פרוטוקול ועדה
הכנסת השבע-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי
פרוטוקול מס' 423
מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שלישי, י"ח באדר ב התשס"ח (25 במרץ, 2008), שעה 13:20
סדר היום:
1. הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ז-2007 – פיצול פסקאות (2) ו-(4)-(7) של סעיף 10 להצעת החוק; פיצול סעיף 11 להצעת החוק [תיקונים בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 ובחוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960]; פיצול סעיף 12 להצעת החוק (תיקון חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000)
נכחו:
חברי הוועדה:
יצחק גלנטי – היו"ר
חיים אמסלם
רן כהן
אברהם רביץ
מוזמנים:
דב פסט - סמנכ"ל משרד הבריאות
רועי בן משה - סמנכ"ל לתקצוב, משרד הבריאות
רות רלב"ג - סמנכ"ל לתקצוב, משרד הבריאות
ד"ר יעקב פולאקביץ - מנהל המח' לבריאות הנפש, משרד הבריאות
לאה בודר - עוזרת ראש שרותי בריאות הנפש, משרד הבריאות
ד"ר יחיאל שרשבסקי - שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות
עו"ד שרונה עבר-הדני - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
עו"ד נתן סמוך - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
דרור חגי - מחלקת התקציבים, משרד הבריאות
גלית לוי - יועצת השר, משרד הבריאות
דב נתן - משרד הבריאות
רביב סובל - סגן הממונה על התקציבים, משרד האוצר
אנואר חילף - רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
עו"ד טלי שטיין - משרד המשפטים
עו"ד עירית שביב-שני - הלשכה המשפטית, נציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות, משרד ראש הממשלה
ד"ר זיו ססר - ועד האיגוד לרפואת המשפחה, ההסתדרות הרפואית
עו"ד רביב מייזל - ר' תחום מדיניות ציבורית, ההסתדרות הרפואית
עו"ד אדוה פרי - המחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית
ד"ר קרני רובין - המועצה הלאומית לבריאות הנפש + ההסתדרות הרפואית
חנה שטרום כהן - יו"ר פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש
נדב הר - פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש + ועד המתמחים
ורד רייטר - רכזת מדעית, העמותה לילדים בסיכון
ליאור פינקל - יועצת, העמותה לילדים בסיכון
עדית סרגוסטי - רכזת בריאות הנפש, בזכות
עו"ד שרון פרימור - יועמ"ש, בזכות
פרופ' אורי אבירם - יו"ר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה
אילנה בלקינד - המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה + עוצמה
פרופ' אליהו שמיר - יו"ר עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש
מרים בר ניר - חברת ועדת מנהל, עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש
ד"ר יוסי בר אל - ראש מערך שירותי בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית
שרי מוזס - מנהלת המחלקה לבריאות הנפש והתפתחות הילד, מכבי שירותי בריאות
גיל רביב - פסיכולוג קליני, ע' ראש מינהלת בריאות הנפש, קופת-חולים מאוחדת
אבי אורן - דובר הקואליציה של בריאות הנפש, מטה מאבק הנכים
סטיבן לוי - יועץ, הקואליציה של בריאות הנפש
אורית לרר - יועצת, הקואליציה של בריאות הנפש
אבנר עורקבי - מנכ"ל ארגון הפעולה של הנכים
רוני שכטר - ארגון הפעולה של הנכים
פנינה ברבלק - יו"ר העמותה לסיעוד פסיכיאטרי בישראל
איתן בן יצחק קלוטש - מקשיבים
ג'ודי דון - פורום ארגון משפחות חד-הוריות
אבי סלומה - אנשי"ם – ארגון נכי שיתוק מוחין
משה פרץ - ארגון נכי שיתוק מוחין
עו"ד אורן אסמן - יו"ר המחלקה לבריאות הנפש, בריאות ואתיקה במרכז לבריאות, משפט ואתיקה, אוניברסיטת חיפה
מידד גיסין - יו"ר צב"י – צרכני בריאות ישראל
ייעוץ משפטי: ג'ודי וסרמן
איתי עצמון
ליטל שוורץ (מתמחה)
מנהלת הוועדה: וילמה מאור
רשמת פרלמנטרית: אירית שלהבת
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ז-2007 – פיצול פסקאות (2) ו-(4)-(7) של סעיף 10 להצעת החוק; פיצול סעיף 11 להצעת החוק [תיקונים בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 ובחוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960]; פיצול סעיף 12 להצעת החוק (תיקון חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000)
היו"ר יצחק גלנטי:
אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. על סדר היום הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ז-2007.
אני מבקש את חבר הכנסת רן כהן, יושב-ראש ועדת המשנה לנושא זה, להציג היכן אנו עומדים כעת.
רן כהן:
אדוני היושב-ראש, קודם כול אני חייב לומר שקיימנו מספר דיונים בעניין הזה והחדר היה מלא כפי שהוא מלא גם עכשיו, עם אנשים שייצגו את כל מגוון הסוגייה הזאת. אני מודה קודם כול לוועדה על המינוי שלנו כוועדת משנה לעניין הזה. אני גם מבטיח לעשות מאמץ, גם במהלך הפגרה, לקדם את הצעת החוק מהר ככל האפשר. כל מי שמפרסמים מודעות וקוראים לנו להזדרז צריכים לדעת שאין לנו שום כוונה לעכב חלילה את העניין.
ברור לי לחלוטין שהרפורמה בבריאות הנפש חיונית ודחופה ובכוונתי בהחלט, ככל שאוכל, לזרז את העניין. אני מקווה מאוד שעד תחילת המושב הבא אפשר יהיה להביא משהו מוגמר לוועדה במליאתה. אני מקווה מאוד, אך לא בטוח במאה אחוז.
במהלך הדיונים שקיימנו עלו שתי סוגיות שוועדת המשנה ממליצה בפני הוועדה במליאתה לפצל מהצעת החוק. מדובר בשתי סוגיות שונות.
הסוגייה הכבדה יותר והבעייתית יותר היא הפגיעה בחוק שיקום נכי נפש בקהילה. עלול בהחלט להיגרם נזק בלתי רגיל לתחולת החוק על נכי נפש ועל שיקומם בקהילה, שהיווה הישג חקיקתי גדול מאוד.
אינני יודע לאיזה עימות נגיע עם הממשלה לגבי הפיצול שנוגע לפגיעה בחוק שיקום נכי נפש בקהילה, אבל אני מקווה מאוד שהסוגייה השנייה, לגבי טיפול בחולי נפש, תהיה פשוטה יותר והממשלה לא "תעמוד על הרגליים האחוריות". כאן מדובר בעיקרו של דבר בסוגייה של מידע. מאחר ובטיפול בחולי נפש בקהילה צריך במידה רבה מאוד לשמור על המידע באופן הצנוע ביותר אין שום סיבה שהוא יכלל בחוק הזה. לכן אנו ממליצים לפצל אותו.
אני מבקש, ברשותך, שתעלה את זה קודם כול לדיון. אבקש מן היועצים המשפטיים לפרט את מהות פיצול הסעיף העוסק בטיפול בחולי נפש ואז נשמע את העמדות השונות.
איתי עצמון:
מדובר על סעיף 10 להצעת החוק, שעניינו מספר תיקונים בחוק טיפול בחולי נפש. הוסכם עם נציגי משרד הבריאות שיש לפצל מהצעת החוק את סעיף 10(6), שעניינו תיקון לסעיף 39 לחוק; סעיף 10(7), שעניינו הוספת סעיף 39א שעוסק במידע הנוגע לאשפוז קטינים או לטיפול כפוי בהם; וכן סעיף 11 להצעת החוק, שהוא תיקון משלים לחוק הנוער (טיפול והשגחה).
רן כהן:
אם תרצה, אולי משרד הבריאות יאמר את עמדתו על הסוגייה הזאת. נדמה לי שזה מוסכם עליהם.
שרונה עבר-הדני:
זה מוסכם. נדמה לי שעוד בישיבת הפתיחה, בדיון במליאת הוועדה, הנושא עלה וכבר אז ציינו שאנחנו מסכימים לפיצול. הוא עלה גם בוועדת המשנה וציינו שאנחנו מסכימים לפיצול, ועכשיו אנחנו אומרים פורמלית לפרוטוקול שאנו מסכימים לפיצול הסעיפים הספציפיים הללו. זה תואם בין הלשכה המשפטית שלנו ובין הלשכה המשפטית של הוועדה. אין לי מה להוסיף.
היו"ר יצחק גלנטי:
הייתי מבקש את נציג משרד האוצר להביע דעתו בעניין.
רביב סובל:
אם זה מקובל על משרד הבריאות זה מקובל גם עלינו.
היו"ר יצחק גלנטי:
האם מישהו מתנגד? אין מתנגדים. תודה רבה.
ג'ודי וסרמן:
הוועדה מתבקשת להצביע על-פי סעיף 121 לתקנון על ההצעה לפצל את הסעיפים הללו מהצעת החוק, וזה יובא למליאה לאישור.
היו"ר יצחק גלנטי:
אם כן, נצביע על פיצול הסעיפים הללו. מי בעד הפיצול? מי נגד? מי נמנע?
הצבעה
בעד ההצעה לפצל את סעיפים 10(6), 10(7) ו-11 מהצעת החוק – 3
נגד – אין
נמנעים – אין
ההצעה נתקבלה.
היו"ר יצחק גלנטי:
ההצעה לפצל את הסעיפים נתקבלה.
רן כהן:
אדוני היושב-ראש, הנושא השני קריטי יותר. אסביר את זה בצורה הפשוטה ביותר, ויתקנו אותי היועצים המשפטיים. חוק שיקום נכי נפש בקהילה מאפשר לכל נכה נפש לקבל את הטיפול המתאים לו בלי מכסות ובלי מגבלות. כך קיים עד היום ומהווה הישג חשוב מאוד לשיקומם של נכי הנפש בקהילה. בעצם החוק שלפנינו בא לעוות את החוק המקורי, כך שנכים עלולים לא לקבל את הדרוש לשיקומם בקהילה. בוועדת המשנה לא מצאנו שום סיבה לפגוע בשיקומם, אלא אם כן הסיבה תקציבית או שרוצים לחסוך דבר אחר כדי להשיג הישגים אחרים.
אברהם רביץ:
כותבים שזה יהיה.
רן כהן:
בהצעת החוק כתוב שתהיה מגבלת תקציב לשיקום נכי הנפש בקהילה, דבר שנראה לנו לא נכון. הכנסת חוקקה את החוק הזה לפני שנים, וזה הישג גדול מאוד לשיקומם של נכי הנפש בקהילה. לא מצאנו לנכון אגב רצוננו לקיים את הרפורמה הזאת בבריאות הנפש לפגוע דווקא בשיקום נכי נפש בהיותם מטופלים בקהילה. זאת בעצם הצעתנו, אבל כאן שוב צריך לשאול את גורמי הממשלה לעמדתם.
היו"ר יצחק גלנטי:
אני חייב לציין שהמשמעות של מגבלת תקציב היא בעצם קביעת מכסה, אשר מעבר לה אומרים לאנשים: המכסה סגורה, התקציב נגמר, שלום, אין עם מי לדבר.
נתן סמוך:
רק כדי להבהיר את הפרשנות, ומבלי להתייחס לשאלה על פיצול או היעדר פיצול, דווקא מתוך מחשבה שייתכן שבסופו של דבר זה יישאר בחוק ואנחנו לא רוצים שזה יפורש לא נכון על-פי העמדה שהוצגה כאן, אני מבקש להבהיר בצורה חדה, והדברים נאמרו גם בוועדת המשנה, לא היתה שום כוונה – וזה גם לא תוצאת התיקון – שהשירותים יוגבלו הגבלה תקציבית. מדובר בהגבלה נוסחית.
ג'ודי וסרמן:
אתם מוסיפים לסעיף 2א לחוק שיקום נכי נפש בקהילה את המשפט: "והכל במסגרת התקציב העומד לרשות משרד הבריאות לפי סעיף 23".
רן כהן:
בדיוק מה שלא קיים היום בחוק.
נתן סמוך:
בפרשנות יש משמעות גם לדברים שאנחנו אומרים, ויש משמעות גם להגבלה הנוסחית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שעמדנו עליה.
רן כהן:
המשמעות הגדולה ביותר יש למילים הכתובות בחוק.
נתן סמוך:
אני מסכים, וצריך להשוות את מה שכתוב בחוק המוצע למה שכתוב בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
ג'ודי וסרמן:
צריך להשוות את הנוסח הזה לחוק הקיים, ולא לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
היו"ר יצחק גלנטי:
נוסח החוק כפי שהיה עד היום לא נכון?
נתן סמוך:
כפי שאמרה גם נציגת משרד המשפטים בדיון הקודם, אין שום הבדל מבחינת המעמד של שיקולי תקציב בין החוק הקודם ובין הנוסח המוצע.
רן כהן:
למה צריך להכניס את זה לכאן?
ג'ודי וסרמן:
אם זה קיים במילא הרי התוספת הזאת מיותרת.
נתן סמוך:
חשוב לי לציין את האמירה הזאת כי בסופו של דבר הנוסח הקיים התקבל בהסכמה בתוך הממשלה לאחר דין ודברים ממושך בתוך הממשלה. עמדתנו המשפטית, שהיא גם עמדתו המשפטית של משרד המשפטים, שאין שום שינוי במעמד.
היו"ר יצחק גלנטי:
אני מבקש להבין, אני יכול להכניס באותה מידה בהצעת החוק שזה מותנה בזריחת השמש מחר? למה לא?
נתן סמוך:
אנחנו מבקשים להבהיר, בכל סיטואציה לא עצם הזכאות לשירותים אלא שאלת איכות השירותים תלויה תמיד בסופו של דבר בשיקולים של מקורות תקציביים. הדברים הללו נכונים גם לפי סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. התיקון נועד להבהיר רק שאותם שיקולים שנכונים לעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא זרים גם לחוק שיקום נכי נפש בקהילה. כך היה בעבר, וכך קיים גם כאן. זה מחדד את הנקודה הזאת ולא מחליף שום עמדה נורמטיבית.
רן כהן:
למיטב ידיעתי שר הבריאות התנגד להכללת הסעיף בחוק הזה.
קריאה:
יש עמדת ממשלה.
רן כהן:
בסוף הוא קיבל את עמדת הממשלה.
וילמה מאור:
בדיון בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות הוא התנגד.
נתן סמוך:
תחליט הוועדה בעניין הפיצול כפי שתחליט, אני לא רוצה להיכנס לזה, ויודע גם שהנושא טעון. חשוב לי להדגיש שבכל החלטה שתתקבל אני לא רוצה שאחרי כן יגידו שהתקבל משהו שגורע מהיקף חבות המדינה לפי חוק שיקום נכי נפש בקהילה.
היו"ר יצחק גלנטי:
היועצת המשפטית כל הזמן שואלת מה הקשר של זה לרפורמה.
נתן סמוך:
אני רוצה לעשות הבחנה. את נושא הקשר לרפורמה אני מבקש להשאיר בצד.
רן כהן:
איך ניתן להשאיר אותו בצד? זה הדיון.
נתן סמוך:
נאמר כאן שאם זה ייכנס תהיה הגבלת מכסה. זה לא נכון. את זה נשאיר בצד. אם אחרי כן רוצים, אם כמדיניות מחליטה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות לפצל יתקיים כאן דיון על הפיצול, אבל קודם כול שנבין את משמעות הסעיף. המשמעות של הסעיף היא לא הגבלה.
רן כהן:
הסוגייה הזאת חשובה מאוד. אדוני היושב-ראש, למיטב ידיעתי גם בוועדת המשנה נציגי משרד הבריאות לא התנגדו לפיצול. אני מדייק?
אליהו שמיר:
למרות כל חריצות-היתר של היועץ המשפטי של משרד הבריאות, כולנו יודעים שמי שקבע ודרש את התיקון הזה הוא משרד האוצר, אין זה סוד. לכן אבקש לשמוע את נציג משרד האוצר בעניין הזה.
רן כהן:
גם אני.
היו"ר יצחק גלנטי:
נציג משרד האוצר, מר רביב סובל, בבקשה, אנא יאירו דבריך, כולנו אוזן.
רביב סובל:
אנחנו סבורים שהכללת התיקון הזה ויתר התיקונים שמובאים בחוק שיקום נכי נפש בקהילה במסגרת הרפורמה מטרתם איננה חס וחלילה להרוס, או כל מיני ביטויים שנשמעו כאן, את חוק שיקום נכי נפש בקהילה. אנו סבורים שחוק שיקום נכי נפש בקהילה בהחלט חשוב, והיינו מוכנים גם במסגרת ההסדר של הרפורמה להגדיל את היקף התקצוב שניתן לחוק הזה מכיוון שאנו סבורים ששיקום חולי הנפש בקהילה הולך בד בבד עם הטיפול הרפואי הפסיכיאטרי שאמור להינתן לאנשים בקהילה. זאת הסיבה ששני הדברים כרוכים כאן ושלובים זה בזה.
נעשו מספר צעדי תיקון בתוך חוק שיקום נכי נפש בקהילה, שמטרתם לחבר ככל הניתן את הפעילות שקופות-החולים אמורות לבצע במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי עם השירותים הנוספים שהמדינה תתן בהתאם לחוק שיקום נכי נפש בקהילה. הסינרגיה הזאת אמורה לבוא לידי ביטוי הן בנוכחות של נציגי קופות-החולים בוועדות, על מנת שבפני הוועדות ישולב גם הנושא הטיפולי וגם הנושא השיקומי, מעורבות כספית של קופות-החולים במימון הוצאות השיקום, מכיוון שבהחלט יש גם סינרגיה וגם השפעה הדדית – שיקום טוב יחסוך להם בהוצאות טיפול, טיפול טוב יחסוך בהוצאות שיקום. המטרה לחבר בין שתי חטיבות השירותים הללו וליצור הסתכלות מאוחדת, שמישהו יראה את שני הצדדים של הטיפול בנכי הנפש, וגם סעיף שמסדיר מצד אחד הסכם שמרחיב את היקף התקצוב, ומצד שני אמירה ברורה שגם השיקולים הכספיים נכנסים לתוך שיקולי הוועדות שאמורות לאזן. ראינו כאן סינרגיה כלשהי עם חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכפי שציין עו"ד סמוך, ראינו שיש חשיבות שהפעילות תתבצע במסגרת התקציב שהממשלה תקצה לעניין הזה. השיקול הכלכלי ייכנס פנימה כדי ליצור את סדרי הקדימויות הנכונים, את ההקצאה המיטבית.
היו"ר יצחק גלנטי:
מי יקבע את סדרי הקדימויות?
רביב סובל:
הוועדות המקצועיות.
קריאה:
אין להן שיניים.
רן כהן:
אדוני היושב-ראש, קודם כול עו"ד ג'ודי וסרמן ביקשה לשאול שאלה את נציג משרד האוצר. הייתי מבקש מאוד גם שסמנכ"ל משרד הבריאות יאמר את דעתו לאחר הדברים של משרד האוצר, ואחרי כן יש לי שאלה למשרד האוצר.
איתי עצמון:
אני מבקש לשאול את נציג משרד האוצר מה לא בסדר במצב הקיים. מדוע צריך להכניס כאן מדדים קונקרטיים לאיכות שירותי השיקום? כאשר המדינה מביאה תיקון לחוק עליה להסביר מה הסיבה לכך, מה לא בסדר במצב הקיים. האם יש יותר מדי אנשים לדעתכם שמגיעים לוועדות השיקום ומקבלים סל שירותי שיקום?
רן כהן:
ובפרט שהתיקונים הללו לא הובאו על-ידי משרד הבריאות, למיטב ידיעתי, אלא על-ידי משרד האוצר.
היו"ר יצחק גלנטי:
אבקש ממר דב פסט, סמנכ"ל משרד הבריאות, להתייחס לשאלה ולאחר מכן נציג משרד האוצר יאמר את דברו.
דב פסט:
דבר ראשון, בהחלט יש קשר וחיבור הדדי חשוב מאוד בין הרפורמה ובין מה שקורה כאן, אלה לא שני נושאים נפרדים. אנחנו מבינים בהחלט את החששות שעולים מן הניסוח הזה, אבל גם בניסוח הקודם בסופו של דבר מה שקבע אם נותנים טיפולים או לא נותנים הוא גודל התקציב. כאשר נגמר התקציב לא יכלו לתת יותר טיפולים וועדות הסל נעצרו עד שהצלחנו להשיג תקציבים נוספים.
היו"ר יצחק גלנטי:
האם משרד האוצר התנה את התקציב הנוסף בקריטריונים כלשהם?
דב פסט:
הוא התנה בקריטריונים מקצועיים שהתקבלו גם אצלנו. צריך לראות שאכן זה מקדם את החולים, שמטופלים מגיעים לדרגה גבוהה יותר. יש בכך היגיון מקצועי.
רן כהן:
למיטב ידיעתי תיקון חוק שיקום נכי נפש בקהילה לא הופיע בכלל בנוסח הראשון של הצעת החוק, אלא התיקון הזה הוכנס לאחר מכן.
ג'ודי וסרמן:
הערת ביניים לעניין התקצוב או הגבלת התקצוב שאירע לפני התיקון לחוק. בחוק בנוסחו הנוכחי כפי שנחקק אין מגבלת תקציב. נכון שמנהלית משרד האוצר לפני כשנה או שנתיים הגביל את התקציב. הוא עשה מעשה מנהלי שהוא לדעתי בניגוד לחוק וכרגע רוצים לקבע את זה בחוק. ההסבר של סמנכ"ל המשרד לעניין ההגבלה התקציבית מתייחס לדבר שנעשה לא לפי חוק. השינוי בחוק שרוצים להכניס כעת יאפשר לעשות את זה בצורה חוקית. אני מבקשת להתייחס למצב שלפני מגבלת התקציב ולא למצב שאחרי מגבלת התקציב.
היו"ר יצחק גלנטי:
אני מבקש לשאול גם, לאור המידע שבידיכם, האם נקבע מקדם קבוע או דלתא קבועה של מספר מטופלים שמתווספים מידי שנה? תוספת התקציב צריכה לכסות את הקבוצה החדשה שמצטרפת.
דב פסט:
לכך בדיוק אני רוצה להגיע. כאשר חוקקו את חוק שיקום נכי נפש בקהילה היה הסכם רב-שנתי, מ-2001 ועד 2005, על תוספת תקציבית מידי שנה בסדר גודל של 120 מיליון שקל עד 300 מיליון שקל. זה מה שאנחנו צריכים למצוא היום. אני לא משפטן ואינני יודע אם זה נעשה בדיוק לפי החוק או לא. בפועל כאשר לא היה כסף נפסקו הטיפולים ואת זה אנחנו מבקשים למנוע. אנחנו יודעים שבניגוד לתחילת החוק, אז היו כ-5,000 מטופלים, היום בשיקום יש כ-14,000 מטופלים. הצפי שלנו שכאשר יהיו בשיקום 22,000-24,000 מטופלים נגיע ליציבות מסוימת. אם כמו בהסכם של השנתיים האחרונות לתוספת תקציב של עוד 1,200 מטופלים, יהיה הסכם רב-שנתי ולא רק לשנתיים, ייתכן שיהיה בכך פתרון. אנחנו מבינים את החשש. ייתכן שמשפטית אין כאן בעיה, או אולי יש בעיה, אבל צריך למצוא פתרון שיפיג את החשש, וכאן ייתכן שצריך ללכת לפתרון ארוך-טווח ומוסכם על הוספת עוד 1,200 מטופלים מידי שנה עד שנגיע ל-22,000-24,000 מטופלים. היום יש 14,000 מטופלים.
היו"ר יצחק גלנטי:
אני מניח שחלק מן המטופלים חוזר להתנהגות סבירה. כאשר מדברים על הדלתא צריך להביא בחשבון גם את הפיחות במספר המטופלים מן הצד השני.
דב פסט:
זה כבר נלקח בחשבון. כאשר נגיע לסדר גודל של 22,000-24,000 מטופלים אנשי המקצוע מאמינים שנגיע למצב יציב (steady state) של נכנסים ויוצאים.
יחיאל שרשבסקי:
אני אחראי על השיקום במשרד הבריאות.
מבחינה עובדתית כאשר הכסף נגמר והופסקו ועדות השיקום, הן חזרו רק בעקבות עתירה לבג"ץ, לא בשל סיבה אחרת. אני סבור שהוויכוח כאן הוא באמת על כסף, ובצדק.
היו 1,200 מטופלים לשנה כאשר לא היה טיפול מספיק אך אנחנו עומדים בפני נעלם. אם קופות-החולים יעבדו נכון ויהיה טיפול גם בדימונה, בחצור הגלילית ובמקומות רבים שאין בהם טיפול, ייתכן שהמספר יעלה על 1,200. אין לנו שום מידע על כך. צריך להתייחס לעובדות נכונה. נכון שבעבר היה לנו ממוצע של 1,200-1,300 מטופלים בשיקום, אבל עלינו לדעת שאם תתקבל הרפורמה – והיא אכן קשורה בשיקום – ייתכן שמספר המופנים יגדל כפליים. אין לנו מושג. לא נוכל לקבוע מכסה מראש מול עובדות חדשות. הרפורמה היא עובדה חדשה, שמשמעה שאם עד היום היה חוסר קיצוני בטיפול אמבולטורי ומעתה יהיה טיפול מרפאתי כפי שצריך ייתכן שאנשים רבים שלא הופנו עד היום, אנשים שלא היתה להם בכלל הזדמנות לפנות, יופנו, ואם יופנו יותר אנשים נצטרך להחליט מי נשאר בבית-החולים ומי נשאר בבית עם ההורים הזקנים שחלו או שנפטרו.
רן כהן:
לא אמרת עדיין מה דעתך על הפיצול של הסעיף הזה מהצעת החוק.
יחיאל שרשבסקי:
אם תהיה מגבלה תקציבית יהיה סיכון משמעותי שאנשים שיופנו בעקבות הרפורמה לא יקבלו שיקום, והאנשים הללו חלקם יהיו באשפוז, חלקם יהיו בבתים שהם חייבים לצאת מהם, חלקם בשל כך לא יתקבלו לעבודה, אבל זה יקרה מכיוון שהרפורמה תאפשר להפנות את אלה שהיום אין מי שיפנה אותם בכלל.
רות רלב"ג:
אני סמנכ"ל תקציבים במשרד הבריאות. מכיוון שאנחנו תקצבנו את האומדנים אני מבקשת לומר, ראשית, בשנה שעברה הגענו להישג משמעותי מאוד, שתקף למעשה מעתה ומבחינתי עד עולם – משרד האוצר הסכים לתת לנו תוספות קבועות בשל התייקרויות של תקציב השיקום, קבוע בבסיס. זה דבר יוצא דופן, שלא קיים בשום תחום אחר, שיכול להבטיח לנו שלא תהיה שחיקה ריאלית בתקציב, שמה שנקבע יאפשר לנו לא לרדת בשום פנים ואופן במספר המטופלים. בדבר הזה יש מבחינתנו הישג משמעותי מאוד. זה אומר שהסכום שנמצא בבסיס התקציב לעניין השיקום ישמור על ערכו הריאלי, ואולי אפילו קצת מעבר לכך.
היו"ר יצחק גלנטי:
הוא מכסה את 1,200 המטופלים בשנה?
רות רלב"ג:
הוא מכסה גם את כל 14,000 המטופלים הקיימים, מה שלא שמופיע בקודים גריאטריים או בנושאים שנוגעים לנכים או בחיסונים או בנושאים אחרים שבהם אנו חיים עם תקציב נומינלי. בשיקום, בניגוד לכל נושא אחר, דווקא בשל הבעייתיות שלו, קבעו נוסחה שמאפשרת לשמור על הערך הריאלי של התקציב. יש לכך חשיבות עצומה, וזה גם תקדים חשוב מבחינת משרד הבריאות.
רן כהן:
למה זה צריך להיכנס לחוק כאן?
רות רלב"ג:
זה נושא חשוב. צריך להבין שכעת אנחנו יכולים להבטיח שהתקציב שעומד לרשותנו ישמור על הערכים הריאליים הנדרשים כדי לקיים כל הזמן לפחות את בסיס התקציב, מה שלא קיים בנושאים רבים אחרים, כפי שאמרתי, שם יש שחיקה מידי שנה של ההתייקרות הריאלית בגין השנה שעברה. לכאורה ללא תוספות אנו צריכים מידי שנה לרדת במספר המטופלים. לכך יש חשיבות רבה.
באשר למספר, 1,200 מטופלים – אני שמחה לשמוע שמר יחיאל שרשבסקי סבור שהרפורמה תביא לשדרוג משמעותי מאוד בטיפול של המשוקמים. נכון להיום החוק קיים ללא שום מגבלה באחריות משרד הבריאות, וגם ללא שום מגבלה בכל האחריות לבריאות הנפש. אין מעורבות של קופות-החולים, אין מעורבות של שום דבר, האחריות מוטלת רק עלינו, כביכול מצב אופטימלי, וכבר 6 שנים אין לנו יותר מ-1,200 מטופלים בשנה, בין מכיוון שזה ההיקף שוועדות הסל מסוגלות לבצע בשנה, הרי ועדות הסל מוגבלות, ובין מכיוון שזאת כנראה יכולת הקליטה במסגרות שונות בשוק.
ג'ודי וסרמן:
למה צריך להגביל את המספר בחוק?
רות רלב"ג:
כאשר יש יותר מטופלים צריך לפתוח מסגרות, צריך הוסטלים, צריך מסגרות של תעסוקה.
רן כהן:
תסבירי לי רק דבר אחד, למה צריך את הסעיף הזה בחוק?
רות רלב"ג:
אני לא מנסה, כי אין זה תפקידי, להתייחס למהות המקצועית. נמצאים כאן רבים וטובים ממני, אנשי הרפואה שיוכלו להתייחס לכך. אני מדברת על הצד של התקציב. אני סבורה שתקצבנו את זה בשמרנות ובאחריות מקצועית. 1,200 משוקמים במחירים הקיימים היום, עם ההתייקרויות, בהסתכלות של 5-6 שנים קדימה, זה משפר בצורה משמעותית מאוד, אפילו את מצבנו ביחס למצב בעת חקיקת החוק, שאז נקבע סכום נומינלי ולא ריאלי ובפועל מידי שנה באותו סכום כסף היינו צריכים קודם כול להשלים את ההתייקרויות בגין הקבוצה הקודמת ואחר-כך להקצות קדימה. מבחינתנו המצב התקציבי כאן טוב יותר. כפי שאמר מר דב פסט, 1,200 מטופלים, שמספרם יגדל על-פי ההסכם הזה עד מצב יציב, זה מצב טוב.
ביחסים שבין קופות-החולים ובין משרד הבריאות מבחינת חלוקת האחריות הביטוחית אנחנו לומדים מתחומים אחרים, למשל באשר לאביזרי שיקום או באשר לקודים גריאטריים. כאשר יש תפר של אחריות ביטוחית של קבוצה שעוברת ממקום למקום זה עלול לייצר התנהגויות לא רצויות, שאם יש אנשים שקשה יותר לטפל בהם יפנו אותם לכיס העמוק של הממשלה, לא בהכרח כאשר יש לכך הצדקה רפואית. אנחנו לומדים את זה ממקומות אחרים. המטרה בסופו של יום לייצר איזון נכון בין שלושת התחומים: אמבולטוריקה, אשפוז ושיקום.
היו"ר יצחק גלנטי:
תודה רבה. רשות הדיבור לד"ר קרני רובין מן המועצה הלאומית לבריאות הנפש.
קרני רובין:
מהניסיון המר שהיה לי, ואולי דווקא בנושא הגריאטריה, כאשר מפצלים בין שני גופים ויוצרים אחריות הדדית ו-risk sharing, נראה לי שלמעשה הופכים את קופות-החולים קודם כול ל-bad guys, ושנית נותנים להן תמריץ לא לתת את השירותים. אני לא מצליחה להבין מה הרעיון הגדול שעומד מאחורי ההצעה הזאת לאחר כל הניסיונות המרים שהיו.
דבר שני, אם אומרים בחוק שהתקציב מוגבל אז הוא מוגבל. כל הסיפורים כאן הם פשוט זריית חול בעיניים, לדעתי.
רות רלב"ג:
זה חוסר הבנה.
קרני רובין:
דבר שלישי, אני מסכימה לדבריו של מר יחיאל שרשבסקי, שבאזורים שלמים במדינה אין שירותים פסיכיאטריים היום. מי שביקר בדרום למשל ראה מצב מחריד. אם יתחילו לטפל כפי שצריך באנשים, ויש שם אנשים במצב קשה מאוד, לדעתי מספר המטופלים עשוי להכפיל ואף לשלש עצמו לעומת 1,200 המטופלים שמדובר עליהם. הגבלת תקציב תביא פשוט לקשירת ידיים.
אבי אורן:
אני יושב-ראש קואליציית ארגוני המתמודדים ובני משפחותיהם. אנחנו מייצגים 60,000 אנשים שמקבלים קצבת נכות מן הביטוח הלאומי על סעיפים 33 ו-34 לחוק הביטוח הלאומי. 60,000 זה מספר חסר. להערכתי אחרי הרפורמה, שתעבור בעזרת השם, נראה עלייה גדולה מאוד גם במספר האנשים שמקבלים קצבת נכות על רקע נפשי.
מערכת השיקום היא מערכת לא נגישה היום. רבים מן המתמודדים לא יודעים בכלל שיש סל שיקום כזה. הממשלה או מערכת משרד הבריאות מנהלת מדיניות, אינני יודע אם מכוונת או חלמאית, של הצנעת השיקום. לכן המספר 1,200 הוא מספר מגוחך.
היו"ר יצחק גלנטי:
מה המספר לדעתך?
אבי אורן:
היום יש 60,000 אנשים שהם נכי נפש.
היו"ר יצחק גלנטי:
אני שואל כעת על הדלתא. אתה אומר שהמספר 1,200 לא נכון. מה המספר הנכון לדעתך?
אבי אורן:
אני לא רוצה להגיד מספר כזה או אחר כי אני לא נביא ואינני יודע מה יהיה אחרי הרפורמה.
היו"ר יצחק גלנטי:
איך אתה יכול לומר שהמספר שהוצג כאן איננו נכון, ומצד שני לא להביא מספר אחר?
אבי אורן:
אני יכול לשלול את ההערכה הזאת על סמך העובדה שיש 60,000 נכים שזכאים על-פי חוק לסל שיקום, ואני יכול לדבר על כך שמבחינה סטטיסטית 2% מן האוכלוסייה מתמודדים עם מחלות נפש קשות – סכיזופרניה והפרעות אָפקטיביוֹת קשות, ונמצאים כאן די פסיכיאטרים שיכולים לאשר את זה. לפי החשבון שלי זה 140,000 איש. איפה כל האנשים הללו? מה יקרה אחרי הרפורמה? מה יקרה כאשר השירות יהיה נגיש בהרבה? מה קופות-החולים יעשו? הם ישלחו אנשים קודם כול לביטוח הלאומי, לא רק לסל שיקום.
הלכנו עם משרד האוצר ומשרד הבריאות כל הדרך יד ביד כדי לקדם את הרפורמה הזאת, שלדעתנו היא רפורמה מוסרית חשובה מאין כמותה. מי שראה את המודעות ב"הארץ" בשבועות האחרונים, זה הכול עבודה שלנו. אנחנו סבורים שהרפורמה הזאת חשובה. עם זאת, הקו האדום שלנו הוא הפגיעה בשיקום. פגיעה בשיקום היא פגיעה בזכויות אדם, בזכות להתגורר בקהילה, בזכות להיות בן-חורין, בזכות להיות מועסק ולחיות חיים בעלי משמעות. כל פגיעה בשיקום תביא לשידוד העמדה שלנו לגבי הרפורמה. תודה.
היו"ר יצחק גלנטי:
תודה רבה. רשות הדיבור לחבר הכנסת רן כהן, יושב-ראש ועדת המשנה.
רן כהן:
אדוני היושב-ראש, לאחר שמיעת כל הדברים שנאמרו כאן, אין דרך אלא להחזיר את הנושא הזה לוועדת המשנה. אבקש בוועדת המשנה לברר לעומק את המשמעויות והפגיעות, אם יש כאלה. לכן אבקש ממך לא להצביע על הבקשה של ועדת המשנה לפיצול. נחזיר את זה לוועדת המשנה ונמשיך לדון בהכנת הרפורמה. הרפורמה הזאת חשובה יותר מדי מכדי שנסכן אותה בסיכונים מיותרים, לכן אני מבקש ממך לא להצביע על הפיצול של הסעיף. אני מצטער על הטרחה שהטרחתי את הוועדה. תודה.
היו"ר יצחק גלנטי:
אני נענה לבקשתו של יושב-ראש ועדת המשנה. אי לכך, אינני יודע האם בידי ועדת המשנה יש היום כל הנתונים הרלוונטיים מבחינה סטטיסטית ומבחינה תקציבית. אם לא הייתי מבקש שוב מכל הגורמים הנוגעים בדבר להעביר את כל החומר הרלוונטי לידי יושב-ראש ועדת המשנה, חבר הכנסת רן כהן.
רן כהן:
למען הגילוי הנאות, אין לנו את כל הנתונים. אני מקבל בברכה את הבקשה שלך ומבקש מכל הגורמים להעביר אותם אלינו. אני מבטיח לך דבר אחד, אדוני היושב-ראש, נביא לוועדה במליאתה את הצעת החוק בצורה הטובה ביותר שנוכל. ננסה להשלים אותה, וחשוב מאוד – ועל כך למדתי במהלך הדיונים – נשתדל לעשות את זה מהר ככל האפשר מכיוון שהעניין קריטי לחולי הנפש בישראל.
אני מודה לך ומתנצל על הטרחה אם הטרחתי יותר מדי. פיצול אחד עשינו היום.
היו"ר יצחק גלנטי:
תודה רבה, רבותי. אני מתנצל בפני כל אלה שלא היתה להם ההזדמנות לדבר.
רן כהן:
אתן להם אפשרות לדבר בוועדת המשנה.
היו"ר יצחק גלנטי:
תודה רבה. הישיבה נעולה.
הישיבה ננעלה בשעה 14:00