חומר רקע
19.3.2023
כ"ו באדר, תשפ"ג
לכבוד:
הוועדה המיוחדת לזכויות הילד
הנידון: שירותי בריאות הנפש לילדים ונוער
מערך הפסיכולוגיה הציבורית הוא חלק משמעותי ובלתי נפרד משירותי בריאות הנפש לילדים ונוער במדינת ישראל. אולם, לצערנו, השירות הפסיכולוגי הציבורי סובל משנים של הזנחה וייבוש שמובילים לעזיבה של פסיכולוגים את המערך. בהתאם לכך, תורי ההמתנה לטיפול או אבחון נמשכים חודשים ארוכים (ואף שנים), והמערך רחוק מלתת מענה לצרכי הציבור. אחת הסיבות המרכזיות למחסור בכוח האדם בפסיכולוגיה הציבורית כולה היא תנאי ההעסקה של הפסיכולוגים במגזר הציבורי. פסיכולוגים בשירות הציבורי מועסקים לרוב בחצי משרה והשכר שלהם נע סביב 3,500-4,000 ש"ח בחודש. במקרים רבים הם אף נדרשים להשלמה לשכר מינימום.
להלן פירוט של הקשיים והחסמים בפני קבלת מענה פסיכולוגי בשירותים הרלוונטיים לילדים ובני נוער.
שירותים פסיכולוגיים בגיל הרך (0-5)
למרות הרפורמה בבריאות הנפש של משרד הבריאות (יולי 2015) תחום בריאות הנפש בגיל הרך נותר מיותם. המענה לגיל הרך בתחום בריאות הנפש מצומצם ביותר: פחות מ-15 מרפאות ייעודיות לגיל הרך במדינת ישראל וברובן קיימת תת-תקינה משמעותית של פסיכולוגים התפתחותיים. סך הכל עובדים בשירות הציבורי כיום כ-230 פסיכולוגים התפתחותיים אשר עובדים במכונים להתפתחות הילד של קופות החולים או של משרד הבריאות, וכן ביחידות התפתחותיות (בשלטון המקומי).
בריאות הנפש - המענה הטיפולי מותנה בקבלת אבחנה פסיכיאטרית על פי ספר האבחנות ICD-10, שאינו מותאם לגיל הינקות ולגיל הרך. הדרישה לקביעת אבחנה פסיכיאטרית כתנאי מקדים לטיפול אף מונעת קיום פעולות טיפוליות מניעתיות בגיל הרך שכן לעיתים קרובות, תינוקות, וילדים צעירים מתמודדים עם מצוקות משמעותיות, אולם אינם עומדים בסף האבחנה. בנוסף, הורים לתינוקות ופעוטות נרתעים מפנייה ומטיפול במרפאות לבריאות הנפש בשל התניית הטיפול במתן אבחנה פסיכיאטרית לילד.
מערך שירותי התפתחות הילד - בשנים האחרונות, ובפרט לאחר מגפת הקורונה, חל גידול משמעותי ביותר בפנייה לכל מסגרות הטיפול במכונים, במרכזים וביחידות לגיל הרך המעניקות שירותים אלו. אולם משרד הבריאות וקופות החולים לא עושים מספיק על מנת לתגבר ולהוסיף תקנים לעובדים נוספים בכל תחומי ההתפתחות הנדרשים, לרבות פסיכולוגים התפתחותיים. תורי ההמתנה לקבלת שירותים התפתחותיים כיום הינם חריגים ובלתי מתקבלים על הדעת (בין שנה עד ליותר משנתיים בכלל המסגרות הטיפוליות).
מעונות היום השיקומיים - פעוטות שעקב מוגבלותם הניכרת נוכח עיכוב התפתחותי או נוירו-התפתחותי, זקוקים להשמה במעון יום שיקומי, הינם מתוקף הגדרתם אוכלוסייה הנמצאת בסיכון משמעותי. המורכבות והצרכים הרבים של אוכלוסייה זו מחייבים התייחסות של איש מקצוע המומחה בבריאותם הנפשית של תינוקות וילדים צעירים. אולם למרות זאת אין תקינה מחייבת לפסיכולוג התפתחותי בכל מעון יום שיקומי.
ילדים בגיל הרך במערכת האומנה והאימוץ - כיום, הילדים זכאים לטיפול נפשי הניתן להם על פי רוב על ידי העמותות האחראיות על תהליכי האומנה והאחריות על תחום האימוץ והאומנה הנה של המחלקות לשירותים חברתיים. בגיל הרך, יש לשלב פסיכולוג התפתחותי כחלק מובנה בתהליך האבחון והטיפול ולא כספק שירות חיצוני. בנוסף, קיימת חשיבות שפסיכולוג התפתחותי ייקח חלק בצוות של השרות לאומנה ואימוץ וישתתף בקבלת החלטות הקשורות לילדים במעברים או בהשמות שונות וגם כפונקציה איתה ניתן להתייעץ.
היעדר ליווי פסיכולוגי במסגרות החינוך לגילאי לידה עד 3 שנים - במדינת ישראל כיום אין מענה מוסדר ומוגדר של ליווי פסיכולוגי במסגרות של גילאי לידה עד שלוש המאפשר הדרכה חינוכית-התפתחותית מקצועית מתמשכת אשר תספק ידע עשיר ועדכני, תעזור בשחיקת הצוות לאור הטיפול האינטנסיבי בפעוטות ותקדם איתור מוקדם של תינוקות ופעוטות בסיכון התפתחותי (שירות אשר קיים בגילאי הגן ובגילאי בית הספר).
שירותי פסיכולוגיה חינוכית (במסגרת השפ"ח – שירות פסיכולוגי-חינוכי)
מערך הפסיכולוגיה החינוכית הציבורית מהווה "קו הגנה ראשון" מול מצוקות וקשיים עמם מתמודדים ילדים ומשפחות במערכת החינוך (מגן חובה עד תיכון) ויכול לסייע במתן מענה פרטני ומערכתי מותאם, שימנע מהקושי לגדול באופן שיצריך התערבות ארוכת שנים הדורשת משאבים רבים. כידוע, מגפת הקורונה העצימה מצבי סיכון וקשיים רגשיים, חברתיים, לימודיים ומשפחתיים בחייהם של ילדים ובני נוער, ומערכת החינוך עדיין מתמודדת עם השלכות אלו, המצטרפות לקשיים בעקבות המצב הבטחוני והחברתי במדינה. בהתאם לכך, אנו עדים לעלייה ניכרת במצוקה הנפשית ובמצבים כמו עיכוב ונסיגה התפתחותית, קשיים חברתיים, אלימות, דיכאון, חרדה, פגיעה עצמית, מחשבות וניסיונות אובדניים, הפרעות אכילה, שימוש בחומרים ממכרים והתמכרות למסכים. המשבר לא פסח גם על צוותי החינוך, המהווים כתובת ומשענת לתלמידים וגורם ראשון בזיהוי ומתן מענה למצוקותיהם. גם הם נזקקו למידה רבה של תמיכה מצד הפסיכולוגים החינוכיים בתקופת המשבר.
ההתמודדות הנמשכת עם משבר הקורונה הדגישה ביתר שאת את החשיבות של קיומה של פסיכולוגיה ציבורית בתוך מערכות החינוך, כגורם שיכול לסייע למערכות ולפרטים בתוכן - מורים, הורים ותלמידים להתמודד עם קשיים ומצוקות ולחזור לתפקוד מיטבי המאפשר למידה והתפתחות תקינה. אולם, לצערנו, מערך הפסיכולוגיה החינוכית הציבורית במצבו הנוכחי אינו יכול לתת מענה לעלייה הדרמטית במצוקות ילדים ובני נוער, ובקשיים של המבוגרים המשמעותיים עבורם המהווים חלק בלתי נפרד מהטיפול בהם.
לפי מפתח התקינה של משרד החינוך פסיכולוג אחד במשרה מלאה אמור לתת מענה ל- 1000 תלמידים בכיתות ב'-י"ב (או 500 ילדי גן - א' או 300 ילדים בחנ"מ). אולם, 30% מהתקנים אינם מאויישים, כך שהמערך פועל בחסר ביחס למפתח התקינה וכיום, בפועל, פסיכולוג חינוכי אחד מספק בממוצע מענה לכ-1500 תלמידים (המלצת NASP, ארגון הפסיכולוגים החינוכיים האמריקאי היא ליחס של 1:500-700).
יתר על כן, במערכת החינוך אין ליווי מסודר של פסיכולוגים חינוכיים בגיל הרך (גילאי 3-5) ובתיכונים (15-18) מכיוון שהם אינם מתוקצבים. מדובר בגילאים פגיעים ביותר, שהושפעו בצורה ניכרת ממשבר הקורונה ואינם מקבלים כרגע שירות פסיכולוגי רציף, הן בתוך המערכת החינוכית והן בטיפולים פרטניים.
מערך בריאות הנפש
פסיכולוגים קליניים מטפלים במגוון הפרעות נפשיות בדרגות חומרה שונות (החל מקשיי הסתגלות ועד סכיזופרניה), ומשתמשים במגוון שיטות טיפוליות. הם עובדים במסגרות של בריאות הנפש, במרפאות ממשלתיות ושל קופות החולים, בבתי חולים רגילים ופסיכיאטריים, ובמסגרות נוספות. בשנת 2015 נכנסה לתוקף "הרפורמה בבריאות הנפש" שהעבירה את האחריות הביטוחית למתן שירותים בתחום בריאות הנפש מן המדינה אל קופות החולים. כ-2 מיליארד ₪ עברו לקופות החולים לצורך הנגשת השירותים, לתוספת שירותים, ולייעול מערך הטיפול הפסיכולוגי. אולם, המשרד לא עקב אחר שימושי הכספים, שנבלעו בתקציבי הקופות הגירעוניות, בשימושים שרובם אינם בתחום בריאות הנפש.
במסגרת תקציב הרפורמה נקבע כי 2% מאוכלוסיית הילדים (עד גיל 18) תקבל מענה במערך בריאות הנפש הציבורי. על-מנת לעמוד ביעד זה יש צורך ב- 1140 תקנים לפסיכולוגים בחצי משרה. כלומר, השירות הציבורי זקוק לפסיכולוג אחד בחצי משרה על כל 2435 מבוטחים (ילדים או בני נוער). להערכתנו יש כיום כ-700 חצאי תקנים (נתונים מדויקים נמצאים במשרד הבריאות) אז חסרים לכל הפחות 400. מכאן שעוד טרם משבר הקורונה יש מחסור אדיר בפסיכולוגים קליניים לילדים ונוער במערך בריאות הנפש. המשמעות הישירה של נתונים אלו מתבטאת בזמני המתנה של בין 12-16 חודשים לטיפול פסיכותרפי בשירות הציבורי.
לפי דו"ח מבקר המדינה כל הקופות סיפקו פחות מגעים מזה שעל בסיסו חושב התקציב: אף קופה לא התקרבה למתן 12 מגעים בשנה, והן הסתפקו ב-8-7 מגעים בשנה בלבד. משמעות הדבר שמעט מאוד ילדים מקבלים שירותי פסיכותרפיה דרך הקופות.
במסגרת הרפורמה קופות החולים מתחייבות לטפל בפונים בעלי אבחנות קוד F בלבד. בגילאי 0-18 החשש של הורים ממתן אבחנה פסיכיאטרית לילדיהם הינו גבוה. החובה במתן אבחנה מהווה חסם משמעותי מפני הגעה לטיפול. בנוסף, ישנם ילדים עם מצוקות נפשיות שונות שלא מגיעות כדי אבחנה ומודרים מקבלת טיפול/מקבלים אבחנה לא מדויקת.
בתחום הטיפול בילדים ונוער לעיתים רבות הבחירה היא לטפל בילד באמצעות עבודה עם ההורים. לעיתים מדובר בעמדה טיפולית-מקצועית, ולעיתים לא ניתן כלל להביא את הילד לטיפול/הערכה ראשונית. בעבר, היה ניתן לתת מענה להורים באמצעות קוד Z . כיום, במצבים אלו לא ניתן לתת מענה טיפולי, או שאחד ההורים נאלץ לקבל אבחנה.
הפתרונות הנדרשים על-מנת לחזק את מערך הפסיכולוגיה הציבורית לילדים ונוער
בטווח המיידי:
תקצוב והפעלה מיידית של תכנית החירום לבריאות הנפש לילדים ובני נוער - אנו מבקשים כי במסגרת תקציב 2023 ישולב תקציב עבור התוכנית שגובשה על ידי שלושה משרדים- חינוך, בריאות והרווחה. במסגרת תוכנית זו, מוצע לאמץ תוכנית תמריצים עבור פסיכולוגיות המטפלות בילדים ובני נוער, שיתחייבו לעבודה במשרה מלאה בשירות הציבורי.
שיפור תנאי השכר של הפסיכולוגים במסגרת הסכמי השכר הקרובים – על-מנת למשוך פסיכולוגים למערך ולאייש משרות חסרות ותקנים חדשים.
המלצות נוספות:
הרחבת המענה בבריאות הנפש (בכל טווח הגילאים) באמצעות הוספת תקנים במרפאות הקיימות ובמכונים להתפתחות הילד והקמת מרפאות נוספות.
קידום הנחיית משרד הבריאות לקופות החולים להכיר בספר האבחנות הפסיכיאטרי בגיל הרך (0-5-DC) שמאפשר סיווג אבחנתי של הפרעות נפשיות והתפתחותיות של הינקות והגיל הרך.
לשקול להוסיף אפיק במסגרת מערך בריאות הנפש שיאפשר מתן טיפול נפשי לילד והוריו ללא אבחנה פסיכיאטרית, כחלק מתהליכי מניעה.