חומר רקע
הכנסת
הוועדה לענייני ביקורת המדינה
מס' סימוכין : 2024-165849
סיכום דיון
מיום רביעי, כ"ד בכסלו התשפ"ה, 25.12.2024, בנושא:
הסדרת הביטוחים הסיעודיים, דוח שנתי 68א - ישיבת מעקב
חה"כ מיקי לוי - יו"ר הוועדה – בתאריך 12 בנובמבר 2024 הוועדה קיימה דיון בנושא: יציבות המנגנונים הקיימים בשוק הסיעוד בישראל. המדינה עמדה בפתחה של קריסה מוחלטת בתחום הביטוח הסיעודי למבוטחי קופח כללית בשל נסיגת חברת הביטוח מנורה מההסכם. ברקע הדברים התנהל דיון בבג"צ על עתירה שהגישה קופ"ח כללית.
בדיון הקודם הוועדה דרשה תשובות והתחייבות כי המבוטחים לא יופקרו לגורלם וכי לא ייעשה קיצוץ בכספי המבוטחים. למרות שקוצץ סכום של 1,200 שקל מהמבוטחים הסיעודיים נכון לדאז, הנושא לא בא על פתרונו. רשות שוק ההון דיווחה כי קופ"ח כללית הייתה בעיצומו של מו"מ עם חברת ביטוח, ומכיוון שלא היה רצון לפגוע בסיכויי החתימה, לא התעקשנו על פרטים מתוך המו"מ אבל דרשנו קודם כל פתרון ואח"כ דיווח על מה סוכם בקווים כלליים.
ידוע מהתקשורת כי הנושא סוכם וכי יש חברה מבטחת. אבקש לדעת האם יש סיכוי שנשוב למצב זה בעוד שנתיים? כמה בטוח כספם של המבוטחים? כמה בטוחה איתנות הסיוע הסיעודי של מבוטחי הכללית ?
חה"כ מירב כהן – לאחר 2 טיוטות הושגה הבנה עם חברת הראל, שתמשיך לבטח שנתיים נוספות. המשמעות היא שיהיה יותר קשה לקבל זכויות והכרה כחולה סיעודי. החל משנת 2027 לא יהיה תהליך run off – במקרה שיגמר הכסף, הכסף שיישאר יחולק וזה יתפרק. אין כאן פתרון ארוך טווח, ומדובר בהסכם לשנתיים בלבד. בשנת 2023 היינו באותה סיטואציה ולמרות שהובטח לבג"ץ שיובא פתרון ארוך טווח – זה לא נעשה.
בעבר הוקם צוות של משרד האוצר (אג"ת ושוק ההון) שמטרתו לייצר פתרון ארוך טווח. אם אנו רוצים פתרון מבני בעוד שנתיים – חייב לבחון את הבעיה מיותר פרספקטיבות עם נציגים מגוונים (המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות, נציגי ציבור, אנשי אקדמיה ועוד). הטיוטות נבנו בתוך לוח זמנים לחוץ, ולא נעשתה חשיבה מה הם הקריטריונים האופטימליים שירשתו את מערכת הבריאות.
אין לנו יכולת לעשות פיקוח פרלמנטרי על ההסכם שאושר ונחתם. אבקש לדעת : האם נעשתה בחינה מה שיעור התביעות שהולך להיות מאושר נוכח המצב הקיים?
מה הפער בין שיעור התביעות שהולכות להיות מאושרות בביטוח לאומי לעומת שיעור התביעות בקופות החולים?
האם נבחנו אפשרויות אחרות? כמו לעשות זאת באופן הדרגתי.
משמעות הביטוח היא שאדם מרגיש מבוטח ולא משנה מה יקרה בעוד מס' שנים – הוא מכוסה. אם ישנה אפשרות שבעוד שנתיים לא יקרה כלום, אז אין ביטוח. אינטרס המדינה הוא שאנשים יאמינו במוצר ביטוחי ויבטחו את עצמם.
היה ראוי שיתקיים דיון מקצועי על הטיוטות. ההערות לא הוטמעו כלל בהסכם.
חה"כ מאיר כהן – נושא זה נוגע לכולנו, ויש לעשות צעד קדימה ולמצוא פתרון. דחיית נושא משמעותו מציאת פתרון שהוא טלאי על טלאי. אני סבור שיש לצמצם את הפערים ולקיים ישיבת מעקב בעוד חודשיים.
משרד האוצר – עמית גל-הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון – אנו נמצאים במצב של צעדים לא קלים וכואבים, אך המטרה היא חברתית וגבוהה ביותר בסדרי העדיפויות. הפעולות שנעשו הן חסרות תקדים ב- 20 שנים האחרונות. הפגיעה במבוטחים למען יציבות כוללת היא דבר שדורש משאבים רבים שהם גם נפשיים.
הגורמים למשבר: התארכות תוחלת חיים, שיפורים טכנולוגיים, ומודעות הציבור לביטוח סיעודי. יש גם גורמים נוספים שהם מעשי ידי אדם ותוצר של מדיניות. אנו רואים ב- 6 שנים האחרונות הרחבה משמעותית של זכאות לדמי ביטוח לאומי, היא מבורכת לציבור הרחב אך היא מעלה שאלות של סדרי עדיפויות. בסופו של דבר אנו צריכים למצוא את האיזון בין טובת הפרט לבין הרווחה החברתית הכוללת.
אנו צריכים להפריד בין הכלים שיש לנו בתוך המוצר שנמצא בקופות החולים לבין האלטרנטיבות הרחבות יותר. קופות החולים הן מוצר סגור ולא היינו יכולים לצפות את העלייה בפרמיות. עשינו את הצעדים המינימליים האפשריים להארכת הפוליסות. לנושא ההמשכיות יש משמעות. הביטוח הלאומי כרובד מדינתי אינו צריך להתמודד עם בעיית המימון. אנו קובעים את ההוראות הסטנדרטיות להכרה במוטב סיעודי בקופות החולים. הגדרות הביטוח הסיעודי הן הגדרות גלובליות. ברמה היסודית המוצר במהותו לא השתנה, כלומר מצבו של המבוטח בקופות החולים לא השתנה, ומערכת השיקולים שלו צריכה להיות דומה. קיבלנו הערכות מגורמים שונים ששינוי התנאים ישפיע על 10%-20% מהמבוטחים ויסייע לתרום למבוטחים האחרים שזקוקים לכך.
לא נדרשת תוספת משאבים כדי לשפר את היציבות במצב הנוכחי, אך אנו צריכים לחשוש מהרעה נוספת בשנים הבאות. האיום על הפוליסות הסיעודיות נובע מסיבה מבורכת אך גם מאתגרת - עליה בתוחלת החיים.
בשנתיים האחרונות הבעיה נבעה מגובה הקרנות, ולא מהתמריץ הכלכלי.
אנו נמצאים כיום במצב שאנו יכולים לומר לציבור בנקודת המצב הנוכחי שהביטוח הוא יציב, וצריך להמשיך להתקיים. התרחיש הסביר ביותר הוא שבעוד שנתיים יימצא פתרון אטרקטיבי ומוערך. איננו יכולים לקוות שיהיה בסדר, אלא אנו צריכים להיערך במובן הרחב בהסדר בר קיימא (חוזה חדש וברור של המדינה עם האזרחים בכל הקשור לביטוח סיעודי).
בשלב זה אין צורך להוסיף כסף כדי לפתור את הפלונטר. המספרים בביטוח הסיעודי הם משמעותיים. תשלומי הקצבה בקופות החולים הם בסדר גודל של 4 מיליארד ₪ בשנה. תשלומי ביטוח לאומי על סיעוד הם בגובה של 19 מיליארד ₪ לשנה. האוכלוסייה בקופות החולים, ביחס לפרופיל מקבלי הקצבה מביטוח לאומי, צעירה יותר, ולכן אנו צופים שהמספרים הללו יעלו באופן משמעותי בשנים הקרובות. השאלה המרכזית היא שאלת משאבים ומימון.
רועי בבאי-רפרנט רווחה באג"ת – האגף מברך על הפתרון - הוא מאפשר יותר זמן כדי לראות את כל השוק ולדון עם כל השחקנים באופן שקוף ופתוח (המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות ורשות שוק ההון) כדי לאתר שוק בר קיימא שנותן מענים לאוכלוסייה הסיעודית. יש לשקול את הגמלה שניתנת ע"י ביטוח לאומי. השנתיים הקרובות נותנות לנו אפשרות לחשוב על פתרון שהוא טוב יותר ושאינו טלאי על טלאי.
שירותי בריאות כללית – רו"ח אלי כהן-מנכ"ל – 70% מהאוכלוסייה המבוגרת מבוטחת בקופת חולים כללית, וזה גרם לכך שהמשבר פגש את הקופה ראשונה. הפתרון שהושג הוא טוב ומותנה במה שיקרה בשנתיים הקרובות. קופ"ח כללית אינה רגועה, זכויות המבוטחים הסיעודיים נפגעו בתהליך. אנו למדים מההיסטוריה - הדיון התחיל בשנת 2017 כאשר כל חברות הביטוח (בארץ ובחו"ל) עזבו את השוק הסיעודי מהסיבה שמבנה השוק אינו בר קיימא (הכסף בקרנות הסתיים). בשנת 2018 הביטוח הסיעודי הועבר לקופות החולים. קופות החולים ערכו מכרז שלווה ע"י רשות שוק ההון, והגישו מודל שצפה אורך חיים של 100 שנה. אולם הרגולציה התערבה, כאשר מטיבים עם המבוטחים הסיעודיים - יש לדאוג למקום כספי. בשנים 2012-2023 כמות הקשישים גדלה ב- 45%. הגידול בכמות הקצבאות הסיעודיות של קופ"ח גדלה ב- 150%, והוא מוטט את הקרנות. בשנים 2021-2022 ראינו את הגידול בקצבאות. בשנת 2023 ביקשנו לקיים דיונים ולא היתה התקדמות. בדצמבר 2023 הגשנו בג"ץ, שוק ההון ערך תיקונים והגענו להסכמה עם חברת הראל. משרד האוצר מסר לבג"ץ שתוקם ועדה, ואכן היא הוקמה בראשות מנכ"ל משרד האוצר. היא הגישה מסקנות ביניים בשנת 2024 אך איש מהשחקנים לא מצא פתרון. שנת 2024 בוזבזה ואני חושש ששנים 2025-2026 גם יבוזבזו. לא יכול להיות שקשישים בכללית וצעירים בקופות החולים האחרות יפגעו. יש פתרונות אחרים, כמו: המודל ההולנדי, הצעת משרד הבריאות ועוד. המטרה של כולנו לשלם לכל מי שזקוק לקצבה, והמטרה הזו לא הושגה עדיין. הפוליסה בין קופות החולים היא אחידה.
משרד הבריאות – ליאור ברק-סמנכ"ל לפיקוח קופות חולים ושב"ן – הבעיה עדיין לא הגיעה לפתרונה. השוק אינו יציב ומייצר סיכונים לקופות החולים. אנו לא נאפשר שהאירוע יפגע בזמינות של שירותי הבריאות, ולא מצב שיש תחרות בין קופות החולים על עולמות הסיעוד ותשלומי פרמיה. המשרד יוודא שהתחרות תתמקד בשירותי בריאות, כדי שהמצב לא יחזור לקדמותו. משרד הבריאות מקווה להיות חלק מהצוות החדש שיוקם עם תחילת השנה למען גיבוש פתרון אולטימטיבי.
לשכת סוכני הביטוח – שלמה אייזיק-נשיא – אנו מוטרדים מכך שבמודל של כללית תיווצר סיטואציה שמבוטחים בריאים יניידו את עצמם לקופות חולים אחרות, וזה יחליש את מעמדה של קופת חולים כללית.
נשאלת השאלה: מה הטעם שאדם זכאי יצטרף לביטוח לשנתיים בלבד אם בעוד שנתיים יהיה מצב משברי. קופות החולים מהוות מסלקה באירוע של ביטוח סיעודי, ויש לעשות מעשה אחוד שיהיה תקף לכל הקופות.
חה"כ נעמה לזימי – רשות שוק ההון מועלת בתפקידה באופן מודע. היה זמן רב לעבור על תנאי הפוליסה.
הסתדרות הגמלאים – שלמה מזרחי-יו"ר – אנו מבקשים מרשות שוק ההון לצרף אותנו לצוות המקצועי בראשות מנכ"ל משרד האוצר, היות ואנו נציגי הלקוחות. ראוי שהביטוח הסיעודי יהיה ביטוח ממלכתי. ברוב מדינות ה- OECD הביטוח הסיעודי הוא באחריות המדינה. הסתדרות הגמלאים אינה רואה את הפתרון כפתרון נאות, ואנו עובדים כרגע יחד עם אוניברסיטת ת"א ולשכת עו"ד על הצ"ח ביטוח סיעודי חובה.
האגודה לזכויות החולה – פרופ' יצהל ברנר-חבר הנהלה - יש כאן עניין של פרשנות. מאחר והעול שהוטל על הציבור הוא בעיקר שליטה על הסוגרים, יש לפנות לאיגוד לרופאה גריאטרית כדי שייתן את הפרשנות לטווח הקצר.
הקליניקה ניצולי שואה ואנשים בזקנה – עו"ד ליעד סטרולוב-מנהלת - בטיוטה הראשונה הוצע לגבות פרמיות מהילדים, אבקש לדעת מדוע נושא זה ירד בטיוטה השנייה.
יש חובה להמשיך לדבר על פתרון אחר בחסות המדינה. המבוטחים הם היחידים שמשלמים את המחיר. הטיוטה משנה באופן מהותי את משמעות הביטוח הסיעודי לביטוח שמעניק תגמולים למי שמשתמש בפועל בביטוח סיעודי. השינויים הקטנים יאפשרו לחברות הביטוח לסרב לשלם למבוטח את התגמולים שהוא זכאי להם. עפ"י אחת ההוראות של התיקון כדי לקבל תגמול סיעודי – על המבוטח להמציא אישור רפואי. הזקנים העריריים יפגעו מכך היות ואין להם משפחה שיכולה לתת תצהיר על כך. יש הוראות תיקון ודברי הסבר שמפרטים מה יכול להיות אישור סיעודי, ואנשים אינם קוראים את דברי ההסבר. התיקון הוא עמום - משרת את חברות הביטוח ועלול לגרום לאנשים רבים להידחות.
יש שינוי מהטיוטה הקודמת לטיוטה הנוכחית, ולא ברור שיש שינוי רלוונטי בנוגע לאנשים עם שליטה על סוגרים. ההנחיה לגבי אביזרים מותאמים נמצאת רק בדברי הסבר. הוראות התיקון הן משמעותיות והביאו את הראל להישאר בפוליסה.
הסיפור טמון בקרן המבוטחים, ולכן קיים חשש שאנשים ירצו לעבור לקופות חולים אחרות שיש בהן קרן מבוטחים יציבה. דבר זה התחיל לקרות ואנו רואים תופעה של מאכערים שמוכרים שירותי סיוע משפטי. מדובר בניצול של קשישים וזקנים באופן מובהק.
משרד האוצר - אבי עובדיה-מחלקת ביטוח – היו שינויים בין הטיוטות להוראות הסופיות. לאורך כל התהליך המנהלי התייעצנו עם גופים רבים, והטמענו כל מה שניתן. אנו מזמינים את נציגי הגופים להגיע ולהציג את הערותיהם.
האפשרות לגבות מהילדים פרמיה במסגרת דיפרנציאלית שונה לא ירדה מהפרק, ואנו נצטרך לבחון אותה. אפשרות זו ירדה מסיבה של ישימות.
לשכת עורכי הדין בישראל – עו"ד גלעד רמתי - מבוטח בדרגה 6 מקבל 5 שעות טיפול ביום לשירותי סיעוד (לבוש, רחצה וכו'). הוא לא יקבל גמלת סיעוד משום שאינו מקבל סיוע ברוב שעות היום. הגשתי השגות על הטיוטה הראשונה. רשות שוק ההון צריכה לקבל החלטות קשות, וראוי שיתוקנו סעיפים מסוימים בהסכם. בשנת 2023 - 30% מהתביעות נדחו, ואני צופה שבשנה הבאה מס' התביעות שיידחו – יוכפל. יש לחשוב על פתרון מחוץ לקופסה - ביטוח סיעודי ממלכתי.
מגיני בתי"ה-מגיני דיירי בתי האבות – ד"ר אורייאן יצחק – יש מדינות רבות שחוקקו חוק ביטוח סיעוד ממלכתי, כל מדינה בדרכה שלה. המרחב של רשות שוק ההון לא נמצא בליבת הבעיה ויש להעביר את השרביט למדינה. הטיוטה האחרונה אינה עומדת במבחן בג"ץ בשום אמת מידה, הפגיעה קשה ומהותית במבוטחים ומגדירה מחדש מיהו האדם הסיעודי. מהלך זה פוגע באמון בין האזרח למדינה (הרגולטור). יש להקים ועדת משנה כדי לקדם חוק ביטוח בריאות סיעודי שייתן מענה ראשוני למבוטחי כללית שהם הראשונים שיפגעו.
לשכת סוכני הביטוח - אורנה יחזקאל – נראה שאנו מקלים עם חברות הביטוח. בכל פעם שיש אירוע שהן מפסידות עליו, הן מורידות את המוצר מהמדף. על המדינה לומר להן שגם אם הן אינן מרוויחות מהמוצר, הוא צריך להישאר על המדף.
בתום הדיון הוועדה הגיעה למסקנות הבאות:
הוועדה מודה לח"כ מירב כהן, יוזמת הדיון, ולכל המשתתפים בדיון.
הוועדה מברכת על ההסכם שגובש בשלב זה, אולם סבורה כי אינו מספק היות והוא תקף לשנתיים.
הוועדה התרשמה שיש מספר רב של גורמים בעלי עניין בסוגיה, ולכן הוועדה מבקשת מרשות שוק ההון לאפשר לגופים שמבקשים להביע את הערותיהם להציגן בפני הצוות, כולל לשכת סוכני הביטוח.
הוועדה אינה מוכנה להגיע למצב המשברי שתחום הביטוח הסיעודי היה בו בשנה הנוכחית, ושעלול לחזור בעוד שנתיים.
הוועדה תקיים דיון מעקב בנושא בעוד 6 חודשים.
יו"ר הוועדה ישוחח עם ראש רשות שוק ההון בתחילת חודש ינואר כדי לשמוע מי מתכלל את האירוע ומתי יוקם הצוות.
הוועדה מבקשת מהקליניקה לזכויות ניצולי השואה להעביר נייר עמדה על ההסכם שנחתם כדי להעבירו לרשות שוק ההון.