פרוטוקול ועדה
הכנסת השבע-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי
פרוטוקול מס'
מישיבת ועדת הכספים
יום חמישי, כ"ו בכסלו התשס"ח, 06 בדצמבר 2007), שעה 10:00
סדר היום: הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח-2007 (מ/335) – פרק ד: בריאות, סעיף 16(3) – עלות סל הבריאות
נכחו:
חברי הוועדה:
סטס מיסז'ניקוב - היו"ר
אמנון כהן - מ"מ היו"ר
חיים אורון
זאב אלקין
אבישי ברוורמן
שלי יחימוביץ
אורית נוקד
ניסן סלומינסקי
ראובן ריבלין
מוזמנים:
חה"כ מרינה סולודקין
רביב סובול, משרד האוצר, סגן הממונה על התקציבים
עו"ד יואל בריס, משרד האוצר, לשכה משפטית
עו"ד יואל ליפשיץ, משרד הבריאות
ניר קידר, משרד הבריאות, תקציבן
עו"ד רועי קרת, המוסד לביטוח לאומי, הלשכה המשפטית
עו"ד דרין יעקב, משרד המשפטים, מח' ייעוץ וחקיקה
רמי אדוט, האגודה לזכויות האזרח
הדס זיו, מנכ"ל עמותת רופאים לזכויות האדם
ישעיהו ז'ילונקה, מכבי שירותי בריאות, ראש אגף כספים ותכנון
נועז בר-ניר, שירותי בריאות כללית, ר' חטיבת הכספים
יניב קורן, קופת חולים מאוחדת, סגן מנהל אגף כספים
ניסים אלון, מנכ"ל קופת חולים לאומית
מידד גיסין, יו"ר ההסתדרות הרפואית
עו"ד רביב מייזל, ההסתדרות הרפואית, ר' תחום מדיניות ציבורית
עדינה מרקס, יו"ר האגודה לזכויות החולה
שמואל בן-יעקב, האגודה לזכויות החולה
אור לוקאי, פורום מנהלי כספים ראשיים, דוברת
אשרת מימון, עמותת מחויבות, מנהלת מוקד זכויות מובטלים
עו"ד עירית גזית, ויצ"ו
עו"ד יפעת מצנר, שדולת הנשים
עמי צדיק, הכנסת, ממ"מ
יועצת משפטית:
ג'ודי וסרמן
יועצת כלכלית:
סמדר אלחנני
מנהל הוועדה:
תמיר כהן
קצרנית פרלמנטרית:
אסתר מימון
הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח-2007 (מ/335) –
פרק ד: בריאות, סעיף 16(3) – עלות סל הבריאות
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
רבותי, בוקר טוב. אנחנו דנים על הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח-2007 (מ/335). פרק ד': בריאות – סעיף 16(3), עלות סל הבריאות. כמו שאני נוהג לעשות בדברים דומים בתקופה האחרונה, על אף חוות דעת משפטית שאני רשאי וכשיר לנהל דיונים בנושא הבריאות, אני מעביר את ראשות הוועדה לחבר הכנסת אמנון כהן, על מנת להוריד כל עננה.
היו"ר אמנון כהן:
שוב, בוקר טוב. אנחנו נבקש מרביד סובול להציג לנו את הנושא, מה המשמעויות, מה היה, ומה יהיה.
רביב סובול:
בוקר טוב, אנחנו מדברים על תיקון שנוגע להשתתפות העצמית הנורמטיבית בעלות סל שירותי הבריאות. מה זה עלות השתתפות עצמית נורמטיבית? היום חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שחלק מעלות הסל ממומן באמצעות השתתפות עצמאית, אם בגין תרופות, ביקורי רופא, טופסי 17 וכן הלאה. החוק קובע שחלק מעלות הסל ממומן בצורה הזאת על מנת לתמרץ את קופות החולים לגבות את ההשתתפות העצמית. החוק קובע שהממשלה לא מתחשבנת עם קופות החולים על היקף הגבייה בפועל, אלא מנכה סכום נורמטיבי מעלות סל שירותי הבריאות, שהיום עומד על 5.38% מעלות הסל בגין אותה גבייה נורמטיבית.
שלי יחימוביץ:
האם זה פחות מהגבייה?
רביב סובול:
זה פחות מהגבייה. מה שמוצע היום בהצעת החוק הנוכחית, להגדיל את האחוז מ-5.38% ל-6.45%.
חיים אורון:
כמה כסף זה?
רביב סובול:
זה 260 מיליוני שקלים שיופחתו מהסכום שהמדינה צריכה להשלים את עלות סל שירותי הבריאות, זה סכום שימומן במקום מההשתתפות העצמית.
שלי יחימוביץ:
למה?
אורית נוקד:
בגלל הרווחים הגדולים שיש לאוצר מעודפי הגבייה?
רביב סובול:
לא. קודם כול, יש שיקול פיסקלי. על מנת לכנס את תקציב המדינה החליטה הממשלה במסגרת הצעדים התקציביים השונים גם להפחית את התקציב הזה. היא הביאה בחשבון שקופות החולים, אומנם חלקן נפגעות מהמלך הזה וחלקן פחות נפגעות, עקב ההתחשבנות הכוללת שהממשלה עושה במימון קופות החולים בעקבות ההפחתה של מס המעסיקים, דבר שבין היתר חוסך משאבים לקופות החולים ולבתי החולים הציבוריים- - -
שלי יחימוביץ:
מה שאתה אומר שאתם גובים כסף ממקום אחר, מכיס אחד, משום שאתם מחזירים כסף באמצעות מס המעסיקים? האם מצאתם דרך להחזיר לעצמכם את מה שאתם מאבדים בגלל מס המעסיקים?
רביב סובול:
אין כאן קשר חד חד ערכי, אבל בהחלט, כאשר הממשלה שקלה את המשמעות של הפחתה של סכום של 260 מיליוני שקלים מהמשאבים של קופות החולים, ולא כמו שציינה חברת הכנסת נוקד, אין שם רווחים בדיווידנדים, היא הביאה בחשבון גם את העובדה שהפחתת מס המעסיקים חוסכת לקופות החולים מעל 300 מיליוני שקלים.
שלי יחימוביץ:
אתם נותנים 300 מיליוני שקלים ולוקחים 260 מיליוני שקלים. למה יש לינקייג' בין שני הסעיפים האלה? הם לא קשורים אחד לשני.
רביב סובול:
הם לא קשורים אחד לשני, אבל בהחלט הממשלה אינה יכולה ואינה רשאית לקצץ בעלות סל שירותי הבריאות, מכיוון שבהתאם לפסיקת הבג"ץ, והיא עומדת בה, עליה להעביר לקופות החולים את המשאבים הראויים עבור אספקת סל השירותים. לכן אנחנו בהחלט לא היינו עושים צעד כזה לולא היינו מסתכלים על התמונה הרחבה יותר של מכלול ההוצאות וההכנסות.
שלי יחימוביץ:
ההורדה שבמס המעסיקים מטיבה עם קופות מסוימות יותר ועם אחרות פחות. ההעלאה ל-6.45% אחידה בכל הקופות. איך אתם מייצרים איזו קוהרנטיות בין הלקיחה והנתינה?
רביב סובול:
אין כאן קשר חד חד ערכי.
שלי יחימוביץ:
מן הסתם יהיו קופות שייצאו מורווחות מהצעד הזה ואחרות נפסדות.
ג'ודי וסרמן:
נפסדות ונפסדות פחות.
רביב סובול:
חברת הכנסת יחימוביץ דייקה, יש מורווחות ויש מופסדות.
שלי יחימוביץ:
איך אתם מתקנים את העיוות שנוצר?
רביב סובול:
צריך לזכור שאנחנו מדברים על היקף כספי של 26 מיליארדי שקלים, ועיוותים של 10 מיליוני שקלים לכאן ולכאן זה לא מה ששובר מערכת. לכן אם עושים צעדים, ויש לפעמים אי דיוקים או סטיות- - -
שלי יחימוביץ:
כשחוטבים עצים עפים שבבים, אתה אומר.
סטס מיסז'ניקוב:
עף שם שיבוב...
רביב סובול:
בשיבוב נעסוק בהמשך, אבל זה, לדוגמה, עוד אחד מהנושאים שבהם הממשלה באה לקראת קופות החולים בתקציב הנוכחי ומסייעת להן, בדרכים עקיפות, לחסוך בהוצאות.
היו"ר אמנון כהן:
תודה. נפתח את הדיון כמובן. נשמע את הנציגים של משרד הבריאות.
יואל ליפשיץ:
אני רוצה לדייק. הקטנת מימון המדינה בהשתתפות העצמית, הערך שלה הוא 278 מיליוני שקלים ולא 260 מיליוני שקלים. זו עלייה של 1.07% במימון. זה המשך המגמה של הקטנת ההשתתפות העצמית של הממשלה. אם ב-1998 התקציב היה 48%, אנחנו יורדים עכשיו ל-40% מימון. אם קוראים בדברי ההסבר, כתוב כי "בשנים האחרונות חלה עלייה בסכומי הגבייה בפועל, ולכן יש לעדכן את הסכום ולהעמיד אותו על 6.45%". אם יש עלייה בסכומי הגבייה בפועל, יש גם עלייה בהוצאות. השאלה היא למה לא מעדכנים גם את ההוצאות של קופות החולים.
היו"ר אמנון כהן:
כשהייתם בהתדיינות יחד עם האוצר, האם העליתם את הטיעונים?
יואל ליפשיץ:
העלינו את כל הטיעונים האלה.
היו"ר אמנון כהן:
האם לא התקבלו הטיעונים? שר הבריאות לא לחץ מספיק?
רביב סובול:
שר הבריאות הסכים וחתם על ההסכם.
יואל ליפשיץ:
אני קודם מציג את המשמעויות.
שלי יחימוביץ:
אתה אומר דברים שונים מהדברים של רביב סובול. אין הסכמה בין משרד הבריאות למשרד האוצר לפי מה שאתה אומר.
יואל ליפשיץ:
אלה המספרים שבדקנו. מבחינת המספרים של 6.45% בהצעה, אנחנו מסכימים לזה.
שלי יחימוביץ:
אתה אומר שזה לא 260 מיליוני שקלים.
יואל ליפשיץ:
זה 278 מיליוני שקלים.
ראובן ריבלין:
האם לממשלה יש שתי גרסאות לעמדת הוועדה?
יואל ליפשיץ:
גם מס המעסיקים שמפחיתים הוא על הקופות. לפי הקובץ של משרד האוצר מדובר על 229 מיליוני שקלים, זאת אומרת, גם פה יש איזה פער. בפועל, ב-1 בינואר לא יהיה כל שינוי בהשתתפות העצמית שנגבית מחולים בקופות החולים, כיוון שהתוכניות האלה צריכות לעבור גם אישור של ועדת הכספים. המסר פה הוא מסר קצת קשה של העמקת הגבייה מהחולים.
חיים אורון:
אין לכם שום בעיה שאתם והאוצר אומרים שלא מתחשבנים על היקף הגבייה בפועל. זאת אומרת, יש מקום שבו אתם עוצמים את העיניים. זאת הבעיה העיקרית. גובים מיליארד שקלים או 800 מיליוני שקלים.
יואל ליפשיץ:
לא מיליארד, שני מיליארד.
חיים אורון:
למה לא מתעסקים עם השני מיליארד? למה אתם עוצמים עיניים בנושא הזה? מתעסקים כאן אם זה 270 מיליוני שקלים או 260 מיליוני שקלים.
היו"ר אמנון כהן:
238 מיליוני שקלים.
חיים אורון:
חשבתי שסוף-סוף תבואו ותגידו – אני יודע שמשרד הבריאות לא פעם אמר – שהגביות העצמיות הן הרבה-הרבה מעבר למה שמופיע בחוק.
היו"ר אמנון כהן:
ואז עושים שימושים אחרים בכסף הזה.
חיים אורון:
מביאים את הדיון לפינה קטנה שלו, כאילו הוויכוח, האם אנחנו עכשיו לוקחים 260 או 270 מול מס מעסיקים. השאלה הגדולה, ורביב סובול אמר אותה בשפתו: לא מתחשבנים על ההיקף. זאת אומרת, המדינה יודעת ועוצמת את עיניה כשקופות החולים מכסות גירעון שהמדינה היתה צריכה לכסות בגביות פרטיות. לדעתי, גם עוברים על התקנות והחוקים, כי השיעורים הם הרבה יותר גבוהים ממה שהתכוונו אליהם המחוקקים. מגיעים לשיעורים גבוהים.
שלי יחימוביץ:
אתה יודע מה השיעורים בפועל?
חיים אורון:
אמרו לך שהגבייה העצמית זה 2.2 מיליארד שקלים. הגבייה העצמית הולכת על-פי המחיר התיאורטי של התקופה, לא על-פי המחיר בפועל, זה לפעמים פערים של 50%. קופת החולים קונה את התרופה בשקל, במחירון היא מופיעה בשלושה שקלים – אני מדבר על מקרים חיים – מחייבת השתתפות עצמית לפי שלושה שקלים, וכולם יודעים. אף אחד כאן לא עושה משהו שלא יודעים עליו.
מידד גיסין:
זה מינימום 30% ולא 15%.
חיים אורון:
אני מעלה את העניין הזה, כי אין שום דרך לפרוס את העניין הזה. העליתי אותו פעם לפני שנה, אולי לפני שנתיים, אני כבר לא זוכר, בוועדת העבודה והרווחה, עם הרבה מאוד נתונים של משרד הבריאות, כשהעסק הזה יצא. זה מופיע פה כנושא קטן של כמה יכניסו או יוציאו. המשמעות של הנושא הקטן, כמו שכבר נאמר כאן, שהמדינה תשתתף פחות, כי הסכום הזה שהיה פעם 5.53% עכשיו הוא 6.65%. המדינה לא משתתפת בסכום הזה כי הוא מופיע בבסיס. יש גבייה, יש הסכום הזה, יש סכומים נוספים, את היתרה המדינה צריכה לשלם, והיא משלמת פחות. למשל, נגיע תיכף לשב"נים, קחו את הכסף הזה, תפתרו את כל השב"נים.
שלי יחימוביץ:
האם זו גבייה מעל המכסה?
חיים אורון:
זה סך הכול.
יהיה ויכוח כמה צריכה להיות הנורמה. אגב, ה-100% כאן זה לא כל הבריאות, זה רק מרכיב מסוים בתוך סל הבריאות.
רביב סובול:
כל הסל.
חיים אורון:
לא גובים אחוזים מכל הסל.
רביב סובול:
האחוז הזה הוא נורמטיבי מכל הסל.
חיים אורון:
שלי יחימוביץ שאלה אותי, לשיטתי, מה צריכה להיות היום הגבייה במקום 2.2 מיליארדי שקלים. האם היא צריכה להיות 1.5 מיליארד או 1 מיליארד או 800 מיליון? אני לא יודע להגיד את הסכום המדויק, אבל ללא כל ספק הוא הרבה יותר נמוך בסדרי גודל ממה שגובים.
שלי יחימוביץ:
בכמה הוא יותר גבוה?
עמי צדיק:
מחצית.
חיים אורון:
אני חושב שהוועדה צריכה לומר שלושה דברים: היא צריכה לתבוע ממשרד הבריאות וממשרד האוצר להפסיק את עצימת העיניים בנושא ההשתתפות העצמית, משום שאני חושב שזה בניגוד לחוק. עדינה מרקס, שיושבת פה, תגיד לכם שאפילו היתה על זה פעם עתירה, אם אני לא טועה. עזבו שזה בניגוד לחוק, זה בניגוד למה שהתכוונו. זה דבר אחד.
הדבר השני, למה צריך להעלות היום את המרכיב הזה? אם כבר התנתקנו מהמחיר הישיר של ההשתתפות העצמית ומרכיבו בתקציב, תשאירו את 260 מיליוני השקלים בסל. אם אתם רוצים לדעת מה לעשות איתם, אני כבר מציע, יהיה פה רוב, תשימו אותם לסל התרופות באופן קבוע. אתם מורידים לבסיס, ואז יהיה לכם רוב לשב"נים ולא תביאו שום שקל משום מקום אחר.
שלי יחימוביץ:
אז גם נסכים לשב"נים.
יואל ליפשיץ:
ההשתתפות בפועל היום מסך עלות הסל זה שווה ערך 8.5% מההיקף של עלות הסל. קופות החולים לא גובות שקל אחד שלא באישור, כל תוכניות הגבייה שלהן עברו אישור של ועדת הכספים ב-1998. המספר שמופיע כרגע מולכם זה איזה מספר שנקבע כחלק ממקורות המימון של סל הבריאות שמורכב מהמס שמשלמים עם ההשתתפות העצמית של מבוטחים, שזה המספר, וכל היתר, המדינה משלימה מהתקציב שלה.
היו"ר אמנון כהן:
צריכה להשלים.
רביב סובול:
היא משלימה.
חבר הכנסת ג'ומס, הממשלה כן עושה פעולות בנושא הגבייה. היא עושה את זה דרך זה שהיא מפחיתה, והפחית שר הבריאות הנוכחי, הוא חתם, לפני שנה או שנה וחצי, על הפחתה של המחירים של תרופות המרשם, וזאת הדרך להוריד גם את ההשתתפות העצמית.
מעבר לזה, חלק מהסיכומים עם שר הבריאות – על אף שנשמע מדברי יואל ליפשיץ שיש איזה אי הסכמה, הוא הסכים לכל מה שנמצא כאן – היה שיוקצה סכום נוסף של 50 מיליוני שקלים להפחתת השתתפות עצמית לקשישים, במסגרת המהלך הכולל.
חיים אורון:
במסגרת הסכמים קואליציוניים.
רביב סובול:
זה לא קשור.
סמדר אלחנני:
לפני שנה זה היה הסכמים קואליציוניים.
ישעיהו ז'ילונקה:
הנושא של השתתפות עצמית הוא נושא קשה לקופה, ולקופות החולים בכלל. קופות החולים היו מאוד שמחות לחיות בלי המציאות הזאת, מפני שאנחנו מתמודדים מול מבוטחים, אנחנו לפעמים מתמודדים מול מבוטחים שאין להם הכסף לשלם. הבעיה היא שאנחנו עובדים כאן על-פי החוק ועל-פי הנחיות הממשלה.
הסיפור של השתתפות עצמית, כמו שנאמר פה, התחיל מסכום נורמטיבי, ב-1998, כשנקבעו כללי המשחק ותוכניות הגבייה של הקופות על-ידי ועדת הכספים של הכנסת, ואז היתה תקופה של משבר בקופות החולים וגירעונות, השתמשו בכלי הזה ככלי לאזן את קופות החולים. במקום להוסיף תקציב מתקציב המדינה, אמרו שנגדיל את תוכניות הגבייה, נאשר לכם, ואכן אישרו, ומאז זה צמח לסכום גבוה יותר.
שלי יחימוביץ:
האם דובר על הוראת שעה, על משהו מוגבל בזמן?
ישעיהו ז'ילונקה:
לא, תוכניות גבייה שמאושרות על-פי חוק על-ידי ועדת הכספים של הכנסת, וכך זה נמצא.
שלי יחימוביץ:
האם מה שנגבה עכשיו בפועל תואם את החוק?
ישעיהו ז'ילונקה:
הוא תואם את החוק במובן הזה שתוכניות הגבייה הן תוכניות שצריכות להיות מאושרות על-ידי ועדת הכספים של הכנסת.
שלי יחימוביץ:
האם הן אושרו לפני שהגענו לסעיפים האלה?
ישעיהו ז'ילונקה:
כן. הבעיה שהמשמעות של מה שאנחנו דנים פה זה לא תוכניות לגבייה, זה מה שהממשלה נותנת לשר. הממשלה אומרת עכשיו שהיא נותנת במקום 94.62% מהסל לתקציב, היא נותנת 93.55%. זה בעצם 1.7% קיצוץ במימון הממשלתי. אגב, הפתרון של להביא את זה ולהוסיף לסל התרופות, לקופות החולים, הוא לא טוב, כי זה קיצוץ במקורות, זה קיצוץ במימון שלנו. אם זה ילך לתרופות, אנחנו צריכים להוציא את זה בתרופות, וזה מחזיר אותנו חזרה לאותו מעגל.
נועז בר-ניר:
אני רוצה להוסיף על דברי שעיה ז'ילונקה, שמעבר לקיצוץ של אותם 263 מיליוני שקלים, מדובר פה גם על קיצוץ של כל סכום עתידי שנקבל ב-1.7%. זאת אומרת, אם מחר הולכים להוסיף עוד 300 מיליוני שקלים, כבר נעלמו עוד שלושה מיליוני שקלים, כבר זה יהיה 297, בנוסף ל-15 מיליוני שקלים, שבכל מקרה היו ניתנים.
אני רוצה להזכיר עוד פעם שב-1998 הקופות היו במשבר, אחרי שלוש שנים של ייבוש כלכלי – לא נתנו על טכנולוגיה, לא על דמוגרפיה, לא על גידול אוכלוסייה. מה שקרה, שנעשתה תוכנית כוללת, ובין היתר, במקום שהממשלה תשתתף, הממשלה הטילה את המס הזה. אני חושב שזאת טעות.
חיים אורון:
נכון. קופת החולים הכללית היא דוגמה לכך שהגבייה עולה משנה לשנה בשיעור שהוא גדול יותר מסך כל ההוצאה בסעיף הזה?
נועז בר-ניר:
דווקא בין 2005 ל-2006 היתה ירידה בגבייה. בואו נבין מהי ההשתתפות העצמית. יש להבחין בין ההשתתפות העצמית שבסל השירותים לבין ההשתתפות העצמית שלא בסל השירותים. מה הכוונה? אם הקופה מוכרת תרופות שלא בסל, מישהו בא לבית המרקחת, רוצה אקמול, בעצם הוא משלם מחיר שקרוב לעלות בדרך כלל, ולכן חלק מההשתתפות העצמית--
חיים אורון:
זה בתוך השניים-שניים.
נועז בר-ניר:
זה בתוך השניים-שניים.
--הרלוונטית היא בסביבות 6%. ההשתתפות העצמית שבסל היא 6%, ובעצם האוצר רוצה להתאים את זה להשתתפות העצמית שבסל. אני חושב שזאת טעות, כי אני מזכיר לכם שזה כסף שניתן לנו לפני עשור במקום השתתפות ממשלה.
שלי יחימוביץ:
ברגע שמעלים ל-6.45%, זה מגיע להשתתפות האמיתית?
נועז בר-ניר:
זה מגיע להשתתפות האמיתית.
סמדר אלחנני:
אני רוצה להפנות את תשומת לב חברי הוועדה שדובר פה על עלייה באחוזים, אבל האחוז המקורי שמציינים, מעולם לא נכתב בחקיקה. מה שכתוב בחוק זה הסכום ההיסטורי של שנת 1997, שאמור להיות צמוד למדד יוקר הבריאות. אני חוזרת על ההערה הזאת בלי סוף. בשום מקום לא נאמר מה הסכום המעודכן לשנת 2008, ואפשר לתת אומדן. לכן כל הזמן, מה שאני עושה זה ניחושים מה יהיה הסל, מה יהיו האחוזים ממנו, להשוות אותו לגבייה של היום באחוזים. המינימום הנדרש, שיבוא האוצר ויגיד מהו הסל הצפוי בשנת 2008. עדיין אנחנו לא יודעים מהו הסל של שנת 2007, ומהו הסכום- - -
רביב סובול:
יש על זה החלטת ממשלה.
סמדר אלחנני:
במחירי שנתיים קודמות, זאת הבעיה. לכן אי אפשר לדעת בפועל כמה תהיה תוספת הקיצוץ של השתתפות הממשלה בסל הבריאות.
ראובן ריבלין:
אמרת שהממשלה מעדכנת, אני לא מבין מבחינה מתמטית. אם 5.25% הפך להיות 6.15%, כאשר זה יהיה 6.15%, בפועל זה יהיה 6.57%, זה לא הולך כך. בדיוק לפי הדוגמה שנתן חבר הכנסת אורון, שהמחיר שמשלמת הקופה לתרופה זה לא המחיר שהיא גובה, ועל-ידי כך מעלים את ההשתתפות העצמית. אני לא אומר אם משרד האוצר עושה טוב או רע, מה שאתה אומר, שבסך הכול משרד האוצר רוצה לעדכן, הוא רוצה לעדכן על-פי השתתפות עצמית שהיתה נהוגה עד היום וקבועה על-פי חוק 5.25%? הוא מעודכן היום ל-6.15%- - -
חיים אורון:
6.45%.
ראובן ריבלין:
זה פשוט לא נכון, זה לא נכון. אם בפועל ב-5% ומשהו, היית משלם 6% ומשהו, כאשר תקבע 6% ומשהו, בפועל תשלם יותר. זה לא עדכון.
נסים אלון:
בדיון הזה וגם בדיונים האחרים צריך לבצע הפרדה בין הזכאות של החולה לסל שירותים רפואיים וההשתתפות העצמית שלו לבין האיתנות הפיננסית של קופות החולים. זה נושא שאנחנו צריכים להפריד. אנחנו בקופות בעד להגדיל סל שירותים למבוטחים שלנו, להקטין את ההשתתפות העצמית שלהם. ודאי שאנחנו בעד העניין הזה, אבל איפה האיתנות הפיננסית שלנו? המשמעות של הסעיף הזה בחוק, שעל אותו סל שירותים שנתנו ב-2007, ב-2008 חסרים 270 מיליוני שקלים. אני לא יודע איך לעשות את זה. אני לא יודע איך להוריד אצלי, קופה קטנה של 10%, 27 מיליוני שקלים, על אותו סל שירותים רפואיים. אין לי שום סמכות להוריד שירותים רפואיים, אני מחויב לתת אותם על-פי החוק.
חיים אורון:
איך אתם גומרים את 2007?
נסים אלון:
את 2007 נסיים באיזון תקציבי מלא.
חיים אורון:
2006 בגירעון?
נסים אלון:
2006 נגמר בגירעון לא קטן.
חיים אורון:
בכל הקופות.
נסים אלון:
אני לא יודע על הקופות האחרות.
אחרי הרבה מאוד שנים, קופת חולים לאומית בשנת 2007 באיזון תקציבי.
אם יש גורמים נוספים בסעיפים אחרים, שדנו בהם בישיבות אחרות, ואם המשחק הוא משחק סכום אפס, אם בסופו של יום קופות החולים לא ייפגעו, נשים את הדברים על השולחן, אבל אנחנו יודעים שהמספרים לא נסגרים, וזה לא משחק סכום אפס. אני מניח שהתוצאה של הדבר הזה או תורים במרפאות, או כניסה לגירעון, או שניהם.
רמי אדוט:
אנחנו מתנגדים לסעיף הזה מכל הסיבות שנאמרו עד עכשיו. החשש שלנו, כמובן התשובה למה שאמר מנכ"ל לאומית, שבסופו של דבר ייפגעו המבוטחים, הזכות שלהם לבריאות תיפגע. זה המשך התהליך של גידול בהשתתפות עצמית של כ-30% מאז שהעסק הזה התחיל, ולכן אנחנו מבקשים מחברי הכנסת להתנגד לסעיף הזה.
הדס זיו:
הופכים את זה ממס פרוגרסיבי לכך שיותר ויותר אחוזים מהמימון יהפוך למס רגרסיבי. זה מס אכזרי. ככל שאתה חולה יותר, עני יותר, אתה נושא יותר בנטל. אני מבקשת שמשרד האוצר יתכבד לפחות לשמור על רמת המימון שלו אם לא להגדיל אותה.
שמואל בן-יעקב:
אמר שעיה ז'ילונקה שנושא ההשתתפות העצמית חשוב לקופה, אבל זה חשוב הרבה יותר לחולים. אתם בטח מכירים את המחקרים של מכון ון-ליר שבין 17% ל-25% מהאנשים לא הולכים לביקור רופא או לא לוקחים תרופות, אלה בעיקר אנשים שאין להם כסף. אני בטוח שכאן, כל אחד שצריך ללכת לביקור רופא, ההשתתפות העצמית שלו, או אם הוא צריך תרופה, זה לא יהיה שיקול, אבל יש אוכלוסייה שלא עושה את זה, כי זה עולה כסף. בסעיף הזה זו הזדמנות להוריד את ההשתתפות העצמית, למשל, לקחת את התקרה של 250 שקלים לחולה כרוני, להוריד את זה למחצית. במקום להעביר את זה לאוצר, להוריד את ההשתתפות העצמית.
חיים אורון:
קודם כול להפוך את זה לתקרה משפחתית ולא אישית.
שמואל בן-יעקב:
למשל. אם יש בעיה של איזון תקציבי, לא יכול להיות שזה יהיה על הגב של החולים. אם יש בעיה של איזון תקציבי, שהמדינה תכסה את זה, שכל האזרחים, למה דווקא החולים?
מידד גיסין:
אני לא אכנס למספרים, אבל אני אחזור אולי על חלק מהדברים שנאמרו על-ידי נציגי החולים. את המחיר של כל החשבונות האלה של האוצר, ממשלה, קופות החולים, ישלמו החולים. והזכיר שמוליק בן-יעקב בנושא הזה, שקרוב ל-20% מהחולים לא מממשים מרשמים רגילים. אני לא מדבר על תרופות מצילות חיים, אלא על מרשמים חודשיים רגילים וביקורים אצל רופא בגלל העלות, והתביעה שנמשכת כבר הרבה זמן היא של ביטול ההשתתפות העצמית.
הלוא האינטרס הראשון של האוצר הוא לחסוך כסף. כל הדברים האלה של אי מימוש מרשמים ואי ביקורים אצל רופאים מקצועיים עולים בסיכום למדינה הרבה יותר כסף – הם גורמים לאשפוזים מיותרים ונוספים.
יש לנו הרבה ויכוחים עם קופות החולים בנוגע לשירותים שהם נותנים, אבל בנושא הזה אין שום ויכוח. קיצוץ בהכנסות של הקופות, יפגע קודם כול בחולים.
ראובן ריבלין:
אתה נציג הממשלה פה.
רביב סובול:
אחד מנציגי הממשלה.
היו"ר אמנון כהן:
פקידות בכירה של ממשלת ישראל.
ראובן ריבלין:
קודם כול כשהפקידות הבכירה כשהיא יודעת, זה יותר טוב מאשר שר שלא יודע. זה בסדר גמור, אין לי בעיה.
כשאנחנו צריכים להחליט ולהכריע, קודם כול אנחנו צריכים שהממשלה תתגבש על עובדה מסוימת. פעמים הממשלה עומדת מול הכנסת, אבל כאן נוצר מצב מאוד משונה, המספרים שאתה נותן אינם תואמים את המספרים שמשרד הבריאות נותן. גם המשמעויות כתוצאה מכך אינן אותן משמעויות. הפרשנות והבקשה מחברי הכנסת הופכת להיות בקשה שהיא דו-פנית ודו-ראשית. הממ"מ שלנו שהוקם כדי שהממשלה- - -
חיים אורון:
בתקופת כהונתו של רובי ריבלין כיושב-ראש הכנסת.
ראובן ריבלין:
אברום בורג היה הראשון, אני הייתי על-ידו וגם אתה וגם בייגה שוחט, ביקשנו שנהיה עצמאיים מבחינת קבלת המידע, משום שהצעת חוק שאבישי ברוורמן יגיש, האוצר יעריך ב-5 מיליארד, והוא יעריך ב-200 מיליוני שקלים.
על כל פנים, בכל פעם אנחנו הרי זקוקים לאיזה מידע. המידע שעולה מהדוח שהביאו בפנינו והסקירה של הממ"מ לגבי העניין שאנחנו מדברים בו תומך בעמדת משרד האוצר, והוא מביא את העובדות גם לגבי 280 מיליוני השקלים.
עמי צדיק:
משרד הבריאות, לא משרד האוצר.
יואל ליפשיץ:
הנתונים, תסתכל בהערה הקודמת- - -
ראובן ריבלין:
הערה 4, "1% מעלות סל שירות הבריאות לשנת 2008, המוערך ב-26 מיליארד במונחי יוקר הבריאות לשנת 2008, הוא כ-280 מיליון".
היו"ר אמנון כהן:
תדע שכל המסמך הזה מורכב משאלות שהם שואלים את האוצר ואת הביטוח הלאומי.
ראובן ריבלין:
אתה, כיושב-ראש ועדת הכלכלה, בקי בכך שהם לא ממציאים שום דבר.
הערה מספר 9, שמופיעה בעמוד אחר. מר ראובן קוגן, רכז בריאות בענף תקציבים – למרות שגם אגף תקציבים פועל בשני ראשים – הוא בקי לעילא ולעילא בנושאים של הבריאות, וצריך לציין את זה ולשבח אותו – רכז הבריאות באגף התקציבים של משרד האוצר, מתוך שיחת טלפון ב-30 בנובמבר. זאת אומרת, הנתונים האלה ניתנים לממ"מ כתוצאה מדיבור עם מר קוגן.
חיים אורון:
מה הוויכוח כאן? האם זה 280 או 260?
ראובן ריבלין:
לכן שאלתי, מהי עמדת הממשלה? חד-משמעית אני רוצה לדעת. ומהן העובדות להן צריך כדי לבוא ולהצביע כאן כל חבר כנסת על פי מצפונו ועל פי השיקולים האחרים שהם ישרים לחלוטין, מה אנחנו צריכים כדי לקבל עמדה ולהחליט עליה? זה לא בסדר שממשלה באה בשתי עמדות.
רביב סובול:
נעביר לוועדה את המספר המדויק, כולל דרך החישוב. צריך להבין שמדובר בשיעור מתוך סכום, וסכום משתנה בהתאם למדדים שונים. הוא משתנה מעת לעת, כי הוא צמוד לממד יוקר הבריאות אשר משתנה חליפות. סטייה של מספר מיליוני שקלים לכאן ולכאן היא אך טבעית. בכל מקרה נעביר לוועדה את פירוט החישוב.
יניב קורן:
רציתי להוסיף לגבי הדברים שנאמרו, שהקיזוז הזה הוא קיזוז גבוה מעלות הסל. הוא הוסבר חלקית על-ידי הפחתה במס המעסיקים, בעוד שההפחתה במס המעסיקים מורידה את הצמדת יוקר הבריאות- - -
רביב סובול:
היא לא מורידה, זה לא נכון. אתה טועה. מדד יוקר הבריאות מודד את תלוש העובד ולא את הוצאות המעביד.
ישעיהו ז'ילונקה:
יש גם עניין של דיפרנציאליות בין הקופות. מכבי ומאוחדת נפגעות, כי מס המעסיקים אצלם הוא קטן יותר, בגלל שיש יותר out-sourcing.
חיים אורון:
זה סוג של רגישות שאי אפשר לטפל ב-30 מיליארדי שקלים.
אור לוקאי:
אנחנו חושבים שצריך להוציא את הסעיפים האלה בכלל מחוק ההסדרים. יש כאן אי בהירות בנתונים ובמספרים, יש פה ניסוחים מעורפלים. אני בעצמי לא הצלחתי להבין את הפערים. צריך להוציא את זה ולדון בזה במסגרת אחרת. כאשר הנתונים יהיו בהירים ושקופים לציבור, צריך להיות דיון ציבורי בנושא.
שלי יחימוביץ:
קודם כול, רביב סובול, אני רוצה לשבח אותך על היצירתיות המדהימה שלך. אני חושבת שאתה אחד המעטים היום באוצר שמסוגל ליצור את הקומבינה המוזרה של מס מעסיקים מצד אחד, ו-6.45% מצד שני, כשאין שום קשר בין הסעיפים האלה. התבנית של צורת החשיבה הזאת זה חוק ההסדרים, ולחוק ההסדרים כבר יש גורים ונינים וכן הלאה. אחד הצאצאים של חוק ההסדרים זו צורת החשיבה הזאת. אין שום קשר בין הסעיפים, אבל בכל זאת מאלצים אותנו להכיר בקשר שהוא המצאה גמורה. אני לא מפקפקת בכשרונותיך, אבל היצירתיות כאן מגיעה מעל ומעבר לכל דמיון.
בעניין הנתונים. אנחנו מדברים על שני מערכי נתונים, אחד של האוצר ואחד של הבריאות. נתן לי עמי צדיק, מאחורי, עוד סט נתונים, שהביאה שלי לוי מהממ"מ, ומתברר שבתוך משרד הבריאות יש סתירה בנתונים, ואם פה הועלה המספר 2.2 מיליארדי שקלים גבייה, על-פי החישוב של אגף הכלכלה במשרד הבריאות מדובר ב-2.9 מיליארדי שקלים.
קריאה:
זה כולל תרופות מחוץ לסל.
שלי יחימוביץ:
כלומר, ב-1995-1990 אחוז ההכנסות מהסל היה 6.0%, וב-2005 זה כבר היה 12.7%. אנחנו מדברים על עלייה תלולה, שהמשמעות שלה כלפי הציבור, אם אנחנו הופכים את זה למילים רגילות, היא שוב חלק מאותו פזל גדול, שעליו אני מתקוממת שוב ושוב, של נסיגת המדינה מהאחריות שלה. אנחנו רואים כאן בבירור את אותו תהליך ממאיר של נסיגת המדינה מהאחריות שלה.
אגב, כאן זה מאוד ברור, אמר חבר הכנסת אורון, בצדק, זה אחד הסעיפים היותר ברורים מכל סעיפי הבריאות מחוק ההסדרים. זה סעיף מאוד ברור, clear-cut, אנחנו רואים כאן נסיגה של המדינה והטלת האחריות על אחרון החולים, שצריך לרכוש את התרופות מכספו הוא.
בסופו של דבר אנחנו מטילים כאן את הגזירה הזאת על החוליה החלשה ביותר, על החוליה החולה ביותר.
אמרתי היום לעמית, שהתעוררתי בלילה ולא הצלחתי להירדם בגלל השב"ן. בשב"ן יש הכרעה נורא קשה, הכרעה מוסרית קשה, אנחנו צריכים להחליט בין העיקרון המוסרי הטהור לבין, אולי, הצלת חיי אדם, אבל כאן ההכרעה בכלל לא קשה. צריך להתנגד לסעיף הזה, וזהו, פשוט להפיל אותו. ההכרעה כאן, אגב, היא לא הכרעה מספרית והיא לא פיסקלית, זו הכרעה אידיאולוגית פר אקסלנס – האם המדינה אחראית לבריאות אזרחיה או אינה אחראית לבריאות אזרחיה. היא אחראית, נקודה. ועל כן הסעיף הזה צריך ליפול.
רביב סובול:
זה לא נכון, משום שאין כאן שום נטל נוסף על הציבור. זה פשוט לא נכון.
שלי יחימוביץ:
רק על מי שלא מרגיש טוב.
אורית נוקד:
רק על העולים החדשים.
ניסן סלומינסקי:
אני כמו "בארד", שלא מבין הרבה, רוצה לשאול שאלה פשוטה. מובן שכולנו רוצים שהמדינה תשתתף כמה שיותר בסל, וזה לא רלוונטי כרגע לנושא הזה, זו שאלה עקרונית, ואם נחליט שכן, נמצא את המקורות. אני מדבר כרגע על הסעיף הזה. אני כמו "בארד" שואל שאלה פשוטה, שמעתי שרוב הקופות ב-2007 מאוזנות, מהבחינה הזאת בסדר המצב שקיים. המדינה עומדת להוריד מס מעסיקים, והמשמעות תהיה שהקופות חוסכות, אם אני לוקח את כל הקופות כקופה אחת, נכנסים להן 300 מיליוני שקלים נוספים או הם חוסכים אותם. באה המדינה ואומרת: אם אתם מאוזנים, ויש לכם רווח של 300 מיליוני שקלים, אני אעלה את הסכום הנורמטיבי בקצת יותר מ-1%, שהוא שווה ערך לנושא הזה. זה לא אומר שאתן, הקופות, חייבות לממש ולגבות מהמבוטחים 6.45%. אם אתם רוצים להישאר מאוזנים, אתם יכולים להישאר ב-5.38%, מותר לכם. אתם יכולים להישאר ב-5.38%, המדינה תיתן לכם פחות 260 מיליוני שקלים, ומצד שני תקבלו 300 מיליוני שקלים יותר, זאת אומרת, תוכלו להישאר באיזון. כלומר, אם אתם רוצים להישאר מאוזנים באמת, אתם לא חייבים לנצל את התוספת כדי להתאזן, מאחר שאת התוספת הזאת אתם מקבלים דרך מס מעסיקים שחוסכים לכם. אל תבכו מהבחינה הזאת, כי אם אתם מאוזנים השנה, אתם יכולים להיות מאוזנים גם בשנה הבאה, תמשיכו לגבות- - -
חיים אורון:
קיבלתם נתונים לפני שבועיים שהם לא מאוזנים.
ניסן סלומינסקי:
אני מדבר על אלה שמאוזנים. אם הוא לא מאוזן, זה לא משנה.
אתה נותן אופציה להגדיל את הגבייה, בעוד 1%, כדי לגבות 260 מיליוני שקלים, אתם לא חייבים לנצל את זה, כי אתם מקבלים את הסכום הזה דרך ביטול מס מעסיקים. אם אתם רוצים להיות הוגנים עם המבוטחים שלכם, אתם לא חייבים לנצל את זה, כי אתם מקבלים את הכסף ממקור אחר. תישאר רק בעיה בין הקופות, ויכול להיות שפה האוצר כן צריך להתערב- - -
מידד גיסין:
הבעיה שהחולים בוכים, לא הקופות בוכות.
אבישי ברוורמן:
אתה אומר: קיבלתם תוספת של 260 מיליון, אתם יכולים להעביר לחולים- - -
ראובן ריבלין:
ההשתתפות העצמית היא על החולה.
ניסן סלומינסקי:
הקופות לא חייבות להגדיל את הגבייה, אם אתה רוצה להגיע לאותו איזון של השנה. אתה, הקופה, לא נפגע. מצד אחד נותנים לך פחות, כי המדינה נותנת לך פחות, מצד שני נותנים דרך היד השנייה.
ראובן ריבלין:
נותנים לקופות שלא ייקחו את זה מהחולים.
ניסן סלומינסקי:
הן לא ייקחו, הן ייקחו את זה ממס מעסיקים אם הן באמת דואגות לחולים שלהן. יש להן כאן אופציה לקחת יותר, אבל אם הקופות באמת דואגות לחולים שלהן- - -
נועז בר-ניר:
אין יכולת לקחת יותר, עם התיקון או בלעדיו. אין אופציה לקחת יותר.
ג'ודי וסרמן:
הוא יכול לתת יותר, הוא לא יכול לקחת יותר.
ניסן סלומינסקי:
אתה יכול לגבות גם פחות. אם תישאר בגבייה של היום, ואת החוסר תממן על-ידי ביטול מס מעסיקים, נשארת אותו דבר. למה אתה בוכה?
אבישי ברוורמן:
אני קצת מבולבל גם מההערות האלה. כשנגיע למקרו, אני מסכים עם מה שאמרו בהתחלה חיים אורון, שלי יחימוביץ ורובי ריבלין.
היו פה פקידי קרן המטבע הבין-לאומית לפני מספר ימים ורצו לדעת מה קורה במדינת ישראל. בין השאר, סטס מיסז'ניקוב דיווח לי שלקראת הסוף הם שאלו, מה יקרה במדינת ישראל בעוד 50 שנה עם מקבלי הביטוח והנזקקים. סטס מיסז'ניקוב אמר לי שהוא אמר להם שהוא לא יודע מה יהיה מחר. דרך אגב, הפקידים כותבים דוח, אני לא יודע באיזה מדינה מתייחסים לזה כל כך ברצינות כמו במדינת ישראל.
היו"ר אמנון כהן:
ולענייננו.
אבישי ברוורמן:
מה שקורה כרגע, גם בהצעה הזאת, גם בהצעות של השב"ן, יש פה מדיניות ברורה בקיצוץ בסל הבריאות, בתקציבי הבריאות. המדיניות היא שנדאג שקופות החולים יתאזנו בכל שנה על-ידי הורדת היכולת שלהן לספק שירותי בריאות. מדינת ישראל חייבת להעלות את ההשתתפות התקציבית שלה בתקציב הבריאות. אם היא לא תעשה את זה, אפשר פה לשבת ולבלבל את כולנו בסעיף מ-א', בסעיף מ-ב', בסעיף מ-ג', ואז כל הדיון יהיה בפרטים. בסופו של דבר, העניין פשוט מאוד – מה השתתפות המדינה בבריאות. המטרה של ההשתתפות היא כי האוכלוסייה גדלה והאוכלוסייה החלשה גדלה. אתם לא רוצים להוסיף כסף, עודפי התקציבים שלכם, אנחנו יודעים היום, גם בשנה הבאה תגמרו עם עודף תקציבי- - -
היו"ר אמנון כהן:
בעזרת השם.
אבישי ברוורמן:
הבעיה שהשם לא עוזר לחולים, צריך גם את היד.
היו"ר אמנון כהן:
בשביל זה אנחנו פה צריכים לאזן.
ראובן ריבלין:
השם צריך לדאוג שיהיו בריאים.
אבישי ברוורמן:
הערה לגבי השב"ן, אני מסכים עם ההערה של שלי יחימוביץ. בהחלט הייתי מקבל את הסתייגות האוצר ומשרד הבריאות, בתנאי שתהיה תוספת תקציבית לקופות.
אורית נוקד:
המשמעות של הסעיף הזה היא הקטנת השתתפות תקציב המדינה בסל הבריאות. זה פוגע בסופו של דבר בחולים החלשים. שמענו שקרוב ל-20% מהם לא מממשים מרשמים, זה דבר שיביא אחר כך בעתיד להוצאות גדולות יותר.
לסעיף הזה אנחנו צריכים להתנגד. לכן תרשמי אותי כמובן כמסתייגת--
היו"ר אמנון כהן:
בטוח? עד הסוף?
אורית נוקד:
--או לחילופין, מה שחבר הכנסת אורון אמר מאוד מקובל עלי, להעביר את ה-260 מיליוני שקלים לסל הבריאות.
חיים אורון:
בהמשך לתגובות שלכם. זה אולי הדיון הרביעי על הבריאות, אבל בדיון הראשון שבו הוצגה המצגת על ידי משרד הבריאות, לא על-ידינו, הוא צייר את התמונה, שרבים כבר הזכירו פה, של המגמה ההולכת ומחריפה בין ההשתתפות הציבורית להשתתפות הפרטית בסך כל ההוצאה הלאומית לבריאות. כשהחוק התחיל זה היה 76%/24%, היום אנחנו נמצאים בהתאמה ב-36, ויש כבר נתונים על קרוב ל-37% ו-63%. זאת המגמה הבסיסית. אין לנו אפשרות היום בכנסת להזיז את הספינה. לחזור למה?
רביב סובול:
יש. בסעיף של השב"נים.
חיים אורון:
לחזור ל-1994, לחזור למקום שבו נמצאות רוב מדינות העולם, על-פי נתוני משרד הבריאות.
אבישי ברוורמן:
העולם המערבי.
חיים אורון:
אני מדבר על העולם המערבי. אין מדינה שנמצאת במצב שלנו, למעט ארבע מדינות, תאמינו לי, אני זוכר את זה בעל-פה: ישראל, שוויץ- - -
רביב סובול:
אוסטרליה, ארצות-הברית, שוויץ.
אבישי ברוורמן:
ארצות-הברית זו הדוגמה הגרועה ביותר לשירותי בריאות.
חיים אורון:
הטבלה לנגד עיני. אנחנו במקום השישי, מעלינו יש חמש מדינות. רוב מדינות אירופה נמצאות באזור שנמצאנו בו לפני 12 שנה ומטה.
רביב סובול:
הסעיף הזה לא ישנה כהוא זה את ההתאמה שאתה מדבר עליה.
חיים אורון:
שום סעיף לא ישנה. התוצאה של הסעיף הזה הוא התהליך. אולי המאוחדת תגמור באיזון, הכללית כבר לא בטוחה ב-2007, ב-2006 כולם גמרו בגירעון. כשיהיה גירעון, תעשו תוכניות הבראה כמו שעשיתם, בתוכניות הבראה יקצצו שירותים, קיצוץ שירותים יביא לתוספת הוצאה פרטית. זה התהליך המהותי, הבסיסי. לכן, כאשר כאן מדברים על כאילו 260 מיליוני שקלים, זה לא 260 מיליוני שקלים, זה בעצם חיזוק המגמה.
מה עוד? אני חושש שאין בכנסת רוב להעביר את תיקון השב"ן כמו שאתם רוצים. אני תומך בזה, אבל מה שיקרה בכנסת, שהשב"ן יישאר, סל תרופות יהיה בחוסר, ושני התהליכים האלה יחריפו. כל שנה השב"ן יעלה, כי זו נקודת מפנה, סל התרופות יקטן, ואנחנו נימצא בעוד שלוש, ארבע, חמש שנים עם שני סלים. אני זוכר את החובות, מה לעשות, אני הזקן פה בחבורה, של ארבע קופות חולים עם סלים דיפרנציאליים בבסיס, הם מיינו את החולים בהתאם, נועז בר-ניר יספר לך, כי הוא ישב שם. אנחנו נכנסים לתהליך הזה, תעצרו אותו. עם מה? עם 260 מיליוני שקלים שיש כאן עכשיו. אני מבטיח לך רוב בכנסת בעד ביטול השב"ן- - -
היו"ר אמנון כהן:
יש לכם, משרד האוצר ומשרד הבריאות, חומר למחשבה, יש לכם שבוע למחשבה איך לעשות את זה.
זאב אלקין:
אדוני היושב-ראש, אני אתייחס לשתי נקודות. קודם כול, אני ארשה לעצמי לא להתחיל עם הדברים של ניסן סלומינסקי, שהפך כאן, נדמה לי, למגן היחיד של עמדת משרד האוצר.
ניסן סלומינסקי:
אני בעד שיוסיפו, אבל מה שכאן מדובר- - -
זאב אלקין:
אם הדבר היחיד שהיו עושים עם עלות הסל זה מה שכרגע ציינת, ובמקביל מורידים את מס המעסיקים ועושים את העדכון הזה, אולי הייתי יכול לקבל את עמדתך, אבל אתה הרי חבר ותיק בוועדת הכספים, לא כמוני, ואתה יודע שהפגיעה בסל לא באה רק מכיוון הסעיף הספציפי הזה. על הרקע יש הסכם שהוא לא הכי מוצלח, לפחות בעיני, ונדמה לי שהיו כאן, ממשרד הבריאות, בעניין הזה, ששר הבריאות ושר האוצר מוותרים על חלקים גדולים מאוד של התוספת הדמוגרפית. חלק ממנה זה כיסוי רק חלקי על מה שהיו צריכים לפצות את הקופות על אי התוספת הדמוגרפית בשנים הקודמות.
כשאתה לוקח את כל הדברים ביחד ומחבר אותם, הדבר היחיד שהקופות יכלו להרוויח כדי לכסות, ולו חלקית, את הפגיעה שנוצרת בממדים הרבה יותר גדולים, זה מס מעסיקים, ואומרים שגם את זה ייקחו בסוף.
אתה צריך להבין איפה יימצאו הקופות בעוד שנה, שנתיים, שלוש שנים, ואז כאן נצטרך לשבור את הראש למה התקציב גירעוני ומה עושים. בסופו של דבר זה יגולגל על החולים, כפי שנאמר כאן בצדק. לכן אי אפשר לבוא לקופות ולהגיד: למה אתם צועקים? אני חושב שגם הקופות, אם היו מורידים מהן את כל הגזרות האחרות, והיו אומרים שזאת העסקה היחידה, ביטול מס מעסיקים תמורת העלאת האחוז, הם היו אומרים: בסדר, אבל תחזירו את כל מה שנובע מהתוספת הדמוגרפית וכן הלאה. לכן צריך להיות כאן הוגנים עם הקופות.
שלי יחימוביץ, לגבי הגאוניות של משרד האוצר עם התרגיל של מס מעסיקים, הדוגמה הזאת היא רק אחת מני רבות. אני אציין דוגמה אחרת לנושא, שהיא הרבה יותר בשיח הציבורי, רק שאף אחד כמעט ולא מדבר עליה. כולנו שמענו לאחרונה הרבה מאוד דברים על התוספת הנדיבה של משרד האוצר, שמביאה צ'ק למשרד החינוך למימון שכר המורים. כל מי שיפתח את ספר התקציב של משרד החינוך, יראה כי 30% מהתוספת הזאת של מיליארד שקלים, מאיפה היא מגיעה? מהתקציב של משרד החינוך, מביטול של מס מעסיקים, יש שם הפחתה בהתאם.
שלי יחימוביץ:
זו דוגמה יפה מאוד.
אבישי ברוורמן:
השימוש בסטטיסטיקה להונות את הציבור זה דבר מתמשך לצערי.
זאב אלקין:
יש כאן תרגיל שלכאורה אומר דבר מאוד-מאוד פשוט. כשאנחנו מדברים על הוספת תקציב, אומרים לנו: יש בעיה, אי אפשר להגדיל את מסגרת התקציב, ולכן גם העדכון של תקציבי משרדים נעשה בתאם לאחוז הקיים. אבל ברגע שמשרד האוצר עושה מהלך שהמשמעות שלו היא הורדה בהכנסות והורדה מקבילה בהוצאות של המדינה, כי היא זאת שכיסתה חלקית את מס המעסיקים הזה, זה לא נשאר בתקציבי המשרדים, על אף שלכאורה היינו מצפים שזה מה שיקרה, אלא, בתרגיל כזה או אחר, מכל אחד לוקחים – ממשרד החינוך לוקחים את זה תחת המטרייה של הרפורמה, במשרד הבריאות, ובפועל מקופות החולים, לוקחים את זה תחת התרגיל של העלאת השתתפות.
שלי יחימוביץ:
פתאום המשוואה התנ"כית שצד ההוצאה הוא לא בצד ההכנסה משתבשת.
אבישי ברוורמן:
אני זוכר שישבנו כאן לפני שנה, ויש א-סימטריה. בשביל להוריד מס ערך מוסף, לא צריך את האישור, רק להעלות. אני כבר שומע שעם כל החוסר שיש היום בבריאות ובחינוך, מכיוון שהעודפים שהצטברו הם אדירים, מדברים כבר על הורדה של מע"מ. אני אומר שיחזור אותו דבר כמו לפני שנה, הפחד להעביר תקציבים נדרשים לבריאות ולחינוך. אנחנו נראה בעוד תקופה קצרה שמורידים את המע"מ במקום להעביר את זה לחולים.
זאב אלקין:
בדברים שלי לא התייחסתי למחלוקת אם להגדיל את האחוז או לא להגדיל את האחוז. אני טוען שדווקא בשנה שהולכים לבטל את מס המעסיקים, שלכאורה כל משרדי הממשלה היו צריכים להרוויח מזה, אפילו בלי הגדלת האחוז, בא משרד האוצר ובתרגילים שונים מחזיר את זה לקופה, ואחר כך הוא ישתמש בזה לצרכים הנולדים. כדאי לנו לשים לב לתופעה הזאת.
כתוצאה מזה, אדוני היושב-ראש הקבוע, שהחליף את היושב-ראש המחליף, אני מבקש שתוסיף אותי לרשימת המסתייגים.
עמי צדיק:
עוד שני נושאים נוספים. ב-1985 שיעור ההכנסות מהחולים עצמם הוא 105.7%, כבר אמרו את זה לפני. הגידול הזה חל משום ששיעורי התחלואה גדלו בעשור האחרון, האוכלוסייה הזדקנה, אנשים הולכים יותר לרופאים, קונים יותר תרופות, כי יש יותר חולים בארץ, ולכן שיעור ההשתתפות בסל הבריאות גדל.
שלי יחימוביץ:
אני יודעת מה עובר עכשיו לרביב סובול בראש, הוא חושב שמשום שההיצע גדל גם הביקוש גדל.
עמי צדיק:
לאכול את ההיצע זה בעצם מה שעכשיו עושים. ההשתתפות של המדינה בסל הבריאות זה לעג לרש--
ראובן ריבלין:
אתה צריך להודות שיש חוצפה גדולה מצד החולים על כך שהם חולים...
עמי צדיק:
--זה, כמובן, מנוגד לחוק הבריאות המקורי שנחקק ב-1994. הביטוי של זה, גם זה נאמר כאן, הגדלת הפער החברתי בישראל, כי מקור המימון התקציבי הוא מאוד פרוגרסיבי, רוב הכסף הזה בא מהעשירונים העליונים, בעוד מקור המימון של השתתפות החולים הוא מאוד רגרסיבי, רוב האנשים מהשכבות החלשות, הם קשישים חולים, הם קשישים עניים, ופה יש הסטת מס ממס פרוגרסיבי, שזה מימון תקציבי, למס רגרסיבי, שזה השתתפות החולה.
ג'ודי וסרמן:
בהיבט המשפטי, הדבר נאמר על ידי סמדר אלחנני, שכרגע לשון החוק סעיף 13(א)(5) נוקטת בלשון של סכום שמועבר כהשלמה על-ידי אוצר המדינה.
סמדר אלחנני:
כהפחתה בסכום, לא בשיעור.
ג'ודי וסרמן:
הפחתה בסכום שמתעדכן משנה לשנה. מה שנקוב בחוק זה 687 מיליוני שקלים במחירים של 1997, שמתעדכן לפי מדד יוקר הבריאות. כרגע מציעים להפוך את זה לסכום, זאת אומרת, מתרגמים את הסכום לאחוז, וצריך להבין את הנפקויות, זאת אומרת, זה לא רק הגדלה. צריך להבין את המשמעות הכלכלית, התחושה שלי שיש לזה משמעות.
חיים אורון:
אם המדדים זהים, אין הבדל.
סמדר אלחנני:
זה פשוט יותר.
רביב סובול:
זה צמוד גם לעלות הסל.
חיים אורון:
ככל שהשיעור גדל--
רביב סובול:
--הסכום גדל. הסכום שכתוב פה היה במקור 5.38% מהסל של 1997, והוא גדל מאז, צמוד גם למדד וגם לעלות הסל.
סמדר אלחנני:
אם הסל גדל יותר מאשר עליית מדד יוקר הבריאות?
רביב סובול:
הסל תמיד גדל יותר מעליית מדד יוקר הבריאות.
סמדר אלחנני:
סכום שהוא צמוד למדד יוקר הבריאות, משאיר אותו באחוז יותר קטן מסל בריאות. ברגע שאתה עושה אחוז, זה עולה בטור. זה אריתמטיקה, זה לא ממש מתמטיקה מסובכת.
ראובן ריבלין:
האחוז משתנה אם זה ריבלין או רוטשילד למשל.
יואל בריס:
לא, האחוז הוא על כל עלות הסל.
ראובן ריבלין:
התוצאה משתנית.
יואל בריס:
האחוז הוא על עלות הסל לקופות. היום זה סכום שמתקדם לפי מדד, ואז, מה שבדרך כלל קורה, שעלות הסל לקופות גדלה גם גידול ריאלי, מעבר לקידום המדד, והמספר הזה עדיין נשאר לפי הקידום של המדד בלבד. לפי ההצעה החדשה הוא יקודם לפי עלות הסל לקופות.
ניסן סלומינסקי:
זו הטבה?
סמדר אלחנני:
זו החמרה.
יואל בריס:
הנושא השני, שהאחוז הנוכחי, כשמתרגמים, הוא גדל ב-1.07%.
סמדר אלחנני:
זה גדל משני מקורות.
יואל בריס:
את ההצמדה זה משנה.
ג'ודי וסרמן:
אני רוצה להפנות את תשומת לב חברי הכנסת לכך שמקורות המימון, עליהם נמנים כמה דברים, שזה דמי ביטוח הבריאות, מס מקביל, הקצאה שנתית של אוצר המדינה. היה ביטול כמעט מוחלט של המס המקביל, וההקצאה של אוצר המדינה גדל בצורה דרמטית, עכשיו אנחנו רואים רצון להקטין את הסכומים האלה, עם כל המשמעות של זה על היקף הסל.
ראובן ריבלין:
הפנית את זה לתשומת לבם של חברי הכנסת. מה קורה עם חברי הכנסת שלא נמצאים פה וצריכים להצביע?
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
זה גם לתשומת לבם, אתה תעביר להם. זה יעבור מפה לאוזן.
ראובן ריבלין:
לנו יש קושי.
חיים אורון:
הם יתגברו על הקשיים.
ג'ודי וסרמן:
אפשר לקיים הצבעה מיד בתום כל סעיף, זה היה משפר לאין ערוך את ההצבעות בחוק ההסדרים.
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
רבותי, סיימנו את הדיון, ניתן לרביב סובול לענות על הטענות שעלו פה, אם אתם רוצים.
רביב סובול:
קודם כול, צריך עוד פעם לשוב ולהסביר, שהתיקון הזה שאנחנו מציעים אינו נוגע כלל וכלל להיקף התשלומים העצמאיים של המבוטחים. קופות החולים אינן יכולות להעלות ולשנות את היקף התשלומים שהן גובות, כיוון שכל שינוי בתוכניות הגבייה טעון אישור של ועדת הכספים.
ראובן ריבלין:
אם כתוב שעלה אחוז ההשתתפות העצמית. האם זה מכוון רק לקופות החולים או שזה מכוון אלי כמבוטח?
רביב סובול:
אך ורק לקופות החולים.
ראובן ריבלין:
הן רשאיות- - -
רביב סובול:
הן רשאיות לגבות אך ורק את מה שועדת הכספים התירה להם.
מבחינה זו אין בהצעת החוק שום שינוי בהיקף ההשתתפות העצמית של הציבור. כל מה שיש כאן, כמו שאמרתי מלכתחילה, זה דיון במישור שבין המדינה לקופות החולים כחלק מההתחשבנות הכוללת של המדינה במערכת הבריאות.
ניסן סלומינסקי:
למה הכנסנו את זה לסעיף הזה ולא בהשתתפות הישירה של המדינה בתקציב?
שלי יחימוביץ:
פשוט, תקצץ בבסיס.
ראובן ריבלין:
בעוד חודשיים, כשהם יהיו בגירעון, לא יהיה לכם כסף לתת להם, תגיד להם להעלות את ההשתתפות העצמית.
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
אני לא מבין. אתם רוצים לנאום או שהוא יסביר?
שלי יחימוביץ:
זו שאלה טובה מאוד. הוא אומר: בשביל מה כל הפתלתלות הזאת? תוריד בבסיס של התקציב, וגמרנו. בשביל מה לבזבז כאן שעות של חישובים על גבי חישובים? הרי המשמעות היא בבסיס.
רביב סובול:
אנחנו לא מורידים דבר. נתתי כאן גילוי מלא לכל מהלך, מה הכוונה, ולמה הוא מוצדק. מה שחשוב זה להסביר שאין כאן שינוי בהשתתפות העצמית של הציבור, ההשתתפות של הממשלה היא תמיד הדלתא, היא השולית.
ניסן סלומינסקי:
אתה נותן לנו להבין שבשנה הקרובה לא תביאו בקשה לשינוי אישור תוכניות לגבייה נוספת מהמבוטחים. אם תגיד את זה, כולנו נהיה רגועים.
חיים אורון:
זאת לא הבעיה.
ניסן סלומינסקי:
בלי קשר לבעיה הכללית.
חיים אורון:
הבעיה הכללית היא הרבה בעיות קטנות.
רביב סובול:
אני לא רואה שום סיבה לכך שיהיה שינוי בתוכניות הגבייה. גם אין כאן כוונה להביא את הקופות למצב שבו הן יבקשו מוועדת הכספים לעשות שינויים בתוכניות הגבייה.
שלי יחימוביץ:
אנחנו עדים לשקיעת המדינה.
רביב סובול:
אין כאן השפעה של הסעיף הזה על היחס בין המימון הפרטי למימון הציבורי.
יואל בריס:
תיקן אותי יואל ליפשיץ, ההצמדה גם היום של סכום ההשתתפות העצמית היא לפי עליית עלות הסל, ולא לפי עליית המדד. היה בהתחלה עדכון אחד מדדי, שזה הטעה אותי, בשנים 1997-1995, אבל מ-1997 והלאה הוא צמוד לעלות הסל.
שלי יחימוביץ:
אדוני היושב-ראש, אני לא יודעת איך להעביר לשפת המעשה את מה שאני רוצה להגיד, אבל יש לי תחושה מאוד עזה, בעיקר כשאנחנו מתעסקים בסעיפי הבריאות, שאנחנו עוסקים כאן בסעיפים שיש להם משמעות כל כך מרחיקת לכת, גם לגבי איך שהמדינה תיראה בעשורים הבאים וגם לסעיפים שנוגעים ישירות בחיי אדם. מפריע לי מאוד לחשוב שבחטף, בהצבעות על חוק ההסדרים, יוכנסו כאן על ידי השוט הקואליציוני כל מיני חברי כנסת שלא היו עדים לדיונים שלנו, שלא נקרעו באותם חיבוטי נפש שאנחנו נקרענו כאן, שלא שמעו את כל הצדדים, ויצביעו כלאחר יד. אלה אפילו לא סעיפים רגילים, אלה סעיפים שהחומרה והמשמעות של ההצבעה לגביהם היא הרבה יותר עזה ומשמעותית. יכול להיות שלפחות לגבי הסעיפים האלה אנחנו צריכים להגיע לאיזה החלטה שמי שלא נכח בדיונים לא יוכל להצביע – אחרת מה משמעות ההצבעה הזאת?
ראובן ריבלין:
ולחילופין, להצביע בכל פעם לאחר גמר הדיון, כאשר כל חבר כנסת מודע לכל הפרטים שלהם צריך כדי לקבל החלטה והכרעה.
שלי יחימוביץ:
אם הוא מצביע, ולא מסכים עם מה שהוא מצביע, לפחות שיכאב לו.
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
חבר הכנסת ריבלין, אתה מאחל לעצמך שאולי בעוד שנה תהיה בשלטון ותהיה בקואליציה כאן בוועדת הכספים, אני אשמח לשמוע את ההצעה שלך גם אז.
אני בעד ההצעה של שלי יחימוביץ, אני אומר שכל מי שהיום מסתייג, תמשיכו עם האמת המוסרית שלכם, ותצביעו, אבל תביאו בחשבון שצריך אז להיות חלק מהאופוזיציה ולא חלק מהקואליציה.
שלי יחימוביץ:
סליחה, יש עצמאות הרשות המחוקקת.
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
שלי יחימוביץ, את יודעת למה אני מתכוון.
שלי יחימוביץ:
ודאי שאני יודעת, ואני מתנגדת למה שאתה אומר.
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
אני קורא לכל מי שהיום הסתייג להמשיך עם ההסתייגויות ולהצביע כפי שהוא חושב, ולא לתת להחליף אותו.
חיים אורון:
אני יכול להבין מדבריך שישראל ביתנו חותרת להפלת הממשלה או שסתם נדמה לי?
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
לא הסתייגתי.
שלי יחימוביץ:
הוא רוצה שמפלגת העבודה תפיל את הממשלה.
רביב סובול:
(קורא סעיף 16(3) להצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח-2007 - הצעות חוק 335.)
חיים אורון:
אני רוצה שיירשם בפרוטוקול – תמיר כהן, זה מכוון בעיקר אליך – אחרי דיוני התקציב, ולא בעוד שנה, בתיאום עם משרד הבריאות, שיתקיים פה דיון כולל על ההשתתפות העצמית. הוצג פה כאילו אין בעיה, זה חשבון סגור. אני עוזב עכשיו את הנושא הזה. ההשתתפות העצמית היא בעיה ענקית. אני מבקש שיביאו את הנתונים, ונבין מי נגד מי.
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
מקובל. תודה רבה. אנחנו עושים חמש דקות הפסקה.
הישיבה ננעלה בשעה 11:15