פרוטוקול ועדה
הכנסת השבע-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני
פרוטוקול מס' 9
מישיבת ועדת המשנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
לעניין הצעת חוק השתלת איברים
יום שני, ב' בתמוז התשס"ז (18 ביוני, 2007), שעה 12:30
סדר היום: 1. הצעת חוק השתלת איברים, התשס"ד-2003
נכחו:
חברי הוועדה: אריה אלדד – היו"ר
מוזמנים: עו"ד מאיר ברודר - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
עו"ד נתן סמוך - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
יובל פרידמן - רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
עו"ד אדי ווייס - סגן היועצת המשפטית, משרד הרווחה והשירותים החברתיים
עו"ד גילי שיל"ת - יועמ"ש, הלשכה לאתיקה, ההסתדרות הרפואית
תמר אשכנזי - מנהלת המרכז הלאומי להשתלות – מאגר אדי
נתנאל רחמים - תורם איברים, אדי – המרכז הלאומי להשתלות
גדי בן דרור - יו"ר עמותת אדי – העמותה לקידום השתלות בישראל
דבורה בן דרור - חברת הנהלה, עמותת אדי
אבי שמואלביץ - חבר הנהלה, עמותת אדי
אמירה בן דרור - עמותת אדי
עו"ד עמית בן-גל - יועץ לעמותת אדי
רובי ברמן - מנהל עמותת הוד
פרופ' מישל רבל - יו"ר המועצה הלאומית לביו אתיקה
ד"ר אילנה הופפלד - מרכזת המועצה הלאומית לביו אתיקה
עו"ד יאיר סקלסקי - לשכת עורכי-הדין
עו"ד חאלד אמון - רשם העמותות
עו"ד שמואל ילניק - האוניברסיטה העברית, ולשכת עורכי-הדין
רועי בר אילן - עמותת פאלון דאפא בישראל
פרופ' איתן מור - מנהל מחלקת ההשתלות, ביה"ח בלינסון, ושירותי בריאות כללית
פרופ' ג'פרי בונר - סגן יו"ר האיגוד הישראלי לנפרולוגיה, מרכז השתלות, ביה"ח אסף הרופא
עו"ד מומי דהן - יועץ משפטי, קופת-חולים מאוחדת
עו"ד חנה שרה מלמד - יועצת משפטית, קופת-חולים מאוחדת
ד"ר אורי נורדן - מנהל המחלקה לניתוחי חו"ל, מכבי שירותי בריאות
ד"ר לורט הרציאנו - מנהלת אגף תביעות רפואיות, קופת-חולים לאומית
ייעוץ משפטי: ג'ודי וסרמן
איתי עצמון
מנהלת הוועדה: וילמה מאור
רשמת פרלמנטרית: אירית שלהבת
הצעת חוק השתלת איברים, התשס"ב-2003
היו"ר אריה אלדד:
אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת המשנה לעניין הצעת חוק השתלת איברים.
בישיבה הקודמת הגענו לסעיף 26, שהיה שנוי במחלוקת והובעו בו מספר עמדות. נפתח את הדיון שוב ואשמח אם מי שהביע עמדה בישיבה הקודמת יתמצת אותה במשפט אחד הפעם. שמענו כאן את עמדת "אדי" וכן את פרופ' הלפרין, אבל נשוב ונקרא את הסעיף.
סעיף 26 – סייג לאיסור
"(א) תאגיד שהכיר בו השר רשאי לתת תמורה לאדם, בחייו, או לקרובו – בין בחייו של אותו אדם ובין לאחר מותו, בעד הסכמתו של אותו אדם לנטילת איבר מגופו, לאחר מותו, והכל בתנאים שיקבע השר; ואולם לא תינתן תמורה לפי סעיף זה לקרובו של אדם, אלא אם כן הסכים האדם למתן התמורה לקרובו.
גדי בן דרור:
כפי שזה נוסח כאן החלק הראשון של הסעיף מתיר, אך המשפט האחרון טורף את כל הקלפים שוב. המשפט הקובע כי "לא תינתן תמורה לפי סעיף זה לקרובו של אדם, אלא אם כן הסכים האדם למתן התמורה לקרובו" עלול לגרום לפגיעה קשה מאוד ביכולת לקבל הסכמה לתרומת איברים. משפחות החתומות היום בישראל על כרטיס תורם הן מיעוט באוכלוסייה, וגם במדינות הכי מתקדמות, כמו בכל העולם המערבי, מגיעים ל-20% חתימות בלבד על כרטיס תורם. על-פי הנוסח המופיע כאן ניצור הפליה בלתי נתפסת בין אנשים שחתמו על כרטיס תורם והביעו הסכמתם שקרובם יקבל תרומה ובין אלה שלא חתמו על הכרטיס. מה נעשה עם כל 400,000 האנשים החתומים? הם לא יהיו רשאים לקבל תמורה.
ג'ודי וסרמן:
אנחנו מדברים על הסכמה חדשה שתינתן לפי החוק הזה, אלא אם כן תהיה הוראת מעבר אחרת שתקבע שהסכמות שניתנו בעבר תקפות, וצריך לראות איזו הסכמה ניתנה, ואם ניתנה על טופס דומה לזה שייקבע כאן.
גדי בן דרור:
אם מחליטים שמותר לתת תמורה לאנשים שתרמו איברים, לא צריך להפלות בין אלה שנתנו הסכמתם לבין אלה שלא נתנו הסכמתם. אני לא רוצה להפחית מגדולת המשפחות שתורמות את האיברים כאשר אדם חתם על כרטיס תורם, אבל אם נסתכל על זה בצורה מפוקחת, קבלת ההחלטה של המשפחה כאשר אדם לא היה חתום על כרטיס תורם קשה אף יותר, כי היא לא יודעת מה הנפטר רצה. נוח יותר למשפחה לקיים את צוואת הנפטר כשהיא יודעת שחתם על כרטיס תורם.
היו"ר אריה אלדד:
השאלה איך אנחנו לא מקלקלים בסעיף הזה לאלה שחתמו פעם.
גדי בן דרור:
צריך לתת לכל משפחה שנתנה איברים, בלי הפליה. נלך בדרך הפוכה: מי שיגיד שלא רוצה שמשפחתו תקבל תמורה, היא לא תקבל, וכל השאר יקבלו. ואז נעשה מעין ביטוח שיכלול את כל תושבי ישראל, את כל האנשים הזרים שבאו לארץ, את כל האנשים מתחת לגיל 18 שלא חתמו. אם הנפטר מתחת לגיל 18 ולא יכול היה לחתום על כרטיס אז משפחתו לא תקבל כי הוא צעיר? אם נקבע הוראה גורפת, שנותנים לכולם, אלא אם כן האדם בחייו אסר לתת למשפחתו, בכך נפתור את הבעיה. כולם יקבלו, גם אם הם עובדים זרים, גם אם הם תיירים, ניתן לכולם, ובא לציון גואל.
היו"ר אריה אלדד:
בדיון הקודם אמר ד"ר הלפרין שאיברים של אדם הם לא רכוש משפחתו ולכן אנחנו לא מסכימים שהם ימכרו את איבריו שלו ויקבלו תמורה.
גדי בן דרור:
הד"ר הלפרין לא אמר שהם לא של משפחת הנפטר, אלא שיש בעיה מוסרית בכך שאנשים ייהנו מן המת.
שמואל ילניק:
ליהדות יש בעיה עם זה.
גדי בן דרור:
אבל איך נוכל לפתור את הבעיה המוסרית, שבתי-החולים נהנים מן המת כי מקבלים למעלה מ-1.5 מיליון שקל תמורת ההשתלות; החולים שקיבלו את האיברים נהנים מן המת כי ניצלו חייהם; קופת משרד הבריאות נהנית מן המת כי הם לא צריכים להמשיך לטפל בחולים. כולם נהנים מן המת, ורק למשפחה של המת אסור ליהנות מן המת. כולנו כחברה נהנים מן המת, ורק המשפחה המסכנה שהמפרנס שלה לא יכול לחיות יותר, רק לה אסור. אנחנו נהיים פתאום מוסריים ואסור לנו לתת למשפחה הזאת.
לפני שבוע וחצי בכנס של עמותת "אדי" נתנו לשלוש משפחות, לשתי אלמנות צעירות, אחת מקריית-גת והשנייה מרחובות, ועל-פי החוק הזה, אם יתקבל כלשונו, אנחנו עבריינים כי עזרנו למשפחות מסכנות. הילד בן ה-11 מג'נין שנהרג בוודאי לא חתום על כרטיס תורם, ונתנו לקרן לזכרו כלי נגינה. אז אנחנו גם עבריינים. זה לא הגיוני.
נתן סמוך:
קודם כול אני רוצה להסתייג מהאמירה שהאנשים כאן נהנים מן המת. לא קופות-החולים נהנות מן המת וגם לא בתי-החולים.
קריאה:
"נהנים מן המת" זה מושג הלכתי.
נתן סמוך:
זה נאמר בנימה מסוימת מאוד. לא בתי-החולים נהנים מן המת, ולא משרד הבריאות נהנה מן המת, וגם לא קופות-החולים.
הגישה העקרונית שלנו – והצגנו אותה גם בישיבה הקודמת – נבעה מן העובדה שכאשר החוק נותן למשפחה מעמד לעניין מתן הסכמה להשתלה מן המת, הוא עושה כן על יסוד ההנחה שהמשפחה מבטאת את רצון הנפטר. משעה שרצון הנפטר לא מובע באופן מפורש, ואילו על המשפחה פועלים אינטרסים נוספים של גמול, ברגע זה התוקף המוסרי של הדרישה להסכמת המשפחה בעצם נשמט. המשפחה פועלת כאן כמו כל אדם שיכול היה לקבל תמורה כלשהי על יסוד מתן הסכמה לעשיית שימוש באיבריו של אדם אחר. ולכן חייבים למצוא איזונים נכונים הנדרשים בסיטואציה הזאת.
אנחנו סבורים כי הדרישה להסכמה של הנפטר בחייו לתמורה חשובה. כאשר מדובר בתמורה מהותית למשפחה דרישת ההסכמה של האדם בחייו מהותית. לעומת זה, בדוגמאות שהוצגו כאן, של הקמת קרן להנצחת הנפטר או תרומה סמלית המהווה סוג של ביטוי להכרת טובה, אבל שלא מהווה מבחינת מהותה את התמריץ המרכזי, או תמריץ בכלל, למתן התרומה, לזה ניתן להסכים, אני לא רואה בזה קושי, ואפשר למצוא לזה ביטוי במסגרת החוק.
היו"ר אריה אלדד:
ואז ניתן למחוק את עניין הסכמתו של אדם בחייו?
נתן סמוך:
עלינו למצוא נוסח שיבטיח שכאשר אדם נתן הסכמה לתמורה ולתרומה בחייו, ניתן להבטיח תגמול מהותי למשפחה. לעומת זה, כאשר האדם לא נתן הסכמה בחייו ניתן לחשוב על ביטויים של הכרת תודה למשפחה, ומה שנאמר כאן עולה בהחלט בקנה אחד עם הגישה הזאת. אבל חייב להיות ברור שביטויי הכרת תודה אלה לא יעלו כדי תמריץ עצמאי למתן ההסכמה, אחרת אנחנו בעצם ממוטטים את התוקף המוסרי של דרישת ההסכמה של המשפחה.
גדי בן דרור:
תעשה הסכמה משוערת.
היו"ר אריה אלדד:
בהסכמה משוערת לא צריך את הסכמת המשפחה בכלל.
גדי בן דרור:
אם הוא לא יגיד שהוא לא רוצה, יש כאן הסכמה משוערת. הכוונה להסכמה משוערת לא למתן האיברים, אלא למתן התמורה. אם לא אמר שהוא לא מסכים שתינתן תמורה, כאילו הסכים למתן תמורה.
נתן סמוך:
אם נאמר שכל בן משפחה שנותן הסכמה יהיה זכאי לתמורה מהותית, אני מניח – ואני אומר את זה מתוך התבוננות מוסרית מן הצד – שיהיו לא מעט בני משפחה שבשל חשש שייחסו להם כוונה לעשות הון מאיברי גופו של יקירם, יגידו: אנחנו לא במשחק הזה, כדי שאף אחד לא יטפול עליהם את הטענה שהסיבה להסכמתם היא רצון לקבלת תמורה. אני מניח שלא מעט בני משפחה לא ירצו שיטילו בהם קלון מעין זה, ואני שומע שהדברים האלה לא מופרכים, יש מחקר שמתייחס לתופעה הזאת.
היו"ר אריה אלדד:
אדם יכול לוותר על התמורה ולא לקחת אותה.
גדי בן דרור:
הוא יכול לא לבקש אותה. אפשר לעשות שהוא יבקש או שלא יבקש.
נתן סמוך:
הצעת החוק התייחסה למתן אפשרות לגורמים לא ממשלתיים ולא מתוקצבים לתת תמורה כחריג לעיקרון הפליליות של איסור לסחר באיברי אדם. אני מסכים שצריך למצוא את החריג המתאים שיאפשר אמות הנצחה. אבל הצעת החוק לא התייחסה למקרה שלהבנתנו לא קיים באף מדינה בעולם, שהמדינה עצמה נותנת תמורה למשפחת נפטר עבור הסכמתה לתרומה. זה לא קיים בשום מקום בעולם.
היו"ר אריה אלדד:
למה לא? למה העובדה שדבר כזה לא קיים במדינות אחרות צריכה לשכנע אותנו? במדינות אחרות אולי אין מצוקה של השתלה כמו בישראל.
נתן סמוך:
מצוקה קיימת בכל העולם.
מאיר ברודר:
גם בספרד, שם המצב טוב, זה לא נובע מכך שנותנים תמורה, אלא בגלל מערכים אחרים.
היו"ר אריה אלדד:
אני מחפש נימוק משפטי או נימוק מוסרי, ולא נימוק ש"אחרים לא עושים את זה".
נתן סמוך:
קודם כול, אין זה התפקיד הטיפוסי של המדינה לרדוף אחר תורמים וקרוביהם ולתת להם תמורה. יש כאן אלמנט בעייתי, של חשש למיסוד סחר באיברים, בוודאי לנוכח העובדה שהמדינה נמצאת בצומת שבו מצד אחד היא האחראית לגיוס ההסכמה של קרובי הנפטר, ואחראית להקצאת האיבר, ומצד שני רוצים שתהיה אחראית באותה נקודת זמן גם למתן תמורה. המפגש של סוגי המעורבות השונים של המדינה להערכתנו טעון ובעייתי. אנו סבורים שיש הבדל גם מבחינת מראית-העין, גם כלפי כלל העולם, בין מקרה שאנחנו לא אוסרים מתן תמורה בנסיבות מסוימות, ובין מקרה שאנחנו כמדינה הופכים להיות שותפים פעילים.
היו"ר אריה אלדד:
מאין מגיע הכסף של התאגיד?
נתן סמוך:
התאגיד יכול לגייס כסף מתרומות. לפעמים חלק מהתאגידים האלה עשויים להיות חברות מסחריות, שעושות לעצמן את חשבון הרווח וההפסד ומחליטות, בשביל לקדם מכירה של פוליסות ביטוח כאלה או אחרות, לשווק גם בצורה הזאת. יכולות להיות צורות מימון רבות ומגוונות, מתרומה ועד הכנסה של גופים מסחריים.
היו"ר אריה אלדד:
כלומר, אתה טוען שזה לא מימון מדינה בשום צורה.
מאיר ברודר:
על-פי הנוסח הכתוב היום בהצעת החוק אלה גופים לא מתוקצבים.
גדי בן דרור:
הגשנו הצעת נוסח לסעיף 26, למקרה שאדם נותן הסכמה, ודיברנו על הסכמה משוערת: "לא תינתן תמורה לפי סעיף זה לקרובו של אדם באם אסר האדם בכתב על מתן התמורה לקרובו".
נתן סמוך:
ההצעה הזאת לא ריאלית. אני מציע הצעה חלופית.
גדי בן דרור:
גם לא ריאלי שהם יחתמו על הסכמה למתן תמורה.
נתן סמוך:
אנחנו מחפשים את האנשים כדי שיסכימו לחתום. מאוד לא ריאלי שאנשים יצטרכו לחתום גם על טופס שהם לא מסכימים.
גדי בן דרור:
לא ריאלי שהם לא יסכימו.
נתן סמוך:
אנחנו מחפשים את האנשים כדי שיסכימו לחתום. לא יהיה אדם אחד במדינה שירדוף אחרי אנשים או יחפש אחריהם כדי להחתים אותם על טופס שהם לא מסכימים, אלא אם כן הוא רשע גמור. את זה אנחנו לא נעשה, וגם לא אף גורם אחר.
גדי בן דרור:
יש אנשים שלא מסכימים שמשפחתם תקבל תמורה?
נתן סמוך:
לא ראוי שמשפחה תקבל תמורה מהותית עבור מתן הסכמה לתרומת איבר כאשר המנוח לא נתן על כך את הדעת.
היו"ר אריה אלדד:
בואו נדבר על התמורה.
נתן סמוך:
כאשר מדובר באדם שמסכים בחייו לתמורה, ההגבלות שניתן לחשוב עליהן מזעריות. רק במקרים בהם נחשוב שזה סותר את תקנת הציבור – אני לא יכול להציג עכשיו דוגמאות ספציפיות – נחשוב לפסול את זה. בדרך כלל כאשר אדם הסכים בחייו לתמורה, נסכים לתמורה מהותית ומשמעותית. אני מדבר על הסכמה של אדם בחייו גם לתרומה וגם לתמורה.
ג'ודי וסרמן:
ומה התמורה? באיזה סכום?
נתן סמוך:
לא הממשלה נותנת. התאגיד יצטרך לבוא עם הצעה, למשל ביטוח רפואי, ביטוח חיים, תמורה משמעותית.
היו"ר אריה אלדד:
אבל אתה לא מגביל אותו. אם התאגיד יפרסם שייתן תמורה של מיליון שקל עבור כִּלְיָה, לא תמנע את זה.
נתן סמוך:
אני לא מגביל אותו. ציינו במפורש שדרושה הכרה, והכול בתנאים שייקבע השר. כלומר יהיו מקרים שאנו עשויים לחשוב – ואני לא יכול להגיד כרגע מה הם הגבולות – שמתן תמורה עשוי לסתור את תקנת הציבור, מבחינת אופי התמורה או מבחינת היקפה.
היו"ר אריה אלדד:
אנחנו מגיעים לשאלות קשות. אחרי השאלות המוסריות, הגענו לשאלות היותר מוסריות: כמה כסף. נדבר על התכלס.
ג'ודי וסרמן:
אנחנו מדברים על תקנות ששר הבריאות צריך לקבוע. אולי הגיעה העת שתראו לנו טיוטה של תקנות, תבהירו את הכוונה, איזו תמורה אפשרית לדעתכם.
נתן סמוך:
מקובל עליי ונעשה את זה.
היו"ר אריה אלדד:
אני מודאג מלשון עתיד שנקטת: "נעשה את זה".
נתן סמוך:
חשוב לעשות הבחנה – ואנחנו מוכנים להציע נוסח לקראת הישיבה הבאה – בין אדם שהסכים בחייו, שאז ההגבלות שלנו על התמורה תהיינה מינימליות, ובין אדם שלא הסכים בחייו לתמורה, שאז אנחנו צריכים לקבוע עיקרון-על הקובע שניתן לחשוב על תגמול שיש בו ביטוי להכרת תודה, ובלבד שלפי מהותו אין בו כדי לייצר תמריץ עצמאי למתן ההסכמה. אם זה מקובל על הוועדה, נגיש נוסח.
גדי בן דרור:
מפריע לי מאוד הצורך בהסכמת האדם. לא הגיוני שאדם שנפטר לא מסכים שמשפחתו תקבל תמורה.
היו"ר אריה אלדד:
אני מכיר מספר אנשים שאומרים: "שאני אמות ושלא יקבלו תמורה" ...
גדי בן דרור:
אז שאדם כזה יכתוב במפורש שהוא לא מסכים, לא לתרום איברים בוודאי לא לתת תמורה למשפחתו. אנחנו הולכים לעשות חטא נורא ואולי נפגע במערך ההשתלות.
היו"ר אריה אלדד:
מקובל עליכם הניסוח ההפוך, לא אם האדם הסכים, אלא אם לא התנגד?
גדי בן דרור:
רוב התרומות הן מאנשים שלא הסכימו.
נתן סמוך:
עלינו להיות ריאליים. אפשר להחליט להוריד את זה בכלל. הנוסח הנוכחי לא סביר. אין מי שיעשה מרשם לאנשים שמתנגדים. אני מודיע שמשרד הבריאות לא יתחיל לרדוף אחרי אנשים שהתנגדו בחייהם שתינתן תמורה לבני משפחתם.
ג'ודי וסרמן:
אני מבקשת להזכיר לוועדה שבישיבה הקודמת הוספנו בסעיף 25 טופס הסכמה לתרומת איברים, ונכתב גם שבאותו הטופס תינתן הסכמת האיש למתן תמורה לקרובו.
גדי בן דרור:
אבל שם מדובר על 7% מן האוכלוסייה. מה עם אלה שהם מתחת ל-18, למשל?
ג'ודי וסרמן:
שאל עו"ד נתן סמוך איפה תינתן ההסכמה, אז אני מזכירה את הטופס בסעיף 25.
נתן סמוך:
גוף מסוים למשל עושה הסדר ביטוחים. במסגרת חוזה הביטוח האדם יכול להגיד שהוא מסכים לתמורה. זה יכול להינתן אפילו בנפרד מטופס ההסכמה. בעניין הזה דווקא לא צריכים להיות מאוד פורמליסטים, כלומר ההסכמה יכולה להינתן גם כלפי התאגיד כאשר משווק את התוכנית שלו עוד קודם לפטירה.
היו"ר אריה אלדד:
אפשר לעשות את זה אכן בטפסי ביטוח. היום כאשר מישהו טס לחוץ-לארץ ועושים לו ביטוח רפואי הוא כותב מי המוטב למקרה של מוות, אז יכתוב גם מי המוטב למקרה שתורמים את איבריו בטורקיה, או משהו כזה.
גדי בן דרור:
נישאר תמיד במצב שרוב הנפטרים לא חתומים על כרטיס "אדי" ולא נתנו הסכמתם. כך זה בכל העולם, וגם בארץ, ולא ישתנה.
מישל רבל:
אני מדבר בשם המחשבה הביו-אתית. קיבלנו כבר חלק מהתשובות בעניין ההסכמה, מתי תינתן ההסכמה. בעצם זאת השאלה החשובה, יותר מן השאלה אם נהפוך את זה להסכמה או שאדם יגיד רק כשהוא לא מסכים. אם ההסכמה של אדם על תמורה לקרובי משפחתו תינתן כאשר הוא חותם על כרטיס "אדי", למשל, אני לא רואה בזה שום בעיה, וגם אם תינתן בחוזה ביטוח אני לא רואה בעיה, אבל זה צריך להיות כתוב. אם לא אומרים מתי האדם נותן את ההסכמה אז בעצם אנחנו לא בטוחים שזאת הסכמה מודעת ומובנת, או שמא זה הופיע בסעיף קטן שהוא לא קרא. אם החוק מכניס את אלמנט ההסכמה, צריך להגדיר גם איך ומתי תינתן ההסכמה הזאת.
והערה שנייה, ההבדל גדול מאוד אם מדובר על תמורה כספית של מיליון שקלים, או אם מדובר על הנחה בביטוח, הנחה בקופת-החולים, או תמורה אחרת לא כספית. זה לא ברור.
היו"ר אריה אלדד:
משרד הבריאות התחייב להביא לנו הצעה בעניין זה.
"(ב) הודעה על תאגיד שהכיר בו השר לפי סעיף זה תפורסם ברשומות.
(ג) בסעיף זה, "תאגיד" – למעט תאגיד שהוקם בחוק ולמעט גוף מתוקצב וגוף נתמך כהגדרתם בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985."
כלומר, מדובר רק בתאגיד שאיננו נתמך על-ידי המדינה.
גדי בן דרור:
אם קבענו שהשר ממנה את התאגיד וקובע את התקנות וקובע הכול, למה צריך להגביל מראש את סמכותו להגיד שימנה ושיחזור לוועדה לקבל אישור? למה מעכשיו צריך להגביל אותו?
היו"ר אריה אלדד:
כי המדינה מפחדת להיות קשורה בצורה כלשהי לסחר באיברים. הסעיף הזה בהצעת החוק הוא סעיף פחדני.
ג'ודי וסרמן:
או חסכוני.
היו"ר אריה אלדד:
חסכוני – אני לא בטוח, כי בסוף משלמים פי עשר כשלא עושים את זה. יש לנו הרבה מאוד עימותים עקרוניים ומוסריים כבדי משקל. אינני מתכוון להתעסק בסעיפי פחדנות ולהפוך אותם לסלע מחלוקת נוסף.
גדי בן דרור:
סעיף 26 בנוסח הנוכחי הוא פשוט עלה תאנה. לא רוצים לתת כסף לאף אחד.
היו"ר אריה אלדד:
זה פשרה לא נוראה יחסית מול הבעיות הקשות איתן אנו מתמודדים. לכן נעבור על עלה התאנה הזה הלאה.
שמואל ילניק:
בכך מחמיצים את המטרה העיקרית. ברגע שאתה מבקש הסכמה מראש, זה מכשיל את התמורה.
היו"ר אריה אלדד:
אל תחזור עכשיו לתחילת הדיון, להסכמה המשוערת. אינני עוסק בזה עכשיו. הספקולציות, אם יעזרו או לא יעזרו, אינן יכולות יותר לעלות על השולחן הזה.
שמואל ילניק:
אבל הסכמה משוערת – זה קיים בעולם. כאן זה הצד ההפוך של הסכמה משוערת.
היו"ר אריה אלדד:
הסכמה משוערת צריכה לבוא בחוק האנטומיה והפתולוגיה, לא בחוק הזה.
שמואל ילניק:
אני מביא את זה כדוגמה לדבר שנכשל. לבקש מהאזרחים To act out – זה נכשל בעולם ולא הצליח.
היו"ר אריה אלדד:
במקומות מסוימים זה עובד ושם יש הרבה איברים.
שמואל ילניק:
יש הרבה איברים כי אנשים לא מודעים לזכויותיהם, זה בדיוק העניין. בארצות-הברית ובאנגליה זה לא הצליח כי לא היו מוכנים לקבל את הסכנה הזאת. באירופה מוותרים על זה ויש צרות צרורות. חלק ממדינות אירופה מוותרות על זה ולא מפעילות את זה בצורה נוקשה. באוסטריה, שם מפעילים את זה בצורה נוקשה ולא מתחשבים בכך שאדם לא אמר "לא", אפילו לא ידע שהוא יכול להגיד "לא", שם עושים את זה ויש איברים. אם אתה רוצה לקבל איברים בצורה הזאת תעשה חוק הסכמה משוערת. זה חוק אחר לגמרי. השאלה אם אתה רוצה שתינתן תמורה. אם אתה בעד תמורה – זה מכשיל את התמורה.
גדי בן דרור:
אני מבקש להציע נוסח, כפי שעשינו בסעיף 20 בו הוצגו מספר וורסיות - - -
היו"ר אריה אלדד:
אני לא מעלה יותר שום וורסיות לסעיף הזה. אני מוכן להעמיד את הסעיף הזה להצבעה בין חברי הכנסת הנוכחים כאן. אנחנו מתקדמים.
ג'ודי וסרמן:
משרד הבריאות אמר שיביא בפני הוועדה טיוטה של התקנות. אבל עדיין, גם אם זה נוסח התקנות כפי שיאושר בסופו של דבר אחרי אישור החוק, אני סבורה שהחוק צריך לומר במילים מפורשות יותר את הדברים שעו"ד נתן סמוך אמר, אם הוועדה מקבלת אותם: סוגי תמורה שהם לא כסף, שאין בהם משום סטייה מעיקרון תקנת הציבור.
נתן סמוך:
נביא לכם נוסח מתוקן גם להצעת החוק, בנוסף לנוסח התקנות.
ג'ודי וסרמן:
אנחנו רוצים פירוט של סוגי התמורה האפשריים בסעיף עצמו.
נתן סמוך:
יש סעיף הסמכה, שאנחנו נתקן ונביא לאישור הוועדה.
מאיר ברודר:
הסכמנו לגישה על-פיה אי אפשר להשאיר את המשפחות שיקיריהן לא היו חתומים מבלי לקבל שום דבר, אבל אנו סבורים שצריך לעשות הפרדה כלשהי בין אנשים שהיו חתומים על כרטיס "אדי" והסכימו הן לתרומה והן לתמורה - - -
ג'ודי וסרמן:
זה צריך לבוא לידי ביטוי גם בסעיף המסמיך וגם בתקנות.
מאיר ברודר:
בסעיף ההסמכה עד היום לא חשבנו על כך, אבל הלכנו עוד צעד בכיוון הזה ונשנה את נוסח הסעיף בהתאם.
היו"ר אריה אלדד:
מכיוון שאני מחכה להצעה שלכם לנוסח חדש לסעיף 26, נתקדם בינתיים.
גדי בן דרור:
נוכל להגיש את הנוסח שלנו להצבעה?
היו"ר אריה אלדד:
לא כדאי לכם כי אני אצביע נגד. בזבזנו בעניין הזה עד כה חצי שעה. מסתבר שנקבל נוסח חדש לדיון ואז נדון בוודאי גם על סוגי התמורה האפשריים. אני מבקש שתביאו את הנוסח לקראת הישיבה הבאה.
סעיף 27 – חובת דיווח על ביצוע נטילה או השתלה של אבר
"(א) מרכז רפואי מורשה שביצע נטילת אבר או השתלת אבר ידווח למרכז להשתלות, בתום ביצוע הנטילה או ההשתלה, על פרטי נטילת האבר או השתלת האבר שביצע ותוצאותיה;"
האם היום יש דיווח כזה?
מאיר ברודר:
ככל הידוע לי, כן.
היו"ר אריה אלדד:
במרכז הרפואי להשתלות ידוע כמה השתלות לב הצליחו וכמה נכשלו?
איתן מור:
יש חובת דיווח, ויש מאגר מידע לכל תוכנית, ויש דיווח ומאגר מידע אירופאי שבו המרכז הארצי יכול לצפות בכל התוצאות של כל מרכז בפני עצמו.
היו"ר אריה אלדד:
מי יכול לראות את המידע הזה?
איתן מור:
לא הקהל.
היו"ר אריה אלדד:
למה לא הקהל?
איתן מור:
זה כבר עניין אחר.
ג'ודי וסרמן:
זה מופיע בסעיף 29.
איתן מור:
הקהל הרחב מקבל מידע על המספר הכללי של ההשתלות.
היו"ר אריה אלדד:
מדוע אין זכות לאדם לדעת שבמרכז פלוני אחוז ההצלחות עומד על 90% ואילו במרכז אחר על 70%?
איתן מור:
כאשר יש 5 השתלות במרכז אחד ו-6 השתלות במרכז אחר קשה להפיק סטטיסטיקה.
היו"ר אריה אלדד:
גם זאת עובדה שראוי שתצוין בשולי המידע. אבל למה המידע עצמו לא צריך להיות גלוי?
איתן מור:
הייתי שמח אילו המידע יהיה גלוי, אבל לא כך יהיה.
ג'פרי בונר:
עד כה המספר הקטן מאוד של ההשתלות לא איפשר להפיק סטטיסטיקה על תוחלת החיים אחרי ההשתלה, למשל.
היו"ר אריה אלדד:
לא תוחלת החיים, אבל תוחלת האיבר.
ג'פרי בונר:
בדרך כלל זה אותו דבר למעשה, תוחלת האיבר ותוחלת החיים.
היו"ר אריה אלדד:
לא בהכרח. ייתכן שאדם עבר השתלת לב שנייה מוצלחת.
ג'פרי בונר:
זה מקרה נדיר יחסית.
היו"ר אריה אלדד:
זה אכן חורג במקצת מתחומי העיסוק של החוק הזה.
נתן סמוך:
מידת החשיפה של הציבור למידע שנאגר במשרד הבריאות על רמת מרכזים רפואיים כפונקציה של ההצלחות או של שיעורי התמותה הוא נושא חשוב ביותר ומורכב, שלא ייחודי דווקא להשתלת איברים, אלא רחב הרבה יותר.
היו"ר אריה אלדד:
בחוק הזה אנחנו מעמתים תפיסות עולם קיצוניות וקוטביות ועולות כאן הרבה מחלוקות. המדינה מתכוונת להשקיע מאמצים רבים בדבר הזה, כך אני מקווה, וחיי אדם תלויים בזה. למרות שזה חלק מבעיה כוללת הרבה יותר, ראוי שבעניין הזה תהיה שקיפות כדי שאנשים יידעו כשהם מסכימים או מתפשרים עם דברים העומדים בניגוד למצפונם – על סחר, על תמורה מן החי, על תמורה מן המת, כל מה שתרצו – אחרי כל הפשרות שהציבור עושה עבור הנושא הזה למה לא יידעו שבמרכז פלוני ביצעו 6 השתלות וכולן נקלטו ובמרכז אחר בוצעו 4 השתלות ומתוכן 3 נקלטו? מה מסווג במידע הזה?
שמואל ילניק:
בחוק זכויות החולה, בסעיף על הסכמה מדעת, זה אחד הפרטים שחייבים לתת. היושב-ראש צודק, השקיפות מתחייבת.
נתן סמוך:
נקודת המוצא שלי בנושא הזה ניטרלית יחסית. אני לא יכול להגיד בעניין הזה שבהכרח דעתי האישית מייצגת את עמדת משרד הבריאות. אם הוועדה תבקש ממני, אני מוכן לחזור ולשאול. כפי שאני רואה את החוק כרגע, אני לא בהכרח רואה את ההגנה שאנחנו מספקים למידע הזה למשל מפני חוק חופש המידע. הדבר הזה יצריך בחינה נפרדת. אני לא משוכנע שמידע שנאגר על מרכזים רפואיים – כמובן להוציא מידע שיש בו פגיעה בפרטיות – מוגן על-פי חוק חופש המידע. לא נתנו את הדעת לסוגייה הזאת כי המחשבה היתה להפוך את המידע הזה לכלי לקביעת מדיניות של משרד הבריאות, ולא להפוך אותו למידע צרכני. הראייה של החוק הזה לא צרכנית. בנתיב אחד מטרתה למנוע סחר איברים, ובנתיב שני לנסות לעודד את תרומת האיברים, אולם בנתיב שלישי המטרה לאגור מידע שיאפשר לנו לתת שירות לציבור מבחינת הקצאת איברים ומבחינת פיקוח על הרמה ומבחינת ועדת ההיגוי. דרך אגב, הנושא הזה שקוף לחברי ועדת ההיגוי, וכמובן גם לעובדי המרכז, ככל שזה נדרש לעבודתם. הראייה שלנו לא היתה צרכנית, לכן לא נתנו על כך את הדעת בכלל. אם שואלים אותי, בהסתכלות ראשונית מאוד, חוק חופש המידע לכאורה חל. דרך אגב, אדם שמגיע למרכז רפואי, המרכז הרפואי מציג בפניו נתונים כדי לשכנע אותו לעבור את הניתוח באותו בית-חולים. אם הוועדה רוצה לחדד את הסוגייה הזאת, אני לא משוכנע שזה נדרש, מה גם שהיא כרוכה בנושא שקיפות המידע באין-ספור ניתוחים במרכזים רפואיים שונים, והיא מורכבת. אני חייב להגיד שאני לא מודע לכל המורכבות, אני מניח שאנשים אחרים יוכלו לייצג בצורה מקיפה את האינטרסים הנוגדים בתחום הזה. אם הוועדה תעמוד על כך, אני מוכן לחזור למשרד ולבקש תשובה. אני מציע שנשאיר את הנוסח כפי שהוא כי הוא נותן אפשרות לחשיפת המידע בהמשך על-פי דרישות פרטניות, לפי חוק חופש המידע. לא בדקתי את הנושא הזה, לכן אני לא יכול להתחייב, אך נראה לי שכך המצב.
היו"ר אריה אלדד:
"מנהל המרכז רשאי לדרוש מהמרכז הרפואי המורשה לדווח לו על פרטים נוספים הקשורים לביצוע הנטילה או ההשתלה, וכן רשאי הוא לדרוש, מאותו מרכז רפואי מורשה או ממרכזים רפואיים מורשים אחרים, כל מידע נוסף הדרוש לשם מעקב אחר מצבו הרפואי של מי שהושתל בו אבר, או של מי שניטל ממנו אבר."
אני מנצל את העובדה שנציגי ההסתדרות הרפואית לא נמצאים כאן - - -
גילי שיל"ת:
ההסתדרות הרפואית מיוצגת כאן, והביעה דעתה כבר פעמים רבות שביקורת רפואית יכולה להיעשות רק על-ידי רופאים. אנחנו פשוט חוזרים על עצמנו, ואני לא רוצה לבזבז את זמנה של הוועדה. הדעה שלנו ידועה. היו כל מיני סעיפים קודמים שדיברו על הסוגיות האלה. לא ברור לי האם הגיעו לשורה התחתונה וקבעו שמנהל המרכז או האדם האחראי על הביקורת יהיה רק רופא. הושמעו כאן דעות שונות על-ידי בעלי תפקידים כאלה או אחרים ואינני יודעת אם הסוגייה הזאת הוכרעה. ההתנגדות שלנו ידועה ליושב-ראש, ועומדת בעינה.
היו"ר אריה אלדד:
"(ב) השר יקבע הוראות לביצוע סעיף זה לרבות טפסים, נהלים ומועדים לדיווח."
סעיף 28 – מאגר מידע
"במרכז להשתלות יוקם מאגר מידע; המאגר יכלול נתונים אלה:
(1) נתוני הבקשות שהגישו נתרמים למרכז להשתלות לפי הוראות פרק ה';
(2) נתונים על מי שחתמו על טופסי הסכמה לפי הוראות סעיף 25."
נתן סמוך:
פרק ה' זה טופס הבקשה לתרומת איבר מן המת.
היו"ר אריה אלדד:
סעיף 29 – זכות העיון
"המנהל, מנהל המרכז להשתלות, כל חבר מחברי ועדת ההיגוי שמונתה לפי הוראות סעיף 8 וכן עובד המרכז להשתלות שמנהל המרכז להשתלות הסמיך לכך, רשאים לעיין בנתונים המצויים במאגר המידע."
ג'ודי וסרמן:
צריך כמובן להוסיף: "לצורך ביצוע תפקידים לפי חוק זה". בנוסף, צריך להוסיף גם את נאמן ההשתלות, הרופא בבית-החולים שהוא לא עובד המרכז להשתלות.
נתן סמוך:
נחזור אחורה לנושא נאמן ההשתלות, לאחר שסיכמנו כבר נוסחים עם הלשכה המשפטית, ונביא את זה כאשר הוועדה תבקש.
היו"ר אריה אלדד:
נעשה סבב השלמות.
סעיף 30 – חזרה מהסכמה
"תורם רשאי לחזור בו מהסכמתו לתרומת אבר בכל עת לפני ביצוע נטילת האבר, ולא יישא באחריות אזרחית או פלילית בשל חזרתו כאמור."
כאן מדובר על תרומה מן החי.
נתן סמוך:
על-פי ההגדרות בחוק, "תורם" הוא תורם מן החי.
מאיר ברודר:
ו"מן המת" הוא "מי שהתמלאו בו הוראות חוק האנטומיה והפתולוגיה".
היו"ר אריה אלדד:
עקפנו שאלה רחבה מאוד על-ידי השימוש בביטוי "מי שנתמלאו בו", אבל אין שם הגדרה מה הוא מוות.
סעיף 31 – שמירת סודיות
"אדם שהגיע אליו מידע לפי הוראות חוק זה תוך כדי מילוי תפקידו או במהלך עבודתו, ישמרנו בסוד ולא יגלה אותו לאחר אלא במידה הנדרשת לצורך ביצוע הוראות חוק זה, או בנסיבות המאפשרות מסירתו לפי כל דין, לרבות חוק זכויות החולה."
סעיף 32 – אגרה
"מרכז רפואי מורשה ישלם בעד כל השתלת אבר שביצע, אגרה בשיעורים ובמועדים שיקבע שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר; לענין סעיף זה, "אבר" – למעט אבר שמור כמשמעותו בסעיף 24."
גילי שיל"ת:
למי משלמים?
נתן סמוך:
משלמים למרכז הלאומי להשתלות. היום זה תקציב המרכז הלאומי להשתלות.
היו"ר אריה אלדד:
החוק הזה, שאמרת שבא למנוע סחר באיברים ולהגביר מתן תרומות, פתאום הפך להיות מין פרצה תקציבית. אני מבקש מאוד, כדי לא לפגוע ברשות המבצעת מעבר למידע הנדרשת, וכאן נדרשת מידה רבה מאוד, שתמחקו את הסעיף הזה.
ג'ודי וסרמן:
אני רוצה להפנות את הוועדה לסעיף 6(ב). הוועדה החליטה בדיון ב-10.1.2007 כי "תקציב המרכז הלאומי להשתלות ימומן מתקציב המדינה".
נתן סמוך:
הכסף מגיע קודם כול לתקציב המדינה. רוב בתי-החולים שעוסקים בנושא הזה הם בתי-חולים ציבוריים ממשלתיים. זה נמצא בבסיס תקציבם והם יודעים להתמודד עם זה. אני לא רואה כאן שום חשש לסחר. כפי שהמרכז מקבל תמורה עבור השירות שהוא נותן ואף אחד לא רואה בכך סחר, כך המרכז הלאומי להשתלות, שבעצם מוודא את התפעול האתי של המערכת הזאת, צריך תקציב.
היו"ר אריה אלדד:
לא באגרה פר השתלה. זה נראה לי פסול בקונטקסט בו אנו עוסקים.
ג'ודי וסרמן:
זה לקנוס את המרכזים שעושים השתלות.
נתן סמוך:
למה לקנוס? העלויות שהמרכזים חייבים בהן כרוכות הן בהשתלה והן בתפעול המערכת.
ג'ודי וסרמן:
המדינה תתקצב.
היו"ר אריה אלדד:
למה לא לקבוע, כמו בטיפת חלב וכמו בבנק הדם של מגן דוד אדום, סעיף תקציבי למרכז הרפואי להשתלות? זה מכובד, זה נכון. למה לממן את זה באגרה?
איתן מור:
יש מודל אמריקאי של Non-profit organization, שבו התמריץ העיקרי להגדיל את מצאי האיברים הוא תגמול חזרה.
היו"ר אריה אלדד:
יש החלטה של הוועדה וזה מופיע בסעיף מוגדר. דרך אגב, זה לא סותר, אפשר גם וגם.
נתן סמוך:
עד היום המערכת עבדה בשיווי משקל תקציבי-מימוני בין בתי-החולים ובין המרכז הלאומי להשתלות. הדבר היחיד שינבע מביטול הסעיף הוא שבתי-החולים הלא ממשלתיים – כי התקציב של בתי-החולים הממשלתיים נקבע על-פי הסכמות פנימיות בתוך הממשלה – יהיו פטורים מתשלום שעד היום שילמו. כלומר, הדבר היחיד שמשיגים כאן הוא בעצם מתן פטור למרכזים רפואיים, המשתמשים בשירותים של המרכז הלאומי להשתלות, מן הצורך להשתתף בתקציב המרכז. אני סבור שזה לא מוצדק.
היו"ר אריה אלדד:
אם בתי-החולים היו גופים למטרת דווח הייתי מבין את הטענה שלך, אבל אין זה כך. אני לא מבין את הטענה שלך. הרי בתי-החולים הממשלתיים משתמשים בשירותי משרד הבריאות גם בתחומים רבים אחרים, ואילו בעניין הזה – וצודק נציג אגודת "אדי" שאמר: כולם נהנים ממנו – עכשיו יש גם אגרה על ההשתלה.
נתן סמוך:
לא רק עכשיו, זה נעשה בעבר. כך זה עובד כבר שנים רבות.
היו"ר אריה אלדד:
בסעיף 32 לחוק שלפנינו פתאום מוטלת אגרה על הדבר הזה. לו אסור ליהנות, ולהוא אסור ליהנות, ולהוא אסור ליהנות, ורק המדינה יכולה ליהנות?
נתן סמוך:
אין בזה מידת הנאה, אלא רק רצון להבטיח שהתקציב שניתן עד היום, ומבטא שיווי משקל תקציבי בין כל הגופים הנוגעים בדבר, יישמר גם להבא. כולם מדברים למשל על הנאת המרכז הרפואי. מאין באה הנאת המרכז הרפואי? מתוך הנחה שגם מרכזים שלא למטרת רווח בסופו של דבר פועלים כדי להגביר את פעילותם המקצועית, ויש גם תמורות עקיפות לחלוקת רווחים בין בעלי מניות. מרכז רפואי שמבצע את השירותים האלה ניזון מתקציב ציבורי. אחד הביטויים של השותפות שלו במערכת הזאת הוא שעליו להפריש סכום מסוים לטובתה. לתת לו היום פטור זה הטבה שלא תקדם שום ערך שהחוק הזה רוצה להגן עליו.
מאיר ברודר:
להיפך, זה יפגע בפעילות של המרכז.
היו"ר אריה אלדד:
למה זה יפגע בפעילות המרכז? מה התקציב שמקבל המרכז הלאומית להשתלות לשנה? ואם זה יהיה סעיף תקציבי בחוק התקציב?
יובל פרידמן:
גם היום זה סעיף תקציבי, שחלקו ממומן בנטו וחלקו מאותן הכנסות. אם יבטלו את ההכנסות, המדינה תצטרך לקחת את הכסף הזה מבתי-החולים הממשלתיים ולשים אותו בנטו של המרכז הארצי להשתלות.
היו"ר אריה אלדד:
נראה לי שציבורית זה נכון יותר.
יובל פרידמן:
זה לא ישנה שום דבר במשחק, פרט למתן פטור ל"הדסה" או לבתי-חולים של קופת-החולים הכללית שמבצעים היום השתלות, ואין לכך הצדקה.
נתן סמוך:
שנהנים לא פחות מבתי החולים הממשלתיים.
היו"ר אריה אלדד:
בית-החולים מקבל היום תגמול פר פעולה, פר השתלה? אז תוריד לו את התגמול, אבל אל תיקח אגרה.
נתן סמוך:
אבל אז קופת-החולים תקבל את זה, לא המדינה. המדינה לא משלמת תגמול לבית-החולים, אלא קופת-החולים משלמת. אז קופת-החולים תרוויח. או שבית-החולים מרוויח, או שקופת-החולים מרוויחה. אני לא רוצה להרוויח. המטרה בסופו של דבר לא לתת פטור לבתי-החולים מתשלום שהם יודעים לחיות אתו, שהם מצליחים לנהל את התקציב שלהם אתו. זה נכון, אגב, גם לבתי-החולים הממשלתיים, גם לבתי-חולים פרטיים כמו "הרצליה מדיקל סנטר", שגם הם מבצעים השתלות והעבירו עד היום 7.5% ויעבירו גם להבא, וגם לבתי-חולים כמו "הדסה" ובתי-חולים של קופת-החולים הכללית. רובם גם נתמכים מקופת המדינה. לא צריך לרחם כאן על אף בית-חולים.
היו"ר אריה אלדד:
אני לא עושה את זה מטעמי רחמנות על בתי-חולים, אלא מטעמי ניקיון החוק.
נתן סמוך:
אני סבור שהחוק נקי מאוד.
היו"ר אריה אלדד:
החוק הזה מאוד לא נקי, הוא הרע במיעוטו, אבל הסעיף הזה מוסיף לרע, לא למיעוטו, משום שהוא לא ראוי ציבורית. גובים כאן אגרה מתרומות איברים.
נתן סמוך:
על-ידי הסכמה להצעה של אדוני, שהיא הצעה של מראית-עין, לא הייתי רוצה לגרום לכך שסעיפי תקציב אחרים במשרד הבריאות, שלא משוריינים, שאין לי שליטה על ההיקף שלהם, ייפגעו בשיעור שעד היום היה לו ביטוי בבסיס התמונה של בתי-החולים הציבוריים בישראל ושהם יודעים לחיות אתו. אני לא רואה סיבה להתחיל לממן את זה מסעיף תקציבי אחר של משרד הבריאות, שהוא חשוב יותר, על חשבון מטופלים.
יובל פרידמן:
יותר מזה, בתי-החולים הממשלתיים יעבירו מתקציבם כסף נטו למרכז הלאומי להשתלות, ואת הכסף שחסר, במרכאות, למרכז הלאומי, כי בתי-החולים הציבוריים האחרים לא נותנים, גם את זה ישיתו הרי בסופו של דבר על תקציב משרד הבריאות.
היו"ר אריה אלדד:
קבענו כאן שתקציב המרכז להשתלות בא מתקציב המדינה. גם בשנה שאין בה בכלל תרומת איברים אתם ממשיכים לתקצב.
נתן סמוך:
נניח שבעקבות הסעיף הזה יוחלט שהסעיף מתוקצב ב-5 מיליון שקל. שום דבר בסעיף הזה לא מפריע למדינה, כאשר היא עורכת את התקציב, להחליט ש-5 מיליון השקלים האלה לא באים על חשבון סעיפים שלא משוריינים בחקיקה אחרת. גם אם תשריין את הסעיף הזה במידה הגבוהה ביותר, לא תצליח לשריין סעיפי תקציב אחרים שאין להם ביטוי בחקיקה ספציפית.
היו"ר אריה אלדד:
קיבלתי החלטה עם עצמי, שאתעסק בעיקר בשאלות השנויות במחלוקת, ולא בסתם דברים שאינם ראויים.
גדי בן דרור:
זאת קצת העמדת פנים כאשר אנחנו שמים עצמנו כעילויים שלא מתעסקים בכסף. בסופו של דבר מתעסקים בכסף, וכסף זה לא מילת גנאי.
היו"ר אריה אלדד:
בוודאי. שמעתי כאן טיעון שלא ראוי לפצות משפחות שלא הביעו הסכמה.
גדי בן דרור:
אני מסכים אתך. מצד אחד, בסעיף מסוים הכסף הוא משהו נוראי שאסור להתעסק בו, ומצד שני, כאשר צריך לקבל כסף זה בסדר, אפשר לקבל כסף.
נתן סמוך:
מקבלים כאן כסף לטובת הנאה אישית? זה לצורך תפעול שירות ציבורי, באותה מידה שבית-חולים ציבורי מקבל כסף עבור שירות שהוא נותן. אתה משווה בין תמורה לבית-חולים עבור שירות ובין מתן טובת הנאה לאדם עבור מתן הסכמה לתרומת קרוביו? ההשוואה הזאת לא ראויה.
גדי בן דרור:
אני אומר שלתת כסף בעד מעשה טוב זה כמו לתת כסף בעד משכורת לרופאים.
נתן סמוך:
מעשה טוב, על חשבון מי?
היו"ר אריה אלדד:
סעיף 33 – עונשין
"(א) העושה אחד מאלה, דינו – מאסר שלוש שנים או קנס כאמור בסעיף 61(א)(4) לחוק העונשין, התשל"ז-1977 (בסעיף זה – חוק העונשין):
(1) מקבל תמורה בעבור אבר שניטל מגופו של אדם אחר, בחייו, או המיועד לנטילה כאמור, בניגוד להוראות סעיף 3;"
על מי מדובר בפסקה (1), על מתווך? הוא קובע שדינו של מתווך מאסר של שלוש שנים. נכון? כתוב: "מקבל תמורה בעבור אבר שניטל מגופו של אדם אחר". מה זה "אדם אחר"?
גדי בן דרור:
זה לא התורם, אלא רק מי שקיבל את התמורה.
נתן סמוך:
כאן אנחנו לא עוסקים במתווך בהכרח, אלא במקרה שאדם מקבל תמורה, לאו דווקא כמתווך. ייתכן שהוא מקבל תמורה בהקשר אחר – תאגיד, או אדם פרטי הקשור לאדם ששידל אותו לתרום כדי להפיק רווח. במקרה שאדם מקבל תמורה, גם אם אי אפשר להוכיח את יסוד התיווך, אם הוא מקבל תמורה עבור איבר שניטל מאדם אחר המעשה הוא בגדר עבירה פלילית. לאו דווקא כשיש תיווך. זה גם לא חיוני.
גילי שיל"ת:
לא לרבות התורם?
נתן סמוך:
למעט התורם והנתרם.
מאיר ברודר:
בחוק הזה אנחנו לא מפעילים הוראות פליליות כנגד התורם והנתרם עצמם.
ג'ודי וסרמן:
אני מציעה לקרוא את הסעיף הזה ביחד עם סעיף 3, כי אלה עבירות על המעשים המנויים בסעיף 3.
היו"ר אריה אלדד:
סעיף 3 – איסור סחר באברים
"(א) לא יקבל אדם תמורה בעבור אבר שניטל מגופו או מגופו של אדם אחר, או המיועד לנטילה כאמור, והכל בין שהנטילה נעשית בחייו של אדם ובין לאחר מותו."
בסעיף 3 זה כולם, אבל בסעיף העונשין לא נקבעו עונשים על התורם והנתרם.
נתן סמוך:
אני מזכיר לאדוני את העובדה שבסיבוב הקודם – והבטחנו לחזור לזה בשלב מסוים – הושמט סעיף קטן 3(ב), הקובע: "לא ייתן אדם תמורה בעבור אבר שהושתל בגופו או בגופו של אדם אחר, או המיועד להשתלה כאמור". דיברנו על כך שהסעיף הזה מעורר קושי, כי פעולת הסחר היא בעיקר על-ידי הנטילה, ולא רק על-ידי הקבלה.
מעבר לעובדה שהתורם והנתרם עצמם לא צריכים להיות צד, טענה היועצת המשפטית של הוועדה שגם קרוב משפחה בדרגה ראשונה שנתן תמורה עבור השתלת אבר בגופו של קרובו לא צריך להיות חלק מן העניין. ברמה הפלילית אנחנו מוכנים לקבל את ההערה הזאת.
אנו סבורים שיש חשיבות רבה מאוד, ברמת המסר של החוק, לאסור על מתן תמורה וקבלת תמורה, לאסור על סחר באיברים, וכך קיים גם בחקיקה במדינות אחרות. סחר איברים מתבצע גם על-ידי הנתינה וגם על-ידי הקבלה. ברמה הפלילית אנחנו מוכנים להרחיב את ההגנה גם לקרובים מדרגה ראשונה.
מאיר ברודר:
הרציונל לביטול סעיף קטן 3(ב), כפי שאמר אז חבר הכנסת רביץ, שאנחנו לא רוצים להטיל אות קין על החולה שמנסה לעשות הכול כדי להציל את חייו. אות הקין בא לידי ביטוי בהיבטים הפליליים. סעיף 3 הוא מעין הצהרה שמדינת ישראל מצהירה: אנחנו מיישרים קו עם כל המדינות הנאורות בעולם ומכריזים קבל עם ועדה שמדינת ישראל אוסרת על סחר ותיווך, וסחר זה גם נתינה וגם קבלה. אבל אות הקין בא לידי ביטוי בהיבטים הפליליים, ואנחנו לא מפנים הוראות פליליות כנגד התורם או כנגד הנתרם.
ג'ודי וסרמן:
ומה לגבי הקרוב מדרגה ראשונה?
מאיר ברודר:
אנחנו מוכנים לצרף גם אותו.
היו"ר אריה אלדד:
נכתוב בפסקה 33(1): "מקבל תמורה בעבור איבר שניטל מגופו של אדם אחר, שאינו קרוב משפחתו בדרגה ראשונה, בחייו, או המיועד לנטילה כאמור".
מאיר ברודר:
זה הסדר ייחודי בארץ. בכל המדינות בעולם כן קובעים הוראות פליליות כנגד התורם והנתרם עצמם.
היו"ר אריה אלדד:
וגם מיישמים אותן?
מאיר ברודר:
אינני יודע.
רועי בר אילן:
אם נקבע בחוק שזו עבירה פלילית לעסוק בסחר באיברים, מדוע יש נסיבות מקלות?
היו"ר אריה אלדד:
דנו בזה בהרחבה רבה מאוד, הקדשנו לדיון הזה שעה.
רועי בר אילן:
נוסח החוק המקובל בסעיפים דומים ברוב מדינות המערב כולל בוודאי גם את האדם עצמו.
מאיר ברודר:
אנחנו תופסים את התורם והנתרם כקורבנות ולא כעבריינים, כי אחד מצוי במצוקה בריאותית והשני במצוקה כלכלית. לך אחרי כן ותזרוק לכלא חולים שעברו השתלות. אמרתי בדיון בוועדה שיש לזה תקדים, כמובן להבדיל אלף אלפי הבדלות, בדין הפלילי באשר למערכת היחסים בין הסרסור ובין הזונה, שלא נקבעו הוראות פליליות כנגד הזונה כי היא נתפסת כקורבן, אלא רק כנגד הסרסור. מבחינתנו הסרסור הוא המתווך, שעיקר העבירות הפליליות מופנות כלפיו.
ג'ודי וסרמן:
מי זה "קרוב מקרבה ראשונה"?
היו"ר אריה אלדד:
התעסקנו בזה גם בעניין התרומה.
קריאה:
שם ההגדרה כללה קרבה עד בן דוד מדרגה ראשונה.
נתן סמוך:
אם כך, נחזיר את סעיף קטן 3(ב)?
היו"ר אריה אלדד:
לא. לא נחזיר את סעיף קטן 3(ב) בדלת האחורית הזאת. הבטחנו שנדון בכך.
ג'ודי וסרמן:
אי אפשר לקבוע עונשין על סעיף לא קיים, כי אם אין איסור מהותי גם אין עבירה.
נתן סמוך:
נצטרך לעשות את האינטגרציה המתאימה.
ג'ודי וסרמן:
כך גם לגבי העבירה המפורטת בפסקה 33(א)(2).
היו"ר אריה אלדד:
האיסור קובע: לא יקבל, ופסקה 33(א)(1) קובעת: מי שקיבל.
ג'ודי וסרמן:
אני מדברת על פסקה 33(א)(2).
היו"ר אריה אלדד:
פסקה (2) תישאר רק אם סעיף קטן 3(ב) יוחזר, אחרת לא יהיה בה צורך.
רועי בר אילן:
אם כך יש בעיה, כי לבן דוד של מתווך באיברים יש חסינות מפני החוק.
נתן סמוך:
לא אם הוא קיבל תמורה. אם קיבל תמורה עבור איבר של קרובו הוא בוודאי אחראי, גם אם הוא קרוב מדרגה ראשונה. השאלה האם נתן תמורה עבור השתלת איבר בקרובו. כאן אנחנו נותנים פטור וזה לא מעורר קושי.
היו"ר אריה אלדד:
"(2) נותן תמורה בעבור אבר שהושתל בגופו של אדם אחר או המיועד להשתלה כאמור, ושניטל מאדם בחייו, בניגוד להוראות סעיף 3;"
כפי שאמרנו, פסקה (2) תישאר רק בתנאי שיוחזר סעיף קטן 3(ב).
"(3) מתווך בין תורם לנתרם, במישרין או בעקיפין, לשם נטילת אבר או השתלת אבר, בניגוד להוראות סעיף 4;"
נתן סמוך:
הכוונה לאיסור תיווך בתמורה.
מאיר ברודר:
תיווך שלא בתמורה רצוי כמובן, ולא יהיה אסור.
היו"ר אריה אלדד:
לצורך העניין, למשל על-ידי עמותת חסד.
נתן סמוך:
רק אם התיווך נעשה באופן חד-פעמי. התיווך מעורר קושי. ההצעה בגלגולה הראשון דיברה גם על תיווך שלא בתמורה, מכיוון שקשה מאוד לאתר את התמורה, קל יותר לאתר את התיווך, ותמורה בדרך כלל מצטרפת בשלב כזה או אחר של המהלכים. אבל מכיוון שיש מקרים בהם נעשה מעשה לא כדרך עיסוק, של חיבור בין אנשים שלא בתמורה, ואנחנו לא רוצים למנוע את זה - - -
מאיר ברודר:
אם מקום עבודה כלשהו מפרסם באינטרנט: אנחנו מחפשים תרומת איבר לאחד העובדים, ואין כאן אלמנט של תמורה, זה מבורך.
נתן סמוך:
לא יכולנו להבחין בין המקרים השונים, לכן הכנסנו את האפשרות הזאת.
היו"ר אריה אלדד:
אני מברך אתכם.
"(4) מבצע נטילת אבר או השתלת אבר בלי שקיבל אישור מאת מנהל המרכז להשתלות או מי שהוא הסמיכו לכך, לפי הוראות סעיף 16(ג) או (ד), או 23(ב), לפי הענין;"
נתן סמוך:
למשל רופא ביצע השתלת איבר בין תורם לנתרם בלי לעבור בוועדת הערכה.
היו"ר אריה אלדד:
כלומר עשה מין קיצור דרך בתוך בית-החולים.
"(5) נוטל אבר מגופו של קטין או חסוי בניגוד להוראות סעיף 18."
נתן סמוך:
סעיף 18 מתייחס לצורך בקבלת אישור של בית-המשפט לכל הליך של נטילת איבר מקטין או חסוי. אנחנו אומרים כאן: אם נטילת האיבר נעשתה שלא בהתאם לתנאים, זה נחשב לעבירה.
היו"ר אריה אלדד:
לא שינינו את גיל הקטין או החסוי בחוק הזה.
"(ב) הוראות סעיף קטן (א)(1) עד (3) יחולו בין אם נטילת האבר או השתלת האבר מיועדים להתבצע בישראל ובין אם מחוץ לישראל.
(ג) העושה אחד מאלה, דינו – מאסר שישה חודשים או קנס כאמור בסעיף 61(א)(3) לחוק העונשין:
(1) מביא אבר לישראל או מוציא אבר מישראל, בניגוד להוראות לפי סעיף 5;"
אני לא יודע אם מישהו מוכר קרניות בעולם, אבל לצורך העניין האם זה מה שהפסקה הזאת כוללת או גם דברים נוספים?
נתן סמוך:
הבאת איברים לישראל והוצאת איברים מישראל צריכה להיעשות על-פי הוראת הסמכה מפורשת. אגב, לא רק לגבי קרניות, אלא גם לגבי איברים כמו כִּלְיָה, איברים שאנחנו לא קוראים להם 'איברים שמורים'.
מאיר ברודר:
דיברנו רק על "מן המת", לא "מן החי".
שמואל ילניק:
יש לי הערה לסעיף קטן (ב), שלמעשה חותך לחלוטין את המציאות הרווחת ביותר היום של השתלת איברים בחוץ-לארץ במימון קופות-החולים. קופת-החולים לא תתן ולו אגורה אחת לאף אחד, וכל זה עוד לפני שמצאנו פתרון לאיברים שיהיו חסרים.
נתן סמוך:
כבר היום אסור לה לתת.
שמואל ילניק:
את זה אני לא מכיר משום חוק.
נתן סמוך:
זאת הפרשנות של החוק.
שמואל ילניק:
יש בינינו ויכוח על הפרשנות. היום למעלה ממאה ישראלים נוסעים לחוץ-לארץ, רובם במימון מלא של קופות-החולים. נעזוב כרגע את הוויכוח הערכי וויכוחים נוספים ונדבר רק ברמה המעשית. אם הסעיף הזה ייכנס לתוקף מחר בבוקר ואין איברים אחרים, הסעיף הזה גוזר דין מוות, חד וחלק, על אלה שיוצאים לחוץ-לארץ. מדי שנה הולכים לעולמם עשרות אנשים שממתינים להשתלה בארץ, וכדאי אולי לשמוע את פרופ' מור על האירועים שהיו בשבועות האחרונים. המצב בארץ הולך ומחמיר כל הזמן, אנשים הולכים לעולמם. אם סוגרים את הדרך החוצה, זה לא דבר רע כשלעצמו, אבל תנו פתרון בפנים. אחרת, למה לסגור את הדלת החוצה?
נתן סמוך:
לדברים האלה קדם מהלך של הוצאת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, שמפרש את החוק כפי שאנחנו מבינים אותו היום. אני רוצה להזכיר שגם בית-הדין הארצי לעבודה שנדרש לנושא סירב לקבוע, בניגוד למה שנתבקש, שחוזר מנכ"ל משרד הבריאות סותר את החוק. אנחנו חושבים שהחוזר שהוציא מנכ"ל משרד הבריאות מתיישב עם החוק, הקובע כי מימון ציבורי של פעולות הכרוכות בסחר איברים בחוץ-לארץ סותר את תקנת הציבור.
שמואל ילניק:
אני בעד שהכול יהיה בארץ, אבל תנו לזה פתרון.
נתן סמוך:
מימון כזה סותר את תקנת הציבור. מדינת ישראל, הקובעת בחוק הזה שהיא לא מאפשרת סחר באיברים, לא יכולה בדרך עקיפין לגרום לכך שכסף ציבורי ישמש לסחר באיברים בחוץ-לארץ. אני מניח שפרופ' מור יוכל לשתף את הוועדה בחלק מן ההשגות על המעורבות שלנו, של קופות-החולים, לפחות בעבר, בפעולות מן הסוג האמור. אני יודע שבסופו של דבר אנשים בישראל שעוסקים בהשתלת איברים הפכו להיות מוקצים מחמת המיאוס בעולם בשל העובדה שבעבר קופות-החולים עסקו במימון שירותי השתלות בחוץ-לארץ. אני חייב לומר לזכות קופות-החולים, הדברים האלה נעשו מתוך ראיית טובת המבוטחים, אבל לצד ראיית טובת המבוטחים יש גם אינטרסים חשובים מאוד שאנו מופקדים עליהם.
היו"ר אריה אלדד:
מה מקומו בעניין הזה של ביטוח השתלות בחוץ-לארץ שעושה חברה מסחרית בארץ?
נתן סמוך:
חוזר מנכ"ל משרד הבריאות הופנה לקופות החולים, וזאת סמכותו המקצועית. במקביל פנינו למפקח על הביטוח בבקשה לבחון התאמת ההוראות החלות על קופות-החולים גם על חברות הביטוח המסחריות, כי אנו עומדים על כך שתקנת הציבור היא אחת, בין כשמדובר בקופת-החולים ובין כשלא, למרות שבקופת-החולים המקרה מורכב יותר כי זה כסף ציבורי, מה שאין כן בחברות ביטוח. אנו סבורים שכך נכון לקבוע בכל הרמות.
היו"ר אריה אלדד:
לפני שנים רבות למדי הייתי קצין רפואה ראשי והובא לידיעתי עניינו של משרת בקבע שנזקק להשתלת כִּלְיָה. הוא המתין בתור 5 שנים ולא הגיע להשתלה, ורצה לנסוע לאחת ממדינות העולם בה יוכל לקבל כִּלְיָה. הוא ביקש ממני "את מה שקופת-החולים נותנת למבוטחיה". סברתי שאני, כמייצג גוף ציבורי, לא יכול לעשות כן כי לחלוטין לא היה ברור אם ההשתלה בחוץ-לארץ חוקית. לא הייתי שלם עם ההחלטה וכינסתי ועדת אתיקת-על – הבאנו יועצים חיצוניים ואתיקנים ואזרחים וחיילים לדון בשאלה. הוא אמר: כיוון שאני בצבא אני נידון למוות. אילו הייתי חבר בקופת-חולים היו משלמים לי. אמרתי לו: לא תקין שקופת-החולים משלמת עבור זה, אבל אני לא יכול להחליט במקומה, אני יכול להחליט רק בשם הגוף שאני מייצג. קיבלנו להחלטתנו גיבוי של ועדת האתיקה שדנה בעניין הזה. כך שאני מגיע לדיון בסעיף הזה לאחר שכבר קיבלתי החלטות בעניין זה בעבר.
אני סבור שזה סעיף נכון. במצב הקיים קופות-החולים מממנות את ההשתלות הללו שחלקן בלתי חוקיות בעליל, חלקן כרוך בשוד איברים או ברצח בני אדם. השאלה אם קופה ציבורית יכולה לעסוק בזה היא שאלה כבדה. להערכתי המדינה לא יכולה לעמוד מאחורי הדבר הזה.
שמואל ילניק:
משרד הביטחון עושה את זה לגבי נכי צה"ל.
היו"ר אריה אלדד:
השאלה אם חברת ביטוח פרטית רשאית לבטח אדם בסיכון כזה או אחר ולשלם לו עבור מקרה שאולי יצטרך לעבור ניתוח השתלה.
שמואל ילניק:
'ביטוח משלים' של קופת-החולים כולל את זה.
וילמה מאור:
'ביטוח משלים' הוא ביטוח פרטי.
ג'ודי וסרמן:
אסרתם על קיום ביטוח משלים כזה?
נתן סמוך:
לא אסרנו.
ג'ודי וסרמן:
כלומר יש ביטוח, אבל בפועל לא מכסים אותו?
שמואל ילניק:
ביטוח משלים על דבר שהיד השנייה אוסרת.
ג'ודי וסרמן:
אז למה כך מבטחים את מבוטחי קופות-החולים? למה הם גובים כסף?
היו"ר אריה אלדד:
מותר לגבות כסף, אבל אסור לתת תמורה ...
נתן סמוך:
אנחנו לא עוסקים בענף הביטוח עכשיו.
ג'ודי וסרמן:
זה חל גם על קופות-החולים.
מאיר ברודר:
חוזר מנכ"ל משרד הבריאות לא אוסר על קופות-החולים לממן השתלות בחוץ-לארץ, אלא מנחה אותן אילו קריטריונים ואילו תנאים ואילו איסורים ואילו תצהירים המבוטח צריך לתת להן בבואן לאשר את מימון ההשתלה, כאשר יש חשש לסחר באיברים.
היו"ר אריה אלדד:
לאילו מדינות מותר לאדם לנסוע ולקבל כִּלְיָה?
נתן סמוך:
ארצות-הברית, קנדה, מדינות האיחוד האירופי. דרך אגב, דיבר איתי לפני ימים אחדים המנהל הרפואי של קופת-חולים מאוחדת, בשאלה האם לאשר מימון השתלת כבד בגרמניה לבן 65 ומעלה. בסופו של דבר קיבל החלטה חיובית. היום השתלות איברים יכולות להתבצע בחוץ-לארץ, אך רק במקום ש- - -
היו"ר אריה אלדד:
אז בסעיף קטן (ב) צריך לציין במפורש: "למעט מדינות שבהן מותר". האיסור כאן גורף.
נתן סמוך:
הוראות החוק האוסרות על מתן תמורה וקבלת תמורה ותיווך עבור עשיית מעשה באיבריו של אדם אחר, הן שלא חלות.
היו"ר אריה אלדד:
איפה נכתב בסעיף קטן (ב) שיש מדינות בעולם בהן מותר לתת תמורה עבור קבלת איברים?
נתן סמוך:
לקחנו את ההוראות החלות בארץ, כלומר סעיף 33(א), פסקאות (1) עד (3), ואמרנו: כל מה שאסור בארץ אסור גם כשנעשה בעולם. מה שמותר בארץ, כלומר השתלת איברים שלא למטרת סחר, מותר בוודאי גם בעולם. מה שנאסר בארץ, כלומר הסחר, נאסר גם כשהסחר מתבצע בחוץ-לארץ.
ג'ודי וסרמן:
לשון כללית זה יפה מאוד, אבל לא כך קובע החוק.
שמואל ילניק:
האם תיירות השתלות מותרת?
נתן סמוך:
אני לא יודע מה זה תיירות השתלות.
שמואל ילניק:
כשאתה נוסע לגרמניה כדי לקבל שם כבד ומשלם חצי מיליון אירו לבית-החולים, ובית-החולים בגרמניה מרוויח כסף.
היו"ר אריה אלדד:
אני מנסה להבין היכן כתוב בחוק שיש מקומות בעולם שמותר.
ג'ודי וסרמן:
לא כתוב שיש מדינות שמותר.
נתן סמוך:
החוק לא כולל איסור על מימון השתלות שלא בוצעו תוך סחר. הוא רק מרחיב ומשווה את האיסורים החלים בארץ בנוגע להשתלות גם לאיסורים על השתלות בחוץ-לארץ.
מאיר ברודר:
כפי שהחברה מממנת השתלה בבית-החולים בארץ, באותו אופן תממן השתלה בבית-חולים בחוץ-לארץ אם עומד בתנאים שנקבעו בחוק, כלומר שזה נעשה לא בתיווך, שלא ניתנה תמורה. אנחנו מעתיקים את ההסדר הקיים בארץ גם לחוץ-לארץ.
עו"ד ג'ודי וסרמן, אנחנו סבורים שלא יכול להיות מקרה – ומכאן הורתו ולידתו של הסעיף הזה – שנאסור סחר ותיווך בארץ אבל נייצא את הסחר לחוץ-לארץ.
ג'ודי וסרמן:
החוק הזה קובע את האסור והמותר במדינת ישראל. הוא קובע איסור כולל של מתן תמורה וקבלת תמורה, אבל קובע גם במסגרת סעיפים 20 ו-26, ככל שנקבע, מה מותר בארץ. את תמונת המראה אין לנו לגבי חוץ-לארץ. בסעיף קטן (ב) יש לכאורה איסור מוחלט על השתלות בחוץ-לארץ. אין לנו סעיפים מתירים בחוץ-לארץ.
נתן סמוך:
את אומרת בעצם שעלינו לייצר מנגנון של מתן תמורה עבור עלויות לתורם זר בפיליפינים?
ג'ודי וסרמן:
ייתכן שלעניין סעיף קטן (ב) השר יצטרך לקבוע כללים כלשהם.
נתן סמוך:
ההצעה הזאת לא מקובלת עלינו. עם כל הכבוד, כל הסייגים לסחר בעייתיים מאוד ומורכבים. דרך אגב, עוד לא נגענו אפילו בקצה קצהו כי דילגנו על סעיף 20 הקובע איזו תמורה נותנים או לא נותנים.
היו"ר אריה אלדד:
מה תעשה המדינה לקופת-חולים שתממן לחולה השתלה בארץ פלונית בעולם, ותגיד שיש בידה תצהיר ממנהל בית-החולים בו בוצעה ההשתלה שסעיפים 33(א) פסקאות (1)-(3) התמלאו ככתבם וכלשונם?
נתן סמוך:
אם הוועדה תרצה, אסקור בפניה את האמור בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות. כאשר מדובר על השתלה מן החי, לא מדובר רק על איסור פורמלי, אלא יש כללים מהותיים. כאשר אדם אומר לנו שאדם בפיליפינים שלא הכיר אותו מעולם הסכים לתרום לו איבר, אנחנו דורשים בין היתר שיציג לנו נסיבות הקשורות להיכרותו עם האדם הזה שהופכות את התרומה האלטרואיסטיות לסבירה בנסיבות הללו. כאשר אין היכרות מוקדמת, הסיכוי שאדם בסין או בפיליפינים תרם מרצונו הטוב שלא למטרת סחר, בלתי סביר. זה חלק מן ההנחיות שגם קופות-החולים מונחות לשקול.
כאשר קופת-החולים עושה את הדברים האלה, להערכתנו היא עושה את זה באמונה, כלומר מפעילה את הנושא הזה למיטב הבנתה ושיפוטה, ואנחנו מתרשמים שלמרות שמדובר בתהליך, בסופו של דבר היה צריך לעבור מערוץ של מימון פעולות כאלה, שנעשו מתוך מחשבה שזה ראוי, לערוץ אחר, שבו קופת-החולים בוחנת את הדברים האלה בשבע עיניים. קופות-החולים עושות את זה. זאת התמודדות לא פשוטה.
כשמדובר על השתלה מן המת, קבענו כללי מסגרת שאנחנו יכולים להציג בפני הוועדה.
היו"ר אריה אלדד:
בעקבות חוזר המנכ"ל לא פסק באחת, כפי שהוצג כאן, המימון לאנשים שעוברים השתלות בחוץ-לארץ, כלומר קופות-החולים ממשיכות לנסות למצוא דרך לממן השתלות כאלה. אנחנו יודעים את זה כעובדה.
נתן סמוך:
אנחנו מתרשמים שקופות-החולים לא מנסות לעקוף את האמור בחוזר המנכ"ל, אלא מנסות לקיימו ככתבו וכלשונו. אין זה אומר שפסק אישור של השתלות איברים בחוץ-לארץ. זאת גם לא היתה מטרת החוזר. היכן שזה אפשרי ונדרש – הדברים האלה נעשו בעבר בארצות-הברית, בגרמניה, נעשו ועדיין נעשים במקומות שונים וקופות-החולים יוכלו להמשיך לממן.
איתן מור:
אני חוזר מכנס בז'נבה בארגון הבריאות העולמי, בו התאספו אנשים רבים העוסקים בהשתלות, ודנו בנושא ה-Trans(plantation) culturism. זה לא נושא ייחודי לישראל. אנחנו שותפים עם ערב-הסעודית, מצרים, מעט מדינות אירופה – באופן יחסי למספר ההשתלות שמבוצעות – וארצות-הברית. בארצות-הברית מדובר על מאות חולים, לא ברור מספרם המדויק, כאשר מספר ההשתלות בארצות-הברית כ-20,000 בשנה. זה קורה לא באותה פרופורציה כמו בארץ. בכנס דנו בנושא ה-Trans culturism, מה לעשות ואיך להתמודד אתו, ויצאו בכל מיני הצהרות בכתב, אבל המגמה המסתמנת, שהאופציות האלה הולכות ונסגרות, ואנחנו רואים את זה. כרגע האופציה להשתלות בטורקיה נסגרת, האופציה בסין נסגרת, הפיליפינים נמצאת על הכוונת, יש היום מעקב של נציב ארגון הבריאות העולמי על מקור התורמים. האופציות הללו בסופו של דבר יהיו מוגבלות.
האפיקים הרשמיים יישארו, כלומר החלפת איברים בין מדינות. ישראל תוכל עדיין להיכנס ל-pool. בארצות-הברית למשל 5% מן האיברים יכולים לקבל זרים, והיום קופות-החולים בלי כל בעיה יכולות לבוא במגע ישיר, בלי תיווך, עם בתי-החולים בארצות-הברית ולשלוח לשם חולים.
שמואל ילניק:
זה לא כדאי להם.
איתן מור:
לא משנה, אבל האופציה הזאת קיימת ולגיטימית בעולם.
שמואל ילניק:
ואז משלמים למרכז הרפואי בכסף מלא. זה לא תמורה? זה לא סחר?
איתן מור:
נכון, זה לא סחר.
שמואל ילניק:
5% מן ההשתלות בית-החולים מוכֵר בכסף מלא.
איתן מור:
בקולומביה למשל יש Presumed consent. אני לא יודע אם זה פועל על-פי חוק או לא לפי חוק. אבל היום יש הרבה חולים שחוזרים מקולומביה - - -
מאיר ברודר:
משלמים עבור עלויות בית-החולים, ולא למטרות רווח.
איתן מור:
בסופו של דבר מטרתנו בחוק, למצוא פתרון למה שנעשה בארץ, ככל האפשר, בלי לסגור את החלון להשתלות בחוץ-לארץ, אבל לפעול במסגרת המקובל בעולם. אי אפשר להמשיך להתיר תיווך איברים.
מומי דהן:
אני מקופת-חולים מאוחדת. אני רוצה להתייחס לנקודת המבט שלנו על הנושאים שעלו כאן. הסעיף הזה מבחינתנו הוא החשוב ביותר בחוק הזה, ואסביר מדוע. עד מרץ 2006 היה, בשפת הרחוב, ברדק, כאשר קופות-החולים אישרו ואישרו, כמעט באופן חופשי, השתלות בחוץ-לארץ. גם כשהיה מדובר בסחר לא בדקו יותר מדי בציציות. היה מאבק פנימי בתוך קופות-החולים, בין גורמים שונים בתוך הקופות, לפחות בקופה אצלנו ואני יודע לפחות על עוד קופה אחת, ובסופו של דבר משרד הבריאות הוציא את החוזר שהוזכר כאן, שעשה מבחינתנו סדר. הוא קבע את הכללים, ואנחנו משתדלים ללכת בדווקנות אחר הכללים ולא להפר אותם.
בקופת חולים מאוחדת מבוטחים בסך הכול 12% מן האוכלוסייה, אבל נדונים עכשיו בבתי-הדין 10 תביעות של מבוטחים שלנו מאחר שלא אישרנו מימון לאנשים שעשו השתלות בחוץ-לארץ. מתנהלת אכן מלחמה יום-יומית האם לאשר או לא לאשר, וההחלטה לא פשוטה, גם לאלה שיושבים בוועדות וגם אחר-כך כשאנחנו מגיעים לבתי-הדין, כי בתי-הדין בישראל רחמנים בני רחמנים ומנסים למצוא כל דרך, גם בניגוד לחוזר המנכ"ל וגם על-ידי עקיפתו, לאשר את זה. היו מספר תיקים שהסתיימו בדרישה לממן את ההשתלה, על אף שכולם ידעו שמדובר בסחר, ובכל זאת אישרו השתלות בסין ובמקומות אחרים.
אכן היום האפשרות לבצע השתלות בטורקיה ובסין נסגרה, ועל הכוונת נמצאת הפיליפינים. חדשות לבקרים אנחנו מקבלים בקשות לאשר השתלות בפיליפינים אך אנו לא מאשרים אותן כי שם לא עומדים באף אחד מן הכללים שנקבעו.
מבחינתנו הסעיף הזה יעשה סדר גם לבתי-הדין, כי יהיה סעיף חוק ולא יצטרכו יותר פרשנות האם יש למשרד הבריאות סמכות להוציא את החוזר או לא. אנו סבורים שהסעיף הזה חייב להיות וצריך לקבלו כפי שהוא.
גדי בן דרור:
הם יחסכו הרבה כסף.
היו"ר אריה אלדד:
לא בטוח שיחסכו. דיאליזה במשך 5 שנים עולה יותר מהשתלה.
איתן מור:
זה יעלה להם יותר.
מומי דהן:
לא יחסכו עוד כסף. יש סעיף בחוק על מתן טיפול רפואי במדינות חוץ. כשמדובר בהצלת חיים אנחנו מחויבים לאשר עד תקרה של 250,000 דולר, ובנסיבות מסוימות אנו מאשרים גם מעבר לסכום הזה, ויש סמכות למנכ"ל משרד הבריאות לאשר גם מעבר ל-250,000 דולר. אם מדובר על השתלה במדינה מערבית להצלת חיים אנחנו תמיד מאשרים. מתי מתחילה בעיה? כשלא מדובר בהצלת חיים. בהשתלות כִּלְיָה וניתוחים אחרים, בעיקר השתלות כִּלְיָה, יש תקרה בביטוח המשלים. אצלנו זה 90,000 דולר, ובדרך כלל במדינה מערבית המחיר עובר את ה-90,000 דולר. זאת הבעיה. אם זה עומד בכללים האלה, וגם לא ניתן לביצוע בישראל, אנחנו מאשרים את ההשתלה. אבל ניתן אישור לניתוחים בחוץ-לארץ. אמנם המספר הצטמצם מאוד, אי אפשר להכחיש, אבל זה קיים.
היו"ר אריה אלדד:
אני לא רוצה להיכנס כאן למחיר.
ג'ודי וסרמן:
נוכל לקבל את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות?
נתן סמוך:
כן, בוודאי.
היו"ר אריה אלדד:
"(ג) העושה אחד מאלה, דינו – מאסר שישה חודשים או קנס כאמור בסעיף 61(א)(3) לחוק העונשין:
(1) מביא אבר לישראל או מוציא אבר מישראל, בניגוד להוראות לפי סעיף 5;
(2) נותן תמורה בעד הסכמתו של אדם לנטילת אבר מגופו לאחר מותו, בניגוד להוראות סעיף 26;"
נתן סמוך:
היום דיברנו על סעיף 26 כחריג לאיסור התמורה. כלומר כל מה שנקבע במסגרת סעיף 26 כתמורה מותרת לא מהווה עבירה פלילית. תמורה שניתנת שלא במסגרת שתיקבע בסעיף 26 תיחשב כתמורה לא ראויה.
היו"ר אריה אלדד:
כלומר, לא התאגיד, אלא מישהו באופן ישיר שאומר: אתן לך אם תסכים ...
ג'ודי וסרמן:
במה זה שונה מפסקה 33(א)(2)?
נתן סמוך:
שם זה תורם מן החי, וכאן מן המת.
היו"ר אריה אלדד:
"(3) מגלה מידע שהגיע אליו לפי הוראות חוק זה, בניגוד להוראות סעיף 31."
נתן סמוך:
סעיף 31 מחייב אדם לשמור בסוד כל מידע שהגיע אליו.
היו"ר אריה אלדד:
סעיף 34 – תחולה על המדינה
"חוק זה יחול גם על המדינה."
סעיף 35 – ביצוע ותקנות
"שר הבריאות ממונה על ביצוע חוק זה והוא רשאי להתקין תקנות בכל ענין הנוגע לביצועו."
ג'ודי וסרמן:
אלה תקנות רשות, ואנחנו סבורים שחלק גדול מן התקנות חייבות להיות תקנות חובה.
היו"ר אריה אלדד:
נאמר: "התקנות יהיו באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת".
נתן סמוך:
אני מציע שנעשה רשימה של התקנות. כאן מדובר בתקנות ביצוע והסכמת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות לא דרושה. נעבור ביחד עם היועצת המשפטית של הוועדה על התקנות.
היו"ר אריה אלדד:
צריך להחליט איפה יהיה כתוב "רשאי", איפה יהיה כתוב "יתקין", ואיפה יהיה כתוב "באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת".
סעיף 36 – תיקון פקודת בריאות העם
"בפקודת בריאות העם, 1940 –
(1) בסעיף 24ב –
(א) ברישה, במקום "לשם" יבוא "בכל אחד מאלה";
(ב) בפסקה (1), לפני "צמצום" יבוא "לשם";
(ג) בפסקה (2), לפני "שמירה" יבוא "לשם";"
איתי עצמון:
סעיף 24ב מדבר על סגירת יחידה מקצועית והפחתה במספר המיטות. הוא קובע: "המנהל רשאי, לאחר ששמע את עמדת בית-החולים, להורות על סגירת יחידה מקצועית בבית החולים, או על הפחתה של מספר המיטות בו".
התיקון המוצע קובע: "בכל אחד מאלה", ובהמשך: "לשם צמצום ההוצאה הציבורית לבריאות", ו"לשם שמירה על בריאות הציבור".
מוצע להוסיף בהצעת החוק הזאת את התוספת כדלקמן:
"(ד) אחרי פסקה (2) יבוא:
"(3) לגבי יחידה מקצועית בבית-חולים העוסקת בנטילת אברים או בהשתלת אברים כהגדרתם בחוק השתלת אברים, התשס"ד-2003 – בית-החולים או היחידה המקצועית לא קיימו הוראה מהוראות החוק האמור.""
השאלה על אילו הוראות מדובר.
נתן סמוך:
קודם כול, מדובר בסעיף של שיקול דעת. כל כללי המשפט המנהלי, מבחינת שימוש מידתי בסמכויות, בוודאי נכללים גם בעניין הזה. לא על כל הוראה אפשר לסגור יחידה. זה נתון לשיקול הדעת של המנהל. אבל בעיקרון כל הוראה שחלה על בית-החולים ושבית-החולים מפר היא פרוזדור דרכו נכנסים להפעלת שיקול הדעת. ייתכן שהתשובה תהיה שלילית, ייתכן שתהיה חיובית. לא על נקלה מנכ"ל משרד הבריאות יסגור יחידות.
היו"ר אריה אלדד:
עד עכשיו לא היו הרבה תקדימים שידו של המשרד היתה קלה בתחום הזה.
איתי עצמון:
אולי בכל זאת כדאי להגביל את המקרים בהם ניתן יהיה לסגור יחידה ולהתייחס להפרת הוראות מסוימות, כמו למשל הפרת חובת סודיות, או הפרת חובת דיווח על ביצוע השתלה, או ניהול בנק איברים ללא היתר.
ג'ודי וסרמן:
כאן מדובר על קיום כל הוראה מהוראות החוק. זה קצת מרחיק-לכת.
נתן סמוך:
אני לא יכול לתת תשובה כרגע. נשב אתכם ונראה אם יש הוראות מיוחדות שצריך להחריג.
היו"ר אריה אלדד:
אנחנו מגיעים לתוספת שהצעתי, תיקון לפקודת בריאות העם.
"(2) אחרי סעיף 69 יבוא:
"69א – קביעת מוות מוחי
שר הבריאות יקבע בצו הוראות וכללים לענין קביעת מוות מוחי בידי רופא."
גילי שיל"ת:
כלומר זה לא יבוא לדיון בכלל בוועדה? אין כאן שום רמה נורמטיבית של חקיקה שתבוא לדיון בוועדה הזאת? כאשר אתה מבקש כי "ייקבעו בצו הוראות וכללים", כלומר זה הליך פנימי במשרד הבריאות. לנו יש הרבה להגיד בסוגיית קביעת המוות המוחי, שהיא סוגייה שנויה מאוד במחלוקת, כידוע לכם. השאלה לאיזו רמה נורמטיבית מביאים את זה.
היו"ר אריה אלדד:
הסוגייה הזאת שנויה במחלוקת, להבנתי, בעיקר מטעמי אגו וכבוד, ולא מטעמים חשובים ממש. אחרי שהתעמקתי בסוגייה הזאת בפגישות רבות מאוד, אני סבור שהאיזון הנדרש בחוק הזה כדי שתהיה בו גם תמיכה חזקה ומשמעותית של חוגים רבניים, כדי שתנוח דעתו של מי שמשתתף בהליך הזה שלא יעשה שימוש לרעה בקביעת מוות אלא על-פי מה שנקבע, מצדיק אפילו להוציא את זה מחזקת הוועדה הזאת. מכיוון שנחה דעתי ביחס לכללים שמתכוונים לקבוע על-פי הסכמות שהתקבלו, וחזרו בהם, והתקבלו, וחזרו בהם, נחה דעתי מהטיוטה שהוצגה, נראה לי שנכון לעשות כך. תמיד אפשר להעלות את הנושא מחדש לדיון בוועדה ולפתוח אותו בפני מליאת הוועדה. אני מציע שבחוק הזה, במעטפת הזאת, יהיה מענה גם לקביעת המוות המוחי. הדבר הזה היה אבן נגף כבדה מאוד בדרכו של החוק במשך שנים רבות כי אמרו שלא רוצים להשתמש בחוק הזה כדי להכשיר קביעת מוות שלא בדרכים המקובלות גם על החוגים האורתודוקסים.
מאיר ברודר:
זה עניין מקצועי נטו, וגם צריך לגלות גמישות כלשהי, שלא יצטרכו לחזור לוועדה בשל כל שינוי קטן שיוכנס.
גילי שיל"ת:
אנחנו חושבים שזה עניין מקצועי נטו, אבל צריך לדעת מי הכתובת ללכת אליה, לכן שאלתי.
גדי בן דרור:
יש סוגייה נוספת שאני לא רואה איך באה לידי ביטוי בחוק, להוריד את גיל החתימה על כרטיס "אדי" מגיל 18 לגיל 17. אנשים כבר נוהגים ברכב בגיל הזה.
נתן סמוך:
אפשר להפחית את גיל ההסכמה, ובלבד שמימוש ההסכמה הזאת יהיה מאוחר יותר, כלומר ביטוי ההסכמה ייעשה לאחר הגעת הילד לגיל בגרות.
גדי בן דרור:
גם אם הוא מעל גיל 18 שואלים את המשפחה, אז לא משנה באיזה גיל חתם.
נתן סמוך:
אתה צודק, אבל לצורך פורמלי, מכיוון שחוק האנטומיה והפתולוגיה נותן משקל מוחלט להסכמת האדם בחייו, חשבנו – וזה גם רוח הצעות החוק הפרטיות שעלו כאן – שאין לנו התנגדות להכניס את הדבר הזה אל תוך החוק. כלומר ניתן יהיה להקדים את גיל הסכמת אדם בחייו לתרומת איבר לאחר מותו לגיל צעיר יותר.
היו"ר אריה אלדד:
באיזה סעיף זה ייכנס? אני בעד התיקון, כמעט הגשתי אותו כהצעת חוק.
ג'ודי וסרמן:
הוגשו מספר הצעות חוק בעניין זה המונחות על שולחן הוועדה.
מאיר ברודר:
יש הצעת חוק פרטית של חבר הכנסת יואל חסון, שעברה את אישור ועדת השרים לענייני חקיקה, ובתנאי שתשולב בהצעת חוק השתלת איברים.
אדי ווייס:
צריך לקחת בחשבון שעל-פי המצב החוקי היום צריך את הסכמת האפוטרופוס לילד קטין מתחת לגיל 18. כאן לא שינינו את זה.
ג'ודי וסרמן:
זה בדיוק משמעות השינוי, שאדם בן 17 יהיה כשיר.
אדי ווייס:
צריך להבהיר במפורש שאין צורך בהסכמת האפוטרופוס.
היו"ר אריה אלדד:
נדון בישיבה הבאה גם בהצעת החוק של חבר הכנסת יואל חסון.
גדי בן דרור:
בדיון הקודם הציעו לתת קדימות בתור למי שחתום על כרטיס "אדי".
נתן סמוך:
היכולת הזאת והסמכות הזאת קיימת, דרך אגב, על-פי הוראות שיקבע שר הבריאות, באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. אמרנו שהסמכות לעשות את זה קיימת היום בחוק. ככל שמשרד הבריאות, לאחר שיתייעץ עם המועצה לביו-אתיקה וכדומה, יחשוב שזה המהלך הנכון יביא הצעה, אבל לא כאן.
מישל רבל:
האם זה כתוב בחוק?
נתן סמוך:
החוק מאפשר את זה.
היו"ר אריה אלדד:
בישיבה הבאה נמשיך את הדיון, החל מסעיף 36א והלאה, נגמור לעבור על סעיפי הצעת החוק ואז נוכל לחזור לסעיפים שהשארנו פתוחים. אני מבקש להזכיר למשרד הבריאות להביא לנו הצעת נוסח לסעיף 26 בהקדם.
הישיבה ננעלה בשעה 14:00