חומר רקע

כתיבה: ד"ר רוני בלנק | :אישור שלי לוי , ראש צוות תאריך :"א כ ב אדר "תשפ ג , 14 במרץ2023 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm רקע לדיון ה תכנית לקיצור התורנויות של רופאים מתמחים- רקע לדיון ךמסמ זה נכתב לבקשת ועדת הבריאות ו הוועדה המיוחדת לענייני הצעירים של הכנסת לקראת דיון משותף בנושא "בחינת יישום תכנית משרד הבריאות לקיצור תורנויות מתמחים" . בשנים האחרונות נמצא נושא שעות העבודה של המתמחים ברפואה במרכזו של דיון ציבורי המתקיים בין השאר .בוועדות ממשלתיות ובוועדות הכנסת1 בדיונים בישראל ובעולם נטען בין השאר כי שעות העבודה הארוכות של המתמחים פוגעות ברווחת ם ובבריאות ם ,באיכות הטיפול בבתי החולים ובהכשרת המתמחים .מנגד נטען כי קיצור שעות העבודה יפגע באיכות ההכשרה של המתמחים ,באיכות הטיפול במטופלים (עקב העברת חולים בין מטפלים רבים יותר )ובשכר הרופאים ,וכרוך בהגדלת מספר התקנים במערכת הבריאות. 2 במסמך זה נציג בקצרה את הליך ההתמחות ברפואה, את ההיתר מכוחו נקבעו שעות עבודת המתמחים וכן את המתווה החדש לתורנויות ה.רופאים שנקבע בתיקונים להיתר זה מתמחה ברפואה הוא מי שסיים בהצלחה את לימודי הרפואה במוסד רפואי מוכר על ידי משרד הבריאות, כולל שנת הכשרה מעשית (סטאז'), קיבל ממשרד הבריאות רישיון לע סוק ברפואה כללית, ובחר ל המשיך להתמחות באחד ממ קצועות ה בסיס ב רפואה. מי שסיים את ה תמחות הבסיס ב הצלחה יכול לבצע התמחות נוספת באחד ממקצועות העל ברפואה . משך ההתמחות נע בין4 -6 שנים במקצועות הבסיס ובין שנתיים לשלוש שנים במקצועות- .העל3 בסוף ש נת2021 היו בישראל8,713 מתמחים בכל מקצועות ההתמחות, ה ן בהתמחויות בסיס והן בהתמחויות ע.ל4 ההתמחות מבוצעת ב בתי החולים ובמרפאות בקהילה ב משרה מלאה. ב חוק שעות עבודה ומנוחה, תשי"א– 1951 , נקבע בין השאר כי יום עבודה לא יעלה על שמונה שעות ושבוע עבודה לא יעלה על45 שעות (בש נת2018 קוצר שבוע העבודה במשק ל- 42 שעות מכוח צו הרחבה). 5 ,עם זאת ,לפי החוק שר 1 לדוגמה: הכנסת ה- 20 , ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, פרוטוקול253 ,מצוקת הרופאים המתמחים , 7 ביוני2016 . ראו גם: ההסתדרות ,הרפואית בישראל המלצות הוועדה העליונה לבחינת מתכונת עבודת הרופאים ואופי התורנויות בבתי החולים , יוני2021 . 2 Agency for Healthcare Research and Quality, Patient Safety Primer, Duty Hours and Patient Safety, updated: September 2019, accessed: June 9th 2020; John Temple, "Resident duty hours around the globe: where are we now?", BMC Medical Education 14, 2014, S8. 3 ,פלורה קוך דבידוביץ' ורוני בלנק מונחים בתחום הבריאות ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת12 ביוני2019 ; ההסתדרות הרפואית ,בישראל בוחרים התמחות :, כניסה9 במרץ2023 . 4 ,ציונה חקלאי ואחרים כוח אדם במקצועות הבריאות2021 , משרד הבריאות, נובמבר2022 . 5 ,זרוע העבודה במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים צו הרחבה בדבר קיצור שבוע העבודה במשק2018 , 15 במרץ2018 . התכנית לקיצור התורנויות של רופאים מתמחים-רקע לדיון | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm העבודה רשאי להתיר העסקת עובדים בשעות נוספות, בין השאר, ב"מקום שבו מטפלים בחולים." 6 2012 פרסם שר התעשייה, המסחר והתעסוקה ברשומות היתר" שכותרתו הודעה ע ל תיקון ההיתר הכללי להעבדה במנוחה השבועית ובשעות נוספות במפעלי)ם רפואיים ובמוסדות לטיפול בזקנים או בילדים (הוראת שעה" ,ש מאז הוארך כמה פעמים. היתר זה קבע ככלל כי מספר שעות העבודה השבועי הממוצע לשנת עבודה של רופא לא יעלה על 71.5 שעות ; אורך יום עבודה, הכולל שעות נוספות שהן שעות תורנות, לא יעלה על24 שעות, ואם צורכי העבודה מחייבים זאת– לא יעלה על26 שעות . כמו כן נכתב בהיתר כי רופא לא י בצע ,יותר משתי תורנויות בשבוע7 כלומר– עד שמונה .תורנויות בחודש בעקבות הדיון הציבורי על שעות העבודה של המתמחים ברפואה ומאבק שניהלו מתמחים בנושא ,ב-6 באוקטובר 2021 תוקן ההיתר על ידי שרת הכלכלה והתעשייה8 דאז ו נקבע בו כי החל מה- 31 במרץ2022 ובמשך חמש ה שנים 2026-2022 (ת )כנית חומש יתבצע תהליך מדורג של קיצור שעות העבודה של רופאים שיחול תחילה בעשרה בתי חולים בפריפריה , והם: בית החולים העמק בעפולה; בית החולים סורוקה בבאר שבע; בית החולים לגליל המערבי בנהריה; בית החולים זיו בצפת; בית החולים פדה פוריה בטבריה; בית החולים ברזילי באשקלון; בית החולים יוספטל באילת; ושלושה בתי חולים בנצרת- בית החולים הסקוטי, בית החולים ה .צרפתי ובית החולים המשפחה הקדושה ב היתר מה-6 באוקטובר2021 :נקבע, בין השאר, כי9  רופאים ה מועסק ים בשעות נוספות שהן שעות תורנות לא יעבדו יותר מ- 16 שעות, ואם צורכי העבודה מחייבים זאת– מ- 18 שעות – ( במקום24 ו- 26 שעות, בהתאמה )לפני תיקון ההיתר.  רופאים לא יבצעו יותר משש תורנויות מדי חודש– (במקום עד שמונה תורנויות מדי חודש לפני תיקון )ההיתר.  סך שעות העבודה של רופאים המבצעים תורנויות יוגבל ל- 63 שעות בשבוע ( במקום71.5 שעות לפני תיקון )ההיתר. ההיתר מה-6 באוקטובר2021 קבע גם את לוח ה זמנים ליישום כפי ש מוצג בטבלה 1. טבלה1 : שלבים ביישום המתווה בבתי ה חולים בפריפריה, לפי ההיתר מה- 6 באוקטובר2021 10 תאריך המועד המאוחר ביותר ל תחילת יישום המתווה 31 במרץ2022 כל הרופאים מלבד רופאי טיפול נמרץ, מרדימים ורופאים העוסקים בכירורגיה 31 במרץ2023 רופאי טיפול נמרץ ורופאים מרדימים אין תאריך רופאים המועסקים במקצועות הכירורגיה 6 סעיף11 (4) ל חוק שעות עבודה ומנוחה, תשי"א– 1951 . 7 ,משרד המשפטים, רשומות חוברת6518 ,הודעה על תיקון ההיתר הכללי להעבדה במנוחה השבועית ובשעות נוספות במפעלים רפואיים )ובמוסדות לטיפול בזקנים או בילדים (הוראת שעה , 27 בדצמבר2012 ', עמ1682 . 8 ביולי2021 הועברו הסמכו יו ת שניתנו לשר לפי חוק זה לשרת הכלכלה והתעשייה . הממשלה ה- 36 , החלטה133 :, פרסום19 ביולי2021 . 9 ,משרד המשפטים ,רשומות הודעה על תיקון ההיתר הכללי להעבדה במנוחה השבועית ובשעות נוספות במפעלים רפואיים ובמוסדות לטיפול בזקנים או בילדים(הוראת שעה( )תיקון )לפי חוק שעות עבודה ומנוחה , התשי"א- 1951 , 6 באוקטובר2021 . 10 .שם התכנית לקיצור התורנויות של רופאים מתמחים-רקע לדיון | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כפי שניתן לראות בטבלה לא נקבע תאריך לתחילת יישום המתווה ל רופאים המועסקים במקצועות הכירורגיה אך בהיתר נכתב כי גם הם ייכללו במסגרת התכנית הרב- ( שנתית ת כנית החומש) לקיצור התורנויו ת. 11 כמו ,כן לא נקבעו תאריכים לתחילת יישום המתווה בבתי חולים שאינם בפריפריה. לטובת יישום ההיתר סיכמו שרי הבריאות, הכלכלה והאוצר על הקצאת66 מיליון :שקלים36 מיליון שקלים שהוקצו עבור מטרה זו במסגרת תקציב המדינה לשנת2022, ו- 30 מיליון שקלים נוספים . תקנים אלו נועדו בין היתר למימון הוספת תקני מתמחים .אותם הגדיר משרד הבריאות כנדרשים ליישום12 לצורך תכנון יישום המהלך לקיצור יום העבודה של הרופאים המועסקים בתורנויות מינה שר הבריאות ב- 14 באוקטובר2021 ועדה בראשות ד"ר ספי מנדלוביץ', המשנה למנכ"ל משר ד הבריאות , להלן ועדת 'מנדלוביץ .ועדת 'מנדלוביץ כלל ה ,נציגים ממשרד הבריאות מ ,משרד האוצר מ ,משרד הכלכלה והתעשייה מ בתי ה חולים ה ממשלתיים ושאינם ממשלתיים ו מ( הסתדרות הרופאים בישראל :להלן הר"י .) באותו החודש הצהיר שר הבריאות דאז על כוונתו להחיל את קיצור שעות העבודה גם על רופאים המבצעים תורנויות ב מחלקות הפנימיות ו ב מחלקות הרפואה הדחופה )(חדר מיון בשני בתי חולים שאינם פריפריאליים החל מנובמבר2022 , 13 .אך לא צוין באילו בתי חולים במרץ2022 הגיש ה ועדת מנדלוביץ' לשר הבריאות את דוח מסקנות הביניים , אך חברי הוועדה לא הצליחו לגבש המלצות מוסכמות ולכן דוח זה נכתב בידי נציגי משרד הבריאות ונחתם על-ידו ועל- ידי נציג משרד הכלכלה וכמה מהרופאים שהיו חברים בוועדה. המלצות הוועדה כללו בין השאר שינוי של חלק מתאריכי היעד ליישום המתווה, מתן האפשרות לרופא לבחור האם לקצר תורנויות בס ופי שבוע, שינוי שיטת העבודה במחלקות לרפואה דחופה ברחבי הארץ והקמת מנהלת לליווי ופיקוח על יישום מתווה קיצור התורנויות שתפעל לפחות עד שנת2028 . 14 חברים אחרים בוועדה ובהם נציגי( ההסתדרות הרפואית לישראל הר"י) ומשרד האוצר בחרו שלא לחתום על ה מלצות הוועדה ולכן הוא הוגש לשר כ דוח מקצועי של משרד הבריאות. 15 נציגי משרד האוצר ונציגי הר"י טענו כי המתווה אינו ישים בין השאר בשל המחסור ברופאים מתמחים, שצפוי להחריף בשנים הקרובו ת עקב רפורמת ,יציב16 כמו גם ב של הפגיעה הא פשרית בשכר המתמחים ובטיב ההכשרה. 17 11 ,משרד המשפטים ,רשומות הודעה על תיקון ההיתר הכללי להעבדה במנו חה השבועית ובשעות נוספות במפעלים רפואיים ובמוסדות לטיפול בזקנים או בילדים(הוראת שעה( )תיקון )לפי חוק שעות עבודה ומנוחה, התשי"א- 1951 , 6 באוקטובר2021 . 12 ,עו"ד אביטל סומפולינסקי, המשנה ליועצת המשפטית הממשלה מכתב לדבורה ספיר אליעזר, היועצת המשפטית לזרוע העבודה, משרד הכלכלה והתעשייה , 31 ביולי2022 ; ,אגף תקציבים, משרד האוצר הערות אגף התקציבים לדוח הוועדה לתכנון וליישום המהלך לקיצור יום עבודה של הרופאים המועסקים בתורנויות :, פרסום23 במרץ2 2 20 . 13 ,משרד הבריאות דו"ח מסקנות הביניים לתכנון וליישום המהלך לקיצור יום העבודה של הרופאות והרופאים המועסקים בתורנויות , מרץ 2022 . 14 .שם 15 .שם 16 רפורמת יציב היא רפורמה ברישוי הרופאים שלמדו בחו"ל בישראל. לאחר קבלת פניות באגף הרישוי של משרד הבריאות בשנים- 2018 2017 על סטז'רים חסרי ניסיון קליני במוסדות שונים בארץ, בחן אגף הרישוי בראשות פרופ' שאול יציב עשרות אוניברסיטאות זרות והחליט על איסור גורף על בוגרי מוסדות ש אינם עומדים בתנאי אקרדיטציה שקבע המשרד לגשת לבחינת הרישוי. כמו כן נקבעו שינויים בבחינ ת הרישוי ,. רוני גמזו ואחרים תכנון ארוך טווח של כוח-אדם רפואי בישראל- סיכום עבודת הצוותים , משרד הבריאות, ינואר2022 . 17 ,זאב פלדמן ואחרים עמדת נ ציגי ההסתדרות הרפואית בישראל בהת ייחס לדו"ח הצוות המקצועי המשותף לתכנון וליישום המהלך לקיצור יום עבודה של הרופאים המועסקים בתורנויות ו- ,אגף תקציבים, משרד האוצר הערות אגף התקציבים לדוח הוועדה לתכנון וליישום המהלך לקיצור יום עבודה של הרופאים המועסקים בתורנויות :, פרסום23 במרץ2 202 . התכנית לקיצור התורנויות של רופאים מתמחים-רקע לדיון | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כאמור, ב- 31 במר ץ 2022 ,ב סוף החודש שבו הגיש ה ועדת מנדלוביץ' את מסקנותי ה , אמור היה להתחיל יישום ההיתר בעשרה בתי חולים בפריפרי ,ה אך במאי2022 הסבירה נציגת משרד הכלכלה ב וועדת הבריאות של הכנס כי ת ההיתר לא יושם מאחר ו שירותי בריאות כללית פנתה לערכאות משפטיות18 בבקשה לדחות את יישום ה היתר והמדינה הסכימה לכך בטענה שה היתר לא ניתן ליישום ו יש צורך בתיקו נו. 19 ב- 20 באפריל2022 נתן בית הדין לעבודה צו ארעי שהקפיא את התיקון להיתר מה-6 באוקטובר2021 מאחר " ולפי בית הדין אין למעשה מחלוקת שההסדר לקיצור תורנויות המפורט בתיקון להית]...[ ר אינו ישים במצב הדברים הנוכחי." 20 ב-3 באוגוסט2022 פרסמה שרת הכל כ לה והתעשייה דאז תיקון חדש להיתר, שבעקבותיו בוטל הצו שהקפיא את התיקון הקודם. 21 תיקון ההיתר מאוגוסט2022 ק בע בין השאר לוחות זמנים חדשים ליישום המתווה בעשרה בתי החולים בפריפריה כפי שמפורט בטבלה2. טבלה2 : שלבים ביישום המתווה בבתי ה חולים בפריפריה, לפי ה היתר מה- 3 באוגוסט2022 22 תאריך המועד המאוחר ביותר ל תחילת יישום המתווה 1 בספטמבר2023 רופאים ב ,כל המקצועות מלבד המקצועות נוירולוגיה, דימות, פסיכיאטריה, אונקולוגיה, שיקום נפרולוגיה ,המטולוגיה ,ורפואת ילדים ,כמו גם מלבד רופאים המועסקים במקצועות הכירורגיה הקרדיולוגיה, ההרדמה וטיפול נמרץ– למעט במחלקות הפנימיות 29 בפברואר2024 רופאים ב נוירולוגיה, דימות, פסיכיאטריה, אונקולוגיה, שיקום, נפרולוגיה והמטולוגיה 31 במאי2024 רופאים ב רפואת ילדים אין תאריך רופאים המועסקים במקצועות הכירורגיה, הקרדיולוגיה, ההרדמה וטיפול נמרץ (שאינם )מועסקים במחלקות פנימיות כפי שניתן לראות בטבלה לא נקבע תאריך לתחילת יישום המתווה לרופאים המועסקים במקצועות הכירורגיה , הקרדיולוגיה, ההרדמה והטיפול הנמרץ שאינם מועסקים במחלקות,פנימיות אך בהיתר נכתב כי גם הם ייכללו במסגרת התכנית הרב-שנתית (תכנית החומש) לקיצור התורנויות . ,כמו כן ההיתר המתוקן קובע כי התוכנית הרב- שנתית תיושם במהלך השנים2027-2023 ולא בשנים 2026-2022 כפי שנקבע בהיתר הקודם. ,עם זאת לא נקבעו תאריכי י עד לתחילת היישום ב בתי חולים שאינם בפריפריה. 23 ,כשלושה שבועות לאחר פרסום ההיתר המתוקן ב- 24 באוגוסט2022 , פרסם משרד הבריאות הודעה לפיה אי- יישום מתווה קיצור התורנויות עד לאות ה עת נבע מ ,התנגדות משרד האוצר להעברת התקציב שהוסכם עליו בין שרי האוצר הבריאות והכלכלה, כמו גם מ .התנגדות מצד הר"י לפי הודעת משרד הבריאות, התיקון שנחתם באוגוסט2022 'מאמץ "באופן מלא" את המלצות ועדת מנדלוביץ ו המשרד נערך ליישום המתווה בספטמבר2023 , אך נכתב 18 שירותי בריאות כללית עתרה לבג"צ א ך זה החליט שנושא זה צריך לעבור לבית הדין לעבודה. בג"ץ2210/22 , 'שירותי בריאות כללית נ שרת הכלכלה והתעשייה ואחרים ,פסק דין , 3 1 באפריל2022 . 19 הכנסת ה- 24 ,, ועדת הבריאות 'פרוטוקול מס133 , 31 במאי2022 . 20 ,בית הדין האזורי לעבודה באר שבע החלטה , 20 באפריל2022 . 21 ,בית הדין האזורי לעבודה באר שבע פסק דין , 3 ב אוגוסט2022 . 22 ,משרד המשפטים הודעה על תיקון ההיתר הכללי להעסקה במנוחה השבועית ובשעות נוספות במפעלים רפואיים ובמוסדות לטיפול בזקנים או בילדים(הוראת שעה( ) 'תיקון מס2 )לפי חוק שעות עבודה ומנוחה , 3 באוגוסט2022 . 23 .שם התכנית לקיצור התורנויות של רופאים מתמחים-רקע לדיון | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בהודעה" גם כי יודגש כי יציאה ממשית לדרך תחייב הקצאה מיידית של תקנים ומשאבים על ידי האוצר וכן הסדרת תנאי השכר בהבנות עם הר״י." 24 פנינו ל משרד האוצר בשאלה האם העביר למשרד הבריאות את התקציב שיועד למימון קיצור התורנויות ואם לא- מדוע, אך עד לסיום כתיבת מסמך זה פנייתנו לא נענתה. נציין כי בהתייחסות נציגי אגף התקציבים במשרד האוצר לדוח ועדת מנדלוביץ' נכתב כי הם "עומדים באופן מלא בהתחייבות לתקצב66 מלש"ח לטובת יישום ההיתר. אלא שכחברי ועדה שמונתה ע"י שר הבריאות לטובת קביעת מתווה הקיצור- אנו שבים ומסבירים כי המודל המוצע איננו ."ישים ואף מזיק25 עוד נציין כי ב- 20 באוקטובר2022 עתר ארגון המתמחים מרשם לבג"צ נ ,גד משרד הבריאות משרד הכלכלה ומשרד האוצר בבקשה להורות למשרד הא וצר להעביר את התקציב למימון יישו ם התורנויות למשרד הבריאות. בית המשפט דחה את הדיון כמה פעמים ולהבנתנו הדיון יתקיים ב- 27 במרץ2023 . 26 מרכז המחקר והמידע של הכנסת שאל את משרד הבריאות האם להערכתו יישו ם המתווה לקיצור התורנויות אכן י חל ב-1 בספטמבר2023 כפי שנקבע בתיקון האחרון להיתר והאם הוא מקיים כיום שיג ושיח עם גורמים שונים במטרה ל בצע התאמות באופן יישום המתווה בפועל. ב-6 במרץ2023 " :השיב לנו המשרד כך התקנות קובעות כי נדרש להתחיל ביישום קיצור בשעות העבו דה ב1 לספטמבר2023 . על מנת לאפשר עמידה בזמנים כנדרש, משרד הבריאות מקדם את הנושא מול משרד האוצר כחלק מדיוני התקציב." 27 קשה ללמוד מתשובה זו האם להערכת המשרד המתווה אכן ייושם בלוחות הזמנים שנקבעו ו כיצד פועל המשרד .להשגת הבנות עם הר"י פנייתנו להר"י .בעניין זה לא נענתה עד לסיום כתיבת המסמך נציין כי בתיקון ההיתר מאוגוסט2022 נ כתב כי אם עד ה-1 בדצמבר2024 לא תגובש תכנית חומש או ש מנכ"ל משרד ,הבריאות לא יודיע על גיבוש תוכנית כזו לפי סעיפים מסוימים בהיתר או שמנכ"ל משרד הבריאות לא הודיע לממונה על זרוע העב ודה על קיצור שעות תורנות בהתאם לסעיפים מסוימים בהיתר , יקוצר תוקפו של ההיתר ל-1 בינואר 2025 . 28 24 ,משרד הבריאות משרד הבריאות תומך במאבק הצודק של המתמחים אך קורא להם שלא להשתמש ב כלי ההתפטרות , 24 באוגוסט 2022 . ראו גם את דברי שר הבריאות דאז ניצן הורוביץ במליאת הכנסת: הכנסת ה- 24 ,, דברי הכנסת ישיבה153 , 19 בספטמבר2022 ', עמ 203-195 . 25 ,אגף תקציבים, משרד האוצר הערות אגף התקציבים לדוח הוועדה ל תכנון וליישום המהלך לקיצור יום עבודה של הרופאים המועסקים בתורנויות :, פרסום23 במרץ2 202 . 26 בג"ץ6940/22 ,, אה"ל ארגון המתמחים לרפואה נ' משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד הכלכלה והתעשייה החלטה , 21 בפברואר 2023; הזמנה לדיון שיתקיים ב- 27 ,במרץ, הועבר על ידי נעמה כהן, מרשם1 במרץ2023 . 27 עידית נדב, רכזת לשכת משנה ל ,מנכ"ל, משרד הבריאות, דוא"ל6 במרץ2023 . 28 ,משרד המשפטים ,רשומות הודעה על תיקון ההיתר הכללי להעבדה במנוחה השבועית ובשעות נוספות במפעלים רפואיים ובמוסדות לטיפול בזקנים או בילדים(הוראת שעה( )תיקון )לפי חוק שעות עבודה ומנוחה, התשי"א- 1951 , 6 באוקטובר2021 ו הודעה על תיקון ההיתר הכללי להעסקה במנוחה השבועית ובשעות נוספות במפעלים רפואיים ובמוסדות לטיפול בזקנים או בילדים(הוראת שעה( ) 'תיקון מס2 ) לפ י חוק שעות עבודה ומנוחה , 3 באוגוסט2022 .