חומר רקע

מיגרנה:שכיחותה והטיפולבה כתיבה: נעםגרינברג אישור:| שלילוי,ראשצוות תאריך:ט' בתמוזתשפ"ג,28 ביוני2023 סקירה הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה תוכןעניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 1. מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ 4 2. שכיחותהשלמחלתהמיגרנהבישראל ................................ ................................ ................... 9 2.1 שירותיבריאותכללית ................................ ................................ ................................ ..... 12 2.2 מכבישירותיבריאות ................................ ................................ ................................ ....... 14 2.3 קופתחוליםמאוחדת ................................ ................................ ................................ ...... 16 2.4 לאומיתשירותיבריאות ................................ ................................ ................................ ... 18 2.5 סיכוםנתוניקופותהחולים ................................ ................................ .............................. 20 3. הגורמיםהמאבחניםוהמטפליםבמיגרנהבישראל ................................ ................................ . 21 3.1 אבחוןהמחלה ................................ ................................ ................................ ................ 21 3.2 גורמיםמטפליםומרכזיטיפול ................................ ................................ ......................... 24 4. הטיפולבמיגרנה ................................ ................................ ................................ ............... 28 4.1 הטיפולהתרופתי ................................ ................................ ................................ ............ 28 4.2 הטיפולהתרופתיבסלשירותיהברי אות ................................ ................................ ............ 31 4.3 טיפוליםהכלוליםבשב"ן ................................ ................................ ................................ . 33 5. היקףהשימושבטיפולהתרופתילמיגרנההמוצעבסלשירותיהבריאותלעומתהמוצעבשב"ן ..... 37 5.1 היקףצריכתתרופותלמיגרנהבסלשירותיהבריאותובשב"ן ................................ .............. 38 5.2 הוצאותקופותהחוליםשלתרופותייעודיותלמיגרנהבסלשירותיהבריאותובשב"ן ............. 40 5.3 הדיוןעלהכנסתתרופותלמיגרנהל סלשירותיהבריאות ................................ .................... 42 6.קשייםבהערכתהנטלעלהמשקבישראל ................................ ................................ .................. 44 הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 1 תמצית מסמךזהנכתבלבקשתחברהכנסתמשהרוט,והואעוסקב מחלתהמיגרנה(בעברית:צילחה),שכיחות ה והטיפולבה. מיגרנה היא הפרעה של כאבי ראש ראשוניים (כלומר, שאינם מתלווים למחלות או למצבים רפואיים אחרים), בחומרהבינוניתאוחמורהשנמשכיםבין4ל- 72 שעותופוגעיםבתפקודושלהחולהובאיכותחייובמגווןתחומים. רובהחוליםסובליםממיגרנהאפיזודית(כלומר, כאביראשפחותמ- 15 ימיםבחודש),אךמוערךכי כ- 8% מהחולים סובליםממיגרנהכרונית(כלומר,כאביראשמעל15 ימיםבחודש) .איןכיוםהבנהמלאהשלהגורמיםלמיגרנהאך לפי הספרות המדעית העכשווית, למחלה גורמים גנטיים, ומרכיבים סביבתיים (טריגרים) עשויים לתרום להתפתחותושלהתקףמיגרנה.נוסףעלכךנראהשקייםקשרביןההורמוניםהנשייםלביןמיגרנה,דברשמתבטא ב כךששיעורהנשיםהחולותגבוהבערךפישלושהמשיעורהגבריםהחולים. קשהלעמודעלהשכיחותשלהמחלהבאוכלוסייהמאחרואיןכיוםמידעעלסמניםביולוגיים(biomarkers ) לאבחון המחלה ומפנישאחוזנמוךמכללהסובליםממיגרנהפונה לייעוץעםרופאמומחה.עםזאת,אומדניםהעריכוכי מדובר בכ- 14% מכלל האוכלוסייה בעולם, שהם כ- 1.13 מיליארד אנשים. בכך, לפי מחקר נטל המחלות הגלובלי(DiseaseofBurdenGlobal )לשנת2019,מ גרנההיאה מחלההשישיתבשכיחותהבעולם. מחקרים מצביעיםעלכךשהשכיחותשלמיגרנותבמהלךהחייםהיאבערךפישלושהבקרבנשיםמאשרבקרבגבריםוהגיל החציונילהתקףהמיגרנההראשוןעמדעל23.2 לנשיםו- 25.5 לגברים. באשר לשכיחות המחלה בישראל, מסקרי הבריאות הלאומיים שנערכו בישראל במהלך השנים עולה כי שיעור החולים בני 21 ומעלה באוכלוסייה נע בין 6.8% ל- 9.9% – כלומר, בין כ- 399,200 לכ- 581,100 אנשים (נכון לאוכלוסייתשנת2021 .) מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה לארבע קופות החולים בבקשה לקבל נתונים על מספר המב וטחים המאובחניםעםמגרנה,ומבדיקתנועולהשאיןלקופותהגדרהאחידהשלמאובחןעםמיגרנה,ולכןקופותהחולים הסתמכועלרישוםשלאבחנותבתיקיםהרפואיים,רכישותשלתרופותלמיגרנהאועלשניהפרמטריםיחד.מנתוני הקופות עולה כימספר המאובחנים עם מיגרנה בכלהגילים עומד על כ- 383,300 מבוטחים, שהם כ- 4.1% מכלל המבוטחים בקופות החולים נכון לנובמבר 2022 . מ תוך מאובחנים אלה, כ- 95% הם מבוגרים בני 18 ומעלה,וכ- 5% הםילדיםבניפחותמ- 18 .שיעורהגבריםמתוךהמאובחנים עומדעלכ- 23% לעומתכ- 77% נשים. עםזאת,בעודשההתפלגותהמגדריתבקרבהילדיםעדגיל18 שאובחנועםמיגרנהכמעטשווהביןבניםלבנות, בקרב המבוגרים מגיל 8 1 ומעלה שיעור הגברים עומד על כ- % 20 מהמאובחנים ושיעור הנשים על % 80 . כמו כן עולהביןבכלאחתמהשנים2018 – 2022 אובחנובממוצעכ- 35,000 חוליםחדשים, מתוכם כ- 12% ילדיםעדגיל 18 . באשר לאבחון מיגרנה , מאחר ואין כיום בדיקות מעבדה שיכולות ל גלות מחלה זו , על הרופא המטפל לקבוע אם כאביהראששלהחולהעומדיםבקריטריוניםלמחלה,וזאתבאמצעותתיאורשלהתסמיניםוהתלונות עלידיהחולה עצמו.שאלנו אתקופותהחוליםמהמשךתהליךהאבחוןבמחלה,אךלאקיבלנונתוניםעלכך.משרדהבריאותלא קבעמיהוהגורםהרפואישאמורלהיותאמוןעל אבחון מיגרנה ונמסרכימדוברבמחלהבתחוםההכשרהשלכמה הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 2 רופאים, ו ביניהםרופאימשפחה,רופאיילדים,נוירולוגיםופנימאים.גם קופותהחולים ציינוכירופאיםאלהמבצעים אתרובהאבחנות,אך לדבריהחברהלכאבראש,ישלפנותלנוירולוגבמקרהשהאבחנההראשונה לאברורה. נושא כאבה ראשנכללבלימודיםבבתיהספרלרפואה,במהלךהסבבהקלינילנוירולוגיה ,אך החברהלכאבראש סבורהשהיקףהכשרהזהאינומספק,אםכי לאצ ויןמההיקףהלימודהנדרש.הנושא נלמדבמסגרתההתמחות בת חמשהשניםבנוירולוגיה, אךלבוגריהתמחותזולאמוצעתבישראלהתמחות-עלבמיגרנהאובכאבראששכן איןכיוםהתמחות- עלכזו.כמוכן,איןבישראל השתלמותעמיתיםבתחומיםאלה ורקכחמישהמומחיםבנוירולוגיה עברוהכשרהזובחו "ל,מתוכםשניםיעובדיםבירושליםושלושהבאזורתלאביב.החברהלכאבראשציינהכיהיא פועלת לשם קיום השתלמות עמיתים בתחום זה בישראל אך לא פירטה אילו חסמים עומדים בפני קיומה, אם בכלל. לפימשרדהבריאות,נכוןלשנת2021 היובישראל367 רופאיםבעליתעודתרופאמומחהבנוירולוגיהעדגיל 67 , כך שמדובר בשיעור של כ- 3.9 נוירולוגים ל- 100,000 נפש– שיעור שנותר כמעט ללא שינוי מ- 2010 , בעוד ש הממוצע באיחוד האירופי עמד בשנת 2020 על 8.3 נוירולוגים ל- 100,000 נפש. אין מידע כמה מבעלי תעודת המומחה בנוירולוגיה עוסקים בתחום זה בפועל. לפי החברה לכאב ראש קיים מחסור בנוירולוגים, וזאת אחת הסיבותלקושי בקביעתתוריםל רופאיםאלה. לפי האגודההישראלית לכאב,גם רופאי ם בעלי תעודתמומחה ברפואת שיכוך כאב רלוונטיים לטיפול במיגרנות, שכןבמסגרתהתמחות-העלברפואתשיכוךכאב,הנמשכת27 חודשים,נלמדנושאכאביהראשומיגרנהאךאיננו יודעים מה היקף העיסוק בכאב ראש במסגרת זו. לפי תוני משרד הבריאות נכון ל- 2021 יש 90 רופאים בעלי התמחות זו עד גיל 67 בישראל, כלומר כ- 0.95 רופאים לשיכוך כאב ל- 100,000 נפש. להערכת האגודה לכאב, בישראלפועליםבסךהכולכ- 30 רופאים מכלהתחומיםשכאבראשהוא עיסוקםהעיקרי. לפי משרד הבריאות, פרופ' חזי לוי, מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר, הקים במהלך כהונתו ועדה לבחינת מצב הטיפול בתחום הנוירולוגיה, שהגישה את המלצותיה במאי 2022 . המלצות אלה כללו, בין השאר, הגדלת מספר הנוירולוגים הכלליים, ובפרט אלו עם התמקצעות בתחום כאבי הראש, והמשרד מסר כי הוא פועל ליישם את המלצותהוועדה– אםכימדוברבתהליךרבשנתי. באשרלמסגרותלטיפול במיגרנה,לפיקופותהחולים,חוליםשנדרשיםלטיפולמתקדםמופניםלמרפאותייעודיות לכאבראש,שקיימותרקבבתיחוליםולאבקהילה, וביןהשאר,בבתיהחוליםהבאים:שיבא(רמתגן),איכילוב(תל אביב),רמב"ם(חיפה),וולפסון(חולון)ברזילי(אשקלון),סורוקה(בארשבע),העמק (עפולה),שעריצדקוהדסהעין כרם (שניהם בירושלים). לפי החברה לכאב ראש, זמני ההמתנה למרפאות לכאב ראש הם "ארוכים" ו"בלתי סבירים",וע ומ דיםעלכ-6 – 12 חודשים ,אולםאיןבדינונתוניםעלמשךההמתנהבמרפאותאלה. מכביהוסיפה שקיימיםמרפאותלטיפולבכאבכרוני,כוללמיגרנה,אךהקופותהאחרותלאהתייחסולאפשרותלטפלבמיגרנה במסגרותאלה. לאניתןכיוםלרפאמיגרנה לחלוטין,אךישטיפוליםתרופתייםאקוטיים לשיכוךהכאבבהתקפיהמיגרנהוטיפולים מניעתיים להפחתת תדירותם וחומרתם של התקפים אלה. לפי משרד הבריאות, יש לטפל במיגרנה קודם כול באמצעות טיפול שאינו תרופתי (כגון פעילות גופנית וטיפול בגורמי מתח) ולאחר מכן בטיפול תרופתי, קודם הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 3 באמצעות תרופות ללא מרשם (כגון פרצטמול) ולאחר מכן בתרופות מרשם (טריפטנים) וטיפול מניעתי במידת הצורך.לפיקוויהטיפולשזכולתמיכתהאיגודהאירופילכאבראש,ישלהציעטיפולאקוטילכלמישסובלממיגרנה ולשקולטיפולמניעתיעבורמטופליםהחוויםפגיעהממיגרנהלפחותיומייםבחודשלמרותטיפולאקוטימיטבי. בסל שירותי הבריאות כלולות כמה תרופות לטיפול אקוטי (תרופות ללא מרשם וכן ארבע תרופות ממשפחת הטריפטנים) ו כמה ל טיפול מניעתי (למשל, חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן נוגדי אפילפסיה, המשמשות בפועל לצורךזהעלאףשאינםרשומיםלטיפולבמיגרנה.)עםזאת,ישנן תרופותחדשות ייעודיותלמיגרנהשפותחובשנים אחרונות לטיפול אקוטי ולמניעת היתקפים, אך הן אינן כלולות בסל הבריאות. חלק מתרופות אלה מוצעות למבוטחיםבתוכניותהשב"ןשלקופותהחולים,בכפוףלעמידהבתנאיהזכאות.נצייןכיבתוכניותאלהמבוטחיםכ- 77% מהמבוטחיםבישראל,כלומרתרופותאלהאינןנגישותלכלהאוכלוסייה. מעברלהבדליםבמבחרהתרופותביןסלהבריאותלתוכניותהשב"ן,ישגםהבדלים ב גובהההשתתפות העצמית שמבוטח נדרש לשלם עבוררכישת תרופות. גובה ההשתתפות העצמית עבור תרופה הכלולה בסל הבריאותאינו עולה כיום על 41 ש"ח, לעומת השתתפות עצמית של 300 ש"ח עד 432 ש"ח לתרופות ב מסגרת השב"ן (אם כי מדוברבתרופותגנריותאלמולתרופותמקור).נוסףעלכך,חולימיגרנה הרוכשיםתרופותבסלהבריאותעשויים להיות זכאים לתקרת השתתפות רבעונית אם הם רוכשים תרופות במהלך שישה חודשים או יותר, כך שתקרת ההשתתפות החודשית שלהם לכל התרופות בסל גם כאלה שאינן מיועדות לטיפול במחלה הכרונית)( תעמוד על 337 ש"חעד408.7 ש"חבחודש,בהתאםלקופת החולים. לדעת לאומית והחברה לכאב ראש, הע ובדה שהתרופות החדשות למיגרנה לא נכללו בסל הבריאות הממלכתי מוביל ה לקשיים ב טיפול במיגרנות , שכן חלק מהחולים אינם יכולים להרשות לעצמם לרכוש תרופות יקרות יותר. משרדהבריאותלאהביעעמדהאםהיקףהתרופותלמיגרנההכלולכיום בסלהתרופותנותןטיפולמספקלחולי מיגרנה. מנתוניםשקיבלנומקופותהחוליםעולהכיבשנת2022 כ- 18.2% מהמאובחניםעםמיגרנהבקופותהחולים טופלו בתרופות ייעודיות למיגרנה הכלולות ב סל הבריאות, לעומת כ- 1.1% מכלל המאובחנים שרכשו תרופות במסגרת השב"ן.עםזאת,מנתוני קופותהחולים עלהכי נכוןלשנת2022 ,ההוצאהשלכלליתולאומיתעלתרופותבשב"ן עמדהעלכמעט80% מכללההוצאהשלהןעלתרופותייעודיותלמיגרנה,ובמכביומאוחדתהשיעורעמדעלמעט יותר מ- 50% . במבט על המגמות ברכישת תרופות בתקופה 2018 – 2022 , הנתונים שקיבלנו מעלים ש מספר המבוטחים בכל קופות החולים שרכשו תרופות ייעודיות למיגרנה בסל הבריאות בשנת 2022 היה גבוה בכ- 14% בהשוואהלשנת2018 ,אםכיהייתהשונותבקצבהגידול,מכ- 0.2% ביןהשנים2021 ל- 2022 עדכ- 6% ביןהשנים 2020 ל- 2021 . לעומת זאת, בנוגע למספרהמבוטחים הרוכשים תרופות בש ב"ן, נצפתהעלייה שלכ- 70% בשנת 2022 ביחסלשנת2018 ,אךמדוברבירידהשל60% בשנים2018 – 2020,ולאחרמכןעלייהשלכ- 325% בשנים 2020 – 2022,לנוכח כניסתןשלהתרופותהחדשותלתוכניותהשב"ן. הוועדההציבוריתלהרחבתשירותיסלהבריאות(הידועהכ"ועדתהסל")דנהבהכללתהתרופות החדשות למיגרנה בסל הבריאות בשנים האחרונות, כולל לקראת שנת 2023 , אך בסופו של דבר החליטה שלא לכלול אותן בסל. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 4 מהפרוטוקולים של ועדת הסל לשנת 2023 עולה כי לנגד עיניהם של חברי הוועדה עמדו כמה שיקולים, ביניהם היתרונות היחסיים של התרופות החדשות לצד העלויות הכלכליות. לפי ההערכות של ועדת הסל, כ- 5,200 חולי מיגרנה יקבלוטיפוליםמניעתייםלמיגרנהאםיינתנוכקוטיפולשלישיוכ- 2,700 חוליםאםיינתנוכקו רביעי.הוועדה העריכה שהעלות הכוללתשל הכנסתתרופות אלההיא בין כ- 46.4 מיליון ש"ח ( כאשר מדבור בטיפול בקו רביעי) לכ- 88.8 מיליון ש"ח (כ אשר מדובר בטיפול בקו שלישי) . עלות זו מהווה בין כ- 7.1% לכ- 15.7% מכלל התוספת שניתנה להרחבתסלשירותיהבריאותלשנת2023 ( 650 מיליון ש ח)". לאורהעובדהשלמיגרנהישהשפעהעלתחומיםשוניםבחייושלהחולה,למשלשכיחותמוגברתשלמחלותמסוגים שונים, וקשיים בתחומי חיים מגוונים (בין השאר, נישואין והורות, קריירה, ומצב פיננסי), בחנו אם ישנם אומדנים בדברהנטלשלמיגרנהעל מערכתהבריאותוהמשק. קופותהחוליםציינושאיןבאפשרותןלהפיקנתוניםעלהעלות של אשפוזים בשל מיגרנה ולא הייתה לנו אפשרות לעמוד על העלות של ביקורים של חולי מיגרנה בחדרי מיון. הקופות גם ציינו שלא ניתן לאמוד את ימי מחלה שעובדים לוקחים בגין כאבי ראש, שכן הסיבה ל אישור הז לא נרשמתבמסמך. מהמוסדלביטוחלאומילאניתןהיהלקבלמידע על קצבאותנכותהמשולמ ו תלחולימיגרנה או עלתביעותלקצבאותאלה,מפני שהסיווגהקייםשלהביטוחהלאומילאמאפשרבידודשלנתוניהחוליםבמיגרנה. נצייןכילהערכת פרופ'גביבן- נוןהמשקהישראלימפסידמעל200 מיליוןש"חלשנהעלאובדןימיעבודה,אךאיננו יודעיםמהןההנחותבבסיסאומדןזה. מכל האמור לעיל עולה כי מיגרנה הינה מחלה נפוצה, אולם היא מתאפיינת בתת-אבחון ובתת-טיפול ולא ניתן לעמודעלהיקפההמלא וכןלאעלמכלול השפעותיה עלמערכתהבריאותועלהמשק. 1. מבוא מיגרנההיאהפרעה לפיהגדרתארגוןהבריאותהבין- לאומי,מיגרנה(בעברית:צילחה)היא הפרע השלכאב י ראש שלכאביראש ראשוניים,בחומרה ראשוני ים, 1כלומרכאביראששאינםמתלוויםלמחלותאולמצביםרפואייםאחרים. בינוניתאוחמורה מיגרנהכוללתהתקפיםשלכאבראשבחומרהבינוניתאוחמורההמלווים,לפירוב, בבחילות, הפוגעיםבתפקודו שלהחולה בהקאותו/או ב רגישותלאורולקולוהם נמשכיםבין4 – 72 שעות ופוגעיםבתפקודושלהחולה.2 לפי האיגודהבינלאומילכאבראש( ),כאביראשאלה InternationalHeadacheSociety,IHS רובהחוליםסובלים מתאפיינים על פי רוב בכך שהם חד- צדדיים, פועמים, בעוצמה בינונית עד חזקהומחמירים ממיגרנהפחותמ- 15 במהלךפעילותגופנית.3 כשלישמהאנשיםהסובליםממיגרנהחוויםתסמיניםשמקדימיםאת ימיםבחודש,אך אחוזמסויםסובלים מכאבראשמעל15 ימיםבחודש 1MatthewRobbins,Diagnosisandmanagementofheadache:Areview,JAMA325,no.18(2021),p.1874. 2WorldHealthOrganization,ICD-11forMortalityandMorbidityStatistics:8A80Migraine,version02/2022,accessed: December21st2022. 3InternationalHeadacheSociety,TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition,Cephalalgia38, no.1(2018),p.18. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 5 כאבהראש,המכוניםאאורה(aura).תסמיניםאלההםלרובויזואליים, אךעשויים להתפתח תסמיניםאחרים,כגוןתחושהשלעקצו ץ. 4 מהספרותהמקצועיתעולהכירובהחוליםסובליםממיגרנהאפיזודית,כלומרפחותמ- 15 ימים בחודש,5 אך אחוז מסוים מהחולים (כ- % 8 מהסובלים ממיגרנה)6 סובלים ממיגרנה כרונית, שבההמטופלסובלמכאבראשמעל15 ימיםבחודש(ומתוכםלפחותשמונהימיםשלכאבי ראשבעלימאפייניםשלמיגרנה)בתקופהשלמעלשלושהחודשים.7 טרםהושגההבנהמלאהשלהגורמיםלמיגרנהאךלפיהספרותהמדעיתהעכשווית,למחלה למחלהגורמים גנטייםוכןמרכיבים גורמים גנטיים, שכן זוהו מוטציות בגנים הקשורים הן לתאי מערכת העצבים המרכזית והן סביבתייםואחרים למערכת כלי הדם בקרב הסו בלים ממיגרנות , וכן מרכיבים סביבתיים הידועים כטריגרים,)( המתווספיםעלהנטייההגנטי8ובינםהי :מתח, צום,ריחותומאכליםמסוימים,אלכוהול,עייפות ושינוייםבמזגאויר. כמוכן,עשוייםלהיותגורמים אחריםהתורמיםלהתקףמיגרנה,כךלמשל 9 סבוריםשקייםקשרביןההורמונים הנשייםלביןמיגרנה,דברשמתבטאבדיווחיםשלנשיםעל מיגרנהבתקופתהמחזורהחודשיו בהבדליםהמגדרייםבשכיחותןשלמיגרנות.10 אבחון המחלה מתבסס על מידת העמידה של החולה בקריטריונים קליניים שהוגדרו על ידי האיגוד הבינלאומי לכאב ראש ב סיווג הבינלאומי של הפרעות כאב רא ש ( International ,) שכן אין כיום מידע על סמנים ביולוגיים Classification of Headache Disorders 11 4InternationalHeadacheSociety,TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition,Cephalalgia38, no.1(2018),p.20. 5ArneMayandLauraSchulte,Chronicmigraine:Riskfactors,mechanismsandtreatment,NatureReviewsNeurology 12,issue8(August2016),p.455. 6שם. 7InternationalHeadacheSociety,TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition,Cephalalgia38, no.1(2018),p.24. 8 Anna Andreou and Lars Edvinsson, Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition, TheJournalof HeadacheandPain20(2019),p.2. 9 Nada Hindiyeh, et al., The role of diet and nutrition in migraine triggers and treatment: A systematic literature review,Headache:TheJournalofHeadandFacePain60, vol. 7 (2020), pp: 1301, 1306–1309; Michael Marmura, Triggers,protectors,andpredictorsinepisodicmigraine,CurrentPainandHeadacheReports(2018)22:81. 10RachelSchroeder,etal.,SexandGenderDifferencesinMigraine—EvaluatingKnowledgeGaps,JournalofWomen's Health27, no. 8 (2018), p. 966–967; Andreia Dias, et al., A review of migraine genetics: gathering genomic and transcriptomic factors,HumanGenetics141 (2022), p. 3; Arn M. J. M. van den Maagdenberg, Dale R. Nyholt and VerneriAnttila,NovelhypothesesemergingfromGWASinmigraine?TheJournalofHeadacheandPain20(2019), p. 1; Heidi Hautakangas, et al., Genome-wide analysis of 102,084 migraine cases identifies 123 risk loci and subtype-specific risk alleles,NatureGenetics54 (2022), p. 156; Jan Hoffman, Serapio Baca and Simon Akerman, Neurovascular mechanisms of migraine and cluster headache,JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism39, no.4(2019),pp.573–574. 11AnnaEigenbrodt,etal.,Diagnosisandmanagementofmigraineintensteps,NatureReviewsNeurology17(2021), pp. 504–505; Messoud Ashina, et al., Migraine: Disease characterisation, biomarkers, and precision medicine, הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 6 ( ) המצביעים על מיגרנה, ועל פי רוב, בדיקות פיזיות שנערכות לחולים במיגרנה איןכיוםמידעעל biomarkers סמניםביולוגיים מרא ות תוצאות תקינות. ב של אופן האבחון של מיגרנה וטיבה הסובייקטיבי, כמו גם בשל המצביעיםעל העובדה שאחוז נמוך מכלל הסובלים ממיגרנה מגיע לייעוץ עם רופא מומחה,12 קשה לעמוד מיגרנה,ולכןאבחון עלשכיחותהשלהמחלהבאוכלוסייה.13 המחלהמתבססעל מידתעמידתושל לפי סקירת מחקרים המבוססת על אומדנים ממדינות ברחבי העולם, שיעור הסובלים החולהבקריטריונים ממיגרנותבעולםעומדעלכ- % 14 מכללהאוכלוסיי ה, כךשלפי מחקרנטלהמחלותהגלובלי 14 קליניים ( ) לשנת 2019 מדובר בכ- 1.13 מיליארד חולים ברחבי העולם.15 Global Burden of Disease לפיאומדניםמרחבי בכך,לפימחקרזה, מיגרנההיאהמחלההשישיתבשכיחותהבעולם. 16 העולם,כ- 14% מהאוכלוסייהסובלת מבחינתמאפייניהחולים,מחקריםמצביעיםעלכךשהשכיחותשלמיגרנותבמהלךהחייםהיא ממיגרנה,שהםכ- בערךפישלושהבקרבנשיםמאשרבקרב גברים,17 אךההבדלהמגדריניכררקהחלמתקופת 1.13 מיליארד ההתבגרות.18 לפי מחקר שנערך בארה"ב, הגיל החציוני להתקף המיגרנה הראשון עמד על אנשים,והיאהמחלה השישיתבשכיחותה 23.2 לנשיםו- 25.5 לגברים,ובקרבשניהמינים,75% מהסובליםממיגרנהדיווחוכיהתסמינים בעולם.שיעורהנשים החולותגבוהפי שלושהמשיעור הגברים Lancet397(April17th2021),p.1496;InternationalHeadacheSociety,TheInternationalClassificationofHeadache Disorders,3rdedition,Cephalalgia38,no.1(2018). 12RichardLipton,etal.,AcomparisonoftheChronicMigraineEpidemiologyandOutcomes(CaMEO)studyand AmericanMigrainePrevalenceandPrevention(AMPP)study:Demographicsandheadache-relateddisability, Headache56,no.8(2016),p.1281;DawnBuse,etal.,Barrierstocareinepisodicandchronicmigraine:Results fromtheChronicMigraineEpidemiologyandOutcomesStudy,Headache61,no4(2021),pp.635–637. 13 Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universalhealthcoveragesetting,TheJournalofHeadacheandPain23,no.160(2022),p.2. 14 Lars Jacob Stovner, et al., The global prevalence of headache: an update, with analysis of the influences of methodologicalfactorsonprevalenceestimates,TheJournalofHeadacheandPain23,no.1(2022),p.8. נציין כי Burch , Buse, ו- Lipton הצביעו על אומדנים שונים באשר לשכיחות ה של מיגרנה, שונות זו עשויה לנבוע מהבדלים בשיטות המחקר.כךגםעלהבהערותעלמחקרEurolight שאמדאתרמתהתחלואהבמדינותאירופה.ראה: RebeccaBurch,DawnBuseandRichardLipton,Migraine:Epidemiology,burdenandcomorbidity,NeurologicClinics 37,no.4(2019);ColetteAndrée,etal.,TheEurolightproject:TheimpactofprimaryheadachedisordersinEurope. Descriptionofmethods,TheJournalofHeadacheandPain12(2011),pp.541–549. 15Migraine—Level4cause,n.d.,TheLancet. 16InstituteforHealthMetricsandEvaluation,GBDCompare,Global,bothsexes,allages,prevalentcasesper100,000, arrowdiagram,level4,accessed:November13th2022. 17 B. Lee Peterlin and Ann Scher, Migraine and the social selection vs causation hypotheses: Aquestion larger than either/or?, Neurology81, no. 11 (2013), pp. 942–943; Rachel Schroeder, et al., Sex and gender differences in migraine—Evaluatingknowledgegaps,JournalofWomen'sHealth27,no.8(2018),p.965. 18 Anna Andreou and Lars Edvinsson, Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition, TheJournalof HeadacheandPain20 (2019), p. 1; Rachel Schroeder, et al., Sex and gender differences in migraine—Evaluating knowledgegaps,JournalofWomen'sHealth27,no.8(2018),p.965. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 7 החלו לפניגיל35. לפי המחקר, השכיחות של מיגרנות מגיעה לשיאה בגילים 30 – 40 ,ולאחר מכןשיעורהסובליםיורדעםהגיל.19 לא ניתן כיום לרפא מיגרנה לחלוטין, אך קיימים טיפול ים תרופ תיים אקוטיים וכישלך הכאב לאניתןכיוםלרפא מיגרנה,אךיש ב התקפיהמיגרנהוכןטיפוליםמניעתייםל הפחת תתדירותההתקפ יםו חומרת ם,ולפיהספרות תרופותוטיפוליםלא- המחקרית טיפול נכון במיגרנה עשוי גם למנוע את החמר ת ה של המחלה ל מיגרנה כרונית. 20 תרופתייםלניהול נוסףעלהטיפולהתרופתיישנם טיפוליםאלטרנטיביים כגוןדיקור וביופידבק,שעשוייםלסייע ההתמודדותעם המחלה בהתמודדותעםהתקיפימיגרנה,21 אךהספרותהמחקריתמדווחתעלשונותביעילותטיפולים אלהובאיכותהמחקריםשנעשובניסיוןלמדודאת יעילות ם. 22 לפיהספרותהמחקרית,למיגרנהישהשפעהעלתחומיםשוניםבחייושלהחולה,לארקבזמן למיגרנהישהשפעה עלמגווןתחומיםבחיי התקף אלא גם בתקופה שבין ההתקפים.23 ברמה הבריאותית, מחקרים הצביעו על שכיחות החולה,לארקבזמן מוגברת של מחלות מסוגים שונים בקרב חולי מיגרנה, כגון: מחלות של כלי הדם (כגון שבץ ההתקפיםאלאגם ואטם שריר הלב), מחל ות בריאות הנפש (דיכאון, חרדה, ה פרעה דו- קוטבית וניסיונות ביניהם התאבדות,ביןהשאר,) מחלותנוירולוגיות( למשל אפילפסיה), ובעיותשינה(נדודישינהודום נשימה בשינה, בין השאר.)24 כתוצאה מהשפעותאלהואחרות, נתונים ממחקר נטל המחלות הגלובלי ממקמיםאת ה מיגרנהבמקוםהשניברמההעולמיתבמדדשלשנותהחייםהפגועות עלידינכות( , .) yearslosttodisability YLD 25 19 Andreas Straube and Anna Andreou, Primary headaches during lifespan,TheJournalofHeadacheandPain20 (2019), p. 2; Messoud Ashina, et al., Migraine: Epidemiology and systems of care,Lancet397 (April 17th 2021), p. 1486. 20HealthServiceExecutive,Migraine:Treatmentandprevention,updated:March26th2021,accessed:June8th2023; Marta Torres-Ferrús et al., From transformation to chronification of migraine: pathophysiological and clinical aspects,TheJournalofHeadacheandPain21(2020),pp.3–4;JessicaAilani,RebeccaBurchandMatthewRobbins onbehalfoftheBoardofDirectorsoftheAmericanHeadacheSociety,TheAmericanHeadacheSocietyconsensus statement:Updateonintegratingnewmigrainetreatmentsintoclinicalpractice,Headache61(2021),p.1026. 21HealthServiceExecutive,Migraine:Treatmentandprevention,updated:March26th2021,accessed:June8th2023; ד"רעדיוילף־ירקוני,מיגרנה:כלמהשחשובלדעת כלליתשירותיבריאות,עדכון:,21 במרץ2021 כניסה:,8 ביוני2023 . 22 שם; RebeccaWells,JustinBeuthinandLauraGranetzke,Complementaryandintegrativemedicineforepisodicmigraine: Anupdateofevidencefromthelast3years,CurrentPainandHeadacheReports23(2019),articleno.10. 23 Rebecca Burch, Dawn Buse and Richard Lipton, Migraine: Epidemiology, burden and comorbidity, Neurologic Clinics37,no.4(2019),p.635. 24 DawnBuse,etal., Comorbid andco-occurringconditionsinmigraineandassociatedriskof increasingheadache pain intensity and headache frequency: Results of the Migraine in America Symptoms and Treatment (MAST) study,TheJournalofHeadacheandPain21,no.23(2020),p.2. 25 Institute for Health Metricsand Evaluation, GBD Compare, Global, bothsexes, allages, DALYs per 100,000, arrow diagram,level4,accessed:November13th2022. להסבר על השימוש ב- DALY ראו: , The devils in the DALY: Prevailing evaluative assumptions Carl Tollef Solberg, et al., PublicHealthEthics13no.3(2020),pp.259–274. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 8 נוסף על כך, לפי סקר CaMEO ( –) מחקר Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes אורך שנערך בארה"ב בקרב חולי מיגרנה לאו דווקא מיגרנה כרונית)(– אנשים עם מיגרנה חווים קשיים בתחומי חיים שונים, ביניהם המשפחה (בין השאר, נישואין והורות), קריירה, חברויותוהמצבהפיננסיהאישיוהמשפחתי,26 ביןהשארבשלהעלויותהכלכליותשלהמחלה. לצדהעלויות על הפרט, מחקרים שנערכו בארה"ב אמדו את ההוצאה הלאומית עלמיגרנות (הוצאותישירותועקיפות)בכ- 78 מיליארדדולרלשנה.27 במסמךזה נציגאומדניםעלשכיחותהשלהמיגרנהבישראלוכןנתוניםעלמספרהמאובחנים במחלהזועל- פינתוניםשאסףמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסתמארבעקופותהחולים.כמו כן, נעסוק ב אתגרים באבחון המיגרנה ובטיפול בה תוך סקירת הטיפולים העומדים לרשות חולי ם אלה ב סל שירותי הבריאות בישראל ובמסגרת שירותי הבריאות הנוספים (השב"ן). לבסוףנציגאתהקשייםבאומדןההשפעהשל המיגרנהעלהמשק.בטרםנציגמידעזהנציין כי מסמך זה יתמקד במיגרנ ה על סוגיה השונים, אך לא בסוגים אחרים של כאבי ראש ראשוניים, כגון כאב ראש מקבצי (headache uster ) וכאב ראש מתחי ( type cl - tension ). כמוכן, בספרותהמחקריתצויןכימיגרנהמתאפ יינתבתת-אבחוןובתת- טיפול,29 headache 28 ולכן אומדנים בנוגע למחלה עשויים להיות הערכת חסר , במיוחד במצ ב שבו, לפי מאמר שפורסם ב- 2022, במדינת ישראל לא בוצע סקר אפידמיולוג י ארצי בנושא מיגרנה, ולכן המדיניותבנושאמסתמכתעלאומדניםברמהעולמית.30 נוסףעלכך,עשויהלהיותשונותבין החוליםבמיגרנה(וגםבין התקפים בקרבאותוחולה) באשרלתסמיניםולחומרתההתקף,31 אך מהנתונים הקיימיםלאניתןללמודעלהתפלגותהחוליםלפיחומרתהמחלה. 32 לתמונהרחבהיותרעלה- GBD כוללהסתייגויותבאשרלשימושבמידעשבו,רא ו: TheGlobalBurdenof ChristopherJLMurray, 2026. – 28(October2022):2019 NatureMedicine , DiseaseStudyat30years 26 Dawn Buse, et al., Life with migraine: Effects on relationships, career, and finances from the Chronic Migraine Epidemiologyand Outcomes (CaMEO) study,Headache:TheJournalofHeadandFacePain59,no. 8 (2019),pp. 1286–1299. 27RachelSchroeder,etal.,SexandGenderDifferencesinMigraine—EvaluatingKnowledgeGaps,JournalofWomen's Health27,no.8(2018),p.966. 28 International Headache Society, The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition,Cephalalgia 38,no.1(2018),pp.35–60. 29VincentMartin,AlexanderFeoktistov&GlenSolomon,Arationalapproachtomigrainediagnosisandmanagement inprimarycare,AnnalsofMedicine53,2021,p.1970. 30 Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universalhealthcoveragesetting,TheJournalofHeadacheandPain23,no.160(2022),p.1. 31MicheleVianaetal.,Variabilityofthecharacteristicsofamigraineattackwithinpatients,Cephalalgia36,2016,pp. 825–830. 32MichaelPolsonetal.,Concomitantmedicalconditionsandtotalcostofcareinpatientswithmigraine:Areal-world claimsanalysis,AmericanJournalofManagedCare26,February18th2020,p.S6. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 9 2 . שכיחותהשלמחלתהמיגרנהבישראל במענהלשאלתנואתמשרדהבריאותמהי שכיחותהשלמחלתהמיגרנ הבישראל, מסרמשרד לפינתוניםשאסף המרכזהלאומי הבריאות כי המרכז הלאומי לבקרת מחלות אסף בשנה האחרונה נתונים, בין השאר, על לבקרתמחלות מיגרנה, שמבוסס ים על נתוני התיקים הרפואיים של מטופלים בקופות החולים (עד שנת משלושקופותחולים, 2020 .) לפיהמשרד,הנתוניםעלמיגרנה התקבלומשלושמתוךארבעקופותהחולים (לאצוין כ- 2% מהמבוטחים הםחולימיגרנה. אילו) וחולי מיגרנה זוהו על בסיס אבחנה מנוירולוג או שימוש בתרופות ספציפיות.,33 לפי מדוברבהערכתחסר נתוניםאלה,2% מהמבוטחיםענועלהגדרהזו שלחולהמיגרנה,אךמשרדהבריאותמשער שמדובר בהערכת חסר: ראשית, מפני שלא נכללו חולים שאינם מקבלים טיפול ספציפי למיגרנה באופן קבוע או אלה שמטופלים על ידי רופא משפחה בלבד ולא על ידי נוירולוג)(, ושנית, מפני שרמת המהימנות של הנתונים במאגר האמור תלויה בהקפדה של הרופא על רישוםמלאשלהאבחנה.34 נתוניםאלהנמוכיםבהרבה מהאומ דניםהעוליםמסקריהברי אותהלאומיים שנערכובעשורים נתוניהמרכזהלאומי לבקרתמחלות האחרוניםבקרבת ושביישראלבני21 ומעלה, שמוצגים בטבלהמטה.נצייןכיסקריםאלה 35 נמוכיםבהרבה נבדלים ביניהם בגודל האוכלוסייה שנדגמה, וכן מלבד סקר הבריאות הלאומי הראשון 36 מהאומדניםהעולים ( ,) ביתר הסקרים לא נשאלו שאלות שיאפשר ו לחוקרים לסווג בעצמם כאבי ראש INHIS-I מסקריהבריאות הלאומייםשנערכו כמיגרנהבהתבססעלהקריטריוניםשל האיגודהבינלאומילכאבראש,כפישנעשה בסקרים בישראלבעשורים בין לאומיים.37 עוד יש לתת את הדעת לכך ש הסקרים אינם מתייחסים לילדים, אלא רק האחר ונים מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 33 בינואר 2023 עמ',2 עידיתנדב,; רכזתלשכהב'(משנהלמנכ"ל משרדהבריאות,דוא"ל,),22 ביוני2023 . שם. 34 במסגרת סקרהבריאותהלאומיהרביעי הייתהכוונה לדגוםגםבני18 – 20,אךבשלמספרמועטשלמרואייניםבגיליםאלההנתונים 35 עבור קבוצה זו לא הוצגו בפרסום של המשרד. ראו: משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, סקר בריאות לאומי בישראל 4 - INHIS , 2018 – 2020 ללאתאריך,עמ',5. 36 משרדהבריאות, המרכזהלאומילבק רתמחלות, סקרבריאותלאומיבישראל2003 – 4,ממצאיםנבחרים,אוקטובר2006 עמ',17 ;משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, סקר בריאות לאומי בישראל 2- INHIS , 2007 – 2020, ממצאים נבחרים, יולי 2012 עמ', 12 ; משרדהבריאות, המרכזהלאומילבקרתמחלות,סקרבריאותלאומיבישראל3- INHIS 2013 – 2015,ממצאיםנבחרים,ספטמבר2017 , עמ'12 משרדהבריאות,; המרכזהלאומילבקרתמחלות, סקרבריאותלאומיבישראל4- INHIS , 2018 – 2020 ללאתאריך,, עמ'5. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, יחידת הסקרים, סקר ב ריא ות לאומי: שאלות הגרעין, מאי 003 2 עמ', 40 , 46 – 47 משרד הבריאות,; 37 המרכזהלאומילבקרתמחלות,סקרבריאותלאומיבישראל2 - INHIS,ממצאיםנבחרים עמ',76 , 77 ;משרדהבריאות,המרכזהלאומי לבקרת מחלות והמחלקה לקידום בריאות, שאלון עברית 2014 INHIS עמ', 9 ; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 בינואר 2023 עמ',1; Colette Andrée, et al., The Eurolight project: The impact of primary headache disorders in Europe. Description of methods,TheJournalofHeadacheandPain12(2011),p.543;LarsJacobStovner,etal.,Theglobalprevalenceof headache: an update, with analysis of the influences of methodological factors on prevalence estimates, The JournalofHeadacheandPain23,no.1(2022),p.2–4;LarsJacobStovner,etal.,Themethodologyofpopulation surveys of headache prevalence, burden and cost: Principles and recommendations from the Global Campaign againstHeadache,TheJournalofHeadacheandPain15,2014,pp.16–19. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 10 למבוגריםבני21 ומעלה.38 נצייןכיבשנת2022 פורסםמאמרשמטרתולאמודאתהשכיחות של מחלת המיגרנה בקרב מבוטחי שירותי בריאות כללית במחוז דרום על בסיס נתונים מנהלייםשלהקופה,39 אךמאחרולאמדוברבאומדןארצי,לאכללנואותובטבלהזו. טבלה1 :סקריםשבוצעולשםאומדןשכיחות ה מיגרנהבישראל40 סקר שנה שיעורהחולים אומדןהחולים באוכלוסייההמבוגרת בא וכלוסייההמבוגרת בשנתהסקר41 1 סקרבריאותלאומיI(I- ) 2003 – 2004 6.8% 285,300 INHIS 42 2 2007 – 2010 7.0% 324,800 II - INHIS 2 4 3 2014 – 2015 8.8% 460,700 III - INHIS 2 4 4 2014 – 2015 8.4% 439,800 III - INHIS 43 5 INHIS-IV 2018 – 2020 9.9% 570,600 לפיאומדנישכיחות המיגרנהבישראל, מהטבלהעולהכיאומדני שכיחותה מיגרנהבקר בהאוכלוסייההבוגרת בישראלנעיםבין6.8% מדובר בכ- 399,200 ל- 9.9% ;בהתבססעלאוכלוסייתבני21 ומעלההממוצעתבישראללשנת2021,המונהכ- 5.9 עדכ- 581,100 חולים בני21 ומעלה 38 משרדהבריאות, המרכזהלאומילבקרתמחלות, סקרבריאותלאומיבישראל2003 – 4,ממצאיםנבחרים,אוקטובר2006 עמ',17 ; משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, סקר בריאות לאומי בישראל 2- INHIS , 2007 – 2020, ממצאים נבחרים, יולי 2012 עמ', 12 ; משרדהבריאות, המרכזהלאומילבקר תמחלות,סקרבריאותלאומיבישראל3- INHIS 2013 – 2015,ממצאיםנבחרים,ספטמבר2017 , עמ'12 ; משרדהבריאות, המרכזהלאומילבקרתמחלות, סקרבריאותלאומיבישראל4- INHIS , 2018 – 2020 ללאתאריך,עמ',5. 39 Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universalhealthcoveragesetting,TheJournalofHeadacheandPain23,no.160(2022),p.2. המידע על סקרים 1 – 3 נלקח מ- Prevalence, correlates, and time trends of multiple chronic Samah Hayek, et al., 40 , 2015 – ons among Israeli adults: Estimates from the Israeli National Health Interview Survey, 2014 conditi 14(2017),pp.2,14. PreventingChronicDisease ;המידעעלסקר4 הוא עיבודשלמרכזהמחקרוהמידעל קובץהנתונים מסקר הבריאות הלאומי 3 - INHIS משרד הבריאות,. סקר בריאות לאומי– y Israeli National Health Interview Surve תאריך כניסה:, 1 בינואר2023 ;מידעעלסקר5נלקחממיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפניית מרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 בינואר 2023 עמ',1 – 2. 41 הנתוניםהמבוססיםעלסקריהבריאותהלאומייםהםעיבודשלמרכזהמחקרוהמידעלנתוניהאוכלוסייההממוצעתשלמדינתישראל לשנה האחרונה של הסקר (2004 , 2010 , 2015 ו- 2020 ) לפי גיל, המפורסמים על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. ראו: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל 2005 – מספר 56 , לוח 2.18 : אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, מין וגיל, 28 בספטמבר2005 ; שנתוןסטטיסטילישראל2011 – מספר62 , לוח2.19 :אוכלוסייה,לפיקבוצתאוכלוסייה,דת,מיןוגיל, 26 בספטמבר 2011 ; שנתוןסטטיסטילישראל2016 – מספר67 , לוח2.3 :אוכלוסייה,לפיקבוצתאוכ לוסייה,דת,מיןוגיל, 1 בספטמבר2016 ; שנתון סטטיסטילישראל2021 – מספר72 , לוח2.3 :אוכלוסייה,לפיקבוצתאוכלוסייה,דת,מיןוגיל, 31 באוגוסט2021 . מקורםשלהנתוניםעלמבוטחיכלליתבפועלנמצאבמאמרשלעידופלסואחרים,ומספרהחוליםהמצופהחושבעלבסיסאותומקור.ראו: IdoPeles,etal.,MigraineepidemiologyandcomorbiditiesinSouthernIsrael:Aclinicaldatabasestudyinauniversal healthcoveragesetting,TheJournalofHeadacheandPain23,no.160(2022),p.4. הנתוניםעברו תקנוןלפיאוכלוסייתישראללשנת2010 . 42 Samah Hayek, et al., Prevalence, correlates, and time trends of multiple chronic conditions among Israeli adults: EstimatesfromtheIsraeliNationalHealthInterviewSurvey,2014–2015,PreventingChronicDisease14(2017),p.14. 43 נתונים גולמיים מתוך קובץ הנתונים מסקר הבריאות הלאומי 3 - INHIS , משרד הבריאות, סקר בריאות לאומי– Israeli National HealthInterviewSurvey תאריךכניסה:,1 בינואר2023 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 11 מיליון נפשות, מדובר בכ- 399,000 עד כ- 000 , 581 חולים. לצד אומדנים אלה, האגודה 44 הישראליתלכאבמסרהלנוכי ניתןלהניח"בסבירותגבוהה"כיכ- 10% מהאוכלוסייהבישראל, כלומרכ- 900,000 אנשים, סובלתממיגרנות,ופרופ'גביבןנוןהעריךבעבוד תועל הה ש פעה שלמיגרנהעלהמשקבישראלכי בהתאםלנתוניםהגלובלייםכ- 14% מהאוכלוסייהבישראל סובלתממיגרנה,כלומרכ-5 1.3 מיליוןאנשיםבכלהגילים נכוןלסוףשנת2022 . 45 מרכזהמחקר והמידעשלהכנסתפנהלארבעקופותהחוליםבמטרהלאסוףנתוניםעל מספר מרכזהמחקר והמידעשלהכנסת המאובחנים עםמיגרנה.בטרםנציגאתהנתוניםנצייןכימספרהמאובחניםיכוללהתבססעל פנהלארבעקופות שני פרמטרים: האבחנות הרשומות למבוטחים בתיקם הרפואי או המרשמים שהונפקו להם החוליםבמטרה לתרופ ות ייעודיות למחלה.46 יש לזכור כי הנתונים שהונפקו על בסיס פרמטרים אלה עשויים לאסוףנתוניםעל מספרהמאובחנים להיות בחסר שכן ראשית,: עשויים להיות אנשים הסובלים ממיגרנה בפועל אך הם אינם עםמיגרנה מאובחנים כחולי מיגרנה ולא מקבל ים טיפול רפואי למחלה בכלל; שנית, מתוך אלה שפנו 47 לרופאכתוצאהמכאביראש,בחלקמהמקריםרישו םהאבחנהעשוילהיותחסראושגוי וחלק מהמאובחנים לא נוטלים תרופות ייעודיות למחלה זו,48 כך שאף אחת משיטות החישוב אינה מאפשרתעמידהמדויקתעלמספרהמאובחנים. כל אחת מהקופ ות ביססה את תשובתה על פרמטרים אחרים ולכן נתוני כל קופה יוצגו מספרהמאובחנים בקופותהחולים בנפרד. עם זאת, לצורך כתיבת מסמך זה כל ה מבוטח םי עם מיגרנה עליהם דיווחו הקופות מתבססעלאבחנות יכונולהל ןמאובחנים,גםאםאיןבתיקםהרפואיאבחנהרשמית,אלאשהקופהדיווחהעליהם ו/אורישוםתרופות, עלבסיסקבלתמרשמיםלתרופותייעודיותלמחלה. בסוףפרקזהנציגסיכוםשלנתוניארבע אךישחוליםשלא כלוליםבחישובים קופותהחולים. אלה,ביןהשארמפני שאינםפוניםלטיפול 44 עיבוד של מרכז המחקר והמידע על בסיס הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל 2022 – מספר 72 , לוח 2.3 : אוכלוסייה,לפיקבוצתאוכלוסייה,דת,מיןוגיל, 15 בספטמבר2022 . 45 ד"רחגישרון,יו"רהאגודההישראליתלכאב,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,14 בפברואר2023 עמ',1; פרופ' גבי בן- נון, אומדן עלות התחלואה הנוירולוגית בישראל (תחלואת המוח ו מערכת העצבים ההיקפית): טיוטה, אפריל 2019 עמ', 15 – 16 ; חישובשלמרכזהמחקרוהמידעעלבסיסהלשכההמרכזיתלסטטיסטיקה,הודעהלתקשורת:אוכלוסייתישראלבפתחהשל שנת2023 עדכון:,29 בדצמבר2022 כניסה:,20 ביוני2023 46 Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universalhealthcoveragesetting,TheJournalofHeadacheandPain23,no.160(2022),p.2 שם; ד"ר עובד דניאל, יו”ר החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של 47 הכנסת,מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',2. פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב, 25 48 בדצמבר2022 עמ',2 ;מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקר והמידעשלהכנסת,11 בינואר 2023 עמ',2;עו”דסערנרי ,ממונהקשריממשלותוכן,מכבישירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכז המחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב, 30 בינואר2023 עמ',1. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 12 2.1 שירותיבריאותכללית49 שירותי בריאות כללית היא קופת החולים הגדולה במדינת ישראל, שבה מבוטחת כ- 51% בכלליתנכוןלדצמבר 2022 היו149,424 מאוכלוסיית ישראל.50 קופתהחוליםמסרהלנו כינכוןלדצמבר2022 ישבקופה149,424 מאובחניםעם אנשיםבכלהגיליםש אובחנו כחולימיגרנה עלבסיסאבחנהשלרופא או עלבסיס נטילת מיגרנה,שהם3.12% תרופות ייעודיות למיגרנה או על בסיס שני הקריטריונים יחד, והם מהווים כ- 3% מכלל ממבוטחיהקופה מבוטחיהקופה. מתוך149,424 מאובחניםאלה,כ- 95% ( 141,513 מטופלים)הםבני18 ומעלה,והםמהווים כ- 4% מכללהמבוטחיםבקופהבגילים אלה.לעומתזאתכ- 5% ( 7,911 מטופלים)מהמאובחנים הםמתחתלגיל 18 ,והםמהוויםכ- % 0.5 מהמבוטחיםבכלליתבגיליםאלה. 51 מתוךכללהמבוטחיםשמוגדריםכחולימיגרנה,כ- 23% מהםהםגבריםלעומת כ- 77% נשים. עםזאת,כפישניתןלראותבתרשים,יששונותבהתפלגותהמגדריתביןילדי ם עדגיל18 לבין מבוגרים בני18 ומעלה: אלאאםצויןאחרת,המקורותלמידעבחלקזההוא נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידעואחראיתחוקחופשהמידע,שירותי 49 בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב, 22 בינואר 2023 ; עיבוד של מרכז המחקר והמידע של הכנסתלקבצינתוניםשהועברועל- ידי נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידעואחראיתחוקחופשהמידע,שירותיבריאותכללית, 22 בינואר2023 . המוסדלביטוחלאומי,חישובמפתחחלוקתכספיביטוחבריאותביןקופותהחוליםליום1.12.2022 , נובמבר2022 עמ',4. 50 חישוב של מרכז המחקר והמידע על בסיס המוסד לביטוח לאומי, חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום 51 1.12.2022 , נובמבר 22 20 עמ', 4. מכיוון שחלוקת קבוצות הגיל בחישוב של הביטוח הלאומי לא תואמת את קבוצות הגיל שהוצגו במסמך, חילקנו את הקבוצה של מבוטחים בני 15 – 25 באומדן של 30% (המקביל לגילים 15 – 17) לקבוצת הילדים ו- 70% (המקביל לגילים18 – 25 לקבוצתהמבוגרים.) הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 13 תרשים 1 : חולי מיגרנה (על בסיס אבחנה ו/או רכישת תרופות) המבוטחים בשירותי בריאות כללית,נכו ן לדצמבר2022 לפי קבוצת גילומין52 100% 90% 80% 52.37% 70% 78.47% 60% 50% 40% 30% 47.63% 20% 21.53% 10% 0% מבוגרים ילדים זכר נקבה ניתן לראות בתרשים כי בעוד שבקרב ילדים עד גיל 18 גברים מהווים פחות ממחצית בקרבהמאובחנים עדגיל18 בכללית מהמאובחניםעםמיגרנה,בקרבבני18 ומעלהשיעורםעומדעל כחמישיתבלבד. בהתאמה נשיםמהוותיותר לכך, בעודשבקרבילדיםעדגיל18 נשיםמהוותיותרממחצית מהמאובחנים, בקרבבני18 ממחצית,אךבקרב ומעלההםמהוותיותרמשלושהרבעיםמהמאובחנים. נציין כינתוניםאלהעוליםבקנהאחד מאובחניםבני18 ומעלהה ןמהוותיותר עם הספרות המדעית לפיה ההבדלים בין המיני ם מתחילים לבוא לידי ביטוי בתקופת משלושהרבעים ההתבגרותוהשכיחותהכלליתשלמיגרנהעולהלאחרתקופתההתבגרות. 53 ביקשנו מהקופות נתונים גם על מספר המאובחנים החדשים עם מיגרנה בכל שנה, בטבלה להלן נציגאתמספרםשל המאובחנים כחולימיגרנהמקרבמבוטחיכללית בכלאחתמהשנים 2018 – 2022 בפילוח לפי קבוצת גיל (מבוגרים וילדים) ואת שיעורה של כל קבוצה מכלל המאובחניםבאותהשנה. עיבודשלמרכזהמחקרוה מידעשלהכנסתלקבצינתוניםשהועברועל- ידינועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידעואחראיתחוק 52 חופשהמידע,שירותיבריאותכללית,22 בינואר2023 . 53 Anna Andreou and Lars Edvinsson, Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition, TheJournalof HeadacheandPain20 (2019), p. 1; Rachel Schroeder, et al., Sex and gender differences in migraine—Evaluating knowledgegaps,JournalofWomen'sHealth27,no.8(2018),p.965;AndreasStraubeandAnnaAndreou,Primary headachesduringlifespan,TheJournalofHeadacheandPain20(2019),p.2. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 14 טבלה2 :מאובחנים חדשיםעםמיגרנה ב כלליתשירותיבריאות, 2018 – 2022 ,בפילוחלפי קבוצת גיל שנה מאובחניםילדים מאובחניםמבוגרים סה"כמאובחנים ( בני0 – 17 ) ( בני18 ומעלה) 2018 2,594 ( 12.0% ) 19,041 ( 88.0% ) 21,635 2019 2,522 ( 12.3% ) 17,928 ( 87.7% ) 20,450 2020 2,126 ( 11.6% ) 16,264 ( 88.4% ) 18,390 2021 2,151 ( 11.2% ) 17,112 ( 88.8% ) 19,263 2022 2,437 ( 12.9% ) 16,428 ( 87.1% ) 18,865 סה"כ 11,830 ( 12.0% ) 86,773 ( 88.0% ) 98,603 בשנים2018 – 2022 כפי שמ צוין בטבלה מעלה, בחמש השנים 2018 – 2022 אובחנו בכל שנה בממוצע כ- 19,700 אובחנובכללית מבוטחיםעםמיגרנה, מתוכם כ- 12% (כ- 2,400 אבחנותלשנה,בממוצע) ילדיםעדגיל18 וכ- בממוצעכ- 19,700 88% (כ- 17,300 אבחנות לשנה, בממוצע) מבוגרים בני 18 ומעלה . כאמור, כ- 95% חוליםחדשים בשנה; מתוכםכ- 12% ילדים מהמאובחניםעםמיגרנהבכלליתהםמעלגיל18 . עדגיל18 וכ- 88% 2.2 מכבישירותיבריאות54 מבוגריםבני18 ומעלה מכבישירותיבריאותהי א קופתהחוליםהשנייהבגודלהבמדינתישראל,ונכוןלנובמבר2022 , היאמבטחתכ- % 27 מכלל המבוטחים במדינה.55 לפיהמידעשמסרהלנוהקופה, נכוןל- 30 בנובמבר 2022 יש בקופה 190,720 מאובחנים עם מיגרנה, על בסיס אבחנות רופא 56 בלבד ,והםמהוויםכ- 7.5% מכללהמבוטחיםבקופה. בדומהלמצבבכללית,גםבמכבי הרובהמוחלט של החוליםהם מבוגרים: שיעור המבוטחים נכוןלנובמבר2022 , היובמכבי190,720 בני18 ומעלהמתוךהחוליםבמיגרנהבמכבי עומדעלכ- 95.5% ( 182,315 מבוטחים),שהםכ- מאובחניםעם 10.18% מהמבוטחים בקופה בגילים אלה. לעומת זאת, שיעור ם של ילדים עד גיל 18 מכלל מיגרנה,שהם כ- המבוטחים המאובחנים כחולי מיגרנה עומד על כ- 4.5% ( 8,405 מבוטחים) , שהם כ- 1.11% 7.5% מ המבוטחים בקופה מהמבוטחיםבקופהבגיליםאלה. 57 לפי נתונים שקיבלנו ממכבי, גברים מהווים כ- 22% מכלל המאובחנים עם מיגרנה בקופה ונשים מהוות כ- 78% מקבוצה זו, אך כפי שניתן לראות בתרשים מטה, יש שונות בהתפלגות המגדריתביןילדיםעדגיל18 לביןהמבוגרים מגיל18 ומעלה: אלאאםצויןאחרת,מקורהמידעבחלקזההואעו”דסער נרי,ממונהקשריממשלותוכן,מכבישירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכז 54 המחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב, 30 בינואר2023 ;דוא"ל13 בפברואר2023 . המוסדלביטוחלאומי,חישובמפתחחלוקתכספיביטוחבריאותביןקופותהחוליםליום1.12.2022 ,נובמבר2022 עמ',4. 55 לירזבןלולו,ראשצוות,אגףמידעובריאותדיגיטלית,מכבישירותיבריאות,שיחתטלפון,2 במאי2023 . 56 חישוב של מרכז המחקר והמידע על בסיס המוסד לביטוח לאומי, חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום 57 1.12.2022 , נובמבר 2022 עמ', 4. מכיוון שחלוקת קבוצות הגיל בחישוב של הביטוח הלאומי לא תואמת את קבוצות הגיל שהוצגו במסמך, חילקנו את הקבוצה של מבוטחים בני 15 – 25 באומדן של 30% (המקביל לגילים 15 – 17) לקבוצת הילדים ו- 70% (המקביל לגילים18 – 25 לקבוצתהמבוגרים.) הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 15 תרשים 2 מאובחנים במיגרנה המבוטחים במכבי שירותי בריאות,: נכון לנובמבר 2022 , לפיקבוצת גילומין58 100% 90% 80% 48.35% 70% 79.50% 60% 50% 40% 30% 51.65% 20% 20.50% 10% 0% מבוגרים ילדים זכר נקבה כפי שניתן לראות בתרשים, בדומה לנתונים שהוצגו בנוגע לשירותי בריאות כללית, בעוד שבקרבבניפחותמ- 18 גבריםמהוויםקצתיותרממחציתמהמאובחנים,בקרב בני18 ומעלה הםמהוויםכחמישיתמהמאובחניםבלבד.בהתאםלכך,בעודשבקרב ב ניפחותמ- 18 נשים מהוותפחותממחציתמהמאובחנים,בקרב בני18 ומעלהה ן מהוותכמעט80% . באשר למאובחניםחדשים, בטבלה מטהמוצגים מספרם של מאובחנים אלה מקרב מבוטחי במכבי,נשיםמהוות פחותממחצית מכביבפילוחלפיקבוצתגיל(מבוגריםוילדים)ואתשיעורהשלכלקבוצהמכללהמאובחנים מהמאובחניםמתחת באותהשנה. לגיל18 ,אךכמעט 80% מהמאובחנים טבלה3 :מאובחנים חדשיםעםמיגרנהבשירותיבריאותמכבי,2018 – 2022 ,בפילוחלפי בני18 ומעלה קבוצת גיל שנה מאובחניםילדים מא ובחניםמבוגרים סה"כמאובחנים (בני0 – 17 ) (בני18 ומעלה) 2018 1,757 ( 14.4% ) 10,451 ( 85.6% ) 12,208 2019 1,905 ( 14.9% ) 10,859 ( 85.1% ) 12,764 2020 1,781 ( 13.9% ) 11,040 ( 86.1% ) 12,821 2021 1,687 ( 12.7% ) 11,595 ( 87.3% ) 13,282 2022 1,708 ( 13.7% ) 10,797 ( 86.3% ) 12,505 ס ה"כ 8,838 ( 13.9% ) 54,742 ( 86.1% ) 63,580 58 עו”דסערנרי ,ממונהקשריממשלותוכן,מכבישירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,0 3 בינואר 2023 עמ',2 ; דוא"ל13 בפברואר2023 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 16 כפישניתןלראותבטבלהמעלה,ב שנים 2018 – 2022 אובחנו בממוצע כ- 12,700 חולים בשנה, בשנים2018 – 2022 אובחנובמכבי מהם כ- 86% מבוגרים( כ- 11,000 מאובחנים)וכ- 14% ילדיםעדגיל18 (כ- 1,700 מאובחנים). בממוצעכ- 12,700 כאמור,כ- 95% מהמאובחניםעםמיגרנהבמכביהםמעלגיל18 . חוליםחדשיםבשנה, מהםכ- 86% מבוגרים 2.3 קופתחוליםמאוחדת59 וכ- 14% ילדיםעדגיל קופת חולים מאוחדת הינה הקופה השלישית בגודלה במדינת ישראל, ולפי נתונים מנובמבר 18 2022 , היאמבטחת כ- % 14 מהמבוטחיםבמדינה.60בניגודלקופותהאחרות,מאוחדתהגדירה חולה במיגרנה כמי שקיבל אבחנה אחת של רופא ובנוסף ביצע שתי רכישות של תרופות ייעודיו תלמיגרנה .לפיהקופה,השימושבשיט ה זואמורלשפראתהדיוקשלהנתוניםולשקף רצף טיפולי של אבחנה: רישום תרופה, רכישת התרופה, ורכישה נוספת המעידה שכנראה הייתה תועלת בתרופה. מנגד, זוהי הגדרה מחמירה יותר בהשוואה לקופות האחרות, שכן 61 מאובחןנדרשלעמודבשניהתנאיםגםיחד. לפיהקופה,נכוןלסוףמרץ 2023 היובמאוחדת 11,423 מבוטחיםפעיליםש אובחנו כחולי נכוןלמרץ2023 היו במאוחדתכ- 11,400 מיגרנה(עלבסיסאבחנהושתירכישותשלתרופות),המהוויםכ- 0.9% מכללהמבוטחים מאובחניםעלבסיס בקופה(נכוןלמרץ2023 ). נצייןכישיעורזהנמוךיותרמשיעורהחוליםשדווחלנומהקופות 62 אבחנתרופאושתי האחרות, וייתכןוהואנובעמההגדרההמחמירהיותרשבההשתמשההקופה. רכישותתרופות מאוחדת העבירה לנו פילוח של הנתונים לפי מין בלבד ולא לפי קבוצות גיל, ולכן אין בידנו מידעעלשיעורהילדיםמכללהמאובחנים. בתרשיםמטהנציגאתההתפלגותשלהמאובחנים כחולימיגרנהבקופהלפיקבוצותגילבלבד. אלאאם צויןאחרת,המקור למידע בפרק זההוא:אפרת וקסלר,מ"מראשאגףרפואה ראשונית, קופת חוליםמאוחדת,תשובהעל 59 פנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,1 בינואר2023 . המוסדלביטוחלאומי,חישובמפתחחלוקתכספיביטוחבריאותביןקופותהחוליםליום1.12.2022 ,נובמבר2022 עמ',4. 60 61 עו"דמירהאהרוני, ממונהעלפניותהציבורוהרגולציה קופתחוליםמאוחדת,דוא"ל,,30 בינואר 2023 . 62 עו"דמירהאהרוני, ממונהעלפניותהציבורוהרגולציה קופתחוליםמאוחדת,, קובץנתוניםבדוא"ל,27 במרץ 2023 ; המוסדלביטוחלאומי, דו"חמסכםעלניהולקובץבריאותבחודשיםדצמבר2022 – פברואר2023 וחישובמפתחהחלוקהליום1.4.2023 ,מרץ3 202 עמ',12 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 17 תרשים 3 : מבוטחים בקופת חולים מאוחדת שהוגדרו כחולי מיגרנה (על בסיס אבחנה ושתירכישותשלתרופותייעודיות),לפימין,נכוןלמרץ2023 63 100% 90% 80% 70% 74.66% 60% נקבה 50% זכר 40% 30% 20% 25.34% 10% 0% מהתרשיםמעלהעולהכישיעורהגברים מתוךכללהמאובחניםעםמיגרנהבקופהעומדעל מאוחדתלאמסרה לנונתוניםבפילוח כ- 25% בעוד שיעורהנשיםעומדעלכ- 75% . לפיגיל;מתוךכלל ביקשנו מהקופה נתונים גם על מספר המאובחנים החדשים עם מיגרנה בכל שנה, ובטבלה המאובחניםכרבע הםגבריםוכשלושה מטה נציג את מספרם של המאובחנים כחולי מיגרנה מקרב מבוטחי מאוחדת בכל אחת רבעיםנשים מהשנים2018 – 2022 בפילוחלפיקבוצתגיל(מבוגריםוילדים). טבלה4 :חולימיגרנהחדשיםבקופתחוליםמאוחדת(לפיאבחנתרופאושתירכישותשל תרופות), 2018 – 2022 ,בפילוחלפיקבוצות גיל64 שנה חוליםחדשיםילדים חוליםחדשיםמבוגרים סה"כ חוליםחדשים (בני0 – 17 ) (בני18 ומעלה) 2018 3 1,021 1,024 2019 5 1,056 1,061 2020 7 1,087 1,094 2021 15 1,271 1,286 2022 29 1,272 1,301 סה"כ 59 ( 1.0% ) 5,707 ( 99.0% ) 5,766 בשנים2018 – 2022 אובחנובמאוחדת כפישניתןלראותמהטבלהמעלה, בכלאחתמשניםאלהאובחנובמאוחדתבממוצעבשנהכ- בממוצעכ- 1,100 1,100 חולים חדשים , כ- 99% מהם מבוגרים. נציין כי מספר הילדים החולים עלה בשיעור חוליםחדשיםבשנה 63 עו"דמירהאהרוני,ממונהעלפניותהציבורוהרגולציה,קופתחוליםמאוחדת,קובץנתוניםבדוא"ל,27 במרץ2023 . 64 אפרתוקסלר,מ"מראשאגףרפואהראשונית,קופתחוליםמאוחדת,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,1 בינואר2023 עמ',1. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 18 ממוצע של כ- 175% כל שנה , אך בתשובה לשאלתנו בנושא, הקופה ציינה כי היא לא מצאה הסברלמגמותאלהבספרות.65 2.4 לאומיתשירותיבריאות66 לאומיתשירותיבריאותהיאקופתהחוליםהקטנהבישראל,ונכוןלנובמבר2022 היאמבטחת נכוןלדצמבר2022 , היובלאומית 31,729 כ- % 7.6 מכלל המבוטחים בישראל.67 הקופהמסרה לנו כי נכון לדצמבר 2022 , יש 31,729 מאובחניםעם מבוטחים בכל הגילים שקיבלו פעם אחת לפחות אבחון של מיגרנה לפי אחד הקודים מיגרנה,שהםכ- בקידודICD-9 ,שהםכ- 4.46% מכללהמבוטחיםשלהקופה. 4.46% מכלל המבוטחים ב קופה מתוך 31,729 מבוטחים אלה שאובחנו כחולי מיגרנה, כ- 97% מהם (30,726 מבוטחים) הם מבוגרים מגיל 18 ומעלה, שהם כ- 6.63% מכלל המבוטחים בקופה בגילים אלה. כ- 3% מהמאובחנים כחולי מיגרנה (1,003 מבוטח ים) הם ילדים מתחת לגיל 18, שהם כ- 0.40% מכללהמבוטחיםבקופהבגיליםאלה.68 מהנתוניםשקיבלנומלאומיתשירותיבריאותעולהכימתוךכללהמבוטחיםהמאובחניםכחולי מיגרנה כ- 25% הם גברים ( 7,794 מבוטחים) , ונשים מהוות כ- 75% מקבוצה זו ( 23,935 מבוטחות). עם זאת, כפי שניתן לראות בתרשים מטה יש שונות בהתפלגות המגדרית בין קבוצתהילדיםעדגיל18 לקבוצתהמבוגרים בני18 ומעלה: עו"דמירהאהרוני, ממונהעלפניותהציבורוהרגולציה קופתחוליםמאוחדת,דוא"ל,,13 במרץ2023 . 65 אלאאםצויןאחרת,המקורלמידעבחלקזההוא:פרופ'שלמהוינקר,ראשחטיבתהרפואה,לאומיתשירותיבריאות,תשובהעלפניית 66 מרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,25 בדצמבר2022 . המוסדלביטוחלאומי, חישובמפתחחלוקתכספיביטוחבריאותביןקופותהחולים ליום1.12.2022 ,נובמבר2022 עמ',4. 67 חישוב של מרכז המחקר והמידע על בסיס המוסד לביטוח לאומי, חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום 68 2.2022 1.1 , נובמבר 2022 עמ', 4. מכיוון שחלוקת קבוצות הגיל בחישוב של הביטוח הלאומי לא תואמת את קבוצות הגיל שהוצגו במסמך, חילקנו את הקבוצה של מבוטחים בני 15 – 25 באומדן של 30% (המקביל לגילים 15 – 17) לקבוצת הילדים ו- 70% (המקביל לגילים18 – 25 לקבוצתהמבוגרים.) הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 19 תרשים4 :חוליםבמיגרנההמבוטחיםבשירותיבריאותלאומית,לפי קבוצותגילומין,דצמבר 2022 69 100% 90% 80% 55% 70% 76% 60% 50% 40% 30% 45% 20% 24% 10% 0% מבוגרים ילדים זכר נקבה מהתרשיםעולהשב דומהלקופותהאחרות,בעודשבקרב בניפחותמ- 18 גבר יםמהווים מעט בלאומית בנותמהוו ת מעטיותרממחצית פחות ממחצית המאובחנים, בקרב בני 18 ומעלה הם מהווים כרבע מהמאובחנים. בהתאם המאובחניםעדגיל לכךבעודשבנותמהוותמעטיותרממחציתהמאובחניםעדגיל18 , בקרבבני18 ומעלהנשים 18 , אךבקרב מהוותכשלושהרבעיםמ המבוגריםהמאובחניםבמיגרנה. מבוגריםבני18 ומעלהנשיםמהוות באשר למאובחנים החדשים, ביקשנו נתונים מהקופה על מספר המאובחנים החדשים עם כשלושהרבעים מיגרנהבכלאחתמהשנים2018 – 2022 בטבלהמטהנציגאתהנתוניםבחלוקהלפיקבוצתגיל:. מהמאובחנים טבלה 5 מאובחנים חדשים למיגרנההמבוטחים בלאומית שירותיבריאות,: 2018 – 2022 , בפילוחלפיקבוצות גיל70 שנה חוליםחדשיםילדים חוליםחדשיםמבוגרים סה"כמאובחנים (בני0 – 17 ) (בני18 ומעלה) 2018 128 ( 6.8% ) 1,759 ( 93.2% ) 1,887 2019 135 ( 8.6% ) 1,442 ( 91.4% ) 1,577 2020 122 ( 8.6% ) 1,303 ( 91.4% ) 1,425 2021 163 ( 10.1% ) 1,444 ( 89.9% ) 1,607 2022 200 ( 12.7% ) 1,372 ( 87.3% ) 1,572 סה"כ 748 ( 9.3% ) 7,320 ( 90.7% ) 8,068 69 פרופ שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב,' 25 בדצמבר2022 עמ',1. 70 שם. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 20 לפי נתוני הקופה המוצגים בטבלה מעלה ב כל אחת מהשנים 2018 – 2022 נכון לדצמבר)( בכלאחתמהשנים 2018 – 2022 (נכון אובחנובממוצעכ- 1,600 חוליםחדשים,מתוכם כ- 9.3% (כ- 150 מבוטחיםבממוצע)היוילדים לדצמבר)אובחנו וכ- 90.7% היומבוגרים(כ- 1,464 מבוטחיםבממוצע). בלאומית בממוצעכ- 1,600 חוליםחדשים, 2.5 סיכום נתוניקופותהחולים מתוכםכ- 9.3% מנתו ני ארבע קופות החולים עולה כי מספר המאובחנים עם מגרנה בישראל (על- פי שיטות ילדיםוכ- 90.7% הספירה השונות של כל קופה) עומד על כ- 383,300 מבוטחים בכל הגילים, שהם כ- 4.1% מבוגרים מכללהמבוטחיםבקופותהחוליםנכוןלנובמבר2022 . כלומר,מנתוניםאלהעולהכישיעור 71 חוליהמיגרנהבישראלהואכ- ,969 3 חוליםלכל100,000 נפש.72 נצייןכישיעורתחלואהשל4.1% נמוךמהתוצאותשלסקריהבריאותשבוצעובישראלונעובין מהנתוניםשלכל קופותהחוליםעולה 6.8% ל- 9.9% מהאוכלוסייה.כאמור,הפערביןמספרהמאובחניםהמבוססעלנתוניהקופות שמספרהמאובחנים לנתוני שכיחות תחלואה באוכלוסייה עשוי לשקף מצד אחד את תת-אבחון של המחלה ותת- עומדעלכ- 383,300 , הטיפולבה,אךמנגדייתכןשהדיווחיםבסקריםאינםכולליםרקמקרימיגרנה,אלאגםדיווח שהםכ- 4.1% מכלל המבוטחים עלכאביראשאחרים. מתוך המטופלים בשלוש הקופות שמסרו לנו נתונים בפילוח לפי גיל ולפי מין (כללית, מכבי מהנתוניםשלשלוש הקופותשמסרולנו ולאומית),עולהכישיעורהמבוגריםמגיל18 ומעלהמתוךכללהמאובחניםעםמיגרנהעומדעל נתוניםבפילוחלפי כ- 95% ושיעורהילדיםבניפחותמ- 18 עומדעלכ- 5% מכללהמאובחנים.שיעורהגבריםמתוך גילומין,עולהכיבנות כללהמאובחניםעםמיגרנהעומדעלכ- % 23 לעומתכ- % 77 נשים.עםזאת,בעודשכמחצית הןמחצית מהמאובחניםמתחת מהילדיםעדגיל18 שאובחנועםמיגרנההםבניםוכמחציתםבנות,בקרב המבוגריםמעלגיל לגיל18 אךנשיםהן 18 שיעורהגבריםעומדעלכ- % 20 מהמאובחניםבעודשיעורהנשיםעל כ- % 80 . כ- 80% מהמאובחנים בכלאחתמהשנים2018 – 2022 אובחנובישראלבממוצעכ- 35,000 חולימיגרנהחדשיםבכל מעלגיל18 ארבעקופותהחוליםיחד,מתוכםכ- 88% מבוגריםמגיל18 ומעלה(כ- 4,000 מאובחנים)ו כ- 12% ילדיםעדגיל18 (כ- 31,000 מאובחנים.) נצייןכיקופותהחוליםלאהעבירולידינונתוניםעלשיעורהחוליםעםמיגרנהכרוניתלעומת בשנים2018 – 2022 אובחנובישראל מיגרנה אפיזודית, שכן לפי המחקר שבוצע במחוז דרום בשירותי בריאות כללית, אין במאגר בממוצעכ- 35,000 מידעעלמספרהימיםבחודששחוליםסובליםבכאביראש,ומלאומיתנמסרכיהקידודשעל חולימיגרנה בשנה, בסיסוהופקוהנתוניםלאמאפשרבידודשלנתוניםאלה.73 מכבישירותיבריאותוקופתחולים מתוכם כ- 12% ילדים מאוחדתלאענועלשאלהזו. המוסדלביטוחלאומי,חישובמפתחחלוקתכספיביטוחבריאותביןקופותהחוליםליום1.12.2022 ,נובמבר2022 עמ',4. 71 חישוב של מרכז המחקר והמידע על בסיס הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, הודעה לתקשורת: אוכלוסיית ישראל בפתחה של שנת 72 2023 עדכון:,29 בדצמבר2022 כניסה:,20 ביוני2023 . 73 Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universalhealthcoveragesetting,TheJournalofHeadacheandPain23,no.160(2022),p.8; הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 21 3 . הגורמיםהמאבחניםו המטפליםבמיגרנהבישראל הערכת החסר של שכיחות מחלת המיגרנה נובעת בין השאר מהקשיים באבחון המחלה ומהיעדר מודעותמספקתבקרברופאיםהוציבורהרחב. 3.1 אבחוןהמחלה כ פישהוצגבמבוא,איןכיוםמידעעלסמניםביולוגיים הקשוריםלמיגרנה,ולכן אבחוןהמחלה איןאבחוןמעבדה למיגרנה,ולכן לא נעשה בבדיקות מעבדה אלא באמצעות בדיקה של הרופא המטפל אם כאבי הראש של האבחנהמבוססתעל החולהעומדיםבקריטריוניםשהוגדרועלידי האיגודהבינלאומילכאבראשב סיווג הבינלאומי התיאורשלהחולה של הפרעות כאב ראש . לצורך כך, רופא נדרש לתיאור של החולה עצמו של התסמינים עצמושלהתסמינים והתלונות, ובתוךכך והתלונות ( אנמנזה), ובתוך כך לתדירות כאבי הראש, מאפיינים של כאבי הראש (למשל: למאפייניםולתדירות מיקום, חומרה, טיב), תסמינים נלווים וכן שימוש בתרופות לטיפול ו/או מניעה של התקפים של כאביהראש אלה.ניתןלהיעזר לצורךזהביומןשבוהמטופלרושםמידעעלדפוסכאביהראש,תדירותם וכןכלמידענוסףשקשורלכאבהראש(כגוןנטילתתרופותאומחזורחודשי.)74 אין קביעה ברורהמיהו הגורם הרפואי בישראל שאמור להיות אמון עלה אבחון והטיפול איןקביעהברורה באשרלגורםהרפואי ב מחלהזו.לדברימשרדהבריאותמיגרנותהןמחלותשכיחותשנכללותבתחוםההכשרהשל האמוןעלהאבחון רופאיםמומחיםמסוגיםשונים,ביןהשאררופאימשפחה,רופאיילדים,נוירולוגיםופנימאים,75 והטיפולבמחלה, ולדבריהמשרד" כלרופאמוסמךלעסוקבאבחוןרפואיללאהגבלה,ובאחריות רופאיםלאבחן ולדברימשרד הבריאותהטיפול בהתאם להכשרה ולידע והניסיון המקצועי שלהם ולדעת להפנות לייע וץ של מומחה מתאים במיגרנהנכלל כאשר הם נתקלים במקרה שבו יש להם שאלות אבחנתיות /טיפוליות." גם מתשובות של 76 בתחוםההכשרה של קופותהחוליםלפנייתנועולהכיהגורםהמאבחןהוארופאמשפחה/ילדיםאונוירולוג,77 בעוד רופאיםמומחים שלדברי החברהלכאבראש, אבחנת מיגרנהמתבצעתעל פירוב עלידירופא משפחה, אך מסוגיםשונים "נדרש תהערכה שלנוירולוג"במקריםשבהםהאבחנהאינהברורהלגמרי.78 פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב, 25 בדצמבר2022 . 74AnnaEigenbrodt,etal.,Diagnosisandmanagementofmigraineintensteps,NatureReviewsNeurology17(2021), pp.504–505. שם. 75 מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 76 בינואר 2023 עמ',2. אפרתוקסלר,מ"מראשאגףרפואהראשונית,קופתחוליםמאוחדת,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,1 77 בינואר2023 עמ',2;פרופ'שלמהוינקר,ראשחטיבתהרפואה, לאומיתשירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשל הכנסת, מכתב, 25 בדצמבר 2022 עמ', 2; עו”ד סער נרי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב, 30 בינואר2023 עמ',4 ; נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידעואחראיתחוקחופשהמידע, שירותיבריאותכללית,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,22 בינואר2023 עמ',1. 78 ד"רעובדדניאל, יו”ר החברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',1. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מי גרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 22 לדבריפייגאמרקס,יושבתראשעמותת"הראשהכרונישלי," ישחשיבותלכךשרופאמאבחןיהיה מודעלקיומםשלכמהסוגיםשלכאביראש,אולםלדבריהלרופאימשפחה ולרופאיםבחדרימיון או במוקדי רפואה דחופה–לא תמיד יש את הידע הדרוש כדי לאבחן כאבי ראש ול טפל בהם, במיוחדלגביסוגיםנדיריםיותר,כגוןכאבראשמקבצי. לדברימרקס,לעיתיםחוליםזוכיםליחס ספקניומזלזלמצדרופאים,שאינםלוקחיםברצינותאתטענותהחוליםבאשרלתחושותהכאב שהםחוויםו לטענתה,האופיהמגדרישלהמחלהתורםגםהואליחסזה.79 נראה כי במסגרת הלימודים לקבלתתואר ברפואה ישנה התייחסות לכאביראש, שכן לדברי ישהתייחסות למיגרנהבמהלך החברה לכאב ראש, הנושא של כאב ראש נכלל בלימודי הרפואה במהלך הסבב הקליני הסבבהקליני לנוירולוגיה. עםזאת, החברה סבורה שהיקף ההכשרהבתחום זה אינומספק,80 אךלאציינה בנוירולוגיהבלימודי מה היקף הלימוד הנדרש או מה הנושאים שיש לכלול במסגרת לימודים אלה. גם האגודה רפואה,אךהחברה לכאבראשסבורה לכאב המליצה על הוספת הכשרה מתאימה בכאב בלימודי החובה של סטודנטים לרפואה שהיקףהלימודיםלא וב השתלמויותו בהכשרותמקצועיותלרופאיבמשפחהבאבחוןוטיפולשלכאבראש.81 מספק מקצוע ההתמחות ברפואה שבו יש התייחסות לכאב ראש הוא נוירולוגיה.82 התמחות זו התייחסותלמיגרנה הנמשכת חמש שנים, כוללת לפי הסילבוס להתמחות היכרות עם " תסמונות כאב הקשורות קיימתבהתמחות בנוירולוגיה,אךלא למערכתהעצבים,כוללכאבראש" וכןהיכרותעםתרופותשונותובהן"משככיכאבותרופות ניתןללמוד למיגרנה," התמחות. 83אךלאניתןללמודמהסילבוסעלהיקףהעיסוקבנושאזהבמסגרתה מהסילבוסמההיקף רופאבעלתעודתמומחהבתחוםמסוים,למשלבנוירולוגיה,יכוללהמשיךלהתמחותנוספת, העיסוקבנושא המכונה התמחות- על. אולם, לפי אתר ההסתדרות הרפוא י ת בישראל, אין כיום התמחות- על בישראלאיןכיום במיגרנהאובכאבראש.84משרדהבריאותצייןכילפיהאיגודהנוירולוגיבישראל,התמחות- על התמחות- עלאו בכאבי ראש קיימת רק בארה"ב, בעוד שבאירופה ובישראל הלימודים בתחום זה מתבצעים השתלמותעמיתים בנושאמיגרנהאו במסגרת השתלמות עמיתים.85 כיום אין בישראל השתלמות עמיתים בכאב ראש ולדברי כאבראש החברה לכאב ראש ישנם רק חמישה מומחים בנוירולוגיה שעברו השתלמות עמיתים בכאבי ראש בחו"ל: שנים מהם עובדים בירושלים ושלושה באזור תל אביב. לדברי החברה, היא פועלת מול המוסדות של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) על מנת לקיים השתלמות 79 פייגאמרקס,יושבתראשהעמותה הראשהכרוניש לי שיחתטלפון,,5 בדצמבר2022 . ד"רעובדדניאל, יו”ר החברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, 80 מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',1. ד"רחגישרון,יו"רהאגודההישראליתלכאב,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,14 בפברואר2023 , עמ'5. 81 ד "רעובדדניאל,יו” רהחברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, 82 מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',1. ההסתדרות הרפואית בישראל, מקצועות התמחות וסילבוסים: נוירולוגיה כניסה:, 15 ביוני 2023 ההסתדרות הרפואית בישראל,; 83 המוצעההמדעית, התמחותבנוירולוגיה,תוכניתהתמחות, 7בפברואר2011 . 84 ההסתדרותהרפואיתבישראל, מקצועותהתמחותוסילבוסים ללאתאריך,כניסה:,13 ביוני2023 . 85 מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 בינואר 2023 עמ',6. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 23 עמיתים בכאב ראש בישראל ולדבריה "קיים מחסור משמעותי במומחים בנוירולוגיה שתחום עיסוקםהעיקריהואכאבראש".86 נצייןכיאומנםאיןהתמחות-עלבכאביראשאובמ יגרנה,אךבמסגרתהתמחות- העלברפואה קיימתהתייחסות למיגרנהבמסגרת לשיכוךכאבישהתייחסותביןהשארלכאביראש.ה תמחותזו,הנמשכתכ- 27 חודשים,כוללת התמחות- העל במסגרת היכרות עם כאבי ראש ופנים היכרות עם מיגרנה. במענה של האגודה הישראלית 87 ברפואתשיכוךכאב, לכאב לפנייתנו נכתב כי ההתמחות כוללת רוטציית חובה של שלושה חודשים במחלקה אךאיןבידינומידע עלהיקףהעיסוק נוירולוגיתורוטציהבמרפאהלכאבראשבבתיהחוליםהמאפשריםזאת,אולםאיןבידנומידע בנושא באשרלהיקףהעיסוק במיגרנותב מסגרתהתמחותזו. 88 מגבלות הידע של הרופאים לצד העדר תסמינים ייחודים למחלה עלולים לדברי מאוחדת, הועלהבפנינוהצורך בהרחבתהמודעות להקשותעלהאבחנה. גםלדבריפייגאמרקסמעמותת"הראשהכרונישלי" תהליךהאבחון 89 וההכשרהבקרב עשוילהיותמורכבשכן ישצורךברישוםמצדהחולהשלתסמינים,טריגריםותרופות(מהעזר רופאים,והחברה ומה לא), וכן לדווח על לפחות חמישה התקפים כדי שניתן יהיה לעמוד בקריטריונים הבין- לכאבראשוהאגודה לכאבציינושהן לאומיים ולזהות דפוס של כאב ראש. לדבריה, חולים עשויים להתייאש מהתהליך, במיוחד פועלותבמישורזה במקריםש בהםלאמקבליםיחסחיובימהרופא.90 בהמשךל קשייםאלהביקשנו לבחוןמהו משךהזמןלקבל תאבחוןשלמיגרנה,אולם קופותהחוליםלאהשיבולשאלהזו. 91 ה גורמיםהשוניםעמםשוחחנובמסגרתכתיבתמסמךזההעלובפנינוש התמודדותעםהקושי באבחון ובטיפול במיגרנה מצריכה העלאת המודעות והרחבת ההכשרה בקרב הרופאים המטפלים. החברהלכאבראשציינהכיבמהלךהשנההאחרונההיאפעלהבמספרמישורים כדילהעלותאתהמו דעות בקרברופאיםבאשרלאבחוןוטיפולבמיגרנה.פעילויותאלהכללו קיום כמה "בתי ספר לכאב ראש", לרבות קורסים ווירטואליים לנוירולוגים ורופאי משפחה; קורסים בנושא כאב ראש במסגרת הכנסים של האיגוד הנוירולוגי בישראל; וכנס בין- לאומי בהשתתפות מומחים בתחום כאב הראש והפנים ממדינות שונות.92 לצד זאת, גם האגודה לכאב ציינה כי היא עוסקת "באופן שוטף" בלימודי התמחות והעשרה בתחום כאבי הראש, 86 ד"רעובדדניאל, יו”ר החברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, מכתב,27 בדצמבר2022 , עמ'1 – 2. ההסתדרות הרפואית בישראל, רפואה לשיכוך כאב, ללא תאריך, כניסה: 21 ביוני 2023 ההסתדרות הרפואית בישראל,; התמחות 87 ברפ ואהלשיכוךכאב:תוכניתההתמחות,גירסה1.1 – 2019 עמ'6. ד"רחגישרון,יו"רהאגודההישראליתלכאב,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,14 בפברואר2023 עמ',3. 88 אפרתוקסלר,מ"מראשאגףרפואהראשונית,קופתחוליםמאוחדת,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,1 89 בינואר2023 עמ',2. פייגאמרקס,יושבתראשהעמותה הראשהכרונישלי שיחתטלפון,,5 בדצמבר2022 . 90 פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב, 25 91 בדצמבר2022 עמ',2. 92 ד"רעובדדניאל, יו"ר החברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',2. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 24 ולדבריהנושאיםאקטואלייםעוליםבכנסהשנתישלהאגודהובכנסיםאחריםבמהלךהשנה.93 בנוסף, האגודה מסרה שהיא מתכננת הקמת חברה מקצועית בין- איגודית (כלומר, הפתוחה לרופאיםשהתמחובתחומיםשונים)שתעסוקבכאביראש.94 חוסרהמודעותלמיגרנהבציבורהרחבמהווהאףהוא חסםלאבחוןוטיפולבאנשיםהסובלים חוסרהמודעות למיגרנהבציבור ממיגרנה וכאבי ראש אחרים, ולדברי החברה לכאב ראש "חלק משמעותי" מהסובלים לא מהווהאףהואחסם פוניםלרופאכדילקבלטיפולבמחלה.95 גם קופתחוליםמאוחדתציינהכיישנםפעריידעגם לאבחוןוטיפול. בקרבחוליםכרוניים"שלאתמידיודעיםכיאפשרלפנותלרופאי המשפחהוהילדיםגםלגבי הועלהבפנינוצורך בהסברהוחינוך,אך ההתפתחויות בתחום הטיפול במיגרנות". הן החברה לכאב ראש והן פייגא מרקס מעמותת 96 לאהוצגבפנינואילו "הראשהכרונישלי"העלואתהצורךלקייםפעילותהסברהוחינוךברחביהארץבנושאכאבי פעולותישלבצעומי ראשבכללומיגרנהבפרט, גורמיםאלהלאציינומההפעילויותשישלבצעכדילהשיגאת 97אך אמורלבצען התוצאותהרצויותומיאמורלבצען. 3.2 גורמים מטפליםומרכזיטיפול כאמור,איןקביעהברורהמיהוהגורםהרפואיבישראל שאמורלהיותאמון לארקעלה אבחון, במקרהמורכביותר שלמיגרנה הטיפול אלא גם על הטיפול ב מחלה זו. לפי החברה לכאב ראש, במקרה של מיגרנה שאינה מגיבה ניתן עלידי נוירולוג. לטיפולראשוניו/אובמקרהשל פגיעה ניכרתבתפקו דשלהמטופל,הטיפוליינתןעלידי רופא לפיהאגודה בעל תעודת מומחה בנוירולוגיה. עם זאת , כפי שהוצג לעיל, במסגרת התמחות-העל 98 הישראליתלכאבגם רופאיםלשיכוךכאב ברפואהלשיכוךכאבישנהגםכןהתייחסותלכאביראשומיגרנה, ולדבריהאגודההישראלית רלוונטייםלטיפולזה לכאב, נוסף על הנוירולוגים גם רופאי כאב רלוונטיים לטיפול במיגרנות. אולם, לדברי האגודה, קופות החולים החליטו על בסיס השיקולים שלהן, ונגד הסיכום של הגורמים המקצועיים (ובהם המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית), כי נדרש אישור של נוירולוג למתן תרופות חדשות לחולי מיגרנה, ולא של רופאי כאב או מומחים אחרים. נציין כי לפי 99 מאגר התרופות של משרד הבריאות נדרש אישור של רופא מומחה למתן רוב התרופות 93 ד"רחגישרון,יו"רהאגודההישראליתלכאב,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,14 בפברואר2023 ,עמ' 5. שם. 94 ד"רעובדדניאל, יו”ר החברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, 95 מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',3 – 4. אפרתוקסלר,מ"מראשאגףרפואהראשונית,קופתחוליםמאוחדת,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,1 96 בינואר2023 עמ',2. ד"רעובדדניאל, יו”ר החברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשל הכנסת, 97 מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',3 – 4; פייגאמרקס,יושבתראשהעמותה הראשהכרונישלי שיחתטלפון,,5 בדצמבר2022 . 98 ד"רעובדדניאל, יו”ר החברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',1. 99 ד"רחגישרון,יו"רהאגודההישראליתלכאב,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,14 בפברואר2023 עמ',6. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 25 הייעודיות למיגרנהבמסגרתסלהבריאות; ברובתרופותאלהלא צוינהמומחיותספציפית, 100 אך בשני תכשירים בכל צורות המתן)( צוין כי השימוש לפי הפנקס של כללית מ- 1994 מחייב רישוםעלידינוירולוג. 101 פרופ'דודטנה,יו"ר האיגודהנוירולוגיבישראל, צייןבמענהלשאלתנובנושאכילאידועותלו לפיהאיגוד הנוירולוגי,אין מגבלותעל סמכויותיהםשלבעלימומחיותרפואית זואואחרת מבחינתרישוםתרופותלחולי הבדליםבסמכויות מיגרנה,מלבדחובהשמשרדהבריאותהחילעל רעלןבוטולינום(בוטוקס),שהשימושבומחייב שלרופאיםמתחומי אבחוןהמיגרנהעלידי נוירולוגו השגחתנוירולוגבעתהזרקתהחומר .לדבריפרופ'טנה,חובה מומחיותשונים ברישוםתרופות זאתנובעתמהצורךבאבחוןשלמומחהבעלמודעותגבוההלמחלהותסמיניהשיכוללשלול למיגרנהמלבד מצבים נוירולוגים אחרים עם תסמינים דומים.102 הגבלה זו אכן מופיעה בעלון לצרכן עבור בהקשרשלבוטוקס, בוטוקס. פנינו לקופות החולים בשא לה אם אכן ישנן מגבלות על סמכויותיהם של בעלי 103 אךישמקריםבהם מומחיותרפואיתזואואחרתמבחינתרישוםתרופותלחולימיגרנה. כלליתציינהבפנינוכיכל קופותהחוליםקבעו שישצורךבאישורשל רופא יכול להתחילטיפול למיגרנה באמצעותטריפטנים או באמצעות תרופות לטיפול בכאב נוירולוג שאינן ייעודיות למיגרנה, עם או בלי מרשם, אך התרופות החדשות מחייבות אישור מומחה בנוירולוגיה,א ו מרופאמשפחה,לגביתרופותמסוימות.לפיהקופה, "מגבלותהרישוםעלידי רופאים מהתמחויות שונות, נקבעות על פי נוסח הרישום של התרופה, כפי שאושר במשרד הבריאות ומופיע בעלון לרופא, או על פי מגבלות שהוגדרו במסגרת ההכללה בסל הבריאות". לפיהעלוןשללאומיתבנושאהתרופותהזמינותבשב"ן,הקופה מחייבתאישור 104 נוירולוג לקבלת תרופות למיגרנה ב מסגרת זו, והקופה מסרה לנו כי רופאי משפחה אינם רשאים לרשום את התרופות החדשות למיגרנה בהתאם להגדרות ההגשה לסל הבריאות.105 בנוסף, מעיוןב רשימתהתרופותבתוכניותהשב"ןשלמאוחדתעולהכי הקופה מחייבתאישור נוירולוג למתן טופמקס למניעת מיגרנה, אך איננו יודעים מה הסיבה לכך. נציין כי בחלק 106 ראו, למשל:משרדהבריאות, מאגרהתרופות: אימיטרקסטבליות100 מ"ג; אלטריפטן – תרימה40 מ"ג; זומיג2.5 מ"ג כניסה(לכל 100 הפריטים): 26 ביוני2023 לעומתזאת,ראו,למשל:משרדהבריאות,מאגרהתרופות,.אלטריפטאןאינובמד20 מ"ג כניסה:,26 ביוני 2023 . 101 ראו, למשל: משרד הבריאות, אגף הרוקחות, מאגר התרופות, סומטרידקס 50 ; אימיטרקס זריקות כניסה (לשני הפריטים:), 26 ביוני 2023 . 102 פרופ'דודטנה, יו"רהאיגודהנוירולוגיבישראל דוא"ל,,22 ביוני2023 . 103 ראו: עלון לצרכן לפי תקנות הרו קחים (תכשירים) התשמ"ו – 6 198 : בוטוקס 50 / בוטוקס 100 / בוטוקס 200 עמ', 6 כניסה:, 26 ביוני 2023 . נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידעואחראיתחוקחופשהמידע,שירותיבריאותכללית, דוא"ל, 27 ביוני2023 . 104 לאומית שירותי בריאות, יותר בחירה, יותר בריאות. לאומית כסף/לאומית זהב: הסכם לשירותי בריאות נוספים (הביטוח המשלים) 105 לחברילאומיתשירותיבריאות,ינואר2023 עמ',94;פרופ'שלמהוינקר,ראשחטיבתהרפואה,לאומיתשירותיבריאות, דוא"ל,27 ביוני 2023 . קופתחוליםמאוחדת, תקנוןמאוחדתעדיף:תוכניתביטוחהבריאותהמשלים,ינואר2023 עמ',49 . 106 הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 26 מהעלוניםלרופאיםעבורהתרופותשהוזכרובמענהשלכלליתצויןכיהתחלתהטיפולתיעשה עלידירופאבעלניסיוןבאבחוןמיגרנהובטיפולבה,אךלאצויןתחוםהתמחות.107 נכוןלסוף2021 בהנחה שמרב הטיפול בחולי מיגרנה ניתן על- ידי נוירולוגים, בסוף שנת 2021 היו במדינת שיעורבעליתעודת ישראל 532 בעליתעודתמומחהבנוירולוגיה,בהם 367 (כ- 69% ) עדגיל67 ,ומתו ךאלה מעל מומחהבנוירולוגיה שלישהםבני55 ומעלה.108 שיעורהנוירולוגיםעדגיל67 באוכלוסייהבישראלעומדעל כ- 3.9 עדגיל67 בישראל עמדעל3.9 ל- ל- 100,000 נפש,בעודשלפימשרדהבריאות הממוצעבא יחודהאירופיבשנת2020 עמדעל 100,000 נפש,ולפי 8.3 נוירולוגים ל- 100,000 נפש.109 נציין כי לפי נתוני משרד הבריאות שיעור הנוירולוגים החברהלכאבראש באוכלוסייהנותרכמעטללאשינויבשנים2010 – 2021 . כמוכן,מדוברבמספרבעליתעודות 110 קייםמחוסר בנוירולוגים המומחהבנוירולוגיה,אךאיןמידעכמהמהםאכןעוסקיםבמקצועזהבפועל.לדבריהחברה לכאב ראש קיים קושי בקביעת תורים לנוירולוגים (בין אם בקופת החולים ובין אם במרפאות נכוןלסוף2021 היו כאב ראש בבתי חולים), שלדבריהם נובע ממחסור בנוירולוגים בישראל, ובמיוחד באלה 90 בעליתעודת העוסקיםבתחום כאביהראש.111 מומחהבר פואה לשיכוךכאבבישראל, בהנחה ש גם רופאי כאב רלוונטיים לטיפול במיגרנות, לפי נתוני משרד הבריאות, בסוף שנת שיעורשל0.95 2021 היו בישראל 90 בעלי תעודת רופא מומחה ברפואה לשיכוך כאב עד גיל 67 , ושיעורם רופאיםל- 100,000 עומד על כ0.95 רופאים לשיכוך כאב ל- 00 0, 100 נפש. לפי האגודה לכאב, רוב המומחים 112 נפש– רובםבמרכז לכאבעובדים במרכזהארץ, אךלאנמסרלנועלמהמבוססנתוןזה. 113 הארץ נציין כי לא כל הרופאים בעלי תעודות מומחה בנוירולוגיה או ברפואת כאב הם מומחים לפיהאגודהלכאביש במיגרנהאועוסקיםבתחוםזה. כאמור,לפיהחברהלכאבראשישכיוםבישראל רקחמישה כי וםכ- 30 רופאים בישראלמכל מומחיםבנוירולוגיה שעברוהשתלמותעמיתיםבכאביראשבחו"ל,והאגודהלכאבהעריכהכי התחומיםשכאבראש בנוסף על מומחים אלה יש בישראל בסך הכול "כמות די מצומצמת" של כ- 30 רופאים מכל הואתחוםעיסוקם התחומים–נוירולוגי ה ,נוירוכירורגי הושיכוךכאב,שכאבראשהוא עיסוקםהעיקרי. 114 העיקרי 107 ראו,למשל:עלוןלרופאmg140Aimovigmg,70Aimovig עמ'1 ; Summaryofproductcharacteristics:AJOVYsolutionfor tion injec עמ',1 ;עלוןלרופאmg120Emgality עמ',1. 108 משרדהבריאות,כוחאדםבמקצועותהבריאות,2021 ,נובמבר2022 עמ', 54 , 57 , 59 . םש השיעור חושב על ידי מרכז המחקר והמידע על בסיס הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה,; הודעה לתקשורת: אוכלוסיית ישראל 109 בפתחהשלשנת2022 , 30 בדצמבר2021 כניסה:,27 ביוני2023 ; מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרד הבריאות ,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 בינואר 2023 עמ',5. משרדהבריאות,כוחאדםבמקצועותהבריאות,2021 ,נובמבר2022 עמ',59 . 110 ד"רעובדדניאל, יו”ר החברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, 111 מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',2. משרדהבריאות,כוחאדםבמקצועותהבריאות,2021 ,נובמבר2022 עמ', 54 , 57 , 59 ;חישובשלמרכזהמחקרוהמידעעלבסיסהלשכה 112 המרכזיתלסטטיסטיקה,הודעהלתקשורת:אוכלוסייתישראלבפתחהשלשנת2022 , 30 בדצמבר2021 כניסה:,27 ביוני2023 . 113 ד"רחגישרון,יו"רהאגודההישראליתלכאב,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,14 בפברואר2023 עמ',2 – 3. 114 שם, עמ'4. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 27 במקרים שמטופל סובל ממיגרנה חמורה, ניתן ל הפנותו למרפאה לכאב ראש. לפי המענ ים במקריםשלמיגרנה חמורהאפשר מקופותהחולים,הןאינןמפעילותמרפאות לטיפולבכאבראשו/אומיגרנהבקהילה, ומרפאות להפנותמטופל אלהקיימות רק בבתיחולים.115 מבדיקהשערכנועולהכי יש מרפאותלכאבראש ביןהשאר,, למרפאהלכאבראש. בבתי החולים האלה : שיבא רמת גן)( , איכילוב תל אביב)( , רמב"ם חיפה)( , וולפסון חולון)( איןמרפאותכאלה בקהילה,והןנמצאות וברזי לי(אשקלון,)סורוקה בארשבע)(, העמק עפולה)( שעריצדקוהדסהעיןכרםבירושלים. 116 בכמהבתיחולים,אך נציין כי מכבי הוסיפה במענה אלינו שקיימים מרפאות לטופיל בכאב כרוני, כולל מיגרנה, לדבריהחברהלכאב במרכזי אסותא ברמת החייל, ראשון לציון, חיפה, אשדוד-כלניות, באר שבע וירושלים, אך 117 ראשהתוריםלהן הקופותהאחרות לאה תייחסולאפשרות לטפלבמיגרנהב מרפאותכאב. ארוכים החברה לכאב ראש הגדירה את זמני ההמתנה ל מרפאות לכאב ראש כ" ארוכים" ו" בלתי סבירים",ולדבריה"חוליםהסובליםמכאבראשכרוניעםהגבלהתפקודיתמשמעותיתצריכים במאי2022 הוגשו להמתיןבדרךכללכ-6 – 12 חודשים כדילבקרבמרכזיםאלה."118 גם במענהשלכלליתצויןכי למשרדהבריאות מדוברבתוריםארוכיםלמרפאותאלה,119 אךלאקיבלנועלכךנתונים. המלצותבתחום הנוירולוגיה,כולל משרד הבריאות מסר בתשובה לפנייתנו בעניין זה כי פרופ' חזי לוי, מנכ"ל משרד הבריאות הרחבתמספר לשעבר, הקים במהלך כהונתו ועדה משותפת של המשרד ונציגי האיגוד הנוירולוג י בישראל הנוירולוגיםובפרט כדי לבחון את מצב הט יפול בתחום ולהגיש המלצות למשרד, אשר לפי אתר המשרד הוגשו אלההעוסקיםבכאבי במאי 2022 . לפי המענה של המשרד, הוועדה המליצה בין השאר,, על הגדלת מספר 120 ראש.המשרדמסרכי הואפועלליישםאת הנוירולוגים, ובפרט אלו עם התמקצעות בתחום כאבי הראש . המשרד מסר כי הוא פועל ההמלצות ליישוםהמלצותהוועדה– אםכילדבריו מדוברבתהליךרבשנ תי– ובימיםאלופועלבמשרד צוותשאמורלבנותתוכניתיישוםולקבועתוכניתתיעדוף,תוךהתחשבותבאילוציםהשוניםשל אפרתוקסלר,מ"מראשאגףרפואהראשונית,קופתחוליםמאוחדת, תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,1 115 בינואר2023 עמ',2 ;פרופ'שלמהוינקר,ראשחטיבתהרפואה, לאומיתשירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשל הכנסת,מכתב,25 בדצמבר2022 עמ',3 ; נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידעואחראיתחוקחופשהמידע,שירותיבריאות כללית,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,22 בינואר2023 עמ',1;עו”דסערנרי ממונהקשריממשלותוכן,, מכבישירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב, 30 בינואר2023 עמ',5. 116 בית החולים שיבא– תל השומר, מרפאה לכאבי ראש בית החולים איכילוב,; המרפאה לכאבי ראש ופנים בית החולים שערי צדק,; מרפאת כאב ראש מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה,; מרפאה נוירולוגית– מרפאת כאבי ראש ; רמב"ם– הקריה הרפואית לבריאות האדם, כאבראש המרכזהרפואיהאוניברסיטאיהדסה,; כאבראש המרכזהרפואיוולפסון,; כאבראש;המרכזהרפואיהאוניברסיטאי ברזילי אשקלון, מרפאה ייחודית לטיפול בכאבי ראש ובמגרנות מרכז רפואי העמק,; נוירולוגיה תאריך כניסה (לכל הפריטים:), 29 בדצמבר2022 . עו”דסערנ רי ,ממונהקשריממשלותוכן,מכבישירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב, 30 בינואר 117 2023 עמ',5. ד"רעובדדניאל, יו”ר החברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, 118 מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',2. 119 נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידעשלהכנסת,מכתב,22 בינואר2023 עמ',1. 120 משרדהבריאות,הודעתדוברות,סיכוםדוחהוועדהלבחינתמקצועהנוירולוגיה, 17 במאי2022 כניסה:,15 ביוני2023 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 28 מערכת הבריאות.121 החברהלכאבראשהביעהתקווהכיהרחבתמספרהתקניםלנוירולוגים בקהילה תשפר "באופן משמעותי" את בעיית ההמתנה לתורים וכי קיום השתלמות עמיתים בארץ בנושא כאב ראש י סייע בהעלאת רמת המודעות בקרב רופאים לאבחון נכון ו לטיפול מוצלחבמטופלים.122 4 . הטיפולבמיגרנה לפי הספרות המחקרית, טיפול אפקטיבי בכאבי ראש בשלב מוקדם ע שוי למנוע שימוש יתר טיפולתרופתיאקוטי לשיכוךכאבכולל בתרופות, דבר הקשור, בין השאר, לסיכון מוגבר להחמרת המחלה, אפילו לכדי מיגרנה תרופותבלימרשם כרונית.123 טיפול כזה דורש לארק פנייה לאיש מקצוע הבקי בניהול הטיפול ב מיגרנה וקבלת ותרופותייעודיות אבחנה מדויקת, אלא גם קבלת תוכנית טיפול אישית הכוללת טיפול תרופתי אקוטי (להקלה הנקראיםטריפטנים. בשניםהאחרונות על כאב ראש והתסמינים האחרים של מיגרנה בזמן ההתקף,) טיפול תרופתי מונע (להורדת פותחותרופות התדירות החומרה ו/או משכם של כאבי ראש, אם יש צורך בכך,) כמו גם הכוונה לטיפולים חדשות אחריםשהראויעילותוכןהכוונהבתחומיאורח ה חיים. להלןנציגאתהטיפולהתרופתיואת 124 הטיפול הכלול בסל שירותי הבריאות לעומת הטיפול המוצע במסגרת השב"ן. נדגיש כי 125 המסמך אינועוסק ביעילותןשלתרו פותאלה,אלאמציג אתהטיפולהקייםבמסגרת סל שירותיהבריאות ובמסגרת השב ן." 4.1 הטיפולהתרופתי הטיפול התרופתי למיגרנה כולל תרופות לטיפול אקוטי להקלה בעת התקף ותרופות לטיפול מניעתיכלומרלהפחתתהתדירותוהחומרה שלהתקפיםאלה. תרופות זמינות לטיפול אקוטי שנמצאות בש ימוש נגד מיגרנות כוללות פרצטמול ותרופות נוגדותדלקתשאינןסטרואידים באנגלית:(drugsanti-inflammatorynonsteroidal אובראשי מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 121 בינואר 2023 עמ',5 , 7. 122 ד רעובדדניאל," יו"רהחברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',2. 123 Marta Torres-Ferrús et al., From transformation to chronification of migraine: pathophysiological and clinical aspects,TheJournalofHeadacheandPain21(2020),pp.3–4. 124 Dawn Buse, et al., Barriers to care in episodic and chronic migraine: Results from the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes Study, Headache61, no 4 (2021), p. 629; Marta Torres-Ferrús et al., From transformation to chronification of migraine: pathophysiological and clinical aspects,TheJournalofHeadache andPain21 (2020), pp. 3–4; Messoud Ashina, et al., Migraine: Integrated approaches to clinical management, Lancet397(April17th2021),pp.1505–1506,1509–1510. למשל, לא נתייחס ל תרופות ממשפת הארגוטמין ש משמשות לטיפול אקוטי במיגרנה כבר מעל מאה שנים, אך לפי קופת החולים 125 כללית, כמעט שלא משתמשים בהן למטרה זו כיום. e. The early use of ergotamine in migrain PJ Koehler and H Isler, , dward Woakes' report of 1868, its theoretical and practical background and its international reception E 691. – 22, no. 8 (2002), pp. 686 Cephalalgia ; כללית שירותי בריאות, ריזלט Rizalt: אזהרות ותופעות לוואי תאריך כניסה:, 27 בדצמבר2022 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 29 תיבותNSAIDs כגוןאיבופרופן.)126 בשנותהתשעיםשלהמאההאחרונהפותחותרופותייעודיות לטיפולבמיגרנותהנקראותטריפטנים(triptans ), חלק ן בצורתתרסיסשניתןבתוךהאףאו 127 בזריקה תת- עורית.128 תרופותאלהעלולותשלאלהיותיעילותבאחוזמסויםשלחולימיגרנה וכן קיימת התוויית- נגד לתרופות אלה, בין השאר, לאנשים שסבלו בעבר מיתר חלץ דם לא מאוזן. כמוכן ,לפיהאקדמיההאמריקניתלנוירולוגיהרקחלקמתרופותאלהאושרולשימוש 129 בילדים ובני נוער על ידי מינהל המזון והתרופות של ארה"ב. בשנים האחרונות פותחו שני 130 סוגים נוספים של תרופות לטיפול אקוטי במיגרנה: האחד פועל נגד החלבון CGRP ( מכונה (, והשנינקראדיטנים(ditan .) gepants 131 132 לפי האיגוד האירופי לכאב ראש (Federation Headache European ) והאקדמיה האירופאית לנוירולוגיה(NeurologyofAcademyEuropean ישלהציעטיפולאקוטילכלמישסובלממיגרנה:), תרופותלמניעת קוטיפוליראשוןבתרופותלא- ייעודיות,קוטיפולישניבאמצעותטריפטנים(יחדעםתרופותNSAID מיגרנהכוללותכמה במידתהצורך)וקוטיפולישלישיבאמצעות ה תרופ ותהחדשות( דיטןאוgepants ). תרופותשאינן ייעודיותלמחלהזו, באשרל תרופותל מניעתהתקפי מיגרנה, נעשהשימושבכמהתרופות שאינ ןייעודיותלמניעת ובשניםהאחרונות מיגרנה ,כגוןרעלןבוטולינום(הידועכבוטוקס)וסוגיםשלתרופותנגדדיכאון,תרופותנגדלחץ פותחוגםכמה דם גבוה (ביניהם חוסמי בטא) ותרופות נגד פרכוסים.133 בשנים האחרונות פותחו תרופות תרופותייעודיות 126MessoudAshina,etal.,Migraine:integratedapproachestoclinicalmanagement,Lancet397(April17th2021),pp. 1505–1506. שם. 127 משרדהבריאות,אגףהרוקחות,מאגרהתרופות,אימיטרקסספריילאף20 מ"ג;אימיטרקסזריקות תאריךכניסה(לשניהפריטים:),8 128 בינואר2023 ; VincentMartinetal.,Nasaldeliveryofacutemedicationsformigraine:Theupperversuslowernasalspace,Journal ofClinicalMedicine,2021, p. 14; Richard Lipton, et al., Unmet acute treatment needs from the 2017 Migraine in AmericaSymptomsandTreatmentStudy,Headache:TheJournalofHeadandFacePain59(2019),1319–1320. 129 שם,עמ'7 150 – 08 15 ; Giovanna Viticchi, et al., Ditans: A new prospective for the therapy of migraine attack? NeurologicalSciences43 (2022),p.5709. 130AmericanAcademyofNeurology,AANPracticeGuidelineSummaryforClinicians:Practiceguidelineupdate:Acute treatment of migraine in children and adolescents, August 2019, reaffirmed October 22nd 2022, date accessed: January5th2023,p.1. ד"ריעקבגינזיואח,' האבחנהוהטיפולבכאביראשבילדים,ההסתדרותהרפואיתבישראל,המכוןלאיכותברפואה,מאי2018 עמ',15 – 16 . בשמ ן המלא,antagonistreceptorpeptiderelated - ecalcitoningene molecul - small . 131 132 Messoud Ashina, et al., Migraine: Integrated approaches to clinical management,Lancet397 (April 17th 2021), p. 1508;GiovannaViticchi,etal.,Ditans:Anewprospectiveforthetherapyofmigraineattack?NeurologicalSciences 43(2022),p.5710. 133MessoudAshina,etal.,Migraine:integratedapproachestoclinicalmanagement,Lancet397(April17th2021),pp. 1511–1512. למידעעלההבדליםביןתרופותאלהל- gepants שצוינולעיל,רא ו: הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 30 ייעודיותלמניעתמיגרנה,שהןנוגדניםלמולקולתCGRP אולקולטןלמולקולהזו. נצייןכילפי האיגודהאמריקנילכאבראש(SocietyHeadacheAmerican ),המטרותשלהטיפולהמניעתי כוללות, בין השאר: הפחת ת תדירות ההתקפ ים , חומרת ם , מש כם והפגיעה שהם יוצרים; ה פחת ת העלות הכוללת הקשורה לטיפול במיגרנה; מתן אפשרות לחולים לנהל את המחלה שלהם כדי לשפר את תחושת השליטה העצמית; ושיפור איכות החיים הקשורה לבריאות ( .) לפי האיגוד האירופי לכאב ראש ( Headache European related quality of life - health 134 Federation) והאקדמיה האירופאית לנוירולוגיה (Neurology of Academy European ) יש לשקולטיפולמניעתיעבוראנשיםהחוויםפגיעהממיגרנהבתדירותשללפחותיומייםבחודש למרותטיפולאקוטימיטבי.135 משרדהבריאותהציגבפנינואתקוויהטיפוללמיגרנה.המשרד המליץכקוטיפולראשוןעל לפימשרדהבריאות, ישלטפלבמיגרנה טיפול לא-תרופתי, הכ ולל בין השאר בקרה על תזונה, פעילות גופנית, שיפור איכות שינה קודםכולבאמצעות וטיפול בגורמי מתח. לאחר מכן המליץ המשרד על טיפול אקוטי ש עשוי לכלול משככי טיפוללאתרופתי כאבים כגון NSAIDS , פרצטמול ו תרופות ממשפחת הטריפטנים. המשרד ציין כי במידת ולאחרמכןבאמצעות תרופותלטיפול הצורך ניתן להציע טיפולמניעתי באמצעות " תכשירים ממשפחות שונות כגון חוסמי בטא, אקוטי,ובמידת חוסמי תעלות סידן, נוגדי אפילפסיה, מודולאטורים לפעילות סרוטונין, נוגדי דיכאון, הצורךבטיפול בוטולינום טוקסין ומעכבי CGRP ", אך המשרד לא הגדיר במענה אלינו באיזה שלב 136 מניעתי לדעתוישלהציעטיפול מניעתי. כךלדוגמה,לפיההמלצותשלהאיגודהאירופילכאבראש מ- 2019,שמופיעותבאתרהחברההישראליתלכאבראש,ישלהציעלמטופליםנוגדניםל- כטיפול מניעתי למיגרנה לאחר כישלון בשני טיפולים ישנים או במקרה שלא ניתן CGRP להציע טיפולים אחרים בגלל מחלות נלוות, תופעות לוואי או אי- עמידה במסגרת הטיפולית.137 נצייןכיבגירסההמעודכנת שלההמלצותמשנת2022 ,האיגודהמליץלכלול אתאותםנוגדניםביןאפשרויותהטיפולבקוהטיפוליהראשון.138 Chia-Chun Chiang and Todd J. Schwedt, Calcitonin gene-related peptide (CGRP)-targeted therapies as preventive andacutetreatmentsfor migraine: The monoclonalantibodiesandgepants,inUpdateonEmergingTreatments forMigraine,ed.Shuu-JiunWang,Chi-IeongLau,ProgressinBrainResearchvol.255(2020),pp.143–170. 134JessicaAilani,RebeccaBurchandMatthewRobbinsonbehalfoftheBoardofDirectorsoftheAmericanHeadache Society, The American Headache Society consensus statement: Update on integrating new migraine treatments intoclinicalpractice,Headache61(2021),p.1026. 135AnnaEigenbrodt,etal.,Diagnosisandmanagementofmigraineintensteps,NatureReviewsNeurology17(2021), pp.506–507. 136 ממיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 בינואר 2023 עמ',3 – 4 . 137SimonaSacco,etal.,Europeanheadachefederationguidelineontheuseofmonoclonalantibodiesactingonthe calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention,TheJournalofHeadacheandPain20 (2019), pp. 26–28; Simona Sacco, et al., European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update, The JournalofHeadacheandPain23(2022). הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכ יחותהוהטיפולבה | 31 לאכלהטיפוליםשפירטבפנינומשרדהבריאותכלוליםבסלשירותיהבריאות כפישיפורטלהלן., 4.2 הטיפולהתרופתיבסל שירותיהבריאות מבין הטיפולים התרופתיים במיגרנה שהוצ גו לעיל, יש כמה הכלולים בסל שירותי הבריאות שבאחריותקופותהחוליםלספקלמבוטחיהן: לפימשרדהבריאות,תרופותNSAID (למשלאיבופרופן) שהןתרופותללאמרשםלשיכוךכאב,, בסלהבריאותכלולות תרופותללאמרשם כלולותבסל שירותיהבריאותמיוםהחלתחוקביטוח בריאותממלכתי(ינואר1995 .) באשר 139 וגםטריפטנים לתרופותייעו דיותלטיפולאקוטי במיגרנה,מבדיקהבמאגרהתרופותשלמשרדהבריאותעולה כי יש שלושה טריפטנים: סומטריפטן (sumatriptan ) , ריזטריפטן (rizatriptan ) וזולמיטריפטן ( –) שנחשב ים תרופות קלאס אפקט (effect class ) כלומר תרופות המוגדרות zolmitriptan כשייכות לאותה קבוצה טיפו לית, אף על פי שהן אינן כוללות את אותו החומר הפעיל, וקופות החוליםיכולותלבחוראחתמהןעלפיהעדפתן.140 לפימשרדהבריאות,הראשונהקיימתבסל מאז ינואר 1995 והש תיים הנוספות הוכנסו לסל בשנת 2001 . קיים גם טריפטן נוסף– 141 אלטריפטן ( –e) שקיים בסל הבריאות מאז אפריל 2004 , אך מבדיקה במאגר letriptan 142 התרופותשלמשרדהבריאותלאעולהתמונהברורהאםהואנחשבחלקמהקלאסאפקט. 143 באשר לטיפול ה מניעתיבמיגרנות,משרדהבריאות צייןכאמור,שתרופותלאייעודיותלמיגרנה שתיתרופותלמניעת מיגרנהקיימותבסל משמשותבפועללצורךזה, ולדבריו שתיתרופותמסוגיםאלה–פרופרנולולוקלונידין– קיימות מאזשהוקם;משרד בסל שירותי הבריאות כבר מינואר 1995 . עם זאת, המשרד לא פירט אילו תרופות נוספות 144 הבריאותלאפירטעל בסלהבריאותמתוךהסוגיםשצוינומעלה עשויותלשמשלמניעתמיגרנה. קיומןבסלשל תרופותאחרות עבורהתרופותהכלולותבסלשירותיהבריאותמשלםהמבוטחלקופתהחוליםדמיהשתתפות למטרהזו עצמיתשגובההאושרעלידישרהבריאותו על- ידיועדתהכספיםשלהכנסת.145 חוליםכרוניים המאמרהראשוןהורדמאתרהחברההישראליתלכאבראש, הנחיותלטיפולמניעתמיג רנה תאריךכניסה:,15 ינואר2023 . 138SimonaSacco,etal.,EuropeanHeadacheFederationguidelineontheuseofmonoclonalantibodiestargetingthe calcitoningenerelatedpeptidepathwayformigraineprevention–2022update,TheJournalofHeadacheandPain 23(2022),pp.5–6. 139 מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 בינואר 2023 עמ',4. משרדהבריאות,אגףהרוקחות, זומיג;ריזלט;אימיטרקס תאריךכניסה(לכלהפריטים:),27 בדצמבר2022 . להסברעלמנגנוןקלאס 140 אפקט ראו,למשל:יונתמייזל, מחלתהפסוריאזיסוהטיפולבה מרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,,28 ביוני2020 עמ',17 . מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 141 בינואר 2023 עמ',4. שם. 142 ראו,למשל:משרדהבריאות,מאגרהתרופות,זומיג2.5 מ"ג; אלטריפטן– תרימה40 מ"ג כניסה(לשניהפריטים:),26 ביוני2023 . 143 144 מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 בינואר 2023 עמ',4. 145 שלילוי, השתתפותעצמיתברכישתתרופותבקופות-החולי ם מרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,,4 ביולי2006 עמ',2 – 4. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 32 זכאיםלפטורמתשלוםעבורתרופותבסל שהםרוכשיםמעברלתקרהמסוימתשנקבעה,ולפי חולימיגרנה שמקבל ים תרופה אתר משרד הבריאות, תקרה זו חלה על כל סוגי התרופות בסל הבריאות הממלכתי או בסל אחתאותרופות המורחבשלהקופה,ולארקאלהשנצרכותלשם הטיפולבמחלההכרונית.146 עםזאת,מחוזר שונות,על- פימרשם סמנכ"ללפיקוחעלקופותהחוליםושירותיבריאותנוספיםבמשרדהבריאותמאוקטובר2021 רופא,במשךחצי שנהלפחותברציפות עולהכימיגרנהלאכלולהבמחלותהמוכרותכמחלהכרוניתלענייןדמיהשתתפותעצמיתוכן ייחשבוחוליםכרוניים התרופותלמיגרנהאינןמנויותברשימתהתרופותשנוטליהןמוגדריםחוליםכרונייםלענייןזה, לצורךקביעתתקרת אולםעל- פי החוזרהגדרתחולהכרוניעשויהלחולגםעלחולהש מקבל תרופהאחתאו הה שתתפותהעצמית תרופות שונות, ע ל-פי מרשם רופא, במשך חצי שנה לפחות ברציפות,147 ומקופת חולים הרבעוניתלתרופות בסלהבריאות מאוחדתנ מסרלמשלכיחולהמיגרנההעו נהעלקריטריוןזהאכןייחשבעלידיהכחולה כרוני.148 כלומר, עבורחולהמיגרנהשמקבלטיפוללמחלהזובמשךשישהחודשיםברצף תיקבעתקרתהשתתפותעצמיתלחולהכרוני. בטבלה להלן נציג את גובה ההשתתפות העצמית של מטופלים בכל אחת מקופות החולים בתרופותייעודיות למיגרנה הכלולות ב סל שירותי הבריאות ואת תקרת ההשתתפות העצמית של חולים כרוניים בכלל התרופות ב סל שירותי הבריאות. גובה ההשתתפות העצמית נבדק בהתאםלרשימותתרופותשהתקבלוממכביוממאוחדתועלבסיס קובץנתוניםשהועבראלינו (במקרה של מאוחדת), חיפוש במאגרי מידע מקוו נים (מכבי ולאומית), ולפי חישוב בהתאם לתוכניתהגבייהשלהקופה(כללית.) משרדהבריאות,תקרתהשתתפותעצמיתרבעוניתעבורתרופות-תקרהלחוליםכרונים עדכון:,13 באוקטובר2022 כניסה:,14 ביוני 146 2023 . 147 משרד הבריאות, חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 5/21 , הגדרת מחלה כרונית לצורך תקרה עבור רכישתתרופותלחוליםכרוניים– עדכוןסופי2021 , 24 באוקטובר2021 . 148 עו"דמירהאהרוני, ממונהעלפניותהציבורוהרגולציה קופתחוליםמאוחדת,דוא"ל,,30 בינואר 2023 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 33 טבלה 6 : גובה ההשתתפות העצמית בתרופות ייעודיות למיגרנה ב סל שירותי הבריאות ותקרתההשתתפותהעצמיתלחוליםבמחלותכרוניות,2023 בשקלים)( כללית149 מכבי150 מאוחדת151 לאומית152 השתתפותעצמית עד40.34 עד32.28 עד40.34 עד24.84 ברכישת תרופה ייעודיות למיגרנה הכלולה בסל שירותיהבריאות153 תקרתההשתתפות 1,042 לרבעון 1,011 לרבעון 360 לחודש 1,226.10 לרבעון העצמית לחולה קלנדרי(ממוצעשל בחישובחצישנתי)( כרוני 337 ש"חלחודש) ישהבדליםבין מהנתוניםבטבלהמעלהניתןלראותכיקיימתשונותביןהקופותבגובהההשתתפותהעצמית הקופות בגובה ברכישת תרופותהכלולותב סלשירותיהבריאות וכןבגובהתקרתההשתתפותהעצמיתלחולה ה השתתפותהעצמית כרוני, הנוטל תרופות למחלה באופן קבוע במהלך שישה חודשים רצופים או יותר. מהנתונים לתרופהובגובה תקרתההשתתפות עולה כי הסכום המרבי שניתן לגבות מחולה כרוני ברבעון עומד על בין 1,011 ש"ח ל- לחוליםכרוניים 1,226.10 ש"ח (כלומרבין337 ש" חל- 408.7 ש"ח בחודשבממוצע)בו רכישה מעברלסכוםזה במהלךהרבעון על קופתהחוליםלספקלמטופלאתהתרופותללאתשלום. 4.3 טיפולים הכלוליםב שב"ן נוסף על סל שירותי הבריאות הממלכתי הנגיש לכל מבוטחי הקופות, קופות החולים מציעות למבוטחיהןגםשירותיםבמסגרתשירותיהבריאות הנוספים(השב"ן).שירותזהפתוחאומנם לכל מבוטח המבקש להצטרף אליו וקופות החולים אינן רשאיות למנוע את הצטרפותו של המבוטח,אולםהואכרוךבתשלוםולכןלאלכלהמבוטחיםבישראליששב"ן.לפינתונימשרד הבריאות, בשנת 2020, שיעור המבוטחים בתוכניות השב"ן מתוך כלל המבוטחים בקופות 149 שירותיבריאותכללית, תרופותלחוליםכרוניים ללאתאריך,כניסה:,12 ביוני2023 ; שירותיבריאותכללית,תקנוןכלליתמושלם:מסמך זכויותוחובותתקנוןלשירותיבריאותנוס פים,פברואר2023 עמ',11 150 מכבישירותי בריאות, תרופות לחולים במחלותכרוניות עדכון:,25 בינואר 2023 כניסה:, 12 ביוני 2023 ; מכבישירותי בריאות, מימון תרופותמיוחדותשאינןבסלהבריאות תאריךעדכון:,1 בינואר2023 תאריךכניסה:,21 בפברואר2023 מכבישירותיבריאות,;רשימת תרופותלחברימכבי עדכון:,11 ביוני2023,כניסה: 12 ביוני2023 . קופת חולים מאוחדת, תרופות: השתתפויות עצמיות של הלקוח ללא תאריך, כניסה:, 12 ביוני 2023 ; אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף 151 רפואה ראשונית, קופת חוליםמאוחדת, קובץנתוניםשהועבר בתשובהעלפנייתמרכזהמחקר והמידעשלהכנסת,1 בינואר 2023 ; עו"דמירהאהרוני, ממונהעלפניותהצ יבורוהרגולציה ,קופתחוליםמאוחדת,דוא"ל,30 בינואר2023 ; קופתחוליםמאוחדת,תקנון מאוחדתעדיף:תוכניתביטוחהבריאותהמשלים,ינואר2023 עמ',2 2 . לאומית שירותי בריאות, השתתפות עצמית בשירותי הסל, עדכון: 1 באפריל 2023, עדכון: 28 ביוני 2023 לאומית שירותי בריאות,; 152 תרופות ללאתאריך,כניסה:,12 ביוני2023 . 153 הבדיקהנעשתהעלהתרופהעםהמחירלצרכןהגבוהביותרמביןהתרופותהייעודיותלמיגרנהבסלהבריאות,לפיהרשימהשנמסרה לנוממכביוממאוחדת.תרופהזולאהופיעהבמאגרשללאומית,ולכןהבדיקהמתייחסתלתרופהעםהמחירהשניבגובהו. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 34 החולים עמד על 77.4% , וישנם הבדלים בשיעור החברות בשב"ן בין קופות החולים וכן בין מגזריםוביןאזוריםשוניםבמדינה. 154 קופותהחוליםרשאיותלהציעלמבוטחיהןבשב"ןתרופותשאינןכלולותבסלשירותיהבריאות כלקופותהחולים מציעותלחבריהן או כלולהבסל אךלאבהתוויה המתאימהלמבוטח ו מבדי קה שערכנו מול קופות החולים. כל תרופותלמיגרנה ארבעקופותהחולים מציעותלמבוטחיהןתרופותייעודיות למיגרנהבמסגרתהשב"ן– כללית, באמצעותהשב"ן מכבי ומאוחדת מציעות תרופות אלה למבוטחים בשני רבדי השב"ן ובלאומית הן מוצעות למבוטחי הרובד העליון בלבד. נציין כי חלק מהתרופות עשויות להיות זמינות גם במסגרת 155 ביטוחבריאותפרטי,אךלאעסקנובכךבמסגרתמסמךזה. להלןטבלההמסכמתאת התרופותהייעודי ותלמיגרנההמוצעותלמבוטחיםבמסגרתהשב"ן שלקופותהחולים לפיהמידעשנמסרלנומקופותהחולים. טבלה7 :תרופותלטיפולבמיגרנההמוצעותבמסגרת ה שב"ןבקופותהחולים156 רכיבפעיל מטרה זמינותבקופותהחולים לאומית מאוחדת מכבי כללית זהב)(157 (עדיף+ (זהב+שלי)159 (זהב+ שיא)158 פלטינום)160 אקוטי   Naratriptan 161  162 163  Ubrogepant אקוטי     משרד הבריאות, האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים, דו"ח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות 154 נוספים– שב"ן שלקופותהחולים לשנת2020 ,דצמבר2021 עמ',8 – 9 ; 18 – 26 . שירותיהבריאותהנוספיםהםתוכניותבפיקוחמשרדהבריאותלאספקתשירותיבריאותשאינםבסלהבריאותהבסיסיעלידיקופות 155 החולים. משרד הבריאות, האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים, דו"ח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאותנוספים– שב"ן שלקופותהחולים לשנת2020 ,דצמבר2021 עמ',6. אלא אם צוין אחרת, המקורות למידע בטבלה זו הוא: אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת, קובץ 156 נתונים שהועבר ב תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, 1 בינואר 2023 ; עו"ד מירה אהרוני, ממונה על פניות הציבור והרגולציה ,קופתחוליםמאוחדת,דוא"ל,30 בינואר2023 ; פרופ'שלמהוינקר,ראשחטיבתהרפואה,לאומיתשירותיבריאות,תשובה עלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,25 בדצמבר2022 עמ',2 ;עו”דסערנרי,ממונהקשריממשלותוכן,מכבישירותי בריאות, קובץ נתונים שהועבר ב תשובה על פ ניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, 30 בינואר 2023 ; נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהולידעומידעואחראיתחוקחופשהמידע,שירותיבריאותכללית,תשובהעלפנייתמרכזהמחקר והמידעשלהכנסת,מכתב, 22 בינואר2023 עמ',1. לאומיתשירותי בריאות, לאומית זהב:הביטוחהמשלים המשתלם ביותר– כיסוי חדש ומורחב לתרופותמחוץ לסל, ספטמבר2020 , 157 עמ'2. קופתחוליםמאוחדת, ספרתרופות כניסה:,26 ביוני2023 . 158 מכבישירותיבריאות, מימוןתרופותמיוחדותשאינןבסלהבריאות עדכון:,1 בינואר2023 כניסה:,21 ביוני2023 . 159 שירותיבריאותכללית, כיסוימורחבלתרופותמרשםוהתוויותמח וץלסלבאישורמיוחד ללאתאריך,כניסה:,26 ביוני2023 . 160 משרדהבריאות,כלהבריאות,נרמיג,טבליות,2.5 מ"ג(Naramig ) תאריךכניסה:,12 במרץ2023 . 161 לפי קופת חולים מאוחדת, תרופה זו "אינה כלולה בסל אבל ניתנת באגרה % 15 בסל המורחב של הקופה .אין עוד תרופות באותו 162 סטטוס" . עו"דמירהאהרוני, ממונהעלפניותהציבורוהרגולציה קופתחוליםמאוחדת,דוא"ל,,30 בינואר2023 . 163 לפי מאגר התרופות של מכבי, תרופה זו ניתנת במחיר השתתפות עצמית גם למבוטחי הקופה שאינם חברים בשב"ן. מכבי שירותי בריאות, רשימתתרופותלחברימכבי,נרמיג עדכון:,27 ביוני2023 כניסה:,28 ביוני2023 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 35 רכיבפעיל מטרה זמינותבקופותהחולים לאומית מאוחדת מכבי כללית זהב)(157 (עדיף+ (זהב+שלי)159 (זהב+ שיא)158 פלטינום)160 Rimegepant אקוטיומניעתי     Erenumab מניעתי     Fremanezumab מניעתי     Galcanezumab מניעתי     Botulinumtoxin מניעתי    164 165  כפי שניתן לראות בטבלה מעלה, ישנם סוגים שונים של תכשירים ותרופות לטיפול ייעודי איןאחידותבין הקופותבאשר במיגרנהשאינםכלוליםב סלשירותיהבריאותומוצעיםבמסגרתהשב"ן–שניים לטיפולאקוטי, לתרופותהזמינות ארבעה לטיפול מניעתי ותרופה א חת המשמשת לשתי המטרות . עוד ניתן לראות כי על אף במסגרתהשב"ן שחלק מהתרופות זמינות בכל הקופות, אין אחידות בין הקופות באשר להיצע התרופות. מבדיקהשערכנובמחירוןמשרדהבריאותלינואר2023 בומחירוןהתרופותשלמכבי(במידת הצורך) על חמש תרופות ייעודיות למ יג רנה שוועדת הסל בחנה לקראת הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת2023,עולהכיהמחירהמירבילצרכן,כוללמע"מ,שלתרופותאלה נעביןכ- 1,017 ש"ח לכ- 2,150 ש"ח , לא כולל תרופה אחת שמחירה לא היה זמין במקורות אלה.166 מבדיקה נציין כי ט ווח זה זו לא וכלל תרופה אחת ( ), ש לא נבח נה על ידי ועדת naratriptan הסל. כמו כןלאכללנואתהשימושבבוטוקס,שא ינוייעודילמיגרנה. מבוטחים המבקשים לרכוש תרופות במסגרת השב"ן נדרשים לשלם עבורה השתתפות המחירהמירבי לצרכן,כוללמע"מ, עצמית, עד תקרה חודשית שנקבעה בקופה, וזאת בכפוף לעמידה בתנאים המפורטים שלהתרופות בתקנונים של תוכניות השב"ן. מהבדיקה שלנו עולה כי הזכאות לתרופה בשב"ן בלאומית החדשותלמיגרנה דורשתתקופתהמתנהשלשישהחודשיםוכישלוןבארבעהקוויטיפול,כלאחדלמשךשלושה במסגרתהשב"ןנע ביןכ- 1,017 ש"חלכ- חודשים ,ואילוכלליתומכבידורשות,ביןהשאר,שהמבוטחישליםתקופתאכשרהשלשלושה 2,150 ש"ח חודשים וימצה את הטיפול התרופתי הקיים ב סל שירותי הבריאות או שניתן באמצעות הקופה.167 לפי האתר של קופת חולים מאוחדת, הזכאות לרכוש תרופות למיגרנה באמצעות השב"ןדורשתותקשל12 חודשים.168 רעלן בוטולינום (בוטוקס)אמנםאינו טיפולייעודי למיגרנה אךהוא מוצע בשב"ןשלכמהמקופותהחולים ואף נידוןמזהכמהשנים 164 בוועדותלהרחבתסלשירותיהבריאות. לפיהמענהשלמכבי,מדוברב"יצורכלאים"מכיווןשהחומרעצמוכלולבשב"ן,אךאופןמתןהתרופה(קרי,הזרקהבביתחולים),לא 165 כלולבזכאויותהשב"ן. עו”דסערנרי ,ממונ ה קשריממשלותוכן,מכבישירותיבריאות,דוא"ל,12 בפברואר2023 . משרדהבריאות,מחירוןלתרופותהמחייבותבמרשםרופא,01.01.2023 פורסם:,1 בינואר2023 כניסה:,13 ביוני2023 ; מכבישירותי 166 בריאות, רשימתתרופותלחברימכבי עדכון:,11 ביוני2023 כניסה:,13 ביוני2023 . 167 לאומית שירותי בריאות, יותר בחירה, יותר בריאות: לאומית כסף/ לאומית זהב: הסכם לשירותי בריאות נוספים (הביטוח המשלים) לחבריל אומיתשירותיבריאות,ינואר2023 עמ',91 ; לאומיתשירותיבריאות, לאומיתזהב:הביטוחהמשליםהמשתלםביותר– כיסוי חדש ומורחב לתרופות מחוץ לסל, ספטמבר 2020 עמ', 5; שירותי בריאות כללית, תקנון כללית מושלם: מסמך זכויות וחובות תקנון הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 36 בטבלה מטה נציג את ההשתתפות העצמית לתרופה אחת בשב"ן ואת תקרת ההשתתפות העצמיתלתרופותאלהעבור כלאחתמקופותהחולים. טבלה8 :גובהההשתתפות העצמיתלתרופות בתוכניות השב ן," בשקלים, 2023 כללית169 מכבי170 מאוחדת171 לאומית172 השתתפותעצמית 337.61 432 לחודש 365 300 לתרופהבשב"ן תקרתהשתתפות 675.21 864 לשתיתרופות 731 600 לתרופותבשב"ן ומעלהבחודש לחודש ההשתתפותהעצמית מהמידעהמוצג בטבלה מעלה עולה כי קיימתשונות בין הקופות בהשתתפות העצמית עבור לתרופהאחתבשב"ן תרופותבשב"ן,כךש ההשתתפותהעצמיתלתרופהאחתנעהבין300 ש"חבלאומיתל- 432 משתנהביןהקופות ש"ח במכבי (אם כי רכישה חוזרת של אותה תרופה במכבי באותו חודש עשויה שלא לחייב ונעהבין300 ש"חל- 432 ש"ח השתתפותעצמית,לעומת הקופות האחרות.) קיימתשונותגםבתקרתההשתתפותהחודשית הנעהבין 600 ש"חלח ודשלבין864 ש"חלחודש. פנינולקופותהחוליםבשאלהאילוטיפולים לא-תרופתייםמוצעיםל מבוטחיםה חוליםבמיגרנה במסגרתהשב"ן .מכלליתנמסרכיבנוסףעלטיפוליםתרופתיים,הקופהמציעהשירותיםכגון תזונאי עד הבית, דיקורושיאצו, בין השאר.173 ממכבינמסרכיטיפוליםשעשוייםלסייעלחולי מיגרנהכולליםדיקורסיני,תוספימזוןוצמחימרפא,נטורופתיה,שיאצווביופידבק.בנוסףניתן לבצע תרגול מיינדפולנס במסגרת תוכנית מכבי טבעי, שקיימת מחוץ לשב"ן.174 ממאוחדת נמסר כי אין במסגרת השב"ן טיפולים נוספים למיגרנה; רפואה משלימה אמנם מסייעת לשירותיבריאותנוספים,פברואר 2023 עמ', 11 ; מכבישירותיבריאות, מימוןתרופותמיוחדותשאינןבסלהבריאות תאריךעדכון:,1 בינואר2023 תאריךכניסה:,21 בפברואר2023 . קופתחוליםמאוחדת, ספרתרופות כניסה:,26 ביוני2023.נבדקוכלהתרופותבטבלה7 מעלה. 168 169 שירותי בריאותכללית, כיסוימורחב לתרופותמרשם והתוויותמחוץ לסל באישורמיוחד ללאתאריך,כניסה:, 26 ביוני 2023 ; שירותי בריאותכללית, תקנוןכלליתמושלם:מסמךזכויותוחובותתקנוןלשירותיבריאותנוספים,פברואר2023 עמ',11 170 מכבישירותי בריאות, תרופות לחולים במחלותכרוניות עדכון:,25 בינואר 2023 כניסה:, 12 ביוני 2023 ; מכבישירותי בריאות, מימון תרופותמיוחדותשאינןבסלהבריאות תאריךעדכון:,1 בינואר2023 תאריךכניסה:,21 בפברואר2023;מכבישירותיבריאות,רשימת תרופותלחברימכבי עדכון:,11 ביוני2023 כניסה:,12 ביוני2023 . קופת חולים מאוחדת, תרופות: השתתפויות עצמיות של הלקוח ללא תאריך, כניסה:, 12 ביוני 2023 ; אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף 171 רפואה ראשונית, קופת חוליםמאוחדת, קובץנתוניםשהועבר בתשובהעלפנייתמרכזהמחקר והמידעשלהכנסת,1 בינואר 2023 ; עו"דמירהאהרוני, ממונהעלפניותהציבורוהרגולציה ,קופתחוליםמאוחדת,דוא"ל,30 בינואר2023 ; קופתחוליםמאוחדת,תקנון מאוחדתעדיף:תוכניתביטוחהבריאותהמשלים,ינואר2023 עמ',22 . לאומית שירותי בריאות, יותר בחירה, יותר בריאות. לאומית כסף/לאומית זהב: הסכם לשירותי בריאות נוספים (הביטוח המשלים) 172 לחברילאומיתשירותיבריאות,ינואר2023 עמ',90 לאומיתשירותיבריאות,; תרופות ללאתאריך,כניסה:,12 ביוני2023 . נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר 173 והמידעשלהכנסת,מכתב,22 בינואר2023 עמ',2. 174 עו”דסערנרי,ממונהקשריממשלותוכן,מכבישירותי בריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב, 30 בינואר 2023 עמ',5. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 37 להתמודדות עם מיגרנה אך אינה מהווה טיפול ייעודי למחלה.175 מלאומית נמסר בתשובה לשאלהזוכיפניותלרפואהמשלימהנעשותעלידיהמבוטחעלדעתעצמו,והואזהשבוחר את אופן הטיפול. הקופה ציינה כי אין בידיה נתונים שמאפשרים הצלבה של סיבת הטיפול המשליםלביןסוגהטיפולשנבחר.176 5 . היקףהשימושב טיפולהתרופתילמיגרנה המוצעבסלשירותיהבריאותלעומת המוצעבשב"ן משרד הבריאות לא השיב לשאלתנו האם לדעתו היקף התרופות למיגרנה הכלול כיום בסל משרדהבריאותלא השיבלשאלההאם שירותיהבריאותנותןמענהמספקלחולימיגרנה.לדבריו,"בעיקרוןסלהשירותיםכוללמגוון לדעתוהיקף טיפוליםלמיגרנה,אםכי,כפישצוין,ישטיפוליםשטרםנכללו בו."][177 מהאגודהלכאבנמסר התרופותלמיגרנה כי אומנם יש בסל "מכסה טובה וסבירה של תרופות בסיסיות וטיפולים ראשוניים למיגרנה," בסלמספקלחולי מיגרנה,אךלדברי אולם צ וין שהתרופות החדשות לטיפול אקוטי ומניעתי במיגרנה אינן כלולות בסל שירותי החברהלכאבראש הבריאות והן יקרות מאוד.178 מחלקמהמעניםעלהכי העדרןשלתרופותאלהמהסלמשפיע היעדרןשלהתרופות על הנגישות של כלל האוכלוסייה לתרופות אלה. לדברי החברה לכאב ראש, חלק מהחולים החדשותמהסל הכרוניים שאינם מבוטחים בשב"ן או בביטוח פרטי לא יכולים להרשות לעצמם לרכוש את משפיעעלהנגישות לתרופותולאיכות התרופות החדשות לטיפול אקוטי ומניעתי מאחר והם יקרים מאוד, ולכן "אין להם, למעשה, הטיפול מענהטיפוליהולם,"179 ושירותיבריאותלאומיתמסרהאףהיאכי"איהכללתתרופותהמניעה החדשות בסל התרופות " מהווה קושי מרכזי בטיפול במיגרנה לאור העובדה ש רק כ- 70% ממבוטחיהקופהמבוטחיםגםבשב"ן.180 בשנת2023 ועדת נציין כי בדיונים לקראת סל שירותי הבריאות לשנת 2023 נדונו כמה מ התרופות למיגרנה הסלדנהבהוספת תרופותלמיגרנה ה כלולות בשב"ן, אך ועדת הסל החליטה שלא לכלול אותן ב סל שירותי הבריאות לשנה זו.181 הקיימותבשב"ןלסל, אךהוחלטשלא להוסיפן 175 אפרתוקסלר,מ"מראשאגףרפואהראשונית,קופתחוליםמאוחדת,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,1 בינואר2023 עמ',2. 176 פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב, 25 בדצמבר2022 עמ',3. 177 מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,11 בינואר 2023 עמ',4 – 5 , 7. ד"רחגישרון,יו"רהאגודה הישראליתלכאב,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,14 בפברואר2023 עמ',5. 178 ד"רעובדדניאל,יו” רהחברההישראליתלכאבראש,האיגודהנוירולוגיבישראל,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, 179 מכתב,27 בדצמבר2022 עמ',2. פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב, 25 180 בדצמבר2022 עמ',4. התרופותשנדונוהן: galcanezumaberenumab,fremanezumab,atogepant,rimegepant,ubrogepant, ו-רעלןבוטולינום. 181 משרדהבריאות,הוועדההציבוריתלהרחבתסלשירותיהבריאותלשנת2023 , עיקריהחלטות:הוועדההציבוריתלהרחבתסלשירותי הבריאותלשנת2023 מיום15.11.2022 עמ',4 – 5 משרדהבריאות,; המלצותהועדההציבוריתלהרחבתסלשירותיהבריאות– עדכון 023 2 תאריךכניסה:,19 בינואר2023 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 38 לעומת זאת, לדעת האגודה לכאב תרופות אלה "בהחלט צריכות לשמש קו טיפול ראשוני ומתקדםבחלקמהחוליםויכולותלהביאמזורלחוליםקשיםומורכבים". 182 לאורהטענותבדברחוסרהנגישותשלתרופות אלהלמבוטחים הנזקקיםלהן,ביקשנולבחון מהו מספר המבוטחים הצורכים תרופות אלה במסגרת השב"ן וכן מהן ה הוצאות של קופות החוליםעלהתרופותלמיגרנהבמסגרתהשב"ן ביחסלתרופותבסלהבריאות.נדגישכי איננו עוסקים בשאלההאםישלכלולתרופותאלהבסלשירותיהבריאותאולא,אלאמתאר ים אתהמצבהקייםואתההערכההתקציביתשערכהועדתהסלבנושאזה. 5.1 היקף צריכתתרופותלמיגרנהבסלשירותיהבריאותובשב"ן ביקשנומקופותהחוליםנתוניםעלמספרהמטופליםשקיבלותרופותלטיפולבמיגרנהבשנים 2018 – 2022 , הן במסגרת סל שירותי הבריאות והן במסגרת ה שב"ן. יש לציין שמספר המבוטחיםשצרכותרופותאלהלמיגרנהבשלושקופות(כללית,מכביולאומית)נמוךממספר המאובחנים בהן כיוון שה נתונים הנוגעים לצריכת תרופות מתייחסים אך ורק למטופלים המקבלים תרופותייעודיות לטיפול במיגרנה ואינם כוללים מטופלים בתרופותשאינןייעודיות כמוגםמאובחניםשאינםמטופליםבתרופות.לעומתזאת,במאוחדתמספרמקבליהתרופות הייעודיות זהה ואף גבוה יותר ממספר המאובחנים בקופה בשל העובדה שהקופה הגדירה מאובחן כמישישלואבחנהמרופאורכשלפחותפעמייםתרופהייעודיתלמיגרנה. כמוכן, נצייןכיבעודשכללית,מכביולאומיתהעבירולנונתוניםעלמספרהמבוטחיםהכולל שרכשותרופותלמיגרנהבכלאחתמהשניםשציינו,מאוחדתהעבירהלנונתוניםלפיתרופה, ולכן עשויה להיות ספירה כפולה של מבוטחים של מאוחדת במקרה ש המבוטח רכש יותר מתרופהאחתבמהלךשנהקלנדרית. ראשית בחנו מהו מספר המאובחנים כחולי מיגרנה שרכשו תרופות ייעודיות למיגרנה בסל שירותיהבריאות ובמסגרתתוכניותהשב"ן( לאכולל ר עלןבוטולינום) בשנת2022 ומהשיעורם מכללהמאובחניםעםמיגרנהבכלאחתמקופותהחולים.נצייןכיקייםשוניביןהקופותבאשר למועדהעדכוןשלנתוני2022 שהועברואלינו:מכבימסרהלנומידעמעודכןל- 30 בנובמבר 2022,הנתוניםשללאומיתעדכנייםל- 12 בדצמבר2022 והנתוניםשלמאוחדתעודכנוב-9 בדצמבר2022 .כלליתלאמסרהלנואתתאריךהעדכוןשלהמידעשנמסרלנו. 182 ד"רחגישרון,יו"רהאגודההישראליתלכאב,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,14 בפברואר2023 עמ',5. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 39 טבלה 9 : מספר המאובחנים עם מיגרנה שרכשו תרופות ייעודיות למחלה, בסל שירותי הבריאות ובתוכניותשב"ן, ושיעורםמכללהמאובחנים, לפיקופתחולים,2022 183 קופתחולים מספר נוטליתרופותייעודיות– נוטליתרופותייעודיות– מאובחניםעם סלשי רותיהבריאות שב"ן מיגרנה מספר שיעור מספר שיעור כללית 149,424 29,581 19.8% 1,895 1.3% מכבי 190,720 24,248 12.7% 1,523 0.8% מאוחדת 11,423 11,778 103.1% 596 5.2% לאומית 31,729 4,008 12.6% 228 0.72% סה"כ 383,296 69,615 18.2% 4,242 1.1% ב שנת 2022 כ- 18% כפי שעולה מהטבלה, נכון לשנת 2022 שיעור המאובחנים עם מיגרנה בכלל קופות החולים מהמאובחניםבכל שנטלו תרופות ייעודיות למיגרנה הכלולות ב סל שירותי הבריאות עמד על כ- 18.2% ( 69,615 הקופותרכשותרופות מתוך 383,296 חולים) ושיעור הנוטלים תרופות במסגרת השב"ן עמד על כ- 1.1% מכלל ייעודיותלמיגרנה במסגרתהסל,וכ- 1% ה מאובחניםבכלקו פותהחולים(4,242 מתוך383,296 ).עםזאת,ניתןלראותששיעורנוטלי רכשותרופות התרופותמשתנהביןהקופות,והואנובעמאופןהגדרתמאובחןעםמיגרנה;למשל,מאוחדת במסגרתהשב"ן הגדירה חולה מיגרנה על בסיס אבחון ו רכישת תרופות למחלה, בעוד בכללית כ- 47% מהחוליםמאובחניםעלבסיס תרופותלמחלה(אםאובליאבחנתרופא.) לצד זאת, ביקשנו לבחון את המגמות במספר המבוטחים שרכשו תרופות ייעודיות למיגרנה ב סל שירותי הבריאות ובתוכניות השב"ן בשנים 2018 – 2022 . בטבלה מטה מוצגים מספר המבוטחיםשרכשותרופותאלהבכלאחתמקופותהחולים. נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר 183 והמידעשלהכנסת,מכתב,22 בינואר2023 עמ',2 ;נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידעואחראיתחוקחופשהמידע,שירותי בריאותכללית, קובץ נתוניםשהועבר בתשובהעל פנייתמרכז המחקר והמידעשל הכנסת, 22 בינואר 2023;עו” ד סער נרי, ממונה קשריממשלותוכן,מכבישירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכז המחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב, 30 בינואר2023 עמ',3;עו” ד ס ערנרי,ממונהקשריממשלותוכן,מכבישירותיבריאות,קובץנתוניםשהועברבתשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, 30 בינואר2023;עיבודשלמרכזהמחקרוהמידעלקובץנתוניםשהועברעל- ידיאפרתוקסלר,מ"מראשאגףרפואהראשונית,קופת חוליםמאוחדת, 1 בינואר 2023 ; פרופ'שלמה וינקר,ראש חטיבת הרפואה, לאומיתשירותי בריאות, תשובהעל פנייתמרכז המחקר והמידעשלהכנסת,מכתב,25 בדצמבר2022 עמ',2. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוה טיפולבה | 40 טבלה 10 : מספר המבוטחים בכל קופות ה חולים שצרכו תרופות ייעודיות למיגרנה בסל שירותיהבריאות ובשב"ן,2018 – 2022 184 שנה כללית מכבי מאוחדת לאומית סלבריאות שב"ן סלבריאות שב"ן סלבריאות שב"ן סלבריאות שב"ן 2018 26,083 105 20,659 2,281 10,017 113 4,364 - 2019 27,070 173 21,695 1,350 10,884 95 4,268 - 2020 27,730 391 22,849 483 11,106 99 4,018 24 2021 28,893 1,069 24,432 1,044 11,924 379 4,264 132 2022 29,581 1,895 24,248 1,523 11,778 596 4,008 228 ביןהשנים2018 ל- כפישניתןלראותבטבלה,מספרהמבוטחים בקופותהחוליםשרכשו תרופותייעודיותלמיגרנה 2022 חלהעלייהשל במסגרת סלשירו תיהבריאות בשנת2022 ג בוהבכ- 13.9% ממספרםבשנת2018 . עודניתן כ- 14% במספר לראות כי בעוד שבין השנים 2020 – 2021 גדל מספרם כב- 6% בשנים 2021 – 2022 גדל המבוטחיםשרכשו תרופותבסל מספרם כב- 0.2% . במקביל, מספר המבוטחים הרוכשים תרופות ייעודיות למיגרנה במסגרת הבריאות.באשר השב "ן בשנת2022 היהגבוהבכ- 70% ממספרםבשנת 2018 .בעודשביןהשנים2018 – 2020 לתרופותבשב"ן, ירדמספרםבכ- 60%,מספרםעלהב כ- 163% בין2020 ל- 2021 ובכ- 62% ביןל- 2022 , וזאת חלהעלייהשלכ- לאחר כניסתן של התרופות החדשות (ה- ונוגדי CGRP ) לתוכניות השב"ן ב- 2019 70% בתקופהזו gepants (מכבי) ו- 2020 מאוחדת ולאומית.)( לצד זאת נציין כי אין כאמור אחידות במבחר התרופות שמוצעותבמסגרתתוכניותהשב"ן,ולכןנתוניהרוכשיםבמסגרתהשב"ןמהקופותהשונותלא בהכרחמתייחסיםלאותןתרופות. 5.2 הוצאות קופותהחוליםשלתרופותייעודיותלמיגרנהב סלשירותיהבריאותובשב"ן בהינתן שבשנת 2022 כ- 1.1% מהמאובחנים עם מיגרנה צורכים תרופות ייעודיות לטיפול במ חלה זו במסגרת השב"ן לעומת כ- 18.2% שצרכו תרופות במסגרת סל הבריאות, עולה השאלה כיצד מתפלגות הוצאות קופות החולים על תרופות ייעודיות בסל לעומת תרופות בשב"ן(לאכוללערלןבוטולינום) שכןישלזכורשהתרופותהחדשותהמוצעותבתוכניתהשב"ן הן תרופות מקור, ולפי המידע שקיבלנו מקופת החולים מאוחדת, העלות לקופה של תרופות ביולוגיות בשב"ן נעהביןכ- 740 ש"חלטיפולאקוטילכ- 1,550 ש"חלטיפוליםהמניעתיים,וזאת לעומתהתרופותב סלשירותיהבריאות שעלותןלקופהאינהעולהעל200 ש"ח.185 שם. 184 אפרתוקסלר,מ"מראשאגףרפואהראשונית,קופתחוליםמאוחדת, קבצינתוניםשהועברובתשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידע 185 שלהכנסת,1 בינואר2023 ; משרדהבריאות,מחירוןלתרופותהמחייבותבמרשםרופא,01.01.2023 פורסם:,1 בינואר2023 כניסה:, 13 ביוני2023 ;מכבישירותיבריאות. נציין כי לאננקב מחיר ל תרופהאחתלטיפולאקוטי,שמחיר הצויןבקובץהנתוניםשלמאוחדתכ- 2,000 ש"ח, ו עלותו לקופה של naratriptan , שאינו נמנה בין התרופות הביולוגיות א ך אינו בסל הבריאות, צוין כ- 35.14 ש" ח. כמו כן רעלןבוטולינום לאנכללה ברשימה זו,שכןטיפולזהאינוייעודילמיגרנה. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 41 הנתונים על ההוצאותשלהקופהעלתרופותאלה התקבלובאופניםשוניםמקופותהחולים. לאומיתוכללית העבירולנו אתנתוניההוצאהעלהתרופות, מכביהעבירהלנונתוניםעל 186 תרופותבמסגרתהשב"ן,ואילונתוניםעלהעלותלקופהשל התרופותב סלשירותיהבריאות חושבועלידינועלבסיסהמידעשהועבראלינו; ומאוחדתהעבירהלנו מידעעלהעלויות 187 לקופה של כל התרופות שנמכרו, על בסיס חישוב לפי המחיר לקופה ומספר האריזות שנמכרו.188 כתוצאהממגבלותבמידעשעמדלרשותנו,עשוילהיווצרחוסראחידותביןנתוני הקופות בפועל לתוצאות החישובים ש לנו, שכן החישובים נעשו על בסיס מספר האריזות שנמכרו ללא אפשרות לקחת בחשבון תרופות שלא נרכשו ונמכרו באותה שנה למשל,( במקרה של מלאי תרופות). נוסף על כך, החישובים נעשו על בסיס מחיר אחיד לכל חמש השניםולאלקחובחשבוןשינוייםאפשרייםבמחירהתרופותבתקופה זו. פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב, 25 186 בדצמבר2022,עמ' 3 ; נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידעואחראיתחוקחופשהמידע,שירותיבריאותכללית,קובץנתונים שהועברבתשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,22 בינואר2023 . עו”דסערנרי ,ממונהקשריממשלותוכן,מכבישירותיבריאות,קבצינתוניםשהועברובתשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשל 187 הכנסת, 30 בינואר2023 . 188 עיבודשלמרכזהמחקרוהמידעלקבצינתוניםשהועברועל- ידיאפרתוקסלר,מ"מראשאגףרפואהראשונית,קופתחוליםמאוחדת, 1 בינואר2023 ועו"דמירהאהרוני, ממונהעלפניותהציבורוהרגולציה קופתחוליםמאוחדת,,30 בינואר2023 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 42 תרשים 5 : שיעור ההוצאה של קופות החולים על תרופות ייעודיות לטיפול במיגרנה במסגרת תוכניות השב"ן מתוך כלל הוצאותיהן על תרופות ייעודיות למיגרנה בסל ובשב"ן,2018 – 2022 189 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2018 2019 2020 2021 2022 כללית מכבי מאוחדת לאומית כפי שניתן לראות מהתרשים מעלה, בין השנים2018 – 2022 חלה עלייה בשיעור ההוצאהשל בשנת2022 , ההוצאהשל כל הקופות עלתרופותהייעודיותלמיגרנהשנמכרובאמצעותתוכניותהשב"ןמתוךכללהתרופות קופותהחוליםעל הייעודיות למיגרנה שנמכרו. לפי נתוניםאלה, נכון לשנת2022 , ההוצאהשל כלליתולאומית תרופותבשב"ןהייתה עלתרופותלמיגרנהבשב"ןהיוותהכמעט80% מכללההוצאהעלתרופותייעודיותלמיגרנה גבוההיותר מההוצאהעלתרופות וההוצאהשלמכביומאוחדתעלתרופותבשב"ן היוותה מעטיותרמ- 50% מכללההוצאהעל בסלהבריאות תרופות ייעודיות למיגרנה. נציין כי נרשמה עלייה בשיעור העלויות במכבי גם בשנים 2018 – 2020 למרותהירידהבשיעורהמבוטחיםהרוכשיםתרופותבמסגרתהשב"ןבשניםאלה. 5.3 הדיוןעלהכנסת תרופותלמיגרנהל סלשירותיהבריאות הועלהבפנינוכי הכללהבסלהבריאות הועלה בפנינו כי הכנסהשל התרופות החדשות לטיפול אקוטיומניעתי במיגרנה לסל שירותי שלהתרופות הבריאו ת עשויה להקל את הנטל הכלכלי על המבוטחים. ראשית, הקלה זו עשויה להיות החדשותלמיגרנה משמעותיתבמיוחדעבורמאובחניםהמבוטחיםרקבביטוחהבריאותהממלכתי,ולא בשב"ן או עשויהלהקלאת הנטלהכלכליעל בביטוח פרטי, שנדרשים כיום לשלם עבור תרופות אלה מחיר מלא (לפי מחיר המרבי לצרכן מבוטחים עיבוד של מרכז המחקר והמידע לנתונים מתוך: נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי 189 בריאותכללית,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,22 בינואר2023 עמ',2 ; נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, קובץ נתונים שהועבר בתשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת,22 בינואר2023 ;עו”דסערנרי ,ממונהקשריממשלותוכן,מכבישירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשל הכנסת,מכתב, 30 בינואר2023 עמ',3 ;עו”דסערנ רי,ממונהקשריממשלותוכן,מכבישירותיבריאות,קובץנתוניםשהועברבתשובה עלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, 30 בינואר2023;עיבודשלמרכזהמחקרוהמידעלק בצינתוניםשהועבר ועל- ידיאפרת וקסלר,מ"מראשאגףרפואהראשונית,קופתחוליםמאוחדת,1 בינואר2023 ועו דמירהאהרוני," ממונהעלפניותהציבורוהרגולציה, קופת חולים מאוחדת, 30 בינואר 2023 ; פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,25 בדצמבר2022 עמ',2. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 43 הנעבין כ- 1,017 ש"חלכ- 2,150 ש"ח.) שנית, מדוברבהקלהגםעבורמבוטחיםבשב"ן,שכן 190 בהמשך לנתונים שהצגנו מעלה בנוגע להשתתפות העצמית של חולים בתרופות בשב"ן, הכללת ן בסל הבריאות של התרופות שכיום בשב"ן עשויה להוביל לכך שבמקום השתתפות העצמית של בין 300 ש"ח ל- 432 ש"ח לחודש (בהתאם לקופה), ההשתתפות העצמית של החולים עשויה לעמוד על בין כ- 102 ש"ח לכ- 322 ש"ח (בהתאם ל תרופה ול קופה, על בסיס חישוביםשערכנובהתאםלתוכניותהגבייהשלקופותהחוליםעבורתרופותבסלהבריאות.) 191 נוסף על כך, ככל שהחולה ממשיך לקחת תרופות ומוגדר כחולה כרוני, הרי שהתרופות אלה עשויותלהוותחלקמתקרתההשתתפותהעצמיתלחוליםכרונייםעבורכללהתרופותבסלולא רקאלההקשוריםבטיפולבמחלההכרונית,העומדכיום,כאמור,עלממוצעלחודש (בחישוב רבעוניאוחציוני,לפיהקופה)של337 ש"ח– 408.7 ש"ח. הקלתהנטלהכלכליעלהמטופלים מצריכההוצאהתקציב יתמצדה מדינה ולכןכפישצויןלעיל, הקלתהנטלעל המבוטחיםמצריכה בדיוניםלקראתהרחבתסלשירותיהבריאותלשנת2023 נדונההכללתןבסלשלשבעתרופות הוצאהכספיתמצד חדשותלמיגרנה, אך הוועדההציבוריתלהרחבתשירותיסלהבריאות הידועהכ"ועדתהסל)"( המדינה;ועדתהסל החליטה שלא לכלול אותן בסל הבריאות לשנה זו.192 לצד דיוני ם על יעילות התרופות עסקה העריכהכימדוברב- 46 מיליוןש"חעדכ- הוועדהגםבעלותןהתקציבית.ועדתהסללשנת2023 העריכהכיכ- 5,200 חולימיגרנהיקבלו 89 מיליוןש"ח טיפולים מניעתיים למחלה אם ה ם יינת נו בקו טיפול שלישי (כפי שהם מוצעים כיום בחלק בהתאםלקויטיפול מהקופות,לדבריהוועדה) ,לעומתכ- 2,700 שיקבלו אותםבקוטיפולרביעי(כפישהןמוצעותכיום בשאר הקופות, לדברי הוועדה) , ומתוכם כ- 85% יעדיפו טיפול בתרופות נגד CGRP ( ו- ) והשאריעדיפוטיפולברעלןבוטולינום.הוועדה fremanezumab,erenumab galcanezumab הניחה שעלות הטיפול השנתי בכל אחת משלושת התרופות המניעתיות נגד CGRP ה יא כ- 19,000 ש"ח,ומכאןשהעלותהכוללתשלטיפוליםאלהמוערכתביןכ- 46.4 מיליוןש" ח(כ אשר התרופותמוצ עותכ טיפולבקורביעי)לכ- 88.8 מיליוןש"ח( כאשרהתרופותמוצעות כטיפולבקו שלישי.)193 לפי משרדהבריאות,התוספתהשנתיתשניתנהלצורךהרחבת סלשירותיהבריאות 190 משרדהבריאות,מחירוןלתרופותהמחייבותבמרשםרופא,01.01.2023 פורסם:,1 בינואר2023 כניסה:,13 ביוני2023 ; מכבישירותי בריאות, רשימתתרופותלחברימכבי עדכון:,11 ביוני2023 כניסה:,13 ביוני2023 .כאמור, טווחזהאינוכוללאתהתרופהnaratriptan שלאנידונהבוועדתהסלואתהשימושבבוטוקסשאינוייעודילמיגרנה. משרדהבריאות,מחירוןלתרופותהמחייבותבמרשםרופא,01.01.2023 פורסם:,1 בינואר2023 כניסה:,13 ביוני2023 ;מכבישירותי 191 בריאות, רשימתתרופותלחברימכבי עדכון:,11 ביוני2023 כניסה:,13 ביוני2023 משרדהבריאות,;חוזרסמנכ"ללפיקוחעלקופות החוליםושירותיבריאותנוספים 04/2022 ,עדכוןתשלומיםבעדשירותיבריאותותרופותלשנת2022 לאחרעדכונימדד, 31 באוגוסט 2022 עמ',15 , 21 , 25 29 . התרופותשנדונוהן: galcanezumaberenumab,fremanezumab,atogepant,rimegepant,ubrogepant, ו-רעלןבוטולינום. 192 משרדהבריאות,הוועדההציבוריתלהרחבתסלשירותיהבריאותלשנת2023 , עיקריהחלטות:הוועדההציבוריתלהרחבתסלשירותי הבריאותלשנת2023 מיום15.11.2022 עמ',4 – 5 משרדהבריאות,; המלצותהועדההציבוריתלהרחבתסלשירותיהבריאות– עדכון 023 2 תאריךכניסה:,19 בינואר2023 . 193 משרדהבריאות, חטיבתטכנולוגיותרפואיות,מידעומחקר,הוועדההציבוריתלהרחבת סלשירותיהבריאותלשנת2023 , ישיבהמיום 05.01.2023 עמ',180 – 184 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 44 לשנת2023 הסתכמהב- 650 מיליון ש"ח,194 כלומר עלותן שלתרופותאלהמהווה בין כ- % 7.1 לכ- 15.7% מתוספת זו. איננו יודעים לפי הנתונים בידינו כמה מטופלים בפועל יהיו זכאים לתרופותאלהו/אויבקשוליטולאותן,וחבריהוועדהציינואתהקושיבהגבלתההתוויהלקוטיפול מתקדםאולמישמיצהאתהטיפולהקיים,שכןלדבריהםמטופליםעובריםקוויטיפולבמהירות כדילקבלאתהתרופותהחדשות במחירההשתתפותהעצמית. 195 6 .קשייםבהערכתהנטלעלהמשקבישראל למיגרנהעשוי ות להיותהשפעות כפי שציינו מעלה, למיגרנה עשוי ות להיות השפעות רחבות על חייו של חולה, במספר תחומי רחבותעלחייושל חייםוגםביןהתקפים196 ולכךהשפעותעלכלכליותגםעלהמשק. לאורזאת,ביקשנולבחוןאם חולה וגםעלהמשק ישהערכותשל ההשפעותהרחבותיותרשלמיגרנהבישראל,מעברלטיפולבהתקפים שצוין בכלל,ולכן ביקשנו לבחון האםיש לעיל,כגון הוצאותישירות אך לארפואיות והוצאות עקיפות (הוצאות כתוצאה מירידה בפריון הערכותשל העבודה כתוצאה ממחלה מסוימת). נציין כי יש תחומי חיים רבים שמושפעים ממיגרנה 197 ההשפעותהרחבות ושונותרבהביןהמחקריםשנעשובנושא,ולכןקיים קושי לבצעתחשיבאחדכולל.198 יותרשלמיגרנה בישראל באשרלעלויותלמערכתהבריאות,לפימחקרשפורסםבארה"ב,העלויותהשנתיותלמערכת הבריאותעבוראדםעםמיגרנהגבוהותיותרמאשרלאדםללאמיגרנה,199 ולכןביקשנונתונים ביקשנומקופות מהקופותהערכהשל נטלהמיגרנהעלמערכתהבריאות, למשלבהקשרשלאשפוזעודףשל החוליםהערכהשל חולי מיגרנה, אך קופות החולים ציינו בפנינו שאין להן אפשרות להפיק נתונים כאלה. למשל, נטלהמיגרנהעל לפישירותיבריאותכללית,"מאודקשהלאבחןמההיוההוצאותהכלליותעבורמיגרנהבלבד. מערכתהבריאות ,אך צויןכילאניתןלהפיק ישנםהרבהאבחנותנלוותשבגינןמטופל יכוללהגיעלאשפוז(בנוסףלאבחנהשלהמיגרנה.) נתוניםכאלה לאכלהמיגרנותמצריכותאשפוזאבליכוללהיותשהמטופלהתאשפזמסיבהאחרת." 200 משרדהבריאות,הודעתדוברות, הוועדההציבוריתלהרחבתסלשירותיהבריאותלשנת 2023 סיימהאתדיוניהוהגישהאתהמלצותיה 194 לשרהבריאות עדכון:,18 בינואר2023 כניסה:,14 ביוני2023 . 195 משרדהבריאות, חטיבתטכנולוגיותרפואיות,מידעומחקר,הוועדההציבוריתלהרחבתסלשירותיהבריאותלשנת2023 , ישיבהמיום 2 .202 11 . 15 עמ',89 , 107 ; משרדהבריאות, חטיבתטכנולוגיותרפואיות,מידעומחקר,הוועדההציבוריתלהרחבתסלשירותיהבריאות לשנת2023 , ישיבהמיום05.01.2023 עמ',183 . 196 Rebecca Burch, Dawn Buse and Richard Lipton, Migraine: Epidemiology, burden and comorbidity,Neurologic Clinics37,no.4(2019),p.635. 197 StephenJBoccuzzi,Indirect healthcarecosts:Anoverview,inContemporaryCardiology:CardiovascularHealth CareEconomics,editedbyWilliamWeintraub,2003,p.63. 198 Andrea Negro et al., Cost of chronic and episodic migraine patients in continuous treatment for two years in a tertiarylevelheadacheCentre,JournalofheadacheandPain20,2019,p.2;MatildeLeonardiandAlbertoRaggi,A narrativereviewontheburdenofmigraine:whentheburdenistheimpactonpeople’slife,JournalofHeadache andPain20,2019,p.2. 199 Michael Polson et al., Concomitant medical conditions and total cost of care in patients with migraine: A real- worldclaimsanalysis,AmericanJournalofManagedCare26,February18th2020,p.S5. 200 נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידעשלהכנסת,מכתב,22 בינואר2023 עמ',2. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 45 ביקשנולבחוןגםהוצאותהמדינהעלגמלאותנכותבגיןמיגרנהו פנינולמוסדלביטוחלאומי בבקשהלקבלמידעשל מספרהאנשיםשקיבלואחוזינכותבגין כאבראשוכןגובההקצבאות המשולמות לאנשים הסובלים מכאבי ראש. נציין כי הפנייה לביטוח הלאומי בוצעה על רקע חוזרשלהביטוחהלאומימאוגוסט2021 בנוגעלקביעתנכותבכאביראש, וביקשנו לבדוק 201 האםלחוזרזההיוהשפעותעל ההוצאות של המוסדלביטוחלאומיבגיןכאביראשומיגרנה. משיחהעם זהבהזלמן,מנהלתקשריחוץבמינהלהמחקרוהתכנוןשלהמוסדלביטוחהלאומי, ביקשנומהמוסד לביטוחלאומי לקבל התברר שלא ניתן לקבל את המידע על הנטל של מיגרנה על המשק בישראל מתוך הנתונים מידע על מספר שהביטוחהלאומייכוללהפיק,וזאתביןהשארמשתיסיבות.ראשית,לפיהחוזר,ישלקבוענכות האנשיםשקיבלו לפיסעיף29 (5)(א)ל תקנותהביטוחהלאומי,שעניינופגימהבעצבVבמוח(עצבה- ;) trigeminus אחוזינכותבגיןכאב ראש ועל גובה כלומר,איןסעיףייעודיבתקנותלמיגרנות,אואפילולכאבראש,ולכןלאניתןלבודדאתכאבי הקצבאותהמשולמות הראשמשארהגורמיםלפגימותבעצבזה.שנית,הנתוניםשקיבלנומהביטוחהלאומימתייחסים לאנשיםהסובלים רקלנכותשנקבעהבגיןפגיעהבמוח,אךייתכןשנקבעולאותםאנשיםאחוזינכותגםמסיבות מכאביראש,אך אחרות,שלאמקבליםהתייחסותבנתוניםאלה,אךכןבאיםלידיביטויבגובההקצבהשאנשים לביטוחהלאומיאין אפשרותלהפיק אלה מקבלים. לכן אין בהכרח מתאם בין אחוזי הנכות שנקבעו על פגיעה במוח לבין גובה נתוניםאלה הקצבה המשולמת לאותו אדם.202 בנוסף, לדבריה, החוזר המדובר לא הביא לשינוי של ממש במדיניותשלהביטוחהלאומיבנוגעלמיגרנה,שכןאנשיםעםמיגרנהיכלולקבלאחוזינכותגם לפניפרסוםהחוזר,והחוזררק הסדיראתהסעיףבויסווגומקריםאלה. 203 נציין כי לפי הנתונים שקיבלנו מהביטוח הלאומי, בקרב אנשים המקבלים קצבת נכות כללית שישלהםפגי עהבמוחלפיסעיף29 (5)(א)חלהעלייהשלכ- 16.5% במספרהמקבליםקצבת נכות כללית (מ- 6,991 ביולי 2021 ו ו- 8,146 ביולי 2022) וכןחלה עלייה שלכ- 27.5% בעלות לביטוח הלאומי של הקצבאות הכלליות לחודש (מ- 23,188,937 ש"ח לחודש ביולי 2021 ל- 29,579,511 ש"ח לחודש ביולי 2022 .) עם זאת, כאמור, לדברי זלמן, לא ניתן לייחס את 204 השינוייםהאלהלחוזראולפניותבנושאמיגרנה,ביןהשארמהסיבותשפורטולעיל.205 ביקשנולהביןגם האםחלשינויבמספרהתביעותשהוגשולביטוחהלאומיבגיןכאבראש,אך לביטוח הלאומי אין נתונים על תביעות שהוגשו בגין כאבי ראש, אלא רק על תביעות הנכות שאושרו. 206 המוסדלביטוחהלאומי,חוזר מ"מהמנהלהרפואי,קביעתנכותבכאביראש, 8 באוגוסט2021 . 201 זהבהזלמן, מנהלתקשריחוץ,מינהלהמחקרוהתכנון,המוסדלביטוחלאומי, דוא"ל,10 בינואר3 202 . 202 שם. 203 עיבוד של מרכז המחקר והמידע של הכנסת לקבצי מידע שהועברו על ידי זהבה זלמן, מנהלת קשרי חוץ, מינהל המחקר והתכנון, 204 המוסדלביטוחלאומי, דוא"ל,3 בינואר2023 . 205 זהבה זלמן, מנהלתקשריחוץ,מינהלהמחקרוהתכנון,המוסדלביטוחלאומי, דוא"ל,10 בינואר2023 . 206 שם. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מיגרנה:שכיחותהוהטיפולבה | 46 כפישניתןלראותאיןהערכותבאשרלהשפ עתהנטלהכלכלישלהמיגרנהעלקופותהחולים ביקשנומקופות החוליםלקבלנתונים אוהמוסדלביטוחלאומי.כמוכן,איןהערכותבאשרלאובדןימיעבודהלמשק.ביקשנומארבע עלימימחלהשניתנו קופותהחוליםלקבלנתוניםאודותימימחלהשניתנובגיןמיגרנה,אךקופותהחוליםמסרולנו בגיןמיגרנה,אךאין שפילוחזהאינואפשרי.207 לפילאומית," עלפיחוק,טופסהמחלהלאכוללאבחנה," ומכאן 208 אפשרותלהפיקמידע זה,ביןהשארמכיוון שלאניתןללמודעלהיקפיאובדןימיעבודהבגיןמחלהספציפית,כגוןמיגרנה. שאישורימחלה במסמךשכתבפרופ'גביבןנוןבשנת2019 עלבסיס נתוניםמ- 14 מדינותבאירופה, הוא שיער ניתניםבליאבחנה, כי בהנחה שלפחות 12% – 13% מהאוכלוסייה העובדת בישראל סובלת ממיגרנות, המשק לפיחוק הישראלי מפסידמעל200 מיליון ש"ח לשנהעל אובדןימי עבודהבלבד, אך איננויודעים 209 פרופ'גביבןנון אתאופןהחישובשלאומדןזה. נצייןכיככלששיעורהסובליםממיגרנהבפועלשונהמהערכה העריךכיהמשק זו(כפישאכןעולהמהנתוניםשהוצגומעלהממשרדהבריאותוקופותהחולים),אזיהנטלעל בישראלמפסידמעל המשקהישראליעשוילהשתנותבהתאם. 200 מיליוןש"ח בשנהעלאובדןימי עבודהממיגרנה,אך איננויודעיםאתאופן החישובשלאומדןזה פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב, 25 207 בדצמבר 2022 עמ', 3 – 4 ; אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידעשלהכנסת,מכתב,1 בינואר2023 עמ',2 ; נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידעואחראיתחוקחופשהמידע,שירותי בריאותכללית,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב,22 בינואר2023 עמ',2;עו”דסערנרי,ממונהקשריממשל ותוכן,מכבישירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מכתב, 30 בינואר2023 עמ',6. פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב, 25 208 בדצמבר2022 עמ',3 – 4 . 209 פרופ'גביבן- נון, אומדןעלותהתחלואההנוירולוגיתבישראל(תחלואתהמוחומערכתהעצביםההיקפית):טיוטה,אפריל2019 עמ', 15 ,הערה16 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm