פרוטוקול ועדה
הכנסת השבע עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי
פרוטוקול
מישיבת ועדת הכספים
יום שני, כ"ד באדר ב' התשס"ח (31 במרץ 2008), שעה 11:35
סדר היום:
צו ההסדרים במשק המדינה (תשלום הפרשים בשל היקף צריכה נמוך), התשס"ז-2008
נכחו:
חברי הוועדה:
סטס מיסז'ניקוב – היו"ר
יצחק אהרונוביץ
חיים אורון
אבישי ברוורמן
שי חרמש
שלי יחימוביץ
יעקב ליצמן
ניסן סלומינסקי
ראובן ריבלין
מוזמנים:
רועי בן-משה, סמנכ"ל תקצוב, משרד הבריאות
רות רלבג, מנהלת אגף התקצוב, משרד הבריאות
יואל ליפשיץ, סמנכ"ל קופות חולים, משרד הבריאות
יואל בן אור, המפקח על הביטוח, משרד האוצר
רביב סובל, סגן הממונה על התקציבים, משרד האוצר
עו"ד נועם הויזליך, הלשכה המשפטית, משרד האוצר
עו"ד תמר קלהורה, משרד המשפטים
אילנית יחזקאל, מנהלת תחום כלכלת תחבורה, משרד התחבורה
ד"ר נסים אוחנה, מנהל מרכז רפואי רעות
בן-ציון פרחי, מנכ"ל קרנית
נועז בר-ניר, ראש חטיבת הכספים, כללית שירותי בריאות
נועה פרסטר, ראש אגף גזברות והכנסות, כללית שירותי בריאות
יניב קורן, סגן מנהל אגף כספים, קופת חולים מאוחדת
יורם פרדינרו, סמנכ"ל רכז ובקרה, קופת חולים לאומית
שמואל מלכיס, מנהל המחלקה הכלכלית, איגוד חברות הביטוח
ישעיהו ז'ילונקה, מנהל אגף כספים, מכבי שירותי בריאות
שירה כלפון, עמותת "הקו האחרון"
פנינה רוזנצוייג, עמותת חברים לרפואה
אילת השחר וולף, נציגת ארגון "לנשום"
רבקה פרוייליך, האגודה למלחמה בסרטן
ד"ר יורם בלשר, יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל
עו"ד רביב מייזל, ראש תחום מדיניות ציבורית, ההסתדרות הרפואית בישראל
עו"ד דקלה סיתי, המחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית בישראל
עידו לקס, ראש אגף תקציבים, בית החולים הדסה עין כרם
עו"ד גיורא רואי, לשכת עורכי הדין
קובי כהן, יו"ר ארגון הפעולה של הנכים
אבנר עורקבי, מנכ"ל ארגון הפעולה של הנכים
ייעוץ משפטי: ג'ודי וסרמן
ייעוץ כלכלי: סמדר אלחנני
מנהל הוועדה: טמיר כהן
רשמה וערכה: אהובה שרון – חבר המתרגמים בע"מ
צו ההסדרים במשק המדינה (תשלום הפרשים בשל היקף צריכה נמוך), התשס"ז-2008
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
אני פותח את ישיבת ועדת הכספים בצו ההסדרים במשק המדינה (תשלום הפרשים בשל היקף צריכה נמוך), התשס"ז-2008.
ראובן ריבלין:
ביקשנו נקודת מעקב אחרי החוק הזה שנתיים אחרי ביצועו, שוועדת הכספים תדון במעקב אחרי ביצוע החוק.
סמדר אלחנני:
בעקבות דבריו של חבר הכנסת ריבלין, יש כאן כמה מועדים לצווים שיוציא שר האוצר. תציע שזה יהיה באישור ועדת הכספים.
ראובן ריבלין:
זה לא באישור ועדת הכספים?
סמדר אלחנני:
לא. אתה יכול להוסיף הסתייגות.
ראובן ריבלין:
אני מבקש שאחרי שנתיים ועדת הכספים תתכנס למעקב על העניין הזה.
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
אני רוצה להתחיל בנושא הקפינג. אני מבקש שמישהו מהאוצר יסביר לנו במה מדובר.
רות רלבג:
אנחנו נציג את הנושא בפניכם. הצגנו בפניכם את תנאי ההתחשבנות שבין הקופות לבתי החולים והסדרנו את השינויים העיקריים שנמצאים בחוק החדש. להזכיר לכם, הלכנו אחורה להסביר מה מהות הקפ. זה היה מחושב על הצריכה כפול השירותים במחירים מלאים שלא שווים, ואחד השינויים הגדולים שהכנסנו היה שהחלוקה של תקרות הצריכה בין הקופות תתבצע על בסיס הנטו. שינוי נוסף שהכנסנו, והוא מובא בפניכם כרגע, הוא רצפת רכש כאשר למעשה הסברנו שהדברים האלה הם כדי לנטרל התנהגויות לא רצויות. הנטו במקום ברוטו, זה לא מייצר תמריצים להנחות והתחשבנות עתידית, והנושא של ה-90 אחוזים רצפה, זה בעיקר בא כדי לעגן ברצפה שהיא מאוד רחוקה, אבל איזושהי רצפה לבתי החולים שמסיטים להם פעילות. היו כאן בין השאר בתי חולים שהיו חשופים לעסקות משמעותיות והיו כאן דיונים בנושא הזה. הרצפה, יסודה כדי למנוע זעזועים, כדי למנוע עודף כוח להסכמים מסחריים וכדי למנוע עסקות. זה רכיב אחד בתוך חוק הקפ שאנחנו הצגנו לכם בהרחבה במסגרת חוק ההסדרים.
כפי שאנחנו התחייבנו, הדבר הזה מובא לאישור שלכם. אם זה מאושר על ידכם, זה הולך לשרים לחתימה.
רביב סובל:
יש כאן נוסח מתוקן לנוסח הצו ואני ארצה להקריא אותו לפני ההצבעה.
יעקב ליצמן:
מה השוני?
רביב סובל:
השוני הוא הבהרה שהבחינה של הביצוע לעניין הצו הזה תהיה במחירים מלאים. הקפינג, אנחנו תמיד בוחנים אותו במחירים מלאים וגם הצו הזה ייבחן במחירים מלאים ולא במחירי הנחה כאלה או אחרים שיכול להיות שיסוכמו בין הקופות לבתי החולים.
ג'ודי וסרמן:
אתה מדבר על סכום רכישה בפועל.
רביב סובל:
כן.
בסך הכל המטרה כאן היא, כפי שרות הסבירה, ליצור איזושהי רשת ביטחון לבתי החולים על מנת להבטיח את ההתקשרויות ואת יכולת התכנון שלהם. בסך הכל אנחנו חושבים שבהיקף הזה רשת הביטחון הזאת מאזנת בין השחקנים השונים, קרי, קופות החולים ובתי החולים, ולכן אנחנו חושבים שיש מקום לאשר את הצו הזה.
סמדר אלחנני:
המחירים המלאי הם בשני הצדדים.
רביב סובל:
כן.
סמדר אלחנני:
גם מחיר הקנייה בפועל וגם המקורי.
רביב סובל:
התקרה המקורית.
נועז בר-ניר:
אני מבקש לא לאשר את הצו כי הצו לא חוקי מאחר שהיה צריך לפרסם אותו עד ה-1 במרץ, ואם לא מפרסמים אותו עד ה-1 במרץ, הוא לא חוקי. חבל שדנים כאן על משהו שהוא לא חוקי.
מעבר לזה, ברמה העקרונית, יש לנו בעיה.
ראובן ריבלין:
לא הבנתי מה אמרת.
נועז בר-ניר:
לפי החוק צריך לפרסם אותו עד ה-1 במרץ.
ראובן ריבלין:
אנחנו יכולים לאשר אותו היום והופכים אותו לחוקי.
חיים אורון:
זה ממילא קפינג שנתי.
ראובן ריבלין:
ל-1 במרץ אין שום משמעות.
חיים אורון:
זאת הייתה הערה לצורכי פרוטוקול. יש כאן תקנות עם פיגור של שנים.
ראובן ריבלין:
המצב כרגע הוא שאין צו בתוקף.
חיים אורון:
תאמר עכשיו מה הבעיה של הכסף.
נועז בר-ניר:
הבעיה היא בעיה גדולה. משרד הבריאות ומשרד האוצר שותפים בקיצוץ תקציבי הקופות לאורך השנים ומצד שני הם באים ואומרים לנו שאנחנו חייבים לרכוש בהיקפים כאלה וכאלה בבתי החולים שלהם. יש כאן איזשהו ניגוד עניינים של משרד הבריאות כבעל בתי חולים. הוא אומר שאנחנו חייבים לרכוש אצלו, אם אנחנו צריכים לקצץ, שלא נקצץ אצלם. בא משרד הבריאות וקובע לנו את היכולת הניהולית שלנו כקופות חולים. אני חושב שיש פה בעיה שהיא בעיה עקרונית.
התוספת הזאת שהוכנסה עכשיו לדעתי היא ממש לא בסדר ולא דובר עליה. הקפינג הוא נטו ובעצם מדברים על כך שנרכוש 90 אחוזים מהברוטו. לדעתי זה גורם לנו בעיה קשה. זה בעצם הופך גם את המספרים שכתוב כאן, את ה-90 אחוזים, ללא אפקטיביים כי זה מספר הרבה יותר גבוה.
אני מציע שלא תאשרו את הצו שהוא לא הגיוני אלא תנו לנו ללמוד את התיקון. התיקון שהכנסתם עכשיו הוא שינוי מהותי.
רביב סובל:
זה תיקון שרק עוזר לכם.
חיים אורון:
נועז, לא הצלחתי להבין את כל מה שאמרת. אני מסתכל כאן על סורוקה, על הטבלה.
נועז בר-ניר:
לא ראינו את הטבלה.
חיים אורון:
לא משנה. כתוב כאן שה-100 אחוזים של מכבי – אני מבין שהמספרים כאן הם 100 אחוזים ולא 90 אחוזים – בסורוקה הוא 89.5. 90 אחוזים מזה, נאמר שזה 80 במספרים עגולים. הוא אומר לך שיש לך קליינט של 90 מיליון שקלים בסורוקה בשנת 2008 והוא לא יכול להגיע ל-50. למה זה רע? אתה היחידי במצב הדואלי ואני יודע זאת.
נועז בר-ניר:
אנחנו מסתכלים על זה כקופת חולים, כבעל בתי חולים. זה מאוד נוח שמכריחים קופות לקנות אבל זה לא הגיוני ברמה הרציונאלית כי זה לא הגיוני שיכריחו קופות לרכוש, כאשר מצד אחד יטילו עליהן קיצוצים כבדים ומצד שני יאמרו להן שימשיכו לרכוש בהיקפים גדולים. אנחנו רואים את זה פעם ראשונה.
חיים אורון:
עזוב את סורוקה ובוא נסתכל על צפת. אם מה שאתה אומר לא קיים, יכול להיות שמחר צפת מתה ואז אנחנו צריכים לשאול מי ישמור על צפת או פוריה.
רות רלבג:
באצבע הגליל, 80 אחוזים זה כללית.
ראובן ריבלין:
אתה השתמשת בנימוק שהוא סותר.
חיים אורון:
השאלה מה האינטרס שלנו כאן בישיבה הזאת. אגב, זה היה בדיון בחוק ההסדרים.
נועז בר-ניר:
האינטרס שלכם הוא להסתכל על כל מערכת הבריאות.
חיים אורון:
בסדר, אבל מחר שלחתי לך העתק מכתב על פרוצדורה מסוימת בצפת ואנשים אומרים שהם לא רוצים לנסוע מרמת הגולן עד רמב"ם בשבילה. אני חושב שזה אינטרס לגיטימי.
נועז בר-ניר:
השיקול שלכם צריך להיות שיקול כולל. מצד אחד משרד הבריאות דורש מאתנו שנשלח חולים מהצפון לשיבא כדי שנרכוש בשיבא. דורשים מאתנו שנעשה הסכם עם בית חולים שיבא ונוריד חולים מהצפון והדרום לשם. מצד שני טוענים שדברים לא נעשים בצפת. צריך להסתכל על הדברים בראייה כוללת. צריך להבין שבסוף היום, אם הממשלה באה ומקצצת קיצוץ דמוגרפי חלקי, נותנת גידול דמוגרפי חלקי של 0.6 אחוז כאשר האוכלוסייה גדלה ב-2 אחוזים, צריך להבין שזה משפיע גם על הקיטון ברכש בבתי החולים מצד אחד, ומצד שני צריך גם לזכור שיש מגמה עולמית של ירידה ברכש שירותים בבתי חולים. אתם כמחוקקים צריכים לדאוג שאנחנו נתעסק באיכות רפואית. אם אנחנו עושים יותר ממוגרפיות, יותר בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן, יותר איזון חולה סוכרת, זקוקים לפחות אשפוזים. משיקולים כלכליים אתם גורמים לכך שהקופות תפסקנה לעשות איכות כי ממילא אני צריך לשלם על האשפוזים. אני יכול להראות לכם נתונים מאוד יפים של ירידה בימי אשפוז, לא בניתוחים, לא בפעילות אמבולטורית אלא ימי אשפוז כי אנשים מאוזנים יותר ומתאשפזים פחות וזה כחלק מהמגמה העולמית לירידה באשפוזים. אני יכול לתת לכם נתונים מכל הארץ, כולל מבתי החולים של הכללית, וזה כתוצאה מעבודה של איכות רפואית.
אתם כמחוקקים באים ואומרים לנו שלא נעשה איכות רפואית כי צריך להאכיל את בתי החולים.
ראובן ריבלין:
אתה אמרת שכרגע אנחנו נמצאים במצב אותו הגדרת לא חוקי.
נועז בר-ניר:
זה טיעון טכני. עזוב.
ראובן ריבלין:
בלי שנאשר את זה נמשיך להיות בטיעון הטכני עליו אתה מדבר.
חיים אורון:
הקפינג הוא שנתי.
ראובן ריבלין:
אני יודע. אנחנו חייבים לאשר עכשיו.
חיים אורון:
הוא רוצה ממך שלא תאשר 90 אלא תאשר 80.
נועז בר-ניר:
לא, אני לא רוצה שתאשר בכלל.
חיים אורון:
אף פעם? אבל זה החוק. יש כבר חוק. אתה יכול לומר שהחוק לא יבוצע. חוקקנו את החוק.
סמדר אלחנני:
הפשרה תהיה 5 אחוזים ולא 10.
ראובן ריבלין:
מה האלטרנטיבה? אם אני מצביע נגד, מה המשמעות?
חיים אורון:
החוק לא יבוצע.
רות רלבג:
אתה תביא לזה שבמדינת ישראל ייסגרו בתי חולים.
נועז בר-ניר:
הצו הזה לא היה ובתי החולים לא נסגרו.
ראובן ריבלין:
אתה אומר שנדחה את זה כדי שהממשלה תביא הצעה טובה יותר.
נועז בר-ניר:
אני חושב שהממשלה צריכה להביא הצעה הרבה יותר טובה שלוקחת בחשבון. אם יש ירידה באשפוזים מסיבות של הסטה, אני מקבל את גישת משרד הבריאות ואכן צריך לקבוע רצפה.
רות רלבג:
לכן לא מוסיפים תקנים במערכת האשפוז, בגלל שיש ירידה.
נועז בר-ניר:
אם משרד הבריאות חושש מהסטה ורוצה לקבוע רצפה, זה בסדר ואני אתו, אבל אם משרד הבריאות אומר לנו שאנחנו נעשה איכות רפואית ואם אנחנו נקטן באשפוזים בבתי החולים כי איזנו חולים, כי חולים מאוזנים, כי יש חלופות בקהילה, כי לא צריכים אשפוזים, אנחנו נשלם למרות שזה נובע מאיכות רפואית – כאן אני חושב שזאת טעות חריפה ביותר.
חיים אורון:
אם בנגב יש היום עוד 10 אחוזים אוכלוסייה, סורוקה לא מעלה את התקרה אלא הוא נשאר ב-10 אחוזים. אם יש שם עוד 20 אחוזים לידות, הכל בתוך החשבון הזה.
נועז בר-ניר:
לא לידות. לידות זה סיפור אחר. עיקר הוויכוח הוא על אשפוזים במחלקות פנימיות. יש תופעה לאורך זמן, לפחות אנחנו בכללית מזהים אותה, של ירידה באשפוזים. זאת תופעה ברוכה וחשובה ביותר. לא מכניסים סתם אנשים לבתי החולים ובתי החולים היום מהווים מקום מסוכן, שם יש חיידקים עמידים ולא צריך להכניס לשם חולים סתם. בעצם באים ואומרים לי שלא משנה אם אני יורד באשפוז כי עשיתי רפואה יותר טובה, אתה תשלם בבית החולים.
חיים אורון:
כמה ירדת משנת 2006 ל-2007?
נועז בר-ניר:
לדעתי ירדתי ב-4-5 אחוזים. תכף אתן לך את המספר המדויק.
חיים אורון:
זה בתוך ה-90.
נועז בר-ניר:
מדובר כאן על תקרה לשלוש שנים.
רות רלבג:
לשנה.
יעקב ליצמן:
על איזה אחוז אתה יכול להסכים ולומר שאין לך בעיה?
נועז בר-ניר:
אני הייתי מציע דבר אחר. אמרתי לכם, אם המטרה היא למנוע הסטה, אני בעד 90 אחוזים ואין לי בעיה, אבל אם הסיבה של הירידה מהאשפוזים נובעת מטיפול רפואי נכון, אסור לקבוע רצפה. בסך הכל אנחנו רוצים לעשות טוב לאזרחים ולא רוצים שהם יהיו בבתי חולים כשהם לא צריכים להיות שם ולא צריך להכריח אותם להיות בהם.
חיים אורון:
אני רוצה להציע מנגנון. אתה ירדת בשנה שעברה ב-4 אחוזים בממוצע ארצי.
רות רלבג:
תבדוק גם את התורים בשנה שעברה. תבדוק מה קרה לתורים בשנה שעברה.
נועז בר-ניר:
תורים בקהילה?
רות רלבג:
לא.
נועז בר-ניר:
בבתי החולים יש ירידה.
חיים אורון:
השאלה היא אם ממוצע הירידה של שנה קודם יכול להיות בסיס לרצפה של שנה אחר כך. תבוא ותאמר שיש תהליך שאתה אומר שהוא חיובי ואנחנו רוצים לעודד אותו, בשנת 2005-2006-2007 ירדנו בממוצע ב-5 אחוזים בשנה, נותנים לך כאן עוד 5 אחוזים לשחק אתם ואם יתברר שהתהליך מואץ יותר, תבוא בשנה הבאה ותאמר שלא ייתנו לך 90.
נועז בר-ניר:
אבל זה הולך להיקבע לשלוש שנים.
רות רלבג:
אני מוכרחה להעלות נקודה נוספת שהיא נקודה מאוד מהותית. כמו שאתם יודעים מהמצגות שלנו בעבר, בתי החולים, לפחות הממשלתיים, מתוקצבים בדרך של הכנסות כנגד הוצאות. ההוצאות שלהם מותנות הכנסה, הם צריכים להביא את ההכנסות. ברגע שההכנסות מקודמות אוטומטית ויש קופה שהיא למעלה מ-50-60 אחוזים מהמערכת והיא יורדת ב-100 מיליון שקלים או 150 מיליון שקלים בשנה, אנחנו לא חוסמים, כי כדי להביא את זה מהקופות הקטנות שיושבות כאן, הן נמצאות כבר ברצועות. זה אומר שכל שקל שהוא יורד, זה 4 שקלים שצריך להביא ממנו בתמהיל יותר יקר. אנחנו לא יודעים לייצר את זה.
נועז בר-ניר:
הבנתי. אומרים לי לא לעשות רפואה נכונה.
רות רלבג:
לא אמרנו והכותרות האלה מיותרות כי אפשר להראות במפורש את הרפואה הטובה בכל מיני פרמטרים. עם כל הכבוד, ההצגה הזאת היא הצגה מגמתית.
ראובן ריבלין:
לכאורה יש הגיון עמוק.
חיים אורון:
יש בה הגיון עמוק בעיוות של מערכת הבריאות.
רות רלבג:
זה נובע גם מהיעדר תחרות בעיקר בפריפריה. שם הקופה הגדולה היא 80 אחוזים. התלות של בתי החולים בקופה הזאת היא מוחלטת.
נועז בר-ניר:
אין בעיה. את רוצה, תקבעי רצפה לפריפריה – קניתי. למרכז הארץ – בטלו. זה מקובל עלי.
ישעיהו ז'ילונקה:
לפי דבריה של רות, בעצם הבעיה מתחילה כאן כתוצאה מהעובדה שהמערכת בנויה על זה שיש יעד הכנסות לבתי החולים הממשלתיים והם צריכים לעמוד ביעד ההכנסות כאלה , וכאן יוצרים איזושהי רשת ביטחון לעמודה בתקציב של יעד ההכנסות של בתי החולים הממשלתיים. לא בהכרח זאת רפואה נכונה, לא בהכרח זה מבנה נכון. המגמה שנועז הצביע עליה, לפתח שירותים בקהילה, יש הרבה שירותים שהיו פעם בבתי החולים והיום יכולים להינתן בקהילה, המגמה היא נכונה והיא מתרחשת על פני זמן.
במכבי יש עיקרון של חופש בחירה. אנחנו לא מסיטים בכוח מבוטחים לבית חולים כזה או אחר.
ראובן ריבלין:
למכבי אין בתי חולים.
חיים אורון:
יש להם עיקרון.
ישעיהו ז'ילונקה:
אני חושש מהמדרון החלקלק בהקשר הזה.
ראובן ריבלין:
אני קובע שהייתה לי דעה אחרת אם היה לי בית חולים ודעה שונה אם לא היה לי בית חולים.
ישעיהו ז'ילונקה:
לא אמרתי את הדעה.
ראובן ריבלין:
ההגיון הכלכלי לגבי טיב הבריאות, הוא דבר נכון.
ישעיהו ז'ילונקה:
ובהגיון הזה אני רוצה להוסיף מילה. אני חושב שמנגנון של מינימום הוא מנגנון בעייתי בהנחה שאנחנו לא מסיטים בכוח.
יעקב ליצמן:
אתה תומך או לא?
ישעיהו ז'ילונקה:
ברמת העיקרון – לא. אני חושב שזה בעייתי. מחר זה יהיה 95, מחרתיים זה יהיה 100 ואתה יוצר איזשהו מצב של חוסר יעילות. לכן אני חושב שאולי המנגנון שאומר איזשהו מנגנון, אם אתה בכל זאת נזקק בכל מקרה ליצור איזושהי רשת ביטחון תחתית, תן לה איזושהי התאמה או יצירה למצב של מציאות, שתמיד זה יהיה מתחת כדי למנוע קטסטרופות אבל שלא יהיה מצב שבסוף זה ילך הפוך, למעלה, ואז אתה יוצר חוסר יעילות מוחלטת כתוצאה מאותה רשת ביטחון טכנית.
רביב סובל:
זה נכון. תמצא אותנו המתנגדים הראשונים לכל עלייה כלפי מעלה. צריך לזכור שהרצפה הזאת היא קבועה לשנת 2008 ובכוונה החוק קובע שזה כל פעם לשנה, על מנת לאפשר את הבדיקות האלה שנועז דיבר עליהן. אם אכן יסתבר שמבחינה רפואית – לא מבחינת הסטות, יצירת תורים ודברים כאלה – יש הצדקה, הדברים יבואו לידי ביטוי בשנה הבאה. בוודאי שלשנה זאת יש מספיק מרחב של גמישות לכל עבודה רפואית ראויה שהקופות יבצעו.
לגבי החששות, חששות לחוק ומציאות לחוד. אנחנו לא חושבים שיש מקום להעלות את הרצפה הזאת בשנים הבאות. המטרה היא בהחלט לא לעוות את התמריצים של קופות החולים, לעשות רפואה נכונה ובמקרים הנכונים לדאוג שהאשפוז ייחסך מהאנשים. לכן הדברים האלה נקבעים משנה לשנה והם ייבדקו. חבל להערים תלי תלים של פרנויות על משהו שנקבע לשנה אחת.
יורם פרדינרו:
אני רוצה להזכיר לכולנו שחוק ההסדרים של 2008 בעצם עשה מהלך נוסף בהיבט של האיזונים בין המערכת הציבורית למערכת הפרטית. החוק קבע ששר הבריאות ושר האוצר, באישור ועדת הכספים, רשאים לקבוע תקרת רכש בכל בית חולים פרטי לכל קופת חולים. בעצם הדבר הזה בא למנוע סחף של מעבר רכש שירותים רפואיים בבתי החולים הפרטיים במקום בבתי החולים הציבוריים. עם זה עוד איכשהו אנחנו מסתדרים ויכולים לחיות, אבל אם אנחנו כקופת חולים היום נמצאים במשא ומתן עם קבוצה של בתי חולים – לצורך הדוגמה, נניח עם בתי החולים של הממשלה על מנת לייצר הסכם – ועד עכשיו ביצענו רכש בבתי החולים – לצורך הדוגמה – של קופת חולים כללית, אנחנו מעבירים רכש מבתי חולים ציבוריים של הכללית לבתי החולים הציבוריים של המדינה וכתוצאה מהמהלך הזה אנחנו ניכנס לכמה מיליוני שקלים.
אם רוצים לדאוג למערכת הציבורית – ואנחנו בעד המערכת הציבורית ואנחנו חושבים שצריך לשמר את היכולות של המערכת הציבורית – למה הצו הזה ייצור את הקנסות האלה בהעברה של מטופלים בין בית חולים ציבורי אחד לבית חולים ציבורי אחר. אם יהיה איזון בין המערכת הפרטית לציבורית, כמו שאמרתי נוכל לחיות עם זה, אבל להיכנס לכך שמטופל עבר מבית חולים ציבורי אחד למשנהו, נראה לנו לא לעניין.
לכן אנחנו מתנגדים לצו הזה.
חיים אורון:
יש פה כשל מהותי שאין לו פתרון. יש פה מצב אי-סימטרי וכל פעם אנחנו מנסים איכשהו קצת לאזן אותו. אתה אומר בתי חולים ציבוריים וזה בסדר. מבחינתך הכללית היא פרטית.
יורם פרדינרו:
לא.
חיים אורון:
תאמין לי שאני יודע מה אני אומר. מבחינתך הכללית היא פרטית. לא במקרה השתמשתי בביטוי הזה. כמו שאמרה רות קודם, נוצר גירעון בבתי החולים הממשלתיים, באים לתקציב המדינה ואומרים שייתנו כסף לכסות את הגירעון. נוצר גירעון בבתי החולים של קופת חולים, לא באים לכאן אלא באים אל נועז ואומרים לו שהוא צריך להיות מאוזן. לכן יש פה אי-סימטרייה. אומר לך זאת נועז, וכאן אני מקבל את מה שהוא אומר, ואין לזה פתרון.
נועז אמר קודם משפט שלפי דעתי צריך לבדוק אותו ברצינות וזאת השאלה לגבי הבחנה בין מרכז לבין פריפריה. בצפת, בפוריה, בסורוקה ובאילת הגמישות המובנית היא הרבה יותר קטנה. אני לא מציע את זה כבר לשנה כי אולי צריך לבדוק את זה עוד יותר, ואולי ילכו במהלך – ואני אומר את זה גם לרביב – שיש בו שני אלמנטים לקראת שנה הבאה, האחד, שיחפשו איזה סוג של השנה הנוכחית לעומת השנה הבאה עם באפר מסוים, למשל אם אתה ירדת ל-5 אחוזים מסביב, ירדת 5 אחוזים ועוד 5 אחוזים בשביל שולי התמרון, ואולי כך יגיעו ל-10 אחוזים, אני סתם אומר, ויכול להיות שיש מקום להבחנה בין מרכז לבין פריפריה.
נועז, הנימוק הכי חזק שיש לי, אני רוצה להוציא את הנאום של זאב וורמברנדט למה קופת חולים צריכה בית חולים פרטי כדי להסביר שמה שאתם מציעים לא עובד. כאשר בא אלינו זאב לשכנע אותנו אתם צריכים בית חולים פרטי כמו אסותא, כי הם מסיטים לכם שירותים כי הם קונים מכם שירותים במושלם, אבל אסור לך לעשות אותם בסורוקה, כך שאתה אומר שגם אתה רוצה בית חולים אסותא, אבל בתוך קופת חולים כללית. אז אמרנו לאט לאט מפרקים כאן את כל המערכת. השתמשתי בבקשה שלכם בהפוך על הפוך כדי לומר שזה לא יסתדר כך. אם אתה תקים עכשיו בית חולים פרטי ותוציא משאבים מהציבורי והוא יוציא משאבים ממך, בסוף כאן נצטרך להחזיק את הציבוריים וכאן הציבוריים זה כבר כן הציבוריים של כללית.
יש כאן מצב אי-סימטרי. היו אלף ועדות שהציעו אותו. הפתרון הוא לאחד את המבנה. קוראים לזה בכל מיני שמות כמו תאגוד וכולי, אבל המצב האי-סימטרי הזה ילך ויחריף ככל שהתחרות תלך ותגדל.
לכן מכל הסבך הזה, זה נראה לי פתרון סביר.
ראובן ריבלין:
הייתי נרשם לרשות הדיבור, אם הייתי מבין. אני אומר לכם את האמת, אני מבולבל לגמרי.
חיים אורון:
בממשלתי הגירעון בא אתו, בקופת חולים הגירעון, הוא טוען, מתחרה עם המרפאה ברהט והוא לא רוצה לממן אותה.
נועז בר-ניר:
ביום חמישי לקחנו את אגף התקציבים באוצר לסיור בעיר נצרת ולקחנו אותם לחולה בבית והראינו איך נתנו טיפול ביתי תומך. מדובר באישה עם תשעה אשפוזים בשנה שהגיעה למצב שהיא כבר כמעט ולא מתאשפזת והעלות קטנה בצורה משמעותית ושביעות הרצון של המשפחה הייתה מדהימה. ביקרנו בביתה. אני חייב לומר לך ששמענו רק מחמאות על הטיפול והילדים אמרו שאנחנו עושים עבודה טובה והיא לא מגיעה לבית החולים.
ברור לכם שבעצם מה שאתם אומרים כאן על הרצפה, אתם אומרים לנו להפסיק לעשות פעולות כאלה שהן נכונות רפואית ושנמשיך לשלוח את אותה אישה לבית החולים ושלא נטפל בה בקהילה, שהיא תגיע לבית החולים כי הקופה צריכה לשלם, כי אחרת אנחנו משלמים גם וגם.
הסיבה היחידה שרצינו בית חולים פרטי הוא למבוטחי השב"ן ולא למבוטחי הסל.
חיים אורון:
אני יודע.
נועז בר-ניר:
אני מזכיר לך שבחקיקה בחוק ההסדרים לא שמעתם התנגדות שלנו. אתם קבעתם בחוק ההסדרים שהקופה לא תגדיל את הרכש שלה בבתי חולים פרטיים במסגרת הסל. זאת אומרת, אף אחד לא הולך להעביר פעילות לבתי חולים פרטיים כי זה אסור על פי חוק. משרד הבריאות מבקש את הנתונים ואוסף אותם. אין לנו כוונה כזאת. אני אומר עוד פעם שאם הכיוון הוא כיוון של הסטה, זה בסדר, צריך להגן על בתי החולים, למרות שאני אומר לך שמשרד הבריאות דורש מאתנו להסיט פעילות מהצפון ומהדרום ולהעביר אותה לשיבא.
רות רלבג:
לא היו דברים מעולם.
נועז בר-ניר:
למשרד הבריאות חשוב שהכללית תחתום על הסכם עם שיבא.
לדעתי, אם רוצים להגן על בתי החולים בפריפריה, תקבעו רצפה לפריפריה כדי להגן על בתי החולים. אין צורך במרכז הארץ. בתי החולים רובם נמצאים במרכז הארץ. רבותיי, יש כאן ניגוד אינטרסים ברור מאוד של משרד הבריאות וקחו את זה בחשבון.
ראובן ריבלין:
הרצפה היא לכל בית חולים?
נועז בר-ניר:
כל בית חולים.
רות רלבג:
אני דיברתי במפורט על הנושא הזה של תירוצים לא נכונים והתלהבות לא רצויה. אני יכולה להרחיב עכשיו ולדבר חצי שעה על התלהבות לא רצויה. אני מוכרחה לומר שבשנה שעברה שירותי בריאות כללית לקחה 30 מיליון שקלים מוולפסון - ולכן הוא הגיע לכאן לדיונים – לבית חולים איכילוב. זה נעשה לא בגלל שהרפואה יותר טובה אלא מכיוון שבבית חולים איכילוב היא נמצאת ברצועה של אלפא 20. זה אומר שכל שקל שהיא מורידה מוולפסון, היא משלמת באיכילוב 20 אגורות. לכן וולפסון מגיע למצב של התפרקות ואתם יושבים ודנים כאן בוולפסון. אותו סיפור היה בזיו לפני שלוש שנים. היכולת של קופה היום במקום שאין תחרות, יש ארבע קופות, יש בתי חולים ממלכתיים במדינת ישראל שצריכים להתקיים במערכת תקציב מאוד מאוד קשה ולחוצה כי הטייסים האוטומטיים של יעדי ההכנסות הם לא ריאליים. הם פשוט לא ריאליים. אנחנו מייצרים תמריצים לתקינה לא בריאה ולזה שמורידים את כוח העבודה בטיפול בחולה. אנחנו מייצרים בינוניות וחוסר השקעות בבתי החולים שמתפרקים וזה בגלל האילוצים האלה.
בתי החולים נמצאים בסיטואציה שלמרות לחצים כבדים שלהם להגדיל את כמות המיטות, אנחנו לא מגדילים כי אנחנו אומרים שלא צריך אולי במצב הקיים תוספת מיטות, אבל במצב הקיים היום, יש מצב של אקוטיזציה. הפעילות היא יותר יקרה ויותר אקוטית להפעלה כאשר מצד שני, המשאבים שעומדים לרשותם הולכים ופוחתים.
הקופה קונה 60 אחוזים במערכת הממשלתית והיא יותר קונה מאשר אולי תחסוך מול קופות קטנות. 90 אחוזים ממה שהיא מבצעת בבתי החולים שלה, היא מבצעת עבור עצמה ואנחנו לא יודעים מה בדיוק ההתחשבנות.
עם כל הכבוד, אם בתי החולים, מעבר לזה שהם מתמוטטים צריכים לעמוד בתחרות ובמצב של חוסר התאמה של התקציבים שלהם מול היעדים שמציבים להם, והם צריכים גם להתמודד עם בעיה שיכולים להחליט להעביר 30 מיליון שקלים, 10 אחוזים מהפעילות, מבית חולים אחד לבית חולים אחר שנמצא 5 קילומטר ליד, אין יכולת להתמודד.
אנחנו מתנגדים לתמריצים העודפים בנושא הזה.
10 אחוזים של שירותי בריאות כללית שווים 370 מיליון שקלים. אתם באמת חושבים שבשנה אפשר ב-370 מיליון שקלים לעשות יותר טיפולים בקהילה? אנחנו בעד טיפולים בקהילה. הכנסנו את רשתות הביטחון שעברו את הבחינה שלכם לגבי תמריצים של איכות וכולי. להפך, אנחנו רואים שלצערי יש צמצום של חלק מהשירותים. לכן יש ועדה שתתרכז אצל יואל כדי להבטיח רמת שירותים נאותה. הטענות כלפי הקופות לצמצום שירותים לא נולדו במשרד הבריאות.
עם כל הכבוד, אני חושבת ש-90 אחוזים הוא יותר מאשר רשת ביטחון שמרנית מאוד.
עידו לקס:
הבעיה שלנו – ואני חושב שזאת בעיה גם של שערי צדק ולא רק של הדסה – שהכללית היא הכוח העיקרי שלנו והיא בעצם יכולה בהינף יד להסיט פעילות.
קודם נועז אמר שיש התייעלות ויש תהליך של העברת שירותים לקהילה. זה נכון, יש תהליך של התייעלות, העברת שירותים ואשפוזים אולי נחסכים, אבל מצד שני קשה מאוד להבחין ממה נובעת הירידה.
יעקב ליצמן:
כמה הירידה?
עידו לקס:
הכללית בהדסה ירדה בצורה מאוד משמעותית ואני לא יודע לומר אם הירידה נובעת משירותים שנחסכו על ידי מתן שירותים בקהילה או שזה עבר למקומות אחרים, לבתי חולים אחרים ברחבי הארץ, דבר שגם הוא יכול להיות.
ניסן סלומינסקי:
מחוץ לירושלים?
עידו לקס:
כן.
נועז בר-ניר:
בכל בתי החולים בירושלים ירדנו באשפוזים אבל לא הסטנו למרכז הארץ. יש ירידה בכל בתי החולים ואני מוכן לתת לכם טבלה.
עידו לקס:
בגלל הכוח שיש לכללית, אפשרית הסטה מאוד משמעותית שיכולה לגרום לנזק כבד לבתי החולים ולא רק לבתי החולים הממשלתיים אלא גם לבתי החולם בירושלים, אפילו שכאן האפשרויות מצומצמות. עדיין אפשר לשלוח חולים אל מחוץ לירושלים.
רות רלבג:
הכניסו את הדסה לתוכנית הבראה.
נועז בר-ניר:
אני מבקש ממשרד הבריאות שאם הוא דורש מאתנו את הרצפה הזאת, שיבקש את פרוייקט מדדי האיכות הארצי שלו. אי אפשר לדרוש מאתנו מצד אחד להשקיע הרבה כסף באיכות ולאזן חולים ומצד שני לשלם על אשפוזים שלא קיימים.
חיים אורון:
אתה אמרת שירדת ב-5 אחוזים, יש לך כאן באפר של 10 אחוזים, ואם כן, איפה אתה רואה את הבעיה?
נועז בר-ניר:
הבעיה תהיה בעוד שנתיים.
חיים אורון:
נדון בשנה הבאה. לפי דעתי הבעיה שלך, אם אני מבין נכון, היא לא בממוצע אלא היא תהיה במקרה מסוים.
נועז בר-ניר:
יש בית חולים שלי שירדתי בו ב-20 אחוזים בימי אשפוז. אני אומר שצריך לקחת בחשבון את הדברים האלה.
חיים אורון:
אנחנו לא יכולים להשתחרר מהאחריות לקיום המערכת כולה. שיבוא מישהו ויאמר שהוא רוצה להוריד היום בית חולים אחד בפריפריה, נראה אותו גיבור.
נועז בר-ניר:
אני מציע שהממשלה תיקח על עצמה מימון. אם יש קופה יורדת מסיבות מוצדקות באשפוזים ואנחנו צריכים לשלם את ההפרש, שייקח על עצמו משרד האוצר לשלם את זה. זה לא הגיוני להחזיק את המקל משני קצותיו.
יעקב ליצמן:
יש נושא אחד והוא אם צריך הגנה או לא צריך הגנה, ואני חושב שכולנו חושבים שצריך הגנה.
חיים אורון:
זה כבר בחוק.
יעקב ליצמן:
השאלה כמה וכאן הוויכוח. לדעתי צריך להוריד את התקרה.
ראובן ריבלין:
צריך לקיים דיון מוקדם בשנה הבאה.
חיים אורון:
יש להם אפשרות לרדת ב-10 אחוזים. הוא לא ירד ב-5 אחוזים. הבעיה שלו לא שם. הוא רוצה אפשרות בבית חולים אחד לרדת ב-20 אחוזים.
רות רלבג:
ולהרוג אותו.
ניסן סלומינסקי:
לא בגלל הסטה.
חיים אורון:
אתה לא יכול להיות כאן אחראי. כשהוא יורד ב-20 אחוזים בבית חולים אחד, זה 10 אחוזים בכל הקיבולת של בית החולים הזה והוא גומר אותו כי הוא 50-60 אחוזים מה-100 אחוזים. הוא יכול לקבור בית חולים.
נועז בר-ניר:
אני מציע שתרדו ל-85 אחוזים.
רות רלבג:
בשום פנים ואופן.
רביב סובל:
בתוקף סמכותנו לפי סעיף 14ב לחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002), התשס"ב-2002 (להלן – החוק) ובאישור ועדת הכספים של הכנסת, אנו מצווים לאמור:
1. תשלום הפרשים בשל צריכה בהיקף נמוך
רכשה קופת חולים שירותים בבית חולים ציבורי כללי בשנת 2008 בסכום הנמוך ב-10 אחוזים או יותר מתקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא שנקבעה לאותה קופה באותו בית חולים לפי סעיף 12ד(ו) לחוק, תשלם הקופה לבית החולים את מחצית ההפרש בין סכום השווה ל-90 אחוזים מתקרת הצריכה כאמור לבין היקף הצריכה במחירים מלאים של הקופה באותו בית חולים במהלך אותה שנה. לעניין זה, "צריכה במחירים מלאים" – לרבות הסכומים שנקבעו לאותו בית חולים ולאותה קופת חולים לפי סעיף 14א לחוק.
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:
אנחנו מצביעים. מי בעד אישור צו ההסדרים במשק המדינה, תשלום הפרשים בשל היקף צריכה נמוך, התשס"ס-2008?
ה צ ב ע ה
אושר
תודה רבה.
הישיבה ננעלה בשעה 12:20