חומר רקע

הנדון: נייר עמדה לקראת דיון בוועדה המיוחדת לצמצום פערים חברתיים בפריפריה בנושא: קביעת תעריף אחיד לפינוי לבית החולים הקרוב התבקשנו על ידי איחוד האמבולנסים )ע״ר 580654085 (, להעלות על הכתב את הערות הארגון לעניין תעריפי הפינוי בפריפריה. להלן התייחסות איחוד האמבולנסים: א. הצעתו של ח״כ ברוכי לצמצום פערים בנגישותם של שירותי בריאות והצלת חיים בפריפריה 1. ח״כ ברוכי עמד על עיוות בהסדר אשר קובע את תעריפי הפינוי בפריפריה. 2. בתקנות מגן דוד אדום )אגרות הסעת חירום באמבולנס(, התשס"ו- 2006 , הוגבל הסכום שניתן לגבות ממרוחקי אשפוז, קרי מי שמתגורר במרחק של למעלה מ- 45 ק״מ לבית החולים הקרוב. 3. אולם, התעריף המופחת חל רק על מרוחי אשפוז אשר מתגוררים במרחק של למעלה מ- 45 ק״מ מבית החולים הקרוב, לעומת זאת מי ששוהה זמנית באזור המרוחק מבית החולים ונזקק לפינוי נאלץ לשלם את התעריף המלא. 4. כך לדוגמא, תושב מצפה רמון אשר נדרש לפינוי לבית החולים סורוקה בבאר שבע ישלם תעריף מופחת של 615 ש״ח )בין השעות 7:00 ל- 19:00 ( או של 738 ש״ח )בין השעות 19:00 ל- 7:00 (. 5. מאידך אזרח אשר מצוי בחופשה במצפה רמון, או אשר מתגורר זמנית במצפה רמון )מבלי לשנות את כתובת המגורים במשרד הפנים(, ישלם על אותו פינוי סך של 1,399 ש״ח בשעות היום וסך של 1,679 ש״ח בשעות הלילה )באמבולנס רגיל או אמבולנס ביטחון(. זאת נוכח מרחק הנסיעה לבית החולים שהוא כ- 84 ק״מ. 6. ברי כי למחיר השירות השפעה על קבלת החלטה של האזרח בפניה לקבלת שירותים. מצב בו מי שנזקק לפינוי נמנע מכך עקב העלויות הוא מצב מסוכן שעלול לעלות בחיי אדם. 7. ח״כ אליהו ברוכי, יחד עם ח״כ משה גפני, יעקב אשר, יצחק פינדרוס, מיכאל ביטון, אברהם בצלאל וצבי סוכות הניחו לאחרונה על שולחן הכנסת את הצעת חוק מגן דוד אדום )תיקון - פינוי לבית חולים כללי הקרוב בתשלום קבוע(, התשפ"ג- 2023 – הצעת חוק שנועדה לתקן את העיוות הנ״ל. ב. הנגישות הנמוכה לשירותי בריאות והצלה בפריפריה 8. מספר בתי החולים בפריפריה אינו מספק ולכן הנגישות לבתי החולים בפריפריה היא נמוכה. 9. אמנם כיום קיימת תוכנית להקמת בתי חולים נוספים בפריפריה, למשל בכרמיאל, קרית גת, קריית אתא, בית שמש, מודיעין וחריש )תמ״א 49 - תוכנית מתאר ארצית למוסדות בריאות מיום 20.12.2021 (, אולם אין צפי לסיום הליכי התכנון וההקמה בשנים הקרובות, אם בכלל. 10 . לנגישות הירודה של אזרחים השוהים בפריפריה לבתי חולים, השלכות הן בהיבט עלויות הפינוי והן באשר למשך הזמן הדרוש על מנת לקבל מענה רפואי מציל חיים במרכז העל הרפואי הסמוך במקרה של 2 צורך רפואי דחוף )פרק זמן אשר מכונה בעגה המקצועית ״שעת הזהב״, באשר בו נקבעים סיכויי ההישרדות של המטופל(. 11 . יש לחתור לשוויון בנגישות לשירותי בריאות בין המרכז לפריפריה ועל כן יש לברך על הצעתו של ח״כ ברוכי שנועדה לטפל בעיקר בנושא העליות. 12 . כאמור, פיזורם הרחב של בתי חולים בפריפריה מאריך את משך הפינוי באופן שיש בו להשפיע על סיכויי ההישרדות של מטופל הנזקק לפינוי דחוף לבית החולים. במקרים דחופים ביותר ניתן שירות של פינוי בהיטס אשר מקצר את זמן הפינוי, אך מכיוון שמדובר במשאב מוגבל אין בו כדי להשוות לחלוטין את נגישותם של מחלקות הרפואה דחופה לכלל אזרחי ישראל ללא תלות באזור בו הם שוהים )על כן, יש לחתור להגברת הזמינות של שירות של פינוי בהיטס לציבור(. 13 . בהזדמנות זאת, כאשר מוצע להסדר את נושא העלויות הנוספות אשר מוטלות על האזרחים שנזקקים לפינוי באמבולנס עקב המרחק מבתי החולים, נבקש להאיר זרקור על נושאי המקרו על מנת שמטרת התיקון תוגשם באופן מיטבי. 14 . הצעתו של ח״כ ברוכי לקבוע תעריך מקסימום לפינוי באמבולנס מאזורים מרוחקים היא ברוכה, אך ככל שהנטל הכלכלי יוטל על נותני השירותים לבדם המהלך יוליד החצנות שליליות. 15 . ברי כי אם שירות פינוי באמבולנס בפריפריה יהפוך להפסדי, חלק מנותני השירותים עשויים לבחור להרחיב את פעילותם במרכז הארץ ולצמצם פעילות בפריפריה. כך אזרחי ישראל אמנם יזכו לתעריפים מופחתים, אך יהיה מחסור באמבולנסים והפינויים יתעכבו עוד יותר. 16 . בהתאם לזאת, יש לחתור לכך שהקטנת הנטל הכספי על האזרח לא יבוא במחיר של פגיעה בשירות עצמו, שהוא שירות חיוני מציל חיים. 17 . יש ליתן את הדעת על כך שלמעלה ממחצית הפינויים בפריפריה מבוצעות היום על ידי חברות אמבולנסים פרטיות ועל ארגונים נוספים להצלת חיים שאינם מד״א. 18 . כך פועלים כיום בפריפריה כ- 70 חברות אמבולנסים פרטיות וגופי הצלה המפעילים שירותי אמבולנס )מתוך 158 ארגונים וחברות אמבולנסים פרטיות(. ארגונים אלה יחד מפעילים למעלה מ- 239 אמבולנסים בפריפיה )מתוכם כ- 18 מסוג אט״ן/נט״ן(. מדובר בכמעט מחצית מכלל האמבולנסים במדינת ישראל שאינם של מד״א. מפה המתארת חלקית את פריסת החברות הפרטיות והארגונים ברחבי הארץ זמינה לצפיה בקישור ) https://www.google.com/maps/d/u/0/viewer?ll=31.60564690000001%2C34.60309559999999 05D2KBLGrJL8o - &z=9&mid=1sh1gyucH2w53ntPBYi (. 19 . ואולם, למרות שלמעלה ממחצית הפינויים בפריפריה מתבצעת על ידי ארגונים וחברות פרטיות, לפי ההסדר הקבוע היום ארגונים אלו מופלים לרעה לעומת מד״א. 20 . כפי שיובהר להלן, בעוד התעריף המופחת למרוחקי אשפוז חל על מד״א ועל ארגונים אחרים כאחד, משרד הבריאות הקים ״קרן הסעת חולים מרוחקי אשפוז״ אשר משפה רק את מד״א על הפערים בין התעריף המלא לבין התעריף המופחת. 3 21 . כעת כאשר מתבקשת הגדלת קבוצת הזכאים לתעריף המופחת, יש להסדיר את השיפוי לנותנים השירותים שאינם מד״א – זאת על מנת להימנע מירידת מספר נותני השירותים ומספר האמבולנסים בפריפריה. ג. ההסדר החוקי לעניין תעריפי הפינוי בפריפריה 22 . כאמור לעיל, תעריפי הפינוי של מד״א לבית החולים באמבולנס קבועים בתקנות מגן דוד אדום )אגרות הסעת חירום באמבולנס(, תשס"ו- 2006 )להלן: תקנות תעריפי הפינוי באמבולנס(. 23 . יוער כי התיקון האחרון לתקנות בוצע בשנת 2014 , לפי כ-9 שנים תמימות ובמסגרתה יוקרו התעריפים. מאז התעריפים לא שונו באופן מהותי, אלא התעדכנו מעת לעת בהתאם לעליית מדד המחירים לצרכן. 24 . תעריפי מד״א חלים גם על חברות אמבולנסים פרטיות וארגוני הצלה שאינם מד״א. כך הבהיר מפורשות משרד הבריאות עת דן בזכאות המטופלים בהחזר מסל הבריאות על הוצאות אמבולנס. 25 . כך ממש הבהיר משרד הבריאות לאחרונה בפני ועדת הבריאות של הכנסת, עת שנדונה הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי )תיקון מס' 65 ( )החזר דמי נסיעה באמבולנס לחולה סיעודי ובעד חולה שנפטר(, התשפ"ב– 2022 . 26 . במהלך הדיון בהצעת החוק בוועדת הבריאות מיום 26.6.2022 הצהירה הגברת דינה צ'רנו, מנהלת תחום בכירה, אגף לפיקוח על קופות חולים ושב"ן במשרד הבריאות, כי מבחינת משרד הבריאות ההחזר מסל הבריאות ניתן למבוטחים על כל נסיעה באמבולנס, בין של מד״א ובין של ארגון או חברה אחרת. כאשר גובה ההחזר נגזר מתעריפי הפינוי של מד״א )עמ׳ 6-5 לפרוטוקול הדיון מיום 26.6.2022 (. 27 . הנה כי כן, לשיטת משרד הבריאות את המילים ״אמבולנס של מד״א״ בחוק ביטוח בריאות ממלכתי יש לפרש כך שגובה ההחזר מסל הבריאות יקבע לפי תעריף מד״א, בין שהפינוי בוצע על ידי מד״א ובין שבוצע על ידי ארגון אחר. 28 . לדבריה של הגברת דינה צ׳רנו הצטרפה גם נציגת היעוץ המשפטי של ועדת הבריאות של הכנסת, הגברת ענת מימון, אשר הסבירה כי: ״גם היום מתקבל החזר באמבולנס לא של מד"א, לפי התעריף, כמו שהוסבר פה, עד התעריף של מד"א. הנוסח היום אומר: מבוטח המוסע לבית חולים באמבולנס של מד"א, יקבל החזר מלא של ההוצאה תמורת קבלה במקרה של אשפוז. משיחה עם משרד הבריאות, מסתבר שמנוסח אמבולנס של מד"א בדיוק מהעניין הזה, שזה מגדר אותנו לאותו תעריף של מד"א, ולכן אנחנו, בנוסח של הצעת החוק, נצמדנו לאותו נוסח מתוך הנחה שהיישום יהיה אותו יישום״. 29 . גם נציגת הלשכה המשפטית של משרד הבריאות, הגברת נועה שר, אשררה את הפרשנות והדגישה כי: ״אני מהלשכה המשפטית של משרד הבריאות. אנחנו מסכימים, כן. אנחנו רוצים שההסדר יהיה קוהרנטי, שהוא יהיה תואם למה שכבר קיים. אנחנו רוצים שהנוסח יהיה תואם למה שקיים כבר היום, ושיהיה פה הסדר קוהרנטי: אם היום גם מקבלים, אז ימשיכו לקבל. אנחנו לא רוצים ליצור כאן מצב של חוסר קוהרנטיות, שיכול גם לגרוע ממה שכבר קיים, כמו שהיועצת המשפטית של הוועדה הסבירה״. 30 . עולה אם כן כי, תעריפי מד״א אשר קבועים בתקנות הם התעריפים להם זכאים כלל נותני שירותי אמבולנס. 4 ד. השפעת ההסדר המוצע לתיקון החקיקה על חברות אמבולנסים ועל זמינות השירותים בפריפריה 31 . למעשה התעריפים שהוסדרו בתקנות קובעים מעין מחיר מפוקח, תעריף מקסימום שנותני שירותי אמבולנס רשאים לגבות על שירותיהם. 32 . עם זאת, חלק מהחברות הפרטיות התקשרו עם קופות החולים להסדרים ספציפיים אשר קובעים תעריפים מופחתים )בהתאם למכרזים שפורסמו כדין(. 33 . על התעריפים המופחתים שנותנים חברות פרטיות ניתן ללמוד גם ממחקר שביצעה מחלקת המחקר של הכנסת בשנת 2008 ושהוגש לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת. במחקר זה צוין כי הפער בתעריפים מגיע עד ל- 50% הנחה על תעריפי מד״א )תעריפי הסעות חירום באמבולנסים של מגן-דוד- אדום, מחלקת המחקר של הכנסת, 28.1.2008 (. 34 . יובהר כי כלל האמבולנסים של החברות הפרטיות וארגוני ההצלה מאושרים פרטנית על ידי משרד הבריאות, וחלה עליהם רגולציה מקיפה – שהיא אף הדוקה יותר ודקדקנית יותר ביחס לרגולציה על מד״א )כך למשל, משרד הבריאות התיר למד״א להפעיל נט״ן ללא נוכחות רופא שנים רבות לפני שהתיר זאת לחברות פרטיות(. 35 . האישור של משרד הבריאות ניתן על בסיס נהלים קפדניים שהוצאו כביכול לפי סמכות משרד הבריאות, בהתאם לתקנה 1 לתקנות התעבורה, התשכ"א- 1961 , הקובעת כי: "אמבולנס" - רכב מנועי המיועד לפי מבנהו להסעה בשכיבה של הנזקקים להשגחה או טיפול רפואי בזמן הנסיעה ואשר ניתן לגביו אישור מאת מנהל משרד הבריאות או מטעמו או להסעה של בעלי חיים חולים או פצועים ואשר ניתן לגביו אישור מאת מנהל משרד החקלאות ופיתוח הכפר או מטעמו״. 36 . משרד הבריאות אף מפרסם באתר האינטרנט שלו את רשימת החברות והארגונים המאושרים ליתן שירותי אמבולנס )ראו: https://ambulances.health.gov.il/AllAmbulances (. במאגר המידע שבאתר משרד הבריאות קיים רישום של מספר האמבולנסים המאושרים לארגון, לפי סיווג של אמבולנס רגיל, אמבולנס ביטחון, אמבולנס טיפול נמרץ )אט״ן( ונט״ן. 37 . קיימים 158 ארגונים המאושרים ליתן שירותי פינוי באמבולנס ידי משרד הבריאות, להוציא את מד״א. ארגונים אלו מפעילים יחד כ- 800 אמבולנסים ומבצעים כמחצית מהפינויים במדינת ישראל ולמעלה ממחצית מהפינויים בפריפריה. 38 . בין היתר ניתן לציין הארגונים והחברות הגדולות בתחום: עמותת איחוד הצלה ישראל; חייאן ) 1996 ( בע"מ; אמבולנס אלחי בע"מ; אמבולנס אלפא בע"מ ועוד. 39 . בכלל זה, קיימים גם אמבולנסים המופעלים ישירות על ידי בתי חולים: לדוגמא בי"ח גליל המערבי- נהריה; בית חולים לניאדו בנתניה; בית חולים ליולדות-הסהר האדום בירושלים. 40 . חברות אמבולנסים פרטיות רבות מאוחדות תחת כנפיו של ארגון איחוד האמבולנסים )ע״ר 580654085 (, אשר משמש להן כארגון גג יציג. 5 41 . ואולם, כאשר חברות אלה מבצעות פינויים בפריפריה הן גבות את התעריף המפוחת הקבוע למרוחקי אשפוז, אך בניגוד למד״א אינן מקבלות בפועל שיפוי מהקרן המיוחדת שהקים משרד הבריאות. 42 . משרד הבריאות הקים את הקרן לטובת מד״א מבלי להתייחס לחברות הפרטיות ולמשמעות של החרגתן מהקרן. מהמחקר שביצעה מחלקת המחקר של הכנסת בשנת 2008 ניתן ללמוד כי לכאורה הדבר נובע מטעות תמימה – הנחה כי החברות הפרטיות אינן מוגבלות לתעריפי מד״א. 43 . בפועל החברות הפרטיות גובות לעיתים תעריפים שהם אף נמוכים מתעריפי מד״א – דבר שיכול להצביע על הטיות בקביעת התעריפים כך שהם אינם משקפים מחיר בתנאי שוק חופשי. 44 . למרות שעל דרך הכלל, החברות הפרטיות מצליחות להיות יעילות יותר וליתן מחיר נמוך יותר, הגדלת היקף הזכאיים לתעריף מופחת בפריפריה עשוי לשנות מהשורש את המסגרת התקציבית של החברות הפרטיות. 45 . בעשור וחצי שחלף מאז בדקה מחלקת המחקר של הכנסת את הנושא, גדל מספרם של חברות האמבולנסים הפרטיות ובפרט היקף פעילותן בפריפריה. 46 . היום כאשר למעלה ממחצית הפינויים בפריפריה מבוצעים על ידי חברות פרטיות זכאותם לשיפוי מקרן מרוחקי אשפוז של משרד הבריאות היא קריטית כתנאי להגדלת קבוצת הזכאים. 47 . אילו לא ישוו את התנאים בין החברות הפרטיות למד״א, הפעילות שלהן בפריפריה עשויה להפוך באחת להפסדית, כך שתפגע היכולת של חברות אמבולנסים פרטיות להרחיב את שירותיהן דווקא בפריפריה. ימצא כי במקום להקטין פערים בפריפריה יגדלו הפערים - לא רק התעריף יהיה יקר יותר אלא השירות בפריפריה יהיה זמין עוד פחות ביחס לזמינות השירותים במרכז הארץ. 48 . פעילותן של 70 חברות וכ- 239 אמבולנסים בפריפריה עשויה להיות מושפעת מתיקון החקיקה המוצע, בלא ביצוע ההתאמות המתחייבות כך שיוחלו הסדרים שוויוניים על מד״א ועל החברות הפרטיות. 49 . גופי הצלה וחברות אמבולנסים שאינן מד״א זכאיות לשוויון בפני המחוקק, הם זכאיות לפעול בתנאי שוק חופשי ללא מונופול יציר החוק. ואולם לא רק החברות הפרטיות נפגעות, אלא הציבור בפריפריה אשר זקוק עד מאוד לשירותיהן יפגע. 50 . כידוע שוק מונופוליסטי הוא שוק בלתי יעיל, ובעניין הנדון כבר הוכח כי פעילותן של החברות הפרטיות מטיבה עם הציבור ופחיתה עלויות לקופות החולים, חזרה לאחור – לשוק שבו יש רק את מד״א יטיל נטל כלכלי נוסף ומיותר על הקופה הציבורית ועל האזרח כאחד. ה. סוף דבר והצעות יישומיות 51 . נוכח האמור לעיל, אנו מברכים על ההצעה להגדיל את קבוצת הזכאים לתעריף מופחת של מורחקי אשפוז, אך מציעים כי בד בבד עם הגדלת קבוצת הזכאים יובהר מפורשות כי גם גופי הצלה שאינם מד״א וחברות אמבולנסים פרטיות יהיו זכאיות לשיפוי עבור פינויים שביצעו מהפריפריה. 52 . עוד מוצע כי העלויות הנוספות שיוטלו על הקופה הציבורית נוכח הגדלת קבוצת הזכאים ימומנו על ידי בדיקה מחודשת של התעריפים הקבועים בתקנות. ניתן להיעזר בידע שנצבר אצל חברות האמבולנסים 6 לתיקון התעריפים מקום שיתכן והם גבוהים מעלות הפעלת ואחזקת המערך. 53 . למשל, בפרט 6 לתוספת לתקנות תעריפי הפינוי באמבולנס נקבע כי עבור נסיעה של יותר ממפונה אחד באמבולנס ישולם תעריף של בין 150% ל- 200% )שני נוסעים למשל ישלמו כל אחד 75% מהתעריף הקבוע(. בדיקה כלכלית של הגדלת העלויות עקב פינוי נוסע נוסף עשויה ללמד כי לא בכל המקרים הגדלת התעריך היא במידה המוצדקת על ידי העלויות הנוספות. 54 . יתרה מכך, בשנת 2008 ביקש משרד הבריאות לבדוק את ההיתכנות להטיל מחיר אחיד על נסיעה באמבולנס, שאינו תלוי במרחק הנסיעה. בדיקה מחודשת בנושא עשויה להוליד הסדר שיביא לחלוקת הנטל באופן שוויוני על הציבור. כך מקבלי השירותים בפריפריה המצויים בסמיכות לבתי החולים ישתתפו גם הם במימון העלויות למקבלי השירותים בפריפריה. 55 . נראה כי הזדמנות זאת היא מתאימה במיוחד לבחון מחדש את הרעיון שעלה בעבר לקביעת תעריף אחיד. ההצעה שבמוקד הדיון הנוכחי מיועדת להטיב לא דווקא עם תושבי הפריפריה, אלא דווקא עם תושבי המרכז שייהנו אף הם מהשוואת רמת השירותים בפריפריה. תושבי המרכז אשר מבקרים את קרוביהם ומכריהם בפריפריה הם שנושאים בעלויות הנוספות הנדונות כעת. 56 . הרי שפריסת הנטל הכלכלי הנובע מפריסה מרוחקת של בתי החולים בפריפריה, תטיב בעיקר עם תושבי מרכז הארץ, זאת לצד קידום השוויון בנגישותם בפועל של שירותי בריאות והצלת חיים בפריפריה. 57 . בשולי הדברים, אך לא בשולי חשיבותם, נבקש לחדד את המסר החשוב שמאחורי הצעתו של ח״כ ברוכי: יש לחתור למצב בו שירות רפואי ומציל חיים יהיה זמין פריפריה כשם שהוא זמין במרכז הארץ ולא יהיה כרוך בעלויות נוספות או מיוחדות. בכבוד רב ובברכה, אביחי יהוסף, עו"ד אוריה לוז, עו״ד משה טייטלבאום, עו"ד