פרוטוקול ועדה
הכנסת השבע עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני
פרוטוקול מס' 55
מישיבת הוועדה המיוחדת לפניות הציבור
יום שלישי, כ"ד בתמוז התשס"ז (10 ביולי 2007), שעה 10:00
סדר היום: פניות ציבור לגבי התנהלות קופות החולים כלפי המבוטחים במתן טפסי התחייבות (טפסי 17)
נכחו:
חברי הוועדה:
סופה לנדבר – היו"ר
דוד טל
יעקב כהן
ליה שמטוב
מוזמנים:
ד"ר מיכאל דור, ראש שירותי רפואה, מ"מ ראש מינהל רפואה, משרד הבריאות
אתי סממה, נציבת קבילות הציבור, משרד הבריאות
עו"ד נעמה אייכל, אגף קבילות הציבור, משרד הבריאות
רויטל טופר חברטוב, עוזרת סמנכ"ל קופות-החולים, משרד הבריאות
מאיר און, מנהל מחוז דן-פתח תקווה, שירותי בריאות כללית
רונן הראל, ראש אגף רכש ובתי חולים, מכבי שירותי בריאות
אורית לרנר, מכבי שירותי בריאות
ד"ר עוזי סמני, נציב פניות הציבור, קופת חולים מאוחדת
ד"ר לורט הרציאנו, מנהלת אגף תביעות, קופת חולים לאומית
עדינה מרקס, יו"ר האגודה לזכויות החולה
עו"ד חיים קרויטרו, היועץ המשפטי, האגודה לזכויות החולה
מידד גיסין, יו"ר צב"י, צרכני בריאות ישראל
יעקב כהן, יו"ר מטה הפעולה של הנכים בישראל
אורן כהן, מטה הפעולה של הנכים בישראל
אלי בוסקילה, מטה מאבק הנכים בישראל
אבנר עורקבי, דובר עמותת ענב"ל, עמותת נפגעי ביטוח לאומי
שלמה נקוה, יו"ר עמותת אנ"י, ארגון נכי ישראל
יום טוב כהן, עמותת אנ"י, ארגון נכי ישראל
חיים רייזלר, יו"ר עמותת קר"ן, קטועי רגליים נלחמים
קרולה אופנהיימר-רוזנטל, יו"ר עמותת צעדים לחולי ומושתלי מפרקים
חיה גלעדי, עמותת צעדים
בועז עתיק, עמותת צעדים
בן ארידני, מטופל בקופת חולים כללית
מיכאל סדקי, אביו מבוטח בקופת חולים כללית
שלום קוטשר, אזרח שפנה לוועדה
דני בן-ארי קמפלר
אבי סלומה
יניב רונן, מרכז המחקר והמידע, הכנסת
מנהלת הוועדה:
שלומית אבינח
רשמה וערכה:
אהובה שרון – חבר המתרגמים בע"מ
פניות ציבור לגבי התנהלות קופות החולים כלפי המבוטחים במתן טפסי התחייבות (טפסי 17)
היו"ר סופה לנדבר:
בוקר טוב. אני פותחת את ישיבת הוועדה המיוחדת לפניות הציבור. היום אנחנו דנים בפניות ציבור רבות שהגיעו אלינו לגבי התנהלות קופות החולים כלפי המבוטחים במתן טפסי התחייבות, טפסי 17.
אני מבקשת מהצופים בנו בבית, אם יש לכם שאלות או בקשות, מספר הטלפון של הוועדה הוא 6408209-02 או 6408210-02, ומספר הפקס שלנו הוא 6408931-02.
אני מבקשת שנערוך סבב היכרות.
אבנר עורקבי:
אני מברך את כל אלה שבאו לכאן, במיוחד את ארגון זכויות החולה ואת ארגון צב"י. אנחנו עובדים ביחד ואנחנו מכירים את הצרות שלכם ולכן ביקשנו לקיים את הדיון הזה בכנסת. יש לנו הרבה פניות גם בין החברים בארגונים האלה. אני באופן אישי נפגע בקופת חולים כללית, ברגע שלא מנפיקים לי טופס 17. במקרה גם אמי נפגעה בנושא הזה. אמי, אישה קשישה, ניגשה לרופא, היא הרגישה רשרושים בלב. הרופא נתן לה הפניה לבית החולים. היא גרה באזור רמת-גן והוא נתן לה הפניה לבית החולים בלינסון, וזאת כאשר בית החולים הקרוב הוא תל השומר. אם היא הייתה יוצאת מהמרפאה, הולכת ברחוב ומקבלת אירוע, האמבולנס היה מפנה אותה לתל השומר. למה היה צריך להפנות אותה לבלינסון?
אני כנכה מקבל טיפולים במשך שנים במרפאת כאב תל-השומר, אבל ביום אחד החליטה קופת חולים לשלוח אותי למרפאת כאב בבלינסון. למה? אני מקבל טיפול לאורך כל התקופה בתל-השומר ולמה אני צריך פתאום ללכת לבית החולים בלינסון? ניהלנו ויכוח והגענו לבית המשפט והגענו להסכם, אבל למרות זאת קופת חולים לא עומדת בהסכם. אני מבקש טיפולי הידיותרפיה, אבל לא נותנים לי את זה וזאת למרות שהרופא שלי בתל-השומר המליץ לי לקבל את הטיפול הזה נגד כאבים. פעם ראשונה מקבלים טיפול, אבל כאשר רוצים להמשיך את הטיפול – לא מקבלים אותו. למה? כי צריך לעבור דרך רופא אורתופד. אני מטופל בתל השומר, אבל לא, אומרים לי שאני צריך ללכת לרופא אצלם בקהילה. למה? אני מטופל בתל השומר.
היו"ר סופה לנדבר:
זה בגלל שכל הרפואה של מדינת ישראל הפכה להיות עסק.
אבנר עורקבי:
יש לי הרגשה שעבר חתול שחור בין קופת חולים כללית לבין בית החולים תל השומר ולכן הם לא רוצים לשלוח לשם את החולים. בקופת החולים האישית שלי אני נתקל באלפי קשישים שמבקשים ללכת לתל השומר, אבל דוחים אותם. למה? אומר קשיש שהוא מטופל שם שנים רבות, אבל לא נותנים לו ללכת לשם. אתם צודקים, לפי ההסכם מותר לכם לשלוח לבית החולים ברדיוס של עד 50 קילומטרים, אבל ליישם את זה על הקשישים?
אני מבקש פתרון. אני מבקש יחס אנושי. אני מבקש לקבל את הטיפול שמגיע לי ושאני מקבל אותו בתל-השומר, טיפול שהיום אני לא יכול לקבל אותו שם.
אבי סלומה:
היו לי גידולים בערמונית, נותחתי וכרתו לי את הערמונית. שמונה חודשים אחר כך עברתי ניתוח של חוליות הצוואר ואחר כך עברת שיקום בתל השומר שנמצא שני קילומטרים מהבית שלו בקו אווירי. אני על כיסא גלגלים. אין לי רשיון נהיגה ואין לי רכב. במשך שנה וחצי הייתי במעקב אצל מנהל המחלקה האורולוגית בתל השומר. באפריל השנה, בבדיקת דם שגרתית, התגלו אצלי גרורות.
היו"ר סופה לנדבר:
באיזה קופת חולים אתה חבר?
אבי סלומה:
בקופת חולים כללית, רמת-גן, מחוז דן-פתח תקווה. ניגשתי לקופת חולים וביקשתי מהם טופס 17 מאחר שהייתה לי בדיקה ב-1 במאי 2007. ביקשתי מהם את הטופס שבועיים מראש אבל לא קיבלתי תשובה – לא עברת ניתוח, אתה לא קיים. תבדקו בתיק – אין דבר כזה.
היו"ר סופה לנדבר:
היית שבועיים בהמתנה ולא קיבלת טופס 17.
אבי סלומה:
נכון. ב-1 במאי הפקדתי המחאה במכון האורולוגי בתל השומר על סך 177 שקלים. לאחר מכן פניתי לעיתון וכתבתי את הסיפור שלי. מעניין שמיד לאחר הכתבה הם הסכימו לתת לי טופס 17. קיבלתי את טופס 17 ב-2 למאי. התברר שיש לי גרורות. פניתי לאונקולוגיה. שוב, קיבלתי זימון ל-5 ביולי.
היו"ר סופה לנדבר:
בעצם התעללו בך.
אבי סלומה:
רק אתמול בערב, 10 ימים אחרי שהפקדתי המחאה באונקולוגיה, הודיעו לי בשעה 6:00 שהם מוכנים לתת לי שנה מראש, אבל למה אני צריך להילחם על זה? למה אני צריך לבזבז את כוחותיי?
היו"ר סופה לנדבר:
מה שמגיע לך, אתה מקבל בקשיים ולאחר התעללות.
אבי סלומה:
יותר גרוע. למה אני צריך להילחם בקופת חולים כללית בכוחותיי הדלים במקום להילחם במחלה שלי? יש הרבה כמוני.
היו"ר סופה לנדבר:
אני מאחלת לך בריאות.
שלום קוטשר:
פניתי אל הוועדה יחד עם אשתי כי נפגענו מהאטימות ושרירות הלב של קופת חולים כללית, גם אני, גם רעייתי וגם אמי.
אשתי חולת פוליו מילדותה והחל משנות ה-70 היא סובלת מתופעת הפוסט-פוליו. בהתחלה אישרו לה טופס 17 למרפאת פוסט-פוליו באסף הרופא ולאחרונה היא פנתה שוב לרופאת המשפחה עם המלצה של רופא שיקומי מתל השומר להגיע למרפאה שלהם, למרפאת פוסט-פוליו. אז פתאום היא קיבלה תשובה ממחוז תל-אביב שאומרת להפנות אותה לבית החולים לוינשטיין. מדובר באישה עם 100 אחוזי נכות, מרותקת לכיסא גלגלים, ואיך היא יכולה להגיע לייעוץ לבית החולים לוינשטיין כאשר שם אין מרפאת פוסט-פוליו? ידוע ורשום בתיק שלה שהיא חולת פוסט-פוליו ויש מרפאה בבית החולים תל השומר לחולי הפוליו שיכולים לקבל בה טיפול. לא, מפנים אותה לבית החולים לוינשטיין למשהו מאוד כללי לשם ייעוץ ולא מדובר ברופא שמומחה לפוסט-פוליו.
חוץ מהבעיות שיש לי, נכות CP מלידה, לפני כ-15 שנים חליתי בסוכרת. רופא המשפחה של קופת חולים הפנה אותי למרפאת סוכרת בבית החולים וולפסון ובמשך 15 שנה טיפלו בי במסירות והצליחו פחות או יותר לאזן לי את הסוכרת. אני צריך מעקב תלת-חודשי או כל חצי שנה כדי לבדוק מה הרמות ואם צריך לשנות טיפול, לשנות. פתאום החליטו לא לאשר לי טופס 17 לסוכרת, וכאשר שאלתי למה, אמרו לי שאני כבר מאוזן.
היו"ר סופה לנדבר:
איפה אתה גר?
שלום קוטשר:
בחולון.
הסברתי שמחלת סוכרת היא מחלה קשה, חשוכת מרפא, שדורשת טיפול ואם אחרי כל כך הרבה שנים הצליחו לאזן אותי פחות או יותר, ומדובר בצוות מאוד מסור בבית החולים וולפסון, למה להפסיק את המעקב שם? כל הבעיות עלולות לחזור.
יעקב כהן:
כבוד היושב-ראש, חברים נכבדים, אני חושב שהכינוס מאוד מבורך כאשר מצד אחד יושבים נותני השירות, מקבלי השירות ואנחנו הנבחרים. אנחנו כנבחרים יכולים לומר שאנחנו מוצפים יום יום בבעיות וברור שאלה שפונים אלינו הם אנשים במצוקה כאשר בדרך כלל מדובר באנשים חולים ואנשים קשי יום. אנחנו מבקשים שלא תהפכו את נושא הבריאות למסחר. אנחנו עוסקים כאן בנשמות, באנשים פצועים, כאובים, באנשים במצוקה.
אצלכם יש ביטוח משלים. יש מקרים שממליצים למישהו לעבור ניתוח בחוץ לארץ ואתם ממליצים לעבור אותו בארץ. שיהיה ברור, אף אחד לא לוקח חולה ונוסע לחוץ לארץ, הוא לא נוסע לשוויץ. אחד שמחליט לנסוע לחוץ לארץ, הפירוש הוא שהוא בטוח, אלה אנשים במצוקה, אנשים בסכנת חיים, עתיד חייהם תלוי בהחלטה הזאת, גורלם נתון בידי זה. כמובן אנחנו מאמינים שהקדוש ברוך הוא קוצב חיים לכל חי, אבל בכל זאת בידי האדם נתון משהו ואם הוא מחליט לנסוע לחוץ לארץ, הפירוש הוא שהוא קיבל ייעוץ. אחת הבעיות היא שאתם אומרים להם להביא מכתב מרופא. כמובן שבדרך כלל גם בארץ אפשר לעשות זאת, אבל בדרך כלל הסיכוי קלוש. אם אדם רוצה לנסוע לחוץ לארץ, הפירוש הוא שהוא למד את הנושא. בדרך כלל הוא מקבל ייעוץ רק מרופאים וגם ממומחים אבל הרופאים לא רוצים לתת מכתב שבארץ יש בעיה לתת את הטיפול ולכן הם לא נותנים את המכתב.
אני דורש דבר אחד שהוא מינימלי. יש טיפול יותר זול וטיפול יותר יקר. יש אפשרות לעשות ניתוח או סריקות. אתם נותנים במסגרת הרפואה שלכם – או הרפואה הרגילה או הרפואה המשלימה – נותנים. זריקות אתם לא מבטחים. אני קורא שאתם צריכים להתאמץ ולתת גם את הדבר המובחר. אם הוא החליט לעשות את הדבר היותר יקר, סימן שזה לא סתם כך. דבר מינימלי שהייתי דורש הוא שאם אתם למשל נותנים ניתוח, ניתוח בארץ, תנו מינימום את עלות הניתוח בארץ או את הטיפול היותר זול. את זה חייבות לתת קופות החולים. לא יכול להיות שתרוויחו ולא תיתנו את הטיפול המינימלי. אני חושב שאתם צריכים לתת את הטיפול היותר יקר, מה עוד שלפעמים מדובר במקרים קשים. כפי שאני מכיר, הרופאים לא רוצים לתת מכתב שהחולה חייב לצאת לחוץ לארץ, אבל אתם צריכים ללכת לקראת החולים.
דוד טל:
מדוע הם לא רוצים לתת מכתב?
יעקב כהן:
קופות החולים הרי עובדות עם קופות החולים. אני מכיר את זה באופן אישי. את הטיפול אפשר הרי לעשות גם בארץ.
דוד טל:
לא תמיד.
יעקב כהן:
לעשות אפשר, אבל השאלה מה התוצאה.
היו"ר סופה לנדבר:
זה לא בדיוק הנושא. קצת גלשנו. מערכת הבריאות היא מערכת כל כך גדולה וקשה, כך שאפשר לגלוש לכל הכיוונים.
יעקב כהן:
בדיוק. השאלה היא מה אחוזי ההצלחה ובארץ יש פחות ניסיון.
דוד טל:
לא בכל התחומים. יש בארץ תחומים בהם אנחנו טובים מאוד.
יעקב כהן:
נכון, אבל יש תחומים בהם מתמחים במקומות מסוימים בעולם. יש מקום מסוים בעולם בו נמצא רופא שהוא מומחה למקרה הנדיר הזה. דברים שהם יום יומיים, בארץ הם חזקים, אבל יש דברים נדירים יותר, יש רופא בבית חולים מיוחד שיש לו ניסיון רב בתחום מסוים.
דוד טל:
אתה אומר שבמחיר העלות בחוץ לארץ, ינכו לו את מה שהיה עולה כאן לקופה בארץ.
יעקב כהן:
מינימום תן לו את זה.
דוד טל:
אני מסכים לחלק מהדברים שאמר עמיתי חבר הכנסת כהן. האמת היא שנכנסתי משום ששמעתי את ידידי הטוב שמדבר כאן על טופס 17. אני רוצה לומר לכם שמי שצריך לקבל טופס 17, הוא נכנס לבית החולים רק בגלל הריצות. הפרוצדורה היא שהולכים לרופא המשפחה, שבדרך כלל הוא המומחה לרפואת משפחה, וסביר שרופא משפחה יש לו את הסמכות, אם הוא מחליט שאתה צריך לעשות בדיקה מסוימת בבית חולים, לתת לך את האישור לטופס 17. אני לא רוצה לעשות הכללות ויכול להיות שיש קופות טובות יותר מקופת חולים כללית, אבל למזלי אני כבר 60 שנים בקופת חולים כללית ולא החלפתי קופה.
יעקב כהן:
אתה בריא.
דוד טל:
ברוך השם. זה המזל שלי. אתה הולך לרופא משפחה ורופא המשפחה צריך לקבל אישור מהמחוז כדי לתת לך טופס 17.
היו"ר סופה לנדבר:
ועדה היא זאת שצריכה לתת לך אישור.
דוד טל:
אתה מחכה, ואז יכול להיות שיודיעו לך שלא תקבל את הטופס, אבל אם לא תקבל טופס 17, לא תוכל ללכת לבית החולים לעשות את הבדיקה שרופא בית החולים המליץ לעשותה, ואז אתה בעצם לא מקבל את השירות. יוצא שגבו ממנו 1,200, 1,300, 1,400 שקלים כל חודש במשך 57 שנים, שלא הזדקקתי להם, ביטוח לאומי עוד הוסיף כך וכך בגלל שהגיל שלי הוא כזה וכזה, אבל קופת חולים לא נותנת לי פעם אחת את מה שאני צריך. אם היא מחליטה כבר לתת לי, היא אומרת לי שעכשיו אני ארוץ למשרדי הקופה ברחוב זה וזה - אנחנו, חברי הכנסת, לצערי אישרנו שצריך על טופס 17 לשלם 25 שקלים – תשלם 25 שקלים ואז תקבל את טופס 17.
שמעתי את החבר הנכבד הזה מדבר על הטרטורים האלה. אני חושב שצריך לצמצם את זה למינימום. אני מכיר לפחות קופה אחת אליה אתה בא עם הכרטיס שלך, כמו כרטיס אשראי, אתה מגהץ אותו ומקבל את טופס 17. יכול מאוד להיות שיש בדיקות מסוימות שצריך להגביל, כי הרי לא כל דבר אפשרי, אבל לדעתי יש דברים אלמנטריים שלא צריך להריץ את האדם עשרים פעם כדי לקבל אותם.
עוד דבר שהוזכר כאן ואני רוצה להתייחס אליו – ההסכמים בין הקופות לבין בתי החולים. נכון שקופת חולים כללית, בניגוד לקופות אחרות, יש לה הרבה בתי חולים ויש לה עניין שאם הפציינט שלה חולה, לשלוח אותו לבית חולים ששייך לה כי אז כאילו זה נמצא בתוך המשפחה והיא מספקת עבודה לבית החולים שלה. אבל מה לעשות שחלק מבתי החולים של קופת החולים לצערי בשנים האחרונות – הרבה בתי חולים ולא רק של קופת חולים – לא השקיעו בתשתיות שלהם והאדם לא רוצה להיות שם. גובים ממני כסף כדי שאני אקבל טיפול סביר. אם לא אקבל טיפול של 5 כוכבים, אפשר לבקש 3 כוכבים. אתה אומר שאתה רוצה ללכת לבית החולים תל השומר או לאיכילוב או להדסה, אבל יש עם זה בעיה. מישהו ציין שאולי עבר חתול שחור אבל זה לא חתול שחור. נכון שהקופה צריכה לראות איזה מחירים היא יכולה לקבל לגבי פרוצדורה מסוימת ואיפה יותר זול לה, אבל אני חושב שהקופה גם צריכה לראות את טובת המבוטחים שלה. יהיה מי שיאמר לי, והוא יהיה צודק, שיש לו את האפשרות לעזוב את הקופה פעם בשנה, ועכשיו הצענו שזה יהיה ארבע פעמים בשנה. יכול להיות שמכאן אנחנו צריכים לומר ולשדר לאזרחים שצופים בנו שאזרחים שלא יהיו מרוצים מקופה מסוימת יכולים ארבע פעמים בשנה לעבור לקופה אחרת. כדאי וראוי שאזרחים שצופים בנו עכשיו ידעו שהם יכולים לעזוב את הקופה שלהם. קופה שהם לא מרוצים ממנה, יכולים לעזוב אותה ולעבור לקופה אחרת כי אז תתקיים התחרות ואז אולי קופות אחרות יתעוררו לתת שירות טוב יותר, ומי שיצא נשכר מזה, הם בעצם האזרחים במדינת ישראל.
חיים רייזלר:
כבוד היושב-ראש, חברי הכנסת הנכבדים והציבור המכובד הזה, אני רוצה להראות לכם שארבע קופות החולים הודיעו על עודף הכנסות על ההוצאות ואני אומר שזה על גב המבוטחים ולא בגלל התייעלות. אני אקריא לכם כאן רשימה של כמה דברים שקופות החולים לא נותנות ולצערי הרב הרוב מתייחס לקופת חולים כללית, למרות שזה לא חסר גם אצל הקופות האחרות, ואני אחד הנפגעים.
בשנת 1984 נשארתי בחיים בגלל שעברתי מקופת חולים כללית לקופת חולים מכבי כי תוך יום אחד הכניסו אותי לניתוח על גידול סרטני. אם הייתי מחכה בקופת חולים כללית, לא הייתי כבר בין החיים.
אני אקריא לכם כאן רשימה. חולים במחלות כרוניות מופנים למרפאות מרוחקות של קופות החולים. חולים כרוניים של מחלות מיוחדות שרופאים מעטים בקיאים בהם בארץ אינם מופנים למרפאות המיוחדות אלא רק לאחר שפותחים את הפה והכול נעשה במלחמה ואין דבר שהולך בקלות. הקופות אינן שולחות לבצע בדיקות לקרישות יתר, תסמינים פשוטים, לא מאפשרות צילומי סי.טי. ואולטרה-סאונד כדי לקצר טיפולים, שלא לדבר על המלחמה הקשה בטופס 17 ו-MRI. בנושא הזה היו שתי כתבות בערוץ 2 בתוכנית "המשמר האזרחי".
לגבי חולים כרוניים. אתם צריכים לציין בכרטיס המגנטי שלו שהוא חולה כרוני כי כאשר הוא מגיע למקום אחר, כאילו הוא אדם חדש. נפגעי תאונות עבודה, אותו הדבר. נכים כלליים שזקוקים לפרוטזות או לאביזר שיקום אחר, נדרשים פעמיים לבוא עם טופס 17. למה? פעם אחת אתה מגיע, הפעם השנייה שבודקים את המוצר זה המשך טיפול, אבל למרות זאת מבקשים להביא טופס 17 פעמיים. לשם מה לטרטר אנשים נכים?<
דוד טל:
זאת בעיה שכיחה שחוזרת על עצמה ואני שומע את זה מהרבה מאוד פונים. יש המשך פרוצדורה, אבל מבקשים עוד פעם טופס 17.
חיים רייזלר:
מטופלים בתרופות נוגדות קרישה אינם מקבלים תרופות אלא אם רשם אותן רופא מרכז רפואי אבל מאחר שהם לא נשלחים אליו, איך הם יקבלו את התרופה?
פניתי לוועדה עם שני מקרים מאוד קשים שאני מטפל בהם באופן אישי כאשר המקרה האחד הוא מקרה של נכה פוליו שהגיע עם מכתב לגברת אתי סממה – אשר לימנסקי – ואותו אדם היה אמור להגיע לרופא שמכיר אותו 20-30 שנים בבית החולים תל השומר, אבל הוא נשלח לבית לוינשטיין. אני אומר לכם שבית לוינשטיין פנטסטי בהרבה דברים, אבל בנושא הזה הוא פחות טוב וכאן מדובר במקרה של רופא שמכיר את הפציינט כל כך הרבה שנים.
יש לי מקרה של אדם ששכב בבית חולים, התחיל באסף הרופא, נשלח לחיפה, עבר כריתה של רגל אחת, נשלח לבית החולים אלישע שאמור להיות בית חולים שיקומי. יושב כאן הדוקטור ממשרד הבריאות ואומר שזה לא בית חולים שיקומי, אבל בית החולים הזה אמור לשקם אותו ולא שיקם אותו אלא שלח אותו לבית חולים בשפרעם, בית חולים סיעודי. הבן-אדם בגלל טיפול לא טוב חזר עם כליה לא מתפקדת והיום הוא חולה דיאליזה ועבר קטיעה שנייה. שומו שמים.
היו"ר סופה לנדבר:
תרכז את הדברים ותעביר אלינו.
חיים רייזלר:
יש לי פה אפילו את הקבלה שהוא שלח לי אותה. הוא היה צריך לעבור בדיקה פולשנית אבל לא קיבל טופס 17. המשפחה שילמה כסף עם הבטחה שאולי היא תקבל החזר. בשביל מה נוצרו הקופות? כדי לעזור לנכים, כדי לעזור לחולים.
אני אומר לכם בצורה הכי כנה והכי קשה שאני חושב שהקופות ממש רוצות להצעיר את המבוטחים שלהם בהתנהגות הזאת. לא יכול להיות שכל החולים שמגיעים, במיוחד נכים, נדחים ונתקלים בסחבת ומי שאין לו פה, לא מקבל דבר. זה דבר לא נסבל. יושב כאן האדון ממשרד הבריאות והוא זה שחייב להיות הרגולטור בנושא הזה של קופות החולים, כמו בכל נושא השיקום. קופות החולים לא יכולות לעשות מה שהן רוצות ואני מצפה שאחרי ישיבת הוועדה הזאת העניין הזה ייפתר.
אלי בוסקילה:
אני הייתי בכללית הרבה שנים והייתי אמור לקבל תרופה שנקראת רמיקט, אחרי שרופא גסטרולוג המליץ לי על התרופה. התחלתי לקבל אותה בכללית ואחרי ארבעה טיפולים הכללית החליטה שהטיפול יקר לה והטיפול הופסק, טיפול שהוא חיוני לאיכות חיים כי המחלה שיש לי היא חשוכת מרפא. עברתי למכבי וחיי השתנו כי הקופה הסכימה לממן את הטיפול. חבל שבכללית מזניחים את החולים.
עדינה מרקס:
אנחנו מקבלים מהציבור 300 פניות בחודש.
היו"ר סופה לנדבר:
גם אנחנו.
עדינה מרקס:
אתם הכנסת ואנחנו עמותה.
היו"ר סופה לנדבר:
לא חשבתי שהכנסת היא המקום בו ייפתרו הבעיות בין המבוטחים לבין משרד הבריאות. אנחנו כאן כדי לעזור, אבל כמות הפניות עובר את הגבול וזה אומר שבאיזשהו מקום יש ליקוי גדול עליו אנחנו צריכים לעבוד ולפתור אותו.
עדינה מרקס:
אני מסכימה אתך. אנחנו מקבלים את הפניות בשלושה אופנים. יש לנו שני פורומים באינטרנט, האחד הוא ב-YNET והשני ב-STAR MED. אלה שני פורומים מאוד מאוד פעילים בהם אנשים שואלים שאלות. חלק מהשאלות הן שאלות אינפורמטיביות כמו מה דין מקרה כזה ומה דין מקרה כזה, אבל חלק מבקשים מאתנו סיוע בסנגור, בטיפול, וכל אדם שפונה אלינו, אנחנו פותחים לו תיק, הוא מוותר על הסודיות הרפואית שלו לגבינו, כי אחרת אנחנו לא יכולים לקבל מסמך, וחותם על ייפוי כוח שמייפה את כוחנו לטפל בבעיה שלו. הבעיות הן רבות.
היו"ר סופה לנדבר:
הפניות אליכם הן רק דרך האינטרנט?
עדינה מרקס:
לא. יום יום יושבות מתנדבות. היום יושבות שתי מתנדבות במשרד בתל-אביב, קיבלנו מעיריית תל-אביב מקלט, ועונות טלפונית, פותחות תיקים, והנה, כך נראה תיק, וממש מטפלות בכל המקרים, פונות לקופות החולים. אנחנו מאוד נעזרים בגברת אתי סממה שבשבילנו היא ברכה גדולה, היא עושה את הדברים מהר וקצר. יש מקומות שצריך לגעור באנשים, אבל יש מקומות שצריך לברך אותם ואנחנו מברכים בכל לב את אתי סממה כי היא מאוד עוזרת לנו.
לגבי טיב הפניות. שמענו את טיב הפניות כאן ויש רבות נוספות. אני מסכימה אתך שיש כל כך הרבה בעיות ואנחנו שומעים על טרטורים, אנחנו שומעים על דברים אכזריים של ייקוב הדין את ההר ושל חוסר הבנה בכלל. סיפרתי לגברת סממה סיפור של אישה שחולה במחלה אימיונולוגית והרופאה שלה שהיא אימיונולוגית עובדת במחלקה המטולוגית אבל לא מוכנים לתת לה טופס 17 למחלקה להמטולוגיה אלא רק לראומטולוגיה, אבל הרופאה לא שם. אין גמישות בכלל בהחלטות, אין ועדת ערעורים, אין עין מפקחת וייקוב הדין את ההר.
היו"ר סופה לנדבר:
לפי החוק יש להם, אבל כנראה אנשים לא יודעים על כך.
עדינה מרקס:
אנחנו מטפלים בכל הבעיות. אחד הפונים אלינו נמצא כאן ונמצא אתנו גם היועץ המשפטי של האגודה. אנחנו נעזרים גם בייעוץ משפטי לפרט בפקולטה למשפטים במכללה למינהל שהיא מטפלת בהר של תיקים.
היו"ר סופה לנדבר:
איך פונים אליכם?
עדינה מרקס:
אל האגודה לזכויות החולה, טלפון 6022934-03. אם אנחנו לא עונים – בשעה 2:00 המתנדבות הולכות הביתה, כולנו מתנדבים, כולל היועץ המשפטי שלנו - אפשר להשאיר הודעה קולית. למחרת בבוקר באות המתנדבות, אוספות את כל ההודעות וחוזרות את כל הפונים. מספר הפקס שלנו הוא 6021878-03. אנחנו מטפלים בכל מי שבא אלינו. אנחנו לא מטפלים בבעיות של רשלנות רפואית. אין מה לפנות אלינו אם מישהו ניזוק, אם נגרם לו נזק בגלל כשל רפואי או רשלנות רפואית. בכל הדברים האחרים אנחנו מטפלים, מייעצים ומשתדלים לעזור לכל פונה.
הבעיה היא מאוד קשה ומאוד מאוד חורה לנו. יש אנשים שסתם מבלבלים את המוח, אבל ישנם אנשים שהם באמת פגועים קשה ואני יכולה לתת לכם דוגמאות. הבאתי לכאן תיקים של אנשים שמאוד מאוד פגועים אבל אני לא חושבת שאני צריכה לפרט לכם. זה נורא. אתמול התקשרה אישה שיש לה שני ילדים עם CP שעברה ממודיעין לכפר יונה. היא זקוקה למרפאה אינטגרטיבית שתטפל בילדים אבל בנתניה אין מרפאה בקופת החולים שלה. במקום שישלחו אותה לקופת חולים אחרת בה יש מרפאה באותו מקום ברדיוס שלה – ואני מיד אומר מילה על הרדיוס – במקום שהיא יכולה לטפל, אומרים לה לשלוח את הילדים לגן. זה הפתרון עבורה, לשלוח את הילדים לגן? הילדים צריכים פיזיותרפיה, רדיותרפיה, הידרותרפיה ואלף ואחד דברים.
קריאה:
אם ישלחו את הילדים לגן, היא גם תאבד את הקצבה.
עדינה מרקס:
על הדבר הזה אפילו לא חשבתי. אני יכולה לספר לכם על מקרים קורעי לב.
היו"ר סופה לנדבר:
אני יודעת שזה כואב ומרגיז, ולכן אנחנו כאן וננסה יחד עם משרד הבריאות לבדוק איך פותרים את הבעיה.
עדינה מרקס:
אני חושבת שבכל קופה חייבת להיות ועדת ערעורים עם נציג ציבור, ולא מעניין אותי מי נציג הציבור. צריך להיות נציג ציבור בכל ועדת ערעורים והיא חייבת להתקיים.
היו"ר סופה לנדבר:
הגיעו לכאן נציגים מכל רחבי הארץ לשפוך את לבם ולספר על הבעיה שלהם מול הצופים, וכולם ידברו במשך הישיבה. אני קודם כל רוצה לשמוע מה קרה ולמה אנחנו מקיימים את הישיבה. זה לא שקמתי ביום אחד בהיר והתחשק לי לקיים את הישיבה הזאת. אנחנו נעקוב אחרי ביצוע הדברים עליהם נמליץ כי הבעיה היא כל כך גדולה ורחבה.
עדינה מרקס:
אנחנו מאוד ערים לנושא הזה של סעיף 23 של ההסכמים עם נותני שירותים והפניה לאותם נותני שירותים, אבל אנחנו גם ערים לעובדה שאין היום בחוק הגדרה של מרחק סביר. הרי יש את הנושא שצריך לתת טיפול לחולה כפי שמופיע בהצהרות, בפתיח, של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אשר על כן, עורך-דין קרויטרו, עם החברים שלנו בפקולטה למשפטים ואתי, הכנו הצעת תיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כרגע זאת טיוטה של הצעת תיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שמנסה לפתור את הבעיה הזאת לא של רדיוס בקילומטרים אלא עניינית. אי אפשר לשלוח אנשים מכפר יונה למודיעין כדי לקבל טיפול רפואי לילדים.
מיכאל סדקי:
אני רוצה להודות לאגודה לזכויות החולה ולעורך-דין קרויטרו שעוזרים לנו, למרות שלצערי עד עדיין אין פתרון ולא קיבלנו מענה.
היו"ר סופה לנדבר:
איפה אתה גר ובאיזה קופה אתה חבר?
מיכאל סדקי:
אני גר במושב אורדון שהוא בגליל המערבי והמקרה הוא מקרה של אבי שהוא חבר קופת חולים כללית.
לפני שאני אתייחס למקרה האישי, אני אתייחס למה שאמר חבר הכנסת כהן לגבי אנשים שנמצאים כאן, שמצד אחד יש מקבלי שירות ומצד שני גופים שרוצים לתת את השירות. לצערי זה לא כך. יש פה כאלה שבאמת רוצים לקבל שירות ומצד שני יש כאלה שיעשו הכול כדי לא לתת את השירות וזה גם אומר התעללות בחולים.
מדובר באבי שלפני כחצי שנה עבר אירוע מוחי עם שיתוק בצד ימין של הגוף. לאחר שהוא היה אמור להשתחרר מבית החולים הגיע נציג קופת החולים ואמר שהוא צריך להתחיל תהליך של שיקום ומדובר בשיקום ארוך. הוא נתן לנו שתי אופציות לבחור, בין בית חולים אלישע לבין בית חולים קלימן. אנחנו בחרנו בבית חולים אלישע ובאיזשהו שלב החליטו שלא מגיע לו בית חולים אלישע, הוא לא מתאים לשיקום שם ואנחנו העברנו אותו לשם באופן פרטי. במהלך כל תקופת השיקום ניסינו לקבל את טופס 17 המיוחל, וביקשנו לקבל על פי חוק את הסדרי הבחירה שיש למבוטחי הקופה עם נותני השירות, אבל עד היום לא קיבלנו. פניתי גם לקופה, גם לנציב תלונות הציבור של הקופה, פניתי דרך עורך-דין, פניתי דרך רופא המשפחה, אבל עד היום לא קיבלנו. היום אנחנו חצי שנה אחרי המקרה. למזלי אבי נמצא במצב טוב יחסית והוא השתקם יפה למרות שבקופה כל הזמן טענו שהוא לא מתאים לשיקום, שהוא לא מתאים לבית חולים אלישע, למרות שיש לקופה הסדר עם בית החולים הזה.
קריאה:
זה דוקטור רוז'נסקי?
מיכאל סדקי:
ד"ר רוז'נסקי הגיע למחלקה בזמן שהוא היה מאושפז, בדק אותו ואמר שהוא מתאים לשיקום והמליץ שהוא ימשיך את השיקום, אותו עדיין לא קיבלנו.
היו"ר סופה לנדבר:
בינתיים הוא עובר שיקום באופן פרטי.
מיכאל סדקי:
הוא כבר סיים את השיקום. אנחנו שילמנו עבור כל השיקום, 50 אלף שקלים, אבל זה לא נגמר. אחרי שהוא השתחרר, הוא קיבל המלצה לעבור טיפולי הידרותרפיה. רופא המשפחה המליץ לו לעבור טיפול הידרותרפיה. הגענו לקבל את האישור, אבל אמרו שלא מספיק רופא משפחה אלא צריך נוירולוג. לקחנו אותו לנוירולוג שנתן המלצה להידרותרפיה, אבל אמרו שזה לא מספיק ועדיין הוא לא מקבל את הטיפול אלא אנחנו מממנים את זה באופן פרטי.
יעקב כהן:
שמענו כאן כמה דברים מחרידים. חברי הכנסת מוצפים בסיפורים מחרידים יום יום. אני רוצה להציע לכל נותני השירות, לבקש מהם ולפנות אליהם שתיצרו שינוי. עשו חוק בריאות שהיה אמור לתת מענה לבעיות הבריאות חינם. לדעתי ולדעת רבים אחרים חוק בריאות חינם שבק חיים לכל חי. מי שרוצה שירותי בריאות, חייב לעשות ביטוח משלים, ועם זאת גם אחרי שיש ביטוח משלים, המצב רחוק מלהשביע. אני חושב שהגיע הזמן לעשות שינוי בסדרי החשיבה. רבותיי, קחו דוגמה מעמלות הבנקים. לקחנו את הנושא לפני חצי שנה, הבנקים צפצפו, חשבו שזה חלום שיעבור, אבל אנחנו נקים כאן ועדת חקירה ואנחנו נחוקק. אנחנו לא נהיה ועדת חקירה שתקבל משכורת ואחרי חצי שנה תיתן המלצות אלא אנחנו נקים ועדת חקירה למצב בקופות החולים, ואם נראה שלא הולכים לקראתנו ולא מביאים יוזמה פרטית – למרות שאנחנו לא רוצים לחוקק, נחוקק. חייבת להיות יוזמה עצמית עם תחרות, דבר שישכלל את השירות ואת המצב, אבל אם לא תהיה ברירה, אנחנו נעלה את זה לסדר היום, נקים ועדת חקירה ונחוקק חוקים בהם ייאמר איזה שירות מינימלי חייבים לתת, היכן חייבים לתת את השירות הזה, מה ההליכים לקבלת השירות, מה מהירות קבלת השירות וכולי. רבותיי, אחרי כן יבוא קץ למצב הזה. אני מבין שיום יום אתם מוצפים במאות פניות ולכן אתם לא מרגישים אבל כל אדם הוא עולם מלא ולכל אדם יש צרה. אתם חייבים לעשות תפנית במצב ובשירות.
שלמה נקוה:
כולם מציגים את הבעיות ואכן המקרים קשים. המקרים קשים כי יש פה התעללות אכזרית של קופות החולים. אין שבוע שארגון נכי ישראל לא מקבל פניות מאנשים שלא רוצים להיות מופנים לבית חולים שהוא רחוק מביתם או למקומות בהם מקבלים את הטיפולים ואנחנו מתערבים בכל הכוח. אני מצטער לומר אבל במדינת ישראל הולך כוח והשפעה. אנחנו מדברים עם מנהלי מחלקות ועם מנהלי בתי חולים ולפעמים אנחנו משנים את מסלול האמבולנס לכיוון אליו רוצה אותו אדם להגיע.
גברתי היושב-ראש, יש כאן התעללות של קופות החולים בנכים ואנחנו אומרים שצריך להיות סוחף לזה. אנשים תופסים מבוגרים ועושים בהם מה שהם רוצים, עושים בהם שפטים. חבל שאין מצלמה נסתרת באמבולנסים או ברגע שמפנים. אני חושב שצריך לעשות תחקיר של שומר מסך וכל התוכניות כדי שיראו מה עושים לאנשים. לאנשים אין זכות קיום. אנשים משלמים דמי חבר אבל ביום צרה לא מקבלים את הטיפול.
היו"ר סופה לנדבר:
על האמבולנסים עוד נדבר בגלל חוסר ההיגיינה.
שלמה נקוה:
נכון. אנחנו כתובת למי שנמצא במצוקה, ומי שיש לו בעיה והוא לא מופנה לבית החולים בו הוא מטופל, ארגון נכי ישראל מציע לעזור לו.
מספר הטלפון שלנו הוא 9415540-03. מי שיש לו בעיה, לשם כך אנחנו קיימים.
דני בן-ארי:
אני מטופל של קופת חולים כללית באשדוד. במרפאה שלי כולם נחמדים אבל התוצאות הן אפס.
היו"ר סופה לנדבר:
באיזה סניף?
דני בן-ארי:
י"א, אשדוד. היום אני נכה מעל 95 אחוזים עם מורכבות לא פשוטה של הרבה דברים, אבל אני רוצה להתמקד יותר בשנת 2003, אז התחילו לי בעיות גב. הייתי אצל אורתופד מטעם הקופה, מרנטגן רגיל נתקעתי כמעט שנתיים. לא יכולתי להגיע לבדיקות נרחבות יותר, על אף שהתלוננתי לאורך כל הדרך. היו לי בעיות פנימיות שנלוו כתוצאה מלחץ עצבי. בהמשך, דרך רפואה פרטית, קיבלתי הפניה ל-CT ו-MRI דרך המרפאה שלי שנגררה כמה חודשים טובים כי כל פעם עשו פרק אחר בצילום. בקשה, אישור, תור, אבחון, לכל צילום צריך לחכות כחודשיים. בסופו של דבר עברתי ניתוחים מורכבים בעמוד השדרה, בינואר האחרון גמרתי את הסדרה והתחילה החמרה. כיום אני נמצא באותו מצב עוד פעם. על אף שיש לי מכתב מרופא מומחה, הוא הרופא המטפל, הוא הרופא שניתח, אף אחד בקופה לא בדק אותי, כולל מי קובע את התורים שרואה אותו רק כשם. על אף שההגדרה קובעת צילומים לאורך כל עמוד השדרה – מתני, צווארי, גבי, עם חומרי ניגוד וללא חומרי ניגוד – אני אצטרך לעבור שישה צילומים כאלה שכנראה יארכו שנה שלמה וזה קורה כאשר אני במצב של החמרה.
בנוסף לכך, דוגמה מאתמול. הייתי בבית חולים קפלן במחלקת עיניים, מה שנקרא אשפוז יום, והוחלט שאני לא מתאים לאשפוז יום עקב כל הבעיות שלי אלא אני צריך לעבור דרך המחלקה לטיפול ניתוחי. עליתי למחלקה, קיבלתי תור ליום חמישי לבוא עם טופס 17 חדש. כל זה כדי שיקבלו אותי במחלקה. זאת אומרת, לרוץ עוד פעם, לחזור עוד פעם, כשטופס 17 המקורי הוא לאותו בית החולים. מדוע הוא לא יכול לכלול את כל מה שבית החולים מחליט והמומחים שלו מטעמו? למה צריך לרוץ פעמיים גם עבור זה?
מידד גיסין:
גם אנחנו מקבלים עשרות פניות מחולים אחרי שהם כבר עברו שבעת מדורי גיהינום בקופות החולים. אני לא רוצה להיכנס לדוגמאות של חולים כי שמענו כאן דברים שהם מספיקים לא לישיבה אחת אלא לשנה שלמה. אני רוצה להתרכז בכמה דברים כלליים יותר. לצערנו היום השיקולים של קופות החולים הם בעיקר כלכליים. פעם היו שיקולים מקצועיים עם חלק של שיקולים כלכליים כי כולנו מבינים שהקופות צריכות גם לדאוג לאיזון התקציבי שלהן, אבל לא יכול להיות שהשיקול העיקרי יהיה שיקול כלכלי.
אני רוצה לתת דוגמה. לפני זמן מה לקופת חולים כללית היה ויכוח עם בית החולים זיו בצפת על ההסכמים שצריכים לחדש אותם. במשך יותר מחודש קופת חולים כללית העמידה מיניבוס ולקחה מצפת חולים לדיאליזה ולטיפולים כימותרפיים לנצרת וכל שמונת האנשים במיניבוס ישבו וחיכו בנצרת עד שכולם גמרו את הטיפולים ואז החזירו את כולם לצפת. היום אנחנו נתקלים במצב דומה של קופת חולים כללית עם בית החולים תל השומר ואף על פי שקופת חולים כללית בנושאים משתלמים לקופה, בהסכמים שהיא עשתה, עובדת בפירוש עם בית החולים תל השומר.
יש לי פנייה למשרד הבריאות ולא לקופות החולים. שמחתי לקרוא בעבודת המחקר של מרכז המחקר של הכנסת תגובה של משרד הבריאות שהוא עובד על הנושא של טיפול בנושא הסדרי הבחירה. הנושא הזה עצמו כבר עלה בוועדה הזאת מספר פעמים. אני חושב שהמשרד צריך לזרז. לא יכול המשרד לסמוך רק על המשרד של אתי סממה והעבודה שלה היא ברוכה ויוצאת מן הכלל, בעיקר אחרי שנציבת הקבילות קיבלה שיניים והיא יכולה להכריח את הקופה. לא יכול להיות שהמשרד יסתמך רק על משרד נציבת הקבילות אלא המשרד חייב לקחת את נושא הסדרי הבחירה, לזרז את הפעילות שלו ולקבוע קריטריונים, אם זה בנושא מרחקים, אם זה בנושא זמן סביר, מרחק סביר וטיפול רפואי נאות.
קובי כהן:
אני רוצה להודות לגברתי היושבת-ראש. מבחינתנו את יקירת הנכים כי את תורמת לנו באופן קבוע בטיפול המסור והעקבי. אנחנו, ארגון מטה הפעולה של הנכים, פועלים מזה זמן ארוך ונתקל בעשרות בעיות. אני רוצה דווקא להעביר את הדיון לנושא אחר לגמרי ואני רוצה לפתוח את הדיון בנושא אחר לגמרי.
היו"ר סופה לנדבר:
אני רוצה שתספר על הבעיה שלך. תספר את הסיפור שלך.
קובי כהן:
אני מדבר על הסיפור האישי שלי. אני חבר בקופת חולים מכבי, אני אמור לעבור צנתור חשמלי, במסגרת ההכנה לצנתור החשמלי הייתי צריך לעבור בחינת מאמץ מסוימת, לא פשוטה אלא יותר מורכבת. פניתי לקופה שלי וביקשתי לעבור את הבדיקה במכון רפואי שפועל בבית החולים סורוקה. לקופה שלי אין הסדר עם אותו מכון בבאר-שבע והופניתי על ידי הרופא המינהלי לעבור את הבדיקה בבית החולים תל השומר או במרכז רפואי באשדוד.
קריאה:
מבאר-שבע להגיע לתל השומר?
קובי כהן:
כן. זאת אומרת, לא רק כללית, אלא יש גם קופות אחרות, ואני מדבר על המקרה שלי.
היו"ר סופה לנדבר:
אנחנו צריכים להיות הוגנים ולומר שבכל הקופות יש ליקויים. אני מבוטחת בקופת חולים כללית ועד כה אני לא יכולה להתלונן על הטיפול המסור של הקופה בי ובמשפחתי. היום בכל הקופות יש בעיות ואנחנו מוצפים במכתבים ובהם תלונות רבות לגבי כל הקופות על יחס לא מסור, על בירוקרטיה, על יחס לא אנושי, גועלי לעתים קרובות, על יחס מזלזל במבוטחים. רבותיי, אנחנו חיים באותה מדינה. לעתים קרובות אדם עובר מקופה לקופה ולעתים קרובות הוא עושה זאת כמה פעמים בשנה, אבל לצערנו הטיפול שהוא מקבל הוא לא הטיפול הראוי. אני חושבת שצריך למנוע וצריך לעקור את הבירוקרטיה הזאת ואת היחס הלא אנושי. אנחנו חיים במדינה מיוחדת, מדינה עם בעיות רבות וכמובן שהמבוטחים נמצאים בקופת חולים כדי לקבל את הטופס בזמן שהם צריכים אותו. כאשר אדם בריא, הוא לא צריך טופס 17, אם אדם לא עבר איזשהו אירוע, הוא לא צריך לעבור בדיקות והוא לא צריך טופס 17. כאשר הוא בריא, הוא לא זקוק לקופה. אני חושבת שאנחנו צריכים להתחיל לדבר באותה שפה, מבוטחים מול משרד הבריאות, מבוטחים מול הקופות. אני חושבת שכל אחד יכול לעבור מה שהוא עובר וחלילה וחס להיות במקום הזה. כאשר נמצאים שם, כאשר זקוקים לטיפול, כאשר אומרים שכל החיים שילמנו והיום אנחנו צריכים לקבל את הטיפול ולא מקבלים אותו, זה לא רק מרגיז אלא שזה לא צריך להיות במערכת הבריאות של מדינת ישראל.
אני לא רוצה לומר מה שאמר חבר הכנסת יעקב כהן, אני לא רוצה לומר שאנחנו חברי הכנסת נעבור לחקיקה כי אני לא רוצה לעבור לחקיקה. אני חושבת שאנחנו נמצאים באותו מקום. כל אחד מאתנו יכול להיות חולה ולא כל אחד מאתנו צריך להיות גולדה מאיר כדי לקבל את הטיפול המסור.
קובי כהן:
רציתי להעלות בעיה אחרת. אני רוצה לדבר על הנושאים הטכניים דווקא. אדם שפונה ומבקש טופס התחייבות כספית, הטופס שלו מועבר לאיזושהי מערכת רפואית והמערכת הזאת לפעמים מחזירה תשובה ודוחה את בקשתו של המבוטח. אנחנו מדברים כאן על מסמך רפואי. למרות שמשרד הבריאות מחייב חתימה של רופא על כל מסמך רפואי, התשובה שמקבל המבוטח היא תשובה ללא חותמת של רופא על המסמך וללא נימוקים. אם לאותו אחד יש טענות לגבי הקביעה הזאת או ייגרם לו בהמשך נזק, עומדת אינסטנציה רפואית שלמה מאחורי מסך ולא חושפת את מי שמקבל את ההחלטות האלה ולא נותנת להם לקחת אחריות על ההחלטות האלה שהתקבלו. במקרים רבים אנחנו נמצאים במצב שמבקשים באופן ספציפי – ויש לי כאן מקרה מובהק שידבר על מקרה כזה – לקבל את הנימוקים המקצועיים אבל לא זוכים לקבל אותם כי הקופות מסתתרות מאחורי מסך.
יום טוב כהן:
אני נכה פוליו מ-1950. כשאני צריך ללכת לקופת חולים לבקש שיבדקו אותי, אני הולך לרופא המשפחתי שאומר לי שהוא לא יכול לשלוח אותי לבית החולים אלא אני צריך ללכת לאחת המרפאות. אם אני מתקשר לאחת המרפאות, היא לא נגישה. כשאני מבקש ממנו לשלוח אותי לבית החולים, כי שם יש סניטר שיכול להרים אותי ולהניח אותי על המיטה – אני לא יכול לעשות שם דבר לבד – הוא אומר לי שהוא מצטער, הוא לא יכול לשלוח אותי אלא עלי ללכת לאחת המרפאות. אם אני הולך לאחת המרפאות, יש שם כיסא, אני צריך לעלות לקומה שנייה. בקיצור, בקופת חולים לא יודעים איך להתעסק עם נכה פוליו והם לא מבינים אותו.
אני חושב שנכים שיש להם בעיה צריכים לפנות לארגון נכי ישראל עם הבעיה שלהם ואנחנו נטפל בהם. אני בעצמי הצלחתי לטפל אבל יש נכים שלא מסוגלים.
קרולה אופנהיימר-רוזנטל:
אני רוצה לייצג את האוכלוסייה שלנו, מושתלי מפרקים. אנחנו אוכלוסייה שעוברת השתלות בבתי חולים ואחרי ההשתלה יש צורך מובהק במעקב ובטיפול. המעקב לא מסתיים אחרי חצי שנה לאחר השיקום אלא עד הניתוח הבא. מה שמאפיין את הניתוחים שלנו זה הצורך לניתוח חוזר כל כמה שנים. התחלנו כאן את הישיבה ואמרנו שהרפואה כאן נעשית עסקית מיום ליום. יש אנשי עסקים שמנסים להוביל את הנושא של השתלות מפרקים ולומר שפרותזה מחזיקה מעמד מעל 30 שנים, דבר שבפועל עוד לא הוכח כי פרותזה מחזיקה, במצב האידיאלי, בין 10 ל-15 שנים. כדי לדעת מה קורה עם הפרותזה צריך לפחות פעם בשנה ללכת למעקב ולא מעקב אצל רופא אורתופד בקופת חולים שלא יודע איזה משקל יש בתוך הגוף, שלא יודע על השתלות מפרקים, אלא מעקב במרפאה בה החולה נותח. החולים שלנו לא מקבלים טופס 17 למעקב בבית החולים.
דיברנו כאן על קופת חולים כללית שלא רוצה להפנות את החולים לבתי חולים שלא שייכים לקופה. כל הקופות האחרות לא מעונינות להפנות חולים לבתי חולים של קופת חולים ויש אנשים שגרים באזור שם יש בתי חולים של קופת חולים אבל הם לא מקבלים טופס 17 לא לכאן ולא לשם.
נושא של שיקום. אדם צעיר שעובר השתלת מפרקים לרוב לא מקבל שיקום אלא צריך להיות מקרה מאוד מאוד מסוים ומסובך כדי לקבל טופס 17 לשיקום.
בנושא הידרותרפיה ופיזיותרפיה. הוכח שהידרותרפיה הוא הטיפול הכי טוב לתחזוקה של אדם שעבר השתלת מפרקים אבל לרוב הוא לא מקבל טופס 17.
מאיר און:
כל מה שנאמר כאן, אני לא יכול לחלוק עליו. אין לי את הנתונים. בהחלט יש דברים שצריכים להיבחן. כל מי ששייך למחוז דן-פתח תקווה, אני מתחייב לבדוק את הדברים. שאותו אדם ישאיר לי את שמו, את מספר תעודת הזהות שלו, את המרפאה שלו ואני אתן לו מענה אישי.
לגבי מבוטחים ממחוזות אחרים. תשאירו לי את החומר ואני אעביר את זה לסמנכ"ל חטיבת הקהילה ואני בטוח שהוא יטפל בזה, גם לצורך המקרה הפרטי וגם לצורך הפקת לקחים.
מעבר לדברים שנאמרו כאן, כדאי לתת כמה התייחסויות ברמה הרבה יותר כללית. יש פה הצעה לבחירה חופשית. אני מציע לכם לשקול טוב מה זה בחירה חופשית ומה זאת רפואה שחורה בעקבותיה. כל אחד ילך והרופא ימכור את מרכולתו ויבוא לבית החולים והוא ירוץ מרופא לרופא. גם רפואה שחורה וגם לא רפואה בכלל.
למיטב הבנתי וידיעתי אנחנו עושים את מירב השירותים על פי סל הבריאות ועל פי שיקול רפואי. מי שדיבר כאן על תל השומר, לא יודע על מה הוא מדבר. תל השומר, אנחנו לא 50 אחוזים מתל השומר אלא אנחנו משלמים יותר מ-50 אחוזים מסך כל ההכנסות שלו מהקופות. אני לא מדבר עכשיו על מקרה פרטי אלא על רמה כוללת.
ועדת ערעורים. בכל מחוז יש ועדות ערעורים בה יושבים נציגי ציבור. יש ועדת בירורים עליונה שגם בה יושב נציג ציבור ובראשה משפטן. גם בוועדות שלנו יושבים משפטנים וכולם נציגי ציבור. הם מחליטים. מגיעים הנציגים הרפואיים ודנים בעניין. לפעמים מקבלים ולפעמים לא. הם מחליטים האם לערער לוועדה העליונה וההחלטות שמתקבלות הן אלה שמתקבלות.
היו"ר סופה לנדבר:
בסיכום יש את שמות חברי הוועדה?
מאיר און:
לא הבאתי אתי, אבל יש שמות ואת יכולה לקבל. תפני לסמנכ"ל חטיבת הקהילה, והוא ייתן לך את השמות בכל הארץ. אין מקום שאין אלא זה נושא סטטוטורי שקיים הרבה שנים. הנושא קיים, פונים והוא מפורסם.
אבנר עורקבי:
למה כשאני מבקש לקבל טופס 17, אתם לא מנמקים מדוע אני לא מקבל אותו?
מאיר און:
אם לא נתנו לכם תשובה מנומקת, זה כשל וזה בניגוד להנחיות. אמרתי שנבדוק את זה ונבדוק גם לגופו של עניין כל נושא פרטי. אתה ממחוז תל-אביב, אבל אני אדאג להעביר את הפנייה שלך למחוז תל-אביב כדי שתדע למה לא אישרו לך.
ישבנו עם משרד הבריאות, אני אישית ישבתי עוד עת מיכל עבאדי הייתה בתפקידה, ויש אזורי בחירה שמפורסמים במרפאות. אפשר לקבל אותם.
היו"ר סופה לנדבר:
איך מפרסמים אותם?
מאיר און:
אם זה נושא ספציפי, המזכירה במקום עוזרת לו. אם הוא רוצה את כל הפירוט, פונים למוקד שלנו והוא שולח לו הביתה. הכול מפורסם.
טופס 17 שהועלה כאן, אני ממש תמה.
היו"ר סופה לנדבר:
מה המספר של המוקד?
מאיר און:
הם פונים לגורם המקצועי במחוז, שהיא דוקטור מלצר. אני לא זוכר את מספרי הטלפון בעל פה. היא אחראית על כל הנושא הזה מול המרפאות בנושא אזורי הבחירה כפי שסוכם עם משרד הבריאות. לכל מרפאה, לפחות במחוז שלי, יש הסדרי בחירה ויש מדרוג – עדיפות ראשונה לרפואת הקהילה, רפואה פלוס, יש חלוקה לבתי חולים. אם מישהו למשל גר באור יהודה, הזכירו את אור יהודה, אני בהחלט מציע לו את בלינסון, אבל אם הוא מתעקש על תל השומר, אני חייב לתת לו את תל השומר ובמרפאות יודעים את זה.
אבי סלומה:
זה לא נכון. אתה מדבר על דברים באספמיה.
מאיר און:
יושבות בקריות.
היו"ר סופה לנדבר:
זכות כל חולה לקבל את בית החולים לפי זכות הבחירה?
מאיר און:
לא בית חולים אלא כל אזורי הבחירה – מכונים פרטיים, רפואה קהילתית, הכול.
היו"ר סופה לנדבר:
יש לו זכות. אם הוא לא קיבל את זה, לאן הוא צריך לפנות?
מאיר און:
יש לנו מרכזת פניות הציבור במחוז והוא יכול לפנות אליה.
חיים רייזלר:
אין לו זמן. הוא צריך את זה עכשיו.
היו"ר סופה לנדבר:
רבותיי, אני יודעת שהעניין מאוד כואב, אבל אני מבקשת להקשיב.
חיים רייזלר:
יושבת בקרית בבתי החולים ועושה מקח וממכר עם הרופאים ועם העובדות הסוציאליות, וזורקים אנשים מבתי החולים. זה המצב לאמיתו. ממש כך, כמו שאני אומר לך. איך אתה אומר ששולחים אנשים לאן שהם רוצים? לאנשים אין למי לפנות. אנשים פשוט נדחים ואחרי כן צריכים לפנות אליכם לוועדת ערעורים? הוא צריך עכשיו את הטיפול, עכשיו, ברגע זה.
היו"ר סופה לנדבר:
תסבירו לי למה צריכה להיות בירוקרטיה כל כך גדולה.
מאיר און:
לא השלמתי את התשובה. ב-97 אחוזים מהמקרים כל טופסי 17 ניתנים במרפאה. המרפאה שולחת את האיש. מתי מתעוררות הבעיות, אם אלה נושאים כמו שהוזכרו כאן כמו MRI שיש ייעוץ נוסף של מומחה, למיטב הכרתי כך זה בכל הקופות, או שהלקוח מבקש שירות שלא באזור הבחירה, ואז המנהל הרפואי צריך להתייחס לעניין ויש לו את הסמכות והזכות. למשל אורך זמן ארוך מדי, למשל התמקצעות מסוימת בבית חולים מסוים והוא מחליט לגופו של עניין. יש אחוז קטן שלא מקבל מיד טופס 17 במרפאה.
אלה הם התהליכים שמתבצעים בפועל ביום יום, אבל כאשר חוטבים עצים גם עפים שבבים ואנחנו רואים שיש כאן אנשים שנפגעו. אני לא מתעלם מאף אחד ואני מוכן לבדוק כל מקרה לגופו של עניין ולתת תשובה עניינית גם אם בסופו של דבר לא נצא מסכימים, אבל לפחות נבין אחד את השני.
דני בן-ארי:
לפני שפניתי לאדון הזה, פניתי לקופה, למרכז התלונות במחוז המרכז ועד היום לא קיבלתי תשובה, גם לא קיבלתי טופס 17. אף מומחה מטעם גם לא בדק את האיש ואני לא יודע על סמך מה הם מחליטים. המומחה היחידי הוא הדף הזה, אצלו אני מטופל והוא זה שבדק אותי. אצלכם אין בכלל מסמכים בנושא של עמוד השדרה.
מאיר און:
כל תלונה שמגיעה ממוחשבת. אני מקבל – ואני מניח שכל מנהל מחוז – את סוג התלונות. יש חלוקה לנושאים רפואיים, נושאים אדמיניסטרטיביים וכולי. יש לנו תחקיר קבוע בנושא הזה בפגישות שאני עושה עם המרפאות וגם אחת לתקופה אנחנו מרכזים את הנושא. אני לא אומר שאנחנו עולים על הכול אבל הדברים קיימים. המקרה שלך, כמקרה פרטי, תעביר לי את כל הדברים – עכשיו מתחלף מנהל מחוז, כך שבטח זה ייקח קצת זמן – אני אפנה למנהל הרפואי שם כדי שיעשה את הבדיקה.
שלמה נקוה:
צריכה להיות הנחיה שמי שרוצה, מופנה לאן שהוא צריך, למקום הקרוב ולא להפנות אותו לוועדות. אדם חולה יכול לבוא לוועדות?
חיים קרויטרו:
אם היו ממלאים אחר ההנחיות, לא היינו נמצאים כאן היום. אי אפשר לבנות על הרצון הטוב של קופות החולים. מכל הסיפור שאנחנו שומעים כאן ומה שאנחנו שומעים באגודה, עולה שאי אפשר לסמוך על הרצון הטוב שלהם. כאשר אפשר לפרש את הכלל לכאן או לכאן, תמיד זה יהיה לטובת הקופה ולרעת החולה.
אני עצמי מכיר כמה מקרים שסותרים את מה שזה עתה הוצג. אני חושב שמה שצריך לעשות זה למלא את הכללים האלה בתוכן דקדקני, כמו שעושים בחברות הביטוח היום, וצריך שכל חולה יהיה לו איזושהי מגנה-כארטה כזאת שאומרת מה מגיע לו. הוא לא צריך להיטלטל בין ועדות, ועדות ערר ואחרי כן ועדה עליונה שהדיונים בה לוקחים זמן. הוא נמצא בזמן אקוטי, הוא צריך את הטיפול עכשיו. מה שאנחנו צריכים לעשות זה לתת כמה שפחות שיקול דעת לקופה וכמה שיותר שתהיה הוראה ברורה שמקרה כזה יכול לקבל את טופס 17. אנחנו צריכים להשאיר את שיקול הדעת לוועדות במקרים מאוד מאוד מצומצמים. את ההוראות האלה צריך לפרסם בכל קופה, בכל מרפאה, זה צריך להיות באינטרנט וההוראות צריכות להיות ממש דקדקניות משום שאי אפשר לסמוך עליהם.
רונן הראל:
שמענו כאן על שני מקרים שעברו לקופת חולים מכבי.
היו"ר סופה לנדבר:
אני לא רוצה להפנות אצבע מאשימה לקופה מסוימת. אנחנו מוצפים בפניות רבות והתלונות הן כלפי כל הקופות. אני לא רוצה להוציא מהמעגל קופה אחת או שתיים. יכול להיות שבמקרה או לא במקרה רוב הפונים הם מקופת חולים כללית, אבל זה לא אומר שאין לנו טענות כלפי קופות אחרות.
יעקב כהן:
זה בגלל שהכללית היא הקופה הגדולה.
היו"ר סופה לנדבר:
אנחנו לא נעבור לסדר היום. לא יכול להיות שזה יימשך, לא יכול להיות שיתעללו באנשים במדינת ישראל. אדם משלם לקופה, משלם למערכת הבריאות, משלם עבור מערכת הבריאות והוא צריך לקבל טיפול מסור כדי שהוא לא יתלונן. למה אנחנו צריכים לטרטר את הפונה? הוא לא קיבל תשובה כאן או כאן, הוא צריך לפנות לוועדת ערעורים, ואם הוא לא קיבל תשובה שם, הוא צריך לפנות לכנסת או לאגודה. אני לא מקבלת את הדברים האלה. לי אין סבלנות לבירוקרטיה הזאת.
רונן הראל:
אני מנהל אגף רכש ובתי החולים, שזה אומר התקשרויות עם בתי החולים ותכף אני אגע בכמה נקודות לגבי ההתקשרויות שיש למכבי.
כמו שהתחלתי ואמרתי, סל השירותים שלנו רחב. גם מבחינת הספקים שלנו אנחנו עובדים עם מגוון גדול מאוד של בתי החולים ואני יכול לומר שכמעט עם כולם, כולל עם בתי חולים של קופת חולים כללית אתם יש לנו הסכמים, עם בלינסון, עם מאיר, עם קפלן, עם עפולה, וגם עם בתי חולים אתם אין הסכמים, אנחנו מפנים אליהם מבוטחים.
לגבי המקרה הפרטי של מר יעקב כהן. את הפרטים שמעתי ממנו לפני הישיבה ואני אבדוק ואמסור לו תשובה. אני יכול לומר שכמדיניות מבוטח של מכבי לא יישלח מבאר-שבע לתל השומר. אם אי אפשר לתת את השירות בבאר-שבע וגם אם אין לנו הסכם, ניתן אותו בבאר-שבע או בסמוך אליה ולא נשלח מבוטח לתל השומר. כראיה אני יכול לומר שבתגובה לפניית מנכ"ל משרד הבריאות אלינו הוציא מנכ"ל מכבי, דוקטור אהוד קוקיה, מכתב למנכ"ל משרד הבריאות ובו הוא הציע מספר צעדים אשר יאפשרו למבוטחים לקבל את מלוא זכויותיהם ובצד זה לא לשלול מקופות החולים את החובה שלהם לקבוע מדיניות. בין השאר באותו מסמך הופיעה הצעה של דוקטור קוקיה לקבוע רדיוס מקסימאלי של 40 קילומטרים למתן השירות, אבל שוב, רדיוס הוא לא הגורם העיקרי.
עוזי סמני:
קופת חולים מאוחדת הנפיקה בשנת 2006 מעל 900 אלף התחייבויות שזה קצת יותר מחצי תקציב הקופה. אנחנו נותנים טופס התחייבות למבוטח באותו מקרה שאנחנו מוצאים שמדובר בשירות הכלול בסל ושלא ניתן לתת אותו במסגרת הקופה. צריך לזכור שחלק גדול מהרופאים שעובדים במרפאות החוץ של בתי החולים, עובדים בשעות אחר הצהרים כמעט בכל הקופות. אפשר להגיע לאותו רופא דרך טופס התחייבות או על ידי הפניה פנימית בתוך הקופה. אנחנו חייבים, כמו שאמר ידידי ממכבי, לנהל את הדברים האלה. שירותים שאנחנו יכולים לתת בתוך הקופה באותה איכות, אנחנו חייבים לתת אותה בתוך הקופה על מנת לשמור על המסגרת, על מנת שנוכל לתת את השירותים לכל המבוטחים, על מנת שבמקרים מסוימים שיש תרופות שלא בסל - אנחנו עושים כל מיני ועדות חריגים מיוחדות לטובת העניין הזה – יוכלו להתקבל.
נשאלתי אם אנחנו מגבילים מבוטחים ממחוז למחוז, מלעבור לקבל חוות דעת אצל רופא אחר או להתאשפז בבית חולים. אנחנו לא מגבילים. כל ההפניות לבתי החולים ולנותני שירותים מוגדרות בהתאם להסכמים שלנו עם נותני השירות ואנחנו פרסמנו את הסדרי הבחירה. לכל מחוז אצלנו, לכל אזור, יש ספר שירותים שכולל בתוכו את כל הנחיות הקופה, את כל הרופאים שעובדים עם הקופה, ובכל אזור מצוינים בתי החולים הכלליים אליהם אנחנו מפנים ואנחנו עומדים בהסכמים האלה.
היו"ר סופה לנדבר:
אין לנו כמעט פונים לגבי הקופה שלך ואני צריכה לומר לך תודה רבה על הטיפול שאתם נותנים למבוטחים.
לורט הרציאנו:
אני מנהלת אגף תביעות של קופת חולים לאומית. מוקדי האישורים כפופים אליי. אני רוצה לומר שקופת חולים לאומית דוגלת בשירות ממוקד ואנחנו משתדלים לתת את השירות הרפואי המיטבי ללקוחות שלנו כאשר אנחנו גם לוקחים בחשבון לבוא לקראת האנשים מבחינת קרבה גיאוגרפית וזה מתבטא בשירותים אמבולטוריים שאנחנו מספקים לאו דווקא בבתי החולים אלא עם ספקים שמספקים שירותים אמבולטוריים. אנחנו משתדלים להתקשר אתם על מנת שאנשים לא יצטרכו לנסוע למרחקים ארוכים.
כל מה שמנחה אותנו זאת האיכות הרפואית. טופסי 17 שלנו, 95 אחוזים מאושרים באותו יום תוך 24 שעות דרך מוקדי ההתחייבויות. חמשת האחוזים הנותרים אלה מקרים שעל מנת לאשר אותם אנחנו צריכים התמקצעות ובטפסים האלה אנחנו נעזרים כמובן בייעוץ חיצוני. אנחנו כמובן פועלים לפי הנחיות משרד הבריאות ואנחנו גם כפופים למשרד הבריאות.
מיכאל דור:
ברשותך, אני רוצה להביע את אכזבתי העמוקה מנייר העמדה שהוכן כאן שהוא מלא שגיאות, אי-דיוקים, עלוב מאוד, לא מקצועי והצעתי שידברו אתי לפני הכנתו. חבל שלא עשו זאת. דיברת אתי חמש דקות ולא היה לך זמן יותר. ביקשתי שתחזור אלי כאשר יהיו לך כל התשובות, אבל לא חזרת. עלוב מאוד הנייר הזה. אני מוכן לשבת אחר כך ולהראות לך עד כמה יש בו שגיאות.
היו"ר סופה לנדבר:
בדרך כלל לא היו לנו בעיות עם מרכז המחקר והמידע.
מיכאל דור:
לא ראיתי כאן אף פעם מסמך כזה.
היו"ר סופה לנדבר:
אם יש שגיאות, הוא יתקן אותם.
מיכאל דור:
הסדרי בחירה הם רע הכרחי ובאיזה מידה הוא הכרחי, רק המחוקק יכול לקבוע ולצערנו האוצר. המשמעות של הסדרי הבחירה - אנחנו מעונינים לשנות אותם והכנו הצעת חוק שנשלחה לקופות ולבתי החולים להערות. ההצעה מונחת לפניי וברצון אשאיר אותה לעיון שלכם וגם להערות אם תרצו. . המשמעות של ביטול הסדרי הבחירה תהיה העלאה בהוצאות הבריאות במאות מיליוני שקלים. בזכות הסדרי הבחירה – ואני מאוד לא רוצה למצוא את עצמי כאן כמגן על הקופות ולא זאת הכוונה, אנחנו נלחמים על כל מקרה כזה – שהם מאפשרים לקופות להפסיק הסכמים עם ספקים ולקבל מחירים יותר טובים. זאת המטרה של הסדרי הבחירה. אנחנו היינו שמחים אם לא היו הסדרי בחירה, אם כל אזרח היה יכול לפנות לאן שהוא רוצה וזה יכול היה להיות הדבר הטוב ביותר. אגב, דבר כזה לא קיים בשום מקום בעולם. אפילו הקופות בארצות-הברית, יש להם את הספקים שהם קשורים אתם אבל הם הרבה יותר חופשיים מאתנו ברמה של פנייה ובחירה של רופא.
היו"ר סופה לנדבר:
כמה זמן אדם צריך לחכות, לפי החוק או לפי משרד הבריאות, עד שהוא מקבל אישור לטופס 17?
מיכאל דור:
לא הגדרנו שעות מסוימות. המספרים שהציגו כאן לדעתי הם נכונים. ב-97 אחוזים מהמקרים מקבלים את התשובה תוך 24-48 שעות.
קריאה:
זה לא נכון.
מיכאל דור:
תן לי להציג את העובדות. אגב, מישהו כאן ציין שמדובר באישור מינהלי, אבל זה לא אישור מינהלי אלא זה אישור רפואי כי MRI לא עובר לאישורו של פקיד אלא למומחה ל-MRI וההחלטה שלו היא מקצועית או צריכה להיות מקצועית.
במקרים בהם יש ערעור, יש בקופות את תהליכי הערעור. הציגו כאן את העבודה הנהדרת של גברת אתי סממה והצוות שלה ואני משתדל לעזור להם בדברים האלה. חיים יודע את הכתובת, חברת הכנסת לנדבר ודאי יודעת. בכל מקרה כזה שלא מקבל תשובה של ממש בקופה, אני מבקש להפנות אלינו והנושא יטופל ובפרק זמן קצר.
יש לפעמים בקשות לא מוצדקות ואני מוכרח לומר את הדברים גם אם אני אהיה לא פופולארי. יש היום תהליך שכולנו צריכים להיות ערים לו של הוצאה של שירותים מבתי החולים לקהילה. לכן בהחלט יתכן שיהיה מעקב סוכרת בקהילה. אנחנו לא מסכימים להפסקת רצף טיפול. רצף טיפול, אם מישהו בטיפול באיזשהו מקום, הוא שצריך להמשיך באותו מקום.
היו"ר סופה לנדבר:
תאמרו לאן ואיך פונים אליכם.
מיכאל דור:
נציבות קבילות הציבור.
יום טוב כהן:
אנחנו לא מדברים על אוכלוסייה רגילה.
מיכאל דור:
אנחנו מודעים לזה.
יום טוב כהן:
לא, אתה לא מודע לזה בכלל.
מיכאל דור:
אני מבקש שלא תאמר לי למה אני מודע.
נציבות קבילות הציבור, משרד הבריאות, רחוב רבקה 29, ירושלים. זה נמצא באתר ומפורסם בכל מקום. לרשותכם, ברצון, באמת ברצון.
נימוקים של תשובה. אנחנו דורשים מהקופות לנמק את התשובות.
היו"ר סופה לנדבר:
אתם עושים אכיפה אחר אזור בחירה?
מיכאל דור:
רק כאשר יש סיבה.
יום טוב כהן:
הם אומרים לך דברים לא נכונים גברתי היושבת-ראש.
קריאה:
אין אכיפה. המנכ"ל שלך אמר לי את זה במפורש.
מיכאל דור:
לגבי נימוקי תשובה. כאן יש בעיה אמיתית. הקופה נדרשת לתת לאדם נימוקי תשובה ולא יכולה לעמוד בזה.
הרבה פעמים בקשה נדחית על רקע מקצועי. מבקשים תרופה איקס או בדיקה איקס וההנמקה למה לא קיבלת היא בגלל שרמת האיזון הייתה 80 כאשר היא צריכה להיות מעל זה. כל הדברים האלה הם מאוד בשגרה וקשה מאוד להסביר את כל האינדיקציות ובאיזה נקודה ולמה אתה חורג. לכן, אם מישהו מבקש את זה במפורש, חייבים לתת לו. שוב, אם יש תלונות, תפנו לאותה כתובת ובשמחה נטפל בה.
חיים רייזלר:
כבוד היושב-ראש, הם נותנים תרופות ליד ולא תרופות בדיוק.
מיכאל דור:
אין תרופות ליד.
חיים רייזלר:
אני אומר לך שיש.
מיכאל דור:
אתה לא יודע על מה אתה מדבר.
חיים רייזלר:
אני יודע על מה אני מדבר. תאמין לי שאני יודע.
היו"ר סופה לנדבר:
נתתי לכולם לדבר ועכשיו אני רוצה לשמוע ולהבין היכן הנקודות אותן אנחנו צריכים לתקן.
עדינה מרקס:
הבעיה היא שלא נותנים תשובות בכתב. הפניות אלינו אמרו שנאמר להם בעל-פה. הרבה מאוד פעמים נותנים תשובה שלילית ולא מנמקים.
היו"ר סופה לנדבר:
אומרים לנו כאן שאם החולה מבקש נימוקים, הוא צריך לקבל את הנימוקים בכתב.
מיכאל דור:
בהחלט. יש כאן צוות שעוסק בזה ושמיומן בזה. הבעיה היא להתמודד עם התשובה. הבעיה היא לא לשמוע איזה אנזים היה חסר ובגללו הייתה ההחלטה אלא להבין את התשובה ויש כאן צוות שעוסק בזה ועושה פה עבודת קודש. פנו אליהם והם יעשו את זה. הצוות של מינהל הרפואה עומד לרשותכם. תראה לי פנייה שלא נענתה.
קריאה:
יש אנשים שבגלל שלא נימקו להם לא נמצאים בחיים היום.
מיכאל דור:
תראה לי פנייה שלא נענתה.
אבנר עורקבי:
לא מזמן היה כנס ענק של ארגון חולים ושם הסבירו לנו את הכול.
היו"ר סופה לנדבר:
אני מבינה מה אתם אומרים ואני מבינה את הכאב.
מיכאל דור:
אנחנו נשמח מאוד אם יהיה מצב שיאפשר לנו להגדיל את הסדרי הבחירה. תמיד תהיינה איזה שהן מגבלות כי אף אחד לא יכול תמיד להגיע לפרופסור מסוים, אבל אם תהיה אפשרות בזכות החקיקה שהצענו ועם התקצוב המתאים, אנחנו נשמח מאוד אם יתאפשר לאנשים להרחיב את הסדרי הבחירה גם ברמה של בתי חולים וגם ברמה של רופאים, כי גם שם יש היום מגבלה.
אתי סממה:
אני חושבת שכבר ברמת החוק הוקדשה מחשבה לכך שכנראה יהיה פער בין מה שהקופות מסוגלות לתת באופן גורף לכולם לבין הבעיות הפרטיות שיכולים נציגים, בגלל המורכבות של המחלות שלהם, בגלל הבעיות התקציביות, בגלל האילוצים הארגוניים, וכבר ברמת החוק נקבע שיהיה גורם שיהיה מוסמך על פי החוק לברר את הקבילות ולהכריע בעניינן. בשנה וחצי האחרונות לאותו מברר, שזה נציבות הקבילות, יש גם את הכוח לאכוף את ההחלטות, בוודאי על שירותים שטרם נרכשו לפני מתן העמדה.
הנושא הזה מאוד חשוב שיובא לידיעת הציבור כי לפחות מכל מה שעלה כאן, אני הרגשתי ביום עבודה שגרתי כי אין נושא שעלה כאן ושלא מגיע גם אלינו והוא מטופל.
באתר האינטרנט של משרד הבריאות יש את כל אמצעי ההתקשרות אלינו. הדרך הפשוטה ביותר היא באמצעות פקס שמספרו 6714308-02.
מיכאל דור:
אפשר לשלוח גם בדואר לרחוב רבקה 29, ירושלים.
היו"ר סופה לנדבר:
תוך כמה זמן אתם עונים?
אתי סממה:
בגלל שההכרעה היא בדרך כלל במצבים מורכבים וחלק מהם גם מאוד דחופים, הבחינה של כל קבילה שמגיעה היא מיידית. מסתכלים על הפקס שמגיע, על הקבילה שהגיעה בדואר מיד. במקרים דחופים המענה הוא מיידי. זה קשור לפעמים בהרמת טלפון למחלקת שיקום ולבקש שישאירו את החולה עד שנסיים את הבירור בעניינה, או להתקשר לבית חולים ולברר- אם החולה עומד להיכנס לניתוח – עם הקופה מה המחסום שעומד בפני מימוש הזכות של החולה לעבור את הניתוח באותו רגע.
המקרים שעלו כאן הן דוגמאות מצוינות לנושאים שהיו בבירור בנציבות הקבילות, הוכרעו ובחלק מהם אפילו בוצעה אכיפה. למשל, בנושא הרמי-קד לחולה קרון, זה נושא שהיה שנוי במחלוקת והמחלוקת נובעת מכך שנקבעת מדיניות על פי הטווח הרחב של החולים, אבל יש חולים שנופלים במדיניות ולא בדיוק צריכים את היקף התרופה שנקבע בהרחבת הסל. אנחנו מכריעים בכל עניין לגופו ואם יש צורך, החולה מקבל את האפשרות לבקש ממנכ"ל משרד הבריאות לאכוף את נייר העמדה שלנו והוא מקבל את כספו בחזרה.
היו"ר סופה לנדבר:
כמה פעמים זה קרה?
אתי סממה:
בשנה וחצי האחרונות – האכיפה הייתה לגבי ארבעה מקרים. בדרך כלל, כאשר אנחנו קובעים עמדה והדיאלוג עם הקופה הוא מאוד ארוך, לא ברמה של משא ומתן אלא ברמה של ניסיון להבין מה שורש הוויכוח, מה העובדות הנכונות מבחינה רפואית, מה המציאות שעומדת בפני אותו חולה, הקופות מקבלות את דעתנו. אם אנחנו קובעים עמדה, הקופות מקבלות את העמדה שלנו.
היו"ר סופה לנדבר:
כמה פניות קיבלתם במשך השנה?
אתי סממה:
קרוב ל-5,000 פניות לשנה, רובן קשורות באופן ישיר או עקיף לקבלת התחייבות כספית, אם זה לגבי תרופה, שהות, בדיקה, אשפוז, שיקום וכדומה. חוץ מזה יש קבילות בעניין של מעבר בין קופות שזה מטופל בנפרד וזה לא מהווה חלק מ-5,000 הקבילות שמגיעות.
מעל 20 אחוזים מהקבילות נמצאו מוצדקות, כשזה לא אומר שאלה שלא מוצדקות הן לא מוצדקות רפואית. חייבים להבין שבחלק מהמקרים התשובה שלנו היא שצר לנו אבל אין בידינו לסייע מפני שמדינת ישראל החליטה להקצות סכום מוגבל להרחבת סל שירותי הבריאות ויש לא מעט טכנולוגיות רפואיות שהן חשובות, חיוניות, יעילות, אבל הן לא בתוך הסל והקופות לא אשמות בכך שהן לא נותנות אותן, למרות שהן רשאיות לתת מעבר לסל.
מידד גיסין:
בימים אלה מחולקת לכל בתי האב בישראל חוברת שהוציאה מועצת הבריאות. חשוב שאנשים שיקבלו את זה בתיבת הדואר לא יזרקו אותה אלא יקראו אותה כי שם יש להם רשימה עם מקורות נוספים לפנייה כולל פנייה לנציבה. חשוב מאוד שהחולים וכל האזרחים, גם הבריאים, יקראו את החוברת וישמרו עליה.
יש הנחיה של משרד הבריאות שיצאה כבר לפני שנתיים ואולי יותר. כל פנייה בכתב של חולה לקופה, חייבת להתקבל תשובה בכתב. חשוב שהחולים, מי שפונה לקופה, לא יסמוך על טלפונים אלא יפנה בכתב ואז הקופה חייבת להחזיר לו תשובה בכתב.
אתי סממה:
אנחנו מכבדים את הסדרי הבחירה ואני מסכימה עם דוקטור דור שאנחנו חייבים להסתכל על המערכת גם ברמה הלאומית ולא לפרוץ לחלוטין את כל הגבולות, אבל בפירוש להסדרי הבחירה מבחינתנו יש מגבלות ואנחנו לא מכבדים אותם כאשר מדובר על שמירה על רצף טיפולי. אנחנו לא נסכים שחולה ייפגע מבחינה רפואית אם המעבר שלו ממקום טיפול אחד לאחר עלול לפגוע בו. שוב, זה קשור בנסיבות העניין. לא לנצח אדם יהיה מטופל באותו מקום אם הטיפול החלופי הוא יעיל באותה מידה, אבל אנחנו שומרים על רצף טיפולי. יש שירות רפואי מתמחה שמשרד הבריאות מגדיר אותו באמצעות חוזרי מנכ"ל ואם יש מקומות מתמחים לנושאים רפואיים מסוימים, אנחנו נאכוף על הקופה לאפשר לחולה לקבל את הטיפול באותו מקום. אנחנו משתדלים להשתמש בסמכות שלנו כך שחולה יוכל לקבל את כל השירותים הרפואיים שהוא נזקק להם באותו מקום, בוודאי אם מדובר בחולה אונקולוגי שצריך להתרוצץ בין 4-5 מרכזים רפואיים, דבר שאנחנו לא מסכימים לו. כמובן שפניות דחופות יהיו במקום בו הדבר קורה ולא נאפשר העברה של חולה כאשר מדובר במשהו דחוף.
מיכאל סדקי:
הקופה אפילו לא מוכנה לתת את הסדרי הבחירה שיש לה עם נותני השירותים כדי שהמבוטח יוכל לבחור. פניתי והגעתי לבית המשפט. אני צריך להגיע לבית המשפט כדי לקבל את הסדרי הבחירה?
אתי סממה:
יכולת לפנות אלינו לפני בית המשפט.
מיכאל סדקי:
חצי שנה אני מחכה לקבל הסדרי בחירה מקופת חולים הכללית ולא קיבלתי, עד שהגעתי לבית הדין לעבודה ואני מחכה להחלטת בית הדין.
היו"ר סופה לנדבר:
אחרי הישיבה תפנה לדוקטור דור ואני בטוחה שתקבל את התשובה.
אני מבינה את הסערה שהייתה כאן. אני לא מקבלת את זה שיש כל כך הרבה פניות גם לוועדה, גם לאגודה וגם לנציבות ואני חושבת שזה דבר לא סביר שאנחנו צריכים לתקן אותו. בסך הכול אדם שמקבל את השירות בקופות, צריך לקבל שירות נאמן ושירות טוב כדי שהוא יהיה מרוצה.
אני מסכמת את הישיבה.
1. הנחיה ברורה לקופות החולים ולרופאי המשפחה מטעם משרד הבריאות לגבי אופן כתיבת ההפניות של המבוטחים, ובעיקר החובה לנמק את ההפניה לצורך קבלת התחייבות (טופס 17).
2. עדכון רשימת השירותים המתמחים על ידי מנכ"ל משרד הבריאות שמאז שנת 2005 לא עודכנה, ופרסום השירותים באתר משרד הבריאות ובאתרי קופות החולים.
3. משרד הבריאות יאכוף באופן אקטיבי את קופות החולים כך שהסדרי הבחירה יעמדו בתנאי מרחק וזמן סבירים, במיוחד בסוף השנה.
4. פרסום כל ההסכמים וההתקשרויות של קופות החולים עם נותני השירותים באתר האינטרנט של הקופות ובסניפים, בשפות השונות. עדכון שוטף של כל ההסכמים מדי חודש. חובה על קופות החולים לפרסם בסניפים ובאתרי האינטרנט את מה שכלול ומה שלא כלול בהסכמים.
5. לדאוג שתהיה חתימה של חברי הוועדה על ההמלצה כי מקבלים את התשובה השלילית ולא יודעים מי החליט מאחר שאין חתימה.
6. לפרסם את אפשרות הפנייה לנציבות קבילות לחוק בריאות ממלכתי.
7. לחייב את הקופות לא לדרוש טופס 17 על אותה פרוצדורה. לא מאשרים פעמיים טופס 17 להמשך טיפול, דבר שהוא לא סביר. לא יכול להיות שנטרטר את האנשים בבירוקרטיה כזאת.
אני אסירת תודה לכם שבאתם. לצופים בבית אני רוצה לומר שהיום בישיבה קיבלתם את כל מספרי הטלפונים ואת כל הכתובות אליהם אתם יכולים לפנות ואני ממליצה לכם לפנות במקרה הצורך. אני מקווה שלא נשב בקרוב בישיבה דומה לזו שהייתה כאן היום. אני שוב רוצה לומר לצופים בבית שאנחנו כאן. מספר הפקס של הוועדה לפניות הציבור הוא 6408931-02 והטלפון של הוועדה הוא 6408209-02 או 6408210-02.
תודה.
הישיבה ננעלה בשעה 11:30