פרוטוקול ועדה
הכנסת השבע-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי
פרוטוקול מס' 5
מישיבת ועדת המשנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008
יום שני, כ"ז בסיון התשס"ח (30 ביוני, 2008), שעה 13:00
סדר היום:
1. הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008 – מכסות ותנאים למתן שירותים במרפאה לבריאות הנפש (סעיף 7 להצעת החוק, עמודים: 879-882)
נכחו:
חברי הוועדה:
רן כהן – היו"ר
אריה אלדד – מ"מ היו"ר
מוזמנים:
דב פסט - סמנכ"ל משרד הבריאות
ד"ר יעקב פולאקביץ' - מנהל המח' לבריאות הנפש, משרד הבריאות
ראובן קוגן - רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
יאיר זילברשטיין - רפרנט רווחה, אגף התקציבים, משרד האוצר
עו"ד טלי שטיין - משרד המשפטים
זהרה כהן - רכזת בכירה בריאות וסיעוד, המשרד לענייני גמלאים
עירית שביב-שני - נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, משרד המשפטים
פרופ' משה קוטלר - יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש
ד"ר קרני רובין - המועצה הלאומית לבריאות הנפש + ההסתדרות הרפואית
ד"ר אסתר מוגילנר-גרנט - יו"ר ועד הרופאים בבית-חולים מזרע, ארגון רופאי המדינה + ההסתדרות הרפואית
עו"ד אדוה פרי - המחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית
ד"ר רחל בלומנזון - יו"ר האיגוד לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, ההסתדרות הרפואית
ד"ר רימונה דורסט - יו"ר סניף ירושלים, איגוד הפסיכיאטריה בישראל, ההסתדרות הרפואית
ד"ר יוסי בר אל - ראש מערך שירותי בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית
שרי מוזס - מנהלת המחלקה לבריאות הנפש והתפתחות הילד, מכבי שירותי בריאות
ד"ר חיים מרגלית - ראש מנהלת בריאות הנפש ועבודה סוציאלית, קופת-חולים מאוחדת
גיל רביב - עובד סוציאלי, ע' ראש מנהלת בריאות הנפש, קופת-חולים מאוחדת
ד"ר קרל רובינרויט - פסיכולוג קליני והתפתחותי, הסתדרות הפסיכולוגים
ד"ר רועי אלדור - פסיכולוג קליני, הסתדרות הפסיכולוגים
חנה שטרום כהן - יו"ר פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש
ד"ר רחל אייזנבך - פסיכולוגית קלינית, סגנית מנהל תחנה לטיפול בילדים ונוער ת"א, פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש
עו"ד ציפי נגל-אדלשטיין - מנכ"ל העמותה לילדים בסיכון
ורד רייטר - צוות ניהול מקצועי, העמותה לילדים בסיכון
אבי אורן - עובד סוציאלי, דובר מטה מאבק הנכים
יואב קריים - מטה מאבק הנכים
רוני שכטר - מטה מאבק הנכים
קרול - מתמודדת
אלונה - מתמודדת
רוני דילר - מטפלת
שוש ארמוזה - יו"ר סניף ירושלים, עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש
מריון בן אמיר - חברת הוועד המנהל, עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש
עו"ד שרון פרימור - יועמ"ש, ארגון בזכות
עדית סרגוסטי - רכזת בריאות הנפש, ארגון בזכות
פרופ' גבי שפלר - פסיכולוג קליני, מרצה בכיר במח' לפסיכולוגיה, האוניברסיטה העברית
ד"ר ברוך רוזן - מנהל מרכז סמוקלר לחקר מדיניות בריאות, מכון ברוקדייל
אירית הופמן - עובדת סוציאלית, מנהלת שיקום, אגף הרווחה, עיריית ירושלים, מרכז השלטון המקומי
עו"ד רות דיין מדר - סמנכ"ל אקי"ם ישראל
מיכל רוזין - מנכ"לית איגוד מרכזי הסיוע לנפגעי ונפגעות תקיפה מינית בישראל
ענבר יחזקאלי-בליליוס - איגוד מרכזי הסיוע לנפגעי ונפגעות תקיפה מינית בישראל
ייעוץ משפטי: ג'ודי וסרמן
אייל לב-ארי
ליטל שוורץ (מתמחה)
מנהלת הוועדה: וילמה מאור
רשמת פרלמנטרית: אירית שלהבת
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008 – מכסות ותנאים למתן שירותים במרפאה לבריאות הנפש (סעיף 7 להצעת החוק, עמודים: 879-882)
היו"ר רן כהן:
אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לדיון ברפורמה בבריאות הנפש. אנחנו משתדלים להתקדם בעבודה על הצעת החוק הזאת בדרך לא פשוטה ולא סלולה, אבל אין לנו אלא לנסות ולהתקדם ולקדם את הדברים ככל האפשר לטובה.
הדיון היום מוקדש לסוגיית המכסות.
אני פונה ישר למשרד הבריאות ורוצה לבקש מכם הסבר על כמה סוגיות מאוד-מאוד עקרוניות שנוגעות לשאלת המכסות. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי – והחוק הזה עוקב אחרי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ויהיה חלק ממנו בעצם – אין מכסות בשום תחום כמעט, אם אני לא טועה. אין מכסות על ביקור רופא, אין מכסות על טיפול של אחות, למיטב ידיעתי אין אפילו מכסות על בדיקות. כלומר כאן אתם ממציאים איזו המצאה שכנראה לא באה לחלוטין מן הצד המקצועי הטיפולי שחולה הנפש או הנזקק לטיפול נפשי זקוק לו.
אריה אלדד:
אדוני היושב-ראש, להיפך. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי כאשר יש צריכת שירותים מסוימת, למשל כאשר החולה כרוני הוא משלם עבור ביקורי רופא ועבור תרופות עד תקרה מסוימת. להיפך, נותנים לו הנחה על כך שהוא צורך הרבה שירותים.
היו"ר רן כהן:
אני מסכים אתך.
אם תענו לי – וסליחה שאני מקדים קצת את המאוחר – שיש לכם כאן חרדה משימוש-יתר בטיפולים הנפשיים, אני רוצה להסב תשובת לבכם לשני עניינים.
השאלה הראשונה, גם כאשר חוקקנו את חוק ביטוח בריאות ממלכתי הטענה הזאת עלתה. אמרו: איך אתם נותנים בלי מגבלה, באופן חופשי? אנשי יציפו את המרפאות ואת הרופאים והאחיות. האם יש לכם ממצאים שמצביעים על כך שבעקבות חוק ביטוח בריאות ממלכתי אנשים באים לקבל טיפולים או זריקות ללא צורך ויש שימוש-יתר בשירותים שניתנים על-ידי המטפלים? נדמה לי, לפחות מניסיוני בחיים, שלא כך קורה.
דרך אגב, השאלות שלי בכלל לא רטוריות, אלא אני שואל אותן באמת בדם לבי כי אני לא רוצה לקדם דבר שהוא לחלוטין לא טוב. אם הרפורמה לא טובה, לא אקדם אותה. אם היא טובה, אקדם אותה. אני אומר את זה חד-משמעית.
השאלה השנייה, לאור מה שלמדתי מאנשי המקצוע אנשים לא באים לקבל טיפול נפשי מפסיכיאטר או מפסיכולוג כאשר הם לא זקוקים לו, בפרט שגם לא יקבלו אותו. כלומר לא קורה שאדם בא וכופה על הפסיכולוג לתת לו טיפול. לפיכך לשם מה אתם צריכים את המכסות האלה שמכניסות אותנו לתוך סד של דברים שנראה לי שיהיה כמעט בלתי אפשרי לצאת ממנו?
השאלה השלישית והאחרונה לפני שאעביר את רשות הדיבור, בינתיים למדתי המון, כידוע לכם, בכל הפגישות האלה החכמתי. לא בטוח שאני חכם אבל החכמתי, לא בטוח שלמדתי הכול אבל למדתי. הבנתי שעל המספרים שאתם נוקבים כאן יש מחלוקת גדולה מאוד. אתם לא באים עם איזה נתון על מכסות שמקובל על הקהילה המקצועית או על הנזקקים. אציג דוגמה אחת. אני מבין שהמספרים כללו גם מטופלים שמקבלים טיפול אחד. אם זה כולל גם מטופלים
שקיבלו טיפול אחד ברור לחלוטין שזה מוריד את הממוצע של כל המטופלים בצורה דרמטית ובכך מוריד את המכסה. נראה לי שזה לא לגמרי חכם, בוודאי לא לגמרי הגיוני.
הצגתי שלוש שאלות קשות. חבר הכנסת אלדד, אתה רוצה להוסיף שאלות?
אריה אלדד:
לא. אני מבקש לשמוע תשובות.
יעקב פולאקביץ':
המכסות, או ההגבלה של מספר הטיפולים נולדה בעקבות בדיקה מלכתחילה. נמצא כי ממוצע הטיפולים שמטופל מקבל במרפאה, הן מבוגרים והן ילדים – והדברים נבדקו גם בעולם כולו – איננו עובר את המספר שנע בין 6-8 ביקורים למבוגר ובין 10-15 ביקורים לילד, בממוצע.
היו"ר רן כהן:
אבל אין אדם ממוצע.
יעקב פולאקביץ':
נכון, אף אחד איננו ממוצע. כאשר מדובר על ממוצע רואים שיש מי שמקבלים טיפול אחד, שניים או שלושה טיפולים ויש מי שנזקקים גם ל-30 או 40 מפגשים, אין על כך כל ויכוח.
היו"ר רן כהן:
שמעתי שיש אפילו מי שנזקקים ל-60 מפגשים. תגידו לי האם אני טועה.
יעקב פולאקביץ':
לא, אתה לא טועה. בהחלט יש מקרים כאלה ואנחנו לא יכולים להתעלם מהם, אבל הם לא הרוב, הם המיעוט. כאשר קבענו את ההקצאה של מספר הטיפולים נקבע גם שתהיה ועדת חריגים שישבו בה אנשי מקצוע, שתוכל לבחון את ההחלטה על המשך טיפול במקרה פרטני.
אבל אני יכול לומר שאנו כאנשי מקצוע – ואני אומר את זה בעקבות שיחות שהיו לנו עם חברים למקצוע, עם האיגודים המקצועיים – גם אנו סבורים שצריך למצוא דרך להגיע להבנה כדי שלא יהיה חסם בקבלת מטופלים.
היו"ר רן כהן:
אתם מסכימים שתקום ועדת חריגים?
יעקב פולאקביץ':
כן.
היו"ר רן כהן:
משרד האוצר מתנגד.
יעקב פולאקביץ':
זה מופיע בהסכם.
ג'ודי וסרמן:
של מי ועדת החריגים?
יעקב פולאקביץ':
של קופות-החולים. כולנו לא רוצים שיהיה חסם למטופל להגיע לטיפול, אין על כך ויכוח. אנחנו לא רוצים שמישהו אי פעם ייפגע בשל המכסה.
היו"ר רן כהן:
איך עושים את זה עם ממוצע?
יעקב פולאקביץ':
לכן אנחנו אומרים שבדיקת החולה, בדיקה ראשונית (Intake) ובדיקת רופא לא יהיו מוגבלים בכלל. ככל שאדם יזדקק לכך – פעם, פעמיים, עשר, מאתיים – יוכל לקבל. הדבר היחיד שאנחנו מציעים היום להגביל, ואנו סבורים שזה דרך נכונה לפתור את הבעיה, לקבוע מגבלה של הטיפולים הפסיכותרפויטים, משמע הטיפולים בשיחות. כלומר ההגבלה לא תחול על בדיקות רופא או על טיפולים רפואיים, לא על זריקות או על טיפול של אחות, אלא על הפסיכותרפיה, שזה משאב יקר ששואב לתוכו הרבה מאוד. כאן אנו סבורים שיש מקום ליצור מגבלה כלשהי, כאשר עדיין פועלת ועדת החריגים שתוכל לבחון את הדברים ולאשר המשך טיפול.
היו"ר רן כהן:
כלומר כאשר אדם מקבל טיפול תרופתי ולא שיחה תרפויטית, זה לא יהיה מוגבל?
יעקב פולאקביץ':
לא.
היו"ר רן כהן:
זה לא ייחשב בתוך המכסה?
יעקב פולאקביץ':
לא.
היו"ר רן כהן:
זה כתוב?
יעקב פולאקביץ':
זה ההצעה שלנו.
היו"ר רן כהן:
לכן אין התנגדות שזה יהיה כתוב?
יעקב פולאקביץ':
לא, להיפך.
היו"ר רן כהן:
אז אני עומד על כך שזה ייכתב.
אריה אלדד:
ייתכן שהפסיכיאטרים במשרד הבריאות צודקים בעניין הזה, אבל עניין הממוצע נוגד את אחד מן העקרונות הבסיסיים ביותר שחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שאנחנו כל הזמן מנסים ללכת בעקבותיו, עסק בו. בחוק הזה למשל ההחזר לקופות-החולים בנוי על נוסחת הקפיטציה. מה היא קובעת? שיש בן אדם בריא לגמרי, ויש בן אדם חולה מאוד, והתגמול לקופת-החולים הוא על סמך המיצוע, אבל זה התגמול לקופת החולים. לא הגבלנו בחוק בשום מקום את החולה הבודד. אם הוא בריא לא הכרחנו אותו ללכת לקופת-חולים, ואם הוא חולה מאוד לא הגבלנו אותו במספר הביקורים. לכן הנימוק של הממוצע לא טוב.
היו"ר רן כהן:
אתה רואה, גם מבלי שאני רופא, מה שאני לא יכול להשלות את עצמי בשום פנים ואופן, אני מזדהה עם כל מילה שאמר חבר הכנסת פרופ' אלדד.
משה קוטלר:
עמדתנו המקצועית היתה מאז ומתמיד נגד מכסות, ולא יהיו מכסות. אם יהיו מכסות לא תהיה רפורמה מבחינתנו, ואני אומר את זה בקול רם.
ג'ודי וסרמן:
איך זה מתיישב עם ההצעה?
היו"ר רן כהן:
רבותי, יש עכשיו רגע דרמטי. אקפיד על שתיקה מוחלטת. פרופ' קוטלר, אנא תסביר.
משה קוטלר:
אם אתה רוצה שאופיע במרכז לא אופיע, אבל לשאלות נאיביות לא אענה. לא כל מה שאני רוצה והגורמים המקצועיים אומרים נחתם בהסכמים, וזה ברור. אני חוזר ואומר, ואמרתי את זה בישיבה האחרונה אך לצערי נאלצתי לצאת, לפי חוק שימור החומר אני לא יכול להיות בשני מקומות בבת אחת.
היו"ר רן כהן:
פרופ' קוטלר, לא כולם יודעים. היתה ישיבה שלנו עם משרד האוצר, משרד הבריאות וקופות-החולים ופרופ' קוטלר נאלץ לעזוב באמצעה.
משה קוטלר:
אבל עם כל זה לא צריכה להיות שום מכסה בטיפול, בטח במצב פעיל.
אני פונה גם לאנשי המקצוע עמיתיי. יש משאבים שהם יקרים גם לנו. עלינו למצוא דרך לדון בוועדה האמבולטורית, דבר ראשון לבטל מכסות טיפוליות, זה ברור, אבל להתייחס לנושא המשאבים היקרים, כמו פסיכותרפיה, ולבחון אולי נכון ליצור במקרים מסוימים הגבלה כלשהי. לא ייתכן שבמרפאה מסוימת 10 צרכנים יקחו את כל המשאב הטיפולי מן האחרים.
קריאה:
יהיה לנו שיקול דעת.
משה קוטלר:
לכולנו יש שיקול דעת. לכן אני אומר שבוועדה האמבולטורית צריך לדון האם יש מקום להגביל את המשאבים היקרים, אבל החוק לא יכול לקבוע שכל הרפואה כלולה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ואילו הפסיכיאטריה תוגבל.
מצד שני, אני לא חסיד של הגבלה בכלל, אבל גם אם נסתכל על פרק של כאבי גב, אין הגבלה למספר הבדיקות שניתן לעבור על-ידי אורתופד, אבל יש הגבלה במכסות הפיזיותרפיה מכיוון שזה משאב שצריך לחלק. אני לא רוצה להשוות, פסיכותרפיה היא דבר יותר רוחני מפיזיותרפיה, פיזיותרפיה נעימה יותר, אבל לא ניכנס לזה.
אני מציע לגופים המקצועיים לקיים דיון בוועדה האמבולטורית. קודם כול לצאת מנקודת הנחה שלא יהיו מכסות, ובוודאי לא לילדים, אז ד"ר קרל רובינרויט אתה יכול להירגע, אתה לא צריך לדבר מאש לבך, לא תהיה הגבלה בכלל לילדים, ולא אתן שתהיה הגבלה בשום פריט.
קריאה:
תכתבו את זה.
היו"ר רן כהן:
רבותי, יש כאן פרוטוקול. האם הדברים הללו נכתבו?
אירית שלהבת:
הכול נרשם.
היו"ר רן כהן:
תאמינו לי שהדברים נכתבו.
משה קוטלר:
אמרתי אותו דבר לאורך כל הדרך, שלא תהיה הגבלת מכסות, ואמרתי לכל הגורמים המנהלתיים שלא תקום רפורמה עם מכסות, זה הכול. אבל לגבי המשאב היקר – גם הפסיכולוגים, גם העובדים הסוציאליים, גם נציגי המתמודדים, גם הגורמים במשרד הבריאות צריכים לקיים דיון בוועדה האמבולטורית ולחשוב כיצד לווסת את המשאבים היקרים. צריך ליצור איזה ויסות כדי שכולם יוכלו ליהנות מהם, שלא יהיה צרכן אחד שצורך 30 שנות פסיכותרפיה ברציפות ולא נוכל לתת את השירות לאחרים שנמצאים במצב משבר.
היו"ר רן כהן:
איך פתרנו את הבעיה הזאת ברפואה הקלינית שם לא נקבעה המגבלה הזאת?
אריה אלדד:
על-ידי תורים.
משה קוטלר:
ברפואה הקלינית אין את סוג הטיפול ההמשכי.
היו"ר רן כהן:
גם כאן יהיו תורים. הרי לא כל אדם יקבל טיפול באופן מיידי.
אריה אלדד:
כאשר יש מחסור ברופא מרדים אז יש אנשים שישנים בלי רופא מרדים ...
משה קוטלר:
הפתרון שיוצע עכשיו, לצוות על החולים לא להרגיש את הכאב כאשר לא מרדימים אותם. אנחנו משיגים כמעט את רמת המשמעת הזאת ...
אבל אני קורא לעשות עבודה בנושא הזה. לדעתי אפשר להגיע כאן למסקנות.
במקביל ציינו גם את כל העבודה שנעשית היום בתחום המניעה, ביצירת תווית של התערבות מניעתית.
היו"ר רן כהן:
היום לא נדבר על מניעה. ידוע לי שבתוך כשבוע ימים עומדת להתקיים פגישה בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר על המניעה. ביקשתי שיגיעו בעניין הזה לפתרון כי לא נוכל להתקדם בלעדי זה. זה יידון בישיבה הבאה שלנו.
משה קוטלר:
בכל אופן, זה ההצעה שלי, ולא ארחיב כעת. אני מאמין שהפסיכותרפיה היא לא נחלת הפסיכולוגים אלא נחלת כל מקצוע באשר הוא בתחום בריאות הנפש.
היו"ר רן כהן:
לא הבנתי עדיין איך אתה מרבע את המעגל. מחד אתה אומר שלא תקום רפורמה עם מכסות, ומאידך - - -
משה קוטלר:
הגורמים המקצועיים לא יתנו ידם לזה, הם יקומו ויצעקו בקול אחד שזה בל יעבור.
היו"ר רן כהן:
אבל בנייר שהממשלה העבירה לנו כתוב "מכסות".
משה קוטלר:
הגורמים המקצועיים לא נתנו הסכמתם לכך. אני אומר את זה בקול רם. אולי יפטרו אותי.
יעקב פולאקביץ':
הקו הכללי שקובע שלא יהיו מכסות, כהצהרה, זה לא הקו של משרד הבריאות. פרופ' קוטלר מקובל מאוד במסדרונות משרד הבריאות, אבל הקו הכללי שקובע באופן מוחלט וחותך שלא יהיו הגבלות איננו הקו שאנו מסכימים אתו לחלוטין. אנו מסכימים שלא תהיה הגבלה בביקור רופא, בבדיקת רופא וכולי, אולם בפסיכותרפיה ייתכן וייקבעו הגבלות כי זה משאב מוגבל.
משה קוטלר:
אבל צריך ליצור את זה בהסכמה.
רחל אייזנבך:
אז יש מחלוקת.
היו"ר רן כהן:
יש כאן גוונים.
משה קוטלר:
אני חוזר ואומר, לגבי הפסיכותרפיה צריכה להיות הסכמה מקצועית רחבה.
היו"ר רן כהן:
תודה רבה. נעבור לשמוע את ההערות של הגורמים השונים שנמצאים לכאן על סוגיית המכסות מכיוון שאנו מוכרחים להתקדם.
רות דיין מדר:
אם משרד הבריאות אכן יצליח להסיר מן החקיקה את עניין המכסות אנחנו בהחלט נצטרף ולא נימצא בבעיה, אבל אי אפשר לתת לאדם עם פיגור שכלי אותן מכסות כפי שנותנים לאדם רגיל. אדם עם פיגור שכלי, מעצם היותו אדם עם פיגור שכלי היכולת הקוגניטיבית שלו והיכולת שלו להבין את התהליך שמתבצע מצומצמת ולכן צריך להגדיל את מכסות הטיפולים עבורו. זה דבר ראשון.
חנה שטרום כהן:
צריך לציין שאתם מחוץ לסל בכלל.
יעקב פולאקביץ':
זה לא נכון, הם לא מחוץ לסל.
היו"ר רן כהן:
לא ראיתי בחוק רובריקה נפרדת שמבדלת אותם משאר האוכלוסייה.
חנה שטרום כהן:
אבל מצוינות שם קבוצות, וכאשר קוראים את שמות הקבוצות ועוברים על סדר ההבחנות קוד אחר קוד רואים שהקוד של המפגרים לא מופיע שם.
משה קוטלר:
למה את מעוררת מהומות? - - -
היו"ר רן כהן:
גברת רות דיין אומרת, אם אני מבין נכון, שכאשר מדובר על אדם עם פיגור שזקוק גם לטיפול נפשי - - -
משה קוטלר:
אז הוא מקבל.
היו"ר רן כהן:
לזה אין החרגה.
רות דיין מדר:
אדם עם פיגור שכלי סובל מבעיות קוגניטיביות ולא מהפרעה נפשית. אנחנו מבקשים שהמכסות יוגדלו לאדם עם פיגור שכלי שסובל מהבחנה כלשהי שנמצאת במסגרת ה-F, הבחנה שמופיעה בנוסח הצעת החוק. כלומר אדם שסובל מאבחנה כפולה, פיגור שכלי עם הפרעה פסיכיאטרית כפי שמופיעה בהצעת החוק, יקבל סל שירותים מוגדל. זמן האבחנה שלו ארוך יותר, זמן הטיפול ארוך יותר, ולו רק נשווה את זה לילד שצריך זמן ארוך יותר.
אדם עם פיגור שכלי שלא נמצא ברשימת ה-F וכן זקוק לטיפול נפשי הוא אדם עם פיגור שכלי שסובל מהפרעת התנהגות שלא ניתן לאבחן בשל היעדר יכולת מילולית לתקשר אתו. כלומר זה אדם שיכול לא לדבר אבל כל התסמינים מראים שהוא סובל מאיזו הבחנה פסיכיאטרית אך הוא לא מקבל את הטיפולים הנדרשים ולא נמצא בסל התרופות.
היו"ר רן כהן:
אם הבנתי נכון, משרד הבריאות משיב שלגבי אדם עם מוגבלות שכלית לא תהיה בעיה של מכסות.
יעקב פולאקביץ':
אדם שלוקה בפיגור שכלי, הפיגור עצמו מטופל. כאשר הוא סובל מתסמין נפשי כלשהו – חרדה, דיכאון, הפרעת התנהגות, פסיכוזה או כל דבר אחר – הוא ככל אדם אחר מן הישוב, זכאי ויקבל טיפול במסגרת השירותים הכלליים שיינתנו בבריאות הנפש, בלי שום מגבלה.
היו"ר רן כהן:
הבנתי שאדם כזה ייתכן מאוד שבאופן טבעי לגמרי יזדקק לטיפולים רבים יותר.
יעקב פולאקביץ':
אז יקבל אותם. כל מי שיוגדר שזאת הבעיה הרפואית שלו יקבל טיפול.
ג'ודי וסרמן:
אדם עם מוגבלות שכלית שיש לו מחלה נפשית, אם הוא מאובחן לא יהיו מכסות. ואם הוא לא מאובחן?
משה קוטלר:
אז צריך לאבחן אותו.
ג'ודי וסרמן:
מדובר באדם שיש קושי לאבחן אותו.
יעקב פולאקביץ':
אי אפשר לטפל בו מבלי לאבחן אותו. הוא יעבור תהליך של אבחון ויטופל בהתאם.
ג'ודי וסרמן:
אדם עם מוגבלות שכלית יכול ותהיה בעיה לאבחן אותו בגלל המוגבלות השכלית שלו.
יעקב פולאקביץ':
גם ילד בן 6 אולי קשה יותר לאבחן, אך הוא עדיין עובר תהליך אבחון.
היו"ר רן כהן:
הבנתי גם מהדברים הראשונים של ד"ר פולאקביץ' שבאבחון אין שום מגבלה, זה לא נכלל אפילו בתוך המכסה, ולכן העניין פתוח.
עדית סרגוסטי:
לפי ההצעה הקיימת יש מגבלה.
היו"ר רן כהן:
באבחון אין מגבלה. משרד האוצר אומר שאין מגבלה. חברים, הגענו לימים טובים.
ג'ודי וסרמן:
על המיון אין הגבלה, אבל על בדיקת הקבלה ל-Intake יש הגבלה.
משה קוטלר:
נשים מגבלות רק על טיפולים.
יעקב פולאקביץ':
תהליך האבחון לא יוגבל.
ג'ודי וסרמן:
כלומר גם המיון וגם בדיקת הקבלה לא יוגבלו.
יעקב פולאקביץ':
זה אותו דבר. לא תהיה מגבלה. חובה לציין שיש Intake ויש בדיקת רופא וכולי. זה רצף של דברים שאדם יקבל ולא תהיה מגבלה.
היו"ר רן כהן:
הבעיה הכי גדולה, שאני מתחיל לשמוע מנגינות מורכבות ושונות, ואפילו קצת סותרות. זאת מתחילה להיות הבעיה. האם יש מכסות או אין מכסות? הגיע מר ראובן קוגן ממשרד האוצר והוא אומר שיש מכסות.
משה קוטלר:
לא תהיה מגבלה. אם תהיה מגבלה – תשכח מן הרפורמה.
היו"ר רן כהן:
תגידו את זה בגלוי. לשם כך עובדת ועדה.
חנה שטרום כהן:
מניסיון, ייתכן ונעלה על מוקש אם נוציא מרשימת הרשאים לטיפול את בעלי הפיגור השכלי. בכל שנותיי הרבות בתחנה, מעולם לא היה למישהו ספק שמשרד הרווחה מטפל בנושא תעסוקה ודיור ושעות פנאי, אבל כן ייתכן שיגידו: אם יש לו בעיה נפשית והוא מפגר אז שמשרד הרווחה יטפל בו.
היו"ר רן כהן:
לא כך נאמר.
חנה שטרום כהן:
אני מדברת לאור ניסיוני. לכן חשוב אם רוצים לקבוע הגבלה, לקבוע שבריאות הנפש לא ידאגו לדיור, שיכניסו את המגבלה הזאת, ולא להיפך. כלומר שהקבוצה של בעלי הפיגור תיכלל בפנים בצורה ברורה מאוד.
היו"ר רן כהן:
אם הבנתי נכון, הפתרון שניתן עד עכשיו לאדם כפי שגברת רות דיין תיארה שיש לו גם פיגור שכלי, הוא מטופל על-ידי עובדת סוציאלית או מי שמטפל בו במשרד הרווחה. אם הוא זקוק גם לטיפול נפשי הוא נכנס לחוק ומקבל את הטיפול הנפשי בלי מגבלה. הבנתי נכון?
חנה שטרום כהן:
צריך לרשום את זה.
ג'ודי וסרמן:
הכול יהיה רשום.
היו"ר רן כהן:
תאמינו לי, יושבת על-ידי היועצת המשפטית של הוועדה והיא יודעת לרשום כל דבר. הכול יהיה בחוק, לא יעזור לאף אחד שום דבר.
רות דיין מדר:
אבל רק במידה והוא מאובחן על-ידי האבחנות הקיימות בהצעת החוק.
היו"ר רן כהן:
ראשית, הבטחנו שלא תהיה מגבלה באבחנות. שנית, ברור לחלוטין שכדי שאדם כזה יקבל טיפול נפשי עליו להיות מאובחן. הרי גם הפסיכיאטר הכי מוצלח לא יכול לתת טיפול נפשי לאדם אם הוא לא מאובחן.
רות דיין מדר:
לכן יש קוד שנקרא F, שכולל בעלי פיגור שכלי עם הפרעת התנהגות למקרים שלא ניתן לאבחן אותו.
עדית סרגוסטי:
יש F ספציפיים לאנשים עם פיגור שכלי כאשר נלוות לזה בעיות התנהגות מאחר ולא ניתן לאבחן אותם.
משה קוטלר:
אז מה את רוצה שנעשה? שניקח את האחריות עליו?
רות דיין מדר:
הם נמצאים ברשימת ה-F.
יעקב פולאקביץ':
יש כאן איזו אי-הבנה. על-פי ההגדרה אנחנו לא מטפלים בכל האלמנטים שקשורים בטיפול בפיגור השכלי ונובעים מן הפיגור. אנחנו מטפלים בכל התחלואה הנלווית שקשורה ולא קשורה לפיגור. באותה מידה שחולה לב וחולה כליות יכול לסבול גם מבעיה נפשית ולקבל בה טיפול, כך גם אדם עם פיגור שכלי יכול לסבול מבעיה נפשית ולקבל טיפול.
היו"ר רן כהן:
זה דוגמה מעניינת. הרי אדם שסובל ממחלת כבד לא יקבל את הטיפול מפסיכולוג, אלא מן המומחה, ההֶפָּתולוג. הוא יקבל את הטיפול בכבד במחלקה הנכונה בבית החולים. אם במקרה הוא סובל גם ממחלה נפשית יקבל את הטיפול עבור המחלה הנפשית אצל הפסיכולוג.
רות דיין מדר:
לא על כך אנו מדברים. אנחנו לא מדברים על עצם הפיגור השכלי. יש רשימה שלמה ב-F שעוסקת בפיגור. אנחנו לא מבקשים שהאוכלוסייה הזאת תקבל טיפול. אנחנו מדברים רק על אוכלוסייה עם פיגור שכלי שסובלת מהפרעת התנהגות. ולמה מאבחנים אותה כך? היא נמצאת ברמה הרבה יותר גבוהה מבחינה פסיכיאטרית אבל לא ניתן לאבחן אותה. לא ניתן לומר שאותו
אדם הוא סכיזופרן, אלא הוא מתנהג כמו סכיזופרן ולכן המרב שניתן באבחנה לתת לו זה F של פיגור עם הפרעת התנהגות.
היו"ר רן כהן:
באבחנה הזאת היום הוא מקבל טיפול בתחנות לבריאות הנפש?
חנה שטרום כהן:
בוודאי.
היו"ר רן כהן:
אז למה כעת מוציאים אותם?
יעקב פולאקביץ':
לא הוצאנו אותם. אם יש לו הפרעת התנהגות יקבל טיפול.
היו"ר רן כהן:
בסדר, לא מוציאים אותם והם יקבלו טיפול.
עדית סרגוסטי:
זה F70, F7x.8 ו-F7x.1.
דב פסט:
כמו כל אזרח אחר שסובל מכל מחלה, כאשר יש לו בעיה נפשית הוא נכלל. לא מוציאים אותו, הוא נכלל כמו כל אזרח אחר.
היו"ר רן כהן:
כולכם תעידו עליי שאמרתי את המשפט הזה עוד לפני שמר דב פסט נכנס.
ג'ודי וסרמן:
אדוני היושב-ראש, יש פירוט בחוק של קבוצות אבחון: קבוצת אבחון א', ב', ג', ד', ה', עם רשימה של ה-F. קבוצות האבחון וה-F שמצוינים כאן כלולים במסגרת הסל ומבוטחים ויקבלו טיפולים, לפי המכסות או אי-המכסות, כפי שייקבע. אבל אם F70 לא כלול כאן השאלה למה הוא לא נכלל.
היו"ר רן כהן:
אז נכלול אותו. מאחר והגענו לנקודה שבה צריך לקבל החלטה, מאחר ואמרו אנשי משרד הבריאות – ואתם אנשי המקצוע, עם כל הכבוד לכל האחרים – שאדם כזה יקבל את הטיפול, והסיווג של האבחנה הזאת הוא F70, אז אני מבקש שזה יתווסף לרשימת ה-F שמופיעה כאן. אין לכם שום בעיה עם זה. מבחינה מקצועית אמרתם את התשובה ואני מודה לכם.
יעקב פולאקביץ':
אני מציע שהיועצת המשפטית שלנו תשלח תשובה כתובה ומסודרת בעניין הזה.
ג'ודי וסרמן:
זה שאלה מקצועית, האם הוא צריך להיות כלול.
יעקב פולאקביץ':
בשאלה המקצועית, כל תחומי האבחנות של הפרעות ההתנהגות למיניהן, שנעות בין F90 ל-F98, מתארות את כל הפרעות ההתנהגות למיניהן שאדם עם פיגור שכלי יכול ללקות או לסבול מהן.
היו"ר רן כהן:
אני אומר לך עכשיו קבל עם ועֵדה, ככל שהשפעתי נוגעת לא אתן שתעבור רפורמה שבה אדם הזקוק לטיפול נפשי לא יקבל אותו כי הוא מאובחן כסובל ממחלת כבד או כבעל פיגור שכלי. לא אתן לזה לעבור.
יעקב פולאקביץ':
מצוין.
היו"ר רן כהן:
אם אתם רוצים להתקדם תגידו: אדם בעל מחלה נפשית באשר הוא יקבל טיפול.
דב פסט:
כך אומרים.
ג'ודי וסרמן:
אם כך, אפשר למחוק את כל רשימת ה-F. כל אימת שיש לאדם מוגבלות נפשית הוא יהיה כלול. לא צריך רשימה.
ציפי נגל-אדלשטיין:
אני מנכ"ל העמותה לילדים בסיכון. אני מתייחסת לקבוצת אבחון ד'. ככל שיבוטלו המכסות זה אולי סיפור אחר, אבל לפחות על-פי רשימת המכסות הקיימות בנוסח החוק המוצע, בעיניי הדרך היחידה להכניס מכסות היא לעגן סל שירותים מקצועי שיתקבל במועצות או באיגודים המקצועיים כמתאים לקבוצת האבחון הרלוונטית.
נקבע כאן שילדים אוטיסטים יקבלו טיפולים עד 30 פעמים בשנה.
היו"ר רן כהן:
אמר קודם פרופ' קוטלר שעבור ילדים אין שום מגבלת מכסות.
ציפי נגל-אדלשטיין:
אבל משרד האוצר עדיין לא אישר את זה.
משה קוטלר:
נמליץ שלא תהיה הגבלה על טיפולים לילדים ולבני נוער.
היו"ר רן כהן:
אני מודה שאני כבר לא יודע איך להתנהל. בהצעת החוק כתובה מגבלה - - -
ראובן קוגן:
זה בגדר המלצה ולא בגדר עמדת המשרד.
משה קוטלר:
יש סתירה בין עמדתנו המקצועית ובין מה שכתוב. בהצעת החוק כתוב עכשיו "מכסות". אני מדבר על מה שאנו מציגים כתפיסה המקצועית שלנו.
קריאה:
מבחינת החוק לקבוצה ד' גם אין הורים ואין הדרכה של הורים.
היו"ר רן כהן:
אם אני מבין נכון, צריך לקיים דיון נוסף בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר. אני מבין שמשרד האוצר מתעקש על עניין המכסות.
אריה אלדד:
נזכיר לאדוני היושב-ראש שלפני כמה שבועות העמדה המקצועית של משרד הבריאות היתה שצריך חיסונים אך שר הבריאות הצביע נגד החוק על החיסונים, אז לא צריך להתבלבל בין עמדה מקצועית ובין עמדה והצבעה בכנסת. ייתכן שפרופ' קוטלר מייצג את האמת המקצועית שלו אך המשרד בסופו של דבר יתנגד.
משה קוטלר:
ייתכן.
אריה אלדד:
מכיוון שאנחנו עוסקים כאן בחקיקה ולא רק שומעים עמדות מקצועיות, העמדה המקצועית רצוי שתשפיע על עמדת המשרד, אבל אם בסוף כל האמירות המקצועיות המשרד יאמר שתיקבע מכסה עלינו לדעת שזה בניגוד לעמדות המקצועיות.
משה קוטלר:
זה התפקיד שלכם בוועדה, להגיד שלא מקובל עליכם לקבוע מכסות.
ציפי נגל-אדלשטיין:
למעשה עד גיל 7 הילדים האוטיסטים זכאים לסל ייעודי מוגדר של 14 שעות טיפול שבועיות. מי שמסתכל על הנסיגה העצומה בין שעות הטיפול המוגדרות עד גיל 7 ובין מה שהצעת החוק מציעה מבין עד כמה אבסורדי הסל שהוגדר כאן.
חלק מן הנוכחים כאן השתתפו הבוקר בדיון על מספר הטיפולים שהילדים האוטיסטים זכאים לו במסגרת התפתחות הילד. אנו יודעים שהילדים הללו מקבלים טיפול הן במסגרת בריאות הנפש והן במסגרת התפתחות הילד, או אנו חותרים לכך. דובר על מינימום של 3 שעות טיפול שבועיות, בהסכמת קופות-החולים. בהצעת החוק שלפנינו מדובר על 30 שעות טיפול בשנה.
שרי מוזס:
אבל כאן מדובר רק על הטיפול הפסיכולוגי. הטיפול באוטיסטים כולל טיפול של קלינאיות תקשורת וכל מיני טיפולים אחרים.
ציפי נגל-אדלשטיין:
מדובר על טיפול פרטני וטיפול קבוצתי.
שרי מוזס:
זה לא קשור לכל הטיפולים הפרה-רפואיים האחרים.
ציפי נגל-אדלשטיין:
מכיוון שהילדים האלה מטופלים בכל המסגרות צריך ליצור הסדר כולל בחקיקה שיביא בחשבון את הטיפול בילדים ואת הסל הטיפולי המלא בכל המקצועות הטיפוליים הרלוונטיים, הן בהתפתחות הילד והן בבריאות הנפש. לא גם וגם, שלא יהיה כפל כמובן, אבל או ואו. חייבים לטפל בעניין הזה באופן אחראי.
גבי שפלר:
העובדה שאין מגבלות מוציאה בעצם את הרוח המקצועית שלי מן המפרשים.
אני רוצה לדבר על פסיכותרפיה בלבד, בלי קשר למי עושה אותה: פסיכולוג, פסיכיאטר, עובד סוציאלי או כל אדם אחר שמוסמך לכך. ב-110 שנות פסיכותרפיה – ב-50 שנים הראשונות הנטייה היתה להאריכה ככל שאפשר, ומ-50 השנים הראשונות ואילך המאמץ המקצועי בכלל השדרות היה לקצר אותה כמידת האפשר. זה נשען על שני עניינים: על הבנה של אנשי מקצוע מן הגישות השונות שכאשר משהו לא הולך הרבה זמן בכלל לא בטוח שהוא יילך בעוד יותר הרבה זמן, ושנית כל הסטטיסטיקות נותנות לנו אינדיקציה. זה שאנשים נשארים בממוצע בין 6-8 פגישות – וזה ממצא לא כל-כך חדש, ממצא שגילו כבר בשנות השמונים והשבעים בארצות-הברית – אומר אולי שמשהו בטיפולים הארוכים לא מספיק מתאים, לא מספיק מתאים לכולם. עושים עבודה גדולה מאוד כדי לנסות למצוא מה כן מתאים, שאפשר למקד אותו, שאפשר לייעל אותו, שאפשר להאיץ אותו, שאפשר לרווח אותו. במובן הזה החשיבה המגבלתית בכלל לא מפריעה לי כפסיכותרפויט. מפריעה לי מאוד ההתניה של הדבר הזה אל תוך מסגרת מנהלתית.
היו"ר רן כהן:
חוקית. לא מנהלתית.
גבי שפלר:
עוד יותר חמור. כלומר שזה יוכתב. כאשר זה מוכתב מתחילות בעיות בכיוונים רבים מאוד. זה לא יילך. גם בארץ היתה לא מעט התקדמות בתחום הטיפולים הקצרים. ההתקדמות הזאת נבלמה במידה רבה מאוד בשל העובדה שזה התחיל להיות מין דבר שמשתמשים בו כלחץ, וחבל, לחץ של מכסות, ואז מתעוררת התגוננות, מתעוררת התנגדות, מתעורר רפיון-רוח. אני מכיר את הנושא הזה, כפי שחלקכם יודע, לגמרי לא רע. אני רואה איך אנשים משוחחים על הדבר הזה. אנשים למדו אצלי כיצד לטפל טיפול קצר לפני 10, 12, 15 ו-20 שנים בהתלהבות רבה מאוד, והיום כאשר אני מלמד את זה אומרים: נו, אתה רוצה לתכנת אותנו לכיוון מסוים.
היו"ר רן כהן:
פרופ' שפלר, נדמה לי שהבעיה איננה לגבי טיפול ארוך או טיפול קצר מבחינת הרמה המקצועית. אני מרשה לעצמי לשאול אותך מה קורה כאשר אדם זקוק ל-15 פגישות טיפוליות בשנה אבל יקבל רק 8.
גבי שפלר:
זה רע מאוד.
היו"ר רן כהן:
מה המשמעות של זה?
גבי שפלר:
המשמעות של זה אחת: יש מקרים שלא כדאי להתחיל בכלל בטיפול. כאשר מישהו בא אליי ואני מציע לו חבילת טיפול שנמשכת 12 שעות, והוא אומר: אני נוסע בעוד חודש וחצי ואין לי את הזמן, אני יכול להיות רק 8 פעמים, אז אני אומר: בוא לא נתחיל בטיפול בכלל, חבל.
יש גישות שונות. העניין לא טכני, וגם לא תקציבי, אלא מהותי.
אומר דבר מה שחלק מן האנשים כאן לא יאהב: אנחנו לא יודעים כל-כך הרבה על טיפול נפשי בכלל, על פסיכותרפיה. הניסיונות לקצר, למקד, לבדוק מה משפיע ומה לא הם ניסיונות רציניים מאוד של האנשים שמנסים לפתח את הכלים, לחקור אותם, להבין אותם. כאשר החופש לחשוב ולפעול יוגבל – ולא ראיתי מקרים שאנשים מוחזקים במרפאות. האם מישהו ישתתף ב-150 פגישות בניגוד לרצונו? על מה אנחנו מדברים? זה אבסורד כמובן.
היו"ר רן כהן:
החשש לא שאנשים יטופלו במרפאות בניגוד לרצונם, אלא שאנשים יבואו בהתנדבות ויבקשו עוד שעות טיפול.
גבי שפלר:
יש על כך הרבה מאוד מחקרים בעולם וגם בארץ. מה שפרויד ראה לפני 110 שנים, ותלמידיו ראו עוד יותר, על אורך הטיפול, היום אנחנו רואים אחרת לגמרי. הציבור לא מעוניין ברובו הגדול בטיפולים ממושכים. אלה שרוצים להיות בטיפול 500 שעות, ויש גם כאלה, הם לא הצרכנים של תחנות בריאות הנפש.
היו"ר רן כהן:
ההמלצה שלי בפני משרד האוצר לבטל את המכסה.
גבי שפלר:
יש לי קושי לנקוב במספר.
חנה שטרום כהן:
נמצאים כאן מטופלים-מתמודדים. אני מבקשת לאפשר להם לדבר, שהוועדה תבין מה המשמעות של הטיפולים עבורם ואיך הם מקבלים את זה.
אלונה:
שלום לכולם. רבותי, אני מתנצלת אם אגמגם קצת. זה עקב התרופות הפסיכיאטריות הרבות שאני מקבלת.
בגיל 35 חליתי במחלת נפש קשה. אני עורכת-דין במקצועי. מגיל 37 אני מטופלת על-ידי התחנה לבריאות הנפש. במשך 8 שנים טופלתי בשיחות אישיות על-ידי עובדת סוציאלית אחת לשבוע. ב-15 השנים האחרונות אני מטופלת בקבוצה טיפולית בהנחיית פסיכולוגית קלינית. פעם בחודש אני זוכה לביקור אצל רופא פסיכיאטר שעוקב אחר מינון התרופות והמצב הבריאותי שלי. אם לפעמים אני חשה ברע, וזה קורה לעתים, אני מקבלת תמיכה של רופא פסיכיאטר אחת לשבוע ותמיכה של המטפלת שלי, הפסיכולוגית הקלינית, שאני נמצאת איתה בקשר לעתים אפילו יום-יומי.
התחנה לבריאות הנפש היא בית חם עבורי. יש שם צוות מוכשר ודואג שעוקב אחר מצב הבריאות שלי ואיזוני הנפשי, החשוב לי כדי להשתלב בקהילה. יש שיפור באיכות החיים שלי כתוצאה מן הטיפול בתחנה לבריאות הנפש.
אני רוצה לומר בסיכום, אני יודעת שהתחנות לבריאות הנפש תובעות משאבים, אבל זה כדאי בסופו של דבר – פחות אנשים מאושפזים בבתי-חולים, המטופלים חשים חופשיים, הם בקהילה ובאים לתחנה לבריאות הנפש מבלי שתהיה עליהם סטיגמה, אף אחד לא יודע לאן הם נוסעים באוטובוס.
היו"ר רן כהן:
אלונה, כל הכבוד לך, תודה רבה. אני מאחל לך הרבה בריאות. ככל שנוכל נעזור לאנשים כמוך.
עירית שביב-שני:
אנחנו בנציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות מתנגדים למכסות. המכסות יגרמו לכך שאנשים יצטרכו לחזור לאשפוז. אם לא יקבלו טיפול בקהילה יצטרכו לחזור לאשפוז.
אם חלילה כן יהיו מכסות, לגבי סכיזופרניה אנו סבורים שלא צריכות להיות מכסות. ייתכן שלגבי הפרעות נוירוטיות יש מקום לקבוע מכסות, אבל יש הפרעות נפש קשות יותר שלא צריך לקבוע בהן מכסות.
לגבי הדרכה למשפחה והדרכה למוסד – 3 פעמים בשנה או 5 פעמים בשנה זה ממש לא מספיק, בוודאי לא לקטינים או לאנשים עם תחלואה כפולה.
אינני יודעת מה קורה אם ההפרעות מחריפות. נניח שיש אדם נוירוטי, שיש לו מחזור טיפול של 10 שנים שלאט-לאט המכסה יורדת. אם אחרי 3 שנים הוא בא עם החמרה, מה קורה? ספירת המכסה מתחילה מחדש? אומרים לו לחכות 10 שנים עד שיהיה זכאי שוב למכסת שעות טיפול?
יעקב פולאקביץ':
נוירוזות פוחתות עם הגיל.
עירית שביב-שני:
נניח שיש לו משבר פתאומי שמחזיר אותו לטיפולים.
לגבי אוטיזם בהצעת החוק אין שום הדרכה למשפחה או למוסד, כאילו אין בכך צורך.
באופן כללי אנחנו נגד המכסות, ובאופן פרטני פירטתי איפה צריך לוודא שבשום אופן לא תהיה מכסה.
היו"ר אריה אלדד:
תודה. רשות הדיבור לגברת מיכל רוזין, מנכ"לית איגוד מרכזי הסיוע לנפגעי ונפגעות תקיפה מינית בישראל.
מיכל רוזין:
אני מדברת גם בשם האיגוד וגם בשם המרכזים הטיפוליים לטיפול בנפגעות ונפגעי תקיפה מינית, שלצערי לא יכלו להיות כאן היום, אבל העבירו לי נתונים.
נפגעי ונפגעות תקיפה מינית לא מופיעים כקטגוריה בתוך הרפורמה. הם מופיעים בכל מיני היבטים אך לא כקטגוריה בפני עצמה.
משה קוטלר:
גם תאונות דרכים לא מופיעות.
היו"ר אריה אלדד:
זה לא מוגדר כפגיעה נפשית ספציפית.
מיכל רוזין:
נכון, אבל אני לא נכנסת לזה כי הוויכוח עכשיו הוא לא על F ו-Z. אנו סבורות שיש טיפול נפשי מיוחד לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית, טיפול מיוחד ושונה שצריך להיות מוכלל. אבל אני לא מדברת על זה כעת. אני מבקשת לדבר על הדברים שכן נכללים עכשיו בהצעת החוק, באשר למכסות.
רק קצת מידע, אחת מתוך 4 נשים ואחד מתוך 7 גברים עוברים פגיעה מינית בילדות. אחת מתוך 7 נשים ואחד מתוך 11 גברים עוברים גילוי עריות. אלה המספרים. ידוע לנו ששיעור הפגיעה המינית אצל מטופלים במרפאות חוץ ומחלקות אשפוזיות נע בין 36%-51%, ללא הבדל גיל, גזע, דת, מעמד סוציו-אקונומי וכדומה.
לא אפרט כרגע, אבל למומחים ברורות כל ההשלכות שיש לגילוי עריות וטראומה מינית ממושכת במהלך הילדות, ביניהן על תופעות של הפרעות פוסט-טראומתיות. אנחנו יודעים שהן נזקקות לטיפול מיוחד על-ידי מטפלים שמומחים בתחום הפגיעה המינית, טיפול שצריך להיות רגיש כדי לא לשחזר את הפגיעה, ולפיכך נדרש רצף טיפולי.
אנחנו נגד קביעת מכסות, אלא סומכים מאוד על שיקול הדעת של אנשי המקצוע.
אני יכולה להגיד מה קורה היום בפועל במרכזים ומה ידוע לנו מן המטפלים האישיים. טיפול בטראומה מינית בגרות, טיפול פסיכותרפויטי על-ידי מטפלים שעברו הכשרה בתחום, על-פי הצורך מדובר ב-12-36 פגישות שנתיות, ובמעקב פסיכיאטרי על-פי הצורך מדובר על 2-6 פגישות.
טיפול בנפגעי טראומה מינית בילדות, מדובר על טיפול פסיכותרפויטי על-ידי מטפלים שעברו הכשרה בתחום – בין 16-64 פגישות מינימום. יש גם מי שצריכות לעבור טיפול הרבה יותר ממושך ולאורך שנים ולכן אנחנו נגד מכסות. צריך לסמוך על אנשי המקצוע. אנחנו סומכים עליכם. זה המינימום.
צרכים נוספים, כמו הפרעות אכילה, תפקוד מיני, הרבה מאוד השלכות שיש לפגיעה המינית – לפחות 6-24 פגישות, ומעקב פסיכיאטרי על-פי הצורך – לפחות 2-12 פגישות לשנה.
חשוב מאוד לציין – ואולי לא כל-כך דיברו על כך – שככל שנעסוק בטיפול מניעתי, במיוחד בנפגעות תקיפה מינית ונפגעי תקיפה מינית, נקבל פחות מחלות נפש בהמשך.
משה קוטלר:
למה את מתכוונת ב"מניעתי"? טיפול מוקדם ככל האפשר?
מיכל רוזין:
מוקדם ככל האפשר. אם נפגעת פונה ומדווחת על נדודי שינה, על הפרעות באכילה וכדומה עדיף לטפל בשלב הזה מאשר בשלב שהיא כבר לא מסוגלת לתפקד.
משה קוטלר:
אני מסכים איתך, אך זה נכון לכל הפרעה נפשית.
היו"ר אריה אלדד:
כפי שאמר פרופ' קוטלר בהערת ביניים, גם תאונת דרכים כך. הרי בסופו של דבר אם אדם נפגע פגיעה מינית או שהוא תושב שדרות וסובל מהפגזה קבועה של קסאמים ויש לו כמה הפרעות נפשיות כתוצאה מן הטראומה שהוא עבר או עובר, הרי אנחנו לא קובעים קוד מיוחד לסיבה אלא רוצים לטפל בכל אדם על-פי האבחנות מהן הוא סובל.
מיכל רוזין:
אני מוחה על ההשוואה לתאונות דרכים וגם למצבי טראומה לאומית.
היו"ר אריה אלדד:
מעבר למחאה, מה הצעד הפרקטי? המחאה היא עניין ארגוני פוליטי.
משה קוטלר:
לא יכול לבוא לכאן אדם שמייצג ארגון ולהגיד: החולים שלי חשובים יותר. כך את אומרת.
מיכל רוזין:
לא כך אמרתי. אמרתי שהטיפול בהם שונה.
משה קוטלר:
אני לא מוכן שתחשבי שנפגעי תקיפה מינית חשובים יותר מנפגעי שדרות, לא מוכן לקבל את זה. כל החולים זכאים לטיפול.
היו"ר רן כהן:
פרופ' קוטלר, זכותו של כל אדם להגיד כאן את מה שירצה כל זמן שאני סובל את זה.
מיכל רוזין:
אגיד לך מה ההבדל, שנפגעי תקיפה מינית מעצם ההגדרה סובלים וצריכים טיפול נפשי, ולא כל אחד שחי במצב של טראומה או שנפגע בתאונת דרכים צריך טיפול נפשי.
משה קוטלר:
כל נפגעי תקיפה מינית זקוקים לטיפול נפשי? כולם במאה אחוז?
מיכל רוזין:
כן.
משה קוטלר:
אז יקבלו. אם נחליט שהם חולים הם יקבלו.
היו"ר רן כהן:
זה לא ויכוח פרטי.
אריה אלדד:
את אומרת שאחד מתוך שבעה היה חשוף לגילוי עריות, האם צריך לחייב אותם לקבל טיפול?
מיכל רוזין:
למה לחייב אותם?
היו"ר רן כהן:
רשות הדיבור לד"ר בלומנזון מן האיגוד לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר.
רחל בלומנזון:
אדבר ממש בקצרה. אנחנו כמובן מתנגדים מאוד למכסות בילדים ונוער.
אצלנו חלק גדול מן הפסיכיאטריה היא מה שנקרא "פסיכיאטריה רכה" – לא המחלות הנפשיות החמורות – וכאן יש הרבה מאוד מגבלות במכסות, גם מבחינת מספר טיפולים לשנה וגם מבחינת מספר טיפולים לאורך שנים. אם נישאר בשיטת המכסות, שמאוד-מאוד לא נראית לנו, כפי שאמרו כבר אחרים ולא אחזור על הדברים, אז צריך להרחיב מאוד את הסל.
יש כמה תחומים ייחודיים לילדים ונוער.
תחום אחד שהגברת ציינה כאן הוא כל הספקטרום האוטיסטי. האיגוד הכין על-ידי המומחים שעוסקים בשטח נייר עמדה ברור מאוד על ילדים אוטיסטים מעל גיל 7, שלא מכוסים על-ידי המדינה, ואני מקווה שזה יעמוד לנגד עיני הוועדה כאשר תדון בסעיפי הצעת החוק.
תחום נוסף הוא האוכלוסייה הייחודית של הסובלים מהפרעות אכילה, שהפך להיות מכת מדינה. היום אנו עומדים על ממוצע של אחת ל-200 שסובלת מהפרעות אכילה – בדרך כלל זה בנות אבל התופעה מתחילה להיות שכיחה גם אצל בנים. הגיל הופך להיות צעיר הרבה יותר, ויש היום טיפול במסגרות של בתי-חולים כלליים ובתי-חולים פסיכיאטריים להפרעות אכילה. יש עדיין רק מעט מסגרות אמבולטוריות. זה נושא שצריך להקדיש לו הרבה יותר שעות טיפול מאשר כתוב בהצעת החוק.
בנוסף, כל נושא הדרכת הורים, שהוא ייחודי לקטינים ולחלוטין הוזנח בהצעת החוק.
יש לנו המון תוספות שהגשנו עליהם ניירות ייחודיים.
היו"ר רן כהן:
אני מודה לך. רשות הדיבור לעו"ד שרון פרימור מארגון "בזכות".
שרון פרימור:
מעודד לשמוע שיש התנגדות מקצועית למנגנון של מכסות.
היו"ר רן כהן:
בינתיים לא שמעתי כאן אף עמדה בעד המכסות, אבל אני כבר שומע ממר ראובן קוגן ממשרד האוצר שדעתו אחרת, אבל הוא ידבר ויגיד את שלו. אי אפשר לבטל ממעמדו של משרד האוצר, בלי ספק.
שרון פרימור:
עוד לפני שניכנס לדיון על קבוצות אבחון מסוימות, טיפולים מסוג מסוים וקבוצות אוכלוסייה מסוימות חשוב להתרומם לרמה שהתחלנו בה ולדבר על מנגנון של מכסות מקסימום, שלטענתנו המגבלות שבו, הסייגים שבו פוגעים בזכות שהרפורמה ביקשה לעגן – הזכות של אנשים עם מוגבלות נפשית לבריאות, זכות ששקולה לזכותם של כל יתר האנשים באוכלוסייה.
היו"ר רן כהן:
כמו כל חולה אחר.
שרון פרימור:
המנגנון שמוצע כאן אין לו אח ורע בחקיקה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, גם לא המנגנון של ועדת חריגים, שכביכול זה צעד קדימה אבל כשלעצמו מטיל קשיים רבים על אנשים בכלל, ובפרט על אנשים שמשתייכים לאוכלוסייה הזאת שלא רצים לוועדות כאלה.
קשה לראות מה עומד מאחורי הדברים מעבר לשיקול כלכלי קר.
יואב קריים:
שיקול קר ומיידי, לא לטווח ארוך.
שרון פרימור:
שמענו כאן חשש לשימוש יתר בשירותים. גם כאן קשה לראות את ההיגיון הפנימי בהנחה הזאת. מדובר על טיפול מקצועי שכאשר יינתן וכאשר תהיה גישה אליו עדיין לא יהפוך לעניין של מה בכך. אנשים לא רצים לקבל טיפול כזה אם לא צריכים. דיברו כאן על שיקול הדעת של הגורמים המטפלים ואני רוצה לדבר על שיקול הדעת של המבוטחים עצמם, שגם הם, למעט שוליים שניתן למצוא גם היום בתחום של גריאטריה ורפואת משפחה – אנחנו יודעים שיש שוליים שעושים שימוש יתר בשירותים. למעט השוליים האלה, המאסה העיקרית של האנשים לא ירוצו לטיפולים שהם לא צריכים. צריך לאפשר להם את הטיפולים שהם זקוקים להם ולסמוך על המערך כולו, שברגע שיגיע למצב בריא – והיום הוא במצב חולה – יימצא בו האיזון הנכון.
היו"ר רן כהן:
תודה רבה. אני מבקש לשמוע את נציג שירותי בריאות כללית, ד"ר יוסי בר אל, ואחריו את מר ראובן קוגן, נציג משרד האוצר, ונמשיך ככל שהזמן יאפשר לנו. בבקשה.
יוסי בר אל:
כמו כל מי שדיבר כאן לפניי, גם קופות-החולים – אני מדבר בשם שירותי בריאות כללית אבל אני בטוח שגם בשם האחרות – גם אנחנו רוצים לתת למבוטחים שלנו סל רחב מאוד, ללא מגבלות תקציביות, ללא שום מגבלות אדמיניסטרטיביות וכולי. אבל כאשר אומרים 'נאה דורש, נאה מקיים' בסופו של דבר אנחנו נמצאים בצד של המקיים. האחריות לאספקת השירותים הללו מוטלת על קופות-החולים ובסוף היום סל רחב כזה מיתרגם מטבע הדברים לעלויות ולצורך לממן את העלויות הללו.
שאלת קודם מה ההבדל בין חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שלא נקבעו בו מגבלות, ובין החוק הזה. יש הבדל אחד ברור מאוד.
היו"ר רן כהן:
החוק הזה הולך להיות חלק מחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
יוסי בר אל:
על כך אני רוצה לדבר. מבחינת היקף הסל, ידענו בדיוק מה אנו נותנים בתוך הסל. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי נקבע שהסל הוא מה שנתנה קופת-החולים הכללית באותו זמן נתון. אז היה לנו כל המידע. היום אנחנו לא יודעים - - -
היו"ר רן כהן:
הייתי חלק מן המחוקקים את החוק הזה. כאשר אמרנו: "מה שנותנת קופת-החולים הכללית ב-1994/5" קופת-החולים הכללית לא אמרה שחולה יכול לפנות לרופא רק 4 פעמים בשנה.
יוסי בר אל:
אני מסכים אתך לחלוטין.
היו"ר רן כהן:
החולים נשארו אותם חולים שפנו לרופאים שלהם ככל שהיו צריכים.
יוסי בר אל:
בהצעת החוק הנוכחית אנחנו לא יודעים לגמרי מה קורה לסל הזה, כי אלה שירותים שאנחנו לא נותנים, ולא רק זה אלא הוא כולל גם דברים שבוודאי לא נמצאים היום בסל הבריאות. לדוגמה, נושא של מטפלים עצמאיים, שנמצא בהצעת החוק הזאת, לא קיים בסל שניתן היום. אם מישהו יכול להגיד איזה שיעור מן האנשים שנמצאים היום בטיפולים באופן פרטי יעברו לטיפולים ציבוריים כתוצאה מן החוק הזה, מישהו צריך לתרגם את זה לעלויות שבסופו של דבר יוטלו עלינו.
היו"ר רן כהן:
אתה יודע כמה זמן מדברים על הרפורמה הזאת? 13 שנים. מאז 1995 מטפלים ברפורמה הזאת. לא היה לכם זמן ללכת לאחת התחנות? פועלות 90 תחנות בארץ, חלקן שלכם. אתם לא יודעים מהם מה המצב?
משה קוטלר:
יודעים, והמצב רחוק מלהיות מבריק.
יוסי בר אל:
אני חוזר ואומר, החוק הזה כולל דברים שלא קיימים היום ובסופו של דבר יש להם משמעות כלכלית.
בדיון לקראת הקריאה הראשונה בהצעת החוק אמר חבר הכנסת פרופ' אלדד דבר חכם מאוד: אנחנו לא רוצים להיות במצב שבו נאמר "תבן לא ניתן לעבדיך ולבנים אומרים לנו אסור". אנחנו לא רוצים להיות במצב שלא יהיה מימון מתאים כדי לתת את כל הסל הרחב הזה כי אם לא יהיה מימון מתאים מה שיקרה בסופו של דבר, הקיצוב וההגבלות יהיו ברמה של קופות-החולים. אם אנחנו נקבל אחריות לתת סל בהיקף X ולקבל מימון לחצי X נצטרך להטיל מגבלות.
היו"ר רן כהן:
אני מוכן לקבוע בחוק שכעבור שנה נזמין את כל הגורמים ונדון בהיקף העלויות.
יוסי בר אל:
אנחנו מבקשים לקבוע רשת ביטחון כלכלית, שאם נצטרך להוציא יותר מאשר קיבלנו נְפוּצֶה, אבל אם נוציא פחות נחזיר את הכסף למשרד האוצר, אין לנו בעיה עם זה.
היו"ר רן כהן:
אין סיכוי. תודה רבה לך.
מר ראובן קוגן, אתה מקבל את רשות הדיבור. אקדים ואומר שלפני שהגעת לכאן אני הייתי האיש הרע שהציג בתחילת הישיבה את סוגיית המכסות על רקע חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהרי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא קבע מכסות לחולה שנזקק לטיפול פיזי, פרט לפיזיותרפיה.
משה קוטלר:
אנחנו מוכנים לדון בטכנולוגיה.
שרי מוזס:
בכל הנוגע להתפתחות הילד יש מכסות.
היו"ר רן כהן:
אלה שני החריגים היחידים, למיטב ידיעתי: פיזיותרפיה והתפתחות הילד. אבל חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא קבע לגבי כל האוכלוסייה מגבלה של מספר ביקורים אצל רופא, או מספר זריקות אצל אחות, או מספר בדיקות תקופתיות. למה אתם רוצים לקבוע מכסות דווקא כאשר מדובר בבריאות הנפש? קיבלתי תשובה ממשרד הבריאות, שאמר שמקצועית לא צריכות להיות מכסות.
משה קוטלר:
מה גם שכל נתוני הצריכה שבדקנו בהתנהגות רטרוספקטיבית מראים שהצריכה מווסתת כי יש חסמים אחרים, סטיגמתיים ואחרים.
היו"ר רן כהן:
כל הפסיכולוגים והפסיכיאטרים שדיברתי איתם אמרו לי חד-משמעית: אף אדם לא בא לקבל טיפול שהוא לא זקוק לו, והוא גם לא יכול לכפות אותו על מטפלים.
אריה אלדד:
אלא אם כן זה השיגעון שלו ...
ראובן קוגן:
אני רוצה לציין שדנים כאן בהצעת חוק ממשלתית שהובאה לדיון בכנסת על דעת הממשלה.
היו"ר רן כהן:
עזוב את העניין הפורמלי. בוא נדבר על המהות.
ראובן קוגן:
זה עניין חשוב. אדבר גם על המהות. את רוב הקהל הצעת החוק הזאת לא מחייבת, אך את הממשלה היא כן מחייבת, לפחות על-פי העמדה שלי, ואם מישהו מן הממשלה רוצה לשנות את הצעת החוק שקודם כול יתכבד ויגיע לוועדת השרים לענייני חקיקה או לממשלה וישנה אותה. אנחנו דנים כרגע על הצעת חוק ממשלתית כפי שמונחת כאן, עם המכסות.
אריה אלדד:
זאת פעם ראשונה שאתה בוועדה ורואה שהוועדה משנה קצת הצעת חוק?
ראובן קוגן:
לא דיברתי על הוועדה, אלא על משרד הבריאות.
משה קוטלר:
נציגי משרד הבריאות יושבים בדיון בוועדה של הכנסת, לא בישיבה של משרד הבריאות.
היו"ר רן כהן:
וגם לא בישיבת ממשלה. בואו נדבר על התוכן.
ראובן קוגן:
הצעת החוק הממשלתית נבנתה, בין היתר, על סמך הנחות יסוד מסוימות, וכך נבדקה העלות שלה. אנו יודעים כבר היום שגם על בסיס הצעת החוק הקיימת יש פער – לטענת קופות-החולים לפחות, הממשלה טוענת שאין פער – שמגיע לעשרות מיליוני שקלים בשנה.
שרי מוזס:
350 מיליון שקלים.
ראובן קוגן:
כל מספר שיגידו עכשיו יכול לזכות. אבל הפער הזה בהחלט קיים על בסיס הצעת החוק שמונחת כרגע. אין ספק שככל שפותחים את הצעת החוק, הן מבחינת מספר הטיפולים והן מבחינת רוחב הסל, הפער יגדל. אני לא רואה את קופות-החולים מגשרות על הפער הזה. הדרך היחידה לגשר עליו תהיה אי ביצוע החוק.
התקיים כאן בבוקר דיון דומה על האוטיסטים, וגם שם - - -
היו"ר רן כהן:
שם כבר הסתבכנו אז עזוב את זה.
ראובן קוגן:
אנחנו עלולים להסתבך גם כאן.
משה קוטלר:
אין לנו די צרות כאן שאתה מביא לנו את הצרות משם?
ראובן קוגן:
זה אחד הדברים שנאמרו כאן. אני לא ממציא את זה.
היו"ר רן כהן:
החדר הזה עובר כל מיני סערות אפילו במשך יום אחד.
מר ראובן קוגן, במהלך הדיון נאמר שהענקת טיפול חסר בשל המכסות יכול ליצור מצב אפילו גרוע יותר: גם בזבזני יותר מבחינת ההקצאה הלאומית וגם טיפול רע מבחינת המטופל שלא ייתן את המענה הנדרש. מה התשובה שלך לטענה הזאת? הרי אתה לא רוצה שיעבור חוק כדי שלא יהיה מענה לאנשים שצריכים טיפול נפשי. מה התשובה המהותית שלך?
ראובן קוגן:
גם היום ברפואה הכללית יש מנגנונים שמאפשרים במקרה חריג לטפל באמצעות ועדת חריגים. מאחר ובכל מקרה הטיפולים יינתנו בהתאם לשיקול דעת רפואי מצד אחד, והצרכים של המטופל מצד שני, כאשר מישהו יצטרך לקבל יותר טיפולים מאשר נקבע בחוק יש לשם כך מנגנונים קיימים, לא צריך להמציא שום דבר – פועלות ועדות חריגים.
חנה שטרום כהן:
ועדות שיעלו כסף. תשקיע כסף בוועדות חריגים.
היו"ר רן כהן:
ועדות החריגים הן של קופות-החולים למיטב ידיעתי, לא של משרד הבריאות.
ראובן קוגן:
טיפול-חסר על-ידי קופות-החולים בתחום האמבולטורי בסופו של דבר יתגלגל לפתחן של קופות-החולים. אמרתם בעצמכם שהאנשים האלה יידרדרו לאשפוז והאשפוז יקר הרבה יותר מן הטיפול האמבולטורי אז התמריץ הכלכלי של קופות-החולים – התמריץ הכלכלי אפילו, ועזבו את התמריץ הרפואי כרגע – לתת טיפול בקהילה. ניתן לראות היום כיצד התפתחו שירותי קהילה ברפואה הכללית לעומת שירותי האשפוז ועד כמה צריכת שירותי האשפוז יורדת בשנים האחרונות ותבינו שגם השיקול הפסול של קופות-החולים בתחום הכלכלי מביא אותן לאותה מסקנה כמו גם השיקול הרפואי.
קרני רובין:
על אילו חולים אתה מדבר, חולי נפש או חולים ברפואה הכללית?
קריאה:
לשם מה לקבוע מכסות בחקיקה ראשית?
ראובן קוגן:
אני מדבר על רפואה כללית. חולי הנפש לא נמצאים בינתיים באחריות של קופות-החולים. אני מדבר על מה שכן באחריותן.
אירית הופמן:
לכן התפתחה רפואה פרטית.
ראובן קוגן:
הרפואה הפרטית התפתחה בשל סיבות אחרות לגמרי.
קרני רובין:
פעם התמודדת עם ועדות חריגים שאתה מעלה את הרעיון הזה?
ג'ודי וסרמן:
המנגנון הנאות אינו ועדת חריגים, ודאי לא ועדות של קופות-החולים שאחר-כך יצטרכו לתת טיפול-יתר.
ראובן קוגן:
אבל מה לעשות שקופות-החולים הן שאחראיות על הטיפול הזה.
היו"ר רן כהן:
אנסה להסביר את זה ביתר בבהירות. מר ראובן קוגן, ועדות חריגים פועלות כאשר הנורמה עובדת פחות או יותר לגבי 98-99 אחוזים מן האנשים ויש חריג של 1-2 אחוזים שבו צריך לטפל. כאן במכסות הבעיה שלקחתם ממוצע. על-פי ממוצע הרי אוטומטית לפחות מחצית מן האנשים מעליו.
ראובן קוגן:
זה לא נכון. המכסות נקבעו כך שמעטים האנשים היום שעוברים את המכסות בפועל.
ג'ודי וסרמן:
אז למה צריך לקבוע מכסות?
ראובן קוגן:
זה עניין כלכלי.
ג'ודי וסרמן:
אפשר לקבוע הפוך. אם החריגה כל-כך גדולה ויראו שאין פגיעה בריאותית כל-כך גדולה אפשר להגביל אולי אדם ספציפי, אבל לא לקבוע ברמת הנורמה שחצי מן האנשים חריגים.
ראובן קוגן:
אי אפשר להגביל אדם ספציפי. אתם המשפטנים הרי תגידו לי: איך אתה עושה אפליה כלפי אדם ספציפי, ועוד זה שהכי צריך את הטיפול? הרי ברור שזה לא יעמוד. לכן יש כלל, ויש יוצא מן הכלל. הכלל אומר שהמכסות האלה נקבעו. במשך 12 שנים פחות או יותר עבדו על הרפורמה הזאת. אני לא קבעתי את המכסות האלה, אלא צוותים מקצועיים של משרד הבריאות. המשרד יכול להגיד עכשיו שכן היה שותף או לא היה שותף.
מיכל רוזין:
אולי נשאל את פרופ' קוטלר שאמר שהוא מתנגד למכסות, שיסביר במהות מדוע.
ראובן קוגן:
זה שיש כאן בעיה ניהולית בממשלה – נפתור אותה.
מיכל רוזין:
יש פה בעיה מהותית, לא ניהולית.
היו"ר רן כהן:
אני מבין שאתה אומר: כך מופיע בהצעת החוק, יש מכסות, וזה מה שיש. הבנו.
ראובן קוגן:
אגיד דבר נוסף. עלו כל מיני רעיונות איך בכל זאת לפתור את הבעיות הללו. לא קיבלתי את האומדנים של ההצעות האחרות, לכן גם לא אפרט אותן בפני הוועדה כרגע, אבל עלו כל מיני הצעות איך בכל זאת בעלויות מינימליות או בכלל ללא עלויות להציע פתרון ביניים לעניין הזה. ככל שההצעה תתגבש ותהיה בשלה מספיק כדי להציע אותה, נבחן גם אותה. נכון להיום זה הצעת החוק. כל עוד לא קיבלנו נתונים חדשים אנחנו לא נסוגים ממנה. ככל שהדברים יתקדמו – ייתכן שהם יתקדמו. כרגע זה המצב נכון לדיון היום.
היו"ר רן כהן:
תודה רבה. אני מבקש לשמוע כעת את ד"ר קרל רובינרויט שהעביר לנו נתונים מרתקים על הממצאים בתחנה ביפו. אחריו נשמע את סמנכ"ל משרד הבריאות, מר דב פסט ונחתור לסיכום הישיבה.
קרל רובינרויט:
על סמך 34 שנות ניסיוני כמנהל מרפאה ביפו לא מצאה חן בעיניי קביעת המכסות, כפי ששמענו כאן גם מגורמים מקצועיים אחרים.
היו"ר רן כהן:
ועכשיו שינית דעתך בעד המכסות? ...
קרל רובינרויט:
בדקתי ביחידה לילד, לנוער ולמשפחה במרכז הקהילתי לבריאות הנפש ביפו באופן מעשי, באופן אמפירי, האם המכסות הללו מתאימות לכלל הצרכים. אני מודה שעשיתי בדיקת פיילוט רק במרפאה שאני ניהלתי על קבוצה גדולה של ילדים, שכללה למעלה מ-100 ילדים. בדקתי מה כל ילד צרך במשך שנת טיפול אישית, דבר שמשרד הבריאות ככל הידוע לי לא בדק אלא הוא לקח סטטיסטיקה כללית ועשה ממוצע. בדקתי באופן אישי כל ילד וילד באבחנה מסוימת. לקחתי ילדים שאובחנו בקבוצה ה', F90 עד F98, שסובלים מהפרעות התנהגותיות ורגשיות שתחילתן בדרך כלל בילדות. זה האבחנה השכיחה ביותר במרפאה שלנו.
בדקנו לגבי הילדים האלה שלושה נתונים: מיון ו-Intake, כמה שעות או כמה פגישות היו להם במיון ו-Intake; כמה מגעים היו במשך שנת טיפול אישית עם גורמים מקצועיים מוסדיים בקהילה בטיפול המערכתי שאנחנו עושים; ולבסוף כמה מגעים טיפוליים אישיים בילד ובמשפחה קיבל אותו מקרה במשך שנת טיפול אישית.
מונחות לפניכם התוצאות של הסקר. אגיד את הדברים העיקריים.
במהלך ה-Intake קודם כול יש מיון, שנמשך בדרך כלל חצי שעה עד שעה, ואצלנו יצא 6/10 שעה ל-Intake, שזה סביר למיון הקצר.
אחר-כך יש לנו מה שנקרא Intake מורחב, שם אנחנו עושים הערכה של הילד והמשפחה ומחליטים על כיוון טיפולי. הדבר הזה לקח 4.2 שעות. לפי הסל המוצע בהצעת החוק, לא הסל שמציע פרופ' קוטלר, השעות האלה באות על חשבון הטיפול, כלומר יורדות כבר 4.2 שעות מהטיפול עצמו. אם מוקצבות 30 שעות טיפול הרי נשארות רק 25-26 שעות לטיפול בילד ובמשפחה במשך שנת הטיפול הראשונה.
קשר עם גורם מוסדי – על-פי הסל המוצע יש אפשרות לשלושה מגעים של חצי שעה עם גורם מוסדי במשך שנת טיפול אישית. אנחנו מצאנו 7 מגעים במשך שנת טיפול אישית, זה היה הממוצע בקרב הילדים שבדקנו.
היו"ר רן כהן:
אני מפסיק אותך באמצע. מה שמוצע בסל כרגע, במקום 7 מגעים רק 3. כלומר צריך להגדיל את זה פי שתיים ויותר.
קרל רובינרויט:
זה דבר חשוב מאוד, ולילדים במיוחד, הגם שקורה גם עם מבוגרים שצריך לעבוד עם הקהילה הרחבה, אבל עם ילדים במיוחד – עם גורמים בבית-הספר, עם גורמים מן הרווחה במשפחות רב-בעייתיות, לפעמים עם שירות מבחן לנוער. יש כל מיני גורמים שנמצאים בתוך המערכת וצריך לתאם את הטיפול איתם, צריך לחשוב איתם איך לעבוד נכון עם המשפחה.
עכשיו אני מגיע למספר הטיפולים שצרכו הילדים וההורים שלהם. ניתן לראות בטבלה בעמוד 3: מספר מגעים טיפוליים בשנה אישית, מתוך 96 ילדים שהיו בקבוצת הבדיקה 45% מן הילדים צרכו רק 8 מגעים לכל היותר, עד 30 מגעים יש כבר 45 + 29 אחוז שזה 74% מן הילדים שכלולים בתוך המכסה. אבל יש 26% שצרכו יותר מגעים והגיעו אפילו עד 69 מגעים במקסימום.
היו"ר רן כהן:
זה רק ילדים?
קרל רובינרויט:
רק ילדים ונוער. זה מספר המגעים עם הילדים והוריהם.
אני שואל את משרד האוצר ומשרד הבריאות, האם נשלח 26% מן הפונים לוועדות חריגים?
היו"ר רן כהן:
בדיוק לזה התכוונתי כאשר אמרתי שחריגים זה לא שליש או רבע מן המטופלים.
קריאה:
מה היה הממוצע?
קרל רובינרויט:
הבעיה שבהצעת החוק כתוב "מכסה אישית" ולא קפיטציה כפי שנהוג ביתר שירותי הבריאות. אילו היתה אפשרות לקפיטציה אולי זה היה מאזן את התמונה. כאן מדובר על מכסה אישית.
היו"ר רן כהן:
נדמה לי שהממצאים ברורים מאוד וחדים.
רוני שכטר:
אנשים לא מקבלים טיפול בכלל וזה מהותי.
קרל רובינרויט:
שימו לב שהתחלנו עם 127 ילדים במדגם ובסוף הגענו רק ל-96 מכיוון שכבר בשלב ההערכה נשרו 25% מן המטופלים.
רוני שכטר:
מה שיעור הילדים שלא הגיעו לידי טיפול?
קרל רובינרויט:
אם בסטטיסטיקה הכללית נכניס גם את הנושרים זה בוודאי יוריד את המספרים.
היו"ר רן כהן:
נדמה לי שהמסר ברור מאוד. אנחנו מודים לך על המחקר ועל מסירת הפרטים הללו.
יואב קריים:
כמה ילדים נמצאים בתור ולא מקבלים טיפול בכלל?
אבי אורן:
אין עוררין על כך שעולם בלא מכסות הוא עולם טוב יותר, עולם מוסרי יותר, אבל זה המצב האוטופי. אני מזכיר לכולם שהיום אנחנו חיים באוטופיה הזאת, היום אין מכסות. היום כל אדם על-פי חוק יכול לגשת ולקבל טיפול.
היו"ר רן כהן:
לא על-פי חוק.
ג'ודי וסרמן:
על-פי חוק, אבל מוגבל בתקציב.
אבי אורן:
ובכל זאת דוח מבקר המדינה מ-2007 ודוח ועדת נתניהו מ-1990, לאורך עשרות שנים מצביעים על כך שהמצב בלתי אפשרי. אנחנו יכולים לדבר על היופי שבעולם ללא מכסות, אבל נכון לרגע זה עשרות אנשים לא מקבלים את הטיפול הדרוש להם. אלונה שדיברה כאן יפה מאוד קיבלה 8 שנים טיפול, אבל על כל אחת כמו אלונה יש עשרות מבוגרים ועשרות ילדים שנמקים ולא מקבלים טיפול. במשך 13 שנים אנו כקהילה ממתינים, ומה שעושים כאן אנשי המקצוע – מכינים אותנו לעוד 13 שנים של טביעה בבִיצה של החצר האחורית של החברה הישראלית. צריך למצוא לזה פתרון.
היו"ר רן כהן:
אני מודה לך. אגיד לך רק הערה אחת. הבעיה שלי בחקיקת החוק הזה, שאני לא רוצה ליצור מצב שאנשים כמו אלונה לא יוכלו לקבל גם את שהם מקבלים היום. זה הבעיה שלי. אני לא רוצה בשום אופן לחוקק חוק לפיו לא רק כל אלה שלא מקבלים היום לא יקבלו, או יקבלו מעט מכפי שהם צריכים, אלא גם אלונה ושכמותה לא יקבלו כי החוק יקבע שלאלונה לא מגיע כי יש מכסות. זה, כפי שאומר פרופ' קוטלר, לא בא בחשבון.
רשות הדיבור למר דב פסט, סמנכ"ל משרד הבריאות. אחריו אסכם את הישיבה. אני מתנצל בפני כל מי שלא באו לידי רשות דיבור. יהיו ישיבות נוספות.
דב פסט:
קודם כול, מבחינת הנתונים כדי שנדע איפה אנחנו עומדים, הממוצע שקיים היום, לאורך שנים ממוצע הטיפולים הוא 10 למבוגר ו-15 לקטין. בכל מקרה המכסות שקבענו הן 30-35 טיפולים ומעלה, כאשר בוודאי אם אנחנו לוקחים חלק שכתובים לפי הצורך זה הרבה יותר גדול.
אני מסכים שצריך למצוא לזה פתרונות. אחד הפתרונות עליהם דיברנו, שקיים במערכת הציבורית, הוא קביעת מנוי טיפולי. כאשר אתה נותן מנוי טיפולי המרפאה נותנת ככל שיש צורך במנוי. זה אחד הפתרונות.
רימונה דורסט:
אתה יודע על איזו אוכלוסייה אתה מדבר?
שרי מוזס:
זה לא פתרון למערך המטפלים העצמאיים.
דב פסט:
אמרתי שזה פתרון לחלק מן האוכלוסייה.
היו"ר רן כהן:
מאחר ואני המחוקק היחיד שנשאר כאן, אבל אני מתואם עם חבר הכנסת אריה אלדד, אם אני מבין היטב אתה אומר שאדם בא עם המכסה שמגיעה לו אל התחנה.
דב פסט:
אדם מגיע עם ואוצ'ר ציבורי. כאן אני לא מדבר על העצמאי והפרטי, זה פתרון לטיפול הציבורי, ושם יש מנוי שנתי. משולם לקופת-החולים סכום ממוצע והמרפאה נותנת את הטיפולים לפי הצורך הרפואי, ללא הגבלה. זה פתרון אפשרי.
היו"ר רן כהן:
אתה אומר שאם הממוצע אמיתי אז בעצם כל קופה תהיה פחות או יותר מאוזנת.
חנה שטרום כהן:
כך זה יהיה כאשר הכול יהיה אצל יזם פרטי שירצה להרוויח כסף.
רימונה דורסט:
זה לא מתאים לחולים סכיזופרניים.
דב פסט:
זה פתרון אחד שמוצע. הפתרון הזה מתאים לכל החולים. הוא קיים במערכת גם במשרד הביטחון. הוא נותן ממוצע של החולים הקשים והחולים הרכים ונותן פתרון לכולם במערכת הציבורית, לא במערכת הפרטית או הסֶמי-פרטית.
אבל כדי לוודא שהחריגים יהיו באמת בקצה ולא כולם, אנחנו – ורמז על כך גם מר ראובן קוגן – מקיימים עכשיו שלב מתקדם של איסוף נתונים, שבמסגרתו נוודא שאכן מדובר במכסות נכונות ומה שמעבר למכסות זה רק חריגים שבחריגים, שלהם יהיה פתרון בוועדת חריגים שמורכבת מאנשי מקצוע, לא מכלכלנים.
יואב קריים:
הכלכלנים אומרים לנו מה לעשות.
דב פסט:
גם מבחינה כלכלית לקופת-החולים יש אינטרס לתת את יתרת הטיפולים כדי למנוע החמרה במצב הפונים.
דבר נוסף שנבדק בימים אלה, אם נלך על שינוי כלשהו במכסות אנו בודקים מה יהיו ההשלכות הכלכליות, אם בכלל. ייתכן שאין בכלל השלכות כלכליות.
נסיים את הבדיקה, אני מקווה, בימים הקרובים ונשב ונעשה שיעורי בית.
היו"ר רן כהן:
אני רוצה לסכם את הישיבה ברוח הבאה.
אם אני מבין נכון, גם משרד האוצר לא אמר שהוא רוצה שאנשים שנזקקים באופן מהותי לטיפול לא יקבלו אותו. שמעתי את העמדה של פרופ' קוטלר ושל משרד הבריאות, שאומרים שהם רוצים שכל אדם יקבל את הטיפול שמגיע לו ושנותן מענה למחלה הנפשית שממנה הוא סובל. זה בעצם מה שמקצועית אמרתם, ואני רוצה לא לזוז מזה. ברור לי לגמרי שאנחנו לא עומדים לחוקק חוק שבא לפתור בעיות כלכליות. הוא בא לפתור בעיות של חולי נפש.
חנה שטרום כהן:
לא רק חולי נפש, אלא בעיות נפשיות בכלל.
היו"ר רן כהן:
בעיות נפשיות בכלל.
לכן נדמה לי שאין לנו אלא לסכם את הישיבה הזאת בפנייה של הוועדה – על דעת חבר הכנסת פרופ' אלדד – למשרד הבריאות ומשרד האוצר, בבקשה שתדונו ביניכם ותביאו לנו הצעה משופרת יותר מאשר השיטה שהוצגה היום של מכסות. שמעתם כאן את כל העדויות של כל האנשים. האדם שדיבר כאן באופן הכי מתון, בהבנה שאולי אפשר לחיות איכשהו עם המכסות, הוא מר אבי אורן.
קריאה:
הוא דואג למי שלא קיבלו שום טיפול.
היו"ר רן כהן:
ומר אבי אורן אומר את זה לא מתוך אהבה גדולה לשיטת המכסות, אלא אומר: רבותי, המצב כל-כך קשה ולכן בואו נתקדם כבר עם הרפורמה. גם אני מוכן ורוצה להתקדם עם הרפורמה.
משה קוטלר:
כי כרגע הרוב לא מקבלים טיפול.
היו"ר רן כהן:
אני רק רוצה שיינתן פתרון קרוב ככל האפשר למה שאומר פרופ' קוטלר, שחולי נפש ואנשים הזקוקים לטיפול נפשי יקבלו אותו מבלי שהמכסות יהיו לרועץ לחייהם, לעתידם, לבריאותם הנפשית.
אני מבקש לישיבה הבאה – שתתקיים בעוד שבועיים – שתביאו לנו פתרון כי אנחנו רוצים להתקדם ברפורמה, ואנחנו צריכים להתקדם ברפורמה, אין לנו זמן. אודה לכם מאוד אם הפתרון הזה יהיה בלי מכסות.
תודה רבה.
הישיבה ננעלה בשעה 14:30