חומר רקע

ד ו ח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה מערך הביטוח הסיעודי בישראל ▪ תמוז ▪ יוני ▪ התשפ" ו 2026 מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה 3 ▪ יוני תמוז התשפ" ו 2026 מערך הביטוח הסיעודי בישראל תקציר אוכלוסיית ישראל מזדקנת בקצב מהיר, ו לכ ן הזדקנות האוכלוסייה היא אחד האתגרים המרכזיים שעימם מתמודדת מדינת ישראל. תקופת הזקנה מאופיינת בריבוי מחלות של הפרט ובהחמרתן וכן בירידה בתפקוד ובאובדן העצמאות בחיי היום- יום, ומכאן ב צורך הולך וגדל באשפוז סיעודי במוסד מתאים או בעזרה מתמדת בבית. כדי לסייע במימון הטיפול הסיעודי, קיימים בישראל שני ביטוחים עיקריים המבטחים את הפרט במקרה שהוא הופך לסיעודי : גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי (בט"ל) והביטוח הסיעודי הקבוצתי ב קופ ו ת החולים. גמלת סיעוד היא אחת מ הגמלאות המשמעותיות ביותר של בט"ל, כאשר נכון לסוף 2025 זכאים לה כ- 392,000 קשישים. מטרת הגמלה היא לסייע לקשיש המתגורר בביתו לקבל את העזרה שלה הוא זקוק בהתאם לרמת התלות שלו בסיוע של אדם אחר . הזכאות לגמלת סיעוד נקבעת על ידי הערכת תלות, שבמסגרתה נקבעת גם רמת הסיעוד, בין 1 ל- 6 ( כאשר 1 היא רמת סיעוד נמוכה ו- 6 רמת סיעוד גבוהה). בשנת 2018 נחקקה הרפורמה בסיעוד וכן חלו שינויים נ וספים בתקנות החוק ובנהלים של בט"ל. השינויים העיקריים כוללים: מעבר משלוש לשש רמות גמלה; הרחבת האפשרות לקבל חלק או את כל גמלת הסיעוד בכסף; הקביעה כי לא תישלל או תופחת רמת הסיעוד שנקבעה לזכאי לגמלה, גם אם יימצא בהערכת התלות שמצבו התפקודי השתפר; אפשרות להעסיק בני משפחה בטיפול בזכאים לגמלת סיעוד. בעקבות הרפורמה עלה מספר הקשישים הזכאים לגמלת סיעוד ביותר מפי שניים (כ- 118%), ושיעור הקשישים הזכאים לגמלת סיעוד עלה מ- 16% ל- 30% . במקביל, ההוצאה על סיעוד זינקה מ- 7 מיליארד ש"ח ערב הרפורמה ( 2018 ) ל- 21.1 מיליארד בשנת 2025 . הדוח האקטוארי של בט"ל, ה מספק הערכה על מצבו הפיננסי ארוך הטווח של המוסד, קבע בשנת 2024 כי שנת איפוס הקרן, שהיא ה שנה הראשונה שבה קרן המוסד מתאפסת ובט"ל ייוותר ללא משאבים, הוקדמה ב- 8.6 שנים, משנת 2044 לשנת 2036 , ומתוכן 6.3 שנים הוקדמו כתוצאה מהשינויים בגמלת הסיעוד. נכון למועד ביצוע הביקורת שנת איפוס הקרן הוקדמה ל- 2035 . נוסף על הביטוח הסיעודי של בט"ל, כל תושב בישראל יכול לבחור לרכוש ביטוח סיעודי נוסף דרך קופות החולים. תנאי הביטוח זהים בין הקופות, אך גובה הפרמיה משתנה מקופה לקופה וכן משתנה בהתאם לגיל המבוטח. כספי הפרמיות של המבוטחים בניכוי דמי הניהול המשולמים לחברת הביטוח נצברים בנפרד לכל קופת חולים בקרן שנקראת "קרן המבוטחים." קרן המבוטחים משמשת מקור כספי בלעדי לתשלום התביעות השוטפות, והיא עתודה לתשלוםתביעותעתידיות;אתהקרןמנהלתחברתהביטוחשנבחרהבמכרז.מסוףשנת2021 חלה שחיקהמתמשכת בקרן המבוטחים של שירותי בריאות כללית (הכללית), המבטחת כ- 2.5 מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי, שנבעה בעיקר מגידול במספר התביעות ומשינויים רגולטוריים. השחיקה החריפה והובילה לחשש ממשי מהתרוקנות קרן המבוטחים. כתוצאה מכך בתחילת שנת 2023 הודיעה חברת הביטוח שניהלה את הביטוח הסיעודי של הכללית כי לא תחדש את ההסכם להפעלת הביטוח. לאחר מגעים ממושכים בין הגורמים המעורבים, שכללו גם הליך משפטי, בוצעו שינויים בתנאי הביטוח ובגובה התגמולים, ו חברת הביטוח הסכימה להמשיך להפעיל את הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים כללית עד סוף שנת 2026 . הערכות של בט"ל בעניין מצבו הפיננסי של המוסד, לצד התפתחויות בביטוחי הסיעוד המופעלים באמצעות קופות החולים, מצביעות על חוסר יציבות מתמשך באיתנות הפיננסית של מערך הביטוח הסיעודי בישראל. הקדמת מועד איפוס הקרן של בט"ל נוכח השחיקה וההתערבות הרגולטורית שנדרשה בביטוחי הסיעוד בקופות החולים, עלול ה להעמיד סיכון ממשי ליכולת של המערכת לעמוד בהתחייבויותיה לאורך זמן. מציאות זו מדגישה את הצורך בבחינה מערכתית ובצעדים להבטחת קיימותו של מערך הביטוח הסיעודי לטווח הארוך. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה 4 ▪ יוני מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ" ו 2026 21 מיליארדש"ח 7 בש נהלעומת 95% 30% 0 ו-1 בלבד מיליארד ש"ח בשנה מהקשישים הסיעודיים ההוצאה השנתית על מהקשישים שהגיעו לגיל דיוני קבינט כלכלי- בישראל על פי סיעוד של המוסד לביטוח פרישה מוגדרים חברתי וממשלה, ה- OECD מקבלים לאומי בשנת 2025 ,לעומת כסיעודיים בביטוח בהתאמה, בנושא טיפול סיעודי בביתם, 7 מיליארד ש"ח, ערב לאומי, ומספרם עומד האיתנות נכון לשנת 2023 הרפורמה בסיעוד (2018 ) על כ- 392,000 קשישים האקטוארית של המוסד לביטוח לאומי, התקיימו בשנים 2015 - 2025 , וזאת למרות שלושה דוחות אקטואריים המצביעים על הקדמה של שנת איפוס הקרן 2035 6.3 9.5 150% שנת שנים מיליארדש"ח השנה שבה קרן בט"ל מספר השנים שהוקדמה אומדן העלות העודפת שיעור הגידול עתידה להתאפס על שנת איפוס הקרן של השנתית שמשלם בט"ל במספר התביעות פי הערכה של בט"ל בט"ל - שבה הוא ייוותר בהשוואה לעלות שהיה המאושרות בביטוחי מדצמבר 2025 . בשנה ללא משאבים - כתוצאה אמור לשלם לפי הסיעוד הקבוצתיים זו בט"ל יימצא בגירעון משינויים בגמלת הסיעוד, הערכות התלות דרך קופות החולים תזרימי, וללא מימון בהתאם לדוח האקטוארי המבוצעות בקופת בשנים 2012 - 2023 נוסף הוא לא יהיה של בט"ל משנת 2024 החולים. העלות העודפת (מ- 8,195 ל- 20,711 ) מסוגל לשלם את נובעת מכך שב- 75% מלוא התחייבויותיו על מהערכות התלות קבע פי החוק בט"ל רמת סיעוד גבוהה יותר מזו שקבעה קופת החולים בחודשים דצמבר 2024 עד נובמבר 2025 , בעקבות גידול בגירעון האקטוארי של המוסד לביטוח לאומיוהמשברבביטוחיהסיעודהפרטייםדרךקופותהחולים,בדקמשרדמבקרהמדינהאתפעולות הממשלה בנושא הביטוחים הסיעודיים בבט"ל ובקופות החולים. הביקורת בוצעה במוסד לביטוח לאומי בט"ל)( ובמשרד האוצר - אגף התקציבים ורשות שוק ההון. ביקורת השלמה בוצעה במשרד הבריאות, בקופות החולים ובמועצה הלאומית לכלכלה במשרד ראש הממשלה, וכן נערכו ביקורים במרכזי יום לקשישים סיעודיים. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה 5 ▪ יוני מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ" ו 2026  סיכונים לאיתנות הפיננסית של גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי - מספר הקשישים הזכאים לגמלת סיעוד עלה מכ- 180,000 בשנת 2018, ערב הרפורמה בסיעוד, לכ- 392,000 בשנת 2025 . כמו כן, לאחר הרפורמה חל גידול עקבי בשיעור מקבלי קצבת סיעוד מתוך סך האזרחים בגיל פרישה אשר לפני הרפורמה עמד על כ- 16% , ובשנת 2025 כמעט הוכפל והגיע לכ- 30% - מדובר בשיעור יותר מכפול מהשיעור הממוצע ב- OECD . אף שהאומדן של אגף התקציבים במשרד האוצר, ערב אישור הרפורמה ( 2018 ) , של עלות התוספת השנתית לגמלת הסיעוד בעקבות הרפורמה, עמד על כ- 1.3 מיליארד ש"ח, תוספת ההוצאה השנתית בפועל על סיעוד לאחר הרפורמה הייתה כ- 14 מיליארד (עלייה מכ- 7 מיליארד ש"ח ערב הרפורמה כל- 21 מיליארד בשנת 2025, כשבע שנים לאחר יישום הרפורמה) . בביקורת עלה כי הגידול בהוצאה על סיעוד הגדיל את הגירעון האקטוארי של בט"ל והקדים ב- 6.3 שנים את שנת איפוס הקרן, השנה שבה בט"ל ייוותר ללא משאבים. נכון למועד סיום הביקורת שנת איפוס הקרן עומדת על שנת 2035 .  סיכונים לאיתנות הפיננסית של הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים דרך קופות החולים - מאז שנת 2021 חלה שחיקה מתמשכת בקרן המבוטחים של קופת חולים כללית, שנבעה בעיקר מגידול במספר התביעות ומשינויים רגולטוריים. השחיקה החריפה בשנת 2022 והובילה לחשש ממשי מ כניסת הקרן לג ירעון, ובעקבות כך הודיעה חברת הביטוח כי לא תחדש את ההסכם להפעלת הביטוח. לאחר דין ודברים ממושכים ביןהגורמיםהמעורבים- משרדהאוצר,משרדהבריאות, קופתחוליםכללית וחברתהביטוח - שכללוגםהליך משפטי, בוצעו שינויים בתנאי הביטוח ובגובה התגמולים, וחברת הביטוח הסכימה להמשיך להפעיל זמנית את הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים כללית עד סוף שנת 2026 בלבד.  השפעתאופןהבדיקהשלהערכותהתלותעלההסתברותלאישורה שלתביעה לגמלתסיעוד- נכון לשנת 2025, ישראל היא המדינה היחידה מבין מדינות ה- OECD שמקיימת באופן שיטתי וגורף הערכות תלות ללא פגישה פנים אל פנים עם הנבדקים. בישראל רק כ- 1% מהערכות התלות מבוצעות בבית הקשיש. בביקורת נבחנה ההשפעה שיש לאופן ביצוע הערכת התלות על ההסתברות לאישור הבקשה לקבלת גמלת סיעוד.מניתוחהנתוניםעלהכיבקשותשבהןהערכותהתלותבוצעועלסמךמסמכיםרפואיים,אושרובשיעור הגבוה באופן מובהק בכ- 16 נקודות אחוז מבקשות שהערכות התלות בהן בוצעו באופן פרונטלי בבית הקשיש. יוצא מכך כי חלק מהעלייה בהיקף הזכאי ם לגמלת הסיעוד בשנים אלו - אשר לפני הרפורמה בסיעוד עמד על כ- 16% (כ- 180,000 זכאים) ובשנת 2025 כמעט הוכפל והגיע לכ- 30% ( 392,000 זכאים) - נבע מהשינוי באופן ביצועהערכותהתלות,כיווןשבשניםאלו יותרהערכותבוצעועל סמך מסמכים רפואיים ופחות באופןפרונטלי בבית הקשיש.  הפער בין תוצאות הערכות התלות בבט"ל לקופת החולים - אחת מקופות החולים מבצעת מפעם לפעם הערכות תלות (ADL) לקשישים לצרכים רפואיים, והיא עושה כן באופן פרונטלי על ידי אחיות או רופאים גריאטריי ם ולעיתים על ידי רופאי משפחה , וזאת בשונה מבט"ל, המבצע את הערכות התלות בעיקר על סמך מסמכים רפואיים. הקופה מבצעת הערכת תלות בסולם הערכה דומה לזה של הערכת התלות של בט"ל, ולכן היה ניתן לצפות שלא יהיה הבדל מובהק בתוצאות ההערכה. אולם, בביקורת עלה כי בהשוואה בין הבדיקות נמצא ש רמת הסיעוד שנקבעה בבט"ל הייתה גבוהה באופן מובהק בכ- 1.7 רמות מרמת הסיעוד שנקבעה במבחן התלות של קופ ת החולים. משרד מבקר המדינה חישב את אומדן העלות הכספית של הפער בין תוצאות הבדיקות ומצא שהאומדן לעלות העודפת של 1.7 רמות סיעוד הוא 9.5 מיליארד ש"ח בשנה. משמעות הדברהיאשייתכןשמקבליקצבתסיעודרביםנהניםמקצבהגבוההמזושהייתהניתנתלהםלוהערכתהתלות הייתה מתבצע ת בקופת החולים. הדבר משית על הוצאות בט"ל עלות עודפת עצומה, שנאמדת בכ- 9.5 מיליארדש"חבשנה,והיאאחתהסיבותהמרכזיותלגידולבהוצאותהסיעודמ כ- 7 מיליארדש"חערבהרפורמה לכ- 21 מיליארד בשנת 2025 , אשר הביא לפג יעה ביציבות האקטוארית של בט"ל וגר ם להקדמת שנת איפוס הקרן, שעומדת כיום על שנת 2035, ב- 6.3 שנים. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה 6 ▪ יוני מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ" ו 2026  שקילת שיקולים אקטואריים בעת קבלת החלטות בעניין גמלת הסיעוד של בט"ל - על אף המלצת הוועדה המשותפת למשרד האוצר ובט"ל (ועדת דומיניסיני) משנת 2012 לבנות מנגנון איזון אקטוארי קבוע לבט" ל,ועלאףהמלצותדוחמבקרהמדינהמשנת2021 ,לפיהןקבלתהחלטהבנוגעלשינויהזכאותלקצבאות תיעשה רק לאחר שבפני מקבלי ההחלטות יוצג מלוא המידע בדבר ההתחייבות האקטוארית הכוללת, במסגרת השינויים בביטוחי הסיעוד בבט"ל התקבלו החלטות שהגדילו את מספר הזכאים לגמלה ואת היקף תשלומי הגמלאות בפועל, והדבר נעשה ללא ליווי אקטוארי של אקטואר בט" ל או כל ליווי אקטוארי אחר. כך עלה כי בט" ל לא ליווה את הצעת החקיקה של הרפורמה בסיעוד בהערכה אקטוארית טרם קבלתה; לא הציג בפני ועדת הרווחה בכנסת שיקולים א קטואריים כדי שיובאו בחשבון בעת שינוי התקנות על אי- ההפחתה של הזכאות ברמת סיעוד בעת הגשת תביעה להחמרה; ולא שקל שיקולים אקטואריים בעת קבלת החלטות מינהליות בוועדת הסיעוד, כדוגמת המעבר להערכות תלות באמצעות מסמכים. אי- שקילתם של שיקולים אקטואריים בקבלת החלטות לגבי גמלת הסיעוד של בט" ל גרמה לפגיעה ממשית ביכולת המוסד לעמוד בהתחייבויותיו בטווח הארוך.  התייחסות ממשלתית לממצאי הדוח האקטוארי המלא - בביקורת עלה כי שלא בהתאם להחלטת הממשלה משנת 2015 הקובעת כי על הממשלה לדון אחת לשלוש שנים ביציבות ארוכת הטווח של בט"ל, ואףעל פישמאזהחלטתהממשלהגובשושלושהדוחותאקטוארייםמלאים,שבשלושתםהוקדמהשנתאיפוס הקרן ביחס לדוחות שקדמו להם, פרט לדיון אחד שהתקיים בשנת 2018 שבו לא התקבלו החלטות אופרטיביות, ראש הממשלה לא העלה את הדיון בנושא לסדר היום של הממשלה, ולכן בעיית הגירעון האקטוארי של בט"ל לא נידונה בה, וממילא לא נקטה הממשלה פעולות לפתרון הסוגיה. יצוין כי ביוני 2025 משרד האוצר בשיתוף בט"ל וגורמים נוספים הקימו צוות בין-משרדי שיעסוק בנושא גמלת הסיעוד של בט" ל, מתוך הבנה כי גמלאות סיעוד הן מהגורמים העיקריים להתדרדרות המצב האקטוארי של המוסד. הצוות התכנס 12 פעמים, אך נכון למועד סיום הביקורת טרם פרסם את המלצותיו.  דיונים בקבינט החברתי- כלכלי ובמועצת המוסד לביטוח הלאומי על הגירעון התקציבי של ביטוח לאומי - החלטת הממשלה משנת 2015 בנושא צמצום הגירעון של המוסד לבט"ל קבעה כי הקבינט החברתי- כלכלי י קיים אחת לשנה דיון בנוגע למאזן המוסד ויציבותו ארוכת הטווח כולל דין וחשבון אקטוארי שנתי. בביקורת עלה כי בשנים 2024 , 2025 ו- 2026 תקציב בט"ל היה גרעוני עם תחזית לגירעון של כ- 10 מיליארד ש"ח בשנת 2026 . בניגוד להחלטת הממשלה משנת 2015 , יושבי ראש הקבינט בשנים אלו לא העלו נושא זה לדיון, ובהתאם הקבינט החברתי-כלכלי לא קיים אף דיון בנוגע למאזן בט" ל וליציבותו ארוכת הטווח של המוסד. היעדר דיון כזה פוגע ביכולתה של הממשלה לעקוב אחר התקציב השנתי של בט" ל ולפעול לצמצום הגירעון השנתי בזמן. עוד עלה בביקורת כי אף שנושא הגירעון עלה בדיוני המועצה של בט"ל בדצמבר 2023 ובדצמבר2025 , ובהםחבריההצביעועלחומרתמצבוהפיננסישל בט"ל, בשנים 2024 - 2026 אישרההמועצה תקציב גירעוני ולא קיימה כל דיון בנוגע לדרכים שבהן ניתן לצמצם את הגירעון, בין היתר באמצעות הקטנת הוצאות בט"ל על גמלאות על ידי צמצום היקף הזכאים לגמלה.  מגבלתתקציבשנתית לטיפולהסיעודי בהשוואהבין-לאומית- בביקורת נמצא כי ב- 16 מתוך 23 ( 70% ) המדינות שנבדקו בדוח ה- OECD משנת 2025 קיימת מגבלה תקציבית עבור הטיפול הסיעודי, ורק בשבע מדינות, כולל בישראל, אין מגבלת תקציב על ההוצאה על טיפול סיעודי. בנוסף, מעל מחצית מהמדינות שנבדקו בדוח קובעות גם מגבלת הוצאה רב-שנתית על הטיפול הסיעודי.  יציבותם של ביטוחי הסיעוד בקופות החולים - בביקורת עלה כי בשנים 2012 - 2023 חל גידול במספר התביעות לביטוח סיעודי המשולמות על ידי הביטוחים של קופות החולים. הגידול התעצם בעקבות חוזר רשות שוק ההון והרפורמה בסיעוד משנת 2018 . כתוצאה מכך חלה שחיקה הדרגתית בקרן המבוטחים של חברי קופתחוליםכללית.כדילייצבאתהקרןהפחיתההרשות אתהתגמולים שמשלםהביטוחלמבוטחים סיעודיים ב- 10% (מ- 5,500 ש"ח בחודש ל- 5,000 ש"ח) וביטלה את הסיכון של חברות הביטוח, כךש- 100% מהתגמולים משולמים מקרן המבוטחים. בהמשך, לאחר ששום חברה לא נגשה למכרז להפעלת הביטוח הסיעודי של מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה 7 ▪ יוני מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ" ו 2026 הכללית, שינתה הרשות את הגדרת התנאים המזכים בתגמולי הביטוח מקושי בביצוען של שלוש מתוך שש פעולות ADL לקושי בביצוען של ארבע מתוך שש פעולות, וכן היא ביטלה את חובת ההמשכיות של חברות הביטוח.  השקיפות לציבור בביטוחי הסיעוד דרך קופות החולים • השקיפות בנוגע למבנה הסיכונים של הביטוח - על פי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 , תנאי או סייג לחבות מבטח או היקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שבו מדובר, או יצוינו בה בהבלטה מיוחדת. בנוסף, בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי הביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), התש"ם- 1980 , תנאי לחבות המבטח או סייג להיקף הכיסוי הביטוחי יובלטו במיוחד עלידי שימוש באותיות מסוג שונה או בצבע שונה. בביקורת עלה כי שלא בהתאם לחוק חוזה הביטוח, הפוליסו ת של ביטוחי הסיעוד דרך קופ ות החולים משווקות לציבור כפוליסות ביטוח באחריות חברות הביטוח הפרטיות, באופן ש עלול להטעות את הציבור לחשוב כי חברות אלו נושאות בסיכון הביטוחי. בפועל, לאחר חוזר רשות שוק ההון מדצמבר 2023 , אין הדבר כך. עוד עולה כי הפוליסה לחברי הקופות השונות עומדת על התנאים שייווצרו בעת אי- חידוש של הפוליסה לכלל המבוטחים, אולם היא אינה מפרטת באופן ברור אילו תרחישים עשויים להביא את הביטוח למצב זה ומהי ההסתברות לתרחישים אלו. • השקיפות לציבור בדבר מצב קרנות המבוטחים - חוק עקרונות האסדרה התשפ"ב- 2021 והחוזר המאוחד של רשות שוק ההון1 בנושא מדגישים את חשיבות השקיפות בהליכי אסדרה ובדוחות המתפרסמים לציבור. נמצא ש קופות החולים ורשות שוק ההון פועלות בחוסר שקיפות כלפי הציבור. הן אינןמפרסמותאתמצבןשלקרנותהביטוחשל קופותהחולים, אףשמידע זה רלוונטילציבורבעת קבלת ההחלטהבדבררכישתביטוחכזה.היעדרהשקיפותבמצבןשלהקרנותמביאלפגיעהבצרכניםשעשויים לרכוש ביטוח בלי לדעת את רמת הסיכון שאליה הם נחשפים. כיוון שכיום כל התגמולים למבוטחים סיעודיים משולמים מקרנות המבוטחים, מידע זה הוא קריטי כדי לקבל את ההחלטה על רכישת הביטוח. יתירה מכך, כיוון שמדובר בפוליסות אחידות, חוסר יציבותשל קרן המבוטחים בקופה אחת גורם לפגיעה בתנאי הביטוח של כלל הקופות. מכאן שהמידע בדבר גובה קרן המבוטחים של כל קופה ומידת יציבותה רלוונטי לשיקולי הכדאיות של רכישת הביטוח עבור מבוטחי כלל הקופות.  סיכון יצי אתמבוטחיםצעיריםמהביטוחהסיעודי- בביקורת עלה כי בגילים הצעירים בכל קופות החולים תוחלת הרווח מהביטוח הסיעודי שלילית, כלומר, בגילים הצעירים סך תשלומי הפרמיות השנתיות גבוה מתוחלת התקבולים השנתית, ואילו בגילים המבוגרים תוחלת הרווח מהביטוח הסיעודי חיובית , וסך תשלומי הפרמיות השנתיות נמוך מתוחלת התקבולים השנתית. משמעות הדבר היא כי קיים סבסוד צולב משמעותי בין הגילים הצעירים לגילים המבוגרים בביטוח. הסבסוד הצולב גורם לכך שכדי להשיא את התקבולים מהביטוח, יהיה לצעירים משתלם יותר לעזוב את הביטוח בגיל צעיר ולהצטרף אליו בגיל מבוגר יותר. די בכך שחלק ניכר מהצעירים יחליטו לפעול כך כדי לגרום לכך שקרנות הביטוח יתרוקנו.  המחלוקת בין רשות שוק ההון למשרד הבריאות בנושא הדרך לפתרון המשבר הנובע מהתרוקנות קרן המבוטחים בביטוח הסיעודי של מבוטחי כללית - על פי דוח מבקר המדינה בנושא "הטיפול במחלוקות בין-משרדיות מתמשכות" 2 , האחריות לפתרון מחלוקות כאלה מוטלת בראש ובראשונה על משרדי הממשלה ועל השרים העומדים בראשם, ובמקרים שבהם הם אינם מצליחים ליישב את המחלוקת, עליהם להביאה לפני ראש הממשלה. נמצא כי רשות שוק ההון ומשרד הבריאות לא הגיעו להסכמות בפרק זמן סביר על הדרך המתאימה לפתור את המשבר הנובע מהתרוקנות קרן המבוטחים בכללית והסתפקו בשליחת מכתבים הדדיים במקום להשתמש במנגנונים הקיימים ליישוב מחלוקות, בין היתר באמצעות מעורבות של ראש הממשלה. הדבר גרם להימשכות ההליכים בטיפול בסוגיה על אף הדחיפות הרבה במציאת פתרון. עוד עלה כי כפל הרגולציה הביא להנחיות סותרות לקופת חולים כללית לגבי מתווה הפתרון הראוי למשבר. 1 רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. 2 מבקר המדינה, דוח שנתי 61ב ( 2011), "הטיפול במחלוקות בין- משרדיות מתמשכות", עמ' 15 . מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה 8 ▪ יוני מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ" ו 2026 העיכוב במציאת המענה, וחוסר ההסכמה בין רשות שוק ההון למשרד הבריאות גרמ ו לכך שהצעדים שנאלצה הרשות לנקוט בסופו של דבר היו קיצוניים ולא מדורגים וכללו קי צוץ של כ- 10% מקצבתם של קשישים סיעודיים. לבסוף נמצא פתרון זמני עד לדצמבר 2026 בלבד.  הביטוח הסיעודי בקופות חולים כמוצר ציבורי-פרטי - מבנה הסיכונים של הביטוחים הסיעודיים, כפי שעוצבלאחר סדרתהחלטות של רשותשוקההון , הוא עירוב ביןדגםשל ביטוח ציבורילדגם של ביטוחפרטי. בביטוח ציבורי, למשל גמלת הסיעוד הציבור (המדינה), נושא בסיכון, ובביטוח פרטי חברת הביטוח נושאת בסיכון הביטוחי. במקרה של הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, הציבור מקבל מוצר שהוא למעשה קרן לביטוח הדדי, קרי הכסף של הקבוצה משמש לתשלום התביעות של חבריה. חברת הביטוח משמשת מעין חברת השקעות, המנהלת את כספי המבוטחים במטרה להשיא תשואה מרבית, תמורת דמי ניהול קבועים. במקרה זה, לא המדינה ולא חברות הביטוח נושאות בסיכונים הנובעים מהפעלת הביטוח, אלא המבוטחים עצמם. בנוסף, מצב קרנ ות הביטוח אינו מתפרסם, שכן הןאינן שייכות מבחינה חשבונאית לקופות החולים וגם לא לחברות הביטוח, אלא למבוטחים עצמם, וזאת בשונה מהמצב שבו הביטוחים הפרטיים נושאים בסיכון, ומצב הקרנות מתפרסם לציבור. יתרה מזו, נמצא כי יש שני רגולטורים שעוסקים בביטוחים הסיעודיים - רשות שוק ההון ומשרד הבריאות, ולכן אין רגולטור אחד שאחראי על הביטוח בכל ההיבטים של ה רגולציה. כפועל יוצא, השילוב בין ביטוח ציבורי לביטוח פרטי לא מאפשר למבוטחים ליהנות מהיתרונות של כל אחד מהביטוחים, ובהם גורם חיצוני הנושא בסיכון (הציבור או חברות הביטוח), מידע מלא על אודות המצב האקטוארי של הביטוח במקרה של ביטוחים פרטיים ורגולטור יחיד שאחר יא לכל היבטי הביטוח.  בקרת המוסד לביטוח לאומי על בני משפחה מטפלים נכון לדצמבר 2025, כ- 50% (כ- 119,000 ) מהמטפלים, מטפלים בזכאים לגמלת סיעוד שהם בני משפחתם. • נוהל בקרה על העסקת בני משפחה מטפלים - בעקבות מקרים שבהם חברות הסיעוד העסיקו בני משפחה מטפלים, שעלה ספק לגבי יכולתם לטפל בזכאי חוק הסיעוד הודיע בט"ל לחברות הסיעוד בשנת 2020 כי בכוונתו לגבש נוהל בקרה להליך אישורם של בני המשפחה המטפלים, שמטרתו לבקר את נותני השירותים ולוודא כי הם מעסיקים בני משפחה על פי הנוהל. בביקורת עלה כי בט"ל לא גיבש נוהל בקרה על חברות הסיעוד וכהלל הסדרת פיקוח על הליך האישור של בני משפחה מטפלים, כדי לוודא כי העסקתם תאושר רק לאחר בחינת הנתונים הרלוונטיים ולאחר התרשמות מקצועית. • בקרה על הדוחות של חבר ות הסיעוד שבהם מתועדים שיקולי החברות בהעסקת בני משפחה מטפלים - כחלק מנוהל העסקת בני משפחה מטפלים, דרש בט"ל מחברות הסיעוד לתעד בדוח את כל השיקולים שהיו בפנייה לגבי העסקת בן המשפחה. בנוסף קבע בט"ל כי על הדוח לכלול את כל המידע הרלוונטי להחלטה על התאמתו של בן המשפחה המטפל לטיפול בזכאי, וכן הדגיש כי על חברות הסיעוד להמציא דוח זה לפי דרישתו. בביקורת עלה כי בט"ל לא פנה בדרישה לחברות הסיעוד לקבל דוחות המתעדים את השיקולים שהיו בפניהן באישור בני משפחה מטפלים, אף שדרש מהחברות להכין דוחות אלו ולהמציא לו אותם על פי דרישה. דוחות אלו עשויים לשמש כלי בקרה על העסקת בני משפחה מטפלים, ובהיעדר איסוף וניתוח נתונים לגביהם, בט"ל פוגע ביכולתו לבקר את טיב השירות שמקבלים סיעודיים מבני משפחתם. • בקרה עלנוכחות בני המשפחה המטפלים - הפיילוט להעסקת בני משפחה מטפלים החל בשנת 2018 באזורים שבהם החל הפיילוט להטמעתה של מערכת רישום נוכחות למטפלים בזכאים לגמלת סיעוד. בט"ל קבע כי העסקת בני המשפחה בטיפול בסיעודיים תתאפשר בתנאי שהמטפלים מדווחים על שעות עבודתם במערכת של רישום נוכחות מרחוק. בהמשך, בשנת 2020 , הופסקה פריסת מערכת הדיווח האלקטרונית המאפשרת בקרה אחר המטפלים, והשימוש בה הפך להיות וולונטרי עבור חברות הסיעוד. בביקורתעלהכילמרותביטולהפיילוטלפריסהשלמערכת רישום נוכחותמקוונתלמטפלים, בשנת2020 , בט"ל המשיך לאפשר את העסקתם של בני משפחה מטפלים ואף הרחיב אפשרות להעסקת בני משפחה מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה 9 ▪ יוני מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ" ו 2026 מטפלים לכלל היישובים בארץ, ללא מתן מענה לנושא הפיקוח על שעות העבודה של בני המשפחה המטפלים.  פיקוח על מקבלי גמלת סיעוד בכסף - כ- 19% מכלל הקשישים הסיעודיים מקבלים גמלת סיעוד בכסף באופן מלא (כ- 70,000 קשישים סיעודיים,) ועוד כ- 62% מכלל הקשישים הסיעודיים (כ- 233,500 קשישים סיעודיים) בחרו לקבל גמלה משולבת. סך הסכום המשולם ישירות לזכאים כגמלה כספית הוא כ- 5.7 מיליארד ש"ח בשנה . חוק בט" ל קובע כי גורם מקצועי יבקר בביתו של מבוטח שמשולמת לו גמלת סיעוד בכסף אחת לש נה ויבדוק אם שירותי הסיעוד שניתנים לו בפועל ורמתם עונים על צרכיו. בביקורת עלה כי שלא בהתאם לחוק,בשנת2025 ביקרבט"לבביתםשל25,170 קשישיםבלבדהמקבליםגמלהמשולבת(כ- 11% מסךמקבלי גמלה משולבת בתחילת שנת 2025 ) ובביתם של 27,208 קשישים המקבלים גמלה בכסף בלבד (כ- 39% מסך מקבלי גמלה בכסף בתחילת שנת 2025 ). יוצא אפוא כי בט"ל אינו מבקר אחת לשנה בביתם של כלל הקשישים הסיעודיים המקבלים גמלה בכסף ואינו מוודא כי הם אכן מקבלים את שירותי הסיעוד בפועל וכי רמתם עונה על צורכיהם. בשלמצבוהאקטואריהחמורשלבט" ל מומלץכיה צוותהבין-משרדיש למשרדהאוצר,בט" לוגורמיםנוספים, ש עוסק בנושא גמלת הסיעוד י סיים את עבודת ו בהקדם. עוד מומלץ כי שר העבודה ומועצת בט" ל בשיתוף עם שר האוצר יגישו בהקדם את המתווה הממשלתי לטיפול בגירעון האקטוארי ולדחיית שנת איפוס הקרן. על ראש הממשלה, בהתאם להחלטת הממשלה משנת 2015 , להביא לדיון בממשלה את בעיית הגירעון האקטוארי ולפעול למצוא לה פתרונות. הקבינט החברתי-על כלכלי לקיים דיון אחת לשנה בנוגע למאזן המוסד ולדין וחשבון האקטוארי השנתי בהתאם להחלטת הממשלה משנת 2015 . כימועצתמומלץ בט"ל תביא בחשבון את הגירעון השנתי כשהיא מקבלת החלטה לאשר את התקציב, ותדון בדרכים לצמצמו. עוד מומלץ כי שר העבודה, שהוא השר האחראי על ביצוע חוק בט"ל ועומד בראש מועצת בט"ל, בשיתוף עם שר האוצר, יפעלו לאזן את התקציב הגירעוני, בין השאר באמצעות גיבוש תיקונים בחוק שיאפשרו יצירת מאזנים אוטומטיים ברוח המלצות ועדת דומיניסיני, שלכל הפחות ימנעו תקציב גמלאות גירעוני, לחלופין באמצעות אימוץ מגבלת תקציב כוללת על ההוצאה על טיפול סיעודי, בדומה לקיים ברוב מדינות ה- OECD . כי נוכחמומלץהמלצות ה- OECD לשנות את מדיניות הערכת התלות באמצעות מסמכים ולהחיל כנורמה בדיקות תלות פרונטליות, ישקול בט" ל את מועילות ויעילות השיטה ש בה הוא נוהג כיום. זאת תוך בחינת הצורך לשנותה, בין היתר לנוכח הממצאים של דוח זה. מומלץ כי הבחינה תתבצע תוך שקילת רמת הדיוק של הערכות התלות, מידת ההיערכות מבחינת כוח האדם הדרוש ומשכי זמן הטיפול בתביעות. עוד מומלץ לשקול לבצע הערכות תלות על סמך מסמכים רפואיים רק בחלק מהמקרים, כדוגמת מקרים מסוימים של תביעות חוזרות, או במקרים מובהקים של תביעות ברמות סיעוד גבוהות. שמומלץ בט" ל ילווההחלטותמינהליות, שישבהןכדילהגדילאתהיקףהזכאותלגמלאות,בתחשיבאקטוארי האומד את מידת השפעת ההחלטה על הגירעון האקטוארי ועל שנת איפוס הקרן. כמו כן מומלץ כי אקטואר בט" ל ילווה הצעות חוק והצעות לשינוי התקנות לחוק בהערכה אקטוארית מתאימה. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה 10 ▪ יוני מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ" ו 2026 מומלץ למשרד האוצר לבחון בעבודת מטה את מבנה הביטוחים הקיים היום ואת ההשפעות של שילוב מרכיבים פרטיים ומרכיבים ציבוריים על הביטוח. עוד מומלץ ליצור כללים של שיקוף ראוי לציבור של כל היבטי מבנה הביטוח, ובפרט של מבנה הסיכונים שלו וגובה הקרנות והשפעתן על יציבות הביטוח. כי נוכח המאפיינים הייחודיים של מטפלים סיעודיים שהם בני משפחה, בט"ל יבצעמומלץבקרה מיוחדת עליהם, ובפרט יתייחס באופן שונה לבני משפחה מטפלים בכל הנוגע להנחיותיו לנותני השירותים, לגיבוש תהליכי פיקוח ובקרה ולאיסוף הנתונים. עוד מומלץ כי בבקרה המבוצעת על הכשרות המטפלים יפריד בט"ל בין סוגיהמטפלים, ויאסוף וינתחמידעעלמקריםשבהםחברתהסיעודלאאישרההעסקהאו סיימההעסקה שלבןמשפחהמטפלעלרקעאי- התאמהכדילטייבאתהפיקוחוהבקרהשלבט"לעלהעסקתבניהמשפחה המטפלים. בט"ל,עלכפישנקבעבחוק,לבקראחתלשנה בבתיהםשלכלהקשישיםהמקבליםגמלה בכסףכדילוודא כי שירותי הסיעוד שהם רוכשים בכסף זה אכן עונים על צורכיהם. ההוצאה על גמלת סיעוד במחירים שוטפים, 2014 - 2025 במיליארדי ש"ח)( על פי נתוני המוסד לביטוח לאומי, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה 11 ▪ יוני מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ" ו 2026 הגידול במספר התביעות המאושרות של הביטוחים הסיעודיים בקופות החולים והגידול במספר הזכאים לגמלת סיעוד של בט"ל ביחס לקצב הגידול במספר מקבלי קצבת זקנה, 2012 - 2023 על פי נתוני המוסד לביטוח לאומי ונתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. בט"ל הוא הגוף האחראי במדינת ישראל לתשלומי גמלאות סוציאליות ולתשלומים נוספים, ובכל שנה מיליוני זכאים מקבליםממנומגווןגמלאות.לפיכך,השמירהעלאיתנותוהפיננסיתבטווחהארוךחשובהביותרלהבטחתרשתביטחון סוציאלי לתושבי ישראל. הרפורמה בסיעוד בשנת 2018 והשינויים בתקנות והחלטות מנהליות של בט"ל בגמלת סיעוד הביאו בין היתר לפגיעה ביציבותו הפיננסית של בט"ל בטווח הארוך. ההוצאה של בט"ל על סיעוד עלתה בשנים 2018 - 2025 ב- 14.1 מיליארד ש"ח, מכ- 7 מיליארד בשנת 2018 לכ- 21 מיליארד בשנת 2025 , דבר שגרם להקדמת איפוס הקרןשל בט"ל -המבטיחהאתמקורותהמימוןלתשלוםגמלאות בט"ל - ב- 6.3 שנים.בביקורתעלהכיהמעברלביצוע הערכותתלותעל ידי מסמכים רפואייםמתואםעםגידול שלכ- 16 נקודותאחוזבשיעורהתביעותהמאושרות.מהשוואה להערכות תלות שבוצעו בקופת ה חולים עולה כי בט"ל קובע רמת סיעוד הגבוהה ב ממוצע ב- 1.7 רמות מרמת הסיעוד שנקבעה בקופה, פער שמשמעותו נאמדת בכ- 9.5 מיליארד ש"ח בשנה. עוד עלה בביקורת כי פרט לדיון אחד בשנת 2018 , ראש הממשלה לא כינס את הממשלה כדי לדון ביציבות האקטוארית של בט"ל, על אף שלושה דוחות אקטואריים רצופים שמצאו הקדמה של שנת איפוס הקרן. בביקורת עלה גם כי קיימים סיכונים משמעותיים ליציבות קרנות המבוטחים בביטוח הסיעודי דרך קופות החולים, וכי סיכונים אלו אינם מוצגים בשקיפות לציבור. עוד עלה בביקורת כי מבנה הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים הקיים לאחר השינויים שערכה רשות שוק ההון בביטוחים אלו, משלב מאפיינים ציבוריים ופרטיים באופן שמשאיר את הציבור ללא היתרונות של ביטוחים ציבוריים, אך גם ללא היתרונות של ביטוחים פרטיים: אף גוף אינו נושא בסיכונים הנובעים מהביטוח, אף גוף אינו מפרסם את גובה קרנות המבוטחים, ואין אף גוף רגולטורי אחד האחראי על כל ההיבטים של הביטוח. מן האמור יוצא כי חלק מ ההחלטות המינהליות בכל הנוגע לטיפול הסיעודי מבוססות על שיקולים קצרי טווח, בין של בט"ל בכל הנוגע להערכת התלות באמצעות מסמכים בלבד ובין של רשות שוק ההון בכל הנוגע לקרנות המבוטחים בביטוח סיעודי בקופות החולים. כתוצאה מכך, כלל המענים הקיימים למתן סיוע בשירותים ובכסף לטובת הטיפול בסיעודיים אינם יציבים בטווח הארוך, וקיימת סכנה כי לא יצליחו לתת את הסיוע הדרוש לתושבי ישראל לאורך זמן. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היערכותמדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה 12 ▪ יוני מערך הביטוח הסיעודי בישראל תמוז התשפ" ו 2026 כדי לאפשר מענה לקשישים סיעודיים לאורך זמן, מומלץ כי בט"ל ישקול את מועילות ויעילות שיטת הערכת התלות ש בה הוא נוהג כיום - הערכה באמצעות מסמכים רפואיים. עוד מומלץ כי בט"ל ילווה החלטות שיש בהן כדי להשפיע על היציבות האקטוארית בתחשיב אקטוארי. כמו כן מומלץ כי שר העבודה בשיתוף עם שר האוצר יפעלו לאזן את התקציב הגירעוני, בין השאר באמצעות גיבוש תיקונים בחוק שיאפשרו יצירת מאזנים אוטומטיים ברוח המלצות ועדת דומיניסיני, או לחלופין באמצעות אימוץ של מגבלת תקציב כוללת על ההוצאה על טיפול סיעודי, בדומה לקיים ברוב מדינות ה- OECD . אשר לביטוחי הסיעוד דרך קופות החולים, מומלץ למשרד האוצר לבחון בעבודת מטה את מבנה הביטוחים הקיים היום ואת ההשפעות של שילוב מרכיבים פרטיים ומרכיבים ציבוריים בביטוח. עוד מומלץ ליצור כללים שישקפו לציבור את היבטי מבנה הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים, ובפרט של מבנה הסיכונים שלו וגובה הקרנות והשפעתן על יציבות ביטוח. בהסתכלות צופה פני עתיד על תהליכי הזדקנות האוכלוסי יה, ובפרט על הגידול הצפוי במספר הקשישים הסיעודיים, עולה החשש של מערך הביטוח הסיעודי בישראל אין יכולת בת קיימ ה לספק את הנדרש ל תושבי ישראל בעת הגעה למצב סיעודי. אשר על כן, נדרש כי ממשלת ישראל, ובכלל זה בט "ל ומשרד האוצר, יפעלו כבר כעת כדי לייצב את המנגנונים של מערך הביטוח הסיעודי ולהבטיח כי גם בשנים הבאות הקשישים הסיעודיים יקבלו את המענה הראוי לצורכיהם.