פרוטוקול ועדה

הכנסת העשרים-וחמש מושב רביעי פרוטוקול מס' 426 מישיבת ועדת הבריאות יום שני, כ' באדר התשפ"ו (09 במרץ 2026), שעה 9:43 סדר היום: << הצח >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון] << הצח >> נכחו: חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר מיכל מרים וולדיגר יאסר חוג'יראת רון כץ ירון לוי טטיאנה מזרסקי חברי הכנסת: יצחק פינדרוס מוזמנים: דניאל פדון – רכז בריאות באגף תקציבים, משרד האוצר אורלי מלכה – מנהלת אגף בכיר כלכלה, משרד הבריאות רוני טולצינסקי – כלכלנית, משרד הבריאות משתתפים באמצעים מקוונים: אלי לוי – סמנכ"ל כלכלה ופיתוח, חטיבת בתי החולים הממשלתיים טופז שאשא ברין – מנהלת תחום בכיר תקצוב ותמחור, חטיבת בתי החולים הממשלתיים מירה ולדמן – ראש אגף כספים, אסותא אשדוד מיכל יגיל – מנהלת כספים, המרכז הרפואי וולפסון אסנת לבציון קורח – מנכ"לית המרכז הרפואי שמיר-אסף הרופא ציון אוליאל – משנה למנכ"ל, המרכז הרפואי שערי צדק ידידיה שרלו – סמנכ"ל כספים, המרכז הרפואי שערי צדק רועי כפיר – מנהל כלכלה והסכמים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה שלמה פשקוס – סגן מנהלת ביה"ח לכספים וכלכלה, המרכז הרפואי רמב"ם אילן סופר – סמנכ"ל, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר נועם יהודאי – מנכ"ל מרכז רפואי צפון (פוריה) רועי בן משה – מנהל היחידה לכלכלה ותקצוב, מרכז רפואי צפון (פוריה) אוהד הוכמן – מנכ"ל, המרכז הרפואי בני ציון נדב חן – מנכ"ל בית חולים לניאדו נורה ליבס – מנהלת אגף כלכלה ופיתוח עסקי, הקריה הרפואית רמב"ם רקפת לוי – ראש אגף חשבונאות ומימון, שרותי בריאות כללית אבישג אורנשטיין כהן – ראש תחום מחירים והתחשבנות, שרותי בריאות כללית רועי רייכר – משנה למנכ"ל וראש חטיבת כספים ובתי חולים, מכבי שירותי בריאות תמר קלינבסקי – מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות שירי שלום – מנהלת אגף רכש ובקרה, קופת חולים מאוחדת חן לוי – מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת נטע יונה – מנהלת אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות הלל כהן – מנהל מחלקה אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות ייעוץ משפטי: נעה בן שבת מנהלת הוועדה: מיכל דיבנר כרמל רישום פרלמנטרי: סמדר לביא, חבר תרגומים רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות. << נושא >> פרק ד' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030) (למעט סעיף 16) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026) התשפ"ו-2026 [פוצלה לפי סעיף 84(ב) לתקנון] << נושא >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלום לכולם. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות. אנחנו ממשיכים לעסוק בנושא התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2026 עד 2030 ואנחנו נמשיך בנקודה בה סיימנו אתמול. אנחנו יודעים שאנחנו נדרשים לתיקונים נוספים בסעיפים שכבר קראנו, גם בישיבה קודמת וגם הקודמת קודמת, אולי כבר לפני כן. אנחנו נרכז את כל התיקונים, אני לא יודע מתי זה יקרה, אבל לקראת הישיבות האחרונות, ונעשה סיכומים של כל הסעיפים והתיקונים. היום נמשיך בנקודה שבה עצרנו, בבקשה, נעה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו הגענו עד סעיף 7, אפשר להמשיך לקרוא את סעיף 8. שינוי תקרות הצריכה ורצפות הצריכה 8. (א) החליטה הממשלה על הגדלת עלות סל שירותי הבריאות כמשמעותה בסעיף 9 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי למטרת צריכת שירותי בריאות בבתי החולים הציבוריים הכלליים, רשאים השרים, בצו, לקבוע תקרות צריכה הגבוהות מהתקרות שחושבו לפי סעיפים 2 ו-3, או רצפות צריכה הגבוהות מהרצפות שחושבו לפי סעיף 7, בהתאם לאמות מידה שיקבעו בצו כאמור, ובלבד שסך תוספת ההוצאה לקופות החולים בשל הקביעה כאמור יהיה שווה לסכום שהתווסף לעלות סל שירותי הבריאות למטרה האמורה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> מה שאנחנו אומרים פה בסעיף זה שככל שהממשלה, מסיבה כזאת או אחרת, תרצה להגדיל את סל הבריאות לטובת משהו שנמצא בתחולות הקאפ גם התקרות יוכלו לגדול בהתאם. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה סעיף שגם היה בקאפ הקודם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> והשתמשו בו? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, השתמשנו בו לתוספת לקורונה כשהייתה הגדלה של תוכנית המיטות, בשנה האחרונה של הקאפ, אחרי שהוועדה פה אישרה את הארכת הקאפ בשנה נוספת. הוועדה כאן אישרה תוספת ל-02 ו-04, וגם בשביל זה צריך היה לעשות החלטת ממשלה ולשרשר את זה לתקרות כדי להגדיל את התקרות לטובת השנה האחרונה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם למישהו יש הערות על כך אפשר לסמן לנו בהרמת יד בזום, כנ"ל על כל הסעיפים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> (ב) השרים רשאים, בצו, לקבוע תקרות צריכה שונות מתקרות הצריכה שחושבו לפי סעיפים 2 או 3, בהתאם לאמות מידע שיקבעו בצו כאמור, אם מצאו כי הקביעה נדרשת בשל שינוי במחירים של אותו סוג של שירותי הבריאות, כפי שהם מפורסמים בתעריפון משרד הבריאות ובלבד שסך תקרות הצריכה לא ישתנה בשל הקביעה כאמור. כמו שאנחנו זוכרים, יש פה יחס בין הנושא של קביעת התעריפים, בין התעריפון, ובין ההתחשבנות. אולי זו גם הזדמנות לשאול איך מתקדם התהליך בוועדת המחירים, לוחות הזמנים, וגם לברר מה הציפייה בשינויים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נתחיל מהסעיף ואז אני אענה על השאלה השנייה, ברשותך. לגבי הסעיף, מה שאנחנו אומרים זה שככל שיהיו שינויים באיזה שהם מערכים בשל שינוי התמחור שאנחנו עושים מעת לעת, הדבר הזה צריך לקבל ביטוי גם בתקרות כי אם נניח אנחנו מעלים את תעריף טיפול נמרץ זה אומר שללא התאמה של התקרות קופות החולים יגיעו לתקרה בבתי החולים בשירות אחר הרבה יותר מוקדם ממה שהתכוונו וזה בגלל השינוי של התעריף, לכן צריך לעשות את ההתאמה הזו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> התקרה היא לפי סכומים או לפי מספר פעמים, או המיטות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> התקרה היא P כפול Q, כלומר כמות הפעמים כפול המחיר, אז אם אני מעלה את המחיר נדרשות פחות פעמים, במרכאות, כדי להגיע לתקרה ולכן נדרשת ההתאמה הזו כפי שהיא מופיעה פה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> במקור הסעיף הזה דיבר על צמצום ההנחה, עכשיו עשינו התאמה כי אנחנו כבר בעולם של בלי הנחה, זה משקף את אותה התכלית, את ההתאמה שצריך לעשות בתקרות הברוטו, היום זה רק ברוטו, אין תקרות ברוטו נטו, והשתמשנו בזה כדי לעשות את צמצומי ההנחה שקרו במהלך שנות הקאפ. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> זה לכל הפעולות, גם אשפוז וגם ניתוחים והכול? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כל מה שהקאפ חל עליו אפשר יהיה לעשות את השינוי אם תהיה החלטה של ועדת המחירים שתשנה את המחיר. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אתם מתייחסים לניתוחים שלא היו עליהם הנחות? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא. הכוונה היא, אם לדוגמה מחר בבוקר ועדת המחירים תחליט שהיא משנה בצורה מאוד משמעותית את מחירי הפנימית, היא מעלה מאוד את מחירי הפנימית, התקרות שנקבעו בעבר כבר לא רלוונטיות, צריך לעשות התאמה בתקרות. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> והמחירון שאתם מעדכנים עכשיו, הוא באמת יהיה מציאותי או שהוא יהיה נמוך ולא מציאותי ושזה ישאיר את בתי החולים – שבתי החולים לא יהיו בהפסד. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אין שום כוונה שבתי החולים יהיו בהפסד, המחירון יהיה מאוד מציאותי. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כי ברגע שהפעולה או ניתוח יהיה מתומחר נמוך, הם יוותרו על לבצע את הפעולות האלה והאזרחים יישארו בלי שירות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> חברת הכנסת, אנחנו מאוד מסכימים עם החשיבות ועם הצורך לקבוע מחירים ריאליים, זה בדיוק מה שוועדת המחירים מנסה לעשות תמיד. לגבי לוחות הזמנים ששאלה היועצת המשפטית, אנחנו התכוונו מחר לעשות את הדיון עם כל השטח, מטעמים של דיוני הוועדה פה אנחנו נדחה את זה ביום או יומיים ואנחנו משתדלים לעמוד בלו"זים על אף אירועי היום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה הצפי שלכם בכל זאת לסיום? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> מתכוונים לעמוד בלו"ז. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שהוא? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> סוף החקיקה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> רק נבהיר שהסעיף הזה הוא סעיף שנועד לימים כתיקונם, זאת אומרת שבאמת יש שינוי במחירים וזה משפיע על התקרות, אז זה רלוונטי, אז צריך לעשות את השינוי, אבל לגבי התיקון הכללי של התעריפון, יש הוראת מעבר שנועדה להבהיר שאם כל ההסדר לא יושלם במועד אז בשנת 2026 יחול הסדר - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> עם כל שינוי התעריף, לא עם כל הסדר הקאפ. אם התהליך של עדכון התעריפון והשינוי בהנחה לא יתקיים במועדו אז הכנסנו את הוראת המעבר שלא הקראנו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתם רוצים להקריא אותה עכשיו? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מה שתחליטו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מועתק מהחוק הקודם? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, זה לא הוראה שמועתקת. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה לבקשת הוועדה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה לקרוא את זה קודם כדי להבין בדיוק מה אומר הסעיף. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף 26, הוא מדבר על תחילתם של שינויים בתעריפון משרד הבריאות, הוראת שעה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כל הטקסט הזה הוא הוראת שעה, אז בתוך הוראת השעה יש הוראת שעה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, כל הטקסט הוא הוראת שעה לכמה שנים וזו הוראת שעה לתקופה יותר קצרה. תחילתם של שינויים בתעריפון משרד הבריאות – הוראת שעה 26. (א) על אף האמור בסעיף 23(א) לחוק הפיקוח, חלו שינויים בתעריפון משרד הבריאות לעניין שירותי בריאות שצורכת קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי, למעט שינויים בשיעור העדכון של מחיר יום אשפוז שפורסמו באתר האינטרנט של משרד הבריאות במהלך התקופה שמיום תחילתו של חוק זה, כאמור בסעיף 25, עד יום י"ג באייר התשפ"ו (30 באפריל 2026), תהיה תחילתם ביום התחילה כאמור; - - - זאת אומרת מתי שיתחיל החוק, ויש פה גם רטרואקטיביות, שההצעה היא שהחוק יחול על כל שנת 2026 החל מתחילתה, ואז זה אומר שהמחירים כביכול יחולו אחורנית ואלה מחירים שנקבעים בחוק אחר, לפי חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, ובכל זאת אנחנו קובעים כאן הוראה שהם יחולו. כיוון שאתם מדברים על מנגנון ההתחשבנות כעל מנגנון שנתי, אני מבינה שהתקרה מצטברת לאורך השנה, יכול להיות שבחודשים הראשונים לא מגיעים לתקרה, אבל לקראת סוף השנה כבר מגיעים לתקרה. זה ההסבר שקיבלתי, אבל אולי אפשר לשמוע אחר כך יותר הסברים על הדבר הזה. - - - ואולם לעניין עבירה לפי חוק הפיקוח, תהיה תחילתם של שינויים כאמור בתעריפון משרד הבריאות בהתאם להוראות סעיף 23(א) האמור. זאת אומרת אנחנו כמובן לא מחילים עבירה רטרואקטיבית. סעיף קטן (ב) נועד להתמודד עם מצב של מה יהיו ההשלכות של קביעת התקרות בחוק שלנו במקרה ש - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל לא הבנתי למה זה הוראת שעה יותר מצומצמת. זה כמו כולם, זה עד 2030. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> נכון, הוראת השעה כולה עד 2030, אבל כאן אנחנו מדברים על קביעת מחירון שהיא תחול החל מ-1 בינואר 2026, אחורנית. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אז להיפך, הוראת השעה יותר ארוכה, היא לא יותר מצומצמת מהחוק. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> החוק כולו הוא מ-2026 עד 2030, כאן אנחנו מדברים על תקופה של כמה חודשים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מינואר ועד החוק הזה, הבנתי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, רבעון וקצת, ארבעה חודשים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> וגם סעיף קטן (ב) הוא הוראת שעה כי הוא מדבר רק על שנת 2026 והוא יחול רק - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם ועדת המחירים לא תסיים את העבודה שלה. אני מזכיר פה גם לצופים, אנחנו ביקשנו להכניס חלופה מה יקרה אם ועדת המחירים לא תסיים את העבודה שלה. זו הייתה דרישה של חברי הוועדה במהלך כל הדיונים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא תסיים עד כניסת החוק לתוקף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. עכשיו אני שומע שיש בתי חולים שיש להם גם מה לומר על זה, נקרא ואז נקיים על זה דיון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רוצה רק לוודא. אתם הסברתם לנו שבתעריפון יש הוראות נפרדות, התעריפון קובע תעריפים נפרדים לבתי החולים וזה לא משהו שישפיע על תעריפים שגורמים אחרים משלמים. אורלי, רק לוודא, השינויים בתעריפון הזה לא ישליכו על גורמים שמחוץ למערכת ההתחשבנות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה מאוד חשוב להבין שאנחנו לא יוצרים רטרואקטיביות על גוף לא יודעת מה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. אז הצגנו פה בוועדה, כשביקשתם שנציג קצת יותר את המתווה של המהלך, דיברנו על כך שהשינויים שאנחנו כגורמי מקצוע הולכים להמליץ לוועדת המחירים לעשות הם אך ורק על תעריפון ב' שחל על קופות החולים שעליהן חל ההסדר הזה, זאת אומרת בשאר התעריפונים אנחנו לא מתכוונים לגעת, אין לנו כוונה להמליץ על לשנות אותם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אוקיי. סעיף קטן (ב). (ב) לא חלו שינויים בתעריפון משרד הבריאות, כאמור בסעיף קטן (א), עד יום י"ג באייר התשפ"ו (30 באפריל 2026), יחולו לעניין שירותי בריאות שצרכה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי בשנת 2026 הוראות חוק זה בשינויים אלה: (1) בסעיף 12(א) – (א) בפסקה (2), במקום "ועד לצריכת התקרה – המחיר המלא" יבוא "ועד לתקרת הצריכה כשהיא מוכפלת ב-122.88% - המחיר המלא כשהוא מוכפל ב-81.62%"; (ב) בפסקה (3) – (1) ברישה, במקום "מעבר לתקרת הצריכה" יבוא "מעבר לתקרת הצריכה כשהיא מוכפלת ב-122.88%"; (2) בפסקת משנה (א), במקום "מעבר לתקרת הצריכה" יבוא "מעבר לתקרת הצריכה כשהיא מוכפלת ב-122.88%", ובמקום "60%" יבוא "49%"; זאת אומרת זה גם שינוי של האלפאות. לא רק התקרה גדלה באותו שיעור אלא גם האלפאות משתנות. (3) בפסקת משנה (ב), במקום "מעבר לתקרת הצריכה" יבוא "מעבר לתקרת הצריכה כשהיא מוכפלת ב-122.88%" ובמקום "45%" יבוא "37%". (2) בסעיף 15, בסופו יבוא "כשהוא מוכפל ב-81.5%". << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לפי מה עשיתם את החשבון בשביל להגיע למספרים הללו? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> חישבנו את המספר השקול, מה צריך להיות הערך השקול בעולם שבו דה פקטו ההנחה נשארת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מבטא את ה-18.5? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בדיוק. ה-18.5 הוא בעצם 18.62, אז כשאנחנו מחילים את השקילוּת של זה לעולם שבו המחירים עדיין לא הופחתו זה יוצא הערך השקול, גם באלפאות, גם בתקרות וברצפות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לגבי שירותי המיון, למה בשירותי המיון נשארים ב-81.5%? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אם אתם זוכרים, בחקיקה הקודמת יש סעיף ייעודי על המיון שקיבע את ההנחה עוד מהקאפ הקודם קודם. בקאפ הקודם קודם ההנחה עמדה על 18%, בגלל שזה לאורך שני קאפים נשאר אותו דבר צריך היה להגדיר סעיף ייעודי גם למיונים ולא להחיל עליו את ההנחה העדכנית, אלא להחיל את ההנחה שחלה עליו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> רק יש תיקון נוסף בהכפלה שאנחנו מכפילים ב-81.62, זה צריך להיות 81.38, כי ההנחה היא 18.62, המשלים זה 81.38. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי, אני רואה פה כמה ידיים שהורמו. נתחיל עם רועי כפיר. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> התייחסנו לזה כבר בדיונים כשראינו שהעניין הזה הולך להגיע, בעצם הוועדה כבר הייתה בסרט הזה ב-2021 כשכבר אז הייתה הסכמה שאי אפשר להוריד בחוק ההסדרים מחירי פיקוח באופן שרירותי בוועדת מחירים, חייבים להציג תחשיב עלות וזו האכסניה לקביעת מחירים, ואז אמרו בוועדה: אוקיי, בסדר, אבל יש לנו עבודה לעשות, תנו לנו שלוש שנים לתמחר. אנחנו התרענו אז בזמן אמת שזה לא יקרה, שזה מעקף, שהמשרדים מסרבים לעשות את הדבר שחייבים לעשות לפי מתודולוגיות של פיקוח מחירים וזה לעשות תחשיב עלות, לפתוח דוח כספי - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דיברנו על זה לא מעט. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> נכון, וגם כעת זה לא מתעכב בגלל המלחמה, לא בגלל לו"ז התקציב, זה כבר חודשים שאנחנו פעם אחרי פעם אומרים להם: חברים, תפתחו דוח כספי, תתחילו לבנות תחשיב, הם פשוט לא עושים את זה. ואם תקראו את דברי ההסבר הרחבים מאוד של סעיף 25 בהצעת החוק, אין שם תחשיב עלות, יש שם עוד פעם את ההסברים שנתנו ב-2021, שאומרים שב-2011 עשו הסכמים שאולי משקפים איזה משהו שרלוונטי לפיקוח מחירים, מה שגם לא נכון, אבל צריך להגיד לפני כמה שנים הייתה 2011, אני לא חושב שצריך. בסוף הדבר הזה ברור, גם כעת הם מסרבים לומר: אנחנו נפתח דוח כספי, נעשה תחשיב עלות, כמו שמחייבת המתודולוגיה ולא איזה משהו אחר, לא נחפש 18.62, אלא נעשה תחשיב עלות. זה לא נאמר, לא בעל פה, לא בכתב, ולכן התוצאה היא ברורה, אנחנו ניפגש כולנו, אני לא יודע איפה כל אחד מאיתנו יהיה, אבל ניפגש כולנו איפה שהוא בסוף 2026 תחילת 2027 ואז יסבירו לכם עוד פעם למה צריך עוד איזה שהיא ארכה. הזמני הזה כבר היה ב-2021, התרענו שהוא קבוע והנה הוא מגיע שוב, זה זמני שהוא קבוע, אני לא מבין איך הדבר הזה לא הופך לקבוע. שוב, זה לא יעמוד בשום מבחן, ה-18.62 לא מתבסס על שום דבר חוץ מהמשך של הפחתת מחירים שרירותית מ-X שנים אחורה. אין מאחוריו שום תחשיב עלות וגם כעת לא מציגים שום דבר כזה, ואני גם לא מכיר כוונה לעשות את זה. אני באופן אישי כבר שנים, וביתר שאת בשבועות האחרונים, פונה למשרדים פעם אחר פעם מה עם תחשיב עלות, הצגנו גם תחשיב עלות מבוסס דוחות כספיים, יש כאלה לשני בתי חולים גדולים, הדסה ושערי צדק, השתמשנו בשניהם, ולא קיבלנו התייחסות ונראה שגם לא נקבל וכנראה שגם הוועדה לא תקבל, ואני חושש שגם ועדת המחירים לא תיגש לזה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אשמח להתייחס. אני רוצה להעמיד דברים על דיוקם. אחת, הדסה קיבלה התייחסות למה שהיא שלחה, פשוט נאמר לה שהתחשיב שהיא ביצעה הוא לא נכון. אולי זו לא התייחסות שהיא כל כך העריכה, אבל זאת ההתייחסות שהיא קיבלה. שתיים, התחשיבים המקוריים שהביאו להנחה מהשקל הראשון הם תחשיבי אמת ולא כפי שנטען פה. שלוש, ועדת המחירים כמו תמיד תפעל לפי המתודולוגיה שלה, ככה היא עשתה תמיד וככה היא עושה כעת. המהלך הזה הוא לא זמני וההוראה הזאת נכנסה בעקבות בקשה של הוועדה, לא להיפך, מבחינתנו אנחנו הולכים לעמוד בלו"ז שהתבקש פה. כרגע קבענו עד ה-30 באפריל וזה מה שאנחנו מבקשים לעמוד בו. וכן, כדי להסיר דאגה מלב כולם, אנחנו גם מתבססים על דוחות כספיים, כמקובל, והוועדה תפעל לפי המתודולוגיה הקבועה שלה, לא בשום דרך אחרת. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> אני לא יודע מה זה התייחסות. כשאני שולח תחשיב עם דוח כספי שמתייחס למספרים של דוח כספי ואומרים לי שהוא לא נכון, או שהם רואים משהו אחר, לא אני ולא הוועדה ולא ועדת מחירים ראתה את המשהו האחר. אני לא מכיר דרך כזאת להתייחס, אני לא יודע איך זה עונה על מתודולוגיה של ועדת מחירים. ועדת המחירים בבריאות לא עשתה תחשיבי עלות שבאיזה שהיא צורה נוגעים בדוחות כספיים ומראים דרך זה את העלות. אז להגיד שהתייחסו, אני לא מכיר התייחסות כזאת. אם פספסתי, דניאל, בבקשה, תקפיץ לי שוב, כי אנחנו שולחים מכתבים, אני שולח, גם עורכי הדין שלנו שולחים מטעמנו, עד היום לא קיבלנו בדל תשובה על הדבר הזה, רק תשובה שאנחנו נעשה מה שנעשה כשנמצא לנכון בדרך שלנו. וזה גם מה שכתוב בדברי ההסבר לסעיף 25. חפשו שם את המילים 'תחשיב עלות', לא תמצאו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רועי, אני שואל אותך שאלה כזו, בגלל שהסעיף הזה נכנס פה לדרישתנו ואתה טוען מנגד שלא קיבלתם תשובות או שכן קיבלתם תשובות, אני שואל, מבחינתך, אם אנחנו נסיר את הסעיף הזה ולא יהיה מנגנון שנותן מענה אילו ועדת המחירים לא תסיים את עבודתה, זה מצב טוב יותר מבחינתך? בכל מקרה זה מכריח את המשרד גם עכשיו לסיים את העבודה, אני רק שואל אם אנחנו מעדיפים להישאר מה שנקרא באוויר ללא ועדת מחירים או עדיף לנו את הרע במיעוטו, שזה אותה מסורת של 18.5% לשנת 2026 כמובן. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> אני לא מנותק מהמציאות כמובן, אני מבין את השאלה, אני אומר את הדבר הבא, ועדת מחירים והמשרדים וועדת הקאפ עד לרגע זה לא אמרו ולא כתבו לפרוטוקול אפילו פעם אחת שהם יעשו תחשיב עלות מבוסס דוח כספי ובהינתן שהם לא אומרים את זה והם עדיין מחפשים כל מיני מעקפים אז ברור שאתה לא קיבלת את החיסון, אתה שוב בלית ברירה הבאת על עצמך ועל הוועדה את זה שבעוד חצי שנה או שנה אנחנו נחזור להתכנס לעוד הערכה, כי אין דרך להביא 18.62% בעבודה לפי מתודולוגיה של ועדת המחירים. אני לא מכיר דרך כזו. אם הם רוצים לומר, נכון, אנחנו נעשה חישוב מפעלי ברמת דוח כספי, תחשיב עלות, כמו המתודולוגיה של ועדת מחירים, המתודולוגיה הכללית, לא מתודולוגיית בריאות של אבני בניין שאין לה קשר לעלות ולדוח כספי, אז יכול להיות שיש פה משהו, אבל עד לרגע זה הם לא מוכנים להגיד את הדבר הזה או לכתוב אותו ולכן התוצאה ידועה מראש. זה לא פתרון זמני, זה המשך ההסדר הקבוע שאנחנו מתריעים לגביו כבר שמונה שנים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם זו הייתה דרישה שלהם מלכתחילה אז באמת אתה צודק, העניין הוא שאנחנו ביקשנו להסדיר את המנגנון הזה כי חששנו שלא יהיה ועדת מחירים. הם מבחינתם אומרים פה מעל כל במה מתחילת הדיונים שהם יסיימו את עבודתם, שאין שום צורך בזה, וזו הייתה דרישה שלנו. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> אגב אני חושב שזה נכון, זה כמה שעות עבודה העניין הזה של הדוח הכספי ועוד כמה שבועות של דיונים ושימועים בוועדת מחירים, זו עבודה פשוטה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו מזמינים את חברינו חזרה לממשלה לעשות את כל העבודות הפשוטות. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> לגבי החשש האחר של הוועדה, אני לא רואה שום בעיה עם העדכון הרטרואקטיבי מאחר שההתחשבנות היא התחשבנות מאקרו על בסיס מצטבר, גם אם זה באפריל, גם אם זה במאי, בעיה טכנית אין פה. אם זה מרגיע את הוועדה אני מוכן גם להראות לבתי חולים ולקופות, אם יש מישהו שחושש, האקסל פותר את זה בקלות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו קצת חששנו מהחלה רטרואקטיבית, אז אתה אומר לא, הכול ממילא מחושב על בסיס שנתי מצטבר וזה בסדר. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> באמת שטכנית אין שום בעיה. יש פה סוגיה לא פשוטה, שבעבר אנחנו התרענו, כי פגעו בנו בכל מיני דרכים באמצעותה, של קביעת מחירים רטרואקטיבית בוועדת מחירים, אבל בעניין הזה כמובן אנחנו מגלים הבנה. טכנית אין בעיה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה, רועי. אני כבר אקבל החלטה אם אנחנו משאירים את זה או לא. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> רציתי להתייחס לסעיף של האלפאות, אני חושבת שהוא טרם הוקרא. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו כבר בסעיף התיקון לפני שקראנו את סעיף האלפאות עצמו. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אני רק רוצה להגיד שבניגוד למתודולוגיה של תיקון ההנחה הקבועה, הנחת הבסיס באלפאות, יש פה עדכון כלפי מעלה של האלפאות וזה לא המתמטיקה כפי שהוצגה. זאת אומרת יש פה תוספת עלות לקופות בהמרת האלפאות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נטע, נשמח אם תשלחי לנו למה אתם חושבים ככה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רק רוצה לשאול האם לא צריך לתקן גם את האלפא של השר"פים, כיוון שבשר"פ יש גם אלפא של 10%. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני חושב שבכל האלפאות עדיף לדון בסעיפים המקוריים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בסדר, אבל לזכור את השאלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. שלמה פשקוס מרמב"ם, בבקשה. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> אני רק אגיד בקצרה שכל המהלך הזה של ביטול ההנחה והפחתת המחירים הוא מהלך מאוד חשוב כדי לעשות סדר במערכת. התקווה היא שזה יעמוד בלוחות הזמנים, אין שום בעיה לעשות רטרואקטיבי, אני מתחבר פה לרועי, וכן, הסעיף הזה הוא סעיף חשוב לעשות יציבות במערכת מה קורה אם הדבר הזה יתעכב. ברור לנו לחלוטין שלא עכשיו הקופות יעבירו 20% מהכסף שלהם, יעלו את ההוצאות שלהם ב-20%, אז כן אם יהיה עיכוב צריך פה פתרון. אני חושב שניתן לתת עוד זמן בעיניי לעשות רטרו, זה לא חייב להיות עד סוף אפריל, זה יכול להיות עוד תקופה אם זה לא ייגמר, אבל אני רואה חשיבות מאוד גדולה במהלך הזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש פה הארכה מסוימת מסוף מרץ עד סוף אפריל. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> לדעתי אפשר לתת גם יותר מאחר שסוף אפריל, מהיכרותי את המנגנונים הממשלתיים, זה יעד מאתגר, אפשר לתת גם יותר ואפשר לעשות רטרואקטיבית גם לסוף יוני, אחרי חצי שנה, אבל כן צריך את הסעיף הזה במצב שלא תושלם העבודה בסוף יוני. וכל המהלך הזה הוא מאוד חשוב, ולהבדיל מרועי, אני חושב שהוא יקרה בצורה טובה והוא מאוד חשוב למערכת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> למרות שזה הקלה לנו, אנחנו מעדיפים להיות מאותגרים קצת ולעמוד בלוחות הזמנים, בדיוק הסבירו לנו שזה מאוד קצר ופשוט ואנחנו גם יודעים שהטיסות של כולנו לפסח התבטלו אז לא תהיה לנו בעיה לעמוד בזה. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> מבחינת החלה רטרואקטיבית אנחנו רואים בעיה בלעשות הסבת חשבונות בהיקפים כאלה ככל שהחודשים מתקדמים, זה אומר שאין לנו בעיה להחיל את זה, אבל כהנחה רוחבית של 18.62 מבחוץ ולעשות את כל החישובים על בסיס זה, אבל לא לעשות הסבת חשבונות רטרו, זה מורכב מבחינתנו, גם בהיבט של גוף שמוציא חשבונות וגם בהיבט של מקבל חשבונות ועושה בדיקות אחר כך של הסבה. זה מאוד מאוד מורכב. אם זה יבוצע אז שיבוצע חלק מזה חיצונית עד יום ההסבה ואחר כך במדיה, זה קצת ייצר בעיות כשהמדיה תהיה מעורבבת משני סוגי מחירים באותה שנה. אז או שבשנה הראשונה זה יהיה הכול מבחוץ, 18.62 ומחשבים כאילו הכול הוחל ואז להטמיע את המחירים בינואר 2027, או שתהיה מדיה מעורבבת, אבל הסבת חשבונות, אנחנו חושבים שהיא בעייתית. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כשאת אומרת הסבת חשבונות, את מתכוונת במהלך השנה? << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> רטרואקטיבית. הרי כבר הוצאנו חשבונות של ינואר ופברואר, אז עכשיו צריך לבטל את כל החשבונות האלה, לקלוט את המחירים החדשים ולהוציא חשבון חדש במחירים החדשים. זה היקפים מאוד גדולים, אנחנו רואים עם זה בעיה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בדרך כלל גם אנחנו לא נכנסים לרזולוציה הזו של בדיוק איך הולכת להיראות החשבונית שתצא בין הגופים, האמירה שלנו כאן היא אמירה רגולטורית לעניין סך התשלום. ככל שזה כן בסוף יהיה בעיה, המתווה של רקפת אומר שרוצים לפשט את הצורה של החשבונית, איך היא תיראה, כדי לא להכביד עכשיו על עדכון התעריפים אחורה בגלל שכבר יצאו חשבוניות, זה לא אומר שמשהו בתשלום יהיה בניגוד לחקיקה. ככל שיהיה צריך הבהרות, כי נגלה שזה אחר כך לא יעשה שימור ידע בצורה טובה או יגדיל את הערעורים, אני חושבת שנשמע את שני הצדדים, גם את הקופות וגם את בתי החולים, ונוציא הנחיות אחר כך ברמת הוראות מנהל או משהו כזה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה לא חוטא לתכלית של החוק או מה שהחוק קובע. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, וזה לא מצריך עכשיו התייחסות של החקיקה לאיך בדיוק תיראה החשבונית, אלא האמירה כאן היא שהמחירים הם כאלה, ההתחשבנות בטוטאל תהיה, כמו שרועי אמר, ברמת המאקרו, מה יהיה התשלום, אנחנו לא רוצים להיכנס בחקיקה לטכניקה של הברגים והאינסטלציה של החשבונות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> שאלה למשרד הבריאות, יכול להיות שדיברנו על זה, אבל הנחת מחזור, זה עלה כאן? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עלה תיאורטית, עוד לא עלה בסעיף. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מבחינת הוראת המעבר, אני רוצה להבהיר, היא מניחה שעד סוף 2026 המהלך הזה כן יתבצע כי אחרת אם הוא לא יושלם אז אנחנו נעמוד באותה בעיה בשנת 2027. ההסבר שלך אומר שאתם תיתנו הנחיות לגבי צורת החשבונית וזה יפתור את הבעיה של ההסבה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני לא בטוחה שיהיה צריך, ככל שיהיה צורך. המתווה שרקפת הציגה פה, שמענו על זה עכשיו, אם נראה אחר כך שזה לא מייצר בעיות ברמת שימור הידע או ברמה שמגדיל את הערעורים לא נתערב, אנחנו בדרך כלל לא מתערבים. ככל שכן וצריך יהיה איזה שהיא הבהרה חשבונאית, לא הבהרה ברמת ההתחשבנות, לאיך צריך לעשות את הרישום, נעשה את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא פשוט לעשות הוראת מעבר שמדברת על ועדת המחירים לכל שנת 2026 וזהו? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בעצם יצרנו כאן כמה מדרגים למקרה שלא נצליח לעמוד בזמן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, למה שלא נעשה מדרג אחד שמדבר על כל שנת 2026 על פי ועדת המחירים, ומתי שלא תיגמר העבודה נחזור אחורה לרטרו? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה מה שאמרנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> במקום לעשות מחיר כזה ולסבך את רקפת עם חשבונאות אז – << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> חשוב לנו מאוד שהמחירים שייקבעו על ידי ועדת המחירים כבר ייכנסו לפועל וכבר יהיו הבסיס לכל תמחור נוסף. ועדת המחירים לא תסיים את עבודתה רק באפריל ואז אם נניח בחודש יולי נביא תמחורים חדשים לאיזה שהוא שירות מסוים, נצטרך לעשות עכשיו שש התאמות לדבר הזה, כי המחירון שכן מתחשבנים לפיו הוא בכלל לא זה, אנחנו נצטרך לייצר מחירון פיקטיבי שהוא כן במונחים ישנים. זה ממש לא טריוויאלי. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> לא, אתה תניח שאתה ב-81.5. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, כי זה בעצם ליצור עוד פעם שני תעריפונים אחרי שתכלית המהלך הייתה ליצור תעריפון אחד. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו יוצאים מנקודת הנחה שנעמוד בלוח הזמנים. במידה שלא, עשינו פלאן B של החלה רטרו, במידה שגם הרטרו לא יחול אז אנחנו נמצאים בתרחיש של כל שנת 2026, כמו שהיו"ר פה אמר. אנחנו לא חושבים שהסוגיה הטכנית החשבונאית שהועלתה כאן היא משהו שבמשקל לעומת מה שרועי כפיר אמר ולעומת מה שדניאל אמר, זה משהו שצריך להכריע את הכף ולבטל את כל המהלך החשוב של צמצום ההנחה, זה נראה לנו ברמה של פתירה. לפחות לפי הווטסאפים עכשיו זה נשמע שיש סך הכול הסכמה עם רקפת, שמעתם גם את רועי כפיר, ככל שתהיה בעיה אפשר להבהיר אותה ברמה חשבונאית, זה לא מצריך ביטול של מהלך המדיניות החשוב. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> לגבי הנושא של דיפרנציאלי, חשוב לנו מאוד לא להוריד אותו, שלא ירד אחוז הדיפרנציאלי, ואני מדגישה את מה שהדגשתי בעבר, שאנחנו רוצים שיהיה תמחור, זו עבודה נוספת לוועדת המחירים, שיהיה תמחור שיאפשר את ההתייחסות השונה לניתוחים המורכבים שנעשים בבתי החולים הציבוריים לעומת הניתוחים הפשוטים שנעשים בבתי החולים הפרטיים, כמו הנושא של החלפות מפרקים. זה משהו שהוא מאוד חשוב ויעשה סדר גם ככה. יש הסטה של כסף ציבורי לבתי החולים הפרטיים ולכן זה מאוד מאוד חשוב שנעשה את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם חברים בוועדת המחירים, נכון? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, אנחנו גורמי המקצוע שממליצים לוועדת המחירים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם יכולים להעביר את הבקשה הזו? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נעביר, בוודאי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> האמת היא שאני לא יודע מה להכריע לגבי מה שהקראנו עכשיו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רוצה להדגיש שהתיקון הוא רק לגבי אופן התשלום בשנת 2026, זה לא גורר את התקרות לשנים הבאות. זה לא משפיע על התקרות לשנים הבאות, זה רק לגבי החישוב לאותה שנה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ומה יקרה בסוף שנת 2026 אם חלילה לא תהיה ועדת מחירים? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יצטרכו להביא תיקון חקיקה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון, נצטרך להביא תיקון חקיקה. שוב, אין לנו כוונה לעשות את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז שיביאו תיקון חקיקה אם לא יצליחו בוועדת מחירים - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו נעשה הכול כדי לא להגיע לזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל תיקון חקיקה בתוך שלושה חודשים נניח זה עניין אחד, במקום זה אולי אפשר להגיד בוא נהיה ריאליים לגבי שנת 2026, במקרה שתהיה תקלה ולא יספיקו לעמוד במועדים, אבל לכתוב במהלך שנת 2026 להביא חקיקה נראה לי שזה יהיה מורכב. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה התיקון שהצענו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן, הוראת המעבר נועדה למנוע את הצורך בתיקון חקיקה מיידי בחודשים הקרובים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ולתת מענה במקרה שלא נצליח לעמוד בכל זאת בלו"ז של אפריל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי, הקראנו, אני אחשוב על זה. אני לא יודע לקבל כרגע החלטה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו ממשיכים בסעיף 9. הודעה על תקרת צריכה ורצפת צריכה 9. השרים, או מי שהם הסמיכו לכך מבין עובדי משרדיהם, יודיעו לכל בית חולים ציבורי כללי ולכל קופת חולים – (1) עד יום ט"ו בסיוון התשפ"ו (31 במאי 2026) – מהי תקרת הצריכה ורצפת הצריכה לשירותי הבריאות לשנת 2026; (2) עד יום 1 במרץ של כל אחת מהשנים 2027 עד 2030 – מהי תקרת הצריכה ורצפת הצריכה לשירותי בריאות לאותה שנה. זאת אומרת אם תשלימו את העבודה בוועדת המחירים תוכלו לדעת כבר את התקרות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, זה לא קשור אחד לשני. בכל מקרה, כמו שהסברת קודם, היועצת המשפטית, התיקון הרטרואקטיבי לא משפיע על גובה התקרות, פה אנחנו מדברים על קביעת התקרות והרצפות כמו בקאפים הקודמים. אנחנו בעצם קובעים את לוחות הזמנים שבהם אנחנו חייבים לחשב ולהודיע מה הן תקרות הצריכה ורצפות הצריכה בכל בית חולים ובכל קופה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רואה שאין הערות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף 10 עוסק באיחוד בתי חולים. איחוד בתי חולים 10. אוחדו שני בתי חולים ציבוריים כלליים או יותר לבית חולים ציבורי כללי אחד, בעל תעודת רישום אחת לפי פקודת בריאות העם, יאוחדו תקרות הצריכה ורצפות הצריכה שלהם, בהתאם לסכום התקרות והרצפות כאמור. זה יכול לקרות גם במהלך חיי הקאפ, הדבר הזה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> באופן תיאורטי כן ולכן אנחנו רוצים לתת מענה למקרה הזה שבגדול מבטיח את זה שלבתי החולים שאוחדו לא יהיה שינוי בסך התקרות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כאן מדובר על איחוד של שני בתי חולים שהם שניהם ציבוריים כלליים. אם נעשה איחוד של בית חולים ציבורי כללי עם בית חולים פסיכיאטרי למשל, האם זה ישפיע? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> יש לזה התייחסות בקאפ הפסיכיאטרי. בכל מקרה הקאפ הזה חל על כל השירותים שהם לא שירותים פסיכיאטריים, אז זה מדבר על האיחוד של דיפרנציאלי, פנימית ואחר. במידה שיהיה איחוד בבית חולים כללי ובית חולים פסיכיאטרי יחולו הוראות חוק ההתחשבנות על בריאות הנפש. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את סעיף 11 קראנו ותיקנו בהתאם לנוסח ויש עוד תיקונים, אבל אני מציעה שנחזור על זה אחרי שתהיה שהות לקרוא את זה יותר בנחת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בטח, לא עכשיו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף 12 הוא ממש הסעיף של התשלומים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני משאיר את הסעיף הזה לדיון מאוחר יותר כי אני רוצה לראות שאנחנו מצליחים להתקדם בכמה נקודות שדיברנו עליהן בתחילת הדיונים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> את כל הסעיף? אני חושבת שאפשר להקריא את (א) ואת (ב). הסעיף שאנחנו מניחים שאולי צריך יהיה להתייחס אליו מאוחר יותר הוא 13. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר, אין בעיה. 12 אפשר להקריא. בבקשה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> תשלום בעד שירותי בריאות 12. (א) קופת חולים תשלם בעבור שירות דיפרנציאלי או שירות בריאות אחר שצרכה בכל בית חולים ציבורי כללי, בכל אחת מהשנים 2026 עד 2030, סכומים כמפורט להלן, לפי העניין: (1) אם קופת החולים צרכה שירותים דיפרנציאליים או שירותי בריאות אחרים עד לרצפת הצריכה, לפי העניין – רצפת הצריכה לאותה שנה, ואולם אם ראו השרים, או עובדי משרדיהם שהם הסמיכו לעניין זה, שבית החולים הציבורי הכללי לא הסכים לספק לקופת החולים, באותה שנה, על פי בקשתה, שירותי בריאות הדומים בהיקפם הכספי, בזמינותם ובתמהיל שלהם לשירותים דיפרנציאליים או לשירותי בריאות אחרים שסיפק בית החולים לקופת החולים בשנה הקודמת, ישולם המחיר המלא בעבור שירותים דיפרנציאליים או שירותי בריאות אחרים שנצרכו; יש לנו כאן את ההוראה הכללית הרגילה שתמיד משלמים את רצפת הצריכה, אלא אם כן היה פה סירוב של בית החולים לספק את השירותים. היו מקרים כאלה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, לא נתקלנו. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עשיתם שימוש בסמכות הזאת? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא עשינו שימוש בסמכות הזו. זה בגדול בדיוק אותו הסעיף כמו בקאפ הקודם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> (2) אם קופת החולים צרכה שירותים דיפרנציאליים או שירותי בריאות אחרים, לפי העניין, מעבר לרצפת הצריכה ועד לתקרת הצריכה – המחיר המלא בעבור שירותים דיפרנציאליים או שירותי בריאות אחרים שנצרכו; (3) אם קופת החולים צרכה שירותים דיפרנציאליים או שירותי בריאות אחרים, לפי העניין, מעבר לתקרת הצריכה – תקרת הצריכה בתוספת סכום מופחת כמפורט להלן, לפי העניין: (א) בעבור רכישת שירות דיפרנציאלי מעבר לתקרת הצריכה שנקבעה לשירות כאמור – לא יותר מ-60% מהמחיר המלא של השירות; (ב) בעבור רכישת שירות בריאות אחר מעבר לתקרת הצריכה שנקבעה לשירות כאמור – לא יותר מ-45% מהמחיר המלא של השירות. אלה האלפאות, יש אלפא שונה לשירות בריאות אחר ואלפא שונה לשירות דיפרנציאלי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש הערות? אבישג אורנשטיין מכללית. << אורח >> אבישג אורנשטיין כהן: << אורח >> אמנם עברנו את זה, אבל האלפאות רלוונטיות בהרבה מאוד מקומות. אנחנו רוצים להתחבר למה שלאומית אומרים, על הסעיף של הוראות אם ההפחתה הרוחבית לא מתקיימת בזמן. עשו שם עיגול משמעותי כלפי מעלה של האלפאות השוליות, כלומר תוספת של 0.5% באחר ו-0.2% בדיפרנציאלי. על התחשבנות של מיליארדים זה משמעותי, זה תוספת של מיליוני שקלים. קצת התמסמסה ההתייחסות, זה משמעותי, צריך לדייק בספרה אחרי הנקודה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני מבינה שסיכמתם שאתם תעבירו לאגף התקציבים ואולי גם למשרד הבריאות את ה - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> עכשיו הבנו מה הנקודה, אנחנו נצטרך לחשוב על זה בינינו ונחזיר תשובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> אני רוצה להתייחס לאלפאות הרגילות בסעיף 12. יש פה למול החוק הקודם הפחתה של אלפא דיפרנציאלית. בסוף הפעילות הדיפרנציאלית זה הליבה של פעילות בתי החולים, זו פעילות ניתוחית ופעילות פולשנית שמתבצעת באשפוז, לא ניתן לבצע אותה בשום מקום אחר, אי אפשר להתווכח, כן בית חולים, לא בית חולים. בפעילות הזאת יש תורים מאוד מאוד ארוכים והיא מתבצעת אחרי צוהריים בבתי חולים ומשלמים שכר גבוה לצוות שלנו כדי להשאיר אותם בבתי חולים ציבוריים. הפגיעה באלפא הזאת וההורדה שלה מאזור ה-55 ל-50 סלאש 68/60, תלוי באיזה מונחים מדברים, היא פגיעה מאוד משמעותית בקיצור התורים במדינת ישראל, היא תייצר הארכת תורים ותהיה ממש לשפוך את התינוק עם המים בכל הרעיונות של החקיקה הזאת של לאפשר איזון סביר במערכת. היה איזון טוב במערכת שאפשר לנו לקצר תורים בצורה סבירה, לא היה התפוצצות מטורפת, אבל היה בכל תהליך של קיצור תורים ועכשיו, תחת מעטה של מספרים קטנים, תהיה פה פגיעה מאוד משמעותית והארכת תורים בביצוע פעולות ניתוחיות ופולשניות בישראל. אנחנו מבקשים להחזיר את המספר לאלפא 55/68 במונחי החוק החדש. בעצם כדי לשמור על אקוויוולנט של מה שהיה ולא להרע את המצב, הדיפרנציאליות צריכה להיות 68 ולא 60. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אולי תסבירו אתם מה הביא אתכם לשינוי הזה בקאפ הזה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> קודם כל נחזור לבסיס של הקאפ ולמה אנחנו קובעים אלפא. האלפא אמורה לאזן בין העלות השולית של פעולה לבין המחיר שרואה בית החולים לנגד עיניו. אני שוב חוזר לבסיס, התמחור שאנחנו יוצרים הוא תמחור ממוצע, הממוצע גבוה מהעלות השולית שבית החולים רואה ולכן האלפא אמורה להביא באופן שולי את העלות השולית מהמחיר השולי, להשוות ביניהם, על מנת שלא יהיה תמריץ לביצוע פעולות יותר או להתבדרות בכמויות שבתי החולים מבצעים, מה שיוביל להתבדרות בהוצאה של קופות החולים. זו התכלית המקורית של כל החקיקה הזו, מ-1997 ועד היום זה הבסיס. כשאנחנו מסתכלים על קצבי הגידול אנחנו רואים שקצבי הגידול בפעילות הדיפרנציאלית היו גדולים יותר מקצבי הגידול בפעילות אחר, אנחנו חושבים שהשינוי פה הוא די מידתי, לא דרמטי מאוד, ובא גם על רקע שינויי תמחור אחרים שאנחנו עושים, וגם על רקע זה שאנחנו הולכים להפחית בצורה די רוחבית את המחירים, מה שישפיע יותר על שירות אחר. מה הכוונה? הכוונה היא שבסוף כשבית חולים רוצה לחייב פרוצדורה יש לו במקרים מסוימים אפשרות להחליט האם הוא מחייב קוד דיפרנציאלי, שזה תחת התקרה הדיפרנציאלית, או קוד של שירות אשפוז אחר, ששם יש קוד שנקרא יום אשפוז במחלקה כירורגית לצורך העניין, בעצם זה תחליפי אחד לשני ובית החולים יכול להחליט האם הוא מחייב את ימי האשפוז או את הקוד הדיפרנציאלי. המדיניות הברורה של המשרדים היא להעדיף חיובים לפי קוד דיפרנציאלי, זה יותר נכון כלכלית לתמרץ את קיצור משך האשפוז ולא מתמרץ הארכת משך האשפוז. ברגע שאנחנו משנים את היחסים ומגדילים את הפעילות אחר על חשבון הדיפרנציאלי או להיפך, אז משהו באיזון שיש כיום במערכת בין אפשרות החיוב הזו לאפשרות החיוב הזו מתערער וזה משהו שלא רצינו לעשות אגב המהלך הגדול ולכן ראינו צורך גם לאזן את הדבר הזה. מפה נולד הרצון לעשות את השינוי באלפאות וזה השינוי שהצענו. אני חושב ששווה לשמוע את ההתייחסויות של קופות החולים בהקשר הזה, מה הן חושבות על מה שמוצע פה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו כמובן נשמע, אבל אתם עשיתם סבב לפני שקבעתם את המספרים הללו? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> עשינו סבב עם כולם, זה לא אומר שכולם מסכימים, אבל שמענו את כולם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כשמדובר על האלפאות, האלפאות בחוק הקודם היו 55% לדיפרנציאלי ו-30% למחיר המלא. כמו שאמר שלמה פשקוס, בגלל שזה הברוטו ונטו אז זה אחוזים אחרים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נכון. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אפשר לראות את האחוזים בהוראת המעבר, השקולים. אבל הווקטורים, זה מה שנאמר פה, הדיפרנציאלי קצת ירד והאחר עלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לכמה ירד הדיפרנציאלי? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> במונחים של אז, מ-55 ירדנו ל-49 ובאחר עלינו מ-30 ל-37. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם אני זוכרת נכון, באחד הדיונים נדמה לי שנציגי רמב"ם ביקשו לשנות את האחוזים, להגדיל את האחר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה מה שגם נציג רמב"ם אמר עכשיו, אני חושב שכן שווה לשמוע את ההתייחסות של הקופות לעניין האם נכון להעלות אלפאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אילן סופר, בבקשה. << אורח >> אילן סופר: << אורח >> אני לא רוצה לחזור, אני די תומך במה ששלמה אמר, זאת העמדה שלנו. בסך הכול צריך לזכור, ה-DRG זו ליבת הפעילות של בתי החולים, זה הדבר המרכזי שהם עושים ולכן המהלך הזה שנעשה פה בעצם עושה הפחתה של ה-DRG והעלאה של האחר. אני לא מבין למה, זה אינטרס גם של הקופות, חלק שתעלו פה, אבל העמדה שלנו היא חד משמעית, להחזיר את המצב לקדמותו ולהעלות חזרה את ה-DRG למה שהוא היה. זה מה שבית החולים עושה, מיום ליום הקייס מיקס שלנו מתייקר, מגיעות לפה פעולות מאוד מורכבות, מאוד מסובכות ובזה אנחנו מתמחים, ולפגוע בדבר הזה זה פשוט פגיעה בבית החולים. וגם אני חושב שהאינטרס של הקופות הוא שהאחר לא יעלה כי הן מנסות כל הזמן לפתח שירותים בקהילה, וכשאתה מעלה את האחר אז יש גם אינטרס לבית חולים לעשות פעילות אחר ולהגביר אותה. אין היגיון במהלך הזה, אין בו שום היגיון של מערכת בתי החולים לפחות, וגם אני חושב של הקופות. אז העמדה שלנו היא חד משמעית להחזיר את המצב לקדמותו, כי מה שקורה כרגע זה שיש שיפור של האחר, אבל יש הרעה באלפאות על ה-DRG. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> להחזיר למה שהיה. אני שומע. מה אתם עונים על כך? אני מניח שהטענה הזו תחזור אצל כל בתי החולים, שהפעילות העיקרית זה הדיפרנציאלי ואם אתה חותך שם אתה חותך בעיקר הפעילות שלהם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו לא חותכים בפעילות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בתשלום. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> צריך להבין, אנחנו מייצרים את הפעילות מעל התקרות, עדיין האלפא פה יותר גבוהה מהאחר. אנחנו מקטינים מעט את הפער. צריך להגיד שגם באחר יש פעולות שהן פעולות בית חולימיות, נקרא לזה, כמו טיפול נמרץ, כמו רדיותרפיה, כלומר זה לא חד חד ערכי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הפעולות היקרות יותר הן בדיפרנציאלי בדרך כלל? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לאו דווקא, יש כאלה ויש כאלה. אני לא רוצה להגיד לך סתם, אבל יש גם פעילויות יקרות באחר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> טיפול נמרץ. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> וכן ראינו שהפעילות בדיפרנציאלי גדלה בקצבים מאוד מהירים ביחס למה שהאחר גדלה בשנות הקאפ הקודם. ושוב, אני חושב שתמונת המראה, כמו שאמרת, בתי החולים, כל מי שמצביע פה יגיד פחות או יותר את אותו דבר. פרופ' לבציון דיברה על זה קודם בהתייחסות שלה וגם רמב"ם, ולכן אני חושב שהקופות ייתנו את הצד השני. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו ניתן כמובן גם לקופות, אבל יש לי פה סדר נרשמים ואני אשתדל להיצמד לזה. רועי בן משה, פוריה. << אורח >> רועי בן משה: << אורח >> אנחנו, מרכז רפואי צפון, אחד מבתי החולים שדניאל דיבר עליו. אנחנו הגדלנו פעילות דיפרנציאלית והגדלנו הרבה, צמצמנו את התורים בפריפריה, מנענו מאנשים לנסוע למרכז כדי לקבל או לוותר על השירותים בכלל. כמות הניתוחים שאנחנו עושים לא דומה לעבר. הגדלנו את השירותים ולא נצליח להגדיל אותם אם האלפא תרד, כי בניגוד למה שאומר דניאל, חלק גדול מהניתוחים הללו בוצעו אחרי הצוהריים והעלות השולית שלהם שונה. התחרות שלי מול בתי חולים פרטיים שלא חל עליהם הקאפ, הם לא מוכרים את השירותים באלפא, הם מוכרים במחירים בהנחה, אבל בהנחה מהמחיר המלא ולא במחיר לאחר האלפא. הורדה של האלפא תחייב אותנו לצמצם את השירותים בפעילות אחרי הצוהריים, להאריך חזרה את התורים ולחלק גדול מהתורים הללו אין מענה באזור. אלה חולים שיצטרכו לנסוע למרכז הארץ, לחיפה, למקומות אחרים, כשהיום הם קיבלו את השירות כאן ולא נדרשו לנסוע או לוותר על השירות. השינוי באלפא הדיפרנציאלית הוא לגמרי ירידה בזמינות ובנגישות לשירותים, לכל היותר צריך להחזיר אותה ל-68, כך שזה ישקף את האלפא הקודמת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> סליחה, לא הייתי מפוקס לגמרי, אתה יכול לחזור בתמצית על מה שאמרת. << אורח >> רועי בן משה: << אורח >> חלק גדול מהתורים שאנחנו נותנים בדיפרנציאלי, פעילות אחרי הצוהריים שהמחיר השולי שלהם שונה לגמרי. בפעילות הזו אני מתחרה בבתי חולים פרטיים שלא חל עליהם הקאפ, וגם אם הם נותנים הנחות הם נותנים מהמחיר המלא ולא במחיר השולי של האלפאות. אם תקטינו את האלפא לדיפרנציאלי אנחנו ניאלץ לצמצם פעילות אחרי צוהריים. חולים שמקבלים את השירות פה ייאלצו לחזור לנסוע למרכז או לחיפה או לוותר על השירות כמו שהיה לפני שהגדלנו את הפעילות ב-DRG. בשנים האחרונות עשינו מאמץ מאוד גדול להוסיף תורים, להציע זמינות של שירותים והשינוי הזה לוקח אותנו אחורה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה מציע למעשה, כמו שאמרו קודם, להחזיר ל - - - << אורח >> רועי בן משה: << אורח >> נכון, אני מצטרף לקודמיי להחזיר את זה לשיעור הקודם לפחות. בחלק מהדברים זה מצטרף לשינוי מחירים בצנתורים שגם ככה המחיר שלהם יקשה על פעילות אחרי צוהריים ולשינויים אחרים שעושה המשרד והקאפ פשוט יגזור גזר דין מוות על הפעילות הזו. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> זה בדיוק מה שרועי אמר, אני גם לא כל כך מבינה מה האינטרס של דניאל בעניין הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דניאל עובד לשם שמים. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> לא, זה ברור, הוא בחור טוב, אבל קופות החולים גם ככה כל הזמן מנסות להוציא דברים מבית החולים, וזה בסדר, רוב הרפואה צריכה להיעשות בקהילה, אבל מה שצריך להיעשות בבית החולים צריך להיעשות בבתי החולים, וזה בוודאי הניתוחים. איפה הם נעשים כשהם לא נעשים בבתי החולים? הם נעשים בבתי החולים הפרטיים שאני מתחילת הדיונים כבר כל הזמן חוזרת כמו קאטו הזקן על אותם הדברים. זה בדיוק דבר שיעשה עוד פעם הסטה לבתי החולים הפרטיים. הרי הניתוחים האלה ייקרו. אני חושבת שאם כבר הדברים נעשים בצורה לא מבוקרת, זה בבתי החולים הפרטיים וזה גם מחקרים הראו. בבתי החולים הכלליים הציבוריים יש מחלקה, כל ניתוח מדוין, זה לא שהרופא מחליט שהוא עושה את הניתוח וזה מה שקורה. לכן אני לא חושבת שיש ניתוחים מיותרים, זה אפילו קצת מכעיס ומעליב, אם מישהו רומז לדברים האלה זה בוודאי שלא נכון. אני כן חושבת שלגבי הנושא של התמחור, אני חושבת שהוא לא נכון, אני חושבת שגם מבחינת תמהיל החולים וגם לגבי העלות השולית זה שווה בדיקה. להגיד שהעלות השולית של ניתוחים, כשהטכנולוגיות כל כך יקרות והמרכיבים כל כך יקרים, מצד אחד רוצים לעשות רפואה מאוד טובה, מאוד חדשנית, הרי אנחנו לא מתוגמלים ביתר על אותו ניתוח, סתם לדוגמה, אם אנחנו מדברים על ניתוח כריתת פרוסטטה, שאנחנו יודעים שעדיף לעשות אותו ברובוט, אין לנו תגמול על זה שאנחנו עושים את זה ברובוט למרות שאנחנו עושים ברובוט וזה הרבה יותר יקר. להתחיל להוריד עוד את הדיפרנציאלי ואת המחיר? נראה לי לחלוטין לא נכון. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> אני אגיד כמה דברים. דבר ראשון, אנחנו כבר ראינו בקאפ הקודם, המטרה של האלפאות זה לרסן פעילות, זה כל מטרתו של הקאפ, המטרה זה לרסן פעילות וזה מה שאנחנו רוצים להשיג בקאפ הזה כדי שקופות החולים לא יוציאו הרבה מעבר למה שיש להן לטובת שירות בתי החולים. ואנחנו רואים גם בקאפ הנוכחי שהיה 2021 עד 2025 שזה לא ריסן את בתי החולים, בתי החולים גדלו וגדלו באחוזים מאוד מאוד גדולים. ההוצאה של קופות החולים לבתי החולים גדלה הרבה מעבר למקדמים שהם מקבלים בסל ואם המטרה היא להגדיל פעילות אז יש מנגנונים. יש מנגנון שאומר נגדיל את התקרות כנגד מקורות נוספים שהמשרדים ישלימו ולא דרך האלפאות. האלפאות אמורות לרסן, אמורות לגרום לבתי החולים לא לנתח מעבר למה שהממשלה רוצה, בקצב פעילות מסוים, בהתאם למקורות של הסל. כבר היום האלפאות לא מרסנות ולכן אנחנו כן חושבים שיש מקום להוריד את האלפאות. אני אגיד שכבר אמרו בדיונים קודמים שהיום מאשפזים הרבה פחות ממה שאשפזו פעם ואנחנו רואים שגם בתי החולים פותחים עוד ועוד חדרי ניתוח. לא שזה רע, יכול להיות שרפואית זה טוב, אבל בפועל זה גורם לזה שההוצאה של הקופות בעולם הניתוחים גדלה וגדלה משמעותית בבתי החולים. לגבי המקדמים באחר. זה שירות שהרבה ממנו אמור להיות בקהילה, הריסון שם אמור להיות יותר גדול כדי שבתי החולים לא ייקחו משאבים שאמורים להישאר בקהילה, אם זה רופאים ואם זה דברים אחרים שהם רוצים לפתח אצלם, למרות שיש לזה יותר מקום, כמו שאמרו כאן לפניי, שזה יהיה בקופות החולים. לכן אנחנו חושבים שגם שם יש מקום לריסון יותר משמעותי. בחקיקות קודמות היה ריסון מעל גידול משמעותי, מעל 8% גידול בדיפרנציאלי כבר נתנו אלפא הרבה יותר משמעותית כדי לייצר ריסון. אנחנו חושבים שגם פה יש מקום לשים עוד מדרגה מעבר למקדמים ששמו פה, שאם בית חולים גדל משמעותית מעבר למה שהריסון התכוון אז שהריסון יהיה יותר משמעותי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בקאפ הקודם הייתה מדרגה נוספת? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בקאפ הקודם קודם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שלושה אחורה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלושה אחורה? אתה מעלה לנו דברים מהאוב. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> שניים אחורה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כאילו לא הקאפ המוצע, לא הקאפ הקודם. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> לא האחרון, אחד לפניו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שוכחים תמיד את 2020, זה קצת מעליב למי שהיה שם. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> 2020 זה הארכה של הקאפ שלפני, זה אותו קאפ. זה לא קאפ נפרד. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, חקיקה נפרדת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה שהלל ביקש זה גם להנמיך את האלפאות באחר וגם בדיפרנציאלי. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> לייצר ריסון אמיתי, זה מה שביקשתי. << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> עמדתנו כמובן שצריך להעלות את האלפא של שני השירותים, גם של הדיפרנציאלי וגם של האחר, אבל בפרט אנחנו מצטרפים לדברים שנאמרו על ידי בתי החולים קודם, עמדתנו היא שצריך להחזיר את האלפא של הדיפרנציאלי באותו סדר גודל שהייתה קודם, כלומר להעלות ל-68 כדי שזה יהיה באותם מונחים של מה שהיה בקאפ הקודם. בקאפ הקודם ניסו להתוות מדיניות שהאלפא של הדיפרנציאלי היא יותר גבוהה מהאחר כדי לאפשר קיצור תורים, כדי לתת יותר כסף בפעילות הליבה של בתי החולים. בדיפרנציאלי זה פעילות הליבה ושם צריך לתת יותר אפשרות לבתי חולים לגדול. זו הייתה המדיניות וזה מאוד קשה לעבוד כשכל שלוש או חמש שנים משנים את המדיניות. המערכת מתרגלת למשהו מסוים, הולכים לכיוון הזה ופתאום עושים איזה שהוא שיפט שגם לא ברור למה. זה לא נשמע כמו מדיניות מסודרת עם שום דבר אחר, יפחיתו כאן אבל אז יעשו מבחני קיצור תורים, תוכניות לאומיות, שמים כסף על הגדלת פעילות בחדרי ניתוח. אתם רוצים להגדיל פעילות בחדרי ניתוח אז למה להפחית כאן? זה לא מתיישב אחד עם השני. ושוב, אנחנו מבקשים להחזיר לפחות למה שהיה קודם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> רק רציתי לשאול את החטיבה, כי עלה פה שהשינויים בתמריצים אחת לשלוש או חמש שנים הם תדירים מדי, אם החטיבה רוצה שנאריך את משך הקאפ כדי לא לשנות את הדברים מהר מדי? << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> אנחנו חושבים שגם החמש שנים של הקאפ הקודם הם ארוכים מדי, כבר אז אמרנו את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. מירה ולדמן, אסותא אשדוד. << אורח >> מירה ולדמן: << אורח >> אני רוצה לדבר על האלפאות באחר. אמרתי את זה גם בעבר, בית חולים אסותא אשדוד מוגבל מאוד בכמות חדרי הניתוח, יש לנו מעט מאוד חדרי ניתוח. אם האלפאות באחר יהיו נמוכות לא נצליח להכניס פעילות. באחר נכנס לא רק פעילות אמבולטורית, נכנסים אשפוזים שאינם פנימיות, נכנסים ימי אשפוז, נכנס טיפול נמרץ, נכנסים דברים נוספים, זה הקטר שלנו בשלב הזה. רישיונות לחדרי ניתוח צריכים להינתן, כל עוד רישיונות חדרי הניתוח שלנו מוגבלים אנחנו לא נצליח ל - - - אנחנו תומכים בדעת האוצר והבריאות ומבקשים להשאיר את האלפאות על כנן, שהאחר יגדל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, זה או או, אי אפשר להשאיר על כנן ולהגיד שהאחר יגדל. זה או להשאיר על כנן או להגדיל. << אורח >> מירה ולדמן: << אורח >> להשאיר על כנן. ההצעה של האוצר והבריאות היא הנכונה והטובה. אנחנו מצדדים בדעת האוצר והבריאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הפוך מעמדת בתי החולים, שזה מעניין. << אורח >> מירה ולדמן: << אורח >> אנחנו נבדלים מבתי החולים הגדולים, יש לנו מעט מאוד חדרי ניתוח, הפעילות שלנו באחר היא ענפה, אנחנו שונים בדבר הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי, תודה רבה. ידידיה שרלו, שערי צדק, בבקשה. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> שלום לכולם. מעבר לדיון באלפא, שבו אני מצטרף לחבריי מבתי החולים, בהחלטת הממשלה דובר על שינוי הגדרה של שירותים דיפרנציאליים והיא התעלמה מטיוטת החוק ואנחנו חושבים שזה דווקא שינוי חשוב, יש הרבה מאוד פעולות דיפרנציאליות שנכנסות תחת תקרת אחר ללא הצדקה מקצועית ראויה. נראה לנו נכון להתייחס לכך ולבחון שכל פעולה שהיא פעולה דיפרנציאלית תהיה מוכרת באלפא הדיפרנציאלית ולא הבנו לאן זה נעלם בתהליך החקיקה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה נעלם? לא הבנתי. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> היה בהחלטת הממשלה שינוי של הגדרה של פעולות דיפרנציאליות, כמו להכניס תחת התקרה הדיפרנציאלית עוד דברים שנעשים היום במחלקות כירורגיות שהם למעשה דיפרנציאלי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היה אמור להיות פה תיקון בחקיקה? אני לא הכרתי את זה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אתייחס. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> עוד נושא אחד ותוכל להתייחס לשניהם. לגבי הנושא הקודם אנחנו רוצים להציע תמחורים של מערכים כדי לפשט את התהליך ולאפשר אותו ולא להיכנס למצב שבו אנחנו לא מצליחים לתמחר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו בחנו לקראת החקיקה, כחלק מכל התהליך שעשינו בעבודה על הצעת החוק. היו כל מיני ורסיות, הייתה ורסיה שרצינו להפריד את אחר, בתוך תקרת אחר, בין השירותים שהם באמת ההארד קור של מה שאנחנו חושבים שצריך לצאת החוצה לקהילה ככל הניתן, שירותים אמבולטוריים, לבין פעולות שהן לא כאלה, כמו רדיותרפיה למשל, שנבחנות בזה שבאמת מקומן בבתי חולים. הייתה לנו גם ורסיה, שלדעתי אליה ידידיה מתייחס, שבה רצינו לנסות לבודד את הפעולות הכירורגיות שמתבצעות בתקרת אחר ולהעביר אותן לתקרה הדיפרנציאלית. לצערנו אחרי הרבה מאוד בחינה לא הצלחנו לייצר הגדרות מספיק טובות לעניין הזה, זה כן משהו שאולי ננסה בהמשך לטייב ולעשות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ממתי החלוקה הזאת? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> החלוקה קיימת מאז קאפ 2017. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ומה אתם מתכוונים לעשות, אמרת? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו נרצה לנסות לייצר מצב שבו בעתיד היכולת שלנו לבודד רכיבים כאלה החוצה תהיה יותר טובה. כיום בצורה של ההתחשבנות, איך שמחייבים קודים וכן הלאה, זה לא דבר שאפשרי לצערנו וזה יהיה אחרי הרבה בחינה של הנושא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא הבנתי, הייתה החלטת ממשלה שהתעסקה בזה והחליטה ש - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בהחלטת הממשלה עוד היינו תחת הרושם שאולי נוכל לעשות את השינוי הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ההחלטה התייחסה לפרוצדורות ספציפיות? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, היא דיברה על המערכים שבעיקר הם אקוטיים וקיימים היום בתוך אחר, לדוגמה פעולות שבאופי שלהן הן נמצאות בתוך אחר, כי זה מחלקות כירורגיות, אבל אפשר היה גם לחייב עליהן משהו שנמצא בדיפרנציאלי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא יודע אם אפשר לעשות שינוי תוך כדי הקאפ הזה בחמש השנים הללו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, החקיקה לא מאפשרת את זה, זה גם לא יהיה נכון בתוך שנות הקאפ לעשות זעזוע ברמה הזאת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מבין, זאת אומרת אירוע שלא נכנס עכשיו לא נכנס? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון. מבחינתנו, כמו שדניאל אמר, זה לא הבשיל, לא היה מספיק תשתית ידע ואת הרגולציה המשלימה בעולמות המחירים כדי להשלים את המהלך הזה. צריך לבשל את זה יותר ולבחון יותר את ההשפעות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ידידיה, שמעת את התשובה? << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> שמעתי, אנחנו מצפים לבחינה הזאת, בסוף הפרוצדורות האלה הן פרוצדורות דיפרנציאליות לכל דבר ועניין. אני רואה שהם באופן כללי מסכימים, רק שה - - - עדיין לא בשלה, אז אנחנו מציעים להמשיך אותה בכל הכוח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה הנקודה השנייה שדיברת עליה? << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> דיברנו על תמחור מערכים כפתרון לקושי לתמחר כל פרוצדורה בנפרד. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה זאת אומרת מערכים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ההתייחסות היא למתודולוגיית ועדת המחירים, לצורה שבה היום ועדת המחירים מתמחרת כדי להצליח ולתמחר בקצבים יותר גבוהים. סך הכול אנחנו מסכימים כגורמי מקצוע עם הגישה ומאמצים אותה בצורה מדורגת. זה פחות רלוונטי לחקיקה כאן. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> זה לא דורש הסמכה בחקיקה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, יש לנו הסמכה לזה ויותר מזה, אנחנו גם עשינו את זה בשנים האחרונות כמה פעמים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יש הסמכות מכוח חוק הפיקוח. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נכון, חד משמעית, זה חלק מהמתודולוגיה הקבועה של ועדת המחירים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו נקודה שגם רועי נגע בה קודם? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא, הוא לא נגע בה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בבקשה, חבר הכנסת רון כץ. << דובר >> רון כץ (יש עתיד): << דובר >> לא, אין לי משהו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> פה לחברי הכנסת יש יתרון גדול בחדר הזה, הם יכולים תמיד להתפרץ ולשאול עד שהם עוברים את הגבול ואז הם יוצאים החוצה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> מתי בפעם האחרונה הוצאת מישהו החוצה, יוני? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא זוכר שהוצאתי. כאלה מתוקים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אתה הורס לנו. היית אומר ענייניים, מתוקים זה פחות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רקפת לוי, בבקשה. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אנחנו באותו גוף שיש לו את שני הצדדים, אנחנו חושבים שהאלפאות צריכות להיות מרוסנות בשני התחומים, אנחנו חושבים שההקטנה של הדיפרנציאלית תקינה והיא משקפת מחיר שולי תקין וההעלאה של האחר היא גבוהה מדי, היא מייצרת חוסר תמרוץ לקופות לצאת לקהילה ולפתח שירותים אלטרנטיביים, זו אלפה גבוהה מדי, צריך להחזיר אותה למקור שלה. להוריד את הדיפרנציאלי ולהחזיר למקור את האלפא שהייתה בזמנו על האחר שעמדה על 30% לדעתי. זו העמדה שלנו. זו אלפא מאוד רווחית באחר, מה ששמו כרגע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חשבתי שזה יוצר איזון עם הדיפרנציאלי. אנחנו שמענו פה לאורך כל השיח שיש פערים. היה לי ברור מלכתחילה, ברגע שקובעים מספרים תמיד יש חילוקי דעות וזה בסדר גמור. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> משרד הבריאות, אתם רוצים להגדיל את ההנחות על דיפרנציאלי? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> השינוי שבוצע היה הפחתה מסוימת בתשלום עבור דיפרנציאלי מעל התקרה, זה הגדלה של ההנחה בפעילות מעל התקרה בדיפרנציאלי, ובאחר פעולה הפוכה, הקטנו את ההנחה, התשלום בגין שירותים שנמצאים באחר יגדל. שמענו כאן, בגדול זה מתחלק שווה בשווה, למעט אסותא אשדוד, בגישות ההפוכות של קופות החולים ובתי החולים. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אבל אם את צריכה לעשות את זה מאוזן אז אנחנו מעדיפים שלא תעלי את האחר ותורידי את הדיפרנציאלי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא אמרנו שזה מאוזן. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אם את חייבת לעשות את זה מאוזן. לדעתנו שתי האלפאות גבוהות, הן לא תקינות, אבל זה שאנחנו צריכים לשלם תמורת הורדת הדיפרנציאלי בהעלאת אחר, אנחנו לא רוצים את זה, זה לא טוב לנו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> האמירה לא הייתה שזה צריך להיות מאוזן. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> זה לא טוב לקופות, זה לא טוב למבוטחים שהקופות יישאבו לתוך שירותי בתי החולים ולא ייתנו שירות מיטבי בקהילה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> רקפת, האמירה לא הייתה שזה צריך להיות מאוזן, האמירה הייתה שקופות החולים ובתי החולים חושבים הפוך בסוגיה הזו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון, כצפוי. << אורח >> שירי שלום: << אורח >> אני מצטרפת לכל מה שאמרו כללית ולאומית לגבי השינוי באלפאות והדיוק שלהן. באופן כללי צריך להגיד לגבי האלפאות שכרגע האלפאות הן מאוד מאוד גבוהות, זה משהו שאמור לייצר ריסון במערכת, אנחנו מאוד חוששים שבעתיד הטיפה יותר רחוק, ככל שהקאפ יתקדם, יהיה לנו פה גידול מאוד מאוד מהותי בפעילות וזה מייתר את העניין של האלפאות. מעבר לעניין של השינוי הזה יש את השינוי שהצהירו עליו, בין האחר לבין הדיפרנציאלי, האחר הוא פעילות שרובה ככולה פעילות קהילתית, אז צריך לשמר אותה בקהילה. סעיפים אחרים מאפשרים להעביר פעילות מאחר לדיפרנציאלי וההיפך, מה שיכול לייצר לנו שוב בעיות בהמשך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. רועי רייכר ממכבי. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אני אגיד משהו טיפה אמצע ממה שנאמר כאן, כי אנחנו מבינים את שני הצדדים של הטיעון. אנחנו מבינים את עמדת הממשלה וכמובן חושבים שמטרת חוק הקאפ היא לרסן פעילות וממנה היה נכון לצמצם אלפאות. לצד הדבר הזה אני אומר, וכאן אני מתחבר לדברים של החברים מבתי החולים, גם מירה וגם שלמה ואחרים, שדיברו על זה שיש אמת בטענה שנכון שבתי החולים יתמקדו בניתוחים ופחות נכון שיתמקדו באחר, וממילא לא נכון לבטל לגמרי את התמריץ שלהם לעשות ניתוחים ולצמצם את התורים. לכן אנחנו חושבים שבהינתן החוק הנתון צריך להגיע לאיזה שהיא פשרת אמצע ולהעלות את האחר ביחס להצעת החוק שהוגשה בפניכם ולצמצם במקביל את הדיפרנציאלי. כלומר אנחנו חושבים שנכון לעשות שינוי ותזוזה ביחס למה שיש לכם שבה מעלים טיפה את הדיפרנציאלי ומצמצמים את האחר כדי להגיע לתוצאה יותר מאוזנת שיכולה להיות בעינינו פשרה בין הצדדים לאור הטענות השונות. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> אני חושבת שיוצא כל הזמן שאנחנו מנסים לרסן לרסן לרסן, אני לא חושבת שצריך לרסן יותר ממה שכבר בתי החולים מרוסנים, אני חושבת שזו הפכה להיות איזה שהיא מנטרה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה, שנוותר על חוק הקאפ? << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> לא, חלילה. ודאי, ריסנו, אז בואו כל פעם נשנה את כללי המשחק תוך כדי המשחק ובואו ניתן לבתי החולים קצת לעבוד. גם קופות החולים, ואני מסכימה, מה שיכול להיות בקופות החולים יכול להיות בקופות החולים, אבל זה לא מה שנאמר כאן, זה לעשות בבתי החולים רק לשלם פחות. גם ככה קופות החולים, כי אני יודעת שכללית עושה את זה כל הזמן, מעבירה בכוונת משורר את הפעילות כמה שיותר לשב"נים ובעצם מעבירה את זה בכך לבתי החולים הפרטיים בצורה מוצהרת, כמו לדוגמה ניתוחים בריאטריים וחלק מניתוחי הקטרקט וכאלה. השאלה היא מה רוצים. רוצים להחליש את בתי החולים ולגרום לתורים ולגרום שוב שלעשירים טוב ולעניים פחות? כאילו אני באמת לא כל כך מבינה מה רוצים. אנחנו רוצים מערכת בריאות חזקה, גם ככה הרגנו את בתי החולים, בואו ניתן לנו לחיות קצת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה, ד"ר אסנת. אני חושב שדי מיצינו את הטענות לכאן ולכאן וזה היה ברור שאנחנו נגיע לזה. אני רואה שיש פה עוד בקשת רשות דיבור אבל אני חושב שהטענות מיצו את עצמן, שמענו את בתי החולים, שמענו גם את קופות החולים, הבנו בגדול את האירוע. נצא להפסקה של עשר דקות, ננסה ללבן בינינו את הסוגיה הזו ונחזור עם הצעה מעשית שתרצה את הצדדים, או שלא תרצה, אבל שלפחות מבחינתנו תהיה קצת יותר מאוזנת אחרי מה ששמענו פה. אנחנו יוצאים להפסקה של עשר דקות. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 11:05 ונתחדשה בשעה 11:20.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רבותיי היקרים, אנחנו חוזרים מהדיון בהפסקה. דנו בחוץ בטענות שהועלו משני הצדדים ואני מבקש מדניאל להציג את הצעת הפשרה שדיברנו עליה בחוץ. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בעקבות הדיון שהיה פה והבקשות שעלו מכל הצדדים, מה שאנחנו מציעים, אנחנו נדייק עוד טיפה את שברי האחוזים ונראה שהכול מדויק ולא יוצר שינויים דרמטיים, אבל בגדול ההפחתה בדיפרנציאלי תהיה נמוכה בחצי ממה שהוצג פה, ולעומת זאת ההעלאה באחר תהיה נמוכה בחצי ממה שהוצג פה. נדייק את שברי האחוזים לאור ההערות הטובות של לאומית וכללית בנושא ונחזור עם דיוק, אבל זאת הכוונה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זאת אומרת שבמקום הורדה בדיפרנציאלי ל-49% יהיה לנו 52%, נכון? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בערך. אנחנו צריכים לבדוק את זה כדי לראות שזה אכן מתאזן, אבל ככיוון כן. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> גם ה-49% היה עם העיגול של העשיריות, לכן אנחנו צריכים לבדוק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כנ"ל גם באחר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> חצי מהשינוי המוצע בשני השירותים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> קודם כל תודה, כי שמענו פה גם את החשיבות של בתי החולים על הביצוע בדיפרנציאלי, שמענו מצד שני גם את הקופות. אני חושב שהפשרה הזו שהוצעה פה היא פשרה הוגנת ואני מקווה שכולם גם יברכו על כך. אף פעם זה לא ירצה במקסימום שום צד, אבל אני חושב שפשרה טובה היא פשרה כזו שאפשר להסכים איתה, אבל לא חייבים במאה אחוז - - - << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> במה נהנה הלקוח בסופו של דבר מכל העסקה הזאת? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> החוק הזה לא מיועד כלפי הלקוח, החוק הזה מיועד כלפי התחשבנות בין קופות חולים לבתי חולים ומיועד בסופו של דבר גם לרסן פעילויות שנעשות - - - << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> אבל בסופו של דבר הלקוחות מתי שהוא - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש לנו את הנושא של קיצור תורים, שככל שאתה נותן את הפעילות למי שזקוק לה ולא מרבה פעילויות על חשבון אחרים שזקוקים להן, אז אנחנו יודעים לייצר קיצור תורים. זה בגדול מה שהמערכת מנסה לייצר בחוק הזה ולכן האיזונים בו הם חשובים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עוד סוגיה שקשורה לתשלומים היא סוגיית המחיר המלא. המחיר המלא כפי שהוא מוגדר הוא לפי התאריכון בניכוי הנחת מחזור והתקרות שלנו הן תקרות שכוללות הנחת תעריף, זאת אומרת שני סוגי הנחות שמפחיתות את המחיר, אז המחיר המלא מחושב בניכוי שתי ההנחות האלה. אני מבינה שהיו הערות בנושא הזה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לבתי חולים ממשלתיים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הנחת המחזור היא הנחה לבתי החולים הממשלתיים, לפי הוראת מינהל. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> קרוב ל-2% מהמחזור סך הכול הנחה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הנחת תעריף היא הנחה שיכול להיות שגם בתי החולים הממשלתיים נותנים אבל זו הנחה הסכמית, גם בתי החולים האחרים שהם לא בתי חולים ממשלתיים נותנים. בסופו של דבר התקרה כשהיא מחושבת היא נותנת ביטוי גם להנחת התעריף וגם להנחת המחזור. עלו פה טענות והערות בנושא הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. איפה הסעיף שמתייחס לזה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ההגדרות, אנחנו קראנו את ההגדרות שנגעו למה הוא המחיר המלא, ושם נאמר שהוא לא כולל הנחת מחזור, וקראנו את ההגדרות של קביעת התקרה ושם דובר על כך שמנכים את הנחת התעריף, לא מביאים בחשבון. אלה סעיפים שכבר קראנו. אם רוצים להיכנס לזה עכשיו אפשר, ואם לא, אז נגיע לנקודה הזאת בהמשך. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה חשוב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לבקשתו של ירון לוי אני מבקש להתייחס לזה עכשיו. עמדתכם, בבקשה, משרד הבריאות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כמו שאמרנו בתחילת הדיונים, בסוף המטרה שלנו כאן בקאפ היא לייצר כללי משחק חדשים בין קאפים. הקאפ מגדיר גם איפה אפשר לעשות הסכמים ושההסכמים כוללים כמה סוגים של הנחות, יש הנחות בשמות שונים, הנחת שורה, הנחת הסכם, הנחת גלובל, שאומרים בהינתן כללי משחק ידועים בחקיקה הצדדים מסכימים ביניהם על הנחות מסוימות ואחר כך הכמויות מצטלמות לקאפ הבא. אנחנו כן מבקשים, ביחד עם כמה שינויים שאנחנו עושים בחקיקה הזאת להתייחס לשינויים במחירים שקורים. חוץ מאשר צמצום ההנחה ושינוי האלפאות וכל זה, אנחנו מבקשים גם לאפס את ההתייחסות של שנות הבסיס כך שהן יבטאו אך ורק כמויות. כדי שהן יבטאו אך ורק כמויות אנחנו מבקשים לספור לטובת התקרה את המחירים המלאים, שזה אומר בלי הנחות הסכם, שזה כבר כלול בתוך החקיקה, וכך גם לא לספור הנחות תעריף והנחות מחזור. נזכיר, הנחות תעריף זה הנחות שהן הרבה פעמים ברמה של קוד מסוים, לדוגמה הנחה על MRI, אלו הנחות שנותנים כל הגופים כמעט במערכת, ממשלתיים, כללית, עצמאיים, נותנים אותם. לעניין בתי החולים הממשלתיים, חוץ מאותן הנחות יש הנחה נוספת, הנחת מחזור בגובה 1.9%. מה שאנחנו מבקשים זה להנהיג כרגע מהקאפ הזה ואולי גם לקאפים הבאים, בטח בעולם שבו אנחנו מצמצמים הנחה, לעשות את הספירה לעניין הצריכה ולעניין שנת הבסיס בלי אותן הנחות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ולמה לא הכנסתם את זה מראש בחקיקה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הייתה לנו דילמה, השיח סביב הנושא התפתח אחרי כתיבת החוק ולכן זאת ההצעה שלנו עכשיו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש היגיון גם בצורה שזה נעשה עד היום, זה לא משולל היגיון, יש היגיון בהתעלמות בהנחות שהיו בשנים קודמות, מאחר שאז אני לא משפה בית חולים על הנחות שהוא נתן, אני מסתכל על תשלום בפועל, זה הרציונל המקורי בדבר הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל הנחות המחזור הן הנחות שאין לבית חולים ברירה, זה גם משהו מנדטורי שאנחנו לא הצלחנו להבין בדיוק למה הוא נולד. בטח הסיבות שנולדו אז, שהיו לפני 30 שנה, לא רלוונטיות היום. הנחות התעריף, רוב בתי החולים שאיתם אנחנו דיברנו אמרו לנו שכבר לא קיימות הנחות תעריף והם ביטלו אותם. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, דווקא הפוך. הנחות תעריף הרבה מאוד פעמים הן מקובעות מסורתית ובתי חולים לא מצליחים להיפטר מהן. או שהתקבלו החלטות, שמעתם את הדסה לדוגמה, פוריה, אני בטוחה שאם תינתן עכשיו זכות הדיבור גם לגופים אחרים אז הם יסבירו גם כן שלפעמים בשעה מסוימת התקבלה החלטה מסוימת של הנהלה מסוימת לתת הנחות מסוג מסוים וזה צולם. הייתה החלטה פעם אחת, היה קאפ אחד שיצאה החלטה לא לספור את זה ואז במהלך החקיקה זה כן נכנס. מה שעכשיו אנחנו מבקשים זה יחד עם השינויים האחרים התשתיתיים שאנחנו עושים בעולמות המחירים גם לאפשר דף חדש לגופים. ככל שהם ירצו הם תמיד יוכלו בהסכם שוב פעם להגיע להנחות הסכמיות או תעריפיות מסוג אחר. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> השאלה אם יש גם תקרה להנחות? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> יש הגבלות מסוימות לאיפה אפשר לתת הנחות ומה גובה ההנחות. בסעיף ההסכמים אפשר לראות את זה, לדוגמה אין אפשרות לתת הנחות בשירותי מיון, בשירותי פנימית, ככל שהיקפי ההתחשבנות היו נמוכים מסך מסוים אז ההתחשבנות תהיה דה-פקטו לפי החקיקה. אפשר אולי להקריא אם רוצים גם את סעיף ההסכם. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אז בעצם אנחנו מבטלים את ה – << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו אומרים שהסכם הקאפ לצורך קביעת התחשבנות דיפולט לא יספור את ההנחות האלה. צריך לומר, זה לא משפיע מחר בבוקר על ההתחשבנות עצמה, זה כן משפיע רק על החלוקה של התקרות, זה מאפשר לכל גוף לקבל החלטה מחדש על האם הוא נותן או לא נותן הנחות מסוימות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זאת אומרת את מעבירה את ההחלטה לבית החולים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לשני הצדדים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אז מה עשינו בזה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, כל קאפ מחדש מאפס את כללי המשחק ונותן הזדמנות חדשה לצדדים להחליט האם בהינתן הכללים שקבע הקאפ הוא רוצה להגיע להסכם, כן או לא. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אבל אם כבר מעדכנים את התעריף אז צריך לשים גבול להגן על בתי החולים, שלא יצטרכו לתת עוד הנחה נוספת, כי גם ככה אתם מורידים את התעריף. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את מתכוונת לאסור עליהם לגמרי לתת הנחות? << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כן, לבטל את הנחות המחזור. התעריף כבר יותר נמוך. תסגרו את זה, אני מכבדת את פעילות הקופות, אבל בתי החולים יישארו תחת סחיטה שצריכים לתת עוד ועוד הנחות. תגן עליהם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> על מה את מדברת, על הנחת מחזור או הנחת תעריף? << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> על הנחת מחזור, שנינו מדברים על אותו דבר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל סחיטה זה לא יכול להיות במחזור, סחיטה יכול להיות רק בתעריף. אני רוצה לעשות סדר, הנחת מחזור זה הנחה שנקבעה לפני הרבה מאוד שנים. ניסינו להבין את הרציונל שלה, היה לה איזה שהוא רציונל. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אז צריך לבטל אותה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אנחנו דורשים לבטל אותה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כבר אתם נותנים תעריף נמוך, זה בתוך הקאפ, למה צריך עוד? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> השאלה היא כזאת, כשאתם אומרים לבטל, יש עניין של לא להביא אותה בחשבון בהתחשבנות, ויש עניין, אם אני מבינה נכון, את אומרת לא לאפשר בכלל לתת הנחות, למנוע את מתן ההנחות בין הצדדים. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> מה שקורה, בתי חולים הציבוריים, לא הממשלתיים, מחייבים אותם לתת הנחות גבוהות. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> גם ממשלתיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אי אפשר לערבב בין הדברים, תנו לי לדייק. הנחות מחזור נוגעות לבתי חולים ממשלתיים בלבד, 1.9 מחזור, זו הנחה קבועה. לבתי החולים העצמאיים יש הנחות שהם נותנים במסגרת הסכמים, אלה הנחות תעריף, הם עושים משאים ומתנים ונותנים הנחות. אומרת אורלי, שהם רוצים עכשיו לבוא ולהגיד שהם מתייחסים למחיר המלא שבית החולים משלם עבור הפרוצדורה, המחיר המלא שהפרוצדורה הזו עולה לו. לא כמה הוא משלם, כמה זה עולה לו. לכן אני מתעלם מהנחות המחזור והתעריף, מתייחס למחיר המלא, מכניס את זה לגובה התקרות ועושה את החלוקה מחדש. זו עמדתה של אורלי. באו בתי החולים הממשלתיים ואמרו, כמו שאומרת אורלי, תכניס את הנחת המחזור לתוך התקרה ותחשבן כמה עולה לי, לא כמה אני משלם עליו. באים בתי החולים העצמאיים ואומרים את אותה טענה לגבי הנחות התעריף. להם יש הסתייגות נוספת, הם אומרים אל תתייחס להנחת המחזור, עוד רגע נגיע לזה, אבל בגדול הטענות שלכם, הבקשות שלכם, שאנחנו דנים בה עכשיו, זה למעשה מה שאורלי אומרת, עומד בדרישות שלכם, בואו תתייחסו לכמה עולה לבית החולים הפרוצדורה, לא כמה הוא משלם אחרי הנחות, תתעלם מההנחות ותתייחס למחיר. זו הבקשה שלכם וזה מה שאורלי אמרה שהיא מסכימה. בשונה ממנה, דניאל אמר שהוא מבין למה צריך לא להתייחס ל - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לא בשונה, רק חידדתי את האמירה שהקאפים הקודמים לא היו משוללי היגיון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אומר דניאל יש גם היגיון שלא להתייחס להנחות האלה בתוך התקרות, כי זה אירועים שכבר קרו וכולם מכירים אותם ויודעים להתייחס אליהם. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> יודעים לחיות איתם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יודעים לחיות איתם. עד כאן הצדדים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בקאפים הקודמים אכן התקיים על הנושא דיון, היו דעות לכאן ולכאן ובאיזה שהוא שלב בקאפים הוחלט כן להכניס את זה. אנחנו אומרים בצורה שרלוונטית לעניין הקאפ הזה, בקאפ הזה שבו אנחנו רוצים לעשות מהלך רוחבי במחירים ואנחנו רוצים שמעכשיו הקאפ יבטא נורמות כמותיות בעולם חדש ולאפשר לצדדים להתחיל משחק חדש במידה מסוימת, לעניין התקרה לא לספור את זה כדי לא לקבע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי, בואו נתחיל ליהנות מהדיון. << דובר >> רון כץ (יש עתיד): << דובר >> מה החלטנו לגבי ההנחה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עכשיו אנחנו מקיימים דיון. אנחנו בכנסת מאוד מאוד דמוקרטית שמנסה להוביל דיונים כדי לשמוע את הציבור ולשמוע את הצדדים. << דובר >> רון כץ (יש עתיד): << דובר >> תדע לך שאנחנו בקאדר טוב להצבעה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אפשר לעבור להצבעה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה רוצה עכשיו? בלי לקיים דיון? << דובר >> רון כץ (יש עתיד): << דובר >> בניגוד לאחרים אנחנו עשינו את העבודה לפני שבאנו לפה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מוכרח לומר שאני אוהב את החשיבה, אבל אני מתנצל. << דובר >> רון כץ (יש עתיד): << דובר >> לא התחברת? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז רועי כפיר ראשון הנרשמים, בבקשה. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> עלו פה שלושה נושאים שהקשר ביניהם הוא קצת רופף. יש זיקה, אבל היא לא מלאה. הפחתה של הנחות הסכם תעריפיות היסטוריות מהתקרות, הספירה או לא ספירה של הנחות המחזור וסעיף היתר הסכמים והפיקוח עליו, כל אחד עומד בפני עצמו. קודם כל אני רוצה להתחיל בחיובי, קצת באופן כפייתי עסקתי בעניין הזה מול המשרדים, בעיקר בשנה וקצת האחרונה ואני מברך אותם על ההחלטה העקרונית שאת הספירה הכמותית עושים באותם מחירים, במחירים מלאים. החלטה מבורכת. הדבר הזה שהיה איזה שהוא טריק ב-2016-17, טוב שהוא עוזב אותנו. בהקשר הזה ברכות. לגבי הנחת המחזור, אמרתי לכם גם בשיחה אתמול, אנחנו לא נתנגד. אני כן רוצה לומר, אם אני מחזיר אתכם להחלטת ממשלה מ-2010, בסעיף שנחקק אז, 12ט, לא זוכר בעל פה, הלכתי לבדוק, הממשלה בזמנו הציבה את העיקרון שהמדידה הכמותית צריכה להיות נכונה. זאת אומרת אם המחירון בהתחשבנות הוא מחיר מלא אז הספירה לתקרות היא מחיר מלא. זה מה שקורה אצלנו. גם בשני הקאפים שבהם הפחיתו את הנחות התעריף ההיסטוריות מהתקרות עדיין בפרק ההתחשבנות, ההתחשבנות ברירת מחדל לפי חוק הייתה מחיר מלא ולכן ההפחתה יצרה עיוות כמותי, זאת אומרת שני בתי חולים שמבצעים בדיוק את אותה כמות, בעבר, בהווה, בעתיד, אבל התקרות שלהם באופן יחסי לפעילות הן לא אותן תקרות, זאת אומרת לא משקפות אותה כמות. ואם אני חוזר להחלטת הממשלה מ-2010 והחקיקה אז, אמרו שישקלו לבטל את הנחת המחזור או לצמצם אותה ובאותו שיעור, סליחה על ההקללה, נעשה טרנספורמציה לינארית, גם התקרות, גם המחירון, הכול יעלה באותם 2%, זה הגיוני. מה שעושים פה זה מין ללכת בלי, להרגיש עם, לספירה של התקרות לא מביאים בחשבון את הנחות המחזור, אבל בהתחשבנות כן ימשיכו לתת את הנחות המחזור. הסיבה של זה היא תקציבית כי הנחות המחזור לקופות החולים שוות משהו כמו 150 מיליון שקל בשנה, אל תתפסו אותי בדיוק במספר, ולכן המדינה מתקנת את התקרות אבל לא נוגעת בהנחות המחזור. זה טריק, זה פוגע בבתי החולים העצמאיים, ולמרות זאת אם זה מה שנדרש כדי לתקן את העיוות של הנחות התעריף, אני חושב שזה לא נכון, אבל זה סוג של קומבינה שאנחנו נחיה איתה. לגבי הנחות ההסכם, אני אגיד מאוד בקצרה, כי זה לא הדיון כרגע, אני מניח שאנחנו נגיע לסעיף הזה, אנחנו כבר כמה שנים אומרים למדינה שהפיקוח על ההסכמים צריך להיות פיקוח אמיתי ויש כלים לעשות את זה. הצגתי את זה למשרדים ממש ברמה האקדמית. כדי שההסכמים האלה יהיו באמת שיפור פארטו שמביא ערך לציבור ולא סתם העברות תקציביות. המדינה בעבר רצתה להימנע מזה, אני חושב שחברי הכנסת עולים פה על נקודה חשובה, כשנגיע לסעיף הזה צריך להתייחס לזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רועי, שלא ייכללו הנחות המחזור בתקרה, מה המשמעות התקציבית לדעתך כלפי בתי החולים העצמאיים? << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> זה קצת קשה, כי לא כל המידע קיים. אני ניסיתי לבנות לי סימולטור צל כזה. אני מעריך את זה איפה שהוא באזור ה-30 מיליון שקל נטו כי עוברים ממשק העצמאיים לממשלתיים, אבל אני לא רוצה שיצטטו את המספר שלי, זאת הערכה. אם מבטלים את הנחת המחזור, כמו שדובר ב-2010, זה מהלך שהוא הגיוני. אני לא נכנס למדינה בהסדר שהוא מלכתחילה פנימי של המדינה או בין המדינה לבין הקופות בעניין של הנחת המחזור, שיכול להיות שבעבר היה לו היגיון, ויכול להיות שהמדינה, כמו שהיא אמרה שהיא תעשה ב-2010, בוחנת את זה עכשיו באיחור קל מחדש ומגיעה למסקנה שאין היגיון בהנחת המחזור ואז מבטלת את זה. אני לא יודע לשפוט את זה כי המדינה לא משחררת נתונים על הממשלתיים, גם נתונים שהתפרסמו על 2012, או אם רוצים 2019, היום לא מתפרסמים בכלל, אפס שקיפות, אז אני לא יודע להגיד אם יש היגיון או אין היגיון בהנחת המחזור, אני משאיר את זה למדינה להחליט. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אתה דיברת על כך שיבטלו את הנחת המחזור רק בקביעת תקרות, אבל לא בהתחשבנות, ההצעה היא בכל הנוגע להצעת החוק הזאת שהנחת המחזור לא תבוא בחשבון, יבוא בחשבון המחיר המלא, גם בקביעת התקרה וגם בהתחשבנות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, לעניין קביעת התקרה. לעניין ההתחשבנות אנחנו לא רוצים - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל כשאת אומרת שההתחשבנות היא במחיר מלא, כאן בסעיף 12, התשלום של מחיר מלא זה יהיה מחיר מלא בהנחת מחזור? לא. זה יהיה מחיר מלא מלא. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כדיפולט אכן זה מה שאומר, בסוף גוף יכול להחליט, הדסה לצורך העניין, שיש לה הנחות היסטוריות שקובעו, או בית חולים אחר, פוריה כדוגמה, יוכל להחליט גם יום אחרי - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בהסכם. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בהסכם או גם וולונטרית, הוא יכול להחליט לפעמים גם בלי הסכם, לפעמים גם כשאין הסכם מסכימים הצדדים ביניהם להמשיך להשאיר הנחות תעריף. מה שדובר הרבה, רועי אמר את זה עכשיו, הוא גם דיבר על זה הרבה מאוד בדיון הראשון, שעצם הקביעה של ההנחות לעניין התקרה ברמה מסוימת כובל את ידי בית החולים, כך שהוא נפגע. בהינתן ששני בתי חולים עשו את אותה כמות, התקרות מתחילות במקום אחר. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> את לא שומעת ממני הרבה, האמירה שאני רוצה שתיקחו, וזה גם בשיחה עם הוועדה אתמול, האמירה היא סך הכול חיובית, עם זה התחלתי ועם זה אני מסיים. העיקרון הוא עיקרון שאנחנו ביקשנו כבר כמה שנים ואני באמת מברך על זה שהוא התקבל, שהמדידה היא מדידה אחידה. הערתי משהו לגבי העניין של ביטול הנחת המחזור בלי לבטל באמת את הנחת המחזור, זה לא עיקר הדברים. אם זו החבילה זו החבילה, אנחנו רואים את זה בסך הכול בחיוב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה לוודא שהדברים הללו נכנסו לפרוטוקול. רועי, זה אירוע מכונן ביחסים, אבל אני מברך על זה. אורלי, זה נכנס לפרוטוקול ורועי אמר את הדברים האלה פה ממש בצורה רשמית על השולחן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רק רוצה לוודא שאנחנו אומרים שגם ההגדרה מחיר מלא היא תבטל את הניכוי של הנחת המחזור. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה התיקונים, זאת אומרת כל מקום שכתבנו פה בחקיקה בניכוי הנחת תעריף או בניכוי הנחת מחזור - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> קיבלנו החלטה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם, זו המשמעות של הדברים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היא הודיעה שאם אנחנו מקבלים את ההצעה שהציעה אורלי, של מחיר מלא, המשמעות היא שבכל מקום אנחנו נצטרך לתקן את זה בהתאם, נכון? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עוד לא החלטנו שאנחנו מקבלים את ההחלטה הזו. עוד לא שמענו את הצדדים, אז אני לא רוצה להקדים את המאוחר. << אורח >> רועי בן משה: << אורח >> קודם כל אני אשלים לוועדה את הרקע ההיסטורי. הרבה למדתי מרבותיי והם היו אלו שנתנו את ההנחה של ה-1.9 לכללית. ההנחה של 1.9 לכללית נקבעה בין הממשלה לבין נחום פסה, מנכ"ל הכללית ב-1990, כחלק מהסכם הבראה בין המדינה לבין קופת חולים כללית. לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בעקבות פנייה של קופת חולים מכבי, הסכימה הממשלה להחיל את זה על כלל בתי החולים הממשלתיים. במקור כשההנחה הזו ניתנה בתי החולים הממשלתיים לא חיו מהכנסותיהם, התקציב שלהם היה מנותק מההכנסות כך שההנחה הזו לא השפיעה בכהוא זה על התנהלות בתי החולים הממשלתיים וזה לא המצב כיום. מעבר לכך, כדי לא להאריך בדברים, אני מצטרף להצעה של רועי כפיר מהדסה, של ביטול הדדי של התקרות. אני חושב כמוהו שצריך לבטל את זה בפועל, אבל גם תיקון רק לצורך חישוב התקרות יספיק. אני אחזור, גם הנחת המחזור וגם ההנחות המסחריות לא צריכות להיחשב כחלק מתקרת הקאפ, ואני מצטרף בכך לדברים של רועי כפיר מהדסה ומקבל את הצעתו של רועי כפיר מהדסה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. << אורח >> אלי לוי: << אורח >> כמו שאתה אמרת, יו"ר הוועדה, זה הנחות ארכאיות, וגם מההסבר המלומד של רועי אפשר להבין שאלה הנחות שאין להן שום קשר לימים שלנו, בטח לא כשבקאפ הקודם עשו מודל תקצוב ותקצבו את כל בתי החולים תחת אותה מטרייה, אותם הכללים, אותם החוקים. אנחנו חושבים שצריך לבטל את הנחות התעריף האלה מן העולם, אבל אנחנו נמצאים בקאפ ולעניין זה אנחנו מצטרפים לאמירה של רועי שצריך לבטל את שתיהן לעניין קביעת התקרות וגם לעניין ההתחשבנות, אבל פה אנחנו לעניין קביעת התקרות כאשר ההנחה הראשונה שצריך לבטל לעניין קביעת התקרות זו הנחת מחזור, כדי להפוך את העובדה שכל בתי החולים יימדדו באותה הצורה. בגלל שזה חל עלינו זה הדבר הראשון שצריך להתבטל. לאחר מכן אנחנו מצטרפים לעמדת הדסה שצריך לבטל גם את הנחות התעריף, כך שבסופו של דבר לעניין אופן קביעת התקרות לא יילקחו בחשבון שתי ההנחות הללו, האחת שמוחלת רק על בתי החולים הממשלתיים, היא אינה וולונטרית, היא אינה בשל תנאים עסקיים כאלה ואחרים, אלא בשל מחויבות עבר של המשרד וכללי עבר שחלו רק על בתי החולים הממשלתיים, והשנייה שנולדה, כל בית חולים בהתאם לסביבה העסקית שלו ולשירותים שהוא מתעדף בתחומו. לכן באופן נדיר ומשמח משהו אנחנו מצטרפים לבקשה של הדסה, העמדה שהציג רועי, אנחנו מבקשים ודורשים לבטל את שתי ההנחות לעניין התקרות, מחזור ותעריף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מישהו רצה להעיר פה? << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לא, שאנחנו בינתיים מרוצים. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> כשכולם מרוצים אני טיפה מודאג. אני רוצה לחדד כמה דברים. נתחיל בסוף, הנחות תעריף, אני רוצה לתת לכם משל למה הדבר דומה. הגיע בית חולים לקופה ואמרה הקופה: את השירות הזה, למשל MRI או בדיקה שהיא יודעת גם לעשות בקהילה, אני לא רוצה לעשות אצלך, אני יודעת לעשות את זה אצלי בקהילה יותר בזול. בא בית החולים ואמר לה: כדי שתעשי את זה אצלי בבית החולים ותבצעי אצלי יותר בדיקות MRI קחי הנחת תעריף, אמרה הקופה: אם באמת זה המחיר הזול, אני לא אפתח את השירות בקהילה, אני אעשה את זה בבית החולים ואתן לך הרבה מאוד כמויות, אקנה ממך 1,000 ולא רק 200. עכשיו מגיעים וקובעים על סמך איזה ביצוע, על סמך איזה רמת פעילות צריך לקבוע את תקרת בית החולים. אם קובעים את זה ללא הכמויות שניתנו באותן הנחות תעריף פוגעים בקופות החולים, כי מה אומרים לה: את צרכת הרבה בגלל שהוא נתן לך הנחה גבוהה, ההנחה הזאת כבר לא מקובעת בחוק, הוא יכול מחר לא לתת לך אותה, ולא רק זה שהוא לא יכול לתת לך אותה, כל מה שצרכת את כבר תהיי חייבת לקנות בדיי וואן בשנה הבאה. תבינו איזה עוול ואיזה עיוות עושים פה כלפי קופות החולים. רוצה בית החולים הדסה או רוצה בית חולים אחר לבטל את הנחות התעריף בתשלומים, הוא יכול - - - << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אבל אתם מקבלים כבר תעריך נמוך, ההנחה כבר תהיה בתוך התעריף. התעריף מעודכן עכשיו. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אנחנו לא מדברים עכשיו על התעריף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו לא אותה הנחה, לא לערבב. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לפעמים זה בא בנוסף. לדוגמה אם מחר בבוקר חתכנו מחירי בריאטריה, מאוד יכול להיות שלפני כן היה שם הנחת תעריף ואחרי שוועדת המחירים עדכנה את המחירים, או שיצמצמו אותה, ישנו אותה, יעשו איזה שהיא התאמה. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אני אומר עוד פעם. חברת הכנסת טטיאנה, אנחנו לא מדברים כרגע על המחיר, המחיר לא נקבע עכשיו בחוק, המחיר נקבע או בוועדת מחירים או בהסכמים בין קופות החולים לבתי החולים. לא קובעים מחר שלא יינתנו יותר הנחות תעריף או שכן יינתנו, מה הבעיה במה שאתם אומרים? אתם קובעים בעצם את תקרות הפעילות של קופות החולים, כלומר כמה הקופה חייבת לרכוש בבית החולים. אתם קובעים את זה על סמך גידול פעילות שאנחנו עשינו בעקבות הסכם מסוים, עכשיו אתם אומרים לנו: אנחנו לא מכריחים אותם להמשיך לתת לכם את ההסכם, אבל מכריחים אתכם להמשיך לרכוש ככה. תדמיין שאתה הולך לחנות מסטיקים, כל מסטיק עולה שקל, אני רוצה לקנות 2,000, אבל תעשי לי את זה בחצי שקל כל אחד. סגרתם, לחצתם ידיים, נגמר. בשנה הבאה מגיעים אליך אומרים: תקשיב, אתה כבר לא קונה את זה בחצי שקל, זה בשקל, אבל את הכמות אתה חייב לקנות 2,000. תבינו כמה זה לא הוגן. אם הטענה היא שרוצים להפחית את הנחות התעריף עצמן, כמו שחברת הכנסת טטיאנה אמרה, אין שום בעיה, הזכות עומדת לבתי החולים העצמאיים לבוא אלינו, קופות החולים, בשנה הבאה ולהגיד: חברים, אנחנו מורידים לכם את הנחות התעריף, אין בעיה, נקנה מהם פחות ובקאפ הבא באמת התקרה שלנו, חובת הצריכה שלנו, תהיה נמוכה יותר. אבל כשאתם באים עכשיו ואומרים לנו מצד אחד אנחנו לא מכריחים את בתי החולים להמשיך לתת לכם את ההנחות האלה ומצד שני אנחנו מכריחים אתכם להמשיך לשלם על בסיס הכמויות הגדולות שסגרתם איתם בגלל ההנחות האלה, יש פה משהו מאוד מאוד לא הוגן ואנחנו כמכבי מתנגדים לזה נחרצות. אני בטוח שגם קופות החולים האחרות. זה נכון שיש פה בזום יותר בתי חולים מקופות חולים, אבל קופות החולים הן בדיוק חצי בתהליך הזה, הן הרוכש, כל קופות החולים, אני בטוח, עוד שנייה נשמע אותן, מתנגדות להצעה הזאת מאוד. לגבי האם רוצים להפחית רק את הנחת המחזור לענייני חישוב התקרות, אמר ראש ממשלתנו, אני לא מתערב לצד השני איך הוא מחלק את המנדטים שלו. אז אני אגיד לכם שאם רוצים להעניק יותר תקרות לבתי החולים הממשלתיים על חשבון אלו העצמאיים ורוצים להעלות את חובת הרכש שלנו בבתי החולים הממשלתיים על חשבון לניאדו, על חשבון הדסה, על חשבון כולם, כי זו המשמעות, חברים, כי מבטלים את שני הצדדים, גם את התעריף וגם את המחזור, המשמעות המספרית, ואפשר לעבור על זה עם כל סימולציה שאתם רוצים, אני אומר את זה גם לחבריי העצמאיים שהולכים לדבר פה, המשמעות המספרית היא לקחת נתח מכם ולהעביר לממשלתיים. אני מאוד אוהב את בתי החולים ממשלתיים, נמצאים בו חברים טובים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דניאל, הוא צודק? << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> מספרית אני עומד מאחורי מה שאני אומר, אפשר לפתוח את האקסלים בשמחה, עם כל אחד פה. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> אתה אומר מחזור כן, תעריף לא? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דניאל, אתה יכול להגיד לי אם הוא צודק בעניין הזה? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בוא נחדד את הטענה. אם מסתכלים על כל חישוב התקרות הרי שהוא צודק במובן הזה שחישוב התקרות הוא יחסי, כלומר ככל שאני מסתכל על בית חולים מסוים שגדל יותר, עד כדי מנגנון האיזון שקבוע בחקיקה, אז בית חולים אחד שגדל יותר לוקח מבתי החולים האחרים. לכן אם אני לוקח רק רכיב אחד ומתחשב רק בו, יכול להיות שהוא מסיט מבית חולים כזה לבית חולים אחר. במהלך שהציגה פה אורלי זה לא המצב. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אני יכול לשאול שאלה את החברים מהממשלה? אם אתם לוקחים את סך התקרות, רק לעניין התקרות, זה לא פותר את הבעיה המהותית שהצגתי קודם, אבל בוא נגיד שפתרתם אותה, והורדתם מהתקרות את הנחות התעריף ואת הנחות המחזור, מאיזה משק לאיזה משק עובר עכשיו כסף? כי אצלי כל החישובים נורא פשוטים, ה-1.9 בממשלתיים שווה הרבה יותר בתקרות מאשר הנחות התעריף. כלומר בעצם הפעולה שעושים את שני הצדדים ביחד לוקחים כסף ממשק העצמאים ומעבירים לממשלתיים. האם אתם חושבים שהחישוב שלי לא נכון? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני אגיד שני דברים. אחת, זה לא מה שאנחנו רואים, ושתיים, אין חיה כזאת, כלומר אנחנו לא מצליחים למצוא צידוק לוגי לעשות רק אחד בלי השני, או רק שני בלי האחד. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני רק אזכיר, בסוף כדי לעשות את הניתוח המלא זה לא מספיק שקופה אחת תעשה אותו, בסוף יש שונוּת, יש כללית, יש מכבי, יש מאוחדת ולאומית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ברור שאין לו את האינפורמציה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לכן, כמו שדניאל אמר וכמו שאמרנו קודם, מה שחשוב לנו פה זה העיקרון והרעיון המסדר לעניין הנחות באופן כללי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ברור שזה חשוב, אבל בהצתה של המדורה שהוא מדליק פה, בטענה שהוא אומר שהוא בדק ועשה סימולציה והוא אומר שכסף עובר מצד לצד, בין ממשלתיים לעצמאיים, היה חשוב לי לשמוע שדניאל אומר שזה לא נכון, זה הכול. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> חברים, אני אומר לכם את זה בוודאות, נמצאת פה גם כללית על הקו, אנחנו וכללית ביחד זה 80% מהמשק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לך אין את האינפורמציה של ההנחות שנותנים בכללית ולכללית אין את האינפורמציה של ההנחות שנותנים לך ואתה יודע שאין לך את הכול. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אני אענה לך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רועי, אני לא רוצה להיכנס לזה, זה לא הטיעון שלך. הטיעון שלך הוא לא מה מפסיד ההוא וזה, דבר עליך כקופה. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אין בעיה. אז אמרנו, לצד הטענה הזאת לגבי הפער בין המשקים, הטענה השנייה שלנו אומרת את הדבר הבא, אם אנחנו קיבלנו הסכם ורכשנו פעילות גבוהה, בגלל ההסכם והמחיר הנמוך, אי אפשר, זה לא הוגן, לחייב אותנו בפעילות הגבוהה ו - - - את אותם אנשים באותו מחיר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אמרת את זה קודם. מה התשובה שלכם כלפי זה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני חושבת שאפשר גם לתת לבתי החולים לענות ולהבהיר, בסוף יש לוגיקה מסוימת מאחורי כל סוג של הנחת תעריף, בפועל כל הנחה דה פקטו גורמת להגדלה של פעילות, אחרת בית החולים לא היה נותן אותה. אם בית חולים היה יכול להגיע לכמויות X בלי לתת הנחה הוא היה מרוויח ונותן את אותן הכמויות, אז גם אם הוא נתן הנחת גלובל, גם אם הוא נתן הנחת הסכם, הנחת שורה, איזה שהיא הנחה, זה יצר גידול בפעילות. לכן אנחנו ברמה מסוימת מגדירים כללי משחק ידועים ביציאה לדרך וכל צד ברמה מסוימת לוקח את הסיכון שבקאפ הבא הוא לא יודע איזה שנה תצולם, הוא לא יודע אם בכלל יעשו שינוי, אפשר גם לקבל החלטה להוציא שינוי מהקאפ. כן חשוב לנו עכשיו, כמו שאמרתי בהתחלה, אפשר גם לשמוע את בתי החולים, ובגלל שאנחנו עושים שינוי מהותי ברמת המחירים לאפשר לצדדים להגיע להסכמים חדשים ככל שהם רוצים ושלעניין התקרה זה לא ייספר. אם אחר כך יחליטו הצדדים להמשיך לתת את אותן הנחות זה יהיה. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> זה לא הוגן. אני לא מסכים. חברים, אפשר לעשות הסכם ולבטל את ההנחה, בית החולים יכול לעשות את זה, לבטל את ההנחות בתעריף, הזכות הזאת לא נלקחת ממנו, הוא יכול לעשות את זה בכל שנה שהוא רוצה, זה הסכם שהוא חתום על ידי שני הצדדים, אי אפשר להגיד לו תבטל את ההסכם, אבל את הכמויות תקבל מראש. זה מה שאתם עושים פה. על השאלה הזאת לא ניתן מענה. זה לא מענה מה שאתם אומרים, ברור שבתי החולים ירצו שנתחייב בכמויות והם לא יתחייבו במחירים הנמוכים, זה ברור, אבל אתם צריכים להסביר לוגית איך זה ייתכן, איך זה הוגן. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אם אני מבינה נכון מה שמפריע לך בעיקר זה הנושא של הרצפות, שאתה מחשב את הרצפות לפי מחירים שנקבעו והיו נמוכים - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> גם תקרה. באופן עקרוני יכולה הייתה הוועדה ואנחנו כגורמי מקצוע יכולנו להגיד, לא רק שהם מקבלים הנחות תעריף והנחות מחזור, אנחנו סבורים שנכון, כמו שעשו ברמה מסוימת בקאפ צילום מצב, אנחנו רוצים לקבע את ההנחות, גם הנחות הסכם, ואז היה בא בית החולים ואומר: רגע, אבל אני נתתי הנחת הסכם תחת תנאים מסוימים, למה אתם מקבעים לי את זה? כמו שאמרו כאן בתחילת הדיונים וגם בתחילת הדיון הזה, בגלל שאנחנו עושים גם את השינויים המקביל אנחנו רוצים לבוא ולתת את הקאפ הזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> להשתחרר מכל ההנחות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לתת אפשרות, יחליטו הצדדים ביניהם להמשיך ימשיכו. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> חברים, זה לא עונה. אני מצטער, יש אפשרות לבטל את הנחות התעריף, לכל הקופות ובתי החולים יש אפשרות, מה שאתם עושים פה זה לא נותנים אפשרות, מה שאתם עושים פה זה מכריחים אותנו לצרוך את הכמות הגבוהה מבלי לחייב את הצד השני לתת את המחיר הנמוך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רועי, הנקודה הובהרה. אנחנו עוד לא קיבלנו החלטה, עוד מציגים פה עכשיו עמדות, הכול בסדר. תודה רבה. פרופ' הוכמן, בבקשה. פרופ' הוכמן, אני אומר לך, לפני שאתה מתחיל לדבר, בנוגע להסדרי בחירה, זו הייתה דרישה שלי לפני שלושה דיונים, אני לא חוזר בי בעניין הזה. אני גם דיברתי הבוקר עם חיים הופרט בעניין, קצת ניתחנו, דיברתי עם מנהלי מחוזות רלוונטיים של הקופות באזור שלך ועשיתי איזה שהיא עבודה, לא שכחתי את הנקודה הזאת, אנחנו נחזור אליה, יהיה לה ביטוי פה בוועדה. << אורח >> אוהד הוכמן: << אורח >> תודה רבה. אני אדבר על הנחת המחזור קודם, הנחה שאין לה כרגע הצדקה וצריך ברמת העיקרון לבטל אותה, זה גורם לכך שבתי החולים הממשלתיים משלמים יותר הנחה כי היא חלה רק עליהם, ואני מדגיש, זאת לא הנחה הסכמית, זאת הנחה שנכפתה עלינו בחוק והיא לא נתונה בכלל לשיקול דעתנו, והיא די דומה להנחה שהייתה של ה-18% או משהו בחוק הקאפ הקודם. היא לא רלוונטית, הסיבה שלה לא רלוונטית וצריך להוריד אותה. גם לבתי החולים הממשלתיים יש הנחות תעריף שהן הנחות היסטוריות. הייתה פה אולי מחשבה שאין, יש, הנחות היסטוריות. אני חושב שלבטל הנחת תעריף מול קופה זו משימה כמעט בלתי אפשרית, אבל בדרך קורים כל מיני הסדרי בחירה והנחות ודברים כאלה, כלומר הנחה שנחתמה לפני X שנים שבה קופה התחייבה על כמויות, אין לה שום משמעות כרגע. אתם מבינים שהיו לי הנחות מול נניח כללית שכרגע לא בוחרת בי בהסדרי בחירה, היא התחייבה על כמויות, אין את הכמויות האלה וההנחה נשארה. לבטל את ההנחה, בטח בבית חולים קטן, רק מחמיר את מצבי כי כוח המיקוח שלי מול קופה הוא ברמת העיקרון הרבה יותר קטן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה ממש עונה למה שאמר קודם רייכר ממכבי, שאפשר לבטל את ההנחות ואפשר להסתדר. << אורח >> אוהד הוכמן: << אורח >> רייכר ידידי אמר שאפשר לבטל את ההנחה, אמרתי שקשה מאוד לבטל הנחת תעריף במציאות. אפשר חוקית, אבל זה לא קורה. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> זה הנחות היסטוריות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה הנחות תעריף, חלקן היסטוריות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> רובן היסטוריות. << אורח >> אוהד הוכמן: << אורח >> בבני ציון כולן היסטוריות. מתחילת תפקידי לא הייתה הנחת תעריף אחת, אני ירשתי את כל הנחות התעריף וברמת העיקרון, בינתיים יש כל מיני דינמיקות במערכת, הנחת התעריף נשמרת, אבל ההסכם על כמויות ודברים כאלה לא קיים. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> הנחה יש, כמויות אין, נכון? << אורח >> אוהד הוכמן: << אורח >> נכון, בדיוק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ולכן כמובן אתה מצטרף לעמדה הזאת של תכניסו את המחיר המלא ותתעלמו מההנחות. << אורח >> אילן סופר: << אורח >> אני אשתדל לא לחזור על הדברים שעלו פה, אבל אני חושב שבקאפ הזה יש בהחלט אלמנטים, נקרא להם סוג של פורצי דרך, כי עושים פה שינויים, רוצים לבטל הנחות ולהביא את המערכת לרמת מחירים ריאלית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כל הפירגונים האלה היום נכנסים לפרוטוקול. אני מוכרח לומר לך שיש פה קורת רוח רבה אצל נציגי המשרדים ואנחנו מברכים על זה. << אורח >> אילן סופר: << אורח >> אבל רגע, הם עוד לא שמעו את השאר. אני חושב ככה, לגבי הנחת המחזור, אני חושב שאותה צריך לבטל לגמרי. אני מבין את הסוגיה של המקורות ועל זה רציתי לראות אם בתוספות שרוצים גם לתת בתוך הסיפור הזה זה לא ייתן איזה שהוא מענה. הרעיון של לבטל את הנחת המחזור זה בעצם להביא את כל השחקנים במערכת לבסיס שווה, היום יש קבוצה שנותנת הנחה מסוימת שהיא רק לקבוצה הזו ואת זה בוודאי צריך להוריד מסדר היום. היינו שמחים גם שכלל ההנחות, כולל הנחות התעריף, יירדו ונתחיל את המשחק הזה מאפס, אבל יש פה סוגיה של מקורות שאני מבין אותה ולכן צריך להשאיר את זה לצורך חישוב התקרות, אבל סוגיית הנחת המחזור, זאת ההזדמנות להוריד אותה לגמרי מסדר היום כי אין היגיון שרק חלק מהשחקנים יש עליהם דין שלא קיים על כולם. אם כבר עושים פה סדר אז צריך ללכת עם הסדר הזה עד הסוף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה אומר לא רק להכניס את זה לתקרה, אלא לבטל לגמרי את הנחת המחזור. << אורח >> אילן סופר: << אורח >> כן, כי היא תופסת רק לחלק מהשחקנים, אין בה היגיון. אם זה היה לכולם אז דינה היה כדין הנחות התעריף, אבל כיוון שהיא רק עבור חלק מהשחקנים אז אני חושב שזה הזמן וזאת ההזדמנות בקאפ הזה לעשות את הסדר הזה ולהוריד את זה לגמרי מסדר היום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מצטרף איתך לשאיפה הזאת אבל אני לא יודע אם נוכל לטפל בזה פה במסגרת הקאפ. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> קמעא קמעא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הנחת המחזור הזו ניתנה במסגרת חקיקה, לא במסגרת חקיקת קאפ, היא ניתנה במסגרות אחרות בהוראות מינהל, אז שהמינהל יטפל בזה אם הוא חושב שיש צורך. << אורח >> אילן סופר: << אורח >> אבל זה עבר מהעולם לפני הרבה שנים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מסכים איתך, אני לא אמרתי שאני תומך בהנחות האלה, אבל אני לא הולך לטפל בחקיקה שבאה להסדיר התחשבנות בהוראת מינהל שנתנה מענה למשהו שהוא אולי נכון, אולי לא נכון, שיטפלו בזה, מי שנתן את ההוראה הזו. אבל לפחות אני חושב שאם אנחנו נאשר את הבקשה הזו שהציעה פה מקודם אורלי, להכניס את זה לתוך התקרות, אני חושב שאתם תברכו על זה. << אורח >> אילן סופר: << אורח >> אני מסכים, אני רק אמרתי שבהזדמנות הזאת הייתי עושה גם דין שווה לכולם. הייתי אומר את זה גם אם זה לא היה רק על הממשלתיים, אין בזה היגיון שחלק משלמים הנחה מסוימת שלא קיימת לכולם. הנחות תעריף זה כל אחד וההחלטות שלו. הדבר האחרון זה לגבי הנחות הסכם. אני חושב שצריך לחשוב גם על הגבלה של הנחות הסכם כי דקה אחרי שיסוכם הקאפ עוד פעם יגיעו בתי חולים שהם פחות חזקים ופחות יש להם עוצמה מבתי החולים הגדולים והם יצטרכו לתת הנחות כדי להישאר במשחק הכולל ויגיעו שוב פעם למצב של סעיף 9. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אילן, אני מציע שכשנגיע לסעיף הזה תעלה שוב. << אורח >> אילן סופר: << אורח >> מאה אחוז, תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה. נדב חן, מנכ"ל לניאדו, בבקשה. << אורח >> נדב חן: << אורח >> שלום לכולם. קודם כל אני באמת חושב שזה זמן לתיקונים גדולים, אז נטפל בדברים שסוחבים מהעבר. הנחות התעריף, יש פה איזה בלבול, זה לא מונע ממני לנהל משא ומתן עם אף אחת מהקופות, לתת לה הנחת תעריף, אבל שלא תפגע לי בתקרה של הקאפ. הקופה יכולה לעשות את החשבון שלה איך היא משתמשת או לא משתמשת, זה לא מונע את הקטע של ההסכם ביני לבין הקופה לנהל משא ומתן ולהחליט שפה נותנים 5% הנחה או 20% הנחה. זה נכון שחלק גדול מהנחות התעריף ירשנו וזה גם נכון מאוד שבית חולים קטן ובינוני כשאתה מתחיל לדון מול הקופה אתה יותר חלש מולה. אני כרגע מנהל משא ומתן עם קופות, יש לי הנחות משנים עברו ומאוד קשה לשנות אותן, כלומר גם אם אתה רוצה להשאיר להן את ההנחה שנתנו להם, אני חושב שכמו שרוצים להעביר עכשיו, שזה לא יפגע לי בתקרה. במיוחד אם אותה הנחה אני אתן מעבר לתקרה זה בטח לא יפגע לי בקאפ הבא, אבל אם מתחת לתקרה, כלומר תעריף ברמת השורה, היא פוגעת לי בתקרה, כלומר ההנחה לקופה פוגעת בי פעמיים, גם ההנחה שנתתי כחלק ממשא ומתן אבל גם בתקרה העתידית שלי, ופה אני מסכים שזה צריך להיות מבוטל לגמרי. לכן בנושא הזה אני מאוד תומך בשינוי, במיוחד כשזה מגיע עם כל השינויים הרבים שהולכים לעשות פה. צריך ליישר קו בכל התהליכים האלה כדי שיהיה מצב שבו אני נותן באמת הנחה שהיא נכונה לקאפ הנוכחי, אבל היא לא פוגעת כרגע בתקרה לגבי הקאפים הבאים וההמשך. לגבי הנושא שהעלה פה רועי, הנחות מחזור והנחות תעריף. צריך לבדוק שהדבר הזה לא גורם לסחף גדול של תקציב מבתי החולים הציבוריים לבתי החולים הממשלתיים, כי אם ככה יצא שכרנו בהפסדנו. ואם זה מה שהולך לקרות צריך לדאוג להוסיף כסף לתוך התהליך הזה, או לשנות את תקרות הקאפ שלא ניפגע. אני לוקח את ההנחה, כמו שאמר כרגע חברנו ממשרד האוצר, זה לא נכון מה שרועי אמר, כרגע זה לא פוגע כמו שזה נאמר, ולכן אני מאוד בעד. אם זה כן פוגע, אני עדיין בעד שזה יתבצע, אבל שיהיה פיצוי שלא יפגע בבתי החולים הציבוריים, כי מצבנו יהיה הרבה יותר רע. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נדב, אני שאלתי את השאלה הזו ושמענו את התשובה שזה לא פוגע. אני יוצא מנקודת הנחה שהסימולציות נשענות על מידע אמיתי ולכן אני מסתפק בתשובה הזאת. << אורח >> נדב חן: << אורח >> לכן, כמו שאמרתי, אני מקבל את זה כי אני סומך על המספרים האלה, רק שלא בסוף יתברר שהדברים האלה בטעות. אם לסכם, אני תומך בתהליך הזה שבו הנחת התעריף לא תיכנס לחישוב תקרת הקאפ ולקחת בחשבון, אולי נדבר על זה בהמשך, לגבי קביעת הקאפ, שזה דיון נוסף שצריך להיות, עדיין אנחנו מאוד מאוד עמוק ב – היום הקאפ החדש פוגע מאוד בפעילות שלנו לעומת שנים עברו, אבל זה אולי נדון בפעמים הבאות, כרגע לגבי הקטע של הנחת תעריף, אני בעד שהיא תבוטל לקביעת הקאפ הבא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. תמר קלינבסקי ממכבי. << אורח >> תמר קלינבסקי: << אורח >> תודה רבה. קודם כל יש איזה סתירה, כי מצד אחד אומרים פה החברים שעדיין עסקית כל אחד יכול לשנות את התעריף ואת הנחות התעריף ואנחנו לא מתערבים פה בתנאים עסקיים ומצד שני מספרים שזה משהו מהעבר שהם לא יכולים לגעת. כל אחד מהנוכחים פה, היה לי איתו דיון על הנחות תעריף וחלקן הוספו, חלקן ירדו, ולכן אני לא ממש לא מצליחה להבין את הדיון. כל בית חולים שהיה רוצה להפסיק הנחת תעריף, ואני הייתי שוקלת מה אני קונה, היה יכול לבצע, ועשו את זה המון, בלי סוף, אין סוף דיונים שמתקיימים. לכן לא ברורה לי הטענה הזאת לגבי העבר. זה לא העבר, זה קיים, ובזכות ההנחות האלה אני רוכשת עכשיו ברמה יום יומית. אם הם לא היו נותנים לי את ההנחה הייתי בוחרת אחרת, ולכן להגיד שזה עבר, זה פשוט לא נכון, זה לא רלוונטי, זה משפיע כל יום על מה שאני רוכשת. אני רוצה להמשיך את הדוגמה שנאמרה כאן קודם על חנות המסטיקים שנתנה הנחה. אין רק חנות אחת, יש שתי חנויות, יש חנות אחת שלא נתנה לי הנחה וחנות אחת שנתנה לי הנחה של 50%, בעצם בזה שאנחנו אומרים שאנחנו מבטלים את ההנחה של ה-50% ומתייחסים למחיר המלא אני לוקחת את סך הכול העוגה שיש לי ושמה שני שליש, במקום חצי חצי. אני קובעת שהחנות שנתנה לי הנחה מקבלת תקרה ורצפה ומכריחים לקנות שם מסטיקים במחיר מלא ובהכרח פוגעים בחנות השנייה בגלל שבסוף לוקחים מתוך העוגה של התקרה ושמים על החנות שנתנה לי הנחה סכום כפול מכמה שבאמת רכשתי. אני רוצה להגיד שמה שעושים כאן זאת פשוט פגיעה חמורה בתנאי תחרות, זו התערבות גסה בתנאים עסקיים ביני לבין גוף שאני רוכשת ממנו והכול מרצון, אף אחד לא נתן לי הנחה לא מרצון. ככל שגוף רצה לבטל הנחה הוא יכול היה לבטל הנחה וביטלו גם הנחות, וזו ממש פגיעה בתנאי תחרות, להכריח אותי לרכוש במחיר שלא הייתי בחיים רוכשת מבית החולים. לכן אני לא מצליחה להבין את הדיון, להגיד שמחזירים את זה לתנאי אפס, כי אז בואו נבטל גם את כל הכמויות. אי אפשר להגיד שבמחיר אני מחזיר לתנאי אפס, אבל בכמויות לא. אז ככל שמבטלים את ההנחות האלה תבצעו גם שינוי בכמויות למה הייתי רוכשת אם זה היה המחיר. לכן אני טוענת שלקחת ולבטל את ההנחות האלה בתקרות זו פשוט פגיעה בתנאים עסקיים ואני לא חושבת שזה לגיטימי להיכנס דרך החוק ולהשפיע על התנאים העסקיים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני רוצה להבין את הטענה, את אומרת שאנחנו מביאים בחשבון רק את ההנחות בקביעת התקרות או את התשלומים בקביעת התקרות? << אורח >> תמר קלינבסקי: << אורח >> כן, רק בקביעת התקרות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל הרי הן מבוססות על כמויות. אנחנו מנסים להגיע לכך שהתקרה תייצג צריכה נורמטיבית של כל קופת חולים וכל בית חולים. איך אפשר להתעלם מזה שיש פה כמויות בכל מקרה? את אומרת שמכריחים אותך לשלם על משהו שלא רכשת. להיפך, רכשת בשתי החנויות, זה לא שלא רכשת בחנות אחת ומכריחים אותך - - - << אורח >> תמר קלינבסקי: << אורח >> כן, אבל החלוקה בין החנויות היא לא הגיונית, כי הם לוקחים כמויות מאוד גבוהות ונותנים אותן לחנות שנתנה לי הנחה, כשבפועל אם המחיר ביניהם היה שווה כנראה שהייתי קונה בשתי החנויות את אותה כמות וזה היה מתחלק חצי חצי. אני טוענת שחלוקת הכמות פה היא בעייתית. נעשה את הדוגמה עד הסוף. בחנות מסטיקים אחת קניתי 1,000 במחיר מלא, החנות השנייה נתנה לי 50% הנחה ורכשתי ממנה כמות של 2,000. סך הכול רכשתי 3,000. אם עכשיו מבטלים את ההנחה אז כל חנות צריכה לקבל לצורך העניין תקרה של 1,500 מסטיקים ולא אחת של 1,000 ואחת של 2,000, בגלל השינוי במחיר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אם עכשיו היינו מכניסים את ההנחות להסכם, מה הייתה האמירה? << אורח >> תמר קלינבסקי: << אורח >> האמירה היא שאתם קובעים ומכריחים אותי לקנות בחנות שנתנה לי הנחה במחירים בלי הנחה ואתם קובעים שאני צריכה לקנות את אותה כמות המאוד גבוהה כאילו שהייתה לי הנחה וזה לא הגיוני, כי הכמות צריכה להתחלק אחרת בין החנויות, בגלל שאין יותר את ההנחה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כשאת אומרת מכריחים אותי לקנות את מדברת על הרצפות, לא על התקרות. << אורח >> תמר קלינבסקי: << אורח >> הרצפה והתקרה בסוף הן עם אותו פער איכותי, זה גם בתקרה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> את אומרת למה אני צריכה לשלם מחירים מלאים ולמה אתם מצלמים לי כמויות מקאפ קודם שבו היו לי הסכמים מסוימים. אז האמירה שלנו היא דה-פקטו שקאפ במהותו הוא משהו שמוגבל בזמן, אמנם היו קאפים שבהם הוחלט להכניס את הנחות התעריף, באותה מידה אני בטוחה שאם היינו באים ואומרים שאנחנו מבקשים להכניס גם את הנחות ההסכם האמירות היו הפוכות לחלוטין ומסבירות למה חייבים להכניס את הנחות ההסכם. << אורח >> תמר קלינבסקי: << אורח >> לא, אנחנו מדברים פה על הנחות מחיר. הנחות הסכם, כל בית חולים עושה הנחת הסכם מול הקופה ככל שהוא רוצה, הקופה מחליטה כמה היא רוכשת ולכן אני לא רואה מקום להתערב, לא בזה ולא בזה, וכך זה היה עד כה ואני חושבת שנכון להמשיך לקחת בסוף את הרכש שהיה שלוקח בחשבון את הרכש האמיתי שלי שבחרתי בהתחשב בתנאים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בסוף הסכם, מטרתו היא להגדיל פעילות. כל ההסכם מטרתו להגדיל פעילות. בית החולים לא עושה את ההסכם כי הוא נורא רוצה לקבל פחות כסף, הוא עושה את ההסכם כי הוא מוכן לקבל פחות כסף, בין אם זה הנחת תעריף, בין אם זה הנחת הסכם, בין אם זה הנחת גלובל, בין אם זה הנחה שקוראים לה בשם אחר כדי להגדיל את הכמויות, בסוף הכמויות האלה מצולמות לקאפ הבא. << אורח >> תמר קלינבסקי: << אורח >> בסוף חלוקה של התקרות שלא על בסיס הרכש האמיתי במחירים האמיתיים גם בעניין של הנחת מחזור, אתם אומרים: בוא ניקח תקרות ונפעל לא על בסיס הרכש שהיה, אתם משנים את הרכש - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אז אני שואלת שוב, מה ההבדל מול הנחת הסכם? << אורח >> תמר קלינבסקי: << אורח >> בסוף אתם לא משנים באמת בהתחשבנות, אנחנו מדברים רק על לשנות בתקרות, אז בסוף אתם מנסים ליצור תקרות שהן לא באותה שפה ולא באותה הלימה לרכש עצמו, למחירים של הרכש. אתם יוצרים עיוות בהכרח בכל בית חולים, אני אפילו לא יודעת מה זה ייצור, זאת אומרת אתם בהכרח יוצרים עיוות שבית חולים שאני רוכשת פחות התקרה תהיה גבוהה, והפוך, אתם פשוט מעוותים את הנתונים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> כשאת אומרת שאתם לא נוגעים בהתחשבנות, אני רוצה להבין מה את אומרת. כשאני מדברת על התחשבנות פה בחוק אני אומרת שיש לי איך שקבעתי את התקרות ואחר כך איך משלמים על פי התקרות, כמה משלמים לפי התקרות ולפי הרצפות וכן הלאה, אז גם בזה וגם בזה לא יובאו בחשבון הנחות המחזור והנחות התעריף לעניין החוק הזה. אבל הצדדים יכולים לעשות הסכם, לפי הסעיף שמאפשר לצדדים לעשות הסכם, ובו יש להם כל מיני כללים, הם יכולים לעשות הסכם שיחרוג מהסדר ההתחשבנות, זאת אומרת שהוא יחליף לעניין ההתחשבנות ביניהם ובהסכם הזה הם יכולים לתת כל מיני הנחות, נכון? << אורח >> תמר קלינבסקי: << אורח >> הם יכולים לתת הנחות, אבל אני מדברת על החלק שבתוך התקרה מבטלים את החלק של ההנחות, גם של הנחות התעריף וגם את הנחת המחזור ויוצרים - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> לא, את תוכלי לעשות הסכם שמשנה מהסדר ההתחשבנות, זו אפשרות שעדיין נשמרת לך ותוכלי אגב זה להגיד לבית החולים הזה שתצרכי אצלו יותר והוא ייתן לך הנחה, או שיהיו לכם תנאי תשלום יותר טובים, יש לך כל מיני אפשרויות. << אורח >> תמר קלינבסקי: << אורח >> בוודאי שאפשר לעשות הסכם מעבר לחוק, אבל החוק בכל זאת מגדיר את הכללים הבסיסיים וגם בהתאם לחוק כתוב איזה הסכם אני יכולה לעשות וההסכמים שלי חייבים להיות מבוססים על הקאפ. אני לא יכולה לסטות ולהגיד שמשרד הבריאות חילק קאפ, לזה הוא נתן 20% ולזה 20% ועכשיו אני אשנה את זה ל-30 ו-10, זה לא משהו שמתאפשר על פי חוק, אני לא אוכל אחרי זה בעזרת הסכמים לקחת את זה חזרה אחורה. אתם קובעים את התקרה ובהסכם שלי אני חייבת להתבסס על זה. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> איך קובעים את התקרות? לפי מה? לפי הכמות ש – << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בשנת 2023. מה שאנחנו אומרים, שאנחנו ניקח אך ורק את הכמות ואם הצדדים ירצו להגיע להסכמים ולעשות ביניהם הנחות הם יוכלו לעשות את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מציע ככה, כשנגיע לסעיף ההסכם נדבר. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> אבל הם מתנגדים להנחות מחזור והנחות תעריף, נכון? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני יודע, מקודם דיבר רועי, אנחנו מכירים את העמדה שלהם. אנחנו שומעים את כולם ואנחנו עוד לא סיימנו, יש לנו עוד שבעה דוברים לפחות, אז נמשיך הלאה. תודה, תמר. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> אני רוצה להבהיר את הדברים, נעשה קצת סדר בכל ההנחות שיש כאן. הנחת מחזור, של בתי החולים הממשלתיים, שחייבת להתבטל, זה משהו היסטורי מ-1995, לא רלוונטית, הכול השתנה, זה קודם כל צריך להיות לא באירוע. אחרי זה יש לנו את הנחת התעריף של ה-18.9% שזה לפני שקמים בבוקר, לא קשור לשום הסכם ענייני בין בית חולים לקופת חולים, זה קמים בבוקר ומיד משלמים את זה ומשם מתחיל התעריף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מטופל, זה אפילו היסטורי מה שנעשה פה. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> מעולה. עכשיו אני רוצה לדבר על ההנחות ההסכמיות שתמר דיבר עליהן. ההסכם נעשה והוא נעשה כי לשני הצדדים כנראה היה כדאי לעשות אותו. ברור שהקאפ הבא היה צריך להתחשב בזה. ברור, הרי זה כל הקטע שלכל שבת יש מוצאי שבת, הבעיה היא שלפעמים הכללים משתנים, אבל כל שבת, וזה עיקרון הקאפ, ולכן מי שעושה את הסכם יודע. אני רק אגיד בנוסף שגם הקופה לא מתחייבת וגם כשהיא עושה היא עושה מה שנוח לה, וזה בסדר, מה זאת אומרת? נגיד לנו יש הנחות הסכמיות על דימות, עכשיו מאוחדת פתחו מרכז, מכבי פותחים, בזה זה נגמר. זה לא שהם אומרים: אנחנו מחויבים לשמיר בגלל שהם נתנו לנו הנחה ועכשיו אני לא אבנה אצלי. ממש לא, בסוף זה אינטרסים וכל אחד עושה מה שטוב לו וזה בסדר, אבל בואו לא נשחק את האירוע כאילו אנחנו עכשיו שומרים על הכללים ואסור זה ואנחנו לא עושים כי הבטחנו, ממש לא, זה משחק של אינטרסים. יותר מזה, זו בדיוק מטרתו של הקאפ, אחת לכמה שנים לעשות סדר באירוע, לא להגיד אם בית חולים, והיו בתי חולים, לא אנחנו, שנתנו הנחות מטורפות שנים קודמות, בשנים האחרונות ההנחות קצת התמתנו, לפי מיטב ידיעתי, בעבר זה היה באמת פרוץ לגמרי, אז אם בית חולים אחד נתן הנחה גבוהה לפני X שנים, עכשיו זה לתמיד? ממש לא, בדיוק בשביל זה הגיע חוק הקאפ, לעצור, לעשות תמונת מצב, שנכון, לוקחת בחשבון, קופת החולים ידעה היטב שהיא עשתה הנחות עם בית חולים מסוים, שמתי שהוא יגיע מוצאי שבת ויחלקו מחדש את הדברים. לא היו כאן שום סודות, זה הכול ברור וידוע. אני חושבת שלא רק שחייבים להתערב בזה, תמר, את אומרת שזה ממש שוק עסקי לכל דבר ועניין, אז זה ממש לא שוק עסקי לכל דבר ועניין, יש חלק מקופות החולים שכשהן רוצות הנחות הן פשוט מייבשות את בית החולים, במיוחד בתי החולים היותר קטנים, וחלק מחבריי שנמצאים כאן יכולים להעיד, והם אומרים אין בעיה, לך אני לא שולחת חולים, אם תיתן לי הנחה אני אשלח. אז מה זה? זו בריונות לשמה, וזה מה שקורה כל הזמן. לכן אני חושבת שלא רק שצריך להתערב, הרגולטור צריך להיות הרבה יותר חזק בהתערבות ובכל המסחרה בין בתי החולים לקופות החולים עם דגש על בתי החולים היותר קטנים. תודה. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> אני באמת מתקשה להבין את עמדתם המוזרה של חברי קופת חולים מכבי. לשיטתם גם צריך להתחשב בהנחות הסכמיות ולהתחשב גם בהנחות האלפאות שאנחנו נותנים, גם הן לכאורה צריכות להילקח בחשבון, כי הם אומרים שהתקרות צריכות להיקבע על בסיס מחירי נטו ולא על בסיס מחירי התחשבנות. יש פה מין ניסיון לעוות לגמרי בין מנגנונים וולונטריים לבין מנגנון הקאפ שהוא מנגנון דיפולט על בסיס הרגולציה. היתרון במנגנון הקאפ הנוכחי, כבוד היושב ראש, שהשינוי הזה לא משנה את סך ההתחשבנות בין קופת החולים לבתי החולים, הוא משנה את המשחק בין בתי החולים ובין קופות החולים בפני עצמן, אבל לא את ההתחשבנות בין בתי חולים לבין קופות חולים. לכן זה בדיוק זמן טוב לחזור ליסודות ולהגיד שאנחנו מחלקים את הכסף לפי רמת הפעילות, רמת צריכת שירותי הבריאות, זה מבטא את היקף השירותים שנצרכו בפועל, זה מה שהאוכלוסייה באזור צריכה ולכן לפי זה אנחנו מחלקים את התקרות. לכן מאוד מאוד מאוד נכון לא להתחשב בהנחות תעריף ונכון גם לא להתחשב בהנחות מחזור בקביעת התקרות. ככל שהקופה רוצה אחרי זה לחזור ולקבל הנחות תעריף היא יכולה לבקש גם הפחתת תקרה במקביל. הקופות יודעות לעשות את זה, הן לא פראייריות והן עושות את זה. רצתה הקופה, כמו שאומרת תמר, כי בחנות המכולת הזאת היא הגדילה את הפעילות כי היה לה מחיר יותר נמוך, היא הייתה יכולה לדרוש באותו זמן התניות שקשורות לדיווח לקאפ, הייתה יכולה להתייחס כבר אז למה קורה בקאפ הבא בהקשר הזה של אותן ההנחות כשהיא הגדילה את הצריכה בחנות המכולת הנוכחית, אבל היא בחרה לא לעשות את זה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה היא יכלה לעשות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש הסכמים בין הקופות לבתי החולים לגבי איך מדווחים לקאפ, נתוני ייסוף ודברים כאלה. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> אני אתן דוגמה, כשאני יכול לעשות פעילות שהיא מחוץ לקאפ, אני מתחייב במקביל לקופה שאני לא אדווח את זה לקאפ כי אני נותן הנחה מיוחדת ואני עושה פעילות מיוחדת, פרויקט מיוחד. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> זה שוק שחור יעני. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה לא שוק שחור, לפעמים מסכימים שפעילות מסוימת תהיה מחוץ לקאפ. << אורח >> שלמה פשקוס: << אורח >> בגלל שהיא פרויקטאלית וחד פעמית. למשל הקופה רוצה לעשות תוכנית קיצור תורים לתקופה מסוימת והיא לא רוצה שזה יהיה קבוע ואני מוכן לעשות לה פעילות שהיא פעילות חד פעמית ולא קבועה, אז הקופות יודעות להתמודד עם הדברים האלה. הערבוב בין החלטות נקודתיות לבין המסגרת הרגולטורית, אין בה שום היגיון מתודולוגי. בעבר לא הייתה אפשרות לשנות את זה, מי שמכיר קצת את ההיסטוריה מבין שבקאפים הקודמים על בסיס הביצוע בפועל נקבעה התקרה, סך התקרות גם נקבעו לפי הביצוע בפועל, ולכן אם היו אז מבטלים הנחות תעריף/הנחות מחזור, סך הוצאות הקופות היו קופצות באופן דרמטי ולכן לא היה אפשר לעשות את זה. המבנה החדש של הקאפ, שהתקרות בכלל בנויות על תקרות 2025, כל מה שאנחנו מדברים עליהם זה איך יתחלקו סך התקרות בין בתי החולים לבין קופות החולים, הוא לא בסיפור של להגדיל את התקרות כתוצאה מהדבר הזה, מאפשר לבטל את הדבר הזה וסוף סוף לאפס אותו, והגיע הזמן לעשות את זה, זו הזדמנות. ושוב, זה לא אמור להשפיע על קופה אחת ספציפית יותר מאחרת, אלא אם כן היא קיבלה יותר הנחות מאחרות, ואז בסדר, הדבר הזה יתבטא עכשיו והיא תוכל לקבל אותן מחדש ולבקש התאמת תקרות באופן פרטני במסגרת יחסים מסחריים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אני יכולה לבקש מאורלי להסביר שוב איך בנויה התקרה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מה ששלמה אמר כאן, שבגלל שבקאפ הזה אנחנו עושים את בניית התקרה בשיטה קצת שונה, בקאפים הקודמים הסתכלנו מה הייתה הצריכה וקידמנו אותה, אמרנו לדוגמה הצריכה בשנת X, אז בקאפ החדש היא תהיה X פלוס משהו. מה שכאן אנחנו עושים זה קצת שונה, אנחנו הגדרנו את סך העוגה לפי שנת 2025, לפי תקרות 2025, והתקרה של כל גוף נקבעת פרופורציונלית לפי הפעילות בשנת 2023. לכן מה ששלמה אומר, השינוי לעניין קביעת התקרה, שלא להסתכל על אף סוג של הנחה, לא הסכם, לא מחזור, לא תעריף, הוא לא מגדיל את סך העוגה, הוא רק משנה את החלוקה בין הגופים. מה שאמרנו קודם זה שאנחנו רואים חשיבות במהלך הזה כסוג של מהלך משלים גם לצמצום הנחה כדי לאפשר לגופים דף חדש לעניין התעריפים, לא לסחוב דברים היסטוריים לעניין קביעת התקרה. גופים שיחליטו ביניהם אחר כך להמשיך ולתת אותה, פוריה, הדסה, כל הגופים פה שיש להם הנחות היסטוריות, יוכלו להמשיך לעשות את זה, אנחנו לא רואים אפשרות לקחת סוג מסוים של הנחה לעניין התקרה והנחות אחרות לא. לכן הצעתנו, כל סוגי ההנחות יישארו מבחוץ, כך שהתקרה תבטא נורמה כמותית ככל האפשר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אשאל שאלה. יכול להיות שאני לא פותר את זה עכשיו ב-2027-2026, בית חולים שהמנכ"ל נכשל, החליפו מנכ"ל, הביאו מנכ"ל חדש, המנכ"ל החדש מגלה שבשנת 1952 מישהו חתם על הסכם הנחה שגורם לו להפסד, באיזה דרך הוא יוכל לתקן את העיוות הזה שיגרום לו להגיע לאיפה שהמנכ"ל הקודם הגיע? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה בדיוק מה שהיא עושה עכשיו, היא מכניסה את המחיר המלא – << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, לעניין קביעת התקרה. אנחנו לא שוללים מהצדדים, אם המנכ"ל החדש עכשיו יחליט - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה ברור, כי יכול להיות שכרגע יש מלחמה ובית החולים שלו ריק ושזה שווה לו, לא יודע, רוצה לפתח מחלקה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה נכנסת באמצע, אני אגיד לך מה היה פה. בחקיקה שמונחת בפנינו לא מוזכר שהנחות התעריף והמחזור נכנסות לגובה התקרה. באה אורלי עם הצעה שהיא כן רוצה להכניס את זה לתקרה. מתנהל פה דיון ארוך שיש לו גם מתנגדים חריפים מאוד, אבל הציגו את הדברים. והייתה עוד דילמה, האם להכניס את שני סוגי ההנחות או רק את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה העליתי במכתב שלי ואת עונה על חלק מהמכתב לפחות עכשיו תשובה עניינית. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> פספסת את כל המחמאות שהיו קודם, אנחנו שמחים שאתה מצטרף לגל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היו פה מחמאות לאורלי בצורה בלתי רגילה, נכנס לפרוטוקול. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה הצטרפת לעמדה של משרד הבריאות שאני לוביסט של הדסה, אז אני מעדכן אותך, אני הגעתי לאירוע הזה דרך שערי צדק ופה הכרתי בוועדה את הדסה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אל תמהר עם שערי צדק, ידידיה שרלו עוד מעט ידבר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא, מאז שערי צדק הורידו אותו למחתרת, אני לא רוצה להגיד באיזה שיטות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בוא לא ניכנס לזה. מיכל יגיל, וולפסון. << אורח >> מיכל יגיל: << אורח >> שלום, תודה על ההזדמנות. מצד אחד אנחנו מדברים על מחיר שבפיקוח, שיש עליו דרישה לתת עוד הנחה, הנחת המחזור, רק לסקטור מסוים, בתי החולים הממשלתיים, מה שמפלה אותנו עוד יותר לרעה, בגלל שאין לנו מקורות הכנסה נוספים, אין לנו אפשרות לפתח מקורות הכנסה עצמאיים ופרטיים, ולכן הנושא של הנחת המחזור מבחינתנו הוא דבר שעוד יותר מקשה ומערער את האיתנות הפיננסית שלנו, זה שווה מספר מיליונים בשנה. אנחנו מצטרפים בצורה מוחלטת לעמדת החטיבה שאין מקום להנחת המחזור יותר, אני לא אחזור על כל מה שאנשים אמרו לפניי, ובטח ובטח להכניס את הנחת המחזור עוד יותר להקטין את התקרה, זה מכה על מכה מבחינתנו. תודה רבה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> שאלת הבהרה למשרד הבריאות והאוצר, אני שומע את זה כל הזמן ואני שומע שתי גרסאות, בתי חולים פרטיים ובתי חולים ממשלתיים, יש להם הבדל בשכר, יש דבר כזה? האגדה הזו נכונה או לא? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש בסיס לאגדה. בנוגע לאיך שינו בפעם האחרונה כשנגעו בהנחת המחזור - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא זה מה ששאלתי, שאלתי מבחינת מיסוי, השכר שלהם, כשאתם מחשבים את עלות של בית החולים אתם מחשבים גם את השכר, השכר מגולם, פה כן ופה לא? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני לא רוצה להגיד לך סתם, אני צריך לבדוק את זה גם בין העירוניים לממשלתיים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> זה מאוד משמעותי, כי טוענים שהיסטורית זו הסיבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו בכל מקרה לא נוגעים בזה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נגעו בזה בתחילת הדיון, הסיבה המקורית ההיסטורית לקיומה של הנחת מחזור הייתה מעין סובסידיה של הממשלה לקופות, אנחנו מדברים על שנות ה-90, אחר כך כשהשתנה משהו במס מעסיקים, לא במס שכר, אנחנו גם שגינו בדיון הראשון, אמרתי מס שכר, התכוונו למס מעסיקים, כשבוטל מס מעסיקים הדבר הזה כן יצר שוני בין ההשפעה שלו על פרטיים ועצמאיים לעומת ממשלתיים ואז הנחת המחזור הופחתה ומאז היא נשארה כפי שהיא כרגע. זה ההסבר ההיסטורי. אם תרצה שננבור במה משלמים כל אחד, ננבור. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אמרתי, בגלל שזו הייתה החלטה של מינהל, ולא בחקיקה, כל הסיפור של הנחות המחזור ההיסטוריות, אנחנו לא נתעסק עם זה עכשיו בחוק הקאפ, אנחנו נוגעים עכשיו להתחשבנות. יש פה את ההצעה של אורלי, עוד לא קיבלנו החלטה בעניין. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> איזו הצעה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> להכניס את הנחות המחזור והתעריף לתקרות. על זה אנחנו דנים עכשיו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> שהתקרה לא תתייחס לשום סוג של הנחה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שהתקרה למעשה תתייחס למחיר המלא, מה שעולה לבית החולים. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לפי ועדת המחירים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לפי התעריפון. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> חבר הכנסת, לשאלתך, עונים לי מחטיבת בתי החולים הממשלתיים, שזה אותו דבר, אין הבדל, הם משלמים אותו דבר. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אותו מס מעסיקים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יוני, מה אתה מתכוון לעשות עם זה בגדול? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני יכול לקבל החלטה לפני ששמעתי את כולם? יש פה את אולי משערי צדק, אני יכול להתעלם מהעובדה הזאת שהוא פה? אני לא יכול להתעלם. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> חברים, אנחנו מתנגדים להצעה להכניס את ההנחות האלה בתוך החישוב, זה לא סביר כיוון שזה לא משקף את המציאות. אנחנו מסכימים עם נציגי מכבי שדיברו קודם, הקאפ אמור לשקף קודם כל את הרכש בפועל בכל אינטראקציה בין קופה לבית חולים ולמעשה ההכנסה הזאת שהיא לא מן המניין היא תאבד את המציאות וזה יאבד את מנגנון הקאפ. חוץ מזה חשוב לנו להבהיר שמדובר בשינוי שעל פי החישוב שלנו יעביר כסף מבתי החולים העצמאיים אל בתי החולים הממשלתיים ובעיקר משערי צדק. למעשה אנחנו בית החולים שמלבד זה שהוא עצמאי ולא נסמך על המדינה, היחיד שמשלם פנסיה תקציבית מתקציבו לעובדיו. אנחנו לא בית חולים שיכול לממן כרגע את בתי החולים הממשלתיים החזקים של המדינה ולכן אנחנו במידה שייערך השינוי הזה נצפה לשיפוי מצד האוצר שייקח גם לנו את התשלומים האלה כדי שנוכל להתחרות כמו שצריך ולא ניפגע. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> דניאל, אתה אמרת קודם שלפי ההערות שלכם - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> דיברנו על העצמאיים, אני לא יודע ולא רוצה עכשיו לצלול לכל בית חולים ובית חולים, אנחנו לא נצא מזה, וגם הנתונים, כמו שכולם יודעים, עוד לא עברו את התהליך של ההכרעות, אז יכולים להיות שינויים, אבל כן, כשאנחנו מסתכלים על רמת המשקים אנחנו לא רואים שוני מהותי. << אורח >> ציון אוליאל: << אורח >> מבחינתנו החישוב פשוט, אם בתי החולים ממשלתיים נותנים הנחות כבדות ואנחנו נותנים פחות הנחות כבדות אז אנחנו נפגעים, אוטומטית, בלי להיכנס יותר מדי לפרטים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> פחות ויותר זה מונח יחסי, צריך את הנתונים. כמו שאנחנו לא אומרים פה איך ישפיע מנגנון הריסון על כל גוף, זה לא דברים שאנחנו - - - << אורח >> ציון אוליאל: << אורח >> אז תבדקו את הנתונים ואחר כך תגיעו עם זה לכנסת. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אתה גם רוצה בסוף שזה יהיה אמיתי. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו לא מייצרים אף אחד מהצעדים שמוצעים פה, יש פה די הרבה סעיפים ותתי סעיפים שנוגעים בצורה שונה לבתי חולים שונים, לקופות חולים שונות, אנחנו לא מעצבים את החקיקה לפי בית חולים מסוים או קופת חולים מסוימת, לא לטובה ולא לרעה. ברור שאם זה משפיע לטובה על בית חולים מסוים זה כנראה משפיע לרעה על בית חולים אחר, אנחנו לא טוענים אחרת, אבל - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> קודמכם בתפקיד, לפני שלוש-ארבע שנים, רועי - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> ידידיה היה גם בצד הזה של השולחן, בצד של משרד הבריאות. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אני אומר את מה שאמרתי אז, אני לא מאמין בלבנות טלאי, אני מאמין בלבנות דבר אמיתי. אם אתה מתייחס למחיר האמיתי ואתה מתייחס לעלויות האמיתיות ועושה ניקוי, זו הדרך הנכונה. נכון שיכול להיות שיש נפגעים בדרך ויש אנשים שהיה להם קצפת יותר, אחד שהיה לו עוגה יותר גדולה, יותר קטנה, בסוף כשאתה עושה את זה, בטווח הארוך אתה מייצב את המערכת. אם לא, סליחה שאני אומר, כמו שאמרתי לפני ארבע שנים, אתה פעם עושה חשב מלווה לזה ופעם מפטר את המנכ"ל הזה וזה פחות או יותר מה שאתה עושה. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> הרב פינדרוס, החשש שלנו שהתיקון הזה יבוא על חשבוננו באופן שממש יפגע בנו באופן הכי פרקטי, וזה לא בית חולים שיכול לספוג את זה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אבל זה יותר נכון, מה לעשות. גם אתה רוצה שלטווח הארוך ייתנו לך לפי המחיר האמיתי של העלות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ולא לקבע הנחות תעריף כמו שבית החולים חתר לזה במהלך הקאפ האחרון. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> יש הרבה מאוד דברים במערכת הבריאות ובהתחשבנות הכלכלית שלו, לבוא להסדר שנהוג פה עשרות שנים ולתקן אותו על הראש של בית החולים הכי חלש במערכת, נראה לי דווקא במקרה הזה עיוות. הייתי מתקן עיוותים אחרים קודם. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו חלילה לא חושבים ששערי צדק עונה להגדרה של מה שתיארת. << אורח >> ציון אוליאל: << אורח >> דניאל, מצבנו קשה, תאמין. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אולי, אנחנו שמחים לראות אותך סוף סוף בענייני הקאפ, התגעגענו. << אורח >> ציון אוליאל: << אורח >> שורה תחתונה, זה יפגע בשערי צדק. את תקרות הקאפ אתם מחלקים מחדש, אז אין בעיה, תעשו תחשיב, אנחנו נפסיד מיליונים, תחזירו לנו אותם. אז תשמרו על השיטה שאתם רוצים לשמור ותפצו אותנו בהתאם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יכול להיות שאם אנחנו נצליח לפתור לכם סוגיות אחרות, למשל את תזרים המזומנים של שערי צדק, זה יחסוך לכם הרבה מאוד כסף עלויות של - - - << אורח >> ציון אוליאל: << אורח >> יוני, אין לנו בעיה של תזרים, אנחנו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אין בעיה של תזרים? אני שמעתי דברים אחרים מהמנכ"ל. << אורח >> ציון אוליאל: << אורח >> אין לשערי צדק בעיה של תזרים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש להם, רק שהם לוקחים הלוואות. ההלוואות שלכם עולות כסף. יכול להיות שאם נפתור לכם את זה, אז הבור הקטן שמייצר לכם עכשיו - - - << אורח >> ציון אוליאל: << אורח >> אין בעיית תזרים לשערי צדק - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני עוד לא קיבלתי החלטה בהקשר הזה, אבל אנחנו מנסים לייצר פה משהו שהוא כמובן לא מתייחס לבית חולים ספציפי, אנחנו רוצים שבסוף זה יהיה מאוזן. אז יכול להיות שבסעיפים אחרים אתה תרגיש רווחה גדולה יותר. << אורח >> ידידיה שרלו: << אורח >> יש לנו גם קנס גידול שחל עלינו, יש עוד הרבה דברים שמתמקדים בבית החולים שלנו בקטע הזה, אנחנו מרגישים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תעשה לי סיכום בכמה אתם נפגעים מהקאפ הזה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נפגעים הם ודאי לא. הם גדלים כמעט יותר מכל בתי החולים בארץ. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, הם לא מסיימים במינוס. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, הוא הזכיר את הקנס בעקבות הגידול. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> זה לא קנס, יש מנגנון איזון בין בתי החולים שנועד בדיוק לבטא – דיברנו עליו בעבר, אני לא ארחיב שוב, בשורה התחתונה דווקא מי שהגיע עד למנגנון האיזון משמע הוא כן מקבל תוספת יותר משמעותית מכל האחרים. << אורח >> ציון אוליאל: << אורח >> ובשיטה החדשה שאתה עושה, במיון הוא מקבל פחות מאחרים. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> קודם כל אני רוצה להגיד שיש חשיבות מאוד גדולה בתוך המערכת ובתור קופה, שיהיה איזה שהיא ודאות כשאתה מנהל מדיניות רכש שירותים, ומאוד מקשה על הקופות שכל פעם באים ומשנים את החוקים ובעצם אנחנו רוצים שהמדיניות שלנו תהיה מדיניות סדורה ושנוכל לטווח ארוך לא לזגזג כל פעם בין גורמים בגלל שכל פעם בחקיקה באים ומשנים את הכללים. לכן שינוי הכללים כל פעם הוא בעייתי, לנו ולמבוטחים שלנו. לגבי הנחות תעריף, יש פה נושא שהרבה פעמים מונע כפל תשתיות. המחירים הרבה פעמים מאוד גבוהים בתוך בתי החולים וכתוצאה מזה לנו שווה לפתוח פתרון אלטרנטיבי בקהילה. אם CT או MRI מאוד יקר בתעריף אז אנחנו אומרים שנפתח את זה בקהילה והרבה פעמים בית חולים אומר, בעצם למנוע כפל תשתיות, נעשה הסדרה, ניתן לכם הנחה תעריפית ותצרכו אצלנו את השירות הזה. אי אפשר עכשיו לבוא להגיד לנו: בגלל שקיבלתם הנחה, עשיתם הסכם עם בית החולים וצרכתם את הפעילות אצלו, עכשיו בעצם תשלמו על זה, מבטלים לנו את ההנחה הזו. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> אבל זה לא מה שאמרנו. אמרנו שיש אפשרות לבית החולים לגבות, הוא יכול להחליט שהוא מפסיק את ההסדר והוא יכול להחליט שהוא ממשיך את ההסדר, השאלה אם אנחנו מחייבים אותו והוא עובר את התקרה אם הוא הפסיק. אני אחדד את זה, אם הוא עשה איתך הסכם שאל תעשי MRI לבד, שאפו, אם שווה לו העסקה הזאת הוא ימשיך איתה. אנחנו אומרים משהו אחד, אנחנו היום מנענו אותו בחוק לנהל איתך משא ומתן. זה לא הגיוני. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> לא מנעתם. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> כן, בחוק מנענו, כי אם הוא מפסיק את ההנחה הוא היה עובר את התקרה, היה עובר את התקרה היינו קונסים אותו. זה בדיוק הנושא. הנושא הוא בכלל לא מתערבים במשא ומתן בינך לבית החולים, אף אחד פה לא רוצה להתערב. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אני אסביר איך זה קורה. מה שקורה זה שברגע שמבטלים את ההנחה לצורך חישוב - - - << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> לא מבטלים אותה. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אני אסביר את מנגנון החישוב של משרד הבריאות כפי שאני מבינה אותו, ואם יש צורך אורלי תתקן אותי. מה שקורה זה שאומרים שהתקרה היא קבועה ומקדמים אותה במקדמים שהוחלטו, עכשיו צריך לראות את ההתפלגות של התקרה בין השחקנים השונים. מה הם אומרים? הם אומרים: אנחנו נבטל את ההנחות התעריפיות כדי לקבוע את התקרה בהתפלגות, זה אומר שבית חולים שנתן הנחה תעריפית, הנתח שלו בתקרה יהיה גדול יותר לעומת אחד אחר שלא קיבל. זה אומר שאפקטיבית אם עשיתי הסכם על CT שהייתה לי הנחה, עכשיו הגדילו לי את התקרה בגלל שהייתה לי הנחה, בגלל שבמחיר המלא היא יותר גבוהה, הנתח שלו גבוה יותר, ועכשיו או שאני משלמת יותר על CT או שאני צריכה להסיט עוד פעילות במחיר יותר גבוה על חשבון בית חולים שלא נתן הנחה. זה לא נכון. זה מעוות את כל הצריכה, את הסטטוס קוו בתוך המערכת של השחקנים וההנחות האלה ניתנו כחלק מזה שהשחקנים החליטו שככה הם רוצים למנוע כפל תשתיות, לקבל החלטה שבית חולים רוצה תפוקות מסוימות, החליטו כל מיני החלטות משותפות בין הצדדים ועכשיו עושים עיוות של כל ההתחשבנות בין הצדדים. זה אומר שאני יודעת שאין יותר שום ודאות בתוך שום הסכם עם בית חולים ושאני אף פעם לא צריכה לעשות איתו שום הסכם ותמיד לפתח כפל תשתיות בקהילה כי מחר בחוק הקאפ יבואו ויגידו לי: אה, בעצם אנחנו מחליטים עכשיו, כל מה שהממשלה סיכמה לא רלוונטי ומעכשיו אנחנו משנים את הכללים. זה אומר שאני לא אעשה יותר שום עסקאות עם בתי החולים, אני צריכה לייבש אותם בכל פעילות שיש לי אלטרנטיבה. זה לא הגיוני. יש סטטוס קוו, זו ההתפלגות וצריך להשאיר אותה. << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> מה שאמרת עכשיו זה איום שאנחנו מאוד בעד שהוא יתממש. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> שמה, שאנחנו נפתח סתם כפל תשתיות? << דובר >> יצחק פינדרוס (יהדות התורה): << דובר >> הוועדה ומשרד הבריאות, כך אני חושב גם, מאוד בעד שהאיום הזה יתממש, שמה שאת יכולה לעשות לבד ולא דרך בית חולים תעשי. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אבל הרבה פעמים יש לך תשתית של בית חולים שאתה יכול להשתמש בה, למה לא לאפשר את זה? גם בית החולים רוצה את זה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> גם, אנחנו גם שותפים לצורך בקאפ ארוך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את בעצם אומרת שהארכת הקאפ מאפשרת להם את היציבות. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> במקרים שיש הנחה תעריפית, זה אומר ששני הצדדים החליטו שזה המנגנון הנכון לתת את השירות ושני הצדדים החליטו שהם רוצים להשתמש בו ועכשיו אנחנו יוצרים עיוות בתוך סיכום שהיה לשני הצדדים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני אחלק את האמירה לשתיים. לעניין התיאור הטכני של מה ההשפעה, רקפת מתארת את זה נכון, אמרנו, סך העוגה לא משתנה, אנחנו באים בקאפ חדש, המטרה של קאפ חדש היא בין היתר לבטא שינויים שקרו, בין אם זה שינויים כי בית חולים פתח המון מחלקות שיקומיות אצלו, או כי הוא פתח MRI וגדל, השינויים קורים מהרבה מאוד סיבות. יכול מאוד להיות שהיה הסכם בין הקופה לבין בית החולים שעשה הנחת הסכם שהגדיל את כל הפעילויות, וגם את זה אנחנו מצלמים לטובת הקאפ. הקאפ נועד לאזן ומצד אחד לייצר דיפולט, בתוך כללי המשחק האלה יש אפשרות לצדדים בהגבלות מסוימות לייצר הסכמים ביניהם. הצדדים אף פעם לא יודעים, הם חתמו על הסכם בשנת 2024, יכול להיות ששנת 2024 תצולם לקאפ הבא, יש אלמנט מסוים של חוסר ודאות בין הצדדים, האלמנט הזה הוא חלק מובנה בתוך הקאפ. מצד אחד אפשר להגיד שכדי לתת ודאות, חשוב לנו, נעשה קאפ מאוד מאוד ארוך, כך גם אם מנהל מסוים הספיק להתחלף פעמיים יש ודאות לצד הקופה, ועם זאת אנחנו חושבים שיש כאן משהו שהוא מאוזן. מצד אחד אנחנו באים בקאפ חדש, לא מבטיחים לאף אחד מראש מה תהיה שנת הבסיס, איך ייראה הקאפ, ומצד שני אנחנו שמים אותו כדיפולט עם אפשרות לשחק בתוכו. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> זה עיוות לחלוטין של המערכת וזה עיוות בין השחקנים, אורלי, שהוא ממש לא נכון ואנחנו מתנגדים לזה בכל תוקף. לגבי הנחת המחזור, היא צריכה להישמר, זו הנחה שיש לבתי החולים הממשלתיים, לבטל אותה זה להשית את העלות הזאת על הקופה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו לא מבטלים אותה. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> אתה לא מבטל אותה, אבל - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מכניס אותה לטובת התקרות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> היא נכנסת לתוך התקרות, אבל היא לא מבוטלת, עדיין הם יקבלו את ההנחה. הקופות שירכשו בבתי החולים הממשלתיים עדיין מקבלות את ההנחה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אין כאן החלטה לבטל את הוראת המנהל. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> ניתנה לי זכות הדיבור קודם, אני רק אתקן, היו כמה אי דיוקים עובדתיים שחייבים לתקן, אני חושב שסך הכול הוועדה מכירה את זה. קודם כל אין אינרציה של הנחות תעריף, הן הנחות הסכם לכל דבר ועניין. בהסכמים של הדסה, ההסכמים האלה פוקעים כשפוקע החוק, כמו שמורה החוק, לפי חוק אסור לי גם אחרת, וכשפוקע ההסכם פוקעות גם הנחות התעריף, וכשמתחדש הסכם לפעמים אנחנו עושים עוד פעם הנחות תעריף, לפעמים עושים אחרות, לפעמים שירותים אחרים, לפי ההסכם שנחתם באותו זמן. וכמו שאמרה אורלי כמה פעמים, יש הנחות תעריף, יש הנחות גלובליות, לנו יש כל מיני תמהילים עם הקופות השונות, אלה ואלה נותנים את אותה תמורה, הקופה מתחייבת לפתיחה מלאה לא רק לשירותים שנותנים בהם הנחות תעריף אלא לכל שירותי הסל של הדסה עבור המבוטחים שלהם. זה הסכם והסכם לא ממשיך מעבר לתקופת החוק, זה מה שאומר חוק. איך אפשר לקבל טענה אחרת? אם יש בית חולים שמאיזה שהיא סיבה לא מבין או לא מסוגל, אז אני חושב שזו סוגיה שמשרד הבריאות צריך להידרש אליה. מול מה שאומרים בתי החולים הממשלתיים על הנחת המחזור שמפלה אותם, לא נכנסנו לדיון, אבל צריך לומר שיש גם דברים לא מעטים שבהם יש אפליה לטובה של הממשלתיים. אנחנו לא נכנסים לזה, אבל צריך לומר את זה לפרוטוקול. עוד דבר, אמרה חברת הכנסת טטיאנה מזרסקי, שהעצמאים עשו הנחות הסכמים והממשלתיים נותנים הנחות מחזור, צריך לומר שהנחות המחזור שהממשלתיים נותנים הן לא במקום הנחות הסכם, הם עושים הנחות הסכם בנוסף ומעבר להנחות החוק והמחזור ממש כמו עצמאיים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> כן, זה גם וגם. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> היו נתונים עד 2019, אני לא יודע להגיד על בית חולים בודד, אבל למשל ביחס להדסה, נתנו הרבה יותר הנחות הסכמים למרות שנתנו גם הנחות מחזור. יכול להיות שהיום המצב אחר, אבל זה ממש לא תחליפי, זה לא אלה נהנים או נפגעים מזה ואלה נהנים או נפגעים מזה, זה לא תחליפי. ודבר אחרון, אני רוצה להגיד לוועדה, אמרו פה עקרונות מאוד חשובים, שהמדידה של הקאפ צריכה להיות כמותית, אין מזה דרך חזרה, אי אפשר עכשיו להגיד שראינו שהסימולטור אומר כך או אחרת ולחזור ולהפחית להדסה את ה-50 או לא יודע כמה מיליוני שקלים מהתקרות בגלל הנחות תעריף כי זה מסתדר בהקצאה התקציבית. למחירים המופחתים של הקאפ יש הצדקה אחת ואחת בלבד וזה הטענה המשתמעת של המדינה שאני לא אמור לספק את השירותים האלה, שזו אספקה חריגה, שצריך לרסן אותי ולכן לא מגיע לי את מחיר העלות המלא אלא משיתים עליי מחיר מופחת. אי אפשר בגלל שהתקציב יזוז לכאן או לכאן להחליט עכשיו שאוקיי, אחרי שהכרנו בעיקרון בכל זאת נקבע לכם, הדסה, תקרה יותר נמוכה ברמה הכמותית ביחס לבית חולים אחר שבעבר עשה הסכם מסוג אחר, לא קטן יותר, פשוט מסוג אחר. נכון להיום במערכות הדסה אין הנחות תעריף כי ההסכמים פקעו ועוד לא עשינו הסכמים חדשים וכל מי שאומר אחרת, אני לא יודע על מה הוא נסמך. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> לטובת הפרוטוקול, ההיסטוריה העתידית וכן הלאה, אני רוצה לחדד, ודאי שיש טיעון, עמדת הממשלה נותרה כפי שהייתה ואנחנו חושבים שצריך לעניין החקיקה הזו להוריד את ההתייחסות להנחות. ודאי שיש טיעון הופכי, שהיה נכון גם בקאפים הקודמים, יכול להיות שממשיכינו יחשבו אחרת, ויש גם לזה מקום, וודאי שאנחנו לא כובלים את ידי הממשלה הבאה באיזה חקיקה היא כן או לא תגיש לכנסת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. חן לוי, מאוחדת. << אורח >> חן לוי: << אורח >> קודם כל אני מצטרף לדברים שאמרו רקפת ורועי, בסוף הצריכה שלנו בבתי חולים, אם זה בית חולים X או Y, היא תלויה בין היתר בהסכמי הרכש שלנו, וכשבסוף מתייחסים רק לכמות ולא לוקחים את המחיר כשמצלמים את תמונת המצב, זה לא קצת לצלם תמונת מצב, זה פשוט לשנות את כללי המשחק ובעצם סוג של פוגע באמון שלנו מול המערכת ובאיך אנחנו מסתכלים על המערכת. רקפת ציינה את זה, רועי ציין את זה, אני לא אחזור, אבל צריך להסתכל על זה. נכון שזה מחלק את סך התקרות, את סך העוגה לצורך העניין, אחרת, ואני לא יודע להגיד חד משמעית מה זה יעשה, אבל בסוף זה גם משפיע על האלפאות שלנו בבתי החולים. אם לצורך העניין זה עכשיו הגדיל לי תקרה בבית חולים מסוים, אז זה אומר שזה גם משנה לי את האלפאות של הרכש שלי בבית החולים הזה ואז יכול להיות שזה כן מוסיף עלות וצריך לקחת את זה בחשבון. אין פה משהו חד משמעי, עוד לא ראינו סימולטורים, עוד לא ראינו שום דבר. בסוף המדינה שמה אותנו כקופות חולים אחראיות על מתן שירותים ומהצד השני היא אומרת לנו שאנחנו צריכים להתנהל בהתייעלות כלכלית, זאת אומרת לכו תייצרו הסכמים טובים, תייצרו רכש טוב, תיתנו יותר רפואה באותו כסף, וזה מה שאנחנו מנסים לעשות בסופו של דבר. כשאנחנו יושבים למשאים ומתנים או כשאנחנו מנהלים את הרכש שלנו, או כשאנחנו בוחרים באיזה בית חולים לצרוך יותר ולצרוך פחות, זה כדי לתת יותר רפואה באותו כסף. עכשיו המדינה אומרת ניהלתם רכש נכון, התייעלתם, פעלתם בצורה נכונה, אבל מעכשיו אני יוצאת לדרך חדשה, לא מתייחסת לדבר הזה, זאת אומרת את אותה כמות שצרכתם בבית חולים כשהעלות שלכם הייתה יותר נמוכה, אני עכשיו מבקשת מכם לצרוך אותה בתשלום יותר גבוה, וצריך לקחת את זה בחשבון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני כמובן בסוף אתייחס להכול. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> אני רוצה להתייחס לשתי נקודות שכן הספקתי לשמוע מאז שהצטרפתי לדיון, אחת מהן זה הדוגמה שניתנה על ידי תמר ממכבי, על השוק החופשי של המסטיקים במערכת הבריאות ולחבר אותה גם לסוגיית היציבות ברכש שהתייחסה אליה רקפת. כלכלת בריאות היא לא כלכלת מסטיקים, כלכלת בריאות במדינת ישראל היא הדבר הכי רחוק משוק חופשי. אנחנו מדברים פה על הנחות כפויות, אנחנו מדברים על שחקנים שהם שחקנים שבויים, אנחנו מדברים פה על מערכת יחסי גומלין שהיא הכי רחוקה מלהיות שוק חופשי. אם אני כבית חולים בצפון לא יכול לבטל הסכמים היסטוריים שנחתמו לפני 20 שנה ויותר היות שאם אני אעשה את זה אני אמצא את עצמי במקום שבו אף אחד לא קונה ממני שום דבר, הרי שאי אפשר לומר שמדובר בשוק של מכולת או מכירת מסטיקים. כך שההנחות ההיסטוריות האלו שמושתות עלינו ולא ניתנות בפועל לביטול חייבות להתבטל והדבר הכי חשוב הוא שכרגע, כמו ההצעה שמונחת כאן, לא יבואו לידי ביטוי בחישובים לצורך הקאפ. העמדה שלי שהן גם צריכות להתבטל באופן מוחלט. סוגיה שעלתה לפני שהצטרפתי לדיון ועסקה בהעמקת ההנחות בדיפרנציאלי, אני רוצה לייצג פה את העמדה שלי בנושא הזה והיא להתנגד להעמקות בדיפרנציאלי. כבית חולים שנשען בהכנסות שלו בצורה מאוד משמעותית על הערוץ הזה, אני חושב שצריך לשמר את המצב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הוצעה הצעת פשרה שקיבלנו אותה כאן בוועדה לאחר הדיון הארוך שהיה, שאנחנו נעלה בדיפרנציאלי בחצי ונוריד באחר את ההעלאה בחצי. זו ההצעה שהתקבלה כאן, אני חושב שהיא הצעה הוגנת. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> ברשותך הייתי רוצה להתייחס בסיום דבריי שוב פעם לסוגיית הנחת המחזור שחלה בצורה לא הוגנת אך ורק על בתי החולים הממשלתיים ולמעשה מכניסה אותנו לתוך המשחק הזה עם גיבנת מהרגע הראשון, שלא לדבר על שאר ההנחות שמצטרפות בהמשך. בסופו של דבר מצבור ההנחות האלה שמתחיל בהנחת המחזור ועובר בהנחות האחרות מביא אותנו לפעמים למצבים, ואתם מכירים את הדוגמה שאני נוהג לתת כאן, מכיוון שנכון להיום היא משפיעה גם על משק לאומי שנקרא שיקום, שבו שיקום גריאטרי נמכר ב-70% הנחה. רבותיי, אני לא יודע איך משק כלשהו, מכולת או כל שוק אחר, יכול לעבוד בתנאים כאלה. מי שחושב שאני יכול לבטל אותה טועה, מכיוון שביום שאני אבטל אותה שאר בית החולים יישאר מרוקן ממטופלים. אני באמת מבקש שהדברים האלה יבואו לידי ביטוי, הנחת המחזור חייבת להתבטל, ההנחות האחרות חייבות לקבל מענה מחוץ לתקרות ולחישובים של הקאפ ואני חושב שהן גם צריכות להתבטל באופן מוחלט. תודה רבה על ההזדמנות להביע את עמדתי. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אדוני היושב ראש, להשלמת דבריו של ד"ר נועם, המדינה צריכה לתמוך בקופות החולים כי יש להם המון הוצאות, אבל לא על חשבון התחשבנות עם בתי חולים. אם אנחנו נשאיר את בתי החולים שהם ייתנו עוד ועוד הנחה, הם יפסיקו לפעול ויפסיקו פעילות כזאת או אחרת, זה יהיה על חשבון הבריאות שלנו. אנחנו לא יכולים לפגוע בבריאות של בתי החולים. הוצאות בריאות זה הוצאה לאומית, צריך לחשוב איפה אנחנו משפרים את קופות החולים, איפה מגדילים תמיכה כזו או אחרת, אולי פר פעילות, אולי בדיעבד, אולי לפי מבחן תמיכה כזה או אחר, אבל לא על חשבון הנחות שבית חולים נאלץ לתת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ד"ר יהודאי, לגבי ביטול מלא של הנחות מחזור, אני כבר הצהרתי פה בדיון קודם, אני לא מתכוון לגעת בזה, בטח לא במסגרת דיוני הקאפ. מי שקבע את ההנחה הזו הוא זה שיצטרך לתת את הביטול שלה וכמובן למצוא את המקורות, אם נדרשים, ככל שנדרשים. לגבי ההכנסה לתקרות, כרגע אנחנו דנים בסוגיה הזאת ואני אקבל החלטה לקראת סיום הישיבה הזו. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> אני חייבת להרגיע את הרושם שנוצר פה מצד הקופות שהן באמת השחקן המוכה וחסר כוח. אנחנו חייבים להבין שאם אנחנו מצלמים את כל ההנחות שניתנות על ידי בתי חולים לטובת התקרות בעצם מייצרים פה מציאות שהיא מציאות שלא נלקחה בחשבון. המדינה קבעה בתת ועדת המחירים בוועדת המחירים שאישרה את המחירון לכל השירותים הרפואיים, בתי החולים יחד עם הקופות, בדרך כלל ביוזמת שני הצדדים, או כל אחד מהם, מייצרים הסכמים עם תוקף, כמו שרועי כפיר אמר, ברגע שמצלמים את זה לתקרות אנחנו מנטרלים את היכולת של בתי החולים לחופש פעולה. השינוי שמונח על השולחן אמור לייצר דיפולט שהוא מתבסס אך ורק על החלטות הרגולטורים והחוק, שאומר שכל הפעילות לפי מחירים מפוקחים, אנחנו מצלמים את הכמויות כמו שהן צריכות להשתקף מבחינת שווי העלות שלהן, מבחינת בתי החולים המייצרים את זה, ואם הצדדים ירצו להגיע להסכם הם יוכלו להגיע להסכם ולכל טנגו יש שניים. רק עוד דבר אחד חשוב להגיד, גם למכבי וגם לכללית וגם למאוחדת קיימים הסכמים, למשל עם רמב"ם, בהם יש הנחות פרטניות בהתחשבנות מחוץ לקאפ ואנחנו הפחתנו את התקרות בהסכמה הדדית, לכן זה לא ימנע משני הצדדים להגיע להסכמות האלה כל עוד הצדדים מסכימים לזה. ודבר אחרון שאני רוצה להגיד, הפגיעה ביכולת בתי החולים לקבל את התשלום על פי מחירים, או לצלם את התקרות או להתחשבן במסגרת התקרות, בלי להנציח את ההנחות, בסופו של דבר פוגעת בנו ביכולת שלנו להכניס טכנולוגיות, לתת שירותים יותר טובים, להגדיל את כמות השירותים. זה שקופה חושבת שהיא יכולה לעשות את זה בפחות כסף, בית חולים בסוף קורס, כמו שאמר מנכ"ל פוריה וכמו שנאמר על ידי שאר מנהלי בתי החולים. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אין לי יותר מדי מה לחדש, אני רוצה לעטוף איך שאני רואה את התמונה וגם ממה שאנשים אמרו. קודם כל אני רוצה לחדד, כי יש פה כמה בתי חולים שהתייחסו לסוגיה שהיא בכלל לא על הפרק, אנחנו לא מדברים על ביטול הנחת המחזור מבחינת התשלום, והדגישו את זה בממשלה כמה וכמה פעמים, אנחנו גם לא מדברים כרגע על ביטול הנחות תעריף כי אי אפשר לחייב - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הוא אמר. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> בסדר, התייחסו לזה בתי חולים בצורה אחרת, אני חושב שיש פה חוסר הבנה, אולי הם נכנסו טיפה מאוחר. אנחנו לא מדברים על ביטול הנחת המחזור מבחינת התשלום, אנחנו גם לא מדברים על ביטול הנחת תעריף כי הנחת תעריף היא הנחת הסכם וכל פעם שרוצים לעשות אותה יעשו אותה וכל פעם שלא רוצים לעשות אותה לא יעשו אותה. יש פה שני דברים שקורים בשינוי הזה, ואני רוצה לחדד אותם ממש במשפט, ואז יחליטו חברי הכנסת מה שיחליטו. קודם כל ברמה שלנו כקופת חולים אנחנו טוענים שבפעולה הזאת אתם לא גורמים לנו לשלם יותר בהנחת התעריף ובתי החולים מבטלים אותה, מה שאתם גורמים לנו לעשות זה מחייבים אותנו לרכוש מבתי חולים דברים שאנחנו יכולים לרכוש בחוץ. אז אם אמר חבר הכנסת פינדרוס שאתם רוצים שאנחנו נפתח שירותים בקהילה, כאלו שאנחנו יכולים לפתח בקהילה ולא בבית חולים, הדרך לעשות זאת היא בדיוק הפוכה ממה שעושים עכשיו, כי אתם עכשיו מכריחים אותנו לרכוש בכמויות הגבוהות פעולות שאנחנו יכולים לעשות בחוץ. אתם רוצים לאפשר לנו לחיות באותו שוק חופשי ולעשות את הפעולות האלה בחוץ? תאפשרו לנו לרוקן את הפעילות הזאת מבתי החולים ולהעביר אותה לקופת חולים ואת זה עושים בדיוק דרך זה שמפחיתים את הנחות התעריף מהתקרות ולא הפוך. אתם בעצם יוצרים פה מגמה שהיא הופכית לאחת ממטרות הקאפ. אחת המטרות היא להעביר פעילות שיכולים לעשות בקהילה מבתי החולים לקהילה ואתם עושים פה בדיוק את הפעולה ההפוכה. אמרו את זה כל קופות החולים, זה לא עמדה של מכבי, זו עמדה של כללית, של מאוחדת ולאומית, כולנו מתנגדים לדבר הזה, כי המשמעות של הדבר הזה היא פגיעה בקהילה והעברת פעילות החוצה מהקהילה לבתי החולים. זה דבר ראשון. הדבר השני, וזו נקודה שעליה דיברנו קודם, ואני חושב שזה התחדד גם בדברים של שערי צדק, בסוף יש פה משחק בין משקים, גם אם לא מעלים את התקרה בסך הכול הרוחבית בשקל אחד, מה שעושים פה זה מעבירים כסף מבתי חולים עצמאיים לבתי חולים ממשלתיים, לכן אנחנו חושבים שזו שגיאה וטעות ולכן אנחנו מתנגדים לפעולה הזאת. אנחנו חושבים שנכון לעשות מה שעשו במשך 30 שנה, לשמור את ההנחות האלו, הנחות המחזור והנחת התעריף, מחוץ לתקרות, ירצה בית חולים יעשה הסכם ואז יעשה את הפעילות, לא ירצה בית חולים הוא מוזמן לבטל את ההסכם, אנחנו לא נקבל את ההנחה, אבל גם הוא לא יקבל את הפעילות, אי אפשר שהוא רק יקבל את הפעילות בלי לתת את ההנחה. משפט אחד אחרון, ככל שאתם רוצים ללכת לשינוי הזה וככל שחברי הכנסת חושבים שהדבר הזה הוא נכון, הצד ההופכי של זה הוא להוריד לנו את הרצפות ואני אסביר. אם אתם רוצים שאנחנו נתחייב בתקרות בפעילות הזאת שקיבלנו אותה בהנחה ובגלל זה נכנסנו לבית חולים, אתם רוצים שעכשיו נצא? חבר הכנסת פינדרוס רוצה שנצא החוצה לקהילה ונחזיר את זה אלינו לקהילה כי עכשיו מבטלים את ההנחה הזאת מהתקרות? מצוין, אז תאפשרו לנו לרדת. כשהרצפה, חובת הרכש שלנו, גם אם אני לא צורך כלום, היא 95% מהתקרה, אין לנו כקופות חולים שום יכולת כלכלית לפתח את השירותים האלה בקהילה, כשאני משלם עליהם בכל מקרה לבתי החולים. אם רוצים לעשות את המהלך הזה, לצד הדבר הזה חייב לבוא שבשירותי האחר הרצפה לא תהיה 95% מהתקרה אלא תהיה 90% מהתקרה, ככה אנחנו נוכל לצאת החוצה ובית חולים באמת שייתן הנחה ויהיה לנו נכון לשלוח אליו את הפעילות הזאת, כי גם ככה הוא מקבל אותה עכשיו בתקרה, הוא יקבל אותה, ובית חולים שלא, נוכל לצאת החוצה לקהילה, כפי שחברי הכנסת והממשלה רוצים, אבל אז גם הרצפה צריכה לרדת. חושבים שזה חייב להיות צעד משלים? ככל שאתם רוצים והחלטתם, חברי הכנסת, ככל שמחליטים ללכת על זה, הצעד המשלים שחייב לבוא בצד זה הוא הפחתת הרצפות. אני מזכיר, רצפות זה חובת רכש שאנחנו משלמים גם אם לא צרכנו שום פעילות בבית החולים. גם אם לא קניתי MRI אחד בבית חולים יש לי רצפה שאני חייב לשלם לו גם אם הוא לא ביצע אפילו פעילות אחת. אז אם רוצים להכריח אותי לבצע אצלם פעילות תאפשרו לי לפחות לצאת, תאפשרו לנו לצאת החוצה, תפחיתו את הרצפות בדברים האלה ל-90% ואז גם אנחנו נגיד אמן. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> זה כן הגיוני, אפשר להוריד את הרצפות, ובהתאם לגודל של הקופה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> במי זה יפגע אם את תורידי את הרצפות? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לבני ציון ו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מי אלה בתי החולים שנהנים רק מרצפות? תחשבי על זה רגע. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> הקטנים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בני ציון למשל, אולי פוריה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אבל בהתאם לגודל הקופה. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אבל זה הוגן, תאפשר לנו לצאת החוצה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא יודע כמה הקופות הולכות להוציא כסף בעקבות ההצעה להכניס את הנחות התעריף והמחזור לתוך התקרה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> את סך העוגה, אנחנו חוזרים ומדגישים, זה לא משנה, זה לא מגדיל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה לא מגדיל את ההוצאה של הקופה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> סך ההוצאות לא. וצריך להגיד, גם בין הקופות אנחנו לא רואים שזה מייצר שינויים משמעותיים. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אז למה כל הקופות מתנגדות? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> צריך להגיד, חוץ מזה בתוך החקיקה גם יש עוד מנגנונים שאפשר יהיה להשתמש בהם אם נראה שזה כן מייצר שינויים משמעותיים כמו הסמכות של השרים להתחשב בנפשות מתוקננות ועוד דברים. גם אם אנחנו נראה שזה מייצר את השינוי הזה בין הקופות אפשר יהיה לתת לזה מענה. אנחנו לא רואים שזה מייצר מענה. כמו שאמרנו, וכן אנחנו נשמח לסכם את ההתייחסות שלנו לעניין מה שנאמר כאן - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל יש לי עוד בקשת דיבור. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אני רוצה לסיים להתייחס. קודם כל כל קופות החולים מתנגדות. כנראה שהן יודעות מה קורה ברכש שלהן בצורה טובה, כי כל קופות מתנגדות לרעיון הזה. אבל שוב, אני חוזר לטענה המהותית, אם הטענה המהותית שלכם היא שאתם רוצים שקופות החולים יוציאו שירותים החוצה ויפתחו אותם בקהילה ואתם לצד הדבר הזה מכריחים אותנו להגדיל את התקרות בגין פעילות מסוימת, תאפשרו לנו לצאת החוצה ותורידו את הרצפות. אנחנו לא רוצים לשלם כסף על פעילות שאנחנו לא רוכשים. אם אתם עושים את הצעד שמעלה את התקרות בסיפור הנחות התעריף תאפשרו לנו לצמצם בהן את הרצפות ולצאת החוצה. מהותית זה מה שחבר הכנסת פינדרוס רצה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני אחזור שוב פעם, אנחנו לא מגדילים את סך התקרות לקופות החולים, אנחנו משנים את היחסים בין בתי החולים בהינתן אותה סך עוגה. לעניין ההוצאה, אנחנו לא רואים שיש שינוי משמעותי בהוצאות בין הקופות, מה שזה כן עושה, כמו שנאמר כאן קודם על ידי חבר הכנסת פינדרוס ועל ידי שאר חברי הכנסת, זה כן מאפשר במידה שהיו הנחות היסטוריות שקראו להן הנחת תעריף ולא קראו להן הנחת הסכם, עד אתמול הנחת ההסכם הייתה מתבטלת דה פקטו לעניין קביעת התקרה, אנחנו אומרים שכל סוגי ההנחות שהיו וולונטריות בתוך שנות הקאפ לעניין קביעת התקרה יתבטלו. שוב, לעניין ההוצאה, הנחת המחזור, אין כוונה לשנות את הנחיית המנכ"ל בהקשר הזה. << אורח >> טופז שאשא ברין: << אורח >> אני רציתי לחדד שוב שסך התקרות לא משתנה מהמהלך הזה וכמוהו גם סך הרצפות. אין שום סיבה להפחית את הרצפה אם לא הגדלנו אותה ולא הגדלנו, לא את התקרה, לא את הרצפה, הסכום הוא אותו דבר וזה תיקון בין בתי החולים בעיקר. שוב, עמדתנו היא שהדרך הנכונה דווקא לשמר את יחסי הכוחות בין הקופה לבתי החולים היא דווקא לנכות את ההנחות האלה ולא לשמר אותן. נאמר כאן שבמשך 30 שנה התעלמו מהן, גם זה לא נכון, כי בקאפ של 2019-2017 וגם בקאפים אולי לפני כן הייתה התייחסות להנחות התעריף והייתה הבנה שזה משהו אחר ושכן צריך לתת לו התייחסות נפרדת, והייתה עוד רצועה בהנחות שהבינה שאי אפשר לשמר את ההנחות האלה כהנחות היסטוריות. רק לדייק את זה, כי לא נכון להגיד שלא הייתה התייחסות להנחות תעריף עד היום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה. אני רוצה לשמוע את עמדת חברי הכנסת בהקשר הזה של ההצעה שמונחת לפנינו כרגע, שדנו בה בשעתיים האחרונות. אתם תומכים? << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> מה ההגדרה בדיוק? כי אמרנו הרבה דברים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ההגדרה היא שהנחות התעריף והנחות המחזור ייכנסו לתקרות. אנחנו לא נוגעים בעצם ההנחה, לא מטפלים בה, זה המנהל יעשה אם הוא רוצה, אנחנו מתייחסים לכך שלגובה התקרות ייכנס המחיר המלא של הפרוצדורה. זו העמדה שהציג משרד הבריאות ותומך בה כנראה גם דניאל. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> האידיאל הוא לבטל את הנחות המחזור, במקום לעשות את התקרה ולתת את זה אחר כך למנכ"ל, אבל אנחנו נלך בהסכמה. אני חושב שיהיה טוב לכולם בסופו של דבר מבחינה תקציבית, שגם הקופות, אנחנו רוצים שהן יהיו חזקות וייתנו את השירותים, ושגם בבתי החולים לא יפסידו וצריך למצוא את האיזון הנכון. אני מקווה שמכל המשחק הזה בסופו של דבר ייהנה הלקוח והמטופל שיהיה קיצור תורים ולא יצטרכו להמתין הרבה ויקבל את הטיפול בזמן, אבל אנחנו נלך על מה שנאמר כאן ואני כן בעד. אם הביטול לא יתאפשר עכשיו, לא נעשה את זה בחוק, אבל שזה ייכנס לתוך חישוב התקרות, אז אנחנו בעד השינוי הזה שהוצע כאן. אני אישית בעד זה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אני בעד לשמור על בתי החולים. מה שכל בתי החולים אמרו, שההנחות האלה הכפולות שהם נותנים, זה פוגע בפעילות שלהם, בהכנסות שלהם, גם בתי חולים גדולים, גם קטנים, גם ממשלתיים, גם מסחריים, חישוב התקרה צריך להיות מהמחיר המלא לדעתי. לא לבטל תקרות, אבל שוב, לחשוב על תמיכה לקופות החולים שקשה להן, לחשוב על מסלול תמיכה נוספת אם זה קשה לקופות החולים, שלא ייווצר מצב שהקופות קורסות, כי הן עומדות מול המטופלים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עמדתם של פינדרוס ושל ירון לוי שהיו פה קודם, הם גם בעד להחשיב את המחיר המלא. אני אומר כך, הסוגיה הזאת עלתה פה תוך כדי הדיונים בוועדה, זו סוגיה שלא באה לידי ביטוי בנוסח כפי שהוא מונח כרגע וזה אירוע שהתגלגל עם דרישה של בית חולים אחד ואחרי זה הצטרפו אליו גם בתי החולים הממשלתיים, החטיבה, והאירוע גדל. יש בו צדק. הקאפ הזה כולו הוא קאפ שבא עם הרבה מאוד אומץ כדי להסדיר את הנושא של המחירים. באופן כללי, ועדת המחירים, עם התעריפון, ושאר הדברים. זה יכול להיות מהלך משלים לטובת המהלך של מחיר מלא שבו אנחנו נותנים ביטוי למחיר שלבית החולים עולה הפרוצדורה. אני ער לתלונות של הקופות. אני כן אומר שברגע שנאמר לנו שאין שינוי ואין הוצאה חריגה נוספת על הגב של הקופות וזה רק שינוי תמהיל בין בתי החולים, אני יותר רגוע ממך בעניין הזה, למרות הלחץ הגדול של רועי ושל הקופות, ואני שומע. אני די סומך על הדברים שנאמרו פה על ידי אורלי בעניין הזה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> פשוט להוריד רצפות בבתי חולים גדולים, כי בקטנים אי אפשר להוריד רצפות של קופות החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני כרגע לא התייחסתי להצעה של הרצפות, כי אני לא רוצה לפגוע בקטנים, אני לא חושב שנכון לגעת ברצפות. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> לא לפגוע בבתי חולים קטנים, אבל למצוא את - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני עוד רגע אדבר על האיזונים מול הקופות. אני מזכיר שאנחנו לא נוגעים, בסוף ההסכמים עדיין יכולים לקרות, הנחות מחזור קורות בפועל, שמעתי גם את החשש מהסטייה של מקורות של בתי חולים עצמאיים לממשלתיים, אבל הדברים של פדון בעניין הזה הניחו את דעתי. כמובן, הנחות הסכמיות, כמו שאמרתי, ימשיכו לפעול, ולכן אנחנו נצטרך למצוא איזון מול הקופות, כמו שאת הצעת, טטיאנה, למצוא מקום שבו נוכל כן לתת להם שיפוי, על אף שאני מבין, אורלי, שאין פה הוצאה נוספת על הקופות. ליבי נוטה לאחר הדיון הזה, בפרט שיש תמיכה רחבה של חברי הכנסת, שכן נתייחס למחיר המלא. אם למישהו יש משהו להוסיף בזה אני אשמח לשמוע. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> הבנתי את רוח הדברים, אנחנו במכבי רוצים להציע פשרה. מכיוון שמדובר במהלך שהיה במשך 30 שנה קבוע בחוק וחברי הכנסת והממשלה רוצים לעשות פה שינוי שבעינינו הוא שינוי משמעותי, למרות שהם חושבים אחרת, כל קופות החולים חושבות שיש פה מהלך משמעותי, אנחנו מבקשים לרסן אותו, כלומר תעשו את מה שאתם מבקשים אבל בחצי הדרך, תכניסו את זה ב-50%, כלומר אל תבטלו את כל הנחות התעריף והנחות המחזור לעניין התקרות, אלא תלכו את אמצע הדרך ותצמצמו 50% מהנחות התעריף והנחות המחזור. זה לא מה שאנחנו רוצים, אנחנו רוצים שלא תעשו את זה בכלל, אבל אנחנו מבינים שאתם לא חושבים כמונו, אנחנו מבקשים שלכל הפחות מהלך כל כך משמעותי וכל כך דרמטי, אחרי 30 שנה שהיה נהוג משהו אחד, תעשו אותו בהדרגה לאט לאט ותעשו את זה חצי, 50% ממה שאמרנו. אנחנו לא חושבים שאנחנו טועים, אבל למקרה שאנחנו צודקים ואתם טועים, לפחות תעשו את זה באמצע הדרך ונוכל לראות אחר כך מי צודק ומי לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי. רועי כפיר, בבקשה. << אורח >> רועי כפיר: << אורח >> רק לתקן, שזה לא 30 שנה, מדובר על הנחות התעריף, עניין שנכנס ב-2016, הנחות המחזור נהגו פעם אחרונה ב-2011, 2010, אבל עד 2016 או 2013, תלוי איך סופרים, תמיד נמדד מחיר מלא בלי לנכות הנחות תעריף. זו דווקא הייתה המצאה חדשה. << אורח >> רועי בן משה: << אורח >> כמו שגם אמרו קודם אורלי מלכה ורועי כפיר, העמדה שמציגה כאן מכבי בעקביות מטעה את הוועדה, הן לגבי ההשפעה על הרכש, ביטול ההנחות לא משנה את התקרות הכוללות, רק את החלוקה שלהן, וגם כל הקאפים הראשונים עד 2014, הרישום היה לפי מחירים מלאים והתעלם מהנחות מחירים. מוצגת פה עמדה באופן עקבי שלא תואמת את מה שהיה בעבר. << אורח >> אילן סופר: << אורח >> אני לא רוצה לחזור על הדברים שנאמרו, אבל אני לא חושב שיש מקום לעשות פשרה במהלך שכזה. עושים פה תיקון אמיתי, תיקון מנצח, מסדרים את התקרות, כמו שעולה כאן לפי מה שאני רואה גם על ידי רוב חברי הכנסת, ואני לא חושב שצריך ללכת למהלך של סמי שוק ולעשות מעין פשרות שאין להן שום היגיון. צריך ללכת עם המהלך הזה ולסכם אותו, זה הדבר המרכזי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. אורלי, את תומכת ברעיון של רועי רייכר? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אין משמעות ללכת את חצי הדרך. אמרנו, ההיגיון המסדר הוא שאנחנו רוצים להגיד שאנחנו לא מתחשבים בהנחות, לא הנחות הסכם, לא הנחות מחזור, לא הנחות תעריף. הנחות הסכם, התיקון כבר בוצע, לא עושים את זה. קאפ צילום מצב שקיבע הנחות, אנחנו כבר מבינים שזה לא דבר טוב, אחרי קיבוע הנחות התעריף היה את המיצוע. בקאפ הזה, כמו שאמרו היו"ר וחברי הכנסת, אנחנו רוצים לאפשר דף חדש. אנחנו מזכירים, זה לא מגדיל את סך העוגה, אין כאן הגדלה של סך ההוצאה של הקופות, אין כאן הגדלה בסוף של תקרות מעבר לתקרות שכבר היו, זה משנה את היחסים בין בתי החולים ועדיין הסמכות לעשות הסכמים נשמרת בתוך כללי המשחק בתוך הקאפ. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אני מתלבט, כי מצד אחד אני לא חושב שזה משפיע על הקופות בצורה דרמטית בסך הרכש, גם בין הקופות אנחנו לא רואים שזה משפיע בצורה מאוד דרמטית. אני חושב שאפשר למצוא מקום אחר בחקיקה לראות איך באים לקראתן שם, אני לא בטוח שזה המקום הנכון. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אני לא מסכימה עם אורלי שחצי הדרך לא נותן איזה שהוא פתרון כי בסוף יש משמעות להתפלגות. גם מה שרייכר אמר לגבי הסיפור של הרצפה, כי מגדילים לנו את התקרה פה במקום שהיה לנו הנחה תעריפית ואז אם הרצפה נגזרת מזה היא גבוהה מדי ויש לנו חובת רכש גבוהה מדי. זה משפיע לנו בוודאי על ההוצאה, יש לזה השלכות מאוד גדולות על הקופה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה ההשלכות על הקופה? << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אם בבית חולים מסוים כתוצאה מזה הרצפה שלו עלתה, בגלל שהיו לו הנחות תעריפיות שעכשיו בוטלו הנתח שלו בעוגה גדל והרצפה שלו גדלה ובבית חולים אחר שצרכתי הרצפה שלו קטנה, כי זה בסופו של דבר אותה עוגה, אז נוצרה אנומליה ברכש שלי ואז ברכש פה אני צריכה לשלם יותר ולהכניס יותר רכש ויכול להיות שיש לי חובת רכש. התקרה גדלה וזה נגזרת של התקרה, כי הנתח שלו גדל, ואז יש לי פתאום רצפה גבוהה שאני צריכה למלא אותה לעומת בית החולים השני שירד ועכשיו שם אני צריכה להסיט משם. זה מייצר שונות ברכש שלי, אני צריכה לשנות את כל הרכש שלי ובסוף אם יש לי חובת רכש גבוהה מדי על משהו שאני לא מבצעת אז זה פוגע בי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רקפת, אני שומע. אני חושב שאנחנו כבר סביב עצמנו הרבה מאוד זמן, רומזים לי כולם שאני צריך להתקדם. עוד פעם, אני אמרתי את דעתי קודם, אני חושב שאני אקבל את עמדת הממשלה בהקשר הזה, בעקבות כל הסיבות שאמרתי קודם, אנחנו נמצא מקום אחר בו אנחנו יכולים להועיל לקופות. אני מקבל את העמדה הזו שאין הוצאה נוספת על גב הקופה, העוגה מתחלקת אחרת אבל אין הוצאה נוספת. עדיין נשמרת הזכות לנהל משאים ומתנים ולעשות עסקים. בהקשר הזה אני מצטרף לדעת חברי הכנסת ומקבל את עמדת הממשלה בעניין הזה. עד כאן. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אפשר להמשיך את ההקראות של הסעיפים הסופיים, כמו סעיף המיון, סעיף ההסכמים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אפשר, בבקשה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אנחנו בעמוד 34, סעיף קטן (ב) של סעיף 12. (ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), צרכה קופת חולים מבית חולים ציבורי כללי, בכל אחת מהשנים 2026 עד 2030 – (1) שירותים דיפרנציאליים בסכום הנמוך מתקרת הצריכה שנקבעה לשירותים אלה, ייווסף, לעניין חישוב התשלום כאמור בסעיף קטן (א), ההפרש שבין תקרת הצריכה ובין הצריכה בפועל של שירותים אלה, לתקרת הצריכה של שירות בריאות אחר; (2) שירותי בריאות אחרים בסכום הנמוך מתקרת הצריכה שנקבעה לשירותים אלה, ייווסף, לעניין חישוב התשלום כאמור בסעיף קטן (א), ההפרש שבין תקרת הצריכה ובין הצריכה בפועל של שירותים אלה, לתקרת הצריכה של שירות דיפרנציאלי. כאן אנחנו מדברים על מנגנון של העברה בין צריכה לצריכה כדי שלא יהיו חייבים להגיע לתקרה, זאת אומרת אם יש לנו צריכה גבוהה מעל התקרה בשירותים דיפרנציאליים ומתחת לתקרה בשירות בריאות אחר אפשר יהיה להעביר מאחד לשני כדי לא להגיע לתקרה ולא להגיע לתשלום של האלפאות. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> הרציונל הוא שאנחנו לא רוצים שיהיה לקופת חולים או בית חולים תמריץ לשחק עם השירותים בין התקרות כשמתחילים להתקרב לסוף שנה ורואים שבאחת מהתקרות הצריכה יותר גבוהה. מאחר, כמו שהסברנו קודם, שיש רמת שיקול דעת מסוימת בחיוב שבית החולים הוציא, האם לחייב תחת התקרה הזו או הזו, ולכן במנגנון הזה אנחנו מייתרים את החשש הזה לחלוטין. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> סעיף קטן (ג) מחזיר אותנו למחלקות הפנימיות. (ג) קופת חולים תשלם בעבור שירות אשפוז במחלקות הפנימיות בכל אחת מהשנים 2026 עד 2030 את סכום רצפת הצריכה כאמור בסעיף 7(2). זו הרצפה, התקרות באות לידי ביטוי בזה שהן הרצפות וזה אותו תשלום קבוע שניתן לגבי שירות אשפוז במחלקות הפנימיות. ביקשתם שנדלג על סעיף 13 כי הוא נוגע לתזרים. בסעיף 14 אנחנו דנו ואם יהיו תיקונים נחזור בהמשך. סעיף 15 בעמוד 38 עוסק בתשלום בעד שירותי רפואה דחופה (מיון). סעיף 20(א)(7) זה סעיף שמחריג שירותים מתוך הקאפ, הוא מחריג גם את שירותי המיון, הרפואה הדחופה. תשלום בעד שירותי רפואה דחופה (מיון) 15. על אף האמור בסעיף 20(א)(7), קופת חולים תשלם לבית חולים כללי בעד שירותי רפואה דחופה (מיון), את המחיר המלא של השירות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כך היה בקאפ הקודם, נכון? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן, זה מהלך מדיניות שבוצע, גם הצגנו את זה כמה פעמים בשקף של הפנימיות במובן הרחב. בקאפ של שנת 2017 הייתה החלטה טובה, שאנחנו תומכים בה כאן, להוציא את המיונים מהקאפ והרציונל היה כי לא רואים צורך לרסן את הפעילות במיונים משום שבסוף כדי שהקופה תראה את המחיר המלא זה צריך להיות מחוץ לקאפ. הרבה מאוד מהפעילות במיונים היא פעילות שהיא בהפניה של הקופה, וכאשר אמרנו, הקופה רואה מחיר מלא, זה מייצר את התמריץ לפתח שירותים בקהילה. מניתוח שנעשה לקראת הקאפ הקודם ועכשיו אנחנו חושבים שהמהלך הזה הוא נכון ונכון להשאיר את ההסדר הזה על כנו. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו מבקשים לעשות שינוי פה ולהכניס סמכות לשרים להחזיר מיון ספציפי לתוך הקאפ ולקבוע הסדר התחשבנות לגביו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה זה אומר? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> למרות שהוא שירות מוחרג ואתם אומרים שהוא משלם עליו את המחיר המלא אתה אומר שאפשר יהיה להחריג מההחרגה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> בשיקול דעת של השרים. אם אנחנו נראה שיש במיון מסוים אביוז או תופעה שאנחנו לא רוצים שתקרה, אנחנו רוצים את הסמכות הזאת לשרים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל אתה לא יכול לעשות את זה נקודתי? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כן, אם אנחנו נראה שיש אביוז במיון מסוים, זה מה שאנחנו מבקשים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו לא רואים אביוז ואנחנו מבקשים להשאיר את החקיקה כמו שהיא. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> מה יכול להיות? איזה אביוז יכול להיות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יכול להיות מיון מסוים שמחפש להפנות אליו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היה את הסעיף הזה בשנים קודמות? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> היו סעיפים דומים לגבי חלקים אחרים, יש גם עכשיו סעיפים דומים לגבי דברים נוספים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שאלתי על פה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> במיון? לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז למה התעוררת לזה עכשיו? << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> למה החלטה של השר? למה לא דרג מקצועי? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> כל הסמכויות פה בחקיקה, כל שיקול דעת פה זה שיקול דעת של השרים, אנחנו לא מציעים שזה יהיה רק שר האוצר, אנחנו רוצים שזה יהיה שני השרים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> באישור הוועדה? << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> אנחנו בעד אישור הוועדה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו חושבים שהמהלך של ההוצאה היה מהלך מאוד משמעותי, הוא בוודאי חיובי. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו לא מבקשים לבטל את ההוצאה, אנחנו מבקשים להוסיף סמכות לשרים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו חושבים שבוודאי בעולם שבו הפכנו את הפנימית לגלובל יש עוד יותר משמעות לייצר ריסונים על עצם השליחה בכלל לבית החולים. הראינו כאן בין היתר את הניתוחים שלנו על הפנימית והראינו כאן איך היה שינוי בקבלת ההחלטה בתוך המיון, אנחנו חושבים שיש משמעות לייצר את הוודאות לכך שהמנגנון הזה נשאר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> דרך אגב יש סעיף דומה בקאפ הפסיכיאטרי שעבר פה בוועדה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הסעיף הדומה שנכנס בקאפ הפסיכיאטרי היה בגלל שדקה לפני חקיקת החוק הייתה החלטה לקבוע מחיר למיון הפסיכיאטרי, כשלפני כן בכלל לא היה. אז היה חשש בגלל שלא היה ניסיון לעניין מה יעשה המחיר, היה חשש תיאורטי שבתי החולים יתחילו להזרים אליהם קבלה של מטופלים למיונים כדי לגרוף רווח כספי. אין כאן שום שינוי כלכלי שחל בין הקאפ הקודם לבין הקאפ הנוכחי. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש שינוי בהתנהגות של השחקנים ולכן אנחנו חושבים שצריך את הסמכות הזאת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> איזה שינוי אתם רואים בהתנהגות של השחקנים? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו רואים שחקנים מסוימים שמנסים למשוך למיון בצורה שלא הייתה בעבר ולכן אנחנו צריכים את הסמכות הזאת. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בסעיף 20 שעוסק בהחרגות יש לנו הוראות שמאפשרות לשרים לשנות את התוספת. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נכון, ואז לא יהיה שום הסדר התחשבנות לגבי הדבר הזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> והוא גם מאפשר לך בסעיף קטן (ב) לקבוע בצו שיעורי תשלום נמוכים מהמחיר המלא בעבור שירותים באותו סעיף, שהן פעולות ניתוחיות. יש לך שם סמכות כזאת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תוסיפי שם את המיון. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> בהסכמת שני השרים ובאישור ועדה? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> איפה את אומרת שיש את זה? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> ב-20(ב), זה לגבי פעולות ניתוחיות, אפשרות לקבוע שיעורי תשלום נמוכים. זה לא אומר להחיל את כל ההתחשבנות, אבל זה אומר - - - << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אם רוצים לעשות את זה שם אפשר, אבל אז זה צריך להיות עם נוסח קצת יותר – << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני דורש פיקוח של הוועדה הזאת. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, אנחנו מתנגדים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אנחנו תומכים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כמו שנאמר כאן, יש התנגדות, זה סעיף שאפילו לא דובר ברמת גורמי המקצוע בין משרד הבריאות לבין משרד האוצר. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> דובר ויש חוסר הסכמה, זה הדבר היחיד שאת יכולה להגיד. את לא יכולה להגיד שלא דובר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נדבר על זה. התייחסויות, בבקשה. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> גם אנחנו בפניות שלנו למשרדי הבריאות והאוצר בהקשר של המיון ביקשנו להכיל את המיון בתוך הקאפ, זאת אומרת להחזיר את המיון לקאפ. חשוב לי לחזור קצת להיסטוריה, כשהמיונים יצאו מהקאפ היו תוכניות משלימות, גם לקופות החולים וגם לבתי החולים, בבתי החולים בעיבוי כוח אדם במיונים ולקופות החולים היו תוכניות לפיתוח מוקדים לרפואה דחופה בקהילה. קופות החולים כן פיתחו את מוקדי הרפואה הדחופה בקהילה, גם אנחנו באמצעות 'טרם' פתחנו עוד מוקדים, אנחנו גם נותנים יותר שירותים מרחוק, אם זה רפואה בשעות אחר הצהריים וכו' כדי לעשות את כל המאמצים לתת למבוטחים את השירות בבית או בסביבה הקרובה שלהם ושלא יצטרכו להגיע לבתי החולים. אנחנו רואים שהדבר הזה לא עובד יותר, זאת אומרת הוא לא מספיק, ככל שאנחנו פותחים יותר שירותים יש יותר מיונים והמודל הזה כבר לא עומד בפני עצמו, המיון צריך לחזור להיות חלק מהקאפ, בטח בהינתן מודל הפנימיות. אני מזכירה לכם שלפני יומיים ראינו במצגת שהציגו לנו משרד הבריאות שיש לנו יותר חזרות למיון למשל בשנים האחרונות וזה לא מופיע כי זה קשור אחד לאחד עם מודל הפנימיות, כי כשמבוטח מגיע למיון יש שתי אפשרויות, אחת, שהוא יסיים את הטיפול שלו במיון ויילך הביתה, ושתיים, שהוא יעלה למחלקה הפנימית ויתאשפז שם, להשגחה או לכל אשפוז אחר שנדרש. בהינתן שמודל הפנימיות נשאר כפי שהוא המיון כבר לא עובד, התמריץ הזה לא קיים. באמת שאנחנו עושים את כל המאמצים כדי שמבוטחים לא יגיעו למיון, אבל זה פשוט לא מחזיק, אני חושבת שהקופות הגדולות האחרות יוכלו לשתף גם הם מהניסיון שלהם כי גם הם פיתחו המון שירותים בקהילה, אבל משהו במודל הזה לא עובד וזה פשוט גורם לנו לעוד הוצאות, ושוב אני מזכירה שהמטרה הראשונה של הקאפ היא לשמור על הוצאות קופות החולים. אז הדרישה שלנו היא להחזיר את המיון לתוך הקאפ כל עוד מודל הפנימיות פועל כפי שהוא פועל. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הניתוח שלנו הוא בדיוק הפוך. קצת כמו בקאפ הפסיכיאטרי, אם כבר הוזכר הקאפ הפסיכיאטרי, בעולם שבו הרבה מאוד מהשירותים שאליהם מגיע מטופל שמגיע למיון הוא לשירות שהוא גלובלי יש חשיבות בקנסות על הקצוות, הווה אומר קנס מעוכבים והווה אומר שהקופה תראה תשלום מלא על עצם השליחה למיון. אם יש תקציב גלובלי וקופת החולים שולחת למיון ואומרת לעצמה: גם יש לי אלפא על המיון וגם יש לי אחר כך אלפא אפס בפנימית, זה בוודאי יכול להחזיר אותנו למצב של לפוצץ את הפנימיות. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> אורלי, אתם יודעים שהמוטיבציה המרכזית של קופות החולים, עם הכללית, בלי הכללית, היא לתת את השירותים בקהילה כמה שאפשר, אז אי אפשר להגיד שזה שמחר המיון יהיה בתוך הקאפ יגרום לי לרצות לשלוח אותו, עדיין יש הפרש של כמה מאות שקלים בין שירות של מוקד בקהילה לשירות מיון. התמריצים הכלכליים קיימים וזה לא מחזיק, אתם רואים את התוצאה. יש לתת תמריץ במקומות שלנו הקופות יש מה לעשות, בהקשר הזה אין לנו עוד מה לעשות, קחו את ההיסטוריה של השנים האחרונות, המיון מחוץ לקאפ, מוקדים התפתחו בקהילה, שירותים מרחוק התפתחו והמיונים לא מופחתים. אז בואי תגידי לי מה עוד אתם מצפים שקופות החולים יעשו כדי לא ליהנות מהקנס הזה במיונים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הראינו כאן שסך הקבלות למיון וסך הביקורים במיון בקרב האוכלוסייה הקשישה לא השתנה בצורה מאוד משמעותית, הווה אומר ההוצאה לא גרמה לכך שבתי החולים ייצאו בקמפיינים: בואו אלינו וקבלו מענים קשישים בישראל. זה ממש לא המצב. << אורח >> נטע יונה: << אורח >> זה אחרי מלחמה של אחד מבתי החולים הגדולים, אבל בסדר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כמו שאמרנו, בגלל גוף אחד שמתנהג בצורה אולי שהיא לא תקינה אנחנו לא מייצרים מדיניות שלמה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> נשמח שתתחייבו לפרוטוקול שתטפלו בזה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כמו שאנחנו לא מייצרים כאן, בגלל שיש קופה אחת סוררת פה או שם שלא התנהגה בסדר מול בית חולים או מול מוסד גריאטרי ויצרה הנחות נורא קיצוניות, אנחנו לא באנו כאן בחקיקה ואמרנו שצריך לייצר מחיר מינימום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה, נטע. רועי רייכר בבקשה. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> שני דברים. אחד לגבי הסוגיה הקודמת ואחד לגבי הסוגיה הזאת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא סגרנו את הסוגיה הקודמת? << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> סגרנו, פשוט הבנתי שאתם החלטתם ללכת על ביטול הנחות תעריף והנחות מחזור מהתקרות ולהכניס אותם בפנים. בסדר גמור, מה שאנחנו מבקשים שם, שהרצפה תהפוך ל-94% לצד הדבר הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה עמדתכם על זה, אורלי ודניאל? הוא רוצה שנוריד את הרצפה ל-94%. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני חושבת שדשנו בזה ואמרנו את כל מה שיש לנו לומר. הרצפה היא המנגנון הכי פחות קשור לסוגיה הזאת. בסוף אמרנו, רוב בתי החולים נמצאים עמוק מעל האלפא, בהינתן שיש ובהינתן שלא קיים הסכם. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אורלי, למה להכריח אותנו לקנות שירות - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אמרנו את מה שיש לנו לומר בהקשר הזה. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> למה להכריח את קופות החולים לשלם על שירות שהם לא צרכו כאשר אתם מעלים את התקרות, זה ודאי קשור. אנחנו מבקשים שתתייחסו עניינית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני נוטה לקבל את הבקשה הזאת, אורלי. דניאל, מה עמדתכם? << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> שוב, אני חושב שזה דווקא מקום יותר סביר לטפל בדבר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה להגיד לך מה אני חושב, אני רוצה לאזן, זאת אומרת לקבל את הבקשה שלו, אבל לאפשר לשרים לקבוע שאם יש פגיעה מכוונת או פגיעה שעלולה להיות מכוונת בבית חולים מסוים, אני מדבר ספציפית על פוריה ובני ציון ואחרים, שנפגעים תמיד מהרצפות האלה, שמקבלים רצפות, הייתה לי פה רשימה כזו, אם השרים יתרשמו שעלולה להיות פגיעה מכוונת ברצפה אז השרים יוכלו שלא לקבל את אותה הורדה ל-94. או לעשות מנגנון הפוך, או לא לקבל בכלל, להשאיר 95 והשרים יוכלו להפחית ל-94. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> שיהיה דיפולט 94, למעט פגיעה מכוונת ואז השרים יפסלו אותם. אין בעיה, אנחנו מקבלים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אין קשר, אנחנו חוזרים שוב, אם היינו מדברים כאן עכשיו על מנגנון שמייצר תוספת הוצאה לקופה, כי אנחנו מגדילים את העוגה, אני חושבת שזה היה משהו אחד. אנחנו מדברים על חלוקת העוגה בין בתי החולים בעיקר, אנחנו לא לוקחים את הסמכות להגיע להסכמים, אנחנו עושים יישור קו גם לעניין הארכת הסכם. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> עומד משרד הבריאות ואומר, בצדק לטענתו, עזבי שאנחנו מתווכחים: מה אתם רוצים? לא העליתי לכם את סך ההוצאה. ההצעה שלי עם הרצפה היא גם לא מפחיתה את סך ההוצאה, היא לא פוגעת בדיי וואן באף בית חולים. בדיוק על אותו משקל שמדבר עכשיו משרד הבריאות, כל מה שהיא עושה זה להגיד לקופות חולים שאנחנו יכולים לצאת. בדיי וואן זה לא פוגע באף אחד בשקל, בדיוק כמו שהתקרות לכאורה, לדעת משרד הבריאות, לא מעלות לאף אחד בשקל. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> אם אתה שומע אותו דן על הרצפה עוד פעם, פותח את זה, אז צריך לשמוע גם את מנהלי בתי החולים, עוד פעם אנחנו חוזרים לאותו דיון. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> לא, זה לא אותו דיון. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הוועדה ביקשה מאיתנו לייצר מנגנון להגן על בתי החולים בעולמות הרצפה. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> אם אנחנו רוצים לפתוח את זה אז צריך עוד פעם לשמוע את העמדה של מנהלי בתי החולים, הציבוריים וממשלתיים וכולם. << אורח >> רועי רייכר: << אורח >> אני רוצה עוד נקודה אחת ואז תשמעו את כולם, אני רוצה לסיים את דבריי. אז אחת, זה מה שאמרנו פה, כאמור זה לא פוגע באף בית חולים בדיי וואן. הדבר השני, לגבי הסיפור של ההחרגה מהמיון. ברשותכם, הסיפור של המיון, הסיבה שהמיון יצא מהקאפ זה משתי סיבות, אחת, רצו שקופות החולים יפתחו תחליפי מיון, והשני, בניגוד לשירותים אחרים שבית חולים מפעיל ואותם לכאורה יש לו דרך להגדיל ולכן רוצים לרסן אותו, במיון לכאורה בית החולים לא שולט, הקופה היא זאת ששולחת לבית החולים. לכן מכיוון שבית החולים לכאורה לא שולט על המיון ממילא לא נכון להטיל עליו איזה שהוא ריסון. מה קורה? בתקופה האחרונה אנחנו עדים לזה שיש בתי חולים מסוימים, לא כל בתי החולים, שפועלים בערוצים קהילתיים כדי להכניס מבוטחים של קופות החולים לתוך בית החולים שלהם, לתוך המיונים. כלומר יוצא מצב שבתי החולים פיתחו דרך חדשה להכניס אנשים פנימה לתוך המיון. אם יש דרך לפעול להגדלת המיונים, כל כללי הקאפ הרגילים אמורים לחול וממילא אמור להיות גם ריסון. מכיוון שלא מדובר בכל בתי החולים אנחנו מבקשים שתהיה סמכות לשרים. מה ביקשנו? השרים ירצו, יכניסו משהו לקאפ, לא ירצו יוציאו אותו. זה נורא טריוויאלי ולא אמור לאיים על אף אחד כי שר הבריאות יכול בקלות להתנגד ואז שום דבר לא קורה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ביקשתי בסוגיה הזאת לא להכריע עכשיו, שיישבו ביניהם, זה משרדי ממשלה, הם צריכים להכריע, שהם יכריעו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו גם רוצים לפתוח סוגיות מחדש, שנדונו פה, שבהן אנחנו חושבים שיש פגיעה מהותית מול בתי החולים, כמו הגריאטריה וכמו השירותים בפנימיות שניתנים ומקשים על הוצאה של מעוכבים. אנחנו מבקשים להכניס סמכות לשרים, אפשר להכניס אותה גם לדיפולט, להכיל מחירי מינימום על שירותים שניתנים למר"גים כדי להבטיח שמחר בבוקר אנחנו לא נתקע מטופלים שבגלל שעשו להם הנחה במיון - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי, הקופות מאשרות, כולם אומרים כן. לגבי הורדת הרצפה ל-94, נעשה שסמכות השרים תהיה להוריד ל-94. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אני חושבת שזו סוגיה כל כך מהותית, מן הראוי לפחות לשמוע את בתי החולים. זו הצעה שעכשיו עלתה אגב הדיון, אגב הדיון על זה שאנחנו מקריאים את המיון, בלי לשמוע בכלל את בתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא קובע שאני מוריד. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, אבל עצם הכנסת הסמכות יש לה משמעות. זה לא סתם שקופת חולים מבקשת את זה. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> זה מוזר לי, למה קופת חולים מבקשת סמכות של שרים? זה משהו מוזר כאן, זו פעם ראשונה שאני שומע אותם. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אם היינו חושבים שזה נכון היינו מכניסים את זה כאן. ככל שרוצים להכניס סמכויות לשרים, יש לנו עוד רשימה של הצעות של סמכויות לשרים, לכל הפחות אנחנו חושבים שיש מקום לשמוע - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אני לא מוריד עכשיו, השרים יחליטו. אם השרים רואים שכביכול הפגיעה בקופות החולים היא פגיעה גדולה מדי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הרצפות זה לא המקום לעשות את זה, יש מספיק מקומות שבהם יש סמכות לשרים להתחשב בשינויים בין גודלי הקופות, לדוגמה סעיף הסמכות להתחשב בתוספת הריאלית, בנפשות המתוקננות, בחלקה הקאפיטציונית. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> זה מפריע לי. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אני נוטה להסכים עם משרד הבריאות. << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> בשביל מה אנחנו דנים אם כל דבר אתה נותן את הסמכות לשרים? אז ניתן את הסמכות לשרים ובזה נפסיק את הדיון הזה וגמרנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז אתה רוצה שמה? << דובר >> יאסר חוג'יראת (רע"מ – הרשימה הערבית המאוחדת): << דובר >> שהשרים ייקחו את הסמכות, יעשו מה שהם רוצים ואז נפסיק את הדיון. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אם הסוגיה היא שמחר בבוקר תהיה פגיעה בקופות זה אומר חלוקה של התקרות בין קופות החולים. הסמכות קיימת אם רוצים להתחשב בשינויים שהם בין קופות החולים, יש סמכות לשרים להתחשב בגודל של כל קופה, היא קיימת והיא רלוונטית לתקרה, היא יכולה להשתרשר לרצפה. אנחנו כאמור לא רואים את הפגיעה הזו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא מצליח להבין, אם ככה, אז מה הלחץ הגדול שלך? << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אורלי, את מתנגדת לזה שהתיקון נעשה ברצפות באופן ספציפי או שאת אומרת שגם בתקרות את לא רוצה סמכות נפרדת בנושא הזה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הסמכות להתחשב בשינויים בין קופות נמצאת וקיימת כבר לעניין הגודל של הקופות והנפשות המתוקננות, זה לעניין התקרות. זה גם השתרשר בשנת 2006 לרצפות. הקשר בין ההנחות לבין הרצפות הוא מאוד מאוד עקיף שלא לומר כמעט תלוש. לעניין המיונים, אנחנו חושבים שעצם השינוי עכשיו יש בו מן האמירה של חברי הכנסת ושלנו שאנחנו לא תומכים בה ברמת המדיניות והיא יכולה, לדעתנו, גם לייצר נזק בכל מה שהשיג מודל הפנימיות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה את אומרת לגבי המיון, אבל שוב לגבי התקרות, קראנו בתחילת הדיון היום את סעיף 8 שמדבר על נסיבות שבהן משנים את התקרות ואת הרצפות ואמרנו שזה במקרה של הגדלת עלות הסל ויש להם אפשרות בגלל שינוי במחירים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, אני לא מפנה לסעיף הזה, אני מפנה לסעיף המכשירים, מיטות ונפשות מתוקננות, שזה הסעיף שרלוונטי לחלוקה של התקרות בין הקופות. הנפשות המתוקננות, זה מה שרלוונטי לחלוקת התקרות בין קופות. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הטיעון של קופת החולים שהיא מושפעת, את אומרת שהיא לא מושפעת. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. נגיד שכן, נגיד שטעינו מאוד מאוד מאוד ונראה שכן, יש את הסמכות לשנות - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל זה לא יבוא לידי ביטוי במספר הנפשות המתוקננות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הסעיף לא מדבר אך ורק על שינוי, הסעיף מדבר באופן כללי להתחשב בנפשות מתוקננות, להבנתי. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אם קופות החולים היו יודעות לספק שירות שדומה למיון היה אפשר להבין את זה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, אנחנו רוצים לעודד אותן, הדרך לעודד קופה לפתח שירותים, בין היתר, היא לוודא את זה שהיא רואה מחיר מלא. זה היה הרציונל והתקיימו על זה הרבה מאוד דיונים פה בוועדה כאשר היא חוקקה את החוק הקודם קודם, של שנת 2017, זה היה צעד אמיץ שמבחינתנו הצליח והוא גם זה שהכשיר אחר כך את מודל הפנימיות. לחזור אחר כך, אנחנו לא רואים שום קשר למשהו שנדון כאן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה להמשיך הלאה בהתייחסויות. בהערה הראשונה של רועי רייכר, אני ירדתי מזה, גם בעקבות ההתנגדות של חברי הכנסת וגם בעקבות מה שאמר המשרד. אנחנו נמצא מקום אחר שבו אנחנו ניתן לקופות את ה-, אני לא יודע איך לקרוא לזה, פיצוי. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לגבי המיון, אתה ממשיך לשמוע התייחסויות? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, על המיון. << אורח >> אלי לוי: << אורח >> רציתי להגיב לדברים של רייכר, אבל כבר קיבלת החלטה אז אין צורך שאוסיף. לגבי המיונים, אני מצטרף לעמדת המשרד, אין שינוי בהתנהגות של בתי חולים, לא באשפוזים ממיון, העומסים אצלנו ממשיכים ומתעצמים משנה לשנה, בהתאם לצורכי הציבור ובהתאם למה שהקופות יודעות לפתח באזורים שלהן. תיכף יעלו מנהלי בתי חולים לומר, אבל זה חלק מהמהלך המשלים של הפנימיות ומזה שאנחנו רוצים לשפר את השירות בפנימיות, לא לייצר את החולה במסדרון, לכן המהלך הזה, כחלק מכל הפנימיות, עבד טוב וצריך להשאיר אותו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי, תודה רבה. << אורח >> אלי לוי: << אורח >> בכל זאת, אם יורשה לי רק מילה אחרונה לגבי ההערה הראשונה של רייכר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, ירד הסיפור הזה, בוא נתקדם. << אורח >> רקפת לוי: << אורח >> אנחנו מבקשים להצטרף לעמדה של דניאל שכן יהיה יכולת לשרים לרסן במקרה שאנחנו רואים שאם באיזה בית חולים יש אביוז. לא חייבים להשתמש בה, אבל שכן תהיה יכולת, זה חשוב שתהיה איזה שהיא תקרה אם אנחנו רואים שנוצרים עיוותים בתוך תהליכים של חלק מבתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי, בסוגיה הזו אני אקיים שיחות אחרי הישיבה היום. אנחנו מסיימים בשעה שתיים, שזה בעוד עשר דקות, אז אנחנו לא נכריע בסוגיה הזו. קשה לי גם עם הדינמיקה הזו. << אורח >> אילן סופר: << אורח >> אני מתייחס למיון, אני רוצה להגיד שעל הנושא הזה של המיון נאמר שכל המוסיף גורע. זה אחד המהלכים היותר יפים שנעשו, הוא גרם לקופות לפתח שירותי רפואה דחופה בקהילה, הוא גרם גם לבתי החולים להשתפר מאוד בניהול המיון שלהם ופיתוח המיונים שלהם ומי שהרוויח מזה זה בסוף בקצה המטופל, לכן אני חושב שזו תהיה טעות חמורה לגעת בסעיף הזה או לשנות אותו. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> לגבי המיון, אני רק מזכירה שבעצם כל החולים שמגיעים למיון אלה חולים שמופנים, ואלה שלא מופנים נתקלים בקושי גדול מול קופת החולים בלשלם להם את האגרה שזה הרבה כסף. אף אחד לא בא, אנחנו לא אוספים את האנשים מהרחוב, היה קודם ניסיון להגיד שאנחנו מגדילים את הפעילות, ממש לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא דיברו עליכם. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> לא עלינו, על שמיר, אנחנו ברור שלא, אני מדברת על בתי החולים בכלל, זה משהו שאני לא מכירה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כאילו בתי החולים מגדילים את המיונים שלהם. << אורח >> אסנת לבציון קורח: << אורח >> אני לא מגדילה את המיון שלי ומי שבא מקבל טיפול. איך אני יכולה להגדיל את המיונים שלי? זה דבר אחד. דיברתם על בית חולים אחד אחר, אני לא מכירה מה קורה שם, נלמד את זה. אני כן חושבת שכשאתם אומרים שהקופה עושה הרבה דברים בשביל לווסת את ההגעה למיון, לפתוח עוד מוקד, בעיניי זה לא האישיו, בעיניי מה שצריך לעשות זה לגרום לקופות החולים להשקיע יותר את הזמן אחד על אחד של הקשיש עם הרופא שלו ואז אין לי ספק שיירד משמעותית הנושא של הפניות למיון. גם אנחנו מעדיפים שהזקנים יטופלו ברפואה הקהילתית ולא יגיעו למיונים. לכן אני חושבת, בנושא הזה של המיונים, אסור אסור אסור עכשיו להכניס אותו שוב לקאפ. << אורח >> נועם יהודאי: << אורח >> אני אתייחס בקצרה לסוגיית המיון. האמת שפעם ראשונה אני שומע את המונח אביוז של שירותי מיון, בוודאי בצפון, אני לא מכיר את התופעה הזאת. אני מכיר מיון שעולה על גדותיו, אני מכיר מיון שמטופלים עומדים בתור, אני מכיר מיון שנותן מענה לטראומה על בסיס יום יומי של נפגעי ירי, של תאונות דרכים, ושאת כל הדבר הזה גם רוצים להכניס עכשיו במסגרת הקאפ, אז בבקשה, אם מישהו חושב שהוא יכול לתת את המענה החלופי הזה לקופות החולים ובקהילה הוא מוזמן, אני לא מכיר מסגרת קהילתית שמסוגלת לתת את המענה הזה. השירות הזה חייב להישאר מחוץ לקאפ. ההוצאות על שירותי המיון, האיכות שניתנת בהם, הבדיקות שניתנות בהם זה כבר מזמן לא בשביל CT נאשפז או בשביל אולטרסאונד נאשפז. עושים את הכול במסגרת מיון, לא יכול להיות שגם על זה ישיתו הנחות קאפ. << אורח >> רועי בן משה: << אורח >> רק במילה על הנושא שעלה קודם, נושא ביטול ההנחות לא משפיע על סך הצריכה, לא משנה את התקרות ולכן אין סיבה לשנות גם את הרצפות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה נושא שכבר עבר. אתה לא רואה את כל החדר, אבל אני מקבל פה איומים מצד ימין. << אורח >> רועי בן משה: << אורח >> הורדתי את הבקשה לדבר, אבל מכיוון שהיא כבר ניתנה לי אז חזרתי על הדברים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הכבוד כולו שלנו, תודה רבה. << אורח >> נדב חן: << אורח >> באופן כללי אני לא מכיר את הקטע הזה של היכולת שלי להשפיע על המיונים שלנו, אני מקבל אותם או מהקופה או מאמבולנסים, אנשים שמגיעים לבד, אני באמת לא מכיר שום דבר שאני יכול להשפיע על זה. לכן אני רוצה בקטע הזה להוריד את האפשרות לשנות את זה, כי זה באמת איזה שהוא פתרון, פה אתה יודע בצורה מסודרת שהנושא הזה קיים ולא לשנות את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נדב, אני מציע שהממשלה בהקשר הזה תבוא עם דעה אחידה ואחודה, אז בואו לא נתעסק בזה כרגע. תודה רבה. << אורח >> נורה ליבס: << אורח >> אני רוצה להתייחס לנושא המיונים. כמו שנאמר פה על ידי מנהלי בתי החולים, בעצם האביוז יכול להיות רק בצד של הקופות, רוב המטופלים שאנחנו מקבלים במיונים מופנים על ידי הקופות ולכן מי שצריך להיות מרוסן זה הקופות ולא בתי החולים. אני מבקשת את תשומת ליבה של הוועדה לכל התהליכים שנדונו בימים האחרונים, כולל אשפוזי בית שהקופות מאוד מבקשות לפתח, זה לדעתי המשלים של אותו רצון של הקופות לפתח אשפוזי בית, ואם הם הולכים להסתבך אז המטופלים ייכנסו דרך המיון לבתי החולים ואנחנו נצטרך לטפל בהם באלפאות. אני רוצה גם להדגיש את העניין של מחירים, כלומר אם המיונים ייכנסו לקאפ ויהיה איזה שהוא דיון על הנושא הזה, הוא יצטרך לבוא יחד עם תקרות מיוחדות ורצפות ומחירי המיון, כי לא יכול להיות שאנחנו באינטנסיביות נטפל במיון גם באנשים מבוגרים שהצרכים שלהם שונים, גם בטראומה מורכבת, ובסוף נקבל את הכול באלפאות כי הקופות פתאום לא מצליחות לרסן את עצמן. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> גם אני אתייחס למיונים. גם בבריאות הנפש האמירה הייתה: אנחנו לא מגבילים, אבל מי שגדל מעל אחוז מסוים שהוא לא כל כך פרופורציונלי, אותו אנחנו מגבילים. גם פה אנחנו מצפים שאם יהיה גידול מעל 5%, מעל 6%, לקבוע רף מסוים שבית חולים לא אמור לגדול בו במיון ואם הוא גדל בו במיון כנראה משהו שם לא מתנהל כמו שצריך. אנחנו לא אומרים שמי גדל ב-3%, 4%, תגביל אותו, אלא מרף מסוים שהמשרדים יקבעו שמעליו יהיה סוג של הגבלה וריסון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני התרשמתי שעד עכשיו, מאז 2017, הקאפ עובד ולא היה גידול שהיה באופן חריג, לכן אני מבקש להשאיר את הסעיף כמו שהוא נכתב. ולגבי הערתו של דניאל או בקשתו יותר נכון, אני אדון בזה בנפרד מחוץ לישיבת הוועדה, אני רוצה שבסופו של דבר העמדה תהיה אחידה בהקשר הזה. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> לנו יש שנים שבבתי החולים מסוימים הגידול היה מאוד משמעותי, ב-6%, 7% ו-8% בבית חולים אחד, זה לא משהו שהוא סביר ולא התנהגות שלאומית גרמה לו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני ראיתי במצגת שהתקבלה כאן בדיון הראשון או השני, כשעברנו פחות או יותר על הסעיפים המרכזיים של החוק, ראינו תרשימים שניתן היה לראות שההוצאה של המיון מהקאפ לא גרמה לתופעות חריגות. אורלי, אני לא טועה בעניין הזה, נכון? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, לא ראינו שינויים חריגים. כמו שאמרתי, בקאפ הפסיכיאטרי היה הקשר מסוים, היה שינוי של מחירים שנכנס לתוקף כמעט חודשיים לפני ואז כמענה לחשש התיאורטי הזה הכנסנו את הסמכות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא דיברתי על סמכות, דיברתי על שינויים בהיקפים. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> הציגו חצי אחוז תוספת בחזרה למיון. חצי אחוז בשוק של מאות מיליונים זה לא קצת. אם מסתכלים על סך אחוזים מדובר בגידול של 6%-7% בחזרה למיון, זה לא קצת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רבותיי, אנחנו צריכים לסיים את הדיון, אני מודה לכולם, תודה רבה לכולם על ההשתתפות. << סיום >> הישיבה ננעלה בשעה 14:00. << סיום >>