חומר רקע

הפסיכולוגיה הציבורית בישראל מסמך עמדה כלכלי יו ל י2021 2 תוכן עניינים תקציר מנהלים ................................ ................................ ................................ ................................ ........................ 3 רקע– מצוקות נפשיות ובריאות הנפש ................................ ................................ ................................ .................... 6 מצב בריאות הנפש בישראל................................ ................................ ................................ ................................ ....... 8 מצוקה נפשית כתוצאה מתחלואה גופנית, טראומה ומוגבלויות ................................ ................................ .. 10 לקויות למידה, הפרעות קשב וריכוז וילדים עם צרכי ם מיוחדים במסגרות החינוכיות ............................. 11 בעיות התפתחותיות בקרב ילדים ................................ ................................ ................................ ...................... 12 תחומי הטיפול בפסיכולוגיה הציבורית בישראל ................................ ................................ ................................ ... 14 הפסיכולוגיה הציבורית והפרטית בישראל ................................ ................................ ................................ ............ 16 הרפורמה במערכת בריאות הנפש בישראל ................................ ................................ ................................ ...... 17 הנטל הכלכלי בישראל ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 19 השפעות כלכליות ................................ ................................ ................................ ................................ ................. 20 השפעות כלכליות עקיפות עיקריות למצוקות נפשיות ................................ ................................ .................... 23 גובה הנטל הכלכלי בישראל ................................ ................................ ................................ ............................... 24 טיפולים פסיכותרפיים ככלי יעיל למניעה ולטיפול במצוקות נפשיות והקטנת הנטל הכלכלי ................ 26 הפסיכולוגיה הציבורית מול הפרטית ................................ ................................ ................................ ..................... 28 סיכום ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 31 3 תקציר מנהלים בריאות נפשית :בישראל בריאות נפשית הינה גורם הכרחי לקיום חיי משפחה, קהילה וחברה תקינים. אנשים המתמודדים עם מצוקות נפשיות נמצאים בסיכון גדול יותר להתמודד גם עם איכות חיים נמוכה, קשיים ברכישת .השכלה, פריון נמוך יותר, פגיעה בעבודה ובתפוקה, וכן עוני ובעיות חברתיות ובריאותיות ההשפעה אינה מסתכמת בסובל מהמצוקה הנפשית וישנה גם השפעה משמעותית על מעגל המשפחה .והקרובים לצד ,זאת טיפולים פסיכולוגי י ם נמצאו יעילים ב- 50% מבחינת שיעור החלמה מדיכאון וחרדה כרונית . כמו כן, הם נמצאו יעילים יותר מאשר טיפול תרופתי בבחינת הסיכוי להתדרדרות .ובבחינת שיפור שיעור העסקה אחד מכל שישה מבוגרים בישראל סבל מהפרעת דיכאון או חרדה במהלך חייו, וקרוב לחצי מיליון ישראלים ,סבלו במהלך חייהם מסימפטומים של מצוקות רגשיות או חרדה. על פי ההערכות בישראל ישנם כ - 250 אלף איש ( הסובלים ממצוקה נפשית חמורה העומדת בקריטריונים למתן .)אבחנה פסיכיאטרית מגפת הקורונה החמירה את מצבם הנפשי של תושבי ישראל כאשר כ- 37% דיווחו על תחושת חרדה , וכחצי מיליון ישראלים פנו לקבלת עזרה נפשית .בעקבות המגפה כמו כן, ניתן לראות עלייה דומה .גם לאחר מבצעים צבאיים ואירועים ביטחוניים מערך הפסיכולוגיה הציבורית בישראל : את שוק הטיפולים הפסיכולוגיים בישראל ניתן לחלק לשני תתי שווקים– הפסיכולוגיה הציבורית והפסיכול .וגיה הפרטית. הפסיכולוגיה הפרטית מאופיינת במחירי טיפול גבוהים וזמני המתנה קצרים מתוך כך, שוק זה פונה לקהל צרכנים בעל מאפיינים סוציו - אקונומים גבוהים ובעל מודעות גבוהה לצרכיהם הנפשיים. שוק זה אינו סובל ממחסור ולא ניכר בו כשל שוק, על אף שאינו יכול לתת מענה לא וכלוסייה הכללית (נכון ליולי2021 גם בקליניקות הפרטיות נרשמים תורי המתנה בעקבות משבר הקורונה, אך מדובר במצב חריג בהשוואה לשנים האחרונות). לעומת זאת, שוק הפסיכולוגיה הציבורית, מאופיין במחירי טיפול נמוכים לצרכן אך עם נגישות נמוכה מאוד וזמני המתנה ארוכים מאוד. שוק זה רלוונטי בעיקרו לאוכלוסייה ממעמד סוציו - אקונומי נמוך, שאינו יכול להרשות לעצמו טיפול פרטי איכותי וזמין. השוק הציבורי סובל ממחסור בתקנים וכוח אדם, המובילים לכשל שוק המתבטא בהמתנה של חצי שנה בממוצע, מענה חסר לטיפול ומניעה של תחלואה נפשית, לטיפול שא ינו רציף ולחוסר מודעות ואף ויתור על עצם אפשרות הטיפול הנפשי- וכתוצאה מכך פלח אוכלוסייה גדול אינו מקבל מענה לצרכיו בתחום בריאות הנפש על אף הזכאות הבסיסית של כל .אזרח בישראל לשירותי בריאות, כפי שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל קיים מחסור חמור בפסיכולוג ים במגזר הציבורי , בכלל תחומי המומחיות. נתון זה משפיע על מידת הזמינות וה נגישות לשירות , כאשר המחסור בולט ומורגש במיוחד ביישובי הפריפריה וב קרב .אוכלוסיות מוחלשות זמני ההמתנה לקבלת שירותים פסיכולוגים ציבוריים, טיפול ואבחון, עומדים על150-200 יום בשירותי בריאות הנפש בקהילה בהם מועסקים פסיכולוגים קלינים ומעל חצי שנה 4 במערך התפתחות הילד בו עובדים פסיכולוגים התפתחותיים . ברוב מחלקות בתי החולים בארץ לא מועסקים .פסיכולוגים רפואיים וישנו מחסור בולט גם במערך הפסיכולוגי השיקומי בבבתי החולים כמו כן, שירותי הפסיכולוגיה הרפו ת אי והשיקומי ת כמעט שלא ניתנים מטעם קופות החולים .במסגרות בקהילה מחסור חמור נרשם גם בשירותי הפסיכולוגיה החינוכית בישראל כאשר 30% מהתקנים במערך הפסיכולוגיה החינוכית אינם מאויישים. תת- ,איוש זה מביא לכך שבממוצע פסיכולוג חינוכי אחד מספק שירותים לכ- 1500 ילדים בחינוך הרגיל, כ - 450 ילדים בחינוך המיוחד ולכ - 750 .ילדים בגנים כמו כן, ולמרות המשבר התעסוקתי בתקופת הקורונה, בישראל לא קיים מערך פס .יכולוגיה ציבורית תעסוקתית לפיכך, ללא מעורבות ממשלתית אפקטיבית, לא יהיה ניתן לתת מענה ראוי לצורכי בריאות הנפש .בישראל ולהגיע להקצאה כלכלית יעילה פסיכולוגיה ציבורית - :צורך לאומי לאור נתונים אלה, ובעקבות העליה בשכיחותן של מצוקות ו הפרעות נפשיות וההשלכות בה ,ריאותיות ה חברתיות ו ה כלכליות ה משמעותיות שלהן ,ו לצד העובדה כי ישנו מנעד רחב של צרכים פסיכולוגיים הדורשים מענה טיפולי מקצועי שונה לאורך שרשרת ההתפתחות- בריאות הנפש הופכת לצורך לאומי הדורש התייחסות ומענה ברמה לאומית, על מנת לוודא ש המענה הניתן ל אוכלוסייה בתחום הינו .יעיל ואפקטיבי ,לכן השקעה במערך הפסיכולוגיה הציבורית היא הכרחית . טיפול אפקטיבי ומתן מענה פסיכולוגי למצוקה נפשית טומן בחובו ערך מניעתי משמעותי ו פוטנציאל כלכלי אדיר עבור המשק. כמו כן, אין ספק כי תחום מורכב כמו זה, המכיל תחומי מומחיות שונ ים, בעלות אינטראקציה מובנית, דורש מענה ברמה הלאומית ורק השקעה בשירותים ציבוריים בתחום בריאות הנפש תוכל לגשר על הפערים הקיימים, וכן לפעול בתחום המניעתי בכדי .להקטין פעריים עתידיים :הערכות כלכליות ב מבט השוואתי ל מדינות ה- OECD , ההשפעה הכלכלית של מצוקות נפשיות מוערכת בהוצאה מינימלית של כ- 5% מסך ההוצאה הלאומית על בריאות ופגיעה ממוצעת בתוצר של כ- 4% . בישראל- סך הנטל הכלכלי השנתי הנוצר מאי -היכולת של הציבור הרחב לקבל טיפול מקצועי ,זמין ונגיש למצוקה נפשית מוערך בין 51 ל - 61 ₪ מיליארד בהערכת חסר. הערכה זו הינה שמרנית ביותר מאחר ואינה מביאה בחשבון את הנזק הכלכלי הנובע מהעדר מענה ,ראוי בשירותים הפסיכולוגיים החינוכיים, ההתפתחותיים התעסוקתיים הרפואיים והשיקומיים אשר נועדו לתת סיוע ל ,מצוקה נפשית ובמקביל למנוע התפתחות של מצוקות נפשיות קשות, עתידיות שתשפע.נה על יכולתו של אדם להשתלב ונהל חיים תקינים מחקרים מראים כי ההשקעה בטיפולים פסיכולוג י ים כדאית כלכלית וכי על כל1$ שמושקע במתן טיפולים נחסכים באופן ישיר לפחות 5 כ- 2$ . ,כאמור מדובר בהערכה שמרנית שכן, אינה כוללת את כלל ההשפעות העקיפות הנובעות ,מטיפול.בשלבים השונים, של מצוקות נפשיות באוכלוסייה 6 רקע – מצוקות נפשיות ובריאות הנפש מצוקות נפשיות ה ן שם כללי לקבוצת מחלות ו קשיים המשפיע ים ,על האופן בו אדם מרגיש, חושב מתנהג ומתקשר עם הזולת. הן יכולות להיות כרוניות, זמניות או חד- פעמיות, ולהופיע בחומרה .משתנה מצוקות נפשיות מלוות לרוב בתחושות לחץ, פחד, מתח או עצבות, ו לעתים נחוות בעוצמה כה גדולה אצל החווים אותן , עד לכדי פגיעה .בתפקוד היומיומי למרבית המצוקות השלכות תפקודיות יום -י ומיות , אך הן אינן מ .גיעות לכדי אבחנה פסיכיאטרית כאשר מצוקות נפשיות מתפתחות הן עלולות לה גיע עד לכדי הפרעות נפשיות, ה נעות על ספקטרום רחב, מ הפרעות ''קלות כמו מופעים מסויימים של דיכאון וחרדה, ועד ל הפרעות חמורות, כמו סכיזופרניה1, כאשר הש כיחות ביותר הן דיכאון וחרדה2. ,לעיתים מצוקה נפשית יכולה להיגרם גם כתוצאה מתחלואה גופנית .אנשים עם מחלות גופניות (כדוגמת חולי סוכרת ,חולי לב )'וכו אנשים לאחר פציעה ,אנשים עם מוגבלות או נכות ואחרים , נמצאים בסיכון רב יותר לפתח מצוקות נפשיות .מחקרים מצאו כי קיים קשר הדוק בין הגוף לנפש , וכי גורמים פסיכולוגיים משפיעים במידה ניכרת על תחלואה3 ., ולהפך מחלה יכולה להיות תוצאה של לחץ נפשי ושחיקה נפשית ,אולם היא עלולה גם לגרום להם. נ מצא כי בקרב אנשים עם מוגבלויות ומחלות גופניות השכיחות למצוקה נפשית היא גבוהה ,וללא טיפול פסיכולוגי ראוי הם נמצאים בסיכון גדול יותר לפיתוח מצוקות נפשיות ,בהן דיכאון ,חרדה ופוסט טראומה. ,כמו כן מחקרים מראים גם כי אנשים המטפלים בבן משפחה חולה באופן קבוע ומתמשך נמצאים בסיכון גבוה לפתח שחיקה נפשית וחולי גופני4. מצוקה נפשית היא חלק בלתי נפרד מ עיכובים התפתחותיים ו/ או קשיי תפקוד רגשיים והתנהגותיים בקרב ילדים בגיל הרך ,כמו אוטיזם , הפרעות התנהגות שונות והפרעות תקש ו רת5 .איתור מוקדם ומתן מענה מידי לילדים אלו הם קריטיים ,שכן מרווחי הזמן בהם ה תערבות טיפולית יעילה מוגבלים , והתערבות במועד מאפשרת מניעת או צמצום התפתחות של מצוקות נפשיות שיפגעו בניהול חיים .תקין בעתיד בריאות נפשית תקינה היא מצב בו הפרט מכיר ביכולותיו, באפשרותו להתמודד עם לחצים יומיומיים .סבירים, ומסוגל לעבוד בצורה פרודוקטיבית ולתרום למקום עבודתו ולקהילתו כמו כן, היא מאפשרת גמישות קוגניטיבית ורגשית, המהווה בסיס לעמידה בלחצים ופיתוח יכולות חברתיות המאפשרות .חיים בחברה 1 בריאות הנפש, משרד הבריאות 2" ,כל השאלות שצריך לשאול על מחלות נפש", קופ"ח כללית2015 3 בטיפולנט ,פורטל לשירותים פסיכולוגיים בישראל 4הקליניקה לפסיכולוגיה רפואית 5 בטיפולנט ,פורטל לשירותים פסיכולוגיים בישראל 7 בריאות נפשית הינה גורם הכרחי לקיום חיי משפחה, קהילה וחברה תקיני ם. אנשים המתמודדים עם מצוקות נפשיות נמצאים בסיכון גדול יותר ל התמודד גם עם איכ ות חיים נמוכה, קשיים ברכישת השכלה, פריון נמוך יותר, פגיעה בעבודה ובתפוקה שלהם בה, וכן לעוני ולבעיות חברתיות .ובריאותיות מעבר לפגיעה המיידית באיכות חייו של האדם המתמודד עם מצוקה נפשית, ברור וידוע כ י קיימת השפעה משמעותית על מעגל המשפחה והקרובים. חיים עם הורה , ילד או אח המתמודד עם מצוקה נפשית מעוררים קושי בתפקוד (מקצועי, לימודי), מתח ודאגה, וכאשר מביאים בחשבון את היעדר היכולת של המדינה והמערכות השונות לתת מענה מספק, אשר מעצימה את הקושי, הנטל והמצוקה של המשפחות והאדם המתמודד, לא מפתיע אם כך כי הסיכון להידרדרות משק בית לעוני עולה כאשר קיים בן משפחה המתמודד עם מצוקה נפשית6. הטיפול ב מצוקות הנפשיות נעשה באמצעות טיפול פסיכיאטרי המבוסס על תרופות, באמצעות טיפול פ סיכולוגי או באמצעות שילוב של השניים. חלק מהטיפולים עשויים להימשך חודשים או שנים, וחלקם מוגדרים כטיפולים קצרי מועד7 . הטיפול העיקרי הניתן בארץ ובעולם הוא הטיפול ב פסיכותרפי ה– טיפול בדיבור– הנ מצא בליבת ההכשרה הפסיכולוגית בתחומים השונים .טיפול זה נחשב ליעיל ביותר בטיפול ב מצוקות נפשיות קלות וחמורות, וכן בסיוע בהתמודדות עם מצוקות .העולות ממשברי חיים ומניעת החמרת המצוקה לכדי פתולוגיה חריפה יותר בכל הנוגע להסדרה )וחקיקה של הכשרה ומתן טיפול בדיבור (פסיכותרפיה רק פסיכולוגים מומחים עוברים הכשרה במתן פסיכ ותרפיה כחלק מתהליך ההתמחות המוגדר בחוק הפסיכולוגים8. 6 "Introduction to Global Mental Health: Effects of Mental Health on Individuals and ht Populations", Unite For Sig 7" ,משרד הבריאות: היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש", דו"ח מבקר המדינה 2020 8" ,משרד הבריאות: היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש", דו"ח מבקר המדינה 2020 8 מצב בריאות הנפש בישראל ,על פי ההערכות בישראל יש כ- 250 אלף א יש ה סובלים מ הפרעות נפש יות9. כמו כן, בדו"ח המבקר משנת2020 , הוערך כי מספר הסובלים ממצוקות נפשיות קשות וממושכות בישראל הינו 150 - 100 אלף איש10 . להערכתנו מדובר בהערכת חסר שמרנית .הנובעת משתי סיבות עיקריות ,תחילה ,לאור מאפייניה הייחודיים של מדינת ישראל שיעורי פניה לטיפול נמוכים, וסטיגמה שלילית ,של הנושא יתכן כי מספר הסובלים מ מצוקות .נפשיות, קלות וקשות, גבוה באופן משמעותי ,שנית רוב הסובלים ממצוקות נפשיות אינם מגיעים לכדי אבחנה פסיכיאטרית ולכן אינם נכללים בהערכה .זאת ב מחקר שפרסם משרד הבריאות, הכולל סקר שנערך בשנים2004-2003 , נמצא כי אחד מכל שישה ( מבוגרים16.7%) סבל מהפרעת דיכאון או חרדה במהלך חייו , וכי קרוב לחצי מיליון ישראלים סבלו במהלך חייהם מסימפטומים של מצוקות רגשיות או חרדה11 . חלק מהאנשים כלל אינם מאובחנים ואינם פונים לעזרה , ולכן סביר להניח שהנתונים גבוהים אף יותר12 . מחקר שביצע מכון ברוקדייל בשנת2013 , מצא כי23% מהאנשים שדיווחו על מצוקה נפשית לא פנו כלל לטיפול. הסיבות השכיחות לאי- הפנייה הן בעיקר חוסר נגישות ועלות כספית. בקרב 9" כמה חולי נפש יש בישראל?" זכותי- המומחים לזכויות רפואיות 10 " משרד הבריאות: היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש", דו"ח מבק ,ר המדינה 2020 11 " ממצאים חדשים מסקר בריאות לאומי: שכיחות מצוקות ,נפשיות בישראל", הלמ"ס2005 12 " כמה חולי נפש יש בישראל?" זכותי- המומחים לזכויות רפואיות בישראל ישנם כ- 250 אלף איש הסובלים ממצוקות נפשיות וקרוב לחצי מיליון ישראלים חוו .בחייהם מצוקות רגשיות או חרדה .שיעורי הדיכאון והחרדה בישראל מהגבוהים במערב אירופה הסיבות השכיחות ביותר לאי פנייה לטיפול נפשי הינ ן .חוסר נגישות ועלות כספית מגפת הקורונה החמירה את המצב הנפשי של תושבי ישראל כאשר כ- 37% דיווחו על תחושת .חרדה, וכחצי מיליון ישראלים פנו לקבלת עזרה נפשית בעקבות המגפה כמו כן, מבצע "שומר החומות" הוביל לעלייה משמעותית גם הוא בפנייה לקבלת.עזרה נפשית מצוקה נפשית עשויה להיגרם גם בעקבות תחלואה גופנית, טראומה ומוגבלויות. אנשים החווים ,מצבים אלו זקוקים לליווי רגשי שיסייע לו ולמשפחתו להתמודד עם הקשיים הקוגניטיביים .הרגשיים והתפקודיים שנגרמו להם כתוצאה מהמחלה או מהטראומה ילדים עשויים לפתח מצוקה נפשית בעקבות טיפול לקוי או חוסר טיפול בלקויות למידה והפרעות קשב וריכוז, וכן ילדים בגיל הרך הסובלים מבעיות התפתחותיות שונות ואינם מקבלים אבחון .מוקדם ככל האפשר יכולים במהלך השנים לפתח מצוקה נפשית כתוצאה מכך 9 אוכלוסיות חלשות שיעורי הפנייה נמוכים עוד יותר, בעיקר בעקבות חוסר נגישות גיאוגרפית ושפתית13 . ,כמו כן שיעורי הדיכאון והחרדה בישראל גבוהים מהשיעורים במדינות מערב אירופה14 . זאת, ניתן לשער, בעקבות אופן החיים הייחודי בישראל, ובעיקר לאור שירות צבאי חובה ועימותים .צבאיים המשפיעים על תושבי המדינה כולה המחקרים ש הוצגו לעיל נערכו ,לפני מבצע "צוק איתן" ומשבר הקורונה אף ו לפני מלחמת לבנון השנייה ,. מכאן ניתן לשער כי הנתונים על מצוקה נפשית בישראל עלו מאז בצורה ניכרת, כמו גם אחוזי הדיווח על אי- .פנייה לטיפול מקצועי הנתונים העולים ממשבר הקורונה מראים תמונת מצב עגומה. סקר של הלמ"ס מנובמבר2020 מראה כי שלושה מכל עשרה ישראלים בני21 ומעלה דיווחו על הרעה במצבם הנפשי בעקבות המגפה, וכי37% מהנשאלים דיווחו על תחושות חרדה15 . בסקר נוסף של הלמ"ס שהתפרסם בינואר2021 נמצא כי חצי מיליון ישראלים פנו לקבלת עזרה נפשית בעקבות משבר הקורונה16 . 13 " שירותי בריאות הנפש בישראל: צורך, דפוסי שימוש וחסמים. סקר באוכלוסיית המבוגרים הכללית", מכון ,ברוקדייל2017 14 " מצוקות ,דכאון וחרדה בישראל: ממצאים עיקריים מסקר בריאות הנפש בעולם", משרד הבריאות2012 15 ,ישראל לא ערוכה להתפרצות המגפה הנפשית של הקורונה", דה מרקר2021 16 " ,מחיר הקורונה: חצי מיליון פנו לסיוע נפשי", ישראל היום2021 נתוני משרד הבריאות לשנים2004-2003 10 המצב חמור גם בהקשר של טיפול בנפגעי חרדה בשעת חירום .מבקר המדינה מצא בשנת 2021 כי ברחבי המדינה קיימות רק 50 מרפאות בריאות הנפש שייתנו מענה בשעת חירום ,והן קיימות ב- 30 רשויות בלבד ,דבר שיקשה על מענה הולם לנפגעי חרדה בשעת חירום17 . בדיקה שהתבצעה במהלך מבצע "שומר החומות" (מאי2021 ) חושפת כי העורף הישראלי אינו זכאי למענה נפשי ראוי, וכי המדינה סגרה18 מרפאות ברחבי הארץ או צמ .צמה באופן משמעותי את פעילותן ביישובי עוטף עזה )(ובפריפריה בכלל אין פסיכולוגים קליניים, התפתחותיים, רפואיים ושיקומיים מטעם ,קופות החולים והמטופלים מופנים לבאר שבע ,אשקלון או נתיבות ,או לפסיכולוגים בשירות הפרטי בעלות של כמה מאות שקלים לחודש18 . שירותים רפואיים ושיקומי י ם כמעט ואינם קיימים בקהילה, מחוץ לבתי החולים .במהלך מבצע ""שומר החומות נרשמה עלייה משמעותית בפניות לסיוע נפשי. על פי נתונים של ארגון ער"ן, התקבלו בעמותה כ - 10,000 פניות – פי שניים לעומת ימי שגרה19 . מצוקה נפשית כתוצאה מתחלואה גופנית , טראומה ומוגבלויות ,כאמור מצוקה נפשית יכולה להתפתח גם כתוצאה מתחלואה גופנית ,, כאשר מחלות כרוניות וקשות .כמו גם אירועים טראומטיים, מעלים משמעותית את הסיכון לפתח מצוקות נפשיות החולים הכרוניים הנפוצים ביותר בישראל הם חולי סרטן , חולי לב וחולי סוכרת20 .מדי שנה מאובחנים בישראל כ - 30 אלף חולי סרטן חדשים21 ,וכ - 17% מהאוכלוסייה הבוגרת במדינה מתמודדת מדי יום עם כאב כרוני22 .בנוסף לאלה, למעלה מ - 15,000 .איש ואישה בישראל עוברים מדי שנה שבץ מוחי שליש מהם נותרים עם נכות קשה, אשר עשויה להשפיע אף היא על רמת המצוקה שלהם ושל בני משפחתם23 . בנוסף, אנשים אשר עברו פציעה – ,החל מתאונת דרכים, אירוע מוחי חבלה כלשהי או אירוע טרור – עלולים לפת .ח מצוקה נפשית כתוצאה מהשינוי הפתאומי שנגרם מהפגיעה שחוו והשלכותיה לעיתים מדובר במצב זמני שלאחריו ישנה חזרה לתפקוד מלא, אך במקרים אחרים מדובר במצב הדורש הכרה וקבלה של המגבלה או הנכות, לצד התמודדות עם תהליך שיקומי של חזרה לעצמאות מרבית. תהליך זה כרוך בהסתגל ות רגשית משמעותית, אליו יכולים להתלוות לעיתים סימפטומים .של חרדה, דיכאון, פוסט טראומה, כאב ועוד 17 Ynet , 18.05.2021 18 מרפאות ,נסגרו, בדרום מחכים חודשים ארוכים לפסיכולוגYnet , 20.05.2021 19 " הקרב שאחרי מבצע שומר החומות: אלפים פנו לסיוע נפשי", Ynet, 2021 20 משרד הבריאות 21 האגודה למלחמה בסרטן 22 לחיות עם כאב כרוני, הרצליה מדיקל סנטר 23 הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל 11 על- ,פי מחקרים חשיפה לאירועי חיים טראומ טיים בגילאי הילדות מגדילה באופן ניכר את הסיכון לחלות ב- 7 מתוך10 המחלות המובילות הגורמות למוות. טראומה עשויה לגרום לבעיות בהתפתחות המוח, התפקוד ההורמונלי ועוד. טראומה בהיקפים גדולים מגדילה את הסיכון לחלות בסרטן ומחלות לב פי שלושה ומביאה לפגיעה של עד20 שנים בתוחלת החיים24 . בדו "ח לש מכון גרטנר25 עולה כי בין השנים2010 - 2015 אושפזו בישראל כ - 223 אלף פצועי טראומה, מהם11% .שהועברו לשיקום הפגיעות השכיחות ביותר נגרמות כתוצאה מנפילות ומתאונות דרכים. לדוגמה, בשנים אלו אושפזו בסך הכול כ - 117 אלף פצועים שנפגעו מנפילות, מהם כ - 20 אלף שהועברו לשי .קום הסבירות שאדם הסובל ממחלה או מפגיעה פיזית יפתח מצוקה נפשית היא גבוהה ,והוא זקוק לליווי פסיכולוגי שיסייע לו ולמשפחתו להתמודד עם הקשיים הקוגניטיביים ,הרגשיים והתפקודיים שנגרמו לו כתוצאה מהמחלה או מהטראומה26 .בהקשר זה ,מחקרים רבים מצאו כי סיכויי ההחלמה של מי שמקבל ליווי רגשי בתקופה זו עולים ,וכי הטיפול הפסיכולוגי מסייע בהפחתת ימי אשפוז והורדת הסיכוי לאשפוז חוזר ,בירידה בצריכת תרופות ,בעלייה בשביעות הרצון של המטופלים ובהיענות להמלצות רפואיות ובזירוז ההחלמה27 . כמו כן, אנשים החיים עם מוגבלות זקוקים ל עיתים ל טיפול רגשי על מנת לסייע להם להתמודד עמה ולתפקד באופן תקין ככל האפשר, להשתלב במערך החברתי- תעסוקתי, להתמודד רגשית עם המצוקות המלוות את המגבלה28 .על פי מכון ברוקדייל ,בישראל חיים כמיליון וחצי אנשים עם מוגבלות ,כאשר 0% 5 מהם בגיל העבודה29 . לפיכך, נראה כי האוכלוסייה הנזקקת לסיוע נפשי, כמו גם זו הנמצאת בסיכון מוגבר לפתח מצוקות נפשיות, היא גדולה באופן משמעותי מההערכות שפורטו בתת הפרק הקודם וכוללת גם מגוון רחב של אנשים אשר חוו פגיעה גופנית או טראומה ובני .משפחותיהם ,לקויות למידה הפרעות קשב וריכוז וילדים עם צרכים מיוחדים במסגרות החינוכיות בשנים האחרונות ניכרת עלייה חדה באבחון ילדים עם הפרעות קשב וריכוז ולקויות למידה . מסקר של הלמ "ס משנת 2010 עולה כי אחד מכל חמישה תלמידים סובל מלקות למידה30 ,כאשר קיים 24 How childhood trauma affects health across a lifetime, Nadine Burke Harris, 2014 25 פגיעות טראומה בישראל2015 - 2010 ,, מכון גרטנר6 201 26 Need of rehabilitation psychology, Medcrave, 2017 27למה ,?צריך פסיכולוג כדי להתמודד עם מחלהMedix 28 בטיפולנט, פורטל לשירותים פסיכולוגיים בישראל 29 אנשים עם מוגבלות בישראל2020 , נתונים סטטיסטיים נבחרים, מכון ברוקדייל 30 ,תלמידים המקבלים התאמות לצורך היבחנות בבחינת הבגרות: מאפיינים והישגים, הלמ"ס2010 12 פער משמעותי בכמות האבחונים בין המגזרים ובין מעמדות סוציו- .אקונומיים במגזר הערבי ,למשל , להורים יש פחות משאבים כדי להשקיע באבחונים פרטיים ,וכך הילדים לא מאובחנים ולא מקבלים את הסיוע שהם זקוקים לו . בנוסף ,מדו "ח של מרכז המחקר והמידע של הכנסת משנת 2014 עולה כי במערכת החינוך המיוחד לומדים כ - 192 אלף תלמידים עם צרכים מיוחדים ,המהווים כ - 5.3% מהתלמידים במערכת החינוך כולה .תלמידים אלו זכאים לשינויים בתוכנית הלימודים ,כמו תוספת שעות והארכת יום הלימודים , וכן לשירותים נלווים ,לרבות שירותי הסעה ,ארוחות ועזרים רפואיים31 . הילדים הללו זקוקים לליווי רגשי על ידי פסיכולוג חינוכי, אשר מבצע את האבחון במטרה לבחון את מידת ההתאמה למסגרות ,החינוכיות ו מעניק טיפול פסיכולוגי ו תמיכה רגשית לילד , .למשפחתו ולצוות החינוכי ,לצד לקויות למידה וצרכים מיוחדים במערכת החינוך ה פסיכולוג ה חינוכי מסייע ב התמודד ות עם מנעד רחב של ב עיות חברותיות והתנהגותיות, כדוגמת חרמות, דחיה חברתית, מניעת נשי ,רה אלימות, מצבי חירום ועוד. בהיעדר פסיכולוג חינוכי במ סגרת החינוכית, לא קיימת התערבות ומניעה אשר .ביכולתה למנוע ממצוקה נפשית להתפתח בעיות התפתחותיות בקרב ילדים על פי נתונים של קופ "ח מכבי כ- 18% - 16% מכלל הילדים בגילאי 0-18 סובלים מלקויות שונות לרבות קשיי למידה ,קשיי שפה ותקשורת ובעיות רגשיות והתנהגותיות ,וכ- 9% מהתינוקות מתחת לגיל 36 חודשים לוקים בעיכוב התפתחותי שעלול להתבטא בקשיי תקשורת ,קושי במשחק , קשיי למידה וקושי לפתח הרגלי התנהגות יומיומיים שגרתיים32 .כאשר יש חשש ל הפרעות התפתחותיות נדרש אבחון מוקדם ככל האפשר וטיפול שיקומי מוקדם ,כאשר לעיתים מדובר בתהליך ארוך ואינטנסיבי33 . היום , יותר מבעבר, הגיל בו מאבחנים קשיים התפתחותיים בקרב ילדים בגיל הרך הולך ויורד , בעקבות המודעות ההולכת וגוברת ל נושא. כמו כן, התקדמות הרפואה הובילה לכך שאחוזי ההישרדות של פגים עלו, אולם נמצא כי רבים מהם נולדים עם קשיים התפתחותיים , שחלקם מתגלים עוד בלידה34 . מן המחקר המדעי ומהניסיון הקליני עולה כי טיפול מוקדם ככל הניתן ב מצוקות ה התפתחותיות ו ה רגשיות בקרב ילדים צעירים , משפר לעין ערוך את הפרוגנוזה לתפקוד .עתידי ולרווחה נפשית 31 חינוך לילדים עם צרכים מיוחדים בישראל- ,נתונים וסוגיות מרכזיות, מרכז המחקר והמידע של הכנסת 2015 32 התפתחות הילד: עיכובדים בהתפתחות, קופ"ח מכבי 33 משרד הבריאות 34 מוגבלות ,שכלית התפתחותית בקרב פגים, קרן שלם2017 13 כלומר, גם אוכלוסיית ,הגיל הרך תינוקות וילדים דורש ות טיפול וסיוע נפשי הניתן על-ידי בעלי מקצ וע מומחים בתחום ההתפתחותי לצורך צמצום הפערים, שילובם החברתי ולקידום תפקוד עצמאי .כולל 14 תחומי הטיפול בפסיכולוגיה הציבורית בישראל הטיפול המרכזי בתחום בריאות הנפש בארץ ובעולם הוא טיפול פסיכולוגי, הנחשב ליעיל ולמומלץ ביותר עבור מגוון רחב של מצוקות נפשיות קלות וחמורות, וכן לסיוע בהתמודדות עם מצוקות העולות ממשברי חיים ומניעת החמרת המצוקה לכדי פתולוגיה חריפה יותר. הטיפול ניתן באופנים שונים לפעו טות, ילדים, נוער ומבוגרים. שירותי הפסיכולוגיה הציבורית במסגרות בריאות הנפש ניתנים כיום בקופות החולים ובמסגרות בריאות הנפש הממשלתיות, והם כוללים מענה פסיכולוגי במסגרות אמבולטוריות במרפאות קהילתיות של קופות החולים והמדינה, וכן גם במסגרת עמותות שונות המוכרות כספקיות שירותים אלו על ידי הקופות. טיפול פסיכולוגי הוא גם חלק מן המענה .הניתן במסגרות אשפוז פסיכיאטרי בבתי חולים ייעודיים או כלליים מעבר למסגרות בריאות הנפש ניתן מענה פסיכולוגי ציבורי גם בבי"ח הכלליים, מכוני השיקום, המכונים להתפתחות הילד, מסגרות החינוך השו.נות ועוד. כפי שיפורט להלן קיימים :שישה תחומי מומחיות בתחום הטיפולי פסיכולוגיה .קלינית, חינוכית, התפתחותית, רפואית, שיקומית ותעסוקתית • פסיכולוגים קליניים - מטפל ים ,במגוון רחב של מצוקות נפשיות החל ממצוקות נפשיות הנגרמות ממצבי חיים מורכבים וכלה בהפרעות .פסיכיאטריות קלות וחמורות כאחד35 . הפסיכולוגים הקליניים עובדים במסגרות של בריאות הנפש, במרפאות ממשלתיות ושל קופות .החולים, בבתי חולים רגילים ופסיכיאטריים, ובמסגרות נוספות בשירות הציבורי מועסקים (בחצאי משרות )כ- 1,450 פסיכולוגים קליניים36 . • פסיכולוגים חינוכיים – פועלים מתוך מטר ה לקדם את רווחתם ובריאותם הנפשית של כלל .התלמידים במערכת החינוך הם עוסקים בעבודה טיפולית פרטנית עם ילדים והוריהם, לצד עבודה בתוך מערכת החינוך (למשל באמצעות ליווי והדרכת צוותים ,חינוכיים). בנוסף פסיכולוגים חינוכיים עוסקי ם בליווי והשתתפות בוועדות מתוקף חוק, מבצעים אב חונים פסיכולוגים ופסיכו- ,דידקטיים ונותנים מענה במצבי חירום מגוונים (ליווי במצב אובדן ואבל מניעת אוב .)דנות, מתיחות בטחונית ועוד37 הזכאות לשירותים פסיכולוגיים חינוכיים אינה קיימת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אלא בחוקים בתחום החינוך, ומשרד החינוך הוא האחראי .על שירות פסיכולוגי זה בשירות הציבורי ישנם כ- 2,200 תקנים המאוישים על ידי כ- 3,200 פסיכולוגים חינוכיים ,והם מועסקים ב רשויות המקומויות ו עובדים ב מוסדות החינוכיים , בהם גנים ובתי ספר38 . • פסיכולוגים התפתחותיים – מטפלים בתינוקות ובילדים בגיל הרך עם עיכוב התפתחותי או עם קשיי תפקוד רגשיים והתנהגותיים. האיתור המוקדם ומתן המענה המיידי הם קריטיים, והמטרה היא ניצול חלון ההזדמנויות של ההתפתחות העיקרית של תינוקות וילדים בגיל הרך במטרה 35 ,בטיפולנט פורטל לשירותים פסיכולוגיים בישראל 36 על פי נתונים שהתקבלו מחטיבת הפסי כולוגים בהסתדרות המח"ר 37 ,בטיפולנט פורטל לשירותים פסיכולוגיים בישראל 38 על פי נתונים שהתקבלו מחטיבת הפסיכולוגים בהסתד רות המח"ר 15 לתת מענה נקודתי וממוקד לצורך צמצום פערים התפתחותיים. הפסיכולוגים ההתפתחותיים עובדים במכונים להתפתחות הילד של קופות החולים או של משרד הבריאות וביחידות .התפתחותיות, וכן גם במסגרות פרטיות בשירות הציבורי מועסקים )(בחצאי משרות כ - 230 פסיכולוגים התפתחותיים39 . • פסיכולוגים רפואיים – תחום הפסיכולוגיה הרפואית מיועד לחולים הסובלים ממצוקה נפשית .על רקע תחלואה גופנית הפסיכולוגים הרפואיים מסייעים במניעת חולי ,בהכנה נפשית לפרוצדורות רפואיות ,ב תמיכה בחולים הנזקקים לטיפולים רפואיים שונים ,מתן סיוע נפשי לחולים ובני משפחתם ,לאנשים עם מוגבלות או נכות ,ועד לטיפול בחולים סופניים .כמו כן , פסיכולוגים רפואיים מלווים ומייעצים לאנשי צוות במערכת הבריאות ,בהתמודדויות האישיות והמקצועיות עם אתגרי עבודתם40 . הפסיכולוגים הרפואיים מועסקים לרוב בבתי החולים .ובקופות החולים בשירות הציבורי מועסקים )(בחצאי משרות כ - 165 פסיכולוגים רפואיים41 . • פסיכולוגים שיקומיים - הפסיכולוגיה השיקומית מתמקדת באבחון וב טיפול ב אנשים עם מגבל ות פיזי ו ת, קוגניטיבי ו ת, נפשי ות , חברתיות או תפקודי ו ת(אנשים אשר עברו אירועים טראומ טיים למשל פגיעה מינית, תאונת דרכים , פציעה )'וכו . הטיפול הפסיכולוגי-שיקומי מסייע למטופל ים עצמם ובמידת הצורך גם לבני משפחת ם42 . הפסיכולוגים השיקומיים עובדים בעיקר בבתי החולים, אך גם במרכזים לבריאות הנפש, בתחנות לטיפול בילד ובמשפחה, במסגרות שיקומיות לדיור חוץ-ביתי ועוד .בשירות הציבורי מועסקים )(בחצאי משרות כ- 220 פסיכולוגים שיקומיים43 . 39 על פי נתונים שהתקבלו מחטיבת הפסיכולוגים בהסתדרות המח"ר 40 ,פסיכולוגיה רפואית: מתיאוריה לפרקטיקה, פסיכולוגיה עברית2016 41 על פי נתונים שהתקבלו מחטיבת הפסיכולוגים בהסתדרות המח"ר 42 פסיכולוגיה שיקומית, המרכז הרפואי תל- אביב ע"ש סוראסקי 43 על פי נתונים שהתקבלו מחטיבת הפסיכולוגים בהסתדרות המח"ר 16 הפסיכולוגיה הציבורית והפרטית בישראל ( החוק לטיפול בחולי נפש1955 ) קובע כי המדינה היא האמונה על הספקת שירותי בריאות הנפש בישראל. עד שנת2015 ,ה ספקת.שירותי בריאות הנפש נעשתה באחריות משרד הבריאות מאז הרפורמה בשירותי בריאות הנפש ביולי2015 הטיפול הנפשי בסל הבריאות ניתן על ידי קופות החולים ולא על ידי משרד הבריאות. הקופות מציעות טיפול במרפאות בריאות הנפש (ניתן בעבור תשלום רבעוני אך עשויים להיות תורי המתנה) או על ידי פניה למטפלים בהסדר (בתעריף מוזל וגם כאן עשויות להיות בעיות זמינות) 44 . אחת המגרעות הבולטות של הרפורמה נוגע להיותה מתייחסות ל מערכת בריאות הנפש בלבד, מבלי לתת את הדעת על ,תחומי הפסיכולוגיה הנוספים, כדוגמת הפסיכולוגיה השיקומית ,הרפואית ההתפתחותית התעסוקתית והחינוכית. כתוצאה ,מכך תחומ ים אלו בפסיכולוגיה הציבורית נ שחקו .ובהתאמה היכולת של הפסיכולוגים לתת מענה ראוי על פי מידע שהועבר,מהסתדרות הפסיכולוגים בישראל בישראל יש כ- 14 ,אלף פסיכולוגים5,000 .מהם מועסקים בשירות הציבורי, רובם המוחלט מועסק בחלקי משרות בלבד במערך בריאות הנפש בקופות החולים ובמרפאות הממשלתיות יחדיו מועסקים כ- 1,450 פסיכולוגים ,קליניים ו קיים מחסור חמור בפסיכולוגים קלינ יים בשירות הציבורי– במרפאות הממשלתיות .ובקופות החולים על פי חטיבת הפסיכולוגים בהסתדרות המח"ר45 , בדצמבר2019 היו חסרים כ- 1,770 תקנים של פסיכולוגים קליניים בשירות הציבורי – כלומר, כיום קיימים 30% .בלבד מהתקנים הנדרשים במערכת 44 " כמה עולה טיפול פסיכולוגי?" על הספה 45 הסתדרות האקדמאים במדעי החברה והרוח עד לשנת2015 , אחריות הטיפול והספקת השירותים לטיפול במצוקות נפשיות במערך בריאות הנפש.הייתה תחת משרד הבריאות בשנת2015 יושמה הרפורמה במערכת בריאות הנפש, אשר העבירה את האחריות אל קופות החולים ומטרתה הייתה לאפשר סל טיפולים זמין ונגיש לכל מבוטח תוך שיפור איכות הטיפול וייעול .המערכת ביישום הרפורמה עלו מספר כשלים ובמיוחד– זמני המתנה ארוכים, חוסר נגישות גיאוגרפית, וקשיי .נגישות לאוכלוסיות מוחלשות על פי פורום ארגוני הפסיכולוגיה הציבור ית קיים מחסור בתקנים לפסיכולוגים בשירות הציבורי בכל תחומי הטיפול, ובפרט בפסיכולוגים קליניים העובדים במערך בריאות הנפש – במערך זה קיימים כיום30% בלבד מהתקנים הנדרשים במערכת 17 ,כמו כן יש מחסור בתקנים במגזר הערבי, האתיופי והחרדי46 . מחירו של טיפול פסיכולוגי במגזר הפרטי נע לרוב בין250-600 , והוא ניתן בקליניקה פרטית של₪ פסיכולוגים קליניי ם47 . במגזר הציבורי , לעומת זאת, המחיר נע בין200 - 0 , וניתן לקבל אותו₪ ( באחת משלוש דרכים: במרפאות קופות החולים ב תשלום רבעוני מצד המטופל), אצל ספקי שירותים ובמרפאות ממשלתיות, ובאמצעות מטפלים עצמאיים שעובדים עם הקופות (תמורת )תשלום דמי השתתפות עצמית של המטופל48 . זמני ההמתנה לטיפול פסיכותרפי במגזר הציבורי ארוכים ביותר ו עומדים בממוצע על200-150 .ימים המחסור .בתקנים ובעיית הזמינות והנגישות אינה קיימת רק בקרב הפסיכולוגים הקליניים מפתח התקינה של הפסיכולוגים החינוכיים נמוך משמעותית מהצורך בפועל, והתוצאה היא עומסים כבדים על הפסיכולוגים החינוכיים, אשר גורמים פעמים רבות למתן מענה מאוחר, חלקי ונקודתי .בלבד על פי נתונים ש התקבלו מפורום ארוגני הפסיכולוגי ה הציבורית ,ברוב המחלקות בבתי החולים אין כלל פסיכולוגים שיקומיים , ובמקרים שיש, השירות הניתן אינו מספק. הדבר תקף גם עבור פסיכולוגים רפואיים - משרד הבריאות מגדיר ארבע מחלקות בבתי החולים בהן מומלצת העסקתם של פסיכול ,וגים רפואיים, בעוד שלשאר המחלקות אין תקן של פסיכולוג כזה. כמו כן פסיכולוגים התפתחותיים מסוגלים לתת מענה רק לילדים עם קשיים ועיכובים במספר תחומי התפתחות, וגם רק עד גיל שש. גם בתחום זה קיימים תורי המתנה של חודשים רבים, ובשנים האחרונות קופות החולים מעניקות החזרים על טיפולים פרטניים במקרים של המתנה מעל שלושה .חודשים ה משמעות, הלכה למעשה ,היא שילדים רבים לא מקבלים מענה . הרפורמה במערכת בריאות הנפש בישראל חוק ביטוח בריאות ממלכתי ( 1994 )קובע כי כל תושב במדינת ישראל זכאי לקבל ,באמצעות קופות החולים , שירותי בריאות בהתאם לסל השירותים הקבוע ב חוק .לאחר דחיות רבות ,בשנת 2012 התקבלה החלטת ממשלה להעביר בצו ממשלתי את האחריות הל ספקת שירותי בריאות הנפש מן הממשלה אל הקופות ברפורמה שעתידה להיכנס לתוקף כעבור שלוש שנים .העברת האחריות הזו 46 " ,"משרד הבריאות: היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש ,דו"ח מבקר המדינה 2020 47 " כמה עולה טיפול פסיכולוגי? טיפול איכותי בלי לפשוט את הרגל", מכון טמיר לפסיכותרפיה 48 " ,"דפוסי עבודה ועמדות של אנשי מקצוע שלוש שנים לאחר יישום הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש ,מכון ברוקדייל2020 18 מהמדינה אל קופות החולים היא חלק מרפורמה כוללת בבריאות הנפש המורכבת משלושה שלבים49 : • הרפורמה המבנית – כללה צמצום של יותר מ - 50% במספר המיטות הפסיכיאטריות וצמצום .מספר ימי האשפוז לכל מטופל • הרפורמה השיקומית – כללה הקמת מערך סל שיקום בקהילה ,לשם מתן שירותי שיקום פסיכיאטרי בתחומי דיור ,תעסוקה ,השכלה ופנאי – שיקום סוציאלי ותעסוקתי ולא טיפול פסיכולוגי שיקומי . • הרפורמה הביטוחית – במסגרתה הועברה בשנת2015 האחריות הביטוחית למתן שירותים .בתחום בריאות הנפש מן המדינה אל הקופות הרפורמה המבנית והשיקומית עסקו בעיקר באוכלוסיית נכי הנפש הקשים ולחולים הצורכים שירותי אשפוז ושיקום בבריאות הנפש, בע וד שהרפורמה הביטוחית נגעה גם לאוכלוסייה הסובלת מ מצוקות הנפש הפוגעות פחות ביכולת לתפקד ., שעיקר המענים המיועדים לה ניתנים במרפאות בקהילה הרפורמה הביטוחית עיגנה את הזכות החוקית לקבלת טיפול נפשי, תוך קביעת סל טיפולים ושירותים שהקופות חייבות לתת לכל מבוטח, וזאת בזמן ובמרחק סבירים. יוזמי הרפורמה ביקשו לחזק את הקשר בין שירותי בריאות הגוף ובין שירותי בריאות הנפש, להפוך את שירותי בריאות הנפש לזמינים ולנגישים יותר עבור אלה הזקוקים להם, לשפר את איכות הטיפול, להפחית את .הסטיגמה הכרוכה במתן טיפול ובקבלתו ולייעל את התנהלות המערכת יחד עם זאת , מאחר והרפורמה הגבילה את הזכאות בכך שהגדירה אבחנה פסיכיאטרית כתנאי סף לקבלת טיפול ציבורי, למעשה .יטענו רבים כי הזיקה יותר מאשר הועילה הרפורמה הייתה אמורה לסמל ,מהפכה של ממש בתחום בריאות הנפש הציבורית בישראל אולם הדעות על הצלחתה חלוקות. בכל הנוגע לשירותים הפסיכיאטרים ניתן לטעון כי הרפורמה הצליחה במידה חלקית. אולם, בכל הנוגע לטיפול פסיכולוגי, עיצובה ויישומה שנוי במחלוקת. הביקורת נוגעת ל היעדר התכנון והמענה לתחומים רבים בפסיכולוגיה הציבורית, זמני ההמתנה לטיפול בשירות הציבורי , אשר נותרו ארוכים במידה שאינה סבירה , חוסר נגישות גיאוגרפית (חוסר במקומות בהם ניתן לקבל טיפול ביישובי הפריפריה) וחוסר נגישות לאוכלוסיות מוחלשות בעקבות מחסור באנשי מקצוע הדוברים את השפ ה50 . 49 משרד הבריאות– היבטים ברפורמה להעברת ה אחריות הביטוחית בבריאות ,הנפש, מבקר המדינה2020 50 " דו"ח מסכם: תת הוועדה בנושא הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה לבריאות הנפש", משרד ,הבריאות2019 19 הנטל הכלכלי בישראל ,כאמור מצוקות נפשיות, במיוחד אלו אשר אינן מטופלות כראוי, מובילות לסבל, לבעיות חברתיות ולאובדן כלכלי, והעלות הכלכלית של מצוקות .נפשיות עבור אנשים, מעסיקים וממשלות היא עצומה בשנת2004 האיחוד האירופי העריך את עלות ה מצוקות הנפשיות בכ- 240 מיליארד אירו51 , ובשנת 2011 את השפעה הממוצעת על כלכלת מדינה באיחוד האירופי כאחראית להפחתה של3% - 4% מסך התוצר52 . 51 " נטל כלכלי של מחלת נפש לא יכול להיות מטופל ללא השקעה במחקר", יספר"א האגודה הישראלית ל ,שיקום פסיכיאטרי2010 52 "Impact of Economic Crises on Mental Health", World Health Organization סך הנטל הכלכלי כתוצאה ממצוקות נפשיות מוערך בין51 ל- 61 ₪ מיליארד (בהערכת )חסר שמרנית. הפגיעה הממוצעת בתוצר למדינות האיחוד האירופי הנובעת ממצוקות נפשיות מוערכת בכ- 4% בשנה וההוצאה הלאומית מסך הוצאות הבריאות העולמית הינה 5% - 18% . למעלה ממחצית מהפגיעה הכלכלית נובעת מהשפעות עקיפות ובראשן – אבטלה בקרב הסובלים ממצוקות נפשיות, היעדרות ,מהעבודה ירידה בפריון העבודה וצריכה מוגברת של שירותים רפואיים (שאינם .)נפשיים הערכה זו איננה לוקחת בחשבון את העלות הנובעת מהעדר פתרונות בתחומי הפסיכולוגיה ,החינוכית ,ההתפתחותית ,התעסוקתית הרפואית והשיקומית אשר נועדו למנוע התפתחות של מצוקות נפשיות בעתיד אשר ימנעו להשתלב בשוק העבודה ולנהל חיים תקינים . הסיכוי לאבטלה גבוה פי 3 - 2 עבור בעלי הפרעת נפש קלה ועד פי 8 עבור בעלי מצוקות קשות בהשוואה לאוכלוסיי ה .הבריאה שיעור ההיעדרות מהעבודה גבוה ב- 9% עבור בעלי מצוקה נפשית קלה וב- 23% עבור בעלי מצוקה נפשית קשה בהשוואה לאוכלוסיי ה .הבריאה טיפולים פסיכולוגים נמצאו יעילים ב- 50% מבחינת שיעור החלמה מדיכאון וחרדה כרונית , יעילים יותר מאשר טיפול תרופתי בבחינת הסיכוי להתדרדרות ובבחינת שיפור שיעור העסקה. מחקרים מראים כי ההשקעה בטיפולים פסיכולוגים כדאית כלכלית וכי על כל1$ שמושקע במתן טיפולים נחסכים באופן ישיר לפחות כ- 2$ . על מנת לגשר על הפערים המהו תיים הקיימים ברפואה הנפשית בישראל– החל מפסיכולוגיה חינוכית והתפתחותי ת , הקלינית ועד ,התעסוקתית הרפואית והשיקומית – .נדרשת השקעה בשירותים הציבוריים 20 כאשר מתייחסים אל מצוקות נפשיות, תחילה יש צורך בהפרדה לקשיים שאינם מוגדרים כהפרעה פסיכיאטרי ת , ( דהיינו במצבי חיים כגון הגירה, טראומה, קשיים בתחום החינוכי כמו חרמות ועוד ) המצדיקים טיפול, בדגש על טיפול מניעתי, אשר ביכולתו לשפר את בריאות הנפש של ה מטופל ."ולהשיבו אל מסלול החיים ה"נורמטיבי ,שנית יש להפריד בין מצוקות נפשיות קש ות ,כדוגמת סכיזופרניה הפרעה דו- קוטבית ו הפרעות ,פסיכוטיות אחרות להפרעות "קל ות יותר" כדוגמת הפרעות חרדה ודיכאון (במופעים הפחות )חמורים שלהן . הפרדה זאת חשובה במיוחד בהיבט הכלכלי - במקרים "הקלים", בעזרת טיפול ראוי ומתאים, ניתן בקלות יחסית לשפר את הבריאות הנפשית של המטופל , לאפשר לו לקחת חלק מרכזי בחברה, לנהל חיים תקינים ולקחת חלק בשוק העבודה ו בכך להפחית מן ה"נטל הכלכלי" שלו על המדינה. חשוב לציין בשלב זה כי מדובר בחלוקה גסה, ולא רק לסוג ההפרעה השפעה על סיבות אלו, אלא גם לעוצמת ה והאופן האינדיבידואלי בה היא משפיעה על המטופל ., השפעה מכרעת החשיבות בהפרדה ז ו מתחדדת כאשר בוחנים את מגמת הטיפול בקהילה לעומת טיפול בבתי חולים בלבד. על פי ה- OECD במרבית ממדינות הארגון מיושמת מגמה זאת אשר משפיעה במיוחד על היכולת לתת מענה אפקטיבי למתמודדים עם סימפטומים קלים והפרעות .שנחשבות למתונות יותר היעדר מענה טיפולי בקהילה וריכוז הטיפול בבתי חולים הוביל להזנחת מתמודדים הסובלים ממצוקות"נפשיות הנחשבות ל"קלות53 . ראוי להדגיש כי ישנו קושי ממשי להעריך את הנטל הכלכלי הנובע מהעדר מענה לצרכים נפשיים של האוכלוסייה. כאמור, מדובר באוכלוסיי ה מגיל0 ועד זקנה, כאשר במקרים רבים, הטיפול הנדרש .הינו התערבות לצורך מניעה ולאו דווקא טיפול לריפוי הפרעה קיימת השפעות כלכליות בהעדר נתונים מדויקים ומחקר כלכלי בנושא בישראל, יש לבחון את ההשפעות הכלכליות של מצוקות נפשיות במדינות שונות בעולם בעלות מאפיינים ד ,ומים לישראל. במקרה זה ניתוח ההשפעות הכלכליות הסתמך על מחקר ארגון ה- OECD משנת2014 , מסמך של ארגון בריאות הנפש הבריטי, ופרסומים נוספים שאינם מתייחסים באופן ישיר לנטל שמייצרות מצוקות נפש על ,כלכלת ישראל. יחד עם זאת בשל אופ י החיים הי י חודי בישראל, ובעיקר לאור שירות צבאי חובה ועימותים צבאיים המשפיעים על תושבי המדינה כולה, ניתן להתייחס לנתונים אלו .כבסיס שמרני לכל הפחות זאת לצד העובדה כי נתונים אלה אינם מביאים בחשבון השלכות עתידיות של העדר טיפול בתינוקות, ילדים, בני נוער והסביבה הקרובה של אלה הסובלים מהפרעה נפשית– פלח י אוכלוסייה האמורים לקבל מענה ממערכים שונים ב .פסיכולוגיה הציבורית בישראל 53 “Making Mental Health Count: The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health Care”, OECD Health Policy Studies, page 56, 2014 21 :בבחינת ההשפעה הכלכלית לבריאות הנפש נהוג לחלקן לשתי קטגוריות עיקריות 1. השפעה ישירה 2. השפעה עקיפה השפעה ישירה מתייחסת בעיקר לעלויות הכרוכות בזיהוי וטיפול ב מצוקות נפשיות וכולל ות בין היתר ,הוצאות רפואיות אש פוזים , עלויות כוח אדם, מוסדות גמילה וטיפול, תרופות וכן הוצאות על .שירותים חברתיים, תמיכה וליווי לחולים השפעות עקיפות מתייחסות ברובן לעלויות כלכליות הנובעות מן ה מ צוקה , אך אינן קשורות לטיפול בה. בין היתר ניתן למנות את הפגיעה בתוצר בעקבות אבטלה, היעדרות מעבודה, ירידה בפריון העבודה (על אף נוכחות בעבודה), פגיעות פיזיות ותמותה ב ט רם עת בעקבות ה מצוקה . כמו כן, תחת השפעות עקיפות ניתן למנות השפעות סביבתיות של ה מצוקה ,הנפשית ,אותן קשה יותר למדוד דהיינו, השפעותיה על משפחת החולה ,והסביבה הקרובה למשל, הנפגעת גם היא, אם ברמה נפשית ואם בבחינה כלכלית גרידא54 . מחקרים של ה- OECD מראים כי ההוצאה על בריאות הנפש היא מן ההוצאות הרפואיות הגדולות ו מהווה בין5% ל - 18% מ סך ההוצאה הלאומית על בריאות , כאשר קיימת שונות גדולה בין מדינה למדינה55 . על פי נתונים של ארגון הבריאות העולמי, נכון לשנת2008 , דיכאון וחרדה מהוות יותר ממחצית מה מצוקות הנפשי ות56. ביפן למשל, הנטל הכלכלי המוערך מדיכאון בלבד עומד על כ - $ 11 מיליארד57 . במחקר אחר של הארגון, משנת2011 , נטען כי עד שנת2030 ,מצוקות ,נפשיות, ובמיוחד דיכאון יהוו את הגורם המרכזי ביותר לתחלואה ותמותה58 ,. כלומר הנטל הכלכלי על המדינה הנובע מ מצוקות אלו, ימשיך ויגדל בעתיד הקרוב . :מחקרים שונים מעריכים את הפגיעה הכלכלית של מחלות נפשיות כמשמעותית לתמ"ג האיחוד האירופי מש ק לל את הפגיעה הממוצעת למדינה באיחוד לכ- 4% 59 . ה- OECD העריך פגיעה של כ - 4.4% ( מהתמ"ג בקנדה2011 ,) 4.1% ( באנגליה2010 ,) 2.3% ( בצרפת2007 ) ועלות עולמית 54 “Making Mental Health Count: The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health Care”, OECD Health Policy Studies, page 35, 2014 55 “Making Mental Health Count: The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health Care”, OECD Health Policy Studies, page 37, 2014 56 "The Economics of Mental Health", IZA World of Labor, 2017 57 “Making Mental Health Count: The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health Care”, OECD Health Policy Studies, page 44, 2014 58 "Fundamental Facts About Mental Health", Mental Health Foundation, 2016 59 l Health", World Health Organization "Impact of Economic Crises on Menta 22 של כ- 2,493 מיליארד דולר60. בנוסף, כלכלנים באוקספורד העריכו ב - 2015 כי התמ"ג של בריטניה היה יכול להיות גבוה ב- 25 מיליארד ליש"ט, ללא ההשפעות הכלכליות המיוחסות ל מצו קות נפשיות על עסקים ופרטים, כלומר גבוה ב- 1.3% מכפי שהיה בפועל61 . מנתונים אלו, בהסתכלות גלובלית, נראה כי הפגיעה הכלכלית העקיפה מהווה יותר ממחצית הפגיעה62 : א ם כך, ההשפעה הכלכלית הגדולה של מצוקות נפשיות על התוצר, הנטל הכלכלי המסיבי הנובע מהשפעות עקיפות)ובעיקר מאבטלה, היעדרויות וירידה בפריון העבודה( , בשילוב החלק המרכזי של ,מצוקות נפוצות יותר ובמיוחד אבטלה ודיכאון, והתחזיות כי מצוקות נפשיות אלו ימשיכו להוות גורם מרכזי לתחלואה עתידית– מוערך בהוצאה מ ינימלית של כ- 5% מסך ההוצאה הלאומית על בריאות במדינות ה - OCED ופגיעה ממוצעת בתוצר של כ- 4% . 60 “Making Mental Health Count: The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health Care”, OECD Health Policy Studies, page 44, 2014 61 "Fundamental Facts About Mental Health", Mental Health Foundation, 2016 62 “Making Mental Health Count: The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health Care”, OECD Health Policy Studies, page 42, 2014 23 השפעות כלכליות עקיפות עיקריות ל מצוקות נפשיות השפעות :על שוק העבודה שיעורי האבטלה גבוהים בהרבה עבור בעלי מצוקות נפשיות, קלות וקשות כאחד. על פי ה- OECD , למתמודדים עם הפרעות נפשיות סיכוי לאבטלה הגבוה פי2-3 , ועבור המתמודדים עם מצוקה קשה עד פי8, מאשר הא ו כלוס י יה הבריאה63 . בנוסף, מחקר אמריקאי משנת2001 , מצא כי5% - 6% מהאמריקאים בגילאי16-54 אינם מצליחים למצוא עבודה בעקבות מצוקה נפשית, וכי אלו אשר הצליחו הרוויחו ,בשנה בממוצע3500$ - 6000$ פחות בעקבות אותה מצוקה נפשית64 . ממצאים אלה עומדים ב הלימה עם הנתונים של ה- OECD , לפיהם בקרב מתמודדים עם הפרעות נפשיות מתונות אשר ביכולתם לעבוד, ולנהל אורח חיים תקין, נרשם שיעור היעדרות מעבודה של28% , לעומת19% בקרב עובדים ללא הפרעות נפשיות ושיעור גבוה בהרבה - 42% עבור מתמודדים הסובלים מהפרעה נפשית קשה65. מדו"ח של כתב העת הרפואי The Lancet משנת2018 , הוערך כי ברמה הגלובלית, בכל שנה12 מיליארד ימי עבודה א ובדים בעקבות בעיות נפשיות66 . ,יתרה מזאת מצוקות נפש ואבטלה, או עוני בכלל, נעות במעין "מעגל שלילי", כאשר אבטלה ועוני מהווים גורמי סיכון להתפתחות או התפרצות של בעיות נפשיות, ובעיות נפ שיות מצדן, מקשות על האפשרות למציאת עבודה או התמדה באחת, ובך מגבירות את הסיכוי להישאר בעוני או להידרדר לעוני67 . חשוב לזכור, כי במקרים רבים, מצוקות נפשיות המשפיעות על שוק העבודה והפריון של האוכלוסייה אינן מופיעות יש מאין. העדר טיפול מתאים, החל מגיל מוקדם, על ול להוביל להתפתחות מצוקות .בעתיד :השפעה על בריאות גופנית וצריכת שירותים רפואיים 63 “Making Mental Health Count: The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health Care”, OECD Health Policy Studies, page 46, 2014 64 "Introduction to Global Mental Health: Effects of Mental Health on Individuals and Populations", Unite For Sight 65 t: The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health “Making Mental Health Coun Care”, OECD Health Policy Studies, page 45, 2014 66 h on Individuals and "Introduction to Global Mental Health: Effects of Mental Healt Populations", Unite For Sight 67 l Health on Individuals and "Introduction to Global Mental Health: Effects of Menta Populations", Unite For Sight 24 גורם נוסף לנטל הכלכלי הוא התחלואה הפיזית הנלווית להפרעות נפשיות והעלויות הנובעות ממנה .על המערכת הרפואית הפרעות נפשיות יכולות לגרום להופעת ן של מחלות פיזיות וכאבים ואף לגרום למצב של דיאגנוזה מוטעי ת עבור מקרים של תחלואה גופנית. בקרב גילאי64-50 , 80% מהסובלים מהפרעה נפשית, קשה או קלה, סובלים בנוסף גם מתחלואה גופנית68 . מחקר אחר69 , מצביע על תמותה של50% יותר בקרב חולים בעלי הפרעה נפשית ומחלה פיזית לעומת אלו החולים .במחלה הפיזית בלבד ההשפעה .על צריכת שירותי הבריאות, שאינם נפשיים, היא עצומה המתמודדים עם בעיות נפש צורכים כ - 60% יותר שירותי בריאות נוספים, בהשוואה ל מתמודדים ללא בעיות נפשיות . צריכת שירותים רפואיים נלווים, כלומר שאינם נפשיים, על ידי מתמודדים בעלי הפרעות ,נפש בלבד מוערכת בבריטניה בכ- 3 מיליארד ליש"ט בשנה. ניתן למנות מגוון סיבות לתופעה זאת– הזנחה עצמית, חוסר פעילות גופנית או לקיחת תרופות סדירה, השפעת לחץ וחרדה על המערכת החיסונית והבריאות הכללית אשר גורמות למצב רפואי ירוד, או מן הצד השני, שימוש יתר בבדיקות רפואיות לאיתור גורמים וסיבות לכאבים פיז י ים אשר נובעים מהמ צוקה הנפשית70 . מחקר שפורסם בשנת2018 .מצא כי קיים קשר בין טיפול פסיכולוגי לירידה בצריכת שירותי בריאות בקרב משתתפי המחקר, מטופלים מקופת חולים כללית שהלכו לטיפול פסיכולוגי, נמצא כי ישנה מגמת ירידה בביקור אצל רופאים, בהפניה ליועצים מומחים ובבדיקות הדמיה במשך שלוש שנים מתחילת הטיפול. כלומר, טיפול פסיכולוגי עשוי להקטין מצוקה גופנית שמקורה בסבל נפשי71 . גובה הנטל הכלכלי בישראל על פי דוח מבקר המדינה ממאי2020 , ההוצאה הלאומית השנתית על הפרעות הנפש ב חברה בישראל נאמדת בכ - 43 . עוד מוערך כי ההפסד לת₪ מיליארד מ"ג הנובע מ אי העסקתם של הסובלים מבעיות נפשיות בלבד עומד על כ - 8 מיל י . כלומר סך הנטל הכלכלי מוערך בכ₪ ארד- 51 י מיל ארד ₪ 72 . אנו מעריכים את סך הנטל הכלכלי המינימלי בישראל הנובע מ מצוקות נפשיות בכ- 62 בשנה₪ מיליארד . הערכה זו מבוססת על4% פגיעה בתמ"ג, בדומה לממוצע במדינות ה- OECD , ועל הערכה של כ - 5% מסך ההוצאה הלאומית על בריאות המשויכת לטיפול ב מצוקות נפשיות. יש 68 “Making Mental Health Count: The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health Care”, OECD Health Policy Studies, page 45, 2014 69 "The Economics of Mental Health", IZA World of Labor, 2017 70 Labor, 2017 "The Economics of Mental Health", IZA World of 71 "Outpatient Psychotherapy Improves Symptoms and Reduces Health Care Costs in Regularly and Prematurely Terminated Therapies", NCBI, 2018 72 " ,משרד הבריאות: היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש", דו"ח מבקר המדינה 2020 25 לציין כי מדובר בהערכה שמרנית ביותר שכן ניתן לשער שהאוכלוסייה בישראל סובלת מ מצוקות נפשיות בהיקפים גדולים מאשר בשאר מדינות ה- OECD . סעיף הערכה תוצר2019 )₪ (מיליארד73 1,407 ( הוצאה לאומית על בריאות2019 ) 74 7.6% הוצאה לאומית על בריאות במיליארד ( ₪ 2019 ) 106.93 הוצאה לאומית על בריאות הנפש מתוך סך ההוצאה הלאומית על בריאות75 5% הוצאה לאומית על בריאות הנפש מתוך סך ההוצאה הלאומית על בריאות במיליארד ( ₪ 2019 ) 5.346 פגיעה בתוצר 4% ₪ פגיעה בתוצר במיליארד ( 2019 ) 56.28 סה"כ נטל כלכלי בבריאות הנפש 61.62 א ם כך, על פי הערכות שמרניות, גובה הנטל הנובע מ בעיות בבריאות הנפש על כלכלת ישראל נאמד בין51 ל- 61 מיל י .₪ ארד מדובר בהערכה מינימלית שכן איננה לוקחת בחשבון את העלות הנובעת מהעדר פתרונות בתחומי הפסיכולוגיה החינוכית וההתפתחותית, אשר נועדו למנוע מתינוקות וילדים לפתח מצוקות נפשיות בעתיד אשר ימנעו מהם להשתלב בשוק העבודה ולנהל חיים תקינים. נוסף על כך, הערכה ,זו איננה לוקחת בחשבון את ההשלכות של העדר מענה בתחומי הפסיכולוגיה השיקומית והרפואית אשר נועדו לתת מענה לנפגעים ממחלות או מאירועים טראומטיים ולסביבה הקרובה שלהם , וזאת על מנת למנוע מהם לפתח הפרעות נפשיות ולנהל חיים תקינים כפי שהיו לפני המחלה / ה.אירוע כמו כן, היא א ינה לוקחת בחשבון את ההשלכות של היעדר מענה בתחום הפסיכולוגיה .התעסוקתית אשר נועד לתת מענה לסובלים ממשברים תעסוקתיים מסוגים שונים כלומר ,התועלת הכלכלית מטיפול ומענה אפקטיבי בתחומי הפסיכולוגיה הציבורית ,על מנעדה הרחב ,היא בעלת פוטנציאל עצום בהיקפים גדולים בהרבה מההערכה השמרנית שהוצגה . ,סכומים אלו מהווים נטל כלכלי גדול על מדינת ישראל שממדיו צפויים לגדול ללא התייחסות ומענה או כפי שהיטב לנסח זאת מבקר המדינה בדו"ח משרד הבר יאות - "מדובר בבעיה בריאותית ,וחברתית שה יק פה "הרחב אף צפוי לעלות76 . 73"אומדנים מוקדמים לחשבונות הל אומיים לשנת2019 ,", הלמ"ס2019 74 "ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת2019 ,", הלמ"ס2020 75 דו"ח מסכם: תת הוועדה בנושא הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה לבריאות הנפש", משרד ,הבריאות2019 76 " ,משרד הבריאות: היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש", דו"ח מבקר המדינה 2020 26 טיפולים פסיכו לוגיים ככלי יעיל ל מניעה ול טיפול ב מצוקות נפשיות והקטנת הנטל הכלכלי לאור הפער הגדול שבין ההשקעה בבריאות ה נפש מתוך התוצר (כ - 0.5% במרבית המדינות המתקדמות77 וכ - 0.38% בישראל) לבין העלות הכלכלית של בעיות בבריאות הנפש מתוך התוצר ישנה חשיבות מכרעת בהשקעה אפקטיבית אשר מחד, תשפר את איכות החיים של המתמודדים .ואת בריאותם ומאידך, תקטין את הנטל הכלכלי מהנתונים הבריאותיים והכלכליים שהוצגו ובראשם, החלק המרכזי של מצוקות נ פשיות נפוצות ובמיוחד דכאון וחרדה, מסך ה מצוקות , החלק המרכזי של העלויות העקיפות, ובמיוחד ההשפעות על שוק העבודה, מסך הנטל הכלכלי, והחיבור בין השניים– דהיינו, קיומם של מתמודדים רבים בעלי הפרעות נפש יות קלות ,, עם פגיעה קלה יחסית בתפקוד אשר בעזרת הטיפול הנכון בא פשרותם לחזור לשוק העבודה, להיעדר פחות ולהגדיל את תפוקתם ובכך לצמצם חלק מרכזי מהנטל הכלכלי – נראה כי השקעה אפקטיבית היא כזאת אשר ת י תן מענה מיטבי לאותם בעלי מצוקות .קלות זאת בנוסף לחשיבות המכרעת של טיפול פסיכולוגי חינוכי והתפתחותי שימנע פגיעה פוטנציאלית בתפק וד ובפריון, של טיפול רפואי ושיקומי שימנע מאנשים להתדרדר למצבים נפשיים קשים ויסייע להם לחזור לתפקוד תקין מלא , ושל מענה תעסוקתי שיסייע בהחזרת אנשים למעגל העבודה ובשיפור הפריון . בשנת2008 , ממשלת בריטניה החליטה להוציא אל הפועל תוכנית ממשלתית להנגשת טיפולים פסיכולוגים באמצעות מערכת הבריאות הלאומית. מטרת התוכנית הייתה לטפל בכ- 15% מהמאובחנים בחרדה ודכאון, ובמקביל לבצע מונ טי ו ריזציה של כל טיפול למטרות מעקב. כתוצאה מכך, התקבלו נתונים עבור כמעט כל המטופלים ומתוכם עבור46% דווחה החלמה ושני שליש הראו התקדמות משמעותית. התחלת התוכנית הובילה להחלטה על הרחבתה לפלח אוכלוס י יה גדול עוד יותר78 . נוסף על עדויות על היעילות הבריאותית של הטיפול הפסיכו לוגי עבור המטופל, קיימים מספר מחקרים אשר מוכיחים את הכדאיות הכלכלית המשקית של טיפול זה בזכות הצלחתו להחזרת המטופלים למעגל הע בודה והקניית כלים, ביטחון וחוסן נפשי79 , וכן הקטנת הצריכה של שירותים רפואיים נלווים . 77 "The Economics of Mental Health", IZA World of Labor, 2017 78 ental Health", IZA World of Labor, 2017 "The Economics of M 79 "The Economics of Mental Health", IZA World of Labor, 2017 27 ,בניסוי שנערך בארה"ב, נמצא כי לאחר טיפול של שנתיים שיעור ההעסקה בקרב המטופלים גדל ב כ- 18% . הצלחת הטיפול בולטת יותר לאור תוצאות קבוצת ההשוואה שקיבלה במשך שנתיים ו תר פות נגד דכ און, ובה לא נרשם כלל שיפור ב שיעורי ה תעסוקה80 . ניתוח91 מחקרים אמריקאים אחרים, כפי שצוין במאמר" The Economics of Mental Health " , הרא ה כי טיפול פסיכולוגי מפחית את ההוצאה השנתית על טיפולים גופניים ב כ - 20% .בממוצע בסקירת מחקרים אחרת נכתב כי מתוך28 ,מחקרים עם נתונים על עלות הטיפולים הפסיכולוגים ,נמצא כי בכולם, מלבד שניים גובה החיסכון בהוצאות רפואיות היה גדול מאשר עלויות הטיפולים הפסיכולוגי י ם81 . כתוצאה מכך נטען, כי על כל דולר שמושקע בטיפול פסיכולוגי, נחסכים שני דולר– אחד בהוצאות הרווחה ודולר נוסף בהוצאות רפואה82 . בדו"ח ממאי2020 , התייחס מבקר המדינה גם הוא לכדאיות הכלכלית של טיפולים פסיכולוגיים עבור מערכת הבריאות והמשק כולו. מבחינת הערכת תועלת, הז כיר המבקר את ה מחקר הקנדי " Assessing the Costs and Benefits of Insuring Psychological Services as Part of Medicare for Depression in Canada " 83 , אשר מסקנותיו זהות– כל דולר שהושקע בשירותי פסיכול ו .גיה הניב שני דולר בנוסף, ציין מבקר המדינה את המחקר" הגרמניOutpatient Psychotherapy Reduces Health- Care Cost: A Study of 22,294 Insurants over 5 Years " 84, אשר הראה כי טיפולים פסיכולוגי י ם במסגרת הציבורית הפחית ו צריכת שירותי הבריאות והאשפוז ואת כמות ימי ההיעדרות מעבודה .כתוצאה ממחלה בטווח הקצר והארוך 80 "The Economics of Mental Health", IZA World of Labor, 2017 81 f Labor, 2017 "The Economics of Mental Health", IZA World o 82 "The Economics of Mental Health", IZA World of Labor, 2017 83 "Assessing the Costs and Benefits of Insuring Psychological Services as Part of Medicare for Depression in Canada", National Library of Medicine, 2017 84 Care Costs: A Study of 22,294 Insurants over 5 - "Outpatient Psychotherapy Reduces Health Years", Frontiers in Psychology, 2016 28 ה פסיכולוגיה ה ציבורית מול הפרטית ,העובדה שהפרעות נפשיות הן תופעה שהופכת להיות יותר ויותר נפוצה, ובעלת השלכות בריאותיות חברתיות וכלכליות משמעותיות, לצד העובדה כי ישנו מנעד רחב של צרכים פסיכולוגיים הדורשים מענה טיפולי מקצועי שונה לאורך שרשרת ההתפתחות– החל מפס ,יכולוגיה התפתחותית וחינוכית עובר בפסיכולוגיה קלינית ועד פסיכולוגיה ,תעסוקתית רפואית ושיקומית, הופכות את נושא בריאות הנפש ל צורך לאומי הדורש התייחסות ומענה ברמה לאומית, על מנת לוודא שצרכי האוכלוסייה .בתחום בריאות הנפש יעילים ואפקטיביים השוק הפרטי, יעיל ככל שיהיה, שם דגש על מקסום רווח. כל תחום התמחות הוא "שוק בפני עצמו ," מתמקד בעצמ ו ואינ ו מביא בחשבון את ההשפעה של ו על תחומי מומחיות אחרים ועל התמונה הכוללת של מצב בריאות הנפש. לפיכך, ללא מעורבות ממשלתית אפקטיבית, לא יהיה ניתן לתת מענה ראוי ל .צורכי בריאות הנפש בישראל ולהגיע להקצאה כלכלית יעילה לאור הצורך, בשיפור הטיפול עבור המתמודדים עם מצוקות נפשיות והקטנת הנטל הכלכלי כפי שהוערך מעלה, ניכר כי נדרשת השקעה יעילה בתחום הטיפול ב מצוקות הנפש בישראל , ובפרט בטיפולים פסיכולוגי םי בכל תחום התמחות . על השקעה זו להיות מותנ י ת ביעדים ברורים ומדידים כגון כמות ימי ההמתנה לת חילת מענה, התניה בסוג המענה (טיפול פסיכולוגי ולא ,)פסיכיאטרי באחוזים מסוימים, נגישות ועוד על מנת לוודא כי המשאבים המוקצים מושקעים כנדרש .ואינם נבלעים בעלויות השוטפות על מנת להכריע בשאלה היכ ן להשקיע את המשאבים, נדרש לנתח את שוק בריאות הנפש בארץ ולבחון היכן הקצאת המשאבים תהיה היעילה ביותר ותצליח לייצר השפעה כלכלית חיובית בטווח הבינוני-ארוך שתבוא לידי ביטוי בסך ההוצאה על בריאות הנפש ומחלות נלוות והן בצמצום הפגיעה בתוצר– עלות מינימלית שכאמור מו ערכת בכ - 50-60 . בשנה₪ מיליארד ניתן לחלק את שוק בריאות הנפש בישראל לשני תתי שווקים – פסיכולוגיה ציבורית ופסיכולוגיה פרטית. הפסיכולוגיה הפרטית מאופיינת במחירי טיפול גבוהים וזמני המתנה קצרים המשקפים נקודת שיווי משקל של שוק חופשי. מתוך כך, שוק זה פונה לקהל צרכ נים בעל מאפיינים סוציו - אקונומים גבוהים ובעל מודעות גבוהה לצורכיהם הנפשיים. שוק זה אינו סובל ממחסור ולא ניכר בו .כשל שוק לעומתו, שוק הפסיכולוגיה הציבורית, מאופיין במחירי טיפול נמוכים לצרכן אך בזמני המתנה ניכרים (בין150-200 יום בממוצע). שוק זה רלוונטי בעיקרו לאוכלוסי י ה ממעמד סוציו - אקונומי נמוך, שאינו יכול להרשות לעצמו טיפול פרטי איכותי וזמין. השוק הציבורי סובל ממחסור בתקנים הבאים לידי ביטוי בזמני ההמתנה הארוכים וטיפול שאינו רציף- מצב המשקף כשל שוק משמעותי שכתוצאה מכך פלח או כלוס י .יה גדול אינו מקבל מענה לצרכיו בתחום בריאות הנפש 29 בשל פערי המחירים המשמעותיים בין שני שווקים אלו, אוכלוס י יה ממעמד סוציו- אקונומי נמוך אינה מסוגלת לצרוך שירותים בשוק הפרטי לאורך זמן, והלכה למעשה המוביליות בין שני השווקים היא חד כיוונית– צרכנים מהשוק הפ .רטי יכולים לעבור אל השוק הציבורי, אך לא להפך ניכר איפוא כי מדובר במוצרים משלימים, עד לכדי שני שווקים נפרדים. זאת מאחר והם פונים .לאוכלוסיות צרכנים שונות טענה זאת מתחדדת לאור בחינת נתוני סקר הוצאות משקי בית משנת2018 של הלמ"ס85 . בסקר זה ניתן לראות כי משק י בית בחמישון העליון מוציאים על טיפולים פסיכולוגים ופסיכיאטרים פי6.5 מאשר משקי הבית בחמישון התחתון. פער ההוצאות על טיפולים אלו אינו קיים רק עבור החמישונים העליון והתחתון וניכר כי קיים קשר מובהק בין המעמד ה סוציו - אקונומי של משקי הבית לבין ההוצאה על שירותי ב .ריאות הנפש ,בשל מבנה השוק הפרטי, המצוי כבר בשיווי משקל ונטול פיקוח מחירים מצד המדינה ופונה לקהל בעל מאפיינים סוציו - ,אקנומים גבוהים כל השקעה שתינתן ל סבסוד טיפולים אינה יעילה באופן מספק שכן תוביל גם לסבסוד צרכנים שאינם זקוקים לסיוע, אשר צרכיהם נענים כעת בשו ,ק הפרטי .דבר שיקטין את הההשפעה על הנטל הכלכלי השקעה בשוק הפרטי לא תשנה את ה ה יצע ו הביקוש לטיפולים בצורה משמעותית דיה על מנת לצמצם את הנטל הכלכלי על המשק. יתרה מזאת, על מנת לייצר מוביליות ( Mobility ) משמעותית מהשוק הציבורי אל הפרטי, ת י דרש השקעה .בהיקפים אדירים, וספק אם אפשרית מ ן ,הצד השני, השקעה והגדלת תקנים בשוק הציבורי הרחבת המענה הציבורי בקהילה ברחבי הארץ ו פעילות הסברתית ל צמצום הסטיגמה השלילית, באפשרות ם להביא להגדלת הנגישות של טיפול פסיכולוגי עבור אוכלוסיות ממעמד סוציו - אקונומי נמוך עד.בינוני כלומר, מתוך ההנחה כי המדינה מכירה בצורך לספק שירותי בריאות הנפש בסיסיים וזמינים לאוכלוסי י ה בישראל ללא הבדלים גיאוגרפי י ם וסוציו-אקונומי י ם, ואפילו משיקולים כלכלי י ,ם גרידא ההקצ א .ה היעילה ביותר תהיה בפסיכולוגיה הציבורית ,בנוסף להשקעה בשוק הציבורי קיים ערך מוסף אשר אינו קיים כלל בשוק הפרטי– ערך מניעתי . שוק הפסיכולוגיה הפרטי הוא שוק פ א .סיבי, כלומר פועל כאשר מטופלים פונים אליו ,לעומתו לשוק הציבורי מאפיינים אקטיבי י ם במערכים השונים . כך למשל, תפקידו של פסיכולוג חינוכי, בבית הספר או בגן, לזהות תהליכים ולאתר ילדים אשר מפתחים או עתידים לפתח מצוקות נפשיות, ופועל למענם עוד בטרם המצוקות משמעותיות מבחינה נפשית ובריאותית, ומבחינה כלכלית בטרם מצבם מהווה נטל. מצב זה נכון כמובן גם עבור המערך ההתפתחות, ומבחינה כלכלית נכון במיוחד עבור המערכים התע ,סוקתי .הרפואי והשיקומי 85 ,סקר הוצאות משקי בית, הלמ"ס2018 30 לטיפול מניעתי להקטנת מספר בעלי המצוקות הנפשיות השונות, השפעה כלכלית אדירה המהווה השקעה ארוכת טווח .בבריאות הנפשית, הפיזית והכלכלית של כלל אזרחי המדינה כאמור, השקעה זו היא הכרחית על מנת לגשר על הפערים המהותיים הקיימים בהזדמנות לבריאו ת נפשית בישראל – החל מפסיכולוגיה חינוכית והתפתחותי ת , הקלינית ועד ,התעסוקתית הרפואית והשיקומית. לפערים אלה, בשילוב עם המאפיינים המיוחדים של ישראל, השפעה כלכלית ניכרת על המשק הישראלי . טיפול אפקטיבי ומתן מענה בתחום בריאות הנפש טומן בחובו פוטנציאל כלכלי אדיר עבור המשק. כמו כן, אין ספק כי תחום מורכב כמו זה, המכיל תחומי מומחיות שונים בעל י אינטראקציה מובנית, דורש מענה ברמה הלאומית ורק השקעה בשירותים ציבוריים בתחום בריאות הנפש תוכל לגשר על הפערים הקיימים היום וכן לפעול בתחום המניעתי בכדי להקטין את הפערים העתידיים . 31 סיכום • תחום בריאות הנפש והפסיכולוגיה הציבורית בישראל נמצאים במשבר הנובע מפערים משמעותיים בתקנים הקיימים במערכי הפסיכולוגיה הציבורית השונים . פערים אלה מביאים לזמני המתנה ארוכים לקבלת טיפול, והלכה למעשה, לכך שפלח אוכלוסייה גדול נותר ללא מענה לצרכיו בתחום .בריאות הנפש • למדינת ישראל מאפיינים ייחודיים, ואירועים שונים משפיעים על הצרכים הנפשיים של ( "התושבים. כך לדוגמה המבצע האחרון "שומר החומות2021 ), שהביא לעלייה ניכרת במספר .הפניות למוקדי סיוע נפשי • הפער בתחום בריאות הנפש בישראל, והעדר היכולת לתת מענה אפקטיבי וי עיל בתחומי הפסיכולוגיה הציבורית, מגלמים נטל כלכלי עצום על המשק הישראל, אשר נובע הן מעלויות ,ישירות (טיפול, הגדלת הוצאות רפואיות אחרות וכו') והן עלויות עקיפות (פגיעה בפריון, אבטלה .)'ימי מחלה, פגיעה בהתפתחות ילדים ונוער וכו • הנטל הכלכלי בישראל מוערך בכ - 50-60 בשנה₪ מיליארד לכל הפחות , וסביר לשער כי הנטל .האמיתי גדול בהרבה • מצב זה מהווה תמריץ ברור עבור מדינת ישראל להשקיע משאבים על מנת לגשר על הפער הקיים ולצמצם ככל הניתן את הנטל הכלכלי על המשק, כאשר מחקרים כלכליים מראים כי ישנה כדאיות כלכלית מובהקת להשקיע בטיפולי ם פסיכולוגיים . • ההשקעה היעילה ביותר, על מנת לצמצם את הפערים בתחום בריאות הנפש בישראל והנטל ,הכלכלי ,במיוחד בראייה עתידית הינה השקעה בפסיכולוגיה הציבורית .