חומר רקע
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
1
פרק י"ט :בריאות
תיקון חוק הפיקוח
על שירותים
פיננסיים (ביטוח )
73
. בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח ,)התשמ"א–
1981
1 (בפרק זה – חוק
הפיקוח על הביטוח )
–
(1)
אחרי סעיף
78כב יבוא:
"פרק ז'3
:כיסוי ביטוחי דומה לעניין ניתוחים פרטיים בישראל
הגדרות – פרק ז'3
78כג.בפרק זה –
"הודעת תשלום "
– כמשמעותה בסעיף
78כז(ג;)
"הוצאות הניתוח "
–
כל ההוצאות הרפואיות
הנדרשות ל
ביצוע הניתוח והאשפוז הנלווה
לו ,ובכלל זה שכר רופא מרדים ,הוצאות
בעבור חדר ניתוח ,ציוד מתכלה ,שתלים,
תרופות שניתנו במהלך הניתוח והאשפוז
ובדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח ,וכן
הוצאות בעבור אשפוז ,ובכלל זה אשפוז
טרם הניתוח ,עד לתקרה של
30
ימי אשפוז;
"הסדר ניתוח "
–
כהגדרתו בסעיף
13
לחוק
התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום
המדיניות הכלכלית לשנות התקציב
2015
ו־
2016
,)התשע"ו–
2016
2;
"חוק ביטוח בריאות ממלכתי "
–
חוק ביטוח
בריאות ממלכתי ,התשנ"ד–
1994
3;
"הממשק המקוון "
– כמשמעותו בסעיף
78כו(א;)
"ניתוח "
–
לרבות טיפול רפואי שמבצע רופא
מומחה כתחליף לביצוע ניתוח ,ושנועד
להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שהוא
מחליף;
1 ס"ח התשמ"א ,עמ '
208
;התשפ"ב ,עמ '
864
.
2 ס"ח התשע"ו ,עמ '
39
.
3 ס"ח התשנ"ד ,עמ '
156
.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
2
"ניתוח פרטי בישראל "
–
ניתוח שמבוצע בישראל
שלא במסגרת סל שירותי הבריאות
כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי
ובכלל
זה
לא ש
במסגרת
סל השירותים
והתשלומים של הקופה כמשמעותו בסעיף
8(א4
)לחוק האמור;
"פוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון ""
–
פוליסה שהוצאה לפי תוכנית לביטוח
ניתוחים ,הכוללת שיפוי בשל ניתוח פרטי
בישראל ,ובכלל זה כיסוי הוצאות הניתוח,
הניתן בלא תלות בזכויות המבוטח לפי
תוכנית שב"ן ,אם יש כאלה;
"קופת חולים "
–
כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות
ממלכתי לעניין מתן שירותי בריאות נוספים,
לרבות קופה כמשמעותה בסעיף
10
(א )לחוק
האמור;
"תוכנית לביטוח ניתוחים "
–
תוכנית ביטוח
כהגדרתה בסעיף40
)(ט ,הכוללת ביטוח
לניתוחים פרטיים בישראל שהונהגה ביום
כ"ב בשבט התשע"ו (1
בפברואר
2016
)או
לאחריו;
"תוכנית שב"ן( "שירותי בריאות נוספים )
– תוכנית
לשירותים נוספים כמשמעותה בסעיף
10
(א)
לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
3
"תעריפון משרד הבריאות "
–
התעריפים החלים
לעניין מטופלים המופנים על ידי קופות
החולים ,לפי רשימת תעריפי האשפוז
והשירותים האמבולטוריים
והדיפרנציאליים שמפרסם משרד הבריאות
באתר האינטרנט שלו, המשקפת את
התעריפים כפי שמתעדכנים מזמן לז
מן לפי
צווים מכוח סעיף12
לחוק
פיקוח על מחירי
מצרכים ושירותים, התשנ"ו–
1996
4.
חובת מבטח לשלם
לקופת חולים בעבור
ניתוח ש מומן
ב אמצעות
תוכנית
שב"ן
78כד.
(א)
מבטח יעביר לקופת חולים תשלום בסכום
כאמור בסעיף קטן (ב ,)בעבור ניתוח פרטי בישראל
שנערך למבוטח (בסעיף זה –
התשלום ,)אם
מתקיימים כל אלה:
(1)
ה
עמית ו בת
כנית השב
"ן של קופת
החולים
מבוטח בפוליסת ביטוח ניתוחים
"השקל הראשון;"
(2)
הפוליסה כוללת כיסוי לניתוח מאותו
סוג ,בכפוף
לחריגים והחרגות
הקבועים
בפוליסה של המבוטח ולתנאים הקבועים
ב
סעיפים 6
עד 8
ל,חוק חוזה הביטוח
התשמ
"א–
1981
;
(3)
הרופא שביצע את הניתוח נמצא
בהסדר ניתוח עם המבטח
או שהוא
נכלל
ברשימת
ה
רופאים ה
מומחים של המבטח
לפי סעיף
17
)(ב
לחוק
התוכנית הכלכלית
(תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית
לשנות התקציב
2015
ו־2016
,)התשע"ו–
2015
;
(4)
הניתוח מומן באמצעות תוכנית
שב"ן
, למעט השתתפות עצמית של ה
עמית
בתוכנית השב"ן.
4
'ס"ח התשנ"ו, עמ192
.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
4
(ב)
סכום התשלום יהיה הסכום הנמוך מבין
אלה ,ב
ניכוי ההשתתפות העצמית של העמית
בתוכנית השב"ן:
(1)
מחיר הניתוח לפי תעריפון משרד
הבריאות;
(2)
מחיר הניתוח שנקבע בצו לפי סעיף
78כה ,אם נקבע.
קביעת מחיר ניתוח
לפי הסדר ניתוח של
מבטח
78כה.(א)
סבר הממונה ,בהתבסס על נתונים שהציג
לפניו מבטח ,אחד או יותר ,כי מחירו של ניתוח
מסוג מסוים כולל
,הוצאות הניתוח
לפי הסדר
ניתוח של המבטח, נמוך מהמחיר של ניתוח מאותו
סוג לפי תעריפון משרד הבריאות ,רשאי הממונה
להמליץ לשר האוצר לקבוע ,בצו לפי סעיף קטן (ב,)
כי מחיר הניתוח לעניין סעיף
78כד יהיה המחיר
הנמוך ביותר לפי הסדר הניתוח כאמור לאותו סוג
של ניתוח ,ובלבד שהממונה שוכנע כי אותו מחיר
הוא מחיר סביר בנסיבות העניין ;הממונה יצרף
להמלצתו את הנתונים שעליהם היא מבוססת.
(ב)
שר האוצר ,בהסכמת שר הבריאות ,רשאי
לקבוע ,בצו ,לפי המלצת הממונה כאמור ב
סעיף
קטן (א)
,מחיר לניתוח שיהיה המחיר שנקבע
בהסדר ניתוח של מבטח ושיחול לעניין חובת
התשלום של מבטח לפי סעיף
78כד ;שר האוצר
רשאי שלא לקבל את המלצת הממונה ,ושר
הבריאות רשאי שלא לתת את הסכמתו לצו,
מנימוקים שיירשמו.
(ג)
שר האוצר יעביר לשר הבריאות את המלצת
הממונה והנתונים שצורפו לה ,לשם קבלת הסכמתו
כאמור בסעיף קטן (ב.)
)(ד בקשת מבטח לקביעת מחיר לניתוח לפי
סעיף זה
תוגש
לממונה
בצירוף כל המסמכים
שעליהם יורה הממונה.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
5
הממשק המקוון
78כו.
(א)
הרשות תפעיל ותתחזק ממשק מקוון
ומאובטח לשם יישום הוראות פרק זה ;הממשק
המקוון יכול שיהיה חלק מאמצעי טכנולוגי
המשמש לשם העברת מידע שלא לפי פרק זה.
(ב)
הממונה רשאי לתת הוראות ביצוע שיחולו
על מבטחים וקופות חולים לעניין הפעלת הממשק
המקוון והעברת מידע כאמור בסעיפים
78כז(א )ו־
78לב(ג )באמצעות הממשק המקוון.
(ג)
קופות חולים ומבטחים יעבירו ביניהם,
באמצעות הממשק המקוון ,את המידע הנדרש
ל
ביצוע הפעולות כאמור בסעיפים
78כז ו־78לב,
והכול בהתאם להוראות הממונה לפי סעיף קטן (ב),
ובלבד שלא יימסר מידע העולה על הנדרש.
(ד)
הרשות לא תשמור מידע כאמור בסעיף קטן
(ג )מעבר לפרק הזמן הקצר ביותר הדרוש ל
הפעלה
תקינה של הממשק המקוון,
וקופ
תו החולים
והמבטחים לא ישמרו מידע כאמור בסעיף קטן (ג)
מעבר לפרק הזמן הקצר ביותר הדרוש ל
ביצוע
הוראות פרק זה.
בדיקת פרטים
בממשק המקוון ,
הודעת תשלום
ומועד התשלום
78כז .
(א)
לשם קבלת ה
תשלום כאמור בסעיף
78כד,
תבדוק קופת חולים ,באמצעות הממשק המקוון,
ברשימות המבוטחים שהשלימו תקופת אכשרה
,"בפוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון
שיעבירו המבטחים לממשק המקוון ב-5
,לכל חודש
אם העמית בתוכנית השב"ן מבוטח בפוליסת ביטוח
ניתוחים "השקל הראשון"
;היה העמית בתוכנית
השב"ן מבוטח כאמור ,תבדוק הקופה ,את אלה:
(1)
באמצעות אותו ממשק
–
את זהות
המבטח את ו מועד תחילת הפוליסה ותום
תקופת האכשרה;
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
6
(2)
אם הרופא שביצע את הניתוח נכלל
ברשימת הרופאים אצל המבטח
הוא רופא
כאמור
בסעיף78
()כד(א3).
(ב)
קופת חולים תודיע לעמית בתוכנית השב"ן
שפנה אליה לשם ביצוע ניתוח באמצעות תוכנית
שב"ן
–
(1)
כי בכוונתה לברר על אודותיו את
הפרטים המנויים בסעיף קטן (א ,)וכי ייתכן
שיובא לידיעתה מידע נוסף על אודותיו
במסגרת השגה לפי סעיף
78כח;
(2)
כי אם הוא מבוטח ב
פוליסת ביטוח
ניתוח
ים "השקל הראשון",
היא תמסור
את
ה
מידע לפי סעיף קטן (ג), וכי אם הוא מבוטח
בכמה פוליסות ביטוח כאמור, היא תמסור
למבטח של הפוליסה שאליו
תפנה לפי פרק
זה
את זהות ה
מבטחים ה
נוספים;
(3)
כ י י יתכן
שיש
לו כיסוי ביטוחי
ה
מזכה
אותו
בהחזר דמי ההשתתפות העצמית עבור
הניתוח, ו כי לשם בירור זכאותו עליו
לפנות
למבטח בפוליס
ה שהוצאה לפי ת
ו
כנית
ביטוח ניתוחים ,שהוא מבוטח בה
אם הוא
מבוטח
כאמור.
(ג)
סברה קופת החולים ,על בסיס המידע
ש
בדקה לפי סעיף קטן (א ,)כי חלה על המבטח חובת
תשלום לפי סעיף
78כד)(א(1
( ,)
3
)ו-(4)
,תשלח
הקופה למבטח הודעת תשלום, על
אף
הוראות כל
דין ;ההודעה תישלח ביום העסקים ה-
30
שלאחר
הרבעון שבו בוצע הניתוח נושא ההודעה ,ותכלול
את הפרטים האלה
לגבי
העמית בתוכנית השב"ן:
(1)
שם ה
עמית
בתוכנית השב"ן
ומספר
הזהות
;שלו
(2)
הסכום לתשלום לפי סעיף
78כד;
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
7
(3)
שם הניתוח וקוד הניתוח לפי תעריפון
משרד הבריאות;
(4)
פרטי הרופא המנתח שחתום על דוח
הניתוח;
(5)
מועד הניתוח.
(ד)
המבטח ישלם לקופת החולים את סכום
התשלום שנדרש בהודעת התשלום בתוך
90
ימים
ממועד קבלת ההודעה.
)(ה סברה קופת החולים ,על בסיס המידע
ש
בדקה לפי סעיף קטן (א ,)כי חלה על יותר ממבטח
אחד
חובת תשלום לפי סעיף
78כד)(א(1
( ,)
3
)ו-(4
,)
תשלח הקופה הודעת תשלום למבטח של הפוליסה
שמועד תחילתה המוקדם ביותר ,ותעדכן בהודעתה
את המבטח
שאליו פנתה
על
זהות
ה
מבטחים
ה
נוספים
בפוליסת
ביטוח ניתוחים "השקל
הראשון"
,
אם
ישנם ,לפי המידע שקיבלה מהממשק
המקוון ; המבטחים
י
ישאו,
בינם ובין עצמם
,בחלקים שווים
ב
חובת
התשלום
לפי הסכום
.שנדרש בהודעת התשלום
השגה על הודעת
תשלום
78כח.(א)
מבטח רשאי להשיג לפני הממונה על הודעת
תשלום שקיבל ,אם הוא סבור כי פוליסת הביטוח
של המבוטח אינה
כוללת
כיסוי ביטוחי ל
ניתוח
נושא ההודעה ;ההשגה
תוגש
בתוך
180
ימים מיום
קבלת הודעת התשלום בצירוף הפרטים האמורים
בסעיף
78
)כז(ג , ואם
המבוטח הגיש ל
מבטח תביעה
להחזר דמי
השתתפות עצמית
עבור
אותו ניתוח–
בתוך30
ימים מיום ה
חלטת המבטח בתביעה
כאמור
, לפי המאוחר.
(ב)
אין בהגשת השגה לפי סעיף זה כדי לעכב את
ביצוע
התשלום נושא ההשגה.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
8
(ג)
טרם קבלת החלטה בהשגה ,ישלח הממונה
לקופת החולים הנוגעת בדבר את ההשגה ,ואם סבר
כי יש מניעה לכך – תמצית של ההשגה ,וייתן לקופת
החולים הזדמנות להציג את טענותיה לפניו ,כפי
שיורה.
(ד)
הממונה יודיע למבטח ולקופת החולים
הנוגעת בדבר על החלטתו בהשגה בתוך
60
ימים
מיום קבלתה ;הממונה יציין בהחלטתו את תמצית
ממצאיו.
(ה)
קבע הממונה בהחלטה לפי סעיף קטן (ד )כי
המבטח אינו חייב בתשלום לקופת החולים ,תשיב
קופת החולים למבטח את הסכום ששילם לה ,אם
שילם ,בתוך
30
ימים מיום שהומצאה לה
ההחלטה ;ו
אולם, סברה קופת החולים כאמור
בסעיף78
כז(ה) כי חובת התשלום
חלה על יותר
ממבטח אחד ובהחלטת הממונה נקבע כי המבטח
שאליו פנתה
אינו חייב בתשלום , רשאית
היא לפנות
למבטח אחר.
(ו)
בירור השגה יהיה בדרך שתיראה לממונה,
והוא לא יהיה קשור להוראות שבסדרי הדין או
בדיני ראיות ;הממונה רשאי לתת הוראות לעניין
אופן בירור ההשגה על ידו
, לרבות דריש
ה לקבל את
דוח הניתוח מקופת החולים.
)(ז
הכרעה בהשגה לפי סעיף זה תשמש
ל
בירור
חבות המבטח בתשלום לקופת החולים לפי סעיף
78כד ,והמבט ח וקופת החולים
לא יהי
ו רשאי
ם
לעשות בה שימוש לכל עניין אחר.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
9
הסדר מוסכם
להתחשבנות בין
קופת חולים ומבטח
78כט.על אף האמור בסעיפים
78כד ,
78כו ,
78כז ו-
78כח,
קופת חולים ומבטח רשאים לקבוע ,בהסכם בכתב
ביניהם ,הסדר התחשבנות אחר מהקבוע בסעיפים
האמורים ,ובלבד שסכום ההתחשבנות הכולל על פי
ההסכם יהיה תלוי במספר ה
עמיתי
ם ב
תו
כנית
ה
שב"ן של אותה קופת חולים שמבוטחים בפוליסת
"ביטוח ניתוחים "השקל הראשון
אצל אותו
מבטח ;הסכם לפי
סעיף זה
טעון
אישור
מראש של
הממונה והמנהל הכללי של משרד הבריאות.
סודיות
78ל. (א)
אדם שקיבל מידע לפי הוראות פרק זה
ישמור אותו בסוד ולא יגלה אותו לאחר ,אלא לפי
הוראות פרק זה.
(ב)
לא יראו העברת מידע לפי פרק זה כהפרה של
חובת הסודיות לפי סעיף
50א.
הגבלת שימוש
במידע
78לא.(א)
אדם שקיבל מידע לפי הוראות פרק זה לא
יעשה בו כל שימוש ,אלא אם כן השימוש הותר לפי
הוראות פרק זה ,ובהתאם לתנאים שבהם הותר.
(ב)
בלי לגרוע מהוראות סעיף קטן (א ,)מבטח –
(1)
לא יעשה שימוש במידע שקיבל
באמצעות הממשק המקוון אלא לשם
העברת מבוטח מפוליסת ביטוח ניתוחים
"השקל הראשון "לפוליסת ביטוח ניתוחים
"משלים שב"ן "לפי הוראות סעיף
78לב;
(2)
לא יעשה שימוש במידע שנכלל
בהודעת תשלום ששלחה אליו קופת חולים
לפי סעיף
78כז(ג ,)אלא לשם ביצוע התשלום,
לשם
הגשת השגה לפי סעיף
78כח
, או לשם
פנייה למבטחים
ה
נוספים כאמור בסעיף
78כז)(ה.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
10
הוראת מעבר לעניין
העברת מבוטח
מפוליסת ביטוח
ניתוחים "השקל
הראשון "לפוליסת
ביטוח ניתוחים
"משלים שב"ן"
78לב.
(א)
בסעיף זה –
"המבוטח "
– מבוטח בפוליסה המקורית;
"המועד הקובע "
– ט"ז בתשרי התשפ"ד (1
ב
אוקטובר
2023
,)ואם קבע שר
האוצר צו לפי סעיף
75
(א)
לחוק
התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה
ליישום המדיניות הכלכלית לשנות
התקציב
2023
ו־2024
,)התשפ"ג–
2023
– המועד שנקבע באותו צו;
"הפוליסה המקורית "
–
פוליסת ביטוח
ניתוחים "השקל הראשון ,"שאינה
חלק מפוליסה לביטוח בריאות
קבוצתי ,ושנכרתה לפני המועד
הקובע;
"פוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן ""
–
פוליסה שהוצאה לפי תוכנית לביטוח
ניתוחים ,הכוללת שיפוי
ים כמפורט
להלן:
(1)
שיפוי בשל ניתוח פרטי
בישראל ,ובכלל זה כיסוי הוצאות
הניתוח ,הניתן רק אם תוכנית השב"ן
שהמבוטח עמית בה אינה מכסה את
הוצאות
הניתוח או אם הרופא
המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם
קופת החולים;
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
11
(2)
שיפוי בשל ההשתתפות
העצמית ששילם המבוטח לפי תוכנית
שב"ן שהוא עמית בה ,בעד ניתוח
ש
מומן באמצעות תוכנית השב"ן.
(ב)
במועד החידוש הראשון של הפוליסה
המקורית שלאחר המועד הקובע ,יעביר מבטח את
המבוטח ,אם הוא עמית בתוכנית שב"ן
, ואף אם
טרם חלפה תקופת האכשרה של
ו ו בת
כנית השב"ן,
מהפוליסה המקורית לפוליסת ביטוח ניתוחים
"משלים שב"ן ,"והכל בהתאם להוראות לפי סעיף
זה.
(ג)
לשם העברת המבוטח לפוליסת ביטוח
ניתוחים "משלים שב"ן "כאמור בסעיף קטן (ב,)
יבדוק המבטח ,באמצעות הממשק המקוון –
(1)
אם המבוטח עמית בתוכנית שב"ן;
(2)
לעניין מבוטח שהוא עמית בתוכנית
שב"ן –
אם טרם חלפה תקופת אכשרה
שקבעה קופת החולים לעניין זכאותו של
העמית למימון ניתוחים פרטיים בישראל
לפי התוכנית ,ואם תקופת האכשרה טרם
חלפה – מועד סיומה.
(ד)
המבטח יודיע למבוטח ,מראש ,על העברתו
לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן"
ומועד
ההעברה, ועל אפשרותו של המבוטח להודיע כי אינו
מעוניין בהעברה או כי הוא מעוניין לבטלה ,לפי
העניין.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
12
(ה)
על אף האמור בסעיף קטן (ב ,)המבוטח
רשאי להודיע למבטח , בין
טרם העברתו לפוליסת
ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן "ו
בין בתוך שנה
מיום העברתו כאמור, כי הוא אינו מעוניין בהעברה
כאמור ;הודיע מבוטח כאמור ,לא יעביר המבטח
את המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים
שב"ן "או יבטל את העברתו –
אם בוצעה ,לפי
העניין ,בהתאם ל
הוראות סעיף זה.
(ו)
בוטלה העברתו של המבוטח לפוליסת ביטוח
ניתוחים "משלים שב"ן "לפי סעיף קטן (ה ,)יראו
את המבוטח כאילו לא הועבר לפוליסת ביטוח
ניתוחים "משלים שב"ן "ויראו את הפוליסה
המקורית שלו כאילו לא בוטלה וכאילו חודשה על
ידי המבוטח.
(ז)
הודיע
מבוטח כי הוא מעוניין
לבטל את
העברתו ישלם את
ההפרש
בין
דמי הביטוח
המגיעים לפי הפוליסה המקורית
ובין דמי הביטוח
"ששילם לפי פוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן
בעד כל
ה
תקופה שממועד
העברתו עד למועד
שבו
הודיע המבוטח כאמור; ו
אולם,
אם אירע
מקרה
ביטוח
בתקופה האמורה ול
פני
מועד
הודע
ת
המבוטח , תחול
זכאותו בתקופה האמורה לפי
פוליסת
" ביטוח ניתוחים
משלים שב
"ן" והוא יהיה
חייב ב
עד התקופה
,בדמי הביטוח לפוליסה זו
וממועד ביטול
ההעברה ואילך יחולו הוראות סעיף
)קטן (ו.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
13
(ח)
העברת המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים
"משלים שב"ן "כאמור בסעיף קטן (ב )או ביטול
העברתו כאמור בסעיף קטן (ה)
הממשיך את
ביטוחו בפוליסה המקורית,
ייעשו בלא בחינה
מחודשת של מצב רפואי קודם של המבוטח ובלא
תקופת אכשרה ;מבוטח שבמועד החידוש הראשון
כאמור בסעיף קטן (ב) טרם
השלים את תקופת
האכשרה
בפוליסה
,המקורית
יחושבו ב
המשכיות
כל התקופות
שבהן היה מבוטח, עם
המעבר
או
ביטולו, לעניין צבירת תקופת האכשרה.
(ט)
מבוטח
שמבוטח בפוליסה קבוצתית לביטוח
,"ניתוחים "השקל הראשון
ו
זכאי לפי הפוליסה
ל עבור לפוליסת פרט
לביטוח ניתוחים "השקל
"הראשון
ובחר לעבור לפוליסת
פרט ל
ביטוח
ניתוחים "משלי
ם
"שב"ן
, יחולו, במועד מימוש
זכותו למעבר לפוליסת פרט ,כאמור
כל ההוראות
לפי סעיף זה כאילו הועבר במועד החידוש הראשון
מפוליסה מקורית לפוליסת ביטוח ניתוחים
"משלים שב
"ן"
,בהמשכיות, בלא בחינה מחודשת
של מצב רפואי קודם של המבוטח ובלא תקופת
אכשרה.
(י)
הממונה רשאי לתת הוראות ב
עניינים אלה:
(1)
הוראות ביצוע לעניין העברת
מבוטחים לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים
שב"ן ,"ולעניי
ן ביטול העברה כאמור לפי
סעי
ף זה
, ובכלל זה כללים שיחולו לעניין
אופן גביית דמי הביטוח במקרה של ביטול
;העברה
(2)
אופן יידוע המבוטחים כאמור בסעיף
קטן)(ד
, ומועד
י יידוע
בדבר ההעברה
לפני
;ההעברה ולאחריה
(3)
אופן מסירת הודעת המבוטח
כי הוא
אינו מעוניין בהעברה כאמור
)בסעיף קטן (ה.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
14
(יא)
אין בהוראות סעיף זה כדי לגרוע מסמכויות
הממונה לפי סעיף
40
.
(יב)
על אף האמור בפרק זה וב סעיף50א ,התברר
לממונה בעת בירור השגה לפי סעיף78
כח
כי קופת
חולים לא העבירה ,באמצעות הממשק המקוון ,את
המידע הדרוש למבטח לפי סעיף קטן (ג) או העבירה
מידע שאינו נכון ,יודיע על כך ל
מנהל הכללי של
משרד הבריאות או מי שהוא הסמי
ך לעניין זה
(בסעיף קטן זה – המנהל)
;
בלי לגרוע
מסמכותו לפי
,כל דין
רשאי המנהל
להורות כי קופת חולים
כאמור
לא תהיה זכאית לקבל תשלומים לפי סעיף
78כד ,כולם או חלקם ,או שיהיה עליה להחזיר
למבטח תשלומים כאמור ,אם שולמו לה;".
(2)
בתוספת השלישית ,בחלק א ,'אחרי פסקה (
11
)יבוא:
("
11א) מבטח שלא העביר לקופת חולים ,באמצעות הממשק המקוון ,את
הפרטים שקופת החולים נדרשת לבדוק לפי סעיף
78כז(א ,)בניגוד
להוראות סעיף
78כו(ג;)
(
11ב)
מבטח שהפר הוראה מהוראות הביצוע שקבע הממונה לפי סעיף
78כו(ב )לעניין הפעלת הממשק המקוון והעברת מידע כאמור בסעיף
78כז(א;)
(
11ג)
מבטח שגילה לאחר מידע שקיבל לפי הוראות פרק ז'3 שלא לפי
הוראות הפרק האמור ,בניגוד להוראות סעיף
78ל;
(
11ד)
מבטח שעשה שימוש במידע שקיבל באמצעות הממשק המקוון,
שלא לשם העברת מבוטח מפוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון"
לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן "לפי הוראות סעיף
78לב ,בניגוד
להוראות סעיף
78לא(ב()
1
;)
(
11ה) מבטח שעשה שימוש במידע שנכלל בהודעת תשלום ששלחה אליו
קופת חולים ,שלא לשם ביצוע התשלום ,הגשת השגה או פנייה
למבטחים הנוספים ,בניגוד להוראות סעיף
78לא(ב()
2);
(
11
)ו
מבטח שלא מסר
הודעה מראש למבוטח לעניין העברתו לפוליסת
ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן", בניגוד להוראות סעיף78
;)לב(ד
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
15
(
11ז)
מבטח שהפר הוראה מהוראות הממונה שניתנו לפי סעיף
78
(י לב);
"
תיקון חוק התוכנית
הכלכלית (תיקוני
חקיקה ליישום
המדיניות הכלכלית
לשנות התקציב
2015
ו־2016
)
74
. בחוק התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות
התקציב
2015
ו־2016
,)התשע"ו–
5
201
5
,בסעיף
14
,האמור בו יסומן
("א")
ואחריו יבוא:
)"(ב
(1)
בלי לגרוע מהוראות סעיף קטן (א )
–
(א)
חברת ביטוח תקבע את רשימת הרופאים של חברת
הביטוח כ
רשימה אחת שתחול לעניין כלל תוכניות הביטוח
הכוללות ביטוח לניתוחים שהיא משווקת;
(ב)
חברת ביטוח תקבע את רשימת הרופאים
כאמור
בפסקת
משנה(א,) כך שמחצית לפחות מכלל הרופאים הפעילים ברשימת
הרופאים של חברת הביטוח יהיו רופאים פעילים ברשימות
.הרופאים של קופות החולים
(2)
שר
האוצר,
בהסכמת
שר
הבריאות
ובהתי
עצ י
ות עם הממונה,
רשאי לקבוע, בצו,
מספר
גדול
יותר של ניתוחים לעניין( פסקה1)
להגדרות "רופא פעיל ברשימת הרופאים של חברת ביטוח" ו"רופא פעיל
."ברשימת הרופאים של קופת חולים
(3)
ב
סעיף זה –
""רופא פעיל ברשימת הרופאים של חברת ביטוח–
רופא מנתח
שהתקיים בו אחד מאלה:
(1)
הוא ביצע ניתוח
אחד לפחות בשנה
הקלנדרית הקודמת
במ
ימון חברת הביטוח ;
(2)
הוא רופא
שטרם חלפו
שנתיים ממועד
הכללתו
ברשימת
הרופאים של חברת הביטוח;
""רופא פעיל ברשימת הרופאים של קופת חולים–
רופא מנתח
שהתקיים בו אחד מאלה:
5
"ס"ח התשע
הז ', עמ39
'; התשע"ח, עמ749
.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
16
(1)
הוא ביצע ניתוח
אחד לפחות בשנה
הקלנדרית הקודמת
במ
ימון
;קופת החולים
(2)
הוא רופא
שטרם חלפו
שנתיים ממועד
הכללתו
ברשימת
הרופאים של
;קופת החולים
"רשימת הרופאים של חברת"הביטוח
–
רשימת
רופאים מנתחים שיש
לחברת הביטוח הסדר ניתוח עימם או שהם נכללים ברשימ
ת
הרופאים המומחים לפי סעיף
17
;)(ב
"רשימת הרופאים של קופת ה
חולים "
– רשימת רופאים מנתחים שיש
לקופת
החולים הסדר ניתוח עימם או שהם נכללים ברשימת
הרופאים המומחים לפי סעיפים
17
)(א
ו-
18
.
(ג)
בלי לגרוע מהוראות סעיפים קטנים
)(א
ו-
,)(ב
חברת ביטוח לא תערוך
שינוי תשנה
או תבטל
ב
הסדר ניתוח עם רופא מנתח הגורע ממספר הרופאים
ברשימת הרופאים של חברת הביטוח, אם כתוצאה מהשינוי כך מ יפחת שיעור
החפיפה מול קופת חולים ,אחת או יותר ,אלא אם כן הממונה על שוק ההון
אישר את השינוי או הביטול ,לאחר ש
שוכנע כי השינוי
הדבר מוצדק בנסיבות
העניין ;בסעיף קטן זה –
"שינוי בהסדר ניתוח "
– ביטול הסדר ניתוח, התקשרות בהסדר ניתוח
חדש או
החלפת
הסדר ניתוח קיים;
"שיעור החפיפה "
–
היחס בין מספר הרופאים המנתחים הנכללים
ברשימת הרופאים של חברת הביטוח נו
כללים גם ברשימת
הרופאים של קופת חולים מסוימת ובין מספר הרופאים
המנתחים הנכללים ברשימת הרופאים של חברת הביטוח ".
תיקון חוק ביטוח
בריאות ממלכתי
74
.א בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–
1994
6
(בפרק זה– חוק ביטוח בריאות
)ממלכתי–
(1)
בסעיף 9
:, בסופו יבוא
6
'ס"ח התשנ"ד, עמ156
.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
17
("ג)
בכל
אחת מהשנים2024
עד2027, יגדלו עלות סל שירותי
הבריאות או תקציב משרד הבריאות למבחני התמיכה והת
ו
כניות
הלאומיות למערכת הבריאות הציבורית בהיקף שלא יפחת משווי הסטת
הפעילות הניתוחית מחברות הב יטוח לתוכניות
השב
"ן בשנה שקדמה
לה, הנובעת
מ הוראות'פרק ז3
לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים
,)(ביטוח
התשמ
"א–
1981
7
".
;
(2)
בסעיף10
–
)(א
()בסעיף קטן (ב1), בסופו יבוא "וממקורות מימון המגיעים
'ממבטח לפי פרק ז3
,)לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח
התשמ"א–
1981
;"
)(ב
בסעיף קטן (ו), בסופו יבוא
"וממקורות מימון המגיעים ממבטח
'לפי פרק ז3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א–
1981
"
;
דיווח לכנסת לעניין
השפעת שינויים
בביטוח ניתוחים
74
.ב
)(א
הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון ידווח לוועדת,הבריאות בשנים
2024
עד2027
, עד ה-
31
במר
ס בכל שנה ,על כל אלה
,לגבי השנה שקדמה לה
לעניין פוליסות לפי תוכנית לביטוח ניתוחים:
(1)
מספר המבוטחים שהועברו לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים
שב"ן" לפי הוראות סעיף78לב לחוק הפיקוח על הביטוח, כנוסחו בפרק
זה, שיעור
המבוטחים מתוכם ש הודיעו כי אינם מעוניינים
להיות
מועברים או כי הם מעוניינים
לבטל את ההעברה ולחזור להיות
מבוטחים ב פוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון", ומתוכם– שיעור
המבוטחים שלגביהם אירע מקרה ביטוח לפני
שהודיעו כי אינם
מעוניינים ב;העברה
(2)
שינוי במספר הנ
יתוחים שבוצעו לפי פוליסות ביטוח ניתוחים
""השקל הראשון ולפי פוליסת ביטוח"ניתוחים "משלים שב"ן במימון
;חברות הביטוח, לעומת השנה הקודמת לה
(3)
"מספר המבוטחים בפוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון
ובפוליסת ביטוח;"ניתוחים "משלים שב"ן
(4)
מספר ההשגות שהוגשו לממונה לפי סעיף78כח לחוק הפיקוח על
;הביטוח
7 ס"ח התשמ"א ,עמ '
208
.
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
18
(5)
השינוי בשיעור הממוצע של הפרמיות בפוליסת ביטוח ניתוחים
""השקל הראשון ו"בפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן
, לפי
.קבוצות גילאים
)(ב שר הבריאות ידווח לוועדת הבריאות, עד ה-
31
במרס בכל שנה מהשנים
:שלהלן, לפי העניין, על כל אלה לגבי השנה שקדמה לה
(1)
בשנים2024
עד2030
–
)(א מספר חדרי ניתוח שנוספו בכל שנה בכל אחד מבתי
החולים,
בפילוח לפי בתי חולים כלליים
ציבוריים ובתי חולים
שאינם כלליים
ציבוריים;
)(ב מספר הרופאים המנתחים ברשימת הרופאים של קופות
,החולים
לפי סיווגי ניתוחים ומחוזות של קופות החולים, ו
שיעור
;השינוי במספרם לעומת השנה שקדמה לה
)(ג היקף
הניתוחים
שבוצעו במסגרת תוכנית שב"ן ו
שבוצעו
במסגרת סל שירותי הבריאות בכל אחת מקופות
,החולים לפי
סוגי ניתוחים בפילוח לפי בתי חולים כלליים
ציבוריים ובתי
חולים שאינם כלליים
ציבוריים
, ולפי קיומה של אפשרות
לבחירת
מנתח;
)(ד שינויים שחלו בהיקף ה
שירותים בתוכנית שב"ן, ב
דמי
הביטוח
וב
גובה ה השתתפות העצמית;בתוכנית השב"ן
)(ה התקציבים ש,הוקצו לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי
כנוסחו בפרק זה, או
מבחני
התמיכה
והתוכניות הלאומיות
שנקבעו לפי ההוראות האמורות ו
הסכומים שהועברו על פיהם,
;וייעוד התשלומים האמורים
(2)
בשנים2025
עד2030
–
)(א
זמן ההמתנה
לניתוחים, לפי סוגי ני
תוחים ומחוזות של
קופות החולים, בפילוח לפי שירותים במסגרת תוכנית שב"ן
ובמסגרת סל שירותי הבריאות;
)(ב מספר חדרי הניתוח בכל בית חולים ציבורי ושעות
הפעילות של חדרי הניתוח בכל.בית חולים כאמור
)(ג
בסעיף זה–
""ועדת הבריאות–
;ועדת הבריאות של הכנסת
התוכנית הכלכלית לשנים2024-2023
נוסח לדיון מחדש בוועדת
הבריאות ביום16.5.2023
19
"ניתוח", "פוליסת
ביטוח ניתוחים
"השקל
הראשון "", "תוכנית
לביטוח
ניתוחים "ו "תוכנית
שב ""ן–
כהגדרתם בסעיף78כג לחוק
;הפיקוח על הביטוח כנוסחו בפרק זה
"פ
וליסת
ביטוח ניתוחים "משלים
שב """ן–
כהגדרתה בסעיף78
)ל(א
לחוק הפיקוח על הביטוח כנוסחו בפרק זה;
""רשימת הרופאים של קופת החולים–
כהגדרתה בסעיף14(ב) ל
חוק
התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית
לשנות התקציב
2015
ו־2016
,)התשע"ו–
2015
.
פרק
...
– תחילה
ותחולה
75
.
(א)
תחילת
ם של פרק ז'3 לחוק הפיקוח על הביטוח ,כנוסחו בפרק זה ,למעט
סעיף
78כט לחוק האמור, של התוספת השלישית לחוק האמור
ושל סעיפים9
ו-
10
לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כנוסח
ם בפרק זה, ביום ט"ז בתשרי
התשפ״ד (1 ב
אוקטובר
2023
( )בסעיף זה – יום התחילה ;)שר האוצר, באישור
,ועדת הבריאות של הכנסת רשאי ,בצו ,לדחות את יום התחילה בתקופות
נוספות שלא יעלו במצטבר על שישה חודשים ,אם מצא כי הדחייה דרושה לשם
היערכות להפעלת הממשק המקוון.
(ב)
תחילתו של סעיף
78כט לחוק הפיקוח על הביטוח ,כנוסחו בפרק זה,
ביום
כ"ח באלול
התשפ״
ד (1 באוקטובר
2024
,)ואם נקבע צו לפי סעיף קטן (א)
– בתום שנה מהמועד שנקבע בצו.
(ג)
הוראות פרק ז'3 לחוק הפיקוח על הביטוח ,כנוסחו בפרק זה ,יחולו על
פוליסות ביטוח
"ניתוחים "השקל הראשון
שייכרתו או יחודשו ביום התחילה,
,או לאחריו
ואם נקבע צו לפי סעיף קטן (א )
– ביום שנקבע בצו ,או לאחריו.