חומר רקע
| המחלקה הכלכלית אגף תק
ציבים
מאי
23
לכבוד
ח"כ אוריאל בוסו
יו"ר ועדת הבריאות
,שלום רב
:הנדון
התייחסות קופת חולים מאוחדת לעניין צמצום הכפל הביטוחי במסגרת
חוק התכנית הכלכלית לשנים2024
-
2023
בהמשך לדיון בועדת הבריאות מיום1.5.2023
:ובהתאם לבקשתך, להלן התייחסותנו
קופת חולים מאוחדת הינה הקופה השלישית בגודלה בישראל, ומונה כ-
1.3
מליון
מבוטחים (כ-
14%
)מכלל המבוטחים בקופות החולים כאשר מתוכם כ-
70%
מחזיקים גם בתכנית לשירותי בריאות
.)נוספים (שב"ן
תכניות השב"ן של ק
ופות החולים
,)מתנהלות מכספי המבוטחים בהן בלבד (ללא כספי מדינה
הן
תכניות ללא מטרות רווח, אשר עליהן להתנהל באיזון תקציבי, כאשר כל עודף שנצבר צריך להיות
.מוחזר למבוטחים בתכנית בצורה של הורדת דמי החבר או הוספת שירותים תכניות השב "ן
מציגות
שיעור החזר (
loss-ratio
)של כ-
80%
.
תכניות אלו הינן סוציאליות, ומושתתות על עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי של שוויון ועזרה
הדדית, ובהתאם לכך הן מחויבות לקבל אליהן כל מבוטח קופה החפץ בכך
ללא חיתום והחרגה
.)(בשונה מפוליסות הביטוח המסחריות
כפי שהוצג בוועדה
נושא הכפל הביטוחי הקיים בתחום הניתוחים בין פוליסות הבריאות המסחריות
,לבין תכניות השב"ן הוא רחב ויוצר החצנות שליליות רבות על מערכת הבריאות הציבורית בישראל
.ועל כן יש למצוא לה פתרון בהקדם
לדעתנו המטרה העיקרית שיש לפעול להשיגה היא חיזוק מערכת הבריאות הציבורי .ת הפתרון
שהוצע, במהותו פועל בכיוון נכון לצמצום הכפל הביטוחי, הן בטווח הקצר על ידי הזרמת משאבים
לתכניות השב"ן (מחברות הביטוח) לצורך הגדלת הפעילות העתידית ובטווח הארוך על ידי מעבר
.לפוליסות משלימות שב"ן בלבד נדגיש כי כיום המבוטחים משלמים את הפרמיות הן לשב"ן
והן
,)לחברות הביטוח ומאידך מממשים את הביטוח רק מול גורם אחד (במרבית המקרים מול השב"ן
צמצום הכפל האמור, יוביל להורדת יוקר המחיה, צמצום ההוצאה הפרטית על הבריאות והגדלת
.ההכנסה הפנויה של התושבים
נציין, כי בטווח הארוך, עת המעבר לפוליסות משלימות שב"ן, הפעילות
הניתוחי
ת
במסגרת השב"ן
תיגדל, ומאידך לא יהיה קיים יותר שיפוי מחברות הביטוח בגין כך, על כן ידרש איזון בצד
המקורות. בהתאם להתחייבות האוצר כפי שהועלתה מולנו וגם בוועדה, המדינה
תתקצב
הוצאה
של שירותים רפואיים מתכני
ו ת השב"ן והכללתם בסל הבריאות הממלכתי לכלל תושבי.המדינה
מעבר לכך שהשב"ן במהותו הוא מעין ביטוח סמי ציבורי (כפי שנאמר לעיל), וחיזוקו הוא שיפור
המצב לעומת הקיים כיום (רפואה לעשירים בלבד), הרחבה של שירותי הסל והוצאתם מהשב"ן
מחזקת את המערכת ומנגישה עוד שירותים לכלל תושבי המדינה באופן נגיש ושוויוני גם למי שאי נו
| המחלקה הכלכלית אגף תק
ציבים
מחזיק שב"ן, כך שבסופו של יום המהלך ישפיע גם על האוכלוסיות המוחלשות אשר אינן מבוטחות
.בביטוחי בריאות כלל
נדגיש, כי קיימת לנו מספר נקודות אשר אנו מבקשים לשנות בטיוטת החוק כפי שהיא מנוסחת
כיום
, העיקריות שבהן:
1.
שיבוב ללא תלות ברופא–
השיבוב צריך להתבצע על עצם ביצוע ניתוח, ללא תלות ברופא
המנתח, שכן ברמת המהות
, השירות שניתן הוא הניתוח ושם קיים הכפל הביטוחי העיקרי .
2.
אחוז החפיפה ברשימות הרופאים–
,אנו דורשים כי אחוז החפיפה יישמר כפי שקיים היום
ויעמוד על70%
חפיפה, כאשר החפיפה הינה בין כל חברת ביטוח לקופה ספציפית (ולא
.)באופן מצרפי
מצ"ב'בנספח א
.נתונים שנתבקשנו להעביר על ידי הוועדה
,בברכה
חן חיים לוי
מנהל
רגולציה וציות
קופת חולים מאוחדת
:העתקים
גב' יעל מבורך, סמנכ"לית כספים
,איתי קלטניק
רו"ח, מנהל אגף תקציבים ורגולציה
גב' לוריא שמואלי, מנהלת מערך השב"ן
ניר עוז, מנהל מחלקת כלכלה ורגולציה
| המחלקה הכלכלית אגף תק
ציבים
'נספח א
1.
מס' מבוטחי שב"ן
:בחלוקה לפי מחוזות הקופה
'מס
מבוטחים
)(שב"ן
שיעור מכלל
מבוטחי שב"ן
מחוז ירושלים
383,566
41%
מחוז דרום
209,784
23%
מחוז מרכז
189,182
20%
מחוז צפון
149,113
16%
סה"כ מבוטחי שב"ן
931,645
100%
2.
:מספר הפרוצדורות הצפויות במסגרת השב"ן לעומת המסגרת בסל
כיום קופת חולים מאוחדת מבצעת כ-
204,000
ניתוחים במסגרת סל הבריאות הממלכתי
וכ-
13,800
.ניתוחים במסגרת השב"ן
בעקבות הצעת החוק, אנו צופים כי בהתאם לחלקה של מאוחדת באוכלוסיית השב"ן, אנו
צופים גידול של כ-
50%
בפרוצדורות הניתוחים
(בהנחה של100%
מפעילות הפרטי תועבר
.)לשב"ן ולא לפעילות סל
אנו לא צופים כי יהיה שינוי בפעילות הניתוחית בסל (מעבר לגידול ריאלי), וזאת על פי
הנחה שהאוכלוס ייה שבוחרת לבצע ניתוח במערכת הפרטיתתבחר לבצע זאת כעת במערכת
.השב"ן מכיוון והיא נותנת את אפשרויות הבחירה הרחבות יותר
3.
מספר הרופאים שידרשו בהסדר השב"ן, והשלכות השינוי על זמינות הסל הממלכתי
:והשב"ן
נציין, כי כיום לא קיימת בעיית זמינות לניתוחים במסגרת תכניות ה .שב"ן של מאוחדת
בהתאם לסעיף2
לעיל, תכניות השב"ן ידעו להרחיב את הפעילות בהתאם לצורך הנדרש
ובזמינות הקיימת כיום, אם על ידי הגדלת מספר הרופאים ואם על ידי הגדלת הכמויות
.לרופאים קיימים, כמות אשר תחליף את הכמות שהם ביצעו במסגרת הביטוחים הפרטיים
למהלך אין השפעה
.על זמינות השירותים לניתוחים במסגרת סל הבריאות הממלכתי
41%
23%
20%
16%
שיעור מבוטחי שב"
ן בחלוקה
למחוזות
מחוז ירושלים
מחוז דרום
מחוז מרכז
מחוז צפון
| המחלקה הכלכלית אגף תק
ציבים
4.
:היקף הגידול/הקיטון בהכנסות השב"ן בעקבות השיפוי
בהתאם לחלקה של מאוחדת באוכלוסיית מבוטחי השב"ן, ובהתייחס למצב
,הסוציואקונומי הנמוך של המבוטחים במאוחדת
להערכתנו
ההכנסות מהשיבוב לא יהיו
גבוהות וינועו בין2-4
.מלש"ח
5.
בהנחה שהיקף ההוצאות בשב"ן יעלה, מהו סך התקציב הנדרש על מנת שלא יועלו
?פרמיות
בטווח הארוך אין עוררין כי סך ההוצאות על ניתוחים בשב"ן יגדל. מכיוון ותכניות השב"ן
הן מערכת כספים סגורה המתנהלת מכספי המבוטחים בלבד בהתאם לחוק
(ללא תקציב
)מהמדינה., לא יוכל להיות מוזרם תקציב אל התכניות עצמן
בהתאם לכך, משרד האוצר התחייב בפנינו והן בפני הוועדה, כי בהתאם לגידול יועברו
שירותים מתכניות השב"ן (יוקטנו הוצאות השב"ן) אל תוך סל הבריאות הממלכתי
בתיקצוב מלא, מהלך אשר יתן מענה הן לאיזון השב"ן והן להרחבת סל הבריאות הממלכתי
.באופן שיוויוני לכלל המבוטחים, גם לאלו שאינם בעלי ביטוחים פרטיים
נציין, כי החישובים התבססו על טיוטת הצעת החוק הנוכחית ועל הנחות עבודה שונות לצורך
.חיזוי העלויות והכמויות המוצגים במסמך זה