פרוטוקול ועדה
הכנסת השבע עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי
פרוטוקול מס' 155
מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה
יום שלישי, ב' בטבת התשס"ח (11 בדצמבר 2007), שעה 11:30
סדר היום: שיקום נכי נפש בקהילה – דו"ח מבקר המדינה 57 ב', עמ' 391.
בהשתתפות מנכ"ל משרד הבריאות.
נכחו:
חברי הוועדה:
היו"ר זבולון אורלב
מוזמנים:
יהושע רוט – עוזר בכיר למבקר המדינה משרד מבקר המדינה
דן בנטל – מנהל האגף לביקורת מערכת הבריאות משרד מבקר המדינה
יוסי קורנווסר – מנהל ביקורת בכיר משרד מבקר המדינה
רבקה צור – מנהלת ביקורת משרד מבקר המדינה
פרופ' אבי ישראלי – מנכ"ל משרד הבריאות
ד"ר יעקב פוליקביץ – מנהל המחלקה לבריאות הנפש משרד הבריאות
ד"ר יחיאל שרשבסקי – המחלקה לבריאות הנפש משרד הבריאות
לאה בנדר – המחלקה לבריאות הנפש משרד הבריאות
שני דהן – ע' מנכ"ל משרד הבריאות
אריה פז – המבקר הפנימי משרד הבריאות
יאיר אסרף – מ"מ חשב משרד הבריאות
ד"ר יוסי בר-אל – ראש מערך בריאות הנפש שירותי בריאות כללית
שרי מוזס – מנהלת המחלקה לבריאות הנפש קופת חולים מכבי
ד"ר ג'ון-לוק ברמי – מנהל מחלקת פרוייקטים וממונה על בריאות הנפש קופת חולים לאומית
דוד סומך – מבקר פנים קופת חולים מאוחדת
ד"ר חיים מרגלית – ראש מינהלת בריאות הנפש קופת חולים מאוחדת
גיל רביב – ע' ראש מינהלת בריאות הנפש וע"ס קופת חולים מאוחדת
ישי קום – עו"ס ראשי קופת חולים מאוחדת
פרופ' אורי אבירם – יו"ר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה
ברוריה סלפון – מנהלת אגף השיקום המוסד לביטוח לאומי
אנואר חלף – משרד האוצר
פרופ' אדוארדו דנילוביץ – מרכז בריאות הנפש קריית יובל – מבוגרים
סוזן איב גוגנהיים-שבילה – מנהלת שירות סוציאלי מרכז בריאות הנפש קריית יובל
מיטל סטולר – מרכז בריאות הנפש קריית יובל
פרופ' אלי שמיר – יו"ר עמותת עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש
מרים ברניר – חברת הנהלה, עוצמה, פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש
מיכאל סולוצקין – הפצת מידע, עמותת "בנפשנו"
אריה מונט – עמותת "בית חם" שיקום נכי נפש בקהילה
עקיבא איסרליש – מנהל תחום מערכת הבטחון באגף לענייני ביקורת המדינה, משרד ראש הממשלה
רונית חסון – רפרנטית משרד ראש הממשלה
חנה שטרום-כהן – יו"ר פורום הפסיכולוגים והעו"ס בבריאות הנפש למען רפורמה מיטיבה
אבי אורן – מטופל
יגאל גלאנטי
מנהלת הוועדה:
חנה פריידין
רשמה וערכה:
מעיין מכלוף - חבר המתרגמים בע"מ
שיקום נכי נפש בקהילה – דו"ח מבקר המדינה 57 ב', עמ' 391.
בהשתתפות מנכ"ל משרד הבריאות.
היו"ר זבולון אורלב:
אני מתכבד לפתוח את הישיבה.
הכנסת היום מציינת את היום הבינלאומי לזכויות של אנשים עם מוגבלות. במסגרת הזאת התבקשו ועדות הכנסת לציין זאת בדיונים שקשורים בנושא הזה, ולכן בחרנו במסגרת היום הזה לעסוק בדו"ח מבקר המדינה 57.ב שעסק בסוגייה של שיקום נכי נפש בקהילה.
החוק התקבל בכנסת החמש עשרה, בשנת 2001, תש"ס, שאיפשר ושינה מדיניות, שעד אז נתנה עדיפות ששיקום נכי נפש יהיה שיקום מוסדי, החוק הזה ציין מגמה חדשה, עם הפנים לקהילה, וניסה להסדיר את האפשרות שכל נכה נפש שניתן לשקם אותו בקהילה תינתן עדיפות לשקם אותו בקהילה ולא בשיקום מוסדי. אגב זאת מדיניות שהיא לא אופיינית רק לשירותי הבריאות, היא גם אופיינית לשירותי החברה והרווחה בכללותם, ואני אומר זאת גם כמי שכיהן כשר הרווחה, אמנם לא באותן שנים, אבל המגמה הזאת היא מגמה שבעיניי מגמה מאוד ראוייה.
הדו"ח של הביקורת, אשר עסק ברפורמה הזאת שחולל החוק, הצביע על בעיות שאנחנו נעמוד עליהן, ומאחר וחלף זמן מאז שדו"ח הביקורת פורסם אנחנו בודאי נרצה לשמוע כיצד משרד הבריאות נערך גם לתיקון הליקויים ויישום ההמלצות של הדו"ח. אתנו נמצא ראש וראשון לשירותי הבריאות בהיבט המקצועי שהוא מנכ"ל משרד הבריאות, ואני מודה לו על השתתפותו.
אני רוצה גם לנצל את ההזדמנות לברך את דן בנטל שיושב לימיני, שעבר מכרז והתמנה לתפקיד של מנהל אגף הממונה על משרד הבריאות. אז אני רוצה לברך את דן בהצלחה רבה, ובודאי אתה מודע לאחריות הכבדה, שהרי בשירותי הבריאות אנחנו עוסקים ממש בדיני נפשות, וכל ביקורת וכל המלצה וכל יישום, מי שכותב צריכה לרעוד ידו בבחינת שכל המקיים נפש אחת בישראל כאילו קיים עולם מלא. אז בבקשה, עיקרי הממצאים, והכל בתמציתיות, כדי שנקדיש את רוב זמן הדיון לממצאים ולהמלצות.
דן בנטל:
אני מודה על הברכות. כבר בשנת 1990 קבעה ועדת השופטת נתניהו כי המגמה בעולם היא להעביר חולי נפש לטפול קהילתי ולצמצם את מספר המיטות במחלקות הפסיכיאטריות. בישראל היה צמצום במאושפזים אולם הוא לא לווה בפיתוח מקביל בקהילה, זה עולה בוועדת נתניהו. הוועדה המליצה כי שירותי השיקום הקהילתיים ישופרו ויוקצו לכך משאבים. עוד החליטה הוועדה כי האחריות הכוללת למכלול תוטל על קופות החולים.
ההמלצות הובילו לגיבוש שתי רפורמות. רפורמה מבנית שיקומית והרפורמה הביטוחית. הרפורמה המבנית שיקומית מדברת על המרה של שירותי אשפוז בבתי חולים לשירותים בקהילה, בין השאר באמצעות חוק שיקום נכי נפש בקהילה שחוקק בשנת 2000, ועל הממצאים בנושא שכתבנו בדו"ח יפרט מר קורנווסר בהמשך.
הרפורמה השנייה היא הרפורמה הביטוחית, והיא השאיפה להעביר את האחריות ממשרד הבריאות לקופות החולים. הרפורמה הזאת נדחית שלוש עשרה שנה מסיבות שונות. בישיבת כנסת לפני שלוש עשרה שנה דובר שזה יועבר בדיחוי קל. המצב היום הוא שהמדינה נותנת את שירותי האישפוז ואת מרבית שירותי המרפאה, והקופות נותנות בעיקר שירותים פסיכיאטרים וטפולים פסיכולוגיים. בעקבות השינוי הצפוי הקופות יממנו גם את שירותי המרפאה ואת שירותי האשפוז.
היו"ר זבולון אורלב:
המלצות ועדת נתניהו קיבלו איזה סטטוס, איזה תוקף, מלבד היותן המלצות?
דן בנטל:
לא, המלצות.
היו"ר זבולון אורלב:
הממשלה לא דנה בהן?
דן בנטל:
היתה החלטת ממשלה ביולי, זה פעם אחרונה ששמענו, ונשמע אחרי זה עדכונים מה קורה עם זה.
היו"ר זבולון אורלב:
הממשלה אימצה את ההמלצות האלה?
דן בנטל:
אני חושב שעכשיו כן. ביולי הייתה החלטה. עכשיו אני רוצה למנות כמה מחסרונות המצב הקיים, שהוא המצב הגרוע, מצב הביניים, שהוא בין לבין בתחום הביטוחי. הרציונל של החוק היה להפוך את המשרד לרגולטור ומפקח, ולהפסיק את תפקידיו כספק שירותים. ופה עדיין המשרד הוא מפעיל ולא מתווה מדיניות ומפקח.
הנושא השני הוא הסרת סטיגמה של טיפול בקופת החולים ולא במרפאה פסיכיאטרית, שעשוי להפחית את הרתיעה מפני פנייה לשירות. נושא שלישי בעייתי הוא התורים הארוכים הקיימים כיום במרפאות המדינה.
נושא רביעי הוא אי יצירת רצף טיפולי. אין היום רצף טיפולי,יש טיפול בקופות, במשרד ובבתי החולים. ניתן איזו שהיא דוגמא שיש לחולה כאב ראש כרוני לדוגמא, אז אם זה נובע מגידול בראש הקופה מטפלת ושולחת לבדיקות MRI וכו'. אבל אם זה מדיכאון לדוגמא אז זה באחריות משרד הבריאות, ואז יש סיפור עם תרופות פסיכיאטריות. הוא צריך לחזור החולה ולהמיר את המרשם של המדינה בקופת חולים במרשם אחר.
עוד נזק שנגרם כתוצאה ממצב הביניים הוא בריחת מומחים. ציינו שעקב המצב המתמשך של חוסר החלטה שירותי המדינה מצטמצמים, ועובדים רוצים להבטיח לעצמם מקום עבודה בטוח במקומות אחרים.
גם נציבת הקבילות במשרד הבריאות התייחסה לבעייתיות בפיצול הטיפול והיא כתבה בדו"ח מס' 6 על חילוקי דעות רבים ואי בהירויות הנוגעים לתחומי האחריות והמימון, נושא של מיון, אישפוזים, מימון הסעות באמבולנס ותרופות פסיכיאטריות. זה הגיע לשיא במקרה של קופת חולים לאומית לגבי, אז ציינו בדו"ח, ויוסי קורנווסר יפרט בהמשך, משרד מבקר המדינה העיר בדו"ח למשרד הבריאות כי נוכח התמשכות התהליך עליו לוודא לכל הפחות שעד להעברת האחריות מהמשרד לקופות יש לפעול כך שלא ייפגע הטיפול בנכי הנפש.
אני רוצה גם לציין בשולי הדיון כי במהלך מלחמת לבנון השנייה טיפל מערך נפגעי הנפש במערכת האשפוז ובקהילה בארבעת אלפים חמש מאות נפגעי חרדה, כך שיש לתת תשומת לב מיוחדת גם לנושא מערך החירום כשמעבירים אותה חלק ניכר לקהילה.
לסיכום, נפש בריאה בגוף בריא, וכנראה שאין להפריד ביניהם מההיבט הטיפולי-ביטוחי ומהיבטים אחרים.
ועכשיו מר קורנווסר יציג את עיקרי הממצאים שנוגעים לערוץ הרפורמה המבנית השיקומית.
היו"ר זבולון אורלב:
בתמציתיות בבקשה.
יוסי קורנווסר:
נתחיל במשהו שכתבנו בסוף הדו"ח, וזה בעניין צוות העובדים, שנמצא גם במטה המשרד שעוסק בשיקום וגם בלשכות הבריאות, שעובד במסירות וללא לאות בתנאים קשים לשיקום נכי הנפש. אני חושב שראוי לפתוח בזה, ומזה לעבור לנושא של ליקויים.
הזכרנו פה את חוק שיקום נכי הנפש שנכנס בינואר 2001, אנחנו בדקנו את היישום של החוק, ואני אזכיר כמה דברים בקצרה שיש להם נגיעה ישירה להשפעה על השיקום של נכי נפש.
אחד זה נושא של ועדת שיקום איזורית. כל נכה שפונה לוועדת שיקום והוועדה מאשרת לו תכנית שיקום, בין אם זה מסגרת אחת או מספר מסגרות, הוועדה הזאת צריכה אחרי חצי שנה לעיין בתכנית השיקום כדי לקבוע אם התכנית הזאת מתאימה. אנחנו מצאנו שאחרי חצי שנה הוועדה לא מעיינת, במקרה הטוב היא מעניינת בתכנית השיקום אחרי שנה.
כדי לוודא שתהליך השיקום אכן מתקיים כמו שצריך לטובת נכי הנפש צריך ללוות את התהליך מתאם טיפול. ומספר מתאמי הטיפול שנמצאו בתקופת הביקורת, ואני חושב שעד היום גם לא היה שינוי גדול, הוא לא היה רב. ואם מדברים על שנים עשר אלף משתקמים שנמצאים בתהליך שיקום, ויש רק עשרים ושניים מתאמי טיפול, אז התמונה אני חושב די ברורה.
דבר נוסף שנקבע בחוק, וזה להקים ועדות ערר, כדי שנכה הנפש יוכל לערער על התכנית שנקבעה לו, או לבקש להוסיף תכנית נוספת. הליקוי פה לא מתבטא במשרד הבריאות שדווקא פעל להקים את ועדות הערר, אבל משרד המשפטים היה צריך לספק רשימה של אנשים, והרשימה הזאת לא סופקה, לכן לא הוקמו ועדות ערר.
נושא שהתייחסנו אליו, וגם החוק קבע, שהמועצה לשיקום, שהוקמה במסגרת החוק, היתה צריכה ליזום מחקרים בנושא שיקום, והיא יזמה מחקרים אבל עד היום בוצעו מעט מאוד מחקרים, ובין היתר מחקרים שנועדו לומר האם השיקום שנכה הנפש עובר אכן משיג את מטרתו.
הוזכר קודם הנושא של המרפאות וכוח האדם, ואנחנו יודעים על תורים שיש במרפאות הממשלתיות להתקבל לטיפול. ואם אנחנו רוצים שמרכז הכובד יוסט לקהילה ולא יהיה באשפוז אז במקביל לשיקום צריכים לתת טיפול מרפאתי הולם בקהילה.
בהמשך אני מבקש לקבל סקירה האם המצב השתפר, כי ככל הידוע לנו גם הוקצה תקציב, נדמה לי שהתקציב הזה לא מומש.
נתונים לגבי שירותי השיקום. החוק מאפשר לנכים שמעל ארבעים אחוז לקבל מסגרת שיקום, אחת או יותר. ולפי נתוני הביטוח הלאומי היו כארבעים וחמישה אלף נכים כאלה. לדעת אנשי מקצוע יש יותר, פשוט הם לא הגיעו לקבל את התואר הזה של נכה. ורק שנים עשר אלף היו במסגרות שיקום.
היו"ר זבולון אורלב:
ארבעים וחמישה אלף מוכרים על ידי הביטוח הלאומי כנכי נפש?
יוסי קורנווסר:
בתקופת הביקורת. היום אולי יש יותר, הפוטנציאל הוא יותר.
אבי ישראלי:
היום זה חמישים ושישה, והיום מקבלים שירות שלושה עשר וחצי.
יוסי קורנווסר:
אז היה שנים עשר שקיבלו שירות, ואחוז המימוש היה מאוד נמוך, בתקופת הביקורת הוא היה חמישים אחוז מכלל מסגרות השיקום שאושרו.
היו"ר זבולון אורלב:
ואיפה כל היתר שמוכרים?
אבי ישראלי:
חלק המשפחה לא רוצה, חלק לא מגיע, אובד בדרך.
היו"ר זבולון אורלב:
איך אנחנו יחסית לעולם בין אלה שמוכרים כנכים, כי אם הביטוח הלאומי הכיר, אני מבין ועדה רפואית הכירה, אז הוא מוכר כנכה נפש, לבין אלה שנכנסים לתכניות טיפוליות, שזה שלושה עשר אלף, זה בעצם רק עשרים אחוז אם אפשר לומר בגדול, עשרים אחוזים רק מאלה שמוכרים כנכים. יש למישהו ידע מה קורה בעולם?
אבי ישראלי:
אני אגיד לך מה הבעיה, ויתקן אותי, יושב פה פרופסור מכובד שהוא יגיד לך אם אני צודק או לא.
היו"ר זבולון אורלב:
פרופ' אבירם, אני מסכים שהוא מכובד.
אבי ישראלי:
וגם בעל ידע, שמה שאני הולך להגיד הוא יגיד אם זה נכון או לא. החוק במדינת ישראל הוא אחד החוקים המתקדמים ביותר בעולם המערבי. לכן קשה לי מאוד לדעת השוואות. יש מעט מדינות בעולם שיש כזה חוק מתקדם. אני לא יודע להשוות.
היו"ר זבולון אורלב:
פרופ' ישראלי, השאלה, אם החוק מצויין והמציאות בשטח היא לא מצויינת אז מה הועילו חכמים בתקנתם.
אבי ישראלי:
אני לא רואה אף אחד מהנציגים של אלה שלא נותנים לנו להתקדם נמצא פה.
היו"ר זבולון אורלב:
אני צריך לעשות תיקון, אני מעיר לעצמנו עכשיו, אנחנו צריכים תיקון בזימון האנשים. כלומר אם יש נושא בריאות תמיד צריך לשאול את משרד הבריאות אם הוא חושב שצריך להזמין אנשים ספציפיים. בדיון כזה מאוד היה חשוב שיהיה רפרנט או סגן הממונה.
חנה פריידין:
הוזמן רכז בריאות, וגם אישרו.
היו"ר זבולון אורלב:
אם אישרו, זה דבר שלא מקובל עלינו.
דינה פלדמן:
אני לא חושבת שזה קשור רק לאוצר, אני חושבת שגם סדרי העדיפויות של משרד הבריאות.
היו"ר זבולון אורלב:
פרופ' אבירם, איך אנחנו ביחס לעולם?
אורי אבירם:
העולם זה דבר מאוד גדול. בעולם המערבי, מבחינת חוק, זה חוק מתקדם. מבחינת יישום אנחנו נמצאים עדיין רחוק מכפי שזה צריך להיות, מפני שההשקעה של תקציבים וההשקעה של כוח אדם היא רחוקה מהצרכים של האנשים.
אני רוצה רגע לציין ברשותך, כבוד היושב ראש, לגבי המספרים שדובר עליהם. החוק שלנו קובע במפורש שמדובר באנשים שקיבלו נכות רפואית של ארבעים אחוז ומעלה. עכשיו אני עשיתי לפני מספר שנים מחקר לגבי מספר האנשים, אומדן של כמה אנשים ישנם בארץ.
על פי ההערכה שלנו המדובר בין שישים לשמונים אלף איש שעונים על הקריטריונים של חולה נפש או אדם שסובל ממחלת נפש קשה וממושכת. אבל חלק גדול מהאנשים האלה או אינם זקוקים או חלק גדול מהאנשים לא רוצים לפנות גם בגלל סטיגמה או בגלל הניסיון שלהם שגם אם הם פונים הם לא מקבלים שירותים נאותים. אני חושב שדו"ח המבקר עלה גם על הנושא שחלק גדול מהאנשים שמקבלים סלי בריאות לא מממשים אותם בסופו של דבר. אז יש ארצות שהמצב הרבה יותר מתקדם, יש ארצות שהמצב פחות טוב.
יוסי קורנווסר:
באשר לתקציב, התקציב של שירות בריאות הנפש הוא כמיליארד ורבע, רק כשליש ממנו מופנה לקהילה, דהיינו לשיקום ולמרפאות. כאשר למשל אם ניקח את ארצות הברית רוב המדינות שם התקציב שמופנה לאותם התחומים הוא בין חמישים לשמונים אחוז.
לעומת זאת גם התקציב של בתי החולים לא קטן, אני מדברת על בתי החולים הממשלתיים, והתפוסה הממוצעת בבתי החולים האלה היא כשמונים אחוז. לדוגמא גם בכללית יש בתי חולים ושם התפוסה הממוצעת היא כתשעים וחמישה אחוז.
רוצה לומר חוסר יעילות מסויים, שאחד קשור לשני.
היו"ר זבולון אורלב:
מה אתה רוצה, שימלאו תפוסה בכוח?
יוסי קורנווסר:
מצד אחד ביטלו כארבעת אלפים מיטות אישפוז, מצד שני התקציב לא קטן.
היו"ר זבולון אורלב:
איפה הלך התקציב לפי דעתך?
דינה פלדמן:
תעשה ערך של מיטות. היו שבעת אלפים מיטות, ירדו לשלושת אלפים, מה הערך של ארבעת אלפים מיטות. כל הכסף הזה היה אמור להיות מופנה לקהילה.
אבי ישראלי:
אנחנו העברנו את הגרעון הזה לקהילה. אין שום בעיה. מה שאומר לך המנכ"ל בקריאת ביניים, קודם היינו בגרעון, עכשיו אנחנו לא בגרעון.
היו"ר זבולון אורלב:
אגב למה במסגרת הבדיקה לא בודקים, הרי אתם מקבלים טיוטה. אתם הערתם ואמרתם להם חברים, אין פה תמיהה שאנחנו משתמשים באותו סדר גודל תקציבי למרות הקיצוץ בארבעת אלפים מיטות, כי קודם ארבעת אלפים מיטות היו בגרעון ועכשיו אין לנו גרעון. אם הם אמרו את זה אז למה אתם כותבים את הדבר הזה. אני לא מבין את הדו שיח ביניכם.
יוסי קורנווסר:
זה לא נאמר.
היו"ר זבולון אורלב:
תעשו בדיקה. הכנסת צריכה לקבל מידע, שלפחות בסיס הנתונים יהיה מוסכם.
יוסי קורנווסר:
בנושא של קופת חולים לאומית, בינואר 2004 קופת חולים לאומית הפסיקה לתת את שירותי בריאות הנפש שהיא נתנה לארבעת אלפים מהמבוטחים שלה. הקופה לא תיאמה את הפעולה הזאת עם משרד הבריאות, היא לא עשתה את זה בצורה מסודרת.
היו"ר זבולון אורלב:
הם חייבים לתת על פי חוק הבריאות?
יוסי קורנווסר:
על פי חוק הבריאות לא בטוח שהם חייבים לתת.
היו"ר זבולון אורלב:
האם הם חייבים על פי חוק הבריאות או על פי ההסכם בין הממשלה לבין הקופות לתת את השירות הזה?
יוסי קורנווסר:
הם חייבים לתת את השירות הזה כי בתקופה שנכנס חוק הבריאות צולם המצב שהיה אז, ונקבע שהקופות שנתנו את השירות ימשיכו לתת את אותם השירותים עד שיבוא היום וכל השירותים יועברו לאחריות הקופות.
דן בנטל:
גם אם הם לא חייבים לתת, מדובר בבני אדם ולא חפצים, שאפשר מהיום למחר להגיד להם תתפזרו לכל מיני מקומות. זה מה שהם ענו לנו לאומית באמת, שחוקית הם לא חייבים, אבל גם אם חוקית הם לא חייבים אז עדיין.
אלי שמיר:
כבוד היושב ראש, היה פסק דין של בית דין לעבודה בתביעה שהוגשה נגד קופת חולים לאומית על ידי ארגון בזכות, בתמיכתנו, ארגון המשפחות, ובית המשפט פסק שהאנשים האלה שהפסיקו לתת להם שירותים הקופה חייבת להוסיף לתת להם שירותים. אבל זה לא חל על כל האוכלוסיה. רק על הבודדים שתבעו.
יוסי קורנווסר:
משרד הבריאות אמנם אפשר למבוטחי לאומית לקבל טיפול במרפאות של משרד הבריאות, אבל לדעתנו לא פעל בנחישות מספקת כלפי הקופה, הוא לא נקט נגדה סנקציות, לא כנגדה ולא כנגד מישהו ממנהליה. באותה תקופה, באותה שנה אפילו הועברו לקופת חולים לאומית מאתיים מיליון שקל במסגרת הסכם ההבראה, בלי שמשרד הבריאות התנה את זה בחידוש השירותים.
בנושא של סדרי מינהל, ובעיקר התשלומים והבקרה, היו מספר ליקויים. קודם כל החוזים שהיו צריכים להיחתם עם היזמים שמספקים את מסגרות השיקום, לא כל החוזים היו חתומים. בנושא התשלומים היתה בעיה עקרונית של אישורים בתוקף. מה הכוונה, כאשר משתקם פונה ליזם והיזם הוא זה שמבצע לו את השיקום אז הוא מקבל אישור ממשרד הבריאות לבצע את השיקום ועל סמך האישור הזה הוא מקבל את התשלום. זאת אומרת האישור שמקבל יזם זה השלב הראשון שצריך להתבצע, השלב הראשון לבצע את התשלום ליזם.
המשרד לא בדק את האישורים, אם האישורים האלה תקפים, ועל פי כל החשבוניות שהוגשו ככה הם קיבלו את התשלומים. אנחנו בדקנו ומצאנו שמבין עשרים ושישה אלף חמש מאות מסגרות שיקום, סך מסגרות השיקום שקיבלו המשתקמים לשמונת אלפים חמש מאות לא היה אישור תקף.
עשינו מספר בדיקות וגם משרד הבריאות עשה מספר בדיקות, והועלו דיווחים כוזבים של יזמים. בין בעשרות אלפי שקלים שאנחנו גילינו ובין במאות אלפי שקלים, שמשרד הבריאות חשב שזה כתוצאה מדיווחים כוזבים.
היו"ר זבולון אורלב:
וננקטו אמצעים נגד הדיווחים הכוזבים?
יוסי קורנווסר:
היו מספר פעולות שנקט המשרד. היו לנו ויכוחים אם זה מספיק. אבל באופן כולל אלה היו מספר דוגמאות קטנות שהועלו בהן הדיווחים הכוזבים האלה.
בנושא בקרה, כאשר מספקים שירותי שיקום בהיקף של כשלוש מאות, שלוש מאות עשרים מיליון ₪ אין ויכוח שצריך לעשות בקרה כדי לוודא שהשירות אכן ניתן כמו שצריך, כמו שהמשרד דרש. אז קודם כל מערכת הבקרה היא מאוד מצומצמת, יש שש עובדות לבקרה בלשכות הבריאות, פלוס בקר תקציבי. מטבע הדברים שמספר כזה מצומצם לא מספיק לעשות ביקורת כמו שצריך. יש מספר מסגרות שבכלל לא מבקרים בהם, כמו חונכות, השלמת השכלה, מועדוני פנאי, ובשאר המסגרות שכן מבקרים בהם תדירות הבקרה מאוד נמוכה, במקרה הטוב פעם בשנה.
היו"ר זבולון אורלב:
פה אני יודע מה תהיה תשובת המנכ"ל.
יוסי קורנווסר:
דוגמאות לליקויים שהועלו בבקרות, להראות את החשיבות שלהם, אני מצטט: ניהול לקוי של מלאי תרופות שסיכן את בריאות המשתקמים, פעילות במבנים שיש בהם סכנות בטיחותיות, תשלום שהיזמים דרשו מהמשתקמים לשלם במקום שהם ישלמו, כמו לגינון ולשיפוצים.
משרד הבריאות לא נקט אמצעים נגד היזמים שלא תיקנו את הליקויים ואף הוסיף להפנות אליהם משתקמים.
היו"ר זבולון אורלב:
תודה רבה. יירשם שהגיע נציג של משרד התקציבים ששמו אנואר חלף, והוא רפרנט בריאות. ומה תפקידו של קוגן?
אנואר חלף:
רכז בריאות.
היו"ר זבולון אורלב:
מי מעל מי?
אנואר חלף:
הוא מעליי.
היו"ר זבולון אורלב:
הודיעו לנו שהוא יגיע.
אנואר חלף:
הוא פשוט לא יכול היה להגיע.
היו"ר זבולון אורלב:
אז למה מודיעים שהוא יגיע?
אנואר חלף:
הודענו ששנינו נגיע.
היו"ר זבולון אורלב:
אתה הודעת ללשכת השר שלך ולשכת השר שלך הודיעה לנו משהו אחר. חברים, אנחנו נפתח בדיון, וראשון יהיה המנכ"ל שיגיב על דו"ח הביקורת, כמובן עם הדגש בעיקר על יישום ההמלצות, ועל הקשיים במידה ויש כאלה ליישם המלצות. כמובן ליישם המלצות פירושו של דבר ליישם את החוק. ההמלצה של המבקר אם אפשר לומר זה ליישם את החוק ככתבו וכלשונו, בכפוף כמובן לכל התוספות של המעטפת של הבקרה, החיסכון, הייעול והדברים האלה. לאחריו ד"ר דינה פלדמן.
אבי ישראלי:
אדוני היושב ראש, קודם כל תודה על הדיון. אני רוצה להצטרף לברכות למר דן בנטל ולאחל לו הצלחה רבה. הדו"ח הזה הוא דו"ח מאוד חשוב, ואנחנו מברכים על הדו"ח הזה מפני שהוא מעלה הרבה מאוד סוגיות שאנחנו מאוד נשמח לטפל בהם. ואנחנו מסכימים לרוב הדברים שכתובים שם, אנחנו מקבלים בצורה מלאה והיינו שמחים מאוד אילו היה מתאפשר למשרד הבריאות ליישם את כל מה שכתוב שם, החל מהשורה הראשונה, שמר קורנווסר אמר, שהעובדים עובדים בתנאים קשים, אנחנו נשמח לעבור למקום אחר, באמת מכל הלב, וכלה בתוספת התקנים הנדרשת לכל השירותים האלה. ואני ברשותך אנסה לעבור על חלק מהדברים.
צריך להבין את הקונטקסט של הדו"ח הזה. אנחנו נמצאים בכך שאנחנו רוצים להעביר את הרפורמה בבריאות הנפש, כמו שנאמר פה, שלוש עשרה שנה הבוקר, בוועדת העבודה והרווחה, היה הדיון הראשון, על אותה רפורמה שאנחנו רוצים מאוד להעביר אותה, ומונתה תת ועדה כדי להתחיל ולגלגל את הרפורמה הזאת. וכמו שנאמר באמת שנים רבות מנסים להוליך אותה.
היו"ר זבולון אורלב:
מי בולם את הרפורמה?
אבי ישראלי:
יש מאמר נפלא של פרופ' אבירם על זה שכנראה יש איזה מולקולות באוויר שבסוף מונעות את זה. לא ברור מי. היו תקופות שגם כנראה משרד הבריאות, חלק מהזמן זה היה משרד האוצר, חלק מהזמן זה היה נכי הנפש, חלק מהזמן זה אנשי המקצוע. גם היום יש אנשים שמונעים את זה מקרב אנשי המקצוע, בודדים לשמחתי.
היו"ר זבולון אורלב:
אנשי מקצוע מחוץ למשרד או בתוך המשרד?
אבי ישראלי:
גם וגם. זה חלק מהבעייתיות. מה הבעיה, ומי כמו כבוד היושב ראש מכיר את הנושאים האלה, כאשר יש על הפרק נושא של שינוי ורפורמה, אז האוצר, לצערי הרב, ומבחינתו גם בצדק רב, אומר תשמע, מה, אני אתן לך כסף שאתה תפתח מרפאה במקום כזה או אחר, הרי בעוד שנה זה ייפתח על ידי הקופות. אז אני השקעתי פעמיים, גם אני נתתי לך, וגם אתה לא יעיל.
היו"ר זבולון אורלב:
אבל ברגע שזה יעבור זה ייסגר.
אבי ישראלי:
מאה אחוז, אז בוודאי, אני אצטרך לשלם פיצויים, יש עובדים, חלק מהעובדים יקבל קביעות, יהיה לי קשה יותר להתמודד עם הרפורמה וכו'. ולכן במשך הרבה מאוד שנים, לצערי הרב, ומדובר על שלוש עשרה שנה, אבל נעזוב את השלוש עשרה, משנת 2000, המועד של חוק שיקום נכי נפש בקהילה, אז המהלך הזה הוא הרבה יותר מהותי והרבה יותר חריף. וגם עכשיו אנחנו מנסים כל הזמן לפתוח מסגרות בקהילה, ואומרים מה זה משנה, אנחנו נעביר אותם לקופה, את המבנה לפחות. אבל זה מאוד קשה לשכנע לפתוח את המסגרות האלה בראשון לינואר.
היו"ר זבולון אורלב:
מה הסטטוס של הרפורמה?
אבי ישראלי:
הסטטוס זה מה שהצגתי לך בדיוק, זה עבר בקריאה ראשונה לפני ארבעה חודשים. היום היה הדיון הראשון בוועדת העבודה והרווחה. אבל מדברים עליה שלוש עשרה שנה, אנחנו חוגגים לה בר-מצווה. זו הצעת חוק ממשלתית שאנחנו מובילים. וזה חלק מהבעייתיות המאוד גדולה.
היו"ר זבולון אורלב:
ולהערכתכם, בעקבות הישיבה היום הולכות להיות ישיבות רבות על החוק הזה?
אבי ישראלי:
מינו תת ועדה ברשותו של רן כהן, ומהניסיון שלנו תתי ועדות עובדות מהר ומאוד יעיל, וחברים בה עוד כמה אנשים.
היו"ר זבולון אורלב:
גם היושב ראש הוא יושב ראש נמרץ, עם ניסיון, מחוקק טוב.
אבי ישראלי:
אני מניח, אני מפחד להגיד אבל אני מקווה שתוך שנה.
היו"ר זבולון אורלב:
כרגע זה לא בידך.
אבי ישראלי:
לא בידי. מאוד חשוב אבל להבין את הקונטקסט של הדבר הזה. זה מאוד מהותי.
היו"ר זבולון אורלב:
אני מוכרח לומר שאני לא חסיד של אגף התקציבים אבל אם טענת את טענת אגף התקציבים, זו טענה מרכזית.
אבי ישראלי:
לפני שנה זה היה עשרים מיליון, לתוספת לדברים האלה, וזה נעשה. אבל זה לא מספיק. אין הקומץ משביע את הארי באמת.
היו"ר זבולון אורלב:
אבל גם אם קופת חולים תקבל את זה, היא לא תקבל את זה במשאביה הנוכחיים.
אבי ישראלי:
בודאי, חלק מהרפורמה זה להוסיף כסף.
היו"ר זבולון אורלב:
אני מבין שמה שעובר לקופות החולים זה גם בתי החולים וגם השיקום המוסדי.
אבי ישראלי:
לא. מה שעובר זה הטיפול האמבולטורי. והטיפול בבתי החולים הם ישלמו עבורו כמו שהם משלמים בבית חולים רגיל. אם מישהו יש לו שבר ברגל אז הוא הולך לקופת חולים, מפנים אותו עם השבר, הקופה משלמת עבור זה. אם למישהו יש דיכאון הוא הולך לרופא של קופת חולים, הקופה תשלם לו על זה.
היו"ר זבולון אורלב:
המדינה לצורך זה קיבלה תקציב מהאוצר בסדר גודל של מיליארד שלוש מאות. מה יקרה, האם המיליארד שלוש מאות האלה עוברים לקופת החולים?
אבי ישראלי:
בודאי. חלקם עובר לקופת החולים. לא הכל. חלק עובר, חלק לא. תלוי. יש כל מיני סעיפים, אני לא חושב שכדאי להיכנס לפרטים. בעקרון עובר לקופות.
היו"ר זבולון אורלב:
בעקרון מעבירים את הסוגייה עם תקציב.
אבי ישראלי:
נכון. עובר כל מה שיש במדינה, פלוס תוספת.
היו"ר זבולון אורלב:
אני מנחש שקופות החולים אומרות אנחנו מוכנים לקבל, אבל התקציב שאתם רוצים להעביר לנו לצורך העניין הזה חסר, כי הוא חסר במדינה. אם הוא חסר במדינה הוא גם חסר בקופת חולים. איך הבעיה הזאת עומדת להיפתר?
אבי ישראלי:
האוצר כבר הקצה סכום של כמאתיים מיליון, אולי אני טועה במספרים, של תוספת לרפורמה. הקופות רוצות יותר, זה תלוי איזו קופה, כל קופה יש לה מספרים אחרים שהיא רוצה. אבל מדובר על תוספת תקציבית משמעותית.
היו"ר זבולון אורלב:
זה חשוד בעיניי.
אבי ישראלי:
למה? המטרה היא להיטיב. לא צריך להיות חשוד. אתה מכיר את זה. באמת, אדוני היושב ראש, קל לי במקרה הזה, אתה מכיר את זה.
היו"ר זבולון אורלב:
האוצר כרגע שומע. האוצר הוא לא נדיב, הוא לא ממשפחת רוטשילד. האם התוספת שמתוכננת היא באה על חשבון משהו אחר?
אנואר חלף:
התוספת של המאתיים מיליון שקל שיינתנו לקופות החולים על פני ארבע שנים הם לא על חשבון משהו אחר.
אבי ישראלי:
בקיצור זה עומד ברקע, תמורת הרפורמה, והסיבה שהאוצר מוכן להוסיף כסף זה אלף כי יש מחסור תקציבי, ושנית אנחנו יודעים ששיעור האנשים שזקוקים לטיפולים נפשיים ומקבלים את הטיפולים הנפשיים במדינת ישראל הוא נמוך ממה שאנחנו רוצים שיטפל וממה שאנחנו חושבים שמגיע לו. גם האוצר מסכים עם המספרים האלה. היום מקבלים בערך שני אחוז מהאוכלוסיה הבוגרת ובערך 0.8 אחוז מאוכלוסיית הילדים והנוער.
הרפורמה בנוייה על כך שיקבלו ארבעה אחוז מהאוכלוסייה הבוגרת ובערך שני אחוז מאוכלוסיית הילדים והנוער. ולכן צריך להוסיף תקציב לעניין הזה. לכן גם רוב האנשים שנמצאים פה בחדר, למעט חריגים, בודדים, אז הם גם כל כך תומכים בעניין הזה, כי אנחנו הולכים להוסיף לדבר הזה כסף. היום יש תורים לחלק מהטיפולים מאוד ארוכים, ודו"ח מבקר המדינה מצביע על זה בצדק ואומר תפתרו את הבעיה הזאת. ואני מקבל כל מילה שהם אומרים. הם צודקים במאה אחוז. הם בסך הכל אומרים את מה שאנחנו אומרים. באמת, אין פה שום פער, וזה מובן לך במאה אחוז. אתה מכיר גם את החלק הזה, אתה באמת מכיר את הסוגייה הזאת מכל מיני היבטים שלה.
היתה באמת שנה אחת, שנת 2006, שבה התקציב של שיקום נכי הנפש לא הספיק. ואז הייתי נאלץ לעצור את ועדות סל השיקום. החלטנו לעצור את ועדות סל השיקום ולא להמשיך ולהפעיל את ועדות סל השיקום אבל לא לתת את השירות מפני שחשבתי שנכה נפש שיבוא לוועדה וכבר יקבל סל, ואז אני אגיד לו לא, זה עוד יהיה עוד יותר חמור, בגלל האחוזים וכל שיעור היישום, זה יהיה עוד יותר חמור. אז במשך כשלושה חודשים הוועדות הפסיקו לפעול ולא הקצינו סל שיקום.
היתה הליכה לבית המשפט, מישהו מהנכים שהיה זקוק לשיקום הלך לבית המשפט, והאוצר התפשר והוסיף לנו תקציב. אני לא יודע למה. המבין יבין, או לא. ואז נוסף לנו תקציב. אבל מה שקרה בעקבות זה שהאוצר החליט שצריך כחלק מהרפורמה גם לשנות את החוק ולהגביל את הכמות של המשוקמים, ולא יהיה כמו היום כל מי שמגיע לו יקבל. אתה מכיר את זה גם ממשרד הרווחה, שמנסים להגיד כמה התווספו כל שנה.
היו"ר זבולון אורלב:
שם הם לא הצליחו. לגבי כל סוגי הנכים אין מגבלה, להיפך, זה אחד ההישגים הגדולים.
אבי ישראלי:
אתה יודע שעכשיו הם מנסים לשנות את זה?
היו"ר זבולון אורלב:
אני לא בממשלה, אני לא יודע, אני באופוזיציה.
אבי ישראלי:
אבל גם באופוזיציה אתה בעד הרווחה, בזה אני מוכן להעיד על כל במה.
היו"ר זבולון אורלב:
נכון. אני אגב מודה שאני שומע לראשונה שיש כוונות לקבוע מכסות, יש רק נושא אחד שיש בו מכסות וזה סידור של ילדים בסידור חוץ ביתי. שבו יש מכסות ויש אגב הצעת חוק של רן כהן שבכל מקום ששופט מצווה להוציא את הילד ממשפחתו לא תישמע טענה למדינה שאין תקציב. ופה יש עדיין ויכוחים, אם צריך את זה או לא צריך את זה. אבל למעט זה זה מכסות ישנות. זה ילדים בסיכון, זה לא קשור למערכת בריאות. כל מה שקשור לנכים, באנשים עם פיגור, באוטיזם, בכל הסוגים השונים, למיטב ידיעתי אין מכסות.
אבי ישראלי:
זה חלק מההתנגדויות המאוד גדולות לרפורמה.
היו"ר זבולון אורלב:
בהצעת החוק שכרגע יש מכסה?
אבי ישראלי:
אבל יש המון אנשים בתוך החדר הזה, אנחנו חתומים על זה, אני לא יודע מה יהיה מזה. יש פה אני חושב, אם אתה תעשה פה הצבעה בחדר אז אתה תקבל.
היו"ר זבולון אורלב:
האוצר נשאר פה במיעוט אני מניח.
אבי ישראלי:
הוא יודע את זה. אני לא מספר לו משהו שהוא לא יודע.
היו"ר זבולון אורלב:
הרוב שלו, שזה תמיד אחד נגד אחד עשרה, הרוב הזה תמיד מנצח, אני לא יודע למה.
אבי ישראלי:
הבעיה העיקרית בכל הדברים של המגבלות, למשל כמות האנשים שמקבלים, זה שאנחנו לא מצליחים לעבור על הדו"חות, אתה היית נדיב איתנו יוסי שאמרת אחת לשנה עוברים, אף אחד לא עובר אחת לשנה, לא מצליחים, אלא זה אחת לשנה וחצי, אולי יותר, פשוט כי אין לנו מי שיעבור. אין כוח אדם. אבל זה הכל אותה בעיה. ואנחנו ביקשנו את זה. זאת אומרת זה לא דבר שלא ביקשנו. את כל הדברים האלה ביקשנו.
אגב אני יכול לשמח את כבוד היושב ראש. אתמול, יש פה נציג ממשרד המשפטים במקרה? אז אתמול הגיעה למשרד הבריאות רשימה של האנשים לוועדות הערר מטעם משרד המשפטים ושר הבריאות פשוט יחתום, אני הכנתי לו את המכתבים לחתימה, ויהיו ועדות ערר והתקדמנו מאוד. בכל אופן התקדמנו, אני מודה לכם מאוד, וגם אני חושב, יוסי ציין את זה אז אני רוצה לשמח אותו שהדבר הזה גם קרה.
דינה פלדמן:
אני רוצה לומר שתי עובדות יסוד לטעמי. קודם כל אכן חוק השיקום הוא אחד מהחוקים המתקדמים בעולם. אני רק רוצה להזכיר לאלה שמכירים את ההיסטוריה, הוא חוקק על אפה וחמתה של מערכת הבריאות על ידי חברת הכנסת תמר גוז'נסקי בתמיכה של המשפחות.
הדבר השני שלפי דעתי הוא עובדה שהנושא של השיקום הרפואי, השיקום הפרא-רפואי ובוודאי השיקום הפסיכו-סוציאלי הוא ילד חריג של מערכת הבריאות. והוא נמצא בעדיפות אחרונה.
היו"ר זבולון אורלב:
על סמך מה את אומרת אשמה כל כך כבדה?
דינה פלדמן:
אני אומרת על בסיס ההתייחסות, אני לא אתייחס עכשיו לנושא השיקום הרפואי והפרא-רפואי, שזה אופרה אחרת, היא לא כרגע לדיון, אבל גם בנושא של היחס לנושא של השיקום הפסיכו-סוציאלי של נכי הנפש. ויש לזה כמה היבטים.
לפני שאני נכנסת להיבטים האלה אני רק רוצה להעיר למבקר המדינה, יש עוד נושא אחד, שמאוד מאוד רלוונטי ובכלל לא נגעתם בו וזה נושא ההפלייה של נכי הנפש בקהילה, ברשויות המקומיות, הם היחידים שלא מטופלים על ידי לשכות לשירותים חברתיים, הם היחידים שאין השתתפות של הרשויות המקומיות בעשרים וחמישה אחוז כמו בכל שאר הגורמים. ואני חושבת שזה ביטוי ממש שנוגע לענייננו על כך שבריאות הנפש מנותקת מכל המערכת של השירותים החברתיים.
היו"ר זבולון אורלב:
חבל שכשהייתי שר הרווחה לא הבאת את זה.
דינה פלדמן:
הבאתי את זה אליך, אבל היינו עסוקים גם בדברים אחרים.
היו"ר זבולון אורלב:
אני לא זוכר שכזה דבר היה על שולחני.
דינה פלדמן:
חמש שנים אני מביאה את זה לכולם. אני מבקשת מכם בכל לשון של בקשה, הדרת נכי הנפש, ההדרה של המשפחות ברמת השלטון המקומי לא נפתר עד היום.
עכשיו לנושא הילד החריג בבריאות הנפש. תראו, היתה הרפורמה של סגירת המיטות, אני עדיין טוענת ואומרת שבתוך חלוקת הנתח של הכסף שהיה אמור להיות באיזו שהיא דרך הופלתה הקהילה ולא התקבל כל הכסף הנדרש.
היום כשכל שנה, אני בכוונה אומרת יחיאל, כי אני גם יודעת שזה האנשים של משרד הבריאות, הולכים ומתחננים בנדבות, לבקש מהאוצר עוד עשרים אלף, במקום אשר תהיה תכנית, בעבור סגירת מיטות יהיה בתוך חמישים מיליון תוספת לאיזו שהיא תקופה על מנת שיכסו את כל הצרכים של הנפגעים. מדברים על כך שהכפלה של הכמות הקיימת, פחות או יותר, אולי טיפה יותר, אנחנו יודעים בדיוק את המספרים, יש התפתחות בביטוח הלאומי, אנחנו מכירים את כל המספרים. ויוצא מצב שכל שנה צריך להתחנן על נפש.
הייתי אומרת זה האוצר. אז פרופ' ישראלי הולך יחד עם יחיאל ומתחנן בפני האוצר. אבל תראה מה קרה בהצעת החוק הזאת עכשיו, ולפני זה היה ההסכם בין משרד הבריאות ומשרד האוצר, איך משרד הבריאות מרשה לעצמו לחתום על הסכם כזה שבו הם הולכים לקבל במשך שנתיים כל שנה עשרים מיליון שקל והולכים להעביר בהסכם שלושים מיליון שקל לקופות החולים ולתת עוד שלושה מיליון פרמיה למי שיצטיין בכמות נמוכה של העברה למערכת השיקום. להכניס "גייט-קופינג" של רופא שלא קשור לשיקום פסיכו-סוציאלי ולא קשור לשום דבר שקשור.
אבי ישראלי:
אבל אולי רק תקריאי את הסעיף, כדי שלא נטעה חס וחלילה.
דינה פלדמן:
אני קראתי את החוזה שלכם עם משרד האוצר.
אבי ישראלי:
ומה הוא אומר?
דינה פלדמן:
מערכת השיקום הפסיכו-סוציאלי אמורה להיות מערכת על פי חוק שעומדת בפני עצמה. אגב, כבר הגיע הזמן שהיא תהיה אגף שיקום. אני לא בטוחה אם במשרד הבריאות או במשרד הרווחה, אבל זה נושא אחר, כי המודל הוא מודל פסיכו-סוציאלי.
שיהיה לה תקציב שהוא מוגדר, שהתקציב הזה איש לא יפגע בו, ומה שקרה בהצעת החוק בהסכם שהיה בין משרד הבריאות למשרד האוצר שמשרד הבריאות חתם על האפשרות, וגם הכניס בהצעת החוק שיהיה את האפשרות לעשות את זה, להעביר כספים מתוך חוק השיקום לתוך מערכת של קופות החולים, ושמה את הרופאים של קופת החולים "כגייט-קיפרים" להכניס לתוך מערכת השיקום. דבר שבכלל יש ועדות מחוזיות, יש מערכת שהיא מערכת שעומדת בפני עצמה. בשביל מה בכלל לערב בשר וחלב, מה קשור אחד לשני?
היו"ר זבולון אורלב:
מה עמדתך לגבי הרפורמה?
דינה פלדמן:
אני מאוד בעד הרפורמה של העברת האחריות הביטוחית לקופות החולים בתחום של הפסיכיאטריה, של האישפוז והמרפאות. זה מודל רפואי, זה שייך לשם. אבל לא באותה מידה להרוס את כל המערכת של השיקום הפסיכו-סוציאלי, שזה מה שהולכים לעשות. גם מכסות, גם הלינקג' הזה לרופאים. זה כאילו, אני לא יודעת, ממש לא לעניין.
אלי שמיר:
פרופ' אלי שמיר, יושב ראש עוצמה, פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש. כתוב:
"..שירותי השיקום הכלולים בסל השיקום יינתנו לפי שיקול דעת מקצועי באיכות סבירה תוך זמן סביר, והכל במסגרת התקציב העומד לרשות משרד הבריאות לפי סעיף 23.." זאת אומרת הופכים את זה לקודים. לא שיש זכות בגלל הנכות, אלא באותו רגע אם יש עודף תקציבי אז יהיה. אחרת לא יהיה.
בנוסף לכך יש גם: "..בהסכמת שר האוצר רשאי לקבוע בתקנות סכום מתוך התקציב השנתי לשיקום נכי נפש בקהילה אשר יועבר לקופות חולים לצורך השתתפותם במימון שירותי השיקום הניתנים למבוטחיהם על ידי המדינה לפי חוק זה. בתקנות יקבע השר בין השאר הסדרים לעניין חלוקת הסכום בין קופות החולים, אופן השתתפותם במימון שירותי השיקום וכך הלאה..".
זאת אומרת מן העברה סיבובית כזאת של כספים, שהשיקום יעביר כספים, גם לגבי אלה שכבר קיבלו שיקום לפני עשר שנים או חמש שנים, יעביר סכום לקופות חולים, ויש להם כל מיני מודל כלכלי לגמרי לא מבוסס ולא אמין, שזה יתגמל את קופות חולים אם הם לא ישלחו אנשים לשיקום, ולעומת זאת אם הם ישלחו יותר מידי אנשים אז הם ייענשו. זה מכניסים לחוק הרפורמה.
דינה פלדמן:
אני חושבת שאם משרד הבריאות היה לו תום לב והיה באמת מעניין אותו הוא היה דואג לכך שיהיה עדכון סל שיקום, הוא היה דואג לכך שתהיה מערכת שעומדת בפני עצמה, שכפופה ישירות לשר ולא כפופה למערכת בריאות הנפש, שהיא בכלל במודל פסיכיאטרי, כבר הודיעו שאת הנושא הזה מעבירים לקופות החולים. נניח שהיא היתה קובעת שאצל המדען הראשי במשרד הבריאות יהיה אחוז מסויים מהתקציבים, ילכו למחקר בתחום של השיקום, דבר שאיננו, ואותו דבר במכון גרטנר שהוא ממומן מחוק ביטוח בריאות. אני הייתי מצפה מהם שברגע שהם מקימים איזה פרוייקט, כמו הנושא של הסוקרים, לא יבטלו את הפרוייקט הזה של הסוקרים, שזה אנשים עם מוגבלות בעצמם שעושים.
היו"ר זבולון אורלב:
דינה, שימי את עצמך במקום שר הבריאות ומנכ"ל המשרד, ויש נושא שכולם יודעים שעומד לצאת מהמשרד. כולם יודעים. יש רפורמה, צריכה להתבצע רפורמה, זה עומד על סדר היום. אז פסיכולוגית מה אומר השר למנכ"ל, שמע, זה עומד לצאת מאתנו, מה עכשיו נשקיע במחקרים ובסוקרים.
דינה פלדמן:
לא, של השיקום. השיקום נשאר במשרד הבריאות. השיקום הפסיכו-סוציאלי נמצא במשרד הבריאות כרגע, באחריות שלהם. מה שאני אומרת שהם לא מטפלים בו ולא מסדרים אותו ברמה נדרשת, וחוץ מזה מוכרים אותו לגורם אחר.
היו"ר זבולון אורלב:
סליחה, יש חוסר הבנה. השיקום נשאר כמו שהוא היום על ידי מי?
אבי ישראלי:
יש מערך מיוחד שמטפל בזה.
היו"ר זבולון אורלב:
וחוץ מזה יש את השיקום בקהילה?
דינה פלדמן:
לא, זה השיקום בקהילה שנשאר במשרד הבריאות.
היו"ר זבולון אורלב:
אז מה עובר לקופות החולים?
דינה פלדמן:
אישפוז וטיפול מרפאתי. הרפואי הפסיכיאטרי.
היו"ר זבולון אורלב:
הטיפול הרפואי הוא לא טיפול פסיכו-סוציאלי?
דינה פלדמן:
לא. טיפול פסיכו-סוציאלי זה השיקום התעסוקתי, השיקום בדיור, השיקום של הפנאי, כל החלק החברתי, הפסיכו-סוציאלי, שהוא מודל שפותח שאין לו שום קשר למערכת הבריאות.
היו"ר זבולון אורלב:
למה?
דינה פלדמן:
משום שזה ודאי לא צריך לעבור לקופות החולים, שהם בכלל עובדים לפי מודל רפואי ומטפלים בנושאים רפואיים. השאלה שאמרתי, יתכן שאם כבר עושים סדר, שהשיקום הפסיכו-סוציאלי צריך להיות ברווחה. אבל זה כבר נושא אחר.
היו"ר זבולון אורלב:
אני רק, הואיל ואני רואה את דינה, היא היתה שותפה בזמנו למחשבה לאחד את כל סוגיית השיקום במדינת ישראל, גם אגף השיקום בביטוח לאומי. ומחלקות ואגפי השיקום במשרד הרווחה וגם אגף השיקום, פרופ' דב גולדברגר שהיה מנכ"ל המשרד ניסה להוביל מהלך, אבל ההתנתקות גם ניתקה אותנו מהמשרד אז הכל נעצר.
דינה פלדמן:
לקח שלוש עשרה שנה לרפורמה הביטוחית, אז ייקח עוד שלוש עשרה שנה לרפורמה הפסיכו-סוציאלית.
אנואר חלף:
אני אתייחס לתקציב של השנה השוטפת. ידוע לנו התקציב של שנת 2007 הוא כן מספיק וכן מכסה את הצרכים. 2008 היתה טענה שהתקציב הזה לא מקודם קידום אוטומטי, המנגנון המשמש לקידום התקציב הזה הוא דרך תוספות ריאליות, שמשתנות משנה לשנה. בשנת 2008 נקבע מנגנון קידום אוטומטי, הצמדה לשכר שישים וחמישה אחוז ושלושים וחמישה אחוז למדד. בנוסף לתוספות לבסיס.
היו"ר זבולון אורלב:
יש גידול טבעי במקדם?
אנואר חלף:
יש שכר ומדד. התקציב היום מקודם לפי מקדמי תקציב, ששים וחמישה אחוז זכר.
היו"ר זבולון אורלב:
זה לעובדים הקיימים, לאוכלוסייה הקיימת, כיוון שיש קידום שכר אנשים מתקדמים בדרגה, בוותק, בהשתלמות וכדומה. זה קידום שכר. אני שואל אותך האם יש קידום של גידול אוכלוסייה?
אנואר חלף:
לא. לעניין הזה נקבע קידום לא דמוגרפי.
היו"ר זבולון אורלב:
כי אני יודע שבמקדם שמקבלים בסל הבריאות יש גם מקדם דמוגרפי. כלומר במה שהמדינה חתומה עם הקופות יש גם מרכיב דמוגרפי. אבל במה שאגף התקציבים מול משרד הבריאות.
אבי ישראלי:
להיפך, יש קיצוץ רוחבי.
אנואר חלף:
לא, זה בסל מקודם לפי דמוגרפיה. בתוספת השלישית אמרתי שזה תוספות ריאליות ורק תוספות ריאליות שמשתנות.
היו"ר זבולון אורלב:
אני רק חולק עליך שזה לא תוספת ריאלית, מכיוון שאם היא לא כוללת גידול דמוגרפי היא לא תוספת ריאלית. בחיים, במציאות, יש יותר אנשים, מה אתה יכול לעשות. אני מקווה שבאוצר יודעים שיש תוספת אוכלוסיה.
אנואר חלף:
ברור. בגלל זה יש גם תוספות, גם כן עשרים מיליון שקל לבסיס. זה בנוסף לקידום האוטומטי ההוא שהוא לפי השכר. בנוסף לעוד שלושה וחצי מיליון.
לגבי קביעת מסגרת תקציבית ברורה לתקופה שאחרי הרפורמה, למה עושים את זה ומה הסיבה. אני אסביר. קודם כל גם לפני שלא נקבעה איזו שהיא מגבלה תקציבית.
היו"ר זבולון אורלב:
השאלה למה אתם לא נותנים את התוספת הזאת לפני הרפורמה. למה אתם נותנים אחרי הרפורמה אני מבין. אבל למה אתם לא נותנים לפני הרפורמה. בינתיים יש אנשים, אזרחי מדינה שיש חוק שהוא לא מתקיים. אם יש שישים אלף נכים המוכרים על ידי הביטוח הלאומי שמתוכם רק עשרים אחוז נכנסים לתוך מסגרות של שיקום בקהילה החוק לא מתקיים.
אנואר חלף:
כבוד היושב ראש, כל שנה ניתנה תוספת. מספיקה, לא מספיקה, יכול להיות שלא, מנסים לפתור את הבעיה. יכול להיות שיש, השנה שינינו, קבענו מנגנון קידום אוטומטי, ניתנה עוד תוספת לבסיס, מנסים לקבוע מסגרת תקציבית ברורה.
היו"ר זבולון אורלב:
אם תשתכנע עדיין שבאים אנשים ועוצרים, אומר לך המנכ"ל, מעיד בפניך, אני לא אישרתי ועדות שיקום בגלל שנגמר התקציב.
אנואר חלף:
נכון, שלא היה תקציב. בדיוק אני מסביר למה צריך ולמה זה טוב לקבוע מסגרת תקציבית ברורה לעניין השיקום. כי לא היתה מסגרת ולא היתה מגבלת תקציב, לא היה תקציב. בתקנות לא היה כסף אז עצרו את העבודה.
רוני שכטר:
זאת אומרת אם עד היום הגיע לאדם שיקום אז מחר יבדקו כמה כסף יש בקופה ויחליטו אם מגיע לו שיקום או לא מגיע לו שיקום.
היו"ר זבולון אורלב:
אומר רוני שכטר, שלצורך הגילוי הנאות היה יועצי במשרד הרווחה, והוא כאמור ראש ארגון הנכים, שלמעשה האוצר מעקר את רוח החוק. החוק התכוון שיש זכות לאדם לקבל שיקום. ואתם אומרים לא. בפועל אתה אומר אם אין תקציב הזכות לא קיימת. אם אין תקציב הזכות לא קיימת, ומעיד בפניך פה מנכ"ל משרד הבריאות, שהוא האיש הכי מוסמך, ככה גם נהגתי. לא היה תקציב, לא יכולתי לממש את הזכות שיש לאדם בתוקף חוק. אז אזרח אחד הלך, אז כנראה הסתדרו איתו, אני יודע מה עשו איתו. אתם בונים על זה שאזרחים לא יפנו.
אנואר חלף:
מה לא ברור, שמדובר פה על הבעיה שהיתה ב-2006. אחרי 2006 הדברים השתנו. ניתנו תוספות, קבענו גם מנגנון קידום אוטומטי, מנסים גם כן לפתור את הבעיה מכל הכיוונים.
אבי ישראלי:
בחוק כתוב שאם מספר המשתקמים יהיה יותר גבוה מהתקציב אז הם לא יקבלו. בחוק יש מגבלה. כאשר אנחנו יודעים שרק איקס אחוז, נמוך, עשרים וחמישה אחוז או משהו כזה מהאנשים שיש להם את הנכות נהנים מהזכויות.
היו"ר זבולון אורלב:
תתאר לך שהאוצר היה מתקצב את מספר ניתוחי הערמונית. ואז פתאום יש עוד אנשים שצריכים ניתוחי ערמונית, היו אומרים אין תקציב.
אנואר חלף:
סל הבריאות, השירותים שניתנים מכוח התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות גם כן מוגבלים במובן הזה. יש מנגנון שמגיעים עד עלות מסויימת, מקדמים את זה לפי מחירים, תוספות ריאליות.
אבי ישראלי:
סליחה, אתה צריך להבדיל, כרגע הקופה זה אני. אתה אומר לי, לקופה, יש לך עוד פרוסטטה, אתה אל תיתן טיפול כי נגמר לך התקציב. זה העולם עכשיו בשיקום חולי נפש. זה מה שרוני אומר לך. אתה אומר לי, הקופה, אני קופה בשביל שיקום נכי נפש. אני הקופה השלישית בגודלה במדינת ישראל דרך אגב. אבל מה שאמר לך כבוד היושב ראש ומה שאמר לך רוני זה על זה. אתה אומר לקופה יש לך כסף בשביל עשר פרוסטטה, זהו. אחד עשרה לא, זה לא הסל.
אנואר חלף:
השתמשתי בסל כדוגמה.
היו"ר זבולון אורלב:
אנחנו רוצים שאתה תנהג בשיקום נכי נפש כמו שאתה מאפשר למשרד הבריאות לנהוג מול הקופות בפרוסטטה. שכל מי שצריך יקבל. בפרוסטטה, כל מי שרופא קובע שהוא צריך, הוא מקבל. לא נשמעה טענה אין תקציב. אני לא שמעתי אף מקרה שקופת חולים דוחה משנה לשנה ניתוח או טיפול כלשהו בגלל מחסור בתקציב. אני לא שמעתי על כזה דבר.
תורים זה לגיטימי כל עוד זה במסגרת של החלטות רפואיות. אם הרופא קובע שאפשר להמתין שלושה חודשים ימתינו שלושה חודשים. עובדה שגם התור הוא בתחילת שנת תקציב, לא רק בסוף שנת תקציב. זה לא שבתחילת השנה מי שרוצה באותו יום יש לו ואז מגיע חודש אוקטובר אז אומרים לו תשמע, נגמר התקציב אז דוחים לך את זה לדצמבר. זה לא ככה. האיחור הזה הוא איחור עקבי לאורך כל השנה.
אנואר חלף:
בשנת 2006, נכון שעצרו את עבודת הוועדות בגלל שלא היה תקציב. בשנת 2007 הדבר הזה לא חזר על עצמו, נתנו מספיק תוספות. לעניין הזה של לבוא, הרי כולם יודעים שתקציב המדינה מנוהל על בסיס מזומן, ואי אפשר לבוא ולעבוד בשיטת הצ'ק הפתוח. בסופו של דבר צריך להגביל את כל התקציבים ולדעת תמונה ברורה כשאני בונה תקציב. זה גם טוב לי וגם טוב למשרד הבריאות. ולמצב הזה אנחנו רוצים להגיע.
אבי ישראלי:
למה זה טוב למשרד הבריאות?
אנואר חלף:
זה טוב לכם, אתם יודעים, אתם מכינים תכנית עבודה לפי תקציב שתקבלו אותו ולא לפי היום. מגבלת התקציב היא דבר גם כן קיים לפני הדבר הזה בכל התחומים. יש בכל התחומים גם כן מגבלת תקציב. זאת המטרה.
היו"ר זבולון אורלב:
בסדר, מה אפשר לעשות. פרופ' אבירם, יו"ר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, בבקשה.
אורי אבירם:
תודה רבה כבוד היושב ראש. אני קודם כל רוצה להגיד למרות שזאת ועדה לביקורת ונשמעים כאן רק דברי ביקורת, להגיד גם כמה מלים טובות.
היו"ר זבולון אורלב:
אנחנו באופן חריג מאפשרים את זה מפעם לפעם.
אורי אבירם:
לפי מיטב ידיעתי כאשר החוק הזה נחקק בכנסת, לפי מיטב ידיעתי אף משרד לא רצה את זה, ומשרד הבריאות קיבל את זה על עצמו. ומשרד הבריאות בתנאים מאוד קשים, כך הבנתי, הם עושים מהפיכה בתחום הזה של שיקום נכי נפש. וצריך לברך את האנשים שעושים במלאכה. אז קודם כל צריך להגיד את זה, יושבים כאן שירותי בריאות הנפש, המנכ"ל, יחיאל שרשבסקי והצוות שלו.
בעניין של המבקר אין לי הרבה להוסיף, מפני שלפי מיטב ידיעתי הכל אמת. אבל אני רוצה לחזק את הדברים גם של המנכ"ל וגם של ד"ר דינה פלדמן ואנשים אחרים שיושבים כאן, ולהגיד כמה דברים כדי למנוע בעוד שנה דיון נוסף על ביקורת של מבקר המדינה בנושא הזה של שיקום נכי נפש.
העניין שעלה כאן כל הזמן, שהצעת חוק הרפורמה בעצם תעקר את חוק שיקום נכי נפש ממהותו. הוא לא יהיה קיים יותר. היום זה זכות, ואחר כך יגידו אם יש לכם כסף תעשו ואם אין לכם כסף לא תעשו, ופקיד יחליט כמה כסף להקצות לזה, ואם יש לחץ ציבורי או לחץ של חברי כנסת.
היו"ר זבולון אורלב:
רק בתיקון אחד, זה לא פקיד אלא הכנסת מחליטה כי בסוף היא מצביעה על התקציב. פקיד רק מציע.
אורי אבירם:
מה שאני מתכוון, אם החוק יתקבל והכנסת קיבלה את החוק הזה והתלות של שיקום נכי נפש היא תקציבית.
היו"ר זבולון אורלב:
אז רופא יקבע מי ראשון ומי שני, אנשי מקצוע, ולא פקידים.
אורי אבירם:
בסדר, אבל הם עובדי מדינה. אני לא אתווכח על הסמנטיקה הזאת. אבל הנקודה שאני מעלה, ודיברו כמה חברים, היום יש חוק יפיפה, חשוב, שמקנה זכות. ואתה עמדת על הדבר הזה. ברגע שהתקבל חוק הרפורמה הזכות הזאת נעלמת. לא קיימת יותר. וזה עניין בעצם של החלטה תקציבית, שהכנסת תאשר או לא תאשר, וכיוצא בזה. ואני חושב שאת הדבר הזה צריך למנוע.
אני רוצה לציין עוד דבר אחד. העברית שלנו היא שפה עשירה. אבל המושג טיפול הוא לא מבטא את מלוא המשמעות של המילה הזאת. מפני שהרבה פעמים אנחנו מתרגמים טיפול כתרפיה, כטיפול רפואי. אין לנו בשפה העברית TRITMENT AMD CARE, שבעצם מערכת בריאות הנפש אמורה לעשות את הדבר הזה, שיקום נכי נפש שאנחנו מדברים עליו הוא חלק אינטגרלי של כל המערכת.
אם השיקום לא יתקיים גם המערכות האחרות יקרסו. מפני שאם אנחנו לא ניתן את שירותי השיקום לאנשים שזקוקים לשיקום שיעורי האישפוז יעלו ויתגברו, תהיה די-קומפנסציה של האנשים ואנשים אחר כך יצטרכו להיות מאושפזים, וזה גם לא יהיה כדאי מבחינה כלכלית. כך שיש לאוצר אינטרס לפתח את מערך השיקום ולא להגביל אותו, ואני מאוד מקווה שהנושא הזה באמת יוצא מהחוק.
אבי אורן:
אני דובר מטה מאבק הנכים ויושב ראש קואליציית ארגוני המתמודדים ובני משפחותיהם וחבר המועצה לשיקום.
אני רוצה רק להגיד לאדוני ולחברים הנכבדים שנמצאים פה מה זה שיקום בשביל מתמודד עם מגבלה פסיכיאטרית כמוני וכמו רבים מחבריי. שיקום זו הזכות לחירות. במשך עשרות שנים הרבה אנשים מהקהילה שלי בילו את רוב שנותיהם וימיהם סגורים מאחורי מוסד, הרבה פעמים שלא לצורך, רוב הפעמים לצערי שלא לצורך. שיקום בשבילנו זה הזכות לכבוד, לבחירה, זה בעצם הגדרת האנושיות שלנו. זה כמו שלא יעלה על הדעת להגביל את חוק יסוד כבוד האדם וחירותו לא יעלה על הדעת להגביל את חוק השיקום. מבחינה תקציבית.
דקלרציה שמדברת על הזכות של הבנאדם להיות חלק מקהילה זה לא עניין תקציבי. כמו שלא מגבילים קצבאות נכות שמאפשרים קיום לא יכולים לפגוע בצורה כל כך אנושה בקבוצת הנכים, והיום אנחנו ביום הנכה הבינלאומי, שגם ככה היא החלשה ביותר, ושלנו אין שר"ם ואין ניידות, זאת אומרת הנכות שלנו לרוב היא נכות לא נראית, למרות שבהרבה מן המקרים היא נכות מאוד קשה. ולכן אני לא מצליח להבין איך אפשר להגביל את הזכות שלנו להיות חלק מהקהילה. קשה לי להבין.
אנחנו, הקואליציה, שכוללת באמת את רוב ארגוני המתמודדים, תומכים ברפורמה, מבחינתנו הרפורמה היא צעד חשוב, היא צעד מוסרי, היא מדברת על טיפול אמיתי ראשוני.
היו"ר זבולון אורלב:
לפי דעתך מי מעכב אותה?
אבי אורן:
אני קראתי הרבה מחקרים על מי מעכב אותה. אני חושב שאנשים חוששים משינוי. לדעתי הרבה אנשי המקצוע מתנגדים, הרבה אנשים שרוצים לשמור על המצב הקיים. אני חושב שגם לפני חוק שיקום נכי נפש בקהילה היתה אפוקליפטיקה. דיברו על הומלסים ברחובות, היתה התנגדות קשה מאוד של בתי החולים.
היו"ר זבולון אורלב:
עברתי את אותו סיפור במשרד הרווחה כשעשינו גם כן את הרפורמה של סגירת מכסות בפנימיות מול טיפול קהילתי, הסיפור מוכר לי. אבל שם הלכנו בנחישות, דווקא אתמול התבשרתי ממוטי וינטר, מנהל האגף לשירותים חברתיים ואישיים שהמהלך מאוד מצליח, ועד היום כבר הורידו אלף מקומות בפנימיות, וכל התקציב במלואו הלך לקהילה, שבעניין הזה האוצר עומד בהסכם.
אבי אורן:
אני באמת אסכם ואומר, אנחנו באמת תומכים ברפורמה הזאת ואנחנו באמת עובדים כתף מול כתף, ואנחנו החלטנו שפגיעה בשיקום מבחינתנו היא קו אדום. אנחנו לא נסכים לה. וחבל.
אלי שמיר:
ההבדל שכולם פה כבר מבינים, גם נציג האוצר, הוא בין כך שחוק שקיים לא מתקיים בגלל מגבלות תקציביות, או בין כך שהחוק בכלל לא יהיה קיים. שיהיה מעוכב. זה ההבדל שהאוצר רוצה. יותר חמור מזה, יש איומים ברורים של האוצר, יש להם זכות בוועדת שרים לחקיקה, אם הכנסת תשנה את הסעיף הזה ותמחק את הקלקולים בחוק השיקום, הם ימשכו בחזרה את חוק הרפורמה. זה איום שאני מבקש שאתה כיושב ראש ועדה ויתר חברי הכנסת ישימו את לבם לכך.
בכל זאת אני חושב, מר קורנווסר, שאנחנו מכירים שנים רבות וכך הלאה עשו פה באמת עבודה מעולה, ועלו על כל הבעיות. אני רוצה רק לעמוד על דבר אחד. זה באמת מפעל אדיר, ולמשפחות ערכו לא יסולא בפז, מבחינת היכולת שלהם לחיות, לעבוד, לתפקד, הם ובני משפחותיהם שנפגעים בנכות נפשית. והחוק הזה הוא רחוק מאוד מלהיות קרוב לסוף, כפי שהאוצר חושב, ולכן צריך איך שהוא לדעת בדיוק כמה הוא יעלה, והוא למעשה נמצא בשליש או ארבעים אחוז מהדרך, כפי שאתם רואים, לא כל החמישים אלף צריכים שיקום אבל בגדול צריכים להגיע למספרים הרבה יותר גדולים.
הם מדברים המון על ייעול. דרך אגב כל השיקום נעשה על ידי עמותות ויזמים פרטיים, הממשלה לא נותנת פה שירותים היא רק מכוונת אותו ונותנת תקציבים. וזה מצויין ככה. אבל צריך לעשות בקרה אפקטיבית, גם כספית, גם תפעולית, האם עושים את זה כמו שצריך. לזה האוצר שהוא רוצה יעילות לא מוכן בכלל לתת תקציבים. וגם לא מוכנים לשדרג את המעמד של השירות הזה למעמד של אגף, כי זה אחרי הרפורמה יהיה התפקיד העיקרי שמשרד הבריאות ממש אחראי על ביצועו.
היו"ר זבולון אורלב:
זה לא אגף התקציבים, זה נציבות שירות המדינה.
אלי שמיר:
אבל זה תלוי כמובן באוצר שהוא "ידבר גבוה" אבל לא ייתן את האמצעים המינימליים כדי שהדבר הזה, שהוא כבר כיום מגיע לשלוש מאות חמישים מיליון שקל בשנה כדי שהוא ינוהל כפי שצריך.
אני רק רוצה לומר שאני חושב שההתמקדות לגבי עתיד החוק היא שהתבלטה פה ועתיד המפעל הזה חשוב לפחות כמו תיקון כל הטיפולים האלה בעבר.
היו"ר זבולון אורלב:
תודה רבה לך. הייתי מאוד מעוניין לשמוע את קופות החולים.
אדוארדו דנילוביץ:
אני מייצג את השטח ואני מנהל מרפאה ששייכת למשרד הבריאות, בית חולים איתנים, כפר שאול. קודם כל אני רוצה להצטרף לכל מה שנאמר לגבי חוק השיקום, אני חושב שהמדינה, האזרחים, צריכים להתגאות בקיום של החוק. איך זה משתקף בשטח. קודם כל השיקום, כל אדם שאנחנו משקמים זה אדם שמתגייס לטיפול, יש הרבה יותר היענות לטיפול, איכות החיים משתפרת וגם איכות החיים של המשפחות. זה דבר חד משמעי. לכן כל פגיעה בחוק או כל שינוי זה יחזיר את הגלגל אחורה ואני לא רואה שום היגיון מתקבל על הדעת. זאת אומרת רק צריכים לשפר מה שכבר קיים כדבר טוב.
נאמר כאן בדו"ח או בביקורת שעברו עשרים אחוז או עשרים ושתיים אחוז מכלל הזכאים, ושואלים למה. ואני רוצה לציין כמה עובדות. נעשו דברים מאוד חשובים עם הרפורמה, עם סגירת המיטות. עכשיו סגירת המיטות והקמת הוסטלים בקהילה משתמע מזה שהאוכלוסיה הזו היא לא הבריאה. זאת אומרת עכשיו נמצאת בקהילה. מי אתם חושבים שמטפלים באנשים האלה, על מנת שלא יחזרו לבית החולים, על מנת שהם יגיעו ליישום של חוק השיקום. זה מגיע למרפאות לבריאות הנפש שקיימות היום, שבחלק הגדול הם שייכות למשרד הבריאות. חמישים או אולי שישים אחוז של המרפאות הם שייכים למשרד הבריאות.
קרה משהו נוסף, שרצו לשפר את התנאים של הקהילה. אבל הדבר הזה לא קרה, וכאן נאמר, צמצמו מיטות וכולנו ציפינו ששנים שהשתחררו ותקציבים שהשתחררו יגיעו באמת לקהילה. כי החולים באו לקהילה. אבל הדבר הזה לא קרה. ויותר מזה לא קרה, אלא שמצמצמים היום יום יום את התקנים של הקהילה. ואני אגיד לכם איך עושים את זה. עושים את זה על ידי זה שלא מקבלים אנשים חדשים עם תקן של המדינה. יש תכניות עידוד לפרישה מוקדמת. תקן שמתפנה לרוב מתבטל.
היו"ר זבולון אורלב:
אבל במקום זה הולכים ופותחים מסגרות חדשות של מיקור חוץ.
אדוארדו דנילוביץ:
כן, אבל לא של טיפול מרפאות בריאות הנפש. לא קמה שום מרפאה בנוסף למרפאות שהיו קיימות.
היו"ר זבולון אורלב:
מעיר המנכ"ל שבעצם גם אף אחד לא רוצה לבוא. גם אם היה תקן לא בטוח שמישהו היה רוצה לבוא.
אבי ישראלי:
אני אומר שלבוא לתקן זמני, זה מאוד בעייתי.
אדוארדו דנילוביץ:
מה שהמנכ"ל אומר, אני רוצה לומר, היום יש שינוי בתפיסה. אנשים טובים וצעירים מחפשים עבודה, מתוך מוטיבציה ומתוך רצון. משפט אחרון אני רוצה לומר, לחזק, למה אנחנו לא מצליחים להביא יותר אנשים לחוק הזה. יש כמה סיבות, אני אמנה את המרכזיות בהם. זה לא ניתוח פרוסטטה, לא אדם שכואב לו והוא עובר ניתוח, שיקום זה הכנה וגיוס מוטיבציה.
המחלות שאנחנו מטפלים במרכזיות של המחלה יש חוסר מוטיבציה. זה חוסר רצון לעשות דברים. לכן הטיפול קודם כל זה על מנת לגייס את המוטיבציה. זה לא עבודה אוטומטית. מי עושה, אותם המטפלים שצמצמו אותם, אותם אנשים צריכים לטפל בהם, לגייס אותם, להגיש אותם לוועדות וכו'. ככה שיש יותר עבודה עם פחות כוח אדם.
אנחנו מדברים על חמישים אחוז מכלל הפונים למרפאות. יש עוד חמישים אחוז של אוכלוסיה של בריאות הנפש שהם לא יגיעו לסל שיקום, לא יגיעו לביטוח לאומי, אבל אנשים שמאוד זקוקים, כדי לתפקד, כדי לטפל במשפחות, כדי להמשיך לעבוד. מי מטפל בחמישים אחוז הנותרים, אותה אוכלוסיה שדיברתי קודם. זאת אומרת יש תהליך שיד אחת לא יודעת מה היד השנייה עושה. מצד אחד מצמצמים את הכוח אדם, רוצים להעלות את האחוזים ארבעה אחוז או לשני אחוז לילדים, יש המתנה של חצי שנה לילדים. אבל אותו משרד הבריאות שרוצה את זה, יד אחרת, יד נעלמת מצמצמת כוח אדם. אתם יכולים להסביר לי איפה ההיגיון בכל העניין?
היו"ר זבולון אורלב:
הבהרת את דבריך היטב, תודה רבה לך.
שרי מוזס:
אנחנו מצטרפים פה לכל האנשים ואומרים שאנחנו מתנגדים בכל תוקף גם להגבלת התקציב וגם ללינקג' בין השיקום למעבר. ומבחינתנו זה גם קו אדום. זאת אומרת אם זה יישאר אנחנו לא נסכים למעבר הזה. מבחינתנו אם לא יאפשרו לנו לטפל בחולים, אם ייפול עלינו הנושא השיקומי וייפול עלינו הנושא של החזרת אנשים לאישפוז כי לא יהיה שירותים בקהילה זה יהיה בלתי אפשרי. זאת אומרת זה מפיל, ביחד עם ההחלטה הזאת, את הרפורמה ואת האפשרות לתת טיפול הולם.
היו"ר זבולון אורלב:
עמדה ברורה ומובנת. קופת חולים כללית, עמדתכם.
יוסי בר-אל:
אנחנו באותה עמדה שהביעה נציגת מכבי. אנחנו חושבים שהלינקג' הזה של שיקום, עם הרפורמה בבריאות הנפש, הוא לא נכון. צריך לעשות את ההפרדה הזאת. אנחנו מצדנו מברכים על הרפורמה ברמה העקרונית, יש לנו ויכוחים על המשאבים שמוקצים לה, אבל בעקרון אני חושב שהרעיון הוא נכון. אבל צריך להפריד את זה מהנושא של השיקום, שהוא לא קשור לתהליך הזה.
היו"ר זבולון אורלב:
קופת חולים לאומית, בבקשה.
ד"ר ג'ון-לוק ברמי:
אותו דבר.
היו"ר זבולון אורלב:
קופת חולים מאוחדת, בבקשה.
חיים מרגלית:
היה דיון קודם בוועדת העבודה והרווחה, ששם דובר על הרפורמה, בדיוק לפני שעתיים. והועלו כחמש עד שש נקודות מהותיות בהצעת החוק. אחת מהן היתה הנקודה הזו, ואנחנו מצטרפים אליה ואל כל שאר הנקודות שעלו שם.
חנה שטרום כהן:
אני עובדת תחנה לבריאות הנפש בדרום ירושלים. אני מסכימה עם פרופ' דנילוביץ, שהוא מנהל התחנה בקריית יובל, מילה במילה. אנחנו תומכים בחוק שיקום חולי הנפש, זה עשה מהפיכה בעבודה שלנו, ואנחנו מאוד שמחים על החוק, ואסור לפגוע בקמצוץ מהחוק הזה.
אנחנו חושבים גם אבל שכמו שהמתמודדים במחלות הנפש צודקים שהם לא רוצים להעביר את שיקום חולי הנפש לקופות החולים, כמו שאמרה ד"ר פלדמן שיקום חולי הנפש אינו רפואה רק, וזה לא מתאים להיות תחת המטריה הרפואית של קופות חולים. וגם יש חשש תקציבי של פגיעה בשיקום של אנשים על בסיס תקציבי. אותו כלל נכון לשאר האוכלוסיה המטופלת בתחנות לבריאות הנפש, שהיא קשת רחבה של אנשים, גם חולי נפש וגם בעיות אחרות, שחלק ניכר מהם במסגרת תכנית הרפורמה הוצאו מכלל הזכאות לקבל טיפול, ואלה שכן נרשמים בסל כזכאים הוקצב סל מאוד מחמיר ומצומצם.
לכן אנחנו חושבים שצריך לעשות רפורמה בבריאות הנפש, למשל לחייב על פי חוק את המדינה לתת טיפול לכל אזרח המצוי במצוקה נפשית. היום זה לא מעוגן בחוק, זה צריך להיות מעוגן בחוק שכל אזרח יהיה זכאי לטיפול נפשי כמו מטופל עם בעיית פרוסטטה. וכמו שחולה הנפש לא יכול לתפקד כאזרח נורמטיבי בקהילה ללא שיקום כך אנשים עם מצוקה נפשית לא יכולים להשתלב בעבודה, בחברה, בגלל שהם לא מקבלים טיפול. זה חייב להיות מעוגן בחוק, זכות אזרח לקבל טיפול נפשי. החוק הזה והרפורמה הזאת לא נותנת את זה.
רוני שכטר:
אני רוצה להזכיר את הסקר שהנציבות פרסה בימים האחרונים, לגבי מצבם ומעמדם החברתי של הנכים בכלל במדינת ישראל. אני מוכרח להגיד את האמת שאנחנו במטה המאבק לנכים לא עושים אבחנה בין נכות לנכות. הדגש שלנו על המקום של הבנאדם והשילוב שלו או האפשרות שלו להיות חלק מכלל החברה בישראל. אנחנו חושבים שזה החזון האמיתי שלנו כחברה.
אני לא פסיכולוג ולא פסיכיאטר, ואני לא מבין. אני מבין רק דבר אחד, שלאותו מקום, כמו שדיברו פה קודם, שמטפלים בפרוסטטה, ואני לא אומר אפילו פרוסטטה, אלא בכאב הגרון, באנגינה, יש צורך גם לטפל בנפש של האדם. ואם יש אנשים שברפורמה הזאת לא הוכללו, אז מן הצדק שבחקיקת החוק הזה האנשים האלה גם כן יצטרכו לקבל התייחסות כמו שכל מחלה בעולם שלנו או התייחסות לבעייה רפואית צריכה לקבל התייחסות.
עדיין העקרון צריך להיות אותו עקרון, שבנאדם צריך לקבל את הטיפול הרפואי שלו במקום הנורמטיבי, ואם מהדו"ח של הנציבות עולה בעצם שהנכים נמצאים היום בחצר האחורית של החברה הישראלית, או במלים יותר בוטות שלחו אותנו לקרח, אנחנו לא פה, אנחנו אפילו לא נוכחים נפקדים, אז אנחנו תובעים את זכותנו להיות נוכחים בחברה הישראלית. נקודה.
יחיאל שרשבסקי:
לגבי הדברים שהעלה המבקר, כל הנושאים שלא קשורים בתקציב שהאוצר צריך להביא טופלו. זו נקודה אחת.
נקודה שנייה, אני חושב שביחס לנושא של השיקום, שעולה פה כל הזמן, אני חושב שהאוצר בא ומנסה להגיד אל תדאגו, אני אתן לכם הסכם לכך וכך שנים ואני אתן לכם תקציב, ולא תהיה בעיה. אז אני אומר אם לא תהיה בעיה אל תגעו בחוק. יש לזה שני צדדים. מה שאבי העלה לגבי חוק כבוד האדם וחירותו, בתוך חוק השיקום ההקדמה שלו מדברת על שילוב האנשים בקהילה ברוח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו. כתוב בתוך חוק השיקום.
אני חושב שזה נאמר גם מכיוון שבניגוד לכל נושא רפואי אחר, שבדרך כלל הוא קשור לקדוש ברוך הוא, אני לא יודע מה, שבנאדם נעשה חולה, הנושא של השיקום מטפל במה שהחברה גורמת. מכיוון שהוא מדבר על ההדרה של האנשים. על זה שאם אתה בא לעבוד אומרים לך קיבלתי לפני שתי דקות מישהו אחר. החברה לא יכולה להגיד אני אוציא אותך מהחברה אבל אני אחזיר אותך מוגבל בתקציב. היא מוציאה את האנשים בלי הגבלה. אז היא צריכה גם להחזיר אותם בלי הגבלה.
אריה מונט:
שמי אריה מונט ואני מנהל עמותת בית חם, מן הסתם העמותה הגדולה ביותר שעוסקת בנושא של שיקום בקהילה, וזה המקום שאני מרשה לעצמי להגיד משפט. עברתי על כל הדו"ח של המבקר, ועל כל סעיף בסופו סיכמתי אז איפה הבעיה. והתשובה היתה מאוד פשוטה, כסף. אני מגיב את זה לאוצר מפני שהאוצר בא ומנסה להראות כאילו הכל בסדר.
עוד משפט אחד שנאמר לי בנוכחות אחד היושבים פה, באוצר, בקומה שנייה. אנשים פה מקבלים כסף, משכורת, בשביל לחסוך למדינה כסף. תצאו למאבק. אז האוצר שלא ינסה לבוא ולדבר בצורה שונה. האוצר רוצה לחסוך כסף, לא מהאוכלוסיה הכי חלשה. העצה שלי, תבואו איתנו לבית חולים פסיכיאטרי, תבואו איתנו לעבודה שלנו, ותראו מה אנשים עוברים.
אני עכשיו נמצא אחרי שלושים שעות שאני ער במרדף להציל נפש של אדם סכיזופרן פרנואיד, שחושב שכולם רוצים להרוג אותו, פסיכיאטר מחוזי התערב ולא הצליח לאשפז אותו באישפוז כפוי. תבואו ותבינו את המטריה. אתם משחקים בנפשות. כשסגרו את ועדות השיקום לשלושה חודשים התוצר שלנו בבית חם בלבד היה שלושה מתאבדים. תבינו, לסגור שיקום זה להרוג אנשים. זה המסר שהאוצר צריך להבין. זה לא סטטיסטיקות ולא מספרים. תוציאו את זה מהראש שלכם. חייבים להציל את האנשים האלה. ולא להציל אותם זה לשלוח אותם ברכבת לאיזה שהוא מקום.
היו"ר זבולון אורלב:
תודה רבה לך. אני שמח שאפשרתי לך לומר את הדברים האלה, אני חושב שאמרת דברים חשובים מאוד.
אני רוצה לסכם ולומר קודם כל שאנחנו כמובן מאמצים את הממצאים וגם את ההמלצות של דו"ח מבקר המדינה, ושמחתי שכל הגורמים לא חלקו על התשתית העובדתית, על הממצאים וגם על ההמלצות, וגם אנחנו כמובן שותפים למדיניות שגורסת שצריכים לתת עדיפות יותר ויותר בכל מה שקשור לשיקום בקהילה. וקצרה היריעה כרגע לפרט את כל היתרונות המאוד מאוד גדולים.
אלא שלצערי האוצר מחזיק את החבל משני הקצוות. כלומר מחד גיסא מקצץ במיטות אישפוז ומאידך גיסא בולם את ההתפתחות הראוייה והרצוייה בכל מה שקשור בשיקום בקהילה, ביצירת מכסות ובטכניקות אוצריות אחרות.
אני חושב שזו שגיאה קשה מאוד. זה אני לא אומר כוועדה, אני אומר כחבר כנסת, המגבלה בחוק שעבר קריאה ראשונה להגביל זכויות בסיסיות בתקרה תקציבית היא בעיניי מקוממת, לא דמוקרטית ופסולה מן היסוד. לדעתי גם היא לא חוקתית. אי אפשר להגביל זכות חוקתית בתקציב. למה הדבר דומה, שיבוא ילד לכיתה א' ויגידו לו מצטער, נגמר התקציב של משרד החינוך, אתה לא לומד השנה.
זה בלתי מתקבל על הדעת הדברים האלה. או מישהו מחר יגיד שאין יותר מים לשתות כי נגמר התקציב של המדינה אז אין יותר מים. יש מים רק לכך וכך אנשים. זה דבר שהוא בלתי מתקבל על הדעת. אני חושב שיש פה איזה שיבוש בהבנה מה הם זכויות יסוד. אפשר להתווכח מה הזכות, אבל משהוכרה זכות היא זכות שעומדת והיא בלתי תלוייה. ממש מקומם הדבר הזה.
אני מאמין שוועדת העבודה והרווחה לא תאפשר להעביר את הדבר הזה. ואם הממשלה תמשוך את החוק אז נעשה את מעשה גוז'נסקי ונגיש הצעת חוק פרטית. מרבית החוקים החברתיים הגדולים עברו בחקיקה פרטית.
אם מותר לי להשתבח בחוק השילוב, שהוא חוק שלי, שכבר שמחתי לדעת שהמדינה כבר השקיעה שלוש מאות שישים מיליון, ועדיין היד נטויה, אגב שהוא חוק חוסך תקציב, כי ילד שמסיים את החינוך המיוחד עתידו כאזרח לוט בערפל. אותו ילד אם היה מסיים בחינוך הרגיל יכול להיות קצין מצטיין בצה"ל ואזרח מועיל בחברה. והבעיה היא, לצערי אני אומר, לפעמים השיקולים התקציביים הם שיקולים לטווח קצר ולא לטווח ארוך, ואין ספק שלטווח ארוך המגמה גם של הרפורמה היא מגמה נכונה, והמגמה של דגש עם הפנים לשיקום בקהילה לפי דעתי הוא הדגש הנכון.
יחד עם זה אנחנו כמובן מצפים שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יישמו את ההמלצות של מבקר המדינה. מה שקשור למשרד האוצר, כולל גם הנציבות, להבין שאי אפשר גם פה להחזיק את החבל משני קצותיו. מצד אחד מנוונים את שירות המדינה בסגירת תקנים, קיצוצי רוחב וכדומה. ומאידך גיסא כשהממשלה מפעילה את השירות במיקור חוץ היא לא מאפשרת פיקוח ראוי ולא מאפשרת הדרכה והשתלמויות וכל האמצעים שניתנים, אנחנו רואים את זה אגב לאורך כל הדרך ויש דו"ח מבקר מדינה, במה שקשור בשירותי הרווחה בעניין הזה, ונדמה לי זה יידון מחר בבוקר. אני לא אשתתף בישיבה הזאת כי הייתי שר הרווחה אז הגבלתי את עצמי, תוביל את הדיון חברת הכנסת שלי יחימוביץ, אבל זה בדיוק אותו עניין.
אנחנו רואים את הדבר הזה כגישה פסולה מן היסוד ודורשים מן הממשלה, גורמי הממשלה המתאימים לתת מענה, פתרון ראוי. כי אחרת כספי מדינה, כספי הציבור, אין עליהם פיקוח. מדובר פה בלמעלה משלוש מאות מיליון שקלים שמושקעים כאשר מבקר המדינה מדווח שיש מסגרות שאין לא הגיע אליהם ואי אפשר לדעת מה נעשה שם, וידי משרד הבריאות קצרות מלהושיע. וכן כמובן נמשיך ונתקן את יתר הממצאים.
אני רוצה להוסיף גם ברכה לעובדי נכי הנפש, גם מבקר המדינה מצא לנכון לציין אותם וגם פרופ' אבירם מצא לנכון לציין אותם אז אני גם אצטרף, אני גם מכיר את עבודתם ואני גם רוצה לחזק את ידי העוסקים במלאכת הקודש ואת משרד הבריאות על אגפיו המקצועיים שעושים את עבודתם נאמנה.
אני סומך מאוד על הנציבות שתמשיך לפקח ותמשיך להשגיח ותמשיך להתריע. אוזנינו מאוד כרויות לנציבות, שהיא בלתי תלוייה ושאני חושב שעושה מלאכתה נאמנה, ופרסום הדו"ח גם הוא העלה את הנושא לסדר היום. תודה רבה, הישיבה נעולה.
הישיבה ננעלה בשעה 13:00