חומר רקע

היבטים בטיפול המדינה בעבריינות מין כלפי קטינים תקציר רקע כללי בשנים האחרונות גברה במדינת ישראל, כבעולם המערבי, המודעות לעבריינות מין כלפי קטינים, כלומר עבירה על אחת העבירות המוגדרות בחוק העונשין התשל״ז-1977, ולפדופיליה, המאובחנת ומסווגת כהפרעה נפשית בדחף המיני. מאמרים מקצועיים מצביעים על כך שעבירות מין כלפי קטינים גורמות סבל רב לקורבנות ולבני משפחותיהם ועלולות לגרום נזק נפשי ובעיות התנהגות חמורים. השפעות הפגיעה המינית הן ארוכות טווח ומלוות את הקטין גם בבגרותו. קורבנותיהן של עבירות אלה עלולים להתקשות בקיומן של מערכות יחסים אינטימיות, לרבות זוגיות תקינה ויציבה, ובתפקוד כהורים. הפגיעה המינית פוגעת ברבדים נפשיים עמוקים המובילים בין היתר לתחושות אשמה, חוסר אונים, השפלה, בלבול, כאב נפשי וגם תופעות גופניות. כמו כן הפגיעה עוצרת תהליכים התפתחותיים נורמליים, ופוגעת ביכולת ליצור קשר בין-אישי ובתפקוד היום-יומי על היבטיו השונים. מספר התיקים שנפתחו במשטרה מלמד על עלייה מתמדת שחלה בשנים האחרונות במספר הדיווחים על פגיעות מין של בגירים בקטינים. מספר התיקים שנפתחו בשנת 2017 (1,435) היה גבוה פי שמונה ממספר התיקים שנפתחו בשנת 2010 (175). מספר הקורבנות הקטינים בשנים 2010 עד 2018 היה כ-9,900, כמחציתם בני 12 ומטה. מחקר שבוצע באוניברסיטת חיפה עבור משרד החינוך מצא כי כ-19% מבני הנוער שהשתתפו בו (אחד מחמישה בערך) חוו פגיעה מינית. הטיפול בנפגעי תקיפה מינית חיוני מאוד, שכן השפעתו חיובית מאוד על נפגעי אירועים טראומטיים. יתר על כן, טיפול בעברייני מין ושיקום מונע, הן במסגרות עונשיות, כגון במאסר, והן בקהילה, עשוי להפחית את רמת המסוכנות הנשקפת מהם, להפסיק את ההתנהגות הפוגענית ולמנוע עבירות מין חוזרות. פעולות הביקורת בחודשים מרץ - אוגוסט 2018 בדק משרד מבקר המדינה היבטים בטיפול המערכתי בעבירות מין בקטינים, לרבות הטיפול בנפגעים, הטיפול בפוגעים והפיקוח עליהם, והיבטי אכיפה. הבדיקה נעשתה במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה), במשרד לביטחון פנים (להלן - המשרד לבט"פ), במשרד הבריאות, במשטרת ישראל (להלן - המשטרה) ובשירות בתי הסוהר (להלן - שב"ס). בדיקות השלמה נעשו במשרד המשפטים, ברשות לשיקום האסיר, במועצה הלאומית לשלום הילד ובנציבות שירות המדינה. עוד נבדקה מידת התיקון של חלק מהליקויים שצוינו בדוח מבקר המדינה "היבטים בטיפול בקטינים נפגעי תקיפה מינית או אלימות" שהתפרסם בשנת 2015 (להלן - דוח מבקר המדינה משנת 2015). הליקויים העיקריים ליקויים בתפעול מרכזי הגנה לקטינים נפגעי עבירות חוקרי ילדים: באוגוסט 2011 החליטה הממשלה על "הקמת מרכזי סיוע והגנה לקטינים נפגעי עבירות מין או אלימות" (להלן - מרכזי הגנה). בהחלטה נקבע בין היתר כי משרד הרווחה יקצה לכל אחד משמונה המרכזים תקן של חוקר ילדים. למרות החלטת הממשלה ולמרות תפקידם המרכזי של חוקרי הילדים במרכזים, עד יולי 2018 לא היה תקן של חוקר ילדים קבוע אלא בשלושה מרכזי הגנה וחמשת האחרים נעזרו בחוקרי הילדים המחוזיים שהקצו חוקר ילדים לחקירות ולכתיבת חוות דעת. חוקרי הילדים בחמשת המרכזים לא היו חלק מצוות המרכז ולא נכחו בכל ישיבות הצוות שנדונו בהן המקרים שהובאו לטיפול. מרכזים שהתחלפו בהם חוקרי הילדים התקשו בטיפול מותאם לילדים, שררו בהם מתחים בין בעלי התפקידים והתגלעו מחלוקות שהתאפיינו בחוסר אמון, בחשדנות ובהאשמות הדדיות. כמו כן, חקירות נדרשות התעכבו עד הגעתם של חוקרי ילדים למרכזים, דבר שהפחית את מספר החקירות במרכזים אלה. במאי 2018 קבע משרד הרווחה בנוהל כי את המרכזים ינהלו מדריכי הצוותים של חוקרי הילדים, נוסף על תפקידם, כדי לצמצם את עלויות המרכזים. אף על פי כן, ביולי 2018 פרסמה נציבות שירות המדינה מכרזים לתקנים חדשים למנהלים של שלושה מרכזי הגנה כפיילוט. בתנאי הסף לתפקיד מנהל מרכז הגנה במכרזים אלה נדרש ניסיון כחוקר ילדים ולא כמדריך צוות. גם שאר דרישות הסף היו נמוכות בהרבה מן הדרישות עד אז, גם ברמת ההשכלה גם ברמת הניסיון המוכח הרלוונטי. רופאים: החלטת הממשלה על הקמתם של מרכזי ההגנה הטילה על משרד הבריאות להקצות משאבים להעסקת רופאים מומחים במרכזי ההגנה. תפקידי הרופא, בין השאר, הם כתיבת חוות דעת משפטיות והעדה כעדים מומחים. לעיתים הפרקליטות אינה מסתפקת בחוות הדעת של הרופאים במרכזי ההגנה אלא מבקשת גם את חוות דעתם של רופאי המרכז הלאומי לרפואה משפטית. משום כך, יש קטינים נפגעים המתבקשים לעבור בדיקה גופנית פולשנית נוספת. בשנת 2016 בוצעו בשישה מרכזי הגנה 136 בדיקות רפואיות ואילו בשנת 2017 בוצעו בשמונה מֶרְכָּזִים 100 בדיקות רפואיות - ירידה של 45% בממוצע למרכז. משרד הרווחה לא בחן את הירידה במספר הבדיקות בכל מרכז, וממילא לא נבדקו גם הסיבות לירידה והדרכים האפשריות לייעולה ולתגבורה של עבודת הרופאים במרכזים. נוהלי עבודה: בדוח מבקר המדינה משנת 2015 העיר מבקר המדינה כי כבר בשנת 2008 עלה במשרד הרווחה הצורך בהכנת הוראות מקצועיות למרכזי ההגנה ובהכללתן בתקנון עבודה סוציאלית (להלן - תע"ס), הקובץ המאגד את רוב ההוראות המקצועיות וההנחיות של משרד הרווחה בתחומים השונים. הצורך בהוראות תע"ס למרכזי ההגנה חשוב במיוחד לנוכח הקשיים של השנים האחרונות בהפעלת המרכזים. עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2018, משרד הרווחה טרם אישר את הוראות התע"ס למרכזי הגנה והן הופצו בשנת 2017 כטיוטה בלבד. הפניית מקרים על ידי המשטרה: הביקורת מצאה כי בניגוד לנוהלי המשטרה והנחיותיה, חקירות קטינים בני 14 ומעלה שנפגעו בעבירות מין בוצעו רובן בתחנות משטרה ולא במרכזי הגנה. כמו כן, בניגוד לנוהל המשטרה ובניגוד להנחייתו של ראש מחלקת נוער, פעמים רבות חוקרי המשטרה מפנים בקשות לחקירת ילדים עד גיל 14 לא למרכזי ההגנה אלא היישר לחוקרי הילדים המחוזיים. לכן, פניות שהגיעו למשטרה לא הגיעו למרכזי ההגנה. מודעות ציבורית: משרד הרווחה לא נקט צעדים לפרסום מרכזי ההגנה ופעילותם בתקשורת, ולא מומשה הדרישה להעלאת המודעות הציבורית כפי שהובאה בדוח מבקר המדינה משנת 2015. כמו כן, חיפוש באתרי האינטרנט של משרד החינוך ומשרד הבריאות אינו מעלה מידע על מרכזי ההגנה. מיעוט ההפניות של גורמי מקצוע ומיעוט הפונים למרכזי ההגנה מיוזמתם מלמדים כי הציבור אינו מודע למרכזי ההגנה. ליקויים בעבודת ועדות פטור מחובת דיווח במקרי חשד להתעללות בחוק העונשין, התשל"ז-1977 נקבעו הוראות עונשיות מיוחדות למי שתוקף קטין או חסר ישע או מתעלל בהם, והוטלה חובת דיווח על התעללות בקטינים. בהתאם לחוק גם הוקמו בכל אחד משבעת מחוזותיה של הפרקליטות (צפון, חיפה, תל-אביב, מרכז, ירושלים, יהודה-שומרון ודרום) ועדות פטור מחובת הדיווח למשטרה במקרי חשד להתעללות בקטינים. עו"ס ישקול פנייה לוועדת פטור כשטובת הקטין מצריכה מהלך זה כמו במקרים בהם הדיווח למשטרה צפוי לסכן את חיי הקטין או את חייו של בן משפחה אחר או במקרים של פגיעה מינית בין אחים. עד שנת 2018 פעלה כל ועדת פטור בנפרד והפרוטוקולים שלה והחלטותיה נשמרו אצלה. דרך פעולה זאת לא אפשרה העברת מידע ונתונים בין הוועדות ולא היה אפשר לאתר קטינים שהעתיקו את מקום מגוריהם ונפגעו יותר מפעם אחת, במקומות שונים, או פוגעים שפגעו יותר מפעם אחת במחוזות שונים. הגם שוועדות הפטור משתמשות מינואר 2018 במערכת ממוחשבת אחידה המאפשרת הצלבת מידע ביניהן, המידע מן השנים הקודמות לא שולב במערכת הממוחשבת ולפיכך אין בידי ועדות הפטור המידע המלא הדרוש להן לקבלת החלטותיהן או לאיתור מקרים שנידונו בעבר. אף שעברו כמעט 30 שנה למן הקמתן של ועדות הפטור הוועדות, משרד המשפטים טרם קבע נהלים מנחים ומחייבים לעבודתן ולא הוסדרה עבודתן לפי אמות מידה אחידות. ניהול התיקים הפליליים מנתוני הפרקליטות עולה כי כ-70% מתיקי עבירות המין כלפי קטינים נסגרים בשל היעדר ראיות. עוד עולה כי מכלל התיקים שהוגשו בהם כתבי אישום, 32 תיקים הוגשו יותר משנתיים לאחר פתיחתם בפרקליטות, ובחמישה מהם הוגש כתב אישום יותר מארבע שנים ממועד פתיחתם בפרקליטות. ליקויים בפעילות המטה לאומי להגנה על ילדים ובני נוער ברשת האינטרנט בשנת 2016 החליטה הממשלה להקים במשרד לבט"פ, בשיתוף משרד החינוך, משרד המשפטים, משרד הרווחה ומשרד הבריאות (להלן -הגורמים השותפים), מערך משולב, משטרתי ואזרחי, שיפעל נגד תופעות אלימות ופשיעה באינטרנט ולמניעתן, לרבות ברשתות החברתיות, ובמיוחד אלימות ופשיעה נגד ילדים ובני נוער (להלן - המערך). בנובמבר 2018 הושק המערך ופורסם לידיעת הציבור. עד סוף דצמבר 2018 לא היו למערך לא תפיסת הפעלה מאושרת ולא תוכנית עבודה סדורה. המערך מורכב משתי יחידות, יחידת מטה ויחידה אופרטיבית, והאחריות הפיקודית מפוצלת בין שני מפקדיהן, בעלי אותה דרגה. בחינה מקיפה שיזמה המשטרה במערך העלתה כי המבנה הדו-ראשי של המערך הִקְשָה על שני המפקדים ועל העובדים לפעול כמערך אחד בעל מטרות משותפות ויצר בין שתי היחידות יחסים מתוחים וקשיי תפקוד חמורים בעבודה השוטפת. חלק מהגורמים השותפים שנדרשו לאייש את המוקד הטלפוני, האמור היה לפעול כל שעות היממה, לא איישו את מלוא התקנים שאושרו להם. משום כך, בדצמבר 2018, שנה ויותר לאחר התכנון המקורי, עדיין פעל המוקד במצבת כוח אדם חסרה. הפעלת המוקד כרוכה בקשיים טכנולוגיים: הוא אינו מקבל אלא פניות טלפוניות ואי אפשר לפנות אליו בדרכים אחרות כגון תוכנות או אפליקציות להעברת מסרים מיידים. כמו כן, במוקד משמשות שתי מערכות שונות, אחת לקבלת השיחות ואחת לטיפול בתלונות, והשימוש בשתיהן גם יחד גורם תקלות. בספטמבר 2016 המליץ צוות ההקמה של המערך על הקמת אתר אינטרנט. רק באמצע נובמבר 2018 הוקם אתר אינטרנט, אך הוא אינו אינטראקטיבי. הטיפול בשב"ס הטיפול בעברייני מין בשב"ס: מכלל כ-1,400 עברייני המין שהיו בשב"ס ב-2017, כ-60% לא היו משולבים בתוכנית טיפולית כלשהי. נמצא כי תנאי הקבלה לקבוצות הטיפול הייעודי, ובהם יתרת מאסר של שנתיים לפחות, מוטיבציה לטיפול והערכת מסוכנות, הם בפועל חסם לשילובם של עברייני המין בתהליך הטיפולי. לפיכך, רוב עברייני המין הכלואים אינם מקבלים טיפול ייעודי בבית הסוהר, טיפול שהוא החוליה הראשונה ברצף השיקום של העבריין המורשע. היעדר נוהל עבודה בשב"ס: במועד הביקורת טרם אושר נוהל מחייב לתוכניות לשיקום מונע לעברייני מין בבית סוהר, כפי שנקבע בחוק ההגנה. השחרור מבית הסוהר בידי שב"ס אין ריכוז נתונים על רמת המסוכנות של כלל עברייני המין, במיוחד אלה מהם שריצו תקופת מאסר של שנתיים ופחות וממילא לא עברו טיפול ייעודי בבית הסוהר. חזרתם לחברה של אסירים משוחררים בלי ששום גורם בקהילה יודע את רמת מסוכנותם ואת מידת הסכנה שיעברו שוב עבירת מין - אינה רצויה ואף עלולה לפגוע בציבור. העדר משאבים בפיקוח ומעקב על עברייני מין בקהילה יחידת צור בשב"ס מפקחת על עברייני מין כל שעות היממה כל ימות השבוע, על פי החלטת בית משפט שיהיו נתונים לפיקוח ולמעקב תקופה מסוימת. ישנה עלייה מתמדת במספרם של עברייני המין המשתחררים מדי שנה לקהילה. מספר המפוקחים על ידי יחידת צור בשנת 2018 היה 1,256 והוא עולה בממוצע ב-10% בקירוב מדי שנה. נמצא כי היחס בין מספר קציני הפיקוח ובין מספר המפוקחים נמוך מהיחס הנדרש לפיקוח שקבעו המשרד לבט"פ ושב"ס. מענה חלקי של המרכזים לשיקומם של עברייני מין בקהילה מסגרת חוץ-ביתית - הוסטל ומרכז יום: מכסת המטופלים בהוסטל היא 24 בשנה בכל עת, אך מתחילת פעולתו באוקטובר 2015 עד סוף שנת 2017 - כשנתיים - טופלו בו 37 עברייני מין בלבד במקום 48 לפחות. במרכז היום, שתי מסגרות טיפול, שמכסת המטופלים בכל אחת מהן 20, בשנים 2017 ו-2018 טופלו 12 בלבד באחת ו-13 באחרת. מרכזים מורשים לטיפול קבוצתי: רוב המטופלים בשיקום מונע (85%) היו עברייני מין שהופנו על פי צו מבחן או כתנאי לשחרור על תנאי וההשתתפות בטיפול היא חלופת מאסר. כך יוצא שרוב עברייני המין ששוחררו לקהילה לאחר ריצוי מלוא מאסרם לא השתתפו בתוכניות שיקום כלשהן. ליקויים במתן טיפול תרופתי במערכת הבריאות קיימים כשלים במתן התרופה להחלשת הדחף המיני דקפפטיל (Decapeptyl) הנמצאת בסל הבריאות. זאת אף שעברו כשבע שנים מכניסתו לתוקף של חוק ההגנה, ומשרד הבריאות פרסם חוזר מנכ"ל שפירט את תהליך מתן התרופה ואף קיים יום עיון בנושא. הדבר מקשה על עברייני מין המעוניינים בטיפול תרופתי למצוא מענה במסגרת קופות החולים. היוזמה של משרד הבריאות להקמת מרפאה לטיפול בהפרעות בדחף המיני, שתספק אבחון ראשוני, טיפול תרופתי ומעקב קליני, לא צלחה בגלל התנגדותן של הרשות המקומית ושל התושבים. הטיפול בקטינים שנפגעו מינית הקמת מרכזי טיפול: הצורך לטפל בקטינים שנפגעו מינית הכרחי משום שהשפעתו חיובית על התגובות בעקבות האירועים הטראומטיים ומשום שללא טיפול עלולים להיגרם לקטינים נזקים כבדים לאורך זמן. בשנים 2015 - 2017 טופלו במרכזי הטיפול ואצל מטפלים פרטיים, במימון משרד הרווחה, כ-6,300 קטינים, כ-70% מהם בני פחות מ-12. על אף המלצתה של הוועדה הבין-ארגונית מאוקטובר 2011 על הקמת 19 מרכזי טיפול אזוריים, ולמרות הגידול המתמיד במספר המטופלים, במועד סיום הביקורת פעלו רק 13 מרכזי טיפול בלבד. הפנייה למרכזי טיפול: בעקבות מדיניותו של משרד הרווחה למתן טיפול זמין לכל קטין שנפגע מינית ולמשפחתו ללא עלות, עלה מספר הפניות לאגפי הרווחה ברשויות המקומיות, אך בהיעדר תוספת של כוח אדם לנושא, חלק מהרשויות אינן מפנות לטיפול או מפנות נפגעים מעטים בלבד. נוהל לפיקוח על מרכזי הטיפול: טרם גובש נוהל לפיקוח על מרכזי הטיפול לקטינים, ולא נקבעו הוראות לפיקוח על המרכזים בתע"ס. ההמלצות העיקריות מרכזי הגנה על משרד הרווחה לפעול להסדרת יחסי העבודה במרכזי ההגנה ולוודא כי מתקיימים שיתופי פעולה בין כל הגורמים בהם. על משרד הרווחה לפקח על פעילותם של מרכזי ההגנה ולוודא כי בכל מרכז יש חוקר ילדים קבוע. על משרד הרווחה לבצע הערכה מקיפה כדי לוודא כי בקביעת זהותו של הגורם המקצועי לניהול המרכזים ובדרישות התפקיד הנמוכות כאמור אין כדי לפגוע בהובלה ובניהול המקצועיים של המרכזים. על משרד הבריאות לנקוט פעולות שיבטיחו כי הכשרתם והסמכתם של הרופאים העוסקים בעניין רגיש זה תענה על הצרכים, כך שהקטינים שנפגעו לא יצטרכו לעבור יותר מבדיקה רפואית אחת. על משרד הרווחה לבחון את מגמת הירידה במספרן של בדיקות הרופאים המבוצעות במרכזי ההגנה ולפעול בהתאם לתוצאות הבחינה. על משרד הרווחה לפעול בנחישות כדי לאשר ולפרסם בהקדם תע"ס המסדיר את עבודתם של מרכזי ההגנה. על המשטרה לנקוט פעולות שיבטיחו יישום של הנהלים וההנחיות בעניין הפנייתם של קטינים נפגעי תקיפה מינית או אלימות למרכזי ההגנה ולנהל מעקב תכוף על יישומם. על משרד הרווחה לפעול להגברת המודעות הציבורית למרכזי ההגנה ולשירותים שהם מעניקים. ועדות פטור על משרד המשפטים לפעול ליישום הצעתו לעדכון המערכת הממוחשבת במידע משלוש שנים האחרונות. על משרד המשפטים לסיים בהקדם את הסדרת פעילותן של הוועדות בהפצת נוהל מנחה מפורט, לפי אמות מידה אחידות, שיחייב אותן בעבודתן. ניהול התיקים הפליליים ראוי כי הפרקליטות תקיים מעקב שוטף ובזמן אמת אחר יישום הנחייתו של פרקליט המדינה לזרז את הטיפול בתיקים של עבירות מין בקטינים. המטה הלאומי להגנה על ילדים ובני נוער באינטרנט על המשרד לבט"פ והמשטרה לאשר בהקדם האפשרי תפיסת הפעלה ותוכניות עבודה מפורטות ולהתוות את ההחלטות והפעולות בהתאם לכך. על משרדי הממשלה השותפים להקמת המערך לקיים את החלטת הממשלה, ולאייש בהקדם את התקנים שאושרו להם. על משרד הבט"פ לוודא יישום החלטתו לבחינת המבנה הארגוני הדו-ראשי של המערך. על המערך לעשות שימוש בטכנולוגיה מתקדמת שתאפשר קבלת פניות באופנים שונים, קיצור זמן הטיפול בפניות, ושיפור יכולת התגובה על הפניות המתקבלות. שיקום אסירים מוצע כי שב"ס יפתח כלים חדשניים ודרכים נוספות, לרבות כלי הכוונה והסברה, תוך עידודם ותמרוצם של עבריינים להשתתף בתוכניות טיפול ייעודיות. כן מוצע ששב"ס יגדיר יעד כמותי להגדלת מספרם השנתי של עברייני המין שישתתפו בתוכניות הטיפול הייעודי. על משרד הבריאות להביא לכלל סיום מהיר את אישורו של נוהל התוכניות לשיקום מונע לעברייני מין, כפי שנקבע בחוק ההגנה. השחרור מבית הסוהר על שב"ס לבחון דרכים ולפתח כלים ואמצעים שיאפשרו הערכת מסוכנות גם של אסירים שנדונו לתקופות מאסר קצרות, כדי למנוע שחרורם של אסירים שרמת מסוכנותם אינה ידועה לגורמי הטיפול בקהילה. פיקוח ומעקב על עברייני מין לנוכח הגידול המתמשך במספרם של עברייני המין שבית המשפט מטיל עליהם צו פיקוח, וכדי לאפשר ליחידת צור לעמוד במשימותיה בכל עת ובכל מקום, על המשרד לבט"פ ושב"ס להיערך בהתאם ולהעמיד לרשותה של יחידת צור את מלוא האמצעים הדרושים לה למילוי משימותיה. השיקום בקהילה על משרד הרווחה לפעול בנחישות כדי שכל המסגרות לטיפול ייעודי לשיקום עברייני מין בקהילה יהיו בתפוסה מלאה כל השנה, וימצו את הפוטנציאל הגלום בהם לשילוב מספר רב ככל האפשר של עברייני מין. על כל הגורמים המקצועיים העוסקים בטיפול ובשיקום של עברייני המין ובהם, משרד הרווחה ושב"ס, לבחון את ההסדרים, שנקבעו בדין או בדרך אחרת, לטיפול שיקומי מחייב לכל עברייני המין ששוחררו ממאסר, גם אם ריצו את מלוא תקופת המאסר. כמו כן עליהם לבחון דרכים נוספות, ובהן הרחבתם של מעגל ההסברה ושל התמריצים לעידודם של עברייני המין להשתלב בטיפול שיקומי, דבר שישרת את האינטרסים גם של עברייני המין גם של החברה. הטיפול התרופתי על משרד הבריאות לפעול להטמעתו של חוזר מנכ"ל בנושא הטיפול התרופתי, בקרב רופאי המשפחה בקופות החולים, הרופאים הפסיכיאטרים וגורמי המקצוע האחרים העוסקים בכך, ולנקוט פעולות שיביאו לקיום החוק. כמו כן עליו להמשיך לבחון דרכים נוספות לפתיחת מרפאה שתאפשר את קבלת התרופה באופן זמין, תוך ליווי מקצועי והתייחסות מכבדת למקבלי התרופה. הטיפול בקטינים שנפגעו מינית על משרד הרווחה לפעול להקמתם של מרכזי הטיפול הנוספים, תוך קביעת לוחות זמנים לסיום ההקמה ולהפעלתם. כמו כן, עליו לבדוק ולוודא שיימצא מענה טיפולי לכל האוכלוסיות הבאות לקבל משירותי הרווחה ברשויות המקומיות טיפול בשל פגיעה מינית. כן עליו לגבש בתע"ס נוהל להפעלתם של מרכזי הטיפול לנפגעים ולפיקוח עליהם. סיכום בשנים האחרונות עלתה המודעות לתופעות של פדופיליה ועבריינות מין כלפי קטינים ולנזקים המיידים וארוכי הטווח שהן גורמות הן לנפגעים הקטינים הן למשפחותיהם. בד בבד עלתה המודעות גם לחשיבות שיש למתן מענה לנפגעים הקטינים ולמשפחותיהם באמצעות סיוע וטיפול הולמים, החל בשלב ההודעה על המקרה, דרך הגשת התלונה וגביית העדויות ובמשך כל תקופת הטיפול הנדרש. כן הובהר שכדי לצמצם פגיעות חוזרות יש לטפל גם בפוגעים, משלב ההליך המשפטי המתנהל נגדם, דרך תקופת ריצוי העונש וגם בשובם לקהילה לאחר שחרורם. תהליכי הסיוע והטיפול בנפגעים ותהליכי הטיפול בפוגעים והפיקוח עליהם נעשים באחריות מספר רב של גורמים ובהם משרד הרווחה, משרד הבריאות, המשרד לבט"פ, מחלקות הרווחה ברשויות המקומיות, שירות בתי הסוהר והמשטרה. הגם שבעשור האחרון חלה התקדמות בהיבטים הטיפוליים ובהיבטי האכיפה והמניעה, נמצאו ליקויים רבים בהטמעת התהליכים ובטיפול משולב של כלל הגורמים בנושא זה. דוח הביקורת מצביע על חולשות וחוסרים בתחום זה המהווים פגיעה חברתית בציבור כולו: מבחינת הנפגעים, מערך מרכזי ההגנה אינו מנוצל במלוא הפוטנציאל שלו ורחוק מלממש את מטרותיו, וטרם הושלמה הקמתו של המערך למניעה ולאכיפה של תופעות אלימות ופשיעה באינטרנט. מבחינת הפוגעים, מחציתם ויותר אינם משולבים בתוכניות טיפול ייעודי בתקופת מאסרם, הערכת מסוכנות לא נעשית לכולם, וגם בקהילה קטן שיעור המורשעים המשולבים במרכזי טיפול. עקב רגישותו הרבה של הנושא והשפעתו על הנפגעים הקטינים לאורך חייהם, עולה הצורך ואף קיים הכרח לשיתוף פעולה הדוק בין כלל הגורמים העוסקים בנושא. על משרדי הממשלה וגופי האכיפה מוטלת החובה לפעול לאלתר לתיקון הליקויים שהועלו בדוח, לשיפור השירותים הניתנים לנפגעים ולהעמקת הטיפול והפיקוח על הפוגעים. על אותם גורמים גם להיערך לעלייה במספר המקרים המדווחים ובחומרתם ובמספרן הגדל של התלונות המוגשות, ולהתאים את עצמם למתן הטיפול הנדרש. מבוא בשנים האחרונות גברה במדינת ישראל, כבעולם המערבי, המודעות לתופעות של עבריינות מין כלפי קטינים ולפדופיליה. עבריינות מין כלפי קטינים היא ביצוע אחת העבירות המוגדרות בחוק העונשין, התשל״ז-1977 (להלן - חוק העונשין). פדופיליה מאובחנת ומסווגת כהפרעה נפשית בדחף המיני שחלק מתסמיניה מהווים עבירה פלילית, והיא אף בעלת היבטים של עבריינות סדרתית. מחקרים מלמדים כי 40% עד 50% מעברייני המין כלפי ילדים אינם פדופילים. בישראל אין פילוח מדויק של מספר הילדים שנפגעו מעברייני מין או מפדופילים; בדוח זה המונח "עבריינות מין כלפי קטינים" מבטא את שתי התופעות. האמנה הבין-לאומית לזכויות הילד קובעת כי על מנת להגן על ילד מפני אלימות גופנית ונפשית ומפני ניצול, לרבות ניצול מיני, יש לספק לו ולמופקדים על הטיפול בו, כמו הורים או אפוטרופוסים חוקיים, את התמיכה הדרושה להם, לרבות פעולות למניעה, לזיהוי, לדיווח, לחקירה, לטיפול ולמעקב, ולפי העניין גם מעורבות משפטית. בחינת מספר התיקים שנפתחו במשטרת ישראל (להלן - המשטרה) מלמדת על עלייה מתמדת שחלה בשנים האחרונות במספר הדיווחים על פגיעות מין של בגירים בקטינים. להלן בתרשים 1 תיקי החקירה שנפתחו במשטרה בשנים 2010 עד 2017 בגין עבירות מין של בגירים כלפי קטינים: תרשים 1: מספר התיקים שנפתחו במשטרה, 2010 - 2017 המקור: נתוני משטרה ישראל בעיבוד משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה כי מספר התיקים שנפתחו בשנת 2017 גבוה פי שמונה ממספר התיקים שנפתחו בשנת 2010. לפי נתוני המשטרה, בתיקי חקירה שנפתחו משנת 2010 עד מאי 2018 בגין פגיעה מינית של בגירים בקטינים, היה מספר הקורבנות כ-9,900, כ-48% מהם בני 12 ומטה. הנפגעים הרבים ביותר היו בקבוצת הגיל 13 - 15, כ-31% מכלל הנפגעים. להלן בתרשים 2 מספר הקטינים שנפגעו בחלוקה לפי קבוצות גיל. תרשים 2: מספר הקטינים שנפגעו לפי קבוצות גיל, 2010 - מאי 2018 המקור: נתוני משטרה ישראל בעיבוד משרד מבקר המדינה עליה בשיעור הדיווחים על פגיעות מיניות בקטינים מתחת לגיל 14 עולה גם מנתוני משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה): בשנת 2000 נחקרו כ-2,260 קטינים מתחת לגיל 14 שהיו קורבנות לעבירות מין, ובשנת 2016 נחקרו כ-2,900. מחקר שבוצע באוניברסיטת חיפה עבור משרד החינוך העלה כי כ-19% מהילדים ובני הנוער שהשתתפו בו (בערך אחד מחמישה) חוו פגיעה מינית, כ-40% מהם ציינו כי לא ידעו למי לפנות. כמו כן, כ-40% מאלה שדיווחו כי חוו פגיעה מינית או פגיעה פיזית ציינו כי לא דיווחו על כך לאיש. ספרות מקצועית בנושא מצביעה על כך שעבירות מין גורמות סבל רב לקורבנות ולבני משפחותיהם ועלולות לגרום נזק נפשי ובעיות התנהגות חמורות. השפעות הפגיעה המינית הן ארוכות טווח ומלוות את הילד גם בבגרותו. קורבנותיהן של עבירות אלה עלולים להתקשות בקיומן של מערכות יחסים אינטימיות, לרבות זוגיות תקינה ויציבה, בתפקוד כהורים, ועוד. יתר על כן, בוגרים שעברו תקיפה מינית בילדותם הם משכילים פחות, שיעור המובטלים והגרושים בהם גבוה יותר משיעורם בכלל האוכלוסייה, והם בעלי נטייה גבוהה יותר להתמכרות לסמים ולאלכוהול; יש גם כאלה שפוגעים מינית באחרים. הטיפול בנפגעי תקיפה מינית חיוני, והשפעתו חיובית על נפגעי אירועים טראומטיים. יתר על כן, טיפול בעברייני מין ומניעת עבריינות מין הם צורך חברתי, ושיקום מונע לעברייני מין, הן במסגרות עונשיות במאסר והן בקהילה, עשוי להפחית את רמת המסוכנות הנשקפת מהם, להפסיק את ההתנהגות הפוגענית ולמנוע עבירות מין חוזרות. ממשלת ישראל והכנסת הכירו בחומרת התופעה ובחשיבות הטיפול בה, על כל היבטיה. במרוצת השנים נחקקו ותוקנו חוקים על מנת לסייע לנפגעי עבירות מין, לרבות קטינים: חוק זכויות נפגעי עבירה, התשס״א-2001, הקובע את זכויותיו של נפגע עבירה; החוק למניעת העסקה של עברייני מין במוסדות מסוימים, התשס״א-2001; חוק מגבלות על חזרתו של עבריין מין לסביבת נפגע העבירה, התשס״ה-2004; חוק הגנה על הציבור מפני ביצוע עבירות מין, התשס"ו-2006 (להלן - חוק ההגנה); חוק סיוע לקטינים נפגעי עבירות מין או אלימות, התשס"ח-2008 (להלן - חוק הסיוע לקטינים); ותיקונים לעניין זה בחוק העונשין, התשל"ז-1977 ובחוק לתיקון דיני הראיות (הגנת ילדים), התשט"ו-1955. פעולות הביקורת בחודשים מרץ-אוגוסט 2018 בדק משרד מבקר המדינה היבטים בטיפול המערכתי בעבירות מין בקטינים, לרבות הטיפול בנפגעים, הטיפול בפוגעים, הפיקוח עליהם והיבטי אכיפה. הבדיקה נעשתה במשרד הרווחה, במשרד לביטחון פנים (להלן - המשרד לבט"פ), במשרד הבריאות, המשטרה ובשירות בתי הסוהר (להלן - שב"ס). בדיקות השלמה נעשו במשרד המשפטים, ברשות לשיקום האסיר (להלן - רש"א), במועצה הלאומית לשלום הילד ובנציבות שירות המדינה. נציגי משרד מבקר המדינה ביקרו גם במרכזי הגנה ובמרכז יום לשיקום עברייני מין. עוד נבדקה מידת התיקון של חלק מהליקויים שצוינו בדוח מבקר המדינה "היבטים בטיפול בקטינים נפגעי תקיפה מינית או אלימות" שפורסם בשנת 2015 (להלן - דוח מבקר המדינה משנת 2015). מרכזי ההגנה לקטינים נפגעי עבירות מין או אלימות לפי חוק העונשין, אדם אשר לו יסוד סביר לחשוב כי זה מקרוב נעברה עבירה בקטין, ובכלל זה עבירת מין, בידי האחראי על הקטין, חייב לדווח על כך בהקדם האפשרי למשטרה או לעובד סוציאלי שמונה לפי חוק. חוק העונשין קובע את רף הענישה לאדם שלא מילא חובת דיווח זאת: האחראים לקטין, כגון בני משפחתו ואנשי מקצוע הבאים במגע עם קטינים (עובדי חינוך, עובדי רפואה וכיו"ב), שלא מילאו אחר חובת הדיווח דינם שישה חודשי מאסר; אדם אחר שהיה לו יסוד סביר לחשוב כי נעברה עבירה בקטין ולא מילא את חובת הדיווח - דינו שלושה חודשי מאסר. אם נמסר הדיווח לעו"ס שמונה על פי חוק, חובה עליו לדווח על כך למשטרה, בצירוף המלצתו לפעול או להימנע מלפעול בקשר לדיווח זה, אלא אם כן קיבל פטור מלעשות כן מאחת הוועדות שהקים שר המשפטים לעניין זה (ראו בפרק ועדות הפטור). אם הדיווח נמסר למשטרה, עליה לעדכן את העו"ס ולהיוועץ עמו טרם תתחיל לפעול בעניין. בהתאם להנחיות משרד הרווחה, פרטי הנפגע מועברים לעו"ס שמונה לתפקידו בידי שר הרווחה לפי חוק נוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960 (להלן - עו"ס ח"ן) והוא בודק פרטים על הנפגע ומשפחתו. נבדקים גם שינויים בהתנהגות הקטין העשויים להעיד על מצוקה, התדרדרות בלמודים, הפרעות התנהגות קשות, אלימות, מיניות חריגה, התבודדות, ואם משפחתו מוכרת לגורמי הרווחה. לפני העברת הדיווח למשטרה, עו"ס ח"ן חייב לראות את הקטין הנפגע ולבדוק הימצאותם של סימני פגיעה בולטים, את מצבם של שאר בני המשפחה, את ההשפעות העתידיות האפשריות של המקרה על הנפגע, ולבדוק אם יש לפוגע עבר פלילי. חוק הסיוע לקטינים קובע כי קטין נפגע עבירת מין או אלימות זכאי לסיוע ראשוני במרכז סיוע אשר יוחד לעניין זה (להלן - מרכז הגנה). בדברי ההסבר להצעת החוק נכתב כי במסגרת הטיפול הראשוני הניתן לקטינים נפגעי עבירות מין או אלימות, הקטינים באים במגע עם גורמי טיפול וסיוע רבים כגון שוטרים, לרבות חוקרי ילדים, עו"ס ח"ן, רופאים, ועוד. ריבוי השירותים ופיצולם בין גורמים שונים עלולים להכביד על הקטין ועל משפחתו מן הבחינה הנפשית ומן הבחינה המעשית, שכן הם נאלצים לכתת רגליהם בין הגורמים השונים ולשחזר בפני כל אחד מהם את הפגיעה שחווה. מרכז ההגנה נועד להקל על הקטין נפגע עבירות מין או אלימות לקבל - לפי החוק - את כל השירותים תחת קורת גג אחת. בחוק נקבע כי במרכזי ההגנה יינתן סיוע ראשוני בהתאם לצורכי הקטין: אבחון וטיפול נפשי; מילוי צרכים גופניים מידיים, לרבות מזון וביגוד; פגישה עם חוקר ילדים, חוקר משטרה, עו"ס ח"ן או גורם מוסמך אחר לשם הפעלת סמכויות חקירה וטיפול לפי העניין. לפי משרד הרווחה, עבודת הצוות המקצועי במרכז ההגנה מאפשרת ראייה הוליסטית של צורכי הקטין ומשפחתו וטובתם, לצד דרישות ההליך המשפטי. האחריות להקמת המרכזים וקביעת הוראות להפעלתם הוטלה על שר הרווחה ונקבע שהם יוקמו ויופעלו בהדרגה, כך שעד סוף אפריל 2013 יוקמו ויופעלו שמונה מרכזי הגנה לפחות בפריסה ארצית. באוגוסט 2011 החליטה הממשלה כי המשרדים הבאים יקצו משאבים לתפעולם של שמונת מרכזי ההגנה: משרד הרווחה, משרד הבריאות והמשרד לבט"פ (להלן - המשרדים השותפים). אולם הקמתם של שמונת המרכזים הושלמה רק בשנת 2017. על העיכוב בהקמתם של מרכזי ההגנה ראו בדוח מבקר המדינה משנת 2015. מרכזי ההגנה הוקמו באמצעות כספי תרומה והפעלתם השוטפת ממומנת מתקציב משרד הרווחה. במועד הביקורת נוהלו שבעה משמונת המרכזים בידי עמותה שזכתה במכרזים של משרד הרווחה (להלן - העמותה). להלן בלוח 1 רשימת מרכזי ההגנה ושנת פתיחתם. לוח 1: מרכזי ההגנה ושנת פתיחתם המקור: נתוני משרד הרווחה על פי המתווה שקבע משרד הרווחה להפעלתם של מרכזי ההגנה, ועדת היגוי ארצית, שחבריה הם נציגי המשרדים השותפים ונציגי פרקליטות המדינה (להלן - הפרקליטות) והעמותה, תגבש את תפיסת העבודה המקצועית, תלבן ותפתור סוגיות מערכתיות ותקבע את מדיניות הפעלתם. בכל מרכז הגנה תפעל ועדת היגוי מקומית. משרד הרווחה הגדיר את מטרותיהם של מרכזי ההגנה, ובהן: הערכת מצבם של הקטינים בידי צוות בין-מקצועי, בסביבה תומכת ומותאמת; חקירות בהליך הפלילי באופן מונגש ומותאם לקטינים; צמצום הפגיעה המשנית בקטין ובבני משפחתו; המלצה וסיוע לגורמי הקהילה בגיבושן של דרכי הטיפול בקטין ובמשפחתו, תוך שמירת זכויותיהם וטובתם; יצירת גוף שיספק לציבור ולקהילה המקצועית מידע בנושא פגיעות בילדים ובבני נוער. מנתוני משרד הרווחה עולה כי בשנת 2017 הגיעו למרכזי ההגנה 2,827 קטינים, מהם נחקרו כ-1,740. שאר המקרים (כ-40%) הסתיימו בהתייעצות של הפונים עם גורמי המקצוע במרכזי ההגנה, ללא חקירה ובלי שנפתח הליך פלילי. להלן בתרשים 3 תהליך העבודה במרכז הגנה: תרשים 3: תהליך העבודה במרכז הגנה בעלי תפקידים במרכז הגנה כאמור, הוטל על המשרדים השותפים להקצות משאבים לתפעולם של שמונה מרכזי ההגנה, לרבות הקצאת תקנים כדלקמן: משרד הרווחה - עו"ס ח"ן, שהוא עובד רשות מקומית וחוקר ילדים; המשרד לביטחון הפנים - שוטר חוקר נוער; משרד הבריאות - רופא ילדים מומחה. בכל מרכז הגנה מועסקים עו"ס ח"ן; חוקר נוער לקטינים בני 14 - 18 - שהוא שוטר; וחוקר לקטינים עד גיל 14 שהוא עובד סוציאלי, שמונה בידי שר המשפטים (להלן - חוקר ילדים) העובד בשירות לחקירות ילדים וחקירות מיוחדות הכפוף לאגף לשירותי תקון ונוער מנותק שבמשרד הרווחה (להלן - שירות חקירות ילדים). בהתאם למתווה שקבע משרד הרווחה, העמותה אחראית להעסקת מנהל, אם בית ומזכירה, ולהעסקת רופא. הגורמים המקצועיים במרכזי ההגנה כפופים מקצועית לגופים המעסיקים אותם וארגונית למנהלי המרכזים. לפי משרד הרווחה: "עיקר חשיבותו של מרכז ההגנה הוא בעבודה של הצוות העובד באופן קבוע ויוצר אמון, מפתח שיח מקצועי ושפה מקצועית משותפת". מיום הקמתם של מרכזי ההגנה היה הרכב הצוותים הרב-מקצועיים בהם קבוע, פרט לחוקרי הילדים. חוקרי ילדים במרכזי הגנה החוק לתיקון דיני הראיות (הגנת ילדים), התשט"ו-1955, קובע את סדריהן של חקירות ילדים בעבירות המנויות בו והעדתם בבתי משפט. לפי החוק, חוקר ילדים נדרש לתעד חקירת ילד הנעשית על ידו, במלואה. בתום החקירה חוקר הילדים מעביר למשטרה את סיכום עדותו של הילד, התרשמויותיו הוא ומסקנותיו, לרבות הערכה מקצועית על מהימנותה של עדות הקטין. חוקר הילדים מוסמך להרשות או לא להרשות עדות של הקטין בבית המשפט. חשיבות עבודתו של חוקר הילדים והרגישות הרבה הכרוכה בה תוארו על ידי בית המשפט העליון: "המציאות המשפטית, שתוארה לעיל, שמשמעותה היא לעיתים קושי לרדת לחקר האמת כשהילד לא מעיד בבית המשפט, מטילה אחריות כבדה על חוקר ילדים שמחליט שלא ניתן לחקור את הילד בבית המשפט וכי יש להסתפק בעדות שנגבתה על-ידו. עליו לנהל את החקירה באופן מקצועי וממצה וליתן את דעתו על כך שעורכי הדין ובית המשפט לא יוכלו לחקור את הילד. חוקר הילדים הוא זרועו הארוכה של בית המשפט. הוא נדרש לחקור ולדרוש באופן שייתן מענה לא רק להצגת העובדות המפלילות, אלא גם לקשיים שההגנה יכולה להעלות. על חוקר הילדים לעמת את הקטין עם גרסת הנאשם. התמודדות זו היא בעלת חשיבות רבה בניסיון להגיע לחקר האמת". עד יולי 2018 כלל שירות חקירות ילדים במשרד הרווחה: מנהל שירות, מפקח ארצי וחמישה חוקרים מחוזיים, שניהלו את השירות במחוזות תל אביב, מרכז, צפון, ירושלים ודרום. בכל מחוז היו שני מדריכי צוותים (להלן - מדר"צים), שהנחו את חוקרי הילדים, הכפופים להם. חקירות ילדים מבוצעות בעיקר במסגרות החינוך, במתקנים של משרד הרווחה, במרכזי ההגנה ובתחנות המשטרה. בדיקתו של משרד מבקר המדינה העלתה כי למרות החלטת הממשלה ולפיה היה על משרד הרווחה להקצות לכל מרכז הגנה תקן של חוקר ילדים, ולמרות תפקידם המרכזי וחשיבותם של חוקרי הילדים במרכזי ההגנה, עד יולי 2018 היה חוקר ילדים קבוע רק בשלושה מרכזי הגנה - ירושלים, באר שבע ותל השומר; חמשת האחרים נעזרו בחוקרים מחוזיים שהקצו חוקרי ילדים מתחלפים לחקירות ולכתיבת חוות דעת לפי הצורך ולפי זמינות החוקרים, והם לא היו חלק מצוות המרכז. משרד מבקר המדינה בחן את הנתונים על מספרן של חקירות הילדים במרכזי הגנה מינואר 2017 עד תחילת אוגוסט 2018 (להלן - התקופה הנבדקת), כפי שנמסרו ממשרד הרווחה. בתקופה זו בוצעו בכל מרכזי ההגנה 2,476 חקירות ילדים. בתרשים 4 מובאת התפלגות מספר חקירות הילדים בשישה מרכזים בתקופה הנבדקת. תרשים 4: חקירות ילדים לפי מרכזי הגנה, ינואר 2017 עד אוגוסט 2018 מקור: נתוני משרד הרווחה בעיבוד משרד מבקר המדינה התרשים מלמד כי במרכזי ההגנה שלא היה בהם חוקר ילדים קבוע, מספר חקירות הילדים בתקופה הנבדקת קטן משמעותית ממספרן בשלושת המרכזים שהיה בהם חוקר ילדים קבוע - ירושלים, תל השומר ובאר שבע. לדוגמה, מספר חקירות הילדים במרכז הגנה חיפה היה כשני שלישים ממספר החקירות במרכז הגנה באר שבע וכמחצית ממספר החקירות במרכז הגנה תל השומר. לפי נתוני משרד הרווחה, בתקופה הנבדקת ביצע השירות לחקירות ילדים כ-16,200 חקירות, 2,476 בלבד (כ-15%) במרכזי הגנה. כ-1,350 חקירות בוצעו במשרדי חקירות ילדים או במשרדי האגף לשירותים אישיים וחברתיים במשרד הרווחה; יותר ממחצית החקירות שלא בוצעו במרכזי הגנה, בוצעו בערים שיש בהן או בקרבתן מרכז הגנה. המשטרה מסרה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2018 (להלן - תשובת המשטרה) כי עקב אי-הצבתם של חוקרי ילדים קבועים במרכזים, המשטרה לא הפנתה מקרים ישירות למרכזים אלא לחוקרי הילדים המחוזיים וכי בעבר היא התריעה על מדיניות זו של משרד הרווחה, אשר פגעה בקטינים וחטאה למטרה שלשמה הוקמו המרכזים. עוד הוסיפה המשטרה כי ביצוע החקירות במרכזי ההגנה מאפשר פעילות אפקטיבית יותר להשגת ראיות שיאפשרו הגשת כתב אישום במקרים המתאימים. משרד המשפטים מסר למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2018 (להלן - תשובת משרד המשפטים) כי היעדרו של חוקר ילדים קבוע במרכז הגנה מהווה "פגיעה בפעילות מרכזי ההגנה ובשיבוש של עבודת המרכזים. העובדה שאין איוש מלא של הצוות במרכז ההגנה, פוגעת בטיב העבודה ובשירות שניתן בו, ומביאה לכך שמקרים רבים מטופלים מחוץ למרכזי ההגנה". מתשובותיהם של משרד המשפטים והמשטרה עולה כי בשל העדרם של חוקרי ילדים מהמרכזים לא הופנו מקרים לטיפול במרכזי הגנה. יוצא אפוא שאי-הצבתו של חוקר ילדים קבוע בכל המרכזים הובילה לצמצום מספרי החקירות שבוצעו באותם מרכזים ובכך נפגעו תפוקתם ויעילותם של מרכזי ההגנה אלה. עבודתם של בעלי התפקידים במרכזי ההגנה מתבססת על עבודה בצוות. ממסמכים מקצועיים של גורמים בכירים במשרד הרווחה, במשטרה ובפרקליטות, עולה כי מרכזים שלא היו בהם חוקרי ילדים קבועים התקשו בטיפול מותאם לילדים. חקירות נדרשות התעכבו עד להגעת חוקרי ילדים למרכזים, וחוקרי הילדים לא נכחו בכל ישיבות הצוות שנדונו בהן המקרים שהובאו לטיפול. באותם מרכזים שררו מתחים בין בעלי התפקידים, והתגלעו מחלוקות שהתאפיינו בחוסר אמון, בחשדנות ובהאשמות הדדיות. אווירת העבודה במרכזים אלה הייתה קשה, לחוצה ובלתי עניינית ולוותה בחוסר הערכה וכבוד, והשפעות היחסים הללו היו קשות וחמורות על השירות שניתן לילדים, על תפקוד המרכזים ועל יכולתם לספק טיפול מיטבי לנפגעים. משרד הרווחה מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2018 (להלן - תשובת משרד הרווחה) כי "חוקרי הילדים שהגיעו למרכזי ההגנה לקחו חלק בדיונים המקצועיים לפני ואחרי החקירות יחד עם צוות מרכז ההגנה כולו. המענה שקיבלו הילדים ומשפחותיהם בהיבט החקירתי ובכל היבט אחר היה מיטבי ומקצועי". עוד צוין כי "יחסי הצוות הבין-מקצועי במרכז ההגנה אינם אמורים להשפיע כלל על השירות אותו מקבל הילד הנחקר ומשפחתו... ואין להם השפעה על ההחלטות המקצועיות ו/או על איכות הטיפול בתיקי החקירה". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי טענתו שהמענה שניתן הינו מיטבי אינה מתיישבת עם דבריהם של בעלי תפקידים בכירים במשרד הרווחה כפי שהובאו במסמכים מקצועיים, דברים המצביעים על זיקה בין העדר חוקר ילדים קבוע במרכזים ויחסים עכורים בצוותים ובין השירות הניתן לקטינים הנפגעים ובני משפחותיהם. לכן, על משרד הרווחה לפעול להסדרתם של יחסי העבודה ולוודא כי ישנו שיתוף פעולה בין כל הגורמים במרכזים. בתחילת ינואר 2018 פרסם מנכ"ל משרד הרווחה מר אביגדור קפלן נוהל להפעלת צוות של מרכז הגנה, ולפיו בכל המרכזים לא תהיה נוכחות קבועה של חוקרי ילדים והם יספקו מענה חקירתי והתייעצות מקצועית רק לפי הצורך, על פי זימון (להלן - הנוהל הראשון). כאמור, ועדת ההיגוי הארצית, שחברים בה כל השותפים להפעלתם של מרכזי ההגנה, היא האמורה לגבש את מדיניות העבודה המקצועית והתפעולית של המרכזים. ואולם משרד הרווחה גיבש את הנוהל הראשון כמהלך חד-צדדי, ללא התייעצות עם המשרדים השותפים. על כן לא דנה הוועדה בהנחיות הנוהל ובהשלכותיהן טרם פרסומו. בכך מנע משרד הרווחה מוועדת ההיגוי הארצית למלא את תפקידה כגורם מלווה ומנחה מדיניות במרכזי ההגנה. זאת ועוד, משרד הרווחה גיבש את הנוהל בלא שבוצעה עבודת מטה בעניין תוצאותיו והשפעותיו הצפויות של הנוהל. בעקבות הפצת הנוהל, בינואר 2018, כתב המשנה לפרקליט המדינה מכתב למנכ"ל משרד הרווחה ופירט את התנגדותה של הפרקליטות לנוהל החדש: "הוצאת נוהל מטעם שותף אחד, ללא דיון בוועדת ההיגוי הארצית, ללא שמיעת השותפים בטרם הוצאתו, כאשר הנוהל - גם אם הוא מתייחס לעבודת חוקרי הילדים בלבד, כביכול - הינו בעל השפעה על עבודת כלל חברי הצוות, סוטה מהאופן שבו התקבלו ההחלטות עד כה, ופוגעת בשותפים האחרים להפעלת מרכזי ההגנה... הפרקליטות לא תוכל לפעול על פי הנוהל שהופץ. אנו נשוב ונחדש את מעורבותנו במרכזי ההגנה לאחר ליבון כל הסוגיות המנויות במכתבי זה" (ההדגשה במקור). לאחר קבלת המכתב התקיימו דיונים בין מנכ"ל משרד הרווחה, נציגי הפרקליטות ונציגי המשטרה. נושא היעדרם של חוקרי ילדים ממרכזי ההגנה והגעתם על פי זימון נדון גם בוועדה לזכויות הילד בכנסת. נציג המשטרה טען בדיון כי המודל של הפעלת מרכז הגנה מתבסס על צוות קבוע, והמשטרה, המייחסת חשיבות לפעולת החוקרים במרכזי ההגנה, הקצתה על כן חוקרי נוער קבועים הפועלים במרכזים. הוא טען כי היעדרו של חוקר ילדים קבוע פוגע בחקירה ומעכב אותה, ומרכז שאין בו חוקר ילדים קבוע מוטב שייסגר. נציגת הפרקליטות בדיון ציינה כי באין חוקר ילדים קבוע, הילד נדרש להמתין שעות רבות במרכז ההגנה עד להגעת חוקר. עקב ההתנגדות שקמה לנוהל הראשון, במאי 2018 פרסם מנכ"ל משרד הרווחה, לאחר התייעצות עם נציגי המשטרה והפרקליטות, מסמך מנחה חדש שביטל את הנוהל הראשון וקבע כי בכל מרכז הגנה יפעל דרך קבע חוקר ילדים במשרה מלאה כחלק מצוותו, בהתאם להחלטת הממשלה. מתשובת משרד הרווחה עולה כי עד ינואר 2019 שובצו חוקרי ילדים קבועים בכל מרכזי ההגנה. לאור חשיבותם של חוקרי הילדים בעבודת מרכזי ההגנה, טוב עשה משרד הרווחה שמינה חוקרי ילדים קבועים בכל אחד מהמרכזים. על המשרד הרווחה לפקח על פעילותם של מרכזי ההגנה ועל עבודת חוקרי הילדים הקבועים במרכזים. עוד נקבע במסמך המנחה כי מנהלי המרכזים יהיו מדר"צים עובדי משרד הרווחה, נוסף על תפקידם. לפי מנכ"ל משרד הרווחה, סיבת מינוים של מדר"צים למנהלי מרכזים הייתה צמצום עלויות המרכזים, כך שהתשלום לעמותה יופחת בגובה שכר המנהל, וכדי לנצל את התקינה הקיימת למדר"צים בלי להעסיק עובדים חדשים. בדיון שהתקיים במאי 2018 בלשכת מנכ"ל משרד הרווחה, הוחלט כי ניהול המרכזים בידי מדר"צים ייושם תחילה כפיילוט בשלושה מרכזים, באר שבע, אשקלון ונתניה, ובשאר המרכזים ימשיכו מנהליהם בתפקידם לפי מודל ההעסקה הקיים. ביולי 2018 פרסם שירות חקירות ילדים את שמות המדר"צים המיועדים לנהל את המרכזים שנבחרו לפיילוט. למרות ההחלטה על מינוי מדר"צים למנהלי מרכזים ולמרות פרסום שמותיהם של המיועדים לניהול, משרד הרווחה ביקש מנציבות שירות המדינה (להלן - נש"ם) שלושה תקנים חדשים לאיוש מנהלי המרכזים שנבחרו לפיילוט, לאו דווקא מדר"צים. ביולי 2018 פרסמה נש"ם שלושה מכרזים לאיוש תקנים חדשים למנהלי מרכזים. משרד מבקר המדינה השווה בין דרישות תפקידו של מנהל מרכז שהועסק על ידי העמותה ובין דרישות תפקידו של מנהל מרכז לפי מכרז נש"ם מיולי 2018. תוצאות ההשוואה מובאות בלוח 2 להלן: לוח 2: דרישות תפקידו של מנהל מרכז הגנה לפי מכרז עמותה 2015 ולפי מכרז נש"ם 2018 מהנתונים בלוח עולה כי דרישות הסף לתפקיד מנהל מרכז הגנה לפי מכרז נש"ם מ-2018 נמוכות בהרבה מדרישותיו של מכרז העמותה מ-2015, הן ברמת ההשכלה הנדרשת הן ברמת הניסיון המוכח הרלוונטי לניהול המרכזים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי בקשתו לקבלת תקנים חדשים סותרת את נימוק החיסכון בתקנים ובעלויות. כמו כן, הנמכת תנאי הסף במכרז לא נעשתה לאחר בחינה מקיפה של הנושא. בתשובת נש"ם מדצמבר 2018 צוין כי דרישות התפקיד כפי שצוינו במכרז העמותה אינן קנה מידה לדרישות במכרז נש"ם. כשנש"ם יוצרת משרה בתקן, תיאור התפקיד והדרישות הנלוות אליו נקבעים לפי המקובל בשירות המדינה והמשרה נבחנת ומאושרת על ידי גורמים מקצועיים. בהתאם לכך נבנו תיאור התפקיד והדרישות למשרת מנהל מרכז הגנה. משרד הרווחה מסר בתשובתו כי אחת הסיבות לכוונת המשרד למנות מדר"צים למנהלי מרכזים הייתה צמצום עלויות, אך הסיבה העיקרית הייתה הסדרתם של ממשקי העבודה בין חוקרי הילדים לעו"סים לחוק נוער במרכזי ההגנה ו"העמדת בעל סמכות רגולטורית, עובד מדינה, כמנהל המרכז. בהמשך, התברר כי לא ניתן להדריך חוקרים ולנהל מרכז הגנה במקביל. אי לכך, נעשתה פנייה לנש״מ לקבלת שלושה תקנים נוספים". בהבהרה לתשובתו מסר משרד הרווחה כי ההחלטה שאת מרכזי ההגנה ינהלו חוקרי ילדים נבעה מהצורך באיוש התפקיד על ידי אדם שמצוי בתחום חקירות ילדים ועו"ס בהכשרתו, שיוכל לקבל החלטות תוך היכרות עם שני העולמות, החקירתי והטיפולי, לאור הקשיים שעלו מהשטח. עוד מסר בתשובתו כי "תנאי הסף שהוגדרו למשרות הללו נקבעו על פי הכללים של נש״ם ואין לדרגה של מנהל המרכז... השפעה על עבודת המרכז". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי מאחר שההחלטות האמורות ואיוש המשרות נעשו במסגרת פיילוט, נדרשת הערכה מחודשת כדי לוודא כי בקביעת זהות הגורם המקצועי לניהול המרכזים ובדרישות התפקיד הנמוכות כאמור אין כדי לפגוע בהובלה ובניהול המקצועיים של המרכזים. משהתבטלה כוונת המשרד להשתמש בתקנים קיימים מטעמי חיסכון, ראוי היה שישקול מחדש את זהותו של הגורם המקצועי המתאים ביותר לניהול המרכזים. הרופאים במרכזי ההגנה כאמור, חוק הסיוע לקטינים קבע כי במרכזי ההגנה יינתן לקטין סיוע ראשוני לפי הצורך, לרבות אבחון וטיפול רפואי. החלטת הממשלה מאוגוסט 2011 על הקמתם של מרכזי ההגנה הטילה על משרד הבריאות להקצות משאבים להעסקת רופאים מומחים במרכזי ההגנה או למתן שירותי רפואה בהיקף זהה של רופאי ילדים מומחים. רופא במרכז הגנה הוא איש צוות לכל דבר ועניין והוא משולב בכל הפעילויות המקצועיות שמקיים צוות המרכז, לרבות ישיבות צוות, דיונים והתייעצויות. תפקידי הרופא בין השאר: הכנת קטין לבדיקה, בדיקה קלינית ובדיקה פורנזית, ייעוץ לצוות המרכז, כתיבת חוות דעת והעדה כעד מומחה. במועד הביקורת, בכל אחד משמונת מרכזי ההגנה הועסק רופא. בדיקת הרופא רצוי שתיעשה סמוך ככל האפשר לאחר הפגיעה, כיוון שהזמן החולף עלול לפגוע במהימנותן של הראיות לעבירה. במקרי פגיעה מינית חמורה, מוטב לקיים את הבדיקות הרפואיות במרכז ההגנה, אך מיקום הבדיקות נתון לשיקולו המקצועי של רופא המרכז, על סמך מצבו הרפואי של הקטין ושיקולי זמינותו של הצוות במרכז. מקומם של מרכזי ההגנה נקבע מלכתחילה על פי סמיכותם לבתי חולים, כדי ששירותי הרפואה במרכזים יינתנו בידי רופאים מבתי החולים, ובאבחון הילדים ובטיפול בהם יוכלו להיעזר במשאבי בתי החולים, כגון מעבדות ומערכות דימות. משרד מבקר המדינה בדק את אופן העסקתם של הרופאים, עלות העסקתם והשימוש בחוות הדעת הרפואיות. להלן הפרטים: מודל העסקתם של רופאים והתשלום להם: לפי המתווה שקבע משרד הרווחה, המרכזים יתקשרו עם הרופאים באמצעות העמותה שזכתה במכרז לניהול המרכזים, וחוזי העסקתם של הרופאים במרכזי ההגנה ייחתמו בין העמותה ובין בתי החולים שהרופאים מועסקים בהם. בשנתיים האחרונות, בארבעה ממרכזי ההגנה נחתמו חוזים אישיים בין העמותה ובין הרופאים. להלן בלוח 3 מספר שעות העבודה שנקבעו בחוזי ההתקשרות של הרופאים, וקיומו של הסדר לתמורה כספית על בדיקות שבוצעו מעבר לשעות הנוכחות הקבועות: לוח 3: מספר שעות העבודה שנקבעו בחוזי ההתקשרות של הרופאים וקיומו או היעדרו של הסדר לתמורה כספית על בדיקות שבוצעו מעבר לשעות הנוכחות הקבועות מקור: נתוני משרד הבריאות נתוני הלוח מלמדים כי חוזי העסקת הרופאים בחלק מהמרכזים לא כללו הסדרה של תגמול כספי עבור בדיקות שיעשו מחוץ לשעות הקבועות של נוכחות הרופאים במרכזים. משרד הבריאות דיווח בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2018 (להלן - תשובת משרד הבריאות) כי במהלך הביקורת זוהו הפערים בחוזים, נעשתה פעולת תיקון והרופאים חתמו על מסמך הפעלת רופא במרכז הגנה, אשר מגדיר את עבודתם בצורה מדויקת ומסודרת. המסמך מגדיר עבודה מלאה כשמונה שעות שבועיות ביום אחד או ביומיים, ופעילות נוספת כפעילות מעבר להן, על פי זימון. התשלום בגין העסקת הרופאים: משנת 2013 משרד הבריאות משתתף במימון העסקתם של הרופאים במרכזי ההגנה, ומעביר למשרד הרווחה 10,000 ש"ח בחודש בגין כל אחד מהמרכזים, ובסך הכל 960,000 ש"ח בשנה. הגם שהתקציב שמשרד הבריאות מעביר למשרד הרווחה נועד להעסקת רופאים במרכזי ההגנה, נמצא כי בשישה מתוך שמונת המרכזים משרד הרווחה משלם בגין העסקת הרופאים 5,000 ש"ח עד 9,000 ש"ח למרכז - סכום נמוך מהסכום שהוא מקבל ממשרד הבריאות. משרד הבריאות ציין בתשובתו כי בעקבות הביקורת זוהו הפערים בחוזים ובהתאם לכך הורחבו החוזים בכל מרכזי ההגנה והותאמו לתקרה המרבית של התשלום. בהבהרות לתשובתו מסר משרד הרווחה כי החוזים שנערכו עם הרופאים נבדקו בבקרת עומק על ידי המשרד, נמצאו פערים בין הנחיות המשרד ובין התשלום בפועל ולפיכך שונו חוזי ההעסקה של הרופאים. נוסף על כך התבקש משרד הבריאות לקיים בדיקה של התשלומים המועברים על ידו ומתוכננת ישיבה משותפת של שני המשרדים בנושא זה. על משרד הבריאות ומשרד הרווחה לקיים את הישיבה המשותפת שתוכננה על מנת להסדיר את עניין התשלום שמעביר משרד הבריאות למשרד הרווחה בגין העסקת הרופאים ולהתאימו לעלות העסקתם בפועל. מספר הבדיקות שבוצעו במרכזים: בשנת 2016 בוצעו בשישה מרכזי הגנה 136 בדיקות ואילו בשנת 2017 בוצעו בשמונה מרכזים 100 בדיקות רפואיות - ירידה של 45% בממוצע למרכז, אף על פי שמספר הנפגעים שהגיעו למרכזי ההגנה בשנת 2017 גבוה ב-10% בקירוב ממספרם בשנת 2016. משרד הרווחה לא בחן את הירידה במספר הבדיקות בכל מרכז, וממילא לא נבדקו גם הסיבות לירידה ודרכים אפשריות לייעולה ולתגבורה של עבודת הרופאים במרכזים. משרד הבריאות מסר בתשובתו כי בדיקות רפואיות במרכזי ההגנה נעשות לפי המלצת הגורם החוקר. המשרד ציין כי על פי נתוני המרכזים, במקרים רבים ילדים מגיעים להתלונן על פגיעה חודשים ואף שנים לאחריה. ההחלטה אם לבצע את הבדיקה הגופנית מושפעת מהזמן שחלף מיום הפגיעה, מן הסבירות למצוא בבדיקה ראיות לפגיעה, מסוג הפגיעה, וכדומה. זאת ועוד, משרד הבריאות מסר כי לטענת הרופאים במרכזי ההגנה, בשנה האחרונה היו פניות רבות עקב פגיעות ברשת, שמטבען לא היו כרוכות בבדיקה גופנית לנפגעים. עם זאת, משרד הבריאות עוקב אחר נושא הבדיקות הרפואיות במרכזי ההגנה. משרד הרווחה ציין בתשובתו כי "אופן העסקת הרופאים, על פי שעות, לא מאפשר גמישות בביצוע הבדיקות לקטינים על פי הצרכים בשטח. הרופאים, בנוסף לעבודתם במרכז ההגנה עובדים במקומות נוספים ולא תמיד זמינים בזמן שנדרשת בדיקה במרכז. נושא זה נבחן כעת מול משרד הבריאות למציאת פתרון". גם משרד הרווחה, כמשרד הבריאות, ציין כי "קטינים שהגיעו למרכזי הגנה, מגיעים חודשים רבים, לפעמים שנים, לאחר הפגיעה מינית. מצב אשר מייתר לרוב את הצורך בבדיקה רפואית פורנזית ומסביר חלק מסיבות הירידה במספר הבדיקות הרפואיות". על משרד הרווחה ומשרד הבריאות להשלים את בחינת נושא העסקת הרופאים במרכזי ההגנה ולפעול בהתאם לתוצאות הבחינה. חוות דעתו של הרופא בהליך הפלילי: תפקיד הרופא במרכז ההגנה כולל בדיקה רפואית גופנית של הנפגע, צילום הממצאים, איסוף ראיות לפי הנחיות המשטרה והפרקליטות, וניסוח חוות דעת קלינית-משפטית בהתאם לדין. פקודת הראיות (נוסח חדש), התשל"א-1971, מסמיכה את בית המשפט לקבל כראיה בכתב חוות דעת של מומחה (לרבות רופא) ודינה כדין עדות בשבועה. הרופא במרכז ההגנה נדרש להיות מומחה באחד התחומים הבאים: רפואת ילדים, גינקולוגיה, כירורגיית ילדים או רפואת המשפחה. תנאי להעסקת הרופא הוא השתתפותו בהכשרה ייעודית בנושא התעללות בקטינים, השלמתה, וקבלת אישור לשמש בתפקיד מידי מנהל המחלקה לטיפול באלימות במשפחה ותקיפה מינית בשירות הארצי לעבודה סוציאלית במשרד הבריאות. משרד הבריאות ערך שני קורסים להכשרת רופאים לעבודה במרכזי הגנה, על מנת להעמיד קבוצת רופאים מומחים בפריסה ארצית, שיהוו בסיס לפיתוח הידע והמומחיות בתחום ההתעללות בקטינים. בשנת 2008 הוכשרו 18 רופאים ובשנת 2013 הוכשרו 25 רופאים. בדיון שערכה באוגוסט 2016 ועדת החוקה, חוק ומשפט בכנסת בנושא "קטינים נפגעי עבירה" טען רופא משפטי, נציג של המרכז הלאומי לרפואה משפטית (להלן - המכון), כי הכשרת הרופאים לעבודה במרכזי ההגנה קצרה מדי, כחצי שנה בלבד, ואינה מלווה בידי רופאים משפטיים שזה תחום התמחותם. כן נטען כי אין בקרה מקצועית על הבדיקות, על שיטות הבדיקה ועל תוצאותיהן. לפיכך, לעיתים הפרקליטות אינה מסתפקת בחוות הדעת של הרופאים במרכזי ההגנה אלא מבקשת גם את חוות דעתם של רופאי המכון. משום כך יש נפגעים המתבקשים לעבור בדיקה גופנית פולשנית שנייה בידי רופאי המכון, לאחר שכבר עברו בדיקה גופנית במרכז ההגנה. נציג המכון בדיון טען כי הפרקליטות מפנה לבדיקה חוזרת כאשר הממצאים אינם חד-משמעיים, וכי הבדיקה החוזרת היא "דבר שמתבקש לא מעט פעמים". בינואר 2017 התקיים דיון בראשות מנכ"לית משרד המשפטים שנושאו "מניעת קוֹרבָּנוּת משנית מילדים נפגעי עבירה". מנכ"לית המועצה לשלום הילד טענה בדיון כי הבדיקה שמבצעים רופאי ילדים במרכזי ההגנה אינה מקצועית דייה, ואי אפשר להתבסס עליה כשבוחנים תיק בפרקליטות. מנהל המכון טען באותו דיון שהרופאים במרכזי ההגנה אינם מוסמכים לכתוב חוות דעת משפטית. סוכם כי לרופאי המרכזים יינתן ליווי מקצועי של רופאי המכון ותכונס נציגות בין-משרדית לבחינתה של תוכנית ההכשרה. ביולי 2017 עדכן משרד הבריאות את הגדרת תפקיד הרופא במרכז הגנה ולפיה "חוות דעת שנכתבות על ידי רופאי מרכזי ההגנה יועברו להתייעצות או לבקרה אל מנהל היחידה הקלינית משפטית במכון לרפואה משפטית או מי מטעמו - בהתאם להנחיות שיקבע ובהתאם לשיקול דעתו של מנהל היחידה... בכל מקרה של התלבטות בתהליך הבדיקה או בכתיבת חוות דעת משפטית יש לפנות להתייעצות עם מנהל היחידה או מי מטעמו". משרד הבריאות ציין בתשובתו כי עד סוף 2016 התקיימו כמה מפגשי המשך של הרופאים שסיימו את ההכשרות, ובמסגרתם נדונו מקרי אמת כדי לנתח את הממצאים והמסקנות של חוות הדעת מהמרכזים השונים וללמוד מכך. בנוסף, ובהתאם להסכמה המשותפת של מנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל משרד המשפטים על ליווי עבודת הרופאים במרכזי ההגנה, הוקמה ועדה בין-משרדית בהשתתפות נציגי המכון, משרד הרווחה, הפרקליטות, משרד הבריאות ורופאים ממרכזי ההגנה. הוועדה נועדה, בין היתר, לבנות את תוכנית ההכשרה והליווי ולקדם את הפיקוח והבקרה של המכון על עבודת הרופאים במרכזי ההגנה. משרד מבקר המדינה מעיר כי הגם שכבר בדיון בתחילת שנת 2017 הוחלט על נציגות בין-משרדית לבחינתה של תוכנית ההכשרה, עד דצמבר 2018 הוועדה טרם התכנסה והיא אמורה להתכנס בינואר 2019. עם זאת ציין משרד הבריאות כי "אין די בהוראות נוהל עבודה ובבניית תכנית הכשרה - ארוכה, יסודית ומקצועית ככל שתהא... הדרכה והנחיה תיאורטית, ללא צבירת הניסיון בפרקטיקה, אינה מספיקה לצורך פיתוחם המקצועי של הרופאים במרכזי ההגנה". לפיכך הציע משרד הבריאות לאפשר התייעצות של רופאים במרכזי ההגנה עם רופאי המכון במהלך הבדיקה, באמצעים טכנולוגיים, ויהיה זה בגדר "ליווי של ממש" במהלך הבדיקות. הצעה זו הועלתה על אף הקשיים המשפטיים והמעשיים הכרוכים בה. כמו כן מתוכננת תוכנית הכשרה נוספת לרופאים בשנת 2019 ובמהלכה יבחן המשרד דרכים אפקטיביות להסמכת המכון כגורם מוסמך ובלעדי בתחום ויעודד שיתוף פעולה והפניית מקרים מתאימים למכון. משרד הרווחה ציין בתשובתו כי יקיים בחינה משותפת עם משרד הבריאות לטיוב עבודת הרופאים במרכזים. משרד המשפטים מסר בתשובתו כי במרבית המקרים הרופאים במרכזי ההגנה אינם נדרשים להגיש לבית המשפט חוות דעת כתובה, וכאשר הם נדרשים לעשות כן, הם מתייעצים עם רופאי המכון ומקבלים מהם הדרכה. עוד צוין כי הכשרת הרופאים נמצאת באחריות משרד הבריאות וכי משרד המשפטים מוכן ללוות את משרד הבריאות ולסייע בסוגיות המשפטיות ככל שיידרש. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לנקוט פעולות שיבטיחו כי הכשרתם והסמכתם של הרופאים העוסקים בעניין רגיש זה תענה על הצרכים, כך שהקטינים שנפגעו לא יצטרכו לעבור יותר מבדיקה רפואית אחת. נוהלי עבודה נוהלי עבודה הם כלי להסדרת העבודה בארגון, לחלוקת הסמכויות ולתיאום בין הגורמים השונים העובדים בו. על הנהלים לכלול התייחסות לכל פעילויות הארגון, לתחומי האחריות ולסדרי העבודה של העובדים בו. נהלים סדורים הם כלי לפיקוח ולבקרה על אופן עבודתו של הארגון, המסייעים לו לגלות את נקודות התורפה בו, הטעונות התייעלות. תקנון עבודה סוציאלית (להלן - התע"ס) הוא קובץ המאגד את רוב ההוראות המקצועיות וההנחיות של משרד הרווחה בתחומים השונים. התע"ס מהווה תקנון מחייב והוא נקבע מכוח תקנות שירותי הסעד שהותקנו לפי חוק שירותי הסעד. משרד מבקר המדינה העיר כבר בדוח מבקר המדינה משנת 2015 כי הצורך בגיבושם של נוהלי עבודה במרכזי הגנה נדרש "בייחוד כשמדובר בגוף דוגמת מרכז הגנה, מאחר שהוא מאגד צוות בין-משרדי רב-מקצועי המספק מענה בתחומים מגוונים, ומאחר שחלק מעובדיו כפופים ניהולית לגופי האם... במועד סיום הביקורת טרם גיבשו משרד הרווחה, האחראי למרכזים, ויתר המשרדים השותפים להפעלתם נוהלי עבודה כאמור, ובפועל כל מרכז הגנה קובע את אופן פעולתו בעצמו". ביחס להוראות תע"ס הוער בדוח כי "כבר בשנת 2008 עלה במשרד הרווחה הצורך בהכנת הוראות מקצועיות בנוגע למרכזי ההגנה ובהכללתן בתע״ס... ואולם במועד סיום הביקורת, קרי שש שנים לאחר חקיקת חוק הסיוע ולאחר הכנת הטיוטה הראשונה של ההוראות האמורות, טרם השלים משרד הרווחה את כתיבתן". בתשובתו לממצאי הדוח משנת 2015 מסר משרד הרווחה למשרד מבקר המדינה כי: "הוראת התע״ס בנדון נמצאת בשלבי חתימה סופיים ולקראת הפצה... בשנה הקרובה יפרסם חוברת נהלים שיסדירו את אופן הפעלת המרכזים". בהתייחסות שהעביר משרד הרווחה למשרד ראש הממשלה טרם פרסום הדוח במאי 2015 נכתב כי "סיום הכנת תקנון עבודה סוציאלית בנושא תבוצע עד חודש אוגוסט 2016". הצורך בהוראות תע"ס חשוב עוד יותר לנוכח הקשיים שעלו בהפעלת המרכזים. נמצא כי עד סוף שנת 2018 טרם אישר משרד הרווחה את התע"ס והוא הופץ כטיוטה בלבד, הגם שחלפו יותר מארבע שנים מעת שהחל בכתיבת התע"ס, ואף על פי שכבר בשנת 2015 מסר למשרד מבקר המדינה כי התקנת ההוראות מצויה בשלבים הסופיים. על משרד הרווחה היה לגבש תע"ס עדכני טרם הקמתם של מרכזי ההגנה, ולמצער עם תחילת פעילותם. משלא עשה כן, העבודה במרכזים אינה מוסדרת כראוי וקיים קושי להתמודד עם חילוקי הדעות והחיכוכים שנתגלעו בשנים האחרונות בין הגורמים הפועלים במרכזי ההגנה. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שטיוטת תע"ס לנושא זה לא הופצה אלא ב-2017, כעשר שנים לאחר חקיקת חוק הסיוע לקטינים, ועד מועד סיום הביקורת היא לא אושרה. משרד הרווחה ציין בתשובתו כי "כתיבת הוראת תע״ס ארכה זמן רב, לאור הצורך להגיע להבנות והסכמות עם נציגי המשרדים השותפים במרכז ההגנה. עריכת התיקונים הושלמה במהלך 2017 אך בטרם סיום התהליך, לאור חילופי גברי עלה צורך בבחינה מחודשת של הוראת התע״ס. אי לכך, הוראת התע״ס הופצה כטיוטה בלבד... יצוין כי במהלך יולי 2017, הופץ אוגדן למרכזי ההגנה הכולל הגדרות התפקיד הייחודיות של כלל העובדים במרכזי ההגנה, למעט מנהל המרכז. תפקיד מנהל מרכז ההגנה נוסח מספר חודשים לאחר מכן. התע״ס הסופי צפוי להתפרסם לאחר אישור בוועדת ההיגוי בחודש הבא". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי עליו לפעול לאלתר כדי לאשר ולפרסם בהקדם תע"ס המסדיר את עבודתם של מרכזי ההגנה. הפניית מקרים למרכזי ההגנה על ידי המשטרה נוהל לתפקיד החוקר במרכז הגנה (להלן - נוהל המשטרה) נועד להסדיר את שגרת העבודה, את תחומי האחריות ואת הכפיפות המקצועית והפיקודית של השוטר חוקר הנוער במרכז. הנוהל קובע כי ככלל, קטין נפגע עבירת מין או אלימות "יקבל סיוע ראשוני במרכזי סיוע [הגנה] אשר יוחדו לעניין זה". בנוהל נקבע גם אופן הפנייתם של קטינים על ידי המשטרה למרכזי ההגנה: בשעות הפעילות של מרכז ההגנה יופנה הקטין אל מרכז ההגנה בתיאום עם השוטר חוקר הנוער שבמרכז; שלא בשעות פעילותו של המרכז תיגבה בתחנת המשטרה עדות ראשונית והחומר יועבר בהקדם למרכז ההגנה להמשך טיפול, ובמקרים שיוגדרו כ"מצב חירום" יפנה קצין החקירות הממונה בתחנה אל עו"ס ח"ן לבחינת פתיחתו של המרכז. הנוהל מדגיש כי יופנו לחקירה במרכז לא רק ילדים בני 14 ומטה אלא גם קטינים בני 14 ומעלה, שחקירתם תיערך בידי שוטר חוקר נוער במרכז, להבדיל מחקירה בתחנת משטרה. לפי הנוהל, במקרים חריגים אפשר לבדוק עם מרכז ההגנה סיוע למתלונן ולמשפחתו בהסעה למרכז ההגנה. באוגוסט 2017 הנחה ראש מחלקת נוער במשטרה את כל קציני החקירות במחוזות, לרבות חוקרי הנוער, בנושא "הפניית נפגעים לחקירה במרכז הגנה". לפי ההנחיה "המטרה ברורה וחד משמעית: חקירת נפגעים בעבירות עליהם חל הנוהל, צריכה להתנהל ככל הניתן במרכזי ההגנה, אשר הוקמו לצורך הזה ונוכחים בהם כל הגורמים שנפגעים כאלה צריכים לפגוש". עוד הוסיף כי "על מנת להסיר ספק... בכל מקרה של צורך בחקירת ילדים... המשטרה תפנה למרכזי ההגנה, באמצעות חוקרי המשטרה שבמרכזים ומשם תוזמן חקירת ילדים" (ההדגשות במקור). ראש מחלקת נוער ציין כי הנחיה זו מחייבת ויש לרענן אותה בקרב יחידות החקירה בתחנות ובקרב החוקרים במרכזי ההגנה. גם בדיון שהתקיים באוגוסט 2018 בוועדה לזכויות הילד בכנסת שב ראש המחלקה ואמר כי הנחיית המשטרה היא שבתיקי עבירות המוגדרות בנוהל כעבירות שצריכות להיחקר במרכזי הגנה, יש להפנות תחילה למרכז הגנה, שם תיבחן התלונה ותתקבל החלטה רב-מקצועית על המקום המיטבי לחקירת המקרה. קטינים מעל גיל 14: על פי נוהל המשטרה, חוקר הנוער יגבה עדויות מנפגעים קטינים בני 14 ומעלה. חוקרי נוער מוצבים בתחנות המשטרה, ומאז הקמתם של מרכזי ההגנה הוצב בכל מרכז חוקר נוער הנוכח שם דרך קבע. הביקורת מצאה כי בניגוד לנוהל המשטרה והנחיותיה, רוב חקירותיהם של קטינים בני 14 ומעלה שנפגעו בעבירות מין בוצעו בתחנות משטרה ולא במרכזי הגנה. המשטרה ציינה בתשובתה כי היא מקבלת את הערת הביקורת ואכן היקף הפניות המשטרה של קטינים מעל גיל 14 למרכזי הגנה הוא קטן יחסית להיקף הנפגעים בקבוצת גיל זאת. עוד ציינה כי היא נוקטת פעולות רבות כדי להבטיח את יישום הנוהל וההנחיות בנושא. עם זאת, "אוכלוסיית הנפגעים הבוגרת יותר - מעל גיל 14 מגיעה בחלקה הניכר ישירות לתחנות המשטרה ולאו דווקא בשעות הפעילות של המרכזים. הפנייתם למרכזים, הנמצאים לעיתים במרחק גדול [ו]למועד אחר, עלולה להביא לכך שקטינים אלו לא יגיעו כלל להגיש תלונה". בתרשים 5 מובאים מספר חקירות הנוער שבוצעו בשנת 2017 בגין עבירות מין בתחנות משטרה במחוזות ירושלים וש"י ובמחוזות תל אביב ומרכז ומספרן של החקירות שבוצעו במרכזי הגנה המשרתים את אוכלוסיות המחוזות הללו - ירושלים, תל השומר ונתניה, לפי אותו הסדר. תרשים 5: מספר חקירות הנוער בתחנות משטרה במחוזות ירושלים וש"י, מרכז ותל אביב ובמרכזי ההגנה ירושלים, תל השומר ונתניה, 2017 המקור: נתוני המשטרה ונתוני משרד הרווחה מהתרשים עולה כי במרכז הגנה ירושלים, הנותן שירות לאוכלוסיית מחוזות ירושלים וש"י של המשטרה, בוצעו 16% בלבד מכלל חקירות הנוער שבוצעו בשנת 2017 בתיקים בגין עבירות מין (להלן - תיקי עבירות מין). יתר החקירות בוצעו בתחנות המשטרה. במרכזי ההגנה תל השומר ונתניה, הנותנים שירות לאוכלוסיית מחוזות המשטרה תל אביב ומרכז, בוצעו בשנת 2017 9% בלבד מכלל חקירות הנוער שבוצעו במחוזות אלה והשאר בוצעו בתחנות המשטרה. בתשובת המשטרה צוין כי במחוז ירושלים בוצעו בשנת 2018 (ינואר-נובמבר) 84 חקירות נוער, המהוות 22% מכלל חקירות הנוער בתיקי עבירות מין, בהשוואה ל-36 שבוצעו בשנת 2017. ראוי לציין כי בשנת 2018 חלה עלייה גדולה במספר התיקים שנפתחו בגין עבירות מין כלפי קטינים (380) יחסית למספר התיקים שנפתחו בשנת 2017 (220). ביחס למחוז ש"י צוין כי המחוז מכיר את מעלותיהם של מרכזי ההגנה ומשתמש בשירותיהם. המחוז נפרש על פני שטח גדול ויש בו אוכלוסייה מגוונת. המחוז ימשיך להפנות למרכזי ההגנה ולהסתייע בהם ויחדד ליחידות השטח את יתרונותיהם. באשר למחוזות ת"א ומרכז מסרה המשטרה בתשובתה כי "נושא הפעילות המועטה בבית לין [מרכז ההגנה תל השומר] הועלה על ידי קצין הנוער המחוזי הן בפגישות עם מנהלת בית לין ועם הפרקליטות". אומנם ניכרת עלייה במספר התלונות אך הנתון ביחס למספר החקירות במרכזי ההגנה אינו משביע רצון. אחת לרבעון נערכת במרכזי ההגנה נתניה ותל השומר פגישה בהשתתפות נציגים מהמשטרה וממשרדי הרווחה, החינוך והבריאות, כדי להציג את הנתונים ולבדוק כיצד אפשר להגדיל את מספר החקירות במרכזי ההגנה. עוד צוין כי מיקומו של מרכז ההגנה בתוך המרכז הרפואי תל השומר אינו נוח לפונים והם מעדיפים להגיע לתחנות המשטרה. חלק מהמתלוננים מגיעים ללא תיאום ואי אפשר להפנותם מראש למרכז הגנה. עוד הוסיפה המשטרה בתשובתה כי קציני הנוער המחוזיים קיבלו מפיקודי המחוזות הנחיה להפנות למרכזי ההגנה נפגעים רבים ככל האפשר, מתוך הבנת חשיבותם של המרכזים. לאור הביקורת יישלח ריענון ויוגברו הפיקוח והבקרה על יישום הנהלים בנושא, בכדי להבטיח כי חקירות קטינים מעל גיל 14 יופנו למרכזי הגנה. קטינים עד גיל 14: בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי פעמים רבות, בניגוד לנוהל המשטרה ובניגוד להנחיית ראש מחלקת נוער, חוקרי המשטרה מפנים בקשות לחקירת ילדים לא למרכזי ההגנה אלא היישר לחוקרי הילדים המחוזיים. לכן, פניות שהגיעו למשטרה לא הגיעו למרכזי ההגנה. משרד מבקר המדינה בדק את מספר התלונות על פגיעה בקטינים בני פחות מ-14 שהפנתה המשטרה למרכז ההגנה בצפת. במרכז זה נעדרה חוקרת הנוער הקבועה במשך תקופה וחוקר הנוער שבמחוז צפון של המשטרה העביר את כל תלונות הפגיעה בקטינים בני פחות מ-14 היישר לחוקרת הילדים המחוזית ולא למרכז ההגנה. בבדיקה נמצא כי בחודשים שלא היה בהם חוקר נוער במרכז, הגיעו למרכז ההגנה בהפניית המשטרה מקרים ספורים, בין 2.33 ל-4 מקרים בחודש בממוצע - לעומת 6.8 מקרים בחודש בממוצע כשנכחה במרכז חוקרת נוער קבועה. עוד נמצא בביקורת כי מיום הקמת המרכז עד אוגוסט 2018 בוצעו במרכז ההגנה כ-80 חקירות בלבד מ-140 חקירות הילדים (מתחת לגיל 14) שבוצעו בעיר צפת בשעות פעילותו של מרכז ההגנה. שאר החקירות בוצעו באתרים אחרים בעיר ובסביבתה. המשטרה ציינה בתשובתה למשרד מבקר המדינה כי "הירידה בהפניות למרכז ההגנה הייתה תוצאה ישירה של מדיניות חקירות הילדים במחוז צפון, אשר פעלה תוך מדיניות עצמאית, שונה ממחוזות אחרים ומנוגדת להנחיותינו ולסיכומים בוועדת ההיגוי. לפי מדיניות זו, לא הוצבה חוקרת ילדים באופן קבוע במרכז ויחידות החקירה נדרשו להפנות לחקירות הילדים במחוז והם שהחליטו האם החקירה תתבצע במרכז או לא ובאחוז גבוה ובלתי סביר של המקרים החליטו שהחקירה תתבצע מחוץ למרכז, חרף יתרונותיו. אנו סבורים כי בחלק גדול מהמקרים החלטה זו נבעה רק מהצורך לחסוך הגעה של חוקרת ילדים במיוחד למרכז, לאור העובדה שלא נכחה שם דרך קבע. ראיה לכך ניתן לראות בגידול במספר החקירות מרגע שחוקרת ילדים תשב שם דרך קבע" (ההדגשה אינה במקור). עוד ציינה המשטרה בתשובתה כי תפקידן של חוקרות הנוער במרכזי הגנה הוא לעבור בכל בוקר על הדוח הממוחשב ובו פירוט התיקים שנפתחו ביממה האחרונה במחוז, כדי לאתר את המקרים המתאימים להיחקר במרכזי ההגנה, והן מסבות את תשומת לבם של קציני החקירות בתחנות במקרים מתאימים שלא נשלחו למרכזי הגנה. עולה אפוא כי להיעדרה של חוקרת נוער במרכז הגנה יש השלכה ישירה על הפניות המקרים המתאימים מהתחנות למרכזי ההגנה. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי מ-1.1.2017 עד 5.8.2018 נחקרו בארץ 425 ילדים מתחת לגיל 14 בידי חוקרי ילדים בתחנות משטרה בשעות פעילותם של המרכזים, כמחצית החקירות בערים שיש בהן או בקרבתן מרכז הגנה. המשטרה ציינה בתשובתה כי היא נוקטת פעולות רבות להבטחת יישומם של הנהלים וההנחיות בעניין ההפניות למרכזי הגנה. עוד צוין כי מיעוט ההפניות למרכזי ההגנה נבע ממחסור בחוקרי ילדים קבועים במרכזים ומהפניית החקירות הנדרשות על ידי חוקרי הילדים המחוזיים לחקירות מחוץ למרכזי ההגנה. לאור ההיענות של משרד הרווחה לבקשת המשטרה והצבת חוקרי ילדים קבועים במרכזים, תגביר המשטרה את הפיקוח והבקרה על ההפניות למרכזים, כדי להבטיח כי מקרי חקירה מתאימים יופנו למרכזים. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה שלאור תשובת משרד הרווחה כי הוצבו חוקרי ילדים קבועים במרכזים ולאור חשיבותם ההוליסטית של מרכזי ההגנה כגוף שמעניק מענה מקיף לקטינים שנפגעו, לרבות חקירתם, עליה לנקוט פעולות שיבטיחו יישום של הנהלים וההנחיות בעניין הפנייתם של קטינים נפגעי תקיפה מינית או אלימות למרכזי ההגנה, ולנהל מעקב תכוף על יישומן. באופן זה תיחסך מקטינים רבים החוויה הלא רצויה של חקירה בתחנת המשטרה או במשרדי משרד הרווחה ויתאפשר להם למצות את התשתית הטיפולית שהוקמה עבורם. מודעות ציבורית למרכזי ההגנה כאמור, במועד הביקורת פעלו שמונה מרכזי ההגנה, שבעה מהם הוקמו בשנים 2009 - 2017. הואיל ומדובר בשירות ייחודי וחשוב, יש להביאו לידיעת הציבור, כדי שיוכל להיעזר בו בשעת צורך; ולידיעתם של אנשי מקצוע המתוודעים בעבודתם לפגיעות בקטינים, כגון רופאים, אנשי חינוך ורווחה, שוטרים ויומנאים בתחנות המשטרה. נתוני המועצה לשלום הילד לשנת 2016 מלמדים כי באותה שנה דיווחו לעו"ס ח"ן 5,375 קטינים על התעללות מינית שחוו ו-11,150 קטינים על התעללות פיזית. באותה שנה טופלו במרכזי ההגנה 1,866 בלבד מהקטינים שדיווחו על התעללות מינית, כלומר 35%, ו-406 בלבד מהקטינים שדיווחו על התעללות פיזית - 3.6%. מאלה הפנתה מערכת הבריאות למרכזי ההגנה 22 קטינים בלבד, הגם שבבתי חולים ובטיפות חלב אותרו 2,863 קטינים שנפגעו מאלימות ומתקיפה מינית. נתוני משרד הרווחה לסיכום שנת 2017, כפי שנמסרו ליו"ר הוועדה לענייני ביקורת המדינה בכנסת, מלמדים כי כמחצית מהפונים למרכזי ההגנה הגיעו בהפניית המשטרה והשאר בהפניית גורמים מטפלים אחרים לפי הפירוט הבא: 25% הופנו על ידי גורמי רווחה, 8% הופנו על ידי גורמים חינוכיים, ו-2% בלבד הופנו על ידי גורמים ממערכת הבריאות; 9% מהפונים הגיעו מיוזמתם. אחוז ההפניות הנמוך של גורמי המקצוע, שמתוקף תפקידם ומקצועם מתוודעים לנפגעים קטינים, מצביע בין השאר על מודעות מועטה למרכזים ולפעילותם. דוח מבקר המדינה העלה כי משרד הרווחה וגופים אחרים הנוגעים בדבר, ובהם משרדי החינוך והבריאות, לא פעלו די להגברת המודעות לקיומם של מרכזי ההגנה בקרב אנשי המקצוע על מנת שמקרים מתאימים יופנו למרכזים. בשנת 2016 ביקש משרד הרווחה מלשכת הפרסום הממשלתית (להלן - לפ"ם) הצעת מחיר לקמפיין "מרכזי הגנה לנפגעי תקיפה מינית". ביולי 2016 התקבלה הצעה שכללה שתי אפשרויות: פרסום בטלוויזיה, ברדיו, בעיתונות ובאינטרנט במחיר 2 מיליון ש"ח בקירוב, או פרסום באינטרנט, בעיתונות וברדיו בלבד במחיר 1.2 מיליון ש"ח בקירוב. משרד הרווחה דחה את ההצעה משיקולים כלכליים. בנובמבר 2017 דנה הוועדה לענייני ביקורת המדינה שבכנסת בנושא מרכזי ההגנה. בעקבות הדיון פנתה יו"ר הוועדה ח"כ שלי יחימוביץ למנכ"ל משרד הרווחה בעניין "היעדר מודעות של מרכזי הגנה לקטינים נפגעי תקיפה מינית ופיזית - הצורך בקמפיין ציבורי" וציינה כי "מצער ללמוד כי לאחר שהפרויקט החשוב הזה קרם עור וגידים, הוא אינו ממצה את ייעודו רק בשל רמת מודעות נמוכה" בקרב הציבור ובפרט ציבור הקטינים ואנשי המקצוע - ובכללם עובדי מערכת החינוך והבריאות. יו"ר הוועדה ביקשה ממנכ"ל משרד הרווחה לייצר קמפיין ציבורי שיביא את מרכזי ההגנה למודעות הציבור, ובפרט לידיעתם של קטינים ושל אנשי המקצוע. גם בדיון בוועדה לזכויות הילד בכנסת בנושא "מרכזי הגנה" שהתקיים במרץ 2018 צוין כי אומנם גוברת המודעות למרכזי ההגנה, אך אילו השקיע משרד הרווחה בפרסום פעילותם בתקשורת, הייתה המודעות הציבורית גבוהה בהרבה. בתגובתו התייחס משרד הרווחה לחלופת הפרסום הראשונה בהצעה וטען כי 2 מיליון ש"ח הם מחיר גבוה מדי ובלתי מוצדק לפרסום שיימשך שלושה שבועות בלבד; משרד הרווחה לא התייחס לחלופת הפרסום הזולה יותר שהגישה לפ"ם. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי חיפוש באתרי האינטרנט של משרד החינוך ומשרד הבריאות אינו מעלה מידע על מרכזי ההגנה. עוד נמצא כי לאחר דחיית הצעתה של לפ"ם, לא נקט משרד הרווחה צעדים לפרסום המידע לציבור, ולא מומשה הדרישה להעלאת המודעות הציבורית למרכזי ההגנה ולפעילותם. בתשובתו ציין משרד הרווחה כי שתי הצעות המחיר לפרסום הקמפיין נדחו בגלל עלותן הגבוהה, אך "בימים אלה המשרד יוצא בשיתופי פעולה עם לפ״ם וכלי התקשורת השונים כדי להביא לידיעת הציבור את קיומם של מרכזי ההגנה. כמו כן, בתיאום עם העמותה המפעילה נבחנות אפשרויות חשיפה נוספות במרחב המקוון". עוד הוסיף המשרד כי נערכו ימי חשיפה לאנשי מקצוע במרכזי ההגנה. מתשובת משרד הבריאות עולה כי ראש מינהל רפואה במשרד העביר מכתב מפורט על פעילותם של מרכזי ההגנה לכל הצוותים הרפואיים במערכת הבריאות, על מנת שיפנו את הנפגעים למרכזים; בכל הדרכה והכשרה מועבר גם נושא זה והוא אף שולב בלומדה לילדים בנושא פגיעות מיניות, שתופץ בקרוב; ומידע על מרכזי ההגנה הועלה גם באתר הפנימי של משרד הבריאות ויפורסם גם באתר האינטרנט של המשרד בשנת 2019. בתשובתו של משרד החינוך למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2018 (להלן - תשובת משרד החינוך) צוין כי מדי שנה, במסגרת שבוע מערכת החינוך למניעת פגיעה מינית, מופצים בקרב הצוותים החינוכיים וההורים חומרים שונים ובהם רשימת טלפונים וכתובות של גופים מסייעים, לרבות מרכזי הגנה. בנוסף, אנשי מקצוע מהמשרד מבקרים במרכזי ההגנה לשם הבנייתם של שיתופי פעולה יעילים. משרד מבקר המדינה מעיר כי עד סוף דצמבר 2018 טרם פורסם מידע על מרכזי ההגנה באתרי הבית של משרד הבריאות ומשרד החינוך. מיעוט ההפניות של גורמי מקצוע ומיעוט הפונים למרכזי ההגנה מיוזמתם עשויים להעיד שהציבור אינו מודע מספיק למרכזי ההגנה. על משרד הרווחה לפעול להגברת המודעות למרכזי ההגנה ולשירותים שהם מעניקים. בפרק זה הועלו ליקויים בהפעלתם של מרכזי ההגנה - רובם נוגעים לתחום אחריותו של משרד הרווחה ומחייבים פעולות תיקון מצדו : הנהלים הסותרים שהפיץ המשרד בשנה האחרונה בדבר נוכחות חוקרי ילדים קבועים במרכזים; היעדר תע"ס מאושר למרכזי ההגנה; אי-פרסומם של המרכזים וחשיפתם המצומצמת למודעות הציבור; והיעדר חוקרי ילדים קבועים בחלק ממרכזי ההגנה. כל הליקויים האלה פגעו בתפקודם של רוב המרכזים, כך שתפוקתם נמוכה מאוד יחסית לפוטנציאל הטמון בהם. הסדרת פעילותם של מרכזי ההגנה, כדי שיעבדו באופן יעיל ויממשו את המטרות שלשמן הוקמו, היא אינטרס ציבורי ויש לשאוף למימושו. מיזם חשוב וחיוני זה לנפגעים ולבני משפחותיהם, שהושקעו בו תקציבים רבים ושותפים לו גורמים ממשלתיים נוספים, חובה שינוהל באופן יעיל ותכליתי. ועדות פטור בסוף שנת 1989 נחקק תיקון לחוק העונשין ונקבעו בו הוראות עונשיות מיוחדות למי שתוקף קטין או חסר ישע או מתעלל בהם, והוטלה חובת דיווח על עבירה שנעברה בקטין או בחסר ישע בידי האחראי לו. בשנת 2007 תוקן חוק העונשין והרחיב את חובת הדיווח, בין השאר כך שתחול גם במקרים שנעברה בקטין עבירת מין בידי בן משפחה שטרם מלאו לו 18 שנים, כגון אחים או אחיות, גיסים או גיסות, דודים או דודות ועוד. ואולם אם עו"ס, שנודעה לו פגיעה בקטין בידי מי שאחראי לו, סבור שלטובת הקטין הנפגע מוטב לא ליידע על כך את המשטרה, עליו לפנות לאחת הוועדות שהקים שר המשפטים לעניין זה, המוסמכת לפטור אותו מחובת הדיווח (להלן - ועדת פטור). עם הוספת התיקון לחוק משנת 1989 הוקמו ועדות פטור בכל אחד משבעת מחוזותיה של הפרקליטות (צפון, חיפה, תל-אביב, מרכז, ירושלים, יהודה-שומרון ודרום). חברי הוועדה הקבועים הם נציג פרקליט המחוז (יו"ר הוועדה), קצין משטרה ועובד סוציאלי. דיוני הוועדות מתקיימים בדלתיים סגורות והחומר המוגש להן חסוי. עו"ס ישקול פנייה לוועדת פטור כשטובת הקטין מצריכה מהלך זה: אם הדיווח למשטרה צפוי לסכן את חיי הקטין או את חייו של בן משפחה אחר; אם ההגנה על הקטין טעונה תכנון זהיר וממושך יותר; אם הקטין חושש מן התהליך הפלילי, מאיים באובדנות או מסרב לשתף פעולה; אם יש חלופה טיפולית הנראית עדיפה ואפשרית ללא הליך פלילי, ובלבד שהקטין מוגן מהמשך פגיעה ומקבל סיוע ותמיכה ממשפחתו. נתוני משרד המשפטים מלמדים כי בכל אחת מהשנים 2015 ו-2016 הוגשו לוועדות הפטור כ-1,600 בקשות, כ-90% מהן אושרו (פטור מלא או פטור זמני). לפי נתוני המועצה לשלום הילד, משנת 2000 עד שנת 2016 גדל מספר בקשות הפטור כמעט פי שמונה (מ-207 בקשות ל-1,593) ומספר הבקשות שאושרו עלה כמעט פי 12 (מ-126 ל-1,472). משרד המשפטים מסר למשרד מבקר המדינה כי עליה זו עשויה לנבוע מן התיקון לחוק העונשין המחייב דיווח גם על פגיעה מינית בין אחים. מקרים אלה מהווים כיום את רוב מקרי הפגיעה הנידונים בוועדות הפטור. יצוין, כי על התקופה שלפני שנת 2015 אין בידי משרד המשפטים ריכוז של מספר הבקשות שהוגשו לוועדות הפטור ושל הפטורים שהתקבלו. כמו כן, עד אוקטובר 2018 לא היו בידי משרד המשפטים נתונים ופרטים על המקרים שנדונו בוועדות הפטור בשנת 2017. תיעוד רישומי הוועדות עד שנת 2018 פעלה כל ועדת פטור בנפרד והפרוטוקולים שלה והחלטותיה נשמרו אצלה. דרך פעולה זאת לא אפשרה העברת מידע ונתונים בין הוועדות ולא היה אפשר לאתר קטינים שהעתיקו את מקום מגוריהם ונפגעו יותר מפעם אחת, במקומות שונים, או פוגעים שפגעו יותר מפעם אחת, במקומות שונים ובמחוזות שונים. לדוגמה, אם החליטה ועדת פטור במחוז מסוים לפטור מקרה מסוים מחובת דיווח, הוועדה באותו מחוז יודעת על המקרה, ואם יפגע אותו פוגע שוב במחוז אחר, לוועדה במחוז האחר אין מידע עליו ועל הפטור הקודם שניתן, מידע מכריע להחלטתה. בשנת 2017 קידמה הפרקליטות הקמת מערכת ממוחשבת ארצית שתכליתה שמירה על אחידות בכתיבת הפרוטוקול, ושיתוף מידע בין הוועדות במחוזות השונים. פיתוח המערכת הושלם וכיום כל הוועדות מעלות את הפרוטוקולים למערכת הממוחשבת ויש שיתוף מידע מלא בין המחוזות השונים, כך שהחלטותיה של כל ועדה גלויות לשאר הוועדות. הגם שוועדות הפטור משתמשות מינואר 2018 במערכת ממוחשבת אחידה המאפשרת הצלבת מידע בין הוועדות, המידע מן השנים הקודמות לא שולב במערכת הממוחשבת ולפיכך אין בידי ועדות הפטור המידע המלא הדרוש להן לשם קבלת החלטותיהן. בתשובתו ציין משרד המשפטים כי אי אפשר לעדכן את המערכת הממוחשבת באופן אחיד בנתונים משנים קודמות, בשל השוני בין המחוזות באופני שמירתם של המסמכים, ומשום שעדכון זה טעון משאבים רבים. עם זאת, כדי לתת מענה על הצורך שהעלה דוח הביקורת, משרד המשפטים הציע כי יועלו נתונים חלקיים של הפוגעים ושל הנפגעים משלוש השנים שלפני 2018. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד המשפטים כי עליו לפעול ליישום הצעתו כאמור בתשובתו. נוהלי עבודה חוק העונשין מסמיך את שר המשפטים להתקין תקנות בנושאים הנוגעים לפגיעה בקטינים ובחסרי ישע לרבות בנושא חובת הדיווח, לאחר התייעצות עם שר העבודה והרווחה ובאישור ועדת החוקה חוק ומשפט של הכנסת. כבר בעבר נדון הצורך בהנחיות מחייבות לעבודתן השוטפת של הוועדות, כגון אמות מידה אחידות למתן הפטור. במאמר בכתב העת "משפחה במשפט" נכתב כי בתחילת פעילותן של ועדות הפטור התכוון משרד המשפטים להוציא תקנות או הנחיות לפעולתן, ולמסד קריטריונים כאלה במסמך מנחה לוועדות הפטור, אך הדבר לא יצא אל הפועל. נושא הפטור עלה גם בדיון שהתקיים בינואר 2017 בוועדה לזכויות הילד בכנסת בנושא "נתוני השנתון הסטטיסטי של המועצה לשלום הילד לשנת 2016". מנכ"לית המועצה לשלום הילד ציינה כי "הנתונים מלמדים על עליה דרמטית של מאות אחוזים, במספר הבקשות [המוגשות לוועדות הפטור לקבלת פטור מדיווח למשטרה]... יש כאן הבדלים משמעותיים במספר הבקשות [בין המחוזות השונים]... גם אם לוקחים בחשבון את העובדה שהמחוזות שונים בגדלם... ייתכן והסיבה לכך היא בין היתר, העובדה שלא קיימים היום נהלים אחידים להתנהלות בכל הנושא הזה [כגון] מתי מגישים בקשה לפטור ומתי מקבלים את הפטור מדיווח ומשאירים את הטיפול בפגיעה במישור הטיפולי ולא במישור המשטרתי פלילי". משרד מבקר המדינה בדק את החלטותיהן של ועדות הפטור בשנת 2016. בתרשים 6 מובאת התפלגותן של החלטות אלה לפי מחוזות. תרשים 6: פטורים שהעניקו הוועדות, לפי מחוזות, 2016 (באחוזים מכלל בקשות הפטור) מקור: נתוני משרד המשפטים בעיבוד משרד מבקר המדינה נתוני התרשים מגלים שונות רבה בין המחוזות באישור פטורים: לדוגמה, במחוז מרכז סורב פטור לכ-4% בלבד מכלל הבקשות שהוגשו לוועדה, במחוז צפון סורב פטור לכ-23% - כמעט רבע מכלל הבקשות; במחוז תל אביב ניתנו רוב הפטורים (כ-62% מהבקשות) באופן זמני - פי שלושה מאשר במחוז צפון, שם כ-20% מן הבקשות אושרו בפטור זמני; במחוזות חיפה ודרום אושר פטור מלא ל-58% מן הבקשות, במחוזות ש"י וצפון ל-37% מהבקשות ובמחוז תל אביב אושר פטור מלא לכ-21% מכלל הבקשות. אף שעברו כמעט 30 שנה למן הקמת הוועדות, עדיין לא נקבע נוהל מנחה ומחייב לעבודתן והיא לא הוסדרה לפי אמות מידה אחידות. במאי 2018 נמסרה למשרד מבקר המדינה טיוטת הנחיה לנוהלי ועדת הפטור. ההנחיה טרם אושרה על ידי המשנה לפרקליט המדינה ולכן אינה מחייבת את ועדות הפטור. לדבריו של נציג הפרקליטות בוועדות הפטור, מאחר שזו טיוטה שאינה מאושרת, ייתכן שיוכנסו בה שינויים מהותיים וייתכן שבסופו של דבר תהיה שונה לגמרי. משרד המשפטים מסר בתשובתו מדצמבר 2018 כי כתיבת ההנחיה "נמצאת לקראת הישורת האחרונה". היות שמספר הפניות לוועדות הפטור גדל בשנים האחרונות במאות אחוזים, משרד מבקר המדינה מעיר למשרד המשפטים כי יש לסיים בהקדם את הסדרת פעילותן של הוועדות והפצת נוהל מנחה ומחייב לעבודתן. ניהול התיקים הפליליים גיבוש תשתית ראייתית חוק סדר הדין הפלילי (נוסח משולב), התשמ"ב-1982, קובע כי משנפתחו ונחקרו, יועברו תיקי עבירות מין לפרקליטות ושם יפתחו בגינם תיקי פרקליטות פליליים. תיקים שנפתחו בפרקליטות: מינואר 2014 עד אפריל 2018 נפתחו בפרקליטות 4,048 תיקי עבירות מין בקטינים. בתרשים 7 שלהלן מובא פילוחם לפי סטטוס. תרשים 7: תיקי פרקליטות שנפתחו, ינואר 2014 עד אפריל 2018 מקור: נתוני הפרקליטות בעיבוד משרד מבקר המדינה התרשים מלמד כי רוב התיקים שנפתחו בפרקליטות נסגרו ללא הגשת כתב אישום. תיקים שנסגרו: לפי נתוני הפרקליטות, בשנים 2010 עד 2018 נסגרו 3,216 תיקי עבירות מין בקטינים ללא הגשת כתב אישום, כ-70% מהם נסגרו בשל היעדר ראיות מספיקות לביסוס כתב אישום. משרד המשפטים ציין בתשובתו כי שיעור סגירתם של תיקי עבירות מין כלפי קטינים נמוך בהרבה משיעור התיקים הנסגרים בגין עבירות מין בכלל, 83%, ונמוך משיעור סגירת התיקים בכל העבירות - כ-80%. הקושי בביסוס ראיות בתיקי עבירות מין מתעצם כאשר הקורבן הוא קטין וכאשר התלונה לא מוגשת בסמוך לאירוע. בית המשפט העליון עמד על הקושי הראייתי באמרו כי: ״חלקן הארי של עבירות המין מבוצעות בחדרי חדרים, הרחק מעין בולשת, ולאחר שהעבריין הצליח לבודד את קורבנו. עקב כך כמותן של הראיות שגורמי החקירה מצליחים לאסוף היא זעומה, ומכאן הקושי שעמו נדרש בית המשפט להתמודד". בפסקי דין רבים עמדו בתי המשפט על כך שכבישת עדויותיהם של קורבנות עבירות מין היא תופעה מוכרת, בייחוד אצל קטינים, ולכן נקבע כי אין לייחס לכך חשיבות שעה שניתן הסבר מניח את הדעת לכבישת העדות. כך, לדוגמה, קבע בית המשפט העליון: "במצב הדברים הרגיל, בית המשפט מייחס משקל לכבישת עדות אך לא כך בעבירות מין בכלל ובעבירות מין במשפחה בפרט... בתי המשפט הכירו בכך שיש ק"ן טעמים בגינם קורבן העבירה בוחר לכבוש את עדותו, לעיתים למשך שנים רבות. זאת, הן בשל סיבות חיצוניות כמו פחד ולחץ סביבתי, חשש מפני היחשפות לציבור וחשש מפני הקושי הכרוך בהליכי החקירה והמשפט... והן בשל סיבות פנימיות כמו תחושות אשמה, קלון, בושה, מבוכה, עלבון, דחייה, רתיעה פנימית ולעיתים, אף אי הבנה של הקורבן כי נעשו בו דברים אסורים... במצב הדברים הרגיל, בית המשפט שוקל בפלס ההיגיון ובוחן בעיניים רציונליות את התנהגות העדים שבפניו, אך לא כך בעבירות מין. בתי המשפט הכירו בכך שהתנהגותם של נפגעי עבירות מין אינה ניתנת תמיד להימדד באמות מידה רציונאליות למתבונן מן החוץ". כאמור, מנתוני הפרקליטות עולה כי מרבית תיקי עבירות המין כלפי קטינים נסגרים בשל היעדר ראיות. מטרת החקירה היא להגיע לחקר האמת. הגדלת שיעור התיקים שבהם מושגת מטרה זו, בעיקר בתיקים מסוג זה, מחייבת, הפניית תשומות טיפול וחקירה נרחבות יותר והעדפת הטיפול בתיקים בגין עבירות על פני הטיפול בתיקים אחרים. הימשכות ההליך המשפטי בהנחיית היועץ המשפטי לממשלה בפרק "הצורך בזירוז הטיפול בהליכים פליליים" מוסבר כי ל"הליכים פליליים מהירים, הממחישים היטב את הקשר בין העבירה לבין העונש, יש חשיבות רבה כגורם מחנך ומרתיע, כלפי העבריינים ואף כלפי הציבור, ואילו הליכים פליליים המגיעים לכלל דיון והכרעה בבית המשפט זמן רב לאחר מועד העבירה, לעיתים קרובות אין אפשרות לקיים אותם כראוי. ככל שעובר הזמן כן גדל הקושי להביא ראיות מלאות ואמינות... כמו כן, בית המשפט הגוזר עונשו של עבריין זמן רב לאחר מועד העבירה עשוי להתחשב בזמן שעבר כדי להקל בעונש, עד כדי כך שלעתים העונש נראה בלתי הולם את העבירה, וערכו כגורם מחנך ומרתיע נפגם במידה רבה". גם מבקר המדינה עסק בסוגיית הימשכות ההליכים בתיקים פליליים וציין כי: "השיהוי הרב בטיפול בתיקים עלול ליצור קושי באיתור עדים ונאשמים, וביצוע השלמות חקירה זמן רב לאחר האירועים מקשה גם את קבלת ההחלטות בתיקים... כי מצב זה גורם לא רק לעינוי דין אלא גם לפגיעה חמורה בהרתעה, ועקב כך יורדים לטמיון המשאבים הרבים שהשקיעו בתיקים אלה גורמי החקירה". קיצור ההליכים המשפטיים מקבל משנה חשיבות כשמעורבים בהם קטינים. במסמך של המועצה לשלום הילד בנושא זה נכתב: "להימשכות ההליכים השפעה דרמטית על מצבו הנפשי של הקטין ועל הליך השיקום שלו. בנוסף, עשויות להיות לכך השלכות על עדות הקטין שנוכח הימשכות ההליכים עבר את גיל 14 עוד לפני מועד העדות ונדרש בשל כך להעיד. זאת, מבלי ליהנות מההגנות הקבועות בחוק לתיקון דיני הראיות (הגנת ילדים), תשט"ו-1955 והנתונות לילדים עד גיל 14". בשנת 2017 פרסמה הנהלת בתי משפט נוהל של נשיאת בית המשפט העליון דאז בנושא "סדרי עבודה ביחס להעדת קטינים נפגעי עבירה". בנוהל נקבע כי אם קטין נפגע עבירה נדרש להעיד בבית משפט, ככלל תיגבה עדותו לא יאוחר מ-90 יום ממועד הגשתו של כתב האישום. בהמשך להנחייתה של נשיאת בית המשפט העליון פורסמה במאי 2018 הנחייתו של פרקליט המדינה בעניין הגשת כתב אישום וזימון לעדות בתיק על עבירת מין או אלימות שנפגע העבירה בו או עד תביעה מרכזי הוא קטין, ותכליתה להקל על הקטין המוסר עדותו בבית משפט. לפי ההנחיה, בהליכים פליליים שנפגעי העבירה בהם או העדים המרכזיים הם קטינים, "מחויבת התביעה במתן עדיפות לקידום ניהול הליכים אלו ושמיעת עדותם של הקטינים. זאת מתוך מטרה לצמצם עד כמה שניתן את זמן ההמתנה של הקטין נפגע העבירה/ העד בטרם מסירת העדות, ועל מנת למנוע ממנו נזק נפשי נוסף בשל אותה המתנה". הנחיית פרקליט המדינה חלה בעיקר על קטינים מתחת לגיל 14. עם זאת, נקבע בהנחיה כי התביעה תעשה מאמץ, ככל האפשר ובהתאם לנסיבות העניין, להחיל כללים דומים גם על קטינים בגילאי 14 - 18. ההנחיה מפרטת מסגרת זמנים לכל שלב בניהול התיק. למשל, תיק חקירה שהתקבל אצל התביעה בעניינו של קטין נפגע עבירה שעדותו הותרה על ידי חוקר ילדים, יועבר בהקדם האפשרי ולא יאוחר מ-14 ימים מעת פתיחת התיק בתביעה לעיונו של תובע לצורך עיון בחומר החקירה וקבלת החלטה בדבר העמדה לדין. אם נדרשת השלמת חקירה בתיק, יפנה תובע ללא דיחוי ליחידה החוקרת בבקשה להשלמת חקירה. אם לא הסתיימה החקירה תוך 90 ימים מיום החזרת התיק ליחידה החוקרת, יפנה התובע אל היחידה החוקרת בבקשה לזרז את סיום החקירה. מצא תובע כי קמה הצדקה להגשת כתב אישום בתיק שנפגע העבירה בו קטין, תתקבל החלטה על הגשת כתב האישום בהקדם, לא יאוחר משישה חודשים מיום פתיחת התיק או מיום קבלת השלמת החקירה, אם נדרשה. מנתוני המשטרה עולה כי בשנים 2010 - 2017 נפתחו 6,758 תיקים בגין עבריינות מין של בגירים כלפי קטינים. בתרשים 8 מובאת התפלגות משך זמן החקירה בתיקים אלו מרגע פתיחתם ועד העברתם לפרקליטות. תרשים 8: משך זמן חקירת תיקי המשטרה שנפתחו בשנים 2017-2010 בגין עבריינות מין כלפי קטינים מנתוני הפרקליטות עולה כי ב-677 מ-878 תיקים שהוגשו בהם כתבי אישום בעבירות מין כלפי קטינים משנת 2008 עד אפריל 2018, כתב האישום הוגש תוך שלושה חודשים מיום פתיחת התיק בפרקליטות. ב-105 תיקים הוגש כתב אישום תוך שנה, ב-64 תיקים הוגש כתב אישום תוך שנה עד שנתיים מיום פתיחתם. ואולם ב-21 תיקים הוגש כתב האישום שנתיים ויותר ממועד פתיחתם, בשישה תיקים שלוש שנים ויותר ממועד פתיחתם, ובחמישה תיקים הוגש כתב האישום יותר מארבע שנים לאחר פתיחתם בפרקליטות. משרד המשפטים מסר בתשובתו כי "הפרקליטות משקיעה מאמצים בשמירה והקפדה על הכללים והעקרונות", כמו גם על מתן אפשרות לקטינים נפגעי עבירה לממש את הזכויות שנקבעו בחוק זכויות נפגעי עבירה. היות שבמקרים של שיהוי בטיפולם של גורמי האכיפה בתיקי עבירות מין נוצרים עינוי דין ופגיעה בהרתעה, וכדי למנוע מצבים אלה, ראוי כי הפרקליטות תקיים מעקב שוטף ובזמן אמת אחר יישומה של הנחיית פרקליט המדינה לזירוז הטיפול בתיקי עבירות מין בקטינים. המטה הלאומי להגנה על ילדים ובני נוער באינטרנט הודות להתפתחות הטכנולוגית הדיגיטליות המואצת, בשנים האחרונות נעשה האינטרנט לכלי התקשורת הראשי ובעל התפוצה הרחבה ביותר. את תפוצתו ואת השימוש הנרחב בו אפשר לזקוף בין השאר להמצאת הטלפון החכם (smartphone), המשמש כמחשב כף יד וזמין לשימוש בכל עת. מספר הגולשים ברשת ושיעורם באוכלוסייה עולה, גיל הגולשים הצעירים יורד וזמן הגלישה מתארך. מגוון התכנים ברשת הוא אינסופי ולצד האפשרויות הרבות הגלומות בה יש גם סכנות רבות האורבות לגולשים. אוכלוסיית הקטינים חשופה מאוד לסכנות אלה, בגלל תמימותם וניסיון חייהם הקצר, ההופכים אותם לנוחים יותר להשפעה ולניצול. מטרת החוק למניעת הטרדה מינית, התשנ"ח-1998, היא לאסור הטרדה מינית כדי להגן על כבודו של אדם, על חירותו ועל פרטיותו, וכדי לקדם שוויון בין המינים. בין השאר החוק אוסר הטרדה מינית, לרבות באמצעות מחשב או חומר מחשב וכן "פרסום תצלום סרט או הקלטה של אדם, המתמקד במיניותו, בנסיבות שבהן הפרסום עלול להשפיל את האדם או לבזותו ולא ניתנה הסכמתו לפרסום". עוד קובע החוק כי הצעות חוזרות בעלות אופי מיני או התייחסויות חוזרות המתמקדות במיניותו של האדם, כשהן מופנות כלפי קטינים מתחת לגיל 15, ייחשבו כהטרדה מינית, גם אם הקטין לא הראה כי אינו מעוניין בהן. חוק העונשין אוסר פרסום והצגה של תועבה בכלל, ובאשר לקטינים אוסר החוק גם החזקת פרסום תועבה ובו דמותו של קטין, וצריכת פרסום כאמור אף בלי להחזיק בו. בנוסף קיימות הנחיות של פרקליט המדינה שעניינן ״פרסום, החזקה וצריכה של חומר תועבה ובו דמותו של קטין״; ו״חקירה והעמדה לדין - בעבירות של פרסום תצלומים, הקלטות, או סרטים של אדם, בעלי אופי מיני, ללא הסכמתו״. בסקר "תופעת השיימינג והאלימות ברשת בקרב בני הנוער בישראל" שערך המשרד לבט"פ בשנת 2016, בקרב בני 12 - 17, נמצא כי 13% מהמשתתפים בו מסרו שחוו הטרדה מינית ברשת (לפי הדיווח בנות נפגעו פי שניים יותר מבנים). 18% מבני הנוער שדיווחו כי חוו אלימות ברשת ציינו כי לא סיפרו זאת לאיש. מבין אלה שסיפרו לגורם כלשהו, אחוז אחד בלבד דיווחו על הפגיעה למשטרה. בסקר השוואתי שערך איגוד האינטרנט הישראלי בשנת 2017 בקרב בני 7 - 17, דיווחו 11% כי חוו פגיעה ברשת, 34% מהם דיווחו כי נתקלו שלא במתכוון בתוכן פורנוגרפי, 3% מכלל הנשאלים ענו כי הוטרדו מינית, ומכלל הבנות שנשאלו ענו כ-13% כי הוטרדו מינית. בשנת 2016 החליטה הממשלה להקים במשרד לבט"פ, בשיתוף משרד החינוך, משרד המשפטים, משרד הרווחה ומשרד הבריאות (להלן - הגורמים השותפים), מערך משולב, משטרתי ואזרחי, שיפעל נגד תופעות אלימות ופשיעה באינטרנט ולמניעתן, לרבות ברשתות החברתיות, ובמיוחד אלימות ופשיעה נגד ילדים ובני נוער, כדי ליצור סביבה וירטואלית בטוחה (להלן - המערך). בהחלטות אלה קבעה הממשלה כי המערך יפעל ליישום מדיניות לאומית כפי שתותווה על ידי ועדת ההיגוי שבראשה מנכ"ל המשרד לבט"פ וחבריה הם מפכ"ל המשטרה, מנכ"לי הגורמים השותפים או נציגיהם, ונציגי גופים אחרים העוסקים בנושא. בספטמבר 2016 החליטה הממשלה כי במסגרת המערך יוקמו מטה המערך, מוקד פניות הציבור (להלן - המוקד), ויחידה משטרתית ייעודית למאבק בפשיעה נגד קטינים במרחב המקוון (להלן - היחידה המבצעית). עוד הוחלט כי להקמת המערך יוקצה תקציב ממקורות המשרד לבט"פ לשנים 2017 - 2018 ובכלל זה תקני כוח אדם לנציגי הגורמים השותפים. בשנים 2017 - 2018 החל המשרד לבט"פ בהקמת המערך: גויסו עובדים, נשכר מבנה זמני, החלה פעילות היחידה המבצעית והמוקד החל לפעול במתכונת מצומצמת. בשנתיים האחרונות תכנן המשרד לבט"פ אירועים להכרזה רשמית על פתיחת המוקד והשקת המערך כולו ובכלל זה קמפיין לפרסומו, אשר לא התקיימו בפועל: הכרזה על פתיחת המוקד בקיץ 2017; אירוע להשקה של כלל המערך במרץ 2018; הכרזה על הקמת המערך ביוני 2018 במקביל לפרסום קמפיין תקשורתי; שנדחתה בהמשך לאוגוסט או ספטמבר אותה שנה. בסופו של דבר, לאחר מועד סיום הביקורת הושק המערך באמצע נובמבר 2018 במקביל לפרסום קמפיין תקשורתי והקמת אתר אינטרנט רשמי של המערך. מבנה המערך המערך מורכב משתי יחידות מקבילות, יחידת מטה הכפופה לראש אגף חקירות ומודיעין (אח"ם) ויחידה אופרטיבית הכפופה לראש אח"ם ולראש יחידת להב 433 וכוללת את המוקד ואת היחידה המבצעית. בראש כל יחידה הוצב קצין משטרה בדרגת ניצב-משנה (להלן - נצ"מ). שני מפקדי היחידות כפופים למפכ"ל המשטרה ופועלים לפי מתווה שניסחה ועדת ההיגוי. להלן בתרשים 9 מבנה המערך: תרשים 9: מבנה המערך לצורך הקמת המערך אישר האוצר 131 תקנים: 100 תקנים למשטרה (67 תקנים להקצאה ב-2017 ו-33 ב-2018) ו-31 תקנים לחלוקה בין הגורמים השותפים. בעקבות קיצוץ תקציבי המתוכנן לשנת 2019 קוצצו 12 תקנים משטרתיים ומספר תקני המשטרה היה 88 שוטרים. באוקטובר 2018 הייתה מצבת השוטרים במערך 69 (כ-78% מן התקן) ומצבת העובדים האזרחים 24 (כ-77%). היעדר תפיסת הפעלה ותוכניות עבודה בדצמבר 2007 פרסם משרד ראש הממשלה את "המדריך לתכנון ממשלתי", ככלי עזר לתכנון העבודה במשרדי הממשלה וליצירת תשתית מושגית משותפת בגיבוש תוכניות העבודה למשרדים השונים. בדצמבר 2011 חייבה הממשלה את משרדיה לפעול לפי מדריך התכנון הממשלתי ולהגיש את תוכנית העבודה השנתית. תוכניות עבודה הן כלי עזר בחשיבה אסטרטגית: הן מגדירות את המצב שהגוף מבקש להגיע אליו ומתוות את הדרך למימושו. על התוכנית לכלול את המטרות העומדות בבסיס עבודתו של הגוף, את היעדים המרכזיים שהגשמתם תשרת מטרות אלה, ואת המשימות העיקריות שהגוף יבצע לשם השגת היעדים, אבני דרך לביצוע המשימות ומדדים לקביעתה של מידת העמידה במשימות. בגופים מסוימים קיימת גם "תפיסת הפעלה" שמוגדרים בה החזון, הייעוד והמטרות ומפורטים תחומי העיסוק וחלוקת התפקידים של הגורמים באותו גוף. בהחלטת הממשלה מינואר 2016 נקבע כי ועדת היגוי תאשר את תפיסת ההפעלה של המערך, את תוכנית העבודה ואת התקציב ליישומה. כבר בדיון ראשון של ועדת ההיגוי, בפברואר 2016, סיכם מנכ"ל המשרד לבט"פ דאז כי "קיימת חשיבות רבה להשלים את גיבוש המבנה ותפיסת ההפעלה כדי שניתן יהיה... לקדם את הקמת מערך מאו"ר". כעבור שנתיים ויותר, באפריל 2018, הורה מנכ"ל המשרד למשטרה כי יש לגבש באופן מיידי תפיסת הפעלה ונהלי עבודה ולתקפם. באוקטובר 2018 העביר ראש מטה המערך למשרד מבקר המדינה נוהל להפעלת המוקד ומסר כי הנוהל הוא תפיסת ההפעלה. משרד מבקר המדינה מעיר כי הנוהל מתייחס למוקד בלבד ולא לכל הגורמים במערך - אין בו התייחסות לפעילותם של מטה המערך והיחידה המבצעית - ולפיכך אינו בגדר תפיסת הפעלה ארגונית. אף שהחלטת הממשלה מינואר 2016 חייבה את ועדת ההיגוי לאשר תפיסת הפעלה ותוכנית עבודה של המערך, עד דצמבר 2018 לא יושמה ההחלטה. זאת ועוד, לשנים 2017 - 2018 לא הייתה תוכנית עבודה סדורה המפרטת את משימותיו ואת יעדיו של המערך. רק בספטמבר 2018 הופץ מסמך שנועד לשמש כבסיס לתוכנית עבודה לשנת 2019, אך אין מצוינים בו לא המטרות העיקריות, לא לוחות הזמנים לביצוע המשימות ולא המדדים לעמידה בהן. המשטרה ציינה בתשובתה כי תפיסת ההפעלה נכתבה כבר בינואר 2017, וכי כלל תקני המשטרה גויסו לאחר שאושרה פקודת הארגון של המטה בדצמבר 2016. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד לבט"פ ולמשטרה כי תפיסת ההפעלה מינואר 2017 שהמשטרה מתייחסת אליה בתשובתה הוגדרה על ידי המערך כטיוטה. ואומנם באפריל 2018 קבע מנכ"ל המשרד לבט"פ שיש לגבש לאלתר תפיסת הפעלה ונהלים. הפעלה שוטפת של המערך באיוש רוב המשרות שבו ללא תוכניות עבודה כנדרש על פי החלטת הממשלה וללא תפיסת הפעלה אינה תקינה ועלולה לפגוע ביכולת לממש את התכלית שלשמה הוקם המערך. על המשרד לבט"פ והמשטרה לאשר בהקדם האפשרי תפיסת הפעלה ותוכניות עבודה מפורטות ולהתוות את ההחלטות והפעולות לפיהן. יחידת המטה תפקידיה של יחידת המטה הם ניהול המערך ותכלול פעילותו בבניין הכוח. תפקידיה ברמת הביצוע הם, בין השאר, כתיבת נהלים, ייעוץ משפטי, הגברת המודעות בציבור, הקמה והפעלה של אתר אינטרנט, הקמה והפעלה של מערך המתנדבים, ועריכת מחקרים ופעולות אחרות בהתאם למדיניות ולסדרי העדיפויות שייקבעו בוועדת ההיגוי. אחריותם של נציגי הגורמים השותפים במטה המערך מתמקדת ביצירת תשתיות ונהלים, כל נציג במשרדו, לטיפול בפגיעות בקטינים ברשת. לדוגמה, נציג משרד החינוך נדרש להוביל במערכת החינוך הפורמלית, בקרב תלמידים, הורים ומורים, פעילות חינוכית על ההתנהלות המיטבית ברשת למניעת פגיעה בילדים ובנוער והוא עוסק גם בניהול ידע, הכשרה, וזיהוי מגמות, מחדיר ידע חדש למערכת החינוך וממערכת החינוך אל המערך למתן מענה מתאים, וכדומה. איוש תקנים במטה: בשנים 2017 - 2018 אוישו רוב התקנים במטה באמצעות מכרזים פנימיים ופומביים של המשרד לבט"פ. במועד הביקורת היו בלתי מאוישים (מוקפאים) שלושה תקנים שהיו מיועדים למשרד לבט"פ: מנהל תחום הכשרה והדרכה, מרכֵּז בכיר הסברה ומרכֵּז בכיר מניעה וקהילה. אי-איושם של תקנים בתחומי עיסוק אלה עלול לפגוע במידת מוכנותו של המערך לפעולה מיטבית. על משרד הבט"פ והמשטרה לקדם איוש כל התקנים הנדרשים במערך. יחסי עבודה במטה: למשרד מבקר המדינה הגיעו תלונות של עובדים במטה המערך על יחסי עבודה עכורים בינם ובין המנהלים במטה, יחסים המשפיעים על תפקוד המטה ועל יעילותו. בעיית יחסי העבודה במטה עלתה גם ממסמכי המשטרה ולפיהם מטה המערך מתקשה לתפקד על רקע האשמות הדדיות וחוסר שיתוף פעולה בין ההנהלה לצוות העובדים. בתשובת המשטרה צוין כי המערך הינו ארגון ייחודי, "המורכב ממספר רב של גופים ממשלתיים, בעלי תרבויות ארגוניות מגוונות ושונות מאוד זו מזו. אין פלא כי במערך מעין זה, יתעוררו חילוקי דעות באשר לאופן ניהול המערך, העלולים להשפיע גם על יחסי העבודה הבין-אישיים. העובדה כי מדובר במערך אשר חלק משדרתו הארגונית הינה אזרחית וחלקה משטרתית, מוסיפה למורכבות הדברים ומעמידה בפני כלל הגורמים אתגרים ייחודיים". המערך לווה על ידי יועצת ארגונית מטעם משטרת ישראל משלב ההקמה. "במסגרת הליך הליווי הארגוני, התקיימו סדנאות שמטרתן גישור על פערים וגיבוש זהות ארגונית משותפת. כלל המהלך מנוהל על ידי ראש אגף חקירות ומודיעין, הפועל ליצירת סביבת עבודה תומכת לכלל המשרתים במטה". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד לבט"פ ולמשטרה כי עליהם להשלים את המהלך שהחלו לפתרון הסוגיה, שיבטיח הסדרה של היחסים המקצועיים והאישים. היחידה האופרטיבית היחידה האופרטיבית כוללת את היחידה המבצעית והמוקד. תפקיד היחידה המבצעית "ליזום ולהוביל פעילות בתחום האכיפה, החשיפה, הניטור והמניעה של תופעות אלימות ופשיעה כנגד קטינים במרחב המקוון, תוך פיתוח מומחיות בתחום עיסוקה והפעלת כלים טכנולוגיים ייעודיים"; ותפקיד המוקד, המשלב נציגי משטרה ונציגי הגורמים השותפים, לקבל פניות מהציבור ולטפל בהן. איוש תקנים במוקד: המוקד נפתח בפברואר 2018 במתכונת מצומצמת וללא פרסום, כדי לתרגל את ממשקי העבודה בין השותפים במערך, ובאמצע נובמבר 2018 הושק המערך והמוקד פורסם לציבור. בהתאם להחלטת הממשלה, על המוקד לפעול כל ימות השבוע, כל שעות היממה בשלוש משמרות - בוקר צהריים ולילה. ממסמכי המערך עולה כי במוקד צריכים להיות נוכחים בכל רגע נתון חמישה שוטרים הפועלים כמוקדנים, מנהל תחום שותפויות, אנליסט וארבעה נציגי הגורמים השותפים, כדי שיתאפשר ניתוב מיידי של הפניות להמשך טיפול. במבנה הארגוני של המערך נקבעו התקנים הנדרשים מכל הגורמים השותפים לאיוש המוקד כל שעות היממה, כל ימי השבוע, והתקבל היתר מיוחד להעסקת עובדים בשעות המנוחה. לפיכך, כדי שבכל רגע נתון יהיו נוכחים במוקד נציגים של משרדי החינוך והרווחה, הוחלט להקצות חמישה תקני כוח אדם לכל אחד משני המשרדים, ועוד תקן אחד למשרד הבריאות ושני תקנים לפרקליטות. משרד החינוך אייש את חמשת התקנים שאושרו לו על ידי מפקחות אך הודיע כי לצורך איוש מלא של המוקד בנציגיו נדרשים לו שני תקנים נוספים. בתשובת משרד החינוך צוין כי כשנבחנה הדרך ליישום המשמרות במתכונת 24/7, התברר כי המשרד אינו מסוגל ליישם זאת בחמישה תקנים בלבד, בגלל תנאי ההעסקה המובנים בתקני פיקוח חינוכי, המחייבים השתתפות בהשתלמויות והכשרות מקצועיות כחלק מפיתוח מקצועי ועלייה בדרגה. בהגדרת התפקיד של אנשי המשרד במוקד הוגדרו תחומי אחריות הכוללים פעילויות שונות, נוסף על העבודה במוקד. עבודה במוקד בלבד לא תאפשר להם למלא את תחומי אחריותם, שהם חלק מהגדרת התפקיד. במשאבים הנוכחיים אף קיים קושי למצוא גיבוי לנציג שנעדר. כדי לתת מענה מלא למוקד הציע משרד החינוך מספר חלופות ובהן האפשרות שלא תהיה נציגות של משרד החינוך במוקד בשעות הערב והלילה ובימי מנוחה שמערכת החינוך ממילא אינה פועלת בהם, ופעילות נציגי משרד החינוך בשעות אלה פחות יעילה. משרד הרווחה פרסם מכרזים לאיוש חמישה תקנים אך בהמשך טען גם הוא שחמשת התקנים שהוקצו לו אינם מספיקים להציב במוקד נציגים מטעמו כל שעות היממה וביקש גם הוא עוד שני תקנים. בפועל, עד אוקטובר 2018 אייש משרד הרווחה שני תקנים בלבד מן החמישה שאושרו. משרד הרווחה ציין בתשובתו כי בתחילת ינואר 2019 אויש תקן שלישי. העיכוב באיוש התקנים נובע מהעובדה שתהליכי מכרזי כוח אדם בשירות המדינה נמשכים כמה חודשים. הבקשה להגדלת מספר התקנים נוצרה משהבין המשרד כי מספר המשרות הנדרשות לאיוש המוקד כל שעות היממה כל ימות השנה הוא שבע. עוד ציין כי "מאז השקת המוקד בנובמבר האחרון, מדי יום מגיעים עשרות רבות של פניות ועובד אחד במשמרת לא מצליח לענות על הצרכים". משרד הבריאות לא אייש את התקן שאושר לו. משרד הבריאות ציין בתשובתו כי במהלך 2018 אויש תקן ראשון של מנהלת תחום בריאות במטה המערך, אשר נותנת מענה גם למוקד לפי הצורך. איוש התקן במוקד התעכב מאחר שנדרש להגדיר את התפקיד בדיוק. המשרד נמצא בתהליכים מתקדמים של מכרז לבחירת נציג לאיוש התקן. עולה מכך שמשרדי הממשלה שנדרשו לאייש את המוקד בכל רגע נתון הקצו רק חלק מכוח האדם הדרוש וחלקם לא איישו את מלוא התקנים שאושרו להם. לפיכך, בדצמבר 2018, שנה ויותר לאחר התכנון המקורי, המוקד הופעל במצבת כוח אדם חסרה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הממשלה השותפים להקמת המערך כי עליהם לקיים את החלטת הממשלה ולאייש את התקנים בהקדם. קשרי עבודה בין המטה ליחידה האופרטיבית ממשקי העבודה בין המטה ליחידה האופרטיבית מחייבים שיתוף פעולה ותיאום בתחומים של כתיבת נוהלי עבודה, הדרכת עובדים והפעלת מתנדבים. בעקבות חילוקי דעות בין המטה ליחידה האופרטיבית, יזמה המשטרה ביולי 2018 בחינה ארגונית, מקיפה ומקצועית. הבחינה התבססה על הליווי הארגוני שניתן למערך בשלבי הקמתו, על ראיונות עם נציגי הגורמים השותפים ועל שיחות עם עובדי המערך. הבחינה העלתה כי המבנה הדו-ראשי של המערך הקשה על שני המפקדים הבכירים ועל העובדים לפעול כמערך אחד בעל מטרות משותפות ויצר יחסים מתוחים וקשיים תפקודיים משמעותיים בעבודה השוטפת בין יחידת המטה ליחידה האופרטיבית. במסקנות הבדיקה הומלץ בין השאר על "מינוי פורמלי של ראש, למערך פרוייקטור או איש מקצוע זמין, שילווה את המפקדים בתקופה שתוגדר מראש... כדי שיסייע להם לקדם את המערך במקביל לקידום של היחידה שהם עומדים בראשה". עוד הומלץ על "גיבוש תכנית פעולה להבראה ולבניה מחודשת של התרבות והאקלים הארגוני במערך". המבנה הארגוני החריג של המערך, שבו יחידת המטה והיחידה המבצעית מקבילות והאחריות הפיקודית מפוצלת בין שני מפקדים בעלי אותה דרגה, גורם לבעיה תפקודית בארגון. על המשרד לבט"פ ועל המשטרה לבחון את מבנה המערך ולמצוא פתרון שיאפשר את תפקודו בצורה יעילה ומיטבית. בתשובת המשטרה צוין כי המערך מורכב משני קצינים בעלי דרגה שווה, אך אין היררכיה בין מטה המערך ליחידה המבצעית. כל אחד כפוף לגורם פיקודי אחר ומטבע הדברים ייתכנו חילוקי דעות מקצועיים בין שני קצינים. חילוקי הדעות לובנו והוסכם על מתווה עבודה משותף וחלוקת עבודה ברורה. השר לבט"פ מסר בתשובתו למבקר המדינה מינואר 2019 כי "יש לשוב ולבחון את המבנה הארגוני בהקשר זה - והוריתי למנכ"ל [המשרד לבט"פ] לעשות כן". על המשרד לבט"פ לוודא יישום החלטתו של השר בדבר בחינת המבנה הארגוני הדו-ראשי של המערך. הטכנולוגיה שמשמשת את המוקד הפעלת המוקד, גם אם באופן חלקי, הציבה בלפני צוות ההקמה אתגרים טכנולוגיים המשקפים פערים טכנולוגיים שנחשפו בהפעלתו, כפי שיפורט להלן: שיחות שמקורן בטעות: בכל משמרת מתקבלות כחמישים שיחות, מהן כשבע שיחות רלוונטיות וכל השאר מקורן בטעות. לא נמצא פתרון טכנולוגי לבעיה והעומס על המוקד מעורר חשש שמתקשרים המעוניינים לדווח על אירועים רלוונטיים מנתקים את השיחות לפני שנענו. אופן הדיווח על אירועים: אף שקהל היעד המרכזי של המוקד הוא אוכלוסיית ילדים ונוער העושה שימוש באמצעי תקשורת שונים, ניתן לפנות אליו רק בפניות טלפוניות. כמו כן, אפשר לשלוח קבצים מסוגים שונים (סרטונים, תמונות, מסמכים וכדומה) לכתובת דואר אלקטרוני של המוקד שנפתחה למטרה זו, אך היא אינה מפורסמת לציבור. אי אפשר לפנות אל המוקד בדרכים אחרות כגון תוכנות או אפליקציות להעברת מסרים מיידים, הפופולריות בקרב אוכלוסיית היעד העיקרית של המוקד - ילדים ונוער. הדבר מגביל את המידע המתקבל, עד כדי אי-קבלתו. ביוני 2017, בדיון בוועדת ההיגוי, ציין ראש תחום מידע וידע במשרד לבט"פ כי במערכים דומים שהוקמו באוסטרליה ובאנגליה, רוב הפניות שהתקבלו אינן טלפוניות אלא דיגיטליות. לכן, יש להרחיב את המענה כך שיקיף גם פניות דיגיטליות. בתשובת המשטרה צוין כי בימים אלו נבחן מענה ייעודי למוקד שיאפשר מענה בפלטפורמות דיגיטליות שונות. אין צפי לסיום השיפור הטכנולוגי ולא הוגדר תקציב לפרויקט. לצורך פנייה ישירה למוקד, פותח טופס מקוון שמיועד להופיע באתר האינטרנט של המערך, בכפוף להערכת מצב שתיעשה שבועות אחדים לאחר השקת המוקד שנעשתה באמצע נובמבר 2018. בנוסף מתוכנן אתר אינטרנט אינטראקטיבי המחייב מכרזי רכש, שעל כתיבתם שוקד המטה המקצועי. בתשובת משרד החינוך צוין כי ביולי 2018 עלתה לאוויר אפליקציה שמאפשרת פנייה ישירה למוקד 105 בנושאי אלימות ברשת. האפליקציה פתוחה לכלל התלמידים לאחר הזדהות והיא בשימוש בעיקר של תלמידי החטיבה העליונה. שימוש בשתי מערכות שונות: במוקד משמשות שתי מערכות שונות לניהול האירועים, אחת לקבלת השיחות וניהולן ואחרת שמועברים אליה המקרים המדווחים, להמשך הטיפול המשטרתי. בכל אחת מהמערכות נאגרים נתונים שונים, ולכן השימוש בשתיהן גם יחד מעורר בעיות כגון התארכות זמן טיפולו של המוקדן באירועים שקיבל; אירועים נשארים פתוחים במערכת זמן רב מאחר שאי אפשר ליצור התרעות ותזכורות לפתיחתם מחדש אם הם נסגרים; וישנם שיבושים בהפקת דוחות לסיכומם של אירועים. לדבריו של נציג המערך, הפתרון לחלק מהפערים הטכנולוגיים יינתן כאשר ישולב המוקד במערכת המוקדים החדשה במשטרה, הצפויה להחליף את המערכת הנוכחית ביוני 2019. אתר אינטרנט של המערך שיעור הפעילות החברתית המתנהל באינטרנט גדל ומתרחב. גוף המעוניין לפעול ביעילות ובמקצועיות חייב לנהל אתר אינטרנט משלו, שיבסס את נוכחותו ברשת וממנה את נוכחותו בתודעת הציבור. הדבר חשוב עוד יותר כשמדובר בגוף שפעילותו מיועדת לילדים ולנוער. בספטמבר 2016 המליץ צוות ההקמה של המערך על הקמת אתר אינטרנט למערך ואפליקציה סלולרית שתאפשר פנייה אליו "בלחיצת כפתור", ולאפשר שירות מקוון. ביולי 2018, בדיון בוועדת ההיגוי, הוטל על ראש המטה להציג אתר אינטרנט ערוך ומוכן עד לדיון עם השר, ועל המשטרה לקדם אתר אינטרנט מותאם לילדים. בדיון עם השר בהמשך אותו חודש התבקשה המשטרה לזרז את הקמתו של אתר האינטרנט. באמצע נובמבר 2018, עם השקת המערך, עלה לאוויר אתר האינטרנט הרשמי של המערך בתשתית ממשל זמין (gov.il), אם כי האתר אינו אינטראקטיבי. תקציב המערך: על מנת לממש את החלטות הממשלה בעניין הקמת המערך הגיע המשרד לבט"פ לסיכום תקציבי עם משרד האוצר באשר למתווה ולקצב הקמת המערך. בהתאם לסיכום עמד תקציב המערך בשנת 2017 על כ-32 מיליון ש"ח ובשנת 2018 על כ-31 מיליון ש"ח. בסיכום התקציבי לשנת 2019 הוחלט על קיצוץ בתקציב השנתי שמעביר המשרד לבט"פ למשטרה ולפיכך עמד התקציב המתוכנן למערך לשנת 2019 על כ-18 מיליון ש"ח. בתגובתה על הסיכום התקציבי ציינה המשטרה כי בגלל הקיצוץ יבוטלו הפיתוחים הטכנולוגיים שתוכננו במערך, "כך שישאר 'נכה', על בסיס היכולות הטלפוניות, ללא נוכחות רשתית נאותה וללא סנכרון למוקדים האחרים". מאחר שהמערך הוקם לשם מאבק בפגיעות ברשת, ומאחר שהרשת קשורה קשר הדוק בהתפתחות הטכנולוגית המהירה בימינו, על המערך לעשות שימוש בטכנולוגיה מתקדמת שתאפשר קבלת פניות באופנים שונים, קיצור זמן הטיפול בפניות ושיפור יכולת התגובה על הפניות המתקבלות. אם מערך הפונה לילדים ונוער אינו מאפשר פנייה אליו בדרכי ההתקשרות הפופולריות של קהל זה, נפגעים עשויים להימנע מפנייה ולא לקבל סיוע. בתשובת המשטרה על הדוח צוין כי מתקיימים דיונים בנושא מול אגף תקציבים במשטרת ישראל ובמשרד לבט"פ, במטרה להפחית את השפעת הקיצוץ התקציבי על יכולות המערך. כאמור, בימים אלה נבחן מענה ייעודי למוקד. בנוסף מתוכנן אתר אינטרנט אינטראקטיבי שעלות הקמתו נאמדת ב-2.5 מיליון ש"ח וכרוכה בפרסום מכרזי רכש, כמתחייב מהוראות חשכ"ל, ועל כתיבתם שוקד המטה המקצועי. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד לבט"פ ולמשטרה כי למרות הניסיונות לשפר ולייעל את הטכנולוגיה המשמשת את המוקד, עדין קיימים פערים רבים המקשים על עבודת המוקדנים ומעכבים את שיפור השירות לאזרח. מדובר בהיבט יסודי המשפיע ישירות על יעילות ההפעלה של המערך. עקב הקושי הנובע מהקיצוץ התקציבי ונוכח האפשרות שהמערך ימשיך לפעול באמצעי תקשורת מוגבלים ופחות מתאימים, על המשרד לבט"פ והמשטרה לקיים הערכת מצב בנושא. מתנדבים לפי החלטת הממשלה מספטמבר 2016, בפעילות המערך ישולבו מתנדבים בתחומים שיקבע ראש המערך. במסמכים שונים של המערך צוין כי מתוכנן גיוס של מתנדבים לנושאים שונים בתחום המניעה וההסברה, להדרכה בתחום הגלישה הבטוחה במסגרות חינוך שונות; ברשויות המקומיות אנשי מקצוע בתחום הרשת (אנשיי הייטק, אנשי חינוך ומניעה, עורכי דין וכדומה), להדרכה ולפעילות מניעה במסגרות בלתי פורמליות ובפרויקטים עם מערכות החינוך המקומיות; אנשי תקשורת ברשויות המקומיות לבניית תהליכי שיווק ופרסום למניעת פגיעה ברשת; ובעלי יכולות דיגיטליות לסיוע למערך להתפתח בתחום הטכנולוגי. בדיון בנושא הצגת המערך בוועדת החינוך, התרבות והספורט בפברואר 2018 ציין ראש אח"ם כי המערך אמור להיעזר במתנדבים שיסייעו לו בהסברה, באכיפה ובטכנולוגיה. ביולי 2018, בדיון בוועדת ההיגוי, ציין המנכ"ל כי קיימת חשיבות לתעדף את התהליכים לגיוס מתנדבים למערך באופן מיידי. בדיון בנוכחות שר הבט"פ באותו חודש צוין כי על המשטרה לאתר מתנדבים פוטנציאלים ולבנות תוכנית לגיוס המתנדבים ולהפעלתם עד אוגוסט 2018. באוקטובר 2018 העביר המערך למשרד מבקר המדינה טיוטה ראשונה, לפני הערות ולפני אישור, של התוכנית להפעלת מתנדבים, ובה גם טיוטה של נוהל בנושא. הגם שראשי המערך הדגישו את חשיבות שילובם של מתנדבים בפעילות השוטפת, עד אוקטובר 2018, מטה המערך, שהופקד על גיבוש נוהלי הפעלתם של המתנדבים ועל גיוס המתנדבים והכשרתם, לא הפיץ נוהל להפעלת מתנדבים, לא איתר מתנדבים פוטנציאליים ולא החלו תהליכי גיוס רשמיים. בתשובת המשטרה צוין כי נבחנו כמה תוכניות לשילוב מתנדבים והוחלט להתמקד בארבע תוכניות שהוצגו בוועדת ההיגוי ביולי 2018. עוד צוין כי שילובם של מתנדבים במשטרה טעון שינוי תקנות על ידי המפכ"ל. עם מתן האפשרות הפורמלית אותרה קבוצה ראשונה של מתנדבים והם בהליכי קליטה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד לבט"פ ולמשטרה כי לגיוס מתנדבים ולשילובם במערך קיימת חשיבות רבה ביישום המטרות שלשמן הוא הוקם ובייחוד בשל הקיצוץ התקציבי המתוכנן, שכן עלות הפעלת מתנדבים נמוכה מהעסקת עובדים בשכר. על המשרד והמשטרה לקדם את הנושא לאלתר, בהתאם להחלטת הממשלה. למערך למיגור ולמניעה של תופעות אלימות ופשיעה נגד קטינים ברשת האינטרנט שהקים המשרד לבט"פ יש ערך רב בהגנה על קטינים מפני תופעות פשיעה. מטבע הדברים הקמתו והפעלתו הראשונית של מערך בין-משרדי מעין זה מלווה בקשיים. לאור החשיבות שנודעת לפעולתו של המערך ולמימוש תפקידו באופן המיטבי יש לפעול בהקדם להסדרת הסוגיות שפורטו בפרק זה. הטיפול בעברייני מין ושיקומם עברייני מין מוגדרים בישראל כמי שביצעו אחת או יותר מכמה עבירות המוגדרות בחוק העונשין כעבירות מין. במדינות שונות קיימות התייחסויות משפטיות והגדרות שונות לאוכלוסייה זו, אך מוסכם שעבירות מין גורמות סבל קשה לקורבנות, למשפחותיהם, לסביבה הקרובה, ואף לחברה הרחבה. למידת מאפייניהם של עברייני המין הולידה את ההכרה שענישה לבדה והחזקתם של עברייני המין בבית הסוהר אינה מספיקה אלא יש ללוות את הענישה בטיפול בעבריינים, בשיקומם ובמעקב אחריהם, על מנת להגן על הציבור ולמנוע הישנותן של עבירת מין - רצידיביזם. מחקרים שנעשו ברבות ממדינות המערב הוכיחו את יעילותה של גישה המשלבת ענישה וטיפול להפחתת הרצידיביזם. מחקרים מלמדים כי עבריינים שקיבלו טיפול לפני כניסתם לבית הסוהר בקהילה, תוך כדי ריצוי עונשם או בקהילה לאחר שחרורם ממאסר, ההסתברות שיעברו שוב אותה עבירה נמוכה מההסתברות של עברייני מין שלא עברו תהליך טיפולי כלל. יתרה מזו, בקרב העבריינים שלא טופלו נרשמה הסלמה, הן בחומרת העבירות והן בתדירותן. חוק הגנה על הציבור מפני ביצוע עבירות מין, התשס"ו-2006, נועד להגן על הציבור גם מפני עבירות מין נשנות. חוק ההגנה מורכב משלושה נדבכים השלובים זה בזה ומשלימים זה את זה: הערכת רמת המסוכנות של העבריין בשלבים השונים של ההליך המשפטי, פיקוח ומעקב אחר עברייני מין הנמצאים בקהילה, ושיקום מונע של עבריינים. שני הנדבכים הראשונים מיושמים משנת 2006 והשלישי מיושם בהדרגה מאוגוסט 2013. מודל הטיפול השיקומי לעברייני מין מבוסס על רצף טיפולי שתחילתו בבית הסוהר בתקופת המאסר, והמשכו בטיפול, בפיקוח ובמעקב בקהילה. במאי 2015 פרסם פורום מקצועי בין-משרדי, ובו נציגים של משרד הרווחה, משרד הבריאות וגופים מקצועיים אחרים, את "אמות המידה המקצועיות לטיפול הייעודי בעברייני מין ופוגעים מינית", ובו הוגדרו הנושאים המרכזיים שייכללו בטיפול הייעודי בעברייני מין, אמות מידה להתאמה, והנחיות לשיתוף מידע ושיתוף פעולה בין הגורמים העוסקים בכך. להלן בתרשים 10 תפיסת הרצף הטיפולי. תרשים 10: תפיסת הרצף הטיפולי הערכת מסוכנות: מסוכנות מוגדרת כרצון לביצוע פגיעה פיזית או נפשית באדם אחר או בבני אדם אחרים. קביעת רמת המסוכנות היא הערכה קלינית של ההסתברות שהתנהגות מסוימת תתרחש בתנאים מסוימים ובטווח זמן מוגדר (להלן - הערכת מסוכנות). הערכות מסוכנות לעברייני מין מבוצעות במרכז הארצי להערכת מסוכנות שבמרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר יעקב - לנאשמים בביצוע עבירות מין הנמצאים בהליך המשפטי טרם גזר דין או בשלב הערעור ולאסירים משוחררים; ובמרכז לבריאות הנפש של שב"ס (להלן - מב"ן) - לאסירים המרצים את עונשם לפני שהחלו בתוכנית טיפול בבית הסוהר, לפני יציאתם לחופשה או לפני שחרורם. הערכת מסוכנות נקבעת לפי גורמים דינמיים הקשורים לאישיותו, לסביבתו ולנטיותיו המיניות של העבריין, העשויות להשתנות עם הזמן או בעקבות התערבות טיפולית, ולפי גורמים סטטיים, שאינם משתנים, הקשורים לעברו של אדם ולחוויותיו האישיות. המסוכנות מוערכת בחמש דרגות: נמוכה, נמוכה-בינונית, בינונית, בינונית-גבוהה, גבוהה, והיא תקפה במשך שנה. פוגעים קטינים, גם אם הורשעו, אינם עוברים הערכת מסוכנות אלא תסקיר בידי קצין מבחן לנוער, שיציג תמונה כללית של נסיבות חייו של הקטין תוך הערכת סיכון וצרכים. להערכת מסוכנות יש חשיבות מרכזית בשילובו עבריין מין בטיפול. בשל כך, הגדרת המושג והסברתו פותחים את פרק הטיפול בעברייני מין ושיקומם. הטיפול הייעודי בעברייני מין בשירות בתי הסוהר בחוק ההגנה נקבע כי השר לבט"פ, בהתייעצות עם שר הבריאות, יקים בשב"ס מערך שיקום שתפקידו לגבש תוכניות לשיקום מונע של אסירים עברייני מין. השיקום המונע יינתן לאחר הערכת מסוכנותו של העבריין המין וייעשה בהסכמתו להשתתף בתוכנית. התוכנית כוללת טיפול ייעודי שתכליתו מניעת ביצועם של מעשים בעלי אופי מיני המהווים עבירה לפי כל דין, או הפסקתם, ולכן הוא חייב לכלול את נושא עבריינות המין בשילוב עם טיפולים אחרים, למעט טיפול תרופתי (להלן - טיפול ייעודי). טיפול ייעודי יינתן לעבריין מין אם בהערכת מסוכנותו נמצא שהוא עשוי להפחית את רמת המסוכנות הנשקפת ממנו לביצוע עבירת מין נוספת ובתנאי שהתוכנית הטיפולית אינה פוגעת באופן שאינו זניח בהסדרי הביטחון והמשמעת של האסירים. בשב"ס אסורים מדי שנה כ-1,300 אסירים בגין עבירות מין, כ-12% מכלל אוכלוסיית האסירים הפליליים. באחריות שב"ס גם עברייני מין המרצים עונשים בעבודות שירות. ביולי 2018 היה מספרם 67. במועד הביקורת, הטיפול הייעודי לעברייני מין בשב"ס ניתן במב"ן ובשלוש מחלקות באגפים ייעודים בבתי הסוהר "מעשיהו", "חרמון" ו"רימונים". במב"ן יש מקום לטיפול ייעודי ב-45 עברייני מין בעלי רמת מסוכנות גבוהה בלבד, ובמחלקות יש 122 מקומות לטיפול ייעודי בבעלי רמת מסוכנות פחות מגבוהה. הטיפול הייעודי בשב"ס מתנהל בקבוצות קטנות, בכמה תחומי טיפול במקביל: התנהגותי, קוגניטיבי, רגשי ובין-אישי. הוא מתמקד בתכנים ספציפיים הקשורים לעבריינות המין, כגון זיהויו של תהליך התקיפה האישי, עיוותי חשיבה והשלכותיהם על ההתנהגות, גורמי הסיכון, פיתוח מיומנויות אמפתיה כלפי נפגע העבירה, והכרה בפגיעה שנגרמה לקורבן. זמן הטיפול בקבוצות אלה הוא שנה וחצי עד שנתיים ובמקרים חריגים יותר משנתיים. מחקרים מצאו כי ככל שהזמן מתום הטיפול עד השחרור ארוך יותר, כן יפוגו השפעתו של הטיפול הייעודי ותפחת יעילותו, עד שיהיו כלא היו. לפיכך מתקיימות בשב"ס קבוצות טיפוליות לשימור תכנים, המסייעות לעבריין המין לשמר את הכלים שנרכשו בטיפול הייעודי, והן נועדו בעיקר לאסירים שלא קיבלו שחרור מוקדם. תוכנית טיפולית נוספת בתקופת הכליאה היא שילוב עברייני מין בקבוצות פסיכו-חינוכיות שאינן טיפול ייעודי ואינן עוסקות במעגל התקיפה והעבירה שביצע העבריין אלא בתכנים שאמורים להקנות ידע ומיומנות בנושאים כלליים של כישורי חיים, כגון מיניות וזוגיות בריאה, תקשורת, ניהול כעסים והתמודדות עם מצבי לחץ. משך הטיפול בקבוצות אלה 12 - 15 מפגשים. מנתוני שב"ס עולה כי מכלל 1,389 עברייני המין שהיו מוחזקים בשנת 2017 בשב"ס, 559 בלבד שולבו בתוכנית טיפולית כלשהי, מהם 202 בתוכניות טיפול ייעודי, כלומר כ-60% מן המורשעים בעבירות מין לא שולבו בשום תוכנית מתוכניות השיקום. שב"ס קבע תנאים מחייבים לשילובם של עברייני מין בתוכניות הטיפול הייעודי במחלקות ובמב"ן. להלן בלוח 4 פירוט התנאים לשילוב במחלקות לטיפול: לוח 4: תנאי ההשתתפות בקבוצות לטיפול במחלקות ייעודיות בבתי הסוהר עבריין מין שמסוכנותו גבוהה יתקבל לטיפול ייעודי במב"ן בתנאים הבאים: אם יתרת מאסרו עומדת על שנתיים לפחות עד שחרורו המלא; אם אינו סובל ממחלת נפש או מלקות שכלית; אם לא פגע בעצמו בכוונה בששת החודשים האחרונים; אם אינו מסווג כאובדני או כסובל ממצוקה נפשית; אם לא עבר עבירות משמעת חריגות בחצי השנה האחרונה; ואם לא היה בעבר מכור לסמים או לאלכוהול, אלא אם כן עבר טיפול גמילה. משרד מבקר המדינה בדק את השפעת התנאים הללו על שילובם של העבריינים בטיפול הייעודי. להלן הפרטים: יתרת מאסר: ביולי 2018 הוחזקו בשב"ס כ-300 עברייני מין שריצו תקופת מאסר של חצי שנה עד שנתיים. עבריינם אלה אינם משולבים בתוכניות הייעודיות, הנמשכות, כאמור, שנה וחצי עד שנתיים. עברייני מין שנדונו לתקופות מאסר ארוכות אינם משולבים בטיפול הייעודי בתחילת המאסר אלא כשנתיים עד ארבע שנים לפני מועד שחרורם. מוטיבציה לטיפול: רבים מן האסירים שאינם משולבים בטיפול הם סרבני טיפול, סרבנות שעל פי רוב כרוכה בהכחשת העבירה. מנתוני שב"ס ליוני 2018 עולה כי מכלל 1,015 עברייני מין שנבדקו, 300 בלבד, (כ-30%), היו בעלי מוטיבציה גבוהה לעבור טיפול ייעודי. חלק מעברייני המין שפוטים נוסף על עבירת המין גם על עבירות אחרות, כגון עבירות אלימות; אצל חלקם עבירת המין היא העבירה הראשית ואצל חלקם העבירה המשנית. בקבוצת עברייני המין שזו עבירתם הראשית (902) כ-29% בעלי רצון גבוה לשינוי. לעומתם, בקבוצת עברייני המין שזו עבירתם המשנית (113) ניכרת מוטיבציה גבוהה יותר לשינוי וכ-37% מהם בעלי רצון גבוה לשינוי. הערכת מסוכנות: ממסמכי שב"ס עולה כי בקרב כל האסירים שאינם משולבים בטיפול "קיימים אחוזים גבוהים של סרבנות לטיפול ולביצוע הערכות מסוכנות". אך אין לשב"ס נתונים כוללים ומדויקים על מספר הסרבנים (הדגשה במקור). מן המתואר לעיל עולה כי תנאי הכניסה לקבוצות הטיפול הייעודי ובעיקר יתרות מאסר קצרות, היעדר מוטיבציה לטיפול וסירוב לעבור הערכת מסוכנות, הם חסמים לשילובם של עברייני המין בטיפול הייעודי בבית הסוהר, שהוא החוליה הראשונה ברצף הטיפול והשיקום של העבריין המורשע. שב"ס מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2018 (להלן - תשובת שב"ס) כי בסופו של דבר כל עבריין מין המסוגל ומסכים ישתלב בטיפול לאורך מאסרו (ההדגשה במקור). לגבי בעלי יתרות מאסר קצרות מסר שב"ס כי הם אינם משולבים בטיפול ייעודי היות שקיימת חובה לסיים את הטיפול הייעודי בבית הסוהר, מאחר שהפסקת טיפול נמצאה קשורה להגברת מסוכנות ולהגברת רצידיביזם כמעט פי שניים. עוד מסר כי במטרה להרחיב את מעגל המטופלים שבעבר לא התגייסו לטיפול, פותחו מענים חדשים והורחבו מענים ישנים כמו: קבוצות הכנה לטיפול בקהילה לבעלי יתרות מאסר קצרות ביותר, קבוצות להגברת המוטיבציה, וטיפול למכחישים. מטרת הטיפול הייעודי היא שילוב של עבריין המין בחברה ובקהילה, הפחתת רמת מסוכנותו ומניעת רצידיביזים. מתשובת שב"ס עולה כי עברייני מין שלא יסכימו לעבור טיפול ייעודי או יהיו בעלי תקופת מאסר קצרה, יחזרו לחברה ללא טיפול. מוצע כי שב"ס יפתח כלים חדשניים ודרכים נוספות, לרבות כלי הכוונה והסברה, תוך עידוד ומתן תמריצים לעבריינים להשתתף בתוכניות טיפול ייעודיות. כן מוצע ששב"ס יגדיר יעד כמותי להרחבת מספרם השנתי של עברייני המין המשתתפים בתוכניות הטיפול הייעודי. היעדר נוהל עבודה למערך השיקום המונע בשב"ס נהלים נועדו לאפשר ניהול יעיל ואיכותי וביסוסן של שיטות עבודה בארגון, שימור הידע שנצבר, הגדרת תחומי האחריות והסמכויות, עיגון אפיקי התקשורת בין הדרגים השונים, ויצירת אחידות בדרכי הפעולה. בחוק ההגנה שהתקבל כאמור בשנת 2006 נקבע שהשר לבט"פ ושר הבריאות יפרסמו, כל אחד בהתייעצות עם השר האחר, נהלים לתוכניות שיקום מונע לעברייני מין בבית הסוהר. משרד מבקר המדינה בדק את גיבושו של נוהל העבודה למערך השיקום המונע בשב"ס ומצא כי במועד הביקורת פעל שב"ס לפי טיוטת נוהל פנימית שגובשה עוד בשנת 2014 ולא לפי נוהל שאושר על ידי הגורמים המנויים בחוק ההגנה. באוגוסט 2018 מסרה המחלקה המשפטית במשרד לבט"פ כי גורמי המקצוע בשב"ס ובמשרד הבריאות גיבשו נוהל למערך שיקום מונע לאסירים עברייני מין, אך הוא אושר "רק לאחרונה" והועבר לחתימה ללשכת השר לבט"פ ולראש הממשלה המשמש כשר הבריאות, ולאחר חתימתם יפורסם. שב"ס מסר בתשובתו שהשר לבט"פ אישר את הנוהל בתחילת נובמבר 2018, וכי "כעת ממתין הנוהל לחתימת שר הבריאות". עוד מסר שב"ס כי בעבודתם מסתמכים הסוהרים על נהלים פנימיים לעניין שיקום עברייני מין. משרד הבריאות מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2018 כי "בימים אלה" הועבר הנוהל לחתימתו של סגן שר הבריאות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי המצב שבו כ-12 שנים לאחר חקיקת חוק ההגנה ויותר מחמש שנים לאחר שהוחל הפרק העוסק בשיקום מונע, טרם אושר נוהל מחייב כפי שנקבע בחוק - הוא מצב שאינו ראוי. על משרד הבריאות להביא בהקדם לכלל סיום את תהליכי אישורו של הנוהל. השחרור מבית הסוהר מנתונים שמסר שב"ס למשרד מבקר המדינה ביולי 2018 עולה כי בשנים 2015 - 2017 השתחררו משב"ס 790 עברייני מין. נתונים אלה משקפים עליה של 14% במספר עברייני המין שהשתחררו ממאסר בין אותן שנים ושבו לקהילה ובהם עבריינים שנשפטו לתקופות מאסר קצרות, חלקם לאחר ריצוי מלא של עונשם וחלקם בשחרור על תנאי. להלן בתרשים 11 התפלגות מספרם של המשתחררים לפי שנים. תרשים 11: מספר עברייני המין שהשתחררו משב"ס, 2015 - 2017 המקור: נתוני שב"ס בעיבוד משרד מבקר המדינה בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא שאין בודקים את רמת מסוכנותם של רבים מעברייני המין המוחזקים בשב"ס. לדוגמה, לא נעשית הערכת מסוכנות לעבריינים שממילא לא ישולבו בטיפול מפאת תקופת מאסרם הקצרה אף שההערכה חשובה עם חזרתם לקהילה. לפי נתוני שב"ס, בשנת 2017 שהו בשב"ס 306 עברייני מין שנדונו לחצי שנה עד שנתיים (תקופת מאסר קצרה), 236 (77%) מהם לא עברו הערכת מסוכנות בעת שהותם בשב"ס, כך שעם שחרורם, לגורמים רלוונטיים בקהילה לא היה בהכרח מידע עליהם. נתונים אלה מפורטים בתרשים 12: תרשים 12: התפלגות מספר עברייני מין שנדונו לתקופות קצרות שלא עברו הערכת מסוכנות, לפי תקופת מאסר, 2016 - 2017 המקור: נתוני שב"ס בעיבוד משרד מבקר המדינה לפי נתוני שב"ס בשנת 2017 עברו הערכת מסוכנות בשב"ס 70 עברייני מין בלבד מקרב הנדונים לתקופות קצרות, כלומר כ-23%. רק לתשעה מהם נקבעה רמת מסוכנות נמוכה. להלן בתרשים 13 התפלגות רמת המסוכנות של השאר. תרשים 13: התפלגות עברייני מין לפי ביצוע הערכת מסוכנות ולפי רמת המסוכנות שהוערכה, 2017 המקור: נתוני שב"ס בעיבוד משרד מבקר המדינה תוצאות ההערכה הצביעו על כך כי כמחצית מן העבריינים הוערכו כבעלי רמת מסוכנות בינונית-גבוהה עד גבוהה וכמחציתם כבעלי רמת מסוכנות בינונית-נמוכה עד בינונית. נתונים אלה מלמדים על החשיבות שיש לביצוע הערכת מסוכנות למספר גדול יותר של עברייני מין גם אם נדונו לתקופות מאסר קצרות. חזרתם לחברה של אסירים משוחררים רבים כל כך מבלי ששום גורם בקהילה יודע את רמת מסוכנותם ואת הסיכוי שיעברו עבירת מין חוזרת - אינה רצויה ואף עלולה לפגוע בציבור. בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי ביולי 2018 לא היה בידי שב"ס ריכוז נתונים על רמת המסוכנות של כלל עברייני המין ששהו בשב"ס בשנת 2017, ממילא גם לא על מי שריצו תקופת מאסר של שנתיים ופחות ולכן לא עברו טיפול ייעודי בבית הסוהר. שב"ס מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי אינו מזין נתונים אלא על מי שנבדקים במהלך המאסר על ידי מב"ן, וכי הערכות מסוכנות שנעשו במסגרת ההליך המשפטי לאסירים השפוטים לתקופות קצרות תקפות למשך שנה. יודגש כי הערכת מסוכנות שנעשתה במסגרת ההליך המשפטי ותקפה לשנה בלבד אין בה כדי לתת מידע על מסוכנותו של עבריין שהשתחרר לאחר יותר משנה. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי עליו לבחון דרכים ולפתח כלים ואמצעים להערכת מסוכנות גם של אסירים שנדונו לתקופות מאסר קצרות. פיקוח ומעקב על עברייני מין בחוק ההגנה נקבע כי על השר לבט"פ להקים יחידה לפיקוח שתפקידיה: לבצע פיקוח ומעקב על עברייני מין, להמליץ לפני בית המשפט, על פי הערכת מסוכנות, על-תנאי פיקוח ומעקב לעבריין מין; להתעדכן על פרטיהם של עברייני מין שיש עליהם חובת התייצבות לפי חוק זה ולשמש מקום להתייצבותם; לקיים קשר שוטף ותדיר עם עברייני מין המצויים בפיקוח ובמעקב; ולנהל מרשם של עברייני המין שבפיקוח ובמעקב. באוקטובר 2006 הוקמה בשב"ס יחידת הפיקוח על עברייני מין (להלן - יחידת צור), ובה מטה מקצועי וקציני פיקוח המבצעים את עבודות הפיקוח והמעקב בכל הארץ (להלן - קציני פיקוח). יחידת צור מפקחת על עברייני מין שבית המשפט, לאחר שדן בעניין, סבר כי רמת הסיכון הנשקפת מהם לביצוע עבירת מין נוספת אינה נמוכה והוציא צו לפיו יהיו נתונים לפיקוח ולמעקב לתקופה מסוימת (להלן - צו הפיקוח). צו הפיקוח מטיל על עבריין המין מגבלות המצמצמות חירויות בסיסיות, כמו איסור הימצאות מחוץ למקום המגורים בשעות מסוימות או בסביבת מקומות מסוימים, איסור קיום קשר עם עברייני מין, ואיסור התרועעות עם קטינים. לפי הצו גם אפשר לחפש על גופו של עבריין המין, אם היה יסוד סביר להניח כי על גופו מצויים חפצים או ראיות, המצביעים על הפרת תנאי הפיקוח והמעקב ולדרוש מהמפוקח להתייצב בפני קצין הפיקוח בכל עת. צו פיקוח אחד אינו דומה למשנהו ופעולות הפיקוח והמעקב מתנהלות לפי הצו בדיוק. תוקפו של צו פיקוח לא יעלה על חמש שנים - התקופה המרבית. בתום התקופה המרבית רשאי בית המשפט להוציא צו פיקוח חדש אם סבר שרמת הסיכון שעבריין המין יבצע עבירת מין נוספת היא גבוהה. יחידת צור אינה מפקחת על עברייני מין שלא עברו הערכת מסוכנות. להלן בתרשים 14 תהליך הוצאת צו הפיקוח. תרשים 14: תהליך הוצאת צו הפיקוח היקף פעילותה של יחידת צור בתרשים 15 שלהלן מספר המפוקחים של יחידת צור מ-2007 ועד אוקטובר 2018. תרשים 15: מספר המפוקחים של יחידת צור, 2007 עד אוקטובר 2018 המקור: יחידת צור * עד אוקטובר מהתרשים עולה כי במהלך השנים חלה עלייה מתמשכת במספר המפוקחים. לפי נתוני שב"ס, מספר המפוקחים עולה ב-10% בקירוב מדי שנה, בממוצע. בתרשימים 16 ו-17 שלהלן מספר המפוקחים ביוני 2018 בפילוח לפי רמת מסוכנות ובפילוח לפי גילם של נפגעי העבירה. תרשים 16: מספר המפוקחים לפי רמת מסוכנות, יוני 2018 המקור: יחידת צור בעיבוד משרד מבקר המדינה. תרשים 17: שעור אוכלוסיית המפוקחים לפי גילו של נפגע העבירה, יוני 2018 המקור: יחידת צור בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשימים עולה כי 80% מן המפוקחים הם ברמת מסוכנות בינונית ומעלה וכשלושה רבעים מעברייני מין המפוקחים פגעו בקטינים. לפי נתוני שב"ס, 137 מן המפוקחים בעלי רמת המסוכנות הגבוהה נמצאים בפיקוח יותר מחמש שנים. במרץ 2014, בדיון בנושא "תקינת יחידת צור", קבעו המשרד לבט"פ ושב"ס את היחס הנדרש שבין מספר קציני הפיקוח למספר המפוקחים (להלן - היחס הנדרש). בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי ביולי 2018 היחס בפועל בין מספר קציני הפיקוח ובין מספר המפוקחים (להלן - יחס עוצמה) היה נמוך ב-40% בקירוב מן היחס הנדרש. בדצמבר 2017 מפקד יחידת צור דאז לראש חטיבת הכליאה בשב"ס כי "ישנה עלייה מתמדת במספר המפוקחים והצורך המתמיד לבצע את ההתאמות והשינוי לצורך הכלת כל המפוקחים והמשך ביצוע אפקטיבי של הפיקוח". לדבריו, "קציני הפיקוח אינם מבצעים פיקוח של 24/7 על כל מפוקח ומפוקח. יש צורך מתמיד בהרתעה, אך בוודאי קיים קושי של ממש להבטיח פיקוח הרמטי עבור אוכלוסייה זו". במהלך הביקורת אישרו המשרד לבט"פ ושב"ס תוספת תקנים של קציני פיקוח שייקלטו בשנים 2018 ו-2019. יצוין כי גם לאחר איוש התקנים החדשים ב-2018 יהיה יחס העוצמה נמוך ב-20% בקירוב מהיחס הנדרש. מאחר שמספר המפוקחים גדל בכל שנה, יחס העוצמה עדיין יהיה נמוך מהיחס הנדרש גם לאחר תוספת התקנים המתוכננת ב-2019. שב"ס מסר בתשובתו כי מאחר שקיימת מגמת עלייה במספר המפוקחים, הוא יעשה מאמץ לעדכן (לא באופן אוטומטי) את היחס הנדרש וישלם את התקנים החסרים. כדי לאפשר ליחידת צור לעמוד במשימותיה בכל עת ובכל מקום ועקב העלייה המתמדת במספרם של עברייני המין המשתחררים מדי שנה לקהילה, שאובחנו ברמת מסוכנות מעל לנמוכה ורבים מהם פגעו בקטינים, על המשרד לבט"פ ושב"ס להבטיח שרמת התקינה ורמת האיוש של המפקחים יותאמו באופן שוטף לגידול המתמיד במספר המפוקחים. השר לבט"פ מסר בתשובתו למבקר המדינה כי היחס הנדרש נקבע בהנחות העבודה בשלבי הקמת היחידה, ובמשרד על גופיו לא מתקיים מנגנון עדכון אוטומטי לצורכי תקצוב ותקינה. ככל שישנו גידול במשימה או באוכלוסייה מקבלת השירות, נידונות דרישות לתוספות משאבים מול משרד האוצר, בדיוני התקציב השנתיים. עוד מסר השר כי לאחר שעמד על משאביה המוגבלים של יחידת צור, הורה על תוספת מפקחים, חרף הקיצוצים הרחבים שהושתו על המשרד ועל גופיו. סמכויות מעצר לקציני הפיקוח לפי חוק סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה - מעצרים), התשנ"ו-1996, השר לבט"פ רשאי להעניק לעובד ציבור סמכויות שוטר לעכב אדם או לעצור אדם ללא צו שופט, אם שוכנע כי מתן הסמכות חיוני למילוי תפקידו של עובד הציבור. בשנת 2013 העניק השר לבט"פ דאז לקציני הפיקוח סמכויות לעיכוב עברייני מין שהפרו את צו הפיקוח עד לבואו של שוטר. לפי נתוני יחידת צור, בשנת 2016 נרשמו 734 הפרות של צווי פיקוח ובשנת 2017 נרשמו 778 הפרות. בשנת 2016 הוגשו 60 כתבי אישום בגין הפרות של צו פיקוח והורשעו 28 מפוקחים, ובשנת 2017 הוגשו 79 כתבי אישום (עלייה של כ-32%) והורשעו 48 מפוקחים (עלייה של כ-71%). סמכות העיכוב שניתנה לקציני הפיקוח אינה מאפשרת שימוש באזיקים או בכוח סביר, מצב המשאיר את קצין הפיקוח חסר כלים ותלוי בקבלת סיוע מהמשטרה. ממסמכי יחידת צור עולה כי "המתנה לניידת וכוח משטרה ממחישה את הבעיה לפיה הסמכויות שניתנו ליחידה אינן מספיקות, יתר על כן ישנם מצבים בהם עצם ההמתנה לכוח שיטור, מעלה חשש ממשי שהמפוקח ישבש ראיות או יברח ובכך יסוכל הפיקוח כמו כן עשוי לחשוף את קצין הפיקוח". משמע שסמכות העיכוב אינה ממלאת את צורכי היחידה ואינה מאפשרת פיקוח יעיל. זאת ועוד, המתנה לשוטר אף פוגעת בתדמית וביכולת ההרתעה של קציני הפיקוח המלווים את המפוקחים. בעקבות כך פנתה יחידת צור לשר לבט"פ בבקשה להתקין תקנה שתעניק לקציני הפיקוח סמכויות מעצר על מנת לסייע להם במילוי תפקידם. לאחר סיום הביקורת בסוף אוקטובר 2018, כ-12 שנים לאחר שהוקמה היחידה, אישרה ועדת חוקה חוק ומשפט בכנסת את צו הענקת סמכויות מעצר ליחידת צור. תוקף הצו עד סוף פברואר 2020. השר לבט"פ מסר בתשובתו למבקר המדינה כי בדצמבר 2018 הוא חתם על צו המעניק סמכויות עיכוב ומעצר לקציני הפיקוח יחידת צור מבצעת משימה לאומית בעלת חשיבות ציבורית עליונה, תוך מחויבות גבוהה של המפקחים ביחידה ומפקדיה. לנוכח הגידול המתמשך במספרם של עברייני המין שבית המשפט מטיל עליהם צו פיקוח, ולנוכח רמת מסוכנותם והעובדה שרובם פגעו בקטינים, על המשרד לבט"פ ושב"ס להיערך בהתאם ולהעמיד לרשות יחידת צור את מלוא האמצעים הדרושים לה למילוי משימותיה. מרכזים לשיקום מונע בקהילה הישנותן של עבירות לאחר השחרור מבית הסוהר מתרחשות בדרך כלל עקב היחשפות מחודשת למכלול גירויים, פנימיים וחיצוניים, ולנסיבות חברתיות וסביבתיות שלא התקיימו ולא באו לידי ביטוי בכלא. לפיכך, טיפול המשכי בקהילה, ברצף עם תום המאסר, חיוני להשתלבותו מחדש של עבריין המין בחברה. הטיפול והשיקום של עברייני מין בקהילה הוא באחריותו של שירות המבחן למבוגרים שבמשרד הרווחה (להלן - שירות המבחן), באמצעות תוכניות לטיפול ייעודי וטיפולים אחרים, במטרה להפחית את רמת הסיכון הנשקפת מהעבריין לביצוע עבירות מין נוספות (להלן- שיקום מונע). התקציב השנתי של משרד הרווחה לשיקום מונע של עברייני מין הוא 13 מיליון ש"ח. לפי חוק ההגנה, עברייני מין מופנים לשיקום מונע: 1. כשבית המשפט החליט להפנותם לשיקום מונע בקהילה במקום עונש מאסר בפועל (להלן - צו מבחן); 2. כאחד מתנאי שחרור על תנאי ממאסר; 3. במסגרת צו פיקוח לאסיר משוחרר. בחוק נקבע כי גורם מקצועי מתאם שהוסמך על פי החוק, שהינו קצין מבחן בשירות המבחן או נציג הרשות לשיקום האסיר (להלן - רש"א), יגבש עבור עבריין המין הבגיר תוכנית לשיקום המונע ובכלל זה את סוגי הטיפולים שיקבל, את מקום הטיפול, את האחראי לביצוע התוכנית ואת תקופת הטיפול. בתנאים מסוימים התוכנית עשויה לכלול גם טיפול תרופתי. אוכלוסייה אחרת שמקבלת טיפול אף שהחוק אינו חל עליה הם מי שבית המשפט טרם גזר את דינם והם מבקשים מיוזמתם להשתתף בטיפול כדי להציג לבית המשפט את מודעותם לחומרת העבירה ואת נכונותם לטיפול; ועברייני מין בשלב המעצר המופנים לטיפול כבר בשלב זה, כחלק מפיקוח על תנאי מעצרם (להלן - מטופלים שאינם במסגרת החוק). בתקנות הגנה על הציבור מפני ביצוע עבירות מין (תנאי קבלה ושהיה של מטופלים ותקן עובדים במרכז מורשה), התשע"ד-2014, נקבע כי המטופלים שאינם במסגרת החוק יתקבלו לטיפול על בסיס מקום פנוי ומספרם לא יעלה על 20% ממכסת המטופלים שאושרה לכל אחד מן המרכזים המורשים. לצורך ביצוען של תוכניות השיקום המונע בפריסה ארצית הוקמו מרכזים מורשים, ברישיון מאת שירות המבחן. להלן פירוט המרכזים: מסגרות חוץ-ביתיות: הוסטל - מסגרת טיפולית סגורה לבעלי רמות מסוכנות בינונית עד גבוהה הפועלת כל שעות היום בכל ימות השנה. ההוסטל מיועד ל-24 מטופלים בכל עת, הוא החל לפעול באוקטובר 2015, ומשך הטיפול בו כשנה. מסגרת טיפולית סגורה אחרת לעברייני מין המכורים לסמים או לאלכוהול החלה לפעול במרץ 2017 והיא מיועדת לעשרה מטופלים. מרכז יום: מרכז לטיפול ייעודי לעברייני מין ברמת מסוכנות בינונית, המקיים מפגשי טיפול על בסיס יומי, באינטנסיביות פוחתת: בשלב א', הנמשך כשנה, הפעילות נערכת חמישה ימים בשבוע, בימים ראשון עד חמישי, בשעות 08:00 - 16:00; בשלב ב' הפעילות מתקיימת שלוש פעמים בשבוע, בשעות 17:00 - 20:00, מיועדת לעברייני מין ברמת מסוכנות בינונית המשולבים בשוק העבודה ונמשכת חצי שנה. עברייני מין שסיימו את שלב א' רשאים להשתלב בשלב ב', וכך מתאפשר להם מעבר הדרגתי לקהילה, בשילוב עם תעסוקה. מכסת המטופלים בכל עת בכל שלב היא 20 מטופלים. במרכז היום פועלות קבוצות טיפוליות נוספות, בתדירות של פעם או פעמיים בשבוע, לבעלי רמת מסוכנות בינונית ומטה, כגון קבוצות מעקב למטופלים שהשלימו את השלבים א' ו-ב' וזקוקים לתמיכה ולליווי לתקופה נוספת, וקבוצה לעברייני האינטרנט הנפגשת פעם בשבועיים. מרכזים מורשים לטיפול קבוצתי: טיפול ייעודי בקבוצות (ובמקרים מיוחדים טיפול פרטני) בתדירות של מפגש בשבוע או בשבועיים. במועד סיום הביקורת פעלו עשרה מרכזים כאלה המרכזים אינם מוגבלים במספר המטופלים ויכולים לפתוח קבוצות טיפול ככל שיידרשו. מבדיקה שערך משרד מבקר המדינה עולה כי אף שמכסת ההוסטל השנתית היא 24 מטופלים בכל עת, נמצא שמתחילת פעולתו באוקטובר 2015 עד סוף שנת 2017 - כשנתיים - טופלו בו 37 עברייני מין בלבד במקום 48 לפחות. במרכז היום, על שתי מסגרות הטיפול שלו, שמכסת המטופלים בכל אחת מהן 20, בשנים 2017 ו-2018 טופלו 12 בלבד באחת ו-13 באחרת. משרד הרווחה מסר בתשובתו כי בשנת 2018 הגיע ההוסטל לתפוסה מלאה וכמה מקומות פנויים שנשארו במרכז היום נועדו לקליטת מטופלים נוספים. כן מסר המשרד כי מדובר במרכזים שהחלו לפעול רק בשנים האחרונות, משום שפרק השיקום בחוק נחקק בשלב מאוחר יותר של החקיקה, ולאור הקושי הרב והמאמצים שנעשו לשם הקמת המרכזים, מאמצים אשר נמשכו זמן רב. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי ההוסטל ומרכז היום הם נדבך חשוב מאוד בשיקומם של עברייני מין ולכן יש לפעול בצורה נמרצת כדי שכל השנה תהיה תפוסה מלאה הן בהוסטל והן במרכז היום, והם ימצו את הפוטנציאל הגלום בהם לשילוב מספר רב ככל האפשר של עברייני מין בקהילה. מסגרת חוץ-ביתית לעברייני מין מונמכים קוגניטיבית: בעלי אינטליגנציה גבולית, לקות למידה, קושי בתפקוד והסתגלות והפרעות התנהגות, מתאפיינים במבנה אישיותי ובנתונים ייחודיים המצמצמים מאוד את יכולתם להבין את מהות מעשיהם, חומרתם והשלכותיהם. לאלה נדרשת מסגרת טיפולית ייחודית למצבם. משרד הרווחה הכיר בצורך להקים מסגרת חוץ-ביתית סגורה שתספק פתרון מקצועי ראוי לאנשים מונמכים קוגניטיבית. מאוגוסט 2014 עד דצמבר 2016 פרסם המשרד ארבעה מכרזים לקבלת הצעות להקמה ותפעול של המסגרת. עקב הקושי במציאת מבנה מתאים, רק ביולי 2018 אותר ואושר מבנה למטרה זו ובנובמבר 2018 הסתיימו השיפוצים בו. משרד הרווחה מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי בחודש נובמבר 2018 נפתחה מסגרת חוץ-ביתית לעברייני מין מונמכים קוגניטיבית, בפיקוח משותף של מינהל מוגבלויות ושירות המבחן למבוגרים. התפוסה המרבית של המסגרת היא 24 מושמים וכבר נקלטו בה שמונה מטופלים. מסגרת זו תיתן מענה מותאם לאוכלוסיות שעד עתה היה קושי בשילובן במסגרות הקיימות. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את המאמצים שעשה משרד הרווחה לשם הקמת מסגרת חוץ-ביתית לעברייני מין מונמכים קוגניטיבית. ואולם עליו לדאוג לניצול מלוא הפוטנציאל של מסגרת זו ולאכלסה באופן מלא בעברייני מין מונמכים קוגניטיבית הזקוקים לטיפול. לפי חוק ההגנה שר הרווחה נדרש לדווח לוועדת החוקה, חוק ומשפט בכנסת, אחת לשנה, על מספר עברייני המין שנקבעה להם תוכנית לשיקום מונע בקהילה, לפי הפירוט המופיע בחוק ההגנה. בתרשים 18 שלהלן מספר המטופלים לפי החוק בחלוקה לפי סיבת ההפניה לטיפול, בשנים 2015 -2017. תרשים 18: מספר המטופלים לפי החוק, לפי סיבת ההפניה לטיפול, 2015 - 2017 המקור: שירות המבחן למבוגרים בעיבוד משרד מבקר המדינה מהנתונים עולה כי בשנים האמורות, רוב המטופלים בשיקום מונע (85%) היו עברייני מין שהופנו על פי צו מבחן או כתנאי לשחרור על תנאי וההשתתפות בטיפול היא חלופת מאסר. יש להדגיש כי עברייני מין שהשתחררו לאחר ריצוי של מלוא תקופת המאסר שנגזרה עליהם ועברייני מין שבית המשפט הטיל עליהם פיקוח של יחידת צור אינם חייבים להשתתף בתוכנית לשיקום מונע, ואם החלו בטיפול הם רשאים לעזוב אותו בכל שלב. כך יוצא שרוב עברייני המין ששוחררו לאחר ריצוי מלוא תקופת מאסרם ונמצאים בקהילה, אינם משתתפים ואינם משולבים בתוכניות שיקום כלשהן. משרד מבקר המדינה מעיר לכל הגורמים העוסקים בנושא, ובהם משרד הרווחה, כי ריצוי מלא של עונש אינו מלמד בהכרח על שינוי מהותי בהתנהגותו ובעולמו הפנימי של עבריין המין ועל שלילת אפשרותה של עבריינות מין חוזרת. במצב הנוכחי, כשהשיקום המונע תלוי בהסכמתו וברצונו של עבריין המין, עלול להיפגע האינטרס של הציבור. לכן, על כל הגורמים המקצועיים העוסקים בנושא לבחון הסדרים, שייקבעו בדין או בדרך אחרת, לטיפול שיקומי מחייב לכל עברייני המין ששוחררו ממאסר, גם אם ריצו את מלוא תקופת המאסר. על גורמים אלה גם לבחון דרכים נוספות, ובהן הרחבת מעגל ההסברה והרחבת התמריצים לעידודם של עברייני המין להשתלב בטיפול שיקומי, לתועלתם של עברייני המין ולתועלת החברה. מנתוני שירות המבחן עולה שבשנים 2015 - 2017 היה מספרם של המטופלים שאינם במסגרת החוק 608, כ-42% מכלל 1,436 המטופלים. הנתונים מראים שיש בקרב עברייני מין שאינם מחויבים על פי החוק ביקוש רב לטיפול ייעודי. חשוב שעבריינים אלה יקבלו טיפול מוקדם ככל האפשר, כדי להפחית את מסוכנותם ולמנוע מהם לפגוע שוב. לאור הגידול במספר המטופלים שאינם במסגרת החוק, ראוי שמשרד הרווחה והמרכזים המורשים יערכו למתן מענה לאוכלוסיות אלה. משרד הרווחה מסר בתשובתו כי הוא ממשיך לנקוט את כל האמצעים העומדים לרשותו במסגרת החוק לשם הגדלת מספר המטופלים, ובכלל זה פעולות הסברה לפני השחרור ממאסר ובאמצעות קציני הפיקוח של יחידת ״צור״, ומפגשים והרצאות בפורומים שונים. לדברי המשרד "כל עבריין מין אשר מסכים לקבל טיפול יכול לקבל אותו, במימון, בפיקוח ובאחריות מלאה של משרדנו". טיפול תרופתי הטיפול הייעודי הקבוצתי הוא בעיקר במישור ההתנהגותי הקוגניטיבי והוא נותן מענה לרבים מעברייני המין. ואולם חלק מהעבריינים סובלים מדחפים מיניים ומסטייה מוגברת ויש מקרים בהם קיים צורך בטיפול תרופתי הורמונלי להפחתת הדחף המיני כחלק מתוכנית לשיקום מונע בקהילה. הטיפול התרופתי המקובל כיום בישראל הוא דקפפטיל (Decapeptyl), הניתן בזריקה אחת לחודש או אחת לשלושה חודשים (להלן - התרופה). ברוב המקרים התרופה ניתנת לעבריינים המשולבים בטיפול ייעודי. האחריות הכוללת לקביעת התאמה לטיפול התרופתי ולמעקב אחר הטיפול היא של רופא מומחה מתחום הפסיכיאטריה. בתיקון לחוק ההגנה משנת 2011 נקבע כי הטיפול התרופתי יינתן לאחר טיפול נלווה שכולל: בדיקה ואבחון על ידי רופאים מומחים, אבחון פסיכולוגי קרימינוגני, בדיקות מעבדה ובדיקות עזר רפואיות אחרות לפני הטיפול או במהלכו, מעקב רפואי וטיפול רפואי בתופעות לוואי הנגרמות עקב השימוש בתרופה. כן נקבע כי עבריין מין שרוצה לקבל את התרופה ועומד בתנאים יוכל לקבלה ללא חיובו בדמי השתתפות עצמית. בנובמבר 2017 פרסם משרד הבריאות את חוזר המנכ"ל "אמות מידה לטיפול תרופתי להפחתת הדחף המיני בעברייני מין". החוזר נועד להשלים את ההנחיות המשותפות של משרד הבריאות ושל משרד הרווחה בדבר הטיפול התרופתי לעברייני מין במסגרת חוק ההגנה. במרץ 2018 קיים משרד הבריאות יום עיון לרופאים פסיכיאטריים ולאנשי טיפול אחרים במערך בריאות הנפש הציבורי (ממשלתי, קופות חולים, עמותות), כדי להגדיל את מאגר הרופאים המטפלים. בבדיקת משרד מבקר המדינה עלו מקרים של מבקשי התרופה שנדרשו לשלם עבורה וסירובן של קופות החולים לתת להם את התרופה כפי שנקבע בחוק. להלן שני מקרים של עברייני מין שביקשו לקבל את התרופה אך מערכת הבריאות הערימה עליהם קשיים. עבריין מין א' (להלן - א') שוחרר מהכלא בשחרור מלא באפריל 2011 וחמישה ימים לאחר מכן, במאי 2011 פנה מיוזמתו לרש"א באזור מגוריו בבקשת סיוע בשיקום. ברש"א החליטו שטרם שילובו במסגרת טיפולית כלשהי יש להסדיר קבלת טיפול תרופתי. עובדת סוציאלית מטעם רש"א (להלן - העו"ס) הפנתה אותו לרופא המשפחה כדי שזה יפנה אותו לפסיכיאטר שיאשר לו טיפול תרופתי. הפסיכיאטר טען ש"הנושא חדש עבורו" וביקש נתונים נוספים על העבריין. העו"ס העבירה לפסיכיאטר את תיקו הרפואי של העבריין משב"ס. ביוני 2011 הודיע רופא המשפחה כי א' יוכל לקבל את התרופה בבית חולים. בבית החולים נאמר לא' שמסמכיו לא התקבלו ולא מובן להם מדוע הופנה למרפאה פסיכיאטרית כאשר אינו מאובחן כחולה נפש, כי התרופה נמצאת בסל הבריאות וכדי לקבלה יש לפנות לרופא המשפחה ולהוכיח כי קיבל את התרופה בהיותו אסיר עד שחרורו. א' פנה לרופא המשפחה וזה רשם לו מרשם. בהגיעו לבית המרקחת של קופת החולים, סירבו לתת לא' את התרופה בטענה שרק רופא מומחה רשאי לתת אותה, אך לא ידעו לנקוב במומחיות הדרושה לרופא. רק לאחר פנייה של א' לנציבות תלונות הציבור שבמשרד מבקר המדינה, והתערבותה, קיבל א' את התרופה, לאחר כמה חודשים. עבריין מין ב' (להלן - ב') טופל באחד המרכזים המורשים בצפון. על רקע חוות דעת של המטפלים והערכת מסוכנות הופנה ב' בתחילת שנת 2018 לקופת חולים שהיה שייך אליה לבדיקת האפשרות לקבלת התרופה. הרופא בקופת החולים הפנה אותו לבדיקות במרפאה שאינה רלוונטית לבעיות שבגינן פנה לרופא. גם פנייה למרפאה הפסיכיאטרית בבית החולים שבאזור מגוריו העלתה שהיא אינה מומחית לטיפול בעברייני מין. ב' פנה באמצעות העובד הסוציאלי המלווה אותו לבדיקת אפשרות לקבלת התרופה באופן פרטי. עבור הבדיקות נדרש לשלם 7,000 ש"ח, אף שבחוק נקבע כי התרופה תינתן ללא תשלום. ב' שיכולותיו הכלכליות מוגבלות, לא היה יכול לעמוד בתשלום זה. בפברואר 2018 פנה העובד הסוציאלי המלווה את ב' לממונה על יישום חוק ההגנה במשרד הרווחה וביקש את עזרתה. הממונה פנתה מייד למשרד הבריאות ולדבריה "מדובר בעבריין מין שאובחן, בהערכת המסוכנות, כסובל מסטייה מינית פדופילית... וחייב לקבל בדחיפות טיפול תרופתי להפחתת הדחף המיני". תשובת משרד הבריאות הייתה כי "מספר הרופאים המטפלים - הוא מצומצם" וכי בקרוב ייערך יום עיון כדי להגדיל את מספרם. בסוף פברואר 2018 התקיים בבית המשפט דיון בעניינו של ב' ובית המשפט פסק ארכה של חודש להסדרת הטיפול התרופתי. עקב תשובת משרד הבריאות ודחיפות הטיפול בנושא, ולאור החלטת בית המשפט, הממונה על יישום חוק ההגנה הפנתה את ב' לפסיכיאטר של מרכז היום במרכז הארץ, הממומן ומפוקח בידי משרד הרווחה. באפריל 2018 הסתיים תהליך בדיקתו של ב' ונקבעה התאמתו לטיפול תרופתי. הפסיכיאטר במרכז היום הפנה את ב' לרופא המשפחה לקבלת התרופה. רופא המשפחה ציין כי על ב' לשלם 2,500 ש"ח עבור התרופה. שוב פנתה הממונה למשרד הבריאות להסדרת התרופה ללא תשלום. רק במאי 2018, לאחר כחצי שנה של התרוצצויות, התכתבויות, והתערבות של כל הגורמים העוסקים בנושא, קיבל ב' את התרופה. המקרים שהובאו לעיל התרחשו הראשון בשנת 2011 והשני בשנת 2018, האחד סמוך לתיקון החוק והאחר כשבע שנים לאחר מכן. מהם וממקרים אחרים עולה כי גם שבע שנים אחרי כניסתו של החוק לתוקף עדיין קיימים במערכת הבריאות כשלים במתן התרופה. אף שהתרופה נמצאת בסל הבריאות ומשרד הבריאות פרסם חוזר מנכ"ל ופירט את תהליך מתן הטיפול התרופתי ואף קיים יום עיון בנושא, עדיין פסיכיאטרים נרתעים מטיפול בעברייני המין וכן קיים חוסר מודעות לתהליכים ולאישורים הנדרשים. הדבר מקשה על עברייני מין המעוניינים בטיפול תרופתי למצוא מענה במסגרת קופות החולים. משרד הבריאות מסר בתשובתו כי האחריות הביטוחית למתן שירותי בריאות הנפש היא של קופות החולים, ובמקרה של אנשים המאובחנים כבעלי סטייה מינית (פרפילים) או כפדופילים - אחריותן היא לוודא את מתן הטיפול התרופתי למבוטחיהם המבקשים לקבלו ועומדים באמות המידה שפורסמו. עוד הוסיף משרד הבריאות כי באוגוסט 2018 הפיץ מנהל המערך האמבולטורי באגף לבריאות הנפש לכל הממונים על בריאות הנפש בקופות החולים הודעה כי הם צריכים לבדוק ולוודא שבמחשבי קופות החולים מוטמעת הנחיה על הפטור מהשתתפות עצמית בתרופת דקפפטיל, כפי שאושר בוועדת הסל; וכי נציגי כל קופות החולים חזרו ואישרו כי אכן אלה ההנחיות בקופתם. עוד נמסר כי כל מקרה המובא לידיעת המשרד מטופל להבטחת התרופה ללא עלות לזכאים לקבלה. משרד מבקר המדינה מציין כי טוב עשה משרד הבריאות שפנה שוב לרופאים בקופות החולים בדבר הטמעת הנחיותיו למתן התרופה ללא עלות. ואולם על משרד הבריאות לחזור ולעקוב אחר ביצוע הנחיותיו ועל הטמעתן בקרב הרופאים הפסיכיאטרים, רופאי המשפחה וגורמי מקצוע אחרים העוסקים בכך, משום שמדובר באוכלוסייה חלשה, שאם תיתקל בבעיה בקבלת התרופה, ברוב המקרים לא תילחם על זכאותה. מתן טיפול תרופתי לעברייני מין הזקוקים לכך אינו אינטרס אישי שלהם בלבד אלא אינטרס ציבורי, כדי להפחית ככל האפשר אירועים של עבריינות מין. בשנת 2017 פעל מנהל מב"ן להקמת מרפאה לטיפול בהפרעות בדחף המיני במסגרת מרפאות החוץ של בית החולים "באר יעקב" והמרכז להערכת מסוכנות, שיינתנו בה אבחון ראשוני, טיפול תרופתי, ומעקב קליני. לדבריו, המרפאה נחוצה מאחר שהסובלים מבעיות של פדופיליה, סוטי מין ובעלי הפרעות בדחף המיני מתקשים מאוד לקבל "מענה במסגרת קופות החולים הרגילות, זאת עקב רתיעה של פסיכיאטרים מהטיפול באוכלוסייה זו". בינואר 2018 הודיע מנהל המערך האמבולטורי באגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות למנהלי מערך בריאות הנפש בקופות החולים על פתיחת המרפאה וציין כי "בימים הקרובים תתפרסם הודעה על הכשרה שתקוים לרופאים, בנושא זה". אולם המרפאה נסגרה עוד לפני שהחלה לפעול, בגלל התנגדות עזה של הרשות המקומית ושל התושבים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו למצוא דרכים לפתיחת מרפאה שתאפשר את קבלת התרופה באופן זמין, בליווי מקצועי ובהתייחסות מכבדת למקבלי התרופה. משרד הבריאות מסר בתשובתו כי הוא מעוניין מאוד ותומך בכל דרך בהקמת המרפאה הייעודית שתכנן מנהל מב"ן במסגרת מרפאות החוץ של בית חולים באר יעקב, אך "לצערנו ולאכזבתנו הרבה צעד חיוני זה נבלם בשל התנגדותה החריפה של המועצה המקומית באר יעקב ושל העומד בראשה". הטיפול בקטינים שנפגעו מינית מרכזי טיפול לקטינים נפגעי תקיפה מינית השלכות הפגיעה המינית, בפרט אצל קטינים, נוגעות ברבדים נפשיים עמוקים המובילים בין השאר לתחושות אשמה, חוסר אונים, השפלה, בלבול וכאב נפשי, וגם תופעות פיזיות. הפגיעה המינית עוצרת תהליכים התפתחותיים נורמליים, פוגעת ביכולת ליצור קשר בין-אישי ובתפקוד היום-יומי על היבטיו השונים. הצורך לטפל בקטינים שנפגעו מינית הוא הכרחי משום שהשפעתו חיובית על התגובות בעקבות האירועים הטראומטיים ואילו היעדר טיפול עלול להסב לקטינים נזקים כבדים לאורך זמן, אפילו לכל חייהם. בשנת 2007 פתחו משרד הרווחה, קרן רש"י והקרן לילדים ולנוער בסיכון שבמוסד לביטוח לאומי במיזם משותף לטיפול בקטינים נפגעי תקיפה מינית. במסגרת המיזם, באמצעות גורמים שונים, הופעלו 12 מרכזי טיפול. ואולם הללו פעלו ללא תיאום ביניהם ובפריסה ארצית מצומצמת, דבר שקטע את הרצף הטיפולי הן ברמת הפרט והן ברמת הארגונים. בשנת 2009, במקביל לעבודת המרכזים, החליטו הגורמים השותפים במיזם על הקמתה של ועדת היגוי בין-ארגונית, בראשותו של המשנה למנכ"ל משרד הרווחה דאז, והוטל עליה להמליץ על תוכנית ארצית לטיפול בקטינים נפגעי תקיפה מינית, בראייה מקיפה ואחידה הכוללת את הטיפול בקטין, במשפחתו ובקהילתו, פיתוח סטנדרטים לטיפול ולהכשרת מטפלים, וניהול ידע ובקרה המבוססים על מדדי תוצאה. הוועדה הבין-ארגונית ניתחה את הנתונים שהיו מונחים לפניה ולפיהם בשנים 2008 - 2009 הופנו לרשויות הרווחה כ-6,000 מקרים שדווחו כפגיעה מינית בקטינים ומהם טופלו כ-30% בלבד. לדעת הוועדה, בהתאם לנתונים שהיו בידיה, יש לתת מענה ל-3,000 קטינים בשנה, כך שלפחות 50% מהפונים לרשויות הרווחה יקבלו טיפול. הוועדה המליצה באוקטובר 2011 על הקמת 19 מרכזי טיפול אזוריים בפריסה ארצית מלאה, שכל אחד מהם ישרת 150 - 200 מטופלים, ולחלקם יהיו שלוחות ביישובים מרוחקים מהמרכז האזורי, כדי לתת מענה למספר גדול יותר של נפגעים. בתוכנית נקבע כי משרד הרווחה יוביל את המדיניות ויהיה הגורם המתכלל הראשי של התוכנית, המשרד קיבל עליו את הובלת התכנית. על פי מדיניות משרד הרווחה, כל קטין שנפגע מינית זכאי לטיפול, ללא עלות. מינואר 2014 משרד הרווחה מממן את מרכזי הטיפול באמצעות עמותות שזכו במכרז להפעלתם. לרשויות המקומיות או האזוריות שאין בהן או בקרבתן מרכז טיפול הקציב משרד הרווחה תקציב למימון טיפולים בידי מטפלים פרטיים, המהווים אפיק משלים למרכזי הטיפול. ההפניה לטיפול במרכז או למטפל פרטי נעשית בידי עובד סוציאלי מלשכת הרווחה של הרשות המקומית, המלווה את התקדמות הטיפול. על פי רוב הטיפול נערך אחת לשבוע (כשעה) במשך שנה, ובהתאם לצורכי הנפגע תקופת הטיפול מוארכת. כל נפגע מטופל זכאי גם לטיפול חוזר בגיל מאוחר יותר. בשנת 2018 תקציב הפעלתם של המרכזים וקופות הטיפול היה כ-30 מיליון ש"ח, כ-23 מיליון ש"ח (כ-77%) מתקציב משרד הרווחה והשאר (כ-23%) מתקציבן של מחלקות הרווחה ברשויות המקומיות. להלן בתרשים מספר 19 מספר הקטינים שטופלו במרכזי הטיפול משנת 2015 עד מחצית 2018, בפילוח לפי גיל: תרשים 19: מספר הקטינים שטופלו במרכזי הטיפול, לפי גיל, 2015 עד מחצית 2018 המקור: משרד הרווחה בעיבוד משרד מבקר המדינה מהנתונים עולה כי כ-70% מן הקטינים המטופלים הם עד גיל 12. לפי נתוני משרד הרווחה, בשנים 2015 עד 2017 טופלו במרכזי הטיפול ואצל מטפלים פרטיים 6,286 קטינים. להלן בתרשים 20 פילוח מספר המטופלים לשנים 2015 - 2017: תרשים 20: מספר המטופלים לפי שנים, 2015 - 2017 המקור: משרד הרווחה בעיבוד משרד מבקר המדינה מנתוני התרשים עולה כי בשנים 2015 עד 2017 עלה בכ-12% מספר הנפגעים שטופלו. לפי נתוני משרד הרווחה, במחצית הראשונה של שנת 2018 טופלו במרכזי הטיפול 1,831 קטינים, מספר המעיד גם הוא על עלייה מתמשכת במספר המטופלים, עלייה שיש לתת עליה את הדעת. על אף המלצת הוועדה הבין-ארגונית באוקטובר 2011 על הקמת 19 מרכזי טיפול אזוריים, ולמרות הגידול המתמשך במספר המטופלים הקטינים במרכזי הטיפול ואצל המטפלים הפרטיים, במועד סיום הביקורת פעלו רק 13 מרכזי טיפול. בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי לא נקבעו מועדים לפתיחתם של שאר ששת המרכזים שהוועדה המליצה על פתיחתם. על משרד הרווחה לפעול להקמתם ולפתיחתם של מרכזי הטיפול הנוספים, ולקבוע לוחות זמנים לסיום ההקמה ולהפעלתם. משרד הרווחה מסר בתשובתו כי פרסם מכרז להפעלת שלושה מרכזי טיפול נוספים, בפתח תקווה, בכפר סבא ובאשדוד, שייפתחו בשנת 2019. כמו כן, לאור תוספת תקציב שהתקבלה לשנת 2019, המשרד יפרסם מכרז להפעלתם של שלושה מרכזים נוספים, שניים במטרופולין תל אביב ואחד בקריית גת. משמע בתום תהליכי המכרז יפעיל המשרד את כל 19 מרכזי הטיפול שתוכננו על פי התוכנית הארצית ובכך יספק את השירות בכל רחבי הארץ עד סוף שנת 2019. טוב יעשה משרד הרווחה אם יפעיל את מרכזי הטיפול באופן מלא בהקדם האפשרי, שכן חשיבותם רבה בשיקום הקטינים שנפגעו ובני משפחתם ובחזרתם ל"חיים נורמלים" לאחר הטראומה שעברו עקב הפגיעה המינית. הפניית הנפגע למרכז טיפול: בהתאם לחוזר שפרסם מנכ"ל משרד הרווחה בדצמבר 2013, הפנייתם של ילד ומשפחתו לטיפול בעקבות פגיעה מינית תיעשה על ידי האגף לשירותים חברתיים ברשות המקומית. המפקחת הארצית לפגיעות מיניות בילדים ובני נוער במשרד הרווחה מסרה למשרד מבקר המדינה כי בעקבות מדיניותו של משרד הרווחה למתן טיפול זמין לכל קטין שנפגע מינית ולמשפחתו, ללא עלות, עלה מספר הפניות לאגפי הרווחה ממשפחות שלא היו מוכרות להם לפני כן. ואולם בהיעדר תוספת של כוח אדם לנושא, חלק מהרשויות המקומיות אינן מפנות לטיפול או מפנות נפגעים מעטים בלבד. לדוגמה, "בעיר החרדית מודיעין עלית יש מודעות גוברת לנושא הפגיעות המיניות ובשנים האחרונות הופנו הרבה מקרים לטיפול... [אולם] ללא תוספת כוח אדם לפתיחת תיקים וקליטת המקרים [הפניה לטיפול] הלא מוכרים ברשות, הם מתקשים מאוד לתת את השירות לתושבים". כמו כן, בשל היעדר כוח אדם במחלקת הרווחה בעיר בית שמש, מקרים של פגיעה מינית בקטינים אינם מופנים לטיפול. משרד הרווחה מסר בתשובתו כי העובדים הסוציאליים ברשויות המקומיות אינם מעניקים טיפול לקטינים שנפגעו מינית ובני משפחותיהם אלא מפנים אותם למרכז לטיפול בפגיעות מיניות ומלווים את תהליך הטיפול. לפיכך לא תוכננו תקני כוח אדם ברשויות המקומיות. המפקחת מסרה עוד כי לשירותי הרווחה ברשויות המקומיות אין את היכולת לתכנן מראש את היקף התקציב שיידרש למימון השתתפותה של הרשות בעלות הטיפול (25%), מאחר שאין "לנבא" את מספר הילדים שיזדקקו לטיפול. לדוגמה, בעיריית רמלה "מזה מספר חודשים מנהל המחלקה [רווחה] טוען שהסתיים התקציב (25%) של הרשות - חלקה של הרשות במימון הטיפול בילדים שנפגעו מינית. על הרקע הזה ילדים לא הופנו לטיפול (מקרים חדשים)". המפקחת הוסיפה דוגמה של פגיעה בקבוצת ילדים על ידי אב בית בבית ספר אזורי, שהובילה להפניות רבות לטיפול, מצב שדרש מימון שלא תוכנן בתוכנית העבודה של שירות הרווחה המקומי. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2018 מסרה עיריית רמלה כי בשנת 2018 גדל מעבר לצפי מספר הקטינים שנפגעו, ותקציב העירייה שאושר "לא הספיק לכל הטיפולים המבוקשים", אף שמשרד הרווחה הגדיל את התקציב בהתאם לצורך, "אך השתתפות הרשות לא אושרה לפרק זמן מסוים". לדברי העירייה, במועד מתן התשובה כל הילדים הנזקקים "מקבלים מענה". זאת ועוד, לדברי המפקחת, בחלק מיישובי החברה הערבית בצפון, במרכז ובפזורה הבדואית יש מיעוט של הפניות לטיפול עקב העדר מודעות וחשיפה של הפגיעות על ידי אנשי מקצוע, וקושי במציאת מטפלים מתאימים דוברי השפה שיתנו מענה ויעניקו טיפול במקרים אלה. הכנסת שירות חדש בידי משרד הרווחה מבלי להעמיד לרשותם של שירותי הרווחה ברשויות המקומיות את האמצעים למתן השירות הולידה קושי במתן השירות החדש. על משרד הרווחה לבדוק ולוודא שכל האוכלוסיות הבאות לקבל טיפול בשל פגיעה מינית, ובכללן אוכלוסיות חדשות שלא היו מוכרות לשירותי הרווחה ברשויות המקומיות, ימצאו מענה הן בטיפול והן בהפניות לטיפול. פיקוח על הטיפול: פיקוח על תהליכי עבודה נועד בין השאר לשפר את רמת השירות המקצועי ואת איכותו. משנת 2015 הפיקוח על מרכזי הטיפול בקטינים נפגעי עבירות מין ובני משפחותיהם מוטל על המפקחות המחוזיות לעניין נפגעי עבירה קטינים, עובדות סוציאליות במקצוען (להלן - המפקחות). הפיקוח הוא בנוסף על תפקידן של המפקחות, הכולל כתיבת תסקירים על נפגעי עבירה לבתי משפט, בהתאם לחוק סדר הדין הפלילי; ייעוץ לעובדים סוציאליים במשרד הרווחה; העלאת המודעות בקרב גורמים שונים לזכויותיהם של נפגעי עבירה קטינים; ופיקוח על קופות טיפול. הפיקוח על המרכזים נעשה באמצעות תוכנית עבודה וכלי בקרה שנבנו לצורך זה והוא מתמקד בין היתר בהטמעתה של מדיניות משרד הרווחה בנושא הטיפול בקטינים. הפיקוח מתייחס להיבטים הטיפוליים ולהבטחת זכויותיהם של נפגעי עבירה קטינים, וכן ליישום תוכניות עבודה שנתיות הכוללות קליטת מטפלים מומחים, הכשרת עובדים, אישור הארכות טיפול ופניות חריגות, ועוד. עד מועד סיום הביקורת טרם גובש נוהל לפיקוח על מרכזי הטיפול ולא נקבעו הוראות לפיקוח עליהם בתקנון העבודה הסוציאלית (תע"ס). משרד הרווחה מסר כי "עד כה המשרד עסק בהקמה, בהתייצבות השירות וביישום כל מרכיבי המודל במסגרת המשרד. כעת בשלים התנאים לפרסום תע״ס בנושא מרכזי הטיפול ופעילותם. והוא צפוי להתפרסם עד לאמצע שנת 2019". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי לנוכח הגידול המתמיד במספר הקטינים המגיעים לטיפול במרכזים ולאור העובדה שמרבית המרכזים שתוכננו כבר פועלים, יש לגבש בתע"ס נוהל להפעלתם. למפקחות במרכזי הטיפול תפקיד מרכזי וחשוב בהבטחת רמתו ואיכותו של השירות הניתן בידי זכיינים. לפי מסמכי משרד הרווחה, לפיקוח על מרכזי הטיפול נדרשות 27.5 שעות פיקוח לחודש לכל מרכז, כלומר ל-13 המרכזים הפעילים על שלוחותיהם דרושות 357.5 שעות פיקוח בחודש. בפועל, משרד הרווחה הקצה 7.5 תקנים למפקחות, שמוטלים עליהן תפקידים נוספים. לדברי המפקחות הארציות, בניגוד למגמת העלייה במספר המטופלים, לא חל שינוי במספר התקנים, צוות המפקחות מתקשה לבצע את מטלות הפיקוח על המרכזים ואין באפשרותן למלא את הצרכים הקיימים ולעמוד גם במשימות הפיקוח והפיתוח של מרכזי הטיפול הגדלים והמתרחבים. משרד הרווחה מסר בתשובתו כי נבנה כלי פיקוח לשימוש המפקחים המחוזיים, הנמצא בשימוש על ידי המפקחים. פיתוחם והרחבתם של השירותים הניתנים במרכזים הטיפוליים הם תהליכים מבורכים, וחשובים גם בנייתם של כלי פיקוח, אך אין להתעלם ממצוקת המפקחות, שמתקשות לבצע את תפקידן. לצד הגדלת היקפן של המשימות המוטל על המפקחות, על משרד הרווחה לבחון תהליכי ייעול בעבודתן, ולהבטיח כי פעולות הפיקוח המקצועי ייעשו בהיקף הנדרש בתחום רגיש זה. סיכום בשנים האחרונות עלתה המודעות לתופעות של פדופיליה ועבריינות מין כלפי קטינים ולנזקים המיידים וארוכי הטווח שהן גורמות הן לנפגעים הקטינים הן למשפחותיהם. בד בבד עלתה המודעות גם לחשיבות שיש למתן מענה לנפגעים הקטינים ולמשפחותיהם באמצעות סיוע וטיפול הולמים, החל בשלב ההודעה על המקרה, דרך הגשת התלונה וגביית העדויות ובמשך כל תקופת הטיפול הנדרש. כן הובהר שכדי לצמצם פגיעות חוזרות יש לטפל גם בפוגעים, משלב ההליך המשפטי המתנהל נגדם, דרך תקופת ריצוי העונש וגם בשובם לקהילה לאחר שחרורם. תהליכי הסיוע והטיפול בנפגעים ותהליכי הטיפול בפוגעים והפיקוח עליהם נעשים באחריות מספר רב של גורמים ובהם משרד הרווחה, משרד הבריאות, המשרד לבט"פ, מחלקות הרווחה ברשויות המקומיות, שירות בתי הסוהר והמשטרה. הגם שבעשור האחרון חלה התקדמות בהיבטים הטיפוליים ובהיבטי האכיפה והמניעה, נמצאו ליקויים רבים בהטמעת התהליכים ובטיפול משולב של כלל הגורמים בנושא זה. דוח הביקורת מצביע על חולשות וחוסרים בתחום זה המהווים פגיעה חברתית בציבור כולו: מבחינת הנפגעים, מערך מרכזי ההגנה אינו מנוצל במלוא הפוטנציאל שלו ורחוק מלממש את מטרותיו, וטרם הושלמה הקמתו של המערך למניעה ולאכיפה של תופעות אלימות ופשיעה באינטרנט. מבחינת הפוגעים, מחציתם ויותר אינם משולבים בתוכניות טיפול ייעודי בתקופת מאסרם, הערכת מסוכנות לא נעשית לכולם, וגם בקהילה קטן שיעור המורשעים המשולבים במרכזי טיפול. עקב רגישותו הרבה של הנושא והשפעתו על הנפגעים הקטינים לאורך חייהם, עולה הצורך ואף קיים הכרח לשיתוף פעולה הדוק בין כלל הגורמים העוסקים בנושא. על משרדי הממשלה וגופי האכיפה מוטלת החובה לפעול לאלתר לתיקון הליקויים שהועלו בדוח, לשיפור השירותים הניתנים לנפגעים ולהעמקת הטיפול והפיקוח על הפוגעים. על אותם גורמים גם להיערך לעלייה במספר המקרים המדווחים ובחומרתם ובמספרן הגדל של התלונות המוגשות, ולהתאים את עצמם למתן הטיפול הנדרש. שם המרכז שנת ההקמה ירושלים 2002 תל השומר 2009 באר שבע 2013 חיפה 2013 נצרת 2014 אשקלון 2015 נתניה 2017 צפת 2017 מכרז עמותה, 2015 מכרז נש"ם למנהל מרכז, יולי 2018 השכלה תואר שני לפחות תואר ראשון, רצוי תואר שני ניסיון מקצועי עובד סוציאלי - בעל חמש שנות ניסיון בשבע השנים שממועד הרישום בפנקס העו"ס, בעבודה טיפולית עם ילדים או בני נוער נפגעי התעללות. חוקר ילדים מוסמך - לבעלי תואר ראשון שתי שנות ניסיון בחקירות ילדים ולבעלי תואר שני שנת ניסיון אחת. ניסיון נוסף חמש שנות ניסיון של עבודה רציפה ומתמשכת מול מחלקות לשירותים חברתיים ברשויות מקומיות. ניהול פרויקטים או תוכניות עבודה או ניהול עובדים או הדרכת עובדים. מרכז הגנה מספר שעות עבודה שבועיות במרכז הסדר לבדיקה שלא במסגרת השעות הקבועות אשקלון 5 שעות יש ירושלים 8 שעות אין צפת 8 שעות אין נצרת 4 שעות יש באר שבע לא נקבע יש נתניה 6 שעות יש חיפה 5 שעות אין תל השומר 8 שעות אין תחום תנאים בבתי הסוהר יתרת מאסר שנתיים (לפחות) עד ארבע שנים לשחרור מוקדם רצון לטיפול הטיפול הוא וולונטרי והאסיר צריך להביע רצון בטיפול ובשינוי הכחשה האסיר אינו מכחיש באופן גורף את העבירה שבגינה הורשע רמת מסוכנות נמוכה-בינונית, בינונית, בינונית-גבוהה הערכה לשינוי מעריך מסוכנות או מטפל ייעודי מעריך שהאסיר יוכל להפיק תועלת מהטיפול שפה שליטה בעברית - דיבור, קריאה וכתיבה