חומר רקע
סיכום דיון
מיום רביעי, י"ט באדר א' ה תשפ"ד, 28.2.2024, בנושא:
הסדרת הביטוחים הסיעודיים – דוח שנתי 68א
חה"כ מיקי לוי - יו"ר הוועדה – אוכלוסיית ישראל מזדקנת בקצב מהיר. עפ"י נתוני מרכז טאוב בין השנים 2010-2020 גדלה אוכלוסיית בני ה- 75 ומעלה בממוצע בכ- 9,000 נפש בשנה. הצפי מצביע על גידול בממוצע של 20-30 אלף איש בשנה עד שנת 2040.
מצד אחד, מדינת ישראל יכולה להתגאות כי תוחלת החיים במדינה הולכת וגדלה, בין היתר בשל השירות הרפואי, המערכת הביטוחית, איכות הרפואה בישראל, וכמובן רמת חיים שמשפיעה על איכות החיים ואורכם. מצד שני מצב זה מציב בפני המדינה אתגרים לא מעטים. תקופת הזקנה מאופיינת בריבוי מחלות, והיזדקקות הולכת וגדלה לטיפול סיעודי.
העלייה הניכרת במספר הקשישים הזקוקים לסיוע מחברות הביטוח והביטוח הלאומי מחייבת את המדינה להשקיע בתכנית שמתכללת את העבודה עם מס' רב של גורמים שפועלים כרגע בתחום הסיעוד.
משרד מבקר המדינה – צחי סעד-מנהל חטיבה – בשנת 2017 פורסם דוח בנושא: סוגיית הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, והוא נכתב כחוו"ד עפ"י סעיף 21 לחוק מבקר המדינה לבקשת הוועדה. באותה עת היו 3 מסלולים: ביטוח סיעודי פרטי, ביטח סיעודי קבוצתי וביטוח של קופ"ח.
הביטוח הסיעודי הקבוצתי התייחס לקבוצות מאורגנות (לרוב במקומות עבודה), והציע תנאים אטרקטיביים בפרמיות אולם הם לא כיסו מספיק, בפרט לטווח הרחוק. הדוח הצביע על משבר שנבע ממס' גורמים: מפקחים על הביטוח איפשרו את המשך שיווק הביטוחים למרות שידעו על הבעיות הקיימות, היועצים המשיכו לשווק את הפוליסות הביטוחיות, וחברות הביטוח שיכלו לפעול בצורה אקטיבית יותר כדי למנוע את המשבר. בשנת 2017 המפקחת על הביטוח החליטה על אי הארכת הביטוחים, ולמעשה הנושא כיום הוא פחות רלוונטי. נותרנו עם הביטוחים הפרטיים והביטוחים הסיעודיים של קופות החולים.
ח"כ מירב כהן – מיליוני אנשים שילמו ביטוח וכעת הורידו להם ב- 1,000 ₪ מהקצבה החודשית, אך זה לא יחזיק מעמד כי בעוד מס' שנים נחזור לאותה סיטואציה. עד כה לא נמצא כיסוי ביטוחי בר-קיימא שנותן מענה לאדם בעת צרה. הכיסוי אמור להיות שירות בסיסי לאנשים חולים. רק מי שיש לו כסף רב יוכל להתמודד עם מציאות זו.
מדינת ישראל צריכה לבנות תכנית אסטרטגית ולתקצב אותה. ההמלצות המקצועיות יצטרכו בסופו של דבר לפגוש את הדרג הפוליטי.
חשוב לראות תוך כדי עבודה מה המצב בעולם. בתחושה שלי יש הרבה כסף על השולחן והוא מוקצה בצורה שאינה מסודרת בשל: חוסר שקיפות, חוסר ידע, חוסר מימוש וריבוי מתווכים.
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון – שירה עמיאור-מחלקת ביטוח סיעודי – בהתאם להמלצות דוח מבקר המדינה, הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים נסגרו, למעט 2 קולקטיביים שנותרו למודל ארוך טווח לפורשי צה"ל. הבעייתיות היתה בביטוח לטווח קצר שלא מימש את יעודו.
בשנים האחרונים ראינו שינוי חד במגמה של התביעות בכל העולם, וזה אילץ אותנו לנקוט פעולה. באסדרה האחרונה שביצענו בכאב עדכנו את גובה הגימלה שמשולמת למבוטח, ובקופות החולים נדרשו במידת הצורך להשלים את הפרמיה.
בשלב זה המודל התייצב, אולם אנו מבינים שזה ענף קשה לחיזוי. לכן הוקם צוות למציאת פתרון כולל בר-קיימא, ובמידת הצורך נעדכן את המודל.
השינוי שחל לאחרונה אינו דרמטי. עד שנת 2018 בעלי הפוליסה דנו בנושא הסיכון והרבה קופות היו במודל של 0% סיכון. בשנת 2018 קבענו רף מינימלי, והסרנו אותו כעת מתוך דאגה שבעל פוליסה יתנהל מול חברות הביטוח. אנו חושבים שמבחינת השפעה לא ראינו הבדל בין חברות שנוטלות 20%.
עו"ד דור פישר - בחודש דצמבר האחרון הוקם צוות בהתייעצות עם משרד הבריאות, קופות החולים, משרד הרווחה וביטוח לאומי. הוצאנו קול קורא לציבור כדי לשמוע את דעתו.
הבעיה היא בינ"ל, וזה משתנה ממדינה למדינה.
הסתדרות הגמלאים – שמוליק מזרחי-יו"ר –למדינת ישראל יש אחריות על בריאות אזרחיה. במקום שהתחום הסיעודי יטופל ע"י מערכות הבריאות והמדינה, הוא הוחרג והאזרח צריך לדאוג לביטוח פרטי. לכ- 50% מהאוכלוסיה יש ביטוח סיעודי. הממונה על שוק ההון קיבל מנדט לפקח על הבנקים וחברות הביטוח, והוא העביר אותנו לביטוחים דרך קופות החולים. 4 חודשים לפני סיום הפוליסה יצאה הודעה שחברות הביטוח מעוניינות לסיים את הביטוחים בסוף השנה ומעלות את הפרמיה. יש חוסר וודאות בקרב הציבור לגבי שנה הבאה. אסור שהנושא יירד מסדר היום. הדרישה שלנו היא ביטוח סיעודי ממלכתי.
אפרים קורן-מנכ"ל – אני מביא את קול הדממה של גמלאי ישראל, יש מצב מצוקתי ואי-בהירות. הרגולטורים מופקדים להציף את הבעיה בפני הציבור ומקבלי החלטות. אדם אינו צריך להצדיק את עליית תוחלת חייו. לפני כמה שנים ידענו את תהליך ההזדקנות, איפה הרגולטורים היו?
אין פתרון אחר מלבד ערבות מדינה, ההכרה של המדינה ששלומם של אזרחיה מופקד בידיה. יש צורך בביטוח חובה מגיל לידה שיוטל על המדינה. בנוסף צריך מנגנון של תמיכה קהילתית ופעולות מנע כדי למנוע התדרדרות למצב של סיעוד.
לשכת סוכני הביטוח – עופר חורש-יו"ר מחוז ירושלים – בשנת 2011 השתתפתי בישיבה ברשות שוק ההון, והתרענו על הבעיה של הביטוח הקולקטיבי. הבעיה המרכזית היתה שאדם הגיע באמצע חייו לביטוח, יצטרך לאחר 15 שנה לשלם פי 4 לחברות הביטוח.
בהסכם החדש של חברות הביטוח ההתחייבות היא 0, הן מטפלות רק בתביעה והטיפול מוטל על המבוטחים. ברגע שיהיו הרבה תביעות, לא יהיה כסף.
למי שיש ביטוח פרטי ראוי שישמור עליו. יש לשקול שינויים ברגולציה כדי שאזרחי ישראל יוכלו לרכוש ביטוח.
המדינה יכולה להקל על ההוצאות. החוקים במדינה מסייעים לעובד זר מאשר לאדם סיעודי שתרם למדינה במשך שנים רבות.
קופת חולים כללית – דפנה אריאלה כרמלי-ראש מערך ביטוחי בריאות וכללית מושלם – כאשר רשות שוק ההון הנחתה את הביטוח שלנו לקלוט את המבוטחים שהיו בפוליסות הקולקטיביות, ידענו שזה יכביד על הקרן שלנו כיוון שיש קבוצה גדולה שהגיל הממוצע שלה יחסית גבוה. הואיל ויש בביטוח סבסוד צולב, הצעירים מסבסדים את המבוגרים. ברגע שהקבוצה הזו נכנסה, זה הכביד על הקרן ולפי הערכות שלנו העלות היא מאות מיליוני ₪.
אנו תולים תקווה בוועדה ומקווים שימצא פתרון לביטוח סיעודי. הבעיה הסיעודית אינה כבר ביטוחית, כי רבים כבר תובעים את הביטוח. בשנים האחרונות מס' התביעות עלו וכמעט הכפילו את עצמן, וזה נובע משינויים רגולטורים ובפרשנות.
אם ימצא מקור תקציבי מהמדינה או פתרון מביטוח לאומי, הוא יועיל לכולם. ואם לא - צריך למצוא פתרון אחר כי אנו עדיין לא יודעים מה יתרחש בינואר 2025. חברות הביטוח הסכימו להאריך את הביטוח, אך זה לא ביטוח ב- 100% כפי שאנו מכירים.
יש עשרות אחוזים של העלאת פרמיה בקופות חולים מכבי ובכללית. הביטוח יהיה יציב שהפרמיה תתייקר ב- 50% נוספים.
קופת חולים מכבי – רונן דוידוביץ-מנהל מערך שב"ן וביטוח – התכלית של כולנו שיהיה ביטוח סיעודי לאזרחים לכל שנות הסיעוד. אצלנו הקרן יציבה מאוד. יש לנו מיליון 600 מאות איש מבוטחים, ו- 60% מחברי הקופה מבוטחים בביטוח סיעודי. מס' התביעות עלה דרמטית בשנים האחרונות. גם במכבי יש סבסוד צולב, והצעירים מממנים את המבוגרים ( 88% מהמבוטחים הם עד גיל 55).
בעבר הצענו במס' דיונים הצעות פרקטיות: * לרסן חלק משיעורי ביטוח לאומי שעלו דרמטית. * הקשחה מסוימת של התנאים כדי שהמבוטחים הסיעודיים הקשים יקבלו את מה שהם זקוקים לו.
* למשרדי עו"ד וחברות מיצוי זכויות יש אינטרס גדול להכנס לתחום, יש לבחון איך ניתן לרסן ולבלום.
* כיום חברות הביטוח רק מתפעלות, ולא ברור הצורך בהן. הפתרון עולה מיליארדים רבים, ומישהו צריך לממן.
יש כאן בעיה לאומית משמעותית ויש להידרש אליה בשיתוף קופ"ח, כדי לתת מענה לאורך שנים.
קופת חולים לאומית – עו"ד יעל נבון-מנהלת השב"ן – בכל קופ"ח יש מתווה של עליית פרמיה. הצפי לתשלום לשנת 2030 עבור חודש הוא 400 ₪ בגילאים המבוגרים, ועלות נוספת של 150 ש"ח עבור הביטוח המשלים. מדובר בעלויות שלאדם ממוצע יהיה קשה לשאת.
ראוי לציין שהסכומים של הביטוח הסיעודי אינם מגיעים למחצית של עלות עובד סיעודי.
יש עליה משמעותית בכמות התביעות בכל קופות החולים. יש לעשות חשיבה בנוגע לתביעות הביטוח הלאומי היות והן קלות לאישור. ראוי שינתנו תגמולים למי שבאמת מגיע לו – אדם במצב סיעודי שלא מסוגל לעשות פעולות יומיומיות.
נשאלת השאלה האם הקריטריונים לא הפכו להיות מקלים מדי? המדיניות המקלה גורמת לאנשים לקבל תגמולים גם אם הם לא זכאים להם, או לקבלם חצי שנה לפני הזמן הראוי.
קופת חולים מאוחדת – דניאלה אריאלי שטלצר-מנהלת מחלקת ביטוחים – אנו נמצאים מבחינת מצב הקרן באמצע, ולפי השינויים האחרונים שנעשו אנו יכולים להחזיק עד שנת 2025. יחד עם זאת זה לא המצב בשאר הקופות. במשך השנים הקופות נלחמו על אחידות הפוליסה. בפועל אין אחידות ומבוטחים מקבלים תנאים שונים. אנו נהיה ניטרליים בנוגע להחלטה שתקבע ע"י גורמי המדיניות כל עוד תהיה אחידות בין הקופות. יש לחשוב מחוץ לקופסה למציאת פתרון - האם חייב הרעת תנאים או ניתן לחשוב על פתרונות אחרים.
לאורך השנים רפורמות משמעותיות בתחום הבריאות היו על המדף, וכשגורמים פוליטים הגיעו להסכמות, הרפורמות מומשו. לכן יש להכין תכנית שתתממש ברגע שתהיה היתכנות לכך.
חברות הביטוח - אבי אקהאוס-מנכ"ל אגוז ביטוח סוכנויות – אין לנו בעיה ביטוחית. יש למצוא פתרון לבעיה הסיעודית בקרב אזרחי ישראל למען העתיד. מדינת ישראל לקחה 278 מיליארד ₪ וסיבסדה את הקרנות הותיקות כדי שהותיקים יהנו מפנסיה, והוקמו קרנות חדשות לצעירים. באותה דרך צריך לטפל במטופלים הסיעודיים עם חזון קדימה.
המנגנון לא יוכל לעמוד רק בביטוח, אלא הוא צריך להיבנות ברבדים וצריכה להיות הסתכלות לאומית רחבה. יש לכנס אנשים מהתחום עם רקע אקטוארי כדי למצוא פתרונות. הבעיה אינה של רשות ההון.
הביטוח הלאומי מבצע חיתום נכון בתשלום התביעות שלו, הבדיקה צריכה להתבצע על הפיצוי שמשולם ע"י קרנות קופות החולים.
משרד הבריאות – עו"ד טל אמתי נשרי-סגנית בכירה ליועמ"ש – מנכ"ל משרד הבריאות דיווח על הכשלים שקיימים בעולם הביטוח. הצוות בראשות שוק ההון טרם התייעץ עם משרד הבריאות. למשרד הבריאות יש סמכות על הסוגיות של הביטוחים הקבוצתיים וקופות החולים.
קופות החולים אמורות להתחרות ביניהן על איכות וזמינות, ולא על תביעות ביטוח סיעודי.
יציבות הקרנות ל- 100 שנים דווחו בעת יצירת הפוליסות בקופות חולים.
ההתייקרות של הפרמיות וההפחתה בתגמולים עלולה לגרום לאנשים שאין להם פתרון חלופי להשאר באשפוז. הסכומים של קופות החולים שהוצגו כאן הופכים את הבחירה בקופת חולים מסוימת להיות שיקול זר, וזו הסיבה לתחרותיות בין הקופות. מנכ"ל המשרד גילה את דעתו ואמר את הדברים מס' פעמים. המצב הנוכחי אינו בר קיימא, אנו לא רוצים שהעיוותים ימשיכו להתקיים במערכת הבריאות, ואנו דוחים בכל הגורמים הרלוונטיים לשנות את המצב הקיים.
אוניברסיטת ת"א – לפני שבוע פורסם קול קורא, וניתן להגיש עמדות לשבוע נוסף. נבקש להאריך את משך זמן הגשת ההערות.
רבים מהמבוגרים שמוכרים בביטוח לאומי, אינם מוכרים בחברות הביטוח. המדינה לא עשתה את תפקידה וזה עולה מדוח מבקר המדינה. חברות הביטוח לא נערכו ברמה האקטוארית והמבוטחים צריכים לשלם את המחיר. 4.5 מיליון איש משלמים על תת-עבודה של המדינה וטעויות של חברות הביטוח.
אנו לא יודעים מה יקרה בסוף השנה. במידה ולא תהיה אסדרה - אנשים שממשיכים לשלם יפסיקו לקבל את התגמולים, יגיעו לחרפת רעב או שיתאשפזו במוסדות סיעודיים. יש אפליה בוטה בתגמולי ביטוח סיעודי בין אנשים שגרים בבית לבין שאנשים שמאושפזים במוסד.
באסדרה הנוכחית נדחתה תכולת הביטוח של ילדים מגיל 3 לגיל 5 באותה רפורמה. אנו צריכים לסמוך על רשות שוק ההון שטוענת שהביטוחים הסיעודיים הם לקראת קריסה, לא ראינו שום נתונים בנושא.
לא נבחנו הצעות חלופיות של הלאמה. הביטוח הלאומי עובד טוב, ולא בטוח שצריך להמציא את הגלגל מחדש.
האירוע לא באמת הסתיים, אנשים הוסטו לביטוחים של קופ"ח ונוצרו עומסים. יש אנשים שלא הבינו שצריך לעבור לביטוחי קופות החולים כאשר הביטוחים הקולקטיבים המסחריים הסתיימו.
בתום הדיון הוועדה הגיעה למסקנות הבאות:
הוועדה מודה לכל המשתתפים בדיון.
הוועדה סבורה שהמדינה צריכה להתרכז בפתרון הוליסטי כולל, אנו מחוייבים להורים שלנו.
הוועדה מבקשת מח"כ מירב כהן לשוחח אחת ל- 4 חודשים עם רשות שוק ההון כדי להתעדכן בנושא, והוועדה תקיים ישיבת מעקב בהתאם להתקדמות.
הוועדה ממליצה למשרד מבקר המדינה לערוך דוח משנה קצר, ולבדוק פתרונות לבעיות שעלו.
הוועדה דורשת מהצוות ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון לשתף את משרד הבריאות בשיח של קבלת ההחלטות, ולהאריך את זמן הגשת קול קורא.
הוועדה מבקשת לקבל נייר עמדה מקופת חולים לאומית, מנציג חברות הביטוח - אבי אקהאוס ומאוניברסיטת ת"א.