוטחים שהופנו לאבחון במרפאות 5.2.3 קשיים באבחון דמנציה .מהמידע שבידינו עולה כי ישנן כמה סיבות לקשיים באבחון דמנציה, ובפרט באבחון מוקדם ראשית, בתשובה ע ל פנייתנו לקופות החולים ציינה הכללית כי הקושי באבחון דמנציה לסוגיה .נובע מהעדר בדיקת מעבדה פשוטה המאשרת את האבחנה במהירות ובדייקנות118 בהקשר זה נציין כי בדיקות דם נמצאות כיום בשלבי פיתוח, ובבתי חולים מסוימים מבוצעות כבר בדיקות דם, שעדיין אינן מדויקות ואמינות .במידה מלאה119 שנית, כיום לא קיים טיפול יעיל וזמין, שהוכח לאורך זמן, במחלה עצמה– מה שמשפיע על .התמריץ לאבחונה המהיר מאוחדת , למשל, ציינה בפנינו את בעיית התסכול ממחסור בפתרונות טיפוליים ו את ה אמונה ה.רווחת שבאבחון אין תועלת בהעדר טיפול יעיל120 מנהלת מרפאת הגיל השלישי ,במרכז הרפואי לבריאות הנפש שלוותה ציינה אף היא ש אבחון דמנציה הוא בדרך כלל קליני, ואילו בדיקות מעמיקות ומדויקות לזיהוי סוג הדמנציה לא מבוצעות באופן שגרתי בשל עלותן הגבוהה ו פולשנותן (בעיקר בדיקת ניקור מותני) , לצד העדר תרופה בדוקה .ויעילה לאלצהיימר כאמור121 גם מנהלת היחידה לאשפוז יום נוירולוגי במרכז הרפואי סוראסקי )(איכילוב סבורה ש ח שיבות האבחון המוקדם תגדל עם פיתוח טיפול יעיל נגד המחלה, ובמיוחד .עבור חולים צעירים יחסית ובשלבים מוקדמים כיום, היחידה לאשפוז יום נוירולוגי במרכז הרפואי סוראסקי מבצעת בין היתר בדיקת ניקור מותני לאבחון אלצהיימר, בדיקה ה מתבצעת בדרך כלל כאשר יש ירידה קוגניטיבי ת משמעותית וחשד למחלה מתקדמת, במטרה להגיע 117 .פרופ' שלמה וינקר, שם 118 .נועה דנאי, שם 119 ד"ר אליסה אש, נוירולוגית בכירה, מנהלת היחידה לאשפוז יום נוירולוגי, המערך הנוירולוגי במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), שיחת ,טלפון10 בנובמבר2022 . 120 .ישי קום, שם 121 ,ד"ר דפנה שפט, מנהלת מרפאת הגיל השלישי, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, שיחת טלפון21 במרץ022 2 ,. לדברי ד"ר שפט חשוב לאבחן את סוג הדמנציה בעיקר כאשר תמונת התסמינים אינה טיפוסית וכשמדובר באנשים צעירים יחסית, שכן במקרים אלה ייתכן ,שיאותרו גורמים שאפשר לטפל בהם לפחות באופן חלקי. ד"ר דפנה שפט, שיחת טלפון7 בנובמבר2022 . מתשובות משרד הבריאות וקופות החולים אי אפשר ללמוד אם מספרן של מרפאות הזיכרון והמרפאות להערכה קוגניטיבית הוא מספק, ולחילופין כמה מרפאות חסרות והיכן. מרוב הקופות לא התקבלו נתונים מפורטים על מספר המבוטחים שהופנו לאבחון במרפאות בין הקשיים באבחון דמנציה: העדר בדיקת מעבדה פשוטה ואמינה (כיום ,)בשלבי פיתוח ותמריץ נמוך לאבחון מעמיק בשל העדר ,טיפול יעיל וזמין ,שהוכח לאורך זמן במחלה עצמה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 32 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .לאבחנה מדויקת תוך שלילת אבחנות אחרות122 לדברי מנהלת היחידה , אבחון מדויק של .אלצהיימר מתאפשר גם באמצעות הדמיית מוח, אך בדיקה זו יקרה בהרבה123 .שלישית, לקשיים באבחון תורם חוסר המודעות למחלה מכב י, למשל, העלתה בפנינו את הקושי ,הכרוך בחוסר מודעות בקרב האוכלוסייה124 ו מאוחדת הצביעה על הכחשה מצד מטופלים ובני משפחה וחשש מתיוג שלילי ומהשלכות.)(למשל על נהיגה ותעסוקה125 גם ל דברי מנהלת מרפאת הגיל השלישי במרכז הרפואי לבריאות הנפש שלוותה, חסמים תדירים לאבחון מוקדם הם חוסר מודעות בציבור ובקרב צוותים רפואיים ו אי- .הפניה על ידי רופא משפחה126 רביעית, קשיים באבחון נובעים גם ממחסור במשאבים בתחומי הגריאטריה ,בכללותם .ומהתנהלות קופות החולים בהקשר זה מנהלת מרפאת הגיל השלישי במרכז הרפואי לבריאות הנפש שלוותה ציינה את אי-זמינותם של רופאים מומחים ו מכבי ציינה את חוסר המשאבים .בתחום הגריאטריה ככל שמדובר בהפעלת רפואה יוזמת במקום רפואה מגיבה127 מאוחדת הצביעה על מחסור בזמ ן לביצוע אבחון קוגניטיבי בשיגרת העבודה של רופא המשפחה, והעדר סטנדרטיזציה של תהליך האבחון בקהילה; מחסור ברופאים מקצועיים בפריסה ארצית לצורך ;אבחון; מחסור בצוות מיומן בתחום בשל הכשרה וחשיפה מעטות בהשוואה לתחומים אחרים קושי בגיוס רופאי משפחה ואחיות להכשרות בת חום האבחון בשל העדר הקצאת זמן ותגמול .עבור הכשרות אלה128 .הקשיים שתוארו לעיל באים לידי ביטוי מוגבר בהקשר של סוגיית האבחון המוקדם על פי תשובת יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל על פנייתנו, דמנציה יכולה להיות תוצאה של תחלואות רקע ותהליכים ביולוגיים מגוונים וארוכי טווח, שתחילתם שניים– שלושה עשורים לפני הופעת התסמינים הקליניים; לפיכך מגמה חשובה בתחום היא אבחון .בשלבים מוקדמים, עוד טרם התפתחות דמנציה129 לדברי יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל והנוירולוגית הבכירה מהקרייה הרפואית רמב"ם, ששוחחנו עימם, ההתפתחות ש התרחשה בשנים האחרונות בתחום האבחון המוקדם יוצרת דגש חדש על טיפול בגורמים לדמנציה, כגון 122 אין בידינו מידע על מקומות נו.ספים שבהם מתבצעות בדיקות אבחון מתקדמות במסגרת אשפוז יום 123 ד"ר אליסה אש, נוירולוגית בכירה, מנהלת היחידה לאשפוז יום נוירולוגי, המערך הנוירולוגי במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), שיחת ,טלפון19 במאי2022 . 124 .יובל חמו, שם 125 .ישי קום, שם 126 .ד"ר דפנה שפט, שם 127 .ד"ר דפנה שפט, שם; יובל חמו, שם 128 .ישי קום, שם 129 .פרופ' חנוך קשתן, שם קשיים נוספים באבחון קשורים לחוסר מודעות בציבור ובקרב צוותים רפואיים, וכן למחסור במשאבים בתחומי הגריאטריה ולהתנהלות קופות החולים בהקשר זה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 33 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,פגיעה וסקולרית, סכרת, סיבוכי מחלות סיסטמיות, חוסר ויטמינים והשפעת תרופות מסוימות ( עוד בשלב הירידה הקוגניטיבית הקלהMCI .), ולא בהכרח בגיל מתקדם130 עם זאת, בנייר העמדה ה משותף של האיגוד הנוירולוגי בישראל, איגוד הפסיכיאטריה בישראל והאיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית, שפורסם באוקטובר2021 , נכתב שלמרות החשיבות הקלינית של תסמונת הירידה הקוגניטיבית הקלה, לעתים קרובות היא אינה מאובחנת, ובכך .מוחמצת הזדמנות לבירור ולטיפול הולמים131 מאוחדת הצביעה על מודעות חלקית בלבד לחשיבות האבחון המוקדם בקרב גורמי המקצוע ובקר ב הציבור (במיוחד בחברה הערבית ובחברה הבדואית) ותפיסת בעיות זיכרון כחלק טבעי מתהליך ההזדקנות, ולפיכך פנייה לטיפול .בשלב מאוחר132 יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל והנוירולוגית הבכירה מהקרייה הרפואית רמב"ם אף ציינו בשיחתנו עימם כי הימנעותן של קופות החולים מעלויות הכרוכות באבחון מוקדם, תורמת להפרטה הנרחבת בתחום (כלומר לזליגת מבוטחים לרפואה הפרטית לשם ביצוע האבחון), וגם מונעת חיסכון לטווח ארוך שאפשר להשיגו בטיפול מונע או מעכב בכשליש .ממקרי התחלואה133 מתשובות קופות החולים על פנייתנו עולה כי ב מכבי ,כ- % 22 ( 3,181 מבוטחים )מהמאובחנים שנרשמו ברשם הדמנציה שלה בשנים2018 – 2021 אובחנו בשלב המוקדם של ירידה ,קוגניטיבית קלה134 וב מאוחדת כ- % 7 ( 951 מבוטחים) מכלל המאובחנים עם אלצהיימר ודמנציה אובחנו עם ירידה קוגניטיב י.ת קלה135 על בסיס נתונים אלה אי אפשר להסיק באיזו מידה קיים תת- אבחון של תסמונת הירידה הקוגניטיבית הקלה, שכן לא ידוע לנו כמה מבין המאובחנים עם דמנציה היו ברי אבחון באותו שלב (חלקם למשל, עלולים היו להיפגע באופן פתאומי). יתרה מכך, שתיים מקופות החולים התייחסו לסוגיית האבחון בשלב הירידה .הקוגניטיבית הקלה והציגו בפנינו עמדות שונות מאוחדת הציעה דרכי התמודדות עם הקשיים שצוינו לעיל, ובכללן: הכשרת הגורמים הרלוונטיים ורענון שוטף של אופן ביצוע ,מבחני האבחון תגמול הקופות על בדיקות סקר ואיתור מוקדם, גיוס נאמני דמנציה, שימוש בטכנולוגיות לאבחון .קוגניטיבי ביתי לאוכלוסיות בסיכון, ועריכת קמפיינים תקשורתיים בנושא האבחון המוקדם136 לעומת זאת ה כללית ציינה בתשובתה על פנייתנו כי בניגוד למחלות אחרות, היא עצמה אינה 130 פרופ' דוד טנה, מנהל המכון לנוירולוגיה קוגניטיבית בקרייה הרפואית רמב"ם ויו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל, ופרופ' יהודית אהרון- ,פרץ המכון לנוירולוגיה קוגניטיבית ,בקרייה הרפואית רמב"ם שיחת ט ,לפון3 במרץ2022 . 131 ,'ד"ר נועה ברגמן ואח הערכת בריאות קוגניטיבית והתייחסות למצב של( ירידה קוגניטיבית קלהMild Cognitive Impairment, MCI ) – 'נייר עמדה, עמ4. 132 .ישי קום, שם 133 פרופ' דוד טנה ופרופ' יהודית אהרון- .פרץ, שם 134 .יובל חמו, שם 135 .ישי קום, שם 136 .ישי קום, שם בנייר עמדה משותף של שלושה איגודים ,רפואיים בישראל מאוקטובר2021 , נכתב שלמרות החשיבות הקלינית של תסמונת הירידה ,הקוגניטיבית הקלה לעתים קרובות היא אינה מאובחנת אי אפשר להסיק על בסיס נתוני קופות החולים באיזו מידה קיים תת-אבחו ן של הירידה הקוגניטיבית הקלה. חלק מהקופות הציגו בפנינו עמדות שונות בנושא זה יישום התוכנית הלאומית להתמ ודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 34 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm רואה יתרון בגילוי מוקדם של מחלת הדמנציה, משום שלטענתה לא קיים טיפול יעיל המסוגל .למנוע או להאט את ההידרדרות הקוגניטיבית, גם אם מתחילים בו בשלב מוקדם137 נציין כי בתוכנית הלאומית מתואר האבחון המוקדם של דמנציה כבעל חשיבות עצומה , כדי ,לאפשר הן טיפול מתאים והן היערכות מיטבית של החולה ומשפחתו לקראת העתיד138 אך ההמלצות בתוכנית מכוונות לשיפור האבחון בכלל ואינן ממוקדות באופן מפורש בהקדמת .האבחון לשלב הירידה הקוגניטיבית הקלה עם זאת, מתשובת משרד הבריאות על פנייתנו עולה כי במסגרת יישום הת וכנית הלאומית בין השנים2016 – 2018 פורסם קול קורא לקופות החולים לפיתוח תהליכי עבודה לאבחון מוקדם של דמנציה, במסגרת תוכנית משותפת עם ג'וינט- אשל, שבמסגרתה פיתחה ויישמה כל אחת מקופות החולים תוכנית משלה. לפי דוח המחקר המלווה לתוכנית מאוקטובר2018 , התוכנית היתה ,בעלת חשיבות בהנעת תהליך של "תכנון על" ושיתוף בין קובעי המדיניות הממשלתיים קופות החולים והמגזר השלישי, וכן הגברת מודעות ויצירת שינוי בשיח המקצועי, וזאת למרות .היקפה המצומצם יחסית והעובדה שהיעדים הכמותיים שהציבו הקופות לא הושגו139 כמו כן הוגדר מבחן תמיכה בהי קף של עד10 מיליון ש"ח בשנה, שיועד (לצד סיוע למטפל העיקרי בחולה) לאיתור ירידה קוגניטיבית, להמשך אבחון במרפאות קוגניטיביות ולהערכה גריאטרית .כוללנית140 סכום זה מהווה קרוב ל- % 7 מהתקציב הכולל בסך כ- 150 מיליון ש"ח לשנה, שיועד במסגרת מבחני התמיכה של המשרד לטיפול.באוכלוסיית האזרחים הוותיקים בכללותה141 5.3 טיפול במחלה הטיפול בחולי דמנציה מתבצע לרוב על ידי רופא המשפחה ורופאים מקצועיים מתחומי הגריאטריה, הנוירולוגיה והפסיכיאטריה. לפי יו"ר האיגוד לרפואה גריאטרית, טיפול בתחום ,הפסיכיאטריה רלוונטי לחולי דמנציה בעיקר במקרים של הפרעות נפשיות והתנהגותיות קשות וטיפול נוירולוגי רלוונטי במיוחד בגיל צעיר יחסית וכאשר קיימות תסמונות נוירולוגיות נוספות .כגון מחלת פרקינסון142 בתוכנית הלאומית הומלץ על כמה :כיווני פעולה בהקשר של הטיפול בדמנציה שיפור ,הטיפול בכל שלבי המחלה, באמצעות הכללת הדמנציה ברשימת המחלות הכרוניות 137 .נועה דנאי, שם 138 'תוכנית לאומית עמ13. נציין כי ירידה קוגניטיבית קלה אינה .מזכה בגמלת סיעוד של המוסד לביטוח לאומי. שושנה רחמים, שם 139 ד"ר שרה אלון, אבחון וטיפול בדמנציה ברפואה ראשונית– דוח מחקר מלווה לשנים2016 – 2018 , אוקטובר2018 ', עמ40 – 41 . 140 .מירי כהן, שם 141 מירי כהן, שם. השימוש בתקציב לסעיפים השונים במבחן התמיכה הכולל הוא גמיש לפי רצון הקופה. מירי כהן, הבהרות למענה על פניית ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל24 בנובמבר2022 . 142 ,ד"ר ורד חרמוש, מנהלת האגף הגריאטרי במרכז הרפואי לניאדו ויו"ר האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית, שיחת טלפון27 בפברואר 2022 . בתוכנית הלאומית מתואר האבחון המוקדם של דמנציה כבעל חשיבות עצומה לטיפול ולהיערכות לעתיד, אך ההמלצות בתוכנית אינן ממוקדות באופן מפורש בהקדמת האבחון לשלב הירידה הקוגניטיבית הקלה משרד הבריאות המריץ את קופות החולים לפתח תוכניות לשיפור האבחון, במסגרת תוכנית שהתקיימה בשנים2016 – 2018 המלצות התוכנית הלאומית בתחום הטיפול בדמנציה נוגעות למעקב רופא המשפחה, לטיפול תרופתי, לטיפול בבעיות רפואיות נלוות, לטיפול תומך ,מתחומים שונים להגדרת המחלה ועוד יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 35 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm וגיבוש תוכנית לניהולה לרבות הגדרת "חבילת טיפול" בסל הבריאות; הרחב ת ההכשרה לרופאי המשפחה ומתן כלים למעקב שוטף ולהתאמת תוכנית הטיפול לשינויים במצב המחלה; הגברת הטיפול התרופתי על ידי הסרת חסמים למתן תרופות בסמוך לאבחון והתוויתן ללא תלות במומחיות הרופא המטפל ובמסגרת שבה שוהה המטופל (בקהילה או באשפוז); הגברת המודעות והידע של רו פאי משפחה, רופאים מקצועיים, שירותי רפואה דחופה ובתי חולים לצורך הבטחת טיפול הולם בבעיות רפואיות נלוות; הרחבת ההפניה לטיפולים תומכים, כגון התערבויות פסיכו- סוציאליות; הכללת הסבר לחולה ולמשפחתו על מסמך הנחיות מקדימות ויפוי כוח, כחלק מתוכנית הטיפול. 143 יש לציין כי לחלק ניכר מרכיבי ההמלצה לא קיבלנו התייחסות ממערכת .הבריאות להלן נציג :את המידע שבידינו בנוגע לכמה היבטים של המלצה זו הכרה כמחלה כרונית: בתוכנית הלאומית הומלץ לכלול את הדמנציה לסוגיה ברשימת המחלות )הכרוניות (הגדרה המשמשת לצורך קביעת תקרת השתתפות עצמית עבור רכישת תרופות ולגבש תוכנית לניהול המחלה מייד לאחר האבחון, תוך הכללת "חבילת טיפול" בסל שירותי .הבריאות144 על פי חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות ממרץ2021 , מחלת אלצהיימר (שהיא כאמור )הצורה השכיחה ביותר של דמנציה מוכרת כמחלה כרונית לצורך קביעת תקרת הש ת תפות עצמית עבור רכישת תרופות. 145 הטיפול התרופתי: ל אחרונה הוחל בשימוש בישראל בטיפול תרופתי חדש המעכב את התפתחות מחלת האלצהיימר– הראשון המכוון לשינוי מהלך המחלה עצמה– שאושר על ידי ( מינהל המזון והתרופות האמריקאיFDA ) אך האפקטיביות שלו אינה מוכחת במלואה. טיפול זה ,ניתן באינפוזיה תחת השגחה במסגרת אשפוז יום ו נכון להיום הוא אינו כלול בסל שירותי .הבריאות146 לדברי מנהלת היחידה לאשפוז יום נוירולוגי במרכז הרפואי תל אביב, טיפול זה מתאים בעיקר לאנשים עם בריאות כללית טובה וצעירים יחסית הנמצאים בשלבי המחלה המוקדמים, והוא ניתן כיום באופן מוגבל, לאחר בדיקות התאמה ושיקול דע.ת147 כיום נמצאות ,בשלבי פיתוח כמה תרופות חדשות נגד מחלת אלצהיימר148 .ואחת מהן מוגשת לאישור149 143 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ13 – 15 . 144 ,'ג'ני ברודסקי ואח ת כנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ13 . 145 ,רו"ח ליאור ברק, סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים הגדרת מחלה כרונית לצורך תקרה עבור רכישת תרופות לחולים כרונ יים– 'חוזר מס01/21 , סעיף4 :ב', פורסם10 במרץ2021 :, כניסה12 בספטמבר2022 . לחולים במחלה המוכרת ככרונית .נקבעת תקרת השתתפות עצמית ברכישת תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות 146 ,ד"ר אליסה אש19 במאי2022 . מדובר בתרופהAduhelm ,. ד"ר אליסה אש10 בנובמבר2022 . 147 ,ד"ר אליסה אש19 במאי2022 , 10 בנובמבר2022. במרכז הרפואי תל אביב מקבלים כיום כ- 16 .מטופלים את התרופה החדשה. שם 148 פרופ' טנה ופרופ' אהרון- ,פרץ, שם; ד"ר אליסה אש19 במאי2022 . 149 ,ד"ר אליסה אש10 בנובמבר2022 . מדובר בתרופהLecanemab . בתוכנית הלאומית הומלץ לכלול את הדמנציה לסוגיה ברשימת המחלות הכרוניות. לפי חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות ממרץ 2021 , מחלת אלצהיימר (הצורה השכיחה ביותר של )דמנציה מוכרת ,כמחלה כרונית שלטיפול בה נקבעה תקרת השתתפות עצמית עבור רכישת תרופות הכלולות בסל הב ריאות לאחרונה הוחל בישראל בטיפול תרופתי המעכב את התפתחות מחלת ,האלצהיימר עצמה אך יעילותו לא הוכחה במלואה. תרופות נוספות נמצאות בשל בי פיתוח יישום התוכנית הלאו מית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 36 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מ מידע ה מפורסם באתר משרד הבריאות אפשר ללמוד ש לגבי חולים עם מחלת אלצהיימר בדרגת חומרה קלה עד בינונית יש המלצה לטיפול בתרופות מקבוצת מעכבי האנזים ,אצטילכולין אסטראז ששתיים מהן כלולות בסל שירותי הבריאות, ולפי האמור באתר המשרד הן עשויות לייצב או להאט את ההתדרדרות בתפקוד הקוגניטיבי, בתפקודי היום- יום ו/או בתפקוד .ההתנהגותי של המטופל למשך זמן מוגבל לפי האמור באתר המשרד, הטיפול ניתן לתקופה .מוגבלת (בדרך כלל עד שנתיים), תוך מעקב מקצועי150 בחוזר מינהל הרפואה במשרד מאוגוסט 2000 מפורטים קר יטריונים למתן תרופות אלה , ונקבע בין היתר כי הרופאים המוסמכים לכך הם רופאים בכירים ומנהלי יחידות, מחלקות או מרפאות ,שהם מומחים לגריאטריה, פסיכוגריאטריה פסיכיאטריה או נוירולוגיה. 151 כאמור, בתוכנית הלאומית הומלץ על הגברת הטיפול התרופתי על ידי הסרת חסמים למתן תרופות בסמוך לאבחון והתוויתן ללא תלות במומחיות הרופא המטפל ובמסגרת שבה שוהה המטופל (בקהילה או באשפוז ). בידינו אין מידע המצביע על יישום ההמלצה ועל .שינוי במדיניות הטיפול התרופתי לדברי יו"ר האיגוד לרפואה גריאטרית, רוב התרופות הניתנות לחולי דמנציה מקלות על התסמינים בלבד ואינן מרפאות את המחלה, וחלקן כרוכ ות בתופעות לוואי ובסיכונים, ולכן .לעתים מועדף טיפול לא תרופתי, אך הדבר מקשה על התמודדות המשפחה עם התסמינים לדבריה, בחלק מהמקרים נעשה שימוש בתרופות למרות הסיכון, וזאת בשל מסוכנותן של .ההפרעות ההתנהגותיות עצמן152 יו"ר האיגוד ציינה גם שלאחרונה אישר משרד הבריאות מתן קנאביס רפואי לחולים, אך לדבריה.עדיין לא נעשה בכך שימוש רב153 טיפול הולם בבעיות רפואיות נלווֹת של חולי הדמנציה : במאמר מדעי משנת2020 , העוסק בטיפול בדמנציה, נכתב כי בעולם ככלל, אנשים הלוקים בדמנציה סובלים יותר משאר בני גילם מבעיות בריאות מורכבות בתחומי ם רבים אחרים, אך בדרך כלל מערכת הבריאות הקהילתית פחות נגישה להם, והדבר מוביל לכך שהם מתאשפזים בבתי חולים בשיעור גבוה יחסית, לעתים בגין מחלות שניתן לטפל בהן בקהילה. במאמר צוין כי שמירה על בריאותם הגופנית של חולים אלה חשובה לצורך מצבם הקוגניטיבי, ורווחתם היא .יעד מרכזי בחלק ניכר מהטיפול154 בתוכנית הלאומית אכן הומלץ לקדם את הידע של הגורמים הרפואיים בנושא הטיפול במגוון הבעיות 150 ,משרד הבריאות טיפול באנשים חולי דמנציה :, ללא תאריך פרסום, כניסה13 בספטמבר2022 . שתי התרופות הןDonepezil ו- Rivastigmine . 151 ,מינהל רפואה, משרד הבריאות הנחיות לטיפול תרופתי בחולי אלצהיימר– 'חוזר מס36/2000 :, פורסם17 באוגוסט2000 :, כניסה12 בספטמבר2022 . 152 .ד"ר ורד חרמוש, שם 153 .ד"ר ורד חרמוש, שם 154 Gill Livingston & al, Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission, The Lancet, 396, p. 413. בתוכנית הלאומית הומלץ על הסרת חסמים להגברת .הטיפול התרופתי בידינו אין מידע המצביע על יישום ההמלצה ועל שינוי במדיניות הטיפול התרופתי בתוכנית הלאומית הומלץ לקדם את הידע של הגורמים הרפואיים בנושא הטיפול בבעיות הרפואיות הנלוות של חולי דמנציה, אך לדברי יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית, חולים רבים עדיין אינם מקבלים טיפול מלא בשל קשיי תקשורת יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 37 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הרפואיות של חולי דמנציה. עם זאת, כפי שמסרה יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית בשיחה עימנו, במקרים רבים חולי דמנציה בישראל סובלים מתת-אבחון של מחלות אחרות ואינם מקבלים טיפול מלא בבעיותיהם הרפואיות, בין היתר בשל קשיי תקשורת הנובעים ממחלת .הדמנציה והמקשים על איתור מחלות נוספות155 תשובות הקופות על פנייתנו לא כללו התייחסות ספציפית לנושא זה, למעט מכבי שמסרה כי מטופלים המשויכים לרשם הדמנציה מסומנים ב.קוד ספציפי הקורא להתייחסות מיוחדת156 ביקורי בית: בפנייתנו לקופות החולים ביקשנו מידע גם על ביקורי בית .אצל חולים בדמנציה בנושא זה נכתב בתוכנית הלאומית כי קופות החולים מגדירות בדרך כלל את הלוקים בדמנציה מתקדמת המרותקים לביתם כחולים כרוניים יציבים, ובמעמדם זה הם זכאים לביקורי בית מעטים של רופא ואחות, שאין בהם די כדי לעקוב ברציפות אחר מצבם ולהתאים את תוכנית .הטיפול לקצב התקדמות המחלה. עם זאת, בתוכנית לא נכללה המלצה בנושא זה משרד הבריאות דיווח לנו כי במסגרת הרפורמה לסיעוד הוא מתמרץ מאז שנת2019 טיפול במרותקי בית על ידי צוות רב-מקצועי , בסכום של20 מיליון ש"ח לשנה סך הכול (כולל גם תמיכה באבחון דמנציה ובסדנאות לב ני משפחה שתוקצבו ב- 10 )מיליון ש"ח , ולדברי המשרד לא כל הסכום נוצל על ידי קופות החולים. תקציבים אלה הם חלק ממבחן תמיכה כולל בן12 פרקים, בהיקף של150 מיליון ש"ח, המיועד לטיפול בבני75 ומעלה בהיבטים שונים והמאפשר לקופות החולים גמישות בניצול התקציב בין הפרקים השונים. 157 במענה על שאלתנו השיבה הכללית שרופא המשפחה ואחות המרפאה מבצעים ביקורי בית .באופן שיגרתי ובמקרי התדרדרות חדה אצל חולים שהפכו לסיעודיים ומרותקים לבית או למיטה נוסף על כך נמסר שקיימות יחידות לטיפול במרותקים, המטפלות בחולים עם בעיות רפואיות שאינן יצי.בות. הקופה לא מסרה נתונים כלשהם על היקף ביקורי הבית ותדירותם158 מכבי מסרה כי ביקורי בית נערכים אצל מטופלים מרותקים, המשויכים ליחידות לטיפולי בית והזכאים לרמה 5 או6 (כלומר רמות הזכאות הגבוהות) במסגרת חוק הסיעוד. כ- 20% מהחולים הרשומים ברשם הדמנציה של מכבי– 5,159 מטופלים– משויכים ליחידות לטיפולי בית (כאמור, ברשם הדמנציה של הקופה רשומים25,413 מבוטחים). הביקורים נערכים על ידי רופאים, אחיות (לרבות מומחיות בסיעוד גריאטרי) ואנשי מקצועות הבריאות. לדברי מכבי, בשנים2019 – 2021 בוצעו 212,935 ביקורי בית של רופאי משפח.ה אצל מטופלים הרשומים כחולי דמנציה159 155 .ד"ר ורד חרמוש, שם 156 .יובל חמו, שם 157 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, הבהרות למענה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת24 בנובמבר2022 . 158 .נועה דנאי, שם 159 .יובל חמו, שם לפי התוכנית הלאומית, מדיניות קופות החולים מאפשרת לחולי דמנציה ביקורי בית בהיקף שאינו עונה על הצרכים, אך בתוכנית לא נכללה המלצה בנושא זה יישום התוכ נית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 38 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לפי תשובת מאוחדת , ביקורי בית אצל חולי דמנציה לסוגיה מתבצעים בקופה במסגרת היחידות לאשפוזי בית, בתדירות משתנה לפי מצבו וצרכיו של המטופל. צוותי היחידות לאשפוזי בית עברו בשנת2021 הכשרה בתחום הדמנציה בהיקף של15 שעות לימוד ולקופה יש הנחיות בהתאם לסטטוס הרפואי והטיפולי של המבוטח. לדברי הקופה היא נמצאת כיום בתהליך הסדרה של מערך הטיפול במרותקי בית המשויכים מבחינה טיפולית למרפאות, בהתאם לנוהלי משרד .הבריאות בנוגע למבוטחים מרותקים160 לאומית דיווחה שתדירותם של ביקורי הבית נקבעת לפ.י מצב המטופל, ולא לפי אבחנה במחלה מסוימת161 הפניה לטיפולים תומכים (כגון ריפוי בעיסוק )לשיפור מצבם הכללי של החולים: מתשובת הכ ללית אפשר להבין שאין לה הנחיות ספציפיות להפניית חולי דמנציה לטיפולים תומכים .במסגרת מקצועות הבריאות השונים162 מכבי לא התייחסה בתשובתה לסוגיה זו, אך ציינה כי בחלק ממרפאותיה המעניקות שירות גריאטרי– 52 במספר– ,ניתנים שירותי ייעוץ תזונתי .פיזיותרפיה וייעוץ רוקח קליני163 מאוחדת דיווחה שקיימת מודעות לחשיבות הנושא בקרב הרופאים הגריאטרים וחלק ,מרופאי המשפחה, ושמושם עליו דגש במסגרת ההכשרות לרופאים אך היא לא ציינה אם קיימות הנחיות מסודרות בתחום זה ומ הן. עם זאת צוין כי שירותים אלה מיושמים באופן מקיף במסגרת היחידות לאשפוזי בית ברחבי הארץ וכן כחלק מהפעילות של מרפאת הדמנציה בחיפה ובמסגרת התוכנית "רצף טיפול דמנציה" המופעלת במחוז הצפון של .הקופה164 לאומית מסרה שהפניית חולי דמנציה לטיפולים תומכים מבוצעת בהתאם לשיקול הדעת המקצוע.י של הגורמים המטפלים165 מתשובות הקופות אי אפשר ללמוד באיזו מידה, אם .בכלל, הורחבה ההפניה של חולי דמנציה לטיפולים תומכים כפי שהומלץ בתוכנית הלאומית 5.4 רצף טיפולי ,כפי שנכתב בתוכנית הלאומית ,אחד העקרונות החשובים בטיפול בחולים כרוניים הוא תיאום העברת מידע ושיתוף פעולה רציף בין גורמי הטיפול הרבים. עם זאת, לפי התוכנית, קיימת בעיה קשה של חוסר תיאום בין הגורמים השונים המטפלים בחולי דמנציה, והיא פוגעת בעקביות .הטיפול וביעילותו166 בעיית הרצף הטיפולי נזכרת גם בדוח התוכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי משנת2016, שלפיו מטופלים מו עברים בין מחלקות בבית החולים או בין מסגרות האשפוז לשירותי הקהילה למיניהם (רפואיים ואחרים) ללא מידע קריטי על מצבם ורצונותיהם. לפי דוח 160 .ישי קום, שם 161 .פרופ' שלמה וינקר, שם 162 .נועה דנאי, שם 163 .יובל חמו, שם 164 .ישי קום, שם 165 .פרופ' שלמה וינקר, שם 166 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ12 . מתשובות קופות החולים אי אפשר ,ללמוד באיזו מידה אם בכלל, הורחבה ההפניה של חולי דמנציה לטיפולים תומכים כפי שהומלץ בתוכנית הלאומית יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 39 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm זה, בישראל אין אחידות במערכות המידע במסגרות השונות, אין מערכת מידע אחת משותפת המרכזת את כל המידע על המטופל, ובחלק מבתי החולים הגיליון הרפואי הממוחשב אינו כולל שדות הנוגעים להנחיות מקדימות.שקבע המטופל, לתיעוד תסמינים ואיזונם ועוד167 בתוכנית הלאומית הומלץ על שיפור רצף הטיפול והבטחת מיצוי זכויות, באמצעות פיתוח מודל טיפולי הכולל הערכה קוגניטיבית, קביעת אבחנה, הכנת תוכנית טיפול, מעקב אחר ביצועה והתאמתה לשינויים בהתפתחות המחלה– מודל המיועד ליי שום על ידי רופא ;המשפחה והאחות בקהילה או על ידי אחות ייעודית מתאמת טיפול, או בשילוב בין שניהם הידוק הקשר בין השירותים בתוך מערכת הבריאות ובינם לבין שירותי הרווחה; הידוק השיתוף בין משפחת החולה לבין הגורמים המטפלים. 168 בפרק זה נעסוק בהיבטי ם ה קשורים לרצף הטיפו לי בתוך מערכת הבריאות, בעוד שיתוף פעולה בין מערכת הבריאות ל בין מערכת .הרווחה יידונו בהמשך המסמך בתשובת משרד הבריאות על פנייתנו לא נכללה התייחסות לשאלתנו בדבר גיבוש מודל לניהול המחלה שיבטיח את רצף הטיפול לכל אורכו. משיחה עם חברת צוות התוכנית הלאומית ועובדת משרד הבריאות לשעבר, עלה כי קיים קושי במעקב ארוך טווח אחר החולים על בסיס קשר רציף בין שירותי הבריאות בקהילה לבין בתי החולים, שכן למרות הדיווח הממוחשב, ניהול המידע לאורך זמן אינו יעיל דיו, והוא אינו מונגש עדיין לשימוש שוטף ונוח באופן אינטגרטיבי, המאפשר הצגת תמונה שלמה ומדויקת. כמו כן יש לזכור, לדבריה, כי ממשקי הטיפול בחולי דמנציה הם רב- .מקצועיים ומורכבים169 גם בדוח מחקר מלווה לתוכנית לפיתוח שירותים לחולי דמנציה בבתי חולים, שהושקה בשנת2017 בעקבות "קול קורא" שפרסם משרד הבריאות, נכתב כי בניגוד לארבעת היעדים האחרים של התוכנית, יעד הרצף הטיפולי בין בית החולים לבין הקהילה או המוסד (לאחר שחרור מאשפוז) לא הושג באופן מספק. בהקשר זה צוינו בין היתר אתגרים ,בהמשך טיפול בקהילה תוך התייחסות לאבחון ולהמלצות של בית החולים, במיסוד רצף טיפולי בשיפור שיתוף הפעולה עם קופות החולים ובתקשורת טכנית בין מערכות מידע בבתי החולים .ובקהילה170 על פי דיווח הכללית, רופא המשפחה אחראי מטעמה על הטיפול הכולל במטופלים, ואחיות עם הכשרה גריאטרית אחראיות על איתורם והפנייתם לגורמים הרלוונטיים במחוז ולשירותים הניתנים מחוץ לקופה. במקביל, מרפאת הזיכרון או המרפאה הפסיכו- גריאטרית עוקבת אחר 167 המלצות לתוכנית לא ומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ54 . 168 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ13 – 15 . 169 .ד"ר איריס רסולי, שם 170 ,הילה רונן דבי, ד"ר יוסי פריאר דרור וחוקרים שותפים, משב מחקר יישומי ,מחקר מלווה דוח מסכם: תוכנית לפיתוח שירותים לזיהוי טיפול ושחרור מתאים לאנשים עם דמנציה ודליריום בבתי חולים , הוכן עבור ג'וינט- 'אשל ואגף הגריאטריה במשרד הבריאות, עמ6 , 9 – 10 , אפריל2022 :, כניסה9 בנובמבר2022 . בדוח מחקר מלווה לתוכנית לפיתוח שירותים לחולי ,דמנציה בבתי חולים שהושקה בשנת 2017, נכתב כי בניגוד ל ארבעת היעדים האחרים של התוכנית, יעד הרצף הטיפולי בין בית החולים לבין הקהילה או המוסד (לאחר שחרור מאשפוז) לא הושג באופן מספק בתוכנית הלאומית הומלץ על שיפור רצף הטיפול והבטחת מיצוי זכויות , באמצעות פיתוח מודל טיפולי שיְיוּשם על ידי צוותים רפואיים .בקהילה משרד הבריאות לא התייחס בתשובתו לגיבוש מודל לניהול המחלה יי שום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 40 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm החולה בהתאם לצורך– בדרך כלל מדי3 – 6 .חודשים171 על פי הדיווח של מכבי , רופא המשפחה הוא הגורם האחראי על הבטחת הטיפול הכולל בחולה וביצוע הפעולות השוטפות במהלך הטיפול. הקופה ציינה שרשם הדמנציה שהקימה מרכֵז מידע על החולים במגוון היבטים מרכזיים, כגון אשפוזים, דיכאון, תרופות אנטי- .פסיכוטיות ומחלות כרוניות אחרות172 גם מאוחדת .מסרה שהגורם האחראי לרצף הטיפול הוא רופא המשפחה, המוגדר כמנהל הטיפול במבוטח עם זאת, הקופה דיווחה שבפועל קיים במקרים רבים קושי בשמירה על רצף הטיפול ובביצוע מעקב שוטף, הנוב עים בעיקר מעלויות פיתוח של תשתיות, כגון תוכנה לעבודת צוות בין- ,מקצועי וממחסור במשאבי זמן של גורמי הטיפול לצורך איתור וטיפול לאורך זמן. לדבריה מופעלת לאחרונה במחוז הצפון שלה תוכנית "רצף טיפול דמנציה", שבה מושם דגש על יישום הרצף הטיפולי בתוך הקופה ובינה לבין בתי חולים ומסגרות אשפוז גריאטרי. התוכנית מופעלת על ידי אחיות ועובדות סוציאליות המשמשות כ"מתאמות דמנציה", והתיאום מתבצע בשיתוף עם רופאי המשפחה וצוותי המרפאות. הקופה לא ציינה אם תוכנית זו מיועדת ליישום בשאר .המחוזות, ומתי173 כפי שנמסר מ לאומית ,גם בה הרופא האי שי הוא מנהל הטיפול, האחראי על .הבטחת טיפול כולל ורציף בחולה הדמנציה, ולרשותו עומדים יועצים מתחומים שונים174 מכל אלה עולה ש.בכל הקופות רופא המשפחה הוא הגורם האמון על הבטחת הרצף הטיפולי 5.5 טיפול במצבי סוף החיים לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת2009 בנושא הפעלת שירות פליאטיבי )(הוספיס ,בקהילה ובמוסדות אשפוז, שירות זה מיועד לחולים הסובלים ממחלה חשוכת מרפא מתקדמת והוא כולל מניעת סבל והקלתו באמצעות זיהוי תסמינים וטיפול בכאב ובבעיות גופניות ונפשיות על ידי שילוב בין טיפול רפואי, טיפול סיעודי ותמיכה נפשית- חברתית לחולים ולבני משפחותי.הם175 מחברי התוכנית הלאומית ציינו כי קיימת הסכמה רחבה על כך שטיפול פליאטיבי הוא המתאים ביותר לחולי דמנציה בשלבי המחלה המתקדמים ובסוף החיים, כאשר הם אינם מסוגלים לתאר באופן מילולי תסמינים פיזיים ונפשיים. עם זאת, לדבריהם, היקף השירותים הפליאטיביים ,בישראל ושיעור חולי הדמנציה המופנים אליהם הם מצומצמים והמודעות לקיומו ולעקרונותיו של טיפול פליאטיבי לוקה בחסר אף היא, גם בקרב שירותי .הרפואה הראשונית בקהילה והמוסדות הסיעודיים176 171 .נועה דנאי, שם 172 .יובל חמו, שם 173 .ישי קום, שם 174 .יובל חמו, שם 175 ,משרד הבריאות 'חוזר המנהל הכללי מס30/09 – הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי :, פורסם 12 ביולי2009 :, כניסה2 בנובמבר2022 . 176 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ12 . לפי התוכנית הלאומית, יש הסכמה רחבה על כך שטיפול פליאטיבי, הממוקד בהקל ת סבל ובשיפור איכות החיים, הוא המתאים ביותר לחולים בדמנציה מתקדמת, אך היקף השירותים הפליאטיביים בישראל ושיעור ההפניה אליהם הם מצומצמים והמודעות אליהם אינה מספקת בארבע קופות החולים רופא המשפחה הוא הג ורם האחראי לרצף הטיפול יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 41 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בתוכנית הלאומית הומלץ על שיפור הטיפול במצבי סוף החיים, על ידי הכללת הדמנציה ב"חוק החולה הנוטה למות" ובנוהלי משרד הבריאות לטיפול פליאטיבי, כך שתתאפשר לחולי ם קבלת טיפול מידי צוות רב- מקצועי בעל הכשרה פליאטיבית במסגרת יחידה לטיפול בית או הוספיס בית; כיבוד רצון החולה ושיתוף בני המשפחה בעדכונים .ובהחלטות177 ההמלצה"לכלול את הדמנציה בחוק "החולה הנוטה למות לא יושמה שכן עד היום לא תוקן .החוק ברוח זו178 מכבי ציינה בתשובת ה אלינו שמאז שנת 2014 יש לה קריטריונים קליניים להגדרת חולה הסובל מ דמנציה כ "חולה נוטה למות ," ובהתאם לכך ניתנים לחולים אלה שירותי ,הוספיס בית אך היא לא פירטה מ הם הקריטריונים של הגדרה זו. 179 באשר למתן שירותים פליאטי ביים, נציין כי כבר בשנת2009 , כארבע שנים לפני פרסום התוכנית )הלאומית, פורסם כאמור חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס בקהילה ובמוסדות אשפוז, הקובע בין השאר כי יפותח ויינתן שירות פליאטיבי הן במערך האשפוז, הן באשפוז יום ובמרפאות חוץ של בתי החולים והן בבית המטופל. במסגרת החוזר הוטל על המוסדות הרפואיים להיערך להספקת השירותים הללו בתוך ארבע שנים ממועד פרסומו (כלומר עד יולי2013 ), ולדווח על ההתקדמות ביישומו למינהל הרפואה במשרד הבריאות– שהופקד על בקרת יישום החוזר– .בתוך שנה180 עם זאת, מדוח ה המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים משנת2016 , שגובשו על ידי ועדת היגוי רחבה עבור משרד הבריאות, ושחולי דמנציה היו אחת מאוכלוסיות היעד שאליהן הן התייחסו, עולה ש אומנם קופות החולים ובתי החולים אימצו את חוזר המנכ"ל משנת2009, אך היקף השירותי ם וקצב ,ההתקדמות של פיתוחם אינם אחידים181 והשפעת הרגולציה והבקרה על פיתוח השירותים אינה ."מספקת, שכן פיתוחם תלוי במקרים רבים בהימצאות "משוגעים לדבר182 ,כמו כן, לפי הדוח אין הגדרה ברורה של סל השירותים הפליאטיביים ושל הזכאות להם, ולכן קיימים פערים בתחום זה בין ק ופות החולים ובין אזורים גאוגרפיים שונים, וההפניה לשירותי הוספיס (שהקריטריונים לה אינם מעוגנים בחוק) מתבצעת בהתאם לשיקול הדעת ולתפיסת העולם של הרופא או להחלטות .מנהליות183 177 ג'ני ברודסקי ואח ,'תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ13 – 15 . 178 ,עו"ד נעה בן שבת, יועצת משפטית לוועדת הבריאות בכנסת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל22 בנובמבר 2022 . 179 .יובל חמו, שם; שיר כהן, שם 180 ,משרד הבריאות 'חוזר המנהל הכללי מס30/09 – הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי :, פורסם 12 ביולי2009, כניסה : 2 בנובמבר2022 .. לפי החוזר, צוות פליאטיבי ייעודי יכלול לפחות רופא, אחות, פסיכולוג ועובד סוציאלי 181 ג'וינט ישראל-אשל, משרד הבריאות ומאיירס-ג'וינט- ,ברוקדייל המלצות לתוכנ ית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ22 . 182 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ23 . 183 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ65 . כבר בשנת2009 הוטל בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות על המוסדות הרפואיים לפתח שירותים פליאטיביים בקהילה ובמערך האשפוז. לפי דוח המלצות לתוכנית לטיפול פליאטיבי משנת2016 , קיימים פערים ביישום החוזר בין קופות החולים ובין אזורים גאוגרפיים שונים בניגוד להמלצות ,התוכנית הלאומית "חוק החולה הנוטה למות" לא תוקן עד כה, והגד רותיו אינן חלות באופן אוטומטי על חולים במחלות חשוכות מרפא עם תוחלת חיים שקשה לקצוב אותה, כגון דמנציה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 42 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בדוח התוכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי משנת2016 צוין כי רק אלפים בודדים מקרב הנפטרים בישראל בעקבות מחלה חשוכת מרפא מקבלים טיפול פליאטיבי ורק קומץ מהם זוכים לליווי פליאטיבי שאינו בשלבי המחלה האחרונים184 – זאת למרות שלפי עקרונות הגישה הפליאטיבית שירות זה אינו אמור להיות ייחודי רק לשלבים אלה, והוא נדרש במקרים רבים כבר .מהשלבים המוקדמים185 על פי הדוח, חולים בדמנציה (ובכמה מחלות נוספות) כמעט אינם מופנים לטיפול פליאטיבי, וזאת בניגוד להנחיות משרד הבריאות ולמצב השורר במדינות .מערביות אחרות186 כפי שנמסר ממשרד הבריאות, תוכנית העבודה לשנת2022 כוללת פרסום סטנד,רטים מעודכנים לטיפול פליאטיבי187 אולם עד לסיום הכנת המסמך, המשרד לא השיב על .שאלתנו אם אכן פורסמו סטנדרטים אלה נציין שהמלצות התוכנית משנת2016 הן מקיפות יותר מאלה שהובאו בתוכנית הלאומית להתמודדות עם אלצהיימר ודמנציה, ושהופנו בעיקר לטיפול הביתי, אולם יו"ר ה איגוד לרפואה פליאטיבית בישראל ציין בשיחה עימנו ש התוכנית הלאומית משנת2016 בנושא טיפול פליאטיבי.לא התקדמה לכלל ביצוע188 טיפול פליאטיבי יכול להינתן כאמור במסגרת אשפוז (הוספיס אשפוזי) או בבית המטופל )(הוספיס בית. להלן נתאר את הממצאים שעלו מבדיקתנו, תוך התמקדות בשירות הפליאטיבי .האשפוזי תחילה ולאחר מכן בשירות הביתי 5.5.1 טיפול פליאטיבי במסגרת אשפוז חוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת2009 , הנמצא בתוקף, מחייב הקמת יחידת ייעוץ פליאטיבית – שתפקידיה לא הוגדרו בחוזר– בבתי חולים לאשפ וז כללי ו בבתי חולים ,גריאטריים וקובע את .הרכב הצוות הנדרש, אך אין בידינו מידע על פריסת יחידות אלה189 על פי דוח התוכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי משנת2016 , במקצת המרכזים הרפואיים הגריאטריים מוטמעת הגישה הפליאטיבית במידה לא אחידה, וברבים מהם הטמעתה מצומצמ ת ביותר ומתבטאת בעיקר בהפעלת ועדה פליאטיבית העוסקת בהתווית הגדרות והנחיות, בעוד שהיישום במסגרת הטיפול היום- יומי הוא מועט. לפי הדוח נדרשות במרכזים אלה 184 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ23. בי שראל יש יותר מ- 40,000 .נפטרים מדי שנה. שם 185 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ20 . 186 ג'וינט ישראל-אשל, משרד הבריאות ומאיירס-ג'וינט- ,ברוקדייל המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ24 , :פורסם2016 :, כניסה28 ביוני2022 '. שם, עמ20 . 187 .מירי כהן, שם 188 .פרופ' פסח שוורצמן, שם 189 ,משרד הבריאות 'חוזר המנהל הכללי מס30/09 – הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי :, פורסם 12 ביולי2009 :, כניסה2 בנובמבר2022 . בבדיקה שערכנו ברשימת היחידות הרפואיות המפורסמת באתרים של בתי חולים לאשפוז כללי נמצא כי יחידות לטיפול וייעוץ פליאטיבי כלולות ברשימות של בתי חולים בודדים. עם זאת, אין ביכולתנו לשלול את האפשרות שיחידות .כאלה קיימות בבתי חולים נוספים ואינן מפורסמות באתריהם לפי הדוח משנת 2016 , רק אלפים בודדים מקרב הנפטרים בישראל בעקבות מחלה חשוכת מרפא מופני ם ,לטיפול פליאטיבי לרוב רק בשלבי ,המחלה האחרונים וחולים בדמנציה מופנים אליו בשיעורים נמוכים יו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית בישראל ציין בשיחה עימנו ש התוכנית הלאומית משנת2016 בנושא טיפול פליאטיבי לא התקדמה לכלל ביצוע חוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 2009 מחייב הקמת יחידת ייעוץ פליאטיבית בכל בית חולים לאשפוז כללי וגריאטרי, אך אין בידינו מידע על פריסת יחידות אלה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 43 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .התאמות ברמת המבנה, כוח האדם והציוד190 עם זאת, בדוח מצוינים מכשולים מרכזיים להספקת טיפול פליאטיבי גם בבתי הח ולים לאשפוז כללי ובכללם, בין היתר, העדר צוות רב- מקצועי, חוסר ידע של רופאים ואנשי צוות ושל חלק מהציבור על גישה זו ולעתים התנגדות לה (בשל תפיסתה כוויתור על החיים), מחסור בכוח אדם בעל מומחיות ורתיעת מתמחים מעיסוק בתחום, וכן העדר תקצוב ייעודי– כיוון שהשירות נכלל בסל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים.ולא תוקצב כשירות נוסף הוא מצריך השקעה מתוך משאביהם של בתי החולים עצמם191 .נציין כי ממשרד הבריאות נמסר שהאחריות המימונית לשירות זה היא על קופות החולים192 ,ביקשנו לבחון מהו היקף מיטות האשפוז הפליאטיביות בישראל. לפי פרסומי משרד הבריאות במסגרת כ- 25,000 מיטות גריאטריות הקיימות בישראל יש שני סוגי מחלקות רלוונטיים לטיפול פליאטיבי: האחד – /מחלקות לטיפול תומך פליאטיבי, הכוללות גם מחלקות לטיפול פליאטיבי מסוג ספציפי : אונקולוגי, לאיידס או לילדים, ו השני – מחלקות לטיפול סיעודי מורכב תומך, 193 הנדרש עבור מטופלים סיעודיים במצב בלתי יציב, שבעיותיהם הרפואיות אינן מחייבות אשפוז בבית חולים לאשפוז כללי אך דורשות טיפול וניטור רפואי רצוף – למשל פצעי לחץ או .בעיות נשימתיות194 ראשית נציג את הסוג הראשון– המחלקות לטיפול תומך/פליאטיבי והמ חלקות לטיפול תומך/פליאטיבי אונקולוגי (ש תי מחלקות פליאטיביות שיכולות להיות רלוונטי ות )לחולי דמנציה , מספר המיטות בהן והתפלגות המיטות בין בתי החולים. פירוט זה אינו כולל9 מיטות פליאטיביות נוספות המיועדות לחולי איידס .ולילדים טבלה7 ,: מיטות לטיפול תומך/פליאטיבי ולטיפול תומך/פליאטיבי אונקולוגי ,לפי מוסד אשפוז סוף 2020 195 מוסד מיטות ל טיפול תומך/פליאטיבי מיטות ל טיפול תומך/פליאטיבי אונקולוגי הדסה הר הצופים , ירושלים 14 - )שיבא (תל השומר , רמת גן - 18 מרכז גריאטרי דורות, נתניה - 20 סנט לואיס (מיסיון,) ירושלים - 18 14 56 על פי הטבלה, בשנת2020 היו בישראל רק14 מיטות לטיפול תומך/פליאטיבי במחלות שונות וכולן נמצאות במרכז הרפואי הדסה הר הצופים (בירושלים). עוד56 מיטות היו מיועדות לטיפול תומך/פלאטיבי אונקולוגי (שעשוי להיות רלוונטי לחולי דמנציה הסובלים גם מסרטן), ומהן18 190 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ48 . 191 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ42 – 43 . 192 .מירי כהן, שם 193 ,אגף מידע, משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2020 ', חלק ב', עמ434 – 435 . 194 פלורה קוך- ,דבידוביץ' ורוני בלנק מונחים בתחום הבריאות ', עמ57 . 195 ,אגף מידע, משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2020 ', חלק ב', עמ434 . שני סוגי מחלקות רלוונטיים לטיפול פליאטיבי הם מחלקות לטיפו ל תומך/פליאטיבי ומחלקות לטיפול סיעודי מורכב תומך בשנת2020 היו זמינות לחולי דמנציה 70 מיטות לכל היותר במחלקות אשפוז /לטיפול תומך ,פליאטיבי32 מהן בבתי חולים לאשפוז כללי– ,הדסה ושיבא והיתר במרכזים רפואיים גריאטריים יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 44 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מיטות במרכז הרפואי שיבא ו- 38 מיטות במוסדות שאינם בתי חולים לאשפוז כללי. מכאן ש לכל היותר70 מיטות סך הכול היו זמינות לחולי דמנצ יה במחלקות אשפוז לטיפול תומך/פליאטיבי , 32 מהן בבתי חולים לאשפוז כללי– הדסה הר הצופים ושיבא . הן יו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית בישראל והן משרד הבריאות מסרו לנו שאכן כיום בבתי החולים לאשפוז כללי קיימים רק שני הוספיסים אשפוזיים – בהדסה ובשיבא, אך ציינו כי שי רות זה ניתן .גם במרכזים רפואיים גריאטריים196 סוג המחלקה השני הרלוונטי לטיפול פליאטיבי הוא ,, כאמור מחלקה לטיפול סיעודי מורכב .תומך,לדברי משרד הבריאות בדרך כלל האשפוז במסגרות הפליאטיביות בגריאטריה פעילה מתקיים במחלקות לסיעוד מורכב המופעלות הן במרכזים רפואי ים גריאטריים, הן במוסדות .לאשפוז ממושך ולעתים גם בבתי חולים לאשפוז כללי197 על פי נתוני משרד הבריאות, בסוף שנת2020 היו בישראל1,619 .מיטות במחלקות לטיפול סיעודי מורכב תומך להלן :התפלגות מיטות אלה לפי מוסדות אשפוז טבלה8 : מיטות לטיפול סיעודי מורכב ,תומך ,לפי מוסד אשפוז סוף2020 198 מחוז מוסד מיטות לטיפול סיעודי מורכב תומך בתי חולים לאשפוז כללי צפון המשפחה הקדושה 16 מרכז לניאדו 21 תל אביב שיבא 30 סך הכול 67 מוסדות אחרים ירושלים משגב לדך 31 סנט לואיס 15 אוגוסטה ויקטוריה 22 הרצוג 28 סך הכול 96 צפון דבוריה 20 מוסד אלענאיה 30 מול הנוף, ירכא 18 עמל טבריה 36 גולדנקייר דושי נצרת 36 סך הכול 140 חיפה מר"ג פרדס חנה 106 אלישע 30 )בית בלב (נשר 72 196 .פרופ' פסח שוורצמן, שם; מירי כהן, שם 197 .מירי כהן, שם 198 ,אגף מידע, משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2020 ', חלק ב', עמ448 . על פי נתוני משרד הבריאות, בסוף שנת 2020 היו בישראל 1,619 מיטות במחלקות לטיפול סיעודי מורכב תומך יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 45 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נוף הגפן 70 סך הכול 278 מרכז שמואל הרופא 108 )מר"ג דורות (נתניה 20 הרצפלד 78 בית רבקה 70 נאות המושבה 108 נאות השרון 70 )עמל בשרון (רעננה 34 סך הכול 488 תל אביב רעות 69 )בית בלב (בת ים 81 עטרת רימונים 36 נאות התיכון 72 פאלאס מדיקל 34 )טנדר לאבינג (צ. סביון 32 סך הכול 324 דרום )בית הדר (אשדוד 52 )נווה שבא (באר שבע 72 בית בלב אילת 9 בית בלב עומר 23 סך הכול 156 אזור יו"ש )עמל ירושלים (מעלה אדומים 70 סך הכול 1,552 סך הכול 619 ,1 על פי הטבלה, מבין1,619 ,המיטות לטיפול סיעודי מורכב תומך בישראל67 ( מיטות4% ) נמצאות בבתי חולים לאשפוז כללי (במחוזות צפון, מרכז ותל אביב), וכל יתר המיטות נמצאות ( במוסדות אשפוז אחרים. כמעט שליש מכלל המיטות509 ,מיטות) ממוקמות במחוז המרכז המדורג ראשון במספר( המיטות, ואחריו לפי הסדר מחוזות תל אביב354 ( מיטות), חיפה278 ( מיטות), צפון ודרום156 ( מיטות בכל אחד), מחוז ירושלים96 ( מיטות) ואזור יו"ש70 .)מיטות מנתוני טבלה זו והטבלה הקודמת עולה כי בבתי חולים לאשפוז כללי יש רק99 מיטות סך לו הכ המיועדות לטיפול פליאטיבי או לטיפול סיעודי מורכב תומך, מהן44 ( מיטות44% ) במחוז תל אביב ועוד55 מתפלגות בין מחוזות ירושלים, מרכז וצפון. במרכזים גריאטריים יש 1,590 מיטות לטיפול פליאטיבי או לטיפול סיעודי מורכב תומך, מהן508 מיטות (כ- 32%) במחוז המרכז ו- 324 מיטות (כ- 20%) במ חוז תל אביב, בעוד המחצית הנותרת .של המיטות במרכזים אלה מתפלגת בין המחוזות חיפה, צפון, דרום, ירושלים ואזור יו"ש נציין כי מ מאוחדת .נמסר לנו שבאזורי פריפריה יש מחסור במיטות פליאטיביות199 199 .ישי קום, שם בבתי חולים לאשפוז כללי יש בסך הכול 99 מיטות לטיפול פליאטיבי או לטיפול ,סיעודי מורכב תומך לעומת1,590 מיטות .במרכזים גריאטריים מאוחדת מסרה שבאזורי פריפריה יש מחסור במיטות אשפוז פליאטיביות יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 46 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm על רקע ה היקף המצומצם של מיטות אשפוז פליאטיבי ומיטות לאשפוז סיעודי מורכב תומך , נמסר מ משרד הבריאות כי בשל הבדלים בין מחלת הדמנציה לבין מחלות חשֹוכות מרפא אחרות מבחינת אופי המחלה ומשך ההתדרדרות, מרבית המטופלים בשלבי החמרת מחלת הדמנציה , בלי קשר ליכולת הניידות שלהם, אינם מופנים למחלקות פליאטיביות או למחלקות סיעוד מורכב תומך שהינן חלק ממערך הגריאטריה הפעילה , אלא לאשפוז כרוני במסגרת מחלקות סיעודיות ומחלקות ייעודיות ל"תשושי נפש" (מטופלים הסובלים מירידה קוגניטיבית משמעותית וקבועה המתבטאת בירידה בזיכרון, בהתמצאות, בכושר השיפוט ועוד, במידה כזו שהם נזקקים להשגחה ולעזרה מלאה בפעילויות היום- )יום, שהינן חלק ממערך הגריא טריה הממושכת. 200 בישראל יש כיום21,115 מיטות ל גריאטריה ממושכת; לנושא מוסדות האשפוז ראו פרק5 – .שירותים מוסדיים הכללית מסרה אף היא כי מחלקות הוספיס אשפוזי בבתי חולים לאשפוז כללי אינן זמינות לחולים בדמנציה מתקדמת, בשל אי-התאמה קוגניטיבית לתהליך הטיפול, ולפיכך ."עיקר השירות מסוג זה ניתן במחלקות לסיעוד מורכב תומך ול"תשושי נפש201 מתשובות משרד הבריאות וקופות החולים לא ניתן ללמוד אם מחלקות הגריאטריה הממושכת הן המסגרת .המתאימה ביותר למתן שירות פליאטיבי לחולי דמנציה משרד הבריאות מסר לנו כי מחלקות הגריאטריה הממושכת מתמחות במתן סביבה ביתית ,ואיכותית ככל האפשר ומענה רפואי פליאטיבי202 אך גורמים מקצועיים ששוחחנו עי מם טענו כי .רמת הטיפול במוסדות רבים אינה מספקת203 גם מחברי דוח התוכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי משנת2016 קבעו כי למרות שמוסדות אלה הם לכאורה מסגרת אידיאלית למתן טיפול פליאטיבי, ברובם הגישה הפליאטיבית טעונה חיזוק, ובדוח נמנו מכשולים להספקת טיפול פליאטיבי במוס ,דות אלה, כגון חוסר סטנדרטיזציה, מחסור בכוח אדם בעל ידע מקצועי מתאים .והגבלות מחמירות על טיפול בתרופות נרקוטיות204 אין ביד י נו תשובה לשאלה מהי ,המסגרת המיטבית לטיפול בחולים במחלות חשוכות מרפא .ובכללן דמנציה מתקדמת עמדת מחברי דוח התוכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי משנת2016 היא שיש להעמיד לרשות החולים שירותים פליאטיביים איכותיים ונגישים בכל מקום שיבחרו להיות מטופלים בו, 205 אולם בדברים אלה לא צוינה התייחס ות .לסוג האשפוז 200 פלורה קוך- ,דבידוביץ' ורוני בלנק מונחים בתחום הבריאות ', מרכז המחקר והמידע של הכנסת, עמ56 :, פורסם12 ביוני2019 . 201 פלורה קוך- ,דבידוביץ' ורוני בלנק מונחים בתחום הבריאות ', מרכז המחקר והמידע של הכנסת, עמ56 :, פורסם12 ביוני2019 . 202 .מירי כהן, שם 203 .ד"ר דפנה שפט, שם; פרופ' פסח שוורצמן, שם 204 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ51 – 52 ,. ד"ר אהרון כהן, ראש אגף גריאטריה, משרד הבריאות נספח לנוהל רוחב0.1.2 זכויו ת המטופל– הפניה לא מחויבת של מטופל עם מחלות חשוכות מרפא מבית חולים סיעודי לבית חולים אחר :, פורסם 26 במאי2015 :, כניסה3 ביולי2022 . 205 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליא טיבי ומצבי סוף החיים ', עמ25 . לפי דוח התוכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי משנת 2016 , מוסדות האשפוז הגריאטרי הממושך מתאימים למתן טיפול פליאטיבי אך ברובם טיפול זה אינו מסופק ברמה נאותה לדברי משרד הבריאות, בשל הבדלים בין מחלת הדמנציה לבין מחלות חשֹוכות מרפ א אחרות מבחינת אופי המחלה ומשך ההתדרדרות, מרבית המטופלים בשלבי החמרת הדמנציה מאושפזים במחלקות לגריאטריה סיעודית "או ל"תשושי נפש יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 47 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,באשר לעלויות הכרוכות בהפעלת שירות פליאטיבי אשפוזי, הרי שלדברי משרד הבריאות מסגרת הוספיס אשפוזי מתאפיינת במספר מיטות קטן (שלא פורט ב תשובת המשרד) ובְ עלוּת גבוהה שלא צוינה אף היא; לעומת זאת לדברי יו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית בישראל, הניסיון בבתי חולים במדינות המערב מלמד שאשפוז במחלקה פליאטיבית מביא לחיסכון משמעותי .בטיפולים מיותרים ובעלויות206 גם בדוח התוכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי נכתב ש מחקרים שנערכו עד כה בבתי חולים ובקהילה הצביעו, למרות מגבלות מתודולוגיות מסוימות, על ירידה בשיעורי האשפוז בכלל והאשפוז ביחידות לטיפול נמרץ בפרט, בביקורים אצל רופא משפחה ובחדר מיון, בבדיקות מעבדה ובהליכים רפואיים, וכן זוהה בחלק מהמחקרים חיסכון בעלויות (במחקר ים מסוימים נמצא שעלות ההתערבות הפליאטיבית נמוכה ב- 18% – 36% מעלות טיפול רגיל). כמו כן נמצא שליחידה לייעוץ פליאטיבי יש תרומה לחיסכון בעלויות בבתי חולים .כלליים207 5.5.2 טיפול פליאטיבי ביתי לפי מחקר בנושא איכות הטיפול בקהילה בישראל בחולים בדמנציה מתקדמת בשלב סוף ,החיים שבוצע על ידי מכון מאיירס-ג'וינט- ברוקדייל ומכבי שירותי בריאות ופורסם במאי2015 , במחקרים רבים בעולם נמצא שרבים מהצרכים של חולי דמנציה מתקדמת המטופלים בקהילה – כגון טיפול בכאב ובב עיות התנהגות– אינם מקבלים מענה, וכך גם הצרכים של בני המשפחה .המטפלים, הנושאים בעומס פיזי ונפשי כבד208 בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת2009 , שהוזכר לעיל, הוטל על קופות החולים להעניק למבוטחיהן שירותי טיפול פליאטיבי, הכלולים לפי החוזר בסל שירותי הבריאות, ועקרונו תיהם הם: קיום מערך פליאטיבי ייעודי לבית המטופל, זמין בכל שעות היממה (ניתן להסתייע בשירותי האשפוז בבתי חולים); קיום שירותים מייעצים בתחום הטיפול הפליאטיבי בכל מחוז של קופות החולים; הבטחת עמידתו של הצוות הפליאטיבי .בדרישות הכשרה בסיסיות209 עם זאת, על פי דוח הת וכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי משנת 2016, משך הטיפול הממוצע ביחידות הוספיס בית בישראל הוא כשבועיים– שלושה בלבד, בשל 206 .פרופ' פסח שוורצמן, שם 207 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ30 – 31 . 208 ,'נטע בנטור ואח איכות הטיפול בסוף החיים בזקנים עם דמנציה מתקדמת בקהילה – דוח מחקר, מאיירס-ג'וינט- ברוקדייל ומכבי שירותי בריאות, מומן בסיוע קרן הלן דניאלס- 'באדר, עמ1 , מאי2015 :, כניסה1 במרץ2022 . 209 משרד ה ,בריאות 'חוזר המנהל הכללי מס30/09 – הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי :, פורסם 12 ביולי2009 :, כניסה2 בנובמבר2022. דרישות ההכשרה הבסיסיות הוגדרו על ידי הוועד ה לטיפול פליאטיבי שמונתה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות בשנת2004 והגישה את מסקנותיה בשנת2005 .המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ21 - 22 . בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 2009 הוטל על קופות החולים להעניק למבוטחיהן שירותי טיפול פליאטיבי , הכלולים לפי החוזר בסל שירותי הבריאות. לפי דוח התוכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי משנת2016 , משך הטיפול הממוצע ביחידות הוספיס בית בישראל הוא כשבועיים– שלושה בלבד לדברי משרד הבריאות, מסגרת הוספיס אשפוזי מתאפיינת בעלויות ,)גבוהות (שלא פורטו אך לפי דוח התוכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי משנת 2016 , מחקרים מצביעים שאשפוז מסוג זה מביא לחיסכון משמעותי בטיפולים מיותרים ובעלויות יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 48 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הפניה מאוחרת של החולים לשירות זה (סמוך מאוד לסיום חייהם) וחוסר הכרה בצורך בליווי .פליאטיבי לבני המשפחה בחודשים הראשונים שלאחר מות החולה210 משרד הבריאות דיווח כי תחום ההוספיס הביתי מקוּד ם במסגרת מבחן תמיכה בהיקף כולל של 10 מיליון ש"ח, המתמרץ את הרחבת תקופת הטיפול בהוספיס מעבר ל- 60 יום. המשרד ציין שכל קופות החולים בונות מערכים ייחודיים לטיפול בית ולאשפוז בית עבור חולי דמנציה, 211 אך לפי דוח התוכנית הלאומית לטיפול פליאטיבי משנת2016 הטי פול הפליאטיבי הניתן בקופות .השונות אינו אחיד212 נוסף על כך, כיוון שמבחן התמיכה לקופות כולל התייחסות לטיפול ,)פליאטיבי לחולים במחלות סופניות ככלל (לא רק דמנציה213 לא ידוע לנו מהו הסכום המוקצה .באופן ספציפי לנושא ההוספיס הביתי לחולים בדמנציה מתקדמת להלן התייחסות קופות החולים לנושא הטיפול הפליאטיבי. ככלל, הקופות מפעילות שירותי .הוספיס שאינם ייעודיים לחולי דמנציה, במידה רבה על בסיס התקשרות עם ספקים חיצוניים בתשובת הכללית ,על פנייתנו נמסר שחולי דמנציה הסובלים גם מתסמינים גורמי סבל כגון כאב קוצר נשימה ובחילות, מופנים ליחידה הפליאטיבית שבמסגרת היחידות להמשך טיפול בבית (יחידות המעניקות שירותים רפואיים ופארא- .)רפואיים למטופלים סיעודיים ומרותקי בית214 באשר לי חידות הוספיס בית , הקופה מסרה שיש לה יחידות לטיפולי בית הפרוסות ברחבי הארץ ובכל אחת מהן קיימת תת- .יחידה להוספיס בית עבור חולים במחלות סופניות ובכללן דמנציה יוצא מן הכלל רק מחוז הדרום, שבו מופעלת יחידה ייעודית לחולי דמנציה. בטבלה שלהלן מוצגים נתוני הקופה על:מספר היחידות להוספיס ביתי והמטופלים בהן טבלה9 ,: יחידות הוספיס ביתי ומטופלים בהן במסגרת שירותי בריאות כללית 2018 – 2021 215 שנה יחידות הוספיס ביתי מטופלים 2018 10 186 2019 11 260 2020 11 436 2021 15 970 מהטבלה עולה כי בשנים2018 – 2021 גדל מספר יחידות ההוספיס הביתי ב- 50% (מ- 10 ל- 15 ,) וזאת במקביל לגידול במספר המטופלים בהן בכ- 422% (מ- 186 ל- 970 ); אין בידינו מידע על 210 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ35 . 211 .מירי כהן, שם 212 ה מלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ35 . 213 .מירי כהן, שם 214 .נועה דנאי, שם. מקור הקושי בכך שהתיקים הרפואיים במרפאה אינם מאוחדים עדיין עם התיקים ביחידה להמשך טיפול. שם 215 .נועה דנאי, שם קופות החולים מפעילות שירותי הוספיס בית שאינם ייעודיים לחולי דמנציה, במידה רבה על בסיס התקשרות עם ספקים חי צוניים משרד הבריאות דיווח שתחום ההוספיס הביתי ככלל מקוּדָ ם במסגרת מבחן תמיכה בהיקף כולל של10 ,מיליון ש"ח ושקופות החולים בונות מערכים ייחודיים לט יפול בית ולאשפוז בית עבור חולי דמנציה; השירות אינו אחיד יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 49 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שיעור המטופלים חולי הדמנציה מקרבם. לדברי הכללית נתונים אלה מעידים על עלייה במודעות בקרב הצוותים והמטופלים עצמם216 (או בני המ שפחות); עם זאת, אין בידינו נתונים על היקף הביקוש הארצי והאזורי לשירות זה וגם לא על מיקומי היחידות הפועלות, ולפיכך לא .נוכל לקבוע באיזו מידה מענה זה עונה על הצרכים, הכלליים והמקומיים מכבי ציינה בתשובתה כי מאז שנת2015 מטופלים מופנים לשירותי הוספיס ביתי המופעלים ,בידי החברות צבר ושר"ן באמצעות צוות ייעודי, וכיום מטופלים כמאה חולי דמנציה במסגרת זו .בפריסה ארצית, אך לא פורט באילו יישובים ובאילו תנאים217 על פי הדיווח של מאוחדת, קיימות הנחיות למתן סטטוס של הוספיס דמנציה לחולה במצב מתקדם שיטופל ביחידה לאשפוזי ב ית. לדברי הקופה, כל מטופל המתקבל ליחידה לאשפוז בית )נבדק על ידי רופא, אחות ועובדת סוציאלית, ובהתאם למצבו (בתחלואה הראשונית והמשנית .הוא משויך למסלול טיפול על פי שלוש קטגוריות אשפוז218 כפי שנמסר, לא קיימות יחידות הוספיס ייעודיות לחולי דמנציה והיחידה לאשפוזי ב ית מטפלת באוכלוסיות מגוונות, אך .הכשרתם של צוותי היחידות כוללת יחידות לימוד בנושא טיפול באדם עם דמנציה מתקדמת במסגרת הקופה פועלות33 יחידות לאשפוזי בית בפריסה ארצית (שלא פורטה), ונוסף על כך יש לקופה הסכמים עם חברות חיצוניות המספקות שירות זה, כגון צבר ושר"ן . בשנת2021 טופלו ביחידות לאשפוז בית1,119 מטופלים עם אבחנת דמנציה, והקופה ציינה שיחידות אלה מתאפיינות במגמת התרחבות ועלייה בהיקף הפעילות. לצד ההסתייעות בספקי חוץ לצורך הגדלת היקף השירות, הקופה מעוניינת לדבריה להרחיב את שירותי ההוספיס הביתי גם בעזרת צוותים .פנימיים, ולשם כך יש צורך בקליטת כוח אדם נוסף 219 באשר ל לאומית , הקופה הסבירה שאין לה כיום נתונים זמינים על הפניות של חולי דמנציה להוספיס, והיא לא מסרה נתונים גם על היצע היחידות העומד לרשותם, אך ציינה שהתקשרה עם ספקים המתמחים בטיפול במצבי סוף החיים ובכללם צ וותים ייעודיים לחולים בדמנציה .מתקדמת220 כפי שפורט בפרק זה, היקף המענה הפליאטיבי באשפוז ובקהילה בישראל הינו מצומצם יחסית. בדוח משנת2016 דווח על מחסור חמור באנשי מקצוע מומחים (שאינם בוגרי הכשרות 216 .נועה דנאי, שם 217 .יובל חמו, שם; שיר כהן, שם 218 ישי קום, שם. הקטגוריות הן: אשפוז מטופל עם מחלה כרונית יציבה המרותק לביתו וזקוק למעקב ולטיפול משמר או מניעתי; אשפוז מוגבר למטופל עם מחלה כרונית, לא נייד ויציב מבחינה רפואית, המטופל נגד בעיות מסוימות (כגון פצע לחץ) או במכשור מסוים (כגון מכשיר הזנה); אשפוז מטופל.במצב סיעודי מורכב, המטופל נגד בעיה רפואית או סיעודית פעילה, למשל טיפול בדיאליזה. שם 219 .ישי קום, שם 220 .פרופ' שלמה וינקר, שם בדוח משנת2016 דווח על מחסור חמור באנשי מקצוע מומחים (שאינם )בוגרי הכשרות בלבד בטיפול פליאטיבי יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 50 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,בלבד) בטיפול פליאטיבי221 למרות שבשנת2009 הכיר משרד הבריאות בהתמחות בסיעוד פליאטיבי ובשנת2013 הוכרה התמחות- .על לרופאים בטיפול פליאטיבי222 לפי מסמך ועדת גמזו מינואר2022 בנושא תכנון כוח אדם רפואי בישראל, בשנת2020 היו במדינה40 מומחים ברפואה פליאט.יבית223 לדברי יו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית בישראל, קיים מחסור משמעותי בתקנים לאנשי מקצוע רלוונטיים, והוא הביע דעתו שלפיה שורש הבעיה בתחום הרפואה .הפליאטיבית אינו חוסר מודעות כלפיו אלא העדר כלים ליישום224 לדברי יו"ר האיגוד (וכפי שנכתב גם בדוח משנת2016 ,)יש לר אות בשירות פליאטיבי חלק אינטגרלי מ שירותי מערכת .הבריאות, אך משרד הבריאות לא קבע עדיין סטנדרטים לשירות זה225 כמו כן, לדברי יו"ר .האיגוד, יש להקצות תקנים להתמחות ברפואה ובסיעוד פליאטיביים226 6 . אתגר3: שירותים מוסדיים אשפוז חולי דמנציה יכול להתרחש במקרה של צורך בטיפול רפואי אקוטי, הניתן בדרך כלל בבתי חולים לאשפוז כללי, או במקרה של אשפוז כרוני ממושך המיועד לחולים שמסיבות שונות .אינם יכולים להמשיך להיות מטופלים בביתם על מספר האנשים החולים שנזקקו לטיפול בבתי החולים לאשפוז כללי אפשר ללמוד בין השאר מהסקר שנערך בשנת2016 וממנו עלה כי בסך הכול (בכל קבוצות הגיל שמעל45 יח )ד שיעור המאושפזים חולי הדמנציה בבתי חולים לאשפוז כללי בשנת2016 ( 34.2% ) היה ( כפול ויותר משיעור המאושפזים ללא דמנציה16.2% .) ,על פי הסקר 22,528 חולים– כ- 34% מחולי הדמנציה שזוהו באמצעות הסקר– אושפזו בשנת2016 לפחות פעם אחת (סוג .)האשפוז לא פורט56% מהם ,אושפזו באותה שנה פעם אחת25% אושפזו פעמיים ו- 19% .נוספים אושפזו מספר פעמים רב יותר227 משרד הבריאות העביר לידינו נתונים על אשפוזים בבתי חולים עם אבחנות אלצהיימר או דמנציה בשנים2018 – 2020 .על פי הנתונים, בכל אחת מהשנים האלה נרשמו בין27,246 אשפוזים (בשנת2020) ל- 30,680 אשפוזים (בשנת2018 ), וכ- 90% מהם היו בבתי החולים .לאשפוז כללי נזכיר כי על פי הערכות, בישראל יש כ- 150,000 .איש הסובלים מדמנציה 221 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצב י סוף החיים ', עמ35 . 222 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ22 . 223 ,המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, משרד הבריאות תכנון ארוך טווח של כוח אדם רפואי בישראל– סיכום עבודת הצוותים , ינואר2022 ', עמ55 :, כניסה28 ביוני2022 . 224 פרופ' פסח שוורצמן, יו"ר האיגוד לרפואה הפליאטיבית בישראל ויו"ר החטיבה לבריאות הקהילה באוניבר סיטת בן גוריון בנגב, שיחת ,טלפון2 במרץ2022 . 225 המלצות לתוכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף החיים ', עמ20 .; פרופ' פסח שוורצמן, שם 226 .פרופ' פסח שוורצמן, שם 227 דוח סקר דמנציה בבני45 ומעלה לשנת2016 ', עמ26 . אשפוז חולי דמנציה מתרחש כשיש צורך בטיפול רפואי אקוט ,י הניתן לרוב בבתי ,חולים לאשפוז כללי או במקרה של אשפוז כרוני ממושך המיועד למי שאינם יכולים להישאר בביתם לדברי יו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית בישראל, קיים מחסור משמעותי גם בתקנים. לדבריו יש לראות בשירות פליאטיבי חלק אינטגרלי מ שירותי מערכת הבריאות, אך משרד הבריאות לא קבע עדיין סטנדרטים לשירות זה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 51 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ברם, האשפוז המרכזי של חולי דמנציה הוא אשפוז ממושך- כרוני. רוב החולים בדמנציה שוהים בקהילה ומטופלים על ידי בני המשפחה ומערכת השירותים הפורמליים, אך למרות ההעדפה להשאיר את החולה בביתו ככל האפשר, לחלק מהחולים אין אפשרות כזו מסיבות שונות ו יש .לאשפזם במוסדות לאשפוז ממושך התוכנית הלאומית קובעת כי מסגרות לטיפול ממושך הן חוליה חשובה ברצף הטיפול, ויש להבטיח את זמינותן ואת איכות הטיפול הניתן בהן. מחברי התוכנית הצביעו על מחסור צפוי במיטות לאשפוז מוסדי עם הגידול במספר החולים, על הבדלים בזמינות מיטות בין אזורים שונים בארץ, על העדר מסגרות קטנות (הנחשבות מתאימות במיוחד לחולי דמנציה), וכן על .עלויות המימון המוטלות על החולה ומשפחתו228 סוגיית המימון קשורה בעובדה שאשפוז סיעודי (למע)ט אשפוז סיעודי מורכב229 אינו כלול בסל שירותי הבריאות שקופות החולים מחויבות לספק למבוטחיהן, אלא נמצא באחריות משרד הבריאות. אמנם על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי בנוסחו המקורי, וגם לפי מתווה רפורמה בביטוח הסיעודי שמשרד הבריאות הציג בשנת2011 , הטיפול הסיעודי היה אמור לעבור לידי הקופות, אך הדבר לא יושם. לפיכך כיום, חולה שהוגדר סיעודי או "תשוש נפש" זכאי לקבל ממשרד הבריאות סיוע במימון האשפוז בבית חולים סיעודי (קוד סיעודי), בהתאם לנהלים שקבע המשרד ולצד השתתפות עצמית של המטופל ובני משפחתו בתשלום, בסכום שגובהו נקבע לפי.מבחני הכנסה230 להלן המלצות התוכנית הלאומית בנושא השירותים:המוסדיים המלצה1 :בחינה מעמיקה של זמינות המיטות במוסדות הסיעוד על פי הצרכים באזורים .שונים בארץ, ומעקב אחר קצב הוספת מיטות חדשות231 לפי דוח מוסדות האשפוז שמפרסם משרד הבריאות, בסוף שנת2020 היו בישראל25,037 מיטות אשפוז בתקן במחלקות למחלות ממושכות, מהן3,922 במיטות במחלקות לגריאטריה פעילה (הכוללות: גריאטריה שיקום, סיעודי מורכב תומך, גריאטריה תת- חריפה, טיפול תומך/פליאטיבי, הנשמה ממושכת), ו- 21,115 מיטות במחלקות לגריאטריה ממושכת (מחלקות 228 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמו דדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ22 . 229 אשפוז סיעודי מורכב נדרש עבור מטופלים סיעודיים במצב בלתי יציב, שבעיותיהם הרפואיות אינן מחייבות אשפוז בבית חולים כללי אך דורשות טיפול וניטור רפואי רצוף, למשל פצעי לחץ או בעיות נשימתיות. פלורה קוך-דבידוביץ' ורו ,ני בלנק מונחים בתחום הבריאות ', עמ 57 . 230 פלורה קוך- ,דבידוביץ' ורוני בלנק מונחים בתחום הבריאות ', עמ56 – 57 . 231 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ22 . האחריות לאשפוז הסיעודי הינה באחריות משרד הבריאות ולא באחריות קופות החולים בתוכנית הלאומית הומלץ על בחינה מעמיקה של זמינות המיטות במוסדות הסיעוד ל פי הצרכים באזורים שונים בארץ. בשנת2020 היו בישראל3,922 מיטות אשפוז ,לגריאטריה פעילה ו- 21,115 מיטות לגריאטריה ממושכת האשפוז המרכזי של חולי דמנציה הוא אשפוז ממושך- .כרוני בתוכנית הלאומית נקבע שיש להבטיח את הזמינות ואיכות הטיפול של המסגרות לאשפוז ממושך יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 52 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .)"סיעודיות ומחלקות ל"תשושי נפש232 להלן התפלגות המיטות הגריאטריות בסוף שנת20 20 :לפי סוגי מחלקות טבלה10 : מיטות אשפוז גריאטריות בתקן לפי סוגי מחלקות, סוף2020 233 סוג מחלקה מיטות בתי חולים לאשפוז כללי בתי חולים גריאטריים סך הכול גריאטריה פעילה גריאטריה שיקום 173 1,084 1,257 גריאטריה תת-חריפה 0 297 297 הנשמה ממושכת 0 679 679 טיפול תומך/פליאטיבי 32 38 70 סיעודי מורכב תומך 67 1,552 1,619 סך הכול 272 3,650 3,922 גריאטריה ממושכת גריאטריה סיעודית 181 16,517 16,698 תשושי נפש 0 4,417 4,417 סך הכול 181 20,934 21,115 סך הכול 453 24,584 25,037 מהטבלה עולה כי מבין כ- 25,000 מיטות גריאטריות בשנת2020, כ- 84% היו במסגרות לגריאטריה ממושכת (מחלקות סיעודיות ומחלקות ל"תשושי נפש"), לעומת כ- 16% במחלקות .לגריאטריה פעילה כפי שצוין בפרק 5.5.1 ,)(טיפול פליאטיבי במסגרת אשפוז משרד הבריאות מסר כי מרבית המטופלים בשלבי דמנציה מתקדמים מופנים לאשפוז כרוני במסגרת מחלקות .לגריאטריה ממושכת כפי שמתואר בטבלה כלולים בה :שני סוגי מחלקות גריאטריה סיעודית , שלדברי המשרד שיעור הסובלים מאלצהיימר ו מ דמנציה במחלקות אלה עולה על% 80 , 234 ומחלקות ל"תשושי נפש" , .המיועדות לאנשים עם פגיעה קוגניטיבית ותפקודית משמעותית המחלקות ל"תשושי נפש" מספרן הכולל בתקן של המיטות במחלקות ,ל"תשושי נפש" המיועדות כאמור לאנשים עם פגיעה קוגניטיבית ותפקודית משמעותית, גדל בשנים האחרונות ב- 4%, מ- 4,282 בשנת2018 ל- 4,456 מיטות בשנת2021 . 235 נזכיר כי מדובר במיטות בתקן, ולא ידוע לנו מהו היקף המיטות 232 ,אגף מידע, משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2020 , 'חלק ב', עמ429 - 454 . המחלקות לגריאטריה פעילה 'כוללות גם מחלקה לשחפת ובה עשר מיטות. שם, עמ429 . 233 ,אגף מידע, משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום ב ישראל2020 ', חלק ב', עמ429 – 454 . 234 .מירי כהן, שם 235 מירי כהן, שם. נתוני2021 .אינם סופיים רוב המטופלים בשלבי דמנציה מתקדמים מופנים למחלקות לגריאטריה ממושכת, הכוללת :שני סוגי מחלקות גריאטריה סיעודית "ו"תשושי נפש יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת הא לצהיימר ודמנציות אחרות | 53 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בפועל. בטבלה שלהלן מתואר שיעור המיטות ל"תשושי נפש" ל- 1,000 נפש בגיל75 ,ומעלה בשנים2018 - 2020 :, לפי מחוזות משרד הבריאות טבלה11 :שיעור ה מיטות"ל"תשושי נפש ל- 1,000 בני75 ומעלה , לפי מחוז ושנה , 2018 – 0 202 236 2018 2019 2020 כל הארץ 10 9.7 9.8 ירושלים 6 5.9 5.8 צפון 12.3 12.1 12.8 חיפה 11.1 11 12.1 מרכז 13.3 12.8 12.2 תל אביב 7.3 7 6.9 דרום 8.6 8.5 8.4 מהטבלה אפשר ללמוד שבשנים האחרונות שיעור המיטות הארצי ל"תשושי נפש" ל- 1,000 אנשים בני75 ומעלה היה10 מיטות בקירוב. קיימ ת שונות :בשיעור המיטות במחוזות השונים במחוז ירושלים נרשם בכל שנה שיעור המיטות הנמוך ביותר (כ-6 מיטות), ובמחוזות המרכז והצפון השיעור הגבוה( ביותר12 – 13 מיטות). במחוז הדרום שיעור המיטות לאלף נפש דורג ,רביעי ,אולם לפי דיווח משרד הבריאות, התפוסה הגבוהה ביותר בכל שנה נרשמה במחוז זה למרות ירידה בו מ- % 101.8 בשנת2018 ל- % 90.4 בשנת2021 . 237 לפי נתוני ה משרד (שאינם סופיים )על התפוסות בשנת 2021 ,אחרי מחוז הדרום דורגו המחוזות צפון ( 84.8% ,)חיפה ( 80.1% ,)מרכז ( 78.5% ,)תל אביב ( 75% )וירושלים ( 70.6% .) המשרד מסר גם ששיעור "התפוסה הכולל במחלקות ל"תשושי נפש ירד מכ- % 88 בשנת2018 לכ- % 80 )(נתון לא סופי בשנת2021 . 238 לפי דוח מוסדות האשפוז, בשנת2020 השהייה הממוצעת של "תשושי נפש" באשפוז נמשכה 378 יום– משך גבוה יותר מבכל המחלקות האחרות של האשפוז הגריאטרי, שמלכתחילה משך האשפוז הממוצע בו ארוך בהשוואה לסוגי אשפוז אחרים. להלן נתונ ים שמסר משרד הבריאות על משך השהייה הממוצע באשפוז במחלקות ל"תשושי נפש" בשנים2018 – 2021 :, לפי מחוז 236 ,אגף מידע, משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל 2020 ', חלק א', עמ161 :, פורסם2022 . 237 מירי כהן ,שם. 238 מירי כהן, שם. לדברי המשרד, מגפת הקורונה גרמה לשינויים בתפוסה בשנים2020 ו- 2021 .. שם משרד הבריאות מסר ששיעור התפוסה הכולל במחלקות "ל"תשושי נפש ירד מכ- 88% בשנת2018 לכ- 80% (נתון לא סופי) בשנת2021 . במחוז הדרום שיעור המיטות לאלף נפש בשנת2020 דורג ,רביעי אולם התפוסה הגבוהה ביותר בשנים 2018 – 2020 נרשמה במחוז זה בשנת2020 השהייה הממוצעת במחלקות "ל"תשושי נפש נמשכה378 יום– משך גבוה י ותר מבכל המחלקות האחרות של האשפוז הגריאטרי בשנת2021 היו במחלקות הייעודיות "ל"תשושי נפש 4,456 .מיטות בתקן שיעור המיטות הארצ י ל- 1,000 אנשים בגיל 75 ומעלה היה10 מיטות בקירוב, אך יש שונות בשיעור המיטות במחוזות השונים יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 54 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm טבלה12 : משך אשפוז ממוצע )(בימים,במחלקות ל"תשושי נפש", לפי מחוז 2018 – 2021 239 מחוז 2018 2019 2020 2021 דרום 257.4 309.5 378.6 381.1 חיפה 369.1 290.9 379.6 343.2 ירושלים 198 178.3 262.5 223.2 מרכז 343.7 328.3 400.5 339.2 צפון 397.1 486.2 343.8 612.7 תל אביב 433.2 389.6 416.8 214.4 מהטבלה עולה כי משך האשפוז הממוצע "במחלקות ל"תשושי נפש גדל בשנים הנסקרות במחוזות הדרום, חיפה, ירושלים והצפון, ו התקצר במחוזות המרכז ותל אביב. בחלק מהמחוזות נצפו תנודות חדות בשנים2020 - 2021 , וייתכן שאפשר לייחס אותן, באופן דומה לשינויים בתפוסה, להשפעות מגפת ה.קורונה מחלקות ל גריאטריה סיעודית במחלקות לגריאטריה סיעודית יש16,698 מיטות סך הכ לו , וכאמור חלק גדול מהמאושפזים בהן סובלים מדמנציה. בטבלה שלהלן מוצג שיעור המיטות ל- 1,000 בני75 ומעלה בשנים2018 – 2020 :, לפי מחוזות משרד הבריאות טבלה13: שיעור המיטות לגריאטריה סיעודית ל- 1,000 בני75 ,ומעלה ,לפי מחוז ושנה2018 – 2020 240 2018 2019 2020 כל הארץ 38.2 38 37.1 ירושלים 26.5 25.4 24.8 צפון 48.6 45.7 45.7 חיפה 45.4 51 50.3 מרכז 40.5 39.2 37.3 תל אביב 33.3 32.9 32 דרום 37.3 36.6 35.8 ,לפי הטבלה שיעור המיטות לגריאטריה סיעודית בשנת2020 היה37.1 ל- 1,000 בני75 ומעלה – לפי פרסומי המשרד שיעור זה מבטא המשך מגמת ירידה בעשור האחרון (לעומת שיעור של 45.4 מיטות ל- 1,000 בני75 ומעלה בשנת2010 .) 241 השיעור הגבוה ביותר בשנת2020 נרשם ( במחוז חיפה50.3 ) – המחוז היחיד שחלה בו עלייה בהשוואה לשנת2018. א חריו מדורגים ( המחוזות צפון45.7 מי טות ל- 1,000 בני75 ומעלה( ), מרכז37.3 ( ), דרום35.8 ( ), תל אביב32 ) 239 מירי כהן, שם. נתוני2021 .אינם סופיים 240 ,אגף מידע, משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2020 ', חלק א', עמ159 :, פורסם2022 . 241 ,אגף מידע, משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2020 ', חלק א', עמ159 . בשנת2020 השהייה הממוצעת במחלקות "ל"תשושי נפש נמשכה378 יום– משך גבוה יותר מבכל המחלקות האחרות של האשפוז הגריאטרי בשנת2020 , שיעור המיטות לגריאטריה סיעודית היה37.1 מיטות ל- 1,000 בני 75 ומעלה , עם שונות בין המחוזות יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 55 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ( וירושלים24.8 ). על פי פרסומי משרד הבריאות, התפוסה הממוצעת הארצית במחלקות אלה בשנת2020 היתה84.2% , ( ושיעור התפוסה הגבוה ביותר90.2% )נרשם במחוז ירושלים – שבו כאמור.שיעור המיטות הנמוך ביותר אחריו דורגו( אזור יו"ש90.6%) ו המחוזות( דרום87.8% ,) ( צפון% 85.7 ( ), תל אביב% 84.8 ( ), מרכז% 84.7 ( ) וחיפה% 77.3 ), 242 שבו כאמור שיעור המיטות .היה הגדול ביותר בהתייחס למספר מיטות האשפוז, מסר משרד הבריאות למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי לא נדרשת הרחבה של מסגרות האשפוז הממושך במחלקות הסיעודיות .ובמחלקות ל"תשושי נפש", בעיקר בשל הרחבת הטיפול בקהילה243 מסיבות שאינן ידועות לנו לא נכללה בתוכנית הלאומית המלצה מפורשת בנושא הבטחת רמת הטיפול הניתן לחולי דמנציה המאושפזים במוסדות סיעודיים, וזאת למרות שצורך זה הוזכר ,בתוכנית244 ורופאים בכירים ששוחחנו עימם ציינו ליקויים במישור זה. 245 גם במכתב של מנכ"ל ,איגוד בתי אבות ודיור מוגן (א.ב.א) ומנכ"ל העמותה לגריאטריה בישראל אל משרד הבריאות ממרץ2022 , נטען שתעריפי המכרז הממשלתי לאשפוז סיעודי אינם ריאליים ואינ ם מאפשר ים להעסיק עובדים איכותיים בכל אחד מהדרגים , מצב ה.פוגע ישירות באיכות הטיפול246 בשיחתנו עם מנכ"ל העמותה לגריאטריה בישראל נמסר שלא בכל המוסדות מועסקים מומחים ,לגריאטריה ואחיות מוסמכות, ושבעקבות עדכון סטנדרטים על ידי המדינה ללא פיצוי כספי פוחתת הכדאיות הכלכ לית וכתוצאה מכך חלק מהמפעילים מרעים את התנאים וחלק .מהמוסדות נסגרים247 לדברי יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית, בטיפול בדמנציה באות לידי ביטוי בעיות של תחום האשפוז הגריאטרי בכללותו)(שבמידה ניכרת משרת חולי דמנציה – תחום הסובל בין היתר ממחסור במומחים לגריא טריה, מתעריף נמוך לימי אשפוז ומתקינת כוח אדם דלה, שאינה תואמת את הצורך בצוות רב- מקצועי, הכולל בין השאר פסיכולוג ואנשי מקצועות הבריאות בתחומי הפיזיותרפיה, הריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת. כמו כן, לדבריה, לא בכל בתי החולים לאשפוז כללי קיימות מחלקות גריאטריות. 248 242 ,אגף מידע, משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות ל אשפוז יום בישראל2020 ', חלק ב', עמ436 - 440 . 243 .מירי כהן, שם 244 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ22 . 245 .ד"ר דפנה שפט, שם; פרופ' מרק קלרפילד, שם 246 נחי כץ– מנכ"ל איגוד בתי אבות ודיור מוגן, ואיציק כהן– מנכ"ל העמותה לגריאטריה בישראל, מכתב לגב' שירה ארנון– סגנית ראש ,חטיבת רפואה במשרד הבריאות9 במרץ2022 ,, התקבל מאיציק כהן, דוא"ל11 במרץ2022 . 247 איציק כהן, מנ ,כ"ל העמותה לגריאטריה בישראל, שיחת טלפון8 במרץ2022 . 248 .ד"ר ורד חרמוש, שם משרד הבריאות ציין כי לא נדרשת הרחבה של מסגרות האשפוז הממושך במחלקות לגריאטריה סיעודית ובמחלקות ל"תשושי נפש", בעיקר בשל הרחבת הטיפול בקהילה בתוכנית הלאומית לא נכללה המלצה מפורשת בנושא הבטחת רמת הטיפול הניתן לחולי דמנציה המאושפזים ,במוסדות סיעודיים למרות שצורך זה הוזכר בתוכנית יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 56 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לדברי משרד הבריאות, התפרסם מאז שנת2017 קול קורא לבתי החולים הכלליים ולמרכזים רפואיים גריאטריים, שבו הוגדרו יעדים לשיפור האבחון והטיפול באוכלוסיות היעד, ועבור יעדים אלה הוקצו3.3 מיליון ש"ח במימון המשרד ובסיוע ג'וינט-אשל. 249 מדוח מחקר מלווה לתוכנית זו, שהוגש באפריל2022 , עולה שהיא פעלה בין נובמבר2017 לסוף2021 (עם הפסקה בחלק מבתי החולים בשל מגפת הקורונה), בארבעה בתי חולים: רמב"ם ובני ציון בחיפה, סוראסקי בתל אביב–יפו ושיבא בתל השומר (שהשתתף בתו כנית במשך תקופה מוגבלת בלבד). בתוכנית הוגדרו חמישה יעדים: העלאת המודעות והידע של אנשי הצוות, איתור וזיהוי מאושפזים עם ירידה קוגניטיבית או בקבוצת סיכון, ביצוע אבחון קוגניטיבי במאושפזים רלוונטיים, גיבוש התערבות טיפולית מותאמת, ותיאום השחרור מאשפוז מול גורמי הטיפול בקהילה. כל בית .חולים פיתח תוכנית התערבות משלו250 ,)לפי ממצאי המחקר המלווה, התוכנית עמדה במרבית היעדים (במיוחד בתחום הזיהוי והטיפול למעט היעד של שחרור מתואם מאשפוז תוך שמירת רצף טיפולי מול הקהילה או המוסד, שלא הושג באופן מספק. לצידם הושגו הישגים נוספים, בעיקר בהיבטים של מודעות, תשומת לב .וגישה למאושפזים מבוגרים251 ,יש לציין כי המחקר המלווה כפוף לכמה מגבלות מתודולוגיות ביניהן חוסר אפשרות לבחון באופן אמפירי חלק ניכר ממדדי ההצלחה שהוגדרו בקול הקורא .)(ולכן הושם דגש על ההיבט האיכותני252 לדברי משרד הבריאות , בימים אלה הוא עוסק בכתיבת סטנדרטים לפעילות זו עבור כל בתי החולים לאשפוז כללי, ואף הוכן סכום לתמרוץ כספי (היקף הסכום לא צוין). כמו כן, לדברי המשרד, מטרתו היא להשיג לשם כך תקינה מיוחדת במסגרת .דיונים בינו לבין משרד האוצר וההסתדרות הרפואית בישראל253 המלצה2 :בחינת האפשרות לפיתוח מסגרות קטנות ואינטימיות תחת פיקוח מתאים. 254 ,המלצה זו לא פורטה. משרד הבריאות ציין בתשובתו תוכניות פיילוט למסגרות אשפוז אינטימיות תחת רישוי בית חולים, כגון אשכולותGreen House (מודל המבוסס על מסגרות קטנות שבהן לכל דייר יש יחידת מגורים משלו והוא שומר על אוטונומיה בקביעת סדר יומו, תוך קבלת שירותי 249 .מירי כהן, שם Netta Bentur and Shelley A. Sternberg, Demantia care in Israel: top down and bottom up processes, Israel Journal of Health Policy Research, p.4, published: February 20th 2019. 250 ,הילה רונן דבי, ד"ר יוסי פריאר דרור וחוקרים שותפים, משב מחקר יישומי ,מחקר מלווה דוח מסכם: תוכנית לפיתוח שירותים לזיהוי טיפול ושחרור מתאים לא נשים עם דמנציה ודליריום בבתי חולים , הוכן עבור ג'וינט- 'אשל ואגף הגריאטריה במשרד הבריאות, עמ3 – 4 , אפריל2022 :, כניסה9 בנובמבר2022 . 251 ,הילה רונן דבי, ד"ר יוסי פריאר דרור וחוקרים שותפים, משב מחקר יישומי מחקר מלווה דוח מסכם: תוכנית לפיתוח שי ,רותים לזיהוי טיפול ושחרור מתאים לאנשים עם דמנציה ודליריום בבתי חולים ', עמ6 , 8. 252 ,הילה רונן דבי, ד"ר יוסי פריאר דרור וחוקרים שותפים, משב מחקר יישומי ,מחקר מלווה דוח מסכם: תוכנית לפיתוח שירותים לזיהוי טיפול ושחרור מתאים לאנשים עם דמנציה ודליריום בבתי חולים ', עמ4 – 5. 253 .מירי כהן, שם 254 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ22 . לפי ממצאי המחקר המלווה לתוכנית לשיפור האבחון והטיפול שקידם משרד הבריאות ,בארבעה בתי חולים התוכנית עמדה במרבית היעדים למעט שחרור מתואם מאשפוז תוך שמירת רצף טיפולי מול הקהילה או המוסד לדברי משרד הבריאות, בימים אלה הוא עוסק בכתיבת סטנדרטים לפעילות זו ע בור כל בתי החולים לאשפוז כללי ובכוונתו להשיג לכך תקינה מיוחדת יישום התוכנית הלאומית להתמ ודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 57 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm )תחזוקה וטיפול אישי ורפואי255 במסגרת פרויקט משותף עם המוסד לביטוח לאומי, או החלת עקרונות של כפר טיפולי במחלקות חדשות. המשרד לא פירט במה מ ,תאפיינות תוכניות אלה מה היקף הפיילוט, מהו לוח הזמנים לביצועו ומה צפוי בעקבותיו. המשרד גם הדגיש שכיוון שמדובר בפיילוט, הנושא אינו כלול במערך המימון הקיים כיום, המבוסס על הקצאת תקציב .("קודים") לאשפוז סיעודי למחוזות המשרד על פי קריטריונים256 עם זאת, צוין בתשובת המשרד כי בשנת2023 מתוכנן מתן תמריץ ליישום מודלGreen House . 257 7 . אתגר4: היערכות שירותי הרווחה ההידרדרות בתפקוד הקוגניטיבי והמוטורי עם התקדמות מחלות הדמנציה מחייבת סיוע בפעולות אישיות יום- יומיות כגון רחצה ואכילה, ובפעולות אינסטרומנטליות נוספות כגון הכנת ארוחות והצטיידות בתרופות. בשלבים המתקדמים אף נדרשת השגחה מתמדת, לרב ות .התמודדות עם התסמינים ההתנהגותיים והפסיכולוגיים של המחלה258 חולי דמנציה עשויים להיות זכאים לטיפול סיעודי ולסיוע בעבודות הבית על ידי עובד ישראלי או ,זר במשך מספר שעות מוגדר בשבוע (בהתאם לדרגת הזכאות) במימון המוסד לביטוח לאומי וכן לביקור במרכז יום שבאחריות משרד הרווחה, המציע בין היתר ארוחות, טיפול אישי וגופני ,)(כולל פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק .בדיקת אחות וטיפול סוציאלי259 ,לדברי משרד הרווחה תועלות מרכז יום מתבטאות בין השאר במגע עם צוות רב- מקצועי, בשימור התפקוד, במניעת .צורך באשפוז מוסדי ובהקלה על בני המשפחה המטפלים260 בפרק זה יוצגו נתונים על הזכאים לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, בעיות שזוהו במת ן הסיוע לזכאים לגמלה ובפעילות מרכזי היום, המלצות התוכנית הלאומית בנושאים אלה כמו גם בנושא התיאום במערך השירותים הכולל לחולי דמנציה. בנוגע לכל נושא יוצגו ממצאינו בדבר .יישום ההמלצות שנמנו בתוכנית 7.1 סיוע מהמוסד לביטוח לאומי ,בתוכנית הלאומית צוינו כמה אתגרים ובהם היקף לא מספק של שעות הטיפול הממומנות על ידי המוסד לביטוח לאומי, מבחני זכאות (הערכת תלות) שאינם מותאמים להשלכות 255 ,ד"ר אסתר יקוביץ תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים המוגבלים בתפקודם– סקירת ספרות , מחקרים לדיון105 ,, המוסד לביטוח לאומי 'עמ21 – 22 , פורסם: אוגוסט2011 :, כניסה4 ביולי2022 . 256 מירי כהן, שם; מינ ,הל רפואה, משרד הבריאות אמות מידה להקצאת תקציב ("קודים") לאשפוז סיעודי במחוזות– 'חוזר מס53/99 , :פורסם15 בנובמבר1999 :, כניסה30 באוקטובר2022 . 257 ,מירי כהן .שם 258 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ15 . 259 ,המוסד לביטוח לאומי סל השירותים בסיעוד :, כניסה24 במאי2022 . 260 .דניאל סולומון, שם חולי דמנציה עשויים להיות זכאים לטיפול סיעודי ביתי ולסיוע בעבודות הבית (בהתאם לדרגת הזכאות) במימון המוסד לביטוח לאומי, וכן לביקור במרכז יום שבאחריות משרד הרווחה בתוכנית הלאומית הומלץ לבחון אפשרות לפיתוח מסגרות קטנות ואינטימיות תחת פיקוח מתאים . משרד הבריאות דיווח על תוכניות פיילוט, אך ,לא פירט אותן והדגיש שהנושא אינו כלול במערך המימון הקיים כיום יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 58 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,ההתנהגותיות והתפקודיות של חולי הדמנציה, העדר הכשרה ייעודית וליווי מקצועי למטפלות ומחסור בכוח אדם לטיפול סיעודי– .במיוחד בפריפריה261 בתוכנית הלאומית הומלץ על התאמת הטיפול הסיעודי בבית לצרכים הספציפ יים , באמצעות: הרחבת הזכאות לשעות טיפול נוספות עבור החולים הזקוקים להשגחה מתמדת; התאמת המבחן להערכת תלות למאפייני הדמנציה ובמיוחד בהיבט הירידה הקוגניטיבית; פיתוח מסלול הכשרה ייעודי למטפלי בית ותגמול בוגריו; בחינת אפשרות לתמרוץ מטפלים בחולי דמנציה על ידי קבי עת תשלום גדול יותר, ובחינת אפשרות .לקביעת תעריף דיפרנציאלי לטיפול אישי ולהשגחה שאינה כרוכה בעבודה פיזית262 נציין כי חולי דמנציה עשויים להיות זכאים לקבל מהמוסד לביטוח לאומי קצבת נכות– המשולמת לזכאים עד גיל הפרישה מהעבודה וגובהה נקבע לפי דרגת הפגיעה בכושר )ההשתכרות, וכן קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ– המשולמת לזכאים בכפוף לתוצאות מבחן תפקודי, הקובע את מידת התלות בעזרת הזולת בפעולות היום- יום ואת מידת הצורך בהשגחה לשם מניעת סכנה למבוטח או לז.ולתו263 בידי המוסד לביטוח לאומי אין נתונים מדויקים על מספר האנשים הסובלים מדמנציה הזכאים לקצבאות אלה, שכן סעיף הליקוי שבגינו הן .מאושרות כולל גם ליקויים נוספים264 על פי הנתונים הקיימים בידי המוסד, בסופה של כל אחת מהשנים2018 – 2021 קיבלו קצבת נכות כללית ו/או קצבת שירותים מיוחדים בגין סעיף הליקוי הכולל גם דמנציה, בין כ- 2,300 (בשנת2018) לכ- 3,950 בני אדם (בשנת2021 ). בכל שנה לפחות% 90 מהם היו מתחת לגיל ,הפרישה מעבודה265 וכיוון שדמנציה שכיחה, כאמור, בעיקר בקרב מבוגרים מעל גיל65 , הרי שייתכן שבקרב רובם לא מדובר בדמנציה אלא בליקוי מסוג אחר. המוסד דיווח גם על כ- 260 – 270 מקבלי קצבת נכות מעבודה בכל אחת מהשנים2020 ו- 2021 , כמעט כולם בגיל הפרישה ומעלה, ושוב לא ידוע כמה מהם זכאים לכך בשל דמנציה. לצד זאת צוין בתשובת המוסד לביטוח לאומי כי ייתכן שיש אנשים הסובלים מדמנציה וגם ממחלות נוספות המקבלים קצבאות אלה אך רשומים תחת סעיפי ליקוי אחרים ולכן אי אפשר לאת.רם תחת סעיף זה266 261 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ15 – 17 . 262 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ18 – 19 . 263 לודמילה אליסיאן, מנהלת אגף א' גמלאות נכות, המוסד לביטוח לאומ ,י, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל3 במאי2022 . 264 ,גבריאלה היילברון, מנהלת מינהל המחקר, המוסד לביטוח לאומי, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל25 באפריל 2022 . 265 .גבריאלה היילברון, שם 266 .גבריאלה היילברון, שם בידי המוסד לביטוח לאומי אין נתונים מדויקים על מספר האנשים הזכאים לקצבת נכות ולקצבת שירותים מ יוחדים בגין דמנציה , שכן סעיף הליקוי שבגינו הן מאושרות כולל גם ליקויים נוספים בתוכ נית הלאומית הומלץ על הרחבת הזכאות לשעות טיפול נוספות , התאמת המבחן להערכת תלות למאפייני הדמנציה , פיתוח מסלול הכשרה ייעודי למטפלי בית , ובחינת אפשרות לקביעת תעריף דיפרנציאלי לפי מורכבות הטיפול יישום התוכנית הלאו מית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 59 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,נוסף על קצבאות אלה מוגדרים בחוק הביטוח הלאומי תנאי זכאות לגמלת סיעוד , המיועדת להשתתפות בתשלום עבור שירותי סיעוד, והניתנת בדרך של מתן שירותים או בכסף. הזכות .לגמלה, והיקפה, מותנים הן בדרגת התלות שנקבעה למבוטח והן במבחני הכנסה267 לפי הדוח השנתי של המוסד לביטוח לאומי לשנת2020 , מי שמצבו הרפואי והתפקודי קשה במיוחד והוגדר כזכאי להשגחה מתמדת מורכבת זכאי כיום לגמלה ברמה הגבוהה ביותר– 6. 268 להלן נתונים על מקבלי גמלת סיעוד כפי שהתקבלו ממינהל המחקר של המוסד לביטוח לאומי על פי :בקשתנו טבלה4 1 : זכאים לגמלת סיעוד וזכאים להשגחה בשל ,לקות קוגניטיבית2018 - 2021 269 זכאים לגמלת סיעוד :מהם קיבלו ניקוד על צורך בהשגחה מהם: קיבלו ניקוד על צורך בהשגחה מסיבה קוגניטיבית ה שגחה חלקית* השגחה מתמדת** השגחה מתמדת מורכבת*** מספר שיעור מהזכאים מספר שיעור מהזקוקים להשגחה דצמ בר2018 180,435 49,610 27.5% 35,184 71% 13,063 22,121 0 דצמ בר2019 215,658 64,788 30% 39,504 61% 14,201 22,120 3,183 דצמ בר2020 260,153 81,896 31.5% 44,903 55% 14,257 23,961 6,685 דצמ בר2021 286,630 92,025 32% 46,716 51% 14,905 23,390 8,421 *בשל ירידה קוגניטיבית **בשל דמנציה או לקות קוגניטיבית. השגחה זו כרוכה בנוכחות רציפה ליד המטופל, כיוון שהתנהגותו עלולה להיות .מסוכנת270 ***בשל לקות קוגניטיבית קשה, פגיעה קשה בשיפוט והזדקקות לעזרה מלאה בתפקודי היום- יום. השגחה זו כרוכה בביצוע .פעולות בסיסיות (כגון האכלה) שהמטופל אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו271 על פי הטבלה בשנים2018 – 2021 ,, שבמהלכן הוחל ביישום הרפורמה בענף הסיעוד בישראל גדל מספרם של כלל הזכאים לגמלת סיעוד ב- 59% , כך שבשנת2021 היו286,630 זכאים לגמלה. מקרב הזכאים לגמלה, שיעור הזקוקים להשגחה עלה מ- % 27.5 בשנת2018 ל- % 32 בשנת2021 . באשר לזקוקים להשגחה מסיבה קוגניטיבית, מהנ תונים עולה כי מספרם גדל בשנים אלה מ- 35,184 זכאים ל- 46,716 זכאים (גידול של כ- 33% ), אולם בהינתן הגידול הכולל במספר 267 חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה– 1995 ', פרק י , סימן ב', סעיפים223 , 224 'א– .'ד 268 ,המוסד לביטוח לאומי )דוח שנתי (סקירה שנתית– 2020 , פרק3 , סעיף4 ', עמ3 :, כניסה30 באוקטובר2022 . 269 גבריאלה היילברון, מנהלת מינהל ,המחקר, המוסד לביטוח לאומי, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל25 באפריל 2022 .. לגבי חלק מהזכאים שקיבלו ניקוד על צורך בהשגחה חסר מידע על הסיבה לצורך בהשגחה 270 ,שושנה רחמים, אחות מפקחת ארצית, אגף הסיעוד, המוסד לביטוח לאומי, שיחת טלפון9 בנובמב ר2022 . 271 .שושנה רחמים, שם בשנים2018 – 2021 , שבמהלכן הוחל ביישום הרפורמה בענף הסיעוד בישראל, גדל מספרם של כלל הזכאים לגמלת סיעוד ב- 59% . גם מספרם של הזקוקים להשגחה מסיבה קוגניטיבית גדל ב- 33% גמלת סיעוד מיועדת להשתתפות בתשלום ,עבור שירותי סיעוד הניתנת בדרך של מתן שירותים או בכסף יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 60 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הזקוקים להשגחה כלשהי, שיעור הזקוקים להשגחה קוגניטיבית מקרב כלל הזקוקים להשגחה ירד מ- % 71 בשנת2018 ל- % 51 בשנת2021 . בשנת2021 כמחצית מהזקוקים ל השגחה מסיבה ( קוגניטיבית23,390 אנשים) הוגדרו כנזקקים להשגחה מתמדת בשל דמנציה או לקות קוגניטיבית (בשלב שבו התנהגות החולים עלולה להיות מסוכנת), ועוד18% ( 8,421 )מבוטחים הוגדרו כזקוקים להשגחה מתמדת מורכבת (הגדרה שנוספה בשנת2019 ), בשל לקות קוגניטיבית קשה וצור ך בעזרה מלאה בתפקודי היום- .יום272 יש לציין כי הלקות הקוגניטיבית אינה .בהכרח תוצאה של דמנציה בלבד מנגד צוין בתשובת המוסד לביטוח לאומי על פנייתנו כי ייתכן שיש מבוטחים הסובלים מאלצהיימר ודמנציה במקביל לבעיות אחרות, ש נכללו בסעיפי ליקוי אחרים ולא בסעיף ליקוי זה ,ולכן לא דוּוחו. 273 נזכיר כי על פי הערכות, בישראל יש כ- 150,000 ( חולי דמנציה, כלומר מספר מקבלי הקצבה הזקוקים להשגחה קוגניטיבית46,716 ) שעליהם דווח לנו הוא .כשליש מחולים אלה באשר ל,מבחני הערכת התלות שבתוכנית הלאומית הומלץ כאמור להתאימם למאפיינים הספציפיים של חולי דמנציה, המפקחת על הנושא מטעם המוסד לביטוח לאומי ציינה בשיחה עימנו שבעבר הערכת התלות התבססה במידה רבה על תצפית שקיים המעריך על החולה וראיון עם בני המשפחה, כך שלעתים נוצר פער בין התרשמות המערי ך בזמן התצפית לבין חוות הדעת .הרפואית, אך לדבריה כיום ההערכה מבוססת יותר על מסמכים רפואיים274 בתשובת המוסד הוזכר גם כי בעקבות הרפורמה בענף הסיעוד שנקבעה בחקיקה בשנת2018 , 275 הורחב סולם .)רמות הזכאות ונקבעו שש רמות זכאות (בהתאם לדרגת התלות276 עם זאת, המפקחת ששוחח נו עימה דיווחה על טענות מצד רופאים, אנשי מקצוע והציבור הרחב כנגד מידרג הזכאות, שלדבריהם אינו משקף בהכרח את כל רמות הביניים במצבם של אנשים עם ליקוי קוגניטיבי, או את מידת הקושי בטיפול בחולים אלה (בעיקר ברמת הזכאות החמישית, שאינה הגבוהה ביותר, וזאת בשלב שבו ה.)מחלה מתאפיינת בתופעות התנהגותיות קשות277 מהמוסד דווח כי בוצעה פנייה לעמותת עמד"א ולרופאים מומחים מטעמה כדי לבחון כלים להערכת תלות ולקביעת זכאות בכל הרמות, תוך התאמה להשלכות ההתנהגותיות והתפקודיות של 272 ,גבריאלה היילברון, מנהלת מינהל המחקר, המוסד לביטוח לאומי, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל25 באפריל 2022 .; שושנה רחמים, שם 273 .גבריאלה היילברון, שם 274 .שושנה רחמים, שם 275 חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה– 1995 ', פרק י ,; מבקר המדינה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים ביתם– ביקורת מעקב ', עמ2015 , פרסום: מאי2022 . 276 ,אורנה זמיר, מנהלת אגף סיעוד, המוסד לביטוח לאומי, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל11 במאי2022 . 277 .שושנה רחמים, שם יישום התוכ נית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 61 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מחל ת הדמנציה., אולם המלצות הרופאים טרם התקבלו278 לדברי המפקחת על מבחני ההערכה בשיחה עימנו, בין הקשיים שעלו בעת הדיון מול העמותה היה הקושי בקביעת הגדרות מדויקות ומדידות לרמות הזכאות, בשל המנעד הרחב של ביטויי המחלה וקצב החמרתה, וזאת לצד סיבות נוספות שגרמו ל בלימ.ת התהליך279 בהתייחס לנושא המטפלים , הומלץ כאמ ור בתוכנית הלאומית לפתח מסלול הכשרה ייעודי למטפלים בחולי דמנציה בבית ולבחון אפשרויות לתמרוץ כספי ולתִ גמול דיפרנציאלי של מטפלים לפי סוג הטיפול– טיפול אישי והשגחה שאינה כרוכה בעבודה פיזית. הוצע אף לשקול פיצול של הטיפול בחולי דמנציה לשני מטפלים, שאחד מהם יעס וק בטיפול אישי והאחר .בהשגחה בהיקף השעות הנדרש ביממה280 לדברי המוסד לביטוח לאומי, המשאב העיקרי שצפוי בו מחסור לנוכח הזדקנות האוכלוסייה הוא של מטפלות– ישראליות וזרות, ולכן יש לפעול לקידום מעמדן על ידי הכשרתן ושיפור תנאי עבודתן. כמענה מיידי הומלץ לקדם מתן מענק מו גדל לעבודה מועדפת בסיעוד לצעירים יוצאי .צבא281 יש לציין כי במאי2020 'התקבלה החלטת הממשלה מס43 שמטרתה הגדלת היצע המטפלים הישראלים בענף הסיעוד ושיפור איכות הטיפול, ונכללו בה בין היתר הנחיות המכוונות למוסד לביטוח לאומי בנושא ביצוע פיילוט לקבוצות הדרכה למטפלים בקהילה ובחינת הרחבתו לכלל המטפלים, ו כן.ביצוע פיילוט לתוכנית לפיתוח האוריינות הדיגיטלית של המטפלים282 בכל הנוגע להכשרה הייעודית של המטפלים הישראלים והזרים לטיפול בחולי דמנציה, המוסד דיווח לנו כי לא מתקיימת כיום הכשרה כזו. עם זאת נמסר כי בעקבות החלטת הממשלה האמורה, הוקמה ועדה בין-משרדית שהתוותה מ י ,דרג תפקידים חדש למטפלים: מטפל מתחיל מטפל מיומן ומטפל בכיר, וכן תפקידים חדשים של מנטור (החונך מטפלים מתחילים) ורכז טיפול (האחראי על ביקורי בית, הדרכת מטפלים ומעקב אחר תוכניות טיפול). תפקידים אלה מיועדים להיתמך בהכשרו ת מתאימות. לדברי המוסד, בחודשים האחרונים פותחה הכשרת המטפל המיומן והוחל בניסויה בפועל במסגרת קורס "מעבדה", ובחודשים הקרובים מתוכננת הכשרת מכשירים לקורס מטפל מיומן, שאחריה ייערכו קורסי הכשרה לכ- 600 מטפלים. במקביל, כפי שנמסר, מתבצע פיתוח של הכשרת מנטורים ומת וכנן עבורה פיילוט בסוף שנת2022 – תחילת שנת2023 . במהלך שנת2023 .צפוי גם פיילוט להכשרת מטפלים בכירים283 מתגובת המוסד 278 ,אורנה זמיר, מנהלת אגף סיעוד, המוסד לביטוח לאומי ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל11 במאי2022 . 279 .שושנה רחמים, שם 280 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ18 . 281 .אורנה זמיר, שם 282 הממשלה ה- 35 , 'החלטה מס43 – מפת דרכים לענף המטפלים הישראלים בקשישים הסיעודיים :, פורסם31 במאי2020 :, כניסה25 במאי2022 . 283 ,אורנה זמיר שם. התנסויות ההכשרה הראשוניות נ ערכות בתקציב משותף של המוסד לביטוח לאומי וג'וינט- .אשל. שם במאי2020 התקבלה החלטת הממשלה 'מס43 שמטרתה הגדלת היצע המטפלים הישראלים בענף הסיעוד ושיפור .איכות הטיפול בעקבותיה הוקמה ועדה בין- משרדית שהתוותה מ י דרג תפקידים חדש למטפלים, והוחל בפיתוח הכשרות מתאימות . המלצות הוועדה טעונות אישור הממשלה וגיבוי תקציבי יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 62 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לדוח מבקר המדינה ממאי2022 בנושא הטיפול הביתי באזרחים ותיקים סיעודיים, עולה כי ככלל, המלצות הוועדה הבין- משרדית ממתינות לאישור הממשלה ולגיבוי תקציבי; עם זאת המוסד הצהיר כי המלצות הוועדה ישולב ו בהסכם החדש המיועד להיחתם עם חברות הסיעוד לאחר פרסום מכרז במהלך שנת2022 . 284 בתגובת המוסד צוינה גם עמדתו החד- משמעית בעד תגמול דיפרנציאלי של העובדים הסיעודיים בהתאם לרמת התפקוד של המטופל ומורכבות .הטיפול, עמדה שככל הנראה נתונה במחלוקת מול משרד האוצר285 בהקשר ז ה נעיר כי אם אכן יונהג תגמול דיפרנציאלי, נשאלת השאלה כיצד הוא ישפיע על עלות הטיפול בחולי דמנציה .מתקדמת ומה יהיו מקורות המימון לצד הפעולות למניעת מחסור במטפלים ולהכשרתם, נכתב בתשובת המוסד כי יש לתת מענים משלימים למשפחות שידן אינה משגת להעסיק עובד זר, וה וצע להיעזר במתנדבי השירות .הלאומי כסיוע משלים למעוטי הכנסה מעבר לזכאות לגמלת סיעוד שמקנה החוק286 בתשובת .המוסד לא פורט מהו טיב הסיוע המדובר נוסיף כי במאי2022 פורסם דוח מעקב של מבקר המדינה בנושא "טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם", המתייחס בעיקרו לפעולות המוסד לביטוח לאומי, שלדברי המבק ר הוא הגורם הנושא באחריות הכוללת להספקתם של שירותי סיעוד ולהבטחת איכות הטיפול .הביתי287 המבקר קבע בין היתר שכיום אין מנגנון בקרה סדור על איכות הטיפול של חברות הסיעוד (ובכלל זה בהיבטים של התעמרות במטופלים) ועל עמידתן של החברות במחויבותן להכשרת מטפלות, ושהפיקו ח על חברות אלה מתבסס על בירור תלונות. בתגובת המוסד על הביקורת נכתב בין השאר שהוא עומד לפרסם מכרז להתקשרות עם חברות מפקחות, שיבצעו .גם סקרים טלפוניים288 המבקר כתב גם כי לצד שיפורים שבוצעו במסגרת הרפורמה בסיעוד ותיקוני חקיקה, לא גובש הסכם התקשרות חדש עם חברות הסיעוד, שיכלול שינויים במצב הקיים ,והוא מהווה תנאי לשיפור איכות הטיפול289 ועל כך השיב המוסד כי מכרז חדש ומתוקן עומד 284 ,אגף המפקח הכללי לענייני ביקורת המדינה, משרד ראש הממשלה הערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה72 'ג ', עמ424 :, פורסם 10 במאי2022 :, כניסה17 ביולי2022 . 285 הערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה72 'ג ', עמ419 . 286 .אורנה זמיר, שם 287 ,מבקר המדינה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים ביתם– ביקורת מעקב ', עמ2027 , פרסום: מאי2022 . 288 ,מבקר המדינה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים ביתם– ביקורת מעקב ', עמ2028 ; אגף המפקח הכללי לענייני ביקורת ,המדינה, משרד ראש הממשלה הערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה72 'ג ', עמ421 – 422 :, פורסם10 במאי2022 :, כניסה17 ביולי2022 . 289 ,מבקר המדינה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים ביתם– ביקורת מעקב ', עמ2041 . מבקר המדינה העיר בדוח ממאי2022 על העדר מנגנון בקרה סדור על איכות הטיפול הביתי המסופק על ידי .חברות הסיעוד מהמוסד לביטוח לאומי נמסר כי מכרז חדש עם החברות פורסם בספטמבר והוטמעו בו כלים טובים יותר להבטחת רמת השירות המוסד לביטוח לאומי הביע תמיכה בתגמול דיפרנציאלי של המטפלים לפי מורכבות הטיפול– צעד הכרוך בשאלות מימון וככל הנראה נתון במחלוקת מול משרד האוצר יי שום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 63 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm להתפרסם במהלך שנת2022 . 290 לדברי נציגת המוסד, מכרז חדש אכן התפרסם בספטמבר 2022 ., והוטמעו בו כלים טובים יותר להבטחת רמת השירות291 7.2 מרכזי יום שבאחריו ת משרד הרווחה מחברי התוכנית הלאומית הצביעו על זמינות חלקית בלבד של מרכזי יום המותאמים לחולי דמנציה ומשך פעילות שאינו מספיק עבורם, חוסר מודעות מספקת לתרומת מרכזי היום ותת- .הפנ יה אליהם על ידי עובדים סוציאליים292 בתוכנית הלאומית הומלץ על התאמת ,השירות הניתן במרכזי היום באמצעות פתיחת מרכזי יום ייעודיים נוספים או בניית אגפים ייעודיים במרכזים הקיימים, תוך התייחסות לצרכים בהווה ובעתיד; פתיחת יחידות מעבָ ר ללוקים בדמנציה קלה; הרחבת שעות הפעילות במרכזים לשישה ימים בשבוע לפחות, למשך8 – 9 שעות ביום, לשעו ת הלילה ואף לכמה ימים רצופים, כדי לאפשר הפוגה למשפחות; ביטול הצורך לממן ביקור במרכז יום על חשבון שעות טיפול סיעודי שמממן המוסד לביטוח לאומי; מתן שירותי הדרכה וקבוצות .תמיכה למשפחות במסגרת מרכזי היום293 במענה א לש לתנו על מספר האנשים הרשומים במשרד הרווחה בגין מ ,חלות אלצהיימר ודמנציה השיב המשרד כי במערכת הנתונים שלו רשומים5,628 אנשים עם מאפיין נזקקות, ובו בזמן הובהר כי נתון זה אינו משקף את מספרם האמיתי של החולים בדמנציה, לאור שיעורי הלוקים בה, המגיעים ל- 5% – 10% מבני יותר מ- 65 (קבוצת גיל שהיקפה בשנת2020 היה כ- 1.1 מיליון בני אדם) ו- 40% מבני יותר מ- 80 . לדעת המשרד, רבים מהשירותים שהוא מפעיל משרתים אנשים המתמודדים עם ירידה קוגניטיבית על פני רצף, לדוגמה– כמחצית מדיירי בתי האבות .לעצמאים ולתשושים (לא "תשושי נפש") שבאחריות המשרד294 על פי נתונים שנמסרו ממשרד הרווחה, בישראל פועלים כיום כ- 180 מרכזי יום המעניקים שירותים תומכים לאזרחים ותיקים החיים בבתיהם ו מספר המבקרים בהם (לפי נתוני המוסד לביטוח לאומי כפי שדווחו בקיץ2021) הוא כ- 7,000 .בשנה295 מבין180 ,המרכזים24 הם מרכזי יום ייעודיים המוגדרים ל"תשושי נפש", וב- 74 מרכזים נוספים קיים אגף ייעודי עבור אוכלוסייה זו, כלומר שירות ייעודי זה ניתן ב- 98 ,מרכזים סך הכול. לפי נתוני משרד הרווחה היצע המקומות הייעודיים ל"תשושי נפש" (כהגדרתם במשרד) במרכזי יום ברחבי הארץ הוא2,718 סך 290 הערות ראש הממשל ה לדוח מבקר המדינה72 'ג ', עמ419 . 291 ,אורנה זמיר, שיחת טלפון9 בנובמבר2022 . 292 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ15 – 17 . 293 ג'נ ,'י ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ18 – 19 . 294 דניאל סולומון, ראש מטה מינהל אזרחים ותיקים, משרד הרווחה והביטחון החברתי, תשובה על פנ ,יית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל14 באפריל2022 . 295 .דניאל סולומון, שם בתוכנית הלאומית הומלץ על פתיחת מרכזי יום ייעודיים נוספים לחולי דמנציה ויחידות מעבר ללוקים ,בדמנציה קלה הרחבת שעות ,הפעילות במרכזים ביטול הצורך לממן ביקור במרכז יום על חשבון שעות טיפול במסגרת גמלת סיעוד, ומתן שירותי הדרכה ותמיכה למשפחות במרכזי היום יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 64 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .הכול בהשוואה למספר החולים, המוערך כאמור בכ- 150,000, מדובר בפחו ת מ- 2% . להלן :נתונים שהתקבלו מהמשרד על התפלגות מרכזים אלה בין מחוזותיו תרשים3 : מרכזי יום המעניקים שירות ייעודי"ל"תשושי נפש , לפי מחוז ות משרד הרווחה296 מהתרשים עולה כי כמחצית ממרכזי היום הרלוונטיים וכמחצית מסך כל המקומות המוצעים .בהם לחולי דמנציה נמצאים במחוז תל אביב כרבע מהמקומות מוצעים במחוז חיפה (שבו כרבע מהמרכזים), כ- 18% במחוז ירושלים (שבו כ- 16% מהמרכזים) וכ- 9% במחוז באר שבע (שבו כ- 10% .)מהמרכזים הרלוונטיים משרד הרווחה מסר בתשובה על פנייתנו כי בשנת2020 הוקצו תקציבים להקמת שמונה מרכזי יום, בשיתוף עם קרנות הביטוח הלא ,ומי, מפעל הפיס הרשויות המקומיות ותרומות– אך המשרד לא פירט כמה מבין המרכזים הללו ייעודיים לחולי דמנציה, אם בכלל. לדברי המשרד, הוא משתף פעולה עם קרנות הביטוח הלאומי בקביעת סדרי העדיפויות בנושא זה. כמו כן נמסר שהמשרד מקדם רפורמה במרכזי היום, הנדונה בימים אל ה במסגרת ועדה (ועדת קידר), ושאחד מיעדיה הוא הרחבת ההפניות (בין היתר של מתמודדים עם דמנציה) למרכזים– מהמוסד לביטוח לאומי, מקופות החולים ומהמחלקות המוניציפליות לשירותים חברתיים. בין הצעדים הנשקלים, לדברי המשרד, כלולים שיווק מרכזי היום בקמפיין מתוכנן של המש רד, העלאת המודעות לשירות זה באירועים ייעודיים כמו גם בקרב גורמי .)מקצוע, ותמרוץ המרכזים לפעילות בתנאים מורכבים (למשל בזמן גל קורונה297 במסגרת הרפורמה המתוכננת מקודמים, לדברי המשרד, מודלים גמישים להפעלת מרכזי היום, כגון 296 .דניאל סולומון, שם 297 .דניאל סולומון, שם 25 47 16 10 549 1,427 484 258 מחוז חיפה מחוז תל אביב מחוז ירושלים מחוז באר שבע מרכזים מקומות משרד הרווחה מקדם לדבריו רפורמה ,במרכזי היום ובמסגרתה הרחבת ההפניה למרכזים ומודלים גמישים להפעלה. עם זאת צוין שאין כיום גורם מממן ליום מלא יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 65 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm פעילות בשתי משמרות והרחבת שעות הפעילות ליום מלא. עם זאת צוין כי אין כיום גורם מממן .ליום מלא298 ,לדברי מנכ"ל עמותת מלב"ב (מרכז לטיפול בקשיש בקהילה), המפעילה בין השאר מרכזי יום השימוש בשירותי המרכזים על ידי האוכלוסייה הוא מוגבל, הן בשל מספרם הבלתי- מספק של המרכזים והן מסיבה כלכלית, הקשורה בצורך לוותר על חלק מגמלת הסיעוד כדי לממן את ההשתתפות– שכן ניתן לשלם על הביקורים במרכז יום באמצעות חלק מהגמלה, אך אז קטֵ ן .סכום הגמלה המשמש למימון הוצאות הטיפול האחרות299 עמדת משרד הרווחה היא שצריכת שירותים חברתיים כגון מר כזי יום היא המימוש המיטבי של גמלת הסיעוד, ולכן יש לעודדה, אך המשרד לא התייחס בתשובתו לקושי של חולי הדמנציה ומשפחותיהם במימון הביקורים .במרכזים לצד יתר הוצאות הטיפול300 בתשובת המוסד לביטוח לאומי על פנייתנו נמסר כי ועדת קידר עוסקת גם בהנגשתם הכלכלית של מרכזי ה,יום301 אולם לדברי משרד הרווחה הוועדה לא .התייחסה באופן ספציפי לחולי דמנציה302 מכל האמור לעיל עולה השאלה באיזו מידה המלצות ועדת קידר בדבר צעדים לטיוב המענה הניתן במרכזי היום לכלל האזרחים הוותיקים, מותאמות לחולי הדמנציה שביניהם, שהם קבוצה פגיעה במיוחד שנזקקותה– ונזקקות סביבתה הקרובה – .לשירות זה היא גבוהה :נציין כי בדוח התכנית הלאומית נכללו עוד שתי המלצות  המלצה2 : ,פתיחת מסגרות קטנות לטיפול יום ,בפיקוח ובכפוף להכשרה ייעודית לצורך מתן מענה לחולים שאינם יכולים להשתלב במרכזי היום בשל בעיות התנהגות, מגורים ביישוב.ים קטנים ומרוחקים וכיוצא באלה 303  המלצה3 : פיתוח טכנולוגיות מסייעות כגון חיישנים ורובוטים, המאפשרות השגחה על החולה מרחוק, כהשלמה לטיפול האנושי. 304 ,ממשרד הרווחה נמסר כי בין המודלים המקודמים במסגרת הרפורמה המתוכננת במרכזי היום ,כלולה גם הפעלת יחידות מודולריות305 אך לא פורט מידע כלשהו מעבר לכך. בנוגע לפיתוח .טכנולוגיות מסייעות לא היתה התייחסות מצד המשרד 298 .דניאל סולומון, שם 299 ,ד"ר זאב פרידמן, מנכ"ל עמותת מלב"ב, שיחת טלפון28 בפברואר2022 . 300 .דניאל סולומון, שם 301 .אורנה זמיר, שם 302 דניאל.סולומון, שם 303 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ18 – 19 . 304 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ18 – 19 . 305 .דניאל סולומון, שם עמדת משרד הרווחה היא שצריכת שירותים חברתיים כגון מרכזי יום היא המימוש המיטבי של גמלת הסיעוד, ולכן יש לעודדה, אך המשרד לא התייחס בתשובתו לקושי של חולי הדמנציה במימון הביקורים במרכזים לצד יתר הוצאות ה טיפול. במסגרת הרפורמה המתוכננת במרכזי היום אין, לפי המשרד, התייחסות לצרכים הספציפיים של חולי דמנציה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 66 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 7.3 תיאום במערך השירותים במסגרת התוכנית הלאומית,כלולה התייחסות לבעיית התיאום במערך השירותים לחולים ונכתב בה שחוסר התיאום בין השירותים מוביל לבזבוז משאבי כסף וכוח אדם, לקשיי התמצאות של החולים ומשפחותיהם במערכת, לאי- .מיצוי זכויות ולתסכול בתוכנית לא הוצגו המלצות פרטניות בתחום זה, וצוין שהנושא נדון בפורומי ם שונים ושיש להבטיח שבכל תוכנית לאומית .שתגובש בנושא טיפול אינטגרטיבי, חולי הדמנציה ימוקמו במקום גבוה בסדר העדיפויות306 במסגרת המידע שבידינו, משרדי הרווחה והבריאות, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים דיווחו על שיתופי פעולה מסוימים בין המערכות השונות, אך חלק מה .דיווחים לא היו מפורטים משרד הבריאות התייחס לנושא שיתוף הפעולה בינו לבין גורמים נוספים ודיווח שהוא מתקיים במסגר ת ועדת היישום של התוכנית הלאומית307 – ועדה בין-ארגונית ורב- מקצועית שכללה ,נציגים ממשרדי הבריאות, הרווחה והשוויון החברתי, מהמוסד לביטוח לאומי, מקופות החולים מאיגודי רופאים, מעמותת עמד"א, מג'וינט-אשל וממכון מאיירס-ג'וינט- ברוקדייל, אך לא כללה .נציג ממשרד האוצר308 משרד הבריאות לא פירט מהם שיתופי הפעולה שהתקיימו במסגרת זו , וגורמים מקצועיים ששוחחנו עימם העריכו כי התפרצות מגפת הקורונה בלמה את פעילות ועדת .היישום309 המשרד דיווח על פרויקט משותף עם המוסד לביטוח לאומי להפעלת מוסד אשפוז על פי עקרונותGreen House (ראו סוף פר ק6 .) נוסף על כך ציין המשרד שקיים שיתוף פעולה עם רשויות מקומיות בניהול הטיפול, ושלקראת שנת2023 קיימות תוכניות לשיתוף פעולה עם ,רשויות מקומיות ומחוזיות יחד עם משרד הפנים310 אולם לא נמסרו פרטים כלשהם על זהות הרשויות או על תוכנם והיקפם של שיתופי הפעולה האמורים . כמו כן דווח על קידום תקינה לזקנה מיטבית בשיתוף פעולה בין האגף לגריאטריה במשרד לבין ארגון ג'וינט- אשל, בתקציב של5 מיליון ש"ח לשנה . בתשובת המשרד צוין גם כי בשנים2020 – 2022 נמשך יישומן של תוכניות רבות בהיקף של כ- 50 מיליון ש"ח, אך לא הובהר מהן תוכניות אלה , בשיתוף עם מי הן מתנהלות .ומהי זיקתן לתחום הדמנציה311 משרד הבריאות ,דיווח גם על יישום של הכשרות והשתלמויות במערכות רווחה כגון מרכזי יום312 אך לא מסר פרטים על טיב ההשתלמויות. דוגמה בולטת לשיתוף פעולה בין- מערכתי היא מסמך 306 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ12 , 23 . בתוכנית דווח שמשרד הבריאות ,הציע רפורמה בנושא שלא ברור אם תיושם , ושנושא הטיפול המשולב בזקנים עם מוגבלויות ובעיות מורכבות נדון גם במערכת השירותים ובקבוצת עבודה בין-ארגונית בהובלת מכון ג'וינט- .אשל. שם 307 .מירי כהן, שם 308 ,יהונתן למברגר (בעבר מרכז ועדת היישום), דוא"ל9 בנובמבר2022 . 309 ,ד"ר איריס רסולי, שם; יהונתן למברגר .שם 310 .מירי כהן, שם 311 .מירי כהן, שם 312 .מירי כהן, שם במסגרת התוכנית הלאומית כלולה התייחסות לבעיית התיאום במערך ,השירותים לחולים אך לא הוצגו בה המלצות פרטניות בתחום זה משרדי הרווחה והבריאות, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים דיווחו על שיתופי פעולה מסוימים בין ,המערכות השונות אך חלק מהדיווחים לא היו מפורטים יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 67 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מדיניות בנושא ההכשרות בתחום הדמנציה, שפור סם במרץ2022 בעקבות שיתוף פעולה בין מגוון גורמים ממשלתיים, מקצועיים וציבוריים, במהלך שהובל על ידי משרד הבריאות וג'וינט- אשל ושהוגדר כחלק מיישום התוכנית הלאומית; זאת במטרה לפתח תפיסת הכשרות לאומית בתחום הדמנציה, תוך התייחסות פרטנית למגזרים ולמקצועות שונים313 (פרטים נוספים על מתווה ההכשרות שפותח יוצגו בפרק9 – .)הכשרת כוח אדם נציגת המוסד לביטוח לא ומי ציינה שיתופי פעולה בכמה תחומים, כגון מעורבות בהפעלת מרכזי היום לצד משרד הרווחה, חברות בוועדות בין- משרדיות (למשל בנושא פיתוח הכְ שרות), וקביעת מתאם טיפול (לשם טיפול משולב בחולים שמצבם מורכב במיוחד) ב- 26 רשויות מקומיות על בסיס שיתוף פעולה עם הרשויות וקופו ת החולים– אך לדבריה הסדר זה אינו מתקיים בקביעות .בכל הרשויות, המתאפיינות בשונות רבה נוסף על כך נמסר כי המוסד חותר לשיפור הקשר בינו לבין קופות החולים והרשויות, בדגש על העברת מידע בין המטפלת והעובדת הסוציאלית למרפאה, ובין העובדים הסוציאליים של המוסד לאלה של הרשות המקומית. עם זאת, שימוש .במערכות ממוחשבות לתקשורת מיידית אינו יעיל במידה שווה בכל הרשויות314 באשר לקופות החולים– לדברי הכללית, היא משתפת פעולה עם המוסד לביטוח לאומי בהפניית החולה והתומך העיקרי שלו לקבלת גמלת סיעוד, עם משרד הבריאות בהפניית חולים עם הפרעות התנהגותיות בלתי נשלטות ללשכת הבריאות הנפתית לשם קבלת קוד לאשפוז כ"תשוש נפש", ועם מערכת הרו וחה בהפניה על רקע בעיות סוציאליות. הקופה גם מוסרת .לדבריה למטופלים ולתומכיהם חוברת מידע על עמותות רלוונטיות וקבוצות תמיכה315 מכבי ציינה שהיא שותפה בפורומים שונים, למשל במועצה המדעית של עמותת עמד"א ובתוכנית להקמת תוכניות הכשרה לטיפול בדמנציה (של משרד הבריאות וארגון הג'וינט). כמו כן היא משמרת לדבריה מידע רפואי עבור צוותי מרפאות דיור מוגן ומוסדות לאשפוז גריאטרי .ממושך, באמצעות פורטל הרופא המכיל את כל המידע על המטופל316 מאוחדת דיווחה שהיא מקיימת שיתוף פעולה עם בית החולים רמב"ם במסגרת תוכנית רצף טיפול דמנציה במחוז הצפון; עם עמותות עמד"א ומלב"ב ועם מרכזי יום ברחבי הארץ שמולם מתקיימת הפניה הדדית של מבוטחים לקבלת שירות; עם הרשות לניצולי שואה במסגרת קידום הנגשת מידע וזכויות והפעלת תוכנית לטיפול בשורדי שואה עריריים; עם המוסד לביטוח לאומי , במסגרת הליך שהוסדר להעברת מידע על זכאים ומסורבים לגמלאות סיעוד; עם משרד הרווחה 313 ,דניאל סולומון, שם; נטע כהן פיתוח תפיסת הכשרות לאומית בדמנציה בחלוקה מגזרית ורב-מק צועית ,, משרד הבריאות וג'וינט אשל 'עמ7 , פורסם: מרץ2022 . 314 .אורנה זמיר, שם 315 .נועה דנאי, שם 316 .יובל חמו, שם דוגמה בולטת לשיתוף פעולה בין- מערכתי היא מסמך מדיניות בנושא ההכשרות בתחום הדמנציה, שפורסם במרץ2022 בעקבות שיתוף פעולה בין מגוון גורמים ,ממשלתיים מקצועיים וציבוריים יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 68 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm והמשרד לשוויון חברתי במסגרת העברת מידע שוטפת לשם סיוע בקבלת תרופות וחיסונים במהלך גלי הקורונה. כמו כן נמצא בתהליך הסדרה ממשק עם משרד הבריאות להעברת מידע על מבוטחים השוהים במסגרות למטופלים סיעודיים ול"תשושי נפ."ש317 לעומת זאת לאומית ציינה שהיצע המענים בכל אזור הוא שונה, גופים שונים קמים ונסגרים וחסר גורם יציב שיסייע לצוותים בגיוס מתנדבים, למשל לעזרה בהפגת בדידות. לדברי הקופה, לא מתקיים שיתוף מידע סדיר בין מערכות הטיפול בחולי דמנציה, למשל בנושא הזכאות על פי חוק ה.סיעוד ודרגות התלות של החולים, והיא קראה למשרד הבריאות ולכנסת להסדיר שיתוף זה318 יש לציין כי מנהלת עמותת עמד"א – ,עמותה לחולי דמנציה, אלצהיימר ומחלות דומות בישראל מסרה בשיחה עימנו כי העמותה אמנם השתתפה לאחרונה בפיתוח נושא ההדרכה לאנשי מקצוע בהובלת משרד הבריאות וארגון ג'וינט- אשל, אך ככלל, לדבריה, שיתוף הפעולה ביישום התוכנית הלאומית מול הרגולטור הממשלתי וקופות החולים הוא מוגבל, ונעדרים ממנו תקצוב מתאים תוך איגום משאבים, חשיבה משותפת וחלוקת תחומי אחריות ומשאבים בין הגופים .המעורבים (לרבות עמותות) על בסיס שדות הפעילות הרלוונטיים להם319 8 . אתגר5: תמיכה ישירה בבני המשפחה לצד השירותים המערכתיים בקהילה, בני המשפחה של חולי הדמנציה הם גורם מרכזי בטיפול ומהווים למעשה מטפלים בלתי פורמליים, שבלעדי הם החולים לא יוכלו להישאר בבתיהם לאורך זמן. מצב זה מטיל על בני המשפחה נטל נפשי, פיזי וכלכלי כבד, העלול להתבטא גם בפגיעה ,בבריאות320 ובשל העדר מערכת תומכת מספקת אף עלולות להתרחש במקרים מסוימים .תופעות של הזנחה והתעללות בחולה321 במחקר של מכון מאיירס-ג'וינט-ברוק דייל, מכבי שירותי בריאות ולאומית שירותי בריאות בנושא איכות הטיפול בחולי דמנציה, שממצאיו פורסמו בשנת2016 , דיווחו כמחצית מבני המשפחה ,של החולים שהשתתפו במחקר כי רופא המשפחה לא שוחח עימם על תופעת הירידה בזיכרון ו- % 36 היו מעוניינים בהסבר נוסף. רק% 10 – % 30 קיב לו הדרכה על שלבי המחלה וסוגיות .בטיחות322 % 81 ,מבני המשפחה מסרו שקיבלו הסברים מרופא אחר שאינו רופא משפחה 317 ישי קום, שם. על פי נוהלי משרד הבריאות, "תשוש נפש" הוא מטופל מתהלך הסובל מירידה קוגניטיבית משמעותית עד כדי הזדקקות לעזרה מלאה בפעולות היום-יום. הא ,גף לגריאטריה, משרד הבריאות, נהלי רוחב 'נוהל מס0.2.1 : הגדרת מושגים– נספח , סעיף3.1 , 'עמ1 :, עודכן1 בנובמבר2019 :, כניסה17 ביולי2022 . 318 פ.רופ' שלמה וינקר, שם 319 ,ד"ר נתי בלום, מנכ"לית עמותת עמד"א, שיחת טלפון24 בפברואר2022 . 320 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ19 . 321 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ20 . 322 ,'נטע בנטור ואח איכות הטיפול באנשים הלוקים בדמנציה והצרכים הלא-מספקים שלהם ושל בני משפחתם , מכון מאיירס-ג'וינט- 'ברוקדייל, מכבי שירותי בריאות ולאומית שרותי בריאות, במימון המכון הלאומי למדיניות בריאות, עמii , פורסם: נובמבר2016 :, כניסה1 במרץ2022 . לדברי מנהלת ,עמותת עמד"א שיתוף הפעולה ביישום התוכנית הלאומית מול הרגולטור הממשלתי וקופות החולים הוא מוגבל, ונעדרים ממנו תקצוב מתאים תוך ,איגום משאבים חשיבה משותפת וחלוקת תחומי אחריות ומשאבים בין הגופים המעורבים יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 69 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm והחוקרים הסיקו שההסברים על המחלה ניתנים מרופאים מקצועיים בשיעור גבוה יותר מאשר .מרופא המשפחה323 במחקר אחר של מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל ומכבי שירותי בריאו ת בנושא איכות הטיפול באנשים עם דמנציה מתקדמת בקהילה, שממצאיו פורסמו בשנת2015 , נמצא כי31% מבני המשפחה של החולים שהשתתפו במחקר דיווחו שלא הבינו את מצבו של החולה, ו- % 64 .טענו שייתכן שהיו מקבלים החלטות אחרות אילו היה להם יותר מידע324 בתוכנית הלאומית צוין כי לבני המשפחה חסר במקרים רבים ידע על המחלה, על השירותים הזמינים בקהיל ה ועל זכויותיהם החוקיות בתחום הכלכלי והתעסוקתי, שגם הן מוגבלות, למשל .בכל הנוגע להיעדרות מהעבודה325 כמו כן צוין שתמיכה ישירה בבני המשפחה מצד משרדי הממשלה היא מצומצמת, וניתנת בעיקר באמצעות עמותות וגופים התנדבותיים או שירותי .רווחה ברשויות מקומיות326 להלן ההמלצו:ת המרכזיות שנמנו בתוכנית  המלצה1 :הכרה בבני המשפחות של חולי דמנציה כאוכלוסייה בסיכון וזיהוי הצרכים הפיזיים והנפשיים המיוחדים שלהם. הכנת תוכנית כוללנית לבני המשפחה , בסמוך לאבחון המחלה ועל בסיס שותפות בינם לבין אנשי המקצוע המטפלים, לצורך תמיכה וסיוע בהיערכות ובניצול היצע השירותים. 327  המלצה2 :הקמת מרכזי מידע וייעוץ טלפוניים ונגישים בכל שעות היממה ובכל ימי השבוע. 328  המלצה3 :הר,חבת שירותי התמיכה החברתית והרגשית למשפחות כגון קבוצות תמיכה וטיפול משפחתי ופרטני, לרבות סיוע במידע. 329  המלצה4 : ,פיתוח שירותי נופשון לחולים במסגרות האמבולטוריות או האשפוזיות כדי לאפשר מנוחה למשפחות. 330  המלצה5 :הגברת המודעות בקרב המשפחות לזכויותיהן והתאמת דינ,י העבודה כך שיאפשרו הכרה בימי מחלה רבים יותר עבור טיפול בבן משפחה, תוך הבאה בחשבון של הצורך בהשגחה מתמדת האופייני לחולים בדמנציה מתקדמת. 331 323 ,'נטע בנטור ואח איכות הטיפול באנשים הלוקים בדמנציה והצרכים הלא-מספקים שלהם ושל בני משפחתם ', עמ16 . 324 ,'נטע בנטור ואח איכות הטיפול בסוף החיים בזקנים עם דמנציה מתקדמת בקהילה , מאיירס-ג'וינט- ,ברוקדייל ומכבי שירותי בריאות מומן בסיוע קרן הלן דנ יאלס- 'באדר, עמiv , פורסם: מאי2015 :, כניסה1 במרץ2022 . 325 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ20 – 21 . 326 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ20 . 327 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ21 . 328 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ21 . 329 'ג'ני ברודסקי ואח ,תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ21 . 330 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ21 . 331 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ21 . בתוכנית הלאומית הומלץ על הכרה בבני המשפחה של חולי דמנציה כאוכלוסייה בסיכון; מתן שירותי ;ייעוץ, מידע ותמיכה הגברת מודעותם לזכויותיהם והתאמת דיני העבודה לצורך הכרה בימי היעדרות רבים יותר מנוסח התוכנית הלאומית לא ברור מהי מהות ההכרה בבני המשפחה )(כאוכלוסייה בסיכון שבה מדובר, ומי הגורמים האמורים להעניק הכרה זו יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 70 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מנוסח התוכנית הלאומית לא ברור מהי מהות ההכרה בבני המשפחה (כאוכלוסייה בסיכון) שבה .מדובר, ומי הגורמים האמורים להעניק הכרה זו ממשרד הבריאות לא התקבל מידע ספצ יפי על מדיניות מחייבת בנושא מתן מידע לחולי דמנציה ולמשפחותיהם על ידי צוותי השירותים הרפואיים והחברתיים ו במידע שנמסר לנו אין התייחסות להכרה רשמית בבני משפחה ולהכנת תוכנית תמיכה בבני המשפחה לאחר האבחון, אם כי כל הגורמים הביעו כאמור מודעות למצוקת המשפחות ולצו רך לסייע להן. כמו כן לא התקבל מידע גם על פעילות מערכתית בנושא הקמת ,מרכזי מידע וייעוץ טלפוניים. על פי אתר עמותת עמד"א, העמותה מפעילה "קו חם" טלפוני .ששעות פעילותו לא צוינו332 באשר להרחבת שירותי התמיכה, בתוכנית הלאומית הוזכרו כאמור קבוצות תמיכה, טיפול משפחתי ותמיכה פרטנית במידת הצורך, וכן מתן מידע על המחלה ועל מענים זמינים והקניית .מיומנויות טיפול333 בתוכנית לא פורטו הגורמים שהנושא באחריותם. ממידע שמסר משרד הרווחה עולה כי מינהל אזרחים ותיקים הפועל במסגרתו מפעיל שירותים ייעודיים לבני משפחה .מטפלים, כשֵ ירות אוניברסלי שאינו כרוך במבחן הכנסה, אך לא פורט מה כוללים שירותים אלה לדברי המשרד יש במחלקות לשירותים חברתיים י ותר משלושים עובדים סוציאליים בתקן ייעודי ;לתחום זה334 נציין כי לאור העובדה שברחבי הארץ יש כ- 250 רשויות מקומיות, הרי שהשירות ניתן רק בחלק קטן מהן. המשרד ציין שיש הנמנעים מצריכת שירות זה מחשש שיהיו מזוהים עם .צריכת שירותי רווחה, ושיש מקום להגברת המודעות לקיומו כמו כן נמסר שברשויות מקומיות מסוימות פועלות שותפויות בין המחלקות לשירותים חברתיים לבין יוזמות מקומיות, ארגונים ;ייעודיים של החברה האזרחית ועוד335 לא ידוע לנו באילו רשויות ויוזמות מדובר, ונראה כי .הסדרים אלה הם תלויי מקום ואינם מובטחים לכל אזרח באשר הוא משרד הבריאות מסר כאמור כי במסגרת מבחני התמיכה לקופות החולים הוא תומך במתן מענים לבני המשפחה המטפלים של חולי הדמנציה באמצעות ייעוץ וסדנאות, שתכניהם לא פורטו, וזאת במסגרת התקציב השנתי הכולל בהיקף של10 מיליון ש"ח המיועד גם לשיפור .האיתור והאבחון של ירידה קוגניטיבית336 המשרד ל ,א ציין פרטים על היקף הפעילויות, מיקומן .מדדים להצלחתן וכיוצא באלה בתשובה על פנייתנו לקופות החולים, ציינה מכבי שהיא קיימה קבוצות תמיכה לבני משפחה של חולי דמנציה וקבוצות מידע בפריסה ארצית, ושעד סוף השנה מתוכננות להיפתח עוד כעשר קבוצות ייעודיות. לדבריה הקבו צות התקיימו בהנחיית עובדים סוציאליים ובהשתתפות מרצים 332 אתר עמותת עמד"א :, כניסה17 ביולי2022 . 333 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ21 . 334 .דניאל סולומון, שם 335 .דניאל סולומון, שם 336 .מירי כהן, שם ממידע שהתקבל ממשרד הרווחה עולה ששירותי תמיכה ניתנים בחלק ,מהרשויות המקומיות אך לא נמסר באילו רשויות מדובר ונראה ששירותים אלה אינם ניתנים בכל מקום משרד הבריאות תומך בייעוץ וסדנאות לבני משפחה מטפלים באמצעות מבחן תמיכה, אך הוא לא ציין פרטים על מספר המשתתפים ועל היקף הפעילויות ומיקומן. חלק מהקופות דיווחו על שירותי תמיכה ,פרטנית או קבוצתית וגם עמותת עמד"א מפעילה קבוצות תמיכה ברחבי הארץ ממשרד הבריאות לא התקבל מידע ספציפי על מדיניות מחייבת בנושא מתן מידע לחולי דמנציה ולמשפחותיהם על ידי צוותי השירותים הרפואיים והחברתיים יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 71 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .אורחים ממקצועות הרפואה והבריאות337 מאוחדת דיווחה שהיא מפעילה מענה פרטני עבור מגוון צרכים באמצעות פגישות עם עובדים סוציאליים במרפאות, ושמתחילת השנה ועד אמצע נובמבר2022 טופלו369 בני משפחה מטפלים ב- 541 התע רבויות. כמו כן, במסגרת פרויקט "רצף טיפול דמנציה" המתקיים במחוז הצפון, מתקיימים ביקורי בית על ידי מתאמת דמנציה (אחות או עובדת סוציאלית), בין השאר לצורך הכוונת בני המשפחה. בשנים2021 ו- 2022 שולבו בפרויקט320 משפחות. נוסף על כך, מאז שנת2021 מאוחדת מפעילה קבו צות מידע ותמיכה ,עבור בני משפחה מטפלים, במסגרת שמונה מפגשים מקוונים. עד כה פעלו ארבע קבוצות בהשתתפות40 .משפחות338 לאומית מסרה שהיא לא הפעילה באופן מוסדר שירותי תמיכה ישירה מסוג כלשהו, אם כי במחוז מרכז של הקופה נערכו מפגשים לאוכלוסייה דוברת אמהרית וקיימות יו זמות מקומיות למפגשי מטפלים עיקריים בזיקנה בדגש על חולי דמנציה, בשיתוף עם רשויות הרווחה המוניציפליות. לדברי הקופה, לשנת2023 יש תוכנית לתמיכה במטפלים .העיקריים ובמשפחות של החולים339 מ הכללית לא התקבלה תשובה בנושא זה עד לסיום כתיבת המסמך. על פי הרשום באתר עמותת עמד"א , העמותה מפעילה קבוצות תמיכה לבני המשפחה .בפריסה ארצית340 בכל הנוגע להגברת המודעות לזכויות, ממשרד הרווחה נמסר כי במרכזי היום ניתנת תמיכה .לבני המשפחה המטפלים, לרבות בתחום מיצוי הזכויות341 9 . אתגר6: הכשרת כוח אדם הקניית ידע מקצועי נרחב בתחום הגריאטריה והדמנ ציה לצוותים במערכות המעורבות בטיפול בהם תוארה בתוכנית הלאומית כתנאי בסיסי למתן טיפול באיכות גבוהה. מנגד תוארו הקשיים בתחום זה, ובכללם מיעוט התייחסות לגריאטריה במוסדות הלימוד לרפואה וליתר מקצועות הבריאות; חוסר הכשרה של רבים מרופאי המשפחה לאבחון דמנציה, לניה ול הטיפול בשלביה השונים, להתמודדות עם תסמיניה ההתנהגותיים ולתמיכה בבני המשפחה; חוסר ידע של רבים מהרופאים המקצועיים על השפעות המחלה על תחום התמחותם; העדר הכשרה ייעודית של רוב האחיות בקהילה ואי היכרותן עם מערך השירותים התומכים; נטייה פחותה של רופאים ואחיות ל עסוק בתחום הדמנציה; מחסור חריף בהכשרת מטפלים סיעודיים; העדר הכשרה וכלים מתאימים לעובדים סוציאליים, המתקשים לזהות את המחלה, להתמודד עם התסמינים ההתנהגותיים ולסייע לבני המשפחה; חוסר מודעות למאפייני הדמנציה הייחודיים של קבוצות 337 ,שיר כהן, סמנכ"ל ממשל ותקשורת, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל17 בנובמבר 2022 . 338 ישי קום ונטלי.שפיר, שם 339 ,אורית חיים, מזכירת חטיבת הרפואה, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל16 בנובמבר2022 . 340 אתר עמותת עמד"א :, כניסה17 ביולי2022 . 341 .דניאל סולומון, שם יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 72 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ;אוכלוסייה מסוימות, כמו ניצולי שואה או אנשים עם פיגור שכלי העדר תקציב ייעודי לפיתוח .תוכניות הכשרה ייעודיות342 :להלן עיקרי ההמלצות בתחום הכשרת כוח אדם  המלצה1 : הרחבת היקף הלימודים התיאורטיים וההתנסות הקלינית בגריאטריה ,בכלל ובדמנציה בפרט בתוכניות הלימודים ברפואה וביתר מקצועות הבריאות ובבתי הספר לעבודה סוציאלית. 343  המלצה2 : הרחבת היקף הקורסים העל-בסיסיים וההשתלמויות בתחום זה לאחיות, לאנשי מקצועות הבריאות ולעובדים סוציאליים. 344  המלצה3 : פיתוח תוכניות הכשרה ממוקדות דמנציה לרופאי המשפחה, ובחינת אפשרויות להגדלת שיעור ההשתתפות בהן, לרבות קביעת חובת השתתפות. 345  המלצה4 : הכללת תכני לימודים והכשרה לרופאים ולאחיות בקהילה בתחומים מהותיים ,כמו אבחון, שימוש בכלים מתוקפים, ניהול המחלה, הדרכת המשפחה התמודדות עם דמנציה קשה ועם תסמינים התנהגותיים ופסיכולוגיים, הדרכה למתן הנחיות טיפול מקדימות ותמיכה במצבי סוף החיים. 346  המלצה5 : שילוב נושא,הדמנציה בלימודי ההמשך של עובדים סוציאליים בעיקר אלה העובדים במערכות הבריאות והרווחה. 347  המלצה6 : הקצאת משאבים ייעודיים להכשרת רופאים, אחיות ועובדים סוציאליים בקהילה בתחום זה. 348 מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה למועצה להשכלה גבוהה בסוגיית תוכנית הלימודים במקצו עות הרפואה והבריאות והעבודה הסוציאלית. בתשובה נמסר כי תוכניות הלימודים וההכשרה המעשית בתחומי הרפואה, הסיעוד, מקצועות הבריאות השונים, עבודה סוציאלית וגרונטולוגיה כוללות קורסים מתחום הדמנציה, אך לא פורט מהו היקף הלימודים בנושא זה. בד בבד צוין כי אם תתקבל פני יה למועצה ממשרדי הממשלה הרלוונטיים, כגון משרדי הבריאות והרווחה, היא תיבחן ותטופל במסגרת התוכנית הרב- .שנתית למערכת ההשכלה הגבוהה349 342 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ23 – 24 . 343 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמוד דות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ24 . 344 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ24 . 345 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ24 . 346 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ24 . 347 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ24 . 348 'ג'ני ברודסקי ואח ,תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ24 . 349 מיכל פרי, מנהלת פניות הציבור וחופש המידע, המועצה להשכלה גבוהה, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכ ,נסת, דוא"ל 29 במרץ2022 . בתוכנית הלאומית הומלץ על הרחבת היקף הלימודים התיאורטיים והקליניים וכן ההשתלמויות במקצועות הרפואה והבריאות ובעבודה סוציאלית בתחומי ,גריאטריה ודמנציה ועל פיתוח תוכניות הכשרה לצוותים רפואיים בקהילה יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 73 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בתשובת יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) על פ נייתנו, הוסבר כי נושאי הזיקנה בכלל והדמנציה בפרט נלמדים בכל בית ספר לרפואה בהתאם לתוכנית הלימודים שקבע לעצמו. לדברי יו"ר המועצה המדעית , היקף הלימודים בתחלואת המוח ככלל הינו בחסר בהתחשב ב היקפי התחלואה ובפרט בהתייחסות לתחזיות לעתיד, 350 ויו"ר המועצה הלאומית לגר יאטריה מסר ש בתוכנית הלימודים ברפואה תחום הגריאטריה לוקה .בחסר351 באשר להתמחות רופאים– כלומר תהליך ההכשרה לקבלת תעודת רופא מומחה– לדברי יו"ר המועצה המדעית קיימת הכשרה לטיפול במחלת אלצהיימר ובדמנציות אחרות בתוכניות ההתמחות לרופאים בנוירולוגיה, בגריאטריה ובפסיכיאטריה, ובמידה מסוימת גם ברפואה .פנימית וברפואת המשפחה, אך לא פורט מהו היקף ההכשרה352 לדברי יו"ר המועצה הלאומית לגריאטריה, בדרך כלל ההתמחות בתחומים הרפואיים השונים אינה כוללת היבטים גריאטריים .כחלק אינטגרלי בהתמחות353 נציי ן כי בתשובת משרד הבריאות על פנייתנו דווח כי המשרד .מקדם התמחות בגריאטריה וברפואה פליאטיבית354 יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית ציין כי כעשרה רופאים ישראלים יצאו לאורך השנים לחו"ל ל השתלמויות עמיתים בתחומי הנוירולוגיה הקוגניטיבית והנוירו- ,פסיכיאטריה הכול לים גם טיפול בדמנציה, ורופאים נוספים עברו הכשרה בישראל, שלא פורט מהי, עוד טרם אישור תוכניות השתלמות העמיתים בישראל. עם זאת, לדבריו, קיים עדיין צורך במומחים רבים .נוספים בתחומים אלה355 בתשובת המועצה הוסבר שהיא רואה חשיבות בהשתלמות ייעודית לאחר סיום ההתמחות ,ושלנוכח חשיבותם של התחומים הקשורים לדמנציה וההתפתחויות המדעיות והרפואיות בהם ,המועצה פועלת עם האיגודים המקצועיים הרלוונטיים לקידום ההתמקצעות של הרופאים בעיקר באמצעות אישור מסלולי השתלמות עמיתים. המועצה אישרה השתלמויות עמיתים בתחומי שבץ המוח ומחלות כלי דם של המוח, פסיכיאטריה של הזיקנה, הפרעות תנועה, נוירו- אימונולוגיה ואפילפטולוגיה– כולם תתי- .תחומים עם היבטים משיקים ורלוונטיים לדמנציה השתלמויות בנוירולוגיה קוגניטיבית ובפסיכיאטריה ומדעי המוח נמצאות בתהליך אישור 350 ,פרופ' חנוך קשתן, יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל 16 במאי2022 . 351 ,פרופ' מרק קלרפילד, יו"ר המועצה הלאומית לגריאטריה, שיחת טלפון24 באפריל2022 . 352 פרופ' חנוך קשתן, ש.ם 353 ,פרופ' מרק קלרפילד, יו"ר המועצה הלאומית לגריאטריה, שיחת טלפון24 באפריל2022 . 354 .מירי כהן, שם 355 .פרופ' חנוך קשתן, שם לדברי יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית ,בישראל היקף הלימודים בתחלואת המוח ככלל הינו בחסר בהתחשב ב היקפי התחלואה ובפרט בהתייחסות לתחזיות לעתיד יו"ר המועצה הלאומית לגריאטריה מסר ש בתוכנית הלימודים ברפואה תחום הגריאטריה לוקה בחסר , ושהיבטים גריאטריים בדרך כלל אינם חלק אינטגרלי מההתמחות בתחומים הרפואיים השונים יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 74 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .במועצה356 המועצה לא פירטה היכן מתבצעות ההשתלמויות אך מסרה כי מרכזים רפואיים שעומדים בקריטריונים (שלא צוינו) יכולים לשמש כמרכזים מכשירים. באשר למספר המשתתפים בהשתלמויות אלה, לדברי המועצה הוא תלוי במספר המסגרות שיוכרו כמתאימות לקיימן ובהיקף המימון שיימצא לתקני המשתלמים. כפי שהוסבר לנו, בדרך כלל הגורם המממן הוא מוסד רפואי השולח את המשתלם להשתלמות, ובכך כרוכה אחת המגבלות הבולטות של השתלמות עמיתים בישראל בכל תחומי הרפואה. לדעת המועצה על המדינה לדאוג למימון ייעודי להשתלמויות אלה, כפי שנעשה בתחומי ההדמיה, ולהקצות תקציבים ייעודיים כדי להגדיל .את מספר הרופאים שיתמחו וישתלמו בתחומים הרלוונטיים357 בנושא ההכשרות, משרד הבריאות וגורמים נוספים ציינו בפנינו במיוחד הכשר ות בתחום הדמנציה המפותחות ומבוצעות על ידי ארגון ג'וינט- ,אשל358 אך אין בידינו מידע מפורט על קהלי היעד שלהן, היקפן ואופן הפעלתן. מתשובת משרד הרווחה על פנייתנו עולה כי בבית הספר המרכזי של המשרד קיימת יחידת לימוד (מודולה) העוסקת בדמנציה בכל אחת מההכשרות לעובדים סוציאליים. המשרד דיווח על19 תוכניות שהתקיימו בשנת2019 , 17 תוכניות בשנת 2020 ו- 5 תוכניות בשנת2021 , והסביר כי הירידה במספר התוכניות בשנים2020 ו- 2021 קשורה .בהעדר תקציב מדינה באותן שנים ובמגפת הקורונה359 אין בידינו מידע על מספר המשתתפים .בתוכניות אלה ועל היקף הלימודים בהן במרץ2022 פורסם מסמך מדיניות בנושא ההכשרות בתחום הדמנציה, שגובש בעקבות שיתוף פעולה בין מגוון גורמים ממשלתיים, מקצועיים וציבוריים, במהלך שהובל על ידי משרד הבריאות וג'וינט-אשל ושהוגדר כחלק מיישום התוכנית הלאומית; זאת במטרה לפתח ת פיסת הכשרות .לאומית בתחום הדמנציה, תוך התייחסות פרטנית למגזרים ולמקצועות שונים360 קהלי היעד שעבורם מוצעות ההכשרות הם רחבים ו מגוונים מאוד ,וכוללים רופאי משפחה, אחים ואחיות ,עובדים סוציאליים, עובדי מקצועות הבריאות (ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, תזונה פיזיותרפי ה, ליווי רוחני), וכן אנשי צוות סמך- ,מקצועיים (מטפלים סיעודיים, מטפלים זרים מדריכות תעסוקה ומתנדבים), בני משפחה של החולים, הקהל הרחב לרבות ילדים ונוער, ונותני שירותים (צוותי חירום של מגן דוד אדום/המשטרה/לוחמי האש, נהגי תחבורה ציבורית, אנשי מכירות, קופאים, פ.)קידים ועוד361 מגבשי המסמך המליצו לקיים הכשרות רענון או הכשרות 356 .פרופ' חנוך קשתן, שם 357 .פרופ' חנוך קשתן, שם 358 ;מירי כהן, שם.יהונתן למברגר, שם; נתי בלום, שם 359 .דניאל סולומון, שם 360 ,דניאל סולומון, שם; נטע כהן פיתוח תפיסת הכשרות לאומית בדמנציה בחלוקה מגזרית ורב-מקצועית ,, משרד הבריאות וג'וינט אשל 'עמ7 , פורסם: מרץ2022 . 361 ,נטע כהן פיתוח תפיסת הכשרות לאומית בדמנציה בחלוקה מגזרית ורב-מקצועית ', עמ4 – 5. משרד הרווחה דיווח על תוכניות הכשרה .העוסקות בדמנציה אין בידינו מידע על היקף הלימודים בהן ועל מספר המשתתפים במרץ2022 פורסם מסמך מדיניות בנושא ההכשרות ,בתחום הדמנציה העוסק בהכשרו ת לקהלי יעד רחבים ומגוונים לדברי יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל, על המדינה לדאוג למימון ייעודי להשתלמויות עמיתים בישראל, כדי להגדיל את מספר הרופאים שיוכלו להשתתף בהן יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 75 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm המשך תקופתיות, לרבות לעובדים בקביעות עם חולי דמנצ יה ובפרט כשיש עובדים חדשים בארגון או בעת עדכון ידע רלוונטי, אך הם הותירו בידי כל ארגון את הסמכות לקבוע את מידת .הצורך בהכשרות רענון ואת תדירותן והיקפן, מבלי לקבוע נורמות מחייבות362 במסגרת המתווה הומלץ לכל תחום מקצועי על הכשרות בנושאי חובה ובנושאים נוספים (ת וך חפיפה מסוימת בין נושאי ההכשרות בתחומים השונים), בהיקפי שעות מינימליים מוגדרים. כך לדוגמה, בתחום רפואת המשפחה פורטה תוכנית הכשרות בהיקף כולל של28 ,שעות לפחות ובתחום העבודה הסוציאלית בהיקף כולל של22 .שעות לפחות363 תוכנית ההכשרה מיועדת לגורמים מקצועיים במ סגרות השונות (לדוגמה, עובדים סוציאליים במחלקות לשירותים חברתיים, במרכזי יום, בבתי דיור מוגן, בבתי אבות ובעמותות), וכל ארגון אמור לבחור מבין .הנושאים את הדגשים הרלוונטיים לו בכפוף למגבלות זמן, כוח אדם ותקציב364 בנוגע למקצועות ,מסוימים, כגון רופאי משפחה הוצע ב מסמך לעודד קיום הכשרות גם באמצעות חיבורן למבחני .תמיכה, לתמריצים ולנהלים קיימים365 כאמור, מתווה זה פורסם בתחילת שנת2022 . לדברי משרד הבריאות, הגופים השותפים בפורום הפרויקט יקיימו בשנתיים הקרובות הכשרות בהתאם לתפיסה שגובשה, והן ייבחנו במחקר מלווה במטרה לגבש ס טנדרט לאומי להכשרות בתחום .הדמנציה בארץ366 המשרד דיווח גם כי במהלך השנה הקרובה צפוי להיבנות מודל הכשרה למטפלים במוסדות סיעודיים, שיכלול בין השאר יישום טכנולוגיות שקודמו על ידי המשרד ,באמצעות מכרזים367 כדוגמת יישומון.Better Care 368 נציין כי לדעת מנכ"לית עמותת ,עמד"א כפי שמסרה בשיחה עימנו, יש לחייב את כל המטפלים בהכשרה ובהכשרת רענון, ולהתנות רישוי .למוסדות בקיום הכשרות לעובדים369 בעקבות פנייתנו לקופות, דיווחו לנו כולן על פעולות הדרכה מסוימות .לצוותים הרפואיים הכללית השיבה שהיא מקיימת באופן רציף תוכנית הכשרה במחוזו ת לכלל הצוותים לרבות אלה שבמקצועות הבריאות, ושבעקבות פרסום התוכנית הלאומית התקיימו הכשרות ארציות וימי עיון 362 ,נטע כהן פיתוח תפיסת הכשרות לאומית בדמנציה בחלוקה מגזרית ורב-מקצועית ', עמ20 . 363 בין הנושאים להכשרה: מאפייני הדמנציה וזיהוי התסמינים, תהליך אבחון המחלה, הקטנת הסיכון למחלה, חוויית החיים עם ,דמנציה טיפול ממוקד- אדם בהקשר של דמנציה, תקשורת עם החולים, התמודדות עם התנהגויות מאתגרות, חוק ואתיקה בהקשר של כשירות לקבלת החלטות, מניעת התעללות והזנחה, סיוע לבני משפחה ולמטפלים עיקריים, זכויות ושירותים לחולים ולמשפחותיהם, עבודה מתואמת בצוות רב-מקצועי, ולי ,ווי החולה ומשפחתו במצבי סוף החיים. נטע כהן פיתוח תפיסת הכשרות לאומית בדמנציה בחלוקה מגזרית ורב-מקצועית ', עמ51 – 55 . 364 ,נטע כהן פיתוח תפיסת הכשרות לאומית בדמנציה בחלוקה מגזרית ורב-מקצועית ', עמ20 , 51 . 365 ,נטע כהן פיתוח תפיסת הכשרות לאומית בדמנציה בחלוקה מגזרית ורב-מקצועית ', עמ40 . 366 .מירי כהן, שם 367 .מדובר במכרזי אתגר (מכרזים המגדירים את הבעיה אך לא את דרכי הפיתרון). מירי כהן, שם 368 מירי כהן, שם. יישומוןCare Better .מאפשר למטפלים מתחומים שונים לקבל מידע והדרכה ספציפית בעת מתן הטיפול Better Care, Google Play, updated: October 14th 2021, accessed: July 4th 2022. 369 .ד"ר נתי בלום, שם מגבשי מתווה ההכשרות המליצו לקיים הכשרות רענון או הכשרות המשך תקופתיות, ובחלק מהן לעודד השתתפות באמצעות תמריצים, אך הם לא קבעו נורמות מחייבות יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת הא לצהיימר ודמנציות אחרות | 76 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מחוזיים. כמו כן נמסר שקיימת לומד.ה המשמשת להכשרה קבוצתית ואישית ברמת המרפאה370 .הקופה לא פירטה מהם תכני ההכשרות ומתי ובאיזה היקף הן יושמו גם מכבי דיווחה כי היא מקיימת הכשרות, ימי עיון וכנסים בתחום הגריאטריה ברמה ארצית ומחוזית ומעודדת השתתפות בכנסים בתחומים משיקים, אך לא פורטו נתונים על הי קפי ההשתלמויות והמשתתפים, תדירות ההכשרות וכיוצא באלה. הקופה פיתחה לדבריה, בשיתוף עם עמותת עמד"א, לומדה עבור צוותי רפואה ראשונית, בין היתר בנושאי דמנציה ומילוי הנחיות .מקדימות לטיפול371 מאוחדת מסרה שמשנת2019 ,היא מפעילה לומדה בתחום האיתור והניהול של דמנציה ה מיועדת לרופאי משפחה, לאחיות, לעובדי מקצועות הבריאות ולמזכירות רפואיות. לדבריה רוב אנשי מקצועות הבריאות השתמשו בלומדה, אך לצידם צוינו רק רופאים ממחוז הצפון של הקופה ( 61% מהם השתמשו בלומדה); במחוז זה פועלת כאמור מרפאה ייעודית לדמנציה. נוסף על כך, מערך השירות הסוציאלי של הקופה עובר משנת2020 הכשרה שנתית בנושא דמנציה. עוד נמסר כי בשנת2018 התקיים כנס ארצי רב- תחומי בהשתתפות150 ,אנשי מקצוע מכל המחוזות .וכן הופקו עלוני מידע לשימוש צוותי המרפאות הראשוניות ולקהל הרחב בשפות שונות372 גם במקרה זה, אין בידינו מידע על התכ נים הספציפיים של ההכשרות ועל תוצאותיהן המעשיות .מבחינת איכות הטיפול לאומית השיבה כי בפברואר2020 התקיים מערך הדרכה על דמנציה במסגרת האקדמיה החדשנית של לאומית, שהיא מסגרת השתלמות מתמשכת המיועדת לכל רופאי המשפחה בקופה, ושבפועל משתתפים בה כ- 150 רופאי משפחה. ה הדרכה כללה שלוש הרצאות מצולמות, שאלונים מקוונים לתרגול ומפגש עמיתים בקבוצות קטנות, לשם לימוד ותרגול הערכה קוגניטיבית, התאמת טיפול תרופתי ותמיכה במשפחת המטופל. לאחיות לא התקיימו הדרכות ייעודיות. 373 בתשובת משרד הבריאות צוין כי שיתוף הפעולה שלו בעבר עם קופות ,החולים כלל עריכת כנסים ימי עיון והכשרות להעלאת המודעות של הצוותים הרפואיים להיבטים שונים של ההתמודדות עם מחלות הדמנציה. 374 בשנים2016 – 2018 בוצעה על ידי המשרד וג'וינט-אשל תוכנית לאבחון וטיפול בדמנציה ברפואה ראשונית, שבמסגרתה פיתחה ויישמה כל אחת מקופות החולים תוכנית משלה. 375 לפי דוח המחקר המלווה לתוכנית מאוקטובר2018 , התוכנית היתה בעלת 370 .נועה דנאי, שם 371 .יובל חמו, שם 372 .ישי קום, שם 373 .פרופ' שלמה וינקר, שם 374 .מירי כהן, שם 375 .מירי כהן, שם כל קופות החולים דיווחו על פעולות הדרכה מסוימות לצוותים הרפואיים . לא כולן פירטו את תכניהן, היקף יישומן ותוצאותיהן יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 77 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm חשיבות בהנעת תהליך של "תכנון על" ושיתוף בין קובעי המדיניות הממשלתיים, קופות החולים ,והמגזר השלישי, וכן הגברת מודעות ושינוי בשיח המקצועי וזאת למרות היקפה המצומצם .יחסית376 10 . אתגר7: מחקר ופיתוח על פי התוכנית הלאומית, חלק גדול מהמחקר בתחום מחלות הדמנציה ממוקד בהיבטים של איתור גורמי סיכון, דחיית התפרצותה של המחלה, עיכוב התקדמותה ופיתוח תרופות, וזאת לעומת מידה מועטה יותר של תשומת לב לתחומי מחקר חשובים אחרים, כמו מחקר אפידמיולוגי, פיתוח כלים לאיתור מ וקדם של דמנציה וכלים הממוקדים בליקויים ספציפיים המאפיינים את המחלה, מחקר לפיתוח אמצעים טכנולוגיים להקלת הטיפול, מחקר על ההשלכות הכלכליות של המחלה על החולה ומשפחתו ועל החברה, סוגיות הנוגעות לאיכות החיים במצבי סוף החיים, ומחקרי הערכה של תוכניות חדשניות ושירו תים נסיוניים. כמו כן צוין שבישראל כמעט שלא נערכים מחקרים מבוקרים שיש בהם כדי לשרטט תמונה מבוססת ראיות .של הטיפולים והשירותים הניתנים לחולים377 :בתוכנית הוצע לפעול בכיוונים האלה  המלצה1 : ,הגדרת מדדי תוצאה לאבחון דמנציה ולטיפול איכותי בחולים והשקעה בתהליך פי תוחם ובאמצעי המדידה;  המלצה2 : ,גיבוש סדר יום למחקר בנושאים שבהם חסר מידע במיוחד בתחום האפידמיולוגיה של דמנציה ובתחום ארגון השירותים וההיבטים החברתיים- כלכליים של המחלה – בכלל זה הרחבת המשאבים למחקר וחלוקת מלגות ומענקי מחקר, וכן ארגון קבוצות מחקר מתחומים שונים ו יצירת שיתופי פעול ה עם התעשייה ועם מרכזי מחקר אחרים בעולם, לצד הבטחת הכללתן של קבוצות ייחודיות בכל ;המחקרים  המלצה3 :מיסוד ערוצים להעברת ידע בין גורמי המחקר לבין שירותי הטיפול ;והפצת הממצאים במהירות האפשרית  המלצה4 :נקיטת צעדים שיתנו מענה לסוגיות האתיות הכרוכות בעריכת מחקר בחולי דמנציה;  המלצה5 : הפעלת רשם לאומי לתיעוד ההימצאות וההיארעות של מחלות הדמנציה ורמות החומרה שלהן; 376 ד"ר שרה אלון, אבחון וטיפול בדמנציה ברפואה ראשונית– דוח מחקר מלווה לשנים2016 – 2018 , אוקטובר2018 ', עמ40 – 41 . 377 ,'ג'ני ברודסקי ואח תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות ', עמ25 . לפי התוכנית הלאומית, חלק מהתחומים בחקר הדמנציה לא זכו למידה מספקת של תשומת לב, ובישראל כמעט שלא נערכים מחקרים מבוקרים על הטיפולים והשירותים הניתנים לחולים בתוכנית הומלץ לפתח ממדי תוצאה ,לאבחון ולטיפול לגבש סדר יום למחקר תוך יצירת שיתופי פעולה והרחבת המשאבים למחקר, מיסוד ערוצים להעברת ידע בין גופי המחקר והטיפול, מתן מענה לסוגיות אתיות הכרוכות במחקר בחולים, והפעלת רשם דמנציה לאומי יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 78 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm  המלצה6 : ייעוד מענקי מחקר בנושאים הקשורים לדמנציה מתוך הכספים המיועדים למחקר על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי . בפנייתנו למשרד הבריאות ביקשנו את התייחסותו להמלצות בתחום המחקר והפיתוח . המשרד השיב שכל פרויקט ביצועי מלווה במחקר, אך הוא לא התייחס בתשובתו ל כלל .המלצות התוכנית עם זאת ידוע, על בסיס המידע שהתקבל מהמשרד, כאמור, כי ההמלצה להפעלת רשם דמנציה לאומי (המלצה5 .) לא יושמה378 בעניין הגדרת מדדי תוצאה ופיתוח כלי מדידה (המלצה1 ), הרי שמבדיקת דוחות היישום של התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואה בקהילה ולבתי חולים כלליים וגריאטריים, עולה כי בדוח בנושא בתי החולים לשנים2013 – 2021 נכלל מדד שי עור המטופלים בני65 ומעלה שבמהלך האשפוז עברו סיקור קוגניטיבי, שממצאיו תועדו במכתב השחרור מבית החולים. בדוח ,הוסבר כי הליך זה יסייע בקבלת החלטה על המשך בירור בקהילה לצורך אבחון וטיפול בהתאמת הטיפול למטופל, בניהול המחלה, בשיפור איכות החיים של המטופלים ובהורד ת ,שיעורי התמותה. לפי ממצאי הדוח91% מכ- 13,700 המטופלים הרלוונטיים בשנת2021 בבתי ( החולים שנבדקו עברו סיקור, ובכך הושג היעד שהוצב לאותה שנה% 85 .) 379 עם זאת, בדוח בנושא רפואת הקהילה לשנים2016 – 2018 .לא הוזכר מדד איכות לאבחון ולטיפול בדמנציה380 11 . דיון על יישום התוכנית הלאומית על בסיס המידע שנאסף במהלך הכנת המסמך, אפשר לשרטט כמה ממצאים מרכזיים לגבי .יישום ההיבטים השונים של התוכנית הלאומית ראשית עולה מן המסמך כי בידי משרד הבריאות ,משרד הרווחה ,המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים אין,מידע מהימן על מספר החולים בדמנציה קל וחומר על מספר האנשים הסובלים מירידה קוגניטיבית קלה והזקוקים לאבחון מדויק ולטיפול בשלב מוקדם . בידי משרד הבריאות יש רק הערכות שלפיהן מספר החולים בישראל כיום הוא כ- 150,000 .בני אדם המשרד לא מסר על מה מבוססת הערכה זו. העדר הנתונים קשור בחלקו לעובדה שבמשרד הבריאות לא הוקם רשם דמנציה לאומי, וזאת בניגוד להמלצה מפורשת שנכתבה במסמך ( התוכנית הלאומית. באשר לקופות החולים, שלוש מהן ה כללית, מכבי ומאוחדת) מפעילות רשמי דמנציה משלהן, שכל אחד מהם מתייחס למבוטחי הקופה הרלוונטית. לא ידוע לנו מהן ההגדרות שלפיהן מזהה כל קופה את חולי הדמנציה מקרב מבוטחיה, ובאיזו מידה הגדרות אלה דומות זו לזו. נוסף על כך, נתוני הרשמים של הקופות אינם כוללים בהכרח את כל המבוטחים 378 .מירי כהן, שם 379 ,משרד הבריאות התוכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים, גריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש, טיפות חלב וש ירותי חירום )מד"א וחברות אמבולנסים( , דוח לשנים2013 – 2021 ', עמ307 – 310 , פורסם: יולי2022 :, כניסה7 בנובמבר2022 . 380 ,משרד הבריאות התכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל , דוח לשנים2016 – 2018 , פורסם: נובמבר2019 :, כניסה7 בנובמבר2022 . לפי דוח מדדי האיכות לבתי חולים כלליים וגריאטריים עולה כי 91% מכ- 13,700 המטופלים הרלוונטיים בשנת 2021 בבתי החולים שנבדקו עברו סיקור קוגניטיבי, ובכך הושג היעד שהוצב לאותה ( שנה85% ). בדוח בנושא רפואת הקהילה לשנים 2016 – 2018 לא נכלל מדד איכות בתחום הדמנציה מהמידע שהתקבל עולה כי בידי משרד הבריאות ,משרד הרווחה ,המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים אין מידע מהימן על מספר החולים בדמנ,ציה כמו גם על מספר האנשים הסובלים מירידה קוגניטיבית קלה והזקוקים לאבחון מדויק ולטיפול בשלב מוקדם משרד הבריאות לא התייחס ליישום כלל ההמלצות בתחום המחקר והפיתוח יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 79 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שאובחנה בהם דמנציה, שכן חלק מהאבחונים נעשים באופן פרטי ואינם מדווחים למערכת הציבורית. יתר על כן, בעיה מרכזית בהערכת שיעו ר התחלואה נובעת משיעור גבוה של תת- אבחון, שנאמד ב- 30% – 70% (בהתאם לחומרת הירידה הקוגניטיבית), ושנגרם כתוצאה ממגוון .סיבות המפורטות במסמך לגבי חלק ניכר מ המלצות התוכנית הלאומית אין במידע שבידינו כדי לאפשר קביעה בדבר היקף יישומן. כך לדוגמה, משרד הברי אות לא ידע להשיב מהו מספרן ואופן פריסתן של מרפאות הזיכרון, שהקמתן נתונה לאחריות קופות החולים, וגם קופות החולים לא מסרו מידע מלא בנושא זה. בשל כך אין ביד י נו תשובה לשאלה האם מספרן ופריסתן של מרפאות אלה מספקים, או עד כמה ההפניה אליהן היא מסודרת ומקיפה ובאיזה שלב של הירידה הקוגניטיבית היא מתבצעת. כמו כן, אין בידינו מידע המצביע על קידום טיפול הולם לבעיות רפואיות נלוות .של החולים, ועל גיבוש מודל טיפול המבטיח רצף טיפולי בחולים לאורך תקופת מחלתם ב נוגע למערך המוסדות לאשפוז ממושך (מחלקות סיעודיות ומחלקות ל"תשושי נפש "), משרד הבריאות אמנם ציין שלא נדרשת הרחבת מסגרות אלה, בשל הרחבת הטיפול בקהילה, אך לאור ההבדלים בין המחוזות בשיעור המיטות נשאלת השאלה באיזו מידה פריסת המיטות ברחבי הארץ תואמת את הצרכים בכל מחוז, וכן עד כמה הטיפול הניתן במסגרת האשפוז תואם את צרכיהם של חולי ,הדמנציה. משרד הבריאות ציין גם תוכניות פיילוט למסגרות אשפוז אינטימיות בהתאם להמלצות, אך לא פירט מה צפוי בעקבותיהן ומה לוח הזמנים לביצוע, והדגיש שלא .קיימת כיום מסגרת מימון לנושא זה ,באשר להמלצה על תמיכה ישירה בבני המשפחה, הרי שלמרות המודעות לכאורה לחשיבותה לא דווח לנו על הכנת תוכנית תמיכה סדורה ולא ברור מהו היקף הסיוע הכולל( שחלק ממנו ניתן במסגרת מבחן תמיכה של משרד הבריאות לקופות החולים), מהי מידת זמינותו לכל המשפחות ומהי מידת האפקטיביות שלו. בד בבד, לא קיבלנו ממשרד הבריאות מידע על קידום המחקר והפיתוח בתחום הדמנציה, שעליו הומלץ בתוכנית הלאומית בדגש על תחומים שהמחק ר בהם .מועט מהמסמך עולה גם ש בחלק מהאתגרים שה וגדרו במסגרת ה ,תוכנית הלאומית החל דיון .שתוצאותיו עדיין אינן ידועות כך למשל, משרד הבריאות מסר שהוא אמור לפרסם סטנדרטים ,מעודכנים לטיפול בשלבי סוף החיים אולם בשלב זה לא ידוע לנו מה הם יכללו . כמו כן, המוסד לביטוח לאומי עסק בשאלת הכלים המתאימים להערכת תלות ולקביעת זכאותם של חולי דמנציה לסיוע מטעמו, אך בחינה זו עדיין לא הושלמה. הותווה גם מ י דרג תפקידים חדש למטפלים סיעודיים, אך סוגיית התִ גמול הדיפרנציאלי שלהם בהתאם למורכבות הטיפול נתונה במחלוקת ב ין המוסד לביטוח לאומי לבין משרד האוצר. בנוגע למרכזי היום, הפועלים באחריות משרד הרווחה, נמסר לנו כי ועדה בין- משרדית דנה ברפורמה בהם, אולם ככל הנראה לא יוחדה .בדיוני הוועדה התייחסות למאפיינים הספציפיים של חולי דמנציה לגבי חלק ניכר מ המלצות התוכנית הלאומית אין במידע שבידינו כדי לאפשר קביעה בדבר היקף יישומן . לדוגמה, איננו יכולים לקבוע אם מספרן ואופן פריסתן ,של מרפאות הזיכרון שהקמתן נתונה לאחריות קופות החולים, הם מספקים, עד כמה ההפניה אליהן היא מסודרת ובאיזה שלב במחלה היא מתבצעת בחלק מהאתגרים שה וגדרו במסגרת ה תוכנית הלאומית החל דיון, שתוצאותיו עדיין א ינן ידועות . ,לדוגמה משרד הבריאות אמור לפרסם סטנדרטים מעודכנים לטיפול ,בשלבי סוף החיים אך בשלב זה לא ידוע לנו מה הם יכללו יישום התוכנית הלאומית להתמ ודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 80 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm חסם מרכזי ליישום התוכנית הלאומית הוא בעיית התכנון ו התקצוב ארוכי הטווח, שתלויים .בה למשל שיפור האבחון והטיפול הרפואי, עידוד השתלמויות רופאים, הכשרת מטפלים ועוד לפי תשובת משרד הבריאות בנושא, יישום התוכנית הלאומית לא תוקצב בצורה משמעותית ברמה הממשלתית והוא מתבצע במסגרת תוכניות העבודה השוטפות של אגף גריאטריה ב.משרד מהמידע שהתקבל עולה שמשרד הבריאות הקצה תקציבים לפעולות ,)מסוימות (למשל לתמיכה בבני המשפחה של החולים אולם לא נמסר מהו סך התקציב הכולל .שהוקצה לטובת חולי דמנציה בלבד ומה שיעור הניצול של תקציב זה מתשובת המשרד עולה שתקציב האגף מוקצה לפרויקטים שונים בתחום הזקנה (חלקם מבוצעים בשיתוף עם ג'וינט- אשל), שחלקם נוגעים בין היתר לתחום הדמנציה (לצד תחומים נוספים), כגון מבחני תמיכה לקופות החולים ותמרוץ בתי חולים כלליים לשפר את מערך האבחון והטיפול במטופלים עם .ירידה קוגניטיבית, כפי שתואר במסמך381 כיוון שלא הוקצה תקציב ייע ודי רב- שנתי לנושא הדמנציה, עולה שאלה באשר ליכולת המשרד להבטיח יישום עקבי ומתמשך של ההמלצות תוך ראיה כוללת של הצרכים . במסגרת התייחסות קופות החולים לנושא, ציינה הכללית שהתוכנית הלאומית אושרה ללא תקציב משמעותי להרחבת סל שירותי הבריאות, ושהתמיכה ביישומה ניתנ ת בעיקרה באמצעות מבחני תמיכה, שחסרונם בכך שאינם מרחיבים את עלות סל שירותי הבריאות ושאין ודאות לגבי המשכיותם, מה שמקשה על גיוס כוח אדם ופיתוח תשתיות. לדברי הקופה, העדר התקציב הוא .הקושי העיקרי ביישום התוכנית382 גם מאוחדת גרסה שבעיית התקציב היא חסם מרכזי (לצד הכשרת צוותים בכל מקצועות הרפואה והבריאות והגברת המודעות הציבורית לחשיבות המניעה ומתן הנחיות מקדימות), ושבראייה ארוכת טווח, חשוב להסדיר את נושא התקצוב הקבוע לקופות, שיכוון.לפיתוח תשתיות ושירותים, לגיוס כוח אדם ייעודי ולהכשרת צוותים383 לאומית דיווחה שבהעדר תקציב ייעודי לנושא, פעילות הצוותים לאיתור ולאבחון וכן לטיפול בחולים נעשית מול כחמישית מאוכלו.סיית היעד בכל שנה והכשרת כוח האדם היא מוגבלת384 על פי כלל המידע שבידינו נראה שיישום ההמלצות עד כה אכן הוגבל ברובו לפעולות שאינן מחייבות השקעת משאבים נרחבים לצורך קידום פתרונות יסודיים. כך לדוגמה, דווח על ידי גורמים שונים על ביצוע הדרכות מקצועיות (למשל לצוות ים רפואיים), יותר מאשר על פעולות להרחבת תשתיות (כגון הקמת שירותי טיפול ותמיכה). על כך נוסיף את ,דברי מנכ"לית עמותת עמד"א שלפיהם לא הוקצה לתוכנית הלאומית תקציב מתאים תוך איגום משאבים ולא בוצעה חלוקת תחומי אחריות ומשאבים בין כל הגופים המעורבים בהתאם לתחומי ע יסוקם. 385 381 ,מירי כהן, מענה לשאלות הבהרה של מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל24 בנובמבר2022 . 382 .נועה דנאי, שם 383 .ישי קום, שם 384 .פרופ' שלמה וינקר, שם 385 ,ד"ר נתי בלום, מנכ"לית עמותת עמד"א, שיחת טלפון24 בפברואר2022 . חסם מרכזי ליישום התוכנית הלאומית הוא בעיית התכנון ו התקצוב ארוכי הטווח, שתלויים בה למשל שיפור האבחון ,והטיפול הרפואי עידוד השתלמויות רופאים והכשרת מטפלים . פעולות שנעשות ליישום התוכנית מתבצעות במסגרת תוכניות העבודה השוטפות של משרד הבריאות לדברי מנכ"לית ,עמותת עמד"א לא הוקצה לתוכנית הלאומית תקציב מתאים תוך איגום משאבים ולא בוצעה חלוקת תחומי אחריות ומשאבים בין כל הגופים המעורבים בהתאם לתחומי עיסוקם יישום התוכנית הלאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 81 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נזכיר כי המלצות התוכנית הלאומית פורסמו בשנת2013, כלומר לפני עשור כמעט ,ו ההיערכות להתמודדות עם מחלת הדמנציה נדרשת להתאים, ,מצד אחד לגידול בהיקף האוכלוסייה ובשיעור האזרחים הוותיקים בתו כה, ומצד שני להתפתחויות מדעיות בהתמודדות עם ה מחלה – שני מישורים שצפויה בהם מגמת עלייה מתמשכת, כדוגמת ההתפתחויות בתחו ם הטיפול התרופתי שצוינו במסמך. בתשובה על שאלתנו בדבר התאמת התוכנית הלאומית לצרכים כיום, השיבו קופות החולים הכללית, מאוחדת ולאומית שרוב ההמלצות עדיין רלוונטיות .ושהתוכנית רחבה דיה, מקיפה את כל ההיבטים הנדרשים ונותנת מענה טוב לצרכים386 משרד הבריאות ומכבי לא הש יבו על שאלה זו, ומשרד הרווחה השיב שהוא מבקש להעמיק וללמוד את .הנושא387 נזכיר בהקשר זה כי בתוכנית הלאומית לא פורטו המלצות מפורשות בנושאים מרכזיים כמו הכשרת מטפלים סיעודיים (אף שבפועל פותחו מתווי הכשרה, כאמור, במסגרת פורומים בין- משרדיים) או הבטחת איכות הטיפול .במוסדות האשפוז הממושך 386 .נועה דנאי, שם; פרופ' שלמה וינקר, שם; ישי קום, שם 387 .דניאל סולומון, שם כמעט עשור לאחר פרסום התוכנית ,הלאומית ההיערכות להתמודדות עם מחלת הדמנציה נדרשת להתאים, ,מצד אחד לגידול בהיקף האוכלוסייה ובשיעור האזרחים ,הוותיקים בתוכה ומצד שני להתפתחויות מדעיות בהתמודדות עם המחלה יישום התוכנית הלאו מית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות | 82 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm