נוסח לדיון בוועדה
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
1
פרק י"ט :בריאות
[
?האם האמצעים שנבחרו אכן מקדמים את השגת התכליות ומהן החלופות
?להם
כיצד ייבחנו
ההשלכות של המהלך לגבי כל אלה: על הזכויות הניתנות במסגרת
?השב"ן, עליותיהן והיקפן, ועל זמינות השירותים
על זכויות המבוטחים הקיימים בביטוח ניתוח מהשקל הראשון– אלה שהם
;עמיתים בשב"ן, ואלה שמבוטחים רק במסגרת הביטוח
;על זכויות מבוטחים עתידיים בסוגי הפוליסות השונים
;על הסדרי ההתקשרויות עם הרופאים המנתחים ומחירי הניתוחים
;על חברות הביטוח ועל תחום ביטוחי הבריאות, הפרטיים והקבוצתיים
].על מערכת הבריאות הציבורית
סימן א :'ביטוחי בריאות
תיקון חוק הפיקוח
על שירותים
פיננסיים (ביטוח )
73
. בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח ,)התשמ"א–
1981
1 (בסימן זה –
חוק הפיקוח על הביטוח )
–
(1)
אחרי סעיף
78כב יבוא:
"פרק ז'3
:כיסוי ביטוחי דומה לעניין ניתוחים פרטיים בישראל
הגדרות – פרק ז'3
78כג.בפרק זה –
"הודעת תשלום "
– כמשמעותה בסעיף
78כז(ג;)
"הוצאות הניתוח "
–
כל ההוצאות הרפואיות
הנדרשות לשם ביצוע הניתוח והאשפוז
הנלווה לו ,ובכלל זה שכר רופא מרדים,
הוצאות בעבור חדר ניתוח ,ציוד מתכלה,
שתלים ,תרופות שניתנו במהלך הניתוח
והאשפוז ובדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח,
וכן הוצאות בעבור אשפוז ,ובכלל זה אשפוז
טרם הניתוח ,עד לתקרה של
30
ימי אשפוז;
1 ס"ח התשמ"א ,עמ '
208
;התשפ"ב ,עמ '
864
.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
2
"הסדר ניתוח "
–
כהגדרתו בסעיף
13
לחוק
התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום
המדיניות הכלכלית לשנות התקציב
2015
ו־
2016
,)התשע"ו–
2016
2;
"חוק ביטוח בריאות ממלכתי "
–
חוק ביטוח
בריאות ממלכתי ,התשנ"ד–
1994
3;
"הממשק המקוון "
– כמשמעותו בסעיף
78כו(א;)
"ניתוח "
– לרבות טיפול רפואי שמבוצע בידי רופא
מומחה כתחליף לביצוע ניתוח ,ושנועד
להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו
הוא מחליף;
"ניתוח פרטי בישראל "
–
ניתוח שמבוצע בישראל
שלא במסגרת סל שירותי הבריאות
כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי,
ובכלל זה
שלא במסגרת
סל השירותים
והתשלומים של הקופה כמשמעותו בסעיף
8(א4
)לחוק האמור;
"סל שירותי הבריאות "
–
כהגדרתו בחוק ביטוח
בריאות ממלכתי ,לרבות סל השירותים
והתשלומים של הקופה כמשמעותו בסעיף
8(א4
)לחוק האמור;
"פוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון ""
–
פוליסה שהוצאה לפי תוכנית לביטוח
ניתוחים ,הכוללת שיפוי בשל ניתוח פרטי
בישראל ,ובכלל זה כיסוי הוצאות הניתוח,
הניתן בלא תלות בזכויות המבוטח לפי
תוכנית שב"ן ,אם יש כאלה;
2 ס"ח התשע"ו ,עמ '
39
.
3 ס"ח התשנ"ד ,עמ '
156
.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
3
"קופת חולים "
–
כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות
ממלכתי לעניין מתן שירותי בריאות נוספים,
לרבות קופה כמשמעותה בסעיף
10
(א )לחוק
האמור;
"תוכנית לביטוח ניתוחים "
–
תוכנית ביטוח
כהגדרתה בסעיף40
,הכוללת ביטוח
לניתוחים פרטיים בישראל שהונהגה ביום
כ"ב בשבט התשע"ו (1
בפברואר
2016
)או
לאחריו;
"תוכנית שב"ן( "שירותי בריאות נוספים )
– תוכנית
לשירותים נוספים כמשמעותה בסעיף
10
(א)
לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;
"תעריפון משרד הבריאות "
–
התעריפים החלים
לעניין מטופלים המופנים על ידי קופות
החולים ,לפי רשימת תעריפי האשפוז
והשירותים האמבולטוריים
והדיפרנציאליים שמפרסם משרד הבריאות
באתר האינטרנט שלו, המשקפת את
התעריפים כפי שמתעדכנים מזמן לז
מן לפי
צווים מכוח סעיף12
לחוק
פיקוח על מחירי
מצרכים ושירותים, התשנ"ו–
1996
4תעריפון
משרד הבריאות כהגדרתו בחוק התחשבנות
בין בתי חולים לקופות חולים לשנים
2021
עד
2025
(התחשבנות בעד שירותי בריאות
בבתי חולים ציבוריים כלליים ,)התשפ"ב–
2021
5..
חובת מבטח לשלם
לקופת חולים בעבור
ניתוח שבוצע
בתוכנית שב"ן
78כד.
(א)
מבטח יעביר לקופת חולים תשלום ,בסכום
כאמור בסעיף קטן (ב ,)בעבור ניתוח פרטי בישראל
שנערך למבוטח (בסעיף זה –
ההחזר ,)אם
מתקיימים כל אלה:
4 ס"ח התש.....'נ"ו, עמ
5 ס"ח התשפ"ב ,עמ '
20
.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
4
[
?מהן ההצדקות לחיוב המבטחים בתשלום לשב"ן
?האם יש בכך כדי לקדם את התכליות
?מה מהות התשלום]
(1)
העמית בתכנית השב
"ן של קופת
החולים
מבוטח בפוליסת ביטוח ניתוחים
"השקל הראשון"
והפוליסה כוללת כיסוי
לניתוח מאותו סוג;
(2)
הפוליסה כוללת כיסוי לניתוח מאותו
סוג;
(3
2)
הרופא שביצע את הניתוח נמצא
בהסדר ניתוח עם המבטח,
או
שנמצא
ברשימת
ה
רופאים ה
מומחים של המבטח
לפי ף סעי
17
)(ב
לחוק
התוכנית הכלכלית
(תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית
לשנות התקציב
2015
ו־2016
,)התשע"ו–
2016
;;
(4
3)
הניתוח בוצע ו
מומן באמצעות תוכנית
שב"ן
, למעט השתתפות עצמית ככל שנגבתה
מה
עמית.
[בעמ '
704
מובהר
שחובת התשלום תחול לפי
זהות
הרופא המנתח, גם אם יש שוני לעניין אופן ביצוע
,הניתוח, המוסד הרפואי שבו מבוצע הניתוח
הטכנולוגיה שבה נעשה
שימוש בניתוח והאביזרים.]
(ב)
סכום ההחזר יהיה הסכום הנמוך מבין אלה,
בניכוי ההשתתפות העצמית שהמבוטח שילם
לקופת החולים בשל הניתוח ,אם שילם:
(1)
מחיר הניתוח לפי תעריפון משרד
הבריאות;
(2)
מחיר הניתוח שנקבע בצו לפי סעיף
78כה ,אם נקבע.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
5
קביעת מחיר ניתוח
לפי הסדר ניתוח של
מבטח
78כה.(א)
סבר הממונה ,בהתבסס על נתונים שהציג
לפניו מבטח ,אחד או יותר ,כי מחירו של ניתוח
מסוג מסוים כולל
,הוצאות הניתוח
לפי הסדר
ניתוח של המבטח, נמוך מהמחיר של ניתוח מאותו
סוג לפי תעריפון משרד הבריאות ,רשאי הממונה
להמליץ לשר האוצר לקבוע ,בצו לפי סעיף קטן (ב,)
כי מחיר הניתוח לעניין סעיף
78כד יהיה המחיר
הנמוך ביותר לפי הסדר הניתוח כאמור לאותו סוג
של ניתוח ,ובלבד שהממונה שוכנע כי אותו מחיר
הוא מחיר סביר בנסיבות העניין ;הממונה יצרף
להמלצתו את הנתונים שעליהם היא מבוססת.
(ב)
שר האוצר ,בהסכמת שר הבריאות ,רשאי
לקבוע ,בצו ,לפי המלצת הממונה לפי סעיף קטן (א),
מחיר לניתוח שיהיה המחיר שנקבע בהסדר ניתוח
של מבטח כאמור בהמלצת הממונה לפי סעיף קטן
(א) ,ושיחול לעניין חובת התשלום של המבטח לפי
סעיף
78כד ;שר האוצר רשאי שלא לקבל את
המלצת הממונה ,ושר הבריאות רשאי שלא לתת
את הסכמתו לצו ,מנימוקים שיירשמו.
[באיזה שלב יביא
ו הנתונים
?גם לעדכון התעריפון]
(ג)
שר האוצר רשאי להעביר
יעביר לשר
הבריאות את המלצת הממונה והנתונים שצורפו
לה ,לשם קבלת הסכמתו כאמור בסעיף קטן (ב.)
)(ד בקשת מבטח לקביעת מחיר לניתוח לפי
סעיף זה תוגש לממונה
בצירוף כל המסמכים
שעליהם יורה הממונה.
הממשק המקוון
78כו.
(א)
הרשות תפעיל ותתחזק ממשק מקוון
ומאובטח לשם יישום הוראות פרק זה ;הממשק
המקוון יכול שיהיה חלק מאמצעי טכנולוגי
המשמש לשם העברת מידע שלא לפי פרק זה.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
6
(ב)
הממונה רשאי לקבוע הוראות ביצוע שיחולו
על מבטחים וקופות חולים לעניין הפעלת הממשק
המקוון והעברת מידע כאמור בסעיפים
78כז(א )ו־
78לב(ג )באמצעות הממשק המקוון.
(ג)
על
אף האמור בסעיף19
לחוק זכויות
,החולה
התשנ
"ו–
1996
, קופות חולים ומבטחים
יעבירו ביניהם ,באמצעות הממשק המקוון ,את
המידע הנדרש לשם ביצוע הפעולות כאמור
בסעיפים
78כז ו־78לב ,והכול בהתאם להוראות
הממונה לפי סעיף קטן (ב)
, ובלבד שלא יימסר
מידע
העולה על הנדרש.
(ד)
הרשות ,
לא ורו שמ ית מידע כאמור בסעיף
קטן (ג )
וסעיף78
כז
מעבר לפרק הזמן הקצר ביותר
הדרוש לשם הפעלה תקינה של הממשק המקוון
וקופ
תו החולים והמבטחים.
לא ישמרו מידע
כאמור בסעיף קטן (ג )וסעיף
78
כז
מעבר לפרק הזמן
הקצר ביותר הדרוש לשם
.ביצוע הוראות פרק זה
[
האם אפשר יהיה להמיר את
ההצעה להתחשבנות
לגבי כל מקרה
בהתחשבנות כוללת שתיקבע לפי
החוק?]
בדיקת פרטים
בממשק המקוון ,
הודעת תשלום
ומועד התשלום
78כז .
(א)
לשם קבלת תשלום כאמור בסעיף
78כד,
תבדוק קופת חולים ,באמצעות הממשק המקוון,
ברשימ
תו המבוטחים שהשלימו תקופת אכשרה
בפוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון",
שיע
בירו המבטחים לממשק המקוון ב-1 לכל חודש,
אם חבר הקופה מבוטח בפוליסת ביטוח ניתוחים
"השקל הראשון"
; היה חבר הקופה מבוטח כאמור,
תבדוק הקופה ,באמצעות אותו ממשק
את אלה:,
את זהות המבטח ואת מועד תחילת הפוליסה.
(1)
באמצעות אותו ממשק –
את זהות
המבטח ו
האם
פוליסה כאמור
היתה בתוקף
במועד אישור
לביצ
וע הניתוח ב
תוכנית
השב"ן;
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
7
(2)
האם הרופא שביצע את הניתוח נכלל
ברשימת הרופאים אצל המבטח;
[מה קורה אם חבר הקופה מבוטח במספר פוליסות
כאמור אצל מבטח אחד ?או בפוליסה כאמור אצל
יותר ממבטח אחד?]
(ב)
קופת חולים תודיע לחבר הקופה שפנה אליה
לשם ביצוע ניתוח באמצעות תוכנית שב"ן ,כי
בכוונתה לברר על אודותיו את הפרטים המנויים
בסעיף קטן (א ,)וכי ייתכן שיובא לידיעתה מידע
נוסף על אודותיו במסגרת השגה לפי סעיף
78כח,
וכן כי אם הוא מבוטח בביטוח ניתוח מהשקל
הראשון היא תמסור מידע לגבי הניתוח לפי סעיף
קטן)(ג
, וזאת לפני שפנתה לברר את המידע או
למסור אותו, לפי העניין.
[המשמעות היא שקבלת השיר
ות מהשב"ן מותנית
ב
פגיעה בפרטיות]
(ג)
סברה קופת החולים ,על בסיס המידע
שקיבלה לפי סעיף קטן (א ,)כי חלה על המבטח
חובת תשלום לפי סעיף
78כד(1
( ,)
3) ו-(4)
,תשלח
הקופה למבטח הודעת תשלום ;ההודעה תישלח
ביום העסקים הראשון שלאחר הרבעון שבו בוצע
הניתוח נושא ההודעה ,ותכלול את הפרטים האלה,
לגבי חבר הקופה:
[מדוע אין אפשרות להעביר באמצעות הממשק
?המקוון את המידע כשהוא מצרפי]
(1)
;שם המבוטח ומספר הזיהוי שלו
(1)
הסכום לתשלום לפי סעיף
78כד;
(2)
שם הניתוח וקוד הניתוח לפי תעריפון
משרד הבריאות;
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
8
[הוראה זו ג פו
עת בזכות לסודיות רפואית
ולפרטיות
, שכן המידע נמסר לחברה פרטית
ללא הסכמ
ה אקטיבית]
(3)
פרטי הרופא המנתח;
(4)
מועד הניתוח.
(ד)
המבטח ישלם לקופת החולים את סכום
התשלום שנדרש בהודעת התשלום בתוך
90
ימים
ממועד קבלת ההודעה.
)(ה קופת החולים לא תעשה במידע שקיבלה
באמצעות ה
מ
משק המקוון שימוש אלא למטרות
.האמורות בסעיף זה
השגה על הודעת
תשלום
78כח.(א)
מבטח רשאי להשיג לפני הממונה על הודעת
תשלום שקיבל ,בתוך
30
ימים מיום קבלת ההודעה,
אם הוא סבור כי פוליסת הביטוח של המבוטח אינה
מכסה את הניתוח נושא ההודעה.
(ב)
אין בהגשת השגה לפי סעיף זה כדי לעכב את
ביצוע
התשלום נושא ההשגה.
(ג)
טרם קבלת החלטה בהשגה ,ישלח הממונה
לקופת החולים הנוגעת בדבר את ההשגה ,ואם סבר
כי קיימת מניעה לכך –
תמצית של ההשגה ,וייתן
לקופת החולים הזדמנות להציג את טענותיה לפניו,
כפי שיורה.
(ד)
הממונה יודיע למבטח ולקופת החולים
הנוגעת בדבר על החלטתו בהשגה בתוך
60
ימים
מיום קבלתה ;הממונה יציין בהחלטתו את תמצית
ממצאיו.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
9
(ה)
קבע הממונה בהחלטה לפי סעיף קטן (ד )כי
המבטח אינו חייב בתשלום לקופת החולים ,תשיב
קופת החולים למבטח את הסכום ששילם לה ,אם
שילם ,בתוך שבעה ימים מיום שהומצאה לה
ההחלטה.
(ו)
בירור השגה יהיה בדרך שתיראה לממונה,
והוא לא יהיה קשור להוראות שבסדרי הדין או
בדיני ראיות ;הממונה רשאי לקבוע הוראות לעניין
אופן בירור ההשגה על ידו.
הסדר מוסכם
להתחשבנות בין
קופת חולים ומבטח
78כט.(א)
על אף האמור בסעיפים
78כד ,
78כו ו־78כז,
שר האוצר ,בהסכמת שר הבריאות ובהתייעצות עם
הממונה ,רשאי לקבוע כי קופת חולים ומבטח יהיו
רשאים לקבוע ,בהסכם בכתב ביניהם ,הסדר
התחשבנות שיהיה הסדר אחר מהקבוע בסעיפים
האמורים ,בנושאים ובתנאים כפי שיקבע.
[מדוע להתנות אפשרות זאת בתקנות, ולא לאפשר
מלכתחילה
לצדדים לקבוע התחשבנות גלובלית,
ובפרט כשנדרש אישור מראש של ההסכם האמור –
שיכול לתת מענה על חשש לפגיעה בתחרות?]
(ב)
קבע שר האוצר תקנות לפי סעיף קטן (א,)
קופת חולים ומבטח יהיו רשאים להתקשר בהסכם
כאמור באותו סעיף קטן ,ובלבד שההסכם יאושר
מראש על ידי הממונה והמנהל הכללי של משרד
הבריאות.
סודיות
78ל. (א)
אדם שקיבל מידע לפי הוראות פרק זה
ישמור אותו בסוד ולא יגלה אותו לאחר ,אלא לפי
הוראות פרק זה.
(ב)
לא יראו העברת מידע לפי פרק זה כהפרה של
חובת הסודיות לפי סעיף
50א.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
10
הגבלת שימוש
במידע
78לא.(א)
אדם שקיבל מידע לפי הוראות פרק זה ,לא
יעשה בו כל שימוש ,אלא אם כן השימוש הותר לפי
הוראות פרק זה ,ובהתאם לתנאים שבהם הותר.
(ב)
בלי לגרוע מהוראות סעיף קטן (א ,)מבטח –
(1)
לא יעשה שימוש במידע שקיבל
באמצעות הממשק המקוון ,אלא לשם
העברת מבוטח מפוליסת ביטוח ניתוחים
"השקל הראשון "לפוליסת ביטוח ניתוחים
"משלים שב"ן "לפי הוראות סעיף
78לב;
(2)
לא יעשה שימוש במידע שנכלל
בהודעת תשלום ששלחה אליו קופת חולים
לפי סעיף
78כז(ג ,)אלא לשם ביצוע התשלום
או הגשת השגה לפי סעיף
78כח.
הוראת מעבר לעניין
העברת מבוטח
מפוליסת ביטוח
ניתוחים "השקל
הראשון "לפוליסת
ביטוח ניתוחים
"משלים שב"ן"
78לב.
(א)
בסעיף זה –
"המבוטח "
– מבוטח בפוליסה המקורית;
"המועד הקובע "
– ג 'בטבת התשפ"ד (
15
1
בדצמבר ב
אוקטובר
2023
,)ואם קבע
שר האוצר צו לפי סעיף
75
(א )לחוק
התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה
ליישום המדיניות הכלכלית לשנות
התקציב
2023
ו־2024
,)התשפ"ג–
2023
– המועד שנקבע באותו צו;
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
11
"הפוליסה המקורית "
–
פוליסת ביטוח
ניתוחים "השקל הראשון ,"שאינה
חלק מפוליסה לביטוח בריאות
קבוצתי ,ושנכרתה לפני המועד
הקובע;
"פוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן ""
–
פוליסה שהוצאה לפי תוכנית לביטוח
ניתוחים ,הכוללת שיפוי כמפורט
להלן:
(1)
שיפוי בשל ניתוח פרטי
בישראל ,ובכלל זה כיסוי הוצאות
הניתוח ,הניתן רק אם תוכנית השב"ן
שהמבוטח חבר בה אינה מכסה את
הוצאות
הניתוח או אם הרופא
המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם
קופת החולים;
(2)
שיפוי בשל ההשתתפות
העצמית של המבוטח
, ככל ש
נגבתה,
לפי תוכנית שב"ן שהוא חבר בה,
הניתן בעד ניתוח שבוצע ומומן
באמצעות תוכנית השב"ן.
[
להבהיר
ש
הפוליסה של משלים שב"ן
אינה מבחינה בין השבנים של
הרבדים
ובין
השונות
הקופות
השונים]
(ב)
במועד החידוש הראשון של הפוליסה
המקורית שלאחר המועד הקובע ,יעביר מבטח את
המבוטח ,אם הוא חבר בתוכנית שב"ן
, ואף אם
טרם חלפה תקופת האכשרה של
ו בתכנית השב"ן,
מהפוליסה המקורית לפוליסת ביטוח ניתוחים
"משלים שב"ן ,"והכל בהתאם להוראות לפי סעיף
זה.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
12
[מה ההצדקות להתערבות בחופש החוזים
? מה
ההצדקה להתערבות בפוליסה הקיימת בהעברת
המבוטחים לפוליסה שונה מזו שרכשו, במועד
?החידוש
האם אפשר ל
הסתפק בהחלת ההוראות רק לגבי
פוליסות מכאן ואילך?]
(ג)
לשם העברת המבוטח לפוליסת ביטוח
ניתוחים "משלים שב"ן "כאמור בסעיף קטן (ב,)
יבדוק המבטח ,באמצעות הממשק המקוון –
(1)
אם המבוטח חבר בתוכנית שב"ן;
(2)
לעניין מבוטח החבר בתוכנית שב"ן –
האם טרם חלפה תקופת אכשרה שקבעה
קופת החולים לעניין זכאותו של המבוטח
למימון ניתוחים פרטיים בישראל לפי
התוכנית ,ואם תקופת האכשרה טרם חלפה
– מועד סיומה.
(ד)
המבטח יודיע למבוטח ,מראש ,על העברתו
לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן"
ומועד
ההעברה ועל אפשרותו של המבוטח להודיע כי אינו
מעוניין בהעברה או כי הוא מעוניין לבטלה ,לפי
העניין.
(ה)
על אף האמור בסעיף קטן (ב ,)המבוטח
רשאי להודיע למבטח , בין אם –
טרם העברתו
לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן "ו
בין אם
בתוך שנה
לתקופה של שנה מיום העברתו כאמור,
–
כי הוא אינו מעוניין בהעברה כאמור ;הודיע
מבוטח כאמור ,המבטח לא יעביר את המבוטח
לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן "או יבטל
את העברתו אם בוצעה ,לפי העניין.
?[ממתי צריך המבטח לבטל את ההעברה האם
נדרש תשלום ההפרש בדמי הביטוח–
?ומתי]
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
13
(ו)
בוטלה העברתו של המבוטח לפוליסת ביטוח
ניתוחים "משלים שב"ן "לפי סעיף קטן (ה ,)יראו
את המבוטח כאילו לא הועבר לפוליסת ביטוח
ניתוחים "משלים שב"ן "ויראו את הפוליסה
המקורית שלו כאילו לא בוטלה
, וכאילו חודשה על
ידי המבוטח
, ואם אירע מקרה ביטוח ממועד
העברתו עד למועד ביטול העברתו
תחול זכאותו לפי
הפוליסה המקורית.
(ז)
העברת המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים
"משלים שב"ן "כאמור בסעיף קטן (ב )או ביטול
העברתו כאמור בסעיף קטן (ה) באופן הממשיך את
ביטוחו בפוליסה המקורית ,ייעשו בלא בחינה
מחודשת של מצב רפואי קודם של המבוטח ובלא
תקופת אכשרה
; מבוטח ש
במועד החידוש הראשון
כאמור בסעיף קטן (ב) טרם
השלים את תקופת
האכשרה ,בפוליסה המקורית
י
חושב
ו ברציפות כל
התקופות
שבה
ן
היה מבוטח גם עם המעבר
או
ביטולו לעניין צבירת תקופת האכשרה.
(ז1)
מבוטח
שמבוטח בפוליסה קבוצתית לביטוח
ניתוחים "השקל הראשון", שזכאי לפי הפוליסה
ל עבור לפוליסת
פרט לפי תנאי הפוליסה ,יחולו
במועד מימוש זכותו למעבר לפוליסת פרט,כאמור
כל
ההוראות לפי סעיף זה כאילו ה
ועבר במועד
החידוש הראשון
מפוליסה מקורית לפוליסת ביטוח
ניתוחים משלים שב"ן [ב
המשכיות בלא בחינה
מחודשת של מצב רפואי קודם של המבוטח ובלא
תקופת אכשרה.]
(ח)
הממונה יקבע הוראות לעניי
נים אלה:ן
העברת מבוטחים לפוליסת ביטוח ניתוחים
"משלים שב"ן ,"ובכלל זה אופן יידוע המבוטחים
כאמור בסעיף קטן (ד) ,.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
14
(1)
העברת מבוטחים לפוליסת ביטוח
ניתוחים "משלים שב"ן ,"ובכלל זה אופן
יידוע המבוטחים כאמור בסעיף קטן (ד)
;ומועד היידוע
(2)
אופן מסירת הודעת המבוטח
כי הוא
אינו מעוניין בהעברה כאמור כאמור בסעיף
)קטן (ה.
(3)
הכללים שיחולו לעניין
ביטול העברת
,המבוטח מועדה
ו
מסירת ההודעות לגביה.
(ט)
אין בהוראות סעיף זה כדי לגרוע מסמכויות
הממונה לפי סעיף
40
.
(י)
על אף האמור בפרק זה ,נוכח המנהל הכללי
של משרד הבריאות (בסעיף קטן זה –
המנהל )כי
קופת חולים לא העבירה ,באמצעות הממשק
המקוון ,את המידע הדרוש למבטח לפי סעיף קטן
(ג ,)רשאי המנהל , בלי לגרוע,מסמכותו לפי כל דין
להורות כי אותה קופת חולים לא תהיה זכאית
לקבל תשלומים לפי סעיף
78כד ,כולם או חלקם ,או
שיהיה עליה להחזיר למבטח תשלומים כאמור ,אם
שולמו לה;".
(2)
בתוספת השלישית ,בחלק א ,'אחרי פסקה (
11
)יבוא:
[
ההחלה בתוספת השלישית מאפשרת גם סמכויות;בירור מינהלי
גובה העיצום הכספי :
בין150
ל-
250
]אש"ח, לפי היקף הנכסים של המבטח
("
11א) מבטח שלא העביר לקופת חולים ,באמצעות הממשק המקוון ,את
הפרטים שקופת החולים נדרשת לבדוק לפי סעיף
78כז(א ,)בניגוד
להוראות סעיף
78כו(ג;)
(
11ב)
מבטח שהפר הוראה מהוראות הביצוע שקבע הממונה לפי סעיף
78כו(ב )לעניין הפעלת הממשק המקוון והעברת מידע כאמור בסעיף
78כז(א;)
(
11ג)
מבטח שגילה לאחר מידע שקיבל לפי הוראות פרק ז'3 שלא לפי
הוראות הפרק האמור ,בניגוד להוראות סעיף
78ל;
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
15
(
11ד)
מבטח שעשה שימוש במידע שקיבל באמצעות הממשק המקוון,
שלא לשם העברת מבוטח מפוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון"
לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן "לפי הוראות סעיף
78לב ,בניגוד
להוראות סעיף
78לא(ב()
1
;)
(
11ה) מבטח שעשה שימוש במידע שנכלל בהודעת תשלום ששלחה אליו
קופת חולים ,שלא לשם ביצוע התשלום או הגשת השגה ,בניגוד
להוראות סעיף
78לא(ב()
2).;
"
(
11
)ו
מבטח שלא מסר הודעה למבוטח לעניין העברתו לפוליסת
ביטוח
ניתוחים "משלים שב"ן", בניגוד להוראות סעיף78לב;)(ד
(
11
)ו מבטח שהפר הוראה מהוראות הממונה שניתנו לפי סעיף
78
)לב(ח".
[
האם נדרשים עיצומים גם לעניין?אי עמידה בדרישות לגבי הרשימות]
תיקון חוק התוכנית
הכלכלית (תיקוני
חקיקה ליישום
המדיניות הכלכלית
לשנות התקציב
2015
ו־2016
)
74
. בחוק התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות
התקציב
2015
ו־2016
,)התשע"ו–
2016
6
,בסעיף
14
,האמור בו יסומן
("א")
ואחריו יבוא:
("ב)
בלי לגרוע מהוראות סעיף קטן (א )
–
(1)
חברת ביטוח תקבע רשימה אחת של רופאים מנתחים שיש לה
עימם הסדר ניתוח
או שהם ברשימת הרופאים המומחים לפי סעיף17
,
שתחול לעניין כלל תוכניות הביטוח הכוללות ביטוח לניתוחים שהיא
משווקת (בסעיף זה – רשימת הרופאים של חברת הביטוח;)
[מתי ו
כל כמה זמן נקבעות הרשימות]?? האם יש מועד קביעה שנתי
(2)
חברת ביטוח תקבע את רשימת הרופאים כך שמחצית לפחות
מכלל הרופאים שברשימה יהיו רופאים מנתחים הכלולים ברשימת
הרופאים שלקופות החולים יש עימם הסדר ניתוח או שהם ברשימ
ת
הרופאים המומחים של
קופות החולים
לפי סעיפים17
ו-
18
(להלן–
)רשימת הרופאים של קופת חולים;
6
'ס"ח התשע"ז, עמ39
'; התשע"ח, עמ749
.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
16
[האם יש דרך לוודא שהרשימות הן ממוקדות באופן ש
לא י
יצור מצג
כלפי המבוטחים או לייצר ב
ידול בין הרשימות?]
(3)
בלי לגרוע מהוראות פסקה (2
,)חברת ביטוח לא תערוך שינוי
בהסדר ניתוח עם רופא מנתח אם כתוצאה מהשינוי יפחת שיעור
החפיפה ,אלא אם כן הממונה על שוק ההון אישר את השינוי ;הממונה
לא ייתן את אישורו לשינוי בהסדר ניתוח כאמור ,אלא אם כן שוכנע כי
השינוי מוצדק בנסיבות העניין ;בפסקה זו –
"שינוי בהסדר ניתוח "
– ביטול הסדר ניתוח או התקשרות בהסדר
ניתוח חדש;
[מה ההצדקה ל
הגבלת אפשרות ההתקשרות בהסדר ניתוח? אולי
נכון יותר לקבוע שהממונה לא ימנע את השינוי אלא אם כן הוא
סבור שהשינוי יפגע
באיזונים
? איך הממונה עוקב אחר הרשימות
והחלק היחסי ברשימת רופאי
השב?"ן]
"שיעור החפיפה "
–
היחס בין מספר הרופאים המנתחים
הכלולים ברשימת הרופאים של חברת הביטוח ובין מספר
הרופאים המנתחים הכלולים ברשימת הרופאים של כל
אחת מקופות החולים".
תיקון חוק ביטוח
בריאות ממלכתי
74
.א בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ
"ד–
1994
7 –
(1) [
מוצע
לעגן בחקיקה התח
י
יבות לה עברת תשלומים מאוצר המדינה
לסל
שירותי הברי
ות א , בהיקף שיאפשר הסטת
שירותים מהשב "ן אל הסל
הציבורי
בשיעור הגידול בפעילות הניתוחית
שינבע מ
תיקון החקיקה .
זאת כדי למנוע
פגיעה בעמיתים בשב"ן
על ידי צמצום
היקף השירותים וזמינותם או
הגדלת
עלויות]דמי ביטוח או השתתפות עצמית.
(2)
בסעיף10
–
)(א
()בסעיף קטן (ב1), בסופו יבוא "וממקורות מימון המגיעים
'ממבטח לפי פרק ז3
,)לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח
התשמ"א–
1981
;"
7
'ס"ח התשנ"ד, עמ156
.
התוכנית הכלכלית לשנים2023
-
2024
נוסח לדיון בוועדת הבריאות10.5.2023
17
)(ב
בסעיף קטן (ו), בסופו יבוא
"וממקורות מימון המגיעים ממבטח
'לפי פרק ז3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–
1981
"
;
)(ג בסעיף קטן (ז), אחרי "במתן שירותים לפי התכנית" יבוא "או
."בהיקף רשימת הרופאים שבהסדר באופן המאפשר את מתן השירותים
דיווח לכנסת
74
.ב
סימן א '
– תחילה
ותחולה
75
.
(א)
תחילתו של פרק ז'3
לחוק הפיקוח על הביטוח ,כנוסחו בסעיף
73
(1)
לחוק זה ,למעט סעיף
78כט לחוק הפיקוח על הביטוח ,כנוסחו המוצע בפרק
האמור ,ביום
ט"ז בתשרי
ג 'בטבת התשפ״ד (
15
1 בדצמבר ב
אוקטובר
2023
)
(בסעיף זה –
יום התחילה ;)שר האוצר רשאי ,בצו ,לדחות את יום התחילה
בתקופה אחת נוספת שלא תעלה על שלושה חודשים ,אם מצא כי הדחייה
דרושה לשם היערכות להפעלת הממשק המקוון.
(ב)
תחילתו של סעיף
78כט לחוק הפיקוח על הביטוח ,כנוסחו בסעיף
73
(1)
לחוק זה ,ביום
כ"ח באלול
י״ד בכסלו התשפ״
הד (
15
בדצמבר1
באוקטובר
2024
,)ואם נקבע צו לפי סעיף קטן (א )
– בתום שנה מהמועד שנקבע בצו.
(ג)
הוראות פרק ז'3 לחוק הפיקוח על הביטוח ,כנוסחו בסעיף
73
(1
)לחוק
זה ,יחולו על פוליסות ביטוח שייכרתו או יחודשו ביום התחילה ,ואם נקבע צו
לפי סעיף קטן (א )
– ביום שנקבע בצו ,או לאחריו.