חומר רקע

ד ו ח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה מערך הביטוח הסיעודי בישראל ▪ תמוז ▪ ▪ התשפ" ו יוני 2026 מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 2 תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מערך הביטוח הסיעודי בישראל מבוא אוכלוסיית ישראל מזדקנת בקצב מהיר, ומכאן שהזדקנות האוכלוסייה היא אחד האתגרים המרכזיים שעימם מתמודדת מדינת ישראל. שיעורם של בני 65 ומעלה מכלל האוכלוסייה צפוי לגדול מכ- 13% בשנת 2025, שהם כ- 1.3 מיליון קשישים, לכ- 15% בשנת 2050, שהם כ-2 מיליון קשישים1 . תקופת הזקנה, בעיקר מגיל 75 ומעלה, מאופיינת בריבוי מחלות של הפרט ובהחמרת התחלואההקיימת.בגילזהמופיעותמחלותחדשות,חלקןכרוניות,שאינןשכיחותבגילים צעירים יותר, והן גורמות לירידה קוגניטיבית ולפ גיעה בחושים. תוצאות התחלואה באות לידי ביטוי בירידה בתפקוד ובאובדן העצמאות בחיי היום- יום, ומכאן לצורך הולך וגדל באשפוז סיעודי במוסד מתאים או בעזרה מתמדת בבית2 . בישראל 95% מהקשישים הסיעודיים מקבלים טיפול סיעודיבביתם.נתוןזהגבוהיותרמכלמדינותה- 3 OECD, כאשרהממוצעבקרבמדינותאלועומד על כ- 70% . ההוצאה של משק בית על טיפול סיעודי היא גבוהה ועלולה להגיע ליותר מ- 10,000 ש"ח בחודש כאשרהטיפולמתקייםבביתהקשישהסיעודי,ובין13,000 ל- 23,000 ש"ח,כאשרהטיפולבקשיש הסיעודי מתקיים במוסד ייעודי4. כדי לסייע במימון הטיפול הסיעודי, קיימים בישראל שני ביטוחים עיקריים המבטחים את הפרט במקרה שהוא הופך לסיעודי. הביטוח העיקרי הוא של המוסד לביטוח לאומי5 (להלן - בט"ל או המוסד), המשלם גמלת סיעוד שכוללת שירותי סיעוד בעין6 ובכסף, והאחר, ביטוח פרטי-קבוצתי, שה פרט יכול לרכוש באמצעות הצטרפות לפוליסת הביטוחהסיעודיהקבוצתי של קופת החולים שבההוא מבוטח7. גמלתסיעודשלבט"לנועדה לסייעל קשיש לקבלאתהעזרה שלההואזקוקבהתאםלרמתהקושי אוהמוגבלותוהתלותשלו בסיועשלאדםאחר.הגמלהניתנתלאנשיםשהגיעולגילפרישה8 ,הגרים בביתם או בדיור מוגן , וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום- יום. גמלת סיעוד ניתנת מתוקף חוק הביטוח הלאומי9 (להלן - חוק בט"ל.) חוק בט"ל10 מגדיר זכאי לגמלת סיעוד כאדם אשר בשל מצב בריאותו ותפקודו תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היו ם-יום, ו בהן לבישה, אכילה, שליטה ע ל הפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית (להלן - קשיש סיעודי או זכאי לגמלת סיעוד.) בנוסף, כ זכאי לגמלת סיעוד יכול להיחשב גם אדם אשר זקוק להשגחה מתמדת לשם מניעת מצבי סיכון לעצמו או לאחרים, גם אם אינו תלוי לחלוטין בביצוע הפעולות שצוינו11 . החוקקובעגםמבחןהכנסהשבוצריךלעמודתובעהגמלה,כאשרנכוןלשנת2025 ,יחיד שהכנסתו החודשית גבוהה מכ- 13,300 ש"ח זכאי רק למחצית מגמלת הסיעוד, ואם הכנסתו החודשית גבוהה מכ- 20,000 ש"ח הוא אינו זכאי כלל לגמלת סיעוד12 . נכון לסוף שנת 2025 , בישראל חיים כ- 392,000 זכאיםלגמלת סיעוד. 1 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, חודש האזרח הוותיק, (5 202); תחזית מתוך הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, מדדים לאומייםלהזדקנות מיטביתבישראל,2022 (נובמבר2024 .) 2 מרכז טאוב, ביטוח סיעודיבישראל ( 2024 .) 3 (2025),Figure 10.13 Health at a Glance OECD, 4 עמותת רעות, המשמעות הכלכלית של טיפולבאדם סיעודי ( 2026 .) 5 בט"ל הוא הגוף האחראי במדי נת ישראללתשלומי גמלאות סוציאליותולתשלומיםנוספים. 6 תשלוםישירות לנותני שירותים. 7 בעברהיה ניתן לרכוש גםביטוחי פרטוביטוחים קבוצתיים נוספים, אולםאפשרות זו אינה זמינה יותר. 8 גיל62 לנשים (אשרעולה בהדרגה לגיל65)ו- 67 לגברים. 9 הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 (להלן - חוק בט"ל), פרק י': ביטוח סיעוד. 10 חוק הביטוח הלאומי [נוסחמשולב], התשנ"ה- 1995 פרק י':ביטוח סיעוד., 11 חוק הביטוח הלאומי [נוסחמשולב], התשנ"ה- 1995 פרק י',סע', 223 12 עבורמשקביתזוגי,הזכאותלגמלהמופחתתהיאכאשרמשקהביתמר וויחשכרחודשיהגבוהמכ- 20,000 , וכאשר משק הבית מרוויח מעל כ- 30,000 ש"ח בחודש, שני בני הזוג במשק הבית אינם זכאים כלל לגמלת סיעוד. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 3 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 ביטוחי הסיעוד בקופות החולים הם ביטוחים אשר ניתן לרכוש אותם נוסף על גמלת הסיעוד של בט"ל.בביטוחיםאלוקופתהחוליםמוגדרתכבעלתהפוליסהעבורכללהמבוטחיםאצלה,אלמול חברת הביטוח שזכתה במכרז והיא מוגדרת כמבטחת בביטוח הסיעודי. שוק הביטוח הסיעודי בישראלכוללכ-5מיליוןמבוטחיםבביטוחסיעודי-קבוצתידרךקופותהחולים13 . למעשה,מדובר בשוק הביטוח הסיעודי הגדול בעולם ביחס לאוכלוסייה - כמחצית מהאוכלוסייה הישראלית מבוטחת בביטוח סיעודי, נוסף על גמלת הסיעוד של בט"ל, תופעה יוצאת דופן שאין לה מקבילה בעולם. נכון לשנת 2023, כ- 21,000 תביעות לגמלת סיעוד משולמות בפועל לזכאים המבוטחים בביטוח הסיעודי בקופות החולים14 . גמלת סיעוד של המוסדלביטוח לאומי גמלת סיעוד היא אחת הגמלאות המשמעותיות ביותר מבחינת היקפן בהוצאות בט"ל. בתרשים להלן ההוצאות עלגמלאות של בט"ל בשנת 2024 15 . תרשים1 : הוצאות על גמלאותשל המוסדלביטוח לאומי וגובה ההוצאות, 2024 (במיליארדי ש"ח ובאחוזים) על פי נתוני המוסד לביטוח לאומי בעיבודמשרד מבקרהמדינה., מהתרשים עולה כי נכון לשנת 2024 , ההוצאה על גמלת סיעוד היא ההוצאה השלישית בגודלה מבין הענפים השונים בגמלאות בט"ל, ושיעורה 13% מסך ההוצאות על גמלאות(כ- 18.6 מתוך כ- 140 מיליארד ש"ח.) 13 השוק כולל גם כמיליון מבוטחים נוספים בביטוחי סיעוד פרטיים אשר נרכשו בעבר ואינם נמכרים יותר בשוק. 14 לרבות תביעות שקרואךטרם דווחו (או שולמו.) 15 ביטוח לאומי, תשלומי גמלאות מחירים שוטפים ( 2024 ) בתרשים הושמטו ההוצאות על הגמלאות:. פשיטות רגל ופירוק תאגיד, נפגעי תאונות והענקות מטעמי צדק, המהווים יחד כ- 0.3% מסך ההוצאות על גמלאות.כמוכןהושמטוההוצאותעלגמלתמילואים,המשולמותבמלואןמאוצרהמדינהבמסגרתתקציב הבי טחון ראו חוק בט"ל סע', 248 א). יצוין כי חלק מהגמלאות ממומנות מהתקציב הביטוחי של בט"ל,( וחלקן ממומנות מתקציבהמדינה במסגרתסעיף 9 לחוקבט"ל והסכמים נוספים. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 4 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 הכרה בזכאות לגמלת סיעוד הליך ההכרה בזכאות לגמלת סיעוד כולל כמה שלבים, כמפורט בתרשים להלן: תרשים2 : הליך ההכרהבזכאותלגמלת סיעוד מעריך הערכת הגשת בהתאם קביעת הזכאי בחירת אם הגשת רמות הסיעוד לצורך הערכת מצבו הרפואי והתפקודי של התובע, מעריך מטעם בט"ל מבצע הערכת תלות, שבמסגרתה נקבעת רמתהסיעוד. רמת הסיעודנקבעת לפי אחת משש רמות, וככל שהרמה גבוהה יותר, כך מידת התלות של התובע גבוהה יותר. בתרשים שלהלן ההתפלגות של מקבלי הגמלה לפי רמתהסיעוד- מרמה 1 עד6. תרשים3 : פילוח זכאי גמלת סיעוד לפי רמת סיעוד(באלפים ובאחוזים), דצמבר2025 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי בעיבודמשרד מבקרהמדינה., מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 5 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מהתרשים עולה כי כ- 59% מהזכאים לגמלת סיעוד, שהם כ- 231,000 זכאים, מוגדרים כסיעודיים ברמות הזכאות הנמוכות (בין 1 ל- 3 ), ורמת הזכאות השכיחה ביותר היא רמת סיעוד 3(כ- 27% שהם כ- 104,000 זכאים.) תו כני ו ת טיפול במסגרת גמלת סיעוד לאחרקביעתרמתהסיעוד,הזכאייכוללבחורביןכמה שירותיםבמסגרתהגמלה,ובהםביקורים במרכז יום16 , טיפול אישי בבית, לחצן מצוקה, שירותי כביסה, מוצרי ספיגה וחברות בקהילה תומכת.זכאיהגמלהיכולגםלשלבביןהשירותיםהשונים,במסגרתסלהטיפוליםשהואזכאילו, ויכול גם לקבל חלק מהסל, או במקרים מסוימים את כל הסל, בכסף ולא בשירותים17 . בתרשים להלן שיעורם של זכאי הגמלה שבחרו בכל אחד ממרכיבי סל השירותים18 . תרשים4 : שיעורםשל הזכאיםלגמלת סיעודשבחרו בכלאחדממרכיבי סל השירותים ובגמלה בכסף, דצמבר 2024 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. מהתרשים עולה כי כ- 81% מה זכאים לגמלת סיעוד בוחרים לקבל את הגמלה כולה או חלקה)( בכסף, וכ- 78% בטיפול אישי. מיעוט מהזכאים בוחרים בשירותים אחרים כמו קהילה תומכת ומרכזי יום. עודעולהמניתוחהנתוניםכי כ- 59% מהזכאיםלגמלתסיעודמשלביםגמלהבכסףוטיפולאישי, וכן כי סך הסכום ששולם ישירותלזכאים כגמלה כספיתבשנת2025 היהכ- 6.7 מיליארדש"ח. בט"ל צייןבתשובתוממאי2026 (להלן- תשובתבט"ל)כימשנת2021 ואילך,עםהעלייהבמקבלי גמלתהסיעודוהשינוייםשחלובקצבתהזקנהובהשלמתהכנסה, חלה ירידהבתחולתהעוניבקרב קשישים בישראל (ירידה מ- 17% ל- 12.5% ) . עוד ציין כי שליש ממקבלי גמלת סיעוד מקבלים השלמתהכנסה ול- 43% בלבדמתוכם ישפנסיה בנוסףעלגמלתהסיעוד., כךשגמלתסיעוד בהכרח תורמת לשיפור איכות חייהם. כמו כן ציין בט"ל כי על פי חישובים שערך, אם כל הקשישים המטופלים בגמלת סיעוד ברמה 5 ו-6 היו מטופלים בבתי אבות, הייתה נדרשת תוספת של 7 מיליארדעלותנטו בשנה. 16 מרכזי יום לקשיש הם מסגרות יומיות המיועדות לאזרחים ותיקים ש גרים בביתם ומתקשים בניהול משק הביתבגללירידהבתפקוד.המרכזיםנותניםמענהטיפולי,ומאפשריםלקשישלהישארבביתועםמשפחתו בלי לעזוב את הבית והקהילה. 17 להרחבה על קבלת גמלה בכסףאו בשירותים,ראו בפרק העוסקבמתן גמלה בכסף. 18 כיווןשאותוזכאייכוללבחור הרכבשלכמה שירו תים,שיעורהזכאיםהמקבלכלאחדמהרכיביםמסתכם ביותרמ- 100% . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 6 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 ביטוחי הסיעוד בקופותהחולים נוסף על הביטוח הסיעודי של בט"ל, המכסה את כלל תושבי ישראל העומדים בתנאיו כמפורט לעיל, כל תושב בישראל יכוללבחור לרכוש ביטוח סיעודינוסף דרך קופות החולים. תנאיהביטוח זהים בין הקופות, אך גובה הפרמיה משתנה מקופה לקופה, וכן משתנה בהתאם לגיל המבוטח. בשונהמגמלתהסיעודשלבט"ל,בביטוחהסיעודידרךקופותהחוליםגם צעיריםהעומדיםבתנאי הזכאות זכאים לתגמולי הביטוח19 . מבוטח שנמצא זכאי ועומד בתנאי הביטוח יקבל פיצוי כספי של 5,000 ש"ח לחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה בביתו, ושיפוי כספי בסך 10,000 ש"ח לחודשלמשך60 חודשים אם שוהה במוסד סיעודי20 . כספי הפרמיות של המבוטחים בניכוי דמי הניהול המשולמים לחברת הביטוח נצברים בנפרד לכל קופת חולים בקרן שנקראת "קרן המבוטחים". את הקרן מנהלת חברת הביטוח שנבחרה במכרז, במטרה להשיא תשואה עבורה והיא אחראית ליציבותה. החל מדצמבר 2024 , התגמולים עבור מבוטחים שנמצאו זכאים לתגמולי הביטוח משולמים כולם מקרן המבוטחים. כלומר, קרן המבוטחים משמשת מקור כספי בלעדי לתשלוםהתביעות השוטפות והיא מהווהעתודהלתשלום תביעות עתידיות. לפיכך, יציבות הקרן היא תנאי הכרחי ליציבות הביטוחים הסיעודיים הקבוצתייםהמסופקים באמצעות קופות החולים. מבנה האסדרה (הרגולציה) על הבי טוח רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון (להלן - הרשות או רשות שוק ההון) היא המאסדר על חברות הביטוח הפרטיות מתוקף חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א- 1981 21 . תפקידי הרשות הם, בין היתר, הגנה ושמירה על עניינם של המבוטחים, העמיתים ולקוחות הגופים המפוקחים ו הבטחת היציבות והניהול התקין של הגופים המפוקחים. כיוון שניהול קרנות המבוטחיםוהליךההכרהבזכאותלתגמוליהביטוחמתבצעעלידיחברותביטוחפרטיות,הרשות היא הגורםהמאסדראת ביטוחי הסיעוד של קופות החולים. משרדהבריאותאמוןעלהאסדרהבקופותהחוליםמתוקףחוקביט וחבריאותממלכתי,ה תשנ "ה- 1995 . כיוון שקופות החולים הן בעלות הפוליסה, מנהלות את המכרזים לבחירת חברת הביטוח ומתפעלות אתגבייתהכספיםעבורחברתהביטוח, משרדהבריאות הואגם מאסדר אשר רלוונטי לביטוחי הסיעוד של קופות החולים. 19 בהוראת הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים)(תיקון) התשפ"ג- 2023,נקבעכימקרה ביטוח שאירע ב- 60 החודשיםהראשונים לחיי המבוטח אינו מכוסה. 20 סכומים אלו משולמים אם גיל המבוטח במועד ההצטרפות לביטוח היה נמוך מ- 49 . אם הצטרף מאוחר יותר,זכאילסכומיםמופחתים. הסכומים צמודיםלמדד. 21 חוק הפיקוח על שירותיםפיננסיים(ביטוח), התשמ"א- 1981 . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 7 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 בתרשים ש להלן מבנההאסדרהעל הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים: תרשים5 : מבנה הרגולציה על ביטוחי הסיעוד באמצעות קופות החולים מהתרשים עולה כי מבנה שוק הביטוחים הפרטיים מורכב משילוב בין גופים ציבוריים, קופות החולים, לבין גופים פרטיים, חברות הביטוח. עוד עולה כי במבנה זה קיימים שני מאסדרים רלוונטיים: משרד הבריאות הוא מאסדר של קופות החולים, ורשות שוק ההון היא מאסדר של חברות הביטוח הפרטיות. יצויין כי רשות שוק ההון היא הרגולטור של הביטוח הסיעודי הקבוצתי, בדומהלכלל ענפיהביטוח. סיכונים לאיתנות הפיננסית של מערך הביטחון הסוציאלי והביטוח הסיעוד יבישראל בט"ל הוא הגוף האחראי במדינתישראללתשלומיגמלאותסוציאליות ולתשלומים נוספים,ובכל שנה מיליוני זכאים מקבלים ממנו מגוון גמלאות לפיכך,. השמירה על איתנותו הפיננסית בטווח הארוך חשובה ביותר להבטחת רשת ביטחון סוציאלי לתושבי ישראל22 . קרן בט"ל היא העודפי ם שצברה בט"ל לטובת תשלומי קצבאות עתידיים. על פי ההערכה של בט"ל משנת 2024 על מצבו הפיננסי ארוך הטווח ויכולתו להמשיך ולשלם בצורה יציבה ועקבית את הקצבאות בעתיד23 , צפויה הקרן התאפס בשנת 2036 . כלומר, ללא מימון נוסף, המוסד לא יוכללשלםאתמלואהתחייבויותיועלפיהחוק.עודצויןבהערכהכישינוייםבגמלתהסיעודשל בט"ל הקדימו את שנת איפוס הקרן ב- 6.3 שנים, ביחס לשנת האיפוס שנקבעה בהערכה הקודמת משנת 2020 (להרחבה ראו בהמשך). במהלך הביקורת מסר בט"ל למשרד מבקר המדינהכי על פי הערכתו העדכנית(דצמבר 2025) שנת איפוס הקרן הוקדמהלשנת 2035 . בתחילת שנת 2023 , חברת הביטוח המבטחת בביטוח סיעודי את חברי שירותי בריאות כללית (להלן - קופת חולים כללית או כללית,) הקופה שאחראית לספק שירותי בריאות על פי חוק בריאות ממלכתי לכ- 50% מתושבי ישראל, התריעה על שחיקה בקרן המבוטחים . השחיקה החלה בסוף שנת 2021, והחריפה בשנת 2022 והובילה לחשש ממשי מ כניסת הקרן לג י רעון. בעקבות השחיקה הודיעה חברת הביטוח כי לא תחדש את ההסכם להפעלת הביטוח. לאחר מגעים ממושכים בין הגורמים המעורבים, שכללו גם הליך משפטי, בוצעו שינויים בתנאי הביטוח ובגובה התגמולים, והחברה הסכימה להמשיך להפעיל את הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים כללית עד סוףשנת2026 להרחבה ראו בהמשך.)( 22 מרכז המידע והמחקר של הכנסת, המוסד לביטוח לאומי - תיאור וניתוח מעמדו ואיתנותו הפי ננסית ( 29.4.21 .) 23 ביטוח לאומי, דין וחשבון אקטוארימלא (דצמבר 2022 עמ'),12 . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 8 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 הערכות של בט"ל בעניין מצבו הפיננסי של המוסד, לצד ההתפתחויות בביטוחי הסיעוד המופעלים באמצעות קופות החולים, מצביע ות על חוסר יציבות מתמשך באיתנות הפיננסית של מערך הביטוח הסיעודי בישראל. הקדמת מועד איפוס הקרן של בט ל," לצד השחיקה וההתערבות הרגולטורית שנדרשה בביטוחי הסיעוד בקופות החולים, עלולות להעמיד סיכון ממשי ליכולת של המערכת לעמוד בהתחייבויותיה לאורך זמן. מציאות זו עלולה לפגוע ביציבות הכיסוי הביטוחי ובזכויות של כלל המבוטחים בביטוח הסיעודי, ומדגישה את הצורך בבחינה מערכתית ובצעדיםלהבטחתקיימותושלהביטוח הסיעודילטווחהארוך. פעולות הביקורת בחודשים דצמבר 2024 עד נובמבר 2025, בעקבות החמרת הגירעון האקטוארי של בט"ל והמשבר בביטוחי הסיעוד הפרטיים דרך קופות החולים, בדק משרד מבקר המדינה את פעולות הממשלה בנושאהביטוחים הסיעודיים בבט"לובקופות החולים. הביקורת בוצעה בבט"ל ובמשרדהאוצר- אגף התקציבים ורשות שוק ההון. ביקורת השלמה בוצעה במשרד הבריאות, בקופות החולים (שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת, לאומית שירותי בריאות) ובמועצה הלאומית לכלכלה במשרד ראש הממשלה, וכן נערכו ביקורים במרכזי יום לקשישים סיעודיים. יציבותו שלמערךהביטוח הסיעודי סוגיית יציבות הביטוחהסיעודי של המוסד לביטוח לאומי הרפורמה בסיעוד והשפעתה על היקף הזכאים לגמלת סיעוד בשנת 2018 , כחלק מתוכנ ית הסיעוד הלאומית24 , ובמטרה להרחיב, לשפר ולייעל את שירותי הסיעוד הניתנים לקשישים הסיעודיים בישראל, התקבלה החלטת הממשלה בנושא "תוכנית סיעודלאומית"25.בהמשךלהחלטהזו,נחקקההרפורמה בביטוחסיעוד שנכנסהלתוקףבנובמבר 26 2018 . מרכיבי הרפורמה העיקריים כוללים27 : 1. מעבר משלוש רמות לשש רמות גמלה: עד הרפורמה בסיעוד היו שלוש רמות גמלה בלבד, ואילו לאחריה קבע החוק כי יש לקבוע שש רמות לגמלת הסיעוד. המעבר לשש רמות אפשר מתן מענה מדויק יותר לצורכי זכאי חוק הסיעוד28 . 2. קבלת גמלה בכסף: בעקבות הרפורמה הורחבה האפשרות לבחירה בגמלה ב כסף וכן האפשרותשלשילובגמלהבכסף ו שירותים .מטרתרכיבזהברפורמההייתה לאפשרלמבוטח לנצל את הגמלה עבור צרכים נוספים מלבד השירותים שניתנים על ידי בט"ל. ברמות 2 עד 6 ניתנהאפשרותלזכאילקבל עד שליש גמלה בכסף29 . במקביל לשינויים בחוק, בשנת 2018 חלו שינויים נוספים בתקנות החוק ובנהלים של בט"ל הכוללים בין היתר: 24 להרחבה על תמונת המצב בגמלת סיעוד של בט"ל לפני הרפורמה, ראו מבקר המדינה, דוח מיוחד, טיפול המדינה בקשישים סיעודייםהשוהים בביתם ( 2017 .) 25 החלט ת הממשלה 3379 ( 11.1.18 .) 26 הרפורמה התבצעה באמצעות תיקון 203 לחוק הבט"ל שנחקק כחלק מחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגתיעדי התקציב לשנת2019),התשע"ח- 2018 . 27 המוסד לביטוחלאומי, חוזר 1498 בנושא הרפורמה בסיעוד ( 6.11.18 .) 28 לפירוט ראו מבקר המדינה, טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם - ביקורת מעקב ( 2022 ), תרשים2 ולוח1 . 29 גמלהבכסףתהיה בשיעור של80% משוויןבכסף שליחידותהשירות. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 9 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 1. אי-הפחתה או אי- שלילה של היקף הזכאות לגמלת סיעוד בעקבות בקשה להחמרה גם בנסיבות של שיפור תפקודי: הותקנו תקנותהקובעות שבעקבות תביעה להחמרה במצב סיעודי, לא תישלל או תופחת רמת הסיעוד שנקבעה לזכאי לגמלה, גם אם יימצא בהערכת התלות שמצבו התפקודי השתפר30 . 2. אפשרות להעסיק בני משפחה בטיפול בזכאים לגמלת סיעוד: הנהלים של בט"ל שונו כך שיתאפשר לבן משפחה של זכאי לגמלת סיעוד לקבל שכר מחברת הסיעוד בעבור טיפול בזכאי. לפני שינוי זה הדבר היה אסור לקרובים מדרגה ראשונה ולבני זוגם31 . השפעות הרפורמה בסיעוד והשינויים בתקנות ובנהלים על מספר התביעות להכרה ולהחמרה במצב סיעודי כחלק מהליך ההכרה בזכאות לגמלת סיעוד, קיימים שני סוגי תביעות - תביעות חדשות לגמלה (להלן- תביעותלהכרה)ותביעותלהחמרתמצב(להלן-תביעותלהחמרה).התביעותלהכרהנועדו למי שלא היו זכאים לגמלה בזמן הגשת התביעה, והתביעות להחמרה נועדו לבעלי זכאות לגמלה ברמות1 עד 5, שחשים שתלותם בזולת גברה והם זקוקים לעזרה רבה יותר32 . עלייה חדה בתביעות להכרה עקב הרפורמה: מספר התביעות להכרה עולה בהתמדה בשנים האחרונות, וביתר שאת לאחר הרפורמה בסיעוד. בתרשים להלן ניתן לראות את מספר התביעות להכרה, ומתוכן את מספר התביעות להכרה שאושרו בכל שנה ואת אחוז אישורי התביעות33 לפני הרפורמהואחריה., תרשים6 : מספרהתביעות בשנה, מספרהתביעות שאושרו מתוכן ושיעור התביעותהמאושרות להכרה במצב סיעודי, 2014 - 2024 באלפים)( עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. 30 תקנות הביטוח הלאומי (ביט וח סיעוד) ( בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגימלת סיעוד), התשמ"ח- 1988 . אי-הפחתה או אי-שלילה מתייחס רק לזכאות קבועה. במקרה של זכאות זמנית ניתן להפחית או לשלולבתום תקופת הזכאות הזמנית. 31 המוסד לביטוחלאומי, אישור להעסיקבני משפחהבטיפולבזכאים לגמלת סיעוד ( 1.8.18 .) 32 המוסד לביטוחלאומי, גמלאות- פעילות ומגמות,ביטוח סיעוד ( 2023 .) 33 הנתונים לשנים 2014 - 2015 מתוך הסקירה השנתית של בט"ל בנושא ביטוח סיעוד לשנת 2018 עמ', 7 , הנתונים לשנים 2016 - 2023 מתוך הסקירה השנתית של בט"ל בנושא ביטוח סיעוד לשנת 2023 עמ', 7. הנתונים מתייחסיםלבקשות להחמרה על זכאויות קבועות בלבד. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 10 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מהתרשים עולה כי בשנים 2019 - 2024 , לאחר הרפורמה בסיעוד, עלה מספר התביעות להכרה במצב סיעודי בכ- 48% (מ- 91,000 בשנת 2018 ל- 135,000 בשנת 2024 ) - גידול שנתי ממוצע של כ- 8%. לעומת זאת, לפני הרפורמה בסיעוד, בשנים 2014 - 2018 , עלה מספר התביעות להכרה בכ- 10% בלבד(מ- 83,000 ל- 91,000 ) -גידולשנתיממוצעשלכ- 2.5% .במקביל,לאחרהרפורמה חל גידול בשיעור התביעות המאושרות מ- 52% לפני הרפורמה ל71% מיד לאחריה, ובהמשך שיעור אישורי התביעות ירד בהדרגה עד ל- 58% , אך עדיין נותר גבוה משיעור האישורים לפני הרפורמה. תביעות להחמרה: כאמור, הותקנו תקנות לפיהן גם אם במסגרת תביעה להחמרה יתברר באמצעותבדיקהמחודשתשלהערכתהתלותכיחלשיפורבמצבוהתפקודישלהתובע,לאתישלל אותופחתקצבתהסיעודשלו.יצויןכיבדיוןבוועדתהעבודה,הרווחהוהבריאותשלהכנסתמיום 18.12.17, בט"ל הציג תחשיב של העלות התקציבית של התיקון שנאמד בכ- 13 מיליון ש"ח. לפי התחשיב, בשנה אחת חל שיפור במצבם של כ- 300 זכאי חוק סיעוד בלבד, כאשר לדוגמה בשנת 2017 (לפני הרפורמה), שבה נערך הדיון, היו כ- 54,000 בקשות להחמר ה, כלומר מדובר בכ- 0.6% מהבקשות34 שהוגשו להחמרה. בתרשים שלהלן מספר התביעות להחמרה בכל שנה, מספר התביעות להחמרה שאושרו ושיעור אישורי התביעות לפני השינוי בתקנות החוק ואחריו35 : תרשים7 : מספרהתביעות בשנה, מספרהתביעות המאושרות ושיעוראישוריהתביעות להחמרה במצב סיעודי,2014 - 2024 באלפים ובאחוזים)( עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. מהתרשים עולה כי בשנים 2019 - 2024 , לאחר התקנת התקנות החדשות, עלה מספר הבקשות להחמרה במצב סיעודי בכ- 233% (מ- 49,000 בשנת 2018 ל- 163,000 בשנת 2024 ) - גידול שנתי ממוצע של כ- 39% . לעומת זאת, לפני הרפורמה בסיעוד, בשנים 2014 - 2018 , עלה מספר התביעותלהחמרהבכ- 26% בלבד(מ- 39,000 ל- 49,000 ) -גידולשנתיממוצעשלכ- 6.5% בלבד. 34 פרוטוקול ישיבת ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, .12.17 18 . יצוין כי כאשר דנו בתקנות בוועדת הסיעוד שלבט"ל העלות שחושבה לשינוי בתקנות החוק נאמדהבכ-6 מיליון ש"ח. 35 הנתונים לשנים 2014 - 2015 מתוך הסקירה השנתית של בט"ל בנושא ביטוח סיעוד לשנת 2018 עמ', 8 , הנתונים לשנים 2016 - 2023 מתוך הסקירה השנתית של בט"ל בנושא ביטוח סיעוד לשנת 2023 עמ', 8 . הנתונים מתייחסיםלבקשות להחמרה על זכאויות קבועות בלבד. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 11 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 במקביל חל גידול בשיעור התביעות המאושרות מ- 53% לפני הרפורמה (26,000 תביעות מאושרות) ל- 72% מיד לאחריה (56,000 ), ובהמשך שיעור אישורי התביעות ירד בהדרגה עד ל- 43% ( 70,000 תביעותמאושרות.) בסך הכול עלה מספרן של כלל הערכות התלות36 בשנת2024 ביותר מפי שניים (כ- 110.5% )לעומת מספרהערכותהתלות בשנת 2018 37 . השפעות הרפורמה בסיעוד על מספר הקשישים הסיעודיים בתרשים ש להלן מספר הקשישים הסיעודיים בכל שנה38 בשנים2014 - 2025 . תרשים8 : מספר הקשישים הסיעודיים,2014 - 2025 באלפים)( עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. מהתרשים עולה כי מספר הקשישים הזכאים לגמלת סיעוד עלה מכ- 180,000 בשנת 2018 , ערב הרפ ורמה39, לכ- 392,000 בשנת 2025, כשבע שנים לאחר יישומה40. מדובר בגידול של כ- 118% , כך שההוצאה של בט"ל על הסיעוד41 עלתה מ- 7 מיליארד ש"ח ערב הרפורמה ל- 21.1 מיליארד בשנת2025 . בתרשים שלהלן שיעור הגידול באוכלוסייה בגיל פרישה וכן שיעור הגידול באוכלוסייה של זכאי חוק ס יעוד42 . 36 ללא בקשות החמרה על זכאויות זמניות ו ל לא הערכותתלותבתום זכאות זמנית. 37 הנתונים לשנים 2016 - 2024 מתוךהסקירה השנתית של בט"ל בנושאביטוחסיעוד לשנת2024 עמ',9. 38 הנתונים מתייחסים למספר הזכאיםבחודש דצמברבכל שנה. 39 הרפורמהנכנסהלתוקף בנובמבר 2018.בחודש זה היוכ- 178,000 זכאי חוקסיעוד. 40 להרחבהראומבקרהמדינה, טיפולהמדינהבקשישיםסיעודייםהשוהיםבביתם-ביקורתמעקב( 2022 ,) תרשים3. 41 כולל100 מיליון ש"ח למימוןמיטות בפיקוחמשרדהבריאות. 42 כאשר שנת 2013 היא שנת הבסיס, כלומר, בכל שנה התרשים מציג את האוכלוסייה באותה שנה, ביחס לאוכלוסייהב- 2013 הנתוניםמתייחסים לנתונידצמבר בכלשנה.. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 12 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 תרשים9 : שיעורהגידול באוכלוסייה בגיל פרישה ושיעורהגידול באוכלוסייה של זכאי חוק סיעוד,2013 - 2025 על פי נתוני המוסד לביטוח לאומי43 בעיבודמשרד מבקרהמדינה., מנתוני התרשים עולה כי בשנים שלפני הרפורמה בסיעוד עלה שיעורם של מקבלי גמלת סיעוד מעט פחות משיעור גידול האוכלוסייה בגיל פרישה. כך למשל בשנים 2013 - 2018 גדלה האוכלוסייה בגיל פרישה בכ- 21%, ומספר מקבלי גמלת סיעוד עלה בכ- 14% . לאחר הרפורמה מגמה זו השתנתה, ושיעור הגידול במקבלי גמלת סיעוד היה גבוה בצורה ניכרת משיעור גידול האוכלוסייהבגילפרישה.כךבשנים2018 - 2025 גדלההאוכלוסייהבגילפרישהבכ- 17% ,ואילו מספרמקבלי גמלת סיעוד עלה בכ- 118% . בתרשיםלהלןהשינוילאורךהשניםבשיעורםשלמקבליקצבתסיעודמתוךאלוהמקבליםקצבת זקנה,כלומרכמהקשישיםבכלשנהמוגדריםסיעודיים,מתוךסךהקשישיםשהגיעולגילפרישה, ותחזיתלשיעור זה בהינתן שמגמות הגידול באוכלוסיית הזכאיםלגמלת סיעוד י ימשכ ו. תרשים10 : מקבליקצבת סיעוד מתוךהאוכלוסייהבגיל פרישה,2014 - 2025 , ותחזיתלשנים 2026 - 2030 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. 43 ביטוח לאומי, גמלאות- פעילות ומגמות עמ',11 הנתוניםנכונים לדצמברבכלשנה.. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 13 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 משניהתרשימיםלעילעולהכיבשניםבטרםהרפורמהשיעורהגידולשלהזכאיםלגמלתסיעוד היה דומה לשיעור הגידול של האוכלוסייה בגיל פרישה. עם זאת, מאז הרפורמה קיימת מגמה עקבית של הרחבת מעגל הזכאים לגמלה מתוך אוכלוסיית הקשישים, מעבר למגמת הגידול בשיעור הקשישים באוכלוסייה. כך, לפני הרפורמה בסיעוד, שיעורם של מקבלי קצבת סיעוד מתוך מקבלי קצבת זקנה היה קבוע ועמד על כ- 16% , ואילו לאחר הרפורמה חל גידול עקבי בשיעור זה, עדשבשנת 2025 כמעט הוכפל והגיעלכ- 30% . מתחזית שביצע משרד מבקר המדינה לשנת 2030 עולה כי ללא שינוי במדיניות בט"ל, יעלה שיעור הקש ישים הסיעודיים לכ- 34% מאוכלוסיית הקשישים, וההוצאה על הסיעוד צפויה להגיע לכ- 40 מיליארד ש"ח בשנה44, אל מול הוצאה של כ- 21.1 מיליארד ש"ח על סיעוד בשנת 2025 (עליה של כ- 100% .) היקף מקבלי הקצבאות בהשוואה בין-לאומית התרשים ש להלן מציג השוואה בין-לאומית של שיעורם של מקבלי טיפול סיעודי בקרב גילי 65 ומעלה במדינות ה- OECD 45 . 44 בהינתןכינתוניהאינפלציההשנתיתיוותרוללאשינוי.החישובבוצע עלפיההנחהכישיעורהגידולהשנתי בהוצאה משנת 2024 לשנת 2025 ( 13.4% )יימשך עד שנת2030 . 45 OECD ה- הוא ארגון בי ן- לאומי של המדינות המפותחות המקבלות את עקרונות הדמוקרטיה הליברלית והשוק החופשי. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 14 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 תרשים11 : שיעורם של מקבלי טיפול סיעודיבגילי65 ומעלה במדינות ה- OECD , 2023 על פי נתוניה- OECD, בעיבוד משרד מבקר המדינה46 . מהתרשיםעולהכיבהשוואהבין-לאומית,שיעורמקבליטיפולסיעודימקרבהאוכלוסייהבגיל 65 ומעלהבישראלגבוהושנירקלליטא.עודנמצאכיהשיעורהממוצעבמדינותה- OECD עומד עלכ- 12% ,ואילובישראלהואמעל30%,שיעורשהואיותרמכפולמהשיעורהממוצעב- OECD , וזאת אף על פי שבישראל הרכב הגילים צעיר יותר בהשוואה למדינות אחרות47 . השפעת הרפורמה על המצב האקטוארי של המוסד לביטוח לאומי בתחשיב שערך אגף התקציבים במשרד האוצר48 לפני כניסת הרפורמה לתוקף, נאמדה עלות התוספת השנתית להוצאה של בט"ל על סיעוד בעקבות הרפורמה הצפויה בסיעוד ב- 1.3 מיליארד ש"ח49. התחשיב כלל בין היתר את העלות של התאמת היקף התשלום על שעות סיעוד, עלות 46 ) 2025 ,( Healthat a Glance , OECD . 47 , (2025) Policies to ensure the sustainability of longtermcare funding OECD , עמ'11 . 48 אגף תקציבים פועל כיחידה מקצועית ומרכזית בתוך משרד האוצר והוא אחראי על קביעת המדיניות הכלכליתשלהממשלה.ביןתפקידיוהעיקריים: הכנתתקציבהמדינהוהגשתולאישורהממשלה, וכןגיבוש המדיניות המאקרו-כלכלית של הממשלה והגשתה לאישור ם של מקבליההחלטות. 49 התחשיב בוצע לשלוש שנים, כאשר לשנת2021 האומדן היה 1.3 מיליארד ש"ח. לשנים2019 - 2020 האומדן היה נמוךיותר. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 15 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 הכשרת מטפלים בסיעוד והעלאת שכרם, שיפור מנגנוני הבקרה של בט"ל, פיתוח והרחבה של שירותים בקהילה, לרבות מרכזי היום, והחיסכון הכספי הנובע ממתן גמלה בכסף במקום בעין50 . התרשים שלהלן מציגאת הגידול בפועל בהוצאהעל סיעוד בשנים2014 - 2025 . תרשים12 : ההוצאה על סיעוד במחירים שוטפים, 2014 - 2025 במיליארדיש"ח)( על פי נתוני המוסד ל ביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקר המדינה51 . מהתרשיםעולהכיאףשהאומדןשלאגףהתקציביםבמשרדהאוצר,ערבאישורהרפורמהבשנת 2018, אודות עלות התוספת השנתית להוצאה על סיעוד בעקבות ה רפורמה, עמד על כ- 1.3 מיליארד ש"ח, תוספת ההוצאה השנתית בפועל על הסיעוד לאחר הרפורמה הייתה כ- 14.1 מיליארד ש ח,"מ- 7מיליארדש"חערבהרפורמהל- 21.1 מיליארד ש"ח בשנת 2025 ,כשבעשנים לאחר יישום הרפורמה. מדובר בגידול של כ- 201% . יוצא מכך כי הפער בין התוספת השנתית בפועללהוצאהעלסיעודלאחרהרפורמה,לבין אומדןאג "תלתוספתזו,עומדעלכ- 12.8 מיליאר ד ש"ח. לפי חוק בט"ל52 , המוסד הוא תאגיד סטטוטורי הפועל בפיקוחו של שר העבודה (להלן - השר). הרשות העליונה של המוסד היא המועצה, ומינהלת המוסד הינה הרשות המנהלת והמבצעת של המוסד . על פי חוק בט"ל53, ה שר ימנה את האקטואר של המוסד בהתייעצות עם המועצה, ועל האקטואר של בט"ל להגיש לשר ולמועצה דין וחשבון אקטוארי מלא מדי שלוש שנים. הדוח האקטוארי מספק הערכה על מצבו הפיננסי ארוך הטווח של המוסד ועל יכולתו להמשיך ולשלם בצורהיציבה ועקבית את הקצב אות בעתיד54 . הדוח האקטוארי מתבסס על מודל אקטוארי של בט"ל, המשקלל נתונים רבים, ובהם תוחלת החיים הצפויה, הגידול הצפוי בהכנסות במשק, שיעור הילודה, שיעור התעסוקה הצפוי, הריבית, וכן ההסתברות לתחלואה, כלומר ההסתברות להיות זכאי לגמלאות כמו נכות או סיעוד כתלות במיןובגילהמבוטח.כדילהפיקדוחאקטוארימהימן,ישלעדכןנתוניםאלובמידתהצורךולחשב את סךההכנסות הצפויות מול סךההוצאות הצפויות של בט"ל בטווח הארוך.התוצאההעיקרית של הרצת המודל האקטוארי היא שנת איפוס הקרן. שנת איפוס הקרן מוגדרת כשנה הראשונה 50 התחשיבכללגםהוספתטיפולישינייםלקשישיםלסלהבריאותבסך400 מיליוןש"ח,והקמתמנגנוןתמרוץ למעורבות קופות החולים לשיקוםבקהילה בסך 100 מיליון ש"ח, סה"כ 1.8 מיליארד. 51 המוסד לביטוחלאומי, גמלאות- פעילות ומגמות,ביטוח סיעוד ( 2023 ). 52 פרק ב', סימןב', ג.' 53 חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה- 1995 פרק ב', סימן ד.', 54 ביטוח לאומי, דין וחשבון אקטוארימלא (דצמבר 2022 עמ'),12 . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 16 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 בתחזית ש בה קרן המוסד מתאפסת. זהו מצב חמור שבו המוסד יימצא בגירעון תזרימי, וללא מימון נוסף הוא לא יהיה מסוגל לשלם את מלוא התחייבויותיו על פי החוק55 . הדוח האקטוארי המלא האחרון שפורסם הוגש בינואר 2024 , והיה נכון לתאריך 31.12.22 (להלן הדוח האקטוארי האחרון שפורסם). בדוח דווח כי שנת איפוס הקרן תהיה 2036 , ואילו בדוח האקטוארי שלפניו56 , שהוגש ביוני 2020 והיה נכון לתאריך 31.12.16 , דווח כי שנת איפוס הקרן תהיה 2044 . כלומר, בשנים אלו הוקדמה שנת איפוס הקרן בשמונה שנים. בדוח האקטוארי האחרוןשפורסםצויןביןהיתרכיהסיבההעיקריתלהקדמתשנתאיפוסהקרןהיאמספרמקבלי קצבה שגדל באופן ניכר ולא צפוי, בעיקר בסיעוד אבל גם בנכות כללית, גידול שגרם לתשלומי ה סיעוד ו הנכות כללית בפועל בשנים 2018 - 2022 להיות גבוהים בהרבה מהצפוי בתחזית הדוח הקודם57 . לוח 1 מציג את ההשפעה של השינוי בנתונים של כל אחת מהגמלאות על שנת איפוס הקרן. לוח1 : הגורמים להקדמת שנתאיפוס הקרן סיעוד 6.3 - עדכוןיתרת הקרןבפועל לסוףשנת2022 1.2 - נכותכללית 2.7 - נפגעי עבודה 1.1 - הגדלת התקבולים 3.2 סיבותאחרות 0.5 - סךהכול 8.6 - עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי,בעיבודמשרד מבקרהמדינה. מהלוח עולה כי הסיבה העיקרית להקדמת שנת איפוס הקרן היא העדכונים שבוצעו בהנחות האקטואריות שישמשו בסיס לחשוב ההוצאה על סיעוד, שגרמו להקדמת שנת האיפוס ב- 6.3 שנים.מכאן,בשליישוםהרפורמהבסיעודובשלשינוייםנוספיםבתקנותובנהלים,נפגעהאיזון האקטוארי של בט ל ונפגעה יכולתו להבטיח לשלם למבוטחיו את מלוא התחייבויותיו בעתיד." משמעות הדבר היא כי הגידול בהיקף הזכאים לגמלת סיעוד, פגע ביכולתו של המוסד להתחייב לזכויות הקשישים הסיעודיים בעתיד. יצוין כי על פי הדוח האקטוארי האחרון, שטרם פורסם לציבור,שנתאיפוס הקרן הוקדמהלשנת2035 . ✰ הרפורמה בסיעוד שכללה שינויים בחוק בט"ל, בתקנות ובנהלים הפנימיים של בט"ל, גרמה לגידול של יותר מפי שניים (כ- 110.5% ) במספר הערכות התלות שביצע בט"ל בעקבות תביעות להכרהולהחמרהבמצבסיעודי,ולגידולשליותרמפישנייםבמספרהזכאיםלגמלה(כ- 118% .) אלו הובילו לגידול חד של כ- 14.1 מיליארד ש"ח בשנה בהוצאות הסיעוד של בט"ל, כאשר האומדן של אגף התקציבים ערב אישור הרפורמה, בשנת 2018 , אודות תוספת זו עמד על 1.3 מיליארדש"חבלבד.הגידולבהוצאהעלסיעודהחמיראתהגירעוןהאקטוארישלבט"לוהקדים ב- 6.3 שנים את שנת איפוס הקרן, השנה שבה בט"ל ייוותר ללא משאבים. נכון למועד סיום הביקורתשנת איפוס הקרן עומדת עלשנת2035 . מומלץ לאגף התקציבים לבחון את אומדן התוספת השנתית לעלויות שביצע ערב הרפורמה בסיעוד לתקפו, ולהציג בממשלה אומדן מעודכן ומתוקף, שיהווה תשתית מעודכנת לקבלת החלטות. 55 ביטוח לאומי, דין וחשבון אקטוארימלא (דצמבר 2022 עמ'),51 . 56 ביטוח לאומי, דין וחשבון אקטוארימלא (יוני 2020 עמ'),15 . 57 ביטוח לאומי, דין וחשבון אקטוארימלא (דצמבר 2024 עמ'),56 . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 17 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 הכרה במצב סיעודי ובהחמרתו על פי חוק בט"ל58 , בדיקה של מידת התלות בעזרת זולת (להלן - הערכת התלות או ADL ) בוחנת באיזו מידה האדם הזקוק לסיוע בפעילות היום- יום או להשגחה בשל פגיעה ביכולת קוגניטיבית, הידרדרותבבריאותהנפשיתאובשלמצבפיזי.פעולותהיו ם- יוםהןרחצה,הלבשה,ניידות,טיפול בהפרשותואכילה.בט"למבצעאתמבחןהתלותבאמצעותמעריכותמקצועיות- אחיותהעוברות הכשרה מתאימה, והוא מתקיים בבתי התובעים או על פי מסמכים רפואיים ושיחות טלפון משלימות עם התובעים או עם בני משפחותיהם. הניקוד שניתן בהערכת התלות נקבע על פי המסמכיםהרפואייםשהוגשובתביעה,ריאיוןעםהתובעועםבנימשפחתווהתרשמותהמעריךאו המעריכה אם התקיים ביקור59 . הכרה במצב סיעודי על סמך מסמכים הגידול המשמעותי בתביעות, הן להכרה והן להחמרה במצב סיעודי, הקשה על בט"ל לשלוח הערכותתלותלבתיהםשלהקשישיםלצורךביצועהמבחןבאופןבלתיאמצעי- פיזי.עלכן,משכי הזמן לטיפול בתביעות התארכו מאוד, וגדל בהדרגה מספר הערכות התלות שנבדקו על סמך מסמכים רפואיים60 , כולל שיחות טלפון עם המבקש או מי מטעמו (להלן - הערכת תלות על סמך מסמכים רפואיים), ללא בדיקה פרונטלית-פיזית של המבקש. כמו כן, במהלך מגפת הקורונה61 , וכדי להגן על קשישים סיעודיים מהתפרצות הנגיף, הפכה הערכת התלות לפי מסמכים רפואיים לערוץ העיקרי להערכה. עם זאת, גם עם שוך המגפה המשיך בט"ל בביצוע הערכות תלות על סמך מסמכים רפואיים, ומבחני תלות שבוצעו בבית הקשיש באופן פרונטלי היו בשיעור מזערי בלבד מכללהבדיקות. בתרשים שלהלן ניתן לראות את שיעורן של הערכות התלות שבוצעו בבתי הקשישים מתוך סך ההערכות בשנים 2007 - 2024 לפניואחרי הרפורמה בסיעודושינויהתקנותומגפת הקורונה:, תרשים13 : שיעורןשל הערכות התלות על סמך מסמכים רפואיים, 2007 - 2024 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. 58 פרק י', סימן ב',סע'224 ג()(1 .) 59 ביטוח לאומי, דוח שנתי2023 , גמלאות- פעילות ומגמות, ביטוחי סיעוד, עמ'4. 60 המסמכים הרפואיים כוללים בין היתר מסמכים המפרטים מחלות, טיפולים ותרופות שנוטל התובע. כמו כןמכתביסיכוםרפואישלרופאמטפלאורופאמומחה,סיכומיאשפוז,תוצאותבדיקות,תעודתעיוורוכן מידערפואי שנמסרמגורמים מטפליםנוספים. 61 שהחלהבחודש מרץ2020 ונמשכהכשנתיים. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 18 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מהתרשים עולה כי לאורך השנים חלקן של הערכות התלות שבוצעו על סמך מסמכים רפואיים עלה מ- 0% בשנת 2007 לכ- 25% בשנת 2019.שיעור זה המשיך לגדול בהתמדה, כך שחלקן של הערכות התלות על סמך מסמכים רפואיים בפרוץ מגפת הקורונה עלה והגיע לכ- 70% . מ שנת 2020 , בעקבות מגפת הקורונה, הערכות תלות על סמך מסמכים רפואיים הפכו לערוץ העיקרי: כ- 89% מה הערכותבוצעו על סמךמסמכיםבשנת2021 . המגמהנמשכהגםעם סיומושלמשבר הקורונה, כך שבשנת 2024 97% מהערכות התלו ת בוצעו ע ל סמך מסמכים רפואיים, ורק כ- 1% נעשו בבתים באופן פרונטלי62 . ביצוע הערכות תלות לצורך הכרה במצב סיעודי ב- OECD ככל שהאוכלוסיות מזדקנות, הביקוש לטיפול סיעודי ( long term care ) הכולל מגוון שירותי טיפול אישי וסיוע, נמצא בעלייה מתמדת במדינות ה- OECD. מחקר63 שביצע ארגון ה- OECD השווה בין המדינות החברות בארגון בנוגע לביטוחי הסיעוד, לקריטריונים לזכאות של גמלאות הסיעוד, לאופי השירות הניתן ולהיקפו. המחקר גם בדק את המיקום שבו מתבצעות הערכות התלות במדינות השונות, בין שבוצעו בבית התובע, כלומר באופן פרונטלי-פיזי, ובין שבוצעו על בסיס מסמכים רפואיים. בתרשים להלן מיקו מן של הערכות התלות במדינותה- OECD בשנת2025 . תרשים 14 : מיקומן של בחינות התלות במדינות64ה- OECD , 2025 על פי נתוניה- OECD בעיבודמשרדמבקר המדינה., *בישראל97% מבחינות התלות מתבצעות מרחוק על ידי מסמכים ושיחות טלפון,ורק 1% מבחינות התלות מתבצעותבבית הקשיש או במוסדות. המחקר מצא גם כי במהלך מגפת הקורונהנעשה שימושנרחב בהערכות מקוונות במדינות רבות ב- OECD . אולם,כפישעולהמהתרשים,בשנת2025 , ארבעשניםלאחרמכן,כמעטכלהמדינות חזרולהסדריםהקודמים כדילהבטיח ש ההערכה תוכל להתבצע באופן פרונטלי65 . 62 % 2 הנותרים השארבוצעו עלידי רופאים, ועדות מייעצותוועדות ערר. 63 termcare: - Needsassessmentandeligibilitycriteriainlong , OECDHealthWorkingPapers How access is managed across OECD countries, (June 2025),p. 61 . 64 בחלק מהמדינות נבדקו מחוזות ספציפיים: באוסטריה נבדקה וינה, בבלגיה - פלנדריה, בקנדה - אונטריו, באסטוניה - טאלין,באיטליה - דרוםטירול,ובארצותהברית - קליפורניה. 65 שלוש מדינות עדיין מאפשרות הערכות מקוונות בנסיבות מאוד ספציפיות: סלובניה - אימצה אפשרות להערכותוירטואליותבמצביםמסוימים; אוסטרליה- שמרהעלהאפשרותהזואךורקעבוראנשיםהחיים מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 19 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 יוצא אפואכינכוןלשנת2025,ישראל היאהמדינההיחידה מביןהמדינות ה- OECD שמקיימת באופן שיטתי וגורף הערכות תלות ללא פגישה של פנים אל פנים עם הנבדקים. עוד נמצא כי בישראל רק כ- 1% מהערכותהתלות מבוצעות בבית הקשיש, ואילובמדינות רבות הערכותתלות ביתיות הן דווקא הנפוצות ביותר, עם אפשרות לבצע הערכות גם בבתי אבות, בבתי חולים או במרכזי שיקוםכאשריש צורך בכך. יצוין כי דוח נוסף שפרסם ארגון ה- OECD , שעסק בנושא הסיעוד וכלל המלצות לישראל, ציין גם הוא את העובדה שישראל היא היחידה מבין המדינות שנבדקו שמבצעת את בדיקות התלות עלבסיסמסמכים רפואיים בלבדללאהתרשמותפניםאלפנים.הואהמליץלישראללשנותאת המדיניות הזו ולהחיל כנורמה בדיקות תלות המתבצעות בפגישה פנים אל פנים בבית הקשיש. על פי הדוח, פגישה בבית הקשיש מסייעת למעריך התלות גם לבחון את הצרכים הפיזיים והקוגניטיביים של הקשיש וכן את ההקשר הסוציאלי שממנו הוא מגיע66 . השפעת אופן הבדיקה של הערכות התלות על ההסתברות לאישורה של תביעה לגמלת סיעוד משרד מבקר המדינה בחן את ההשפעה שיש לאופן ביצוע הערכת התלות על ההסתברות לאישור הבקשה לקבלת גמלת סיעוד. כדי לנטרל את ההבדלים באופן אישור הבקשות הנובעים מהמצב האובייקטיבי של מגיש הבקשה (bias selection נבחנו רק בקשות ראשונות להכרה במצב סיעודי,), ללא ערעורים ובקשות חוזרות וללא בקשות להחמרה. כל מגישי הבקשות שנבדקו לא היו זכאים לגמלת סיעוד בעת הבקשה להכרה. אישור הבקשה הוגדר כמתן ניקוד של 2.5 נקודות או יותר, כלומר, קביעת רמה סיעודית של 1 לפחות67 . מסד הנתונים כלל 65,655 בקשות להכרה במצב סיעודי, שהן כל הבקשות שהוגשו בתקופה שבין חודש ינואר 2021 לדצמבר 2021 68 , ואופן ביצוע הערכת התלות היה על ידי מבחן מעריך רגיל (בדיקה פרונטלית בבית הקשיש), או על ידי מעריך שבודקאתהבקשהעל סמך מסמ כים רפואיים69 . מניתוח הנתונים עלה כי בקשות שבהן הערכות התלות בוצעו על סמך מסמכים רפואיים, אושרו בשיעור הגבוה באופן מובהק70 בכ- 16 נקודות אחוז מבקשות שהערכות התלות בהן בוצעו באופן פרונטלי בבית הקשיש. יוצאמכךכיחלקמההסברלעלייהבהיקףהזכאיםלגמלתסיעודבשניםאלונבעמהשינויבאופן ביצוע הערכות התלות, כיוון שבשנים אלו יותר הערכות בוצעו על סמך מסמכים רפואיים ופחות באופן פרונטלי בבית הקשיש. בתרשיםשלהלןהסתברות לאישורתביעותראשונות71לגמלתסיעודבתקופהשביןינואר2021 עד דצמבר 2021 , על פי אופן הבדיקה על ידי מעריך תלות באופן פרונטלי בבית הקשיש ועל סמך מסמכים רפואיים. באזורים מרוחקים מאוד כדי לשפר נגישות ולהפחית זמני המתנה; איטליה - מאפשרת הערכה וירטואלית כאפשרותאחרונה בלבד, כאשר לא ניתןלארגן בשום אופן פגישה פרונטלית. 66 re funding termca - Policies to ensure the sustainability of long OECD , עמ'90 . 67 התבצע ניתוח דומה כדי לבחון את ההשפעה של אופן בדיקת הבקשה על מספר נקודות הזכאות שקיבל הקשיש בעקבות הגשת הבקשה, ונמצאו ממצאים דומים. 68 בחודשים אלו שתי שיטות הערכה היו בשימוש נרחב, וכן חודשים אלו היו לאחר תקופת הקורונה, בה חלו הנחיות ייחודיות לגביאופןבדיקת הערכות התלות. 69 מהניתוח הוסרו 41,438 תצפיות שכללו תביעות שאין מידע לגביהן על אופן אישור התביעה, תצפיות אשר הערכת התלות לא בוצעה על ידי מעריכי תלות של בט"ל אלא על ידי פקיד או רופא, או הערכות תלות שהתבצעו במסלול מהיר. בבדיקה בוצעה בקרה על גיל הקשיש בעת הגשת הבקשה ועל החודש הקלנדרי שבוהוגשה הבקשה. 70 ברמתמובהקות1% . 71 לאכוללתביעותחוזרות ותביעות להחמרה. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 20 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 תרשים15 :ה הסתברות לאישור ןשל תביעות ראשונות לגמלת סיעוד על פיאופן ביצוע הבדיקה, ינואר2021 עד דצמבר 2021 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. מנתוני התרשים עולה כי בתקופה שבין ינואר 2021 לדצמבר 2021 , שיעור האישורים של גמלת סיעוד על פי הערכות תלות שבוצעו באופן פרונטלי נע בין 53% ל- 67% , ואילו שיעור האישורים שלגמלתסיעודעלסמךמסמכיםרפואייםנעבין74% ל- 78% 72 . מכאן,שייתכןוהמעברמהערכת תלות באמצעות בדיקה פרונטלית להערכה באמצעות מסמכים הגדיל את שיעור האישורים לקבלת הגמלה,הגדיל את היקףהזכאים והגדילאת ההוצאה על גמלת הסיעוד. בט"למסרבתשובתוכיהם בוחניםמחדש את נושאהבדיקות הפרונטליותוכי במקומותשנמצאו פערים מול בדיקות באמצעות מסמכים ושיחות טלפון, בכוונת ם להגדיל את מספר הבדיקות הפרונטליות. בנוסף נבחנת בבט"ל האפשרות לבצע בדיקות באמצעות שיחות וידאו וכלי בינה מלאכותית שיכוליםלסייעבהערכתהתלותולהצביעעלפעריםשדורשיםבדיקהפרונטלית. בט"ל הוסיף כי אגף הסיעוד של בט"ל הקים ועדה בראשות פרופ' ישראל (איסי) דורון בנושא "גמלת סיעוד לאן?", ובדוח שהגישה במאי 2025 המליצה בין היתר לצמצם את ביצוע הערכת התלות על פי מסמכים ושיחות טלפון73 . מומלץ כי נוכח המלצת הוועדהלבחינת גמלת הסיעוד כפישציין בט"ל בתשובתו, ונוכח המלצות ה- OECD לשנות את מדיניות הערכת התלות באמצעות מסמכים ולהחיל כנורמה בדיקות תלות פרונטליות, ישקול בט"ל את מועילות ויעילות השיטה שבה הוא נוהג כיום. מומלץ כי הבחינה תתבצעתוךשקילתרמתהדיוקשלהערכותהתלות,מידתההיערכותמבחינתכוחהאדםהדרוש ומשכי זמן הטיפול בתביעות. עוד מומלץ לשקול לבצע הערכות תלות על סמך מסמכים רפואיים רק בחלק מהמקרים, כדוגמת מקרים מסוימים של תביעות חוזרות או במקרים מובהקים של תביעות ברמות סיעוד גבוהות. 72 יצוין כי גם בשנת 2022 הפער היה חיובי ומובהק (ההסתברות לאשר תביעות בבדיקה על פי מסמכים היה גבוהיותרמההסתברותלאשרתביעות בבדיקהפרונטלית),ובשנים2024-2023 הפערביןשיעוריהאישורים בין שתי שיטות הערכת התלות היהחיובי, אך לא מובהק. 73 דוח הוועדה כלל המלצות נוספות בנושא, לרבות המלצה לאפשר הפחתת רמת גמלה בעקבות הגשת בקשת החמרה;להגבילאתהאפשרותלהגישבקשהלהחמרהלפעםבשישהחודשיםבלבד;לצמצםככלהניתןאת האפשרותלהעסיקבןמשפחהכמטפלבלעדיבשכר;לצמצםאתהאפשרותלקבלגמלתסיעודבכסףבלבד; ועוד. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 21 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 איכותן של הערכות התלות כאמור, הערכות התלות נועדו לאבחן את המצב התפקודי של הקשיש ולקבוע לו את רמת הסיעוד המתאימהלו,וכפועליוצא,אתמידתהסיועשלההואזקוק.מכאןשהערכהאיכותיתהיאהערכה המאבחנת בצורה מדויקת ככל האפשר את מצבו התפקודי של הקשיש. בהערכה מובאים בחשבון הקריטריונים הבאים: ניידות, סיכון לנפילות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות. בנוסף נקבעת מידת הצורך בהשגחה. לכל אחד מהקריטריונים ניתן ניקוד בהתאם למידת התלות שנמצאה, כאשר סכום הנקודות שניתנו קובע את רמת הסיעוד74 .הניקוד הסופי שניתן נע בין 0ל- 10.5 נקודות, 2.5 נקודותהן הסףהמינימלי לקבלת גמלת סיעוד. בביקורת עלה כי אחת מקופות החולים (להלן - קופה א)'75 מבצעת מפעם לפעם הערכות תלות ( ADL)לקשישיםלצרכיםרפואיים76,והיאעושהכןעלידיאחיותאורופאיםגריאטריי ם ולעיתים על ידי רופאי משפחה. ההערכה מבוצעת על פי קריטריונים דומים לאלו של בט"ל ועל פי ניקוד בסולם הערכה דומה77. עם זאת, בשונה מהערכות התלות בבט"ל, ההערכות בקופה א' מבוצעות באופן פרונטלי (פנים אל פנים.) כדי לבדוק את ההתאמה של תוצאות הערכות התלות בין בט"ל לקופה א', ביצע משרד מבקר המדינההשוואהביןתוצאותהערכותהתלותשבוצעובגופים,דהיינוהניקודהניתןלאחרהבדיקה ורמת הסיעוד שנקבעה בה. לצורך ההשוואה נבדקו קשישים שביצעו הערכת תלות בבט"ל, ובתוך 30 הימים שלאחר מכן ביצעו בדיקת תלות נוספת בקופה א'78 . בסה"כ נבדקו 10,523 זוגות של בדיקות שבוצעו בשנים 2018 - 2024 שהם כל הבדיקות העונותעל הקריטריונים לעיל., קופה א' מבצעת הערכת תלות בסולם הערכה דומה לזה של הערכת התלות של בט"ל, ולכן היה ניתן לצפות שלא יהיה הבדל מובהק בתוצאות ההערכה ביניהן. אולם, בבדיקה של קשישים שביצעו הערכת תלות בבט"ל באמצעות מסמכים, ובתוך 30 הימים שלאחר מכן ביצעו בדיקת תלותנוספתבקופהא' באופןפרונטלי(פניםאלפנים- כפישמתבצעבמדינות ה- OECD ),נמצא כי הניקוד שנתן בט"ל בהערכות התלות היה בממוצע גבוה באופן מובהק79 בכ- 2.5 נקודות מהניקוד שנתנה קופה א' לאותו קשיש (בסולם הערכה מ- 0 עד 11 ). בבדיקה לפי רמת הסיעוד (בסולם הערכה מ- 0 עד 6) נמצא כי רמת הסיעוד שנקבעה בבט"ל הייתה גבוהה באופן מובהק80 בכ- 1.7 רמותמרמת הסיעודשנקבעה במבחן התלותשל קופהא.' בתרשיםשלהלןמוצגתהתפלגותהפערברמותהסיעודביןהערכותהתלותשביצעבט"ללהערכות התלותשביצעהקופהא'.אםהפערחיובי,משמעותוכירמתהסיעודשנקבעהבבט"לגבוההמרמת הסיעוד שהייתה נקבעת לפי הערכת התלות שבוצעה בקופה א'. כך למשל פער של שש רמות משמעותו שבט"ל קבע רמת סיעוד 6 , ובטווח של עד 30 ימים לאחר מכן, קופה א' נתנה ציון בהערכתהתלות המתאים לטווח הציונים של רמה 0 לא סיעודי.)( 74 בבדיקות התלות בבט"ל הובא בחשבון גם הצורך של הקשיש בהשגחה וכן אם הקשיש מוגדר כקשיש בודד". ראו גם ביטוח לאומי," " חוזרמס' 1508 בנושא הערכת התלות"(ספטמבר 2019 .) 75 בקופות האחרות לא אוספים את הנתונים באופן שמאפשר השוואה בינם לבין הערכות התלות של בט"ל, או שמסתמכים על הערכות התלות שלבט"ל. 76 הערכה תפקודית היא חלק מהערכה גריאטרית וניתנת למשל לצורך זכאות לאבזרי ניידות, התאמת מוסד או דיור לקשיש, במסגרת קבלת מימון ממשלתי לאשפוז סיעודי או במסגרת ביקור אצל רופאי המשפחה. הקופות האחרות אינן מבצעות את ההערכותבעצמן,אלא מסתמכות עלנתונים שלבט"ל. 77 הן ביטוח לאומי והן קופה א' משתמשים בסולם כץ להערכת התלות. למידע נוסף על סולם כץ: 06/Try_This_General_Assessment_2.pdf - hign.org/sites/default/files/2020 . בקופה א' הניקוד הוא בין 0 (לא סיעודי) ל- 9.5 (סיעודי ברמה הגבוהה ביותר), ואילו בביטוח לאומי טווח הניקוד הוא 0 - 11 . כדי להתאים את טווח הניקוד הוכפלו כל הציונים בבדיקות שבוצעו בקופת החולים ב- 1.158 . 78 כדי לנקוט גישה שמרנית, הבדיקה התבצעה רק במקרים שבהם בדיקת התלות בקופה א' התבצעה לאחר הבדיקהבבט"ל. 79 במבחןt דו- צדדי למדגמים מזווגים,ברמתמובהקות1% . 80 במבחןt דו- צדדי למדגמים מזווגים,ברמתמובהקות1% . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 22 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 תרשים16 : התפלגות הפער ברמותהסיעוד ביןהערכת התלותשביצע המוסדלביטוחלאומי להערכה שביצעה קופה א' עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי ונתוניקופה א', בעיבודמשרד מבקר המדינה. מנתוני התרשים עולה כי בכ- 75% מהערכות התלות קיים פער חיובי בין רמת הסיעוד שקבע בט"ללזושקבעהקופהא' (סךאחוזהבדיקותבעמודות1-6),וב- 55% מההערכות מדוברבפער של שתי רמות או יותר (סך אחוז הבדיקות בעמודות 2 - 6 זאת, על אף שמדובר בבדיקה דומה,). הנערכת בפרק זמן קרוב, ולכן מצופה היה כי הפער הממוצע בין תוצאות ההערכה יהיה קרוב ל- 0 . משמעות הדבר היא כי בט"ל נוטה בצורה מובהקת לקבוע רמת סיעוד הגבוהה מרמת הסיעודשנקבעה על פי בדיקת קופהא.' כאמור,רמתהסיעודשנקבעהבבט"לגבוההבאופןמובהקבכ- 1.7 רמותמרמתהסיעודשנקבעה בהערכתהתלותשל קופהא'. משרדמבקרהמדינהחישבאת אומדן העלות הכספיתשל קביעת רמה סיעודית אחת עודפת לכלל הקשישים הסיעודיים, נכון לשנת 2025 , ומצא כי מדובר בעלות עודפת של כ- 5.6 מיליארד ש"ח בשנה81 . מכאן, שהאומדן לעלות העודפת של 1.7 רמות סיעוד הוא 9.5 מיליארד ש"ח בשנה. הפער בין תוצאות הערכות התלות בקופה א' לתוצאות הערכות התלות בבט"ל בולט במיוחד במקריםשבהםעלפיהערכתהתלותבקופתהחוליםהקשישאינומוגדרכסיעודי,כלומרבהערכה המילולית של הבדיקה נקבע במפורש כי הקשיש "ללא תלות בזולת בפעילות יום- יום" (ניקוד הנמוךמ-2 בתרשיםשלהלןמוצגתההתפלגותשלרמותהסיעוד,עלפיהערכותהתלותשלבט"ל,). עבור בדיקות שבהן קופה א' קבעה כי הקשיש אינו מוגדר כסיעודי. 81 החישובהתבצעבאמצעותנתוניעדכוןקצבאותשלינואר2025 עמ',13 .עלותהקצבההחודשיתחושבהלפי עלות יחידת טיפול, כפול מספר יחידות הטיפול השבועיות, כפול 4.3 כדי לקבל את העלות החודשית.)( לכל קשיש סיעודי חושב הפער בין עלות רמת הסיעוד הנוכחית שלו לעלות רמת הסיעוד תחתיה. אם הקשיש מעסיק עובד ישראלי, הובא בחשבון מספר השעות השבועיות שלו הוא זכאי כמי שמעסיק עובד ישראלי. כמו כן, אם הקשיש מקבל גמלה מופחתת, חושב רק חצי מהפער. העלויות הוכפלו ב- 0.93 כדי לבטא את הפחתתהעלויותכתוצאהמקבלתגמלהבכסף(כפישהמודלהאקטוארימחשבזאת).לבסוףנסכמוהפערים עבור כלל הקשישים הסיעודיים והוכפלו ב- 12 כדי לקבל עלות שנתית. הנתונים חושבו עבוד דצמבר 2024 ומהווים חישוב שמרני לשנת2025 שבה ההוצאה על קצבאותעולה בכלחודש., מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 23 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 תרשים17 : התפלגות של רמות הסיעוד על פי המוסד לביטוחלאומי עבורקשישיםשלאנמצאו סיעודיים בהערכת התלות בקופה א' עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי ונתוניקופה א', בעיבודמשרד מבקר המדינה. מנתוני התרשים עולה כי בכ- 82% מהערכות התלות שנבדקו (סך כול שיעור הערכות התלות ברמות סיעוד 1 עד 6 ), שבהן קופה א' בדקה ומצאה כי הקשיש אינו סיעודי, בט"ל קבע שהוא סיעודי. יתרה מכך, בכ- 39% מהערכות התלות האלו קבע בט"ל כי דרגת הסיעוד של אותם קשישיםהיא3 או יותר, ובהתאםקבע גמלה חודשית שעלותהנעה בין כ- 4,000 ל כ- 7,400 ש"ח לחודש82 . בתרשיםלהלןמוצגהפערהממוצעבניקודביןהערכות התלותבבט"ללהערכותהתלותבקופהא' בשנים2018 - 2024 83 . תרשים18 : הפער ביןציון הערכתהתלות בביטוח הלאומילציוןההערכה בקופהא,'2018 - 2024 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי ונתוניקופה א', בעיבודמשרד מבקר המדינה. 82 עלפיעדכוןהקצבאותבינואר2025 , עמ'13 .החישובהתבצעבאופןהבא:תעריףשעתטיפולמוכפלבמספר יחידות השירות בשבועברמה3 , וברמה 6מוכפלב- 4.3 כדילחשב עלות חודשית. 83 השטחהבהיר סביב קו המגמה מהווה רווחבר-סמך של הפער הממוצעבין הבדיקות. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 24 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מהתרשיםעולהכיבשנים2018 - 2020 עלההפערביןהציוןבהערכתהתלותבבט"ללציוןבקופה א' בהתמדה, ובשנים 2021 - 2024 הוא התייצב על כ- 2.5 נקודות. יצוין לחיוב כי הערכות תלות המבוצעות ע ל ידי בט "ל באמצעות מסמכים מקלות את הנטל הבירוקרטי על התובעים גמלת סיעוד ושומרות על כבוד האדם התובע את הגמלה. עם זאת, מהמקובץ עולה כי בכ- 75% מהמקרים שבהם קשישים ביצעו את שתי הערכות התלות בטווח זמן קצר, קיים פער חיובי בין רמת הסיעוד שקבע בט"ל לזו שקבעה קופה א', כאשר בממוצע מדובר בפער של כ- 2.5 נקודות בין הציון שבט"ל נותן בהערכות התלות לציון שניתן ב קופה א', והסיבה האפשרית לכך היא בין היתר אופן ביצועה של הערכת התלות - אשר מתבצעות בקופה א'באופןפרונטליובבט"לעלבסיסמסמכים.משמעותהדברהיאשייתכןשמקבליקצבתסיעוד רבים נהנים מקצבה גבוהה מזו שהייתה ניתנת להם לו הערכת התלות הייתה מתבצעת בקופת החולים.הדברמשיתעלהוצאותבט"לעלותעודפת,שנאמדתבכ- 9.5 מיליארדש"חבשנה,והיא אחת הסיבות המרכזיות לגידול בהוצאות על גמלת סיעוד בשנים האחרונות, שהביא לפגיעה ביציבות האקטוארית של בט"ל וגרם להקדמת שנת איפוס הקרן, שעומדת כיום על שנת 2035 , ב- 6.3 שנים, כפי שהוצג לעיל. בט"ל מסר בתשובתו כי העובדה שסולמות המדידה וההערכה של קופה א' ובט"ל דומים, אין משמעותה כי כללי הבדיקה והניקוד זהים בין שני הגופים. כך למשל הערכת התלות של בט"ל מביאה בחשבון תוספות ניקוד ורמה לבודדים, כלומר לקשישים החיים בגפם. עוד ציין בט"ל בתגובתוכי נכוןלדצמבר2025,כ- 37% (כ- 18,200 מתוךכ- 48,800 ) מהזכאיםלרמה1היובודדים, כך שתוספת ניקוד לבודד היא זו ש נתנה להם את הניקוד המינימלי הנדרש לזכאות. עוד ציין כי יי תכנוגםמקרי םשלטעותבניקודשניתן,וכאשרהדברמתבררבבקרהאובבדיקהנוספתבהמשך, לאניתן להוריד או ל בטל אתהזכאות כתוצאה מתקנות החוק. משרד מבקר המדינה מעיר לבט"ל כי ההחלטה להעניק לקשישים שחיים בגפם ניקוד נוסף, שבעקבותיו ניתנת גם רמת סיעוד גבוהה יותר, היא החלטה מינהלית פנימית של בט"ל שאינה מעוגנת בחוק או בתקנות. החלטה זו, לצד החלטות נוספות המורידות את סף הזכאות, מגדילה אתמספרהזכאיםלגמלתסיעוד,אףשלפיהתבחיניםהרפואייםהםאינםמצוייםבמצבסיעודי בפועל.להחלטותאלה משמעות תקציביתהנאמדתכאמור במיליארדי שקלים. עוד מסר בט"ל בתשובתו כי בשנת 2025 הותאמה מערכת לביצוע בקרות על הערכות התלות וברבעון השני של שנת 2026 מתוכננתהדרכת יועצים בנושאלקראתהטמעה. כדי לוודא כי קשישים אשר נזקקים לעזרת הזולת ימשיכו לקבל את הסיוע הדרוש להם גם בשניםהבאות,וכןכדילהבטיחכיצעיריםהמשלמיםכיוםאתדמיהביטוחהלאומייוכלוליהנות מהזכויות המוקנות להם מתוקף דמי הביטוח הללו בהגיעם לגיל זקנה, כשיצטרכו את עזרת הזולת, על בט"ל לוודא באמצעות בחינת הקריטריונים לניקוד הערכת התלות והתאמתם לקריטריונים הרפואיים,כי הכספיםשל גמלת הסיעוד מועברים רקלקשישיםהנזקקיםלכך. כמו כן מומלץ כי בט"ל יפעל לגבש הצעה לתיקון התקנות לחוק בט"ל84 , כך שיתאפשר להפחית רמת זכאות לגמלת סיעוד, אם בבדיקה להחמרה התגלה כי חלה טעות בהערכת התלות שקבעה אתרמתהזכאות. 84 תקנות הביטוח הלאומי (ביט וח סיעוד) (בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגימלת סיעוד), התשמ"ח- 1988 . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 25 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 ✰ הערכות תלות הן "שער הכניסה" לזכאות לגמלת סיעוד ולקביעת רמת הסיעוד שהקשיש זכאי לה. עלה כי בישראל, בניגוד לכל מדינות ה- OECD, הערכות תלות מתבצעות בעיקר מרחוק, על בסיס בדיקת מסמכים רפואיים בלבד, ולא בביתו של הקשיש התובע את הגמלה. עוד עלה כי שיטת בדיקה זו יש בה כדי להשפיע על ההסתברות לאישור התביעה, ובממוצע תביעות אלו מאושרות בכ- 16 נקודות אחוז יותר לעומת תביעות הנבדקות בהערכות תלות שמבוצעות בבית הקשיש. הגידול בהסתברות לאשר את הבדיקה ייתכן והיה אחת מהסיבות שהביא לגידול במספרהזכאיםלגמלתסיעוד,מכ- 180,000 ערבהרפורמה(2018),לכ- 392,000 בשנת2025 ,ואת שיעורהזכאיםמכ- 16% מסךהקשישיםערבהרפורמה(2018),לכ- 30% בשנת2025 יתרהמכך,. השוואה של בדיקות התלות המבוצעות על בסיס מסמכים, לעומת בדיקות דומות המבוצעות בקופת החולים באופן פרונטלי, מעלה שרמת הסיעוד הנקבעת בהן גבוהה בכ- 1.7 רמות (מתוך שש רמות סיעוד) מזו שהייתה נקבעת אם הבדיקה הייתה מתבצעת בקופת החולים. הפער בין תוצאות בדיקות התלות בקופות החולים לבט"ל עשוי להסביר חלק מהגידול הניכר בהוצאות על גמלת סיעוד בשנים 2018 - 2025 - כאשר אומדן העלויות העודפות השנתיות מוערך בכ- 9.5 מיליארד ש"ח בשנה - ואת הפגיעה במצבו האקטוארי של בט"ל, הבאה לידי ביטוי בהקדמת שנתאיפוס הקרן בכ- 6.3 שנים. יצויןלחיובכיהערכותתלות שמבצעטב"לבאמצעותמסמכיםמק ילותאתהנטלהבירוקרטישל התובעיםגמלתסיעודושומרותעלכבודהאדםהתובעאתהגמלה.עםזאת,נוכחההשפעהשיש לאופן הבדיקה על הגידול בהיקף הזכאים לגמלה, על היקף ההוצאה ועל היציבות האקטוארית של בט"ל, מומלץ כי בט"ל ישקול את ה מועילות ו היעילות של השיטה שלפיה הוא נוהג כיום, OECD תוך בחינת הצורך לשנותה, בין היתר לנוכח הממצאים של דוח זה והמלצות ארגון ה- . מומלץכיהבחינהתתבצעתוךשקילתרמתהדיוקשלהערכותהתלות,מידתההיערכותמבחינת כוחהאדם הדרוש, ומשכיזמן הטיפול בתביעות. עוד מומלץלשקוללבצע הערכות תלות על סמך מסמכים רפואיים רקבחלקמהמקרים, כגוןבמקרים מסוימיםשל תביעותחוזרות, או במקרים מובהקיםשלתביעותברמותסיעודגבוהות.כמוכןמומלץכיבט"לימסדמנגנוניבקרהלבדיקת איכות הערכות התלות, בין אם באמצעות בקרים חיצוניים שיבדקו את איכות ההערכות באופן מדגמי וביןאם בכל דרך אחרת. כדי לוודא כי קשישים אשר נזקקים לעזרת הזולת ימשיכו לקבל את הסיוע הדרוש להם גם בשניםהבאות,וכןכדילהבטיחכיצעיריםהמשלמיםכיוםאתדמיהביטוחהלאומייוכלוליהנות מהזכויות המוקנות להם מתוקף דמי הביטוח הללו בהגיעם לגיל זקנה, כשיצטרכו את עזרת הזולת, על בט"ל לוודאכי הכספיםשל גמלת הסיעוד מועברים רקלקשישים הנזקקים לכך. שיקולים תקציביים בהליך קבלת ההחלטות של המוסד לביטוח לאומי כאמור,לפיחוק בט"ל85 ,המוסדהוא תאגיד סטטוטורי הפועל בפיקוחו של שרהעבודה. הראשות העליונה של המוסד היא המועצה, שתפקידה, בין היתר, לפקח על פעולות המוסד והנהלתו, לייעץ לשר בענייניחקיקה,לדון בהצעותהתקציב של המוסד ולהעביראת התקציבלאישור שרהעבודה ושר האוצר בצירוף הערותיה והמלצותיה. על פי החוק, השר בהתייעצות עם המועצה ימנה את המנהל הכללי של המוסד , והוא רשאי למנות לו משנה וסגנים. חשב המוסד ימונה בידי החשב ה כללי במשרדהאוצרויהיה עובד משרדהאוצר. מינהלת המוסדהינההרשותהמנהלתוהמבצעת של המוסד. חברי המינהל ה יהיו ה מנהל הכללי של המוסד, המשנה, הסגנים והחשב על פי החוק,. המינהלה אחראיתלהנהלה סדירה ויעילה של חשבונות המוסד. 85 פרק ב', סימןב', ג.' מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 26 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 התייחסות למגבלת תקציב ארוכת טווח ולאיזון האקטוארי כאמור, בט"ל הוא הגוף האחראי במדינת ישראל לתשלומי גמלאות סוציאליות ולתשלומים נוספים, ובכל שנה מיליוני זכאים מקבלים ממנו מגוון גמלאות לפיכך,. השמירה על איתנותו הפיננסית בטווח הארוך חשובה ביותר להבטחת רשת ביטחון סוציאלי לתושבי ישראל. בנוסף, כיוון ש לגישתושלבט"ל,המוסדהואמעין חברתביטוחלאומיתהנדרשתלאזןאתתקציבהבאופן שוטף ולטווח הארוך, הרי שנושא סוגיית האיתנות הפיננסית של המוסד דורש התייחסות מיוחדת86 . יצוין כי לפגיעה באיתנות הפיננסית של בט"ל עלולות להיות השלכות קשות לא רק על זכאיהגמלאותאלאעלכללהציבור.לצורךהתמודדותעםאי- איזוןאקטוארישלהמוסד,המדינה עלולה להעלות את דמי הביטוח הלאומי, צעד שיביא להכבדת נטל המיסוי על כלל תושבי ישראל. כמו כן, פגיעה באיתנות הפיננסית עלולה להוביל לצמצום תשלומי הקצבאות והגמלאות לזכאים ולחיובהמדינהלכסותעלהגירעונו ת מתקציבהמדינה. לפיכך, בהחלטת הממשלה מיום 28.6.15 בנושא אימוץ הערכת המצב האסטרטגית כלכלית- חברתיתהחליטההממשלהלהיערךלהזדקנותהאוכלוסייה,ואחדמהנושאיםשבהםנדרשהלטפל היה הגירעון האקטוארי של בט"ל87 . שקילת שיקולים אקטואריים בקבלת החלטות בעניין גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי עוד קודם לכן, בהמשך להחלטת הממשלה 186 בשנת 2009 88 , ה קימה הממשלה ועדה לבחינת דרכיםלשמירהעלהאיתנותהפיננסיתשלבט"לבטווחהארוך( להלן- ועדתדומיניסיני),שהובילו בט"ל ואגף התקציבי ם במשרד האוצר89 . הוועדה הוקמה על רקע ההכרה בחשיבותה החברתית והכלכלית של מערכת הביטוח הלאומי וההכרה בתפקידה החיוני בהגנה על רווחת הפרט, ומתוך הבנתהצורךלהבטיחאתיכולתהלממןולשלםקצבאותבצורהיציבהועקביתלאורךזמן.הוועדה קבעהבמסקנותיהמאפריל2012 כי הסיכוןהעיקריליכולתלשמורעליציבותהמערכתלאורךזמן אינו נובע ממצבו האקטואריהנוכחי שלהמוסד, אלא מןהעובדה שתהליכי קבלתההחלטותלגבי תשלומיהקצבאותואופןמימונן,הנהוגיםבישראלזהשניםרבות,אינםנעשיםעלבסיסהסתכלות ארוכת טווח ומתוך מחויבותלכך שתנאיהבי טוח יהיו ב ינ קיימ ה90 . הוועדה המליצה לבנות מנגנון איזון אקטוארי קבוע לבט"ל, כך שכאשר אחד המדדים יאותת על חוסר יציבות, הממשלה והכנסת יחויבו לבצע בתוך פרק זמן מוגדר התאמות בהכנסות (למשל, העלאת דמי בביטוח או השתתפות של תקציב המדינה) ובהוצאות (למשל, שינוי תנאי הזכאות או שיעורי הקצבאות), כך שיוחזרהאיזון בין תקבוליםלתשלומים (להלן- מאזנים אוטומטיים).עוד המליצההוועדהלהגדיר כחובהשכלהצעת חקיקהתשגדילאת הוצאותבט"ל אות פחיתהכנסותיו תלווה במקור מימון מאזן, וכן עמדה על הצורך בחיזוק הקישור בין הדוחות האקטואריים התקופתיים לבין ה החלטות המדיניות כדי להבטיח יציבות פיננסית ארוכת טווח למוסד91 . נכון למועד סיום הביקורת, הממשלה לא אימצה את המלצות הוועדה בנוגע לאיזון אקטוארי של בט"ל92 . דוח מבקר המדינה משנת 2021 , שעסק בנושא הדוחות הכספיים של מדינתישראל ליום 31.12.19 -התחייבויותארוכותטווחשלהמדינה(להלן- הדוחבנושאהתחייבויותארוכותטווח),העלהכי הצעת החקיקה ה נוגעת להגדלת תשלום קצבאות הנכות לא לוותה בהערכה אקטוארית טרם קבלתה, למרות השלכותיה המהותיות לטווח ארוך. בדוח הומלץ כי קבלת החלטה בנוגע לשינוי 86 מרכז המידע והמחקר של הכנסת, המוסד לביטוח לאומי - תיאור וניתוח מעמדו ואיתנותו הפיננסית ( 29.4.21 .) 87 ) (. החלטת הממשלה145 28.6.15 88 החלטת הממשלה186 ,"בניית מנגנון לאיזון אקטוארי במוסד לביטוחלאומי" ( 12.5.09 .) 89 בוועדההיוחברים גםנציגים מהמועצה הלאומית לכלכלה, בנקישראלוהאקדמיה. 90 מסקנות הוועדה לבחינתדרכים לשמירה עלהאיתנות הפיננסית של המוסד לבט"לבטווחהארוך. 91 מסקנות הוועדה לבחינתדרכים לשמירה עלהאיתנות הפיננסית של המוסד לבט"לבטווחהארוך, עמ' 11 . 92 להרחבה ראו:המכוןהישראלי לדמוקרטיה, הבטחת האיתנותהפיננסית שלהביטוח הלאומי(2020 .) מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 27 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 הזכאות לקצבאות אלו תיעשה רק לאחר שבפני מקבלי ההחלטות יוצג מלוא המידע בדבר ההתחייבות האקטוארית הכוללת לאורך שנים93 . יצוין כי על פי תקנון עבודת הממשלה, בהצעות להחלטות הממשלה יש לכלול את היקף ההוצאה התקציביתואתהמקורהתקציביליישוםההצעה.בנוסף,בטיוטתהצעתחוקממשלתיתישלכלול אתהשפעתהחוקעלתקציבהמדינהוכןלכלול אתהערותהממונהעלהתקציביםבמשרדהאוצר לטיוטת החוק94 . בהקשר להחלטות בט"ל יצוין כי העלות התקציבית של ההחלטות באה לידי ביטוי בהשפעותיהן עלהאיזוןהאקטוארי של המוסד. לוח 2 ש להלן מפרטאת ההחלטותהמרכזיות שהתקבלו בהקשרלגמלאות הסיעוד של בט"ל: לוח2 : ההחלטות המרכזיות בתחום גמלאות סיעוד,2018 - 2023 ההחלטה הגורם המחליט האםלוותה בתחשיב אקטוארישל המוסד לביטוח לאומי לוותה בתחשיב עלויות הרפורמהבסיעוד הכנסת שנתי, אך לא בתחשיב אקטוארי אי- הפחתה ברמת סיעוד ועדת העבודה, הרווחה בתביעות להחמרה והבריאות לא הערכות תלות באמצעות מסמכים בט"ל לא בביקורת הנוכחית עלה כי על אף המלצות ועדת דומיניסיני משנת 2012 והמלצות דוח מבקר המדינהמשנת2021 ,במסגרתהשינוייםבביטוחיהסיעודבבט"להתקבלוהחלטותשהגדילואת מספר הזכאים לגמלה ואת היקף תשלומי הגמלאות בפועל, והמהלך נעשה ללא ליווי אקטוארי שלאקטוארבט"ל אוכלליוויאקטואריאחר.כך עלהכיבט"ללאליווהאתהצעתהחקיקהשל הרפורמהבסיעודבהערכהאקטואריתטרםקבלתה95 ;כמוכןלאהציגבפניועדתהרווחהבכנסת שיקולים אקטואריים כדי שיובאו בחשבון בעת ש ינוי התקנות על אי- ההפחתה של הזכאות ברמתסיעודבעתהגשתתביעהלהחמרה96 ;בט"לאףלאשקלשיקוליםאקטואריים בעתקבלת החלטותמינהליות בוועדתהסיעוד, כדוגמתהמעברלהערכותתלותבאמצעות מסמכים. אי-שקילת ם של שיקולים אקטואריים בקבלת החלטות לגבי גמלת הסיעוד של בט"ל גרמה לפגיעה ממשית ביכולת המוסד לעמוד בהתחייבויותיו בטווח הארוך והביאה ל חלק משמעותי מהגידול של כ- 14.1 מיליארד ש"ח בהוצאה השנתית על גמלת הסיעוד, בעוד האומדן של אגף התקציבים ערב הרפורמה עמד על כ- 1.3 מיליארד ש"ח בלבד. ההחלטות הרחיבו את הזכאות ל גמלהבליהתאמתמ קורותמימון,כךש כאמור,שנתאיפוסהקרן הוקדמהבכ‑ 6.3 שנים97 ביחס לדוח האקטוארי הקודם שהיה נכון לשנת 2016 , כאשר נכון למועד סיום הביקורת מועד איפוס הקרן הוא שנת 2035 . הקדמה כזו של שנת איפוס הקרן פוגעת ביציבות האקטוארית של בט "ל, מגדילה את הסיכון שהמוסד יידרש לקיצוצים חדים או להעלאות דמי ביטוח בעתיד, ומערערת את האמון במנגנון הביטחון הסוציאלי שגובה דמי ביטוח בהווה כדי לשלם גמלאות בעתיד בהתאםלחוק. 93 מבקר המדינה, הדוחות הכספיים של מדינת ישראל ליום 31.12.2019 - התחייבויות ארוכות טווח של המדינה ( 2021 עמ'),290 . 94 תקנון עבודת הממשלה ה- 36 (שאושר גםבממשלה ה- 37 עמ'), 27,28 , 44 . 95 דברי הסבר לחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2019 ,) התשע"ח- 2018 עמ',203 . 96 פרוטוקולמס'655 מישיבתועדתהעבודה,הרווחהוהבריאות מיום18.12.17 וכןפרוטוקולמס'723 מישיבת ועדת העבודה, הרווחהוהבריאות מיום 4.3.18 . 97 ביטוח לאומי, דין וחשבון אקטוארימלא (דצמבר 2022 עמ'),17 . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 28 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מומלץ שבט"ל ילווה החלטות מינהליות שיש בהן כדי להגדיל את היקף הזכאות לגמלאות, בתחשיב אקטוארי האומד את מידת השפעת ההחלטה על הגירעון האקטוארי ועל שנת איפוס הקרן. כמו כן מומלץ כי אקטואר בט"ל ילווה הצעות חוק והצעות לשינוי התקנות לחוק בהערכה אקטוארית מתאימה. התייחסות הממשלה לממצאי הדוח האקטוארי המלא כאמור, הדוח האקטוארי שפורסם בשנת 2024 מצא כי שנת איפוס הקרן של בט"ל הוקדמה בשמונה שנים מאז הדוח האקטוארי הקודם, וכי 6.3 שנים מתוכן הוקדמו כתוצאה מהשינויים בגמלת סיעוד. עוד קבע הדוח כי כדי לדחות את שנת איפוס הקרן הצפויה, על בט"ל, בשיתוף עם השר,הכנסתוהממשלה,לנקוטצעדיםלמעןשיפורמצבוהפיננסישלהמוסד.לאחרנקיטתת וכנית הפעולה הנבחרתלמעןשיפורמצבוהפיננסישלהמוסד,עליולהיותבמעקבצמודאחרהתפתחויות ואחר מצבו הפיננסי, ולבחון אם הצעדים שננקטו אכן היו מספקים98 . החלטת הממשלה מיום 5.8.15 בנושא צמצום הגירעון של המוסד לביטוח לאומי99 קבעה כי הממשלהתדוןאחתלשלוש שניםביציבותארוכתהטווחשל בט"ל בהסתמךעלהדוחהאקטוארי המלא. הדיון יכלול הערכה של יכולת המוסד לעמוד לאורך זמן בתשלום הקצבאות המשולמות לטווחהארוך(לענייןזה- קצבאותזקנה,שאיריםוסיעוד).במסגרתההערכהתוערךכאמורמידת האיזון ארוך הטווח של המוסד. יצוין כי על פי תקנון עבודת הממשלה, ראש הממשלה קובע את סדרהיום שלישיבות הממשלה. ביום 30.5.24 הדוח האקטוארי האחרון נידון בוועדת הכספים של המועצה, ושם הציג האקטואר חישובים נוספים והראה שאירועי המלחמה מקדימים עוד את שנת איפוס הקרן. כן הראה כי בתנאים הנוכחיים, כדי לשמור על איזון אקטוא רי100 נדרש להגדיל את דמי הביטוח שמשלמים המעסיקיםוהעצמאים ב- 31% .ועדתהכספים שלהמועצה דנה בממצאי הדוח האקטואריוסברה כי הכיוון לפתרון המשבר הוא העלאת דמי הביטוח הלאומי ולא הפחתת קצבאות שהן נמוכות יחסית למדינות מפותחות. יצוין כי בסוף שנת 2025 הכין האקטואר של בט"ל דוח אקטוארי מלא המעודכן ליום 31.12.23 , ובו נמצא כי שנת איפוס הקרן הוקדמה לשנת 2035 . נכון למועד סיום הביקורת (פברואר 2026 דוח זה טרםהתפרסם לציבור.), בתרשיםלהלן שנת איפוס הקרן שחושבה בדוחהאקטוארי המלא, לפי השנה שעל פיהחושבה101 : תרשים19 : שנתאיפוס הקרן שחושבה בדוח האקטוארי המלא,לפי השנהשעל פיה חושבה עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. 98 בט"ל, דין וחשבון אקטוארי מלא ליום 31.12.2022 ,(אוגוסט2025 עמ')17 . 99 החלטת הממשלה371 ( 5.8.15 .) 100 כלומר, הגעה למצב שבו במשך תקופה של 50 שנה קדימה יתרת הקרן תעמוד על לפחות פי 2.5 מתשלום הקצבאות החזוי לשנה העוקבת. 101 הדוח חושב לפי ה- 31.12 של כל שנה. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 29 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מהתרשים עולה כי מאז החלטת הממשלה בשנת 2015 גיבש בט"ל שלושה דוחות אקטואריים מלאים. הדוח שפורסם על בסיס נתוני שנת 2016 הראה כי שנת איפוס הקרן הוקדמה בשנה אחת (מ- 2045 ל- 2044 ), הדוח שפורסם על בסיס נתוני שנת 2022 הראה כי שנת איפוס הקרן הוקדמה בשמונה שנים (מ- 2044 ל- 2036 ), והדוח שפורסם על בסיס נתוני שנת 2023 הראה כי שנתאיפוסהקרןהוקדמהבשנהנוספתועומדתנכוןלכתיבתדוחהביקורתעלשנת2035 ,דהיינו עוד תשע שנים בלבד. הקדמת שנת איפוס הקרן פגע ה ביציבות האקטוארית של בט "ל, ה גדילה את הסיכון ש בט"ל יידרש לקיצוצים חדים או להעלאות דמי ביטוח בעתיד, ומערערת את האמון במנגנון הביטחון הסוציאלי שגובה דמיביטוח בהווה כדילשלם גמלאות בעתיד בהתאםלחוק. בביקורת עלהכי מאז החלטת הממשלה בשנת 2015 התקייםדיוןאחד בלבד בממשלה, בדצמבר 2018 ,בענייןהגירעוןהאקטוארי שלבט "ל.הדיוןהתקייםלאחרקבלתההחלטהבנוגעלרפורמה בסיעוד, ובו הציג בט"ל ניתוח אקטוארי של השפעת הרפורמה בסיעוד על שנת איפוס הקרן. על פי הניתוח האקטוארי, הרפורמה בסיעוד הייתה צפויה להקדים את שנת איפוס הקרן בשמונה שנים, משנת 2045 לשנת 2037 . נמצא כי לאחר הדיון לא קיבלה הממשלה החלטות אופרטיביות לטיפול באיתנות הפיננסית של בט"ל. עודעלהבביקורתכי שלאבהתאם להחלטתהממשלהמשנת2015 הקובעתכיעלהממשלהלדון אחתלשלוששניםביציבותארוכתהטווחשלבט"ל,ואףשמאזהדיוןבממשלהמשנת2018 גיבש בט"ל עוד שני דוחות אקטואריים מלאים, ובשניהם הוקדמה שנת איפוס הקרן ביחס לדוחות שקדמו להם, ראש הממשלה לא העלה את הדיון בנושא לסדר היום של הממשלה, ולכן בעיית הגירעוןהאקטוארישלבט"ללאנידונהבה,וממילאלאנקטההממשלהפעולותלפתרוןהסוגיה. עוד נמצא כי ביוני 2025 משרד האוצר, בט"ל וגורמים נוספים כמו משרד הבריאות והמועצה הלאומיתלכלכלההקימוצוותבין- משרדישיעסוקבנושאגמלתהסיעודשלבט"ל,מתוךהבנה כי גמלאות סיעוד הן מהגורמים העיקריים להתדרדרות המצב האקטוארי של בט"ל. הצוות התכנס12 פעמים,אך נכון למועד סיוםהביקורת טרם פרסםאת המלצותיו. אגףהתקציביםבמשרדהאוצרמסרבתשובתומאפריל2026 כיהאתגרשלהתבדרותההוצאהעל סיעוד, אשר נובעת משינויי מדיניות שנעשו בהחלטות פנימיות של בט"ל ומשינויי חקיקה, נמצא עלשולחנו,ובהתאםלכךהוקםצוותבין- משרדיכאמור, אשרמטרותיולבחוןאתהגידולבמספר הזכאים לגמלת סיעוד בביטוח לאומי, את תהליך קבלת הזכאות, ואת גיבוש ההמלצות להתאמת מבנה הגמלה, כך שיהיה בר-קיימ ה וית מוך ב קצב גידול אוכלוסיית האזרחים הוותיקים, יקדם הזדקנ ות מיטבית ודחיקת תלות, ובמקביל יבטיח את יכולתו של הביטוח הלאומי לשלם גמלאות גםלדורות הבאים. המלצות הצוות נמצאות עוד בשלב טיוטהלא סופית ועתידותלכלול בין היתר התייחסות לשינוי במבנה התמריצים הקיים אשר מתגמל הידרדרות תפקודית במקום שימור עצמאות ושיפור תפקוד; הגבלות על מענים שאינם נותנים פתרון הוליסטי ושלם לציבור הזקנים הסיעודיים, כגון גמלה בכסף ובני משפחה מטפלים; והצורך בדיוק הניקוד הניתן לפרמטרים השונים בבדיקת התלות. המועצה הלאומית לכלכלה מסרה בתשובתה ממאי 2025 (להלן - תשובת המועצה הלאומית לכלכלה) כיהיא שו תפהלדאגתהמבקר נוכח הגידול החדוהמשמעותי בהוצאות ביטוח לאומיעל גמלת הסיעוד, שזינקו מחצי אחוז תוצר בשנת 2017 לאחוז תוצר בסוף 2025 . המועצה רואה חשיבות עליונה בנקיטת צעדים אופרטיביים שישיבו את המערכת למסלול בר-קיימ ה מבחינת הוצאה ציבורית. המועצה רואה בהצפת ה נושא בפני הציבור צעד מכריע, שכן מדובר בסוגיה לאומית המחייבת קבלת החלטות משמעותיות בראייה ארוכת טווח. עוד מסרה המועצה בתשובתה כי היא משתתפת באופן פעיל בצוות הבין- משרדי לצד משרד האוצר ובט"ל, וכי הצוות מגבש המלצות משמעותיות שיתמקדו בשנוי מבנה התמריצים, טיוב המענה הבריאותי והחזרת ההוצאה של בט"ל לנתיב בר- קיימה. המועצה מדגישה כי המדיניות שתגובש תשאף לאזן בין האחריותהתקציבית למשק לבין המחויבותהערכית והחברתית כלפיהקשישיםבישראל. בשל מצבוהאקטואריהחמורשל בט "למומלץכיהצוותהבין- משרדייסייםאתעבודתוויפרסם את המלצותיו בהקדם. עוד מומלץ כי שר העבודה, המפקח על בט"ל, ומועצת בט"ל בשיתוף עם מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 30 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 שרהאוצריגישובהקדםאתהמתווההממשלתילטיפולבגירעוןהאקטואריולדחייתשנתאיפוס הקרן. על ראש הממשלה, בהתאם להחלטת הממשלה משנת 2015 , להביא לדיון בממשלה את בעייתהגירעון האקטוארי שלבט "ל ולפעוללמצוא לה פתרונות. דיונים בקבינט החברתי- כלכלי ובמועצת הביטוח הלאומי על הגירעון התקציבי של ביטוח לאומי על פי חוק בט"ל102 , על המינהלה לה כין הצעת תקציב שנתי למוסד ו לה גיש אותה למועצה. עוד קובעהחוקכי המועצהתדוןבהצעתהתקציבותעביראותהלאישורושלהשר בנוסף,.השררשאי, . לאחר בירור במינהלה, לאשר את התקציב כפי שהוצע או בשינויים שימצא לנכון103 החלטת הממשלה משנת 2015 בנושא צמצום הגירעון של המוסד לביטוח לאומי104 קבעה כי הקבינטהחברתי-כלכלי105 יקייםאחתלשנהדיוןבנוגעלמאזןהמוסדויציבותוארוכתהטווחכול ל דין וחשבון אקטוארי שנתי. נקבע כי במסגרת הדיון האמור יציגו שרי האוצר וה רווחה106 מתווה לשינויים מבניים ו להתייעלות של בט"ל. במידת הצורך יחליט יושב ראש הקבינט על דיון בנושא זה בממשלה. לדיוןזה יוזמן המנהלהכללי של המוסד. בתרשים שלהלן התפתחות העודפים או הגירעו נות בתקציב הביטוחי107 של בט"ל בשנים 2016 - 2024 108 .התרשים כולל גם נתוני אומדןלשנת 2025 ;נתוני2026 הם נתוני תחזית בלבד. תרשים20 : העודפים או הגירעונותשלהתקציב הביטוחי בביטוח הלאומי,2014 - 2026 תחזית)(במיליארדי ש"ח)( עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. 102 פרק ב', סימן ה', סע'25 א.)( 103 חוק הביטוח הלאומי [נוסחמשולב], התשנ"ה- 1995 פרק ב', סימן ה.', 104 החלטת הממשלה371 ( 15 05.08. .) 105 הקבינט החברתי-כלכלי מכונה גם "ועדת השרים לענייני חברה וכלכלה".יושב הראש של הועדה הוא ראש הממשלה,וחבריםבהביןהיתרשרהאוצר,שרהפנים,שרהעבודהושרהרווחהוהביטחוןהחברתי.תפקידי הועדה,בין היתר, טיפולבנושאים חברתיים-כלכליים ו טיפולבסוגיות הנוגעות לתקציבהמדינה. 106 החלטת הממשלה נקבעה בעת שבה שר הרווחה היה אחראי על המוסד לביטוח לאומי. משנת 2023 הועבר התפקיד לשר העבודה. 107 התקציב הביטוחי כולל מבחינת התשלומים את הקצבאות הביטוחיות ומבחינת התקבולים את דמי הביטוח, את השתתפות הממשלה, את תקבולי הריבית על יתרת האג"ח ואת ההכנסו ת משיבוב. התקציב הביטוחי משפיע על עודפיו של בט"ל ועלאיתנותוהפיננסית עמ',4. 108 ביטוח לאומי, התקציב הביטוחי והלאביטוחיתחזית לשנת2024 ואומדןביצוע לשנת2023 עמ',17 . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 31 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מהתרשים עולה כי פרט לשנת 2020 , שהייתה שנת קורונה, עד שנת 2023 תקציב הביטוח של בט"ל היה בעודף, ואילו בשנים ב- 2024, ב- 2025 וב- 2026 התקציב היה גרעוני עם תחזיתלגרעון של כ- 10 מיליארד ש"ח בשנת2026 . בביקורת עלה כי בניגוד להחלטת הממשלה משנת 2015, ש קבעה כי הקבינט החברתי- כלכלי יקיים אחת לשנה דיון בנוגע למאזן בט"ל ולדין וחשבון האקטוארי השנתי, בשנים 2015 - 2025 הקבינט החברתי כלכלי לא קיים שום דיון בנוגע למאזן בט"ל וליציבותו ארוכת הטווח של המוסד. היעדר דיון כזה פוגע ביכולתה של הממשלה לעקוב אחר התקציב השנתי של בט"ל ולפעוללצמצוםהגירעוןהשנתי בזמן. עלהקבינטהחברתי- כלכלילקייםדיוןאחתלשנהבנוגעלמאזןהמוסדולדיןוחשבון האקטוארי השנתי בהתאםלהחלטת הממשלהמשנת2015 . בדיון שנערך במועצה בדצמבר 2023 על הצעת התקציב לשנת 2024, ציין אחד מחברי המועצה כי בחמש ה שנים הקרובות עתיד בט"ל לנצל את פירות קרן המבוטחים (כלומר, את הריבית המתקבלת מהאוצר בעבור האג"ח שנקנה בעודפי הגבייה שנצברו לאורך השנים,) ולאחר מכן את הקרן עצמה, כדי לממן את תשלומי הגמלאות. עוד צוין בדיון כי מספר הזכאים ברוב הגמלאות גדלהרבהמעבר לגידולהאוכלוסייהו ישצורךלה י ערךמראשלגידולכזה.עודעלהבדיוןכיהגידול בצד ההוצאות בתקציב הביטוחי נובע מהחלטות מינהליות שהקלו בהרבה את הליך קבלת הגמלאות,ועלכן, מבוטחים רביםנכנסו למעגל הזכאים בבט"ל. בדיון במועצה מדצמבר 2025 ציין מ"מ המנכ"ל כי יש לפעול בנושא הגירעון האקטוארי. כן צוין בדיוןכילאירחקהיום שבט"ללאיוכללשלםעודקצבאות ,ו אםה וא לא ייצבאתמצבוהפיננסי, הדבריגרוםלקיצוץ הקצבאותולמועצהיש אחריות לעניין. יצויןכיגובהדמיהביטוח הלאומינקבעבחוק109 וכךגםגובההתשלומיםעבורכלגמלה110.בט"ל אינועצמאיאפואבקביעתהכנסותיוואינועצמאילקבועאתהיקףהגמלהשיקבלוהזכאים.אולם בט"ל יכול להשפיע בפועל על סך הוצאותיו בגין גמלאות באמצעות הקריטריונים שהוא קובע להענקת ניקוד בהערכת התלות - ניקוד אשר קובע אם המבקש מגיע לרף הזכאות לקבלת גמלה. כלומר, בט "ל עשוי לקבוע את "שער הכניסה" לזכאים, בעיקר בגמלאות נכות וסיעוד111 ; מהקריטריונים שנקבעו על ידי בט"ל כאמור ייגזרו גם רמת הזכאות והיקף הגמלה שלהם יהיה זכאי,המתורגמיםישירותלהוצאותהכספיותשלהבט"ל.לפיכךהיהמצופהכימועצתבט"לתדון בדרכיםהעומדות בפני בט"ל להפחית את הגירעוןהביטוחי בטרם אישורהתקציב. ואולם, בביקורת עלה כי אף שנושא הגירעון עלה בדיוני המועצה של בט"ל בדצמבר 2023 ובדצמבר 2025 , שבהם חבריה הצביעו על חומרת מצבו הפיננסי של בט"ל, בשנים 2024 - 2026 אישרההמועצהתקציבגירעוניולאקיימהכלדיוןבנוגעלדרכיםשבהןניתןלצמצםאתהגירעון, בין היתר באמצעות הקטנת הוצאות בט"ל על גמלאות על ידי החלטות מינהליות המשפיעות על שערהכניסה- למשל הקריטריוניםלקביעת תלות בדרךשתביאלצמצום היקףהזכאים. מומלץ כי מועצת בט"ל תדון בדרכים לצמצם את הגירעון השנתי, טרם אישור התקציב. מומלץ כי הדיון יתמקד בכלים של בט"ל לצמצום הגירעון, בין היתר באמצעות דיון על "שער הכניסה" לזכאים, בעיקר בגמלאות נכות וסיעוד. 109 חוק הביטוח הלאומי [נוסחמשולב], התשנ"ה- 1995 פרקט"ו., 110 חוק הביטוח הלאומי [נוסחמשו לב], התשנ"ה- 1995 פרקים ג', - י"ג. 111 חוק הביטוח הלאומי [נוסחמשולב], התשנ"ה- 1995 פרקים ט', י.', מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 32 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מגבלת תקציב שנתית לטיפול הסיעודי בהשוואה בין-לאומית עלפידוחארגוןה- OECD לשנת2025,ברוב המדינות החברותבוקיימת מגבלהתקציביתשמדינה יכולה להוציא עבור הטיפול הסיעודי112 . המגבלה התקציבית יכולה להיות מגבלה קשיחה, כלומר תקרת הוצאה תקופתית שאין לחרוג ממנה, או מגבלה גמישה יותר, כלומר יעד הוצאה תקופתי. בתרשיםלהלןמחולקותהמדינותשנבדקובדוחלמדינותעםתקרתהוצאה,מדינותעםיעדהוצאה ומדינות ללאמגבלתהוצאה תקופתית כלל. תרשים21 : מדינות ה- OECD,לפי סוג מגבלת ההוצאה התקופתית על סיעוד עלפי נתוני ה- OECD , בעיבודמשרדמבקר המדינה. * בחלק משירותי הסיעודבהולנד ישיעד הוצאה ובחלק תקרת הוצאה. מהתרשיםעולהכיב- 16 מתוך23 המדינותשנב דקובדוחה- OECD משנת2025 (כ- 70% ),קיימת מגבלה תקציבית עבור הטיפול הסיעודי, ורק בשבע מדינות (כ- 30% ), כולל בישראל, אין מגבלת תקציבעל ההוצאהעל טיפול סיעודי. עוד צוין בדוח כי מעל מחצית מהמדינות שנבדקו בדוח113 קובעות גם מגבלת הוצאה רב- שנתית עלהטיפולהסיעודי114 .בדוחהומלץכיישראלתאמץמדיניותדומהותקבעתקרתהוצאהכוללת לקצבת סיעוד כדילהבטיח איתנות פיננסיתשל מערכת הסיעוד הציבורית בבט"ל. המועצה הלאומית לכלכלה מסרה בתשובתה כי היא מאמינה ש הפתרון המבני הראוי לריסון ההוצאה טמון בקביעת יעד הוצאה מהתוצר עבור הטיפ ול הסיעודי , בדומה לכ- 70% מהמדינות שנבדקובדוחה- OECD.עודמסרההמועצהכיהיאפועלתבמסגרתהצוותהבין- משרדיכדילקדם מדיניות זו. מומלץ כי מועצת בט"ל תביא בחשבון את הגירעון השנתי כשהיא מקבלת החלטה לאשר את התקציב, ותדון בדרכים לצמצמו. עוד מומלץ כי שר העבודה, שהוא השר האחראי על ביצוע חוק בט"ל ועומד בראש מועצת בט"ל, בשיתוף עם שר האוצר, יפעלו לאזן את התקציב הגירעוני, בין השארבאמצעותגיבושתיקוניםבחוקשיאפשרויצירת מאזניםאוטומטייםברוחהמלצותועדת דומיניסיני, שלכל הפחות ימנעו תקציב גמלאות גירעוני, או לחלופין באמצעות אימוץ מגבלת תקציב כוללת על ההוצאה על טיפול סיעודי, בדומהלקיים ברובמדינות ה- OECD . 112 (2026) termcare funding. - Policies to ensure the sustainability of long OECD, 113 המדינות שבהן יש מגבלת תקציב רב-שנתית: ארגנטינה, ברזיל, צ'כיה, אסטוניה, פינלנד, יוון, איסלנד, לטביה מקסיקו,ניו זילנד,פולין, סלובקיה,סלובניה וטורקייה., 114 (2026) termcare funding. - Policies to ensure the sustainability of long OECD, מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 33 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 ✰ בט"ל הוא הגוף האמון במדינת ישראל על תשלומי גמלאות סוציאליות לפיכך,. השמירה על איתנותו הפיננסית בטווחהארוךחשובה ביותרלהבטחת רשת ביטחון סוציאלילתושביישראל. בביק ורת עלה כי במסגרת השינויים בביטוחי הסיעוד בבט"ל התקבלו החלטות שהגדילו את מספרהזכאיםלגמלהביותרמפי2(מ- 180,000 ל- 392,000 ),ואתהיקףתשלומיהגמלאותבפועל פי 3 ( 201%, מ- 7 מיליארד ש"ח ל- 21.1 מיליארד ש ח)", וזאת נעשה ללא ליווי אקטוארי של אקטואר בט"ל. עוד עלה כי שלא בהתאם להחלטת הממשלה משנת 2015 , פרט לדיון אחד של הממשלה ב- 2018 בו הוצגה הפגיעה בגירעון האקטוארי בעקבות הרפורמה בסיעוד, אך לא התקבלו שום החלטות אופרטיביות, הממשלה והקבינט החברתי- כלכלי לא קיימו אף דיון בסוגיית הגירעון האקטוארי והתקציבי של בט"ל בשנים 2025-2018 , אף ששלושה דוחות אקטואריים הצביעו על החמרה משמעותית בגירעון האקטוארי של בט"ל. כמו כן בביקורת עלה כי בשנים2024 - 2026 אישרה המועצהתקציב גירעוני, ללאדיוןבדרכים שבהן ניתןלצמצםאת הגירעון. כתוצאה מהתנהלות זושל בט"ל, נפגעההאיתנות הפיננסיתשל המוסד, כךששנת איפוס הקרן של בט"ל הוקדמה בין השנים 2013 ל- 2023 בכעשר שנים, והיא צפויה להתרוקן בתוך פחות מעשור- בשנת2035 - ובט"ללאיוכללממשעודאתהתחייבויותיוכלפיהמבוטחים. הקדמהזו שלשנתאיפוסהקרן פוגעת ביציבותהאקטואריתשלבט "ל,מגדילהאתהסיכוןשהמוסדיידרש לקיצוציםחדיםאולהעלאותדמיביטוחבעתיד,ומערערתאתהאמוןבמנגנון הביטחוןהסוציאלי שגובה דמיביטוח בהווה כדילשלם גמלאות בעתיד בהתאםלחוק. מומלץ כי בט"ל ילווה החלטות מינהליות שיש בהן כדי להגדיל את היקף הזכאות לגמלאות בתחשיב אקטוארי האומד את מידת השפעת ההחלטה על הגירעון האקטוארי ועל שנת איפוס הקרן.עלהממשלהוהקבינטהחברתי- כלכלי לקיים דיוןבנושאהגירעוןהאקטואריוהשנתישל בט"ל בהתאם להחלטת הממשלה משנת 2015 . כמו כן מומלץ כי שר העבודה בשיתוף עם שר האוצר יפעלו לאזן את התקציב הגירעוני, בין השאר באמצעות גיבוש תיקונים בחוק שיאפשרו יצירת מאזנים אוטומטים, או לחלופין באמצעות אימוץ מגבלת תקציב כוללת על ההוצאה על טיפול סיעודי , בדומהלקיים ברובמדינות ה- OECD . יציבותם של ביטוחי הסיעוד בקופות החולים כאמור, במציאות הקיימת בישראל, עבור רוב תושבי ישראל, הדרך הי חידה לרכוש ביטוח סיעודי פרטיהיאבאמצעותהצטרפותלפוליסתהביטוחהסיעודישלקופתהחוליםשבההאדםמבוטח115 . בביטוחיםאלו,קופתהחוליםמוגדרתכבעלתהפוליסהעבורכללהמבוטחיםאצלה,אלמולחברת הביטוח שזכתה במכרז, והיאהמבטחת בביטוחהסיעודי. בשנים2016 - 2024 חלוכמהשינוייםשהובילולמשברבשוקהביטוחיםהקבוצתייםדרךקופות החולים,להלן הפרטים: שנת 6102 : כניסתן לתוקף של תקנות שהתקין שר האוצר דאז 116 אשר קבעו תנאים אחידים ביחס לכיסוי, אפשרו שקיפות והשוואה בין הפוליסות בקופות השונות, ומיקדו את התחרות באיכותהשירותהנ יתןלמבוטחים ובמחירהביטוח,תוך קביעתשיפויאחידבקרותאירועביטוחי ותוך הבטחה להמשכיות הביטוח. בהתאם לכך, קופות החולים פעלו לפרסום מכרזים לבחירת חברת ביטוח שתציעפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי לחבריהקופה. 115 קיימים מספר ביטוחים קבוצתיים נוספים, אך הם אינם פתוחים להצטרפות של הקהל הרחב אלא דרך השתייכות לארגוניםספציפיים. 116 תקנ ות הפיקוח על שירותיםפיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודיקבוצתילחברי קופתחולים),התשע"ו- 2015 , חוזר ביטוח3-1- 2016,"ביטוחסיעודי קבוצתי לחברי קופתחולי ם". מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 34 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 שנת 8102 : קופת החולים כללית, המבטחת כ- 2.5 מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי (שהם כ- 50% ממבוטחיביטוחסיעודיבישראל),פרסמהבאותהשנהמכרזלהתקשרותעםחברתביטוח להפעלה של תוכנית הביטוח הסיעודי לחברי הקופה. במכרז זכתה אחת מחברות הביטוח. תנאי המכרז, מסמכי המכרז וכן המודל האקטוארי שעמד בבסיסו, אשר נבנה מראש כהערכה אקטואריתלמשךעשרות שנים קדימה, נבחנו ואושרועל ידיהרשות. בביקורת עלה כי לאחר ש קופות החולים ערכו מכרזים אשר הרשות הייתה מעורבת בבחינת תנאיהם,הרשותפרסמהחוזר117 ש קבעהוראותליישובתביעותבביטוחסיעודי.בין היתרהחוזר חייבאתחברותהביטוחבהליךאישורהתביעהלהתייחסלהערכותהתלותשבוצעועלידיבט"ל. הלכה למעשה, הכללים שנקבעו בהוראה הגבילו את היכולת של חברת הביטוח לערוך בירור מעמיק בדברנסיבותהתביעה,והביאו לכך שתביעותמבוטחיםשאוליהיונדח תובעבר,התקבל ו לאחרהשינוי שחייבאת חברתהביטוחלהתבסס על הערכת התל ותשל בט"ל. רשות שוק ההון ציינה בתשובתה ממאי 2026 למשרד מבקר המדינה (להלן - תשובת רשות שוק ההון) כי החוזר פורסם בעקבות פניות ציבור רבות ומטרתו לשקף איזון בין הצורך להבטיח הליך יישוב תביעות מהיר והוגןלביןיכולתן שלחברותהביטוחלבחוןאתהזכאות. באותה שנה כאמור חלה הרפורמה בביטוח הסיעודי של בט"ל, וכן חלו שינויים נוספים בגמלת הסיעוד של בט"ל. הרפורמה והשינויים בחוזרי בט"ל כללו בין היתר מעבר לשש רמות גמלה, אפשרות לקבלת חלק מהגמלה בכסף, אפשרות להעסקת בני משפחה מטפלים ומעבר הדרגתי לבדיקות תלות באמצעות מסמכים. כל אלו הגדילו אפוא את שיעורן של התביעות המאושרות להכרה ולהחמרה במצב התפקודוהגדילו את מספרם של זכאיחוקהסיעוד. בתרשיםלהלןהגידול במספרהתביעותהמאושרות של הביטוחהסיעודיוהגידול במספרהזכאים לגמלתסיעודשלבט"לביחסלקצבהגידולבמספרםשלמקבליקצבתזקנהבשנים2012 - 2023 118 . תרשים22 : הגידול במספר התביעות המאושרותשל הביטוחים הסיעודיים בקופות החולים והגידול במספרהזכאיםלגמ לת סיעודשל בט"ל ביחס לקצבהגידול במספרמקבליקצבת זקנה, 2012 - 2023 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי ונתוני רשות שוק ההון ,בעיבוד משרד מבקר המדינה. 117 רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון, חוזר ביטוח 12 -1- 2018 , תיקון הוראות החוזר המאוחד - שער 6 חלק 3 - ביטוח סיעודי. 118 הנתונים לשנים 2022 - 2024 כוללים אומדני IBNR (תביעות שקרו אך טרם דווחו) ואינם נתונים סופיים. ישלהתייחסאליהםבזהירות,שכןהם מבוססיםעלהנחות אקטואריות שעשויותלהשתנות. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 35 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מהתרשים עולה כי בשנים 2012 - 2023 מספרם של מקבלי גמלת הסיעוד של הביטוחים הפרטיים, עלה בכ- 150% (מ- 8,195 ל- 20,711 ). בנוסף, בשנים אלו הגידול היה גבוה מהגידול במספר מקבלי קצבת הזקנה. עוד עולה מהתרשים כי יש מתאם בין הגידול במספר התביעות המאושרות שלביטוחיהסיעודבקופותהחוליםלגידולבמספרהזכאיםלגמלתסיעודשלבט"ל. יוצא אפוא כי החוזר של רשות שוק ההון והרפורמה בגמלת סיעוד בבט"ל משנת 2018 , תרמו לגידול בכמות התביעות לביטוחים סיעודיים דרך כללית, והדבר הביא לשחיקה הדרגתית בקרן המבוטחיםשלחברי קופת ח ולים כללית. ינואר 3202 : קופת החולים כללית וחברת הביטוח שניהלה מטעמה את קרן המבוטחים של הביטוח הסיעודי, שלחו מכתבים לרשות ובהם התריעו על שחיקה משמעותית בקרן המבוטחים ועל הצורך לבצע פעולות דחופות לייצוב הקרן, כגון העלאת דמי הביטוח, שינוי כללי הזכאות ויישוב התביעות, הארכת תקופת ההמתנה וצמצום התגמולים. בהמשך לכך, בחודשים יוני עד אוגוסט 2023 ניסו הרשות, קופת חולים כללית ומשרד הבריאות להגיע להסכמות על אודות המתווהלפתרוןהמשבר,אךללאהצלחה.פירוטעלהמחלוקתביןהרשותלמשרדהבריאותבעניין זהיובא בהמשךפרק זה. אוגוסט 3202 : חברתהביטוחשלחבריכלליתהודיעהלרשותשוקההוןכיהיאמפסיקהאת ההסכםעםכלליתבתאריך31.12.23 ,וכיבהינתןמצבהקרןהצפוילסוףשנת2023 ,בידיהקרןלא צפויים להיות המשאביםהדרושים לצורך תשלום תגמוליהביטוח הסיעודי. נובמבר 3202 : כלליתהגישהעתירהלבג"ץבבקשהביןהיתרלהוציאצועלתנאילשרהאוצר, שר הבריאות, מנכ"ל משרד הבריאות ורשות שוק ההון ולנקוט באופן מיידי ודחוף צעדים שייצבו את קרןהמבוטחיםלשנים הבאות. דצמבר 3202 : כדי לייצב את הקרנות ולמנוע את התרוקנות קרן המבוטחים של כללית, הוציאה הרשות הוראות שהפחיתו את הכיסוי שנקבע למבוטחים סיעודיים119 מ- 5,500 ש"ח בחודש ל- 5,000 ש"ח120 . כמו כן ביטלה הרשות את רמת הסיכון של חברות הביטוח המבטחות בביטוח סיעודי121 כלומר, עד הוראה זו,. 20% מהתגמולים היו משולמים מכספי חברת הביטוח, ויתר ה- 80% היו משולמים מקרן המבוטחים. לאחר ההוראה, 100% מהתגמולים שולמו מהקרן, כך שלחברת הביטוח אין יותר שום סיכון מהפעלת הביטוח הסיעודי122 . אוגוסט 4202 : לאחרתוםתקופתהמכרזשלחברתהביטוחשלחבריהכללית,פרסמהכללית מכרזלחברתביטוחלכיסויביטוחסיעודיקבוצתי.אףשחלשיפורבמגמותשלקרנותהמבוטחים, המכרזהסתיים מבלי שהוגשהולו הצעה אחת. דצמבר 4202 : כדי למנוע מצב שבו שום חברת ביטוח לא מוכנה לבטח את חברי כללית, פרסמה הרשות הוראות123 המשנות את הגדרת התנאים המזכים בתגמולי הביטוח. במסגרת ההוראות הוחלט לקבוע כי הזכאות תינתן רק למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות ארבע מתוך שש פעולות ADL 124 ( זאת בניגוד למצב הקודם שבו הספיקו שלוש מתוך שש פעולות) . כמ ו כן נקבע כי שימוש עצמאי באבזרים לא ייחשב כחוסר יכולת לבצע פעולה מסוימת. בנוסף, למבוטחים השוהים בבית נקבע כי הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח תהיה 119 הירידה בתגמולי הביטוח חלה על מבוטחים סיעודיים השוהים בביתם אשר מקרה הביטוח ארע לאחר כניסת ההוראותלתוקף. 120 הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים) (תיקון,) התשפ"ד- 2023 . הסכומים צמודיםלמדד. 121 רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, חוזר ביטוח11 - 1 - 2023 החוזר המאוחד- פרק6 חלק3 - ביטוח סיעודי. 122 בהתאם, חברותהביטוחלא זכאיות יותר לקבל20% מפרמיות הסיכון. 123 הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים) (תיקון,) התשפ"ה- 2024 . 124 או לחלופין שלוש פעולות כאשר אחתמהן היא שליטהבסוגרים. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 36 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 בכפוף להמצאת אישור המוכיח כי המבוטח מסתייע בפועל בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברובשעותהיממה משמעותההוראההיאהקשחתתנאיםמשמעותיתלזכאותהביטוחהסיעודי.. עוד קבעה הרשות בהוראות אלו כי תבוטל חובת הצירוף לפוליסת המשך קבוצתית במקרה של אי- חידושהביטוח. המשמעותשלחובהזוהיאשאם הופסקהביטוחהסיעודילחברי קופתחולים עקבאי- חידושהפוליסהלכללחברי ה קופה,חלהחובהעלהמבטחלצרףאתהמבוטחיםלפוליסת המשך קבוצתית הדדי ת125 . מהניסיון שהצטבר אצל הרשות עלה כי יש ב חובה זו סיכון משמעות י לחברות הביטוח, כיוון שהן מתחייב ו ת להתקשרות אשר סיומה אינו תלוי רק בה ן. ביטול חובת צירוףהמבוטחיםלפוליסתהמשךקבוצתית נועד להפיגאתהחשששלחברותהביטוח מהתחייבות לעשרות שנים קדימה ולעודד השתתפות של מבטחים קיימים וחדשים לפעול בענף. ביטול חובת צירוףהמבוטחיםלפוליסת המשך קבוצתית ייכנס לתוקף ב- 27 1.1. 126 . לאחר פרסום ההוראות נחתם הסכם הארכה בין כללית לחברה שביטחה את מבוטחי הקופה לשנתייםנוספות - ועדליום 31.12.26 . בלוח 3 שלהלן, השינויים העיקריים שביצעה רשות שוק ההון בביטוחי הסיעוד דרך קופות החולים: לוח3 : השינויים העיקריים בביטוחיהסיעוד דרך קופותהחולים, 2018 - 2024 לפניהשינוי אחריהשינוי גובה התגמולים למבוטח 5,500 ש"ח 5,000 ש"ח המתגוררבביתו התפלגותהסיכונים 80% עלקרן המבוטחים, 100% עלקרן המבוטחים 20% על חברתהביטוח התנאיםהמזכיםבגמלה 3 מתוך6 פעולותADL 4מתוך6 פעולותADL המשכיותהפוליסה החלמשנת 2027 לאקיימת קיימתחובת הצירוף לפוליסת חובת הצירוף לפוליסת המשך המשךקבוצתית קבוצתית מהמקובץ עולה אפוא כי בשנים 2012 - 2023 חל גידול במספר התביעות לביטוח סיעודי המשולמותעלידיהביטוחיםשלקופותהחולים.הגידולהתעצםבעקבותחוזרהרשותוהרפורמה בסיעודמשנת2018 .כתוצאהמכךחלהשחיקההדרגתיתבקרןהמבוטחיםשלחבריקופתחולים כללית. כדי לייצב את הקרן, הפחיתה הרשות את התגמולים שמשלם הביטוח למבוטחים סיעודייםב- 10% (מ- 5,500 ש"חבחודשל- 5,000 ש"ח),וביטלהאתהסיכוןשלחברותהביטוח, כך ש- 100% מהתגמולים משולמים מקרן המבוטחים. בהמשך, לאחר ששום חברה לא נגשה למכרז להפעלת הביטוח הסיעודי של כללית, שינתה הרשות את הגדרת התנאים המזכים בתגמוליהביטוחמקושיבביצוע3 מתוך6 פעולותADL ,לקושיבביצוע4 מתוך6 פעולות,וביטלה אתחובת ההמשכיותשלחברותהביטוח. כללית מסרה בתשובתה ממאי 2026 (להלן - תשובת כללית) כי נכון לעת מסירת התשובה, קרן הביטוחהסיעודי לחברי כלליתהיא איתנה, צומחת ויציבה. השקיפות לציבור בנוגע למבנה הסיכונים של הביטוח על פי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981, תנאי או סייג לחבות מבטח או היקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שבו מדובר, או יצוינו בה בהבלטה מיוחדת. בנוסף, בהתאם להוראות תקנה 3 לתקנות הפיקוח על עסקי הביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), התש"ם- 1980 , תנאי לחבות 125 הפוליסה הקבוצתית ההדדית משמעותה סגירת הקבוצה הקיימת בפני מצטרפים חדשים, כאשר המשך הביטוח מתקיים על בסיס יתרת הכספית שנצברה בקרן המבוטחים, ככל שישנה. 126 רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון, השפעות אסדרה (RIA :) הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) ( ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים) (תיקון), התשפ"ה- 2024 , 22.12.24 יצוין כי עוד לפי השינוי,. חברותהביטוחהיו פטורות מהחובה לביטוח המשכיבמקרה שבו לכלהקופות הופסק הביטוח הסיעודי. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 37 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 המבטח או סייג להיקף הכיסוי הביטוחי יובלטו במיוחד על ידי שימוש באותיות מסוג שונה או בצבע שונה. מאז דצמבר 2023 , מבנה הסיכונים של קרנות הביטוח שונה כך שחברות הביטוח אינן נושאות סיכוןביטוחיכלל.מבנהסיכוניםכזהחושףאתהמבוטחיםלסיכוןשהםאינםמודעיםלו- הסיכון לכך שקרן המבוטחים תתרוקן ולא יתאפשר להם לקבל חלק מהגמלה או אף את כולה אם אכן יהיו זכאים לה. להלן הפרטים: הסיכוןלהתרוקנותקרנותהמבוטחיםיכוללהתממשבכמהתרחישים.למשל,כאשרהפרמיותשל הביטוחאינןמותאמותלהסתברותלהגדרהשלמקרהביטוחיוישקושילהעלותאתדמיהביטוח. תרחישאפשרי נוסף הואיציאת מבוטחים צעירים מהביטוחהסיעודי. משרד מבקר המדינה חישב את תוחלת הרווח של המבוטח מהביטוח הסיעודי של כללית עבור מבוטחיםבגילים18 - 48 127 ועבורמבוטחיםבגילים 71 ומעלה,כאשרהתשלומיםהמחושביםלפי הפרמיה השנתית המותאמת לאותו גיל והתקבולים המחושבים לפי שיעור הכניסה למצב סיעודי מוכפלים בסך התשלומים המקסימלי ובתוחלת משך התביעה עבור מקרה סיעודי128 . בתרשים להלן תוחלת הרווח השנתי, על פי הפרמיות המעודכנות לשנת 2026 129 , מהביטוחים הסיעודיים בגילים הללו. 127 בגיל49 החישובשונה,כיווןשכניסהלביטוחסעודילאחרגילזהמקטינהמשמעותיתאתהתשלוםהמתקבל בקרותמקרהביטוחי.לכןלאחרגיל49,החישובהואלארקעבורשנה,אלאנלקחיםבחשבוןשיקוליםרב- שנתיים שיש להוון אותםכדי לחשבאת תוחלתהרווח. 128 הובאו בחשבון התשלומים עבור מקרה סיעודי המקבל טיפול בביתו, שהם 5,000 ש"ח לחודש, כאשר בכל שנה חושבה ההסתברות המותאמת לגיל להמשיך ולקבל את התגמולים (בניכוי נפטרים ומבריאים) עד מקסימוםחמש שנים. 129 עבורכללית חושבה הפרמיהנכון לדצמבר2025 . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 38 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 תרשים23 : תוחלת הרווח השנתי מרכישת ביטוח סיעודי בארבע קופות החולים130 , על פיגיל המבוטח, 2026 עלפי נתוני קופות החולים ונתוני רשת שוק ההון,בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשים עולה כי בגילים הצעירים בכל קופות החולים תוחלת הרווח מהביטוח הסיעודי שלילית לעומת תוחלת הרווחה בגילים מבוגרים שהיא חיובית. כך, בגיל 48-46 תוחלת הרווח מהביטוח היא שלילי ת, בין כ- 1,300 - לכ- 1,600 - ש"ח בשנה, כלומר, סך תשלומי הפרמיות השנתיות גבוה מתוחלת התקבולים השנתית, בעוד שבגילים המבוגרים תוחלת הרווח מהביטוח הסיעודי חיובית- בגילים 85-81 תוחלת הרווח מהביטוח היא חיובית - כ- 4,700-4200 ש"ח בשנה. משמעות הדבר היא כי קיים סבסוד צולב משמעותי בין הגילים הצעירים לגילים המבוגרים בביטוח. הסבסוד הצולב גורם לכך שעל מנת להשיא את התקבולים מהביטוח, יהיה לצעירים משתלם יותר לעזוב את הביטוח בגיל צעיר ולהצטרף אליו בגיל מבוגר יותר131 . די בכך שחלק ניכר מהצעירים יחליטו לפעול כך כדילגרוםשקרנותהביטוחיתרוקנו, ויעלההסיכוןשל מבוטחים הזכאים לקצבת סיעוד ושל אלו העתידים להיות זכאים, שלא להצליח לממש את 130 שמותהקופות הם:כללית,מכבי שירותיבריאות(להלן- מכבי),מאוחדת,לאומיתשירותיבריאות(להלן- לאומית) 131 יצוין כי בפוליסות אלו קיים חיתום, דבר שיכול להוות שיקול בפני צעירים העומדים בפני ההחלטה אם לעזובאולרכושאתהביטוח.עודיצויןכיפעולהזאתכדאיתלצעיריםעדגיל49 ,היותוהמצטרפיםלביטוח מעל גיל זהמקבלים תקבולים נמוכיםיותר בקרות מקרה ביטוחי. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 39 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 זכאותם. אוכלוסיית הצעירים בגילים אלו היא כ- 40% מאוכלוסיית ישראל132 , ומתוכם בין 35% ל- 60% מבוטחים בביטוח סיעודי133 . בביקורת עלה כי שלא בהתאם לחוק חוזה הביטוח, הפוליסות של ביטוחי הסיעוד דרך קופת החולים משווקות לציבור כפוליסות ביטוח באחריות חברות הביטוח הפרטיות, באופן שמטעה את הציבור לחשוב כי חברות אלו נושאות בסיכון הביטוחי. בפועל, לאחר חוזר רשות שוק ההון מדצמבר 2023, אין הדבר כך, וחברות הביטוח אינן נושאות בסיכון הביטוחי והוא מוטל במלואו עלהמבוטחים. עוד עולה כי הפוליסה לחברי הקופות השונות עומדת על התנאים שייווצרו בעת אי- חידוש של הפוליסה לכלל המבוטחים, כלומר במצב של פוליסת המשך קבוצתית, אולם היא אינה מפרטת באופן ברור אילו תרחישים עשויים להביא את הביטוח למצב זה, ומה ההסתברות לתרחישים אלו. ובמיוחד, היא אינה עומדת על התרוקנות קרן המבוטחים כסיבה אפשרית לאי- חידוש של הפוליסה. בנוסף, מידת הפגיעה בזכויות המבוטחים במצב של פוליסת המשך אינה ברורה מהכתוב בתנאי הפוליסה. רשותשוקההוןמסרהבתשובתהבענייןסוגייתכדאיותהביטוחעבורמבוטחיםצעירים,כיסוגיה זו מהווה סיכון הקיים במודל הנוכחי אשר קשה להעריכו במלואו בעת הזו. עוד ציינה הרשות כי סוגיה זו עומדת בלב עבודת הרשות על פיתוח מודל חדש לביטוח הסיעודי שנועד לתת מענה מבני לאתגרים מסוגזה. עודמסרה הרשות בתשובתה, כיגם כאשר תנאיהפוליסהומאפייניההדינמיים מעוגנים במפורש, מורכבותם והדקויות הכרוכות בהם, שהן חלק בלתי נפרד מאופי המודל הקיים, מציבות אתגר בהנגשת המשמעות המעשית של תנאי הפוליסה לציבור המבוטחים. לדבריה, מציאות זו אינה ניתנת לפתרון בדרך של חידודי ניסוח בפוליסות, אלא מחייבת מעבר למודל המבוסס על הסכם ברורויציבלטווחהארוך. מומלץ לרשות שוק ההון כי עד לפיתוח מודל חדש לביטוחים הסיעודיים אשר עתיד לתת מענה ליציבות ארוכת הטווח של הביטוח, תפעל להורות לחברות הביטוח לשקף למבוטחים בצורה ברורהבפוליסותהביטוחאתמבנההסיכוניםשמולו הםעומדיםואתהנסיבותשבהןלאישולמו להם התגמולים המובטחים בפוליסה. השקיפות לציבור בדבר מצב קרנות המבוטחים על פי חוק עקרונות האסדרה, התשפ"ב- 2021 , תהליך גיבוש האסדרה וקביעתה נעש ה בהתאם לעקרון השקיפות ותוך שיתוף הציבור במידה הנדרשת בנסיבות העניין . נוסף על כך, החוזר המאוחד של רשות שוק ההון קובע כי על גוף מוסדי לפרט בדוחות המפורסמים לציבור כל נתון, מידעאו הבהרה,אשרהיעדרםפוגעבהצגתמצבההכספישלהחברה,וכןאתהשינוייםבמצבה הכספי ובהונה העצמי בתקופת הדיווח134 . נמצא כי אף על פי שחוק עקרונות האסדרה, התשפ"ב- 2021 , והחוזר המאוחד של רשות שוק ההון מדגישים את חשיבות השקיפות בהליך האסדרה ובדוחות המתפרסמים לציבור, הרי שקופותהחוליםורשותשוקההוןפועלותבחוסרשקיפותכלפיהציבורכאשרהןאינןמפרסמות את מצבן של קרנות הביטוח של קופות החולים, אף שמידע זה רלוונטי לציבור בעת קבלת ההחלטהבדבררכישתביטוחכזה.כיוםמצבהקרנותאינומפורסםבדוחותהשנתייםשלחברות הביטוח כיוון שהוא אינו חלק מהסיכונים העומדים בפני חברת הביטוח135 , וכן אינו מפורסם 132 הלמ"ס, שיעור האוכלוסייהב ישראל עלפי גיל, ( 2020 .) 133 מרכז טאוב, ביטוח סיעודיבישראל, עמ'18 . 134 שער5, חלק 4 - גילויודיווח, פרק 1 - דיןוחשבון לציבור סע',6 עמ', 13 . 135 ראו את השינויים שבוצעו בדוח הכספי של חברת הראל בעקבות שינוי המתווה ולפיו קרן העתודה נושאת במלוא הסיכון הביטוחי, עמ'58 ביאור (4). מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 40 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 בדוחותהשנתייםשלקופותהחולים,וזאתכדילמנועמעברשלמבוטחיםמקופותשבהןהקרנות בסכנתיציבותלקופותיציבות יותר, זאתלדבריהרשות. היעדר השקיפות במצבן של הקרנות מביא לפגיעה בצרכנים שעשויים לרכוש ביטוח בלי לדעת אתרמתהסיכוןשאליההםנחשפים.כיווןשכיוםכלהתגמוליםלמבוטחיםסיעודייםמשולמים מקרנות המבוטחים של קופות החולים, מידע זה הוא קריטי כדי לקבל את ההחלטה על רכישת הביטוח. יתרה מכך, כיוון שמדובר בפוליסות אחידות, חוסר יציבות של קרן המבוטחים בקופה אחת עלול לחייב שינויים בתנאי הפוליסות וכך לגרום לפגיעה בתנאי הביטוח של כלל הקופות. מכאן שהמידע בדבר גובה קרן המבוטחים של כל קופה ומידת יציבותה, רלוונטי לשיקולי הכדאיותשל רכישתהביטוח עבור מבוטחי כלל הקופות. מומלץ כי רשות שוק ההון תורה לחברות הביטוח לפרסם לציבור את מצב קרנות המבוטחים באופןשוטףכדילהגביראתהשקיפותולאפשרלצרכניםלקבלהחלטותמושכלותבנוגעלרכישת ביטוחים סיעודיים. המחלוקת בין רשות שוק ההון למשרד הבריאות ב עניין הדרך לפתרון המשבר הנובע מהתרוקנות קרן המבוטחים של הביטוח הסיעודי של מבוטחי כללית מחלוקות בין- משרדיות פוגעות בציבור ומעכבות מתן מענה לעניינים דחופים שעל הפרק. לכן על הגורמים האחראים במשרדי הממשלה לעשות כל שביכולתם כדי לפתור מחלוקות ביניהם. כפי שעלהבדוחמבקרהמדינהבנושאטיפולבמחלוקותבין-משרדיותמתמשכות136 , האחריות לפתרון מחלוקות כאלה מוטלת בראש ובראשונה על משרדי הממשלה ועל השרים העומדים בראשם, ובמקרים שבהם לא הצליחו ליישב אתהמחלוקת , על יהם להביאהלפני ראש הממשלה137 . כאמור, במהלך החודשים יוני עד אוגוסט 2023 ניסו הרשות ומשרד הבריאות להגיע להסכמות בדברהמתווהלפתרון המשבר, אךללא הצלחה.לגישת הרשות,הפתרוןלמתווה כולל הארכה של תקופת ההמתנה, הפחתת התגמולים לקשישים הסיעודיים והעלאת הפרמיות. אולם משרד הבריאות התנגד למתווה זה בטענה שהוא פוגע בקשישים הסיעודיים ופוגע בתחרות בין קופות החולים.יצויןכי הרשותדרשהמכלליתבאופןמפורשלהציעלהמתווהלהעלאתהפרמיות,ואילו משרדהבריאותאסר באופן מפורשעלהכללית לקבל את דרישת הרשות. נמצא כי רשות שוק ההון ומשרד הבריאות לא הגיעו להסכמות על הדרך המתאימה לפתור את המשברהנובעמהתרוקנות קרןהמבוטחיםבכלליתוהסתפקובשליחתמכתביםהדדיים במהלך החודשים יוני עד אוגוסט 2023 במקום להשתמש במנגנונים הקיימים ליישוב מחלוקות138 , בין היתרבאמצעותמעורבותשלראשהממשלה.הדברגרםלהימשכותההליכיםבטיפולבסוגיהעל אף הדחיפות הרבה במציאת פתרון, שכן חברת הביטוח של חברי הכללית הודיעה על סיום ההסכם עם הכללית בדצמבר 2023 . עוד עלה כי כפל הרגולציה הביא להנחיות סותרות לקופת חולים כלליתלגבי מתווה הפתרוןהראוילמשבר. בשל הימשכות ההליכים כללית פנתה לבג"ץ בנובמבר 2023, כחודש לפני פקיעת ההסכם מול חברת הביטוח שזכתה במכרז, בדרישה למצוא מענה לסוגיה. העיכוב במציאת המענה, וחוסר ההסכמה בין רשות שוק ההון למשרד הבריאות מאז שנת 2023 גרמה לכך שהצעדים שנאלצה הרשות לנקוט בסופו של דבר היו קיצוניים ולא מדורגים וכללו קיצוץ של כ- 10% מקצבתם של קשישים סיעודיים. לבסוף נמצא פתרון זמני עדלדצמבר2026 בלבד. 136 מבקרהמדינה, דוח שנתי61ב ( 2011), "הטיפול במחלוקותבין- משרדיות מתמשכות." 137 מחלוקותמשפטיותאלומוסדרות עלידיהיועץהמשפטילממשלה, אשרמכריעבדברעמדתהמדינה.ראו: מבקרהמדינה, דוח שנתי61ב ( 2011), "הטיפול במחלוקותבין-משרדיות מתמשכות". 138 ראו מבקר המדינה,דוחשנתי61ב ( 2011), "הטיפול במחלוקותבין- משרדיות מתמשכות." מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 41 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מומלץ כי רשות שוק ההון ומשרד הבריאות יסדירו את הממשקים ביניהם ואת מנגנון קבלת ההחלטות על הביטוח הסיעודי. עוד מומלץ כי הרשות ומשרד הבריאות ינתחו את הפערים הקיימים בביטוחים מבעוד מועד ויערכולתתלהם פתרון בזמן סביר. הביטוח הסיעודי בקופות חולים כמוצר ציבורי-פרטי מבנההסיכונים שלהביטוחיםהסיעודיים, כפי שעוצבלאחרסדרת החלטותשל רשות שוקההון, היעדרהמידעלציבורעלאודותגובהקרנותהמבוטחיםוחוסרההסכמהביןהרגולטוריםשהחריף והאריך את המשבר בביטוחי הסיעוד של כללית, נובע מעירוב בין דגם של ביטוח ציבורי לדגם של ביטוח פרטי. בביטוח ציבורי, הציבור נושא בסיכון הביטוחי, למשל הסיכון לעלייה בהסתברות של מקרי הביטוח. כמו כן, כאשר הביטוח הוא ציבורי, הרשות האחראית על הביטוח אמורה לפרסם את גובה קרנות המבוטחים ואת מידת היציבות של הביטוח (בדומה לקרנות המבוטחים בבט"ל.) בנוסף,בביטוחציבוריקייםרגולטוראחדשרלוונטילביטוח- משרדהבריאות,בט"לאוכלרשות ציבורית אחרת שיוחלט כי היא אמונה עלהפעלת הביטוח. לעומת זאת, בביטוח פרטי, חברת ביטוח פרטית, לעיתים באמצעות מבטחי משנה139 , נושאת בסיכון הביטוחי וכן מחויבת על פי חוק לפרסם את גובה קרנות המבוטחים בדוחותיה הכספיים המפורסמים לציבור. כמו כן במקרה כזה,הרגולטורהרלוונטי הוא רשות שוקההון. בביטוח ציבורי, למשל גמלת הסיעוד, הציבור (המדינה) נושא בסיכון ובביטוח פרטי חברת הביטוח נושאת בסיכון הביטוחי. במקרה של הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, הציבור מקבלמוצרשהואלמעשה קרןלביטוחהדדי,קרי הכסף של הקבוצהמשמש לתשלום התביעות שלחבריה.חברתהביטוחמשמשתמעיןחברתהשקעות,המנהלתאתכספיהמבוטחיםבמטרה להשיא תשואה מרבית, תמורת דמי ניהול קבועים. במקרה זה, לא המדינה ולא חברות הביטוח נושאות בסיכונים הנובעים מהפעלת הביטוח, אלא המבוטחים עצמם. בנוסף, מצב קרנ ות הביטוחאינומתפרסם,שכןהןאינןשייכותמבחינהחשבונאיתלקופותהחוליםוגםלאלחברות הביטוח, אלא למבוטחים עצמם, ו זאת בשונה מהביטוח הפרטי שבו מצב הקרנות מתפרסם לציבור. יתרה מזו, נמצא כי יש שני רגולטורים שעוסקים בביטוחים הסיעודיים דרך קופות החולים - רשות שוק ההון ומשרד הבריאות, ולכן אין רגולטור אחד שאחראי על הביטוח בכל ההיבטים של הרגולציה. כפועל יוצא, השילוב בין ביטוח ציבורי לביטוח פרטי לא מאפשר למבוטחיםליהנותמהיתרונותשלכלאחדמהביטוחים,כמוגורםחיצוניהנושאבסיכון(הציבור אוחברותהביטוח),מידעמלאאודותהמצבהאקטוארישלהביטוחבמקרהשלביטוחיםפרטיים ורגולטוריחידשאחראי על כלהיבטיהביטוח. יצוין כי משמעות הפעלת הביטוח באופן ציבורי בלבד היא שהמדינה מתחייבת ליטול את הסיכוניםהכרוכיםבהפעלתהביטוח,אשרהופךלמוצרציבורי,תוךראייהמתכללתביןהביטוח הסיעודישלקופותהחוליםלביטוחהסיעודישלבט"ל.הראייההמתכללתביןהביטוחיםעשויה לכלול איחוד הגדרת מקרה סיעודי בין שני הביטוחים, הערכת תלות משותפת וכן תיאום בין ההחלטות המינהליות המתקבלות בכל ביטוח,אשר יש להן השפעה הדדית עלשני הביטוחים. כמו כן, משמעות הפעלת הביטוח באופן פרטי בלבד היא שמשרד האוצר ישית רגולציה המאפשרת לחברת הביטוח לשווק ביטוחים באופן רווחי על ידי למשל מתן גמישות לחברות הביטוח להגדיר מהו המקרה הסיעודי אשר הן מבטחות. במקרה זה, החברות הפרטיות יישאו בסיכון הכרוך בהפעלת הביטוח, בין היתר באמצעות מבטחימשנה. 139 מבטח משנה(Reinsurer)הואגוףביטוחיהמפקחעלסיכוןשנלקחעלידיחברתביטוחראשית ,קרי מדובר בחברת ביטוח שמבצעת ביטוח של חברות ביטוח אחרות. ביטוח משנה מאפשר לחברת ביטוח להפחית את הסיכון שלה על ידי העברת חלק מהסיכון שלה לחברת ביטוח אחרת (המבטח המשני). לדוגמה, אם חברת ביטוח מוכרת פוליסת ביטוח שכוללת כיסוי סיכונים גבוהים, היא יכולה להעביר חלק מהסיכון למבטח משנה,כך שבמקרה של תביעה גדולה, המבטחהמשני יישאבחלק מההפסדים. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 42 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 רשות שוק ההון מסרה בתשובתה כי היא מסכימה עם הערכת משרד מבקר המדינה שהמבנה הנוכחי של ביטוחי הסיעוד דרך קופות החולים אינו אופטימלי, וכי היא שותפה למסקנות המרכזיות העולות מדוח הביקורת, ובפרט לצורך בריכוז אסדרה תחת גורם אחד, לחיזוק השקיפותכלפיהמבוטחיםולשינוימבניבענףהביטוחהסיעודי.עודמסרההרשותכיהיאמקדמת באופן פעיל פתרון ארוך טווח שייתן מענה הולם לאתגרי הענף, וכי פתרון כולל מחייב גם תמיכה תקציבית שאינה בסמכות הרשות,ולכן שיתוףהפעולה הבין- משרדיהכרחילקידומו. משרדהבריאותמסרבתשובתומיוני2026 כיהואמסכיםעםניתוחהמבקר שהמודלהנוכחינושא כשלים מובנים ואינו בר-קיימ ה וכי הוא מברך על המלצת המבקר לנתח את הפערים הקיימים ב שיתוף פעולה עם רשות שוק ההון ולהיערך אליהם בהתאם . כמו כן לעמדתו יש להקים צוות בין- משרדי לגיבוש מדיניות לאומית ארוכת טווח בסוגיה זו. עוד מסר משרד הבריאות בתשובתו כי נדרש מעבר ממודל המבוסס על ביטוח בלבד למודל חלופי שיכול לכלול שילוב עם רכיב של חיסכון, בכל תצורה שתיקבע (וולונטרית, מנדטורית, פרטית או ציבורית.) מומלץ למשרד האוצר ובכלל זה לרשות שוק ההון בשיתוף משרד הבריאות לבחון בעבודת מטה את מבנה הביטוחים הקיים היום ואת ההשפעות של שילוב מרכיבים פרטיים ומרכיבים ציבוריים עלהביטוח.עודמומלץליצורכללים שישקפולצ יבוראתהיבטימבנההביטוח הסיעודי דרך קופותהחולים, ובפרטאתמבנההסיכוניםשלווגובה הקרנותוהשפעתןעליציבות הביטוח. ✰ אוכלוסייתישראלמזדקנתבקצבמהיר,ושיעורםשלבני65 ומעלהמכללהאוכלוסייהצפוילגדול מכ- 13% בשנת2025 לכ- 15% בשנת2050;גילהזקנהמאופייןבמחלותכרוניותהגורמותלפגיעה בתפקודולצורךהולךוגוברבטיפולסיעודי.הטיפולהסיעודיהואטיפוליקר,שעשוילהכבידעל ההוצאה החודשית של משקי הבית. עבור תושבי ישראל קיימות שתי אפשרויות לסיוע כלכלי במימון הטיפול הסיעודי: גמלת סיעודשל בט"ל והביטוח הסיעודי באמצעות קופותהחולים. הרפורמה בסיעוד בשנת 2018 והשינויים בתקנות והחלטות מנהליות של בט"ל בגמלת סיעוד הביאוביןהיתר לפגיעהביציבותוהפיננסיתשלבט"ל בטווחהארוך.ההוצאהעלהסיעודעלתה בשנים 2018 - 2025 ב- 14.1 מיליארד ש"ח, מכ- 7 מיליארד ש"ח לכ- 21.1 מיליארד ש"ח, דבר שגרםלהקדמתאיפוסהקרןשלבט"לב- 6.3 שנים.בביקורתעלהכישיעורהתביעותהמאושרות באמצעות הערכות תלות על ידי מסמכים רפואיים גבוה בכ- 16 נקודות אחוז לעומת שיעור התביעות המאושרות באמצעות הערכות תלות פרונטליות. השוואה להערכות תלות שבוצעו בקופת חולים א ' מעלה כי בט"ל קובע רמת סיעוד הגבוהה בממוצע ב- 1.7 רמות סיעוד מרמת הסיעודהנקבעתבקופהא',פערהנאמדבכ- 9.5 מיליארדש"חבשנה.עודעלהבביקורתכיבט"ל אינו מלווה החלטות שיש בהן כדי להשפיע על הגירעון האקטוארי בתחשיב אקטוארי מתאים, וכי בניגוד להחלטת הממשלה, הממשלה לא דנה ביציבות האקטוארית של בט"ל בשנים 2025- 2015 ,פרטלדיוןאחדשלאכללהחלטותאופרטיביות,עלאףשלושהדוחותאקטוארייםרצופים שמצאוהקדמה שלשנת איפוס הקרן. בביקורת עלה גם כי קיימים סיכונים משמעותיים ליציבות קרנות המבוטחים בביטוח הסיעודי דרך קופות החולים, וכי סיכונים אלו אינם שקופים לציבור; עבור מבוטחים בגילים הצעירים בכלקופותהחוליםסךתשלומיהפרמיותהשנתיותגבוהמתוחלתהתקבוליםהשנתית.משמעות הדברהיאכידיבכךשחלקניכרמהצעיריםיחליטוכיהביטוחאינוכדאיעבורם,קרנותהביטוח יתרוקנו, ויעלה הסיכון שמבוטחים הזכאים לקצבת סיעוד ואלו העתידים להיות זכאים, לא יצליחו לממש את זכאותם. עוד עלה בביקורת כי מבנה הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים הקייםבמועדכתיבתהביקורת, משלב מאפייניםציבורייםופרטייםבאופןשמשאיראת הציבור ללא היתרונות של ביטוחים ציבוריים, אך גם ללא היתרונות של ביטוחים פרטיים: אף גוף אינו נושאבסיכוניםהנובעיםמהביטוח,אףגוףאינומפרסםאתגובהקרנותהמבוטחים,ואיןאףגוף רגולטוריאחדהאחראי על כל ההיבטיםשלהביטוח. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 43 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מןהאמוריוצאכיחלקמההחלטותהמינהליותמבוססותעל שיקוליםקצריטווח,ביןשלבט"ל בכל הנוגעלהערכת התלות באמצעות מסמכים בלבד וביןשל רשות שוק ההון בכל הנוגעלקרנות המבוטחים. כתוצאה מכך, כלל המענים הקיימים למתן סיוע בשירותים ובכסף לטובת הטיפול הסיעודיאינםיציביםבטווחהארוך,וקיימתסכנהכילאיצליחולתתאתהסיועהדרושלתושבי ישראל לאורך זמן. בהסתכלות צופה פני עתיד על תהליכי הזדקנות האוכלוסי יה, ובפרט על הגידול הצפוי במספר הקשישים הסיעודיים , שמשמעותו עומס נוסף על יסודות שאינם יציבים דיים, עולה החשש של מערכת זאת אין יכולת בת קיימ ה לספק את הנדרש לאזרח י ישראל בעת הגעהלמצב סיעודי. כדי לאפשר מענה לקשישים סיעודיים לאורך זמן, מומלץ כי בט"ל ישקול את מועילות ויעילות שיטתביצועהערכותהתלותבההואנוהגכיום- באמצעותמסמכיםרפואייםבלבד- תוךבחינת הצורך לשנותה לבדיקות פרונטליות, בין היתר לנוכח הממצאים של דוח זה והמלצות ה- OECD . מומלץכיהבחינהתתבצעתוךשקילתרמתהדיוקשלהערכותהתלות,מידתההיערכותמבחינת כוח האדם הדרוש ומשכיזמן הטיפול בתביעות. כמו כןמומלץ כי בט"ל ילווה החלטותשיש בהן כדילהשפיעעלהיציבותהאקטואריתבתחשיבאקטוארי.בנוסף,על ראשהממשלהלהביאלדיון בממשלה את סוגיית הגירעון האקטו ארי, ועל הקבינט החברתי- כלכלי לקיים דיון אחת לשנה בנוגע למאזן המוסד ולדין וחשבון האקטוארי השנתי בהתאם להחלטת הממשלה משנת 2015 . כמוכןמומלץכישרהעבודהבשיתוףעםשרהאוצריפעלולאזןאתהתקציבהגירעוני,ביןהשאר באמצעות גיבוש תיקונים בחוק שיאפשרו יצירת מאזנים אוטומטיים ברוח המלצות ועדת דומיניסיני,אולחלופיןבאמצעותאימוץשל מגבלתתקציבכוללתעלההוצאהעלטיפולסיעודי, בדומהלקיים ברובמדינות ה- OECD . אשרלביטוחיהסיעודדרךקופותהחולים, מומלץלמשרד האוצרבשיתוףמשרדהבריאותלבחון בעבודת מטה את מבנה הביטוחים הקיים היום ואת ההשפעות של שילוב מרכיבים פרטיים ומרכיבים ציבוריים בביטוח. עוד מומלץ ליצור כללים שישקפו לציבור את היבטי מבנה הביטוח הסיעודידרךקופותהחולים,ובפרטשלמבנההסיכוניםשלווגובההקרנותוהשפעתןעליציבות ביטוח. היבטים נוספים ברפורמה בסיעוד-פי קוחובקרה שלהמוסד לביטוחלאומי דוחות קודמים של מבקר המדינה מהשנים 2017 ו- 2022 140 , שעסקו בגמלת סיעוד של בט"ל העלו ליקויים משמעותיים בתחום הפיקוח והבקרה של בט"ל על טיב הטיפול הניתן באחריות בט"ל לקשישים הסיעודיים. כך למשל בדוחות עלה כי בט"ל לא מממש כראוי את א חריותו להבטחת איכות הטיפול הביתי ; קשישים שהוכרה זכאותם לגמלת סיעוד לא קיבלו את כל שעות הטיפול שהיו זכאים להן מהמטפלות הישראליות; מערכת דיווחי הנוכחות והתשלום עבורם לא החלה לפעול ועודנה בשלבי הפיילוט; וטרם גובש מכרז חדש למתן שירותי סיעוד. בהמשך לליקויים שנמצאו בדוחות קודמים, משרד מבקר המדינה בדק את הפיקוח והבקרה בשני היבטים נוספים של הרפורמה בסיעוד והשינויים בנהלים הפנימיים של בט"ל - האפשרות להעסקת בני משפחה בטיפול בקשישים סיעודיים והאפשרותלקבל את גמלת הסיעוד בכסף. פיקוח על העסקתם של בני משפחה מטפלים כאמור,זכאילגמלתסיעודיכוללבחורביןכמהשירותיםבמסגרתהגמלה,ובהםביקוריםבמרכז יום,טיפולאישיבבית,לחצןמצוקה,שירותיכביסה,מוצריספיגהוחברותבקהילהתומכת.זכאי הגמלה יכול גם לשלב בין השירותים השונים, במסגרת סל הטיפולים שאליו הוא זכאי, ויכול גם לקבלחלקמהסל,אובמקריםמסוימיםאתכלהסל,בכסףולאבשירותים.חוקבט"לקובעכיעל בט"ל לערוך פיקוח ובקרה על מתן שירותי סיעוד בפועל לזכאים בהיקף שנקבע להם וברמה 140 מבקר המדינה, טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם, דוח ביקורת מיוחד ( 2017 ). מבקר המדינה, טיפול המדינה בקשישים סיעודייםהשוהים בביתם ,דוח מעקב,( 2022 .) מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 44 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 הולמת141 . נכון לסוף שנת 2024, כ- 78% (כ- 292,000 מתוך כ- 375,000 מהזכאים לגמלת סיעוד,) קיבלו מטפל אישי בבית כחלק מתוכנית הטיפול שנקבעה להם. מטפל אישי הוא מטפל שמעניק שירותי סיעוד בבית הקשיש, הכוללים הלבשה, אכילה, רחצה, טיפול בהיגיינה אישית, החלפת מוצרי ספיגה ומצעים, סיוע בניידות והשגחה. המטפלים מועסקים על ידי חברות סיעוד שנבחרו במכרז, בהיקף שעות שתלוי ברמת הסי עוד של הקשיש142 . כך, למשל, אם התוכנית הטיפולית כוללת רק טיפול אישי, קשישים סיעודיים ברמה 2 זכאים לעשר שעות טיפול בשבוע, ואילו קשישים סיעודיים ברמה 6 זכאים ל- 30 שעות טיפול בשבוע143 . בט"ל מעביר את התשלום עבור שכרם שלהמטפליםלחברת הסיעוד מתוךגמלת הסיעוד שלהקשיש. העסקת בני משפחה כמטפלים אישיים הוסדרה בחוזר144 שבו נקבע כי העסקת בן משפחה על ידי חברותהסיעודתאושרמכלקרבהובכלהאזוריםבארץ;עודנקבעבחוזרכיחברותהסיעודיתעדו את כל השיקולים שהיו בפניהן לגבי העסקת בן המשפחה, בדוח שיכלול את כל המידע הרלוונטי להחלטה על התאמת בן המשפחה המטפל לטיפול בזכאי. נקבע גם כי על חברות הסיעוד להמציא דוח זה לפי דרישה; על פי החוזר, לא ניתן לאשר למי שזכאי לגמלת סיעוד או לגמלת שירותים מיוחדים145, או לכל גמלה לפי חוק אחר שניתנת בעבור טיפול אישי בבית, לעבוד כמטפל סיעודי בבן משפחתו. בת רשים להלן פילוח של מטפלים על פי סוג146 וקרבה147 ,נכון לדצמבר2025 . תרשים24 : פילוח של מטפלים על פי סוג וקרבה , באחוזים ובאלפים, דצמבר 2025 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. 141 חוק הביטוח הלאומי [נוסחמשולב] התשנ"ה- 1995 ,פרק י', סעיף230 ב.)( 142 בהתאם לפרק י' בחוק בט"ל, בט"ל מעביר את התשלום בגין מתן שירותי סיעוד בין היתר ישירות לנותן השירותים.נותןהשירותיםהוא חברהאשרזכתהבמכרזלהתקשרותעםבט"לוחתמהעימוהסכםבנידון. 143 במידהוהזכאי אינו מעסיק מטפל זר. זכאים שמעסיקים מטפל זרזכאים ל- 26 שעות שבועיות. 144 ביטוח לאומי, אגרת 422ב, מערכתדיווח נוכחות- הסכם גישור, ( 2020 ). 145 לגמלת שירותים מיוחדים זכאים גברים ונשים עד גיל פרישה שזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום- יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על הפרשות), או שהם זקוקים להשגחה מתמדת למניעתסכנת חיים לעצמםאו לאחרים. 146 כאשר שעות הטיפול של אותוקשישנחלקותבין בן משפחה למטפל שאינו בןמשפחה, מובאבחשבון רקבן המשפחה. 147 בקטגוריה של בן מצויים גם בת, בן זוג של הבן, בן זוג של הבת ובת זוג של הבן של בן הזוג. בקטגוריה של נכד מצויים גם נכדה, בן/בת זוג של הנכד/ה. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 45 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 מנתוניהתרשיםעולהכינכוןלדצמבר2025,כ- 50% (כ- 119,000)מהמטפלים,מטפליםבזכאים לגמלתסיעודשהםבנימשפחתם;כ- 29% (כ- 69,000 )מהמטפליםהםתושביישראלשמטפלים בזכאים לגמלת סיעוד שאינם בני משפחתם, וכ- 21% (כ- 50,000 ) מהמטפלים הם מטפלים זרים148 . כמו כן עולה כי בקרב המטפליםשמטפלים בבני משפחתם, הנפוץביותר הוא טיפול על ידי הבן אוהבתשל הקשיש או בני זוגם. נוהל בקרה העסקתם של בני משפחה בטיפול בקשישים במסגרת זכאות לגמלת סיעוד עלולה להקשות על הפיקוח על הטיפול המוענק לקשיש הסיעודי149 , וזאת כיוון שהקשיש שמקבל טיפול עשוי לחשוש מלהתלונן על בן משפחתו, אם הטיפול אינו עומד בדרישות החוק. מסיבה זאת, החל משנת 2010 , אסרבט"לעלהעסקתבנימשפחהמטפליםמדרגהראשונה150 במסגרתהמכרזעםחברותהסיעוד. עםזאת,בעקבותהעתירהלבג"ץ151 החליטבט"לבשנת2018 עלעריכתפיילוטשמאפשרהעסקתם שלבנימשפחהמדרגהראשונהרקביישוביםשבהםהוטמעה מערכתדיווחאלקטר ונית, שתאפשר קיומו של פיקוח הדוק יותר על שעות העבודה של המטפלים152 . במסגרת פיילוט שערך בט"ל בשנת 2018 , ביישובים בהם הוטמעה מערכת דיווח אלקטרונית שתאפשרקיומושל פיקוח הדוק יותר עלשעות העבודהשל המטפלים, מצא בט"ל כמהמקרים שבהםהועסקובנימשפחהמטפלים,שעלהספקלגבייכולתםלטפלבזכאיחוקהסיעודבהתאם לנוהל153 כךלדוגמה,: בזכאיתהנזקקתלסיועבטיפולאישיטיפלגבר(נכד);טיפולבזכאיברמה 6 נעשהבשעותהערבבלבד,מכיווןשבשעותהיוםהמטפלעבדבמשרהמלאה,מבלישניתןמענה לצורכיהזכאי בשעות היום;אישור בן משפחה מטפל הזכאי בעצמולגמלתשירותים מיוחדים. בעקבות מקרים אלו ומקרים נוספים דומים שעלו בבדיקה של בט"ל, הודיע בט"ל לחברות הסיעוד בשנת 2020 כי בכוונתו לגבש נוהל בקרה להליך אישורם של בני המשפחה המטפלים154 שמטרתולבקראת נותני השירותים ולוודא כי הם מעסיקים בנימשפחה על פי הנוהל. בביקורתעלהכיעלאףהליקוייםשנמצאובפיילוטלהעסקתםשלבנימשפחהמטפליםבמקבלי גמלת סיעוד, בט"ל לא גיבש נוהל בקרה על חברות הסיעוד שיכלול הסדרת פיקוח על הליך האישור של בני משפחה מטפלים, כדי לוודא כי העסקתם תאושר רק לאחר בחינת הנתונים הרלוונטיים ולאחר התרשמות מקצועית. מומלץ כי נוכח המאפיינים הייחודיים של מטפלים סיעודיים שהם בני משפחה, בט"ל יבצע בקרה מיוחדת עליהם, ובפרט,יתייחס באופן שונהלבני משפחה מטפלים בכל הנוגעל הנחיותיו לנותני השירותים, לגיבוש תהליכי פיקוח ובקרה ול איסוף הנתונים . עוד מומלץ כי בבקרה המבוצעתעלהכשרותהמטפליםיפרידבט"לביןסוגיהמטפלים,ויאסוףוינתחמידעעלמקרים שבהם חברת הסיעוד לא אישרה העסקה או סיימה העסקה של בן משפחה מטפל על רקע אי- התאמה כדילטייבאת הפיקוח והבקרהשל בט"ל על העסקת בני המשפחה המטפלים. 148 מטפל שמתגוררבבית הקשיש הסיעודי בכל שעות היממהואינובעל אזרחותישראלית. 149 בג"ץ 8877/15 אוסמה ג'אזי ח'טיב נ' שר הרווחה והשירותים החברתיים ( 2016 , דצמבר 21 ). בית המשפט העליון. 150 הורה,בןזוג, אח או אחות,בן,בת,וכןבניזוגם וילדו של כל אחד מאלה. 151 בג"ץ 7/15 887 אוסמה ג'אזי ח'טיב נ' שר הרווחה והשירותים החברתיים ( 2016 , דצמבר 21 ). בית המשפט העליון. 152 ביטוח לאומי, "איגרת 364 אישורים להעסקת בן משפחה מטפל" ( 22.4.18 ). כמו כן ההסכם שנחתם עם חברותהסיעודכללאתהאפשרותשלבט"ללהכניסמערכתנוכחותממוכנת.למידענוסףראובג"ץ8877/15 אוסמה ג'אזי ח'טיב נ'שרהרווחהוהשירותים החברתיים ( 2016 ,דצמבר21).בית המשפט העליון. 153 ביטוח לאומי, "איגרת 413 - בני משפחה מטפלים" ( 25.2.20 ). הנוהל המדובר באגר ת היה הנוהל הקודם המאפשר העסקת בני משפחה מטפלים במקומות שבהם חל הפיילוט על דיווח נוכחות ממוכן. ראו ביטוח לאומי, " אישורלהעסיק בני משפחהבטיפול בזכאים לגמלת סיעוד"( 1.8.18 .) 154 ביטוח לאומי, "אגרת413 - בני משפחה מטפלים" ( 20 25.2. .) מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 46 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 בקרה על הדוחות של חברו ת הסיעוד כאמור, כחלק מנוהל העסקת בני משפחה מטפלים, דרש בט"ל מחברות הסיעוד לתעד את כל השיקולים שהיו בפני י ה לגבי העסקת בן המשפחה בדוח. בנוסף דרש בט"ל כי על הדוח לכלול את כל המידע הרלוונטי להחלטה על התאמת ו של בן המשפחה המטפל לטיפול בזכאי, וכן קבע בט"ל כיעל חברות הסיעוד להמציא דוח זהלפי דרישתו. בביקורת עלה כי בט"ל לא פנה בדרישה לחברות הסיעוד לקבל דוחות המתעדים את השיקולים שהיו בפניהן באישור בני משפחה מטפלים, אף שדרש מהחברות להכין דוחות אלו ולהמציא לו אותם על פי דרישה. דוחות אלו עשויים לשמש כלי בקרה על העסקת בני משפחה מטפלים, ובהיעדר איסוף וניתוח נתונים לגביהם, בט"ל פוגע ביכולתו לבקר את טיב השירות שמקבלים סיעודייםמבני משפחתם. בט"ל מסר בתשובתו כי נושא הבקרה על גיוס מטפלים, ובכללם גם בני משפחה, מצוי בתוכנית העבודהשליחידתהבקרה.בט"ל רואהחשיבותבהבטחתאיכות,מקצועיות,הכשרהוהתאמהשל כלל המטפלים בזקנים. ללא הבחנה בין מטפלים שהם בני משפחה לאחרים ולפיכך, הבקרה תתקיים על תהליכי הגיוס של כלל המטפלים, תוך איסוף והצג ה של נתונים שיאפשרו ניתוח והשוואה בין מטפלים שהם בני משפחהלאחרים . עוד השיב בט"ל כיהוקמה באגף הסיעוד יחידת בקרהייעודיתהאמונהעל ביצוע בקרות שוטפות. מומלץ כי בט"ל יאסוף את הדוחות המתעדים את השיקולים שהיו לחברות הסיעוד באישור בני משפחהמטפליםוינתחם,עלמנת לוודאכיהשיקולים עלבסיסםהתקבלתההחלטה הם לטובת מקבל הגמלה,דבר שיאפשרלהעריךאת ההחלטות של חברות הסיעוד בענייןזה. בקרה על נוכחות בני המשפחה המטפלים כאמור, הפיילוט להעסקת בני משפחה מטפלים החל בשנת 2018 באזורים שבהם החל הפיילוט להטמעתה של מערכת רישום נוכחות למטפלים בזכאים לגמלת סיעוד. בט"ל קבע כי העסקת בני המשפחהבטיפול בסיעודייםתתאפשרבתנאיש המטפליםמדווחיםעלשעותעבודתםבמערכתשל רישום נוכחות מרחו ק155 . בהמשך, בשנת 2020 , הופסקה פריסת מערכת הדיווח ה אלקטרונית המאפשרת בקרה אחר המטפלים, והשימוש בה הפךלהיותוולונטר י עבור חברות הסיעוד156 . בביקורת עלה כי למרות ביטול הפיילוט לפריסה של מערכת רישום נוכחות מקוונת למטפלים, בשנת 2020 , בט"ל המשיך לאפשר את העסקתם של בני משפחה מטפלים ואף הרחיב אפשרות להעסקת בני משפחה מטפלים לכלל היישובים בארץ, ללא מתן מענה לנושא הפיקוח על שעות העבודהשלבני המשפחה המטפלים. בט"ל מסר בתשובתו כי אגף הסיעוד פועל להטמעת מערכת דיווח נוכחות מבוססת מיקום , וכי יישומה המלא מתעכב. עוד מסר בט"ל כי הוא מטפל באופן שוטף בתלונות ובמקרים שבהם עולה חשש כי בן משפחה מטפל או כל מטפל אחר אינו מספק טיפולהולם,ובמצבזה נדרשתהחלפתו. מומלץ לבט"ל לבחון את האפשרות לפקח על נוכחותם של בני המשפחה המטפלים בבית הזכאי לגמלת סיעוד על מנתלוודא שהואמקבל את כל שעות הטיפוללהם הוא זכאי על פי חוק. ויתור על שירותי סיעוד קהילתיים כאמור, הזכאות לגמלת סיעוד כוללת תוכנית טיפולית המכילה כמה מרכיבים כמו טיפול אישי וקצבה כספית, וכן שני סוגים של שירותים בקהילה - מרכזי יום לקשישים וקהילה תומכת. 155 ביטוח לאומי, "איגרת364 - אישורים להעסקתבן משפחהמטפל" ( 22.4.18 .) 156 במסגרת הליך גישור משפטי בין חברות הסיעוד לבט"ל ביטוח לאומי,, אגרת 422 , מערכת דיווח נוכחות - הסכם גישור, ( 2020 ). מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 47 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 הזכאים לגמלת סיעוד בוחרים באילו מרכיבים מתוך הסל הם מעוניינים, והם גם יכולים לשלב בין המרכיבים, כך שאםהם בוחריםלדוגמהלבקריותר ימים בשבוע במרכזי היום, הם מוותרים על שעות טיפול אישי בהתאמה. מרכזיהיוםממלאיםתפקידחשובבטיפול בקשישיםסיעודייםומספקים מעטפת טיפול יתשלמה תחת קורת גג אחת, הכוללת סיוע בפעילות תפקודית בסיסית - כגון הזנה, רחצה, עזרה בניידות והלבשה-ו גםפעילותחברתיתותרבותיתלצורךהפגתהבדידות ו שירותיםפרה- רפואייםלשימור המצב התפקודי-קוגניטיבי ולמניעת הידרדרות157. מחקר שבדק את שביעות רצונם של קשישים ממרכזי היום מצא כי כמעט כל המבקרים במרכז ( 96% ) ציינו כי הם באים למרכז כדי להיות בחברת אנשים ולהשתתף בפעילויות, והם רואים ב ו מקום שמקל את הבדידות158 ומספק עניין, פעילות משמעותית וחברה159 . נכוןלדצמבר2024,ביקרובמרכזיהיוםכ- 14,200 קשישים,שהםכ- 4% בלבדמזכאיחוקסיעוד. תוכניתקהילהתומכת מסייעתל קשישיםלהמשיךלגורבביתםבאיכותחיים,בביטחון ובעצמאות. שירותי קהילה תומכת מספק ים סל שירותים המסייע לשמירה על עצמאות ואיכות החיים. התוכנית מעניקה לחברים בה ביטחון אישי, נגישות לשירות ים רפואיים, קשר עם מוקד חירום, פעילות חברתית ותרבותית. מחקר הערכה שנערך על התוכנית160 מצא כי 88% מהחברים בה161 דיווחו על שביעות רצון כללית גבוהה במידה רבה או במידה רבה מאוד, וכי כ- 61% מהחברים השתתפו בפעילות חברתית162 . נכון לדצמבר 2024, כ- 8,500 קשישים סיעודיים, שהם כ- 2% בלבד מזכאי חוק סיעוד, כללו את שירותי הקהילה התומכת בסל הטיפולשלהם. מראיונות העומקשערך משרדמבקרהמדינה במרכזי היום עם קשישים סיעודיים ועם מנהלים ועו"סיםבמרכזיםעלהכישביעותהרצוןשלהקשישיםשהתראיינובמרכזיהיוםהייתהגבוהה. עםזאתעלהגםכי קשישיםהמטופליםעלידיבןמשפחהנמנעיםלעיתיםמהגדלתמספרהימים שבהם הםמבקרים במרכזי היוםבמסגרתהזכאותלגמלת סיעוד.זאת כדילא לפגוע בסך שעות הטיפולהאישי במסגרת הגמלה, דבר הפוגע בשכר המשולםלבן המשפחה עבור שעות הטיפול. להלן כמה ציטוטים מראיונותשנערכו עם מנהלים של מרכזי היוםלקשישים: 157 ראועודבענייןזהמבקרהמדינה, טיפולהמדינהבקשישיםסיעודייםהשוהיםבביתם,דוחביקורתמיוחד ( 2017 .) 158 להרחבה בנושא תופעת הבדידות בקרב קשישים ראו הפרק העוסק בשלום אוכלוסיית הקשישים ורווחתם בדוח זה. 159 ברוקדייל, המרכז לחקר הזקנה, מאפייני מרכזי היום לזקן - דפוסי שימוש, תרומות וכיוונים לעתיד ( 2012 .) 160 ברוקדייל, קהילה תומכת משודרגת: מחקרהערכה ( 2020 .) 161 בקהילות שבהן נהוג סל שירותים גמיש. בקהילות עם סל שירותים בסיסי נמצא שיעור שביעות רצון של 77% . 162 בקהילות שבהןנהוגסל שירותים גמיש.בקהילות עם סל שירותים בסיסי נמצא שיעור השתתפותבפעילות חברתית של30% . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 48 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 ניתוח נתוני בט"ל עולה בקנה אחד עם הממצאים שעלו בראיונות העומק. בתרשים שלהלן שיעור הקשישים המגיעים למרכזי היום, כחלק מהתוכנית הטיפולית שנבנתה עבורם בגמלת סיעוד, בפילוחלקשישיםשיש להם בן משפחה מטפלוקשישים שיש להם מטפל שאינו בן משפחה: תרשים25 : שיעור הקשישיםהסיעודייםשמגיעים למרכזי היוםכחלק מהתוכנית הטיפולית, דצמבר 2024 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. מהתרשים עולה כי שיעור הקשישים המגיעים למרכזי היום כחלק מהתוכנית הטיפולית, ומטופל יםבידימטפליםשאינםבנימשפחה,גבוהבכ- 50% משיעורהקשישיםהמגיעיםלמרכזי היום כחלק מהתוכנית הטיפולית ומטופלים בידי בני משפחה. הבדל זה נמצא מובהק163 . תופעה דומה ניתן למצוא גם בהשתתפות קשישים סיעודיים בתוכנית קהילה תומכת. להלן בתרשים שיעור הקשישים המשתתפים בתוכנית, כחלק מהתוכנית הטיפולית שנבנתה עבורם בגמלתסיעוד,בפילוחלקשישיםהמטופליםעלידיבןמשפחהוקשישיםהמטופליםבמטפלשאינו בן משפחה. 163 במבחןt ברמת מובהקות1% . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 49 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 תרשים26 : שיעור הקשישיםהסיעודייםשמשתתפים ב"קהילה תומכת"כחלק מהתוכנית הטיפולית, דצמבר 2024 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. מהתרשיםעולהכישיעורהקשישיםהמשתתפיםבקהילהתומכתכחלקמהתוכנית הטיפולית, ומטופלים בידי מטפלים שאינם בני משפחה, גבוה פי 2 משיעור הקשישים המגיעים למרכזי היוםכחלקמהתוכנית הטיפולית ומטופלים בידי בני משפחה. הבדלזה נמצא מו בהק164 . בביקורתעלהכיקייםקשרשליליביןהשתתפותםשלקשישיםבמרכזיהיוםובת וכניתקהילה תומכת לעובדה שהמטפל בהם הוא בן משפחה. כלומר, כאשר בני משפחה הם המטפלים בקשישים, אואז הקשישים נוטים פחותלהשתתף במרכזי היום. בט"ל מסר בתשובתו כי המלצת ו היא לאפשר לזכאים עם ירידה קוגניטיבית ברמות הגבוהות, המעסיקיםעובדזר,לבקרבמרכזיהיוםהמתאימיםלהםשלאע ל חשבון גמלתהסיעודוזאתכדי לאלפגוע ביכולתם לממן אתהסיוע של העובד הזר. לנוכחהיתרונותהרביםבהשתתפותהקשישיםבמרכזיהיוםובקהילותהתומכותולנוכחשיעורי ההשתתפות הנמ וכים כאמור בת וכניות אלו מומלץ כי בט"ל יפעל לעידוד השתתפותם של קשישים בתוכניות. כמו כן מומלץ שבט"ל ומשרד הרווחהיהיו מודעיםלתופעה שבה כאשר בני משפחההם המטפלים בקשישים, אואז הקשישים נוטים פחות להשתתף במרכזי היום, יאתרו מקריםשבהםבניהמשפחההמטפליםעלוליםלהוותמעיןחסםלהשתתפותהקשישיםבמרכזי היום ובקהילות התומכות ויפעלולהסירחסמיםאפשרייםלהשתתפותם. פיקוח על מקבלי גמלת סיעוד בכסף על פי חוק בט"ל, מבוטח שזכאי לגמלת סיעוד רשאי לבחור לקבל כגמלה בכסף את שוו יין בכסף של עד שליש מיחידות השירות שהוא זכאי להן, ובלבד שגורם מקצועי ביקר בביתו של המבוטח והעריך כי מתן הגמלה בכסף יאפשר מתן שירותי סיעוד בהיקף וברמה שהולמים את צורכי המבוטח165 . עוד קובע החוק כי גורם מקצועי יבקר בביתו של מבוטח שמשולמת לו גמלת סיעוד בכסף אחתלש נה, ויבדוק אם שירותי הסיעוד שניתנים לו בפועלורמ תם עונים על צרכיו166 . בהמשך לאמור בחוק, נוהל פנימי של בט"ל167 קובע כי גורם מקצועי שהוא עובד סוציאלי מטעם בט"ל,יבקראחתלשנה בביתושלזכאישמשולמתלוגמלתסיעודבכסף,הןברמה1 והןברמות2 164 במבחןt ברמת מובהקות1% . 165 יצויןכיהחוקגםקובעכימבוטחברמתסיעוד1(הנמוכהביותר)יכוללממשאתמלואשווייחידותהשירות שלהן הוא זכאי בכסף, וכן כל עוד לא ביקר גורם מקצועי בביתו של ה מבוטח, רשאי המבוטח לבחור לקבל לידיוכגמלהבכסףאתשוו י יןבכסףשלעדארבעיחידות שירותמכלליחידותהשירותשהואזכאילהן ( בין 13% ל- 40% מסךיחידות השירות). 166 חוק הבי טוח הלאומי [נוסחמשולב], התשנ"ה- 1995 ,פרק י',סעיף 225 ה.)( 167 ביטוח לאומי, "חוזר1496 בנושא הרפורמהבסיעוד" ( 6.11.18 .) מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 50 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 עד 6, ויבדוק אם שירותי הסיעוד שניתנים לו בפועל ורמתם עונים על צרכי ו. עוד קובע הנוהל כי במקרה שהמוסד קבע כי שירותי הסיעוד הניתנים לזכאי שמשולמת לו גמלת סיעוד בכסף אינם עוניםעלצרכיו,המוסדרשאישלאלשלםלואתהגמלהבכסף,ולקבועכייסופקולושירותיסיעוד בעין. בתרשים שלהלן התפלגות מקבלי הגמלה בכסף, גמלה משולבת (כלומר גמלה בכסף ובשירותים) וגמלה בשירותים בשנים2019 - 2025 168 . תרשים27 : התפלגות מקבלי גמלת סיעודלפי סוג הגמלה,2019 - 2025 עלפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבודמשרד מבקרהמדינה. מהתרשיםעולהכילאורךהשנים,ובמיוחדלאחרהרפורמהבסיעוד(2018 ),עלהבהתמדהשיעור המקבליםגמלהבכסףוגמלהמשולבת.מנתוניהתרשיםעולהכינכוןלינואר2025,כ- 19% מכלל הקשישים הסיעודיים מקבלים גמלת סיעוד בכסף באופן מלא (כ- 70,000 קשישים סיעודיים,) ועוד כ- 62% מכלל הקשישים הסיעודיים (כ- 233,500 קשישים סיעודיים) בחרו לקבל גמלה משולבת. בביקורת עלה כי שלא בהתאם לחוק, בשנת 2025 ביקר בט"ל בביתם של 25,170 קשישים בלבד המקבלים גמלה משולבת (כ- 11% מסך מקבלי גמלה משולבת בתחילת שנת 2025 ) ובביתם של 27,208 קשישים המקבלים גמלה בכסף בלבד (כ- 39% מסך מקבלי גמלה בכסף בתחילת שנת 2025). יוצא אפוא כי בט"ל אינו מבקר אחת לשנה בביתם של כלל הקשישים הסיעודיים המקבליםגמלהבכסףואינומוודאכיהםאכןמקבליםאת שירותיהסיעודבפועלוכי רמתםעונ ה על צ ו רכי הם. בט"ל מסר בתשובתו כי במהלך שנת 2025 ביצע ביטוח לאומי 55,608 ביקורי בית באמצעות העובדים הסוציאל י ים של מחלקות הסיעוד. במסגרת ביקורי הבית מנעו העובדים הסוציאליים קבלתגמלהבכסף מיותרמ- 1,000 זכאיםעלרקעחוסריכולתםלנהלאתהגמלהבהתאםלמטרות החוק. בט"ל ציין כי בהיעדר תוספות תקני כוח אדם הוא לא יוכל לבצע בקרות צמודות יותר. העומס הנוכחי, ש במסגרתו כל עובד סוציאלי מטפל בממוצע בכ- 2,300 זכאים, מהווה היקף חריג שאינו מאפשר בקרה אפקטיבית או קיום ביקורי בית בתדירות הנדרשת. עלבט"ל,כפישנקבעבחוק,לבקראחתלשנהבבתיהםשלכלהקשישיםהמקבליםגמלהבכסף כדי לוודאכישירותי הסיעודשהם רוכשים בכסףזה אכן עונים על צורכיהם. 168 הנתוניםנכוניםלינוארבכלשנה.ביטוחלאומי," הרפורמהבביטוחסיעוד:תמונותמצבומגמות"( 16.2.25 .) מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 51 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 ✰ הרפורמה בסיעוד, ובעיקר האפשרות למתן גמלה בכסף ולמתן שירותי טיפול סיעודי על ידי בני משפחה מטפלים, אפשרה מתן גמישות רבה יותר לקשישים הסיעודיים בבחירת שירותי הסיעוד. עםזאת עלה הצורךלהגביראתרמת הפיקוח והבקרה עלידי בט"ל, וזאת כדילהבטיח מתן שירותראוילקשיש ושימוש בכסףלטובתשירותי סיעוד באיכות מספקת. בביקורתעלהכירמתהפיקוחוהבקרהשלבט"ל,שנמצאובהליקוייםעודלפניהרפורמה- כפי שעלה בדוחות קודמים של מבקר המדינה - לא השתפרה בהתאם לנדרש בשינויים שחלו בנוגע למתןטיפולסיעודיעלידיבנימשפחהמטפליםומתןגמלהבכסף.כך, אףשבט"ללאגיבשנוהל בקרה על חברות הסיעוד והסדרת פיקוח על הליך האישור של בני משפחה מטפלים ושעות העבודה, הוא המשיך לאפשר העסקתםשל בני משפחה מטפלים ואף הרחיבאפשרותלהעסקת בני משפחה מטפלים לכלל היישובים בארץ169 . כמו כן בט"ל לא ביצע ביקור שנתי בביתם של קשישיםהמקבלים גמלה בכסף או גמלה משולבת,כנדרש על פי חוק. מומלץ כי בט"ל יגבש נוהל בקרה על בני משפחה מטפלים; יפעל לנטר מקרים שבהם העסקת בני משפחה מטפלים מונעת מזכאים לבחור לכלול שירותי סיעוד קהילתיים במסגרת התוכנית הטיפולית; כמו כן, על בט"ל לבקר אחת לשנה בביתם של כל הקשישים המקבלים גמלה בכסף כדי לוודאכישירותי הסיעודשהם רוכשים בכסףזה אכן עוניםעל צורכיהם, כפישנקבע בחוק. סיכום אוכלוסיית ישראל מזדקנת בקצב מהיר; גיל הזקנה מאופיין במחלות כרוניות הגורמות לפגיעה בתפקוד ולצורך הולך וגובר בטיפול סיעודי. הטיפול הסיעודי הוא טיפול יקר שעלול להטיל נטל כלכליכבדעלקשישיםסיעודייםובנימשפחותיה ם.עבורתושביישראלקיימותשתיאפשרויות לסיוע כלכלי במימון הטיפול הסיעודי - גמלת סיעוד של בט"ל והביטוח הסיעודי בקופות החולים. בישראל בשנת 2025 כ- 392 אלף זכאים לגמלת סיעוד של בט"ל, וההוצאה על סיעוד - 21.1 מיליארד ש"ח .בנוסף,כ- 5 מיליוןמאזרחיהמדינהמבוטחיםבביטוחיםהסיעודייםבקופות החולים. בט"ל הואהגוףהאחראיבמדינתישראללתשלומיגמלאותסוציאליותולתשלומיםנוספים,ובכל שנה מיליוני זכאים מקבלים ממנו מגוון גמלאות לפיכך,. השמירה על איתנותו הפיננסית בטווח הארוך חשובה ביותר להבטחת רשת ביטחון סוציאלי לתושבי ישראל. הרפורמה בסיעוד בשנת 2018 והשינוייםבתקנותוההחלטותהמנהליותשלבט"לבגמלתסיעודהביאוביןהיתרלפגיעה ביציבותו הפיננסית של בט"ל בטווח הארוך. ההוצאה של בט"ל על סיעוד עלתה בשנים 2018 - 2025 ב- 14.1 מיליארד ש"ח, מכ- 7 מיליארד ש"ח בשנת 2018 לכ- 21.1 מיליארד ש"ח בשנת 2025 , דבר שגרם להקדמת איפוס הקרן של בט"ל - המבטיחה את מקורות המימון לתשלום גמלאות בט"ל - ב- 6.3 שנים. בביקורת עלה כי המעבר לביצוע הערכות תלות על ידי מסמכים רפואיים מתואם עם גידול של כ- 16 נקודות אחוז בשיעור התביעות המאושרות. מהשוואה להערכותתלות שבוצעובקופתחולים א'עולהכיבט"ל קובערמתסיעוד הגבוההבממוצעב- 1.7 רמות סיעוד מרמת הסיעוד שנקבעה בקופה א', פער הנאמד בכ- 9.5 מיליארד ש"ח בשנה. עוד עלה בביקורת כי פרט לדיון אחד בשנת 2018 , ראש הממשלה לא כינס את הממשלה כדי לדון ביציבות האקטוארית של בט"ל, על אף שלושה דוחות אקטואריים רצופים שמצאו הקדמה של שנתאיפוסהקרן. בביקורת עלה גם כי קיימים סיכונים משמעותיים ליציבות קרנות המבוטחים בביטוח הסיעודי דרך קופות החולים, וכי סיכונים אלו אינם שקופים לציבור. עוד עלה בביקורת כי מבנה הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים, לאחר השינויים שערכה רשות שוק ההון בביטוחים אלו, משלב מאפייניםציבורייםופרטייםבאופןשמשאיראתהציבורללאהיתרונותשלביטוחיםציבוריים, 169 ביטוח לאומי, "איגרת422ב ,מערכתדיווח נוכחות-הסכם הגישור"( 22.7.20 .) מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינתישראל להזדקנות האוכלוסייה 52 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ"ו ▪ יוני 2026 אך גם ללאהיתרונות של ביטוחים פרטיים :אף גוףאינו נושא בסיכונים הנובעים מהביטוח,אף גוף אינו מפרסם את גובה קרנות המבוטחים, ואין אף גוף רגולטורי האחראי לכל ההיבטים של הביטוח. מן האמור יוצא כי חלק מההחלטות המינהליות בכל הנוגע לטיפול הסיעודי מבוססות על שיקוליםקצרי טווח, ביןשל בט"ל בכל הנוגעלהערכת התלותבאמצעות מסמכים בלבד וביןשל רשות שוק ההון בכל הנוגע לקרנות המבוטחים בביטוח סיעודי בקופות החולים. כתוצאה מכך, כלל המענים הקיימים למתן סיוע בשירותים ובכסף לטובת הטיפול בסיעודיים אינם יציבים בטווח הארוך, וקיימת סכנהכילא יצליחולתתאת הסיוע הדרושלתושבי ישראל לאורךזמן. כדי לאפשר מענה לקשישים סיעודיים לאורך זמן, מומלץ כי בט"ל ישקול את מועילות ויעילות שיטת הערכת התלות שבה הוא נוהג כיום - הערכה באמצעות מסמכים רפואיים. מומלץ כי הבחינהתתבצעתוךשקילתרמתהדיוקשלהערכותהתלות,מידתההיערכותמבחינתכוחהאדם הדרוש ומשכי זמן הטיפול בתביעות. עוד מומלץ כי בט"ל ילווה החלטות שיש בהן כדי להשפיע עלהיציבותהאקטואריתבתחשיבאקטוארי.כמוכןמומלץכישרהעבודהבשיתוףעםשרהאוצר יפעלו לאזן את התקציב הגירעוני, בין השאר באמצעות גיבוש תיקונים בחוק שיאפשרו יצירת מאזנים אוטומטיים ברוח המלצות ועדת דומיניסיני, או לחלופין באמצעות אימוץ של מגבלת תקציבכוללתעלההוצאהעלטיפולסיעודי,בדומהלקייםברובמדינותה- OECD . אשרלביטוחי הסיעוד דרך קופות החולים, מומלץ למשרדהאוצר בשיתוף משרד הבריאות לבחון בעבודתמטה את מבנה הביטוחים הקיים היום ואת ההשפעות של שילוב מרכיבים פרטיים ומרכיבים ציבוריים בביטוח. עוד מומלץ ליצור כללים שישקפו לציבור את היבטי מבנה הביטוח הסיעודי דרך קופותהחולים, ובפרטשלמבנה הסיכוניםשלו וגובההקרנות והשפעתן עליציבות ביטוח. בביקורת עלה גם כי רמת הפיקוח והבקרה של בט ל, שנמצאו בה ליקויים עוד לפני הרפורמה," לא השתפרה בהתאם לנדרש בשינויים שחלו לגבי האפשרות של מתן טיפול סיעודי על ידי בני משפחה מטפלים ומתן גמלה בכסף. בט"ל לא גיבש נוהל בקרה על חברות הסיעוד שיכלול הסדרת פיקוח על הליך האישור של בני משפחה מטפלים ושעות העבודה ולא ביצע ביקור שנתי בביתםשלקשישיםהמקבלים גמלהבכסף או גמלה משולבתכנדרש על פי חוק. מומלץ כי בט"ל יגבש נוהל בקרה על בני משפחה מטפלים. כמו כן על בט"ל לבקר אחת לשנה בביתם של כל הקשישים המקבלים גמלה בכסף כדי לוודא כי שירותי הסיעוד שהם רוכשים בכסףזהאכן עונים על צורכיהם, כפישנקבע בחוק. בהסתכלות צופה פני עתיד על תהליכי הזדקנות האוכלוסי יה, ובפרט על הגידול הצפוי במספר הקשישים הסיעודיים , עולה החשש של מערך הביטוח הסיעודי בישראל אין יכולת בת קיימ ה לספקאתהנדרשל תושבי ישראלבעתהגעהלמצבסיעודי.אשרעלכן,נדרשכיממשלתישראל, ובכלל זה בט"ל ומשרד האוצר, יפעלו כבר כעת כדי לייצב את המנגנונים של מערך הביטוח הסיעודי ולהבטיח כי גם בשנים הבאות הקשישים הסיעודיים יקבלו את המענה הראוי לצורכיהם.