פרוטוקול ועדה
הכנסת השבע-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני
פרוטוקול מס' 194
מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שלישי, א' בניסן התשס"ז (20.03.2007), בשעה 11:00
סדר היום: הצעה לסדר היום (דיון מהיר): סיכון חולי דיאליזה במניעת מתן טיפול בתרופה הנמצאת בסל התרופות לחולים אלה, של חה"כ אברהם רביץ.
נכחו:
חברי הוועדה:
אברהם רביץ – מ"מ יו"ר הוועדה
מוזמנים:
ד"ר אסנת לוקסנבורג – מנהלת מינהל תרופות וטכנולוגיות, משרד הבריאות
אסתי שלי – משרד הבריאות
רויטל בן דוד – עוזרת לתחום מדיניות ציבורית, הסתדרות רפואית
פרופ' דבורה רובינגר – מנהלת יחידת הדיאליזה בהדסה, הסתדרות רפואית
פרופ' גסטין סילבר – מנהל שירותי נפרולוגיה ויתר לחץ דם, ההסתדרות הרפואית
ד"ר יורם וולף – מינהלת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות
ד"ר אנדי וייטמן – מנהל מחלקת תרופות וציוד רפואי, קופת חולים לאומית
ד"ר שמעון שטרוך – בית חולים קפלן
פרופ' יהושוע ויסגרטן – מנהל המכון הנפרולוגי, המרכז הרפואי אסף הרופא
מידד גיסין – יו"ר צב"י-צרכני בריאות ישראל
עמוס כנף – יו"ר העמותה לחולי כליה ומושתלים
אלכס מויססקו – חבר ועד דובר, העמותה לחולי כליה ומושתלים
נאווה ענבר – חבר ועד דובר, העמותה לחולי כליה ומושתלים
מנהלת הוועדה: וילמה מאור
רשמת פרלמנטרית: מיטל בר שלום
הצעה לסדר היום (דיון מהיר): סיכון חולי דיאליזה במניעת מתן טיפול בתרופה הנמצאת בסל התרופות לחולים אלה, של חה"כ אברהם רביץ
היו”ר אברהם רביץ:
שלום, אני פותח את ישיבת הוועדה. זה לא היה מכוון, אבל יצא שאנו דנים בנושא הזה בשבוע שההסתדרות הכריזה עליו כשבוע הכליה בישראל. אנחנו קיבלנו בקשה מכמה גופים: גוף שמייצג חולי כליה, בראשות עמוס כנף וכמה חולי כליה, ומאנשים בעלי עניין, שהם היבואנים של התרופה שבה אנו עוסקים, רינג'ל. יש לי הרושם שצריך יותר לעשות סדר. שוחחתי עם משרד הבריאות, ולא שמעתי שיש דעות חלוקות בשאלה, האם התרופה צריכה להיות בסל התרופות. היא נמצאת בסל הבריאות וממומנת. מחומר שקיבלתי מתברר שהתרופה הזאת מאוד חיונית, אבל כנראה שלא לכל החולים. הדעות חלוקות לגבי אחוז החולים שהתרופה הזאת מועילה להם.
התרופה הזאת היא לא זולה, ואני תפסתי את השור בקרניו. זה נכנס לסל, וכאשר זה קרה היה חישוב לגבי עלות התרופה וכמה צריכים להוסיף לסל הבריאות כדי שהיא תשרת את הזקוקים לכך. זה נכנס בתוך החישוב של טיפול הדיאליזה בסך הכל, ולא כפריט בפני עצמו שמכוון למספר חולים. זה נכלל בתוך העלות של הדיאליזה. אינני יודע מה היה האחוז של החולים שחישבו בשעתו כאשר הוסיפו את התרופה לסל, והאם הוא שיקף את המציאות. חזקה על האוצר שהוא לא התכוון לבזבז כסף יותר ממה שהוא מחויב. יכול להיות כי מאחר והחישוב מגיע יחד עם עלות הדיאליזה, זה חישוב כללי בלבד. אז עומד מכון הדיאליזה בשאלה הקריטית שאנו מתמודדים איתה, של כלכלה מול הצרכים. שם נמצא שורש הבעיה.
מאחר והסכום לא הולך ספציפית דווקא לתרופה הזאת, במקרים הגבוליים אפשר לומר שיש מטרות טובות יותר ולכן חוסכים בנתינת התרופה. אני כבעל מכון אעשה שימוש בכסף על מנת לשפר את התנאים האחרים, הצוות וכו'. הזעקה שקמה מן השטח, זה של החולים שהם סבורים שהם צריכים לקבל את הרינג'ל, בפרט לאלה מעל גיל 60. אלה שאינם מקבלים את התרופה נדונים למוות קרוב יותר. אנו נמצאים בדילמה מאוד קשה. לו הייתי יכול לעשות את הדבר מחדש, הייתי עושה את זה סעיף בפני עצמו, כמו שיש לנו שורה ארוכה של סעיפים לטיפול בחולי כליה. כך אי אפשר היה לשחק עם הכסף. הזעקה היתה מגיעה מהשטח והיו אומרים שאין מספיק לכל החולים. לא היה אינטרס למכון – אם יש אינטרס כזה. קשה לי לומר על אנשים שעוסקים ברפואה כי הם רואים את הכסף לנגד עינם – לעשות בכסף שימוש אחר. השידוך שעשו בין דיאליזה כללית ובין התרופה הזאת, הוא חיבור שהוא בעוכרנו. הוא מזיק לכל זה. ניגוד האינטרסים כאן משחק תפקיד יותר מדי גדול.
דבר אחר שבולט, הוא שיש הפרשים עצומים באחוזים של אלה שמקבלים את התרופה בכל בית חולים. לא סביר שכל אלה שצריכים רינג'יל הולכים מראש לבית חולים אחר, ואלה שאינם זקוקים לכך הולכים לבית חולים אחר. בדרך כלל זה מתחלק באופן גיאוגרפי. אנו רואים תופעה, שבמכונים מסוימים נותנים רק ל-4% ובאחרים לא נותנים את התרופה הזאת כלל. אני לא בדקתי את הדברים באופן אישי, ואני אומר את הדברים בהסתמך על ניירות שקיבלתי. אני לא מרגיש בנוח עם העניין הזה. נדמה לי, שהעניין הזה לא מטופל היטב.
השיטה של טיפול עם האוצר, גדולה עלי. צריך לעשות שינוי בתפיסת העולם, ולהתחיל משם זה קשה. ברור שהאוצר יתנגד, כי הוא יודע מראש להריח את הכסף. הם יודעים שאם נפריד את הרינג'ל מהדיאליזה הכללית, זה יעלה להם הרבה כסף. יכול להיות שתהיה התנגדות מתחילת הדרך. אם נוכל להגיע למצב שבו אתם הנפרולוגים הייתם מעלים על הכתב קריטריונים ברורים, מתי חייבים לתת את הרינג'ל, למי ובאיזו כמות, זה היה טוב. אתם אמורים למדוד את כמות הסידן, את הקליטה של הסידן על ידי החולה המסוים. יש חולים שזה לא משפיע עליהם באותה מידה. צריך ליצור נייר של קריטריונים מכוון, וכל מכון יהיה חייב לפעול בהתאם לקריטריונים האלה. אם זה יעבוד על פי הנייר שאתם תביאו, אנחנו בסך הכל נצטרך למצוא את המנגנון שבעזרתו משרד הבריאות יפקח על כך. אם זה לא יעזור, אז אנו ניכנס לתמונה ונציע תקנות שיהיו חלק מהחוק, ואם גם זה לא יעבוד נציע חקיקה. השאלה הראשונה שעומדת לנגד עיני, היא האם ניתן לקבוע קריטריונים ברורים שכל מכון יידע לקרוא, יידע שהוא חייב לתת את התרופה לחולה המסוים שהגיע למצב של ספיגת סידן בכמות כזאת שהיא מסכנת אותו.
אסנת לוקסנבורג:
אני רציתי לפתוח בכמה מילים על התרופה עצמה. אני שמחה על הפורום שנמצא כאן, כי הוא יבהיר לך את התמונה בצורה טובה יותר. התרופה נכנסה לסל בשנת 2000, כי ראינו חשיבות להכנסת התרופה כחלק ממערך הטיפול בחולי הדיאליזה. בתחילה היתה תקופת הטמעה של התרופה, ואחר כך היא נכנסה באופן רוטיני לשימוש במכונים השונים.
לפני מספר שבועות פנינו לראש מנהל רפואה אצלנו במשרד עם אמירה שיש התרשמות שיש שימוש שונה במכונים השונים, וכי על פניו יש רושם שיש צורך בקריטריונים. למיטב ידיעתי, הפנייה הגיעה מחברה מסחרית ולא מחולה זה או אחר.
היו”ר אברהם רביץ:
מותר להם כל עוד הם עושים זאת בשקיפות.
עמוס כנף:
זה הגיע גם מהמטופלים.
היו”ר אברהם רביץ:
מבחינת המשרד, אנחנו רוצים שהתרופה תינתן בצורה המיטבית לחולים. זו נקודת המוצא שלנו. לכן, כאשר יש צורך בקריטריונים אנו קובעים קריטריונים יותר מפורטים. בוצעה פנייה שלנו לאיגוד הנפרולוגיה בבקשה לנסות ולקבוע קווים מנחים, ולקבל גם פידבק מהשטח לגבי מה קורה. יושבים פה בכירי האנשים, כולל פרופסור ויסגרטן, ותוכל לשמוע מהם את הדברים.
יש לנו מנגנון נוסף להרגיש את השטח, וזו נציגת קבילות הציבור. כאשר ישנה בעיה של חולה מסוים ויש צורך להסדיר או לפתור דבר, נציגת קבילות הציבור היא בעלת הסמכות לומר האם יש אמת באותה פנייה של אדם ולהסדיר את זה. לנציבה יש היום סמכויות לחייב מתן טיפול, לפי חוק בריאות ממלכתי. במקרים הפרטניים שמגיעים אלינו, אנו מפנים להמשך טיפולה.
היו”ר אברהם רביץ:
אבל יש עם זה בעיה. אם את מדברת על ציבור שיודע לפנות, הבעיה פחות חמורה. אבל יש גם עולים שמתקשים להבין את זכויותיהם, ואז זה אף פעם לא יגיע לנציגת קבילות הציבור. אם אנחנו מזהים את הבעיה כתופעה, אז להסתמך על החולה הבודד שיפנה לנציגת קבילות הציבור זה לא מספיק. אם באמת קיימת תופעה שיש מכונים שלא נותנים בכלל את התרופה, זו בעיה. האם אתם בנויים להקים מנגנון שיעקוב מצד יוזמתו שלו אחרי המצב בשטח, אם על ידי מדגמים או ביקורת? אני בטוח, שבסוף היום אתם תגיעו למסקנה שיש ללחוץ על משרד האוצר שיוסיף תקציב. המכונים לא חשודים שהם לוקחים את הכסף לכיסם, אבל כנראה שיש להם חסר.
אסנת לוקסנבורג:
בסיטואציות שבהן אנו חושבים שיש צורך בהסדרה נוספת, אנו מוציאים חוזר מינהל רפואה, שהוא חוזר שמכוון עם קריטריונים, ועל בסיס זה אנו עוקבים אחרי הדברים.
יהושוע ויסגרטן:
הנושא עלה לדיון כמה פעמים. קיבלנו פנייה ממשרד הבריאות לפני חצי שנה, להכין קווים מנחים לטיפול באופן כללי במשק הסידן והזרחן. התרופה הזו מהווה חלק בלבד, ואפילו חלק לא הכי גדול מהצורה שבה צריך לטפל במשק הסידן והזרחן אצל החולים. יש לנו הרבה תרופות, שחלקן לא בסל ואנו לוחצים להכניס אותן לסל, שיש להן חשיבות דומה ואפילו יותר גדולה. הטיפול הוא מסובך, וצריך המון תרופות שכולן חשובות ומצילות חיים. המטרה היא להגיע לערכי סידן וזרחן תקינים. יותר חשוב להגיע לערכים תקינים, מאשר באיזו דרך להשתמש.
קיבלנו פנייה בנושא, ומינינו את פרופסור סילבר ליו"ר ועדה שתכתוב את הקווים המנחים. פרופסור סילבר הוא המומחה הגדול ביותר בארץ בשטח הסידן והזרחן, והוא אחד מ-4 המומחים הגדולים בעולם בשטח הזה. דעתו קובעת גם לגבי הקווים המנחים בארצות הברית ולא רק אצלנו. היתה ועדה של 5 נפרולוגים בכירים, שכתבו את הקווים המנחים האלה. הניסוח של הקווים המנחים הסתיים בשבועות האחרונים, וגרסה הועברה למשרד הבריאות ולהסתדרות הרפואית. יש עדיין תיקונים של כל מיני סעיפים קטנים, על מנת שזה יהיה יותר מדויק. רק השבוע פרופסור סילבר העביר לי עוד שניים-שלושה תיקונים לגרסה שאמורה לצאת. ד"ר מיכה אלדור, שאחראי על הנושא במשרד הבריאות, שלח לי את הגרסה הסופית לפני יומיים. קווים מנחים לא יכולים להיות נקודתיים. אלה קווים מנחים יותר כלליים, אבל הם בהחלט מנחים איך לטפל בחולה כדי שהסידן והזרחן יהיו בסדר, וגם מנחים איזה תרופות לתת.
היו”ר אברהם רביץ:
באיזה מידה קיימת שם תרופת הרניג'ל?
יהושוע ויסגרטן:
הרניג'ל קיים שם. פרופסור סילבר ייכנס עוד מעט לפרטים המקצועיים. הוא המומחה הגדול. את הצד הטכני אנו עשינו. אני אישית בחודשיים האחרונים עשיתי סקירה לגבי השימוש בתרופה בארץ ובעולם. אני מוכרח להגיד, שאנו לא שונים מארצות הברית או מאנגליה באחוז השימוש בתרופה. זה נכון שבארץ יש 3 בתי חולים בהם רק 10% מהחולים מקבלים את התרופה, אבל לא מצאתי אפס אחוז.מצאתי בתי חולים שנותנים ל-40% מהחולים את התרופה, וזה מעבר למקובל באירופה ובארצות הברית. בית החולים שלי, אסף הרופא, נותן ל-40% מהחולים את התרופה הזאת. באסותא נותנים ל-40% מהחולים, בבית חולים מאיר נותנים ל-50% מהחולים את התרופה, בבית חולים כרמל נותנים ל-45% מהחולים את התרופה, בסורוקה בבאר שבע 70% מהחולים מקבלים את התרופה, וזה הרבה מעבר למה שצריך. זה נכון שבאיכילוב נותנים רק ל-10% מהחולים. אלה נתונים כללים שקיבלתי מבתי החולים. ישנם פערים, אבל כולם נותנים את התרופה וצריך לתת.
בארצות הברית נותנים ל-25%-30% מהחולים את התרופה. יש מדינות שלא נותנים את התרופה הזאת בכלל. באנגליה, בין 10%-15% מהחולים מקבלים את התרופה. בקנדה זה פחות. יש מדינות שלא נותנים בכלל את התרופה.
היו”ר אברהם רביץ:
השאלה היא, האם בבתי החולים בהם נותנים רק ל-10% מהחולים את התרופה התחליף טוב מהרינג'ל.
יהושוע ויסגרטן:
האנגלים ידועים כחסכנים. הם שומרים על התקציב, וכולם לומדים מהם איך לתת רפואה בזול.
קריאה:
הם גם לא נותנים דיאליזה.
יהושוע ויסגרטן:
לפני 20 שנה האנגלים לא נתנו דיאליזה, אבל היום זה טוב בדיוק כמו בארץ.
נאווה ענבר:
הנתונים שלך אופטימיים מדי.
יהושוע ויסגרטן:
לי אין דרך לבדוק את הנתונים, אני רק מעביר את הנתונים שקיבלתי.
נאווה ענבר:
אתה בטח לא שמעת על חולים שמקבלים 3 כדורים במקום 6 כדורים.
יהושוע ויסגרטן:
אני הייתי רוצה לתת לפרופסור סילבר להציג את הצד המקצועי האמיתי. הוא המומחה, והוא יכול להגיד מה צריך לעשות. אני אומר שוב, התרופה היא חשובה וצריך להשתמש בה במידה נכונה.
גסטין סילבר:
יש מקום לשימוש ברינג'ל בחולי הדיאליזה, אבל לא אצל כל חולה ולא כתכשיר הראשון. התכשיר הראשון הוא זול, כדורים של סידן. אם לוקחים את זה בצורה סדירה, אין צורך ברניג'ל. לאנשים אין את המשמעת לקחת את זה בצורה הנכונה. רק האנשים החרדים מקפידים על כך. הבת לוקחת את הכדורים ומכניסה אותם לאוכל של החולה. התרופה הזאת עולה גרושים, והחולה יחיה עד 120 שנה. רוב החולים באוכלוסייה לא מסוגלים לעשות את זה, ואנו מוגבלים בכמות הסידן שאנו מסוגלים לתת להם. הכי חשוב הוא החינוך של הרופאים והצוות של האחיות והדיאטנים. הם צריכים לדעת איך לחנך את החולה לקחת את הסידן. אסור לקחת את הכדורים עם תה וקפה, אלא עם האוכל. אם הוא יעשה את זה, לא תהיינה בעיות ולא יהיה צורך לקחת דברים אחרים.
יש דבר אחר שאנו נותנים, אלומניום, שזה מאוד זול. בהדסה אנו בודקים את המים של חולה הדיאליזה, את הרמות בדם ומשתמשים בזה. לאדם בן 90 הרבה יותר קל לו לקחת את זה. זה מאוד יעיל. בכל זאת הרבה חולים לא מסתדרים עם זה, ואז אנו נותנים להם את הרניג'ל.
לנו יש 100 חולים בהדסה, ומעל 30% מקבלים את תרופת הרניג'ל. רק שליש מהחולים ממשיכים לחודש השלישי, כי הם לא אוהבים את הכדורים. זה נותן להם הרגשה לא נעימה, וזו חלק מהבעיה. רינג'ל זה לא הפתרון הסופי.
אתם מציגים זאת כאילו תרופת הרניג'ל מונעת תמותה. זו חברה עצומה, שמרוויחה הרבה כסף מזה. הם עשו מחקר בקרב 2,000 חולים לפני שנתיים ב-85 מרכזי דיאליזה בעולם, והתוצאות לא פורסמו עדיין כיוון שהם לא הצליחו עדיין להראות את מה שהם רצו, שהרניג'ל יותר טוב מהסידן. זה לא הוכח. הם השקיעו המון כסף במחקר שלהם וניסו לפרסם את זה בכל העיתונים בעולם, אבל העיתונים סרבו. אנחנו רצינו שיהיה מחקר שיצביע על משהו שמוריד את התמותה, אבל לא הצליחו לעשות זאת. אני לא אומר שזה לא מוריד את אחוזי התמותה, אני אומר שהם עוד לא הוכיחו את זה. יש מאמר אחד קטן שהתבצע בקרב מספר קטן של חולים. בקרב חולי דיאליזה זה פשוט לערוך מחקר. הם מגיעים לדיאליזה 3 פעמים בשבוע ואפשר לקחת דם מהם. בארצות הברית יש 100,000 חולים. יש תחליפים לרינג'ל בעולם. אנו לומדים את הדברים. יש מקום לתת את התרופה הזאת. זה כתוב בהנחיות. לדעתי, זה לא מקובל שמכון הדיאליזה לא מאשר לחולים לקבל רניג'ל. זה צריך להיות לפי שיקול הדעת של הרופא ולא של בעל המניות. אני שמעתי על מכון כזה, דיברתי עם הרופא ואמרתי שזה לא מקובל.
היו”ר אברהם רביץ:
זאת אומרת, שקיימת אלטרנטיבה אולי אפילו יותר מוצלחת מהרניג'ל, בתנאי שהחולה יהיה בעל משמעת פנימית חזקה ויישמע להוראות. מה לעשות שאני מוצא מעט מאוד בעלי משמעת, לפחות בבניין הזה?
דבורה רובינגר:
המטרה שלנו צריכה להיות מאזן המינרלים של החולים. ניתן לעשות את זה בכמה אמצעים כאשר יש כמה מטרות: רמת הזרחן, רמת הסידן ועוד כמה אלמנטים. לכל רופא יש לו שיקול דעת, ידע וניסיון לעשות את זה באמצעים שהכי מתאימים לאותו חולה ספציפי. אני יכולה להגיד שביחידות הדיאליזה של הדסה ישנם חולים שלא מקבלים רניג'ל ויש חולים שמקבלים רק רניג'ל ומגיעים ל-9 כדורים ליום. דווקא החולים שמקבלים רניג'ל הם אלה שקשה לשמור אצלם את האיזון, כי לא תמיד הם לוקחים את מה שאנו נותנים להם.
יש כמה תרופות לא פחות חשובות מרניג'ל, שמצילות חיים ועדיין לא נמצאות בסל התרופות. אנו נשמח אם הוועדה הזאת תיתן את הדעת לתרופות האלה, שיכולות להביא הרבה תועלת להרבה חולים שכלי הדם שלהם ניזוקים והעצמות מתפוררות.
ישנה גם בעיה כלכלית. רניג'ל היא תרופה מעולה, אבל היא בכלל לא זולה. העלות של הרניג'ל בחודש מגיעה ל-20% מהעלות של הטיפול בדיאליזה. לא צריך להיות כלכלן גדול כדי לחשוב פעמיים איך לחלק את העוגה, כדי שהחולה יקבל את הטיפול הנכון, יהיה מאוזן ולא ייכנס לבעיה. לכל פרט קטן יש חשיבות. בכל החלטה צריך לקחת את מכלול הבעיות.
שמעון שטרוך:
אני מנהל היחידה לדיאליזה בבני ציון. אני יושב פה כדי לתת תמונה הוגנת ומלאה, כי אני נחשב אלוף הארץ בנתינת תרופת הרניג'ל. אני מגיע ל-70% או 80%. מנהל בית החולים שלי אמר לי: כמה שזה יקר ונוגס במחיר של הדיאליזה, אני לא אתערב בשיקולים שלך ואתן לך יד חופשית.
מידד גיסין:
ככה זה צריך להיות בכל מקום.
שמעון שטרוך:
ככה הגעתי להיות אלוף הארץ. לי יש ניסיון טוב עם רניג'ל בשטח, אני מגיע לאיזון טוב של הרעה החולה. יצא לנו שבארץ יש לנו את המומחים הגדולים בעולם לנושא הזה, פרופסור סילבר, ואם הוא יוציא הנחיות של האיגוד אני אשמח לעבוד לפיהם.
היו”ר אברהם רביץ:
לפי ההנחיות אתה תוריד את אחוז החולים שמקבלים את התרופה.
שמעון שטרוך:
נכון. אני אעבוד לפי הנחיות שמבוססות על ההנחיות האמריקניות ועל ההנחיות הישראליות, ואני אוריד את המימון.
היו”ר אברהם רביץ:
אבל תצטרך למצוא את החולים המתאימים.
שמעון שטרוך:
בוודאי. זו העבודה שלי. למען ההגינות, אני רוצה לומר שיש לי ניסיון טוב עם הכדורים האלה. אולי היום אני אבוא הביתה ואחשוב שוב.
יורם וולף:
אני אחראי על הבקרה הרפואית במכבי שירותי בריאות.
היו”ר אברהם רביץ:
האם יש לכם במכבי מכון משלכם?
יורם וולף:
כן, אבל אנו קונים שירותים בכל בתי החולים בארץ. באסותא אנו מספקים את השירות הזה, ומטופלים רבים מקבלים את הרניג'ל.
וילמה מאור:
בערך 40%.
יורם וולף:
משהו כזה. אם ייצאו קריטריונים, זה ישפר ויעזור בכל הנושא של מתן התרופה למטופלים. לאחר החוזר של משרד הבריאות התחלנו לומר לבתי החולים שהרניג'ל הוא חלק מהסל של הדיאליזה, וחלק מבתי החולים אמרו שהם יפסיקו לתת את הטיפול.
היו”ר אברהם רביץ:
כי זה לא כדאי להם.
יורם וולף:
מבחינה כלכלית יש עם זה בעיה.
היו”ר אברהם רביץ:
האם כאשר אני אומר 160 דולר זה נכון?
יורם וולף:
העלות של 180 כדורים הוא 1,423 שקלים, שזה פחות מ-20% מהעלות הכללית של דיאליזה לחודש. מדובר על כדור אחד או שניים שלוש פעמים ביום. נאמר קודם שבבני ציון נותנים את התרופה באחוזים מאוד גבוהים, אבל אני רוצה לשאול מי משלם בסופו של דבר עבור זה. בני ציון זו דוגמא טובה לכך שבסופו של דבר מחייבים את הקופה במחיר נוסף. זאת בעיה. כיוון שהם נותנים כמה שהם רוצים, הם מחייבים את הקופה במחיר נוסף. אנו צריכים עכשיו לבוא ולעשות משא ומתן מול בית החולים ולומר לו: זה בסל, תחזירו לנו את הכסף. כמובן, שאנו לא עושים את זה אף פעם על גבו של החולה. החולה בכלל לא מעורב בכל הסיפור הזה. אלה ההבדלים בין נותני השירותים.
היו”ר אברהם רביץ:
האם אתם הפריירים היחידים בעניין?
יורם וולף:
אנחנו לא פריירים. בדרך כלל מחיר סל הדיאליזה נקבע על סמך תמהיל החולים. זה קיים גם בתחומים נוספים, כמו צנתורים. חלק מבתי החולים לא מגיע לסף המצופה. זו בעיה שאנו צריכים לתת את הדעת עליה. בכל מקרה, אנו לא מנהלים משא ומתן על גבו של החולה.
היו”ר אברהם רביץ:
האם רק בבני ציון אתם מוסיפים תקציב?
יורם וולף:
לא. בכל בתי החולים נותנים את זה אקסטרה, דורשים מאתנו תשלום נוסף שהמטופל יביא את זה מביתו או ירכוש את זה מבתי המרקחת שלנו, במקום שבית החולים ייתן כל חודש את כמות הכדורים הנדרשים לאותו המטופל.
נאווה ענבר:
למרבה הצער, רוב החולים לא מטופלים במכבי.
יורם וולף:
ישנם בתי חולים שבכל חודש נותנים למטופל את חבילת הכדורים הנדרשת.
היו”ר אברהם רביץ:
האם כל קופות החולים עושים את זה לחולים שלהם?
יורם וולף:
אין לי מושג. אני בא מטעם מכבי שירותי בריאות.
היו”ר אברהם רביץ:
אני חושב שאתם היחידים בעניין.
שמעון שטרוך:
מהניסיון שלי, הוא צודק. מכבי היא הקופה היחידה שנותנת את התרופות, אבל בסוף יש התחשבנות ואנו מחזירים למכבי על חשבוננו. השבוע קיבלתי טלפון מההנהלה לגבי 200,000 שקלים שאנו חייבים למכבי.
דבורה רובינגר:
אני לא מכירה את המצב במכבי, אבל קופות חולים אחרות לא מספקות אפילו כדור אחד. אני מקבלת ריקושט שקופות חולים לא מספקות רניג'ל.
יהושוע ויסגרטן:
מגיע מחמאות למכבי. הם עובדים יותר טוב מהיתר.
אנדי וייטמן:
אנו לא מספקים את הכדורים.
היו”ר אברהם רביץ:
אתם סומכים על כך שזה נמצא בסל.
אנדי וייטמן:
בדיוק. מי שאמור לספק זה מכון הדיאליזה.
אסנת לוקסנבורג:
זו גם ההנחיה של משרד הבריאות. אם היו בעיות נקודתיות של בית חולים זה או אחר, ד"ר ברלוביץ טיפל בזה נקודתית והבהיר את הסוגיה.
אלכס מויססקו:
אני מטופל דיאליזה במשך 10 שנים, ואני בוועד העמותה של חולי כליות והמושתלים. אני מייצג את חולי הדיאליזה. אני רוצה לומר כמה הערות. בזמנו שלחנו מכתב רשום לשר הבריאות, דני נווה. קיבלנו אישור שהמכתב התקבל, אבל לא קיבלנו שום תשובה עניינית בנושא. העליתי את זה לאתר העמותה, פרסמתי את זה בחוברת העמותה, שמופצת לכל אנשי הנפרולוגיה בארץ.
היו”ר אברהם רביץ:
מה היה כתוב במכתב שלך?
אלכס מויססקו:
העלינו את כל הסוגיה שכבודו מעלה כעת. ביקשנו את עזרת משרד הבריאות בנושא.
היו”ר אברהם רביץ:
אמרתם שישנם חולים שצריכים לקבל את התרופה, אבל לא מקבלים.
אלכס מויססקו:
לא קיבלנו תשובה על זה. לגבי הנושא הטכני-המקצועי, קטונתי. אני יכול לומר דברים מניסיוני הדל. אני טופלתי תחילה עם תרופות מהסוג של נפילות הקלציום ואחר כך עברתי להיות מטופל ברניג'ל. העלות של 160 דולר היא של הקופה. אני לא מבין את האחוזים שדובר עליהם. אם אנו מדברים על 3 דיאליזות בשבוע כפול 4, כפול 200 דולר, זה 2,500 דולר לחודש. הרניג'ל יכול לעלות 200 דולר בלבד. זה לא 20% ולא 10%.
לגבי החשיבות של רניג'ל קטונתי 10 מידות על המקצוענים, אבל אני יכול לספר את הסיפור שלי. בהתחלה קיבלתי רק קלציום. אני מאוד פדנט ואני יודע מתי צריכים לקחת את הכדורים. אחרי כמה זמן הוסיפו לי ארוקפ, ואחרי תקופה מסוימת אובחן אחוז לא טוב של ארוקפ בעצמות ונעצר הטיפול. הגעתי למצב שבו נתנו לי רק רניג'ל. היום אני שוחה קילומטר בלי עצירה, אני מרגיש טוב ומתפקד.
קראתי את כל מה שיכולתי על התרופות שסופגות את הזרחן שלא באמצעות הקלציום, וברור לי שאם למישהו יש בעיות בכלי הדם מעבר לגיל מסוים, כל דבר שמעלה את רמת הקלציום גורם לתמותה. בשם אלה שמתים בשקט כי אין להם פה להגיב ומפחדים לדבר, אני באתי לפה.
מידד גיסין:
אני לא רוצה להיכנס לעניינים המקצועיים, כי אני לא מבין בזה. לצערנו, במערכת הבריאות השיקולים הכלכליים גברו על השיקולים המקצועיים. אין ויכוח על זה, והם יכולים להגיד מאה פעם שהשיקולים הם רק מקצועיים. יש מקרים בהם הרופא קובע שיקול מקצועי והקופה מכתיבה שיקול כלכלי. מי שטוען שזה לא נכון, שיקום.
היו”ר אברהם רביץ:
אבל זה בכל דבר. זה גם בצבא ככה.
מידד גיסין:
אני מדבר עכשיו על מערכת הבריאות. השאלה היא, לא האם זה מציל חיים או כמה ימותו וכמה יחיו. את המתים לא סופרים במערכת הבריאות. יש נושאים נוספים ששם מתים חולים, ואף אחד לא סופר אותם.
יש הבדל בין סל התרופות לקופות ובין סל התרופות בבתי החולים. אם בתוך מחיר הדיאליזה נקבע גם מחיר תרופות הדיאליזה, בית החולים חייב לתת את התרופות. מכבי הגיעה להסכם.
יורם וולף:
זה לא הסכם. זה היה בלית ברירה.
מידד גיסין:
אז אתם לא בסדר שאתם עושים את זה בלית ברירה. עובדה שקופות אחרות לא עושות את זה. אנו עדים לבעיות שקיימות בין בתי החולים לקופות החולים לגבי המון תרופות. בית החולים אומר שהקופה תיתן, והקופה אומרת שבית החולים ייתן. הנושא הזה הוא ברור. אם נאמר שהתרופה הזאת היא בתוך מחיר הדיאליזה, אז בית החולים חייב לתת אותה. זה תפקידו של משרד הבריאות. כמו בהרבה נושאים, בגלל חוסר בכוח אדם, הפיקוח במשרד הבריאות הוא מתחת לכל ביקורת.
אנו משלמים השתתפות בעלות התרופות לפי מחיר ירפ"א. בקופות החולים העלות היא בערך 50% ממחיר ירפ"א. בואו לא נתייחס למחיר התרופה, כי לחולה המחיר הוא אחר ולקופות המחיר הוא אחר. הנקודה העקרונית היא, שאם זה בתוך מחיר הדיאליזה בית החולים והמכונים צריכים לממן את התרופה הזאת. לא יכול להיות שמכונים ובתי החולים ינצלו את חוסר המידע שיש לציבור של החולים. החולים לא יודעים מה מגיע להם. אני קורא לרופאים לקבוע הנחיות קליניות ברורות, ואני קורא למשרד הבריאות לעשות משהו כדי לחייב את בתי החולם והמכונים לתת את התרופה הזאת.
היו”ר אברהם רביץ:
פרופסור סילבר, האם אתה חושב שהאיש הזה מגזים בלקיחת תרופת הרניג'ל. האם אתה היית מציע לו תוכנית אחרת?
גסטין סילבר:
הרבה חולים מתים עם רניג'ל. יש להם הסתיידות של העורקים והם מתים. אנו עדיין מחכים להוכחה שזה עוזר. אני לא אומר שלא להשתמש בזה, אבל מה שאתה קורא באינטרנט לא הוכח. זה מה שהבעלים של הרניג'ל רוצים שתקרא. זה שיווק אגרסיבי. הם מומחים בזה. הם מוכנים לעשות הכל כדי שאתה תרשום יותר את התרופה. אני כועס על המחיר שלהם. אני בעצמי יועץ של הרבה חברות בינלאומיות. אני אמרתי, שאני יועץ ושאני חושב שהמחיר הוא גבוה. העיתונים באנגליה פרסמו את מה שאני אמרתי, ואז הם הורידו את המחיר. אחר כך הם העלו את המחיר, כי השוק בארצות הברית מוכן לשלם. זה מה שקובע. אין שום הצדקה למחיר של הרניג'ל.
היו”ר אברהם רביץ:
אתה אומר שתוך פרק זמן קצר המחקר ייצא לאור.
גסטין סילבר:
לא. יש בעיות.
אלכס מויססקו:
על איזה בסיס אתה ממליץ לקחת את זה?
גסטין סילבר:
יש הנחיות של משרד הבריאות. אנו ביססנו את זה על מחקר בארצות הברית ואירופה. אני עצמי גם יושב בוועדות בינלאומיות. תכשירי סידן זה הבסיס. למי שיש משמעת הוא יסתדר עם זה. זה גם יחסוך הרבה כסף למערכת הבריאות. אחרי זה אפשר לקחת לתקופה קצרה את הארוקפ. אחרי זה יש רניג'ל. מי שעושה דיאליזה כל לילה – ויש חולים שעושים את זה - הוא לא זקוק לרניג'ל או לסידן. הוא יכול לאכול שקדים. הוא זקוק לזרחן. זה הטיפול הכי טוב. יש חולים שעושים 10 שעות דיאליזה ביום כל יום. זה הטיפול הכי טוב. צריך לזרוק את כל הכדורים ולעשות הרבה דיאליזה. אתה תהיה מלך.
דבורה רובינגר:
השתלת כליה מוצלחת, זה הטיפול הכי טוב.
עמוס כנף:
פרופסור סילבר, אני הרגשתי לא נוח, שאתה נתת לנו להרגיש שאנחנו משרתים את חברת התרופות.
היו”ר אברהם רביץ:
הוא לא אמר את זה.
עמוס כנף:
מי כמוך יודע כמה אפאטית אוכלוסיית מטופלי הדיאליזה. חולים באו אלינו וקיבלו את הקלציום ואת האלומיניום והסתבכו. הם לא ידעו מה זה הרניג'ל. אנשים היו בבעיה בגלל הטיפול הזה. אני הקמתי את העמותה בגלל חוסר מידע שקיבלתי מהצוותים הרפואיים. הטיפול שלכם, הרופאים, זה בחולה ולא בצד הפיננסי. החולים צריכים לקבל את הזכויות שלהם. אני יודע, שהורידו את הסכום של טיפולי הדיאליזה. זה על חשבון החולים, ולא על חשבון המחלקה. אנו באים לכאן לייצג את החולם ולא את חברת התרופות או את משרד הבריאות. זה לא יכול להימשך ככה.
אתה מדבר על חינוך. פרופסורים מנהלי מחלקות אמרו לי בפירוש, כי יחידת הדיאליזה היא כשל רפואי שלהם. אם הצוותים הרפואיים היו יודעים לזהות את הבעיה מההתחלה, החולים לא היו מגיעים לדיאליזה. אני בגלל רשלנות רפואית הגעתי לדיאליזה. בין החולים שלנו יש אמרה, שקופת חולים כללית, שלמעלה מ-90% ממטופלי הדיאליזה שייכים אליהם, היתה מעדיפה שכל חברי קופת החולים היו מטופלי דיאליזה. זו הכנסה טובה לקופת החולים.
נאווה ענבר:
אני רוצה לחזק את מה שעמוס אמר. לרוב הדיונים בוועדה עוסקים בתרופה שלא נמצאת בסל. פה הדילמה לא קיימת. התרופה קיימת בסל, אבל היא הולכת לאיבוד בדרך ולא מגיעה לחולים. את דמי ביטוח הבריאות החולים שילמו, אבל בדרך הכסף הלך לאיבוד. נשאלת השאלה, איפה הכסף ומי מרוויח. אנו בעמותה שומעים סיפורים מסמרי שיער על חולים ברמב"ם שלא מקבלים את זה, ומבקשים את זה מחברים שלהם ששייכים לקופת חולים מכבי. אלה אנשים ששילמו כל חייהם מס בריאות. הכדורים הם פשוטים. זה נראה פשוט, כמו אקמול. זו לא תרופה שצריך להכניס אותה לווריד, והיא עולה 100,000 שקלים לשנה. זו תרופה מאוד פשוטה, שלא מגיעה לחולים.
היו”ר אברהם רביץ:
אני רוצה לסכם את הדיון. תהיה פנייה של הוועדה שלנו למשרד האוצר, הוועדה לסל הבריאות, כדי לבדוק את האפשרות לבודד את תקציב הרניג'ל מהתשלום הכללי עבור הדיאליזה. אם אכן הדבר הזה יקרה, זה יהיה סל הבריאות האמיתי.
יורם וולף:
אחרי שהוא יוריד את מחיר הדיאליזה שוב, אנחנו נממן את התרופה.
היו”ר אברהם רביץ:
אז יצטרכו להיאבק שלא יורידו את מחיר הדיאליזה. תבואו לכאן, ואנחנו ניאבק על זה.
יהושוע ויסגרטן:
מחיר הדיאליזה בארץ הורד מ-1,250 שקלים ל-950 שקלים. אם עכשיו האוצר יוריד את זה ל-750 שקלים, לא נוכל לעשות יותר דיאליזה לחולים.
מידד גיסין:
הגיע הזמן שאתם תקומו ותגידו, עד כאן.
יהושוע ויסגרטן:
אנו קמים ואומרים.
היו”ר אברהם רביץ:
אנו נטפל בזה. אנו לא ניתן לעשות את זה על חשבון הדיאליזה. יהיה לנו ויכוח קשה מאוד עם משרד האוצר. אני מקווה לשכנע את ועדת הסל. הם תופסים טרמפ על הדיאליזה, ואומרים: הנה נתנו לכם. הם יכניסו שם גם מסאז'. לו כל החולים היו צריכים לקבל את זה, לא היתה בעיה.
יורם וולף:
זה לא נכון רק לגבי חולי דיאליזה, אלא גם לגבי חולים אחרים.
היו”ר אברהם רביץ:
דבר שני, אנו מחכים להנחיות שמכין אגוד הנפרולוגים. אנו מבקשים שמשרד הבריאות ידאג להעביר את ההנחיות האלה כהוראה בחוזר מנכ"ל לכל המכונים. בהנחיות האלה צריך לשים דגש על המימד האנושי, שזו לא תהיה אמירה כתובה. יש להביא בחשבון עם מי יש לנו עסק. רוב בני האדם אינם ממושמעים, ואי אפשר לסמוך שהם יסתדרו עם הקלציום בלבד.
משרד הבריאות חייב ליצור מנגנון של בקרה ואכיפה על הנהלות בתי החולים. אתם נמצאים כאן בין ניגודי האינטרסים. לו ניגוד האינטרסים היה עם המפעל והתעשייה, היה קל יותר. כאן אנו מדברים על ניגוד אינטרסים כשר. כל מכון אומר שהוא יכול לעשות עם הכסף הזה דברים יותר טובים. צריכה להיות הוראה גורפת בעניין הזה. מאחר והתרופה הזאת נמצאת בסל, כל מי שזקוק לה חייב לקבל אותה. אם הם רוצים לעשות שיפורים, שלא יעשו את זה על חשבון רניג'ל או על דברים חיוניים אחרים. שמעתי שיש מכונים שמקצרים את שעות הדיאליזה, כדי להרוויח עוד משמרת.
מידד גיסין:
הכל יכול להיות.
גסטין סילבר:
מורידים את מספר האחיות. זו שערורייה.
היו”ר אברהם רביץ:
מספר האחיות ביחס למספר החולים זה גורם מאוד חשוב. האיגוד והנפרולוגים צריכים לעמוד על המשמר. אנחנו פה בוועדה נעמוד לשירותכם. תודה רבה, הישיבה נעולה.
הישיבה ננעלה בשעה 11:30